[KK] Psikoloji ile ilgili Makaleler��

Sayfa 3 / 4

Bir sayfada bu konudan 50 adet mesaj g�ster

MsXLabs (https://www.msxlabs.org/forum/)

- Psikoloji ve Psikiyatri (https://www.msxlabs.org/forum/psikoloji-ve-psikiyatri/)

- - Psikoloji ile ilgili Makaleler�� (https://www.msxlabs.org/forum/psikoloji-ve-psikiyatri/92182-psikoloji-ile-ilgili-makaleler.html)

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 22:57

Panik Bozuklu�unda Adenozin Deaminaz ve Dipeptidil Peptidaz IV Enzim D�zeyleri

Dr. Asl� YOLA� YARPUZ, Dr. Ay�eg�l YILMAZ, Dr. Atilla SOYKAN, Dr. Serenay ELG�N, Dr. Hakan KUMBASAR

G�R��

Panik bozuklu�u spontan, beklenmedik panik ataklar�n yinelemesiyle karakterize, sosyal ve mesleki i�levsellikte ciddi sorunlara yol a�an bir anksiyete bozuklu�udur. G�ncel hipotezler tek ba��na panik bozuklu�un etiyolojisini a��klamaktan uzakt�r ve �ok say�da ve birbirleriyle kar��l�kl� etkile�en n�rotransmiterler ile beynin farkl� alanlar�nda bir i�lev bozuklu�u oldu�u �ne s�r�lmektedir (Ayd�n ve ark. 2001).

Psikon�roimm�noloji (PN�), normal ve patolojik santral sinir sistemi (SSS) geli�imini ve i�levlerini imm�nolojik teknikler kullanarak ara�t�r�r. Bu alanda yap�lan �al��malar SSS ve imm�n sistem etkinli�inin kar��l�kl� olarak birbirlerini etkiledi�ini g�stermektedir (Ayd�n ve ark. 2001, Schwarz ve ark. 2001). Stres, n�roimm�nomod�lasyonda dengesizli�e yol a�makta ve stresin imm�n sisteme etkisi stres�r�n tipine, kontrol edilebilirli�ine ve kona�a g�re de�i�iklik g�stermektedir (Galinowski 1993).

Ba�ta depresyon ve �izofreni olmak �zere baz� psikiyatrik hastal�klarda n�roendokrin ve imm�n de�i�iklikler g�r�lmektedir (Maes ve ark. 1996, 2000, Schiepers ve ark. 2005). Bu durumun patofizyolojinin bir par�as� ve hastal��n sebebi mi yoksa anormal beyin i�levinin bir yans�mas� m� oldu�u hala tart��mal�d�r. Bununla birlikte SSS'deki h�creler ve lenfositler aras�nda resept�r ekspresyonu ve transd�ksiyon s�re�lerinde benzerlikler bulunmakta ve baz� n�ropsikiyatrik hastal�klarda SSS'deki metabolizma ve h�cresel i�lev de�i�iklikleri, kan lenfositlerindeki metabolizma ve i�lev de�i�iklikleri ile benzer seyretmektedir (Gladkevich ve ark. 2004). Bu nedenle lenfositlerin beyin h�crelerinin metabolizmas�n� yans�tt�� ve psikiyatrik bozukluklarla ilgili �al��malarda kullan�labilece�i �ne s�r�lmektedir.

Panik bozuklu�u allerji ve ast�m gibi imm�nolojik hastal�klarla y�ksek oranda komorbidite g�stermektedir (Kovalenko ve ark. 2001). Ayr�ca panik bozuklu�u imm�n cevaplarda s�k�a de�i�iklik g�zlenen major depresyon ile biyolojik, klinik ve terap�tik �zellikler a��s�ndan yak�n benzerlikler g�stermekte ve %50 gibi y�ksek bir oranda depresyonla komorbid bulunmaktad�r (Schleifer ve ark. 2002). Yap�lan �al��malarda depresyonu olan hastalarda tespit edilen geni� ve tutarl� imm�n sistem de�i�ikliklerine kar��l�k panik bozuklu�u ve imm�n sistem ili�kisinin ara�t�r�ld�� al��malar son derece azd�r ve tutarl� olmayan sonu�lar i�ermektedir. O'Neill ve arkada�lar� (1990) panik bozuklu�u olan hastalarda polimorfon�kleerl�kosit (PMNL) etkinli�inde azalma oldu�unu, Ramesh ve arkada�lar� (1991) IgA d�zeyinde art�� oldu�unu, Brambilla ve arkada�lar� (1992) fitohemagl�tinin mitojenine T lenfosit �o�alma yan�t�nda de�i�iklik olmad��n�, Schmidt-Traub ve arkada�lar� (1997) Ig E arac�l� tip 1 allerjik yan�tta art��, Rapaport ve arkada�lar� (1998) CD16 (do�al �ld�r�c� h�cre) ve CD19 B lenfositlerde art��, Schleifer ve arkada�lar� (2002) CD19 B lenfositlerde azalma, Park ve arkada�lar� (2005) toplam imm�n h�cre say�s�nda fark yokken CD4 (yard�mc�=Th)/ CD8 (supres�r=Ts) oran�nda art�� ve Ts say�s�nda azalma oldu�unu bildirmi�lerdir. Panik bozuklu�unda sitokinler ile ilgili yap�lan �al��malarda da IL-2 d�zeyinin y�ksek oldu�u ve IL-1 ve IL-1 d�zeylerinde farkl�l�k olmad�� (Rapaport ve ark. 1994), IL-2 ve IL-3 d�zeylerinde farkl�l�k olmad�� (Weizman ve ark. 1999), IL-18 d�zeyinin artt�� (Kokaive ark. 2002) ve IL-2 �retimi ile lenfosit say�s�nda �o�alma yan�t�n�n azald�� (Koh ve ark. 2004) g�sterilmi�tir. Andreoli ve arkada�lar� (1992)ise depresyonu olan panik bozuklu�u hastalar�nda T h�cre say�s� ve fitohemagl�tinine mitojen cevab�n�n yaln�z depresyonu olan hastalara g�re daha y�ksek oldu�unu bildirmi� ve panik bozuklu�u komorbiditesinin depresyonda imm�nolojik parametrelerde anlaml� de�i�ikli�e neden oldu�unu �ne s�rm��t�r. Kim ve arkada�lar� (2004) panik bozuklu�u hastalar�nda antidepresan tedavi �ncesi lenfosit alt tiplerinde bir fark yokken 3 ayl�k tedavi sonras�nda CD3, CD4 ve CD8 T lenfositlerde art��, CD19 B h�crelerde ise azalma oldu�unu g�stermi�ler ve farmakolojik tedavinin hastalardaki imm�n i�levleri etkileyebilece�ini �ne s�rm��lerdir.

Adenozin deaminaz (ADA) ve dipeptidil peptidaz IV (DPP IV), �zellikle T lenfosit aktivasyonu ve h�cresel imm�nitenin olu�umunda g�rev alan, normal imm�n cevaplar�n sa�lanmas� i�in gerekli enzimlerdir. DPP IV, sondan bir �nceki pozisyonda prolin ya da alanin olan peptidlerden N terminal dipeptidleri ay�ran bir ekzopeptidazd�r. Tiroid, akci�er, dalak, karaci�er, kemik ili�i, barsaklar gibi hemen hemen t�m memeli dokular�nda bulunmakla birlikte DPP IV etkinli�i esas olarak Th lenfositlerde bulunmaktad�r. Lenfositik DPP IV, total serum DPP IV etkinli�ini yans�tmakta ve serum DPP IV, T lenfositlerden orijin almaktad�r (Elg�n ve ark. 1999a). Bir �ok sitokin, kemokin ve b�y�me fakt�r� DPP IV'e hassas, sondan �nceki pozisyonda prolin ya da alanin bulunduran N terminal dizisine sahiptir. Bu nedenle DPP IV, T h�cresel arac�l� imm�n cevapta rol� olan bir �ok biyolojik peptidin b�l�nmesinde rol almakta ve T h�cre arac�l� imm�n cevapta anahtar rol oynamaktad�r. Peptidlerin DPP IV taraf�ndan b�l�nmesi peptid etkinli�inde art��, azalma ya da de�i�me ile sonu�lanabilmektedir (Maes ve ark. 1991, Elg�n ve ark. 1999a, Van West ve ark. 2000). DPP IV inhibisyonu IL-2, IL-10, IL-12 ve IFN �retiminde inhibisyona neden olmakta ve bu da T h�crelerin aktivasyon ve �o�almas�n� bozmaktad�r (Elg�n ve ark. 1999b). DPP IV, lenfositlerde membrana ba�l� formda oldu�unda l�kosit antijen CD-26 ad�n� almakta ve T h�cre aktivasyonu ile sitokin �retiminde (IL2 ve IFN) rol oynamaktad�r. Yani hematopoetik sistemde DPP IV, CD26 olarak tan�nmaktad�r (Van West ve ark. 2000). DPP IV d�zeyi imm�nitesi bask�lanm�� hastalarda, romatoid artrit, otoimm�n kronik hepatit ve sistemik lupus eritamatozus gibi otoimm�n hastal�klarda d��k bulunmu�tur (Elg�n ve ark. 1999b, Maes ve ark. 1996, Van West ve ark. 2000).

ADA, adenozin ve deoksiadenozinin, inozin ve deoksiinozine hidrolitik deaminasyonunu katalize eden bir p�rin metabolizmas� enzimidir. T lenfo-monosit geli�imi ve i�levlerinde rol almaktad�r (Da Cunha 1991). Enzim d�zeyi esas olarak lenfositlerin mitojenik ve antijenik cevaplar� s�ras�nda artmaktad�r ve di�er taraftan ADA inhibit�rleri lenfosit blastogenezini inhibe etmektedir. Bu nedenle ADA d�zeyi T h�crelerde B lenfositlerden daha y�ksek bulunmaktad�r (Herken ve ark. 2006). Daha �nceleri sitozolik bir enzim olarak bilinirken son zamanlarda ba�ta T lenfositlerde olmak �zere h�cre y�zeylerinde bulundu�u ve CD26/DPP IV'�n de i�inde oldu�u baz� membran proteinleriyle etkile�ti�i bilinmekte ve bir ekto-enzim olarak da de�erlendirilmektedir. T h�crelerinde DPP IV/CD26 ve ADA'n�n bu kolokalizasyonu T h�cre aktivasyonu i�in �nemlidir, ��nk� ADA/CD26 etkile�imi T h�crelerde T h�cre resept�r aktivasyonuna yol a�an kostimulator sinyallerle sonu�lanmaktad�r (Elg�n ve ark. 2001).

DPP IV etkinli�i daha �nce baz� psikiyatrik hastal�klarda ara�t�r�lm�� ve Livnat ve arkada�lar� (1985), Maes ve arkada�lar� (1991), Rapaport ve arkada�lar� (1994) ve Herken ve arkada�lar� (2006) depresyonda DPP IV etkinli�inin azald��n� bildirmi�lerdir. Ayr�ca interferon tedavisi alan hastalarda DPP IV d�zeyinin azald��, depresyon belirtilerinin ortaya ��kt�� ve depresif belirtilerin �iddetinin DPP IV d�zeyi ile negatif korelasyon g�sterdi�i bildirilmi�tir (Maes ve ark. 2001a, 2001b, 2004). Psikiyatrik hastal�klarda ADA d�zeyi ile ilgili yap�lan �al��malar ise yok denecek kadar azd�r. Elg�n ve arkada�lar�n�n (1999b) depresyonlu hastalarda yapt�klar� �al��mada ADA d�zeyinin azald��, Herken ve arkada�lar� (2006) taraf�ndan panik bozuklu�u olanlarda yap�lan �al��mada da enzim d�zeyinin artt�� g�sterilmi�tir.

Bildi�imiz kadar�yla bu �al��ma, panik bozuklu�unda ADA ve DPP IV enzim d�zeylerinin birlikte ara�t�r�ld�� ilk �al��mad�r. Daha �nce benzer bir �al��maya rastlanmad��ndan ileride yap�lacak �al��malara �nc�l�k etmesi ve panik bozuklu�unun imm�nopatogenezinin ara�t�r�ld�� al��malara ��k tutmas� a��s�ndan �nemlidir. Bu �al��mada, panik bozuklu�u olan hastalarda T h�cre ile ili�kili enzimler olan ADA ve DPP IV'�n serum d�zeylerinin de�i�ip de�i�medi�i ve bu yolla bu hastalarda bir immun sistem bozuklu�u olup olmad��n�n ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��man�n �rneklemini Haziran 2004?Aral�k 2005 aras�nda Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri Anabilim Dal�'na ba�vuran ve DSM-IV tan� �l��tlerine g�re panik bozuklu�u tan�s� konulan 33 hasta olu�turmaktad�r. �al��maya al�nma �l��tlerine g�re 18-65 ya� aras�nda olan, t�bbi olarak sa�l�kl�, de�erlendirmeden �nceki 1 ay boyunca herhangi bir psikotrop ila� ve son 15 g�n boyunca da herhangi bir ila� almayan hastalar se�ilmi�tir. Psikiyatrik de�erlendirme sonucunda Eksen-I bozuklu�u ek tan�s� olan hastalar �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. Kontrol grubunu ya�, cinsiyet gibi sosyodemografik �zellikler a��s�ndan hasta grubuna benzer �zellikler ta��yan 24 sa�l�kl� birey olu�turmu�tur.

Ara�lar

�al��maya al�nan hastalara ve kontrol grubuna sosyodemografik veri toplama formu, DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I), Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HAM-D) ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme �l�e�i (HAM-A) uygulanm��t�r.

Sosyodemografik veri toplama formunda hastan�n ad� soyad�, ya��, cinsiyeti, medeni durumu, mesle�i, halen ya�ad�� yer vb. sosyodemografik bilgiler sorgulanm��t�r.

SCID-I, major DSM-IV Eksen I tan�lar�n�n konmas� i�in geli�tirilmi�, yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me �l�e�idir. First ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan geli�tirilen �l�ek, �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999) taraf�ndan T�rk�e'ye uyarlanm�� ve g�venilirlik �al��mas� yap�lm��t�r. Yap�land�r�lm�� g�r��meler de�erlendirme s�recinin standardizasyonuyla tan�n�n g�venirli�inin art�r�lmas�, DSM-IV tan� �l��tlerinin uygulanmas�n� kolayla�t�rmas� ile, tan�lar�n ge�erlili�inin art�r�lmas�, g�zden ka�abilecek baz� belirtilerin sistematik olarak ara�t�r�lmas� i�in geli�tirilmi�tir.

HAM-D, depresyon d�zeyini ve �iddetini �l�mede kullan�lan bir �l�ektir. Her madde i�in 0 ile 4 aras�nda puanlar al�nan �l�ekte 17 madde bulunmaktad�r. Hamilton (1967) taraf�ndan geli�tirilmi�, T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� Akdemir ve arkada�lar� (1996) taraf�ndan yap�lm��t�r.

HAM-A, deneklerde anksiyete d�zeyini ve belirti da��l�m�n� belirlemek ve �iddet de�i�imini �l�mek i�in kullan�l�r. Hamilton (1959) taraf�ndan geli�tirilmi� ve Yaz�c� ve arkada�lar� (1998) taraf�ndan T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r. Her madde 0-4 aras�nda puanlan�r, toplam 14 maddeden olu�maktad�r.

��lem

Hastalara �al��man�n amac�, yap�l�� bi�imi anlat�ld�ktan sonra g�n�ll� olanlar �al��maya al�nm�� ve g�n�ll�ler i�in bilgilendirilmi� onam formu imzalat�lm��t�r. �al��ma i�in Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi etik komitesinden onay al�nm��t�r. �al��maya al�nma kriterlerine uyan ve �al��maya kat�lmay� kabul eden hastalar�n psikiyatrik de�erlendirmeleri ve �l�ek uygulamalar� yaz�n�n birinci yazar� taraf�ndan yap�ld�ktan sonra rutin laboratuar tetkikleri (tam kan, biyokimya, tiroid i�lev testleri, EKG ve idrar tetkikleri) ve biyokimyasal de�erlendirme i�in kan �rnekleri al�nm��t�r. Hastalar�n psikiyatrik de�erlendirmeleri ve kan �rne�i al�m� panik atak sonras�nda ger�ekle�tirilmi�tir. Biyokimyasal de�erlendirme i�in yakla��k 5 cc ven�z kan sitratli t�pe al�nm��, 3500 x g'de 5 dakika santrif�j edildikten sonra plazmalar� ayr�lm��t�r. Kan �rnekleri analiz �ncesi -20�C'de dondurulmu� ve de�erlendirme Haziran 2004?Aral�k 2005 aras�nda t�m kan �rnekleri topland�ktan sonra yap�lm��t�r. Serum ADA ve DPP IV d�zeyleri spektrofotometrik olarak �l��lm�� ve sonu�lar iu/L cinsinden verilmi�tir (Nagatsu ve ark. 1976, Oosthuizen ve ark. 1993).

Analiz

Bulgular�n analizi ?SPSS for Windows 11.5? paket program�nda de�erlendirilmi�tir. De�erlendirmelerde hasta ve kontrol gruplar�n�n kar��la�t�r�lmas�nda �l��mle belirtilen veriler i�in student's t testi, kategorik veriler i�in ki-kare testi; HAM-D, HAM-A, ADA ve DPP IV de�erlerini etkileyen fakt�rlerin belirlenmesinde kategorik veriler i�in student's t testi, �l��mle belirtilen veriler i�in ise pearson korelasyon analizi kullan�lm��t�r. �statiksel anlaml�l�k d�zeyi 0.05 olarak belirlenmi�tir.

BULGULAR

Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik �zellikleri Tablo 1'de g�r�lmektedir. Hasta ve kontroller aras�nda ya� ve �al��ma durumu a��s�ndan anlaml� farkl�l�k varken (p<0.05), toplam e�itim s�resi, cinsiyet ve medeni durum a��s�ndan anlaml� farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05).

Panik bozuklu�u olan hastalar�n hastal�k s�resi 1 ay ile 120 ay (10 y�l) aras�nda de�i�mektedir. Hastalar�n 13'� (%40.6) ilk atak s�ras�nda, 19'u (%59.4) tekrarlayan atakta ba�vurmu�tur. Hastalar�n 25'inde (%75.8) agorafobi panik bozuklu�una e�lik etmektedir. Hastalar�n ortalama HAM-D puan� 3.09 (�1.940), HAM-A puan� ise 9.81 (�5.899) olarak tespit edilmi�tir.

Hem ADA, hem de DPP IV enzim d�zeyleri hasta grubunda kontrollere g�re anlaml� olarak daha y�ksek saptanm��t�r (ADA i�in p<0.001, DPP IV i�in p<0.05). Hasta ve kontrollerin ADA ve DPP IV enzim de�erleri Tablo 2'de, da��l�m� �ekil 1 ve 2'de g�sterilmi�tir.

Sosyodemografik de�i�kenler (ya�, cinsiyet, e�itim y�l�) ile enzim d�zeyleri aras�nda ise anlaml� farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05).

Enzim d�zeyleri hastal�k s�resi, agorafobinin varl��, stres�r varl��, panik atak toplam belirti say�s�, HAM-D ve HAM-A puanlar� ile de ili�kili bulunmam��t�r (p>0.05).

�al��mada ADA ve DPP IV enzim d�zeylerinin kendi aralar�nda da anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r (p>0.05).

TARTI�MA

Bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda ve sa�l�kl� kontrollerde ADA ve DPP IV enzim d�zeyleri ara�t�r�lm��, enzim d�zeylerinin sosyodemografik de�i�kenler, hastal�k belirtileri, HAM-D ve HAM-A �l�ek puanlar�yla ili�kisi incelenmi�tir. Ba�ta h�cresel imm�nite olmak �zere normal imm�n cevaplar�n geli�iminde �nemli rol oynayan ADA ve DPP IV enzimlerinin panik bozuklu�undaki d�zeylerinin belirlenmesi ama�lanm��, b�ylelikle hastal��n patofizyolojisinin anla��lmas�na katk�da bulunulabilece�i d��n�lm��t�r.

Bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda ADA ve DPP IV enzim d�zeyleri sa�l�kl� kontrollere g�re anlaml� olarak y�ksek bulunmu�tur. Bu bulgu, daha �nce Herken ve arkada�lar�n�n (2006) panik bozuklu�u olan hastalarda ADA d�zeyinin y�ksek oldu�unu bildirdikleri �al��mayla benzer bir sonu� i�ermektedir. �te yandan Elg�n ve arkada�lar� (1999b) major depresyonda ADA d�zeyini d��k olarak saptam��lard�r. DPP IV d�zeyi a��s�ndan bak�ld��nda da major depresyonu olan hastalarda (Livnat ve ark.1985, Maes ve ark. 1991, Rapaport ve ark.1994, Herken ve ark. 2006) ve interferon tedavisi sonras�nda depresyon geli�en hastalarda (Maes ve arkada�lar� 2001a, 2001b, 2004) DPP IV d�zeyi d��k olarak saptanm��t�r.

Depresyonu olan hastalarda enzim d�zeylerinin d��k saptand�� al��malarda bu hastal�kta imm�n sistem bozuklu�u oldu�u ileri s�r�lm��t�r. Bu durumda bizim �al��mam�zda panik bozuklu�u olan hastalarda saptanan enzim d�zeylerindeki art��n h�cresel imm�nitede de art�� yans�tabilece�i d��n�lebilir ancak bunu destekleyecek elimizde yeterince veri bulunmamaktad�r. Organizmadaki bir�ok imm�n de�i�iklik nonspesifiktir ve imm�n cevab�n son noktas�ndan ziyade bir ara d�nemini yans�tmaktad�r. Bu nedenle imm�n kaskad�n spesifik bir y�n�ndeki de�i�iklik tek ba��na imm�n s�re�lerdeki anlaml� bir de�i�ikli�in kan�t� olmayabilir. �rne�in Hildebrandt ve arkada�lar� (1999) anorektik hastalarda CD 26 pozitif h�creleri d��k, serum DPP IV etkinli�i artm�� olarak saptad�klar� �al��malar�nda serum DPP IV d�zeyindeki art��n CD 26 h�cre kayb�n� telafi etmeye y�nelik oldu�unu ileri s�rm��lerdir. Bu nedenle, bu �al��mada artm�� enzim d�zeylerinin imm�n cevab�n hangi d�nemini yans�tt��n�n belirlenebilmesi i�in ileri �al��malara ihtiya� vard�r.

�al��mam�zda hastalar�n ya��, cinsiyeti, e�itim y�l�, hastal�k s�resi, agorafobinin varl��, stres�r varl��, HAM-D ve HAM-A puanlar� ile enzim d�zeyleri aras�nda anlaml� ili�ki bulunmam��t�r. Depresyonlu hastalarda ise DPP IV d�zeyindeki azalman�n depresyonun �iddeti ile orant�l� oldu�u saptanm��t�r (Elg�n ve ark. 1999, Maes ve ark. 1991, 2001a).

Hastalar�n HAM-D skorlar�ndaki d��kl��n nedeni depresyonu olan hastalar�n �al��maya dahil edilmemesidir. HAM-A skorlar�ndaki d��kl��n nedeninin ise hastalar�n de�erlendirmelerinin panik ata�� ge�tikten sonra yap�lm�� olmas�, bu nedenle �l�ekteki daha yayg�nla�m�� olarak alg�lanan anksiyete belirtilerine olumsuz yan�t vermeleri olarak de�erlendirilmi�tir. Bu nedenle daha sonra yap�lacak �al��malar i�in panik bozuklu�una �zg� �l�eklerin kullan�lmas� �nerilebilir. Anksiyete skorlar�n�n d��kl��n�n bir ba�ka nedeni de �al��ma i�in yap�lan g�r��menin hasta bir ruh sa�l�� hekimi taraf�ndan de�erlendirildikten sonra yap�lm�� olmas�, b�ylelikle anksiyete belirtilerinin bir �l��de yat��m�� olmas� olabilir.

�al��mam�zda hasta ve kontrol grubunun ya�lar� aras�nda anlaml� farkl�l�k saptanm��t�r (p<0.05). Literat�rde her iki enzimin ya� ile ili�kisine bak�ld��nda s��anlarda ADA d�zeyinin ya�la de�i�medi�ini g�steren bir �al��ma (Mackiewicz ve ark. 2006) ve hastalar�n di� plaklar�nda bak�lan DPP IV d�zeyinin ya�la birlikte artt��n� g�steren bir �al��maya (Hu ve ark. 1999) rastlanm��t�r. Ancak bu konuda daha geni� ve ayr�nt�l� bilgiye ula��lamad��ndan her iki grup aras�ndaki ya� fark� olas� kar��t�r�c� de�i�ken olarak de�erlendirilmi�tir.

�al��mam�zdaki k�s�tl�l�klardan biri hastalarda sigara i�iminin dikkate al�nmam�� olmas�d�r. Sigaran�n potansiyel olarak imm�n sisteme etkisi oldu�u �ne s�r�lmektedir ve baz� �al��malarda B lenfositler ve di�er imm�n sistem de�erleriyle ili�kili bulunmu�tur (Schleifer ve ark. 2002). Bir ba�ka k�s�tl�l�k da hastaya medikal tedavi ba�lanaca��ndan, de�erlendirme ve kan �rne�i al�m�n�n hasta klini�e ba�vurdu�u saatlerde yap�lm�� olmas� ve imm�n sistem i�levleri i�in �nemli olan sirkadiyen ritmin g�zetilememi� olmas�d�r. Bu nedenle hastalardan al�nan �rnekteki enzim d�zeyinin 24 saat i�in sabit oldu�u tart��mal�d�r. Ayr�ca panik bozuklu�u olan hastalar �al��malarda duygudurum ve di�er anksiyete bozukluklar�n�n aksine genellikle panik atak d��ndaki zamanlarda de�erlendirilmektedir. Bu nedenle imm�n sistemdeki ge�ici de�i�ikliklerin panik ata��n kendisinden mi kaynakland�� bilinmemektedir.
�al��mam�z s�ras�nda baz� g��l�klerle kar��la��lm��t�r. Bunlardan biri panik bozuklu�unun depresyonla s�k komorbidite g�stermesi ve bu nedenle depresyonu olan hastalar�n �al��ma d�� b�rak�lmas�d�r. Herhangi bir t�bbi hastal��n bulunmas� da enzim d�zeylerini etkileyebilece�inden genel t�bbi hastal�� olan panik bozuklu�u hastalar� da �al��maya dahil edilmemi� ve her iki durum da �al��an�n vaka say�s�n�n k�s�tl� olmas�na neden olmu�tur. Hasta say�s�n� k�s�tlayan bir ba�ka etken de biyokimyasal de�erlendirme i�in hastalar�n imm�n parametreleri etkileyecek herhangi bir ila� almam�� olma �art�n�n aranmas�d�r. Panik bozuklu�u te�hisi daha �nce konulmu� hastalar klini�e ba�vurmadan �nce s�kl�kla ya�ad�klar� panik ata��n ard�ndan anksiyolitik ila� alm�� olarak gelmektedirler. Al�nan ila�lar�n enzim d�zeylerini ne �l��de etkileyece�i bilinmedi�inden bu hastalar da �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. Bununla birlikte sadece panik bozuklu�u bulunan ve ek dahili hastal�� ve ila� kullan�m� olmayan bir �rnekleme ula��lm�� olmas� ayn� zamanda �al��man�n g�c� olarak da nitelendirilebilir.

Sonu� olarak bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda T lenfositler ile ili�kili enzimler olan DPP IV ve ADA'n�n serum d�zeylerinin de�i�ip de�i�medi�ine bak�lm�� ve her iki enzim d�zeyinin de bu hastalarda y�ksek oldu�u tespit edilmi�tir. Bu sonu�lar panik bozuklu�unda h�cresel imm�n sistem ile ilgili bir i�lev bozuklu�u olabilece�ini d��nd�rm��t�r. Y�ksek bulunan enzim d�zeyleri bu hastal�kta de�i�mi� olan imm�n cevab� yans�t�yor olabilir, ancak bu de�i�ikliklerin hastal�k s�recindeki rol�n�n tam olarak a��klanabilmesi i�in ileri �al��malara ihtiya� vard�r. �leride yap�lacak �al��malarda �rneklemin geni�letilerek daha geni� say�da panik bozuklu�u hastas� ile �al��lmas�, hasta ve kontrol deneklerinde sigara i�iminin kontrol edilmesi ve enzim de�erlendirmeleri i�in hastalardan kan �rneklerinin di�rnal ritme uygun olarak sabit bir saatte ve tercihen sabah al�nmas� �nerilebilir. Panik bozuklu�un imm�nopatolojisini ara�t�rmaya y�nelik yap�lacak di�er �al��malar ile psikon�roimm�noloji alan�nda bir�ok yararl� sonuca ula��laca��na inan�yoruz.

KAYNAKLAR

Andreoli A, Keller SE, Rabaeus M, Zaugg L, Garrone G, Taban C (1992) Immunity, major depression, and panic disorder comorbidity. Biol Psychiatry, 31:896-908.
Akdemir A, �rsel SD, Da� � ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HDD�)'nin ge�erli�i-g�venirli�i ve klinikte kullan�m�. Psikiyatri Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Ayd�n N, K�rkp�nar � (2001) Psikiyatrik Bozukluklar ve Otoimm�nite. Erzuruh Yay�nlar�, s.10-15.
Brambilla F, Bellodi L, Perna G, Battaglia M, Sciuto G, Diaferia G (1992) Psychoimmunoendocrine aspects of panic disorder. Neuropsychobiology, 26: 12-22.
�orap��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklar� (SCID-I) ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me, Klinik Versiyon. Ankara, Hekimler Yay�n Birli�i.
Da Cunha JG (1991) Adenosine deaminase. A pluridisciplinary enzyme. Acta Med Port, 4:315-323.
Elg�n S, Keskinege A, Akan H, Karaca L (1999a) Serum dipeptidyl peptidase IV activity correlates with the T cell CD26 antigen Clin Chem Lab Med, 37:839-40.
Elg�n S, Keskinege A, Kumbasar H (1999b) Dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activity, decrease in depression. Psychoneuroendocrinology, 24:823-832.
Elg�n S, Keskinege A, Y�lmaz E (2001) Tissue dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activities in benign prostatic hypertrophyand prostate cancer. Cancer Research Therapy and Control, 11:107-111.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV). Washington D.C, American Psychiatric Press.
Galinowski A (1993) Stress and panic. Immunologic aspects. Encephale, 19 (Spec No 1):147-151.
Gladkevich A, Kauffman HF, Korf J (2004) Lymphocytes as a neural probe: potential for studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28:559-576.
Hamilton M (1959) The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hamilton M (1967) Development of a rating scale for primary deppressie illness. Br J Soc Clin Psychol, 6:278-296.
Herken H, Akyol O, Y�lmaz R, Tutkun H, Savas H, Ozen ME, Kalenderoglu A, Gulec M (2006) Nitric oxide, adenosine deaminase, xanthine oxidase and superoxide dismutase: alterations by antidepressant treatment. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 21: 53-59.
Hildebrandt M, Rose M, Mayr C, Sch�ler C, Reutter W, Salama A (1999) Alterations in expression and in serum activity of dipeptidyl peptidase IV in patients with hiporectic eating disorders. Scand J Immunol, 50: 536-540.
Hu T, Zhou X, Zhang J (1999) The activities of proteolytic enzymes in dental plaque of patients in different age-sex groups. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao, 30:368-369-378.
Kim Y, Park Q, Yu B (2004) Changes in lymphocyte subsets after short-term pharmacotherapy in patients with panic disorder. Psychiatry Research, 128:183-190.
Koh KB, Lee Y (2004) Reduced anxiety level by therapeutic interventions and cell-mediated immunity in panic disorder patients. Psychother Psychosom, 73:286-92.
Kokai M, Kashiwamura S, Okamura H, Ohara K, Morita Y (2002) Plasma interleukin-18 levels in patients with psychiatric disorders. J Immunother, 25 (Suppl 1)68-71.
Kovalenko PA, Hoven CW, Wu P, Wicks J, Mandell DJ, Tiet Q, Aust NZ (2001) Association between allergy and anxiety disorders in youth. J Psychiatry, 35:815-821.
Livnat S, Felten S, Carlson S, Bellinger DL, Felten D (1985) Involvement of peripheral and central catecholamine systems in neural-immune interactions. J Neuroimmunol, 10:5-30.
Mackiewicz M, Nikonova EV, Zimmermann JE, Romer MA, Cater J, Galante RJ, Pack (2006) Age-related changes in adenosine metabolic enzymes in sleep/wake regulatory areas of the brain. Neurobiol Aging, 27:351-360.
Maes M, Meester I, Vanhoof G, Scharpe S, Bosmans E, Vandervorst C, Verkerk R, Minner B, Suy E, Raus J (1991) Decreased serum dipeptidyl peptidase IV activity in major depression. Biol Psychiatry, 30: 577-586.
Maes M, Meester I, Scharpe S, Desnder R, Ranjan R, Meltzer HY (1996) Alterations in plasma dipeptidyl peptidase IV enzyme activity in depression and schizophrenia: effects of antidepressants and antipsychotic drugs. Acta Psychiatr Scand, 93:1-8.
Maes M, Chiavetto LB, Bignotti S, Tura JB, Pioli R, Boin F, Kenis G, Bosmans E (2000) Effects of atypical antipsychotics on the inflamatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. European Neuropsychopharmachology, 10:119-124.
Maes M, Capuron L, Ravaud A, Gualde N, Bosmans E, Egyed B (2001a) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity is associated with depressive symptoms and cytokine production in cancer patients receiving IL-2 based immunotherapy. Neuropsychopharmacology, 24: 130-140.
Maes M, Bonaccorso S, Marino V, Puzella A, Pasquini M, Biondi M, Artini M, Almerighi C, Meltzer H (2001b) Treatment with interferon-alpha (IFN alpha) of hepatitis C patients induces lower serum dipeptidyl peptidase IV activity, which is related to IFN alpha-induced depressive and anxiety symptoms and immune activation. Mol Psychiatry, 6:475-480.
Maes M, Bonaccorso S (2004) Lower activities of serum peptidases predict higher depressive and anxiety levels following interferon-alpha-based immunotherapy in patients with hepatitis C. Acta Psychiatr Scand, 109:126-131.
Nagatsu T, Hino M, Fuyamada H, Hayakawa T, Sakakibara S (1976) New chromogenic substrates for x-prolyl dipeptidyl aminopeptidase. Anal. Biochem, 74:466-476.
O'Neill B, Leonard BE (1990) Abnormal zymosan-induced neutrophil chemiluminescence as a marker of depression. J Affect Disord, 19:265-272.
Oosthuizen HM, Ungerer JPJ, Bissbort SH (1993) Kinetic determination of serum adenosine deaminase. Clin Chem, 39:2182-2185.
Park JE, Kim SW, Park Q, Jeong DU, Yu BH (2005) Lymphocyte subsets and mood states in panic disorder patients. J Korean Med Sci, 20:215-219.
Ramesh C, Yeragani VK, Balon R, Pohl R (1991) A comparative study of immune status in panic disorder patients and controls. Acta Psychiatr Scand, 84:396-397.
Rapaport MH, Stein MB (1994) Serum cytokine and soluble interleukin-2 receptors in patients with panic disorder. Anxiety, 1:22-25.
Rapaport MH (1998) Circulating lymphocyte phenotypic surface markers in anxiety disorder patientsand normal volunteers. Biol Psychiatry, 43:458-63.
Schiepers OJ, Wichers MC, Maes M (2005) Cytokines and major depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29:201-17.
Schmidt-Traub S, Bamler KJ (1997) The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol, 36 ( Pt 1):51-62.
Schwarz J, Chiang S, M�ller N, Ackenheil M (2001) T-helper-1 and T-helper-2 Responses in Psychiatric Disorders. Brain Behav Immun, 15:340-370.
Schleifer SJ, Keller SE, Bartlett JA (2002) Panic disorder and immunity: few effects on circulating lymphocytes, mitogen response, and NK cell activity. Brain Behav Immun, 16:698-705.
Sperner-Unterweger B (2005) Immunological aetiology of major psychiatric disorders: evidence and therapeutic implications. Drugs, 65:1493-520.
Van West D, Monteleone P, Di Lieto A, Meester I, Durinx C, Scharpe S (2000) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity in patients with anorexia and blumia nervosa. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250: 86-92.
Weizman R, Laor N, Wiener Z, Wolmer L, Bessler H (1999) Cytokine production in panic disorder patients.Clin Neuropharmacol, 22(2):107-9.
Yaz�c� MK, Demir B, Tanr�verdi N ve ark. (1998) Hamilton anksiyete de�erlendirme �l�e�i, de�erlendiriciler aras� g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117.

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 23:05

Manik D�nemin Fakt�r Analizine Dayanan Alt-Tipleri ve Miza�la �li�kisi

Dr. Murat ERKIRAN, Dr. Gamze S�NMEZ, Dr. C�neyt EVREN, Dr. Sema AYTA�LAR, Dr. Timu�in ORAL

G�R��

Manik d�nemler, �fori, grandiyozite ve motor etkinlikte artma gibi klasik belirtilerin �tesinde depresyon, psikoz ve sinirlilik gibi belirti k�me bile�enlerini de i�eren karma��k bir klinik tablodur. Klinik alt-tiplerin betimlenmesi Kraepelin'e dek uzanmakta olup iki u�lu bozukluk, manik, depresif ve karma durumlar olarak b�l�mlenmi�, manide boyutsal yap�ya dikkat �ekerek, maninin depresif ve labil �zelliklerine i�aret edilmi�tir (Kraepelin 1921).

Mani ana-belirti yap�s�n� ortaya koyan ilk sistemli �al��malar, az say�da olguyla yap�lm�� (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) ve de�i�ik belirti k�melerini i�ermeyen �l�ekler kullan�lm�� (Double 1990) olsa da y�ntem olarak fakt�r analizinin olduk�a kullan��l� oldu�unu kabul ettiren �al��malard�r. 30 olguluk �al��mada manik d�nemin ta�k�n-grandiyoz ve paranoid-y�k�c� olmak �zere iki fakt�rden olu�tu�u, manide g�r�len depresif belirtilerin paranoid-y�k�c� alt grupla ili�kili oldu�u g�sterilmi�tir (Murphy ve Beigel 1974). Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�) kullanarak 81 olgu ile yap�lan �al��ma bu sonu�lar� desteklemi�, konu�ma ve motor hareket bozuklu�u, sald�rganl�k ve duygudurumda anormal y�kselme �eklinde �� fakt�r belirlenmi�tir (Double 1990).

Daha fazla say�da belirtinin de�erlendirildi�i �al��mada (Cassidy ve ark. 1998) 237 iki u�lu hastan�n manik belirti yap�s�n� a��klayan 5 ortogonal fakt�r (birbiriyle ba��nt� ili�kisi g�stermeyen fakt�rler) saptanm��, birinci ve en g��l� fakt�r�n disforik fakt�r oldu�u, psikomotor h�zlanma, psikoz, haz verici etkinlikte artma ve sinirlilik-sald�rganl�k fakt�rlerinin s�rayla yer ald�� g�sterilmi�tir. Ba�ka bir �al��mada iki u�lu manik d�nemdeki 105 hastada 30 psikiyatrik belirti taranarak 4 ba��ms�z fakt�r (depresyon, uyku bozuklu�u, mani ve sinirlilik-psikoz) saptanm��t�r (Dilsaver ve ark. 1999). S�z� edilen �al��malarda tek bir hastal�k d�neminin de�erlendirilmesi �nemli bir noktad�r. Ya�amboyu manik belirtinin varl�� veya yoklu�unu ara�t�ran 509 iki u�lu hastada 17 manik belirti i�in fakt�r analizi �al��mas�nda psi�ik ve motor h�zlanma, psikoz ve sinirlilik fakt�rleri elde edilmi�tir (Seretti ve ark. 1999). Bu �al��mada depresif belirtiler de�erlendirmeye dahil edilmemi� saf manik belirtiler taranm��t�r.

Manik d�neme ili�kin g�r�ng�sel (davran��sal/boyutsal) alt-tiplerin belirlenmesi, hastal�k fizyopatolojisinin dahi iyi anla��lmas� (Swann ve ark. 1992), uygun sa�alt�m�n se�imi (Swann ve ark. 2002) ve hastal�k gidi�inin yordanmas� (Sato ve ark. 2002) a��s�ndan �nem kazanmaktad�r.

Duygudurum bozukluklar�n�n boyutlar�n� belirleme �abas�na en �nemli katk�lardan biri de hi� ku�kusuz afektif miza� (temperament) �al��malar�d�r. Akiskal ve Mallya (1987) iki u�lu duygudurum bozuklu�uyla afektif miza� �zellikleri aras�nda ili�ki bulundu�unu ve miza� �zelliklerinin duygudurum d�nemlerinin ortaya ��kmas�na yatk�nl�k yaratt��n� belirtmi�lerdir. Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� De�erlendirme Anketi'nin T�rk�e formu kullan�larak iki u�lu duygudurum bozuklu�u tek d�nemli depresyon ve yineleyici depresif bozuklu�u olan hastalar�n normal kontrollerle afektif miza� y�n�nden kar��la�t�r�ld�� bir �al��mada, depresif mizac�n her iki depresyon grubunda, siklotimik mizac�n her �� denek grubunda ve hipertimik mizac�n yaln�zca iki u�lu hastalarda anlaml� olarak daha s�k g�r�ld�� bildirilmi�tir (Akdeniz ve ark. 2004).

�ki u�lu duygudurum bozuklu�u olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli miza� oranlar�n�n birbirine yak�n oldu�u ve afektif miza� �zelliklerinin hastal��n g�r�ng�s�n� etkiledi�i g�sterilmi�tir (Kesebir ve ark. 2005). Depresyon ve maniye ait �zg�l miza� �zellikleri oldu�u varsay�m� ileri s�r�lm��, siklotimik ve �zellikle hipertimik mizac�n iki u�lu bozuklukla ili�kili oldu�u ve karma d�nemin ise zemindeki depresif miza�la ili�kili oldu�u �zerinde durulmu�tur (Perugi ve ark. 2001, Akiskal ve ark. 2003).

Bu �al��mada, iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem hastalar�nda; 1) manik, depresif ve psikotik belirti boyutlar�n�n fakt�r yap�lar�n�n ortaya konmas�, 2) belirlenen fakt�r skorlar�na dayanarak meydana getirilen boyutlar�n afektif miza� �zellikleriyle ili�kisinin belirlenmesi ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��maya, 6 ayl�k bir d�nem i�inde Bak�rk�y Prof. Mazhar Osman Ruh Sa�l�� ve Sinir Hastal�klar� E�itim ve Ara�t�rma Hastanesi genel psikiyatri kliniklerinde yatarak tedavi g�ren, akut d�nemdeki, DSM-IV tan� �l��tlerine g�re (Amerikan Psikiyatri Birli�i, 1994) iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem tan�s� konmu� ard��k 100 hasta al�nd�. �al��ma hakk�nda bilgi verilen hasta ve yak�nlar�ndan �l�eklerin uygulanmas� i�in s�zl� onaylar� al�nd�. �al��mada de�erlendirilen hastalar�n, 54'� kad�n, 46's� erkek; ya� ortalamas� 34.37�10.48 idi. DSM-IV tan� �l��tlerine g�re t�m olgular�n %55'i psikotik �zellikliydi.

��lem

Olgular�n �imdiki ve ge�mi�teki hastal�k tan�lar�, DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I) (First ve ark. 1997, �orap��o�lu ve ark. 1999) kullan�larak kesinle�tirilmi�tir. Birinci a�amada olgulara yat��lar�ndan sonraki ilk �� g�n i�inde, ara�t�rmac�lar taraf�ndan haz�rlanan sosyodemografik veri formu, Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�) (Young ve ark. 1978, Karada� ve ark. 2002), Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�i (PNS�) (Kay ve ark. 1987, Kostako�lu ve ark. 1999), Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i (MAD�) (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986, Hawley ve ark. 2002, �zer ve ark. 2001) ve B�t�nsel Klinik �zlem �l�e�i (BK��) (Guy 1976) uygulanm��, daha �nce hastanede yatarak sa�alt�lanlar�n eski kay�tlar� incelenmi� ve en az bir aile bireyi ile g�r��lm��t�r. De�erlendirme yazarlardan birinin denetiminde, bu konuda e�itim alm�� iki psikiyatri uzmanl�k ��rencisi taraf�ndan yap�lm��t�r. �al��maya dahil edilme ko�ullar� olarak, hastalarda DSM-IV tan� �l��tlerine g�re iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik veya karma atak tan�s�n�n olmas�, zeka gerili�i olmamas�, genel t�bbi duruma ba�l� duygudurum bozuklu�u olmamas�, alkol ya da madde kullan�m�na ba�l� duygudurum bozuklu�u olmamas� belirlenmi�tir. Hastalar, yatt�klar� s�re i�erisinde duygudurum dengeleyicileri (lityum, valproik asit ve/veya karbamazepin), antipsikotikler (tipik ve atipik) ve benzodiazepinler (klonazepam ve diazepam) ile sa�alt�ld�.

�kinci a�amada, hastal�k belirtilerinin miza� �l��m�ne etkisini en aza indirebilmek i�in ald�klar� �l�ek puanlar�na g�re tam d�zelen 72 hastaya, hastaneden taburculuklar�ndan 2 ay sonra, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� de�erlendirme Anketi'nin T�rk�e formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) �l�e�i (Akiskal 1996; Vahip ve ark. 2005) uyguland�.

�al��mada kullan�lan �l�ekler

Sosyodemografik veri formu: Yazarlar taraf�ndan haz�rlanarak �al��maya kat�lan deneklerin kendileri ile ilgili �e�itli sosyodemografik bilgileri (ya�, cinsiyet, medeni durum, e�itim durumu gibi) ve klinik �zellikleri (hastal�k ba�lama ya��, hastal�k s�resi, ge�irilmi� duygudurum d�nem say�s� ve tipi, ilk duygudurum d�nem tipi, hastaneye yat�� say�s� gibi) de�erlendirmek i�in uygulanm��t�r.

DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I): DSM-IV Eksen I bozukluklar� i�in yap�land�r�lm�� klinik g�r��me (SCID-I), maj�r DSM-IV Eksen I tan�lar�n�n konmas� i�in geli�tirilmi�, yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me �l�e�idir (First ve ark. 1997). Yap�land�r�lm�� g�r��me, tan�sal de�erlendirmenin standart bir bi�imde uygulanmas�n� sa�layarak tan�n�n g�venirli�inin ve DSM-IV tan� �l��tlerinin taranmas�n� kolayla�t�rarak tan�lar�n ge�erlili�inin artt�r�lmas�, semptomlar�n sistematik olarak ara�t�r�lmas� i�in geli�tirilmi�tir. SCID-I'in T�rkiye i�in uyarlama ve g�venirlik �al��malar� �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999)taraf�ndan yap�lm��t�r.

Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�): Bu �l�ek, 11 maddeden olu�makta ve her biri 5 a�amal� belirti �iddeti �l�mektedir (Young ve ark. 1978). �l�ekteki maddeler, iki u�lu bozuklu�un manik d�nemindeki tan�mlanm�� ekirdek belirtileri (hafiften a��ra do�ru derecelendirecek bi�imde) kapsamaktad�r. �l�e�in doldurulmas� hastayla son 48 saatlik s�re dilimi i�indeki durumu esas al�narak yap�lan g�r��meye ve g�r��me s�ras�ndaki g�zlemlere dayanarak yap�l�r. �ki ba��ms�z g�r��mecinin toplam puanlar aras�ndaki do�rusal ba��nt� katsay�s� 0.93 ve her bir madde puanlar� aras�ndaki do�rusal ba��nt� katsay�lar�n�n 0.66-0.92 aras�nda de�i�ti�i bulunmu�tur. �l�e�in T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�nda (Karada� ve ark. 2002) i� tutarl�k katsay�s� %79 olarak bulunmu�, �al��mac�lar�n �l�ek maddeleri aras�ndaki fikir birli�i %63.3-%95.5, kappa de�erleri 0.114-0.849 aras�nda bulunmu�tur.

Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�i (PNS�): �izofreni veya di�er bir psikotik bozukluklarda pozitif ve negatif belirtiler, genel psikopatolojiyi de�erlendirmekte ve bu belirtilerin d�zeyini �l�mektedir. �l�ek, toplam 30 maddeden olu�ur ve yedi puanl� �iddet de�erlendirmesi i�erir. Maddelerin 7 tanesi pozitif belirtileri, 7 tanesi negatif belirtileri, 16 tanesi ise genel psikopatoloji belirtilerini i�ermektedir (Kay ve ark. 1987). T�rk�e ge�erli�i ve g�venirli�i Kostako�lu ve arkada�lar� taraf�ndan (1999) yap�lm��t�r. Pozitif Sendrom Alt�l�e�i puan aral�� 7-34, Negatif Sendrom Alt�l�e�i puan aral�� 7-41 ve Genel Psikopatoloji Alt�l�e�i puan aral�� 16-67 olarak bulunmu�tur.

Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i (MAD�): Depresyon tan�s� alan hastalarda depresyonun �ekirdek belirtilerinin d�zeyini ve �iddet de�i�imini �l�mek amac� ile geli�tirilmi� bir �l�ektir (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986). Toplam 10 maddeden olu�maktad�r. Her maddeden al�nan puan 0-6 aras�nda belirlenir. Tedavi �al��malar�nda MAD� �l�e�inden al�nan puan�n 10'un alt�na d��mesinin hedeflenmesi �nerilmi�tir (Hawley ve ark. 2002). T�rkiye'de ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� (�zer ve ark. 2001) yap�lm��t�r.

Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� de�erlendirme Anketi T�rk�e formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A): MPPS-MD bask�n afektif mizac� (dominant affective temperament) de�erlendirmek i�in Akiskal taraf�ndan geli�tirilmi�tir (Akiskal 1996). Anket depresif, hipertimik, sinirli, siklotimik ve endi�eli miza�lar� belirlemek i�in d�zenlenmi� 99 maddeden olu�ur. Ki�i t�m ya�am�n� d��nerek maddeleri evet ya da hay�r olarak yan�tlar. Bir ki�ide bask�n depresif (18 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endi�eli (24 madde) miza� �zelliklerinin varl��n� belirlemek i�in kesim noktalar� s�ras�yla 13, 18, 20, 13 ve 18 puand�r. T�rk�e formu ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� Vahip ve arkada�lar� (2005) taraf�ndan yap�lm��t�r. T�rk�e formunun, her bir miza� �zelli�i i�in ayr� ayr� hesaplanan test yeniden test g�venirli�i 0.73-0.93 ve Cronbach-alfa katsay�s� 0.77-0.85 aras�ndad�r.

�statistiksel i�lemler

Al�nan sonu�lar SPSS for Windows 7.5 istatistik program�nda olu�turulan veri taban�na aktar�lm��t�r. Fakt�r analizi uygulanmas� i�in olgulardaki manik, depresif ve psikotik belirtileri i�eren YMD�, MAD� ve PNS� pozitif sendrom �l�eklerinden elde edilen sonu�lar de�erlendirilmi�tir. �� l�ekteki benzer maddeler, de�i�kenlerin say�s�n� azaltmak ve ayn� �zelli�i birden fazla de�erlendirmemek i�in ��kart�ld�. Toplam olarak 24 klinik belirti de�erlendirmeye al�nd�. Bu belirtiler �unlard�: y�kselmi� duygudurum, hareket ve enerji art��, cinsel ilgi, uyku, sinirlilik, konu�ma h�z� ve miktar�, d��nce yap� bozuklu�u, d��nce i�eri�i, y�k�c�-sald�rgan davran��, d��g�r�n�m ve i�g�r�; g�r�nen keder, ifade edilen keder, i�sel gerginlik, i�tah azalmas�, bitkinlik/yorgunluk, k�t�mser d��nceler ve intihar d��nceleri; sanr�lar, varsan�lar, ta�k�nl�k, b�y�kl�k duygular�, ��phecilik/k�t�l�k g�rme ve d��manca tutum.

Bu �al��mada kullan�lan veriler i�in frekans d�k�mleri yap�lm��, kategorik de�i�kenler aras�ndaki ili�kileri de�erlendirmek i�in ki-kare testi, say�sal de�i�kenler i�in Student t-testi ve gerekli oldu�u durumlarda Mann Whitney U testi uygulanm��t�r.

Fakt�r analizi: Ana bile�enler (Principal Components) y�ntemi ve Varimax d�n��t�rmesi ile yap�lan fakt�r analizi sonucunda �zde�eri 1'in �zerinde olan fakt�rler scree test (yama� e�im testi) uygulamas� ile kontrol edilmi� ve bulunan fakt�rlerin toplam varyans� a��klad�� oranlar� hesaplanm��t�r. Fakt�rler i�ine giren maddeler ve fakt�r y�kleri 0.40'tan y�ksek olanlar tabloda g�sterilmi�tir.

Fakt�r skorlar� ve di�er say�sal de�i�kenlerin da��l�m�n�n normal olup olmad�� Kolmogorov-Smirnov testi ile yap�ld�.

De�i�kenler aras�ndaki ba��nt� ili�kisinin y�n� ve d�zeyinin belirlenmesi i�in Spearman ba��nt� analizi kullan�ld�. Yap�lan t�m istatistiksel analizler i�in anlaml�l�k d�zeyi =0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

�al��maya al�nan toplam 100 hastadan tam d�zelenlerde (n=72) d�zelmeyenlere (n=28) g�re ge�irilmi� manik d�nem say�s� istatistiksel olarak anlaml� derecede daha az ve PNS� pozitif sendrom alt �l�e�i puan ortalamas� daha d��kt�r. Gruplar di�er demografik ve klinik �zellikler a��s�ndan benzerdir (Tablo 1).

Fakt�r yap�s�: Yukar�da s�z� edilen maddeleri i�erecek �ekilde Temel Bile�enler Y�ntemi (Principal Components) ve ard�ndan Varimax d�n��t�rmesi uygulanmas� sonucunda �zde�eri 1'in �zerinde olan ve toplam varyans�n %67.48'ini a��klayan 7 fakt�rl� yap� elde edilmi�tir (tablo2). Birinci fakt�r disfori fakt�r� olup toplam varyans�n %23.4'�n� a��klam��t�r. Bu fakt�r alt�na giren maddeler ifade edilen keder, k�t�mser d��nceler, g�r�nen keder, intihar d��nceleri ve bitkinlik/yorgunluk maddeleridir. �kinci fakt�r psikomotor h�zlanma fakt�r� toplam varyans�n %12.2'sini a��klam��; konu�ma h�z� ve miktar�, d��nce yap� bozuklu�u, hareket ve enerji art��, ta�k�nl�k ve y�kselmi� duygudurum maddelerinden olu�mu�tur. ��nc� fakt�r toplam varyans�n %8.06's�n� a��klayan psikoz fakt�r�d�r. Bu fakt�rle do�rusal ba��nt� ili�kisi g�steren maddeler, ��phecilik/k�t�l�k g�rme, sanr�lar, varsan�lar, uyku ve i�tah azalmas� maddeleridir. D�rd�nc� fakt�r sinirlilik fakt�r� olup toplam varyans�n %6.7'ini a��klamaktad�r. Bu fakt�rle ili�kili maddeler, sinirlilik, y�k�c�-sald�rgan davran��, i�sel gerginlik, d��manca tutum olarak bulundu. Be�inci fakt�r i�g�r� fakt�r�d�r (%6.2). Bu fakt�r�n kapsad�� maddeler d�� g�r�n�m ve i�g�r�d�r. Alt�nc� fakt�r grandiyozite fakt�r� (%6.02) olup b�y�kl�k duygular� ve d��nce i�eri�i maddelerini i�ermektedir. Yedinci fakt�r cinsel ilgi fakt�r�d�r (%4.9).

Toplam yedi fakt�r�n hesaplanan fakt�r skorlar�n�n Kolmogorov-Smirnov testiyle yap�lan de�erlendirmesinde birinci fakt�r (disfori) d��ndaki 6 fakt�r skorunun normal da��l�ma uydu�u bulundu (Tablo 3). Fakt�r skorlar�yla MPPS-MD siklotimi, depresyon, hipertimi, sinirlilik ve anksiyete alt�l�ek puan ortalamalar� ile yap�lan Spearman ba��nt� analizi sonucu psikomotor h�zlanma fakt�r�yle hipertimik miza� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� zay�f derecede do�rusal (r=0.255, p<0.05), cinsel ilgi fakt�r�yle depresif miza� aras�nda zay�f derecede ters ba��nt� ili�kisi (r=-0.248, p<0.05) bulundu (Tablo 3).

TARTI�MA

Fakt�r analizi

�ki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem hastalar�nda YMD�, MAD� ve PNS� (pozitif sendrom alt �l�e�i) �l�eklerinin bile�kesini kullanarak yapt��m�z fakt�r analizine dayal� boyutlar� belirleme �al��mas�nda disfori, psikomotor h�zlanma, psikoz, sinirlilik, grandiyozite, i�g�r� ve cinsel ilgi fakt�rleri bulunmu�tur. Farkl� �l�ekler kullan�larak yap�lm�� olsa da buldu�umuz fakt�r yap�s�, geni� belirti yelpazesinin de�erlendirildi�i di�er fakt�r analizi �al��malar�nda bulunan genel olarak disfori, sinirlilik ve psikozun birbirinden ba��ms�z boyutlar oldu�u bulgusuyla uyumluydu (Cassidy ve ark. 1998; Dilsaver ve ark. 1999; Perugi ve ark. 2001). Dolay�s�yla depresif belirtilerin de�erlendirilmedi�i ve Young Mani Derecelendirme �l�e�inin kullan�ld�� Double (1990) ile 17 manik belirtinin ya�am boyu varl�� veya yoklu�unu ara�t�ran Seretti ve arkada�lar�n�n (1999) �al��malar�n�n sonu�lar�ndan farkl�yd�.

�rneklemimiz manik d�nem tan�l� hastalardan olu�sa da buldu�umuz birinci fakt�r, literat�rle uyumlu �ekilde disfori olarak saptanm��t�r. Karma d�nem hastalar�n� hem i�eren (Sato ve ark. 2002) ve hem de i�ermeyen (Cassidy ve ark. 1998, Rossi ve ark. 2001) �e�itli �al��malar, manide depresif belirtilerin yayg�n bir �ekilde bulundu�una i�aret etmektedir. Cassidy ve arkada�lar�n�n 237 iki u�lu hasta �zerinde yapt�klar� �al��mada elde ettikleri fakt�r yap�s�, 33 karma d�nem hastas� ��kar�ld�ktan sonra tekrarland��nda anlaml� bir farkl�l�k g�stermemi�tir. Benzer olarak Rossi ve arkada�lar�, yatarak tedavi g�ren 124 manik ve 22 karma d�nem hasta grubu �zerinde Bech-Rafealsen Mani ve Melankoli �l�ekleriyle yapt�klar� �al��mada, karma d�nem hastalar� ��kar�ld�ktan sonra da manideki depresyon boyutunun varl��n� s�rd�rd��n�, depresyon boyutunun karma d�nem hastalar�na �zg� olmad��n� ileri s�rm��lerdir.

Manideki depresif belirtilerin paranoid-y�k�c� fakt�rle ili�kili oldu�u (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) depresif duygudurum yan� s�ra, Kraepelin'in de belirtti�i ve depresif inhibisyon olarak adland�rd�klar� ba��ms�z ek bir fakt�r bulundu�u (Sato ve ark. 2002) bildirilse de, bizim �al��mam�z�n bulgular� depresif belirtilerin, sinirlilik ve psikoz fakt�rlerinden ba��ms�z oldu�unu bildiren �al��malarla (Cassidy ve ark. 1998, Dilsaver ve ark. 1999) uyumludur.

Karma d�nem tan�s�n�n mani ve major depresyon tan� �l��tlerini ayn� anda ve tam kar��lamas� gereklili�i nedeniyle, depresif belirtiler g�sterdikleri halde major depresyon �l��tlerini kar��lamayan hastalar�n s�n�fland�rma sistemlerinde (DSM-IV ve ICD-10) tan�land�r�lmalar� zorluk yaratmaktad�r. Bu durum g�z �n�ne al�nd��nda �al��mam�z�n sonu�lar� manik d�nem hastalar�ndaki depresif belirtilerin �neminin alt�n� �izen �al��malar�n (Gonzales-Pinto ve ark. 2004) sonu�lar�yla uyumludur.

�al��mam�zda �zk�y�m d��nceleri disfori fakt�r� i�inde yer ald��ndan, disforinin birinci fakt�r olarak belirlenmesi nedeniyle karma d�nem hastalar�nda �zk�y�m riskinin y�ksek oldu�u gibi (Strakowski ve ark. 1996) saf mani hastalar�ndaki �zk�y�m riski dikkatle de�erlendirilmelidir. Bu konuya ili�kin ileri �al��malara gereksinim vard�r.

Bunlar�n yan�nda �nceki �al��malarda fakt�r skorlar�na dayanarak yapt�klar� k�meleme analizinde klasik (�forik), depresif ve disforik �� alt k�me tan�mlam��t� (Dilsaver ve ark. 1999). Daha az say�da depresif madde i�eren ve DSM-IV'te belirtilen karma d�nemden de farkl� olarak tan�mlanan disforik k�me �al��mam�zdaki disforik mani �zellikleriyle uyum g�stermektedir.

Buldu�umuz ikinci fakt�r olan psikomotor h�zlanma, y�kselmi� duygudurum ve ta�k�nl�k maddelerini de kapsamakta olup, Cassidy ve arkada�lar�n�n (1998) psikomotor h�zlanma, Dilsaver ve arkada�lar�n�n (1999) manik aktivasyon fakt�rleriyle uyum g�stermi�tir. Baz� ara�t�rmac�lar psikomotor h�zlanman�n sadece duygudurumda y�kselme ile birlikte maninin �ekirdek belirti boyutu oldu�unu (Seretti ve ark. 1999, Gonzales-Pinto ve ark. 2004) belirtmi�tir. Perugi ve arkada�lar� (2001) 153 manik hastadan olu�an �rneklemde farkl� olarak �forik-grandiyoz ve h�zlanm��l�k-uykusuzluk �eklinde iki fakt�r saptam��lard�r. Oysa bizim ara�t�rmam�zda grandiyozite ve d��nce i�eri�i farkl� bir fakt�r olu�turmu�tur. Bu bulgu grandiyozitenin manide s�k kar��la��lan bir durum olmas�yla �foriden ba��ms�z bir boyut olabilece�ini d��nd�rmektedir.

Psikozun manide yayg�n oldu�u (%50) ve �zg�l bir durum olmad��, manik d�nemin sa�alt�m�yla psikotik belirtilerin de (psikoz boyutunun da) d�zeldi�i g�sterilmi�tir (Swann ve ark. 2004). �al��mam�zdaki ��nc� fakt�r olan psikoz fakt�r� literat�rle uyumlu olarak depresyon ve sinirlilik fakt�rlerinden ba��ms�z bulundu (Cassidy ve ark. 1998, Sato ve ark. 2002, Gonzales-Pinto ve ark. 2004). ��tah azalmas� ve uykusuzluk gibi vejetatif belirti maddelerinin psikotik belirtilerle bu fakt�r i�inde yer almas� psikotik belirtilerin manik d�nemin �iddetli bi�imine e�lik edebilece�i (Swann ve ark. 2004) g�r��yle uyumlu bulundu.

Di�er s�k rastlanan sinirlilik fakt�r� �al��mam�zda y�k�c�-sald�rgan davran�� ve d��manca tutum maddelerini de i�ermekte olup psikoz ve disfori fakt�r�nden ba��ms�z oldu�u (Sato ve ark. 2002) bulunmu�tur.

�al��mam�zda cinsel ilgi fakt�r�, Akiskal ve arkada�lar�n�n (2003) Manik Durum Derecelendirme �l�e�i (Manic State Rating Scale/MSRS) kullanarak, 104 manik hasta �zerinde yapt�klar� �al��man�n sonucuna benzer ba��ms�z bir fakt�r olarak saptanm��, ve bu bulgu yine onlar�n belirtti�i cinsel ilgi art��n�n �foriden ba��ms�z bir boyut oldu�u g�r��n� desteklemi�tir.
Yine �al��mam�zda i�g�r� fakt�r�, d�� g�r�n�mle birlikte Akiskal ve arkada�lar�n�n (2003) bulgular�na benzer olarak psikoz fakt�r�nden ba��ms�z bulunmu�tur ve daha �nceki iki u�lu hastalar�n hastaneden taburculuklar�nda bir dereceye kadar i�g�r� eksikli�i g�sterdikleri ve i�g�r� eksikli�inin bu hastalarda psikotik �zelliklerden ba��ms�z olarak iki u�lu bozuklu�a �zg�l olabilece�ini ileri s�ren �al��malara da (Ghaemi ve ark. 1995, Peralta ve Cuesta 1998) uygunluk g�stermi�tir.

Manik d�nem klinik g�r�n�m�n� olu�turan belirti boyutlar�n�n sa�alt�ma yan�t�n yordanmas�nda �nem ta��d�klar� ileri s�r�lerek, valproat�n d�rt�sellik, d��manl�k ve sinirlilik boyutlar�na daha etkin oldu�u; lityum ve valproat�n hiperaktivite boyutuna plasebodan daha iyi yan�t verdi�i ve sonu� olarak, sa�alt�ma yan�t a��s�ndan manik d�nemlerin do�al alt-tipleri bulunabilece�i ileri s�r�lm��t�r (Swann ve ark. 2001, Swann ve ark. 2002).

Fakt�r skorlar� ve miza� aras�ndaki ili�ki

Yap�lan �al��malar, hipertimik, siklotimik ve sinirli mizac�n iki u�lu hastalarda (Kesebir ve ark. 2005), depresif mizac�n ise depresyonlu hastalarda (Akdeniz ve ark. 2004) anlaml� olarak daha s�k bulundu�unu g�stermi�tir. Bu bulgulara ek olarak zeminde var olan afektif mizac�n manik g�r�ng�yle ili�kili oldu�u, depresif ve siklotimik mizac�n karma manik d�nem hastalar�nda daha s�k g�r�ld�� (Akiskal ve ark. 1998, Hantouche ve ark. 2001, Brieger ve ark. 2003) bildirilmi�, zemindeki hipertimik mizac�n manik d�nem �iddetinin art��na yol a�arken, depresif mizac�n ise maniye disforik nitelik katt��, di�er bir deyi�le maniyi ?sessizle�tirdi�i' ileri s�r�lm��t�r (Akiskal ve ark. 2003). Yine hipertimik mizac�n manik h�zlanmayla, depresif mizac�n ise depresif-manik g�r�ng�yle ili�kili (Perugi ve ark. 2001) oldu�u g�sterilmi�se de, bu �al��madaki miza� �l��m�n�n hastal�k epizodu esnas�nda yap�lmas� dikkate al�nmal�d�r.

�al��mam�z�n bu konudaki sonu�lar� kuvvetli ve a�ikar ba��nt�lara sahip de�ildir. Manideki �ekirdek belirti boyutu olarak kabul edilen psikomotor h�zlanma fakt�r skoru ile hipertimik miza� aras�nda zay�f derecede do�rusal ba��nt� ili�kisi varken (Perugi ve ark. 2001), cinsel ilgi fakt�r skoru ile depresif miza� aras�nda zay�f derecede ters ba��nt� ili�kisi saptand�. Buna kar��l�k, disfori fakt�r skoru ile depresif ve/veya siklotimik miza� aras�nda anlaml� bir ili�ki bulunmad�. Ancak yap�lan �al��malar her ne kadar karma veya depresif maninin zemindeki depresif miza�tan k�ken ald��n� ileri s�rse de karma d�nem tan�s� konmas� i�in gerekli olan depresif belirtilerin birbirini takip eden (ard��k) hastal�k d�nemleri aras�nda sabit olmad��n� g�stermektedir (Bauer ve ark. 1994). Karma manik d�nemdeki hastalarda ge�irilmi� manik d�nem say�s�n�n daha y�ksek bulunmas� ve daha s�k h�zl� d�ng�l�l�k saptanm�� olmas� duyarl�la�t�rma d�zene�iyle a��klanm��t�r (Swann ve ark. 2001). Ayr�ca di�er baz� �al��malar, karma d�nem ge�iren tam d�zelmi� iki u�lu hastalarda daha s�k depresif ve endi�eli (ansiy�z) miza�, daha az s�kl�kta hipertimik miza� saptam��lard�r (Brieger ve ark. 2003). Buna g�re �rneklemimizin DSM-IV'e g�re manik d�nemdeki hastalardan olu�mas�n�n disfori fakt�r skoruyla depresif ve/veya siklotimik miza� aras�nda ili�ki bulunmamas�n� a��klayabilece�i d��n�lm��t�r.

Miza� de�erlendirmeleri yap�lan bu hastalar�n t�m belirtili d�nemlerinin ayn� alt-tipin �zellikleri ile seyredip seyretmedi�inin ara�t�r�lmas�n�n, ayn� hastan�n mani ve depresyon d�nemleri aras�nda veya ayn� hastal�k d�neminde her hastaneye yat��nda farkl� �zellikler g�sterip g�stermedi�inin d�nemler aras� homojenlik ve istikrar a��s�ndan de�erlendirilmesinin yararl� olaca��n� d��n�yoruz.

�al��man�n k�s�tl�l�klar�

Bulgular�m�z� yorumlarken �ncelikle bu �al��mada kulland��m�z bile�ke �l�e�in standart bir �l�ek olmad��n� dikkate almak gerekir. Fakt�r analizinin bulgular� kullan�lan �l�eklerin kapsad�� belirtilerle s�n�rl� oldu�undan maninin klasik belirtileri yan� s�ra depresif ve psikotik belirti k�melerinin de kapsanmas� ama�lanm��t�r. �al��mam�zda kulland��m�z YMD�, MAD� ve PAN� (pozitif sendrom alt �l�e�i) �l�eklerinin T�rk�e ge�erlik ve g�venilirliklerinin yap�lm�� olmas� bu k�s�tl�l�� g�rece ge�ersiz k�lmakta ve de�i�ik belirti k�melerinin �l��m�ne olanak vermektedir.

Ayn� manik d�nemin farkl� a�amalar� olabilece�i ve sa�alt�m�n mani g�r�ng�s�n� etkileyebilece�i dikkate al�nd��ndan bu durumun etkisini en aza indirmek i�in �al��ma olgular, hastaneye yatt�klar�ndan sonraki ilk 3 g�n i�inde de�erlendirilmi�tir. �al��maya ald��m�z �rneklemde miza� �l��m� yap�lan olgular�n tam d�zelenlerden olu�mas�, tam d�zelmeyen olgular�n ge�irilmi� manik d�nem say�s�n�n daha fazla olmas� ve daha �iddetli psikotik belirtilerinin varl�� elde etti�imiz bulgular�n yorumlanmas�nda yanl�l�k olu�turabilece�ini d��nd�rmektedir. Bununla birlikte, afektif miza� �l��m�n�n tam d�zelen hastalarda yap�lmas� gereklili�i dikkate al�nm��t�r.

SONU�

�al��mam�z�n bulgular�, mani hastalar�ndaki fakt�r analizine dayanan klinik g�r�ng�n�n birbirinden ba��ms�z disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlar�ndan olu�tu�u g�r��n� desteklemektedir. �te yandan zemindeki hipertimik mizac�n manideki �ekirdek belirti boyutu olarak kabul g�ren psikomotor h�zlanmayla ili�kili oldu�unu ileri s�rebiliriz.

KAYNAKLAR

Akdeniz F, Kesebir S, Vahip S ve ark. (2004) Duygudurum bozukluklar� ile miza� aras�nda ili�ki var m�? T�rk Psikiyatri Dergisi, 15(3):183-90.
Akiskal HS (1996) The temperamental foundations of affective disorders, interperonal origin and course of affective disorders, Mund C ve ark. (Ed), London, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, s.3-30.
Akiskal HS, Azorin JM, Hantouche EG (2003) Proposed multidimensional structure of mania: beyond the euphoric-dysphoric dichotomy. J Affect Disord, 73: 7-18.
Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML ve ark. (1998) Gender, temperament and the clinical picture in dysphoric mania: Findings from a French national study (Epiman). J Affect Disord, 50: 175-86.
Akiskal HS, Mallya G (1987) Criteria for the soft bipolar spectrum: Treatment implications. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Akiskal HS, Pinto O (2000) Soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on the interface of hypomania, temperament and depression. In: Marneros A, Angst J (Eds.), Bipolar Disorders: 100 Years After Manic-Depressive Insanity. Kluwer, Dordrecht, s. 37-62.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal Elkitab�, D�rd�nc� Bask� (DSM-IV) (�ev. Ed: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Bauer MS, Whybrow PC, Gyulai P ve ark. (1994) Testing definitions of dysphoric mania and hypomania: prevalence, clinical characteristics and interepisode stability. J Affect Disord, 32: 201-11.
Beigel A, Murphy DL (1971) Assessing clinical characteristics of the manic state. ** J Psychiatry, 128: 688-94.
Brieger P, Roettig S, Ehrt U ve ark. (2003) TEMPS-A scale in mixed and pure manic episodes: new data and methodological considerations on the relevance of joint anxious-depressive temperament traits. J Affect Disord, 73: 99-104.
Cassidy F, Forest K, Murry E ve ark. (1998) A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatr, 55: 27-32.
�ora��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I ruhsal bozukluklar�na g�re T�rk�e yap�land�r�lm�� klinik de�erlendirmenin g�venirli�i. �la� ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36.
Davidson J, Turnbull CD, Strickland R ve ark. (1986) The Montgomery-Asberg Depression Scale: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand, 73: 544-48.
Dilsaver CD, Chen YR, Shoaib ** ve ark. (1999) Phenomenology of mania: Evidence for distinct depressed, dysphoric, and euphoric presentations. ** J Psychhiatry, 156: 426-30.
Double DB (1990) The factor structure of manic rating scales. J Affect Disord, 18: 113-119.
D�nya Sa�l�k �rg�t� (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran��sal Bozukluklar S�n�fland�r�lmas�. (�ev. ed.: MO �zt�rk, B. Ulu�, �ev.: F. �uhadaro�lu, �. Kaplan, G. �zgen, MO �zt�rk, M Rezaki, B Ulu�). T�rkiye Sinir ve Ruh Sa�l�� Derne�i Yay�n�, Ankara, 1993.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM- IV axis I disorders (SCID-I), clinical version. Washington D.C and London. American Psychiatric Press, Inc.
Ghaemi SN, Stoll AL, Pope HG ve ark. (1995) Lack of insight in bipolar disorder. J Nerv Ment Dis, 183: 464-67.
Gonzales-Pinto A, Aldama A, Gonzales Pinto A ve ark. (2004) Dimensions of mania: differences between mixed and pure episodes. European Psychiatry, 19: 307-10.
Guy W (1976) Clinical Global Impression. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. National Institute of Mental Health, Rockville, MD.
Hantouche EG, Allilaire JF, Bourgeois ML ve ark. (2001) The feasibility of self assessment of dysphoric mania in the French National EPIMAN study. J Affect Disord, 67: 97-103.
Hawley CJ, Gale TM, Sivekumaran T ve ark. (2002) Defining remission by cut off score on the MADRS: selecting the optimal value. J Affect Disord, 72(2): 177-84.
Karada� F, Oral ET, Aran Yal��n F ve ark. (2002) Young Mani Derecelendirme �l�e�inin T�rkiye'de ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikiyatri Dergisi, 13: 107-114.
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA ve ark. (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull, 13(2): 161-76.
Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F ve ark. (2005) Affective temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their first degree relatives: a controlled study. J Affect Disord, 85: 127-33.
Kostako�lu E, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�inin (PANSS) T�rk�e uyarlamas�n�n ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikoloji Dergisi, 14(44): 23-32.
Kraepelin E (1921) Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Translated by Barclay RM, edited by Robertson GM. Edinburgh, E&S Livingstone.
Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry, 134:382-89.
Murphy DL, Beigel A (1974) Depression, elation, and lithium carbonate responses in manic patient subgroups. Arch Gen Psychiatry, 31: 643-48.
�zer S, Demir B, Tu�al � ve ark. (2001) Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i: De�erlendiriciler aras� g�venilirlik ve ge�erlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 12(3): 185-94.
Peralta V, Cuesta MJ (1998) Lack of insight in mood disorder. J Affect Disord, 49: 55-58.
Perugi G, Maremmani I, Toni C ve ark. (2001) The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. Psychiatr Research, 101: 249-258.
Rossi A, Daneluzzo E, Arduini L ve ark. (2001) A factor analysis of signs and symptoms of the manic episode with Bech-Rafaelsen Mania and Melancholia Scales. J Affect Disord, 64: 267-70.
Sato T, Bottlender R, Kleindienst N ve ark. (2002) Syndromes and Phenomenological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576 manic patients. ** J Psychiatry, 159: 968-974.
Seretti A, Rietschel M, Lattuada E ve ark. (1999) Factor analysis of mania. Arch Gen Psychiatr, 56: 671-72.
Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE ve ark. (1996) Suicidality among patients in mixed and manic bipolar disorder. ** J Psychiatry, 153: 674-76.
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR ve ark. (2002) Pattern of response to divalproex, lithium, or placebo in four naturalistic subtypes of mania. Neuropsychopharmacology, 26: 530-36.
Swann AC, Daniel DG, Kochan LD ve ark. (2004) Psychosis in mania: specificity of its role in severity and treatment response. J Clin Psychiatry, 65: 825-29.
Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR ve ark. (2001) Structure of mania: depressive, irritable, and psychotic clusters with different retrospectively-assessed course patterns of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord, 67: 123-32.
Swann AC, Stokes PE, Casper R ve ark. (1992) Hypothalamic-pituitary-adrenocortical function in mixed and pure mania. Acta Psychiatr Scand, 85:270-74.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psyhometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85: 113-125.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE ve ark. (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133: 429-35.

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 23:16

Bili�sel Terapiyi Uygun-Yetkin D�zeyde Y�r�tme �l�e�i'nin G�venirlik ve Ge�erli�ine �li�kin Bir �n �al��ma

Dr. Gonca SOYG�T, Dr. Sait ULU�, Dr. Zeynep T�Z�N

G�R��

Psikoterapi uygulama ve ara�t�rmalar� a��s�ndan, uygunluk (adherence) kavram�, belirli bir psikoterapi yakla��m� ya da y�nteminin asl�na uygun y�r�t�lme derecesine i�aret etmektedir. Yetkinlik kavram� ise s�z konusu yakla��m ya da y�ntemin ne d�zeyde yetkin bir bi�imde uyguland��n�; ba�ka bir deyi�le uygulaman�n kalitesini g�stermektedir (Barber ve ark. 2003). Bu a��dan, yazarlara g�re, bir tedavi y�nteminin etkili bir bi�imde y�r�t�lebilmesi i�in, hem uygunluk hem de yetkinlik ko�ullar�n�n bir arada sa�lanmas� �nemlidir. Uygunluk ko�ulunun sa�lanmad�� bir uygulamada yetkinlik ko�ulunun sa�lanabilmesi olanakl� g�r�nmemektedir. Ayr�ca, uygunluk ko�ulunun sa�lanmas� da, yetkinlik ko�ulunun sa�lanabilece�i anlam�na gelmemektedir.

�zellikle, bir tedavi yakla��m�n�n etkinli�inin incelenmesinin hedeflendi�i psikoterapi sonu� (outcome) ara�t�rmalar� a��s�ndan, s�z konusu yakla��mlar�n, uygulamada asl�na uygun bir bi�imde y�r�t�lebilmesi, terapistin uygulama bi�imlerinden kaynaklanabilecek kar��t�r�c� de�i�kenlerin kontrol edilebilmesi a��s�ndan olduk�a �nemlidir. Barber ve ark. (2003) taraf�ndan da vurguland�� gibi, bir tedavi s�recinin olmas� gereken protokolde y�r�t�lmemi� olmas�, s�z konusu tedavinin etki d�zeyinin s�n�rl� kalmas�n�n ba�l�ca nedenlerinden biri olabilir. Buradan hareketle, psikoterapi ara�t�rmalar�n�n ilk d�nemlerinde, yakla��mlara �zg� geli�tirilmi� olan tedavi el kitaplar�n�n kullan�lmas� yayg�n bir e�ilim olarak g�zlenmektedir. Bununla birlikte, uygulamalarda standardizasyonun sa�lanabilmesi ve bir tedavi yakla��m�n�n uygulamada uygun d�zeyde y�r�t�lmesi a��s�ndan, sadece el kitaplar�n�n temel al�nmas�n�n da yeterli bir ��z�m olmad�� belirtilmektedir (Moncher ve Prinz 1991).

Di�er taraftan, psikoterapide etkinli�in a��rl�kl� olarak ortak etkenlerden kaynakland��na i�aret eden (Lambert, Shapiro ve Bergin 1986) ve bu ortak etkenlerden �zellikle terap�tik ittifak de�i�kenini g��l� bir yordama g�c� oldu�una vurgu yapan g�zlemler (Horvath ve Greenberg 1989, Horvath ve Symonds 1991) yeniden mercek alt�na al�nmaktad�r. Bu a��dan, ?psikoterapide de�i�imi sa�layan nedir?? sorusuna daha �zg�l yan�tlar verilebilmesi i�in terap�tik ili�kinin yan� s�ra, teknik ve kat�l�mc� �zelliklerinin etkile�imlerinin de g�z ard� edilmemesi gereklili�i vurgulanmaktad�r (Castonguay ve Beutler 2006).

Psikoterapi ara�t�rmalar� alan�nda belirtilen gereksinimlerin bir sonucu olarak, psikoterap�tik yakla��mlar�n uygulamalarda ne d�zeyde yans�t�ld�klar�n�, ba�ka bir deyi�le tedavi s�recinin i� ge�erli�ini, de�erlendiren ara�lar�n geli�tirilmeye ba�lad�� g�r�lmektedir. Bu a��dan, bili�sel terapiye uygunluk ve yetkinli�in de�erlendirildi�i psikoterapi ara�t�rmalar�nda, �ncelikle, uygulanan bili�sel terapi s�recinin ne d�zeyde uygun y�r�t�ld�� de�erlendirilerek bili�sel terapinin di�er baz� yakla��mlardan ay�rt edilebilirlik d�zeyinin incelendi�i izlenmektedir (Luborsky ve ark. 1982, DeRubeis ve ark. 1982, Barnackie ve ark. 1992, Hill ve ark. 1992, Blagys ve Hilsenroth 2002).

Di�er taraftan son d�nemlerde, uygunluk ve yetkinlik d�zeyinin tedavi sonu�lar� �zerindeki etkisi ve ili�kisel etkenler ile �zg�n teknikler aras�nda tedavi sonu�lar�na katk�lar� a��s�ndan yap�lan kar��la�t�rmalar (�rn. McIntosh ve ark. 2005, Leob ve ark. 2005, Paivio ve ark. 2004) ve terapistlerin tedavi el kitaplar�na ve yap�land�r�lm�� tedavilere y�nelik tutumlar� da s�kl�kla incelenen konulardan biri olarak g�zlenmektedir (Addis ve Krasnow 2000, Najavitz ve ark. 2000, Najavitz ve ark. 2004, Barber ve ark. 2006).

Belirtilen gereksinimler do�rultusunda geli�tirilmi� olan de�erlendirme ara�lar� aras�nda a��rl�kl� olarak bili�sel terapiye uygunluk i�in kullan�lanlar dikkati �ekmektedir. Bu ara�lardan Bili�sel Terapi �l�e�i'nin (BT�) (Young ve Beck 1980) son 25 y�ld�r en yayg�n kullan�m� olan �l��m arac� oldu�u; bununla birlikte, psikometrik �zellikler a��s�ndan yetersizliklerine vurgu yap�lmaktad�r (Whisman 1993, Barber ve ark. 2003).

Aktar�lan de�erlendirme ara�lar�n�n g��l� yanlar�n�n yan� s�ra �e�itli eksikliklerine dikkat �eken Barber ve arkada�lar�na (2003) g�re, bu �l�ekler uygunluk ve yetkinli�i bir arada �l�memekte ve bili�sel psikoterapideki �a�da� geli�meleri yeterli d�zeyde yans�tmamaktad�rlar. Yazarlar buradan hareketle, dikkat �ektikleri s�n�rl�l�klar�n giderilmesi amac�yla Bili�sel Terapide Uygunluk ve Yetkinlik �l�e�i (B�LTER-UYET)'ni geli�tirmi�lerdir. Bu �al��ma �er�evesinde B�LTER-UYET'in T�rk �rneklem �zerindeki ge�erlik ve g�venilirlik incelenmesi ama�land�� i�in izleyen b�l�mde araca ili�kin �al��malar sunulmu�tur.

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET)

B�LTER-UYET, Liese ve ark. (1995) taraf�ndan BT�'de kar��la��lan sorunlar�n �stesinden gelebilmek ve daha g�venilir �l��mler alabilmek amac�yla �retilmi�tir.

Barber ve ark. (2003), olduk�a geni� kapsaml� olarak yapt�klar� ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�nda, �ncelikle B�LTER-UYET'in i� tutarl�l��n� de�erlendirmi�lerdir. T�m �l�ek i�in Cronbach Alfa de�erleri uygunluk i�in .92 ve yetkinlik i�in .93 olarak belirlenmi�tir. Bu bulgular �l�ek toplam puanlar�n�n �l�ek maddelerine verilen tepkileri olduk�a iyi yans�tt��na i�aret etmektedir. Yine ayn� �al��mada, B�LTER-UYET'in yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar�n�n di�er uygunluk ve yetkinlik �l�eklerine g�re daha y�ksek oldu�u belirlenmi�tir (DeRubeis ve Feeley 1990, Hill ve ark. 1992, Vallis ve ark. 1986). Di�er taraftan, yarg�c�lar aras� g�venilirlik, S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar� (ICC-Intraclass Correlation Coefficiency) hesaplanarak belirlenmi�tir ve ICC<.40 olan maddeler (madde 12, 13, 14 ve 21) �l�e�in d��nda b�rak�lm��t�r. 21 maddeye indirgenmi� uygunluk toplam puan� i�in ICC= .67 (N=92) ve yetkinlik toplam puanlar� i�in ICC =.73 (N=92) olarak bulunmu�tur. Genel de�erlendirme, terapi yap�s�yla ili�kili (g�ndem olu�turma ya da ev �devleri gibi) maddeler i�in de�erlendirmeciler aras� g�venilirli�in artt��na ve i�birli�i ve vaka form�lasyonu boyutlar�nda (s�cakl�k, kabul ve form�lasyonu dan��anla payla��lmas� gibi) d��t��ne i�aret etmi�tir. BT'nin iyi yap�land�r�lm�� bir psikoterapi yakla��m� oldu�u g�z �n�nde bulunduruldu�unda bu sonu�lar istatistiksel olarak olduk�a anlaml� bulunmu�tur. Ayr�ca, Barber ve ark. (2003) de�erlendirmecilerin puanlar� aras�ndaki tutarl�l��n hastan�n tarz�ndan ve oturumun g�ndeminden de etkilendi�ini g�stermi�tir. Son de�erlendirmede, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) elde etti�i sonu�lar B�LTER-UYET'in psikoterapi ara�t�rmalar� i�in psikometrik a��dan uygun bir de�erlendirme arac� oldu�una i�aret etti�i bi�iminde yorumlanm��t�r.

Daha �nce belirtildi�i gibi, bu �n �al��ma B�LTER-UYET'in T�rk �rneklem �zerinde ge�erlik ve g�venilirli�ini de�erlendirmektedir. Temel ama�, izleyen d�nemde, k�sa s�reli bili�sel psikoterapi s�recinde �e�itli de�i�kenlerin incelenmesinin planland�� bir dizi psikoterapi ara�t�rmas�nda y�r�t�lecek olan bili�sel psikoterapi uygulamalar�na ili�kin uygunluk ve yetkinli�in de�erlendirilebilmesidir. Ayr�ca, bili�sel yakla��m� temel alan e�itim ve uygulamalar�n �lkemizde yayg�nla�t�� y�n�ndeki g�zlemlerden hareketle, �l�e�in geni� bir kullan�m alan� olabilece�i �ng�r�lmektedir. Bu a��dan, bili�sel terapi alan�ndaki uygulamalardaki standardizasyonun sa�lanmas�nda, e�itimlerin nesnel �l��tler temelinde s�rd�r�lmesinde ve e�itimlerin etkinli�inin de de�erlendirilmesinde yararlan�lacak bir ara� kazand�r�lmas�n�n uygulama alan�na �nemli bir katk� sa�layabilece�i d��n�lmektedir.

Y�NTEMLER

�n �al��ma

�eviri �al��mas�

B�LTER-UYET'in klinik psikoloji alan�nda e�itim g�ren �� doktora ��rencisi taraf�ndan yap�lan �n �evirisi bu grubun da yer ald�� alt� ki�iden olu�an klinik psikoloji doktora ��rencileri taraf�ndan g�zden ge�irilmi�tir. Belirtilen �al��malar sonucu �zerinde uzla��lan �evirinin son hali ve �zg�n formu, bili�sel davran�� terapi alan�nda en az 15 y�ll�k deneyimi olan be� yarg�c�ya g�nderilerek kendilerinden �evirinin uygunlu�u a��s�ndan de�erlendirme yapmalar� istenmi�tir. Ayr�ca, standart bir form arac�l�� ile yarg�c�lardan, �l�e�i dil kullan�m�, anla��labilirlik, k�lt�rel uygunluk ve klinik kullan�m a��s�ndan incelemeleri istenmi�tir. Yarg�c�lar�n �nerileri do�rultusunda yap�lan d�zenlemeler sonucunda �l�ek son halini alm��t�r.

Klinik uygulanabilirlik �al��mas�

Daha �nce belirtildi�i gibi, B�LTER-UYET, Bili�sel Davran�� yakla��mla y�r�t�len terapi oturumlar�n�n i�itsel ya da g�rsel kay�tlar�n�n, belirli bir kodlama sistemi �zerinden de�erlendirilmesine dayanmaktad�r. Dolay�s�yla, �l�e�in ge�erlik ve g�venilirlik �al��malar�n�n ba�lat�lmas�n�n �ncesinde, klinik uygulanabilirli�in s�nanmas� ve kodlama s�recinde kar��la��labilecek olas� g��l�klerinin belirlenmesi amac�yla, �eviri �al��mas�na ek bir �n �al��ma daha y�r�t�lm��t�r. Bu �n �al��mada, H.�. Klinik Psikoloji Y�ksek Lisans e�itimine devam eden ��rencilerin, Bili�sel Davran�� Terapi yakla��m� ile s�pervizyon alt�nda y�r�tt�kleri oturumlar�n g�rsel kay�tlar�ndan yararlan�lm��t�r. Bu ama�la, 3 terapistin g�r��melerine ait se�kisiz yolla belirlenen 6 oturumun g�rsel kayd�, as�l �al��mada da yer alacak yarg�c�lar�n �n e�itimleri i�in kullan�lm��t�r. Toplam 3 yarg�c�n�n bulundu�u bu grup, �n �al��man�n yap�ld�� d�nemde, doktora yeterlik derecesine sahip ve BT alan�nda yakla��k ikisi 5 y�l, biri 15 y�l deneyimi olan uzmanlardan olu�turulmu�tur.

Grup �al��mas� olarak y�r�t�len �n e�itimde, 3 terapiste ait 4 BT g�r��me oturumu yarg�c�lar�n de�erlendirilmesine sunulmu�tur. Bu g�rsel kay�tlara ili�kin kodlamalar�n analizleri sonunda B�LTER-UYET i�in yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar� her bir oturum i�in ��yledir: Oturum-1 ICC =.9059; Oturum-2 ICC =.5848; Oturum-3 ICC = .8915; Oturum-4 ICC=.6443. G�r�ld�� gibi, d�rt oturumdan ikisine ili�kin ICC'lerde .90'a varan bir uyu�ma g�zlenirken; di�er ikisinde ICC'ler .58-.64 aras�nda de�i�mektedir. ICC incelemelerinde, istatistiksel olarak kabul edilebilir anlaml�l�k d�zeyinin .70 olmas�n�n beklendi�i dikkate al�nd��nda, �n �al��ma niteli�indeki bu s�re�te, yarg�c�lar aras�nda yeterli d�zeyde bir uyu�ma sa�lanmad�� g�zlenmi�tir. Buradan hareketle y�r�t�len ikinci a�amada, yarg�c�lar aras� uyu�man�n sa�lanmad�� g�r��me oturumlar�na ili�kin de�erlendirmeler grup tart��mas� s�recindeki g�zlemlere g�re, g�r��me i�eri�i bili�sel terapiyi yans�tma d�zeyi artt�k�a puanlama kolayla�makta ve ICC y�kselmektedir. Puanlama dan��an�n sorunundan etkilenmektedir. Belirli bir sorunun (�rn. Eksen I Obsesif Kompulsif Bozukluk) puanlamas� daha kolay ve yarg�c�lar aras� tutarl�l�� daha y�ksek olmas�na kar��n; daha belirsiz sorun alanlar� i�in (�rn. Belirli bir tan� kategorisi i�inde yer almayan, ki�isel geli�ime y�nelik sorunlar) yarg�c�lar aras� tutarl�l�k d��mektedir. Ayr�ca, daha g�venilir bir de�erlendirme ve yarg�c�lar aras� tutarl�l��n y�kselmesi i�in B�LTER-UYET'in de�erlendirilmesine ili�kin bir y�nerge ve e�itim paketi olu�turulmas�nda yarar g�r�lmektedir. Aktar�lan g�zlemler �er�evesinde yarg�c�lar i�in standart bir de�erlendirme y�nergesi i�eren bir el kitab� haz�rlanmas�na karar verilmi�tir.

As�l �al��ma

�rneklem

Dan��anlar

Ara�t�rman�n dan��an �rneklemi, 2004-2006 y�llar� aras�nda Hacettepe �niversitesi Psikoterapi Ara�t�rmalar� Laboratuar�'na (H�-PAL) ba�vuran 19-24 ya� aral��ndaki 10 kad�n dan��andan olu�turulmu�tur. Dan��anlar�n ilk de�erlendirmesi Hacettepe �niversitesi Psikiyatri Poliklini�inde ya da Hacettepe �niversitesi Sa�l�k Merkezinde yap�lm��t�r. Ara�t�rmada izlenen s�re� k�sa s�reli bili�sel davran�� tedavi yakla��m� oldu�u i�in kurumlar taraf�ndan, y�nlendirilen dan��an�n Eksen I Duygu Durum Bozuklu�u ya da Kayg� Bozuklu�u tan�lar�ndan birini alm�� olmas� ve D��nce Bozuklu�u bulunmamas� ve Eksen II Bozuklu�u tan�s� almam�� olmas� ko�ullar� aranm��t�r. �n g�r�len ko�ullar� kar��layan dan��anlar ara�t�rmaya kat�lmadan �nce BT'ye uygunluk a��s�ndan de�erlendirilmi� ve ayd�nlat�lm�� onam formunu imzalam��lard�r. Dan��an�n BT'ye uygunlu�u K�sa S�reli Bili�sel Davran�� Tedaviye Vaka Se�imi �l�e�i arac�l��yla belirlenmi�tir (Soyg�t ve D�r� 2006). G�n�ll� olmay� kabul eden dan��anlar�n g�r��me kay�tlar� ara�t�rma havuzuna kat�lm��t�r. Dan��anlar ortalama 4-5 ay boyunca haftada bir oturum olmak �zere bireysel g�r��meye al�nm��lard�r.

Tedavi ve terapistler

H�-PAL Hacettepe �niversitesi Psikoloji B�l�m� b�nyesinde etkinliklerini s�rd�ren Psikoterapide S�re� De�i�kenlerinin incelendi�i bir ara�t�rma, uygulama ve e�itim laboratuar� olarak kurulmu�tur. E�itimlerinin bir par�as� olarak H�-PAL'de uygulamalar�n� s�rd�ren 7 Y�ksek Lisans ikinci s�n�f ��rencisi bu ara�t�rman�n terapist �rneklemini olu�turmu�tur. Terapist adaylar�n�n tamam� kad�nd�r ve ya�lar� 24-25 aras�nda de�i�mektedir. Her bir terapist ara�t�rmaya kat�lmadan �nceki bir y�ll�k bir zaman diliminde kuramsal ve uygulamal� nitelikte yo�un bir BT e�itiminden ge�mi�tir. Ara�t�rma boyunca g�r��melerinin g�rsel kay�tlar� de�erlendirilmi� ve g�r��melere s�pervizyon alt�nda devam etmi�lerdir. B�ylece, ald�� e�itimin t�r�, deneyim ve s�pervizyon gibi terapistten kaynaklanabilecek kar��t�r�c� de�i�kenlerin etkisi m�mk�n oldu�unca kontrol edilmi�tir. Uygulamac�lar bireysel g�r��melerini yap�land�r�rken ?Bili�sel Terapiler: Temel �lkeler ve �tesi? (Beck 2001) bili�sel terapi el kitab�n� temel alm��lard�r.

Yarg�c�lar

i. Kapsam Ge�erli�i �al��mas�ndaki Yarg�c�lar: Klinik psikoloji alan�nda doktora derecesi olan 4 yarg�c�dan olu�mu�tur.

ii. G�venilirlik �al��mas�ndaki Yarg�c�lar: Doktora ve �zeri derecede, uzmanl�k alan� Bili�sel Davran�� Terapi yakla��m� olan iki klinik psikolog ara�t�rmada yarg�c� olarak g�rev alm��t�r. Yarg�c�lardan birinin deneyimi 5 y�l; di�erinin ise 15 y�ld�r. Daha �nce belirtildi�i gibi, yarg�c�lar ara�t�rmaya kat�lmadan �nce biLTer-uyet i�in haz�rlanan yakla��k 10 saatlik bir �n haz�rl�k s�recinden ge�mi�lerdir.

Veri toplama ara�lar�

G�rsel kay�tlar

Bu �al��man�n temel ara�lar�ndan biri yarg�c�lar�n de�erlendirdi�i g�rsel g�r��me kay�tlar�d�r. Her bir dan��andan terapi s�reci boyunca ortalama 14 g�r��me kayd� al�nm��t�r. 3. g�r��me �ncesindeki g�r��meler daha �ok bilgi toplama ile ili�kili oldu�u; 10. g�r��me sonras�ndaki g�r��meler ise terapiyi bitirme ile ili�kili temalar i�erebildi�inden ara�t�rma havuzu d��nda b�rak�larak toplam 68 g�r��me i�eren bir ara�t�rma havuzu olu�turulmu�tur. �rneklem i�inde herhangi bir dan��an�n fazla ya da az temsil edilmesini �nlemek i�in g�r��meler dan��anlara g�re gruplanm�� ve her bir gruptan 2 g�r��me se�kisiz olarak �rneklem grubuna atanm��t�r. ��lemlerin sonunda 20 g�r��meden olu�an g�r��me �rneklemi olu�turulmu� ve bireysel de�erlendirilmelerinin yap�lmas� i�in yarg�c� de�erlendirmelerine sunulmu�tur.

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET)

Araca ili�kin bilgiler �nceki b�l�mlerde ayr�nt�l� olarak aktar�lm��t�r. �al��man�n bu a�amas�nda toplam 25 maddeden olu�an �l�e�in ara�t�rmac�larca kodlama sistemine uygun hale getirilen formu kullan�lm��t�r. �l�ekte yer alan her bir madde Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� a��s�ndan de�erlendirilmi�tir. Puan aral�� her iki boyut i�in de 1-7 aras�ndad�r. Uygunluk i�in 1 puan maddede belirtilen durumun hi� ortaya ��kmad��na 7 puan ise tam olarak uyguland��na i�aret etmektedir. Yetkinlik boyutunda ise 1 puan terapistin bu madde i�in uygulama becerisi g�steremedi�ine 7 puan ise uygulama becerisinin m�kemmel oldu�una i�aret etmektedir (Tablo 1).

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET) Y�nergesi

Daha �nce belirtildi�i gibi �n �al��ma s�recinde olu�an gereksinimler do�rultusunda, kodlama sisteminin daha standart bir bi�imde y�r�t�lmesini sa�layabilmek amac�yla ara�t�rma ekibince bir y�nerge geli�tirilmi�tir. Belirtilen y�nerge, B�LTER-UYET'de kodlanan t�m maddelere kar��l�k gelen puan aral�klar�n�n nas�l belirlenece�ine ili�kin ayr�nt�l� tan�mlamalar� i�ermektedir. Yukar�da aktar�lanlar ilk madde �zerinden �rneklenecek olursa ?g�ndem olu�turulmas�? maddesi i�in a�a��daki puanlama anahtar� olu�turulmu�tur:

Y�nergenin devam�nda, �l�e�i olu�turan her bir madde i�in ayn� strateji izlenmi�tir.

BULGULAR

Kapsam ge�erli�i

Doktora dereceli 4 klinik psikoloji uzman�ndan olu�an yarg�c� grubundan, standart bir form arac�l�� ile B�LTER-UYET'in maddelerinin da��l�m� ve sorular�n�n b�t�n�yle Bili�sel ve Davran�� Terapi oturumu ve s�recini ne kadar kapsad�� a��lar�ndan incelemeleri istenmi�tir. Yarg�c�lar�n de�erlendirmeleri �er�evesinde her bir maddenin boyutlar alt�ndaki s�n�fland�r�lma y�zdeleri Tablo 1'de verilmi�tir.

Tablo 1'den izlenebilece�i gibi, Boyut 1 Bili�sel Terapi Yap�s� kapsam� i�inde yer alan 1, 2, 3, 4, 7, 8 ve 9. maddeler, yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla birinci boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Ev �devleri ile ili�kili olan 5 ve 6. maddeler Boyut 4- Bili�sel ve Davran�� Teknikler alt�nda yer alm��lard�r. Boyut 2- ��birli�ine Dayal� Bir Terap�tik �li�kinin Geli�mesi kapsam� i�inde yer alan 11, 12, 13, 14, ve 15. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla ikinci boyuta yerle�tirilmi�lerdir. BT modeli, kavramlar�, s�reci ve yap�s�yla tan��t�rmay� i�eren 10. madde Boyut 1- Bili�sel Terapi Yap�s� kapsam� alt�nda yer alm��t�r. Boyut 3- Vaka Form�lasyonunun Geli�imi ve Uygulanmas� kapsam� i�inde yer alan 18, 19, 20 ve 21. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla ��nc� boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Bu kapsamda yer almas� gereken 16. ve 17. maddeler ise Boyut 4- Bili�sel Davran�� Teknikler kapsam� alt�na yerle�tirilmi�tir. Boyut 4- Bili�sel ve Davran�� Teknikler kapsam� alt�nda yer alan 22, 23 ve 24. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan tam bir uzla�mayla d�rd�nc� boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Buna g�re, genel olarak maddelerin yarg�c�lar taraf�ndan, �l�e�in �zg�n formuna uygun olarak, y�ksek bir uzla�ma y�zdesiyle alt kapsam alanlar�na yerle�tirildi�i g�r�lmektedir.

G�venilirlik

Yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar�n� belirlemek amac�yla 2 yarg�c�dan elde edilen veriler i�in mutlak uzla��m y�ntemiyle S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar�, ICC (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanm��t�r.

S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar� (ICC) hesaplanmadan �nce yarg�c�lar�n her bir maddeye y�nelik tepkilerinin s�kl�� incelenmi�tir. Analizler �ncesindeki bu de�erlendirmelerde, ?S�re giden d�rt� kontrol sorunlar�n�n g�zden ge�irilmesi? (madde 4) ve ?Alternatif Bili�sel-Davran�� tekniklerin kullan�lmas�? (madde 24)'�n yarg�c�lar taraf�ndan vakalar�n �o�u i�in bo� b�rak�ld�� g�r�lm��t�r. Bu nedenle, t�m Bili�sel Davran�� g�r��melerde bulunma ko�ullu olmayabilece�i g�z �n�nde bulundurularak, her iki madde de izleyen analizlerin d��nda b�rak�lm��lard�r. Ek olarak, ?Kabul/Sayg�? (madde 12), ?Do�ru Empati? (madde 14) ve ?Kilit Konulara De�inme? (madde 19) i�in ICC de�erleri d��k bulunmu�tur (ICC<.40). Barber ve ark. (2003) �zg�n �al��malar�nda madde 12 ve 14 i�in benzer sonu�lar elde etmi�ler ve ilgili maddeleri �l�ek d��nda tutmu�lard�r. Ancak maddelerin sa�lad�� bilgilerin baz� g�r��melerde �nem ta��yabilece�i d��n�ld��nden �l�e�in son halinde bu �� maddenin korunmas�na karar verilmi�tir. Kalan 23 madde i�in ortalama, standart sapma ve ICC de�erleri Tablo 2'de verilmi�tir.

Uygunluk i�in (N=20) elde edilen ICC de�erlerinin .13 ile .94 aras�nda de�i�ti�i hesaplanm��t�r. Sorunlu oldu�u belirlenen 2 madde ��kar�ld�ktan sonra 23 maddelik Uygunluk �l�e�i i�in ICC ortalamas� .70 olarak belirlenmi�tir. Yetkinlik i�in (N=20) ula��lan ICC de�erlerinin 0 ile .90 aras�nda de�i�ti�i hesaplanm��t�r. 23 maddelik Yetkinlik �l�e�i i�in ICC ortalamas� .60 olarak belirlenmi�tir.

�� tutarl�l�k

T�m �l�e�in i� tutarl�l��n� belirlemek i�in Cronbach Alfa katsay�s� hesaplanm��t�r. Uygunluk i�in ά =.84, Yetkinlik i�in ά = .83 olarak bulunmu�tur. Analiz sonu�lar�, B�LTER-UYET toplam puanlar�n�n �l�e�i olu�turan maddeleri iyi bir �ekilde yans�tt��na i�aret etmektedir.

Ayr�ca, �l�e�in Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�ndaki ili�ki, Pearson Korelasyon Katsay�s� arac�l��yla hesaplanm��t�r. Yetkinlik ve Uygunluk boyutlar� aras�ndaki ili�ki, birinci yarg�c� i�in korelasyon katsay�s� r= .95 (N=20, p<.001); ikinci yarg�c� i�in r=.97 (N=20, p<.001) olarak belirlenmi�tir.

Her iki boyutunda ayn� yarg�c� taraf�ndan puanlanmas�n�n bir yanl�l�k olu�turabilece�i d��ncesinden hareketle, iki boyut aras�ndaki ili�kinin k�rlemesine de�erlendirilmesine karar verilmi�tir. Bu ama�la, ayn� g�r��me oturumu i�in, bir yarg�c�n�n puanlad�� Uygunluk boyutu ile di�er yarg�c�n puanlad�� Yetkinlik boyutu de�erlendirmeleri aras�ndaki ili�ki Pearson Korelasyon Katsay�s� arac�l��yla �aprazlama hesaplanm��t�r. Buna g�re birinci �apraz grup i�in korelasyon katsay�s� r= .77 (N=20, p<.001); ikinci �apraz grup i�in r=.68 (N= 20, p<.001) olarak belirlenmi�tir. Analiz sonu�lar� yarg�c�n�n puanlama yanl�l��ndan kaynaklanabilecek etkiler kontrol edildi�inde de, �l�e�in iki boyutu aras�nda y�ksek d�zeyde bir ili�ki olabilece�ine i�aret etmi�tir.

TARTI�MA

B�LTER-UYET'in T�rkiye'deki uygulamalarda kullan�m�n� incelemek amac�yla y�r�t�len �n �al��malar genel olarak de�erlendirildi�inde, arac�n kabul edilebilir d�zeyde ge�erli ve g�venilir oldu�u g�r�lmektedir. Buna g�re, B�LTER-UYET'in, terapistlerin bir BT s�recini hangi d�zeylerde uygun ve yetkin bi�imde y�r�tt�klerini de�erlendirmeye uygun kapsamda bir ge�erli�e sahip oldu�u belirtilebilir. Ayr�ca, i� tutarl�l�� y�ksek d�zeyde g�zlenen �l�e�in ba��ms�z yarg�c�lar taraf�ndan g�venilir bir bi�imde de�erlendirilebildi�i s�ylenebilir.

Kapsam ge�erli�i a��s�ndan de�erlendirildi�inde, genel olarak maddelerin yarg�c�lar taraf�ndan, �l�e�in �zg�n formuna uygun olarak, y�ksek bir uzla�ma y�zdesiyle alt kapsam alanlar�na yerle�tirildi�i g�zlenmektedir. �zg�n formdan farkl� yerle�tirilen maddeler a��s�ndan, Bili�sel Terapi Yap�s� boyutunda yer alan, 5. ve 6. maddelerin i�eri�inin ev �devleri ile ili�kili olmas�n�n, yarg�c�lar�, bu maddeleri Bili�sel Davran�� Teknikler ba�l�� alt�nda toplamaya y�nlendirdi�i d��n�lebilir. �kinci Boyut olan ��birli�ine Dayal� Terap�tik �li�kinin Geli�mesinde yer alan 10. madde i�eri�inin de BT modeli, kavramlar�, s�reci ve yap�s� ile tan��t�rmay� i�ermesinin bu maddenin Bili�sel Terapi Yap�s� ba�l�� alt�na se�ilmesine neden oldu�u s�ylenebilir. Benzer bir �ekilde Vaka Form�lasyonunun Geli�imi ve Uygulanmas� boyutunda yer almas� beklenen 16. ve 17. maddelerin i�eri�inin, otomatik d��nce, temel inan� ve �emalar�n ortaya ��kar�lmas� ile ili�kili olmas�n�n bu maddelerin Bili�sel Davran�� Teknikler ba�l�� alt�nda toplanmas� y�n�nde bir e�ilim olu�turdu�u bi�iminde yorumlanabilir. Belirtilen bir ka� maddenin yarg�c�lar taraf�ndan �zg�n formdan farkl� boyutlar alt�nda yerle�tirilmeleri kuramsal a��dan anla��l�r bulunmaktad�r. S�z� edilen; maddeler, g�r��medeki ba�lam�na g�re kimi zaman yap�y�, kimi zaman tekni�i temsil edebilmektedir. Kapsama ili�kin yarg�c� de�erlendirmeleri, her hangi bir g�r��me s�recini temel almay�p sadece form �zerinde yap�lan bir de�erlendirmeyi yans�tt�� i�in g�zlenen farkl�la�ma taraf�m�zca anla��l�r bulunmu�tur. As�l �al��ma b�l�m�nde, g�r��me s�re�lerini temel alan yarg�c� de�erlendirmelerinde, boyutlar�n �zg�n formdaki kapsam�nda de�erlendirilebildi�i g�zleminden hareketle, �zg�n formdaki kapsam�n T�rk�e formda da korunmas�na karar verilmi�tir. �zg�n formda yer alan madde 4 ve madde 24 ara�t�rma �rnekleminin �zelliklerinden dolay� son analizlerin d��nda b�rak�lm��t�r. Barber ve ark. (2003) �zg�n �al��malar�n�n �rnekleminin ?Madde K�t�ye Kullan�m�? tan�s� alan hastalardan olu�tu�u dikkate al�nd��nda, 4. maddenin sorgulanmas�, yani d�rt�sel davran��lar�n takibi �zg�n form i�in zorunlu g�r�lm��t�r. Di�er taraftan, 24. maddenin ise terapistin deneyim d�zeyinden etkilenmeye a��k oldu�u d��n�lm��t�r. Bu a��dan, deneyimli terapistlerin g�r��meleri deneyimsiz olanlara g�rece daha y�ksek bir teknik �e�itlili�i i�erebilmektedir. Ara�t�rman�n dan��an �rnekleminde takip gerektiren d�rt� kontrol sorunlar�na rastlanmamas� ve terapist �rnekleminin e�itim s�recindeki deneyimsiz terapistlerden olu�mas�, madde 4 ve madde 24'� puanlama a��s�ndan uygunsuz hale getirmi�tir. Ancak, farkl� terapist ve dan��an gruplar�yla i�levsel olarak kullan�labilece�i d��n�len bu maddelerin uyarlanan formda tutulmaya devam edilmesine karar verilerek bu maddeler i�in de�erlendirme formlar�na ?puanlamaya uygun de�il? se�ene�i eklenmi�tir.

Di�er taraftan daha �nce belirtildi�i gibi �l�e�in i� tutarl�l��, her iki yarg�c� de�erlendirmesi a��s�ndan da, istatistiksel olarak y�ksek bir anlaml�l�k katsay�s� g�stermi�tir. Ayr�ca, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) �al��mas�nda oldu�u gibi, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�nda da y�ksek bir tutarl�l�k g�zlenmi�tir. Bununla birlikte, s�z konusu g�zlemin, �l�e�in yap�s� a��s�ndan olumlu bir �zellik olup olmad�� tart��lmaktad�r. Barber ve arkada�lar�n�n (2003) �l�e�i geli�tirme s�recinde, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar�n�n farkl� olgular olmalar�ndan hareket etmi�lerdir. Giri� b�l�m�ndeki tan�mlamalardan hat�rlanaca�� gibi, her iki boyut bir birinin gerekli ko�ulu olarak g�r�lmedi�i i�in �l�ekte de bu ayr�m�n ortaya konamamas� yazarlar a��s�ndan beklenen bir durum de�ildir. Buna kar��n, yazarlar taraf�ndan, konuya ili�kin g�zden ge�irilen literat�r bulgular� da, hem Barber ve arkada�lar�n�n (2003) hem de bu �al��man�n sonu�lar�n� destekler niteliktedir. BT s�recinin de�erlendirildi�i �al��malar�n (�rn. Shaw ve ark. 1999) yan� s�ra, psikanalitik yakla��mla y�r�t�len g�r��melere ili�kin uygunluk ve yetkinlik de�erlendirmelerinde (Barber ve Crits-Christoph 1996) de korelasyonun istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde bulundu�u belirtilmi�tir. Ara�t�rmac�lar�n, belirtilen g�zlemleri, yarg�c� yanl�l��, derecelendirmenin iki boyut a��s�ndan birbirini izleyen s�rada yap�lmas� gibi etkenlere ba�lad�klar� g�r�lmektedir. Bununla birlikte, farkl� yarg�c� de�erlendirmelerine ili�kin kar��la�t�rmalar�n da benzer sonu�lar verdi�i bildirilmektedir (Barber ve ark. 2003). Yazarlar ayr�ca, uygunluk ve yetkinlik boyutlar� aras�nda bekledikleri farkl�la�man�n g�zlenememi� olmas�n� �al��malar�ndaki terapistlerin hepsinin olduk�a deneyimli olmas�na ba�lamaktad�rlar. Bununla birlikte, terapistlerin deneyim d�zeyi d��k olmas�na kar��n, bu �al��mada da, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�ndaki ili�ki olduk�a y�ksek olarak belirlenmi�tir. Bu bulgu, BT a��s�ndan s�z� edilen iki boyut aras�ndaki ili�kinin uygulamac�n�n deneyim d�zeyinden ba��ms�z olarak y�ksek oldu�una i�aret etmektedir. Ek olarak, yarg�c�lar�n, uygunluk ve yetkinli�i ard��k puanlamalar�ndan kaynaklanabilecek yanl�l�� kontrol etmek i�in her bir boyuta ili�kin yarg�c� puanlamalar� �apraz olarak incelendi�inde de, iki boyut aras�ndaki korelasyon katsay�s�n�n d��t�� ancak hala orta ve y�ksek d�zeylerde istatistiksel olarak anlaml� korelasyonlara ula��ld�� g�zlenmi�tir. Bu bulgu da, Uygunluk ve Yetkinlik �l��mlerinin BT'nin yap�s� gere�i y�ksek d�zeyde bir ili�ki g�steriyor olabilece�i y�n�nde Barber ve arkada�lar�n�n (2003) yorumunu destekler niteliktedir. Aktar�lan g�zlemlere kar��n, �al��mam�zdaki deneyimlerimiz do�rultusunda, her ne kadar her iki boyut birbirine yak�n d�zeyde puanlansa da, Uygun ve Yetkin y�r�tme boyutlar�n�n ba��ms�z de�erlendirilmesi gerekti�ini ve �l�e�in bu formunun korunmas�n�n uygulama alan�nda daha yararl� olaca��n� d��nmekteyiz. Ayr�ca, �al��mam�z kapsam�nda geli�tirmekte oldu�umuz y�nergede, her iki boyut aras�ndaki ayr�m� sa�layabilecek ek a��klamalarla revizyona gidilmesini gerekli bulmaktay�z.

Di�er taraftan, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) g�zlemlerine benzer bi�imde, bizim �al��mam�zda da, s�recin ba�lang�c�ndaki oturumlarda, terapistlerin a��rl�kl� olarak BT'yi didaktik bir bi�imde s�rd�rme e�iliminde olduklar�; izleyen oturumlarda ise ili�kiye, i�birli�ine daha fazla vurgu yapt�klar� y�n�ndeki g�zlemlerimizi BT'nin do�as�yla ba�lant�l� do�al bir s�re� olarak yorumlamaktay�z. Bu noktada, ayr�ca, BT yakla��m�n�n kendi i�indeki geli�meler do�rultusunda, terap�tik i�birli�i ve derindeki bili�sel yap�lar�n de�erlendirilmesi anlay��n�n B�LTER-UYET'de dengeli bir bi�imde yans�t�ld��n� araca ili�kin g��l� bir y�n olarak vurgulamak isteriz.

Ara�t�rma s�recinin psikoterapi ara�t�rmalar�na genel katk�s� a��s�ndan g�z �n�nde bulundurulmas� gereken �nemli bir katk�da da �l�e�i puanlamak i�in geli�tirilen el kitap��d�r. Ara�t�rma s�recindeki g�zlemlerimiz ve analizler sonucu elde edilen bulgular, de�erlendirmelerin yarg�c�lar taraf�ndan yap�ld�� bu t�r �al��malarda e�itim ve y�nergelerin b�y�k bir �nem ta��d��n� ortaya koymu�tur. Ek olarak, k��k gruplarla yapt��m�z �al��malar B�LTER-UYET y�nergesi ve e�itim paketinin, psikoterapi e�itimi ve s�pervizyonunun da kalitesini art�rd��na i�aret etmi�tir.

�al��mam�z�n, hem psikoterapi ara�t�rmalar�n�n do�as�yla hem de �lkemiz ko�ullar�ndaki pratik zorluklara ba�l� �nemli s�n�rl�klar� bulunmaktad�r. �ncelikle, farkl� terap�tik yakla��mlar�n izlendi�i terapi oturumlar� de�erlendirilememi�; dolay�s�yla, B�LTER-UYET'in, T�rk �rneklem �zerindeki ay�rt edici ge�erli�i incelenememi�tir. Ara�t�rma ekibinin bu y�nde giri�imleri olmakla birlikte, farkl� kurumlarda �al��an terapistler ve dan��anlar�ndan g�rsel kay�t al�nmas�ndaki pratik sorunlar ve etik a��dan ya�anabilecek olas� s�k�nt�lar nedeniyle, ara�t�rma grubuna e� de�er bir �rneklem bu a�amada olu�turulamam��t�r.

Di�er bir s�n�rl�l�k olarak da, g�r��meleri izlenen terapist �rnekleminin tamam�n�n, ilk terapi deneyimleri olmas� d��n�lebilir. �al��man�n planlanma a�amas�nda, ama� a��s�ndan, terapistlerin deneyimden �ok, yarg�c�lar�n derecelendirmeleri aras�ndaki tutarl�l��n incelenmesi �n planda oldu�u i�in bu durumun �nemli bir s�n�rl�l�k yaratmayaca�� ng�r�lm��t�r. �al��mam�z�n �z�nde, ?yarg�c�lar�n izledikleri ayn� terapi oturumuna ili�kin puanlar aras�nda uzla�ma var m�d�r?? sorusunun incelemesinden hareketle, terapistin deneyimsizli�ine ba�l� olarak tipik bir BT s�recini yans�tmamas� bir s�n�rl�l�k olarak d��n�lmemelidir. Bu a��dan, derecelendirmede, her iki yarg�c�n�n ayn� oturumu benzer bi�imde d��k puanlamas�n�n da, B�LTER-UYET'in g�venilirli�ine ili�kin bir destek olabilece�i d��n�lm��t�r. Ayr�ca, uygulamada bu durumla ilgili belirgin bir zorluk ya�anmam��; tam aksine, terapistlerin ilk deneyimleri olmas�n�n, terapiyi ?uygun y�r�tme? e�ilimini; ba�ka deyi�le, kurama, y�nergeye ve s�pervizyona daha fazla ba�l� kalma �abalar�n� art�rd�� izlenmi�tir. Yetkinlik puanlar� g�rece biraz daha d��k olsa da, yukar�da tart��ld�� gibi, istatistiksel olarak arada farkl�l�k g�zlenmemi�; g�r��meler, yarg�c�lar�n de�erlendirmelerine yeterli veri olu�turacak d�zeyde BT format�nda s�rd�r�lebilmi�tir.

Ara�t�rman�n s�n�rl�l�klar� s�z konusu oldu�unda g�z �n�nde bulundurulmas� gereken bir di�er nokta, g�r��me �rnekleminin g�rece az say�da (20 g�r��me) olmas�d�r. Bu durum temelde, y�ntemsel olarak �nemli g��l�klerin a��lmas�n� gerektiren bu t�r bir �al��man�n, daha �nce vurgulanan �zellikle nitelikli uygulamac� ve de�erlendirmeci bulunmas� konusundaki s�n�rl� kaynaklarla y�r�t�lmesiyle ili�kilidir. Belirli say�da psikoterapi g�r��mesine sistematik olarak ula�mak, ara�t�rma �rneklemini se�kisiz olarak atamak olduk�a yo�un emek ve zaman gerektirmi�tir. Bunun yan�nda, yarg�c�lar�n her bir g�r��me i�in �nemli bir zaman� aktarmalar� gerekmi�tir. Bu ko�ullar g�z �n�nde bulunduruldu�unda �rneklem b�y�kl��n�n, bu �n �al��ma a�amas�nda, kabul edilebilir oldu�u d��n�lmektedir. �zleyen ara�t�rmalar i�in g�r��me havuzunun geni�letilmesi ve terapist �rnekleminin daha heterojen olmas� konusundaki planlamalar s�rd�r�lmektedir.

Yarg�c� �zellikleri a��s�ndan, her iki yarg�c� aras�ndaki on y�ll�k deneyim farkl�l��, yukar�da s�z� edilen pratik zorluklarla ili�kilidir. Taraf�m�zca da, y�ntem a��s�ndan bir sorun olabilece�i d��n�len bu s�n�rl�l��n giderilmesi i�in el kitap�� geli�tirilmi�tir. Buradan hareketle, deneyim farkl�l��na kar��n yarg�c� kodlamalar�nda g�zlenen tutarl�l�k, arac�n klinik kullan�mda yayg�nla�mas� a��s�ndan umut verici g�r�lebilir. Belirli bir d�zeyde e�itim ve deneyim sonras�nda arac�n uzmanlarca yayg�n olarak kullan�labilece�i �ng�r�lebilir. Elbette, arac�n kullan�m� a��s�ndan yetkinlik kazanabilmek i�in BT yakla��m� konusunda deneyimli olman�n yan� s�ra bir �n e�itimden ge�mek gerekli g�r�nmektedir. Bu a��dan, ara�t�rmac�lar taraf�ndan geli�tirilmi� olan y�nerge kullan�m�n�n da de�erlendirmelerin daha sa�l�kl� y�r�t�lmesinde yard�mc� olaca�� tahmin edilmektedir.

Bu �n �al��ma �er�evesinde, B�LTER-UYET, psikoterapi ara�t�rmalar� d��nda, uygulama alan�na katk�lar sa�layaca�� d��n�lmektedir. Ara�, BT yakla��m�yla s�rd�r�len s�pervizyon e�itimlerinde, bireysel ve grup de�erlendirmeleri a��s�ndan �nemli geribildirimler verebilmektedir. Ayr�ca, e�itim s�recinin etkinli�inin de de�erlendirilmesinde yararlan�labilir. Ba�ka bir deyi�le, bili�sel terapi alan�ndaki uygulamalardaki standardizasyonun sa�lanmas�nda, e�itimlerin nesnel �l��tler temelinde s�rd�r�lmesinde katk� sa�layabilir.
Sonu� olarak, �l�e�in hem �zg�n hem de T�rk�e formuna ili�kin �al��malar ba�lang�� a�amas�nda olup ilerideki ara�t�rmalarda incelenmeyi bekleyen pek �ok nokta bulunmaktad�r. �zleyen d�nemdeki �al��malarda, tedavi yakla��m�na uygunlu�un, tedavi etkilili�ini yordamadaki katk�s� ve terap�tik ittifak ile terapiyi uygun/yetkin y�r�tme aras�ndaki ili�kilerin incelenmesi �nemli g�r�lmektedir.

KAYNAKLAR Addis ME, Krasnow AD (2000) A national survey of practicing psychologists' attitudes towards psychotherapy treatment manuals. J Consult Clin Psychol, 68: 331-339.
Barber JP, Crits-Christoph P (1996) Development of a therapist adherence/competence rating scale for supportive-expressive dynamic psychotherapy: A preliminary report. Psyc Res, 6: 79-92.
Barber JP, Liese BS, Abrams MJ ve ark. (2003) Development of the Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Psyc Res, 13(2): 205-221.
Barber JP, Gallop G, Crits-Christoph P ve ark. (2006) The role of therapist adherence, therapist competence, and alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the National Institute Drug Abuse Colloborative Cocaine Treatment Study. Psyc Res, 16 (2): 229-240.
Barnackie K, Crits-Christoph P, Kurcias JS ve ark. (1992) Therapist techniques used during the cognitive therapy of opiate dependent patients. J Subst Abuse Treat, 9: 221-228.
Beck J (2001) Bili�sel Terapi: Temel �lkeler ve �tesi. Ankara: T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�.
Blagys MD, Hisenroth MJ (2002) Distinctive activities of cognitive- behavioral therapy. A review of the comparative psychoterapy process literature. Clin Psychol Rev, 22: 671-706.
Castonguay L, Beutler L (2006) Principles of Therapeutic Change: A Task Force on Participants, Relationships, and Techniques Factors. J Clin Psychol, 62: 631?638.
DeRubeis RJ, Hollon SD, Evans MD ve ark. (1982) Can psychotherapies for depression be discriminated? A systematic investigation of cognitive therapy and interpersonal therapy. J Consult Clin Psychol, 50: 744-756.
DeRubeis R, Feeley M (1990) Determinants of change in cognitive therapy for depression. Cogn Ther and Res, 14: 469-482.
Soyg�t G, D�r� � (2006) K�sa S�reli Bili�sel Davran�� Tedaviye Vaka Se�iminde De�erlendirme (Bas�lmam�� El Kitap��).
Hill CE, O'Grady KE, Elkin I ve ark. (1992) Applying the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale to rate therapist adherence in cognitive-behavior therapy, interpersonal therapy, and clinical management. J Consult Clin Psychol, 60: 73-79.
Horvath A, Greenberg L (1989) Development and validation of the working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Horvath A, Symonds B (1991) Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Lambert M, Shapiro D, Bergin A ve ark. (1986) The effectiveness of psychotherapy. In L. Garfield & Bergin (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd ed., (pp.157-216).
Leob KL, Pratt EM, Walsh BT ve ark. (2005) Therapeutic alliance and treatment adherence in two intervention for bulimia nervosa: A study of process and outcome. J Consult Clin Psychol, 73:1097-1107.
Liese BS, Barber JP, Beck AT ve ark. (1995) The cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Unpublished instrument, University of Kansas Medical Center.
Luborsky L, Woody GE, McClellan AT ve ark. (1982) Can independent judges recognize different psychotherapies? An experience with manual guided therapies. J Consult Clin Psychol, 50: 49-62.
McIntosh VVW, Jordan J, McKenzie JM, Luty SL ve ark. (2005) Measuring therapist adherence in psychotherapy for anorexia nervosa: Scale adaptation, psychometric properties, and distinguishing psychotherapies. Psycho Res, 15(3): 339-344.
Moncher FJ, Prinz RJ (1991) Treatment fidelity in outcome studies. Clin Psychol Rev, 11: 247-266.
Najavitz LM, Weiss RD, Shaw SR ve ark. (2000) Psychotherapists' views of treatment manuels. Psychother, 31: 404-408.
Najavitz LM, Ghinassi F, Horn AV ve ark. (2004) The therapist satisfaction with four manuel-based treatments on a national multisite trail: An explonatory study. Psychother, 41: 26-37.
Paivio SC, Holowaty KA, Hall IE ve ark. (2004) The influence of therapist adherence and competence on client reprocessing of child abuse memories. Psychother, 41(1): 56-68.
Shaw BF, Olmsted M, Dobson KS ve ark. (1999) Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. J Consult Clin Psychol, 67: 837-846.
Vallis TM, Shaw BF, Dobson KS ve ark. (1986) The Cognitive Therapy Scale: Psychometric Properties. J Consult Clin Psychol, 54: 381-385.
Whisman MA (1993) Mediators and moderators in cognitive therapy for depression. Psychol Bull, 114: 248-265.
Young J, Beck AT (1980) Cognitive therapy scale and manual. Unpublished manuscript

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 17:50

�izofreni Hastalar�nda Metabolik Sendrom S�kl�� ve �li�kili Etmenler

Dr. Cem CER�T, Dr. Eylem �ZTEN, Dr. Mustafa YILDIZ

G�R��

Son y�llarda �zellikle yeni ku�ak antipsikotiklerin kullan�ma girmesiyle �izofreni hastalar�nda metabolik sorunlar daha s�k tart��l�r olmu�tur (Allison ve Casey 2001). Bu sorunlar ba�l�ca glukoz metabolizmas�, kalp-damar sistemi ve lipid metabolizmas� ile ilgili anormallikleri ve kilo al�m�n� i�ermektedir. Bunun sonucu olarak �izofreni hastalar�nda sadece kardiyovask�ler mortalite art�� (Brown ve ark. 2000) de�il ayn� zamanda i�levsellikte azalma (Lyketsos ve ark. 2002), psikotik ve depresif semptomlarda artma (Dixon ve ark. 1999) ve tedaviye uyumda azalma (Robinson ve ark. 2002) g�zlenmektedir.

Metabolik sendrom (MS), di�er adlar�yla sendrom X ya da dismetabolik sendrom son 20 y�ld�r kardiyoloji ve endokrinolojinin ilgi alan�na girmi�tir. �zellikle son 5 y�lda bu konudaki �al��malarda art�� olmu�tur (McEvoy ve ark. 2005). Metabolik sendrom merkezi ya�lanmada art��, lipid profillerinde damar sertli�ine yol a�an (aterosklerotik) bozulma, kan bas�nc�nda art�� ve a�l�k kan �ekeri y�ksekli�i gibi baz� metabolik parametrelerin bozuldu�u bir sendromdur. Tablo 1'de metabolik sendromun tan�mlar� yer almaktad�r. En s�k kullan�lan MS tan�m� Amerikan Ulusal Kolesterol E�itim Program� ��nc� Eri�kin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) taraf�ndan tan�mlanm��t�r (Adult Treatment Panel III 2001). Di�er bir tan�mlama (ATP-III A) Amerika Kalp Birli�i (AHA) taraf�ndan yap�lm��t�r (Grundy ve ark. 2004). Hem ATP III hem de ATP-III A tan�mlamalar�nda MS i�in 5 �l��t belirlenmi�tir ve bunlardan herhangi ��n�n birlikte bulunmas� MS olarak tan�mlanm��t�r. Her iki tan�mlama aras�ndaki tek fark a�l�k kan glukozu s�n�r�n�n ATP-III �l��tlerine g�re 110 mg/dl, ATP-III A �l��tlerine g�re 100 mg/dl olarak kabul edilmesidir. En son tan�mlama ise Uluslararas� Diyabet Federasyonu (IDF) taraf�ndan yap�lm��t�r (International Diabetes Federation 2005). Bu tan�mlamada da MS tan�s� i�in 5 �l��t belirlenmi�tir. Bel �evresi uzunlu�u daha a�a�� ekilmi� ve tan� i�in bu �l��t pozitif olmak kayd�yla ek 2 �l��t�n daha pozitif olmas� ko�ulu aranm��t�r.

Metabolik sendrom tan�s� koymak i�in ATP-III ve ATP-III A �l��tlerine g�re 5 �l��tten 3'�n�n pozitif olmas� gerekirken IDF �l��tlerine g�re bel �evresi zorunlu olmak kayd�yla ek 2 �l��t�n daha pozitif olmas� gerekmektedir. Bunun yan�nda t�m tan�mlamalar i�in antihipertansif tedavi al�yorsa kan bas�nc�yla ilgili �l��t, ins�lin ya da hipoglisemik tedavi al�yorsa kan �ekeri ile ilgili �l��t pozitif olarak kabul edilir.

Metabolik sendrom artm�� diyabet (Haffner SM ve ark. 1992), kalp-damar hastal�� (Isomaa ve ark. 2001) ve mortalite (Trevisan ve ark. 1998) riski ile ili�kilidir. Metabolik sendrom tan�s� alanlar 3 kat artm�� koroner arter hastal�� ve inme riskine, bunun yan�nda 6 kat artm�� kardiyovask�ler mortalite riskine sahiptirler (Isomaa ve ark. 2001).

Amerika Birle�ik Devletleri'nde eri�kinlerde MS s�kl�� ATP-III'e g�re % 21.8 olarak bulunmu�tur (Ford ve ark. 2002). T�rkiye'de yap�lan METSAR (Metabolik Sendrom Ara�t�rmas�) sonu�lar�na g�re 20 ya� ve �zerindeki eri�kinlerde MS s�kl�� ATP III'e g�re % 33,9 olarak saptanm��t�r (Kozan ve ark. 2005).

�izofreni hastalar�nda metabolik anormallikler �zellikle yeni ku�ak antipsikotiklerin kullan�ma girmesiyle birlikte son birka� y�ld�r ara�t�rmac�lar�n dikkatini �ekmeye ba�lam��t�r. �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� zellikle son 2-3 y�ld�r ara�t�rma konusu olmu�tur. Bu konuda bu d�nem i�inde yap�lan baz� �al��malar Tablo 2'de �zetlenmi�tir.

�izofrenide MS s�kl��n�n ara�t�r�ld�� al��malar�n baz� �nemli bulgular� ��yle �zetlenebilir: Birincisi �izofrenide MS s�kl�� sa�l�kl� n�fustan daha y�ksek bulunmu�tur (De Hert ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004,Heiskanen ve ark. 2003). Heiskanen ve ark. (2003) yapt�� al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ayn� b�lgedeki n�fustan 2-4 kat daha y�ksek bulunmu�tur. �kincisi kad�nlarda MS s�kl�� erkeklerden daha y�ksektir (De Hert ve ark. 2006, McEvoy ve ark. 2005). McEvoy ve ark. (2005) yapt�� al��mada MS s�kl�� erkeklerde %36 bulunurken kad�nlarda % 51.6 bulunmu�tur. ��nc�s� de�i�ik �rklarda metabolik sendrom s�kl�� farkl�l�k g�stermektedir. �rne�in baz� �al��malarda siyah erkeklerde MS s�kl�� beyaz erkeklerden daha d��k bulunmu�tur (McEvoy ve ark. 2005, Ford ve ark. 2002).

Metabolik sendrom tan�s� almak a��s�ndan �izofreni hastal��na sahip olmak, genel n�fusa g�re erkeklerde % 85, kad�nlarda %140 oran�nda daha fazla risk getirmi�tir (Mc Evoy ve ark. 2005). �izofreni hastalar�nda MS i�in risk etmeni olabilecek durumlar: fiziksel hareket azl��, dengesiz beslenme, antipsikotik ila� kullan�m�, y�ksek sigara kullan�m oran�, obezite s�kl��, fiziksel sa�l�� koruma, s�rd�rme ve bu konudaki yard�m aray��nda yetersizlikler olabilir.
Bu �al��mada Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri B�l�m� Psikotik Bozukluklar Poliklini�i'nde takip edilen �izofreni hastalar�nda metabolik sendrom s�kl��n�n saptanmas� ve ili�kili etmenlerin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri B�l�m� Psikotik Bozukluklar Poliklini�ine 10 May�s-12 Haziran 2006 tarihleri aras�nda ba�vuran ve �izofreni ve �izoaffektif bozukluk tan�lar� konulan t�m hastalar (108 hasta) �al��maya al�nd�. �al��maya al�nan hastalar�n n�fus ve klinik verileri kaydedildi. Bel �evresi ve kan bas�nc� �l��mleri yap�ld�. Hastalar�n lipid profili ve a�l�k kan �ekerini i�eren biyokimyasal tetkikleri istendi. �al��maya al�nan 108 hastan�n 8'inin biyokimyasal tetkik sonu�lar�n�n tamamlanamamas� nedeniyle kalan 100 hasta de�erlendirmeye al�nd�. �statistiksel de�erlendirmeler SPSS (statistics package for social sciences) 11.0 program�nda yap�ld�. Veriler �ncelikle y�zdeler ve ortalamalar olarak hesaplanarak tan�mlay�c� istatistikler �eklinde sunuldu. S�rekli de�i�ken �zelli�i ta��yan de�i�kenlerin kar��la�t�r�lmas�nda t testi kullan�ld�. �statistiksel anlaml�l�k d�zeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Hastalar�n baz� n�fus ve klinik �zellikleri Tablo 3'de sunulmu�tur. Buna g�re hastalar�n ya� ortalamas� 34.65�11.92'dir. Hastalar�n 41'i (% 41) kad�n, 59'u (% 59) erkektir. Hastalar�n ortalama hastal�k s�resi 121.47�94.22 ayd�r. Hastalar�n ortalama tedavi s�resi (ilk ila� tedavisinden bug�ne kadar ge�en s�re) 98.65�90.19 ayd�r. Hastalar�n 67'si (% 67) atipik antipsikotik, 33'� (% 33) tipik antipsikotik kullanmaktad�r. Hastalar�n kulland�klar� ila�lar ve ortalama dozlar� Tablo 4'de sunulmu�tur. Hastalar�n yar�s�ndan fazlas� (% 54) paranoid �izofreni tan�s� almaktad�r. 51 hasta (% 51) sigara kullanmaktad�r. 41 hastan�n (% 41) ailesinde diyabet, 54 hastan�n (% 54) ailesinde hipertansiyon, 61 hastan�n (% 61) ailesinde obezite �yk�s� vard�r.

Tablo 5'de farkl� tan�mlamalara g�re MS ve MS �l��tlerinin s�kl�� g�sterilmi�tir. Buna g�re MS s�kl��, ATP III'e g�re % 21, ATP III-A'ya g�re % 34, IDF'ye g�re % 41 olarak bulunmu�tur (�ekil 1). Her 3 tan�mlamaya g�re de kad�nlarda MS s�kl�� erkeklere g�re daha y�ksek g�r�nmektedir. Pozitif MS �l��tlerinin s�kl��na bak�ld��nda, �zellikle bel �evresi ve HDL ile ilgili �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir (�ekil 2). Kad�nlarda bel �evresi ve HDL, erkeklerde bel �evresi, HDL ve TG ile ilgili pozitif �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir (�ekil 2). ATP III-A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda kan �ekeri ile ilgili �l��t�n kar��lanma oran�n�n 2 kattan fazla artt�� izlenmi�tir (Tablo 5). Pozitif �l��t say�s� oran�na bak�ld��nda, t�m tan�mlamalara g�re yakla��k olarak �� hastadan birinin toplam 2 �l��t� kar��lad�� ve MS tan�s� almad�� s�ylenebilir. Bu �al��mada t�m �l��tleri kar��layan hasta olmam��t�r.

Tablo 6'da MS �l��tlerinin ortalama de�erleri g�sterilmi�tir. Buna g�re bel �evresi ortalamas� kad�nlarda (94.26�14.04 cm) t�m tan�mlamalara g�re y�ksek iken erkeklerde (97.69�13.03 cm) IDF �l��tlerine g�re y�ksektir. Kad�nlarda HDL ortalamas� (44.90�14.11 mg/dl) d��k, erkeklerde (40.11�8.10 mg/dl) s�n�rda g�r�nmektedir. Erkeklerde TG d�zeyi ortalamas� (159.20�125.18 mg/dl) y�ksek iken kad�nlarda (106.60�55.68 mg/dl) normal s�n�rlardad�r. Erkeklerde a�l�k kan �ekeri ortalamas� (109.81�76.37 mg/dl) ATP III-A ve IDF �l��tlerine g�re y�ksek iken kad�nlarda (100.60�14.00 mg/dl) normal s�n�rdad�r.

Tablo 7'de ya� gruplar�na g�re MS s�kl�� g�sterilmi�tir. Buna g�re ya� grubu y�kseldik�e hastalar daha y�ksek oranda MS tan�s� almaktad�rlar. �rne�in ATP III �l��tlerine g�re 18-29 ya� aras�ndaki 43 hastan�n % 7'si MS tan�s� al�rken, 50 ya� �st�ndeki 12 hastan�n % 50'si MS tan�s� almaktad�r. �ekil 3'te her �� tan�mlamaya g�re de ya� grubu y�kseldik�e MS s�kl��n�n istikrarl� bi�imde artt�� g�r�lmektedir.

Tablo 8'de ATP III'e g�re MS tan�s� alan ve almayan hastalardaki n�fus ve klinik �zelliklerin kar��la�t�r�lmas� g�sterilmi�tir. Buna g�re MS tan�s� alan hastalar�n ya� ortalamas� (41.90�11.15 y�l), MS tan�s� almayan hastalar�n ya� ortalamas�ndan (32.72�11.43 y�l) daha y�ksektir. Kad�nlarda MS daha s�k g�zlense de cinsiyetler aras�nda anlaml� bir fark g�zlenmemi�tir. Metabolik sendrom tan�s� alanlar�n hastal�k s�resi (183.90�110.40 ay) ve tedavi s�resi (154.19�120.92 ay) MS tan�s� almayanlardan (s�ras�yla 104.87�82.55 ay ve 83.88�74.33 ay) daha y�ksek bulunmu�tur. Metabolik sendrom tan�s� alanlarla almayanlar aras�nda kullan�lan antipsikotik ila� tipi a��s�ndan fark bulunmam��t�r. Ayn� �ekilde sigara kullan�m�, ailede hipertansiyon �yk�s� ve ailede diyabet �yk�s� a��s�ndan da MS tan�s� alanlar ile almayanlar aras�nda fark bulunmam��t�r. Bununla birlikte MS tan�s� alanlar�n ailelerinde, MS tan�s� almayanlara g�re obeziteye daha s�k rastlanm��t�r.

TARTI�MA

Bu �al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ATP-III �l��tlerine g�re % 21, ATP-III A �l��tlerine g�re % 34, IDF �l��tlerine g�re % 41 bulunmu�tur. ATP-III'e g�re MS s�kl�� T�rkiye'de ve di�er �lkelerdeki �izofreni hastalar�yla yap�lan �al��malardakinden daha d��k bulunmu�tur. Bunun birka� nedeni olabilir: Birincisi bu �al��madaki hasta grubunun ya� ortalamas�n�n (34.65�11.92 y�l) d��kl�� olabilir. Bu �al��mada hastalar�n %43'� 30 ya��n alt�ndad�r. Otuz ya��n �st�ndeki 57 hastada MS s�kl�� % 31.6 olarak bulunmu�tur. �kincisi hastalar�n % 39'unda MS �l��tlerinden ikisi pozitif olarak bulunmu�tur ve bu �nemli orandaki hasta tan� a��s�ndan e�ik alt�nda kalarak MS tan�s� almam��t�r. Bu durum da yine gen� ya�taki hasta oran�n�n y�ksekli�i ile ilgili olabilir. T�m bunlar�n yan�nda daha esnek tan�mlamalar olarak de�erlendirebilecek ATP-III A ve IDF tan�mlamalar� kullan�ld��nda MS s�kl�� dikkat �ekici �l��de artm�� ve bu tan�mlamalar� kullanan di�er �al��malardaki oranlara benzer sonu�lar bulunmu�tur. Bu durum da e�ik alt� metabolik sorunlar�n s�kl��na i�aret etmektedir.

Pozitif �l��tlerin s�kl��na bak�ld��nda, �zellikle bel �evresi ve HDL ile ilgili �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir. Bir ba�ka deyi�le hastalar�n bel �evresi ortalamalar�n�n y�ksekli�i ve kan HDL seviyesi ortalamalar�n�n d��kl�� dikkat �ekicidir. Bel �evresi �l��m� merkezi tip ya�lanma d�zeyini g�stermektedir. Kato ve arkada�lar� (2004) metabolik sendromun merkezi tip ya�lanma ile ili�kisinin obezite (beden kitle g�stergesi) ile olandan daha g��l� oldu�unu vurgulamaktad�r. Yani ya�lanman�n miktar�ndan �ok da��l�m� risk arz etmektedir. Bu nedenle Kato ve arkada�lar� (2004) tek ba��na bel �evresi �l��m�n�n MS'in �nemli bir g�stergesi oldu�unu ifade etmi�lerdir. METSAR �al��mas�nda �lkemizde eri�kin n�fusta kan HDL d�zeyi ortalamas� 49 mg/dl olarak bulunmu�tur. Buna g�re bizim hasta grubumuzdaki kan HDL d�zeyi ortalamas� (42.08�11.16 mg/dl) daha d��k olarak bulunmu�tur. Bir ba�ka dikkat �eken �l��t de �zellikle erkeklerde g�r�len TG y�ksekli�i olmu�tur. Erkeklerde TG d�zeyi ortalamas� normal s�n�r�n �zerinde bulunmu�tur (159.20�125.18 mg/dl). A�l�k kan �ekeri ve kan bas�nc� y�ksekli�i di�er pozitif �l��tlere oranla daha az s�kl�kta izlenmi� olsa da �zellikle ATP-III A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda kan �ekeri ile ilgili �l��t�n kar��lanma oran�n�n ATP-III'e g�re 2 kattan fazla oldu�u g�zlenmi�tir (bu oran ATP-III'e g�re %22 iken ATP-III A ve IDF'ye g�re %50 olmu�tur). Bu �al��mada kan �ekeri ortalamas� (106.04�59.30 mg/dl) y�ksek bulunmu�tur. Bu bulgu Mc Evoy ve arkada�lar�n�n (2005) ifade etti�i gibi �izofreni hastalar�nda prediyabet ve tip II diyabetin nispeten s�k oldu�u bulgusuna paralellik g�stermektedir.

Metabolik sendrom ile ili�kili olabilecek n�fus ve klinik �zelliklere bak�ld��nda MS tan�s� alan hastalar�n MS tan�s� almayanlara g�re ya� ortalamas�n�n daha ileri oldu�u bulunmu�tur. Bu bulgu yaz�nla uyumlu de�ildir (Hagg ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004 ve Heiskanen ve ark. 2003). Ya�la birlikte metabolik parametrelerin bozuldu�u bilinmektedir. S�z konusu �al��malarda ya� ile MS tan�s� aras�ndaki bu ili�ki g�sterilememi�tir. Ya� gruplar�na bak�ld��nda Hagg ve arkada�lar�n�n (2006) Yaz�c� ve arkada�lar�n�n (2005) yapt�klar� �al��malarda ya� gruplar� ile MS s�kl�� aras�nda d�zensiz bir ili�ki varken bu �al��mada ya� grubu artt�k�a MS s�kl��n�n istikrarl� bi�imde artt�� izlenmi�tir. Bu �al��mada dikkat �ekici bir bulgu 30 ya��n alt�ndaki 31 erkek hastan�n sadece birine (% 3.2) MS tan�s� konmu� olmas�d�r. Yaz�c� ve arkada�lar�n�n (2005) yapt�� al��mada 30 ya��n alt�ndaki erkeklerde MS s�kl�� %37 olmu�tur. Ayn� �al��mada 30-39 ya� aras� erkeklerde MS s�kl�� daha d��k bulunmu�tur (% 14.3). Cinsiyetler a��s�ndan bak�ld��nda her �� tan�mlamaya g�re de MS s�kl�� kad�nlarda daha y�ksek bulunmu�tur ancak MS tan�s� konulmas� a��s�ndan cinsiyet etmeni istatistiksel olarak anlaml� olmam��t�r. Kad�nlarda s�ras�yla HDL d��kl�� ve bel �evresi geni�li�inde artma dikkat �ekerken erkeklerde s�ras�yla HDL d��kl��, trigliserid y�ksekli�i ve bel �evresi geni�li�inde artma dikkat �ekici olmu�tur. Bu �al��mada MS tan�s� konulan �izofreni hastalar�nda hastal�k ve tedavi s�resinin MS tan�s� almayanlardan daha uzun oldu�u bulunmu�tur. Bu durum iki �ekilde yorumlanabilir: Hastal��n ve ila� tedavisinin beraberinde getirmi� olabilece�i metabolik bozulma (kilo al�m�, tansiyon y�ksekli�i vs.) s�z konusu olabilir ya da hastal�k ve tedavi s�resinin uzunlu�u do�rudan ya� ile olan ili�kisinden kaynaklan�yor olabilir. Atipik antipsikotiklerin �zellikle kilo al�m� ve buna ba�l� metabolik de�i�imleri tetikledi�i y�n�nde yayg�n bir inan� vard�r. Bununla birlikte bu �al��mada antipsikotik ila� tipi (tipik-atipik) MS tan�s� ile ili�kili bulunmam��t�r. Bu bulgu Kato ve arkada�lar�n�n (2004) Heiskanen ve arkada�lar�n�n (2003) bulgular�yla uyumludur. Ancak burada metabolik yan etkiler a��s�ndan atipik antipsikotik ila�lar aras�nda da �nemli farklar oldu�u g�z �n�ne al�nmal�d�r. �rne�in Meyer ve arkada�lar� (2005) taraf�ndan yap�lan bir �al��mada olanzapinden risperidona ge�i� ile 20 haftal�k bir s�rede MS tan�s� konulan hasta s�kl��nda anlaml� �l��de d�� bildirilmi�tir. Bu �al��mada sigara kullan�m� da metabolik s�re�leri etkileyebilece�inden de�erlendirilmi�tir. Ancak sigara kullan�m� ile MS tan�s� konulmas� aras�nda anlaml� bir ili�kiye rastlanmam��t�r. Bu bulgu da Hagg ve arkada�lar�n�n (2005) Kato ve arkada�lar�n�n (2004)'n�n �al��malar� ile uyumludur. Bu �al��mada ailede hipertansiyon ve diyabet �yk�s� olmas� MS tan�s� alma ile ili�kili bulunmam��t�r. Bu bulgu ailede kardiyovask�ler hastal�k ve diyabet �yk�s� ile MS tan�s� konulmas� aras�nda ili�kinin olmad��n� ifade eden Kato ve arkada�lar�n�n (2004) bulgular�yla paraleldir. Ancak bizim �al��mam�zda ailede obezite �yk�s� ile MS tan�s� aras�nda anlaml� �l��de ili�ki bulunmu�tur ki mevcut yaz�nda b�yle bir bilgiye rastlanmam��t�r.

�izofreni hastalar� �e�itli nedenlerle MS ve ili�kili metabolik bozukluklar a��s�ndan sa�l�kl� ki�ilerden daha fazla tehdit alt�ndad�rlar. Bu da bu hastalarla �al��anlar�n g�z ard� etmemesi gereken bir durumdur. �zellikle ileri ya�, kad�n olmak, uzun hastal�k ve tedavi s�resi, ailede obezite �yk�s� gibi risk etmenlerinin varl��nda klinisyenin hastan�n metabolik durumunu g�zden ge�irmesi uygun olacakt�r. Bu konuda yap�labileceklerin baz�lar� �unlard�r: Fiziksel aktiviteyi artt�rmaya y�nelik �neri ve �devler, diyet a��s�ndan �neriler ve diyetisyenlerle i�birli�i, kan bas�nc�, bel �evresi �l��m�, kan biyokimya tahlili gibi kolayca yap�labilecek baz� �l��mlerin belli aral�klarla de�erlendirilmesi ve gere�inde hastan�n ilgili b�l�mlerle kons�lte edilmesi, bu konuda riskli oldu�u bilinen antipsikotik kullan�m� mevcut ise bu tedavinin tekrar g�zden ge�irilmesi. Kato ve arkada�lar� (2004) fiziksel de�erlendirmede �izofreni hastalar�nda �zellikle s�k g�rd�kleri bel �evresi geni�li�inde artma ve lipid profilindeki bozulma nedeniyle bu �l��mlerin metabolik sendromu de�erlendirmede en �nemli parametreler oldu�unu ve s�k takip edilmesi gerekti�ini vurgulam��lard�r. Bizim �al��mam�z�n sonucu da bununla olduk�a uyumludur.

Bu �al��man�n �nemli bir �zelli�i de, MS s�kl��n� ara�t�r�rken metabolik sendromun t�m farkl� tan�mlamalar�n�n kullan�lm�� olmas�d�r. Bu durum bu �al��ma i�in e�ik alt� metabolik sorunlar�n g�zden ka��r�lmamas�n� sa�lam��t�r. Metabolik sendrom s�kl�� ATP III' e g�re benzer �al��malardan d��k bulunmu�ken, ATP-III A ve IDF gibi daha esnek oldu�u s�ylenebilecek olan tan�mlamalar kullan�ld��nda MS s�kl��n�n belirgin �ekilde artt�� bulunmu�tur. Dolay�s�yla bu �al��madan ��kar�labilecek bir di�er �nemli sonu�ta ATP-III A ve IDF tan�mlamalar�n�n e�ik alt� metabolik sorunlar� g�zden ka��rmak istemeyen klinisyenler i�in daha yararl� olabilece�idir.

Sonu� olarak bu �al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ATP-III tan� �l��tlerine g�re benzer �al��malardan daha d��k bulunmakla birlikte ATP-III A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda MS s�kl�� nemli �l��de artm��t�r. Metabolik parametrelere bak�ld��nda bel �evresi geni�li�inde artma ve HDL d��kl�� dikkat �ekici olmu�tur. Metabolik sendrom ile ili�kili etmenler ya�, hastal�k ve tedavi s�resi, ailede obezite varl�� olmu�tur. �izofreni hastal�� olan kad�nlarda MS s�kl�� her �� tan�mlamaya g�re de erkeklerden fazla bulunmu�tur. Bu �al��man�n �nemli bir k�s�tl�l�� hasta say�s�n�n azl��d�r. Bu �al��man�n sonu�lar�n�n �izofreni hastalar� i�in genellenebilmesi i�in daha fazla say�da hastan�n kat�ld�� ok merkezli �al��malara gereksinim vard�r.

KAYNAKLAR

Adult Treatment Panel III (2001) Expert panel on detection and evaluation of treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 285: 2486-2497.
Allison DB, Casey DE (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry, 62: 22-31.
Basu R, Brar JS, Chengappa KNR ve ark. (2004) The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorder-bipolar subtype. Bipolar Disord, 6: 314-318.
Brown S, Inskip H, Barraclough B ve ark. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry, 177: 212-217.
Cohn T, Prud'homme D, Streiner D ve ark. (2004) Characterizing coronary heart desease risk in chronic schizophrenia: high prevalence of the metabolic syndrome. Can J Psychiatry, 49: 753-760.
De Hert MA, Winkel RV, Eyck DV ve ark. (2006) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia treated with antipsychotic medication. Schizoph Res, 83: 87-93.
Dixon L, Postrado L, Delahanty J ve ark. (1999) The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Ment Dis, 187: 496-502.
Ford ES, Giles WH, Dietz WH ve ark. (2002) Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: Findings from the third national health and nutrition examination survey. JAMA, 287: 356-359.
Grundy SM, Brewer B, Cleeman JL ve ark. (2004) Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung And Blood �nstitude/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation, 109: 433-438.
Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP ve ark. (1992) Prospective analysis of the insuline-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes, 41: 715-722.
Hagg S, Lindblom Y, Mj�rndal T ve ark. (2006) High prevalence of the metabolic sydrome among a Swedish cohort of patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol, 21:93-98.
Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikainen R ve ark. (2003) Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 64: 575-579.
International Diabetes Federation (2005) The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, Brussels, 2005.
Isomaa B, Almgren P, Tuomi T ve ark. (2001) Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 24: 683-689.
Kato MM, Currier MB, Gomez CM ve ark. (2004) Prevalence of metabolic syndrome in hispanic and non-hispanic patients with schizophrenia. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 6: 74-77.
Kozan �, O�uz A, Abac� A ve ark. (2005) T�rkiye Metabolik Sendrom Prevelans �al��mas� (METSAR) sonu�lar�. II. Metabolik Sendrom Sempozyumu. �stanbul, 2005.
Lyketsos CG, Dunn G, Kaminsky MJ ve ark. (2002) Medical comorbidity in psychiatric inpatients: relation to clinical outcomes and hospital lenght of stay. Psychosomatics, 43: 24-30.
McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC ve ark. (2005) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res, 80: 19-32.
Meyer JM, Pandina G, Bossie CA ve ark. (2005) Effects of switching olanzapine to risperidone on the prevalence of the metabolic syndrome in overweight and obese patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Analysis of a multicenter, rater-blinded, open-label study. Clin Ther, 27: 1930-41.
Osby U, Correia N, Brandt L ve ark. (2000) Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res, 45: 21-28.
Robinson DG, Woermer MG, Alvir JM ve ark. (2002) Predictors of medication discontinuation by patients with first episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res, 57: 209-219.
Trevisan M, Liu J, Bahsas FB ve ark. (1998) Syndrome X and mortality: a population based study. Risk factor and life expectancy Research group. ** J Epidemiol, 148: 958-966.
Yaz�c� MK, Ya�c�o�lu AEA, Ertu�rul A ve ark. (2005) The prevalence of metabolic syndrome in schizophrenic patients: a preliminary report. Eur Neuropsychopharmacol, 15: 520-521.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 17:56

Bipolar Duygudurum Bozuklu�u Olan Anne Babalar�n �ocuklar�nda Psikopatoloji

Dr. Devrim AKDEM�R, Dr. Bahar G�KLER

G�R��

Son y�llarda ruhsal bir hastal��n erken d�nemde tan�nmas� ve o hastal��a �zg� koruyucu stratejilerin geli�tirilebilmesi amac�yla hastal��n �nc�l belirtilerinin ve risk etkenlerinin belirlenmesi �nem kazanm��t�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u hem toplumda s�k olarak g�r�len hem de mortalite ve morbiditesi y�ksek olan bir hastal�kt�r (Bauer ve Pfennig 2005). Bipolar duygudurum bozuklu�unun patofizyolojisinde g��l� genetik etkilerin bulunmas� (Merikangas ve ark. 1988) ve baz� eri�kinlerde hastal��n ba�lang�c�n�n �ocukluk ve ergenlikte olmas� (Lish ve ark. 1994), bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�n�n bu hastal�k i�in risk alt�nda oldu�unu g�stermektedir.

Bug�ne kadar bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda g�r�len psikopatoloji �e�itleri ve bu �ocuklar�n psikososyal geli�imleri �zerine yap�lan ara�t�rmalardan elde edilen sonu�lar birbirini destekler nitelikte olmam��t�r. �al��malar�n �o�unda hem duygudurum ve anksiyete bozukluklar� gibi i�e at�m, hem de kar�� olma kar�� gelme bozuklu�u (KOKGB), davran�m bozuklu�u (DB), dikkat eksikli�i hiperaktivite bozuklu�u (DEHB) gibi d��a vurum bozukluklar� ve madde ba��ml�l�� y�ksek oranda bulunmu�tur (Carlson ve Weintraub 1993, Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1987, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). G�zden ge�irme yay�nlar� bu �ocuklarda duygudurum bozukluklar� ve di�er psikopatolojilerin s�k g�r�ld��n� vurgulamaktad�r (Chang ve ark. 2003, DelBello ve Geller 2001). Baz� ara�t�rmalarda ise psikopatoloji oranlar�nda artma g�sterilememi�tir (Anderson ve Hammen 1993, Kashani ve ark. 1985, LaRoche ve ark. 1981, Wals ve ark. 2001). Sonu�lar aras� farkl�l�klar; anne babalardaki bipolar duygudurum bozuklu�unun ve kontrol gruplar�n�n farkl�l�klar�, e�lerin psikiyatrik durumlar�n�n g�z ard� edilmesi ve de�i�ik �l��m y�ntemlerinin kullan�lmas� ile ili�kili olabilir (Duffy ve ark. 2002, Wals ve ark. 2001). Ayr�ca psikopatolojileri farkl� k�lt�r ve �rklardan gelen �ocuklar� ele alarak kar��la�t�ran �al��ma bulunmamaktad�r. �al��malar�n bir�ok farkl� �lkede ve k�lt�rde yap�lmas� elde edilen verilerin genellenebilir olmas�n� sa�layacakt�r.

Bu �al��mada bipolar I bozukluk d��nda ba�ka bir psikiyatrik tan�s� bulunmayan anne babalar�n �ocuklar�nda psikiyatrik bozukluklar�n yayg�nl��n�n belirlenmesi ve �ocuklarda psikiyatrik bozukluk varl�� ile anne babalardaki bipolar duygudurum bozuklu�unun �zellikleri aras�ndaki ili�kinin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

Ara�t�rma grubu bipolar I bozukluk tan�s� ile izlenen 28 anne ya da baban�n 36 �ocu�undan, kontrol grubu herhangi bir psikiyatrik bozuklu�u olmayan 28 anne baban�n 33 �ocu�undan olu�mu�tur. Ara�t�rma Haziran 2002 ile Ekim 2003 tarihleri aras�nda yap�lm��t�r. Ara�t�rma grubuna al�nan anne ya da babalar i�in dahil edilme �l��tleri bipolar I bozukluk tan�s� ile Hacettepe �niversitesi Psikiyatri Klini�i'nde izleniyor olma, bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik eden ba�ka bir psikiyatrik tan� almam�� olma, 6-17 ya� aras�nda �ocu�u olma ve g�r��meye �ocuk ile birlikte anne babadan en az birinin kat�labilir olmas�d�r. �ncelikle klinikteki farkl� ara�t�rmalarda yer ald�klar� i�in ?Duygulan�m Bozukluklar� ve �izofreni G�r��me �izelgesi-Ya�amboyu Versiyonu? (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version, SADS-L) (Endicott ve Spitzer 1978) ile bipolar I bozukluk tan�lar� daha �nceden do�rulanan ve ba�ka bir psikiyatrik tan�s� olmayan 27 hasta telefon ile aranm��, ara�t�rman�n amac� ve yap�l�� ekline y�nelik bilgi verilmi�tir. Ancak bunlar�n 6's� �al��maya kat�lmay� istemedi�inden, 2'si �al��maya uygun ya�ta �ocu�u bulunmad��ndan, 1'i randevuya gelmedi�inden 18'i �al��maya al�nm��t�r. Klinikte bipolar duygudurum bozuklu�u tan�s� ile izlenen ve �al��may� kabul eden geri kalan 11 anne ya da babaya da SADS-L uygulanm��, birinde panik bozuklu�u bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik etti�inden �al��maya al�nmam��t�r. SADS-L'nin �lkemizde ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r (Saka ve ark. 1998, Ulu�ahin ve ark. 2000). G�r��me s�ras�nda t�m anne ya da babalar �timiktir.

Kontrol grubunu anne babalar�n�n ya� ve e�itim d�zeyi ara�t�rma grubundaki anne babalar�n ya� ve e�itim d�zeyi ile e�le�tirilen ve pediatri polikliniklerine fiziksel yak�nma ile ba�vuran �ocuklar ve �al��maya kat�lmay� isteyen hastane personelinin �ocuklar� olu�turmaktad�r. �ocuklar�n cinsiyeti, ya� ortalamalar�, �al��an anne say�s�, aile yap�s� ve ayl�k gelir d�zeyi gruplar aras�nda farkl�l�k g�stermemektedir (Tablo 1). Anne ya da babada ge�irilmi� ya da hen�z devam eden bir psikiyatrik hastal��n bulunmas�, g�r��meye anne ve baban�n birlikte kat�lamamas� kontrol grubu i�in d��lama �l��t� kabul edilmi�tir. Ula��lan 37 aileden 5'i annenin ya da baban�n g�r��meye kat�lamamas� sonucu �al��ma d�� b�rak�lm��t�r, 2 aile randevuya gelmemi�tir. Geri kalan 30 aileye de SADS-L uygulanm��, bir annede panik bozuklu�u ve bir babada major depresyon tan�lar� bulundu�undan bu aileler �al��madan d��lanm��t�r. �al��maya kat�lan t�m ailelerden ve �ocuklardan s�zel olarak onay al�nm��t�r.

De�erlendirme ara�lar�

Ailenin sosyodemografik bilgileri, �ocuklar�n geli�imsel ve t�bbi �yk�leri, anne babalar�n birinci ve ikinci derece akrabalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� ve anne ya da babadaki bipolar duygudurum bozuklu�una ili�kin �zellikler ara�t�rmac�lar taraf�ndan haz�rlanan bilgi toplama formu ile sorgulanm��t�r. Akrabalardaki bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� bu ki�ilerdeki yak�nmalar, hastane yat��lar�, alm�� olduklar� tedaviler ve tan�lar� sorgulanarak belirlenmeye �al��lm��t�r.

�ocuklardaki psikiyatrik tan�lar

�ocuklar�n t�m�ne ilk ara�t�rmac� taraf�ndan Okul �a�� ocuklar� ��in Duygulan�m Bozukluklar� ve �izofreni G�r��me �izelgesi-�imdi ve Ya�am boyu �ekli T�rk�e uyarlamas�-�D�G-�Y (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) (Kaufman ve ark. 1997) uygulanm��t�r. �l�e�in T�rk �rneklemi i�in ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r (G�kler ve ark. 2004). �D�G-�Y �ocuk ve ergenlerde �imdiki ve ya�amboyu olan psikopatolojileri saptamak amac�yla kullan�lan yar� yap�land�r�lm�� bir g�r��me formudur. �D�G-�Y DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994) tan� �l��tleri g�z �n�ne al�narak uygulanm��t�r. Form �� b�l�mden olu�maktad�r. �lk b�l�mde �ocu�un demografik �zellikleri, genel sa�l�k durumu, varsa daha �nceki psikiyatri ba�vurusu ve tedavisi, aile ve akran ili�kileri, okul bilgileri gibi genel bilgiler sorgulan�r. �kinci b�l�m �zg�l psikiyatrik belirtilerin sorguland�� taray�c� sorular ve de�erlendirme �l��tlerini i�ermektedir. Tarama g�r��mesi ile pozitif belirtiler varsa o psikopatolojiyi daha iyi de�erlendirmek amac�yla ek belirti listesi sorgulanmaktad�r. Belirtilerin varl��na ve �iddetine �ocu�un ya da ergenin, anne baban�n ve klinisyenin g�r��leri birle�tirilerek karar verilmektedir. �D�G-�Y ile duygudurum bozukluklar�, psikotik bozukluklar, anksiyete bozukluklar�, d��a at�m bozukluklar�, y�k�c� davran�m bozukluklar�, madde k�t�ye kullan�m�, yeme bozukluklar� ve tik bozukluklar� de�erlendirilebilmektedir. ��nc� b�l�m �ocu�un de�erlendirme yap�ld�� zamanda i�lev d�zeyini belirlemek amac�yla kullan�lan genel de�erlendirme �l�e�idir. �al��mada de�erlendirmeye �ocuk hakk�nda bilgi verebilecek en az bir ebeveyn kat�lm��t�r.

Bipolar ebeveynin e�indeki psikiyatrik belirti d�zeyi

Ara�t�rma grubunda bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerinde psikiyatrik belirtilerin varl��n� taramak amac�yla Belirti Tarama Listesi-BTL (Symptom Check List-90-Revised, SCL-90-R) (Derogatis 1977) kullan�lm��t�r. Ki�inin kendisinin doldurdu�u 90 maddeden olu�an 5'li likert tipi bir �l�ektir ve �l�ekten genel belirti d�zeyi (GBD), pozitif belirti toplam� (PBT) ile pozitif belirti d�zeyi (PBD) puanlar� elde edilmektedir. Bipolar I bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerinin 21'i (%75) g�r��meye kat�lm�� ve SCL-90-R'yi doldurmu�tur.

Anne babalar�n �ocuklara kar�� tutumlar�

�ocuklar�n anne babalar�n�n tutumlar�n� alg�lay��lar� aras�ndaki farkl�l�klar� de�erlendirmek amac�yla Anne Baba Tutum �l�e�i-ABT� (Parenting Style Inventory, PSI) (Lamborn ve ark. 1991) kullan�lm��t�r. �l�ek 10 ya� ve �zerindeki �ocuk ve ergenler taraf�ndan doldurulan 26 maddeden ve kabul/ilgi, denetleme ve psikolojik �zerklik olmak �zere �� boyuttan olu�maktad�r. �lkemizde ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� Y�lmaz (2000) taraf�ndan yap�lm��t�r. �l�e�i ara�t�rma grubunda 4, kontrol grubunda 2 �ocuk 10 ya��n alt�nda oldu�u i�in doldurmam��t�r.

Verilerin analizi

�l��mle belirtilen verilerin istatistiksel analizi parametrik test varsay�mlar�n�n kar��land�� durumlarda t-testi ile; parametrik test varsay�mlar�n�n kar��lanmad�� durumlarda ise Mann-Whitney U testi ile yap�lm��t�r. Say�mla belirtilen verilerin de�erlendirilmesinde ki-kare (2) testi ya da Fisher'in kesin ki-kare testi kullan�lm��t�r. T�m analizlerde p de�erinin 0.05'ten k��k olmas� istatistiksel olarak anlaml� kabul edilmi�tir.

BULGULAR

�ocuklardaki psikiyatrik tan�lar

Ara�t�rma grubundaki �ocuklarda kontrol grubundakilere g�re hem psikopatoloji yayg�nl�� hem de bu psikopatolojilerin ya�amboyu bir arada bulunma oranlar� anlaml� �l��de y�ksektir (Tablo 2). Duygudurum bozukluklar�, ara�t�rma grubunda 6 �ocukta (%16.6) major depresyon, 2 �ocukta (%5.5) distimi ve 1 �ocukta (%2.8) bipolar II bozukluk olarak da��lm��t�r. Kontrol grubundaki �ocuklarda herhangi bir duygudurum bozuklu�u tan�s� saptanmam��t�r.

Duygudurum bozukluklar� a��s�ndan gruplar aras� farkl�l�� yaratan tan�n�n major depresyon oldu�u belirlenmi�tir (2= 8.330, P< 0.01). DEHB ara�t�rma grubunda 9 �ocukta (%25), kontrol grubunda 3 �ocukta (%9.1); KOKGB ara�t�rma grubunda 2 �ocukta (%5.6) ve kontrol grubunda 1 �ocukta (%3) g�r�lm��t�r. Davran�m bozuklu�u ara�t�rma grubunda 4 �ocukta (%11.1) bulunmu�, kontrol grubunda bu tan�y� alan �ocuk olmam��t�r. Y�k�c� davran�m bozukluklar� a��s�ndan gruplar aras� farkl�l�� yaratan tan�n�n davran�m bozuklu�u oldu�u belirlenmi�tir (Fisher'in kesin ki-kare testi; 2= 5.430, P < 0.05).

�ocuklardaki e�ikalt� psikiyatrik belirtiler

�ocuklar�n tan� ald�klar� hastal�klar d��ndaki psikopatolojilerin e�ikalt� d�zeydeki belirtileri her iki grupta kar��la�t�r�lm��t�r. Psikopatolojinin tarama sorular�ndaki herhangi bir belirtisi e�ikalt� d�zeyde bulunuyorsa o psikopatolojinin e�ikalt� d�zeyde belirtisi var kabul edilmi�tir. Bu durumda ara�t�rma grubunda yaln�zca ?depresif bozukluklar? b�l�m�n�n e�ikalt� belirtileri istatistiksel olarak kontrol grubundan y�ksek bulunmu�tur (Ki-kare testi; 2= 4.220, P< 0.05). Ara�t�rma grubunda 13 (%36), kontrol grubunda 5 (%15) �ocukta e�ikalt� depresyon belirtisi g�r�lm��t�r. Di�er psikopatolojilerin e�ikalt� belirtileri her iki grupta anlaml� farkl�l�k g�stermemi�tir.

Ara�t�rma grubundaki klinik de�i�kenler

Bipolar duygudurum bozuklu�unun annelerde ya da babalarda bulunmas� ile �ocuklarda genel psikopatoloji varl�� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� bir ili�ki g�sterilememi�tir. Bipolar duygudurum bozuklu�u a��s�ndan aile �yk�s� varl��, anne babalardaki bipolar bozuklu�un ba�lang�� ve tan� ya��, anne babalarda bu hastal��a ba�l� hastaneye yat�� say�s� gibi de�i�kenlerde de psikopatolojisi olan ya da olmayan �ocuklar aras�nda anlaml� farkl�l�k bulunmam��t�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan ebeveynlerin e�lerinin BTL puan ortalamalar� da her iki grupta benzerlik g�stermektedir (Tablo 3). Ara�t�rma ve kontrol grubundaki �ocuklar�n hem ABT� kabul/ilgi hem de psikolojik �zerklik alt �l��m puan ortalamalar� aras�nda anlaml� farkl�l�k bulunmu�tur (Kabul/ilgi i�in ara�t�rma grubu 27.2�4.4, kontrol grubu 29.5�3.7, t= -2.275 ve psikolojik �zerklik i�in ara�t�rma grubu 24.1�4.6, kontrol grubu 26.9�4.5, t= -2.400). Ara�t�rma grubu i�erisinde ise psikopatoloji bulunan �ocuklar�n yaln�zca psikolojik �zerklik alt �l��m puan ortalamalar� istatistiksel olarak anlaml� olacak �ekilde d��kt�r.

TARTI�MA

Bu �al��mada anne ya da babalar� bipolar I bozukluk tan�s� ile izlenen �ocuklarda ya�am boyu psikopatoloji yayg�nl��n�n ve �zg�l psikopatolojiler aras�nda da major depresyon ve davran�m bozuklu�unun kontrol grubundaki �ocuklara g�re y�ksek oldu�u bulunmu�tur. 17 �al��man�n sonu�lar�n� g�zden ge�iren bir meta-analiz �al��mas�nda, bipolar duygudurum bozuklu�u olan ebeveynlerin �ocuklar�nda herhangi bir psikiyatrik hastal�k geli�iminin 2.7 kat, duygudurum bozuklu�u geli�iminin ise 4 kat artt�� g�sterilmi�tir (LaPalme ve ark. 1997).

�al��malar�n �o�unda bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda duygudurum bozukluklar�n�n �zellikle de major ve min�r depresif bozukluklar�n artm�� oldu�u g�r�lm��t�r (Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Bizim �al��mam�zda da ara�t�rma grubundaki �ocuklar daha y�ksek oranda major depresyon tan�s� almakta, tan� almasalar bile depresyonun belirtilerini e�ikalt� d�zeyde g�stermektedir. Eri�kin hastalar�n %20-40'�nda bipolar duygudurum bozuklu�unun �ocukluk d�neminde ba�lad�� ve ba�lang�� ata��n�n s�kl�kla depresyon oldu�u bildirilmektedir (Lish ve ark. 1994). Hillegers ve arkada�lar� (2005), bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n ergen �ocuklar�nda ilk hipomanik ataktan ortalama 5 y�l �nce depresyon g�r�ld��n� bildirmi�tir. Ailede bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� �ocuk ve ergenlerde g�r�len major depresyon ataklar�n�n bipolar bozukluk ile sonu�lanmas�nda risk etkeni olabilmektedir (Akiskal 1995, Geller ve ark. 1994, Strober ve Carlson 1982). T�m bu veriler bipolar duygudurum bozuklu�unun etyolojisinde genetik etkenlerin rol�n� desteklemektedir. Ancak bu �ocuklarda stresli ya�am olaylar�, ailenin i�levselli�i ve ki�ilik �zellikleri gibi depresyon geli�imine katk�da bulunabilecek �evresel etkenlerin rol�n� de�erlendiren �al��malara gereksinim duyulmaktad�r.

Anne babalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u olan �ocuklarla yap�lan �al��malar�n baz�lar�nda davran�m bozuklu�unun artm�� oldu�u g�sterilmi�tir (Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Davran�m bozuklu�u tan�s� alan bu �ocuklar�n ger�ekte bipolar duygudurum bozuklu�u olmas� olas�d�r. �ocuk ve ergenlerde bu iki hastal�k birbirlerinin ay�r�c� tan�s�nda yer almakta ve ortak belirtiler i�ermektedir (Bowring ve Kovacs 1992, Isaac 1992). Ergen bipolar hastalarda davran�m bozuklu�una benzer �ekilde patlay�c� ve dezorganize davran��lar, fiziksel sald�rganl�k, yasalar ile �at��ma, �alma ve okulda disiplin problemleri bildirilmektedir (McGlashan 1988, Wicki ve Angst 1991). Dolay�s�yla ergenlik d�neminde ba�layan bipolar duygudurum bozuklu�u davran�m bozuklu�una benzer �ekilde kar��m�za ��kabilir ya da bu d�nemde g�r�len davran�m bozuklu�u ileride geli�ecek olan bipolar duygudurum bozuklu�unun �nc�l� olabilir. Ayr�ca �ocukluk ve ergenlikte bipolar duygudurum bozuklu�una s�kl�kla davran�m bozuklu�u e�lik etmesi (Kovacs ve Pollock 1995, Kutcher ve ark. 1989, Masi ve ark. 2003) de bu iki hastal�k aras�nda ili�ki olabilece�ini d��nd�rmektedir. Ancak, davran�m bozuklu�unun etyolojisinde pek �ok psikososyal de�i�kenin rol ald�� bilinmektedir (Popper ve ark. 2003) Bu durumda sosyok�lt�rel d�zey ve etyolojide rol alan psikososyal de�i�kenler a��s�ndan farkl�l�k g�steren ailelerin �ocuklar�yla yap�lacak �al��malara gereksinim bulunmaktad�r.

Yaz�nda annede bipolar duygudurum bozuklu�u oldu�unda �ocuklarda bipolar bozukluk riskinin artt�� bildirilmi�tir (Duffy ve ark. 2002, Klein ve ark. 1985). Ancak bipolar ebeveynin cinsiyeti ile �ocuklardaki psikopatoloji aras�nda ili�ki g�sterilemeyen �al��malar da bulunmaktad�r (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, LaRoche ve ark. 1987). �ocuklardaki psikopatoloji s�kl�� anne babadaki hastal��n s�resi artt�k�a y�kselmektedir (Duffy ve ark. 2002, LaRoche ve ark. 1985). �ocuklardaki psikopatolojilerin �iddetinin, anne/babadaki bipolar duygudurum bozuklu�unun ba�lama ya�� ve di�er ebeveynde psikiyatrik hastal�k bulunmas� ile ili�kili oldu�u bildirilmi�tir (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989). Bipolar duygudurum bozuklu�u olmayan ebeveynin psikiyatrik durumu ile �ocuklardaki psikopatoloji aras�nda ili�ki g�sterilemeyen �al��malar da vard�r (Klein ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992). Bu ve di�er ara�t�rmalarda �rneklem b�y�kl��n�n k�s�tl� olmas� verilerin yorumlanmas�n� g��le�tirmektedir. Bu ara�t�rmada psikopatoloji bulunan �ocuklar�n akrabalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s�n�n farkl�l�k g�stermemesi psikopatolojilerin �zg�l olarak bipolar bozukluk ile ili�kili olmad��n� d��nd�rebilir. Ancak bu bulgular� yorumlarken, akrabalardaki bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s�n�n anne babalara sorularak al�nd��, BTL'nin psikiyatrik tan� arac� olmad�� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r.

ABT� ile ili�kili bulgular anne ya da babada bipolar duygudurum bozuklu�u varl��nda �ocuklar�n anne babalar�ndan kabul/ilgi g�rme ve kendi kararlar�n� vermede ba��ms�z hissetme alg�lar�n�n azald��n� g�stermektedir. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar� ile olumsuz ili�ki kurdu�u ve g�vensiz ba�lanma stilleri geli�tirdi�i, �evrelerindeki ki�ilerin fark�na varma ve onlar� anlama becerilerinin azald�� belirtilmektedir (Zahn-Waxler ve ark. 1984, Inoff-Germain ve ark. 1997). Bu bireylerin ailelerinde �at��malar�n daha fazla, kendini ifade etme ve birlikteli�in daha az oldu�u bulunmu�tur (Chang ve ark. 2001, Romero ve ark. 2005). Ancak �ocuklarda ruhsal bir sorunun varl��nda anne babalar�n onlara kar�� tutumlar�n�n de�i�mesi ve olumsuzla�mas� da olas�d�r.

Bu �al��man�n �e�itli g��l� yanlar� ve k�s�tl�l�klar� bulunmaktad�r. Anne babalarda bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik eden ba�ka bir psikiyatrik hastal��n bulunmamas� elde edilen bulgular�n bipolar bozuklu�a �zg�l olma olas�l��n� artt�r�rken, bir yandan da ger�ekte bu hastal��a y�ksek oranda di�er psikopatolojiler e�lik etti�inden �rneklemin temsil g�c�n� azaltmaktad�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerine psikiyatrik belirti tarama listesi uygulanmas�, anne babalar�n ve �ocuklar�n hepsinde psikopatoloji de�erlendirmesinin klinik g�r��me ve yap�land�r�lm�� l�eklerle yap�lmas� bu �al��man�n g��l� yanlar�n� olu�turmaktad�r. Anne babalar, �ocuklar�nda ruhsal bir sorun oldu�unu d��nd�kleri i�in �al��maya kat�lmay� istemi� olabilirler. Hem ara�t�rma hem de kontrol grubunda psikopatoloji oranlar�n�n belirgin d�zeyde y�ksek olmas� bununla ili�kili olabilir. �rneklem grubunun k��k olmas� ve yaln�zca sa�l�kl� anne babalar�n �ocuklar�n�n kontrol grubu olarak al�nmas� �al��ma sonu�lar�n�n genellenebilirli�ini k�s�tlamaktad�r. �al��man�n kesitsel nitelikte olmas� ve �ocuklardaki psikopatolojinin geriye d�n�k de�erlendirilmesi de di�er bir k�s�tl�l�kt�r. Ayr�ca g�r��mecinin �al��ma gruplar�na k�r olmay�� yans�zl�� bozarak bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda psikopatolojinin daha s�k bulunmas�na katk�da bulunmu� olabilir. Yaz�nda, bu anne babalar�n �ocuklar�nda dikkat eksikli�i g�r�lebilece�i vurguland��ndan, �ocuklarda dikkatin n�ropsikolojik testler arac�l��yla de�erlendirilmesi daha g�venilir sonu�lar�n al�nmas�n� sa�layacakt�r.

Sonu� olarak, bipolar duygudurum bozuklu�u bulunan anne babalar�n �ocuklar�nda y�ksek oranda psikopatoloji �zellikle de duygudurum ve y�k�c� davran�m bozukluklar� g�r�lmektedir. Bu hastalar� de�erlendiren ya da izleyen hekimlerin hastalar�n �ocuklar�ndaki psikiyatrik belirtileri sorgulamas� ve gerekti�inde psikiyatrik yard�m almaya y�nlendirmesi uygun olacakt�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda duygudurum ya da y�k�c� davran�� belirtileri ileride geli�ebilecek bipolar bozuklu�un �nc�l� olabilece�inden bu �ocuklar�n izlenmeleri gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Akiskal HS (1995) Developmental pathways to bipolarity: are juvenile-onset depressions pre-bipolar? J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:754-763.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal El Kitab�, d�rd�nc� bask� (DSM-IV) (�ev.ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Anderson CA, Hammen CL (1993) Psychosocial outcomes of unipolar depressed, bipolar, medically ill and normal women: A longitudinal study. J Consult Clin Psychology, 61:448-454.
Bauer M, Pfennig A (2005) Epidemiology of bipolar disorders. Epilepsia, 46(-Suppl. 4) 8-13.
Bowring MA, Kovacs M (1992) Difficulties in diagnosing manic disorders among children and adolescents. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:611-614.
Carlson GA, Weintraub S (1993) Childhood behavior problems and bipolar disorder- relationship or coincidence? J Affect Disord, 28:143-153.
Chang K, Steiner H, Ketter T (2003) Studies of offspring of parents with bipolar disorder. Semin Med Genet, 123C: 26-35.
Chang KD, Blasey C, Ketter TA ve ark. (2001) Family environment of children and adolescents with bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 73-78.
Chang KD, Steiner H, Ketter TA (2000) Psychiatric phenomenology of child and adolescent bipolar offspring. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:453-460.
Decina P, Kestenbaum CJ, Farber S ve ark. (1983) Clinical and psychological assessment of children of bipolar probands. ** J Psychiatry, 140:548-553.
DelBello MP, Geller B (2001) Review of studies of child and adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 325-334.
Derogatis LR (1977) SCL-90-R, administration, scoring, and procedures manual for the R(evised) version. Johns Hopkins University, School of Medicine, Baltimore.
Duffy A, Alda M, Kutcher S (2002) A prospective study of the offspring of bipolar parents responsive and nonresponsive to lithium treatment. J Clin Psychiatry, 63:1171-1178.
Endicott J, Spitzer LR (1978) A diagnostic interview: The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35:837-844.
Geller B, Fox LW, Clark KA (1994) Rate and predictors of prepubertal bipolarity during follow-up of 6- to 12-year-old depressed children. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:461-468.
Gershon ES, McKnew D, Cytryn L ve ark. (1985) Diagnoses in school-age children of bipolar affective disorder patients and normal controls. J Affect Disord, 8:283-291.
G�kler B, �nal F, Pehlivant�rk B ve ark. (2004) Okul �a�� ocuklar� i�in duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-�imdi ve ya�amboyu �ekli-T�rk�e uyarlamas�n�n ge�erlik ve g�venirli�i. �ocuk ve Gen�lik Ruh Sa�l�� Dergisi, 11:109-116.
Grigoroiu-Serbanescu M, Christodorescu D, Jipescu I ve ark. (1989) Psychopathology in children aged 10-17 of bipolar parents: Psychopathology rate and correlates of the severity of the psychopathology. J Affect Disord, 16:167-179.
Henin A, Biederman J, Mick E ve ark. (2005) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar disorder: A controlled study. Biol Psychiatry, 58:554-561.
Hillegers MHJ, Reichart CG, Wals M ve ark. (2005) Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 7:344-350.
Inoff-Germain G, Nottelmann ED, Radke-Yarrow M (1997) Relation of parental affective illness to family, dyadic, and individual functioning: an observational study of family interaction. ** J Orthopsychiatry, 67:433-48.
Isaac G (1992) Misdiagnosed bipolar disorder in adolescents in a special educational school and treatment program. J Clin Psychiatry, 53:133-136.
Kashani JH, Burk JP, Horwitz B ve ark. (1985) Differential effect of subtype of parental major affective disorder on children. Psychiatry Res, 15:195-204.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D ve ark. (1997) Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:980-988.
Klein DN, Depue RA, Slater JF (1985) Cyclothymia in the adolescent offspring of parents with bipolar affective disorder. J Abnorm Psychology, 94:115-127.
Kovacs M, Pollock M (1995) Bipolar disorder and comorbid conduct disorder in childhood and adolescence. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:715-723.
LaPalme M, Hodgins S, LaRoche C (1997) Children of parents with bipolar disorder: a metaanalysis of risk for mental disorders. Can J Psychiatry, 42:623-631.
Lamborn SD, Mounts NS, Steinberg L ve ark. (1991) Paterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent and neglectful families. Child Dev, 62: 1049-1065.
LaRoche C, Cheifetz P, Lester EP ve ark. (1985) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar affective disorders. Can J Psychiatry, 30:337-343.
LaRoche C, Cheifetz PN, Lester EP (1981) Antecedents of bipolar affective disorders in children. ** J Psychiatry, 138:986-988.
LaRoche C, Sheiner R, Lester E ve ark. (1987) Children of parents with manic-depressive illness: a follow-up study. Can J Psychiatry, 32:563-569.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC ve ark. (1994) The national depressive and manic-depressive association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord, 31:281-294.
Masi G, Toni C, Perugi G ve ark. (2003) Externalizing disorders in consecutively referred children and adolescents with bipolar disorder. Compr Psychiatry, 44:184-189.
McGlashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. ** J Psychiatry, 145:221-223.
Merikangas KR, Prusoff BA, Weissman MM (1988) Parental concordance for affective disorders: psychopathology in offspring. J Affect Disord, 15:279-290.
Popper CW, Gammon GD, West SA ve ark. (2003) Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood or adolescence. Textbook of Clinical Psychiatry, 4. bask�, cilt 1, RE Hales, SC Yudofsky (Ed), Washington, DC. American Psychiatric Publishing Inc, s. 833-975.
Radke-Yarrow M, Nottelmann E, Martinez P ve ark. (1992) Young children of affectively ill parents: a longitudinal study of psychosocial development. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:68-77.
Romero S, DelBello MP, Soutullo CA ve ark. (2005) Family environment in families with versus families without parental bipolar disorder: a preliminary comparison study. Bipolar Disord, 7: 617-622.
Saka MC, Ulu�ahin A, Batur S ve ark. (1998) Duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-T�rk�e formu g�venirlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9:265-268.
Strober M, Carlson G (1982) Bipolar illness in adolescents with major depression. Arch Gen Psychiatry, 39:549-555.
Ulu�ahin A, �zer SK, Batur S ve ark. (2000) Duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-T�rk�e formu-ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 8:100-105.
Wals M, Hillegers MH, Reichart CG ve ark. (2001) Prevalence of psychopathology in children of a bipolar parent. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 40:1094-1102.
Wicki W, Angst J (1991) The Zurich study X. Hypomania in a 28- to 30-year-old cohort. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 240:339-348.
Y�lmaz A (2000) Anne baba tutum �l�e�inin g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. �ocuk ve Gen�lik Ruh Sa�l�� Dergisi, 7:160-172.
Zahn-Waxler C, McKnew DH, Cummings EM ve ark. (1984) Problem behaviors and peer interactions of young children with a manic-depressive parent. ** J Psychiatry, 141:236-240.
Zahn-Waxler C, Mayfield A, Radke-Yarrow M ve ark. (1988) A follow up investigation of offspring of parents with bipolar disorder. ** J Psychiatry, 145:506-509.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:06

T�rkiye'de �� G��n Ergenlerin Uyumundaki Rol�

Dr. Z�beyit G�N, Fatih BAYRAKTAR

G�R��

Fiziksel, sosyal ve k�lt�rel ortam insan geli�iminde �nemli etmenlerdir. Dolay�s�yla fiziksel, sosyal ve k�lt�rel �evredeki de�i�imler insan geli�imini olumlu ya da olumsuz y�nde etkileyebilmektedir. En �nemli �evresel de�i�ikliklerden biri de g��t�r. G��, bireylerin ya da gruplar�n bir �lkeden ba�ka bir �lkeye, bir b�lgeden ba�ka bir b�lgeye ya da bir yerle�im biriminden ba�ka bir yerle�im birimine hareket etmesi �eklinde tan�mlanabilir. G�� ya�ant�s�nda �evresel de�i�im genellikle ani oldu�undan, bireylerin uyum s�reci bu de�i�imden olumsuz y�nde etkilenebilmektedir (Rogler 1994, Moilanen ve ark. 1998, Rousseau ve Nadeau 2003). �zellikle �ocuk ve ergenlerde g�� ya�ant�s�n�n etkileri daha olumsuz olabilmektedir. Magwaza (1994), �ocuk ve ergenlerin g�� s�recinde yeti�kinlerden g�rece daha fazla risk alt�nda olduklar�n� belirtmekte ve bunun nedenini g��le birlikte gelen ani de�i�im ve fiziksel-ruhsal b�y�meyle ayn� anda ba� etme zorunlulu�una ba�lamaktad�r.

G�� eden �ocuk ve ergenlerde en s�k rastlanan sorunlar�n davran�� bozuklu�u, kimlik karma�as�, d��k benlik sayg�s�, kayg� bozuklu�u, depresyon, somatik bozukluklar, �ift dillilikten kaynaklanan sorunlar, alt�n� �slatma, d��k akademik ba�ar� ve ku�ak �at��mas� oldu�u belirtilmektedir (Alverez 1988, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998).

T�rkiye toplumunun sosyo-k�lt�rel, ekonomik ve psikolojik �ekillenmesinde 1980 sonras� g��n �nemli etkilerinin olmas�na ra�men, g��, psikiyatri ve psikoloji d�nyas�nda yeterli ilgi g�rmemi� ancak baz� �nemli ara�t�rmalar da yap�lm��t�r: �rne�in; �zen ve arkada�lar� (2001), i� g�� ya�ayan lise o�rencilerinde ruhsal belirti �iddetinin cinsiyetle ili�kisini ara�t�rm��lar ve g�� ya�ant�s�n�n cinsiyete g�re farkl� belirtilere neden olabilece�ine i�aret etmi�lerdir. Ba�ka bir �al��mada S�r ve arkada�lar� (1998), yeti�kinler aras�nda g�� edenlerde travma oran�n� % 66 olarak bulmu�lard�r. Aker ve arkada�lar� (2002) ise i�kence ma�durlar� ile zorunlu g�� ma�durlar�n� ya�ad�klar� travma a��s�ndan kar��la�t�rm��lar ve birbirine yak�n d�zeyde TSSB (Travma Sonras� Stres Bozuklu�u) belirlemi�lerdir. Di�er yandan, sokak �ocuklar�, �al��an �ocuklar ve �ocuk su�lulu�u ile ilgili�al��malarda g��n �nemli bir etken oldu�u ortaya konmu�tur (Hanc� 1997, Engin 1994, Zeytino�lu 1996, �lik 1994, Atauz 1990, G�kt�rk 1998).

Bu �al��mada g�� s�reci sonucunda farkl�la�t�� ve ergenlerin ruh sa�l��yla ili�kili oldu�u d��n�len �u etmenler ele al�nm��t�r; benlik sayg�s�, ya�am doyumu, k�lt�rlenme d�zeyi ve sosyal destek a�lar�. K�lt�rlenme (Acculturation) kavram� bu �al��mada, farkl� k�lt�rel �zelliklere sahip gruplar�n temas�/ili�kisi sonucu ortaya ��kan k�lt�rel, davran��sal ve psikolojik de�i�melere kar��l�k olarak kullan�lmaktad�r. Berry (1970, 1997) geli�tirdi�i k�lt�rlenme modelinde d�rt k�lt�rlenme stratejisi �nermektedir; ayr��ma (separation), marjinalle�me (marginalisation), b�t�nle�me (integration) ve asimilasyon (assimilation). Bu d�rt strateji asl�nda k�lt�r �oku da diyebilece�imiz K�lt�rlenme Stresi'ne kar�� g�sterilen ba�a ��kma yollar�d�r. K�lt�rlenme stresi ve bu stresle ba�a ��kma yollar� bir�ok �al��mada benlik sayg�s�, ya�am doyumu ve sosyal destek a�lar� gibi psiko-sosyal de�i�kenlerle ili�kili bulunmu�tur (F�lix 2001, 2006). Bu �al��mada daha �nce de belirtildi�i gibi k�lt�rlenme stresiyle ili�kili ba�a ��kma yollar� de�il bu yollarla ili�kili oldu�u d��n�len psiko-sosyal de�i�kenler ele al�nmaktad�r.

�al��madaki �rneklemin �zmir, Mardin, K�z�ltepe ve Nusaybin'den se�ilmesi bu yerle�im birimlerinin sosyo-k�lt�rel �zelliklerinden kaynaklanmaktad�r. �zmir, T�rkiye'nin ��nc� b�y�k metropol�d�r; 2000 y�l� genel n�fus say�m�na g�re ilin n�fusu 3.370.866 ki�idir. �zmir, Akdeniz'deki en i�lek liman kentlerinden biri olmas� yan�nda bir k�lt�r ve �niversite kenti de olmas� nedeniyle yo�un g�� almaktad�r. 1990'da 2.694.770 olan n�fusun 10 y�l i�inde yakla��k %25 artmas� da bunu do�rulamaktad�r. Kesin rakamlar bilinememekle birlikte ara�t�rma �ncesinde �zmir'e g��enlerin demografik �zellikleri incelenmi� ve en yo�un g�� ald�� illerin ba��nda Mardin'in geldi�i ortaya konmu�tur. Mardin, G�neydo�u Anadolu B�lgesi'nin en yo�un g�� veren yoksul illerinden biridir. T�rkiye �statistik Kurumu'nun 1995-2000 y�llar� aras�ndaki verilerine g�re Mardin n�fusu g�� nedeniyle ?67.6 azalm��t�r. Bu orana g�re Mardin T�rkiye'nin 6. en fazla g�� veren kentidir. Mardin'deki b�lge i�i g�� ise -il merkezinin S�T alan� olmas� ve farkl� etnik �zellikleri nedeniyle- daha �ok il�elerine (�zellikle K�z�ltepe ve Nusaybin'e) do�ru olmaktad�r. 2000 y�l� genel n�fus say�m�na g�re Nusaybin'in n�fusu 103.863, K�z�ltepe'nin n�fusu 183.475 iken Mardin �ehir merkezininki 65.072 ki�idir. Mardin'deki �ehir ve k�y n�fusu ise yakla��k olarak ayn�d�r (�ehir n�fusu =391.249, k�y n�fusu= 313.849). Bu durum Mardin �rneklemine k�y do�umlular�n al�nmas�n�n ara�t�rma sonu�lar�n�n genellenebilmesi a��s�ndan �nemli oldu�unu g�stermektedir. Hem b�lge i�i g�� eden (K�z�ltepe-Nusaybin), hem de b�lge d��ndaki b�y�k bir metropole (�zmir'e) g�� eden iki ayr� ergen grubunun olu�turulmas�n�n nedeni, sadece g�� etmenin de�il, nereye g�� edildi�inin de �nemli oldu�unun d��n�lmesidir.

Y�NTEMLER

�rneklem: Ara�t�rman�n �rneklemini Mardin'in k�ylerinde ya�ayan; Mardin'in k�ylerinden K�z�ltepe-Nusaybin'e ve �zmir'e g�� eden; ve K�z�ltepe-Nusaybin ve �zmir'de do�up ya�amakta olan toplam 305 ergen olu�turmaktad�r. �rneklemin ya� aral�� 12-15'tir (ort: 13.6, SS: 1.2). T�m �rneklemde ve alt-�rneklemlerde k�z erkek say�lar� dengelenerek cinsiyetin olas� etkileri kontrol edilmeye �al��lm��t�r. �zmir do�umlu ergenler (N=60) Bornova Yunus Emre Anadolu Lisesi'nden, �zmir'e g�� edenler (N= 60) ise �zmir'in en �ok g�� alan semt ve il�elerindeki (Kadifekale, Yamanlar, Eski �zmir) mahalle muhtarlar�n�n yard�m� ile rasgele �rnekleme y�ntemiyle olu�turulmu�tur. K�z�ltepe-Nusaybin �rnekleminin (K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden, N=124) olu�turulmas�nda da ayn� y�ntem izlenmi�tir. K�y �rneklemiyse (N=60) hem �zmir'e g�� eden hem de K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenlerin geldikleri k�ylerden ��ne (Girmeli, Haberli, Oyal�) ula��larak olu�turulmu�tur. �rneklemin g�� zaman� aral�� 1990-2000 y�llar� aras�d�r ve bireyleri birinci ku�ak g��menlerdir. Ergenlerle g�r��meler, hem ailelerinin hem de kendilerinin onay� al�narak ger�ekle�tirilmi�tir. Ara�t�rmadaki �l��mler soyut d��nebilme ve bunu s�zl�/yaz�l� ifade edebilme becerilerini gerektirdi�i i�in zihinsel, i�itsel vs. engeli bulunanlar d��nda ula��lan t�m ergenler �rnekleme dahil edilmi�tir. �rneklemlerin ya� ve cinsiyet da��l�mlar�na ili�kin veriler, ayr�ca �al��ma durumlar�, sosyo-ekonomik durumlar�, Ya�am Doyumu ve Benlik Sayg�s� �l�ekleri'nden al�nan puanlar�n ortalamalar� ve standart sapmalar� Tablo 1'de sunulmaktad�r.

�l��m ara�lar�

Bu �al��mada veri toplama arac� olarak bireysel bilgi formlar�, Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�i, Ya�am Doyumu �l�e�i, Sosyal Destek A�lar� �l�e�i ve K�lt�rlenme D�zeyi �l�e�i kullan�lm��t�r.

?Bireysel bilgi formunda kat�l�mc�lara �u a��k u�lu sorular sorulmu�tur?

1- Okul hakk�nda ne d��n�yorsun? 2- Bo� zamanlar�nda ne yap�yorsun? 3- Anne-babana seni sorsak senin hakk�nda ne derler? 4- Sence g�� ederek iyi ettiniz mi? 5- Gelecek hakk�nda ne d��n�yorsun? 6- Gelece�ini nerede g�r�yorsun? 7- B�y�y�nce ne olmak istiyorsun? 8- Bu ko�ullarda ya�ad��n en �nemli sorun nedir?

Bireysel Bilgi Formlar�: Farkl� �rneklem gruplar�n�n �zellikleri g�z �n�nde bulundurularak, d�rt ayr� bireysel bilgi formu kullan�lm��t�r; ?�zmir'de ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu?, ?G�� eden ergenler i�in bireysel bilgi formu? (�zmir'e ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler i�in haz�rlanm��t�r), ?K�z�ltepe-Nusaybin'de ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu? ve ?K�yde ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu?.
Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�i (Rosenberg Self-esteem Scale) (RBS�): Bu �l�ek 1963 y�l�nda Morris Rosenberg taraf�ndan geli�tirilmi� olup, ki�inin kendini de�erlendirirken tak�nd�� genel tutumu a��klamaya �al��makta, 63 madde ve 12 alt-�l�ekten olu�maktad�r (Rosenberg, 1965). Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�inin T�rkiye'de g�venirlik ve ge�erlik �al��malar� �uhadaro�lu (1985) taraf�ndan, 205 ki�ilik bir lise �rneklemi grubunda yap�lm��t�r. Ancak bu �al��man�n ama�lar� do�rultusunda yaln�zca, do�rudan benlik sayg�s�n� �l�en birinci alt-�l�ek kullan�lm��t�r. �l�e�in Cronbach Alfa de�eri bu �rneklemde .86 olarak bulunmu�tur.

Ya�am Doyumu �l�e�i (Satisfaction with Life Scale): �l�ek Diener ve arkada�lar� taraf�ndan 1983 y�l�nda geli�tirilmi�tir. 5 maddeden olu�an 7 dereceli bir �l�ektir? (1= Tamamen yanl��, 7= Tamamen do�ru) ?�l�ek maddeleri ise ��yledir:? ?Ya�am�m bir�ok a��dan ideale yak�nd�r.?, ?Ya�am ko�ullar�m �ok iyidir.?, ?Ya�am�mdan mutluyum?, ?�imdiye kadar hayat�mda benim i�in en �nemli olan �eyleri ya�ad�m.?, ?Ya�am�ma yeni ba�tan ba�lasayd�m, hemen hemen hi�bir�eyi de�i�tirmezdim?. �l�e�in ge�erlik-g�venirlik �al��malar� Yetim (1991) taraf�ndan yap�lm�� olup, Cronbach Alpha de�eri .74 olarak bulunmu�tur.

Sosyal Destek A�lar� �l�e�i: �l�ek 11 sorudan olu�maktad�r. Sorular kurgusal durumlarla ilgili olup, bu durumlarda ki�inin �evresinde ona destekte bulunacak ki�i say�s�n� belirlemeyi ama�lamaktad�r. Sorular a��k u�lu bi�imde sorulmu� (�r: ?Can�n �ok s�k�l�yor. Kiminle zaman ge�irmek istersin??, ?Ba��n derde girdi. Kimden yard�m istersin??) ve destekte bulunan ki�inin ergenle ili�kisi, hangi s�kl�kta g�r��t�kleri belirlenmi�tir. �l�ek ara�t�rman�n yazarlar� taraf�ndan geli�tirilmi� olup, �l�e�in Cronbach Alpha de�eri .78 olarak bulunmu�tur.

K�lt�rlenme D�zeyi �l�e�i: 22 maddelik 6'l� likert tarz� bir �l�ektir (1= Bana Hi� Uymuyor, 6= Bana Tamamen Uyuyor). Chung ve arkada�lar� (2004) taraf�ndan k�lt�rlenme d�zeyini �l�mek i�in geli�tirilmi� olup k�lt�rel bilgi, k�lt�rel davran�� ve k�lt�rel kimlikle ilgili sorular i�ermektedir. Puan�n y�ksekli�i ergenin k�lt�rlenme d�zeyinin de y�ksekli�ini g�stermektedir. �l�e�in T�rk�e �evrim -geri �evrimi �ngilizce ve T�rk�e'ye �ok iyi hakim olan iki uzman taraf�ndan yap�lm�� ve T�rk �rneklemine de uygun oldu�u sonucuna var�lm��t�r. Testin bir ayl�k arayla uygulanmas� sonucunda test-tekrar test g�venirli�i r =.82 olarak bulunmu�tur. �� tutarl�k katsay�s� ise .69'dur.

��lem ve istatistiksel analiz

T�m veriler ara�t�rmac�lar taraf�ndan tek oturumda toplanm��t�r. Bireysel bilgi formlar�ndaki a��k u�lu sorulara verilen cevaplar, kasete kaydedilmi� ve daha sona i�erik analizinden ge�irilmi�tir. Di�er �l�ekler ise ergenlerin kendilerine verilmi� ve cevaplamalar� istenmi�tir. Oturum boyunca ergenle ayn� ortamda bulunulmu� ve anlamad�klar� sorularda yard�m edilmi�tir. �zmir do�umlu ergenler d��nda t�m oturumlar ergenlerin evlerinde ger�ekle�mi�tir.
Ara�t�rmada yukarda da belirtildi�i gibi kar��la�t�rma ama�l� 5 ba��ms�z alt-�rneklem olu�turulmu�tur. T�m kar��la�t�rmalar bu 5 grup aras�nda yap�lm��t�r. Niceliksel a��dan herhangi ba��ms�z iki grup aras�nda fark olup olmad��n� test etmek i�in parametrik olmayan de�erlerde Ki-Kare Testi, s�rekli say�lar i�in de t-testi kullan�lm��t�r. Ba��ms�z de�i�kenin ikiden fazla de�eri i�in tek y�nl� varyans analizi yap�lm��t�r. Gruplar aras�nda anlaml� bir farkl�l�k bulundu�unda, farkl�l��n kayna��n� tespit etmek i�in Scheffe testi, korelasyonel kar��la�t�rmalarda ise Pearson Korelasyon katsay�s� kullan�lm��t�r. Regresyon testi olarak ise Stepwise analizi tercih edilmi�tir. Verilerin analizi i�in SPPS for Windows 10.0 kullan�lm��t�r.

BULGULAR

Bireysel bilgi formunda sorulan a��k u�lu sorulara verilen cevaplara uygulanan i�erik analizi sonu�lar�

1- ?Okul hakk�nda ne d��n�yorsun??: Ergenlerin okul hakk�ndaki d��ncelerinden olan ?okula e�itim-��retim i�in gidilir?, en y�ksek oranda (%46.7) �zmir'e g�� eden grup taraf�ndan belirtilmi�tir. Okulu ?gelecek garantisi? olarak g�rme d��ncesiise �zmir do�umlu (%28) grupta di�er d�rt gruba oranla daha d��kt�r. Okul hakk�ndaki d��ncelerden olan ?olumlu, istekli gidilmeli? d��ncesi g�� eden gruplar (�zmir'e g��: %80, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %78.3) taraf�ndan di�er gruplara oranla daha y�ksek oranda belirtilmi�tir. �zmir do�umlu ergenlerin okulu ?sosyal ortam? olarak g�rme oranlar� (%18.3) di�er d�rt gruptan daha y�ksektir. Okula engel olarak ?i�?i g�renler k�y do�umlularda (%4.9) daha y�ksekken, okula engel olarak ekonomik durumlar�n� g�renler ise g�� eden iki gruptur (�zmir'e g��: %11.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %13.3). ?De�erlerin okula gitmede engel? oldu�unu en y�ksek oranda (%6.6) d��nen grup k�y do�umlu gruptur. De�erlerden kast edilen geleneksel kapal� topluma ait tutumlard�r (�rne�in k�z �ocuklar�n�n okula g�nderilmemesi gibi). ?Okulu b�rakmaktan pi�manl�k? ve ?gitme iste�inin? en y�ksek oldu�u gruplar g�� eden gruplard�r (�zmir'e g��: %18.3, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %20).

2- Bo� zamanlarda neler yap�yorsun?: Bo� zamanlar�nda ?evde oturdu�unu? belirtenlerin �nemli bir b�l�m�n� (%25) �zmir'e g�� edenler olu�turmaktad�r. Bo� zamanlar�nda daha �ok ?ev i�leri? yapt�klar�n� belirtenler ise hem �zmir'e hem de K�z�ltepe/Nusaybin'e g�� eden ergenlerden olu�maktad�r (�zmir'e g�� edenler: %30, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenler: %30). Di�er yandan bo� zamanlar�n� sinemaya giderek de�erlendiren ergenlerin say�s� (%1.7) �ok d��kt�r.

3- Annene-babana seni sorsak senin hakk�nda ne derler?: Anne- babas�n�n onun hakk�nda ?i�e yaram�yor? diye d��nd��n� belirtenlerin oran�-k�ydeki �ocuklar�n �nemli bir oran� tarla i�lerinde �al��yor olmas�na ra�men- k�y do�umlularda di�er gruplara oranla olduk�a y�ksektir (%49.2). Anne-baban�n, onlar�n ki�ili�ine olumlu at�fta bulunaca��n� en az d��nenler �zmir'e g�� eden gruptur (&.7). Buna e�de�er bi�imde anne- babas�n�n onun hakk�nda ?olumsuz fikir? beyan edece�ini �zmir'e g�� eden grup di�er d�rt gruptan daha y�ksek bir oranda (%31.7) belirtmi�tir.

4- Sence g�� ederek iyi ettiniz mi?: K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler (%50) �zmir'e g�� eden ergenlerden (%40) daha y�ksek oranda ?G�� ederek k�t� ettik? ifadesini kullanm��lard�r. Ayr�ca �zmir'e g�� edenler (%33), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� (%24.5) edenlerden daha y�ksek bir oranda g�� ederek daha iyi imkanlara kavu�tuklar�n� belirtmi�lerdir.

5- Gelecek hakk�nda ne d��n�yorsun?: Gelecekten en az umutlu olanlar�n �zmir (%15) ve K�z�ltepe-Nusaybin'e (%6.7) g�� edenler oldu�u anla��lmaktad�r. Gelecekte ?ailesine yararl�? olmay� en az �zmir do�umlu (%1.7) grup d��nmektedir. Di�er gruplarda ise �zmir do�umlu gruba nazaran daha y�ksek bir oranda gelecekte aileye yararl� olma niyeti g�r�lmektedir. Gelecekte ?topluma yararl�? olmay� en y�ksek oranda g�� eden gruplar d��n�rken k�y do�umlular ve K�z�ltepe-Nusaybin do�umlular onlar� takip etmektedirler. Gelecek hakk�nda ?olumsuz? d��nceyi, g�� eden gruplar (�zmir'e g��:%11.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %6.7) di�er gruplara g�re daha fazla belirtmi�lerdir.

6- Gelece�ini nerede g�r�yorsun?: K�y do�umlular�n �nemli bir b�l�m� (%54.1) ?g�� etme iste�i? belirtirken, g�� etmi�lerin (�zmir'e g��: %55, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %48.3) �nemli bir b�l�m� de ?geri d�nmek istedi�ini? belirtmi�tir.

7- B�y�y�nce ne olmak istiyorsun?: Ara�t�rmaya kat�lan t�m gruplarda ?��retmenlik? (%30.8) ve ?doktorluk? (%18.7) en �ok arzulanan meslekler olarak belirtilmi�tir.

8- Bu ko�ullarda ya�ad��n en �nemli sorun nedir?: G�� eden gruplar, di�er gruplardan daha y�ksek oranlarda (�zmir'e g��: %36.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %33.3), ya�ad�klar� en �nemli sorunun ?ekonomik? oldu�unu belirtmi�lerdir.K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� grup (%31.7) ?g��le ilgili sorunlar�? �zmir'e g�� etmi� gruptan (%11.7) daha fazla ya�ad��n� belirtmi�tir. �zmir do�umlu grup hem ?ailevi sorunlar�? (%8.3) hem de ?bireysel sorunlar�? (%33.3) di�er gruplardan daha fazla belirtmi�tir. Son olarak �zmir'e g�� eden grup ?okula gidememe?yi (%13.3) di�er gruplardan daha fazla sorun olarak g�rm��t�r.

T�m gruplardaki ergenlerin, ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar�n�n kar��la�t�r�lmas�yla ilgili bulgular

Ya�am Doyumu: Ya�am doyumu a��s�ndan gruplar aras�nda farkl�l�k olup olmad�� tek y�nl� varyans analizi ile incelenmi�tir. �zmir do�umlu, �zmir'e g�� etmi�, K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� ve k�y do�umlu ergenler aras�nda ya�am doyumu puanlar� a��s�ndan farkl�l�klar�n oldu�u bulunmu�tur. Bu farkl�l�klar istatistiksel a��dan da anlaml�d�r (F=16.53, s.d.=4, p<.0001). Farklar incelendi�inde �zmir'e g�� etmi� ergenlerin (ort.= 9.76) ya�am doyumu puanlar�n�n, �zmir do�umlu (ort.=13.06), K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu (ort.=13.42), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� (ort.=12.28) ve k�y do�umlu (ort.=13.38) ergenlerin ya�am doyumu puanlar�ndan daha d��k oldu�u g�r�lmektedir.

Benlik Sayg�s�: Gruplar aras�nda benlik sayg�s� puanlar� a��s�ndanbir farkl�la�mavard�r. Bu fark istatistiksel a��dan da anlaml�d�r (F=11.55, s.d.=4, p<.0001). �zmir'e g�� etmi� ergenlerin (ort.=26.15) benlik sayg�s� puanlar�, �zmir do�umlu (ort.=29.56), K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu (ort.=29.09), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� (ort.=28.65) ve k�y do�umlu (ort.=28.73) ergenlerin benlik sayg�s� puanlar�ndan daha d��kt�r.

Sosyal Destek A�lar�nda En Yak�n Hissedilen Ki�i: Gruplar, sosyal destek a�lar�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan kar��la�t�r�ld�klar�nda en temel farkl�l�k, �zmir do�umlu ergenlerin di�er gruplardan farkl� olarak kendi akranlar�ndan birini, en yak�n hissettikleri ki�i (%50) olarak daha fazla belirtmeleridir. Di�er gruplarda bu oran (�zmir'e g�� edenler =%16.9, K�z�ltepe-Nusaybin do�umlular = 21.3, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenler = 8.5, k�y do�umlular =9.6) olduk�a d��kt�r. �zmir do�umlu grup d��nda di�er t�m gruplarda en yak�n hissedilen ki�i olarak, aile bireyleri a��k farkla daha fazla belirtilmi�tir. Gruplar�n, sosyal destek a�lar�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan kar��la�t�rma sonu�lar� �ekil 1'de sunulmu�tur.

Sosyal Destek A�lar�ndaki Ki�i Say�s�: Sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� a��s�ndan kar��la�t�r�lan ergen gruplar� aras�ndaki farkl�l�klar�n istatistiksel a��dan anlaml� olduklar� g�r�lmektedir (ort.=20.50, s.d.= 4, p<.0001). �zmir do�umlu ergenler (0-5= %78.3, 6 ve �st� = %21.7), �zmir'e g�� eden ergenler (0-5= %78.3, 6 ve �st�= %21.7) ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler (0-5= %70, 6 ve �st�= %30) sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� a��s�ndan benze�irken di�er iki gruptan (K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu, k�y do�umlu) farkl�la�maktad�rlar. K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu ve k�y do�umlu ergenler (0-5= %47.5, 6 ve �st�=%52.5), di�er gruplardan daha y�ksek say�da ki�i bildirmi�lerdir. Ayr�ca, k�y do�umlu ergen grubunda, di�er 4 gruptan farkl� olarak 0-5 aras�nda ki�i deste�ine sahip olanlar�n oran�, 6 ve �st� ki�i deste�ine sahip olanlar�n oran�ndan daha d��kt�r. Gruplar�n, sosyal destek a�lar�n� olu�turan ki�i say�s� a��s�ndan kar��la�t�rma sonu�lar� �ekil 2'de sunulmu�tur.

G�� etmi� ergenlerle g�� etmemi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar�n�n kar��la�t�r�lmas�yla ilgili bulgular

Ya�am Doyumu, Benlik Sayg�s� ve G�� De�i�keni: G�� etmeyen ergenler (ort.=13.39, s.s.=3.35) ile g�� eden ergenler (ort.=11.02, s.s.=3.19) aras�nda ya�am doyumu puan� a��s�ndan istatistiksel a��dan anlaml� bir farkl�l�k bulunmu�tur (t=4.641, s.d.=179, p<.0001). G�� etmeyen ergenlerin ya�am doyumu puan ortalamas� g�� eden ergenlerinkinden daha y�ksektir. Benlik sayg�s� puan� da g�� de�i�keni a��s�ndan farkl�la�maktad�r (t=2.861, s.d.=179, p<.01). G�� etmeyen ergenlerin benlik sayg�s� puan� ortalamas� (ort.=28.73, s.s.=2.83) g�� eden ergenlerin benlik sayg�s� puan� ortalamas�ndan (ort.=27.4, s.s.=3.03) daha y�ksektir. Bulgular Tablo 2'de sunulmaktad�r.

Sosyal Destek A�lar� ve G�� De�i�keni: G�� etmeyen ergenlerle g�� eden ergenler sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� bak�m�ndan farkl�la�maktad�rlar (t=12.63, s.d.=1, p<.0001). G�� etmeyen ergenlerde, 0-5 aras� say�da ki�i bildirenlerin oran� %47.5 iken g�� edenlerde bu oran %74.2'dir. Ayr�ca g�� etmeyen ergenlerde sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� olarak 6 ve daha fazla ki�i bildirenlerin oran� %52.5 iken bu oran g�� edenlerde %25.8'e kadar d��mektedir. Sonu� olarak g�� etmeyen ergenlerin g�� eden ergenlerden daha geni� bir sosyal destek a��na sahip olduklar� s�ylenebilir. G�� etmeyen ergenlerle g�� edenler aras�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan istatistiksel a��dan bir farkl�la�ma bulunamam��t�r (ort.= .33, s.d.=1, p=.56). G�� etmeyen ergenlerde aileden birinin en yak�n hissedilme oran� %90.7 iken g�� eden ergenlerde bu oran %87.3'd�r. Di�er yandan g�� etmeyen ergenlerde arkada�lar�n en yak�n hissedilme oran� %9.6 iken bu oran g�� edenlerde %12.7'ye kadar y�kselmektedir.

G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ya� ve cinsiyetleri aras�ndaki ili�kiye dair bulgular

G�� etmi� ergenlerde ya� s�rekli bir de�i�ken olarak ele al�nm�� ve Pearson Korelasyon analiziyle ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�yla olan ili�kisine bak�lm��t�r. Bu analiz sonucunda ya��n yaln�zca ya�am doyumu puan�yla olumsuz y�nde ve anlaml� bi�imde ili�kili oldu�u g�r�lm��t�r (r=-.14, p<.05). Di�er bir deyi�le ya� artt�k�a ya�am doyumu azalmaktad�r. G�� etmi� ergenler, cinsiyet a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda ise, ya�am doyumu (t =-1.117, s.d.=118 , p>.05), benlik sayg�s� (t =-1.193, s.d.=118, p>.05), sosyal destek a�lar� - en yak�n hissedilen ki�i (ort.=8.72, s.d.=2, p>.05), sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� (ort.=2.19, s.d.=2, p>.05) ve k�lt�rlenme d�zeylerinde (t =-3.33, s.d.=118, p>.05) anlaml� farkl�l�klar bulunamam��t�r.

G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ili�kili de�i�kenlere dair bulgular

Okul Durumu: G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu puanlar� okul durumu de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda okula gitme durumuna g�re ya�am doyumu puanlar�n�n farkl�la�t�� bulunmu�tur (t=1.945, s.d=118, p<.05). Buna g�re, okula giden ergenlerin ya�am doyumu puan� ortalamalar� (ort.=11.43, s.s.=3.26) okula gitmeyen ergenlerinkinden (ort.=10.26, s.s.=2.93) daha y�ksektir.

�� S�resi: G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar� i� s�resi de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda i� s�resinde g�re k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�n�n de�i�ti�i g�r�lm��t�r (t=-2.3, s.d=45, p<.05). Buna g�re yar� zamanl� i�lerde �al��an ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=46.80, s.s.=10.77) tam zamanl� i�lerde �al��an ergenlerinkinden (ort.=39.77, s.s.=10.02) daha y�ksektir.

Ekonomik Durum: G�� etmi� ergenlerden, ekonomik durum olarak iyi/orta olanlar (ort.=11.50, s.s.=3.02) ile k�t�/�ok k�t� olanlar (ort.=10.36, s.s.=3.33) aras�nda ya�am doyumu puanlar� a��s�ndan istatistiksel olarak anlaml� bir farkl�l�k vard�r (t=1.953, s.d.=118, p<.05). Ekonomik durumlar� iyi/orta olan ergenlerin ya�am doyumu puan� ortalamalar�, ekonomik durumlar� k�t�/�ok k�t� olan ergenlerinkinden daha y�ksektir.

G�� Nedeni: G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar� g�� nedeni de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda g�� nedenine ba�l� olarak k�lt�rlenme d�zeyinin de�i�ti�i g�r�lm��t�r (t=2.601, s.d=118, p<.01). Buna g�re g�venlik nedeni ile g�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=45.44, s.s.=10.47) ekonomik nedenle g�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar�ndan (ort.= 40.62, s.s.=9.67) daha y�ksektir.
Geri D�nmek �ster Misin? G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�, ?geri d�nmek ister misin?? sorusuna verilen cevapla yarat�lan ?geri d�nmek isteyip istememe? de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda, k�lt�rlenme d�zeyinin bu de�i�kene g�re farkl�la�t�� g�r�lm��t�r (t=-2.695, s.d=118, p<.01). Buna g�re geri d�nmek istemeyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=47.31, s.s.=10.08) geri d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar�ndan (ort.=41.83, s.s.=10.20) daha y�ksektir.

�zmir'e G�� Etmi� Grup ile K�z�ltepe-Nusaybin'e G�� Etmi� Grup Aras�nda K�lt�rlenme D�zeyi A��s�ndan bir Farkl�la�man�n Olup Olmad��na Dair Bulgu

�zmir'e g�� eden ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi ortalamas� (ort.= 46.43, s.s.=10.16) K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenlerinkinden (ort.=55.64, s.s.=10.36) daha d��kt�r. �ki grup aras�ndaki fark istatistiksel a��dan anlaml�d�r (t =-8.704, s.d.=118, p<.0001).

TARTI�MA

Bu ara�t�rmada, �ncelikle g�� etmi� ergenlerle g�� etmemi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar� kar��la�t�r�lm��t�r. Bununla birlikte, g�� etmi� ergenlerin ya�am doyumlar�, benlik sayg�lar�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ilgili olabilecek di�er de�i�kenler de incelenmi�tir.

G�� etmi� ergenlerin (�zmir'e ve K�z�ltepe-Nusaybin'e) ya�am doyumlar�n�n di�er gruplardan daha d��k oldu�u g�r�lmektedir. Bu sonu�lar alan yaz�ndaki di�er sonu�larla tutarl�l�k g�stermektedir. G�� etmi� ergenlerle yap�lm�� al��malar�n �nemli bir k�sm�nda g��le beraber ergenlerin ya�am doyumlar�n�n da d��t�� bildirilmektedir (Liebkind 2000, Ying 1995). �zmir'e g�� eden ergenlerin ya�am doyumlar�n�n d��k olmas�n�n bir nedeninin g��n mesafesi, di�er nedeninin ise g�� edilen yerin k�lt�r� ile g�� edenlerin k�lt�rleri aras�ndaki farkl�l�klar�n olabilece�i d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerde ya�am doyumunu en olumsuz etkileyen geli�me ekonomik durumlar�ndaki k�t�le�me olabilir. Nitekim, g�� eden gruplar, di�er gruplardan daha y�ksek oranlarda (�zmir'e g��: %36.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %33.3), ?ekonomik sorunlar�n? ya�ad�klar� en �nemli sorun oldu�unu belirtmi�lerdir. Di�er yandan, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden grup, g�� etti�i �evrenin �zelliklerini bildi�i i�in sosyal destek kaynaklar�na daha kolay ula�abilirken, �zmir'e g�� eden grup i�in ayn� durum ba�lama yabanc�l�k nedeniyle m�mk�n olmayabilir. Ya�la ya�am doyumu aras�nda ortaya ��kan olumsuz y�ndeki ili�ki de bu bulgular� destekler niteliktedir. Di�er bir deyi�le g�� eden ergenin ya�� artt�k�a, ya�am doyumu azalmaktad�r. Bunun nedeni daha b�y�k ya�takilerin g�� s�recinin getirdi�i olumsuzluklar� ve �at��malar�, geli�en bili�sel becerileriyle birlikte daha a��k bi�imde anlamland�rmas� ve bunun ya�am doyumuna olumsuz bi�imde yans�mas� olabilir. Bilindi�i gibi ergenlik h�zl� bir psiko-sosyal ve bili�sel de�i�imi de beraberinde getirmektedir. 12-15 ya� aras� orta ergenlik d�nemi olarak adland�r�lmaktad�r ancak bu tan�mlama bu evrenin ba��ndaki ve sonundaki ergenlerin benzer �zellikler g�sterdikleri anlam�na gelmemektedir.

�zmir'e g�� etmi� grubun benlik sayg�s�n�n, �zmir, K�z�ltepe-Nusaybin ve k�y do�umlu gruplardan daha d��k olmas� da alan yaz�ndaki ara�t�rma sonu�lar� ile tutarl�d�r. Bir �ok �al��ma, g�� ile benlik sayg�s� aras�nda anlaml� bir ili�kinin oldu�unu ve g��le beraber ergenin benlik sayg�s�nda d��me oldu�unu bildirmi�tir (Sam 2000, Liebkind 2000, Aronowitz 1984). Bu sonu�larda dikkat �eken bulgu, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenlerin benlik sayg�s�n�n, �zmir, K�z�ltepe-Nusaybin ve k�y do�umlu gruplarla hemen hemen ayn� olmas�d�r. Bu sonu� alan yaz�n sonu�lar� ile tutarl� olmamakla beraber a��klanabilir bir durumdur. G��, ergenler i�in riskli k�lan etmenlerin ba��nda k�lt�rel de�i�menin geldi�ini g�steren bir �ok ara�t�rma vard�r (�r: Sam, 1991). Di�er yandan K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden grup i�in, �nemli bir k�lt�rel de�i�meden bahsedilmesi zordur. ��nk�, benzer k�lt�rel de�erleri payla�an bir mekana g�� edilmi�tir. Ya�an�lan g�� k�sa mesafelidir ve mesafeden dolay� g�� edilen mekanla daha �nceden ili�kilerin geli�tirilmi� olmas� da olas�d�r. Bu durumun tam tersi olarak, �zmir'e g�� eden grup, farkl� bir ili�ki a��na ve k�lt�rel de�erler �r�nt�s�ne g�� etmi�tir. Aronowitz'in (1984) bildirdi�ine g�re, yerli k�lt�r ile g�� edenlerin k�lt�rleri aras�ndaki fark d�zeyi g��ten olumsuz etkilenme olas�l��n� da yordayabilmektedir. �yle ki, g�� eden ergenin, eski sosyal becerileri ile yeni ortam�nda ba�ar�l� olmas� ve toplumsal kabul g�rmesi m�mk�n de�ildir. Bu duruma ekonomik durumda d��me e�lik ederse benlik sayg�s�n�n olumsuz etkilenmesi ka��n�lmaz olabilmektedir.

G�� etmemi� ergenlerin benlik sayg�lar�n�n daha y�ksek olmas� ve g�� etmi� ergenlerden anlaml� bir �ekilde farkl�la�ma g�stermesi alan yaz�ndaki ara�t�rma sonu�lar�yla paralellik ta��maktad�r. Bireyin, benlik geli�imini tamamlamaya ba�lad�� ergenlik d�neminde g�� etmesi, onda �nemli sorunlara neden olabilmektedir. Di�er yandan ergenin benlik sayg�s� olu�umunda sosyal ili�kiler, sosyal ili�kilerin nitelikleri ve toplumsal onay �nemli yer tutarken ergen g��le beraber bu ba�lam�n� tamamen terk etmek zorunda kalabilmektedir. Eski toplumsal ve sosyal ili�kilerindeki beceri ve deneyimleriyle g�� etti�i yerdeki yeni ili�kilerde kendini kan�tlamas� ve onay almas� zor olaca��ndan, ya�ayaca�� ba�ar�s�zl�klara ko�ut olarak benlik sayg�s�nda d��me beklenebilmektedir.

Bir �ok �al��ma, g��le birlikte sosyal destek a�lar�nda par�alanma, daralma ya da niteliksel de�i�melerin oldu�unu bildirmektedir (Hovey 2000, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998). Ayr�ca yine bir �ok �al��ma, sanayile�mi� kent ve �lkelerde ergenlerde ya� ilerledik�e ebeveynlerle ili�kilerin azalmaya ve akranlar�n ergen ya�am�nda daha ba�at hale gelmeye ba�lad��na i�aret etmektedir (Liebkind 2000). Yukar�daki sonu�lar�n tersine, ara�t�rma �rnekleminde g�� eden gruplar�n (�zmir'e, K�z�ltepe-Nusaybin'e) geleneksel tav�rlar�n� s�rd�rd�kleri ve ailedeki bireyleri en yak�n ki�iler olarak belirtmeye devam ettikleri s�ylenebilir.

Sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s�bulgular� ise, alan yaz�ndaki �al��malarla paralellik g�stermektedir. G��le birlikte g�� eden ergenlerin sosyal destek a�lar�nda daralma g�zlenmektedir. Sosyal deste�in g��n stresiyle ba� etmede �nemli bir etmen oldu�u (Hovey 2000) d��n�l�rse, sosyal destekteki bu daralma g�� etmi� ergenleri daha savunmas�z ve g��s�z k�labilmektedir.

Sosyal destek a�lar� a��s�ndan, sosyal destek a�lar�n�n kimlerden olu�tu�u �nemlidir. G�� etmemi� ergenlerde en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan ba�at olan grup ailedir. Aileyi ise akranlar takip etmektedir. Bu sonu�, geleneksel toplumlara uyan bir �emad�r. G�� etmi� ergenlerde ailenin yerini akranlarla olan ili�kiler doldurmaya ba�lamaktad�r. Bu y�nleriyle g�� etmi� ergenlerin geleneksel toplum de�erleri ile modern toplum de�erleri aras�nda bir yerde durduklar� s�ylenebilir.

Liebkind ve arkada�lar�'na (2000) g�re, ara�t�rmac�lar�n b�y�k b�l�m� g��le birlikte ergenlerin ya�am doyumlar�nda bir gerilemenin oldu�u konusunda hem fikirdirler. G��le beraber ya�am doyumunun en iyi yorday�c�lar�ndan olan ekonomik durumda ve sosyal destek a�lar�nda, �nemli sorunlar ya�anmaya ba�lamaktad�r. Bu duruma k�lt�rel de�i�melerle ba� etme ve yeni ko�ullara uyum g�revleri de eklenince ergenlerde ya�am doyumunun d��k alg�lanmas� beklenebilir.

G�� eden ergenlerle yap�lan �al��malar�n �nemli bir b�l�m�, ergenlerin uyumlar� ile ilgili en �nemli etmenlerden birinin de okula gidip-gitmeme oldu�una i�aret etmektedir (Sam 1991). Ara�t�rma bulgular�, alan yaz�ndaki �al��malarla paralellik g�stermektedir. G�� etmi� ergenlerden okula gidenlerin ya�am doyumlar�n�n, gitmeyenlerden daha y�ksek olmas�n�n bir �ok nedeni olabilir. Aile kurumundan sonra e�itim kurumu da mevcut toplumun k�lt�r�n�, de�erlerini ki�iye aktarmada �nemli i�levler y�klenmektedir. G�� eden ergenin bu noktadan (�rg�n e�itimden) o topluma kat�lmas�n�n, onun uyum s�recini h�zland�raca�� d��n�lebilir. Ayr�ca okulun g�� eden ergene sa�layaca�� sosyal ortam ve g�� etmemi� �ocuklarla ili�ki kurma �ans�n�n �nemli oldu�u d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerin �nemli bir oran� okula e�itim-��retim i�in gidildi�ini ve okulun gelecek garantisi oldu�unu belirtmi�lerdir. Bu yan�tlar da bize, okulun onlar�n ya�am�nda ne denli �nemli oldu�u hakk�nda bilgi vermektedir.

G��le beraber ergenin ekonomik durumunda d��ler meydana geldi�i d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerin �nemli bir k�sm� ya�ad�klar� en �nemli sorun olarak ekonomik s�k�nt�y� belirtmi�lerdir. Yetim (1991), ekonomik durum ile ya�am doyumu aras�nda olumlu bir ili�ki oldu�unu ve bu ili�kinin di�er de�i�kenler kontrol alt�na al�nd��nda da devam etti�ini bildirmi�tir. Bu �al��man�n bulgular� da Yetim'in (1991) tespitleri ile paraleldir. Ekonomik durumu iyi ve orta olanlar�n ya�am doyumu, ekonomik durumu k�t� ve �ok k�t� olanlar�n ya�am doyumundan daha y�ksektir.

Geriye d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeylerinin d��k olmas� beklenen bir sonu�tur. Geri d�nmeyi d��nen biri, g�� etti�i toplumu tan�maya, uyum sa�lamaya �aba g�stermeyebilecek, ili�kilerini ve haz�rl�klar�n� geri d�nmeye y�nelik yapabilecektir. G�� etti�i toplumun sosyal, k�lt�rel de�erlerine mesafeli durabilecek ve ��renmeye gayret etmeyebilecektir. Bu durumda geri d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeylerinin d��k olmas� do�al bir sonu� gibi g�r�nmektedir.

Ara�t�rman�n bulgular�na toplu olarak bak�ld��nda, g��n, �zelde �zmir'e g�� eden ergenlerin ya�am doyumu ve benlik sayg�s�n� olumsuz etkiledi�i s�ylenebilir. Sosyal destek a�lar�nda g�rece farkl�la�ma g�zlense de bunun g��ten mi yoksa g�� edilen yere uyum s�recinden mi kaynakland��n� ay�rt etmek m�mk�n g�r�nmemektedir. Di�er yandan, g�� edilen yere g�re ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyleri farkl�la�maktad�r. Bu sonu�ta g�� edilen yerdeki k�lt�re a�inal�k d�zeyi ve g�� mesafesinin etkili oldu�u d��n�lmektedir. Ayr�ca, okul durumu, ekonomik durum, i� durumu, g�� zaman� ve geri d�nme iste�i gibi etmenlerin g�� eden ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve k�lt�rlenme d�zeyleriyle ili�kili oldu�u belirlenmi�tir.

T�rkiye'de yap�lan ara�t�rmalar, g��e, g�� edilen yer ve g�� edilen yerde ya�ayanlar�n penceresinden bakmaktad�r. Oysa �zellikle ruh sa�l�� a��s�ndan d��n�l�nce g�� edenlerin en a��r bedeli �dedikleri s�ylenebilir. Ara�t�rma sonu�lar�, g�� edilen yerin ergen ruh sa�l�� a��s�ndan �nemli bir etmen oldu�unu i�aret etmektedir. G�� edilen yer ile g�� veren yer aras�ndaki k�lt�rel, sosyal ve ekonomik farklar�n b�y�kl�� ergen ruh sa�l��n� olumsuz y�nde etkileyebilmektedir.

Her �al��mada oldu�u gibi bu �al��man�n da s�n�rl�l�klar� mevcuttur. En �nemli s�n�rl�l�k ise verilerin tek kaynaktan toplanm�� olmas�d�r. Di�er bir deyi�le yaln�zca ergenlerden veri toplam�� olmak sonu�lar� yanl�la�t�rm�� olabilir. Bu nedenle �ok kaynakl� bir veri toplama tarz� (ebeveynlerden, akranlardan, ��retmenlerden vs.) bu �al��man�n bulgular�n� �ok daha fazla zenginle�tirebilecektir. Ayr�ca Berry'nin (1970, 1997) �nerdi�i k�lt�rlenme stratejilerine g�re, ele al�nan de�i�kenlerin farkl�la��p farkl�la�mad��n�n incelenmesi g�� eden ergenlerin ba�a ��kma yollar�n� daha iyi anlamam�z� sa�layabilecektir. Di�er bir k�s�tl�l�k ise istatistiksel a��dan tek de�i�kenli analizlerin kullan�lm�� olmas�d�r. G�� gibi �ok boyutlu s�re�lerin bu boyutlara paralel olarak �ok de�i�kenli istatistiklerle incelenmesi (MANOVA, hiyerar�ik regresyon analizi vs.) de�i�kenler aras�ndaki ili�kileri de anlamam�za yard�mc� olabilecektir. Son olarak ya� farkl�l�klar�na ba�l� de�i�imlerin boylamsal olarak incelenmesi orta ergenli�in farkl� d�nemlerindeki bireylerin psiko-sosyal �zelliklerini daha a��k bir bi�imde g�rmemizi sa�layacakt�r.

KAYNAKLAR

Alvarez WF (1988) Children of migrant farm families. ** J Public Health, 78: 934-936.
Aker T, Ayata B, �zeren M, Buran B, Bay A Zorunlu i� g��: Ruhsal ve toplumsal sonu�lar�. Anadolu Psikiyatri Derg, 2002; 3(2):97-103.
Aronowitz M (1984) The Social and Emotional Adjustment of Immigrant Children: A Review of Literature. Int Migration, 18: 237-257.
Atauz S (1990) Ankara ve �anl�urfa'da Sokak �ocuklar�. Ankara, Kozan Ofset.
Berry JW (1970) Marginality, stres and ethnic identification in an acculturated Aboriginal community. J Cross Cultural Psychol, 1: 239-252.
Berry JW (1997) Lead article: immigration, acculturation and adaptation. Appl Psychol: An Int Rev, 46:5-68.
Boneva B, Irene HF, Anuska F, Eva J, Daniela P, Aida O (1998) Achievement, Power and Affliation as Clues to (E) migration Desires. Eur Psychologist, 4 (Suppl. 3): 247-254.
Bronfenbrenner U (1979) The Ecology of Human Development. London Harward University Press.
Chung RH, Kim BS, Abreu JM (2004) Asian American multidimensional acculturation scale: development, factor analysis, reliability, and validity. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol, 10: 66-80.
�uhadaro�luF (1985) Gen�lerde benlik sayg�s� ile ilgili bir ara�t�rma.XXI. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar�, 107-108.
Engin A (1994) �al��an ve �al��mayan �ocuklar�n Ailelerinin Yap�sal ve Psiko-Sosyal �zellikleri A��s�ndan Kar��la�t�r�lmas�. �zmir: E.�. Sosyal Bilimler Enstit�s� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi.
F�lix N (2001) Satisfaction with Life Among Adolescents from Immigrant Families in Portugal. J Youth Adolesc, 30 (Suppl. 1): 53-67.
F�lix N (2006) Psycho-Social Predictors of Perceived Discrimination Among Adolescents of Immigrant Background: A Portuguese Studfy. J Ethnic Migration Studies, 32 (Suppl. 1): 89-109.
G�kt�rk A (1998) B�lge i�i zorunlu g��ten kaynaklanan toplumsal sorunlar�n Diyarbak�r kent �l�e�inde ara�t�r�lmas�. Ankara Kozan Ofset.
Hanc� H (1997) �ocuk Su�lulu�u. Adli Psikiyatri �zmir �ntert�p Matbaac�l�k, 263-288.
Hovey JD (2000) Acculturative stress, depression and suicidal ideation in Mexican immigrants. Educational Publishing Foundation, 6 (Suppl. 2): 134-151.
LiebkindK (2000) Acculturation and psychological well-being among immigrant adolescets in finland: a comparative study of adolescents from different cultural backgrounds, J Adolesc Res, 4: 446-466.
�lik B (1994) Sokaktan Ustal��a. Ankara Kozan Ofset.
Korkmaz M (1996) Yeti�kin �rneklem i�in bir benlik sayg�s� �l�e�inin g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. Yay�nlanmam�� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi, �zmir: E. �. Sosyal Bilimler Enstit�s�.
Magwaza AS (1994) Migration and Psychological Status. J Gen Psychol, 155: 283-289.
Moilanen I, Antero M, Hanna E, Varpu P, Lauri V (1998) Long term outcome of migration in childhood and adolescents. Int J Circumpolar Health, 57: 180-187.
Rogler RS (1994) The immigration experience and mental health. Health and Behavior, 8: 72-84.
�zen �, Antar S, �zbulut �, Alt�nda� A, Oto R (2001) �� G�� Ya�ayan Bir Grup Lise ��rencisinde Ruhsal Belirti �iddetinin Cinsiyet �le �li�kisi. �ocuk ve Ergen Ruh Sa�l�� Derg, 8(3):156-162.
Rousseau C, Nadeau L (2003) Migration, exil et sant� mentale. Baubet, T. ve Moro, M.R. : i�inde, Psychiatrie et Migration, 148-154, Paris, Masson.
Rosenberg M (1965) Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Sam DL (1991) Acculturation of immigrants : A psychological survey among young immigrants in Norway. Bergen, Bergen University Press.
S�r A, Bayram Y, �zkan M (1998) Zorunlu �� G�� Ya�am�� Bir Grupta Travma Sonras� Stres Bozuklu�u �zerine Bir �n �al��ma. T�rk Psikiyatri Derg, 9(3):173-180.
Yetim � (1991) Ya�am Doyumu. �zmir: E. �. Sosyal Bilimler Enstit�s� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi.
Ying YW (1995) Cultural Orientation and Psychological Well-Being in Chinese-Ameriacans. ** J Com Psychol, 23: 893-991.
Zeytino�lu S (1996) Sokakta �al��an ve/veya Ya�ayan �ocuklar: S�n�fland�rmalar, Ara�t�rmalar, Baz� �neriler. �stanbul WALD Sempozyum Kitab�, 159-181.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:14

Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i: T�rk�e'de Ge�erlik ve G�venirli�i

Dr. Zekiye KARA�AM, Dr. Yeter K�T��

G�R��

Gebelik ve do�uma ili�kin herhangi bir komplikasyon olmasa bile, do�um sonras� d�nemde kad�n sa�l��, daha �ok ruhsal rahats�zl�klar taraf�ndan, olumsuz y�nde etkilenebilir. Bir �ok kad�n gebelik ve do�um ile ortaya ��kan fizyolojik, psikolojik ve sosyal de�i�imlere kolayl�kla uyum sa�larken, baz� kad�nlarda hafif, orta ve �iddetli d�zeylerde ruhsal hastal�klar ortaya ��kmaktad�r (Bashiri ve Spielvogel 1999, Dennis 2004, G�lseren 1999). Maj�r depresyon kad�nlarda en �ok g�r�len ruhsal bozukluktur ve giderek daha fazla kad�n�, �zellikle �ocuk do�urma y�llar�nda etkilemektedir (Georgiopoulos ve ark. 1999).

Yap�lan �al��malarda do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl�� tan�lama arac�, �al��man�n y�ntemi, �rneklem hacmi ve yerel farkl�l�klar�na ba�l� olarak de�i�iklik g�stermektedir. Amerika ve Avrupa toplumlar�nda, standart tan� y�ntemleri kullan�larak yap�lan �al��malarda, do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl��n�n %3.5-17.5 (Bashiri ve Spielvogel 1999, Evins ve Theofrastous 1997) ve kendini bildirim �l�ekleri ile yap�lan �al��malarda %3-42 oldu�u bildirilmektedir (Cantwell ve Cox 2003, Chandran ve ark. 2002, Chaudron ve ark. 2001, Dennis 2004, Georgiopoulos ve ark. 1999). T�rkiye'de ise, kendini bildirim �l�ekleri ile yap�lan �al��malarda do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl��n�n %21.2-54.2 aras�nda de�i�ti�i g�r�lmektedir (Bugdayc� ve ark. 2004, B�y�kkoca 2001, Ekuklu ve ark. 2004, �nand� ve ark. 2002).

Do�um sonras� depresyon sa�l�kl� ya�am�, ya�am kalitesini ve g�venli�ini ciddi bir �ekilde tehlikeye koymas� nedeni ile hem anne ve bebek, hem de ailenin di�er �yeleri i�in �ok �nemlidir (Beck 2001, Cantwell ve Cox 2003, McIntosh ve ark. 2001). Do�um sonras� depresyon kad�n�n benlik sayg�s�n�, yeteneklerini, �ocuklar�n�n ya�am�n�, bak�m�n� ve geli�imini, aile ve e�i ile ilgili sorumluluk ve rollerini olumsuz y�nde etkileyebilir (Beck 1999, Britton ve ark. 2001, Diego ve ark. 2005, Jennings ve ark. 1999). Bu nedenle, do�um sonras� depresyonun erken tan� ve tedavisi �nemlidir. Ancak kad�nlar�n tamam� ile klinik g�r��me yap�lmas�n�n zaman al�c� olmas� ve kad�nlar�n sosyal damgalanma korkusu nedeni ile t�bbi yard�m aramamalar�, do�um sonras� depresyonun erken tan�lanmas�n� engellemektedir (Albers 2000, �zmen ve Sa�duyu 1997, Rezaki ve ark. 1995).

Di�er yandan, do�um sonras� kontrollerin, do�um sonras� depresyonun belirtilerini taramak i�in �ok �nemli bir f�rsat oldu�u ve maliyet-etkin bir y�ntem oldu�u bildirilmektedir (Maley 2002, �zmen ve Sa�duyu 1997). T�rkiye'de do�um sonras� alt�nc� haftada rutin muayene ve do�um sonras� ev ziyaretleri yap�lmas�na ra�men, do�um sonras� depresyonu belirlemek i�in tarama yap�lmamaktad�r. Sadece kendisi ya da ailesi taraf�ndan depresyon belirtileri fark edilen kad�nlar i�in yard�m aranmaktad�r. Fakat, do�um sonras� depresyon belirtileri, standart tarama ara�lar� ile, birinci basamak sa�l�k hizmetlerinde �al��an ebeler ve hem�irelerin do�um sonras� ev ziyaretleri esnas�nda taranabilir (Edebohls ve Ecklund 2002, Kennedy ve ark. 2002). Tarama sonucu do�um sonras� depresyon belirtilerinin oldu�u belirlenen kad�nlar ileri tetkik ve tedavi i�in sevk edilebilirler.

Normalde, do�um sonras� depresyonun tan�s� klinik g�r��me gerektirmektedir. Ayr�ca kad�n�n ruhsal durumunu de�erlendirmek i�in kullan�labilen baz� standart kendini bildirim tarama ara�lar� da bulunmaktad�r. Depresyon belirtilerini �l�meyi ama�layan bu ara�lar psikolojik s�k�nt�n�n derecesi hakk�nda bilgi verebilir ve kad�n�n do�um sonras� depresyonda oldu�unu g�sterebilirler (Austin ve Priest 2005, Rivieres-Pigeon ve ark. 2004). Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i (Postpartum Depression Screening Scale), bu ama�la geli�tirilen bir �l�ektir (Beck ve Gable 2000). Bu �l�e�in do�um sonras� depresyonun taranmas�nda �nemli bir ara� oldu�u d��n�lmektedir. Bu nedenle, bu �al��mada Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i'nin T�rk�e'ye uyarlanmas� ve T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirli�inin incelenmesi ama�lanmaktad�r.

Y�NTEMLER

Kat�l�mc�lar

Ara�t�rma se�kisiz �rnekleme y�ntemi ile se�ilen 445 kad�n ile yap�lm��t�r. Ara�t�rmaya 18 ya� ve �st�nde olan, do�um sonras� 2-13. haftalar�nda, sa�l�kl� bebe�e sahip olan ve en az ilkokul mezunu olan kad�nlar dahil edilmi�tir. Veri toplama arac�nda kendini bildirim �l�eklerinin bulunmas� nedeni ile, �rnekleme en az ilkokul mezunu olan kad�nlar al�nm��t�r. �kiz bebe�i olan ve bebe�inde herhangi bir sa�l�k sorunu bulunan kad�nlar ara�t�rmaya dahil edilmemi�tir. Bu ara�t�rma sa�lam bebek izlemi ve bebe�ine a�� yapt�rmak i�in sa�l�k kurumuna gelen kad�nlar ile yap�lm��t�r. Ara�t�rman�n yap�ld�� sa�l�k kurumlar�n�n sa�lam bebek izlem ve a�� kay�tlar�na g�re, y�ll�k takip edilen 0-3 ayl�k bebek say�s� 3192 idi. Ara�t�rma kapsam�na al�nan kad�nlar�n ya� ortalamalar�n�n 26.18 (Standart Sapma [SS]:5.21, aral�k:18-43) oldu�u, �o�unun ilkokul mezunu (%41.1) olduklar�, do�um sonras� ortalama 9.95 haftada (SS:3.38, aral�k 2-13) bulunduklar� ve ortalama ya�ayan �ocuk say�lar�n�n 1.66 (SS:0.75, aral�k:1-5) oldu�u belirlenmi�tir. �rnekleme al�nan kad�nlar ile ilgili ayr�nt�l� bilgiler Tablo 1'de verilmi�tir.

Ara�t�rma verileri Ankara il merkezinde yer alan, birinci basamak sa�l�k hizmeti veren ve sa�lam �ocuk izlemi yapan d�rt tane sa�l�k kurumunda toplanm��t�r. Bu kurumlar�n se�iminde, farkl� e�itim d�zeyi ve sosyo-k�lt�rel �zellikteki bireylere hizmet vermeleri dikkate al�nm��t�r.

Veri toplama ara�lar�

Ara�t�rman�n verileri tan�t�c� bilgilerin sorguland�� soru formu, DDT�, BDE ve EDD� ile toplanm��t�r. Soru formunda; annenin ya��, e�itim d�zeyi, �al��ma durumu, obstetrik �yk�s�, evlilik durumu, gelir d�zeyi, gebeli�in planl� ve istenen bir gebelik olma durumu, bu gebelikten �nce ve bu gebelik s�resince depresyon ya�ama durumu ve bebe�in do�um tarihini belirleyici sorular yer alm��t�r.

Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i: DDT� 35 maddeli, 7 boyutlu ve her boyutunda 5 madde bulunan, 5 dereceli (1-5) bir kendini bildirim �l�e�idir. Her madde annenin bebe�inin do�umundan sonraki duygular�n�n nas�l oldu�unu tan�mlamaktad�r. �l�e�in doldurulmas�nda kad�ndan, her madde i�in, son iki haftadan beri ya�ad�� duygular� en iyi tan�mlayan durumu 1'den (kesinlikle kat�lm�yorum) 5'e (kesinlikle kat�l�yorum) kadar derecelendirmesi ve belirledi�i cevab� (say�y�) daire i�ine almas� istenmektedir. �l�ekten al�nabilecek toplam puan 35-175 aras�ndad�r (Beck ve Gable 2000).

Orijinal DDT�'nin ge�erlik ve g�venilirli�i do�um sonras� 2-6. haftas�nda olan 525 kad�n�n yer ald�� bir �al��mada de�erlendirilmi�tir. �l�e�in yap� ge�erli�i do�rulay�c� fakt�r analizi ve madde cevap teori tekni�i ile saptanm��t�r. �l�e�in g�venilirli�i madde analizi ve alfa i� tutarl�l�k g�venilirli�i ile boyut d�zey g�venilirli�i hesaplanarak belirlenmi�tir. Her boyut i�in belirlenen alfa i� tutarl�l�k g�venilirli�i ��yledir: Uyuma/Yeme Bozuklu�u, 0.83; Anksiyete/G�vensizlik, 0.83; Duygusal De�i�kenlik, 0.89; Bili�sel Bozulma, 0.91; Benlik Kayb�, 0.94; Su�luluk/Utanma, 0.89; Kendine Zarar Vermeyi D��nme, 0.93 (Beck ve Gable 2000).

Orijinal �l�e�in ileri ge�erlik analizi do�um sonras� ortalama 6. haftas�nda olan 150 kad�n ile ger�ekle�tirilmi�tir. DSM-IV ile yap�lan klinik g�r��menin standard olarak al�nd�� al��mada; maj�r depresyonu belirlemede DDT�'nin kesme noktas� 80 al�nd��nda duyarl�l�k 0.94, �zg�ll�� 0.98, pozitif yordama de�eri 0.90 ve negatif yordama de�eri 0.99 oldu�u bildirilmi�tir. Min�r ya da maj�r depresyonu belirlemede DDT�'nin kesme noktas� 60 al�nd��nda duyarl�l�k 0.91, �zg�ll�� 0.72, pozitif yordama de�eri 0.59 ve negatif yordama de�eri 0.95 oldu�u bildirilmi�tir. Ayr�ca DDT� ile BDE (r:0.81, p<0.0001) ve EDD� (r:0.79, p<0.0001) aras�ndaki y�ksek d�zeyde bir ili�kinin oldu�u bildirilmi�tir (Beck ve Gable 2001).

�l�e�in orijinal formunun T�rk�e'ye uyarlanmas�nda grup �evirisi, uzman g�r�� y�ntemleri kullan�lm��t�r. �nce �l�e�in orijinal formu �ngilizce'yi iyi bilen �� akademisyen taraf�ndan ba��ms�z olarak T�rk�e'ye �evrilmi� ve bu �eviriler kar��la�t�r�larak tek bir �eviri metni olu�turulmu�tur. Daha sonra T�rk�e'ye �evrilen �l�e�in maddelerinin g�r�n�m ge�erli�ini de�erlendirmek i�in, be�i hem�irelik ve alt�s� psikoloji b�l�m�nden olmak �zere toplam 11 tane �ngilizce'yi iyi bilen ��retim �yesinden ve bir de dil bilim uzman�ndan, g�r��leri al�nm��t�r. Bu g�r��ler do�rultusunda, �l�e�in T�rk�e formu, orijinal maddeleri en iyi temsil etti�i bildirilen ifadeler se�ilerek olu�turulmu�tur.

Beck Depresyon Envanteri: Beck ve arkada�lar�n�n (1979) geli�tirdi�i bu �l�ek, Hisli (1988) taraf�ndan T�rk�e'ye uyarlanm��t�r. BDE depresyonda g�r�len duygusal, somatik, bili�sel ve motivasyona dayal� belirtileri �l�en, 21 maddelik, kendini bildirim �l�e�idir. �l�e�in amac� depresyon tan�s� koymak de�il, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. Bu �l�e�in �ngilizce ve T�rk�e formlar� aras�ndaki korelasyon katsay�lar� .81 ve .73 (dil ge�erli�i), yar�ya b�lme g�venirli�i .74 ve MMPI-D skalas� ile �l��t ba��nt�l� ge�erli�i .63 olarak hesaplanm��t�r. BDE'nin 17 ve �st�ndeki puanlar�n�n %90'dan daha fazla do�rulukla tedavi gerektirebilecek depresyonu ay�rt edebildi�i belirlenmi�tir. De�erlendirmede her madde 0 ile 3 aras�nda puan al�r ve her maddeden al�nan puanlar�n toplanmas� ile depresyon puan� elde edilir. Al�nabilecek en y�ksek puan 63't�r (Sava��r ve �ahin 1997).

Edinburgh Do�um Sonras� Depresyon �l�e�i: Cox ve ark. (1987) taraf�ndan geli�tirilen bu �l�ek do�um sonras� d�nemdeki kad�nlarda depresyon riskini belirlemeye y�nelik, tarama ama�l� olarak haz�rlanm�� olup, depresyon tan�s� koymaya y�nelik de�ildir. EDD� 10 maddeden olu�an, 4'l� likert bi�iminde kendini bildirim �l�e�idir. D�rt se�enekten olu�an yan�tlar 0-3 aras�nda puanlanmakta, �l�ekten al�nabilecek en d��k puan 0 ve en y�ksek puan 30 olmaktad�r. De�erlendirmede 1.,2., ve 4. maddeler 0,1,2,3 �eklinde puanlan�rken, 3.,5.,6.,7.,8.,9., ve 10. maddeler 3,2,1,0 �eklinde, ters olarak puanlanmaktad�r. EDD�'nin T�rk�e uyarlamas� Engindeniz (1996) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir. Engindeniz'in yapt�� ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas�nda bu �l�e�in i� tutarl�l�k kat say�s� 0.79, iki yar�m g�venilirli�i 0.80; kesme noktas� 12/13 al�nd��nda duyarl�l�k 0.84, �zg�ll�� 0.88, pozitif yordama de�eri 0.69, negatif yordama de�eri 0.94 olarak bulunmu�tur. EDD� ile Genel Sa�l�k Anketi aras�ndaki korelasyon r:0.7 (p<0.0001) bulunarak ge�erlilik kabul edilmi�tir. EDD�'nin kesme noktas� 13 olarak hesaplanm�� olup, �l�ek puan� 13 ve daha fazla olan kad�nlar risk grubu olarak kabul edilmi�tir.

��lem

Postpartum Depression Screening Scale'�n T�rk�e'ye �evrilmesi ve �o�alt�lmas� i�in Western Psychological Services'ten izin al�nm��t�r. Ara�t�rma verilerinin toplanmas� i�in, T.C. Sa�l�k Bakanl�� ve Hacettepe �niversitesi �hsan Do�ramac� �ocuk Hastanesi Ba�hekimli�i'nden izin al�nm��t�r. Bu ara�t�rman�n protokol� Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi T�bbi, Cerrahi ve �la� Uygulamalar� Etik Kurulu taraf�ndan uygun bulunmu�tur. Ayr�ca �rnekleme al�nan kad�nlara ara�t�rmaya ili�kin bilgi verilerek, s�zel olurlar� al�nm��t�r. Veri toplamada kullan�lan �l�ekler, s�ralama etkisini ortadan kald�rmak i�in, e�it say�da yer de�i�tirilerek dizgiye al�nm��t�r.

Ara�t�rma verileri �l�ek kullan�m�nda deneyimi olan biri do�um, kad�n sa�l�� ve hastal�klar� hem�ireli�i ve di�eri halk sa�l�� hem�ireli�i alan�nda doktora e�itimi olan iki hem�ire taraf�ndan toplanm��t�r. �rnekleme al�nan b�t�n kad�nlar ile y�z y�ze g�r��me y�ntemi ile tan�t�c� bilgi formu doldurulmu� ve ard�ndan DDT�, BDE ve EDD�' den olu�an veri toplama arac�n�n di�er b�l�mlerinin doldurulmas� ile ilgili kad�nlara a��klama yap�lm�� ve doldurmalar� sa�lanm��t�r. Soru formunun doldurulmas� yakla��k 5 dakikada ve DDT�, BDE ve EDD�'nin doldurulmas� yakla��k 20-30 dakikada tamamlanm��t�r. Bir sonraki a��ya gelirken getirebilece�ini bildiren 100 kad�na 15 g�n sonra doldurmalar� i�in DDT�'nin tekrar test formu verilmi� ve geriye d�nen 90 form analize al�nm��t�r.

Verilerin analizi

Ara�t�rma verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.5. ile analiz edilmi�tir. Ara�t�rmaya kat�lan kad�nlar�n toplam DDT�'i puan ortalamalar� �zerinde e�itim d�zeyinin ve ara�t�rmaya kat�ld�klar� b�lgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile de�erlendirilmi�tir. DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n hangi e�itim d�zeyi taraf�ndan etkilendi�ini belirlemek i�in Tukey HSD (Honestly Significant Difference) �oklu kar��la�t�rma testi yap�lm��t�r. �l�e�in g�venirli�ini belirlemek i�in; i� tutarl�k (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yar�m test g�venirlik analizleri yap�lm��t�r. �l�e�in yap� ge�erli�i Temel Bile�enler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile incelenmi�tir. Ayr�ca �l�e�in madde se�imi fakt�r analizi ile ve maddelerin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi madde-toplam test korelasyon katsay�lar� ile yap�lm��t�r. DDT� ile BDE ve EDD� aras�daki ili�kinin incelenmesinde Pearson korelasyon analizi kullan�lm��t�r.

BULGULAR

Ara�t�rma �rneklemine al�nan kad�nlar�n DDT�'i toplam puan ortalamalar� �zerinde e�itim d�zeyinin ve ara�t�rmaya kat�ld�klar� b�lgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile incelenmi�tir. �lkokul, ortaokul, lise ve y�ksek okul ve �st� e�itim d�zeylerine g�re yap�lan incelemede; gruplar aras�ndaki fark�n istatistiksel olarak �nemli (F(3;441)=3.68, P<0.01) oldu�u belirlenmi�tir. DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n hangi e�itim d�zeyi taraf�ndan etkilendi�ini belirlemek amac� ile yap�lan Tukey HSD (Honestly Significant Difference) �oklu kar��la�t�rma test sonu�lar�na g�re; ilkokul mezunlar� (ortalama= 67.73, n=183, SS= 27.98) ile y�ksekokul ve �st� e�itime sahip olanlar (ortalama= 56.75, n=77, SS= 18.20) aras�ndaki fark�n anlaml� (ortalama fark= +10.98, SS= 3.37, P<0.01) oldu�u g�r�lm��t�r. Ara�t�rma verilerinin topland�� d�rt sa�l�k kurumundan �al��mam�za kat�lan kad�nlar�n toplam puan ortalamalar� aras�nda yap�lan kar��la�t�rmada, gruplar aras�ndaki fark�n istatistiksel olarak �nemsiz (F(3;441)=0.98, P>0.05) oldu�u bulunmu�tur.

G�venirlik bulgular�

DDT�'nin T�rk�e'de g�venirli�i; i� tutarl�k (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yar�m test g�venirlik analizleri ile incelenmi�tir. DDT�'nin i� tutarl�k katsay�s�; .94 olarak belirlenmi�tir. DDT�'nin T�rk�e'de fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar� ise; Duygusal De�i�kenlik/Benlik Kayb� .89; Kendine Zarar Vermeyi D��nme .87; Uyuma Bozuklu�u .71; Su�luluk .76; Yeme Bozuklu�u .63; Anksiyete .58'dir (Tablo 2).

DDT�'nin T�rk�e'de test-tekrar test i� tutarl�k katsay�s�; .97 ve test-tekrar test fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar� s�ras� ile .94, .94, .71, .89, .68 ve .65 olarak belirlenmi�tir.

DDT�'nin T�rk�e'de test-tekrar test kararl�l�k katsay�lar�; toplam puan i�in r=.86 (P<0.0001) ve fakt�rleri i�in, r kararl�l�k katsay�lar�n�n fakt�r s�ras�na g�re .81, .80, .57, .66, .63 ve .72 (P<0.0001) oldu�u belirlenmi�tir. DDT�'nin iki-yar�m test g�venirli�i, r=.91 (P<0.0001) olarak bulunmu�tur.

Ge�erlik bulgular�

DDT�'nin T�rk�e'deki ge�erli�i; a��klay�c� fakt�r analizi (yap� ge�erli�i), �l��t-ba��nt�l� ge�erlik ve madde-toplam test korelasyon katsay�lar� (madde ge�erli�i) y�ntemleri kullan�larak incelenmi�tir.

Yap� ge�erli�i; fakt�r analizi: DDT�'nin T�rk�e'deki yap� ge�erli�ini incelemek amac� ile orijinal �l�ekte yer alan 7 fakt�rde toplanm�� toplam 35 maddeden elde edilen puanlara dayal� Temel Bile�enler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile uygulanm��t�r. Bu analiz sonucunda �z de�eri (Eigenvalues) 1'in �st�nde olan (1.15-11.46 aras�nda de�i�en) 6 fakt�r saptanm��t�r (Tablo 2). Bu fakt�rlerin toplam varyansa ortak katk�lar� % 54.69; a��klad�klar� varyans y�zdeleri s�ras� ile %15.52, %14.83, %7.19, %6.72, %5.23 ve %5.01'dir. Yeni yap�da fakt�rler, en fazla madde ald�� orijinal fakt�r ad� ile adland�r�lm��t�r. Buna g�re DDT�'nin fakt�rleri; birinci fakt�r orijinal �l�e�in duygusal de�i�kenlik (4 madde), benlik kayb� (3 madde), anksiyete/g�venlik (2 madde) ve bili�sel bozulma (2 madde) fakt�rlerinde yer alan toplam 11 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerinin �o�unu duygusal de�i�kenlik ve benlik kayb� fakt�rlerinden ald�� i�in Duygusal De�i�kenlik/Benlik Kayb� olarak adland�r�lm��t�r. �kinci fakt�r, orijinal �l�e�in kendine zarar vermeyi d��nme (5 madde) ile su�luluk/utanma (2 madde), benlik kayb� (2 madde) ve bili�sel bozulma (2 madde) fakt�rlerinden gelen toplam 11 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerinin daha �o�unun kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�nden almas� ve ald�� di�er maddelerin tan�mlad�klar� durumun da kendine zarar verme ile ilgili oldu�u d��n�ld��nden, Kendine Zarar Vermeyi D��nme olarak adland�r�lm��t�r. ��nc� fakt�r, orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�n�n uyma ile ilgili maddeleri (3 madde) ve anksiyete /g�vensizlik (1 madde) fakt�r�nden gelen 4 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�rde toplanan maddelerin uyuma bozuklu�u ile ilgili olmas� nedeni ile, Uyuma Bozuklu�u olarak adland�r�lm��t�r. D�rd�nc� fakt�r, orijinal �l�e�in su�luluk/utanma fakt�r�n�n annelik rol�ne ili�kin su�luluk ifade eden �� maddesinden olu�mas� nedeni ile, Su�luluk olarak adland�r�lm��t�r. Be�inci fakt�r, orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�nde bulunan yeme bozuklu�u ile ilgili iki maddesi ve duygusal de�i�kenlik fakt�r�n�n bir maddesinden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerin �o�unun yeme bozuklu�u ile ilgili olmas� nedeni ile Yeme Bozuklu�u olarak adland�r�lm��t�r. Alt�nc� fakt�r, orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik (2 madde) ve bili�sel bozulma (1 madde) fakt�rlerine ait �� maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r maddelerinin �o�unu anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n anksiyete ile ilgili maddelerinden olu�tu�u i�in Anksiyete olarak adland�r�lm��t�r (Tablo 2).

Fakt�r analizi ile madde se�imi: Erku�'a (2003) g�re, madde se�imi yap�l�rken; fakt�r y�k� pozitif ve .32 ve �st�nde olan maddelerin fakt�rde yer almas� uygundur. DDT�'nin T�rk�e'sine uygulanan Temel Bile�enler Analizi sonucunda, b�t�n maddelerinin .34-.77 aras�nda pozitif y�k ile bir fakt�re ait olduklar� g�r�lm��t�r (Tablo 2).

�l��t-ba��nt�l� ge�erlik: DDT�'nin T�rk�e'deki �l��t-ba��nt�l� ge�erli�ini incelemek i�in, DDT� ile BDE ve EDD� aras�daki korelasyonlar incelenmi�; DDT� ile BDE (r= .71, P<0.0001) ve EDD� (r= .71, P<0.0001) aras�nda anlaml� ve g��l� bir ili�kinin oldu�u saptanm��t�r (Tablo 3).

Madde ge�erli�i; madde-toplam test korelasyon katsay�lar�: DDT�'nin T�rk�e'deki maddelerinin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi, madde-toplam test korelasyon katsay�lar� ile yap�lm��t�r. Bu y�nteme g�re, bir maddeden al�nan puanlar ile t�m �l�ekten al�nan puanlar pozitif y�nde ve yeterince y�ksek bir korelasyon g�steriyorsa, o madde ay�rt edici olarak kabul edilmektedir (Erku� 2003). DDT�'nin madde-toplam test korelasyon katsay�lar�n�n .35 ve .68 aras�nda ve madde-toplam fakt�r korelasyon katsay�lar�n�n .31 ve .71 (Tablo 2) aras�nda olduklar� hesaplanm��t�r.

TARTI�MA

Do�um sonras� Depresyon Tarama �l�e�i'nin T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirli�inin de�erlendirildi�i bu �al��mada, kad�nlar�n T�rkiye N�fus Sa�l�k Ara�t�rmas� 2003 (TNSA 2003) sonu�lar�na g�re daha fazla e�itimli olduklar�, benzer �ekilde k��k bir b�l�m�n�n gelir getiren bir i�te �al��t�klar� (s�ras� ile %16.4 ve %14.7) ve tamam�na yak�n�n�n evli olduklar� (s�ras� ile %96.0 ve %95.0) g�r�lm��t�r (Hanc�o�lu ve Erg��men 2004). Ayr�ca, bu �al��mada kad�nlar�n %27.0'si gelir durumunu d��k olarak bildirmi�lerdir. Ankara'da yap�lan bir ba�ka �al��mada da benzer sonu�lar bildirilmektedir (Kara�am ve An�el 2005). Di�er �al��malarda ise, kad�n�n e�itimi, �al��ma durumu ve gelir d�zeyinin depresyon ya�amas� ile ili�kili oldu�unu bildirilmektedir (�al��kan ve ark. 2005, Dindar ve Erdo�an 2005, �irin ve G�z�ye�il 2005).

Yine bu �al��ma sonu�lar�na benzer �ekilde, TNSA 2003'de son be� y�l i�inde do�an �ocuklar�n ve halen devam eden gebeliklerin 1/3'�n�n gebe kal�nd�� s�rada planlanmad�� ve %20'sinin de istenmeyen gebelikler oldu�u bildirilmi�tir (�nalan ve Yavuz 2004). Planlanmam�� ve istenmeyen gebeli�in, gebelikte (Kara�am ve An�el 2005) ve do�um sonras� d�nemde (Robbins ve ark. 2005) depresyon ile ili�kili oldu�u bilinmektedir.

Ara�t�rma �rnekleminde yer alan kad�nlar�n %20.2'si gebelikten �nce ve %28.8'i gebeli�i s�ras�nda depresyon �yk�s�n�n oldu�unu bildirmi�lerdir. Ruhsal hastal�k �yk�s� olan kad�nlar daha fazla do�um sonras� depresyon ya�amaktad�rlar (Dindar ve Erdo�an 2005).

Bu ara�t�rmada ilkokul mezunlar�n�n DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n y�ksekokul ve �st� e�itime sahip olanlara g�re, istatistiksel olarak �nemli bir �ekilde daha fazla oldu�u g�r�lm��t�r. Bu fark�n b�t�n e�itim gruplar� aras�nda bulunmamas� nedeni ile, bu �al��mada farkl� bir uygulamaya gereksinim duyulmam��t�r. Ancak, daha sonraki ara�t�rmalarda b�t�n e�itim gruplar�ndan e�it say�da bireylerin olu�turdu�u �rneklem ile bu �al��ma tekrarlanabilir.

DDT�'nin T�rk�e'de g�venirli�i i� tutarl�k katsay�s�, test-tekrar test kararl�l�k katsay�s� ve iki-yar�m test g�venirli�i ile s�nanm�� ve yeterli oldu�u g�r�lm��t�r. �al��mam�zda elde edilen �l�ek i� tutarl�k katsay�s� (Cronbach Alfa = .94), Beck and Gable (2003) taraf�ndan yap�lan DDT�'nin �spanyolca Formunun ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�nda elde edilen i� tutarl�k katsay�s�na (Cronbach Alfa= .95) benzerdir.

Erku� (2003) i� tutarl�k katsay�s� i�in alt s�n�r�n 70 olarak al�nmas�n� �nermektedir. DDT�'nin T�rk�e'deki alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n .58-.89 aras�nda yer ald�� g�r�lm��t�r (Tablo 2). Orijinal �l�e�in alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n .83-.94 (Beck ve Gable 2000) ve �spanyolca versiyonunda .76-.90 (Beck ve Gable 2003) olduklar� bildirilmi�tir. Bu sonu�lara g�re DDT�'nin T�rk�e'deki alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n, orijinal �l�e�e g�re biraz d��k, fakat yeterli oldu�u s�ylenebilir. Ayr�ca DDT�'nin T�rk�e'deki be� ve alt�nc� fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n (s�ras� ile .63 ve .58) d��k olmas�n�n madde say�lar�n�n az olmas�ndan kaynaklanabilece�i d��n�lm��t�r.

Erku� (2003) k�lt�rel �zellikler g�z �n�ne al�narak, geli�tirilen orijinal bir �l�e�in ba�ka bir k�lt�re uyarlanmas� durumunda, a��klay�c� fakt�r analizine ba�vurulmas� gerekti�ini bildirmektedir. Bu nedenle �al��mam�zda a��klay�c� fakt�r analizi kullan�lm��t�r. Bu analiz sonucunda DDT� T�rk�e'de 6 fakt�rden olu�mu� ve �l�ekte yer alan maddelerin tamam� .34 ve daha fazla pozitif y�k ile bir fakt�re ait olmu�lard�r. Erku� (2003) maddelerin fakt�re katk�s�n�n .32 ve �st� olmas� gerekti�ini bildirmektedir. Bu sonu�lara g�re orijinal �l�ekteki t�m maddelerin DDT�'nin T�rk�e formunda yer almas� uygun g�r�lm��t�r.

Bu �al��mada a��klay�c� fakt�r analizi sonucuna g�re, DDT�'nin fakt�r yap�s� orijinal �l�ekten farkl� yap�lanm��t�r. Orijinal �l�ekte duygusal de�i�kenlik fakt�r� alt�nda yer alan d�rt madde ve benlik kayb� fakt�r� alt�nda yer alan �� maddenin bir fakt�rde topland�� g�r�lm��t�r. Ayr�ca orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n yaln�zl�k ile ilgili iki maddesi ve bili�sel bozulma fakt�r�n�n dikkati toplama ile ilgili iki maddesinin de duygusal de�i�kenlik/benlik kayb� olarak adland�r�lan fakt�re y�klendikleri belirlenmi�tir.

Yine orijinal �l�e�in kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�n�n maddelerinin tamam�n�n, DDT�'nin T�rk�e'sinde de tek bir fakt�rde topland��, ancak �rijinal �l�e�in su�luluk/utanma, benlik kayb� ve bili�sel bozulma fakt�rlerinden iki�er maddenin de bu fakt�re y�klendi�i g�zlenmi�tir. Kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�ne y�klenen bu maddelerin daha yo�un duygular� ifade etti�i dikkati �ekmektedir.

Orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�n�n uyma ile ilgili �� maddesi ve yeme bozuklu�u ile ilgili iki maddesi, DDT�'nin T�rk�e'sinde farkl� fakt�rlerde yer alm��lard�r. Ayr�ca orijinal �l�e�in anksiyete/ g�vensizlik fakt�r�n�n ?yerimden s��rad��m� hissediyorum? maddesinin bu �al��mada uyku ile ili�kilendirildi�i ve uyuma bozuklu�u fakt�r�ne y�klendi�i g�r�lm��t�r.

Orijinal �l�e�in duygusal de�i�kenlik fakt�r�n�n ?hi� sebep yokken �ok fazla a�l�yorum? maddesinin de T�rk�e'de i�tahs�zl�k ile ili�kilendirildi�i ve yeme bozukluklar� fakt�r�ne y�klendi�i g�r�lmektedir. Orijinal �l�e�in su�luluk/utanma fakt�r�n�n su�luluk ile ilgili �� maddesi T�rk�e'de tek bir fakt�rde toplanm��t�r. Yine orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n aksiyete ile ilgili iki maddesi ve bili�sel bozulma fakt�r�n�n bir maddesi de T�rk�e'de bir fakt�re y�klenmi�lerdir.

Hovardao�lu (2000) �l��t-ba��nt�l� ge�erlik analizinde �l�ekler aras� korelasyonlar anlaml� oldu�u takdirde, yap� ge�erli�inin yeterli d�zeyde oldu�unu bildirmektedir. DDT�'nin T�rk�e'de �l��t-ba��nt�l� ge�erli�ini incelemek i�in yap�lan istatistiksel analiz sonucunda, DDT� ile BDE ve EDD� aras�ndaki ili�kinin g��l� oldu�u g�r�lmektedir (Tablo 3). Beck ve Gable (2001) de �al��malar�nda benzer sonu�lar� elde etmi�lerdir. Bir ba�ka �al��mada Hanna ve ark. (2004)'da DDT� ile EDD� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� bir ili�kinin varl��n� bildirmi�lerdir. Bu sonu�lar DDT�'nin �l��t-ba��nt�l� ge�erli�inin kan�t� olarak g�sterilebilir.

Erku� (2003) maddelerin pozitif olan korelasyon katsay�lar�n�n �nemliliklerinin yorumunda, istatistiksel �nemlili�in yan�nda, pratik �nemlili�in de dikkate al�nmas� gerekti�ini bildirmektedir. Erku�'a (2003) g�re Ebel (1965) pratik �nemlilikte; pozitif y�k� .40 ve �st� olan maddelerin �ok iyi ay�rt edici; .30 ile .40 aras� olanlar�n iyi ay�rt edici oldu�unu; .20 ile .30 aras�ndakilerin d�zeltilmesi gerekti�ini; .20'nin alt�nda olan maddelerin ise �l�ekten ��kart�lmas� gerekti�ini bildirmektedir. DDT�'nin T�rk�e'deki maddelerinin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi amac� ile hesaplanan madde-toplam test korelasyon katsay�lar�n�n, .35 ve .68 aras�da ve madde-fakt�r test korelasyon katsay�lar�n�n .31 ve .71 (Tablo 2) aras�nda olduklar� g�r�lm��t�r. Bu durumda DDT�'nin T�rk�e'deki madde-toplam test korelasyon katsay�lar�na g�re, sadece 3. ve 30. maddelerinin iyi ve di�er maddelerinin �ok iyi ay�rt edici; madde-toplam fakt�r korelasyon katsay�lar�na g�re ise, sadece 23. ve 28. maddelerinin iyi ve di�er maddelerinin �ok iyi ay�rt edici olduklar�n� s�ylemek m�mk�nd�r.

Ara�t�rmada tekrar test bilgilerinin kat�l�mc�lar�n sadece %20.2 (n=90)'den elde edilmesi, bu �al��man�n bir s�n�rl�l��d�r. Bu nedenle ara�t�rman�n tekrar test ile ilgili sonu�lar� kat�l�mc�lar�n tamam�n� temsil edemez.

Sonu� olarak, i� tutarl�k katsay�s�, test-tekrar test kararl�l�k katsay�s�, iki-yar�m test g�venirli�i, a��klay�c� fakt�r analizi, �l��t-ba��nt�l� ge�erlik ve madde-toplam test korelasyon katsay�s� analizleri, DDT�'nin T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirlik bulgular�n�n yeterli d�zeyde oldu�unu ve �lkemizde kullan�labilece�ini g�stermektedir. Bundan sonraki �al��mada DDT�'nin T�rk�e'de do�um sonras� maj�r ve min�r depresyon i�in kesme noktalar�, duyarl�l�k ve secicilik ile pozitif ve negatif yordama g�c�n�n belirlenmesi planlanmaktad�r.

KAYNAKLAR

Albers LL (2000) Health problems after childbirth. J Midwifery Womens Health, 45: 55-7.
Austin MP, Priest SR (2005) Clinical issues in perinatal mental health: new developments in the detection and treatment of perinatal mood and anxiety disorders. Acta Pychiatr Scand, 112: 97-104.
Bashiri N, Spielvogel ** (1999) Postpartum depresyon: A cross-cultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns, 6: 82-7.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1979) Cognitive therapy of depression. New York Guilford Press.
Beck CT (1999) Postpartum depression: Stopping the thief that steals motherhood. AWHONN Lifelines, 3: 41-4.
Beck CT (2001) Predictors of postpartum depression, An update. Nurs Res, 50: 275-85.
Beck CT, Gable RK (2000) Postpartum Depression Screening Scale: Development and psychometric testing. Nurs Res, 49: 272-82.
Beck CT, Gable RK (2001) Further validation of the Postpartum Depression Screening Scale. Nurs Res, 50: 155-64.
Beck CT, Gable RK (2003) Postpartum Depression Screening Scale: Spanish Version. Nurs Res, 52: 296-306.
Britton HL, Gronwaldt V, Britton JR ve ark. (2001) Maternal postpartum behaviours and mother-infant relationship during the first year of life. J Pediatr, 138: 905.
Bugdayc� R, Sasmaz, CT, Tezcan H ve ark. (2004) A cross-sectional prevalence study of depression at various times after delivery in Mersin province in Turkey. J Womens Health, 13: 63-8.
B�y�kkoca M (2001) Alg�lanan sosyal ile postpartum depresyon aras�ndaki ili�ki. Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi. �zmir: Dokuz Eyl�l �niversitesi.
Cantwell R, Cox JL (2003) Psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Curr Obstet Gynaecol, 13: 7-13.
Chandran M, Tharyan P, Muliyil J ve ark. (2002) Post-partum depression in a cohort of women from a rural area of Tamil Nadu, India: Incidence and risk factors. Br J Psychiatry, 181: 499-504.
Chaudron LH, Klein MH, Regminton P ve ark. (2001) Predictors, prodromes and incidence of postpartum depression. J Psychosom Obstet Gynecol, 22: 103-112.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R ve ark. (1987) Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry, 150: 782-6.
�al��kan D, �nc� B, K�se K ve ark. (2005) Gebelikte depresyon: Kontroll� bir �al��ma. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 255.
Dennis CL (2004) Can we identify mothers at risk for postpartum depression in the immediate postpartum period using the Edinburgh Postnatal Depression Scale? J Affect Disord, 72: 163-9.
Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M ve ark. (2005) Prepartum, postpartum and chronic depression effects on neonatal behavior. Infant Behav Dev, 28: 132-44.
Dindar �, Erdo�an S (2005) T�rk kad�nlar�nda do�um sonras� ilk bir y�l boyunca postpartum depresyon taramas�: Toplum �rnekleminden bir profil. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 196.
Edebohls L, Ecklund C (2002) Postpartum depression: Practical advice from two nurse practitioners. Paediatr Nurs, 22: 298-9.
Ekuklu G, Tokuc B, Eskiocak M ve ark. (2004) Prevalance of postpartum depression in Edirne, Turkey, and related factors. J Reprod Med, 49: 908-14.
Engindeniz N (1996) Edinburgh Do�um Sonras� Depresyon �l�e�i'nin T�rk�e Formu i�in Ge�erlilik ve G�venirlilik �al��mas�. Yay�mlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi. �zmir: Ege �niversitesi.
Erku� A (2003) Psikometri �zerine Yaz�lar: �l�me ve Psikometrinin Tarihsel K�kenleri, G�venirlik, Ge�erlik, madde Analizi, Tutumlar; Bile�enleri ve �l��lmesi. 1. bask�, Ankara. T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar� No:24. s. 34-148.
Evins GG, Theofrastous JP (1997) Postpartum depression: A review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/Gyns, 4: 241-6.
Georgiopoulos **, Bryan TL, Yawn BP ve ark. (1999) Population- Based Screening for Postpartum Depression. Obstet Gynecol, 93: 654-7.
G�lseren L (1999) Do�um sonras� depresyon: Bir g�zden ge�irme. Turk Psikiyatri Derg, 10: 58-67.
Hanc�o�lu A, Erg��men BA (2004) Kad�nlar�n Temel �zellikleri ve Stat�leri. T�rkiye N�fus ve Sa�l�k Ara�t�rmas� (2003), Ankara. Hacettepe �niversitesi N�fus Et�tleri Enstit�s�, Sa�l�k Bakanl�� Ana �ocuk Sa�l�� ve Aile Planlamas� Genel M�d�rl��, Devlet Planlama Te�kilat� ve Avrupa Birli�i, s. 33-42.
Hanna B, Jarman H, Savage S ve ark. (2004) The clinical application of three screening tools for recognizing post-partum depression. Int J Nurs Pract, 10: 72-9.
Hisli N (1988) Beck Depression Envanteri'nin ge�erli�i �zerine bir �al��ma. Psikoloji Dergisi, 6: 118-22.
Hovardao�lu S (2000) Davran�� Bilimleri ��in Ara�t�rma Teknikleri. Ankara VE-GA Yay�nlar�, s. 87-125.
�nand� T, Elci OC, �zt�rk A ve ark. (2002) Risk factors for depression in postnatal firt year, in eastern Turkey. Int J Epidemiol, 33: 1201-7.
Jennings KD, Ross S, Popper S ve ark. (1999) Thoughts of harming infants in depressed and nondepressed mothers. J Affect Disord, 54: 21-28.
Kara�am Z, An�el G (2005) Gebelikte depresyon, anksiyete ve etkileyici fakt�rler. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�, Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 183.
Kennedy HP, Beck CT, Dricoll JW ve ark. (2002) A light in the fog: Caring for women with postpartum depression. J Midwifery Womens Health, 47: 318-30.
Maley B (2002) Creating a postpartum depression support group. AWHONN Lifelines, 6: 62-5.
McIntosh **, Holmes S, Gleeson S ve ark. (2001) Maternal recall bias, obstetric history and schizophrenia. Br J Psychiatry, 181: 520-5.
�zmen E, Sa�duyu A (1997) Temel sa�l�k hizmetlerinden depresyon: Tan� sorunlar� ve �neriler. Turk Psikiyatri Derg, 8: 93-101.
Rezaki R, Kaplan �, �zgen ��ok G ve ark. (1995) Temel sa�l�k hizmetlerinde ruhsal sorunlar �zerine bir alan ara�t�rmas�. Turk Psikiyatri Derg, 6: 3-11.
Rivieres-Pigeon C, Saurel-Cubizolles MJ, Lelong N (2004) Considering a simple strategy for detection of women at risk of psychological distress after childbirth. BIRTH, 31: 34-42.
Robbins AS, Chao SY, Frost LZ ve ark. (2005) Unplanned pregnancy among active duty service women, U.S. Air Force, 2001. Mil Med, 170: 38-43.
Sava��r I, �ahin NH (1997) Bili�sel-Davran�� Terapilerde De�erlendirme: S�k Kullan�lan �l�ekler., Ankara T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�, s. 23-38.
�irin A, G�z�ye�il EY (2005) Gebe kad�nlarda depresyon durumu. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 252.
�nalan T, Yavuz S (2004) Do�urganl�k Tercihleri. T�rkiye N�fus ve Sa�l�k Ara�t�rmas� (2003). Ankara Hacettepe �niversitesi N�fus Et�tleri Enstit�s�, Sa�l�k Bakanl�� Ana �ocuk Sa�l�� ve Aile Planlamas� Genel M�d�rl��, Devlet Planlama Te�kilat� ve Avrupa Birli�i, s. 99-106.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:21

�izofreni Belirtilerinin Fakt�r Yap�s�: Ba��ms�z Madde Analizi Nas�l Bir Modeli Destekliyor?

Dr. E. Tu�ba �ZEL KIZIL, Dr. M. Can SAKA, Dr. E. Cem ATBA�O�LU, Dr. A. Kemal G��

G�R��

Heterojen bir bozukluk olan �izofreniyi daha iyi anlamak ve n�robiyolojik bile�enlerini ara�t�rmak amac�yla �e�itli s�n�fland�rmalar yap�lm�� ve belirti boyutlar� tan�mlanm��t�r. Birtak�m istatistiksel y�ntemler (i� tutarl�l�k, korelasyon analizi, fakt�r analizi vb.) kullan�larak, ili�kili belirtilerin belirti k�meleri alt�nda toplanmas� esas�na dayanan boyut/fakt�r yakla��m�, Andreasen ve Olsen'in (1982) ampirik ?pozitif? ve ?negatif? ayr�m�ndan sonra yayg�n olarak kullan�lmaya ba�lanm��t�r. Bu ara�t�rmac�lar�n �al��malar� son yirmi y�lda �izofreninin belirti boyutlar�n�n ara�t�r�ld�� bir�ok �al��maya ivme kazand�rm��t�r. Andreasen ve ark. (1990) taraf�ndan geli�tirilen ?Pozitif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i? ve ?Negatif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i? kullan�larak fakt�r analizi y�ntemiyle iki ya da daha fazla say�da boyut i�eren modeller ortaya konmu�tur. Ancak, izleyen �al��malar�n �o�u pozitif-negatif dikotomisi yerine, Liddle'�n (1987) ortaya koydu�u 3 boyutlu modeli (pozitif/psikotik, psikomotor yoksulluk/negatif ve dezorganizasyon boyutlar�) desteklemi�tir (Peralta ve Cuesta 2001). Ancak, bu �al��malar�n hemen hepsinde ampirik olarak tan�mlanan alt �l�ek yap�lar�n�n ge�erli oldu�u (i� tutarl�l�klar�n�n y�ksek olmas�na dayanarak) �n kabul�ne dayal� olarak, b�t�n maddeler de�il, alt �l�e�in son maddesi olan genel de�erlendirme esas al�nm��t�r (�rne�in, PBD�'deki Varsan�lar alt �l�e�inin Varsan�lar�n Genel De�erlendirilmesi maddesi vb.). S�z konusu �al��malar g�venilir olmayan sonu�lar elde edilmesi bak�m�ndan ele�tirilmekte ve belirti boyutlar�n�n genel de�erlendirmeler yerine ba��ms�z maddeler d�zeyinde ara�t�r�lmas� �nerilmektedir. Madde d�zeyinde yap�lan fakt�r analizi �al��malar� ise yetersiz say�da olmalar� ve y�ntem sorunlar� (�rneklem say�s�n�n yetersiz olmas�, farkl� istatistiksel y�ntemler kullan�lmas� vb.) bulunmas� nedeniyle tutarl� sonu�lar elde edilmemesi bak�m�ndan ele�tirilmektedir (Peralta ve Cuesta 2001, Stuart ve ark. 1999).

�izofreninin belirti boyutlar� konusunda yap�lan �al��malar�n bir b�l�m�n� de, farkl� k�lt�rlerde yap�lan �al��malar olu�turmaktad�r. Bu �al��malarda �zellikle negatif belirtiler a��s�ndan benzer sonu�lar elde edilmesi ara�t�rmac�lar taraf�ndan belirti boyutlar�n�n evrenselli�i lehine yorumlanm��t�r (Emsley ve ark. 2001, Lin ve ark. 1998, Kulhara ve ark. 2003, Gureje ve ark. 1995). �lkemizde psikotik bozukluklarda birinci s�ra belirtilerin fakt�r yap�lar�n�n ara�t�r�ld�� hen�z yay�nlanmam�� bir ara�t�rma (Turgut ve ark. 2004) ile Veznedaro�lu ve ark. (1995) �izofreni hastalar�ndan olu�an k��k bir �rneklemde genel alt�l�ek maddeleri d�zeyinde yapt�klar� �al��ma d��nda, �izofrenide belirti boyutlar�n�n incelendi�i �al��malara rastlanmam��t�r.

Buradan yola ��k�larak bu �al��mada, madde d�zeyinde �al��lmas�na olanak verecek b�y�kl�kte bir �rneklemde, PBD� ve NBD� ile de�erlendirilen �izofreni belirtilerinin fakt�r yap�lar�n�n standart istatistiksel y�ntemler kullan�larak ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r. Ayr�ca, bu �l�eklerin T�rk�e'deki tek ge�erlik �al��mas�nda (Erko� ve ark. 1991a, Erko� ve ark. 1991b) sadece i� tutarl�l�k incelenmi�tir. �al��mam�z�n ikinci amac� da, �l�eklerin yap� ge�erliklerinin fakt�r analizi kullan�larak s�nanmas�d�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��man�n �rneklemini 2001-2004 y�llar� aras�nda klini�imizde ayaktan ya da yatarak tedavi g�ren ve DSM-IV tan� �l��tlerine (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994) g�re �izofreni tan�s� konan,14-65 ya� aras�ndaki 180 hasta olu�turmu�tur. Hastalar�n 152'si (%84.4) paranoid, 23'�(%12.8) farkl�la�mam��, 4'�(%2.2) dezorganize, 1'i(%0.6) rezid�el tip �izofreni tan�s� alm��t�r. PBD� ve NBD� ile de�erlendirmeleri yap�lan �izofreni hastalar� �rnekleme dahil edilmi�tir. Hastalara bu �l�ekler, uygulama konusunda e�itim alm�� de�erlendirmeciler taraf�ndan uygulanm��t�r. Eksen I ek tan�s� olan hastalar �al��maya dahil edilmemi�tir.

Kapal� psikoz servislerinde yatan (n=92), ayaktan poliklini�e ba�vuran (n=62) ve G�nd�z Hastanesi'nde izlenen (n=26) hastalardan olu�an �rneklemin %56.7'si (n=102) erkektir. Ortalama ya� 33.79 (� 12.75) olarak bulunmu�tur. Hastalar�n �o�u bekar (%71.7) olup, ortalama toplam e�itim s�resi 10.9 (�3.61) y�l olarak saptanm��t�r. Hastalar�n 58'i (%32.2) hastal�� nedeniyle �al��amazken, 41'i (%22.8) �al��an, 37'si (%20.6) ev han�m�, 25'i (13.9) ��renci, 16's� (%8,9) emekli, 3'� (%1.7) ise i�siz olup, i� arayan hastalard�r. Hastal��n ortalama ba�lang�� ya�� 23.1 (�7.51) ya�, ortalama hastal�k s�resi 128.8 (�127.29) ay, ortalama antipsikotik ila� kullan�m s�releri 95.5 (�112.5) ayd�r. Ortalama hastanede yat�� say�s� 2.9 (�3.01), ortalama hastanede yat�� s�resi ise 2.9 (�4.29) ayd�r. Hastalar�n 151'i (%83.9) de�erlendirme s�ras�nda antipsikotik ila� almaktayken, 29'u (%16.1) antipsikotik ila� kullanmamaktad�r.

Kullan�lan �l��m ara�lar�

Pozitif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (PBD�): �izofreninin pozitif belirtilerinin d�zeyini, da��l�m�n� ve �iddet de�i�imini �l�mek amac�yla kullan�lan bir �l�ektir. Toplam 4 alt �l�ek ve 35 madde i�ermektedir. Bu alt �l�ekler Varsan�lar, Sanr�lar, Garip davran�� ve Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�udur. 35. madde uygunsuz duygulan�m maddesidir ve ayr� bir alt �l�ek olarak de�erlendirilmektedir (Aydemir ve K�ro�lu 2000a).

Negatif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (NBD�): �izofreninin negatif belirtilerinin d�zeyini, da��l�m�n� ve �iddet de�i�imini �l�mek amac�yla kullan�lan bir �l�ektir. Toplam 5 alt �l�ek ve 25 madde i�ermektedir. Bu alt �l�ekler duygulan�mda d�zle�me ya da k�ntle�me, aloji,enerji ve iste�in azalmas�, zevk almama ve toplumsal �ekilme ile dikkattir (Aydemir ve K�ro�lu 2000b).

Her iki �l�ek de hastayla g�r��me, g�r��me s�ras�ndaki g�zlemler ve hastan�n �evresindeki ki�ilerden (yak�nlar�, tedavi ekibi vb.) al�nan bilgilere dayanarak puanlan�r. �l�ekler alt�l� Likert tipi �l��m sa�lamaktad�r, her maddenin puanlamas� 0-5 aras�nda de�i�mektedir. �l�eklerin T�rk�e formlar�n�n �al��malar�nda i� tutarl�l��a sahip bulunmas� ge�erlili�e g�sterge olarak al�nm��t�r (Erko� ve ark. 1991a, Erko� ve ark. 1991b).

�statistiksel analiz

PBD� ve NBD� �l�eklerinin alt �l�ek global de�erlendirme maddeleri ile ba��ms�z 50 maddesine ayr� fakt�r analizi uygulanm��t�r. Fakt�r yap�s�n� belirlemek i�in ana bile�en analizi, fakt�r say�s�n� belirlemek i�in Kaiser kriteri ve fakt�rleri daha belirgin hale getirmek i�in en s�k kullan�lan rotasyon y�ntemlerinden biri olan varimaks rotasyonu kullan�lm��t�r. Verilerin fakt�r modeli ile uyumlu olup olmad�� ise Kaiser-Meyer-Olkin de�eri ile de�erlendirilmi�tir (�zdamar 2002). Ayr�ca, maddelerin �l�ekteki tan�m� gere�i belirtilerin kesin olarak var oldu�u anlam�na gelen 2 ve �zerinde puan alma s�kl�klar� hesaplanm��t�r. Potansiyel korelasyon aral��n� s�n�rlayabilece�inden nadir puanlanan (kesin var olma oran� %10'dan d��k olan) maddeler d��ar�da b�rak�larak madde d�zeyinde ikinci bir fakt�r analizi yap�lm��t�r. Her �� analizde de, maddeler fakt�r y�klerinin en y�ksek oldu�u fakt�rlere dahil edilmi� ve elde edilen fakt�rler i�eriklerine g�re adland�r�lm��t�r. T�m istatistiksel analizler SPSS 10.0 paket program� kullan�larak yap�lm��t�r.

BULGULAR

Genel de�erlendirmeler d�zeyinde elde edilen bulgular

PBD� ve NBD� global de�erlendirmeleri d�zeyinde �zde�eri 1'den b�y�k, toplam varyans�n %59.9'unu a��klayan 3 fakt�r elde edilmi�tir. Bunlar; Duygulan�mda d�zle�me/k�ntle�me, Aloji, Enerji ve iste�in azalmas� alt �l�ek maddelerini i�eren ?Negatif fakt�r?, Sanr�lar ve Varsan�lar alt �l�ek maddelerini i�eren ?Pozitif fakt�r? ve Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u ile Uygunsuz duygulan�mdan olu�an ?Dezorganizasyon fakt�r�?d�r. Tablo 1'de elde edilen fakt�r yap�s�, �zde�erler, varyans y�zdeleri ve fakt�rlere ait Cronbach  de�erleri verilmi�tir. Zevk almama ve toplumsal �ekilme maddesi hem negatif, hem de pozitif fakt�re benzer y�klerle y�klenmi�tir. Bu analizde Kaiser-Meyer-Olkin de�eri 0.743 olarak (verilerin fakt�r modeli ile uyumlu oldu�unu g�stermektedir) saptanm��t�r.

Madde d�zeyinde elde edilen bulgular

T�m maddeler fakt�r analizine dahil edildi�inde toplam varyans�n %68.3'�n� a��klayan, �zde�eri 1'den b�y�k 13 fakt�r elde edilmi�tir. Kaiser-Meyer-Olkin de�eri 0.766 olarak (verilerin fakt�r modeli ile uyumlu oldu�unu g�stermektedir) saptanm��t�r. 9 madde t�m fakt�rlerde d��k (0.50'nin alt�nda) y�klenmi�tir. Bunlar; K�t�l�k g�rme sanr�lar�, Referans sanr�lar�, Sald�rgan ve ta�k�n davran��, Yineleyici ya da stereotipik davran��, Bask�l� konu�ma, Klang �a�r��m, Fizik enerjinin azalmas�, Cinsel etkinlik ve Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddeleridir.

Madde d�zeyinde yap�lan ikinci fakt�r analizinde ise %10'dan daha d��k oranda kesin olarak bulunan 4 madde (D��nce �ekilmesi, Enkoherans, �elinebilir konu�ma ve Klang �a�r��m) d��lanm��t�r. Geriye kalan 46 maddenin analizinde toplam varyans�n %68'ini a��klayan 12 fakt�r elde edilmi�tir. Tablo 2'de elde edilen fakt�r yap�s�, �zde�erler ve varyans y�zdeleri ile fakt�rlere ait Cronbach  de�erleri verilmi�tir. Bu fakt�rler s�ras�yla; Psikomotor yoksulluk, Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u, ��itsel/g�rsel varsan�lar, Sosyal ve mesleki i�lev kusuru, Tuhaf sanr�lar, Dikkat/stereotipi, Paranoid �zellikler, Bedensel varsan�lar/Sanr�lar, G�r�n�m, B�y�kl�k/Dinsel sanr�lar, Uygunsuz duygulan�m ve K�skan�l�k sanr�lar�d�r.

TARTI�MA

Genel de�erlendirme maddeleri kullan�larak yap�lan fakt�r analizi sonucunda, daha �nce Liddle (1987) taraf�ndan ortaya konulan 3 boyutlu modele benzer bir yap� elde edilmi�tir. Zevk almama ve toplumsal �ekilme maddesinin negatif ve pozitif fakt�rlere benzer y�klerle (0.540 ve 0.590) y�klendi�i dikkat �ekmektedir. Bu durum anhedoninin negatif belirtilerle oldu�u kadar, pozitif belirtilerle de beraber g�r�lebilen, s�k rastlanan bir belirti olmas� ile a��klanabilir.

Madde d�zeyinde ise, t�m maddeleri i�eren ve nadir puanlananlar�n d��land�� iki farkl� analiz yap�lmas� ve sonu�lar�n kar��la�t�r�lmas� yoluna gidilmi�tir. Minas ve ark. (1995) �al��mas�nda oldu�u gibi, K�t�l�k g�rme ve Referans sanr�lar� gibi s�k puanlanan (%70 ve %77.2) belirtilerin farkl� boyutlara da��ld�� ve d��k fakt�r y�klerine sahip oldu�u g�zlenmi�tir. Ancak, bozuklu�un temel belirtilerini d��ar�da b�rakmak anlam�na gelece�inden, s�k puanlanan belirtilerin d��lanmas�n�n hatal� bir y�ntem oldu�u d��n�lm��t�r. Dolay�s�yla nihai analizde d��k fakt�r y�klerine sahip maddeler d��lanmam��, yaln�zca nadir puanlanan 4 madde d��ar�da b�rak�lm��t�r. Her iki analizde de toplam varyans�n %68'ini a��klayan benzer fakt�r yap�lar� elde edilmi�tir.

�al��malarda farkl� metodolojilerin kullan�lmas� kar��la�t�rma yap�lmas�n� g��le�tirse de, elde edilen fakt�r yap�lar� benzerdir (Liddle 1987, Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1995, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Genel de�erlendirmeler d�zeyinde elde edilen ?Negatif fakt�r?e ait belirtilerin iki ana fakt�re (Psikomotor yoksulluk ve Sosyal ve mesleki i�lev kusuru) y�klendi�i, Pozitif ve Dezorganizasyon fakt�rlerine ait belirtilerin ise di�er fakt�rlere da��ld�� izlenmi�tir. �nceki �al��malarca da desteklenen ilk d�rt fakt�r�n i� tutarl�l�klar� da y�ksek bulunmu�tur.

�ki analizde de, di�er �al��malarda oldu�u gibi Konu�ma yoksullu�u, Duygulan�mda d�zle�me maddeleri ile ayn� fakt�re y�klenmi�tir (Liddle 1987, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Emsley ve ark. 2001). Ek olarak Sosyal dikkatsizlik maddesini de i�eren bu fakt�r, Liddle'�n tan�m�na uygun olarak ?Psikomotor yoksulluk? boyutu olarak adland�r�lm��t�r. �lk analizde Fizik enerjinin azalmas� maddesi de bu fakt�r alt�nda yer al�rken, ikinci analizde Zevk alamama ve toplumsal �ekilme ile Enerji ve iste�in azalmas� maddeleriyle beraber ?Sosyal ve mesleki i�lev kusuru? fakt�r� alt�nda yer almas�n�n klinik a��dan daha uygun oldu�u d��n�lm��t�r.

Konu�ma i�eri�inde yoksulluk maddesinin di�er yap�sal d��nce bozuklu�u maddeleri ile ayn� fakt�rde toplanmas�, tan�m� gere�i mant�kl� bulunmu� ve bu fakt�r�n ?Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u? olarak adland�r�lmas�n�n yerinde olaca�� d��n�lm��t�r. Bu sonu� di�er �al��malar taraf�ndan da desteklenmektedir (Malla ve ark. 1993, Miller ve ark.1993, Minas ve ark. 1994, Peralta ve Cuesta 1999).

Schneider'in birinci s�ra belirtileri aras�nda say�lan kontrol edilme, d��nce okunmas�, d��nce yay�nlanmas�, d��nce sokulmas�, d��nce �ekilmesi sanr�lar� �nceki �al��malardakine paralel olarak ayn� fakt�r alt�nda toplanm��t�r. Su�luluk ve g�nahkarl�k sanr�lar�n� da i�eren bu fakt�r, sanr�lar�n bizar/tuhaf niteliklerinden yola ��k�larak ?Tuhaf sanr�lar? olarak adland�r�lm��t�r. B�y�kl�k sanr�lar� ve Dinsel sanr�lar klinik anlamda al��lm��a uygun bi�imde ayn� fakt�r alt�nda toplanm��, bu fakt�r ?B�y�kl�k/Dinsel sanr�lar? olarak adland�r�lm��t�r. Koku varsan�lar�, Somatik varsan�lar ve Somatik sanr�lar da ayn� fakt�rde yer alm��lard�r. Bu iki sonu� daha �nce Kitamura ve ark. (1998) elde etti�i fakt�r yap�s� ile �rt��mektedir.

��itsel ve G�rsel varsan�lar ise ayr� bir fakt�r olu�turmu�lard�r, ancak bu sonu� �nceki �al��malar taraf�ndan desteklenmemektedir.

Bu �al��mada dikkat �eken bir nokta da, Dikkat alt �l�ek maddelerinin ayr� fakt�rlerde yer almas�d�r. Sosyal dikkatsizlik, her iki analizde de Psikomotor yoksulluk fakt�r� alt�nda yer alm��t�r ve bu sonu� sosyal dikkatsizli�in negatif belirtilerle, �zellikle de duygulan�mda d�zle�me ile ili�kili bulundu�u �al��malarla uyumludur (Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1994, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Atba�o�lu ve ark. (2003) da yapt�klar� �al��mada, bu iki maddenin birbirleriyle ili�kili olmad��n�, Sosyal dikkatsizlik maddesinin Tuhaf davran�� ve Aloji ile ili�kili olup, n�ropsikolojik testlerdeki performans ile ili�kili olmad��n� saptam��lard�r. Buna kar��l�k mental durum muayenesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesinin �e�itli n�ropsikolojik testlerdeki performans ile ili�kili oldu�unu g�stermi�lerdir. Bu �al��mada, Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesi Bloklar, Yan�ttan �nce beklemenin uzamas� ve yineleyici/stereotipik davran�� belirtileri ile beraber y�klenmi� ve bu fakt�r ?Dikkat? boyutu olarak adland�r�lm��t�r. Madde d�zeyinde yap�lan di�er �al��malarda ya fakt�r yap�s�na dahil edilmedi�inden ya da analiz �ncesi d��land��ndan bu maddenin di�er maddelerle ili�kileri a��kl��a kavu�mam��t�r. Ancak bu �al��mada elde edilen sonu�, Peralta ve Cuesta'n�n (1999) Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesinin bloklar ve yan�ttan �nce beklemenin uzamas� maddesi ile beraber y�klendi�ini g�steren �al��malar� ile uyumludur.

Cinsel etkinlik maddesinin uygunsuz duygulan�m ile beraber ayr� bir fakt�rde yer almas� klinik a��dan �a��rt�c� bir bulgudur. Ancak bu maddenin sosyal ve mesleki i�lev kusuru fakt�r�ne de benzer y�kle y�klendi�i dikkat �ekmektedir, bu nedenle bu fakt�re dahil edilmesinin klinik a��dan daha uygun oldu�u d��n�lm��t�r.

Kendine bak�m ve temizlik ile giyim ve g�r�n�m maddeleri her iki analizde de ayn� fakt�rde yer alm��lar ve ?g�r�n�m? boyutu olarak adland�r�lm��lard�r. Peralta ve Cuesta'n�n (1999) �al��mas�nda oldu�u gibi, k�skan�l�k sanr�lar� bu �al��mada da tek ba��na ayr� bir fakt�r olu�turmu�tur. Bu sonucun maddenin nadir puanlanmas�ndan (%12.8) kaynaklanabilece�i d��n�lm��t�r.

Bu �al��man�n �nde gelen k�s�tl�l�� elde edilen boyut modelinde baz� fakt�rlerin(dikkat/stereotipi, paranoid �zellikler, bedensel varsan�lar/sanr�lar, g�r�n�m, b�y�kl�k/dinsel sanr�lar) i� tutarl�klar�n�n orta-d��k bulunmas�d�r. Bu da �rneklemin hastal��n farkl� evrelerindeki hastalar� i�eriyor olmas� ile a��klanabilir. �al��man�n kesitsel nitelikte olmas�, yatan hastalar da al�nd��ndan �rneklemin �o�unun paranoid tipte hastalardan olu�mas�, ila� kullan�m�n�n fakt�r yap�lar� �zerindeki etkisinin ara�t�r�lamam�� olmas� da di�er k�s�tl�l�klard�r. T�m bu k�s�tl�l�klara ra�men, fakt�r yap�lar�n�n varyans� yeterince a��klamas� modelin ge�erli oldu�una i�aret eder niteliktedir.

�zetle, bu �al��mada NBD� belirtilerinin iki ana fakt�r alt�nda topland��, PBD� belirtilerinin ise daha heterojen olup, di�er fakt�rlere da��ld�� g�zlenmi�tir. psikomotor yoksulluk, pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u, i�itsel/g�rsel varsan�lar ve sosyal ve mesleki i�lev kusuru boyutlar�n�n i� tutarl�l�klar�n�n y�ksek olmas� bu boyutlar�n homojen oldu�una i�aret etmektedir. Farkl� k�lt�rlerde yap�lan �al��malar�n sonu�lar� (Emsley ve ark. 2001) ile benzerlik g�steren bu sonu�lar �zellikle psikomotor yoksulluk ile sosyal ve mesleki i�lev kusuru boyutlar�n�n k�lt�rel farkl�l�klardan etkilenmedi�i izlenimini vermektedir. Ayr�ca, bu sonu�lar ge�erlik g�venirlik �al��malar�nda i� tutarl�l�k y�ksek bulunmas�na ra�men, NBD� ve PBD�'n�n T�rk�e formlar�n�n alt �l�ek yap�lar�n�n ge�erli olmad��n� g�stermi�tir.

Buradan yola ��k�larak, pozitif belirtilerin n�robiyolojik ve klinik bile�enlerinin ara�t�r�ld�� al��malarda PBD� ve NBD�'n�n alt �l�ek genel de�erlendirmelerinin ya da toplam puanlar�n�n kullan�lmas�n�n hatal� sonu�lara yol a�abilece�i d��n�lmektedir. Dolay�s�yla ileride yap�lacak �al��malarda boyutlar d�zeyinde �al��lmas�, hatta pozitif belirtiler i�in belirti d�zeyinde �al��lmas�n�n daha uygun olaca�� s�ylenebilir. Bununla beraber, PBD� ve NBD� her ne kadar geni� psikotik belirti yelpazesine sahipse de, depresif, katatonik ve manik belirtileri i�ermemektedir. Bu y�n�yle �izofrenide belirti boyutlar�n�n ara�t�r�lmas� i�in bu �l�eklerin tek ba�lar�na yeterli olmad�klar�, ba�ka �l�eklerle beraber kullan�larak fakt�r yap�lar�n�n ara�t�r�lmas� da �nerilebilir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal Elkitab�, D�rd�nc� Bask� (DSM-IV). (�ev. Ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995: 337-363.
Andreasen NC, Olsen S (1982) Negative and positive schizophrenia:definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 39: 789-794.
Andreasen NC (1990) Methods for assesing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 24:73-88.
Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M (1995) Symptoms of schizophrenia. Methods, meanings, and mechanisms. Arch. Gen. Psychiatry, 52(5): 341-51.
Atba�o�lu EC, �zguven HD, �lmez S (2003) Dissociation between inattentiveness during mental status testing and social inattentiveness in the Scale for the Assessment of Negative Symptoms attention subscale. Psychopathology, 36(5):263-8.
Aydemir �, K�ro�lu E (2000a) Pozitif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�i. Psikiyatride Kullan�lan Klinik �l�ekler. Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, s. 46-70.
Aydemir �, K�ro�lu E (2000b) Negatif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�i. Psikiyatride Kullan�lan Klinik �l�ekler. Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, s. 71-87.
Emsley RA, Niehaus DJH, Mbanga NI ve ark. (2001) The factor structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia. Sch Res, 47: 149-157.
Erko� �, Arkona� O, Atakl� C, �zmen E (1991a) Pozitif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venirlili�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4: 20-24.
Erko� �, Arkona� O, Atakl� C, �zmen E (1991b) Negatif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venirlili�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4:16-19.
Gureje O, Aderibigbe YA, Obikoya O (1995) Three syndromes in schizophrenia: validity in young patients with recent onset of illness. Psychol Med, 25: 715?725.
Kitamura T, Okazaki Y, Fujinawa A ve ark. (1998) Dimensions of schizophrenic positive symptoms: an exploratory factor analysis investigation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 248(3):130-5.
Kulhara P, Avasthi A (2003) Influence of depressive symptoms and premorbid adjustment on factor structure of phenomenology of schizophrenia: a study from India. Eur Psychiatry, 18(5):226-232.
Liddle PF (1987) The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive-negative dichotomy Br J Psychiatry, 151: 145-151.
Lin AS, Chen CH, Hwu HG ve ark. (1998) Psychopathological dimensions in schizophrenia: a correlational approach to items of the SANS and SAPS. Psychiatry Res, 77(2):121-130.
Malla AK, Norman RMG, Williamson P ve ark. (1993) Three syndrome concept of schizophrenia: A factor analytic study. Schizophr. Res, 10: 143-150.
Miller DD, Arndt S, Andreasen NC (1993) Alogia, attentional impairment, and inappropriate affect: their status in the dimensions of schizophrenia. Compr Psychiatry, 34(4): 221-226.
Minas IH, Klimidis S, Stuart GW ve ark. (1994) Positive and negative symptoms in the psychoses: principal components analysis of items from the Scale for the Assessment of Positive Symptoms and the Scale for the Assessment of Negative Symptoms. Compr Psychiatry, 35(2):135-144.
�zdamar K (2002) B�l�m 9 Fakt�r Analizi, Paket Programlar ile �statistiksel Veri Analizi-2 (�ok De�i�kenli Analizler), Cilt 2, 4. Bask�, Kaan Kitabevi, Eski�ehir, s. 235-276.
Peralta V, Cuesta MJ (1999) Dimensional structure of psychotic symptoms: an item-level analysis of SAPS and SANS symptoms in psychotic disorders. Schizophr. Res, 38(1):13-26.
Peralta V, Cuesta MJ (2001) How many and which are the psychopathological dimensions in schizophrenia? Issues influencing their ascertainment. Schizophr Res, 49(3):269-285.
Stuart GW, Pantelis C, Klimidis S ve ark. (1999) The three-syndrome model of schizophrenia: meta-analysis of an artefact. Schizophr Res, 39(3):233-242.
Toomey R, Kremen WS, Simpson JC ve ark. (1997) Revisiting the factor structure for positive andnegativesymptoms: evidence from a large heterogeneous group of psychiatric patients. ** J Psychiatry, 154:371?377.
Turgut TI, Rezaki M, �zdemir H (2004) Akut psikoz veya psikoz belirtilerinde alevlenme olan hastalarda Schneider'in birinci s�ra belirtilerinin tan�sal de�erleri ve fakt�r incelemesi. VIII. Bahar Sempozyumu, Program ve Bildiri �zet Kitab�, s. 154-158.
Veznedaro�lu B, Mete L, Akbay � ve ark. (1995) �izofrenide Belirti Da��l�m�n�n Klinik Gidi� �zellikleri ve B�lgesel Beyin Kan Ak�mlar�yla �li�kisi. T�rk Psikiyatri Dergisi, 6(3):163-167.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:26

Psikotik Bipolar Depresyonda �oklu A��r Kendini Yaralama Davran��lar� ��in Elektrokonv�lzif Terapi

Manu ARORA MD; Samir Kumar PRAHARAJ MD; Ravi PRAKASH MD

G�R��

Kendini yaralama davran�� duygudurum bozukluklar�, ki�ilik bozukluklar� (�zellikle s�n�rda ki�ilik bozuklu�u), madde k�t�ye kullan�m�, kayg� bozukluklar� ve baz� bedensel hastal�klara ba�l� psikiyatrik bozuklularda (�rne�in, Lesch-Nyhan Sendromu) g�r�len kendine zarar verme davran��lar�ndan biridir (Haw 2001). Favazza ve Rosenthal (1993), patolojik kendini yaralamay� ?intihar amac� g�tmeden bilin�li olarak v�cut dokular�n� tahrip etme veya dokulara zarar verme? davran�� olarak tan�mlam��lard�r. Bu durum, bir k�lt�re �zg� olarak t�rensel ba�lamda v�cutta de�i�iklikler yapma, d�vme veya v�cut delme gibi toplumsal ya�amda kabul edilmi� davran��lar�n d��ndad�r. Kendini yaralama davran�� iddetine ve s�kl��na g�re ikiye ayr�l�r (Favazza ve Simeon 1995): Birincisi, orta d�zey/y�zeysel t�rd�r ve hafif �iddette �ok s�k kendini yaralamay� i�erir. Bu t�r, ki�ilik bozukluklar� ve zek� geriliklerinde g�r�l�r. �kinci t�r ise a��rd�r: Daha seyrek ama ileri d�zeyde tahrip edici kendine zarar verme davran��lar�n� i�erir ve daha �ok psikoz veya akut zehirlenmelerde g�r�l�r. Kendini yaralama davran��n�n hafif ama �ok s�k g�r�ld�� durumlar komp�lsif, d�rt�sel ve stereotipik olarak alt t�rlere ayr�l�r.

Kendini yaralama genelde d�zensiz ve tekrarlamayan �zellikler ta��r. �ntihar amac�yla yap�lmayan �ok a��r tahrip edici formlar� vard�r. Bu t�r hastalarda amputasyon, en�kl�asyon b��aklama, kendini had�m etme hatta kendi etini yeme ve kendini ameliyat etme gibi kendini yaralaman�n tuhaf �rnekleri de bildirilmi�tir (Conn ve Lion 1983). Bu t�r kendine zarar verme davran��lar� daha �ok �izofreni, zehirlenme durumlar� ve �iddetli depresyona ba�l� olarak ortaya ��kar (Favazza 1989, Favazza ve Rosenthal 1993). Psikotik hastalarda g�r�len kendine zarar verme davran��lar� genelde emir veren dini i�erikli varsan�lara veya sanr�lara ba�l�d�r; su�luluk duygusuyla kendine ceza verme ve cinsel i�erikli g�nah i�leme en yayg�n temalard�r (Conn ve Lion 1983).

Antipsikotikler, lityum, beta blok�rler, buspiron, naltrekson, ve L-triptofan gibi �e�itli psikofarmokolojik tedavilerin kendine zarar verme davran��lar�n� azaltt�� bildirilmi�tir (Luchins 1990). �zellikle s�n�rda ki�ilik bozuklu�unda klozapin tedavisinin kendini yaralama davran��lar�n� azaltt�� g�sterilmi�tir (Ferrerri ve ark. 2004). Elektrokonv�lsif tedavilerin psikotik kendine zarar verme davran��lar�n� azaltt��na ili�kin birka� �al��ma bulunmaktad�r (Bates ve Smeltzer 1982; Dean 2000).

Bu yaz�da, psikotik depresyon d�nemi s�ras�nda �oklu a��r kendini yaralama davran�� g�steren ve elektrokonv�lzif tedaviye iyi yan�t vermi� olan bir bipolar hastay� sunaca��z.

OLGU

A., 32 ya��nda m�sl�man bir erkek hasta. Hastal��n ilk 4 ay�nda psikomotor h�zlanma, ta�k�n duygudurum, b�y�kl�k d��nceleri bulunmaktayd�. Bu belirtilerin ard�ndan iki ayd�r ileti�imde azalma, ��kk�n duygudurum, a�lama n�betleri ve kendine zarar verme davran��lar� g�zlendi. Ge�mi�te d�rt mani d�nemi ge�irmi� ve d�nemler aras�nda tedavi g�rmeden tam d�zelme g�stermi�ti. Anne taraf�ndan dedesinde ve amcas�nda paranoid �izofreni �yk�s� vard�. Aile bireylerinde kendini yaralama yoktu. Hastan�n �yk�s�nde ki�ilik bozuklu�una ili�kin bir bilgi saptanmad�. Babas� ve a�abeyi bir seferinde hastan�n kendi parma��n� bir ta��n �st�ne koyup tu�layla ezdi�ini ve bir ba�ka sefer de orakla penisini kesmeye �al��t��n� g�rm��lerdi.

Hasta, dire�e y�z�n� vurma ve di�lerini k�rma, avu� i�ini yakma gibi kendini yaralama davran��lar� da g�stermi�tir. Fizik muayenede, kollarda ve bacaklarda �e�itli iyile�mi� yara izlerine rastlanm��t�r. Ayr�ca, hastan�n �st �n di�leri eksikti ve di� etlerinde gran�lasyon dokusu olu�mu�tu (�ekil 1). Sa� avu� i�inde dairesel bir yan�k izi vard� (�ekil 2) ve sol i�aret parma�� ezilmi� ve t�rna�� k�smi olarak soyulmu� durumdayd� (�ekil 3). Penis ucunda kesiklere rastland�. Ruhsal durum de�erlendirmesinde ��kk�n oldu�u g�zlendi. Psikomotor etkinli�inde yava�lama, umutsuzluk ve de�ersizlik d��nceleri, su�luluk sanr�lar�, ve acayip nitelikli dini sanr�lar� saptand�. Kendine zarar vererek Tanr�ya daha �ok yakla�t��na ve pornografik filmler izledi�i i�in cezaland�r�lmay� hak etti�ine inanmaktayd�. �drara ��karken idrarla birlikte penisten ge�erek penisini kesece�i d��ncesi ile jilet yutmu�tu.

Hastaya, bipolar bozukluk psikotik �zellikli a��r depresyon d�nemi tan�s� kondu. G�nde iki kere kas i�ine 10 mg. haloperidol ba�land�. �iddetli kendini yaralama davran��lar�ndan �t�r� ila� tedavisinin yan� s�ra hastaneye yat�r�ld�� ikinci g�nden itibaren haftada iki defa bilateral EKT uyguland�. D�rd�nc� EKT'den sonra duygulan�m�nda ve psikomotor yava�lamas�nda d�zelme g�zlendi ve kendini yaralama davran��lar� sona erdi. Alt�nc� EKT'den sonra sanr�lar� tamamen kayboldu ve kendini yaralama davran��lar�n� anlams�z olarak nitelendirmeye ba�lad�. Sonraki hafta ikiEKT uygulamas� daha yap�ld�. Duygudurum dengeleyicisi olarak lityum karbonat (serum d�zeyi 0.82meq/L) ba�land� ve 15 mg/g�n haloperidol �nerildi. D�rt ayl�k izleminde kendini yaralama davran�� hi� g�r�lmedi.

TARTI�MA

A��r kendini yaralama davran��lar� unipolar depresyonda zaman zaman g�r�lmekle (Haw ve ark. 2002) birlikte bipolar depresyonla ilgili olarak �imdiye kadar hi� bildirilmemi�tir. Sundu�umuz hastada kendini yaralama davran��lar� sadece psikotik depresyon s�ras�nda g�zlendi, daha �nceki mani d�nemlerinde g�r�lmemi�ti. Psikotik hastalarda, kendini yaralama �yk�s� bulunmas�, d�� g�r�n��teki ani veya belirgin de�i�iklikler, �zellikle dini veya cinsellik temalar� i�eren sanr�lar ve varsan�lar ve cinsel veya dini konularla a��r� u�ra� a��r kendini yaralama davran��n�n riskleri aras�ndad�r (Shore ve ark. 1978, Favazza 1989, Sweeny ve Zamecnik 1981). Bu hastada kendini yaralama davran��lar� ard�nda su�luluk sanr�lar� ile birlikte acayip nitelikli ve dini sanr�lar da vard�r. Bu �r�nt� genellikle �izofrenide g�r�l�r depresyonda ise s�kl�kla sadece su�luluk sanr�lar� bulunur (Haw 2001). Daha �nceki �al��malara paralel olarak (Stinnett ve Hollender 1970), bu hasta pornografik yay�nlar� izledikten sonra cinsel g�nah i�ledi�ini d��n�p Tanr�ya yakla�mak i�in kendini yaralama davran�� i�ine girmi�tir. Hastam�zda g�zlenen di�er ola�an d�� durum da genelde bir arada g�r�lmeyen kendini kesme, yakma, ba��n� sert bir yere vurma ve ezme gibi zarar verme davran��lar�n�n bir arada g�r�lmesidir. Kendine zarar verme davran��n�n t�r� tan� ve hastal�k gidi�i a��s�ndan da yol g�sterici olabilir. �rne�in s�n�rda ki�ilik bozuklu�unda kendini kesme ve organik bozukluklara ba�l� zek� geriliklerinde ba�� vurma ve kendini �s�rma davran��lar� tipiktir; bu �r�nt�lerden farkl� olarak psikozda g�r�len kendini yaralama davran��lar� tekrarlamaz (Pattison ve Kahan 1983). Bu hastada g�zlenen penisini yaralama neredeyse sadece psikotik durumlara �zg� ancak seyrek olarak g�r�len bir kendini yaralama davran��d�r. Bu olgudaki gibi, dini sanr�lara ikincil olarak geli�en kendi penisine zarar verme davran�� Klingsor sendromu olarak tan�mlanm��t�r (Schweitzer 1990).

EKT, psikotik belirtilere ikincil olan kendini yaralama davran��lar� g�steren hastam�zda i�e yaram��t�r. Zek� gerili�i olan hastalar�n psikotik kendine zarar verme davran��lar�na EKT'nin iyi geldi�i daha �nce bildirilmi�tir (Bates and Smeltzer, 1982). Kendine zarar verme davran��lar�nda EKT uygulamas� sistematik olarak �al��lm�� olmamakla birlikte psikoz s�ras�nda bu t�r davran��lar varsa uygulanabilir. Tekrarlayan kendini yaralama davran�� g�steren bir �izofreni hastas�nda idame EKT uygulamas�n�n ba�ar�l� oldu�u bildirilmi�tir (Dean 2000). Sundu�umuz vakadakine benzer ba��n� ve elini yaralama, t�rna��n� koparma gibi �e�itli a��r kendini yaralama davran�� g�steren bu hastaya bir�ok antipsikotik ve duygudurum dengeleyici ile daha sonra bir y�l boyunca klozapin verilmi�, ama hi� bir sonu� al�namam��. Bunun �zerine hastaya 10 bilateral EKT uygulanm��, ama bir ay sonra kendini yaralama davran��lar� yeniden g�r�lmeye ba�lanm��. Ard�ndan her 2 haftada bir EKT uygulamas� kendini yaralama davran��lar�nda azalma g�r�lene kadar devam ettirilmi�tir. Burada sundu�umuz hastada ise bu vakadan farkl� olarak d�rd�nc� EKT'den sonra iyile�me kaydedilmi� ve d�rt ay boyunca kendini yaralama davran��lar� g�r�lmemi�tir.

Psikotik belirtilerle beraber bipolar depresyonda da zaman zaman kendini yaralama davran��lar�n�n a��r bi�imleri g�r�lmektedir. Cinsel g�nah i�leme d��nceleri ile birlikte gelen dini temalar ve su�luluk sanr�lar� oldu�u durumlarda kendine zarar verme davran��lar�n� �ng�recek etmenleri ara�t�rmak ve a��r kendini yaralama olas�l��na kar�� dikkatli olmak gerekmektedir. Bu t�r y�ksek riskli durumlarda, antipsikotik tedavilerle birlikte EKT uygulamas� bir tedavi se�ene�i olabilir.

KAYNAKLAR

Bates WJ, Smeltzer DJ (1982) Electroconvulsive treatment of psychotic self-injurious behavior in a patient with severe mental retardation. ** J Psychiatry, 139: 1355-1356.
Conn LM, Lion JR (1983) Self-injury: a review. Psychiatr Med, 1: 21-33.
Dean CE (2000) Severe self-injurious behavior associated with treatment-resistant schizophrenia: treatment with maintenance electroconvulsive therapy. J ECT, 16: 302-308.
Favazza AR (1989) Why patients mutilate themselves: Hosp Community Psychiatry, 40: 137-145.
Favazza AR, Rosenthal RJ (1993) Diagnostic issues of self-mutilation. Hosp Community Psychiatry, 44: 134-140.
Favazza AR, Simeon D (1995) Self-mutilation. Impulsivity and aggression, D Hollander (Ed), New York, Wiley, p. 185-200.
Ferrerri MM, Loze J, Rouillon F ve ark. (2004) Clozapine treatment of a borderline personality disorder with severe self-mutilating behaviours. Eur Psychiatry, 19: 177-178.
Haw C (2001) Psychiatric and personlaity disorders in patients of delibrate self harm. Br J Psychiatry, 178: 48-54.
Haw C, Houston K, Townsend E ve ark. (2002) Deliberate self harm patients with depressive disorders: treatment and outcome. J Affect Disord, 70: 57-65.
Luchins DJ (1990) A review of pharmacological agents for self-injurious behavior. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 14: S169-S179.
Pattison EM, Kahan J (1983) The deliberate self-harm syndrome. ** J Psychiatry, 140: 867-872.
Schweitzer I (1990) Genital self-amputation and the Klingsor syndrome. Aust N Z J Psychiatry, 24: 566-569.
Shore D, Anderson DJ, Cutler NR (1978) Prediction of self-mutilation in hospitalized schizophrenics. ** J Psychiatry, 135: 1406-1407.
Stinnett JL, Hollender MH (1970) Compulsive selfmutilation. J Nerv Ment Dis, 150: 371-375.
Sweeny S, Zamecnik K (1981) Predictors of self-mutilation in patients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 138: 1086-1089.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:40

Kad�nlarda Alkol Kullan�m� ve Buna Ba�l� Sorunlar

Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Serap ANNETTE AKG�R, Dr. Zeki Y�NC�, Dr. �zen �nen SERT�Z, Dr. Hakan �O�KUNOL

G�R��

Alkol kullan�m bozukluklar�, t�m d�nyada oldu�u gibi T�rkiye'de de giderek artan, �nemli bir sorundur. Yap�lan �al��malar, alkol kullan�m� ve buna ba�l� sorunlar�n bir�ok a��dan cinsiyetler aras� farkl�l�klara sahip oldu�unu g�stermektedir. �lkemizde genel pop�lasyonda ve kad�nlar aras�nda alkol kullan�m bozukluklar�n�n yayg�nl��n� ara�t�ran geni� tabanl�, yeterli say�da �al��ma bulunmamaktad�r. Yap�lan s�n�rl� say�daki �al��ma, alkol kullan�m bozukluklar�n�n erkekler aras�nda daha yayg�n oldu�unu ancak son y�llarda, di�er �lkelerde oldu�u gibi, �lkemizde de gen� kad�nlar aras�nda alkol kullan�m�n�n h�zla artt��n� d��nd�rmektedir. Bu yaz�n�n amac�, kad�nlarda alkol kullan�m�n�n fizyolojik farkl�l�klar�n�, alkol kullan�m�n�n neden oldu�u organik ve ruhsal sorunlar� literat�r ��nda g�zden ge�irmek; �lkemizde bu alanda yap�lan �al��malara da yer vererek �lkemizdeki duruma ait bir bak�� a��s� sunmak ve kad�nlara y�nelik etkin koruma ve tedavi y�ntemlerinin gereklili�ine dikkat �ekmektir.

Bu g�zden ge�irme yaz�s�nda kad�nlarda alkol kullan�m�n�n farkl�l�klar� �zerine 1980-2007 y�llar� aras�nda yap�lan �al��malar PubMed, Science Direct, ve Google Scholar veri tabanlar�nda ?alcohol, alcoholism, women, gender differences, genetics, risk factors, hormones, psychiatric disorders, health problems? anahtar s�zc�kleri �e�itli kombinasyonlarda girilerek taranm�� ve elde edilen sonu�lar aras�ndan konuyla ili�kili ve birbiri ile ba�lant�l� makaleler ele al�nm��t�r. �lkemizde bu alanda yap�lan az say�da ara�t�rma bulunmas� nedeniyle, ?alkolizm, alkol ba��ml�l��, kad�n, yayg�nl�k? s�zc�kleri ile ULAKB�M'de yer alan tezler, ULAKB�M T�rk T�p Dizini ve T�rk Psikiyatri Dizini gibi �e�itli ulusal veri tabanlar� taranarak konuyla ili�kili ula��lan t�m makaleler ele al�nm��t�r.

T�rkiye'de kad�nlar aras�nda alkol kullan�m bozukluklar�n�n yayg�nl��

D�nya Sa�l�k �rg�t� verilerine g�re, T�rkiye'de alkol t�ketimi giderek artmaktad�r. Eri�kin n�fusta alkol kullan�m�n�n yayg�nl��na dair sa�l�kl� veriler bulunmamakla beraber, alkol �retim ve t�ketiminin son 20 y�lda b�y�k art�� g�sterdi�i bildirilmektedir (TUBITAK 2003). T�rkiye �statistik Kurumu (T��K) verileri de bu bulgular� desteklemektedir. �lkemizdeki alkoll� i�ecek t�ketimi 1997 y�l�nda 867.9 milyon litre iken, 2006 y�l�nda 968.9 milyon litreye y�kselmi�tir. Alkoll� i�ecekler (�arap, rak�, bira) aras�nda �zellikle bira t�ketimindeki art�� dikkat �ekicidir. (T��K 2007). Ergen ve gen� eri�kinlerin alkoll� i�ecekler aras�nda biray� daha fazla tercih ettikleri bilinmektedir (Kuntsche ve ark. 2006). Bu nedenle bira t�ketimindeki art��n, gen�ler aras�ndaki alkol t�ketimindeki art�� yans�tt�� d��n�lebilir.

�lkemizde, alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l�� zerine yap�lan �al��malar�n �ok �nemli bir k�sm� orta ��retim ve lise ��rencileri (�ifter ve Karaboncuk 1976, T�merdem ve ark. 1986, �zer 1991, Okan ve ark. 1993, Yazman 1995, Ak�n 1997, Herken ve ark. 1998, �gel ve ark. 2004); bir k�sm� da �niversite ��rencileri (Bilir ve Ma�den 1984, Ek�i 1986, G�ktepe ve ark. 1985, T�merdem ve ark. 1986, Y�ksel ve ark. 1994, K�rkp�nar ve ark. 1997, Herken ve ark. 1998, Akvardar ve ark. 2003) aras�nda yap�lm��t�r. �al��malardaki y�ntem ve uygulama farkl�l�klar�; kar��la�t�rmal� de�erlendirme yapmay�, alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m�n�n yayg�nl��n�n belirlenmesini, �lkemizdeki gen� kad�nlar aras�ndaki alkol kullan�m yayg�nl�� ve alkole ba�l� sorunlara ili�kin bilgiye ula�may� g��le�tirmektedir. Ancak �al��malar�n �o�unda alkol, u�ucu ve yasal olmayan madde kullan�m riskinin erkekler aras�nda daha y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Sa�l�k Bakanl�� taraf�ndan son d�nemde yap�lan bir ara�t�rmada ise, gen� n�fusta alkol kullan�m yayg�nl�� %42,6; d�zenli alkol kullan�m� ise %20,5 olarak bildirilmektedir (TUBITAK 2003).

Di�er yandan, t�p fak�ltesi ��rencileri ile 1985 ve 2001 y�llar�nda yap�lan benzer desenli iki �al��man�n sonu�lar� kar��la�t�r�ld��nda, k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m prevalans�n�n %16.4'den (G�ktepe ve ark. 1985), %45.7'ye y�kseldi�i (Akvardar ve ark. 2001) g�r�l�r. Saptanan sonu�lar, �niversiteli k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m�n�n y�llar i�inde artt��n� yans�tmaktad�r.

Erken d�nemde yap�lan �al��malarda erkeklerin, kad�nlara g�re, alkol kullanmaya �ok daha erken ya�larda ba�lad�� saptanm�� olmas�na kar��n, yak�n zamandaki �al��malar alkole ba�lama ya��n�n cinsiyetler aras�nda farkl� olmad��n� g�stermektedir (Gordis 1999). Art�k hem erkek hem de kad�nlar�n daha �nceki y�llara g�re, �ok daha erken ya�larda alkol kullanmaya ba�lad�klar� ve her iki cinsiyette de alkol kullan�m�na ba�l� problemlerin daha erken ortaya ��kt�� bildirilmektedir (Nelson ve ark. 1998).

1975-2001 y�llar� aras�nda lise ��rencilerinde yap�lan bir ara�t�rmada, bir defada yo�un alkol t�ketme (be� ve �zeri alkoll� i�ecek t�ketme) davran��n�n yayg�nl��nda, cinsiyetler aras� fark�n %22.6 dan %12.3'e d��t�� bildirilmektedir (Wallace ve ark. 2003). �lkemizde t�p fak�ltesi ��rencileri aras�nda yap�lan bir �al��mada da erkek ve k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m prevalans� a��s�ndan (%49.3'e kar��n %45.7) istatistiksel olarak anlaml� fark saptanmam��t�r (Akvardar ve ark. 2001).

15 ya��n alt�nda alkol kullanmaya ba�layanlar�n %40'�nda ya�amlar�n�n herhangi bir d�neminde alkol ba��ml�l�� geli�ti�i, buna kar��n alkole 21 ya��ndan sonra ba�layan ki�ilerde ya�am boyu alkol ba��ml�l�� geli�me riskinin yakla��k %10 oldu�u bildirilmektedir (Bradley ve Miller 1998). Bu bulgular, alkol ba��ml�l��n�n �nlenmesinde �zellikle gen�ler aras�ndaki alkol kullan�m�n�n dikkate al�nmas� gerekti�ini g�stermektedir.

�lkemizde eri�kinler aras�nda alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�, bu bozukluklar�n cinsiyetler aras�ndaki da��l�m�n� ara�t�ran �ok az say�da �al��ma bulunmaktad�r (T�rkcan 1999). Bu alanda yap�lan geni� tabanl� tek �al��ma olan, ?T�rkiye Ruh Sa�l�� Profili? projesinin bulgular�na g�re, 1997 y�l�nda 18 ya� ve �zerindeki ki�ilerde alkol ba��ml�l�� prevalans� %0.8 dir. Erkeklerde bu oran %1.7 iken kad�n pop�lasyonda %0.1 olarak saptanm��t�r (K�l�� 1998). Di�er �al��malarda, birbirinden farkl� y�ntemler ve �rneklem kullan�lm��t�r (Malko� ve ark. 1972, �zel ve G�le� 1987, Alt�n�z ve ark. 1990, Yemez ve ark. 1994, Ar�kan ve ark. 1996, Sevin�ok ve ark. 1997, T�rkcan ve ark. 1997, Turan ve ark. 1999, Karaer ve ark. 2003, �nsalan ve ark. 2004). �al��malardaki y�ntem farkl�l�klar�, eri�kinler aras�nda alkol kullan�m yayg�nl��n�n de�erlendirmesini zorla�t�rmaktad�r. Di�er yandan, �al��malar�n �o�unun erkek egemen �rneklem �zerinde yap�lm�� olmas� (askerler, esnaf, fabrika �al��anlar� vb.), alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar aras�ndaki yayg�nl��n�n belirlenmesini g��le�tirmektedir. Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�n�n dikkate al�nd�� al��malarda saptanan sonu�lar ise, birbirinden farkl�l�klar g�stermektedir. Dahili ve cerrahi b�l�mlerde yatan 500 hasta ve rastgele se�ilen 500 ��retmen ile yap�lan bir �al��mada, kad�nlarda sosyal i�icilik yayg�nl�� %3.4 ve alkol ba��ml�l�� yayg�nl�� %0.3 olarak saptanm��t�r. Ayn� �al��mada erkeklerdeki alkol ba��ml�l��n�n kad�nlardan 7 kat daha fazla oldu�u bildirilmi�tir (�zel ve G�le� 1987). (�zel ve G�le� 1987). Ankara'da yar� kentsel bir b�lgede alkol ba��ml�l�� yayg�nl��n�n %0.9 oldu�u, �rneklemde yer alan kad�nlar�n %3.1'inin d�zenli olarak alkol ald�klar� ancak alkol ba��ml�l�� tan�s� alan kad�n olgu bulunmad�� bildirilmektedir (Ar�kan ve ark. 1996). Sivas'ta genel pop�lasyonda yap�lan ve �rneklemin %53.3'�n�n kad�nlardan olu�tu�u bir �al��mada, kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l�� veya k�t�ye kullan�m� tan�s� alan birey olmad�� bildirilmektedir (Karaer ve ark. 2003).

�lkemizde eri�kinler aras�nda alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�, bu bozukluklar�n ya� ve cinsiyetler aras�ndaki da��l�m�n� ara�t�ran geni� tabanl� epidemiyolojik �al��malara gereksinim vard�r.

Kad�nlar�n alkolden beklentileri ve i�me bi�imlerinin erkeklerden farkl�l�klar�

Alkol kullan�m�nda beklentilerin, erkekler ve kad�nlarda farkl�l�klar g�sterdi�i bildirilmektedir. �nceki �al��malarda erkeklerin giri�ken olmak, cinsel uyar�lma sa�lamak ve anksiyetelerini azaltmak i�in alkol kullanmay� tercih etmelerine kar��n, kad�nlar�n sosyal olarak daha �ekici olmak ve sosyal anksiyetelerini yat��t�rmak i�in alkol kullanmay� tercih ettikleri saptanm��t�r (Mooney ve ark. 1987). Ancak zaman i�inde alkolden beklentiler de de�i�iklikler g�stermi�tir. Son �al��malar, her iki cinste de sosyal nedenlerin (daha iyi e�lenebilmek, kendini daha iyi hissetmek, yeni insanlarla daha kolay tan��abilmek vb.) daha fazla �nem kazand��n� yans�tmaktad�r (Borjesson ve Dunn 2001).

Kad�nlar�n i�me davran��lar� sahip olduklar� sosyal rol, medeni durumlar� ve ya�lar� ile yak�ndan ili�kilidir. Kad�nlar�n sosyal rollerindeki de�i�iklikler, ekonomik �zg�rl�k kazanmalar�, kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l�� g�r�lme oranlar�ndaki h�zl� art��n nedeni olarak g�sterilmektedir. Bununla birlikte, alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar�n sosyal rollerinin fazlala�mas� ile (�rn. evli ve �al��an kad�n olmak) art�� g�stermedi�i; ancak sahip olduklar� sosyal rollerindeki ani de�i�ikliklerin (�rn. bo�anmak, i�inden ayr�lmak, annelik rol�n�n kayb� vb.) kad�nlar�n alkol k�t�ye kullan�m riskini artt�rd�� bildirilmektedir (Wilsnack ve Cheloha 1987). Yo�un alkol kullan�m�n�n s�kl�kla hi� evlenmemi�, bo�anm�� ya da e�inden ayr� ya�ayan veya evlenmeden birlikteli�ini s�rd�ren kad�nlar aras�nda g�r�ld�� bildirilmektedir (Gordis 1990). �lkemizde yap�lan bir �al��mada da alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran kad�n hastalar aras�nda bo�anm�� veya bekar olanlar�n daha fazla oldu�u saptanm��t�r (Evren ve ark. 2003).

Genel olarak kad�nlar e�leri, karde�leri ya da yak�n arkada�lar�n�n i�me davran��lar�na benzer i�me davran��na sahiptirler (Wilsnack ve ark. 1984). Alkol ba��ml�s� evli kad�nlar aras�nda, e�i alkolik olanlar; alkol kullan�m sorunu olmayan evli kad�nlara g�re, belirgin derecede daha fazlad�r (Jacob ve Bremer 1986).

Alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar�n bulunduklar� ya� ile farkl�la�mas�na y�nelik �al��malarda, 18-34 ya� aras� gen� kad�nlarda alkol kullan�m�na ili�kin sorunlar�n daha y�ksek oranda ortaya ��kt�� ancak alkol ba��ml�l��n�n 35-49 ya� grubu kad�nlar aras�nda daha yayg�n oldu�u bildirilmektedir (Wilsnack ve ark. 1984, Hilton 1987, Williams ve ark. 1987).

Bu nedenle alkol kullan�m sorunu olan kad�nlarla yap�lan g�r��melerde, kad�n�n birlikte ya�ad�� ki�iler aras�nda alkol kullan�m sorunu olanlar� ve bu ki�ilerin i�me bi�imlerini ��renmek, kad�n�n sahip oldu�u sosyal destek a�lar�n� saptanmak daha etkin tedavi program� olu�turulmas�na yard�mc� olabilir.

Kad�nlardaki alkol ba��ml�l��nda geneti�in etkisi

Alkol ba��ml�l�� gibi, etiyolojisinde hem genetik hem de �evresel fakt�rlerin etkin oldu�u d��n�len hastal�klarda, bu etkilerin g�c�n� ara�t�rmak i�in yap�lan �al��malar�n en bilinenleri, ikiz ve evlat edinme �al��malar�d�r. �kiz �al��malar�, alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m�n�n hem kad�n hem de erkek monozigot ikizler aras�nda, dizigot ikizlerden daha fazla oldu�unu (Prescott ve ark. 1999); kad�n monozigot ikizlerin alkol t�ketim �zelliklerinin, dizigot kad�n ikizlerden daha fazla benzerlik g�sterdikleri bildirilmektedir (Prescott ve Kendler 1996). Bu bulgular, alkol ba��ml�l��n�n genetik bir aktar�ma sahip oldu�una ili�kin kan�t olarak de�erlendirilmekle beraber, geneti�in etkisinin cinsiyetler aras�nda farkl� olup olmad�� hala �ok tart��lan bir konudur. ��nk�, ikiz �al��malar�n�n bir k�sm�, kad�nlarda alkol ba��ml�l�� geli�mesinde geneti�in etkisinin �ok d��k oldu�unu; baz�lar� ise kad�nlarda geneti�in etkisinin erkekler kadar belirgin olmad��n� bildirmektedir (Caldwell ve Gottesman 1991, McGue 1999, McGue ve ark. 1992, Pickens ve ark. 1991). Di�er yandan, alkol ba��ml�l�� geli�mesinde geneti�in etkisinin kad�nlarda ve erkeklerde e�it d�zeyde oldu�unu (Heath ve ark. 1997), hatta kad�nlarda geneti�in etkisinin biraz daha belirgin oldu�unu bildiren �al��malar da bulunmaktad�r (Prescott ve Kendler 1999).

Evlat edinme �al��malar�nda, do�umlar�ndan hemen sonra, alkol ba��ml�s� ebeveynlerinin yan�ndan al�narak, sa�l�kl� aileler yan�nda b�y�yen �ocuklarda alkol ba��ml�l��n�n ne s�kl�kta ortaya ��kt�� saptanmaya �al��lmaktad�r. Bu �al��malar�n baz�lar�, biyolojik ebeveynleri alkol ba��ml�s� olan evlatl�k verilmi� kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l��n�n y�ksek oldu�unu, baz�lar� ise evlatl�k verilen k�z �ocuklar�nda alkol ba��ml�l�� geli�mesinin, biyolojik anne-babas�n�n alkol ba��ml�s� olmas� ile d��k d�zeyde ili�kili oldu�unu bildirmektedir (Bohman ve ark. 1981, Cadoret ve ark. 1995, McGue 1999).

Sonu� olarak, literat�rde kal�t�m�n hem erkek hem de kad�nlarda e�it d�zeyde etkin oldu�unu (Heath ve ark. 1994) hatta kad�nlarda geneti�in etkisinin erkeklerden daha belirgin oldu�unu (Cadoret ve ark. 1995, Prescott ve Kendler 1999) bildiren �al��malara rastlan�r. Ancak, bir�ok ikiz ve evlat edinme �al��mas� alkol ba��ml�l��n�n geli�mesinde genetik yatk�nl��n kad�nlarda, erkeklerde oldu�u kadar, belirgin olmad��n� bildirmektedir (Cloninger ve ark. 1985, Pickens ve ark. 1991, McGue ve ark. 1992, McGue 1999).

Son y�llara kadar, genetik �al��malar�n erkeklerin yo�un olarak yer ald�� rneklemlerde yap�ld��na; kad�nlar�n yer ald�� rneklemlerde ise, kad�n grubun sa�l�kl� kar��la�t�rma yap�lamayacak kadar k��k kald��na dikkat �ekilmektedir. Bir k�s�m �al��ma ise, hastane kay�tlar�n�n incelenmesiyle yap�lm��t�r. Oysa antisosyal alkol ba��ml�lar� ve tedavi g�recek kadar yo�un alkol kullananlar�n �o�unun erkeklerden olu�tu�u; bu tip zorluklardan kaynaklanan istatistiksel g��l�klerin, kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�nda geneti�in etkisinin do�ru olarak de�erlendirilmesini zorla�t�rabilece�i vurgulanmaktad�r (Nolen-Hoeksema 2004). �lkemizde de alkol ba��ml�l��na yol a�an genetik ve �evresel etkilerin ara�t�r�ld�� iyi yap�land�r�lm��, geni� �rneklemli �al��malara gereksinim vard�r.

Alkol�n fizyolojik etkilerinin kad�nlarda farkl� olmas�n�n nedenleri

Erkeklerde t�ketilen g�nl�k alkol miktarlar�n�n 2 birim i�ki ve alt�nda olmas� ?orta derecede i�icilik? olarak, haftal�k alkol t�ketiminin 14 birim veya bir defada arka arkaya t�ketilen alkol�n 4 birim ve �zerinde olmas� ise ?riskli i�icilik? olarak kabul edilmektedir. Kad�nlarda ise orta dereceli i�icilik i�in g�nl�k alkol t�ketiminin bir birimi ge�memesi gerekti�i, haftal�k 7 birim ve �zeri ya da art arda 3 birim i�ki t�ketilmesinin riskli i�icili�in s�n�r� oldu�u bildirilmektedir (Nolen-Hoeksema 2004).

Alkol ba��ml�s� kad�nlarla yap�lan �al��malar, erkeklere g�re �ok daha d��k miktarlarda alkol kullanm�� olsalar bile, kad�nlardaki fiziksel hasarlar�n daha �nce ortaya ��kt��n� g�stermektedir. Alkol�n olu�turdu�u fiziksel hasarlar�n kad�nlarda �ok daha erken d�nemde ortaya ��kmas�na ?teleskopik fenomen? denmektedir (Piazza ve ark. 1989).

Kad�nlar ve erkekler aras�ndaki alkol kullan�m farkl�l�klar�n�n en temel ��esi, alkol�n fizyolojik etkilerinin ve metabolizmas�n�n cinsiyetler aras�nda farkl�l�klara sahip olmas�d�r. E�it a��rl�ktaki kad�n ve erkekler, e�it miktarlarda alkol kullansalar dahi kad�nlarda olu�an etkinin daha fazla oldu�u bilinmektedir (Bongers ve ark. 1998). Bu durumu a��klayacak 3 mekanizmadan s�z edilebilir.

Birincisi, kad�nlar�n v�cut ya�/su oranlar�n�n erkeklerden daha farkl� olmas�ndan kaynaklan�r. Alkol�n h�cre i�i ve h�cre d�� s�v� kompartmanlarda e�it olarak da��ld�� bilinmektedir. E�it a��rl�kta olsalar dahi, kad�nlar�n v�cutlar�ndaki s�v� miktar� erkeklerden daha azd�r; bu nedenle e�it miktarlarda alkol alsalar bile kad�nlardaki kan alkol konsantrasyonu erkeklerden %30 daha fazla y�kselmektedir (Ely ve ark. 1999).

�kincisi, alkol�n metabolize edilmesinde �ok �nemli bir i�lev g�ren gastrik Alkol Dehidrogenaz (ADH) enzim aktivitesinin kad�nlarda, erkeklere g�re, iki kat daha d��k olmas�d�r. Bu nedenle, gastrik ADH'�n sa�lad�� ilk ge�i� metabolizmas� kad�nlarda daha d��kt�r (Frezza ve ark. 1990). B�ylece kad�nlar alkol�n toksik etkilerine daha fazla maruz kalmakta ve alkol�n neden oldu�u fiziksel zararlar daha erken ve a��r olarak ortaya ��kmaktad�r. Bu durumdan kad�nlardaki �strojen hormonu sorumlu tutulmaktad�r (Saunders ve Paton 1981). Ancak ADH enzim aktivitesi, �zellikle erkeklerde belirgin olmak �zere, ya��n ilerlemesiyle azalmakta bu nedenle ADH enzim aktivitesine ba�l� cinsiyet farkl�l�klar�, gen� ya� gruplar�nda daha belirgin olarak ortaya ��kmaktad�r (Seitz ve Poschl 1997).

��nc� neden, kad�nlar�n sahip olduklar� menstruel d�ng� nedeniyle hormonal yap�lar�n�n de�i�kenlik i�inde olmas� ve bu durumun alkol�n metabolizasyon oranlar�n� farkl�la�t�rmas�d�r. Sikl�s�n farkl� d�nemlerinde saptanan kan alkol oranlar�n�n farkl�l�klar g�sterdi�i bildirilmektedir (Marshall ve ark.1983, Devaud ve ark. 2006).

Kad�n cinsiyet hormonlar� �zerine alkol�n etkileri

Kad�nlardaki �reme sistemi hipotalamus, hipofiz ve gonadlar�n (ovaryum) birlikte �al��t�� bir eksenden olu�ur (HPG ekseni). Eksendeki ileti�im, salg�lanan hormonlarla sa�lan�r. Kad�nlardaki karma��k ve s�rekli devinim g�steren hormonal sistem, her ya� d�neminde d��ar�dan yap�lan giri�imlere olduk�a duyarl�d�r. Bu �zellik, kad�nlar�n hem alkole verdikleri yan�tlar�n farkl� olmas�n�n, hem de alkol�n olu�turdu�u fiziksel hasarlara kad�nlar�n daha duyarl� olmas�n�n �nemli nedenlerinden biri say�lmaktad�r.

Puberte d�nemi, HPG eksenin aktifle�mesi yan� s�ra, bir�ok hormonal yap�n�n harekete ge�mesi ile ba�lar (Witt 2007). Kad�n �reme sistemi �zerinde �nemli etkileri olan sistemlerden biri de endojen opioid sistemdir. Endojen opioidlerden hipotalamik beta endorfinin, hipotalamik luteinizan hormon sal�n�m hormonu (LH-SH, LH-RH) salg�lanmas�n� k�s�tlad�� ve HPG eksenini bask�lad�� saptanm��t�r. Di�er yandan, yeti�kin s��anlarla yap�lan �al��malar, alkol�n beyin opioid aktivitesini artt�rd��n� g�stermektedir (Emanuele ve ark. 2002). Alkolle beslenen s��anlarda pubertenin gecikti�i ancak naltrekson ile opioid resept�r blokaj� yap�ld��nda bu durumun tamamen �nlenebildi�i saptanm��t�r. Bu bulgulardan yola ��karak alkol�n neden oldu�u puberte gecikmesinin en az�ndan bir b�l�m�n�n, alkol�n opioid sistem aktivitesini artt�rmas�ndan kaynaklanabilece�i d��n�lmektedir (Emanuele ve ark. 2002). Alkolle beslenen geli�me d�nemindeki rhesus maymunlar�yla yap�lan �al��malarda ise, menar��n g�r�lme ya��n�n etkilenmedi�i ancak adet d�zeninin bozuldu�u saptanm��t�r (Dees ve ark. 2000).

Puberte d�nemindeki k�z �ocuklar�n�n �ok h�zl� de�i�en hormonal yap�lar�n�n da alkol�n etkilerine duyarl� oldu�unu g�steren �al��malar vard�r. �ki hafta s�reyle orta d�zeyde alkol kullanan pubertedeki k�z �ocuklar�n�n �strojen d�zeylerinin bask�land��; bu durumun �reme sistemi ve kemik olgunla�mas� �zerine olumsuz etkileri olabilece�i bildirilmektedir (Block ve ark. 1993).

�reme d�nemindeki yeti�kin alkol ba��ml�s� kad�nlarda adet d�zensizlikleri, adet kesilmesi, anovulatuar sikluslar, infertilite ve erken menapoz gibi �e�itli �reme fonksiyon bozukluklar� geli�ti�i bildirilmektedir. Al�nan alkol miktar�ndan ba��ms�z olarak bu etkilerin ortaya ��kabilece�i, organ hasar� olu�turacak kadar alkol kullan�lmad�� durumlarda bile alkol�n hormon dengesini etkileyerek ge�ici infertiliteye neden olabilece�i d��n�lmektedir (Emanuele ve ark. 2002).

Akut ve kronik alkol kullan�m�n�n �reme sistemi �zerine etkileri hayvan modellerinde de ara�t�r�lm��t�r. Akut alkol kullan�m�n�n siklus bozuklu�una (LaPaglia ve ark. 1997) neden oldu�u ancak alkol kullan�lmad��nda normal siklusa geri d�n�ld�� (Alfonso ve ark. 1993); ovulasyon yoklu�undan �ok, d�zensiz ovulasyonlardan s�z edilebilece�i bildirilmi�tir (Krueger ve ark. 1983; Emanuele ve ark. 2001). Bir�ok hayvan modeli ve insan �al��mas�nda, alkol�n cinsiyet hormonlar� ba�ta olmak �zere bir�ok hormon d�zeyini etkiledi�i saptanm��t�r. Alkol kullan�m�n�n, hipotalamo-hipofizer eksende bazen uyar�c� (Tang ve ark. 1982) bazen bask�lay�c� etkiye sahip olan �strojen hormonunu ge�ici olarak artt�rd�� bildirilmektedir (Emanuele ve ark. 2001, Emanuele ve ark. 2002). Di�er yandan, hipotalamo-hipofizer eksen �zerine bask�lay�c� �zelli�i olan testosteron d�zeylerinin, alkol al�nd��nda ge�ici olarak y�kseldi�i saptanm��t�r (Sarkola ve ark. 2001).

�ns�lin benzeri b�y�me fakt�r�-1 (insulin-like growth factor, IGF-1), b�y�me hormonunun b�y�me ve �reme �zerine olan etkilerini destekler. Akut ve kronik alkol kullan�m�n�n IGF-1'in sal�n�m�n� azaltt�� saptanm��t�r (Mauras ve ark. 1996). Hem hayvan hem de doku �al��malar�nda IGF-1'in LH-SH sal�n�m�n� uyard�� (Hiney ve Dees 1991, Hiney ve ark. 1991, Hiney ve ark. 1996), alkol kullan�ld��nda IGF-1'in luteinizan hormon sal�n�m� �zerindeki etkisinin bask�land�� bildirilmektedir (Hiney ve ark. 1998).

Post menapozal kad�nlarda hormon replasman tedavisi (HRT) al�n�p al�nmamas�, alkol�n hormon d�zeyleri �zerine olan etkisini de�i�tirmektedir. HRT alan kad�nlarda, akut alkol kullan�m�n�n ge�ici �stradiol art��na neden oldu�u, HRT tedavisi almayan kad�nlarda ayn� bulgunun saptanmad�� bildirilmektedir (Purohit 1998, Longnecker ve Tseng 1998). Bu durumun, �stradiol�n �strona d�n��m�n�n engellenmesinin bir sonucu olabilece�i d��n�lmektedir (Purohit 2000). Di�er yandan menapozal kad�nlarda, testosteron ve androstenedion seviyeleri ile alkol kullan�m� aras�nda bir ili�ki saptanmam��t�r (Gavaler ve ark. 1993). Sonu�lar� de�i�tirebilecek y�ntemsel sorunlar�n (i�me miktar�, s�resi, beslenme tarz�, ek organik hastal�klar, ila� kullan�m� vb.), postmenapozal kad�nlarda alkol�n androjenlerin �strojenlere d�n��m� �zerine olan etkisini de�erlendirmeyi g��le�tirdi�i ayr�ca orta ve y�ksek doz alkol kullan�m�n�n etkilerinin ara�t�r�lmas�n�n gerekti�i �zerinde durulmaktad�r (Purohit 2000).

Kad�nlarda alkol kullan�m�n yol a�t�� bedensel sa�l�k sorunlar�

Alkol�n metabolize edilmesindeki farkl�l�klar, kad�nlar�n erkeklerle ayn� oranda alkol t�kettiklerinde bile ortaya ��kan bedensel hasarlara daha duyarl� olmalar�na neden olmaktad�r. A��r i�icili�i olan (g�nde 6 ve daha fazla birim i�ki) kad�nlardaki �l�m riskinin, az alkol t�keten (g�nde bir birim i�kiden daha az) kad�nlara g�re %160 artt�� bildirilmi�tir. Oysa bu oran erkeklerde sadece %40'd�r (Klatsky ve ark. 1992). Kad�n ve erkek alkol ba��ml�lar� kar��la�t�r�ld��nda, kad�n alkol ba��ml�lar�n�n �l�m oranlar�n�n erkek ba��ml�lardan %50-100 daha y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Alkol ba��ml�s� kad�nlar�n en �nemli �l�m nedenleri intiharlar, alkoll� iken meydana gelen kazalar, alkol kullan�m�na ba�l� geli�en dola��m bozukluklar� ve karaci�er sirozudur (Frezza ve ark. 1990, Hanna ve ark. 1992, Urbano-Marquez ve ark. 1995).

Erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda kad�nlarda, g�nl�k alkol t�ketim miktarlar� daha d��k ve yo�un i�icilik d�nemleri daha k�sa oldu�unda bile, ba�ta alkolik siroz ve alkolik hepatit olmak �zere farkl� karaci�er hastal�klar�n�n daha �abuk geli�ti�i bildirilmektedir (Szabo 2007). Alkole ba�l� karaci�er hasar�n�n nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, yukar�da say�lan metabolizma farkl�l�klar�n�n yan� s�ra, alkol ve �strojenin ortak etkisinin karaci�erde olu�an hasar� artt�rd�� d��n�lmektedir (Johnson ve Williams 1985).

Yo�un alkol kullan�m� kardiyomiyopati, disritmi ve hipertansiyon gibi kalp hastal�klar�n� artt�rmaktad�r (Moushmoush ve Abi-Mansour 1991, Klatsky ve ark. 1992). Bir y�ll�k bir d�nem i�inde erkeklerde g�nde be� birimden; kad�nlarda g�nde 2 birimden fazla alkol t�ketmenin kalp hastal�� geli�me riskini art�rd�� bildirilmektedir (Hanna ve ark. 1997). Di�er yandan, erkeklerde ve postmenapozal kad�nlarda, orta d�zeyde alkol t�ketiminin miyokardiyal enfarkt�s ve kardiyak hastal�klardan �l�m riskini azaltt��n� bildiren �al��malar da vard�r. Ancak, kalp hastal�� i�in ba�ka risk fakt�r� bulunmayanlar ve gen� kad�nlarda, d��k/orta d�zeyde al�nan alkol�n koruyucu etkisi bulunmad�� da bildirilmektedir (Gordon ve Kannel 1983, Stampfer ve ark. 1988, Garg ve ark. 1993, Fuchs ve ark. 1995).

Alkol kullan�m� ve meme kanseri geli�imi aras�ndaki ili�ki, olduk�a ilgi �eken ve ara�t�r�lan bir alan olmu�tur. Ancak, bu konudaki bulgular birbirleri ile �eli�ki g�stermektedirler. Baz� �al��malar, d��k d�zeyde alkol kullan�m� ile meme kanseri riskinin artmad��n� (Zhang ve ark. 1999) bildirmekle birlikte; kad�nlardaki orta ve yo�un alkol kullan�m�n�n meme kanseri riskini artt�rd��n� bildiren �nemli say�da �al��ma mevcuttur (Hiatt ve Bawol 1984, Willett ve ark 1987, Fuchs ve ark. 1995, Longnecker 1999, Singletary ve Gapstur 2001, Dumitrescu ve Cotarla 2005). Hatta baz� ara�t�rmac�lar, kad�nlar�n hamileliklerinde d��k dozda alkol kullanmalar�n�n bile do�an k�z �ocuklar�nda meme dansitesinin ve meme kanseri riskinin artmas�na neden oldu�unu savunmaktad�rlar (Stevens ve Hilakivi-Clarke 2001). Yap�lan bir meta analiz �al��mada, t�ketilen g�nl�k alkol miktar� ile meme kanseri aras�nda bir doz-yan�t ili�kisi bulundu�u g�sterilmi�tir. Bu �al��mada g�receli riskin g�nl�k bir birim i�ki t�keten kad�nlarda 1 iken; 2 birim i�ki t�ketenlerde 1.24; 3 birim i�ki t�ketenlerde 1.38 oldu�u bildirilmektedir (Longnecker 1994). Di�er yandan, 25 kad�ndan 1'inin meme kanserinden �ld�� bildirilmekte ve meme kanseri g�r�lme riskinin y�ksek oldu�u 35-64 ya� aras� kad�nlarda, alkol kullan�m�n�n azalt�lmas�yla bu riskin de azalt�labilece�ine dikkat �ekilmektedir (Longnecker 1999). Alkol kullan�m� ile meme kanseri aras�ndaki ili�kinin, ba�ta �stradiol olmak �zere gonodal hormon seviyelerinin de�i�mesinden kaynaklanabilece�i �zerinde durulmaktad�r (Smith-Warner ve ark. 1998, Gill 2000, Singletary ve Gapstur 2001).

Orta d�zeyde alkol kullanan ileri ya� grubundaki hem erkek ve hem de kad�nlarda kemik k�r�klar�n�n daha az g�r�ld�� (Hoidrup ve ark. 1999); �zellikle �arap t�ketiminin di�er alkoll� i�eceklerden daha etkin bir koruma sa�lad�� bildirilmektedir (Burger ve ark. 1998). Ancak, yo�un alkol kullan�m�nda D vitamini metabolizmas�n�n bozuldu�u, kalsiyum emiliminin azald�� ve erken d�nemde osteoporoz geli�ti�i de bildirilmektedir. Di�er yandan, y�ksek miktarda alkol t�ketimiyle paratiroid hormon yetersizli�i geli�ti�i, bunu takiben idrarla kalsiyum at�l�m�n�n artt�� da bilinmektedir. Bu durumda yo�un alkol kullan�m�, osteoporoz geli�imine katk�da bulunmaktad�r (Walter ve ark 2005).

Santral sinir sistemi (SSS), kad�nlarda alkol�n olas� toksik etkilerinin yo�un olarak ara�t�r�ld�� di�er bir sistemdir. Erken d�nemde yap�lan �al��malarda, alkol�n kad�nlarda hipotalamus-hipofiz-adrenal eksenini erkeklerden daha fazla uyard��, dolay�s� ile bu kaskat sistemin son �r�n� olan kortizol sal�n�m�n�n artt�� saptanm��t�r. Kortizol�n kronik olarak y�ksek olmas�n�n beyin hasar� olu�turdu�u bildirilmektedir (Walter ve ark. 2003). Bu alanda yap�lan beyin g�r�nt�leme �al��malar� birbirleriyle �eli�en sonu�lar bildirse de, genel olarak kad�n SSS'nin alkol�n etkilerine daha duyarl� oldu�unu d��nd�rmektedir (Jacobson 1986, Mann ve ark. 1992, Hommer ve ark. 2001, Pfefferbaum ve ark. 2001). D��k alkol dozlar�n�n bile, kad�n beyni �zerinde erkek beyninine g�re �ok daha fazla toksik oldu�u bildirilmektedir (Ammendola ve ark. 2000, Schweinsburg ve ark. 2003, Hommer 2003). Beyin gri ve beyaz cevher miktarlar�n�n kar��la�t�r�ld�� al��malar�n sonu�lar� cinsiyetler aras� farkl�l�klar g�stermektedir. Alkol ba��ml�s� erkek ve kad�nlar�n beyin hacimlerinin ba��ml� olmayan kontrol grubuyla kar��la�t�r�ld�� bir �al��mada, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n beyin gri ve beyaz cevher miktarlar�n�n, alkol kullanmayan kad�nlardan daha az oldu�u saptanm��t�r. Oysa bu farkl�l��n erkek alkoliklerle sa�l�kl� erkekler aras�nda, kad�nlarda oldu�u kadar, belirgin olmad�� bildirilmektedir (Hommer ve ark. 2001). Yo�un ve d��k d�zeyde alkol kullananlar� kar��la�t�ran bir �al��mada, yo�un alkol t�ketenlerin kortikal gri cevherlerinin daha az oldu�u; frontal lop d��nda temporal, parietal ve oksipital loplarda benzer azalmalar�n oldu�u ve kad�nlarda gri cevher miktar� daha fazla saptanm�� olmas�na kar��n kad�nlardaki gri cevher azalmas�n�n istatistiksel olarak yo�un i�meye ba�l� olmad�� g�sterilmi�tir. (Cardenas ve ark. 2005). Baz� �al��malar alkol ba��ml�lar�n�n hipokampal hacimlerindeki de�i�ikliklere odaklanm��t�r. Bu �al��malar�n birinde, alkol kullan�m sorunlar� ergenlikte ba�lam�� ergen ve gen� yeti�kinlerin sa� ve sol hipkamp�slerinin sa�l�kl� kontrollere g�re daha k��k oldu�u bildirilmi�tir (DeBellis ve ark. 2000) Bu �al��malar�n birinde, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n hem sa� hem de sol hipokamp�slerinin sa�l�kl� kad�nlardan daha k��k olmas�na kar��n, alkol ba��ml�s� erkeklerin sa�l�kl� kontrollere g�re sadece sa� hipokamp�slerinin daha k��k oldu�u bildirilmektedir (Agartz ve ark. 1999). Beyin g�r�nt�leme y�ntemleri ile yap�lan �al��malar g�rece olarak yenidir ancak ba��ml�l��n etyopatogenezini anlamakta ve cinsiyetler aras� farkl�l�klar�n belirlenmesinde �nemli katk�s� olacakt�r. Ancak kronik alkol kullan�m�na beslenme bozukluklar�, vitamin yetmezlikleri, kafa travmalar� ve enfeksiyonlar gibi beynin yap�s�n� etkileyebilecek sorunlar�n s�kl�kla e�lik etti�i g�z ard� edilmemelidir. Di�er yandan, beyin g�r�nt�leme �al��malar�nda, alkol kullan�m�n�n kad�n beynini daha �ok etkilendi�ini ve yap�sal beyin anomalilerinin buna ba�l� olarak ortaya ��kt��n� s�yleyebilmek i�in, cinsiyete �zg� farkl�l�klar�n yan� s�ra alkol kullan�m�n�n miktar ve s�resinin de dikkate al�nmas� gerekir (Rosenbloom ve ark. 1995, Rosenbloom ve ark. 2003). Alkol ba��ml�s� erkek ve kad�nlar�n ayr� gruplar olarak ele al�nd�� ve sa�l�kl� kad�n ve erkek kontrol gruplar�yla kar��la�t�r�ld�� al��malar�n, daha do�ru sonu�lar sa�layabilece�ine dikkat �ekilmektedir (Hommer 2003).

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile di�er psikiyatrik hastal�klar aras�ndaki ili�ki

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�na, ba�ta duygu durum bozukluklar� olmak �zere ek psikiyatrik bozukluklar�n s�kl�kla e�lik etti�i bildirilmektedir. (Peindl ve ark. 1998, Rudolf ve Priebe 2002) Kad�nlarda depresyon bulgular�n�n ard�ndan alkol kullan�m sorunlar�n�n ortaya ��kmas�na kar��n, erkeklerde bunun tersine alkol kullan�m sorunlar�n� depresyon bulgular�n�n izledi�ini bildirmektedir (Limosin 2002). Kad�nlara �zg� bir durum olan Premenstr�el Sendrom'da (PMS) da d�zenli alkol kullan�m�n�n (%39.5) kontrol grubundan daha y�ksek oldu�u (%14.8) ve genel pop�lasyona g�re PMS tedavisine ba�vuranlar aras�nda, alkol k�t�ye kullan�m�n�n daha fazla g�r�ld�� bildirilmektedir (Nyberg ve ark. 2004).

Duygu durum bozukluklar� yan� s�ra Travma Sonras� Stres Bozuklu�u (TSSB)'nun da alkol kullan�m sorunlar�na s�kl�kla e�lik etti�i saptanm��t�r (Stewart ve ark. 1998, Reynolds ve ark. 2005). Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile travmaya maruz kalma aras�nda iki y�nl� bir ili�ki vard�r. Bir yandan, kad�nlar�n alkol kullan�yor olmalar�n�n cinsel sald�r�ya maruz kalma olas�l�klar�n� art�rd�� (Hurley ve ark. 2006); di�er yandan, �nceden alkol kullan�m sorunu olmayan kad�nlarda cinsel sald�r�ya maruz kalman�n alkol kullan�m sorunu geli�tirme riskini art�rd�� bildirilmektedir (Burnam ve ark. 1988). �zellikle, �ocukluk �a��nda cinsel sald�r�ya maruz kalanlarda, TSSB semptomlar�n� iyile�tirmek i�in alkol kullan�m�n�n �ok daha fazla oldu�u saptanm��t�r (Epstein ve ark. 1998). �al��malar alkol/madde kullan�m� ve antisosyal ki�ilik bozuklu�u aras�nda �nemli bir ili�ki bulundu�unu bildirmektedir (Evren ve ark. 2006). Erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda, kad�nlar�n �ok daha az antisosyal ve su�a y�nelik davran�� g�sterdikleri; kad�nlara antisosyal ki�ilik bozuklu�u ve davran�m bozuklu�u tan�lar�n�n daha az konuldu�u bilinmektedir. Ancak, kad�nlarda da antisosyal davran��larla alkol kullan�m sorunlar�n�n ili�kili oldu�u saptanm��t�r (Ullman 2003).

Son y�llarda, gen� kad�nlar aras�nda yayg�n oldu�u bilinen yeme bozukluklar�n�n, alkol ve madde kullan�m bozukluklar� ile komorbiditesine y�nelik �al��malar dikkat �ekicidir (Redgrave ve ark. 2007, Conason ve Sher 2006, Franko ve ark. 2005). Bulimik ergenler aras�ndaki madde ba��ml�l�� t�pk� intihar giri�imleri, geli�ig�zel cinsel ili�kiler ve h�rs�zl�k gibi y�ksek riskli davran�� olarak de�erlendirilmekte ve ba��ml� ki�ilik �zelliklerinin, bireylerin yeme bozuklu�u ve alkol kullan�m sorunlar�na yatk�nl��n�n bir nedeni olabilece�i bildirilmektedir (Conason ve Sher 2006). Bu �al��malar�n birinde, sekiz y�ldan uzun s�re izlenen yeme bozuklu�u vakalar�n�n %27'sinin alkol kullan�m bozuklu�u bildirdikleri; %10'unun izlem s�resi i�inde alkol kullan�m bozuklu�u geli�tirdikleri bildirilmektedir (Franko ve ark. 2005).

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile psikiyatrik komorbidetenin y�ksek olmas�, bu hastalarla �al��rken g�z ard� edilmemelidir. Alkol kullan�m sorunu olan kad�nlarda e�lik eden psikiyatrik hastal��n tan�nmamas�, hastal�k belirtilerinin a��rla�mas� yan� s�ra her iki hastal��n gidi�ini olumsuz y�nde etkileyebilmekte, intihar giri�imlerine ve tedavinin zorla�mas�na neden olabilmektedir (Boyd 2000).

Alkol ba��ml�s� kad�nlarda tedavi olma giri�imlerinin erkeklerden farklar�

Sosyal olarak kad�nlar�n sarho�lu�u ve alkol kullan�m�na ili�kin sorunlar� erkeklere k�yasla daha olumsuz kar��lanmaktad�r (Gomberg 1988) Alkols�z i�ecek yerine alkol tercih eden kad�nlar, daha kolay elde edilebilir olarak alg�lanmaktad�rlar (Davis ve ark. 2006). Bu toplumsal bask� kad�nlar�n alkol kullanmaktan ka��nmalar�na neden olabilmekle birlikte, alkol kullan�m sorunlar� i�in tedaviye ba�vurmalar�nda da en �nemli engel haline gelebilmektedir. Bat� �lkelerinde, tedaviye gelen alkol ba��ml�lar�n�n sadece %25'ini kad�n ba��ml�lar olu�turmaktad�r (Beckman 1994).
�lkemizde de ba��ml�l�k tedavisi i�in ba�vuranlar aras�nda kad�nlar, erkeklerden belirgin derecede daha azd�r. �stanbul'da 1996 y�l�nda, bir ba��ml�l�k tedavi klini�ine, alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran 248 hastan�n �ok b�y�k k�sm�n�n erkek (%91.5) oldu�u bildirilmektedir (Kalyoncu ve ark. 1997). �stanbul'da daha sonra yap�lan bir �al��ma da benzer sonu�lar� yans�tmaktad�r. 1998-2002 aras�nda bir ba��ml�l�k tedavi merkezine alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran 3851 olgunun %2.9'unun kad�n (n=111); %97.1 olgunun erkek (n=3729) oldu�u bildirilmektedir (Evren ve ark. 2003). �lkemizin do�usunda da durum benzer g�r�nmektedir. 2006 y�l�nda Gaziantep'te yap�lan bir �al��mada; ba��ml�l�k tedavisi i�in ba�vuran hastalar�n %96.8'inin erkek (n=122), %3.2'sinin kad�n (n=4) oldu�u bildirilmektedir (Bulut ve ark. 2006). Bu sonu�lar �lkemizde ba��ml�l�k sorunun hala erkekler aras�nda daha yayg�n oldu�unu yans�t�yor olmakla birlikte, kad�nlar�n tedavi aray��lar�n�n daha az oldu�unu d��nd�rmektedir. �lkemizdeki kad�nlar�n tedaviye ba�vurmalar�ndaki engellerin saptanmas�na y�nelik �al��malar, bu gruba ula�may� kolayla�t�racakt�r.

SONU�

�lkemizde, alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n s�kl�� ve yayg�nl��n�n ara�t�r�ld�� al��malar�n say�s�n�n azl�� ve y�ntemsel sorunlar, kad�nlardaki alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�n do�ru olarak de�erlendirilmesini; y�llar aras�ndaki de�i�imlerin kar��la�t�r�labilmesini g��le�mektedir. Bununla birlikte s�n�rl� say�da yap�lan �al��ma, t�m d�nyada oldu�u gibi �lkemizde de erkekler aras�nda alkol/madde kullan�m�n�n daha yayg�n oldu�unu yans�tmakta ancak kad�nlar aras�nda alkol kullan�m�n�n h�zla yayg�nla�t��na da dikkat �ekmektedir. �lkemizde etkin tedavi ve koruma programlar�n�n olu�turulabilemesi i�in, alkol kullan�m sorunlar�n�n yayg�nl��n�n saptanmas�na; bu sorunlar�n cinsiyet, ya�, e�itim ve meslek gruplar� aras�ndaki da��l�m�n�n belirlenmesine y�nelik, geni� tabanl� epidemiyolojik �al��malar�n yap�lmas�na gereksinim vard�r.

Alkol kullan�m bozukluklar�nda genetik yatk�nl��n, kad�nlara g�re, erkeklerde daha belirgin oldu�u bildirilmektedir. Ancak, kad�nlarda geneti�in etkisini do�ru olarak de�erlendirebilecek �al��malar yeterli de�ildir.

Bat� �lkelerinde yap�lan �al��malar, kad�nlar�n alkol kullan�m�ndan beklentilerinin zaman i�inde de�i�ti�ini ve kad�nlar�n sosyal rollerindeki ani de�i�ikliklerin alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m riskini art�rd��n� g�stermektedir. Alkol kullan�m�ndan beklentilerin k�lt�rel farkl�l�klarla de�i�ebilmesi nedeniyle, �lkemizde bu alanda yap�lacak �al��malar etkin koruma programlar�n�n olu�turulmas�nda yol g�sterici olacakt�r.

Alkol�n kad�nlar �zerindeki fizyolojik etkileri ve metabolizmas� farkl�l�klar g�stermektedir. Bu farkl�l�klar, kad�nlar�n �ok daha k�sa s�re ve daha az miktarda alkol kulland�klar�nda bile beklenenden �ok daha �nce gastrointestinal sistem, kalp-damar sistemi, santral sinir sistemi, �reme sistemi, kemik ve meme hastal�klar� geli�me riskini art�rmaktad�r. Kad�nlardaki alkol kullan�m bozukluklar�nda g�r�len en s�k �l�m nedenleri aras�nda intiharlar, alkoll� iken meydana gelen kazalar, alkol kullan�m�na ba�l� geli�en dola��m bozukluklar� ve karaci�er sirozu bulunmaktad�r.

T�m d�nyada, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n tedavi ba�vurular� erkeklere g�re daha azd�r. K�lt�rel farkl�l�klar tedaviye ba�vurudaki engelleri de�i�tirebilmektedir. �lkemizdeki kad�nlar�n tedaviye ba�vurular�ndaki engellerin saptanmas�, bu gruba ula�may� kolayla�t�racakt�r.

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�n�n �ok �nemli bir k�sm�na ikincil ruhsal bir hastal�k e�lik etmektedir. Bu nedenle hem alkol kullan�m sorunu bulunan kad�nlarda altta yatan psikiyatrik hastal��n tan�nmas�, hem de farkl� psikiyatrik hastal�k tan�s� konulan kad�nlar�n alkol kullan�m sorunlar�n�n fark edilmesi �ok �nem ta��maktad�r.

Alkol kullan�m bozukluklar�nda yap�lacak �al��malarda, cinsiyet farkl�l�klar�n�n g�z �n�ne al�nmas�na; kad�nlara y�nelik koruma ve tedavi programlar�n�n olu�turulmas�na gereksinim vard�r. B�ylece, uygulanacak koruma ve tedavi programlar�n�n ba�ar�s�n�n artmas� ve alkol kullan�m� nedeniyle ortaya ��kacak organik sorunlar�n engellenmesi m�mk�n olacakt�r.

KAYNAKLAR

Agartz I, Momenan R, Rawlings RR, Kerich MJ, Hommer DW (1999) Hippocampal volume in patients with alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry, 56: 356-63.
Ak�n M (1997) Lise ��rencilerinin madde kullan�m�n�n zararlar�na ili�kin sa�l�k e�itim gereksinimleri. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Tam Metin Kitab�, Antalya, s. 381.
Akvardar Y, Aslan B, Ekinci B ve ark. (2001) Dokuz Eyl�l �niversitesi T�p Fak�ltesi d�nem II ��rencilerinde sigara, alkol, madde kullan�m�. Ba��ml�l�k Dergisi, 2: 49-52.
Akvardar Y, Demiral Y, Erg�r G ve ark. (2003) Substance use in a sample of Turkish medical students. Drug Alcohol Depend, 72: 117-121.
Alfonso M, Duran R, Marco J (1993) Ethanol-induced alterations in gonadotrophins secretion during the estrous cycle of rats. Alcohol Alcohol, 28: 667?674.
Alt�n�z F, Erko� �, �zmen E ve ark. (1990) Alkol fabrikas�nda �al��anlarda alkol kullan�m�. 26. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bildiri �zet Kitab�, �zmir, s. 55.
Ammendola A, Gemini D, Iannaccone S ve ark. (2000) Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: A clinical-electroneurographic study. Alcohol Alcohol, 35: 368-71.
Ar�kan Z, Co�ar B, I��k A ve ark. (1996) Yar� kentsel bir b�lgede alkolizm prevalans�. Kriz Dergisi, 4: 93-100.
Beckman LJ (1994) Treatment needs of women with alcohol problems. Alcohol Health Res World, 18: 206?218.
Bilir �, Ma�den D (1984) Hacettepe �niversitesi ��rencilerinin sigara-alkol-ila� alma ve di�er maddeleri kullanma al��kanl��n�n ara�t�r�lmas�. Sa�l�k Dergisi, (SSYB), 58; 4-6: 15-30.
Block GD, Yamamoto ME, Mallick A ve ark. (1993) Effects on pubertal hormones by ethanol abuse in adolescents. Alcohol Clin Exp Res, 17: 505-506.
Bohman M, Sigvardsson S, Cloninger CR (1981) Maternal inheritance of alcohol abuse: Cross-fostering analysis of adopted women. Arch Gen Psychiatry, 38: 965-969.
Bongers IMB, Van De Goor LAM, Van Oers JAM ve ark. (1998) Gender differences in alcohol-related problems: Controlling for drinking behavior. Addiction, 93: 411-421.
Borjesson WI, Dunn ME (2001) Alcohol expectancies of women and men in relation to alcohol use and perceptions of the effects of alcohol on the opposite sex. Addict Behav, 26: 707?719.
Boyd MR (2000) Predicting substance abuse and comorbidity in rural women. Arch Psychiatr Nurs, 14: 64-72.
Bradley A, Miller D (1998) Age of drinking onset predicts future alcohol abuse and dependence. 12.07.2007 tarihinde News Releases | Advisories /aging.htm adresinden indirilmi�tir.
Bulut M, Sava� HA, Cansel N ve ark. (2006) Gaziantep �niversitesi Alkol Ve Madde Kullan�m Bozukluklar� Birimine Ba�vuran Hastalar�n Sosyodemografik �zellikleri. Ba��ml�l�k Dergisi, 7: 65-70.
Burger H, de Laet CE, van Daele PL ve ark. (1998) Risk factors for increased bone loss in an elderly population: the Rotterdam Study. ** J Epidemiol, 147: 871-879.
Burnam MA, Stein JA, Golding JM ve ark. (1988) Sexual assault and mental disorders in a community population. J Consult Clin Psychol, 56: 843-850.
Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E ve ark. (1995) Adoption study demonstrating two genetic pathways to drug abuse. Arch Gen Psychiatry, 52: 42-52.
Caldwell CB, Gottesman II (1991) Sex differences in the risk for alcoholism: A twin study. Behavior Genetics, 21, 563.
Cardenas VA, Studholme C, Meyerhoff DJ ve ark. (2005) Chronic active heavy drinking and family history of problem drinking modulate regional brain tissue volumes. Psychiatry Res, 138: 115-130.
Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S ve ark. (1985) Psychopathology in adopted-out children of alcoholics. The Stockholm Adoption Study. Recent Dev Alcohol, 3: 37-51.
Conason AH, Sher L (2006) Alcohol use in adolescents with eating disorders. Int J Adolesc Med Health, 18: 31-36.
�ifter �, Karaboncuk F (1976) Lise ��rencilerinin ila� ve t�bb� ama�lar d��nda ila� ve di�er maddeleri kullanma al��kanl�klar�. 12. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi , Bilimsel �al��malar, �stanbul, s. 529-553.
Davis KC, Norris J, George WH ve ark. (2006) Men's likelihood of sexual aggression: The influence of alcohol, sexual arousal, and violent pornography. Aggress Behav, 32: 581?589.
Debellis MD, Clark DB, Beers SR ve ark. (2000) Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders. ** J Psychiatry, 157: 737?744.
Dees WL, Dissen GA, Hiney JK ve ark. (2000) Alcohol ingestion inhibits the increased secretion of puberty?related hormones in the developing female Rhesus monkey. Endocrinology, 141: 1325?1331.
Devaud LL, Risinger FO, Selvage D (2006) Impact of the hormonal milieu on the neurobiology of alcohol dependence and withdrawal. J Gen Psychol, 133: 337-356.
Dumitrescu RG, Cotarla I (2005) Understanding breast cancer risk- where do we stand in 2005? J Cell Mol Med, 9: 208-21.
Ek�i A (1986) �niversiteli gen�ler. �.�. Yay�nlar�, No: 3430, �.�. �ocuk Sa�l�� Enstit�s� Yay�nlar�, No: 2, �stanbul, s. 169-549.
Ely M, Hardy R, Longford NT, Wadsworth ME (1999) Gender differences in the relationship between alcohol consumption and drink problems are largely accounted for by body water. Alcohol Alcohol, 34: 894-902.
Emanuele NV, LaPaglia N, Steiner J ve ark. (2001) Effect of chronic ethanol exposure on female rat reproductive cyclicity and hormone secretion. Alcohol Clin Exp Res, 25: 1025?1029.
Emanuele MA, Wezeman F, Emanuele NV (2002) Alcohol's effects on female reproductive function. Alcohol Res Health, 26: 274-281.
Emanuele N, Ren J, LaPaglia N ve ark. (2002) EtOH disrupts female mammalian puberty: age and opiate dependence. Endocrine, 18: 247-254.
Epstein JN, Saunders BE, Kilpatrick D ve ark. (1998) PTSD as a mediator between childhood rape and alcohol use in adult women. Child Abuse Negl, 22: 223?234.
Evren CE, Saat�io�lu �, Evren B ve ark. (2003) Alkol kullan�m bozuklu�unda cinsiyet farkl�l��: Yatan hasta verilerinin incelenmesi. Ba��ml�l�k Dergisi, 4: 96-100.
Evren C, Kural S, Erkiran M (2006) Antisocial personality disorder in Turkish substance dependent patients and its relationship with anxiety, depression and a history of childhood abuse. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43: 40-46.
Franko DL, Dorer DJ, Keel PK ve ark. (2005) How do eating disorders and alcohol use disorder influence each other? Int J Eat Disord, 38: 200-207.
Frezza M, DiPadova C, Pozzato G ve ark. (1990) High blood alcohol levels in women: the role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New Engl J Med, 322: 95?99.
Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA ve ark. (1995) Alcohol consumption and mortality among women. N Engl J Med, 332: 1245-1250.
Garg R, Wagener DK, Madans JH (1993) Alcohol consumption and risk of ischemic heart disease in women. Arch Intern Med, 153: 1211-1216.
Gavaler J, Deal S, Van Th�el D ve ark. (1993) Alcohol and estrogen levels in postmenopausal women: The spectrum of the effect. Alcohol Clin Exp Res, 17: 786?790.

Gomberg ES (1988) Alcoholic women in treatment: the question of stigma and age.Alcohol Alcohol, 23: 507-14.
Gordis E (1990) Alcohol and women. 12.07.2007 tarihinde Alcohol and Women-Alcohol Alert No. 10-1990 adresinden indirilmi�tir.
Gordis E (1999) Are women more vulnerable to alcohol's effects? 12.07.2007 tarihinde Are Women More Vulnerable to Alcohol's Effects?-Alcohol Alert No. 46-1999 adresinden indirildi.
Gordon T, Kannel WB (1983) Drinking habits and cardiovascular disease: the Framingham Study. ** Heart J, 105: 667-673.
G�ktepe EO, �enveli B, Karg� N (1985) Trakya T�p Fak�ltesi ��rencileri �zerine bir ara�t�rma. 21. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar�, Adana-Mersin, s. 95-97.
Hanna E, Dufour MC, Elliott S ve ark. (1992) Dying to be equal: women, alcohol, and cardiovascular disease. Br J Addict, 87: 1593-1597.
Hanna EZ, Chou SP, Grant BF (1997) The relationship between drinking and heart disease morbidity in the United States: results from the National Health Interview Survey. Alcohol Clin Exp Res, 21: 111-118.
Heath AC, Slutske WS, Madden PA ve ark. (1994) Genetic effects on alcohol consumption patterns and problems in women. Alcohol Alcohol (Suppl), 2: 53-57.
Heath AC, Bucholz KK, Madden PAF ve ark. (1997) Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: Consistency of findings in women and men. Psychol Med, 27: 1381?1396.
Herken H, �zkan �, �illi A ve ark. (1998) Orta ve y�ksek ��renim ��rencilerinde alkol kullan�m s�kl�� ve sosyal ��renme ile ili�kisi. 7. Anadolu Psikiyatri G�nleri, �zet kitap��, Malatya, s. 26.
Hiatt RA, Bawol RD (1984) Alcoholic beverage consumption and breast cancer incidence. ** J Epidemiol, 120: 676-83.
Hilton ME (1987) Drinking patterns and drinking problems in 1984: Results from a general population survey. Alcohol Clin Exp Res, 11: 167-175.
Hiney JK, Dees WL (1991) Ethanol inhibits luteinizing hormone-releasing hormone release from the median eminence of prepubertal female rats in vitro: Investigation of its actions on nor-epinephrine and prostaglandin-E2. Endocrinology, 128: 1404?1408.
Hiney JK, Ojeda SR, Dees WL (1991) Insulin-like growth factor-1: A possible metabolic signal involved in the regulation of female puberty. Neuroendocrinology, 54: 420?423.
Hiney JK, Srivastava V, Nyberg CL ve ark. (1996) Insulin-like growth factor-1 of peripheral origin acts centrally to accelerate the initiation of female puberty. Endocrinology, 137: 3717?3728.
Hiney JK, Srivastava V, Lara T ve ark. (1998) Ethanol blocks the central action of IGF?1 to induce luteinizing hormone secretion in the prepubertal female rat. Life Sci, 62: 301?308.
Hoidrup S, Gronbaek M, Gottschau A ve ark. (1999) Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. ** J Epidemiol, 149: 993?1001.
Hommer D, Momenan R, Kaiser E ve ark. (2001) Evidence for a gender-related effect of alcoholism on brain volumes. ** J Psychiatry, 158: 198-204.
Hommer DW (2003) Male and female sensitivity to alcohol-induced brain damage. Alcohol Res Health, 27: 181-185.
Hurley M, Parker H, Wells DL (2006) The epidemiology of drug facilitated sexual assault. J Clin Forensic Med, 13: 181-185.
Jacob T, Bremer DA (1986) Assortative mating among men and women alcoholics. J Stud Alcohol, 47: 219-222.
Jacobson R (1986) The contributions of sex and drinking history to the CT brain scan changes in alcoholics. Psychological Med, 16: 547-559.
Johnson RD, Williams R (1985) Genetic and environmental factors in the individual susceptibility to the development of alcoholic liver disease. Alcohol Alcohol, 20: 137-160.
Kalyoncu A ve ark. (1997) Alkol ba��ml�l��nda klinik tedavi sonras� bir izlem �al��mas�. 6. Anadolu Psikiyatri G�nleri, Bilimsel �al��malar Kitab�, Erzurum, s. 267-272.
Karaer �, Ku�u N, Do�an O ve ark. (2003) Sivas merkezinde alkol k�t�ye kullan�m� ve ba��ml�l��n�n epidemiyolojisi, sosyodemografik de�i�kenlerle ili�kisi ve I. eksen e�tan�lar�. Yeni Symposium, 41: 131-142.
K�l�� C (1998) Eri�kin n�fusta ruhsal hastal�klar�n yayg�nl��, ili�kili fakt�rler, yeti yitimi ve ruh sa�l�� hizmeti kullan�m� sonu�lar�. T�rkiye Ruh Sa�l�� Profili Raporu, N Erol, C K�l��, M Ulusoy, M Ke�eci, Z �im�ek (ed), Ankara, Eksen Tan�t�m Ltd. �ti. s. 77-93.
K�rkp�nar �, �zer H, Co�kun � ve ark. (1997) Erzurum'daki �niversite ��rencilerinde CIDI/DSM III-R ruhsal bozukluklar�n�n ya�am boyu ve 12 ayl�k yayg�nl��. 3P Dergisi, 5: 253-265.
Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD (1992) Alcohol and mortality. Ann Intern Med, 117: 646-654.
Krueger WA, Bo WJ, Rudeen PK (1983) Estrous cyclicity in rats fed an ethanol diet for four months. Pharmacol Biochem Behav, 19: 583?585.
Kuntsche E, Knibbe R, Gmel G, Engels R (2006) ?I drink spirits to get drunk and block out my problems...' beverage preference, drinking motives and alcohol use in adolescence. Alcohol Alcohol, 41: 566-573.
Limosin F (2002) Clinical and biological specificities of female alcoholism. Encephale, 28: 503-9.
Longnecker M (1994) Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: meta-analysis and review. Cancer Causes Control, 5: 73- 82.
Longnecker MP, Tseng M (1998) Alcohol, hormones, and postmenopausal women. Alcohol Health Res World, 22: 185-189.
Longnecker M (1999) Invited commentary: the Framingham results on alcohol and breast cancer. ** J Epidemiol, 149: 102?103.
Malko� A, Akabay N, �ifter � (1972) Hava Kuvvetleri'nde alkol sorunu �zerine bir ara�t�rma. 8. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar Kitab�, Marmaris, s. 279-298.
Mann K, Batra A, Gunthner A ve ark. (1992) Do women develop alcoholic brain damage more readily than men? Alcohol Clin Exp Res, 16: 1052?1056.
Marshall AW, Kingstone D, Boss M ve ark. (1983) Ethanol elimination in males and females: relationship to menstrual cycle and body composition. Hepatology, 3: 701-706.
Mauras N, Rogol AD, Haymond MW ve ark. (1996) Sex steroids, growth hormone, insulin-like growth factor-1: Neuroendocrine and metabolic regulation in puberty. Hormone Research, 45: 74?80.
McGue M, Pickens RW, Svikis DS (1992) Sex and age effects on the inheritance of alcohol problems: A twin study. J Abnorm Psychol, 101: 3-17.
McGue M (1999) The behavioral genetics of alcoholism. Curr Dir Psychol Sci, 8: 109?115.
Mooney DK, Fromme K, Kivlahan DR ve ark. (1987) Correlates of alcohol consumption: sex, age, and expectancies relate differentially to quantity and frequency. Addict Behav, 12: 235?240.
Moushmoush B, Abi-Mansour P (1991) Alcohol and the heart. The long-term effects of alcohol on the cardiovascular system. Arch Intern Med, 151: 36-42.
Nelson CB, Heath AC, Kessler RC (1998) Temporal progression of alcohol dependence symptoms in the U.S. Household Population: Results from the national Comorbitity Survey. J Consult and Clin Psychol, 66: 474-483.
Nolen-Hoeksema S (2004) Gender differences in risk factors and consequences for alcohol use and problems. Clin Psychol Rev, 24: 981-1010.
Nyberg S, Wahlstrom G, Backstrom T ve ark. (2004) Altered sensitivity to alcohol in the late luteal phase among patients with premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology, 29: 767-777.
Okan N, ��vka MS, Resmi � ve ark. (1993) Lise ��rencilerinde i�ki ve sigara kullan�m� (Gemlik-Bursa). Uluda� �niversitesi T�p Fak�ltesi Dergisi, 3: 285-289.
�gel K, �orap��o�lu A, S�r A ve ark (2004) Dokuz ilde ilk ve orta��retim ��rencilerinde t�t�n, alkol ve madde kullan�m yayg�nl��. Turk Psikiyatri Derg, 15: 112-11.8
�zel MA, G�le� C (1987) Kronik alkolizm epidemiyolojisi �zerine bir �al��ma. 23. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi, Kongre Kitap��, �stanbul, s. 179-183.
�zer �A (1991) Orta��retim ��rencilerinin psikoaktif madde kullan�m�na yakla��m� ve demografik �zellikler. Yay�mlanmam�� uzmanl�k tezi. Bak�rk�y Ruh ve Sinir Hastal�klar� Hastanesi, �stanbul.
Peindl KS, Wisner KL, Hanusa BH (1998) Alcohol dependency and affective illness among women of childbearing age. Arch Womens Ment Health, 1: 117?123.
Pfefferbaum A, Rosenbloom M, Deshmukh A ve ark. (2001) Sex differences in the effects of alcohol on brain structure. ** J Psychiatry, 158: 188?197.
Piazza NJ, Vrbka JL, Yeager RD (1989) Telescoping of alcoholism in women alcoholics. Int J Addict, 24: 19-28.
Pickens RW, Svikis DS, McGue M ve ark. (1991) Heterogeneity in the inheritance of alcoholism: A study of male and female twins. Arc Gen Psychiatry, 48: 19?28.
Prescott CA, Hewitt JK, Truett KR ve ark. (1994) Genetic and environmental influences on lifetime alcohol related problems in a volunteer sample of older twins. J Stud Alcohol, 55: 184-202.
Prescott CA, Kendler KS (1996) Longitudinal stability and change in alcohol consumption among female twins: Contributions of genetics. Dev Psychopathol, 8: 849-866.
Prescott CA, Aggen SH, Kendler KS (1999) Sex differences in the sources of genetic liability to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of U.S. twins. Alcohol Clin Exp Res, 23: 1136-1144.
Prescott CA, Kendler KS (1999) Genetic and environmental contributions to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins. ** J Psychiatry, 156: 34?40.
Purohit V (1998) Moderate alcohol consumption and estrogen levels in postmenopausal women. Alcohol Clin Exp Res, 22: 994?997.
Purohit V (2000) Can alcohol promote aromatization of androgens to estrogens? A review. Alcohol, 22: 123?127.
Redgrave GW, Coughlin JW, Heinberg LJ ve ark. (2007) First-degree relative history of alcoholism in eating disorder inpatients: relationship to eating and substance use psychopathology. Eat Behav, 8: 15-22.
Reynolds M, Mezey G, Chapman M ve ark. (2005) Co-morbid post-traumatic stress disorder in a substance misusing clinical population. Drug Alcohol Depend, 77: 251-258.
Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A, Sullivan EV (1995) Structural brain alterations associated with alcoholism. Alcohol Health Res World, 19: 266-272.
Rosenbloom MJ, Sullivan EV, Pfefferbaum A (2003) Using magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging to asses brain damage in alcoholics. Alcohol Research and Health, 27: 146-152.
Rudolf H, Priebe S (2002) Subjective quality of life and depressive symptoms in women with alcoholism during detoxification treatment. Drug Alcohol Depend, 66: 71-6.
Sarkola T, Adlercreutz H, Heinonen S ve ark. (2001) The role of the liver in the acute effect of alcohol on androgens in women. J Clin Endocrinol Metab, 86: 1981-1985.
Saunders JB, Paton A (1981) ABC of alcohol. Alcohol in the body. Br Med J, 283: 1380-1381.
Schweinsburg BC, Alhassoon OM, Taylor MJ ve ark. (2003) Effects of alcoholism and gender on brain metabolism. ** J Psychiatry, 160: 1180-1183.
Seitz HK, Poschl G (1997) The role of gastrointestinal factors in alcohol metabolism. Alcohol Alcohol, 32: 543-549.
Sevin�ok L, K��kardal� Y, Dereboy � ve ark. (1997) Askerlik �a��ndaki gen�lerde madde kullan�m bozukluklar�. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri �zet Kitab�, Antalya, s. 75.
Singletary KW, Gapstur SM (2001) Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms. JAMA, 286: 2143-2151.
Smith-Warner S, Spiegelman D, Yaun S-S ve ark. (1998) Alcohol and breast cancer in women-a pooled analysis of cohort studies. JAMA, 279: 535?540.
Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC ve ark. (1988) A prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of coronary disease and stroke in women. N Engl J Med, 319: 267-273.
Stevens RG, Hilakivi-Clarke L (2001) Alcohol exposure in utero and breast cancer risk later in life. Alcohol Alcohol, 36: 276-277.
Stewart SH, Pihl RO, Conrod PJ ve ark. (1998) Functional associations among trauma, PTSD, and substance-related disorders. Addictive Behav, 23: 797?812.
Szabo G (2007) Moderate Drinking, Inflammation, and Liver Disease. Ann Epidemiol, 17(Supp 1): 49-54.
Tang LK, Martellock AC, Tang FY (1982) Estradiol stimulation of pituitary cAMP production and cAMP binding. ** J Physiol, 243: 109?113.
TUBITAK, Vizyon 2023, Sa�l�k ve �la� Paneli Sonu� Raporu (2003) Ek 17, Ankara. http://www.tubitak.gov.tr/tubitak_content_files/vizyon2023/si/EK-17.pdf adresinden 30.07.2007 tarihinde indirilmi�tir.
Turan M, �illi AS, A�k�n R ve ark. (1999) CAGE testi ile alkol kullan�m� �zerine epidemiyolojik bir �al��ma. Klinik Psikiyatri, 2: 217-221.
T��K (T�rkiye �statistik Kurumu) (2007) Talep �zerine 25/07/2007 tarihinde g�nderilen ?T�rkiye'deki alkol �retim ve t�ketim miktarlar�? verileri.
T�merdem Y, Ayhan B, �zs�t H ve ark. (1986) Orta ve y�ksek ��renim gen�leri ve alkol kullan�m�. 22. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi, Bilimsel �al��malar Kitab�, Marmaris, s. 22-27.
T�rkcan A, Akvardar Y, Ayta�lar S ve ark. (1997) �stanbul'da alkol kullan�m yayg�nl��. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Bildiri �zet Kitab�, Antalya, s. 14.
T�rkcan A (1999) T�rkiye'de Alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl�� zerine bir g�zden ge�irme. Turk Psikiyatri Derg, 10: 310-318.
Ullman SE (2003) A critical review of field studies on the link of alcohol and adult sexual assault in women. Aggression and Violent Behavior, 8: 471-486.
Urbano-Marquez A, Estruch R, Fernandez-Sola J ve ark. (1995) The greater risk of alcoholic cardiomyopathy and myopathy in women compared with men. JAMA, 274: 149-54.
�nsalan N, Kalyoncu A, Pekta� ve ark. (2004) Yatarak tedavi g�ren madde ba��ml�l�� (alkol ve alkol d��) tan�s� konan hekimlerin �zellikleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 5: 148-153.

_PaPiLLoN_

17 Temmuz 2009 20:16

Antipsikotik Tedavi Alt�nda Olmayan �izofreni Hastalar�nda Periferik T-Lenfosit ve Alt Tip Oranlar� ve Tedavi Yan�t�yla �li�kisi

Dr. Seda �elik BASKAK, Dr. H�seyin �ZSAN, Dr. Bora BASKAK, Dr. Halise DEVR�MC� �ZG�VEN, Dr. G�lay KINIKLI

G�R��

�izofreni patogenezinde ba��kl�k sistemi de�i�ikliklerinin rol� 20. y�zy�l�n ba�lar�ndan beri ilgi �ekmi�tir. Bu konudaki ilk �al��malar, o d�nemdeki tekniklerle s�n�rl� kalarak daha �ok h�cresel ba��kl�k �zerine odaklanm��t�r. 1903 y�l�nda Bruce ve Peebles (1903) bozuklu�un ilk d�nemlerinde periferik l�kosit oran�nda art�� oldu�unu bildirmi�lerdir. Dameshek (1930) �izofrenide l�kosit oran�nda art��a ek olarak, lenfosit oran�nda azalma ve eozinofili oldu�unu g�stermi�tir. 1930'lu y�llarda Molholm �izofrenide gecikmi� tip a��r� duyarl�l�k yan�t�nda azalma oldu�unu, Vaughan ise bo�maca a��s�na yan�t�n azald��n� bildirmi�tir (aktaran; De Lisi 1982). Bu �al��malar hen�z antipsikotik ila�lar�n kullan�ma girmedi�i y�llarda yap�ld�� i�in �nemlidirler ve �izofrenide h�cresel ba��kl�k sistem i�levlerinde in-vivo bir bozukluk oldu�unu destekler niteliktedirler.

T lenfosit alt tip oranlar� h�cresel ba��kl�k sisteminin durumu hakk�nda de�erli bilgiler sa�lar. T8 lenfositlerinde artma h�cresel ba��kl�� bast�r�r. Azalma ise h�cresel ba��kl�k sisteminin fazla �al��mas�na ve kontrolden ��kmas�na sebep olabilir. Uygun T4/T8 oran�n�n 2:1 olmas� beklenir. 1:1'den d��k oranlar ba��kl�k sistemine dair ciddi rahats�zl�klara i�aret eder (Kouttab ve ark. 1989). Yan� s�ra lenfosit oranlar�ndaki de�i�imlerin merkezi sinir sistemi h�crelerinin metabolizmalar�ndaki de�i�iklikleri yans�tt�� ve psikiyatrik hastal�klar�n incelenmesinde n�ral bir imle� olarak kullan�labilece�i �ne s�r�lm��t�r (Gladkevich ve ark. 2004). �izofrenide periferik kanda lenfosit alt tip oranlar�n�n belirlenmesi ile ilgili pek �ok �al��ma yap�lm��t�r. Bu �al��malarda; periferik T-lenfositlerde azalma (Loseva ve Khondkarian 1978, Vartarian ve ark. 1978, Zarrabi ve Zucker 1979, Nyland ve Ness 1980 ve Koliasinka ve Burbaeva 1979), T4-lenfosit oran�nda artma (Henneberg ve Riedl 1980) ve T8-lenfosit oran�nda artma (Cazullo ve ark. 1998) bildirilmi�tir.

An�lan �al��malarda T-lenfositlerin belirlenmesinde koyun eritrositleri kullan�lm�� ve T-lenfositlerdeki bu azalma timus antikorlar� ile ili�kilendirilmi�tir. Ak�m sitometrisi periferik kanda lenfositlerin alt-tiplerinin ara�t�r�lmas� i�in g�ncel ve duyarl�l�� y�ksek bir y�ntemdir (Rudolf ve ark. 2004, Schiavon ve ark. 1996). Ak�m sitometrik y�ntemin kullan�ld�� al��malarda Mazzarello ve arkada�lar� (2004) �izofreni hastalar�nda kontrol grubuna g�re T8 lenfosit oran�nda azalma oldu�unu bildirmi�lerdir. Rudolf ve arkada�lar� (2004) ise T h�cre alt-tipleri bak�m�ndan kontrol grubuyla arada herhangi bir farkl�l�k bulmam��lard�r. Toplam T-lenfosit say�s�nda art�� bulunan �al��malar da mevcuttur (DeLisi ve Goodman 1982). P�r�ldar ve arkada�lar� (2001) ak�m sitometrik y�ntemle, y�k�m� olan ve olmayan �izofreni hastalar� aras�nda T4 ve T8 lenfosit oranlar�nda farkl�l�k olmad��n� g�stermi�lerdir.

Antipsikotiklerin ba��kl�k sistemi �zerine etkileri de birka� �al��maya konu olmu�tur. �izofrenide g�zlenen atipik lenfositler antipsikotik kullan�m�yla ili�kilendirilmi� (Mc Allister ve ark. 1989), klorpromazinin invitro lenfosit i�levlerinde bozuklu�a yol a�t�� g�sterilmi�tir (Zarrabi ve Zucker 1979). Bilici ve arkada�lar� (2003) olanzapin tedavisinin ��nc� ay�nda T4/T8 lenfosit oran�nda azalma oldu�unu tespit etmi�lerdir. Atipik antipsikotiklerin interl�kin-6 ve interl�kin-1RA d�zeylerinde bozuklu�a yol a�t�� (Maes ve ark. 2000) ve interl�kin resept�r seviyelerini de�i�tirdi�i (Akiyama 1999) g�sterilmi�tir. Klozapin ve haloperidol�n lenfosit enzim aktivitelerini de�i�tirdi�i bildirilmi�tir (Whatley ve ark. 1998).

�zetle �izofrenide h�cresel ba��kl�k sistemine dair bozukluklar bir infeksiy�z ya da otoimm�n s�recin varl��na i�aret ediyor olabilir. Rothermundt ve arkada�lar�n�n (2001) yapt�klar� geni� kapsaml� g�zden ge�irmede dikkat �ektikleri �zere, bu alandaki �al��malar �eli�kili ve tutars�z sonu�lar vermi�tir. Yap�lan bunca �al��maya kar��n bu konuda �zerinde yo�unla��labilecek tek bir �al��ma alan� saptanamam��, bu de�i�ikliklerin neden mi sonu� mu oldu�u g�sterilememi�tir. �te yandan, �al��malar�n �o�u antipsikotik kullanan hastalar �zerinde ve baz�lar� duyarl�l��ndan emin olunamayan teknik y�ntemlerle y�r�t�lm��t�r ve sonu�lardaki �eli�kilerden bunlar sorumlu olabilir (De Lisi ve Goodman 1982, Rothermund ve ark. 2001).

Bu �al��mada �l��m arac� olarak en duyarl� y�ntemlerden birisi olarak kabul edilen ak�m sitometri y�ntemi (Sachivion ve ark. 1996) kullan�larak, �izofrenide, antipsikotik etkisi d��land��nda da, h�cresel ba��kl�k sistemine ili�kin parametrelerde sa�l�kl� kontrollere g�re farkl�l�klar bulundu�u, tedavi sonras�nda bu parametrelerin de�i�ti�i ve bu de�i�ikli�in klinik belirtilerdeki d�zelme i�in bir g�sterge olabilece�i hipotezileri s�nanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��ma 2000-2002 y�llar� aras�nda Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri Anabilim Dal�'na ba�vuran, DSM-IV'e g�re �izofreni (s=7) ya da �izofreniform bozukluk (s=7) tan�s� konmu� 14 hasta ve onlarla ya� ve cinsiyet bak�m�ndan tam olarak e�le�tirilmi� 14 sa�l�kl� kontrol �zerinde y�r�t�lm��t�r. �al��ma �ncesinde yerel etik kurul onay� al�nm��t�r. �al��maya al�nma �l��tleri 15-65 ya� aras�nda olma, en az son 6 ayd�r antipsikotik ila� kullanmam�� olma, �izofreni ya da �izofreniform bozukluk tan�s� konmu� olma ve �al��maya kat�lmay� kabul etmedir. Ba��kl�k sistemine ait bozukluklar di�er psikiyatrik hastal�klarda da g�sterilmi� oldu�undan (Sperner-Unterweger 2005), �izofreni d��nda herhangi bir birinci ya da ikinci eksen ek tan�s� olan hastalar �al��maya al�nmam��t�r. Ba��kl�k sistemine ili�kin �l��mleri etkileyebilece�i i�in, herhangi bir dahili, cerrahi, n�rolojik hastal��n bulunmas�, alkol-madde ba��ml�l�� ya da k�t�ye kullan�m� olmas�, son 6 ay i�inde ba��kl�k sistemini etkileyebilecek herhangi bir ila� kullan�m�n�n olmas�, �zge�mi�te s�k enfeksiyon ge�irme ve allerji �yk�s� olmas� gibi ba��kl�k sistemi bozuklu�una i�aret edebilecek anamnez bulgular� olmas� d��lama �l��tleri olarak belirlenmi�tir. Dahil olma �l��tlerini kar��layan, ard�s�ra hastalar �al��maya davet edilmi�, kabul eden hastalar �al��maya al�nm��t�r. �al��maya davet edilen 25 hastadan 21'i kat�lmay� kabul etmi�tir. Bu hastalardan ise 14'� d��lama �l��tlerini kar��lamad�klar� i�in �al��maya al�nm��lard�r. �al��ma giderleri ara�t�rmac�lar taraf�ndan kar��lanm��t�r.

Ara�lar

Hasta ve kontrol gruplar�ndaki deneklerin sosyodemografik verileri Sosyodemografik Bilgi Formu, genel t�bbi durumlar� ve allerji profillerine ait verileri Sistem Sorgusu Formu ile toplanm��t�r. Bu formlar ara�t�rmac�lar taraf�ndan haz�rlanm��t�r.

Hastalar�n klinik belirtilerinin �iddeti, �lkemizde ge�erli�i ve g�venilirli�i g�sterilmi� olan Pozitif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (SAPS) (Andreasen ve Olsen 1982, Erko� ve ark. 1991a) ve Negatif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (SANS) (Andreasen ve Olsen 1982, Erko� ve ark. 1991b) kullan�larak belirlenmi�tir.

Toplam T-lenfosit oran�, lenfosit alt tip oranlar� ve T4/T8 lenfosit oranlar�n�n saptanmas� i�in FAC SORT, Becton DICKSON ak�m sitometri cihaz� kullan�lm��t�r.

��lem

�al��maya davet edilen hastalardan kat�lmay� kabul edenler, iki psikiyatri uzman� taraf�ndan (S�B, HD�) ayr� ayr� de�erlendirilmi� ve tan�s� �zerinde anla�ma sa�lanan ve al�nma ve d��lama �l��tlerine uygun olan hastalar �al��maya al�nm��t�r. �al��maya al�nan bu hastalara ve birinci derece yak�nlar�na birinci yazar (S�B) taraf�ndan ara�t�rma hakk�nda bilgi verilmi� ve hastalar�n kendileri ve birinci derece yak�nlar�ndan yaz�l� bilgilendirilmi� olur al�nm��t�r. Bunun ard�ndan, fizik ve n�rolojik muayene yap�lm��, sosyodemografik bilgi ve sistem sorgusu formlar� uygulanm��, SANS ve SAPS ile belirti �iddeti de�erlendirmeleri yap�lm�� ve EDTA'l� t�plere kan al�nm��t�r. Daha sonra hastalardan al�nan kan �rnekleri Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi �mm�noloji-Romatoloji Bilim Dal� Laboratuvar� Ak�m Sitometrisi B�l�m�'ne 30 dakika i�inde ula�t�r�lm��t�r. Kontrol grubuna da ara�t�rma hakk�nda bilgi verilip yaz�l� bilgilendirilmi� olur al�nmas�n�n ard�ndan SANS, SAPS �l�ekleri d��nda, yukar�da say�lan t�m i�lemler ayn� s�rayla uygulanm��t�r. Bu i�lemlerin sonunda hastalara poliklinik hekimleri taraf�ndan �ng�r�len antipsikotik tedavi ba�lanm��t�r. Hastalar tedavinin ��nc� haftas�n�n sonunda yeniden de�erlendirme yap�lmak �zere davet edilmi�lerdir. Tedaviye ba�land�ktan 3 hafta sonra yeniden de�erlendirilmeyi kabul eden 10 hasta olmu�, kalan 4 hastadan 1'i randevuya gelmemi�, di�er 3'� ise yeniden kan vermeyi kabul etmemi�lerdir. Yeniden de�erlendirmeye al�nan 10 hastadan d�rd�ne olanzapin 5-10 mg/g�n, iki hastaya ketiyapin 600-800 mg/g�n, iki hastaya n�rofren 4mg/g�n, bir hastaya risperidon 4 mg/g�n ve bir hastaya trifluperazin 10mg/g�n tedavisi ba�land�� g�zlenmi�tir. Yeniden de�erlendirilen 10 hastaya belirti �iddetindeki de�i�iklikleri saptamak i�in verilen tedaviye k�r olan birinci yazar (S�B) taraf�ndan ikinci kez SAPS ve SANS �l�ekleri uygulanm�� ve ikinci kan �rnekleri al�narak ayn� laboratuvar s�reci ger�ekle�tirilmi�tir.

Ak�m sitometrik inceleme

1. A�ama; T-Lenfositlerin i�aretlenmesi. Bu i�lem i�in T lenfosit ve alt tiplerinin CD3, CD4, CD8 y�zey floresanl� molek�l antikorlar� kullan�lm��t�r. Bu antikor panellerine g�re t�pler haz�rlan�p t�plere 10�l. monoklonal antikor ve 100�l. kan �rne�i da��t�ld�ktan sonra oda �s�s�nda 20 dakika ink�be edilmi� ve ortalama 2 ml. litik sol�syon eklenerek eritrositler ortamdan uzakla�t�r�lm��t�r. Daha sonra h�creler PBS ile y�kanarak resuspande edilip fikse edilmi�tir.
2. A�ama; Okuma i�lemi. Uygun antikorlarla i�aretlenen t�plerin say�m�na ge�meden �nce ak�m sitometri cihaz�n�n (FAC SORT, Becton DICKSON) g�nl�k ayarlamalar� yap�larak kontrol edilmi� ve okumaya haz�r hale getirilmi�tir. Okuma i�lemi 450 mm'lik argon lazer kayna��na sahip FAC SORT'la yap�lm��t�r. Cihazdaki simul set program� kullan�larak, side scatrer (SSC) ve forward scatter diyagramlar�yla ve optik sistemle lenfositler ta��d�klar� floresan miktar� ve b�y�kl��ne g�re ayr��t�r�lm��, miktarlar� belirlenmi�tir. Kullan�lan monoklonal antikorlara uygun olarak se�ilmi� izotopik kontrollerin bulundu�u t�p de de�erlendirmeye al�nm��t�r. Bu �ekilde �zg�n olmayan olas� monoklonal antikor ba�lanmas� saptanm��t�r. Okuma i�leminde izotipik kontrol t�p�ne g�re s�n�rlar� saptanm�� olan pozitif h�cre y�zdesi �l��t olarak kullan�lm��t�r. Daha sonra ��kt�lar elde edilmi� ve veriler kaydedilmi�tir.

Analiz

Elde edilen sosyodemografik, klinik ve laboratuvar verileri elektronik ortamda SPSS 11.0 paket program� ile istatistiksel analize tabi tutulmu�tur. Gruplar aras�nda toplam T-lenfosit, lenfosit alt tip oranlar� ve T4/T8 lenfosit oranlar�n�n kar��la�t�r�lmas� i�in Mann-Whitney u testi, tedavi �ncesi ve sonras�nda gruplar aras�nda ayn� de�i�kenlerin kar��la�t�r�lmas� i�in Wilcoxon i�aret testi ve klinik belirtilerdeki d�zelme ile lenfosit oranlar�ndaki de�i�imin ili�kisinin saptanmas� i�in spearman korelasyon testi kullan�lm��t�r. Hi� antipsikotik maruziyeti olmayan hastalar kontrol grubu ile Mann-Whitney u testi kullan�larak ayr�ca kar��la�t�r�lm��t�r.

BULGULAR

�al��maya al�nan hastalar�n ya� ortalamalar� 27.7�10.7 dir ve 15-49 aras�nda de�i�mektedir. Ortalama hastal�k s�resi 27 ayd�r (�izofreniform bozukluk tan�s� alan hastalar i�in 2-6 ay, �izofreni hastalar� i�in 1-20 y�l aras� de�i�mektedir). 14 vakan�n 8'i kad�nd�r (%57.14). Kontrol grubunun ya� ve cinsiyet da��l�m� hasta grubuyla ayn�d�r. Hastalar�n %78.3'� (s=11) o g�ne dek hi� antipsikotik ila� kullanmam��t�r. �� hasta ise daha �nceden antipsikotik ila� kullanm�� olmalar�na kar��n (toplam antipsikotik maruziyet s�releri; 2 ay, 4 y�l ve 20 y�l), hastalardan biri 12 ayd�r, di�er ikisi ise 6 �ar ayd�r antipsikotik ila� kullanmamaktad�r.

Hasta ve kontrol gruplar� toplam T-lenfosit oran�, T-lenfosit alt-tip oranlar� ve T4/T8 lenfosit oran� bak�m�ndan kar��la�t�r�ld��nda, toplam T-lenfosit oran�, T4 ve T8 lenfosit oranlar� ve T4/T8 lenfosit oran� bak�m�ndan iki grup aras�nda anlaml� bir fark saptanmad� (Tablo 1). Hasta grubunda 4 (%28) ve kontrol grubunda bir dene�in lenfosit de�eri normal de�erlerin alt s�n�r�ndayd� (toplam beyaz h�cre oran�n�n %15-20'si).

Antipsikotik kullan�m�na ara vermi� 3 hastadan ikisinin ya�am boyu antipsikotik maruziyet s�releri uzun (4 y�l, 20 y�l) oldu�u i�in ve antipsikotiklerin uzun d�nem kullan�mda ba��kl�k sistemi �zerindeki etkileri daha �nce g�sterilmi� oldu�undan (Muller ve ark. 1991, Maes ve ark. 2000), daha �nce hi� antipsikotik kullanmayan hastalar (s=11) kontrol grubuyla ayr�ca kar��la�t�r�ld�. Bu kar��la�t�rma sonucunda, toplam T-lenfosit oran�, T4 lenfosit oran� ve T4/T8 lenfosit oran� bak�m�ndan iki grup aras�nda anlaml� bir farkl�l�k bulunmad�, buna kar��l�k T8 lenfosit oran�n�n hi� antipsikotik ila� kullanmam�� hastalarda kontrol grubuna g�re istatistiksel olarak anlaml� derecede d��k oldu�u saptand� (p=0.02) (Tablo 2).

Hastal�k s�resi 2 y�ldan k�sa olan grupta (s=7) T8 lenfosit say�s� kontrol grubuna g�re anlaml� olarak daha d��kt� (p=0.02, u=19.5); hastal�k s�resi 2 y�ldan uzun olan hasta grubuyla (s=7) kontrol grubu aras�nda ise hi�bir de�i�ken i�in anlaml� bir farkl�l�k saptanmad�.

Tedavi �ncesi ve sonras�na ait imm�nolojik ve klinik de�i�kenler kar��la�t�r�ld��nda, tedavi sonras�nda SAPS ve SANS �l�ek puanlar�nda istatistiksel olarak anlaml� azalma (s�ras�yla p=0.005, z=-2.80; p=0.01, z=-2.44), toplam T-lenfosit ve T8 lenfosit oranlar�nda art�� oldu�u saptand� (s�ras�yla p=0.03, z=-2.14; p=0.05, z=-1.96) (Tablo 3).

Tedavi sonras�nda SAPS ve SANS toplam �l�ek puanlar�ndaki de�i�imle toplam T-lenfosit say�s�, alt-tip say�lar� ve T4/T8 lenfosit oranlar�ndaki de�i�im aras�nda bir ili�ki olup olmad�� korelasyon analizi ile test edildi (Tablo 4). SAPS puanlar�ndaki de�i�im ile toplam T-lenfosit say�lar�ndaki de�i�im aras�nda ters (r=-0.63, p=0.05) ve SANS puanlar�ndaki de�i�im ile T4 lenfosit alt tipi say�lar�ndaki de�i�im aras�nda pozitif (r=0.74, p=0.01) bir ili�ki oldu�u saptand�

TARTI�MA

Bu �al��ma antipsikotik kullanmayan �izofreni hastalar�n�n h�cresel ba��kl�k sisteminin durumuna ait baz� g�stergelerin ya� ve cinsiyet bak�m�ndan e�le�tirilmi� sa�l�kl� kontrollerle kar��la�t�r�ld�� ve bu g�stergelerin hastal�k s�resi ve tedavi yan�t� ile ili�kisinin ara�t�r�ld��, deneysel, kontroll� bir klinik �al��mad�r.

�al��mada antipsikotik tedavi alt�nda olmayan �izofreni hastalar� ve sa�l�kl� kontroller aras�nda toplam T-lenfosit ve alt-tip oranlar� bak�m�ndan bir farkl�l�k saptanmamas� toplam T-lenfosit oranlar�nda artma (Henneberg ve ark. 1980, Cazullo ve ark. 1998) ya da azalma bildiren �al��malarla (Loseva ve Khondkarian 1978, Vartarian ve ark. 1978, Zarrabi ve Zucker 1979, Nyland ve Ness. 1980 ve Koliasinka ve Burbaeva 1979) uyumsuzdur. Daha �nceki �al��malarda saptanan T-lenfosit de�i�iklikleri antipsikotik kullan�m�na ba�l� olabilir.

Antipsikotik tedavisine ara vermi� hastalarla yap�lan �al��malarda ise tutars�z sonu�lar elde edilmi�tir. Lenfosit oranlar�nda de�i�iklik olmad�� (Schleifer ve Keller 1985, Oral ve Ceylan 1991, Achirion ve ark. 1994), toplam T- lenfosit (Coffey ve ark. 1983) ve T8 lenfosit oranlar�nda (Villemein ve ark. 1999) anlaml� azalma oldu�unu bildiren �al��malar bulunmaktad�r. Bu �al��malarda antipsikotik ila� almadan ge�en s�re sadece Coffey'in �al��mas�nda en az 6 ay olarak belirlenmi� di�er �al��malarda ise bu s�re 2 hafta ile 3 ay aras�nda de�i�mektedir. Bu �al��mada hi� antipsikotik kullanmayan hastalar tek ba��na kontrol grubuyla kar��la�t�r�ld��nda T8-lenfosit oran�nda kontrol grubuna g�re anlaml� d��kl�k saptanmas�na kar��n, antipsikotik tedavisine en az 6 ay ara vermi� hastalar bu gruba eklendi�inde bu farkl�l��n ortadan kaybolmas� antipsikotik ila�lar�n h�cresel ba��kl�k sistemi �zerinde uzun s�reli etkileri olabilece�i �eklinde yorumlanabilece�i gibi, �rneklem say�s�n�n d��kl��ne de ba�l� olabilir.

Hi� antipsikotik ila� kullanmam�� olan hastalarda toplam T-lenfosit ve alt-tip oranlar� hakk�nda yap�lm�� iki �al��ma mevcuttur. Unterwerger ve arkada�lar� (1999) �izofreni hastalar�nda T4 lenfosit oran�nda art�� oldu�unu saptam��, di�er de�erlerde gruplar aras�nda anlaml� bir farkl�l�k bulmam��t�r. Theodoropoulo ve arkada�lar� (2001) ise, gruplar aras�nda hi�bir de�i�ken i�in anlaml� bir farkl�l�k bulamam��t�r. Bu �al��man�n sonu�lar� da eklendi�inde g�r�lebilece�i �zere, antipsikotik etkisi d��lansa da sonu�lar aras�nda �eli�kiler devam etmektedir. Bu �eli�kilerden sorumlu olmas� muhtemel di�er bir de�i�ken hastal�k s�resi olabilir. Nitekim Rothermundt ve arkada�lar� (2001) �izofrenide ba��kl�k sistemine ait parametrelerin ilk psikotik atak ya da hastal�k s�resi k�sa olan gruplarda �al��lmas�n� �nermi�lerdir. Bu �al��mada toplam T-lenfosit ve alt-tip oranlar�n�n hastal�k s�resi ile ili�kisi de incelenmi�tir. �rneklemimizde hastal�k s�resi 2 y�ldan k�sa olan grubun hepsi ilk atak �izofreni hastalar�ndan olu�maktayd�. Bu grupta yaln�zca T8 lenfosit oran�n�n kontrol grubuna g�re anlaml� olarak daha d��k oldu�u, hastal�k s�resi 2 y�ldan uzun olan hasta grubuyla kontrol grubu aras�nda ise hi�bir de�i�ken i�in anlaml� bir farkl�l��n olmad�� g�zlendi. �lk atak �izofrenide T8 lenfosit oran�n�n d��k olmas� hastal��a ait ba��kl�k sistemini ilgilendiren intrensek bir etkiye ba�l� olabilir.

Tedavi �ncesi ve sonras� toplam T-lenfosit ve alt tip oranlar� kar��la�t�r�ld��nda tedavinin ��nc� haftas�nda toplam T-lenfosit oran�nda art�� oldu�u saptand�. Bu de�i�iklik antipsikotik tedaviye ba�l� olabilir. Nitekim daha �nceki �al��malarda antipsikotik ila�lar�n ba��kl�k sistemi �zerinde etkileri oldu�u g�sterilmi�tir (Maes ve ark. 2000, Dettling ve ark. 2001). Ayr�ca �izofrenide imm�n-mod�lat�r uygulanmas�n�n lenfositlerde saptanan anormallikleri d�zeltmedi�i, ancak haloperidol�n d�zeltici etkisinin oldu�u bildirilmi�tir (Oral ve Ceylan 1991). Tedavi sonras� saptad��m�z bu de�i�iklik �izofreniye ait durumsal bir ba��kl�k sistemi anomalisini de i�aret ediyor olabilir. Nitekim �izofrenide periferik lenfositler �zerindeki D2 resept�rlerinin antipsikotik tedaviden ba��ms�z bir �ekilde artm�� oranlarda sentezlendi�i g�sterilmi�tir (Zvara ve ark. 2005).

T-lenfosit ve alt-tip oranlar�n�n �izofrenide tedaviye verilen cevap i�in bir laboratuvar i�aretleyicisi olabilece�i �ne s�r�lm��t�r (Muller ve ark. 1993). Zhang ve arkada�lar� (2006) tedavi sonras� �izofrenide klinik iyile�menin T4-lenfosit oranlar�nda art��la ili�kili oldu�unu g�stermi�lerdir. �al��mam�zda negatif belirtilerdeki d�zelmeyle T4-lenfosit oran�ndaki art�� aras�nda saptanan ili�ki bu bulgularla uyumludur. Muller ve arkada�lar� (2000) �izofrenide ba��kl�k sistemine ait farkl�l�klarla karakterize klinik alt gruplar�n var olabilece�ini �ne s�rmektedirler. Bu �al��mada SAPS puanlar�ndaki de�i�im ile toplam T-lenfosit oran� de�i�imi ve SANS puanlar�ndaki de�i�imle T4-lenfosit oran�ndaki de�i�im aras�nda saptanan korelasyonlar, gelecekte bu parametrelerin tedavi cevab�n� yordama ya da izlemede kullan�labilece�ini ve bu konuda yeni ve daha �zg�l de�i�kenleri ele alacak �al��malar�n yap�lmas� gerekti�ini d��nd�rmektedir.

Bu �al��man�n antipsikotik tedavisi alt�nda olmayan hastalar �zerinde y�r�t�lm�� olmas�, bu ila�lara �zg� ba��kl�k sistemi de�i�ikliklerinin (Zarrabi ve Zucker 1979) d��lanmas� bak�m�ndan �al��man�n bir �st�nl��, ayn� zamanda �rneklem say�s�n�n nispeten d��k kalmas�n�n nedenidir. �al��mada gruplar aras�nda ya� ve cinsiyetin kontrol edilmesi ve allerjik hastal�klar, ila� kullan�m� gibi fakt�rlerin d��lanmas� bu fakt�rlere ait ba��kl�k sistemi de�i�ikliklerini d��lam�� ve sonu�lar�n yorumlanmas�n� kolayla�t�rm��t�r. �al��mada toplam T-lenfosit say�lar� ve alt-tip say�lar�n�n teknik olarak en duyarl� y�ntemlerden olan (Rudolf ve ark. 2004, Schiavon ve ark. 1996) ak�m sitometrik inceleme ile �l��lm�� olmas� �al��man�n bir di�er �st�nl��d�r.

Bu �al��man�n en �nemli s�n�rl�l�� rneklem say�s�n�n d��kl��d�r ve h�cresel ba��kl��a ili�kin parametrelerde hasta ve kontrol gruplar� aras�nda fark saptanmamas�n�n nedeni bu olabilir. Bir ba�ka �nemli k�s�tl�l�k ise, tedavi �ncesi ve sonras� de�erlendirmeye al�nan hastalar�n farkl� ila�lar kullanmalar�, bu ila�lar�n dozlar�n�n da standardize edilememi� olmas�d�r. �te yandan, ba��kl�k sistemi de�i�iklikleri toplam T-lenfosit ve alt-tip oranlar� ile s�n�rl� tutulamaz ve yaln�zca bu bulgularla �izofrenide ba��kl�k sistemine ait bir anomali olup olmad�� konusunda bir sonuca varmak do�ru de�ildir. Bundan sonraki �al��malarda bu �al��mada oldu�u gibi d��lama �l��tleri belirlenirken e�ik y�ksek tutulmal� fakat �rne�in, �ok merkezli bir �al��ma planlanarak, al�nan hasta say�lar�n�n d��k kalmas� �nlenmelidir. Tercihen hi� antipsikoti�e maruz kalmam�� ve hastal�k �yk�s� daha k�sa olan vakalardan olu�turulmu� �rneklemlerde, kullan�lan ila�lar standardize edilerek ve ba��kl�k sisteminin genel durumu hakk�nda veri elde edilmek isteniyorsa bu sistemle ilgili ba�ka parametrelerin de y�nteme dahil edilerek (�rn: T-Helper-1 ve 2 h�creleri aktivasyonu, lenfosit 5HT-2A ve D2, D3 resept�r yo�unlu�u, lenfosit serotonin ta��y�c�s� d�zeyleri) �al��lmas� �eli�kili sonu�lar�n netle�mesine katk�da bulunabilir.

KAYNAKLAR

Achirion A, Noy S, Pras E ve ark. (1994) T-cell subsets in acute psychotic schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 1;35(1):27-31.
Akiyama K (1999) Serum levels of soluble IL-2 receptor alpha, IL-6 and IL-1 receptor antagonist in schizophrenia before and during neuroleptic administration. Schizophr Res, 37(1):97-106.
Andreasen NC, Olsen S (1982) Negative v. positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 39:789?794.
Bilici M, Tekelio�lu Y, Efendio�lu S ve ark. (2003) The influence of olanzapine on immune cells in patients with schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27:483-5.
Bruce LC, Peebles AMS (1903) Clinical and experimental observations on catatonia. J Ment Sci, 49:614-628.
Cazzullo CL, Saresella M, Roda K ve ark. (1998) Increased levels of CD8+ and CD4+ 45RA+ lymphocytes in schizophrenic patients. Schizophr Res, 31(1):49-55.
Coffey CE, Sullivan JL, Rice JR ve ark. (1983) T-Lymphocytes in schizophrenia. Biol Psychiatry, 18:113-119.
Dameschek W (1930) The white blood cells in dementia praecox and dementia paralytica. Arch Neurol Psychiatry, 24:855.
De Lisi EL, Goodman S (1982) An analysis of lymphocyte subpopulations in schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 17:1003-1008.
Detting M, Schaub R, Mueller B ve ark. (2001) Further evidence of HLA-Encoded susceptibility to clozapine induced agranulocytosis. Pharmacogenetics, 11:135-141.
Erko� �A, Arkona� O, Atakl� C ve ark. (1991) Negatif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venilirli�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4:16-19.
Erko� �B, Arkona� O, Atakl� C ve ark. (1991) Pozitif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venilirli�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4:20-24.
Gladkevich A, Kauffman HF, Korf J ve ark. (2004) Lymphocytes as a neural probe: potential for studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28(3):559-76.
Henneberg A, Riedl B, Dumke HO ve ark. (1980) T Lymphocyte subpopulations in schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci, 239:283-284.
Koliaskina GI, Burbaeva GSH (1979) Modern approaches to the study of immunity in schizophrenia. Vestn Akad Med Nauk SSSR, 7:76-84.
Kouttab NM, Prada M, Cazzola P ve ark. (1989) Thymomodulin: biological properties and clinical applications. Med Oncol Tumor Pharmacother, 6(1):5-9.
Loseva TM, Khondkarian OA (1978) Thymus-dependent lymphocytes in multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 78(2):182-7.
Maes M, Bocchia Chiavetto L, Bignotti S ve ark. (2000) Effects of atypical antipsychotics on the inflamatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. Eur Neuropsychopharmacol, 10:119-124.
Mazzarello V, Cecchini A, Fenu G ve ark. (2004) Lymphocytes in schizophrenic patients under therapy: serological, morphological and cell subset findings. Ital J Anat Embryol, 109(3):177-88.
McAllister CG, Rapaport MH, Pickar D, Paul SM (1989) Effects of short-term administration of antipsychotic drugs on lymphocyte subsets in schizophrenic patients.Arch Gen Psychiatry, 46(10):956-7.
Muller N, Ackenheil M, Hofschuster ve ark. (1991) Cellular immunity in schizophrenic patients before and during neuroleptic treatment. Psychiat Research, 37:147-160.
Muller N, Hofschuster E, Ackenheil ve ark. (1993) T Cells and psychopathology in schizophrenia: relationship to the outcome of neuroleptic therapy. Acta Psychiatr Scand, 87:66-71.
Muller N, Michael R, Rudolf G ve ark. (2000) The immun system and schizophrenia an integrative view. Ann N Y Acad Sci, 917:456-467.
Nyland H, Ness A (1980) Lymphocyte subpopulations in peripheral blood from schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand, 61: 313-318.
Oral T, Ceylan E (1991) �izofren hastalarda haloperidol�n ba��kl�k sistemine etkisi. Psikiyatri, 27-30.
P�r�ldar �, Veznedaro�lu B, Terzio�lu E ve ark. (2001) �izofrenide y�k�m olan ve olmayan hastalar�n immunolojik �zellikler bak�m�ndan kar��la�t�r�lmas� Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2:197-203.
Rothermundt M, Arolt V, Bayer TA ve ark. (2001) Review of immunological and immunopathological findings in schizophrenia. Brain Behav Immun, 15(4):319-39.
Rudolf S, Schlenke P, Broocks A ve ark. (2004) Search for atypical lymphocytes in schizophrenia. World J Biol Psychiatry, 5(1):33-7.
Schiavon V, Roth P, Bolton WE ve ark. (1996) Lymphocytes subsets in normal individuals: analysis by four color immunofluorescence and flow cytometry on whole blood. Tissue Antigens, 48(4 Pt 1):312-8.
Schleifer S, Keller SE (1985) Depression and immunity. Arch Gen Psychiatry, 42:129-133.
Sperner-Unterweger B (2005) Immunological aetiology of major psychiatric disorders: evidence and therapeutic implications. Drugs, 65(11):1493-520.
Theodoropoulou S, Spanakos G, Baxevanis CN ve ark. (2001) Cytokine serum levels, autologous mixed lymphocyte reaction and surface marker analysis in never medicated and chronically medicated schizophrenic patients. Schizophrenia Res, 47:13-25.
Unterwerger BS, Whitworth A, Kemler G ve ark. (1999) T-Cell subsets in schizophrenia: a comparison between drug naive first episode patients and chronic schizophrenic patients. Schizophrenia Res, 38:61-70.
Vartanian ME, Kolyaskina GI, Lozovsky DV ve ark. (1978) Aspects of humoral and cellular immunity in schizophrenia. Birth Defects Orig Artic Ser, 14(5):339-64.
Villemain F, Chatenoud L, Galinowsky A ve ark. (1999) Aberrant T-Cell mediated immunity in untreated schizophrenic patients: deficient Interleukin-2 production. ** J Psychiatry, 146:609-616.
Whatley SA, Curti D, Das Gupta ve ark. (1998) Superoxide, neuroleptics and the ubiquinone and cytochrome b5 reductases in brain and lymphocytes from normals and schizophrenic patients. Mol Psychiatry, 3(3):227-37.
Zarrabi MH, Zucker S (1979) Immunologic and coagulation disorders in chlorpromazine treated patients. Ann Intern Med, 91:194-199.
Zhang XY, Zhou DF, Cao LY ve ark. (2006) The effects of Ginkgo biloba extract added to haloperidol on peripheral T cell subsets in drug-free schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology, 188(1):12-7.
Zvara A, Szekeres G, Janka Z ve ark. (2005) Over-expression of dopamine D2 receptor and inwardly rectifying potassium channel genes in drug-naive schizophrenic peripheral blood lymphocytes as potential diagnostic markers. Dis Markers, 21(2):61-9.

_PaPiLLoN_

17 Temmuz 2009 20:27

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u Olan �ocuklar�n Serebral Kan Ak�mlar�n�n Kar��la�t�r�lmas�

Dr. P�nar �NER, Dr. �zg�r �NER, Dr. Ayla AYSEV, Dr. �zlem K��K, Dr. Erkan �B��

G�R��

Obsesif kompulsif bozuklu�u (OKB) olan yeti�kin olgular�n ��te biriyle yar�s� aras�nda de�i�en bir k�sm�nda ilk belirtiler 15 ya��ndan �nce ba�lamaktad�r (Pauls ve ark. 1995). �ocuk ve ergen OKB olgular�nda bazal gangliyon i�lev bozuklu�unu d��nd�ren n�rolojik bulgular daha s�k g�r�l�r (Rosenberg ve Keshavan 1998). OKB'nin dejeneratif bir s�re�ten �ok n�rogeli�imsel bir bozukluk oldu�u d��n�lmektedir ve bu durum �ocuk ve ergen OKB olgular�yla ilgili �al��malar�n �nemini g�stermektedir (Rosenberg ve Keshavan 1998). �ocukluk ba�lang��l� OKB yeti�kin ba�lang��l� bozukluk etiyolojisi i�in �nemli ipu�lar� i�erebilir.

OKB olgular�nda, Tek Foton Bilgisayarl� Emisyon Tomografisi (Single Photon Emission Tomography, SPECT), Positron Emisyon Tomografisi (PET) ve i�levsel Manyetik Rezonans G�r�nt�leme (iMRG) �al��malar�nda beyin kortikal kan ak�m�, metabolizma ve aktivasyon de�i�iklikleri oldu�u g�sterilmi�tir (Aouizerate ve ark. 2004). Bu de�i�iklikler en tutarl� olarak prefrontal korteks, anterior singulat ve kaudat �ekirdek ba��nda saptanm��t�r. �ocuk ve ergen olgularda ise talamus ve bazal gangliyonlarda de�i�iklikler oldu�unu g�steren baz� yap�sal beyin g�r�nt�leme �al��malar� yap�lm��t�r (Giedd ve ark. 2000, Gilbert ve ark. 2000). �ocukluk ba�lang��l� yeti�kin OKB olgular�nda i�levsel beyin g�r�nt�leme �al��malar� yap�lm��t�r (Swedo ve ark. 1992, Busatto ve ark. 2000), ancak �ocuk ve ergen OKB olgular�yla yap�lm�� i�levsel g�r�nt�leme �al��malar� �ok s�n�rl�d�r. Diler ve arkada�lar�n�n �al��mas� �ocuk ve ergen OKB olgular�nda kontrol olgular�na g�re kaudat, prefrontal ve singulat kan ak�mlar�n�n iki tarafl� olarak artm�� oldu�unu ortaya koymu�tur (2004). Bir di�er �al��mada ise 10 �ocuk ve ergen OKB olgusunda klomipramin tedavisi ile beyin kan ak�m�n�n de�i�medi�i, ancak bozuklu�un ba�lang�� ya�� ve takvim ya�� ile iki tarafl� frontal ve paryetal kan ak�m� aras�nda ters ili�ki oldu�u bildirilmi�tir (Castillo ve ark. 2005).

Dikkat eksikli�i hiperaktivite bozuklu�u [DEHB] bir di�er n�rogeli�imsel bozukluktur. ��levsel g�r�nt�leme �al��malar� prefrontal, paryetal, anterior singulat korteks ve kaudat �ekirdekte kan ak�m�nda ve metabolik aktivitede azalma oldu�unu g�stermi�tir (Bush ve ark. 2005). Bir�ok yap�sal beyin g�r�nt�leme �al��mas� da sa� prefrontal-bazal gangliyon anormalliklerinin DEHB patofizyolojisi a��s�ndan �nemli oldu�unu d��nd�rmektedir (Castellanos 1997).

OKB'nun hiperglutamaterjik ve DEHB'nun hipoglutamaterjik durumlar oldu�u ve her iki durumda da prefrontal b�lgenin �zellikle tutulmu� oldu�u �ne s�r�lm��t�r (Carlsson 2000). Baz� ara�t�r�c�lara g�re ise kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) yolaklardaki anormallikler birbirine benzer: DEHB, OKB ve Tourette bozuklu�unda KSTK dolayl� yola��nda ketlenme ya da direk yolakta a��r� aktivasyon olabilir (Baxter ve ark. 1992, Aouizerate ve ark. 2004). Ayr�ca bu bozukluklar�n s�kl�kla beraber g�r�lebilmesi de bu g�r�� destekler niteliktedir. Bu nedenle OKB ve DEHB olgular�n�n do�rudan kar��la�t�r�lmas� ilgi �ekici veriler ortaya koyabilir.

�al��man�n esas amac� literat�rdeki �ocuk ve ergen OKB olgular�yla yap�lan i�levsel g�r�nt�leme �al��malar�na katk�da bulunmakt�r. �nceki �al��malar ��nda �ocuk ve ergen OKB olgular�n�n prefrontal kan ak�m�n�n DEHB olgular�na g�re daha y�ksek olaca�� ng�r�lm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�rneklem 13 OKB (4 erkek, 9 k�z) ve 13 DEHB (8 erkek, 5 k�z) olgusunu i�ermektedir. DEHB olgular� 29 DEHB olgusunda ya�la beyin kan ak�m� (BKA) de�i�iminin ara�t�r�ld�� bir �al��madan al�nm��t�r (�ner ve ark., 2005). Ya� ve cinsiyet de�i�kenlerinin kontrol� amac�yla DEHB olgular� OKB olgular� ile ya� ve cinsiyet de�i�kenleri a��s�ndan anlaml� fark g�stermeyecek �ekilde e�le�tirilmi�tir. Bu e�le�tirme i�in t�m k�z DEHB olgular� al�nm�� ve iki gruptaki olgular ya� a��s�ndan �1 y�l olarak e�le�tirilmi�tir. E�le�tirme s�ras�nda se�ilen t�m olgular a�a��da belirtilen �al��maya al�nma �l��tlerini kar��lamaktad�r. E�le�tirme s�ras�nda birden �ok e�le�tirme olas�l�� olan durumlarda ba�vuru s�ras� �nde olan olgu �al��maya al�nm��t�r. Pediatrik N�rolojik Silik Bulgular (Denckla, 1985) de�erlendirmesinin lateralite maddelerine g�re olgular�n hi�birisi sol elli de�ildir. T�m OKB ve DEHB olgular� bir �niversite hastanesi �ocuk psikiyatrisi poliklini�ine ba�vuran ard�l olgulardan �al��maya al�nma �l��tlerini kar��layanlar aras�ndan se�ilmi�tir. �al��maya kat�lan olgular�n ailelerinden ayd�nlat�lm�� onam al�nm�� ve �al��ma �niversite etik kurulu taraf�ndan onaylanm��t�r. Tan�lar iki psikiyatrist taraf�ndan DSM-IV tan� �l��tlerine g�re konmu�tur ve iki psikiyatristin tan�lar konusundaki uyumu tamd�r. T�m OKB ve DEHB olgular�n�n medikal �yk�leri normaldir ve t�m olgular klinik olarak psikoz, yeme bozuklu�u, madde k�t�ye kullan�m�, zek� gerili�i ve yayg�n geli�imsel bozukluk a��s�ndan taranm��t�r. Olgular�n hi�birisi �nceden tedavi almam��t�r. OKB olgular�n�n hi�birisinde DEHB e�hastalan�m� ya da kronik tik bozuklu�u saptanmam��t�r. OKB ve DEHB olgular� i�in �al��maya al�nma ko�ullar� DSM-IV tan� �l��tlerine g�re bu tan�lar� kar��lamak, �zge�mi�inde ba�ka bir t�bbi hastal�k bulunmamas� ve 7-14 ya�lar� aras�nda yer almakt�r. �al��mada d��lama �l��tleri psikoz, yeme bozuklu�u, madde k�t�ye kullan�m�, zek� gerili�i ve yayg�n geli�imsel bozukluk tan�lar�n�n varl��, OKB olgular�nda tik ve DEHB e�hastalan�m� varl�� ve SPECT tetkikine uyum sa�layamamak (a��r� hareket, a��r� a�lama, enjeksiyona diren� gibi) olarak belirlenmi�tir. Bu nedenle 3 OKB ve 2 DEHB olgusu �al��madan ��kart�lm��t�r.

De�erlendirme ara�lar�

Conners ��retmen Derecelendirme �l�e�i (C�D�): Bu �l�ek �ocuklar�n s�n�ftaki davran��lar�n�n ��retmen taraf�ndan de�erlendirilmesi amac�n� ta��yan 28 maddeden olu�maktad�r (Goyette 1978). �l�e�in 8 maddesi dikkatsizlik, 7 maddesi hiperaktivite ve 8 maddesi davran�m sorunlar� alt �l�eklerini olu�turmaktad�r. T�rk�e uyarlamas�n�n ge�erlik ve g�venirli�i yeterlidir (Cronbach alfa. 95) (�ener ve ark. 1995).

�ocuklar i�in Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon �l�e�i (Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale?CY-BOCS): CY-BOCS 10 maddeden olu�maktad�r. Klinisyen taraf�ndan puanlan�r. De�erlendirme yakla��k ortalama 10 dakika s�rer. OKB belirtilerinin son 1 hafta i�indeki a��rl��n� �l�mek i�in kullan�lan yar�-yap�land�r�lm�� bir ara�t�r. Be� temel b�l�mden olu�ur: (1) y�nergeler, (2) obsesyon tarama listesi, (3) obsesyonlar�n a��rl��n� saptama maddeleri, (4) kompulsiyon tarama listesi, (5) kompulsiyonlar�n a��rl��n� saptama maddeleri. Puanlama yap�l�rken hem �ocu�un kendisinden hem de ebeveynlerden al�nan bilgiler kullan�l�r. Kompulsiyon alt toplam puan� 1-5. maddelerin, obsesyon alt toplam puan� 6-10. maddelerin toplam�ndan elde edilir. �ocuklarda eri�kinlere k�yasla ilk uygulamada daha fazla zaman ayr�lmas� ve �ocu�un geli�im d�zeyine g�re obsesyon ve kompulsiyonlar�n farkl� terimlerle a��klanmas� gerekmektedir. CY-BOCS, 8-16 ya�lar� aras�ndaki �ocuklarda kullan�lmak �zere haz�rlanm��t�r. �ocuklar i�in ge�erli ve g�venilir oldu�u g�sterilmi�tir (Scahill ve ark. 1997). T�rk�eye uyarlamas� ve ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas� Y�celen ve arkada�lar� taraf�ndan yap�lm��t�r (2000).

Prosed�r

G�r�nt� elde edilmesi

T�m �ocuklar ve aileleri izlekle ilgili bilgilendirilmi�tir. Olgular tetkik s�ras�nda s�rt �st�, g�zleri kapal� bir �ekilde en az duyusal uyar�m olacak �ekilde 5 dakika s�reyle yat�r�lm��t�r. Bundan sonra olgulara intraven�z Tc99m HMPAO anne babadan birisinin e�li�inde verilmi�tir. Tc99m HMPAO dozu her �ocuk i�in bireysel olarak hesaplanm��t�r [(ya�+1)/(ya�+7)] x standard yeti�kin dozu (15 mci). SPECT g�r�nt�lerinin elde edilmesine enjeksiyondan 15 dakika sonra ba�lanm��, bu s�rada �ocuklar istirahat durumunda kalm��lard�r. Ara�t�r�c�lar taraf�ndan izle�e uyum her hasta i�in kontrol edilmi�tir ve 3 OKB ve 2 DEHB olgusu �al��madan ��kart�lm��t�r.

Radyokimyasal safl�k kromotografi ile �l��lm�� ve her defas�nda %90'�n �st�nde bulunmu�tur. Tetkikler y�ksek ��z�n�rl�kl� kolimat�r kullanan bir SPECT sistemi ile (GE 4000I) ger�ekle�tirilmi� ve 3 dakika i�erisinde 64x64 matrikslere 128 yans�t�m ile elde edilmi�tir (her pixel 4 x 4 mm). Veriler Meltz filtresi ile i�lenmi� ve Ramp filtresi ile filtrelenmi� geri yans�t�m yoluyla tekrar yap�land�r�lm�� ve Sorenson y�ntemi ile veriler d�zeltilmi�tir. Orbitomeatal �igiye paralel 2 piksel kal�nl��nda (8 mm) transaksiyel g�r�t�lerin elde edilmesi i�in oblik tekrar y�nelim kullan�lm��t�r.

�lgi alanlar� (Regions of interest, ROI) sa� prefrontal, frontal, temporal ve paryetal kortekste elle belirlenmi�tir. ROI analizleri olgular�n tan�lar�n� bilmeyen bir ara�t�r�c� taraf�ndan (Dr �K) ger�ekle�tirilmi�tir. Bulgular�n nesnelli�inin artt�r�lmas� i�in klinik parametreler bilinerek i�lem tekrarlanm��t�r (O'Tauma ve ark. 1999).

Transaksial kesitlerde farkl� alanlar�n se�imi i�in bir n�roanatomi atlas� kullan�lm��t�r. Yar� niceliksel analizler anatomik d�zeylere kar��l�k gelen birbirini takip eden 5 oblik kesitten ger�ekle�tirilmi�tir. Serebellum DEHB patofizyolojisinde �nemli yer tutuyor olabilece�i i�in �nceki bir �ok �al��madan farkl� olarak ilgi alanlar�ndaki ligand tutulumunu ?normalle�tirmek? i�in her olgu i�in kortikal kan ak�m�na (iki tarafl� prefrontal, frontal, paryetal ve temporal korteks beyin kan ak�m� de�erlerinin toplam�) oran olarak verilmi�tir.

Veri analizi

Gruplar aras�ndaki beyin kan ak�m� (BKA) farkl�l�klar�n� belirlemek i�in parametrik olmayan Mann-Whitney-U testi kullan�lm��t�r. �oklu kar��la�t�rmalar�n kontrol� i�in Bonferroni testi kullan�lm��t�r ve anlaml� p de�eri 0.05/ 8=.006 olarak belirlenmi�tir (ilgi alanlar�n�n say�s�, sa� ve sol prefrontal, frontal, temporal ve paryetal). Analizler i�in SPSS 10.0 program� kullan�lm��t�r.

BULGULAR

Ya� ve cinsiyet

Gruplar aras�nda anlaml� cinsiyet da��l�m� farkl�l�� bulunmamaktad�r (x2=2.4, p>.23). Gruplar�n ya� da��l�m� aras�nda da anlaml� farkl�l�k bulunmam��t�r (OKB ortalama ya� � SD= 10.4 � 2.8,; DEHB ortalama ya� � SD= 10.5 � 2.2; z=-.52, p=.96).

Belirti �iddeti

CY-BOCS OKB grubunda OKB belirti �iddetini �l�mek i�in kullan�lm��t�r (aral�k: 0-40, obsesif belirtiler, ortalama=11.2, ss=4.1, kompulsif belirtiler, ortalama=12.9, ss=3.5). DEHB belirti �iddeti C�D� ile �l��lm��t�r (Dikkatsizlik, ortalama=8.8, ss=4.2, Hiperaktivite, ortalama=11.9, ss=3.7, Davran�� Sorunlar�, ortalama=9.0, ss=4.2, Toplam, ortalama=34.0, ss=8.5).

SPECT de�erlendirmesi

Gruplar�n ?normalle�tirilmi�? BKA de�erleri Tablo 1'de �zetlenmi�tir.
Mann-Whitney-U testi sonucunda OKB olgular�n�n sa� prefrontal BKA de�erlerinin DEHB olgular�ndan anlaml� olarak y�ksek oldu�u bulunmu�tur (z=2.89, p=.003). Di�er b�lgelerdeki BKA de�erleri Bonferroni d�zeltmesinden sonra gruplar aras�nda anlaml� farkl�l�k g�stermemi�tir.

OKB �iddeti ile BKA de�erleri aras�nda anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r.

TARTI�MA

Bu �al��ma �ocuk ve ergen OKB olgular�n�n do�rudan incelendi�i �ok az say�daki �al��madan birisidir. Sonu�lar OKB olgular�nda sa� prefrontal korteks normalle�tirilmi� BKA de�erinin DEHB olgular�ndan y�ksek oldu�unu g�stermi�tir.

Bu sonu�lar hem DEHB hem de OKB ile ili�kili daha �nce yap�lan �al��malar�n sonu�lar� ile uyumludur. Bir�ok i�levsel beyin g�r�nt�lemesi �al��mas�nda OKB olgular�nda prefrontal metabolizma ve kan ak��nda artma saptanm��t�r (Aouizerate ve ark. 2004). �ocuk ve ergenlerle yap�lan bir SPECT �al��mas� bu veriyi destekler niteliktedir (Diler ve ark. 2004). Di�er bir �al��mada da �ocuk ve ergenlerde �u andaki ya� ve bozuklu�un ba�lang�� ya�� ile iki tarafl� frontal kan ak�m� aras�nda ili�ki bulunmu�tur (Castillo ve ark. 2005). Di�er baz� beyin g�r�nt�leme �al��malar� prefrontal korteks metabolizmas� ya da kan ak�m�ndaki normale d�n��le belirtilerin d�zelmesi aras�nda ili�ki saptam��t�r (Baxter ve ark. 1992, Swedo ve ark, 1992, Benkelfat ve ark. 1990, Perani ve ark. 1995, Saxena ve ark. 1999). Buna kar��n, prefrontal aktivitede artma saptamayan baz� �al��malar da mevcuttur (�r Crespo-Facorro ve ark. 1999, Busatto ve ark. 2000). Bizim bulgular�m�z �ocuk ve ergen OKB olgular�nda da yeti�kin OKB olgular�nda �ne s�r�len prefrontal kortekste aktivite art�� oldu�unu d��nd�rmektedir. Bir�ok yazar taraf�ndan OKB'de prefrontal korteks, singulat korteks ve kaudat �ekirdek ba��ndan olu�an sinirsel a��n a��r� i�lev g�sterdi�i iddia edilmi�tir (Insel 1992, Baxter 1994). �al��mam�zda DEHB olgular�n�n sa� prefrontal kan ak�mlar�n�n OKB olgular�ndan d��k oldu�u saptanm��t�r. �nceki bir�ok �al��ma DEHB olgular�nda sa� prefrontal b�lgede aktivite azalmas� oldu�unu belirtmi�tir (Zametkin ve ark. 1990, Zametkin ve ark. 1993, Rubia ve ark. 2000, Spaletta ve ark. 2001). Bu a��dan, �al��mam�z�n sonu�lar�n�n her iki bozuklukla ilgili �nceden yap�lan �al��malarla uyumlu oldu�u g�r�lmektedir.

Bradshaw ve Shephard'a gore DEHB, OKB, otizm ve �izofreni ?n�rogeli�imsel frontostriatal bozukluklar? olarak adland�r�labilirler ve bu bozukluklar aras�nda tan�sal �ak��man�n yan� s�ra s�kl�kla e�hastalan�m g�r�l�r, ayr�ca bu bozukluklar�n hepsinde beyin lateralizasyonunda farkl�l�k oldu�u g�sterilmi�tir (Bradshaw ve Shepard 2000). Bu yazarlara g�re anatomik ya da n�rokimyasal olarak tan�mlanan belli a�larda etki eden genetik ve �evresel fakt�rler bozukluk ortaya ��k�p ��kmayaca��n� ve bozukluk ortaya ��karsa hangisinin olu�aca��n� belirler. Yani, OKB ve DEHB benzer sinir a�lar�yla ili�kili, ayn� gruba dahil ancak farkl� genetik ve �evresel etkenler dolay�s�yla frontostriatal b�lgede farkl� tutulum g�steren bozukluklar olabilir. Bizim bulgular�m�z OKB olgular�nda DEHB olgular�na g�re daha y�ksek prefrontal BKA de�erleri oldu�unu g�stermi�tir. Her iki bozuklu�un bir arada oldu�u durumlar incelenerek bu iki bozuklu�un patofizyolojisi daha iyi anla��labilir.

Bu �al��man�n baz� k�s�tl�l�klar� oldu�u a��kt�r. Bunlar�n en �nemlisi �al��mada sa�l�kl� bireylerden olu�an bir kontrol grubunun bulunmamas�d�r. Bu durumun ara�t�rma sonu�lar� �nceki yay�nlarla uyumlu ise de, �al��man�n sonu�lar�n�n yorumlanmas�n� zorla�t�rmaktad�r. Ancak, iyonizan radyasyon i�eren bir teknik olan SPECT'in sa�l�kl� �ocuklarda uygulanmas�na dair etik sorunlar oldu�u ve daha �nceki SPECT �al��malar�n�n pek �o�unda da ayn� k�s�tlama ile kar��la��ld�� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r (Bush ve ark. 2005). Bush ve arkada�lar�na g�re, DEHB olgular� ile ger�ekle�tirilen 13 SPECT �al��mas�n�n sadece ��nde, en b�y��nde 7 ki�i olmak �zere normal kontrol grubu bulunmaktad�r; geri kalan �al��malar�n d�rd�nde hi�bir kontrol grubu bulunmazken, alt�s�nda ise psikiyatrik olgular, n�rolojik olgular ya da karde�ler kullan�lm��t�r (Bush ve ark. 2005). �ocuk ve ergen OKB olgular� ile ger�ekle�tirilen iki �al��man�n birisinde de kontrol grubu bulunmamaktad�r (Castillo ve ark. 2005). Kontrol grubu olarak di�er psikiyatrik tan�lar� ya da n�rolojik bozukluklar� olan olgular�n kullan�lmas� da bu olgular�n olas� BKA de�i�iklikleri g�z �n�ne al�nd��nda �ok iyi bir yol olarak g�r�lmemektedir. Karde�lerin kontrol grubu olarak al�nmas� ise hem bu bireylerde BKA de�erlerini etkileyebilecek genetik yatk�nl�klar hem de etik sorunlar nedeniyle sorunludur. Bu durumda, kontrol, ya da daha do�ru bir tan�mlamayla kar��la�t�rma grubu olarak kullan�lan t�m olas� gruplar�n baz� sorunlara yol a�t�� ve hi�bir tercihin ideal bir kontrol grubu sa�lamad�� g�r�lmektedir.

�al��man�n di�er �nemli k�s�tl�l�� ise gruplar�n aras�nda istatistiksel olarak anlaml� olmasa da cinsiyet farkl�l�klar� bulunmas�d�r. �zellikle �nceki PET �al��malar� DEHB olgular�n�n beyin metabolizmalar�n�n cinsiyet farkl�l�klar� g�sterebilece�ini ve yeti�kin kad�n olgularda bu farkl�l�klar�n daha belirgin olabilece�ini d��nd�rmektedir (Zametkin ve ark. 1993, Ernst ve ark. 1994).

DEHB olgular�n�n SPECT ile incelendi�i �al��malarda �rneklem b�y�kl��n�n 8-54 olgu aras�nda de�i�ti�i, ortalama olgu say�s�n�n ise 22.9 oldu�u g�r�lmektedir (Bush ve ark. 2005). �ocuk OKB olgular�n�n de�erlendirildi�i daha �nce yay�nlanm�� iki �al��ma vard�r ve bu yay�nlarda s�ras�yla 18 ve 14 OKB olgusu yer alm��t�r, ikinci �al��mada kontrol olgusu bulunmamaktad�r (Diler ve ark. 2004, Castillo ve ark. 2005). Bu durumda bizim �al��mam�z�n DEHB ve OKB �rneklem b�y�kl��n�n kabul edilebilir oldu�u d��n�lebilir. Parametrik olmayan istatistiksel y�ntem ve �oklu kar��la�t�rmalar�n d�zeltilmesi i�in Bonferroni d�zeltmesi uygulanarak olas� istatistiksel sorunlar azalt�lmaya �al��lm��t�r.

Bu k�s�tl�l�klara kar��n beraber de g�r�lebilen ve ayn� sinirsel a�larla ili�kili olabilece�i d��n�len iki bozuklu�u do�rudan kar��la�t�ran bir �al��ma olmas�ndan dolay� �al��man�n sonu�lar�n�n de�erli oldu�unu d��n�yoruz.

KAYNAKLAR

Aouizerate B, Guehl D, Cuny E ve ark. (2004) Pathophysiology of obsessive-compulsive disorder: a necessary link between phenomenology, neuropsychology, imagery and physiology. Prog Neurobiol, 72:195-221.
Baxter LJ, Schwartz JM, Bergman KS ve ark. (1992) Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49:681-689.
Baxter LR (1994) Positron emission tomography studies of cerebral glucose metabolism in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 55:54-59.
Benkelfat C, Nordahl TE, Semple WE ve ark. (1990) Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive-compulsive disorder, patients treated with clomipramine. Arch Gen Psychiatry, 47:840-48.
Bradshaw JL, Shepard DM (2000) The neurodevelopmental frontostriatal disorders, evolutionary adaptiveness and anomalous lateralization. Brain Lang, 73: 297-320.
Busatto GF, Zamignani DR, Buchpiguel CA ve ark. (2000) A voxel-based investigation of regional cerebral blood flow abnormalities in obsessive-compulsive disorder using single photon emission computed tomography (SPECT) Psychiatry Res, 99:15-27.
Bush G, Valera EM, Seidman LJ ve ark. (2005) Functional neuroimaging of attention deficit hyperactivity disorder: a review and suggested future directions. Biol Psychiatry, 57:1273?84.
Carlsson ML (2000) On the role of cortical glutamate in obsessive-compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder, two phenomenologically antithetical conditions. Acta Psychiatr Scan, 102 : 401-413.
Castellanos FX (1997) Toward a pathophysiology of attention deficit hyperactivity disorder. Clin Pediatrics, 36:381-393.
Castillo AR, Buchpiguel CA, de Araujo LA ve ark. (2005) Brain SPECT imaging in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Neural Transm, 112:1115?29.
Crespo-Facorro B, Cabranes JA, Lopez-Ibor AI ve ark. (1999) Regional cerebral blood flow in obsessive-compulsive patients with or without a chronic tic disorder, A SPECT study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 249:156-161.
Denckla MB (1985) Revised neurological examination and subtle signs. Psychopharmacol Bull, 21:773-779.
Diler RS, Kibar M, Avci A ve ark. (2004) Pharmacotherapy and regional cerebral blood flow in children with obsessive-compulsive disorder. Yonsei Med J, 45:90-9.
Ernst M, Liebenauer LL, King AC ve ark. (1994) Reduced brain metabolism in hyperactive girls. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:858?868.
Giedd JN, Rapoport JL, Garvey MA ve ark. (2000) MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. ** J Psychiatry, 157:281-3.
Gilbert AR, Moore GJ, Keshavan MS ve ark. (2000) Decrease in thalamic volumes of pediatric patients with obsessive-compulsive disorder who are taking paroxetine. Arch Gen Psychiatry, 57:449-56.
Goyette CH, Conners CK, Ulrich RF ve ark. (1978) Normative data on revised Conners' parent and teacher rating scales. J Abnorm Child Psychol, 6:221-36.
Insel TR (1992) Toward a neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49:739-744.
O'Tuama LA, Dickstein DP, Neeper N ve ark. (1999) Functional brain imaging in neuropsychiatric disorders of childhood. J Child Neurol, 14: 207-221.
�ner �, �ner P, Aysev A ve ark. (2005) Regional cerebral blood flow in children with ADHD: changes with age. Brain Dev, 27:279-85.
Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W ve ark. (1995) A family study of obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 125: 76-84.
Perani D, Colombo C, Bressi S ve ark. (1995) [18F]FDG PET study in obsessive-compulsive disorder. A clinical/metabolic correlation study after treatment. Br J Psychiatry, 166:244-50.
Rosenberg DR, Keshavan MS (1998) Toward a neurodevelopmental model of obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 43:623-40.
Rubia K, Overmeyer S, Taylor E ve ark. (2000) Functional frontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with fMRI. Neuroscience and Biobehav Rev, 24:13-9.
Saxena S, Brody AL, Maidment KM ve ark. (1999) Localized orbitofrontal and subcortical metabolic changes and predictors of response to paroxetine treatment in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacol, 21:683-93.
Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ve ark. (1997) Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:844-52.
Spalletta G, Pasini A, Pau F ve ark. (2001) Prefrontal blood flow dysregulation in drug naive ADHD children without structural abnormalities. J Neural Trans, 108:1203-1216.
Swedo SE, Pietrini P, Leonard HL ve ark. (1992) Cerebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive-compulsive disorder, revisualization during pharmacotherapy. Arch Gen Psychiatry, 49:690-4.
�ener S, Dereboy C, Dereboy IF ve ark. (1995) Conners ��retmen Derecelendirme �l�e�i T�rk�e uyarlamas�-1. �ocuk ve Ergen Ruh Sa�l�� Dergisi 2: 131-141.
Y�celen A, Arman V, Top�uo�lu G ve ark. (2000) �ocuklar i�in Yale- Brown obsesif kompulsif ge�erlik ve g�venilirlik de�erlendirmesi. 10. Ulusal �ocuk ve Ergen Kongresi'nde poster bildiri olarak sunulmu�tur. Sar�germe.
Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross ME ve ark. (1990) Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Eng J Med, 323:1361-1366.
Zametkin AJ, Liebenauer LL, Fitzgerald GA ve ark. (1993) Brain metabolism in teenagers with attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 50:333-40.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 16:20

Hemodiyaliz Hastalar�ndaki Depresiflik D�zeyinin Yordanmas�nda Kontrol Oda��, ��renilmi� G��l�l�k ve Sosyotropi-Otonomi

Dr. Misli BAYDO�AN, Dr. �hsan DA�

G�R��

Kronik bir hastal�k olan son d�nem b�brek hastal�� (end stage renal disease), tedavi se�enekleri ya�am boyu hemodiyaliz ya da b�brek nakli olan bir hastal�kt�r (Tsay ve Healstead 2002). Diyaliz tedavisinde hasta pek �ok stresle kar�� kar��yad�r. Hasta, �m�r boyu kendini s�n�rlayan ve yetersizle�tiren bir hastal�kla u�ra�mak zorunda olup, bir makine yard�m� ile bak�m ekibine tam olarak ki�isel ba��ml�l�k i�indedir. Hastal�� nedeniyle bir�ok kay�plara u�ram��, t�m aktiviteleri s�n�rlanm��t�r (�zatalay 1990), ya�am kalitesi d��kt�r (Mollao�lu ve Arslan 2003). Ya�am kalitesindeki d��kl��n k�smen birlikte seyreden depresyona ba�l� olmas� m�mk�nd�r (Vazquez ve ark. 2005). �zg�r ve ark. (2003) yapt�klar� �al��mada hemodiyalize ba�l� fiziksel bozulmalar�n hastalar�n psikolojik ve sosyal parametrelerinde bozulmaya neden oldu�u ve hasta grubun depresyon d�zeyinin toplum i�in belirlenen kesme puan�ndan y�ksek oldu�unu saptam��lard�r. Kimmel (2002) diyaliz hastalar�ndaki stres fakt�rlerini; diyet k�s�tlamas�, diyaliz seanslar�n�n g�n i�inde uzun zaman almas�, i�levsel s�n�rl�l�klar, i� kayb�, rol kayb�, cinsel i�levlerde de�i�im, hastal�k etkileri, tedavi etkileri ve �l�m korkusu olarak s�ralam��t�r. T�m bu say�lan stres fakt�rlerinin, diyaliz hastalar�nda depresif duyguduruma yol a��p a�mayaca�� veya hangi ba�ka de�i�kenler ile birlikte depresif duyguduruma yol a�abilece�i ara�t�r�lmas� gereken bir konudur; ��nk� diyaliz tek ba��na uzun bir ya�am i�in yeterli de�ildir.

Diyaliz hastalar� i�in kronik bir hastal��a sahip olman�n yan� s�ra, bu hastal��n tedavisinde kar�� kar��ya kal�nan pek �ok k�s�tlaman�n, fiziksel y�pranman�n d��nda psikolojik a��dan da baz� s�k�nt�lara yol a�abilece�i d��n�lmektedir. Ba�ta depresyon olmak �zere ruhsal bozukluklar�n (Sa�duyu ve Erten 1998) ve depresif duygulan�m�n s�kl�kla g�r�ld�� bildirilmi�tir (Elal ve Krespi 1999; Kimmel ve Peterson 2005). Hemodiyaliz hastalar�nda major depresyon yayg�nl��n�n % 5 ile % 8.1 aras�nda bulundu�u (Craven ve ark. 1987; Hinrichsen ve ark. 1989; Smith ve ark. 1985), ancak min�r depresyonun % 17.7 oran�nda g�r�ld�� bildirilmi�tir (Hinrichsen ve ark. 1989).

Diyaliz hastalar�nda depresyonun g�r�lmesinde anlaml� etkilerinin olup olmad�� zerinde tart��lan ki�ilik boyutlar�ndan kontrol oda��, i� ve d�� y�nelimli olmak �zere, ki�inin ya�ad�� ya da ba��na gelen olaylar�n kendi davran��lar�n�n sonucu olarak ya da ba�ka d�� g��ler taraf�ndan belirlendi�i inanc�d�r (Rotter 1966). �� kontrol oda�� inanc�nda olan ki�iler kendi davran��lar�n�n olaylara yol a�t��na inan�rken, d�� kontrol oda�� inanc� olan ki�iler olaylar� �ans ya da kader gibi d�� fakt�rlerin belirledi�ine inan�rlar (Da� 2002). D�� kontrol oda�� genel olarak psikopatolojiyle ili�kilidir (Da� 1992). �� kontrol oda��na sahip olma ise hastal��n kontrol alt�nda tutulabilece�ine olan inan�la birlikte d��n�lebilir. Kontrol oda��n�n bu hastalarda depresyonun bir yorday�c�s� oldu�u bildirilmi�tir (Meijer ve ark. 2002).

Bu �al��mada diyaliz hastalar�nda kontrol oda�� ki�ilik de�i�kenine ek olarak ��renilmi� g��l�l�k (ba�a ��kma) ve sosyotropi-otonomi ki�ilik fakt�rleri de ara�t�rmaya dahil edilmi�tir. Bat�da yap�lan baz� ara�t�rmalarda hemodiyaliz hastalar�n�n depresif tepkiler g�stermelerinde ?ba�a ��kma stratejileri' ki�ilik de�i�keninin rollerine ili�kin bulgular bildirilmi�tir (Mok ve Tam 2001). Sosyotropi-otonomi de�i�kenin ise bu hasta �rneklemleri �zerinde �al��ld�� bir ara�t�rmaya rastlanmam��t�r. T�rkiye'de hemodiyaliz hastalar�yla yap�lan �nceki �al��malarda bu iki fakt�r�n ele al�nd�� bir �al��maya rastlanmam��t�r. Ancak ki�isel g�zlem ve uzmanlar�n g�r��leri do�rultusunda uyum de�i�keninin bu ki�ilik fakt�rleriyle de ili�kili olabilece�i d��n�lm��t�r. ��renilmi� g��l�l�k ki�ilerin stresli bir durumla kar�� kar��ya kald�klar�nda bili�sel ba�a ��kma stratejilerini ne d�zeyde kullanabildiklerini ve kendilerini denetleme becerilerini ifade eden bir kavramd�r (Rosenbaum 1980; Da� 1991b). Bu kavram daha geni� anlamda ba�a ��kma stratejileri olarak da bilinmektedir (Folkman ve Moskowitz 2004).

Sosyotropi ve otonomi kavramlar� da (Beck ve ark. 1983) ki�ilerin ba�kalar�na ba��ml� ya da �zerk olma durumlar�na i�aret eder. Benzer �ekilde, diyaliz hastalar�n�n diyaliz makinas�na ba��ml� olmalar� d��nda, kendi tedavi s�re�lerinde ba�kalar�n�n bak�m�na muhta� olduklar�na dair inan�lar� da depresif duygu durumu olumsuz etkileyebilecek de�i�kenler aras�nda yer alabilir. Sosyotropi ile depresyon aras�nda orta d�zeyde bir ili�kinin bulundu�u bildirilmektedir (Alford ve Gerrity 2003). �lkemizde bu alanda yap�lan �al��malarda s�z konusu ki�ilik de�i�kenlerinin �zerinde durulmad�� noktas�ndan hareketle bu ara�t�rmada, kronik hemodiyaliz hastalar�nda, ya�, cinsiyet ve diyalize girme s�resinin etkisi kontrol edildi�inde, kontrol oda��, ��renilmi� g��l�l�k ve sosyotropi-otonomi ki�ilik de�i�kenlerinin depresif belirti d�zeyi �zerinde etkisinin olup olmad��n� belirlemek ama�lanm��t�r. Ara�t�rman�n ba��ml� �l��m� Beck Depresyon Envanteri puanlar�n�n g�sterdi�i depresif belirti d�zeyidir. Depresiflikte art��n ve sonu�ta depresyonun hemodiyaliz tedavisinin gidi�ini ve hastan�n bu tedaviye uyumunu etkileyebilece�i kabul edildi�inde, hemodiyaliz hastalar�nda baz� ki�ilik �zelliklerine sahip olman�n depresif belirti d�zeyini art�rabilece�i sonucunu g�zleyebilmek, gelecekteki uygulamalarda hastan�n daha etkili bir tedavi almas�nda ve ya�am kalitesinin art�r�lmas�nda �nemli katk�lar sa�layabilecektir.

Y�NTEMLER

�rneklem

Ara�t�rmaya Ankara'da �zel bir diyaliz merkezine s�rekli devam eden 71 hemodiyaliz hastas� kat�lm��t�r. D�zenli olarak haftada �� g�n diyalize giren, uygulanan �l�eklere yaz�l� ya da s�zel olarak yan�t verebilecek zindelikte olan, son d�nem b�brek hastal��n�n yan� s�ra herhangi bedensel bir eksikli�i olmayan hastalar �al��maya dahil edilmi�tir. Toplam hasta say�s� 97 olan diyaliz merkezinde, 70 ya��n �zerinde olma, bedensel bir eksikli�i olma (bir baca��n olmamas�), �ocuk olma, i�itsel engelli olma, halsizlik nedeniyle klinikte �l�ekleri dolduramayanlar�n evlerinde okur-yazar yak�nlar� olmamas� gibi kar��t�r�c� da olabilecek de�i�kenlerden en az biri nedeniyle toplam 26 hasta ara�t�rmaya kat�lmam��t�r

K�rk �� (% 60.6) kad�n, 28'i (% 39.4) erkek olan �rneklemin, ya� ortalamalar� da s�ras�yla 44 (Ss= 9.68) ve 52.6 (Ss= 7.8)'d�r. �al��lan �rneklemin cinsiyet da��l�m� (nkad�n >nerkek) ve ya� ortalamas� (Xkad�n <Xerkek) a��s�ndan e�itsiz olmas�, hem ara�t�rman�n �ng�r�len s�resinin k�s�tl� olmas� nedeniyle yeterli say�da ki�iye ula��lamamas�n�n, hem de hastalar�n do�al demografik �zelliklerinin bir sonucu olarak d��n�lmelidir. �rneklemdeki ki�ilerin 60'� (% 83) evli; 12'si (% 17) bek�rken; 39 ki�i (% 53.5) ilkokul, 17 ki�i (% 24.3) ortaokul, 10 ki�i (% 14.2) lise, 6 ki�i (% 8) �niversite ve/ya y�ksek okul mezunudur. Kad�n kat�l�mc�lar�n toplam diyalize girme s�resi X= 4.5 (Ss= 2.1) y�l, erkek kat�l�mc�lar�n toplam diyalize girme s�resi ise X= 7.3 (Ss= 3.4) y�ld�r. Hastalar�n di�er fiziksel hastal�klar� ve ila� kullan�mlar� ise kontrol edilememi�tir.

Veri toplama ara�lar�

Beck Depresyon Envanteri (BDE): Beck Depresyon Envanteri depresyonda g�r�len somatik, duygusal, bili�sel ve motivasyonel belirtileri �l�mektedir. �l�e�in amac� depresyon tan�s� koymak de�il, depresif belirtilerin derecesini nesnel olarak �l�mektir. Yirmi bir maddelik �l�ekte her maddede 4 se�enek bulunmakta, bir maddeden en �ok 3 puan al�nabilmekte ve toplamda da en y�ksek 63 puana ula��labilmektedir. Puan y�kseldik�e depresif belirti d�zeyinin artt�� d��n�l�r. Bat�da yap�lan �e�itli ara�t�rmalarda envanterin �e�itli t�rden g�venirlik katsay�lar�n�n .60 ve .87 aras�nda de�i�ti�i g�r�lm��t�r. T�rkiye'de yap�lan uyarlama �al��mas�nda Hisli (1988; 1989) envanterin iki yar�m test g�venirlik katsay�s�n� .74; ge�erlik �al��mas�nda ise MMPI-D Skalas� ile korelasyon katsay�s�n� .63 olarak hesaplam��t�r (Sava��r ve �ahin 1997).

Rotter'in ��-D�� Kontrol Oda�� �l�e�i (R�DKO�): Bireylerin genellenmi� kontrol beklentilerinin i�sellik-d��sall�k boyutu �zerindeki konumu; peki�tiricilerin bireyin kendi i�indeki ya da d��ndaki g��lerin (�ans ya da kader) kontrol�nde oldu�una ili�kin sahip oldu�u genel beklenti ya da inan�lar� �l�en bir �l�ektir (Rotter 1966). Yirmi dokuz maddelik ve her maddede iki se�enekte ifadelerin bulundu�u �l�e�in 23 maddesi puanlanmakta ve 0 ile 23 aras�nda puan al�nabilmekte, y�ksek puanlar da d�� kontrol oda��na i�aret etmektedir. T�rkiye'de yap�lan uyarlama �al��malar�nda, Cronbach Alfa i� tutarl�k katsay�s� .71, test-tekrar test g�venirli�i .83 olarak bulunmu�tur. �l�e�in ayn� �al��mada elde edilen �l��t ba�lant�l� ge�erli�i de r=.69 (p<.001) olarak saptanm��t�r (Da� 1991a).

Sosyotropi-Otonomi �l�e�i (SOSOT�): �nsanlara ba��ml� olma ve insanlardan �zerk olma ki�ilik �zelliklerini �l�mektedir (Beck ve ark. 1983). Altm�� maddelik �l�ekte be� dereceli likert tipi derecelendirme yapt�r�lmakta, 30 ar madde ile iki alt boyut olarak sosyotropi ve otonomi �l��lmektedir. Her alt boyutta 0 ile 150 aras�nda bir puan al�nabilmekte, y�kselen puanlar ilgili boyutun kuvvetli oldu�unu g�stermektedir. T�rkiye'de yap�lan �al��malarda �l�e�in i� tutarl�� Sosyotropi i�in .70 - .83 aras�nda , otonomi i�in .81 olarak bulunmu�tur. �l�e�in ge�erli�i �zerine yap�lan �al��malarda sosyotropi alt �l�e�inin hasta ve normal gruplar� ay�rt etti�i ve depresyonla daha yak�ndan ili�kili oldu�u bulunmu�tur. Otonomi alt �l�e�inin ise hasta ve normal gruplar� ay�rt etmedi�i g�r�lm��t�r. Otonomi alt �l�e�inin ayr�ca depresyondaki yatk�nl��a kar�� duyarl��n� artt�rmaya y�nelik �al��malara gerek oldu�u belirtilmektedir (�ahin ve ark. 1993; Sava��r ve �ahin 1997).

Rosenbaum'un ��renilmi� G��l�l�k �l�e�i (R�G�):Bu �l�ek, stresle ba�a ��kmada bireyin kullanabilece�i bili�sel ba�a ��kma stratejilerini ne �l��de kulland��n� ve �z-kontrol becerilerini �l�mektedir (Rosenbaum 1980; Da� 1991b). Otuz alt� maddelik �l�ekte be� dereceli likert tipi derecelendirme yapt�r�lmakta ve 0 ile 180 aras�nda bir puan al�nabilmekte, y�kselen puanlar ��renilmi� g��l�l��n kuvvetli oldu�unu g�stermektedir. T�rkiye'de yap�lan �al��malarda �l�e�in Cronbach Alfa i� tutarl�k katsay�s�n�n .78; madde toplam korelasyonlar�n�n da .11 ile .51 aras�nda de�i�ti�i, t�m korelasyonlar�n anlaml� oldu�u belirlenmi�tir. Ayr�ca �l�e�in �l��t ba�lant�l� ge�erlik �al��mas�nda Rotter'in ��-D�� Kontrol Oda�� l�e�i ile aras�nda -.29 d�zeyinde anlaml� ili�ki saptanm��t�r (Da� 1991b).

Bilgi Toplama Formu. Bu �al��maya kat�lan diyaliz hastalar�n�n isim, cinsiyet, do�um tarihi, diyalize ba�lama tarihi, meslek, ��renim durumu bilgilerinin al�nd�� form ara�t�rmac� taraf�ndan haz�rlanm��t�r.

��lem

Kat�l�mc�lar�n her biri haftada �� g�n, her defas�nda d�rt saat s�ren diyaliz tedavisi g�rmektedir. Ara�t�rman�n uygulamalar� s�ras�nda �zel Hemodiyaliz Merkezinde �al��makta olan ve ilk yazar olan ara�t�rmac�, tek tek uygun olan her kat�l�mc�yla g�r��erek �al��man�n amac�n� anlatm��, izinlerini alm�� ve kat�l�mc�lara t�m �l�ekleri doldurabilecek kadar kendilerini iyi hissedip hissetmediklerini sorarak, bo� madde b�rakmadan soru formlar�n� yan�tlamalar�n� istemi�tir. B�y�k �o�unluk formlar� diyaliz seans� s�ras�nda doldurmay� tercih etmi�, yaln�zca 5 hasta tansiyon d��kl�� nedeniyle formlar� evlerine g�t�rerek daha sonra doldurup getirmi�lerdir. �al��maya kat�lmay� reddeden hasta olmam��t�r.

�statistik

Analizlerde �ncelikle depresyon puan� �zerinde cinsiyet ve ya� gruplar� etkilerine bakmak �zere s�ras�yla F testi ve tek y�nl� ANOVA yap�lm��, ya� gruplar� aras�nda ortaya ��kan fark�n kayna��n� belirlemek amac�yla post hoc Tukey testi yap�lm��t�r. Ya� gruplar� belirlenirken, mevcut ya� ranj� 15'er y�ll�k �� e�it par�aya ayr�lmak suretiyle bir s�n�flamaya gidilmi�tir. B�ylece kat�l�mc�lar 3 ya� grubuna ayr�lm��lard�r: 24-39 (n=31); 40-55 (n=16); 56-70 (n=24). Daha sonra depresif belirti d�zeylerinin yordanmas�nda A�amal� Bile�ik Regresyon Analizi kullan�lm��t�r. E�itli�e girmeyen de�i�kenlerin birbirleriyle g�sterdikleri korelasyonlar�n da g�r�lebilmesi amac�yla ara�t�rma de�i�kenlerinin Pearson Korelasyon katsay�lar� da hesaplanm��t�r.

BULGULAR

Kat�l�mc�lar�n �l�eklerden ald�klar� puanlar ile cinsiyet, ya� ve toplam diyalize girme s�resi de�i�kenleri istatistiksel i�lemlere tabi tutulmu�tur. Ara�t�rmadaki t�m s�rekli de�i�kenlerin ortalama ve standart sapma de�erleri Tablo 1'de verilmi�tir.

Ya� de�i�keni 3 gruba ayr�lm�� [(1) 24-39, (2) 40-55, (3) 56-70] ve ya��n depresif belirti d�zeyi �zerindeki etkisine bakabilmek amac�yla tek y�nl� ANOVA uygulanm��; ortalamalar aras�ndaki fark�n anlaml� oldu�u g�r�lm��t�r (F(2,68)= 12,426, p< .01, z2= .29). Ba��ms�z ve ba��ml� �l��m aras�ndaki ili�kinin g��l� oldu�u tespit edilmi�, ya� fakt�r�n�n depresif belirti d�zeyindeki art�� % 29 a��klad�� g�r�lm��t�r. Ya� gruplar� aras�nda ortaya ��kan bu fark�n kayna��n� belirlemek amac�yla post hoc Tukey testi yap�lm��t�r. Bu analizin sonu�lar� ve betimsel istatistikler Tablo 2'de g�r�lmektedir.

Tablo 2'den de anla��labilece�i gibi 56-70 ya� grubunun 24-39 ve 40-55 ya� gruplar�ndan anlaml� olarak daha y�ksek bir ortalamaya sahip oldu�u, yani di�erlerine g�re daha depresif olduklar� g�r�lm��t�r.

Cinsiyetin hastalar�n depresif belirti d�zeyi �zerindeki etkisine bakmak amac�yla F testi yap�lm�� ve iki grubun anlaml� olarak birbirinden farkl�la�t�� [Xkad�n= 18,14 (S= 12.06) > Xerkek= 11,14 (S= 3.19)] g�r�lm��t�r (F(1,69)= 8,969, p<.01, z2= .115). Kad�nlar�n daha depresif olduklar� g�r�lm��t�r.

Ara�t�rman�n temel amac�na uygun �ekilde, diyaliz hastalar�ndaki depresif belirti d�zeyini yordanan de�i�ken olarak; ya�, cinsiyet, toplam diyaliz s�resi de�i�kenlerini ilk blokta kontrol de�i�keni olarak ve ki�ilik de�i�kenlerini de (kontrol oda��, ��renilmi� g��l�l�k, sosyotropi ve otonomi) yordayan de�i�kenler olarak al�p, A�amal� Bile�ik Regresyon Analizi (Stepwise Multiple Regression Analysis) uygulanm��t�r. Bu analiz sonucunda elde edilen bulgular Tablo 3'de �zetlenmi�tir.

Tablo 3'te g�r�ld�� gibi, depresif belirti puanlar�n�n yordanmas�nda ilk blokta kontrol de�i�keni olarak girilen ya�, cinsiyet ve toplam diyaliz s�resi de�i�kenlerinden diyaliz s�resi ve ya�, depresyon puanlar�ndaki varyans�n s�ras�yla % 8.8 ve % 7.2'sini a��klam��t�r. Cinsiyet de�i�keni ise, yap�lan F testinde fark ortaya ��kmas�na ra�men burada e�itli�e girememi�tir. �kinci blokta girilen 4 farkl� ki�ilik de�i�keninden 2'si yorday�c� olarak e�itli�e girmi�tir. ��renilmi� g��l�l�k depresyon puanlar�ndaki varyans�n %11.1'ini, kontrol oda�� ise % 5.5'ini a��klam��t�r. B�ylece depresyon puanlar�ndaki varyans�n toplam % 32.7'si a��klanm��t�r. Kontrol de�i�kenleri d��ta tutuldu�unda ki�ilik de�i�kenlerinden ��renilmi� g��l�l�k ve kontrol oda�� birlikte varyans�n toplam % 16.6's�n� a��klam��t�r. E�itli�e giren de�i�kenlerin a��klanan varyans�n y�zdesinde meydana getirdikleri art��lar da anlaml� bulunmu�tur.

E�itli�e girmeyen de�i�kenlerin birbirleriyle g�sterdikleri korelasyonlar�n da g�r�lebilmesi amac�yla ara�t�rma de�i�kenlerinin Pearson Korelasyon katsay�lar� da hesaplanm�� ve Tablo 4'te verilmi�tir. Tablo 4'te g�r�lebilece�i gibi de�i�kenler aras�ndaki anlaml� korelasyonlar .25 ila .66 aras�nda de�i�mi�tir.

TARTI�MA

Diyaliz hastalar�nda depresyonun etiyolojisine bak�ld��nda karma��k bir tablo ile kar��la��lmaktad�r. Bu hastalarda hayati bir organ olan b�bre�in i�levlerinin, fiziksel becerilerin, bili�sel yetilerin, aile ve i� ortam�ndaki baz� rollerin ve cinsel i�levlerin kayb� gibi �ok say�da kay�p s�z konusudur. Hem t�m bu kay�plar�n hem de hastalar�n diyaliz tedavisinde kulland�� baz� ila�lar�n depresyona yol a�abilece�i d��n�lmektedir. �stelik olas� bir depresyon, hastan�n tedaviden faydalanmas�n�, tedaviye uyumunu, beslenmesini etkileyebilir ve ba��kl�k sisteminde de�i�iklik yaratabilir (Kimmel 2002). Bu hastalarda depresyonun �l�m�n bir yorday�c�s� oldu�u da bildirilmi�tir (Lopes ve ark. 2002). Ayr�ca, depresyon belirtileri ile kronik b�brek yetmezli�i hastal��n�n baz� belirtileri birbiriyle �rt��me g�stermekte, bu da diyaliz hastalar�nda depresyon konusunun �al��lmas�n� zorla�t�rmaktad�r (Kimmel 2001; Kimmel ve ark. 1993). Ara�t�rmam�zda hemodiyaliz hastalar�nda depresif belirti d�zeyleri ile ilgili elde edilen bulgular bu zorluk dikkate al�narak yorumlanmal�d�r.

�al��mam�zda, kad�n diyaliz hastalar�n�n depresif belirti puanlar�n�n, erkek hastalara g�re anlaml� olarak daha y�ksek oldu�u g�r�lm��t�r. Diyaliz hastalar�nda depresyonun ara�t�r�ld�� al��malar�n bir k�sm�nda erkek hastalar�n, kad�n hastalardan anlaml� oranda daha y�ksek depresyon d�zeyine sahip oldu�u �ne s�r�lse de, cinsiyetler aras�nda depresyon d�zeyi a��s�ndan anlaml� fark olmad��n� g�steren ara�t�rma sonu�lar� da mevcuttur (Astan 2001; Akman ve ark. 2004).

Ya�a g�re depresif belirti d�zeyinde anlaml� de�i�me olup olmad��na bak�ld��nda, 56-70 ya� aras�ndaki diyaliz hastalar�n�n daha gen� gruplara g�re daha depresif olduklar� g�r�lm��t�r. Yap�lan bir �al��mada diyaliz hastas� olan ya�l� insanlar�n, hasta olmayan akranlar�na g�re daha fazla depresif belirti sergiledikleri ileri s�r�lm��t�r (Kimmel 2002); bu �al��mada i�levsel bozulmalar ve yetersizlikler ile kronik bir sa�l�k sorununa sahip olma depresyon ile birlikte g�r�lm��t�r. Kronik t�bbi hastal�klar�n belirtileri de t�pk� ya�lanma belirtileri gibi depresyon belirtileri ile �rt��me g�stermekte ve ara�t�rma yapmay� g��le�tirmektedir (Kimmel 2002; Kutner ve ark. 2000). Ancak depresif belirtilerin insanlar ya�land�k�a fiziksel soruna yol a�ma riskini art�rd�� da bu durumda ileri s�r�lebilir. Ayr�ca ya�la birlikte diyalize girme s�kl�k ve yayg�nl��n�n artt��n� ileri s�ren baz� �al��malarda, daha ya�l� hasta grubunda g�r�len baz� i�levsel kay�plar�n diyaliz hastas� olmayan ayn� ya� grubundaki pop�lasyonda da g�r�lebildi�i, dolay�s�yla bu t�r bozulmalar�n beklenir oldu�u belirtilmi�tir (Kutner ve ark. 2000). Kutner ve arkada�lar�n�n (2000) yapt�klar� kar��la�t�rmal� �al��mada diyaliz hastas� olan 60 ya� ve �zeri ya� grubunun, diyaliz hastas� olmayan akranlar�na g�re daha depresif olduklar� g�r�l�rken; izleme �al��mas�nda hasta grubun depresyon tedavisinden daha az yararlanabildikleri sonucuna da ula��lm��t�r.

Hollanda'da yap�lan, diyaliz hastas� olmayan ya�l�larda depresyonun �al��ld�� bir di�er ara�t�rmada, daha ya�l�, erkek, d��k e�itim d�zeyinde, i�levsel kay�plar� olan, di�er kronik hastal�klara sahip, bili�sel y�pranma ya�ayan ki�ilerde daha y�ksek depresyon d�zeyine rastlan�lm��t�r (Beekman ve ark. 2000). Konuyla ilgili yap�lan �al��malar g�zden ge�irildi�inde, depresyon ba�lang�c�n� ba��ms�z olarak yordama g�c�ne sahip olan iki de�i�kenin pek �ok �al��mada ortak oldu�u belirlenmi�tir: Kronik t�bbi bir hastal�k ve d�� kontrol oda��na sahip olmak (Beekman ve ark. 2000). Burada dikkati �eken nokta, depresyon ba�lang�c�n�n tespitidir. Daha erken ya�lardan itibaren ba�layan kronik bir hastal�k ve d�� kontrol oda�� gibi baz� ki�ilik �zelliklerine sahip bulunmak ileri ya�larda depresyona girmeyi kolayla�t�r�yorsa, bu durumda diyalize girme s�resinin �nemi de ortaya ��kmaktad�r. Diyalize girme s�resinin bu �al��mada depresif belirti d�zeyi ile pozitif ili�ki g�sterdi�i sonucuna ula��lm��t�r. Uygulanan bile�ik regresyon analizinde kontrol de�i�keni olarak girilen cinsiyet, ya� ve toplam diyaliz s�resi de�i�kenlerinden ilk s�rada toplam diyalize girme s�resi yorday�c� olmu� ve depresif belirti puanlar�ndaki varyans�n % 8.8'lik bir b�l�m�n� a��klam��t�r. Yine an�lan ara�t�rmalarla tutarl� olarak bu analizde ikinci s�rada ya� de�i�keni yorday�c� olmu� ve depresyon puanlar�ndaki varyans�n % 7.2'sini a��klam��t�r. Diyalize girme s�resi ile ya� aras�nda -.32'lik anlaml� negatif bir ili�ki saptanm��t�r ki, bu da bu �rneklemdeki daha gen� hastalar�n, daha uzun s�redir diyalize girdiklerine i�aret etmektedir. Uygulanan regresyon analizinde cinsiyet de�i�keni ise, depresyon puanlar�yla .29'luk anlaml� bir korelasyon g�stermesine ra�men yorday�c� olarak e�itli�e girmemi�tir.

Ara�t�rmada baz� ki�ilik de�i�kenlerinin diyaliz hastalar�ndaki depresif belirti d�zeylerini yordamada rollerinin ne kadar oldu�u incelenmi�tir. �lgili literat�rde cinsiyet, ya� ve toplam diyalize girme s�resinin depresyon puanlar� �zerindeki etkisi bilindi�inden, ki�ilik de�i�kenlerinin etkilerini g�zleyebilmek amac�yla bu de�i�kenler kontrol edilmek �zere ilk blokta regresyon analizine sokulmu�tur. S�z konusu analizde ikinci blokta ise ara�t�rmada �l��m al�nan d�rt farkl� ki�ilik de�i�keni analize sokulmu�tur. ��renilmi� g��l�l�k, kontrol oda��, sosyotropi ve otonomi de�i�kenleri a�amal� olarak analize sokulmu� ve bunlardan ikisi, ��renilmi� g��l�l�k ve kontrol oda�� e�itlikte yorday�c� olarak yerlerini alm��t�r. Depresif belirti puanlar�ndaki varyans�n % 11.1'ini ��renilmi� g��l�l�k de�i�keni, % 5.5'ini de kontrol oda�� de�i�keni a��klayabilmi�tir. Bu iki ki�ilik de�i�kenin birlikte a��klad�klar� varyans toplam % 16.6 olmu�tur. Bu y�zde, ya�, cinsiyet ve toplam diyalize girme s�resi kontrol edildikten sonra kalan y�zdedir. Bir ara�t�rmada ba�a ��kmalar ve kontrol oda��n�n bu hastalardaki depresyonun yorday�c�lar� oldu�u bildirilmi�tir (Meijer ve ark. 2002).

Bat�da yap�lan baz� ara�t�rmalarda hemodiyaliz hastalar�n�n depresif reaksiyonlar g�stermelerinde ba�a ��kma stratejileri ki�ilik de�i�keninin rollerine ili�kin bulgular bildirilmi�tir (Mok ve Tam 2001). ��renilmi� g��l�l��n d��k olmas�yla paralel ka��nmac� ba�a ��kmalar depresif reaksiyonlarla daha �ok ili�kilidir (Welch ve Austin 2001). Hemodiyaliz hastalar�n�n duygu odakl� ba�a ��kmalar� daha �ok kulland�klar� bildirilmi�tir (Ersoy-Kart ve G�ld� 2005). Bu hastalarda ba�a ��kma stratejilerinin de�i�tirilmesine y�nelik m�dahalelerin depresif belirtilerin d�zeyinde de�i�ikliklere yol a�abildi�i bildirilmektedir (Takaki ve ark. 2004).

Literat�rdeki ara�t�rma sonu�lar� de�erlendirildi�inde, ��renilmi� g��l�l�k d�zeyinin y�ksek oldu�u diyaliz hastalar�nda hastal�kla ba�a ��kma becerisinin depresyon d�zeyi ile negatif y�nde ili�kili olaca�� beklenebilir. Bulgular�m�z bu bulgular� desteklemi�tir. Baz� �al��malarda da diyaliz hastalar�nda yo�un bir ba�a ��kma srtatejileri kullan�m� g�r�ld�� bildirilmi�tir (Herken ve ark. 2000).

Evans (2000) kronik hastal�klarda d�� kontrol oda�� inan�lar�n�n depresif belirtileri etkileyebilece�ini ve �mitsizlik duygusu ile stres ya�ant�s�na neden olabilece�ini ileri s�rm��t�r. Diyaliz hastalar�nda kontrol oda��n�n �al��ld�� ara�t�rmalarda i� kontrol oda��n�n, d�� kontrol oda��na k�yasla tedaviye daha iyi uyum g�stermeyle ili�kili oldu�u bildirilmi�; sa�l��n, ?g��l� di�erleri' taraf�ndan kontrol edilebilece�ine olan inan�, yani d�� kontrol oda�� ile ise d��k d�zeyde depresyon aras�nda pozitif ili�ki g�r�ld�� belirtilmi�tir (Strickland 1978). Strickland (1978) yapt�� g�zden ge�irme �al��mas�nda, i� kontrol oda��na sahip diyaliz hastalar�n�n daha uyumsal i�lev g�sterdiklerini, davran��lar�n�n sorumlulu�unu daha fazla �stlendiklerini, hastal�klar� hakk�nda daha fazla bilgiye sahip olduklar�n� ve sa�l�k al��kanl�klar�n� geli�tirmek i�in daha fazla �aba sarf ettiklerini belirlemi�tir.

Otonomi de�i�keni ise depresyon puanlar�yla g�sterdi�i .29'luk anlaml� ili�kiye ra�men e�itli�e yorday�c� olarak girmemi�tir. Sosyotropi de�i�keni de depresyon puanlar�yla .11'lik anlaml� olmayan bir ili�ki g�stermi�tir. Bu bulgunun hemodiyaliz hastalar�yla �al��lan ilgili literat�rde kar��la�t�r�labilece�i bir ara�t�rmaya rastlanmam��t�r, ancak normal �rneklemlerde BDE puanlar�yla saptanan depresif belirti d�zeyi ile sosyotropi orta d�zeyde ili�kili bulunmu�, otonomi ile ili�kili bulunmam��t�r (Alford ve Gerrity 2003).

�te yandan, ki�ilik de�i�kenlerinden (?kal�c�, tutarl� davran�� r�nt�leri?) s�z edildi�inde, tan�m� gere�i bunlar�n g�rece sabit, erken ya�larda temellenmi�, kendili�inden ya da m�dahalelerle kolay kolay de�i�meyen �zellikler oldu�u anlat�lmak istenir. Kontrol oda�� inanc�, ��renilmi� g��l�l�k ve sosyotropi-otonomi de�i�kenleri de ilgili literat�r incelendi�inde tam olarak bu tan�ma uymaktad�r. Binlerce ara�t�rmada da hep ba��ms�z de�i�ken olarak ele al�nm��lard�r (G�zden ge�irme i�in bkz: Da� 1992). Bu �al��mada depresif belirti d�zeyi olarak al�nan ba��ml� �l��m�n, de�i�ebilirli�i a��k�a bilindi�inden, ilgili analizlerde bu kal�c� ki�ilik de�i�kenleriyle ne derece yordanabilece�i �zerinde durulmu�tur. Yani, akla gelebilece�i gibi �rne�in ��renilmi� g��l�l��n depresif belirti d�zeyine ba�l� olarak de�i�ebilece�i ihtimali, bu tan�msal �er�eve i�inde s�z konusu de�ildir.

Ya� ile diyalize girme s�resi aras�nda elde edilen negatif ili�ki, diyalize girme s�resinin artmas�yla ��renilmi� g��l�l��n azal�yor g�r�nmesini de anla��l�r k�lmaktad�r. Daha gen� ya�ta kronik b�brek yetmezli�i hastal��na yakalanm�� hastalarda ��renilmi� g��l�l�� temsil eden ba� etme stratejilerinin daha az geli�ebildi�i, buna kar��l�k hastal��a ge� yakalananlar�n hastal��a yakalanmadan �nceki ya�amlar�nda benzer stratejileri geli�tirecek daha yeterli zamanlar�n�n oldu�u ileri s�r�lebilir. Bilindi�i gibi normal �rneklemlerde ��renilmi� g��l�l�k, depresyonu da i�eren psikopatoloji ile negatif ili�kili bulunmaktad�r (Da� 1992). Diyaliz hastalar�ndaki depresif belirti d�zeyinin yordanmas�nda d�� kontrol oda�� inanc�n�n yorday�c� olarak bulunmas�, Astan (2001)'�n �al��mas�nda s�z� edilen Cauce (1992)'nin bulgular�n� destekler y�ndedir. Zaten yine bilindi�i gibi normal �rneklemlerde d�� kontrol oda�� ile depresif belirti d�zeyi de dahil psikolojik belirti d�zeyi pozitif ili�kili bulunmaktad�r (Da� 1992). Ayr�ca diyalize girme s�resi artt�k�a d�� kontrol oda��n�n da art�yor g�r�nmesi (.24; p<.05) zaman i�inde hastalarda, hastal��n gidi�ini kendilerinin de�il de d�� fakt�rlerin belirleyece�i inanc�n�n yerle�ti�ini g�steriyor olabilir.

Beck ve arkada�lar�n�n (1983) ki�ili�in sosyotropi-otonomi boyutunun, depresif d�nemlerin ba�lang�c�nda yatk�nl�k fakt�r� olabilece�ini �ne s�rd�� bilinmektedir. Ancak, bu �al��mada yorday�c� olarak ��kmasa da, depresyon ve otonomi aras�nda anlaml� pozitif ili�kiye rastlanmas� dikkati �eken bir sonu�tur. Normal pop�lasyonda yap�lan �al��malarda kad�n ve sosyotropik olmak depresyon i�in bir yatk�nl�k olarak ortaya ��km��t�r. T�rkiye i�in yap�lan �l�ek ge�erlik- g�venirlik �al��malar�nda otonomi boyutu i�in �zerinde daha fazla �al��ma yap�lmas�n�n gerekti�i belirtilmi�; yap� ge�erli�i �al��mas�nda ise sosyotropi ile depresyon aras�nda daha yak�n bir ili�ki bulunurken, otonomi alt �l�e�inin depresyondaki yatk�nl��a kar�� duyarl��n� art�rmaya y�nelik �al��malara gerek duyuldu�u ifade edilmi�tir (Sava��r ve �ahin 1997). Kavramsal olarak birbirine z�t �zellikler olan sosyotropi ve otonomi, �al��mam�zda kendi aralar�nda pozitif ili�kili (.66) g�r�nmekte ve bu durum �l�e�in ay�rt edicili�i ile ilgili ku�kular do�urmaktad�r. Ancak, bu durum bu �al��madaki k�s�tl� �rneklem �zelliklerinden de kaynaklanabilir.

Bu �al��man�n sonu�lar� de�erlendirilirken �rneklem say�s�n�n yetersizli�i ile ula��lan hasta pop�lasyonundaki olas� baz� yanl�l�klar g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. Cinsiyet fakt�r� ile di�er demografik fakt�rlerin dengelenebildi�i bir �al��madan elde edilecek sonu�lar�n daha genellenebilir nitelikte olaca�� a��kt�r. Ara�t�rman�n �ng�r�len uygulama zaman�n�n s�n�rl�l�� ve diyaliz merkezlerinin i�letme politikalar� nedeniyle bu �al��mada yeterli say�da hastaya ula��lamam��t�r. Bundan sonra yap�lacak olan �al��malarda, hem �rneklemin daha geni� tutulmas�, hem de hasta yak�nlar�n�n (bak�m verenlerin) hastalarla ili�kilerinin niteli�i ve niceli�inin de ara�t�rmaya dahil edilmesi �nerilebilir. Ayr�ca diyabet ve hipertansiyon gibi di�er baz� kronik hastal�klar�n kar��la�t�rma grubu olarak ara�t�rmaya dahil edilmesinde de fayda olabilir. Gelecek �al��malarda �l�e�e dayal� depresif belirti d�zeyi yerine depresyonun klinik olarak tan�lanmas� da bulgular�n d�� ge�erli�ini art�racakt�r. Bu d�zenlemelerle yap�lacak ara�t�rmalarda diyaliz hastalar�nda g�zlenen depresyon d�zeyinin kronik bir hastal�k olarak ne derecede bu soruna �zg� oldu�u tek bir desen i�inde irdelenebilir. Ayr�ca yine diyaliz hastalar�nda depresyon d��nda g�r�len di�er psikolojik sorunlar�n neler olabilece�i de ba�l� ba��na bir ara�t�rma konusu olarak g�r�lebilir. Son olarak da �ocuk, ergen ve gen� diyaliz hasta pop�lasyonunda depresyonla ili�kili fakt�rlerin, bu ya� d�nemlerinin kendine �zg� nitelikleri nedeniyle ayr�ca incelenmesinde fayda olaca�� d��n�lmektedir.

�al��man�n sonu�lar� genel olarak de�erlendirildi�inde, depresif belirtilerdeki art��n ve sonu�ta depresyonun hemodiyaliz tedavisinin gidi�ini ve hastan�n bu tedaviye uyumunu etkileyebilece�i kabul edildi�i takdirde, hemodiyaliz hastalar�nda baz� ki�ilik �zelliklerine sahip olman�n depresif belirti d�zeyini art�rabilece�i sonucunu g�zleyebilmek, gelecekteki uygulamalarda hastan�n daha etkili bir tedavi almas�nda ve ya�am kalitesinin art�r�lmas�nda �nemli katk�lar sa�layabilecektir. Hemodiyalizin, hastalar�n g�nl�k ya�am�n� �ok ileri derecede k�s�tlayan bir i�lem olmas� nedeniyle, bu i�leme ba��ml� olan hastalarda depresyon ortaya ��kmakta ya da depresif belirti d�zeyinde art�� g�r�lmekte ve bu durum g�rg�l ara�t�rmalarda ortaya konmaktad�r. Kad�nlar ve daha ya�l� hemodiyaliz hastalar�nda depresyon d�zeyi daha y�ksek bulunmaktad�r. Bu ili�kide toplam ka� y�ld�r diyalize ba��ml� olundu�u da belirleyicidir. Ara�t�rmam�zda klinik depresyon tan�s� konulmam�� olmakla birlikte, bu bulgular desteklenmi�tir. Bu ara�t�rmada esas olarak incelenmek istenen baz� ki�ilik de�i�kenlerinin diyaliz hastalar�n�n depresif belirti d�zeyleri �zerindeki olas� etkileri ile ilgili olarak da, ba�a ��kma becerilerini g�steren ��renilmi� g��l�l��n d��k olmas�n�n ve d�� kontrol oda�� inanc�n�n depresif belirti d�zeyinin yorday�c�s� oldu�u ortaya konmu�, sosyotropi-otonomi de�i�kenleri ise yorday�c� bulunmam��t�r. Bu de�i�kenlerle ilgili baz� korelasyonlar g�zlenmi� de olsa, sonuca g�t�r�c� bir bulgu elde edilememi�tir. Bu konuda �ncelikle bu boyutlar�n �l��m�ne ili�kin sorunlar�n giderilmesi �nerilebilir.

Hemodiyaliz merkezlerinde bu hastalara ve bak�c�lar�na uygulanmas� gereken psikososyal programlarda, hastalar�n depresyon d�zeylerini azaltmak, tedaviye uyumlar�n� art�rmak ve genel olarak ya�am kalitelerini y�kseltmek hedeflenebilir. Bunun i�in de ba�a ��kma becerilerini art�racak y�nde ve �z-kontrol ya�ant�lar�n� zenginle�tirecek �zellikte m�dahalelere ve g�nl�k ya�am d�zenlemelerine yer verilmesinin yararl� olabilece�i �nerilebilir. Bu hastalarda depresyona y�nelik ek bir tedavi uygulanmad��nda depresyonun izlemelerde de devam etti�i bilinmektedir (Soykan ve ark. 2004). Bu nedenle bu hastalarda psikiyatrik m�dahalelere de gereksinim vard�r.

KAYNAKLAR

Akman B, �zdemir FN, Mi�ozkad�o�lu H ve ark. (2004) Depression levels before and after renal transplantation. Transplant Proceed, 36(1): 111-113.
Alford BA, Gerrity DM (2003) The specificity of sociotrophy-autonomy personality dimensions to depression vs. anxiety. Journal of Clinical Psychology, 59: 1069-1075.
Astan G (2001) Effects of social support and locus of control on depressive and anxiety symptoms of dialysis patients.Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi, Orta Do�u Teknik �niversitesi, Ankara, 32-40; 120-135.
Beck AT, Epstein N, Harrison RP ve ark. (1983) Development of the Socotropy?Autonomy Scale: A measure of personality factors in psychopathology. Philadelphia: University of Pennsylvania.
Beekman ATF, Schoevers RA, Van Tilburg W (2000) Association of depression and gender with mortality in old age. The British J Psychiatry, 177: 336-342.
Craven JL, Rodin GM, Johnson L ve ark. (1987) The diagnosis of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med, 49(5): 482-492.
Da� � (1991a) Rotter'in ��-D�� Kontrol Oda�� l�e�i (R�DKO�)' nin �niversite ��rencileri i�in g�venirli�i ve ge�erli�i. Psikoloji Dergisi, 7:10-16.
Da� � (1991b) Rosenbaum'un ��renilmi� G��l�l�k �l�e�i'nin �niversite ��rencileri i�in g�venirli�i ve ge�erli�i. T�rk Psikiyatri Derg, 2: 269-274.
Da� � (1992) Kontrol oda��, ��renilmi� g��l�l�k ve psikopatoloji ili�kileri. Psikoloji Dergisi, 7(27): 1-9.
Da� � (2002) Kontrol Oda�� l�e�i (KO�): �l�ek geli�tirme, g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. T�rk Psikoloji Dergisi, 17 (49): 77-92.
Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression in haemodialysis patients. Jornal of Community and Applied Social Psychology, 9: 23-33.
Ersoy-Kart M, G�ld� � (2005) Vulnerability to stress, perceived social support, and coping styles among chronic hemodialysis patients. Dialysis Transplant, 34(10): 662-667.
Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, Hull AR, Lowrie EG (2000) The quality of life of patients with end-stage renal disease. The New England J of Medicine, 312: 553-559.
Folkman S, Moscowitz JT (2004) Coping: Pitfalls and promise. Annual Review of Pschology, 55: 745-774.
Herken H, A�k�n R, Karaca S ve ark. (2000) Dializ hastalar�n�n psikiyatrik belirti d�zeyleri ve stresle ba�a ��kma becerileri. Anadolu T�p Dergisi, 2(3): 206-211.
Hinrichsen GA, Lieberman JA, Pollack S ve ark. (1989) Depression in hemodialysis patients. Psychosomatics, 30(3): 284-289.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanterinin ge�erli�i �zerine bir �al��ma. Psikoloji Dergisi, 22: 118-126.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanterinin �niversite ��rencileri i�in ge�erli�i. Psikoloji Dergisi, 23: 3-13.
Kimmel PL (2002) Depresion in patients with chronic renal disease: What we know and what we need to know. J Psychosom Res, 53: 951-956.
Kimmel PL (2001) Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney Int, 59: 599-613.
Kimmel PL, Peterson RA (2005) Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dialysis, 18(2): 91-7.
Kimmel PL, Weihs KL, Peterson RA ve ark. (1993) Survival in hemodialysis patients: The role of depression. J Amer Soc Nephro, 4: 12-27.
Kutner NG, Brogan D, Hall D ve ark. (2000) Functional impairment, depression and life satisfaction among older hemodialysis patients and age-matched controls: A prospective study. Arch Phys Med Rehabil, 21: 453-459.
Lee SH, Molassiotis A (2002) Dietary and fluid compliance in Chinese hemodialysis patients. Int J Nursing Stud, 39: 695-704.
Lopes AA, Bragg J, Young E ve ark. (2002) Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in theUnited States and Europe. Kidney Int, 62:199-207.
Meijer SA, Sinnema G, Bijstra JO ve ark. (2002) Coping styles and locus of control as predictors for psychological adjustment of adolescent with a chronic illness. Soc Sci Med, 54:1453-1461.
Mok E, Tam B (2001) Stressors and coping methods among chronic haemodialysis patients in Hong Kong. J Clin Nurs, 10:503-511.
Mollao�lu M, Arslan S (2003) Diyaliz hastalar�nda ya�am kalitesinin de�erlendirilmesi. Sa�l�k ve Toplum, 13 (4): 42-46.
Oygar DD (2001) Kronik hemodiyaliz tedavisi g�ren hastalar�n ya�am s�releri ve buna etki eden fakt�rler. Yay�nlanmam�� Uzmanl�k Tezi, �stanbul �niversitesi, �stanbul.
�zatalay E (1990) Kronik hemodializ program�ndaki hastalarda anksiyete. Yay�nlanmam�� Uzmanl�k Tezi, Atat�rk �niversitesi, Erzurum.
�zg�r B, K�r�at S, Aydemir � ve ark. (2003) Hemodiyaliz hastalar�nda ya�am kalitesi ile anksiyete ve depresyon d�zeyleri y�n�nden de�erlendirilmesi. T�rk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 12:113-116.
Rosenbaum MA (1980) A schedule for assessing self-control behaviors: Preliminary findings. Behavior Therapy, 11: 109-121.
Rotter JB (1966) Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs, 80: 1-28.
Sa�duyu A, Erten Y (1998) Hemodiyalize giren kronik b�brek hastalar�nda ruhsal bozukluklar. T�rk Psikiyatri Derg, 9(1):13-22.
Sava��r I, �ahin NH (1997) Bili�sel davran�� terapilerde de�erlendirme: S�k kullan�lan �l�ekler. Ankara, T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�.
Smith MD, Hong BA, Robson ** ve ark. (1985) Diagnosis of depression in patients with end stage renal disease. ** J Med, 79(2): 160-166.
Soykan A, Bozta� H, Kutlay S ve ark. (2004) Depression and its 6-month course in untreated hemodialysis patients: a preliminary prospective follow-up study in Turkey. Int J Behav Med, 11(4): 243-246.
Strickland BR (1978) Internal-external expectancies and health related behaviors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46: 1192-1211.
�ahin NH, �ahin N, Ulusoy M ve ark. (1993) Exploring the sociotropy-autonomy dimensions in a sample of Turkish psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psychology, 49: 751-763.
Takaki J, Nishi T, Shimoyama H ve ark. (2004) Possible interactive effects of demographic factors and stress coping mechanisms on depression and anxiety in maintanance hemodialysis patients. J Psychosom Res, 58:217-223.
Tsay SL, Healstead M (2002) Self-care self-efficacy, depression and quality of life among patients receiving hemodialysis in Taiwan. Int J Nursing Stud, 39: 245-251.
Vazquez I, Valderrabano F, Fort J ve ark. (2005) Psychosocial factors and health-related quality of life in hemodialysis patients. Qual Life Res, 14: 179-190.
Welch JL, Austin JK (2001) Stressors, coping and depression in hemodialysis patients. J Adv Nursing, 33(2): 200-207.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 16:27

�nme Sonras� Demans: S�kl�� ve Risk Fakt�rleri

Dr. Banu TAMAM, Dr. Nebahat TA�DEM�R, Dr. Yusuf TAMAM

G�R��

�nme t�m d�nyada ya�l� n�fus i�in �nemli sa�l�k sorunlar�ndan biridir (Mackowiak-Cordoliani ve ark. 2005). �nmeden sonra ya�am�n� s�rd�rebilen hastalar�n b�y�k bir k�sm�nda, ki�inin sosyal ve mesleki i�levlerini ve aile ya�am�n� ciddi bi�imde etkileyen kal�nt� fiziksel ve bili�sel yeti y�k�m� ve davran��sal de�i�imler g�zlenir (Leys ve ark. 2005). Ki�inin �evresine ba��ml� olmas�na neden olan ve ya�am�n� k�kten etkileyen en �nemli komplikasyonlardan biri inme sonras� demansd�r (�SD). �SD, inme �ncesi demans� olmayan fakat inme sonras� demans tablosu geli�tiren hastalar� tan�mlayan bir terimdir (Pohjasvaara ve ark. 1998). �SD, nedeni ne olursa olsun (vask�ler, dejeneratif, kar��k) inme sonras� geli�en t�m demans olgular�n� i�erir (Leys ve ark. 2005). �nme ge�iren hastalarda demans s�kl��n�n ortalama 4-12 kata kadar artt��, ortalama �SD yayg�nl��n�n %30 civar�nda oldu�u bildirilmektedir (Tatemichi ve ark. 1992, Censori ve ark. 1996, Kokmen ve ark. 1996, Henon ve ark. 1997, Kooten ve Kaudstaal 1998, Barba ve ark. 2000, Skoog 2000, Bakar 2003a, Zhou ve ark. 2004).

�lkemizde ve d�nyada ya�l� n�fusun giderek artmas� ve yo�un bak�m �nitelerinin yayg�nla�mas� sonucunda inme sonras� �l�mlerin azalmas�, �SD s�kl��n�n ve dolay�s�yla topluma olan maliyetinin ileride daha da artaca��n� g�stermektedir (Leys ve ark. 2005).Bu bulgular �SD' ye yol a�an olas� risk etkenlerinin belirlenmesini �nemli k�lmaktad�r. Yap�lan �ok say�da�al��maya kar��n, �SD geli�iminde rol� olan ya� ve e�itim d�zeyi gibi etkenler d��nda di�er olas� risk etkenleri hakk�nda tam bir fikir birli�i sa�lanabilmi� de�ildir (Bowler ve Hatchinsky 1994, Moroney ve ark. 1996, Gorelick 1997, Breteler ve ark. 1998, Ott ve ark. 1998a). ISD geli�imine neden oldu�u d��n�len hipertansiyon, diabetes mellitus (DM), atrial fibrilasyon (AF), myokard enfarkt�s� (MI), kalp yetmezli�i gibi �e�itli olas� risk etkenleri sadece �SD'ye de�il, ayn� zamanda inme olu�umuna da zemin haz�rlamaktad�r. Benzer bi�imde ayn� ya� grubunda g�r�len Alzheimer hastal�� gibi dejeneratif demanslar�n ilk kez inme sonras� ortaya ��kabilece�i, vask�ler s�re�lerin bu hastal��n da ortaya ��kma ve ilerleme s�recini etkiledi�i bildirilmektedir (Henon ve ark. 1995, Hofman ve ark. 1997). Bu nedenlerle bu risk etkenlerinin belirlenmesi ve kontrol�n�n, �SD'nin yan� s�ra dejeneratif demanslar�n da ortaya ��k��n� azaltabilece�i d��n�lm��t�r (Henon ve ark. 1995, Bakar 2003b).

Bu temel noktalardan yola ��karak, bu �al��mada inme ge�irmi� hastalarda, inme sonras� �� ayl�k bir s�renin sonunda yani inme sonras� erken d�nemde �SD geli�me s�kl��n�n saptanmas� ve �SD geli�imini yordayan olas� sosyodemografik ve klinik risk etkenlerinin belirlenmesi ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

Bu �al��maya Nisan 2004-Mart 2005 tarihleri aras�nda Dicle �niversitesi T�p Fak�ltesi N�roloji klini�ine inme (iskemik ya da hemorajik) �n tan�s� ile yat�r�lan ve yap�lan incelemeler sonras� bu tan�s� do�rulanan 55 ya��n �st�ndeki 147 hasta (86 erkek, 61 kad�n) al�nm��t�r. T�m hastalar�n ya� ortalamas� 66.5 � 6.1 (aral�k: 55-77) y�l olarak saptanm��t�r. �nme tan�s� D�nya Sa�l�k �rg�t� (DS�) �l��tlerine g�re (ani geli�en, 24 saatten fazla s�ren ya da bu s�re� i�inde �l�mle sonu�lanan vask�ler ya da ba�ka bir sebep ortaya konulamayan fokal ya da yayg�n n�rolojik defisitlerin varl��) (Hatano 1976) konmu� ve t�m hastalarda beyin g�r�nt�leme teknikleri (Manyetik rezonans g�r�nt�leme (MR) ve/veya bilgisayarl� beyin tomografisi (BT)) ile do�rulanm��t�r.

(1) Subdural hematom, subaraknoid kanama ya da posttravmatik hemoraji ge�iren; (2) bili�sel i�levleri etkileyebilecek ge�irilmi� bir merkezi sinir sistemi hastal�� (�rn. t�m�r, hidrosefali, kafa travmas� ya da Parkinson hastal�� gibi) olan; (3) bili�sel i�levlerin nesnel de�erlendirmesini etkileyebilecek ciddi fiziksel hastal�k, g�rme ya da i�itme sorunu olan; (4) inme sonras� bilinci s�rekli olarak kapal� olan ve hi� a��lmayan; (5) a��r afazisi olan hastalar �al��ma d�� b�rak�lm��lard�r. T�m hastalardan �al��maya al�nmadan �nce ayd�nlat�lm�� onam al�nm��t�r.

Hastalar�n �al��ma i�in ilk klinik de�erlendirmesi N�roloji klini�inde yatarken ilk ara�t�rmac� taraf�ndan yap�lm��t�r. Hastalar�n ikinci de�erlendirmeleri inmeden sonraki 3. ayda ayn� hekim taraf�ndan tekrarlanm��t�r. ��nc� ayda �a�r�ld�� halde kontrole gelmeyen, bu s�re i�erisinde �len ya da ula��lamayan hastalar �al��ma d�� b�rak�lm��lard�r. �al��maya al�nan ve ilk de�erlendirmesi yap�lan 147 hastadan 39'u kontrole gelmedi�i i�in, ayr�ca 2 hastada inme �ncesi demans tan�s� olabilece�i ��phesiyle �al��ma d�� b�rak�ld�. Kontrole gelmeyen 39 hastan�n 23'�n�n kalp krizi, tekrarlayan inme, diabetik koma gibi nedenlerden dolay� �ld�� belirlendi. Di�er 16 hasta hakk�nda bilgi edinilemedi. Y�z k�rk yedi hastadan �al��ma �l��tlerini kar��layan ve inme sonras� 3. ayda yeniden de�erlendirilebilen 106 hasta (% 72.1) (66 erkek, 40 kad�n) �al��maya dahil edilmi�tir. T�m hastalar�n inme sonras� klinikte yatarken, ayr�nt�l� n�rolojik ve sistemik muayeneleri yap�larak rutin laboratuvar tetkikleri (tam kan say�m�, elektrolitler, kan �ekeri, lipit de�erleri ve di�er de�erler), elektrokardiyografi (EKG), g��s radyografisi, ekokardiyografileri (emboli ve di�er kardiyak bozukluklar� tan�mlamak i�in) tamamlanm��t�r.

Bu �al��ma i�in, hastaneden taburcu edilmeden �nce hasta ve birinci derece yak�nlar� ile ilk yazar taraf�ndan, ayr�nt�l� klinik g�r��meler yap�lm��, ya�, cinsiyet, medeni hal, e�itim d�zeyi ve s�resi, sosyoekonomik d�zey (SED) gibi sosyodemografik veriler elde edilmi�tir. SED de�erlendirilirken, ayl�k geliri �al��man�n yap�ld�� d�nemde T�rkiye �statistik Kurumu'nca ilan edilen yoksulluk s�n�r�n�n alt�nda olanlar (2004 y�l� i�in ayl�k 429 YTL) alt, bunun �st�nde geliri olanlar orta SED'de olarak de�erlendirilmi�lerdir. Bu g�r��mede hastalar�n inme sonras� i�levsellik durumlar�, hasta, hasta yak�nlar� ve dosyas�ndan elde edilen bilgilerin yard�m�yla Barthel �ndeksi (Mahoney ve Barthel 1965) kullan�larak de�erlendirildi. �nmenin �iddeti ve hastalar�n inme sonras� klinik durumunu nesnel olarak de�erlendirebilmek i�in NIH �nme �l�e�i (NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale) (Brott ve ark. 1989) ve bili�sel durumunu tespit i�in hastan�n e�itim durumuna g�re Standardize Mini Mental Test (SMMT) (G�ngen ve ark. 2002) ya da e�itimsizler i�in Standardize Mini Mental Test (E-SMMT) (Ertan ve ark. 1999) uygulanm��t�r. Hastalar klinikte yatarken ya da taburcu edilirken, �yk�, klinik bulgular, dosya, yak�nlar�ndan al�nan bilgiye ve SMMT ya da E-SMMT verilerine dayan�larak ge�mi�e y�nelik olarak demans olup olmad�� ara�t�r�lm��t�r. Bu bilgiler ��nda DSM-IV'e g�re daha �nce demans tan�s� ald�� belirlenen ya da ��phelenilen iki hasta �al��ma d�� b�rak�lm��t�r.

Ayn� g�r��mede dosya bilgileri de kullan�larak mevcut ya da ge�irilmi� kalp hastal�klar� (�rn. AF, kapak��k hastal�klar�, kalp yetmezli�i, myokard enfarkt�) di�er sistemik hastal�klar, daha �nce ge�irilmi� inmeler ya da ge�ici iskemik ataklar�n varl�� sorgulanm�� ve kaydedilmi�tir. Di�er vask�ler risk etkenlerinin varl�� (sigara i�imi, alkol, hipertansiyon, DM, hiperlipidemi, koroner ve di�er aterosklerotik hastal�klar), yat�� s�ras�nda elde edilen laboratuvar bulgular�na dayan�larak a�a��daki �l��tlere g�re de�erlendirilip tan�mlanm��t�r;

1. Hipertansiyon; arteryel kan bas�nc�, 10 dakika istirahatten sonra iki ayr� �l��m ile de�erlendirildi. Sistolik kan bas�nc� 140 mmHg'nin ve diastolik kan bas�nc� 90 mmHg'nin �zerinde olanlar, antihipertansif tedavi �yk�s� olanlar hipertansif olarak kabul edildi.
2. Diabetes Mellitus; a�l�k kan �ekeri 110 mg/dl'nin �st�nde olanlar ya da oral antidiyabetik ya da insulin tedavisi alanlar, diyabet �yk�s� olanlar.
3. Hiperkolesterolemi; �yk�s� tan�mlanmas� veya en az iki kez �l��len serum kolesterol de�erinin 200 mg/dl'�n �zerinde bulunmas�.
4. Hipertrigliseritemi; �yk�s� tan�mlanmas� veya en az iki kez �l��len serum trigliserit de�erinin 150 mg/dl'�n �zerinde bulunmas�.
5. Alkol; �nceki ya da �u anki alkol kullanma al��kanl��.
6. Sigara; �nceki ya da �u anki sigara i�me al��kanl��.

Laboratuar bulgular�n�n ortalama de�erleri yerine, risk etkeni bulunan ya da lipit de�erleri y�ksek (kolesterol, trigliserit) olan hasta say�s�n�n verilmesi ye�lenmi�tir.

Bu klinik veriler d��nda; hastalarda saptanan inme tablolar�, klinik bulgular, BT ya da MR bulgular�na dayan�larak alt-gruplara ayr�lm��t�r. Hastalar inme etyolojisine g�re iskemik ya da hemorajik; lezyon say�s�na g�re tek ya da �o�ul tutulum olarak grupland�r�ld�. Klinik ve radyolojik de�erlendirmelere g�re inmeler; lokalizasyonuna (sol, sa� ya da bilateral), tutulan alan (kortikal, subkortikal ya da kar��k) ve lezyon b�y�kl��ne g�re grupland�r�ld�.
�nmeden �� ay sonra ula��labilen hastalar�n ayr�nt�l� sistemik ve n�rolojik muayeneleri tekrarlanm��, fonksiyonel, bili�sel ve klinik durumlar�n� de�erlendirmek i�in ilgili �l�ekler yeniden uygulanm��t�r. �nmeden �� ay sonra hastalar ve birinci derece yak�nlar� ile yap�lan klinik g�r��me, SMMT ya da E-SMMT skorlar�ndaki de�i�im ve son duruma dayan�larak hastalarda �SD geli�ip geli�medi�i de�erlendirilmi�tir. Hastalara klinik demans tan�s� DSM-IV tan� �l��tlerine g�re konmu�tur.

�l�ekler

Hastalara inme s�ras�nda ve �� ay sonra uygulanan �l�ekler �unlard�r

1. Barthel �ndeksi: Mahoney ve Barthel taraf�ndan 1965 y�l�nda geli�tirilen, d�nyada ve �lkemizde bir�ok �al��mada s�k�a kullan�lan, inmenin yol a�t�� i�levsellik kayb�n�n say�sal olarak de�erlendirilmesine imkan veren bir �l�ektir (Mahoney ve Barthel 1965, Alt�n ve ark. 2006). Bu �l�ek beslenme, y�kanma, �z bak�m�n� yapabilme, giyinme, d��k�lama kontrol�, idrar kontrol�, tuvalete gitme, yataktan tekerlekli sandalyeye ge�ebilme yetisi, y�r�me ya da tekerlekli sandalyeye ba��ml� olma gibi hareketlilik durumu ve merdiven ��kma i�levlerini, 5-15 puan �zerinden (soruya g�re 5 puanl�k art��larla 0 ?15 puan aras�) derecelendiren toplam 10 maddeden olu�maktad�r. Bu �l�ekle yap�lan de�erlendirmede temel ama�, hastan�n herhangi bir fiziksel, s�zel yard�m almaks�z�n ba��ms�z olarak tek ba��na bu eylemleri ne d�zeyde yapt��n� saptayabilmektedir. Herhangi bir d�zeyde yard�m g�rmesi hastan�n ba��ms�z olmad�� eklinde de�erlendirilmesini gerektirir. Hastan�n do�rudan test edilmesi zorunlu olmay�p, do�rudan g�zlem, hastadan, hasta yak�nlar�ndan ya da bak�m� ile ilgilen hastabak�c� ya da hem�ireden elde edilen bilgiler ��nda da de�erlendirme yap�labilir (Mahoney ve Barthel 1965). Al�nabilecek puan�n 0-100 aras� oldu�u bu �l�ekte, skorun y�ksekli�i hastan�n o derece di�er insanlardan ba��ms�z oldu�u, kendi i�ini y�r�tebildi�i anlam�na gelir.

2. NIH �nme �l�e�i (NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale): Amerikan Ulusal Sa�l�k Enstit�s� taraf�ndan olu�turulan ayr�nt�l� klinik ve ila� �al��malar�nda kullan�lmak �zere tasarlanm�� bir �l�ektir (Brott ve ark. 1999). Amaca y�nelik olarak, inmeli hastan�n izleminde kullan�lan ve inme �iddetini belirleyen bir klinik �l�ektir. Bu �l�ek; bilin� d�zeyi, sorulara bilin�li yan�t�, emirlere yan�t vermeyi, ekstraok�ler kas hareketleri, g�rme alan�, y�z felci, kol ve bacak motor hareketleri, ekstremite ataksisi, duyu kayb�, afazi, dizartri ve n�rolojik ihmali ara�t�ran ve olas� sorunlar� 2 ile 3 puan �zerinden (soruya g�re 1 puanl�k art��larla 0 -3 puan aras�) derecelendiren, biri �� alt madde i�eren toplam 11 maddeden olu�an bir �l�ektir. �l�ekten al�nabilecek en y�ksek puan 36 puand�r. NIHSS'te al�nan puan�n az olmas� inme sonras� klinik durumun daha iyi oldu�u anlam�na gelir.

3. Standardize Mini Mental Test (SMMT) (e�itimliler ve e�itimsizler i�in): Folstein ve arkada�lar� (1975) taraf�ndan geli�tirilen bu �l�ek, kolay uygulanabilen ve bili�sel bozuklu�un derecesi hakk�nda bilgi verici �zelliktedir. Bu test; y�nelim, kay�t, dikkat-hesaplama, hat�rlama, dil testleri ve yap�land�rmay� de�erlendiren alt b�l�mlerinden olu�maktad�r. SMMT ve E-SMMT'nin T�rk�e ge�erlik ve g�venirlilik �al��malar� s�ras�yla G�ngen ve arkada�lar� (2002) ve Ertan ve arkada�lar� (1999) taraf�ndan yap�lm��t�r. Al�nabilecek en y�ksek puan�n 30 oldu�u SMMT'nin, T�rk toplumunda hafif demans tan�s�nda ge�erli ve g�venilir oldu�u ve ideal kesme noktas�n�n 23/24 oldu�u bildirilmi�tir (G�ngen ve ark. 2002).

�statistiksel de�erlendirme

�statistiksel de�erlendirmelerin hepsi Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS-10.0) (1999) istatistik program� kullan�larak yap�lm��t�r. Hastalar�n sosyodemografik verileri ve s�kl�klar, say� ve y�zde olarak verilmi�tir. �SD'si olan ve olmayan gruplar�n ortalamalar�n�n kar��la�t�r�lmas�nda student t testi uygulanm��t�r. Kategorik de�i�kenlerin de�erlendirilmesinde ki-kare testi uygulanm��t�r. 2x2 g�zl� ki-kare testi uygulamas�nda g�zlerde beklenen say� de�eri 5'ten k��kse Fisher kesin ki kare testi yap�lm��t�r. �statistiksel anlaml�l�k d�zeyi t�m istatistiksel analizler i�in p< 0.05 olarak al�nm��t�r.

�SD geli�imini yordayan risk etkenlerini saptayabilmek i�in �ok de�i�kenli (multivariate) analiz, geriye do�ru basamakl� (backward stepwise) lojistik regresyon analizi yap�lm��t�r. Bu analizde �SD tan�s� al�p almama, yordanan dikotom ba��ml� de�i�ken olarak al�nm��t�r. �te yandan tek de�i�kenli (univariate) analizlerde, istatistiksel olarak anlaml� farkl�l�k g�steren ya�, cinsiyet, AF, daha �nce ge�irilmi� inme varl��, lezyon say�s� (tek ya da �o�ul olarak), ve yat�� d�nemindeki NIHSS, Barthel �ndeks ve SMMT skorlar� ba��ms�z de�i�ken olarak al�nm��t�r. Lojistik regresyon analizi sonu�lar�, anlaml�l�k d�zeylerinin yan�s�ra tahmini r�latif risk (odds ratio-OR) ve %95 G�ven Aral�� (GA) de�erleri verilerek g�sterilmi�tir.

BULGULAR

Bu �al��mada de�erlendirmeye al�nan 106 olgunun 32'sine(% 30.2) �SD tan�s� konmu�tur. Yetmi� d�rt olgu (% 69.8) ise �SD tan�s� almam��t�r. Olgu say�lar�n�n az olmas� nedeniyle �al��ma durumuna g�re hastalar �al��an ve �al��mayan olarak iki ayr� gruba ayr�lm��t�r. Aral�kl� ve d�zenli i�i olanlar �al��an olarak, di�erleri �al��mayan olarak grupland�r�lm��t�r. Benzer bi�imde e�itim durumu; e�itimsiz ve okur yazar olanlar e�itimsiz ba�l�� alt�nda, di�erleri e�itimli ba�l�� alt�nda iki grupta de�erlendirilmi�tir.

�SD tan�s� alan ve almayan hastalar�n sosyodemografik �zellikleri Tablo 1'de verilmi�tir. �SD tan�s� alan ve almayan hastalar�n sosyodemografik �zellikleri kar��la�t�r�ld��nda, �SD tan�s� alan hastalar�n daha ya�l� ve �o�unlukla kad�n olduklar� saptanm��t�r. E�itim s�resi, sosyoekonomik d�zey, medeni hal ve �al��ma durumu a��s�ndan gruplar aras�nda istatistiksel anlaml� fark bulunmam��t�r (p>0.05). Kad�n hastalar�n ya� ortalamas�n�n erkeklerden anlaml� olarak y�ksek olmas� (erkek, 65. 5�5. 9; kad�n, 68. 2�6. 0; p:0.026) cinsiyet ve ya� y�n�nden gruplar aras�nda saptan�lan bu farkl�l��n bu iki de�i�kenin birbirlerine olan etkisinden kaynakland��n�n d��n�lmesine neden olmu�tur. ISD'si olan ve olmayan hastalar�n cinsiyet ve ya� y�n�nden kar��la�t�rmalar�, di�er de�i�keni kontrol ederek �ok de�i�kenli analizlerle tekrarland��nda, cinsiyet i�in aradaki istatistiksel fark�n ortadan kalkt�� belirlenmi�tir (ya� i�in p<0.001; cinsiyet i�in p=0.171).

�SD tan�s� alan ve almayan hastalar�n vask�ler risk etkenleri Tablo 2'de g�sterilmi�tir. �SD tan�s� alan ve almayan gruplar vask�ler risk etkenleri y�n�nden kar��la�t�r�ld��nda, �SD tan�s� alan hastalarda AF ve ge�irilmi� inme �yk�s�n�n �SD tan�s� almayan gruba oranla istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde fazla oldu�u g�r�lm��t�r (p<0.05). Hipertansiyon, DM, ge�irilmi� kalp hastal��, MI, hiperkolesterolemi, G�A �yk�s�, sigara ve alkol kullan�m� y�n�nden gruplar aras�nda anlaml� bir farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05). �SD tan�s� alan ve almayan gruplar� inme �zellikleri y�n�nden kar��la�t�rd��m�zda;inme tipi, inme lokalizasyonu, beyinde tutulan alan ve lezyon b�y�kl�� y�n�nden gruplar aras�nda bir farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05) (Tablo 2). �ekilen BT'lerde birden fazla say�da lezyon saptanma y�zdesi �SD tan�s� alan hastalarda (% 56.3, s=18), �SD tan�s� almayanlara g�re (% 27, s= 20) anlaml� d�zeyde y�ksek olarak bulunmu�tur (p<0.05).

Hastalar�n i�levsel, bili�sel ve n�rolojik durumlar�n� kar��la�t�rmak i�in s�ras�yla Barthel �ndeksi, SMMT ya da E-SMMT ve NIHSS kullan�lm��t�r (Tablo 3). �SD tan�s� alan hastalarda hem yat�� s�ras�nda, hem de �� ay sonra yap�lan de�erlendirmede, �SD tan�s� almayan hastalara g�re NIHSS, Barthel indeksi ve SMMT sonu�lar�nda anlaml� bir farkl�l�k saptanm��t�r. NIHSS skorlar� �SD hastalar�nda anlaml� d�zeyde y�ksek iken, Barthel indeksi ve SMMT skorlar� anlaml� d�zeyde d��k bulunmu�tur. Bu farkl�l�k 3. ayda da ayn� y�nde devam etti�i saptanm��t�r.

Bu de�erlendirmeden sonra �SD geli�imini yordayan de�i�kenleri saptayabilmek i�in lojistik regresyon analizi uygulanm��t�r. Bu analiz i�in, �SD tan�s� al�p almama ba��ml� dikotom de�i�ken olarak tan�mlan�rken, tek de�i�kenli analizlerde gruplar aras�nda anlaml� farkl�l�k sergileyen (p<0.05) de�i�kenler (ya�, cinsiyet, AF, ge�irilmi� inme �yk�s�, lezyon say�s� ve yat�� s�ras�nda uygulanan �l�ekler) ba��ms�z de�i�ken olarak ele al�nm��t�r. Yap�lan lojistik regresyon de�erlendirmesi sonucunda cinsiyet, ge�irilmi� inme �yk�s� ve yat�� s�ras�ndaki NIHSS puan� de�i�kenlerinin �SD geli�imini anlaml� d�zeyde yordamad�� (p>0.05) saptanm��t�r. Di�er be� ba��ms�z de�i�kenin (ya�, AF, lezyon say�s�, yat�� s�ras�ndaki Barthel indeksi ve SMMT skorlar�) ise inme ge�iren bir hastada �SD geli�ip geli�meyece�ini anlaml� bir �ekilde yordad�� saptanm��t�r. Bu de�i�kenleri i�eren modelle ilgili lojistik regresyon analizinin sonu�lar� Tablo 4'te g�sterilmi�tir.

TARTI�MA

Ama�lar�ndan ilki G�neydo�u Anadolu B�lgesine hizmet veren b�lgenin en b�y�k hastanesinde inme sonras� erken d�nemde (3. ayda) �SD s�kl��n�n saptanmas� olan bu �al��mada, �al��may� tamamlayan 106 hastan�n 32'sine (%30.2) �SD tan�s� konmu�tur. Saptad��m�z bu %30.2 lik de�er genel olarak literat�rde inme sonras� 3. ayda ortaya ��kan �SD s�kl�� i�in %5.9 ile %32 aras�nda bildirilen oranlar�n �st s�n�r�na yak�n bir de�erdir (Leys ve ark. 2005). Pohjasvaara ve arkada�lar�n�n (1997) 486 olgu �zerinde yapt�klar� bir �al��mada, inme sonras� ��nc� ayda �SD s�kl�� elde etti�imiz sonuca �ok yak�n bir oranda %31.8 olarak bildirilmi�tir. Ayn� �al��mada ilk inmeyi takiben demans g�r�lme oran� ise %28.9 olarak bulunmu�tur (Pohjasvaara ve ark. 1997). Yak�n tarihli iki ayr� �al��mada inmeden 3 ay sonra DSM-IV'e g�re �SD s�kl��, Tayvan'da y�r�t�len Chongqing inme �al��mas�nda % 27.2 (Zhou ve ark. 2004), Polonya'da y�r�t�len bir �al��mada (Klimkowicz-Mrowiec 2006) %22.6 olarak saptanm��t�r.

ISD tan�s� alan hastalarda inme sonras� 3. ayda �l�m oranlar�n�n �SD tan�s� almayanlara g�re 8.5 kata kadar y�ksek oldu�u bildirilmektedir (Desmond ve ark. 2002, Barba ve ark. 2002). Bu hastalar�n s�re� i�erisinde daha �abuk �lmeleri, ge� d�nem ISD s�kl��n� ara�t�ran daha uzun s�reli izlem �al��malar�nda (3 aydan daha uzun) �SD oranlar�n�n daha d��k ��kmas�na neden olarak g�sterilmektedir (Leys ve ark. 2005). Buna kar��n, yak�n tarihli bir �al��mada (Altieri ve ark. 2004), �SD s�kl��n�n ilerleyen y�llarda �ok b�y�k de�i�iklik g�stermedi�i, inme sonras� 4 y�ll�k bir s�renin sonunda ISD s�kl��n�n %21.5 olarak bulundu�u bildirilmi�tir.

�al��man�n ama�lar�ndan di�eri, �SD geli�imindeki olas� risk etkenlerinin saptanmas�yd�. Bu �rneklemde sosyodemografik risk etkenlerinden ya��n, vask�ler risk etkenlerinden AF ve beyinde inmeye ba�l� �o�ul lezyonlar�n bulunmas�n�n, inme sonras� d�nemdeki i�levsellik ve bili�sel durumun (s�ras�yla, Barthel �ndeksi ve SMMT puanlar� ile saptand�� zere) �SD geli�imini yordayan risk etkenlerini olu�turduklar� belirlenmi�tir. �te yandan tek de�i�kenli analizlerde kad�n olma ve daha �nce inme �yk�s�n�n bulunmas� �SD'li hastalarda anlaml� �l��de fazla iken, �ok de�i�kenli analizlerde bu iki de�i�kendeki anlaml�l�k ortadan kalkm��t�r.

�al��mam�zda oldu�u gibi literat�rde de elde edilen bulgular ya��n �SD geli�iminde �nemli risk etkenlerinden biri oldu�unu g�stermektedir (Barba ve ark. 2000). Ya� demansta oldu�u gibi �SD i�in de �nemli bir yorday�c� etkendir (Censori ve ark. 1996, Barba ve ark. 2000, Klimkowicz-Mrowiec 2006). Bu �al��mada �SD tan�s� alan hastalar�n ya� ortalamalar�n�n �SD tan�s� almayanlara oranla anlaml� d�zeyde y�ksek (69.9' a kar�� 65.1), ve ya��n �SD geli�iminde yorday�c� bir etken oldu�u belirlenmi�tir. Barba ve arkada�lar�n�n (2000) �al��mas�nda ISD geli�tiren hastalar�n ortalama ya�� 76 iken, ISD geli�tirmeyenlerde ya� ortalamas� 65 y�l olarak bulunmu�tur.

Literat�rde genel olarak cinsiyetin �SD olu�umu ile ili�kisinin belirgin olmad�� vurgulanmas�na (Mackowiak-Cordoliani ve ark. 2005) kar��n, erkeklerin kad�nlara oranla �SD geli�tirme riskinin daha fazla oldu�unu bildiren (Tatemichi ve ark. 1992, Skoog 2000) yay�nlar da bulunmaktad�r. �al��mam�zda ise elde edilmi� bulgular�n aksine tek de�i�kenli analizde kad�nlarda �SD s�kl�� erkeklere oranla daha fazla bulunmu�tur (s�ras�yla %42.5, %22.7). Bu i�lem ya� kontrol edilerek tekrarland��nda ise istatistiksel olarak anlaml� farkl�l�k kaybolmu�tur. Bu de�erlendirme, mevcut farkl�l��n �rneklem grubumuzdaki kad�nlarda ortalama ya��n erkeklere oranla daha y�ksek olmas� ile ili�ki oldu�unu g�stermi�tir. Bu nedenle �al��ma grubumuzda cinsiyete g�re �SD s�kl��nda bir farkl�l��n olmad�� ve bu bulgunun literat�rle (Zhou ve ark. 2004, Klimkowicz-Mrowiec ve ark. 2006) uyumlu oldu�u s�ylenebilir.

Son y�llarda e�itim d�zeyi ile demans aras�ndaki ili�ki bir�ok �al��mada incelenmi�tir. Genellikle y�ksek e�itim d�zeyinin Alzheimer hastal�� ve ISD'den hastalar� korudu�u ya da mevcut hastal��n ilerleyi�ini geciktirdi�i ileri s�r�lm��t�r (Beard ve ark. 1992, Bonaiuto ve ark. 1995, Gorelick 1997, Stern ve ark. 1999). Di�er baz� �al��malarda ise d��k SED ve �SD aras�nda bir ili�ki oldu�u ileri s�r�lm��se de (Pojhasvaara ve ark. 1998, Desmond ve ark. 2000) bu bulguyu desteklemeyen �al��malar da bulunmaktad�r (Tatemichi ve ark. 1990, Henon ve ark. 2001). �rneklem grubumuzun b�y�k bir k�sm� e�itimsiz (%64.1), d��k sosyok�lt�rel d�zeyde (%71.7) ve i�i olmayan hastalardan (%83) olu�mu�tur. �rneklem grubumuzun bu �zelli�i, �SD geli�imini anlaml� d�zeyde yordad�� bildirilen (Barba ve ark. 2000, Zhou ve ark. 2004) d��k SED ile e�itim d�zeyinin �SD geli�imine olan etkilerinin tam olarak de�erlendirilmesini �nlemi�tir.

Sosyodemografik etkenler gibi, vask�ler risk etkenleri ile �SD geli�imi aras�ndaki ili�ki hakk�nda da birbirleriyle uyu�mayan sonu�lar bildirilmi�tir. Literat�rde, hipertansiyon (Tatemichi ve ark. 1994, Ott ve ark. 1998b), DM (Ott ve ark. 1996), sigara (Ott ve ark. 1998a), MI (Gorelick ve ark. 1993) ile �SD aras�nda ili�ki bildiren �al��malar bulunmaktad�r. Geni� bir �rneklem grubunda y�r�t�lm�� yak�n tarihli bir �al��mada (Zhou ve ark. 2004) �SD tan�s� alan hastalarda t�m vask�ler risk etkenlerinin daha s�k bulundu�u, bununla birlikte sadece DM, AF, ge�irilmi� inme �yk�s� ve d�zenli i�ki kullan�m�n�n �SD geli�imini yordad�� bildirilmi�tir. �te yandan Barba ve arkada�lar� (2000) �SD ile hipertansiyon, DM, MI, kalp yetmezli�i, aort ve mitral kapak hastal��, G�A ve sigara aras�nda anlaml� bir ili�ki bulamam��lard�r.

�al��mam�zda �SD'yi anlaml� olarak yordayan vask�ler risk etkenlerinden AF ile �SD aras�ndaki bir ili�ki oldu�u literat�rde s�k�a bildirilmi�tir (Pojhasvaara ve ark. 1998, Barba ve ark. 2000, Tang ve ark. 2004). AF'nin tromboembolizme ve kardiyak ��k��n azalmas�na neden olarak beyne giden kan ak�m�n� azaltt��, bu d�zene�in hastalarda ortaya ��kabilecek bili�sel kay�plar� a��klayabilece�i bildirilmektedir (Gorelick 1997, Ott ve ark. 1997). �ok b�y�k bir �rneklem grubu �zerinde y�r�t�lm�� olan Rotterdam �al��mas�nda da, AF'nin demans� olan olgularda demans� olmayanlara g�re daha s�k g�r�ld�� saptanm��t�r (Ott ve ark. 1997). Ayn� �al��mada AF'nin ya�l� hastalar�n bili�sel yetilerinde kay�p riskini art�rd�� ve vask�ler demans i�in �nemli bir risk etkeni oldu�u vurgulanm��t�r (Ott ve ark. 1997).

Beyinde baz� �zg�l alanlarda ortaya ��kan serebral infarktlar�n say� ve boyutlar�n�n demans�n ortaya ��k��nda �nemli rol oynad�� d��n�lmektedir (Tatemichi ve ark. 1992). Literat�rde iskemik nekroz hacmi 100 ml'nin �zerinde olan olgularda demans saptan�rken 100 ml'nin alt�ndaki olgularda demans saptanmam��t�r (Tatemichi ve ark. 1992, Pohjasvaara ve ark. 1998, Gorelick 1997). �al��mam�zda, lezyon b�y�kl�� ile �SD aras�nda bir ili�ki g�r�lmemesine kar��n, �ok say�da lezyon bulunmas�n�n �SD geli�imini yordayan bir risk etkeni oldu�u saptanm��t�r. �rneklem grubunda �SD geli�tiren hastalar�n b�y�k k�sm�n�n daha �nce inme ge�irmi� olmas� da bu konuyla ili�kilendirilebilir. Daha �nce ge�irilmi� olan inmeler, hastalarda lezyon say�s�n� art�rarak �SD'nin ortaya ��kma riskini art�rm�� olabilirler. �ok de�i�kenli analiz sonu�lar�na g�re ge�irilmi� inme bu �al��mada �SD geli�imini anlaml� olarak yordayan bir risk etkeni olmasa da, literat�rdeki bir�ok �al��mada (Tatemichi ve ark. 1994, Zhou ve ark. 2004) ge�irilmi� inme �SD'yi yordayan �nemli bir etken olarak tan�mlanm��t�r. On y�ll�k bir iskemik inme izlem �al��mas�nda, Desmond ve arkada�lar� (1998) �nceki inmelerin varl��n�n demans geli�imi i�in en �nemli risk etkeni oldu�unu bildirmi�tir. Genel toplumda yap�lan bir �al��mada ise Kokmen ve arkada�lar� (1996) ikinci inmenin �SD'nin �nemli bir ba��ms�z yorday�c�s� oldu�unu savunmu�tur. Bu bulgular serebrovask�ler hastal�klar�n beyin �zerindeki etkilerinin birikerek geriye d�n��ms�z bir s�rece neden olabilece�ini d��nd�rmektedir.

Literat�rden farkl� olarak, �al��mam�zda inmenin yerle�imi ve tuttu�u b�lge, G�A varl�� ile �SD aras�nda ili�ki bulunamam��t�r. Literat�rde kimi �al��malar, sol hemisferi tutan lezyonlarda �SD geli�me riskinin y�ksek oldu�unu bulmu�lard�r (Desmond ve ark. 1998, Pohjasvaara ve ark. 1998, Zhou ve ark. 2004). Sol hemisfer lezyonlar� dil ve bellek bozukluklar�na yol a�arak demansa neden olabilmektedir. Bu b�lgedeki lezyonlar�n bu yetiler d��nda ki�ilerin genel bili�sel i�levlerini etkileyerek �SD geli�imi i�in �nemli bir risk etkeni olu�turabilecekleri d��n�lmektedir (Pohjasvaara ve ark. 1998). �te yandan Tang ve arkada�lar� (2004) tek tarafl� lezyonlardan �ok bilateral lezyonlar�n �SD'ye zemin haz�rlad��n� �ne s�rm��lerdir. Ayn� �al��mada yazarlar, bu bulgunun ilk bak��ta daha �nce bildirilmi� sonu�lara uymad��n�, ancak bilateral lezyonlar�n beyinde �ok say�da lezyon bulundu�u anlam�na geldi�i d��n�ld��nde literat�rle uyumlu oldu�unu a��klam��lard�r (Tang ve ark. 2004). Yine baz� �al��malarda (Barba ve ark. 2000), bask�n hemisferde yer alan inmelerin, �SD ge�irenlerde ge�irmeyenlere oranla daha s�k g�r�ld�� ve anterior b�lge infarktlar� ve frontal lezyonlar�n ba��ms�z risk etkenleri olabilece�i bildirilmi�tir.

Literat�r bulgular� ile uyumlu olarak, bu �al��mada yat�� s�ras�nda hastalarda bulunan bili�sel, n�rolojik ve i�lev bozuklu�unun �SD geli�tiren hastalarda daha belirgin oldu�u ve bu farkl�l��n inme sonras� 3. ayda da s�rd�� saptanm��t�r. Yap�lan analizler �zellikle hastalar�n yat��lar� s�ras�nda belirlenen SMMT ve Barthel �ndeks skorlar�n�n �SD geli�imini yordamada yard�mc� olabilece�ini ortaya koymu�tur. Benzer bir bulgu bildiren Lin ve arkada�lar� (2003), bu t�r �l�eklerin �SD geli�iminin yordanmas�nda, gerekli �nlemlerin al�nmas�nda yard�mc� olabilece�ini, ancak daha geni� �al��malara ihtiya� duyuldu�unu belirtmi�lerdir.
�al��mam�z�n sonu�lar�n� de�erlendirirken baz� k�s�tl�l�klar� g�z �n�nde bulundurmak gerekmektedir. �ncelikle bu �al��mada inme sonras� erken d�nemde yani ilk 3 ay�n sonunda hastalar�n demans geli�tirip geli�tirmedi�i de�erlendirilmi�tir. Bu sonu�larla uzun d�nemde, yani �� aydan sonraki d�nemde, �SD yayg�nl��n�n nas�l bir de�i�im g�sterdi�ini saptamam�z olas� de�ildir. Klini�imiz b�nyesinde �zg�lle�mi� bir inme b�l�m� bulunmad�� ve uzun d�nemli bir izlem �al��mas�nda hastalar�n tekrar de�erlendirilmesinin �l�m ya da tekrar ula��lamamas� nedeniyle zor olaca��, �al��maya al�nacak hasta say�s�n�n olduk�a az olabilece�i d��ncesiyle bu �al��ma inme sonras� erken evreyle s�n�rland�r�lm��t�r. �zg�l bir inme klini�inin bulundu�u ve hizmet verdi�i ko�ullarda bu �al��ma daha kolay y�r�t�lebilecektir. Olgular�n inme �ncesi demans belirtileri g�sterip g�stermedikleri, hasta ve hasta yak�nlar�ndan ya da varsa t�bbi dosyalar�ndan elde edilen bilgiler ��nda de�erlendirilmeye �al��lm��t�r. �nme �ncesi demans tan�s�n� saptayabilmek i�in olduk�a titiz bir �al��ma sergilemi� olmam�za kar��n, premorbid bili�sel i�levlerin nesnel olarak de�erlendirmesinin yap�lamam�� olmas� bu �al��man�n bir k�s�tl�l��d�r. �al��mam�z�n bir di�er k�s�tl�l�� rneklem grubunun b�y�k bir k�sm�n�, y�renin sosyoekonomik durumunu yans�tacak bi�imde, sa�l�k g�vencesinden yoksun, e�itim d�zeyi ve SED'si olduk�a d��k bir hasta grubunun olu�turmas�d�r. Bu sosyodemografik yap�, �al��madan elde edilecek bulgular�n t�m topluma genelle�tirilmesini ve ayr�ca �SD geli�imini �nemli d�zeyde yordad�� bildirilen (Leys ve ark. 2005) d��k e�itim d�zeyinin bu grupta �SD geli�imine olan etkilerini tam olarak de�erlendirmemizi �nlemi�tir. �rneklem grubumuzun bu �zelli�inin �SD oran�n�n normal n�fustan daha fazla bulunmas�na neden olmu� olabilece�i �al��ma sonu�lar� de�erlendirilirken dikkate al�nmal�d�r. Ayr�ca afazisi olan ve bilinci a��lmayan hastalar�n �al��ma d�� b�rak�lm�� olmas�, �SD s�kl��n�n oldu�undan daha az ��kmas� sonucunu do�urabilece�inden �al��man�n bir di�er k�s�tl�l�� olarak ele al�nmal�d�r.

�al��mam�z�n sonu�lar�, �SD'nin inme hastalar�nda %30 dolaylar�nda s�k g�r�len bir komplikasyon oldu�unu do�rulam��t�r. �lerlemi� ya�, AF ve beyinde �o�ul lezyonlar�n olmas�, yat�� s�ras�nda i�levsellik ve bili�sel i�lev puanlar�n�n d��k bulunmas� bu �rneklem grubunda �SD geli�imini yordayan risk etkenleridir. Literat�r bulgular� da g�z �n�ne al�nd��nda �SD'yi yordayan tek bir etkenden �ok birbirleriyle etkile�im halindeki �ok say�da risk etkeninin varl��ndan s�z etmek daha do�ru olacakt�r. �SD geli�imine neden olacak risk etkenlerinin belirlenerek erken d�nemde tan�n�p tedavi edilmesi, bu bozuklu�un topluma olan y�k�n� olduk�a azaltacak ve hastalar�n ya�am kalitelerinin art�r�lmas� i�in �nlemler almam�za yard�mc� olacakt�r.

KAYNAKLAR

Alt�n �, Gelecek N, Akdal G ve ark. (2006) The effect of unilateral visual neglect on mobility status and quality of life in stroke patients. N�rolojik Bilimler Dergisi, 23:264-271.
Altieri M, Di Pierro V, Pasquini M ve ark. (2004) Delayed poststroke dementia: a 4-year follow-up study. Neurology, 62:2193-2197.
Bakar M (2003a) Poststrok demans: Epidemiyoloji ve risk fakt�rleri.Demans Dergisi, 3:15-20.
Bakar M (2003b) Demans geli�iminde inme risk fakt�rleri. Demans Dergisi, 3:59-63.
Barba R, Martinez-Espinosa S, Rodriguez-Garcia E ve ark. (2000) Poststroke dementia clinical features and risk factors. Stroke, 31:1494-1501.
Barba R, Morin MD, Cemillan C ve ark. (2002) Previous and incident dementia as risk factors for mortality in stroke patients. Stroke, 33:1993-1998.
Beard CM, K�kmen E, Offord KF ve ark. (1992) Lack of association between Alzheimer's disease and education, occupation, marital status, or living arrangement. Neurology, 42:2063-2068.
Bonaiuto S, Rocca WA, Lippi A ve ark. (1995) Education and occupation as risk factors for dementia: a population based case control study. Neuroepidemiology, 14:101-109.
Bowler JV, Hachinski V (1994) Progress in the genetics of cerebrovascular disease: Inherited subcortical arteriopathies. Stroke, 25:1696-1698.
Breteler MMB, Bots ML, Ott A ve ark. (1998) Risk factors for vascular disease and dementia. Haemostasis, 28:167-173.
Brott T, Adams HP, Olinger CP ve ark. (1989) Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke, 20:864?870.
Censori B, Manara O, Agostinis C ve ark. (1996) Dementia after first stroke. Stroke, 27:1205-1210.
Desmond DW, Moroney JT, Paik MC ve ark. (2000) Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology, 54:1124-1131.
Desmond DW, Moroney JT, Sano M ve ark. (2002) Mortality in patients with dementia after ischemic stroke. Neurology, 59: 537-543.
Ertan T, Eker E, G�ngen C ve ark. (1999) The Standardized Mini Mental State Examination for illiterate Turkish elderly population. 2nd International Symposium on Neurophysiological and Neuropsychological Assessment of Mental and Behavioral Disorders, 28-30 A�ustos 1999, Bursa.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR ve ark. (1975) ?Mini-Mental State?: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12: 189-198.
Gorelick PB (1997) Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke, 28:459-463.
Gorelick PB, Brody J, Cohen D ve ark. (1993) Risk factors for dementia associated with multiple cerebral infarcts: A case control analysis in predominantly African-American hospital-based patients. Arch Neurol, 50:714-720.
G�ngen C, Ertan T, Eker E ve ark. (2002) Standardize Mini Mental Test'in T�rk toplumunda hafif demans tan�s�nda ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikiyatri Derg, 13:273-281.
Hatano S (1976) Experience from a multi center stroke register: a preliminary report. Bull World Health Organ, 54: 541-553.
Henon H, Godefroy O, Leys D ve ark. (1995) Early predictors of death and disability after acute cerebral ischemic event. Stroke, 26:392-398.
Henon H, Pasquier F, Duricu I ve ark. (1997) Preexisting dementia in stroke patients. Baseline frequency, associated factors and outcome. Stroke, 28:2429-2436.
Henon H, Durieu I, Guerouaou D ve ark. (2001) Poststroke dementia: Incidence and relationship to prestroke cogntive decline. Neurology, 57:1216-1222.
Hofman A, Ott A, Breteler MMB ve ark. (1997) Atherosclerosis, apolipoprotein E, and the prevalance of dementia and Alzheimer's disease in the Rotterdam study. Lancet, 349:151-154.
Klimkowicz-Mrowiec A, Dziedzic T, Slowik A ve ark. (2006) Predictors of poststroke dementia: Results of a hospital-based study in Poland. Dement Geriatr Cogn Disord, 21:328-334.
Kooten F, Koudstaal PJ (1998) Epidemiology of post stroke dementia. Haemostasis, 28:124-133.
K�kmen E, Whisnant JP, O'Fallon WM ve ark. (1996) Dementia after ischemic stroke. A population based study in Rochester Minnesota (1960-1984). Neurology, 9:154-159.
Leys D, Henon H, Mackowiak-Cordoliani MA ve ark. (2005) Poststroke dementia. Lancet Neurol, 4:752-759.
Lin JH, Lin RT, Tai CT ve ark. (2003) Prediction of poststroke dementia. Neurology, 61: 343-348.
Mackowiak-Cordoliani MA, Bombois S, Memin A ve ark. (2005) Poststroke dementia in the elderly. Drugs Aging, 22:483-493.
Mahoney FI, Barthel DW (1965) Functional evaluation: the Barthel index. Maryland State Med J, 14:61-65.
Moroney JT, Bagiella E, Desmond DW ve ark. (1996) Risk factors for incident dementia after stroke: Role of hypoxic and ischemic disorders. Stroke, 27:1283-1289.
Ott A, Breteler MMB, De Bruyne MC ve ark. (1997) Atrial fibrillation and dementia in a population based study: The Rotterdam study. Stroke, 28:316-321.
Ott A, Breteler MMB, Van Harskamp F ve ark. (1998a) The incidence and risk of dementia: The Rotterdam study. ** J Epidemiol, 147:574-580.
Ott A, Slooter AJC, Hofman A ve ark. (1998b) Smoking and the risk of dementia and Alzheimer disease in a population based cohort study. The Rotterdam study. Lancet, 351:1840-1843.
Ott A, Stolk RR, Hofman A ve ark. (1996) Association of diabetes mellitus and dementia. The Rotterdam study. Diabetologia, 39:1392-1397.
Pohjasvaara T, Erkinjutti T, Vataja R ve ark. (1997) Dementia three months after stroke. Baseline freqency and efect of different definitions of Dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) Cohort. Stroke, 28:785-792.
Pohjasvaara T, Erkinjutti T, Ylikoski MA ve ark. (1998) Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke, 29:75-81.
Skoog I (2000) Risk factors for dementia after stroke. Fifth Annual Advances in stroke symposium. Proceedings Highlights. Bermuda, 27-28.
SPSS (1999) Statistical Package for Social Sciences (computer program). Windows version, release 10.0 Chicago, IL, ABD.
Stern Y, Albert S, Tang MX ve ark. (1999) Rate of memory decline in AD is related to education and occupation: cognitive reserve? Neurology, 53:1942-1947.
Tang WK, Chan SS, Chiu HF ve ark. (2004) Frequency and determinants of poststroke dementia in a Chinese cohort. J Neurol, 251: 604-608.
Tatemichi TK, Desmond Dw, Mayeux R ve ark. (1992) Dementia after stroke: Baseline frequency, risks, and clinical features in a hospitalised cohort. Neurology, 42:1185-1193.
Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP ve ark. (1990) Dementia in stroke survivors in the stroke data bank cohort. Prevalence, incidence, risk factors and computed tomographic findings. Stroke, 21:858-866.
Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E ve ark. (1994) Risk of dementia after stroke in hospitalized cohort: Result of longitudinal study. Neurology, 44:1885-1891.
Zhou DH, Wang JY, Li J ve ark. (2004) Study on frequency and predictors of dementia after ischemic stroke: the Chongqing stroke study. J Neurol, 251:421-427.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 16:35

Akne Vulgaris Hastalar�nda Sosyal Kayg� D�zeyi ve Bunun Klinik De�i�kenler �le �li�kisi

Dr. Asl� YOLA� YARPUZ, Dr. Elif DEM�RC� SAADET, Dr. Hatice ERDI �ANLI, Dr. Halise DEVR�MC� �ZG�VEN

G�R��

Dermatolojik hastal�klar ve psikiyatrik bozukluklar aras�ndaki ili�ki uzun zamand�r ara�t�r�lmaktad�r. Bu ara�t�rmalar�n bir y�n� psikolojik etmenlerin dermatolojik hastal�klardaki rol� ve etkisi ile ilgilidir ve bu konuda yap�lan pek �ok �al��ma bu t�rden bir ili�kiyi desteklemi� g�r�nmektedir (Folks ve Warnock 2001). Bu �al��malara g�re, psikiyatrik ve psikolojik fakt�rler dermatolojik hastal�klar�n en az %30'nda rol oynamaktad�r (Gupta ve Gupta 2003). Bunun yan�nda dermatozlar�n da olumsuz psikolojik sonu�lar� var gibi g�r�nmektedir (Rubinow ve ark. 1987). Deri hastal�klar� kozmetik kayg�n�n �tesinde, artrit gibi sakatl��a yol a�an hastal�klar kadar anksiyete, depresyon ve di�er psikolojik problemlere yol a�abilmekte ve bunda cinsiyet, ya�, lezyon yerle�im yeri gibi hasta ve hastal��a ait bir�ok fakt�r rol oynamaktad�r (Barankin ve DeKoven 2002).

Akne, pilosebase bezlerin komedon, pap�l, p�st�l ve nod�l gibi lezyonlarla karakterize kronik inflamatuar hastal��d�r. Genellikle adolesan ya�larda ba�lay�p 20'li ya�lar�n ortalar�nda gerilemekte, erkeklerde daha s�k ve �iddetli seyretmektedir (Aktan ve ark. 2000). Adolesan ve gen� eri�kinlerin yakla��k %85'ini etkilemektedir (Hanna ve ark. 2003).

Deri hastal�klar� i�inde akne en s�k g�r�lenidir ve akne ile ruhsal durum aras�ndaki ili�ki uzun zamandan beri ara�t�r�lmaktad�r. Emosyonel stres akneyi alevlendirebildi�i gibi, hastalar aknenin sonucu olarak da psikolojik ve psikiyatrik sorunlar ya�ayabilmektedir (Koo ve Smith 1991). Psikojenik fakt�rlerin akne patogenezindeki yeri ile ilgili teorilerin �nemi gittik�e azalmaktad�r. Buna kar��l�k, aknenin hastan�n duygusal durumunu ne dereceye kadar etkileyece�i hala ara�t�rma konusudur. Bu konudaki ara�t�rmalar�n sonu�lar� �eli�kilidir ve farkl� bak�� a��lar� i�ermektedir (van der Meeren ve ark. 1985).

Akneyle ili�kili olarak bildirilen psikiyatrik sorunlar ki�inin genel iyi olu� halinde ve kendilik de�erinde azalma, beden alg�s�nda bozulma, utanma, reddedilme korkusu, sosyal i�e �ekilme, �fke, ya�am tarz�nda k�s�tlanmalar, aile ili�kilerinde sorunlar, akne ile ilgili d��nce u�ra�lar�, depresyon ve anksiyetedir (Aktan ve ark. 2000, Hanna ve ark. 2003, Kellet ve Gawkrodger 1999, Rubinow ve ark. 1987). Yap�lan �al��malarda aknesi olan ��renciler partilere yeterince davet almad�klar�n�, di�er insanlar�n aras�nda olmay� sevmediklerini ve bazen insanlar�n kendilerine bakt�klar�n� d��nd�klerini belirtmektedirler (van der Meeren ve ark. 1985). G�vde lezyonu olan hastalarda ise ek olarak fiziksel temastan korku, y�zme ve spor gibi faaliyetlerden ka��nma, uyku g��l�� gibi s�k�nt�lar ortaya ��kmaktad�r (Rubinow ve ark. 1987). Ancak akneli hastalarda psikolojik belirtilerin klinik d�zeyin alt�nda oldu�unu bildiren �al��malar da vard�r (Kaymak ve ark. 2006).

Aknenin, sosyal ve fiziksel de�i�ikliklerin en �st d�zeyde oldu�u ve kimlik geli�iminin ya�and�� ergenlik d�neminde ortaya ��kmas�, bu hastal�� ki�ilerin kayg�lar�n�n odak noktas� haline getirmekte; bu nedenle hastan�n ki�iler aras� ili�kilerinde, kendisi ile ilgili de�erlendirmelerinde ve g�nl�k performans�nda etkili olmaktad�r (Hanna ve ark. 2003, Khan ve ark. 2001, Rubinow ve ark. 1987). Asl�nda bedenin g�r�nen b�lgelerindeki lezyonlar�n, deformitelerin ve istemsiz hareketlerin beden imaj�na ve sosyal kayg� d�zeyine olumsuz etkisi yaln�zca ergenlerde de�il eri�kinlerde de �nem ta��maktad�r ve parkinson, kas hastal�klar�, polyo sekelleri, kazalar ile ortaya ��kan maluliyetler, ps�riyazis, hemifasiyal spazm hastalar�nda da g�sterilmi�tir (Montgomery 1995, Oberlanger ve ark. 1994, �zg�ven ve ark. 2000, �zel-K�z�l ve ark. 2006).

Akne ve di�er deri hastal�klar�nda psikiyatrik morbiditeyi belirleyenin klinisyence yap�lan �iddet de�erlendirmesinden �ok deri hastal��n�n ya�am kalitesine etkisi oldu�u g�r�lmektedir. Bu nedenle bu hastalarda e�lik eden psikopatolojinin belirlenmesi ve tedavide birincil dermatolojik fakt�rlere ek olarak psikolojik ve sosyal fakt�rleri de i�ine alan bir tedavinin uygulanmas�n�n yararl� olaca�� nerilmektedir (Gupta ve Gupta 2003).

Aknenin yol a�t�� psikolojik sorunlar� ve psikiyatrik belirtileri ele alan bir�ok �al��ma olmas�na kar��n, bu hastal��n yol a�abilece�i sosyal anksiyete ve bununla ili�kili fakt�rler yeterince ara�t�r�lmam��t�r. Akne vulgaris bir ergenlik d�nemi hastal��d�r. Ergenlik d�neminde beden imaj�n�n �nemi ve bu hastal��n belirtilerinin yol a�abildi�i kozmetik sorunlar birlikte d��n�ld��nde, akneli hastalarda sosyal anksiyete d�zeyinin ara�t�r�lmas� gerekti�i a��kt�r. Bu �al��man�n amac� akneli hastalarda sosyal anksiyete d�zeyinin belirlenmesi ve bunun sosyodemografik ve klinik �zellikler, depresyon belirtileri, benlik de�eri ve olumsuz otomatik d��nceler ile ili�kisinin incelenmesidir.

Y�NTEMLER

�rneklem

May�s 2002 ve Mart 2004 tarihleri aras�nda Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi Dermatoloji Anabilim Dal� poliklini�ine ba�vuran t�m akne hastalar� �al��ma hakk�nda bilgilendirilmi� ve �al��maya al�nma �l��tlerine uyan ve kat�lmay� kabul eden 83 hasta �al��maya al�nm��t�r. �al��maya al�nma �l��tleri hastan�n en az ilkokul d�zeyinde e�itimi olmas�, akne tan�s�n�n kesinle�mi� olmas�, akne d��nda ek bir hastal��n (psikiyatrik hastal�klar da dahil olmak �zere) olmamas�, ge�irilmi� kafa travmas� ve konv�lsiyon �yk�s�n�n bulunmamas�d�r. Kontrol grubunu ya�, cinsiyet gibi sosyodemografik �zellikler a��s�ndan hasta grubuna benzer �zellikler ta��yan, akne ya da ba�ka bir hastal�� olmayan, ge�irilmi� kafa travmas� ve konv�lsiyon �yk�s� bulunmayan 58 sa�l�kl� birey olu�turmaktad�r. Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik �zellikleri Tablo 1'de g�r�lmektedir. Gruplar aras�nda sosyodemografik de�i�kenler a��s�ndan anlaml� bir fark yoktur.

Ara�lar

�al��maya al�nan hastalara ve kontrol grubuna sosyodemografik ve klinik bilgi formu, Global Akne Derecelendirme �l�e�i (GAD�), Hastane Anksiyete ve Depresyon �l�e�i (HAD�), Liebowitz Sosyal Kayg� �l�e�i (LSK�), Rosenberg Benlik De�eri �l�e�i (RBD�) ve Otomatik D��nceler �l�e�i (OD�) uygulanm��t�r.

Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formunda hastan�n sosyodemografik �zellikleri (ya�, cinsiyet, e�itim d�zeyi, medeni durum, meslek), akne ile ilgili bilgiler (yerle�im yeri, kronisite, �iddet), uygulanan tedavi, hastan�n akne ile ilgili subjektif �iddet de�erlendirmesi sorgulanmaktad�r. GAD�, Doshi ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan geli�tirilen ve akne �iddetini belirlemeye yarayan bir �l�ektir. Y�z (al�n, sol ve sa� yanak, burun, �ene), g��s ve s�rt�n �st b�l�m� olmak �zere 6 yerle�im yerinde pilosebase �nitelerin yo�unlu�u ve da��l�m�n� de�erlendirilmekte ve hastalara 0 ile 44 aras�nda global akne puan� verilmektedir. Hastadaki akne �iddeti bu puan kullan�larak ayr�ca �u �ekilde derecelendirilebilmektedir: ?Akne yok (0 puan), hafif �iddette (1-18 puan), orta �iddette (19-30 puan), �iddetli (31-38 puan) ve �ok �iddetli (>39 puan)?. Akne yerle�im yeri ise ?a��rl�kl� y�z, a��rl�kl� g�vde ve e�it a��rl�kl� y�z-g�vde? bi�iminde �� s�n�fta de�erlendirilmi�tir. Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formunda hastan�n kendindeki aknelerin �iddetini de�erlendirmesi i�in haz�rlanm�� olan 10 cm. uzunlu�unda ve 10 e�it par�aya b�l�nerek �zerine 0 ile 10 aras�nda puanlar�n yaz�ld�� bir g�rsel analog de�erlendirme cetveli haz�rlanm��t�r. G�r��mede bu cetvel g�sterilerek hastalardan ?0 (aknem yok)? ve ?10 (aknem �ok �iddetli)? aras�nda bir puan vererek akne �iddetini de�erlendirmeleri istenmi�tir.

HAD�, likert tipinde bir �z-de�erlendirme �l�e�idir. Yedisi depresyon, yedisi anksiyete belirtilerini ara�t�ran toplam 14 maddeden olu�maktad�r. �l�ek bedensel hastal�� olanlarda anksiyete ve depresyonu k�sa s�rede tarayarak risk gruplar�n� belirlemeye y�nelik bir tarama testidir. HAD� �l�e�i Zigmond ve Snaith (1983) taraf�ndan geli�tirilmi�tir. T�rk�e formunun ge�erlik ve g�venilirlik �al��malar� Aydemir ve arkada�lar� (1997) ile �zg�ven ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan yap�lm�� olup, kesme noktalar� anksiyete alt �l�e�i i�in 10, depresyon alt �l�e�i i�in 7 olarak saptanm��t�r.

LSK�, 24 sorudan olu�an likert tipinde bir �z-de�erlendirme �l�e�idir. �e�itli sosyal durumlarla ilgili olarak ortaya ��kan kayg� ve ka��nma �iddetini sorgulamaktad�r. Birincisi sosyal ortamlarda ya�anan kayg� d�zeyini ve ikincisi ka��nma davran��n�n �iddetini �l�meye y�nelik iki alt-�l�ek i�ermektedir. Her bir alt-�l�ekten al�nabilecek puanlar 0 ve 72 aras�nda de�i�ebilmekte ve toplam �l�ek puan� 0 ile 144 aras�nda olmaktad�r. Al�nan puan�n y�kselmesi sosyal kayg�n�n ve ka��nman�n �iddetlendi�ini g�stermektedir. �nerilen kesim puan� herbir alt �l�ek i�in 25 ve toplam puan i�in 50'dir. �l�ek Liebowitz (1987) taraf�ndan geli�tirilmi�, ge�erlik ve g�venilirlik �al��malar� Heimberg ve arkada�lar� (1999), T�rk�e formunun ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas� Soykan ve arkada�lar� (2003) taraf�ndan yap�lm��t�r.

RBD�, 10 sorudan olu�an likert tipinde bir �z-de�erlendirme �l�e�idir. Rosenberg (1965) taraf�ndan geli�tirilmi�tir. �lk on maddesi benlik sayg�s�n� de�erlendirmek i�in kullan�lmaktad�r. T�rk�e formunun ge�erlik g�venilirlik �al��mas� �uhadaro�lu (1986) taraf�ndan yap�lm��t�r. �lk 10 sorudan al�nan toplam puan 0-1 ise benlik sayg�s�n�n y�ksek, 2-4 ise orta d�zeyde, 5-6 ise d��k oldu�unu g�stermektedir.

OD�, Hollan ve Kendall taraf�ndan (1980) hastalarda depresif otomatik d��ncelerin s�kl��n� objektif olarak belirlemek amac� ile geli�tirilmi�tir. Otuz maddeden olu�an likert tipinde bir �z-de�erlendirme �l�e�idir. �l�ekten elde edilebilecek puan 30 ile 150 aras�nda de�i�ebilmektedir ve al�nan puan�n artmas� hastan�n depresif otomatik d��ncelerinin artt�� anlam�na gelir. T�rk�e formunun ge�erlik ve g�venilirlik �al��malar� Ayd�n ve Ayd�n (1990) ve �ahin ve �ahin (1992) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir.

��lem

Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi Dermatoloji Anabilim Dal� poliklini�ine ba�vuran t�m akne hastalar� �al��ma hakk�nda bilgilendirilmi�, �al��maya al�nma �l��tlerini kar��layan ve kat�lmay� kabul eden hastalara yaz�n�n ikinci yazar� taraf�ndan ayn� g�n dermatolojik muayene uygulanm��t�r. Bu g�r��mede hastan�n akne �iddeti, akne yerle�im yeri, hastan�n subjektif akne �iddeti de�erlendirmesi gibi klinik de�i�kenler de�erlendirilmi�tir. Ard�ndan hastaya, ilk 2 g�n i�inde, yaz�n�n birinci yazar� taraf�ndan ara�t�rma formlar� ve �l�ekleri uygulanm��t�r. G�r��me ve �l�eklerin uygulanmas� ortalama 30 dakika s�rm��t�r.

Analiz

Bulgular�n analizi ?SPSS for Windows 11.0? paket program�nda yap�lm��t�r. Ba��ms�z gruplar aras� kar��la�t�rmalarda s�rekli de�i�kenler i�in t testi ve tek y�nl� varyans analizi, kategorik de�i�kenler i�in ki-kare testi, s�rekli de�i�kenler aras�ndaki ili�kinin saptanmas�nda ise Pearson korelasyon katsay�s� kullan�lm��t�r. �statiksel anlaml�l�k d�zeyi 0.05 olarak belirlenmi�tir.

BULGULAR

Hastalar�n akne ile ilgili klinik �zellikleri Tablo 2'de sunulmu�tur. Hastalar�n yakla��k d�rtte ��nde akne yerle�im yeri y�zdedir; yakla��k yar�s�nda akne klinik �iddeti orta, yakla��k d�rtte birinde ise y�ksek d�zeydedir. Hastalar�n kendilerinin yapt�� subjektif akne �iddeti de�erlendirmesinde ise, aknelerini doktorlar�n yapt�klar� de�erlendirmeden (40 �zerinden ortalama 22) daha �iddetli olarak de�erlendirmi�, kendi aknelerine �iddetli say�labilecek bir puan, 10 puan �zerinden ortalama 7 vermi�lerdir. B�t�n bu klinik de�i�kenler a��s�ndan kad�n hastalar ile erkek hastalar aras�nda fark yoktur. Akne kronisitesi kad�nlarda yakla��k 6 y�l, erkeklerde ise yakla��k 4 y�ld�r ve bu a��dan iki grup aras�nda anlaml� fark saptanm��t�r.

Hasta ve kontrollerin psikiyatrik �l�eklerden ald�klar� ortalama puanlar ve iki grubun kar��la�t�r�lmas� ile elde edilen sonu�lar Tablo 3'de g�sterilmi�tir. Tabloda da g�r�lebilece�i gibi, hastalar t�m �l�eklerde kontrol grubuna g�re istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde daha y�ksek puanlar alm��t�r. Hastalar�n % 25.6's� LSK�'den, % 32.9'u LSK�-Kayg� Alt �l�e�inden, % 27.7'si LSK�-Ka��nma Alt �l�e�inden, % 36.1'i HAD� �l�e�inden, % 30.1'i HAD�-Depresyon Alt �l�e�inden, % 50.6's� HAD�-Anksiyete Alt �l�e�inden kesim puan�n�n �zerinde puan alm��lard�r.

Kad�n ve erkek hastalar aras�nda �l�ek puanlar� a��s�ndan anlaml� farkl�l�k saptanmam��t�r. Akne yerle�im yeri a��rl�kl� y�z, a��rl�kl� g�vde ve e�it a��rl�kl� olan �� hasta grubunun �l�eklerden ald�klar� puanlar aras�nda anlaml� fark saptanmam��t�r.

Hastalardaki y�ksek �l�ek puanlar�n�n sosyodemografik ve klinik de�i�kenlerle ve birbirleriyle ili�kisi Pearson korelasyon analizi ile incelenmi� ve bulgular Tablo 4'de g�sterilmi�tir. Akne s�resi ya�la birlikte artmakta (p< .001), akne �iddeti ise ya�la birlikte azalmaktad�r (p<.05). Ya��n artmas�yla sosyal kayg� anksiyete alt �l�e�i puan� azalmaktad�r (p<.05). E�itim s�resi t�m �l�ek puanlar�yla negatif korelasyon g�stermektedir. Doktor taraf�ndan de�erlendirilen objektif akne �iddeti, hastalar�n yapt�� subjektif akne �iddeti de�erlendirmesi ile ili�kili bulunmu�tur (p<.01). Ancak hastalar�n subjektif de�erlendirmesi ile ya�, e�itim ve psikolojik belirtiler aras�nda anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r. �l�ek puanlar�n�n birbirleriyle ili�kisine bak�ld��nda, RBD� d��ndaki t�m �l�eklerin birbiriyle korele oldu�u saptanm��t�r (p< .01).

�l�ek puanlar�n�n birbirleri ve sosyodemografik de�i�kenler ile ili�kisi kontrol grubunda da analiz edilmi�, �l�ekler birbiri ile anlaml� korelasyonlar g�stermekle birlikte, sa�l�kl� bireylerin ya�� ve e�itimi ile �l�ek puanlar� aras�nda, hasta grubun aksine, ili�ki saptanmam��t�r.

TARTI�MA

Bu �al��mada akne hastalar�nda sa�l�kl� kontrollere g�re sosyal kayg�, sosyal ka��nma, genel kayg�, depresyon, hatal� otomatik d��nceler ve benlik de�eri d��kl�� a��s�ndan farkl�l�k olup olmad�� incelenmi� ve bu belirtilerde etkili olabilecek sosyodemografik fakt�rler ara�t�r�lm��t�r.

Daha �nce yap�lm�� bir�ok �al��mada akne utanga�l�k ve sosyal inhibisyon, kendilik de�eri ve kendine g�vende azalma, beden alg�s�nda bozulma, intihar fikirleri, somatik belirtiler, anksiyete ve depresyonla ili�kili bulunmu� ve aknenin etkili tedavisi sonucunda bu belirtilerde d�zelme sa�land�� g�sterilmi�tir (Ferahba� ve ark. 2004, Kellet ve Gawkrodger 1999, Khan ve ark. 2001, Rubinow ve ark. 1987, Tan 2004, Thomas 2004, van der Meeren ve ark.1985).
Ancak akneli hastalarda anksiyete ve depresyon d�zeylerinin de�i�medi�ini �ne s�ren �al��malar da vard�r (Aktan ve ark. 2000, Myhill ve ark. 1988).

Bizim �al��mam�z akneli hastalarda psikiyatrik morbiditenin artt��n� bildiren �al��malar�n sonu�lar�n� desteklemektedir. Akne hastalar�nda sosyal kayg�, sosyal ka��nma, genel kayg�, depresyon, hatal� otomatik d��nceler kontrol grubuna g�re y�ksek, benlik de�eri ise d��kt�r. Ancak bu psikolojik belirtilerde etkili olabilecek sosyodemografik ve klinik risk fakt�rleri ile ilgili incelemede, belirtilerle ili�kili oldu�u saptanan tek de�i�ken, hastalar�n ya�� olmu�tur. Hastalar�n ya�� k��ld�k�e ya�ad�klar� psikolojik belirtiler �iddetlenmektedir. Ergenli�in beden imaj� ve buna ba�l� kayg�lar�n en yo�un ve ayn� zamanda ki�ilerin kar��la�t�klar� sorunlarla ba�etme becerilerinin en k�s�tl� oldu�u d�nem oldu�u d��n�ld��nde, ya� ile psikolojik belirtiler aras�ndaki bu ili�ki �a��rt�c� de�ildir. Ya� ilerledik�e hastalar�n d�� g�r�n�mlerine ili�kin kayg�lar� azalmakta, buna kar��l�k, aknenin getirdi�i sorunlarla ba�etme becerileri artmakta olabilir.

�al��mam�zda e�itim s�resi azald�k�a ya�anan psikolojik belirtilerin artt�� g�r�lmektedir. Bu durumun, e�itim s�resinin azl��ndan kaynaklanan donan�ms�zl�k ile ba�etme ve problem ��zme becerilerinde d��kl�k nedeniyle olabilece�i d��n�lm��t�r.

Hipotezimizin aksine, ya�anan psikolojik belirtiler akne �iddeti ile ili�kili bulunmam��t�r.
Akne ve psikiyatrik morbidite ili�kisini ara�t�ran �al��malar�n �o�u �iddetli aknesi ya da kistik aknesi olan hastalarla yap�lm��t�r, oysa klinik pop�lasyondaki akne hastalar�n�n �o�unu hafif ya da orta �iddetteki vakalar olu�turmaktad�r. Gupta ve arkada�lar� (1990) hafif-orta �iddette aknesi olan 10 hastan�n t�m�n�n tedavi sonras�nda ruhsal durumlar�n�n d�zeldi�ini saptam��, hastalar�n t�m� utanga�l�klar�n�n azald��n�, genel g�r�n�mlerinden daha memnun olduklar�n�, beden alg�lar�n�n daha olumlu oldu�unu bildirmi�lerdir. Bizim �al��mam�za al�nan akne hastalar�, bu bak�mdan klinik pop�lasyonu iyi yans�tmakta ve aknenin psikolojik s�k�nt�lara yol a�mas� i�in �iddetli olmas� gerekmedi�ini g�stermektedir. �al��maya al�nan hastalarda psikolojik belirtiler ile akne �iddeti aras�nda ili�ki bulunmam�� olmas� da bununla ilgili olabilir. Hafif-orta �iddetli akne de �nemli �l��de stres ve kayg�lara yol a�abilmekte ve bu hastalar �iddetli aknesi olanlar kadar sosyal anksiyete ve di�er psikolojik sorunlar ya�ayabilmektedirler (Gupta ve ark. 1990).

�al��malar�n baz�lar�n�n kontroll� yap�lmamas� ya da kontrol grubu say�lar�n�n yeterli olmamas� ile akne �iddetinin hastalar�n kendisinin yapt�� subjektif derecelendirmesinden ziyade dermatalog taraf�ndan yap�lm�� olmas�n�n da �eli�kili sonu�lara neden olabilece�i d��n�lmektedir. Klinisyenin objektif derecelendirmesi daha hassas ve de�erli olmakla birlikte ki�inin kendisiyle ilgili alg�s� psikolojik durumunu, davran�� ve ki�ilik �zelliklerini �nemli �l��de etkilemektedir. Wu ve arkada�lar� (1988) hastalar�n ve dermatologlar�n akne derecelendirmesini yaln�zca %60 oran�nda birbiriyle uyumlu bulunmu�tur. Bu �al��mada aknelerini �iddetli olarak de�erlendiren hastalar�n daha hafif aknesi olanlar ve kontrol grubuna g�re daha y�ksek d�zeyde anksiyete ya�ad�klar� g�sterilmi�tir. Ba�ka bir �al��mada da hastalar�n �zellikle y�zdeki akneyi klinisyenden daha �iddetli olarak dereceledi�i g�r�lmektedir (Kellet ve Gawkrodger 1999). Bizim �al��mam�zda hastalar�n akneleri ile ilgili subjektif �iddet de�erlendirmesi, klinisyen taraf�ndan yap�lan objektif de�erlendirme ile ili�kili bulunmu�tur, ancak hastalar�n aknelerine verdikleri puanlar, objektif akne skorlar�na g�re olduk�a y�ksek g�r�nmektedir. Hastalar aknelerini ger�ekte oldu�undan daha �iddetli alg�lamaktad�r ancak, hastalar�n subjektif de�erlendirmesi ile psikolojik belirtiler aras�nda, t�pk� objektif �iddet de�erlendirmesinde oldu�u gibi, anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r.

Aktan ve arkada�lar� (2000) ve Kellet ve Gawkrodger (1999) aknenin yol a�t�� psikolojik etkilerin kad�nlarda erkeklerden daha fazla g�r�ld��n� �ne s�rmektedirler, ancak bizim �al��mam�zda akneli kad�n ve erkek hastalar aras�nda ara�t�r�lan psikiyatrik parametreler a��s�ndan anlaml� bir fark saptanmam��t�r. Bu bulgu, hastalar�m�z�n b�y�k b�l�m�n�n ergenlik d�neminde olmas� ile ili�kili olabilir. Bilindi�i gibi ergenlik d�neminde beden imaj� ve d�� g�r�n��, yaln�z kad�nlarda de�il, erkeklerde de b�y�k �nem ta��makta ve bu d�nem her iki cinsiyet i�in de zorlu bir d�nem olmaktad�r.

Akne birincil olarak y�zde yerle�ti�inde psikolojik i�levselli�e etkisi daha fazla olmaktad�r. S�rt ya da g�vdede oldu�unda ise giysi ile b�y�k �l��de saklanabildi�inden daha az s�k�nt�ya yol a�maktad�r. Tedavi sonunda da a��rl�kl� olarak y�z yerle�imli aknesi olan hastalar�n depresyon ve anksiyetelerinin daha b�y�k �l��de de�i�ti�i, g�vde yerle�imli akneli hastalarda ise tedaviye ba�l� de�i�ikli�in daha az oldu�u g�zlenmektedir (Kellet ve Gawkrodger 1999, Rubinow ve ark. 1987). Bizim �al��mam�zda hastalar�n b�y�k k�sm�n�n (%80) y�z yerle�imli aknesi mevcuttu. Ancak bu �al��mada akne yerle�im yeri ve psikiyatrik �l�ek skorlar� aras�nda anlaml� bir ili�ki saptanmad�.

Akne hastalar�nda rastlanan psikolojik belirtilerin di�er dermatolojik ya da dermatolojik olmayan hastal�klarda rastlanan belirtilerden farkl�l�k ta��y�p ta��mad��n� ara�t�ran �al��malar da yap�lm��t�r. Gupta ve Gupta (1998a) akneli hastalarda depresyon skorlar�n� alopesi, atopik dermatit ve ps�riatik hastalara g�re daha y�ksek, Kellet ve Gawkrodger (1999) akneli hastalardaki emosyonel stres ve anksiyete d�zeyini genel dermatoloji, ps�riazis, onkoloji hastalar�ndan y�ksek, psikiyatri hastalar�ndan ise daha d��k, Mallon ve arkada�lar� (1999) ise akneli hastalar�n psikolojik �l�ek puanlar�n� epilepsi, diyabet, ast�m, koroner arter hastal�� olanlar�nkinden daha k�t� bulduklar�n� saptam��lard�r. Bizim �al��mam�z�n �nemli bir eksikli�i bu �al��mada normal kontrollere ek olarak, g�r�n�r lezyonu olmayan ba�ka bir dermatolojik hastal�k se�erek ba�ka bir kontrol grubu olu�turulamamas�d�r.

�al��maya al�nan hastalar�n aknelerinin genel olarak d��k �iddette olmas�n�n genel klinik pop�lasyonu iyi yans�tmas�n�n getirdi�i avantajlar yan�nda, �iddetli aknesi olan hastalar�n, bu �al��mada yeterince temsil edilmemi� olmas�, hastalardaki sosyal kayg�ya ili�kin risk fakt�rlerinin saptanamamas�nda etkili olmu� olabilir. Bu hastalarda sosyal kayg� ile ili�kili olabilecek ki�ilik �zellikleri, reddedilme ya�ant�lar� gibi fakt�rlerin ara�t�r�lmam�� olmas� ise �al��man�n bir ba�ka s�n�rl�l��d�r. Bunun yan�nda hastalara psikiyatrik de�erlendirme i�in standardize de�erlendirme ara�lar� uygulanmam��t�r. Psikiyatrik morbiditenin ara�t�r�lmas� a��s�ndan SCID gibi standart g�r��me ara�lar�n�n kullan�lmas�n�n yararl� olaca�� d��n�lm��t�r.

�al��malarda g�ze �arpan bir ba�ka nokta da aknenin psikososyal etkilerinin de�erlendirilmesinde standart psikometrik �l��mlerin yetersiz kalabilece�i ve aknenin t�m psikososyal etkilerini �l�ebilen psikometrik y�ntemlere ihtiya� oldu�udur. Akne tedavisinin de�erlendirilmesinde kullan�lan klinik derecelendirmeye son zamanlarda hasta a��s�ndan de�erlendirmeyi i�eren ya�am kalitesi �l��mleri eklenmi�tir (Klassen ve ark. 2000). Gupta ve arkada�lar� (1998b) hafif ve orta �iddetteki hastalar i�in akne �iddeti ve psikolojik morbiditeye duyarl� akneye �zg� sosyal ve mesleki ya�am kalitesi alt gruplar�n� i�eren 12 maddelik ya�am kalitesi �l�e�i geli�tirmi�lerdir.

Sonu� olarak, akne vulgaris �nemli psikolojik ve psikiyatrik komplikasyonlara yol a�ma potansiyeli olan ve ki�inin ya�am kalitesini olumsuz olarak etkileyebilen bir hastal�kt�r. Bu �al��mada, akne vulgarisi olan hastalar�n depresyon ve anksiyete d�zeylerinin y�ksek oldu�u, sosyal anksiyete ve sosyal ka��nma belirtilerinin yo�un ve kendilik de�erlerinin d��k oldu�u, bunun ise akne �iddeti ile ilgili olmaktan �ok gen� ya�ta ve e�itimsiz olmayla ili�kili oldu�u saptanm��t�r. Bu bulgu, hastalarda aknenin iyi bir bi�imde tedavi edilmesi d��nda gen� ya�ta ve daha e�itimsiz olmaktan kaynaklanan donan�ms�zl��n ve aknenin yaratt�� sosyal ve bireysel s�k�nt�lar�n giderilebilmesi i�in psikolojik deste�in yararl� olaca��n� d��nd�rmektedir. Bir�ok �al��mada da aknenin ki�inin psikolojik durumuna bir�ok kronik hastal�ktan daha fazla zarar verdi�i g�sterilmi�tir. Ya�, e�itim d�zeyi, sosyal ve k�lt�rel fakt�rler, ki�ilik yap�s�, ki�inin alg�lar� ve hastal�kla ilgili baz� durumlar (s�re, �iddet, yerle�im yeri, skar olu�umu) bu durumu etkilemektedir. Aknenin s�kl�kla en yo�un sosyal ve fiziksel de�i�ikliklerin g�r�ld��, kimlik geli�iminin ya�and�� ve kal�c� psikolojik sekellerin geli�ebilece�i ergenlik d�neminde ortaya ��kmas� da, bu komplikasyonlar�n �nlenmesinin �nemini g�stermektedir. T�m bu nedenlerle akne rahats�zl�k veren bir deri hastal�� oldu�u kadar hastan�n psikolojik ve emosyonel i�levselli�ine b�y�k zarar verme potansiyeli olan bir hastal�k olarak ele al�nmal� ve tedavi plan�nda psikiyatrik de�erlendirme ve psikolojik deste�e yer verilmelidir.

KAYNAKLAR

Aktan S, �zmen E, Sanl� B ve ark. (2000) Anxiety, depression and nature of acne vulgaris in adolescents. International Journal of Dermatology, 39: 354-357.
Aydemir �, G�venir T, K�ey L ve ark. (1997) Hastane Anksiyete ve Depresyon �l�e�i T�rk�e Formunun ge�erlilik ve g�venilirli�i. T�rk Psikiyatri Dergisi, 8:280-187.
Ayd�n G, Ayd�n O (1990) Otomatik D��nceler �l�e�inin ge�erlik ve g�venirli�i. Psikoloji Dergisi, 7(4):51-57.
Barankin B, DeKoven J (2002) Psychosocial effect of common skin diseases. Can Fam Physician, 48: 712-6.
�uhadaro�lu F (1986) Adolesanlarda Benlik Sayg�s�. Uzmanl�k Tezi. Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, Ankara.
Doshi A, Zaheer A, Stiller MJ ve ark. (1997) A comparison of current acne grading systems and proposal of a novel system. Int J Dermatol, 36:416-418.
Ferahba� A, Turan MT, Esel E ve ark. (2004) A pilot study evaluating anxiety and depressive scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatolog Treat, 15(3): 153-7.
Folks DG, Warnock JK (2001) Psychocutaneous disorders. Curr Psychiatry Raep, 3(3):219-25.
Hanna S, Sharma J, Klotz J ve ark. (2003) Acne vulgaris: more than skin deep. Dermatol Online J, 9(3): 8.
Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ ve ark. (1990) Psychiatric aspects of the treatment of mild to moderate facial acne. Int J Dermatol, 29(10):719-21.
Gupta MA, Gupta AK (1998a) Depression and suisidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriazis. Br J Dermatol, 139(5):846-50.
Gupta MA, Johnson **, Gupta AK ve ark. (1998b) The development of an acne quality of life scale: reliability, validity, and relation to subjective acne severity in mild to moderate acne vulgaris. Acta Derm Venerol (Stockh), 78:451-456.
Gupta MA, Gupta AK (2003) Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. ** J Clin Dermatol, 4(12): 833-42.
Heimberg RG, Horner KJ, Juster HR ve ark. (1999) Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Psychological Medicine, 29:199-212.
Hollan SD, Kendal PC (1980) Cognitive self-statements in depression: Development of an Automatic Thoughts Questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4:383-395.
Kaymak Y, Kalay M, Ilter N, Taner E (2006) The incidence of depression related to isotretinoin treatment in 100 acne vulgaris patients. Psychol Rep (yay�nda).
Kellet SC, Gawkrodger DJ (1999) The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin. Br J Dermatol, 140(2):273-82.
Khan MZ, Naeem A, Mufti KA (2001) Prevalance of mental health problems in acne patients. J Ayub Med Coll Abbottabad, 13(4): 7-8.
Klassen AF, DPhil, Newton JN ve ark. (2000) Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: Comparing generic and disease-spesific mesaures. J ** Acad Dermatol, 43:229-33.
Koo JY, Smith LL (1991) Psychologic aspects of acne. Pediatr Dermatol, 8(3):185-8.
Liebowitz MR (1987) Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry, 22:141-173.
Mallon E, Newton JN, Klassen A ve ark. (1999) The quality of life in acne: a comparision with general medical conditions using generic questionnaries. Br J Dermatol, 140(4):672-6.
Montgomery S (1995) Social Phobia: A clinical Review. Basel-Switzerland, World Psychiatric Association Social Phobia Task Force.
Myhill JE, Leichtman SR, Burnett JW ve ark. (1988) Self-esteem and social assertiveness in patients receving isotretinoin treatment for cystic acne. Cutis, 41:171-3.
Oberlander EL, Schneier FR, Liebowitz MR ve ark. (1994) Physical disability and social phobia. J Clin Psychopharmacol, 14(2):136-143.
�zel-K�z�l ET, Akbostanc� EC, �zg�ven HD, Atba�o�lu EC (2006) Hareket bozukluklar�nda ikincil sosyal anksiyete. T�rkiye Psikiyatri Derne�i Y�ll�k Toplant�s� 10. Bahar Sempozyumu Program ve �zet Kitab�, 28 Mart-2 Nisan 2006, �stanbul, s. 140-141.
�zg�ven HD, K�ker S, Canat S ve ark. (1997) Hastane Anksiyete ve Depresyon �l�e�i'nin Bir Ankara �rnekleminde Ge�erlik ve G�venirli�i. 3P (Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji) Dergisi, 5(3):197-201.
�zg�ven HD, Kundak�� N, Boyvat A ve ark. (2000) Ps�riyazis Hastalar�nda �kincil Sosyal Anksiyete. T�rk Psikiyatri Dergisi, 11(2):121-126.
Rosenberg M (1965) Society and adolescent self-image. New Jersey: Princeton University Press.
Rubinow DR, Peck GL, Squillace K ve ark. (1987) Reduced anxiety and depression in cystic acne patients after successful treatment with oral isotretinoin. J ** Acad Dermatol, 17:25-32.
Soykan C, �zg�ven HD, Gencoz T ve ark. (2003) Liebowitz Social Anxiety Scale: the Turkish version. Psychol Rep, 93:1059-69.
�ahin NH, �ahin N (1992) Reliability and validity of the Automatic Thoughts Questionnaire. J Clin Psychology, 48: 334-340.
Tan JK (2004) Psychosocial impact of acne vulgaris: evaluating the evidence. Skin Therapy Lett, 9(7): 1-3.
Thomas DR (2004) Psychosocial effects of acne. J Cutan Med Surg, 4:3-5.
van der Meeren HLM, van der Meeren WW, van der Hurk CMAM (1985) The psychological impact of severe acne. Cutis, 36(1):84-6.
Wu SF, Kinder BN, Trunnell TN ve ark. (1998) Role of anxiety and anger in acne patients: A relationship with the severity of the disorder. J ** Acad Dermatol, 18:325-33.
Zigmond AS, Snaith PR (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand, 67: 361-70.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 16:43

Obsesif Kompulsif Bozuklukta Psikofarmakolojik Tedavinin Ya�am Kalitesine Etkisi

Dr. L�tfullah BE��RO�LU, Dr. Faruk U�UZ, Dr. Ertan YILMAZ, Dr. Mehmet Y�cel A�ARG�N, Dr. R�stem A�KIN, Dr. Adem AYDIN

G�R��

Uzun y�llar "sa�l�kl�l��n" de�erlendirilmesinde ya da sa�l��n �l��m�nde morbidite, mortalite ve beklenen ya�am s�resi gibi niceliksel kavramlar esas al�nm��t�r (Eser ve ark. 1999a). Bu terimler fizyolojik veya ruhsal bir hasar�n ya da i�lev bozuklu�unun yaln�zca bireyin kendisinde nesnel olarak saptanan etkisine at�fta bulunmaktad�r. (Suser 1990). Bu yakla��ma ko�ut olarak ruhsal hastal�klarda tedaviye yan�t oranlar� ve yan�t ile ili�kili olan etmenleri ara�t�ran �al��malar�n b�y�k �o�unlu�unda, incelenen de�i�kenler de niceliksel olarak de�erlendirilmi�tir (Gill ve Feistein 1994). Son y�llarda bu yakla��m�n sa�l�kl�l��n de�erlendirilmesi ve �l��m�nde yeterli olmad�� d��ncesi ortaya ��km��, fizyolojik ya da ruhsal bir patolojinin olumsuz etkileri hakk�nda ki�inin �znel de�erlendirmesi ve fark�ndal�� nem kazanm��t�r (Lehman ve ark. 1983). Bunun sonucu olarak iyilik hali ve ya�am kalitesini �l��lebilir k�lma giri�imleri artm��, sa�l��n ekonomik, sosyal ve benzeri farkl� boyutlar� da de�erlendirme kapsam�na al�nm��t�r (WHOQOL Group 1994, Eser ve ark. 1999, World Health Organization 1997).

Obsesif-komp�lsif bozukluk (OKB) bili�sel, duygusal ve davran��sal bile�enleri ile ki�inin aile ile ilgili, mesleki ve sosyal i�levselli�ini olumsuz y�nde etkileyen s�re�en bir rahats�zl�kt�r (Hollander ve ark. 1998). Psikiyatrik hastal�klar i�inde fobiler, madde kullan�m� ve duygulan�m bozukluklar�ndan sonra d�rd�nc� s�kl�kta gelmektedir (Karno ve ark. 1988). �lkemizde yap�lan �al��malarda ise ya�am boyu yayg�nl�� %2.5?6.2, 12 ayl�k yayg�nl�� %0.5-5.6 aras�nda bulunmu�tur (Do�an ve ark. 1995, Erol ve ark. 1997, K�rp�nar ve ark. 1997, �illi ve ark. 2004).

Son y�llarda OKB'nin ila� tedavisi ile ilgili olarak �nemli geli�meler sa�lanmas�na ra�men, hastalar�n %40-60'�n�n tedaviye yeterli derecede yan�t vermedi�i anla��lmaktad�r (McDonough ve Kennedy 2002). Hem toplumda y�ksek g�r�lme oran� hem de hastal�k ile olu�an belirgin i�levsellik kayb�na ra�men baz� olgularda yetersiz tedavi yan�t�, hastal�� ki�i i�in bireysel ve toplumsal anlamda bir y�k haline getirmektedir. D�nya Sa�l�k �rg�t�'n�n verilerine g�re OKB, i�levselli�i olumsuz y�nde etkileyen fiziksel ve ruhsal hastal�klar aras�nda genelde onuncu s�rada, 15-44 ya� aras�ndaki kad�nlarda ise be�inci s�rada yer almaktad�r (World Health Organization 1999). Bu a��dan OKB ve ya�am kalitesi aras�ndaki ili�ki son y�llarda giderek daha fazla ilgi �ekmektedir. OKB' de ya�am kalitesini kesitsel olarak ara�t�ran �al��malarda en fazla etkilenen alanlar psikolojik sa�l�k, sosyal ili�kiler ve ba��ms�zl�k d�zeyi olarak bulunmu�tur (Koran ve ark. 1996, Bobes ve ark. 2001). Bobes ve arkada�lar� (2001) OKB ve �izofreni olan hastalar�n i�levselli�inin benzer �ekilde etkilendi�ini bulurken, Stengler-Wenzke ve arkada�lar� (2006) ise OKB olan hastalarda psikolojik sa�l�k ve sosyal ili�kiler alanlar�nda �izofreni hastalar�na oranla daha olumsuz etkilenme oldu�unu bulmu�lard�r.

OKB'de ya�am kalitesi hakk�ndaki verilerden hastal��n do�as�n�n daha iyi anla��lmas�nda, doktor-hasta ili�kilerinin iyile�tirilmesinde, tedavi hizmetlerinin se�iminde, tedavi sonu�lar�n�n izlenmesinde ve tedavi y�ntemlerinin kar��la�t�r�lmas�nda yararlan�labilece�i d��n�lmektedir. OKB'de tedavinin ya�am kalitesine etkisini ara�t�ran �al��malar yeterli olmay�p bu konuda �lkemizde yap�lm�� bir �al��ma bulunmamaktad�r. Bu ba�lamda, bu �al��mada ilk defa psikiyatrik yard�m arayan OKB hastalar�nda tedavinin ya�am kalitesine olan etkisinin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r. Ayr�ca tedavi sonras� ya�am kalitesi d�zeyi ile ili�kili olmas� beklenen tedavi �ncesi de�i�kenlerin tedavi sonras� ya�am kalitesi ile ili�kisi ara�t�r�lm��t�r.

Y�NTEMLER

Sel�uk �niversitesi Hastanesi psikiyatri poliklini�ine ard��k olarak ba�vuran 53 eri�kin OKB hastas� (13 erkek, %25; 40 kad�n %75) (ya� ortalamas�=32.7�12.2) �al��man�n �rneklemini olu�turdu. Hastalar i�in �al��maya al�nma �l��tleri; a) DSM-IV tan� �l��tlerine g�re tan� konmu� olmas�, b) �ocukluk �a��nda sekel b�rakan bir hastal�k ya da kafa travmas� ge�irmemi� olmas�, n�rolojik bozukluk veya zek� gerili�inin olmamas�, c) g�r��me esnas�nda veya ge�mi�te DSM-IV tan� �l��tlerine g�re �izofreni, di�er psikotik bozukluklar, madde ba��ml�l�� ya da k�t�ye kullan�m� tan�s� almam�� olmas�, d) ya�am kalitesini belirgin olarak etkileyecek ciddi bir s�re�en fiziksel hastal��n�n olmamas� (kanser, b�brek yetmezli�i, diabetes mellitus, iskemik kalp hastal��, kalp yetmezli�i, epilepsi, ast�m), e) 18?60 ya�lar� aras�nda olmas�, f) okuma yazma biliyor olmas�, g) gebe ya da bebek emziriyor olmamas� ve h) ilk defa psikiyatrik yard�m ar�yor olmas� ve son 2 ay i�inde herhangi bir psikotrop ila� kullanmamas� (psikiyatrist d��nda hekimler taraf�ndan re�etelenen) olarak belirlendi.

Gere�ler

DSM-IV Eksen-I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me Arac� (SCID-I)

Hastalarda DSM-IV'e g�re Eksen-I psikiyatrik bozukluk tan�lar�n� ara�t�rmak i�in g�r��mecinin uygulad�� yar�-yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me arac�d�r (First ve ark. 1997). Hastal�k s�resi, aile �yk�s�, fiziksel hastal�klar�n varl�� gibi de�i�kenlerin de ara�t�r�lmas�na olanak tan�maktad�r. SCID-I'in T�rk�eye uyarlama ve g�venilirlik �al��malar� �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Yale-Brown Obsesyon Komp�lsiyon �l�e�i (YBOK�)

Obsesif-komp�lsif belirtilerin t�r� ve �iddetini �l�mek amac�yla Goodman ve arkada�lar� (1989) taraf�ndan geli�tirilmi�tir. G�r��meci taraf�ndan uygulan�r. Toplam 19 maddeden olu�maktad�r fakat toplam puan�n saptanmas� i�in yaln�zca ilk 10 madde (madde1b ve 6b d��nda) kullan�l�r. Her sorunun puan� 0-4 aras�nda de�i�mektedir. Ayr�ca �l�e�in yan�nda belirti da��l�m�n� ara�t�rmaya y�nelik Y-BOK� Belirti Kontrol Listesi bulunmaktad�r. 11. madde ile hastalar�n i�g�r�s� de�erlendirilebilmektedir. T�rk�eye uyarlanmas� ve ge�erlik-g�venilirlik �al��malar� Karamustafal�o�lu ve arkada�lar� (1993) ve Tek ve arkada�lar� (1995) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HDD�)

Hastalarda depresif belirtilerin �iddetini �l�mek �zere Hamilton (1960) taraf�ndan geli�tirilmi� ve Williams (1978) taraf�ndan yap�land�r�lm�� hale d�n��t�r�lm��t�r. Bu �al��mada 17 maddelik formu kullan�lm��t�r. Her sorunun puan� 0-4 aras�nda de�i�mekte ve g�r��meci taraf�ndan uygulanmaktad�r. T�rk�eye ge�erlik-g�venilirlik �al��mas� Akdemir ve arkada�lar� (1996) taraf�ndan yap�lm��t�r.

D�nya Sa�l�k �rg�t� Ya�am Kalitesi �l�e�i K�sa Formu T�rk�e Versiyonu (WHOQOL-BREF TR)

WHOQOL-BREF-TR, �e�itli �lkelerden ba�lang��ta 15 merkezin katk�s�yla D�nya Sa�l�k �rg�t� (DS�) taraf�ndan ya�am kalitesinin �znel olarak de�erlendirilmesi amac�yla geli�tirilmi� bir de�erlendirme arac�d�r (WHOQOL Group 1994). Yirmi alt� soru ve 4 alan� kapsamaktad�r (World Health Organization 1997). Bu 4 alan fiziksel, psikolojik, sosyal ili�kiler ve �evre alanlar�d�r. Ki�inin hastal��n yaratt�� somut ve fiziksel bulgular� nas�l alg�lad��n� ve ya�ad��n�, hastal�k ile fiziksel aktivite, sosyal ili�kiler ve �evrenin nas�l bir ili�ki i�inde oldu�unu �l�mektedir. Yan�tlar hastan�n ya�ad�klar�n�n �iddetini, s�kl��n�, ya�ad�klar�na ili�kin yorumunu i�ermektedir. Fiziksel alanda g�ndelik i�leri y�r�tebilme, ila�lara ve tedaviye ba��ml�l�k, canl�l�k ve bitkinlik, hareketlilik, a�r� ve rahats�zl�k, uyku ve dinlenme, �al��abilme g�c� ile ilgili sorular yer almaktad�r. Psikolojik alan, olumlu ve olumsuz duygular, benlik sayg�s�, beden imgesi ve d�� g�r�n��, ki�isel inan�lar ve dikkat; sosyal ili�kiler alan� ise di�er ki�ilerle ili�kiler, sosyal destek ve cinsel ya�am ile ilgili sorulardan olu�maktad�r. �l�e�in �evre boyutunda ev ortam�, fiziksel g�venlik ve emniyet, maddi kaynaklar, sa�l�k hizmeti alabilme, bo� zamanlar� de�erlendirme, fizik �evre ve ula��m ile ilgili sorular bulunmaktad�r. Alan puanlar� 4-20 aras�nda ve 0-100 aras�nda ayr� ayr� hesaplanabilmektedir (WHOQOL Group 1998). �l�e�e ait bir toplam puan hesaplanmamaktad�r. Bu �al��mada 4-20 aras� puanlar kullan�lm��t�r. T�rk�e formunun ge�erlik ve g�venilirli�i Eser ve arkada�lar� (1999 a,b) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Uygulama ve istatistik analiz

Ba�lang��ta t�m hastalar OKB ve di�er eksen-I bozukluklar� i�in SCID-I, YBOK�, WHOQOL-BREF TR ve HDD� ile de�erlendirildi. �ki hasta ciddi fiziksel hastal�� oldu�u i�in (biri epilepsi, biri kronik b�brek yetmezli�i), 2 hasta psikotik bozukluk e�tan�s� ald�� i�in (biri k�sa psikotik bozukluk, biri �izofreniform bozukluk), 1 hasta okuma yazma bilmedi�i i�in, 1 hasta da �al��maya kat�lmay� kabul etmedi�i i�in �al��maya al�nmad�. Bilgilendirilmi� olurlar� al�narak �al��maya kat�lmay� kabul eden hastalar�n her birine geli� s�ras�na g�re sertralin 100-200 mg/g�n, fluvoksamin 200-300 mg/g�n ya da paroksetin 40-80 mg/g�n tedavisi uyguland�. Hastalar�n hi� birine takip s�reci boyunca herhangi bir ek tedavi ya da yap�land�r�lm�� psikoterapi y�ntemi uygulanmad�. Hastalar�n %68'i (n=36) 12 hafta sonra tekrar de�erlendirildi. Hastalar�n 4'� ila� yan etkilerinden dolay�, 3'� ila�lar� d�zensiz kulland�� i�in, 6's� kontrole gelmedi�i i�in ve 4'� takip de�erlendirmesi esnas�nda ya�am kalitesi verileri elde edilemedi�i i�in �al��ma d�� kald�. �al��may� tamamlayan hastalar�n %31'i paroksetin (n=11), %31'i fluvoksamin (n=11) ve %38'i sertralin (n=14) kullanmakta idi. Tekrar de�erlendirme s�ras�nda hastalara YBOK�, HDDO ve WHOQOL-BREF TR uyguland�. Ba�lang��ta ve izlem s�ras�nda t�m de�erlendirmeler 5 y�ll�k klinik deneyime sahip bir psikiyatrist taraf�ndan ger�ekle�tirildi. Tedavi �ncesi ve sonras� de�erlendirmeler aras�ndaki fark olup olmad��n� de�erlendirmek amac�yla ba��ml� gruplarda t testi uyguland�. Tedavi sonras� ya�am kalitesi d�zeyi ve tedavi �ncesi de�i�kenler aras�ndaki ili�ki �ncelikle iki y�nl� Pearson ba��nt� analizi ile sonras�nda �oklu regresyon analizleri (standart y�ntem) ile ara�t�r�ld�. Regresyon analizlerine al�nacak de�i�kenlerin bir k�sm�n�n tedaviden etkilenmedi�i g�z �n�ne al�nd��nda (�rn: cinsiyet, hastal�k s�resi gibi), analizlere girecek de�i�kenler se�ilirken sadece yap�lan ikili ba��nt� analizlerde tedavi �ncesi ve sonras�nda anlaml� ili�ki olmas� �art� aranmam��t�r. Bu ba�lamda tedavi sonras� ya�am kalitesi ile ili�kili olmas� beklenen, hastal�k s�resi, cinsiyet, tedavi �ncesi YBOK� toplam puan�, HDD� puan�, i�g�r� puan�, di�er eksen-I tan�lar�n varl�� ba��ms�z, tedavi sonras� ya�am kalitesi alan puanlar� ise ba��ml� de�i�ken olmak �zere regresyon analizleri uygulanm��t�r. Bu analizlerde kategorik de�i�kenler kukla de�i�ken olarak kodlanmak suretiyle analizlere al�nm��t�r.

BULGULAR

�rnekleme ili�kin sosyodemografik ve baz� klinik de�i�kenler Tablo 1'de sunulmu�tur. �al��may� tamamlayan 36 hastan�n 8'i erkek (% 22), 28'i kad�n (%78) ve ya� ortalamas� 31.6�11.3 idi. Yirmi �� (%63.8) hasta ilk de�erlendirme s�ras�nda herhangi bir eksen-I bozuklu�u e� tan�s�n� kar��lad�.

Tedavi �ncesi ve sonras� YBOK� obsesyon, komp�lsiyon ve toplam puanlar�, HDD� puanlar� ve WHOQOL-BREF TR alan puanlar� ve her iki �l��m aras�ndaki kar��la�t�rma istatistikleri Tablo 2'de verilmi�tir. Tedavi sonras� YBOK� obsesyon, komp�lsiyon, toplam puanlar� ve HDD� puanlar� tedavi �ncesi puanlardan anlaml� olarak daha d��k bulunmu�tur. Ya�am kalitesi alanlar�n�n hi�biri i�in tedavi �ncesi ve sonras� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� fark bulunmam��t�r.

Ya�am kalitesi alanlar� i�in her iki de�erlendirme aras�nda fark bulunmamakla birlikte �al��ma deseni ile uyumlu olarak, tedavi sonras� ya�am kalitesi d�zeyi ile tedavi �ncesi de�i�kenler aras�ndaki ili�ki ara�t�r�lm��t�r. Tedavi sonras� ya�am kalitesi alan puanlar� ve tedavi �ncesi de�i�kenler aras�nda ba��nt� katsay�lar� Tablo 3'de g�r�lmektedir. Bu analizlerin sonucunda tedavi sonras� psikolojik sa�l�k ve tedavi �ncesi HDD� puanlar� aras�nda anlaml� derecede negatif y�nde ba��nt� (r=-0.35, p <0.05) bulunmu�tur. Tedavi sonras� sosyal ili�kiler puan� ile tedavi �ncesi ayn� alan puan� aras�nda anlaml� derecede pozitif y�nde ili�ki (r=0.63, p< 0.001) bulunurken, komp�lsiyon puan� ile anlaml� derecede negatif y�nde ba��nt� bulunmu�tur (r=-0.37, p<0.05). Di�er ba��nt�lar anlaml� bulunmam��t�r. Cinsiyet, hastal�k s�resi, tedavi �ncesi obsesyon ve komp�lsiyon �iddeti, i�g�r� d�zeyi, depresif belirtilerin �iddeti ve e� tan� varl�� ba��ms�z de�i�kenler olarak, tedavi sonras� ya�am kalitesi alan puanlar� ise ba��ml� de�i�ken olarak �oklu regresyon analizlerine sokulmu�tur. Bu analizler sonucunda yaln�zca tedavi sonras� sosyal ili�kiler alan puan�, tedavi �ncesi komp�lsiyon �iddeti ile anlaml� derecede ba��nt�l� bulunmu�tur (R=0.48, R2=0.23, F de�i�ikli�i=1.18, B=0.69, SH=0.29, b =-0.51, t=-2.33, p<0.05). Di�er tedavi sonras� ya�am kalitesi alan puanlar�n� anlaml� olarak yordayan tedavi �ncesi bir de�i�kene rastlanmam��t�r.

�al��may� tamamlamayan hastalar�n (n=17, %32) nispeten y�ksek oranda olmas� nedeniyle bu hastalar�n �e�itli hastal�k �zellikleri ve ya�am kalitesi a��s�ndan farkl� bir grup olabilme durumu ara�t�r�lm��t�r. Bu nedenle �al��may� tamamlayan ve tamamlamayan hastalar�n cinsiyet, hastal�k s�resi, ba�lang��taki obsesyon, komp�lsiyon ve toplam hastal�k �iddeti, depresif belirtilerin �iddeti, i�g�r� d�zeyi ve ya�am kaliteleri kar��la�t�r�lm��t�r. �zlem i�in gelmeyen hastalar�n tedavi �ncesi komp�lsiyon puanlar� (15.4�1.9) �al��may� tamamlayan hastalardan (13.5�2.9) anlaml� olarak y�ksek bulunmu� (t=2.45, df=1, p<0.05), di�er de�i�kenler a��s�ndan anlaml� fark bulunmam��t�r (di�er sonu�lar g�sterilmemi�tir).

TARTI�MA

Bu �al��mada OKB'de psikofarmakolojik tedavinin k�sa d�nemde ya�am kalitesine olan etkisinin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r. �al��man�n sonucunda OKB olan hastalarda psikofarmakolojik tedavinin sonu�lar� nesnel olarak de�erlendirildi�inde, �iddet puanlar�nda belirgin bir azalma g�r�l�rken, �znel ya�am kalitesi de�erlendirmelerinde ise bir fark bulunamam��t�r. Ba��nt� analizlerinde tedavi sonras� psikolojik sa�l�k alan puan� tedavi �ncesi depresyon �iddeti ile anlaml� derecede ili�kili bulunurken, sosyal ili�kiler puan� ise tedavi �ncesi ayn� alan puan� ve komp�lsiyon �iddeti ile ili�kili bulunmu�tur. �oklu regresyon analizleri sonucunda yaln�zca tedavi �ncesi komp�lsiyon �iddeti ile tedavi sonras� sosyal ili�kiler puan� aras�nda anlaml� ili�ki ortaya ��km��t�r.

Daha �nce farkl� tedavi uygulamalar�n�n OKB'de ya�am kalitesine olan etkisini de�erlendirmek �zere yap�lm�� farkl� �al��ma bulunmaktad�r. Bu konuda yap�lan ilk �al��mada (Bystritsky ve ark. 1999) tedaviye diren�li hastalarda alt� haftal�k bir tedavi program�n�n (ila� ve davran��sal tedavi) ya�am kalitesi �zerindeki etkisi ara�t�r�lm��t�r. Tedavi sonucunda hastalarda �zellikle genel aktivite, sosyal ili�kiler ve sa�l�k alg�s� alanlar�nda anlaml� d�zelme bulunmu�tur. Fakat bu alanlardaki iyile�me, hastal�k �iddeti ile ba��nt�l� bulunmam��t�r. Tenney ve arkada�lar� (2003) 12 hafta boyunca paroksetin ve venlafaksin tedavisinin ya�am kalitesine etkisini ara�t�rm��t�r. Yazarlar her iki ila� tedavisi ile ya�am kalitesi d�zeylerinde anlaml� d�zelme bulmu� fakat iki tedavi aras�nda anlaml� bir fark bulamam��t�r. Ayr�ca hastalar� tedaviye yan�t veren ve vermeyen olarak grupland�rd�klar�nda, ya�am kalitesindeki d�zelmenin iki grupta birbirinden farkl� olmad��n� bulmu�lard�r. Ya�am kalitesindeki d�zelmenin obsesif komp�lsif belirtilerdeki d�zelmeden ba��ms�z oldu�unu bulmu�lar ve bu d�zelmeyi tedavinin plasebo etkisi olarak yorumlam��lard�r. Daha uzun s�reli tedavi �al��malar� ile bu etkinin ortadan kalk�p kalkmad��n�n test edilmesinin m�mk�n olabilece�ini belirtmi�lerdir. Bir di�er �al��mada Moritz ve arkada�lar� (2005) 10 haftal�k bir psikofarmakoloji ve bili�sel davran�� tedavi (BDT) uygulamas� sonucunda, hastalar�n t�m ya�am kalitesi alanlar�nda anlaml� bir d�zelme bulmu� fakat bu d�zelmenin en fazla depresyon �iddetindeki d�zelme ile ili�kili oldu�unu bulmu�lard�r. Bu �al��mada ise daha �nceki �al��malardan farkl� olarak tedavi �ncesi ve sonras� hastalar�n ya�am kalitesi aras�nda herhangi bir fark bulunmam��t�r. Ayr�ca yeni bir bulgu olarak, tedavi �ncesi komp�lsiyon �iddetinin fazla olmas�n�n tedavi sonras� sosyal ili�kiler alan�nda ya�am kalitesinin d��k olmas� ile ili�kili oldu�u bulunmu�tur.

Daha �nce de belirtildi�i gibi OKB'si olan hastalar�n �nemli bir k�sm� ila� tedavisine yeterli yan�t vermemektedir. Son y�llarda OKB'nin tedavisinde psikofarmakoloji ve BDT'nin birlikte kullan�m� neredeyse standart bir uygulama haline gelmi�tir. BDT'nin ve di�er psikososyal yakla��mlar�n ila� tedavisinin etkinli�ini art�rd�� bilinmektedir (McLeod 1997). Bu �al��mada ise yaln�zca psikofarmakolojik tedavinin etkisi de�erlendirilmi�tir. OKB'nin olumsuz bireysel ve sosyal etkileri kar��s�nda psikososyal yakla��mlar� eksik tedavi s�re�lerinin hastal��n olumsuz etkilerini yeterince azaltmad�� d��n�lmektedir. Bu �al��mada �nceki �al��malardan da farkl� olarak psikososyal ya da bili�sel davran�� yakla��mlar�n uygulanmamas� tedavi �ncesi ve sonras� ya�am kalitesi a��s�ndan anlaml� fark bulunmamas�n� a��klayabilir. Ayr�ca hastalar�n ya�am kalitelerini yorumlama bi�iminin olumsuz ekonomik, sosyal ve k�lt�rel ko�ullardan belirgin olarak etkilenebilece�i d��n�lmektedir. Hastalar tedavi alt�na al�nd�klar�nda ilaca ba�l� kalma, hastaneye s�k s�k gitme, ila� yazd�rma, yak�nlar� ve doktorlar taraf�ndan tedaviye devam etmeleri ve ila�lar�n� kullanmalar� y�n�nde yap�lan bask�lar ve ila� yan etkileri gibi olumsuzluklar ile kar��la�abilirler. Bir �al��mada, belirtilerinde azalma olmas�na ra�men hastalar�n %78'i hala baz� s�k�nt�lar ya�ad��n�, %52'si aile ve sosyal hayat�nda zorluklarla kar��la�t��n�, %44'� i� ya�am�nda zorland��n�, %24'� ila�lar�n yan etkisinden yak�nmalar� oldu�unu ifade ederken, yaln�zca %11'i mevcut bir problem tan�mlamam��t�r (Hollander ve ark. 1998). T�m bu etkenlere ba�l� olarak tedavi sonras� ya�am kalitesinde anlaml� bir d�zelme olmamas�n�n a��klanabilece�ini d��nmekteyiz.

�al��mam�zda regresyon analizi sonucunda ortaya ��kan bir bulgu olarak, tedavi �ncesi komp�lsiyon �iddetinin tedavi sonras� sosyal ili�kiler puan� ile ili�kili bulunmas�n�n bir tak�m nedenleri olabilece�i d��n�lmektedir. Obsesyonlar�n etkisine ba�l� olarak ya�anan olumsuzluklar daha �znel olarak ya�ant�lan�rken, komp�lsiyonlar�n etkisi ise hem �znel hem de sosyal a��dan daha fazla hissedilebilmektedir. OKB nedeniyle olu�an aile i�i ileti�im sorunlar�, duygusal kat�l�m�n sa�lanamamas�, cinsel ya�amda zorluklar, bo� zamanlar�n de�erlendirilememesi, su�luluk duygular� gibi ek sorunlar hem hastan�n hem de aile fertlerinin psikolojik ve sosyal i�levselli�ini etkilemektedir (Freund ve Steketee 1989, Emmelkamp ve ark. 1990, Black ve ark. 1998). Bir �al��mada aile �yelerinin % 87'si t�rensel davran��lar�n (komp�lsiyonlar�n) kendileri i�in �ok s�k�c� bir durum haline geldi�ini belirtmi�tir (Cooper 1996). Ailelerin yakla��k ��te birinden fazlas�n�n rutin ev d�zenlerinde hastalar�n belirtilerine g�re de�i�iklikler olmaktad�r (Calvocoressi ve ark. 1995). T�m bu olumsuzluklar�n hastan�n sosyal sorunlar�na odaklanan psikososyal yakla��mlar ve daha �ok komp�lsiyonlarda azalmay� hedefleyen davran��c� tedaviler olmaks�z�n, tek ba��na psikofarmakolojik tedavi ile d�zelemeyece�i d��n�lmektedir. Ayr�ca �al��may� tamamlamayan hastalar�n ba�lang��taki komp�lsiyon �iddetinin �al��may� tamamlayan hastalardan y�ksek bulunmas� bu yorumu desteklemektedir.

Bu �al��ma i�in birka� nokta belirtilmelidir ki; t�m fiziksel ve ruhsal hastal�klarda oldu�u gibi tedavi uygulamalar�n�n sonu�lar� de�erlendirilirken o hastal��n �iddetini yans�tan �l��tler, veriler ya da laboratuar de�erleri esas al�nmaktad�r. OKB'de hastal�k �iddeti ile ilgili de�erlendirmelerde uluslararas� kabul g�rm�� bir de�erlendirme arac� olan YBOK� ile sadece obsesif-komp�lsif belirtilerin �iddeti �l��lmektedir. Bununla birlikte hastalar ya�am kalitelerini, sadece obsesyon ve komp�lsiyonlar�n etkisine g�re de�il genel olarak yorumlamaktad�rlar. Bu a��dan �al��mam�zda tedavi ile hastal�k �iddeti azal�rken, ya�am kalitesinde bir de�i�iklik bulunmamas� bir tutars�zl�k olarak yorumlanmamal�d�r. OKB'ye �zg� bir ya�am kalitesi de�erlendirme arac�n�n geli�tirilmesi ve kullan�m� ile bu farkl�l�klar�n ortadan kalkabilece�i d��n�lmektedir. B�ylece hastal��a �zg� bir ya�am kalitesi de�erlendirmesi, ki�inin kendi durumu hakk�ndaki yorumuna dikkat �ekerek, hastal��n olumsuz etkilerine daha kapsaml� bakabilme f�rsat� sunabilir. B�ylece tedavi sonu�lar�n�n de�erlendirilmesinde nesnel yakla��mlara destek olarak �znel de�erlendirmelerden de yararlan�lmas� faydal� olacakt�r. Fakat ya�am kalitesi de�erlendirmelerine klinik bak�� a��s� ve nesnel de�erlendirmelerin tam kar��t� bir uygulama gibi bak�lmamas� gerekmektedir. Sadece �znel bak�� a��s�na dayanan de�erlendirmelerin esas al�nmas� durumunda hastal�k �iddetinin oldu�u gibi de�erlendirilmesinin m�mk�n olmayaca�� d��n�lebilir.

�al��mam�z� olumsuz etkiledi�i d��n�len baz� s�n�rl�l�klar� belirtmek gerekmektedir. �al��man�n en �nemli k�s�tl�l�� hastalar�n %32'sinin �e�itli nedenlerle �al��ma d�� kalm�� ve bu deneklerin takip de�erlendirmelerinin yap�lamam�� olmas�d�r. �kinci olarak, her ne kadar SSGI'leri benzer etki ve yan etki profiline sahip olsalar da, her birinin nispeten kendine �zg� farmakodinamik ve farmakokinetik �zelli�i mevcuttur. Bu a��dan t�m SSGI'lerinin tek bir ila� gibi uygulanm�� ve etkisinin de�erlendirilmi� olmas� �al��man�n bir di�er s�n�rl�l��d�r. Ayr�ca �rneklem say�s�n�n yeterli derecede fazla olmamas� nedeniyle sonu�lar�n ola�an �artlarda psikofarmakolojik tedavi alt�na al�nan t�m hastalara genellenemeyece�i g�z �n�ne al�nmal�d�r.

KAYNAKLAR

Akdemir A, �rsel S, Da� � ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme �l�e�i (HDD�)'nin ge�erlili�i, g�venilirli�i ve klinikte kullan�m�. 3P Dergisi, 4:251-259.
Black DW, Gaffney, Schlosser S ve ark. (1998) The impact of obsessive-compulsive disorder on the family: preliminary findings. J Nerv Ment Dis, 186: 440-442.
Bobes J, Gonz�lez MP, Bascaran MT ve ark. (2001) Quality of life and disability in patients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry, 16:239-245.
Bystritsky A. Saxena S, Maidment K ve ark. (1999) Quality of life changes among patients with obsessive-compulsive disorder in a partial hospitalization program. Psychiatr Serv, 3: 412-414.
Calvocoressi L, Lewis B, Harris M ve ark. (1995) Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 152: 441-443.
Cooper M (1996) Obsessive-compulsive disorder: effects on family members. ** J Orthopsychiatry, 66: 296-304.
�illi AS, Telcio�lu M, A�k�n R ve ark. (2004) 12 month prevalence of obsessive-compulsive disorder in Konya, Turkey. Compr Psychiatry, 45:367-374.
�orap��o�lu A (1999) DSM IV Eksen I bozukluklar� i�in yap�land�r�lm�� klinik g�r��menin T�rk�eye uyarlanmas� ve g�venilirlik �al��mas�. �la� ve Tedavi Dergisi, 12:233-236.
Do�an O, G�lmez H, Keteno�lu C ve ark. (1995) Ruhsal bozukluklar�n epidemiyolojisi, 1. bask�, S�vas. Dilek Matbaas�, s. 50-52.
Emmelkamp PMG, de Haan E, Hoogduin CAL (1990) Marital adjustment, and obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry, 156:55-60.
Erol N, K�l�� C, Ulusoy M ve ark. (1997) T�rkiye Ruh Sa�l�� Profili. 1. bask�. Ankara. Sa�l�k Bakanl�� Temel Sa�l�k Hizmetleri Genel M�d�rl��.
Eser SY, Fidaner H, Fidaner C ve ark. (1999a) Ya�am kalitesinin �l��lmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-Bref. 3P Dergisi, 7(Ek. 2)5?13.
Eser SY, Fidaner H, Fidaner C ve ark. (1999b) WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREEF'in psikometrik �zellikleri. 3P Dergisi, 7(Ek. 2)23-40.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV clinical version (SCID-I/CV). Washington American Psychiatric Press.
Freund B, Steketee G (1989) Sexual history, attitudes and social functioning of obsessive-compulsive patients. J Sex Marital Ther, 1: 31-41.
Gill TM, Feinstein AR (1994) A critical appraisal of the quality of life measurements. JAMA, 272: 619-626.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:1006-1011.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 23:56-62.
Hollander E, Stein DJ, Kwon JH ve ark. (1998) Psychosocial function and economic costs of obsessive-compulsive disorder. CNS Spectrums, 3(Suppl. 1) 48-58.
Karamustafal�o�lu KO, ��k **, Ulusoy M ve ark. (1993) Yale-Brown obsesyon-komp�lsiyon derecelendirme �l�e�i'nin ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas�. Bursa Sava� Ofset, s. 86.
Karno M, Golding JM, Sorenson SB ve ark. (1988) The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US Communities. Arch Gen Psychiatry, 45:1094-1099.
K�rp�nar �, �zer H, Co�kun � ve ark. (1997) Erzurum'daki �niversite ��rencilerinde CIDI/DSM-III-R ruhsal bozukluklar�n ya�am boyu ve 12 ayl�k yayg�nl��. 3P Dergisi, 5:253-265.
Koran LM, Thienemann ML, Davenport R (1996) Quality of life for patients with obsessive compulsive disorder. ** J Psychiatry, 153: 783-788.
Lehman AF, Mand NC, Linn LS (1983) Chronic mental patients: the quality of life issue. ** J Psychiatry, 10: 1271-1276.
McDonough M, Kennedy N (2002) Pharmacological management of obsessive-compulsive disorder: a review for clinicians. Harv Rev Psychiatry, 10:127-137.
McLeod DR (1997) Psychosocial treatment of obsessive-compulsive disorder. Int rev psychiatry, 9:119-132.
Moritz S, Rufer M, Fricke S, Karow ve ark. (2005) Quality of life in obsessive-compulsive disorder before and after treatment. Compr psychiatry, 46:453-459.
Stengler-Wenzke K, Kroll M, Matschinger H, Angermeyer MC (2006) Subjective quality of life of patients with obsessive-compulsive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41: 662-668.
Suser M (1990) Disease, illness, sickness; impairment, disability and handicap. Psychol Med, 20: 471-473.
Tek C, Ulug B, Rezaki BG, Tanriverdi ve ark. (1995) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale and US National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale in Turkish: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand, 91:410-413.
Tenney NH, Denys DA, van Megen HJ ve ark. (2003) Effect of a pharmacological intervention on quality of life in patients with obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 18:29-33.
WHOQOL GROUP (1994) Development of the WHOQOL: rationale and current status. Int J Mental Health, 23:24-56.
WHOQOL GROUP (1998) The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Soc Sci Med, 46:1569-1585.
Williams BW (1978) A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry, 45: 742-747.
World Health Organization (1997) WHOQOL, Measuring Quality of Life. World Health Organization, WHO/MSA/MNH/PSF/4.
World Health Organization (1999) The ?newly defined? burden of mental problems. Geneva, WHO.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 20:13

MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinin �l��t Ge�erli�i A��s�ndan De�erlendirilmesi

Dr. Sait ULU�

G�R��

MMPI (Minnesota �ok Y�nl� Ki�ilik Envanteri) Hathaway ve McKinley (1940) taraf�ndan rutin de�erlendirmede kullan�lmak �zere geli�tirilmi� bir kendini de�erlendirme arac�d�r. MMPI geli�tirilirken, hastan�n ki�ilik �zelliklerini ve topluma uyum becerilerini tek bir testle �l�ebilmek hedeflenmi�tir (Erol 1982). Ger�ekten de, s�re gelen klinik uygulamalar, g�r��me ve g�zlemlerle desteklendi�inde MMPI'n�n etkin ve g�venilir bir psikodiagnostik s�n�flama �l�e�i oldu�unu kan�tlam��t�r (Graham 1993). �l�e�in T�rkiye standardizasyonu Sava��r (1981) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir. Erol'un (1982) geni� bir hasta �rneklemi �zerinde yapm�� oldu�u �al��ma, MMPI'n�n T�rkiye'deki normal ve psikiyatrik sorunlar� olan yeti�kinleri ay�rt etmek i�in uygun bir ara� oldu�unu g�stermi�tir.

MMPI �l�ekleri geli�tirilirken yan�t anahtar� g�rg�l yakla��mla haz�rlanm��t�r (Hathaway ve McKinley 1940). Ba�ka bir ifadeyle, klinik �l�ekler normal ve klinik gruba uygulanm�� ve tan�l� hastalar� (�rne�in, depresyon) normallerden en iyi ay�rt eden maddeler se�ilmi�tir. Bir maddenin hangi klinik �l�e�in alt�nda yer alaca��n� belirleyen �l��t maddenin i�eri�inden �ok ay�rt edici g�c� olmu�tur. Dolay�s�yla MMPI'�n standart �l�ekleri madde i�erikleri a��s�ndan olduk�a heterojendir. Belli bir klinik �l�ekte, birbirinden farkl� madde birle�imlerini i�aretleyerek ayn� ham puan toplam�na eri�mek m�mk�nd�r. Bu nedenle, klinik �l�eklerdeki y�kselmelere anlam verebilmek i�in hasta taraf�ndan i�aretlenen maddelerin tek tek de�erlendirilmesi s�kl�kla ba�vurulan yararl� bir y�ntemdir. MMPI'�n kullan�m� yayg�nla�t�k�a, ara�t�rmac�lar ve uygulamac�lar profillerin yorumlanmas�nda madde i�eriklerinin �nemini daha iyi fark etmeye ba�lam��lard�r. Gerek genel madde havuzu gerekse ba��ms�z klinik �l�ekler �zerinde yap�lan sistematik analizler sonucu, MMPI protokollerinin yorumlanmas�na �nemli katk�lar sa�layan alt madde gruplar� olu�turulmu�tur (�rne�in, Comrey 1957, Graham ve ark. 1971). ��erik �l�ekleri olarak adland�r�lan bu madde gruplar� olu�turulurken iki farkl� y�ntem kullan�lm��t�r: (1) istatistiksel bir y�ntem olan fakt�r analizi (�r., Haris ve Lingoes 1955, 1968) ya da (2) belirlenen i�erik s�n�flamalar�na maddelerin uzmanlar taraf�ndan rasyonel olarak atanmas� y�ntemi (�r., Wiggins 1969). Orijinal MMPI i�in Haris-Lingoes ��erik Alt-�l�ekleri ve Wiggins ��erik �l�ekleri en �ok kabul g�ren ve yayg�n olarak kullan�lanlard�r (Graham 1993).

Norm grubunu g�ncellemek ve uygulamada fark edilen sorunlar� gidermek amac�yla orijinal MMPI yenilenerek MMPI-2 olu�turulmu�tur. Yenileme s�recinde orijinal MMPI ve MMPI-2 aras�ndaki s�reklilik korunmaya �al��lm��, ancak �ok say�da madde yeniden yaz�lm�� ya da �l�ekten ��kar�lm��t�r (Graham 1993). Bu yeni d�zenlemeler �er�evesinde i�erik �l�eklerinin yeterlili�i sorgulan�r hale gelmi�tir. Dolay�s�yla, MMPI-2'nin madde havuzunu temel alan yeni bir i�erik de�erlendirmesini gerekmi�tir. MMPI-2'nin T�rk K�lt�r�ne uyarlama �al��malar� Sava��r ve �ulha (1996) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir. �l�e�in Test-tekrar test ve �l��t ge�erli�ine ili�kin psikometrik �al��malar Bozkurt (2001) taraf�ndan yapm��t�r. Ancak MMPI-2'nin T�rk�e Kullan�m K�lavuzu hen�z yay�nlanmam��t�r. MMPI-2 T�rk �rneklemlerinde ara�t�rma ama�l� olarak kullan�lmaktad�r. Demir ve arkada�lar� (2002), alkol ba��ml�lar�n�n MMPI-2'ye yans�yan patolojik �zelliklerini de�erlendirmi�lerdir. MMPI-2'nin alkol ve madde ba��ml�l�� ile ilgili Mac Andrew Alkolizm (MAC-R), Ba��ml�l�k Potansiyeli (BP) ve Ba��ml�l�� Kabullenme (BK) alt �l�eklerinin �l��t ba��ml� ge�erlik, i�-tutarl�l�k ve tan�sal etkinlik �zellikleri ara�t�r�lm��t�r (Demir ve ark. 2002). Y�ld�r�m ve arkada�lar� (2005) MMPI-2'yi Bipolar Bozuklu�u olan hastalar ve kontrol grubunun ki�ilik profillerini kar��la�t�rmak i�in kullanm��lard�r. MMPI-2'nin ��erik �l�eklerinin T�rk�e Formunu i�eren ba�ka bir �al��maya rastlanmam��t�r.

MMPI-2 ��erik �l�ekleri, Butcher ve arkada�lar� (1990) taraf�ndan yenilenen �l�e�in i�erik boyutunu de�erlendirmek amac�yla ve birbirini izleyen 3 a�amada geli�tirilmi�tir. �lk a�amada, rasyonel olarak belirlenmi� ve ayr�nt�l� olarak tan�mlanm�� 22 i�erik s�n�flamas� olu�turulmu�, 3 klinik psikologdan MMPI-2 maddelerinden uygun olanlar� bu i�erik s�n�flamalar�na atamalar� istenmi�tir. Bu a�amada de�erlendirmeciler aras� tutarl�l�k temel al�nm��t�r. �kinci a�amada �l�eklerin i� tutarl��, fakt�r yap�lar� ve madde toplam korelasyonlar� incelenmi�tir. Kabul edilemeyecek kadar d��k i� tutarl�l�k g�steren �l�ekler elenmi� ve birden fazla �l�ekle y�ksek korelasyon g�steren maddeler d��ar�da b�rak�lm��t�r. Son a�amada, elde edilen i�erik �l�eklerini olu�turan maddelerin tan�mlanan i�eri�e ne �l��de uygun olduklar� yeniden de�erlendirilmi�tir. �l�ek tan�m�na tam olarak oturmayan maddeler �l�ek toplam puan�yla y�ksek bir ili�ki g�sterseler bile �l�eklerden ��kar�lm��lard�r. �l�ek geli�tirme �al��mas�n�n sonunda 15 i�erik �l�e�ine ula��lm��t�r: MMPI-2'nin i�erik boyutunu temsil eden 15 �l�e�e ait isimlendirmeler, madde say�lar� ve temsil ettikleri �ng�r�len belirti ya da �zelliklerin tan�m� Ek 1'de verilmi�tir.

MMPI-2'nin norm grubunu olu�turan kad�nlar ve erkeklerden toplanan veriler ��erik �l�eklerine ait ham puanlar�n T-puan� d�n��t�rme tablosunu elde etmek i�in kullan�lm��t�r (Butcher ve ark. 1990). Bu i�lem arac�l�� ile ��erik �l�ekleri ve Klinik �l�ekler ayn� metrik sisteme d�n��t�r�lm��t�r. B�ylece, ��erik �l�eklerinin birbirleriyle ve Klinik �l�eklerle kar��la�t�rabilmesine olanak sa�lanm��t�r. Test-tekrar test sonu�lar� ��erik �l�eklerinin g�venilirli�inin, Klinik �l�eklerin g�venilirli�inden daha y�ksek oldu�una i�aret etmektedir (Graham, 1993). S�n�rl� say�daki ge�erlik �al��malar� MMPI-2 ��erik �l�eklerinin de�erlendirdikleri sorun alanlar�n� do�rulukla �l�t��ne i�aret etmektedir (Butcher ve ark. 1990, Ben-Porath ve ark. 1991, Schill ve Wang 1990).

MMPI uygulamalar�ndaki genel e�ilim �izilen ki�ilik profilindeki y�kselmeleri temel alarak yordamalar�n yap�lmas� y�n�ndedir. Profil de�erlendirmeleri �ok de�erli bilgiler sa�lamaktad�r. Ancak ��erik �l�eklerinin yeterince �al��lmam�� olmas� MMPI'dan sa�lanabilecek maksimum yarar� azaltmaktad�r. Profil de�erlendirmesine ek olarak ��erik �l�eklerinin de kullan�lmas�, belirtilerin �iddetinin ve ifade �eklinin belirlenmesinde ve tedavi sonu�lar�n�n de�erlendirilmesinde �nemli katk�lar sa�lama potansiyeline sahiptir. Ayr�ca, ��erik �l�ekleri normal �rneklemlerle yap�lan ara�t�rmalarda kullan�labilecek k�sa ve yan�tlamas� kolay �l�ekler olma potansiyeline de sahiptir. Ancak MMPI-2 ��erik �l�eklerinin �l�meyi hedefledikleri i�erik alanlar�n� ne �l��de yans�tt�klar�n�n s�nanmas� gerekmektedir. Bu ara�t�rma MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinin �l�meyi hedefledikleri sorun alanlar�n� ne �l��de yans�tt�klar�n� de�erlendirmek amac�yla ger�ekle�tirilmi�tir. Bu ama� do�rultusunda, MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke �l�ek puanlar�n�n, g�venilir �l��m ara�lar� olan Beck Depresyon Envanteri (BDE), Beck Anksiyete Envanteri (BAE) ve S�rekli �fke-�fke Tarz �l�e�i (S��T�) ile olan ili�kileri de�erlendirilmi�tir. Bu �al��man�n MMPI-2 ��erik �l�eklerinin klinik ve klinik d�� kullan�m�n�n yayg�nla�mas�na �nemli katk�lar sa�layabilece�i d��n�lmektedir.

Y�NTEMLER

Kat�l�mc�lar

Bu �al��maya 196 �niversite ��rencisi g�n�ll� olarak kat�lm��t�r (s= 196; 122 kad�n, 74 erkek). Kat�l�mc�lar�n ya� aral�� 19?24, ortalamas� 21.06, standart sapmas� 1.43 t�r. �al��mada 105 2. s�n�f, 91 3. s�n�f ��rencisi yer alm��t�r. Tek �l��m yap�lm�� ve kat�l�mc�lar�n tamam� t�m testleri alm��lard�r.

Veri toplama ara�lar�

MMPI-2 Kayg� (ANK) ��erik �l�e�i: Kayg� ve gerginlik duygular�n�; konsantrasyon ve uyku sorunlar�n�; karar almada ya�anan g��l�kler ve g�nl�k ya�am sorumluluklar� konusunda ya�anan a��r� s�k�nt�lar� de�erlendiren 23 madde i�erir (Graham 1993).

MMPI-2 Depresyon (DEP) ��erik �l�e�i: S�k�nt�, ��kk�nl�k ve �aresizlik duygular�n�; ilgi azl��n�; �l�m ve intihar d��nceleriyle u�ra��lar� de�erlendiren 33 madde i�erir (Graham 1993).

MMPI-2 �fke (ANG) ��erik �l�e�i: �fke ve d��manl�k duygular�n�n ortaya ��k�� s�kl�� ve ifade edili� �ekliyle ili�kili 16 madde i�erir. (Graham 1993).

Beck Depresyon Envanteri (BDE): 21 maddeden olu�an bir kendini de�erlendirme �l�e�idir. Her maddeden 0 ile 3 aras� puan al�nmaktad�r, en y�ksek puan 63 t�r. Depresyonda g�zlenen somatik, duygusal, bili�sel ve motivasyonel belirtilerin derecesini objektif olarak �l�mektedir (Sava��r ve �ahin 1997). T�rk�eye uyarlamas� Hisli (1988) taraf�ndan yap�lm��t�r. �ki yar�m test g�venilirlik katsay�s� .74 (Hisli 1989); MMPI-D �l�e�i ile aras�ndaki �l��t ge�erli�i .63 t�r (Hisli 1988).

Beck Anksiyete Envanteri (BAE): 21 maddeden olu�an bir kendini de�erlendirme �l�e�idir. Her maddeden 0 ile 3 aras� puan al�nmaktad�r, en y�ksek puan 63 t�r. Bireyin ya�ad�� kayg� belirtilerinin s�kl��n� belirlemeyi hedefler (Sava��r ve �ahin 1997). T�rk�e uyarlamas� Ulusoy (1993) taraf�ndan yap�lm��t�r. Test-tekrar test g�venilirlik katsay�s� .57, i� tutarl�l�k katsay�s� .92 olarak belirlenmi�tir (Sava��r ve �ahin 1997). Fakt�r analizi sonu�lar� subjektif ve somatik kayg� olmak �zere iki alt boyut i�erdi�ini g�stermi�tir.

S�rekli �fke-�fke Tarz �l�e�i (S��T�): �fke duygusunun �iddetini ve ifade edili� �eklini �l�meye y�nelik bir kendini de�erlendirme �l�e�idir (Sava��r ve �ahin 1997). 10 madde S�rekli �fke, 10 madde Durumluk �fke ve 24 madde �fke �fade Tarz� olmak �zere toplam 44 maddeden olu�maktad�r. �fke �fade Tarz�, Kontrol alt�na al�nm�� fke, D��a vurulan �fke ve ��te tutulan �fke olmak �zere 3 alt boyuttan olu�maktad�r. �l�ekten her biri bir boyutu temsil eden 5 ayr� puan elde edilmektedir. Bu �al��mada Durumluk �fke Boyutu kullan�lmam��t�r. �l�e�in T�rk�e uyarlamas� �zer (1994) taraf�ndan yap�lm��t�r. �l�ek boyutlar�n�n �� tutarl�l�k katsay�lar� .62 ile .84 aras�nda de�i�mektedir.

Desen ve prosed�r

Bu �al��ma MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinin �l��t ge�erli�ini de�erlendirmek amac�yla yap�lm��t�r. Depresyon ��erik �l�e�i i�in Beck Depresyon Envanteri (BDE), Kayg� ��erik �l�e�i i�in Beck Anksiyete Envanteri (BAE), �fke ��erik �l�e�i i�in ise S�rekli �fke-�fke Tarz �l�e�i (S��T�) yorday�c� olarak kullan�lm��t�r. MMPI-2 i�erik �l�eklerini olu�turan toplam 72 madde ve BDE, BAE, S��T� �l�ekleri kat�l�mc�lara grup uygulamas� olarak sunulmu�tur. MMPI-2'nin �� i�erik �l�e�ini olu�turan maddeler tek form olu�turacak �ekilde se�kisiz olarak s�ralanm��t�r. Di�er �� l�ek ayr� formlar halinde korunmu�tur. Envanterler her bir g�n�ll� kat�l�mc� grubuna tek oturumda uygulanm��t�r.

BULGULAR

G�rg�l �al��malar, MMPI-2 �l��mlerinde cinsiyete ba�l� farkl�l�klar oldu�una i�aret etmektedir (Schinka ve ark. 1998, Barthlow ve ark. 1999). Bu nedenle analizler kad�nlar ve erkekler i�in ayr� ayr� yap�lm��t�r. Analizlerde MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinden elde edilen ham puanlar kullan�lm��t�r. MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�ekleri ve BDE, BAE ve S�rekli �fke i�in ortalama puanlar ve standart sapma de�erleri Tablo 1'de verilmi�tir.

MMPI-2 ��erik �l�eklerinin �� Tutarl�l��

Analizlerin ilk a�amas�nda MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke i�erik �l�eklerinin i� tutarl�l�� de�erlendirilmi�tir. MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�i i�in madde analizi 33 madde �zerinden yap�lm��t�r. MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�inin genel tutarl�l�� a = .82, kad�nlar i�in a =.83, erkekler i�in a =.84 olarak hesaplanm��t�r.

23 maddelik MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�inin genel tutarl�� a = .73 olarak hesaplanm��t�r. Her iki cinsiyet i�in de a =.73 olarak belirlenmi�tir. ?Bir�oklar�ndan daha sinirli say�l�r�m. (223)? ve ?Kalbimin h�zl� �arpt��n� hemen hemen hi� hissetmem ve �ok seyrek nefesim t�kan�r. (208)? maddelerinin �l�ek toplam puan�yla ters y�nde korelasyon g�sterdi�i belirlenmi�tir. Bu maddeler ��kar�ld��nda �l�e�in i� tutarl�l�� a = .77'ye y�kselmektedir. Orijinal �l�e�in b�t�nl��n� bozmamak amac�yla ilerleyen analizlerde maddeler korunmu�tur.

MMPI-2 �fke ��erik �l�e�inin genel tutarl�l�� a =.72, kad�nlar i�in a =.70, erkekler i�in a =.76 olarak hesaplanm��t�r. �l�ek puan�yla korelasyonu olamayan ?Beni acele ettirenlere k�zar�m. (461)? �l�ekten ��kar�ld��nda i� tutarl�l��n a =.74'e y�kseldi�i belirlenmi�tir. Orijinal �l�e�in b�t�nl��n� bozmamak amac�yla ilerleyen analizlerde bu madde korunmu�tur. Analiz sonu�lar� MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinin i� tutarl�l��n�n gerek ara�t�rma gerekse de klinik de�erlendirme amac�yla kullan�labilecek d�zeyde oldu�unu g�stermektedir.

�l��t ge�erli�i

Bu ara�t�rmada �� i�erik �l�e�inin �l��t ge�erli�ini test etmek i�in regresyon analizi kullan�lm��t�r. MMPI-2 ��erik �l�eklerinin kriter �l��mlerle kar��la�t�r�lmas�nda regresyon analizi s�kl�kla tercih edilen y�ntemdir (�rne�in, Ben-Porath, Butcher ve Graham 1991; Clark 1996; Barthlow, Graham, Ben-Porath, ve McNulty 1999; Scheibe ve ark. 2001). Regresyon analizlerine ek olarak, �l�eklerin kendi aralar�ndaki ili�kileri b�t�nl�k i�inde g�rebilmek i�in bir korelasyon tablosu haz�rlanm��t�r. Korelasyon analizleri Tablo 2'te verilmi�tir.

Analiz sonu�lar�, MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�i ile Beck Depresyon Envanteri aras�nda y�ksek d�zeyde, pozitif ve bir ili�ki oldu�unu (N=196, r=.71, p<.000); MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�i ile Subjektif Kayg� (N=188, r=..61, p<.000) ve Somatik Kayg� (N=188, r=.42, p<.000) aras�nda orta d�zeyde, pozitif ve anlaml� bir ili�ki oldu�unu g�stermi�tir. MMPI-2 �fke ��erik �l�e�i ile S�rekli �fke-�fke Tarz �l�e�inin alt boyutlar� aras�nda anlaml� ili�kiler belirlenmi�tir: S�rekli �fke Alt �l�e�i ile orta d�zeyde, pozitif ve anlaml� (N=182, r=.57, p<.000); D��a vurulan �fke ile orta d�zeyde, pozitif ve anlaml� (N=182, r=.63, p<.000); Kontrol alt�na al�nm�� fke ile orta d�zeyde, negatif ve anlaml� (N=182, r=-52, p<.000). MMPI-2 �fke ��erik �l�e�i ile ��te tutulan �fke aras�nda anlaml� bir ili�ki g�zlenmemi�tir.

Kriter �l��mlerinin MMPI-2 ��erik �l�eklerini ne �l��de yordaya bildi�ini belirlemek i�in regresyon analizleri kullan�lm��t�r. �rneklemin tamam� i�in BDE puanlar�n�n, MMPI-2 Depresyon �l�e�inin anlaml� bir yorday�c�s� oldu�unu belirlenmi�tir [N=196, R2=.486, F=181.6, p<.000]. BDE'nin MMPI-2 Depresyon �l�e�i puanlar�na ili�kin toplam varyans�n % 48.6's�n� a��kland�� hesaplanm��t�r. Analiz sonu�lar� BDE puanlar�n�n, her iki cinsiyet i�inde MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�inden elde edilen puanlar�n anlaml� bir yorday�c�s� oldu�unu g�stermektedir [erkek: N=74, R2=.506, F=71.81, p<.000; kad�n: N=122, R2=.487, F=112.86, p<.000]. MMPI-2 Depresyon �l�e�i puanlar�na ili�kin toplam varyans�n kad�nlar i�in % 48.2'sinin ve erkekler i�in % 49.9'unun BDE puan� ile a��kland�� hesaplanm��t�r. MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�ine ili�kin do�rusal regresyon analizi sonu�lar� Tablo 3'de verilmi�tir.

BAE'nin kayg�n�n bedensel belirtilerini tarayan ?Somatik Kayg�? ve bili�sel boyutunu tarayan ?Subjektif Kayg�? olmak �zere 2 boyutu vard�r. BAE'nin alt boyutlar�n�n MMPI-2 ANK �l�e�i arac�l��yla de�erlendirilen kayg� �zerindeki yorday�c� g�c� hyerar�ik regresyon analizi kullan�larak de�erlendirilmi�tir. Analiz sonu�lar� Tablo 4'de verilmi�tir.

Analiz sonu�lar� BAE'nin, MMPI-2 Kayg� puanlar�n�n anlaml� bir yorday�c�s� oldu�unu g�stermektedir [N=188, R2=.375, F=111.40, p<.000]. Subjektif Kayg� ve Somatik Kayg� birlikte, MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�indeki toplam varyans�n % 37.5'ini a��klamaktad�r. Cinsiyet fark� g�z �n�nde bulunduruldu�unda BAE'nin erkekler i�in kad�nlara g�re g�rece olarak daha iyi bir yorday�c� oldu�u g�zlenmi�tir [erkek: N=71, R2=.450, F=54.536, p<.000; kad�n: N=117, R2=.332, F=56.983, p<.000]. BAE erkekler i�in toplam varyans�n % 45'ini; kad�nlar i�in toplam varyans�n % 33.2'sini a��klamaktad�r. Standardize edilmi� regresyon katsay�s�na (b) g�re, Subjektif Kayg� puanlar�n�n MMPI-2 kayg� puan�n� yordama g�c� somatik kayg�dan g�rece olarak daha y�ksektir. Regresyon katsay�lar�n�n anlaml�l��na ili�kin t-testi sonu�lar� incelendi�inde sadece subjektif kayg�n�n MMPI-2 kayg� puanlar�n� yordayabildi�i g�r�lmektedir. Somatik kayg�n�n anlaml� bir yordama g�c�ne sahip olmad�� belirlenmi�tir. Analiz sonu�lar�, her iki cinsiyet i�in de benzer bir �nem ve anlaml�l�k �r�nt�s�n�n ge�erli oldu�unu g�stermi�tir. Standardize edilmi� regresyon katsay�s�na (b) ve t-testlerine ili�kin analiz sonu�lar� Tablo 4'te verilmi�tir.

MMPI-2 �fke �l�e�inin �l��t ge�erli�ini test etmek i�in S��T� kullan�lm��t�r. S��T� toplam puanlar�, �fkenin d�zeyini g�steren ?s�rekli �fke?, �fkenin ifade edili� tarz�n� g�steren ?�fke-d��ta?, ?�fke-i�te? ve �fkenin kontrol edilebilirlik d�zeyini yans�tan ?�fke-kontrol? olmak �zere 4 alt �l�e�in puanlar�n�n toplam�yla elde edilmektedir (Sava��r ve �ahin 1997). Her bir boyutun MMPI-2 �fke ��erik �l�e�i puanlar�n� yordama g�c� hiyerar�ik regresyon analizi kullan�larak de�erlendirilmi�tir. Analiz sonu�lar� Tablo 5'te verilmi�tir.

S��T� t�m alt �l�ekleri birlikte ele al�nd��nda, MMPI-2 �fke i�erik �l�e�inden elde edilen puanlar�n anlaml� bir yorday�c�s� oldu�unu g�stermektedir [N=182, R2=.506, F=71.81, p<.000]. S��T�'n�n tamam� MMPI-2 �fke �l�e�indeki toplam varyans�n % 51.1'ni a��klamaktad�r. Cinsiyet fark� g�z �n�nde bulunduruldu�unda S��T�'n�n erkekler i�in kad�nlara g�re g�rece olarak daha iyi bir yorday�c� oldu�u g�zlenmi�tir [erkek: N=66, R2=.506, F=71.81, p<.000; kad�n: N=116, R2=.487, F=112.86, p<.000]. S��T� kad�nlar i�in toplam varyans�n % 48.7'sini; erkekler i�in toplam varyans�n % 55.8'ini a��klamaktad�r. �rneklemin tamam� s�z konusu oldu�unda standardize edilmi� regresyon katsay�s�na (b) g�re, yorday�c� de�i�kenlerin MMPI-2 �fke �l�e�i �zerindeki g�reli �nem s�ras�: ?�fke-d��ta?, ?�fke-kontrol?, ?s�rekli �fke? ve ?�fke-i�te?dir. Regresyon katsay�lar�n�n anlaml�l��na ili�kin t-testi sonu�lar� de�erlendirildi�inde S��T�'n�n t�m boyutlar�n�n MMPI-2 �fke i�erik �l�e�inin anlaml� bir yorday�c�s� oldu�u g�r�lmektedir. Analiz sonu�lar�, her iki cinsiyet i�inde ayn� �nem ve anlaml�l�k �r�nt�s�n�n ge�erli oldu�u g�stermi�tir. Standardize edilmi� regresyon katsay�s�na (b) ve t-testlerine ili�kin analiz sonu�lar� Tablo 5'te verilmi�tir.

TARTI�MA

�al��man�n sonu�lar� MMPI-2 Depresyon, Kayg� ve �fke ��erik �l�eklerinin ara�t�rma ve klinik uygulama i�in uygun i� tutarl�l�k katsay�lar�na (a >.70) sahip oldu�unu g�stermektedir. Bu �al��ma �er�evesinde elde edilen i� tutarl�l�k de�erlerinin Butcher ve arkada�lar�n�n (1990) orijinal �al��malar�nda elde ettikleri de�erlerle olduk�a paralel oldu�u g�zlenmi�tir. �ki farkl� �rneklem grubundan elde edilen i� tutarl�l�k de�erlerinin olduk�a yak�n olmas� �l�eklerin k�lt�rler aras� ge�erli�inin de y�ksek olabilece�i �eklinde yorumlanm��t�r. A�a��da iki �al��madan elde edilen i� tutarl�l�k de�erleri kar��la�t�r�labilecek �ekilde sunulmu�tur.

��erik �l�eklerinin ara�t�rma �er�evesinde de�erlendirilen di�er bir psikometrik �zelli�i de �l��t ge�erlidir. Ara�t�rma sonu�lar�, MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�inden al�nan puanlar y�kseldik�e ki�inin depresyon belirtilerinin �iddetinin artt��na, puanlar d��t�k�e depresyon belirtilerinin �iddetinin azald��na i�aret etmektedir. Bulgular, BDE'nin Kayg� ve �fke ��erik �l�e�iyle de anlaml� bir ili�kisi oldu�una i�aret etmi�tir. Kayg�n�n ve depresif duygu durumun e� zamanl� ortaya ��kma s�kl�� g�z �n�nde bulunduruldu�unda, BDE ile MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�i aras�nda orta d�zeyde bir ili�kinin g�zlenmesi anla��labilir g�z�kmektedir. BDE ile MMPI-2 �fke ��erik �l�e�i aras�da anlaml� ama zay�f bir ili�kinin oldu�u belirlenmi�tir. Gelecekte, �zellikle depresif hastalar ile �fke kontrol g��l�� eken hastalar�n kar��la�t�r�ld�� klinik �rneklemler �zerinde yap�lacak olan ara�t�rmalar�n, MMPI-2 �fke ��erik �l�e�inin depresif duygu durumla olan ili�kisinin niteli�ini ve d�zeyini daha iyi a��klayaca�� d��n�lmektedir. Bu ara�t�rma sonucu elde edilen MMPI-2 Depresyon �l�e�inin depresif duygu durumun iyi bir yorday�c�s� olabilece�i y�n�ndeki bulgular, farkl� kriter �l�eklerini temel alan �al��malar�n sonu�lar�yla da desteklenmektedir. Butcher ve arkada�lar� (1990), MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�inin Winnigs Depresyon �l�e�iyle erkekler i�in .89 ve kad�nlar i�in .91; MMPI-2 Depresyon Klinik �l�e�i ile erkekler i�in .52 ve kad�nlar i�in .63 korelasyon belirlemi�lerdir. Daha yak�n zamanl� ara�t�rmalar MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�inin ay�r�c� tan� i�inde yararl� bir ara� olarak kullan�labilece�ini g�stermektedir (Ben-Porath ve ark. 1991).

Ara�t�rma sonu�lar�na dayanarak MMPI-2 �fke ��erik �l�e�inden elde edilen puanlar y�kseldik�e ki�inin �fkesinin �iddetinin artt�� ve �fkesini d��a vurma ihtimalinin y�kseldi�i s�ylenebilir. Ayn� zamanda, y�ksek puanlar alan ki�ilerin �fkelerini kontrol etmekte g��l�kler ya�ad�� kabul edilebilir. Analiz sonu�lar�, MMPI-2 �fke ��erik �l�e�inin ki�inin �fkesini i�e atma e�ilimini yans�tmad��n� g�stermi�tir. Buna kar��n, ki�inin �fkesini i�e atma e�iliminin d��k d�zeyde de olsa MMPI-2 Depresyon ��erik �l�e�i ile anlaml� bir ili�kisinin oldu�u belirlenmi�tir. Bu bulgu, depresyon ve �fke ifadelerini bast�rma e�ilimi aras�nda ki�ilerin �l�eklerden ald�klar� puanlara yans�yan bir ili�ki olabilece�i �eklinde yorumlanm��t�r. BDE ve MMPI-2 �fke ��erik �l�e�i aras�nda da benzer bir ili�kinin g�zlenmi� olmas� bu g�r�� destekler niteliktedir. Ancak bu varsay�m�n psikiyatrik �rneklem �zerinde �al��lmas� gerekmektedir. �nceki �al��malar MMPI-2 �fke ��erik �l�e�inin Wiggins D��manl�k �l�e�iyle y�ksek bir ili�kiye sahip oldu�una i�aret etmektedir (erkekler i�in r=.79 ve kad�nlar i�in r=.80) (Butcher ve ark. 1990). MMPI-2 ��erik �l�e�i �zerinde yap�lan yeni �al��malar, �l�e�in d��ar�ya y�neltilmi� sald�rganl�k e�ilimleri i�in do�rudan �l��m olana�� (Kawachi ve ark. 1996, Schill ve Wang 1990, Strassberg ve Russell 2000) ve hastalar�n inhibisyona dayanan kontrol becerilerinin d�zeyinin belirlenebilmesi i�in dolayl� bir �l��m olana�� sa�lad��n� g�stermi�tir (Elliott ve ark. 2000b, Goldstein ve ark. 2005).

Bu �al��ma �er�evesinde elde edilen bulgular, MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�inin hem somatik hem de subjektif kayg�yla ili�kili oldu�unu g�stermi�tir. Ancak, regresyon analizleri �l�e�in b�y�k oranda ki�inin ya�ad�� subjektif kayg�y� �l�me e�iliminde oldu�unu yans�tmaktad�r. Butcher ve arkada�lar� (1990) �al��malar�nda MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�i ile Welsh Kayg� �l�e�i aras�nda kad�nlar i�in .80, erkekler i�in .84; MMPI-2 Kayg� ��erik �l�e�i ile MMPI Psikasteni Klinik �l�e�i aras�nda erkekler i�in .80, kad�nlar i�in .83 korelasyon belirlenmi�tir. Daha yak�n zamanl� �al��malar, Depresyon ve Kayg� ��erik �l�eklerinin ayakta takip edilen hastalar i�in terapistler taraf�ndan doldurulan belirti de�erlendirme �l�ekleriyle (Barthlow ve ark. 1999), serviste yatan hastalar i�in (Archer ve ark. 1996) ve normal �rneklem i�in (Ben-Porath ve ark. 1993) kendini de�erlendirme �l�ekleri arac�l�yla elde edilen d�� kriter puanlar�yla ili�kilerinin y�ksek oldu�unu g�stermi�tir.

Ara�t�rman�n en �nemli s�n�rl�l�� l��mlerin normal �rneklemden al�nm�� olmas�d�r. Bu durum bulgular�n psikiyatrik hastalara genellemesinde g��l�kler olu�turabilir. Ancak, MMPI-I'in norm grubunun �o�unlu�unun, % 54.66'n�n �niversite ��rencisi gen� yeti�kinler olu�turuldu�u g�z �n�nde bulunduruldu�unda, MMPI-2 i�inde normal �rneklem �zerinde yap�lan �al��malar�n klinik �al��malar i�in de�erli bir zemin olu�turabilece�i �ng�r�lebilir. Bu sorun giderilmesi i�in ara�t�rma bulgular�n�n hasta �rneklemi �zerinde yap�lacak �al��malarla desteklenmesi planlanmaktad�r.
Ara�t�rman�n di�er bir s�n�rl�l�� da analiz ve de�erlendirmelerin ham puanlar �zerinden yap�lm�� olmas�d�r. Analizlerin ham puanlar �zerinden yap�lm�� olmas�, kat�l�mc�n�n farkl� i�erik �l�eklerinden ald�� puanlar� birbiriyle kar��la�t�rmay� engellemektedir. Bu t�r analizler i�in standart puanlara gereksinim duyulmaktad�r. Bu ara�t�rmada ham puanlar�n kullan�lmas�n�n nedeni MMPI-2 el kitap��n�n hen�z yay�nlanmam�� olmas�d�r. Bu nedenle, �l�eklerin kendi aralar�ndaki kar��la�t�rmalar�n izleyen �al��malarda yap�labilece�i d��n�lm��t�r. Ayr�ca, MMPI-2'nin di�er i�erik �l�eklerinin de sa�layabilecekleri katk�lar g�z �n�nde bulundurularak yak�n zamanda �al��lmaya ba�lanmas�nda b�y�k yarar oldu�u d��n�lmektedir. Bu t�r g�rg�l �al��malar�n MMPI-2 i�erik de�erlendirmelerinin uygulama ve ara�t�rma alan�nda yayg�nla�mas�na yard�mc� olaca�� ng�r�lebilir.

KAYNAKLAR

Archer RP, Aiduk R, Griffin R, Elkins DE (1996) Incremental validity of the MMPI-2 content scales in a psychiatric sample. Assessment, 3: 79?90.
Barthlow DL, Graham JR, Ben-Porath YS, McNulty JL (1999) Incremental validity of the MMPI-2 content scales in an outpatient mental health setting. Psychological Assessment, 11: 39?47.
Ben-Porath YS, Butcher JN, Graham JR (1991) Contribution of the MMPI-2 content scales to the differential diagnosis of schizophrenia and major depression. Psychol Assess. J Consult Clin Psychol, 3: 634-640.
Ben-Porath YS, McCully E, Almagor M (1993) Incremental validity of the MMPI-2 content scales in the assessment of personality and psychopathology by self-report. J Pers Assess, 61: 557?575.
Bozkurt S (2001) Minnesota �ok Y�nl� Ki�ilik Envanteri-2'nin Ge�erlik, Klinik ve ��erik �l�eklernin Test Tekrar Test G�venirli�i ve Depresyon ve Anksiyete ��erik �l�eklerinin �l��tle Ba�lant�l� Ge�erli�i. Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi; Ankara �niversitesi, Ankara.
Butcher JN, Graham JR, Williams CL, Ben-Porath YS (1990) Development and Use of the MMPI-2 Content Scales. Minneapolis: University of Minnesota Pres.
Clark ME (1996) MMPI-2 negative treatment indicators content and content component scales: clinical correlates and outcome prediction for men with chronic pain. Psychol Assess, 8,1: 32-38.
Comrey AL (1957a) A factor analysis of items on the MMPI depression scale. Educ Psychol Meas, 17: 578-585.
Demir B, Batur S, Mercan S, Ulu� B (2002) Erken ve ge� ba�lang��l� alkol ba��ml�l�� tiplerinde y�r�t�c� i�levler ve ki�ilik �zellikleri. Psikoloji Dergisi, 49: 63-76.
Demir B, Ulu� B, Batur S, Mercan S (2002) Alkol ba��ml�lar�nda MMPI-2 ba��ml�l�k alt �l�eklerinin psikometrik �zellikleri. T�rk Psikiyatri Derg, 13:265-272.
Elliott R, Rubinsztein JS, Sahakian BJ, Dolan RJ (2000b) Selective attention to emotional stimuli in a verbal go/no-go task: an fMRI study. NeuroReport, 11: 1739?1744.
Erol N (1982) �lkemizde psikiyatrik hastalarda Minnesota �ok Y�nl� Ki�ilik Envanterinin ge�erlik ara�t�rmas�. Doktora Tezi. A�. DTCF Psikoloji K�rs�s�.
Goldstein aRZ, Alia-Kleina n, Leskovjana AC, Fowlera JS, Wanga GJ, Gurb RC, Hitzemann cR, Volkowa ND (2005) Anger and depression in cocaine addiction: association with the orbitofrontal cortex. Psychiatry Res, 138: 13?22.
Graham JR (1993) MMPI-2 Assessing Personality and Psychopathology. New York, Oxford University Press.
Graham JR, Schroeder HE, Lilly RS (1971) Factor analysis of items on the social introversion and Masculinity-Femininity scales of the MMPI. J Clin Psychol, 27: 367-370.
Harris R, Lingoes J (1955) Subscales for the Minnesota Multiphaic Personality Inventory. Mimeographed materials The Langley Porter Clinic.
Harris R, Lingoes J (1968) Subscales for the Minnesota Multiphaic Personality Inventory. Mimeographed materials The Langley Porter Clinic.
Hathaway SR, McKinley JC (1940) A Multiphasic personality schedule (Minnesota): I. Construction of the Schedule. J Psychol, 10: 249-254.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanteri'nin ge�erli�i �zerine bir �al��ma. Psikoloji Dergisi, 22: 118-122.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanteri'nin �niversite ��rencileri i�in ge�erli�i g�venirli�i. Psikoloji Dergisi, 23: 3-13.
Kawachi I, Sparrow D, Spiro A, Vokonas P, Weiss ST (1996) A prospective study of anger and coronary heart disease. The Normative Aging Study. Circulation, 94: 2090?2095.
�zer AK (1994) S�rekli �fke (SL-�FKE) ve �fke �fade Tarz� (�fke-Tarz) �l�ekleri �n �al��mas�. T�rk Psikoloji Dergisi, 31: 26-35.
Sava��r I (1981) Minesota �ok Y�nl� Ki�ilik Envanteri-Elkitab� (T�rk Standardizasyonu). Sevin� Matbaas�, Ankara.
Sava��r I, �ahin NH (1997) Bili�sel Davran�� Terapilerde De�erlendirme: S�k Kullan�lan �l�ekler. T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�, Ankara.
Sava��r I, �ulha M (1996) Development of the MMPI-2 in Turkey. International Adaptations of the MMPI-2, 1. Bask�, JN Butcher (Ed), Mineapolis, London. University of Minnesota Press.
Schill T, Wang S (1990) Correlates of the MMPI-2 anger content scale. Psychol Rep, 67: 800?802.
Schinka JA, LaLone L, Grene RL (1998) Effects of psychopathology and demograhic characteristics on MMPI-2 scale scores. J Pers Assess, 70: 197-211.
Scheibe S, Bagby RB, Miller LS, Dorian BJ (2001) Assessing posttraumatic stress disorder with the MMPI-2 in a sample of workplace accident victims. Psychol Assess, 13, 3: 369-374.
Strassberg DS, Russell SW (2000) MMPI-2 content scale validity within a sample of chronic pain patients. J Psychopathol Behav Assess, 22: 47?60.
Ulusoy M (1993) Beck Anksiyete Eenvanteri: Ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�. Yay�nlanmam�� Uzmanl�k Tezi. Bak�rk�y Ruh ve Sinir Hastal�klar� Hastanesi. �stanbul.
Y�ld�r�m AS, �elik M, Kabak�� E, Ulu�ahin A (2005) Bipolar bozuklu�u olan hastalar�n birinci derece akrabalar�nda psikopatoloji ve ki�ilik �r�nt�leri. T�rk Psikiyatri Derg, 16(4): 229-236.
Wiggins JS (1969) Content dimentions in the MMPI. Research Developments and Clinical Applications. Butcher JN (Ed.) New York, McGraw-Hill s. 127-180.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 20:23

�stbili� �l�e�i-30'un T�rk�e Uyarlamas�, Ge�erli�i, G�venirli�i, Kayg� ve Obsesif-Komp�lsif Belirtilerle �li�kisi

Dr. Ahmet TOSUN, Dr. Metehan IRAK

G�R��

�stbili� (metacognition) kavram�, bili�leri kontrol eden, d�zenleyen ve de�erlendiren �st d�zey bili�sel yap�, bilgi ve s�re�ler olarak tan�mlanabilir. �st-bili�, ki�inin kendi zihnindeki olay ve i�levlerin fark�nda olmas�n�, zihin olaylar�n� ve i�levlerini ama�l� y�nlendirebilmesini i�eren bir �st sistemdir (Crick 2000, Dienes ve Perner 1999). Di�er bir ifadeyle, ki�inin ne bildi�i hakk�ndaki bilgisi, ne d��nd�� hakk�ndaki d��ncesi veya kendi bili�sel s�reci �zerine �evrilmi� g�z�d�r.

�stbili� sistemi, insan�n bili�sel s�re�lerinin i�levsel ve uyuma y�nelik �al��mas�nda b�y�k rol oynar. Dolay�s�yla bu sistemde meydana gelebilecek herhangi bir sapman�n, do�al olarak pek �ok psikopatolojinin geli�mesi ve s�rmesinde �nemli bir fakt�r olaca�� d��n�lmektedir (Wells ve Cartwright-Hatton 2004). Bu yakla��m� benimseyen yazarlara g�re, psikolojik bozukluklardaki baz� i�levsel olmayan d��nce ve ba�a ��kma tarzlar�na �stbili�sel bir tak�m i�levler yol a�maktad�r. Bu �nermeye g�re, ki�iler olaylar� de�erlendirmelerini etkileyen d��nceleri (i�levsel olmayan bili�leri) hakk�nda bir tak�m olumlu ve olumsuz inan�lara (�stbili�lere) sahiptirler. Bu tarzdaki �stbili�ler ki�inin uyuma y�nelik olmayan tepki tarzlar� geli�tirmelerine yol a�maktad�r (Cartwright-Hatton ve Wells 1997, Gwilliam ve ark. 2004). �rne�in, Obsesif Komp�lsif Bozuklu�un (OKB) bu yakla��ma dayanan �stbili�sel modeline g�re, ki�iler baz� girici tarzdaki d��ncelerinin �nemi ve etkilerine y�nelik olumsuz de�erlendirme i�eren inan�lara sahiptirler. �rne�in, ?olumsuzluklara kar�� haz�r olmak i�in daima endi�e i�inde olmal�y�m? ya da ?�ocu�uma zarar verece�im diye d��n�yorsam, bu onlara zarar verece�imi g�sterir? gibi. Uygun olmayan �l��tlere dayanan �stbili�ler ki�iyi bir tak�m n�trle�tirici ve kontrol edici (checking) rit�eller sergilemeye y�neltir. �rne�in, ?e�er o davran�� yapmazsam, bu duygu artar ve beni ��ld�rt�r? ya da ?bu rit�eli yapmazsam o d��ncem ger�ekle�ir? gibi. B�ylelikle tehdit hakk�ndaki de�erlendirmelerinin kal�c� hale gelmesine ve belleklerine olan g�venlerinin azalmas�na yol a�arlar (Mather ve Cartwright-Hatton 2004).

Psikolojik sorunlarla ilgili �stbili�sel modelleri ara�t�ran ara�t�rmalar�n say�s� son y�llarda h�zla artmaktad�r. Yayg�n Kayg� Bozuklu�u (Wells 2005), OKB (Fisher ve Wells 2005, Myers ve Wells 2004, Wells ve Papageorgiou 1998), Travma Sonras� Stres Bozuklu�u (Holeva ve ark. 2001), psikozlar (Bacon ve ark. 2001, Morrison ve Wells 2003, Weiss ve ark. 2002), depresyon (Papageorgiou ve Wells, 2003) ve madde k�t�ye kullan�m�nda (Toneatto 1999) �stbili�in rol�n� ara�t�ran �al��malar �stbili�in etkilerini do�rulayan bulgular sunmaktad�r. Bununla birlikte, t�m bu �al��malar i�in �stbili�i �l�mek meydan okuyucu bir i�lemdir. �stbili�le ilgili �al��malarda en yayg�n kullan�lan �� l�ek, D��nce Kontrol �l�e�i (Thought Control Questionnaire, TCQ), Kayg� Verici D��nceler �l�e�i (The Anxious Thoughts Inventory, AnTI) ve �stbili� �l�e�i'dir (Metacognitions Questionnaire, MCQ) (Wells ve Cartwright-Hatton 2004). Bu �l�eklerden ilk ikisi hem psikopatolojik hem de normal evrende kullan�labilen �l�eklerdir. Bununla birlikte, �stbili� �l�e�i (�B�) psikopatolojilerle ilgili �stbili�sel modellerden yola ��karak haz�rlanm�� ve bu nedenle psikopatolojilerdeki �stbili�leri de�erlendirmeye uygun bir �l�ektir.

Cartwright-Hatton ve Wells (1997) taraf�ndan geli�tirilen ve psikometrik �al��malar� yap�lan �B�, kavramsal olarak birbirinden farkl�, fakat birbiriyle ili�ki i�inde olan be� fakt�rden olu�maktad�r. Bu be� fakt�r, (1) olumlu inan�lar, (2) bili�sel g�ven, (3) kontrol edilemezlik ve tehlike, (4) bili�sel fark�ndal�k ve (5) kontrol ihtiyac� �eklindedir. T�m fakt�rler, olumlu ve olumsuz �stbili�sel inan�lar (yap�lar) ile �stbili�sel s�re�ler (se�ici dikkat, i�sel bili�sel s�re�lerin g�zlenmesi) �eklinde iki ortak bile�eni i�ermektedir. Yazarlar taraf�ndan yap�lan �al��mada, bu be� fakt�r�n Cronbach Alpha g�venirli�i .72 ile .89 aras�nda bulunmu�tur.

�B� kullan�larak yap�lan �al��malar, d��nceler hakk�ndaki olumsuz inan�lar�n yayg�n kayg� bozuklu�u hastalar�n� di�er kayg� bozukluklar�ndan ay�rt etti�ini g�stermektedir (Wells ve Cartwright-Hatton 2004). �stbili� ile obsesif komp�lsif belirtiler aras�ndaki ili�kiyi �al��an ara�t�rmalar, �B� ile �l��len �stbili�sel fakt�rlerin obsesif komp�lsif belirtilerle pozitif y�nde ili�kili oldu�unu bildirmektedir (Gwilliam ve ark. 2004, Hermans ve ark. 2003, Janeck ve ark. 2003, Wells ve Papageorgiou 1998). Wells ve Papageorgiou (1998), �stbili�lerin ayn� zamanda patolojik endi�e belirtileriyle de pozitif ili�ki i�inde oldu�unu bulmu�lard�r.

�lkemizde de �tbili�le ilgili �al��malar bulunmaktad�r (Irak 2005, Peynircio�lu ve Tekcan 2000, Tekcan ve Akt�rk 2001). Bu �al��malarda genellikle ?bilme hissi? (feeling of knowing) paradigmas� kullan�lm��t�r. Ula��labilen kaynaklarda �stbili�i �l�mek i�in deneysel paradigmalar haricinde anket t�r� bir �l�e�e rastlanmam��t�r. Bu da �lkemizde �stbili�le ilgili olarak yap�lacak �al��malar i�in bir g��l�k yaratmaktad�r. ��nk� bilme hissi gibi paradigmalar deneysel ortam gerektiren, uygulamada ve yorumlamada karma��k i�lemler bar�nd�ran, ayr�ca b�t�n psikopatolojik �rneklemler i�in kullan��l� olmayan �l��mlerdir. Buradan hareketle ara�t�rman�n amac� �stbili� �l�e�ini T�rk�e'ye �evirmek ve T�rk �rnekleminde ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�n� yapmakt�r. B�ylelikle normal �rneklemlerin yan� s�ra psikopatolojilerde �stbili�i de�erlendirmek �zere klinik ara�t�rmalarda ve uygulamalarda kullan�labilecek bir �l�e�i �lkemiz k�lt�r�ne kazand�rmakt�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

Ara�t�rmaya 2005-2006 ��renim d�neminde, Ankara ve �stanbul'daki 15 �niversitede 27 farkl� b�l�mde ��renim g�ren toplam 850 (282 erkek, 568 kad�n) �niversite ��rencisi kat�lm��t�r. Kat�l�mc�lar�n ya� ranj� 17-36 ve ya� ortalamas� 21.22'dir (ss=1.90). Kat�l�mc�lar g�n�ll�l�k esas�na g�re ara�t�rmaya kat�lm��lard�r.

Ara�lar

�stbili� �l�e�i-30 (�B�-30). Cartwright-Hatton ve Wells (1997) taraf�ndan geli�tirilen �l�e�in orijinal ad� ?Meta-Cognitions Questionnaire (MCQ)? �eklindedir. Daha sonra Wells ve Cartwright-Hatton (2004) bu �l�e�in 30 maddelik k�sa formunu (�B�-30) olu�turmu�lard�r. Yazarlar, �l�e�i haz�rlama s�recinde Yayg�n Kayg� Bozuklu�u, Obsesif Komp�lsif Bozukluk, Hipokondriazis ve Panik Bozukluk hastalar�n�n endi�e (worry) ve girici d��ncelerini (intrusive thoughts) sormu�lar, bu tip bili�sel faaliyetlerle u�ra�malar�n�n nedenlerini ve bunlarla ilgili olarak ya�ad�klar� sorunlar� bildirmelerini istemi�lerdir. Bu i�lem sonucunda �stbili�leri i�eren bir ifade havuzu elde etmi�ler, psikometrik i�lemler sonucunda bu havuzdan 61 maddelik bir �stbili� �l�e�i uzun formunu meydana getirmi�lerdir.

�B�-30'daki her madde, ?(1) kesinlikle kat�lm�yorum? ile ?(4) kesinlikle kat�l�yorum? u�lar�na sahip, 4 birimli Likert tipi derecelendirme skalas� �zerinden yan�tlan�r. �l�ekten al�nabilecek puanlar 30 ile 120 aras�nda de�i�ir ve puan�n y�kselmesi patolojik tarzda �stbili�sel faaliyetin artt��na i�aret eder.

Wells ve Cartwright-Hatton'n�n (2004) yapt�klar� psikometrik �al��maya g�re, �B�-30'daki maddeler be� fakt�re da��lmaktad�r ve bu da��l�m uzun formdakiyle �zde�tir. (1) Olumlu inan�lar, 1, 7, 10, 20, 23 ve 28. maddelerden olu�ur ve endi�elenmenin, plan yapma ya da problem ��zmeye yard�mc� oldu�una dair, endi�elenmeye y�nelik olumlu inan�lar� i�erir. Ayn� zamanda bu fakt�re g�re endi�e, arzu edilir bir ki�ilik �zelli�idir. (2) Kontrol edilemezlik ve tehlike, 6, 13, 15, 21, 25, 27. maddeleri i�erir ve iki boyuttan olu�maktad�r. Birincisi, ?insan�n i�levlerini yerine getirebilmesi ve g�vende kalabilmesi i�in endi�elerini kontrol etmesi gereklidir' �eklindeki inan�t�r. Di�eri, endi�enin kontrol edilemeyece�ine dair inan�t�r. (3) Bili�sel g�ven, 8, 14, 18, 24, 26 ve 29. maddeleri i�erir ve ki�inin kendi bellek ve dikkat yeteneklerine g�veninin olmamas� ile ilgilidir. (4) D��nceleri kontrol ihtiyac�, 2, 4, 9, 11, 16, 22. maddelerden olu�ur ve bat�l inan�, cezaland�r�lma ve sorumlu olma temalar�n� i�eren olumsuz inan�lar� kontrol alt�na alma ihtiyac�n� i�erir. Bu inan�lar, ki�i onlar� kontrol edemedi�i takdirde ortaya ��kacak zarar verici sonu�lardan ki�inin sorumlu olaca��na ve cezaland�r�laca��na ili�kindir. (5) Bili�sel fark�ndal�k, 3, 5, 12, 17, 19 ve 30. maddelerden olu�ur ve ki�inin kendi d��nce s�re�leri �zerinde s�rekli u�ra�mas�n� ifade eder.

Wells ve Cartwright-Hatton'n�n (2004) yapt�klar� psikometrik �al��maya g�re, �B�-30'un maddeler aras� korelasyon matrisi .3'�n �st�ndedir ve bu de�er maddelerin fakt�r analizine uygun oldu�unu i�aret eder. Kaiser?Meyer?Olkin (KMO) �l��m� .90'd�r ve maddelerin fakt�r analizine uygunlu�unu desteklemektedir. �� tutarl�l�k i�in d�zeltilmi� madde toplam korelasyonlar� t�m �l�ek i�in .31 - .68 ar�l��nda, olumlu inan�lar .77 - .83, bili�sel g�ven .72 - .87, kontrol edilemezlik ve tehlike .70 - .82, bili�sel fark�ndal�k .56 - .83 ve kontrol ihtiyac� .30 - .65 aral��ndad�r. �l�e�in t�m olarak i� tutarl�l�k Cronbach Alpha de�eri .93'd�r ve fakt�rler i�in Alpha de�erleri .72 ile .93 aral��ndad�r. Alt �l�ekler aras� korelasyonlar�n t�m� anlaml� bulunmu�tur ve bu korelasyonlar �B�-30'un uzun versiyonundakilerle tutarl�d�r. Yap� ge�erli�i i�in yap�lan kar��la�t�r�c� uyum indeksi CFI (comparative fit index) .90'd�r ve yap� modelinin iyi bir uyum g�sterdi�ine i�aret eder. Di�er taraftan, bir yap� test etme analizi olan RMSR (root mean square residual) .04'd�r. Bu katsay�n�n k��lmesi model uyumunun artt��na i�aret eder ve .05'den k��k olmas� ise iyi bir model uyumu oldu�unu g�sterir. Yazarlar yak�nsak ge�erli�i (covergent validity) i�in, �B�-30'un s�rekli kayg�, obsesif-komp�lsif belirtiler ve patolojik endi�e ile olan korelasyonuna bakm�� ve �B�-30 bu �� de�i�kenle de anlaml� d�zeyde korelasyon g�stermi�tir (Wells ve Cartwright-Hatton 2004).

S�rekli Kayg� Envanteri (SKE). Spielberger ve ark. taraf�ndan 1970 y�l�nda geli�tirilen Durumluk-S�rekli Kayg� Envanteri'nin s�rekli kayg�y� �l�en alt �l�e�idir (�ner 1994). SKE, bireyin i�inde bulundu�u durumlar ve ko�ullardan ba��ms�z olarak, genellikle kendini ne kadar kayg�l� hissetti�ini �l�er. Le Compte ve �ner taraf�ndan 1975 y�l�nda T�rk�e'ye uyarlama, ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� yap�lm��t�r ve uzun y�llard�r klinik ara�t�rma ve uygulamalarda yayg�n olarak kullan�lmaktad�r (�ner 1994). �l�ekte her madde, ?(1) hemen hi�bir zaman? ile ?(4) hemen her zaman? u�lar�na sahip, 4 birimli Likert tipi derecelendirme skalas� �zerinden yan�tlan�r. �l�ekten al�nabilecek puanlar 20 ile 80 aras�nda de�i�ir ve puan�n y�kselmesi s�rekli kayg� d�zeyinin att��na i�aret eder.

Maudsley Obsesif Komp�lsif Soru Listesi (MOKSL). Hodgson ve Rachman taraf�ndan 1977 y�l�nda geli�tirilen �l�ek, obsesif komp�lsif belirtilerin d�zeyini ve t�r�n� ara�t�rmay� ama�lar (Erol ve Sava��r 1988). �l�ek kontrol, temizlik, yava�l�k, ku�ku ve ruminasyon alt �l�eklerinden olu�maktad�r. �l�ekte her madde, do�ru/yanl�� olarak yan�tlan�r. �l�ekten al�nabilecek puanlar 0 ile 37 aras�nda de�i�ir ve puan�n y�kselmesi obsesif komp�lsif belirtilerin artt��na i�aret eder. �l�ek, Erol ve Sava��r (1988) taraf�ndan yap�lan uyarlama �al��mas�nda 7 madde eklenmesiyle 37 madde olarak yeniden d�zenlenmi�tir. Bu �al��mada MOKSL'un �lkemizde normal ve psikiyatrik �rneklemlerde obsesif komp�lsif yak�nmalar�n t�r� ve yayg�nl��n� �l�mede, ara�t�rma ve klinik ama�lar i�in ge�erli ve g�venilir oldu�u g�sterilmi�tir.

��lem

�lk olarak �B�-30'un T�rk�e'ye �evirisi i�in bir �n �al��ma yap�lm��t�r. Bu �n �al��ma �eviri ve geri-�eviri olmak �zere iki a�amadan olu�mu�tur. �lk a�mada �l�e�in maddeleri �ngilizce'den T�rk�e'ye her madde i�in birden �ok olas� alternatif �neren bir �ekilde �evrilmi�tir. Daha sonra bu taslak �eviri �rnekleri T�rkiye'de psikoloji alan�nda doktor dereceli ve �ngilizce'ye hakim toplam yedi profesyonele de�erlendirmek �zere g�nderilmi�tir. De�erlendirmede her bir �l�ek maddesi i�in �nerilen alternatifler aras�ndan en uygun olan�n�n se�ilmesi veya e�er uygunsa yeni bir alternatif �nerilmesi istenmi�tir. Bu i�lem sonucunda yarg�c�lardan ortak onay alan maddeler T�rk�e formu olu�turmu�tur. Sonraki a�ama olan geri-�eviri a�amas�nda, elde edilen �l�ek maddeleri farkl� �� uzman taraf�ndan yeniden �ngilizce'ye �evrilmi�tir. Bu sonu�la elde edilen maddeler �zerinde gerekli d�zenlemeler yap�larak �l�e�in son formu olu�turulmu�tur.

Veri toplama a�amas�na ge�ildi�inde uygulamalar Ankara ve �stanbul'daki 17 �niversitede, ilgili b�l�mlerden ve ders sorumlular�ndan �nceden al�nan randevu saatlerinde, ders ba�lamadan �nceki 20 dakikal�k s�rede y�r�t�lm��t�r. Ara�t�rma hakk�nda verilen �n bilgiden sonra g�n�ll� olan ki�iler ara�t�rmaya kat�lm��t�r. Ara�lar k�sm�nda belirtilen �l�ekler bir araya getirilerek olu�turulan �l�ek bataryas�ndaki �l�eklerin s�ras� tam dengeleme y�ntemine g�re d�zenlenmi�tir. Uygulama grup olarak ve ka��t-kalem testi �eklinde tek oturumda yap�lm��t�r. Ayr�ca tekrar-test g�venirli�i i�in �l�ek bataryas� 49 ki�ilik bir �rneklem grubuna 20 g�n arayla yeniden uygulanm��t�r.

BULGULAR

Analizlere ge�meden �nce verilerin �ok de�i�kenli istatisti�in temel say�lt�lar� olan normallik, do�rusall�k ve �rneklem varyanslar�n�n homojenli�i (homoscedasticity) test edilmi� ve ayr�ca verilerin a��r� skora sahip olup olmad�klar� incelenmi�tir. Yap�lan analiz sonucunda verilerde a��r� skora sahip denek olmad�� ve ayr�ca verilerin s�z� edilen say�lt�lar� kar��lad�� g�r�lm��t�r.

Analizler ara�t�rman�n amac�na uygun olarak iki ad�mda y�r�t�lm��t�r. Buna g�re, ilk ad�mda �B�-30'un ge�erlik ve g�venirli�ine ili�kin bulgular, ikinci ad�mda ise �B�-30, SKE ve MOKSL aras�ndaki ili�kileri belirlemeye y�nelik olarak yap�lan analiz sonu�lar�na yer verilmi�tir.

Maddeler aras�ndaki ili�kiler

�B�-30'u olu�turan 30 madde aras�ndaki ili�kilerin incelenmesi i�in Pearson momentler �arp�m� korelasyon analizi tekni�i kullan�lm��t�r. Analiz sonu�lar� Tablo 1'de sunulmu�tur. Tablodan da g�r�ld�� gibi maddeler aras�nda se�ici ili�kiler elde edilmi�tir. Anlaml� olan korelasyon katsay�lar� .090 ile .764 aras�nda de�i�mi�tir ve bu katsay�lar .01 d�zeyinde anlaml� olmu�tur.

G�venirlik analizi sonu�lar�

�B�-30'un g�venirli�ini belirlemeye y�nelik olarak test-tekrar g�venirlik y�ntemi kullan�lm��t�r. Test-tekrar test aras�ndaki zaman aral�� 20 g�n olmu�tur. Analiz sonu�lar� Tablo 2'de sunulmu�tur. Buna g�re, t�m maddeler aras�ndaki korelasyonlar anlaml� olmu�tur. Ayr�nt�l� olarak test tekrar-test korelasyon katsay�lar� �l�ek maddeleri i�in .40 (�B�19) ile .94 (�B�9) aras�da; alt �l�ekler i�in .70 ile .85 aras�nda olmu�tur. Sonu�lar �B�-30'un T�rkiye �rneklemi i�in g�venilir bir �l�me arac� oldu�unu g�stermi�tir.

�� tutarl�l�� belirlemede Cronbach Alpha korelasyon analizi tekni�i kullan�lm��t�r. Analiz sonucuna g�re 30 maddelik �B�'nin Cronbach Alpha g�venirlik katsay�s� .86 olmu�tur. Ayr�ca bu oran �l�e�in ilk yar�s� (tek numaral� maddeler) i�in .72, ikinci yar�s� (�ift numaral� maddeler) i�in .79 olmu�tur. Sonu�lar �B�-30'un i� tutarl�l��n�n y�ksek oldu�unu g�stermi�tir.

Ge�erlik analizi sonu�lar�

1. Yap� ge�erli�i

�B�-30'un yap� ge�erli�ini belirlemede fakt�r analizi tekni�i kullan�lm��t�r. Uygulamalarda fakt�r ��kartma y�ntemi olarak temel bile�enler analizi (TBA) kullan�lm��t�r. Buna g�re, �l�ek maddelerinin TBA i�in uygunlu�unun bir �l��t� olan KMO indeksi .89 olarak?m�kemmel uyum d�zeyinde -elde edilmi�tir (Bartlett's ki-kare = 9165.11; p = .001). Ayr�ca, �zde�eri >1 olan alt� fakt�r elde edilmi� ve bu fakt�rlerin toplam varyans�n %55.98'ini a��klad�� g�r�lm��t�r. Scree- plot e�im grafi�ine bak�ld��nda ise be� fakt�r�n oldu�u g�r�lm��t�r. Be�li fakt�r ��z�mlemesi ve Varimax rotasyonu sonucunda elde edilen be� fakt�r toplam varyans�n %52.44'�n� a��klam��t�r. Analiz sonu�lar� Tablo 3'te sunulmu�tur. Sonu�lar �B�-30 T�rk�e formunun fakt�r yap�s�n�n orijinaliyle ayn� oldu�unu g�stermi�tir. Buna g�re 1. fakt�rde �B�-30'un 20, 23, 10, 28, 7 ve 1. maddeleri yer alm��t�r (�rne�in, ?Endi�elenmek bir �eylerin �stesinden gelmeme yard�m eder'). Bu fakt�r toplam varyans�n %12.42'sini a��klam��t�r. �l�e�in orijinal formundakiyle benzer olarak bu fakt�r olumlu inan�lar (positive beliefs) olarak adland�r�lm��t�r (orijinal formda ikinci fakt�r). �kinci fakt�rde �B�-30'un 26, 29, 18, 24, 8 ve 14. maddeleri yer alm�� ve bu fakt�r toplam varyans�n %12.39'unu a��klam��t�r. �l�e�in orijinal �al��mas�nda birinci fakt�r olan ve T�rk�e formuyla ayn� maddeleri i�eren (�rne�in, ?Belle�ime g�venmem') bu fakt�r orijinaline uygun olarak bili�sel g�ven (cognitive confidence) olarak adland�r�lm��t�r. Toplam varyans�n %11.14'�n� a��klayan ��nc� fakt�r (orijinal formdaki d�rd�nc� fakt�r) �B�-30'un 9, 22, 4, 16, 3, 11 ve 2. maddelerinden olu�mu�tur (�rne�in, ?Endi�elenmeye ba�lad��m zaman kendimi durduramam'). Bu fakt�re de orijinal formundakiyle benzer olarak kontrol edilemezlik ve tehlike (uncontrollability and danger) ad� verilmi�tir. �l�e�in orijinal formunda bili�sel fark�ndal�k (cognitive self-consciousness) fakt�r� alt�nda yer alan 3. madde (?Akl�mdan ge�enlerle �ok u�ra��r�m') T�rk�e formunda .652 fakt�r y�k� ile kontrol edilemezlik ve tehlike fakt�r� alt�nda yer alm��t�r. Anlamsal �zelli�i a��s�ndan d��n�ld��nde de bili�sel fark�ndal�k fakt�r� alt�nda yer almas� gereken bu maddenin bili�sel fark�ndal�k fakt�r�ndeki fakt�r y�k� .297 olmu�tur. Fakt�r y�kleri aras�ndaki bu y�ksek fark nedeniyle, 3. maddenin bili�sel fark�ndal�k fakt�r�ne atanmas�n�n mant�ksal olarak do�ru bir yan� olsa da istatistiksel olarak uygun bir i�lem olmayaca��na karar verilmi�tir.

�B�-30'un d�rd�nc� fakt�r� (orijinal formda ��nc� fakt�r) toplam varyans�n %8.37'sini a��klam�� ve �rne�in, ?D��ncelerimi kontrol edememek bir zay�fl�k i�aretidir' gibi �l�e�in 12, 17, 30, 5, 13 ile 19. maddelerinden olu�mu�tur. Orijinal formundakiyle uygun olarak bu fakt�re bili�sel fark�ndal�k ad� verilmi�tir. �l�e�in orijinal formunda 13. madde (D��ncelerimi her zaman kontrol alt�nda tutmal�y�m), d��nceleri kontrol ihtiyac� fakt�r� alt�nda yer alm��t�r. Uyarlama �al��mas�nda 13. madde .47 fakt�r y�k� ile 4. fakt�re, .43 fakt�r y�k� ile de 5. fakt�re y�klenmi�tir. Bu durum 13. maddenin ?karars�zl��na' i�aret etmektedir. TBA ile ilgili temel kaynaklarda da belirtildi�i gibi (�rne�in, Kim ve Mueller 1978, Stevens 2002) fakt�r y�k�n�n birbirine bu denli yak�n oldu�u karars�zl�k durumlar�nda maddenin anlamsal ve �l�t�� zellikleri g�z �n�ne al�narak ilgili maddenin uygun fakt�re atamas� yap�labilmektedir. Buradan hareketle, 13. maddenin anlamsal ve �l�t�� zellikleri ile s�z konusu iki fakt�r y�k�n�n birbirine �ok yak�n olmas� nedeniyle 13. maddenin �l�e�in T�rk�e formunda orijinal formundaki gibi 5. fakt�rde yer almas�n�n uygun oldu�una karar verilmi�tir. �l�e�in son fakt�r� olan be�inci fakt�rde 21, 15, 25, 27 ve 6. maddeler yer alm�� ve bu fakt�r toplam varyans�n %8.13'�n� a��klam��t�r. Orijinal formundakine (need to control thoughts) uygun olarak be�inci fakt�re d��nceleri kontrol ihtiyac� ad� verilmi�tir. Sonu� olarak, �B�-30'un T�rk�e formunun fakt�r yap�s� orijinaliyle ayn� olmu�tur. S�z konusu bulgular �B�-30'un T�rk�e formunun yap� ge�erli�ine kan�t olu�turmu�tur.

�B�-30'un fakt�r yap�s� do�rulay�c� fakt�r analizi (confirmatory factor analysis, DFA) ile de AMOS program� (s�r�m 6, Arbuckle, 2003) kullan�larak analiz edilmi�tir. Bu analizdeki as�l ama�, TBA ile elde edilen fakt�r �r�nt�s�n�n ge�erli�ini farkl� bir y�ntem kullanarak test etmek ve ayr�ca 3 ve 13. maddelerle ilgili �nceki b�l�mde s�z� edilen tart��maya a��kl�k kazand�rmakt�r. Buradan hareketle TBA analizi temel al�narak DFA'da �l�e�in be� fakt�rden olu�tu�u hipotez edilmi�tir. Fakt�rlerde yer alan maddeler TBA sonucunda elde edilen yap�ya uygun olarak analize sokulmu�tur. Olu�turulan ilk modelin (hipotez model) sonu�lar�na g�re, uyum indeksleri istenir d�zeyde olmam��t�r (RMSEA= .054; CFI= .88; GFI = .89; RMR= .54; IFI= .88; TLI = .87). DFA ile ilgili kaynaklarda (Byrne 2001, Hayduk 1987, Scott 1983) RMSEA'n�n 0.05 veya daha d��k, di�er (CFI, GFI, RMR gibi) indekslerin ise .90 veya daha y�ksek de�erde olmas� modelin uygunlu�u i�in gerekli g�r�lmektedir. Analiz sonucunda program 3 ve 13. maddelerin ayn� anda birden fazla fakt�rde yer almas� (cross factor loading) nedeniyle bu maddelerle ilgili de�i�iklik indeksleri �nermi�tir. Bu �nerilerden en y�ksek oranda ve istatistiksel olarak anlaml� de�i�ikli�e sahip olanlar, 3. maddenin kontrol edilemezlik ve tehlike fakt�r�yle ili�kili oldu�u; di�eri ise 13. maddenin d��nceleri kontrol ihtiyac� fakt�r�nde yer alan maddelerle ili�kisi oldu�u y�n�ndedir. Bu de�i�iklikler uygulanarak yap�lan d�n��t�r�lm�� modelin (revised model) analizi sonucunda elde edilen uyum indeksleri olduk�a y�ksek olmu� (RMSEA= .051; CFI= .90; GFI = .90; RMR= .50; IFI= .90; TLI = .89) ve sonu�lar modelin do�ruland��n� (good-fit) g�stermi�tir, c� (465, N = 850) = 1282.91, p<. 001. Sonu� olarak DFA ile elde edilen sonu�lar TBA analizi sonucunda elde edilen �B�-30'un fakt�r yap�s�n�n ge�erli�ini desteklemi� ve ayr�ca TBA sonucunda 3. ve 13. maddelerle ilgili yap�lan �nerilere destek olu�turmu�tur. Bu sonu�lar 3. maddenin bili�sel fark�ndal�k, 13. maddenin d��nceleri kontrol ihtiyac� fakt�r� alt�nda yer almas� gerekti�ini g�stermi�tir.

2. Yak�nsak (convergent) ge�erli�i

�B� ile ilgili �nceki �al��malar (Cartwright-Hatton ve Wells 1997, Wells ve Cartwright-Hatton 2004) �l�e�in kayg� ve obsesyon t�r� belirtilerle pozitif y�nde anlaml� ili�kisinin oldu�unu g�stermi�tir. �B�-30'un yak�nsak ge�erli�ini belirlemek i�in �B�-30, MOKSL ve SKE puanlar� aras�ndaki ili�kiler Pearson korelasyon tekni�i ile incelenmi�tir. Sonu�lar Tablo 4'te sunulmu�tur. Buna g�re �B�-30'un alt �l�ekleri ve toplam puanlar� ile MOKSL'nin alt �l�ekleri ve toplam puan� ve SKE aras�nda pozitif y�nde anlaml� ili�kiler elde edilmi�tir. Sonu�lar �nceki �al��malardan elde edilen bulgularla uyumlu olmu� ve �B�-30 T�rk�e formunun yak�nsak ge�erli�i i�in kan�t olu�turmu�tur. Ayr�ca Tablo 4'ten de g�r�ld�� gibi �B�-30'un alt �l�ekleri aras�ndaki ili�kiler, bili�sel g�ven ve bili�sel fark�ndal�k d��nda, anlaml� olmu�tur. Bu katsay�lar orijinal �al��malardan (Cartwright-Hatton ve Wells 1997, Wells ve Cartwright-Hatton 2004) elde edilen katsay�larla uyumlu olmu�tur.

Cinsiyet etkisi

�B�-30'dan elde edilen puanlar�n cinsiyete g�re nas�l de�i�ti�i �ok de�i�kenli varyans analizi (MANOVA) ile incelenmi�tir. Analizlerde �B�-30'un be� alt fakt�r� ve toplam puan� ba��ml� de�i�ken, cinsiyet ise ba��ms�z de�i�ken olarak al�nm��t�r. Analiz sonucunda Wilks' Lambda anlaml� bulunmu�tur (F=58.62, p<.001; c2=.047). Di�er yandan cinsiyetin olumlu inan�lar (F (1-848) = 6.63; p<.001), kontrol edilemezlik ve tehlike (F (1-848) = 5.02; p<.05) ve d��nceleri kontrol ihtiyac� (F (1-848) = 14.33; p<.001) alt �l�ekleri �zerindeki etkisinin anlaml� oldu�u g�r�lm��t�r. Kad�n ve erkeklerin �B�-30 alt �l�eklerinden ald�klar� puanlara ait ortalama ve standart sapma sonu�lar� Tablo 5'te sunulmu�tur. Anlaml� olan farklar i�in ayr�nt�l� olarak bak�ld��nda, olumlu inan�lar alt �l�e�inde erkeklerin, kontrol edilemezlik ve tehlike alt �l�e�i ile d��nceleri kontrol ihtiyac� alt �l�e�inde ise kad�nlar�n daha y�ksek ortalamaya sahip oldu�u g�r�lm��t�r. Di�er yandan, bili�sel g�ven alt �l�e�inde kad�nlar�n, bili�sel fark�ndal�k alt �l�e�i ile �B�-30 toplam puan�nda ise erkeklerin daha y�ksek ortalamaya sahip olduklar� g�r�lm��, ancak bu farklar istatistiksel olarak anlaml� bulunmam��t�r.

Ya� etkisi

Kat�l�mc�lar�n ya�lar� ile �B�-30'un alt puanlar� aras�ndaki ili�kiler Pearson korelasyon tekni�i ile incelenmi�tir. Analiz sonu�lar� Tablo 6'da sunulmu�tur. Korelasyon de�erlerinin -.085 ile -.122 aras�nda de�i�ti�i g�r�lm��t�r. Buna g�re, ya��n bili�sel fark�ndal�k, kontrol edilemezlik ve tehlike, d��nceleri kontrol ihtiyac� ile toplam puanla ili�kisi istatistiksel olarak negatif y�nde anlaml� bulunmu�tur. Buna kar��n, ya��n bili�sel g�ven ve olumlu inan�lar alt �l�ekleriyle ili�kisi pozitif y�nde olmu�, ancak bu ili�kiler istatistiksel olarak anlaml� bulunmam��t�r.

Di�er yandan kat�l�mc�lar�n halen ka��nc� s�n�fa devam ettikleri de sorulmu�tur. Buradan hareketle �B�-30'un alt �l�ekleri ve toplam puanlar�n�n ya�a/s�n�fa g�re nas�l de�i�ti�i MANOVA ile incelenmi�tir. Analizde s�n�f (1-4. s�n�f) ba��ms�z de�i�ken, �B�-30'un alt �l�ek puanlar� ile toplam puan� ise ba��ml� de�i�ken olarak al�nm��t�r. Analiz sonucuna g�re Wilks' Lambda anlaml� bulunmu�tur (F=5.18, p<.001; c2=.030). Di�er yandan s�n�f de�i�keninin �B�-30'un bili�sel fark�ndal�k (F (3-845) = 8.25; p<.001), kontrol edilemezlik ve tehlike (F (3-845) = 4.59; p<.01), d��nceleri kontrol ihtiyac� alt �l�ekleri (F (3-845) = 20.665; p<.001) ile toplam puan� (F (3-845)= 8.98; p<.001) �zerindeki etkisi anlaml� bulunmu�tur. �B�-30 puanlar�n�n s�n�f de�i�kenine g�re olan de�i�imi Tablo 6'da sunulmu�tur. Post-doc LSD testi sonu�lar�na g�re d��nceleri kontrol etme ve bili�sel fark�ndal�k alt �l�ekleri i�in 1. s�n�flar 2, 3 ve 4. s�n�flardan anlaml� olarak farkl�d�r. Kontrol edilemezlik ve tehlike alt �l�e�i i�in 1. s�n�flar 3 ve 4. s�n�flardan; 2. s�n�flar 4. s�n�flardan anlaml� olarak farkl�d�r. Toplam puan i�in 1. ve 2. s�n�flar di�er s�n�flardan anlaml� olarak farkl�d�r. T�m puanlar i�in s�n�f artt�k�a puanlarda azalma oldu�u g�r�lm��t�r. Bu sonu�lar da �B�-30 ile ya� aras�nda elde edilen negatif y�ndeki anlaml� ili�kileri desteklemi�tir.

TARTI�MA

Bu �al��mada �B�-30'un T�rk�e formunun �niversite ��rencilerinden olu�an kat�l�mc� grubundaki uyarlama, ge�erlik ve g�venirlik analizlerine yer verilmi�tir. Yap�lan analizler �l�e�in i� ge�erli�inin olduk�a y�ksek ve maddeler aras�nda se�ici ve anlaml� korelasyonlar�n oldu�unu g�stermi�tir. Ayr�ca fakt�r analizi sonu�lar�, �B�-30 T�rk�e formunun orijinal formdakiyle ayn� fakt�r yap�s�na sahip oldu�una i�aret etmi�tir. TBA sonu�lar� �B�-30'un be� fakt�r�n�n toplam varyans�n %52.44'�n� a��klad��n� g�stermi�tir. Bu oran orijinal �al��mada %68 olarak daha y�ksek olarak elde edilmi�tir. DFA sonu�lar� da �B�-30'un be� fakt�rden olu�tu�unu ve orijinal formundaki fakt�r yap�s�yla ayn� oldu�unu g�stermi�tir.

�B�-30'un T�rk�e formunun g�venirli�i ile ilgili olarak yap�lan test-tekrar test korelasyon analizi sonu�lar� �l�ek maddeleri i�in elde edilen g�venirlik katsay�lar�n�n maddeler i�in .40 ile .94, alt �l�ekler i�in .70 ile .85 aras�nda de�i�ti�ini g�stermi�tir. Bu oranlar orijinal �al��mada elde edilen bulgularla uyumlu olmu�tur. Sonu�lar �B�-30'un T�rk�e formunun g�venilir bir �l�me arac� oldu�unu g�stermi�tir.

�nceki b�l�mlerde de belirtildi�i gibi �B� ile ilgili �al��malarda, �l�e�in s�rekli kayg�, endi�e ve obsesyon belirtileriyle pozitif y�nde anlaml� ili�kisi oldu�u bulunmu�tur. Mevcut �al��mada da, �stbili�in s�rekli kayg� ve obsesyon ile anlaml� ili�kisi oldu�u y�n�ndeki denence do�rulanm��, �B�-30'un alt �l�ekleri ile s�rekli kayg� ve obsesif belirtiler aras�nda pozitif y�nde anlaml� ili�kiler elde edilmi�tir. Bu bulgular da, �l�e�in, orijinal formundakiyle benzer olarak, �l�e�in yak�nsak ge�erli�ine kan�t olu�turmu�tur. Bu bulgular kayg� ve obsesyon gibi semptomlarda �stbili�in �nemli bir yorday�c� olabilece�ine i�aret etmektedir. Normal ve klinik �rneklemlerde yap�lacak yeni de�erlendirme ve ara�t�rmalar�n yan� s�ra, farkl� klinik gruplardaki bilgi i�leme s�re�lerinin incelenece�i ara�t�rmalarda da �stbili�in �nemli bir bilgi kazan�m�na yol a�aca�� d��n�lmektedir.

�l�e�in orijinal formuyla ilgili �al��mada cinsiyetin hi� bir �B�-30 puan� �zerinde anlaml� etkisi bulunmam��t�r. Buna kar��n mevcut �al��mada baz� alt �l�ekler (olumlu inan�lar, kontrol edilemezlik ve tehlike, ve d��nceleri kontrol ihtiyac�) �zerinde cinsiyet etkisinin anlaml� oldu�u g�r�lm��t�r. Mevcut �al��madaki kad�n ve erkek oranlar� aras�ndaki oran fark�n�n fazla olmas� ile, ya� aral��n�n (17-36) orijinal �al��mada daha geni� (18-69) olmas�, s�z konusu farklar�n yorumlamas�nda g�z �n�nde bulundurulmal�d�r.

�B�-30'un T�rk�e formunun ya� ile ili�kisinin incelemeye y�nelik analiz sonu�lar�, ya� ile bili�sel fark�ndal�k, kontrol edilemezlik ve tehlike, d��nceleri kontrol ihtiyac� alt �l�ekleri ve toplam puan aras�nda negatif y�nde anlaml� ili�kiler oldu�unu g�stermi�tir. Ayr�ca MANOVA sonu�lar�na g�re de s�n�f de�i�keninin s�z konusu �l�ek puanlar� �zerindeki etkisi anlaml� olmu�tur. Sonu�lar ya� artt�k�a puanlarda olumlu y�nde bir art�� oldu�una i�aret etmektedir. �l�e�in orijinal formuyla ilgili �al��madaki ya� aral��n�n daha geni� oldu�u g�z �n�nde bulundurulmakla birlikte, �stbili� ve ya� aras�nda elde edilen bu ili�kilerin farkl� ya� d�nemlerinde incelenmesinin �nemli do�urgular� olaca�� d��n�lmektedir.

Sonu� olarak �B�-30'un T�rk�e formunun �niversite ��rencileri �zerinde yap�lan uyarlama, ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� �l�e�in yeterli d�zeyde psikometrik �zelliklere sahip oldu�unu g�stermi�tir. �leriye y�nelik olarak �B�-30'un �stbili�in klinik olgulardaki rol�ne ili�kin �lkemizde yap�lacak �al��malar�n �n�n� a�aca�� d��lmektedir. Yayg�n Kayg� Bozuklu�u (Wells 2005), OKB (Fisher ve Wells 2005, Myers ve Wells 2004, Wells ve Papageorgiou 1998), PTSD (Holeva ve ark. 2001), psikozlar (Bacon ve ark. 2001, Morrison ve Wells 2003, Weiss ve ark. 2002), depresyon (Papageorgiou ve Wells 2003) ve madde k�t�ye kullan�m�nda (Toneatto 1999) �stbili�in rol�n� i�aret eden son d�nem ara�t�rmalar, �lkemizde �B�-30 ile yap�lacak �al��malar�n �stbili� hakk�ndaki bilgilerimize �nemli katk�lar sa�layaca��n� d��nd�rmektedir. Ayn� zamanda, �B�-30'un normal �rneklemler �zerindeki temel bilimsel ara�t�rmalarda kullan�lmas�n�n da �nemli bilgi kazan�m�na yol a�aca�� d��n�lmektedir.

KAYNAKLAR

Arbuckle J (2003) Amos 5.0 update to the Amos user's guide. Chicago, Ill.: Marketing Dept. SPSS Inc.: Small Waters Corporation.
Bacon E, Danion JM, Kauffmann-Muller F, Bruant A (2001) Consciousness in schizophrenia: a metacognitive approach to semantic memory. Conscious Cogn, 10: 473?484.
Byrne BM (2001) Structural equation modeling with amos: basic concepts, applications, and programming. Mahwah, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates.
Cartwright-Hatton S, Wells A (1997) Beliefs about worry and intrusions: the metacognitions questionnaire and its correlates. J Anxiety Disord, 11: 279?296.
Crick F (2000) �a��rtan varsay�m (�ev. Sabit Say). Ankara: T�B�TAK.
Dienes Z, Perner J (1999) A theory of implicit and explicit knowledge. Cambridge: Cambridge University Pres.
Erol N, Sava��r I (1988) Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bildiri Kitab�, Ankara, GATA Bas�mevi, s.107-114.
Fisher PL, Wells A (2005) Experimental modification of beliefs in obsessive?compulsive disorder: a test of the metacognitive model. Behav Res Ther, 43: 821?829.
Gwilliam P, Wells A, Cartwright-Hatton S (2004) Does meta-cognition or responsibility predict obsessive?compulsive symptoms: a test of the metacognitive model. Clin. Psychol. Psychother, 11: 137?144.
Hayduk LA (1987) Structural equation modeling with LISREL:essentials and advances. Baltimore.: Johns Hopkins University Press.
Hermans D, Martens K, De Cort K, Pieters G, Eelen P (2003) Reality monitoring and metacognitive beliefs related to cognitive confidence in obsessive?compulsive disorder. Behav Res Ther, 41: 383?401.
Holeva V, Tarrier NT, Wells A (2001) Prevalence and predictors of acute stress disorder and PTSD following road traffic accidents: thought control strategies and social support. Behavior Therapy, 32: 65?83.
Irak M (2005) �st-bili� mi? Y�netici i�lev mi? Bilme hissinin n�ropsikolojik testlerle �l��len dikkat s�re�lerinden yordanmas�. T�rk Psikoloji Dergisi, 20: 97-116.
Janeck AS, Calamari JE, Riemann BC, Heffelfinger SK (2003) Too much thinking about thinking?: metacognitive differences in obsessive-compulsive disorder. Anxiety Disorders, 17: 181-195.
Kim J, Mueller CW (1978) Factor analysis: statistical methods and practical issues. Beverly Hills, California. Sage Publications.
Mather A, Cartwright-Hatton S (2004) Cognitive predictors of obsessive?compulsive symptoms in adolescence: a preliminary investigation. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33: 743?749.
Morrison AP, Wells A (2003) A comparison of metacognitions in patients with hallucinations, delusions, panic disorder, and non-patient controls. Behav Res Ther, 41: 251?256.
Myers SG, Wells A (2004) Obsessive-compulsive symptoms: the contribution of metacognitions and responsibility. Anxiety Disorders, 19: 806?817.
�ner N (1994) T�rkiye'deki kullan�lan psikolojik testler. �stanbul. Bo�azi�i �niversitesi Yay�nlar�.
Papageorgiou C, Wells A (2003) An empirical test of a clinical metacognitive model of rumination and depression. Cognitive Therapy and Research, 27: 261?273.
Peynircio�lu Z, Tekcan A� (2000) Feeling of knowing for translations of words. Journal of Memory and Language, 43: 135-148.
Scott LJ (1983) Confirmatory factor analysis: a preface to LISREL. Beverly Hills.: Sage Publications.
Stevens J (2002) Applied multivariate statistics for the social sciences. N.J.: Lawrence Erlbaum Ass.
Tekcan A�, Akt�rk M (2001) are you sure you forgot? Feeling of knowing in directed forgetting. J Exp Psychol Learn Mem Cogn, 27: 1487-1490.
Toneatto T (1999) Metacognition and substance use. Addict Behav, 24: 167?174.
Weiss AP, Dodson CS, Goff DC, Schacter DL, Heckers S (2002) Intact suppression of increased false recognition in schizophrenia. ** J Psychiatry, 159: 1506-1513.
Wells A (2005) The metacognitive model of gad: assessment of meta-worry and relationship with dsm-�v generalized anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 29: 107?121.
Wells A, Cartwright-Hatton S (2004) A short form of the metacognitions questionnaire: properties of the MCQ 30. Behav Res Ther, 42: 385?396.
Wells A, Papageorgiou C (1998) Relationships between worry, obsessive?compulsive symptoms and meta-cognitive beliefs. Behav Res Ther, 36: 899?913.

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 20:37

Bipolar Bozuklukta Bili�sel Belirtilerin Do�as� ve �nemi

Dr. Emre BORA, Dr. Simavi VAH�P, Dr. Fisun AKDEN�Z

G�R��

Kraepelin �izofreniyi i�levsellik kayb�n�n s�rekli oldu�u ve y�k�mla seyreden ilerleyici bir bozukluk, manik depresif hastal�� sadece hastal�k d�nemlerinde i�levsellik kayb�na yol a�an d�ng�sel bir hastal�k olarak tan�mlam��t�r (Kraepelin 1904). Bili�sel i�lev bozuklu�u �izofreni d��nda, �izotipal ki�ik bozuklu�u dahil olmak �zere �izofreni yelpazesinde (spektrum) yer alan t�m bozukluklarda ve �izofreni hastalar�n�n birinci derece akrabalar�nda g�sterilmi�tir (Cadenhead ve ark. 1999, Gooding ve Tallent 2002, Keri ve Janka 2004, Snitz ve ark. 2006). �izofrenide bili�sel belirtilerin �iddeti i�levsellik kayb� (Bora ve ark. 2006b, Green 2006) ve hastal��n k�t� gidi�iyle (Silverstein ve ark. 1994) ili�kilendirilmi�tir.

Bipolar bozuklukta (BP) da baz� bili�sel belirtilerin olabilece�i uzun s�redir bilinse de, Kraepelin'ci g�r��nde etkisiyle BP'da bili�sel belirtilerin hastal�k d�nemlerine �zg�, manik ve depresif belirtilere ya da motivasyonla ilgili etkenlere ikincil oldu�u d��n�l�yordu. Son y�llarda, BP'da iyilik (remisyon) d�neminde de bili�sel bozuklu�un s�rd��n� g�steren veriler h�zla artm��t�r (Cavanagh ve ark. 2002, Clark ve ark. 2002, Robinson ve ark. 2006). Ancak BP'da saptanan bili�sel bulgular�n anlam� ve do�as� yeterince bilinmemektedir.

Bu g�zden ge�irme yaz�s�nda, �ncelikle, BP'da iyilik d�neminde y�r�t�c� i�levler, bellek, psikomotor h�z ve dikkat yetilerini inceleyen �al��malar, kendi bulgular�m�zla birlikte �zetlenmi� ve daha sonra bili�sel bozukluklar�n manik ve depresif semptomatolojiyle ve hastal�k riskiyle ili�kisi tart��lm��t�r (1. b�l�m). Bu b�l�m i�in bir �al��mam�zda (Bora ve ark. 2007) BP hastalar�n�nda saptanan bili�sel bozukluklar�n etki boyutlar� hesaplanm��t�r. Daha sonra 2007 may�s ay�nda se�ilen anahtar s�zc�klerin (bipolar disorder, mania, neurocog*, cog*, neuropsych*, MRI, PET, genet*) kombinasyonlar�yla yap�lan PUBMED taramas� sonucunda 1996'dan beri yay�nlanan ve ve BP'da bili�sel i�lev bozuklu�unun do�as�n� inceleyen �al��malar sistematik olarak g�zden ge�irilmi�tir (2. b�l�m). Bu b�l�me dahil edilme kriterleri: (1) BP'da y�r�t�c� i�levler, bellek, dikkat ve psikomotor h�z alanlar�ndan en az birisinde performans� �l�meye y�nelik testlerin uygulanmas� ve (2) Bu testlerdeki performansla beyin g�r�nt�leme, genetik, hastal�k alttipi, BP riski, komorbidite, hastal�k seyri g�stergeleri aras�ndaki ili�kiyi incelemesidir. BP'da, sosyal bili�, emosyon tan�ma, karar verme testleri, genel zeka gibi alanlarda g�r�len bozukluklar bu �al��man�n kapsam� d��nda b�rak�lm��t�r.
Bu yaz�n�n ama�lar�: (1) BP'da bili�sel belirtilerin do�as�n�, seyrini, hastal�k alttipi, tedavi ve madde k�t�ye kullan�m� ile ili�kisini (2) BP'da bili�sel belirtilerin beyin g�r�nt�leme bulgular�, genetik bulgularla ili�kisini g�zden ge�irmektir.

Bipolar bozuklukta bili�sel belirtiler

Bipolar bozuklukta remisyon d�neminde bili�sel i�lev bozukluk

Bellek

BP hastalar�nda iyilik d�neminde saptanan bili�sel belirtilerden en �nemlilerinden biri s�zel bellek bozuklu�udur (Cavanagh ve ark. 2002, Bearden ve ark. 2001, Robinson ve Ferrier 2006). Ayr�ca g�rsel bellek bozuklu�u bildiren �al��malar da vard�r (Deckersbach ve ark. 2004). S�zel bellek i�in en s�k kullan�lan de�erlendirme ara�lar�, Rey ��itsel S�zel ��renme Testi (Rey Auditory Verbal Learning Test) ve Kaliforniya S�zel ��renme Testi (California Verbal Learning Test)'dir. Bu testlerde, deneklere anl�k bellek kapasitesinin (5-9 kelime) �zerinde bir say�da kelime okunur (15-16 kelime) ve listenin okunmas� bitince hastalardan bu kelimeleri tekrar etmesi istenir. Bu i�lem birka� kez tekrarlan�r ve deneklerin performans�n�n s�zel ��renmeyi yans�tt�� d��n�l�r. ��renme a�amas� sonras�, deneklerin liste okunmaks�z�n kelimeleri ak�ldan tekrarlamas� (erken hat�rlama) istenilir. Daha sonra ba�ka testlere ge�ilir, fakat bir s�re sonra denekten tekrar bu kelimeleri tekrarlamas� istenilir (ge� hat�rlama). En son olarak deneklere listede olan ve olmayan kelimeler verilir ve listede olan kelimeleri se�mesi istenilir (tan�ma). �yilik d�nemindeki BP hastalar�n�n s�zel bellek bozuklu�u g�rece belirgin (orta-b�y�k etki boyutu) olarak bildirilmektedir. Robinson ve arkada�lar�n�n (2006) yay�nlad�klar� bir metaanalizde BP hastalar�nda s�zel ��renme bozuklu�unun etki boyutu (Cohen D) 0.9, erken ve ge� hat�rlama i�in Cohen D skoru 0.7 olarak saptanm��t�r. Cohen D skorunun 0.8 ve �zeri bulunmas� b�y�k etki boyutuna, 0.5-0.8 aras� olmas� orta etki boyutuna i�aret eder. Bu derlemede etki boyutunun b�y�kl�� bipolar grubunda bili�sel bozuklu�un �iddetini g�stermektedir. Biz bir �al��mam�zda, bu bulgulara benzer �ekilde (��renme puan� d��nda) orta b�y�kl�kte etki boyutlar� (��renme, erken hat�rlama ve ge� hat�rlama i�in s�ras�yla 0.56, 0.70 ve 0.61) saptad�k (Bora ve ark. 2007). Bizim �al��mam�zda, bipolar bozuklukta ��renme bozuklu�u Robinson ve ark. (2006) metaanalizlerine ald�klar� 10 �al��mada bildirilenden (etki boyutlar� 0.74-1.06) daha az �iddetliyken, hat�rlama puanlar� �ok benzerdi. Bu sonu� �al��malar aras�ndaki �rneklem farkl�l�klar�yla ilgli olabilir, �rne�in bizim �al��mam�zda hastalar�n son hastal�k d�neminden (episod) beri ge�en s�re �ok daha uzundu.

Y�r�t�c� i�levler

BP'un iyilik d�neminde bili�sel bozukluk belirtilerinden bir di�eri y�r�t�c� i�levlerdeki bozukluktur. Y�r�t�c� i�lev bozuklu�u kavram� alt�nda, �al��an bellek (working memory) (Watson ve ark. 2006), bili�sel esneklik (cognitive flexibility) (Zubieta ve ark. 2001, Bora ve ark. 2005), interferansa kar�� koyabilme, planlama gibi frontal lobun aktif katk�s�n� gerektiren �e�itli bili�sel yetilerde bozukluklar bildirilmi�tir (Bearden ve ark. 2001, Quarashi ve ark. 2002, Thompson ve Ferrier 2006). Wisconsin Kart E�leme Testi (Wisconsin Cart Sorting Test), Stroop, s�zel ak�c�l�k ve �z s�rme B testi bu ama�la en s�k kullan�lan testler aras�ndad�r. WKET bili�sel esneklik ve bir �l��de �al��an bellek kapasitesini de�erlendiren bir testtir. En s�k bildirilen WKET puanlar� tamamlanan kategori say�s� (ka� de�i�ik kurala g�re gerekli yan�t say�s�n�n tamamland��) ve perseverasyon say�s�d�r (yan�t kural�n�n de�i�mi� olmas�na kar��n, dene�in �nceki kurala g�re verdi�i yan�tlar). Stroop testi se�ici dikkati de�erlendiren bir testtir ve baz� puanlar�, �zellikle interferans puan�, frontal loblarla ilgili bir yeti olan-bask�n yan�t�n bast�r�lma ba�ar�s�n� de�erlendirir. �z s�rme B testinde, olgudan bir rakam�ndan alfabenin ilk harfine gitmesi buradan ikinci say�ya sonra ikinci harfe gitmesi ve bu �ekilde devam etmesi istenir. Bu testin psikomotor h�z ve dikkat d��nda, frontal i�levlere de duyarl�l�� vard�r. Robinson ve ark. (2006) s�ras�yla y�r�t�c� i�levler i�in etki boyutlar�n�, WKET'de tamamlanan kategori say�s� i�in 0.62, perseverasyon say�s� i�in 0.76, Stroop interferans puan� i�in 0.63 ve iz s�rme B testi i�in 0.78 olarak hesaplam��lard�r. Bizim �al��mam�zda da y�r�t�c� i�levlerde benzer etki boyutunda performans d��kl�� saptanm��t�r; WKET tamanlanan kategori say�s� i�in 0.60, perseverasyon say�s� 0.55 i�in, �z s�rme B testi 0.79 i�in ve stroop interferans skoru i�in 0.69 olarak hesaplanm��t�r (Bora ve ark. 2007).

Dikkatin s�rd�r�lmesi

BP'un iyilik d�neminde dikkati �eken ba�ka bir bili�sel belirti, S�rekli Performans Testlerinde (SPT; Continous performance test) saptanan sorunlard�r. SPT'de dene�e test s�resince bilgisayar ekran�nda bir uyarana (�rne�in, A dan sonra X harfinin gelmesi) yan�t vermesi ve di�er harflere yan�t vermemesi istenir. Testin bir �ok farkl� tipi vard�r ve uygulama s�releri de farkl�d�r. Dene�in hedef uyarana yan�t vermemesi omisyon hatas�, hedef olmayan uyarana yan�t vermesi komisyon hatas� olarak tan�mlan�r. Hedef saptama g��l�� (omisyon hatas�) BP'da SPT ile iyilik d�neminde en s�k saptanan bulgudur. Buna kar��n, az say�daki �al��madaysa, BP hastalar�n�n iyilik d�nemindeki SPT performanslar�n� kontrollerden farkl� bulmam��t�r (Bozikas ve ark. 2005). Robinson ve ark. (2006) SPT de�i�kenleri i�in sinyal i�leme teorisine g�re omisyon ve komisyon hatalar�ndan ortak bir puan hesaplam��lard�r, s�zel bellek ve y�r�t�c� i�levlere g�re daha k��k, orta b�y�kl�kte bir etki boyutu (Cohen D skoru 0.5-0.6 aras�) bildirmi�lerdir. Clark ve ark. (2002) g�re SPT'de hedef saptama g��l�� iyilik d�neminin en belirgin bili�sel i�lev bozuklu�udur. Bizim bulgular�m�zda BP'da dikkati s�rd�rme g��l�� oldu�u fikrini desteklemektedir ve ayr�ca orijinal olarak hedef yan�ta de�i�kenlikte bir art�� oldu�unu g�stermektedir. Bizim bulgular�m�za g�re BP hedef saptama g��l��n�n etki boyutu hedef saptama g��l�� (omisyon) i�in 0.9, yanl�� alarm (komisyon) i�in 0.55 ve de�i�kenlik skoru i�in 0.70 olarak saptanm��t�r (Bora ve ark. 2007). Puan hesaplamadaki y�ntem farkl�l�klar� ve farkl� SPT'lerin farkl� psikometrik �zellikleri nedeniyle, sonu�lar aras�nda do�rudan bir kar��la�t�rma yapmak zordur. Farkl� SPT testlerinin zorluk dereceleri birbirinden �ok farkl�d�r. �rne�in, hedefin karma��k olmas�, �al��an bellek y�k�n� art�rabilir. Ayr�ca, bizce sinyal i�eme teorisine yap�lan etki boyutu hesaplamalar� tart��mal�d�r. Bu y�ntemde hem omisyon hem komisyon hatalar�ndan yararlanarak bir skor hesaplan�r ancak BP'da �timik d�nemde sadece hedef saptama g��l�� (artm�� omisyon hatas�) g�zlenmektedir (Clark ve Goodwin 2004). Hedef saptama g��l�� ayr� olarak skorland��nda, BP'da b�y�k etki boyutunda bir bozukluk saptanmaktad�r (Clark ve ark. 2002; Bora ve ark. 2007).

Psikomotor h�z

Baz� �al��malarda BP'da iyilik d�neminde psikomotor h�zda yava�laman�n s�rd�� g�r�lm��t�r ve Robinson ve ark. (2006) �z S�rme A (Trail Making A) testi i�in etki boyutunu 0.5 olarak bildirmi�lerdir. Bizim �al��mam�zda �z S�rme A Testi i�in etki boyutu 0.65 olarak saptanm��t�r (Bora ve ark. 2007).

Hastal�k d�neminin bili�sel belirtilere etkisi

Manik d�nemin etkisi

SPT yanl�� alarm say�s� �timik hastalarda normal deneklerle e�it say�da saptan�rken, manik d�nemde yanl�� alarm say�s� belirgin derecede artmaktad�r (Bora ve ark. 2006). Ayr�ca �timik hastalarda g�zlenen hedef saptama g��l�kleri manik d�nemde �iddetlenmektedir (Clark ve Goodwin 2004, Bora ve ark. 2006). Manik d�nemde yan�t �nlenmesini (response inhibition) de�erlendiren testlerde sorunlar g�zlenmektedir (Murphy ve Sahakian 2001). Dixon ve ark. (2004) BP'ta y�r�t�c� i�lev bozuklu�unun manik hastalarda depresif ve �timik hastalara g�re daha �iddetli oldu�unu g�stermi�lerdir. Fleck ve ark. (2003), manik hastalarda �timik BP hastalarla ayn� d�zeyde hat�rlama, ama daha belirgin tan�ma bozuklu�u saptam��t�r. Baz� �al��malarda ise eri�kin (Martinez-Aran ve ark. 2004) ve �ocuk hastalar�n (Pavuluri ve ark. 2006) manik ve �timik d�nemleri aras�nda performans fark� saptanmam��t�r. Ancak, yine de manik d�nemin daha belirgin frontal i�lev bozuklu�uyla ili�kili oldu�u s�ylenebilir. G�z �n�ne al�nmas� gereken bir etkende, hastalar�n manik d�nem bulgular�n�n en �iddetli oldu�unda �al��malara al�namamas�d�r; bu nedenle ger�ekte manik d�nemde bili�sel i�lev bozuklu�u bildirilenden daha �iddetli olabilir.

Depresif d�nemin etkisi

Bipolar bozuklu�un depresif d�neminde belirgin bili�sel i�lev bozuklu�u oldu�u bilinmektedir. Ancak bu bozuklu�un �timik hastalardan ne fark� oldu�u yeterince �al��lmam��t�r. Rubinsztein ve ark. (2006) BP depresyonda karar verme testlerinde, daha �nce �timik hastalarda bulamad�klar� bir bozukluk saptam��lard�r. Malhi ve ark. (2007) depresif d�nemdeki BP hastalar�nda, �timik hastalarda saptamad�klar� y�r�t�c� i�lev ve dikkat bozuklu�u saptam��lard�r. Ancak �timik ve depresif d�nemdeki BP hastalar� do�rudan kar��la�t�ran �ok az �al��ma vard�r ve depresif hastalar�n �timik hastalardan farkl� olmad�� da bildirilmi�tir (Martinez-Aran ve ark. 2004). Baz� �al��malar depresyon ve mani aras�nda bir fark bulmazken (Martinez-Aran ve ark. 2004), di�er �al��malar bipolar depresyondaki bili�sel bozuklu�un manide g�zlenenden daha hafif �iddette oldu�u da bildirilmi�tir (Sweeney ve ark. 2000, Gruber ve ark. 2007). Bu son iki �al��maya g�re, manide depresyondan daha belirgin bir frontal i�lev bozuklu�u vard�r. Ancak BP'de depresyon ve maniyle daha �zg�l ili�kili olan bili�sel belirtiler yeterince ilgi oda�� olmam��t�r.

E�ikalt� duygudurum bulgular�n�n etkisi

Bipolar bozukluk duygudurumda s�k ve ani dalgalanmalarla seyreden bir ruhsal hastal�kt�r. Duygudurumdaki dalgalanmalar depresyon ve mani d�nemleri d��nda da s�rmektedir. BP'da bili�sel yetileri inceleyen baz� �al��malarda iyilik d�nemi �l��tleri iyi tan�mlanmam��t�r. Bu nedenle, BP'da iyilik d�nemindeki bili�sel bozukluk belirtilerinin hastal�k d�neminin t�m�yle sona ermemesinden ya da e�ikalt� duygudurum belirtilerinden kaynaklanabilece�i d��n�lm��t�r (Savitz ve ark. 2005). Baz� �al��malarda bili�sel testler e�ikalt� duygudurum bulgular� i�in d�zeltildi�inde, kontrol grubuyla aras�ndaki fark baz� testler i�in azalm��t�r (Clark ve ark. 2002). Di�er baz� �al��malarda, psikomotor h�z (Goswami ve ark. 2006, Bora ve ark. 2007), ��renme ve hat�rlama (Goswami ve ark. 2006), dikkat (Frangou ve ark. 2005) ve e�ik alt� belirtiler aras�nda, �zellikle depresif belirtilerle, az derecede ili�ki bulunmu�tur. Son d�nemde yap�lan bir �ok �al��mada iyilik d�nemi daha iyi tan�mlanm�� ve benzer bili�sel bozukluklar yine de saptanm��t�r (Robinson ve ark. 2006). Bu sonu�lar BP'ta iyilik d�neminde saptanan bili�sel bozukluk belirtilerinin duygudurum semptomlar�yla a��klanamayaca��n� g�stermektedir.

BP tan�l� hastalar�n akrabalar�nda bili�sel i�levler

Akraba �al��malar�

Hen�z �ok az say�da �al��ma, BP i�in genetik risk varl�� ile bili�sel bozukluk aras�ndaki ili�kiyi incelemi�tir. Bipolar hastalar�n�n akrabalar�nda y�r�t�c� i�lev bozuklu�u (Clark ve ark. 2005, Frangou ve ark. 2005, Bora ve ark. 2006c) ve �al��an bellek bozuklu�u (Ferrier ve ark. 2004, Bora ve ark. 2006c) oldu�unu g�steren bulgular vard�r. Frangou ve ark. (2005) bili�sel esneklik performans�n�, yukar�da bahsedilen iki �al��man�n (Clark ve ark. 2005, Bora ve ark. 2006c) tersine normal bulmu� ve sadece ventromedial frontal korteks i�lev bozuklu�unun BP'un endofenotipi oldu�unu �ne s�rm��t�r.

�al��malar aras�ndaki farklar�n nedenlerinden biri, ailede psikoz �yk�s� olabilir. Bir �al��mada sa�l�kl� akrabalarda bili�sel esneklik testindeki bozuklu�un, hastada psikotik bulgulu d�nemlerin varl��yla ilgili olabilece�ini g�sterilmi�tir (Bora ve ark. 2006c). Ancak bu �al��man� k��k �rneklemi nedeniyle, bu konuda hen�z bir yarg�ya varmak g��t�r.

Baz� �al��malar (Keri ve ark. 2001) bipolar tan�l� hastalar�n sa�l�kl� akrabalar�nda, s�zel bellek bozuklu�u olabilece�ini g�stermi�tir, ancak di�er �al��malar bu sonucu desteklememi�tir (Ferrier ve ark. 2004, Clark ve ark. 2005, Bora ve ark. 2006c ).

Birka� �al��mada bipolar bozukluk tan�l� hastalar�n akrabalar�n�n SPT performanslar� incelenmi� ve bu �al��malarda sa�l�kl� akrabalarda dikkatin s�rd�r�lmesinde anlaml� bozukluk g�sterilmemi�tir (Clark ve ark. 2005, Bora ve ark. 2006c). Ancak bu sonu� her iki �al��man�n da �rnekleminin k�s�tl� olmas�yla ilgili olabilir.

�kiz �al��malar�

Gourovitch ve ark. (1999) 7 monozigotik, biri BP tan�l� ikizi 15 monozigotik sa�l�kl� kontrolle kar��la�t�rm�� ve BP ikizlerinde �al��an bellek ve s�zel bellek bozuklu�u bildirmi�lerdir. Kieseppa ve ark. (2005) biri BP tan�l� 19 ikizi 114 kontrolle kar��la�t�rm�� ve sadece kad�n ikizlerde s�zel ��renme bozuklu�u bulmu�tur. Christensen ve ark. (2006) duygudurum hastalar�n�n sa�l�kl� dizogitik ikizlerinde, bellek ve dil yeti bozuklu�u ve sa�l�kl� monozigotik ikizlerde ayr�ca y�r�t�c� i�lev bozuklu�u, dikkati s�rd�rme g��l�� ve �al��an bellek bozuklu�u bildirmi�lerdir. Sonu� olarak akraba �al��malar� bili�sel bozuklu�un BP i�in genetik riskin bir g�stergesi olabilece�ini ortaya koymu�tur.

Birinci b�l�mde bahsedilen �al��malar �zetlenecek olursa: (a) BP'da s�zel bellekte ve dikkatin s�rd�r�lmesindeki bozukluk �timik hastalarda tutarl� bir �ekilde g�sterilmi�tir, ancak BP hastalar�n sa�l�kl� akrabalar�nda sonu�lar �eli�kilidir. Bu bulgu, s�zel bellek ve dikkatin s�rd�r�lmesindeki bozuklu�un hastal�k s�recinin bir sonucu, ya da tersine alta yatan genotipin vulnarabilite (incinebilirlik) g�stergesi oldu�una i�aret edebilir. (b) Y�r�t�c� i�levlerde bozukluk hem �timik hastalarda, hem de sa�l�kl� akrabalarda g�sterilmi�tir. Bu bulgu, y�r�t�c� i�levlerin bipolar bozuklu�un olas� endofenotiplerinden biri oldu�unu g�stermektedir. Ancak bu konuda bir yarg�ya varmak i�in bu de�i�kenlerin, hastal�k s�reci, bipolar bozuklu�un n�robiyolojik g�stergeleri ve geneti�i ile ili�kisini ortaya koymak gereklidir.

Bipolar bozuklukta bili�sel belirtilerin do�as�

BP'ta bili�sel bozukluk belirtilerinin iyilik d�neminde de saptanmas�, bu belirtilerin hastal��n kal�c� �zelli�i olabilece�ini ve BP patofizyolojisiyle ili�kili olabilece�ini g�stermektedir. Bu bili�sel belirtiler hastal��n do�as�yla m� ilgilidir, ya da tedavi ama�l� kullan�lan ila�lar�n yan etkilerinin sonu�lar� olabilir mi? Bili�sel bozukluk belirtileri hastal��n ba��ndan beri var m�d�r? Bu belirtilerin �iddeti zamanla artar m�? BP'ta bili�sel belirtiler hastal��n genetik risk fakt�rlerinin daha do�rudan bir g�stergesi olabilir mi? Bu sorular�n yan�tlar�n� bulmak BP patofizyolojisine ��k tutabilir.

Hastal�k s�recinin etkisi

Hastal�k s�resi ve d�nem say�s�n�n etkisi

�ok say�da hastal�k d�nemi ya�ayan bipolar hastalar�n bili�sel bozukluk belirtilerinin daha �iddetli oldu�u g�steren bulgular vard�r (Bearden ve ark. 2001). Ayr�ca, Strakowski ve ark. (2002) �ok say�da hastal�k d�nem ya�ayan bipolar hastalar�nda, ilk d�nem mani hastalar�na g�re belirgin ventrik�l geni�lemesi g�stermi�tir. Bu bulgular, bipolar bozuklu�un n�rodejeneratif bir y�n� olabilece�ini ya da hastal�k d�nemlerinin n�rotoksik �zellikte olabilece�ini akla getirmi�tir (Savitz ve ark. 2005).

�lk hastal�k d�nemlerini ya�ayan semptomatik bipolar hastalar�nda da belirgin bili�sel bozukluklar g�zlendi�i bilinmektedir (Albus ve ark. 1996). �lk d�nem sonras� �timik hastalarda da bili�sel bozukluklar saptanm��t�r. Kolur ve ark. (2006) hastal�k ba�lang�c� 5 y�ldan k�sa olan ve en fazla 2 hastal�k d�nemi olan bir grupta, kontrol grubuna g�re, y�r�t�c� i�levler ve dikkati s�rd�rmede �ok belirgin bozulma bildirmi�lerdir. Nehra ve ark. (2006) �timik bipolar hastalarda tek d�nem ve �ok d�nem ya�ayan gruplar aras�nda bir fark bulmam��t�r. Ancak, uzunlamas�na �al��malar olmadan bu konuda bir sonuca varmak olas� g�z�kmemektedir.

Hastal�k s�resinin etkisi

Bir�ok �al��ma, hastal�k s�resinin uzunlu�unun BP'ta bili�sel i�levlerdeki bozukluklarla ili�kili oldu�unu g�stermi�tir (Tablo 1). S�zel bellek (Clark ve ark. 2002, Cavanagh ve ark. 2002, Deckersbach ve ark. 2004, Martinez-Aran 2004), y�r�t�c� i�levler (Clark ve ark. 2002, Frangou ve ark. 2005, Thompson ve ark. 2005, Torrent ve ark. 2006), psikomotor h�z (Martinez-Aran 2004, Torrent ve ark. 2006, Bora ve ark. 2007), �al��an bellek (Torrent ve ark. 2006) alanlar�ndaki performans d��kl�� hastal�k s�resinin uzunlu�u ile ili�kilidir.

Manik d�nem say�s�n�n etkisi

Manik d�nem say�s�yla BP'de bili�sel bulgular aras�nda ili�ki vard�r (Tablo 1). S�zel bellek (Van Gorp ve ark. 1998, Clark ve ark. 2002, Cavanagh ve ark. 2002, Deckersbach ve ark. 2004, Martinez-Aran 2004), dikkatin s�rd�r�lmesi (Clark ve ark. 2002), y�r�t�c� i�levler (Van Gorp ve ark. 1998, Zubieta ve ark. 2001, Goswami ve ark. 2006), psikomotor h�z (Bora ve ark. 2007) alanlar�ndaki bili�sel bozukluklar manik d�nem say�s�yla ili�kili bulunmu�tur.

Depresif d�nem say�s�n�n etkisi

�al��malar, depresif d�nem say�s�yla bili�sel i�lev bozuklu�u aras�nda da ili�ki g�stermi�tir (Tablo 1), ancak bu ili�kinin �iddeti manik d�neme g�re daha zay�ft�r. S�zel bellek (Clark ve ark. 2002, Deckersbach ve ark. 2004), y�r�t�c� i�levler (Zubieta ve ark. 2001, Clark ve ark. 2002, Thompson ve ark. 2005), �al��an bellek (Clark ve ark. 2002), s�zel olmayan bellek (Deckersbach ve ark. 2004), psikomotor h�z (Bora ve ark. 2007) alanlar�nda belirlenen bulgularla depresif d�nem say�s� aras�nda ili�ki g�sterilmi�tir.

Ba�lang�� ya��n�n etkisi

Az say�da �al��ma BP'de hastal�k ba�lang�� ya��yla bili�sel bulgular aras�ndaki ili�kiyi incelemi�tir. Bir �al��ma da s�zel bellek bozuklu�uyla erken ba�lang�� ya�� aras�nda ili�ki g�sterilmi�tir (Bora ve ark. 2007). Ancak, genel olarak hastal�k ba�lang�� ya��n�n, hastal�k s�resi gibi bili�sel bulgular �zerine etkisi oldu�unu g�steren fazla kan�t yoktur.

Sonu� olarak, BP'ta bili�sel bozukluk belirtileri hastal��n ba��ndan beri g�zlenmekte, ancak tekrarlayan hastal�k d�nemleriyle olas�l�kla belirginle�mektedirler. Bu sonu�, tekrarlayan hastal�k d�nemlerinin n�rotoksik etkisi oldu�u g�r��n� desteklemektedir. Tekrarlayan hastal�k d�nemleri s�ras�nda artm�� kortizol d�zeyleri (Watson ve ark. 2004) ya da azalm�� BDNF (Machado-Vieira ve ark. 2007) d�zeyleri hippokampus ve frontal korteks gibi yap�larda hasara yol a�abilir. Ancak, bu bulgular� alternatif bir g�r��le a��klamak da m�mk�nd�r; belki de �ok epizod ya�amakla ba�tan beri daha �iddetli bili�sel bozukluk olmas� aras�nda bir ili�ki olabilir. Kesitlemesine �al��malar bu olas�l�� d��layamaz. Ayr�ca retrospektif olarak hastal�k d�nem �yk�s� alman�n metodolojik k�s�tl�l�klar� vard�r. Hastalardan ve izlem dosyalar�ndan al�nan �yk�lerde depressif d�nemlerin, manik d�nemlere oranla g�zard� edilmesi beklenebilir. �izofrenin aksine, BP'ta bili�sel belirtilerin seyri ile ilgili elimizde �ok az do�rudan veri vard�r.

Bipolar bozukluk alttipleri, ek tan�lar�n bili�sel belirtilere etkisi

Psikotik belirtilerin etkisi

Albus ve ark. (1996) �izofrenide bili�sel i�lev bozuklu�unun sadece psikotik bulgusuz BP'den daha �iddetli oldu�unu bildirmi�tir. Psikotik bulgular�n yoklu�unda, psikoz �yk�s�n�n de bili�sel bulgularla ili�kili olabilece�i d��n�lmektedir. Martinez-Aran ve ark. (2004) s�zel bellek bozuklu�uyla psikoz �yk�s� aras�nda ili�ki saptam��t�r. Glahn ve ark. (2006) �timik ve semptomatik hastalardan olu�an karma bir grupta, �al��an bellek bozuklu�u ile psikoz �yk�s� aras�nda ili�ki bulmu�tur. Selva ve ark. (2007) ise yine �timik ve semptomatik hastalar� i�eren ve k��k �rneklemli bir �al��mada, psikoz �yk�s�n�n bili�sel bulgular �zerine anlaml� bir etkisini bulmam��t�r. Tek bir ara�t�rmada BP'da psikotik d�nem �yk�s� varl�� ile bili�sel bulgu ili�kisini g�rece b�y�k �rneklemli ve t�m� remisyonda olan hastalardan olu�an bir grupta incelenmi�tir (Bora ve ark. 2007). Bu �al��man�n bulgular�na g�re, bellek bozuklu�u ve �zellikle bili�sel esneklik bozuklu�u (WKET) sadece psikotik d�nemler ya�am�� bipolar hastalarda saptanm��t�r. Dikkatin s�rd�r�lmesi, psikomotor h�z ve dikkat bile�eni belirgin y�r�t�c� i�lev testlerinde (Stroop, �z S�rme B) g�zlenen bili�sel bozukluk psikoz �yk�s�yle ili�kili bulunmam��t�r. Bu sonu�lar bipolar hastalardaki psikozun bili�sel bulgularla, �zelikle frontal lob i�lev bozuklu�uyla ilgili olabilece�ini g�stermektedir. Ancak bu konuda bir yarg�ya varmak hen�z g��t�r ve alternatif a��klamalarda ge�erli olabilir. �rne�in, psikotik bulgulu hastalar�n ge�irdi�i manik d�nem say�lar�n�n daha fazla oldu�u bilinmektedir ve belki de �nceki sonu�lar mani a��rl�kl� bipolar bozuklu�un daha �iddetli bili�sel bozuklukla ilgili olabilece�ine i�aret edebilir. Ya da sadece belli bir grup psikotik BP hastalar�nda, �rne�in duyguduruma uyumsuz psikotik bulgular� olanlarda, daha �iddetli bili�sel bozukluk olabilir.

BP Tip I ve II'in etkisi

�ok az �al��ma BP tip I ve tip II hastalar�n�n bili�sel yetilerini kar��la�t�rm��t�r. Torrent ve ark. (2006), 33 �timik BP II hastas�n�n n�ropsikolojik performanslar�n�, 38 �timik BP I ve 35 sa�l�kl� kontrolle kar��la�t�rm��t�r ve BP II hastalar�nda BP I grubuna g�re daha hafif bili�sel bozukluk saptam��lard�r. Bu �al��mada, BP II hastalar�nda dikkat, psikomotor h�z yetilerinde BP I hastalar�yla e�it �iddette bozukluk saptan�rken, s�zel bellek ve stroop testlerinde BP II hastalar�n�n performans� BP I hastalar�ndan daha iyi, kontrol grubundan ise daha k�t� olarak bildirilmi�tir. Ayn� ekibin daha �nceki bir ba�ka �al��mas�nda BP I hastalar�n s�zel bellek performanslar� BP II hastalar�ndan daha k�t� bulunmu�tur (Martinez-Aran ve ark. 2004). �ocuk hastalarda yap�lan ve s�zel belle�i de�erlendiren bir �al��mada, BP I hastalar�n�n tersine BP II hastalar�n�n performans� kontrollerden farkl� bulunmam��t�r (Glahn ve ark. 2005). Summers ve ark. (2006) ise karma bir grupta (�timik ve depresif), yukar�daki bulgular�n tersine, BP II hastalar�n�n IQ, bellek ve y�r�t�c� i�lev performanslar�n� BP I hastalar�ndan daha k�t� bulmu�tur. Yazarlar, bu sonucun bipolar bozuklukta bili�sel bozuklu�un daha �ok tekrarlayan depresyonlara ba�l� oldu�unu g�r��n� destekledi�ini �ne s�rm��lerdir. Harkavy-Friedman ve ark. (2006) ise �zk�y�m �yk�s� olan BP I ve II depresyon hastalar�n bili�sel i�levlerini kar��la�t�rm�� ve her iki grup aras�nda farklar bulmu�tur. BP I hastalar� s�zel ak�c�l�k, BP II hastalar� Stroop testi ve reaksiyon zaman�nda daha d��k performans g�stermi�tir. Bu konuda hen�z kesin bir yarg�ya var�lmam��t�r ve �eli�kili sonu�lar bir �l��de, bipolar II hastalar�ndaki rezid�el depresif bulgularla ve �rneklemlerin iyi e�le�tirilmemesiyle ili�kili g�z�kmektedir.

Ek tan�n�n (komorbidite) etkisi

BP hastalar�nda anksiyete bozukluklar� ve dikkat eksikli�i hiperaktivite bozuklu�u (DEHB) gibi ek tan�lar s�kl�kla g�r�l�r. Pavuluri ve ark. (2006) �ocuk hastalarda DEHB ek tan�s�n�n y�r�t�c� i�lev ve dikkat bozuklu�� iddetini art�rd��n� g�stermi�tir. K��k �rneklemli ba�ka bir �al��mada sadece DEHB e�lik eden BP ergen hastalar�nda belirgin bili�sel i�lev bozuklu�u saptanm��t�r (Rucklidge 2006). Baz� �al��malarsa (Doyle ve ark. 2005, Bearden ve ark. 2007) ergen BP hastalar�n�n bili�sel bozukluklar�n�n DEHB belirtileriyle a��klanamayaca��n� g�stermektedir. Komorbid OKB ve di�er anksiyete bozukluklar� da bili�sel i�levleri etkileyebilir ancak bu konuda hen�z yeterli veri yoktur. Deckersbach ve ark. (2004) �e�itli anksiyete bozukluklar� komorbid tan�s� olan BP hastalar�n s�zel bellek performans�n� daha bozuk bulmu�tur ve Bearden ve ark. (2007) BP'de anksiyete bozuklu�u-bili�sel sorunlar aras�nda bir ili�ki bildirmi�tir. Ge�mi�teki �al��malar�n �o�unlu�unda komorbiditenin bili�sel i�levlere etkisi g�zard� edilmi�tir ve bu konu sonu�lar�n yorumlanmas� a��sndan olduk�a �nemlidir.

Tedavi i�in kullan�lan ila�lar ve e�lik eden madde k�t�ye kullan�m�n�n bili�sel belirtilerle ili�kisi

Bipolar bozuklu�un tedavisinde kullan�lan ila�lar�n, e�ikalt� duygudurum bulgular� gibi �timik hastalarda g�r�len bili�sel i�lev bozuklu�una katk�da bulunmas� olas�d�r. BP tan�l� hastalar�n b�y�k �o�unlu�u �timik d�nemde lityum, antikonv�lzanlar ve antipsikotikleri tek ba��na ya da birlikte kullanmaktad�rlar.

Baz� �al��malar lityumun bili�sel i�levler �zerine olumsuz etkileri olabilece�ini g�sterse de (Honig ve ark. 1999), bu bulgular� desteklemeyen ve lityumun uzun d�nemde bili�sel i�levleri olumsuz etkilemedi�ini g�steren �al��malar da vard�r (Stip ve ark. 2000, Savitz ve ark. 2005). Bir�ok �al��mada, lityum kullanan BP hastalar�n bili�sel performanslar� kullanmayanlardan farkl� g�z�kmemektedir (Clark ve ark. 2002, Altshuler ve ark. 2004, Frangou ve ark. 2005). Bir �al��ma da, lityum serum d�zeyi ile s�zel bellek performans� aras�nda ters bir ili�ki bildirilmi�ti. Ancak bu ili�ki remisyondaki bellek bozuklu�unu tek ba��na a��klamaya yetmiyordu (Bora ve ark. 2007).

Antikonv�lzanlar�n BP'da bili�sel i�levlere etkisi daha az �al��lm��t�r. Valproik asidin �l�ml� dikkat bozuklu�u d��nda bili�sel yan etkisi olmad�� d��n�lmektedir (Savitz ve ark. 2005). Bir olgu serisinde lityum kesilip, valproat ba�lanan hastalarda bili�sel i�levlerde d�zelme oldu�u bildirilmi�tir (Stoll ve ark. 1996). �ent�rk ve ark. (2007) tek ba��na valproat ya da lityum kullanan BP hastalarda bili�sel i�levlerde bir fark bulmam��t�r. Karbamazepin ve yeni antikonv�lzanlar�n BP'da bili�sel yan etkileri hakk�nda bilgimiz �ok azd�r. Bir �al��ma lityum, karbamazepin, okskarbazepin, valproat, lamotrijin ve topiramat kullanan BP tan�l� hastalar�n bili�sel i�levlerini kar��la�t�rm��t�r (Gualtieri ve ark. 2006). Bu �al��man�n sonu�lar�na g�re okskarbamazepin ve lamotrijinin en az, topiramat�n en fazla bili�sel yan etkisi vard�. Lityumda orta derecede bili�sel i�lev bozuklu�u ile ili�kili bulunmu�tur. Ancak bu �al��man�n kesitsel do�as� nedeniyle, s�z konusu farkl�l�klar�n gruplararas� di�er farkl�l�klar�n bir �r�n� olmas� s�z konusu olabilir.

Antipsikotik kullanan BP hastalar�n bili�sel i�levlerde daha d��k performans g�sterdi�ine ili�kin baz� kan�tlar vard�r. Birka� �al��ma antipsikotik kullan�m� ve BP'da bili�sel bulgular aras�nda ili�ki bulmu�tur. Altshuler ve ark. (2004) antipsikotik kullan�m�yla d��k WKET performans� aras�nda ili�ki bulmu�tur. Ancak bu �al��mada antipsikotik kullan�m� BP'da bili�sel i�lev bozuklu�unu tek ba��na a��klam�yordu. Zubieta ve ark. (2001) antipsikotik kullan�m� ve WKET de performans bozuklu�u aras�nda ili�ki bulmu�tur. Frangou ve arkada�lar� (2005) da antipsikotik kullanan hastalar�n frontal lob testlerini daha bozuk bulmu� ve bu durumu baz� y�r�t�c� i�levlerin dopaminle ili�kili olmas�na ba�lam��lard�r. Antipsikotik kullan�m�n d��k IQ ve s�zel bellek bozuklu�u (Donalson ve ark. 2003) ve psikomotor yava�l�kla (Bearden ve ark. 2007) ilgili oldu�u bildirilmi�tir. Ancak antipsikotik kullan�m�n olumsuz bir etkisini bulmayan �al��malar da vard�r (Pavuluri ve ark. 2006). Ayr�ca atipik antipsikotiklerin �izofrenide oldu�u gibi BP'da bili�sel i�levlere daha az olumsuz etkisi olabilece�i de iddia edilmi�tir ancak bu konuda veri �ok azd�r. Reinares ve ark. (2000) �timik BP hastalar�nda tipik antipsikotik alanlarla risperidon kullanan alt gruplar� kar��la�t�rm��lar ve rispredidon kullanan hastalar�n tek bir testte (iz s�rme B) daha iyi performans g�sterdi�ini bildirmi�lerdir.

Yukar�da bahsedilen �al��malar, BP'da tedavinin �timik hastalardaki bili�sel sorunlarla bir ilgisi olabilece�ine i�aret etmektedir, ancak bu durumun BP'da remisyonda g�r�len bili�sel bozuklu�u b�t�n�yle a��klamad�� d��n�lmektedir (Savitz ve ark. 2005). Ayr�ca baz� �al��malar, hi� ila� kullanmayan hastalar�n bili�sel i�levlerini ila� kullanandan farkl� bulmam��t�r (Deckersbach ve ark. 2004, Pavuluri ve ark. 2006). Ayr�ca, bipolar bozuklukta bili�sel i�lev bozuklu�u ve ila� kullan�m� aras�ndaki ili�kiyi inceleyen �al��malar� yorumlamakta kimi zorluklar vard�r. Farkl� ila� kullanan hasta gruplar� aras�ndaki farklar ila�lar�n yan etkisinden �ok, gruplar aras� farklardan kaynaklanabilir. �rne�in, antipsikotiklerin, daha k�t� seyiri olan ya da psikotik d�nemlere ya�am�� hastalara verilmi� olmas� bir etken olabilir.

Hastal�k d�neminde antipsikotik ve di�er ila�lar�n bili�sel i�levler �zerine etkisi ise pek �al��lmam��t�r. Bir �al��ma da, manik hastalarda g�r�len sedasyon ile hedef saptama g��l�� aras�nda bir ili�ki saptanm��t�r (Bora ve ark. 2006a). Y�ksek dozda psikotrop kullan�m�, manik d�nemde bili�sel bozuklu�un �iddetlenmesine yol a�abilir. Ancak, psikotrop ila�lar ayn� zamanda semptomlar� yat��t�rmak yoluyla bili�sel i�levleri d�zeltebilir (Gualtieri ve ark. 2007).

BP'da alkol ve madde kullan�m�na, �zellikle geli�mi� �lkelerde s�k rastlanmaktad�r (Chengappa ve ark. 2000). Alkol ve madde kullan�m�n�n bili�sel bulgulara yol a�t�� bilinmektedir ve Van Gorp ve ark. (1998) alkol kullanan BP tan�l� hastalarda daha belirgin bili�sel i�lev bozuklu�u oldu�unu bildirmi�tir. Ancak BP'da bili�sel bozuklu�u e�lik eden madde kullan�m�na ba�lamak m�mk�n g�r�nmemektedir (Savitz ve ark. 2005). Ayr�ca, T�rkiye ve Hindistan gibi �lkelerden gelen, alkol madde kullan�m�n�n s�k g�r�lmedi�i BP hastalar�nda yap�lan �al��malar�n geli�mi� �lkelerden gelen ara�t�rma bulgular�na benzer sonu�lar vermesi bu g�r�� desteklemektedir (Bora ve ark. 2007, Gowami ve ark. 2006).

Bipolar bozuklukta g�r�len bili�sel belirtiler ve beyin g�r�nt�leme bulgular�
Yap�sal g�r�nt�leme �al��malar�

�ok az say�da �al��ma BP'da bili�sel bulgularla yap�sal beyin g�r�nt�leme bulgular� aras�ndaki ili�kiyi incelemi�tir. Bir �al��mada BP'da en s�k g�zlenen bulgulardan biri olan beyaz cevher lezyonlar�n�n bili�sel i�levlerle ilgisini incelemi� ve ili�ki bulmam��t�r (Krabbendam ve ark. 2000). Zimmermann ve ark. (2006) BP'da �n singulat b�lgelerinin hacminde azalmayla y�r�t�c� i�lev bozuklu�u aras�nda ili�ki bildirmi�lerdir. BP'da subgenual ve rostral gri madde hacmi WKET'de bozuklu�u ve rostral beyaz ve gri madde hacmi �z S�rme Testi performans�nda bozuklu�u �ng�rm��t�r. Sax ve ark. (1999) dikkatin s�rd�r�lmesiyle frontal ve hipokampal anomali, So ve ark. (2000) sa� hippokampus hacminde art��la bili�sel i�lev bozuklu�u aras�nda ili�ki g�stermi�tir.

��levsel g�r�nt�leme �al��malar�

BP'da bili�sel bozuklu�u inceleyen ara�t�rmalarda i�levsel g�r�nt�leme y�ntemleri daha �ok kullan�lm�t�r. BP'da i�levsel g�r�nt�leme �al��malar�nda aktivasyon i�in en s�k kullan�lan g�rev Stroop testi olmu�tur. Blumberg ve ark. (2003) �timik, depresif ve manik bulgular� olan �� bipolar bozukluk grubu ve sa�l�kl� kontrollerin Stroop testi s�ras�ndaki n�ronal etkinli�i incelemi�lerdir. Sol ventral prefrontal kortekste hasta grubunda kontrol grubuna g�re hastal�k belirtileri ile a��klanamayacak aktivasyon d��kl�� saptanm��t�r. Ayr�ca, ventrolateral prefrontal kortekste sa�da aktivasyonun azalmas� mani, sol aktivasyon art�� depresyonla ili�kili bulunmu�tur. Gruber ve ark. (2004) bipolar hastalarda �n singulat korteks aktivasyonunda azalma bildirmi�lerdir. BP'de Stroop testi s�ras�nda ventral frontal aktivasyonda azalma, di�er fMRI �al��malar�nda da, hem �timik hem de semptomatik hastalarda, g�sterilmi�tir (Kronhaus ve ark. 2006, Roth ve ark. 2006). �timik bipolar hastalarda Stroop testi s�ras�nda dorsolateral frontal korteks, bazal ganglia, talamus ve oksipital kortekste aktivasyon art�� g�sterilmi�tir (Gruber ve ark. 2004, Strakowski ve ark. 2005). Manik d�nemde orbitofrontal aktivasyon azalmas� s�zel ak�c�l�k (Blumberg ve ark. 1999) ve Go-No Go testi (Altshuler ve ark. 2005) s�ras�nda da g�sterilmi�tir.

BP'da dikkati s�rd�rmedeki sorunlarda i�levsel g�r�nt�leme y�ntemleriyle incelenmi�tir. Strakowski ve ark. (2004) BP hastalarda sa�l�kl� kontrol grubuna g�re SPT g�revi s�ras�nda limbik, paralimbik, ventrofrontal ve g�rsel assosiasyon korteksi etkinli�inde artma bildirmi�lerdir. PET �al��mas�nda, Brooks ve ark. (2006) BP hastalar�nda, depresif d�nem s�ras�nda, SPT performans� ve prefrontal korteks metabolizmas� aras�nda kontrol grubunda g�zlenmeyen baz� sonu�lar bildirmi�lerdir. Bu �al��mada, azalm�� subgenual prefrontal korteks etkinli�iyle hedef saptama g��l�� ve yan�t zaman�nda gecikme aras�nda ve dorsolateral prefrontal korteks metabolizmas�nda yava�lamayla yanl�� yan�t hatalar� aras�nda ili�ki saptanm��t�r. E�lik eden tan�lar BP'da bili�sel g�revler s�ras�nda g�zlenen aktivasyon �r�nt�s�n� etkileyebilir. BP-DEHB komorbiditesi, dikkat testi s�ras�nda, ventrolateral prefrontal korteks ve �n singulat etkinli�inde azalma ve posterior parietal korteks aktivitesinde art�� ile ili�kili bulunmu�tur (Adler ve ark. 2005).

�yilik d�nemindeki hastalarda ��renme s�ras�nda dorsolateral frontal korteks ve hippokampus etkinli�inde, kontrollere g�re, daha az bir art�� oldu�u g�sterilmi�tir (Deckersbach ve ark. 2006). BP'da �al��an bellek g�revleri s�ras�ndada beyin i�levselli�inde de�i�iklikler bildirilmi�tir. Baz� �al�smalar, �timik bipolar hastalarda �al��an bellek g�revi s�ras�nda iki y�nl� frontal, parietal ve temporal korteks etkinli�inde azalma ve supramarginal girus ve sa� medial frontal korteks etkinli�inde azalma bildirilmi�tir (Monks ve ark. 2004, Lagopoulos ve ark. 2007). Di�er iki �al��madaysa, tersine �n singulat korteks, talamus, bazal ganglia, temporal lob ve sol dorsolateral frontal kortekste hipoaktivasyon bildirmi�tir (Adler ve ark. 2004, Chang ve ark. 2004).

E�er g�r�nt�leme �al��malar�n� �zetlenecek olursa, en �nemli bulgu singulat korteks ve frontal lob gibi emosyonlar�n bili�sel kontrolunda g�rev alan beyin b�lgelerininde i�levsel ve olas�l�kla �l�ml� bir yap�sal bozuklu�un varl��d�r. Ancak i�levsel bozuklu�un niteli�i ile ilgili veriler bir �l��de tutars�zd�r. Manik d�nemde, ventrolateral ve medial frontal korteks etkinli�inde azalma g�zlenmektedir. Depresyondaysa veriler daha az olmakla birlikte ayn� b�lgelerin etkinli�inde bir art�� g�zlenmi�tir. �timik d�nemdeyse bulgular daha �eli�kilidir. Baz� �al��malar�n sonu�lar�, Strakowski ve ark. (2005), bipolar bozuklukta bili�le ilgili beyin b�lgelerinde aktivasyon azalmas�, emosyonla ilgili beyin b�lgelerindeyse aktivasyon art�� oldu�u g�r��n� desteklemektedir. Ama bu bulgularin tersine, �timide orbitofrontal hipoaktivasyon ve dorsolateral hiperaktivasyon oldu�u da g�sterilmi�tir. Bu durum kullan�lan testlerin zorluk derecelerindeki farkl�l�klarla ili�kili olabilir. ��levsel bozuklu�u olan beyin b�lgeleri basit g�revler s�ras�nda normalden daha �ok aktivite g�stererek g�revi ba�ar�yor olabilir.

Bipolar bozuklukta bili�sel bulgular� etkileyen fakt�rler

�ki �al��ma BP'da bili�sel bozukluk ve Herpes Simplex Virus tip I (HSV I) infeksiyonu aras�nda ili�ki bulmu�tur(Dickerson ve ark. 2004, Dickerson ve ark. 2006). BP'da silik n�rolojik bulgular y�r�t�c� i�lev bozuklu�uyla ili�kili bulunmu�tur (Goswami ve ark. 2006). Bir �al��mada BP'da deksametazon supresyon testinde anormallik ve �al��an bellek testinde d��k performans aras�nda, kontrollerde g�z�kmeyen, ili�ki saptanm��t�r (Watson ve ark. 2006). Ayr�ca, BP'da homosistein d�zeyi ile bili�sel bozukluk aras�nda ili�ki bulunmu�tur (Dittmann ve ark. 2007).

Bipolar bozuklukta bili�sel belirtiler ve genetik

�ki �al��mada BDNF polimorfizmi ve WKET performans� aras�nda ili�ki bildirilmi�tir (Rybakowski ve ark. 2004, Rybakowski ve ark. 2006). Bu �al��malar�n sonu�lar�na g�re Val/Val BDNF genotipi ta��yan BP hastalar WKET testinde Val/Met genotipi ta��yanlardan daha ba�ar�l� olmu�lard�r. Bir ba�ka �al��mada, LIS1 genini ve trombosit aktive edici fakt�r ili�kili genleri i�eren lissensefali kritik b�lgesindeki (kromozom 17p) genetik varyasyon BP ve �izofrenide WKET'de perseveratif hata say�s� ile ili�kili bulunmu�tur (Tabarres-Seisdedos ve ark. 2006). Dickerson ve ark. (2006), BP'da COMT Val158Met genotipini bili�sel bozukluk (�zellikle ��renme ve hat�rlama) i�in risk fakt�r� olarak saptam��lard�r. Szoke ve ark. (2006) ise COMT ve NET (norepinefrin transporter) ile y�r�t�c� i�levler aras�nda bir ili�ki bulmam��lard�r. Yukar�da bahsedilen az say�da �al��ma, BP'da baz� genetik varyasyonlarla bili�sel bozukluk aras�nda ili�ki buldu�u i�in ilgin�tir. Ancak bu bulgular�n bipolar bozuklu�un etiyolojisiyle ili�kisi tart��mal�d�r. Beyin i�levlerinde ya da geli�iminde g�rev alan belki de y�zlerce genin bili�sel i�levleri, normallerde ve hastalarda, etkilemesi beklenen bir sonu�tur; ancak sadece bipolar bozuklu�un bili�sel belirtileriyle �zg�l ili�ki g�steren genetik varyasyonlar etiyolojiyi anlamak a��s�ndan bir anlam ta��yacakt�r.

SONU�

BP'da bili�sel bulgular hem hastal��a genetik yatk�nl�kla hem de hastal�k s�reciyle ilgili g�z�kmektedir. Bipolar bozuklugun alttipleri, ek tan�lar ve bir �l��de tedavide kullan�lan ila�lar bu hastal�kta g�r�len bili�sel i�lev bozuklu�unu etkileyen fakt�rler aras�ndad�r. Bili�sel bulgular i�levselli�i olumsuz etkilemektedirler. Bu a��dan, BP'da bili�sel bozuklu�a y�nelik tedavi yakla��mlar�n� geli�tirmek �nemli bir hedef olmal�d�r. Beyin g�r�nt�leme �al��malar� frontal lob ve singulat korteks i�lev bozuklu�un BP bozuklukla ili�kili olabilece�ini g�stermektedir. ��levsel g�r�nt�leme �al��malar�nda, hastal��n farkl� d�nemlerinde, farkl� bili�sel yetilerle daha �zg�l olarak ili�kili olan g�revlerin ve sosyal-emosyonel yetilerle ili�kili testlerin kullan�lmas� bir sonraki a�ama olmal�d�r. Beynin i�levsel ve yap�sal konnektivitesindeki de�i�iklerin bili�sel bozuklukla ili�kisi ortaya konmal�d�r. Uzunlamas�na izlem �al��malar�, akraba �al��malar� ve n�ropsikolojik testlerin, beyin g�r�nt�leme, genetik ve molek�ler biyolojik y�ntemlerle birlikte kullan�lmas� hastal��n do�as�n� anlamam�z i�in �nem ta��maktad�r.

KAYNAKLAR

Acherberger M, Linden M, Benkert O ve ark. (1999) Psychological distress and psychiatric disorders in primary health care patients in East and West germany 1 year after the fall of the Berlin wall. Soc Psychiat and Psychiat Epidemiol, 34: 195-201.
Aker T, Ayata B, �zeren M ve ark. (2002) Zorunlu i� g��: Ruhsal ve toplumsal sonu�lar�. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 3(2):97-103.
Aker T (2006) 1999 Marmara Depremleri: Epidemiyolojik Bulgular ve Toplum Ruh Sa�l�� Uygulamalar� �zerine Bir G�zden Ge�irme. T�rk Psikiyatri Dergisi, 17(3):204-212.
Alexander J (1966) The psychology of bitternes. Int J Psychoanal, 41: 514-520.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal El Kitab�, d�rd�nc� bask� (DSM-IV) (�ev. ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Amiel-Lebrige F, Kovess V, Labarte S, Chevalier A (1995) Symptom distress and frequency of life events. Soc Psychiat and Psychiat Epidemiol, 33: 263-268.
Ba�o�lu M, �al�c�o�lu E, Livanou M ve ark. (2001) A study of the validity of a screening instrument for traumatic stress in earthquarke survivors in Turkey. J Trauma Stress, 14:491-509.
Ba�o�lu M, K�l�� C, �alc�o�lu E ve ark. (2004) Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Depression in Eartquarke Survivors in Turkey: An Epidemiological Study. J Trauma Stress, 17:133-141.
Baures MM (1996) Letting go bitternes and hate. J Humanistic Psychol, 36: 75-90.
D�nya Sa�l�k �rg�t� (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran��sal Bozukluklar S�n�fland�r�lmas�. (�ev. ed.: MO �zt�rk, B. Ulu�, �ev.: F. �uhadaro�lu, �. Kaplan, G. �zgen, MO �zt�rk, M Rezaki, B Ulu�). T�rkiye Sinir ve Ruh Sa�l�� Derne�i Yay�n�, Ankara, 1993.
Bronisch T, Hecht H (1989) Validity of adjustment disorder, comparison with major depression. J Affect Dis, 17:229-236.
Despland JN, Monod L, Ferrero F ve ark. (1995) Clinical relevance of adjusment disorder in DSM-III and DSM-IV. Compr Psychiat, 36:454-460.
Ek�i A (2002) S��nmac� ve G��menlerde Psikopatoloji. T�rk Psikiyatri Dergisi, 13(3):215-221.
Fabrega H, Mezzich JE, Mezzich AC ve ark. (1997) Adjusment disorder as a marginal or transitional illness category in DSM-III. Arc Gen Psychiat, 44:567-572.
Fava GA, Mangelli L, Ruin C ve ark. (2001) Assessment of psychological distress in the setting of medical diesease. Psychother Psychosom, 70: 171-175.
Fischer G, Riedesser P (1999) Lehrbuch der Psychotraumatologie. M�nchen. Reinhardt.
Grinberg L, Grinberg R (1999) Psychoanalytic perspectives on migration. Psycoanalyses and culture. A Kleinien perspective. Bell D (Ed). Tavistock Clinic Series, s. 154-170.
Hofmann A (2006) Psychotraumatologie?der Stand des Wissens und die Versorgungslage. Psychotherapie im Dialog, 4:351-357.
Karakaya I, Belma A, Co�kun A, �i�manlar �G (2004) Marmara Depreminden �� Bu�uk Y�l Sonra Ergenlerde TSSB, Depresyon ve Anksiyete Belirtileri. T�rk Psikiyatri Dergisi, 15(4):257-263.
Kaya B (2000) Travma Sonras� Stres Bozuklu�unda Komorbidite. Psikiyatri D�nyas�, 4:37-43.
Koch E (1995) Hintergr�nde ?gescheiterter? Migration. Psychologie und Pathologie der Migration. E Koch, M �zek, WM Pfeiffer (Ed.) Freiburg im Bresgau. Lambertus, s.101-110.
Linden M (2003) Posttraumatic Embitterment Disorder. Psychother Psychosom, 72: 195-202.
Linden M, Schippan B, Baumann K, Spielberg R (2004) Posttraumatische Verbitterungsst�rung (PTED). Nervenarzt, 75: 51-57.
Maercker A (Ed) (2005) Therapie der posttraumatischen Belastungsst�rungen, ikinci bask�. Berlin. Springer, s. 3-51.
O'Brian LS (Ed) (1998) Traumatic events and mental health. Cambridge Univ Press, Cambridge.
Pirhacova I (1997) Perceived social injustice and negative affective states. Studia Psycholog, 39: 133-136.
Regier DA, Boyd JA, Burke JD ve ark. (1988) One-month prevalence of mental disorders in the United States, Arch Gen Psychiat, 45:977-986.
Schippan B, Baumann K, Linden M ve ark. (2004) Weisheitstherapie ?kognitive Therapie der posttraumatischen Verbitterungsst�rung. Verhaltenstherapie, 14: 284-293.
Schwarzer R, Jerusalem M (Ed) (1994) Gesellschaftlicher Umbruch als kritisches Lebensereignis. Psychosoziale Krisenbew�ltigung von �bersiedlern und Ostdeutschen. Weinheim. Juventa Verlag.
Simon GE (2000) Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organ, 78:439-445.
S�r A, Bayram Y, �zkan M ve ark. (1998) Zorunlu i� g�� ya�am�� bir grupta Travma Sonras� Stres Bozuklu�u �zerine �n �al��ma. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9:173-180.
Sluzki CE (2001) Psychologische Phasen der Migration und Ihre Auswirkungen. T. Hegemann, R. Salman (Ed.) Transkulturelle Psychiatrie Berlin. Psychiatrie Verlag.
Snyder S, Strain JJ, Wolf D ve ark. (1990) Differantiating major depression from adjusment disorder with depressed mood in the medical setting. Gen Hosp Psychiat, 12:159-165.
Spurell MT, Mc Farlanen AC (1995) Life-events and psychiatric symptoms in a general psychiatry clinic. Ther role of intrusion and avoidence. Br J Med Psychol, 68: 333-340.
Van der Kolk BA, Mc Farlane AC, Weisaeth L (Ed) (1996) Traumatic Stress. New York, Guilford.
Weiss R (2005) Macht Migration krank? Seismo Verlag.
Y�lmaz AT, Hasano�lu A, Weiss M ve ark. (2000) Depression und Kultur. E Koch, R Schepker, S Taneli (Ed) Psychosoziale Versorgung in der Migrationsgesellschaft. Lambertus Verlag, Freiburg im Breisgau, s. 148-157.
Zemperl J, Frese M (1997) Arbeitslose: Selbstverwaltung �berwindet die Lethargie. Psychol Heute, 24: 36-41

_PaPiLLoN_

20 Temmuz 2009 20:55

Konversiyon Bozuklu�unda Uyar�lm�� Potansiyeller ve Beyin Kan Ak�m� De�i�iklikleri: Olgu Sunumu ve G�zden Ge�irme

Dr. Nadide G�RSES, Dr. �a�r� Mesut TEMU��N, Dr. Eser LAY ERG�N, Dr. Ayg�n ERTU�RUL, Dr. Suzan �ZER, Dr. Ba�aran DEM�R

G�R��

Konversiyon bozuklu�u (KB); hareket, duyu ve n�rovejetatif sistemle ilgili organlarda organik bir temele dayanmayan i�lev yitimi, i�lev azalmas� ya da �o�almas� �eklinde tan�mlanmaktad�r (�zt�rk 2001). Bu bozukluk ICD 10'da ?Disosiyatif bozukluklar? ba�l�� alt�nda ?hareket ve duyular�n disosiyatif bozuklu�u? kavram� i�erisinde yer almaktad�r (D�nya Sa�l�k �rg�t� 1992). DSM-IV'te ise somatoform bozukluklar ba�l�� alt�nda bir tan� olarak yer almaktad�r (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994). Her iki tan� sisteminde de tan� konulabilmesi i�in saptanan i�lev bozuklu�unun t�bbi bir bozuklu�a ba�l� olmamas�n�n gerekli oldu�una vurgu yap�lmaktad�r. Bununla birlikte, son y�llarda konversiyon bozuklu�u belirtileri g�steren hastalarda beyin i�levlerinde patolojik bulgular�n olabilece�ine ili�kin bulgular bildirilmektedir. Bu gibi sonu�lar konversiyon bozuklu�u belirtileri g�steren hastalarda bu belirtilere e�lik eden ve beyin g�r�nt�leme ve n�rofizyolojik �l��mlerle saptanabilen bozukluklara odaklan�lmas�na neden olmu�tur.

Beyin g�r�nt�leme alan�nda bildirilen ilk bulgular sol hemiparezi tarz�nda konversiyon belirtileri olan bir hastada saptanan beyin etkinlik de�i�iklikleridir (Marshall ve ark. 1997). Bu hastada hemiparezik beden yar�s�n� hareket ettirme �abas� ile birlikte sa� primer motor kortekste bir etkinlik art�� g�r�lmemi�, ancak sa� orbitofrontal ve �n singulat b�lgelerde etkinlik art�� saptanm��t�r. Yaz�c� ve Kostako�lu (1998) astazi-abazi tarz�nda y�r�me bozuklu�u belirtileri g�steren 5 hastada yapt�klar� beyin SPECT �al��malar�nda 4 hastada sol temporal, 1 hastada ise sol paryetal lobda b�lgesel beyin kan ak�m�nda azalma saptam��lard�r. Spence ve arkada�lar� (2000) i�levsel beyin g�r�nt�leme �al��malar�nda hemiparezi belirtileri ile giden konversiyon bozuklu�u hastalar�nda azalm�� sol dorsolateral prefrontal korteks etkinli�i saptam��lard�r. Bir ba�ka �al��madaduyusal-motor kay�plar� olankonversiyon bozuklu�u hastalar�nda, belirtilerin oldu�u beden yar�s�n�n kar�� taraf�nda talamus, putamen ve kaudatta b�lgesel beyin kan ak�m�n�n azald�� saptanm��t�r. Ara�t�rmac�lar belirtilerin d�zelmesi ile birlikte beyin kan ak�m� bulgular�n�n da d�zeldi�ini bildirmektedirler (Vuilleumier ve ark. 2001). Bir di�er olgu sunumunda konversiyon bozuklu�u belirtileri ta��yan bir hastada sa� paryetal lob enfarkt�n�n e�lik etti�i bildirilmi�tir (Ramasubbu 2002).

Konversiyon bozuklu�u olan hastalar�n, elektrofizyolojik �l��mlerini de�erlendiren ara�t�rmalar �o�unlukla negatif sonu�lar vermi�tir. Yaz�nda yer alan az say�daki bulgular ise tutars�zd�r ve geni� �rneklemli, yeni ara�t�rma bulgular�yla desteklenmemi�tir. Hernandez ve arkada�lar� (1963) bir olgu sunumunda kolunda duyu kayb� olan bir konversiyon bozuklu�u hastas�nda SEP dalgalar�n�n izlenmedi�ini bildirmi�lerdir. Bir ba�ka �al��mada; histerik hemiparezi bulgular� ta��yan bir hastada, belirtilerin oldu�u tarafta e�ik alt� uyaran verildi�inde SEP dalgalar�n�n genli�inde azalma oldu�u, e�ik �st� uyaran verildi�inde ise SEP dalgalar�n�n simetrik oldu�u bildirilmi�tir (Levy ve Mushin 1973). Flor-Henry ve arkada�lar� (1981) konversiyon belirtileri olan hastalarda yapt�klar� n�rofizyolojik testler ile bask�n hemisferde daha �iddetli olmak �zere hem bask�n hem de bask�n olmayan beyin yar�s�nda bozukluklar saptam��lard�r. Yukar�daki bulgulara ek olarak Yaz�c� ve arkada�lar� (2004) yukar�da s�z� ge�en beyin g�r�nt�leme �al��mas� kapsam�nda yer alan konversiyon bozuklu�u hastalar�n�n ikisinde sa�l� deriden elde edilmesi gereken somatosensoryel yan�tlar�n hastal��n aktif d�neminde elde edilemedi�ini, ancak belirtiler yat��t�ktan sonra hastalar�n SEP yan�tlar�n�n normale d�nd��n� bildirmektedirler (Yaz�c� ve ark. 2004). �lkemizde ger�ekle�tirilen bir �al��mada ise �e�itli n�rolojik belirtilerle giden konversiyon bozuklu�u hastalar�nda olaya ba�l� i�itsel uyar�lm�� potansiyeller �al��lm��, N1 ve P2 ortaya ��k�� s�releri kontrol grubuna g�re uzam��, P3 genli�inin ise azalm�� oldu�u bulunmu�tur (K�se ve ark. 1998).

Yaz�nda az say�daki bu pozitif bulgular olmakla birlikte, daha y�ksek oranda negatif bulgular bildirilmektedir (Kaplan ve ark. 1985, Foong ve ark. 1997, Haghighi ve ark. 2001, Ramassubu 2002). �kinci gruptaki �al��malar konversiyon bozuklu�u hastalar�nda uyar�lm�� potansiyellerde patolojik bir bulgu olmamas�n�n konversiyon bozuklu�u tan�s� i�in bir �l��t oldu�unu ileri s�ren g�r�� desteklemektedirler.

Bu yaz�da konversiyon bozuklu�u belirtileri olan bir hastada saptanan b�lgesel beyin kan ak�m� de�i�iklikleri ve uyar�lm�� potansiyellere ili�kin bulgular sunulmaktad�r. Hasta ve yak�n�na yap�lan tetkiklerin ama�lar� anlat�ld� ve ?bilgilendirilmi� olurlar�? al�nd�.

OLGU

21 ya��nda, bekar kad�n. �al��m�yor. Ailesi ile birlikte Artvin'de ya��yor.
Yak�nmalar� ilk kez 5 y�l �nce merdiven ��karken t�m v�cudunda titreme ve dengesizlik belirtileri ile ba�lam��. Bu belirtiler bir iki ayl�k aral�klarla bir ka� kez tekrarlam��. Sonras�nda s�reklilik kazanmaya ba�lam��. �nceleri y�r�mekte �nemli bir g��l�k �ekmezken, giderek y�r�rken zorlanmaya ba�lam��. Y�r�rken s�k s�k d��yor ya da bir yere tutunmak zorunda kal�yormu�. Kar��dan biri kendisine do�ru geldi�inde dengesizli�i art�yor, t�m v�cudu titriyormu�. Geceleri yatakta sa�a sola d�nmekte zorlan�yormu�. Sabahlar� yataktan desteksiz kalkam�yormu�. Merdiven ��kmas� gerekince bacaklar� titriyor, dengesini sa�layam�yormu�. Bu nedenle evin d��na �ok fazla ��kam�yor, evdeyken de g�ndelik i�lerinin bir b�l�m�n� ger�ekle�tiremiyormu�. Yoruldu�u zamanlar t�m yak�nmalar� daha fazla art�yormu�. Bazen y�r�me g��l�� ve dengesizlik yak�nmalar�na ellerindeki titremeler de ekleniyormu�.

Hasta bu yak�nmalarla ya�ad�� ilde g�rev yapan n�roloji doktorlar� taraf�ndan de�erlendirilmi�. Beyin magnetik rezonans g�r�nt�lemesi yap�lm�� ve normal s�n�rlar i�erisinde oldu�u bildirilmi�. Ge�en s�re i�erisinde yak�nmalar�nda bir d�zelme olmamas� �zerine hasta Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi N�roloji Poliklini�ine ba�vurmaya karar vermi�.

Hasta ilk kez hastanemiz n�roloji poliklini�inde yukar�daki �yk� ile de�erlendirildi�inde y�r�me g��l�� d��nda n�rolojik herhangi bir anlaml� bulgu ta��mad��, y�r�me g��l�� belirtilerinin de herhangi bir n�rolojik rahats�zl�k ile uyumlu olmad�� d��n�lerek konversiyon bozuklu�u �n tan�s� ile psikiyatri b�l�m�ne y�nlendirilmi�tir. Psikiyatri poliklini�inde yap�lan muayenede ayn� do�rultuda bir g�r�� belirmesi �zerine tedavisinin planlanmas� amac�yla psikiyatri yatakl� servisinde izlenmesine karar verildi

Hastan�n psikiyatri servisine kabul edildi�i tarihte belirgin y�r�me g��l�� devam ediyordu.

Y�r�rken s�k s�k d��yor ya da bir yerlere tutunmak zorunda kal�yordu. Y�r�me sorununun ya�am�n� �nemli �l��de aksatmas�na kar��n, duygusal olarak ya�ad�� zorlanmaya ili�kin k�smen bir ald�rmazl�k i�erisinde oldu�u g�ze �arp�yordu. Yap�lan fizik muayenesinde anlaml� bir bulgu saptanmad�. N�rolojik muayenesinde; kafa �iftleri normal olarak de�erlendirildi, motor ya da his muayenelerinde normal d�� bir bulgu saptanmad�. Refleks muayeneleri normaldi. Patolojik refleks saptanmad�.

Psikiyatrik muayenesinde hastan�n bilinci a��kt�, yeterli kooperasyon kuruyordu. Genel g�r�n�m� ya�� ve sosyoekonomik d�zeyi ile uyumlu idi. Konu�mas� normal h�zda ve tonda idi. Duygudurumu keyifsiz olmakla birlikte depresyon bulgular� saptanmad�. Herhangi bir alg� bozuklu�u belirtisi g�zlenmedi. D��nce ak�� do�ald�. D��nce i�eri�inde hastal��na y�nelik endi�eleri mevcuttu.

Hemogram, kan biyokimyas�, tiroid i�levleri, serum B12 vitamini, folik asit d�zeyleri, idrar tetkiki normal s�n�rlarda bulundu. EEG incelemesinde patolojik bulgu saptanmad�. Hastan�n beyin g�r�nt�leme tetkik sonucunun (MR) normal s�n�rlar i�erisinde olmas� dikkate al�narak, konversiyon bozuklu�u tan�s� kesinle�tirildi.Hastan�n ilk uyar�lm�� potansiyel (SEP, MEP) �l��mleri ve ard�ndan b�lgesel beyin kan ak�m� (SPECT) de�erlendirilmeleri bu s�rada ger�ekle�tirildi.

Hastaya psikiyatri servisinde yatt�� s�re i�erisinde �at��ma alanlar�n� ele alan, destekleyici y�n� �n planda psikoterapi yan�nda sertralin tedavisi (50 mg/g�n) ba�land�. Ayr�ca y�r�me g��l�� belirtileri �zerinde fiziksel olarak ba�etme becerileri kazanabilmesi i�in fizik tedavi program�na dahil edildi. Serviste yatt�� s�re i�erisinde �zellikle tedavi ekibinin bulundu�u ortamlarda y�r�mesindeki dengesizlik ve d��me �ikayetlerinin art�� g�sterdi�i g�zlendi. Yap�lan g�r��meler s�ras�nda hastan�n 7 ya��nda iken 2 ya� b�y�k bir yak�n� taraf�ndan cinsel tacize u�rad�� renildi. Hasta bu olay nedeni ile kendisini su�lu hissetti�ini, gelece�e y�nelik endi�eleri oldu�unu belirtiyordu. Ayr�ca hastan�n 8 ya��nda iken babas�n�n bir kaza sonras� silahla yaraland�� ve bu olayla ilgili olarak �z�nt� duydu�u ��renildi.

Hastan�n izleminde y�r�medeki dengesizlik ve d��me yak�nmalar�n�n g�n i�erisinde dalgalanma g�stermekle birlikte genel olarak giderek azald�� g�r�ld�. Servise ilk yatt�� g�nlerde y�r�rken bacaklar� titriyor ve bir yere tutunmak durumunda kal�yor, bazen de d��yordu. Bu �ekilde g�n i�inde en az 3-4 kere d��t�� oluyordu. Ancak ilerleyen haftalarda titremesinin azald�� ve dengesini daha iyi koruyabildi�i g�zlendi. D��me say�s� haftada bir-iki defaya indi. Ayr�ca ba�lang��tay�r�rken d�n��lerde dengesini koruyamazken, ilerleyen haftalarda daha rahat d�nebildi�i g�zlendi. Servisteki ilk g�nlerinde daha geni� ad�mlarla yava� yava� ve tutunarak y�r�rken izlemde daha h�zl� ve normal ad�mlarla y�r�yebildi�i g�zlendi. �nceleri merdivenlerden ��kamazken veya destekle ��kabilirken, izlemde yava� da olsa merdivenleri kendi ba��na ��kabildi�i, serviste fizyoterapist taraf�ndan yap�lan egzersizleri daha kolay yapabildi�i g�zlendi. Hastaneye yat��n� takiben 8 hafta sonra y�r�me g��l��, dengesizlik ve d��me yak�nmalar� k�smen azalan hastan�n taburcu edilerek ayaktan kontrol g�r��meleri ile izlenmesine karar verildi.

Taburcu edilirken hastaya fizyoterapist taraf�ndan g�nl�k egzersiz program� verildi. Hasta ve ailesi rahats�zl�k hakk�nda tekrar bilgilendirildi ve tutum �nerilerinde bulunuldu. Taburcu edildikten 10 g�n sonra de�erlendirilen hastan�n evde hi� d��medi�i, annesine ev i�lerinde yard�m edebildi�i, arabaya yard�ms�z binebildi�i ��renildi. Fizyoterapisti taraf�ndan verilen g�nl�k egzersizlerini d�zenli yapt�� bildirildi. Sonras�nda ula��m g��l�� nedeni ile aile ancak 2 ayda bir kontrole gelebilece�ini bildirdi. �ki ay sonraki kontrol�nde hastan�n ara ara d��me �ikayetlerinde art�� oldu�u, baz� g�nler ise tama yak�n d�zelme olabildi�i ��renildi. �yi oldu�u g�nlerde annesine ev i�lerinde yard�m etti�i, annesinin yard�m� ile tarlaya y�r�yerek gidebildi�i ��renildi. �lerleyen kontrollerde isteksizlik, keyifsizlik gibi �ikayetlerinde art�� oldu�u, g�r��me s�ras�nda ��kk�n oldu�u g�r�ld�. G�r��mede y�r�yememe �ikayetinin tama yak�n d�zelmedi�ini, bu nedenle karamsarl��a d��t��n� belirtiyordu. Bu nedenle serviste yatarken ba�lanan sertralin dozu 100 mg /g�ne ��kar�ld�. �zlemde nedenini bilmedikleri bir �ekilde evleri yanan ve yak�nlar�nda kalmaya ba�layan hastan�n depresif belirtilerinin daha da artt�� g�zlendi. Ayr�ca bu olay sonras� hastan�n d��me s�kl�� art�� g�sterdi. B�t�n g�n evde oturuyor, hi�bir i� yapam�yordu. Sertralin kesilerek venlafaksin 150 mg/g�n tedavisi ba�land�. Bir sonraki kontrolde �ikayetlerinde d�zelme olmayan hastan�n tedavisine lityum ilac� eklendi. Hastan�n en son kontrol� 2 ay �nce yap�ld�. Bu muayenede hastan�n isteksizlik, keyifsizlik, s�k a�lama �ikayetleri azalm��t�. Ancak halen y�r�me g��l�� ya��yordu. Evde i� yapamad��n�, bula��k y�kamaya kalksa tabaklar� yere d��r�p k�rd��n�, s�rekli hal�ya tak�l�p yere d��t��n� belirtiyordu. Yemek yerken elinin titredi�ini, yemekleri �zerine d�kt��n� s�yl�yordu. Tuvalete annesinin deste�i ile gidebildi�ini, d��ar�ya kendi ba��na ��kamad��n� belirtiyordu. Hastaya g�nl�k egzersiz program�na uymas�, g�� de olsa ev i�lerini yapmaya �al��mas� belirtildi. Hasta halen 2 ayl�k aral�klarla d�zenli olarak takip edilmektedir.

(Bu yaz�n�n T�rk Psikiyatri Dergisi'nde yay�nlanma s�recinde (Mart 2007) hasta bir kez daha kontrol muayenesi i�in geldi. Bu muayenede y�r�me g��l��n�n b�y�k �l��de d�zelmi� oldu�u kaydedildi. Ayr�ca depresyon belirtilerinde tama yak�n bir d�zelme kaydedildi).

Elektrofizyolojik �al��malar ve Bulgular

Somatosensoryel uyar�lm�� potansiyeller (SEP): Hastadaki y�r�me bozuklu�u ve dengesizlik nedeniyle, olas� bir arka kordon tutulu�unun d��lanmas� a��s�ndan somatosensoryel uyar�lm�� potansiyellerin (SEP) de�erlendirilmesi yap�lm��t�r. Bu ama�la sa� medyan sinir, el bile�i hizas�nda y�zeyel elektrik stim�lat�r� ile 2 Hz frekans�nda 0.2 ms s�reli elektriksel uyaranlar ile uyar�ld�. Kar�� taraf paryetal duyusal korteksten (C3') SEP kaydedildi. �kiy�z uyar�n�n ortalamas� al�narak 2 kez tekrar edildi. �l��mler iki tekrar�n ortalamas� al�narak yap�ld�.

Hastan�n ilk SEP de�erlendirmesi hastanede yatt�� s�re i�erisinde yap�ld�. Bu de�erlendirmede N20, P25 dalga ortaya ��k�� s�releri ve N20 genli�i normal s�n�rlar i�erisinde olmakla birlikte, P25-N33 tepeden tepeye genli�inin �ok y�ksek oldu�u dikkati �ekti (dev SEP). Taburculu�u takiben belirtilerin azalm�� oldu�u 6 ayl�k s�re�te hastan�n iki kez daha SEP incelemesi yap�ld�. Bu de�erlendirmelerde P25-N33 amplit�d�n�n s�ras� ile 87 �V, 103.9 �V ve 113.5 �V olacak �ekilde giderek y�kseldi�i g�zlendi (�ekil 1. A-B-C).

Bu bulgu �zerine, motor kontrol ve hareket bozukluklar� incelemelerinde kullan�lan a�a��daki elektrofizyolojik �al��malar ger�ekle�tirildi.

Olaya ili�kin potansiyeller: Standart i�itsel �a��rtmal� uyaran d�zene�i (oddball paradigm) kullan�ld�. S�k tonlar d�zenli aral�klarla, nadir tonlar ise rastgele aral�klarla verilerek Cz ve Pz elektrotlar�ndan kay�t al�nd�. Kay�t 2 kez tekrarland�. Her iki kay�tta da P300 dalgas�n�n ortaya ��k�� s�resi normal s�n�rlar i�erisinde idi (330 ms).

Hareket-ili�kili potansiyeller: Hastaya, istemli olarak ve d�zensiz aral�klarla (yakla��k 2 saniyede bir) sa� el 2. parmakta ani abd�ksiyon hareketi yapmas� ��retildi. Hasta ��retilen hareketi yaparken, sa� 1. dorsal interosseous kas�ndan konsantrik i�ne elektrot ile EMG, Cz ve C3 elektrod poziyonundan ise EEG kayd� al�nd�. Rektifiye EMG sinyali, tetik potansiyel olarak kullan�ld�. EMG sinyalinin ba�lang�c�ndan itibaren tetiklenen EEG sinyallerinin, 2 s. �ncesi ile 500 ms sonras�n� alacak bir analiz penceresinde, ?back-averaging? y�ntemi ile ortalamas� al�nd�.

Elde edilen hareket ili�kili potansiyellerin genlik ve ortaya ��k�� s�releri normal s�n�rlar i�erisinde idi.

Transkraniyal Manyetik Uyar�lma (TMU)

Transkraniyal Manyetik Uyar�lma i�in Medtronic MagPro manyetik uyar� cihaz� kullan�larak, hastan�n I. dorsal interosseous kas�ndan y�zeyel elektrotlar ile kay�t al�nd�. TMU ile, istemli kas�lma s�ras�nda e�ik �st� uyaran uygulanarak istemli EMG etkinli�indeki kesinti (sessiz s�re) hesapland�. Sessiz s�re normal s�n�rlar i�erisinde idi (264 ms). Ayr�ca, ko�ullay�c� uyaran MEP yan�t� olu�turmayacak �ekilde ve motor e�ik de�erin % 75'i uyar�m �iddetinde, test uyaran� ise motor e�ik de�erin % 120 �st�nde olacak �ekilde 1,2,3,4,5,6,7,9,12,15 ms uyaranlar aras� s�re (interstimulus interval) ile �ift uyar� kullan�larak intrakortikal inhibisyon ve fasilitasyon incelendi. �ift uyar� ile 1-5 ms uyaranlar aras� s�rede, kontrol yan�t�na g�re test yan�t� genli�inde d�� (inhibisyon), 7 ms'nin �zerinde ise art�� (fasilitasyon) g�zlendi. Bu bulgular normal s�n�rlar i�erisinde kabul edildi.

B�lgesel Beyin Kan Ak�m� (SPECT) Bulgular�

B�lgesel beyin kan ak�m� de�erlendirilmesi beyin perf�zyon SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) �al��mas� ile yap�ld�. Hastaya tedavi �ncesinde ve tedaviden 3 ay sonra olmak �zere toplam 2 kez beyin perf�zyon SPECT �al��mas� uyguland�.

Beyin SPECT �al��mas� i�in hasta lo� ve sessiz bir odada 5 dakika bekletildikten sonra Tc-99m ECD (?ethyl cysteinate dimer?, ?Neurolite, Bristol-Myers Squibb?, Bel�ika) isimli beyin perf�zyon ajan� 555 MBq dozda intraven�z yolla enjekte edildi. Enjeksiyondan 15 dakika sonra �ift ba�l� SPECT gamma kamera (Siemens, E-CAM, Erlangen, Almanya) ile beyin perf�zyon SPECT g�r�nt�lemesi (y�ksek ��z�n�rl�kl�, paralel delikli kolimat�r, 3600 rotasyon, 128X128 matriks, 128 X 40 saniyelik g�r�nt�leme) yap�ld�.

Tedavi �ncesi d�nemde beyin SPECT �al��mas�nda sol paryetal b�lgede belirgin ve sol temporal lob b�lgesinde orta derecede azalm�� b�lgesel beyin kan ak�m� (hipoperf�zyon) izlendi (Resim 1A-1B). Di�er kortikal, subkortikal b�lgelerde ve serebellumda kanlanma normaldi. Tedaviden 3 ay sonra uygulanan ikinci beyin SPECT g�r�nt�lemesinde ilk sintigrafide sol paryetal b�lgede izlenen kanlanma azl��n�n tamamen d�zeldi�i g�r�ld�; sol temporal b�lgedeki kanlanma azl�� ise s�rmekteydi (Resim 2A-2B).

TARTI�MA

Hastam�zda belirtilerin yo�un oldu�u d�nemde elde edilen P25-N33 dalga genliklerinin y�kselmesi �eklindeki SEP bulgular�n�n kontrol muayenelerinde de s�rd�� g�r�lm��t�r. Yaz�nda de�i�ik hastal�k gruplar�nda g�zlenen dev SEP'ler, primer duyusal korteks alanlar�n�n uyar�labilirli�inde art�� veya intrakortikal disinhibisyon ile ili�kilendirilmi�tir (Kofler ve ark. 2000). Dev SEP bulgusu en s�k kortikal refleks myoklonuslu hastalarda saptanm�� ve fizyopatolojisi bu hastal�k grubunda incelenmi�tir. Bu �al��malarda dev SEP'lerin, anormal bir potansiyel bile�eni olarak ortaya ��kmad��, normal SEP'in fizyolojik bile�enlerindeki a��r� art��tan kaynakland�� ileri s�r�lm��t�r (Shibasaki ve Hallet 2005). Artm�� uyar�labilirli�in ise primer somatosensoryal kortekste ve dokunma duyusundan girdiler alan 3b ile proprioseptif girdiler alan 3a alanlar�ndan kaynakland�� ileri s�r�lm��t�r. A�r�l� uyaranlar ile yap�lan �al��malarda ise SEP bile�enlerinde art�� g�zlenmemi�tir. Bu hastal�k grubunda, hastam�zda oldu�u gibi, subkortikal alanlardan kaynaklanan ortaya ��k�� s�resi daha k�sa olan SEP bile�enlerinin (N20, P20) genli�inde bir art�� g�zlenmemi�tir. Di�er yandan hastam�zda, TMU �al��malar�nda, incelenen parametreler i�in, motor kortikal alanlarda intrakortikal uyar�labilirlikte art�� veya inhibisyonda azalma g�zlenmemi�tir.

Bu t�r SEP bulgular� daha �nce konversiyon bozuklu�u olan hastalarda bildirilmemi�tir. Hastam�z�n belirtileri aras�nda bulunan, y�r�mek, merdiven ��kmak gibi etkinlikler ile art�� g�steren titreme, irkilme �eklindeki hareket bozukluklar�n�n ay�r�c� tan�s�nda, hastada kortikal myoklonusu destekler bulgu saptanmam��t�r. Di�er yandan, yukar�da belirtildi�i gibi, kortikal myoklonusta, saptanan duyusal-motor korteks uyar�labilirlik de�i�ikliklerinin ve dev SEP'lerin semptomatik a��dan bu bozuklu�a benzerlik g�steren olgumuzda da g�zlenmi� olmas� ilgin� bir bulgudur.

Buhastada elde edilen beyin g�r�nt�leme bulgular� belirtilerin daha yo�un oldu�u d�nemde sol paryetal ve temporal b�lgelerde b�lgesel beyin kan ak�m�nda orta derecede bir azalma oldu�unu g�stermektedir. Belirtilerin k�smen d�zelmesi ile, paryetal b�lgedeki kanlanma azalmas�nda d�zelme g�r�l�rken temporal b�lgedeki kanlanma azalmas�n�n s�rd�� saptanm��t�r. Bunun yan�s�ra, ilk SEP de�erlendirmesinde saptanan P25-N33 dalga genliklerinin y�ksek olmas�na ili�kin bulgu kontrol SEP'lerinde de aynen s�rmektedir.

Benzer bir �ekilde Yaz�c� ve Kostako�lu'nun (1998) ara�t�rma bulgular� da hastal��n aktif oldu�u d�nemde sol paryetal ve temporal b�lgelerde kan ak�m�nda g�receli azalmaya i�aret etmektedir. Ancak bu ara�t�rmada izlem s�resi i�erisinde yeniden SPECT incelemesi yap�lmad�� i�in belirtilerin seyri ile kan ak�m� de�i�iklikleri aras�nda bir ili�ki kurulamamaktad�r. Vuilleumier ve arkada�lar� (2001) ise bir grup konversiyon bozuklu�u hastas�nda belirtilerin kar�� taraf�nda talamus, putamen ve kaudat �ekirdekte b�lgesel kan ak�m�n�n azald��n� bildirmi�lerdir. Bu �al��mada klinik belirtilerin d�zelmesi ile birlikte beyin kan ak�m� de�i�ikliklerinin de d�zeldi�i bildirilmektedir. Burada sunulan hastada talamus ve bazal ganglionlarda b�lgesel beyin kan ak�m� normal ve simetrik olarak bulunmu�tur.

Yaz�nda bildirilen i�levsel beyin g�r�nt�leme �al��malar�ndan elde edilen bulgular hen�z konversiyon bozuklu�unun fizyopatolojisini yeterli �ekilde a��klayamamaktad�r. Marshall ve arkada�lar� (1997) yukar�da an�lan hasta kay�tlar�nda hemiparezik beden yar�s�n� hareket ettirme �abas� ile birlikte primer motor kortekste bir etkinlik art�� g�r�lmezken, sa� orbitofrontal ve �n singulat b�lgelerde etkinlik art�� g�r�lmesini, bu beyin yap�lar�n�n motor korteks �zerinde inhibe edici bir etkiye sahip olabilece�i y�n�nde yorumlam��lard�r. �lgin� bir �ekilde, Halligan ve arkada�lar� (2000) da hipnoz alt�nda paralizi belirtileri ya�ayan bir hastan�n ekstremitesini hareket ettirme �abas� ile birlikte kar�� taraf orbitofrontal ve �n singulat kortekslerinde bir etkinlik art�� saptam��lard�r. Ara�t�rmac�lar bu bulgular� konversiyon bozuklu�u ve ?hipnotik fel�? ile ilgili fizyo-patolojik s�re�lerin benzer olduklar� y�n�nde yorumlamaktad�rlar.

Vuilleumier ve arkada�lar� (2001) ise konversiyon bozuklu�u belirtileri ta��yan hastalarda b�lgesel kanlanma de�i�ikliklerin yaln�zca korteks yap�lar� ile s�n�rl� olmad��n� g�stermektedirler. Ara�t�rmac�lar kendi olgu serilerindeki duyusal ve motor i�lev bozuklu�u olan hastalarda, belirtilerin kar�� taraf�nda talamus ve bazal gangliyonlarda saptanan kanlanma azl��ndan yola ��karak, konversiyon bozuklu�unda striatum-talamus-korteks aras�ndaki devrenin (striatotalamokortikal devre) bir rol� olabilece�i yorumunu yapmaktad�rlar. Duygusal streslerin bu devreyi amigdala ve orbitofrontal korteksten k�ken alan uyar�lar arac�l�� ile engelleyerek motor hareket bozukluklar�na neden olabilece�ini �ne s�rmektedirler. Bu ara�t�rmada ilgin� bir �ekilde, kaudat �ekirdek kanlanmas� ile belirtilerin sonlan�� aras�nda bir ili�ki saptanm��t�r.

Spence ve arkada�lar� (2000) �al��malar�nda konversiyon bozuklu�u hastalar�nda hareket s�ras�nda sol dorsolateral prefrontal korteks etkinli�inde azalma g�rm��t�r. Ayn� �al��mada istemli olarak fel� izlenimi veren (kand�rmaya y�nelik olarak) hastalar da de�erlendirilmi� ve konversiyon bozuklu�u hastalar�ndan farkl� olarak bu hastalarda sa� �n prefrontal kortekste etkinlik azalmas� g�zlenmi�tir. Ara�t�rmac�lar dorsolateral prefrontal korteksin y�ksek d�zeyde iradi hareketlerin ger�ekle�tirilmesinden sorumlu merkezlerden birisi oldu�unu ve konversiyon bozuklu�u hastalar�nda bu iradi hareketlerin ger�ekle�tirilmesinde bir g��l�k oldu�unu ileri s�rmektedirler.

Bu hastada elde edilen b�lgesel beyin kan ak�m� verilerini de�erlendirirken dikkate al�nmas� gereken �nemli bir konu da psikiyatrik rahats�zl�klara e�lik eden b�lgesel beyin kan ak�m� de�i�ikliklerinin her zaman o hastal�kla ilgili �zg�l fizyopatolojik s�re�leri yans�tm�yor olabilece�idir. B�lgesel kan ak�m� de�i�ikliklerinin bir b�l�m�, hastal��a ikincil olarak geli�en di�er baz� s�re�leri (anksiyete vs) ya da organizmada psikolojik-fiziksel strese uyum sa�lama s�recinde ortaya ��kan baz� mekanizmalar� yans�t�yor olabilir. Dolay�s�yla bu hastada saptanan bu bulgular�n net a��klamas� ancak daha geni� �rneklemli ve kontroll� ara�t�rmalar�n sonucunda ortaya ��kabilecektir.

Bu hastadan elde edilen bulgular toplu olarak, konversiyon bozuklu�u olan hastalarda �nemli beyin bulgular�n�n e�lik edebilece�ini d��nd�ren di�er ara�t�rma bulgular�n� destekler niteliktedir. Bu t�r bulgular�n ilerisi i�in olas� bir etkisi s�n�fland�rma sistemlerinde konversiyon bozuklu�unun tan�mlanma bi�imi �zerine olacakt�r. Konversiyon bozuklu�unda ?tabloyu a��klayabilecek beyin bulgular�n�n olmamas�' halen bir tan� �l��t� olarak de�erlendirilmektedir. Ku�kusuz bu t�rden beyin bulgular� biriktik�e t�bbi bozukluk ?i�levsel bozukluk ay�r�m� da anlam�n� yitirecektir.

Son olarak, bu olguda belirti se�iminde anlaml� olabilecek baz� �zellikler g�zlenmi�tir. Hastan�n babas� kaza sonucunda sol kol ve baca��ndan yaralanm�� ve buna ba�l� olarak uzun bir s�re sol baca��n� s�r�yerek y�r�mek zorunda kalm��, ara ara dengesini s�rd�rmekte g��l�kler ya�am��t�r. Hasta babas�n�n y�z y�ze oldu�u zorlanmay� yak�n olarak ya�am�� ve bundan etkilenmi�tir. Di�er �al��malar ve klinik g�zlemler konversiyon bozuklu�u hastalar�n�n ?belirti se�iminde? yak�n �evrelerinde ya�anan bedensel belirtilerin bir ?model? olarak al�nabildi�ini g�stermektedir. Bu durum bizim hastam�z i�in de ge�erli olmu� olabilir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal El Kitab�, d�rd�nc� bask� (DSM-IV) (�ev.ed.: E. K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
D�nya Sa�l�k �rg�t� (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran��sal Bozukluklar S�n�fland�rmas�. (�ev. ed.: MO �zt�rk, B. Ulu�, �ev.: F. �uhadaro�lu, �. Kaplan, G. �zgen, MO �zt�rk, M. Rezaki, B. Ulu�) T�rkiye Sinir ve Ruh Sa�l�� Derne�i Yay�n�, Ankara, 1993.
Flor-Henry P, Frown-Auch D, Tapper M ve ark. (1981) A neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria. Biol Psychiatry, 16: 601-626.
Foong J, Ridding M, Cope H ve ark. (1997) Corticospinal function in conversion disorder. J Neuropsychiatr, 9(2):302-303.
Haghigi SS, Meyer S (2001) Psychogenic paraplegia in a patient with normal electrophysiological findings. Spinal Cord, 39: 664-667.
Halligan PW, Athwal, Oakley DA ve ark. (2000) Imaging hypnotic paralysis: implications for conversion hysteria. The lancet, 355:986-987.
Hernandez-Peon R, Chavez?Ibarra G, Aguilar?Figueroa E (1963) Somatic evoked potantials in one case of hysterical anesthesia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 15: 889-892.
Kaplan BJ, Friedman WA, Gravenstein D (1985) Somatosensory Evoked Potentials in Hysterical Paraplegia. Surg Neurol, 23:502-6.
Kofler M, Muller J, Reggiani L, Wenning GK (2000) Somatosensory evoked potentials in progressive supranuclear palsy. J Neurol Sci, 179: 85-91.
K�se S, Tunca Z, �akmur R ve ark. (1998) Konversiyon Bozuklu�unda Olaya Ba�l� ��itsel Uyar�lm�� Potansiyeller (P300): Depresyon ve Anksiyete ile �li�kileri. Turk Psikiyatri Derg, 9(1):1-11.
Levy R, Mushin J (1973) Somatosensory evoked responses in patients with hysterical anesthesia. J Psychosom Res, 17:81-84.
Mashall JC, Halligan PW, Fink GR ve ark. (1997) The funchional anatomy of a hysterical paralysis. Cognition, 64: B1-B8.
�zt�rk O (2001) Ruh Sa�l�� ve Bozukluklar�. 8. bas�m, Feryal Matbaas�, Ankara, s.389-425.
Ramasubbu R (2002) Conversion sensory symptoms associated with parietal lobe infarct: case report, diagnostic issues and brain mechanisms. J Psychiatry Neurosci, 27(2):118-122.
Shibasaki H, Hallet M (2005) Electrophysiolog�cal studies of myoclonus. Muscle Nerve, 31: 157?174.
Spence S, Crimlisk H, Cope H ve ark. (2000) Discrete neurophysiological correlates in prefrontal cortex during hysterical and feigned disorder of movement. Lancet, 355 (9211) :1243-1244.
Vuilleumer P, Chicherio C, Assal F ve ark. (2001) Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss. Brain, 124:1077-1090.
Yaz�c� KM, Kostako�lu L (1998) Cerebral blood flow changes in patients with conversion disorder. Psychiatry Res, 83:163-168.
Yaz�c� KM, Demirci M, Demir B ve ark. (2004) Abnormal somatosensory evoked potentials in two patients with conversion disorder. Psychiatry Clin Neurosci, 58: 222-225.

_PaPiLLoN_

22 Temmuz 2009 17:50

Psikiyatrik Birinci Eksen Tan�s� Almayan �nfertil �iftlerde Emosyonel Semptomlar, Sosyal Destek ve Cinsel ��lev Ba�lam�nda Cinsiyet Fark� Var M�?

Dr. Tunay KARLIDERE, Dr. Ali BOZKURT, Dr. Sinan YETK�N, Dr. Ali DORUK, Dr. Levent S�T��G�L, Dr. Kamil NAH�T �ZMENLER, Dr. Aytekin �Z�AH�N

G�R��

Herhangi bir korunma y�ntemi kullanmaks�z�n en az bir y�ll�k s�re i�erisinde �iftin d�zenli cinsel ili�kisine ra�men kad�n�n gebe kalamamas� �eklinde tan�mlanan infertilite, bireye �zel ve sonu�lar� belirsiz bir durum olmas� nedeniyle stres�r ve ya�am krizi olarak ifade edilmektedir (Newton ve ark. 1999). E�ler infertiliteye farkl� tepkiler g�sterebilmekte (Greil 1997) ve bu tepki infertilite nedeninin e�in hangisi oldu�una ba�l� olarak da de�i�ebilmektedir (Mahlstedt 1985). Bir taraftan infertilitenin kendisi, di�er taraftan �reme yard�m� i�in uygulanan tetkik ve tedavi yakla��mlar�, bireyin ve �iftin ba�a ��kma becerilerini ve sosyal destek kaynaklar�n� zorlay�p, fiziksel ve emosyonel enerjisini t�keterek (Boivin ve ark. 1999) cinsel i�lev bozuklu�u, depresyon, kayg� ve �iftin ili�kisinde bozulmaya neden olmaktad�r (Wright ve ark. 1991, Hammarberg ve ark. 2001, Ramezanzadeh ve ark. 2006).

�nfertilitenin hem cinsel i�lev hem de emosyonel durum ile ili�kisi iki y�nl� gibi g�r�nmektedir. Cinsel i�lev bozukluklar� bir taraftan infertil �iftlerin k��k bir b�l�m�nde kad�n ve erkek infertilitesinin as�l sebepleri olabilirken (Boivin ve ark. 2001) di�er taraftan ve b�y�k oranda infertilite ve tedavi uygulamalar� s�ras�nda geli�en depresyon ve anksiyeteye ba�l� olarak ortaya ��kabilmektedir (Ramezanzadeh ve ark. 2006). Kayg� ve depresif semptomlar i�in de benzer durum s�z konusu olup bu emosyonel sorunlar infertilitenin sebebi (Saleh ve ark. 2003) ya da sonucu olabilmektedir (Greil 1997). Ayr�ca emosyonel durumun gebelik olu�umuna etkisi bulunmad��n� belirten ara�t�rmalar�n (Milad ve ark. 1998, Anderheim ve ark. 2005) aksine kad�nlar�n tedavi ba�lang�c�ndaki y�ksek kayg� d�zeyi ve depresif semptom �iddetinin gebelik �ans�n� azaltabildi�ini g�steren sonu�lar bulunmaktad�r (Smeenk ve ark. 2001, G�lseren ve ark. 2006). Bu nedenle �reme merkezlerine ba�vuru s�ras�nda sorunu olanlara tedavi ve destek verilmesinin gebelik �ans�n� artt�rabilece�i ileri s�r�lmektedir (Slade ve ark. 1997).

�nfertil �iftlerin uzman yard�m� almak yerine �ncelikle aile ve arkada�lar�n�n sosyal deste�ini arad�klar�na dikkat �ekilerek (Boivin ve ark. 1999) sosyal deste�in stres�re kar�� tampon etkisi yapabilece�i ileri s�r�lmektedir (Helgeson 2003). Bununla birlikte, infertil �iftlerin sosyal destekleri, bu deste�in cinsiyetler aras�ndaki farkl�l�klar� ve emosyonel zorlanmaya olan etkisi konusundaki veriler �eli�kilidir. Sosyal deste�in infertilitenin emosyonel zorlanmas�n� azaltabilece�i (Boivin ve ark. 1999), ek zorlanmaya neden olabilece�i (Wilson ve Kopitzke 2002) ya da ters bir etkiyle kayg�y� ve depresif semptomlar� art�rabilece�i (Mindes ve ark. 2003) tan�mlanmaktad�r.

�lkemizde yap�lan ve infertilitenin emosyonel y�n�n� ara�t�ran k�s�tl� say�daki �al��malardan birisinde �reme yard�m� �ncesi uygulamalar hakk�nda bilgilendirilen ve bilgilendirilmeyen infertil �iftlerin emosyonel semptomlar�n�n fark� de�erlendirilirken (Terzio�lu 2001), di�erlerinde (G�z ve ark. 2003, G�lseren ve ark. 2006, �zkan ve Baysal 2006). �nfertil kad�nlar�n kayg� ve depresyon d�zeyleri sa�l�kl� kad�nlarla kar��la�t�r�lm��, fakat erkekler �al��maya al�nmam��t�r. Bu ara�t�rmalarda infertil �iftlerin sosyal deste�ine, bu deste�in emosyonel etkileriyle cinsiyet fark�na ve infertil kad�nlar�n cinsel ya�amlar�n�n sorguland�� bir �al��ma d��nda (�zkan ve Baysal 2006) �iftin cinsel i�levselli�ine ait verilere rastlanmam��t�r. �lkemizin alandaki veri yetersizli�i g�z �n�nde tutularak; bu �al��ma, �reme yard�m� i�in ba�vuran infertil �iftlerde, infertiliteden kaynaklanacak emosyonel ve cinsel i�lev alan�ndaki olas� sorunlar� cinsiyet fark�na g�re belirlemek ve gerekenleri psikiyatrik destek program�na almak �zere planlanm��t�r. Psikiyatrik birinci eksen bozuklu�u olmayan, evli ve birincil infertil �iftlerde kad�nlar�n erkeklere g�re sosyal desteklerinin yetersiz, emosyonel zorlanmalar�n�n daha fazla ve cinsel i�levlerinin daha sorunlu oldu�unu varsayarak kad�n ve erke�in ba�vuru s�ras�ndaki depresif semptom �iddetleri, kayg� ve sosyal destek d�zeyleri ile cinsel i�levlerinin niteli�i ara�t�r�lm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem ve uygulama

�nfertiliteden kaynaklanabilecek emosyonel zorlanman�n ve cinsel i�lev alan�ndaki sorunlar�n cinsiyet fark�na g�re ara�t�r�labilmesi ve ba�da��k bir grup olu�turulabilmesi i�in i�leme/d��lama �l��tleri kullan�lm��t�r. G�lhane T�p Fak�ltesi �reme Sa�l�� Merkezine yard�mc� �reme teknikleri ile �ocuk sahibi olabilmek �zere ard��k olarak ba�vuran, �nceden gebe kalmam�� (nulligravid) kad�n ve biyolojik �ocu�u olmam�� erkekten olu�an 250 �ift �al��maya kat�lmalar� i�in davet edilmi�tir. Daveti kabul edenlerden a) birincil infertilite tan�s� alan, b) in-vitro fertilizasyon (IVF), intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI), zigot intrafallopiyan transfer (ZIFT), gamet intrafallopiyan transfer (GIFT) gibi giri�imsel tedavi aday�, c) e�itim d�zeyi 11 y�l�n �zerinde olan, d) infertilite d��nda genel t�bbi bozukluk ya da hastal�� olmayan, e) halen ve daha �nce psikiyatrik birinci eksen tan�s� almayan ve/veya tedavi �yk�s� bulunmayan ve f) evli (ilgili yasa nedeniyle) �iftler �al��maya al�nm��t�r.

�al��ma ba�lang�c�nda e�itim d�zeyi i�leme/d��lama �l��t� olarak belirlenmese de ortalama 11 y�l�n alt�nda e�itim alm�� bireylerin derecelendirme �l�eklerini amaca uygun yan�tland�ramad�klar� ve g�r��mecilerden yard�m ald�klar� anla��lm��t�r. Ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� dikkate al�nd��nda, �z bildirime dayal� derecelendirme ara�lar�n�n yard�mla yan�tlanmas� y�nlendirilmi� ve yan�lt�c� sonu�lar verebilece�i de�erlendirilerek i�leme �l��tlerine e�itim d�zeyinin 11 y�l�n �zerinde olmas� eklenmi�tir. Bu d�zenlemeye kadar veri elde edilen �iftler, sonu�lar�n�n hatal� olabilece�i gerek�esiyle �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. �kincil infertil �iftlerde �nceden �ocu�unun olmas� emosyonel zorlanmaya kar�� koruyucu olabilece�i (Epstein ve Rosenberg 2005) i�in bu �iftler d��lanm��t�r.

�al��maya kat�lmay� kabul eden �iftler mevcut ya da �nceki psikiyatrik birinci eksen tan�lar� y�n�nden DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994) �l��tlerine g�re First ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan geli�tirilen, T�rk�e?ye uyarlama, ge�erlik ve g�venilirli�i �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999) taraf�ndan yap�lan SCID-I kullan�larak yazar grubundaki bir psikiyatri uzman� (TK) taraf�ndan de�erlendirilmi�tir. Yap�land�r�lm�� bir tan� koyma arac� olmas� nedeniyle benzer �al��malarda da tercih edilmi� olmakla birlikte, SCID-I tan�lar�n�n g�venilirli�i, bu tan�lara k�r �� psikiyatri uzman� (A�, AB ve KN�) taraf�ndan hem usule uygun psikiyatrik g�r��me ile hem de bireylerin t�bbi kay�tlar� incelenerek teyit edilmi�tir.

�al��maya kat�lmay� kabul eden 220 �iftin 85?i (%38,63) DSM-IV psikiyatrik birinci eksen tan�s� alm��t�r. Psikiyatrik bozukluklar erkeklere (n=33, %38,82) kar��l�k kad�nlarda (n=72, %84,71) daha y�ksek oranda saptanm��t�r. En s�k, uyum bozuklu�u (n= 33, %38,82), genelle�mi� anksiyete bozuklu�u (n=21, %24,71) ve Maj�r Depresif Bozukluk (MDB) (n=9, %10,59) tan�lar�na rastlan�lm��t�r. Di�er tan�lar ise distimi (n=5, %5,21), Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) (n=3, %3,13), Panik Bozukluk (PB) (n=3, %3,13), OKB+MDB (n=2, %2,08), PB+MDB (n=3, %3,13), bipolar-I bozukluk (n=2, %2,08), sosyal fobi (n=2, %2,08), psikotik bozukluk (n=1, %1,04) ve anoreksiya nevroza (n=1, %1,04) olmu�tur. G�lhane T�p Fak�ltesi Psikiyatri Anabilim Dal� Ara�t�rma Kurulu taraf�ndan onaylanan bu �al��maya veri toplama belgesinde belirtildi�i �ekilde onam veren ve i�leme �l��tlerini kar��layan 103 �ift kabul edilmi�, 147 �ift ise d��lanm�� ya da �al��maya kat�lmay� reddetmi�tir. �al��maya kat�lmak istemeyen 30 �iftin 25?i (%83,33) birden �ok gerek�e belirtmi�tir. Buna g�re; takiplere kat�lmak �zere �ehir d��ndan �reme merkezine ula��m�n g�� oldu�unu tan�mlayanlar (n=27), tetkikler nedeniyle gere�inden fazla �zel ya�am payla��m� oldu�u i�in ek payla��m istemeyenler (n=18), psikiyatrik yard�m� i�e yaramaz (n=12) ve gereksiz (n=10) bulanlar ile sebep belirtmeyenler (n=5) �al��maya kat�lmam��t�r. Giri�imsel olmayan ovulasyon ind�ksiyonu y�ntemi ile gebelik olu�abilece�i saptanan (n=28), d��k ve/veya k�retaj ile sonu�lanan gebelik �yk�s� bulunan (n=11), �nceki e�inden canl� �ocuk sahibi olan (n=5), tan� konulmu� ve takibe al�nm�� genel t�bbi sorunu (hipertansiyon, diyabet, b�brek yetmezli�i, vb) bulunan (n=32), e�itim d�zeyi 11 y�l�n alt�nda olan (n=16) ve �nceden/halen psikiyatrik birinci eksen tan� ve tedavi �yk�s� bulunan (n=25) toplam 117 �ift �al��ma d�� b�rak�lm��t�r.

B�ylece 103 �iftten olu�an �rneklem infertilite sebebine g�re a) Sebebi bilinmeyen infertilite (SB�) grubu: Kad�n ve/veya erkekte infertiliteye neden olacak sorunu bulunamayan 22 �ift (%21,4), b) Erkek nedenli infertilite (EN�) grubu: Kad�na ait sorunu olmayan ancak erkekleri infertil olan 35 �ift (%33,9), c) Kad�n nedenli infertilite (KN�) grubu: Erke�e ait sorunu olmayan ancak kad�nlar� infertil olan 24 �ift (%23,3) ve d) Her iki nedenli infertilite (H�N�) grubu: Hem kad�na hem de erke�e ait sorun bulunan 22 �ift (%21,4) olmak �zere 4 gruba ayr�lm��t�r. Uygulanacak tedavi y�ntemi (IVF/ICSI/ZIFT/GIFT) konusunda infertilite konseyinde karar verilen �iftlere hen�z se�ilen tedavi y�ntemi uygulamaya ge�ilmeden kad�n ve erke�e farkl� ortamlarda e� zamanl� olarak sosyodemografik bilgi sorgulamas� i�in veri toplama belgesi ile bunun ard�ndan �l�me ara�lar� Golombok ve Rust Cinsel Doyum �l�e�i (GRCD�), Procidano ve Heller?in Alg�lanan Aile Deste�i (AAiD) ve Alg�lanan Arkada� Deste�i (AArD), Beck Depresyon Envanteri (BDE), Spielberger Durumluk (STAI-D) ve S�rekli Kayg� (STAI-S) �l�e�i s�ras�yla uygulanm��t�r. Her �l�me arac�n�n ilk sayfas�nda arac�n maddelerinden �nce ismi ve kullan�m y�nergesi yer alm��t�r.

�l�me ara�lar�

Emosyonel durumun, cinsel i�lev ve sosyal deste�in derecelendirmesinde �z bildirime dayal� BDE, STAI-D, STAI-S, GRCD�, AAiD ve AArD �l�ekleri kullan�lm��t�r.

�nfertil �iftlerde infertilitenin getirdi�i emosyonel y�k, mevcut yay�nlarda yayg�n olarak anksiyete ve depresif semptomlar ba�lam�nda �al��lm��t�r. Bu nedenle, her iki semptom k�mesini �l�mede benzer yay�nlarda tercih edilen BDE ile STAI-D/S kullan�lm��t�r. Beck ve arkada�lar�n�n (1961) geli�tirdi�i BDE?de toplam 0-63 aras�nda puan al�nabilmekte ve 10 puan�n alt�ndaki sonu�lar depresif semptomun olmad��, �zerindeki sonu�lar ise de�i�en �iddette depresif semptom oldu�u �eklinde yorumlanmaktad�r. �al��mada kullan�lan �eklinin T�rk�e ge�erlik ve g�venirli�i Hisli (1989) taraf�ndan yap�lm��t�r. T�rkiye?de ge�erlik ve g�venirli�i �ner ve LeCompte (1985) taraf�ndan yap�lm�� olan Spielberger?in (1970) Durumluk ve S�rekli Kayg� �l�e�i ise 40 sorudan olu�maktad�r. �lk 20 soru bireyin belirli bir andaki kayg�s� olan durumluk kayg�y�, ikinci 20 soru ise bireyin genel kayg� e�ilimini tan�mlayan s�rekli kayg�y� sorgulamaktad�r. Toplam puanlar her iki b�l�mde de 42?nin alt�nda ise normal, �zerinde ise y�ksek kayg�y� ifade etmektedir. �nfertil bireyin yard�m i�in ba�vuru an�ndaki kayg� d�zeyinin STAI-D, infertilitenin uzunlamas�na zorlay�c� etkisinin ve bireyin kayg�ya yatk�nl��n�n ise STAI-S ile kontrol edilmesi ama�lanm��t�r.

�al��mada infertil �iftin cinsel i�levselli�inin s�kl��, sa�lad�� doyum, e�ler aras�ndaki ili�ki gibi de�i�ik boyutlar�n�n de�erlendirilmesi amac�yla, heteroseks�el e�ler i�in cinsel ili�kinin niteli�i ve cinsel i�lev bozukluklar�n� de�erlendirmek �zere Rust ve Golombok taraf�ndan (1986) geli�tirilen GRCD� kullan�lm��t�r. Bu �l�e�in kad�n ve erkek i�in 28?er maddelik ayr� formlar� bulunmaktad�r. �l�ekten genel cinsel i�levsellik puan�n�n yan� s�ra, kad�nlar ve erkekler i�in ayr� ayr� ka��nma, doyumsuzluk (doyum), bedensel temas (dokunma), cinsel ili�ki s�kl�� (s�kl�k) ve cinsel ileti�imsizli�i (ileti�im) de�erlendiren ortak alt �l�ekler ile erkekler i�in empotans ve erken bo�alma, kad�nlar i�in ise anorgazmi ve vajinismus �zg�l alt �l�ekleri de elde edilebilmektedir. �nfertil �iftlerin kad�n ve erkeklerinin kar��la�t�r�lmas� ama�lanarak ayr�ca sa�l�kl� kontrol grubu al�nmad��ndan kar��la�t�rma olana�� bulunmad�� i�in cinsiyetlere �zg�l alt �l�ekler �al��mada kullan�lmam��t�r. Genel cinsel i�levselli�in de�erlendirmesinde y�ksek puanlar cinsel i�levlerdeki ve ili�kinin niteli�indeki bozulmaya i�aret etmektedir. Ham puanlar 1 ile 9 aras�nda standart puanlara d�n��t�r�lebilmekte, 5 ve �zerindeki puanlar cinsel soruna i�aret etmektedir. �al��mada kullan�lan GRCD�?nin ge�erlik ve g�venirli�i Tu�rul ve arkada�lar� (1993) taraf�ndan yap�lm��t�r.

�nfertil �iftlerin emosyonel zorlanmalar�na tampon etkisi yapabilecek sosyal desteklerinin d�zeyi ile bu d�zeylerin kad�n ve erkek aras�ndaki fark�n� belirlemek �zere Procidano ve Heller?in (1983) geli�tirdi�i Alg�lanan Sosyal Destek �l�e�i (ASD�) kullan�lm��t�r. ASD�, 20?�er soruluk iki b�l�mden olu�makta, ilk 20 soru alg�lanan aile deste�ini (AAiD), sonraki 20 soru alg�lanan arkada� deste�ini (AArD) ifade etmektedir. B�l�mlerin ikisinin de kesme noktas� olmay�p y�ksek puanlar sosyal deste�in y�ksekli�ini g�stermektedir. Her iki form T�rk �rneklemine Sorias (1989) taraf�ndan uyarlanm��t�r.

�statistiksel ��z�mleme

Frekans analizinin ard�ndan; grup i�i kar��la�t�rmalarda �l��mle elde edilen verilerden normal da��l�ma uyanlar i�in student t-testi ve uymayanlar i�in Mann-Whitney U testi, gruplar aras� kar��la�t�rmalarda ise Kruskal-Wallis testi kullan�lm��t�r. Say�mla elde edilen verilerin kar��la�t�rmalar� 2 testi ile yap�lm��, korelasyonlar�n saptanmas�nda kategorik de�i�kenler i�in Spearman, s�rekli de�i�kenler i�in Pearson korelasyon testleri uygulanm��t�r. �l��mle elde edilen veriler aritmetik ortalama�standart sapma, say�mla elde edilen veriler say� (%) olarak g�sterilmi�tir. T�m ��z�mlemelerde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Version 11.0 program� kullan�larak �nemliliklerde p<0,05 olarak kabul edilmi�tir.

BULGULAR

�al��maya kabul edilen toplam 103 �iftin (103 kad�n ve 103 erkek) verileri de�erlendirildi�inde kad�n ve erkeklerin tamam�n�n ev d��nda �al��makta oldu�u ve ayl�k ortalama 2.000 YTL hane geliri ile orta-�st d�zey gelir grubunda yer ald�� (TU�K 2005) anla��lm��t�r. Doksan iki �ift (%89,32) �al��man�n yap�ld�� merkezin bulundu�u �ehirde ya�ad��n�, 11 �ift (%10,68) ise takiplerine yak�n il�elerden ayn� g�n i�inde kat�laca��n� belirtmi�tir. Meslek da��l�m�nda kad�nlar�n %86,41?inin (n=89) ve erkeklerin %80,58?inin (n=83) kamu g�revlisi oldu�u, 8 (%7,77) kad�na kar��l�k 12 (%11,65) erke�in kamu d��nda y�netici olarak �al��t��, 6 (%5,83) kad�n ve 8 (%7,77) erke�in serbest ticaret ile ya�am�n� sa�lad�� saptanm��t�r. �iftlerin �o�unlu�u (n=97, %94,17) sadece e�lerden olu�an �ekirdek ailede, serbest ticaretle ya�am�n� sa�layan 6 (%5,83) �ift ise ebeveynlerin de bulundu�u geni� ailede ya�ad��n� tan�mlam��t�r. Y�z y�ze g�r��mede elde edilen verilere g�re e�itim d�zeyi 11 y�l�n alt�nda olan 16 �iftte kad�nlardan 8?inin (%3,63) okuyup yazabildi�i ancak okula gitmedi�i, 3?�n�n (%1,36) 5 y�l ve 5?inin (%2,27) 8 y�l e�itim ald��, erkeklerin tamam� okula gitse de 10?unun (%4,54) 5 y�ll�k e�itimi tamamlamad��, 4?�n�n (%1,81) 8 y�l ve 2?sinin (%0,90) 10 y�l e�itim ald�� saptanm��t�r.

�nfertilite s�resinin EN� grubunda en k�sa (2-19, ortalama 6,9�4,1 y�l) ve KN� grubunda en uzun (3-25, ortalama 10,2�5,4 y�l) oldu�u (p=0,002) belirlenmi�, bu s�reler SB� grubunda 2-19 (ortalama 9,8�5,3) y�l ve H�N� grubunda 3-19 (ortalama 8,2�3,6) y�l olmu�tur. �rneklemin ya�, BDE, STAI-D, STAI-S, AAiD, AArD ve toplam GRCD� puanlar� ile grup i�i ve gruplar aras� kar��la�t�rmalar� Tablo 1?de, GRCD�?nin alt boyut sonu�lar� Tablo 2?de verilmi�tir. Gruplar�n t�m�nde kad�nlar�n erkeklerden, gruplar aras�nda ise erkek nedenli infertilite grubunun hem kad�nlar�n�n hem de erkeklerinin di�er gruplardan daha gen� oldu�u anla��lm��t�r.

Depresif semptom �iddetinin gruplar�n t�m�nde klinik depresyona i�aret etmedi�i ve EN� d��ndaki gruplar�n tamam�nda kad�nlarda erkeklerden y�ksek oldu�u bulunmu�tur. Bu farkl�l�klar istatistiksel y�nden SB� grubunda ve EN� grubunda anlam ta��mazken, KN� ve H�N� gruplar�nda anlaml� olmu�tur (s�ras�yla p<0,01 ve p<0,05). Erkeklerin depresif semptom �iddeti gruplar aras�nda benzer (p>0,05), kad�nlar�n ise farkl� bulunmu�tur (p<0,01). Buna g�re kad�nlar�n depresif semptomlar� �iftin infertilite sebebi belli olmad��nda en az, tek ba��na kendileri infertilite nedeni olduklar�nda en fazla olmu�tur (Tablo 1).

Durumluk kayg� d�zeyleri gruplar�n tamam�nda her iki cinsiyette normal s�n�rlarda, grup i�i ve gruplar aras� benzer bulunmu�tur (p>0,05). S�rekli kayg� d�zeyi t�m gruplar�n hem kad�n hem de erkeklerinde y�ksek ve kad�nlarda anlaml� olarak daha fazla bulunurken gerek kad�nlarda gerekse erkeklerde gruplar aras� farkl�l�k saptanmam��t�r (Tablo 1). Alg�lanan aile deste�i grup i�inde EN� ve KN� gruplar�nda kad�nlarda erkeklerden anlaml� �ekilde y�ksek (her ikisinde de p<0,01), gruplar aras�nda ise benzer (p>0,05) bulunurken, alg�lanan arkada� deste�i gerek grup i�inde gerekse gruplar aras�nda benzer olmu�tur (p>0,05) (Tablo 1).

Genel cinsel i�levselli�i g�steren toplam puanlar t�m gruplarda grup i�inde ve gruplar aras�nda benzer (p>0,05) bulunmu�tur (Tablo 1). Bunun yan�nda d�n��t�r�lm�� puanlara g�re sorunu olanlarla olmayanlar�n say�sal kar��la�t�rmas�nda cinsel i�levin ortak alt boyutlar�n�n doyum d��nda tamam�nda grup i�i farkl�l�klar bulundu�u; ancak, t�m alt boyutlar�n gruplar aras�nda benzer oldu�u saptanm��t�r (Tablo 2). Buna g�re, cinsel ili�ki s�kl�� sadece KN� grubunun kad�nlar�nda e�lerine g�re istatistiksel olarak anlaml� �ekilde daha s�k rastlanan (p<0,01) sorun olmu�tur. E�ler aras�ndaki ileti�imsizlik ise t�m gruplarda erkekler i�in kad�nlara g�re daha s�k rastlanan sorun olmu�tur (tamam�nda p<0,01). Cinsel ili�kideki doyumsuzluk (doyum) t�m gruplarda gerek kad�nlar gerekse erkekler taraf�ndan en az sorun tan�mlanan alan olup grup i�i fark bulunmam��t�r (p>0,05). Cinsel ili�kiden ka��nma kad�nlar i�in ve bedensel temas (dokunma) erkekler i�in t�m gruplarda e�lerine g�re anlaml� olarak daha s�k yak�n�lan alanlar olmu�tur (Tablo 2).

�l�me ara�lar�n�n iki y�nl� korelasyonu

Alg�lanan sosyal deste�in ve cinsel i�levin depresif semptomlar ve kayg� d�zeyleri ile ili�kileri Tablo 3?te verilmi�tir. Cinsel i�levin alt boyutlar� her birinde yer alan olgu say�s�n�n kimi zaman 2?ye kadar d��mesi nedeniyle korelasyon analizine al�nmam��, bunun yerine genel cinsel i�levselli�e ait toplam puanlar�n ili�kisi ara�t�r�lm��t�r.

SB� grubunda kad�nlar�n ve erkeklerin emosyonel durumlar�n�n alg�lad�klar� sosyal deste�in her iki boyutu ve cinsel i�levleri ile ili�kisi olmad�� g�r�lm��t�r (Tablo 3). EN� grubunda kad�nlar�n emosyonel semptomlar� alg�lad�klar� sosyal destekle (aile ve arkada�) ili�kili bulunamazken cinsel i�levleri ile do�rusal ili�kili bulunmu�tur (Tablo 3). Buna g�re, infertil �iftte kad�n infertil de�ilse depresif semptom �iddeti ve her iki kayg� d�zeyi alg�lad�� sosyal deste�in (aile ve arkada�) d�zeyi ile de�i�memi�; ancak, cinsel i�lev alan�ndaki sorunlar emosyonel semptom �iddeti ile paralellik g�stermi�tir. Erkeklerde ise emosyonel semptomlar�n alg�lanan sosyal destekleriyle tersine, cinsel i�levleri ile do�rusal ili�kili oldu�u saptanm��t�r (Tablo 3). �iftin infertilitesinde erkek tek ba��na sorumlu oldu�unda cinsel i�lev alan�ndaki sorunlar emosyonel semptom �iddeti ile paralellik g�sterirken alg�lanan sosyal deste�in artmas� emosyonel sorunlar�n� azaltm��t�r.

KN� grubunda kad�nlar�n emosyonel semptomlar� alg�lanan sosyal destekleriyle tersine, cinsel i�levleri ile do�rusal ili�kili bulunmu�tur (Tablo 3). �iftin infertilitesinde kad�n tek ba��na sorumlu oldu�unda cinsel i�lev alan�ndaki sorunlar emosyonel semptom �iddeti ile paralellik g�sterirken alg�lanan sosyal deste�in artmas� emosyonel sorunlar�n� azaltm��t�r. Bunun yan�nda erkeklerin emosyonel semptomlar� alg�lad�klar� sosyal destekle (aile ve arkada�) ili�kili bulunamazken cinsel i�levleri ile do�rusal ili�kili bulunmu�tur (Tablo 3). Buna g�re infertil �iftte erkek infertil olmad��nda depresif semptom �iddetinin ve her iki kayg� d�zeyinin alg�lad�� sosyal deste�in (aile ve arkada�) d�zeyi ile de�i�medi�i, ancak cinsel i�lev alan�ndaki sorunlar�n�n emosyonel semptom �iddeti ile paralellik g�sterdi�i anla��lm��t�r.

H�N� grubunda ise hem kad�nlar�n hem de erkeklerin emosyonel semptomlar� alg�lanan sosyal destekleriyle tersine, cinsel i�levleri ile do�rusal ili�kili bulunmu�tur (Tablo 3). Buna g�re �iftin her ikisinin de infertil olmas� halinde emosyonel semptomlar� alg�lad�klar� sosyal desteklerinin artmas� halinde azal�rken, cinsel i�lev sorunlar� emosyonel sorunlar� do�rultusunda azalm�� ya da artm��t�r.

TARTI�MA

�al��mada psikiyatrik birinci eksen tan�s� almayan ve infertilite d��nda genel sa�l�k sorunu bulunmayan 103 infertil �iftin kad�nlar�n�n ve erkeklerinin depresif semptom �iddetinin klinik depresyona i�aret etmeyecek d�zeyde, durumluk kayg�lar�n�n normal ve s�rekli kayg�lar�n�n y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Bununla beraber; �iftin infertilitesinde kad�nlar do�rudan sorumluysa (tek ba��na ya da e�i ile birlikte) depresif semptom �iddetleri erkeklerden y�ksek olmu�, erkeklerde ise bu durumun tek ba��na infertilite nedeni olduklar�nda bile ge�erli olmad�� g�r�lm��t�r. Keza, gruplar aras� kar��la�t�rmada kad�nlar�n tek ba��na infertilite nedeni olmalar� halinde depresif semptomlar�n�n daha fazla oldu�u saptanm��, ancak erkeklerin depresif semptom �iddetleri infertilite sebebine g�re farkl� bulunmam��t�r. Durumluk kayg� d�zeyi t�m gruplarda kad�n ve erkeklerde benzer, s�rekli kayg� d�zeyi ise kad�nlarda y�ksek bulunmu�tur. Bunun yan�nda her iki kayg� d�zeyinin gruplar aras� kar��la�t�rmalarda hem kad�nlarda hem de erkeklerde infertilite sebebine g�re farkl�l�k g�stermedi�i anla��lm��t�r. Her ne kadar durumluk kayg� d�zeyi her iki cinsiyette normal ve benzer olsa da, depresif semptom �iddetlerinin ve s�rekli kayg� d�zeylerinin kad�nlarda erkeklerden daha y�ksek bulunmas� ?infertil kad�nlar�n emosyonel zorlanmas�n�n e�lerinden fazla oldu�u? varsay�m�m�z� do�rulam��t�r.

�nceki �al��malarda infertil �iftlerin depresif semptom �iddeti sonu�lar�m�zla uyumlu olarak normal s�n�rlarda (Slade ve ark. 1997, Terzio�lu 2001) ya da farkl� �ekilde y�ksek olarak tan�mlanm��t�r (Beutel ve ark. 1999, Fassino ve ark. 2002). Bulgular�m�z infertil �iftlerde kad�nlar�n depresif skorlar�n�n erkeklerden y�ksek oldu�unu belirten �al��malar� (Collins ve ark. 1992, Slade ve ark. 1997, Newton ve ark. 1999) desteklemi�tir. Ayr�ca, kad�n�n depresif semptomlar�n�n ?erkek nedenli? infertilitede daha d��k (Khademi ve ark. 2005), ?kad�n nedenli? (Kowalcek ve ark. 2001, G�z ve ark. 2003) ve ?her iki nedenli? infertilitede (Khademi ve ark. 2005) daha y�ksek oldu�unu belirten �al��malarla da uyumlu bulunmu�tur. Buna kar��n, kad�nlar�n emosyonel cevab�nda infertilite sebebine g�re fark olmad��n� ileri s�ren Nachtigall ve arkada�lar�n�n (1992) �al��mas� ile �eli�mi�tir.

�nfertil �iftlerin durumluk kayg� d�zeylerini bulgular�m�zla benzer �ekilde normal s�n�rlarda de�erlendiren �al��malar�n (Terzio�lu 2001, Emery ve ark. 2003) aksine y�ksek oldu�unu ileri s�ren �al��malar (Slade ve ark. 1997, Newton ve ark. 1999) olmu�tur. Durumluk kayg� d�zeyini farkl� bulan bu �al��malar, ayn� zamanda infertil kad�n ve erkeklerin s�rekli kayg� d�zeylerinin de y�ksek ve kad�nlar�n infertilite nedeninden ba��ms�z olarak erkeklerden daha kayg�l� oldu�unu belirterek (Slade ve ark. 1997, Newton ve ark. 1999) sonu�lar�m�z� desteklemi�tir. Farkl� kayg� �l�e�i kullan�lan ara�t�rmalarda da infertil �iftlerde kad�nlar erkeklerden daha kayg�l� bulunmu�tur (Wright ve ark. 1991, Fassino ve ark. 2002).

�al��ma gruplar�n�n tamam�nda depresif semptom d�zeylerinin d��k bulunmas�n�n birinci eksen tan�lar�n�n d��lanmas�ndan kaynakland�� a��kt�r. Ancak durumluk kayg� d�zeyinin normal bulunmas� �l�e�in uygulama zaman�yla ili�kili olabilir. Bireyin belirli bir zamandaki kayg�s�n� tan�mlamas� nedeniyle �al��malarda durumluk kayg� d�zeylerine ait �eli�kili sonu�lar bulunmas� ba�vuru an�nda, tedavi uygulamas� s�ras�nda, oosit toplama a�amas�nda, embriyo transferi �ncesi ya da sonras�nda olmak �zere �l�e�in uygulama zaman�n�n farkl�l��ndan kaynaklanabilir. Ayr�ca, tedavi uygulamalar� konusundaki emosyonel haz�rl�� bireyin kayg� d�zeyini etkileyebilir (Emery ve ark. 2003). Bununla birlikte s�rekli kayg� d�zeyi bireyin, sonucu belirsiz ve yorucu bir yol olan infertilite ve tedavi uygulamalar�n�n kronik stresine emosyonel tepkisi olarak y�ksek olabilece�i gibi (Mahlstedt 1985) bir �e�it ba� etme y�ntemi olarak duyars�zla�abilmesi nedeniyle normal de olabilir (Kee ve ark. 2000). Toplumun y�kledi�i annelik/gebelik �eklindeki sosyal rol kad�n�n infertiliteyi tehdit olarak alg�lamas�na ve daha kayg�l� olmas�na neden olabilece�i (Mahlstedt 1985, Mindes ve ark. 2003, G�z ve ark. 2003) gibi, kad�nlar olumsuz tepki verirken erkekler inkar ve unutmay� se�ebilirler (Wright ve ark. 1991). Kad�nlar�n do�rudan infertilite sebebi olmalar� halinde daha belirgin olmak �zere depresif semptomlar�n�n ve s�rekli kayg� d�zeylerinin daha y�ksek olmas� bu bak�� a��s�yla a��klanabilir. Di�er taraftan infertilitede �l�m ya da bo�anmada oldu�u gibi elle tutulur-g�zle g�r�l�r bir kay�p bulunmasa da paradoksal bir �ekilde asla olamayacak bir �ocu�un �zlemi duyulurken hi� bir zaman olmam�� bir �ocu�un da yas� tutulur (Mahlstedt 1985). Bu nedenle �al��ma gruplar�m�zda, psikiyatrik tan� alacak d�zeyde olmasa da, depresif semptomlar�n saptanmas� ve s�rekli kayg� d�zeyinin y�ksek olmas� infertiliteye �zg� bir yas s�recini akla getirmektedir.

Kullan�lan �l�e�in kesme noktas� olmad��ndan �rneklemde alg�lanan sosyal destek puan ortalamalar�n� y�ksek ya da d��k �eklinde tan�mlamak m�mk�n de�ildir. Ancak kad�nlar�n alg�lad�� aile deste�i erkek nedenli ve kad�n nedenli infertilite gruplar�nda erkeklerden y�ksek bulunmu�tur. Alg�lanan aile deste�inin gruplar aras�nda ve arkada� deste�inin gerek grup i�i gerekse gruplar aras�nda benzer oldu�u saptanm��t�r. Bu veriler kad�nlar�n sosyal deste�inin erkeklere g�re yetersiz oldu�u y�n�ndeki varsay�m�m�z� do�rulamasa da kad�nlar�n alg�lad�� aile deste�inin erkeklerden daha y�ksek, arkada� desteklerinin ise benzer oldu�unu belirten Sorias?�n (1989) sonu�lar� ile �rt��m��t�r. Ancak, infertil �iftlerde kad�nlar�n sosyal deste�inin fazla oldu�unu belirten �al��malar�n (Collins ve ark. 1992, Beutel ve ark. 1999, Salvatore ve ark. 2001) yan�nda erkeklerin sosyal deste�inin fazla oldu�unu g�steren (Newton ve ark. 1999, Anderson ve ark. 2003) ara�t�rmalar da mevcuttur.

Stres�re kar�� tampon etkisi yapt�� belirtilen sosyal deste�in (Helgeson 2003) infertil bireylerin depresif semptom �iddeti ve kayg� d�zeyleri ile ili�kisi korelasyon analizi ile de�erlendirilmi�tir. �nfertilite sebebi belli olmad��nda ve e�lerin her ikisi de infertil oldu�unda alg�lanan sosyal deste�in bireylerin emosyonel semptomlar� ile ili�kisinin olmad�� saptanm��t�r. Ancak; kad�n nedenli infertilitede kad�nlar�n ve erkek nedenli infertilitede erkeklerin hem depresif semptom �iddetleri hem de kayg� d�zeyleri alg�lad�klar� sosyal destek ile tersine ili�kili bulunmu�tur. Buna g�re, kad�n veya erke�in tek ba��na �iftin infertilitesinin nedeni olmas� halinde sosyal deste�inin artmas�yla emosyonel semptomlar� azalm��t�r. Her iki cinsiyet i�in bunun tersi de do�ru olup sosyal deste�in azalmas� emosyonel semptomlar� art�rm��t�r. Bu konuyla ilgili �nceki ara�t�rmalarda farkl� sonu�lar elde edilmi�tir. �iftlerin uzman yard�m� almak yerine �ncelikle aile ve arkada�lar�n�n deste�ini arad�klar�na dikkat �ekilerek sosyal deste�in infertilitenin emosyonel zorlanmas�n� azaltabilece�i (Boivin ve ark. 1999) ya da tersine art�rabilece�i belirtilmektedir (Wilson ve Kopitzke 2002, Mindes ve ark. 2003). Di�er taraftan yeterli sosyal deste�i olan infertil bireylerin durumu oldu�undan daha az sorunlu alg�lad�klar�, fakat, zaman i�erisinde alg�lanan destek ��z�m sa�lay�c� olmaktan uzak kal�rsa zorlanmalar�n�n artaca�� ileri s�r�lmektedir (Abbey ve ark. 1992).

Kad�nlar�n hem alg�lad�� sosyal deste�in, hem de emosyonel zorlanmas�n�n erkeklerden fazla olmas�n�n nedenleri de�i�iktir. Olas� tehdit de�erlendirmesinde sosyal deste�in ula��labilirli�inin kad�nlar i�in erkeklere g�re daha �nemli oldu�u (Abbey ve ark. 1992) s�ylenebilece�i gibi, kad�nlar�n stres verici bir durumda sosyal deste�e daha fazla ihtiya� duymalar� sonucu sorunlar�n� ba�kalar�na a�ma ve yard�m isteme konusunda erkeklere k�yasla daha rahat davrand�klar� d��n�lebilir (Sorias 1989). Ancak, sosyal �evrenin infertil kad�nla ili�kisi olumlu (Guerra ve ark. 1998) olabilece�i gibi isteksiz (Sandelowski ve Jones 1986) ve olumsuz da olabilir (G�z ve ark. 2003). Hatta, kad�n�n yeterli oldu�unu tan�mlad�� sosyal deste�i, ayn� zamanda emosyonel zorlanmas�na da yol a�abilir (Wilson ve Kopitzke 2002). Erkeklerin ise sorunlar�n� tek ba��na ��z�mlemeleri beklendi�inden sosyal destek kaynaklar�n� daha az kulland�klar� (Sorias 1989) ya da hissettiklerini yeterince a�may�p ba� etme mekanizmalar�n� yeterli kullanmad�klar� (Kowalcek ve ark. 2001) akla gelebilir. Erkekler sosyal kabullerini art�rmak ya da tedavi se�eneklerinden uzak kalmamak i�in emosyonel sorunlar�n� saklama e�iliminde de olabilirler. Bu durumda, bask�lad�klar� kayg�lar�n�n psikosomatik sorunlar i�in risk olu�turabilece�i belirtilmektedir (Demyttenaere ve ark. 1998). Bu ba�lamda �rneklemimizdeki infertil kad�nlar�n sorunlar� payla�maya haz�r olmalar�na kar��n erkeklerin isteksiz olduklar�, sorunlar�n� payla�an kad�n ve erkeklerin alg�lad�klar� sosyal desteklerinin depresif semptom �iddetleri ile kayg� d�zeylerini azaltt�� anla��lmaktad�r.

�nfertil �iftin de�erlendirilmesinde emosyonel durumlar�n�n ve ili�ki dinamiklerinin yan�nda cinsel ya�amlar� da ara�t�r�lmal�d�r (Boivin ve ark. 2001). Bu y�n�yle bakt��m�zda, �al��ma gruplar�m�zda kad�n ve erkeklerde cinsel i�levselli�in genel de�erlendirmesi grup i�i ve gruplar aras�nda, cinsel i�levin ortak alt boyutlar� ise gruplar aras�nda benzer bulunmu�tur. Ancak, t�m gruplarda cinsel ileti�imsizlik ve bedensel temas erkekler i�in daha s�k sorun tan�mlanan alanlar olurken daha fazla kad�n ka��nma davran�� g�stermi�tir. Ayr�ca, kad�n nedenli infertilite grubunda cinsel ili�ki s�kl�� ve her iki nedenli infertilite grubunda cinsel ili�kiden sa�lanan doyum kad�nlar�n daha fazla sorun ya�ad�� alt boyutlar olmu�tur. Kad�n ve erkeklerin cinsel i�levselli�in genel de�erlendirme puanlar�n�n benzer, bunun yan�nda alt boyutlarda erkeklerin sorunlar�n�n daha fazla olmas� nedeniyle ?cinsel i�lev bozuklu�unun kad�nlarda daha fazla oldu�u? y�n�ndeki varsay�m�m�z do�rulanmam��t�r.

�al��ma gruplar�nda, �zg�l bir tan� almam�� olsalar da kullan�lan �l�e�e g�re bireylerin cinsel i�levin de�i�ik alt boyutlar�nda sorunlar� oldu�u anla��lm��t�r. Cinsel i�lev bozukluklar� do�rudan infertilite sebebi olabilmesi (Boivin ve ark. 2001) nedeniyle jinekolojik ve �rolojik muayeneler s�ras�nda ara�t�r�lmas�na kar��n, bu y�nde bilgi elde edilememi�tir. Bu konuyla ilgili olarak, cinsel i�lev bozuklu�u ve infertilite sorunlar�n� bir arada ya�ayan �iftlerin infertiliteyi sosyal kabul� daha kolay bir durum olarak g�rmeleri sonucu cinsel i�lev bozuklu�u tan�s� almak yerine infertil tan�s� almay� tercih ettikleri ve b�ylece ka��nma-ka��nma �at��mas�n� ge�ici olarak ��zebildikleri ileri s�r�lm��t�r (Nene ve ark. 2005). Di�er taraftan, infertilite tan�s� konulana kadar cinsel i�lev bozuklu�u olmayan erkeklerde, infertilite tan�s�ndan sonra de�i�ik cinsel i�lev bozukluklar� geli�ti�i g�sterilmi�tir (Saleh ve ark. 2003, Jannini ve ark. 2004). �nfertilite stresinin �ekirde�inde duran cinsel sorunlar�n kad�n ve erkekte depresyon riskini artt�rabilece�i (Newton ve ark. 1999, Peterson ve ark. 2003), ayr�ca infertilite ve tedavi uygulamalar� s�ras�nda geli�en depresyon ve anksiyeteye ba�l� olarak cinsel i�lev bozuklu�u ortaya ��kabilece�i (Ramezanzadeh ve ark. 2006) belirtilmi�tir. Bu ama�la yapt��m�z korelasyon analizinde sadece �iftin infertilitesinin sebebi belli olmamas� halinde kad�n ve erke�in cinsel i�levselli�inin emosyonel semptomlar� ile ili�kisi bulunmam��t�r. Bunun yan�nda, �iftten herhangi birisinin tek ba��na ya da ikisinin birlikte infertilite nedeni olmas� halinde gerek kad�nlar�n gerekse erkeklerin cinsel i�levselli�i ile depresif semptom �iddeti ve kayg� d�zeyleri aras�nda �nemli do�rusal ili�ki bulunmu�tur. Buna g�re kad�n ve erke�in gerek tek ba��na, gerekse beraberce �iftin infertilite sebebi olmalar� durumunda emosyonel sorunlar�n�n artmas�yla birlikte cinsel i�levselliklerinin de bozuldu�u saptanm��t�r.

�nfertil �iftlerin cinsel i�levini de�erlendirmede GRCD� kullan�lan benzer bir �al��mada, genel cinsel i�levsellik toplam puanlar�nda sonu�lar�m�zla uyumlu olarak kad�n ve erkek aras�nda fark bulunmam��; ancak, bulgular�m�za z�t �ekilde ortak alt boyutlar�n tamam�nda kad�nlar�n daha fazla sorun tan�mlad�klar� belirtilmi�tir (Slade ve ark. 1997). Farkl� �l�me y�ntemi kullan�lan ara�t�rmalardan birinde erkeklerde (Monga ve ark. 2004), di�erinde kad�nlarda (Newton ve ark. 1999) daha fazla cinsel i�lev bozuklu�u oldu�u g�sterilmi�tir. �nfertilite sebebinin cinsel doyum ile ili�kisinin olmad�� (Ramezanzadeh ve ark. 2006) ileri s�r�lse de erkek infertilitesinin gerek kad�n�n gerekse erke�in cinsel i�levlerini daha fazla bozdu�u (Newton ve ark. 1999) ifade edilmi�tir. Bir ba�ka �al��mada infertilite nedeni belli olmad��nda kad�nlar ve erkekler aras�nda fark olmad��, kad�n nedenli ve her iki nedenli gruplarda kad�nlar�n cinsel doyumunun daha az oldu�u g�sterilmi�tir (Lee ve ark. 2001).

Kullan�lan �l�me y�ntemi ve �rneklem �zelli�ine g�re de�i�iklikler olabilirse de infertil �iftlerin cinsel i�levselli�inin emosyonel durum ile paralel olarak bozuldu�u anla��lmaktad�r. Kad�nl��n annelik ve erkekli�in �retkenlik ile e�de�er oldu�u toplumlarda infertilite bireyin cinsel kimli�i i�in bir risk olu�turabilmektedir (Mahlstedt 1985). Toplumun �ocuksuz kad�n� �telemesi (Wright ve ark. 1989) ve e�inin erkekli�ini sorgulamas� (Mahlstedt 1985) emosyonel sorunlara, �iftin ili�kisinde bozulmaya ve sonu�ta cinsel i�lev bozuklu�una yol a�abilir (Nene ve ark. 2005). �reme i�in kad�n�n ovulatuvar d�ng� takvimine ba�l� bir cinsel ili�ki tarz� erke�in g�� kayb� endi�esi ile birle�ti�inde cinselli�in spontanl�� ortadan kalkarak cinsel i�lev bozuklu�u geli�ebilir (Newton ve ark. 1999, Monga ve ark. 2004). Takvimli cinsel ili�ki ve hatta cinsel ili�ki eyleminin kendisi, gebe kalma amac�na y�nelik olmalar� nedeniyle �ifte infertil olduklar�n� hat�rlatarak cinsel sorunlara yol a�abilir (Boivin ve ark. 2001).

�al��maya kat�lmay� kabul eden 220 �iftte psikiyatrik birinci eksen tan�lar�n�n gerek toplam oran� (%38,63), gerekse tan� da��l�m�nda uyum bozuklu�u, anksiyete bozukluklar� ve miza� bozukluklar�n�n daha yayg�n oldu�u y�n�ndeki bulgular�m�z �nceki yay�nlarla (Guerra ve ark. 1998, Chen ve ark. 2004) benzer bulunmu�tur. Ancak, �al��ma amac�na uygun olmad��ndan di�er i�leme �l��tlerini kar��lamayan �iftlerin yan�nda bu tan�lar� alanlar da �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. Bununla birlikte, DSM-IV psikiyatrik birinci eksen tan�s� alan infertil �iftlerin �al��ma d�� b�rak�lmas� �rneklemin emosyonel zorlanmas�n�n nitelik ve niceli�ini yeterince temsil edemeyece�i i�in �al��man�n k�s�tl�l�� ve yanl�l�k olarak de�erlendirilebilir. Di�er taraftan psikiyatrik bozuklu�u olmayan infertil �iftlerin emosyonel tepkilerini ara�t�rmak ad�na bu k�s�tl�l�k, �rneklemin ba�da��k olmas�n� da sa�lam�� olabilir. Kontrol grubunun al�nmamas� �al��man�n di�er k�s�tl�l�� olabilirse de emosyonel zorlanmada ve cinsel i�levsellik sorunlar�nda infertil �iftin kad�n ve erke�inin birbirlerine g�re farkl�l�klar�n�n ara�t�r�lmas� ama�land��ndan iki cinsiyetin kar��l�kl� kontrol gruplar�n� olu�turdu�u s�ylenebilir. E�itim d�zeyi 11 y�l�n alt�nda olan bireylerin �al��ma d�� tutulmas� evreni yans�tmamas� nedeniyle bir ba�ka yanl�l�k ve/veya k�s�tl�l�k olabilir. Ancak, �al��mada kullan�lan BDE?nin ge�erlik ve g�venirli�i Hisli (1989) taraf�ndan 11 y�l�n �zerinde e�itimi bulunan �niversite ��rencilerinde, STAI-D/S?nin ise test-tekrar test g�venirli�i iki farkl� �niversite ��renci grubunda (Aydemir ve K�ro�lu 2000) yap�ld�� anla��lmaktad�r. Bu verilerin, �al��ma s�ras�nda 11 y�l�n alt�nda e�itimi olan bireylerin �l�me ara�lar�n� yard�mla yan�tlayabildikleri y�n�ndeki g�zlemle �rt��t�� d��n�lmektedir.

�al��mam�z�n sonucunda; infertil �iftlerde kad�nlar�n sosyal kabul�n�n fazla olmas�na kar��n depresif semptom �iddeti ve kayg� d�zeyi ba�lam�nda emosyonel zorlanmas�n�n belirgin oldu�u, erkeklerin sosyal kabul�n�n yetersizli�i yan�nda cinsel i�lev alan�nda daha fazla sorunlar� bulundu�u anla��lmaktad�r. Her ne kadar ba�da��k ve �zg�n bir �rneklemin sonu�lar�yla genelleme yap�lamayacak olsa da, infertilite ve tedavi yakla��mlar�n�n neden olaca�� emosyonel ve cinsel ya�ama ait olas� sorun alanlar�, bu alanlardaki cinsiyet farkl�l�klar� ve bu sorunlar�n tan� koyma ve tedavi s�recinin de�i�ik a�amalar�nda ortaya ��kabilece�i konular�nda �ifte bilgi verilmesinin ve sorun saptand��nda destek olunmas�n�n �nemi a��kt�r. Ayr�ca, kayg� ve depresyon d�zeyi y�ksek olanlarda gebelik oran�n�n da d��t��n� belirten ara�t�rmalar� dikkate alacak olursak, bu sorunu olan hastalar� �nceden belirleyerek gerekli yard�m�n yap�lmas� gebelik oranlar�n� artt�rabilir, tedavi maliyetini azaltabilir (Mahlstedt 1985, Slade ve ark. 1997, Boivin ve ark. 2001). Bunun yan�nda, infertilitenin do�rudan nedeni olabilecek bir cinsel i�lev bozuklu�u saptand��nda �iftin bunu ��renmesi ve �reme yard�m� almak yerine cinsel i�lev bozuklu�unun tedavisinin yap�lmas� akla yak�n durmaktad�r. Fakat, �iftin bu tedaviyi red ederek yard�mc� �reme tekniklerinden mutlaka yararlanmak istemesi durumunda se�ilecek y�ntem t�bbi ve etik y�nden tart��mal� olacakt�r (Boivin ve ark. 2001). Bildi�imiz kadar�yla, �lkemizde bu alandaki �al��ma say�s� yok denecek kadar az oldu�undan, �reme yard�m� arayan infertil �iftlere gereken psikiyatrik yard�m�n zaman�nda verilebilmesinde bulgular�m�z�n �nemli olaca��n� d��n�yor ve farkl� disiplinlerin i�birli�ini gerektiren infertilite �al��malar�nda psikiyatri uzmanlar�n�n �iftlerin de�erlendirmesine do�rudan kat�l�m�n�n sa�lanmas�n� �neriyoruz.

KAYNAKLAR

Abbey A, Halman LJ, Andrews FM (1992) Psychosocial, treatment, and demographic predictors of the stress associated with infertility. Fertil Steril, 57(1):122-8.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal El Kitab�, d�rd�nc� bask� (DSM-IV) (�ev. ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Anderheim L, Holter H, Bergh C ve ark. (2005) Does psychological stress affect the outcome of in vitro fertilization? Hum Reprod, 20(10):2969-75.
Anderson KM, Sharpe M, Rattray A ve ark. (2003) Distress and concerns in couples referred to a specialist infertility clinic. J Psychosom Res, 54(4):353-5.
Aydemir �, K�ro�lu E (Ed) (2000) Psikiyatride kullan�lan klinik �l�ekler. Ankara, Hekimler Yay�n Birli�i, s. 158.
Beck AT, Ward CH, Mendelson M ve ark. (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4:561-71.
Beutel M, Kupfer J, Kirchmeyer P ve ark. (1999) Treatment-related stresses and depression in couples undergoing assisted reproductive treatment by IVF or ICSI. Andrologia, 31(1):27-35.
Boivin J, Appleton TC, Baetens P ve ark. (2001) Guidelines for counselling in infertility: outline version. Hum Reprod, 16:1301-4.
Boivin J, Scanlan LC, Walker SM (1999) Why are infertile patients not using psychosocial counseling? Hum Reprod, 14(5): 1384-91.
Chen TH, Chang SP, Tsai CF ve ark. (2004) Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod, 19(10):2313-8.
Collins A, Freeman EW, Boxer AS ve ark. (1992) Perceptions of infertility and treatment stress in females as compared with males entering in vitro fertilization treatment. Fertil Steril, 57(2):350-6.
�orap��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��menin T�rk�e?ye Uyarlanmas� ve G�venilirlik �al��mas�. �la� ve Tedavi Dergisi, 12(4):33-36.
Demyttenaere K, Bonte L, Gheldof M ve ark. (1998) Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril, 69:1026-33.
Emery M, Beran MD, Darwiche J ve ark. (2003) Results from a prospective, randomized, controlled study evaluating the acceptability and effects of routine pre-IVF counselling. Hum Reprod, 18(12): 2647-53.
Epstein YM, Rosenberg HS (2005) Depression in primary versus secondary infertility egg recipients. Fertil Steril, 83:1882-4.
Fassino S, Piero A, Boggio S ve ark. (2002) Anxiety, depression and anger suppression in infertile couples: a controlled study. Hum Reprod, 17(11): 2986-94.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) Clinical Version. Washington DC, American Psychiatry Press.
Greil AL (1997) Infertility and psychological distress: a critical review of the literature. Soc Sci Med, 45(11): 1679-704.
Guerra D, Llobera A, Veiga A ve ark. (1998) Psychiatric morbidity in couples attending a fertility service. Hum Reprod, 13:1733-36.
G�lseren L, �etinay P, Tokatl�o�lu B ve ark. (2006) Depression and anxiety levels in infertile Turkish women. J Reprod Med, 51(5): 421-6.
G�z H, �zkan A, Sar�soy G ve ark. (2003) Psychiatric symptoms in Turkish infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol, 24(4): 267-71.
Hammarberg K, Astbury J, Baker H (2001) Women?s experience of IVF: a follow-up study. Hum Reprod, 16(2):374-83.
Helgeson VS (2003) Social support and quality of life. Qual Life Res, 12 (Suppl. 1):25-31.
Hisli, N (1989) Beck Depresyon Envanterinin �niversite ��rencileri i�in ge�erli�i, g�venirli�i. Psikoloji Dergisi, 7:3-13.
Jannini EA, Lombardo F, Salacone P ve ark. (2004) Treatment of sexual dysfunctions secondary to male infertility with sildenafil citrate. Fertil Steril, 81(3):705-7.
Kee BS, Jung BJ, Lee SH (2000). A study on psychological strain in IVF patients. J Assist Reprod Genet. Sep, 17:445-8.
Khademi A, Alleyassin A, Aghahosseini M ve ark. (2005) Pretreatment Beck Depression Inventory score is an important predictor for post-treatment score in infertile patients: a before-after study. BMC Psychiatry, 24:5:25 BioMed Central | Full text | Pretreatment Beck Depression Inventory score is an impor
Kowalcek I, Wihstutz N, Buhrow G ve ark. (2001) Coping with male infertility: gender differences. Arch Gynecol Obstet, 265(3): 131-6.
Lee TY, Sun GH, Chao SC (2001) The effect of an infertility diagnosis on the distress, marital and sexual satisfaction between husbands and wives in Taiwan. Hum Reprod, 16:1762-7.
Mahlstedt PP (1985) The psychological component of infertility. Fertil Steril, 43(3):335-46.
Milad MP, Klock SC, Moses S ve ark. (1998) Stress and anxiety do not result in pregnancy wastage. Hum Reprod, 13:2296?300.
Mindes EJ, Ingram KM, Kliewer W ve ark. (2003) Longitudinal analyses of the relationship between unsupportive social interactions and psychological adjustment among women with fertility problems. Soc Sci Med, 56(10):2165-80.
Monga M, Alexandrescu B, Katz SE ve ark. (2004) Impact of infertility on quality of life, marital adjustment, and sexual function. Urology, 63(1): 126-30.
Nachtigall RD, Becker G, Wozny M (1992) The effects of gender-specific diagnosis on men?s and women?s response to infertility. Fertil Steril, 57(1):113-21.
Nene UA, Coyaji K, Apte H (2005) Infertility: a label of choice in the case of sexually dysfunctional couples. Patient Educ Couns, 59(3):234-8.
Newton CR, Sherrard W, Glavac I (1999) The Fertility Problem Inventory: measuring perceived infertility-related stress. Fertil Steril, 72(1):54-62.
�ner N, Le Compte A (1985) Durumluk-S�rekli Kayg� Envanteri El Kitab�, Bo�azi�i �niversitesi Yay�mlar�. �stanbul-T�rkiye.
�zkan M, Baysal B (2006) Emotional distress of infertile women in Turkey. Clin Exp Obstet Gynecol, 33(1):44-6.
Peterson BD, Newton CR, Rosen KH (2003) Examining congruence between partners? perceived infertility-related stress and its relationship to marital adjustment and depression in infertile couples. Fam Process, 42(1):59-70.
Procidano ME, Heller K (1983) Measures of perceived social support from friends and from family: three validation studies. ** J Community Psychol, 11(1):1-24.
Ramezanzadeh F, Aghssa MM, Jafarabadi M ve ark. (2006) Alterations of sexual desire and satisfaction in male partners of infertile couples. Fertil Steril, 85(1):139-43.
Rust J, Golombok S (1986) The GRISS: A psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav, 15(2): 157-65.
Saleh RA, Ranga GM, Raina R ve ark. (2003) Sexual dysfunction in men undergoing infertility evaluation: a cohort observational study. Fertil Steril, 79(4):909-12.
Salvatore P, Gariboldi S, Offidani A ve ark. (2001) Psychopathology, personality, and marital relationship in patients undergoing in vitro fertilization procedures. Fertil Steril, 75:1119-25.
Sandelowski M, Jones LC (1986) Social exchanges of infertile women. Issues Ment Health Nurs, 8(3):173-189.
Slade P, Emery J, Lieberman BA (1997) A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in- vitro fertilization treatment. Hum Reprod, 12(1):183-190.
Smeenk JM, Verhaak CM, Eugster A ve ark. (2001) The effect of anxiety and depression on the outcome of in-vitrofertilization. Hum Reprod, 16(7):1420-1423.
Sorias O (1989) Sosyal deste�in de�erlendirilmesi-II: Toplumdan se�ilmi� bir �rneklemde, sosyal a��n yap�sal �zellikleri ile alg�lanan destek. Seminer Psikoloji, 6/7: 27-40.
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE (1970) Manual for State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologist Pres, California-USA.
Terzio�lu F (2001) Investigation into effectiveness of counseling on assisted reproductive techniques in Turkey. J Psychosom Obstet Gynaecol, 22(3):133-41.
Tu�rul C, �ztan N, Kabak�� E (1993) Golombok-Rust cinsel doyum �l�e�inin standardizasyon �al��mas�. T�rk Psikiyatri Derg, 4(2): 83-88.
TU�K (T�rkiye �statistik kurumu) (2005) Hane halk� ya�am ko�ullar�. htpp://.tuik.gov.tr/Veribilgi.do adresinden indirildi.
Wilson JF, Kopitzke EJ (2002) Stress and infertility. Curr Womens Health Rep, 2(3): 194-199.
Wright J, Allard M, Lecours A ve ark. (1989) Psychosocial distress and infertility: a review of controlled research. Int J Fertil, 34(2):126-42.
Wright J, Duchesne C, Sabourin S ve ark. (1991) Psychosocial distress and infertility: men and women respond differently. Fertil Steril, 55(1):100-108. adresinden indirildi.

_PaPiLLoN_

22 Temmuz 2009 18:00

Kal�c� Ostomi Ameliyat�n�n Beden Alg�s�, Benlik Sayg�s�, E� Uyumu ve Cinsel ��levler �zerine Etkisi

Dr. Esra KILI�, Dr. Okan TAYCAN, Dr. Ahmet Korkut BELL�, Dr. Mine �ZMEN

G�R��

Ostomi, �e�itli hastal�klar�n sonucunda, at�k maddelerin beden d��na at�labilmesi amac�yla v�cut �zerinde cerrahi olarak stoma (Yunanca ?a��kl�k? veya ?a��z? anlam�ndad�r) olu�turulmas� i�lemidir. Ostomi ile istemli kontrol�n sa�land�� sfinkter kas�n devre d�� kalmas�, barsak hareketleri �zerindeki istemli kontrol�n ortadan kalkmas�na ve bu durumda da at�k maddenin depolanabilece�i bir keseye ihtiya� duyulmas�na neden olur. Cerrahide en s�k uygulanan ostomi �e�itleri kolostomi, ileostomi ve �rostomi olup ge�ici ve kal�c� olmak �zere ikiye ayr�l�r. Ge�ici ostomiler ad�ndan da anla��laca�� gibi ostomi a��lmas�n� gerektiren durum ortadan kalkt�ktan sonra kapat�l�rken, kal�c� ostomiler ya�am boyu kal�r. Barsak ostomi endikasyonlar�n�n �nemli bir b�l�m�n� gastrointestinal kanserler ve inflamatuar barsak hastal�klar� (�lseratif kolit, crohn hastal�� vs.) olu�turur (Silva ve ark. 2003).

Endikasyon ne olursa olsun, ostomi a��lmas� bireyin fizyolojik, sosyal ve psikolojik a��dan �e�itli sorunlar ya�amas�na yol a�ar. Szczepkowski (2002) yapt�� bir �al��mada psikolojik sorunlar aras�nda; beden alg�s�n�n de�i�mesi, benlik sayg�s�n�n azalmas�, cinsel i�levlerde bozulma, e� uyumunda sorunlar�n ortaya ��kmas� ve ba�ta depresyon olmak �zere �e�itli psikiyatrik bozukluklar�n yer ald��n� g�stermi�tir. Karada� ve arkada�lar� (2003) yapt�klar� bir �al��mada hastan�n, ostomisinin s�z�nt� ve kokuya neden olaca�� korkusuyla insanlardan uzak durup, i�e kapan�p, yaln�z kalmak isteyebilece�ini, zamanla, sosyal olarak kendini g�vende hissedememe ve g�ven eksikli�inin tam bir sosyal yal�t�m ile sonu�lanabilece�ini g�stermi�lerdir. Blumenfield ve Tiamson (2003) yapt�klar� bir �al��mada bu a��dan ostomi hastalar�nda ortaya ��kan tepkilerin beden b�t�nl��n�n bozuldu�u amp�tasyon gibi durumlarda geli�ebilecek tepkilerle benzerlik g�sterdi�ini ileri s�rm��lerdir.

Thomas ve arkada�lar� (1987) taraf�ndan yap�lan bir �al��mada ostominin psikolojik etkileri ara�t�r�lm��; hastalar�n % 22?sinde orta ve �iddetli d�zeyde psikiyatrik bulgu saptanm�� ve riski art�ran fakt�rler aras�nda psikiyatrik hastal�k �yk�s�, ameliyat sonras� fiziksel belirti ve komplikasyonlar, yetersiz dan��manl�k ve anksiyete g�sterilmi�tir. Bir ba�ka �al��mada (Thomas ve ark. 1979) ise ostomi ameliyat�ndan �� ay sonra erkek hastalar�n % 17?sinde, kad�n hastalar�n % 19?unda orta-ileri d�zeyde psikiyatrik bozukluk bildirilmi�tir.

Kolorektal kanser, ileit ya da kolit nedeniyle barsak rezeksiyonu ya da ostomi cerrahisi uygulanan 409 hasta ile yap�lan bir �al��mada (Kuchenhoff ve ark. 1981), ostomi hastalar�nda ayn� te�his nedeni ile rezeksiyon yap�lan hastalara g�re ameliyat �ncesi ve sonras� d�nemde daha y�ksek oranlarda depresyon ve sosyal faaliyetlerde azalma tespit edilmi�tir. Ayn� �al��mada kanser hastalar�nda, �lseratif kolit ya da Crohn hastalar�na g�re daha d��k oranlarda depresyon g�r�ld�� saptanm�� ve uygulanan ameliyattan ba��ms�z olarak kanser hastalar�n�n, kontrol grubuna g�re ameliyat sonras� cinsel faaliyetlerini s�kl�kla sona erdirdikleri g�zlemlenmi�tir.

Ostomi, beden imgesinin de�i�mesine neden olarak, ki�inin kendisini normal birisi olarak kabul etmemesine, i�e yaramad��n�, art�k normal bir ya�am s�rd�remeyece�ini d��nmesine ve yetersizlik duygusuna yol a�abilir. Yap�lan bir �al��mada (Piwonka ve Merino 1999) beden g�r�n�m�nde de�i�imin alg�lanma d�zeyinin ostomili ya�ama uyumda �nemli bir belirleyici oldu�u bildirilmi� ve ba�ar�l� bir uyum i�in hastan�n yeni fiziksel �zelliklerini sa�l�kl� bir beden alg�s� ile b�t�nle�tirebilmesine destek olabilecek psikolojik yard�m almas�n�n ve kendi ba��na bak�m i�in yeterli bilgi ile donat�lm�� olmas�n�n gereklili�i vurgulanm��t�r. Jenks ve arkada�lar� (1997) kanser tan�s� alan hastalarda ostomi cerrahisinin beden g�r�n�m� �zerine etkilerini inceledikleri �al��malar�nda, ostomi sonras� hastalar�n beden g�r�n�m�n�n cerrahiden sonra ge�en s�re ilerledik�e iyiye do�ru gitti�i saptam��lard�r.

Ostomi hastalar�, ba�kalar�n�n kendileri hakk�nda olumlu izlenimler edinmesi i�in durumlar�n� a��a ��karmak istemediklerinden, yalan s�ylemek ya da durumlar�n� gizlemek i�in �aba g�stermek zorunda kalabilirler. Ostomisi oldu�unu kime a��klay�p, kime a��klamayaca�� ile ilgili sorular ya da normal g�r�n�p, �yle olmama durumu ile ilgili �at��madan do�an gerginlik, hastada hem benlik sayg�s�nda zedelenmeye, hem de psikolojik rahats�zl�k geli�imine yol a�abilir. Bu gibi durumlarda s�kl�kla �fke, depresyon ve anksiyete g�r�l�r. G��l� olumsuz duygular, hastan�n ostomi ile ilgili teknik becerisinin artmas� ile birlikte genellikle azal�r. Kontrols�z defekasyonlarla sosyal d�zenin ihlali, utan� verici olarak de�erlendirilir, ka��nma ve sosyal olarak geri �ekilme davran�� ile sonu�lanabilir. Szczepkowski (2002) taraf�ndan yap�lan bir �al��mada ostomi hastalar�nda d��k benlik sayg�s� ve beden g�r�n�m�nde tercih edilmeyen de�i�imler nedeniyle ya�anan depresyon, yaln�zl�k ve keder hissinin daha s�kl�kla gen� ve kad�n hastalarda g�r�ld�� bildirilmi�tir.

Persson ve Hellstromm (2002) taraf�ndan yap�lan bir �al��mada ostomili hastalar�n �o�unun cinsellikle ilgili konular hakk�nda endi�elere sahip oldu�u g�sterilmi�tir. V�cut g�r�n�m�ndeki de�i�im, ostomi aparatlar�n�n cinsel ili�kiye m�dahalesi ve d��k hijyen hissi bu duruma katk�da bulunuyor olabilir.

�avdar (1999) ostominin cinsellik �zerinde olu�turdu�u fiziksel etkilerden bahsetti�i �al��mas�nda; erkekte rektum veya mesanenin ��kar�lmas�ndan sonra empotans, orgazm bozuklu�u, ejek�lasyon yetersizli�i ve sterilite g�r�ld��n� bildirmi�tir. �zellikle yayg�n lenf nod�l� diseksiyonu uygulanan hastalarda ameliyat sonras� cinsel i�lev bozuklu�unun olas� bir sorun olabilece�ini belirtmi�tir. Kad�nda ise, genellikle vajinan�n bir k�sm� ya da tamam� ��kar�lmad�k�a pelvik cerrahinin cinsel duygular�n canlanmas�n� etkilemedi�i belirtilmi�tir. Eti ve arkada�lar� (1995) kad�n hastalarda, geni� pelvis yap�s�n�n sinir yaralanma riskini azaltt��n� ancak, vajinan�n k�salmas� ya da al�nmas� durumunda, vajinal kayganl�kta azalma ve pelvisteki skar doku b�lgesi varl��n�n birle�me s�ras�nda a�r�ya neden olabilece�ini bildirmi�lerdir.

Perssons ve Hellstroms (2002), Ostomi sonras�nda hastalar�n t�m�n�n cinsel �ekiciliklerinin azald��na inand�klar�n� saptam��t�r. Bu bulguyu destekleyen bir ba�ka ara�t�rmada Salter (1992) ostomi hastalar�n�n kendilerini cinsel olarak daha az �ekici hissettiklerini, oysa e�lerinin cinsel �ekiciliklerini kaybetti�i fikrini payla�mad�klar�n� tespit etmi�tir.

Persson ve arkada�lar� (1983) rektal kanser te�hisi al�p, ostomi cerrahisi uygulanan hastalar�n e�leri ile yapt�klar� bir �al��mada; e�lerin belirsizlik duygusu, yeni bir ya�am �eklini ��renme ve ona uyum sa�lama ve de�i�en beden ile ilgili zorluklar ya�ad�klar�n�, ostomiye ba��ml� ya�aman�n ailevi ve sosyal ya�ant�y� etkiledi�ini ve k�s�tlad��n� g�sterilmi�lerdir. Bir ba�ka �al��mada (Oberst ve Scott 1998). Ostomi ameliyat� ge�iren hastalar�n e�lerinde, anksiyetenin eve gidi�in 10. g�n�nde en d��k d�zeye indi�i, fakat daha sonra, 90. ve 180. g�nlerde depresyona d�n��me riskinin y�ksek oldu�u g�zlemlenmi�tir.

�lkemizde ostomi ameliyat�n�n psikolojik etkisi konusunda hen�z bir �al��ma yap�lmam��t�r.

Ama�

Bu �al��man�n amac�; gastrointestinal kanser ya da inflamatuar barsak hastal�� nedeni ile ameliyat edilen hastalarda ostominin beden alg�s�, cinsel i�levler, benlik sayg�s� ve e�ler aras�ndaki uyuma etkisini ara�t�rmakt�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��maya Mart 2005-Aral�k 2005 tarihleri aras�nda �zel bir ostomi bak�m merkezine kontrollere gelen, inflamatuar barsak hastal�� ya da gastrointestinal kanser nedeni ile kal�c� ileostomi veya kolostomi yap�lm�� ve ameliyat� �zerinden en az bir ay zaman ge�mi�, 20-70 ya� aras�ndaki 40 hasta dahil edilmi�tir. Kontrol grubunda ise ya� ve cinsiyet a��s�ndan e�le�tirilmi� 20 sa�l�kl� g�n�ll� kullan�lm��t�r. Her kat�l�mc�ya �al��man�n amac� ve i�eri�i hakk�nda k�sa bir bilgi verildikten sonra, �al��maya kat�l�m i�in yaz�l� onay belgesi al�nm��t�r. Elli iki ard��k gelen hastaya ruhsal bozukluklar� d��lamak amac�yla SCID-I ayaktan hasta �l�e�i uyguland�ktan sonra, psikiyatrik tan� almayan 40 hastaya a�a��da ad� ge�en �l�ekler uygulanm��t�r. GRCD� tek bir e�le d�zenli bir cinsel ya�am�, �U� ise uzun s�reli bir ili�kinin sonu�lar�n� de�erlendirdi�inden, �al��man�n pratik nedenlerle daha rahat uygulanabilmesi amac�yla t�m denekler evli olanlardan se�ilmi�tir.

Ara�lar

1. Sosyodemografik Bilgi Formu: Bu �l�ekte, ya�, medeni durum, e�itim durumu, gelir d�zeyi gibi demografik bilgilerin yan� s�ra, �zge�mi� ve soyge�mi� �zellikleri, ostomi tipi ve endikasyonu, tan�dan ve ameliyattan sonra ge�en s�re, kanser ise evresi, kemoterapi veya radyoterapi al�p almad�� gibi bilgiler mevcuttur ve hastan�n ameliyat ve sonu�lar� hakk�nda yeterince bilgilendirilip bilgilendirilmedi�i sorgulanmaktad�r.

2. Golombok-Rust Cinsel Doyum �l�e�i (GRCD�): Golombok-Rust (Rust ve Golombok 1986) cinsel doyum �l�e�i, 28 sorudan olu�an cinsel sorunlar� ve �iddetini de�erlendirmek i�in kullan�lan bir �l�ektir. Empotans, erken bo�alma, orgazm bozuklu�u, vajinismus, ileti�imsizlik, s�kl�k ve erkek ve kad�n ka��nma, erkek ve kad�n duyars�zl�k ve erkek ve kad�n doyumsuzluk ile ilgili 12 alt de�erlendirme �l�e�inden olu�maktad�r. Be� ve �zeri puanlar o alt boyutta cinsel i�levlerde bozulmaya i�aret etmektedir. Tu�rul ve arkada�lar� (1993), Golombok?Rust Cinsel Doyum �l�e�inin �lkemizde ge�erli ve g�venilir oldu�unu bildirmi�lerdir.

3. Beden Alg�s� �l�e�i (BA�): Bedenin �e�itli par�alar�ndan ho�nutluk durumunun �l��ld�� l�ek, Secord ve Jourard (1953) taraf�ndan geli�tirilmi�tir. 40 maddelik �l�ekte al�nan d��k puanlar, ho�nutsuzlu�un y�ksek oldu�una i�aret etmektedir. Kesme puan� mevcut de�ildir. �l�e�in �lkemizdeki ge�erlik �al��mas� Hovardao�lu (1993) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir.

4. Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�i (RBS�): Benlik sayg�s�n� �l�mek i�in Rosenberg (1965) taraf�ndan geli�tirilen �l�ekte toplam 10 item bulunmaktad�r. Al�nan toplam puan�n y�ksek olmas�, benlik sayg�s�n�n y�ksek oldu�una i�aret etmektedir. �lkemizde ge�erlik g�venilirlik �al��mas� �uhadaro�lu (1986) taraf�ndan yap�lm��t�r.

5. �iftler Uyum �l�e�i (�U�): �iftler aras�ndaki uyumu, doyum, duygu d��a vurulmas�, ba�l�l�k gibi alt boyutlarda �l�mek i�in Spanier (1976) taraf�ndan geli�tirilmi�tir. Puanlar 0-151 aras� de�i�mekte ve al�nan y�ksek puanlar e� uyumunun iyi oldu�una, 100 ve alt� puanlar ili�kide bir sorun oldu�una i�aret etmektedir. �lkemizde ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas� F��lo�lu ve Demir (2000) taraf�ndan yap�lm��t�r.

6. SCID-NP: DSM-III R eksen I bozukluklar i�in SCID-I ayaktan hasta �l�e�i uygulanm��t�r.

�statiksel analiz: Verilerin �zelli�ine g�re, �l��msel olanlar�n kar��la�t�r�lmas� Pearson korelasyon testi ile, �l��msel olmayanlar�n kar��la�t�r�lmas� ise Kendal Tau-b korelasyon testi ile yap�lm��t�r. Gruplar aras� frekans ve y�zdelerin kar��la�t�r�lmas� ki-kare testi ile yap�lm��t�r. �ki ba��ms�z grubun ortalamalar�n�n kar��la�t�r�lmas� Student -t testi ile yap�lm��t�r.

BULGULAR

�al��mam�za ostomi grubunda 40, sa�l�kl� kontrol grubunda 20 olmak �zere toplam 60 denek kat�lm��t�r. Sa�l�kl� kontrol grubunun (s=20) ya� ortalamas� 44,15�11,54; ostomi grubunun (s=40) ya� ortalamas� 46,30�11,74 olarak bulunmu�tur. Ostomi ameliyat� sonras� ge�en zaman ortalamas� 33 ay, SS=59,95 olarak bulunmu�tur.

Ostomi grubunun sosyodemografik ve t�bbi �zellikleri Tablo 1?de, �al��mada kullan�lan �l�eklerin ostomi ve sa�l�kl� kontrol gruplar� aras�nda kar��la�t�r�lmas� ise Tablo 2?de g�sterilmi�tir.

�al��mam�za kat�lan hastalar�n %57,5?inin (s=23) ameliyat ve sonu�lar� hakk�nda yeterince bilgilendirilmedi�ini d��nd�� saptanm��t�r. Ameliyat sonucu hakk�nda bilgilendirilen hastalar ile bilgilendirilmeyen hastalar aras�nda cinsel i�levler, beden alg�s�, benlik sayg�s� ve e� uyumu a��s�ndan anlaml� bir farkl�l�k saptanmam��t�r.

Ostomi grubunu olu�turan olgular ostomi tipine g�re, ileostomi (s=24) ve kolostomi (s=16) olarak ikiye ayr�ld��nda, kolostomi grubunun ya� ortalamas�n�n ileostomi grubundan b�y�k oldu�u ve aradaki fark�n da istatistiksel olarak anlaml� oldu�u tespit edilmi�tir (F= 0.002 df= 38 p= 0.000). Ayr�ca anorgazmi puanlar�n�n iki grup aras�nda istatistiksel olarak anlaml� farkl�l�k g�sterdi�i bulunmu�tur (F=0,764, df=18, p=0,036). Bu bulguya g�re kolostomi uygulanan hastalar, ileostomi uygulananlarla kar��la�t�r�ld��nda daha s�k olarak anorgazmi sorunu ya�ad�� sonucuna ula��lm��t�r. Bunun d��nda �al��mada kullan�lan di�er t�m �l�ekler a��s�ndan iki grup aras�nda anlaml� bir farkl�l�k saptanmam��t�r.

Cinsel i�lev ile ilgili bulgular: �al��mam�zda kad�nlar�n dokunma, ka��nma, ileti�im ve s�kl�k alt birimlerinden ald�� puanlar, erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda anlaml� �l��de daha y�ksekti. Buna g�re kad�nlarda, erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda daha y�ksek oranda cinsel i�lev bozuklu�una rastlan�ld�. Cinsel i�levlerin alt birimleri olan dokunma (F=2,044, df=58, p=0,000), ka��nma (F=0,247, df=58, p=0,000), doyum (F=1,334, df=58, p=0,000), s�kl�k (F=3,984, df=58, p=0,014), ileti�im (F=2,078, df=58, p=0,001), ham puan (F=8,132, df=57,7, p=0,000), vajinismus (F=2,296, df=30, p=0,000) ve anorgazmi (F=1,882, df=30, p=0,000) puanlar�, ostomi grubunda kontrol grubuna oranla daha y�ksek olup, aralar�ndaki fark istatistiksel olarak anlaml� iken empotans ve erken bo�alma parametrelerinde anlaml� bir farkl�l�k saptanmam��t�r (Tablo 2). Ostomi hastalar�nda kontrol grubuna g�re empotans ve erken bo�alma itemleri hari� cinsel i�levlerdeki bozulma anlaml� olarak daha belirgindi. Hastalar�n �zge�mi�lerinde psikiyatrik hastal�k �yk�s� bulunmas� ile vajinismus aras�nda (r=0,50) zay�f ve ayn� y�nde bir ili�ki belirlenmi�tir. �zge�mi�inde psikiyatrik sorunu olan kad�n hastalarda daha s�k vajinismus sorunu saptanm��t�r. Bir di�er bulgu empotans ile ostomi uygulamas� �zerinden ge�en s�re aras�nda (r = -0,67) orta g��te ve ters y�nde bir korelasyonun varl��d�r. Ostomi ameliyat� �zerinden ge�en s�re uzad�k�a empotans sorununun izlenme s�kl��nda bir d�� g�r�ld�. Anne ve babadan ayr� kalma hikayesi ile cinsel i�levlerden ka��nma parametresi aras�nda (r = 0,32) zay�f ve ayn� y�nde bir korelasyon saptand� (p<0,05). �ocuklu�unda anne ve babas�ndan ayr� kalm�� olan hastalar�n cinsellikten daha s�k ka��nd�klar� saptand�.

E� uyumu ile ilgili bulgular: �U� ile BA� toplam puanlar� (F=0,512, df=38, p=0,04) ile GRCD� alt �l�eklerinden ileti�im (F=0.424, df=38, p=0.047) aras�nda anlaml� bir ili�ki saptan�rken, �al��man�n geri kalan di�er itemlerinde istatistiksel olarak anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r. Bu sonu� e� uyumu y�ksek olan hastalar�n, beden alg�s�n�n da y�ksek ve cinsel ileti�imlerinin de daha iyi oldu�u �eklinde yorumlanm��t�r. �te yandan ostomi ve kontrol grubu e� uyumu puanlar� kar��la�t�r�ld��nda, aralar�nda fark oldu�u ve fark�n da istatistiksel olarak anlaml� oldu�u tespit edilmi�tir (F: 0.216, df: 58, p: 0.000) Kontrol grubu ile kar��la�t�r�ld��nda ostomi hastalar�nda e� uyumu sorunu daha y�ksek oranlarda bulundu (Tablo 2).

Beden alg�s� ile ilgili bulgular: Beden alg�s� ile cinsiyet aras�nda �ok zay�f ve ayn� y�nde (r =0,40), cinsel i�levlerden dokunma (r =-0,37), ka��nma (r = -0,34), doyum (r = -0,42), s�kl�k (r = -0,33), ileti�im (r = -0,40) ile zay�f ve ters y�nde, cinsel i�levlerin toplam ham puan� (r =-0,52) ile orta g��te ve ters y�nde ve anne ve babadan ayr� kalma hikayesi (r = -0,32) ile �ok zay�f ve ters y�nde bir korelasyon saptanm��t�r. Beden alg�s� kad�nlarda daha bozuk bulunmu�tur. Beden alg�s� daha iyi olan hastalarda cinsel i�levlerin daha iyi oldu�u saptanm��t�r. �ocuklu�unda anne ve babas�ndan ayr� kalm�� olan hastalarda beden alg�s�n�n g�receli olarak daha bozuk oldu�u g�r�lm��t�r. Ayr�ca RBS� toplam puanlar� ile beden alg�s� aras�nda orta g��te ve ayn� y�nde (r= 0.58) ili�ki bulunmu�tur. Beklenildi�i gibi benlik sayg�s� ve beden alg�s� ayn� y�nde korelasyon g�stermektedir. Ostomi grubunun beden alg�s� puanlar� kontrol grubu ile kar��la�t�r�ld��nda, daha d��k oldu�u ve aradaki fark�n da istatistiksel olarak anlaml� oldu�u tespit edilmi�tir (F: 2.036 df: 58 p: 0.000) (Tablo 2). Ostomi grubunun beden alg�s� kontrol grubuna g�re daha bozuk bulunmu�tur.

Benlik sayg�s� ile ilgili bulgular: Ka��nma, doyum, s�kl�k ve cinsel i�levlerin toplam ham puan� ile benlik sayg�s� toplam puanlar� aras�nda, (r = -0,36), (r = -0,37), (r = -0,41), (r = -0,43) �ok zay�f ve ters y�nde bir ili�ki bulunmu�tur. Benlik sayg�s� y�kseldik�e cinsel a��dan doyumun y�kseldi�i, ka��nman�n azald��, s�kl��n artt�� g�r�lm��t�r. Ostomi grubunun benlik sayg�s�, kontrol grubu ile k�yasland��nda daha d��k oldu�u ve aradaki fark�n da istatistiksel olarak anlaml� oldu�u bulunmu�tur.

(F: 2.078 df: 58 p: 0.000) (Tablo 2). Ostomi grubunda kontrol grubu ile kar��la�t�r�ld��nda benlik sayg�s�n�n daha d��k oldu�u bulunmu�tur.

TARTI�MA

�al��mam�z, �lkemizde kal�c� ostomi hastalar�nda beden alg�s�, benlik sayg�s�, e� uyumu ve cinsel i�levleri bir arada de�erlendiren ilk �al��mad�r. �al��mam�zda ostomili hastalarda kontrol grubu ile kar��la�t�r�ld��nda, benlik sayg�s�, beden alg�s�, e� uyumu ve cinsel i�levlerde (empotans ve erken bo�alma d��nda) bozulma saptanm��t�r.

�al��mam�zda ostominin ne kadar s�re �nce yap�ld�� itemi ile cinsel i�levlerden empotans aras�nda orta g��te, ters y�nde bir ili�ki saptanm��t�r. Beklenilenin aksine, ostomi sonras� ge�en zaman ile ara�t�rd��m�z di�er itemler aras�nda anlaml� bir ili�ki bulunmam��t�r. Bu farkl�l�k, �al��mam�zda ostomi ameliyat� sonras� ge�en zaman ortalamas�n�n (33 ay SS=59,95), di�er �al��maya g�re (4,6 y�l SS=32,25) d��k olmas� ile a��klanabilir.

�al��mam�zda kad�n hastalarda, cinsel i�levlerden dokunma, ka��nma, doyum ve genel olarak t�m cinsel i�levler a��s�ndan, erkeklere oranla daha fazla sorun saptanm��t�r. Bu sonucun muhtemel nedenlerinden birisi ostomi ameliyat�nda vajinan�n k�salt�lmas� ya da al�nmas�n�n vajinal kayganl�kta azalma meydana getirmesi veya ameliyatla pelviste olu�an skar dokusunun, birle�me s�ras�nda a�r�ya neden olabilmesi �eklinde de�erlendirilmi�tir. Nitekim disparoni ve vajinal kurulu�un, ostomi hastalar�nda olduk�a s�k g�r�ld�� bildirilmi�tir (�avdar 1999 ve Libman ve ark. 1991). Ayr�ca yap�lan bir �al��mada bildirildi�i gibi (Mathias ve ark. 1999) genel olarak erkeklerin, cinsel sorunlar� konu�makta zorluk ya�amalar� ve sorunlar�n� bildirmeyip, kendilerine saklamay� tercih etme e�ilimleri de bu fark�n ortaya ��kmas�nda rol oynam�� olabilir.

Ostomi cerrahisinden sonra ileostomi ve kolostomi hasta gruplar�nda, cinsel i�lev bozuklu�u g�r�lme s�kl�� ile ilgili farkl� sonu�lar bildirilmi�tir. Bir �al��mada, kolostomi hastalar�n�n % 43?� ve ileostomi hastalar�n�n %45?inde, ostomi cerrahisi sonras� cinsel sorunlar bildirilmi�tir (Bartha ve ark. 1992). McDonald ve arkada�lar� (1985), rektal kanser nedeniyle ostomi uygulanm�� olan 420 hasta ile yapt�klar� bir �al��mada, hastalar�n % 63?�nde cinsel i�lev bozuklu�u ile birlikte idrar yollar� ile ilgili yak�nmalar, gaz, rahats�z edici ba��rsak hareketleri gibi daha fiziksel bulgular bulundu�unu, cinsel i�levlerde bozuklu�un, cinsel istekte azalmadan �ok cinsel yeterlilikte azalma ilgili oldu�u g�stermi�tir.

Bizim �al��mam�zda, cinsel i�levlerden dokunma, ka��nma, doyum, s�kl�k, ileti�im ve vajinismus a��s�ndan kolostomi ve ileostomi hastalar�nda istatistiksel a��dan anlaml� bir farkl�l�k saptanmam��, ancak her iki grupta da kontrol grubuna g�re �nemli �l��de bozulma oldu�u g�sterilmi�tir. �te yandan yap�lan bir �al��mada (Keating 2004) cinsel i�levlerden orgazm bozuklu�u a��s�ndan zay�f, ayn� y�nde bir ili�ki bulunarak, kolostomi uygulanm�� kad�n hastalar�n�n, ileostomi uygulanm�� kad�n hastalara g�re daha fazla orgazm bozuklu�u sorunu ya�ad�� saptanm��t�r. Rektal kanser nedeni ile yap�lan klasik kolostomi ameliyatlar�nda, rektal eksizyon yap�lma oran�n�n y�ksekli�i ile hipogastrik sinir hasar�nda g�receli olarak meydana gelebilecek art��, bu hastalarda daha s�k orgazm bozuklu�u g�r�lmesini a��klayabilir.
Yap�lan �al��malarda �zge�mi�te psikiyatrik hastal�k �yk�s� bulunmas�n�n, ostomi cerrahisi sonras� geli�ebilecek psikiyatrik sorunlar�n �nemli belirleyicilerinden birisi oldu�u g�sterilmi�tir (Thomas ve ark. 1987 ve 1979). �al��mam�zda �zge�mi�inde psikiyatrik hastal�k bulunan kad�nlarda ara�t�r�lan itemlerden yaln�zca vajinismus sorununun daha s�k oldu�u saptanm��t�r; ancak ameliyat �ncesi vajinismusun varl��n� taramaya y�nelik bir sorgulama yap�lmad��ndan, �lkemizde olduk�a s�k g�zlenen bu sorunun ostomi ile ili�kisine y�nelik bir de�erlendirme yapmak m�mk�n olamam��t�r.

Yap�lan �al��malarda (Ramer 1992 ve Gloeckner 1984), ostomi cerrahisinden sonra ge�en zamanla, geli�tirilen uyumun derecesi aras�nda do�rudan bir ili�ki g�sterilmi�tir. Gloeckner, (1984) taraf�ndan 40 ostomi hastas�n�n retrospektif �ekicilik alg�s�n�n de�erlendirildi�i bir �al��mada; hastalar�n yakla��k olarak yar�s�nda, cinsel �ekicilikle ilgili duygular�n ameliyattan sonraki ilk bir y�lda azalm�� oldu�u ve daha sonra zamanla d�zelme g�sterdi�i bildirilmi�tir. Yakla��k 10 y�ldan beri hasta olan ileostomi hastalar�, g�r��me esnas�nda farkl� tipte ostomi uygulanan ve ostomi uygulanmas�n�n �zerinden daha k�sa zaman ge�en hastalarla kar��la�t�r�ld��nda, kendilerini daha �ekici olarak g�rd�klerini belirtmi�lerdir. Bu durum, beden alg�s�ndaki bozulman�n en �ok ameliyattan sonraki bir y�l i�erisinde belirgin oldu�una i�aret etmektedir.

Szczepkowski M ve arkada�lar� (2002) yapt�klar� �al��mada, ostomi hastalar�nda, d��k benlik sayg�s�n�n ve beden alg�s�nda bozulman�n daha �ok gen� ve kad�n hastalarda g�r�ld��n� bildirilmi�lerdir. Bu bulgu ile uyumlu olarak, �al��mam�zda cinsiyet ile beden alg�s� aras�nda, �ok zay�f da olsa bir ili�ki varl�� ve kad�n hastalarda beden alg�s�n�n erkek hastalara g�re daha d��k oldu�u saptanm��t�r.

�ocuklu�unda anne ve babas�ndan ayr� kald��n� bildiren hastalarda, g�receli olarak daha d��k beden alg�s� puanlar� saptanm��t�r. Bu bireylerde ayn� zamanda beden alg�s� bozuk bireylerde beklenebilece�i gibi cinsel ili�kiden ka��nma da saptanm��t�r.

Literat�rde beden alg�s� ile benlik sayg�s� aras�nda do�rudan bir ili�kinin varl�� bildirilmi�tir (Henriques ve Calhoun 1999). �al��mam�zda da, beden alg�s� �l�ek puanlar� artt�k�a, benlik sayg�s� �l�ek puanlar�nda da g�receli olarak bir art�� saptanm��t�r. Sa�l�kl� bir kendilik alg�s� geli�imi, �ocu�un, olumlu bir ebeveyn fig�r�n� tam anlam�yla i�selle�tirmesi ile m�mk�n olabilmektedir. �ocukluk d�neminde ayr�l��n kendilik alg�s�nda ve bunun bir par�as� olan beden alg�s�nda, benlik sayg�s� ve cinsel i�levlerde bozulmaya katk�da bulundu�u ileri s�r�lebilir.

�ocuklu�unda anne ve babas�ndan ayr� kalm�� hastalarda, g�receli olarak daha d��k beden alg�s� puanlar� saptad�k. Bu durum ile ilgili olabilecek bir varsay�m; �ocuklu�unda rol modelinden yoksun kalm�� olman�n, ileride bireylerde bedeniyle bar��k olamama haline yol a�abilmesidir. Bu bireylerde ayn� zamanda cinsel ili�kiden ka��nma saptad�k. Beden tatminsizli�i ve cinsellikten ka��nma birbirleriyle yak�ndan ili�kili konular oldu�undan bu beklenilebilir bir sonu�tur. Stice (1994) ebeveynlerin, �ocuklar�na ideal beden ile ilgili sosyok�lt�rel mesajlar� iletmede �nemli bir role sahip oldu�unu bildirmi�tir. Yap�lan bir �al��mada bedensel ho�nutsuzlu�u nedeniyle, cinsel ili�ki esnas�nda beden imaj� ile ilgili a��r� fark�ndal�k durumunda olan kad�nlar�n, kendilerine daha az g�vendikleri ve daha s�k cinsel ili�kiden ka��nma sergiledikleri g�sterilmi�tir (Wiederman 2000). �al��mam�zda, bu bulgularla uyumlu olarak, beden alg�s� d��k olan hastalar�n, cinsel olarak daha s�k ka��nma ve dokunma sorunu ya�ad�� tespit edilmi�tir.

V�cut alg�s� ile e� uyumu aras�nda, anlaml� ve ayn� y�nde bir ili�ki saptanmas�, beden alg�s� y�ksek olan bireylerin, e�leri ile de uyumlu olabilecekleri, bu bulgular iki y�nl� de�erlendirilebilece�inden, e� uyumu y�ksek bireylerin de beden alg�lar�n�n y�kselebilece�i sonucuna ula��lmas�n� sa�lam��t�r. E� uyumu ile cinsel ileti�im aras�nda da do�ru ve ayn� y�nde bir ili�ki saptanm��t�r. Beklenildi�i gibi, cinsel ileti�imi g��l� olan �iftlerin daha uyumlu olabilecekleri, uyumlu �iftlerin de cinsel olarak daha iyi ileti�im kurabilecekleri s�ylenilebilir.

Ameliyat �ncesi ve sonras� bilgilendirmenin, hastan�n ameliyat ve sonu�lar� ile ilgili korkular�n�n azalmas�na yard�m ederek, ameliyat sonras� d�nemde hastan�n ya�ayaca�� uyumda art�� sa�layabilece�i yap�lan bir �al��mada g�sterilmi� olmas�na kar��n (Lavery ve Erwin-Toth 1993). �al��mam�zda inceledi�imiz herhangi bir item �zerinde istatistiksel a��dan anlaml� bir etkisi saptanmam��t�r. �al��mam�zda yeterince bilgilendirilmedi�ini d��nen hastalar�n oran� daha d��k olmakla beraber gene de y�ksektir; (%57,5; s=23). Bu farkl�l�k, toplumumuzda doktorlara, �zellikle de cerrahlara genel olarak atfedilen t�m g��l�l�k nedeniyle uygulanacak giri�imlerde hastan�n iradesinden ziyade doktorun tutumunun daha belirleyici olmas�na ve hastalar�n v�cutlar�na yap�lacak i�lemi sorgulamamalar�, dolay�s�yla bilgi edinme talebinde bulunmamalar� ile a��klanabilir.

SONU�

Ostomi ameliyat�, olu�turdu�u olumsuz bedensel ve ruhsal etkiler nedeniyle ciddi ya�amsal tehdit ya�ayan hastalarda, uyum s�recini g��le�tirebilmektedir. �lerleyen teknoloji sayesinde geli�tirilen yeni ostomi keseleri ile birlikte hastalar�n daha �nce ya�amak zorunda oldu�u s�z�nt�, koku, balonla�ma gibi g�nl�k ya�am� kesintiye u�rat�p, zorla�t�ran sorunlarda azalma kaydedilmektedir. �al��mam�zda ostomi uygulanan hastalarda kontrol grubu ile kar��la�t�r�ld��nda benlik sayg�s�, beden alg�s�, e� uyumu ve cinsel i�levlerde (empotans ve erken bo�alma d��nda) bozulma saptanm��t�r. �zellikle kad�nlarda cinsel i�levlerde bozulma daha belirgindir. �zge�mi�inde psikiyatrik hastal�k bulunan kad�nlarda daha fazla vajinismus sorunu bildirilmi�tir. Cinsel i�levler a��s�ndan kolostomi ve ileostomi hastalar� aras�nda anlaml� bir farkl�l�k bulunmam�� ama kontrol grubuna g�re �nemli �l��de bozulma saptanm��t�r. Ostomi ameliyat� ne kadar uzun s�re �nce yap�ld�ysa empotans sorununun o kadar az g�r�ld�� bulunmu�tur. E�itim seviyesi y�ksek olan �iftlerde cinsel ili�ki s�kl��nda art�� ve cinsel ileti�imde d�zelme, �ift uyumunda iyile�me saptanm��t�r. Beden alg�s� daha y�ksek olan bireylerin e�leri ile daha uyumlu oldu�u bulunmu�tur. �ocuklu�unda anne ve babas�ndan ayr� kalm�� bireylerde g�receli olarak daha d��k bir beden alg�s� ve cinsel ili�kiden daha s�k ka��nma davran�� saptanm��t�r. Kad�n hastalar�n beden alg�s� erkek hastalara g�re daha d��k bulunmu�tur. Beden alg�s� d��k olan hastalar�n cinsel olarak daha s�k ka��nma ve dokunma sorunu ya�ad�klar� bulunmu�tur. Ameliyat sonu�lar� hakk�nda bilgilendirilmi� olman�n cinsel i�levler, beden alg�s�, benlik sayg�s� ve e� uyumu �zerine anlaml� bir etkisi saptanmam��t�r.

�al��mam�z, �lkemizde kal�c� ostomi hastalar�nda beden alg�s�, benlik sayg�s�, e� uyumu ve cinsel i�levleri bir arada de�erlendiren ilk �al��mad�r. Ancak kanser nedeni ile ostomi ameliyat� ger�ekle�tirilen hastalarda, uyum s�recini etkileyebilen ameliyat sonras� d�nem metastaz bilgilerinin al�nmam��, hastalar�n ameliyat �ncesi a�amada de�erlendirilmemi� olmas�, uzun zaman �ncesine y�nelik retrospektif bilgi kullan�lm�� olmas� ve �ocukluk d�neminde ka� ya��nda ve ne kadar s�re ebeveyinden ayr� kal�nd��na dair bilgi al�nmam�� olmas� a��s�ndan baz� k�s�tl�l�klar i�ermektedir.

KAYNAKLAR

Bartha I (1992) Quality of life of post-colostomy patients, 81:277-83.
Blumenfield M, Tiamson MLA (2003) Consultation Liasion Psychiatry, s.69-71.
�avdar � (1999) Kolostomili hastalar�n kolostomilerine uyumlar�nda hem�irelik e�itiminin etkinli�i. �. �. Sa�l�k Bilimleri Enstit�s� Hem�irelik Anabilim Dal� Doktora Tezi, �stanbul. Mart 2005 tarihinde http://www.androloji.org.tr/file/kadin2.pdf ***adresinden indirildi.
�uhadaro�lu F (1986) Ad�lesanlarda Benlik Sayg�s�. Uzmanl�k tezi. Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, Ankara.
Druss RG (1968) Psychological response to a colectomy. Arc Gen Psychiatry, 18:53-9.
Eti Aslan F, G�rkan A, �elimen D (1995) Stomal� hastan�n cinsel sorunlar� ve bu sorunlara y�nelik hem�irelik yakla��mlar�, I. Ulusal Stoma Bak�m Hem�ireli�i Sempozyum bas�m�, s. 32-34, �stanbul. Mart 2005 tarihinde http://www.androloji.org.tr/file/kadin2.pdf ***adresinden indirildi.
F��lo�lu H, Demir A (2000) Applicability of the Dyadic Adjustment Scale of Marital Quality with Turkish Couples. Eur J Psychol Assessment, 16: 214-218.
Gloeckner MR (1984) Perceptions of sexual attractiveness following ostomy surgery. Res Nurs Health, Jun, 7:87-92.
Gloeckner MR, Starling JR (2002) Scand J Gastroenterol, Apr; 37:450-7.
Henriques GR, Calhoun LG (1999) Gender and ethnic differences in the relationship between body esteem and self-esteem. J Psychol, Jul; 133:357-68.
Hovardao�lu S (1993) V�cut Alg�s� �l�e�i. 3P,1:26.
John P. Keating (2004) Sexual function after rectal excision. ANZ Journal of Surgery, 74 :248.
Karada� A, Mente� BB, �ner A (2003) �mpact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies. �nt J Colorectal Dis, 18:234-238.
Kuchenhoff J (1981) Coping with a stoma -a comparative study of patients with rectal carcinoma of inflammatory bowel diseases. Psychother Psychosom, 36:98-104.
Lavery I, Erwin-Toth P (1993) Stoma therapy in Intestinal Stomas: Principles and Management, St Louis: Quality Medical Publishing, s. 60-84.
Lewis SM, Heitkemper M, Dirksen SR (2000) Medical Surgical Nursing, Mosby, st. Louis. Mart 2005 tarihinde http://www.androloji.org.tr/file/kadin2.pdf
Libman E, Fichen CS, Rotenberg P (1991) Prostatectomy and inguinal hernia repair:a comparison of the sexual consequences. J. Sex. Marital Ther, 17:27-34.
MacDonald LD, Anderson HR (1985) The health of rectal cancer patients in the community. Eur J Surg Oncol, Sep; 11:235-41.
Mathias SD (1999) A comparison of patient and partner responses to a brief sexual function questionnaire J Urol, Dec; 162:1999-2002.
Michael W. Wiederman (2000) Women?s Body Image Self-Consciousness During Physical Intimacy With a Partner. Journal of Sex Research. Mart 2005 tarihinde http://www.findarticles.com/adresinden indirildi.
Oberst MT, Scott DW (1988) Postdischarge distress in surgically treated cancer patients and their spouses. Res Nurs Health, 11:223-33.
Persson E, Severinoss E, Hellstrom AL (1983 fall) Spouses? perceptions of and reactions to living with a partner who has undergone surgery for rectal cancer resulting in a stoma. J Sex Marital Ther, 9:182-90.
Persson E, Hellstrom AL (2002) Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 26:298-305.
Piwonka MA ve Merino JM (1999) A multidimensional modelling of predictors influencing the adjustment to a colostomy. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 26:298-305.
Ramer L (1992) Self-image changes with time in the cancer patient with a colostomy after operation. JET Nurs, Nov-Dec; 19:195-203.
Rosenberg M (1965) Society and the adolescent self-image. Princeton University Press.
Princeton, NJ, Rust J, Golombok S (1986) The GRISS: a psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Arch Sex Behav, Apr; 15:157-65.
Salter M (1992) What are the differences in body image between patients with a convensional stoma compared with those who have had a conventional stoma folowed by a continental pouch? Journal of Advanced Nursing, 17:841-848.
Secord PF, Jourard SM (1953) The appraisal of body-cathexis: body-cathexis and the self. J Consult Psychol, 17:343-347.
Silva MA, Ratnayake G, Deen KI (2003) Quality of life of stoma patients: temporary ileostomy vs colostomy. World J Surg, 27:421-424.
Spanier GB (1976) Measuring dyadic adjustment: new scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. J Marr Family, 38:15-28.
Stice, E. Review of the evidence for a sociocultural model of bulimia nervosa and an exploration of the mechanisms of action. Clinical Psychology Review, 1994;16:633-661.
Sucu N (1998) Abdominal stomal� hastalar�n bireysel �zellikleri ile benlik sayg�lar� aras�ndaki ili�ki, M.�. Sa�l�k Bilimleri Enstit�s� Y�ksek Lisans.
Tezi, �stanbul. Mart 2005 tarihinde http://www.androloji.org.tr/file/kadin2.pdf
Szczepkowski M (2002) Do we still need a permanent colostomy in XXI-st century? Acta Chir Iugosl, 49:45-55.
Thomas C, Madden F, Jehu D (1979) Psychosocial morbidity in the first three months following stoma surgery. Fortschr Med, Feb, 22; 97:318-20.
Thomas C, Madden F, Jehu D (1987) Psychological effects of stomas-I. Psychosocial morbidity one year after surgery. Psychosom Res, 31: 311-6.
Tu�rul C, �ztan N, Kabak�� E (1993) Golombok-Rust Cinsel Doyum �l�e�i?nin Standardizasyon �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 4: 83-88. ***adresinden indirildi. ***adresinden indirildi.

_PaPiLLoN_

22 Temmuz 2009 18:09

Depresyon Tan�s� Alan Hastalarda Kal�nt� Belirtilerin Yetiyitimi ile �li�kisi: 3 Ayl�k �zlem �al��mas�

Dr. Banu �ZY�KSEL, Dr. Berna ULU�

G�R��

Depresyon, s�k g�r�len ve genellikle tekrarlamalarla seyreden bir ruhsal hastal�kt�r. Bu �zellikleri ile yetiyitiminin de �nde gelen nedenlerinden birisi olmaktad�r (Wells ve ark. 1992). Ya�am boyu s�kl��n�n ortalama % 15-17 aras�nda oldu�u tahmin edilmektedir (Angst 1996, Kessler ve ark. 1996).

Kontrollu �al��malar ve do�al izlem �al��malar� depresyondaki hastalarda sosyal i�levsellik kayb�n�n yayg�n ve kal�c� oldu�unu g�stermektedir. Yeterli tedaviyle bu kay�plar�n azalt�labilece�i d��n�lmektedir ancak halen klinik uygulamalarda yeterli sonu� al�namamaktad�r (Hirschfeld ve ark. 2000). Ayaktan ba�vuran hastalarda depresyonun hipertansiyon, diabet veya kalp hastal�klar� gibi kronik bedensel hastal�klardan daha fazla i�lev kayb�na ve iyilik halinde azalmaya neden oldu�u bildirilmi�tir (Hays ve ark. 1995, Wells ve ark. 1989). Kaplan?�n 1995 y�l�nda yapt�� al��mada ruhsal bozukluk tan�s� alan hastalarda kronik bedensel hastal�� olanlara g�re daha fazla sosyal ve bedensel yetiyitimi oldu�u, bu hastalar�n de�erlendirilen son bir ay i�inde g�nl�k i�lerini daha s�k aksatt�klar� ve daha fazla say�da g�nlerini yatakta ge�irdikleri bulunmu�tur.

Bu alandaki �al��malar depresyon hastalar�n�n % 29-46?s�n�n antidepresan tedaviye k�smi cevap verdi�ini veya hi� cevap vermedi�ini g�stermektedir (Fava ve ark. 1996). Yaln�zca k�smi remisyon (d�zelme) g�zlenen hastalarda de�il remisyon �l��tlerini kar��layan hastalarda da kal�nt� belirtiler g�zlenmektedir (Nierenberg ve ark. 1999). Depresyon tedavisindeki t�m ilerlemelere kar��n hastalar�n bir�o�unda iyile�me derecesi beklenenin alt�ndad�r.

Kal�nt� belirtiler hafif �iddette olsa bile yetiyitimine neden olurlar. Yetiyitimi ile kal�nt� belirtilerin �iddeti do�rusal bir ili�ki g�stermekte; belirti �iddeti artt�k�a yetiyitimi artmaktad�r (Mintz ve ark. 1992, Judd ve ark. 2000). Sosyal i�levsellikteki bozulma sadece bireyin kendisini de�il evlili�ini, ailesini ve i� �evresini de etkilemektedir. Bu bozulma s�kl�kla semptomatik iyile�meden sonra da kalmaktad�r ve tedavi edilmezse prognozun k�t�le�mesine neden olur (Hirschfeld ve ark. 2000).

Agosti?nin (1999) yapt�� 6 ayl�k do�al izlem �al��mas�nda National Institute of Mental Health?in bir depresyon tedavi program�na kat�lm�� hastalardan iyile�me �l��tlerini kar��layan hastalar�n normal kontrol grubuna g�re sosyal i�levlerde daha yetersiz oldu�u, yine iyile�mi� hastalarda normal kontrol grubuna g�re psikiyatrik belirtilerin daha fazla oldu�u bulunmu�tur. Bu hastalarda hafif veya e�ik alt� olsa bile belirtiler oldu�unda yetiyitimi de g�zlenmektedir. Kal�nt� depresyon belirtilerinin olmad�� durumda ise yetiyitiminin ve psikososyal i�levlerin d�zeldi�i g�zlenmektedir. Bir metaanalizde kal�nt� belirtilerle i�levsellikte bozulma aras�nda do�rusal bir ili�ki bulunmu�tur. Bu �al��man�n bulgular�na g�re hafif �iddetteki kal�nt� belirtiler bile i�levsellikte bozulmayla sonu�lanmaktad�r (Mintz 1992). Kal�nt� belirtilerin varl��nda, yetiyitiminin devam etmesi d��nda relaps (depre�me) daha s�kt�r ve prognoz daha k�t�d�r. Bu belirtilerin d�zelmesiyle uzun d�nemde �ok daha iyi bir gidi� olmas� beklenmektedir (Menza ve ark. 2003). Paykel taraf�ndan geli�tirilen ?Depresyon ��in Klinik G�r��me? (Clinical Interview for Depression) ile de�erlendirilen major depresyonu olan 49 hastan�n sadece 6?s� (%12.2) antidepresanlarla ba�ar�l� bir �ekilde tedavi edilebilmi�tir ve hi� kal�nt� belirtileri g�zlenmemi�tir. Hastalar�n geri kalan�n�n %73?�nde yayg�n anksiyete, %55?inde somatik anksiyete ve % 40?�nda irritabilite bildirilmi�tir (Fava ve ark. 1994). Depresyonun seyrini inceleyen klinik bir ara�t�rmada 119 depresif hasta al�nm�� ve bunlardan ula��labilen 66?s� ile ortalama 30 ay sonra tekrar g�r��me yap�lm��t�r. �kinci kez de�erlendirilen hastalar�n % 9.1?inde hastal��n kronikle�ti�i, % 31.8?inde yineledi�i g�zlenmi�tir. Bu hastalar�n % 57.6?s�n�n ise iyile�tikleri ve bir daha da hastalanmad�klar� saptanm��t�r. Kronikle�en hastalar�n ortak �zelliklerinin ise kad�n olma ve ilk de�erlendirmede 30 ya��ndan b�y�k olma oldu�u belirlenmi�tir (Ulu�ahin ve Ulu� 1994).

Bu �al��mada, depresyon tan�s� konan hastalarda tedavi ba�lanmadan �nce depresyon �iddeti ve yetiyitimi d�zeyi saptanarak tedavinin 3. ay�nda kal�nt� belirtiler ve yetiyitimindeki d�zelmenin belirlenmesi ama�land�. Kal�nt� depresyon belirtileri ve yetiyitimi d�zeyi aras�ndaki ili�ki incelendi.

Y�NTEMLER

�rneklem

H�TF Psikiyatri poliklini�ine Ekim 2002-May�s 2004 tarihleri aras�nda ba�vuran, DSM IV?e g�re major depresyon tan�s� konmu� olan 104 hasta rastgele se�ilmi�tir. Antidepresan tedavi ba�lanmadan �nce ve tedavinin ��nc� ay�nda de�erlendirilerek �al��ma kapsam�na al�nm��t�r. Hastalar�n en az ilkokul mezunu olmalar�, DSM IV?e g�re ba�ka bir psikiyatrik hastal�k ek tan�s� almamalar�, e�lik eden kronik bedensel hastal�klar�n�n olmamas�, yetiyitimine yol a�acak bedensel sakatl�klar�n�n olmamas�, ba�vuru s�ras�nda d�zenli olarak bir psikotrop tedavi alm�yor olmalar� �l��tleri d��nda zeka gerili�inin olmamas� ve yeni depresif epizod (d�nem) olmas� �l��tlerine uyulmu�tur.

Uygulama

Demografik verileri belirlemek �zere bir bilgi formu, tan� de�erlendirmeleri i�in SCID I kullan�ld�. Depresyon �iddetini �l�mek i�in 17 maddelik Hamilton Depresyon De�erlendirme �l�e�i (HAM-D) uyguland�. Depresyona e�lik eden anksiyete �iddeti Hamilton Anksiyete De�erlendirme �l�e�i (HAM-A) ile belirlendi. Yetiyitimini �l�mek i�in D�nya Sa�l�k �rg�t�-Yetiyitimi De�erlendirme �izelgesi (World Health Organisation-Disability Assessment Schedule, WHO-DAS II) kullan�ld�. Testler tedavi ba�lanmadan �nce ve tedavinin ��nc� ay�nda her biri 1-1.5 saat s�ren tek g�r��mede verildi. Tedavi plan�na ara�t�rmac�lar taraf�ndan m�dahalede bulunulmad�. �al��maya kat�lmay� kabul eden ki�ilerin hepsi �al��ma hakk�nda bilgilendirildi ve s�zel onaylar� al�nd�.

Ara�lar

Bilgi formu: Dene�in ya��, cinsiyeti, e�itim d�zeyi, i� durumu, medeni durumu, ya�am ko�ullar� (yaln�z ya��yor, ailesiyle ya��yor vb.), ge�irilmi� psikiyatrik hastal�� olup olmad��, ka��nc� depresif epizod oldu�u, ilk epizodu ka� ya��nda ge�irdi�i kaydedilmi�tir.

DSM-IV Eksen I Bozukluklar� i�in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I; Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders): DSM-IV Eksen I tan�lar�n�n konmas� i�in First ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan geli�tirilmi� ve Amerikan Psikiyatri Birli�i (APA, 1994) taraf�ndan yay�mlanm��, yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me �l�e�idir. T�rk�e?ye uyarlama, ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas� �orap��o�lu ve arkada�lar� taraf�ndan (1999) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HAM-D): Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i Hamilton (1960) taraf�ndan depresif hastalar�n incelenmesi ve belirtilerin fakt�r analizi sonucunda geli�tirilmi�tir. 1967?de ayn� ara�t�rmac� taraf�ndan g�zden ge�irilerek son �ekli verilen �l�ek (Hamilton 1967), depresif hastalarda belirtilerin �iddetini saptamak amac�yla yayg�n olarak kullan�lmaktad�r. Bu �al��mada, de�i�ik belirti say�s� i�eren formlar� aras�ndan 17 sorudan olu�mu� olan� kullan�lm��t�r. Derecelendirmede likert tipi bir puanlama dizgesi kullan�lmaktad�r. T�rk�e ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas� Akdemir ve arkada�lar� (1996) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Hamilton Anksiyete De�erlendirme �l�e�i (HAM-A): HAM-A, bug�n daha �ok yayg�n anksiyete bozuklu�u tan�s� alan hastalarda anksiyetenin �iddetini, ila�lar�n anksiyete belirtileri �zerindeki etkilerini tayin etmekte kullan�lan yar� yap�land�r�lm�� bir �l�ektir (Hamilton 1959). �l�e�in ge�erlilik �al��mas� Yaz�c� ve arkada�lar� (1998) taraf�ndan yap�lm��t�r.

Yetiyitimi De�erlendirme �izelgesi (Disability Assessment Schedule, WHO-DAS II): D�nya Sa�l�k �rg�t� taraf�ndan geli�tirilen (1998) WHO-DAS II ile t�bbi tan�dan ba��ms�z olarak bireyin faaliyet d�zeyinde ve topluma kat�l�m�ndaki k�s�tl�l�klar�n�n tespit edilmesi ama�lamaktad�r. De�erlendirmeye al�nacak s�re son bir ay olarak se�ilmi�tir. Bu ara�, bireyin belli faaliyetleri yaparken ne kadar g��l�k �ekti�ini tespit etmeye �al��maktad�r ve bir�ok k�lt�rde ortak olarak �nemli say�lan faaliyetleri i�eren alt� alandan olu�maktad�r. Bunlar 1) Anlama ve ileti�im kurma, 2) hareket etme ve bir yerden bir yere gitme, 3) kendine bak�m, 4) insan ili�kileri, 5) ya�am faaliyetleri, 6) toplumsal ya�ama kat�l�m ba�l�klar� alt�nda toplanm��t�r. T�m bu alanlarla ilgili sorular�n cevaplar� 1 ile 5 aras�nda puanlanmaktad�r. WHO-DAS II 36?l�k form uyguland��nda g�r��me yakla��k 20 dakika s�rmektedir. WHO-DAS II?nin uluslararas� ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas� yap�lm��t�r. �lkemizdeki g�venilirlik �al��mas� ise WHO-DAS II e�itimi alm�� iki ara�t�r�c�n�n 30 hastay� 15 g�n arayla test-yeniden test deseninde de�erlendirmesiyle yap�lm��, de�erlendiriciler aras�nda g�venilirlik saptanm��t�r (Ertu�rul ve Ulu� 2002).

�statistiksel analizler

Verilerin analizi ?SPSS for Windows, 11.5? istatistik paket program�nda yap�lm��t�r. �rneklemin farkl� iki zamanda al�nan ortalamalar� i�in ?E�le�tirilmi� Serilerde Student?s t testi, farkl� iki grup ortalamalar� i�in ?Ba��ms�z �rnekler t testi? ve Mann-Whitney U testi kullan�lm��t�r. Kal�nt� belirtileri olan grup ile remisyona giren grup sosyodemografik de�i�kenler y�n�nden ki-kare testi ile kar��la�t�r�lm��t�r. Depresyon �iddeti ile yetiyitimi d�zeyindeki azalma aras�ndaki ili�ki Pearson korelasyon analizi ile, yetiyitimi d�zeyindeki azalmay� yordayan klinik de�i�kenler ve sosyodemografik �zellikler regresyon analizi ile de�erlendirilmi�tir. Kal�nt� belirti g�zlenmesini yordayan de�i�kenler i�in lojistik regresyon analizi kullan�lm��t�r. Geriye d�n�k eleme y�ntemi ile de�i�kenler se�ilmi�tir.

BULGULAR

Hastalar�n 83?� kad�n 21?i erkek, ya� ortalamas� 31.32, (SS= 9.92) dir. Hastal��n ba�lang�� ya�� ortalamas� 28.14 (SS=9.37)?dir. Ge�irilmi� depresif epizod say�s�na bak�ld��nda hastalar�n 66?s� (%63.5) ilk depresif epizod ile ba�vurmakta iken 38?i (% 36.5) yineleyen depresif epizod (epizod say�s�≥1) bildirdiler.

Hastalar�n ilk g�r��me ve 3 ay sonraki g�r��medeki depresyon �iddeti, anksiyete �iddeti ve yetiyitimi d�zeyleri ortalamalar� aras�ndaki fark istatistiksel olarak anlaml� bulunmu�tur (p<0.05) (Tablo 1). Depresyon �iddetindeki azalma ile yetiyitimi d�zeyindeki d�zelme aras�ndaki ili�ki incelendi�inde birinci g�r��mede ve ikinci g�r��mede uygulanan HAM-D toplam puanlar�n�n fark� (hdt1-hdt2) ile her iki g�r��medeki DAS toplam puanlar�n�n fark� (DAST1-DAST2) aras�nda pozitif bir korelasyon (r�= 0.24, p<0.01) bulunmu�tur. Depresyon �iddeti azald�k�a yani belirtilerdeki d�zelme artt�k�a yetiyitimi d�zeyindeki d�zelme de artmaktad�r (�ekil 1). WHO-DAS II ile de�erlendirilen 6 ayr� alandaki yetiyitimi d�zeyleri ile belirtilerdeki d�zelme aras�ndaki korelasyona tek tek bak�lm��t�r. Depresif belirtilerdeki d�zelmenin anlama ve ileti�im kurma ile ilgili olan DAS 1 puan�yla (r�=0.21, p<0.01) kendine bak�m ile ilgili olan DAS 3 puan�yla (r�=0.14, p<0.01), insan ili�kileri ile ilgili olan DAS 4 puan�yla (r�= 0.11, p<0.01), ya�am faaliyetleri ile ilgili olan DAS 5 puan�yla (r�= 0.1, p<0.01), toplumsal ya�ama kat�l�m ile ilgili olan DAS 6 puan�yla (r�= 0.14, p< 0.01) ili�kili oldu�u, korelasyonun anlaml� ve pozitif oldu�u bulunmu�tur. Hareket etme ve bir yerden bir yere gitme ile ilgili olan DAS 2 puan�n�n depresyondaki d�zelme ile ili�kisinin (r�= 0.04, p>0.01) olmad�� saptanm��t�r. Yetiyitimi d�zeyindeki d�zelme i�in ya�, cinsiyet, e�itim (�niversite mezunu/�niversite mezunu de�il), i� durumu (�al��yor/�al��m�yor), medeni durum (evli/evli de�il), ya�am ko�ullar� (ailesiyle ya��yor/di�er) gibi sosyodemografik de�i�kenler ve hastal��n ba�lama ya��, ilk depresif epizod veya yineleyen depresif epizod ge�irmek, ba�lang��taki anksiyete ve depresyon �iddeti gibi klinik de�i�kenler aras�nda yorday�c� bulunmam��t�r.

Hastalar 3. ayda yap�lan g�r��mede depresyon �iddetine g�re remisyona girenler, kal�nt� belirtisi olanlar ve halen sendromal d�zeyde depresyonu olanlar �eklinde 3 gruba ayr�lm��lard�r. Ara�t�rmac�lar remisyonu tan�mlamak i�in HAM-D toplam puan� i�in 7-10 aras�nda kesme noktalar� bildirmi�lerdir (Nierenberg ve DeCecco, 2001). Bu �al��mada HAM-D toplam puan� 7 ve alt�nda olan hastalar�n remisyona girdi�i kabul edilmi�tir. Yine sendromal depresyon i�in pek �ok ara�t�rmada HAM-D toplam puan� 17 ve �zeri olarak kabul edilmi�tir (O?Leary ve ark. 2000). Bu tan�mlara g�re ikinci g�r��meye gelen 77 hastan�n 50?sinin (%64.94) remisyona girdi�i, 23?�n�n (%29.87) kal�nt� belirtileri oldu�u (yani HAM-D toplam skor 8 ile 16 aras�nda), 4?�n�n (%5.19) ise halen semptomatik oldu�u bulunmu�tur (Tablo 2). Kal�nt� belirtileri olan grup ile remisyona giren grup sosyodemografik �zellikler, klinik de�i�kenler ve tedavi uyumlar� a��s�ndan kar��la�t�r�lm��lard�r. Kal�nt� belirtileri olan grubun ya� ortalamas� 30.96 (SS=10.03), remisyona giren grubun ya� ortalamas� ise 32.56 (SS=10.4) d�r. Her iki grubun ya� ortalamalar� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� fark yoktur (Z= -0.725, p= 0.468). Kal�nt� belirti grubu ve remisyon grubu aras�nda cinsiyet (fisher kesin ki-kare testi p>0.05), medeni durum (X�=0.021, p= 0.884), e�itim (X�=0.055, p=0.814) ve i� durumu (X�=0.458, p=0.499) y�n�nden fark bulunmam��t�r. Kal�nt� belirtileri olan grup ile remisyona giren grup ba�lang��taki anksiyete ve depresyon �iddetine g�re kar��la�t�r�lm��t�r. Kal�nt� belirtileri olan grupta ba�lang��taki anksiyete ve depresyon �iddeti daha y�ksektir. Her iki grubun ikinci g�r��medeki HAM-D toplam puanlar� ve HAM-A toplam puanlar� kar��la�t�r�lm��t�r. Gruplar aras�nda depresyon ve anksiyete �iddeti a��s�ndan anlaml� fark saptanm��t�r. Kal�nt� belirtileri olan grup ve remisyona girmi� olan grubun 2. g�r��medeki DAS toplam puanlar� ve alt� ayr� DAS alan� puanlar� kar��la�t�r�ld��nda istatistiksel olarak anlaml� fark bulunmu�tur. Kal�nt� belirtilerin g�zlendi�i grupta yetiyitimi d�zeyi fazlad�r (Tablo 3). Bu ara�t�rmada hastalar�n tedavilerine ara�t�rmac�lar taraf�ndan m�dahalede bulunulmam��t�r. Tedaviyi d�zenleyen doktorlar taraf�ndan 104 hastan�n 82?sine (%78.7) SSRI grubu bir antidepresan ba�lanm��t�r. Kalan 22 hasta (%21.3) ise di�er antidepresanlarla tedavi edilmi�tir. 27 hasta (&) izlem g�r��mesine gelmemi�tir. �kinci g�r��meye gelen 77 hastan�n 50?si (%64.94) remisyona girenler, 23?� (%29.87) kal�nt� belirtisi olanlar, 4?� (%5.19) ise semptomatik olanlard�r. Remisyona giren 50 hastan�n 38?inin (%76) tedaviye d�zenli devam etti�i, 12 hastan�n (%24) ise tedaviyi kendili�inden b�rakt�� g�zlenmi�tir. Kal�nt� belirtisi olan 23 hastan�n 15?inin (%65.2) tedaviye devam etti�i, 8?inin (%34.8) ise tedaviyi kesti�i g�zlenmi�tir. Bu iki grup aras�nda ila� tedavisine uyum a��s�ndan istatistiksel olarak anlaml� fark bulunmam��t�r (Tablo 2). Ayr�ca ikinci g�r��meye gelen ve gelmeyen hastalar aras�nda sosyodemografik �zellikler ve klinik de�i�kenler a��s�ndan kar��la�t�r�lm��lard�r. �kinci g�r��meye gelen grubun ya� ortalamas� 31.94 (SS=10.08), gelmeyen grubun ya� ortalamas� ise 29.56 (SS=9.43) d�r. Her iki grubun ya� ortalamalar� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� fark yoktur (Z= -1.121, p= 0.262). �kinci g�r��meye gelenler ve gelmeyenler aras�nda cinsiyet (X2=0.744,p=0.388), medeni durum (X�=0.193, p= 0.661), e�itim (X�=0.007, p=0.934) ve i� durumu (X�=1.467, p=0.226) y�n�nden fark bulunmam��t�r. Klinik de�i�kenlerden HAM-D toplam puan ortalamas� gelenlerde 15.97 (SS=3.86), gelmeyenlerde 16.59 (SS=4.49) bulunmu�tur. Ortalamalar aras�nda anlaml� fark yoktur (t=-0.686, p=0.494). HAM-A toplam puan ortalamas� gelenlerde 13.31 (SS=5.74), gelmeyenlerde 14.30 (SS=6.28) bulunmu�tur. Ortalamalar aras�nda anlaml� fark saptanmam��t�r (t=-0.748, p=0.456).

Kal�nt� belirti g�zlenmesini yordayan de�i�kenler ara�t�r�lm��t�r. Sosyodemografik �zelliklerden ya�, cinsiyet, e�itim (�niversite mezunu/�niversite mezunu de�il), i� durumu (�al��yor/�al��m�yor), medeni durum (evli/evli de�il), ya�am ko�ullar� (ailesiyle ya��yor/di�er) de�i�kenlerinin kal�nt� belirti g�zlenmesi i�in yorday�c� olmad�� bulunmu�tur. Klinik de�i�kenlerden hastal��n ba�lama ya��, ilk epizod veya yineleyen epizod ge�irmek, ba�lang��taki anksiyete ve depresyon �iddeti incelenmi�tir. Ba�lang��taki depresyon �iddetinin kal�nt� belirti g�zlenmesi i�in yorday�c� de�i�ken oldu�u bulunmu�tur (B = 0.196, p= 0.025, Ci %95, odds ratio=1.217) (Tablo 4).

Bu �al��mada kal�nt� belirtileri HAM-D toplam puan� ile de�erlendirmek d��nda her maddeden al�nan puanlar tek tek de�erlendirilmi�tir. S�k g�zlenen kal�nt� belirtiler ve bunlar�n yetiyitimi ile ili�kisi ara�t�r�lm��t�r. Puan� 2 ve �zerinde kalan semptomlarda d�zelme olmad�� ve bunlar�n kal�nt� belirtiler oldu�u kabul edilmi�tir. Buna g�re en s�k g�r�len kal�nt� belirti ?psi�ik anksiyete?dir (%17.3). �kinci s�rada ?i� ve aktivitelerle ilgili yetersiz hissetme, ilgi kayb�? gelmektedir (%16.3). ��nc� olarak uykuya dalma g��l�� (% 13.5), d�rd�nc� olarak depresif duygudurum (%11.5), be�inci olarak ise su�luluk duygusu (%10.6) gelmektedir. Psi�ik anksiyete puan� (Z= -3.570, p<0.05), i� ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi ve ilgisizlik puan� (Z=-4.06, p<0.05), uykuya dalma g��l�� puan� (Z=-2.074, p<0.05), depresif duygudurum puan� (Z=-2.88, p<0.05), su�luluk duygusu puan� (Z=-3.626, p<0.05) 2?den b�y�k olanlarda olmayanlara g�re yetiyitimi d�zeyleri daha y�ksek bulunmu�tur (Tablo 5).

TARTI�MA

Bu �al��mada depresyon tan�s� alan hastalarda 3 ayl�k izlemde gidi� ve sonlan�� zellikleri, depresif belirtilerdeki d�zelme ve yetiyitimi d�zeyindeki d�zelme aras�ndaki ili�ki incelenmi�tir. Depresif belirtilerdeki d�zelmeyi incelemek i�in iki ayr� de�erlendirme yap�lm��t�r. �lk olarak hastalar, ikinci g�r��mede ald�klar� HAM-D �l�e�i toplam puanlar�na g�re remisyona girenler (HAM-D toplam puan� ≤7) ve kal�nt� belirtileri olanlar (HAM-D toplam puan� 8 ile 16 aras�nda olanlar) �eklinde iki gruba ayr�lm��lard�r. Kal�nt� belirtileri olan grubun sosyodemografik ve klinik �zelliklerinin bilinmesi tedavi planlar�n� da etkileyebilece�i i�in bu �zellikler incelenmi�tir. Kal�nt� belirti grubu ve remisyon grubu aras�nda sosyodemografik �zellikler a��s�ndan ki-kare testlerinde istatistiksel olarak anlaml� bir fark bulunmam��t�r ve lojistik regresyon analizinde yorday�c� bir de�i�kene rastlanmam��t�r. Klinik �zelliklerle ilgili de�i�kenlerden ise depresyon �iddetinin kal�nt� belirti g�zlenmesi i�in yorday�c� oldu�u bulunmu�tur. Yap�lan baz� �al��malarda kal�nt� belirtileri olanlar ile remisyona girmi� olanlar aras�nda sosyodemografik ve klinik �zellikler aras�nda fark bildirilmemi�tir. Nierenberg ve arkada�lar�n�n (1999) yapt�klar� izlem �al��mas�nda ya�, cinsiyet, medeni durum, i� durumu, daha �nceki epizod say�s� gibi de�i�kenlerin kal�nt� belirti g�zlenmesi i�in yorday�c� olmad�� bulunmu�tur. Ancak bu �al��ma gibi �o�u �al��mada ba�lang��taki depresif belirtilerin �iddetinin de kal�nt� belirti g�zlenmesi i�in yorday�c� oldu�u bildirilmi�tir. Ramano ve arkada�lar�n�n (1995) yapt�klar� 2 y�ll�k izlem �al��mas�nda ba�lang��taki depresyon �iddeti y�ksek olanlar�n daha ge� remisyona girdikleri g�sterilmi�tir. Yine Paykel ve arkada�lar� (1995) taraf�ndan ba�lang��ta depresyonu �iddetli olan hastalarda kal�nt� belirtilerin daha yayg�n oldu�u bildirilmi�tir. Bu sonu�lar g�z �n�ne al�nd��nda ilk ba�vuru s�ras�nda depresif belirtileri �iddetli olan ki�ilerin antidepresan tedavi a��s�ndan yeterince bilgilendirilmelerinin, izlemde tedaviye uyumlar�n�n sa�lanmas�n�n ve yeterli s�re tedavilerinin s�rd�r�lmesinin �nemi dikkat �ekmektedir.

Kal�nt� belirtileri incelemek i�in yap�lan ikinci de�erlendirme �u �ekildedir; 3 ay sonraki g�r��mede HAM-D �l�e�inin her maddesi i�in ald�klar� puanlar�n 2?den b�y�k olmas� durumunda o belirtinin devam etti�i kabul edilmi�tir. Buna g�re 17 madde tek tek incelendi�inde psi�ik anksiyete (10. madde) bu �rneklemde en s�k (%17.3) g�zlenen kal�nt� belirtidir. Ara�t�rmac�lar anksiyete belirtilerinin major depresyona s�kl�kla e�lik etti�ini ve ayn� zamanda k�smi remisyonda da s�k rastland��n� bildirmi�lerdir (Menza ve ark. 2003, Paykel 1998, Nierenberg ve ark. 1999). Yine uykuya dalmakta g��l�k (4. madde), depresif duygudurum (1. madde), i� ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi, ilgi kayb� (7. madde), su�luluk duygusu (2. madde) maddelerinden 2 ve �zerinde puan alanlar�n s�k oldu�u saptanm��t�r. �� ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi, ilgi kayb� gibi depresif belirtiler devam etti�inde ki�inin psikososyal ve mesleki i�levlerini yerine getirmesi zorla�maktad�r. Tek tek t�m bu belirtilerden y�ksek puan alan hastalar�n yetiyitimi d�zeyleri, d��k puan alanlara g�re anlaml� derecede fazla bulunmu�tur (Tablo 5). Bu sonu�, tek bir depresif belirtinin dahi �iddetli olmas�n�n i�levselli�i etkiledi�ini g�stermektedir. Depresyonda kal�nt� belirtilerle ilgili yap�lan �al��malarda, bu belirtilerin ne zaman klinik olarak �nemli olmad�� konusu tart��mal�d�r. Depresyon belirtileri ne zaman yetiyitimine neden olmayacak kadar hafiftir sorusunun cevab� da a��k de�ildir. Fava ve arkada�lar�n�n (1982) bir �al��mas�nda normal kontrol grubunda HAM-D toplam puan ortalamas� 6 bulunmu�tur. Bu sonuca bak�ld��nda belki de tamamen belirtisiz bir durum sa�lamak m�mk�n de�ildir.

�al��malar�n pek �o�unda kal�nt� belirtilerin olmas� durumunda sosyal i�levsellikte belirgin bozulma oldu�u vurgulanmaktad�r. Bu �al��mada kal�nt� belirtileri olan grup ile remisyona girmi� olan grubun ikinci g�r��medeki DAS toplam puanlar�n�n ortalamas� kar��la�t�r�lm��t�r. Daha �nce yap�lan ara�t�rmalar�n sonu�lar�yla uyumlu olarak (Mintz ve ark. 1992) kal�nt� belirtileri olan grupta yetiyitimi daha fazla bulunmu�tur. WHO-DAS-II?nin 6 ayr� alan�nda kal�nt� belirtileri olan grup ile remisyona giren grubun yetiyitimi d�zeyleri �l��lm��t�r. �kinci g�r��medeki yetiyitimi d�zeylerinin ortalamalar� kar��la�t�r�ld��nda kal�nt� belirti grubunda her alanda yetiyitimi d�zeyi fazla bulunmu�tur. Her iki grup aras�ndaki fark her alan i�in istatistiksel olarak anlaml�d�r. Yetiyitimi d�zeyindeki d�zelme ile HAM-D �l�e�i toplam puan� ile �l��len belirtilerdeki d�zelme aras�nda pozitif, anlaml� bir ili�ki vard�r. Bu alanda yap�lan ba�ka �al��malarda da benzer sonu�lar elde edilmi�tir (Judd ve ark. 2000, Mintz ve ark. 1992).

Bu �al��maya dahil edilen 104 hastan�n 27?si (&) 3 ay sonraki ikinci g�r��meye gelmemi�tir. Bu hastalar�n depresif belirtilerinin ve yetiyitimi d�zeylerinin ne durumda oldu�u bilinmemektedir. Yap�lan �e�itli do�al izleme �al��malar�nda farkl� hasta kayb� oranlar� g�zlenmektedir. Pintor ve arkada�lar�n�n yapt�klar� 2 y�ll�k bir izleme �al��mas�nda hastalar�n %47.8 oran�nda kaybedildi�i, �al��maya devam edenlerle etmeyenler aras�nda sosyodemografik ve klinik de�i�kenler a��s�ndan fark olmad�� bildirilmi�tir. Yine 18 ayl�k bir izlem �al��mas�nda 100 hastan�n 15?i �al��man�n sonunda �e�itli nedenlerle izlemden ��km��t�r (O?Leary ve ark. 2000). Bu �al��man�n �nemli bir k�s�tl�l�� e�itli nedenlere ba�l� hasta kayb� sonucunda �rneklemin k��lmesidir.

Bu �rneklem daha �ok orta ve hafif �iddette depresyonu olan ve ayaktan izlenen hastalar� i�ermektedir. Ayr�ca hastalar�n depresyon �iddetlerinin hafif d�zeyde bulunmas�nda, kullan�lan depresyon derecelendirme �l�e�inin �nemli bir etkisinin oldu�u d��n�lmektedir. Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i ters n�rovejetatif belirtiler olarak bilinen uyku artisi, istah artisi ve kilo art�� gibi belirtileri g�z �n�ne almamaktad�r. Bu nedenle SCID-I g�r��mesinde depresyon tan�s� alan ve bu g�r��mede sorulan t�m depresif belirtilerin var oldu�unu bildiren hastalar�n HAM�-D toplam puanlar� d��k bulunabilmektedir. Sonu� olarak atipik depresyonu olan hastalar�n uyku ve istah artisi gibi belirtileri ba�lang��ta �l��lmemi�tir. Yine depresyonda 17 maddelik HAM-D �l�e�i ile d�zelme de�erlendirilirken de bu belirtilerdeki d�zelmenin etkisi g�zlenememi�tir. 17 maddelik HAM-D �l�e�inin ters n�rovejetatif belirtileri �l��me katmak bak�m�ndan yetersiz oldu�u ba�ka yazarlar taraf�ndan da vurgulanm��t�r (Nierenberg ve DeCecco, 2001).

Depresyona ba�l� yetiyitimiyle ilgili �nemli bir soru i�levsel k�s�tl�l��n zaman i�inde kal�c� olup olmad��d�r. Depresyon epizodik bir hastal�k oldu�u i�in daha ilerleyici gidi� g�steren di�er t�bbi hastal�klara g�re yetiyitimiyle ili�kisinin daha az olaca�� ileri s�r�lebilir. Bu konu baz� izleme �al��malar�nda incelenmi�tir. ?Medical Outcome Study? (Wells ve ark. 1992) sonu�lar�na g�re major depresyonu veya distimisi olan hastalar�n %40?�n�n 2 y�l sonunda halen depresif bozuklu�u oldu�u bulunmu�tur. Zaman i�erisinde fiziksel ve sosyal i�levsellikte d�zelme ve �zellikle psikolojik iyilik hali g�zlenmekle birlikte 2 y�l sonra depresyon hastalar�n�n i�levsellikte ve iyilik halinde kronik bedensel hastal�� olan hastalar kadar bozukluk g�sterdi�i bildirilmektedir. Kal�nt� depresif belirtileri olan bireyler incelendi�inde zaman i�inde i�levselliklerinde �ok az bir d�zelme oldu�u bulunmu�tur. Semptomlar ge�ici gibi g�r�nmekle birlikte bu hastalar�n i�levsellik a��s�ndan bedensel hastal�� olanlarla ayn� veya daha k�t� d�zeyde olduklar� saptanm��t�r.

Kal�nt� belirtilerin depre�me riski ile ili�kili oldu�una dair bulgular s�k tekrarlanan sonu�lard�r. Bu �al��mada izleme s�resi 3 ayla s�n�rl� oldu�u i�in kal�nt� belirtileri olanlar�n relaps (depre�me) oran�na bakmak m�mk�n olmam��t�r. Ancak tam remisyon sa�lanmamas� morbidite ve mortalitenin artmas�yla sonu�lanmaktad�r. Antidepresan tedaviye yeterli dozda yeterli s�re devam edilmesinin pek �ok olumsuz sonucu engelledi�i bilinmektedir. Klinisyenin hedefi hasta remisyona girinceye kadar de�il tam iyile�me sa�lan�ncaya kadar tedaviye devam etmek olmal�d�r (Bakish 2001). �yile�me tan�m� tart��mal� olmakla birlikte �o�u yazar taraf�ndan remisyonun en az 6 ayd�r devam etmesi olarak kabul edilmektedir (Frank ve ark. 1991). Judd ve arkada�lar�n�n (1997) yapt�klar� bir �al��mada hi� depresif belirtisi olmayanlara g�re subsendromal depresyonu olanlarda yetiyitiminin devam etti�i, ya�am boyu intihar d��ncesi ve giri�imlerinin oldu�u bildirilmi�tir.

Bu �al��mada izleme s�resi 3 ay oldu�u i�in yaln�zca remisyona girme oranlar�na bak�lm�� ancak relaps�n kal�nt� belirtilerle olan ili�kisi ara�t�r�lamam��t�r. Bu konuda yap�lan �al��malarda tedaviye cevap ve remisyon 6. haftadan itibaren de�erlendirilmektedir (Bakish 2001). Q?leary ve arkada�lar�n�n (2000) yapt�klar� bir �al��mada hastalar�n %85?inin ilk 3 ay i�inde remisyona girdikleri, izleme s�resi artt�k�a relapslar nedeniyle remisyon oranlar�n�n azald�� bildirilmektedir.

Sonu� olarak bu alanda yap�lan t�m �al��malarda kal�nt� belirtiler y�ksek relaps oranlar�yla ve sosyal i�levlerde �nemli derecede bozulma ile ilgili bulunmaktad�r. Bu konuda yap�lm�� di�er �al��malara benzer olarak bu ara�t�rma da depresyonun yeterli tedavi edilmesinin �nemini tekrar vurgulamaktad�r. Kal�nt� depresif belirtilerin ya�am�n pek�ok alan�nda i�lev kayb�na yol a�mas�, depresyondaki hastalar�n belirtilerinin �iddetinin dikkatle de�erlendirilmesinin ve antidepresan tedaviye yeterli s�re ve dozda devam edilmesinin gereklili�ini ortaya koymaktad�r.

KAYNAKLAR

Agosti V (1999) Residual symptoms and social functioning over six-months in recovered outpatients with chronic depression. J Affect Disord, 52: 251-255.
Akdemir A, �rsel S, Da� I ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HDD�)?nin ge�erlili�i, g�venirlili�i ve klinikte kullan�m�. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Angst J, Kupfer DJ, Rosenbaum JF ve ark. (1996) Recovery from depression: risk or reality? Acta Psychiatr Scand, 93:413-419.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Wasington, DC:American Psychiatric Association, 1994.
Bakish D (2001) New standard of depression treatment: remission and full recovery. J Clin Psychiatry, 62 (Suppl. 26)5-9.
�orap��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��menin T�rk�eye Uyarlanmas� ve G�venilirlik �al��mas�. �la� ve Tedavi Dergisi, 12(4):33-36.
Ertugrul A, Ulu� B (2002) The influence of neurocognitive deficits and symptoms on disability in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 105(3):196-201.
Fava GA, Kellner R, Munari F ve ark. (1982) The Hamilton Depression Rating Scale in normals and depressives: a cross cultural validation. Acta Psychiatr Scand, 66: 26-32.
Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment resistant depression. Psychiatr Clin North **, 19: 179-195.
Fava GA, Grandi S, Zielezny M, Canestrari R, Morphy MA (1994) Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. ** J Psychiatry, 151: 1295-1299.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), London and Washington DC, American Psychiatric Press.
Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ ve ark. (1991) Arch Gen Psychiatry, 48:851-855.
Hamilton M (1959) The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neorusurg Psychiatry, 23:56-62.
Hamilton M (1967) Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychology, 6: 278-96.
Hays R, Wells K, Sherbourne C, Rogers W, Spitzer K (1995) Functioning and well-being ourcomes of patients with depression compared with chronic medical illness. Arch Gen Psychiatry, 52:11-19.
Hirschfeld RMA, Montgomery SA, Keller MB, Kasper S, Schatzberg AF ve ark. (2000) Social functioning in depression: A review. J Clin Psychiatry, 61: 268-275.
Judd LL (1997) The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry, 54: 989-991.
Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ ve ark. (2000) Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry, 57:375-380.
Kaplan � (1995) Yar� k�rsal alanda bir sa�l�k oca��na ba�vuran hastalarda ruhsal bozukluklar�n yetiyitimi ile ili�kisi. T�rk Psikiyatri Dergisi, 6(3): 169-179.
Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ve ark. (1996) Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US national comorbidity survey. Br J Psychiatry, 168 (suppl 30):17-30.
Menza M, Marin H, Opper RS ve ark. (2003) Residual symptoms in depression: Can treatment be symptom-specific? J Clin Psychiatry, 64: 516-523.
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ ve ark. (1992) Treatment of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry, 49: 761-768.
Nierenberg AA, Kefe BR, Leslie VC ve ark. (1999) Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. J Clin Psychiatry, 60: 221-225.
Nierenberg AA, DeCecco LM (2001) Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 16): 5-9.
O?Leary D, Costello F, Gormley N ve ark. (2000) Remission onset and relapse in depression, an 18-month prospective study of course for 100 first admission patients. J Affect Disord, 57: 159-171.
Paykel ES, Ramana R, Cooper Z ve ark. (1995) Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med, 25:1171-1180.
Paykel ES (1998) Remission and residual symptomatology in major depression. Psychopathology, 31: 5-14.
Pintor L, Gasto C, Navarro V ve ark. (2003) Relaps of major depression after complete and partial remission during a 2-year follow-up. J Affect Disord, 73: 237-244.
Ramana R, Paykel ES, Cooper Z ve ark. (1995) Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study. Psychol Med, 25(6):1161-70.
Ulu�ahin A, Ulu� B (1994) Depresif bozukluklarda bir izlem �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 1(5): 19-24.
Wells K, Stewart A, Hays R, Burnam M, Rogers W, Daniels M ve ark. (1989) The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcome Study. JAMA, 262: 914-919.
Wells K, Burnam MA, Rogers W, Hays R, Camp P (1992) The course of depression in adult outpatients. Results from the Medical Outcomes Study. Arch Gen Psychiatry, 49:788-794.
Yaz�c� MK, Demir B, Tanr�verdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete De�erlendirme �l�e�i, De�erlendiriciler Aras� G�venilirlik ve Ge�erlilik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9(2): 114-117.

_PaPiLLoN_

22 Temmuz 2009 18:20

Aleksitimi Boyutlar�n�n Depresyon ve Anksiyete Belirtileri ile �li�kileri

Dr. �rem MOTAN, Dr. T�lin GEN��Z

G�R��

Latince k�kenli bir kelime olan aleksitimi, kavramsal olarak ?duygulara s�z bulamamak? anlam�na gelmektedir. Aleksitiminin klinik �zelliklerini daha �nceki y�llarda tan�mlayan Sifneos, 1970 y�l�nda Nemiah ile birlikte bu kavram� kuramsal bir �er�eveye oturtmu�tur (Nemiah ve Sifneos 1970; Sifneos 1996). Genel olarak bu kuramda, aleksitimik �zellikler g�steren ki�inin duygular�n� anlamada ve d�zenlemede zorluklar ya�ad�� ifade edilmektedir. Bu zorluklar, duygular� isimlendirememek ve ifade edememek, duygular�n� birbirinden ayr��t�ramamak veya duygular�n� fark�nda olmaks�z�n ya�amak �eklinde �zetlenebilir.

Literat�rde ge�mi�ten g�n�m�ze de�in s�kl�kla kullan�lan �e�itli aleksitimi �l�eklerini geli�tiren Taylor ve arkada�lar� (1985), bu de�erlendirme ara�lar�n� geli�tirme a�amas�nda �ncelikle �l��lecek yap�n�n tan�m�n� yapma gereklili�i �zerinde durmu�lard�r. Bu do�rultuda, �nceleri aleksitimiyi, duygular� tan�mlamada zorluk; bedensel duyumlar ile duygular� ayr��t�rmada zorluk; i�g�zlem yoksunlu�u; sosyal uydumculuk; hayal kurma konusunda k�s�tl�l�k ba�l�klar�n� i�eren be� alanda tan�mlam��lard�r. Ancak, teorik bilgiler ve yapt�klar� istatistiksel analizler ��nda, aleksitimi alt-boyutlar�n�, duygular� tan�ma ve tan�mlama ile duygularla bedensel hisleri ayr��t�ramama; duygular konusunda ba�kalar�yla ileti�im kuramama; hayal kurma konusunda k�s�tl�l�k; ve i�sel deneyimler yerine d��sal olaylara odaklanma tercihi olarak yeniden belirlemi�lerdir (Bagby ve ark. 1986; 1988). Taylor ve arkada�lar�, daha sonraki �al��malar�nda, geli�tirdikleri aleksitimi �l�eklerinin psikometrik �zelliklerini destekleyici y�nde bulgular elde etmi�lerdir. B�ylece alanda yap�lacak di�er �al��malarda kullan�labilecek ve farkl� boyutlar �zerinde aleksitimik �zellikler g�steren ve g�stermeyen ki�ileri ay�rt edebilme becerisi bak�m�ndan olduk�a g�venilir ve ge�erli bir ara� elde etmi�lerdir (Taylor ve ark. 1988). Bagby ve arkada�lar� (1986), Toronto Aleksitimi �l�e�i'nin kapsam ge�erli�i ve fakt�r yap�s� a��lar�ndan, aleksitimi ile ilgili teorik bilgileri yeterince yans�tt��n� �ne s�rmektedir.

Toronto Aleksitimi �l�e�i (TA�), 1992 y�l�nda, yeniden d�zenlenerek k�salt�lm�� ve g�n�m�zde s�k�a kullan�lan son haline getirilmi�tir (Bagby ve ark. 1994a, 1994b). Bu iki aleksitimi �l�e�i kar��la�t�r�ld��nda ilk dikkati �eken literat�r bilgisi, �l�ekleri geli�tiren ve psikometrik �zelliklerini ortaya koyan ki�iler olarak Taylor ve arkada�lar�n�n (1985) TA�-26'n�n 4 boyut i�erdi�ini, Parker ve arkada�lar�n�n (1993) da TA�-20'nin 3 boyut i�erdi�ini a��klamalar�d�r. �l�ekleri kar��la�t�rma konusunda en g�ncel kayna�� sa�layan Zimmerman ve arkada�lar� (2005), TA�-26 ve TA�-20 �l�eklerini kar��la�t�rmay� temel ama� olarak kabul ettikleri ara�t�rmalar�nda, en s�k kullan�lan aleksitimi �l�e�i olan TA�-20'nin, g�venirlik ve ge�erlik gibi psikometrik �zellikleri a��s�ndan kuvvetli bir �l�ek olmas�na ra�men, hayal kurma ile ilgili boyutu i�ermemesi nedeniyle �zg�n aleksitimi kavram�n� birebir yans�tmad�� ele�tirilerine dikkat �ekmektedirler. Ayr�ca, ara�t�rmalar�n�n sonucu olarak TA�-26 �l�e�inin �ok boyutlu aleksitimi de�erlendirmelerine daha uygun oldu�unu vurgulam��lard�r.

Bu durumda iki �l�e�in kullan�m amac� kar��la�t�r�ld��nda, TA�-20'nin g�ncel olarak daha s�k kullan�lan bir �l�ek olmas�na ra�men, Taylor ve arkada�lar�n�n savunduklar� gibi �l�ekteki i�evuruk d��nme boyutunun hayal kurmaktan yoksun olma boyutu yerine ge�ecek varsay�m� �ok ele�tirildi�inden, aleksitimi kavram�n�n �ok boyutlulu�u �zerine kurulu �al��malar�n di�erinden �nce geli�tirilmi� TA�-26 �l�e�iyle kullan�lmas� uygun g�r�lmektedir. �rne�in, Hendryx ve arkada�lar�n�n (1991), aleksitimi boyutlar�n�n anksiyete ve depresyonla ili�kilerini ara�t�rd�klar� �al��malar�nda ?TA�-26? kullanmalar� dikkat �ekicidir. �te yandan, Zimmerman ve arkada�lar� (2005) TAS-26 ve TAS-20 �l�eklerinden al�nan puanlar�n birbiriyle anlaml� �ekilde ili�kili bulduklar�n� ifade ederek, her ne kadar aleksitimi kavram�n� tam olarak i�erdi�ine inand�klar� TAS-26 �l�e�inin kullan�m�n� �nerseler de, yap�lan ara�t�rman�n amac�na y�nelik olarak her iki �l�e�in de kullan�labilece�ini vurgulamaktad�rlar.

Bagby ve arkada�lar�, ki�ilik ve psikopatoloji ile aleksitimi ili�kisini TA� yard�m�yla ara�t�rm�� ve aleksitiminin depresyon ve anksiyete ile g��l� bir ili�kisi oldu�unu bildirmi�tir. Bu ekip (1986), depresyon ve anksiyetenin etkisi kontrol edildi�inde, aleksitiminin, di�er klinik ilgi oda�� olabilecek kavramlarla ili�kisinin daha sa�l�kl� �ekilde tespit edilebilece�ini vurgulamaktad�r.

Aleksitiminin psikopatolojinin geli�imi ve devam�nda yer alan mekanizmalar �zerindeki rol�, giderek ilgi �eken bir ara�t�rma konusu haline gelmi�tir. �zellikle, psikosomatik hastal�klar ve duygulan�m bozukluklar� gibi duygu d�zenleme bak�m�ndan temel sorunlar�n g�r�ld�� olgularda, aleksitimik �zellikler �nemli risk fakt�rlerinden biri olarak dikkati �ekmektedir (Feldman ve ark. 2002; Y�cel ve ark. 1998). Bunun d��nda, yeme bozukluklar�, panik bozukluk, sosyal fobi, konversiyon bozuklu�u, madde ba��ml�l�klar� gibi pek �ok spesifik alandaki �al��malarda da aleksitimiye yer verilmektedir (�elikel ve Saat�io�lu 2002; Parker ve ark. 1993; Zeitlin ve McNally 1993). Son y�llarda, aleksitimi s�kl�kla depresyon ve anksiyete bozukluklar� ara�t�rmalar�nda veya spesifik gruplarda depresyon ve anksiyete ile birlikte ele al�nmaktad�r (Aksu ve ark. 2004; Honkalampi ve ark. 2000; Karl�da� ve ark. 1997; �ent�rk ve ark. 2000; Taylor 2000).

Literat�rde, sadece depresyon ile aleksitimi aras�ndaki ili�ki �zerine odaklanan pek �ok ara�t�rma bulunmaktad�r (�rn., Haviland ve ark. 1988; Hendryx ve ark. 1991; Hintikka ve ark. 2001; Honkalampi ve ark. 1999; Saarijarvi ve ark. 2001; Wise ve ark. 1988). Hintikka ve arkada�lar�n�n (2001) yapt�klar� �al��man�n sonucunda, aleksitimi ve depresyonun pozitif y�nde ve y�ksek derecede ili�kili oldu�u, hatta �rt��t�� sonucuna var�lm��t�r. �lkemizde y�r�t�len �al��malarda da, �rne�in G�le� ve arkada�lar�n�n (2005) depresyonun somatik semptomlar�n� inceledikleri �al��malar� ve yine bu konuda Evren ile arkada�lar�n�n (2002) spesifik grup olarak alkol ba��ml�lar�yla yapt�klar� ara�t�rman�n sonu�lar�, bu bulgular� desteklemektedir.

�te yandan, baz� �al��malarda aleksitiminin t�m alt-boyutlar�n�n depresyonla ili�kilerinin farkl� olabilece�i vurgulanmaktad�r. Haviland ve arkada�lar� (1988b), sadece duygular� tan�ma-tan�mlama ve duygu ileti�iminde zorluk boyutlar�n� depresyonla ili�kili bulmaktad�r. Aleksitiminin ba�ka bir boyutu olan d��ar� odakl� d��nmenin depresyonla ili�kili olmad�� g�sterilmektedir (Berthoz ve ark. 1999; Haviland ve ark. 1988b). �lkemizde de benzer �ekilde, Sayar ve arkada�lar� (2000a), �rritabl Kolon Sendromlu hastalarla yapt�klar� bir �al��mada, duygular�n� ve bedensel duyumlar�n� tan�ma, ifade etme ve hayal kurma a��s�ndan bu hastalar�n zorluklar ya�ad�klar�n� ve aleksitimik �zelli�in bu boyutlar�n�n hastalar�n hipokondriak tutumlar� ve somatize etme e�ilimleri ile pozitif y�nde ili�kili oldu�unu bulmu�lard�r. Sayar ve arkada�lar� (2000b) ba�ka bir �al��malar�nda, aleksitimik �zellikler g�steren ki�ilerden duygular�n� ve bedensel duyumlar�n� ay�rt etmede yetersizlik ya�ayanlar�n, umutsuzlukla ili�kili olarak daha s�k intihar e�ilimi g�sterdiklerini ortaya koymu�lard�r.
�zetle, depresyonun aleksitimi boyutlar�yla ili�kisi incelendi�inde, genelde depresyonun duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutuyla pozitif y�nde ili�kili oldu�u bulunmaktad�r. Ancak, �o�u zaman hayal kurmada k�s�tl�l�k ve d��ar� odakl� d��nme, depresyonla ili�kili bulunmamaktad�r (Haviland ve ark. 1988b). Bununla beraber, depresyon ile aleksitimi alt-boyutlar� aras�ndaki ili�kilere odaklanan �al��malardan elde edilen sonu�lar aras�nda hen�z tam bir tutarl�l�k bulunmamaktad�r (Wise ve ark. 1988; Sexton ve ark. 1998).

Depresif yak�nmalar�n yan�s�ra, aleksitiminin anksiyete ile ili�kili oldu�unu g�sterir nitelikte �al��malar da bulunmaktad�r (Ar�k ve ark. 2002; Berthoz ve ark. 1999). Ara�t�rmac�lar anksiyete bozuklu�u ya�ayan bireylerde, aleksitimi oran�n�n y�kselmesine dikkat �ekmektedir. Anksiyete bozukluklar�n�n geli�me ve devam mekanizmalar� ile ili�kili olarak, aleksitiminin �iddetli duygulan�mdan ka��nmak amac�yla, bir savunma mekanizmas� �eklinde i�lev g�rd�� d��n�lmektedir. Panik bozuklu�u olan ki�ilerin, bedensel duyumlar�n a��r� uyar�lmas� korkular�ndan dolay�, duygusal deneyimlerini ketledikleri ve aleksitimik e�ilimler y�n�nde harekete ge�tikleri savunulmaktad�r (Aslan ve ark. 1997). Bu durum, aleksitiminin, duygulan�mdan ka��nma fonksiyonunun da olabilece�ine i�aret etmektedir.

Aleksitimin psikosomatik yak�nmalara ve duygudurum bozukluklar�na olabilecek etiolojik katk�s� kesin olarak tespit edilememekle birlikte, sadece kayg� bozukluklar�n� ele alan baz� �al��malarda, aleksitimi ve panik bozukluk aras�nda, �rne�in obsesif komp�lsif bozukluk veya basit fobiye k�yasla daha g��l� bir ili�ki oldu�u bulunmu�tur (Parker ve ark. 1993; Zeitlin ve McNally 1993). �rne�in, Joukamma ve Lepda (1994) yapt�klar� bir �al��mada, sa�l�kl� gruptakilere k�yasla, panik bozukluk tan�s� alm�� gruptaki bireylerin anlaml� derecede daha fazla aleksitimik �zellikler g�sterdi�ini tespit etmi�tir. �te yandan, Cox ve arkada�lar� (1995) sosyal fobisi olan grupla, panik bozuklu�u olan bir grubu k�yaslad�klar�nda aleksitimik �zellikler bak�m�ndan hi�bir farka rastlamad�klar�n� bildirmektedir.

Berthoz ve arkada�lar�n�n (1999), aleksitimi ile durumluk-s�rekli anksiyete aras�ndaki ili�kiyi irdeleyen �al��mas�nda, s�rekli anksiyete ile aleksitiminin ?duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk? ve ?duygu ileti�imde zorluk? boyutlar� pozitif y�nde ili�kili bulunmu�tur. Ancak, s�rekli anksiyete ile aleksitiminin ?hayal kurmada zorluk? boyutu negatif y�nde ili�kili bulunurken; ?d��ar� odakl� d��nme? boyutu s�rekli anksiyete ile ili�kili bulunmam��tw�r. �te yandan, durumluk anksiyete ile ?duygular� tan�mada zorluk? boyutu aras�nda pozitif y�nde bir ili�ki bulunurken, ?hayal kurmada zorluk? boyutu aras�nda negatif y�nde bir ili�ki bulunmu�tur. ?Duygu ileti�imi? ve ?d��ar� odakl� d��nme? boyutlar� ise durumluk anksiyete ile ili�kili bulunmam��t�r. �zetle, literat�rde, aleksitimi alt-boyutlar�n�n depresyonla ili�kisini inceleyen �al��malara benzer bir �ekilde, bu alt-boyutlar�n anksiyete ile de farkl� ili�kileri oldu�unu vurgulayan �al��malar bulunmaktad�r. Ancak, depresyon ve anksiyete yak�nmalar�n� birlikte ve birbirleriyle kar��la�t�rarak, aleksitimi alt boyutlar�yla ili�kilerini inceleyen �al��malar nadir g�r�lmektedir (�rn., Marchesi ve ark. 2000).

Depresyon ve anksiyete bozukluklar�n�n ortak ve ayr��an y�nlerini vurgulayan en �nemli modellerden biri ?�� b�l�ml� model-Tripartite model?dir (Clark ve Watson 1991). Bu modele g�re, negatif duygulan�mdaki art�� bu iki bozuklu�un ortak �zelli�i �eklindeyken, pozitif duygulan�mdaki d�� sadece depresif bozuklu�a �zg� bir �zellik olarak �n plana ��kmaktad�r. Aleksitimi ve Pozitif-Negatif Duygulan�m ili�kisinden yola ��karak, aleksitimi alt-boyutlar�n�n depresyon ve anksiyete ile farkl� ili�kileri olabilece�i d��n�lmektedir. Ancak, literat�rde hen�z Pozitif-Negatif Duygulan�m ile Aleksitimik �zelliklerin bir arada ele al�nd�� bir �al��maya rastlanmam��t�r.

Bu �al��ma, T�rk toplumunda aleksitiminin alt-boyutlar�n� belirlemeyi ve bu boyutlardan hangilerinin depresyon ve anksiyete belirtileriyle ne y�nde ili�kili oldu�unu ara�t�rmay� hedeflemektedir. Bu �al��mada ayr�ca, �� b�l�ml� modele g�re (Watson ve ark. 1988) anksiyete bozukluklar� ve depresyonun ay�rt edici �zellikleri olarak kabul edilen pozitif ve negatif duygulan�m ile aleksitimi boyutlar� aras�ndaki ili�kilerin de ara�t�r�lmas� da hedeflenmi�tir.

Y�NTEMLER

�rneklem

Bu �al��man�n �rneklemi Orta Do�u Teknik �niversitesi'nin �e�itli b�l�mlerinde lisans e�itimi alan 119 kad�n (%82) ve 26 (%18) erkek olmak �zere toplam 145 �niversite ��rencisinden olu�maktad�r. Kat�l�mc�lar�n ya� da��l�m� 18 ile 36 aras�nda de�i�mektedir (Ort. = 21, SS = 2.09).

Veri toplama ara�lar�

Beck Anksiyete �l�e�i (BA�). Bu �l�ek 21 sorudan olu�maktad�r. Her bir soru 0 (hi�) ile 3 (ciddi derecede) aras�nda de�erlendirilmektedir ve y�ksek puanlar anksiyete yak�nmalar�ndaki art��a i�aret etmektedir. B�ylece bu �l�ekten al�nabilecek toplam puan 0 ile 63 aras�nda de�i�mektedir. Beck ve arkada�lar� (1988) taraf�ndan geli�tirilen �l�e�in T�rk�e standardizasyonu Ulusoy (1993) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir.

Beck Depresyon �l�e�i (BD�). BD� 21 sorudan olu�maktad�r ve her bir soru 0 ile 3 aras�nda bir puan almaktad�r. Y�ksek puanlar depresif yak�nmalar�n �iddetinde art��a i�aret etmektedir. B�ylece bu �l�ekten al�nabilecek toplm puan 0 ile 63 aras�nda de�i�mektedir. Beck ve arkada�lar� (1979) taraf�ndan geli�tirilen �l�e�in, T�rk�e uyarlamas� ise Hisli (1988, 1989) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir.

Pozitif ve Negatif Duygu �l�e�i (PND�). Bu �l�ek, Pozitif Duygu ve Negatif Duygu ad� alt�nda 10'ar maddelik iki alt �l�ekten olu�maktad�r. Her bir soru 1 ?�ok az veya hi�? ile 5 ?�ok fazla? aras�nda puanlanmaktad�r. Watson ve arkada�lar� (1988) taraf�ndan geli�tirilen PND�'n�n, Pozitif Duygu alt �l�e�i ki�inin ne derece ilgili, aktif ve uyan�k hissetti�ini; Negatif Duygu alt �l�e�i ise ki�inin k�zg�nl�k, tiksinti, su�luluk ve korku gibi �znel s�k�nt�lar� ne derece hissetti�ini �l�mektedir. Watson ve arkada�lar� (1988) �l�e�in i� tutarl�k g�venirli�ini, Pozitif duygu i�in .88 ve Negatif duygu i�in .87 olarak bildirmi�lerdir. �l�e�in T�rk�e g�venirlik ve ge�erlik �al��mas� Gen��z (2000) taraf�ndan yap�lm��t�r. Gen��z'�n �al��mas�nda T�rk�e PND�'n�n orijinali ile tutarl� olarak 2boyuttan olu�tu�u bulunmu�, ayr�ca i� tutarl�� pozitif ve negatif duygu i�in s�ras�yla .83 ve .86; test-tekrar test tutarl�� ise yine ayn� s�raya g�re .40 ve .54 olarak rapor edilmi�tir. �l�e�in �l��t ba��nt�l� ge�erli�i ise Beck Depresyon �l�e�i ve Beck Anksiyete �l�e�i ile �al��lm��t�r. Buna g�re, Pozitif Duygu �l�e�i bu �l�ekler i�in s�ras�yla -.48 ve -.22'lik korelasyonlar verirken, negatif duygu �l�e�inin bu �l�eklerle korelasyonu yine ayn� s�raya g�re .51 ve .47 olarak bulunmu�tur.

Toronto Aleksitimi �l�e�i (TA�). Taylor ve arkada�lar� (1985) taraf�ndan geli�tirilen TA�, aleksitimik �zellikleri teorik bilgilere uygun bi�imde �l�mek, cevaplardaki toplumsal istenirlik yanl�l��n� engellemek ve y�ksek i� tutarl�k sa�lamak ama�lar� g�z �n�nde bulundurularak geli�tirilmi�tir. �l�ek 26 maddeden olu�maktad�r ve her bir madde be� aral�kl� Likert tipi �l�ek �zerinde, 1 (kesinlikle uygun de�il) ve 5 (kesinlikle uygun) �eklinde de�erlendirilmektedir. Puanlar�n artmas� aleksitimik e�ilimin artt��n� g�stermektedir.

Taylor ve arkada�lar�n�n (1985) �al��mas�nda TA�'n�n 4 alt boyuttan olu�tu�u bulunmu�tur. Birinci alt boyut (TA�-1) ki�inin duygular�n� ve bedensel duyumlar�n� ay�rt edebilme ve tan�yabilmesiyle, ikinci alt boyut (TA�-2) kendi i� ya�ant�lar�ndan �ok d�� olaylara y�nelik d��nmesiyle, ��nc� alt boyut (TA�-3) duygular�n� s�zel olarak ifade edebilmesiyle, d�rd�nc� alt boyut (TA�-4) ise hayal kurma yetene�iyle ilgilidir. S�z� edilen bu 4 boyut toplam varyans�n % 31.8'ini a��klamaktad�r. �lk fakt�r�n toplam varyans�n % 12.3'�n� (Cronbach's  = .83), ikinci fakt�r�n % 7.0'sini (Cronbach's = .72), ��nc� fakt�r�n % 6.4'�n� (Cronbach's = .64) ve son fakt�r�n de varyans�n % 6.1'ini (Cronbach's  = .69) a��klad�� rapor edilmektedir. Taylor ve arkada�lar� (1985) TA�'y� geli�tirme �al��mas�nda, �l�e�in toplam i� tutarl��n� .79, iki-yar�m-test g�venirli�i .67 olarak a��klam��lard�r. Yan�s�ra, �l�e�in test tekrar test g�venirlik katsay�s� 1 haftal�k zaman dilimi i�in .82, 5 haftal�k zaman dilimi i�in ise .75 olarak bulunmu�tur.

�l�e�in dilimize �evirisi ve g�venirlik ve ge�erlik �al��mas� Dereboy (1990, 1991) taraf�ndan yap�lm��t�r. T�rk�e TA�'n�n i� g�venirlik katsay�s� .65 ve test tekrar test g�venirli�i .70 olarak belirtilmektedir (Okyayuz 1993). �l�e�in T�rk�e uyarlamas�n�n fakt�r yap�s� ve g�venirli�ine ili�kin �al��malar bu ara�t�rmada da tekrarlanm�� ve buna ili�kin ayr�nt�l� bilgiler ?Bulgular? b�l�m�nde verilmi�tir.

��lem

S�z konusu ara�t�rma Orta Do�u Teknik �niversitesi'nin bilimsel ara�t�rmalara y�nelik bir etik komisyonu bulunmamas�ndan dolay� ODT� Psikoloji B�l�m�'nden al�nan izin �er�evesinde y�r�t�lm��t�r. Veri toplama i�lemi, anket uygulamas� yap�lan s�n�f�n ilgili ��retim �yelerinin onay�yla, herhangi bir d��lama kriteri kullan�lmaks�z�n, ��rencilerin ders saatleri i�erisinde ger�ekle�tirilmi�tir. �l�eklerin ayn� s�rada yap�lmas�ndan kaynaklanabilecek s�ralama ve ta��ma etkilerini kontrol etmek amac�yla �l�ekler kar��k bir s�rada uygulanm��t�r. Her bir kat�l�mc� i�in, �l�eklerin doldurulmas� yakla��k 15 dakika s�rm��t�r. Uygulama �ncesinde, ��rencilere ara�t�rma hakk�nda bilgi verilmi� ve �al��maya kat�lmak isteyenlerin r�zalar�n� belgeleyen formu imzalamalar� istenmi�tir. Ara�t�rmada kullan�lan �l�eklerin yan�s�ra, demografik bilgileri i�eren bir form da test bataryas�na eklenmi�tir.

�statistiksel de�erlendirme

Veriler ?SPSS 10.0 for Windows? program� ile analiz edilmi�tir. TA�'nin boyutlar�n�n belirlenmesi amac�yla Fakt�r Analizi, ara�t�rmada kullan�lan de�i�kenler aras�ndaki ili�kinin y�n� ve d�zeyinin belirlenebilmesi amac� ile Pearson korelasyon analizi kullan�lm��t�r. Ayr�ca, aleksitimi boyutlar�n�n depresyon ve anksiyete yak�nmalar�n�n �iddeti ile ili�kisi hiyerar�ik regresyon analizleri arac�l�� ile incelenmi�tir.

BULGULAR

Toronto Aleksitimi �l�e�i (TA�)'nin Fakt�r Yap�s� ve G�venirli�i

Aleksitimi �l�e�inin alt boyutlar�n� belirlemek amac�yla, TA� maddelerine fakt�r analizi yap�lm�� ve bu analizde bir maddenin ilgili fakt�re dahil edilme �l��t� olarak, en az .30 fakt�r y�k� alt s�n�r olarak kabul edilmi�tir. Yap�lan varimaks rotasyonlu fakt�r analizi sonras�nda 3 fakt�rl� bir ��z�m elde edilmi�, �z de�erlerin grafik da��l�m� (scree-plot) ve madde i�erikleri de de�erlendirildi�inde ula��lan bu ��z�m T�rk�e TA� i�in anlaml� bulunmu�tur. Bu fakt�rlerin �z de�erleri s�ras�yla 5.2, 3.8 ve 2.4'd�r ve s�ras�yla varyans�n % 20, % 15 ve % 9'unu a��klamaktad�r. B�ylelikle elde edilen bu 3 boyut toplam varyans�n % 44'�n� a��klamaktad�r. Bu boyutlara, literat�rle uyumlu olarak, ?duygu ileti�iminde zorluk?, ?duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk? ve ?hayal kurmaktan yoksun olma? isimleri verilmi�tir (Tablo 1).

Bu �al��mada, Duygu �leti�iminde Zorluk boyutu 8 maddeden olu�maktad�r ve fakt�r�n i� tutarl�k katsay�s� .82'dir. Bu fakt�r alt�nda toplanan maddelerin d�zeltilmi� madde toplam korelasyonlar� .23 ile .72 aras�nda de�i�mektedir. Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada zorluk boyutu ise 8 maddeden olu�maktad�r ve fakt�r�n i� tutarl�k katsay�s� .80'dir. Fakt�rdeki maddelerin d�zeltilmi� madde toplam korelasyonlar� .30 ile .62 aras�nda de�i�mektedir. Son olarak, Hayal Kurmaktan Yoksun Olma boyutu 6 maddeden olu�maktad�r. Tablo 1'de g�r�ld�� gibi, �l�ekteki 5. ve 15. maddeler, yap�lan fakt�r analizinde hem ?duygu ileti�iminde zorluk? hem de ? hayal kurmaktan yoksun olma? boyutlar�na kuvvetli olarak y�klenmi�, ancak bu maddelerin i�eri�i ve literat�r bilgileri g�z �n�nde bulundurularak s�z konusu maddeler ?hayal kurmaktan yoksun olma? boyutunda kabul edilmi�tir. Bu son boyutun i� tutarl�k katsay�s� .75'dir, maddelerin d�zeltilmi� madde toplam korelasyonlar� ise .35 ile .68 aras�nda de�i�mektedir. T�m �l�e�in i� tutarl�k katsay�s� ise .70 olarak bulunmu�tur.

�zg�n �al��mada d�rd�nc� boyut olarak kabul edilen ?d��ar� odakl� d��nme? fakt�r�nde yer alan ancak bu �al��mada yap�lan fakt�r analizinde hi�bir fakt�r alt�nda y�klenmeyen 7, 13 ve 19. maddeler ve ?duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk? boyutunda yer alan 10. madde, bu �al��mada bir fakt�re dahil edilme kriterlerine uymad�klar�ndan �l�ekten ��kar�lm�� ve bundan sonraki analizlerde bu maddeler de�erlendirme d��nda b�rak�lm��t�r.

�l�ekler aras� korelasyonlar

Aleksitimi boyutlar�n�n birbirleriyle korelasyonlar�na bak�ld��nda, sadece duygu ileti�iminde zorluk boyutuyla, hayal kurmaktan yoksun olma boyutunun anlaml� korelasyonu (r = .32, p < .05) oldu�u bulunmu�tur. Duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutu ile di�er iki boyut aras�nda ise anlaml� bir ili�ki g�r�lmemektedir.

Ayr�ca alt boyutlara bakmaks�z�n toplam aleksitimi �l��m�, depresif yak�nmalarla (r = .30, p < .01), negatif duygulan�m (r = .28, p < .01) ve pozitif duygulan�m (r = -.42, p < .01) ile anlaml� korelasyon g�stermektedir.Ancak, toplam aleksitimi �l��m� ile anksiyete yak�nmalar� aras�nda anlaml� korelasyon bulunmam��t�r (r = .12, p > .05).

Aleksitimi alt-boyutlar�n�n di�er de�i�kenlerle korelasyonlar�nda ise, duygu ileti�iminde zorluk boyutuyla negatif duygulan�m (r = .17, p < .05 ) ve pozitif duygulan�m (r = -.20, p < .05 ) de�i�kenleri; duygular� tan�mada ve tan�mlamada zorluk boyutu ile ise, negatif duygulan�m (rp < .01) ve pozitif duygulan�m (r = -.26, p < .01) de�i�kenlerinin yan�s�ra depresif yak�nmalar (r = .30, p < .01), anksiyete yak�nmalar� (r = .25, p < .01) ili�kili bulunmu�tur. Son olarak, hayal kurmaktan yoksun olma boyutuyla ise sadece pozitif duygulan�m (r = -.23, p < .05) de�i�keni anlaml� bulunmu�tur (Tablo 2).

= .29, Aleksitimi boyutlar�n�n depresif yak�nmalar ve anksiyete yak�nmalar�yla ili�kisi

Aleksitimi boyutlar�n�n, depresif yak�nmalar ve anksiyete yak�nmalar�na �zg�, yorday�c� olabilecek boyutlar�n� elde edebilmek amac�yla, hiyerar�ik regresyon analizi kullan�lm��t�r. Bu ama�la depresif yak�nmalar ve anksiyete yak�nmalar� i�in iki ayr� regresyon denklemi olu�turulmu�tur.

�lk regresyon denklemi, aleksitimi boyutlar�n�n depresif yak�nmalarla ili�kilerini ara�t�rmaya y�nelik olarak form�le edilmi� ve bu analize depresif yak�nmalar ba��ml� de�i�ken olarak al�nm��t�r. Bu analizde, kontrol de�i�kenleri olarak cinsiyetin yan�s�ra, depresyon ve anksiyete �l��mlerindeki �rt��me dikkate al�narak, anksiyete yak�nmalar� da al�nm�� ve bu iki de�i�ken ilk basamakta denkleme sokularak a��klad�klar� varyans istatistiksel olarak kontrol edilmi�tir. �kinci basamakta ise denkleme aleksitimi �l��m�nden elde edilen 3 boyut (Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu, Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk Boyutu, Hayal Kurmaktan Yoksun Olma Boyutu) hiyerar�ik olarak �nerilmi�, b�ylece sadece ba��ml� de�i�kenle anlaml� ili�ki g�steren aleksitimi boyutlar� denkleme girebilmi�tir.

Form�le edilen bu regresyon denklemi sonu�lar�na g�re, kontrol de�i�kenlerinden Cinsiyet (= .14, t (142) = 2.10, p < .05; pr = .17) ve Anksiyete Yak�nmalar� ( = .57, t (142) = 8.24, p < .001; pr = .57) Depresif Yak�nmalarla anlaml� ili�ki g�stermi�tir. Buna g�re kad�nlar�n ve anksiyete d�zeyleri y�ksek olan ki�ilerin depresyon yak�nmalar�nda art��lar g�r�lmektedir. Bu iki kontrol de�i�keni toplam varyans�n %33'�n� a��klam��t�r (F [2, 142] = 35.11, p<.001). A��klanan bu b�y�k varyans kontrol edildikten sonra, aleksitimi boyutlar�ndan sadece ?Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu? ( = .18, t (141) = 2.73, p < .01; pr = .22) Depresif Yak�nmalarla anlaml� ili�ki g�stermi� ve 2. basamakta denkleme girmi�tir. Bu de�i�kenin de denkleme girmesiyle (Fde�i�im [1, 141] = 7.42, p <. 01) a��klanan toplam varyans %36'ya ula�m��t�r. Bu sonuca g�re, cinsiyet ve anksiyete yak�nmalar�n�n a��klad�� b�y�k varyans kontrol edildikten sonra, ?Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu?ndaki art�� halen depresyon yak�nmalar�ndaki art��la e�le�mektedir (Tablo 3).

Depresif yak�nmalarla yap�lan analize benzer bir �ekilde, aleksitimi boyutlar�ndan hangilerinin anksiyete yak�nmalar�n� yordayabildi�ini incelemek amac�yla, istatistiksel analiz olarak hiyerar�ik regresyon analizi tercih edilmi�tir.

�kinci regresyon denklemi, aleksitimi boyutlar�n�n anksiyete yak�nmalar� ile ili�kilerini ara�t�rmaya y�nelik olarak form�le edilmi� ve bu analize anksiyete yak�nmalar� ba��ml� de�i�ken olarak al�nm��t�r. Bu analizde de, kontrol de�i�kenleri olarak cinsiyetin yan�s�ra, depresyon ve anksiyete �l��mlerindeki �rt��me dikkate al�narak, depresif yak�nmalar da al�nm�� ve bu iki de�i�ken ilk basamakta denkleme sokularak a��klad�klar� varyans istatistiksel olarak kontrol edilmi�tir. �kinci basamakta ise denkleme aleksitimi �l��m�nden elde edilen 3 boyut (Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu, Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk Boyutu, Hayal Kurmaktan Yoksun Olma Boyutu) hiyerar�ik olarak �nerilmi�, b�ylece sadece ba��ml� de�i�kenle anlaml� ili�ki g�steren aleksitimi boyutlar� s�rayla denkleme girebilmi�tir.

Form�le edilen bu regresyon denklemi sonu�lar�na g�re, kontrol de�i�kenlerinden Cinsiyet (= -.13, t (142) = -1.89, p < .05; pr = -.16) ve Depresif Yak�nmalar ( = .57, t (142) = 8.24, p < .001; pr = .57) Anksiyete Yak�nmalar� ile anlaml� ili�ki g�stermi�tir. Buna g�re erkeklerin ve depresyon d�zeyleri y�ksek olan ki�ilerin anksiyete yak�nmalar�nda art��lar g�r�lmektedir. Bu iki kontrol de�i�keni toplam varyans�n %33'�n� a��klam��t�r (F [2, 142] = 34.50, p <. 001). A��klanan bu varyans kontrol edildikten sonra, aleksitimi boyutlar�ndan ?Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu? ( = -.14, t (141) = -2.07, p < .05; pr = -.17) ve ?Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk Boyutu? (= .14, t (140) = 2.02, p < .05; pr = .17) Anksiyete Yak�nmalar� ile anlaml� ili�ki g�stermi� ve s�ras�yla 2. ve 3. basamakta denkleme girmi�tir. Bu de�i�kenlerden ?Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu? nun denkleme girmesiyle (Fde�i�im [1, 141] = 4.30, p <. 05) a��klanan toplam varyans %35 olmu�tur. ?Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk Boyutu?nun da denkleme girmesiyle (Fde�i�im [1, 140] = 4.09, p <. 05) ise a��klanan toplam varyans %37'ye ula�m��t�r. Bu sonuca g�re, cinsiyet ve depresif yak�nmalar�n a��klad�� b�y�k varyans kontrol edildikten sonra, ?Duygu �leti�iminde Zorluk Boyutu?ndaki azalma ile ?Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk Boyutu?ndaki art�� halen anksiyete yak�nmalar�ndaki art��la e�le�mektedir (Tablo 4).

TARTI�MA

Bu �al��man�n amac�, aleksitiminin alt-boyutlar�n�n depresyon ve anksiyete yak�nmalar� ile farkl� ili�kiler g�sterebilece�ini vurgulamakt�r. Bu ara�t�rman�n sonucunda, beklentilerle tutarl� olarak aleksitiminin �ok boyutlu bir kavram oldu�u desteklenmi� ve aleksitimi i�in ?Duygu �leti�iminde Zorluk?, ?Duygular� Tan�mada ve Tan�mlamada Zorluk? ve ?Hayal Kurmaktan Yoksun Olma? olmak �zere 3 farkl� alt boyut belirlenmi�tir.

Taylor ve arkada�lar�n�n aleksitimi �l�e�i �zerindeki �al��mas�nda (1985) 4 boyut varyans�n % 31.8'ini a��klarken, bu �al��mada 3 boyut varyans�n % 44'�n� a��klamaktad�r. Ayr�ca toplam �l�ek i� tutarl�k katsay�lar� k�yasland��nda, bu �al��man�n toplam �l�ek i� tutarl��n�n (.70) �l�e�in T�rk�e standardizasyonunu yapan Dereboy (1990)'un �al��mas�nda elde edilen i� tutarl�ktan (.65) daha y�ksek oldu�u, ancak Taylor ve arkada�lar�n�n (1985) daha y�ksek bir tutarl�k katsay�s� (.79) elde ettikleri g�r�lmektedir. Fakt�rlerin i� tutarl��na ayr� ayr� bak�ld��nda ise, bu �al��man�n fakt�rlerinin (s�ras�yla .82, .80, .75) b�y�k �o�unlukla orijinalinden daha y�ksek tutarl�kta oldu�u g�r�lmektedir. Bu bilgiler ��nda, �l�e�in T�rk�e kullan�m�nda 3 fakt�rl� a��l�m�n daha g�venilir oldu�u d��n�lmektedir.

Nitekim literat�rde, aleksitimi kavram�yla bu �� boyutun ilgili oldu�u, d�rd�nc� boyutun ise daha �ok i�evuruk d��nme (pens�e op�ratoire) �ekliyle �rt��t�� d��n�lmektedir (Taylor ve ark. 1985). Aleksitimi �l�e�inin 3 fakt�rl� a��l�m�, bu kavram� teorik ve klinik alana kazand�ran Nemiah ve Sifneos (1970) taraf�ndan da tercih edilmi�tir. Sonu� olarak, bu �al��man�n aleksitimi kavram�n�n �l��m� ile ilgili bulgular� literat�rle tutarl� g�z�kmektedir.

Bu �al��mada aleksitiminin depresyon ve anksiyete ile ili�kilerini ara�t�rmak amac�yla yap�lan hiyerar�ik regresyon analizinde, kontrol de�i�kenlerinin a��klad�� b�y�k varyans kontrol edildikten sonra, aleksitimi boyutlar�ndan Duygu �leti�iminde Zorluk boyutunun depresif yak�nmalarla e�le�ti�i, �te yandan anksiyete yak�nmalar�n�n �iddeti s�z konusu oldu�unda, hem Duygu �leti�imde Zorluk boyutunun hem de Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk boyutunun bu yak�nmalarla e�le�ti�i bulunmu�tur. Bu bulgular literat�rde var olan bilgilerle kar��la�t�r�ld��nda, �al��man�n bu konudaki sonu�lar�n�n da literat�r bilgileriyle tutarl� oldu�u g�r�lmektedir.

Depresyon ve aleksitimi aras�ndaki ili�ki �zellikle son y�llarda pek �ok ara�t�rman�n temel konusu olarak g�r�lmektedir ve aleksitimi boyutlar�n�n depresyonla kendilerine �zg� ili�kileri art�k tespit edilebilmektedir. �rne�in, Saarjarvi ve arkada�lar�n�n (2001) yapt�klar� �al��mada depresif semptomlar �o�ald��nda ki�ilerin kendi duygular�n� tan�ma konusunda zorluklar ya�ad�� ve dolay�s�yla duygular�n� ba�kalar�yla payla�makta da zorland�klar� sonucuna var�lm��t�r. Ba�ka bir deyi�le, genellikle aleksitiminin duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutu ve duygu ileti�imde zorluk boyutu depresyonla ili�kili bulunmu�tur. Saarjarvi ve arkada�lar�n�n ula�t�� sonu�lar, bu �al��mada ula��lan depresif semptomlar�n aleksitiminin duygu ileti�iminde zorluk boyutu ile ili�kili olmas� bulgusunu destekler niteliktedir. Y�r�t�len regresyon analizi ile, cinsiyet ve anksiye d�zeyinin a��klad�� %33'l�k varyans kontrol edildikten sonra sadece duygu ileti�iminde zorluk boyutu depresif yak�nmalarla ili�ki g�stermi�, duygular� tan�ma ve tan�mlama boyutu anlaml� bir ili�ki vermemi�tir. Bu bulgu aleksitiminin ele al�nan 3 boyutu i�erisinde, �zellikle duygu i�leti�iminde zorluk boyutunun depresif yak�nmalar i�in kritik bir alan oldu�unu vurgular niteliktedir.

Anksiyete ve aleksitimi ili�kisi ele al�nd��nda ise, �o�unlukla aleksitiminin duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutu ile anksiyete ili�kisine rastland�� g�r�lmektedir (Devine ve ark. 1999). Bu bulgularla tutarl� olarak, bu �al��man�n sonu�lar�na g�re de, Duygular� Tan�ma ve Tan�mlamada Zorluk boyutu ile anksiyete yak�nmalar� aras�nda pozitif bir ili�ki g�r�lmektedir, yani ki�ilerde duygular�n� tan�malar� ve tan�mlamalar�n�n zorla�mas� ya�ad�klar� anksiyete d�zeyi ile e�le�mektedir. �te yandan, bu bulguya ek olarak, bu �al��man�n sonu�lar�na g�re, Duygu �leti�iminde Zorluk boyutu ile anksiyete yak�nmalar� aras�nda negatif bir ili�ki g�r�lmektedir. Bu ili�ki ki�ilerin anksiyete yak�nmalar�n�n �iddeti artt�k�a, duygu ileti�imde zorluk �ekmediklerini i�aret etmektedir. Bu negatif ili�ki, duygu ileti�iminde zorluk ya�ayan ki�ilerin ka�ma/ka��nma yollar� ile bu t�r ili�kilerden ka�t�klar�n� ve b�ylece bu davran��lar�n sonucunda kayg�lar�n� d��rd�klerini d��nd�rmektedir. Sonu� olarak, ka�ma/ka��nma davran��lar� olumsuz peki�tire� (kayg�n�n azalmas�) yolu ile kuvvetlenmektedir. Bu bulgu Berthoz ve arkada�lar�n�n �al��malar�n�n (1999) ve Sayar ve arkada�lar�n�n yapt�klar� �al��malar�n (2000) bulgular� ile tutarl� g�z�kmektedir.

Somatizasyon aleksitimi ile yak�ndan ilgili bir kavram olarak ge�mi�ten g�n�m�ze pek �ok �al��mada �e�itli kavramlarla birlikte ara�t�r�lm��t�r (�rn. Taylor ve ark. 1991). De Gucht ve arkada�lar� (2004), aleksitiminin psikosomatik semptomlarla ili�kilerini inceleyen bir �al��malar�nda, negatif ve pozitif duygulan�m boyutlar�n� da ara�t�rmaya katm��lard�r. Bu �al��man�n sonu�lar�na g�re, negatif ve pozitif duygulan�m modele eklendi�inde, n�rotisizm ve aleksitminin somatizasyon �zerindeki temel etkisi ortadan kalmakta ve bu etki, negatif duygulan�m�n n�rotisizme arac�l�k etti�i, pozitif duygulan�m�n da hem n�rotisizme hem de aleksitimiye arac�l�k etti�i vurgulanmaktad�r. �al��malar�n�n sonucunda De Gucht ve arkada�lar�, somatizasyon �al��malar�nda aleksitimiyi ele al�rken �zellikle pozitif duygulan�m�n �ok �nemli bir etkisi oldu�unun g�z �n�ne al�nmas� gerekti�ine dikkat �ekmektedirler. Bu �al��mada, depresif yak�nmalarla ba�lant�l� oldu�u d��n�len pozitif duygulardaki d�� (Clark ve Watson 1991; Gen��z 2000; Gen��z 2002, Watson ve ark. 1988), beklentilerle tutarl� olarak korelasyon analizlerinde aleksitiminin her 3 boyutu ile de anlaml� ili�kiler g�stermi�tir.
�zetle, yap�lan �al��ma sonucunda literat�rde var olan bilgileri destekleyen bulgulara ula��lm��t�r. Bu ara�t�rmada, aleksitiminin boyutlar�ndan duygu ileti�iminde zorluk boyutunun depresif yak�nmalar ile e�le�ti�i, �te yandan anksiyete yak�nmalar�n�n �iddeti s�z konusu oldu�unda, hem duygu ileti�imde zorluk boyutunun (negatif olarak) hem de duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutunun bu yak�nmalarla ili�kili oldu�u bulunmu�tur. Ara�t�rmada, negatif ve pozitif duygulan�m ile aleksitiminin ili�kileri genel olarak ele al�nd��nda, herhangi bir de�i�kenin kontrol edilmedi�i korelasyon analizlerinde hem negatif hem de pozitif duygulan�m ile beklenen y�nlerde anlaml� ili�kiler saptanabilmektedir. Bu sonu�lara g�re, pozitif duygulan�m�n her bir aleksitimi boyutu ile negatif ili�kisi bulunurken, negatif duygulan�m�n sadece duygular� tan�ma ve tan�mlamada zorluk boyutu ile duygu ileti�iminde zorluk boyutuyla pozitif bir ili�kisi oldu�u g�r�lmektedir.

Bu �al��man�n bulgular�n�n alandaki uygulamalara olabilecek katk�lar� ele al�nd��nda, depresif yak�nmalar� olan hastalar i�in �zellikle aleksitiminin duygu ileti�iminde zorluk boyutuna odaklan�lmas� gere�i ortaya ��kmaktad�r. �te yandan, anksiyete yak�nmalar� ile �al��l�rken, duygu ileti�iminde zorluk boyutundaki ka��nmalar�n yan�s�ra, ki�ilerin duygular�yla y�zle�meleri ve onlar� tan�malar� �zerinde de durulmas�, b�ylelikle de duygulardan ka��nman�n �nlenmeye �al��lmas� tedavi a�amas�nda kritik bir ad�m olarak g�z�kmektedir.

�leriki �al��malarda benzer �al��malar depresyon ve anksiyete bozuklu�u tan�s� alm�� gruplarla da y�r�t�lmeli ve bu bulgular�n tutarl�l��n�n �al��lmas� gerekmektedir. Ayr�ca yeni �al��malar i�in, aleksitimi kavram� ve pozitif duygulardaki d�� zel olarak �zerinde durulabilecek �nemli bir nokta olarak g�ze �arpmaktad�r. Sonu� olarak bu ara�t�rma, aleksitiminin depresyon ve anksiyetede farkl� �zellikleriyle ele al�nmas� gerekti�ini vurgulayarak, bu kavram�n farkl� psikopatolojileri ay�rt edici �zelli�i ile arac� veya belirleyici de�i�ken olarak oynayabilece�i rollerin incelenmesi konusunda yol g�sterici oldu�u d��n�lmektedir.

KAYNAKLAR

Aksu G, Hocao�lu � (2004) Mastalji yak�nmas�yla radyolojik incelemeye al�nan bir grup hastada aleksitimi, anksiyete, kayg� ve depresyon d�zeylerinin ara�t�r�lmas�. Klinik Psikiyatri Dergisi, 7:95-102.
Ar�k AC, Soylu E, �ahin AR (2000) Marmara Depreminden Sonra Geli�en Posttravmatik Stres Bozuklu�unda Aleksitimik �zellikler. Gaziantep Devlet Hastanesi Anadolu T�p Dergisi (Anatolian Journal of Medicine), 4, 20.
Aslan SH, Diler RS, Alparslan ZN ve ark. (1997) Diyabetik Hastalarda Depresyon, Kayg�, Aleksitimi ve Kan �ekeri Kontrol�. �ukurova �niversitesi T�p Fak�ltesi Dergisi, 22:48-52.
Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ (1994a) The twenty-item Toronto Alexithymia Scale: I. Item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res, 38:23-32.
Bagby RM, Taylor GJ, Parker JDA (1994b) The twenty-item Toronto Alexithymia Scale: II. Convergent, discriminant, and concurrent validity. J Psychosom Res, 38:33-40.
Bagby RM, Taylor GJ, Ryan D (1986) Toronto Alexithymia Scale: Relationship with Personality and Psychopathology Measures. Psychother Psychosom, 45:207�215.
Bagby RM, Taylor GJ, Parker JDA (1988) Construct Validity of the Toronto Alexithymia Scale. Psychother Psychosom, 50:29-34.
Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An Inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Consulting and Clinical Psychology, 56:893-7.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1979) Cognitive therapy of depression, New York: Guilford.
Berthoz S, Consoli S, Perez-Diaz F ve ark. (1999) Alexithymia and Anxiety: Compounded Relationships? A Psychometric Study. Eur Psychiatry, 14:372-378.
Clark LA, Watson D (1991) Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol, 100:316-336.
Cox BJ, Swinson RP, Shulman ID ve ark. (1995) Alexithymia in panic disorder and social phobia. Compr Psychiatry, 36:195-198.
�elikel F�, Saat�io�lu � (2002) Marmara depreminden sonra geli�en posttravmatik stres bozuklu�unda aleksitimik �zellikler. Anadolu T�p Dergisi, 4:20-23.
De Gucht V, Fischler B, Heiser W (2004) Neuroticism, alexithymia, negative affect, and positive affect as determinants of medically unexplained symptoms. Pers & Indiv Diff, 36:1655-1667.
Dereboy �F (1990) Aleksitimi �zbildirim �l�eklerinin Psikometrik �zellikleri �zerine Bir �al��ma (Yay�nlanmam�� Uzmanl�k Tezi), Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi.
Dereboy �F (1991) Aleksitimi: Bir G�zden Ge�irme. T�rk Psikiyatri Dergisi, 1:(3)157-165.
Devine H, Stewart SH ve Watt MC (1999) Relations between anxiety sensitivity and dimensions of alexithymia in a young adult sample. J Psychosom Res, 47:(2)145-158.
Evren CE, Can S, Evren B ve ark. (2002) Yatarak tedavi g�ren erkek alkol ba��ml�lar�nda aleksitiminin depresyon, anksiyete ve erektil i�lev bozuklu�u ile ili�kisi: Kontroll� bir �al��ma. Bull Clin Psychpharmacol, 12:165-173.
Feldman JM, Lehrer PM, Hochron SM (2002) The Predictive Value of the Toronto Alexithymia Scale among Patients with asthma. J Psychosom Res, 53:1049-1052.
Gen��z T (2000) Pozitif ve Negatif Duygu �l�e�i: Ge�erlik ve G�venirlik �al��mas�, T�rk Psikoloji Dergisi, 15(46):19-26.
Gen��z T (2002) Discriminant validity of low positive affect: Is it specific to depression? Pers and Indiv Diff, 32(6):991-999.
Graugaard PK, Holgersen K, Finset A (2004) Communicating with Alexithymic and Non-Alexithymic Patients: An Experimental Study of the Effect of Psychosocial Communication and Empathy on Patient Satisfaction. Psychother Psychosom, 73(2):92-100.
G�le� H, Sayar K, �zkorumak E (2005) Somatic symptoms of depression. T�rk Psikiyatri Dergisi, 16: 90-96.
Haviland MG, MacMurray JP, Cummings MA (1988a) The relationship between alexithymia and depressive symptoms in a sample of newly abstinent alcoholic inpatients. Psychother Psychosom, 49:37-40.
Haviland MG, Shaw DG, Cummings MA ve ark. (1988b) Alexithymia: Subscales and relationship to depression. Psychother Psychosom, 50:164�170.
Hendryx MS, Haviland MG, Shaw DG (1991) Dimensions of alexithymia and their relationships to anxiety and depression. J Pers Assess, 56:227�237.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanteri'nin ge�erli�i �zerine bir �al��ma. Psikoloji Dergisi, 6(22): 118-22.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanteri'nin �niversite ��rencileri i�in Ge�erli�i G�venirli�i. Psikoloji Dergisi, 7:3-13.
Honkalampi K, Saarinen P, Hintikka J ve ark. (1999) Factors associated with alexithymia in patients suffering from depression. Psychother Psychosom, 68:270�275.
Honkalampi K, Hintikka J, Tanskanen A ve ark. (2000) Depression is strongly associated with alexithymia in the general population. J Psychosom Res, 48:99�104.
Joukammaa M, Lepola U (1994) Alexithymic features in patients with panic disorder. Nordic J Psychiatry, 48:33-36.
Karl�da� R, �nal S, Yolo�lu S (1997) Hekimlerde t�kenmi�lik d�zeylerinin aleksitimi d�zeyleriyle ili�kisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2:153-160.
Marchesi C, Brusamonti E, Maggini C (2000) Are alexithymia, depression, and anxiety distinct constructs in affective disorders?. J Psychosom Res, 49:143-49.
Nemiah J, Sifneos P (1970) Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders. In: Hill O, editor. Modern trends in psychosomatic medicine-2. London: Butterworths; p. 26?34.
Okyayuz �H (1993) Toronto Aleksitimi �l�e�i ile Courtauld Duygu Kontrol �l�e�inin Bir T�rk �rnekleminde Kullan�labilirlik Ko�ullar�n�n Ara�t�r�lmas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 4:18-23.
Parker JDA, Taylor GJ, Bagby RM ve ark. (1993) Alexithymia in panic disorder and simple phobia: a comparative study. ** J Psychiatry, 150:1105�1107.
Saarij�rvi S, Salminen JK, Toikka TB (2001) Alexithymia and depression: A 1-year follow-up study in outpatients with major depression. J Psychosom Res, 51:(6)729-733.
Sayar K, Ak � (2001) The predictors of somatization: A review, Bull Clin Psychophar, 11:266-271.
Sifneos PE (1996) Alexithymia: Past and present. ** J Psychiatry, 7:137-142.
�ent�rk A, Levent BA, Lut T (2000) Hemodiyalize giren kronik b�brek yetmezli�i olan hastalarda psikopatoloji. Ondokuz May�s �niversitesi T�p Dergisi, 17:163-172.
Taylor GJ (2000) Recent Developments in Alexithymia Theory and Research, Can J Psychiatry, 45:134-142.
Taylor GJ, Bagby RM, Parker JD (1991) The Alexithymia construct: A Potential Paradigm for Psychosomatic Medicine. Psychosomatics, 32: 153-164.
Taylor GJ, Bagby RM, Ryan D ve ark. (1988) Criterion Vality of the Toronto Alexithymia Scale. Psychosom Med, 50:500-509.
Taylor GJ, Ryan D, Bagby RM (1985) Toward the development of a new self-report alexithymia scale. Psychother Psychosom, 44:191-199.
Ulusoy M (1993) Beck Anksiyete Envanteri: Ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� (Yay�nlanmam�� uzmanl�k tezi). �stanbul; Bak�rk�y Ruh ve Sinir Hastal�klar� Hastanesi.
Watson D, Clark LA, Tellegen A (1988) Development and validation of Brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. J Pers Soc Psychol, 54:1063-1070.
Y�cel B, Turgay M, G�rel Y ve ark. (1998) �rritabl Barsak Sendromu ve Diabetes Mellitusta Aleksitiminin De�erlendirilmesi. �stanbul T�p Fak�ltesi Mecmuas�, 61:1.
Zeitlin SB, McNally RJ (1993) Alexithymia and anxiety sensitivity in panic disorder and obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 150:658�660.
Zimmermann G, Rossier J, Meyer de Stadelhefen F ve ark. (2005) Alexithymia Assessment and Relations with Dimensions of Personality. Eur J Psychol Assess, 21(1):23-33.

_PaPiLLoN_

22 Temmuz 2009 18:35

�ocuklar ��in Ya�am Kalitesi �l�e�inin 13-18 Ya� Ergen Formunun Ge�erlik ve G�venilirli�i

Dr. Nursu �AKIN MEM�K, Dr. Belma A�AO�LU, Dr. Ay�en CO�KUN, Dr. �zden �. �NER�, Dr. I��k KARAKAYA

G�R��

Ya�am kalitesi ki�inin kendi durumunu k�lt�r ve de�erler sistemi i�inde alg�lay�� bi�imi olarak tan�mlanm��t�r (Spilker 1996). Bireyin ya�am kalitesini psikolojik testlerle �l�mek; hastalar�n tedavi �ncesi ve sonras� ya�am kalitelerini belirleyebilmek, t�bbi giri�imlerin etkinli�ini ve yan etkilerini de�erlendirebilmek, sa�l�k politikalar�na y�n verebilmek ve t�bbi ara�t�rmalar�n yap�labilmesi i�in �nemlidir. Bu nedenle yeti�kinlerde WHOQOL-100, WOQOL-BREF, SF-36 gibi �ok say�da sa�l�kla ilgili ya�am kalitesi �l�e�i geli�tirilmi� olup bir k�sm�n�n da T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� yap�lm��t�r (Tazaki ve ark. 1998, Hamingway ve ark. 1997, Ko�yi�it ve ark. 1999, Fidaner ve ark. 1999, Eiser ve Morse 2001a).

Bilindi�i gibi ergenlerde hastal�klar�n tedavisi, de�erlendirilmesi ve hastal��a yakla��m �ocuk ve eri�kinlere g�re farkl�l�klar i�ermektedir. Ya�am kalitesinin de�erlendirilmesi de ayn� �l��de farkl�d�r. Bu fark ergenlerde kullan�labilecek �ok say�da sa�l�kla ilgili ya�am kalitesi �l�e�i geli�mesine yol a�m��t�r.

Bedensel, ruhsal, sosyal ve ki�isel inan�lar a��s�ndan iyilik hali ki�iler taraf�ndan farkl� �ekillerde tan�mlanabilmekte ve hastal�k s�reci de farkl� ya�anabilmektedir. Ya�am kalitesini de�erlendirirken nesnel ve �znel alanlar�n�n oldu�unu bilmek gerekmektedir (Testa ve Simonson 1996, Schmeck ve Poustka 1997). Nesnel olarak ayn� durumda olan iki ki�i �znel olarak ya�am kalitelerini farkl� alg�layabilmektedir. Nesnel de�erlendirmede �ocuk ve ergenin neler yapabildi�i, ya�am ko�ullar�, �evre ve okul i�levselli�i, sosyal ili�kileri de�erlendirilmektedir (Lehman 1988, Mogotsi ve ark. 2000). �znel de�erlendirmede ise �ocuk ve ergenin fiziksel, duygusal ve sosyal i�levselli�i g�z �n�ne al�nmaktad�r (Wallender ve ark. 2001). Baz� ara�t�rmac�lar ki�i durumu ile ilgili kendi alg�s�n� yans�tmakta oldu�u i�in, �znel de�erlendirmenin daha de�erli oldu�unu ileri s�rmektedir (Spilker 1996). Kimi ara�t�rmac�lar ise nesnel sonu�lar do�urdu�u i�in ebeveyn formlar�n�n ge�erli�inin daha fazla oldu�unu d��nmektedir. �ocuk ve ergenin ya�am kalitesini en do�ru bi�imde anlayabilmek i�in en iyi ��z�m, hem ebeveynin hem de �ocuk ve ergenin de�erlendirmesini g�z �n�nde bulundurmakt�r (Eiser 1997).

�ocuk ve ergenlerde kullan�lan ya�am kalitesi �l�ekleri (YK�) genel olarak de�erlendirildi�inde belirli bir hastal�k i�in geli�tirilmi� olanlar ve genel iyilik halini �l�enler olarak iki farkl� ana grupta toplanabilece�i g�r�lmektedir (Eiser ve Morse 2001a).

Genel ya�am kalitesi �l�ekleri hem hastal�� olan hem de sa�l�kl� olan �ocuk ve ergenlerde kullan�labilmekte, bu nedenle hastal�� olan ve sa�l�kl� grup kar��la�t�rmalar�nda, toplum sa�l�� al��malar�nda geni� �rneklemlere uygulanabilmektedirler. Genel YK�'lerin duyarl�l�klar�n�n d��k olmas�, �o�unlukla uzun olmalar� ve �ocuk ve ergendeki k��k de�i�iklikleri hastal��a �zg� YK�'ne oranla daha az g�stermeleri olumsuz y�nleridir (Eiser ve Morse 2001a).

Hastal��a �zg� YK� sadece geli�tirilmi� oldu�u hastal��n de�erlendirmesinde ge�erlidir, bu da �l�e�in i� tutarl��n� y�kseltmekte, duyarl�l��n� ve �zg�ll��n� art�rmaktad�r (Eiser ve Morse 2001a). Hastal��a �zg� YK� kullan�m� farkl� tedavi y�ntemlerinin kar��la�t�r�lmas�nda, tedavi yakla��mlar�n�n de�erlendirilmesinde ve de�i�ik tedavilerin etkinlik ve yan etkilerinin kar��la�t�r�lmas�nda uygundur (Eiser 1997). Hastal��a �zg� YK�'lerinin bu �zellikleri genel YK�'lerine �st�nl�klerini olu�turmaktad�r. Her hastal�k i�in hastal��a �zg� YK�'n�n geli�tirilmemi� olmas� ve birden fazla hastal��a sahip �ocuk ve ergende kullan�lam�yor olmalar� ise olumsuz y�nleridir (Eiser ve Morse 2001a). B�yle durumlarda genel YK� kullan�lmaktad�r (Eiser ve Morse 2001b).

Bu �al��mada yurt d��nda �ocuk ve ergenlerde s�k kullan�lan sa�l�kla ilgili ya�am kalitesi �l�eklerinden olan Pediatric Quality of Life Questionniare'in (PedsQL) 13-18 ya� ergen formunun �lkemizde kullan�labilmesi i�in T�rk �ocuklar�nda ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�n�n yap�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

Ara�t�rma Ekim 2002-Ocak 2003 tarihleri aras�nda bir pediatri klini�inde, bir ilk��retim okulunda ve lisede y�r�t�lm��t�r. Sa�l�kl�, ivegen hastal�� ve s�regen hastal�� olan ergenlerden olu�an �� farkl� grup olu�turulmu�tur. Sa�l�kl� grubu olu�turan ergenler okullardan se�ilmi�tir. �vegen hastal�k grubu, �ocuk hastal�klar� poliklini�ine ba�vuran ivegen hastal�� olan ergenlerden, s�regen hastal�k grubu ise pediyatrik nefroloji, endokrinoloji, alerji-imm�noloji ve hematoloji birimlerinde izlenen ergenlerden g�n�ll�l�k esas�na dayan�larak olu�turulmu�tur. Her �� grupta da �al��madan d��lanma �l��tleri; anne ve baban�n e�itimsiz olmas� ve ergenin �l�e�i doldurmak i�in yeterli zihinsel kapasiteye sahip olmamas� olarak kabul edilmi�tir. Ergenlerin zihinsel durumlar� �l�e�i anlama d�zeyleri, doldurup dolduramamalar� g�z �n�ne al�narak klinisyenlerin muayeneleri ile de�erlendirilmi�tir. Yap�land�r�lm�� bir zeka testi zamansal ve ekonomik sebeplerden �t�r� ergenlere uygulanamam��t�r. Ergenin herhangi bir d��lama �l��t�ne sahip olmas� durumunda, ergen �al��maya al�nmam��t�r. Sa�l�kl� grupta 93, ivegen hastal�k grubunda 72 ve s�regen hastal�k grubunda 65 ergen bulunmaktad�r. Ebeveyn �l�eklerini dolduran toplam 230 ebeveynden ise 142'sini anneler, 88'ini babalar olu�turmu�tur. Hastanede ergenin yan�nda olan ki�inin �l�e�i doldurmas� uygun g�r�lm��t�r. E�er her iki ebeveyne de ula��labilinmi� ise orijinal �l�ek �al��mas�nda oldu�u gibi annenin �l�e�i doldurmas� istenmi�tir. Her �� gruptaki ergen ve ebeveynlerine bilgi formu okutularak �al��ma hakk�nda bilgi verilmi�, ayd�nlat�lm�� onam formu okutularak imza al�nm��t�r.

��rencilerle yap�lan �al��ma

Okullarda yap�lan �al��ma �l Milli E�itim M�d�rl�� taraf�ndan ya� gruplar� g�z �n�ne al�narak belirlenen, farkl� sosyoekonomik d�zeyde ergenlerin okudu�u il merkezinde bulunan bir ilk��retim okulunda ve lisede y�r�t�lm��t�r. 8-11. s�n�flar aras�ndan basit rastgele y�ntemle se�ilen s�n�flardaki toplam 93 ��renciye �ocuklar ��in Ya�am Kalitesi �l�e�i (��YK�) uygulanm��t�r.

Hastalarla yap�lan �al��ma

Kocaeli �niversitesi �ocuk Sa�l�� ve Hastal�klar� AD genel pediatri, nefroloji, endokrinoloji, alerji-imm�noloji ve hematoloji polikliniklerine ba�vuran ve serviste yatarak tedavi g�ren 13-18 ya�lar� aras�ndaki ergenler ve ebeveynleri �al��maya al�nm��t�r. �al��maya kat�lan hasta ergenler ve ebeveynlerine ��YK� uygulanm��t�r. �vegen hastal�k grubunda 72, s�regen hastal�k grubunda ise 65 ergen bulunmaktad�r. �vegen hastal�k grubu �ocuk poliklini�ine �ks�r�k, bulant�, bo�az ve ba� a�r�s� gibi yeni ba�layan yak�nmalarla ba�vuran ergenlerden olu�turulmu�tur. S�regen hastal�k grubu nefrolojik hastal�� olan 5 (%7.8), endokrinolojik hasal�� olan 34 (%53.1), alerjik?imm�nolojik hastal�� olan 16 (%25.0) ve hematolojik hastal�� olan 2 (%3.1) ergenden olu�maktad�r. Ayr�ca s�regen hastal�k grubuna epilepsi, dermatomiyozit, ps�riyazis ve migren gibi hastal�klar� olan 7 (%10.9) ergen dahil edilmi�tir.

Veri toplama ara�lar�

�ocuklar i�in ya�am kalitesi �l�e�i (��YK�)?pediatric quality of life questionnare

PedsQL 2-18 ya�lar� aras�ndaki �ocuk ve ergenlerin sa�l�kla ilgili ya�am kalitelerini �l�ebilmek i�in Varni ve arkada�lar� taraf�ndan yakla��k 15 y�ll�k �al��ma sonucu 1999 y�l�nda geli�tirilmi� bir ya�am kalitesi �l�e�idir (Varni ve ark. 1999). D�nya Sa�l�k �rg�t�'n�n tan�mlad�� sa�l�kl�l�k halinin �zellikleri olan fiziksel sa�l�k, duygusal i�levsellik ve sosyal i�levsellik alanlar�n� sorgulamaktad�r. Bunun yan�nda okul i�levselli�i de sorgulanmaktad�r. Puanlama 3 alanda yap�lmaktad�r. �lk olarak �l�ek toplam puan� (�TP), ikinci olarak fiziksel sa�l�k toplam puan� (FSTP), ��nc� olarak duygusal, sosyal ve okul i�levselli�ini de�erlendiren madde puanlar�n�n hesaplanmas�ndan olu�an psikososyal sa�l�k toplam puan� (PSTP) hesaplanmaktad�r (Varni ve ark. 2001). Genel ya�am kalitesi �l�eklerinden olan ��YK� okul ve hastane gibi geni� pop�lasyonlarda, hem sa�l�kl� hem de hastal�� olan �ocuk ve ergenlerde kullan�m� uygun olan 23 maddelik bir ya�am kalitesi �l�e�idir. Maddeler 0?100 aras�nda puanlanmaktad�r. Sorunun yan�t� hi�bir zaman olarak i�aretlenmi�se 100, nadiren olarak i�aretlenmi�se 75, bazen olarak i�aretlenmi�se 50, s�kl�kla olarak i�aretlenmi�se 25, hemen her zaman olarak i�aretlenmi�se 0 puan almaktad�r. ��YK� toplam puan� ne kadar y�ksek ise, sa�l�kla ilgili ya�am kalitesi de o kadar iyi alg�lanmaktad�r (Varni ve ark. 2001). ��YK�'nin k�sa olmas�, yakla��k 5?10 dakikal�k bir s�rede doldurulabiliyor olmas�, ara�t�rmac� taraf�ndan uygulanmas�n�n ve puanlamas�n�n kolay olmas� en �nemli �zelliklerindendir (Eiser ve Morse 2001a, Varni ve ark. 2001). ��YK�'n�n g�venilirli�ini de�erlendirmede i� tutarl�k �al��mas� yap�lm��, Cronbach alfa katsay�s� 0.93 bulunmu�, ge�erlik de�erlendirmesi i�in yap� ge�erli�ine ve klinik ge�erli�ine bak�lm��t�r (Varni ve ark. 1999, Eiser ve ark. 2000). ��YK�'n�n i� tutarl��n�n y�ksek, ge�erli, g�venilir ve duyarl� oldu�u bir�ok �al��mada g�sterilmi�tir (Varni ve ark. 1999, Varni ve ark. 2001, Varni ve ark. 2002a, Varni ve ark. 2002b, Varni ve ark. 2002c, Varni ve ark. 2003a, Varni ve ark. 2003b). ��YK�'n�n 2-18 ya� grubu i�in T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r (�neri 2005, �ak�n Memik 2005).

Sosyodemografik bilgi formu

�al��mac�lar taraf�ndan olu�turulan 21 soru i�eren ve ebeveyn taraf�ndan doldurulan bir formdur. Bu formda sosyodemografik bilgiler, son 30 g�n i�erisinde hastal��n ergeni etkileme d�zeyi, ergenin okula gidemedi�i g�n say�s�, ebeveynin i�e gidemedi�i g�n say�s�, ebeveynin g�nl�k aktivitesinin k�s�tland�� g�n say�s�, ebeveynin i� veriminin etkilenme d�zeyi, ailenin ekonomik durumunun etkilenme d�zeyi, ebeveynin sosyal ili�kilerinin etkilenme d�zeyi ile ilgili sorular bulunmaktad�r.

��lem

�ocuklar i�in Ya�am Kalitesi �l�e�i'nin 13-18 ya� ergen formunun T�rk �ocuklar�nda ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�n�n yap�labilmesi i�in PedsQL 4.0'� geli�tirmi� olan James Varni'den yaz�l� olarak izin al�nm��t�r. Al�nan yaz�l� izin sonras� proje etik kurula sunulmu�, etik kurul onay� al�nm��t�r. Ard�ndan �ocuklar i�in Ya�am Kalitesi �l�e�i 13-18 ya� formlar� iyi derecede �ngilizce bilen, �ocuk Ruh Sa�l�� ve Hastal�klar� AD'nda �al��an iki ara�t�rma g�revlisi ve bir ��retim �yesi taraf�ndan T�rk�e'ye �evrilmi�, daha sonra yine ayn� klinikte �al��an ba�ka bir ��retim �yesi taraf�ndan g�zden ge�irilmi�tir. G�zden ge�irilmi� olan metin iyi derecede �ngilizce bilen bir ara�t�rma g�revlisi taraf�ndan T�rk�e'den �ngilizce'ye �evrilmi�, �evrilmi� olan metin bir ��retim �yesi taraf�ndan �l�e�in asl� ile kar��la�t�r�lm��t�r. �nemli d�zeyde anlam de�i�ikli�i saptanmamas� �zerine �l�ek 15 ergene ve ebeveynlerine uygulanm��t�r. Anla��lmayan, ifade eksikli�i oldu�u bildirilen sorular �zerinde ara�t�rma ekibi taraf�ndan tekrar g�zden ge�irme ve d�zeltmeler yap�ld�ktan sonra �l�ek bast�r�larak �al��maya ba�lanm��t�r.

��rencilerle yap�lan �al��maya ba�lamadan �nce �l Milli E�itim M�d�rl��nden, belirlenen okulun m�d�r�nden ve belirlenen s�n�flar�n ��retmenlerinden onay al�nm��t�r. ��YK� en az iki ara�t�rmac� taraf�ndan her s�n�fta toplu olarak uygulanm��t�r. ��renciler �l�ekleri doldurduktan sonra evde ebeveynlerinin �l�ekleri doldurabilmeleri i�in formlar verilmi�tir. Yakla��k bir hafta sonra ebeveyn formlar� geri al�nm��t�r.

�vegen ve s�regen hastal�k grubunu olu�turan ergenler �l�ekleri hastanede doldurmu�, ebeveyn formunu ise ergen ile birlikte hastaneye gelen ebeveyn doldurmu�tur.

Verilerin de�erlendirilmesi

�al��man�n verileri, Windows i�in SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 program� kullan�larak de�erlendirilmi�tir. �al��ma verileri de�erlendirilirken tan�mlay�c� istatistiksel metodlar�n (ortalama, standart sapma) yan� s�ra, niceliksel verilerin ortalamalar�n�n kar��la�t�r�lmas�nda ikiden fazla grup i�in Oneway Anova (post-hoc Tukey HSD testi), ikili gruplar�n kar��la�t�rmalar�nda ise Student t testi kullan�lm��t�r. Pearson korelasyon analizi kullan�larak parametreler aras�ndaki korelasyon ara�t�r�lm��t�r. �l�e�in i� tutarl�� Cronbach alfa y�ntemi ile hesaplanm��t�r. Sonu�lar %95'lik g�ven aral��nda, anlaml�l�k p≤ 0.05 d�zeyinde de�erlendirilmi�tir.

BULGULAR

Genel bulgular

�ocuklar ��in Ya�am Kalitesi �l�e�i (��YK�) 13-18 ya�lar� aras�ndaki 230 �ocu�a uygulanm��t�r. Ebeveyn formlar�n�n toplam 230 ebeveyn olmak �zere 142'si (%61.7) anneler, 88'i (%38.3) babalar taraf�ndan doldurulmu�tur.

�ocuklar�n %40.4'� sa�l�kl� grupta, %31.3'� ivegen hastal�k grubunda ve %28.3'� s�regen hastal�k grubunda yer almaktad�r.

�al��maya kat�lan �ocuklar�n 127'si (%55.2) k�z, 103'� (%44.8) erkeklerden olu�mu�, ya� ortalamas� 14.85 (SD:1.38) bulunmu� olup tan� gruplar� aras�nda ya� fark� saptanmam��t�r (p>0.05). Cinsiyete g�re tan� da��l�m� de�erlendirildi�inde ivegen hastal�� olan ergenlerdeki erkek oran�, sa�lam ve s�regen hastal�� olanlardan istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde d��k bulunmu�tur (p<0.05).

Ebeveynlerin e�itim durumlar� de�erlendirildi�inde %46.1'inin ilkokul, %16.1'inin ortaokul, %30.9'unun lise, %7'sinin y�ksekokul mezunu oldu�u ve ebeveynlerin e�itim durumlar� a��s�ndan tan� gruplar� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� bir fark bulunmad�� g�r�lmektedir (p>0.05). �al��mam�za kat�lan ebeveynlerin ya� ortalamalar� ve �al��p �al��mad�klar� de�erlendirildi�inde tan� gruplar� aras�nda fark�n olmad�� saptanm��t�r.

G�venilirlik �al��mas� ile ilgili bulgular

�l�e�in i� tutarl�� de�erlendirildi�inde ergen ve ebeveyn formunda Cronbach alfa katsay�lar� 0.60 (okul i�levsellik puan�, ergen formu) ile 0.87 (�l�ek toplam puan�, ebeveyn formu) aras�nda de�i�mektedir (Tablo 1).

Ergenlerde tan�ya g�re ��YK�'n�n t�m maddeleri ile toplam puan korelasyonlar� de�erlendirilmi�tir. S�regen hastal�k grubundaki okul i�levselli�i ile ilgili be�inci madde d��nda her �� tan� grubunda da korelasyonlar istatistiksel olarak anlaml� bulunmu�tur (p<0.05). ��YK� maddeleri ile toplam puan korelasyonlar�n�n 0.208 (Fiziksel sa�l�k ile ilgili 5. madde, sa�l�kl� grup) ile 0.712 (okul i�levselli�i ile ilgili 3. madde, sa�l�kl� grup) aras�nda de�i�ti�i g�r�lm��t�r. Ebeveyn formunda tan� gruplar�na g�re ��YK�'n�n t�m maddeleri ile toplam puan korelasyonlar� istatistiksel olarak anlaml� olup 0.221 (okul i�levselli�i ile ilgili 4. madde, sa�l�kl� grup) ile 0.712 (sosyal i�levsellikle ilgili 4. madde, ivegen grup) aras�nda de�i�mektedir (Tablo 2).

Ge�erlik �al��mas� ile ilgili bulgular

Yap� ge�erli�i

Yap� ge�erli�inin de�erlendirilmesinde bilinen grup y�ntemi kullan�lm��t�r. Sa�l�kl� ergenlerin fiziksel sa�l�k ve �l�ek toplam puan ortalamalar� s�regen hastal�� olanlara g�re anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur (p<0.05). Sa�l�kl� ergenlerin psikososyal sa�l�k toplam puan ortalamas� ivegen hastal�� olanlara oranla anlaml� d�zeyde y�ksek saptanm��t�r (p<0.05).

Sa�l�kl� ergenlerin ebeveyn formuna g�re sosyal i�levsellik puan ortalamas� s�regen hastal�� olan gruptan, bunun d��nda kalan puan ortalamalar� ise di�er iki gruptan anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur (p<0.01) (Tablo 3).

Hastalanma ve hastal�k y�k� belirte�leri ile ��YK� puanlar�n�n korelasyonlar�

Ebeveynlere verilen sosyodemografik bilgi formunda ergenlerin sa�l�k durumlar� ile ilgili olarak sorulan, hastal��n ergeni etkileme d�zeyi, ergenin okula gidemedi�i g�n say�s�, ebeveynin i�e gidemedi�i g�n say�s�, ebeveynin g�nl�k aktivitesinin k�s�tland�� g�n say�s�, ebeveynin i� veriminin etkilenme d�zeyi, ailenin ekonomik durumunun etkilenme d�zeyi ve ebeveynin sosyal ili�kilerinin etkilenme d�zeyi ile ��YK� puanlar�n�n ili�kisi incelenmi�tir. �nceleme sonucunda genel olarak hem ergen, hem de ebeveyn formlar�nda �l�ek puanlar� ile bir�ok hastal�k y�k� belirteci aras�nda d��k-orta d�zeyde istatistiksel olarak anlaml�, ters orant�l� korelasyon saptanm��t�r (Tablo 4).

Ergen ve ebeveyn ��YK� puanlar�n�n korelasyonlar�

Tablo 5'de ergen ve ebeveynlerin ��YK� puanlar�n�n korelasyonlar� yer almaktad�r. Tablo 5 incelendi�inde ergen ve ebeveyn ��YK� puanlar� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� ve do�ru orant�l� korelasyonlar�n bulundu�u g�r�lmektedir (p<0.01).

TARTI�MA

�ocuklar i�in Ya�am Kalitesi �l�e�i (��YK�) olarak T�rk�e'ye �evrilen PedsQL 2-18 ya�lar� aras�ndaki �ocuk ve ergenlere y�nelik d�rt alt formdan olu�maktad�r. Bu �al��mada ��YK�'n�n 13-18 ya�lar� i�in olan ergen ve ebeveyn formlar�n�n T�rk �ocuklar�nda ge�erli�i ve g�venilirli�i de�erlendirilmi�tir.

Daha �nce yap�lm�� olan �al��malarla kar��la�t�r�ld��nda �rneklemimizin yaln�zca 13-18 ya�lar� aras�ndaki ergenlerden olu�tu�u d��n�lecek olursa, denek say�s�n�n di�er �al��malarla benzerlik g�sterdi�i g�r�lmektedir (Varni ve ark. 2001, Varni ve ark. 2003a, Bastiaansen ve ark. 2004, Novik ve ark. 2003).

��YK� ile yap�lan bir�ok yurt d�� al��mada tan� gruplar�nda cinsiyete g�re puan ortalamalar� de�erlendirilmemi�tir. Hollanda?da yap�lm�� olan bir �al��mada �ocuk formlar�nda fiziksel sa�l�k ve duygusal i�levsellik puan ortalamalar� k�zlarda erkeklerden d��k bulunmu�tur

(Bastiaaansen ve ark. 2004). �al��mam�zda tan� gruplar�nda cinsiyete g�re ��YK� puan ortalamalar� incelendi�inde her �� tan� grubunda da cinsiyete g�re �l�ek toplam puanlar�nda fark bulunmam��t�r. Ancak ivegen ve s�regen hastal�� olan ergenlerin cinsiyete g�re �l�ek toplam puan ortalamalar� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� fark olmamas�na kar��n, sa�l�kl� grupta k�z ergenlerin �l�ek toplam puan ortalamas�n�n erkeklerden y�ksek oldu�u g�r�lm��, bu sonucun �rnekleme �zg� oldu�u d��n�lm��t�r.

�al��mam�za kat�lan ebeveynlerin e�itim d�zeyleri orijinal �l�ek �al��mas�ndaki ebeveynlere oranla daha d��kt�r. Orijinal �l�ek �al��mas�n�n Amerikan toplumunda yap�lm�� olmas�ndan �t�r� ebeveynlerin e�itim d�zeylerinin bizim �al��mam�za kat�lan ebeveynlere oranla daha y�ksek olmas� beklenen bir sonu�tur. ��YK�'n�n orijinal �al��mas�nda ebeveyn formlar�n�n %80'ini anneler, %13'�n� babalar ve %7'sini di�er yak�nlar doldurmu�tur (Varni ve ark. 2001). ��YK� ile yap�lan �al��malarda ebeveyn formlar�n�n �o�unlukla anneler taraf�ndan dolduruldu�u ancak baba, ��retmen gibi �ocu�un di�er yak�nlar�n�n da formlar� doldurabildi�i izlenmi�tir (Varni ve ark. 2001, Varni ve ark. 2003a, Felder-Puig ve ark. 2004, Uzark ve ark. 2003). �al��mam�zda ebeveyn formlar� �o�unlukla anneler taraf�ndan (%62) doldurulmu� olsa da annelerin oran� di�er �al��malardan daha d��kt�r. �lkemizde erkeklerin e�itim durumlar�n�n kad�nlardan daha y�ksek oldu�u, ev d�� g�revlerin daha �ok erkekler taraf�ndan yap�ld�� bilinmektedir. Bu durumun �al��mam�zda annelerin ebeveyn formlar�n� doldurma oranlar�n�n orijinal �al��madan daha az olmas�nda etkili oldu�u d��n�lm��t�r.

Orijinal �l�ek ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�nda 2-18 ya� grubu i�in �l�ek toplam puan ortalamas� �ocuk ve ergen formlar�nda 79.62, ebeveyn formlar�nda ise 80.87 bulunmu�tur (Varni ve ark. 2001). Varni ve arkada�lar�n�n yapt�klar� di�er bir �al��mada �l�ek toplam puan ortalamas� ergen formunda 83.65, ebeveyn formunda 79.45 olarak belirtilmi�tir (Varni ve ark. 2003a). �al��mam�zda ise ergen formunda �l�ek toplam puan ortalamas� 77.31, ebeveyn formunda 77.12 saptanm��t�r. �al��mam�zda ��YK� puan ortalamalar�n�n di�er �al��malardan daha d��k oldu�u g�r�lmektedir. Bu bulgu �lkemizde Amerikan toplumuna g�re ki�i ba��na d��en gelirin daha d��k, sa�l�k hizmetlerinden yararlanabilme olana��n�n daha az olmas� ve bu �zelliklerin ya�am ko�ullar�n� zorla�t�r�p ya�am kalitesini olumsuz etkilemesi ile a��klanabilir.

�l�e�in g�venilirli�i

��YK�'n�n g�venilirli�ini de�erlendirebilmek i�in i� tutarl�k ve madde-toplam puan korelasyonlar� incelenmi�tir.

��YK�'n�n orijinal �al��mas�nda �ocuk ve ergen formlar�nda okul i�levselli�i puan� d��nda kalan puanlar�n, ebeveyn formlar�nda ise t�m puanlar�n Cronbach alfa de�erleri 0.70'in �zerinde bulunmu�tur (Varni ve ark. 2001). ��YK� ile yap�lan bir�ok �al��mada Cronbach alfa de�erleri �l�ek toplam puan� i�in 0.70'e yak�n ve �zerinde bulundu�u halde okul i�levselli�inin Cronbach alfa de�eri 0.70'in alt�nda ya da di�er puanlardan daha d��k saptanm��t�r (Varni ve ark. 1999, Varni ve ark. 2003a, Bastiaansen ve ark. 2004, Novik veark. 2003, Felder-Puig ve ark 2004, Uzark ve ark. 2003). �al��mam�zda ergen formunda okul i�levselli�i puanlar�n�n Cronbach alfa katsay�s� 0.70'in alt�nda bulunmu�tur. Ergen formunda duygusal i�levsellik puanlar�n�n Cronbach alfa katsay�lar� 0.70'e yak�nd�r. Ebeveyn formlar�nda ve ergen formunda belirtilen bu alanlar�n d��nda kalan puanlar�n Cronbach alfa katsay�lar� 0.70'in �zerinde saptanm��t�r. �al��mam�zda okul i�levselli�i puan� i�in hesaplanan Cronbach alfa katsay�s�n�n 0.70'in alt�nda olmas�, fiziksel sa�l�k, psikososyal sa�l�k ve �l�ek toplam puanlar�na g�re d��k bulunmas� bu �al��malarla benzerdir.

Yaz�nda, bir �l�me arac�n�n kullan�labilmesi i�in i� tutarl�k katsay�s�n�n 0.70 ve �st�nde olmas� gerekti�i, 0.70'in alt�nda bir de�erde olmas� durumunda ise yaln�zca tan�mlay�c� ve ara�t�r�c� analizlerde kullan�labilece�i ifade edilmektedir (Varni ve ark. 2003a, �zg�ven 1994). �al��mam�zda Cronbach alfa katsay�lar�n�n genel olarak 0.70'in �zerinde olmas� ��YK�'n�n g�venilir oldu�unu g�stermektedir.

Orijinal �al��mada oldu�u gibi bizim �al��mam�zda da Cronbach alfa katsay�lar� ergen formunda ebeveyn formundan daha d��k bulunmu�tur. Bu sonu� ebeveynlerin ��YK� maddelerini ergenlere g�re daha iyi anlay�p, kavrad�klar�n� g�sterebilece�i gibi ergenlerin �l�e�i doldurmaya kar�� diren�li olmalar�na da ba�l� olabilir.

Madde-toplam puan korelasyon de�erlendirmesinde Pearson korelasyon katsay�s�n�n 0.40 ve �zerinde bir de�erde olmas� o �l�e�in g�venilirli�inin y�ksek oldu�unu g�stermektedir (Varni ve ark. 2001). ��YK�'n�n orijinal �al��mas�nda �ocuk ve ergen formunda 23 maddeden 4'� d��ndaki maddelerin ve ebeveyn formunda yer alan t�m maddelerin Pearson korelasyon katsay�lar� 0.40'a yak�n ve �zerinde de�erler alm��t�r (Varni ve ark. 2001).

�al��mam�zda tan�ya g�re ��YK� maddeleri ile toplam puan korelasyonlar� de�erlendirildi�inde, ergenlerde s�regen hastal�k grubundaki okul i�levselli�i ile ilgili be�inci madde d��nda ��YK�'n�n her bir maddesi ile toplam puan aras�nda istatistiksel olarak anlaml� ve do�ru orant�l� korelasyonlar saptanm��, birka� madde d��ndaki t�m korelasyonlar 0.40'a yak�n ve �zerinde bulunmu�tur.

Sonu� olarak ��YK�'n�n 13-18 ya�lar� aras�ndaki ergenlerde g�venilirli�ini de�erlendirebilmek i�in i� tutarl�k ve madde-toplam puan korelasyonlar� incelenmi� olup, g�venilirli�inin y�ksek oldu�u kan�s�na var�lm��t�r.

�l�e�in ge�erli�i

��YK�'n�n ge�erlik de�erlendirmesi ay�rt edici ge�erlik i�in bilinen grup, bile�en ge�erlik i�in hastalanma ve hastal�k y�k� belirte�leri ile �l�ek puanlar�n�n kar��la�t�r�lmas� y�ntemleri kullan�larak yap�lm��t�r. ��YK�'n�n analiz sonu�lar�ndan �l�e�in ya�am kalitesini de�erlendirmede ge�erli bir ara� oldu�u d��n�lm��t�r.

��YK�'n�n orijinal �al��mas�nda �ocuk ve ergen formlar�nda tan� gruplar� aras�nda puan ortalamalar�n�n istatistiksel olarak anlaml� fark g�sterdi�i, sa�l�kl� �ocuk ve ergenlerin t�m puan ortalamalar�n�n ivegen ve s�regen hastal�k gruplar�ndan y�ksek oldu�u bildirilmi�tir (Varni ve ark. 2001). Di�er �al��malarda da benzer �ekilde sa�l�kl� gruptaki �ocuk ve ergenlerin puan ortalamalar� s�regen hastal�� olanlara oranla anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur (Varni ve ark. 2003a, Bastiaansen ve ark. 2004, Novik ve ark. 2003).

Bizim �al��mam�zda ergen formunda sa�l�kl� grubun fiziksel sa�l�k ve �l�ek toplam puan ortalamalar� s�regen hastal�� olan gruptan, psikososyal sa�l�k toplam puan ortalamas� ise yaln�zca ivegen hastal�� olan gruptan anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur.

Kalp hastal�� olan �ocuk ve ergenlerde yap�lan bir �al��mada fiziksel sa�l�k toplam puan ortalamas� d��nda sa�l�kl� �ocuk ve ergenlerin �l�ek puan ortalamalar� kalp hastal�� olanlardan istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur. Kalp hastal��n�n a��rl�� dikkate al�narak kar��la�t�rma tekrarland��nda, a��r derecede kalp hastas� olanlar�n fiziksel sa�l�k puan ortalamas� sa�l�kl� olan, hafif ve orta derecede kalp hastal�� olan �ocuk ve ergenlerden anlaml� d�zeyde d��k saptanm��, hastal�k �iddetinin ya�am kalitesini de�erlendirmede �nemli oldu�u bildirilmi�tir (Uzark ve ark. 2003). Chan ve arkada�lar� taraf�ndan yap�lan benzer bir �al��mada ��YK�'n�n yeni geli�tirilen k�sa formu ve ast�m hastalar� i�in haz�rlanan ��YK�'n�n k�sa formu kullan�lm��t�r. �al��man�n sonucunda ast�m�n �iddeti ve e�tan� say�s� art�k�a ��YK�'n�n her iki formunun puanlar�n�n azald�� g�r�lm��t�r (Chan ve ark. 2005). Bir�ok �al��mada hastal��n ciddiyeti ve �iddetinin, hastan�n i�erisinde bulundu�u tedavi a�amas�n�n ��YK� puan ortalamalar�n� etkiledi�i g�sterilmi�tir (Felder-Puig ve ark. 2004, Uzark ve ark. 2003, Chan ve ark. 2005). �al��mam�zda hastal�k �iddetinin g�z �n�ne al�nmam�� olmas� �al��mam�z� s�n�rland�ran etkenlerden biri olup, ergen formunda tan� gruplar� aras�nda ��YK� puan ortalamalar�ndaki fark�n d��k bulunmas�na yol a�m�� olabilir.
Orijinal �l�ek �al��mas�nda s�regen hastal�k grubunu olu�turan �ocuk ve ergenler daha �ok ortopedi, kardiyoloji, romatoloji, daha az endokrinoloji birimlerinden se�ilmi�tir (Varni ve ark. 2001). Bizim �al��mam�zda ise s�regen hastal�k grubu nefroloji, hematoloji, alerji-imm�noloji ve endokrinoloji birimlerinde izlenen ergenlerden olu�maktad�r. Orijinal �al��ma �rnekleminin kalp hastal�� gibi ciddi hastal�� olan, fiziksel i�levselli�i �nemli oranda etkileyen ortopedik ve romatolojik hastal�� bulunan �ocuk ve ergenlerden olu�mas� tan� gruplar� aras�nda puan fark�n�n �ok olmas�na yol a�m�� olabilir. Bizim �al��mam�zda ya�am kalitesi �zerindeki etkisi g�rece daha az olan hastal�klar�n bulunmas�, tan� gruplar� aras�ndaki puan fark�n� azaltan ve ergenlerin hastal�klar�na uyumunu art�ran di�er etkenler olarak d��n�lm��t�r.

Ebeveyn formunda sa�l�kl� ergenlerin sosyal i�levsellik puan ortalamas� s�regen hastal�� olan gruptan, bunun d��nda sa�l�kl� ergenlerin kalan puan ortalamalar� ise di�er iki gruptan istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde y�ksek bulunmu�tur. Elde etti�imiz bu sonu� daha �nce yap�lan �al��malar�n sonu�lar�yla benzer niteliktedir (Varni ve ark. 2001, Varni ve ark. 2003a, Novik ve ark. 2003, Felder-Puig ve ark. 2004).

�al��mam�zda �l�ek puanlar� ile son bir ay i�erisinde hastal��n ergeni etkileme d�zeyi; ergenin okula, ebeveynin i�e gidemedi�i ve ebeveynin g�nl�k aktivitesinin k�s�tland�� g�n say�s�; ebeveynin i� veriminin, sosyal ili�kilerinin ve ailenin ekonomik durumunun etkilenme d�zeyi aras�ndaki ili�ki ivegen ve s�regen hastal�k gruplar�nda ayr� ayr� incelenmi�tir.
Genel olarak hem ergen, hem de ebeveyn formlar�nda �l�ek puanlar� ile bir�ok hastal�k y�k� belirteci aras�nda d��k-orta d�zeyde istatistiksel olarak anlaml�, ters orant�l� korelasyon saptanm��t�r.
��YK�'n�n orijinal �al��mas�nda, ge�erlik de�erlendirmesi i�in son bir ay i�erisinde �ocuk ve ergenlerin bak�m gereksinimi ve okul devams�zl��, ebeveynlerin i�e gidemedi�i s�re, hastal��n ebeveynlerin i� verimleri �zerine olan etkisi ve ebeveynlerin konsantrasyonlar�n�n etkilenme d�zeyi ile �l�ek puanlar� aras�ndaki ili�kiye bak�lm��t�r. Bu ili�kiyi de�erlendirirken Pearson korelasyon katsay�s� dikkate al�narak 0.10-0.29 aras�nda bir de�erde ise d��k, 0.30-0.49 aras�nda bir de�erde ise orta, 0.50 ve �zerinde bir de�erde ise y�ksek korelasyondan s�z edilmi�tir (Varni ve ark. 2001, Eiser ve Morse 2001c, Cohen 1988). Bu �al��mada ebeveyn, �ocuk ve ergenlerin formlar�nda �l�ek puanlar� ile �ocuk ve ergenin bak�m gereksinimi ve okul devams�zl�� aras�nda d��k-orta, ebeveyn formunda �l�ek puanlar� ile ebeveynin i�e gidemedi�i s�re aras�nda ise orta d�zeyde korelasyonun oldu�u saptanm��t�r. �ocuk ve ergen formunda �l�ek puanlar� ile ebeveynlerin g�ndelik i�lerinin ve konsantrasyonlar�n�n etkilenme d�zeyi aras�nda d��k-orta d�zeyde korelasyon bulunurken, ebeveyn formunda bu korelasyonun orta-y�ksek d�zeyde oldu�u g�r�lm��t�r (Varni ve ark. 2001).

Hastal�k y�k� belirte�leri ile ��YK� puanlar� aras�nda orta-y�ksek d�zeyde korelasyon beklenirken, �al��mam�zda korelasyonlar�n �o�unlukla d��k-orta d�zeyde olmas� ve baz� korelasyonlar�n istatistiksel olarak anlam kazanmamas� hastal�k evresinin, �iddetinin ve ciddiyetinin g�z �n�ne al�nmamas� ile ba�lant�l� olabilir. Hastal�k �zelliklerinin de dikkate al�nd�� al��malar bu konuya a��kl�k getirebilir.

Varni ve arkada�lar�n�n yapm�� oldu�u PedsQL'in ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�nda �ocuk, ergen ve ebeveynler aras�nda �l�ek sonu�lar� kar��la�t�r�lm��, �ocuk, ergen ve ebeveyn aras�ndaki uyumun 0.44 ile 0.75 aras�nda de�i�ti�i, �l�ek toplam puan� g�z �n�ne al�nd��nda uyumun 0.61 oldu�u g�r�lm��t�r. �ocuk ve ergenlerde ya��n artmas�yla uyumun da art�� g�sterilmi�tir (Varni ve ark. 2003a). Bizim yapm�� oldu�umuz �al��mada ebeveyn ve ergen aras�ndaki uyumun 0.17 ile 0.93 aras�nda de�i�ti�i, toplam �l�ek puan� g�z �n�ne al�nd��nda uyumun 0.59 oldu�u saptanm��t�r. Daha �nce yap�lm�� al��malar�n bulgular� (Varni ve ark. 2003a, Novik ve ark. 2003, Felder-Puig ve ark. 2004, Uzark ve ark. 2003) ile benzerlik g�steren �al��mam�z�n sonucunda ergen ve ebeveynleri aras�ndaki uyumun orta-y�ksek d�zeyde oldu�u, ya��n artmas� ile uyumun da art�� g�r�lm��t�r. Bu bulgu ergenlerin �l�e�i dolduramayaca�� d�zeyde a��r bir hastal�� ya da de�erlendirmeye al�namayaca�� ba�ka durumlar s�z konusu oldu�unda ebeveynlerin de de�erlendirmeyi do�ru bir �ekilde yapabileceklerini g�stermektedir. Ancak ergen ve ebeveyn aras�ndaki uyumun y�zde y�z olmamas�, ergenlerin ya�am kalitelerini de�erlendirmek i�in �z bildirim �l�eklerinin de gerekli oldu�unu do�rulamaktad�r.

Bu �al��ma ile �ocuklar ��in Ya�am Kalitesi �l�e�i'nin 13-18 ya� ergen ve ebeveyn formlar�n�n �lkemizde ge�erli ve g�venilir oldu�u, ergenlerin sa�l�kla ilgili ya�am kalitelerini de�erlendirmek i�in kullan�labilece�i g�r�lm��t�r.

�al��mam�z�n k�s�tl�l�klar�

G�venilirlik de�erlendirmesinde test-tekrar test y�nteminin kullan�lmam��, ge�erlik de�erlendirmesinde fakt�r analizinin yap�lmam�� olmas� �al��man�n k�s�tl�l�� olarak de�erlendirilmi�tir. Yine �al��maya ba�lad��m�z d�nemde �lkemizde ergenlerde sa�l�kla ilgili ge�erli ve g�venilir bir ya�am kalitesi �l�e�inin bulunmamas� e� de�erli �l�ek g�venilirli�i ve e� zamanl� ge�erlik de�erlendirmesinin yap�lamamas�na neden olmu�tur.

�al��mada s�regen hastal�� olan ergenlerin hastal�klar�n�n evresinin, �iddetinin, s�resinin ve tedavide hangi a�amada oldu�unun dikkate al�nmamas� da �al��mam�z�n k�s�tl�l�klar�ndand�r.

Ergenlerin zihinsel durumlar�n�n yap�land�r�lm�� bir zeka testi ile �l��lmemesi de �al��mam�z� s�n�rland�ran etkenlerdendir.

Sosyodemografik bilgi formunun ebeveynler taraf�ndan doldurulmu� olmas� hastalanma ve hastal�k y�k� belirte�leri ile ��YK� puan korelasyonlar�n�n yaln�zca ebeveynlerin g�r�� do�rultusunda hesaplanmas�na, ergenlerin de�erlendirmelerinin incelenememesine neden olmu�tur.

Elde edilen sonu�lar�n genellenebilmesi i�in farkl� �rneklem gruplar�yla tekrarlayan �al��malara gereksinim oldu�u d��n�lmektedir.

KAYNAKLAR

Bastiaansen D, Koot HM, Bongers IL ve ark. (2004) Measuring quality of life in children referred for psychiatric problems: psychometric properties of the PedsQLTM 4.0 generic core scales. Qual Life Res, 13:489-495.
Chan KS, Mangione-Smith R, Burwinkle TM ve ark. (2005) The PedsQLTM reliability and validity of the short-form generic core scales and asthma module. Med Care, 43:256-265.
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences [2 nd ed]. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum.
�ak�n Memik N (2005) �ocuklar i�in Ya�am Kalitesi �l�e�i ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�. Yay�nlanmam�� uzmanl�k tezi, Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi.
Drotar D (1998) Measuring Health Related Quality of Life in Children and Adolescentes. Mahwah, New Jersey: Erlbaum.
Eiser C (1997) Childrens quality of life measures. Arch Dis Child, 77:350-354.
Eiser C, Mohay H, Morse R (2000) The measurement of quality of life in young children. Child Care Health Dev, 26:401-414.
Eiser C, Morse R (2001a) Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technol Assess, 5:1-156.
Eiser C, Morse R (2001b) A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child, 84:205-211.
Eiser C, Morse R (2001c) Can parents rate their child's health-related quality of life? Results of a systematic review. Qual Life Res, 10:347-57.
Eiser C, Vance YH, Horne B ve ark. (2002) The value of the PedsQLTM in assessing quality of life in survivors of childhood cancer. Child Care Health Dev, 29:95-102.
Felder-Puig R, Frey E, Proksch K ve ark. (2004) Validation of the German version of the Pediatric Quality of Life InventoryTM (PedsQLTM) in childhood cancer patients off treatment and children with epilepsy. Qual Life Res, 13:223-234.
Fidaner H, Elbi H, Fidaner C ve ark. (1999) Ya�am kalitesinin �l��lmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 7:5-13.
Hamingway H, Stafford M, Stansfeld S ve ark. (1997) Is the SF-36 a valid measure of change in population health? Results from the Whitehall II Study. BMJ, 315:1273-1279.
Harding L (2001) Children's quality of life assessment: a review of generic and health related quality of life measures completed by children and adolescents. Psychol Psychother, 8:79-96.
Ko�yi�it H, Aydemir �, �lmez N ve ark. (1999) SF36'n�nT�rk�e i�in g�venirlili�i ve ge�erlili�i. Ege Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi.
Koot HM, Wallender JL (2001) Quality of Life in Child and Adolescents Illness: Concepts, Methods and Findings. East Sussex, UK: Brunner-Routledge.
Lehman AF (1988) A quality of life interview for the chronically mentally ill. Eval Program Plann, 11:51-62.
Mogotsi M, Kaminer D, Stein DJ (2000) Quality of life in the anxiety disorders. Harv Rev Psychiatry, 8:273-282.
Novik A, Ionova T, Kishtovich A ve ark. (2003) Development of Russian of PedsQLtm 4.0 generic core scales for quality of life research in 13-18 years old children (child and parent report versions) QoL Newsletter, 30:15-16.
�zg�ven �E (1994) Psikolojik Testler. Ankara: Yeni Do�u� Matbaas�.
Schmeck K, Poustka F (1997) Quality of life and child psychiatric disorders. Katching H, Freeman H, Sartorius N, eds. Quality of Life in Mental Disorders. Chichester, England: Wiley, 179-191.
Spilker B (1996) Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials [2nd ed]. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Tazaki M, Nakane Y, Endo T ve ark. (1998) Results of a qualitative and field study using WOQOL instrument for cancer. Jpn J Clin Oncol, 28(2):134-141.
Testa MA, Simonson DC (1996) Assesment of quality of life outcomes. N Engl J Med, 334:835-340.
Uzark K, Jones K, Bruwinkle TM ve ark. (2003) The Pediatric Quality of Life InventoryTM with heart disease. Prog Pediatr Cardiol, 18:141-148.
�neri � (2005) �ocuklar i�in Ya�am Kalitesi �l�e�i'nin 2-7 ya�lar�ndaki T�rk �ocuklar�nda ge�erlik ve g�venilirli�i. Yay�nlanmam�� uzmanl�k tezi, Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi.
Varni JW, Burwinkle TM, Jacobs JR ve ark. (2003b) The PedsQLTM in type1 and type 2 diabetes: reliability and validity of the pediatric quality of life inventory generic core scales and type 1 diabetes module. Diabetes Care, 26:631-637.
Varni JW, Burwinkle TM, Katz ER ve ark. (2002c) The PedsQLTM in paediatric cancer: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life InventoryTM generic core scales, multidimensional fatigue scale, and cancer module. Cancer, 94:2090-2106.
Varni JW, Bruwinkle TM, Seid M ve ark. (2003a) The PedsQLTM 4.0 as a pediatric population health measure: feasibility, reliability and validity. Ambul Pediatr, 3:329-341.
Varni JW, Seid M, Knight TS ve ark. (2002a) The PedsQLTM in pediatric rheumatology: reliability, validity, and responsiveness of the Pediatric Quality of Life InventoryTM Generic Core Scales and Rheumatology Module. Arthritis Rheum, 46:714-725.
Varni JW, Seid M, Knight TS ve ark. (2002b) PedsQLTM 4.0 generic core scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J Behav Med, 25:175?193.
Varni JW, Seid M, Kurtin PS (2001) The PedsQLTM 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory TM version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care, 39:800-812.
Varni JW, Seid M, Rode CA (1999) The PedsQL: measurement model for the Pediatric Quality of Life Inventory. Med Care, 37:126-139.
Wallander JL, Schmitt M, Koot HM (2001) Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments and applications. J Clin Psychol, 57:571-585.

_PaPiLLoN_

23 Temmuz 2009 19:33

Bipolar Bozuklukta ��levsellik �l�e�inin Geli�tirilmesi, G�venilirlik ve Ge�erlili�i

Dr. �mer AYDEM�R, Dr. �brahim EREN, Dr. Haluk SAVA�, Dr. Nalan KALKAN O�UZHANO�LU, Dr. Nesrin KO�AL, Dr. Halise DEVR�MC� �ZG�VEN, Dr. Cengiz AKKAYA, Dr. Ay�e Devrim BA�TERZ�, Dr. R�fat KARLIDA�, Dr. ��nar YEN�LMEZ, Dr. Ay�eg�l �ZERDEM, Dr. Kaan KORA, Dr. Lut TAMAM, Dr. �eref G�LSEREN, Dr. E. Timu�in ORAL, Dr. Simavi VAH�P

G�R��

Klasik olarak bipolar bozuklukta gidi� ve sonlan�m �l��mleri yineleme oran�, hastaneye yat�� say�s� ya da belirtilerde d�zelme oran� gibi klinik �l��tlerle nesnel olarak de�erlendirilir (Michalak et al. 2006). Ancak son y�llarda daha etkili tedavi se�eneklerinin �zellikle hastal�k d�nemlerinde ba�ar�yla uygulanmas� ile birlikte, i�levsellik ve ya�am kalitesi gibi �l��tler ilgi oda�� olmaktad�r. DSM Eksen V'te yer alan i�levselli�in genel de�erlendirilmesi (�GD) genel i�levselli�i yaln�zca bir boyutta de�erlendirme sa�lar. Ancak, �zellikle bipolar bozuklu�u olan hastalarda, bir alanda sorun ya da bozulma olabilirken, di�er alanlar tamamen sa�lam kalabilmektedir. Asl�nda, genel i�levsellik ekseninin i�eri�i ve yap�s� �e�itli alanlar� kapsamal�d�r (Mezzich 1997). ��levselli�in de�erlendirilmesinde sosyal alan bulunmaktad�r ve ailesel, mesleki, ki�iler aras� ili�kileri i�erir; ruhsal alan ise zihinsel, cinsel, duygusal i�levsellik gibi alanlardan olu�ur. Di�er yandan, damgalanma bipolar hastalar�n i�levselli�inde �nemli bir sorun olu�turmaktad�r (Aydemir 2004). Ayr�ca, i�levsellik �l��m ara�lar�n�n tan� koymada kullan�lan belirti ya da bulgular� i�ermemesi vurgulanmaktad�r (Endicott ve ark. 1993). Belirtilerin �tesinde, d�nemler aras� evrede i�levsellik geni� bi�imde duygusal, cinsel, zihinsel, mesleki alanlardan olu�mal�d�r. Hatta Michalak ve arkada�lar� (2005) ba��ms�zl�k, ki�isel inan�lar ya da damgalanma gibi alanlar�n da dikkate al�nmas� gerekti�ini bildirmi�lerdir.

Bipolar bozuklukta i�levsellik ve ya�am kalitesi �al��malar�nda, ya SF-36 gibi s�k kullan�lan ama �zg�l olmayan �l�ekler ya da Q-LES-Q veya LFQ gibi duygudurum bozukluklar�na �zg� olarak geli�tirilmi� yayg�n olmayan ara�lar se�ilmektedir. Q-LES-Q (Ya�am Kalitesi Haz ve Doyum Alma Anketi; Quality of life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) bu alanda en s�k kullan�lan �l�eklerden birisidir (Endicott ve ark. 1993). Q-LES-Q sekiz alandan olu�an 93 maddeli bir �l��m arac�d�r ve �e�itli alanlar� kapsamaktad�r: fiziksel etkinlikler, �znel duygular, bo� zaman etkinlikleri, genel etkinlikler, toplumsal ili�kiler, i�, ev y�k�ml�l�kleri ve okul �al��mas�. Burada ayr�ca ila�lardan memnun olma ve genel olarak ya�amdan doyum alma gibi alanlar birer soruyla de�erlendirilir. Q-LES-Q bir�ok alanda ge�erli �l��mler sa�lasa bile, zihinsel ve cinsel i�levsellik ya da damgalanma gibi baz� alanlar eksiktir. Di�er yandan, LFQ (Ya�amda ��levsellik Anketi; Life Functioning Questionnaire) duygudurum bozukluklar�nda i�levselli�in de�erlendirilmesinde kullan�lan 14-maddeli bir �z-bildirim �l�e�idir (Altshuler ve ark. 2002). LFQ �nce 14 madde ile i�levsellikte bozuklu�un tan�m�n� ortaya koyar ve sonra, bu bozulma alanlar�n� tan�mlar. Bu ba�lamda, LFQ'nin uygulanmas� o kadar kolay de�ildir, hatta pek �ok ayr�nt� gerektirir.

B�t�n bu hususlar dikkate al�narak, T�rkiye Psikiyatri Derne�i Duygudurum Bozukluklar� �al��ma Birimi olarak, �nce bipolar bozuklukta bir i�levsellik �l��m arac�n�n geli�tirilmesi, sonra da g�venilirlik ve ge�erlilik �al��malar�n�n yap�lmas� ama�lanm��t�r. �l��m arac�n�n geli�tirilmesinde, yukar�da s�z� edilen t�m i�levsellik alanlar�n�n kapsanmas� ama bipolar bozukluk i�in �l��tlerde yer alan belirti ya da bulgular�n�n m�mk�n oldu�unca kapsanmamas� hedeflenmi�tir.

Y�NTEMLER

Bipolar bozuklukta i�levsellik �l�e�i'nin geli�tirilmesi

Bipolar Bozuklukta ��levsellik �l�e�i (BB-�) i�in madde se�imi ve geli�tirilmesi �� alanda y�r�t�lm��t�r. �lkin, yazarlardan birisi (�A) bipolar hastalarla ve onlar�n aile �yeleriyle odak grup g�r��meleri yapm��t�r. Bu ama�la, alt� hastayla remisyon evresindeyken g�r��lm�� ve i�levselliklerindeki bozulmayla ilgili olarak �znel alg�lar� soru�turulmu�tur. Ayn� zamanda, bu alt� hastan�n ayn� mekanda ya�ayan sekiz aile �yesiyle de g�r��lm��t�r. �kinci olarak, uzman g�r�� olarak i�levsellikte bozulma alanlar� belirlenmi�tir. ��nc� olarak ise, yazarlardan biri (�A) Sosyal ��levsellik �l�e�i (Birchwood ve ark. 1990)'nden yararlanarak baz� maddeler olu�turmu�tur Ayn� zamanda t�m ili�kili yaz�n g�zden ge�irilmi� ve �nceki �al��malarda �nerilen alanlar belirlenerek dikkate al�nm��t�r

�l�e�in alanlar�n�n ve maddelerinin haz�rlanmas�ndan sonra, �l�ek 11 alt �l�ekten olu�mu�tur ve 58 madde i�ermektedir: duygusal i�levsellik, zihinsel i�levsellik, cinsel i�levsellik, damgalanma hissi, i�e kapan�kl�k, ev i�i ili�kiler, arkada�lar�yla ili�kiler, toplumsal etkinliklere kat�l�m, g�nl�k etkinlikler ve hobiler, inisiyatif alma ve potansiyelini kullanabilme ve i�. Bu �l�ek T�rkiye Psikiyatri Derne�i Duygudurum Bozukluklar� Bilimsel �al��ma Birimi �yesi 22 merkezin y�neticisi ya da y�r�t�c�s�ne g�nderilmi�tir ve g�zden ge�irme ve d�zeltmeler sonras�nda Bipolar Bozuklukta ��levsellik �l�e�i (BB-�)'ne son hali verilmi�tir. B�ylece, y�zey ge�erlili�i elde edilmi�tir. Yan�t �l�e�inin haz�rlanmas�nda, Likert tipi yan�t �l�e�i ye�lenmi�tir. �zellikle D�nya Sa�l�k �rg�t� Ya�am Kalitesi �l�e�i (WHOQOL)'nin T�rk�e i�in ge�erlilik �al��mas� ba�ta olmak �zere �lkemizde yap�lan �nceki �l�ek �al��malar�nda (Fidaner ve ark. 1999), 5'li ya da 7'li Likert tipi gibi geni� yan�t �l�ekli de�erlendirme ara�lar�n�n, 3'l� Likert tipi �l�eklere g�re daha d��k performans g�sterdikleri bildirilmi�tir. Bu g�z �n�ne al�narak, �l�ek 3'l� Likert tipi yan�t �l�e�i ile d�zenlenmi�tir. Ayn� zamanda �l�e�in hem olumlu ve hem de olumsuz y�nde maddeler i�ermesine dikkat edilmi�tir (Tezba�aran 1996). Yan�t �l�e�inde 1 puan hay�r ya da hi�, 2 puan k�smen ya da bazen ve 3 puan evet ya da her zaman kar��l��ndad�r. Buna g�re, �l�e�in 58-maddeli bi�imi toplam puan� 58 ila 174 aras�nda olabilmektedir. Ek olarak, �l�e�in �zbildirim �l�e�i olarak kullan�labilmesi hedeflenmi�tir ve son bir ay� de�erlendirmektedir.

Denekler

Her merkezden 20 hastan�n al�nmas� hedeflenmi�tir. T�rkiye Psikiyatri Derne�i Duygudurum Bozukluklar� �al��ma Birimi'ne �ye 22 merkez bulundu�u i�in, �al��maya 440 hasta al�nmas� planlanm��t�r. Ara�t�rmaya alma �l��tleri bipolar I ya da bipolar II bozukluk tan�s�n� kar��lamak, 18-65 ya�lar� aras�nda olmak ve en az alt� ayd�r remisyonda olmakt�r. D��lama �l��tleri bipolar bozukluk d��nda �imdiki muayenede herhangi bir psikiyatrik bozuklu�u �l��tlerini kar��lamak, alkol ya da madde kullan�m bozuklu�u bulunmas�, herhangi bir n�rolojik ya da bedensel hastal�� olmak ve ara�t�rma y�nergesini anlama ve �l�ekleri doldurmada sorun yaratacak bili�sel kusuru olmakt�r. Remisyon evresi son alt� ayda herhangi bir duygudurum d�nemi ge�irilmemesi bi�iminde tan�mlanm��t�r ve bu evrenin tan�mlanmas�nda herhangi bir �l�ek puan� dikkate al�nmam��t�r. �al��man�n sonunda, 15 merkezden 252 hasta �al��maya al�nm��t�r. Ek olarak, test-yeniden test g�venilirli�i i�in 30 hastaya iki hafta sonra BB-� doldurtulmu�tur.

Ayr�ca, bipolar hastalarla ya�, cinsiyet ve e�itim d�zeyi y�n�nden benze�en otuz sa�l�kl� denek ay�rt edici ge�erlili�i s�namak amac�yla �al��maya al�nm��t�r. Bu sa�l�kl� denekler i�in �al��maya alma �l��tleri 18-65 ya�lar� aras�nda olmalar�, ya�amlar� boyunca herhangi bir psikiyatrik, n�rolojik ya da bedensel hastal�klar� bulunmamas� ya da s�rekli kullanmak durumunda olduklar� bir tedavinin bulunmamas�d�r.

De�erlendirme ara�lar�

BB-� yan� s�ra ��levselli�in Genel De�erlendirilmesi (�GD), Hamilton Depresyon De�erlendirme �l�e�i (HAM-D) ve Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMRS) kullan�lm��t�r. Bu �l�eklerle hastalar�n son bir haftalar� de�erlendirilmektedir.
Depresif belirtilerin de�erlendirmesinde, 17-maddeli HAM-D kullan�lm��t�r; T�rk�e bi�iminin g�venilirlik ve ge�erlilik �al��mas� Akdemir ve ark. (1996) taraf�ndan yap�lm��t�r. Manik belirtileri de�erlendirmek i�in, YMRS kullan�lm��t�r; T�rk�e s�r�m�n�n g�venilirlik ve ge�erlili�i Karada� ve ark. taraf�ndan (2002) yap�lm��t�r. ��levselli�in Genel De�erlendirilmesi (DSM-IV) 0 ila 100 aras�nda bir �l��m aral��nda bireyin genel i�levselli�ini de�erlendiren bir �l��m arac�d�r.

�statistiksel de�erlendirme

G�venilirlik analizlerinde, t�m �l�ek ve alt �l�ekler i�in Cronbach alfa katsay�s�, katsay�lar�n �rt��mesine kar�� d�zeltilmi� Pearson madde-toplam puan korelasyonu ve madde ay�rt edici ge�erlilik testi hesaplanm��t�r. Ayr�ca g�venilirlik analizinde �l�e�in taban ve tavan etkisi hesaplanm��t�r. �l�e�in toplam puan�n�n hasta G�venilirlik analizleri Multitrait Analysis Program s�r�m 2 kullan�larak yap�lm��t�r. Ek olarak, g�venilirlik analizinde test-yeniden test korelasyonu Pearson korelasyon testi kullan�lm��t�r.

Ge�erlilik analizinde, SPSS for Windows s�r�m 10.0 ile ana bile�enler y�ntemi ve varimax rotasyonuyla a��klay�c� fakt�r analizi yap�lm��t�r. �zde�eri 1'den b�y�k olan fakt�rler ve fakt�r y�kleri 0.4'ten b�y�k maddeler dikkate al�nm��t�r.

Ek olarak LISREL kullan�larak do�rulay�c� fakt�r analizi uygulanm��t�r. Do�rulay�c� fakt�r analizinde modele uyumu ve verilerin stabilite modelini de�erlendirirken, de�i�ik tiplerde ?goodness-of-fit? indeksleri kullan�lm��t�r. Parametrelerin olas� maksimum kestirimi alt�nda rutin olarak kullan�lan istatistiksel uyum i�in standart ki-kare indeksi kullan�lm��t�r. Ancak ki-kare istatisti�inin iyi bilinen bir olumsuzlu�u �rneklem b�y�kl��ne �ok duyarl� olmas�d�r ve uygulamada, kuramsal olarak beklenen g�rg�l verilerin uyumsuz sapmas� istatistiksel g�ce ba�l� olarak elde edilebilir. Bu nedenle tahminin ortalama karek�k hatas� (root mean square error of approximation; RMSEA) ve kar��la�t�rmal� uyum indeksi (comparative fit index, CFI) ile ?goodness-of-fit? indeksi (GFI) dahil di�er uygulama uyum indeksleri de kullan�lm��t�r. RMSEA mutlak bir uyum indeksidir. RMSEA de�erinin 0.05'in alt�nda olmas� verilerle iyi uyumu, 0.05-0.08 aras�nda olmas� kabul edilebilir uyumu, 0.08-0.10 aras�nda olmas� zay�f uyumu ve 0.10'den b�y�kse kabul edilemez uyumu g�sterir. CFI de�eri 0 ila 1 aras�nda de�i�ebilir ve 0.90'dan b�y�k olmas� gereklidir (Schumacker ve Lomax 2004).

�l�e�in toplam puan� ve alt �l�eklerin puanlar�, birlikte ge�erlilik i�in �GD ile ve ay�rt edici ge�erlilik i�in HAM-D ve YMRS ile Pearson korelasyon analizi kullan�larak ba��nt�land�r�lm��t�r. Yine ay�rt edici analiz i�in, bipolar hasta grubunun ve sa�l�kl� kontrol grubunun BB-� toplam puan� ba��ms�z gruplar i�in t testi ile kar��la�t�r�lm��lard�r.

BULGULAR

Hastalar�n sosyodemografik ve klinik �zellikleri Tablo 1'de verilmi�tir. Hastalar�n ya� ortalamas� 38.6�12.1 olarak elde edilmi�tir ve %56 (n=141)'s� kad�nd�r. Kontrol grubunun ya� ortalamas� 35.1�8.5 ve %50 (n=15)'si kad�nd�r. Bipolar hasta grubuyla kontrol grubu aras�nda ya�, cinsiyet ve e�itim d�zeyi y�n�nden istatistiksel fark saptanmam��t�r.

G�venilirlik analizleri

58-maddeli BB-� ile analiz yap�ld��nda, t�m �l�ek i�in Cronbach alfa katsay�s� 0.90 olarak elde edilmi�tir ve alt �l�eklerin Cronbach alfa katsay�lar� 0.40-0.99 aras�ndad�r (Tablo 2). Madde-toplam puan korelasyon katsay�lar� -0.06 ila 0.86 aras�nda elde edilmi�tir ve alt �l�ek-toplam puan korelasyon katsay�lar� ise 0.38-0.65 aras�nda hesaplanm��t�r (Tablo 3). Madde ay�rt edici testi t�m �l�ek i�in %90.0 ve alt �l�ekler i�in %57.5-%100.0 aras�nda bulunmu�tur (Tablo 4). Analizlerin ard�ndan 6 maddenin (?Ba�kalar�n�n duygular�n� anlayabilme?, ?G�n�n �o�unu yatakta ge�irme?, ?Arkada�larla gece kul�b�ne gitme?, ?Dini etkinliklere kat�l�m?, ?Yemek pi�irme?, ?Kendi temizli�ini yapma?) g�venilirlik katsaylar�n�n �ok d��k olmas� nedeniyle ��kar�lm��t�r. Sonras�nda, ayn� analizler yeniden hesaplanm��t�r.

52-maddeli BB-� i�in g�venilirlik analizleri uygulan�nca, t�m �l�e�in Cronbach alfa katsay�s� 0.91 ve alt �l�eklerin Cronbach alfa katsay�lar� 0.50-0.88 aras�nda bulunmu�tur (Tablo 2). Madde-toplam puan korelasyon katsay�lar� 0.22-0.86 aras�nda ve alt �l�ek-toplam puan korelasyon katsay�lar� 0.50-0.88 aras�nda elde edilmi�tir (Tablo 3). Madde ay�rt edici ge�erlilik testi t�m �l�ek i�in %97.5 ve alt �l�ekler i�in %83.3-%100.0 olarak hesaplanm��t�r (Tablo 4). �l�e�in hem taban hem de tavan etkisi %0.0 olarak elde edilmi�tir.

Test-yeniden test g�venilirli�inde, iki hafta arayla yap�lan iki �l��m aras�ndaki korelasyon y�ksek d�zeydedir (r=0.82, p<0.0001).

Ge�erlilik analizleri

Ge�erlilik analizleri 52-maddeli BB-� ile hesaplanm��t�r. �lkin, ana bile�enler y�ntemi ile varimax rotasyon kullanarak a��klay�c� fakt�r analizi yap�lm��t�r. A��klay�c� fakt�r analizinde �zde�eri 1'den b�y�k 13 fakt�r elde edilmi�tir ve toplam varyans�n %65.1'ini a��klamaktad�r (Tablo 5). T�m maddeler fakt�r y�kleri 0.4'ten b�y�k olarak bir fakt�re dahil olmu�lard�r. Fakt�r 1 arkada�larla ili�kiler, fakt�r 2 cinsel i�levsellik, fakt�r 3 ev d�� etkinlikler, fakt�r 4 i�, fakt�r 5 ev i�i ili�kiler, fakt�r 6 ev i�leri, fakt�r 7 i�ine kapan�kl�k, fakt�r 8 damgalanma hissi, fakt�r 9 zihinsel i�levsellik, fakt�r 10 eve katk�, fakt�r 11 erkekler i�in bo� zaman etkinlikleri, fakt�r 12 g�ndelik etkinlikler ve hobiler ve fakt�r 13 duygusal i�levsellik olarak adland�r�lm��t�r.

Do�rulay�c� fakt�r analizi 52-maddeli BB-� ile toplam model olarak uygulanm��t�r. Toplam modelde, tahminin ortalama karek�k hatas� (RMSEA) 0.061, kar��la�t�rmal� uyum indeksi (comparative fit index, CFI) 0.91 ve goodness-of-fit indeks (GFI) 0.73 olarak bulunmu�tur.

�l�e�in ortalama toplam puan� �GD puan� ile anlaml� korelasyon g�stermektedir (r=0.428, p<0.0001). Ek olarak, HAM-D (r=-0.541, p<0.0001) ve YMRS (r=-0.365, p<0.0001) toplam BB-� puan� ile anlaml� negatif korelasyon g�stermi�tir. BB-� bipolar hastalar� (ortalama puan=111.8�15.2) sa�l�kl� kontrol deneklerinden (ortalama puan=121.4�10.4) anlaml� d�zeyde ay�rt etmi�tir (t=-2.300, p=0.038).

TARTI�MA

Bipolar bozuklukta, �zellikle d�nemler aras� evrede, belirtilerin d�zeltilmesi kadar i�levselli�in geli�tirilmesi de �nem kazanmaktad�r. ��levselli�in de�erlendirilmesi i�in, geni� kapsaml� i�eri�i olan bir �l��m arac�na gereksinim vard�r. Buna g�re bu makalede analizlerde sunuldu�u gibi, 52-maddeli Bipolar Bozuklukta ��levsellik �l�e�i (BB-�) bu ama�la haz�rlanm�� iyi bir se�enektir.

G�venilirlik analizleri

BB-�'nin hem kendisinin olduk�a y�ksek g�venilirlik katsay�s� hem de alt �l�eklerinin orta ile y�ksek d�zeyde g�venilirlik katsay�lar� bulunmas�yla iyi bir i� tutarl�l��a sahip oldu�u kan�tlanmaktad�r. Ba�lang��ta 58-maddeli bir �l�ek olarak haz�rlanm��t�r, ama g�venilirlik analizleri sonucunda d��k g�venilirlik g�steren 6 madde ��kar�lmak durumunda kalm��t�r. Maddelerden biri (?Ba�kalar�n�n duygular�n� anlayabilme?) duygudurum belirtileri gibi ba�ka yap�larla da korelasyon g�stermi�tir ve duygusal i�levsellik alan�n� g�venilir bir bi�imde de�erlendirememektedir. Maddelerden di�er ikisi (?G�n�n �o�unu yatakta ge�irme?) ve (?Arkada�larla gece kul�b�ne gitme?) hastalar�n hemen hepsi taraf�ndan 1 ya da 2 puanla de�erlendirilmemi�lerdir ve bu nedenle d��k g�venilirlik g�stermi�tir. Maddelerden bir di�eri (?Dini etkinliklere kat�l�m?) d�nemler-aras� i�levsellik ile korelasyon g�sterece�i yerde hastal��n belirti �r�nt�s� ile korelasyon g�stermi�tir. Maddelerden ikisi (?Yemek pi�irme?) ve (?Kendi temizli�ini yapma?) ise hastalar�n �o�u taraf�ndan bir i�levsellik kan�t� olmak yerine g�ndelik rutin etkinlik olarak kabul edilebilece�inden dolay� d��k g�venilirlik g�stermi�lerdir. Madde say�s� 52'ye d��r�l�nce, madde k�melerinin alanlar� g�venilir bi�imde iyi bir tutarl�l�kla de�erlendirdikleri g�sterilmi�tir.

Ge�erlilik analizleri

T�m ge�erlilik analizleri 52-maddeli BB-� ile yap�lm��t�r. BB-�, a��klay�c� fakt�r analizinde t�m maddeleri ve t�m alanlar� kapsayarak iyi bir fakt�r yap�s�na sahiptir. T�m alanlar (alt �l�ekler) fakt�rlerde temsil edilmi�lerdir. Ev i�i (ailesel) ili�kiler asl�nda fakt�r yap�s�nda iki alanda temsil edilmi�tir: biri ev i�i i�ler ve katk�, di�eri ise ev i�i ili�kiler. Bu asl�nda beklenen bir sonu�tur ��nk� aileleriyle birlikte ya�ayan �o�u hastan�n evde birbiri i�ine ge�mi� iki t�r rol� vard�r. Bunun �tesinde, bo� zaman etkinlikleri i�in, genel etkinlikler d��nda, fakt�r 11 ?Ma� seyretmeye gitme?, ?Kahveye gitme? ya da ?Kul�p etkinliklerine kat�lma? gibi tipik olarak erkek hastalar taraf�ndan tercih edilen etkinlikleri temsil etmektedir. Bu fakt�r bizim k�lt�r�m�zde yeri olan erkek etkinliklerinin ayr�m�na i�aret etmektedir.

Do�rulay�c� fakt�r analizi bulgular� BB-�'nin yap� ge�erlili�i i�in katk� sa�lamaktad�r. Do�rulay�c� fakt�r analizinde 11 alt �l�ek ya da alan i�in uyum modeli kabul edilebilir d�zeyde RMSEA ve y�ksek CFI g�stermi�tir. Yaln�zca madde 40 (?Bir m�zik aleti �alma?) g�receli olarak d��k y�k alm��t�r. Asl�nda, �lkemizde insanlar yetenekleri olmad�� m�ddet�e, hobi olarak bir m�zik aleti �almak gibi etkinliklerde az yer al�rlar. Ancak, bu maddenin �l�ekten ��kar�lmamas� konusunda �srarc�y�z ��nk� m�zikle u�ra�mak bo� zaman hobileri aras�nda �nemli bir yer tutmaktad�r. Bu maddenin performans�n�n daha ileri �al��malarla de�erlendirilmesi �nerilir; e�er farkl� k�lt�rlerde farkl� gruplarla yap�lan �al��malarda bu bulgu de�i�meksizin s�rerse, bu maddenin d�zeltilmesi d��n�lebilir. T�m alanlar�n modele �ok iyi uyum g�stermesi cesaret vericidir. Buna g�re, hem a��klay�c� hem de do�rulay�c� fakt�r analizleri BB-�'nin iyi bir yap� ge�erlili�ine sahip oldu�unu ortaya koymaktad�r.

Ortalamalar aras� korelasyonlar g�z �n�ne al�n�nca, BB-�, genel i�levsellik i�in tek-boyutlu bir de�erlendirme arac� olan �GD ile orta d�zeyde ama istatistiksel olarak anlaml� korelasyon g�stermektedir. �GD yaln�zca belirti �r�nt�s�n� dikkate al�r ve belirti d�zeyinde inceler, ancak BB-� ise, �GD ile g�zden ka�abilen �ok daha geni� bir i�levsellik de�erlendirmesi sa�lar. Bunun �tesinde, BB-� HAM-D ile orta d�zeyde ve anlaml� negatif korelasyon g�stermektedir ancak BB-� ile YMRS aras�ndaki korelasyon g�receli olarak daha d��kt�r. D�nemler aras� evrede i�levsellik manik belirti �r�nt�s�ne g�re depresif belirti �r�nt�s�nden daha fazla etkilendi�i i�in (�zer ve ark. 2002), depresyon ve mani �l�ekleri ile i�levsellik aras�ndaki korelasyonda fark olmas� anla��l�rd�r. BB-i �zellikle remisyon d�neminde iyi performans g�stermektedir ve e�ik-alt� kal�nt� duygudurum belirtilerinden orta-zay�f d�zeyde etkilenmektedir. Ara�t�rman�n tan�m� gere�i remisyon d�nemindeki hastalar�n al�n�yor olmas� nedeniyle, BB-�'nin duygudurum belirtilerinden ne �l��de etkilendi�inin d�nem i�i de�erlendirmeler ile ortaya konmas� olanakl� olacakt�r.

�l�e�in ay�rt edici g�c�n� ortaya koymak amac�yla, BB-� sa�l�kl� kontrol deneklerine de uygulanm��t�r. BB-� bipolar hastalar� sa�l�kl� kontrol deneklerinden anlaml� bi�imde ay�rt etmektedir. Daha da �tesinde, BB-�'nin madde ay�rt edici ge�erlilik testi t�m �l�ek i�in %98.5 ve alt �l�ekler i�in %90-%100 aras�nda de�i�mek �zere olduk�a y�ksek y�zdelerle ay�rt edicili�e sahip oldu�unu g�stermektedir. Bu bulgular BB-�'nin ay�rt edici g�c�n�n �ok iyi oldu�una i�aret etmektedir.

BB-�'nin WHO-ICF �l��tleriyle uyumu

BB-�'nin alanlar� D�nya Sa�l�k �rg�t�'n�n Uluslararas� ��levsellik �l��tleri WHO-ICF) (DS� 2001) ile e�le�tirilince, iki-basamakl� s�n�fland�rma g�z �n�ne al�narak, t�m alanlar WHO-ICF kodlar�nda temsil edilmi�lerdir. BB-�'nin her alan� i�in, WHO-ICF kodlar� a�a��da verilmi�tir: duygusal i�levsellik (b152), zihinsel i�levsellik (b117), cinsel i�levsellik (b640), damgalanma hissi (e460), i�e kapan�kl�k (d910), ev i�i (ailesel) ili�kiler (e310, d760), arkada�larla ili�kiler (e320), toplumsal etkinliklere kat�l�m (d920), g�nl�k etkinlikler ve hobiler (d920), inisiyatif alma ve potansiyelini g�sterme (d860, d865) ve i� (d845, d850). Hem toplumsal etkinliklere kat�l�m hem de g�nl�k etkinlikler ve hobiler ayn� WHO-ICF koduyla temsil edilmektedir ��nk� WHO-ICF �l��tlerinde, rutin g�ndelik etkinlikler ile bo� zaman etkinlikleri ve hobiler aras�nda fark yoktur. Yine, inisiyatif alma ve potansiyelini g�sterme ve i� gibi baz� alanlar birden fazla WHO-ICF koduyla temsil edilmektedirler ��nk� WHO-ICF kodlar� baz� durumlarda ayn� i�levin farkl� alanlar�yla ili�kilidirler.

Ara�t�rman�n s�n�rl�l�klar�

Ara�t�rmada baz� s�n�rl�l�klar bulunmaktad�r. �lkin, ara�t�rmadaki bipolar hastalar�n say�s� BB-�'nin madde say�s�n�n yakla��k be� kat� olmas�na ra�men, ara�t�r�c� ya da do�rulay�c� fakt�r analizi gibi istatistiksel analizleri yapabilmek i�in daha fazla say�da hasta al�nabilmesi daha iyi olurdu. BB-�'nin �retkenli�i (reproducibility; �l�e�in �l�meyi hedefledi�i patolojiyi zaman i�inde ayn� kesinlikte �l�ebilmesi) ve de�i�ime duyarl�l�� (sensitivity to change; �l�e�in �l�meyi hedefledi�i patolojinin de�i�mesi ile bu �l�e�in bu de�i�imi ne �l��de kendi �l��m�ne yans�tt��n�n belirlenmesi) bu �al��mada ara�t�r�lmam��t�r ve bundan sonraki ara�t�rmalarda �al��lmas� �nerilir. B�ylece, �l�e�in gidi�i belirleme de�eri ve tedaviye yan�t� �ng�rme g�c� belirlenebilecektir. Ayr�ca �al��mada BB-� ile birlikte ge�erlilik i�in bir �l�ek kullan�labilirdi. Buna engel bu alanda yayg�n kullan�lan bir �l�e�i bulunmamas�yd�. �lerki �al��malarda bu konu g�z �n�ne al�narak ba�ka ya�am kalitesi ya da i�levsellik �l�ekleriyle (�rn. WHOQOL) ili�kisi incelenebilir. Her ne kadar t�m istatistikler tamamlanm�� olsa bile, g�venilirlik analizi sonucu �l�e�in 58 maddeden 52 maddeye indirilmesi nedeniyle, �l�e�in bu �al��mada yap�lan g�venilirlik ve ge�erlili�inin ba�ka gruplarda da do�rulanmas�n� beklemektedir. Di�er yandan, ara�t�rman�n �st�nl�� olarak, bipolar bozuklukta i�levselli�e dair hemen t�m alanlar kapsanmaya �al��lm��t�r ve bu i�lem k�lt�rler aras� de�i�kenlik yaratmayacak evrensel maddelerle yerine getirilmi�tir.

SONU�

Sonu� olarak, bu ara�t�rman�n verilerine dayanarak Bipolar Bozuklukta ��levsellik �l�e�i bipolar hastalar�n d�nemler aras� i�levselli�inin de�erlendirilmesinde g�venilir ve ge�erli bir de�erlendirme arac� olarak kulla�nlabilir. �e�itli ara�t�rmalarda oldu�u kadar g�ndelik rutin uygulamada da kullan�lmas� yararl� olacakt�r.

KAYNAKLAR

Akdemir A, �rsel S, Da� �, T�rk�apar H, ��can N, �zbay H (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HDD�)'nin ge�erli�i, g�venirli�i ve klinikte kullan�m�. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4: 251-259.
Altshuler L, Mintz J, Leight K (2002) The Life Functioning Questionnaire (LFQ): a brief, gender-neutral scale assessing functional outcome. Psychiatry Res, 112: 161-182.
Aydemir � (2004) Bipolar bozuklu�a y�nelik tutumlar ve damgalama. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 12 (Ek Say� 3): 61-64.
Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S, Opestake S (1990) The Social Functioning Scale. The development and validation of a new scale of social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. Br J Psychiatry, 157: 853-859.
D�nya Sa�l�k �rg�t� (2004) ��levsellik, Yetiyitimi ve Sa�l��n Uluslar aras� S�n�fland�r�lmas�. �ev. Elif Kabak��, Ahmet G��. Bilge Matbaac�l�k, Ankara.
Endicott JE, Nee J, Harrison W, Blumenthal R (1993) Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questinnaire: a new measure. Psychopharmacol Bull, 29: 321-326.
Fidaner H, Elbi H, Fidaner C, Yal��n Eser S, Eser E (1999) T�rkler i�in sa�l�k ve sosyal bilim ara�t�rmalar�nda kullan�lan likert tipi yan�t �l�ekleri: WHOQOL T�rk�e versiyonu yan�t skalalar� sonu�lar�. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 7 (Ek say� 2): 41-47.
Karada� F, Oral ET, Aran Yal��n F, Erten E (2001) Young Mani Derecelendirme �l�e�inin T�rkiye'de ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikiyatri Dergisi, 13: 107-114.
Mezzich JE (1997) K�lt�r ve �ok Eksenli Tan�. K�lt�r ve Psikiyatrik Tan�. �ev.: T�zer T. Compos Mentis Yay�nlar�, Ankara, s: 379.
Michalak EE, Yatham LN, Kolesar S, Lam RW (2006) Bipolar disorder and quality of life: a patient-centered perspective. Qual Life Res, 15: 25-37.
Michalak EE, Yatham LN, Wan DD, Lam RW (2005) Perceived quality of life in patients with bipolar disorder. Does group psychoeducation have an impact? Can J Psychiatry, 50: 95-100.
�zer S, Ulu�ahin A, Batur S, Kabak�� E, Saka MC (2002) Outcome measures of interepisode bipolar patients in a Turkish sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, l37: 31-37.
Schumacker RE, Lomax RG (2004) A Beginner's Guide to Structural Equation Modeling, second edition. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Londra, s: 79-122.
Tezba�aran AA (1996) Likert Tipi �l�ek Geli�tirme K�lavuzu. Psikologlar Derne�i Yay�nlar�, Ankara

_PaPiLLoN_

23 Temmuz 2009 20:22

�ocukluk D�nemi Ba�lang��l� Obsesif-Kompulsif Bozuklu�un N�ropsikolojik Profili

Dr. Metehan IRAK, Dr. Martine F. FLAMENT

�OCUKLUK D�NEM� BA�LANGI�LI OKB?N�N KL�N�K �ZELL�KLER�

OKB yineleyici obsesyonlar veya kompulsiyonlar�n g�r�ld��, s�re�en, kimi zaman da d�nemsel gidi� g�steren, ki�inin toplumsal ve g�nl�k i�levlerini belirgin olarak etkileyen psikiyatrik bir bozukluktur. �o�unlukla yeti�kinlikte g�r�ld�� d��n�len bir hastal�k olmas�na kar��n, yap�lan �al��malar ergenlik d�nemindeki OKB?nin yayg�nl�k oran�n�n % 1 ile % 4 aras�nda oldu�unu g�stermi�tir (Douglass ve ark. 1995, Flament ve ark. 1988). OKB ile di�er psikiyatrik bozukluklar�n birlikte g�r�lme s�kl�� olduk�a y�ksektir. OKB en s�k depresyon, tik bozuklu�u ve di�er anksiyete bozukluklar� ile birlikte g�r�lmektedir. OKB tan�s� alm�� hastalar�n % 80?inden fazlas�, ilgili belirtilerin 18 ya��ndan �nce ba�lad��n� rapor etmi�lerdir (Pauls ve ark. 1995). Genel olarak OKB erkek �ocuklarda, k�zlardan daha �nce g�r�lmekte, tepkiler yakla��k ilk-ergenlik ve sonra ilk yeti�kinlik d�nemlerinde zirveye ula�maktad�r (Pauls ve ark. 1995, Rasmussen ve Eisen 1992, Zohar 1999). Yeti�kin ve �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB baz� klinik �zellikleri a��s�ndan farkl�d�r. Yeti�kin ba�lang��l� OKB?den farkl� olarak erken ba�lang��l� OKB?nin ortaya ��k�� ergenlik �ncesine uzanmakta ve g�reli olarak daha h�zl� seyir g�stermektedir. Bu farkl�l�klar olas� n�robiyolojik ve ili�kili di�er sonu�lar� da beraberinde getirebilmektedir (Sobin ve ark. 2000).

OKB?nin ortaya ��k�� nedenleri ve hastal��n tedavisine y�nelik psikolojik k�kenli ve n�robiyolojik a��klamalar dahil, �ok say�da kuramsal yakla��m ileri s�r�lm��t�r. Di�er yandan, OKB?nin tedavisinde bili�sel-davran�� terapi (BDT) ve farmakolojik tedavi yakla��mlar�n�n g�n�m�zde yayg�n olarak kullan�ld�� g�r�lmektedir. Her iki tedavi yakla��m� da �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?nin tedavisinde kullan�lmakla birlikte, bu tedavilerin etkilili�i ve g�venli�ini belirlemeye y�nelik yeni ve daha fazla ara�t�rmaya ihtiya� oldu�u yayg�n bir kan�d�r (Flament ve Cohen 2002). Di�er yandan OKB konusunda yap�lan ara�t�rmalarda n�ropsikolojik yakla��m�n/de�erlendirmenin giderek daha yayg�n olarak kullan�ld�� g�r�lmektedir. Buradan hareketle ilerleyen b�l�mlerde OKB?nin n�ropsikolojik �zelliklerini ele alan kuramsal yakla��mlar ve ara�t�rma bulgular� tart��lm��t�r.

�ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de n�ropsikolojik test bulgular�

G�n�m�zde, psikometrik �zellikleri geli�mi�, ayr�nt�l� beyin i�levselli�ine duyarl� ve daha fazla say�da n�ropsikolojik testin varl��, hasta gruplar� �zerindeki n�ropsikolojik de�erlendirmelerin bir boyut �zerinde ve derecelendirmeye dayal� olarak yap�lmas�na olanak sa�lamaktad�r. Bu y�n�yle n�ropsikolojik testler ve de�erlendirme, di�er bir�ok psikiyatrik hastal�k grubunda oldu�u gibi, OKB?deki bili�sel s�re�leri ele alan ara�t�rma yakla��m�n�n bir par�as�n� olu�turmaktad�r. Bu derleme �al��mas�nda, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastalar�n�n n�ropsikolojik performanslar�n� ele alan �al��malar ve bunlar�n sonu�lar�n�n bir de�erlendirmesi sunulmu�tur. Bu ama�la 2006 Haziran d�nemine kadarki Med-Line ve PsycInfo veri tabanlar� taranm��, 0-19 ya� aras�ndaki OKB hastalar�n�n n�ropsikolojik performanslar�n�n incelendi�i ve herhangi bir tedavi etkinli�inin (farmakolojik ve/veya psikoterapi) bili�sel performanslar �zerindeki etkisinin do�rudan incelenmedi�i �al��malar incelemeye dahil edilmi�tir. Taramada kullan�lan anahtar kelimeler �unlar olmu�tur: OKB, n�ropsikoloji, bili�, dikkat, bellek, y�netici i�levler, bilgi i�leme, �st-bili� ve �st-bellek. Tarama sonucunda ilgili �zelliklere sahip alt� �al��ma oldu�u g�r�lm��t�r. �lgili �al��malar�n bir de�erlendirmesi Tablo 1?de sunulmu�tur. Bu �al��malar aras�ndan, Gladstone ve arkada�lar�n�n (1993) �al��mas� sadece kongre bildiri �zeti olarak yay�nlanm��t�r. Bu �al��man�n ayr�nt�lar�, Cox?un (1997) tarama makalesinden al�nm��t�r. �al��malarda kullan�lan n�ropsikolojik testlerin �l�t�� zellikler g�z �n�nde bulundurularak bulgular dikkat, bellek ve y�netici i�levler alt ba�l�klar� alt�nda s�ras�yla sunulmu�tur.

Dikkat

Bu konuda yap�lan ilk �al��malardan birinde Foa ve McNally (1986), ikili-dinleme deneyi s�ras�nda yeti�kin OKB hastalar�n�n tehdit-ili�kili kelimeleri n�tr kelimelere g�re daha fazla anlad�klar� ya da farkettikleri sonucunu elde etmi�tir. Bili�sel performansta ya�anan g��l�klerin kayg�yla yak�ndan ili�kili oldu�u, bunun da bili�sel s�re�teki ak�c�l�� engelleyen ve bilinci me�gul eden bozucu etkilerin ve araya girici d��ncelerin ortaya ��kmas�na neden oldu�u vurgulanm��t�r (Eysenck 1997, Gotlib ve ark. 1996). OKB?de bili�sel i�levler s�z konusu oldu�unda, OKB hastalar�n�n dikkat performanslar�nda bir ?sorun? olmad��, buna kar��l�k yayg�n kabul g�ren yakla��mda, bu hastalar�n se�ici dikkat yanl�l�klar�n�n oldu�undan s�z edilmi�tir. S�z� edilen bu se�ici dikkat yanl�l��, dikkatin genel olarak �evredeki uyaranlar�n se�ici �zelliklerine dikkat etme ve bunun d��nda kalan uyaranlara dikkat etmeme ya da ald�r�� etmeme �eklinde ifade edilmi�tir (Diniz ve ark. 2004, Kuelz ve ark. 2004, Moritz ve ark. 2004).

�ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastalar�n�n dikkat performans�n�n farkl� y�nlerini belirlemeye y�nelik �al��malar�n say�s�n�n yeti�kin grubundaki kadar fazla olmad�� dikkati �ekmektedir. Cox ve arkada�lar�n�n (1989) �al��mas�nda, 8-18 ya� aral��nda OKB tan�s� alm�� hastalar ile ya�, cinsiyet ve el tercihi a��s�ndan e�lenmi� sa�l�kl� kontrollerin n�ropsikolojik performanslar� kar��la�t�r�lm��t�r (Tablo 1). Dikkat performans� a��s�ndan bak�ld��nda, sadece ikili dinleme g�revindeki toplam do�ru puan� a��s�ndan gruplar aras�nda fark elde edilmi� ve OKB grubunun toplam do�ru oran�, sa�l�kl� kontrollerden daha d��k olmu�tur. Gladstone ve arkada�lar�n�n (1993) bir �al��mas�nda ise, 8-13 ya� aral��nda Tourette Bozuklu�u (TB) olan �ocuklarla, ya�, cinsiyet ve zeka b�l�m� (ZB) a��s�ndan e�lenmi� ve OKB tan�s� alm�� ocuklar yine n�ropsikolojik performanslar� a��s�ndan kar��la�t�r�lm��t�r. Sonu�lar, her iki grubun s�rekli dikkat performanslar�n�n norm de�erlerine g�re d��k oldu�unu g�stermi�tir (Cox 1997). Yazarlar, sonu�lar� OKB ve TB?de dikkatin bozuldu�u �eklinde yorumlam��lard�r (Gladstone ve ark. 1993).

Behar ve arkada�lar�n�n (1984) bir �al��mas�nda, 10 haftal�k klomipramin tedavisi almakta olan 13.7 ya� ortalamas�na sahip OKB hastalar� ile, ya�, cinsiyet ve ZB a��s�ndan e�lenmi� sa�l�kl� kontrollerin n�ropsikolojik test performanslar� kar��la�t�r�lm�� ve BT (bilgisayarl� tomografi) ile Serebral ventrik�l b�y�kl�kleri �l��lm��t�r. BT sonu�lar�na g�re, OKB hastalar�n�n ventrik�l b�y�kl�kleri, sa�l�kl� kontrollerden anlaml� olarak y�ksek bulunmu�tur. Baz� bellek testlerinde OKB grubunun puanlar�nda anlaml� bir azalma bulunsa da (Tablo 1). �al��madaki dikkat ve alg� testleri a��s�ndan gruplar aras�nda anlaml� fark elde edilmemi�tir. Ayr�nt�l� olarak bak�ld��nda, Dokunma Testi, Tepki Zaman� ve �ki-Fla� E�i�i Testi?nde puanlar sa�l�kl� kontrollerin lehine olmas�na ra�men, gruplar aras�ndaki bu farklar istatistiksel olarak anlaml� bulunmam��t�r. Yazarlar, tepki zaman� ve tepki e�i�i puanlar�n�n farkl� olmamas�ndan hareketle OKB hastalar�n�n baz� n�ropsikolojik test puanlar�n�n d��k bulunmas�n�n, dikkat problemi ya da obsesif tarz ile a��klanamayaca��n� belirtmi�lerdir. �zetle dikkat konusundaki bulgular, yeti�kin grupta oldu�u gibi �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de de dikkat s�recinde yanl�l�k oldu�una i�aret etmektedir. Ancak, dikkat konusunda �al��malar�n azl�� ve kullan�lan testlerin �l�t�� temel �zelliklerin farkl�l�� bu konuda genel bir profile ula�abilmeye hen�z olanak sa�lamamaktad�r.

Bellek

OKB?si olan bir bireyin davran��lar� (�rne�in s�rekli kontrol etme), bir bellek probleminin varl��n� d��nd�rmektedir. �rne�in s�rekli kontrol etme t�r� bir problem, bireyin yapt�� davran��lar� belle�ine uygun bir �ekilde kodlayamad��na ya da bunlar� hat�rlayamad��na i�aret edebilir. Bu konudaki yakla��mlar, OKB hastalar�n�n ger�e�in izlenmesi ve bellek performanslar�nda bozukluk oldu�una i�aret etse de (Constans ve ark. 1995, Hermans ve ark. 2003), di�er baz� �al��malar�n sonu�lar� bu yakla��mla uyumlu de�ildir. Yap�lan �ok say�da �al��mada (Ceschi ve ark. 2003, MacDonald ve ark. 1997, Tolin ve ark. 2001), OKB hastalar� ile sa�l�kl� kontrollerin �e�itli bellek performanslar� aras�nda fark olmad�� bulunmu�tur. Buna kar��n baz� ara�t�rmalarda ise, OKB hastalar�n�n bellek performanslar�n�n sa�l�kl� kontrollerden daha d��k oldu�u (Savage ve ark. 2000, Tallis ve ark. 1999, Tuna ve ark. 2005, Zitterl ve ark. 2001) ya da tehdit edici uyaranlara ili�kin bellek performanslar�n�n, kontrol grubundakilerden daha y�ksek oldu�u (Constans ve ark. 1995, Randomsky ve Rachman 1999, Randomsky ve ark. 2001) g�r�lm��t�r.

Flament ve arkada�lar�n�n (1990) bir �al��mas�nda, 10-18 ya� grubunda OKB tan�s� ve be� hafta s�reli klomipramin tedavisi alm�� hastalar�n baz� n�ropsikolojik performanslar�, tedavi �ncesinde ve sonras�nda (2-7 y�l) �l��lm�� ve sa�l�kl� kontrollerle kar��la�t�r�lm��t�r. OKB grubunun Y�n Hissi Testinde sa�-sol hatalar� ile, �zellikle pozisyonu do�ru y�ne ya da tersine �evirme g�revlerinde fazla say�da hata yapt�klar� g�r�lm��t�r. Labirent ��renme deneyinde ise, OKB hastalar�n�n g�rev s�ras�ndaki hata oranlar�n�n y�ksek oldu�u ve �ok fazla say�da kural ihlali yapt�klar� g�r�lm��t�r. S�z� edilen bu performanslar, kontrol grubundan anlaml� olarak farkl� bulunmu�tur. �zleme �al��mas� sonucunda, OKB hastalar�n�n her iki testteki performanslar�nda olumlu y�nde art�� meydana geldi�i belirtilse de, s�z� edilen bu hata puanlar� kontrol grubunun lehine olmu�tur. Ek olarak, n�ropsikolojik testlerdeki d��k performanslar�n semptom �iddetiyle her iki �l��mde de ili�kili olmad�� belirtilmi�tir. Y�n Hissi Testi, nesnelerin ve g�r�� a��lar�n�n uzaydaki konumlar�n�n zihinsel olarak temsil edilmesi, gerekti�inde d�n��t�r�lmesi gibi temelde g�rsel-uzaysal alg�lama yetene�ini �l�en bir testtir (Zacks ve ark. 2000). Di�er yandan labirent ��renme deneyi ise sa� temporal lob i�levlerine duyarl�, ��renme ve g�rsel-uzaysal alg�lama yetene�ini �l�en bir testtir. Bu ara�t�rman�n sonu�lar�, her iki testin �l�t�� zellikler g�z-�n�ne al�nd��nda OKB?de g�rsel-uzaysal alg�/bellek i�leyi�indeki bir soruna i�aret etmektedir.

Flament ve arkada�lar�n�n (1990) �al��mas�ndan elde edilen bu bulgular, Behar ve arkada�lar�n�n (1984) �al��mas�ndan elde edilen sonu�larla paralellik g�stermi�tir. �nceki b�l�mde aktar�ld�� gibi, klinik grubun ventrik�llerinin daha b�y�k olmas�, dikkat ve alg� testleri a��s�ndan gruplar aras�nda fark bulunmamas�na ra�men, baz� bellek puanlar� a��s�ndan OKB grubunun d��k performans g�sterdi�i her iki �al��mada da rapor edilmi�tir. Buna g�re, Money?in Y�n Hissinin Yol Haritas� Testi?ndeki yak�n ve uzak puanlar; Stylus Labirent ��renme g�revindeki hata oran� ve kural �i�neme hatalar�; Rey-Osterrieth Karma��k �ekiller Testi?ndeki kopyalama puanlar�n�n anlaml� olarak sa�l�kl� kontrollerin lehine oldu�u bulunmu�tur. Bu fark�n a��klanabilmesi i�in hen�z yeterli kan�t olmad��n� ileri s�ren yazarlar, kar��t�r�c� bir de�i�ken olarak, OKB grubunun depresyon oran�n�n y�ksekli�ine dikkat �ekmi�lerdir. Y�ksek depresyonun, bilgi i�lemenin �zellikle bellek ve ��renme s�recine ili�kin bilinen olumsuz etkisi (Eysenck 1997, Gotlib ve ark. 1996). Bu a��klamaya destek olu�turmaktad�r. Di�er yandan klinik d�zeydeki depresyon OKB?de s�kl�kla rapor edilen bir e� tan�d�r. Buna ra�men, yukar�da �zetlenen �al��malarda, OKB grubunun bili�sel performanslar�ndaki anlaml� d��kl�k, OKB belirtilerinin �iddeti ve �rne�in depresyon gibi di�er klinik �l��mlerle ili�kili bulunmam��t�r.

Di�er yandan, Gladstone ve arkada�lar�n�n (1993) �al��mas�nda, OKB grubundaki deneklerin kelime listesi g�revindeki ��renme ve hat�rlama performanslar�nda sorun olmamas�na kar��n, basit ve karma��k �ekillerin �izilmesi g�revlerindeki performanslar� norm de�erlerine g�re anlaml� olarak d��k olmu�tur. Performanslardaki bu d��kl�k, karma��k �ekillerin hat�rlanmas�nda daha fazla g�r�lm��t�r. Bu sonu�lara kar��n yazarlar, OKB hastalar�n�n kelime ��renme ve hat�rlama g�revinde normal; basit ve karma��k �ekillerin �izilmesi testlerinde d��k performans g�stermesinin, bu sonu�lar�n bellek zay�fl��ndan m�, yoksa kopyalama s�ras�ndaki g�rsel-uzaysal yetenekteki bozulmadan m� kaynakland��n� ay�rdetmek i�in yeterli olmad��n� belirtmi�lerdir (Cox 1997). Ancak yazarlar, bu sonu�lar� OKB ve TB?de g�rsel-yap�land�rma yetene�inin bozuldu�u �eklinde yorumlam��lard�r (Gladstone ve ark. 1993). Bu yorum da, Flament ve arkada�lar�n�n (1990) �al��mas�ndan elde edilen, OKB hastalar�n�n g�rsel-uzaysal alg�lama yetene�indeki soruna i�aret eden bulgularla uyumludur.

�zetle bellek konusundaki bulgular, OKB?de belle�in bozulmu� oldu�una i�aret etmemekte, ancak bellek performans�nda ve g�rsel-uzaysal alg�lama yetene�inde normallerle kar��la�t�r�ld��nda i�levsel olmayan farkl� bir t�r i�leyi�in oldu�unu g�stermektedir. OKB?de bellek sorunu oldu�unu bulgulayan ve bulgulamayan �al��malar�n g�rece dengeli olmas�, bellek performans�ndaki bu ��kmaz�n, dikkat gibi bellek �ncesi bir s�re�le a��klanabilece�ini d��nd�rmektedir. Buna g�re dikkat s�recindeki se�ici ve yanl� i�leyi�, bununla ili�kili yanl� bir bellek i�leyi�ine ve g�rsel-uzaysal alg�lamaya yol a��yor g�r�nmektedir.

Y�netici i�levler

OKB?de bellek ve dikkat probleminin olmad��, bunun yerine OKB hastalar�n�n yanl� bir bellek ve dikkat i�leyi�ine sahip olduklar� y�n�ndeki yakla��m, bu yanl�l��n kayna��n�n bir �st bili�sel sistem sorunu olabilece�ini d��nd�rmektedir. Nitekim, bir �ok �al��mada (Coxc 1997, Kuelz ve ark. 2004, Moritz ve ark. 2002, Otto 1992) OKB hastalar�n�n y�netici i�levlerinde sorun oldu�u vurgulanmaktad�r. Y�netici i�levler, �st-d�zey bili�sel i�levleri ifade etmede de kullan�lmaktad�r. Daha ayr�nt�l� olarak y�netici i�levler, bozucu etkiye kar�� koyabilme ve tepki ketlemesi, problem ��zme, planlama, yarat�c�l�k, ili�kisiz uyaranlar�n elenmesi, zihinsel esneklik, �al��ma belle�i ve perseverasyon gibi kavramlar� i�ermektedir (Lezak 1995, Spreen ve Strauss 1998). S�z� edilen bu �st d�zey fonksiyonlar daha alt d�zeydeki temel bili�sel fonksiyonlar�n koordinasyonu ve entegrasyonunu da sa�lamaktad�r. Genel olarak y�netici i�levler frontal b�lge ile ili�kilendirilmektedir.

Kurulumu de�i�tirme, planlama ve perseverasyon OKB?de olduk�a s�k ara�t�r�lan y�netici i�levlerdendir. Bu konuda yap�lan �al��malarda (Abbruzzese ve ark. 1997, Bohne ve ark. 2005, Cavedini ve ark. 1998, Morritz ve ark. 2001, Rowe ve ark. 2001, Spitznagel ve Suhr 2002) yeti�kin OKB hastalar� s�z� edilen y�netici i�levleri �l�mede kullan�lan test puanlar�n�n �o�unda normallere g�re daha d��k performans g�stermi�lerdir. Buna kar��n ayn� y�netici i�levleri inceleyen farkl� �al��malarda ise, hasta ve kontrol gruplar�n�n performanslar�n�n her zaman ayn� olmad�� g�r�lmektedir. Sonu�lardaki bu farkl�l�klara dikkat �eken Kuelz ve arkada�lar� (2004), gruplar aras�nda e�itim d�zeyi, e� tan� ve ila� kullanma durumu a��s�ndan yap�lan yetersiz e�le�tirmelerin bu duruma neden olabilece�ini belirtmi�tir.

Bornstein (1991) bir �al��mas�nda, belirti �iddeti hafif ve a��r OKB gruplar� ile, TB?si olan 6-18 ya� aral��ndaki 100 hastan�n n�ropsikolojik test performanslar�n� Wisconsin Kart E�leme Testi (WKET) ve Halstead-Reitan Test Bataryas� kullanarak kar��la�t�rm��t�r. Sonu�lara bak�ld��nda, yaln�zca WKET?in tamamlanan kategori say�s� ve perseveratif hata puanlar� aras�ndaki farklar anlaml� bulunmu�tur ve bu farklar belirti �iddeti d��k OKB grubunun lehine olmu�tur. Di�er yandan, bellek, soyut d��nme, dil, duyusal-motor entegrasyon, alg� yitimi ve motor yetenekler gibi farkl� bir �ok y�netici i�levi �l�en Halstead-Reitan N�ropsikolojik Test Bataryas�?n�n (Broshek ve Jaffrey 2000) hi� bir puan� a��s�ndan gruplar aras�nda anlaml� fark elde edilmemi�tir. Belirti �iddeti a��r OKB grubunun ila� kullanma oran� daha y�ksek olmas�na kar��n, bunun n�ropsikolojik puanlar �zerindeki etkisi anlaml� bulunmam��t�r. Ayr�ca yap�lan varyans analizi hastal�k s�resi ve belirti �iddetinin WKET?in tamamlanan kategori say�s� ve perseveratif hata puanlar� �zerindeki etkisinin anlaml� oldu�unu g�stermi�tir. Buradan hareketle OKB belirtilerinin a��r olmas�n�n, WKET puanlar�ndaki d��k performans i�in bir a��klama olabilece�i belirtilmi�tir. Di�er yandan, OKB derecesi, Wechsler-Toplam ZB, WKET?in tamamlanan kategori say�s� ve perseveratif hata puanlar� aras�ndaki ili�kiler negatif y�nde ve anlaml� bulunmu�tur. S�z� edilen bu ili�kiler Toplam ZB ve belirti �iddeti (TB Belirti Listesi?ne g�re) kontrol edilerek ayr� ayr� yap�lan k�smi korelasyon analizi sonu�lar�na g�re de de�i�memi�tir. Bu sonu�lar da, WKET puanlar�ndaki d��k performans�n OKB belirtilerinin �iddeti ile a��klanabilece�ine ili�kin g�r�� desteklemi�tir. Sonu� olarak, persevaratif hatalar�n fazlal��ndan hareketle, obsesif �zelliklerin (kendi ba��na ve TB ile birlikte g�r�len) zay�f frontal lob, �zellikle de kaudat �ekirde�i i�ine alan orbitofrontal ve dorsolateral frontal alanlar�n fonksiyonlar�yla ili�kili olabilece�i ileri s�r�lm��t�r (Bornstein 1991). Bu yorumun bir ele�tirisi olarak, sadece WKET perseverasyon puan� a��s�ndan gruplar aras�nda fark elde edilmesi bu yorumun s�n�rlar�n� daraltmaktad�r. OKB?nin n�rofizyolojisi orbital korteks, kaudat ve talamus?u da i�ine alan n�ral a�a kar��l�k gelmektedir. Buna kar��n ilgili yaz�nda, TB ile ilgili birincil beyin alanlar�n�n basal ganglionlar oldu�u bilinmektedir. Basal ganglia ve frontal loblar aras�nda ili�ki oldu�una i�aret eden n�roanatomik �al��malar (Delong ve ark. 1983, Schel ve Strick 1984) olmakla birlikte, bu alanlar�n olas� i�levsel ili�kisine i�aret eden beyin g�r�nt�leme �al��malar�na ve n�ropsikolojik test bulgular�na ihtiya� vard�r.

Herhangi bir ila� tedavisi almam�� 21 �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastas�n�n (ort=12.3 ya�), n�ro- psikolojik test performanslar�, ya�, cinsiyet, zeka ve sosyo-ekonomik d�zey (SED) a��s�ndan e�lenmi� sa�l�kl� kontrollerle Beers ve arkada�lar�n�n (1999) bir �al��mas�nda kar��la�t�r�lm��t�r. Sonu�lara g�re, Stroop?un kelime ve renk s�yleme, Kontroll� S�zel Kelime �a�r��m Testi toplam puan� ile Yap-Yapma G�revi B alt testi puanlar� aras�ndaki farklar anlaml� bulunmu� ve bu farklar OKB grubunun lehine olmu�tur. Di�er testler i�in gruplar aras�ndaki farklar anlaml� bulunmam��t�r. Beklenenin tersi y�nde elde edilen bu sonu�lar�n, hasta grubunun klinik d�zeyde depresyona sahip olmamas� ve �imdiye kadar herhangi bir ila� tedavisi almam�� olmas�ndan kaynakland�� belirtilmi�tir. Di�er bir deyi�le Beers ve arkada�lar�n�n (1999) �al��mas�nda, depresif olmayan, erken te�his edilen ve ila� tedavisi almam�� olan �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastalar�n�n bili�sel i�levlerinde bir bozulma g�r�lmemi�, buna kar��l�k bu grubun baz� n�ropsikolojik test performanslar� sa�l�kl� kontrollerden daha y�ksek olmu�tur. Bu �al��man�n sonu�lar�, OKB?de bili�sel s�re�lerin incelendi�i �al��malardaki temel kar��t�r�c� de�i�kenlerden biri olan e� tan� durumunun �nemine i�aret etmektedir. Depresyonun OKB ile birlikte s�k�a g�r�lmesi, di�er yandan �nceki b�l�mde de belirtildi�i gibi, depresyonun bili�sel s�re�ler �zerindeki bilinen olumsuz etkisi (Eysenck 1997, Gotlib ve ark. 1996). Bu g�r��e destek olu�turmaktad�r. Ayr�ca, iki �al��mada (Cox ve ark. 1989, Flament ve ark. 1990).N�ropsikolojik �l��mlerin OKB belirtilerinin �iddeti ile ili�kisinin anlaml� olmad�� belirtilmi�, ancak di�er klinik g�zlemlerle olan ili�kisinden s�z edilmemi�tir. Buna kar��l�k depresyon d�zeyinin n�ropsikolojik veya bili�sel �l��mlerle ili�kisi s�z� edilen �al��malar�n hi�birinde incelenmemi�tir. Bu durum, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de bili�sel performanslar� inceleyen �al��malar�n genel bir eksikli�i olarak g�r�lmektedir. Buna kar��l�k yazarlar, kullan�lan n�ropsikolojik testlerin, OKB?deki temel yap� olan frontostriatal d�ng�n�n i�levlerine yeterli derecede duyarl� olmayabilece�ini de g�z �n�ne alarak ve yeti�kin gruptaki bulgulardan da hareketle, OKB?de bili�sel i�levlerdeki sorunlar�n, hastal��n daha ileriki zamanlar�nda ortaya ��kabilece�ine i�aret etmi�lerdir. Bu yorum da yeni bir ara�t�rma sorusunu akla getirmektedir. OKB?de bili�sel s�re�lerin nas�l etkilendi�inin boylamsal ya da enlemesine kesitsel bir �al��mayla incelenmesi, bu konudaki �nemli bir �ok soruya cevap getirebilecektir.

Gladstone ve arkada�lar�n�n (1993) �al��mas�nda ise, TB ve OKB gruplar�n�n WKET performanslar� norm de�erlerinden farkl� olmam��t�r. Ancak her iki grup, s�regiden bir performans testindeki do�ru olmayan yan�tlar� eleme a��s�ndan anlaml� olarak d��k performans g�stermi�tir (Cox 1997). �lgili �al��malarda bu performans�n hangi t�r test ya da g�revle �l��ld�� belirtilmemi�tir. Ancak s�z� edilen performans, ili�kisiz ipucu/uyaranlar�n elenmesi, �nceki b�l�mlerde de belirtildi�i gibi y�netici i�levler aras�ndad�r. Nitekim yazarlar WKET puanlar� a��s�ndan anlaml� bir fark elde edilmemesine kar��n, do�ru olmayan yan�tlar� eleme performans�ndaki bu anlaml� azalmay�, OKB ve TS?de y�netici i�levlerin bozuldu�u �eklinde yorumlam��lard�r (Gladstone ve ark. 1993). Sonu� olarak, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de y�netici i�levlerin incelendi�i �al��malar�n sonu�lar� aras�nda farkl�l�klar bulunmakla birlikte, tepki ketlemesi ve motor ketleme t�r� i�levlerde, OKB hastalar�n�n performans�nda belirgin bir azalma oldu�u g�r�lmektedir. Buna kar��l�k di�er y�netici i�levler konusundaki ara�t�rma bulgular� aras�nda �eli�kiler bulunmaktad�r.

SONU�

Bu �al��mada �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?nin n�ropsikolojik �zelliklerini inceleyen �al��malar�n bir de�erlendirmesi yap�lm��t�r. �lgili de�erlendirmeler, bili�sel s�re�lerin dikkat, bellek ve y�netici i�levler alt ba�l�klar� alt�nda ele al�nm��t�r. Buna g�re, �ocukluk d�nemi OKB hastalar�yla yap�lan �al��malar�n sonu�lar�, OKB?de belle�in ve dikkatin azalm�� ya da bozulmu� oldu�unu de�il, OKB?de yanl� ya da se�ici bir bellek ve dikkat i�leyi�inin oldu�unu destekler niteliktedir. S�z� edilen bellek ve dikkat yanl�l��n�n, obsesyon ve/veya kompulsiyonlarla ili�kili, kayg� verici ya da tehdit edici uyaranlara y�nelik oldu�u g�r�lmektedir. Bu y�n�yle bak�ld��nda, bu uyar�c�larla ili�kili se�ici bellek ve dikkat yanl�l�� a��s�ndan, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastalar� sa�l�kl� kontrollerden farkl� olmaktad�r. Mevcut bulgular, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?deki bu yanl�l�klar�n yeti�kinlikten farkl� veya bu d�neme �zg� bir i�leyi�i oldu�unu g�stermekten uzakt�r. Farkl� n�ropsikolojik testlerin kullan�lm�� olmas� ve �rneklem gruplar�n�n �e�itlili�i gibi temel durumlar bu yorumun ge�erlili�ini k�s�tlamaktad�r. Ayr�ca �nceki b�l�mlerde de belirtildi�i gibi, bilgi i�leme s�reci s�z konusu oldu�unda dikkat, bellek i�in �nc� bir rol oynamaktad�r. Buradan hareketle, OKB?deki dikkat ve bellek i�leyi�i bir arada d��n�ld��nde, yanl� bir dikkat i�leyi�inin, yanl� bir bellek i�leyi�ine yol a�t�� s�ylenebilir. Di�er yandan s�z� edilen bu yanl�l�klar�n belle�in ve dikkatin t�rlerine g�re nas�l de�i�ti�i sorusu hala �nemini korumaktad�r. Klinik g�zlemler OKB?deki bellek yanl�l��n�n bir �al��ma belle�i sorunu oldu�una i�aret etse de, bunun farkl� ara�t�rma bulgular� ile de desteklenmesi gerekmektedir. Bu ama�la, farkl� dikkat ve bellek g�revlerini birarada kullanarak �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?deki dikkat ve bellek s�re�leri aras�ndaki ili�kilerin ayr�nt�l� bir analizinin yap�lmas� bu konudaki bir�ok soruya a��kl�k getirilebilecektir.

Y�netici i�levlerin incelendi�i ara�t�rmalar�n genel sonu�lar�, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB hastalar�n�n �zellikle tepki ve motor ketlemesi t�r� y�netici i�levlerde sa�l�kl� kontrollere g�re anlaml� olarak d��k performans g�sterdiklerini ortaya koymu�tur. Ancak perseverasyon, kurulumu de�i�tirme, ak�c�l�k gibi di�er y�netici i�levler konusundaki ara�t�rma bulgular� aras�nda �eli�kiler bulunmaktad�r. S�z� edilen �eli�kiler yeti�kin OKB hastalar� ile yap�lan ara�t�rmalarda da g�r�lmektedir. �nceki b�l�mlerde aktar�ld�� gibi genel olarak orbitofrontal b�lgenin fonksiyonlar�na duyarl� testlerle �l��len (OAT, DAT gibi) kurulumu de�i�tirme, ak�c�l�k gibi y�netici i�levlerde, OKB gruplar�n�n sa�l�kl� kontrollere g�re d��k performans sergiledi�i genel bir bulgudur. Ancak bu bulgular ara�t�rma gruplar�n�n �e�itlili�i gibi baz� temel kar��t�r�c� de�i�kenlerin varl��nda genel bir profile ula�may� olanakl� k�lmamaktad�r. Ek olarak �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB gruplar�yla y�r�t�len �al��malarda kullan�lan testlerin ve incelenen y�netici i�levlerin yeti�kin gruplar�yla y�r�t�len �al��malardan farkl� oldu�u g�r�lmektedir. Bu nedenle de, yeti�kin ve �ocukluk d�nemi ba�lang��l� kar��la�t�rmas�n� yapmak pek olanakl� olmamaktad�r. Sonu� olarak, OAT ve DAT gibi testleri de i�ine alan y�netici i�levlerin farkl� y�nlerini �l�en farkl� n�ropsikolojik testlerin bir arada kullan�ld�� al��malar, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de y�netici i�levler konusundaki bir �ok sorunun ayd�nlat�lmas� a��s�ndan �nemli olacakt�r.

Klinik g�zlemler OKB?nin temel sorununun �st-bili� d�zeyinde oldu�una i�aret etmektdir. �rne�in �st-bili� fonksiyonlar�ndan biri olan bellek performans�na duyulan g�venin OKB?de sa�l�kl� kontrollere g�re daha d��k oldu�u neredeyse yerle�ik bir bulgu ve klinik bir g�zlemdir. Buna kar��n, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?de �st-bili�in ele al�nd�� al��ma neredeyse yok gibidir. Normal gruplardaki bilgi i�leme modelleri g�z �n�ne al�nd��nda, �st-bili�in, bilgi i�leme s�re�lerini denetleyen, d�zenleyen, y�neten bir �st sistem olmas�n�n yan�s�ra, alt sistemler aras�ndaki ge�i�leri sa�layan bir rol� oldu�u g�r�lmektedir (Nelson ve Narens 1990). �st-bili�in dikkat, bellek ve y�netici i�levlerin i�leyi�ine ili�kin olu�turulan �a�da� bilgi i�leme modelleri i�inde tamamlay�c� ve birle�tirici bir rol�n�n oldu�u g�r�lmektedir. Buradan hareketle, �st-bili�i farkl� y�nleriyle test eden �e�itli deneysel g�revlerin kullan�lmas�n�n, �zellikle OKB?deki bilgi i�leme s�re�lerinin anla��lmas� i�in anahtar bir rol oynayaca�� d��n�lmektedir. Yukar�da s�z� edilen �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?deki dikkat, bellek ve y�netici i�levler aras�ndaki ge�i�lerin nas�l oldu�una ili�kin yeni bulgulara ve alt modellere ihtiya� bulunmaktad�r. Buradan hareketle, �ocukluk d�nemi ba�lang��l� OKB?deki bili�sel ve n�ropsikolojik s�re�lere ili�kin olu�turulan modellerin �st-bili� s�recini de i�ine alan yeni ara�t�rma desenleriyle incelenmesine ihtiya� duyulmaktad�r.

KAYNAKLAR

Abbruzzese M, Ferri S, Scarone S ve ark. (1997) The selective breakdown of frontal functions in patients with obsessive-compulsive disorder and in patients with schizophrenia: a double dissociation experimental finding. Neuropsychologia, 35: 907-912.
Beers SR, Rosenberg DR, Dick EL ve ark. (1999) Neuropsychological study of frontal lobe function in psychotropic-naive children with obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 156: 777-779.
Behar D, Rapoport JL, Berg CJ ve ark. (1984) Computerized tomography and neuropsychological test measures in adolescents with obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 141: 363-369.
Bohne A, Savage CR, Deckersbach T ve ark. (2005) Visuospatial abilities, memory, and executive functioning in trichotillomania and obsessive-compulsive disorder. J Clin Exp Neuropsychol, 27: 385-399.
Bornstein RA (1991) Neuropsychological correlates of obsessive characteristics in Tourette syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 3: 157-162.
Broshek DK, Jaffrey TB (2000) The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery. Neuropsychological Assessment in Clinical Practice: A Guide to Test Interpretation and Integration, G Groth-Marnat (Ed), New York. John Wiley and Sons, s. 116-135.
Cavedini P, Ferri S, Scarone S, Bellodi L (1998) Frontal lobe dysfunction in obsessive-compulsive disorder and major depression: a clinical-neuropsychological study. Psychiatry Res, 78: 21-28.
Ceschi G, Van der LM, Dunker D ve ark. (2003) Further exploration memory bias in compulsive washers. Behav Res Ther, 41: 737-748.
Constans JI, Foa EB, Franklin ME ve ark. (1995) Memory for actual and imagined events in OC checkers. Behav Res Ther, 33: 665-671.
Cox C, Fedio P, Rapoport JL ve ark. (1989) Neuropsyhological testing of obsessive-compulsive adolescents. Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents, JL Rapoport (Ed), Washington. American Psychiatric Press, s. 73-85.
Cox C (1997) Neuropsychological abnormalities in obsessive-compulsive disorder and their assessments. Int Rev Psychiatry, 9: 45-59.
Delong MR, Georgoppoulos AP, Crutcher AP ve ark. (1983) Cortico-basal ganglia relation and coding of motor perfromance. Experimental Brain Research, 7: 30-40.
Diniz JB, Rosario-Campos MC, Shavitt RG ve ark. (2004) Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbidities in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 65: 22-27.
Douglass HM, Moffitt TE, Dar R ve ark. (1995) Obsessive-compulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: prevalence and predictors. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34: 1424-1431.
Eysenck MV (1997) Anxiety and Cognition: A Unified Theory. Hove. Psychology Press, s. 53-88.
Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL ve ark. (1988) Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 27: 764-771.
Flament MF, Koby E, Rapoport JL ve ark. (1990) Childhood obsessive-compulsive disorder: a prospective follow-up study. J Child Psychol Psychiatry, 31: 363-380.
Flament MF, Cohen D (2002) Emotional regulation and affective disorders in children and adolescents with obsessive compulsive disorder. Emotional Development, J Nadel, D Muir (Ed), New York. Oxford University Press, s. 383-408.
Foa EB, McNally RJ (1986) Sensitivity to feared stimuli in obsessive-compulsives: A dichotic listening analysis. Cognitive Therapy and Research, 10: 477-485.
Gladstone M, Carter AS, Schultz RT ve ark. (1993) Neuropsychological functioning of children affected with Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder. J Clin Exp. Neuropsychol, 15: 70.
Gotlib IH, Roberts JE, Gilboa E ve ark. (1996) Cognitive interference in depression. Cognitive interference: Theories, methods, and findings. IG Sarason, GR Pierce, BR Sarason (Ed), New Jersey. Lawrence Erlbaum, s. 347-377.
Hermans D, Martens K, De Cort K ve ark. (2003) Reality monitoring and metacognitive beliefs related to cognitive confidence in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, 41: 383-401.
Kuelz AK, Hohagen F, Voderholzer U ve ark. (2004) Neuropsychological performance in obsessive-compulsive disorder: a critical review. Biol Psychol, 65: 185-236.
Lezak K (1995) Neuropsychological Assessment. 3. bask�, Oxford. Oxford University Press, s. 650-685.
MacDonald PA, Antony MM, Macleod CM ve ark. (1997) Memory and confidence in memory judgements among individuals with obsessive compulsive disorder and non-clinical controls. Behav Res Ther, 35: 497-505.
Moritz S, Fricke S, Wagner M ve ark. (2001) Further evidence for delayed alternation deficits in obsessive-compulsive disorder. J Nerv Ment Dis, 189: 562-564.
Moritz S, Birkner C, Kloss M ve ark. (2002) Executive functioning in obsessive-compulsive disorder, unipolar depression, and schizophrenia. Arch Clin Neuropsychol, 17: 477-483.
Moritz S, Jacobsen D, Kloss M ve ark. (2004) Examination of emotional Stroop interference in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, 42: 671-682.
Nelson TO, Narens L (1990) Metamemory: Theoretical framework and new findings. The Psychology of Learning and Motivation, 26: 125-141.
Otto MW (1992) Normal and abnormal information processing. A neuropsychological perspective on obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North **, 15: 825-848.
Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W ve ark. (1995) A family study of obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 152: 76-84.
Randomsky AS, Rachman S (1999) Memory bias in obsessive-compulsive disorder (OCD). Behav Res Ther, 37: 605-618.
Randomsky AS, Rachman S, Hammond D ve ark. (2001) Memory bias, confidence and responsibility in compulsive checking. Behav Res Ther, 39: 813-822.
Rasmussen SA, Eisen JL (1992) The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North **, 15: 743-758.
Rowe JB, Owen **, Johnsrude IS ve ark. (2001) Imaging the mental components of a planning task. Neuropsychologia, 39: 315-327.
Savage CR, Deckersbach T, Wilhelm S ve ark. (2000) Strategic processing and episodic memory impairment in obsessive compulsive disorder. Neuropsychology, 14: 141-151.
Schell GR, Strick FR (1984) The origin of thalamus inputs to the acurate premotor and supplementary motor areas. J Neurosci, 4: 539-560.
Sobin C, Blundell ML, Karayiorgou M ve ark. (2000) Phenotypic differences in early-and late-onset Obsessive-Compulsive Disorder. Compr Psychiatry, 41: 373-379.
Spitznagel MB, Suhr JA (2002) Executive function deficits associated with symptoms of schizotypy and obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res, 110: 151-163.
Spreen O, Strauss E (1998) A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary, 2. bask�, New York. Oxford University Press, s. 171-173.
Tallis F, Pratt P, Jamani N ve ark. (1999) Obsessive compulsive disorder, checking, and non-verbal memory: a neuropsychological investigation. Behav Res Ther, 37: 161-166.
Tolin DF, Abramowitz JS, Brigidi BD ve ark. (2001) Memory and memory confidence in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, 39: 913-927.
Tuna S, Tekcan AI, Topcuo�lu V ve ark. (2005) Memory and metamemory in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, 43: 15-27.
Zacks JM, Mires J, Tiversky B ve ark. (2000) Mental spatial transformations of objects and perspective. Spatial Cognition and Computation, 2: 315-332.
Zitterl W, Urban C, Linzmayer L ve ark. (2001) Memory deficits in patients with DSM-IV obsessive-compulsive disorder. Psychopathology, 34: 113-117.
Zohar AH (1999) The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N **, 8: 445-460.

_PaPiLLoN_

23 Temmuz 2009 20:28

Yeme Bozuklu�unu Taklit Eden Tourette Sendromu

Fr�d�rique Van den EYNDE, Vesile �ENT�RK, Kris NAUDTS

G�R��

Tourette Sendromu (TS) �nceleri nadir g�r�len bir hastal�k olarak de�erlendirilmesine ra�men g�n�m�zde 6-7 ya� grubundaki okul �a�� ocuklar�n�n yakla��k %1'ini etkiledi�i bildirilmektedir (Robertson 2003). Klinik �zellikleri yeti�kinlikten �nce ba�layan ve en az bir y�l s�ren �oklu motor tiklerin ve en az bir ses (phonic) tikinin bulunmas�d�r (APA 2000, The Tourette Syndrome Classification Study group 1993). Vokal tan�mlamas�n�n yerine phonic tan�mlamas�n�n kullan�lmas�n�n �nerilmesinin nedeni TS'da ortaya ��kar�lan seslerin yanl�zca vokal kortlarla ili�kili olmamas�d�r (Jankovic 1997). Tikler (yar�) istemsiz, ani, h�zl�, tekrarlay�c� veya s�rasal, ritmik olmayan hareketler, jest veya ses ��karma olarak geni� bir yelpazede tan�mlan�r (Singer 2000, Jankovic 2001). Tikin ortaya ��k��ndan �nce s�kl�kla duyusal alg�lar bulunur (Robertson ve Stern 1998). Robertson ve Stern'in (1998) �ng�rd�� zere ?duyusal-sensorial tiklerin? ge�ici olarak bask�lanabilmesi tikin kavramla�t�r�lmas�nda sorunlara yol a�m��t�r.

Tourette sendromunda tiklerle birlikte Obsesif Komp�lsif Bozukluk (OKB), Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u (DEHB) ve di�er davran�� bozukluklar� (�rn; D�rt� Kontrol Bozuklu�u) s�kl�kla klinik g�r�n�m�n par�as�n� olu�turur (Jankovic 2001, Toros ve ark. 2002).

Tiklerin g�r�n�m�, s�resi ve �iddeti de�i�iklik g�stermektedir. �ks�r�k bi�iminde ortaya ��kan tikler yanl��l�kla ast�m tan�s� konmas�na neden olabilir (Singer 2000). TS'de a��r� hava yutulmas� karinda �i�kinlik, krampla�ma, kolik ve ge�irmeye sebep olur (Frye ve Hait 2006). O��rme ve kusma ilk kez Meyer ve Rose (1986) taraf�ndan tik olarak tan�mlanmakla birlikte daha sonras�nda bu konuda s�n�rl� bildiri bulunmaktad�r (Rickards ve Robertson 1997). Kusma, mide i�eri�inin bir b�l�m�n�n ya da tamam�n�n a��z yolu ile geri gelmesi ve ��kar�lmas� olarak tan�mlan�rken ��rme kardiak sfinkterde gev�eme olmaks�z�n mide duvar�n�n ve diafram�n �iddetli kas�lmas�n� tan�mlamaktad�r (Rickards ve Robertson 1997). Rickards ve Robertson (1997) taraf�ndan TS tan�s� konan ve kusma ile giden 10 olgu bildirilmi�tir. Kusma ile giden bir ba�ka TS olgusu da Refaat ve arkada�lar� (2002) taraf�ndan tan�mlanm��t�r. Kusma tik olarak ortaya ��kt��nda ses (phonic) tiki olarak de�erlendirilir (1998). TS ile anoreksiya nervosan�n birlikte oldu�u sadece iki olgu bildirilmi�tir (Yaryura-Tobias 1979; Anniboli ve ark. 1986).

Bu olgu sunumunda klini�imize herhangi bir bedensel hastal�k olmaks�z�n kompulsif ��rme ve kusma yak�nmalar� ile ba�vuran ve ba�lang��ta bulimia nervosa tan�s�n� d��nd�rten hasta tart��lmaktad�r. Ancak ba�lang��ta bulimia nervosa tans� konan bu hastan�n izleminde kusma yak�nmas� TS'n�n bir belirtisi olarak de�erlendirilmi�tir.

Olgu Sunumu

Daha �nce bulimia nervosa, ��kar�c� tip tan�s� konmu� olan 18 ya��nda beyaz bir erkek (Beden Kitle Endeksi: 22.2 kg/m�) Yeme Bozukluklar� Merkezi'ne y�nlendirilmi�ti. Ba�l�ca yak�nmas� kusma olan hastan�n yak�nmalar� 16 ya��nda iken ba�lam��t�. Ba�lang��ta kusma davran��n� s�n�rl� d�zeyde kontrol edebilirken daha sonralar� bir veya iki parma�� ile bo�az�ndan kusma refleksini uyararak kusma davran��n� kontrol edebilmeye ba�lam��t�. Bu davran�� r�nt�s� hemen hemen her yeme�in ard�ndan olu�makta ve bazen de g�da al�m� ile ili�kisiz olarak ortaya ��kmaktayd�.

�yk�de kusma davran��n�n �ncesinde midede ho� olmayan bir his olarak beliren ve olgu taraf�ndan ?midesinde gittik�e artan bask� hissi? olarak tan�mlanan duysal bir uyar�c� alg�n�n bulundu�u anla��ld�. Hasta, kusmadan sonra �zellikle bedensel olarak rahatlamakla birlikte duygusal olarak rahatlamamaktayd�. Sosyal ortamlarda kusmas�n� bask�lamay� ba�arabilmekte ancak bu mide b�lgesinde rahats�z edici bir hisse neden olmaktayd�. Kusma �ncesi geli�en ve sonunda kusmay� tetikleyen alg�lar� daha iyi anlad�ktan sonra kusmay� kendi kendine uyarmaya ba�lam��t�. Bu i�g�r� kusmay� uyarmaya (bo�az�n� bir veya iki parma�� ile uyararak) yol a�an kompulsif d�rt� ile i�sel gerginli�ini azaltmas�n� sa�layan davran�� r�nt�s�n�n ortaya ��kmas�n� sa�lam��t�. Bu davran��a neden olan �zg�l bir psikolojik stres tan�mlanmad�. Hastan�n beden a��rl��na veya �ekline ili�kin herhangi bir kayg�s� yoktu ve kilo kayb� i�in herhangi bir iste�i bulunmamaktayd�. Ancak ba�lang��ta bu davran��, yeme bozukluklar�n�n seyri i�inde yer alan ve kilo al�m�n� �nlemeye y�nelik yineleyici uygunsuz bir telafi etme davran�� olarak yorumlanm��t�.

�yk�de �ocuklukta ba�layan motor tiklerinin (cinsel organlar�n� tutma, iki tarafl� y�z buru�turma ve ani ba� hareketleri) ve ses tiklerinin (koklama, burun �ekme ve gargara yapar gibi ses ��karmak) oldu�u anla��ld�, ancak o d�nemde bir tan� konmam��t�. Motor ve ses tikleri degerlendirme s�ras�nda g�zlendi. �ocukluk d�neminde dikkat eksikli�i hiperaktivite bozuklu�u tan�s� konmu� ve metilfenidat ile tedavi edilmi�ti. Ergenlik d�neminde metilfenidati nadiren kullanm��t�.

De�erlendirmede duygudurumunun elemli oldu�u ve obsesif ve kompulsif belirtilerinin bulundu�u anla��ld�. DSM-IV eksen I patolojileri i�in yap�land�r�lm�� gor��mede (MINI-SCAN) herhangi bir duygudurum ve psikotik ek tan� bulunmad�. Simetri, d�zen, temizlik ve ve dokunma obsesyonlar� vard�. Komp�lsif davran��lar� evi temizlemek ve e�yalara dokunup onlar� tekrar yerle�tirmekten olu�uyordu. Bu d�zenlemeleri yapamad��nda s�k�nt� hissi ya��yordu. Yak�nmalar� nedeni ile sosyal geri �ekilme ya��yordu. Ancak obsesif kompulsif belirtileri Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) tan�s�n� koyduracak d�zeyde de�ildi. Fizik muayenede bir bulgu saptanmad� ve hemoglobin ve B12 d�zeyini, tiroid, karaci�er ve b�brek fonksiyonlar�n� de�erlendiren laboratuvar sonu�lar� normal s�n�rlar i�indeydi. Beyin manyetik resonans g�r�nt�lemesinde yap�sal bir bozukluk saptanmad�. Aile �yk�s�nde ise herhangi bir ruhsal hastal�k veya tik bozuklu�u yer alm�yordu.

Tiklerin do�as� ve seyri g�z�n�ne al�nd��nda hastaya DSM-IV TR tan� kriterlerine g�re Tourette Sendromu tan�s� kondu (APA 2000). �ocukluktaki DEHB benzeri davran��lar� ve obsesif kompulsif belirtileri Tourette Sendromu ile ili�kili olarak de�erlendirildi. Kusma davran�� tikle uyumlu idi ve hastan�n sergiledi�i motor tiklerden biri olarak de�erlendirildi. Ruhsal de�erlendirme sonucunda kusman�n uygunsuz telafi edici bir davran�� olmad��na, kilo kaybetmek amac� ile �ok fazla egzersiz yapma ve laksatif kullanma gibi davran��lar g�stermemesi nedeni ile hastan�n bulimia nervosa tan� kriterlerini kar��lamad�� sonucuna ula��ld�. Psikolojik olarak kendili�ini de�erlendirmesinde beden yap�s� ve kilosu a��rl�kl� olarak yer alm�yordu. Olgu, kusmalar�ndan �nce fiziksel g�r�n�m� veya beden a��rl��na ili�kin herhangi bir kayg� ya�amam��t� ve bu hi�bir zaman sorun haline gelmemi�ti. Ayr�ca beden a��rl�� belirgin bir de�i�iklik g�stermemi�ti.

Yak�nmalar�n�n ba�lad�� d�nemde aile hekimince �nerilen metoclopromide'den (10mg/g�n) faydalanmam��t�. Ruhsal de�erlendirme �ncesinde hasta obsesif komp�lsif belirtilerine odaklanan 6 aydan uzun s�ren bili�sel davran�� tedavi ile izlenmi�ti. �ocukluk d�neminde �nerilen ve nadiren kulland�� metilfenidat (10 mg.) d��nda olgu, psikofarmakolojik olarak tedavi edilmemi�ti. Tiklerin azalt�lmas�na yard�mc� olmak �zere atipik antipsikotik (risperidone 0,5 mg/g�n) ve obsesif komp�lsif belirtilerini iyile�tirmek amac�yla serotonin se�ici gerial�m �nleyici (sertraline 25 mg/g�n) ba�land�. Tedavi se�enekleri hakk�nda bilgilendirmenin ard�ndan hasta haloperidol kullanmak istemedi�ini bildirdi�i i�in risperidone kullan�lmas�na karar verildi. Uyku ve cinsel yan etkiler nedeni ile ila� dozlar� d��k tutuldu. 4 haftal�k tedavinin ard�ndan �znel olarak da tiklerin d�zeyinde belirgin bir d�zelme bildiren olgunun Yale Global Tik D�zeyi �l�e�i'nde (Leckman ve ark. 1989) ba�lang��ta 74 olan puan� 50'ye d��t�. �zlem de�erlendirmesinde olgunun yak�nmalar�ndaki d�zelmeler tiklerin yo�unlu�undaki ve s�kl��ndaki d�zelme objektif olarak da �l��ld�. Olgu ayr�ca obsesif komp�lsif belirtilerinde de hafif bir d�zelme bildirdi.

TARTI�MA

Bu olgu sunumunda yeme bozuklu�unda g�r�len kusma davran��n� taklit eden ancak kusma tiki olan erkek Tourette Sendromu hastas� ele al�nm��t�r. Bu klinik g�r�n�m ba�lang��ta yanl��l�kla bulimia nervosa ��kar�c� tipi olarak tan� konmas�na neden olmu�tur. Bu olguda obsesif kompulsif belirtiler ve DEHB benzeri davran��lar da klinik tablonun bir par�as�n� olu�turmaktad�r.

Rickards ve Robertson (1997) kusma ve ��rmenin belirti olarak bulunabilece�i n�ropsikiyatrik hastal�klar� g�zden ge�irdikleri kapsaml� �al��malar�nda bu tik davran��na �zel bir yer ay�rm��lard�r. Yazarlar ��rme/kusman�n tik olarak fenomonolojik tan�mlanmas�n�n baz� sorunlara yol a�abilece�ini belirtmi�ler ve nedenleri aras�nda eylem �ncesinde ba�layan uyar�c� bir d�rt�n�n e�lik etmesinin, bask�lanabilir olu�unun ve davran��n ger�ekle�mesinin ard�ndan rahatlaman�n e�lik etmesinin �nemi �zerinde durmu�lard�r. Kusma davran��, normalde g�r�len kusma davran�� ile kar��la�t�r�ld��nda, bu davran��n s�kl��n�n artmas� ve di�er tikler ve normal d�� davran��larla birlikte bulunmas� durumunda tik olarak tan� konur (Rickards and Robertson 1997). Bu davran��a bu olguda kusma davran��n�n s�kl�� belirgin olarak artm��t�r ve de�erlendirme s�ras�nda di�er motor ve ses tikleri g�zlenmi�tir. Yeme bozukluklar�nda ise kilo kayb� amac�yla uygunsuz bir davran�� olarak kusma davran��n�n s�kl�� artabilir. Bu hastada kusma davran�� kendisi taraf�ndan uyar�lmakta, �ncesinde duysal uyar�c� d�rt� bulunmakta ve kompulsif bir davran�� olarak ortaya ��kmakta idi. Rickards and Robertson (1997) sunduklar� on olgunun ��nde benzer bi�imde kendisi tara�ndan uyar�lan komp�lsif �zellikteki kusma davran��lar�n� tan�mlam��lard�r. Kusma ilaca ba�l� olarak da olu�abilir. �zellikle dopaminerjik ila�lar kusmay� uyarabilir (Rickards and Robertson 1997). Bir �ok psikotrop ve di�er ila� da yan etki olarak kusma veya ��rmeye neden olabilir.

Hastam�z uzun s�redir ila� kullanmad�� i�in bulant� ve kusma yak�nmalar�n�n ilaca ba�l� yan etki olmas� m�mk�n g�r�nmemektedir. Nadir olarak kulland�� metilfenidat (10 mg/g�n) ile kusma davran�� ve di�er tiklerin ortaya ��k�� aras�nda bir ili�ki g�zlenmemi�tir. Tiklerin farmakolojik tedavisi genellikle FDA taraf�ndan da onaylanm�� olan haloperidol ve pimozid gibi tipik antipsikotikler veya 2 adrenerjik agonisti olan klonidin iledir. Bu alanda atipik antipsikotiklerin kullan�m�na ili�ikin bilgiler (Jankovic 2001, Van Den Eynde ve ark. 2005) �zellikle de risperidon olmak �zere (Scahill ve ark. 2003) giderek artmaktad�r. Kurlan (2003) TS tedavisinde uyar�c�lar�n kullan�m�na ili�kin g�zden ge�irme yaz�s�nda metilfenidat�n tiklerde azalma sa�layan ve en iyi uyum sa�lanan uyar�c� bile�ik oldu�unu belirtmektedir.

Kusma ve ��rme davran�� baz� n�ropsikiyatrik hastal�klar�n (�rn. epilepsi, migren, t�m�r) ve anksiyete bozukluklar� gibi birincil ruhsal hastal�klar�n (�rn. fobiler ve panik bozuklu�u) klinik g�r�n�mlerinin bir par�as� olarak ortaya ��kabilir (Rickards and Robertson 1997). �zellikle de yeme bozukluklar�nda kusma davran�� klinik tablonun bir par�as�d�r.

Bu olgu sunumu ile hekimlerin dikkatini TS'nun nadir bir �ekilde ortaya ��kan kusma davran�� ile giden klinik g�r�n�m�ne dikkat �ekmek istedik. Yeme bozuklu�u ve TS ay�r�c� tan�s�ndaki temel ara� ruhsal de�erlendirmedir. Tik olarak tan� konan kusma tablosunda tedavinin de�i�ece�i a��kt�r. Ergenlik d�neminde kusman�n da yer ald�� bulgular TS'nun belirtisi olabilir ve bu belirti hekimlerin yanl�� tan� koymas�na neden olabilir.

KAYNAKLAR

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.
Annibali JA, Kales JD, Tan TL (1986) Anorexia Nervosa in a young man with Tourette's syndrome. J Clin Psychiatry, 47:324-326.
Frye RE, Hait EJ (2006) Air swallowing caused recurrent ileus in Tourette's syndrome. Pediatrics, 117: 1249-52.
Jankovic J (1997) Tourette Syndrome. Phenomenology and classification of tics (review). Neurol Clin, 1997; 15: 267-75.
Jankovic J (2001) Tourette's Disorder. New Engl J Med, 345:1184-1192.
Kurlan R: Tourette's syndrome: are stimulants safe? Curr Neurol Neurosci Rep, 2003; 3:285-288.
Meyer BC, Rose D (1986) Remarks on the etiology of Gilles de la Tourette syndrome. J Nerv Ment Dis, 174:387-396.
Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT ve ark. (1989) The Yale Global Tic Severity Scale:initial testing of a clinician rated scale of tic severity. J ** Acad child Adolesc Psychiatry, 28:566-573.
Refaat R, Firth DA, Robertson MM (2002) Uncomplicated Gilles de la Tourette syndrome and probable Ganser syndrome. A case report and review of the literature. Eur Child Adolesc Psychiatry, 11:234-239.
Rickards H, Robertson M (1997) Vomiting and Retching in Gilles de la Tourette: A report of ten cases and a review of the literature. Movement disorders, 12:531-535.
Robertson MM, Stern JS (1998) Tic disorders: new developments in Tourette syndrome and related tic disorders. Curr Opin Neurol, 11:373-380.
Robertson MM (1998) The Gilles de la Tourette syndrome: the current status. Br J Psychiatry, 154:147-69.
Robertson MM (2003) Diagnosing Tourette syndrome. Is it a common disorder? J Psychosom Res, 55:3-6.
Scahill L, Leckman JF, Schultz RT at al. (2003) A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology, 8:1130-5.
Singer HS (2000) Current issues in Tourette Syndrome. Mov Disord, 15:1051-1063.
The Tourette Syndrome Classification Study Group (1993) Definitions and classification of tic disorders. Arch Neurol, 50:1013-1016.
Toros F, Tot S, Avci A (2002) Tourette Disorder in Children and Adolescents: Sociodemographic,Clinical Features and Comorbidity. Turk J Psychiatry, 13(3): 187-196.
Van Den Eynde F, Naudts KH, De Saedeleer S et al. (2005) Olanzapine in Gilles de la Tourette syndrome: beyond tics. Acta Neurol.Belg, 105:206-211.
Yaryura-Tobias JA (1979) Gilles de la Tourette syndrome. Interactions with other neuropsychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 59:9-16.

_PaPiLLoN_

23 Temmuz 2009 20:39

Antipsikotik �la�lar�n Etki Mekanizmalar�: �izofreni Tedavisinde ?Atipiklik? Bir �st�nl�k m�?

Dr. A. Elif ANIL YA�CIO�LU

G�R��

Klorpromazinin 1952'de Delay ve Deniker taraf�ndan antipsikotik (AP) �zelli�inin oldu�u g�sterildi�inden beri AP'lerin �izofreni ve di�er psikotik bozukluklar�n tedavisindeki etki mekanizmalar� derinlemesine incelenen bir alan olmu�tur. �zleyen y�llarda klozapinin ke�fi ve klinik kullan�m�yla birlikte ?atipik? AP'ler (AAP) kavram� g�ndeme gelmi�tir. Temelde tipik AP'lere (TAP) g�re d��k ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular� riski ta��malar� nedeniyle ?atipik? olarak adland�r�lan bu ?yeni? ku�ak AP'ler, 1990 ba�lar�ndan itibaren yeni �yeleriyle �izofreni tedavisini g��lendirmi�tir.

G�n�m�zde olduk�a �e�itlenmi� olan AP'lerin farkl� grupland�rmalar alt�nda incelendi�i g�r�lmekle birlikte, �zetle �u �ekilde bir s�n�flama uygun olabilir:

I) Tipik/�lk Ku�ak Antipsikotikler
Dopamin resept�r antagonistleri
II) Atipik/Yeni Ku�ak Antipsikotikler
�kinci ku�ak: Serotonin dopamin antagonistleri; Benzamidler
��nc� ku�ak: K�smi dopamin agonistleri (Dopamin sistem dengeleyicileri)

I) T�P�K/�LK KU�AK ANT�PS�KOT�KLER

T�m TAP'lerin ortak ve temel etki mekanizmas� dopaminerjik D2 resept�rlerine y�ksek ilgi (afinite) ve antagonizma g�stermeleridir ve bu ila�lar�n tedavi edici dozlar� ile D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri aras�nda g��l� bir ba�lant� bulunmaktad�r. In vivo pozitron emisyon tomografi (PET) ve tek foton emisyon bilgisayarl� tomografi (SPECT) �al��malar� da dopamin resept�r tutulumunun AP yan�t ve yan etkiler ile ili�kisini g�stermi�tir (Miyamoto ve ark. 2005). Bu �al��malarda AP etkinin % 65-70 striatal D2 resept�r blokaj� ile ili�kili oldu�unu, % 80'nin �zerindeki D2 resept�r blokaj�n�n ise EPS yan etki riskini artt�rd�� saptanm��t�r (Farde ve ark. 1992). G�r�nt�leme �al��malar� TAP'lerin tedavi edici dozlar�n�n limbik kortikal alanda ve striatumdaki D2 resept�rlerini y�ksek ve e�it oranlarda bloke etti�ini g�sterdi�inden TAP'lerle EPS yan etki riskini en aza indirmek i�in % 65-80 D2 blokaj� aral�� tedavi edici pencereyi olu�turmakta ve bu nedenle ?e�ik? olarak nitelendirilmektedir. Ancak resept�r i�gali modelinin de s�n�rl�l�klar� bulunmaktad�r. Baz� hastalar, bu aral��n alt�ndaki i�gal oranlar�nda tedaviye yan�t verirken, baz� hastalar yeterli D2 blokaj�na ra�men tedaviye yan�t vermemektedir (Kapur ve ark. 2000). D��k doz haloperidol�n (2-5 mg/g�n) % 60-80 D2 blokaj� olu�turmas� beklenirken, g�nl�k pratikte bu dozlar�n 5-20 kat� kullan�labilmektedir. Bu durumun uzun s�reli TAP kullan�m�yla olu�an D2 a��r� duyarl�l��yla ili�kili resept�r say�s�nda art��a ba�l� oldu�u, bu nedenle de kronik hastalarda dopaminerjik ileti �zerinde ayn� etkiyi sa�lamak i�in doz art�� gerekebilece�i belirtilmektedir (Kapur ve ark. 2000, Waddington ve ark. 2003, Miyamoto ve ark. 2005).

Antipsikotiklerin h�zla sa�lad�� striatal D2 resept�r blokaj�, tedaviye yan�t�n yava� ve zamana ba�l� ortaya ��k��yla uyumlu de�ildir. Bu ila�lar akut olarak postsinaptik dopamin resept�rlerini bloke etmekte ve bunu presinaptik dopamin etkinli�inde art�� izlemektedir. Dopamin metabolizmas� ve dopaminerjik n�ronlar�n ate�lemesindeki bu art��a ?depolarizasyon aktivasyonu? denilmektedir. Bu erken yan�t� daha sonra presinaptik dopamin etkinli�inin bask�lanmas� izlemektedir ve bu s�re� klinik yan�t i�in gereken zamana denk d��mektedir. Hem substantia nigra pars compakta (A9), hem de ventral tegmental alandaki (A10) aktif dopamin n�ronlar�ndaki bu kendili�inden ortaya ��kan azalma ?depolarizasyon inaktivasyonu (blo�u)? olarak tan�mlanmaktad�r (Chiodo ve Bunney 1983, Miyamoto ve ark. 2005).

II) AT�P�K/YEN� KU�AK ANT�PS�KOT�KLER

Atipik AP'lerin TAP'ler gibi etkilerini a��klayan tek bir mekanizmadan bahsetmek g��t�r, ancak AP etki i�in belirli d�zeyde D2 resept�r antagonizmas� yine bu ila�lar i�in de ilk ko�uldur. Ekstrapiramidal sistem yan etki �zellikleri de dahil olmak �zere di�er yan etkileri ve resept�r etkinlikleri belirgin farkl�l�klar g�steren bu ?yeni ku�ak? AP'leri bir grup alt�nda toplaman�n ne derece do�ru oldu�u tart��labilir. Ancak ?atipiklik? kavram� bu grubu TAP'lerden ayr� ve farkl� bir yere oturtmas� ve tarihi anlam�ndan dolay� yine de �zelli�ini korumaktad�r. AAP ve TAP'ler aras�ndaki farkl�l��n farmakolojik temeline y�nelik de�i�ik varsay�mlar bulunmakla birlikte g�n�m�zde iki temel varsay�m �n plana ��kmaktad�r (Abi-Dargham ve Laruelle 2005). Bu iki varsay�ma g�re AAP'lerin:

II. 1) Dopamin (DA) ve serotonin (5-hidroksi triptamin/5-HT) sistemlerinin her ikisi ile de etkile�im ve y�ksek 5HT2A/D2 resept�r antagonizmas� oran�na sahip oldu�u,
II. 2) Dopamin D2 resept�rleri ile 1) mezolimbik se�icilik veya 2) daha zay�f blokaj ile farkl� bir etkile�im bi�imi sergiledi�i d��n�lmektedir ve bu iki varsay�m a�a��da detayl� incelenmektedir.

?Atipiklik? �zerine olan varsay�mlar�n ele al�nd�� b�l�mleri, AAP'lerin farkl� resept�r etkinlikleri ve klinik anlam� (II. 3), atipik �zelliklerle ili�kili di�er mekanizmalar (II. 4) ile klozapinin �st�n etkisiyle ili�kili �zg�l mekanizmalar alt b�l�mleri (II. 5) izleyecektir.

II. 1) Serotonin-dopamin antagonizmas� varsay�m�

Serotonin-dopamin antagonizmas� varsay�m� (Meltzer ve ark. 1989) antipsikotik ilac�n 5HT2A resept�r�nde, D2 resept�r�ne ilgisinden daha y�ksek bir orana sahip olmas�n�n ?atipikli�i? belirledi�ini ve bu AP'lerin artm�� etki ve azalm�� EPS yan etkilerine yatk�nl��n� a��klad��n� �ne s�rmektedir. Bu varsay�m paralelinde ilk ?atipik? AP olan klozapinden sonra benzeri �zellikler ta��d�� d��n�len di�er serotonin- dopamin antagonistleri ketiyapin, olanzapin, risperidon ve ziprasidon gibi AAP'ler geli�tirilmi�tir.

Se�ici 5HT2A resept�r antagonisti olan M-100907'nin haloperidol ile k�yasland��nda �izofrenide monoterapi olarak etkisiz olmas� sadece 5HT2A antagonizmas�n�n AAP'lerin etkisini tek ba��na a��klayamayaca��n� g�stermektedir (de Paulis 2001). Ancak yap�lan hayvan �al��malar�nda 5HT2A ve D2 resept�r antagonizmas� birle�iminin �izofreni tedavisinde pozitif, negatif ve bili�sel belirtileri d�zeltmeye etkisi ile ili�kili kan�tlar s�n�rl� say�da olmakla birlikte mevcuttur. Bu kan�tlara hayvan modellerinde 5HT2A/2B/2C resept�r antagonisti ritanserin ve se�ici D2/D3 resept�r antagonisti olan raklopridin birlikte verilmesi �rnek olarak verilebilir. Bu iki ila� birlikte verildi�inde, AP etkiyi g�steren klasik bir test olan ?ko�ullanm�� ka��nma yan�t�n�? bloke edici etkinin artt�� g�sterilmi�tir (Wadenberg ve ark. 1996). Ayn� zamanda beyinde DA sal�m� �zerine tek ba��na etkisi bulunmayan ritanserin, rakloprid ile birlikte verildi�inde prefrontal kortekste (PFK) DA sal�n�m�n� artt�rd��, striatumda DA sal�n�m�n� ise etkilemedi�i g�sterilmi�tir (Andersson ve ark. 1995). Di�er bir �al��mada, s��anlara M 100907 ve 0.1 mg/kg gibi d��k doz (% 80'den d��k D2 i�gali olu�turacak) haloperidol�n bir arada verilmesiyle kortikal DA sal�n�m�yla ilgili g��lendirici bir birle�ik etki (sinerji) sa�lanm��, haloperidol y�ksek doza ��k�ld��nda ise kortikal DA sal�n�mda bu t�r bir etki g�zlenmemi�tir (Li�geois ve ark. 2002). Bu �al��ma g��l� 5HT2A antagonizmas�n�n zay�f D2 resept�r� blokaj� ile bir arada olmas�n�n �nemine i�aret etmektedir; kortikal DA sal�n�m� a��s�ndan klozapin benzeri bir �zelli�in nigrostriatal i�levleri az d�zeyde etkileyen bir dozda uygulanan haloperidol ile 5HT2A resept�r antagonistlerinin beraber kullan�m�yla olu�abilece�ini d��nd�rtmektedir (Meltzer ve ark. 2003). �izofreni hastalar�nda yap�lan �ift k�r plasebo kontroll� bir di�er �al��mada ise d��k doz haloperidole ritanserin eklenmesinin negatif belirtilerin d�zelmesine de katk�s� oldu�u g�sterilmi�tir (Duinkerke ve ark. 1993). Serotonin 5HT2A antagonizmas�n�n olas� rol�n� incelemek a��s�ndan dopamin D2 antagonistleri ve M-100907 gibi se�ici 5HT2A resept�r antagonistlerinin beraber kullan�mlar�n� inceleyen �al��malara gereksinim vard�r (Miyamoto ve ark. 2005).

Serotonin 5HT2A/D2 antagonizmas� varsay�m�na y�nelik �e�itli ele�tiriler bulunmaktad�r. Bu ele�tiriler �zellikle a�a��da detayl� olarak aktar�lan h�zl� ayr�lma/ ?vur ka�? varsay�m�n� �ne s�ren ara�t�rmac�lar taraf�ndan getirilmektedir ve en �nemlileri �u �ekilde s�ralanabilir (Seeman 2002).

1) Remoksipirid ve amisulpirid gibi AP'ler atipik �zellikler g�steren AP'ler olmakla beraber 5HT resept�rlerini i�gal etmemekte ve di�erlerinden ayr�lmaktad�rlar. 5HT resept�rlerinin blokaj� AP etki i�in gerekli de�ildir.
2) M 100907 ile se�ici 5HT2A resept�r blokaj�n�n rakloprid ile olu�turulan D2 resept�r blokaj�yla olu�turulan katalepsiyi artt�rd�� y�n�nde bulgular bulunmaktad�r (Wadenberg ve ark. 2001).
3) Serotonin 5HT2A/D2 varsay�m� do�rultusunda TAP ve AAP'ler aras�nda keskin bir s�n�r �izilememektedir ve bu varsay�mla D2 resept�rlerine gev�ek ba�lanma varsay�m�na g�re atipik olarak nitelenebilecek antipsikotikler aras�nda daha fazla say�da kural d�� kalan antipsikotik bulunmaktad�r.
4) Y�ksek 5HT2/D2 oran� EPS bulgular�n� tamamen ortadan kald�rmamaktad�r. �rne�in risperidon (6mg/g�n) ile y�ksek 5HT2A resept�r i�gali (% 95) g�zlenmekle beraber hastalar�n �o�unda EPS bulgular� �nlenememi�tir (Nyberg ve ark. 1996). Ayn� zamanda klorpromazin 5HT2A resept�rlerini bloke etmekle birlikte yine de EPS belirtilerine neden olabilmektedir (Trichard ve ark. 1998).
5) Yap�lan PET �al��malar�nda 5HT2A resept�rlerindeki blokaj�n AP etki i�in gerekli olan veya EPS bulgular�n�n ortaya ��kt�� D2 i�gali aral��n� de�i�tirmedi�i g�sterilmi�tir (Kapur ve ark. 1999).
6) Serotonin 5HT2A/D2 oran�, sadece D2 resept�rlerine olan ilginin artt�r�lmas� veya azalt�lmas� ile de�i�tirilen ve olu�turulan izomerlerle atipik �zellikler sa�lanabilmekte veya atipik �zellikler yok edilebilmektedir. �rne�in bir AAP olan klozapinin izomeri olan izoklozapin ile D2 resept�r ilgisi artt�r�larak 5HT2/D2 oran� d��r�lmekte ve atipik �zellikler ortadan kalkmaktad�r (Kapur ve ark. 2002). Tersine, bir TAP olan loksapinin izomeri olan izoloksapin ile D2 resept�r ilgisi azalt�larak 5HT2/D2 oran� y�kseltilebilmekte ve atipik �zellikler sa�lanabilmektedir (Natesan ve ark. 2005).

�zetle bu ele�tiriler y�ksek 5HT2/D2 oran�n�n atipik �zellikler i�in gerekli ve yeterli olmad��n�, antipsikotik etki i�in esas belirleyici ��enin ilac�n D2 resept�rlerine olan ilgisi oldu�unu �ne s�rmektedir.

II. 2) Atipik antipsikotiklerin D2 resept�rleri ile farkl� etkile�im bi�imi

II. 2. 1) Mezolimbik se�icilik varsay�m�

Atipik AP'lerin mezolimbik dopaminerjik sistem �zerinde nigrostriatal dopaminerjik sisteme g�re se�ici olarak etki g�sterdikleri ve n�kleus akumbensteki D2 resept�rlerinin blokaj�n�n D2 resept�r antagonistlerinin AP �zelli�inden sorumlu oldu�u �ne s�r�lmektedir (Abi-Dargham ve Laruelle 2005). Atipik AP'lerin dozla ili�kili bi�imde A9 n�ronlar�na g�re A10 n�ronlar�n�n ate�lenmesinde se�icilik g�stermesi ve striatumdan �ok n�kleus akumbenste gen ekspresyonunun ba�lat�lmas�na yol a�mas� mezolimbik se�iciliklerinin �nemli g�stergeleri olarak d��n�lmektedir (Chiodo ve Bunney 1983, Robertson ve ark. 1994). Ancak AAP'lerle laboratuvar �al��malar�nda hayvanlarda d��k dozlarda g�r�len bu se�icili�in klinikte kullan�lan dozlarda insanlar i�in ge�erli olup olmad�� sorgulanabilecek bir konudur.
Temel etki mekanizmas� mezolimbik se�icilik �zelli�i �zerine dayanan AAP'ler i�in benzamidler �rnek verilebilir. S�lpirid ve benzeri (analo�u) amis�lpirid, D1 benzeri veya dopaminerjik olmayan resept�rlere ilgisi d��k olan, olduk�a se�ici ve y�ksek ilgili D2/D3 resept�r antagonistleridir ve 5HT2A resept�r antagonizmas� �zelli�i ta��mamaktad�rlar. Laboratuvar �al��malar� d��k doz amis�lpirid ve s�lpiridin D2 otoresept�rlerini bloke etti�ini ve dopaminerjik sal�n�m ve iletimi artt�rd��n� g�stermektedir. Daha y�ksek dozlar�n ise postsinaptik dopamin resept�rleriyle ili�kili oldu�u ve laboratuvar testlerinde AP etkiyi yordayan davran�� de�i�ikliklerine neden olurken katalepsiye neden olmad��, yani EPS yan etki olu�turma yatk�nl��n�n d��k oldu�unu g�sterilmi�tir (Perrault ve ark. 1997). Yap�lan PET ve SPECT �al��malar� amis�lpiridin temporal kortikal D2/D3 resept�rlerine doza ba��ml� �ekilde ba�land��n�, ancak bu striatum d�� se�icili�in daha y�ksek dozlarda kayboldu�unu (striatal D2/D3 resept�r tutulumunun artmas�yla) g�stermektedir. Amis�lpiridin striatal D2 resept�rlerine orta d�zeydeki ilgisi ve limbik kortikal D2/D3 resept�rlerine se�icili�inin gerek tedavi edici etkisi, gerekse d��k EPS yan etki �zelliklerinden sorumlu oldu�u bildirilmektedir (Xiberas ve ark. 2001, Bressan ve ark. 2003, la Fougere ve ark. 2005). Amisulpiridin ayn� zamanda klozapine benzer bi�imde D2 resept�rlerinden h�zl� ayr�lma �zelli�i de bulunmaktad�r (Seeman 2002).

Atipik AP'lerin mezolimbik se�icili�i g�r�nt�leme �al��malar� ile de desteklenmektedir. Yap�lan SPECT �al��malar�nda amis�lpirid, klozapin, olanzapin, ketiyapin, risperidon ve sertindol�n temporal korteksteki D2 resept�r i�galinin striatal D2 resept�r� i�galinden daha fazla oldu�u g�sterilmi�, PET �al��malar�nda da ayn� bulgu yine amis�lpirid, klozapin, olanzapin ve risperidon i�in tekrarlanm��t�r. Ancak b�lgesel olarak bu farkl� d�zeylerdeki resept�r i�galini g�steremeyen �al��malar da bulunmaktad�r (Abi-Dargham ve Laruelle 2005).

II. 2. 2) Daha zay�f blokaj

Atipik AP'lerin TAP'lere k�yasla striatal D2 resept�rleri �zerinde daha zay�f ve orta derecede blokaj yapt�� Pilowsky ve arkada�lar�n�n (1992) bu konu �zerindeki �nc� SPECT �al��mas�ndan bu yana tekrarlanarak g�sterilmi� bir bulgudur. �zellikle amis�lpirid, klozapin ve ketiyapin ile tedavi edici dozlarda striatal D2 resept�rlerinde % 40- 60 i�gal d�zeyleri bildirilmektedir (Xiberas ve ark. 2001, Pilowsky ve ark. 1997, Stephenson ve ark. 2000). G�r�nt�leme �al��malar�ndaki bu g�zlem klinikte kullan�lan AAP dozlar�n�n TAP dozlar�ndan daha d��k olmas�yla ili�kili olabilir (Abi-Dargham ve Laruelle 2005).

II. 2. 2a) H�zl� ayr�lma/?vur ka�? varsay�m�

Atipik AP'lerin TAP'lere g�re D2 resept�rleri ile farkl� bir etkile�imi oldu�u g�r�� i�in alternatif bir bak�� h�zl� ayr�lma veya ?vur ka�? varsay�m�d�r. H�zl� ayr�lma varsay�m�na g�re D2 resept�rlerinden h�zl� molek�ler ayr�lma (koff) bir D2 antagonistinin ?atipik?li�ini belirleyen tek ve en �nemli �zelliktir. H�zl� ayr�lma varsay�m�na g�re d��k D2 resept�r ilgisinin AAP'leri TAP'lerden ay�ran en �nemli �zellik oldu�u belirtilmektedir (Kapur ve Seeman 2000, Abi-Dargham ve Laruelle 2005).

Yak�n d�nemde yap�lan in vitro �al��malar AP'lerin D2 resept�rlerinden koff de�eriyle tarif edilen farkl� h�zlarla ayr�ld�klar�n� g�stermektedir. Atipik AP'lerin TAP'lere g�re grup olarak daha y�ksek koff de�erleri, yani daha h�zl� ayr�lma sabitleri bulunmaktad�r. Ancak kendi aralar�nda da bu �zellikleri fark g�stermektedirler (�r: ketiyapin > klozapin> olanzapin> ziprasidon> risperidon) (Seeman 2002). Bu varsay�ma g�re d��k ilgisi ve h�zl� koff olan AP'ler art�� ve azalmada esnekli�e izin vererek daha fizyolojik bir dopamin iletimi ve daha az EPS bulgular� ile negatif belirtilerde d�zelme sa�lar. Bu durumun birincil negatif belirtilerde d�zelme ile ili�kili olup olmad��n� kesin olarak s�ylemek bu a�amada m�mk�n de�ildir. Klozapin a��s�ndan bak�ld��nda h�zl� ayr�lma varsay�m�n�n diren�li �izofreni hastalar�nda bu AP'nin �st�nl��n� a��klayabilecek bir varsay�m olmad�� belirtilmektedir. Klozapinin �zg�n etkisinde di�er resept�rlerin rol�n�n b�y�k olabilece�i d��lanamazken, h�zl� ayr�lma �zelli�iyle dopamin sistemininin duyarl�l��n� artt�rmas�n�n da �nemli oldu�u d��n�lmektedir (Kapur ve Seeman 2001).

H�zl� ayr�lma varsay�m�yla ilgili �nemli bir soru dopamin yolaklar�ndaki farmakolojik etkinin AP'lerin t�m tedavi edici klinik etkilerinden sorumlu olup olmad��d�r. Bir di�er �nemli ancak yan�t� belli olmayan soru optimal koff de�erinin ne oldu�udur. �zetle tedavi edici etkiyi artt�rmak ve D2 ile ili�kili yan etkileri azaltmak i�in bir AP D2 resept�rlerine ne kadar s�re ba�l� kalmal� belli de�ildir (Kapur ve Seeman 2001).

Atipiklik kavram�n� a��klamada h�zl� ayr�lma/ ?vur ka�? varsay�m�na y�nelik de �e�itli ele�tiriler bulunmaktad�r ve bu ele�tiriler �u �ekilde s�ralanabilir (Meltzer ve ark. 2003).

1) �l��len veya hesaplanan baz� koff de�erlerinin (Kapur ve Seeman 2000) atipiklik a��s�ndan sorgulanabilir oldu�u �ne s�r�lmektedir. �rne�in Kapur ve Seeman (2000) taraf�ndan sertindol (koff: 0.014) haloperidolden (koff: 0.017) daha yava� bir koff de�erine sahip iken, olanzapinin (koff: 0.039) klorpromazinden (koff: 0.020) sadece biraz daha h�zl� bir koff de�erinin oldu�u bildirilmi�tir; koff de�eri k��ld�k�e resept�rden ayr�lma h�z�n�n yava�lad�� ve ?atipiklik? �zelli�inin azald�� ne s�r�lmekle beraber, yukar�da aktar�lan sertindol ve olanzapin bu varsay�ma ra�men atipik �zellikli antipsikotikler olarak kabul g�rmektedir.
2) Sertindol, risperidon veya ziprasidon D2 resept�rlerine y�ksek ilgi g�stermektedir. Bu AP'lerin kullan�m�yla a��r EPS bulgular�n�n ortaya ��kmas� gerekirken bunun s�kl�kla g�zlenmemesi 5HT2A antagonizmas� gibi ek farmakolojik �zelliklerin bu durumu dengeledi�ini d��nd�rtmektedir. K�saca, D2 resept�rlerine ilgisi y�ksek atipik antipsikotiklerin 5HT2A antagonizmas� gibi bir ek �zelli�i olmasa atipikli�in sa�lanamayaca�� ne s�r�lmektedir.

II.2.2b) K�smi dopamin agonizmas�

Atipik AP'lerin TAP'lere g�re D2 resept�rleri ile farkl� etkile�im bi�imlerinden birisi de k�smi dopamin agonizmas�d�r. K�smi dopamin agonistleri D2 resept�rlerine y�ksek ilgi g�steren ve s�n�rl� i� (intrinsic) etkinlik i�eren bile�enlerdir. ��nc� ku�ak AP'ler olarak da adland�r�labilecek bu grubun ilk �yesi olan aripiprazol�n etki mekanizmas�nda D2 resept�rlerindeki k�smi agonistik etkisine ek olarak 5HT2A antagonizmas�n�n da rol�n�n bulundu�u d��n�lmektedir. K�smi agonizma g�steren ?dopamin sistemi dengeleyicilerinin? mezolimbik yolakta D2 blokaj� ile AP etki sa�larken, nigrostriatal yolakta dopamin etkinli�ini e� zamanl� olarak azaltmad�klar� i�in EPS yan etkilerine neden olmad�klar�, mezokortikal yolakta da dopamin etkinli�inde art�� ile negatif ve bili�sel belirtilerde d�zelme sa�layabildikleri bildirilmektedir. ?��levsel se�icilik? varsay�m� k�smi dopamin agonistlerinin h�cresel �evreye (milieu) g�re (�rne�in resept�r ve G protein kompleman� konsantrasyonu) agonist/k�smi agonist/antagonist �zellikli, h�cre tipine �zg�l, de�i�ik i�levsel etkileri olabilece�ini �ne s�rmektedir (Shapiro ve ark. 2003, Monkul ve Akdede 2005).

II.3) Atipik antipsikotiklerin farkl� resept�r etkinlikleri ve klinik anlam�

Benzamidler d��ndaki AAP'lerin D2 ve 5HT2A resept�rleri d��nda �ok say�da etki g�sterdikleri resept�rler bulunmaktad�r. Bunlar aras�nda di�er dopamin (D1, D3, D4), serotonin (5HT1A, 5HT2C, 5HT6 ve 5HT7), muskarinik kolinerjik, α adrenerjik ve histaminerjik resept�rler say�labilir.

Atipik AP'lerin bu di�er resept�r etkinlikleri de�i�kenlik g�sterebilmektedir. Bu de�i�kenli�in pozitif, negatif, bili�sel ve depresif belirtilerin tedavisi ba�lam�nda fark yaratabilece�i d��n�lmektedir (Stahl 2004). Bu g�zden ge�irmede, yaz�nda s�k�a irdelenmeleri ve ilgili g�ncel bulgular�n �nemi ve tutarl�l�� g�z �n�ne al�narak 5HT2A, 5HT2C, 5HT1A,α1 ve α2 adrenerjik resept�r etkinlikleri ve klinik anlam� ele al�nacakt�r.

II.3.1) 5HT2A resept�rleri ve antagonizmas�

Serotonin 5HT2A resept�rleri beyinde yayg�nd�r ve en y�ksek konsantrasyonda kortekste bulunmaktad�r (Hoyer ve ark. 1986). Kortikal ve hipokampal piramidal glutamaterjik n�ronlarda (Jakab ve Goldman-Rakic 1998) ve GABAerjik ara n�ronlarda da (Willins ve ark 1997) bulunurlar; GABAerjik ara n�ronlardaki etkileriyle GABA sal�n�m�n� artt�rabildikleri gibi, piramidal n�ronlardaki etkileriyle GABA-A ak�m�n�n etkisini de azaltabilirler. Nigrostriatal ve mezokortikolimbik DA n�ronlar�n�n kaynakland�� ve terminallerinin bulundu�u substantia nigra ve ventral tegmentumda da 5HT2A resept�rleri bulunur (Nocjar ve ark. 2002, Meltzer ve ark. 2003).

Serotonin 5HT2A resept�rleri �zerinden olan serotonerjik uyar�m, DA ve noradrenalin (NA) n�ronlar� �zerinden DA ve NA sal�n�m�n� azalt�rken, 5HT2A antagonizmas� bu dolayl� azalman�n (disinhibisyonun) ortadan kalkmas�n� sa�layarak DA ve NA sal�n�m�n� artt�rmaktad�r (Stahl 2004). Yap�lan �ok say�daki laboratuvar �al��mas�nda 5HT2A antagonistleri verilen s��an PFK's�nda DA ve NA sal�n�m�n�n artt�� g�sterilmi�tir (Zhang ve ark. 2000). Serotonin 5HT2A antagonizmas�n�n bu �zelli�i ile AAP'lerle PFK'de sa�lanan etkinin belirgin olmas� negatif, bili�sel ve depresif belirtilerdeki d�zelme a��s�ndan �nem ta��maktad�r (Stahl 2004).

Serotonin 5HT2A antagonizmas� ve dopaminerjik etkinli�inin ili�kisi incelendi�inde 4 ana dopaminerjik sistem olan mezolimbik, nigrostriatal, mezokortikal ve t�beroinfundibuler sistemler �zerindeki etkile�imi ayr� ayr� incelemek AAP'lerin etki ve yan etki �zelliklerini anlamada �nemlidir. Serotonin 5HT2A antagonizmas�n�n, mezolimbik sistemde D2 antagonizmas� ve AP etki ile ili�kisi yoktur. Striatumda D2 resept�rleri 5HT2A resept�rlerine g�re daha fazla miktarda bulunmaktad�r, ancak AAP'ler % 70-80'den d��k D2 blokaj� yapmalar� nedeniyle nigrostriatal sistemde ise D2 blokaj�n� geri �evirerek EPS bulgular�nda azalma sa�lamaktad�r. Kortekste ise 5HT2A resept�rleri D2 resept�rlerinden daha fazla miktarda bulunmaktad�r. Atipik AP'lerin g��l� kortikal 5HT2A blokaj� yapmalar� ve frontal kortekste D2 resept�rlerinden �ok D1 resept�rlerinin yo�un olmas� nedeniyle AAP'ler mezokortikal sistemde D2 blokaj�n� geri �evirebilmektedir. Bu durum bili�sel ve negatif belirtilerde d�zelme a��s�ndan katk� sa�lamaktad�r.

T�beroinfundibuler sistemde ise b�t�n 5HT2A antagonisti AP'lerle ayn� d�zeyde olmamakla beraber D2 blokaj�n� geri �evirerek hiperprolaktinemi olu�umunu azaltabilmektedir (Leuner ve Muler 2006, Stahl 2000).
T�m AP'lerin psikotik belirtiler �zerindeki etkisinden sorumlu temel etki mekanizmas�n�n dopamin D2 resept�r blokaj� olmas� nedeniyle bu noktadan itibaren AP'lerin farkl� resept�r ilgileri D2 resept�r ilgileri ile kar��la�t�r�larak sunulacakt�r. Farkl� AP'lerin 5HT2A ve D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri kar��la�t�r�ld��nda ziprasidon, risperidon, olanzapin, ketiyapin ve aripiprazol�n 5HT2A resept�r�ne D2 resept�r�ne g�re olduk�a g��l� ve y�ksek ilgi g�sterdikleri g�r�lmektedir (�ekil 1).

II. 3. 2) 5HT2C resept�rleri ve antagonizmas�

Serotonin 5HT2C resept�r� postsinaptik yerle�imli ve 5HT2A resept�rleri ile yap�sal benzerlik g�steren bir resept�rd�r. Substantia nigra ve VTA'da daha yo�un olarak bulunurlar (Meltzer ve ark. 2003). Serotonin 5HT2C resept�rleri �zerinden olan serotonerjik uyar�m, GABA ara n�ronlar� arac�l��yla DA ve NA n�ronlar� �zerinden DA ve NE sal�n�m�n� azalt�rken, 5HT2C antagonizmas� tam tersine DA ve NA sal�n�m�n� artt�rmaktad�r (Stahl 2004). Serotonin 5HT2A antagonistleri ile oldu�u gibi 5HT2C antagonistleri ile yap�lan �ok say�daki laboratuvar �al��mas�nda 5HT2C antagonistlerinin s��an PFK's�nda DA ve NA sal�n�m� artt�rd�� g�sterilmi�tir (Millan ve ark. 1998, Di Matteo ve ark. 1998). Serotonin 5HT2C antagonizmas�n�n bu �zelli�i ile AAP'lerle PFK'de sa�lanan etkinin belirgin olmas� negatif, bili�sel ve depresif belirtilerdeki d�zelme a��s�ndan �nem ta��maktad�r. Serotonin 5HT2A ve 5HT2C antagonizmas�n�n PFK'deki benzer etkilerinin birbirine eklenmesiyle AP'lerin negatif, bili�sel ve depresif belirtiler �zerindeki etkilerinin g��lendirildi�i �ne s�r�lmektedir (Meltzer ve ark. 2003).

Farkl� AP'lerin 5HT2C ve D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri kar��la�t�r�ld��nda ziprasidon, olanzapin ve klozapinin 5HT2C resept�r�ne D2 resept�r�ne g�re olduk�a g��l� ve y�ksek ilgi g�sterdikleri g�r�lmektedir (�ekil 1).

Serotonin 5HT2C resept�r� ve beslenme davran��, obesite aras�nda g��l� ili�ki g�steren �al��malar bulunmaktad�r. 5HT2C resept�r geni silinmi� (knockout) farelerde obesite ve artm�� yeme davran�� g�zlenirken, 5HT2C agonistlerinin (�r: fenfluramin, mCPP) agonizmas�n�n laboratuvar �al��malar�nda kilo al�m�n� ve g�da t�ketimini azaltt�� g�zlenmi�tir. Serotonin 5HT2C antagonizmas�n�n AAP kullan�m�na ba�l� kilo al�m�nda �nemli bir rol oynad�� d��n�lmektedir. Ziprasidonun g��l� 5HT2C antagonizmas�na ra�men kilo al�m� a��s�ndan avantajlar g�stermesi kilo al�m� a��s�ndan �nemi olan di�er farmakolojik �zelliklerin (�rne�in antihistaminik, antikolinerjik) belirgin olmamas� ile a��klanmaya �al��lmaktad�r (Schmidt 2001).

II. 3. 3) 5HT1A resept�rleri ve k�smi agonizmas�

Serotonin 5HT1A resept�rleri �zerinde agonistik etki, hem presinaptik hem de postsinaptik d�zeyde i�levsel olarak 5HT2A resept�r�ne antagonistik �zellik g�stermektedir. Gerek Rafe n�kleusunda presinaptik yerle�im g�steren somatodendritik otoresept�rler ve gerek korteks piramidal n�ronlar� ve hipokam****a yerle�imi yo�un olan postsinaptik resept�rler �zerinden olan 5HT1A resept�r etkinli�i serotonerjik n�ron inhibisyonu ile sonu�lanmaktad�r. Atipik AP'lerle g�zlenen 5HT1A k�smi agonizmas�n�n presinaptik olarak 5HT depolar�n� doldurarak ve 5HT1A resept�rlerini desensitize ederek, �zetle 5HT n�ronal disinhibisyonu artt�rarak anksiyolitik ve antidepresan etkiye katk� sa�lad�� d��n�lmektedir. Postsinaptik olarak da 5HT2A antagonistlerine benzer �ekilde PFK'de DA iletimini artt�rarak negatif ve bili�sel belirtilerde etkiye katk� sa�lad�� ne s�r�lmektedir (Meltzer ve ark. 2003, Stahl 2004). Serotonin 5HT1A resept�r etkinli�inin PFK'de DA iletimine etkisini incelemeyi ama�layan bir �al��mada klozapin, risperidon ve olanzapin uygulanmakta olan s��anlara ek olarak bir 5HT1A antagonisti olan WAY 100635 verilmi�tir. Bu �al��mada uygulanan atipik antipsikotiklerle sa�lanan 5HT2A resept�r blokaj� ve D2 resept�r blokaj�n�n PFK'de DA sal�n�m� artt�rd��, WAY 100635 eklenerek sa�lanan 5HT1A resept�r blokaj�n�n DA sal�n�m�n� daha da fazla art�rd�� g�sterilmi�tir. WAY 100635 ile 5HT1A resept�r blokaj�n�n ise bu ek etkiyi ortadan kald�rd�� g�zlenmi�tir. Sonu� olarak 5HT2A ve D2 resept�r blokaj� birlikteli�inin PFK'den DA sal�n�m�n� k�smen de olsa 5HT1A resept�r aktivasyonu �zerinden yapmakta oldu�u g�sterilmi�tir (Ichikawa ve ark. 2001).

Farkl� AP'lerin 5HT1A ve D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri kar��la�t�r�ld��nda ziprasidon, ketiyapin, klozapin ve aripiprazol�n 5HT1A resept�r�ne D2 resept�r�ne g�re olduk�a g��l� ve y�ksek ilgi g�sterdikleri g�r�lmektedir (�ekil 1).

II. 3. 4)α1, α2 resept�rleri ve antagonizmas�

Gerek α1, gerek α2 resept�r�ne klozapinin y�ksek ilgi g�stermesi nedeniyle bu resept�r etkinliklerinin AP etkideki rol� yak�ndan incelenmektedir.

Adrenerjik α1 antagonisti olan prazosinin ve 2 antagonisti olan idazoksan�n her ikisinin de tek ba��na AP etkisinin olmad�� g�sterilmi�tir. Adrenerjik α1 resept�r� antagonizmas�n�n a��k klinik etkilerinin ba��nda ortostatik hipotansiyon ve sedasyon yan etkileri gelmektedir. Prazosin DA etkinliklerinde inhibisyon yapmaktad�r ve sistemik idazoksan uygulanmas�n�n ise s��anda PFK'de DA iletimini artt�rd�� ve bu durumun �zellikle negatif ve bili�sel belirtiler a��s�ndan �nemli olabilece�i belirtilmektedir. Klozapin ve di�er AP'lerin presinaptik olarak yapt�� α1 resept�r antagonizmas�n�n dopaminerjik a��r� yan�t� kontrol alt�na alarak AP etkiye katk�da bulunabilece�i �ne s�r�lmektedir (Svensson 2003).

Adrenerjik α1 resept�r antagonizmas�n�n D2 resept�r antagonizmas� ile birlikte AP etkide g��lenme sa�layabilece�i belirtilmektedir (Hertel ve ark. 1999). �izofrenide temel bir bozukluk oldu�u kabul edilen sensorimotor kap�lama (gating) bozuklu�unda etkili olabilece�inin i�areti olarak prazosinin prepuls inhibisyon (PPI) bozuklu�unu da geri �evirebildi�i g�sterilmi�tir (Bakshi ve Geyer 1997). Ek olarak α1 resept�r blokaj�n�n 5HT2 resept�r blokaj� ile birlikte AP etkiyi g��lendirebilece�i �ne s�r�lmektedir (Svensson 2003).

Adrenerjik α2 resept�r antagonizmas�n�n da D2 resept�r antagonizmas� ile birlikte AP etkide g��lenme sa�layabilece�i belirtilmektedir. S��anlarda D2/D3 dopamin resept�r antagonisti olan raklopride 2 resept�r antagonisti idazoksan eklenmi� ve PFK'de dopamin iletiminin artt�� ve AP yan�t� yordayan ko�ullanm�� ka��nma davran��nda bask�lanman�n g��lendi�i g�zlenmi�tir (Hertel ve ark. 1999). Yak�n zamanda yap�lan bir s��an mikrodiyaliz �al��mas�nda d��k doz haloperidol ve olanzapine eklenen idazoksan tedavisinin AP etkiyi yordayan ko�ullanm�� ka��nma davran��n�n bask�lanmas�n� artt�rd��, �zellikle PFK'de DA d�zeyini artt�rd�� ve haloperidole ba�l� katalepsiyi geri �evirdi�i g�zlenmi�tir (Wadenberg ve ark. 2006).

Farkl� AP'lerin α1 ve D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri kar��la�t�r�ld��nda klozapin, risperidon ve ketiyapinin α1 resept�r�ne D2 resept�r�ne g�re olduk�a g��l� ve y�ksek ilgi g�sterdikleri g�r�lmektedir (�ekil 1). Adrenerjik α2 ve D2 resept�rlerine ba�lanma ilgileri kar��la�t�r�ld��nda ise sadece klozapinin 2 resept�r�ne D2 resept�r�ne g�re olduk�a g��l� ve y�ksek ilgi g�sterdi�i g�r�lmektedir. Tipik AP'ler aras�nda d��k g��l�lerin (potans) α1 resept�r�ne ilgilerinin daha y�ksek oldu�u bilinmektedir (Stahl 2000).

II.4) Di�er mekanizmalar

Prefrontal kortekste asetilkolin (Ach) sal�n�m�nda art�� ve glutamat d�zenlenmesi gibi baz� farkl� mekanizmalar AAP'lerin etki mekanizmalar� aras�nda yer almaktad�r ve TAP'lere g�re ek faydalar� olabilir. Bu iki mekanizmaya a�a��da k�saca de�inilecektir.

S��anlarda yap�lan mikrodiyaliz �al��malar�nda klozapin, olanzapin, risperidon ve ziprasidon gibi AAP'lerin PFK'de Ach sal�n�m�nda art�� sa�lad��; haloperidol, tiyoridazin gibi TAP'lerin uygulanmas�yla ise Ach sal�n�m�nda art�� g�zlenmedi�i bildirilmi�tir. Deneyde uygulanan hi�bir AP'in n�kleus akumbens veya striatumda Ach sal�n�m�n� etkilemedi�i, bu etkinin PFK'ye �zg� oldu�u bildirilmi�tir (Ichikawa ve ark. 2002). Prefrontal kortekste Ach sal�n�m�nda art��n �zellikle �izofrenideki bili�sel belirtilerin tedavisinde �nemli oldu�u d��n�lmektedir.

�izofreninin etiyopatogenezinde dopaminerjik dengesizlik kadar glutamaterjik eksikli�in de rol� oldu�u d��n�lmektedir. Bu nedenle glutamat d�zenlenmesi tedavide �nemli yeri olan bir etki mekanizmas� olarak durmaktad�r. Baz� AAP'lerin akut ve kronik uygulamayla azalm�� N-metil D-aspartat (NMDA) resept�r etkinli�ini h�cresel ve davran��sal d�zeyde se�ici ve deneysel olarak d�zeltti�i g�zlenmi�tir (Abi-Dargham ve Laruelle 2005). �rne�in TAP'lerle (haloperidol) b�yle bir etki olu�mazken, klozapin ve olanzapin gibi AAP'lerin NMDA antagonisti fensiklidine (PCP) ba�l� subkronik NMDA resept�rlerindeki i�levsel a��r� etkinli�i �nledi�i saptanm��t�r (Ninan ve ark. 2003). Atipik AP'lerin yine NMDA antagonistlerine ba�l� olu�an PPI (Bakshi ve Geyer 1995) ve sosyal davran�� bozuklu�unu (Corbett ve ark. 1995) azaltt��, ketamine ba�l� beyin metabolik aktivasyonunu bloke etti�i de (Duncan ve ark. 2000) g�zlenmi�tir. Klozapin, NMDA resept�r antagonistleri ile olu�an bahsedilen etkileri en g��l� bloke eden AP'dir (Olney ve Farber 1994). Klozapin ve di�er AAP'lerin bu etkilerinin mekanizmas� a��k de�ildir. Atipik AP'ler ile NMDA antagonistlerinin etkilerinin inhibisyonunda glutamat resept�rlerinde molek�ler de�i�ikliklerin mi, n�rotransmiter-resept�r etkile�imlerinde de�i�imin mi sorumlu oldu�u ara�t�r�lmaya devam eden konulard�r. Glutamat mod�lasyonunun klini�e yans�ma potansiyeli olan etkileri aras�nda pozitif, negatif ve bili�sel belirtilerde d�zelme ve hastal�k seyrinde yava�lama say�labilir (Miyamoto ve ark. 2005).

II.5) Klozapinin �st�n etkisi-klozapine �zg�l mekanizmalar

�izofreni tedavisini ve AP'lerin etki mekanizmalar�n� incelerken klozapine �zg� oldu�u d��n�len ve tedavideki �st�nl��n�n alt�nda yatabilecek baz� mekanizmalara �zellikle dikkat edilmelidir.

Klozapinin metaboliti olan N-dezmetilklozapinin klozapin ile sa�lanan ba�ar�l� tedavi yan�t�nda �nemli bir yeri oldu�u d��n�lmektedir N-dezmetilklozapin g��l� bir allosterik M1 resept�r agonistidir (Weiner ve ark. 2004) ve hipokampal (CA1 piramidal h�crelerinde) NMDA resept�r ak�mlar�n� M1 resept�r aktivasyonu ile g��lendirdi�i (glutamaterjik g��lenme) y�n�nde olumlu veriler bulunmaktad�r (Sur ve ark. 2003). Yine N-dezmetilklozapinin D2-D3 resept�r k�smi agonizmas� g�stermesi, bu bile�enin �zg�l ve �nemli olabilecek etki mekanizmalar� aras�nda g�sterilmektedir (Burstein ve ark. 2005).

Metaboliti d��nda klozapinin kendisinin di�er AP'lerden farkl� olarak sahip oldu�u baz� mekanizmalar�n bu bile�enin �zg�l ve g��l� etkisiyle ili�kili olabilece�i �zerinde de durulmaktad�r. Bu mekanizmalar aras�nda klozapinin α1, α2 adrenerjik resept�r antagonizmas� yapmas� (Svensson 2003), D4 resept�r� antagonizmas� (Wong ve Van Tol 2003), plazma NA d�zeyi ve periferik noradrenerjik etkinlikte art�� sa�lamas� (Elman ve ark. 1999) ve NMDA resept�r kompleksiyle etkile�im �zerinden (glisin b�lgesiyle etkile�im veya glisin ta��y�c�s�n�n ge�ici inhibisyonu kanal�yla) VTA'daki dopaminerjik n�ronlar�n inhibisyonunu sa�lamas� oldu�u d��n�lmektedir (Schwieler ve ark. 2004). Klozapinin D1 k�smi agonisti mi, antagonisti mi oldu�u kesinle�mi� bir konu de�ildir. Ancak klozapin ile D1/D2 resept�r i�gali oran�n�n di�er AAP'lere g�re y�ksekli�i de (striatalD1/D2 i�gal oran�: klozapin 0.88, olanzapin 0.54, ketiyapin 0.41, risperidon 0.31) son zamanlarda de�inilen ve �nemli olabilece�i d��n�len bir di�er mekanizmad�r (Tauscher ve ark. 2004).

SONU�

G�n�m�zde hangi �izofreni hastas�nda hangi antipsikoti�in �ncelikle yararl� olaca��n� �ng�rebilmek hen�z m�mk�n de�ildir. Farmakogenetik ve farmakogenomik alan�ndaki geli�melerle b�yle bir �ng�r� gelecekte m�mk�n olabilecektir. T�m AP'ler ile sa�lanan D2 resept�r antagonizmas�, AP etki i�in vazge�ilmez �zellik olmakla birlikte, AAP'ler ile s�z konusu olan di�er etki mekanizmalar�n�n gerek pozitif belirtiler, gerek negatif, bili�sel, depresif belirtiler ve anksiyete belirtileri �zerinde ek fayda sa�lamas� yukar�da aktar�lan mekanizmalar ba�lam�nda olas� g�r�lmektedir. Ancak g�n�m�zdeki klinik uygulamalarda klozapin d��ndaki AAP'lerin TAP'lere �st�n olup olmad��, halen kan�tlanmas� gereken bir konudur. Etki mekanizmalar�ndaki farkl�l�klar ne �l��de hayata, klini�e yans�maktad�r, ger�ek bir �st�nl�k s�z konusu mudur sorusu hen�z yan�tlanamam��t�r. Atipik AP'ler ile EPS yan etkilerinin daha az olmas� nedeniyle hastalar�n tedaviye uyumunun artmas� ve ikincil negatif belirtilerin azalmas� d��nda TAP'lere g�re bir �st�nl��n s�z konusu olup olmad��, kontroll� klinik �al��malar (�r: CATIE) ve meta-analizlerde g�zlenen �eli�kili bulgular nedeniyle (Geddes ve ark. 2000, Davis ve ark. 2003, Lieberman ve ark. 2005) tam desteklenemeyen bir durumdur. �eli�kilerin temelinde yatan �nemli sorunlardan birisi �o�u ara�t�rmada kullan�lan AAP ve TAP dozlar�n�n ger�ekte kar��la�t�r�labilir nitelikte olmamas�d�r. Ancak bu soruna �zen g�steren geni� �rneklemli ve ba��ms�z yeni �al��malarda da (�r: CUtLASS) TAP'ler ile ya�am kalitesi, hasta tercihi, etki, yan etki ve maliyet a��s�ndan klozapin d��ndaki AAP'lere g�re bir olumsuzluk g�r�lmemektedir (Jones ve ark. 2006). Atipik bir AP olman�n TAP'lere g�re �st�n y�nleri, etki mekanizmalar� ba�lam�nda, laboratuvar �al��malar�nda g��l� bir bi�imde desteklenmekle birlikte, klozapin d��ndaki AAP'ler i�in klinik a��dan da bu durumun ge�erli olup olmad��n�n yan�tlanmas� ve kesinle�mesi i�in ek ara�t�rma ve incelemelere gereksinim s�rmektedir.

KAYNAKLAR

Abi-Dargham A, Laruelle M (2005) Mechanisms of action of second generation antipsychotic drugs in schizophrenia: insights from brain imaging studies. Eur Psychiatry, 20:15-27.
Andersson JL, Nomikos GG, Marcus M ve ark. (1995) Ritanserin potentiates the stimulatory effects of raclopride on neuronal activity and dopamine release selectivity in the mesolimbic dopaminergic system. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 352:374-85.
Bakshi VP, Geyer MA (1995) Antagonism of phencyclidine-induced deficits in prepulse inhibition by the putative atypical antipsychotic olanzapine. Psychopharmacology (Berl), 122:198-201.
Bakshi VP, Geyer MA (1997) Phencyclidine induced deficits in prepulse inhibition of startle are blocked by prazosin, an alpha-1 noradrenergic antagonist. J Pharmacol Exp Ther, 203: 666-674.
Bressan RA, Erlandsson K, Jones HM ve ark. (2003) Is regionally selective D2/D3 dopamine occupancy sufficient for atypical antipsychotic effect? An in vivo quantitative [123I] epidepride SPET study of amisulpride-treated patients. ** J Psychiatry, 160:1413-20.
Burstein ES, MA J, Wong S ve ark. (2005) Intrinsic efficacy of antipsychotics at human D2, D3, and D4 dopamine receptors: identification of the clozapine metabolite N-desmethylclozapine as a D2/D3 partial agonist. J Pharmacol Exp Ther, 315:1278-87.
Chiodo LA, Bunney BS (1983) Typical and atypical neuroleptics: differential effects of chronic administration on the activity of A9 and A10 midbrain dopaminergic neurons. J Neurosci, 3:1607-19.
Corbett R, Camacho F, Woods AT ve ark. (1995) Antipsychotic agents antagonize non-competitive N-methyl-D-aspartate antagonist-induced behaviors. Psychopharmacology (Berl), 120:67-74.
Davis JM, Chen N, Glick ID (2003) A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry, 60:553-64.
de Paulis T (2001) M-100907 (Aventis) Curr Opin Invest Drugs, 2:123-32.
Di Matteo V, Di Giovanni G, Di Mascio M ve ark. (1998) Selective blockade of serotonin2C/2B receptors enhances dopamine release in the rat nucleus accumbens. Neuropharmacology, 37:265-72.
Duinkerke SJ, Botter PA, Jansen AA ve ark. (1993) Ritanserin, a selective 5-HT2/1C antagonist, and negative symptoms in schizophrenia. A placebo-controlled double-blind trial. Br J Psychiatry, 163:451-5.
Duncan GE, Miyamoto S, Leipzig JN ve ark. (2000) Comparison of the effects of clozapine, risperidone, and olanzapine on ketamine-induced alterations in regional brain metabolism.
J Pharmacol Exp Ther, 293:8-14.
Elman I, Goldstein DS, Eisenhofer G ve ark. (1999) Mechanism of peripheral noradrenergic stimulation by clozapine. Neuropsychopharmacology, 20:29-34.
Farde L, Nordstrom AL, Wiesel FA ve ark. (1992) Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine. Relation to extrapyramidal side effects. Arch Gen Psychiatry, 49:538-44.
Geddes J, Freemantle N, Harrison P ve ark. (2000) Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ, 321:1371-6.
Hertel P, Fagerquist MV, Svensson TH (1999) Enhanced cortical dopamine output and antipsychotic-like effects of raclopride by alpha2 adrenoceptor blockade. Science, 286:105-7.
Hoyer D, Pazos A, Probst A ve ark. (1986) Serotonin receptors in the human brain. I. Characterization and autoradiographic localization of 5-HT1A recognition sites. Apparent absence of 5-HT1B recognition sites. Brain Res, 376:85-96.
Ichikawa J, Ishii H, Bonaccorso S ve ark. (2001) 5-HT(2A) and D(2) receptor blockade increases cortical DA release via 5-HT(1A) receptor activation: a possible mechanism of atypical antipsychotic-induced cortical dopamine release. J Neurochem, 76:1521-31.
Ichikawa J, Dai J, O'Laughlin IA ve ark. (2002) Atypical, but not typical, antipsychotic drugs increase cortical acetylcholine release without an effect in the nucleus accumbens or striatum. Neuropsychopharmacology, 26:325-39.
Jakab RL, Goldman-Rakic PS (1998) 5-Hydroxytryptamine2A serotonin receptors in the primate cerebral cortex: possible site of action of hallucinogenic and antipsychotic drugs in pyramidal cell apical dendrites. Proc Natl Acad Sci USA, 95:735-40.
Jones PB, Barnes TR, Davies L ve ark. (2006) Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second-vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry, 63:1079-87.
Kapur S, Zipursky, RB, Remington G (1999) Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. ** J Psychiatry, 156:286-93.
Kapur S, Zipursky R, Jones C ve ark. (2000) Relationship between dopamine D(2) occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia. ** J Psychiatry, 157:514-20.
Kapur S, Seeman P (2000) Antipsychotic agents differ in how fast they come off the dopamine D2 receptors. Implications for atypical antipsychotic action. J Psychiatry Neurosci, 25:161-6.
Kapur S, Seeman P (2001) Does fast dissociation from the dopamine d(2) receptor explain the action of atypical antipsychotics?: A new hypothesis. ** J Psychiatry, 158:360-9.
Kapur S, McClelland RA, VanderSpek SC ve ark. (2002) Increasing D2 affinity results in the loss of clozapine's atypical antipsychotic action. Neuroreport, 13:831-5.
la Fougere C, Meisenzahl E, Schmitt G ve ark. (2005) D2 receptor occupancy during high- and low-dose therapy with the atypical antipsychotic amisulpride: a 123I-iodobenzamide SPECT study. J Nucl Med, 46:1028-33.
Leuner K, Muller WE (2006) The complexity of the dopaminergic synapses and their modulation by antipsychotics. Pharmacopsychiatry, 39(Suppl 1):15-20.
Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ve ark. (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med, 353:1209-23.
Li�geois JF, Ichikawa J, Meltzer HY (2002) 5-HT(2A) receptor antagonism potentiates haloperidol-induced dopamine release in rat medial prefrontal cortex and inhibits that in the nucleus accumbens in a dose-dependent manner. Brain Res, 947:157-65.
Meltzer HY, Matsubara S, Lee JC (1989) Classification of typical and atypical antipsychotic drugs on the basis of dopamine D-1, D-2 and serotonin2 pKi values. J Pharmacol Exp Ther, 251:238-46.
Meltzer HY, Li Z, Kaneda Y ve ark. (2003) Serotonin receptors: their key role in drugs to treat schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27:1159-72.
Millan MJ, Dekeyne A, Gobert A (1998) Serotonin (5-HT)2C receptors tonically inhibit dopamine (DA) and noradrenaline (NA), but not 5-HT, release in the frontal cortex in vivo. Neuropharmacology, 37:953-5.
Miyamoto S, Duncan GE, Marx CE ve ark. (2005) Treatments for schizophrenia: a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic drugs. Mol Psychiatry, 10:79-104.
Monkul ES, Akdede BB (2005) Yeni ku�ak antipsikotiklerden aripiprazol: Bir g�zden ge�irme. Klinik Psikofarmakoloji B�lteni, 15:198-203.
Natesan S, VanderSpek S, Nobrega J ve ark. (2005) Contrasting loxapine to its isomer isoloxapine-the critical role of in vivo D2 blockade in determining atypicality. Schizophr Res, 77:189-99.
Ninan I, Jardemark KE, Wang RY (2003) Olanzapine and clozapine but not haloperidol reverse subchronic phencyclidine-induced functional hyperactivity of N-methyl-D-aspartate receptors in pyramidal cells of the rat medial prefrontal cortex. Neuropharmacology, 2003; 44:462-72.
Nocjar C, Roth BL, Pehek EA (2002) Localization of 5-HT(2A) receptors on dopamine cells in subnuclei of the midbrain A10 cell group. Neuroscience, 111:163-76.
Nyberg S, Nakashima Y, Nordstr�m AL ve ark. (1996) Positron emission tomography of in-vivo binding characteristics of atypical antipsychotic drugs. Review of D2 and 5-HT2 receptor occupancy studies and clinical response. Br J Psychiatry, 168(Suppl. 29):40-4.
Olney JW, Farber NB (1994) Efficacy of clozapine compared with other antipsychotics in preventing NMDA-antagonist neurotoxicity. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl B):43-6.
Perrault G, Depoortere R, Morel E ve ark. (1997)Psychopharmacological profile of amisulpride: an antipsychotic drug with presynaptic D2/D3 dopamine receptor antagonist activity and limbic selectivity. J Pharmacol Exp Ther, 280:73-82.
Pilowsky LS, Costa DC, Ell PJ ve ark. (1992) Clozapine, single photon emission tomography, and the D2 dopamine receptor blockade hypothesis of schizophrenia. Lancet, 340:199-202.
Pilowsky LS, Mulligan RS, Acton PD ve ark. (1997) Limbic selectivity of clozapine. Lancet, 350:490-1.
Robertson GS, Matsumara H, Fibiger HC (1994) Induction patterns of Fos-like immunoreactivity in the forebrain as predictors of atypical antipsychotic activity. J Pharmacol Exp Ther, 271:1058-66.
Schmidt AW, Lebel LA, Howard HR Jr ve ark. (2001) Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol, 425:197-201.
Schwieler L, Engberg G, Erhardt S (2004) Clozapine modulates midbrain dopamine neuron firing via interaction with the NMDA receptor complex. Synapse, 52:114-22.
Seeman P (2002) Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry, 47:27-38.
Shapiro DA, Renock S, Arrington E ve ark. (2003) Aripiprazole, a novel atypical antipsychotic drug with a unique and robust pharmacology. Neuropsychopharmacology, 28:1400-11.
Stahl SM (2000) Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2. bask�, Cambridge, Cambridge University Pres: 365.
Stahl SM (2004) Symptoms and circuits, part 3: schizophrenia. J Clin Psychiatry, 65:8-9.
Stephenson CM, Bigliani V, Jones HM ve ark. (2000) Striatal and extra-striatal D(2)/D(3) dopamine receptor occupancy by quetiapine in vivo. [(123)I]-epidepride single photon emission tomography (SPET) study. Br J Psychiatry, 177:408-15.
Sur C, Mallorga PJ, Wittmann M ve ark. (2003) N-desmethylclozapine, an allosteric agonist at muscarinic 1 receptor, potentiates N-methyl-D-aspartate receptor activity. Proc Natl Acad Sci U S A, 100:13674-9.
Svensson T (2003) Alpha-adrenoctor modlation hypothesis of antipsychotic atypicality. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27:1145-58.
Tauscher J, Hussain T, Agid O ve ark. (2004) Equivalent occupancy of dopamine D1 and D2 receptors with clozapine: differentiation from other atypical antipsychotics. ** J Psychiatry, 161:1620-5.
Trichard C, Paillere-Martinot ML, Attar-Levy D ve ark. (1998) Binding of antipsychotic drugs to cortical 5-HT2A receptors: a PET study of chlorpromazine, clozapine, and amisulpride in schizophrenic patients. ** J Psychiatry, 155:505-8.
Wadenberg ML, Salmi P, Jimenez P ve ark. (1996) Enhancement of antipsychotic-like properties of the dopamine D2 receptor antagonist, raclopride, by the additional treatment with the 5-HT2 receptor blocking agent, ritanserin, in the rat. Eur Neuropsychopharmacol, 6:305-10.
Wadenberg MG, Browning JL, Young KA ve ark. (2001) Antagonism at 5-HT(2A) receptors potentiates the effect of haloperidol in a conditioned avoidance response task in rats. Pharmacol Biochem Behav, 68:363-70.
Wadenberg ML, Wiker C, Svensson TH (2006) Enhanced efficacy of both typical and atypical antipsychotic drugs by adjunctive alpha 2 adrenoceptor blockade: experimental evidence. Int J Neuropsychopharmacol, 1-12.
Waddington JL, Kapur S, Remington GJ (2003) The neuroscience and clinical psychopharmacology of first-and second-generation antipsychotic drugs. Schizophrenia, 2. bask�, SR Hirsch, DR Weinberger (Ed), Oxford. Blackwell Science Ltd, 421-441.
Weiner DM, Meltzer HY, Veinbergs I ve ark. (2004) The role of M1 muscarinic receptor agonism of N-desmethylclozapine in the unique clinical effects of clozapine. Psychopharmacology (Berl), 177:207-16.
Willins DL, Deutch AY, Roth BL (1997) Serotonin 5-HT2A receptors are expressed on pyramidal cells and interneurons in the rat cortex. Synapse, 27:79-82.
Wong AH, Van Tol HH (2003) The dopamine D4 receptors and mechanisms of antipsychotic atypicality. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27:1091-9.
Xiberas X, Martinot JL, Mallet L ve ark. (2001) In vivo extrastriatal and striatal D2 dopamine receptor blockade by amisulpride in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 21:207-14.
Zhang W, Perry KW, Wong DT ve ark. (2000) Synergistic effects of olanzapine and other antipsychotic agents in combination with fluoxetine on norepinephrine and dopamine release in rat prefrontal cortex. Neuropsychopharmacology, 23:250-62.

_PaPiLLoN_

31 A�ustos 2009 21:39

Cep Har�l��

�ocuklar, okula ba�lad�ktan sonra ailelerin bir�o�unun o g�ne kadar fark etmedikleri baz� problemler aniden ortaya ��k�verir. �ocu�a verilecek cep har�l�� da sorun olabilecek konulardan biridir. Anne ve babalar �ocuklar�na har�l�k verip vermeyecekleri, vereceklerse ne zaman ve miktar�n ne kadar olaca�� konusunda karars�zl�k ya�ayabilirler.

Cep har�l��n�n verilmesi, aileden aileye de�i�iklik g�sterse de sizin bu konuda ona klavuzluk edece�iniz ve �evresindeki arkada�lar�ndan �ok farkl� kalmayaca�� bir ya�ta ba�lamal�d�r. Bu konudaki as�l ama� �ocu�un k��k ya�lardan itibaren para idaresi konusunda sorumluluk almas�d�r. Bunun yan� s�ra, cep har�l��n�n �ocu�a sa�lad�� ba�ka yararlar da vard�r. Paray� nereye harcayaca�� konusunda alternatifleri olan �ocuk bu sayede se�imler yapmay� da ��renir. �rne�in, almay� �ok istedi�i herhangi bir �ey i�in para biriktirmeyi ne kadar erken ya�ta ��renirse ileride de hedefledi�i �eye sahip olmak i�in belirli bir s�re sabretmesi gerekti�ini daha kolay ��renecektir. Bunlara ek olarak, ailenin bir bireyi oldu�u i�in verilen cep har�l�� kendini daha de�erli g�rmesine sebep olacak ve bir birey oldu�unun fark�ndal��n� ya�ayacakt�r.

Cep har�l��n�n �ocuk �zerindeki olumu etkilerinden bahsettik. Aileler i�in bir di�er �nemli konu da uygun har�l�k miktar�d�r. Verilecek har�l��n miktar�n� ailenin genel gelir d�zeyi belirlese de dikkat edilmesi gereken baz� noktalar vard�r. �ocu�a verilen cep har�l�� arkada�lar�ndan ne �ok fazla ne de �ok az olmal�d�r. Cebinde �ok fazla para olan �ocuk her istedi�ini alabilece�ini d��nebilir, bu konuda savurgan davran�r ve para konusunda sorumluluk sahibi olamaz, fazla har�l�k ileriki ya�larda tatminsizlik duygusu da ya�atabilir. Az miktarda para alan �ocuk ise arkada�lar� aras�nda yetersizlik duygusuna kap�labilir veya sahip olmak istedi�i ufak tefek �eyler i�in zaman zaman �alma davran�� sergileyebilir. Verilen har�l�k, �ocu�un ya��yla do�ru orant�l� bir �ekilde artt�r�lmal�d�r. Bunun yan� s�ra, �ocuk ilkokula ba�lad�ktan sonra ufak miktarlarla g�nl�k para verilmesine ba�lanmal� ortaokulda haftal�k olarak verilmelidir.

Aileler verdikleri har�l�k verirken �ocuklara bu konuda klavuzluk edebilmelidir. Bu durumda, verilen paray� nereye harcamalar� gerekti�ine m�dahaleci olmadan beraberce karar al�nabilir. Paran�n ne anlama geldi�i, nas�l kazan�ld��, de�erinin al�m g�c� kadar oldu�unu ve nelere harcanabilece�i �ocu�a anlat�ld�ktan sonra ilk zamanlarda yapt�� se�imleri ele�tirmemek gerekir. Fakat, �ocu�a verilen paran�n bir miktar� ile tasarruf yapmas� �e�itli yollarla ��retilebilir. �rne�in, ailenin kar��lad�� temel ihtiya�lar�n�n haricindeki marka k�yafetler, �ok istedi�i ama anne ve baba taraf�ndan pahal� bulunan veya al�nmas� gerekli g�r�lmeyen bir oyuncak i�in para biriktirmesi teklif edilebilir ya da daha �nceden belirlenen bir s�renin sonunda istedi�i herhangi bir �ey al�nabilir. Biriktirdi�i paray� saklamak i�in kilitli bir kumbara al�nmas� da te�vik edici olacakt�r. Bir�ok �ocuk bu sayede hedef koymay� ve hedefe ula�abilmek i�in neler yapmas� gerekti�ini ��rendi�i i�in har�l�k konusunda klavuzluk etmek �nemlidir.

Ailelerin kar��la�t�� har�l�k problemlerinden birisi de normal d�zeyde har�l�k alan �ocu�un ald�� paraya itiraz veya isyan etmesidir. Bu durumlarda yak�n arkada�lar baz al�n�r ve “ Ali, �u kadar al�yor, ben niye bu kadar az al�yorum.” gibi �rnekler verilir. �lk olarak, ailenin �ocu�a kendi ekonomik durumlar� hakk�nda k�sa ve net bir a��klama yapmas�, kendini ba�ka �ocuklarla k�yaslamamas� gerekti�i, kendi ya�� i�in gerekli miktar�n verildi�i ve durumun yapt�� bu itirazlarla de�i�meyece�inin anlat�lmas� gerekir. �ocu�un isyankar tavr�na anne ve baba ortak bir tutarl�l�k g�stermeli, ailenin di�er b�y�kleri de bu konuda uyar�lmal� ve har�l�k belirlenen miktarda tek elden verilmelidir.

Ailenin verilen har�l�k konusundaki beklentilerini kendi i�inde de netle�tirmi� olmas� gerekir. �ocu�a verilen para temel ihtiya�lar�n� kar��lamas� i�in de�il ho� vakit ge�irmesi i�indir. �rne�in beslenme �antas� haz�rlamak yerinde �ocu�a para verip yemek almas�n� s�ylemek, �ocu�a �zg�venini sa�lamla�t�rmaktan �ok kendi ile yeterince ilgilenilmedi�ini d��nd�rebilir. �ocuk, haz�rlanan yeme�in �zerine �ikolata alarak �ok mutlu olurken t�m beslenmesini okul kantininden almakla kendini �zg�n hissetmesine sebep olabilir. Bu sebeple ailenin har�l�k verirken bu paran�n onun sorumluluk duygusunun geli�mesine ve �zg�veninin sa�lamla�mas�na yard�mc� oldu�u unutmamal�, yetersiz veya �ok miktarlarda para verme ile �ocu�un i� d�nyas�n�n etkilenece�i, ailenin hemen her konuda oldu�u gibi bu konuda da klavuz ve yol g�sterici oldu�u unutulmamal�d�r.

Merve Soysal
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

31 A�ustos 2009 21:44

3-4 Ya� �ocuklar�nda Model Alma

3 ya��na giren �ocu�unuz art�k ba��ms�z olmay� ba�arabilmekte, kendi ba��na daha uzun s�re oynamakta ve oyalanmaktad�r. Ancak bu d�nemde g�zlenen en b�y�k de�i�iklik anaokuluna ba�lamas�yla birlikte anneden ayr� kendine ait bir sosyal hayat�n�n olu�maya ba�lamas�d�r.

Dikkatini daha uzun s�re yapt�� i�e verebilir.
Taklit yapmay� sever. Farkl� rollere b�r�n�r. Bir g�n kedi olur, bir ba�ka g�n dinledi�i masaldaki kahraman�n yerine ge�er.
Kendinin art�k di�er insanlardan farkl� bir birey oldu�unu kavramaya ba�lar. Ba�kalar�n�n da kendinden farkl� duygu ve d��nceleri oldu�unu fark etmeye ba�lar.
S�rekli hareket halindedir. Hoplamay�, z�plamay� sever. Enerjisi hi� bitmeyecekmi� gibi s�rekli hareket halindedir.
Kendi kendine yemeyi, giyinme ve soyunmay�, el y�kama ve di� f�r�alama gibi �z bak�m becerilerini ba�ar�r.
Neden sonu� ili�kilerini ��renmek ilgisini �eker. Bu konuda s�k s�k sorular sorar.
Arkada� ili�kileri geli�ir, payla�may� ��renir.
Anlatacak �ok �eyi vard�r. Okulda olanlar, arkada�lar�, hayalinden uydurdu�u hikayeler gibi. C�mleleri d�zg�nd�r ve en az 3 - 4 kelimeden olu�ur.
Kurallara uymay� ��renmeye ba�lar.
Ba�kalar�n� rahats�z etti�ini, can�n� ac�tt��n� fark etmeye ba�lar.
Kurallar� anlayabilir, sorunla kar��la�t��nda ��z�m yollar� konusunda m�dahale edilmezse kendi ��z�mlerini �retip sonu� alabilir.
Ge�mi� ve gelece�i ay�rt etmeye ba�lar. Eskiden olanlar ile yat�p kalk�p sabah olunca olacaklar� anlayabilir.
Bazen inat�� davran��lar sergiler, kendi isteklerinin yerine getirilmesi �nemlidir.

�ocuklar �evrelerinde g�rd�kleri ki�ileri model al�rlar, onlar gibi davranmay� ��renirler. Model alma bir ya� civar�nda geli�ir. E�er en fazla vakit ge�irdi�i ki�i anne ve baba ise model olarak onlar se�ilir. Baba gibi konu�mak, anne gibi ev i�i yapmak ya da giyinmek olduk�a �nemlidir. Bebeklik d�neminde annenin bakt�� ocuk b�t�n g�n�n� anne ile ge�iriyorsa ses tonundan, mimiklere, hareketlere dek anneyi taklit eder. Annenin b�t�n g�n evde yapt�� i�leri taklit etmek, �rne�in anne gibi ev s�p�rmek, toz almak, yemek yapmak gibi roller oyunun en �nemli par�as�n� olu�turur.

Anneden ve babadan farkl� bireyleri de izlemek taklit etmek s�k g�r�l�r. Yuvadaki arkada�� ya da ��retmeni izlemek ve onlar gibi davranmak ya da konu�mak bu d�nemde g�zlenebilir. Evdeki bak�c� ya da �ocu�a bakan babaanne , anneannenin de davran��lar� �ocuk i�in model olu�turacakt�r. Erkek �ocuklar yak�n ili�ki i�inde olduklar� babalar�n� model al�p onun gibi davranmay� tercih ederler. Baba gibi y�r�meyi, oturmay�, tra� olmay�, araba kullanmay� taklit etmek 3 – 4 ya� �ocuklar�nda s�kl�kla g�zlenebilir.
�ocu�un ya�� b�y�d�k�e, �evresinde g�rd�� insan say�s� artt�k�a ve dil becerileri de geli�tik�e taklit davran��lar� �o�alacakt�r.

�ocu�a istenilen bir davran�� kazand�rmak i�in anne ve babalar model almadan faydalanabilirler. Bu nedenle �zellikle �ocu�un yan�nda konu�malara, davran��lara dikkat etmek ve model olmak �nemlidir. Ne t�r entelekt�el faaliyetler i�inde oldu�unuz, insanlara nas�l hitap etti�iniz, nas�l bir ya�am tarz�n�z oldu�u, olaylara verdi�iniz tepkiler ve duygular�n�z� d��a vurma bi�iminiz hepsi �ocu�unuz taraf�ndan model al�narak taklit edilecektir. Annenin y�z�ndeki mimikler, ka�lar�n� �atma ya da g�lme bi�imi �ocu�a yakla�mas� onunla konu�mas� ve ileti�im kurma bi�imi �ocuk taraf�ndan oyunlar�nda al�n�p kullanaca�� roller olacakt�r.

Anne ve babalar �ocu�un yapmas�n� istemedikleri davran��lar� g�nl�k ya�ant�lar�nda kendilerinin ne s�kl�kla yapt��n� objektif olarak de�erlendirmeye �al��mal�d�rlar. �ocu�un bir davran�� yapmas�n� istiyorlarsa ona model olu�turarak zamanla ��renmesini sa�lamal�lar. Cezaland�rma ya da k�zma yerine ayn� olumlu davran��lar� s�rekli �ocu�un �n�nde sergilemek, istenmeyen bir davran�� olu�madan �nleyecektir. S�k g�zlenen bir �rnek olarak; �ocu�un k�f�r etmesinden �ikayet eden anne ve babalar�n bazen fark�nda olmadan trafikte ya da ma� izlerken �ocu�un �n�nde k�f�r kulland�klar�, daha sonra �ocuk k�f�r edince de ceza vermeleri gibi.
Anne ve babalar�n dikkat etmesi gereken bir konu da televizyon programlar� olacakt�r. �zellikle televizyonda ho�a giden kahramanlar�n taklit edilmesi bu ya� d�neminde s�k rastlanana bir durum oldu�u i�in, izleyece�i programlar� �nceden izleyerek do�ru se�imler yapmas� konusunda y�nlendirmek daha do�ru olacakt�r.

Nur Din�er Gen�
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

31 A�ustos 2009 21:51

�kizlerde Okul �ncesi E�itim��

�kizlerde Okul �ncesi E�itim

G�n�m�zde de�i�en bir�ok konu gibi gebelik ya�� ve y�ntemleri de farkl�l�k g�stermektedir. T�p d�nyas�ndaki geli�meler, k�s�rl�k tedavilerinde kullan�lan y�ntemler �o�ul gebelikleri ve ikiz do�umlar�n� ge�mi� y�llara oranla bir hayli artt�rm��t�r. Ayn� ya�ta olup da daha anne karn�nda farkl� davran��lar sergileyen iki �ocu�u olan anne ve babay� onlar� b�y�t�rken de bir�ok �nemli konuda al�nacak kararlar beklemektedir. Ebeveynlerin kafas�n� kurcalayan ilk ciddi konu �ocuklar�n ne zaman okula ba�layacaklar� ve ba�lad�klar� okulda ayn� s�n�fta olup olmayacaklar�d�r.

T�m �ocuklar i�in �nem ta��yan okul �ncesi e�itim, ikizler i�in daha b�y�k �nem ta��maktad�r. Anne ve babalar�n okul �ncesi e�itim almaya karar vermelerinin birka� tane ana sebebi vard�r. Bunlar�n ba��nda ilkokula ba�lamadan �ocuklar�n d�� d�nyayla tan��mas�, birbirlerinden ba�ka �ocuklarla da ileti�im kurmalar� gereklili�i ve grup ortamlar�na uyum sa�lamay� ��renmeleridir. �kizlerin do�duklar� andan itibaren halihaz�rda olan bir oyun arkada�lar�, yaramazl�k i�in su� ortaklar� olsa da bu durumun �o�u zaman bir dezavantaj oldu�u, iki ki�ilik kendilerine �zel bir d�nya yaratt�klar� bunun sonucunda da d�� d�nya ile ileti�im kurmalar�nda di�er �ocuklara oranla ge� kald�klar� g�r�lm��t�r. Bir di�er �nemli sebep, ikizler genellikle kendi aralar�nda bir dil geli�tirip sadece ikisinin anlayabilece�i uydurma kelimeler ve i�aretlerle anla�arak bu konuda ya��tlar�ndan geri kalabilirler. Bu durum ilkokula ba�lad�klar�nda ciddi bir s�k�nt� yarataca��ndan okul �ncesi e�itim onlar�n dil becerilerinin geli�mesi i�in b�y�k bir ad�m olacakt�r. Ayr�ca bireysel ve �zel deneyimler ya�amalar�, onlar�n tek bir canl� de�il de iki ayr� birey olduklar�n� anlamalar� a��s�ndan da �nemlidir. Onlar� hep birlikte g�rmeye al��m�� olan aile ve sosyal �evrelerinde genellikle adlar�yla �a��r�lmalar� yerine “ikizler” olarak tan�mlanan bu �ocuklar, �ikayet�i olduklar� ve kimlik geli�imlerini engelleyecek durumlardan kurtulup bireyselle�meye ba�layacaklard�r. Bir di�er �nemli fakt�r de evde ya�anan ger�eklerdir. �ocuklara bakan ki�i veya anne i�in de ayn� ya�ta y�ksek enerjili iki �ocu�a bakmak hi� kolay olmad��ndan okul �ncesi e�itim �o�unlukla zorunluluk halini almaktad�r.

Bir�ok okulda ikiz �ocuklar�n ayr�lmas� ya da ayn� s�n�fta okumas� konusunda kesin bir k�stas yoktur. Baz� okullar gerekli karar� almak i�in kendi g�zlem ve anketlerini kullan�rken baz�lar� da sadece velinin iste�ine g�re hareket edebilirler. Okul rehberlikleri gerekli �al��malar� yapt�ktan sonra ikizlerden birinin �ok bask�n olmas� veya birinin di�erini �zellikle sosyal alanda k�s�tlamas� durumunda �ocuklar�n ba��ms�zl�klar�n� geli�tirmek amac�yla ayr�lmalar�na karar verebilir. Bu durum aileye de anlat�larak onlardan da onay al�nd�� takdirde s�n�flar ayr�l�r. Ba�lang��ta hem evdeki g�venli ortamdan ayr�lmak hem de ikizini ba�ka s�n�fta b�rakmak onlara zor gelse de zamanla al��acaklar� bu durum ileriki y�llar i�in iyi bir yat�r�m olmaktad�r.

E�itim hayat�n�n ilk y�llar�nda al�nan bu karardan d�nmek zor oldu�undan anne ve babalar�n dikkat etmesi gereken en �nemli nokta, �ocuklar�n�n ister ayn� s�n�fta ister ba�ka s�n�flarda okurken ayr� kimlikler kazanmas�na yard�mc� olmalar�na �zen g�stermeleridir. Unutulmamal�d�r ki, hayat her zaman ikisine beklediklerini ayn� anda sunamayaca��ndan onlar�n erkenden bireysel olarak sorun ��zme becerilerinin ve kendilerine �zel arkada� edinme ve gruplara dahil olma yeteneklerinin geli�mesi gidecekleri okulda alacaklar� e�itimden �nce anne ve baban�n �ocuklar� yeti�tirme tutumlar�na ba�l�d�r.

Merve Soysal Ba�a
Klinik Psikolog
Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

31 A�ustos 2009 21:58

1 Ya� �ocu�unda Ba�lanma

Minik bebe�iniz art�k her y�n�yle h�zl� bir geli�im g�stermekte ve b�y�mektedir. Art�k olduk�a hareketlidir, destek almadan ayakta durabilmektedir, hatta ilk ad�mlar�n� atmaya ba�lam��t�r. Art�k eline ald�� eyleri a�z�na g�t�rmekten vazge�mekte onlar� ba�ka ama�lar i�inde kullanmaktad�r. En s�k yapt�� davran�� elindekileri f�rlatmakt�r. G�rsel haf�zas� �ok iyi geli�mi�tir ve k��k �eyleri bile kolayca g�r�r ve bulur. �evresindeki insanlara ilgi duyar, �zellikle �ocuklardan ho�lan�r ama hen�z birlikte oynayamaz. Yabanc� insanlardan �ekinmeye ba�lar, onlara tepki g�sterir, korkar ya da a�lar. Anneye fazlas�yla ba��ml�d�r, anneden ayr�ld��nda uzun s�reli a�lamalar g�r�l�r. Annesinin y�z�ndeki duygu ifadelerini izler, ondan etkilenir. Taklit etmeler �o�al�r, annenin hareketlerini, g�l��n�, ��kard��
sesleri, ��retilen �ark� ve oyunlar� taklit etmeye �al��r. ��aretlerle istediklerini anlatmaya �al��r, kendine �zg� baz� kelimeler ve sesler kullan�r. Art�k daha �ok �eyi akl�nda tutmaktad�r. Bir oyun oynarken i�eride unuttu�u oyunca�� akl�na gelir ve gidip onu al�p oyununa devam edebilir. Sizin s�ylediklerinizi de daha iyi anlamaya ba�lad�� i�in ileti�iminiz daha g��l� hale gelecektir.

Ba�lanma �ocuk ve annesiyle babas� –veya bakan ki�i – aras�nda olumlu , sa�l�kl� ve g��l� bir duygusal ba� kurulmas�d�r. Bebek bu ba�lanma ile ya�am�n� s�rd�rebilmektedir. Ba�lanma iki tarafl�d�r ve her iki taraf�n birbirinin ihtiya�lar�n� kar��lamas� ile gittik�e g��lenir. Bebek �efkat ve sevgi ile kendine dokunulup konu�ulduk�a ,ihtiya�lar� kar��land�k�a anneye veya bakan ki�iye daha �ok ba�lanacak, annede bebe�i kendine kar��l�k verdik�e aralar�nda gittik�e g��lenen ba� olu�acakt�r.

Ba�lanman�n de�i�ik tipleri vard�r.

Birinci tipte g�vene dayal� bir model vard�r. Anne �ocu�un ihtiya�lar�n� anlamakta, zaman�nda do�ru tepkiyi vermekte, �ocu�un kendini g�vende hissetmesini sa�lamaktad�r. �ocuk a�lad��nda ona �efkatle yakla�maktad�r.

�kinci tipte mesafeli ba�lanma vard�r. Anne �ocu�un kendine yakla�ma �abalar�n� kabullenmemekte,mesafeli davranmaktad�r. �ocu�un ihtiya�lar� anne taraf�ndan g�z ard� edilmektedir. Bu t�r ba�lanmalarda ka��nan �ocuk tipi ortaya ��kmaktad�r. �ocuk duygular�n� anneye belli etmekten ka��nmakta, yeti�kinlikte de duygular�n� kendi i�inde ya�ayan, ortaya koyamayan bir tip olmaktad�r.

Bir di�er ba�lanma tipide annenin istikrars�z oldu�u tiptir. Bazen �ocu�a a��r� ilgili bazen de hi�bir ihtiyac�na tepki vermeyen anne olmaktad�r. �ocuk bu durumda annenin nas�l tepki verece�ini,ihtiyac�n�n kar��lan�p kar��lanmayaca��n� bilemedi�i i�in,bu t�r ba�lanma sonucunda kayg�l�, gelecekte stres durumlar�na dayan�kl� olmayan bir yap� olu�maktad�r.

Baz� g�r��ler, bir ki�inin bebeklikte annesi ile kurdu�u ili�kinin yeti�kinlikte di�er insanlarla kuraca�� ili�kinin niteli�ini belirledi�ini s�yler. �ocuklar�n 1 ya��na kadar ne t�r bir ba�lanma g�sterdikleri, ilerdeki ya�amlar�n� �nemli �l��de etkiliyor olabilir.

Ba�lanma ne fazla ne de az, yeterince olmal�d�r. Ba�lanma sa�l�kl� bir �ekilde ger�ekle�irse �ocuk, sa�lam sosyal ili�kiler kurabilen, sa�l�kl� ruhsal ya�ant�s� olan, problem ��zme becerileri geli�mi� ve g�venli bir yeti�kin olacakt�r. Anne ve baba �ocu�un ihtiya�lar�n� do�ru �ekilde cevaplayabilmeli, yak�n bir ili�ki kurabilmelidir. A�layan ya da korkan �ocu�a vaktinde yan�t vermeli, kayg�lar�n� yat��t�rabilmelidir. Bu yan�tlar�n s�reklili�i olmal�,�ocuk her defas�nda ebeveynlerinden ayn� yakla��m� g�rebilece�ini bilmelidir.

�ocuk yeti�tirmek hamilelik d�neminde ba�layan bir s�re�tir. Anne kendi duygular�n� do�ru tan�d�k�a, tan�mlad�k�a bebe�ine daha sa�l�kl� bir anne modeli olu�turacakt�r. E�er duygular� tan�maktan ka��n�r, onlar� g�rmezden gelirse,destek almaz ise gerginlik ve stres dolu bir d�nem ya�anmas� ve bunun bebe�i de etkilemesi ka��n�lmaz olacakt�r.

Ba�lanma kar��l�kl� etkile�im sonucunda olu�ur. Ba�lanmay� annenin davran�� ve tutumlar� etkileyece�i gibi, bebe�in �zellikleri de etkiler.

�zellikle do�umdan 1 ya��na dek olan d�nem i�inde anne ve baban�n dikkat etmesi gereken noktalar:

Do�umdan sonraki ilk saatlerde bebekle bedensel temas (anne ve baba)
A� olan bebe�i emme refleksine davet i�in meme ile uyarma
S�k beden temas�nda bulunma
G�z g�ze ileti�im kurma
A�lamalar�na ‘ihtiya�lar�n� giderme’ ye y�nelik davran��larla yan�t verme
Sadece ihtiya� anlar�nda de�il, ihtiyac� olmadan da bebekle g�n�ll� etkile�ime girme
Anne ve baban�n bebekle etkile�imli oyun oynamas�

1 ya��na dek do�ru ba�lanma ger�ekle�en �ocuklar

Merakl�,
Liderli�e e�ilimli,
Sosyal,
Mutlu,
Sorun ��zmede sab�rl�,
Becerikli,
Kendine g�venli,
Ba��ms�z,
Duygusal ili�kilerde yeterli,
Ki�ilik geli�imi yeterli,
Bili�sel, alg�sal, hareketsel geli�imi ileri yeti�kinler olacaklard�r.

‘HER�EYDEN �NEML�S� YETER�NCE BA�LANMAKTIR.’

Nur Din�er Gen�
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

1 Eyl�l 2009 21:01

Aile Terapisi ve Okullardaki Kullan�m Alan� �

Aile Terapisi ve Okullardaki Kullan�m Alan�

Ad�ndan da anla��laca�� zere aile terapisi, dile getirilen sorunlar�n, ait oldu�u bireye atfedilerek de�il de, ailenin t�m� g�z �n�ne al�narak a��lmas�na denir. Bu iyile�tirme s�recinde ailenin isleyi� bi�imi, aile �yelerinin birbirleriyle ili�ki ve ileti�imi �ncelikli olarak ele al�n�r.

�imdi aile terapisinin geli�imine hizmet etmi� teorisyenlerden ba�l�calar�n�n �al��malar�na bakal�m. Sonra da okul ortam�nda �al��an psikolojik dan��man ya da ��retmenlerin bu terapi y�nteminden yararlanabilecekleri noktalar� a��a ��karal�m.

“Aile Terapisi”nin Tarihsel Geli�imi

Psikolojik sorunlar�n tedavisi s�ras�nda t�m aile �yelerini bir arada g�ren ilk ki�i 1940 y�l�nda Bowlby olmu�tur. Aile terapisinin ortaya ��kmas�, de�i�ik ekollerden ara�t�rmac�lar�n 1950’lerden itibaren �al��malar�nda g�r�lmektedir. �nsanlarda, i�inde ya�ad�klar� ili�ki sistemini g�rme beceriksizli�i oldu�unu �ne s�ren Hoffman, aile tedavisi hareketinin, insanlar�n semptomatik davran��lar�n�n klinisyenin ofisi yerine do�al ortam�nda yani aile i�inde incelenmeye baslamas�yla do�du�unu s�ylemistir.

1950'lerin ba��nda bir grup ara�t�rmac� Kalifornia Palo Alto'da �izofren hastalar ve ailelerinde ileti�im �r�nt�lerini incelemi� ve 1956'da "Toward a Theory of Schizophrenia" (Bir �izofreni kuram�na do�ru) adl� makaleyi yay�nlam��lard�r. Bu grubun �al��malar� ileti�im �r�nt�leri �zerine yo�unla�t�� i�in bu ilk terapistlerin �al��malar� "�leti�im Okulu" olarak bilinir.

D�nyan�n ilk aile tedavisi merkezi MRI Mental Research Institute e�itim, ara�t�rma ve tedavi ama�l� olarak, 1959 y�l�nda Palo Alto'da Don Jackson taraf�ndan kurulmu�tur. DBE Kurucu Ba�kan� Psikolog Emre Konuk ve Psikiyatrist Dr. Murat Dokur'un da e�itim g�rd�� MRI'a, 1962-1967 y�llar�nda Jay Haley de kat�lm�� ve ileti�im teorisine g�� at��mas� kavram�n� da eklemi�lerdir.

Haley'nin, 1967 ile 1976 y�llar� aras�nda Minuchin ile birlikte �al��t�ktan sonra yay�nlad�� "Problem Solving Therapy" adl� kitab�nda, sorunlu ailelerde bir di�erinin mesaj�n� etkisiz k�lma �abas� sonucu ortaya ��kan �at��mal� ileti�im incelenmi�tir. Bu noktadan hareketle Problem Merkezli K�sa Aile Terapisi Modeli (problem focused therapy) olarak adland�r�labilecek bir yakla��m do�mu�tur. Problemin tan�m� ve problem �er�evesinde kimin, ne zaman, ne yapt�� detayl� bir �ekilde ara�t�r�l�r. Problemin devam etmesine neden olan i�e yaramayan ��z�mlerdir. Kal�plar�n bozulmas� �nemlidir. Semptomun ortadan kalkmas� ile terapi amac�na ula�m�� olur.

Alan�n �nemli isimlerinden Virginia Satir ise, ileti�im teorilerini kabul ederken duygular�n iletimine daha �nem verir ve aile terapisini benlik sayg�s�n�n geli�mesi ve ki�ili�in olgunla�mas�n�n en �nemli yolu olarak g�r�r. G�r��lerini ortaya koydu�u kitaplardan biri olan "People Making" (1967), 2001 y�l�nda dilimize �evrilerek �nsan Yaratmak ad� ile yay�nlanm��t�r.

1976 y�l�nda Haley, Cloe Madanes ile beraber Aile Terapisi Enstit�s�’n� kurmu� ve Stratejik Terapi veya K�sa Terapi olarak an�lan kendi modelini geli�tirmi�tir.

1965-1981 y�llar� aras�nda Philedelphia �ocuk Y�nlendirme Merkezi y�neticisi olan Minuchin, Yap�sal Okulu kurmu�tur. �ehirlerde gecekondu b�lgelerinde ya�ayan ailelerle ve su� i�leyen ergen erkeklerle �al��m��t�r. Normal ve disfonksiyonel ayr�m� yapar. Terapinin amac� ailenin yap�sal olarak yeniden organize olmas�n� sa�lamakt�r. Hiyerar�i, s�n�rlar, alt sistemler ve koalisyonlar en temel kavramlar�ndand�r. Salvadore Minuchin ve Charles Fishman’�n birlikte yazd�klar� ‘Aile Terapisi Teknikleri’, yap�sal aile terapisinde kullan�lan teknikleri incelikle tan�mlar.

1980'li y�llarda, Wisconsin Aile �al��malar� Enstit�s� b�nyesinde kurulan K�sa Aile Terapisi Merkezi'nde �al��an Steve de Shazer, Erickson ve MRI'dan etkilenerek yazd�� "K�sa Terapide ��z�m Anahtarlar�" ve "K�sa Terapi Kal�plar�" adl� kitaplar�n� yay�nlayarak, aile terapisinde �ok �nemli bir geli�meye imza atm��t�r. ��z�m Odakl� Aile Terapisi (Solution-Focused Therapy) olarak adland�r�lan bu yakla��m �zellikle okullardaki kullan�m alan� a��s�ndan dikkate de�erdir.

Okullarda “��z�m Odakl� Aile Terapisi”nin Kullan�m Alan�

Okullarda aile terapisinin kullan�m alan� �ok fazlad�r. Bir rehber ��retmen i�in aile terapisinin becerilerini kullanabiliyor olmak, aniden olu�an kriz anlar�nda, velilerin okulda �ocuklar�n�n sorunlar�na ��z�m aramaya geldikleri zamanlarda ve di�er s�k�nt�l� anlara y�nelik �al��lmas� gereken durumlarda b�y�k mesleki kolayl�k demektir.

�rne�in, okuldan kendilerine rehberlik edilmesini bekleyen bir ana-babaya, rehber ��retmen yap�sal terapinin ana temalar� kullan�larak alt sistemler, s�n�rlar ve koalisyonlarla ilgili �neriler verilebilir. Ya da, aile terapisi yetkinli�i olan rehber ��retmen, ��rencisinin ya�ad�� sorun ya da sorunlara aile �yesinin katk�s� oldu�unu hissederse veya sorunun a��lmas� i�in aile �yelerinin de deste�ine ihtiya� duyarsa ��renci ve ailesini okulda g�r��me yapmaya �a��rabilir. Gerekli durumlarda ��renciyi ailesiyle beraber iken evinde ziyaret edebilir. Hatta kullanmay� tercih etti�i, kendini yak�n hissetti�i tekniklere ba�l� olarak, ailenin t�m�n� biraraya getirmesi gerekmeyebilir. Evde yap�lacak m�dahaleler ve "ev �devleri" �yle ayarlanabilir ki, ��rencinin bulunmad�� g�r��meler de bile i�e yarar ad�mlar at�labilir. Yetkin oldu�u teknikleri kulland�� ve okul ortam�n�n izin verdi�i �l��de olduk�a etkili olaca�� kesindir.

Bununla beraber, okul ortam�nda rehber ��retmenin ilgilenmesi gereken ��renci say�s� �ok ve zaman� k�s�tl�d�r. Bu durum rehber ��retmenler i�in etkili ve h�zl� ��z�m yollar�n� ihtiya� haline getirmi�tir. ��z�m Odakl� Aile Terapisi bu noktada di�er modellerden ayr��maktad�r. Bu yakla��m�n okul ortam�ndaki m�dahaleleri, odak noktas� "problemin sebebi nedir?" olmad�� i�in, di�er tekniklere g�re, hem okul �al��anlar� hem de ��renciler i�in daha etkili ve daha az stres vericidir.

��z�m Odakl� Aile Terapisi yakla��m�n� kullanmakta olan bir rehber ��retmen, sahip olmad�klar�, eksik olan becerilerini dan��anlar�na, ��rencilerine ��retmeye �al��mak yerine, zaten var olan kaynaklara, ba�ar�n�n var oldu�u alanlara y�nelir. M�dahaleler, s�k�nt� ya�an�lan anlar�n de�il de, problemin var olmad�� zel anlar�n alt�n� �izer. Rehber ��retmen dan��an�ndan (��retmen, veli ya da ��renci) �imdiye kadar hi� ba�aramad�� bir �ey yapmas�n� istemek yerine, arzulanan durumu daha �nceki benzer bir ba�ar�l� anla �zde�le�tirir. �rne�in, ��rencilerini kontrol etmede sorun ya�ayan bir ��retmene yeni bir davran�� program� olu�turmas�n� �nerip, s�n�fta ba��r�p �a��ran ��rencilerine sar�l�p, i�inden ��l�k atmak geldi�i anda da g�l�msemesini istemek yerine, bir ka� g�n �nce bir ��rencisinde ba�ar�l� oldu�u bir m�dahaleyi devam ettirmesini s�ylemek daha etkili olacakt�r.

Bu yakla��m, "normal" olarak tasvir edildi�inde problemleri daha ��z�lebilir k�lan dilin g�c�n� kullan�r. Problemler, pozitif olas�l�klar�n g�z �n�ne al�nd�� ekilde "yeniden tasvir" edildik�e, ba�ar� ula��labilir hale gelir. �rne�in bir ��retmen devaml� k�zg�n olan bir ��rencisinden �ikayet ediyor olabilir. Rehber ��retmen bu durumu, ��rencinin "zaman zaman k�zg�nl�kla ba�� belada" �eklinde geri yans�t�r. B�ylece sorun d��lan�r. Ki�i problemin kayna�� olmaktan ��kar ve sorun d�� etkenlere atfedilir. Hatta rehber ��retmen bir ad�m daha ileriye giderek ��retmene ve ��renciye, bu k�zg�nl��n ��rencinin can�n� �ok da s�kmad�� anlar� fark etmelerini isteyebilir. Bu yakla��m ��retmeni, ��renciyi farkl� �ekilde alg�lamas�na, ��renciyi ise yeni bir davran�� geli�tirebilece�i �ekilde k�zg�nl��n�n fark�na varmas�na cesaretlendirir.

Ba�ar� amac�n ger�ekle�tirilmesi demek oldu�undan, bu ama�lar� geli�tirmek ve belirlemek ��z�m odakl� aile terapisi i�in �ok �nemlidir. Bu durumda, kontrol edilemeyen de�il yap�lmas� m�mk�n olan� ama�lamak esast�r. �rne�in, ne ��renci ne de rehber ��retmen bir anne-babay� kavga etmekten ya da bo�anmaktan vazge�iremez. Ama bir ��renci daha �nce b�ylesi durumlarla, �ok zorlanm�� olsa da, nas�l ba� etti�ini hat�rlay�p listeleyebilir. Zaten bu dan��ma seans� bir ba� etme durumu de�il mi? Nas�l buraya gelmeye karar verdi ve bu kadar a��k ve etkili bir �ekilde sorununu konu�may� ba�ard�? ��te b�yle basit ve dakikal�k durumlar sorunun "kontrol alt�nda" oldu�u anlard�r. Hatta seans s�ras�nda bu notlar yaz�ya d�k�l�r, bir kopyas� rehberde kal�r. Bir kopyas�n� da ��renci gerekti�inde bak�p hat�rlayabilmesi i�in evine g�t�r�r.

Ayr�ca, bir �ok okul ortam�nda rehber ��retmene bir ��renciyi ya da sorunu d�zeltecek, tamir edecek ki�i olarak bak�lmaktad�r. �vg� olarak da d��n�lebilse de, g�n�m�zdeki i� y�k� ile bir rehberin ya da y�neticinin b�yle bir "��z�mde tam sorumlulu�u" y�klenmesi ger�ek d�� g�r�lmektedir. ��z�m odakl� aile terapisi yakla��m�n� benimseyen bir okul program� ilk g�r��me sonras�nda rehber ��retmenin i�ini hafifletip, sorunu g�zlemleyen ��retmene ve ��renciye daha �ok sorumluluk y�klemektedir.

T�m bu anlat�lanlar ��nda, aile terapisi ve �zellikle ��z�m odakl� aile terapisinin bir rehber ��retmen i�in ne kadar i�e yarar bir yakla��m oldu�u g�r�lmektedir. Son y�llarda �lkemizde aile terapisi alan�ndaki �mit veren geli�meler g�z �n�ne al�nd��nda, d�zenlenen e�itimlerle yetkinlik kazanan psikolog, psikolojik dan��man ve di�er meslekda�lar�n �al��malar�nda bu yakla��m� kullanmakta olduklar� anla��lmaktad�r. Bu noktadan yola ��karak denilebilir ki, rehber ��retmenlerin bu �ok i�e yarar y�ntemi okullarda kullanmaya ba�lamalar� da fazla zaman almayacakt�r.

Gaye Korkmaz
Psikolojik Dan��man

Kaynak�a:

1. K�l�� . Emine (1996). Aile Tedavilerinin Tarih�esi. Yay�n Sorumlusu: Prof. Dr. Efser Kerimo�lu, Aile Tedavileri, sf.1-9. Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi �ocuk Psikiatrisi Bilim Dal�. Ankara, 1996.
2. Bray �rem, Ge�mi�ten G�n�m�ze Aile Terapisi, www.gelishim.netteyim.net/aileterapi1
3. Metcalf Linda (1995). Counseling Toward Solutions. Newyork: The Center For Applied Research in Education

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:33

Affetmek

“ Affetmek g��l�y� daha g��l� k�lar.” Publilius Syrus

Hayal, eve geldi�inde �zerindekileri bile ��karmadan yata�a yat�p a�lamaya ba�lam��t�. Bu duruma anlam veremeyen annesi �srarla okulda bir �ey olup olmad��n� sorup durdu. En sonunda duyabildi�i tek c�mle “evlenmi� anne, inanam�yorum evlenmi�...” oldu ve sonra ayn� �iddetle a�lamaya devam etti. Annesi biraz zaman ge�tikten sonra Hayal’in bahsetti�i ki�inin onun t�m odas�n�n duvarlar�n� s�sleyen �nl� pop �ark�c�s� oldu�unu anlad�. Hayal de pek �ok 16 ya��ndaki gen� k�z gibi belki hi�bir zaman tan��amayaca�� hatta kar��la�amayaca�� bir �nl�ye a��kt�....

Ergenli�e girildikten sonra pek �o�umuz demin bahsetti�imiz Hayal’in durumuna d��ebiliriz. Bazen �nl� bir �ark�c�ya, oyuncuya,mankene, bazen de �ok ba�ar�l� bir futbolcuya �ok yo�un bir �ekilde hayranl�k besleyebiliriz. Bunun sebebi hayranl�k duydu�umuz o ki�i ile aram�zda bir ba� yaratmam�z yani �zde�im kurmam�zd�r.

�zde�im kurma; be�endi�imiz ya da ba�ar�l� buldu�umuz birinin etkisi alt�nda kalarak onun davran��lar�n� kendimizinki gibi benimseme ve benzer davran��lar g�stermedir. O bu haliyle be�eniliyorsa ben de be�enilirim, �evrem taraf�ndan daha �ok kabul edilirim d��ncesiyle �o�umuz zaman zaman bunu yapar. Ergenler, kendilerine en uygun ki�ili�i bulma �abas� i�indeyken �evresindeki �e�itli kimlikleri deneme ihtiyac� duyarlar ve sonunda ki�ilik �zellikleri belirginle�ir.

�zde�im kurma, ki�ilerde �ocukluk d�nemiyle, anne ve babay� kendine model alarak ba�lar, daha sonra okula ba�lad��nda ��retmenini model alarak devam eder. ��ler ergenli�e geldi�inde biraz farkl�la��r. ��nk� ergenli�e ad�m atan gen�ler art�k ailelerinin d��nda �evrelerinde, televizyonda veya gazetede g�rd�kleri, belki hayatlar�nda hi� kar��la�mad�klar� veya kar��la�amayacaklar� ki�ilere hayran olmaya, onlar gibi giyinmeye, sa�lar�na ayn� modeli vermeye, hayran olduklar� ki�ilerin �zelliklerine benzer �zellikler ta��maya �al��rlar. Hayran olduklar� ki�ilerin nelerden ho�land�klar�, nerelere gittikleri, kimlerle arkada� olduklar� ezbere bilinir. Posterler duvarlara as�l�r, e�er ula��labiliniyorsa telefonlar� bulunur, konu�ulmasa bile aran�r ve o ki�inin sadece sesi defalarca dinlenebilinir. Bunlar�n hepsi ergenlerin kendi ki�iliklerini olu�turma �abalar� i�inde; onlara ba�ar�l�, �ekici veya yak��kl� gelen ki�ilerle kendilerini �zde�le�tirme isteklerinden do�ar. �zde�le�me, geli�imin �ok do�al bir par�as�d�r, �nemli olan ki�inin bu s�recin sonunda kendi kimli�ini olu�turabilmesidir. Bu da ki�inin kendini sevmesi ve g�ven duymas� ile ger�ekle�ir.

�rne�in, konserlerde sevdi�i �ark�c�y� g�r�nce bay�lanlar, a�layanlar, sevdikleri futbolcular�n hayatlar� ile ilgili her detay� takip edenler, be�endi�i �ark�c�n�n �zel hayat�nda birinin oldu�unu ��renince ona k�s�p bir daha onu dinlemeyenler daha �nceden bahsetti�imiz �zde�le�tirme ve yo�un hayranl�k hisleri i�indeki olan ki�ilerdir.

Gen� k�zlarda ergenlikle birlikte ba�layan hayranl�klardan biri de manken ve top modellere duyuland�r. Kendi v�cutlar�n� onlar�nkilerle kar��la�t�r�r ve normalde �nemsemeyecekleri ayr�nt�lara tak�l�rlar. B�t�n v�cutlar�n� b�y�te�le incelerler. Bunun sonucunda estetik uzmanlar�na gidilebilir veya sonu gelmeyen rejimlere ba�lanabilir. B�t�n bunlar�n tehlikeli bir sonucu da baz� yeme problemlerinin ortaya ��kabilmesidir. Hayran olduklar� mankenlere benzeme �al��malar�, geli�menin en fazla oldu�u d�nemde gerileme yaratacak veya beklenilen d�zeyin alt�nda bir geli�me performans� g�sterilmesine sebep olacakt�r. Yemek yememek, yenen yeme�i kilo ald�raca�� d��ncesiyle kusmak veya ba��rsak bo�alt�c� ila�larla v�cutta sindirime girmeden ��karmak, hem fiziksel hem zihinsel geli�me i�in gerekli maddelerin al�namamas�na sebep olacakt�r.

Merve Soysal Ba�a
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:35

Agresif ve �fkeli �ocuklarla Ya�amak

Ya�am devam ederken g�n i�inde hangi ya�tan olursak olal�m bir�ok duyguyu ya�ar�z. Bunlar�n bir k�sm� sevgi, ho�lanma, e�lenme gibi “pozitif” kabul edilen bir k�sm� ise nefret, k�skan�l�k, k�zg�nl�k ve korku gibi “negatif” veya olumsuz g�r�len duygulard�r. Asl�nda t�m duygular�m�z birtak�m olaylar�n do�al sonucu olarak do�arlar ve bizi do�ru-yanl��, iyi-k�t� yapmazlar. Burada as�l �nemli olan nokta ne hissetti�imizden �ok bunlar� nas�l yans�tt��m�zd�r. Bu durum sadece biz yeti�kinlerin d�nyas�nda ya�anmaz. �rne�in, bebekler ho�lanmad�klar� veya olumsuz bulduklar� durumlarla kar��la�t�klar�nda a�layarak reaksiyon verirken, 2-3 ya� �ocuklar� ba��rarak veya vurarak tepkilerini ortaya koyarlar. Bu ya�larda �fke patlamalar� do�ru y�nlendirilmeyen �ocuklar ileride ciddi anlamda sorunlar ya�ayabilirler. Bu sebeple, en erken d�nemlerden itibaren �ocu�un verdi�i sald�rgan tepkilerin nedenleri anla��lmal� ve onlar� yeti�tirirken baz� noktalara dikkat etmelidir.

Dikkat edilecek ilk nokta, �fke patlamalar� olan �ocu�un i�inde bulundu�u ev ortam�n�n nas�l oldu�udur. Anne ve baban�n sorunlar� sald�rgan bir �ekilde ele ald�klar� bir ortamda onun da bu yolu ��renmesi ka��n�lmazd�r. B�yle bir durumda anne ve baban�n bireysel tutumlar� �zerinde yo�unla�mas� gerekir. Bunun yan� s�ra, hayat�nda son d�nemlerde olu�an; yak�n buldu�u birinin �l�m�, karde�in olmas�, ta��nma vs. gibi bir tak�m de�i�ikliklerde �ocu�un agresif davran��lar�n� artt�rabilir. Bu noktalar�n �zerinde durduktan sonra, baz� �ocuklar�n da yukar�da sayd��m�z temel sebepler olmaks�z�n di�erlerine g�re olaylara ani tepkiler verebildi�ini g�rmekteyiz. Sald�rgan ve agresif tepkiler aile i�inde zaman zaman kabul edilse de okul ya�ant�s�yla beraber sorunlar olu�turmaya ba�lar. �ncelikle s�n�fta etiketlenen �ocuk zamanla okulda da k�t� bir �n sahibi olur. Arkada�lar� taraf�ndan d��lanan, ��retmenleri taraf�ndan yaka silkinen �ocuk da bir s�re sonra bu durumla ba�a ��kmak i�in de�i�ik davran��lar geli�tirir; genellikle ya okula ilgisini kaybedip buradan so�ur ya da okulun kabaday�s� haline gelir. Bu noktadan sonra de�i�im daha zor olaca��ndan ba�tan baz� �nlemler almak gereklidir.

Anne ve babalar, �fke kontrol�nde sorun ya�ayan �ocuklar�n� yeti�tirirken baz� noktalara dikkat etmelidir. �lk olarak, �fke kontrol� zay�f olan �ocuklarla ya�arken etkili disiplin y�ntemlerini uygulamak gerekir. Bu �ocuklar�n, ya�am�ndaki kurallar anne ve baba taraf�ndan ortak bir �ekilde, net olarak koyulmal� ve tutarl� bir �ekilde takip edilmelidir. Onun bir birey oldu�unu hissettirirken ya�am� konusunda s�n�rlar� olaca��n� hissetmelidir. Disiplini ev i�inde sa�lamaya �al��rken onlara ayn� kurallar� defalarca hat�rlatmak veya ba��rmak yerine etkili ileti�im yollar� kurmak gerekir. �zellikle bu tip �ocuklarda yerine getirmesi gereken herhangi bir sorumlulu�u veya uymas� gereken bir kural� “bozuk bir plak” gibi s�ylemek, yalvaran veya k�zg�n bir ses tonu ile konu�mak de�il, sakin, k�sa c�mlelerle g�z konta�� kurularak anlat�lmal�d�r. Bu y�ntemler temel al�narak uygulansa da baz� �ocuklara a�a��da okuyaca��n�z gibi daha farkl� yollar uygulamak gereklidir.

�fkesini kontrol etmekte zorlanan �ocu�unuzla duygular hakk�nda etrafl�ca konu�un. �nsanlar�n hangi duygular� hissetti�ini, hangi olaylara nas�l tepkiler verdiklerini �evreden �rneklerle payla��n. Bu sohbet esnas�nda “k�zg�nl�k” duygusunun hangi �fkeli davran��lara sebep oldu�unu ve bunun insanlar�n hayat�nda nas�l olumsuz durumlara yol a�t��n� ayr�nt�lar�yla konu�un.
�leti�im becerileri zay�f olan �ocuklar, kendilerini ifade ederken zorland�klar�nda agresifle�irler. Bu sebeple ona kendini ifade etmesi i�in de�i�ik ortam ve durumlar yarat�n. Olaylar hakk�nda konu�urken k��k ya�lardan itibaren etkili konu�ma yollar�n� ��retin. �rne�in, “ben____ hissediyorum, ��nk� sen___________ yapt�n ve �imdi senden_____ yapman� istiyorum” gibi.
�leti�im becerilerinin yan� s�ra kar��la�t�� problemleri ��zme becerisi zay�f olan �ocuklar herhangi bir sorunla kar��la�t��na pani�e kap�l�p �fkeli davran��lar sergilerler. Bunun i�in; ba��n�zdan ge�en ufak problemlerden onun ya� d�nemine uygun olanlar�n� anlat�p beraber ��z�m yollar� olu�turabilirsiniz. Ayr�ca, bir oyunmu� gibi hayali durumlar yarat�p (�rnek:iki ki�ide elma yemek istiyor ama bir elma var ne yapabilirler?) sonras�nda beraberce ��z�mler olu�turabilirsiniz.
�fkeli veya sald�rgan bir davran��n� �d�llendirmemeye �zen g�stermelisiniz. �rne�in al��veri� merkezinde istedi�i al�nmad� diye a�lay�p �evreye vuran bir �ocu�un durmas� i�in sonunda istedi�inin yap�lmas� onun bu yolu ��renmesine sebep olacakt�r.
Sorunlarla ilgili ba�a ��kmak i�in ona analitik d��nmesini ��retmelisiniz. Kar��s�na ��kan problemle ilgili kar��s�ndakine vurmak, dinlememek, bahaneler �retmek yerine �nce var olan sorunu tan�mlamal�, kar��s�ndakine de�il soruna odaklanmal� ve yapaca�� davran��lar�n sorumlulu�unu almas�n� ��renmelidir.
�leti�ime ge�ti�i insan�n, s�zs�z hareketlerinden ne hissetti�ini okumay� ba�arabilirse onlar� daha iyi anlayacakt�r. Bu tip �al��malar� evde yaparken televizyonun sesini k�s�p �imdi “ne hissediyor” oyunu oynamak veya gazetelerdeki b�y�k resimlerdeki y�z ifadelerinden “ne oldu da ne hissediyor” oynamak etkili olacakt�r.
Grup halinde oynanabilecek oyunlar veya yap�lacak sporlara kat�lmas�n� desteklemek gereklidir. Kazanmak veya kaybetmek grubun tamam�na mal olaca��ndan buradaki davran��lar� sorunlar� ��zmeye y�nelik olacakt�r.

Merve Soysal Ba�a
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:40

Aile ve Disiplin

Ay�eg�l yine evin i�inde ��l�k ��l��a ba��r�yordu.Ne zaman bir �ey tuttursa ve annesi hay�r dese uzun s�re ��l�klar at�p ba��r�yor,a�l�yor ve tekmeler savuruyordu..Hen�z 5 ya��nda olmas�na ra�men evin hakimiyeti onun elindeydi. ��nk� her defas�nda ba��rmalar�n�n ve tepinmelerinin ard�ndan sussun diye annesi ya da babas� sonunda pes ederek istedi�ini yap�yorlard�. Ba�lang��ta bir �ok y�ntem denemelerine ra�men i�e yaramam��t�. Ceza vermeyi denemi�ler, hatta sonradan pi�man olmalar�na ra�men bir ka� kez vurmu�lard� bile. �o�u zaman annesi hay�r dedi�inde babas� yorgun oldu�unu ileri s�rerek ba��rmas�n� dinleyemeyece�ini ve Ay�eg�l’�n istedi�ini alaca��n� s�yl�yordu. Bir ka� kez de baba k�zd�� halde anne babaya �unu ba��rtmasana, �ocuk alt taraf� oyuncak istiyor bu kadar �zmeye ne gerek var diye s�yleniyordu. Ay�eg�l art�k evde anne ve babas�n� nas�l yola getirece�ini iyice ��renmi�ti, evde otorite oydu...

Ay�eg�l’�n anne ve babas� �ocuk sahibi olacaklar�n� ��rendiklerinde �ok sevinmi�lerdi. Bebek do�du�unda sevimli ,uysal bir �ocuktu. Aile de ilk torundu ve t�m aile �zerine titriyordu.Ancak g�n gelipte Ay�eg�l istediklerini yapt�rmak i�in evdeki huzuru bozdu�unda oturup nerede yanl�� yapt�klar�n�,evde yeniden disiplini nas�l sa�layacaklar�n� d��nmeye ba�lad�lar. O sevimli k��k bebek nereye gitmi�ti,bir dedi�ini iki etmedikleri halde �imdi onlara kar�� k�yordu. Yanl�� neredeydi?

Disiplin, ki�inin d�zen sa�lamas�, d�zenli ya�amas� demektir. Ailede disiplinden s�z edecek olursak, aile bireylerinin belirli bir d�zende ya�amalar�n� d��nebiliriz. Her ailenin farkl� bir d�zeni oldu�una g�re, farkl� bir disiplin anlay�� var diyebiliriz. Baz� aileler daha kat� bir disiplin uygularken, baz� aileler daha esnek olabilmekte ya da kurallara fazla yer vermemektedirler.

�ocu�a disiplin ��retmenin yolu ise genellikle �d�ller ve cezalar�n uygulanmas� ile denenir. Anne ve baba, �ocuk onlar�n istedi�i gibi davranmad�� zaman ne yapmalar� gerekti�i konusunda �o�unlukla karars�zd�rlar. Bazen �iddetli tepki g�sterirler,cezalar birbirini izler, bazen de yap�lan hata g�rmemezlikten gelinebilir.

B�t�n �ocuklar kurallar� ��renirken a��klamalara gerek duyarlar. Ebeveynler kurallar� �ocuklar�na ��retirken �ncelikle kendi aralar�nda disiplini nas�l sa�layacaklar� hakk�nda konu�mal� ve bir tutarl�l�k sa�lamal�d�rlar. �ocuk anne ve baban�n ayn� olaya farkl� tepkiler g�stermesi kar��s�nda nas�l davranaca��n� kestiremez.Bazen aile i�inde annenin izin verdi�i bir �eye baba hay�r diyebilir. Bu sorunu a�mak ancak anne ve baban�n ayn� dili konu�mas� ile m�mk�n olacakt�r. Aksi takdirde �ocuk hay�r yan�t�n� ald�� babadan anneye gidecek ve istedi�ini elde edene kadar u�ra�acakt�r. Ya da bir kez yapt�� davran��a peki, bu seferlik �yle olsun yan�t� vermek �ocu�un s�n�rlar� tan�mas�nda sorun olu�turacak ve �ocuk her defas�nda s�n�rlar� geni�letmek i�in u�ra�acakt�r.

�ocu�a istenilen bir davran�� retmek istedi�imizde neler yapmal�y�z?

Anne ve babalar�n en s�k �ikayetlerinden biri defalarca s�yledi�im halde ayn� �eyi yap�yor, her t�rl� cezay� denedik ama olmad�d�r. Disiplin demek ceza demek de�ildir. Kat� davran��lar sergilemek, her �eyi kurall� hale getirmek ve bu kurallar uygulanmad��nda cezaland�rmak istenilen davran��n yerle�mesini sa�lamaz. Ayn� zamanda kat� yakla��mlar �at��man�n b�y�mesine ve evdeki ya�ant�n�n keyifsiz bir hale d�n��mesine neden olacakt�r. �ocuk ancak �n�ndeki �rne�e bakarak model al�r ve ��renir. Dikkat edilecek noktalardan biri de �ocu�a ��retmeye �al��t��m�z disiplini �nce kendimizin uygulamas�d�r. �rne�in �ocu�a arkada�lar�na k�t� davranmas�n�n ne kadar yanl�� oldu�unu s�yleyip bu nedenle onu cezaland�rmadan �nce evde aile bireyleri olarak birbirimize nas�l davrand��m�za dikkat etmemiz, k�f�r etmenin k�t� oldu�unu s�yleyip trafikte sinirlenip �ocu�un yan�nda di�er s�r�c�ye k�f�r etmemiz ne derece tutarl� olacakt�r. E�er ebeveynler olarak disiplinli, d�zenli bir davran�� sergilersek �ocukta bunu �rnek alacakt�r.

Bir di�er noktada �ocu�a evdeki kurallar�n ne oldu�unu, kendisinden neler bekledi�inizi ona anlatmakt�r. �ocuk bilmedi�i konularda kurallara uyamaz. Bug�nden itibaren �ocuktan daha �nce hi� uygulamad��m bir kurala uymas�n� beklemek haks�zl�k olur. �ocuk �nceden kendisinden neler beklendi�ini bilirse evde �at��malarda ortadan kalkacakt�r. Yapaca��m�z a��klamalar, beklentilerimizin ne oldu�unu do�ru ve a��k bir dille anlatmak ona do�ru davran�� sergileme �ans�n� sa�layacakt�r.Bir �nemli noktada beklentilerimizin �ocu�un ya��na ve yap�s�na uygun olmas�d�r.

Disiplin ki�inin belirli bir d�zende ya�amas�d�r demi�tik. Kurallar� ��retmeye ba�lad��m�zda as�l hedefimiz �ocu�un bunlar� benimsemesi, d�zenli ya�amay� kendi ba��na uyar�lara gerek duymadan yapabilmesini sa�lamakt�r. B�ylece �ocu�u s�rekli olarak uyarmaktan, cezaland�rmaktan ve evde �at��ma ya�amaktanda kurtulmu� oluruz ve �ocukta her f�rsatta ele�tirilmekten, azarlanmaktan ve cezaland�r�lmaktan kurtulmu� olur.

Her insan�n yeni bir �ey ��renirken deneme ve yan�lma yolu kullanmas�, denerken hatalar yapmas� do�ald�r.�ocukta yeni kurallar ��renirken deneyecek,sonu�lar�n� g�recek belki bir-iki kez daha ayn� hatay� yapacak ancak ��renecektir.�nemli olan bu deneme yan�lmalarda ona gereken sabr� ve deste�i g�stermektir.Yapt�� ilk hatada k�zmak yada cezaland�rmak, d��nmesine olanak tan�madan yapt��n yanl�� diyerek kestirip atmak davran�� renmesini engellemekten ba�ka bir i�e yaramaz.

�ocuk istenilen davran�� g�sterdi�inde ,bu davran�� i�in g�sterdi�i �abay� fark etti�inizi , onu takdir etti�inizi ,bazen sonucu yanl�� olsa bile sadece harcad�� aba i�in bile onu takdir etti�inizi,bu kez neden olay�n olumlu sonu�lanmad��n� ve gelecek sefere ne yapmas� gerekti�ini sab�rla anlatmak gerekir. �ocu�u ba�aramad�� konularda fazlas�yla uyar�r�z.peki ya olumlu davran��lar.Onlar genellikle ola�an ve yap�lmas� gereken davran��lar oldu�u i�in takdir etmeye �o�u zaman gerek bile duymay�z.

Olumlu davran�� ancak olumlu bir tepki g�r�rse peki�ecektir.Kendimize ne kadar hata yapma f�rsat� tan�yoruz,�ocu�umuza ne kadar ...Bazen bir s�re i�in sadece yap�lan olumlu davran��lar� g�r�p,onlara odaklanmak ,hatal� davran��lar� s�k s�k hat�rlatmamak gerekebilir.Takdir etmek ve �d�llendirmek istenilen davran��n hemen ard�ndan yap�lmal�d�r.Aksi takdirde �ocuk ne i�in �d�llendirildi�ini ya da be�enildi�ini unutacak,ayn� olumlu davran�� sergilemeyi de hat�rlamayacakt�r.

Sab�r g�stermek bazen ger�ekten zor gelir.Zira �ocuklar ebeveynlerin sab�rlar�n� zorlamada �ok ba�ar�l�d�rlar.�ncelikle patlayaca��n�z� hissetti�inizde �ocu�a duygunuzun ne oldu�undan bahsedin ve o s�rada tart��may� kesip,hem kendinizin hem de �ocu�un sakinle�mesini bekleyin.Kendinize �ocu�a sinirlendim ama acaba bu �fkenin ger�ekten ne kadar� �ocu�a y�nelik,ne kadar� ba�ka nedenlerden diye sorun.Bazen i�te ya�ad��n�z bir sorunu eve ta��d��n�z i�in ya da o g�n sizi k�zd�ran bir olay i�in patlayacak yer arars�n�z.Kar��n�zdaki en kolay hedefte �ocuk olur.Tart��ma ba�lad��n� hissetti�inizde �ocu�a �ok k�zg�n�m ya da yorgunum ,�zg�n�m diye duygunuzu a��klay�n.�ocuk bunu anlayacakt�r.Bazen ayn� davran�� sizi anlamamazl�ktan gelip s�rd�rebilir ancak her defas�nda ayn� �ekilde davran�rsan�z bir s�re sonra �ocuk bu de�i�ikli�i fark edecek ve o da duygular� yolu ile konu�acak belkide neden o g�n b�yle davrand�� ,can�n� s�kan bir �ey olup olmad��n� anlatacakt�r.�ocuk istenmeyen bir davran�� yapt��nda bunun sonu�lar� hakk�nda d��nmesini sa�lamak ve a��klamak �nemlidir.Evde belirlenen kurallara uyulmad�� zaman bunun kendisine ya da ba�kas�na ne gibi zararlar� olaca�� ocu�a anlat�lamal� ve bunlar hakk�nda d��nmesi sa�lanmal�d�r.Bunun i�in �ocu�a f�rsat tan�mak gerekir.�ocuk �srarla karde�inin e�yalar�n� kar��t�r�yor,bozuyor ve da��t�yorsa ,bunun yanl�� oldu�u anlat�lmal�,karde�ini �zd�� hakk�nda d��nd�r�lmeli ve karde�inin e�yalar�n� toplamas� sa�lanarak yapt�� olumsuz davran�� hakk�nda davran��n� telafi etmesine ve d��nmesine yard�mc� olmal�d�r. Cezaland�rmak �ocu�unuzun �fkesinin artmas�na neden olacakt�r.Artan �fkenin kayna�� ise siz olaca��n�z i�in �ocuk ald�� ceza ile davran�� aras�nda ba�lant� kurmak yerine , ceza ile sizin aran�zda ba�lant� kuracak,b�ylece davran��n�n sonucunu d��nmesine f�rsat kalmayacakt�r.Halbuki ama� ,sonucu ��renmesi ve sonuca katlanmas�n� ,d��nmesini sa�lamak olamal�d�r.�d�llendirme y�nteminde de dikkat edilmesi gereken yap�lan her davran�� maddi olarak �d�llendirme y�ntemidir.Dersini yaparsan sana �eker alaca��m ya da seni gezmeye g�t�rece�im gibi �d�llendirmelerde bir s�re sonra �ocu�un istekleri kar��lanamaz boyuta varabilir.�ocuk r��vetle davranmay� ��renir.�d�l�nde dozu �nemlidir.�d�l �nceden de�il mutlaka istenen davran�� yap�ld�ktan sonra verilmeli,mutlaka maddi bir �d�l olmamal�d�r,�rn;s�zl� takdirde bir �d�ld�r.�stenen davran��n yap�lmas� bir s�re sonra �d�l olmadan da olmal�d�r.Hedef �d�llendirme ile ��renilen davran��n yerle�mesi ve �d�le gerek duymadan yap�lmas� olmal�d�r.

Unutmamal�d�r ki �ocu�a ne kadar olumlu yakla��rsak o kadar olumlu cevap alabiliriz.Burada kendimiz i�in neler bekliyorsak ayn�s�n� �ocu�a da uygulamam�z gerekti�ini hat�rlamal�y�z.

Nur Din�er Gen�
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:42

Anaokulu Se�imi

Bir insan�n ya�am�n�n �zellikle ilk 6 y�l� ��renmenin en h�zl� oldu�u d�nem olarak d��n�lmektedir. Bu d�nem i�in de bebe�iniz b�y�d�k�e ne kadar ilgili ebeveynler olsan�z da bir e�itim kurumu kadar geni� kapsaml� ve d�zenli e�itim verebilmeniz m�mk�n olmayacakt�r. Ayn� zamanda ev i�inde okulda ki gibi bir sosyal ortam olu�turmak ve �ocu�unuza �ok say�da arkada� bulabilmeniz de zor olacakt�r. Bu nedenle okul �ncesi e�itimi gerek zihinsel, gerek fiziksel, gerekse sosyal a��dan �ocu�un geli�imi i�in olduk�a �nemli.

�lk kez 3 ya��nda tan��aca�� okul �ncesi e�itimi i�in �ocu�unuza okul se�erken nelere dikkat etmeli siniz?

�ncelikle �evrenizde ki �ocu�u anaokuluna devam eden ba�ka insanlar�n size �nerilerini bir yana b�rak�n. Zira sizin ve �ocu�unuzun beklentileri �ok yak�n bir tan�d��n�z�n beklentileri ile hi� uyu�mayabilir. En iyisi siz kendinizin ve �ocu�unuzun beklentilerini not edin. �ocu�unuzun ilgi alanlar� neler? Bunlar� da notlar�n�za ekleyin.
�ocu�unuzun ihtiya�lar� neler? Sizin okuldan beklentileriniz ile �ocu�unuzun ihtiya�lar� birbirini tutuyor mu? �rne�in sosyal olarak geli�meye ihtiyac� olan �ocu�unuzu, sosyal faaliyetleri az olan ya da �ocuk say�s�n�n az oldu�u bir okula temizlik ve g�r�n�m�n� be�endi�iniz i�in g�ndermemelisiniz.
Bu notlar� ald�ktan sonra uygun g�rd��n�z okullar�n listesini yap�n ve okullar� ziyaret etmeye ba�lay�n. Bu ziyaretleri yaparken anne ve baban�n birlikte gitmesi �nemli. �ocu�unuzu ise yan�n�zda g�t�rmeyin.
Okulda elinizdeki notlar do�rultusunda sorular�n�z� sorun. Sorular�n�za ald��n�z cevaplara g�re sizi en �ok tatmin eden ve �ocu�unuzunda ihtiya�lar�n� kar��layacak okulu tercih edin.

Okul ile ilgili olarak nelere dikkat etmek gerekiyor ve hangi konularda sorular sorabiliriz?

Okulun mevcudu ve s�n�flar�n ka� ki�i oldu�u ve �ocuk say�s�na g�re s�n�flara ka� e�itmen d��t��, ne �ok kalabal�k ne de arkada� edinmesini k�s�tlayacak kadar az say�da �ocuk olan bir okul.
Okulun program�n�n i�eri�inin ne oldu�u? Hangi alanlarda geli�im i�in neler yap�ld��?
Evinizden okula ula��m�n nas�l oldu�u, ya�� k��k olan �ocuklar�n uzun s�reyi serviste ge�irmelerini g�z �n�nde tutmak �nemli.
S�n�flarda ve di�er alanlarda �ocu�un hareket edebilece�i yeterli alan olup olmad��, bah�esi olup olmad��. Farkl� faaliyetler i�in farkl� mekanlar sunup sunmad��, �rne�in yemek, uyku, spor ya da resim alanlar� gibi.
Okul i�inde gerekli g�venlik �nlemlerinin ve hijyen ko�ullar�n�n olu�turulup olu�turulmad��. S�n�fta �ocu�a zarar verecek alanlar var m�, elektrik prizleri ya da kaloriferler korumaya al�nm�� m�? Merdiven varsa yanlar�nda parmakl�k olup olmad��, �zellikle tuvaletlerin ve mutfa��n temizli�i, s�n�flar�n temiz ve havadar olmas� gibi.
Okulda belirli konularda uzman olup olmad��. �rne�in psikolog ya da psikolojik dan��man gibi. Bu uzman belirli aral�klarla size �ocu�unuzun geli�imi ile ilgili bilgi veriyor mu?
S�n�flarda e�itimcilerin disiplini nas�l sa�lad�klar�, kurallara uymayan �ocuklara nas�l yakla��ld��, kurallar�n neler oldu�u konusunda bilgi mutlaka al�nmal�. Okulun ve ailenin disiplin anlay��lar�n�n aras�nda b�y�k farklar olmamal�. �rne�in kurallar�n �ok s�k� olmad�� bir ailede yeti�en bir �ocu�un disiplin kurallar�na s�k� s�k� ba�l� ve �ok kuralc� bir okulda zorlanaca�i kesindir.
Sa�l�k ile ilgili konularda ortay ��kacak sorunlarla ilgili �nlemler neler? �ocu�unuz yaralanacak ya da hastalanacak olursa bu konuda neler yap�lacak?
Yemek ve beslenme saatlerinde verilen yiyecekler nerelerden temin ediliyor? yemek listeleri neye g�re haz�rlan�yor? Bir beslenme uzman�ndan yard�m al�nm�� m�?
M�ze, sergi, tiyatro gibi sanat faaliyetlerine ve yeni konular�n tan�t�m� i�in gezilere yer veriliyor mu?
Okulun sizden beklentileri neler? �ocu�unuzdan neler bekliyorlar ve sizden veli olarak neler bekliyorlar?
�nemli konulardan biri de tabi ki i�in maddi boyutu. Okulun �cretleri b�t�enize uygun mu?

T�m bu sorular�n cevaplar�n� ald�ktan sonra karar�n�z� verdinizse art�k �ocu�unuzu okula getirebilir ve e�itmenler ile tan��t�rabilir ve okulu gezdirip onun da fikrini alabilirsiniz. E�er o da okulu be�endiyse kay�t yapt�rabilirsiniz.
�ocu�unuza okulun en �ok nelerini be�endi�ini sorun mutlaka. Bakal�m onun i�in �ncelikler neler? B�ylece ileri de ilk��retim i�inde okul se�erken �ocu�unuzun da �nceliklerini ve nelere dikkat etti�ini g�z �n�nde bulundurabilirsiniz. Ayr�ca dikkat edilmesi gereken bir nokta da okul �ncesi e�itimine ba�layan pek �ok �ocuk ilk g�nlerde annesinden ayr�lmakta zorluk �ekebilir, a�layabilir. Bu davran��lar da normaldir ve �ocu�a bir zaman tan�mak laz�md�r. Bu konuda da okuldan bilgi almak ba�lang��ta zorluk ya�ayan �ocuklar�n uyum sa�lamas�n� kolayla�t�rmak i�in ne gibi y�ntemler uygulad�klar�n� sormakta faydal� olacakt�r.

Nur Din�er Gen�
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:53

Anaokuluna Ba�layacak ama Nas�l?

Anaokuluna ba�layaca�� i�in pek bir mutlu g�z�k�yordu... Herkese “Ben art�k okula gidece�im... B�y�d�m...” diyordu... Fakat, o g�n ��retmeni ile s�n�fa girme vakti gelince olanlar oldu.......

Daha k��k ya�lardan itibaren �ocu�unuzun ba��ms�zl��n� kazanmas� i�in f�rsatlar yaratmak �nemlidir. �rne�in kendi kendine yemek yeme, temizlenme, giyinme, e�yalar�n� d�zenleme gibi becerileri 3 ya��na kadar kazand� ise art�k sizden ayr�lmaya haz�r demektir. Zaten bu onun ihtiyac� olan ve sosyalle�mesine zemin haz�rlayacak bir durumdur. 3 ya��na eri�en �ocu�un �zellikle apartman dairelerinde tek ba��na oldu�u durumlarda kendini geli�tirmesi ve keyifli vakit ge�irmesi pek m�mk�n olmamaktad�r. Akranlar� ile olmak, oyun oynamak hem fiziksel hem de ruhsal geli�imi i�in �nemlidir. �ocu�unuz arkada�lar� ile oynarken payla�may�, di�erlerine sayg� duymay�, s�ras�n� beklemeyi, yard�mla�may� ve i�birli�ini ��renir. Dolay�s�yla okul �ncesi e�itim her �ocu�un ge�mesi gerekli olan bir s�re�tir.

�ocu�unuz i�in uygun bir okul �ncesi e�itim kurumu aramakla ba�layaca��n�z bu s�re�te sizi bir�ok basamak beklemektedir. Okullarla yap�lan g�r��meler, karar a�amas�, okul gere�lerinin temin edilmesi vs. T�m bunlar� yaparken �ocu�unuzun bu s�recin en �nemli fig�r� oldu�unu unutmamak ve haz�rl�k a�amalar�na onu da dahil etmek size yard�mc� olacakt�r. Anaokuluna ba�lamak �zere oldu�unu, t�m bu haz�rl�klar�n onun i�in oldu�unu �ocu�unuza anlat�n. Gidece�i kurumu belirledikten sonra, t�p�k bir g�n�n ak�� hakk�nda �ocu�unuzu bilgilendirin. Kafas�ndaki belirsizlik ne kadar az olursa ilk g�nler o kadar rahat ge�ecektir. Ona bir�ok �ey ��renece�ini, arkada�lar� ile birlikte yeni yeni bir s�r� faaliyet yapacaklar�n� s�yleyin.

Okulun ilk g�n� geldi�inde;

Sabah evden ��kmadan �nce �ok fazla �at��maya girmemeye �zen g�sterin. O g�nk� tutumu, ruh hali ne kadar olumlu olursa o kadar rahat bir g�n ge�irir. B�rak�n ne istiyorsa giysin, yesin...
Kuruma annesi ve babas� ile birlikte giden �ocuk kendisini daha �ok g�vende hisseder. �ok �nemli bir i�iniz yoksa okulun ilk g�n� anne ve baba olarak ikinizde �ocu�unuza e�lik edin. Ve e�er m�mk�nse okul ��k��na da birlikte gidin. Okul sonras�nda beraber bir aktivite yap�n (yeme�e gitmek gibi) ve okulun ilk g�n� hakk�nda sohbet edin. Fakat, bu sohbetin bir sorgulama �eklinde olmamas�na �zen g�sterin.
E�er �ok sevdi�i bir oyunca�� vs. varsa yan�nda g�t�rmesine izin verebilirsiniz. �lk g�nlerden kendini g�vende hissetmek i�in yan�nda tan�d�k bir �eyler bulundurmak isteyebilir.
A�l�yorsa... �ocu�unuz kadar anne baba olarak siz de bu durumdan pek ho�nut olmayabilirsiniz ki bu �ok do�al. Uzun zamand�r hayat�n�zda olan par�an�z art�k kendi ayaklar� �zerinde durmaya haz�rlan�yor. Fakat, bu heyecan�n�z�n ve ayr�lman�n verdi�i beraberinde getirdi�i duygular�n �stesinde gelmek ve �ocu�unuza bu konuda da rol model olmak �nemlidir. B�yle bir durumla kar��la��rsan�z, anlay��l� ama kararl� olun. “Bug�n senin i�in bir ilk. Kayg�l� olman� anl�yorum ama daha �nce de konu�tu�umuz gibi senin ya��ndaki pek �ok �ocu�un ya�ad�� bir �ey bu. ��retmeninle de tan��t�k hat�rl�yorsun. Burada yeni arkada�lar�n olacak. Bence keyfini ��karmaya bak. Sen de g�receksin burada �ok keyifli vakitler ge�ireceksin. Seni almaya geldi�imde bana neler yapt��n� anlat�rs�n.”

T�m bu �nerilere ve ��retmenin �abalar�na ra�men �ocu�unuz okula adapte olam�yor, bir ay ge�mesine ra�men hala a�lama krizlerine giriyor, sizden ayr�lmak istemiyorsa bir uzmana ba�vurmak yararl� olacakt�r. ��nk� bu durum ayr�lma kayg�s� veya okul fobisine i�eret ediyor olabilir ve �zerinde �al��lmas� gerekebilir.

A�elya �ahin
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

8 Eyl�l 2009 21:55

Art�k Okullu Olduk!

Anne babalar i�in okulu se�mek, �ocuk ve aile i�in ihtiya�lara ve beklentilere uygun olan okula karar vermek olduk�a emek gerektiren bir i�ti de�il mi? Ama okulu se�mekle art�k y�k�m�z azald� diye d��n�yorsan�z yan�l�yorsunuz. Anne, baba, �ocuk olarak hayat�n�z�n �nemli s�re�lerinden birine ad�m atm�� bulunuyorsunuz. Bu s�re�te tad�na doyamayaca��nz keyiflerden, �nemli �z�nt�lere dek pek �ok ya�ant� sizleri bekliyor. Peki bu ya�ant�lar�m�z� maksimum d�zeyde keyifli hale getirebilmek i�in neler yapmal�, nelere dikkat etmeliyiz?

Baz� �ocuklar okula �abucak al��rlar, baz�lar� ise al��makta �ok g��l�k �ekerler. Birtak�m fakt�rler �ocuklar�n okula adaptasyon i�ini g��le�tirirler. �zellikle kapal� aile ortam�nda b�y�m��, anaokuluna gitmemi� �ocuklar okulu �ok yad�rgayabilir. “Buras� benim hi� bilmedi�im bir yer, annem beni tan�mad��m �ocuklar ve tan�mad��m ‘��retmen’ dedikleri bu ki�i ile neden b�rakmak istiyor? Yoksa beni terk mi edecek?” diye d��nebilir. Yeni karde�i olanlar ise okulda kald�klar� s�re i�ersinde anne ve karde�in neler yapt�klar�n� d��nmekten kendilerini al�koyamazlar. Herhangi bir uyum s�reci i�inde olan �ocuklar ( ta��nma; bir yak�n�n kayb�; al��mad�� bir anne baba seyahati vb. ) okula al��makta g��l�k �ekebilirler.

Asl�nda t�m �ocuklar�n istedi�i tek �ey okulda kendini g�vende hissetmektir. Bunu hissetti�i an, okula keyifle gidip gelmeye ba�lar. Bu g�ven hissi sadece okula ait de�ildir, ayn� zamanda anne baba tutumlar� ve o g�ne dek �ocu�a verilen e�itim de bunda �ok etkilidir.

Yap�lacak �eylerin ilki �zellikle risk ta��yan �ocuklarla okul a��lmadan okul ziyaretleri yapmak, okulda ��retmenle teke tek bir tan��ma ortam� sa�lamak ve okul ba�lay�nca olu�abilecek keyifli ve keyifsiz anlar konusunda onunla sohbetler etmektir. Anne ve babalar�n pek �o�u bu konuda fark�na varmadan bir yanl�� yaparlar. Okula ba�lamadan �nce �ocu�a okulun sadece ho� yanlar�n� anlat�rlar. “Arkada�lar�nla oynayacaks�n” , “�ok cici bir ��retmenin olacak”, “Tenef�slerde arkada�lar�nla oyunlar oynayacaks�n” gibi pembe tablolar �ocuklar� ilk okul g�nlerinden itibaren hayal k�r�kl��na u�rat�r. ��nk� okulda bu t�r e�lenceli i�lerden daha fazla dinlemeleri, yazmalar�, okumalar� gerekmektedir. Okulun hem e�lence hem de e�itim yeri oldu�u, ��retmen modelinin ve okul program�n�n yuvadan �ok farkl� oldu�u okul ba�lamadan �nce mutlaka vurgulanmal�d�r. Tabiki onlar� �rk�tmeden.

Okul ba�lad��nda kendini g�vende hissetti�ini anlad��n�z noktadan itibaren anne baban�n okuldan ayr�lmas�nda sak�nca yoktur. Bu pek �ocukta hemen ger�ekle�ir. Bu noktaya gelmi� bir �ocu�u art�k okula servisi ile g�nderebilirsiniz. �zellikle ilk g�nlerde �ocu�u okula g�nderirken annenin yak�ndan ilgilenmesi gerekir. �ocu�un evden mutlu ve huzurlu ayr�lmas� �nemlidir. Aksi durumlarda �ocu�un akl� evde kalacakt�r. Evden ��karken �ocu�a tekrar, tekrar uzun tembihlerde bulunmak da �ocu�a a��r bir y�k gibi gelebilir.

Bazen �ocuklar g�ven hissettikleri halde a�layarak annenin okulda beklemesini isterler. Bu durum da annenin �ok kararl� olup, �ocu�a uygun a��klamada bulunarak okulu terk etmesi i�leri kolayla�t�racakt�r.

Okullar, kar��la��labilecek bu g��l�kleri �nceden d��nerek pek �ok �nlem almaktad�r. Rehber ��retmenler, s�n�f ��retmenleri �ocuklar�n adaptasyon sorunlar�n� nas�l ��zeceklerini genellikle iyi bilirler. Pek �ok okul okul a��lmadan adaptasyon, oryatasyon g�nleri d�zenlemektedir. Bu g�nlerde �ocu�a okula ve ��retmene dersler ba�lamadan �s�nma olana�� sa�lar.

Son y�llarda g�r�lme s�kl�� azalm�� olmakla bereber, nadiren okul fobisi ile kar��la�abiliriz. Okul fobisi, psikolog ve psikiyatr taraf�ndan m�dahale edilmesi gereken bir bozukluktur. Aileler basit okul adaptasyonu problemlerinin okul fobisine d�n��memesi i�in psikologlara dan��abilirler.

Okul ara� ve gere�leri i�in �ocukla birlikte al��veri�e ��kmak do�ru olacakt�r. B�ylece kulland�� defter, kalem, silgi, �nl�k, gibi gere�leri birlikte se�erek hem okula �s�nd�rm�� olursunuz, hem de bu e�yalar� nas�l korumas� gerekti�i konusunda sohbet ederek sorumluluk duygusunu geli�tirirsiniz.

�lkokullarda okul ba�lad�ktan sonra ortaya ��kabilecek bir ba�ka problem de okuma-yazma problemleridir. Bu problem motivasyon eksikli�i, el-g�z becerilerinin yeterince geli�memi� olmas�, duygusal problemler, �zel ��renme bozuklu�u, dikkat bozuklu�u, a��r� hareketlilik gibi sebeblerle ortaya ��kabilir. Bu problemi anne, baba ve ��retmen ki�isel �abalarla gideremiyor ise fazla zaman kaybetmeden kayna��n�n ara�t�r�lmas� i�in bir psikolo�a dan��mak gerekir.

Anne ve babalara bu d�nemde d��en �nemli bir g�rev de ders �al��ma al��kanl��n�n �ocu�a kazand�r�lmas�d�r. �lk g�nler �ok �nemlidir. �ocuk okuldan gelir gelmez k�sa bir mola ve sohbetten sonra o g�n i�in �ocu�a verilen �devlere birlikte g�z at�lmal�d�r. Daha sonra birlikte hangi �devin hangi s�rada yap�laca��na karar verilebilir. �dev yapmadan �nce ne gibi �n haz�rl�klar yap�laca�� da g�sterilerek, bu i�ler ilk haftalarda birlikte yap�lmal�d�r. Daha sonra bu sorumluluklar yava�, yava� �ocu�a devredilebilir. Her bir �dev i�in belirli bir s�re verilerek �ocuk o s�re i�ersinde �devi bitirirse minik bir �d�l verilebilir. �ocuk �devini yaparken hafif bir g�z kontrol� gerekecektir. Yan�nda veya yan odada bir ba�ka i�le me�gul olurken, �ocu�a arada bir uzaktan g�z atmal� ve gerekiyorsa y�nlendirmelidir. Baz� �ocuklar �dev yapma konusunda hemen disipline girerken, baz�lar�n�n bu disiplini ve sorumlulu�u almas� uzun s�rebilir. �zellikle �zel ��renme problemi, a��r� hareketlilik ve dikkat sorunu olan �ocuklar i�in �dev yapmak olduk�a zor bir i�tir. Bu problem uzun s�rd� ise bir psikologa dan��mak yararl� olacakt�r.

Anne ve babalar �ocuk e�itimi konusunda esnek olmal�d�r. Do�ru bulduklar� baz� metodlar ��retmen ve okul psikolo�u taraf�ndan onaylanmayabilir. �ocu�un yan�nda okulu ve ��retmeni ele�tirmek, �ocu�un okul sayg�s�n� azaltacakt�r.��retmene �ocunuz ile ilgili �nerilerde bulunabilir hatta onaylamad��n�z davran��lar� hakk�nda onunla konu�abilirsiniz. Ancak bu konu�malara �ocuk tan�k olmamal�d�r. �ocuk ailesini ve ��retmenini benzer fikirleri olan ve birbirlerini seven yeti�kinler olarak g�rmelidir.

�ocu�un ald�� notlar ve s�nav sonu�lar�na g�sterdi�iniz tepkiler de cocuklar�n s�nav ve notlara bak�� a��s�n� yap�land�rmaya ba�layacakt�r. K�t� s�nav sonu�lar� kar��s�nda “hatalar�n� g�r�p d�zeltmek i�in verilmi� f�rsatlar” d��ncesi ile hareket etmeniz s�nav ve not korkusunu engelleyecektir.

G�rd��n�z gibi anne –baba-�ocuk olarak farkl� bir s�rece giriyorsunuz. ��iniz keyifli, �nemli ,bazen de zor. �k y�l en �nemli y�ld�r. �lk al��kanl�klar, ilk alg�lar ne kadar do�ru oturursa �o�unuzun t�m akademik ya�ant�s�na o kadar do�ru ��k tutacakt�r. Anne baba olarak size de gurur duymak kalacakt�r!

Olcay G�ner
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

12 Eyl�l 2009 20:36

Bireysel Kariyer

1. Gen�lerde ki�ilik olu�umu ve y�nlendirme nas�l olmal�d�r? Bu anlamda verilecek profesyonel deste�in anlam� nedir?

Bir insan� di�er insandan ay�ran bedensel, duygusal ve zihinsel etkinli�e �evrenin verdi�i de�erlerle tan�mlanan ki�ilik geli�imi do�umundan itibaren ba�lar. Genetik �zellikleri, bedensel nitelikleri, zekas�, ya�am gereksinimlerinin kar��lanmas�, i� ve d�� uyaranlar�, ileti�im ve etkile�imi ile �ekillenerek duygu, d��nce, davran��, tutum ve eylemleri ile kendini g�sterir.

�nsan ya�am�n�n uzun bir b�l�m�n� e�itim s�reci, sonraki b�l�m�n� de mesleki ya�amlar� etkiler. Mesleki kararlar�n olu�tu�u d�nem ergenlik d�nemi ile �ak��maktad�r. Bu d�neme ait geli�im �zellikleri do�al olarak genci zorlarken, gelece�e ait karar verme konusunda g�venli davranamamaktad�rlar. Gencin kendini tan�mas�nda ya�anan g��l�klerin temel nedeni geli�imi devam ederken kendi istek, beklenti, ilgi ve yeteneklerini farkl� alg�layabilmesidir.��te bu noktada gencin ki�ilik �zelliklerini, yetenek ve ilgilerini tan�malar�na imkan veren profesyonel destek, gelecekle ilgili kararlar�na yard�mc� olmaktad�r.

2. Profesyonel bir ya�am �ncesi e�itimde y�nlendirme ve kariyer planlama nas�l olmal�?

�ncelikle gencin ki�ilik �zellikleri, ilgi alanlar�, zeka ve yetenekleri tespit edilerek kendini tan�mas� sa�lan�r. �kinci temel nokta ise ger�ek�i hedef olu�turmas�d�r. Hedefin olmad�� durum belirsizliktir. Daha sonra hedef ile gencin �zellikleri aras�nda ili�ki de�erlendirilir. Lise de alan se�imini bu kriterlere g�re yapmas� desteklenir Sosyal alan� g��l� ki�inin bilgisayar programc�l�� mesle�ini se�mek istemesi ya da analitik becerileri olmayan gencin genetik m�hendisli�ini hedeflemesi ger�ek�i de�ildir. Ger�ek�i hedefler ve alternatif hedefler ba�ar�ya yakla�t�racakt�r. Daha sonra, hedefledi�i y�ksek okulu, mesle�i �ok iyi tan�mas�, bu mesle�i yapanlarla g�r��mesi, i�, kazan� imkanlar�n� ara�t�rmas� sa�lan�r. T�m bu �abalar uygun bir hedefe y�nelik planlama yapma ve bu plana uymay� sa�lama ile tamamlan�r.

3. Gen�lere y�nelik DBE’deki ki�ilik ve kariyer y�nlendirme �al��malar� hakk�nda bilgi verebilir misiniz?

Gen�lerin kendilerini tan�malar�na y�nelik psikometrik test veya envanterlerden yararlanarak, belirlenen ki�ilik �zelliklerinden de�i�tirmesi ve geli�tirmesi gerekenlerle ilgili �neri ve uygulama destek seanslar� yap�l�r. Gencin kariyer geli�imi deneyim, d��nce ve davran��lar�n�n planlanmas� �er�evesinde kendi ba�ar�l� kayna��n�n etkin kullan�m�, beklentilerinin tatmini, verimlili�in artmas�, e�itimlerle desteklemesi sa�lan�r. Kaynaklar�n�n etkin kullan�m� ve geli�tirilmesi i�in akademik ve ki�ilik �zelliklerini yap�land�ran performans geli�tirme �al��malar� yap�l�r.

4. Uygulanan test ve envanterler hakk�nda bilgi verebilir misiniz?

11-22 ya� aras� gen�ler i�in uygulanan 16 PF Ki�ilik ve Mesle�e Y�nlendirme Envanteri ile 16 ya� ve �zeri kariyer plan� i�in 16 PF Ki�ilik Envanteri uygulanmaktad�r. 16 PF Kim (11-22 ya�) Envanteri D��ad�n�kl�k, Endi�e D�zeyi, Ger�ek�ilik, Ba��ms�zl�k, Oto-kontrol genel ki�ilik �zellikleri ve S�cakkanl�l�k, Problem ��zme, Strese Tolerans, Bask�nl�k, Canl�l�k, Kurallara Ba�l�l�k, Sosyal Giri�genlik, Duyarl�l�k, �htiyatl�l�k, Soyuta Odakl�l�k, Ketumluk, Kendini sorgulama, De�i�imlere A��kl�k, Kendine Yeterlilik, M�kemmeliyet�ilik, Gerginlik temel ki�ilik katagorilerinde gencin bulundu�u durumu tespit eder. Ki�ilik �zelli�ine g�re belilenen Meslek kategorilerinden Ger�ek�i, Geleneksel, Giri�imci, Sosyal, Sanat��, Ara�t�rmac� alanlar�n hanilerinin �n planda oldu�u belirlenir. Ya�ad�� sorunlara ba�l� olarak risk alanlar� ile ba�ar�l� olaca�� genel yetenekler tespit edilir.

16 PF Ki�ilik Envanteri ise �u b�l�mleri i�ermektedir;

Cevaplama Tarz� �ndeksi : Farkl� G�r�nme E�ilimi, Genelden Sapma E�ilimi ve Genele A��r� Uyum E�ilimi
5 Genel Ki�ilik E�ilimi : D��ad�n�kl�k, Endi�e D�zeyi, Ger�ek�ilik, Ba��ms�zl�k ve Oto-Kontrol
16 Temel Ki�ilik �zelli�i : S�cakkanl�l�k, Problem ��zme, Strese Tolerans, Bask�nl�k, Canl�l�k, Kurallara Ba�l�l�k, Sosyal Giri�kenlik, Duyarl�l�k, �htiyatl�l�k, Soyuta Odakl�l�k, Ketumluk, Kendini Sorgulama, De�i�imlere A��kl�k, Kendine Yeterlilik, M�kemmelliyet�ilik ve Gerginlik
Genel E�ilimler : Duygusal Uyum, Yarat�c�l�k Potansiyeli, Etkin Bir Liderlik Tarz�na Olan Benzerlik, Se�ilmi� Bir Lider Rol� �stlenme Potansiyeli, Yap�land�r�lm�� Durumlar� Tercih Etme, Resmi/Akademik Alanlar� Tercih Etme
Y�netici/�al��an Rolleri Genel E�ilimi: Otoriter, Ba�kalar�n� Memnun Edici, Kat�l�mc�, ��birli�i Yapan, Ho�g�r�l�, Serbest D��nen, Tart��mac�, Kontroll�, Objektif, Destekleyici
Kariyer/Meslek �lgi Alanlar�: Etki Etmek, D�zenlemek, Yard�m Etmek, Yaratmak, Analiz Etmek, �retmek, Giri�imcilik ve 27 kariyer alan� i�in �ng�r�len Kariyer Etkinlik Puanlar�
�e�itli Mesleklerle �lgili Mesleki �lgi Alanlar�
�statistiksel �zet ve Ham Puanlar: Bireyin envanterdeki sorulara verdi�i cevaplar�n d�k�m�

16 PF Ki�ilik Envanterinin uygulamas�ndan elde edilebilen raporlar ise �unlard�r:

Temel Sonu� Raporu
Temel Yorum Raporu
�nsan Kaynaklar� Geli�im Raporu
Kariyer Geli�im Raporu
Tak�m �al��mas� Raporu
Liderler ��in Ko�luk Raporu

16 PF Kariyer Geli�im Raporu, ki�inin kariyer planlamas�n�n ve kariyer hedeflerinin belirlenmesi i�in gerekli olan ki�isel de�erlendirmeyi ve ara�t�rmay� kolayla�t�ran etkili bir dan��manl�k arac�d�r. Ayr�ca, bireyin kariyer ilgi alanlar� ve ki�ili�iyle ili�kili olarak, i� g�r� kazanmas�n� sa�lamaktad�r.

Raporun ba�l�ca kullan�m alanlar�;

Kariyer Dan��manl��
Ko�luk ve S�pervizyon S�re�leri
Kariyer Y�netimi Kararlar�
Ki�isel ve Organizasyonel Geli�im
E�itim S�re�leridir.

16 PF Kariyer Geli�im Raporu iki alt rapordan olu�maktad�r;

Bireye Ait Geri Bildirim Raporu
Dan��man Raporu

Bireye Ait Geri Bildirim Raporu:

Bireyin ki�ili�iyle ilgili bilgiler, g��l� y�nlerine a��rl�k veren bir tarzda yorumlanmaktad�r. Raporun bu k�sm�ndaki alt ba�l�klar;

Problem ��zme Becerisi
Stresle Ba�a ��kma Tarz�
Ki�iler Aras� Etkile�im Tarz�
Organizasyonel Rol ve �al��ma Ortam� Tercihleri
Kariyer �lgi Alanlar�

Raporun bu k�sm�nda, ek olarak yedi sayfadan olu�an ve bireyin ara�t�rma ve planlama s�recini kolayla�t�ran bir b�l�m de bulunmaktad�r. Bu b�l�mde bir tak�m egzersizler yer almakta ve bu egzersizler, bireyin ki�ili�inin ve kariyerinin g��l� y�nlerini, mesleki ve ki�isel performans�n�n etkinli�ini artt�rabilmek i�in duydu�u gereksinimleri, gelecekteki kariyer ad�mlar�n�, kariyer ve ki�isel geli�imi ile mesleki hedeflerini kendi ba��na analiz etmesine yard�mc� olmakt�r.

5. T�rkiye normalar�nda al�nan grafikler ve rakamsal veriler nedir?

IPAT (Institute for Personality and Ability Testing,Inc.) taraf�ndan geli�tirilen, 16 PF Ki�ilik Envanteri T�rkiye i�in se�ilen tek temsilci olan Dbe taraf�ndan uygulanmaktad�r. 16 PF Ki�ilik ve Envanteri Be�inci Vresiyonunun T�rk�e soru kitap��na ili�kin psikometrik analizleri ve norm �al��malar� 17-60 ya� aral��ndaki yakla��k 30.000 ki�ilik bir �rneklem i�inden istatistiksel y�ntemlerle belirlenmi� 2230 ki�ilik bir alt �rneklem grubuyla ger�ekle�tirilmi�tir. 16 PF Ki�ilik Envanteri Be�inci Versiyonunun g�venirlik analizleri(test-tekrar test, i� tutarl�l�k gibi), psikolojik testlerin ta��malar� gereken psikometrik kriterlere uygun oldu�unu g�stermektedir. T�rk�e 16 PF Be�inci Versiyonunun T�rk K�lt�r�ne uyum �al��malar� sonu�lar�, �ngilizce orijinal versiyonun teorik yap�s�na uygun oldu�unu g�stermektedir. �al��ma sonucunda T�rkiye’deki 16 PF raporlar�nda kullan�lan “T�rk Norm Tablosu” olu�turulmu�tur.

�eyda �zdalga
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

12 Eyl�l 2009 20:38

Bizimki Okulun �amar O�lan� Oldu!�

Bizimki Okulun �amar O�lan� Oldu!

Eren, o g�n yine kolunda di� izleri ve baca��ndaki morluklarla geldi eve... Bu durumu g�ren annesi ne yapaca��n� bilemedi... Bir ara babas�n� aramay� d��nd� ama verece�i tepkiden �ekindi... Okulu arad�... ��retmen durumun fark�nda olduklar�n�, Eren’i bu �ekilde istismar eden �ocu�un ailesi ile g�r��t�klerini ama olumlu bir geli�me kat edemediklerini s�yledi... Eren, ailesi ve okuldakiler dahil olmak �zere herkes kala kalm��t�....

Bu hikaye size tan�d�k m� geldi? Bu gibi durumlar hemen hemen her okulda �e�itli dozlarda ya�anmakta ve ki�ilerin kendilerini �aresiz hissetmelerine neden olmaktad�r.

Peki bu durumla ba� etmek i�in ne yapmal�?

En �nemli nokta �ocu�unuzun sars�lm�� olan �zg�veninin tamir edilmesi ve her ne olursa olsun, ba��na ne gelirse gelsin sizin onun yan�nda olaca��n�z� bilmesi, hissetmesidir. �ocu�unuza: “Bu durumdan ho�lanmad��n her halinden belli. Kimsenin senin ho�lanmad��n bir �eyi sana yapmaya hakk� yok. Arkada��n�n bu yapt�klar� hi� de normal davran��lar de�il. Sen arkada��n�n bu davran��lar�na boyun e�mek zorunda de�ilsin. Ben senin bu problemi ��zebilece�ine inan�yorum.” �eklinde bir konu�ma yaparak i�inde bulundu�u durum hakk�nda bilgi verebilir, bu durumdan kurtulmas� i�in alternatifler sunabilirsiniz.

Hemen ��retmenlerle konu�mak, zarar veren �ocu�u ailesine �ikayet etmek veya �ocu�u k��ede k�st�r�p f�r�a �ekmek akl�n�za gelecek en son ��z�m yollar� olsun. ��nk� bu davran��lar �ocu�unuza “Senin bu durumdan kendi ba��na kurtulma becerin yok, bu nedenle ben duruma el koyuyorum ve olay� BEN ��z�yorum” mesaj� verece�inden �ocu�unuzun zaten k�r�lm�� olan �zg�venine bir darbe daha vurmaktan ileri gitmeyecektir.

�ocu�unuza kendini savunmada yard�mc� olacak ama ayn� zamanda s�n�r� a�mayan stratejiler bulmas�na yard�m edin. “Sen de ona vur” veya “Sen de onu �s�r” gibi yakla��mlar yerine, �ocu�unuzun ya��tlar�na g�re daha geli�mi� becerilerine kullanarak kendini savunmas�n� �nerin. �rne�in, �ocu�unuzun s�zel becerisi iyiyse, arkada��ndan zarar g�rece�ini hissetti�inde hemen o �ocu�un yan�nda ayr�lmas�n� ve ��retmenine dil becerisini kullanarak durumu anlatmas�n� s�yleyebilirsiniz. Bizim toplumumuzda yayg�n olan “Sen de ona zarar ver” mant�� pek i�levsel bir ��z�m de�ildir. ��nk�, bu t�r davran��lar ortam� germekten ve sorunu t�rmand�rmaktan �teye gitmez.

Zaman zaman benzer deneyimlerinizden bahsedebilir, kendi kulland��n�z problem ��zme stratejilerinden �rnekler verebilirsiniz. Bu konu�malar, olay�n dramatikle�tirilmesini engeller ve aile i�i payla��m�n�z�n artmas�na zemin haz�rlar. Dolay�s�yla olumsuz bir olay�, �ocu�unuz i�in ��renme vesilesine d�n��t�rebilirsiniz.

Unutmay�n! �ocu�unuz b�y�yor ve siz o her sorun ya�ad��nda yan�nda olamayacaks�n�z. �ocu�unuz bu �evrede, bu t�r insanlarla s�rekli kar��la�acak. E�er problem ��zme ve bu tarz durumlarla ba� etme becerilerini geli�tirmesine f�rsat tan�mazsan�z, ileriki ya�am�nda daha b�y�k sorunlar ya�ayabilir.

E�er �ocu�unuzun t�m �abalar�na ra�men olaylar�n ard� arkas� kesilmiyor ise, �ocu�unuza m�dahale edebilece�inizi g�sterin, fakat �ncesinde onun da fikrini al�n.

A�elya �ahin
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

12 Eyl�l 2009 20:40

Bo� Zamanlar� Birlikte De�erlendirme

Son y�llarda kad�nlar�n ev kad�n� ve anne olmalar� d��nda aktif bir �al��ma hayatlar� olmas� bir�ok zorlu�u da beraberinde getirmekte. Ne tam anlam�yla bir ev kad�n�, ne yeterli bir anne ne de m�kemmel i� kad�n�…
Hepsinden bir par�a olmak ve hepsini m�kemmel yapmay� istemek .
Aaa ! Unutmadan t�m bunlar� yaparken bir yandan da kendimize vakit ay�rmak ve sevdi�imiz �eyleri yapmak i�in f�rsat bulmak gerekiyor.
�o�u zaman sohbetlerimiz s�ras�nda en �ok dert yand��m�z ho�umuza giden hi�bir �eye vakit ay�ramamakt�r. T�m bu �artlar alt�nda kendimize ve �ocu�umuza zaman ay�rmak ve birlikte bir �eyler payla�mak i�in i�te size birka� �neri:

�ocuklarda yeti�kinler gibi b�t�n bir g�n okulda yo�un bir enerji sarf ederek yorulmaktad�rlar. �stelik eve geldikleri zamanda bu �al��ma bitmemekte, uzun saatler s�ren �devlerle bo�u�maktad�rlar. Bu yorucu program�n i�inde keyif alabilecekleri, zihinsel ve bedensel olarak rahatlayabilecekleri aktivitelere ihtiya� duyarlar. Pek �ok anne baba �devi varken �ocu�un ba�ka �eylerle u�ra�mas�n� istemezler. Ancak bu zaman kayb� de�il tam tersine rahatlamas�n� sa�layarak, dikkatini yeniden toplamas�na yard�m ederek daha h�zl� ve motive �al��mas�n� sa�layacakt�r. Derse ba�lamadan �nce birlikte 10 dakikal�k bir oyun veya aktivite bile yeniden motive olmas�na yard�m edecektir.
�ocuklar yeti�kinleri kendilerine model al�rlar. Siz i�ten gelince ya da hafta sonu neler yap�yorsunuz? Kolay dinlenme yolu olan televizyon izlemek ya da bilgisayar oynamak ilk tercihiniz mi? �ocu�unuzun televizyon, DVD ya da bilgisayar ba��nda ge�irdi�i zamandan �ikayet�i misiniz? Kendinizi biraz objektif olarak incelemeye al�n. �ocu�unuzun tercihleri ve sizinkiler ne kadar benze�iyor ?
�ocu�unuzun ilgi alanlar� hakk�nda ne kadar bilgi sahibisiniz? Nelere yetene�i var? Yarat�c�l��n� ne kadar kullanabiliyor? Sizin i�in son derece gereksiz, vakit kayb� olacak bir konu �ocu�unuz i�in en �nemli ilgi alan� olabilir. Futboldan hi� ho�lanmayan bir anne olabilirsiniz. Ma� izlemek zorunda de�ilsiniz birlikte ama gazeteden kesti�iniz futbolcu resimlerinin �st�ne koyaca��n�z konu�ma balonlar� ile onlar� konu�turtabilir , hem e�lenip hem de s�zl� becerilerinin geli�imine katk�da bulunabilirsiniz.
Birlikte ayn� hobiyi payla�abilirsiniz. Mutlaka sizin ilgi alanlar�n�z i�inde �ocu�unuz ile birlikte yapabilece�iniz konular vard�r. Spor, maket yapmak, yemek pi�irmek, koleksiyon yapmak, boncuk dizmek, foto�raf �ekmek , sanat faaliyetleri ya da geziler. Hem sevdi�iniz �eyleri yapabilir hem de ayn� zamanda �ocu�unuz ile birlikte olabilirsiniz.
�ocuklu�unuzu d��n�n neler yaparak vakit ge�irir, kendinizi nas�l oyalard�n�z. Komik bir �yk�ye d�n��t�rerek �ocu�unuza bunlar� anlatabilir hatta baz�lar�n� birlikte denemeyi �nerebilirsiniz.
�ocu�unuz ile birlikte ge�irece�iniz zamanlarda mutlaka i�e yarayan faaliyetlerde de bulunman�z gerekmez. Bazen amac�m�z sadece e�lenmek ve bir arada olmak olabilir.
Yarat�c�l��n�z� kullan�n ya da b�rak�n �ocu�unuzun yarat�c�l�� size yol g�stersin. Bu �ok k��k ya�larda denedi�iniz ama �imdi kullanmay� unuttu�unuz yarat�c�l��n�z�n ortaya ��kmas� i�in bir f�rsat olsun. Evinizde mutlaka �ocu�unuzu ve sizi oyalayabilecek bir aktivite yaratmak i�in onlarca malzeme bulunmaktad�r.
�ocu�unuz bo� zamanlar�nda s�k�ld�m, ben �imdi ne yapaca��m, anne sen de yan�mda otursana gibi s�ylenmeleri daha aza indirecek ve kendini daha uzun s�re oyalayabilecektir.
E�er ger�ekten birlikte vakit ge�irir ve payla��rsan�z bu zamanlar�n s�resi her ge�en g�n televizyon kar��s�nda ya da bilgisayar ba��nda ge�irilen s�reden daha uzun olmaya ba�layacakt�r. Bu da daha mutlu ve bir arada aileler demek de�il mi zaten ?

�imdi size evinizde birlikte yapmaktan ho�lanaca��n�z birka� �neri…

Birlikte aile a�ac� olu�turun. �ocu�un �izece�i kocaman bir a�a� resminin en tepesine aile b�y�klerinden ba�layarak t�m aile fertlerinin ismini yaz�n ve yanlar�na bulabildiklerinizin resmini yap��t�r�n. Bir t�r aile dedektifli�i. Bakal�m ka� ku�ak geriye gidip hat�rlayacaks�n�z, siz haf�za oyunu oynarken �ocu�unuz da aileyi tan�m�� olacak.
Bir ev gazetesi ��karabilirsiniz. Herkes gazetede ki bir haberi resimler ve yazar. Bu haberler aile ile ilgili duyurular olabilir ya da yak�n �evreniz de ki insanlar ile ilgili haberleri ev halk�na duyurabilirsiniz. Gelecek hafta ben i� seyahatine ��kaca��m ya da anneanneniz bize 3 g�n kalmaya gelecek gibi

Nur Din�er Gen�
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

14 Eyl�l 2009 21:21

�ocu�unuza Sevgiyi Nas�l ��retebilirsiniz?

“Sevgi” kavram�na bir tan�m yap�p, bu �ocu�a nas�l ��retilebilir?”

Sevgi, bir insan�n bir ki�i, durum ya da nesneye ilgi ve ba�l�l�k duygusudur. Sevginin davran��a yans�yan �ekli ise, sevgi dolu g�zlerle bakmak, dokunmak, �pmek, g�zel s�zler s�ylemek, zaman� payla�mak, �ncelik vermek, onu d��nmektir. Bu ilgi ve ba�l�l�k ko�ullara ra�men ger�ekle�ti�inde ger�ek sevgiden s�z edebiliriz. G�zeli, iyiyi, becerikliyi, ak�ll�y�, yetenekliyi sevmek kolayl�kla ger�ekle�ir. Sevginin verilmedi�i, verilemedi�i durumlarda ki�inin kendisiyle ya da �evresindeki ko�ullarla ilgili bir sorun vard�r. Bu sorunlara sa�l�kl� bak�� a��lar� geli�tiren birey sevgiyi ��renir ve ��retebilir.

�ocu�un sevmeyi ��renmesi i�in �ncelikle isteyerek d�nyaya getirilen bir �ocuk oldu�unu hissetmeli ve bilmelidir. Ya�am� sevgi ile alg�lay�p, sevgiyi al�p vermesi bu temel �zerine at�l�r. �lk bir y�l i�inde beslenme, sevgi ve g�ven ihtiyac�n�n kar��lanmas� i�in anne ve baban�n yakla��m� �nemlidir. Emzirmek hem bedensel hem de duygusal olarak onu besler. Sevginin bebek i�in hissedilmesi i�in onun beslenme, uyku, temizlik gibi temel ihtiya�lar�n�n kar��lanmas� ile birlikte annenin sakin ve sab�rl� yakla��m ile yan�nda olmas�, ses tonu, sevgi dolu bak��lar�yla s�n�rs�z sevginin verilmesi sa�lan�r. �ocu�a sevgiyi ��retmenin yolu sevgi dolu, sevgiyi verebilen ebeveynlerden ge�er.

“�ocuklar�n sevgi anlay�� ile biz yeti�kinlerin sevgi anlay�� aras�ndaki fark ya da benzerlikler nelerdir?”

Sevginin dili ortak olmakla beraber, �ocuklar sevgi ihtiya�lar�n� davran�� ve s�zleriyle ifade ederler. Ebeveynlerinden ayr�lmalar�na tepki g�sterir, her t�r ko�ulda birlikte olmay� talep ederler ayn� zamanda ko�ulsuz severler. Ebeveynler ise ko�ul koymaya ba�layarak fark�nda olmadan sevgilerini engellemeye ba�larlar. �ocuklar�n�n davran��lar�na, ki�ilik yap�lar�na, ba�ar� durumlar�na, fiziki �zelliklerine ve ebeveynlerin kendi ki�isel ihtiya�lar�n�n engellenmesine, ileti�im becerilerine, e�ler aras�ndaki ili�ki ko�ullar�na ve kendi �ocukluklar�nda ald�klar� sevgi modeline g�re sevgiyi ko�ulland�r�rlar. Anne babalar ��renmi� olduklar� sevgi modelleriyle �ocuklar�na sevgiyi ��retirler. E�inin sevmedi�i bir �zelli�ini �ocu�unda g�ren, okulda kendince tan�mlad�� ba�ar� �zelliklerini g�stermedi�ini d��nen, ba�ar�l� oldu�u halde en m�kemmelini talep eden, ele�tiri ve yarg�lay�c� ileti�im kurabilen, maddi ve manevi sorunlar� olan yeti�kinler sevgilerini verme konusunda da sorun ya�arlar.

“Anne baba aras�ndaki sevgi �ocu�a nas�l aktar�labilinir?”

Bir �ocuk i�in, anne-babas� �ok �nemlidir. Anne-babas� taraf�ndan sevildi�ini hisseden �ocuk kendini de�erli hisseder. Kendini de�erli g�ren �ocu�un �zg�veni y�ksektir ve yeni �eyler denemekten �ekinmez.

�ocuklar anne baba aras�ndaki sevgi dolu ili�ki modeline g�re gelecekte ili�kilerini �ekillendirirler. Aile i�indeki ili�ki, d��nce ve inan� sistemlerini etkiler. Bu nedenle olumsuz kar��l�kl� geri bildirimler zarar vericidir. Onun i�in ebeveynler di�erinin varl�� ya da yoklu�unda �ocu�una, di�er ki�iye y�nelik olumsuz ve a�a��lay�c� ifadeler hatta olumsuz hitaplar�n oldu�u �akalar kullanmamal�d�r. �ocuklar�n� kendi bireysel ya da ailesel �at��malar�n� dinleyecek terapistler haline getirmemelidirler. Anla�mazl�k ve tart��man�n d�zeyi �ocu�un alg�s�nda farkl� boyuttad�r. Biraz y�ksek ses tonunu �ocuk �ok fazla, travmatik alg�layabilir. Sa�l�kl� ileti�imin yolu kar��ndakini anlamaktan ge�er, onun dedi�ini kabul etmekten de�il. �ocu�un �n�nde tart��mamak, ya da uygun boyutlarda sadece fikir �at��mas� yapabilmek geli�mi� bir ileti�im becerisi ve d��nce yap�s� gerektirir. Sabah kalkt��nda birbirine “g�nayd�n” diyen, bak��lar�yla, davran��lar�yla, s�zleriyle birbirine sevgilerini ifade edebilen anne baba aras�nda �ocuk kendini huzur, g�ven ve sevgi ortam�nda bulacakt�r. Bu ko�ullar�n i�indeki ufak �at��malar �ocuk i�inde tolere edici olacakt�r.

“�ocu�a sevgiyi ��retmenin yollar� nelerdir?”

Sevgiyi bak��lar�, s�zc�kleri, davran��lar�, payla�t�klar�, onlar� d��nd�klerini g�stermeleri ile ko�ulsuz sevgilerini sunarak ��retebilirler.

�ocuklarla zaman ge�irmenin etkisi ara�t�rmalarda da kan�tlanm��, anne ve bebe�i aras�nda do�umu izleyen ilk g�nler, haftalar, aylar aras�ndaki sa�l�kl� temas�n, �ocu�un ilerdeki ki�ilik ve davran�� bozukluklar�n� �nemli bir miktarda indirgedi�i bilinmektedir. Temas bebek a�lamas�nda azalmaya, �ocu�un b�y�me h�z�nda artmaya ve annenin g�veninin g��lenmesine neden olmaktad�r. Annenin �al��mas� gerekti�i durumlarda, �ocu�una bakan ki�inin ayn� yakla��m ve ileti�imde olmas�na �zen g�stermelidir. Annenin verece�i �zel zamanlar ak�am yorgun olunan, can s�k�c� i�lerin bekledi�i zamanlar olamaz. Ya�am� gidi�ine b�rakmadan, �ocu�u b�y�meye terk etmeden, ya da t�m hayat�n� �ocu�una vermek de olmamal�d�r.

�zel aile zamanlar� yaratmak, yak�n arkada� veya akrabalar�n ziyaret edilmesi, rahat ve bilgilendirici zaman i�in m�ze, hayvanat bah�esi gezmek, t�m aile fertlerinin kat�ld��, yiyeceklerin hep beraber haz�rland��, gidilecek yerin beraber belirlendi�i, yemek �ncesi ve sonras� aktivitelerinin hep beraber ayarland�� bir piknik d�zenlenebilir. Yak�n �evre tarihi yerler gezilebilir, parka gidilebilir, beraber spor yap�labilir. �ocu�un �zel ve �nemli olaylar�nda yan�nda olmak, veli toplant�lar�na, g�sterilerine kat�lmak, karne g�nlerinde yan�nda olmak onun de�er bulmas�n� ve sevildi�ini hissetmesini sa�lar.

�ocuklar b�y�d�kten ve okula gitmeye ba�lad�ktan sonra alt� yedi saatlik zaman diliminden sonra eve geldiklerinde eri�kinin korumas� alt�nda rahatlamak, g�nlerini kar��l�kl� diyaloglarla payla�mak, ne�e ve hayal k�r�kl�klar�n� aktarmak isterler. Evde bulunmasan�z da bu destek telefonla verilebilmelidir. Zaman ayr�lmayan �ocuklar kabul g�rmeme, �o�unlukla derine yerle�en k�zg�nl�k ile de�ersizlik hisleri i�inde olurlar.

Anne-babalar, �ocuklar�na kar�� sevgi s�zc�kleri kullanmakta her zaman c�mert davranmazlar. Hayat karma�as� i�inde, bu g�zel s�zc�kleri unutuvermektedirler. Bazen “�ocuklar�n ��maraca�� inanc�, bazen bizim kendilerini sevdi�imizi zaten biliyorlar d��ncesindedirler.
”�ocuklar�n�z� sevin” kavram�ndan anla��lacak olan �ocuklara onlar� sevdi�imizi hissettirmektir. Yoksa hangi anne-baba �ocu�unu sevmez ki? Her anne-baba �ocu�unu sevmektedir. Ancak her �ocuk anne-babas� taraf�ndan sevildi�ini hissetmemektedir. Bu iki farkl� sonucun ortaya ��kmas�na sebep olan �ey ileti�imdir. Sevgisini ifade eden, �ocu�un sevildi�ini hissedece�i faaliyetlerde bulunan, takdir ve onay g�ren anne-baban�n �ocuklar� sevildi�ini hissetmektedirler. Sevgi s�zc�klerini kullanmay� ihmal eden ya da �ocu�uyla beraber zaman ge�irmeyen, onlara vakit ay�rmayan anne- babalar�n �ocuklar� ise sevildiklerini hissedememektedirler.

Sevgi �nemli bir de�erdir. Bu de�ere sahip olan insanlar, de�erli i�ler yapmak i�in istekli olmakta ve de�erli i�ler yapabilme cesaretine sahip olmaktad�rlar. Sevgiden mahrum olan bireyler, hayatlar�n� sevgi aray�� i�inde s�rd�rmektedirler.

Bir anne-baban�n �ocu�una verece�i en de�erli �ey, sevgidir. Anne-baban�n �ocu�una kar�� en temel g�revi; sevgiyi hissettirmek ve sevmeyi ��retmektir.

�eyda �zdalga
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

14 Eyl�l 2009 21:24

�ocuklara Kitap Okumay� Nas�l Sevdiririz?

Fazla �aba sarf etmeden e�lendirip, bilgilendiren televizyon, bilgisayar gibi teknoloji harikas� ileti�im ara�lar� ile g�rsel cazibesi y�ksek, oyalayan ve e�iten bir �ok oyun ve oyuncak aras�ndan �ocuklara kitab� sevdirmek g�n�m�zde art�k daha zorla�maktad�r. Bu kadar uyarana sahip olmad��m�z 20-30 y�l �ncesinde tercih etti�imiz, do�um g�nlerinde hediye olarak se�ti�imiz kitaplard�. �imdi ise �ocuklar klasik roman kahramanlar�n� de�il, �izgi film kahramanlar�n� daha iyi tan�yorlar.

Bebeklikten ba�layarak �ocuklar� renk, �izgi ve s�zc�klerle tan��t�ran, anadilini ��renmesine yard�mc� olan kitaplar, hem g�rsel, hem de dilsel �zellikler ile �ocu�un oynama, e�lenme, g�rme, duyma, dokunma yoluyla tan�ma ve ke�fetme gereksinimlerini kar��layan, duygu ve d��nce d�nyas�n� besleyen, yarat�c�l�k ve hayal d�nyas�n� geli�tiren ara�lard�r.

�ocuk okuma al��kanl��n� �ncelikle ailede, sonra da okulda kazan�r.Ebeveynler kitaba de�er veriyorsa, d�zenli olarak okuyorsa �ocuklar�n�n okumalar� i�in de model oluyorlard�r.�ocuklar�n kitab� sevmeleri, bebeklikten itibaren anlama, alg�lama, fiziksel, zihinsel ve psikolojik durumuna ait geli�im �zelliklerindeki ilgi ve beklentilerine g�re sa�lanabilir.
�ocuk kitap ili�kisi �ocu�un okuma yazmaya ba�lamas�ndan �ok �nceki bebeklik d�neminden itibaren ba�lar. Bu nedenle kitapla ilk tan��ma bu d�nemlerde ba�lamal�d�r.

Ya� d�nemlerine g�re kitap �zellikleri �u �ekildedir ;
0-3 ya�

M�zikli, sesli
Dokunsal alan�n� uyaran
Tan�d�k nesnelerin oldu�u
Parlak renkli
Az kelimeli ve bu kelimelere ait bol resimleri olan(hayvan, e�ya gibi)
Kolay y�pranmayacak kalitede
Ellerinin boyutuna uygun olmal�d�r.

Bu resimli kitaplara dokunma elde tutma ile s�re� ba�lar. �evreyi tan�mas�na, �evreyle ili�ki kurmas�na, dilinin geli�mesine, alg�lama kapasitesinin artmas�na yard�mc� olur.

3-5 ya�

Kahraman fig�rleri olan masallar
Tan�d�k durumlar�n anlat�ld��, ya�ama ait
Nesneleri s�n�fland�rabilece�i
�yi resmedilmi�
Hayal g�c�n� harekete ge�iren metinlerin �nem kazand��
Konular� sade, resimleri �yk�y� anlatacak g��te olmal�d�r.

�ocu�a okunan kitap, kavramsal geli�imine ve anlama becerisine katk� sa�lar. Bili�sel geli�imine ve ki�ili�in temellerine katk� yan�nda ��renme iste�ini ve merak�n� tatmin etmeye, soru sormaya te�vik etmeye yard�mc� olur.

5-8 ya�

G��l� hikayeleri olan
Kavram ve dil y�n�nden geli�mi�
Karakterleri g��l�
Sadece iyi ve do�ruyu de�il, k�t�-yanl�� karakterleri de i�eren
��inde bilinen kelimeleri i�eren
Ger�ek hikayelerden al�nt�lar� olan
Yeni bilgiler ��reten, e�itici
Okumay� yeni ��renenler i�in k�sa ve b�y�k yaz�larla yaz�lm��
�lgi alan�na giren kitaplar olmal�d�r.

Hayal g�c�n� kullanarak yorumlar yapmaya, yeni �eyler denemeye, duygu ve d��ncelerini tan�maya, dilini uygun kullanmaya ve okuyan ki�iyle fiziksel ve duyu�sal yak�nla�may� sa�lar.

8-12 ya�

�ocu�un karakter ve zevkine uygun
Sadece mesaj kayg�s� ta��mayan, beyin f�rt�nas� yapabilece�i
T�rk dilinin uygun kullan�ld��
Yarat�c�l��n� k��k�rtan, sonunu kendi tamamlayabilece�i
�zde�im kuraca��
�li�kiler konusunda destekleyici, iyinin yan�n da k�t�ye de yer veren
Farkl� k�lt�rleri tan�yabilece�i, evrensel, iyi �evirisi olan
Duygusal, Macera t�r�, ��retici ya da mesaj verici �zelli�i abart�lmam�� kitaplar� se�ebilirsiniz.

�lgi alan�na y�nelik her yeni bilgi ve kahraman onu heyecanland�racak okuma iste�ini artt�rmaya ba�layacakt�r. Heyecanl�, maceral� olaylar ya da duygular�n� bulabilece�i kitaplar ilgisini �ekecektir.

�OCUKLARIN K�TAP OKUMAYI SEVMES� ��N NELER YAPILAB�L�R?

Anne Baba olarak siz bir kitap okuyucusu modeli olabilirsiniz.
Kitap okumak i�in �zel zamanlar ay�rabilirsiniz
Kitap okurken mimik ve ses tonunuzu kullanarak, kitaptaki hayal d�nyas�n�n i�ine �ekebilirsiniz.
Kitap okumay� sevmek kitab� tan�makla ba�lar. Kitap��ya giderek kitaplar� tan�mas� konunda rehberlik edebilir, onun nitelikli se�im yapmas�n� sa�layabilirsiniz.
Ona okunan ya da kendi okudu�u kitab� babas�na, arkada��na anlatt�rabilir, b�ylece okuman�n de�erini, aktarma becerisini, ba�kas�yla payla�makla ili�kiyi geli�tirmeyi destekleyebilirsiniz.
�zel g�nlerinde ona ya da arkada�lar�na kitap hediye edebilirsiniz.
Birlikte kitap evleri ve fuarlar�na ziyaret yapabilirsiniz.
G�nl�k gazete, dergi ve s�rekli yay�nlar� takip etmesini �zendirebilirsiniz.
Odas�nda kitaplar�n� koyabilece�i bir kitapl�k olu�turabilirsiniz.
Kitaplar�n� arkada�lar�na �d�n� vererek ya da alarak, okulun k�t�phanesinden yararlanmas�n� sa�layabilirsiniz

�eyda �zdalga
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

14 Eyl�l 2009 21:28

�ocuklarda A�k

4-5 YA� �OCU�UNUN GENEL PS�KOLOJ�K �ZELL�KLER� NELERD�R?
Toplumsal geli�im y�n�nden, yeti�kinleri izleyerek onlar�n davran��lar�n� taklit eden, model alan 4-5 ya� �ocu�u bir yandan yeti�kinle daha olumlu ili�ki s�rd�r�rken, di�er yandan da kendi ya��t� olan �ocuklarla da daha uzun s�reli birlikte olmaya ba�lar. 4 ya� �ocu�u a��k s�zl�l�kle ho�land�� ve ho�lanmad�klar�n� rahatl�kla s�yleyebilir. 5 ya��ndaki �ocuk �evresine ait yeni ke�iflerde bulunur, yeti�kin deste�ine daha az destek duyar. Yeti�kinin b�y�k takip�isi ve tatbik�isi olarak davran�r. Arkada�lar� ile birlikte olmak �ok �nemlidir. Grup oyunlar�nda beraberlik art�k daha uzun olmaya ba�lar. Oyunun kurallar�n� birlikte koyarlar. Oyundaki kurallara herkesin uymas�na dikkat edilir. Canl�, ne�eli ve hareketli bir g�r�n�m i�inde, konu�may�, soru sormay�, oyun oynamay� sever. Olaylar�n nedenleri ve ni�inleri ile �ok yak�ndan ilgilidir. Cinsiyetlerini k�z ya da erkek olarak benimserler. Bedensel, bili�sel, sosyal ve duygusal geli�me alanlar� birbiriyle ili�ki i�indedir.Bu alanlar, birbirlerini etkileyerek biyolojik ve �evresel fakt�rlerden ekonomik durum, okul ya�ant�s�, aile ya�ant�lar�na g�re geli�me g�sterir.

GENEL B�R A�K TANIMI YAPIP �OCUKLARDAK� A�K DUYGUSUNUN OLU�UMUNDAN BAHSEDER M�S�N�Z?
Yeti�kin bak�� a�k� tan�mlamakta say�s�z se�enek sunar. A�k, iki yaln�zl��n birbirine dokunmas�, birbirini korumas� ve selamlamas�d�r, sab�rd�r, sayg�d�r, kabullenmedir, ke�iftir, tazeliktir, uyand��n�zda r�yan�z� yan�n�zda bulman�zd�r, d��lerin ger�ek olmas�d�r, uyumdur gibi se�eneklerin yan�nda baz�lar� ise �tan�mlanamaz ya�an�r.� der. Kimine g�re bir bak��, kimine g�re bir ya�ay��. K�saca, duyulan heyecan, duygu yo�unlu�u, ge�ici g�rme kusuru diyebiliriz. �ocuklar�n a�ktaki heyecanlar� birden ve k�sa s�reli, ge�ici veya de�i�kendir.
Bu ay birini, gelecek ay ba�kas�n� se�ebilir. Birbirine yak�n fiziksel �zellikteki ki�ilere ilgi duyabilir.

�OCUKLAR A�KI NASIL YA�ARLAR ONLARIN RUH DURUMUNDAK� DE��KL�KLER NELERD�R?
Onun ad� ge�ince, ya da g�r�nce bak��, g�l��, mimikleri farkl�la��r, ya �ok ilgili ya da utanga� davranabilir. Giyiminde �zel itina, sa��nda de�i�iklik farkl� bir �zen olabilir. Ya�an�lan bu heyecan durumu davran�� ve duygular�n�n yan�nda beslenme ve uykusuna da yans�yabilir. �ocuk i�in zevk veren �eyler, kendisinin bir par�as� haline geliyor. Onu mutlu eden �eyi, kendi par�as�ym�� gibi alg�l�yor. Ba�kas�n�n ona y�nelmesiyle kendini b�t�n ve mutlu hissediyor. K��k ya�taki bu deneyimler, ilerde anlam bulmaya ba�lar. Be�enme, be�enilme ya da hayal k�r�kl�klar� �z g�ven geli�ime, ki�ilik olu�umuna etki eder.

BEN A�IK OLDUM D�YEN �OCU�A ANNE-BABA NASIL DAVRANMALIDIR?
Bu ya� �ocuklar�, a��k oldum yerine, bu heyecan, tutku ve a�k� genellikle �Ben Selin ile evlenece�im.� �Biz evlenece�iz.��eklinde ifade ederler. Bu evlili�inde o ya�larda ger�ekle�me istek ve arzusunda olabilir. Onlar bu konu�malar� rahats�zl�k duymadan anne babalar�na, masumca aktar�rlar. Bu durumda �ocu�un duygular�yla alay etmeden, gereksiz sorgulamalarda bulunmadan, ele�tirmeden anlatmas�n� desteklemek onlar� rahatlatacakt�r. Evlili�in b�y�y�nce ger�ekle�ece�i, o zamana kadar da fikirlerin de�i�ebilece�i ger�e�ini anlamakta zorlanabilir, bu durum hayal k�r�kl�� yaratabilir. Duygular�n� payla�mas�n� desteklemek ve n�tr kalmak onlar� rahatlat�r. Ya�ayarak ��rendikleri duygusal ve sosyal geli�imine anlam katar. Evlenece�im dedi�i arkada�� bir hafta sonra ba�ka bir �ocukla ilgilenirse, bu ya�ad�� ebeveynin bunu aktarmas�ndan daha etkin bilgiler i�erir.

H�SLER� AYIP G�B� KAR�ILANAN 4-5 YA� �OCU�U EBEVEYNLER�N�N BU TUTUMUNDAN NASIL ETK�LEN�R?
�ocuklar sadece ya��tlar�na de�il, karde�lerine, ��retmenlerine de ilgi duyabilir. Bu ilgiler cinsellikten uzak, fiziki �zelliklerini be�enme, yak�n olma, sevgi, g�ven duyma ihtiya�lar�n� besler. Bu nedenle, anlam� olmayan bir kavram olan �ay�p� yakla��m� do�ru de�ildir. Duygusundan utanmas�na, su�luluk duymas�na, sevgi ihtiya�lar�n�n ebeveynle s�n�rlanmas�na, bu duyguyu bast�rmay� ��renmesine, kendini de�ersiz hissetmesine, �zg�venine olumsuz etkileri olabilir.

�OCUKLAR ARASINDA YA�ANAN A�KI YET��K�NLER ARASINDA YA�ANAN A�KTAN AYIRAN DURUMLAR NELERD�R?
�ocuklar�n a�k denemesi temiz ve durudur. Yeti�kinler aras�nda ya�anabilecek cinselli�i i�ermez. Ellerini, g�zlerini, sa� rengini, k�yafetini, oyunca��n� be�enerek o ki�iyi ya�am�nda �zelle�tirir. Onun okulda yemek yerken yan�nda oturmas�n�, birlikte oyun oynarken elini tutmas�n�, grup oyunlar�nda yan�nda yer almas�n�, ona bakmas�n�, al��k�n oldu�u okul ortamlar�n�n d��nda bir araya gelmeyi, mesela evine gelmesini, do�um g�n�ne davet etmesini ister.�stek ve ihtiya�lar� da �ocuksu ve masumdur.

�eyda �zdalga
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

14 Eyl�l 2009 21:31

�ocukluk Kahramanlar�m�z

�ocuklar ya�ant�lar�ndan bir �eyler ��renip, gelecekteki ac�lardan korunmak i�in �aba g�sterdik�e daha da geli�irler. �lk nefesimizi almaya ba�lamadan �nce bile ki�ili�imize katk�s� olan ebeveynlerimizin yan�nda akranlar�m�zdan, ��retmenlerimizden, �evreden gelen yakla��mlar, ki�ili�imizin temel �emalar�n� olu�turur. �evresiyle olumlu ili�kiler i�inde olan, keyif alan, �zerk, kendini ifade eden, ili�kilerde s�n�rlar� fark edebilmeyi belirleyen yeti�kinlik durumlar�n�n tohumlar� �ocukluk d�neminde at�l�r. Sevgi, g�venli ba�lanma, yeterlilik, hareket �zg�rl��, kimlik alg�s�, ger�ek�i s�n�rlar koyma, hatalara tolerans, ihtiya�lar�n ifade edilme �zg�rl�� gibi temel ihtiya�lar�n ileri derecede engellendi�i ya da a��r� verildi�i durumlar�n sonucu yeti�kinli�e yans�r. T�m bu sistem ki�inin inan� ve inan��lar� ile d��nce sistemini olu�turur.

�ocukken b�y�k, g��l�, g�zel, ola�an�st� yetenekli, �l�ms�z, yenilmez, kararl�, cesur, iyilerin yan�nda, �zg�r kahramanlara inanmaya gereksinim vard�r. �lk kahramanlar�m�z kimimize g�re anne ve babalar�m�z oldu. Daha sonra onlar�n yerini masallar�n, �izgi romanlar�n, kitaplar�n, filmlerin, tarihimizin, efsanelerimizin kahramanlar� ald�. �ocuklar ilk gen�li�e ge�me d�nemlerinde, sava�an, galip gelen, kuvvetli, adil, macerac�, ula��lmaz kahramanlara bir rol modeli olarak gereksinirler. Ya�amda kar��la�acaklar� olumsuzluklara kar�� hayatta kalman�n ilk haz�rl�klar� bu kahramanlarla ba�lar. �deallerini ger�ekle�tiren, eksik olan y�nlerini onlarla tamamlayan, ki�ilik �zelliklerini yans�tan rollerin i�inde hissederler kendilerini. Bu �zellikleri do�urup, geli�tirip, beslerler ki�iliklerinde. Kimi hayal k�r�kl��na u�rar farkl� geli�irler. Kimi bu etkileri ya�amlar�nda s�rd�r�r. Macerac�, g��l�, �zg�r olur. �ocukluk kahramanlar�yla �zde�le�mek �ocuklu�u geli�tirir, korur, yeti�kinli�i anlaml� k�lar. Kahramanlar m� ki�ili�i belirlemeye yard�mc� olur ? Ki�ilik mi o kahramanlar� se�er ? Ya�am boyu �evremize uyum sa�lamakta kulland��m�z t�m d��nce kal�plar� �ocukluk alg�s�yla �ekillenir. De�erlilik, Sevgi, Yeterlilik ve Ba�ar� �emalar� eri�kinlikte kendini ya bu durumlar�n s�rd�r�lmesi, ya �nemsenmemesi ya da a��r�s�n� ya�amak �eklinde g�sterir. �ocukluk Kahramanlar�n se�imini de bu ihtiyaca destek olarak de�erlendirebiliriz.

�eyda �zdalga
Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

17 Eyl�l 2009 16:15

D�rt-Be� Ya� �ocuklar�nda A�k ��

D�rt-Be� Ya� �ocuklar�nda A�k

1. 4-5 ya� �ocuklar�n�n genel �zellikleri nelerdir?
2 ya� krizinin bitiminden sonra, �ocu�u 3 ya��na gelen ebeveynler, bir s�re dinlenme f�rsat� bulurlar. Fakat, 4 ya� ile birlikte bu uyumlu ve dengeli ruh hali sona erer. Anne ve baba yorucu bir d�neme daha haz�r olmal�d�rlar. Ba��ms�z hareket edebilen, kendi kendine yetebilen 4 ya� �ocu�u, sosyal ili�kilerde olduk�a ilerleme g�sterir. Fakat, zaman zaman hem s�zel hem de s�zel olmayan ileti�iminde �l��y� ka��rabilir. Arkada�lar� ile uzun s�re oyun oynayamayabilir, s�k s�k kavga ��kart�r. Bu d�nemde ebeveynleri �a��rtan di�er bir de�i�im, �ocu�un aile i�inde kullan�lmayan k�f�rleri s�ylemeye ba�lamas�d�r. Bu k�f�rleri b�y�klerinin yan�nda kullanmay�, g�rd�� ilgi nedeniyle �ok sever. �zellikle yapmamas�n� tembih etti�iniz bir�ok �eyi daha s�k yapar. �rne�in, �Sak�n karde�ine dondurma yedi�ini s�yleme, �imdi o hasta ve yiyemez, can� �eker� dedi�inizde, emin olun ki karde�ini g�rd��nde s�yleyece�i ilk �ey dondurma yedi�i olacakt�r.
5 ya�, uyumun ve dengenin yeniden hakim oldu�u bir d�nemdir. 5 ya��na giren �ocu�un bedenini daha kontroll� bir bi�imde kullanmaya ba�lad��n� farketmemek m�mk�n de�ildir. Toplum kurallar�na uygun davran��lar�nda art�� g�zlenir. Grup oyunlar�nda daha ba�ar�l� hale gelir, kavgalar azal�r. Ufak tefek ev i�lerinde (sofray� kurmak gibi) ebeveynlere yard�mc� olmaya ba�lar. Hikayeler dinlemekten ve ayn� zamanda kitaplar�n resimlerine bakarak hikaye anlatmaktan ho�lan�r.

2. A�ka genel bir tan�m yap�p �ocukluk d�neminde ya�anan a�k�n farkl�l�klar� ve yeti�kin a�k�yla benzerlikleri nelerdir?
A�k, bireylerin kendilerince y�kledi�i farkl� anlamlar nedeniyle ki�iye �zg� ve biriciktir. Kimi a�k� bir payla��m, kimi ac�, kimi bir dokunu� veya bak�� olarak tan�mlar. Yeti�kinler i�in �o�u zaman cinsellik, bu durumun en �nemli par�as� olabilir ki �ocuklar�n a�k� ile yeti�kin a�k� bu noktada birbirinden ayr�lmaya ba�lar. 4-5 ya� �ocu�unun a�k�, saf, ani ve ge�icidir. O g�n ilk kez g�r�p sadece 2 saat birlikte oldu�u bir �ocuk ile ertesi g�n evlilik hayalleri kurabilir. Asl�nda bu evlilik hayalleri kurma, onlar�n bir duygu yo�unlu�u i�inde olmaktan �ok b�y�klerini model alma ve taklit etme davran�� i�inde olduklar�na en b�y�k i�arettir.

3. �ocu�u birine a��k oldu�unu s�yleyen ebeveynin tutumu nas�l olmal�d�r?
Burada yap�lacak en son �ey, �ocu�u bu davran��ndan �t�r� k�namak, �Aaaa ne kadar ay�p, ba�ka yerde sak�n s�yleme� demek, cezaland�rmak, dalga ge�mek, a��k oldu�u di�er �ocuk ile g�r��mesine engel olmakt�r. �ocuklar�n birine a��k oldu�unu s�ylemesi, s�yledi�i ki�iye g�ven duydu�u anlam�na gelir. E�er biraz �nce s�ralanan tepkiler g�sterilirse, �ocuk g�veninin bo�a oldu�unu, anla��lamad��n� d��nebilir. Bu durum, peki�tiriciler artmaya devam etti�i takdirde daha yerle�ik bir g�ven problemine, ileri ya�larda aile ile �zel duygu ve d��ncelerini payla�mamaya zemin haz�rlar. Dolay�s�yla, bu ya�larda ya�anan a�k�n, ergenler ya da yeti�kinler aras�nda ya�anan a�ktan olduk�a farkl�, ailelerin en �ok �ekindi�i cinsel ili�ki temas�ndan uzak oldu�u unutulmamal� ve kabullenici bir tav�r i�inde olunmal�d�r. Bu, �ocu�unuzun size g�ven duymas�na, her konuyu sizinle yarg�lanmadan konu�abilece�i mesaj�n� almas�na olanak sa�layacak g�zel bir f�rsat olarak de�erlendirilmelidir.

Ayr�ca, bu durum �ocu�unuzun anne ya da babas� ile evlenmesinin olanaks�z oldu�una ikna oldu�u ve cinsel kimli�inin yerine oturmaya ba�lad��n�n bir kan�t�d�r. Anne ve babadan kopup sosyal hayata daha da derinlemesine dald��n� g�sterir. Yani, �ocu�unuzun a��k olmas� daha �ok iyiye i�arettir.

4. 4-5 ya� d�nemi neden �ocuk i�in a�k s�zc�klerinin kullan�ld�� bir d�nemdir?
Bu ya� aral�� ocuklar�n ya��tlar�yla sosyal ili�kilerinin olduk�a artt�� bir d�nemdir. Yuvaya, anaokuluna ba�larlar, evlerinin bah�elerinde di�er �ocuklarla etkile�ime girerler. Dolay�s�yla, di�er bireyleri g�zlemleme f�rsat� bulurlar. Her ya�tan insan� g�zlemler, model al�r, taklit etmeye �al��rlar. Kendilerine model ald�klar� yeti�kinler gibi olmak isterler. �Ben de b�y�nce teyzem gibi sa��m� sar�ya boyataca��m. Arabam k�rm�z� olacak ve erkek arkada��m olacak, onunla arabama binip sinemaya gidece�iz!�

A��k olmak ve biriyle ili�ki ya�amak, filmlerde, dizilerde ve ger�ek hayat�n i�inde s�k s�k kar��la�t�klar� sahnelerdir. Sosyal hayat�n i�ine dahil olup bir�ok alanla ilgilenmeye ba�lad�klar�nda, a�k ve kad�n-erkek ili�kileri bu alanlar�n ba��nda gelir. Dolay�s�yla, a�k s�zc�klerini de kelime hazinelerine eklerler. Bu kelimeleri kulland�klar�nda g�sterilen dikkat, ilgi ve olumlu peki�tire�ler ile do�ru orant�l� olarak kullan�mlar� azal�r ya da �o�al�r.

5. Eklemek istedikleriniz....
�ocu�unuz a�k ac�s� ya��yor ise, duygular�n� sak�n k��msemeyin. �Sen daha k��ks�n ne a�k ac�s�ym��, git oyuncaklar�nla oyna� gibi tepkiler �ocu�un g�ven duygusuna vurulan darbelerdir. Ne kadar incinmi� olabilece�ini anlad��n�z�, her insan�n hayat�n�n bir d�neminde bu t�r duygu hali i�inde olabilece�ini, ama zamanla bu duygular� ile ba�a ��kmay� ��renece�ini s�yleyin. Bili�sel yetileri sebebiyle, bu s�ylediklerinizi tam olarak alg�layamasa da onun yan�nda oldu�unuzu, yarg�lamadan sorununa birlikte ��z�m bulmaya �al��t��n�z� g�rmesi kendini g�vende hissetmesine vesile olacakt�r.

A�elya �ahin
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

17 Eyl�l 2009 16:18

D��nme ��renilebilir mi? ��

D��nme ��renilebilir mi?

Baz�lar� d��nmenin yaln�zca bir zek� i�i oldu�una inan�rlar. �yi d��n�r olmak i�in de y�ksek bir IQ gerekti�ini san�rlar. Bir araba d��n�n. Son model. Motor g�c� �ok y�ksek. E�er k�t� bir s�r�c� iseniz, araba hi�bir i�e yaramaz. �yi bir s�r�c� iseniz araban�z 2., 3. el bir araba da olabilir. Arabay� iyi kullanacaks�n�z demektir. �ok y�ksek IQ �ok nitelikli bir arabaya benzer. Ama iyi bir s�r�c� de�ilseniz, d��nme becerileriniz zay�f ise y�ksek IQ (ya da son model araba) i�e yaramayacakt�r.
Araban�n motor g�c� gibi, zek� da sakl� bir g��t�r. D��nme ise insan�n zek�s�n� kullan�p, y�netti�i ki�isel bir beceridir.

�yi bir s�r�c� olmay� herkes ister ama nas�l?
�steyen herkes d��nme becerisini �ok �st d�zeylere ��karabilir. Bu biraz �aba harcamay� gerektirir. D��nme alan�nda ki�isel becerilerinizi geli�tirme konusunda okullardan fazla bir �ey beklememelisiniz. Okullarda a��rl�kl� olarak inceleme ve ele�tirel d��nce ��retilir. Elbette bu da yararl�d�r. Ama d��nme eyleminin yaln�zca bir b�l�m�n� olu�turur. D��nme bir ��gene benzetilebilir.

En iyi yapabildi�imiz �eylerden biri d��nceleri ele�tirmektir. ��nk� okullarda yap�lan e�itim, toplumsal d��nme gelenekleri, m�nazara teknikleri bize ele�tirel d��nmeyi fazlas�yla ��retir. Ele�tirel d��nce �ok gereklidir. Ancak yeterli bir dozda kullan�lmal�d�r. Nas�l bir g�dan�n gere�inden fazlas� al�nd��nda v�cudumuza zarar veriyorsa, gere�inden fazla ele�tirel d��nme de d��nce sistemimize zarar verir.

Yap�c� ve yarat�c� d��nme alanlar�nda bir�o�umuz olduk�a k�t�y�zd�r. ��nk� bize sunulan bir fikri sadece ele�tirmek, akl�m�za gelen ilk yol �zerine odakla�arak, bu fikrimizde �srar etmek hepimizin yanl�� d��nce al��kanl�klar�ndand�r.

Dr. Edward de Bono kavramsal ve yarat�c� d��nce alan�nda ve d��ncenin bir beceri olarak geli�tirilmesi konusunda �nde gelen uluslararas� bir otorite olarak kabul edilmektedir. Dr. De Bono, okullarda d��nmenin ��retilmesinde kullan�lan ve pek �ok �lkede uygulanan CoRT D��nce Program��n�n yarat�c�s� ve uygulay�c�s�d�r. Bu program 6 ya� �ocu�undan yeti�kinlere kadar her ya�a d��nmeyi ��retmek �zere haz�rlanm�� bir programd�r. 6 basamaktan olu�ur.

D��nmenin derinle�tirilmesini hedefleyen temel d��nme becerileri,
Yarat�c� d��nme ve yazma becerileri,
Genel ama�l� d��nme,
Ele�tirel d��nme,
�nteraktif d��nme,
Kapsaml� d��nme.

Dr. de Bono �e�itli teknik ve ara�t�rmalarla d��nmeyi e�lenceli bir spor olarak g�rmemizi ve ondan tat almam�z� �neriyor.
�zellikle d��nme sistemindeki yanl��l�klar �ocuklar�m�z�n �nce okul, daha sonra da i� ve hayat ba�ar�lar�n� olumsuz etkiler. �ocuklar ve gen�ler d��nme becerilerini art�rd�k�a okul �al��malar�nda ve s�navlarda bunun g��l� etkisini hissederler. D��nme alan�nda ustala�an biri �zel ya�ant�s� ile ilgili konularda ve i�lerinde de bundan yararlanacakt�r. D��nmeyi ��renen ki�i, ne yapmas� gerekti�i kendisine s�ylenmeden de giri�imlerde bulunabilir. D��nmeyi bilen ki�i, i�e yarayacak se�enekler �retebilir, karar verebilir, sorun ��zebilir, ileriye d�n�k planlar yapabilir.

��te ya�am�m�z�n �e�itli evrelerinde odakland��m�z ana hatlar:

0 � 5 ya� �Neden?�,
5 �12 ya� �Neden olmas�n?�,
12-75 ya� ��nk�...� (bahane �retme y�llar�d�r.)

D��nmenin �zellikle yarat�c� d��nmenin ��renilebilece�i en uygun ya�lar 15-12 aras�ndad�r.

Olcay G�ner
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

_PaPiLLoN_

17 Eyl�l 2009 16:20

E�itimde Korkunun �zi

Korku: � Bir tehlike veya tehlikenin olabilece�i durum kar��s�nda duyulan kayg� ...�

D�nya de�i�iyor,b�t�n de�erler de revizyondan ge�iyor. �o�u ki�i, 21. y�zy�l� �Bilginin alt�n �a�� olarak tan�ml�yor. Peki kendimizi pek s�k k�yaslad��m�z geli�mi� bat� toplumlar� bu �a�a ayak uydurmak i�in e�itim reformlar� yaparken, biz yeterli say�da ��retmen ile yeterli say�da ��renciye ula��p onlara kaliteli e�itim verebiliyor muyuz?

B�t�n bunlardan da anla��laca�� gibi e�itimde korkutman�n ve bast�rman�n etkileri �ocuklarda negatif etkiler yarat�p bazen de kronik hale gelmesine sebep olur. D�nya de�i�ip ileri teknolojilerini e�itime yans�t�rken, ��renci merkezli e�itim yap�p ara�t�rmac�-deneysel e�itim programlar� uygularken bizim e�itimcilerimizden bask�s�z, d��nmeye ve soru sormaya motive eden, ileti�im kanallar� a��k olan bir e�itim sistemi istememiz herhalde �ok fazla olmayacakt�r.

E�itim sadece geli�en �a�a ayak uydurmak i�in de�il, ayn� zamanda insan�n kendini ger�ekle�tirme d�rt�s�n� tatmin i�in de �ok �nemli bir ara�t�r. A. Maslow�un �htiya�lar Hiyerar�isine g�re; basit fizyolojik ihtiya�lar�m�z� kar��lad�ktan sonra piramidin en tepesinde kendini topluma kabul ettirme ve sevdirme yer al�r. Bu da ancak iyi bir e�itim sonucu olu�an kendine g�ven ile olu�ur.

Bunlar�n yan� s�ra ya�ad��m�z �evre ve ald��m�z e�itim bizi biz yapan yap� ta�lar�d�r. �rne�in Gothe, ki�ili�i bilgilenme ve ko�ullar�n olu�turdu�unu s�yler. �nsan duygular� bir�ok kez bu etkilerin sonucunda �ekillenir.

E�itimin b�t�n bu etkilerini belirttikten sonra, ger�ek ve kaliteli bir e�itimin nas�l olmas�, �ocu�a ne kazand�raca�� aksi takdirde onlardan neleri al�p g�t�rece�ine bakacak olursak; e�itimdeki en b�y�k engelin korku oldu�unu g�r�r�z. �ocuk annesinden veya al��p g�vendi�i ortam�ndan ilk defa ciddi anlamda uzakla��p yepyeni bir d�nyaya ad�m atmaktad�r. Ayn� g�ven ba��n� kurabilece�i bir yeti�kin arar, bu �o�u kez s�n�f ��retmeni olur. Ona sevgi ve �efkat ile yakla�an ��retmenini benimser ve sosyalle�meye ba�lar. Aksi olan bir durumu d��n�rsek, �rne�in s�k�a ba��ran hatta arada fiziksel �iddet g�steren bir ��retmen ile herhangi bir duygusal ba� kurmas� m�mk�n olmayacakt�r.Bunun sonucunda da okula gitmede isteksizlik veya motivasyon kayb� gibi problemler ortaya ��kacakt�r. Herzberg�in motivasyon teorisine g�re ba�ar� takdir edilme, ilerleme ve y�kselme imkanlar� motivasyon fakt�rleridir. Bu fakt�rler ile bireylerin �al��ma iste�i ve ba�ar� arzusu artar. Baz� e�itimcilerin yaratt�� bir di�er �nemli konu da bir tak�m �zel durumlar� olan �ocuklar�n �zerindeki psikolojik etkilerdir.�rne�in, ��renme bozuklu�u olan bir �ocu�u ele alal�m. Zaten, kendini ba�ar�s�z g�rd�� okulda birde durmadan ba��ran bir ��retmeninin olmas� g�venini daha da �ok k�racak, hi�bir �eyi tam olarak yapamayaca�� d��ncesi ile ya tamamen derslerinden kopacak ya da s�k�a g�rd��m�z i�ine kapan�k bir yap� sergileyecektir.

E�itimin bir di�er y�z� de aile i�i e�itim de�il midir? Hepimiz do�umdan itibaren d�� d�nya ile yo�un bir ili�ki i�ine girip onu anlamaya �al��r�z. Bu b�y�k turda bize en b�y�k rehberli�i anne ve babalar�m�z yapar. Mizac�m�z yani do�u�tan gelen, gen gibi �zelliklerimiz ile olu�urken, karakterimiz ��renme ile �ekillenir. Buradan da anla��laca�� gibi ba�ta ailemizden ��rendiklerimiz daha sonra da toplumun bize katt�klar� ile birbirimizden farkl�la��r ve kimseye benzemeyen ki�ili�imizi olu�uruz. B�t�n bu ��renme s�recinde �ocu�u sindirip, bast�rmak hayata dair olan ��renme tutkusunun sekteye u�rayaca��ndan, kendisini geli�tirmede eksik ve yetersiz kalacakt�r.

Disiplinin, �ocuk yeti�tirmedeki en temel unsurlardan biri oldu�u bug�n herkes taraf�ndan bilinmekte. Fakat bunu yaparken anne ve babalar�n dikkatli olmas� gereken nokta, onlar� bask� ve yo�un bir kontrol�n alt�na alacak, �zbenliklerini veya kendilerine olan sayg�lar�n� zedeleyecek hareketler yapmamakt�r. Onlara belirli kurallar� bask�, ba��rma,hakaret veya fiziksel �iddet olmadan da bir sistem i�inde verebiliriz. E�er anne ve babalar kendine yetebilen, sorumluluk sahibi ve �zg�r d��nebilen bireyler yeti�tirmek istiyorlarsa korkutma ve sindirme yerine motive edici hareketler, �ocuklar�n�n pozitif taraflar�n� destekleyen tutumlar sergilemelidirler. B�t�n bunlara bakarak disipilini �ok dikkatli kullan�lmas� gereken bir ara� olarak g�rmek gerekir. ��nk� verdi�iniz e�itim ve g�ven onun hayat�n�n ileri safhalar�nda kar��la�aca�� g��l�kleri a�mada �ok �nemli bir rol oynayacakt�r.

Onu e�itirken, verece�iniz tepkilerin yapt�� yanl�� veya uygunsuz davran�� i�in oldu�unu asl�nda onu sevdi�inizi alt mesaj olarak belirtmede yarar vard�r. Bu onlar� yapt�klar� yanl��a odaklay�p, i� sorgulamalar�n� unutturacakt�r.

�ocuklar� e�itirken, �ok yayg�n olarak kullan�lan y�ntemlerden biri fiziksel �iddettir. Etkilerinin fizikselden �ok psikolojik oldu�u, hatta baz� durumlarda ileri ya�larda ortaya ��kan bir tak�m psikolojik k�kenli rahats�zl�klara yol a�t�� art�k ispatlanm�� bir ger�ektir. Bunun yan� s�ra aile i�i e�itimde bir de s�zle g�z korkutmalar ya�an�r. �rne�in; anne/baban�n bu davran�� tekrarlarsa onu sevmeyeceklerini s�ylemesi, terk etme tehdidinde bulunmas�, ger�ekle�mesi m�mk�n olmayan �eyler hakk�nda g�z korkutmas� (�imdi oraya gelip bacaklar�n� k�rar�m, polisler-�ingeneler gelip als�n seni...), veya onu utand�racak veya k��k d��recek cezalar�n verilmesi �ocukta b�y�k reaksiyonlara sebep olabilir.

B�t�n bunlar�n sonucunda ileri ya�larda kendine g�veni olmayan, yapt�� eyler i�in kendini sorgulayan, en kolay �eyler i�in bile �evredekilerden yard�m isteyen,�rkek, huzursuz, hep yanl�� tekrarlayan do�ruya hi� ula�amad��n� d��nen bireyler olacaklard�r. Seligman��n ��renilmi� �aresizlik teorisine g�re, k�t� ya�am deneyimleri ya�ayan insanlar art�k �aresizliklerini ��rendikleri i�in, depresyon ge�irirler. Ne yaparlarsa yaps�nlar hi�bir �eyi kontrol edemediklerini d��n�p, hayatlar�nda k�t� giden her �eyi i�selle�tirirler. Ya�am deneyimlerimiz de �ocukluktan ba�lad��na g�re yeni yeti�en neslin ya�amlar�n� kendi kontrolleri alt�na almalar�n� anne ve babalar sa�layacakt�r.

K�saca �zetlemek gerekirse, art�k de�i�en aile yap�lar� ve e�itim modelleri ile e�itimde g�z korkutman�n yerini anlay�� ve tolerans�n almas� gerekti�ini vurgulanmaktad�r. Bunlar�n, gen� ve �ocuk n�fusun olduk�a fazla oldu�u toplumumuza da yans�malar� eminim ki �ok ge� olmayacakt�r...

Merve Soysal Ba�a
Klinik Psikolog
DBE Davran�� Bilimleri Enstit�s�
�ocuk ve Gen� B�l�m�

Saat: 04:43

Sayfa 3 / 4

Bir sayfada bu konudan 50 adet mesaj g�ster

�2005 - 2026, MsXLabs - MaviKaranl�k

�ocuklara Kitap Okumay� Nas�l Sevdiririz?

�ocuklarda A�k

�ocukluk Kahramanlar�m�z

D�rt-Be� Ya� �ocuklar�nda A�k

D���nme ��renilebilir mi?

E�itimde Korkunun �zi

D��nme ��renilebilir mi?