Klinik Psikiyatri Araştırmalarında Maddi Çıkar Çatışması: Bir Gözden Geçirme
Dr. Halis ULAŞ, Dr. İ. Tolga BİNBAY, Dr. Köksal ALPTEKİN
İlaç endüstrisi ile ilgili pazar araştırmaları yapan Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri (Intercontinental Marketing Services-IMS) şirketinin sağlık verilerine göre ilaç endüstrisinin toplam ilaç satışlarından elde ettiği toplam gelir her geçen yıl artmaktadır. Toplam gelir 2005 yılı itibariyle bir önceki yıla oranla % 7 artış göstererek 602 milyar dolara ulaşmıştır. Dünyada ilaç satışlarından elde edilen gelirin bölgesel dağılımına bakıldığında; Kuzey Amerika 265,7 milyar dolarlık payla birinci sırada yer alırken, Avrupa 169,5 milyar dolarlık gelirle ikinci sırada, Japonya da 60,3 milyar dolarlık payla üçüncü sırada yer almaktadır (Van Amum 2006). İlaç endüstrisi, toplam gelirinin ve kâr oranlarının artışını devam ettirebilmek için gelirinin önemli bir bölümünü araştırma-geliştirme çalışmalarına ayırmaktadır. Bu oran, toplam ilaç satışından elde edilen gelirin yaklaşık %15'idir (Bushfield 2003).
İlaç endüstrisinin araştırmalara ayırdığı bütçe, 1980 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Bayh-Dole adı ile bilinen PL 96?517 sayılı ?Patent ve Ticari Marka Yasası?nın çıkarılmasıyla artmaya başlamıştır. İlaç firmalarının 1980 yılında araştırmalara ayırdıkları bütçe toplam 1,5 milyar dolar iken, 2001 yılında bu bütçe 22 milyar dolara çıkmıştır. Patent politikasında değişiklik sağlayan bu yasa ile üniversite laboratuarlarında geliştirilen teknolojinin özel sektöre transferi hızlandırılmıştır. Böylece hem endüstri destekli akademik araştırma sayısı artmıştır hem de araştırmacıların endüstri destekli projelerin içerisinde yer alması teşvik edilmiştir. Yasal düzenleme, akademi ile endüstrinin işbirliğinin artmasını sağlamıştır (Warner ve Gluck 2003, Angell 2000, Rubin 2005). 1981 yılında en az 1 akademik araştırmacının içerisinde olduğu endüstri destekli makalelerin, toplam makalelere oranı %21,6 iken, bu oran 1995 yılında ikiye katlanarak %40,8'e ulaşmıştır. Biyomedikal araştırmalar değerlendirildiğinde bu artışın 4 kat olduğu belirtilmektedir (Rampton ve Stauber 2002).
Karşılaştırmalı ilaç tedavisi çalışmalarının finansmanının % 89?98 oranında ilaç firmaları tarafından sağlandığı tahmin edilmektedir ve sonuçların çalışmayı destekleyen firmanın ilacı lehine saptandığı belirtilmektedir (Safer 2002).
Tıbbın farklı alanlarında, klinik araştırmaların finansmanı ve sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışma yapılmıştır (Davidson 1986, Djulbegovic ve ark. 2000, Als-Nielsen ve ark. 2003). Patent yasasının devreye girmesinden hemen sonraki yıllarda yapılan ve farklı tıp alanlarında yürütülmüş 117 kontrollü klinik çalışmanın sonuçlarının finansman kaynağına göre karşılaştırıldığı bir gözden geçirmede, ilaç endüstrisi desteği ile araştırma sonuçlarının olumlu yönde olması arasında anlamlı ilişki olduğu saptanmıştır (Davidson 1986). İzleyen yıllarda yayınlanan gözden geçirmelerde ise ilaç endüstrisi destekli araştırmalarda destekleyici firma lehine sonuçların arttığı saptanmıştır. Djulbegovic ve arkadaşları (2000) multipl miyelom tedavisi ile ilişkili 136 rasgele desene sahip araştırmayı finans kaynağına göre karşılaştırdıkları gözden geçirmede, endüstri desteği olmayan çalışmalara göre ilaç endüstrisi desteği olan çalışmalarda yeni tedaviler lehine olumlu sonuç bildirme eğilimi olduğunu saptamışlardır. Als-Nielsen ve arkadaşlarının (2003) rasgele desene sahip 167 ilaç araştırmasını değerlendirdikleri çalışmada ise ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda bulguların yanlı yorumlanmasına bağlı daha fazla olumlu sonuç bildirildiğini saptanmıştır.
İlaç endüstrisinin araştırma projelerine ayırdığı bütçenin ve araştırmacıların da bu projelere katılımının artışıyla birlikte çalışma sonuçlarında yanlılık ve çıkar çatışması kavramı ortaya çıkmıştır. Çıkar çatışması (conflict of interest) kavramı üzerine ortaklaşılmış bir tanım bulunmamaktadır. Ancak en yalın tanımı ile çıkar çatışması, araştırmacıların maddi ya da maddi olmayan kişisel çıkarlarının araştırmanın deseninin oluşturulması, yürütülmesi ve yayınlanmasını belirgin olarak etkilemesi olarak tanımlanmaktadır (Warner ve Gluck 2003).
Çıkar çatışmasına daha geniş bir kavram olarak bakıldığında çatışmanın çözümünü belirleyen şey, çatışan tarafların kimler olduğundan çok, üzerinde çatışma yaşanan şeyin niteliği olmaktadır. Bu nedenle çıkar çatışması, yarışan çıkarlardan (competing interests) farklılık göstermektedir. Yarışan çıkarlar, bir kişi ya da kurumun, farklı kişi(ler) veya kurum(lar) ile olan maddi, kişisel ya da akademik rekabet ilişkileri nedeniyle, yanlılığa yol açsın ya da açmasın, bir araştırmayı uygunsuz olarak etkileme olasılığı durumu olarak belirtilmektedir. Tanımlanan ilişkilerin bir araştırmada yanlılığa neden olması ise çıkar çatışması olarak tanımlanmaktadır (Gupta ve Choudhury 2003).
Çatışan çıkarlar (conflicting interests) ise daha geniş kapsama sahip bir kavramdır. Çıkar çatışmalarının yanı sıra bir kişinin kurumsal yetkilerini kendisi ya da başkası lehine kullanması ve tarafsızlığın ortadan kalkması da çatışmaya neden olan çıkarlar arasında yer almaktadır (Healy 2002).
Araştırmalarda maddi çıkar çatışmasının etkisinin ortaya çıkmasında i) klinisyenin ya da araştırmacının ilaç firmasının çalışanı, hissedarı ya da yönetim kurulu üyesi olması, ii) araştırmacının firmaya sürekli ya da ara sıra danışmanlık vermesi, iii) araştırmacının firmanın resmi konuşmacısı olması, iv) araştırmacının firmadan düzenli ücret ya da onursal ücret (honorarium) alması, v) araştırmacının destekleyici firmanın klinik araştırmacısı olması, vi) araştırmacının firmadan çalışma için destek alması, vii) araştırmacının firmaya maddi açıdan borçlu olması gibi nedenlerin rol oynadığı belirtilmektedir (Fava 2007).
Son yıllarda, ilaç endüstrisi ile tıp bilimi arasındaki ilişki bir tek psikiyatride değil tıbbın birçok alanında daha fazla dikkat çekmektedir ve bilimsel ilkelerle çatışan birçok çıkar ilişkisi, tedavi için kullanılan ilaçlarla ya da hastalıkların etiyolojik etkenleriyle ilgili bilgilere dair şüphelerin oluşmasına neden olmaktadır (Hardell ve ark. 2007). Nitekim yakın zamanlarda, ilaç endüstrisi desteği olmadan ABD ve İngiltere'de gerçekleştirilen büyük ölçekli iki klinik psikiyatri çalışmasının sonuçları (Lieberman ve ark. 2005, Jones ve ark. 2006) ilaç endüstrisi destekli çalışmalardaki yanlılık kaynaklarıyla ilgili soruları yeniden gündeme getirmiştir. Çünkü her iki çalışmada da ikinci kuşak antipsikotiklerin şizofreni hastalarındaki etkinliği, yan etkisi ve hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi birinci kuşak antipsikotikleri temsil eden bir ilaç karşısında aynı etkinlik düzeyinde sonuçlar vermiştir. Bu bulgular, ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda birçok kez tekrarlanan ve ikinci kuşak antipsikotikler lehine olan bulguların güvenilirliğine şüphe ile yaklaşılmasına neden olmuştur ve çalışmanın finansman kaynağının sonuçlara olan etkisi konusundaki ilgiyi artırmıştır (Haddad ve Dursun 2006, Lieberman 2007).
Bu gözden geçirmede, maddi çıkar çatışmasının ilaç endüstrisi destekli psikiyatri araştırmalarına etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
KAYNAKLAR
AAMC Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research (2003) Protecting subjects, preserving trust, promoting progress I: Policy and guidelines for the oversight of individual financial interests in human subjects research. Acad Med, 78: 225?236.
Ahmer S, Arya P, Anderson D ve ark. (2005) Conflict of interest in psychiatry. Psychiatr Bull, 29: 302-304.
Akşit B, Arda B (2003) Ideas of editors of medical journals on publication ethics. Journal of Ankara Medical School, 25: 1-6.
Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C ve ark. (2003) Association of funding and conclusions in randomized drug trials: A reflection of treatment effect or adverse events? JAMA, 290: 921?928.
Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayım Elkitabı, Dördüncü baskı (DSM IV), Köroğlu E. (çeviren), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994.
Angell M (2000) Is academic medicine for sale? N Engl J Med, 342: 1516-1518.
Blumenthal D, Campbell EG, Anderson MS ve ark. (1997) Withholding research results in academic life science: evidence from a national survey of faculty. JAMA, 277: 1224-1228.
Bondolfi G, Dufour H, Patris M ve ark. (1998) Risperidone versus clozapine in treatment resistant chronic schizophrenia. ** J Psychiatry, 155: 499?504.
Bushfield J (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33: 581-605.
Chouinard G, Jones B, Remington G ve ark. (1993) A Canadian multi-center placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and halperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol, 13: 25?40.
Choundry NK, Stelfox HK, Allan D ve ark. (2002) Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA, 287: 612?617.
Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghvan M ve ark. (2006) Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychother Psychosom, 75: 154?160.
Council on Scientific Affairs (1990) Conflicts of interest in medical center/industry research relationships. JAMA, 263: 2790?2793.
Çekin MD, Yazıcı S (2000) Bir sözde-bilim olarak ilaç araştırmaları. Toplum ve Hekim, 19: 110?116.
Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM ve ark. (2001) Sponsorship, authorship, and accountability. JAMA, 286:1232?1234.
Davidson RA (1986) Source of funding and outcome of clinical trials. J Gen Intern Med, 1: 155?158.
Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A ve ark. (2000) The uncertainty principle and industry sponsored research. Lancet, 356: 635?638.
Fava GA (2007) Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry, 6: 19?24.
Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB ve ark. (1998) Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA, 280: 222?224.
Fontanarosa PN, Flanagin A, de Angelis CD ve ark. (2005) Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA, 294: 110?111.
Freemantle N, Anderson I, Young P ve ark. (2000) Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy ofantidepressant drugs: Metaregression analysis. Br J Psychiatry, 177: 292?302.
Gøtzsche PC, Hrobjartsson A, Johansen HK ve ark. (2007) Ghost authorship in industry initiated randomised trials. PLoS Med, 4: 47?51.
Gupta P, Choudhury P (2003) Declaring competing interests. Indian Pediatrics, 2003;40: 3-6.
Haddad PM, Dursun S (2006) Selecting antipsychotics in schizophrenia: lessons from CATIE. J Psychopharmacol, 20: 332?334.
Hardell L, Walker MJ, Walhjalt B ve ark. (2007) Secret ties to industry and conflicting interests in cancer research. ** J Ind Med, 50: 227?233.
Healy DI (2002) Conflicting interests in Toronto: Anatomy of a controversy at the interface of academia and industry. Perspect Biol Med, 45: 250?263.
Heres S, Davis J, Maino K ve ark. (2006) Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: An exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. ** J Psychiatry, 163: 185?194.
Huston P, Moher D (1996) Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. The Lancet, 347: 1024?1026.
Huth EJ (1986) Irreponsible authorship and wasteful publication. Ann Intern Med, 104: 257?259.
Joan Bushfield (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33:581?605.
Jones PB, Barnes TRE, Davies L ve ark. (2006) Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost utility of the latest antipsychotic drugs in schizophrenia study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry, 63: 1079?1087.
Kelly RE Jr, Cohen LJ, Semple RJ ve ark. (2006) Relationship between drug company funding and outcomes of clinical psychiatric research. Psychol Med, 36: 1647?1656.
Kessler DA (1992) Addressing the problem of misleading advertising. Ann Intern Med, 116: 950?951.
Krimsky S, Rothenberg LS, Stott P ve ark. (1998) Scientific journals and their authors' financial interests: a pilot study. Psychother Psychosom, 67: 194?201.
Lapierre YD, Nair NP, Chouinard G ve ark. (1990) A controlled dose-ranging study of remoxipride and haloperidol in schizophrenia-a Canadian multicentre trial. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s72?s76.
Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ve ark. (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med, 353: 1209?1223.
Lieberman JA (2007) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia: efficacy, safety and cost outcomes of CATIE and other trials. J Clin Psychiatry, 68: e04.
Marder SR (1999) Newer antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia. Biol Psychiatry, 45: 383?384.
Melander H, Rastad JA, Meijer G ve ark. (2003) Evidence b(i) ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 326: 1171?1173.
Miller AL, Hall CS, Buchanan RW ve ark. (2004) The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 update. J Clin Psychiatry, 65: 500?508.
Moncrieff J (2003) Clozapine v. conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: a re-examination. Br J Psychiatry, 183: 161?166.
Montaner JS, O'Shaughnessy MV, Schechter MT ve ark. (2001) Industry-sponsored clinical research: a double-edged sword. Lancet, 358: 1893?1895.
Montgomery JH, Byerly M, Carmody T ve ark. (2004) An analysis of the effect of funding source in randomized clinical trials of second generation antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Control Clin Trials, 25: 598?612.
Mowatt G, Shirran L, Grimshaw JM ve ark. (2002) Prevalence of honorary and ghost authorship in cochrane reviews. JAMA, 287: 2769?2771.
Nierenberg AA (2007) A counter proposal to manage financial conflicts of interest in academic psychiatry. World Psychiatry, 6: 34?36.
Patris M, Agussol P, Alby JM ve ark. (1990) A double-blind multicentre comparison of remoxipride, at two dose levels, and haloperidol. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s78?s82.
Perlis RH, Perlis CS, Wu Y ve ark. (2005) Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. ** J Psychiatry, 162: 1957?1960.
Purdon SE, Jones BD, Stip E ve ark. (2000) Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. Arch Gen Psychiatry, 57: 249?258.
Rampton S, Stauber J (2002) Research funding, conflict of interest, and the meta-methodology of public relations. Public Health Rep, 117: 331?339.
Rennie D (1997) Thyroid storm. JAMA, 277: 1238?1243.
Rubin EH (2005) The complexities of individual financial conflicts of interest. Neuropsychopharmacology, 30: 1?6.
Safer DJ (2002) Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials. J Nerv Ment Dis, 190: 583?592.
Sechter D, Peuskens J, Fleurot O ve ark. (2002) Amisulpride vs. risperidone in chronic schizophrenia: results of a 6-month double-blind study. Neuropsychopharmacology, 27: 1071?1081.
Simpson GM, Lindenmeyer JP (1997) Extrapyramidal symptoms in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol, 17: 194?201.
Tohen M (2007) Conflicts of interest and the credibility of psychiatric research. World Psychiatry, 6: 33?34.
Van Amum P (2006) Global pharmaceutical market shows moderate growth. Pharmaceutical Technology, 30: 32.
Warner TD, Gluck JP (2003) What do we really know about conflicts of interest in biomedical research. Psychopharmacology, 171: 36?46
