Hoş geldiniz sayın ziyaretçi Neredeyim ben?!

Web sitemiz; forum, günlük, video ve sohbet bölümlerinin yanı sıra; Skype ile ilgili Türkçe teknik destek makaleleri, resim galerileri, geniş içerikli ansiklopedik bilgiler ve çeşitli soru-cevap konuları sunmaktadır. Daima faydalı olmayı ilke edinmiş sitemize sizin de katkıda bulunmanız bizi son derece memnun eder :) Üye olmak için tıklayınız...


Sohbet (Flash Chat) Forumda Ara

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

Bu konu Psikoloji ve Psikiyatri forumunda _PaPiLLoN_ tarafından 19 Aralık 2007 (21:20) tarihinde açılmıştır.FacebookFacebook'ta Paylaş
121871 kez görüntülenmiş, 170 cevap yazılmış ve son mesaj 21 Temmuz 2014 (10:29) tarihinde gönderilmiştir.
  • 5 üzerinden 3.71  |  Oy Veren: 7      
Cevap Yaz Yeni Konu Aç
Bu konuyu arkadaşlarınızla paylaşın:    « Önceki Konu | Sonraki Konu »      Yazdırılabilir Sürümü GösterYazdırılabilir Sürümü Göster    AramaBu Konuda Ara  
Eski 9 Temmuz 2009, 15:41

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#71 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Türk Üniversite Öğrencileri Üzerinde Endişe Şiddeti Ölçeği'nin Güvenirlik ve Geçerliği

Uzm. Psik. Şebnem TUNAY, Psik.Gonca SOYGÜT

GİRİŞ

Şiddetine bağlı olarak, normal bir bilişsel aktivite olarak düşünülen endişe olgusu, yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) doğasını anlamada önemli bir bileşen olarak önerilmektedir. Endişenin, YAB'de merkezi konuma gelme sürecinde, anksiyetenin bilişsel bir bileşeni olarak değerlendirildiği ve anksiyeteden ayrı olarak kavramsallaştırılmasının gereksiz bulunduğu görülmektedir (O'Neill 1985). İzleyen dönemde ise, endişe ile anksiyetenin kavramsal olarak birbirinden farklılıklar gösterdiğinin vurgulanmaya başlandığı dikkati çekmektedir (Davey ve ark. 1992).

Endişe ve anksiyetenin birbirinden ayrı olarak kavramsallaştırılmasıyla, YAB'nin etiyolojisine odaklanan çalışmaların endişe kavramına yönelik bilgi birikimine önemli derecede katkıda bulundukları görülmektedir. Bu çalışmalar endişenin algılanan kontrol edilemezliğini, yaygınlığını, sıklığını, günlük yaşamı bozucu etkisini ve meta endişenin varlığını vb. patolojik veya daha ciddi endişenin belirtileri olarak tanımlamaktadırlar (Craske ve ark. 1989, Dugas ve ark. 2005, Dubuy ve ark. 2001, Francis ve Dugas 2004, Gladstone ve ark. 2005, Wells ve Carter 1999).

Artan bilgi birikimi, endişenin, anksiyete bozukluklarında olduğu kadar duygulanım bozukluklarında da rol oynadığının anlaşılmasına yol açmıştır (Borkovec ve ark. 1998, Nolen-Hoeksema ve Morrow 1993, Mould ve Mackintosh 2005, Starcevic 1995). Son dönemlerde depresyon ve anksiyete belirtilerinde endişe şiddetinin ne kadar farklılaştığı dikkatleri çekmiş (Chelminski ve Zimmelman 2003, Gladstone ve ark. 2005, Starcevic 1995) ve depresyon ile anksiyete bozukluklarının neden sıklıkla birlikte görüldüklerinin anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir rolünün olduğu vurgulanmaya başlanmıştır (Diefenbach ve ark. 2001, Gladstone ve ark. 2005).

İlgili yazında, endişenin şiddeti konusu başka açılardan da önem kazanmaya başlamaktadır. Araştırmalarda, yüksek düzey endişesi olup da YAB tanısını karşılamayanlara rastlanması, YAB'nin patolojik endişe ile aynı anlama gelmeyebileceği tartışmasını gündeme getirmiştir. Bu bağlamda son dönem çalışmalar, normal endişe ile patolojik endişe arasında bulunan farklılıkların iki ayrı endişe deneyimi arasındaki niteliksel bir sınırı mı, yoksa aynı boyutun düşük ve yüksek düzeyindeki farklılaşmaları mı yansıttığını araştırmaktadırlar. Araştırma sonuçları, normal ve patolojik endişe ayrımının yanlış olabileceğini, bunun yerine düşükten yükseğe doğru yaşanan endişe şiddetinin dikkate alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır (Ruscio 2002, Ruscio ve ark. 2001).

Diğer yandan, yukarıda sözü edilen çalışmalarla birlikte patolojik endişeyi daha iyi tanımak ve tedavi etmek amacıyla farklı kendini değerlendirme ölçekleri de geliştirilmiştir. Bazı ölçüm araçları tıpkı, Endişe İçeriği Ölçeği (Worry Domains Questionaire, WDQ; Tallis ve ark. 1992) ve Öğrenci Endişe Ölçeği (Student Worry Scale, SWS; Davey ve ark. 1992)'nde olduğu gibi bireylerin ne ile ilgili endişelendiklerine odaklanırken, diğer ölçüm araçları Penn State Endişe Ölçeği (Penn State Worry Questionaire, PSWQ; Meyer ve ark. 1990) gibi genel olarak endişenin sıklığını ve yoğunluğunu değerlendirmektedir. Ancak ilgili yazında işlevsel olmayan ve patolojik endişenin ayırıcı ana özelliklerini tanımlayan maddeleri (örn. kontrol edilemezlik, problem çözmeyi engelleyicilik, duygu durum bozukluğu, meta endişe gibi.) içeren hiçbir kısa ölçek bulunmamaktadır (Gladstone ve ark. 2005). Buradan hareketle, Gladstone ve ark. (2005) yukarıda belirtilen eksikliğin giderilmesi amacıyla EŞÖ'yü geliştirmişlerdir. Dolayısıyla bu çalışmada EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğinin incelenmesi amaçlandığından izleyen bölümde araca ilişkin bilgiler sunulmuştur.

Endişe şiddeti ölçeği

Endişe Şiddeti Ölçeği, depresyon ve anksiyete bozukluklarında endişenin ayırıcı şiddetini ve aşırı endişeli bireylerin klinik özelliklerini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Aracın madde havuzu patolojik endişenin özelliklerini kapsayan ilgili yazın gözden geçirilerek oluşturulmuş ve 26 soru hazırlanmıştır.

İlk aşamada, katılımcılar 26 sorudan 4'ünde endişelerinin bazı özelliklerini (kabul edilebilirlik, şiddet, kontrol edilemezlik vb.) farklı likert tipi ölçeklerle değerlendirmişlerdir. Geriye kalan patolojik endişenin özelliklerini kapsayan 22 soru katılımcılar tarafından aynı 4'lü likert tipi ölçekle cevaplanmıştır.

Diğer aşamada, 22 sorunun madde toplam puan bağıntıları belirlenmiş ve diğer sorularla bağıntısı düşük olan sorular çıkarılmıştır. Ayrıca, "endişenin kabul edilebilirliği" bağımlı değişken olarak alınıp, grupları ayırt etmeyen maddeler ayıklanmıştır. Bu işlemler sonucunda 16 madde elde edilmiş ve bu maddelerin toplam varyansın % 61'ini açıkladığı belirlenmiştir. Daha sonra faktör yükleri yüksek olan ve regresyon analizi sonucunda, hastanın statüsünü (hasta-öğrenci), endişenin kontrol edilemezliğini, endişenin şiddetini, algılanan kontrol edilemezliğini en iyi yordayan 8 madde seçilmiştir.

İzleyen aşamada, ölçeğin geçerliğini test etmek için depresyon grubu ve doğum öncesi grup kullanılmıştır. Depresyon grubu yaş ortalaması 39.6 (SS=12.7) olan, 110 (%60)'u kadından oluşan 184 kişiyi kapsarken; doğum öncesi grup ayrı bir boylamsal çalışmada, doğum sonrası depresyon riskini değerlendirmek için oluşturulan, yaş ortalaması 30.5 olan (SS=5.23) 748 kadını içermektedir. EŞÖ'nün son hali ile birlikte, depresyon grubundan olan katılımcılar, Neo Kişilik Envanteri (Costa ve McCrae 1985)'ni, Penn State Endişe Ölçeği (Meyer ve ark. 1990)'ni, 7 Faktörlü Karakter Envanteri (Cloninger ve ark. 1993)'ni ve Kişilik Ölçeği (Parker ve ark. 2000)'ni; doğum öncesi gruptan olan katılımcılar ise Sürekli Anksiyete Envanterini doldurmuşlardır.

Yapılan analizler sonucunda, ölçeğin iç tutarlılık katsayısının .92 olduğu bulunmuştur. EŞÖ'nün PSEÖ ile olan bağıntısının .75; Sürekli Anksiyete Envanteri ile olan bağıntısının ise .68 olduğu belirlenmiştir. Ölçeğin ortaya çıkan tek faktörü ise, depresyon grubunda toplam varyansın % 67'sini açıklarken, doğum öncesi grupta %56'sını açıklamıştır. Ayrıca, aşırı endişenin histriyonik, obsesif, anksiyeteli ve içe dönük kişilik özellikleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Ölçeğin ayırt edici geçerlik sonuçları ise sadece anksiyete bozukluğu olanlarda, sadece depresyonu olanlara göre endişe şiddeti puanlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, Gladstone ve ark. (2005)'nın elde ettiği bu bulgular EŞÖ'nün psikometrik açıdan uygun bir değerlendirme aracı olduğu biçiminde yorumlanmıştır.

Daha önce de belirtildiği gibi, bu çalışmanın amacı EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğini değerlendirmektir. İlgili yazın incelendiğinde YAB'nin, diğer anksiyete bozukluklarının ve depresyonun daha iyi anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir bileşen olduğu görülmektedir. Ayrıca endişenin boyutsal özelliği olduğu ileri sürüldüğünden, araştırmalarda ve uygulamalarda normal/patolojik ayrımından çok endişe şiddetine odaklanılmasının daha doğru bir yaklaşım olduğu belirtilmektedir. Yukarıda bahsedilen görüşlerden hareketle EŞÖ'nün Türkçe'ye uyarlanmasının ve ülkemizde yapılacak çalışmalarda kullanılabilirliğinin gösterilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.


YÖNTEMLER

Ön çalışma

a. Çeviri çalışması


İlk olarak EŞÖ, Mütercim Tercümanlık ve İngiliz Dil Bilimi öğretim üyelerinden oluşan dört kişi tarafından Türkçe'ye çevrilmiş, daha sonra araştırmacılar tarafından çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde ortak ifadelerde anlaşılmıştır. İzleyen aşamada, Türkçeleştirilmiş bu form, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya verilerek, ölçek maddeleri üzerinde psikolinguistik düzeltmeler yapılmıştır. Yargıcıların önerileri doğrultusunda ifadelerde düzeltmeler yapıldıktan sonra ölçek, Hacettepe Üniversitesi'nin çeşitli bölümlerine devam eden bir grup öğrenciye uygulanmıştır. Bu uygulamada, öğrencilerden ölçekteki her bir maddeyi anlaşılırlık düzeyi açısından değerlendirmeleri istenmiştir. Uygulama sonrasında katılımcılar tarafından anlaşılmasında güçlük olduğu belirtilen maddelerde ifade değişikliğine gidilerek, ölçekteki son düzeltmeler yapılmıştır.

b. Kapsam geçerliği


Ölçek maddeleri, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya sunulmuş ve maddelerin patolojik endişenin hangi özelliğine atıf yaptığı sorulmuştur. Yargıcılardan elde edilen verilere bakıldığında 6 maddede tam uyuşmanın, 2 maddede de % 66 uyuşmanın olduğu gözlenmiştir. Tüm ölçek maddeleri için yargıcılar arası uyuşmanın derecesini belirlemek amacıyla 3 yargıcıdan elde edilen veriler için mutlak uzlaşım yöntemiyle Sınıf-içi Bağıntı Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanmıştır. Yapılan analiz sonucunda, yargıcılar arası uyuşma derecesinin .82, p<0.05 olduğu saptanmıştır.

Asıl çalışma

Örneklem

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin ilk aşaması olan test tekrar test, iç tutarlılık, ölçüt ve birleşen geçerlik çalışmasına H.Ü.'de okuyan 210'u (%55,3) kız; 170'i (%44,7) erkek olmak üzere toplam 380 kişi katılmıştır. Katılımcıların yaş ortalaması 20.17 (SS=3.52) dir. İzleyen aşamada, ölçeğin ayırıcı geçerliğini değerlendirmek amacıyla 659'u (%82) kız 146'sı (%18) erkek, yaş ortalaması 20.70 (SS=1,47) olan toplam 805 kişiye Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Beck Anksiyete Envanteri (BAE) uygulanmıştır. Tablo 1'de depresyon ve anksiyete gruplarını belirlemek amacıyla kullanılan örneklemin BDE ve BAE'nden elde ettikleri puanların ortalamaları ve standart sapmaları özetlenmiştir.

Örneklemin, BDE ve BKE elde ettikleri puanları belirlendikten sonra, BDE'de medyanın bir çeyrek yukarısında kalanlar depresyon belirtilerinin, BKE'de grubun &'sının üzerinde bulunanlar ise kaygı belirtilerinin yüksek olduğu grup olarak kabul edilmiş ve bu şekilde depresyon ve kaygı grupları oluşturulmuştur. Sonuç olarak ölçeğin ayırıcı geçerliğinin değerlendirileceği örneklem 50 (38 kız)'si kaygı grubunda 14 (10 kız)'ü depresyon grubunda olmak üzere 64 kişiyi kapsayan 2 ayrı örneklem grubundan oluşmaktadır.

Veri toplama araçları

Beck Depresyon Envanteri (BDE )


Bu çalışmada, BDE anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BDE, Beck ve ark. tarafından (1978) geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Hisli (1988, 1989) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Beck Anksiyete Envanteri (BAE)

Bu çalışmada, BAE de anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BAE, Beck ve ark. (1988) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Ulusoy ve ark. (1993) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ)


Bu çalışmada PSEÖ, EŞÖ'nün ölçüt geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Meyer ve ark. (1990) tarafından geliştirimiştir. Ölçeğin Türkçe'ye uyarlaması E. Yılmaz (2006) tarafından doktora tezi kapsamında yürütülmektedir. Ölçeğin, kabul edilebilir düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Durumluk-Sürekli Anksiyete Envanteri (DSAE)

Bu çalışmada, DSAE EŞÖ'nün birleşen geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Spielberger ve ark. (1970) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Öner ve Le Compte (1985) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

İşlem yolu

Veri toplama işlemi, öğrencilerin aldıkları dersler kapsamında gerçekleştirilmiş ve öğrencilere endişe ile ilgili bir ölçeğin güvenirlik ve geçerlik çalışması yapıldığı ön bilgisi verilmiştir. Demografik bilgi formu ile birlikte, ilk olarak bir gruba EŞÖ, PSEÖ ve DSAE, izleyen aşamada farklı bir gruba BDE, BAE ve EŞÖ uygulanmıştır. Her iki uygulama ortalama 20 dakika sürmüştür.

İstatistiksel analizler

İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında SPSS for Windows 9.05 kullanılarak yapılmıştır. EŞÖ'nün puanlarının kararlılığını sınamak için üç hafta arayla test-tekrar test puanları arasındaki korelasyona bakılmış, ölçeğin iç tutarlılığı için ise Cronbach alfa güvenirlik katsayısı hesaplanmıştır. EŞÖ'nün yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. İkinci aşamada ölçeğin birleşen geçerliğini değerlendirmek için DSAE ile arasındaki bağıntılar, üçüncü aşamada ölçüt geçerliğini değerlendirmek için ise PSEÖ ile bağıntısı incelenmiştir. Ayrıca dördüncü aşamada ölçeğin ayırt etme geçerliğinin değerlendirilmesi için EŞÖ puanlarının depresyon ve anksiyete gruplarında t-testi karşılaştırmaları yapılmıştır.

BULGULAR

Güvenirlik bulguları

a. Test-tekrar test güvenirliği


Endişe Şiddeti Ölçeği'nin test tekrar test güvenirliğini belirlemek amacıyla uygulamanın yapıldığı gruptan 214 katılımcıya ortalama üç hafta arayla tekrar uygulama yapılmıştır. Test tekrar test uygulamasının yapıldığı grubun 129'u (% 60,3) kadın, 85'i (%39,7) erkektir. Grubun yaş ortalaması 18.17 (SS=5.15) dir. Yapılan analizler sonucunda iki uygulama arasındaki bağıntı r = .76 p< .05 düzeyinde bulunmuştur.

b. İç tutarlılık

Ölçeğin iç tutarlılığını belirlemek amacıyla Cronbach Alfa ve madde toplam puan bağıntı katsayıları hesaplanmıştır. Hesaplanan madde toplam puan bağıntı katsayılarına ilişkin sonuçlar Tablo 2'de sunulmuştur. Tablo 2'den de izlenebileceği gibi, ölçeğin, madde toplam puan bağıntı katsayıları . 32 ile .58 arasında değişirken, Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısının .88 p<=.05 (N=380) düzeyinde olduğu görülmüştür.

Geçerlik bulguları

Yapı geçerliği

a. Faktör analizi

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. EŞÖ maddelerinden elde edilen bağıntı matrisine Temel Bileşenler Analizi (Principal Component Analysis) uygulanmış ve özdeğeri (eigenvalue) 1'den büyük olan bir faktör elde edilmiştir. Bu bir faktör ölçeğin, %56'sını açıklamaktadır. Faktör analizinde ilk çözümlemeden sonra bir faktör elde edildiği için, diğer çözümleme yollarına gidilmemiştir. Tablo 3'de EŞÖ'nün faktör yapısı gösterilmiştir.

b. Birleşen geçerlik

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek için ikinci aşamada DSAE ile arasındaki bağıntılar incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, EŞÖ'nün SAE ile arasındaki bağıntı, r=.72, p<.05 iken; DAE ile arasındaki bağıntı, r=. 46 p<.05 düzeyinde bulunmuştur (Tablo 4).

c. Ölçüt geçerliği

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek amacıyla üçüncü aşamada PSEÖ ile arasındaki bağıntı incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, r=. 75 (p< .05) olarak belirlenmiştir (Tablo 4).

d. Ayırt edici geçerlik

Ölçeğin, yapı geçerliğini incelemek amacıyla dördüncü aşamada, depresyon ve anksiyete grubunun EŞÖ'nden aldıkları puanların farklılaşıp farklılaşmadıklarını değerlendirmek amacıyla eşleştirilmiş gruplar için t testi uygulanmıştır.

Analiz sonuçlarına göre, anksiyete grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlar (X=11,56, SS=5,11), depresyon grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlardan (X=8,14, SS=4,03) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir, t(63)=-12,84, p<0.05'dir.

TARTIŞMA

Aktarılan bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, araştırmanın yürütüldüğü örneklem açısından, EŞÖ'nün güvenirlik ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğu görülmektedir.

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin güvenirliği, iç tutarlılık ve test tekrar test yöntemi olmak üzere iki farklı yolla irdelenmiştir. Ölçeğin test tekrar test bağıntısının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olması, ölçekten alınan puanların zamanda tutarlılığı açısından güvenirliğini destekleyen bir bulgu olarak görülmektedir. Diğer yandan, ölçeğin güvenirliğine ilişkin başka bir destekleyici bulgu da iç tutarlık katsayısının istatistiksel olarak anlamlı olmasıdır. Elde edilen iç tutarlık katsayısı, ölçeğin özgün formuyla uyumlu olduğunu ve maddelerin birbirlerine oldukça benzediklerini göstermektedir. Ancak, ölçeğin madde toplam puan bağıntı katsayılarının, özgün formundaki değerlerden daha düşük olduğu görülmektedir. EŞÖ'deki maddelerin, meta endişe, kontrol edilemezlik gibi patolojik endişe ile ilgili özellikleri içerdiği dikkate alındığında, iki çalışma arasındaki niceliksel farklılık, özgün çalışmanın klinik örneklem grubuyla yürütülmüş olmasından kaynaklanabilir.

Geçerlik incelemeleri açısından, ilk olarak kapsam geçerliği değerlendirildiğinde, maddelerin yargıcılar tarafından, ölçeğin özgün formuna uygun olarak, yüksek bir uzlaşma yüzdesiyle patolojik endişenin ilgili özelliklerine yerleştirildiği gözlenmektedir. Yargıcılar arasındaki sözü edilen yüksek düzeyde uyuşma, ölçeğin kapsam geçerliğine bir destek olarak yorumlanmaktadır.

Diğer taraftan, hatırlanacağı gibi, EŞÖ'nün yapı geçerliğine ilişkin kanıtlar dört aşamada incelenmiştir. Birinci aşamada, ölçüt geçerliği kapsamında, EŞÖ ile PSEÖ arasındaki ilişki incelenmiştir. Buna göre elde edilen bağıntı katsayıları her iki ölçüm aracı arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgu, özgün forma ilişkin çalışmanın sonuçlarını desteklemektedir (Gladstone ve ark. 2005).

İkinci aşamada, birleşen geçerlik çerçevesinde, ölçeğin DSAE ile olan bağıntısı incelenmiştir. Buna göre, ölçeğin SAE ile olan bağıntı katsayısının, DAE ile olan bağıntı katsayısından daha yüksek düzeyde olduğu görülmektedir. Bu bulgu farklı endişe ölçeklerinin kullanıldığı çalışmalarla tutarlılık göstermektedir (Borkovec ve ark. 1983, Meyer ve ark. 1990, Tallis ve ark. 1992). Dolayısıyla endişenin durumsal duygusal tepkiden çok, durağan bir özellik olduğu söylenebilir (Gladstone ve Parker 2003).

Ölçeğin yapı geçerliğine ilişkin diğer bir inceleme açısından, üçüncü aşama olarak temel bileşenler analizi uygulanmıştır. Buna göre, ölçeğin tek faktörlü bir yapı gösterdiği ve bu tek faktörün toplam varyansın %56'sını açıkladığı görülmektedir. Ortaya çıkan bu tek faktör, ölçeğin özgün formundaki faktör yapısı ile tutarlılık göstermektedir (Gladstone ve ark. 2005). Bu bulgu, tek bir endişe faktörünün toplam varyansın çoğunu açıkladığı anlamına gelmektedir. Dolayısıyla 8 maddenin her birinin patolojik veya işlevsel olmayan endişenin özelliklerini değerlendiği söylenebilir.

Dördüncü aşamada, ölçeğin ayırt etme gücünün incelendiği t testi sonuçları, anksiyete grubunun EŞÖ puanlarının, depresyon grubunun puanlarından anlamlı olarak yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulguya göre, anksiyete grubunda, endişenin, depresyon grubundan daha şiddetli olduğu söylenebilir. Bu beklenilen yönde bir bulgudur, ancak bu bulgu Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ)'ni kullanarak anksiyete ve depresyon gruplarının endişe şiddetinde bir farklılaşma olmadığını ileri süren Starcevic (1995)'in çalışması ile tutarlı değildir. İki çalışmanın bulguları arasındaki farklılığın nedenlerinden biri farklı ölçeklerin kullanılmış olması olabilir, PSEÖ'nün EŞÖ kadar endişe şiddetine duyarlı olmadığı belirtilmektedir (Gladstone ve ark. 2005). Diğer taraftan, ayırıcı geçerliğe ilişkin elde edilen bulgular, ölçeğin özgün formu ile tutarlılık göstermektedir. Ayrıca Chelminski ve Zimmerman (2003) de anksiyeteli bireyler için endişenin depresyonlu bireylere göre daha fazla problem olduğunu ileri sürmektedirler.

Görüldüğü gibi, dört aşamada aktarılan incelemeler, EŞÖ'nün yapı geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğuna işaret etmektedir.

Çalışma sınırlılıkları açısından değerlendirildiğinde, cinsiyet oranının eşit bir şekilde dağılmaması ve depresyon grubunu oluşturan öğrenci sayısının görece az olması bir sınırlılık olarak düşünülebilir.

Sonuç olarak güvenirlik ve geçerlik çalışmaları bir arada değerlendirildiğinde, EŞÖ'nün güvenirliğinin ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde desteklendiği görülmektedir. Araştırma sonuçları, şiddetli endişenin depresyonda da rol oynamakla birlikte anksiyete bozuklukları ile daha fazla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu açıdan, ülkemizde ölçeğin depresyon ve anksiyete bozukluklarının ayırt edilmesini içeren araştırma ve uygulamalarda kullanılabileceği söylenilebilir. Bununla birlikte bu ölçekten tedavi sürecinde de faydalanılabilir. Endişenin boyutsal özellik taşıdığı ileri sürüldüğünden, depresyon ve kaygı bozukluklarında terapötik değişim endişe şiddetinde yavaş bir azalmayla ortaya çıkabilir. Dolayısıyla endişeyi süreklilik halinde değerlendiren bu ölçüm aracı, tedavinin etkililiğini değerlendirmede kullanılabilir. Ayrıca ölçeğin kolay anlaşılır, basit ve kısa oluşunun da uygulanabilirliğini artıracağı düşünülmektedir. Ancak, bu çalışmanın ilk çalışma olması açısından aktarılan bulguların ilerideki çalışmalarla incelenmeye devam edilmesi önemlidir.

KAYNAKLAR

Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56:893-897.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1978) Cognitive Therapy of Depression, New York: Guilford Pres, s. 229-256.
Borkovec TD, Ray WJ, Stöber J ve ark. (1998) Worry: a cognitive phenomenon ıntimately linked to affective, physiological and ınterpersonal behavioural processes. Cognitive Ther Res, 22: 561-576.
Borkovec TD, Robınson E, Pruzınsky T ve ark. (1983) Preliminary exploration of worry some characteristics and process. Behav Res Ther, 21: 9-16.
Chelminski I, Zimmerman M (2003) Pathological worry in depressed and anxious patients. J Anxiety Disord, 17: 533-546.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR ve ark. (1993) A psyhobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-989.
Costa PT, McCrae RR (1985) The neo personality manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Craske MG, Rapee RM, Jackel L ve ark. (1989) Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R generalized anxiety disorder subjects and nonanxious controls. Behav Res Ther, 27: 397-402.
Davey GCL, Hampton J, Farrell J ve ark. (1992) Some characteristics of worrying:evidence for worrying and anxiety as a separate constructs. J Affect Disord, 13: 133-147.
Diefenbach JG, McCarthy EM, Wiliamson DA ve ark. (2001) Anxiety, depression and the content of worriers. Depress Anxiety, 14: 247-250.
Dubuy JB, Beaudoin S, Rheaume J ve ark. (2001) Worry: daily self report in clinical and non-clinical populations. Behav Res Ther, 39: 1249-1255.
Dugas MJ, Hedayati M, Karavidas A ve ark. (2005) Intolerance of uncertanity and information processing evidence of biased recall and interpretations. Cognitive Ther Res, 29: 57-70.
Francis K, Dugas JM (2004) Assessing positive beliefs about worry: validation of structured interview. Behav Res Ther, 37: 405-415.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanteri'nin geçerliği üzerine bir çalışma. Türk Psikoloji Dergisi, 6: 118-126.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanteri'nin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 7: 3-13.
Gladstone G, Parker GB (2003) What's the use of worrying? ıts function and ıts dysfunction. Aust N Z J Psychiatry, 37: 347-354.
Gladstone GL, Parker GB, Mitchell PB ve ark. (2005) A brief measure of worry severity: personality and clinical correlates of severe worries. J Anxiety Disord, 3: 1411-1432.
Mennin DS, Turk CL, Heimberg RG ve ark. (2002) Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clin Psychol: Sci Pract, 9:85-90.
Meyer TJ, Mıller ML, Metzger RL ve ark. (1990) Development and validation of the Penn State Worry Questionaire. Behav Res Ther, 28: 487-495.
Moulds M, Mackintosh B (2005) Comparisons between rumination and worry in a non- clinical population. Behav Res Ther, 32: 546-567.
Nolen-Hoeksema S, Morrow J (1993) Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood. Clin Psychol Rev, 7: 561-570.
O' Neill GW (1985) Is worry a valuable concept? Behav Res Ther, 23: 481-482.
Öner N, Le Compte A (1985) Durumluk Sürekli Anksiyete Envanteri el kitabı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları.
Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Wilhem K ve ark. (2000) Modeling and measuring the personality disorders. J Personal Disord, 14: 189-198.
Roemer L, Molina S, Borkovec TD ve ark. (1997) An investigation of worry content among generally anxious ındıvıduals. J. Nerv. Ment Dis, 185: 314-317.
Ruscio **, Borkovec TD, Ruscio J ve ark. (2001) A taxometric investigation of the latent structure of worry. J Abnorm Psychol, 110: 413-422.
Ruscio ** (2002) Delimiting the boundaries of generalized anxiety disorder: differentiating high worriers with and without GAD. J Anxiety Disord, 16: 377-400.
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE ve ark. (1970) Manual for State-Trait Anxiety Inventory. California: Consultıng Psychologist Pres.
Starcevic V (1995) Pathological worry in majör depression: apreliminary report. Behav Res Ther, 33: 55-56.
Stevens HH, Borkovec TD (2004) Interpretive cues and ambiguity in generalize anxiety disorder. Behav Res Ther, 42: 881-892.
Tallis F, Eysenck M, Mathews A ve ark. (1992) A questionaire for the measurement of nonpathological worry. Pers Indiv Differ, 13: 161-168.
Ulusoy (1993) Beck Anksiyete Envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul.
Wells A, Carter K (1999) Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther, 37: 585-594.
Yılmaz E (2006) Cross cultural investigation of metacognitive factors associated with anxiety and mood symptoms following stres. Unpublished Dissertation. Metu. Social Sciences Institute.


Rapor Et
Reklam
Eski 9 Temmuz 2009, 15:52

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#72 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
İntihar Davranışının Genetiği
Dr. Elvan ÖZALP

GİRİŞ

Bir hastalığın ya da davranışın oluşumunda etkili genetik etkenlerin belirlenebilmesi için ilk olarak o hastalığın ya da davranışın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması çok önemlidir. Hastalığın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması için "genetik modelleme" olarak adlandırılan hastalığın kalıtım kalıbının saptanması, yani kalıtımın kuşaklar arası dağılımının (segregation) belirlenmesi gerekmektedir. Ne yazık ki psikopatolojinin genetik modellemesi şimdiye kadar tam anlamı ile başarılamamıştır. Bugün için intihar davranışının kuşaklar arasında karmaşık kalıtım yoluyla aktarıldığı düşünülmektedir. Yani intihar davranışı birden fazla genin birbiriyle etkileşimi ve çevre faktörlerinin de olaya katılmasıyla çok etkenli bir şekilde kuşaklar arası aktarılmaktadır. İntihar davranışında genetik etkenlerin rolünü belirlemeye yönelik, ilk olarak; aile, ikiz, evlat edinme çalışmaları yapılmıştır. Daha sonra tıbbın bu alanda gelişmesiyle intihar davranışının hangi kromozom üzerinde yerleştiğinin tahmin edilebildiği gen haritalama işlemi gerçekleştirilmiştir ve ilişkilendirme (association), bağlantı (linkage) analizleri ile intihardan sorumlu olduğu düşünülen aday genler tespit edilmiştir.


Araştırma sonuçları intihar davranışı üzerinde genetik faktörlerin rolünün, diğer ruhsal hastalıklar ve psikolojik stresörlerden bağımsız olarak %30-50 oranında olduğunu göstermektedir (Roy ve ark. 1995, Mc Guffin ve ark. 2001). Yani bazı bireylerin yapısal olarak intihar davranışına daha yatkın oldukları ve bu yapısal yatkınlığın dürtüsellik, agresyon gibi kalıtılabilir kişilik özellikleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Brent ve ark. 2005). Bu yapısal yatkınlığın nedenlerini oluşturan genetik faktörlerin aydınlatılması gerekmektedir.


Bu gözden geçirme yazısı, intihar davranışının nörobiyolojisinde rol oynayan genetik faktörleri aydınlatabilmek için geçmişten bugüne kadar yapılmış araştırmaları tarihsel bir bütünlük içinde sunmayı ve sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu amaca yönelik olarak yurtdışı ve yurtiçi psikiyatri yazını incelenmiştir. PubMed, EMBASE, ISI Web of Science gibi uluslararası ve ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Psikiyatri Dizini gibi ulusal veri tabanlarında 1979-2008 yılları arasında bulunan yurtdışı ve yurtiçi makaleler özet kısmında belirtilen anahtar sözcükler kullanılarak taranmıştır, konuyla ilgili gözden geçirme, metaanaliz çalışmaları başta olmak üzere, sonuçları alanyazına önemli katkılar sağlamış araştırmalardan yararlanılmıştır. Bu gözden geçirme yazısında ilk olarak intihar davranışının genetik bir boyutu olduğuyla ilgili güçlü kanıtlar sunan ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarından söz edilecek, daha sonra son yıllarda intihar davranışıyla en çok ilişkili olduğu düşünülen genlerle ilgili yapılmış çalışmalara değinilecektir.


İkiz çalışmaları


İkiz çalışmaları, intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu gösteren ilk araştırmalardır. Başlangıçta küçük örneklemlerle çalışılmış olmasına rağmen, daha sonra yapılan ikiz çalışmalarında çeşitli değişkenler göz önünde bulundurulmuş ve daha geniş örneklemlerle intihar ve genetik etkenlerin ilişkisi netleştirilmeye çalışılmıştır: 5995 ikizin, intihar düşünceleri, hafif şiddetli intihar girişimleri, ciddi intihar girişimleri olarak üç grupta incelendikleri bir çalışmada, tüm gruplarda tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı (concordance), çift yumurta ikizlerine oranla yüksek bulunmuştur ayrıca eğer eş ikizde ciddi bir intihar girişimi var ise tek yumurta ikizlerinde intihar riski diğer ikizlere göre 17 kat artmaktadır (Statham ve ark. 1998). Bu alanda yapılan diğer çalışmalarda intihar girişimi eş hastalanma oranı tek yumurta ikizlerinde % 13.2- 25, çift yumurta ikizlerinde %0.7-12.8 oranında bulunmuştur (Roy ve ark. 1991, Roy ve Segal 2001, Glowinski ve ark. 2001). Bu çalışmaların tümünde, major depresyon öyküsü, yetişkin antisosyal kişilik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, panik bozukluğu, madde bağımlılığı gibi psikiyatrik tanılar, hem intihar düşüncesi hem de girişimi açısından risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir. Özetle bu verilere göre; hem intihar girişimi hem de tamamlanmış intiharlar tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine oranla daha fazla görülmektedir ve bu durum intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu ve bunun da psikiyatrik hastalıklarla ilişkili olduğunu göstermiştir.


Evlat edinme çalışmaları


Evlat edinme çalışmaları da genetik etkenlerin intihar davranışında etkili olduğunu destekleyen, ayrıca çevresel etkenlerin rolünü belirlemek konusunda da önemli veriler sunan çalışmalardır. Bu alanda yapılmış iki önemli temel çalışma vardır: Schulsinger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (1979); intihar girişiminde bulunan 269 evlat edinilmiş bireyin 12'sinin biyolojik akrabalarında intihar girişimi öyküsü varken, kontrol grubunun sadece ikisinin biyolojik akrabalarında intihar girişim öyküsü saptanmıştır. Yine diğer bir çalışmada, major depresyonu olan evlat edinilmiş bireylerin biyolojik akrabalarında ve kendilerini evlat edinenlerde intihar davranışının sıklığı karşılaştırılmıştır; biyolojik akrabalarda intihar sıklığı 15 kat daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca evlat edinilmiş affektif bozukluk tanılı hasta grubu ile evlat edinilmiş sağlıklı kontrol grubu, biyolojik akrabalarındaki intihar davranışı açısından karşılaştırılmış; affektif bozukluğu olan grubun akrabalarında intihar girişimi daha fazla bulunmuştur ve bu kişilerin girişimleri yaşamsal krizlere bağlı olarak daha çok reaksiyonel şekilde gelişmiştir (Wender ve ark. 1986). Son araştırmanın da vurguladığı gibi evlat edinme çalışmaları, intihar davranışında genetik faktörlerin önemini vurgulamakla birlikte, çevresel faktörlerin de rolünün araştırılması gerektiğini göstermektedir.


Aile çalışmaları


Aile çalışmalarının çoğunda intihar davranışının ailesel bir kümelenme gösterdiği saptanmıştır. Uzun yıllar intihar davranışının ailesel yatkınlığının psikiyatrik hastalıklarla ve özellikle de major depresyonla ilişkisi üzerinde çalışılmıştır; psikiyatrik hastaların birinci derece akrabalarında intihar riskinin normal kontrollere göre 8 kat daha fazla olduğu bulunmuştur (Tsuang 1983). Ancak daha sonra yüz yıllık kayıtların incelendiği bir araştırmada tamamlanmış intihar olgularının ailelerinde intihar davranışı öyküsünün, psikopatolojilerden daha ön plana çıktığı saptanmıştır (Egeland ve Sussex 1985). Bu çalışmaya kadar intihar davranışının ailesel geçişinin sadece psikopatolojilerle bağlantılı olduğu düşünülürken ilk kez bu çalışma, intihar genetiğinin psikiyatrik hastalıklardan bağımsız bir yanının olabileceği tartışmalarını başlatmıştır. Bu çalışmayı izleyen bazı çalışmalarda da benzer şekilde ailelerinde intihar girişim öyküsü olanların, ailelerinde psikiyatrik hastalık olup intihar öyküsü olmayanlara göre daha fazla intihar girişiminde bulundukları ve intihar davranışında bulunanların çocuklarında yüksek oranda psikopatolojinin varlığı (Mitterauer ve ark. 1988, Qin ve ark. 2003, Runeson ve Asberg 2003), intihar davranışı açısından genetik yüklülüğü daha fazla olan (kendisi ve kardeşinde intihar öyküsü) ebeveynlerin çocuklarında intihar davranışı riskinin arttığı (Brent ve ark. 2003) saptanmıştır. Sonuç olarak, bu çalışmalarla ailede intihar öyküsünün varlığının, psikopatoloji öyküsünden bağımsız bir şekilde, intihar davranışı açısından önemli bir risk faktörü olduğu yönünde önemli kanıtlar elde edilmiştir.


ADAY GEN ÇALIŞMALARI


İnsan genom projesi geliştirilene kadar psikiyatrik hastalıkların genetik boyutu ile ilgili bilgilerimiz, ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarının verileri ile sınırlıydı. Günümüzde moleküler genetik başlığı kapsamında hastalıkla ilişkili olduğu düşünülen pek çok genin (aday gen) nükleotid dizilimleri belirlenebilmektedir. Bu aday genlerin DNA'larında polimorfizm olarak adlandırılan baz dizi değişiklikleri meydana gelmektedir. İntihar davranışının çalışıldığı araştırmalarda oluş mekanizmaları ve bulundukları yerlere göre farklı tipte polimorfizmler gösterilmişse de, günümümüzde en çok tek nükleotid polimorfizminin (SNP-single nucleotid polymorphism) gösterildiği ilişkilendirme analizleri yapılmaktadır. SNP, tek bir DNA bazında başka bir baza değişmeyi ifade etmektedir. Bugün için özellikle triptofanhidroksilaz (TPH), serotonin taşıyıcı reseptör (SERT), bazı serotonin reseptörleri (5HT1A, 5HT1B, 5HT2A), katekol-o-metiltransferaz (COMT), monoaminoksidaz A (MAO A) ve tirozin hidroksilaz (TH) genleri intihar davranışıyla ilişkili bulunmuşlardır.
Triptofan hidroksilaz geni

Triptofan hidroksilaz (TPH), hız kısıtlayıcı olarak serotonin biyosentezinde rol alan ve dolayısıyla serotoninin sinaptik aralıktaki düzeyini belirleyen enzimlerden birisidir. Bu yüzden intihar alanında TPH geni ile ilgili bağlantı çalışmaları çok fazla yapılmıştır. Şimdiye kadar farklı kromozomlar üzerinde yerleşmiş iki TPH geni saptanmıştır (Walther ve ark. 2003). İlk olarak keşfedilen TPH1 geninin beyinde ekprese olmadığı, periferik dokularda serotonin üretimi ile ilgili olduğu, daha sonra keşfedilen TPH2 geninin ise, beyinde eksprese olduğu düşünülmektedir.

TPH1


İnsanda TPH1 ekspresyonunun periferik dokulara özgün olduğu görüşü yaygınsa da son yıllarda yapılmış bir çalışmada, rafe çekirdeğinde TPH2 mRNA düzeyi daha yüksek oranlarda olmakla birlikte, TPH1 mRNA düzeyi de önemli oranlarda saptanmıştır (Zill ve ark. 2007). İntihar girişimiyle TPH1 gen polimorfizmi arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır. TPH1 geninin, 11p15.3-p14 kromozomu üzerinde, A779C ve A218C olmak üzere iki yaygın polimorfizmi vardır ve her iki polimorfizm birbiriyle yakından ilişkilidir (Bondy ve ark. 2006). Bu alanda yapılan çalışma sonuçlarında A779C polimorfizmi ile düşük BOS 5-HIAA düzeyi, dürtüsellik, intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Nielsen ve ark. 1998, Roy ve ark. 2001). Bu çalışmaları A218C polimorfizm çalışmaları izlemiş ve genel olarak özellikle unipolar depresif intihar girişiminde bulunan hastalarda CC genotipinin daha yüksek sıklıkta olduğu saptanmıştır (Sourey ve ark. 2001).


İlginç pozitif verileri olan araştırmalara karşın negatif verileri olan araştırmalar da mevcuttur (Du ve ark. 2000a, Ohtani ve ark. 2004, Stefulj ve ark. 2005). Bu araştırma sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan metaanalizlerden ilkinde A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki bulunmazken (Lalovic ve Turecki 2002), diğerlerinde ise A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (Rujescu ve ark. 2003a, Bellivier ve ark. 2004). Yöntemsel farklılıkları olan, değişik tanı kategorileri kullanılarak ve birbirinden farklı etnik gruplarla yapılan bu çalışmalarla kesin bir sonuca ulaşılamamıştır. Bu yüzden ilgi daha çok TPH2 ile ilgili yapılan araştırma sonuçlarına kaymıştır.


TPH2


TPH'ın ikinci izoformu olan TPH2 geni, 12q15 kromozomu üzerinde bulunmaktadır (Walther ve ark. 2003). TPH2'nin beyne özgün olması intihar çalışmaları için daha iyi bir aday gen olabileceğini düşündürmektedir. TPH2 geni ile intihar ilişkisini araştıran çalışmalar çok yenidir: İki çalışmada, intihar davranışı olan olgularda dorsolateral prefrontal kortekste TPH2 geninin mRNA düzeyi değerlendirilmiş, çalışmalardan birinde, intihar olgularında intihar girişiminde bulunmayan depresif hastalara göre mRNA düzeyleri daha yüksek bulunurken ( Zill ve ark. 2007) diğer çalışmada böyle bir farklılık bulunmamıştır (De Lucas ve ark. 2004). Ancak bu araştırmalar, mRNA düzeylerinin serotonin nöronlarının sadece terminal uçlarının bulunduğu kortekste ölçülmesinin çok doğru olmayacağı şeklinde eleştirilmiştir. Bunun üzerine daha yeni bir postmortem çalışmada, serotonin nöronlarının gövdelerinin bulunduğu dorsal ve median rafe çekirdeğinde mRNA düzeyleri ölçülmüş ve intihar kurbanlarının intihar girişiminde bulunmayan olgulara göre mRNA düzeylerinin arttığı gösterilmiştir (Bach-Mizrachi ve ark. 2006). İntihar girişiminde bulunmuş depresif hastalardaki TPH2 geni mRNA düzeylerindeki bu artış, serotonin düzeylerindeki süreğen düşüşe cevap olarak gelişen homeostatik bir durum olarak yorumlanabilir. TPH2 aktivitesindeki genetik farklılıkların rolünün ve bunların intihar davranışı üzerindeki etkisinin daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Son yıllarda bazı araştırmalarda TPH2 genine ait çeşitli polimorfizmler, saptanmışsa da henüz tutarlılık gösteren bir veri elde edilememiştir (Mann ve ark. 2008).


Serotonin taşıyıcı reseptör geni


Serotonin taşıyıcı reseptörü (SERT), işlevini tamamlamış serotoninin sinaptik aralıktan geri alınması sağlar ve böylece serotonerjik nörotransmisyonda dengeleyici bir rol üstlenir. Pek çok çalışmada intihar davranışı ile beynin inhibisyon ve kısıtlama görevi ile ilgili bölgesi olan ventral prefrontal korteksteki SERT bağlanmasındaki değişiklikler ilişkili bulunmuştur (Mann ve ark. 2000). Bu nedenle bu reseptör geni ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. SERT, 17. kromozom üzerinde SLC6A4 genince kodlanır. En yaygın polimorfizmi, serotonin taşıyıcı ile bağlantılı promotor bölgedir 5HTTLPR, kısa ve uzun alelleri vardır (Lesch ve ark. 1996). S aleli, DNA üzerindeki bilgilerin RNA üzerine yazdırılma işleminin azalmasına, böylece düşük gen ekspresyonuna sonuç olarak da, serotonin geri alımının azalmasına sebep olur. S aleli bazı araştırmalarda anksiyeteyle ilişkili kişilik özellikleri ile bağlantılı bulunmuştur (Lesch ve ark. 1996). Bu araştırmayı, S alelinin dürtüsel özellikler ve intihar davranışı ile ilişkisini inceleyen çalışmalar izlemiştir. Farklı etnik gruplarla yapılmış çalışmalarda, S alelinin tamamlanmış ve şiddet içeren intihar girişimleriyle (Courtet ve ark. 2004) ve intihar davranışının sık ve öldürücülüğüyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Campi-Azevedo ve ark. 2003).


5HTTLPR polimorfizmi ile impulsivite ve kompulsivitenin ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada; obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda S aleli daha düşük bulunurken, dürtüsel intihar davranışında bulunanlarda S aleli daha yüksek bulunmuştur (Baca-Garcia 2005). Bu sonuç S alelinin psikiyatrik bozukluklar açısından klinik tablonun tamamıyla değil, bazı belirtilerle daha fazla oranda ilişkili olduğunu düşündürmektedir. SERT geninin intihar davranışında ne gibi bir rolü olduğunu açıklamaya çalışan araştırmaların çelişkili sonuçlarına rağmen, bu konuya odaklanmış yeni çalışmalara devam edilmektedir. Bu konuda yapılan metaanalizlerin sonucunda S alelinin, intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar girişimleri ile ilişkili olduğu desteklenmiştir (Anguelova ve ark. 2003, Lin ve Tsai 2004). SNP çalışmalarının ardından daha ileri teknikler kullanılarak, SERT geninde DNA'nın daha büyük bloklar şeklinde tekrarlandığı uzun DNA baz tekrarı (VNTR-Variable number tandem repeats) polimorfizm çalışmaları yapılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında, psikotik ve bipolar hastalarda VNTR polimorfizmi ile intihar davranışı arasında herhangi bir ilişki saptanmazken (De Lucas ve ark. 2006, Lopez ve ark. 2006), en son yapılan bir çalışmada umut verici bir şekilde, hem SNP (5-HTTLPR polimorfizminin S aleli), hem de VNTR polimorfizmleri beyin SERT aktivitesi ile ilişkili bulunmuştur. Bu veri intihar girişiminde bulunanlarda SLC6A4 gen polimorfizmlerinin, SERT ekspresyonunu etkileyebileceğini göstermesi bakımından çok önemli bir bulgudur (Bah ve ark. 2008).


Serotonin reseptörleri


5-HT2A


Pek çok çalışma, intihar kurbanlarının beyninde prefrontal kortikal 5-HT2A bağlanmasında artış bulmuştur. Bu artışın, serotonerjik iletideki bir bozukluğa ikincil olarak gelişen ve genetik değişimlerin aracılık ettiği homeostatik bir yanıt olduğu düşünülmektedir (Carballo ve ark. 2008). Bu nedenle 5-HT2A gen ekspresyonundaki değişimler ve bu gene ait polimorfizmler araştırılmıştır. 5-HT2A reseptör geni 13. kromozomda (13q14-q21) bulunmaktadır ve bu aday genin psikiyatrik hastalıklarla ilişkili en sık T102C ve A-1438G polimorfizmleri saptanmıştır (Norton ve Owen 2005). Ancak bu polimorfizmlerin intihar davranışıyla ilişkisini araştıran çalışmalar çok çelişkilidir. Major depresyon hastalarında T102C polimorfizmi ile intihar düşüncesi arasında pozitif ilişkinin saptandığı (Du ve ark. 2000b), yine intihar girişiminde bulunanlarda bulunmayanlara göre hem T102C ve hem de A-1438G polimorfizminin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Arias ve ark. 2001). Ancak farklı tanı gruplarıyla yapılan diğer çalışmalarda ve metaanaliz sonuçlarında intihar davranışı ile T102C polimorfizmi (Ertuğrul ve ark. 2004, Khait ve ark. 2005 Arango ve ark. 2003, Anguelova ve ark. 2003) ve A-1438G polimorfizmi (Bonnier ve ark. 2002) arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır.


5-HT1A


Antidepresanların özellikle rafe çekirdeğindeki 5-HT1A reseptörlerini desensitize etmeleri ve böylece serotonin iletimini artırdıkları anlaşıldıktan sonra 5-HT1A reseptör geni depresif hastalar için aday gen olmuştur. Aslında 5-HT1A geni daha çok anksiyete ile ilgilidir. 5-HT1A reseptör geni ile ilgili en yaygın polimorfizm C- 1019G'dir (Wu ve Comings 1999). Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, major depresyon tanılı tamamlanmış intihar girişimi olan olgularda homozigot C-1019G alelinin kontrollere göre daha yüksek oranda bulunması ve bu polimorfizmin limbik ve kortikal alanlarda 5-HT1A reseptör ekspresyonunu arttırdığının saptanması (Lemonde ve ark. 2003) intihar davranışıyla ilgili olarak bu polimorfizmin önemine dikkatleri çekmişse de, başka bir çalışmada C-1019G polimorfizminin intihar davranışı ile ilişkisi gösterilememiştir (Huang ve ark. 2004a, Mann 2003).


5-HT1B ve diğer serotonin reseptör genleri


Hayvan modeli çalışmalarında 5-HT1B geninin intihar, agresyon, major depresyon, alkol ve madde kötüye kullanımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu reseptör sinir uçlarından serotonin salınımını inhibe eder yani somatodendritik otoreseptör olarak nöronal ateşlemeyi inhibe eder. 5-HT1B reseptörünün daha çok G861C ve daha nadir olan F124C polimorfizmi vardır (Nöthen ve ark. 1994). G861C aleli alkolizm ve antisosyal kişilik özellikleriyle (Lappalainen ve ark. 1998) ve alkol dışı madde kullanımıyla (Mann 2003) ilişkili bulunmuştur. Son yıllarda keşfedilen 161T polimorfizmi ile intihar davranışı arasında, şizofreni (Hong ve ark. 2004) depresyon hastalarında (Tsai ve ark. 2004) herhangi bir ilişki bulunamamıştır.


Diğer serotonin reseptörleriyle ilgili araştırmalar oldukça azdır. 5-HT2C (Stefulj ve ark. 2004), 5-HT6 (Okamura ve ark. 2005) ve 5-HT7 (Turecki ve ark. 2003) serotonin reseptörleri ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır. Özetle 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Ama 5-HT1B reseptörünün, özellikle alkolizm ve antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkisi nedeniyle yine de dürtüsellik, şiddet içeren intihar davranışı açısından daha detaylı bir şekilde araştırılması gerekmektedir.


Tirozin hidroksilaz geni


Nörotransmitter biyosentezinde hız kısıtlayıcı enzim olan tirozin hidroksilaz (TH) intihar çalışmalarında aday gen olarak araştırılmıştır. Ama bu konuda yapılmış az sayıda araştırma vardır. Bir çalışmada uyum bozukluğu tanılı intihar girişiminde bulunan hastalarda, TH-K3 alel polimorfizmi ile intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Persson ve ark. 1997). Tamamlanmış intihar girişimi olgularıyla yapılan bir çalışmada ise intihar davranışı ile bu genin polimorfizmleri ile arasında bir ilişki bulunamamıştır (Hattori ve ark. 2006). Yine başka bir çalışmada, DOPA dekarboksilaz ve tirozin hidroksilaz gen polimorfizmlerinin intihar davranışı ile ilişkisi araştırılmış; DOPA dekarboksilaz gen polimorfizmi, intihar davranışı ve agresyon ile ilişkili bulunurken, TH geni ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır (Giegling ve ark. 2008).


Monoamin oksidaz A (MAO A)


Bu enzim monoaminlerin metobolizmasında anahtar rol oynayan mitokondrial membran enzimidir. MAO A geni X kromozomlarının kısa kolunda yer almaktadır ve cinsiyet bağlantılıdır. Araştırmalar bu enzim aktivitesinin, şiddet davranışı ile ilişkili olduğu yönündedir. Erkeklerde görülen daha agresif ve dürtüsel intihar girişimlerinin MAO polimorfizmine ikincil olarak gelişebileceği düşünülmektedir (Du ve ark. 2002). Bu enzime ait çeşitli polimorfizmler tanımlanmıştır; bunlardan en yaygını, MAOA-uVNTR polimorfizmidir (Sabol ve ark. 1998). MAOA-uVNTR polimorfizmi, sağlıklı erkeklerde dürtüsel agresyonla ilişkili bulunurken (Manuck ve ark. 2000), takip eden bir çalışmada bu sonuç bulunamamıştır (Garpenstrand ve ark. 2002). MAOA-uVNTR polimorfizminin erkeklerde çocukluk çağı cinsel ve fiziksel kötüye kullanımla ve dürtüsellikle ilişkili olduğu düşünülmektedir (Huang ve ark. 2004b). Yine bu polimorfizmin düşük BOS 5-HIAA düzeyi, bipolar bozukluk, major depresyon, alkolizm, dürtüsel agresyon, antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Williams ve ark. 2003, Mann 2003, Hattori ve ark. 2005).


Katekol-O-Metil-Transferaz (COMT)


COMT, temel olarak monoaminlerin yıkımından sorumlu enzimdir. COMT geni, 22q11 kromozomu üzerinde en yaygın olarak; 108/158 pozisyonunda Val ve Met değişimi sonucu H (yüksek aktivite ) ve L (düşük aktivite) alelleri olan iki polimorfizme sahiptir. Val/Val genotipi en yüksek enzim aktivitesini sağlarken, Met/Met genotipi en düşük enzim aktivitesini sağlamaktadır (Lachman ve ark. 1996). Bugüne kadar yapılan çalışmalar sonucunda, bu enzim polimorfizmi ile psikiyatrik tanılar arasında kesin bir ilişkiden bahsetmek zor olsa da hastalık grupları içinde kimi fenotiplerle COMT polimorfizmi arasında bazı ilişkiler saptanmıştır: L aleli ile şiddet, intihar davranışı arasında bir ilişki bulan araştırmaların (Rujescu ve ark. 2003b, Ono ve ark. 2004) yanı sıra, ilişki bulamayan araştırmalar da (Liou ve ark. 2001) mevcuttur. Şiddet davranışının bu enzimle olan ilişkisi; bu enzim gen polimorfizmi ile kişilik özelliklerinin ilişkisinin araştırılmasına yol açmıştır. Son olarak yapılmış bazı çalışmalarda zarardan kaçınma gibi kişilik özellikleri ve öfke ile L aleli ilişkili bulunmuştur (Hashimato ve ark. 2007, Rujescu ve ark. 2003b, Baud ve ark. 2007). Şimdilik COMT geni polimorfizmi ile ilgili sonuçlar, bu genin intihara yatkınlıktan ziyade, intihar davranışının fenotipini etkileyebileceği yönündedir ve intihar davranışı, öfke ve kişilik özellikleri arasındaki ilişkinin daha net bir biçimde ortaya konması gereklidir.


Dopaminerjik sistem ve diğerleri


Dopamin reseptörü daha çok alkolizm ile bağlantılı bulunmuştur. D4 reseptörünün (DRD4) VNTR polimorfizmi ile yenilik-heyecan arayışı gibi bazı kişilik özellikleri arasında bir ilişkinin bulunmasının (Ebstein ve ark. 1996) ardından diğer çalışmalar yapılmışsa da, intihar davranışıyla ilgili pozitif sonuçlar elde edilememiştir (Kluger ve ark. 2002, Munafò ve ark. 2003).


GABA


Postmortem araştırmalar, intihar kurbanlarının bazı korteks alanlarında GABA reseptörünün alt grupları olan GABA alfa 1 and GABA beta 3 reseptörlerinde aktivite artışı saptamıştır. Bu araştırma sonuçlarına dayanarak GABA reseptör alt gruplarının intihar davranışında biyolojik bir gösterge olabileceği düşünülmüştür (Choudary ve ark. 2005).


Kolesistokinin


Kolesistokinin ile ilgili olarak en yaygın saptanan polimorfizm CCK-196G/A'dır. İntihar kurbanlarında bu polimorfizm araştırılmış, erkek cinsiyette intiharla ilişkili bulunmuştur (Shindo ve ark. 2005).


Nörotrofinler


Son yıllarda beyinde nöron devamlılığı ve sinaptik plastisitede önemli rol oynayan nörotrofinlerin intihar ile ilişkisini araştıran çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Nörotrofinler içinde hakkında en çok bilgiye sahip olduğumuz beyin kaynaklı nörotrofik faktör (brain -derived neurotrophic factor-BDNF) (Huang ve Reichardt 2001). Postmortem bir çalışmada, intihar kurbanlarının prefrontal korteks ve hipokampuslarında BDNF mRNA düzeyinde bir azalma olduğu saptanmıştır(Dwivedi ve ark. 2003). Aday gen çalışmalarında ise sonuçlar kesinlik taşımamaktadır. BDNF'nin en yaygın polimorfizmi; Val66Met polimorfizmi bipolar ve unipolar hastalarda intihar davranışı ile ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve bir ilişki saptanamamıştır (Hong ve ark. 2003). Daha sonra yapılan bir çalışmada, çocukluk çağı travma öyküsü olan yetişkin bireylerde şiddet içeren intihar girişimi ile BDNF- Val66Met polimorfizmi ilişkili bulunmuştur (Perroud et al. 2008). Araştırmacıların genel kanısı nörogenezisin intihar etiyopatogenezinde rol oynabileceğidir. Ama kesin veriler için bu konuyla ilgili yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.


Endokanabinoid sistem


Endokanabinoidler (EC) santral sinir sisteminde özellikle serebral korteks, bazal ganglionlar ve limbik yapılarda yer alan amid, ester ve doymamış yağ asitlerinden oluşan ve kanabinoid reseptörleri aracılığıyla aktivasyon gösteren maddelerdir (Mechoulam ve ark. 1991). Bilinen reseptörleri; kanabinoid 1 (CB1) ve kanabinoid 2 (CB2)'dir. CB2, daha çok periferik yapılarda yer alıp, immun sistemle ilişkilidir. CB1 ise, daha çok beyinde bulunmaktadır ve G protein ile ilişkilidir. EC, CB1 reseptörleri aracılığıyla çeşitli nörotransmitterlerin salınımını düzenler (Matias ve ark. 2006). Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının dorsolateral prefrontal kortekslerinde kontrol grubuna göre, CB1 yoğunluğundaki artış ve CB1 reseptörünün aktive ettiği G protein aktivasyonunda artış endokanabinoid sistemin intihar davranışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür (Hungund ve ark. 2004). Benzer bir sonucun alkol bağımlısı olan intihar kurbanlarında da görülmüş olması bu konuya ilgiyi artırmıştır (Vinod ve ark. 2005). CB1 reseptörlerinin ve EC düzeyinin yükselmesinin patofizyolojisi netliğe kavuşmamıştır. Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının prefrontal kortekslerinde, hücre içi ileti sistemlerinden biri olan siklik AMP döngüsünde anormallikler olduğu (Dwivedi ve ark. 2004) ve bu döngüdeki değişikliğin CB1 yoğunluğundaki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. CB1 artışı, G proteinini aktive etmekte ve bu döngünün önemli enzimlerinden biri olan adenilsiklaz inhibisyonuna yol açarak bazı anormalliklere sebep olmaktadır (Vinod ve Hungund 2006).


SONUÇ


Günümüzde modern teknikler kullanılarak yapılan polimorfizm çalışmaları, intihar davranışının moleküler temellerinin anlaşılmasında önemli katkılar sağlamış olmakla birlikte; bugün için kesin sonuçlar olarak değerlendirilemezler. Aslında psikopatolojilerin genetiğinin anlaşılmasındaki kimi güçlüklerin intihar davranışı için de geçerli olduğunu söylemek mümkündür: İntihar davranışını klinik olarak tanımlama güçlüğü, kalıtım biçiminin karmaşıklığı, intihar davranışında etkili çevresel etkenlerin rolünün yeterince anlaşılamamış olması, gen ekspresyonunu tamamen değiştirebilecek epigenetik değişikliklerin tanımlanmamış olmaları ve genetik araştırmaların yöntemsel sınırlılıkları gibi nedenler bilimsel verilerin değerlendirilmesini güçleştirmektedir (Atabey ve ark. 2004). Elimizdeki verilerle intihar davranışıyla ilgili olarak söylebildiklerimiz sınırlı olsa da, yeni araştırmalar intihar davranışının kalıtsal boyutuyla ilgili olarak her geçen gün ufkumuzu genişletmektedir. Artık intihar davranışının psikopatolojilerden ve psikolojik stresörlerden bağımsız bir şekilde kuşaklar arasında aktarıldığını biliyoruz. Psikopatolojilerin, olumsuz yaşam olayları gibi çevresel etkenlerin ancak yatkın bireylerde intihar davranışıyla sonuçlanabileceğini söylemek mümkündür. Öfke, dürtüsellik gibi bazı ara fenotiplerin temelindeki genetik mekanizmaların intihar davranışıyla bağlantılarının gösterilmesi yapısal yatkınlık kavramına yeni bir boyut kazandırmıştır.


İntiharla ilgili en önemli nörokimyasal bulgular serotonerjik sisteme ait bulgulardır: Son yıllarda keşfedilen TPH2 geni ve intihar davranışı arasındaki ilişkiyi sorgulayan çalışmalar oldukça günceldir. SERT geni ile ilgili olarak S alelinin intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar davranışı ile ilgili olduğu saptanmıştır. 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Nörotransmitterlerin yıkımından sorumlu enzimlere dair ilginç sonuçlar vardır: Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, MAO A'ın özellikle erkek cinsiyetin intihar davranışının fenotipi hakkında bilgi verdiğini göstermektedir ayrıca yine bu enzimle ilgili veriler, dürtüsellik, şiddet, antisosyal kişilik özellikleri gibi ara fenotiplerin intihar davranışıyla ilişkisine ışık tutmaktadır. COMT geni de intihar, öfke, dürtüsellik kavramları arasında bir bağlantıya işaret etmektedir. BDNF, endokanabinoid sistem çalışmaları hücre içi ileti sistemlerine dair bazı değişikliklerin varlığını göstermektedir. Sonuç olarak, henüz bütün bu biyolojik değişimlere dair verilerin ne anlama geldiği çok net olmasa da, intihar davranışı gibi karmaşık bir durumun anlaşılabilmesinde çok önemli ipuçları elde edilmiştir.


KAYNAKLAR
Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G ve ark. (2003) A systematic review of association studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter: I. Affective disorders. Mol Psychiatry, 8: 574-591.
Arango V, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2003) Genetics of the serotonergic system in suicidal behavior. J Psychiatr Res, 37(5):375-86.
Arias B, Gasto C, Catalan R ve ark. (2001) The 5-HT(2A) receptor gene 102T/C polymorphism is associated with suicidal behavior in depressed patients. ** J Med Genet, 105: 801-804.
Atabey N, Eresen Ç, Sakızlı M ve ark. (2004) Psikiyatrik genetik araştırmalarda kullanılabilecek genetik yöntemler: IV-B. İnsan Genomu projesi ve psikiyatri genetiği. 3P dergisi, (Ek.1)50-62.
Baca-García E, Salgado BR, Segal HD ve ark. (2005) A pilot genetic study of the continuum between compulsivity and impulsivity in females: the serotonin transporter promoter polymorphism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(5):713-7.
Bach-Mizrachi H, Underwood MD, Kassir SA ve ark. (2006) Neuronal tryptophan hydroxylase mRNA expression in the human dorsal and median raphe nuclei: Major depression and suicide. Neuropsychopharmacology, 31:814-824.
Baud P, Courtet P, Perroud N ve ark. (2007) Catechol-O-methyltransferase polymorphism (COMT) in suicide attempters: A possible gender effect on anger traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 144:1042-7.
Bah J, Lindström M, Westberg L ve ark. (2008) Serotonin transporter gene polymorphisms: Effect on serotonin transporter availability in the brain of suicide attempters. Psychiatry Res, 15;162(3):221-9.
Bellivier F, Chaste P, Malafosse A ve ark. (2004) Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: a meta-analysis. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 124(1):87-91.
Bondy B, Buettner A, Zill P ve ark. (2006) Genetics of suicide. Mol Psychiatry, 11(4):336-51.
Bonnier B, Gorwood P, Hamon M ve ark. (2002) Association of 5-HT(2A) receptor gene polymorphism with major affective disorders: the case of a subgroup of bipolar disorder with low suicide risk. Biol Psychiatry, 51:762-765.
Brent DA, Oquendo M, Birmaher B ve ark. (2003) Peripubertal suicide attempts in offspring of suicide attempters with siblings concordant for suicidal behavior.** J Psychiatry, 160:1486-93.
Brent DA, Mann JJ (2005) Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. ** J Med Genet C Semin Med Genet, 133C:13-24.
Campi-Azevedo AC, Boson W, De ML ve ark. (2003) Association of the serotonin transporter promoter polymorphism with suicidal behavior. Mol Psychiatry, 8: 899-900.
Carballo JJ, Akamnonu CP, Oquendo MA ve ark. (2008) Neurobiology of Suicidal Behavior. An Integration of Biological and Clinical Findings Archives of Suicide Research, 12:93-110.
Choudary PV, Molnar M, Evans SJ ve ark. (2005) Altered cortical glutamatergic and GABAergic signal transmission with glial involvement in depression. Proc Natl Acad Sci, 25;102(43):15653-8.
Courtet P, Picot MC, Bellivier F ve ark. (2004) Serotonin transporter gene may be involved in short-term risk of subsequent suicide attempts. Biol Psychiatry, 55:46-51.
De Lucas V, Mueller DJ, Tharmalingam S ve ark. (2004) Analysis of the novel TPH2 gene in bipolar disorder and suicidality. Molecular Psychiatry, 9:896-897.
De Lucas V, Zai G, Tharmalingam S ve ark. (2006) Association study between the novel functional polymorphism of the serotonin transporter gene and suicidal behaviour in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol, 16(4):268-71.
Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2000a) Tryptophan hydroxylase gene 218A/C polymorphism is not associated with depressed suicide. Int J Neuropsychopharmacol, 3:215-220.
Du L, Bakish D, Lapierre YD ve ark. (2000b) Association of polymorphism of serotonin 2A receptor gene with suicidal ideation in major depressive disorder. ** J Med Genet Neuropsychiatric Genet, 96: 56-60.
Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2002) High activity-related allele of MAO-A gene associated with depressed suicide in males. Neuroreport, 13: 1195-1198.
Dwivedi Y, Rizavi HS, Conley RR ve ark. (2003) Altered gene expression of brain-derived neurotrophic factor and receptor tyrosine kinase B in postmortem brain of suicide subjects. Arch Gen Psychiatry, :804-15.
Dwivedi Y, Rizavi HS, Shukla PK ve ark. (2004) Protein kinase A in postmortem brain of depressed suicide victims: altered expression of specific regulatory and catalytic subunits. Biol Psychiatry, 55(3):234-43.
Ebstein RP, Novick O, Umansky R ve ark. (1996) Dopamine D4 receptor (D4DR) exon III polymorphism associated with the human personality trait of Novelty Seeking. Nat Genet, 12(1):78-80.
Egeland JA, Sussex JN (1985) Suicide and family loading for affective disorders. 1: JAMA, 16;254(7):915-8.
Ertugrul A, Kennedy JL, Masellis M ve ark. (2004) No association of the T102C polymorphism of the serotonin 2A receptor gene (HTR2A) with suicidality in schizophrenia. Schizophr Res, 69: 301-305.
Garpenstrand H, Norton N, Damberg M ve ark. (2002) A regulatory monoamine oxidase a promoter polymorphism and personality traits. Neuropsychobiology, 46(4):190-3.
Giegling I, Moreno-De-Luca D, Rujescu D ve ark. (2008) Dopa decarboxylase and tyrosine hydroxylase gene variants in suicidal behavior. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 147(3):308-15.
Glowinski AL, Bucholz KK, Nelson EC ve ark. (2001) Suicide attempts in an adolescent female twin sample.J ** Acad Child Adolesc Psychiatr, 40(11):1300-7.
Hashimoto R, Noguchi H, Hori H ve ark. (2007) A possible association between the Val158Met polymorphism of the catechol-O-methyl transferase gene and the personality trait of harm avoidance in Japanese healthy subjects. Neurosci Lett, 428(1):17-20.
Hattori E, Liu C, Zhu H ve ark. (2005) Genetic tests of biologic systems in affective disorders. Mol Psychiatry, 10: 719-740.
Hattori H, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2006) No evidence of an association between tyrosine hydroxylase gene polymorphisms and suicide victims. Kobe J Med Sci, 52:195-200.
Hong CJ, Huo SJ, Yen FC ve ark. (2003) Association study of a brain-derived neurotrophic-factor genetic polymorphism and mood disorders, age of onset and suicidal behavior. Neuropsychobiology, 48: 186-189.
Hong CJ, Pan GM, Tsai SJ ve ark. (2004) Association study of onset age, attempted suicide, aggressive behavior, and schizophrenia with a serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism. Neuropsychobiology, 49: 1-4.
Huang EJ, Reichardt LF (2001) Neurotrophins: roles in neuronal development and function. Annu Rev Neurosci, 24:677-736.
Huang YY, Battistuzzi C, Oquendo MA ve ark. (2004a) Human 5-HT1A receptor C_(1019)G polymorphism and psychopathology. Int J Neuropsychopharmacol, 7: 441-451.
Huang YY, Cate SP, Battistuzzi C ve ark. (2004b) An association between a functional polymorphism in the monoamine oxidase a gene promoter, impulsive traits and early abuse experiences. Neuropsychopharmacology, 29: 1498-1505.
Hungund BL, Vinod KY, Kassir SA ve ark. (2004) Upregulation of CB1 receptors andagonist-stimulated [35S]GTPgammaS binding in the prefrontal cortex of depressed suicide victims. Mol Psychiatry, 9(2):184-190.
Joiner TE Jr, Brown JS, Wingate LR ve ark. (2005) The psychology and neurobiology of suicidal behavior. Annu Rev Psychol, 56:287-314.
Qin P, Agerbo E, Mortensen PB ve ark. (1981) Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997.
Khait VD, Huang YY, Zalsman G ve ark. (2005) Association of serotonin 5-HT2A receptor binding and the T102C polymorphism in depressed and healthy Caucasian subjects. Neuropsychopharmacology, 30(1):166-172.
Kluger AN, Siegfried Z, Ebstein RP ve ark. (2002) A meta-analysis of the association between DRD4 polymorphism and novelty seeking. Mol Psychiatry, 7(7):712-7.
Lachman HM, Papolos DF, Saito T ve ark. (1996) Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics: description of a functional polymorphism and its potential application to neuropsychiatric disorders. Pharmacogenetics, 6(3):243-50.
Lalovic A, Turecki G (2002) Meta-analysis of the association between tryptophan hydroxylase and suicidal behavior. ** J Med Genet, 114(5):533-40.
Lappalainen J, Long JC, Eggert M ve ark. (1998) Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5-HT1B receptor gene in 2 populations. Arch Gen Psychiatry, 55(11):989-94.
Lemonde S, Turecki G, Bakish D ve ark. (2003) Impaired repression at a 5-hydroxytryptamine 1A receptor gene polymorphism associated with major depression and suicide. J Neurosci, 23(25):8788-99.
Lesch KP, Bengel D, Heils A ve ark. (1996) Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science, 274: 1527-1531.
Lin PY, Tsai G (2004) Association between serotonin transporter gene promoter polymorphism and suicide: results of a meta-analysis. Biol Psychiatry, 55: 1023-1030.
Liou YJ, Tsai SJ, Hong CJ ve ark. (2001) Association analysis of a functional catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in schizophrenic patients in Taiwan. Neuropsychobiology, 43: 11-14.
Lopez de Lara C, Dumais A, Rouleau G ve ark. (2006) STin2 variant and family history of suicide as significant predictors of suicide completion in major depression. Biol Psychiatry, 15;59(2):114-20.
Mann JJ, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2000) A serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major depression and suicide. Arch Gen Psychiatry, 57:729-38.
Mann JJ (2003) Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci, 4: 819-828.
Mann JJ, Currier D, Murphy L ve ark. (2008) No association between a TPH2 promoter polymorphism and mood disorders or monoamine turnover. J Affect Disord, 106(1-2):117-21.
Manuck SB, Flory JD, Ferrell RE ve ark. (2000) A regulatory polymorphism of the monoamine oxidase-A gene may be associated with variability in aggression, impulsivity, and central nervous system serotonergic responsivity. Psychiatry Res, 95: 9-23.
Matias I, Bisogno T, Di Marzo V ve ark. (2006) Endogenous cannabinoids in the brain and peripheral tissues: regulation of their levels and control of food intake. Int J Obes (Lond), 30 Suppl 17-S12.
McGuffin P, Marusic A, Farmer A ve ark. (2001) What can psychiatric genetics offer suicidology? Crisis, 22: 61-65.
Mechoulam R, Devane WA, Breuer A ve ark. (1991) A random walk through a cannabis field. Pharmacol Biochem Behav, 40(3):461-4.
Mitterauer B, Leibetseder M, Pritz WF ve ark. (1988) Comparisons of psychopathological phenomena of 422 manic-depressive patients with suicide-positive and suicide-negative family history. Acta Psychiatr Scand, 77(4):438-42.
Munafò MR, Clark TG, Moore LR ve ark. (2003) Genetic polymorphisms and personality in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry, 8(5):471-84.
Nielsen DA, Virkkunen M, Lappalainen J ve ark. (1998) A tryptophan hydroxylase gene marker for suicidality and alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 55(7): 593-602.
Norton N, Owen MJ (2005) HTR2A: association and expression studies in neuropsychiatric genetics. Ann Med, 37: 121-129.
Nöthen MM, Erdmann J, Shimron-Abarbanell D ve ark. (1994) Identification of genetic variation in the human serotonin 1Db receptor gene. Biochem Biophys Res Commun, 205:1194-1200.
Ohtani M, Shindo S, Yoshioka N ve ark. (2004) Polymorphisms of the tryptophan hydroxylase gene and serotonin 1A receptor gene in suicide victims among Japanese. Tohoku J Exp Med, 202: 123-133.
Okamura K, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2005) Lack of an association between 5-HT receptor gene polymorphisms and suicide victims. Psychiatry Clin Neurosci, 59: 345-349.
Ono H, Shirakawa O, Nushida H ve ark. (2004) Association between catechol-O-methyltransferase functional polymorphism and male suicide completers. Neuropsychopharmacology, 29: 1374-1377.
Perroud N, Courtet P, Vincze I ve ark. (2008) Interaction between BDNF Val66Met and childhood trauma on adult's violent suicide attempt.Genes Brain Behav, 7(3):314-22.
Persson ML, Wasserman D, Geijer T ve ark. (1997) Tyrosine hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res, 72: 73-80.
Roy A, Segal NL, Centerwall BS ve ark. (1991) Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry, 48(1):29-32.
Roy A, Segal NL, Sarchiapone M ve ark. (1995) Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. ** J Psychiatry, 152: 1075-1076.
Roy A, Rylander G, Forslund K ve ark. (2001) Excess tryptophan hydroxylase 17 779C allele in surviving cotwins of monozygotic twin suicide victims. Neuropsychobiology, 43: 233-236.
Roy A, Segal NL (2001) Suicidal behavior in twins: a replication. J Affect Disord, 66(1):71-4.
Rujescu D, Giegling I, Sato T ve ark. (2003a) Genetic variations in tryptophan hydroxylase in suicidal behavior: analysis and meta-analysis. Biol Psychiatry, 54(4):465-73.
Rujescu D, Giegling I, Gietl A ve ark. (2003b) A functional single nucleotide polymorphism (V158M) in the COMT gene is associated with aggressive personality traits. Biol Psychiatry, 54(1):34-9.
Runeson B, Asberg M (2003) Family history of suicide among suicide victims. ** J Psychiatry, 160:1525-6.
Sabol SZ, Hu S, Hamer D ve ark. (1998) A functional polymorphism in the monoamine oxidase A gene promoter. Hum Genet, 103: 273-279.
Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D ve ark. (1979) A family study of suicide. Prevention and treatment of affective disorders. M Schou (Ed), Orlando: Academic press, s. 278-287.
Shindo S, Yoshioka N (2005) Polymorphisms of the cholecystokinin gene promoter region in suicide victims in Japan. Forensic Sci Int, 150: 85-90.
Souery D, Van Gestel S, Massat I ve ark. (2001) Tryptophan hydroxylase polymorphism and suicidality in unipolar and bipolar affective disorders: a multicenter association study. Biol Psychiatry, 49(5):405-9.
Statham DJ, Heath AC, Madden PA ve ark. (1998) Suicidal behaviour: an epidemiological and genetic study. Psychol Med, 28(4):839-55.
Stefulj J, Buttner A, Kubat M ve ark. (2004) 5HT-2C receptor polymorphism in suicide victims. Association studies in German and Slavic populations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 254: 224-227.
Stefulj J, Kubat M, Balija M ve ark. (2005) Variability of the tryptophan hydroxylase gene: study in victims of violent suicide. Psychiatry Res, 134: 67-73.
Tsai SJ, Hong CJ, Yu YW ve ark. ( 2004) Association study of serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism and suicidal behaviors and response to fluoxetine in major depressive disorder. Neuropsychobiology, 50: 235-238.
Tsuang MT (1983) Risk of suicide in the relatives of schizophrenics, manics, depressives, and controls. J Clin Psychiatry, 44(11):396-7.
Turecki G, Sequeira A, Gingras Y ve ark. (2003) Suicide and serotonin: study of variation at seven serotonin receptor genes in suicide completers. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 118: 36-40.
Vinod KY, Arango V, Xie S ve ark. (2005) Elevated levels of endocannabinoids and CB1 receptor-mediated G-protein signaling in the prefrontal cortex of alcoholic suicide victims. Biol Psychiatry, 57(5):480-6.
Vinod KY, Hungund BL (2006) Role of the endocannabinoid system in depression and suicide. Trends Pharmacol Sci, 27(10):539-45.
Walther DJ, Peter JU, Bashammakh S ve ark. (2003) Synthesis of serotonin by a second tryptophan hydroxylase isoform. Science, 299: 76.
Wu S, Comings DE (1999) A common C-1018G polymorphism in the human 5-HT1A receptor gene.: Psychiatr Genet, 9(2):105-6.
Wender PH, Kety SS, Rosenthal D ve ark. (1986) Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of adopted individuals with affective disorders. Arch Gen Psychiatry, 43(10):923-9.
Williams RB, Marchuk DA, Gadde KM ve ark. (2003) Serotonin-related gene polymorphisms and central nervous system serotonin function. Neuropsychopharmacology, 28: 533-541.
Zill P, Buttner A, Eisenmenger W ve ark. (2007) Analysis of tryptophan hydroxylase I and II mRNA expression in the human brain: A post-mortem study. J Psychiatr Res, 41(1-2):168-73.


Rapor Et
Eski 9 Temmuz 2009, 16:19

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#73 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Türkiye'de Bir Ruh Sağlığı Bölge Hastanesindeki Hasta Bağlama Uygulamalarının Değişkenleri

Dr. Mustafa SERCAN, Dr. Rabia BİLİCİ

GİRİŞ

Hastanın bulunduğu ortamı terk edemeyecek biçimde bir alanda kısıtlanmasına 'yalıtım' (tecrit, seclusion) denir. Yalıtım ortamında hastaların hareke tini kısıtlayan mekanik ya da bedensel girişimler 'bağlama' (tespit, restraint); standart günlük tedavinin yanı sıra, şiddeti veya saldırgan davranışı önlemek amacıyla uygulanan ek ilaç tedavisi 'kimyasal bağlama' (chemical restraint) olarak adlandırılır (HCFA, 1999; Busch ve Shore 2000; Schreiner ve ark. 2004).
Kısıtlamaların amacı intihar davranışını engellemek, gerginlik, huzursuzluk, kuşkuculuk, varsanı ya da saldırganlık gibi belirtilerin denetimini sağlamak, hastayı paranoid düşünceleri kışkırtan etkileşimlerden uzak tutmak ve duyusal aşırı yükü azaltmaktır (Gutheil 1987; Kaltiala-Heino ve ark. 2003). Oysa yalıtım-bağlama uygulamalarının her zaman bu ölçütleri karşılayıp karşılamadığı tartışmalıdır: Tartışmanın bir yanında bu uygulamaları tehlikeli davranışları önleme ve güvenliği sağlama yöntemi olarak görenler (Heyman 1987; Smith ve ark. 2005) durmaktadır. Öbür yanda bunların tedaviye herhangi bir katkısı olmadığını, yalnızca denetim ve boyunduruk altına alma amaçlı bir tür bedensel istismar ve tecavüz olduğunu, hatta tedavi uyumunu bozduğunu ileri sürenler vardır (Chamberlin 1985; Fisher 1994; Blanch ve Parrish 1990; Cashin 1996). Acil servislerde yalıtım-bağlamanın etkilerini, seçenekleri ile karşılaştıran kontrollü bir çalışma olmadığı gibi, uygulama standartları da bulunmamaktadır (Fisher 1994; Busch 2005; Crenshaw ve ark. 1997). Bu uygulamaları kaldırmaya yönelik kampanyaların da etkisiyle meslek örgütlerinin yönergeleri ve ABD'de birçok eyaletin düzenlemeleri yalıtım-bağlamayı tedavi yöntemi saymamakta; yalıtım-bağlama ya da ek ilaç tedavileri yalnızca acil durumlarda ve son çare olarak önerilmektedir (Martinez ve ark. 1999; HCFA, 1999; APA, 1999; OMHSAS, 1999; NASMHPD, 1999).

Psikiyatrik tedavi ortamında şiddet oranı diğer dallara göre iki kat daha fazladır. Ruh sağlığı çalışanlarının iş ortamında şiddete maruz kalma riskinin yüksek olduğu birçok yayında bildirilmiştir (Flannery ve ark. 2001; Snyder 1994; Erdos ve Hughews 2001; Black ve ark. 1994; May ve Grubbs 2002; Presley ve Robinson 2002). Acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinin yüksek riskli çalışma ortamları olduğu, özellikle saldırgan hastalar için önlemler gerektiği konusunda görüş birliği vardır. Öte yandan yalıtım-bağlama hasta ve çalışanları korumayan hatta belki riski arttıran, yaralanma ya da ölüme yol açan, dava açılmasını gerektiren uygulamalardır ve maliyeti de düşük değildir (Hill ve Petit 2005; Petit 2004; Glover 2005).

Pennsylvania Eyaleti Çalışmasında azaltma çabaları sonucunda yalıtım-bağlamanın sayı ve süresinin 5-24 kat düşmesine karşın, yaralanan çalışan oranında anlamlı bir değişiklik olmaması uygulama karşıtlarının savunmasını güçlendirmiştir (NETI, 2006; Smith ve ark. 2005; Fisher, 2003; Glover 2005; Schreiner ve ark. 2004). Yalıtım-bağlamanın kaldırılması, bazılarına kökten ve gerçekdışı bir hedef gibi gözükse de, Pennsylvania deneyimi bunun olabileceğini, en azından bu uygulamaların büyük ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir (Busch 2005).

Klinik yöneticilerinin açık desteği olmadan yalıtım-bağlamayı azaltma çabalarının başarı olasılığı düşüktür (Fisher 2003; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997). Davidson ve arkadaşları (1984), yapılan tek müdahale yönetim desteği olduğunda bile yalıtım kullanımında bir azalma sağlanabildiğini göstermişlerdir. "Takım liderliği" de önemli bir etmen olarak tanımlanmıştır (Visalli ve McNasser 2000).

Fisher "yalıtım ve bağlama oranları üzerinde kültürel önyargılar, görevlilerin görev anlayışı ve hastane yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşündedir. Minnick ve arkadaşları da, kısıtlayıcı uygulamaları azaltacak olumlu ortamlar ve kültürler yaratmak amacıyla ülke çapında stratejiler geliştirilmesini önermiştir. Bu iki görüş de hala geçerliliğini korumaktadır (Fisher 1994; Minnick ve ark. 1998; Fisher 2003). Kamuyu bilinçlendirme kampanyalarının, şiddetten koruyucu olduğu yönündeki yanlış inançları azaltma çalışmalarının ve "tedavide bir yöntem değil, tersine başarısızlık" olarak görülmesini sağlayan kültürel değişimin, uygulamaları hızla azalttığı gösterilmiştir (Palmer ve ark. 1999; Raja ve ark. 1997; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997; Cruz ve ark. 1997; Sundel ve ark. 1994; Busch 2005).

Bağlamayı azaltma programlarının, her yalıtım-bağlama ile ilgili ayrıntılı kayıt yapılmasına ve bu veri tabanının çözümlemesine gereksinim duyacağı açıktır. Araştırmalar önceden yalıtım-bağlama uygulanmış hastalar için daha kolay kısıtlama kararı verildiğini ve birçok krizin gündüz çalışma saatlerinden akşam vardiyasına geçişte yaşandığını göstermiştir. Servis içi gerginliğin azaltılması ve görev değişim zamanlarında alınan önlemler hem krizleri, hem de kısıtlama uygulamalarını azaltmıştır (Schreiner ve ark. 2004).

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi (BRSHH)'de yalıtım odası olmadığından, ağırlıklı kısıtlama yöntemi mekanik bağlamadır. Hastane yönetimince Ocak 2006'da bağlama sıklığını azaltmayı hedefleyen bir program başlatılmış, ilk adım olarak "bağlama endikasyonları ve uygulama ilkeleri" ile ilgili yönerge yayımlanmıştır. Bu yönergeye göre; bağlamanın sözle ya da ilaçla sakinleştirme etkisiz kaldığında son seçenek olarak görülmesi, bağlanma nedeninin hastaya açıklanması, uygulamanın olabildiğince kısa zamanda sonlandırılması gerekmektedir. Gömlekle bağlamadan kaçınılması, yalnızca yatağa bağlamanın yeğlenmesi, hastanın sıklıkla yüz yüze yeniden değerlendirilmesi (hemşirenin 15 dk.'da bir, doktorun saatte bir), iki saatte bir dolaşım rahatlamasının gerçekleştirilmesi, bağlı hastanın yanında bağsız hastanın bulundurulmaması önerilmektedir. Yönerge, bağlamaya hekimin karar vermesi ya da acil durumlarda hemşire tarafından bağlatılan hastanın en kısa zamanda hekim tarafından değerlendirilmesi, bağlama çizelgesinin doldurulması, tıbbi dosya servis bağlama defterine kayıt zorunluluğu getirmektedir. Ayrıca bağlanan her hastanın tıbbi dosyasına ve servis bağlama kayıt defterine gerekli bilgilerin kaydedilmesi zorunludur. Servis bağlama kayıt defterinin birinci bölümünde hastanın adı-soyadı, servis adı, dosya protokol no, tarih, bağlamanın başladığı ve bittiği saat, bağlama yöntemi (yatağa bağlama, gömlekle yatağa bağlama), bağlama noktaları (el bilekleri, ayak bilekleri, göğüs, diğer), bağlama sırasında uygulanan ek tedavi, kararı veren doktorun adı soyadı ve imzası yer almaktadır. İkinci bölümünde ise; bağlama izlemi sırasında her 15 dakikada bir hastanın bedensel rahatlık ve iyiliği, dolaşımı, beslenme ve su ya da tuvalet gereksinimi olup olmadığıyla ilgili hekim ya da hemşire notları yer alır. Ayrıca her saat ölçülmesi gereken kan basıncı, nabız, ateş ve solunum sayısının kaydedilmesi gerekmektedir.

Bu çalışma, yönergenin uygulamaya konulmasından dört ay sonra 15 Mayıs-14 Haziran 2006 tarihleri arasında hastanedeki tüm hastalara uygulanan mekanik bağlama oranlarını saptamak için planlanmıştır.

Bu araştırma ile Türkiye'nin en büyük ruh sağlığı bölge hastanesinde uygulanması başlatılmış olan bağlamayı azaltma-kaldırma çabalarına veri tabanı oluşturmak, bu hedefe yönelik durum saptaması yapmak, bağlama ile ilgili değişkenleri saptayarak azaltma çalışmaları için alınacak önlemleri güçlendirmek ve elde edilen sonuçları dünyadaki kısıtlama değişkenlerine göre değerlendirmek amaçlanmıştır (Bilici 2007).

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmanın yapıldığı dönemde BRSHSH, ülkenin en kalabalık kentinde (İstanbul-12 milyon), en geniş nüfusa (18 il/ yaklaşık 25 milyon kişi) hizmet veren, bir bölge hastanesi ve uzman yetiştiren bir eğitim kurumudur. Yerel olanaklarla tedavi edilemeyen ve ciddi psikotik bozukluğu olan hastalar yatırılarak tedavi edilmeleri için buraya gönderilmektedir. Ergen, adli ve alkol-maddeye bağlı psikotik bozukluğu olan hastalar cinsiyetlerine göre ilgili servislere yatırılmaktadır. Bu özelliği olanlar dışındaki erişkin psikotik hastalar ise herhangi bir seçim uygulanmadan geliş sırasına göre cinsiyetlerine uygun servislere yatırılmaktadır.

Bir aylık zaman diliminde hastanenin akut psikiyatri servislerinde (14 serviste toplam 628 yatak) yatırılarak tedavi gören ve mekanik bağlama uygulanan tüm hastalar araştırmaya alınmıştır. Adli (97), ergen (35) ve alkol-madde psikozu (20) servisleri bütün servislerle birlikte hastanenin geneliyle ilgili bağlama değerlendirmelerine katılmıştır. Ancak bu servisler hastalarının özellikleri, yatırılma koşulları ve nedenleri, yatış süreleri farklı olduğundan, bağlama ile ilgili değişkenlerin değerlendirilmesi için yapılan servisler arası karşılaştırmaya alınmamıştır. Hastaların başvuru sırasına göre ve herhangi bir seçim uygulanmaksızın sırayla yatırıldığı, dolayısıyla hasta yönünden türdeş olan 3 kadın ve 6 erkek akut psikoz servisi (476 yatak) karşılaştırılmıştır.

Gereçler

Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi: Araştırmacılar tarafından hazırlanmış üç bölümlü bir çizelgedir. 1) Sosyodemografik bilgiler; 2) Geçmişte şiddet içeren davranış, intihar davranışı, hastaneye yatış şekli, yatış sayısı ve alkol/madde kullanımı bilgileri; 3) Bağlama uygulamaları ile ilgili bilgiler.

Akut Psikiyatri Servisleri ile İlgili Çizelge: Akut psikiyatri servislerinin toplam yatak sayısı, yeni yatan hasta, çalışma saatlerinde ve nöbetlerde çalışan hemşire, hizmetli, klinik şefi, klinik şef yardımcısı, uzman ve asistan doktor sayısının kaydedildiği bir çizelgedir. Araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır.

Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham (1962)'ın geliştirdiği Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), daha sonra Lukoff ve arkadaşları (1986, 1993) tarafından genişletilmiş ve Soykan (1989) tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir.

Uygulama

Bütün uygulamaları tek araştırmacı gerçekleştirmiştir. Hastalarla ilk bağlanmalarından sonraki 24 saat içerisinde görüşülmüş, hastalara Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi (YYGÇ) ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) uygulanmıştır. Hasta birden çok bağlanmışsa, her bağlanmasından sonraki 24 saat içinde hastayla yeniden görüşülmüş böylece sonraki bağlamalarla ilgili bilgiler de toplanmıştır.

İstatistiksel çözümleme

Veri dökümü ve çözümlenmesinde; kategorik verileri diğer kategorik verilerle kıyaslarken ki-kare testi kullanılmıştır. Toplam örnek grubunu içeren iki grubun nicel değerlerini kıyaslarken örnek sayısının yeterli olması nedeniyle bağımsız gruplar için t-testi, grup sayısı ikiden fazla (örneğin servisler için) olduğunda nonparametrik Kruskal-Wallis, tek yönlü ANOVA ve ilgili kıyaslamalarda post-hoc test olarak Scheffe testi, grup içi aynı birimli iki nicel değişkenin farkını incelerken eşli-t testi kullanılmıştır. Oransal niceliklerin birbirleriyle ilişkisine bakarken Pearson korelasyon katsayısı, yapay niceliklerin birbirleriyle veya başka niceliklerle ilişkisini değerlendirirken Spearman korelesyon katsayısı uygulanmıştır. Tüm testlerde anlamlılık sayısı 0.05 alınmıştır.

BULGULAR

Araştırmaya alınan 14 akut servise bir ayda yatırılan akut psikotik hasta sayısı 810, hastane genelinde bağlanan hasta sayısı 194 (%23.9)'dü. Bağlanmış hastalardan 12'si farklı nedenlerle 24 saat dolmadan hastaneden çıkarıldığından 182'si değerlendirmeye alındı. Özellikleri nedeniyle seçilmiş hastaların yatırıldığı Adli Psikiyatri, Alkol-madde Psikozu, Ergen Psikiyatrisi servisleri (toplam 27 hasta) hastane genel değerlendirmesine alınmış, ancak servisler arası kıyaslamalar 9 servisten 157 hasta üzerinden yapılmıştır (Tablo 1).

Genel değerlendirmeye alınan 182 hastanın 74'ü (% 40.6) kadın, 108'i (%59.3) erkektir. Bağlanmayan 628 hastanın ise 248'i (%39.5) kadın, 388'i (%60.5) erkektir, aradaki fark anlamlı değildi. Bağlanan hastalar (ortalama (m = 34.0, standart sapma ss = 11.5) tüm hasta grubuna (m = 40.15, ss = 12.26) göre anlamlı derecede (t = 4. 91, p< 0.001) daha gençti. Bağlanan hastaların en küçüğü 15 en büyüğü 77 yaşındadır, ortalama 34.0 (ss= 11.5). Kadınların yaş ortalaması 36.3 (ss= 12.4), erkeklerin 32.5 (ss= 10.7)'dir, aradaki fark anlamlı bulunmuştur (t= 2.211, p<0.05).

Servisler bağlama oranına (bağlanan hasta/toplam hasta) göre karşılaştırıldığında en yüksek oran İkinci Erkek Servisi'nde (%40.7), en düşük oran ise Altıncı erkek Servisi'nde (%13.7) saptanmıştır. Kadın servisleri arasında bağlama oranı yönünden fark saptanmamış, erkek servisleri arasında ise anlamlı bir fark görülmüştür. İleri ki kare çözümlemesinde de en çok bağlama oranı İkinci Erkek Servisi'nde, en az erkek Servisi'nde görülmüş ve anlamlılığın bu servisler arasındaki farktan kaynaklandığı saptanmıştır. Tüm erişkin servisleri kıyaslandığında bağlama oranlarının anlamlı derecede farklı olduğu saptanmış farkın burada da İkinci erkek Servisi'nden kaynaklandığı anlaşılmıştır (Tablo 2).

Tüm akut servislerde bir aylık sürede toplam 1524.3 saat bağlama uygulanmıştır. Ortalama süre 3.25 saattir. Servislerin bağlama ile ilgili veri tabanı değerlendirildiğinde, büyük farklılıklar olduğu görülmüştür. Toplam bağlanan hasta sayısı (30 kişi), toplam bağlama süresi (533.75 saat), hasta bağlanma riski (2.49), ortalama bağlama süresi (17.8 saat), en uzun süre bağlanma (150 saat), kişi başına bağlama süresi (5.21 saat) değişkenlerinin en yüksek olduğu servis 2. Kadın Servisi'dir. Buna karşılık en düşük bağlanan hasta sayısı (9 kişi) 4. Erkek Servisi'nde saptanmış, toplam bağlama süresi (18 saat), hasta bağlanma riski (0.25), ortalama bağlama süresi (1.80 saat), kişi başına düşen bağlama süresi (1.58 saat) bakımından en düşük değerler ise 6. Erkek Servisi'nde saptanmıştır (Tablo 3).

Bağlanan tüm hastaların toplam bağlama sayısı, kadınlarda ortalama 2.5, erkeklerde 2.3 bulunmuştur, fark anlamlı değildir. Kadınların toplam bağlama süresi ortalaması 12.9 saat, erkeklerinki 6.05 saattir (p<.01). Kişi başına ortalama bağlama süreleri ise kadınlar için 4.5, erkekler için 2.4 saattir (p<.001). Kadınların yatışları boyunca daha uzun süre bağlı kaldıkları görülmektedir. (Tablo 4).

Bağlanan hastalardan geçmişte şiddet davranışları olanlar %84, olmayanlar %11'dir. %4.9'undan bilgi edinilememiştir. Geçmişte %34'ünün insana, %2.2'nin mala, %47.8'inin ise hem insana hem mala yönelik şiddet uyguladığı; %17.6'sının şiddet davranışının hafif, %50.5'inin orta, %14.8'nin ciddi derecede olduğu, %1'inin ise çok ağır şiddet uyguladığı öğrenilmiştir. Servisler geçmişteki şiddet davranışlarının derecesi ile toplam bağlama süreleri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Bağlanan 182 hastadan 88 (%48)'inin 'Psikotik Bozukluklar', 89 (%49)'unun 'duygudurum bozuklukları' grubunda yer aldığı, kalan 5 hastadan üçünün 'alkol bağımlılığı', 'madde (kannabis) intoksikasyonu', 'davranım bozukluğu' tanılarıyla izlendiği, ikisinin 1. eksen tanılarının olmadığı görülmüştür. En fazla görülen tanı 'iki uçlu bozukluk-manik epizod' iken (64-%35), ikinci sırada 'şizofreni' (33-%18), üçüncü sırada 'başka türlü adlandırılmayan (BTA) psikotik bozukluk' (27-%15) yer almış, ikinci eksen tanılarına bakıldığında ise 12 kişide 'zekâ geriliği', 7 kişide 'antisosyal kişilik bozukluğu' ve 4 kişide diğer kişilik bozukluklarının olduğu saptanmıştır. Hastaların 1. eksen tanıları, bağlama sayıları ve ortalama bağlama süreleri t testi ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Nöbet ya da gündüz çalışma durumuna göre servislerde görevli hekim, hemşire, hizmetli sayısı ve görevli/hasta oranı saptanmış, bu değişkenler yönünden servisler arasında bir fark ve bu değişkenlerle bağlama arasında bir ilişki bulunamamıştır (Tablo 6).

Araştırmaya alınan tüm servislerde bağlamaların % 43.82'si (ss= 0.4270) çalışma saatlerinde geri kalanı gece ya da hafta sonu gerçekleşmiştir. Olağan çalışma saatlerinde toplam bağlama süresi ortalaması 3.5. çalışma dışı 4.9 saat olduğu görülmüştür. Fark anlamlıdır (t= 2.332, p< .05). Genelden tek ayrılan 6. Erkek Servisidir, burada çalışma saati içi toplam bağlama süresinin çalışma saati dışındakinden uzun olduğu görülmüştür.

Kadınların %50'si, erkeklerin %61'i tüm hastaların %56.6'sı en az bir kez bağlanmış, yatış süresince 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10.4 olmuştur. Kadın ve erkek bağlama sayıları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Birden çok bağlananların ilk üçündeki bağlanma nedenleri incelenmiş, ilkinde %39.2 insana dönük etkin şiddet, %28.1 insana dönük olası şiddet, %30.3 servis kurallarına uymama olarak bulunmuştur. Bu oranlar ikinci bağlamada %36.5, % 26, %36.6'ya; üçüncüde %35, %34.3 ve %27.8'e dönüşmektedir (Tablo 5).
İlk bağlanmadan sonraki 24 saat içinde KPDÖ uygulanan hastalarda saptanan puan en az 19, en çok 71 ve ortalama 44.4 (ss = 9.704) oldu. Servislerin toplam bağlama süresi ve toplam bağlama sayıları ile KPDÖ puanı arasında anlamlı ilişki elde edilememiş, KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi (r= 0.153, p< .05) ve bağlama sayısı (r= 0.259, p< .001) arasında anlamlı ama zayıf ilişkiler saptanmıştır.

Servislerdeki uzman, asistan, hemşire ve hizmetli sayısı ile toplam bağlama sayısı, toplam bağlama süresi ve ortalama bağlama süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

TARTIŞMA

Yalıtım ve bağlama farklı uygulamalardır. Hedef ve sonuçları da farklıdır. Aynı yöntem gibi algılanmamalı ve birbirleri yerine kullanılmamalıdır (Tsemberis ve Sullivan 1988). BRSHH'de bireysel yalıtım odaları olmadığından, araştırma sonuçlarının yalıtım odaları bulunan hastanelere göre farklı olması beklenir. Araştırmada bağlama ile ilgili sonuçların, genel anlamda BRSHH için "hastanın kısıtlanması" olarak algılanmasının daha doğru bir değerlendirme olacağı düşüncesindeyiz. Bu nedenle tartışmada hem yalıtım hem de bağlama ile ilgili araştırmalardan yararlanılmıştır.

Araştırmanın kısıtlılıklarından biri, "bağlamayı azaltma programı" öncesi kayıtlar, karşılaştırılabilir bir veri tabanı oluşturmadığından, hastane yönetiminin yayımladığı yönerge etkisiyle dört ayda değişiklik olup olmadığının saptanamamasıdır. Ancak araştırma verilerimizin gelecekteki araştırmalara bir karşılaştırma tabanı sağlaması beklenir.

Bağlanmış hastaların, çeşitli değişkenler yönünden bağlanmamış hastalarla karşılaştırılmamış olması da ikinci bir kısıtlılıktır. Bu kısıtlılık araştırma ile durumu raporlamak ve geleceğe dönük bir veritabanı oluşturmak amacıyla olanakların tamamını bağlanmış hastalarla ilgili verileri saptamaya yöneltmiş olmamızdan kaynaklanmakta.

Araştırmada cinsiyet, öğrenim, medeni durum, hastanın kimlerle yaşadığı, çalışma durumu, erkeklerin askerlik yapıp yapmaması, sosyal güvencesi olup olmamak gibi sosyodemografik özellikler ile bağlanma sayısı, toplam bağlanma süresi ve kişi başına ortalama bağlanma süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Kadın yaş ortalaması (36.2), erkek yaş ortalamasından (34.6) anlamlı ölçüde yüksekti. Gençlerin daha kısa süre bağlanması gerekmişti ve aradaki ilişki anlamlıydı, bu sonuç Smith ve arkadaşlarının (2005) sonuçları ile benzerdir.

Hastaların çoğunun (% 56.6) bir kez bağlandığı bulgusu, Thompson (1986) ve Üçok (1996)'un çalışma sonuçlarıyla uyumludur. Phillips ve Nasr'ın araştırmasında (1983) olduğu gibi çalışmamızda da tüm hastalarda 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10 olarak saptanmıştır. Kadınlar ortalama 2.5, erkekler 2.3 kez bağlanmışlardı ve bu fark anlamlı değildi. Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) bağlama sayı ve süreleri cinsiyetler arası farklılık göstermezken Forquer ve arkadaşlarının (1996) çalışmasında erkeklerde yalıtım veya bağlama uygulamaları daha fazlaydı. Hastanemizdeki ortalama bağlama sayısının, Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) sonuçlarına (3.8) göre düşük olduğu saptanmıştır.

Toplam bağlama süresi ortalaması 8.8 saat (ss= 15.3) olarak saptandı. Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmasında 19.4 saatti (ss: 21.9). Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) ise toplam bağlama süresi ortalaması 1992 yılında 12 saat iken, uygulanan programla 2000 yılında 1.9 saate düşmüştü. Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmasında ise toplam yalıtım süresi 1 ile 49 saat arasında değişirken toplam bağlama süresi ortalaması 9 saatti. Ortalama bağlama süresinin psikiyatri yazınında bildirilene oranla düşüklüğü, azaltma programının başında olan hastanemiz için umut vericidir.

Cinsiyete göre bağlama sayısı farklı olmadığı halde; erkek hastaların daha fazla saldırgan eylemlerde bulunmalarına karşın, kadınlar toplam ve ortalama olarak anlamlı ölçüde daha uzun süre bağlı tutulmuşlardı. Kadınların sıkıntılarını dile getirirken daha yüksek duygu dışavurumu göstermeleri ve öte yandan araştırmamızda saptanan en yaygın bağlama nedeninin 'aşırı gürültü çıkarma' olduğu göz önüne alındığında, kadınların daha uzun süre bağlanmış olmalarının amacı, servis içi sessizlik ve düzeni sağlamak olabilir.

Crenshaw ve arkadaşlarının (1997) araştırmasında geçmişte suç işlemiş akıl hastalarının toplam bağlama sayı ve sürelerinin daha uzun olduğu gösterilmiş olmasına rağmen araştırmamızda geçmişteki şiddet davranışlarının niteliği ile toplam bağlama süre ve sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Ayrıca adli servislerdeki bağlama sayı ve süreleri de diğer servislerden uzun değildi.

Bağlanan hastaların tanılarında psikotik bozukluklar çoğunlukta, duygudurum bozuklukları ikinci sıradaydı. Ancak BTA psikozlar ayrı tutulduğunda tanılarda ilk sırada 'iki uçlu bozukluk', ikinci sırada 'şizofreni' yer almaktaydı. Üçok ve arkadaşlarının (1996) araştırmasında da benzer sonuçlar bulunmuş olmakla birlikte Tunde-Ayinmode ve Little (2004) ve Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmalarında tanı çoğunlukla 'şizofreni'ydi ve 'iki uçlu bozukluk' ikinci sıradaydı. Forquer ve arkadaşları (1996) da 'şizofreni' tanısının yalıtım veya bağlama için daha büyük risk oluşturduğunu saptamışlardı. Bağlama kararının hastaların tanısından çok davranışlarına ve hastane çalışanlarının tutumuna bağlı olduğu göz önüne alınırsa, her araştırmadaki sonucun hastaneye yatırılan hasta nüfusunun tanı özelliğine bağlı olacağı sonucuna varılabilir.

İlk üç bağlamada ek tedavi yapılıp yapılmadığına bakıldığında; toplam 311 bağlamanın 202'sinde (%65) ek tedavi uygulanmamış, tedavi uygulananların 89'unda (%81.6) tipik antipsikotik (%83'ü haloperidol, %12'si klorpromazin), 12'sinde (%11) benzodiazepin ve 8'inde (%7.3) atipik antipsikotik kullanılmıştı. Cannon ve arkadaşlarının araştırmasında ise kimyasal bağlama türlerine bakılmış ve hastaların %93'ünde haloperidol, %82'sinde midazolam ve %59'unda diazepam kullanıldığı saptanmıştır. Şiddeti ve saldırgan davranışı önlemek amacıyla standart günlük tedavinin dışında ek ilaç tedavisi önerilmemekte (Curie 2005), ayrıca nöroleptik malign sendrom, bağlanmış hastanın ajitasyonu nedeniyle oluşabilecek başka sakıncaları dikkat çekilmektedir. Araştırmamızda bağlanan hastaların çoğunda ek ilaç tedavisi uygulanmamış olması sevindiricidir.

Bağlanma nedenlerine bir grup olarak bakıldığında insana dönük etkin şiddet (%37.1) ilk sırayı, servis ortamıyla ilgili nedenler (%34.1) ikinci sırayı, insana dönük şiddet olasılığı (%28.8) üçüncü sırayı almaktadır. İlk üç bağlamanın nedenlerinin alt başlıklarına bakıldığında en sık bağlama nedeni aşırı gürültü çıkarma ve davranış bozukluğu (&.4) olarak saptanmıştır. Bunu tedavi ekibine saldırgan davranış (%17.4), şiddet davranışında bulunma tehdidi (%17.3), başka hastaya saldırgan davranış (%12.8), eşyaya yönelik şiddet (%11.5), kendini yaralama davranışı (%7.8) ve servisten izinsiz çıkma girişimi (%5) izlemiştir.

Bağlama nedenleri arasında etkin saldırgan davranış %40'a yakındır. İnsana dönük olası şiddet de eklendiğinde, yaklaşık 2/3'ü insana dönük etkin ve olası şiddet olarak öne çıkmaktadır. Yalıtım-bağlama gerekçeleri içinde en yaygın kabul edileni, diğer araçların yetersiz kalması durumunda 'gerçek şiddet' ya da 'şiddet tehdididir'. Brown ve Tooke (1992), yalıtım uygulama nedenleri üzerine yapılan 17 araştırmayı çözümlemiş, yalnızca ikisinde 'şiddetin' ve birinde de 'şiddet tehdidinin' en önemli neden olduğunu, altısında ise en önemli nedenin 'ajitasyon' olduğunu göstermişlerdir. Üçok ve arkadaşlarının (1996) ve Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmalarında en sık yalıtım nedeni hastanın kendisine veya başkalarına zarar vermesi olarak belirlenmiştir. Swett (1994), 'şiddet tehdidini' yalıtım ve bağlama kullanımında en yaygın neden olarak bildirmiştir. Oysa birçok araştırmada öne çıkan servis ortamıyla ilgili nedenlerdir (Brown ve Tooke 1992; Hammill ve ark. 1989; Heilburn ve ark. 1995; Soloff ve Turner 1981; Walsh ve Randell 1995). Servis ortamıyla ilgili nedenlerin, hastanın huzursuzca etrafta dolaşması, iletişimde öfkeli tepki vermesi, gürültülü, rahatsız edici eylemlerde bulunması, soyunma, masturbasyon gibi açıkta cinsellik sergilemesi, servisten çıkma girişimi gibi davranışları kapsadığı ve 'saldırgan olmayan taşkın davranış' olarak değerlendirildiği saptanmıştır. Servis ortamıyla ilgili neden olarak 1/3, hiç de azımsanacak bir oran değildir. Elbette ajite bir hastanın servis düzenini bozma davranışı daha sonra şiddet davranışına dönüşme tehdidi içermektedir ancak bununla başa çıkmak için daha az kısıtlayıcı ve daha fazla tedavi edici yollar aranmalıdır. Ayrıca bu hastaların kısıtlanmamaları halinde daha sonra gerçekten saldırganlaşıp saldırganlaşmayacakları tam bilinmemektedir. Kaltiala-Heino ve arkadaşları da (2000) psikiyatrik birimlerde zorlama ve kısıtlamaların belki de aşırı derecede ve erken aşamada kullanıldığını belirtmişlerdir.

Bağlamaların yaklaşık %44'ü çalışma saatleri içinde %56'sı nöbet saatlerinde gerçekleşmiştir. Çalışma saatleri toplam bağlama süresi ortalama 3.5 saat, nöbetlerde 5 saatti ve aradaki fark anlamlıydı. Nöbet saatlerinde hasta başına düşen doktor, hemşire ve yardımcı personelin gündüze göre daha az olduğu düşünülürse bağlamanın daha fazla olması ve daha uzun sürmesi şaşırtıcı değildir. Bununla birlikte yalıtım ve bağlamanın daha çok çalışma saatlerinde uygulandığını saptayan araştırmalar ağırlıktadır (Smith ve ark. 2005; Tunde-Ayinmode ve Little 2004; Phillips ve Nasr 1983). Smith ve arkadaşları'nın(2005) araştırmasında bağlı kalma süreleri hafta içi ve hafta sonu farklılık göstermemiştir. Saatlere göre değerlendiren araştırmalarda, bağlama gereksinimini artıran davranışların günlük işleyişin geçiş saatlerinde yükseldiği, hasta ve çalışanların karşılıklı beklentilerinin azaldığı zamanlarda saldırganlık potansiyelinin ve kısıtlama önlemlerine gereksinimin azaldığı görülmüştür (Way 1986; Silver ve Yudofsky 1987).
Morrison ve Lehane (1995) hasta-personel oranlarını araştırmış, personel sayısı az olduğunda yalıtımın fazla uygulandığını saptamışlardır. Birçok çalışmada günün saati ve yalıtım veya bağlama uygulamaları arasındaki olası ilişki incelenmiştir ancak bir tanesi hasta-personel oranını gözden geçirmiş ve akşam nöbetlerinde hasta-personel oranlarından bağımsız olarak daha fazla oranda yalıtım ve bağlama uygulandığını belirtmiştir (Way ve ark. 1992). Araştırmamızda hastaların nöbet sırasında daha çok sayıda ve daha uzun süre bağlanmış olması,­ olasılıkla çalışma saatlerinde çalışan kişi sayısının yüksek olmasıyla ilişkilidir. Bu koşullarda hekim ve hemşirelerin, daha çok sayıda hastadan sorumlu olmalarından gelen bir denetimsizlik kaygısıyla, daha kolay bağlama kararı verdikleri ve çözmekte aceleci davranmadıkları düşünülebilir.

İlk bağlamalardan sonraki 24 saat içinde yapılan KPDÖ uygulamalarında ortalama KPDÖ puanı 44.4 olarak ölçülmüş ve KPDÖ puanları toplam bağlama süreleri ve bağlama sayılarıyla karşılaştırıldığında servisler arasındaki farkların anlamlı olmadığı görülmüştür. KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi ve bağlama sayısı arasında anlamlı ama düşük (r:0.15 ve r:0.26) korelasyonlar saptanmıştır.

BRSHH'de en düşük bağlama oranı ile en yüksek arasındaki fark yaklaşık 3 kattı (13.7-40.7). Bu fark, hastaların bağlı kalma süreleri yönünden 9.2 kata çıkmıştı (18 saat-166 saat). Kadınların bağlanma oranı, bağlı kalma süresi, yatan kişi başına bağlama süresi yüksekti. 2. Erişkin Kadın ve 2. Erişkin Erkek Servisleri'nde bulunan süreler diğer servislerden daha yüksekti. Araştırmanın yapıldığı dönemde bu servisler yeni kurulmuştu. Birinin ekibi önceden erkek psikoz servisinde, öbürününkiler ise psikotik olmayan hastaların yatırıldığı bir serviste çalışmaktaydı. Servislerdeki sağlık çalışanlarının genel mesleki deneyimlerinde bir fark saptanmamış olmasına karşın, bir servis ekibinin akut kadın hastayla, öbür ekibinse akut psikotik hastayla baş etme deneyimlerinin görece az olmasının sonucu etkileyeceği düşünülebilir. Bilindiği gibi kadın hastaların psikoz etkisindeki davranışları farklılık gösterir, öte yandan saldırgan hastayla baş etmede kuramsal bilgiden çok klinik deneyim belirleyicidir.

İki kadın ve bir erkek servisinde çalışma saatleri dışı toplam bağlama süresi istatistiksel olarak öbür servislere oranla anlamlı ölçüde daha uzundu. Bu durum, daha çok nöbetçi ekibin saldırgan hastaya karşı müdahaledeki zorluğunu düşündürebilir. Tüm bu farklılıkların servis çalışanlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmüş ancak bu değişkenlerle toplam bağlama sayı, süre ve ortalama bağlama süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Araştırmamızda BRSHH'nde hastaların bağlanma sayı ve oranları dünya geneline kıyasla orta değerlerde bulunmuştur. Hastanın bağlanma ve uzun süre bağlı kalma riski, kadın olmasına, yaşının ileri olmasına, psikotik belirtilerinin şiddetliliğine bağlı olarak yükselmektedir. Çalışma dışı saatler, hastanın daha çok ve daha uzun süre bağlanması açısından risklidir.

Fisher (1994), "kültürel önyargılar, çalışanların görev anlayışı ve klinik yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşünü öne sürmüştür. Araştırmamızda karşılaştırılan servislere sırayla ve seçimsiz hasta yatırıldığı, hastaların KPDÖ puanları ve hastalara özgü tüm veriler açısından servisler arasında bir fark saptanmadığı halde, servisler arasında bağlama uygulamalarında sayı ve süre olarak anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Bu durumda serviste çalışan hekimler başta olmak üzere tüm ruh sağlığı çalışanlarının, hastaların kısıtlanması ile ilgili önyargılarının, klinik yönetim anlayışlarının, deneyimlerinin, davranış ve tutumlarının önde gelen değiştirici etmen olarak öne çıktığı düşünülmektedir.

Ülkemizde de hasta kısıtlayıcı uygulamaların azaltılması ve kaldırılması için bir dizi çalışma gerektiğini düşünmekteyiz:
1) Yalıtım ve bağlama standartlarının saptanıp tüm ülkede geçerli kılınacak gereklerinin tamamlanması,
2) Tüm ruh sağlığı çalışanlarının ancak öncelikle acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinde çalışanların bu yönde tutum değiştirme ve beceri kazandırma eğitimine alınması,
3) Yalıtım ve bağlama uygulamalarının azaltılması için izleme programları oluşturulması ve uygulanması.
Yalıtım-bağlamayı azaltmada bir yol da, ilaç tedavisini saldırganlığı önleyecek duyarlılıkla düzenlemektir. Genel ilke, "her şeyi denedik" dememektir. Klasik tedaviler tükendiğinde bir dizi ilaç denemesi uygulanabilir. Örneğin klozapinin antipsikotik etkisinden bağımsız olarak saldırgan davranışı azalttığı gözlemi önemsenebilir. Birçok hasta için standart ilaç tedavilerine topiramat eklenmesi, klozapin uygulamasına dayanamayan ya da yanıt vermeyenlerde mezoridazin ve amantadin bileşiminin kullanımı ile önemli derecede başarı elde edilmiş, EKT'nin klozapine eklenmesinin de yardımcı olduğu ortaya çıkmıştır (Fisher 2003).

KAYNAKLAR

APA (1999) American Psychiatric Association (Mayıs 1999) Resource guide on seclusion and restraint by the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association.
Bilici R (2007) Psikiyatri kliniklerinde tecrit ve tespit uygulamaları. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ord. Prof. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8. Psikiyatri Birimi.
Black KJ, Compton WM, Wetzel M ve ark. (1994) Assaults by patients on psychiatric residents at three training sites. Hosp Community Psychiatry, 45: 706-10.
Blanch A, Parrish J (1990) Report on round table on alternatives to involuntary treatment Rockville, MD, National Institute of Mental Health. September, 14-15.1990.
Brown JS, Tooke SK (1992) On the seclusion of psychiatric patients. Soc Sci Med, 35(5):711-21.
Busch AB (2005) Introduction to the special section. Psychiatr Serv, 56: 9. 1104.
Busch AB, Shore MF (2000) Seclusion and restraint: A review of recent literature. Harvard Rev Psychiatry, 8: 261-70.
Cannon M, Sprivulis P, McCarthy J ve ark. (2001) Restraint practices in Australasian emergency departments. Aust N Z J Psychiatry, 35(4):464-7.
Cashin A (1996) Seclusion: the quest to determine effectiveness. J Psychosoc Nurs Ment Health Ser V, 34(11):17-21.
Chamberlin J (1985) An ex-patient's response to Soliday. J Nerv and Ment Dis, 173: 288-9.
Crenshaw WB, Cain KA, Francis PS ve ark. (1997) An updated national survey on seclusion and restraint Psychiatr Serv, 48: 395-397.
Cruz V, Abdul-Hamid M, Heater B ve ark. (1997) Research-based practice: Reducing restraints in an acute care setting-phase. J Gerontol Nurs, 20: 19-24.
Curie CG (2005) SAMHSA's commitment to eliminating the use of seclusion and restraint. Psychiatr Serv, 56: 1139- 40.
Davidson NA, Hemingway MJ, Wysocki T ve ark. (1984) Reducing the use of restrictive procedures in a residential facility. Hosp Community Psychiatry, 35: 164-7.
Dunbar JM, Neufeld RR, Libow LS ve ark. (1997) Taking charge: The role of nursing administrators in removing restraints. J Nurs Adm, 27: 42-8.
Erdos BZ, Hughews DH (2001) A review of assaults by patients against staff at psychiatric emergency centers Psychiatr Serv, 52: 1175-7.
Fisher WA (1994) Restraint and seclusion: A review of the literature. ** J Psychiatry, 151: 1584-91.
Fisher WA (2003) Elements of successful restraint and seclusion reduction programs and their application in a large, urban, state psychiatric hospital. J Psychiatr Pract, 9: 7-15.
Flannery RB, Stone P, Rego S ve ark. (2001) Characteristics of staff victims of patients assault: ten year analysis of the Assaulted Staff Action Program (ASAP). Psychiatr Q, 72: 237-248.
Forquer S, Earle K, Way B ve ark. (1996) Predictors of the use of restraint and seclusion in public psychiatric hospitals. Adm Policy Ment Health, 23: 527-32.
Glover RW (2005) Reducing the use of seclusion and restraint: A NASMHPD priority. Psychiatr Serv, 56: 1141-42.
Gutheil TG (1987) Observations on the theoretical bases for seclusion of the psychiatric inpatient. ** J Psychiatry, 135: 325-8.
Hammill K, McEvoy JP, Koral H ve ark. (1989) Hospitalized schizophrenic patient views about seclusion. J Clin Psychiatry, 50: 174-7.
HCFA: Health Care Financing Administration (1999) Hospital Condition of Participation. Federal Register Doc. 99-16543. Washington, DC, Government Printing Office.
Heilburn K, Golloway G, Shoukry V ve ark. (1995) Physical control of patients on an inpatient setting: forensic vs civil populations. Psychiatr Q, 66: 133-145.
Heyman E (1987) Seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 25: 9-12.
Hill S, Petit J (2000) The violent patient. Emerg Med Clin North **, 18: 301-15.
Jensen B, Hess-Zak A, Johnston SK ve ark. (1998) Restraint reduction: A new philosophy for a new millennium. J Nurs Adm, 28: 32-8.
Kaltiala-Heino R, Tuohimaki C, Korkeila J ve ark. (2003) Reasons for using seclusion and restraint in psychiatric inpatient care. Int J Law Psychiatry, 26: 139-149.
Lukoff D, Nuechterlein KH, Ventura J ve ark. (1986) Manual for Expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Schizophr Bull, 12: 594-602.
Lukoff D, Nuechhtriein KH, Vertura J ve ark. (1993) Bief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Version 3.0. Expanded Version. UCLA Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, West Los Angeeles Medical Center, Los Angeles.
Martinez RJ, Grim M, Adamson M ve ark. (1999) From the other side of the door. Patient views of seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 37: 13-22.
May DD, Grubbs LM (2002) The extent, nature and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center. J Emerg Nurs, 28: 11-7.
Minnick AF, Mion LC, Leipzig R ve ark. (1998) Prevalence and patterns of physical restraint use in the acute care setting. J Nurs Adm, 28: 19-24.
Morrison P, Lehane M (1995) Staffing levels and seclusion use. J Adv Nurs, 22: 1193-1202.
NASMHPD-National Association of State Mental Health Program Directors (1999). Position Statement on Seclusion and Restraint. 04.01.2008'dehttp://www.nasmhpd.org/nasmhpd_collections/collection1/position_statement/posses1.htm adresinden indirildi.
NETI-National Executive Training Institute (2006) Training curriculum for the reduction of seclusion and restraint. Alexandria, VA: National Technical Assistance Center (NTAC), National.
Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD).
OMHSAS-Office of Mental Health and Substance Abuce Service (1999). Report of the commonwealth of Pennsylvania: performance measurment system. Harrisburg, Pennsylvania: Type Commonwealth of Pennsylvania.
Overall JE, Gorham DR (1962) The Brief Psychiatric Rating Scale, Psychological Report, 10: 799-812.
Palmer L, Abrams F, Carter D ve ark. (1999) Reducing inappropriate restraint use in Colorado's long-term care facilities, Jt Comm J Qual Improv, 25: 78-94.
Petit J (2004) Handbook of emergency psychiatry. Philadelphia (PA), Lipincott Williams and Wilkins.
Petit J (2005) Management of the Acutely Violent Patient. Psychiatr Clin N **, 28: 701-11.
Phillips P, Nasr SJ (1983) Seclusion and restraint and prediction of violence. ** J Psychiatry, 140: 229-32.
Presley D, Robinson G (2002) Violence in the emergency department: nurses contend with prevention in the healthcare arena. Nurs Clin North **, 37: 161-9.
Raja M, Azzoni A, Lubich L ve ark. (1997) Aggressive and violent behavior in a population of psychiatric inpatients. Soc Psychiatr Epidemiol, 32: 428-34.
Schreiner GM, Crafton CG, Sevin JA ve ark. (2004) Decreasing the use of mechanical restraints and locked seclusion. Adm Policy Ment Health, 31: 449-463.
Silver J, Yudofsky S (1987) Documentation of aggression in the assessment of the violent patient. Psychiatr Ann, 17: 379-83.
Smith GM, Davis RH, Bixler EO ve ark. (2005) Pennsylvania state hospital system's seclusion and restraint reduction program. Psychiatric Services, 56: 1115-1122.
Snyder W (1994) Hospital downsizing and increased frequency of assaults on staff. Hosp Comm Psychiatry, 45: 378-80.
Soloff P, Turner S (1981) Patterns of seclusion a prospective study. J Nerv Ment Dis, 169: 37-44.
Soykan C (1989) Institutional differences, and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Ortadoğu Teknik Üniv. Ankara.
Sundel M, Garett RM, Horn RD ve ark. (1994) Restraint reduction in a nursing home and its impact on employee attitudes J ** Geriatr Soc, 42: 381-7.
Swett C (1994) Inpatient seclusion: description and causes. Bull ** Acad Psychiatry Law, 22: 421-30.
Thompson P (1986) The use of seclusion in psychiatric hospitals in the Newcastle area. Br J Psychiatry, 149: 471-4.
Tsemberis S, Sullivan C (1988) Seclusion in context: introducing a seclusion room to a children's unit of a municipal hospital. ** J Orthopsychiatry, 58: 462-465.
Tunde-Ayinmode M, Little J (2004) Use of seclusion in a psychiatric acute inpatient unit Australas Psychiatry, 12: 347-51.
Üçok A, Kora K, Bostanci F ve ark. (1996) Seclusion in closed psychiatric wards in Turkey. Eur J Psychiat, 10: 149-154.
Visalli H, McNasser G (2000) Reducing seclusion and restraint. Meeting the organizational challenge. J Nurs Care Qual, 14: 35-44.
Walsh E, Randell B (1995) Seclusion and restraint: what do we need to know' J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 8: 28-40.
Way BB (1986) The use of restraint and seclusion in New York State psychiatric centers. Int J Law Psychiatry, 8: 383-93.
Way BB, Braff JL, Hafemeister TL ve ark. (1992) The relationship between patient-staff ratio and reported patient incidents. Hosp Community Psychiatry, 43: 361-5.
Rapor Et
Eski 11 Temmuz 2009, 17:18

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#74 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Asperger Sendromunda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi: Nöropsikolojik Testlerle İlişkisi

Dr. Özgür ÖNER, Dr. Halise Devrimci ÖZGÜVEN, Dr. Ferhunde ÖKTEM, Dr. Banu YAĞMURLU, Dr.Bora BASKAK, Dr. Şenay ÖLMEZ, Dr. Kerim MUNİR


GİRİŞ

Zihin kuramı (ZK) bireyin kendisinin ya da diğerlerinin zihinsel durumlarını anlama becerisidir ve sosyal zekanın bir parçasıdır (Abu-Akel 2003). Zihin kuramı bozuklukları ilk olarak otizm ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda tanımlanmıştır (Baron-Cohen ve ark. 1985). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların günlük hayatlarında başkalarının düşünce, beklenti ve hareketlerini tahmin etme, başkalarının duygularını anlama ve empati yapma, sır saklama, gerektiğinde yalan söyleme gibi becerileri kullanamadıkları ve tüm bunların zihin kuramı bozukluğu ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (Frith 2004). Bu bireyler dış dünyada olan olaylarla ilgili yanlış atıflarda bulunmakta, başkalarının olaylarla ilgili düşüncelerini analiz edememektedirler (Abell ve ark. 2000). Asperger Sendromu (AS) ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda ZK performansının incelendiği bazı çalışmalarda bu olguların ZK performansı normalden daha kötü bulunurken (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999), diğerlerinde farklı bulunmamıştır (Dahlgren ve Trillingsgaard 1996).

ZK'nın nöral temellerinin anlaşılabilmesi için beyin görüntüleme yöntemleri sıklıkla kullanılmıştır. İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme (iMRG) ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) çalışmaları ZK testleri sırasında sağlıklı bireylerin medial frontal korteks, anterior singulat korteks, inferior frontal korteks, temporal korteks ve serebellumu içeren geniş bir beyin bölgesini aktive ettiklerini, öte yandan AS olgularının atipik aktivasyon örüntüleri gösterdiğini ortaya koymuştur (Mundy 2003). ZK testleri sırasında otizm spektrumu olgularının medial frontal girus aktivitesi yerine dorsal medial frontal aktivitesi gösterdikleri (Happe ve ark. 1996); kontrollere gore daha az dorsal-medial frontal aktivite gösterdikleri (Castelli ve ark. 2002) ve sağ medial frontal aktivasyon göstermedikleri (Baron-Cohen ve ark. 1999) bildirilmiştir. Bu sonuçlar ZK testleri sırasında otistik olguların anormal beyin aktivitesi gösterdiklerini düşündürmektedir.

1H Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS), N-Asetil-Aspartat (NAA), kolin (Cho) ve kreatin (Cr) gibi metabolitlerin düzeyinin ölçülmesinde kullanılmaktadır (Passe ve ark. 1995). NAA sadece nöronlarda bulunan bir aminoasittir ve nöron yoğunluğunu gösterir; Cho membran yapım ve yıkımı, Cr ise enerji kullanımı ile ilişkilidir (Ross ve Sachdev 2004). MRS nörolojik ve psikiyatrik bozukluklarda patolojik mekanizmaların incelenmesinde, uzun dönemli değişikliklerin izlenmesinde ve son dönemde de bilişsel değişkenlerle nörometabolizma arasındaki ilişkinin incelenmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Ross ve Sachdev 2004). Otistik hastalarla yapılan MRS çalışmalarında farklı beyin bölgelerinde farklılıklar tespit edilmiştir. Bu çalışmaların ilkinde otizm olgularında dorsolateral prefrontal kortekste fosfokreatin düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur (Minshew ve ark., 1993). Bazı çalışmalarda otistik hastalarda hipokampus-amigdala (Otsuka ve ark. 1999), temporal korteks (Hisaoka ve ark. 2001) ve serebellum (Sokol ve ark. 2002) NAA düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada ise NAA/Cho oranında farklılık bulunmamıştır (Hashimoto ve ark. 1998).

Şu ana kadar yapılan bir çok çalışma anterior singulat korteks ve dorsolateral prefrontal korteksin otizm ve AS nörobiyolojisinin anlaşılmasında önemli olduğunu göstermektedir. Bazı çalışmalar anterior singulat korteksin "duygusal beyin"in bir parçası olduğunu ve bu bölgenin otistik hastalardaki ZK sorunları ile ilişkili olabileceğini göstemektedir (Mundy, 2003). MRG ve PET çalışmaları otizm hastalarında anterior singulat hacminin ve bu bölgedeki metabolizmanın azaldığını göstermiştir (Haznedar ve ark., 2000). Lezyon çalışmaları da ventromedial prefrontal korteks lezyonu olan hastalarda ZK işlev bozukluğu olduğunu göstermiştir (Dawson ve ark. 2002).

Bugüne kadar AS olguları ile yapılmış çok az MRS çalışması bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde 1H MRS ile 14 AS ve 18 sağlıklı kontrol olgusunun prefrontal ve parietal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeyleri incelenmiştir (Murphy ve ark. 2002). Araştırıcılar Weschler Yetişkinler İçin Zeka Ölçeği, Gözden Geçirilmiş Form (Weschler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R) ile olguların Zeka Bölümü (ZB) değerlerini ölçmüşlerdir. Çalışmanın sonuçları AS olgularının prefrontal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeylerinin kontrollerden anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada ayrıca prefrontal NAA düzeyi ile sosyal davranış arasında ilişki bulunduğu da bildirilmiştir. Bizim yaptığımız bir çalışmada da erkek AS olgularının anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho değerlerinin kontrollerden daha yüksek olduğu ve ASK NAA/Cho düzeyi arttıkça obsesyonel/tekrarlayıcı davranışların yoğunluğunun arttığı bulunmuştur (Öner ve ark. 2007). 31P MRS ile gerçekleştirilen bir çalışmada yüksek işlevli otistiklerde MRS değişkenleri ile bilişsel performans arasındaki ilişki incelenmiş ve nöropsikolojik test puanları ile dorsal prefrontal fosfomonoester düzeyinin doğru, fosfodiester düzeyinin ise ters korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (Minshew ve ark. 1993).

Nörokimyasal ve nöropsikolojik değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi ile elde edilecek verilerin bir arada yorumlanması bu değişkenlerin öneminin daha iyi anlaşılabilmesine yardımcı olacaktır. Bu çalışmanın amacı yetişkin erkek AS olguları ve bunlarla yaş, cinsiyet, el kullanımı ve toplam ZB değişkenleri açısından benzeştirilen bir kontrol grubunda dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) ve anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho, NAA/Cr ve Cho/Cr değerleri ile ZK performansı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.

YÖNTEMLER

Denek Grubu

Çalışma 1 Ekim 2005 tarihinden başlayarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Genel Yetişkin Polikliniği'ne başvuran, çalışmayı yürüten en az iki araştırmacı tarafından tanısı AS olarak değerlendirilen hastalar arasından çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden (hastanın zihinsel durumu olur vermesine yeterli görülmediğinde, ailesi tarafından olur verilen) kişiler ile gerçekleştirilmiştir.

Çalışmaya alınma koşulları, 15-45 yaş arasında olmak, en az ortaokul mezunu olmak, sağ elli olmak, AS olgularının DSM-IV ölçütlerine göre (APA, 1994) AS tanısı almış olması, hastanın tanısının iki araştırmacı tarafından doğrulanması, hasta tarafından bilgilendirilmiş olur formunun imzalanmasıdır. Hasta 18 yaşından küçük olduğunda ya da zihinsel durumu çalışmanın koşullarını anlamaya ve olur vermeye yeterli görülmediğinde, olur formu hem hasta hem de yakını tarafından imzalanmıştır.

Çalışmadan dışlanma koşulları, psikoz ya da duygudurum bozukluğu ek tanısının bulunması, nörolojik bir hastalığın olması, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsünün olması ve WAIS-R Toplam ZB puanının 70'in altında olmasıdır. Toplam 18 hastaya AS tanısı konulmuş ancak 5 hasta dahil olma ölçütlerine uymadıkları ya da çalışmaya katılmayı kabul etmedikleri için çalışmaya alınamamıştır. Tüm olgularda eksen I tanıları DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I) ile taranmıştır (First ve ark. 1997).

Çalışmada kullanılan kontrol grubu hastane çalışanları arasından, AS grupları ile yaş, cinsiyet, el tercihi ve toplam ZB yönünden benzeştirilmiş olan 20 sağlıklı, sağ elli gönüllüden oluşturulmuştur. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, herhangi bir psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olan, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsü olan ve birinci derece akrabalarında psikiyatrik hastalık olan kişiler kontrol grubuna alınmamıştır.

Klinik ve nöropsikolojik değerlendirme

Zihin Kuramı Testi(ZKT): Bu çalışmada Perner ve Wimmer (1985) tarafından kişilerin düşünce süreçlerini değerlendirmede kullanılan test temel alınarak Bowler (1992) tarafından kullanılan zihin kuramı testleri uygulanmıştır. Bu amaçla öyküler öncelikle Türkçeye çevrilmiştir. Daha sonra Türkçe ve İngilizce dillerine hakim iki klinik psikolog tarafından anlam değişikliği olup olmadığı kontrol edilmiştir.

ZKT'nde, aktarılan kısa öyküden sonra, olgulara doğru cevap vermeleri için kendilerini başkalarının yerine koyma becerisi gerektiren sorular sorulmaktadır. Öykünün aktarımı sırasında hatırlatıcı sorularla öyküyü iyi izlemeleri, verilen yanıtın hatırlama sorunundan mümkün olduğunca arınık olması sağlanmaya çalışılmaktadır. Yine verilen yanıtlarla deneklerin bellek ve dikkatini yoğunlaştırma durumları konusunda fikir edinilmektedir. Uygulanan öykü ve sorular ekte verilmiştir.

Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği Gözden Geçirilmiş Form (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R): Temelde, yetişkinlerin zeka düzeyini ölçmek amacıyla kullanılan bu test, içeriğindeki alt testlerin özellikleri nedeniyle nöropsikolojik değerlendirmede de yaygın olarak kullanılmaktadır. Test, Genel Bilgi, Sözcük Dağarcığı, Aritmetik, Yargılama, Benzerlikler, Sayı Dizisi gibi Sözel alt testlerinden ve Parça Birleştirme, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Şifre gibi Performans alt testlerinden oluşmaktadır. Toplam 11 alt ölçeği vardır. Ölçek bütün deneklere önerilen standart uygulama doğrultusunda verilmiş, puanlama, el kitabında belirtildiği biçimde yapılmıştır (Weschler 1981).

DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I): SCID-I, DSM-IV eksen I tanılarının konulması için First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş olan yarı yapılandırılmış bir görüşmedir ve eğitilmiş görüşmeciler tarafından kullanılır. Altı modülden oluşmakta ve tamamlanması 25 - 50 dakika sürmektedir. Türkçe'ye Çorapçıoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından çevirilerek geçerlik-güvenilirlik çalışması yapılmıştır.

MRS Değerlendirmesi

Multivoksel proton spektroskopik görüntüleme 1.5 Tesla tarayıcı (Siemens Symphony, Quantum Maestro Class, Erlangen Germany) ile tek boyutlu dört sıralı transvers Hadamard spektroskopik görüntüleme (1D-HSI) ve iki boyutlu kimyasal şift görüntülemeden oluşan (2D-CSI) hibrid tekniği yoluyla gerçekleştirilmiştir. FSE T2 ağırlıklı üç plan pilot görüntüler STEAM (stimulation echoes acqusition method) yöntemi ile örnekleme hacmini seçmek için kullanılmıştır. Örnekleme hacmi (VOI=volume of interest) 6 x 6 x 4 (veya 8 x 8 x 4) partisyondan oluşacak ve her biri 1.5 (veya 1.0) cm3 olacak şekilde belirlenmiştir. Söz konusu örnekleme hacmi sağ amigdala, anterior singulat girusun ventral ve dorsal bölgeleri, parietal, dorsolateral prefrontal ve orbitofrontal kortekse uygulanmıştır. Sekans parametreleri TE (time to echo) 270 msn, FA (flip angle) 90 derece, toplam görüntü edinim süresi (total acquisition time) her bir ilgi alanı için 4.45 dakika ve TR (time to repeat) 2000 msn olarak seçilmiştir. Görüntü işleme ile gerçekleştirilen metabolit ölçümü, cihaz içinde mevcut "Spectroscopic Evaluation Singo" yazılımı ile yapılmıştır.

İlgi alanları sağ anterior singulat korteks ve sağ dorsolateral prefrontal kortekse yerleştirilmiştir. Talairach atlasına göre (Talairach ve Tournoux 1998) anterior singulattaki vokseller Brodman alanı (BA) 24 ve 32, dorsolateral prefrontal korteksteki ise BA 9 ve 46'ya karşılık gelmektedir (Şekil 1). Otistik spektrum olgularında sağ kortikal bölgelerde aktivite azalması olduğunu belirten yayınlar ışığında (Mundy 2003) ve Murphy ve arkadaşlarının (2002) sonuçlarıyla karşılaştırma yapabilme amacıyla bu bölgeler seçilmiştir. Tüm AS ve kontrol olguları tam bir uyum sağlamıştır.

Veri analizi

ZKT ve MRS değerlendirmeleri aynı hafta içerisinde gerçekleştirilmiştir. Grupların ZKT performansının karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi kullanılmıştır. MRS değişkenleri ile ZKT performansının ilişkisinin incelenmesi için parametrik olmayan Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. AS ve kontrol olguları için korelasyonlar ayrı ayrı hesaplanmıştır. İki uçlu p değerleri bildirilmiştir.

BULGULAR

Deneklerin Demografik Özellikleri ve ZKT Performansları

Çalışmaya hepsi erkek ve sağ elli olan 17-37 yaş arası [(ortalama±ss) 24.5±7.4 yıl] 13 AS olgusu alınmıştır. Olguların 8'i ilaçsızken 4 olgu risperidon ve 1 olgu da olanzapin kullanmaktaydı. İlaç kullanan ve kullanmayan hastalar arasında demografik farklılıklar bulunmamaktadır. Kontrol grubunda 19-37 yaş arası [(ortalama±ss) 26.5±4.9 yıl] sağ elini kullanan 20 olgu bulunmaktadır. AS grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 88.4±11.1 ve kontrol grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 90.1±11.7'dir. AS olgularının ve kontrollerin yaşları ve WAIS-R Toplam ZB puanları arasında anlamlı farklılık yoktur. AS olgularının ortalama ZKT puanları (2.85±.80) kontrollerden (3.80±.52) anlamlı olarak düşüktür (z=-3.5 p=.002).

MRS Bulguları ile ZKT Performanslarının İlişkisi

Her iki gruptan elde edilen MRS spektrumları Şekil 2'de verilmiştir. MRS bulguları ile ZKT performansları arasındaki ilişkiler hasta ve kontrol gruplarında ayrı ayrı incelenmiştir. AS olgularında dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) NAA/Cho düzeyi ile ZKT puanı arasında anlamlı bir ters korelasyon saptanmış (r=-.738, p= .004); öte yandan, ZKT puanının DLPFK Cho/Cr değeri ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği de bulunmuştur (r= .656, p= .015). ASK MRS değişkenleri ile ZKT puanı arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 1). Kontrol grubunda ise MRS değişkenleri ile ZKT performansı arasından anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo 1).

TARTIŞMA

Bu çalışmanın amacı AS olgularında ZKT performansı ile beyin nörokimyası arasındaki ilişkinin incelenmesidir. Çalışmanın ana bulguları: 1) AS olgularının ZKT performansı kontrollerden daha kötü olması ve 2) DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ZKT performansı arasında anlamlı ilişkinin sadece AS olgularında saptanmış olmasıdır. İlk bulgu AS olgularında ZKT performansının daha düşük olduğunu belirten önceki çalışmalarla uyumludur (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999).

Bizim bilgimize göre daha önce hiçbir çalışma ZKT performansı ile nörokimyasal değişkenler arasındaki ilişkiyi incelememiştir. Sonuçlar AS olgularında ZKT performansının DLPFK Cho/Cr düzeyi ile düz, DLPFK NAA/Cho düzeyi ile ise ters korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda incelenen DLPFK ilgi alanı, ZKT performansı ile yakından ilişkili olduğu düşünülen ve ventral nöral ağın bir parçası olan (Abu-Akel 2003, Mundy 2003) BA9 alanını içermektedir. Bu ağın diğer parçaları arasında ASK, amigdala ve temporal korteks bulunmaktadır. Ancak bizim çalışmamızda ASK nörokimyasal değişkenleri ile ZKT performansı arasında hem AS hem de kontrol olgularında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bir diğer önemli nokta da, AS ve kontrol olguları arasında DLPFK metabolit oranlarının anlamlı bir farklılık göstermemesidir (Öner ve ark. 2007). Bu nedenle bu bölge için bildirilen korelasyonlar bir neden sonuç ilişkisine işaret etmiyor olabilir.

Daha önce yapılan analizlerde AS olgularında, NAA/Cho değerinin kontrollerden yüksek ve Cho/Cr değerinin ise kontrollerden düşük olduğu görülmüştür, ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir (Öner ve ark. 2007). ZKT performansı NAA/Cho ile ters ve Cho/Cr ile düz korelasyon gösterdiğinden, bu hastalarda Cho düzeyi arttıkça ZKT performansının arttığı, bu ilişkinin NAA ve Cr düzeyleri ile doğrudan bir ilişkisi olmadığı düşünülebilir. Bu bulgu, Murphy ve arkadaşlarının 2002 yılındaki, prefrontal kortekste NAA, Cho, Cr, ve fosfokreatin düzeylerini yüksek buldukları çalışmaları ile kısmen farklılık göstermektedir. Ancak sözü edilen çalışmada araştırmacılar metabolit oranlarını değil, doğrudan metabolit düzeylerini incelemişler ve metabolit düzeylerinin ZK performansı ile ilişkisini araştırmamışlardır. Cho tepesi çözünebilir membran lipidleri fosforilkolin (PCho), gliserofosfokolin (GPCho) ve çok az miktarda serbest kolinden oluşur (Miller ve ark. 1996). Cho tepesindeki artış membran yıkım ve dönüşümünün artışının yanı sıra, hücresel yoğunluk ve astrositoz ile de ilişkilidir (Miller ve ark. 1996). Membran dönüşümü ve astrositoz kolinerjik yolda işlev bozukluklarına yol açarak dolaylı bir biçimde bilişsel işlevleri etkileyebilir (Ross ve Sachdev 2004).

Ancak hücre zarı ile ilgili metabolitlerde artış, plastiklikle ilgili süreçlerde artış şeklinde de yorumlanabilir. Örneğin Exton (1994) Cho rezonansının hücre içi sinyal iletimi değişikliklerinden etkilendiğini bildirmiştir. Bu nedenle, AS hastaları arasında beynin bu bölgesinde plastikliğin daha yüksek düzeyde görüldüğü hastalarda zihin kuramı performansının daha iyi olduğu düşünülebilir. Bizim bulgularımız zihin kuramı performansı açısından Cho tepesinin yükselme ya da düşüşünün farklı anlamları olabileceğini düşündürmektedir. Toplam ZB, Wisconsin Kart Eşleme Testi ve California Sözel Öğrenme Testi ile 31P MRS değişkenlerinin incelendiği bir araştırmada sadece yüksek işlevli otistiklerde anlamlı bir ilişki saptanırken kontrol grubunda bir ilişki bulunmamıştır (Minshew ve ark. 1993). Bu çalışmada dorsal prefrontal fosfokreatin düzeyi düştükçe nöropsikolojik test performansının da düştüğüne vurgu yapılarak otizmde hipermetabolik enerji durumunun önemli olduğu belirtilmiştir. 31P MRS ile ölçülen PME (fosfomonoester) ve PDE (fosfodiester) de membran dönüşüm ve işlevi ile ilişkili olduğundan (Ross ve Sachdev 2004), bizim bulgularımızın yukarıda belirtilen bulgularla uyumlu olmaması, bu çalışmada sözü edilen metabolitlerin doğrudan düzeyinin değil, oranlarının ele alınması ile de ilgili olabilir.

Minshew ve arkadaşları (1993) gibi biz de kontrol grubunda bilişsel performans ve MRS değişkenleri arasında bir ilişki bulamadık. Bunun bir nedeni kontrol grubunun performansının tavana yakın olması, dolayısıyla varyasyonun daha az olması olabilir; varyasyon azaldıkça korelasyon değerlerinin düştüğü bilinmektedir. Bir diğer olasılık ise, metabolit düzeyiyle bilişsel değişkenler arasında anlamlı bir ilişkinin belli bir eşik değer altında ortaya çıkması olasılığıdır (Ross ve Sachdev 2004). Bu olasılığa göre kontrol grubunun "rezervi" AS grubundan daha yüksek olduğu için bilişsel performansla olan korelasyon daha düşüktür.

Çalışmanın en önemli kısıtlılığı, özellikle yapılan çoklu karşılaştırmalar göz önüne alındığında, örneklemin küçüklüğüdür. Bu nedenle sonuçların daha büyük örneklemli çalışmalarla tekrarlanması önemlidir. Bir diğer kısıtlılık ise örneklemin sadece erkeklerden oluşmasıdır. Ancak mevcut kısıtlılıklarına karşın bu çalışmanın sonuçları, ilk defa AS olgularında ZKT performansının DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ilişkili olabileceğini göstermektedir.

KAYNAKLAR

Abell F, Happe F, Frith U ve ark. (2000) Do triangles play tricks? Attribution of mental states to animated shapes in normal and abnormal development. J Cog Develop, 15:1-20.
Abu-Akel A (2003) A neurobiological mapping of theory of mind. Brain Res Rev, 43:29-40.
American Psychiatric Association (1994) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. APA, Washington.
Baron-Cohen S, Leslie **, Frith U ve ark. (1985) Does the autistic child have a "theory of mind"?. Cognition, 21:37-46.
Baron-Cohen S, Joliffe T, Mortimore C ve ark. (1997) Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or Aspeger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 38:813-822.
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S ve ark. (1999) Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci, 11:1891-1898.
Baron-Cohen S, Wheelwright S, Stone VE ve ark. (1999) A mathematician, a physicist and a computer scientist with Asperger Syndrome: Performance on folk psychology and folk physics tests. Neurocase, 5:475-483.
Bowler DM (1992) "Theory of Mind" in Asperger's Syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 33:877-893.
Castelli F, Frith C, Happe F ve ark. (2002) Autism, Asperger syndrome and brain mechanisms for the attribution of mental states to animated shapes. Brain, 125:1839-1849.
Çorapçıoğlu A, Aydemir V, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12:33-36.
Dahlgren SO, Trillingsgaard A (1996) Theory of mind in non-retarded children with autism and Asperger's syndrome. A research note. J Child Psychol Psychiatry, 37: 759-763.
Dawson G, Webb S, Schellenberg GD ve ark. (2002) Defining the broader phenotype of autism: genetic, brain, and behavioral perspectives. Dev Psychopathol, 14:581-611.
Exton JH (1994) Phosphotidylcholine breakdown and signal transduction. Biochim Biophys Acta, 1212:26-42.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. American Psychiatric Press, Inc., Washington D. C., 1997.
Frith U (2004) Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome, J Child Psychol Psychiatry, 45:672-686.
Happe F, Ehlers S, Fletcher P ve ark. (1996) 'Theory of mind' in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syndrome. Neuroreport, 20:197-201.
Haznedar MM, Buchsbaum MS, Wei TC ve ark. (2000) Limbic circuitry in patients with autism spectrum disorders studied with positron emission tomography and magnetic resonance imaging. ** J Psychiatry, 157:1994-2001.
Hisaoka S, Harada M, Nishitani H ve ark. (2001) Regional magnetic resonance spectroscopy of the brain in autistic individuals. Neuroradiology, 43:496-8.
Hashimoto T, Kawano N, Fukuda K ve ark. (1998) Proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in three cases of Rett syndrome: comparison with autism and normal controls. Acta Neurol Scand, 98:8-14.
Jolliffe T, Baron-Cohen S (1999) The Strange Stories Test: a replication with high-functioning adults with autism or Asperger syndrome. J Aut Dev Disord, 29:395-406.
Miller BL, Chang L, Booth R ve ark. (1996) In vivo 1H MRS choline: correlation with in vitro chemistry/histology, Life Sci, 58:1929-1935.
Minshew NJ, Goldstein G, Dombrowski SM ve ark. (1993) Preliminary 31P MRS study of autism: evidence for undersynthesis and increased degradation of brain membranes. Biol Psychiatry, 33:762-773.
Mundy P (2003) Annotation: the neural basis of social impairments in autism: the role of the dorsal medial-frontal cortex and anterior cingulate system. J Child Psychol Psychiatry, 44:793-809.
Murphy DG, Critchley HD, Schmitz N ve ark. (2002) Asperger syndrome: a proton magnetic resonance spectroscopy study of brain. Arch Gen Psychiatry, 59:85-91.
Otsuka H, Harada M, Mori K ve ark. (1999) Brain metabolites in the hippocampus-amygdala region and cerebellum in autism:an 1H-MR spectroscopy study. Neuroradiology,41:517-9.
Öner Ö, Özgüven HD, Öktem F ve ark. (2007) Proton Magnetic Resonance Spectroscopy: higher right anterior cingulate N-Asetylaspertate Choline ratio in Asperger Syndrome when compared with healthy controls. AJNR, 28:1494-1498.
Passe TJ, Charles HC, Rajagopalan P ve ark. (1995) Nuclear magnetic resonance spectroscopy: a review of neuropsychiatric applications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 19:541-563.
Perner J, Wimmer H (1985) "John thinks that Mary thinks that...":Attribution of second order false beliefs by 5- to 10- year-old children. J Exp Child Psychol, 39: 437-471.
Ross AJ, Sachdev PS (2004) Magnetic resonance spectroscopy in cognitive research. Brain Res Rev, 44: 83-102.
Sokol DK, Dunn DW, Edwards-Brown M ve ark. (2002) Hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy in autism: preliminary evidence of elevated choline/creatine ratio. J Child Neurol, 17:245-9.
Talairach J, Tournoux P (1998) Co-Planar Stereotaxic Atlas of The Human Brain: 3D Proportional System: An Approach to Cerebral Imaging. New York, NY: Georg Thieme Verlag.
Weschler D (1981) Weschler Adult Intelligence Scale-Revised Manual. New York: Psychological Corporation.


Rapor Et
Eski 11 Temmuz 2009, 17:31

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#75 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin Geliştirilmesi

Dr. Margorit Rita KRESPI, Dr.Mike BONE, Dr. Rashid AHMAD, Breeda WORTHINGTON; Peter SALMON

GİRİŞ


Son dönem böbrek yetersizliğinde (SDBY) uyum ve yaşam kalitesinin değerlendirmesi genel uyum ve yaşam kalitesi ölçümleriyle gerçekleştirilmektedir. Bu ölçümlerin bir kısmında önceden seçilmiş olan alanlar incelenerek değerlendirme yapılmaktadır, bu nedenle uyum konusundaki mesleki görüşler değerlendirmeye yansımaktadır. Öte yandan, Hemodiyaliz Yaşam Kalitesi Anketi (Hemodialysis Quality of Life Questionnaire/HQLQ) (Churchill ve ark. 1991) ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Renal-Dependent Individualized Quality of Life Questionnaire /RDQOL) (Bradley 1997) gibi alternatif ölçeklerde söz konusu alanlar hastalar ile yürütülen ayrıntılı görüşmelerle değerlendirilmektedir (bakınız Krespi ve ark. 2008).

İki nedenden dolayı beklentiler tam olarak karşılanamamıştır (Krespi ve ark. 2008). Birincisi, önceki araştırma bulgularımız (Krespi ve ark. 2008) hastaların karakterlerinde SDBY'e uyum ile hastalığa olumlu bir "anlam" atfetmek arasındaki ilişkiyi (Shontz 1975) ya da diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi (Salmon ve ark. 1996; Sodergen and Hyland 2000; Krespi ve ark. 2008) bir tür varoluşçu olgunlaşmayı (Sodergren ve ark. 2004) düşündüren olumlu değişiklikler yaşadıklarına işaret etmektedir. İkincisi, geçmişteki araştırma bulgularımıza göre hemodiyaliz hastalarının kendilerine bakım sağlayan kişilerle ilgili deneyimleri hem olumlu hem de olumsuz olmak üzere geniş bir yelpazede yer almaktadır. Daha açık ifade etmek gerekirse, hastalar bakım sağlayan kişileri destek ve anlayış konularında yetersiz olarak algılamaktadır ve onlarla ilişkilerinde gücenme, öfke, hayal kırıklığı, suçluluk gibi duygular yaşadıkları için bu kişileri güçlük ve sıkıntı kaynağı olarak görmektedirler. Hastalar ayrıca bağımlı olma duygularını hissetmelerine hastalıktan çok, kendilerine bakım veren kişilerin yol açtığını düşünmektedirler. Bu durum SDBY'nin sosyal yönünün daha önceki çalışmalarda ortaya konulandan daha karmaşık olduğunu göstermektedir. Başka bir ifadeyle, bu kanıtlara göre SDBY'de uyumun sosyal yönü SDBY'nin sosyal eylemlere ve rollere etkisi algılanan sosyal desteğe erişim ile ilişkilidir (bakınız Krespi ve ark. 2008).

Önceki bulgularımız yalnızca eldeki yaşam kalitesi ölçeklerinin yetersizliklerinin altını çizmeye yaramakla kalmamış aynı zamanda klinik uygulamada kullanılabilecek olası hedefleri de ortaya çıkarmıştır. Yine de, klinisyenlerin eldeki bilgiyi uygulamalarına yansıtabilmeleri için kanıta ihtiyaçları vardır. Klinisyenler için yalnızca hastaların yaşamlarını değerlendirmek amacıyla kullandıkları yöntem yelpazesini bilmek yeterli olmamakta, bunların ne sıklıkta olduğu hakkında da fikir sahibi olmaları gerekmektedir. Bundan dolayı, bulguları sayısal hale getirmek şarttır. Hastaların yaşamlarını değerlendirmekte kullanılan yöntemleri belirlemede hastaların anlatımlarının nicel hale dönüştürülmesi faydalı olabilecektir. Yine de bunun uyumu etkileyip etkilemeyeceği kesin değildir ve belirli bir alanın uyumu etkileyip etkilemediği gösterilmeden hedef seçilip, o alana yönelik bir girişim geliştirilmesi acelecilik olacaktır. Ayrıca, yaşamı değerlendirme yöntemlerinde değişiklik yaratmak amaçlı girişimlerle, söz konusu alandaki iyileşmeleri takip etmek zordur. Bu nedenle, yaşamı değerlendirme yöntemlerini güvenilir ve geçerli bir şekilde ölçen anketler geliştirmek ve bu anketlerin klinik kullanımını incelemek gerekir.

Bu çalışma yukarıdaki gerekçeler ile uyumlu olarak 3 temel amaca yönelik olarak tasarlanmıştır. Birinci amaç daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinden oluşan yelpazeyi nicel bir şekle dönüştürebilmek (Krespi ve ark. 2008) ve yaşamı değerlendirme yöntemlerini ölçen bir anket geliştirmektir (çalışma 1a). İkincisi, söz konusu anketin klinikte, uyumdaki değişkenliği açıklamak amacıyla kullanılabilirliğinin incelenmesidir (çalışma 1b). Üçüncüsü ise anketin kestirim geçerliliğinin incelenmesidir (çalışma 2).

ÇALIŞMA 1a


Bu çalışmanın amacı daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin nicelleştirilmesidir (Krespi ve ark. 2008).


YÖNTEM


Örneklem


Bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisindeki ve bir uydu birimindeki ardışık hastalardan (n=166) çalışmaya katılmaları istendi. Son noktada örneklem 156 hastadan oluştu (87 erkek [%56] ve 69 kadın [%44]). Yaş ortalaması 54 (aralık: 17-81yıl) ve ortalama hemodiyaliz süresi 3 yıl (aralık: 1 ay-20 yıl) idi. Altmış yedi hastaya (%43) hastane ortamında ve 89'una (%57) uydu birimde hemodiyaliz uygulanıyordu. Hastaların 15'i çalışıyordu (%10), 44'ü işssizdi (%28), 72'si emekliydi (%46) ve 25'i ev kadınıydı (%16). Çalışmadan dışlanma ölçütleri arasında İngilizce konuşamamak veya anlamamak, arasında hemodiyalize bağlı bunamanın da yer aldığı katılıma engel olabilecek herhangi bir tıbbi sorun ve kör olmak yer almaktaydı.


İşlem


Hemodiyaliz hastalarında yaşam değerlendirme anketindeki 35 maddenin her biri daha önce tanımlanmış bir yaşam değerlendirmesi tipini temsil etmektedir (Krespi ve ark. 2008). Maddeler mümkün olduğu kadar hastaların kendilerini ifade etmek için seçtikleri sözcükleri korumaya çalışarak şekillendirildi. 10 hastalık pilot çalışmada anketin anlaşılabilirliği ve kapsamı sınandı. Bu süreçte ankete herhangi bir madde eklenmedi.


İstatistiksel Analiz


Her bir madde için sıklık ve yüzde hesaplandı. Ankette hastalardan maddeleri 5 puanlık Likert tipi skalaya göre değerlendirmeleri istendi. Tek uçlu maddelerde hastalar her bir maddeye katılma/katılmama derecelerini 5'li Likert tipi bir ölçek aracılığı ile değerlendirdiler. Yanıt yelpazesi 1 (tamamen katılıyorum) ile 5 (hiç katılmıyorum) arasında yer alır, 3 kararsızlığı belirtir. İki uçlu maddelerde hastaların her bir madde ile hemfikir olma düzeylerini 5 puanlık bir ölçek aracılığı ile ifade etmeleri istendi. Yanıt yelpazesi 1 (maddenin sol kutbuna tamamen katılıyorum) ile 5 (maddenin sağ kutbuna tamamen katılıyorum) arasında yer alırken, 3 kararsızlık belirtir. Orta noktadaki yanıtı seçenler göz ardı edildi. Anketin yapısı temel bileşenler analizi ile değerlendirildi. Korunacak bileşenlerin sayısı varimaks dönüştürmesi öncesinde yapılan bir tarama testiyle belirlendi. Bileşenlerin yorumlanmasında yükü 0.40'ın üzerinde olan maddeler kullanıldı. Bileşen temelli ölçek puanları her bileşene yüklenen maddelerdeki puanların toplamı aracılığı ile hesaplandı. İki uçlu maddelerde yükün işareti bileşenin hangi kutbu ile ilişki kurulacağına işaret edildi. Ölçeklerin güvenilirliği Cronbach Alfa katsayısı ile oluşturuldu; 0.87 ve 0.74 katsayıları iyi ve 0.67 kabul edilebilir olarak değerlendirildi.


BULGULAR


Hastaların yaklaşık olarak %50'sinin algısı SDBY ve tedavisinin kendilerini sınırladığı yönündeydi (30. madde) (Tablo 1). Yine de bu sınırlamalar genellikle üstesinden gelinebilecek sorunlar olarak görülüyordu (4. madde). En fazla fikir birliği bakım sağlayan kişilerden tatmini ifade eden maddelerde gözlendi. Bakım veren kişiler sıklıkla destekleyici ve ilgili olarak tanımlanmaktaydı; ancak, pek çok hasta bakım veren kişiler hakkında olumsuz deneyimlerini aktardı. Bu olumsuz deneyimler arasında destek olmama ve anlayış eksikliği yer almaktaydı (1. ve 2. maddeler). Hastalar ayrıca sıklıkla bakım veren kişileri bir sıkıntı ve güçlük kaynağı olarak algılamaktaydı. Yine de bakım verenlerin kendilerine yardım ettiğini düşünen hastaların sayısı (1. madde) bakım verenlere karşı endişe ya da suçluluk duyguları olanlardan daha fazlaydı (9., 10. ve 13. maddeler). Bakım verenlerin kendilerine aşırı korumacı bir şekilde yaklaşmasından yakınan hastaların sayısı (3. madde) ile bakım verenlerin yeteri kadar destek olmamasından yakınanların sayısı birbirine eşitti (1. madde). Sayısı küçük ama anlamlı olan bir hasta grubu ise bakım verenlere gücenme, öfke ve hayal kırıklığı hissettiklerini bildirmekteydi (31. ve 33. maddeler) (Tablo 1).


Hastaların yaklaşık %50'si farklı duygusal güçlüklerden birini yaşadığını bildirdi (17-20. maddeler) ve önemli sayıdaki bir azınlıkta özkıyım eğilimi saptandı (34. madde). Az sayıda hasta öfke ve çevresindekilere karşı yabancılaşma duygusu tanımladı (5., 14. ve 27. maddeler). Pek çok kişi karakter ya da kişiliklerinin temel özelliklerini bozduğunu bildirdi; hastaların yaklaşık %20'si daha bencilleştiklerini (29. madde), ve yaklaşık %33'ü hayata karşı daha kaba olduklarını (21. madde ) bildirdi. Hastaların çoğu daha anlayışlı olmak, diğerlerini daha iyi anlamak ve başkalarına daha yakın hissetmek gibi (15., 16. ve 25. maddeler) hastalığın karakterleri ve hayatları üzerinde olumlu etkilerinden söz ederken, bir kısmı olumlu bir etki algılamadıklarını belirtti (Tablo 1).


Üç bileşen maddelerdeki varyansın yaklaşık üçte birini (%32.3) açıklayabilmektedir. Olumsuz düşüncelerin öz değeri 7.19 idi ve varyansın %19.4'ünü açıklamaktadır. Bunun hem duygusal hem de bilişsel bileşeni bulunmaktadır. Duygusal bileşende hırçınlık, usanmışlık ve kendine acıma yer alırken bilişsel bileşene zihinsel aşırı meşguliyet, hayal kırıklığı ve ölüm endişesi girmektedir. İkinci bileşenin öz değeri 2.65, varyansın %7.20'sini açıklayabilmektedir. Bu bileşende hastaların hastalık ve tedavisi nedeniyle yaşadıkları güçlüklere rağmen "Hayatlarına Devam Etme" yöntemleri tanımlanmaktadır. 3. bileşenin öz değeri 2.11, varyansın %5.70'ini açıklayabilmektedir. Burada yabancılaşma, yani ilişkilerde hayal kırıklığı, bencillik, soyutlanma ve sertlik yer almaktadır. Bu analizlerin sonucunda 35 maddeden 29'u korundu. Bu 3 ölçekte Cronbach Alfa katsayısı tatminkardır (Tablo 1).


ÇALIŞMA 1b


Giriş


Bu çalışmanın amacı Hemodiyaliz Hastalarında Yaşamı Değerlendirme Anketinin hastalığa uyumdaki değişimleri açıklamak açısından klinik kullanımının incelenmesidir.

Eldeki anketin alt ölçekleri ile uyum arasındaki ilişki "hastalığın asimilasyonu" kavramı çerçevesinde anlaşılabilir. Burada adı geçen uyum şekli hastaların hastalıklarını yenmeleri yerine hastalık sonrasında duygusal bir olgunlaşma yaşamalarıdır (Salmon 2000). "Hayata devam etme" başlığına dahil olan bazı maddelerin hastaların hastalıklarını hayatlarının içerisinde asimile etme çabalarını yansıtıyor olabileceği düşünülmektedir. Burada SDBY'nin getirdiği zorunluluklarla hastaların yaşama karşı tutumlarının ne şekillerde değişebileceği ortaya konmaktadır. Öngörülen bu sürecin hayatı daha anlamlı kılma çabalarını destekleyeceğidir. Bu durumda SDBY'e rağmen hayatın daha tatmin edici olması arasında ilişki kurulması olasıdır. Öte yandan, olumsuz düşünceler ve yabancılaşma, hastaların tedavisi olmayan bir hastalıklarının olması ve zorlayıcı bir tedavi planına uyma zorunluluğu sonucunda yaşadıkları duygusal güçlükleri yansıtmaktadır. Başka kronik hastalıklarda hastalığın kişisel gelişim açısından bir fırsat olarak algılanmasının hayattan alınan doyumdaki artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Felton ve Revenson 1984). Bundan dolayı bu alt ölçekler yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkilendirilmelidir.

Bu ilişkileri inceleyebilmek için aşağıdaki varsayımlar oluşturulmuştur:

1. Hayata Devam Etmek daha iyi yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır.
2. Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır.

YÖNTEM


Örneklem


Bu çalışmadaki örneklem ve dışlama kriterleri Çalışma 1a'daki ile aynıydı.


İşlem


Varsayımları sınamak için duygusal uyum ve yaşam kalitesi ölçüldü. Duygusal uyum depresyon şiddetini ölçen 7 maddeden ve anksiyete şiddetini ölçen 7 maddeden oluşan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) (Zigmond ve Snaith 1983) ile ölçüldü. Her bir maddede hastalardan kendilerini nasıl hissettiklerini ifade edebilmeleri için 4 olasılıktan birini seçmeleri istendi. Bu tıbbi bedensel hastalığı olan hastalardaki duygusal uyumu ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. İç tutarlığı ve yapısal geçerliği yeterlidir (Zigmond ve Snaith 1983).

Yaşam kalitesi, Merdiven Ölçeği (MÖ) (Ladder Scale) (Andrews ve Withey 1976) ve Tıbbi Sonuçlar Çalışması-Kısaltılmış Sağlık Araştırması Anketi (Medical Outcomes Studies-Short Form Health Survey Questionnaire/SF-36) (Ware ve Sherbourne 1992; Ware ve ark. 1994) ile ölçüldü. Merdiven Ölçeği 9 basamaklı bir merdivenden oluşmaktadır. Hastalardan yaşam kalitesinde kendilerini merdivenin neresine yerleştirdiklerini göstermeleri için 9 (bekleyebileceğim en iyi hayat) ile 1 (bekleyebileceğim en kötü hayat) arasında olmak üzere basamaklardan birini seçmeleri istenmiştir. Ölçeğin test-yeniden test güvenilirliği (Andrews ve Withey 1976) ve yapısal geçerliliği (Atkinson 1982) yeterlidir.

SF-36 hem genel toplum hem de SDBY gibi kronik tıbbi hastalığı olan bireyler üzerinde yaygın kullanımı olan sağlık durumunu birden fazla boyutta ölçen genel bir ölçektir (Hays ve ark. 1994; Horne ve Weinman 1995). Yaşamın 8 boyutunu ölçen 36 madden oluşmaktadır (Ware and Sherbourne 1992): Bedensel işlevsellik, sosyal işlevsellik, kişinin bulunduğu konumun getirdiği kısıtlamalar ve duygusal sorunlar, ruh sağlığı, canlılık, ağrı ve genel sağlık algısı. Her maddede hastadan yanıt olasılıklarından birini seçmesi istenir. Her bir boyutun puanı 0 ile 100 arasında olacak şekilde ayrı ayrı hesaplanabilir (Ware ve ark. 1993) ve Bedensel Sağlık Özet Ölçeği (BSÖÖ) ve Ruh Sağlığı Özet Ölçeği (RSÖÖ) olmak üzere 2 özet ölçek oluşturulabilmektedir (Ware ve ark. 1994). Hem ölçeğin kendisi, hem de özet ölçeklerinin iç tutarlılık, test-yeniden test güvenilirliği ve yapısal geçerliği gibi psikometrik özellikleri yeterlidir (Brazier ve ark. 1992; Ware ve ark. 1994). Özet ölçekler hemodiyaliz hastalarında etkili bir şekilde kullanılmıştır (DeOreo, 1997).


Bu nedenlerle değerlendirme protokolüne bu ölçekler ve Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketi (HDHYA) (Life Evaluation Questionnaire for Hemodialysis Patients) dahil edilmiştir. Hastalardan hemodiyalizdeyken çalışmaya katılmaları istenmiştir, ancak hastaların %50'si değerlendirme protokolünü evde tamamlamışlardır.


İstatistiksel Analiz


Alt ölçek puanları ve yaşam kalitesi ölçümleri ve duygusal uyum arasında Pearson çarpım momenti korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Bütün analizlerde Windows SPSS v.10 yazılım paketi kullanılmıştır.


BULGULAR

Birinci varsayımda hayata devam ettiğini bildiren hastaların daha iyi yaşam kalitesi ve uyum bildirip bildirmediği incelendi. Bulgular bu varsayımı desteklemektedir. Hayata devam etmenin daha iyi duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = -0.50, P ≤ 0.001 ve r = -0.61, P ≤ 0.001), ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = 0.36, P ≤ 0.001, r = 0.37, P ≤ 0.001, ve r = 0.55, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir.

İkinci varsayımda olumsuz düşünceler ve yabancılaşma bildiren hastaların daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum bildirip bildirmedikleri incelenmiştir. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Olumsuz düşüncelerin daha kötü duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = 0.67, P ≤ 0.001 ve r = 0.54, P ≤ 0.001) ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.60, P ≤ 0.001, r = -0.24, P < 0.01, ve r = -0.65, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir. Yabancılaşmanın depresyon ile ilişkili olduğu görülürken (r = 0.27, P ≤ 0.001), anksiyete (r= 0.16) veya yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.11, r = -0.07, ve r = -0.14) ile ilişkili olmadığı saptanmıştır.


ÇALIŞMA 2


Giriş


Bu çalışmada HHYD Anketinin kestirim geçerliği incelendi. Aynı zamanda gevşeme ve görsel imge tekniklerinin uyum ve yaşam kalitesi üzerine olan etkileri de incelendi ancak buna ait bulgular burada sunulmayacaktır.


Girişim belirli bir görsel imge tekniğinden oluşmaktadır. Kontrol süreci bir aktif kontrolden ve bir de tedavi almayan kontrol grubundan oluşmaktadır. Aktif kontrol grubuna gevşeme eğitimi ve genel imge teknikleri uygulandı. Gevşeme eğitimi sıcaklık, rahatlık ve gevşeme telkinleri şeklinde progresif kas gevşemesidir. Genel görsel imgelerde özel bir yer imgesi, iniş imgesi ve gevşeme halini daha da derinleştirmeyi hedefleyen sayma kullanıldı. Özel bir yer imgesi kişinin hoş, güvenli ve rahatlatıcı bir yer (bir bahçe ya da kumsal gibi) imgesi oluşturmasına yardımcı olacak telkinlerden oluşur ve terapide metaforların kullanımı temeline dayanır. Hastalara sunulan metafor "filtre" metaforuydu. Belirli bir imge sırasında hastalardan zihinlerinde hemodiyaliz makinesinin bir görüntüsünü yaratmaları istendi ve hemodiyalizi olumlu ve kıymetli bir deneyim olarak değerlendirebilecekleri yeni bir çerçeve oluşturmaları için telkinde bulunuldu. Telkinlere daha evvel tanımlamış olduğumuz hemodiyaliz imgeleri yerleştirildi (Krespi ve ark. 2004). Girişimler işitsel olarak bir kasetçalar aracılığı ile iletildi. Hastalar bu kaseti 6 hafta süreyle haftada 3-4 kez hemodiyalizdeyken dinlediler.


Eldeki anketin kestirim geçerliğini incelemek için Çalışma 1b'deki varsayımlar yeniden gözden geçirildi ve bunlar tedavi öncesinde eldeki alt ölçekler ile tedavi sonrası ve takip dönemindeki duygusal uyum ve yaşam kalitesinin yordanıp yordanamadığını incelemek üzere yeniden yapılandırıldı. Varsayımlar aşağıdadır:


1) Tedavi öncesi ve tedavi sonrası Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma sırasıyla tedavi sonrasında ve takip dönemindeki daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısıdır.

2) Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında Hayata Devam Etmek sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıdır.

YÖNTEM


Örneklem


Örneklem bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisi ile 4 uydu ünitesinde tedavi görmekte olan ardışık başvurudan oluşmaktadır (n=203). Toplamda 153 hasta (106 [%69] erkek ve 47 [%31] kadın) çalışmaya katılmayı kabul etti. Yaş ortalaması 54 idi (yaş aralığı: 23-85); 28 hasta (% 18) 1-6 ay, 26'sı (%17) 7-12 ay, 55'i (%36) 1-3 yıl, 35'i (%23) 3-8 yıl ve 9'u da (%6) 8 yıldan daha uzun bir süredir hemodiyaliz olmaktaydı. Elli beş hasta (%36) hastanede, 98 hasta (%64) ise uydu birimlerde hemodiyaliz olmaktaydı. On sekiz hasta (%12) çalışmaktaydı, 49'u (%32) işsizdi, 69'u (%45) emekliydi ve 17'si (%11) ev kadınıydı. Bu çalışmanın dışlama ölçütleri çalışma 1a ve 1b'ninkiler ile aynıydı.


Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar seçkisiz olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışma boyunca 23 hasta çalışmanın farklı evrelerinde çalışmadan ayrıldı. Buna ek olarak 10 hasta öldü, birine transplantasyon yapıldı ve biri tedavi şeklini değiştirdi. Son örneklemin önyargıya açık olup olmadığını incelemek için ölen ya da tedavi şeklini değiştiren hastalar ile birlikte çalışmayı tamamlayan hastalar (n=130), çalışmadan çekilen hastalar (n=23) ve başlangıçta çalışmaya katılmayı reddeden hastalar (n=50) demografik ve tıbbi değişkenlere göre karşılaştırıldılar: Bu 3 grup arasında fark izlenmedi (Tablo 2).


İşlem


Hastalarla ilişki hemodiyalizdeyken kuruldu. Hastaların yaklaşık olarak %90'ı değerlendirme protokolünü evde tamamladı. Varsayımları sınamak ve tip 1 hata riskini en aza indirmek için duygusal uyum ve yaşam kalitesi endeksleri iki adet olacak şekilde sınırlandırıldı. Depresyon hemodiyaliz hastalarında görülen başlıca duygusal güçlüklerden biri olduğu için duygusal uyum endeksi olarak seçildi. Ölçümünde HADÖ kullanıldı (Zigmond ve Snaith 1983). Genel bir yaşam değerlendirmesi ölçütü olduğu için yaşam kalitesi endeksi olarak MÖ (Andrews ve Withey 1976) seçildi. Bu ölçekler ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için çalışma 1b'ye bakınız. Hastalardan 3 farklı zamanda [çalışmanın başında, tedavi sonrası dönemde (9.-10. haftalar) ve 3 ay sonraki takip döneminde (21-22. haftalar)] değerlendirme protokolünü tamamlamaları istendi.


İstatistiksel Analiz


Yaşam kalitesi anketlerinin alt ölçeklerinin kestirim değerini incelemek için temelde birden fazla regresyon analizinin aynı anda hesaplanmasının bir yöntemi olan yolak analizi kullanıldı. Anlamlılık ölçütü P<0.05 idi Analizler EQS v.5.7b. kullanılarak gerçekleştirildi.


BULGULAR


Yolak analizinin sonuçları Şekil 1'de gösterilmiştir. Yolak katsayıları beta katsayılarıdır. Anlamlı katsayılar yordayıcı değişken üzerindeki ek etkiler kontrol edildikten sonraki anlamlı yolaklara işaret etmektedir.


Tedavi öncesi Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma tedavi sonrasındaki daha kötü yaşam kalitesini yordayabilmektedir. Bu Şekil 1a'da -0.33 ve Şekil 1c'de -0.24 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Tedavi sonrasında daha fazla olan Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma takip döneminde daha kötü yaşam kalitesini yordamaktadır. Bu Şekil 1a'da -0.41 ve Şekil 1c'de -0.20 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Depresyonda etkinin yönünün varsayımda öngörülenin aksi yönünde olduğu izlenmiştir. Yani, tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.26 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.25 değerindeki yolak katsayısı) yordamakta; tedavi sonrasındaki depresyon ise takip dönemindeki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) yordamaktadır. Bu bulgular ilk varsayımı kısmen desteklemektedir.


Tedavi öncesinde Hayata Devam Etmek, tedavi sonrasındaki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.22) ve tedavi sonrasında hayata devam etmek takip dönemindeki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.26). Depresyon için varsayımda öngörülen etki yönü tıpkı Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşmada olduğu gibi zıt yöndeydi. Tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasında Hayata Devam Etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1f'deki yolak katsayısı -0.43) ve tedavi sonrası depresyon takip dönemindeki hayata devam etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1e'deki yolak katsayısı -0.19). Bu bulgular ikinci varsayımı kısmen desteklemektedir.



TARTIŞMA



Çalışma 1a'da yaşam değerlendirmesi yollarının ölçülebilir hale getirilmesi klinik uygulamada bir takım hedeflerin belirlenmesine olanak sağladı. Hastalar arasında anlamlı bir azınlık SDBY ve tedavisinin yol açtığı kısıtlamaların üstesinden gelemeyeceklerini hissediyorlardı tartışamadılar. Klinisyenler, bu sınırlamaların üstesinden gelebilecek değişik yollarla ilgili nitel bulgularımızı kullanarak (Krespi ve ark. 2008) hastaların uyumunu iyileştirmeyi teşvik edecek girişimler geliştirebilir ve uyum konusunda güçlük yaşamaya aday olan bu hasta grubuna yardımcı olabilirler.

Hastaların çoğu bakım verenden memnundu; ancak, hastalar arasında anlamlı bir azınlık bakım verenleri anlayışsız bulduklarını ve başkalarına karşı yabancılaşma duygusuna ek olarak bakım verenlerle ilişkilerinde suçluluk, alınganlık, hayal kırıklığı ve bağımlılık yaşadıklarını bildirmişlerdir. SDBY'e uyumu kolaylaştırmada sosyal desteğin önemi daha önce bildirilmiştir (Kimmel ve ark. 1995; Elal ve Krespi 1999). Bu bulguya dayanarak bakım verenler ve başka insanlarla bu güçlükleri yaşayan hastaların uyum konusunda da güçlük yaşama olasılığı yüksektir. Bu güçlükler klinik uygulamada ve konsültasyonda hedef alınmalıdır. Önceki nitel çalışmalarımızdan elde ettiğimiz hastaların bakım verenlere karşı karma duygular hissettiklerine ilişkin bulgular, müdahale yöntemi geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir (Krespi ve ark. 2008). Bu girişimlerde özellikle bakım verenlerle iletişimin iyileştirilmesine ve böylelikle SDBY'e uyuma odaklanılması gerekir.

Daha önceki anksiyete ve depresyon çalışmalarının bulgularıyla uyumlu olarak (Cukor ve ark. 2007) pek çok hasta duygusal olarak kötüleşme hissetmiştir. Yine de ilginç bir şekilde, pek çoğunda hastalıklarının karakterleri ve yaşamları üzerinde olumlu bir etkisi olduğu algısı bulunmaktadır. Bu da SDBY'e uyumun hastalığa olumlu anlam atfedilmesini içerdiğini göstermektedir ve hastalığın olumlu etkilerinin olduğu algısı ile duygusal kötüleşme birlikte var olabilmektedir. McGee ve Bradley (1994) SDBY'de anlamın önemi olduğunu bildirmiştir ama SDBY'e anlamın nasıl atfedildiğini ancak bu çalışma göstermektedir. Muhtemelen bu gibi düzelmelerin algılanması SDBY'de uyumun korunmasına ya da kolaylaştırılmasına hizmet eden bir mekanizma oluşturacaktır. Ne yazık ki az ama önemli sayıda bir grup hasta SDBY'e atfedebilecekleri herhangi bir olumlu anlam bulamamıştır. SDBY'e herhangi bir olumlu anlamın atfedilemiyor olması, klinik uygulamanın ya da konsültasyonun bir başka odağı olabilir; yani, hastalıkları hakkında hiçbir olumlu algısı olmayan hastalar hastalıklarında olumlu bir anlam bularak uyum sağlama konusunda özel bir yardıma ihtiyaç duyacaktır. Önceki nitel çalışmamızın bulguları (Krespi ve ark. 2008) SDBY'e bir miktar olumlu anlam atfetmeyi kolaylaştıracak girişimler geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir.

Temel bileşenler analizi esnasında birkaç madde korunamamıştır. Bu maddelerin neden korunamadığını tam olarak saptamak güçtür. Bazı maddeler sağlık çalışanlarının SDBY'e ve tedaviye nasıl uyum sağlandığı konusundaki görüşlerinin içselleştirilmesini yansıtmış olabilir ve bunlar hastaların kendi yaşam değerlendirmelerinde önemsedikleri alanlar arasında olmayabilir. Bu maddelerin arasında kısıtlamaları aşmak için özel düzenlemeler yapmak, transplantasyon, ya da hayatta daha fazla şey yapma hissi ile ilgili maddeler yer alabilir. SDBY hastalarına tıbbi konsültasyonlarda sıklıkla bu konularda tavsiyede bulunulur ve tatilde diyalize girmek gibi süreçleri kolaylaştıracak planların oluşturulması desteklenir.

Bulgularımıza göre ayrıca Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin alt ölçeklerinin de iç tutarlılığı bulunmaktadır. Ayrıca, eldeki alt ölçeklerin değerlendirici özellikleri olduğu da gösterildi; yani, alt ölçeklerdeki maddeler yaşam değerlendirmesini yalnızca SDBY ve tedavisinin neden olduğu yıkım ya da etki çerçevesinde ölçmemekte bunun yerine bu alt ölçeklerin maddeleri hastaların kendi bakış açıları ve tutumları doğrultusunda SDBY ile sürdürdükleri yaşamlarını etkin olarak değerlendirmelerine olanak sağlamaktadır. Hastalar kendilerini bir kurban olarak değil, yaşamları üzerinde söz sahibi ve uyum sürecini şekillendiren bireyler olarak değerlendirmişlerdir. Her bir alt ölçeğe duygusal tepkiler ve psikososyal işlevler gibi yaşam değerlendirmesinin farklı bir yönünü ele alan maddeler yerleştirilmiştir. Olumsuz düşüncelere geleceğe ilişkin korkular, karakter değişikliği hakkındaki değerlendirmeler kadar sıkıntı, öfke ve kasvet de dahildir. Benzer şekilde yabancılaşma yalnızca diğerlerinin duygusal destek sağlamakta yetersiz kaldığı algısıyla sınırlı değildir. Yabancılaşmaya aynı zamanda kişinin kendi doğasında değişim olduğu ve bu değişimin kişinin kendisini başkalarından soyutlamasına katkıda bulunduğu algısı da dahildir. Hayata devam edebilmek kavramı içerisinde kişinin kendi becerilerine duyduğu güven kadar başkalarına yük olmadığını algılaması da önem taşır.

Çalışma 1a'da Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin klinik kullanımını incelemek amacıyla iki varsayım sınanmıştır. Birinci varsayım olumsuz düşünce ve yabancılaşma bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha kötü olacağı şeklindeydi. İkinci varsayım ise hayata devam ettiğini bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha iyi olacağını öngörüyordu. Bulgular bu varsayımlar için kısmi destek sağlamaktadır. Yabancılaşma daha fazla depresyon ile ilişkilendirilmiştir ancak yaşam kalitesi ya da anksiyete ile yabancılaşma arasında bir ilişki izlenmemiştir. Halbuki, olumsuz düşüncenin daha fazla depresyon, daha fazla anksiyete ve daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu görülmüştür. Benzer şekilde hayata devam etmek daha az depresyon, daha az anksiyete ve daha iyi yaşam kalitesi ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgular eldeki ölçeklerin yaşam kalitesi ve duygusal uyum ölçütleri ile tahmin edilebilen bir ilişki içerisinde olduğunu göstermektedir. Yine de, aralarındaki ilişkinin mütevazi boyutu ve değerlendirici doğaları, eldeki ölçeklerin alışılagelmiş olan yaşam kalitesi ve duygusal uyumu değil de bir başka şeyi ölçtüklerini düşündürmektedir. Bu bakımdan söz konusu ölçekler, olumsuz değişiklikler ile engellemeleri ölçen alışılmış yaşam kalitesi ölçekleri ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Bradley 1997) gibi hastaların bakış açısı temel alınarak geliştirilmiş olan yaşam kalitesi ölçütlerinden farklıdır. Bunlardan dolayı söz konusu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ve uyum ölçeği olarak değerlendirilmemiştir; yaşam değerlendirmesinde hastalığa özgü ölçümler sağlamışlardır.

Çalışma 2'de Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin kestirim geçerliğini incelenmiştir. İlk varsayım tedavi öncesinde ya da sonrasında olumsuz düşünce ya da yabancılaşma bildiren hastaların sırasıyla olmak üzere tedavi sonrasında ve takip döneminde daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesi bildirecekleri şeklinde idi. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Tedavi öncesindeki ve tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceler ve yabancılaşma ayrı ayrı olacak şekilde daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısı idi. Bu durum tedavinin erken döneminde çok sarsılma ve yabancılaşma yaşanmasının sonraki dönemde daha kötü yaşam kalitesi açısından bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Neden sonuç etkisinin varsayım olarak ileri sürülen yönüne zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon olması hem tedavi sonrasında, hem de takip döneminde olumsuz düşünce ve yabancılaşmayı yordayabilmiştir. Bu bulgu hastalarda tedavinin erken döneminde depresyon olması durumunda hastaların daha sonra çok sarsılacaklarını ve yabancılaşma yaşayacaklarını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır.
İkinci varsayım tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam ettiğini bildiren hastaların sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesi bildirecekleri şeklindeydi. Bu varsayım da kısmen destek bulmuştur. Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam etmek sonuç olarak daha iyi yaşam kalitesini yordamıştır. Bu durum tedavinin erken döneminde hayata devam edebiliyor olmanın daha sonra yaşam kalitesinin daha iyi olmasını desteklediğini düşündürmektedir. Bunun da sınanması gerekecektir. Yine varsayıma zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon varlığı hem tedavi sonrasında hem de takip döneminde daha az Hayata Devam Etmenin yordayıcısıydı. Bu bulgu tedavinin erken döneminde hastalarda depresyon olmasının daha sonraki dönemde hastaların hayata devam etme becerilerinde azalmaya yol açacağını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için de daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.

Genel olarak, bulgular eldeki ölçeklerin klinik kullanımı, yapısal geçerliği ve kestirim geçerliği için bir miktar destek sağlamaktadır. Dahası, eldeki ölçekler tasarımlarından dolayı içerik açısından da geçerli olduklarını göstermişlerdir. Bu bulgular aynı zamanda depresyonun hastaların genel uyumu açısından ne kadar önemli olduğuna işaret etmektedir.

Bu bulgular daha sonraki çalışmalara birkaç açıdan yol gösterecektir. Birincisi, klinisyenler ve araştırmacılar bu ölçekleri yaşamı hastalığa özgü bir şekilde değerlendirme yöntemi olarak kullanabilirler. İkincisi, bu ölçekler hastaların uyumunu veya gereksinimlerini hastaların bakış açılarına duyarlı bir şekilde takip etmekte (editörün yazısı, 1995) ve girişimlerin etkisini değerlendirmekte kullanılabilir. Üçüncüsü, bu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ölçeklerini destekleyebilirler. Dördüncüsü, bu bulgular duygusal uyum ve yaşam kalitesini iyileştirebilecek psikolojik ve eğitsel girişimler için hedef belirlemekte yardımcı olabilir.

Yine de bu alt ölçeklerin eldeki yaşam kalitesi ve uyum ölçeklerine ne kadar benzedikleri ya da onlardan ne kadar farklı oldukları açık değildir. Özellikle bu altölçeklerin Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketine (Bradley 1997) ne ölçüde yaklaştığını ya da ne ölçüde uzaklaştığını inceleyen yeni çalışmalar çok faydalı olacaktır. Çünkü, Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi yalnızca hastaların bakış açılarına göre uyarlanmış bir ölçek olmakla kalmamakta, aynı zamanda yaşam kalitesinin ölçümüne bireysel bir yaklaşım da getirmektedir.

Bu altölçeklerin başka kültürlerde ne ölçüde geçerli olacağı da bilinmemektedir. Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin geliştirilmesi sırasında daha önce yayınladığımız nitel bir aşama olmuştur (Krespi ve ark. 2008). Söz konusu önceki çalışma da, bu çalışma da İngiliz hemodiyaliz hastalarıyla yürütülmüştür. Tanımlanan ve daha sonra da anketi oluşturmakta kullanılan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin kültürel ve toplumsal etmenleri yansıtması olasıdır. Kronik tıbbi hastalıklara uyumda kültürün ve toplumsal etkenlerin önemi daha önce bildirilmiştir (Radley 1989, Radley 1994). Hastalık, zorluk, engellilik ve kısıtlı olma, uyum ve iyileşmedeki sosyal engeller, belirli bir kültürde yakın ilişkilere verilen önem, bağımsızlığa karşı bağımlılık ile ilgili kavramlar, duyguların ifade edilmesine ilişkin toplumsal kabuller konularındaki toplumsal inançlar gibi etmenlerin hastaların SDBY tanısı sonrasında yaşam değerlendirmeleri üzerine etki edebilir. Yine de bu yansımanın doğasını açık bir şekilde görmek olası değildir; dolayısıyla, bu altölçekler herhangi bir başka kültürde kullanılmadan önce yeni çalışmalar ile ölçeklerin o kültürdeki güvenilirliği ve geçerliği incelenmelidir.

KAYNAKLAR

Andrews FM, Withey SB (1976) Social Indicators of Well-being: Americans' Perceptions of Life Quality. New York: Plenum.
Atkinson TA (1982) The stability and validity of quality of life measures. Soc Indicators Res, 10: 113-132.
Bradley C (1997) Design of a renal dependent individualized quality of life questionnaire. Adv Perit Dial, 13: 116-120.
Brazier JE, Harper R, Jones NMB ve ark. (1992) Validating the SF-36 Health Survey Questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ, 305: 160-164.
Churchill DN, Wallace JE, Ludwin D ve ark. (1991) A comparison of evaluative indices of quality of life and cognitive function in hemodialysis patients. Controlled Clin Trials, 12: 159-167.
Cukor D, Coplan J, Brown C ve ark. (2007) Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J ** Soc Nephrol, 2: 484-490.
DeOreo PB (1997) Hemodialysis patient-assessed functional status predicts continued survival, hospitalisation and dialysis-attendance compliance. ** J Kidney Diseases, 30: 204-212.
Editorial (1995) Quality of life and clinical trials. Lancet, 346: 1-2.
Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression among hemodialysis patients. J Community Appl Soc Psychol, 9: 23-33.
Felton BJ, Revenson TA (1984) Coping with chronic illness: a study of illness controllability and the influence of coping strategies on psychological adjustment. J Consult Clin Psychol, 52: 343-353.
Hays RD, Kravitz RL, Mazel RM ve ark. (1994) The impact of patient adherence on health outcomes for patients with chronic disease in the medical outcomes study. J Behav Med, 17: 347-360.
Horne R, Weinman J (1995) The Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ): A new method for assessing lay beliefs about medicines. Proceedings of the Special Group in Health Psychology: British Psychological Society.
Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL ve ark. (1995) Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J ** Soc Nephrol, 6: 1418-1426.
Krespi M, Bone M, Ahmad R ve ark. (2004) Hemodialysis patients' beliefs about renal failure and its treatment. Pat Educ Counsel, 53: 189-196.
Krespi MR, Bone M, Ahmad R ve ark. (2008) Hemodialysis patients' evaluation of their lives. Turk Psikiyatri Derg, 19:365-372.
Krespi MR, Oakley D, Bone M ve ark. (baskıda) The effects of visual imagery on adjustment and quality of life of hemodialysis patients. Turk Psikiyatri Derg.
McGee HM, Bradley C (Eds.) (1994) Quality of Life Following Renal Failure: Psychosocial Challenges Accompanying High Technology Medicine. Harwood Academic Publishers.
Radley A (1989) Style, discourse and constraint in adjustment to chronic illness. Soc of Health Illness, 11:230-252.
Radley A (1994) Making Sense of Illness: The Social Psychology of Health and Disease. London: Sage.
Salmon P (2000) Psychology of Medicine and Surgery: A Guide for Psychologists, Counsellors, Nurses and Doctors. England: John Wiley & Sons, Ltd.
Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the meaning of life for Patients with incurable cancer: the Life Evaluation Questionnaire (LEQ). EJC, 32A: 755-760.
Shontz FC (1975) The Psychological Aspects of Physical Disease and Disability. New York: Macmillan.
Sodergren SC, Hyland ME (2000) What are the positive consequences of illness? Psychol Health, 15: 85-97.
Sodergren SC, Hyland ME, Crawford A ve ark. (2004) Positivity in illness: Self-delusion or existential growth? Br J Health Psychol, 9: 163-174.
Ware JE, Sherbourne CD (1992) The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection. Med Care, 30: 473-483.
Ware JE, Snow KK, Kosinski M ve ark. (1993) SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: Health Institute.
Ware JE, Kosinski M, Keller SD ve ark. (1994) SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual (2nd printing, revised). Boston, MA: Health Institute.
Zigmond AS, Snaith RP (1983) Hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67: 361-370.

Rapor Et
Eski 11 Temmuz 2009, 17:43

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#76 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Madde Kullanım Bozukluğu Olan Ergenlerin Ebeveynlerinde Psikopatoloji ve Mizaç: Kontrollü Bir Çalışma

Dr. Zeki YÜNCÜ, Dr. Sermin KESEBİR, Dr. Burcu ÖZBARAN, Psik. Yaşar ÇELİK, Dr. Cahide AYDIN

GİRİŞ


Esneklik (resiliency) ya da direnç kavramı bazı ergenlerin diğerleri ile aynı olumsuz şartlarda, aynı çevresel şartlar ve risk etkenlerine karşılık, niye aynı olumsuz davranışları geliştirmediğini açıklamak üzere kurulmuştur (Ostoszewski ve Zimmerman 2006). Madde kullanım bozukluğu (MKB) olan ergenlerde direnci oluşturan koruyucu etkenlerin araştırılmasında bireysel özellikler, ailesel etkiler ve arkadaş çevresini kapsayan üç alan belirlenmiştir.

Çocukluk çağındaki ailesel bakımın niteliğinin sonradan duyguların ayrıştırılması ve kontrol edilmesinden sorumlu olduğu bilinmektedir (Chakroun ve ark. 2004). Bu durum bağımlı bireylerin öyküsünde sıklıkla bildirilmektedir. Böyle bir durum bağımlılık davranışına genetik yatkınlıkla birleştiğinde etkilenen çocuk bağımlılık davranışına duyarlı bir gelişim göstermektedir (Gerra ve ark. 2007). Anne çocuk ilişkisinin ve çocuğun bağlanma algısının, özellikle antisosyal özellikler taşıyan öfkeli bireylerde genetik ve çevresel etkenler arasında bir aracı gibi durduğuna dikkat çekilmektedir (Westermeyer ve ark. 2004). Bu noktada anne ve baba bakımının çocuk tarafından nasıl algılandığı kadar, ebeveynlerin öfkeli ve saldırgan kişilik özellikleri üzerinde de durulmaktadır (Chakroun ve ark. 2004).

Ebeveynlerdeki kişilik özelliklerinin alkolizm oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Tarter ve Vanyukov 1994). Sağlıklı kontrolleri MKB olan olgularla karşılaştırdığımızda, MKB olan olgularda çok sayılarda kötü uyum gösteren kişilik özellikleri saptanmıştır. Bu kötü uyum gösteren kişilik özelliklerinin, MKB ile ilişkili bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Dürtüsel, nörotik, uyum sorunu olan ve dışa dönük kişilik özelliklerinin MKB'larının gelişmesinde bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Caspi ve ark. 1997, Cloninger ve ark. 1988, Jones 1968, Loper ve ark. 1973). Evlat edinme çalışmalarında, alkolik bir ebeveyn tarafından yetiştirilmiş olmanın alkolizm riskini belirgin bir şekilde artırmadığı saptanmıştır (Goodwin ve ark. 1974, Newlin ve ark. 2000). MKB olanlarda saptanan kişilik yapılarının ailesel bir risk etmeni (Tellegen ve ark. 1988) ve kalıtımsal olduğu saptanmıştır (Swendsen ve ark. 2002, McGue ve ark. 2001). Kişilik teorisyenleri bazı kişilik özelliklerinin daha sık kalıtıldığını bildirmişlerdir (Tellegen ve ark. 1988). Kişilik özelliklerinin %40-50 arasında bir oranının genetik faktörlere atfedildiği geniş tabanlı araştırmalarda bildirilmiştir (Bouchard ve ark. 1998, Reiman ve Raad 1998).

Uzun süreli madde kullanımı olan olgularda davranışsal, bilişsel ve affektif değişiklikler meydana gelir. Bu değişimler sosyal geri çekilme, irritabilite ve olumsuz emosyon olarak sıralanabilir. Bu durum madde kullanımının neden olduğu anksiyete ve depresif sendromdan kaynaklanmaktadır (Schuckit ve Hesselbrock 1994, Schuckit ve ark. 1997). MKB'nun başarılı bir şekilde tedavisinin ardından, bu kötü uyum gösteren durumların düzeldiği bildirilmiştir. Bu değişim, kötü uyumun kazanılmış bir durum olduğu yorumunu güçlendirmektedir (Fleischhacker ve Kryspin-Exner 1986, Sacks ve Levy 1979).

MKB olan ergenlerin ebeveynlerine psikopatoloji ve mizaç boyutunda yoğunlaşmak hem klinik hem de toplum sağlığı açısından risk faktörlerinin saptanması adına önemlidir. Bu amaçla MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri değerlendirmeye alınmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Bu çalışmanın örneklemini Ege Üniversitesi Çocuk, Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi'ne (EGEBAM) 2005-2007 yılları arasında tedavi amacıyla başvurmuş MKB olan ergenlerin anne ve babaları oluşturmaktadır. EGEBAM'a başvuran olguların %88.5'i erkek olması ve yine yataklı tedavi hizmetinden yalnızca erkek olguların yararlanması (Yüncü ve ark. 2006) nedeniyle çalışmaya erkek olgular alınmıştır. Ebeveynlerin çalışmayı sürdürmeyi engelleyecek düzeyde fiziksel ve ruhsal hastalığı olması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir.

47 MKB olan erkek ergenin anne ve babası ile görüşülmüştür. Bu çalışmada kapsamında değerlendirilen anne-baba çiftlerinden ikisinin boşanmış, bir diğer ikisinin de ayrı yaşadığı belirlenmiştir. 2 anne ve 1 babadan yeterli düzeyde bilgi alınamamıştır. Yeterli düzeyde bilgi alınamayan ebeveyn çiftleri çalışma dışı bırakılmışlardır. Kontrol grubu ise MKB öyküsü olmayan ergenlerin anneleri ve babalarından oluşturulmuştur. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet açısından olgu grubu ile eşleştirilmiş.

Değerlendirme araçları

Tanı görüşmeleri için DSM-IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 1 Disorders-SCID-I) Türkçe örneği (Çorapçıoğlu ve ark. 1999) ve DSM-III-R eksen 1 bozuklukları açısından hasta olmayan kişiler için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-nonpatients-SCID-NP) Türkçe örneği (Sorias ve ark. 1990) ve DSM-III-R eksen 2 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 2 Disorders-SCID-II) Türkçe örneği kullanılmıştır.

Ebeveynlerin mizacını belirlemek için, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire /TEMPS-A) ile değerlendirilmiştir. MPPS-MD baskın affektif mizacı (dominant affective temperament) değerlendirmek için Akiskal tarafından geliştirilmiştir. Anket depresif, hipertimik, sinirli, sikolotimik ve endişeli mizaçları belirlemek için düzenlenmiş 100 maddeden oluşur. Kişi tüm yaşamını düşünerek maddeleri evet ya da hayır olarak cevaplandırır. Bir kişide baskın depresif (19 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endişeli (24 madde) mizaç özelliklerinin varlığını belirlemek için kesim noktaları sırasıyla 13, 18, 20, 13 ve 18 puandır. Türkçe formu geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Türkçe formunun, her bir mizaç özelliği için ayrı ayrı hesaplanan test-yeniden test güvenirliği 0.73 ile 0.93 ve Cronbach-alpha katsayısı 0.77 ile 0.85 arasındadır (Vahip ve ark. 2005).

Sosyodemografik özellikler kapsamında yaş, eğitim yılı ortalaması, medeni durum, ailenin aylık ortalama geliri ve ailenin söz konusu ile başka bir bölgeden göç edip etmediği kaydedilmiştir.

Uygulama

Tüm ebeveynlerle SCID-NP ve SCID-I ile tanı görüşmesi yapılmıştır. Bunun ardından tüm ebeveynlere Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) uygulanmıştır.

Sosyodemografik özelliklerin, SCID-I ve II tanılarının ve mizaç puanlarının karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri arasında yapılmıştır. Ek olarak MKB olan ve olmayan ergenlerin anneleri ve babaları ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.
Bir ebeveynin birden çok kişilik bozukluğu (KB) tanı ölçütünü karşılaması durumunda her bir KB tipi istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. KB kümeleri değerlendirilmesindeyse, aynı olguda birden çok aynı kümeden KB varsa tekrarı önleme açısından ilki dışında değerlendirmeye alınmamıştır.

İstatistiksel değerlendirme


Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile, sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p< 0.05 olup tüm testler iki uçludur.

BULGULAR

Bu çalışmada yer alan MKB olan ergenlerin % 100'ü erkektir. Yaş ortalamaları 16.4±1.3, maddeyi ilk deneme yaşı ortalamaları 14.1±1.8 olarak hesaplanmıştır. Olguların maddeyi denemeleri ile tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Olguların % 100'ü sigara dışında alkol ya da bir diğer maddeyi kullanmaktadır. Tüm olguların %93.2'sı sigara kullanmaktadır. Olguların ilk olarak denedikleri maddelerin % 47.7'sini esrar % 36.4'ünü alkol, %13.6'sını uçucu, % 2.3'sini uyarıcı (ekstasi) oluşturmaktadır. Olguların % 77.3'ü esrar, % 61.4'ü alkol, % 54.5'i ekstasi, % 31.8'i uçucu, % 2.3'ü kokain kullanmaktadır. Olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü bulunmamaktadır (p=0.001).

Sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynleri (42.2±5.3) ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinin (43.6.±7.7) yaş ortalaması benzerdir (p=0.197). Anne ve baba olmaya göre ayrı ayrı değerlendirildiğinde de gruplar arasında fark saptanmamıştır (p=0.305 ve p=0.491). MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %33'ü (s=29), kontrol grubunu oluşturan ebeveynlerinin % 41.7'si (s=20) doğdukları şehirde yaşamaktadır. İki grup bu özellik açısından benzerdir (p=0.312).
MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması (6.5±2.9), kontrol grubunun eğitim yılı ortalamasından (12.1±3.5) daha düşüktür (p=0.000). MKB olan ergenlerin ailelerinin aylık gelirlerinin ortalaması (874.2±321.4 YTL) kontrol grubunun aylık gelirlerinin ortalamasından (1247.6±473.5 YTL) daha düşüktür (p<0.001).

Psikopatolojik özelliklerin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %51.1'inde, kontrol grubu ebeveynlerinin ise %12.5'inde şu an ya da geçmişte en az bir psikiyatrik hastalık yaşadıkları saptanmıştır (p<0.001). Olgu grubunda en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk duygudurum bozukluğudur (%33). İkinci sıklıkta (%11.4) alkol ve MKB'na rastlanmıştır. Bu iki hastalık grubunu somatizasyon bozukluğu (%3.4), anksiyete bozukluğu (%2.3) ve cinsel işlev bozukluğu (%1.1) izlemektedir (Tablo 1). Olgu grubu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında herhangi bir I. Eksen tanısı ve duygudurum bozukluğu tanısı alma oranları açısından gruplar arası fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Alkol ve MKB oranları açısından ise gruplar arası fark istatistiksel düzeye yakındır (p=0.058).

Olgu grubunun anne ya da baba olmaya göre değerlendirdiğimizde annelerin %43.2'sinde babalarınsa %22.7 sinde duygudurum bozukluğu tanısı saptanmıştır. Duygudurum bozukluğu her iki ebeveyn grubu içinde en sık rastlanan psikiyatrik bozukluktur. Alkol ve MKB olgu grubunun babalarında ikinci sıklıkta (%20.4) saptanan psikiyatrik hastalıktır (Tablo 1). Annelerde duygudurum bozukluğu (p=0.01), babalarda ise duygudurum bozukluğu (p=0.011), alkol ve MKB (p=0.047), anksiyete bozukluğu (p=0.047) oranı kontrol grubuna göre istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur. Olgu grubunun ebeveynlerinin her ikisi birden I. eksen tanısı açısından değerlendirildiğinde duygudurum bozukluğu (p=0.041) ve alkol ve MKB (p=0.001) açısından gruplar arasında fark istatistiksel düzeyde anlamlıdır.

MKB olan ergenlerin ebeveynleri arasında eştanı sıklığı (s=13) da madde kullanmayan ergenlerin ebeveynleri arasında olduğundan (s=3) daha sıktır (p= 0.037). Olgu grubunda eştanılar arasında ilk sırayı somatoform bozukluklar almaktadır (s= 9).

Ailede MKB olan ve olmayan gruplar arasında, alkol ve MKB oranı açısından fak istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan diğer I. eksen tanıları açısından, istatistiksel düzeyde anlamlı bir fark saptanmamıştır.

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde ikinci eksen tanısı sıklığı (%59.1) MKB olmayan ebeveynlerinkinden (%18.8) daha sıktır (p<0.001). Olgu grubunun %34.1'inde birden fazla II. eksen tanısı saptanmıştır. Kontrol grubunda birden fazla II. eksen tanısı yoktur. Olgu grubunda en sık C kümesi kişilik bozuklukları (KB) saptanmıştır (%42). Bunu A kümesi (%30.7) ve B kümesi (%12. 5) izlemektedir. En sık rastlanan KB'ları paranoid KB (%30.7), kaçıngan KB (%22.7) ve obsesif kompulsif KB'dur (%17). Ebeveynler anne ve baba olmaya göre değerlendirildiğinde annelerde en sık C kümesi KB'ları (%52.3) saptanmıştır. Kaçıngan KB ise (%34.1) annelerde en sık rastlanan KB tipidir. Bunu paranoid KB'ları izlemektedir. Babalarda en sık A Kümesi KB'larına ve paranoid KB'na (%38.6) rastlanmıştır. Bunu çok daha düşük oranla obsesif kompulsif KB izlemektedir (Tablo 2).

Olgu ve kontrol grubu KB kümeleri açısından değerlendirildiğinde A, B ve C kümesi açısından gruplar arasında fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001, p=0.011, p=0.000). Anne ve babalar kontrol gruplarına göre incelendiğinde annelerde A ve C kümesi açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde bulunmuştur. Babalardaysa yalnızca A kümesi KB'da fark istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (Tablo 2).

KB tipine göre ise olgu ve kontrol grupları arasında paranoid ve kaçıngan KB açısından fark anlamlıdır (p<0.001 ve p=0.002). Anne ve kontrol grubu arasında da benzer bir sonuç elde edilmiştir (p=0.011 ve p=0.001). Baba ve kontrol grubu arasında paranoid KB açısından bir fark saptanmıştır (p=0.024). Olgu grubunun anneleri ve babaları birlikte değerlendirildiğinde kaçıngan KB sıklığı açısından gruplar arasında fark saptanmıştır (p=0.011).
Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan 2. eksen tanıları açısından, bir fark saptanmamıştır.

Mizaç özelliklerinin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları (7.1±3.2, 7.7±4.3, 3.9±3.6 ve 8.3±5.4) madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden (5.4±3.3, 5.8±4.3, 3.3±4.4 ve 5.5±5.3) daha yüksek bulunmuştur. Olgu ve kontrol grubu karşılaştırıldığında depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaçlar açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir. (p=0.001, p=0.015, p=0.002). Anne kontrol grupları arasında da benzer bir sonuç alınmıştır (p=0.023, p=0.05, p=0.003). Baba ve kontrol grupları arasında fark yalnızca depresif mizaç puanı açısından istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (p=0.013). (Tablo 3).
Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, mizaç puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

TARTIŞMA

MKB olan ergenlerin ebeveynleri MKB olan erişkinlerin çocuklarına göre daha az incelenmiştir. Bu çalışma MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde psikopatolojiyi birinci ve ikinci eksen ve mizaç boyutunda sistematik olarak inceleyen ilk çalışmadır. Bu çalışmada yer alan olgular maddeyi ilk olarak 14.1±1.8 yaşında denemektedir. Olguların maddeyi denemelerinden tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Tedavi merkezimizin ilk 2 yıllık poliklinik değerlendirmelerini inceleyen bir çalışmada olguların maddeyi ilk kullanma yaşı 13.7 ±2.16, kullanmaya başlama ile tedaviye başvurmaya kadar geçen süre 29 ±29±23.98 ay olduğu bildirilmiştir (Yüncü ve ark. 2006). Bu sonuçlar birbirine yakındır.

Bu çalışmanın ilk sonucu MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde herhangi bir birinci eksen tanısının madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerinden daha sık oluşudur. Ebeveynde ruhsal hastalığın olması ergenlik döneminde madde kullanımı için risk etkenlerinin başında gelmektedir (Clark ve ark. 2005). Her iki ebeveyninde de MKB olan ergenlerde, bir tek ebeveyninde MKB olan ergenlere göre bağımlılığın başlangıç yaşının daha erken ve bağımlılığın şiddetinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (Westermeyer ve ark. 2007). Bu çalışmada MKB olan ve olmayan ergenlerin ebeveynlerinde farklı sıklıkta olmakla beraber annelerde duygudurum bozukluğu, babalarda ise duygudurum ve alkol MKB en sık belirlenen birinci eksen tanılarıdır. MKB olan olguların yakınlarında psikiyatrik hastalık sorgulayan bir tek çalışmada opiyad bağımlılarının birinci derece yakınlarında MKB kontrollerden fazla bulunmuş ancak psikotik bozukluk, depresif bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları için gruplar arasında bir fark olmadığı bildirilmiştir (Prasant ve ark. 2006). Esrar deneyimi olan ergen ve genç erişkinlerle yürütülen uzunlamasına bir izlem çalışmasında ebeveynlerde ruhsal hastalık kötüye kullanım ve bağımlılığın öngörücüsü olarak kabul edilmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). MKB olan olguların % 75.4'ünde herhangi bir eş tanı bulunmazken diğer olgular arasında duygudurum ve anksiyete bozuklukları eştanıları daha sık olduğu bildirilmektedir (De Graaf ve ark. 2002).

Bu çalışmada MKB olan ergenlerin annelerinde duygudurum bozukluğu öyküsü daha sık bulunmuştur. Zatzick ve ark. (2006) benzer şekilde alkol kullanım bozukluğu olan ergenlerin ailelerinde depresif belirtilerin daha sık olduğu bildirilmiştir ancak ergenler ve ailelerinin depresif belirtileri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yürütmüş olduğumuz bu araştırmada yer alan ergenlerin önemli bir bölümünün çoğul madde kullanıcısı olmaları nedeniyle Zatzick ve arkadaşlarının çalışmasından farklılaşmaktadır. 13-17 yaş dönemindeki kızlarla yapılan bir çalışmada ailelerdeki depresif belirtiler, aile içi ilişkilerindeki yetersizlik ve zayıf aile davranışı madde kullanımı için risk etkenleri olarak sıralanmaktadır (Wiesner ve Juang 2004). MKB olan kızların ebeveynlerinin değerlendirilmemiş olması, bu çalışmanın bir kısıtlılığı sayılabileceği gibi erkek ergenleri kapsayan homojen bir grupta ailedeki depresif belirtilerin daha fazla olduğunu söylememize olanak tanımaktadır.

Alkol bağımlılarının çocuklarını I. eksen tanısı açısından değerlendiren bir çalışmada, bu çocuklarda anksiyete bozukluğu, depresif bozukluk, DEHB, dışa atım bozukluğu, öğrenme bozukluğu, tik bozukluğu, mental retardasyon gibi değişik tanı kümelerinden hastalıkların kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu saptanmış, DEHB'nun hem kontrol grubundan hem de % 6-9 olan toplumdaki yaygınlık oranlarından daha fazla olduğu bildirilmiştir (Çengel Kültür ve ark. 2006). Aile öyküsünde alkolizm olan ve olmayan ergenlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada ailesel alkolizmi olan ergenlerde öfke-saldırganlık ve suç işleme şeklinde ifade olunan davranışsal sorunlar daha çok izlenmiştir. Ailelerinden algıladıkları kabul görme ve duygusal yakınlık daha az, dışlanma ve red algıları daha fazladır. Aile öyküsünde alkolizm olan olgularda davranım bozukluğu ve antisosyal KB tanısını daha sık saptanmıştır (Barnow ve ark. 2002).

Erkek alkoliklerin oğullarında sağlıklı kontrollere göre daha sık öfkeli ve saldırgan olma, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve kötü okul başarısı belirlenmiştir (Vitaro ve ark. 1996). Aile öyküsünde alkolizm olan ergenlerde olmayanlara göre olumsuz duygulanım (negatif emosyon) strese tepki, öfke (agresyon) ve yabancılaşma puanları yüksek, buna karşın kendini iyi hissetme puanı daha düşük bulunmuştur (Elkins ve ark. 2004). Alkol kullanım bozukluğu (AKB) olan annelerin erkek çocuklarında, kızlara ve AKB olan babaların erkek çocuklarına göre psikososyal sorunlar daha sık bulunmuştur (Werner 1986). Bu çalışmada olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü saptanmamıştır. Aile öyküsünde alkol ve MKB olanlarda olmayanlara göre bu hastalığa daha yüksek oranda rastlanmaktadır.

Babalarında MKB olan çocukların psikososyal gelişimine ve uyumuna etki eden etkenler ebeveynin yaşı, anne ve baba arasındaki öfkeli ve saldırgan davranışın sıklığı, babanın önceki yılki madde kullanım sıklığı, babanın antisosyal kişilik özellikleri ve annenin psikolojik stres düzeyi olduğu ifade edilmektedir (Fals-Stewart ve ark. 2003). Metadon tedavisi altındaki opiyad bağımlılarının erken ergenlik dönemindeki çocuklarında ebeveynin depresif yakınmaların varlığı, tekrarlayıcı stresin birikici etkisi ve tutarlı bir ebeveyn figürünün olmayışı madde kullanım sıklığının artmasına neden olmaktadır (Keller ve ark. 2002). Erken dönemde alkol ve MKB'nun ortaya çıkmasının kalıtımsal olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle erkeklerde kalıtımın önemli bir rol oynadığı buna karşın kadınlarda çevresel etkenlerin daha ön planda olduğu vurgulanmaktadır (McGue ve ark. 2001). Ailelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kız ergenler arasında farklılık göstermemektedir (Elkins ve ark. 2004). Mizaç boyutları ile yaşam boyu ruhsal hastalık ve MKB arasında önemli birliktelikler olduğu tahmin edilmektedir (Windle ve Windle 2006). Ebeveynlerinde MKB olan ergenler sınır koyma, kontrol, zarardan kaçınma ve geleneksellik açısından riskli olarak değerlendirilmiştir. Ailelelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kızergenler arasında farklılık göstermemektedir. Olumsuz duygulanım ve sınır koyma önemli bir risk etmeni olarak karşımıza çıkmaktadır (Elkins ve ark. 2004).

Wills ve arkadaşları (2003) ailenin mizaç özelliklerinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediğini öne sürmüşlerdir. MKB olan olguların anne ve babalarının bazı kişilik özelliklerinden ve davranım biçimlerinden söz edilmekle birlikte mizaçlarının boyutsal olarak incelendiği ve bir ölçüm aracıyla araştırıldığı herhangi bir çalışma dizinde bulunmamaktadır. Çalışmamızın bir diğer sonucu, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinden farklılaşan mizaç özellikleridir. MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaç puanları, MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden daha yüksek bulunmuştur. Anne ve babalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde MKB olan ergenlerin annelerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları, kontrol grubundan yüksek bulunurken, babalarda ise depresif mizaç puanları daha yüksek bulunmuştur.

Annelerin yüksek depresif ve siklotimik mizaç puanları kendine güvenin azlığı, amaca yönelik davranış ve enerji azlığı, haz alma yetisinin azlığı gibi özelliklerle eşik altı bir depresif duygudurumla ve depresif bozukluk geliştirme ve bulundurma sıklığı ile uyum içerisindedir. Yüksek anksiyöz mizaç puanları ise duygu dışavurumunun düşüklüğü, bedensel ifadelerin ve kaçınma davranışlarının sıklığı gibi özellikleriyle somatoform bozukluk eştanısı ve kaçıngan KB tanısı ile paralellik göstermektedir. Bu görünüm çocukluk çağı duygusal ihmali, olumsuz özdeşim, hatalı ya da yetersiz savunmalar yoluyla bağımlılık davranışı geliştirmeye yatkınlıkla ilgili olabilir. Bir adım daha ileri gidilecek olursa bu görünümüm bağımlı bir kadınla benzeştiği bile öne sürülebilir (Gerra ve ark. 2007).

Bu çalışmada olgu ve kontrol grupları arasında İrritabl mizaç puanları açısından istatistiksel anlamlılık düzeyine yakın bir fark saptanmıştır. Yüksek irritabl mizaç puanları dürtüsellik ve dürtü kontrolünde zorlanma, yenilik ve heyecan arama, alınganlık ve şüphecilik, öfke ve saldırganlık gibi özellikleri yansıtmaktadır. Bu özellikler paranoid KB'ndaki tanımlananlara benzemektedir. Bu özellikler ergenin kabul görme ihtiyacını karşılamayabilir, iyi bir kontrol duygusu geliştirmesini engelleyebilir. Bu özellikleri olan ebeveynler ergenin bağımlılık davranışı geliştirmesine katkıda bulunabilir. Bu çalışmada paranoid KB anneler arasında ikinci, babalar arasında ise birinci sıklıkta gözlenen KB'dur. (Chakroun ve ark. 2007).

Ailenin eğitim düzeyinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediği ileri sürülmüştür (Wills ve ark. 2003). Bu tarafımızdan desteklenmektedir, öyle ki, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması diğer anne babaların eğitim yılı ortalamasının altındadır. Ülkemizde yürütülen bir çalışmada MKB nedeni ile değerlendirilen olguların ebeveynlerinin eğitim düzeyinin sokak yaşantısı olan grupta 0-5 yıl arasında olduğu buna karşın sokak yaşantısı olmayan grubun ebeveynlerinin 6 yıldan fazla eğitim aldıkları saptanmıştır (Yüncü ve ark. 2007).

Düşük sosyoekonomik düzey daha önceki çalışmalarda MKB için risk etkeni olarak belirlenmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). Bizim çalışmamızda MKB olan ergenlerin ailesinin ekonomik düzeyinin madde kullanmayan ergenlerin ailelerininkinden düşük olduğu izlenmektedir. Aynı zamanda ekonomik düzey ebeveynin madde kullanımı ile ilişkili değişkenlerin de başında gelmektedir (Von Sydow ve ark. 2002). Bu çalışmada saptanan diğer bir demografik veri de MKB olan ergenlerin aileleri arasında bir başka bölgeden göç etme sıklığının benzer bulunmuş olmasıdır. Her ne kadar göç edenler arasında MKB'nun daha sık görüldüğü (Ekşi 2002) belirtilse de, ailede göç yaşamamanın demografik bir koruyucu etken olarak araştırılması gerekir.

Bu çalışmanın önemli epidemiyolojik ve klinik sonuçları vardır. MKB olan erkek ergenlerin ebeveynleri 1. eksen tanısı, 2 eksen tanısı ve mizaç özellikleri açısından kontrol grubundan farklılık göstermektedir. Ailesel etkiler ergenin madde kullanımı üzerine bireysel özellikleri ve arkadaş etkisi kadar etkilidir. Bu ailesel etkiler ebeveynin ruhsal hastalığı ve baskın mizaç özellikleri yanında düşük eğitim düzeyi, düşük sosyoekonomik düzey ve göçmenlik gibi sosyokültürel özellikleri de barındırmaktadır.

KAYNAKLAR

Barnow S, Schuckit MA, Lucht M ve ark. (2002) The importance of a positive family history of alcoholism parental rejection and emotional warmth, behavioral problems and peer substance use for alcohol problems in teenagers: a path analysis. J Stud Alcohol, 63(3): 305-315.
Bouchard TJ, McGue M, Hur YM ve ark. (1998) A genetic and environmental analysis of the California Personality Inventory using adult twins reared apart and together. Eur J Personality, 12: 307-320.
Caspi A, Begg D, Dickson N ve ark. (1997) Personality differences predict health-risk behaviors in young adulthood: evidence from a longitudinal study. J Pers Soc Psychol, 73: 1052-1063.
Chakroun N, Daron J, Swendsen J ve ark. (2004) Substance use, affective problems and personality traits. Encephale, 30: 564-569.
Clark DB, Cornelius JR, Kirisci L ve ark. (2005) Childhood risk categories for adolescent substance involvement: a general liability typology. Drug Alcohol Depend, 77(1): 13-21.
Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M ve ark. (1988) Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcohol Clin Exp Res, 12: 494-505.
Çengel Kültür SE, Ünal FM, Özusta Ş ve ark. (2006) Alkol bağımlılığı olan babaların çocuklarında psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 17(1):3-11.
Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen 1 ruhsal bozukluklarına göre Türkçe yapılanıdırılmış klinik değerlendirmenin güvenirliği. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36.
De Graaf R, Bijl RV, Smit F ve ark. (2002) Risk factors for 12 month comorbidity of mood, anxiety and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. ** J Psychiatry, 159(4): 620-629.
Ekşi A (2002) Sığınmacı v göçmenlerde psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 13(3): 215-221.
Elkins IJ, McGue M, Malone ve ark. (2004) The effect of parental alcohol and drug disorders on adolescent personality. ** J Psychiatry, 161:670-676.
Fals-Stewart W, Kelley ML, Cooke CG ve ark. (2003) Predictors of the psychosocial adjustment of children in which fathers abuse drugs. Addict Behav, 28: 1013-1031.
Fleischhacker WW, Kryspin-Exner K (1986) The psychopathology of alcoholism. Drug Alcohol Depend, 17: 73-79.
Gerra G, Zaimovic A, Garafano L ve ark. (2007) Perceived parenting behavior in the childhood of cocaine users: relationship with genotype and personality traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr, 144(1): 52-57.
Goodwin DW, Schulsinger F, Moller N ve ark. (1974) Drinking problems in adopted and nonadopted sons of alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 1974; 31: 164-169.
Jones MC (1968) Personality correlates and antecedents of drinking patterns in adult males. J Consult Clin Psychol, 32: 2-12.
Keller TE, Ctalano RF, Haggerty KP ve ark. (2002) Parent figure transitions and delinquency and drug use among early adolescent children of substance abusers. ** J Drug Alcohol Abuse, 28(3): 399-427.
Loper RG, Kammeier ML, Haffmann H ve ark. (1973) MMPI characteristics of college freshmen males who later became alcoholics. J Abnorm Psychol, 82: 159-162.
McGue M, Iacono WG, Legrand LN ve ark. (2001) Origins and consequences of age at first drink. Familial risk and heritability. Alcohol Clin Exp Res, 25: 1166-1173.
Newlin DB, Miles DR, Van den Bree MB ve ark. (2000) Environmental transmission of DSM-IV substance use disorders in adoptive and stepfamilies. Alcohol Clin Exp Res, 24: 1785-1794.
Ostoszewski K, Zimmerman MA (2006) The effects of cumulative risks and promotive factors on urban adolescent alcohol and other rug use. ** J Community Psychol, 38(3-4): 237-249.
Prasant MP, Mattoo SK, Basu D ve ark. (2006) Substance use and other psychiatric disorders in first degree relatives of opioid dependents males: a case controlled study from India. Addiction, 101(3): 413-419.
Reiman R, De Raad B (1998) Behavioral genetics and personality (editorial). Eur J Personality, 12: 303-305.
Sacks JG, Levy NM (1979) Objective personality changes in residents of a therapeutic community. ** J Psychiatry, 136:796-799.
Schuckit MA, Hesselbrock V (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? ** J Psychiatry, 151: 1723-1734.
Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ve ark. (1997) Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. ** J Psychiatry, 154: 948-957.
Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-IIIR yapılandırılmış klinik görüşmesi, Türkçe versiyonu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi.
Swendsen JD, Conway KP, Rounsaville BJ ve ark. (2002) Are Personality Traits Familial Risk Factors for Substance Use Disorders? Results of a controlled family study. ** J Psychiatry, 159: 1760-1766.
Tarter RE, Vanyukov M (1994) Alcoholism: a developmental disorder. J Consult Clin Psychol, 62: 1096-1107.
Tellegen A, Lykken DT, Bouchard TJ ve ark. (1988) Personality similarity in twins reared apart and together. J Pers Soc Psychol, 54: 1031-1039.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85(1-2): 113-125.
Vitaro F, Dobkin PL, Carbonneau R ve ark. (1996) Persona land familial characteristics of resilient sons of male alcoholics. Addiction, 91: 1161-1177.
Von Sydow K, Lieb R, Pfister H ve ark. (2002) What predicts incident use of cannabis and progression to abuse and dependence. Drug Alcohol Depend, 68(1): 49-64.
Werner EE (1986) Resilient offsring of alcoholics: a longitudinal study from birth to age 18. J Stud Alcohol, 47(1): 34-40.
Westermeyer J, Thuras P, Waaijer A ve ark. (2004) Size and complexity of social networks among substance abusers: childhood and current correlates. ** J Addict, 13(4): 372-380.
Westermeyer J, Bennett L, Thuras P ve ark. (2007) Substance use disorder among adoptees: a clinical comparative study. ** J Drug Alcohol Abuse, 33(3):455-466.
Wiesner M, Juang L (2004) Parents life events and substance use among German adolescent girls: testing a family mediation model. J Adolesc, 27(4): 485-489.
Wills TA, Gibbons FX, Gerrard M ve ark. (2003) Family communication and religiosity related to substance use and sexual behaviour in early adolescence: a test for pathways through self-control and prototype perceptions. Psychol Addict Behav, 17(4): 312-323.
Windle M, Windle RC (2006) Adolescent temperament and lifetime psychiatric and substance abuse disorders assessed in young adult. Pers and individual differences, 4(1): 15-25.
Yüncü Z, Aydın C, Coşkunol H ve ark. (2006) Çocuk ve Ergenlere Yönelik Bir Bağımlılık Merkezine İki Yıl Süresince Başvuran Olguların Sosyodemografik Değerlendirilmesi. Bağımlılık Dergisi, 7(1): 31-37.
Yüncü Z, Özbaran B, Altıntoprak E ve ark. (2007) Sokak yaşantısı olan-olmayan madde kullanım bozukluğu olan ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri. Türkiye de Psikiyatri Dergisi, 9(1): 37-43.
Zatzick D, Russo J, Grossman DC ve ark. (2006) Posttraumatic stress and depressive symptoms, alcohol use and traumatic life events in a representative sample of hospitalized injured adolescent and their parents. J Pediatr Psychol, 31(4): 377-387.

Rapor Et
Eski 11 Temmuz 2009, 18:08

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#77 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı

Nijerya'da Bir Üniversite Hastanesinin Psikiyatri Biriminde Yatış Süresinin Demografik ve Klinik İlişkileri

Dr. Dominic UKPONG, Dr. Samuel MOSAKU

Ruh sağlığı alanında insan hakları savunucuları, siyasetçiler ve araştırmacılar psikiyatri birimlerinde uzun süreli yatışın olumsuz sonuçları üzerinde önemle durmuşlardır (Thompson ve ark. 2003). Hastanede yatış süresinin uzaması yaşam kalitesini ve sağlık kaynaklarını olumsuz olarak etkilemektedir (Gerber ve ark. 1998, Huntley ve ark. 1998).


Zamanla sınırlı tedavinin üzerinde durulduğu sağlık sektöründe, hem yatılı hem de ayaktan tedavi hizmeti sunan psikiyatri birimlerinde (özellikle de batı ülkelerinde), belirtileri dengede tutmayı hedefleyen psikotropik ilaçla tedavinin ortalama yatış süresinde (YS) azalma sağladığı belirlenmiştir (Mechanic ve ark. 1998, Hopko ve ark. 2001). Nijerya, temel sağlık hizmetlerinin ve genel psikiyatri hastanelerinin oldukça iyi geliştiği batılı ülkelerin aksine, ruh sağlığı hizmetlerini özellikle toplumsal düzeyde düzene koymak sorunu ile karşı karşıyadır. Nijerya'da ruh hastalıklarına sahip bireylerin birçoğu ikincil/üçüncül düzeyde sağlık hizmeti almakta ve sağlık sigorta programları yeteri kadar gelişmemiş ve yapılanmamış olduğundan sağlık hizmetleri için ödeme nakit ya da borçlanarak sonradan ödeme yolu ile yapılmaktadır. Yatarak tedavi gören hastaların taburculuğu sonrası yani geçişe yönelik (transitional) bakım şeklinde gerçekleşmesi beklenen toplumsal destek programları hemen hemen hiç oluşmamıştır.

Nijerya'da yürütülmüş çalışmalar genel sağlık hizmetleri ortamlarında bulunan yetişkinlerden % 25'inin kayda değer ölçüde psikolojik sıkıntı içinde olduğunu, % 10'unun ise ICD-10 tanı ölçütlerini karşılayan bir psikiyatrik bozukluğa sahip olduğunu ortaya koymuştur (Gureje ve ark. 1995, Gureje ve ark. 2002).

Ülkenin zengin petrol kaynağına rağmen, sağlık hizmetleri için finansal kaynak hükümet tarafından ayrılan yetersiz ödenek nedeniyle ile zayıf kalmaktadır. Ruh hastalıklarına yönelik herhangi bir tedaviye ulaşabilen Nijeryalı hastaların oranının %10 (Gureje ve Lasebikan 2006) olması, yetersiz finansal kaynakla işleyen sağlık sektöründe bu kısıtlı kaynakların ölçülü bir şekilde kullanılmasını gerektirmektedir. Batı ülkelerinde, yatan hasta maliyetinin ruh sağlığı kaynaklarının % 80'ini kapsadığı belirlenmiştir (Johnstone ve Zolese 1999). Ancak, Sahra-altı Afrika bölgesinde yapılan, özellikle kısıtlı kaynakların kullanımı ile ilişkilendirilen demografik, klinik ve hastaneye yatış değişkenlerini ele alan araştırmalar yetersizdir.


Hiç şüphesiz, hastanede yatılı olarak kalış süresi; finansal, sosyal ve yaşam kalitesi ile ilgili alanları etkilemektedir. Buna bağlı olarak, Nijerya'da psikiyatri hastalarının hastanede uzamış yatış süreleriyle ilişkili unsurları belirlemeye ihtiyaç vardır. Bu araştırmada, Nijerya'da yatılı bir psikiyatri birimininde tedavi gören akut psikiyatri hastalarının hastanede YS'leriyle ilişkili bazı demografik ve klinik değişkenleri incelemek üzere veri toplanması hedeflenmiştir.


YÖNTEMLER


Bu çalışmada, 5 yıllık (2001-2005) bir dönem boyunca yatılı hasta olarak psikiyatri birimine giriş yapan ve bu birimden taburcu olan hastaların kayıtlarına geriye dönük (retrospektif) analiz uygulanmıştır.

Ortam

Çalışma için gerekli veri Ile-Ife, Nijerya'da bulunan Obafemi Awolowo Üniversitesi Eğitim Hastanesi'nin Psikiyatri Birimi'nden taburcu olan hastaların klinik kayıtları kullanılarak toplanmıştır. Hastane hükümet tarafından finanse edilen, halka açık ve üçüncül sağlık hizmeti sunan bir kurumdur. Psikiyatri yataklı servisi 26 yataktan oluşur ve akut psikiyatrik bozuklukları olan hastaları tedavi eder. Taburculuk kararı çoğunlukla koğuş vizitleri sırasında uzman doktor tarafından, klinik durum gözetilerek alınır; karar aynı zamanda sorumlu öğretim üyesi tarafından da onaylanır. Hastanenin psikiyatri birimi Güneybatı Nijerya'da bulunan Osun, Ekiti, Ondo ve komşu bölgelerde yaşayan yaklaşık 10 milyon kişiye hizmet sunmaktadır (Nijerya Ulusal Nüfus Komisyonu, 1998). Psikiyatri birimi bünyesinde 5 uzman doktor, 6 psikiyatri asistanı, 1 klinik psikolog, 21 psikiyatri hemşiresi ve 2 sosyal hizmet uzmanı görev almaktadır. Hasta çizelgelerini ve kayıtlarını incelemek üzere kuruma bağlı etik ve araştırma komitesinden gerekli izin alınmıştır.

Veri erişimi

Bu çalışmada kullanılan kayıtlar yeni hastalara ya da bilinen psikiyatri hastalarına aittir. Kendi isteği üzerine taburcu edilen, yattığı koğuştan gizlice kaçan, diğer hastanelerden geçiş yapan ve ölen hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. 5 yıllık süre boyunca 989 kez hastaneye kabul edilen, 584 hastanın kaydı çalışmaya katılmaya uygun bulunmuştur. Her hastadan belirtilen değişkenlerle ilgili veriler toplanmıştır: Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni durum ve çalışma geçmişi. Çalışma, hastanın hastaneye yatmadan önce bir gelire sahip olduğu durumda kazançlı olarak değerlendirilmiştir.

Hastalar yaşlarına göre 50'nin altı ile 50 ve üstü olarak iki kategoriye ayrılmıştır. Bu noktada amaç, karşılaştırma sırasında orta yaşlı ve yaşlı hastaların örneklem içinde adil bir orana sahip olmasıdır (50 yaş üzeri hastalar gibi).

Klinik değişkenler arasında, taburculuk sırasındaki tanı (DSM-IV ölçütlerine dayanarak), YS, geçmişte geçirilmiş hastalık dönemi sayısı, geçmişte hastaneye yatış sayısı, ektanıların olup olmaması (hastaneye kabul sırasında rutin fiziksel muayene sonucunda ortaya çıkan fiziksel hastalık gibi) ve hastanede kaldığı sürede birden fazla antipsikotik ilaç verilip verilmediği (bu çalışma içinde çoğul antipsikotik kullanımı olarak kaydedilen, birden fazla antipsikotik) incelenmiştir.

Bir diğer klinik değişken de elektrokonvülsif tedavi (EKT) olarak kabul edilmiştir. EKT uygulama kararı sorumlu öğretim üyesi tarafından, en sık majör depresif bozuklukta verilmiştir. Manik bozukluk tanısı konan ve manik davranışları tehlikeli boyutlarda olan hastalar ile katatonik ve duygulanım belirtileri sergileyen akut şizofreni hastalarına da EKT uygulanmıştır.

Çalışma sırasında bir hastanın hastaneye birden çok yatışının bulunması halinde, veri analizinde hastaneye giriş yaptığı gün hesaplanan ağırlıklı gün sayısı (toplam gün sayısının toplam hastaneye kabul edilme sayısına bölünerek elde edilmesiyle hesaplanan) kullanılmıştır. Vaka kayıtlarının geriye dönük (retrospektif) değerlendirmesi birimdeki kıdemli psikiyatri asistanları tarafından yürütülmüştür.

İstatiksel Değerlendirme

Çalışmaya ait verilerin değerlendirilmesinde Windows için SPSS paket programının 11.0 sürümü (SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılmıştır. Kategorik değişkenler için ortalama ve standart sapmalar hesaplanmıştır. Grup içi farklılıkları incelemek üzere bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır. İstatiksel anlamlılık, p < 0.05 olarak kabul edilmiştir. YS'nin yordayıcılarını belirlemek amacıyla, anlamlı/orta derecede YS ile ilişkilendirilen değişkenlere (0.05 ve 0.1 arasındaki p değerleri) lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. YS ikili bir değişken olarak bağımlı değişken kabul edilirken, 25 gün ve daha az toplam gün sayısı kısa YS, 25 günden fazla toplam gün sayısı ise uzamış YS olarak belirlenmiştir. Hastaneye kabul edilen gün sayısı normal dağıldığından, ikiye ayrılma analiz için geçerli olarak varsayılmıştır.

Yordayıcı değişkenler için eşitsizlik oranları (EO) ve % 95 güven aralığı (GA) hesaplanmıştır.

BULGULAR

Değerlendirme süresince birime 647 hasta kabul edilmiştir. 26 (% 4.1) hasta hastaneden gizlice kaçmış, 13 (% 2) hasta taburcu olmayı talep etmiş, 17 hasta (% 2.6) başka bir hastaneden geçiş yapmış, 7 (% 1.1) hasta ise ölmüştür; bu hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. Dolayısıyla, 584 (% 90.2) yatan hastanın kaydı incelemeye alınmıştır, ilgili veriler aşağıda bulunmaktadır.

Örnekleme katılan hastalardan 294'ü (% 50.3) erkek, 290'ı (% 49.7) ise kadındır. Hastaların çoğunluğu evlenmemiş (s = 373, % 63.9) ve 50 yaşın altındadır (s = 535, % 92). Hastaların % 49'u işsizdir. Yaş ortalaması 31.8 ± 10.7 olarak hesaplanmıştır. Şizofreni en sık rastlanılan (% 54.8, s = 320) tanı olarak gözlenmiştir; şizofreniyi bipolar bozukluk (% 14.9, s = 87), depresyon (% 10, s = 58), mani (% 8.6, s = 50), psikoaktif madde kullanımı bozuklukları ve diğer tanı grupları (% 11.8, s = 69) takip etmiştir. Hastaların % 41'i (s = 239) psikiyatrik hastalıklarının ilk epizodunu geçirmişlerdir. Çalışmanın örneklemi için ortalama YS 25.2 gün olarak hesaplanmıştır. Geçmişte yaşanan epizodların ortalama sayısı 1.27 ± SD1.63 (aralık: 1-11) olarak saptanmıştır.

Çalışma süreci boyunca 584 hasta toplam olarak 989 kez hastaneye kabul edilmiştir. 357 (% 61) hasta bir kez, 125 (% 21.4) hasta iki kez, 62 (%10.6) hasta üç kez, 21 (% 3.6) hasta dört kez, 19 (% 3.3) hasta ise beş ya da daha fazla sayıda hastaneye kabul edilmiştir. Çalışma süresi boyunca hastaların ortalama hastaneye kabul edilme sayısı 1.69 olarak hesaplanmıştır. Hastalara ait bazı sosyodemografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir.

YS ile cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi ve yaş gibi demografik değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir. Bununla birlikte, kazançlı bir işe sahip olan ve evli olan hastaların daha kısa YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Tablo 2'de YS ile hastaların klinik parametreleri arasındaki ilişki özetlenmiştir. Şizofreni tanısı ile yatan hastaların, diğer tanılarla yatan hastalara göre (21 ± 15.5 gün) (P= 0.001) en uzun ortalama YS'ye (28.7 ± 27.0 gün) sahip oldukları belirlenmiştir. EKT ile tedavi olan hastalar, EKT'siz tedavi olan hastalara göre daha uzun YS'ye sahiptirler (51 ± 40.8 gün ve 22.2 ± 17.5 gün, p = 0.001). Bedensel hastalık ektanısı olan hastaların da daha uzun YS'ye sahip olduklarına işaret edilmiştir (30.3 ± 34 gün ve 24.4 ± 20.7 gün, p = 0.047). Birden fazla antipsikotik ilaç alımı ve geçmişte yaşanmış hastalık dönemlerinin varlığı ile daha uzun YS arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir.

Uzamış yatış süresinin ilişkileri

Hastalar, 25 gün ve daha az yatış süresi "kısa yatış", 25 günden fazla yatış süresi "uzamış yatış" olarak tanımlanan iki gruba ayrılmışlardır. Grup içi farklılıkları değerlendirmek amacıyla bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır (Tablo 1 ve 2).

Sonuçlar, şizofreni tanısının (p = 0.001), EKT tedavisinin (p = 0.001) ve yatış süresince tedavi gerektiren bedensel hastalık ektanısının (p = 0.047) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun YS olasılığını arttırdığını ortaya koymuştur. Bununla birlikte, bekar olmanın (p = 0.07), geçmişte hastaneye yatmış olmanın (p = 0.099) ve işsizliğin uzamış YS (p = 0.07) ile ilişkili olma eğilimi gösterdiği bulunmuştur.

YS'nin öngörücülerini belirlemek amacıyla anlamlı ve orta düzeyde YS ile ilişkilendirilen değişkenlere lojistik regresyon modeli uygulanması sonucu; yalnızca EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS olasılığını istatistiksel olarak anlamlı düzeyde öngördüğü saptanmıştır (Tablo 3).

Taburcu edilme sırasında tedavi sonucu

McGlasham'ın (1973) kriterleri kullanılarak, 123 (% 21) hastanın dikkate değer ölçüde gelişme kaydettiği (tüm hastalık belirtilerinin tamamen ya da neredeyse tamamen gerilemesi gibi), 374 (% 64) hastanın orta düzeyde gelişme gösterdiği (1-2 yıkıcı belirti gibi), 87 (% 15) hastanın ise taburcu edilme sırasında asgari düzeyde gelişme kaydettiği belirlenmiştir.

TARTIŞMA

Bu çalışmada, gelişmekte olan bir ülke olan Nijerya'da genel bir hastanenin psikiyatri servisinde, 5 yıllık bir süre boyunca (2001-2005) yatan hasta kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Çalışmanın odak noktası YS ve YS'nin hastayla ilgili demografik ve klinik değişkenler ile ilişkisidir. Hastaneye kabul edilen hastaların büyük bir kısmı 50 yaşın altında kadın ve erkek hastalardır. Hastaların çoğunluğu ilk kez bir psikiyatrik sağlık hizmeti almışlardır. Ortalama YS 25 gün olarak belirlenmiştir. Nijerya'da bulunan diğer genel hastanelerin psikiyatrik birimlerinden gelen araştırma sonuçları 21-30 gün arasında değişen YS'leri bildirmişlerdir (Anumonye 1975, Makanjuola 1985, Ikwuagwu ve ark. 1994). Bu çalışmada elde edilen, psikiyatri servisinde yatan hastaların çoğunluğunu şizofreni tanısı konulan hastaların oluşturduğuna (% 54.8) dair bulgu, bu bölgeden gelen daha önceki çalışmalarla uyum göstermektedir (Jegede ve Adaranjo 1976, Makanjuola 1985). Şizofreninin birincil tanısı ve EKT ile tedavi olmanın artan YS ile ilişkilendirilmesi de önceki araştırmalarda da ortaya çıkan bir bulgudur (Oiesvold ve ark. 1999, Stevens ve ark. 2001). Medeni ve çalışma durumunun çok değişkenli analizde YS'yi istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde öngörmemesine karşın; bekar ve işsiz hastaların uzamış YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Bekar olma, zayıf sosyal desteğin bir belirtisi olarak değerlendirilebileceği gibi psikiyatri ünitesinden taburcu olan hastalar kendi başlarına evlerine gönderilemeyeceklerinden taburcu olma süresini de geciktirebilir. Hastalardan resmi olarak iş sahibi olanların da daha kısa YS'ye sahip oldukları saptanmıştır. Bu bulgu sosyo-ekonomik unsurların etkisi olarak yorumlanabilir; hastanede uzamış yatış süresi hastanın çalışma durumunu tehlikeye soktuğu için hasta taburcu olmaya daha istekli hale gelir, dolayısıyla hastanın taburcu olma isteği uzman doktorun hastayı taburcu etme kararını etkileyebilir.

Çok değişkenli analiz sonuçları EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS'yi öngördüğünü ortaya koymuştur. Her ne kadar bu bulgular geçmişte yapılan araştırma sonuçlarıyla uyumlu olsa da, bu çalışma öncelikli olarak YS ile ilişkilendirilen hastaya bağlı değişkenlerin üzerinde durmuştur. Bununla birlikte, bazı çalışmalar tedavi süreciyle ilgili değişkenlerin de YS'yi etkileyebileceklerini öne sürmüştür (Lyons ve ark. 1991). Hastaneye yatış masrafı, çoğunlukla yatılan gece olarak hesaplanmakla birlikte, hastaneden hastaneye büyük ölçüde değişiklik gösterir. Hastane politikaları da YS ile ilgili değişikliklerde etkili olabilir; aynı zamanda YS'ye bağlı bu değişiklikler kısmi olarak psikiyatrların uygulama modellerine de dayandırılabilir (Huntley ve ark. 1998, Lyons ve ark. 1991). Bunun yanı sıra, hastane politikaları da ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Örneğin, batılı ülkelerde, özellikle de ABD'de, maliyete bağlı değenlendirmeler YS'yi belirlerken; Güney Kore ve Japonya'da uzamış YS durumunda hastanelerin masrafları karşılandığından, psikiyatri birimlerinde yatan hastalar daha uzun süre hastanelerde kalabilmektedir (Fujita ve ark. 1991).

Her ne kadar Nijerya'da psikiyatri birimlerinde yatan hastanın hastanede yatış süresini sınırlandırmak üzere baskı yapan sigorta şirketleri olmasa da, bu çalışma klinisyenlerin dikkatini YS'yi etkileyebilecek diğer unsurlara çekmektedir. Sağlık sektöründeki olanakların kısıtlılığını göz önüne alarak hastalar, aileleri ve kurumlar için maliyeti azaltacak yönetim stratejilerini uygulamamız gerekmektedir.

Çalışmanın 26 yataklı, en az 3 bölgeden gelen hastalara hizmet sunan tek bir hastanede yapılmış olması çalışmanın kısıtlılıklarından biridir. YS aynı zamanda, akut vakaları yatırmak amacıyla koğuşlarda yer açmak üzere hasta taburcu etme baskısıyla karşı karşıya kalan uzman doktorların tutumundan etkilenmiş olabilir. Bu çalışmaya dahil edilmeyen, pskiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkilemiş olabilecek başka unsurların varlığından da söz edilebilir. Sözü edilen bu kısıtlılıkları aşmak için gelecekte çok merkezli prospektif bir çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.

SONUÇ

Bu çalışma, gelişmekte bir ülke olan Nijerya'da, genel bir hastanenin psikiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkileyen demografik ve klinik değişkenleri bildirmiştir. Nijerya, sağlık sektöründe yüksek kaliteli ve zamanla sınırlı hastaneye yatış sağlayabilecek Medicare benzeri bir sisteme ya da işleyen bir ulusal sağlık sigortası planına sahip olmamaları nedeniyle Nijeryalılar sağlık hizmetleri için ceplerinden ödeme yapmaya devam etmektedirler. İyi yönetilen sağlık hizmetleri Nijerya'da gerçekleşmemiş olsa bile, Nijeryalı klinisyenlerin psikiyatrik tedavi planlaması ve uygulaması sırasında YS'yi etkileyen hastaya bağlı değişkenlerin bilincinde olmaları gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Anumonye A (1976) Psychiatric in patients in a Nigerian Type University General Hospital; Historical background. Afri. J Psychiatry, 2:17-23.
Fujita T, Hashimoto S (1991) Trends in Length of stay of psychiatric inpatients based on "patient survey". Nippon Koshu Eisei Zasshi, 134: 350-358.
Gerber GJ, Lafave HG (1998) Old Long-stay psychiatric in-patients in Ontario, Canada. Journal of Mental Health, 7: 519-525.
Gureje O, Chisholm D, Kola L ve ark. (2007) Cost-effectiveness of an essential mental health intervention package in Nigeria. World Psychiatry, 6:42-48.
Gureje O, Lasebikan VO (2006) Use of mental health services in a developing country: results from the Nigerian survey of mental health and wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41:44-49.
Gureje O (2002) Psychological disorders and symptoms in primary care: association with disability and service use after 12 months. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37:220-224.
Gureje O, Odejide OA, Olatawura MO ve ark. (1995) Psychological problems in general health care: results from the Ibadan centre. Mental illness across the world in general health care: an international study, TB Ustun, N, Sartorious (Ed), Chichester. Wiley, p.157-173.
Huntley DA, Cho DW, Christman J ve ark. (1998) Predicting Length of stay in an acute psychiatric hospital. Psychiatr Serv, 49:1049-53.
Hopko DR , Lachar D, Bailley SE ve ark. (2001) Assessing Predictive Factors for Extended Hospitalization at Acute Psychiatric Admission. Psychiatr Serv, 52: 1367-1373.
Ikwuagwu PU, Nafziger JC, Ihezue UH ve ark. (1994) A study of the social and clinical Characteristics of in-patients at a psychiatric unit in northern Nigeria. West Afr J Med, 13: 191-195.
.Jegede RO, Adaranijo H (1976) In-patient Psychiatry in a Nigerian Teaching Hospital. Afri. J Psychiatry, 2:311-314.
Ihezue UH (1983) Psychiatric in-patients in Anambra State, Nigeria. A psychosocial study. Acta Psychiatr. Scand, 68:277-286.
Johnstone P, Zolese G (1999) A systematic review of the effectiveness of planned short hospital stays for mental health care. BMJ, 318:1387-1390.
Lyons JS, O'Mahooney MT, Larson DB (1991) The Attending Psychiatrist as a predictor of Length of Stay. Hospital and Community Psychiatry, 42:1064-1066.
McGlasham T (1973) The Documentation of clinical psychotropic drug trial. Department of Health, Education and Welfare. Rockville.
Mechanic D, McAlpine DD, Olfson M ve ark. (1998) Changing patterns of psychiatric in patient care in the in the United States. 1988-1994. Arch Gen Psychiatry, 55: 785-791.
Makanjuola ROA (1985) Clinical and socio-cultural parameters in Nigerian psychiatric Patients. Acta Psychiatr. Scand, 72:512-521.
National Population Commission. Population Census of The Federal Republic of Nigeria. Abuja, Nigeria. National Population Commission 1998.
Oiesvold T, Saarento O, Systema S ve ark. (1999) The Nordic Comparative Study on Sectorized Psychiatry-Length of in- patient stay. Acta Psychiatr Scand, 100(3): 220-228.
Stevens A, Hammer K, Buchkremer G ve ark. (2001) A statistical model for length of psychiatric in-patient treatment and an analysis of contributing factors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103:203-211.
Thompson EE, Neighbors HW, Munday C ve ark. (2003) Length of stay, Referral to after care, and Rehospitalization among psychiatric inpatients. Psychiatr serv, 54:1271-76.

Rapor Et
Eski 12 Temmuz 2009, 19:42

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#78 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu Olan Okul Öncesi Yaş Grubu Çocukların Annelerinin Mizaç Özellikleri

Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Emel BELLİBAŞ, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Nagehan DEMİRAL BÜKÜŞOĞLU, Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN

GİRİŞ

Genel bilgiler

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB); en az 4 hafta boyunca çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici anksiyete duyması şeklinde tanımlanabilir. Çocuğun bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir anksiyete yaşadığı, ayrılma korkusu nedeniyle, okula ya da başka bir yere gitmek istemediği görülür. Ayrılma anksiyetesi bozukluğunda çocuk, kendisi için önemli işlevsellik alanlarında (okulda ya da okul dışı arkadaş ilişkilerinde, sosyal yaşantısında) güçlükler yaşar (Masi ve ark. 2001).

Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun oluşumunda çeşitli risk etmenleri suçlanmaktadır. Okulla ilgili bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde en çok durulan başlıklardır (Bernstein 1990, Lipsitz ve ark. 1994, Silove ve ark. 1996). Çocuğun okulla ilk tanıştığı dönemlerde, okulda yaşadığı başarısızlıklar geçici olarak okula gitmek istememesine neden olabilir; ancak bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir (Bernstein ve ark. 1990). Anksiyete bozukluğu olan çocuklarla ilgili çalışmalarda, çocuktaki uyum sorununun nöropsikolojik işlev bozuklukları, genetik özellikler ve kalıtımın yanında, çevresel etkileşimler ve ebeveynlerinin özellikleriyle de ilişkili olduğu bulunmuştur (Büküşoğlu 2004). Psikodinamik yaklaşıma göre; ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan çocuk, daha önceki gelişim dönemlerinden geçişinde sorunlar (bağlanma sorunları, önceki ayrılma güçlükleri gibi) yaşamış ve başarısız olmuştur (Field 1996).

AAB olgularının annelerinde anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar (Depresif sendrom, Major Depresyon, Distimik Bozukluk) sık görülmektedir (Masi ve ark. 2001). Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında AAB toplum örnekleminden daha yüksek bulunmuştur. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocukların, birinci derece akrabalarında da AAB görülme oranı yüksektir. Bu ruhsal bozukluklar, erken dönemde anne-çocuk ilişkisini bozarak çocukta anksiyete gelişimine neden olabilir ya da anksiyete bozuklukları için genetik geçişin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir (Silove ve ark. 1996). AAB gelişiminde bir diğer önemli değişken ise, anne çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran, güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı atlatamaması yanında, uyum sorunları geliştirmelerinden ve yaşamın ileri dönemlerinde ciddi psikopatolojilerin ortaya çıkmasından sorumlu tutulmaktadır (Muris ve ark. 1996).

Rutter'a (1997) göre çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır. Mizaç terimi, kişinin yaptığı şeyi ne şekilde yaptığı ile ilişkili olarak kullanılan bir terim olup yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar olarak tanımlanabilir.

Annenin mizacı ile çocuğun gösterdiği uyum sorunları ve davranış tarzı arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışma sayısı çok azdır. Çocuğun annesiyle kurduğu ilişkinin, annesinin mizaç özelliklerinden ve çocuğun davranış tarzı özelliği olarak tanımlanabilecek genel mizaç yapısından etkilenmesi kaçınılmazdır (Rothbart ve ark. 1994). Son yıllarda yapılan araştırmalara göre; hem çocuğun hem de ebeveynin mizaç özellikleri, birbirleriyle ilişkilerini etkilemektedir (Wamboldt ve Wamboldt 2000). Çocuğun önemli özdeşim nesnelerinden birinin annesi olduğunu ve doğumdan itibaren annesi ile uzun süreli bir ilişki kurduğunu düşünecek olursak; annenin mizaç özelliklerinin çocuğun stres verici yaşam olayları ile başa çıkmasında ve anksiyete gelişiminde ne kadar etkin olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu açıdan bakıldığında bireyin davranış biçimi, o kişinin mizacı ile aynı anlamı taşımaktadır. Bu nedenle AAB'nin oluşumunda risk faktörü olan aile ve ebeveyn özellikleri kapsamında; annenin mizaç özelliklerinin araştırılmasının önemli olduğunu düşündük.

Bu çalışmada, ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan 4 -7 yaş arası çocukların annelerinin mizaç özellikleri ile herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olmayan çocukların annelerinin mizaç özelliklerini karşılaştırılması ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER


Çalışma grubuna, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı polikliniğine "okula gitmek istememe, okula başlamak istememe" yakınmasıyla getirilen 4-7 yaş arası çocukların, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı kriterlerine göre "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" tanısı alanların anneleri alınmıştır.

Kontrol grubuna ise AAB tanısı alan çocuklarla, AAB gelişiminde psiko-sosyal risk etmenleri olarak kabul edilen; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) bakımından eşleştirilmiş, yapılan değerlendirmede hiçbir psikiyatrik yakınması ve hastalığı olmayan çocukların anneleri alınmıştır.

Çalışmanın örneklemini oluşturabilmek için, okula gitmek istememe, anneden ayrılamama gibi nedenler yüzünden getirilen, 4-7 yaş arası toplam 141 çocuk değerlendirilmiştir. İlk görüşme sonunda 89 çocuğa DSM-IV tanı ölçütlerine göre AAB tanısı konmuş ve çalışma konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra tanıya kör bir hekim tarafından oyun odası gözlemi de eklenerek ikinci bir görüşme yapılmıştır. Bu görüşme sonucunda, 69 çocuğa AAB tanısı konmuş ve bu çocukların anneleri erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. DSM-IV tanı kriterlerine göre SCID-nonpatient (SCID-NP) (First ve ark. 1997, Özkürkçügil ve ark. 1999) uygulanarak yapılan psikiyatrik görüşme sonucu duygudurum bozukluğu, psikotik bozukluk, anksiyete bozukluğu tanısı almayan 60 çocuk ve anneleri bu çalışmaya alınmıştır.

Kontrol grubunu oluşturabilmek için de, çalışma grubuna dahil edilen, çocukların sınıfından, AAB risk faktörleri açısından eşleştirilmiş çocuklar, yapılan okul ziyaretlerinde belirlenmiş, gerekli izinler alınarak bu çocukların anneleriyle bağlantı kurulmuştur. Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul eden çocukların ve annelerinin psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış ve hem çocuğunda hem kendisinde psikiyatrik bir bozukluk saptanmayan 60 anne kontrol grubu kapsamına alınmıştır. Araştırmamızda, annelerin mizaç özelliklerini sorgulayan ölçekte yer alan önermelere verecekleri yanıtların mizaç özelliklerini yansıtması için psikiyatrik muayenelerinin yapılarak ruhsal rahatsızlıklarının olmadığının belirlenmesi önemli bir koşul olarak belirlenmiştir. Bu nedenle de, hem çalışma hem de kontrol grubu annelere SCID-NP uygulanmıştır.

Değerlendirme ölçekleri

1. Aile ve çocukla ilgili Sosyodemografik Veri Formu: Bu formda çocuk ve ailesiyle ilgili sosyo-demografik özelliklerle birlikte "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" açısından risk etmeni olduğu belirtilen özellikler sorgulanmıştır. Form anneler tarafından doldurulmuştur.

2. Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği-Anne-Baba Formu (ÇDDÖ) (Child Behavior Check-List = CBCL): 4-18 yaş arası çocuk ve gençlerin yeterlilik alanları ve sorun davranışlarını anne ve babadan elde edilen bilgiler doğrultusunda belirlemek amacıyla Achenbach ve Edelbroch (1978, 1979) tarafından geliştirilmiştir. "Sosyal Yeterlilik" ve "Sorun Davranışlar" şeklinde 2 bölümden oluşur. Ölçeğin 1981 formunun Türkçe'ye çevirisi, ilk kez ülkemizde Akçakın ve Savaşır tarafından 1983 yılında yapılmıştır. ÇDDÖ anneler tarafından doldurmuştur.

3. Mizaç Değerlendirme Ölçeği (The Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San-Diego-Autoquestionnaire-TEMPS-A): Akiskal tarafından geliştirilen, likert tipi bir ölçektir. Depresif, siklotimik, hipertimik, irritabl, anksiyöz mizaca ait özellikleri sorgulayan 110 sorudan oluşmaktadır. Soruların yanıtları evet-hayır şeklindedir. Bu soruların, kişinin tüm yaşamını göz önüne alarak doldurması istenir. Türkçe formu ile geçerlik ve güvenirlik çalışması Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Elde edilen 99 maddelik Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nin, güvenirliğinin tam ve iyi bir iç tutarlığa sahip olduğu belirtilmiştir. Ölçeği annelerin kendisi doldurmuştur.

4. SCID-nonpatient versiyonu (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Disorders, nonpatient version - SCID-NP): Hem hasta hem de kontrol grubu annelerine bir erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından uygulanmıştır. DSM-III-R'de belirtilen psikiyatrik bozuklukları dışlamak üzere yapılan yarı yapılandırılmış klinik görüşmedir.

İstatistiksel değerlendirme

Araştırmamızın verileri "SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 10.0. Release" istatistiksel paket programında değerlendirilmiştir. Analizlerde ortalama, ki-kare testi, Spearman korelasyon testi, Man Whitney U test analizi kullanılmıştır.

AAB tanısı konan çocuklarla kontrol grubundaki çocukların çocuk davranış değerlendirme ölçeği (ÇDDÖ) puanlarının ve annelerinin mizaç puanlarının karşılaştırılması; ayrıca AAB olan çocukların annelerinin mizaç puanları ile çocukların davranış sorunları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Araştırmamızda, okul öncesi çocuklarla çalışmamız nedeniyle ÇDDÖ'nün "etkinlik", "sosyallik" ve "okul" alt ölçekleri değerlendirme dışı bırakılmıştır. ÇDDÖ'nün ikinci bölümünde yer alan, çocuk ve gençlerde görülen davranış sorunlarını ve duygusal sorunları tanımlayan 118 madde (sorun davranışlar) değerlendirmeye alınmıştır.


BULGULAR

Sosyodemografik özellikler


Çalışma grubu annelerinin çocuklarının 32'si (%53,3) kız, 28'i (%46,7) erkektir. En küçüğü 4, en büyüğü 6 yaşında olup olguların yaş ortalaması 5,12 (±.0,85) bulunmuştur. Çalışma grubu ailelerinin 54'ünün (%90) çekirdek aile, 3'ünün (%5) boşanmış, 3'ünün (%5) ise geniş aile tipinde olduğu, ailelerin kendi algılarına göre; 7'nin (%11,7) düşük, 49'nun (%81,7) orta ve 4'nün (%6,7) yüksek sosyoekonomik düzeyde bulunduğu belirlenmiştir. Kontrol grubu olarak seçilen olgular; cinsiyet, yaş, kardeş sayısı, aile tipi, ailenin sosyoekonomik durumu açısından çalışma grubuyla eşleştirilmiştir.

Annelerin yaşları çalışma ve kontrol grubunda 22 -43 arasında değişmekte olup, aritmetik ortalama çalışma grubunda 31±3.5 kontrol grubunda ise 33±4.1 olarak bulunmuştur. Eğitim durumları incelendiğinde ise; çalışma grubunda, 19 (%31,7) annenin ilköğretimden mezun olduğu, 22'sinin (%36,7) liseyi bitirdiği, 19'unun (%31,7) üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde, 31'inin (%51,7) ev hanımı olduğu, 29'unun (%48,3) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Kontrol grubunda ise, annelerin 8'inin (%13,3) ilköğretim, 22'sinin (%36,7) lise, 30'unun (%50) ise üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde annelerin 23'ünün (%38,3) ev hanımı olduğu, 37'sinin (%61,7) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir.

Annenin öğrenim düzeyi açısından, hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=6.95, p=0.031). AAB tanısı alan çocukların annelerinin, kontrol grubundaki çocukların annelerine göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Annelerin yaşı ve çalışma durumu açısından ise gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır.

4-18 Yaş Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği

AAB tanısı alan çocuklar (Grup I) ile bu tanıyı almamış (Grup II) çocukların ÇDDÖ'nün sorun davranışlar bölümünden aldıkları puanlar t testi ile karşılaştırılmış, sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

AAB tanısı alan çocukların kontrol grubundaki çocuklara göre; tüm davranış sorunları puanlarının yüksek olduğu görülmüştür. İçe yönelim puanlarının yüksekliği dikkat çekmiştir (p<.001). İçe yönelim puanları AAB olan çocuklarda, 67.68±6.65, kontrol grubunda 44.28±8.33 olarak bulunmuştur. Dışa yönelim puanı AAB olan çocuklarda 55.03±11.70, kontrol grubunda ise 45.58±10.38 olarak bulunurken toplam sorun puanları da bu iki grupta sırasıyla 64.51±7.19 ve 43.83±10.54'dür ve AAB tanısı konan çocuklarda kontrol grubundan yüksektir (p< .001).

Annelerin mizaç puanlarının karşılaştırılması

Çalışmamıza katılan çocukların annelerinin Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nde (TEMPS-A) yer alan beş mizaç boyutunun Man Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Analiz sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur.

Anneye uygulanan Mizaç Değerlendirme Ölçeği (TEMPS-A) sonuçlarına göre AAB tanısı konan çocukların anneleri, kontrol grubunda yer alan çocukların annelerine göre anlamlı düzeyde daha yüksek depresif mizaç (z=-3,49, p<,0001), siklotimik mizaç (z=-3,59, p<,0001), irritabl mizaç (z=-4,20, p<,0001) ve anksiyöz mizaç (z=-5,29, p<,0001) puanları almışlardır. Hipertimik mizaç için gruplar arasında anlamlı bir farklılık (z=-1,12, p>,05) saptanamamıştır.

Araştırmamıza katılan tüm çocukların ÇDDÖ'deki alt ölçek puanları, annelerinin mizaç puanları ile Spearman korelasyon analizi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tablo 3'te sadece anlamlılık gösteren alt ölçeklerin korelasyon ve p değerleri gösterilmiştir.

ÇDDÖ'de yer alan alt ölçeklerden somatik sorun puanları annelerin depresif mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların anksiyete/depresyon puanları annelerin siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları anlamlı ilişki göstermiştir. Düşünce, dikkat ve saldırganlık puanları ile annelerin siklotimik mizaç puanları ilişkili bulunmuştur. Çocukların toplam sorun puanlarının, annelerin siklotimik ve irritabl mizaç puanları ile çocukların içe yönelim sorunlarının annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizacıyla, çocukların dışa yönelim sorunlarının annelerin siklotimik mizaç puanlarıyla anlamlı düzeyde ilişkili olduğu görülmüştür. ÇDDÖ alt ölçek puanlarından hiçbiri annelerin hipertimik mizaç puanıyla ilişkili bulunmamıştır.

TARTIŞMA

Çocuklarda AAB gelişimindeki etmenlerden, en çok okulla ilgili olumsuzluklar, kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasının uzun süre evden ayrı kalması gibi yaşam olayları, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda, anne çocuk ilişkisindeki sorunlar ve bağımlılık en fazla tartışılan etkenlerdir (Silove ve ark 1996, Lipsitz ve ark 1994). Çalışmalarda, çocuğun ruhsal sorunları, ailede psikopatoloji, işlev kaybı incelenirken, aile içi ilişkilerin ve mizaç özelliklerinin de araştırılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir (Fagiolini ve ark 1998, Prior 1992). Bu çalışmada, yazında üzerinde az durulan, ama gelişim özellikleri dikkate alındığında önemli olduğu düşünülen bir konu olan; "AAB olan çocuklarda annelerin mizaç özellikleri" araştırılmıştır. Çalışmanın bulguları değerlendirilerek, önce, çocuğa ve anneye ait sosyodemografik değişkenlerin gözden geçirilmesi, daha sonra sırasıyla, çocuğun davranış değerlendirme ölçeği puanlarının ve annenin mizaç özelliklerinin gruplar arası farklılaşmasının ve en son olarak da, AAB tanısı alan grupta, çocukların davranış sorunları puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişkinin tartışılması planlanmıştır.

Sosyodemografik özellikler incelendiğinde; örneklem ve kontrol grubu arasında çocuklara ait sosyodemografik değişkenler açısından bir fark bulunmamaktadır. Annelerin ise, çalışma ve kontrol grubunda yalnızca eğitim durumu açısından farklılık gösterdiği dikkati çekmektedir.

AAB tanısı almış çocukların annelerinin (p<,05) öğrenim durumunun kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür. Literatürde de, okul fobisi bulgusu gösteren AAB olgularında ebeveynlerin öğrenim düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (Moss ve ark. 1998).

Gruplar arasında sosyoekonomik düzey açısından fark olmadığı bulunmuştur. Ancak çalışmamızda, sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır.

Çocukların davranış sorunlarına ait değerler incelendiğinde; ÇDDÖ'de çalışma grubunun kontrol grubundan anlamlı (p<,0001) derecede yüksek davranış sorunları olduğu belirlenmiştir. AAB tanısı alan çocukların içe yönelim, dışa yönelim, toplam sorun puanlarının yanı sıra, anksiyete bozuklukları açısından önem taşıyan, sosyal içe dönüklük, somatik yakınmalar, anksiyete-depresyon ve sosyal sorunlar alt test puanları da kontrol grubundan yüksektir. Bu sonuç, hastalığın tanısını destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiş olup, daha önce yapılmış olan çalışmaların sonuçlarıyla da benzerlik göstermektedir (Büküşoğlu 2001). Okula gitmeme yakınması ile başvuran ve AAB tanısı konan 6-11 yaşları arasındaki 70 çocukla yapılan bir çalışmada da, ÇDDÖ'nün saldırganlık alt ölçeği dışındaki tüm alt ölçek puanları sağlıklı gruptan yüksek bulunmuştur. Bu sonuç, çocuklarda bulunan ruhsal sorunun boyutlarını göstermesi bakımından önem taşımaktadır (Büküşoğlu 2001).

Annelerin mizaç özelliklerinin karşılaştırılması sırasında AAB tanısı almış olan çocukların annelerinin kontrol grubundaki çocukların annelerine göre anlamlı (p<,0001) derecede yüksek depresif mizaç, siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanları gösterdiği saptanmıştır. Anne mizacı ile çocuktaki AAB'nin ilişkisini davranışçı, analitik kuramlar ve genetik, biyolojik özellikler alt başlıkları altında değerlendirmek uygun olacaktır.

AAB olan çocukların annelerinin depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanlarının yüksekliği, literatürde AAB'nin oluşumundan sorumlu olduğu öne sürülen bazı kuramlar ve araştırma sonuçlarıyla örtüşmektedir:

Araştırmamızda Akiskal ve Malya'nın (1987) tanımladığı mizaç özellikleri kullanılmıştır. Buna göre; depresif mizaç puanları yüksek anneler; kederli, içe dönük, kötümser, mizah duygusundan yoksun, çok uyuyan ancak zaman zaman uykusuzluk çeken, şüpheci, şikayetçi, yetersizlik ve başarısızlık düşünceleri ile meşgul, bağımlı kişiler; irritabl mizaç puanları yüksek anneler diğerlerine göre daha karamsar, huzursuzluk yaşayan, yoğun duygu dışa vurumu olan, eleştirel, alaycı tavırlara sahip ve dürtüsel bireyler olarak tanımlanmışlardır. Anksiyöz mizaç puanlarının yüksek olması da ayrıca anksiyete, somatizasyon gibi içe yönelim belirtilerini içeren mizaç özelliklerini kapsamaktadır (Kesebir 2002).

AAB'nin oluşumunu açıklamaya çalışan davranışçı kurama göre, uygun olmayan anne-çocuk etkileşimleri ayrılmada güçlükler oluşturur (Miral ve Baykara 1998). Yapılan araştırmalarda annenin çocuğundan ayrılması ile ilgili duygu, davranış ve alışkanlıklarının, çocuğun algıladığı kontrol ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (Velez ve ark. 1989). Anne, çocuğun başlangıçtaki ayrılık sırasında duyacağı strese aşırı duyarlı ve koruyucu davranarak çocuğun sağlıksız tepkisini pekiştirmektedir. Bu bulgu, ailelerde anksiyetenin sürekliliğinin sağlanmasında bir model olarak ileri sürülmektedir (Ainsworth 1978, Capps ve ark. 1996).

Bowlby'e (1973) göre, birincil içgüdü "bağlanma"dır. Bebeğin bilişsel yetilerinin gelişimi öncesinde de anneye bağlılığı vardır. Çocuk varlığı hakkında bir tehdit duygusu yaşamıyorsa ya da bağlanma nesnesine kolayca ulaşabiliyorsa kendini güvende hisseder. İleride, okula başlama gibi, çocuğun sevgi nesnesinden ayrılmasını zorunlu kılan durumlarda, çocuğun kendisini yatıştırarak yeni duruma uyum sağlaması beklenir. Çocuğun bu gelişimsel görevi başarması genellikle annenin, yaşadığı ayrılık anksiyetesi tarafından engellenir. Ebeveynin ayrılma anksiyetesi ve aşırı koruyuculuğu, güvensiz bağlanma tarzları ile ilişkili bulunmuştur (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995). Annenin çocuktan ayrılırken yaşadığı ayrılık anksiyetesini, ruhsal bozukluk varlığının, annenin depresif ve anksiyöz mizaç özelliklerinin, ebeveynler arasındaki geçimsizliğin ve evlilik problemlerinin arttırdığı da belirtilmiştir (Cummings ve Davies 1994). Ayrıca anne, çocuk için önemli bir özdeşim nesnesidir. Çalışma grubumuzdaki çocukların da içinde bulunduğu psikoseksüel gelişim dönemi olan fallik dönemde, ödipal çatışmanın çözümlenmesi ve düzenlenmesinde, içsel kaynak, birincil olarak ebeveyn figürlerinden kaynaklanan özdeşimlere dayanan üstbenliktir (Meissner 2007).

Çalışmamızda AAB tanısı konan çocukların annelerinin anksiyöz, depresif ve irritabl mizaç puanlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştik. Annenin mizaç özelliklerine bağlı olarak çocukla kurduğu ilişkide karamsar, kötümser, güvensiz, şüpheci, huzursuz ve yetersizlik duyguları içinde olmasının hem bağlanma sürecini olumsuz etkileyebileceği, hem de özdeşim nesnesi olarak çocuğa olumsuz bir örnek olabileceği düşünülmüştür. Bu sonuçlar bağlanma ve ailedeki genel anksiyete duygusunun işlendiği yazın bilgisiyle uyum göstermektedir (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995).

AAB tanısı alan çocukların annelerinde görmeyi beklemediğimiz bulgu, annelerin siklotimik mizacına ait puanların da kontrol grubuna göre yüksek bulunmasıydı. Kederli, sıkıcı durumdan neşeli, şakacı hale, içe dönük halden dışa dönük hale, suskun halden konuşkan hale ani geçişler gösteren, bu tür ani geçişleri gün içindeki uyku ve enerji düzeyinde de yoğun olarak yaşayan bu bireylerin çocuklarında AAB'ye bir eğilim olabileceğini öngörmemiştik. Bazı araştırmalar, siklotimik mizacın affektif hastalıklarla ilintili olduğunu ortaya koymuştur. Buna göre, ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olan, bipolar bozukluk tanılı bireyler hastalık öncesi dönemde daha çok siklotimik ve irritabl mizaç özellikleri göstermektedir (Vahip 2005). Çocuğun yaşamında, eğitiminde sevgi ve otorite dışında en önemli etmenlerden biri de tutarlılıktır (Yalın 2007).

Bu açıdan bakıldığında, çocuğun kendisine örnek aldığı, tutum ve tavırlarından dolaysız olarak etkilendiği ve genetik bir bağlantısı olan annesinin zaman içinde değişken mizaç özellikleri sergilemesi çocuğun uyumunu bozuyor olabilir. Ancak bu alanda yapılmış kontrollü ve ileriye yönelik izlem çalışmaları bulunmamaktadır.

Psikodinamik ve davranışçı yaklaşımlar yanında mizacın biyolojik yönüne ilişkin çalışmalar da yoğunluk kazanmıştır. Genetik özelliklerin bebeğin erken dönemlerdeki duygulanım, tavır ve davranışlarını büyük ölçüde belirlediği öne sürülmektedir (Panksepp 1982, Rothbart 1989, Rothbart ve ark. 1994). Bu bulguların ışığında annenin mizaç özelliklerinin çocuğu genetik olarak da etkileyen bir etmen olduğunu söyleyebiliriz.

Çalışmanın sonuçları içinde yer alan, çocukların davranış sorun puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişki de dikkati çekmiştir. AAB olan çocukların önemli belirtilerinden biri olan somatik yakınmalar ile annelerin depresif, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki; çocukların olumsuz duygularını ifadede, annelerinin eleştirel, alaycı, şüpheci tutumlarından etkilenmiş ve farklı savunma düzeneklerine yönelmiş olabileceklerini düşündürmüştür. Benzer şekilde çocukların anksiyete/depresyon puanları ile annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki, annelerin karamsar, kötümser, anksiyöz tutumlarının çocuklarının davranışlarına da yansıdığını akla getirmiştir. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları arasındaki ilişki de, içe dönük, edilgen yapıdaki annelerin çocuklarının da sosyal ilişkilerinde çekingen ve yetersiz olduğunu göstermesi bakımından önem taşımaktadır. Ancak bulgularımızı karşılaştırabileceğimiz başka çalışmalar olmadığı için, bu konuda yalnızca gelişim kuramları ve genel mizaç özellikleri çerçevesinde tartışabiliyoruz.

Sonuç olarak; AAB gelişiminde birçok etkenden bahsedilmektedir. Bu çalışmada da üzerinde çok durulan bir konu olan anne-çocuk ilişkisini etkileyebilecek bir değişken olan annelerin mizaç özelliği üzerinde durulmuştur. AAB olan çocukların annelerindeki irritabl, depresif, anksiyöz ve siklotimik mizaç puanlarındaki yükseklik dikkat çekici olup, annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasındaki ilişkinin de incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir.

SONUÇ ve ÇALIŞMANIN SINIRLILIKLARI

Çalışmamızın sonunda, AAB tanısı alan çocukların annelerinin sağlıklı gruba göre mizaç özelliklerinin farklı olduğu ve annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasında bir ilişki bulunduğu belirlenmiştir. Ancak, AAB'de etkili olduğu düşünülen birçok değişken bulunmaktadır. Çalışmamızda bu değişkenlerden; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) açısından çalışma ve kontrol grubu birebir eşleştirilmiş olmakla birlikte, tüm değişkenleri eşitlemek mümkün olmamıştır. Ayrıca sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozan ve bazen uzun süre psikiyatrik tedavi görmeyi gerekli kılan AAB gelişiminde rol sahibi olan risk etmenlerini belirlemek ve kontrol altına almak koruyucu ruh sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda annenin mizaç özellikleri ve çocuğu ile kurduğu ilişkinin niteliklerinin araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Ancak, çalışmamızda saptadığımız bulguların genellenebilmesi için olgu sayısının arttırılarak anne mizacı ile çocuğun davranışları arasındaki ilişki toplum örnekleminde de araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

Achenbach TM, Edelbrock CS (1978) The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychol Bull, 85: 1275-1301.
Achenbach TM, Edelbrock CS (1979) The Child Behavior Profile: II. Boys aged 12-16 and girls aged 6-11 and 12-16. J Consult Clin Psychol, 47(2): 223-33.
Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E ve ark. (1978) Patterns of attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Akiskal HS, Malya G (1987) Criteria fort he "soft" bipolar spectrum: treatment implication. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Bernstein GA (1990) Anxiety Disorders. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent, W. B. Saunders Company, Chapter, 5:64-82.
Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM ve ark. (1990) School phobia: pattern of family functioning. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(1): 24-30.
Bowlby J (1973) Attachment and Lose: Vol. 2. London: Hogart Press.
Büküşoğlu N, Aysan F, Erermis S ve ark. (2001) Okul fobisi olan çocukların davranışsal özellikleri, annelerin ruhsal belirti düzeyleri ve aile fonksiyonlarının incelenmesi. Ege Tıp Dergisi, 40(2): 99-105.
Büküşoğlu N (2004) Çocuklarda okul fobisi gelişimine etki eden faktörlerin incelenmesi. Ege Pediatri Bülteni, 11(2): 125-134.
Capps L, Sigman M, Sena R ve ark. (1996) Fear, anxiety, and perceived control in children of agoraphobic parents. J Child Psychol Psychiatry, 37(4): 445-52.
Cummings E, Davies T (1994) Maternal depression and child development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 73-112.
Field T (1996) Attachment and separation in young children. Annu Rev Psychol, 47(4): 541-61.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV clinical version (SCID-I/CV). Washington DC, American Psychiatric Press.
Hock E, Schirtzinger MB (1992) Maternal Separation Anxiety: Its developmental course and relation to maternal mental health. Child Development, 63(1): 93-102.
Kesebir S (2002) Ailede Bipolar Bozukluk Öyküsü Olan ve Olmayan Bipolar Bozukluk Tanılı Bireylerde ve Birinci Dereceden Yakınlarında Mizaç Özellikleri: Kontrollü bir Çalışma. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi.
Liotti G (1992) Disorganized/disoriented attachment in etiology of the dissosiative disorders. Dissociation, 5: 196-204.
Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S ve ark. (1994) Childhood separation anxiety in patients with adult anxiety disorder. ** J Psychiatry, 151: 927-9.
Masi G, Mucci M, Millepiedi S ve ark. (2001) Separation Anxiety Disorder in Children and Adolescents. Epidemiology, Diagnosis and Management. CNS Drugs, 15(2): 93-104.
Meissner W (2007) Kişilik Teorileri ve Psikopatoloji, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock V (eds), Aydın H, Bozkurt A (çev eds), Cilt 1, Sekizinci Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, 701-746.
Miral S, Baykara A (1998) Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Psikiyatri Temel Kitabı, Cilt 2, Güleç C, Köroğlu E (eds), Hekimler Yayın Birliği; 1165-67.
Moss E, Rousseau D, Parent S ve ark. (1998) Correlates of Attachment at School Age: Maternal Reported Stress, Mother-Child Interaction and Behavior Problems. Child Development, 69(5): 1390-1405.
Muris P, Steerneman P, Merckelbach H ve ark. (1996) The role of parental fearfulness and modeling in children's fear. Behav Res Ther, 34(3): 265-268.
Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe'ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 233-6.
Panksepp J (1982) Toward a general psychobiological theory of emotions. Behavioral and Brain Sciences, 5: 407-467.
Rothbart MK, Derryberry D, Posner ML ve ark. (1994) A psychobiological approach to the development of temperament. Temperament: Individual differences at the interface of biology and behavior. JE Bates, TD Wachs (Ed), Washington, DC: American Psychological Association, s. 83-116.
Rothbart MK (1989) Biological processes of temperament in childhood. Chichester, England: Wiley, s.77-110.
Rutter M, Hersov L (1997) Child Psychiatry: Modern Approaches. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London.
Silove D, Manicavasagar V, Curtis J ve ark. (1996) Is early separation anxiety a risk factor for adult panic disorder? A ciritical review. Compr Psychiatry, 37(3): 167-79.
Spitzer R, Williams J, Gibbon M ve ark. (1992) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History rationale and description. Arch Gen Psychiatry, 49: 624-629.
Wamboldt MZ, Wamboldt FS (2000) Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders: selected research findings. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(10): 1212-9.
Van Ijzendoorn MH (1995) Adult attachment representations parental responsiveness and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117: 382-403.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J. Affect. Disord, 85: 113-125.
Velez CN, Johnson J, Cohen P ve ark. (1989) A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 28: 861-4.
Yalın A, Oral N, Gökler I ve ark. (2007) Aile Terapisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Soykan Aysev A, Işık Taner Y (ed.), Asimetrik Parelel, İstanbul, 917-933.

Rapor Et
Eski 12 Temmuz 2009, 19:52

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#79 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Tedaviye Dirençli Bipolar Depresif Dönemlerin Tedavisinde Düşük Doz Pramipeksolun Yeri

Dr. Fisun AKDENİZ, Dr. Ebru ALDEMİR, Dr. Simavi VAHİP

GİRİŞ

Bipolar bozukluğun depresif döneminin tedavisinde temel hedef iyileşmeyi sağlamak olsa da tedaviyi planlarken hastalığın bütün seyrini gözetmek gerekir. Tedavideki zorluklardan biri manik/hipomanik kayma ve döngü hızlanmasıdır. Etkin tedavi stratejilerine rağmen bipolar bozukluğun seyrinde depresif dönemlerin daha uzun sürdüğü ve daha çok işlev bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir (Judd ve ark. 2005). İki ya da üç farklı tedavi uygulamasına yanıt alınamamış olgularda henüz yeterince sınanmamış deneysel seçenekler akılda tutulmalıdır. Bu seçenekler arasında uyku yoksunluğu, tiroid hormonu, psikostimülan ilaçlar ve dopamin agonistleri yer almaktadır (Vahip 2003).

Bipolar depresyon tedavisindeki deneysel seçeneklerden biri dopamin agonisti olan pramipeksoldur. Pramipeksol yapısal olarak diğer ergo türevlerinden (bromokriptin ve pergolid) farklı bir dopamin agonistidir. Sentetik aminotiazol türevidir, tam agonistik etki gösterir. Türkiye'de idiyopatik Parkinson hastalığının tedavisinde 1.5 ile 4.5 mg/gün dozlarında ruhsatlıdır. Ayrıca tüm dünyada huzursuz bacak sendromunun tedavisinde kullanılmaktadır. Önerilen doz 0.5-0.75 mg/gündür (Whiskey ve Taylor 2004).

Bipolar depresyon tedavisinde pramipeksol etkinliğinin sınandığı iki çift-kör, plasebo kontrollü çalışma vardır (Goldberg ve ark. 2004, Zarate ve ark. 2004). İlk çalışmaya en az iki farklı antidepresan stratejisine yanıt vermemiş bipolar depresyon hastaları dahil edilip ayaktan tedavi edilmiştir. Kullanmakta oldukları duygudurum dengeleyicilere ek olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Altı hafta sonunda pramipeksol alan grupta plasebo grubuna göre depresif belirtilerde anlamlı iyileşme görülmüştür. Hastaların %72'si çalışmayı tamamlayabilmiştir. Pramipeksol grubunda çalışmayı bırakma oranı %17, plasebo grubunda ise %40'tır (Goldberg ve ark 2004). İkinci çalışmaya dahil edilen hastaların büyük bir kısmı tedaviye dirençli, yarısı ise yatarak tedavi görmekte olan bipolar depresyon hastalarıdır. Valproat veya lityum ile altı haftalık başlangıç tedavisi sonrasında bu tedavi girişimine yanıt vermeyen hastalara -rastgele ekleme tedavisi olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Pramipeksol grubunda plasebodan etkinlik farklılığı üçüncü haftadan itibaren başlamış, bu grupta iyileşme altı hafta sonunda anlamlı düzeye ulaşmıştır. Çalışmaya 21 hasta dahil edilmiştir, her iki grupta çalışmayı tamamlama oranları yaklaşık %90'dır (Zarate ve ark. 2004). Çalışmalardaki pramipeksol dozu 1 ile 3 mg/gün arasındadır.

Bu çalışmalara dayanarak tedaviye tam uyumları olduğu halde tedaviye dirençli bipolar depresif dönemleri olan iki hastanın tedavisine pramipeksol eklenmiştir. Bu olgu sunumunda bipolar bozukluk tanısı ile izlenen ve ağır ve uzun süreli depresif yinelemeler yaşayan iki hastada, düşük doz (<1 mg/gün) pramipeksol kullanımı sonrasında uzun süreli iyililik hali bildirilecek ve düşük doz pramipeksol kullanımının avantajlarına değinilecektir.

Olgu Sunumu

Olgu 1


Bay A, 46 yaşında, lise mezunu, evli, serbest işle uğraşıyor. 30 yaşında bipolar I bozukluk tanısı koyulmuş, ancak 39 yaşında koruyucu amaçlı tedaviye yani lityuma başlanmıştır. Hasta lityumu 3 yıl süreyle doktorun önerdiği şekilde düzenli şekilde kullanmış ve lityum sonrası manik dönemler tekrarlamamış ama işlevselliğini bozan uzun ve ağır depresif dönemler yaşamaya başlamıştır. Hasta 3 yıllık sürede kaç depresif dönem yaşadığını tanımlamamaktadır ancak hastalığı süresince hiçbir zaman psikotik belirti olmadığını bildirmektedir. Erkek kardeşi şizoaffektif bozukluk, bipolar tip tanısıyla izlenmektedir. Flupentiksol depo kullandığı bildirilmiştir.

Hasta dört yıl önce (2003) özkıyım riskinin yüksek olduğu depresif dönem sırasında EÜTF Psikiyatri Affektif Hastalıklar Birimine başvurmuştur. Hasta başvuru sırasında 1200 mg/gün lityum karbonat ve 1 mg/gün risperidon kullanıyordu. Özkıyım planlarının yanı sıra ekstrapiramidal yan etkileri (özellikle parkinsonizm) vardı. Psikotik bulgu olmaması ve ekstrapiramidal yan etkiler nedeniyle risperidon kesildi, lityum kan düzeyi 1.35 mEq/L olduğu için dozu 900 mg/güne düşüldü. Lityum tedavisine lamotrijin (basamaklı doz artışı ile 200 mg/gün) ve venlafaksin (basamaklı olarak 225 mg/gün) eklendi. Belirtilen tedavi ile depresif dönemlerin süresinde kısalma görüldü (başlanan tedavi öncesi 8 aydır hastanın depresif dönemi devam ediyordu, 1-2 aylık depresif dönemler ve 2 haftalık iyileşme dönemleri görüldü), ancak depresif dönemin şiddetinde (özellikle özkıyım düşünceleri ve planları) değişiklik olmayınca farklı antidepresan ilaç stratejileri (venlafaksin ile sertralin, klomipramin, sertralin ve bupropion birlikte kullanımı) bir yıl kullanıldı. İlk önce lityum (900 mg/gün, kan düzeyi 0.70-0.80 mEq/L), lamotrijin (200-300 mg/gün), venlafaksine (225 mg/gün) sertralin 50 mg/gün eklendi. 4 ay sonrası venlafaksin ve sertralin kesilerek klomipramin 225 mg/gün başlandı. Lityum, lamotrijin ve klomipramin tedavisine de 4 ay devam edildi ve depresif dönem depreşmelerinin şiddetinde değişiklik olmayınca lityum, lamotrijine sertralin 100 mg/gün ve bupropiyon 450 mg/gün eklendi. Hastanın ayaktan izlemi sırasında ilaç uyumunda ve terapötik işbirliğinde bir sorun yoktu. Lityum kan düzeyleri 0.56 ile 0.85 mEq/L arasında seyretti. Dört yıllık izlem sırasında hastalık 15-20 günü aşmayan iyilik dönemlerinin eşlik ettiği depresif alevlenmeler (relaps) ile seyretti. Kasım 2006'da yoğun anksiyetesi ve özkıyım düşünceleri nedeniyle yatırılarak elektrokonvülzif tedavi (EKT) uygulandı ve 8 uygulama sonrası kısmi yarar sağlandı. EKT sonrası tedavisi lityum 900 mg/gün, venlafaksin 150 mg/gün ve reboksetin 6 mg/gün olarak düzenlenmiş ancak depresif dönem 4. haftanın sonunda kötüleşince (anhedoni, psikomotor yavaşlama, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü) mevcut tedaviye pramipeksol eklendi. Pramipeksol günde üç kez 0.125 mg ile başlandı ve ikinci hafta 0.75 mg/güne çıkıldı. Dörtlü tedavinin üçüncü haftasında idrar tutukluğu, spontan meni gelmesi ve idrar yaparken gaita kaçırma gibi yakınmalar görülünce reboksetin 2 gün içinde kesildi. Reboksetinin kesilmesi ile beraber yan etkiler ortadan kalktı. Pramipeksol başlanmasından 4 hafta sonra yapılan psikiyatrik bakıda anhedoni, psikomotor yavaşlama, konsantrasyon güçlüğü ve enerji kaybı yakınmalarında düzelme görüldü. Pramipeksol ile ilgili hastanın tek yakınması uyku süresinde kısalma (4-5 saati aşmayan uyku süresi) ve uyku sürekliliğinde (gece uykusu sırasında 3-4 kez uyanma) bozulmaydı. Uyku süresi ve sürekliliği için zopiklon 7.5 mg/gece başlandı ve 7-8 saatlik uykular sağlandı. Sekiz aylık izlemin dördüncü ayında 3 hafta süren hipomanik belirtiler (öfori, plan ve projelerde artış ve sosyal ilişkilerde girişkenlik) nedeniyle venlafaksin dozu 150 mg/günden 75 mg/güne düşüldü. İlaç dozu düşüldükten sonraki 1 hafta içinde hipomanik belirtiler kayboldu ve sonrasında depresif ya da hipomanik dönem gözlenmedi. Hasta son beş yıldaki en iyi işlevselliğine ulaştı, sekiz aydır düzenli çalışmakta ve sosyal ilişkilerini sürdürebilmektedir.

Olgu 2

Bayan A, 39 yaşında, üniversite mezunu, evli, malulen emekli. İlk kez 27 yaşında depresif yakınmaları başlamış, düzenli tedavi görmemiştir. Erkek kardeşi şizofreni tanısı ile izlenmektedir. Sertralin kullandığı sırada aşırı neşe, para harcama, enerji artışı ve uyku gereksiniminde azalma yaşadığı bir dönem olmuştur. 31 yaşında özkıyım düşüncelerinin olduğu bir depresif dönemde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniğine yatırıldı, bipolar II bozukluk tanısı koyuldu ve lityum karbonat tedavisi başlandı. Etkin kan düzeyinde lityum tedavisine rağmen hastanın 8 yıllık izleminde her sonbaharda (Eylül ile Ocak arasında) depresif dönemler yaşamaya devam etti. Yineleyen, ağır işlev bozukluğu ile seyreden ve beş-altı ay süren depresif dönemler nedeniyle hastaya pek çok değişik ilaç stratejisi uygulandı ve dört kez yatırılarak tedavi edildi. Yatışları sırasında EKT ve sonrası lityuma antidepresan (1999 ile 2007 arasında her sonbaharda ilaç stratejileri değiştirilip 1 yıllık izlem sürelerinde sırasıyla sertralin 200 mg/gün, paroksetin 40 mg/gün, venlafaksin 225-300 mg/gün, amitriptilin 200 mg/gün ve klomipramin maksimum225 mg/gün) eklenmesi, lityum ve antidepresana valproat eklenmesi (2003 yılında bir yıl süre ile 1000 mg/gün dozunda), lityum ve antidepresana lamotrijin eklenmesi (2004'den beri ve 200-300 mg/gün), sonbahar döneminde mevcut tedaviye parlak ışık tedavisi eklenmesi (2000'den beri Eylül ile Şubat ayları arasında öğle saatlerinde 15 dakika ile başlayıp 30 dakikaya çıkan seanslarda) gibi tedavi seçenekleri uygulandı. İdame tedavide EKT düşünüldü ise de hasta il dışında yaşadığı için uygulanmadı. En son lityum 600 mg/gün (serum lityum düzeyi 0.85 mEq/lt), lamotrijin 300 mg/gün, klomipramin 150 mg/gün ve ketiyapin 100 mg/gün kullanırken depresyonda depreşme görülmesi üzerine pramipeksol günde üç kez 0.125 mg başlandı ve ikinci haftada 0.75 mg/gün doza çıkıldı. Hastanın 4. haftadaki kontrolunda bulantı ve kusma yakınmaları nedeniyle doz 0.50 mg/gün düşürüldü. Tedavinin dördüncü haftasında anhedoni, enerji kaybı ve ciddi bilişsel bozukluk (konsantrasyon bozukluğu) yakınmalarında hızla gerileme oldu ve özellikle sabah saatlerindeki psikomotor yavaşlama hafifledi. İzlemin üçüncü ayında ketiyapin 25 mg/gün ve klomipramin 75 mg/güne düşüldü. Pramipeksol eklenmesinin altıncı ayında hastanın tam iyilik hali devam etmektedir. Hastanın 8 yıllık izleminde ilk kez 6 aylık tam iyilik dönemi gözlenmiştir.

KAYNAKLAR

Bennett JP, Piercey MF (1999) Pramipexole - a new dopamine agonist for the treatment of Parkinson's disease. J Neurol Sci, 163: 25-31.
Black KJ, Hershey T, Koller JM ve ark. (2002) A possible substrate for dopamine-related changes inmoodand behavior: Prefrontal and limbic effects of a D3-preferring dopamine agonist. Proc Natl Acad Sci USA, 99:17113-17118.
Carvey PM, McGuire SO, Ling ZD ve ark. (2001) Neuroprotective effects of D3 dopamine receptor agonists. Parkinsonism Relat Disord, 7:213-223.
Corrigan MH, Denahan **, Wright CE ve ark. (2000) Comparison of pramipexole, fluoxetine, and placebo in patients with major depression. Depress Anxiety, 11:58 -65.
DeBattista C, Solvason HB, Breen JA ve ark. (2000) Pramipexole augmentation of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol, 20:274 -275.
Drevets WC (2001) Neuroimaging and neuropathological studies of depression: Implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol, 11:240-249.
Goldberg JF, Frye MA, Dunn RT ve ark. (1999) Pramipexole in refractory bipolar depression (letter). ** J Psychiatry, 156:798.
Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ ve ark. (2004) Preliminary randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. ** J Psychiatry, 161:564-566.
Gupta S, Vincent JL, Frank B ve ark. (2006) Pramipexole: augmentation in the treatment of depressive symptoms. CNS Spectr, 11(3): 172-175.
Hubble JP (2000) Pre-clinical studies of pramipexole: clinical relevance. Eur J Neurology, 7 (suppl 1):15-20.
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ve ark. (2005) Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry, 62(12):1322-1330.
Lattanzi L, Dell'Osso L, Cassano P ve ark. (2002) Pramipexole in treatment-resistant depression: a 16-week naturalistic study. Bipolar Disord, 4:307-314
Le WD, Jankovic J (2001) Are dopamine receptor agonists neuroprotective in Parkinson's disease? Drugs Aging, 18:389-396.
Mayberg HS, Brannan SK, Tekell JL ve ark. (2000) Regional metabolic effects of fluoxetine in major depression: Serial changes and relationship to clinical response. Biol Psychiatry, 48:830-843.
Perugi G, Toni C, Ruffolo G ve ark. (2001) Adjunctive dopamine agonists in treatment-resistant bipolar II depression: An open case series. Pharmacopsychiatry, 34:137-141.
Piercey MF (1998) Pharmacology of pramipexole, a dopamine D3-preferring agonist, useful in treating Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol, 21:141-151.
Sharma V, Smith A (2007) A case of mania following the use of pramipexole. ** J Psychiatry, 164(2): 351.
Singh A, Althoff R, Martineau RJ ve ark. (2005) Pramipexole, ropinirole, and mania in Parkinson's disease. ** J Psychiatry, 162: 814-815.
Sporn J, Ghaemi SN, Sambur MR ve ark. (2000) Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression: A retrospective chart review. Ann Clin Psychiatry, 12:137-140.
Vahip S (2003) Depresyon dönemi sağaltımı. İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Kılavuzu'nda. Vahip S ve Yazıcı O (ed). Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, İstanbul, s: 53-74.
Whiskey E, Taylor D (2004) Pramipexole in unipolar and bipolar depression. Psychiatric Bulletin, 28:438-440.
Zarate CA, Payne JL, Singh J ve ark. (2004) Pramipexole for bipolar II depression: A placebo-controlled proof of concept study. Biol Psychiatry, 56: 54-60.
Rapor Et
Eski 12 Temmuz 2009, 20:01

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#80 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı

Major Depresif Bozukluğu Olan Hastalarda Elektrokonvulsif Tedavinin Nöroaktif Steroidler Üzerine Akut ve Uzun Süreli Etkisi

Dr.Saliha ÖZSOY, Dr.Ertugrul ESEL, Dr.Yunus HACIMUSALAR, Dr.Zaliha CANDAN, Dr.Mustafa KULA, Dr.Tayfun TURAN

GİRİŞ

Depresyonun etyolojisinde beyin nörotransmitter sistemleri, hipotalamik-pitüiter-adrenal (HPA) eksen, sitokinler ve nörotrofinler gibi sistemlerin olası rolleri araştırılmaktadır (Stone ve ark. 2008). Son yıllarda monoamin nörotransmitterlerin yanı sıra glutamat ve gama amino butirikasit (GABA) gibi aminoasit nörotransmitterlerin de depresyondaki rolleri araştırılmaya başlanmıştır. GABA aktivitesi bozukluğunun major depresyonun etyopatogenezinde rol oynayan faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. Nöroaktif steroidlerin GABA reseptörlerine agonist ya da antagonist etki yaparak depresyonun etyolojisinde rol oynadıkları bildirilmiştir (Dubrovsky 2005). Progesteron metaboliti olan 3a-indirgenmiş nöroaktif steroidler (örn. allopregnanolone) GABA-A reseptörlerinin güçlü pozitif düzenleyicileridir. Testosteron ve progesteron gibi klasik steroid hormonlar da benzer şekilde reseptör etkinliklerini değiştirerek nöroaktif steroid görevi görürler. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) gibi nöroaktif steroidler ise GABA-antagonistik etki göstermektedir (Rupprecht 2003). Ayrıca DHEAS nöroaktif steroid olmasının yanı sıra antiglukokortikoid etkisi ile de depresyonda işe karışmaktadır (van Broekhoven ve Verkes 2003).


Depresyonda nöroaktif steroidlerde anormallikler olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyi ile ilgili araştırmalar çok tutarlı sonuçlar vermese de DHEAS düzeyinin artmış olduğunu bildiren çalışmalar çoğunluktadır (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Bazı araştırmalarda aksine özellikle yaşlı hastalarda DHEAS düzeyinin düşüklüğünün depresif belirtilerin artmış şiddeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Barrett-Connor ve ark. 1999, Morrison ve ark. 2001, Morsink ve ark. 2007).


Depresyonu olan erkek hastalarda testosteron düzeyinin düşük olduğu (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005) ve depresif belirtilerin testosteron tedavisi ile düzeldiği bildirilmiştir (Perry ve ark. 2002). Kadınlarda ise tersine depresif hastalarda testosteron düzeyinin yükselmiş olduğu bulunmuştur (Baischer ve ark. 1995, Weber ve ark. 2000). Ancak kadın hastalarda depresif belirtilerle testosteron arasında ters ilişki olduğunu bildiren (Morsink ve ark. 2007) veya ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (Barrett-Connor ve ark. 1999). Progesteronun da antidepresan (Molina-Hernandez ve Tellez-Alcantara 2001) ve anksiyolitik (Bitran ve ark. 1995) etkisinden söz edilmektedir. Ancak klinik çalışmalarda depresyonlu hastalarda progesteron düzeyinin kontrollerden farklı olmadığı gösterilmiştir (Baischer ve ark. 1995).


Depresyonlu hastalarda bazı nöroaktif steroid düzeylerindeki anormalliklerin antidepresan tedavi ile normale döndüğü bildirilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 2006). Artmış DHEAS düzeyinin antidepresan tedavi ile düştüğü gösterilmiştir (Takebayashi ve ark. 1998, Fabian ve ark. 2001). Progesteron düzeyinin antidepresan tedavi ile değişmediği gösterilmiştir (Romeo ve ark. 1998).


Elektro konvulsif tedavi (EKT) hâlen major depresyonda bilinen en etkili tedavi yöntemidir (UK ECT review group 2003). Bugün için EKT?nin antidepresan etkisinin hangi yollarla ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir. Nöroaktif steroidlerin EKT?nin antidepresan etkisinde rol oynayan faktörlerden birisi olabileceği ileri sürülmektedir (Maayan ve ark. 2000). Her ne kadar bazı çalışmalarda nöroaktif steroidlerin bir kısmının EKT ile değişmediği gösterilmişse de (Baghai ve ark. 2005) bir çalışmada, psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiği ve tedavi öncesindeki bazal DHEAS yüksekliğinin EKT?ye yanıtsızlıkla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Maayan ve ark. 2000). EKT?nin serum testosteron ve progesteron düzeylerini ise değiştirmediği gösterilmiştir (Cooper ve ark. 1989, Motta ve ark. 2005).


Bu çalışmada, major depresyonu olan kadın ve erkek hastalarda DHEAS, 17-hidroksi progesteron (17-OHP), testosteron ve kortizol düzeyleri, ayrıca tek EKT uygulamasının akut olarak ve tamamlanmış EKT?nin uzun dönemde bu hormon düzeylerini nasıl etkilediği araştırılmıştır. Depresyonlu hastalarda, DHEAS gibi GABA-antagonistik etkisi olan nöroaktif steroidler ile 17-OHP ve testosteron gibi GABA-agonistik etkisi olan nöroaktif steroidlerin düzeylerindeki değişikliklerin farklılık arz edebileceği ve EKT?nin bu nöroaktif steroid dengesindeki değişikliği etkileyebileceği varsayımından yola çıkarak çalışma planlanmıştır. Ayrıca kadınlarda ve erkeklerde bu nöroaktif steroidlerin gonadal üretimlerinin farklı olduğu bilgisi göz önüne alınarak, beklenen steroid hormon değişikliklerine cinsiyetin etkisinin de araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmanın sonuçlarının depresyonun etyopatogenezi ve EKT?nin etki mekanizması ile ilgili ipuçları verebileceği düşünülmüştür.


YÖNTEMLER


Denekler

Çalışmaya DSM-IV?e göre major depresif bozukluk tanısı konmuş, 18-60 yaşları arasında olan ve EKT endikasyonu olan 28 yatan hasta arasından EKT?ye yanıt vermiş olan 25 hasta (11 erkek, 14 kadın; yaş ortalaması: 43.96±12.45) dâhil edilmiştir. Aynı yaş grubunda, hastane personeli ve sağlıklı gönüllülerden seçilmiş 37 denek (17 erkek, 20 kadın; yaş ortalaması: 38.86±10.39) kont- rol grubu olarak alınmıştır.

Hasta ve kontroller, fizik ve psikiyatrik muayene ve rutin biyokimyasal tetkikler yapılarak seçilmiştir. En az son altı aydır EKT almamış ve en az bir haftadır ilaç almıyor olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar çalışma boyunca hastanede kalmış ve EKT dışında herhangi bir tedavi almamışlardır. Hastalar için herhangi bir fiziksel ya da ek psikiyatrik hastalık bulunması, alkol-madde kötüye kullanım veya bağımlılığı öyküsü, kadın hastalar için menopoz sonrası dönemde olmak ve oral kontraseptif kullanımı dışlama ölçütleri olarak alınmıştır. Kontrol grubu için de aynı ölçütlere ek olarak geçmişte ve halen herhangi bir psikiyatrik hastalık bulunması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir.

Depresyon şiddetini ölçmek için, hastalara hastaneye yatışlarında ve 7-12 EKT uygulamasından sonra 17 maddeli ?Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (HDDÖ) uygulanmıştır (Akdemir ve ark. 1996). HDDÖ puanlarındaki %50 ya da daha fazla bir düşüşün olması tedaviye klinik yanıt olarak değerlendirilmiştir.

Araştırma protokolü Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunca onaylanmıştır. Hasta ve kontrollere, araştırmanın amaçları ve yapılış biçimi anlatılarak yazılı onayları alınmıştır.

İşlem

Hasta grubunda, her hastaya haftada üç kez genel anestezi altında toplam 7-12 kez EKT uygulanmıştır. EKT uygulaması sabah saat 08.00-10.00 arasında, bir gecelik açlıktan sonra, propofol (1 mg/kg), süksinil kolin (0.5 mg/kg) ve oksijen verilerek bifrontal yerleştirilmiş elektrotlarla yapılmıştır. Akım sinüzoidal ve stimulus yoğunluğu 5 saniye için 700 mA olarak standardize edilmiştir. Nöbetin oluşması turnike yöntemi ile gözlenmiştir.

Hastalarda serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri ilk EKT uygulamasından iki gün önce ve 10 dakika sonra, ayrıca son EKT uygulamasından üç gün sonra ölçülmüştür. Kontrollerde bu ölçümler bir kez yapılmıştır. Ölçümler için gereken kanlar, bir gecelik açlıktan sonra sabah saat 08.00-09.00 arasında alınmış, serumları ayrıldıktan sonra analiz zamanına kadar ?70oC?de saklanmıştır.

Serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri radyoimmünoassay (RIA, DSL UK Ltd., İngiltere) kitleri ile ölçülmüştür. Kortizol için duyarlılık 0.3µg/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 5.01µg/dl için %8.4 ve 4.83 µg/dl için %9.1 idi. DHEAS için duyarlılık 17ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 203 ng/ml için %9.4 ve 206 ng/ml için %9.6 idi. 17-OHP için duyarlılık 0.01 ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 1.18 ng/ml için %9.3 ve 1.13 ng/ml için %9.7 idi. Testosteron ölçümlerinde ise duyarlılık 8 ng/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 94 ng/dl için %9.6 ve 70 ng/dl için %8.6 idi.

İstatistiksel Analiz

Hasta ve kontrol grubunun yaş ve beden kitle indeksi (BKİ) karşılaştırmaları bağımsız gruplar t testi ile yapılmıştır. Hasta ve kontroller arasındaki cinsiyet dağılımı ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Hastaların tedavi öncesi ve tedaviye yanıt sonrası hormon düzeyleri kontrollerinkiyle karşılaştırılırken, hastalık varlığı ve cinsiyet değişkenleri denekler arası faktörler ve yaş ve BKİ eş değişken (covariate) olarak alınarak iki yönlü ANCOVA testi uygulanmıştır. EKT?nin hastalarda hormon düzeylerine etkisini incelemek için tekrarlayan ölçümler ANOVA testi kullanılmıştır. Bu testte tedavinin zamanı (bazal, 1. EKT sonrası ve EKT?ye yanıt sonrası) ve cinsiyet sabit faktörler olarak, yaş ve BKİ eş değişken olarak alınmıştır. EKT?nin etkili bulunduğu hormon düzeyleri için, tekrarlayan ölçümler ANOVA testi tekrarlanmıştır. Cinsiyetin etkili olduğu hormon düzeyleri için aynı karşılaştırmalar erkek ve kadınlarda ayrı ayrı yapılmıştır. Demografik, klinik veriler ve hormon düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılmasında Pearson korelasyon testi kullanılmıştır.

BULGULAR


Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, BKİ ve cinsiyet dağılımı bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1). Tedaviden önce depresyonlu hastalar ve kontrol grubu arasında bazal kortizol düzeyleri açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. EKT tamamlandıktan sonra ise hastaların kortizol düzeyleri kontrollere göre anlamlı biçimde düşük bulunmuştur (F=5.67, df=1, 53, p<0.05) (Tablo 2). Bazal DHEAS düzeyleri hasta grubunda hem EKT?den önce, hem de tedaviye yanıt alındıktan sonra kontrollerinkinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (sırasıyla, F=4.59, df=1, 58, p<0.05; F= 11.80, df=1, 53, p<0.001) (Tablo 2). 17-OHP düzeyleri hem tedavi öncesi, hem de sonrasında kontrollerinkinden düşük bulunmuştur (sırasıyla, F=8.40, df= 1, 48, p<0.05; F= 6.06, df= 1, 44; p<0.05). Total testosteron düzeyleri hastalarda tedavi öncesinde kontrollerinkinden anlamlı ölçüde düşük iken (F=5.87, df=1, 57, p<0.05), tedaviye yanıttan sonra kontrollerinkinden farksız hale gelmiştir (F=2.36, df=1, 53, p>0.05) (Tablo 2).

EKT uygulaması akut olarak bazal kortizol ve DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde artırmıştır (sırasıyla, F=4.95, df=1, 21, p<0.05; F=10.32, df=1, 21, p<0.005). Testosteron ve 17-OHP üzerine ise EKT?nin akut bir etkisi gözlenmemiştir (Tablo 2).

Tamamlanmış EKT?nin hormon düzeylerine etkisi incelendiğinde, yalnız DHEAS?nin EKT?den sonra tedavi başlangıcına göre anlamlı olarak arttığı bulunmuştur (F=5.28, df=1, 20, p<0.05). Diğer hormonların tedavi öncesi ve sonrası düzeyleri arasında fark tespit edilmemiştir (Tablo 2).
DHEAS, 17-OHP ve testosteron düzeyleri üzerine cinsiyetin etkisi anlamlı bulunduğu için (sırasıyla, F=29.57, df=1, 58, p<0.0001; F=4.42, df=1, 48, p<0.05; ve F=168.29, df=1, 57, p<0.0001), erkek ve kadınlar ayrı gruplara ayrılarak bu hormonlar için karşılaştırmalar yapıldığında; DHEAS düzeylerinin erkek hastalarda hem tedavi öncesi, hem de sonrasında erkek kontrollerinkinden anlamlı ölçüde yüksek olduğu bulunmuştur (sırasıyla, F=4.95, df=1, 24, p<0.05; F=6.36, df=1, 22, p<0.05). Kadınlarda ise tedavi öncesinde hasta ve kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı değilken (F=0.004, df=1, 30, p>0.05), tedaviden sonra kadın hastalarda kontrollerinkinden anlamlı derecede yüksek hale gelmiştir (F=9.21, df=1, 28, p<0.005) (Tablo 3, Şekil 1). Nitekim kadın hastalarda EKT, DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde yükseltmiştir (F=11.88, df=1, 11, p<0.005). Erkek hastaların 17-OHP düzeyi tedavi öncesinde ve sonrasında kontrollerinkinden farklı değilken, kadın hastalarınki hem tedavi öncesinde hem de tedavi sonrasında kontrollerinkinden düşük saptanmıştır(sırasıyla, F=5.75, df=1, 24, p<0.05; F=6.02, df=1, 22, p<0.05). Testosteron ise, erkek hastalarda tedavi öncesi ve sonrasında kontrollerden anlamlı derecede düşük düzeylerde iken (sırasıyla, F=10.47, df=1, 24, p<0.005; F=5.48, df=1, 22, p<0.05), kadınlarda herhangi bir fark bulunmamıştır (Tablo 3).

Hasta grubunda HDDÖ skorunun tedavi ile değişimi (∆HDDÖ) ile bazal DHEAS düzeyleri arasında (r=0.49, p<0.05) pozitif korelasyon bulunmuştur.

TARTIŞMA

Çalışmanın önemli bulgularından biri bazal DHEAS düzeyinin depresyonlu hastalarda yüksek olması ve EKT?nin hem akut etkisi ile hem de uzun süreli tedavi etkisi ile bu yükselmenin daha da belirginleşmesidir. Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin yüksek oluşu önceki araştırmaların sonuçları ile uyumlu bir bulgudur (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Hastalardaki DHEAS yüksekliği, major depresyondaki HPA eksen aktivitesi artışının bir bileşeni olabilir. Ancak çalışmada depresyonlu hastalarda kortizolün normal olduğu görülmektedir. Bu durum önceki çalışmalarda da bildirildiği gibi depresyonda DHEAS?nin kortizolden daha duyarlı bir gösterge olabileceğine işaret edebilir (Assies ve ark. 2004).

Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin EKT?nin akut etkisi ile yükselmesi, EKT?ye gösterilen akut stres cevabı ile ilişkili olabilir. Nitekim kortizol düzeyinin de akut EKT etkisi ile yükseldiği görülmektedir. Uzun süreli tedavi ile DHEAS düzeyi daha da yükselmektedir. Bu bulgu psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiğini gösteren diğer bir çalışma bulgusu ile paralellik göstermektedir (Maayan ve ark. 2000). Bu çalışmada DHEAS yüksekliğinin EKT?ye dirençle ilişkili olduğu bildirilmiş olmasına rağmen bizim çalışmamızda aksine bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasında pozitif ilişki bulunmuştur. DHEAS?nin depresyonda bir endojen antidepresan olarak yükseliyor olabileceği düşünülebilir. Nitekim bu varsayım önceki çalışmalarda da ileri sürülmüştür (Wolkowitz ve ark. 1999, Mayan ve ark. 2000). Depresyonlu hastalarda var olan DHEAS yüksekliğinin EKT ile daha da artması ve bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasındaki pozitif ilişki olması bulguları bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca DHEAS depresyonda artmış kortizolün olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla da devreye giriyor olabilir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Zira EKT?nin, HPA eksenin aktivite artışını normalleştirici etkisi olduğu bilinmektedir (Yuuki ve ark. 2005). Bizim çalışmamızda da depresyonlu hastalarda başlangıçta kortizol düzeyi normalken EKT?den sonra düşmektedir. Dolayısıyla EKT?nin HPA eksen aktivitesini düzeltici etkisi, hem kortizol düzeyini düşürerek hem de kortizole antagonist etkisi olduğu bilinen DHEAS düzeyini artırarak gerçekleşiyor olabilir. EKT?nin kortizol düzeylerini azaltırken DHEAS düzeylerini daha da artırıyor olması, bu iki hormonun adrenalden salgılanışının kontrolünün aynı yollarla olmadığını ve antidepresan tedavinin etkilerinin bu hormonlar üzerinde farklı biçimde olabileceğini akla getirmektedir.

DHEAS düzeyleri ile cinsiyet ilişkisi değerlendirildiğinde, EKT?nin erkeklerde DHEAS düzeylerini değiştirmediği, ancak kadınlarda belirgin biçimde artırdığı tespit edilmiştir. Öte yandan tedavi öncesinde erkek hastalarda DHEAS düzeyi erkek kontrollerinkinden yüksek iken kadın hastalarla kadın kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı bulunmamıştır. Bu incelemenin sonuçları, cinsiyete göre iki ayrı gruba ayrılarak analiz edilen denek sayısının yetersizliği nedeniyle yanıltıcı olabilir. Ancak önceki çalışmalarda da DHEAS?nin depresif belirtilerle ilişkisinin cinsiyetler arasında farklılık gösterdiği bulunmuştur. DHEAS düzeyleri ile depresyon ilişkisi daha çok kadın hastalarda ortaya konmuştur (Yaffe ve ark. 1998, Barrett-Connor ve ark. 1999). Bazı çalışmalarda da erkeklerde depresif belirtiler ile DHEAS düzeyleri arasında ilişki olduğu bildirilmesine karşın kadınlarda böyle bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (Goldman ve Glei 2007). Kadınlarda DHEAS?nin hem adrenal hem de gonadal kaynaklı olması bu cinsiyet farklılığının nedeni olabilir.

Çalışmanın diğer bir önemli bulgusu depresyonlu hastalarda serum 17-OHP ve total testosteron düzeylerinin düşük oluşu ve tedavi ile değişmemiş olmasıdır. Testosteron düzeyi tedavi ile değişmemiş olmasına rağmen tedavi sonrasında kontrollerinkinden istatistiksel olarak farksız düzeye gelmişti. Depresyonlu hastalarda testosteron düzeyinin düşük oluşu ve bu durumun erkek hastalarda belirgin olması, önceki çalışmalarla uyumlu görünmektedir (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005). Bu çalışmada saptanan17-OHP düşüklüğü, progesteron düzeyinin normal olduğunu bildiren çalışmalarla çelişmektedir (Baischer ve ark. 1995, Romeo ve ark. 1998). Önceki çalışmalardaki hasta gruplarının cinsiyet özellikleri bakımından farklı olması, bu çelişkinin nedeni olabilir. Depresyonlu hastalarda gonadal steroidlerin azalmış olmasının, depresyonda görülen cinsel işlev bozukluğu, azalmış enerji gibi belirtilerle ilişkili olabileceği ileri sürülebilir.

Çalışmanın sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, depresyonlu hastalarda progesteron, testosteron gibi pozitif GABA-A reseptör düzenleyicisi steroidlerde azalma, DHEAS gibi GABA-A reseptörler antagonisti olan steroidlerde artma olduğu göze çarpmaktadır. Depresyonu olan hastalarda GABA düzeyinin düşük olduğu ve EKT ile tedavinin GABA düzeyinde yükselmeye neden olduğu bildirilmiştir (Sanacora ve ark. 2003, Esel ve ark. 2008). Dolayısıyla önceki çalışmalarda da öne sürüldüğü gibi depresyonda GABA aktivitesi yetersizliğinin yanı sıra GABA-antagonistik nörosteroidlerde artma, GABA-agonistik nörosteroidlerde azalma şeklinde bir denge değişikliğinden söz edilebilir. Bu çalışmada ortaya konamamış olmakla birlikte, EKT depresyondaki tedavi edici etkisini bu nöroaktif steroidlerdeki dengesizliği düzelterek gösteriyor olabilir. Nitekim bu çalışmanın bulgularıyla uyuşacak biçimde önceki çalışmalarda da, depresyonda GABA-agonistik nörosteroidlerin plazma ve beyin omurilik sıvısındaki düzeylerinin düştüğü ve antidepresan tedaviden sonra düzeldiği tespit edilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 1998). Öte yandan DHEAS gibi GABA-antagonistik nörosteroidlerin depresyonu olan hastalarda yüksek olduğu ve yine EKT?nin bunları etkilediği bilinmektedir (Mayan ve ark. 2000).

Çalışmanın kısıtlılıklarından birisi denek sayısının az olmasıdır. Kadın ve erkekler için ayrı analiz yapıldığında denek sayısı yetersiz kalmaktadır. Çalışmaya sadece bir cinsiyetteki hastalar alınmış olsaydı sonuçlar daha güvenilir olabilirdi. Ancak EKT yapılan hastaların çalışmaya alınması ve ek psikiyatrik hastalığı olanların dışlanması daha fazla sayıda hastayı dahil etmeyi zorlaştırmıştır. Çalışmanın kısıtlılıklarından biri de tedavi yöntemi olarak sadece EKT kullanılmış olmasıdır. İlaç tedavisi gibi farklı tedavi yöntemlerinin etkileri de araştırılabilir ve EKT?nin etkisiyle karşılaştırılabilirdi. Ayrıca hastanemizin laboratuar şartlarının yetersizliği nedeniyle allopregnanolone gibi diğer nörosteroidleri ölçememiş olmamız, depresyondaki nörosteroid değişikliklerini daha etraflı biçimde değerlendirmemizi engellemiş olabilir.

Sonuç olarak depresyonlu hastalarda GABA-antagonistik etkili bir nöroaktif steroid olan DHEAS?de artma, testosteron ve progesteron gibi GABA-agonistik nöroaktif steroidlerde azalma olmuş ve EKT?nin bu hormonlar üzerine etkisi de genel olmaktan çok özgün olmuş gibi görünmektedir. Depresyonda olan bu değişikliklerin cinsiyetle de ilişkisi dikkati çekmektedir. Ancak bu nöroaktif steroid düzeyi değişikliklerinin depresyonun patofizyolojisi ile ilişkili olup olmadığı ve EKT?nin tedavi edici etkisinde rollerinin bulunup bulunmadığı, daha geniş örneklemli ve özellikle ayrı ayrı cinsiyetlerde yapılacak çalışmalarla ortaya konabilir.

KAYNAKLAR

Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ)?nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(4): 251-259.
Assies J, Visser I, Nicolson NA ve ark. (2004) Elevated salivary dehydroepiandrosterone-sulfate but normal cortisol levels in medicated depressed patients: preliminary findings. Psychiatry Res, 128(2): 117-122.
Baghai TC, di Michele F, Schule C ve ark. (2005) Plasma concentrations of neuroactive steroids before and after electroconvulsive therapy in major depression. Neuropsychopharmacology, 30: 1181-1186.
Baischer W, Koinig G, Hartmann B ve ark. (1995) Hypothalamic-pituitary-gonadal axis in depressed premenopausal women: elevated blood testosterone concentrations compared to normal controls. Psychoneuroendocrinology, 20(5): 553-559.
Barrett-Connor E, von Muhlen D, Laughlin GA ve ark. (1999) Endogenous levels of dehydroepiandrosterone sulfate, but not other sex hormones, are associated with depressed mood in older women: the Rancho Bernardo Study. J ** Geriatr Soc, 47: 685-691.
Bitran D, Shiekh M, McLeod M ve ark. (1995) Anxiolytic effect of progesterone is mediated by the neurosteroid allopregnanolone at brain GABAA receptors. J Neuroendocrinol, 7(3): 171-177.
Cooper AJ, Finlayson R, Velamoor VR ve ark. (1989) Effects of ECT on prolactin, LH, FSH and testosterone in males with major depressive illness. Can J Psychiatry, 34: 814-817.
Dubrovsky BO (2005) Steroids, neuroactive steroids and neurosteroids in psychopathology. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 29: 169-192.
Esel E, Kose K, Hacimusalar Y ve ark. (2008) The effects of ECT on GABAergic function in major depressive patients. J ECT, Baskıda.
Fabian TJ, Dew MA, Pollock BG ve ark. (2001) Endogenous concentrations of DHEA and DHEA-S decrease with remission of depression in older adults. Biol Psychiatry, 50(10): 767-774.
Goldman N, Glei DA (2007) Sex differences in the relationship between DHEAS and health. Exp Gerontol, 42(10): 979-987.
Maayan R, Yagorowski Y, Grupper D ve ark. (2000) Basal plasma dehydroepiandrosterone sulfate level: a possible predictor for response to electroconvulsive therapy in depressed psychotic inpatients. Biol Psychiatry, 48(7): 693-701.
Molina-Hernandez M, Tellez-Alcantara NP (2001) Antidepressant-like actions of pregnancy, and progesterone in Wistar rats forced to swim. Psychoneuroendocrinology, 26(5): 479-491.
Morrison MF, Ten Have T, Freeman EW ve ark. (2001) DHEA-S levels and depressive symptoms in a cohort of African American and Caucasian women in the late reproductive years. Biol Psychiatry, 50(9): 705-711.
Morsink LF, Vogelzangs N, Nicklas BJ ve ark. (2007) Associations between sex steroid hormone levels and depressive symptoms in elderly men and women: Results from the Health ABC study. Psychoneuroendocrinology, 32(8-10): 874-883.
Motta E, Ostrowska Z, Kazibutowska Z ve ark. (2005) The effect of a single electroconvulsive shock on pituitary-thyroid-adrenal-gonadal axis function in men with severe depression-preliminary report. Psychiatr Pol, 39(3): 469-479.
Perry PJ, Yates WR, Williams RD ve ark. (2002) Testosterone therapy in late-life major depression in males. J Clin Psychiatry, 63(12): 1096-1101.
Romeo E, Ströhle A, Spalleta G ve ark. (1998) Effects of antidepressant treatment on neuroactive steroids in major depression. ** J Psychiatry, 155: 910-913.
Rupprecht R (2003) Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharmacological properties. Psychoneuroendocrinology, 28(2): 139-168.
Sanacora G, Mason GF, Rothman DL ve ark. (2003) Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. ** J Psychiatry, 160(3): 577-579.
Schweiger U, Deuschle M, Weber B ve ark. (1999) Testosterone, gonadotropin, and cortisol secretion in male patients with major depression. Psychosom Med, 61: 292-296.
Shores MM, Moceri VM, Sloan KL ve ark. (2005) Low testosterone levels predict incident depressive illness in older men: effects of age and medical morbidity. J Clin Psychiatry, 66(1): 7-14.
Stone EA, Lin Y, Quartermain D ve ark. (2008) A final common pathway for depression? Progress toward a general conceptual framework. Neurosci Biobehav Rev, 32(3): 508-524.
Takebayashi M, Kagaya A, Uchitomi Y ve ark. (1998) Plasma dehydroepiandrosterone sulfate in unipolar major depression. Short communication. J Neural Transm, 105(4-5): 537-542.
UK ECT review group (2003) Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361(9360): 799-808.
Uzunova V, Sampson L, Uzunov DP ve ark. (2006) Relevance of endogenous 3alpha-reduced neurosteroids to depression and antidepressant action. Psychopharmacology (Berl), 186(3): 351-361.
Uzunova V, Sheline Y, Davis JM ve ark. (1998) Increase in the cerebrospinal fluid content of neurosteroids in patients with unipolar major depression who are receiving fluoxetine or fluvoxamine. Proc Natl Acad Sci, 95: 3239-3244.
van Broekhoven F, Verkes RJ (2003) Neurosteroids in depression: a review. Psychopharmacology (Berl), 165(2): 97-110.
Weber B, Lewicka S, Deuschle M ve ark. (2000) Testosterone, androstenedione and dihydrotestosterone concentrations are elevated in female patients with major depression. Psychoneuroendocrinology, 25:765-771.
Wolkowitz OM, Reus VI, Keebler A ve ark. (1999) Double-blind treatment of major depression with dehydroepiandrosterone. ** J Psychiatry, 156: 646-649.
Yaffe K, Ettinger B, Pressman A ve ark. (1998) Neuropsychiatric function and dehydroepiandrosterone sulfate in elderly women: a prospective study. Biol Psychiatry, 43(9): 694-700.
Yuuki N, Ida I, Oshima A ve ark. (2005) HPA axis normalization, estimated by DEX/CRH test, but less alteration on cerebral glucose metabolism in depressed patients receiving ECT after medication treatment failures. Acta Psychiatr Scand, 112(4): 257-265.

Rapor Et
Cevap Yaz Yeni Konu Aç
Psikoloji ile ilgili Makaleler       Konusuna Benzer Konular
Gönderen: _PaPiLLoN_ Forum: Psikoloji ve Psikiyatri
Cevap: 101
Son Mesaj: 11 Temmuz 2014 12:35
Gönderen: Misafir Forum: Soru-Cevap
Cevap: 0
Son Mesaj: 27 Eylül 2012 18:15
Gönderen: Ziyaretçi Forum: Soru-Cevap
Cevap: 4
Son Mesaj: 24 Ekim 2011 18:21
Gönderen: Ziyaretçi Forum: Soru-Cevap
Cevap: 3
Son Mesaj: 18 Şubat 2010 19:38
Gönderen: Misafir Forum: Soru-Cevap
Cevap: 1
Son Mesaj: 1 Ocak 2010 14:40
Hızlı Cevap
Kullanıcı Adı:
Önce bu soruyu cevaplayın
Mesaj:








Yeni Soru
Sayfa 0.338 saniyede (84.36% PHP - 15.64% MySQL) 14 sorgu ile oluşturuldu
Şimdi ücretsiz üye olun!
Saat Dilimi: GMT +3 - Saat: 12:24
  • YASAL BİLGİ

  • İçerik sağlayıcı paylaşım sitelerinden biri olan MsXLabs.org forum adresimizde T.C.K 20.ci Madde ve 5651 Sayılı Kanun'un 4.cü maddesinin (2).ci fıkrasına göre tüm kullanıcılarımız yaptıkları paylaşımlardan sorumludur. MsXLabs.org hakkında yapılacak tüm hukuksal şikayetler buradan iletişime geçilmesi halinde ilgili kanunlar ve yönetmelikler çerçevesinde en geç 3 (üç) iş günü içerisinde MsXLabs.org yönetimi olarak tarafımızdan gerekli işlemler yapıldıktan sonra size dönüş yapılacaktır.
  • » Site ve Forum Kuralları
  • » Gizlilik Sözleşmesi