[KK] Psikoloji ile ilgili Makaleler��

Sayfa 11 / 19

Bir sayfada bu konudan 50 adet mesaj g�ster

MsXLabs (https://www.msxlabs.org/forum/)

- Psikoloji ve Psikiyatri (https://www.msxlabs.org/forum/psikoloji-ve-psikiyatri/)

- - Psikoloji ile ilgili Makaleler�� (https://www.msxlabs.org/forum/psikoloji-ve-psikiyatri/92182-psikoloji-ile-ilgili-makaleler.html)

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 22:57

Panik Bozuklu�unda Adenozin Deaminaz ve Dipeptidil Peptidaz IV Enzim D�zeyleri

Dr. Asl� YOLA� YARPUZ, Dr. Ay�eg�l YILMAZ, Dr. Atilla SOYKAN, Dr. Serenay ELG�N, Dr. Hakan KUMBASAR

G�R��

Panik bozuklu�u spontan, beklenmedik panik ataklar�n yinelemesiyle karakterize, sosyal ve mesleki i�levsellikte ciddi sorunlara yol a�an bir anksiyete bozuklu�udur. G�ncel hipotezler tek ba��na panik bozuklu�un etiyolojisini a��klamaktan uzakt�r ve �ok say�da ve birbirleriyle kar��l�kl� etkile�en n�rotransmiterler ile beynin farkl� alanlar�nda bir i�lev bozuklu�u oldu�u �ne s�r�lmektedir (Ayd�n ve ark. 2001).

Psikon�roimm�noloji (PN�), normal ve patolojik santral sinir sistemi (SSS) geli�imini ve i�levlerini imm�nolojik teknikler kullanarak ara�t�r�r. Bu alanda yap�lan �al��malar SSS ve imm�n sistem etkinli�inin kar��l�kl� olarak birbirlerini etkiledi�ini g�stermektedir (Ayd�n ve ark. 2001, Schwarz ve ark. 2001). Stres, n�roimm�nomod�lasyonda dengesizli�e yol a�makta ve stresin imm�n sisteme etkisi stres�r�n tipine, kontrol edilebilirli�ine ve kona�a g�re de�i�iklik g�stermektedir (Galinowski 1993).

Ba�ta depresyon ve �izofreni olmak �zere baz� psikiyatrik hastal�klarda n�roendokrin ve imm�n de�i�iklikler g�r�lmektedir (Maes ve ark. 1996, 2000, Schiepers ve ark. 2005). Bu durumun patofizyolojinin bir par�as� ve hastal��n sebebi mi yoksa anormal beyin i�levinin bir yans�mas� m� oldu�u hala tart��mal�d�r. Bununla birlikte SSS'deki h�creler ve lenfositler aras�nda resept�r ekspresyonu ve transd�ksiyon s�re�lerinde benzerlikler bulunmakta ve baz� n�ropsikiyatrik hastal�klarda SSS'deki metabolizma ve h�cresel i�lev de�i�iklikleri, kan lenfositlerindeki metabolizma ve i�lev de�i�iklikleri ile benzer seyretmektedir (Gladkevich ve ark. 2004). Bu nedenle lenfositlerin beyin h�crelerinin metabolizmas�n� yans�tt�� ve psikiyatrik bozukluklarla ilgili �al��malarda kullan�labilece�i �ne s�r�lmektedir.

Panik bozuklu�u allerji ve ast�m gibi imm�nolojik hastal�klarla y�ksek oranda komorbidite g�stermektedir (Kovalenko ve ark. 2001). Ayr�ca panik bozuklu�u imm�n cevaplarda s�k�a de�i�iklik g�zlenen major depresyon ile biyolojik, klinik ve terap�tik �zellikler a��s�ndan yak�n benzerlikler g�stermekte ve %50 gibi y�ksek bir oranda depresyonla komorbid bulunmaktad�r (Schleifer ve ark. 2002). Yap�lan �al��malarda depresyonu olan hastalarda tespit edilen geni� ve tutarl� imm�n sistem de�i�ikliklerine kar��l�k panik bozuklu�u ve imm�n sistem ili�kisinin ara�t�r�ld�� al��malar son derece azd�r ve tutarl� olmayan sonu�lar i�ermektedir. O'Neill ve arkada�lar� (1990) panik bozuklu�u olan hastalarda polimorfon�kleerl�kosit (PMNL) etkinli�inde azalma oldu�unu, Ramesh ve arkada�lar� (1991) IgA d�zeyinde art�� oldu�unu, Brambilla ve arkada�lar� (1992) fitohemagl�tinin mitojenine T lenfosit �o�alma yan�t�nda de�i�iklik olmad��n�, Schmidt-Traub ve arkada�lar� (1997) Ig E arac�l� tip 1 allerjik yan�tta art��, Rapaport ve arkada�lar� (1998) CD16 (do�al �ld�r�c� h�cre) ve CD19 B lenfositlerde art��, Schleifer ve arkada�lar� (2002) CD19 B lenfositlerde azalma, Park ve arkada�lar� (2005) toplam imm�n h�cre say�s�nda fark yokken CD4 (yard�mc�=Th)/ CD8 (supres�r=Ts) oran�nda art�� ve Ts say�s�nda azalma oldu�unu bildirmi�lerdir. Panik bozuklu�unda sitokinler ile ilgili yap�lan �al��malarda da IL-2 d�zeyinin y�ksek oldu�u ve IL-1 ve IL-1 d�zeylerinde farkl�l�k olmad�� (Rapaport ve ark. 1994), IL-2 ve IL-3 d�zeylerinde farkl�l�k olmad�� (Weizman ve ark. 1999), IL-18 d�zeyinin artt�� (Kokaive ark. 2002) ve IL-2 �retimi ile lenfosit say�s�nda �o�alma yan�t�n�n azald�� (Koh ve ark. 2004) g�sterilmi�tir. Andreoli ve arkada�lar� (1992)ise depresyonu olan panik bozuklu�u hastalar�nda T h�cre say�s� ve fitohemagl�tinine mitojen cevab�n�n yaln�z depresyonu olan hastalara g�re daha y�ksek oldu�unu bildirmi� ve panik bozuklu�u komorbiditesinin depresyonda imm�nolojik parametrelerde anlaml� de�i�ikli�e neden oldu�unu �ne s�rm��t�r. Kim ve arkada�lar� (2004) panik bozuklu�u hastalar�nda antidepresan tedavi �ncesi lenfosit alt tiplerinde bir fark yokken 3 ayl�k tedavi sonras�nda CD3, CD4 ve CD8 T lenfositlerde art��, CD19 B h�crelerde ise azalma oldu�unu g�stermi�ler ve farmakolojik tedavinin hastalardaki imm�n i�levleri etkileyebilece�ini �ne s�rm��lerdir.

Adenozin deaminaz (ADA) ve dipeptidil peptidaz IV (DPP IV), �zellikle T lenfosit aktivasyonu ve h�cresel imm�nitenin olu�umunda g�rev alan, normal imm�n cevaplar�n sa�lanmas� i�in gerekli enzimlerdir. DPP IV, sondan bir �nceki pozisyonda prolin ya da alanin olan peptidlerden N terminal dipeptidleri ay�ran bir ekzopeptidazd�r. Tiroid, akci�er, dalak, karaci�er, kemik ili�i, barsaklar gibi hemen hemen t�m memeli dokular�nda bulunmakla birlikte DPP IV etkinli�i esas olarak Th lenfositlerde bulunmaktad�r. Lenfositik DPP IV, total serum DPP IV etkinli�ini yans�tmakta ve serum DPP IV, T lenfositlerden orijin almaktad�r (Elg�n ve ark. 1999a). Bir �ok sitokin, kemokin ve b�y�me fakt�r� DPP IV'e hassas, sondan �nceki pozisyonda prolin ya da alanin bulunduran N terminal dizisine sahiptir. Bu nedenle DPP IV, T h�cresel arac�l� imm�n cevapta rol� olan bir �ok biyolojik peptidin b�l�nmesinde rol almakta ve T h�cre arac�l� imm�n cevapta anahtar rol oynamaktad�r. Peptidlerin DPP IV taraf�ndan b�l�nmesi peptid etkinli�inde art��, azalma ya da de�i�me ile sonu�lanabilmektedir (Maes ve ark. 1991, Elg�n ve ark. 1999a, Van West ve ark. 2000). DPP IV inhibisyonu IL-2, IL-10, IL-12 ve IFN �retiminde inhibisyona neden olmakta ve bu da T h�crelerin aktivasyon ve �o�almas�n� bozmaktad�r (Elg�n ve ark. 1999b). DPP IV, lenfositlerde membrana ba�l� formda oldu�unda l�kosit antijen CD-26 ad�n� almakta ve T h�cre aktivasyonu ile sitokin �retiminde (IL2 ve IFN) rol oynamaktad�r. Yani hematopoetik sistemde DPP IV, CD26 olarak tan�nmaktad�r (Van West ve ark. 2000). DPP IV d�zeyi imm�nitesi bask�lanm�� hastalarda, romatoid artrit, otoimm�n kronik hepatit ve sistemik lupus eritamatozus gibi otoimm�n hastal�klarda d��k bulunmu�tur (Elg�n ve ark. 1999b, Maes ve ark. 1996, Van West ve ark. 2000).

ADA, adenozin ve deoksiadenozinin, inozin ve deoksiinozine hidrolitik deaminasyonunu katalize eden bir p�rin metabolizmas� enzimidir. T lenfo-monosit geli�imi ve i�levlerinde rol almaktad�r (Da Cunha 1991). Enzim d�zeyi esas olarak lenfositlerin mitojenik ve antijenik cevaplar� s�ras�nda artmaktad�r ve di�er taraftan ADA inhibit�rleri lenfosit blastogenezini inhibe etmektedir. Bu nedenle ADA d�zeyi T h�crelerde B lenfositlerden daha y�ksek bulunmaktad�r (Herken ve ark. 2006). Daha �nceleri sitozolik bir enzim olarak bilinirken son zamanlarda ba�ta T lenfositlerde olmak �zere h�cre y�zeylerinde bulundu�u ve CD26/DPP IV'�n de i�inde oldu�u baz� membran proteinleriyle etkile�ti�i bilinmekte ve bir ekto-enzim olarak da de�erlendirilmektedir. T h�crelerinde DPP IV/CD26 ve ADA'n�n bu kolokalizasyonu T h�cre aktivasyonu i�in �nemlidir, ��nk� ADA/CD26 etkile�imi T h�crelerde T h�cre resept�r aktivasyonuna yol a�an kostimulator sinyallerle sonu�lanmaktad�r (Elg�n ve ark. 2001).

DPP IV etkinli�i daha �nce baz� psikiyatrik hastal�klarda ara�t�r�lm�� ve Livnat ve arkada�lar� (1985), Maes ve arkada�lar� (1991), Rapaport ve arkada�lar� (1994) ve Herken ve arkada�lar� (2006) depresyonda DPP IV etkinli�inin azald��n� bildirmi�lerdir. Ayr�ca interferon tedavisi alan hastalarda DPP IV d�zeyinin azald��, depresyon belirtilerinin ortaya ��kt�� ve depresif belirtilerin �iddetinin DPP IV d�zeyi ile negatif korelasyon g�sterdi�i bildirilmi�tir (Maes ve ark. 2001a, 2001b, 2004). Psikiyatrik hastal�klarda ADA d�zeyi ile ilgili yap�lan �al��malar ise yok denecek kadar azd�r. Elg�n ve arkada�lar�n�n (1999b) depresyonlu hastalarda yapt�klar� �al��mada ADA d�zeyinin azald��, Herken ve arkada�lar� (2006) taraf�ndan panik bozuklu�u olanlarda yap�lan �al��mada da enzim d�zeyinin artt�� g�sterilmi�tir.

Bildi�imiz kadar�yla bu �al��ma, panik bozuklu�unda ADA ve DPP IV enzim d�zeylerinin birlikte ara�t�r�ld�� ilk �al��mad�r. Daha �nce benzer bir �al��maya rastlanmad��ndan ileride yap�lacak �al��malara �nc�l�k etmesi ve panik bozuklu�unun imm�nopatogenezinin ara�t�r�ld�� al��malara ��k tutmas� a��s�ndan �nemlidir. Bu �al��mada, panik bozuklu�u olan hastalarda T h�cre ile ili�kili enzimler olan ADA ve DPP IV'�n serum d�zeylerinin de�i�ip de�i�medi�i ve bu yolla bu hastalarda bir immun sistem bozuklu�u olup olmad��n�n ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��man�n �rneklemini Haziran 2004?Aral�k 2005 aras�nda Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri Anabilim Dal�'na ba�vuran ve DSM-IV tan� �l��tlerine g�re panik bozuklu�u tan�s� konulan 33 hasta olu�turmaktad�r. �al��maya al�nma �l��tlerine g�re 18-65 ya� aras�nda olan, t�bbi olarak sa�l�kl�, de�erlendirmeden �nceki 1 ay boyunca herhangi bir psikotrop ila� ve son 15 g�n boyunca da herhangi bir ila� almayan hastalar se�ilmi�tir. Psikiyatrik de�erlendirme sonucunda Eksen-I bozuklu�u ek tan�s� olan hastalar �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. Kontrol grubunu ya�, cinsiyet gibi sosyodemografik �zellikler a��s�ndan hasta grubuna benzer �zellikler ta��yan 24 sa�l�kl� birey olu�turmu�tur.

Ara�lar

�al��maya al�nan hastalara ve kontrol grubuna sosyodemografik veri toplama formu, DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I), Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HAM-D) ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme �l�e�i (HAM-A) uygulanm��t�r.

Sosyodemografik veri toplama formunda hastan�n ad� soyad�, ya��, cinsiyeti, medeni durumu, mesle�i, halen ya�ad�� yer vb. sosyodemografik bilgiler sorgulanm��t�r.

SCID-I, major DSM-IV Eksen I tan�lar�n�n konmas� i�in geli�tirilmi�, yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me �l�e�idir. First ve arkada�lar� (1997) taraf�ndan geli�tirilen �l�ek, �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999) taraf�ndan T�rk�e'ye uyarlanm�� ve g�venilirlik �al��mas� yap�lm��t�r. Yap�land�r�lm�� g�r��meler de�erlendirme s�recinin standardizasyonuyla tan�n�n g�venirli�inin art�r�lmas�, DSM-IV tan� �l��tlerinin uygulanmas�n� kolayla�t�rmas� ile, tan�lar�n ge�erlili�inin art�r�lmas�, g�zden ka�abilecek baz� belirtilerin sistematik olarak ara�t�r�lmas� i�in geli�tirilmi�tir.

HAM-D, depresyon d�zeyini ve �iddetini �l�mede kullan�lan bir �l�ektir. Her madde i�in 0 ile 4 aras�nda puanlar al�nan �l�ekte 17 madde bulunmaktad�r. Hamilton (1967) taraf�ndan geli�tirilmi�, T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� Akdemir ve arkada�lar� (1996) taraf�ndan yap�lm��t�r.

HAM-A, deneklerde anksiyete d�zeyini ve belirti da��l�m�n� belirlemek ve �iddet de�i�imini �l�mek i�in kullan�l�r. Hamilton (1959) taraf�ndan geli�tirilmi� ve Yaz�c� ve arkada�lar� (1998) taraf�ndan T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r. Her madde 0-4 aras�nda puanlan�r, toplam 14 maddeden olu�maktad�r.

��lem

Hastalara �al��man�n amac�, yap�l�� bi�imi anlat�ld�ktan sonra g�n�ll� olanlar �al��maya al�nm�� ve g�n�ll�ler i�in bilgilendirilmi� onam formu imzalat�lm��t�r. �al��ma i�in Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi etik komitesinden onay al�nm��t�r. �al��maya al�nma kriterlerine uyan ve �al��maya kat�lmay� kabul eden hastalar�n psikiyatrik de�erlendirmeleri ve �l�ek uygulamalar� yaz�n�n birinci yazar� taraf�ndan yap�ld�ktan sonra rutin laboratuar tetkikleri (tam kan, biyokimya, tiroid i�lev testleri, EKG ve idrar tetkikleri) ve biyokimyasal de�erlendirme i�in kan �rnekleri al�nm��t�r. Hastalar�n psikiyatrik de�erlendirmeleri ve kan �rne�i al�m� panik atak sonras�nda ger�ekle�tirilmi�tir. Biyokimyasal de�erlendirme i�in yakla��k 5 cc ven�z kan sitratli t�pe al�nm��, 3500 x g'de 5 dakika santrif�j edildikten sonra plazmalar� ayr�lm��t�r. Kan �rnekleri analiz �ncesi -20�C'de dondurulmu� ve de�erlendirme Haziran 2004?Aral�k 2005 aras�nda t�m kan �rnekleri topland�ktan sonra yap�lm��t�r. Serum ADA ve DPP IV d�zeyleri spektrofotometrik olarak �l��lm�� ve sonu�lar iu/L cinsinden verilmi�tir (Nagatsu ve ark. 1976, Oosthuizen ve ark. 1993).

Analiz

Bulgular�n analizi ?SPSS for Windows 11.5? paket program�nda de�erlendirilmi�tir. De�erlendirmelerde hasta ve kontrol gruplar�n�n kar��la�t�r�lmas�nda �l��mle belirtilen veriler i�in student's t testi, kategorik veriler i�in ki-kare testi; HAM-D, HAM-A, ADA ve DPP IV de�erlerini etkileyen fakt�rlerin belirlenmesinde kategorik veriler i�in student's t testi, �l��mle belirtilen veriler i�in ise pearson korelasyon analizi kullan�lm��t�r. �statiksel anlaml�l�k d�zeyi 0.05 olarak belirlenmi�tir.

BULGULAR

Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik �zellikleri Tablo 1'de g�r�lmektedir. Hasta ve kontroller aras�nda ya� ve �al��ma durumu a��s�ndan anlaml� farkl�l�k varken (p<0.05), toplam e�itim s�resi, cinsiyet ve medeni durum a��s�ndan anlaml� farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05).

Panik bozuklu�u olan hastalar�n hastal�k s�resi 1 ay ile 120 ay (10 y�l) aras�nda de�i�mektedir. Hastalar�n 13'� (%40.6) ilk atak s�ras�nda, 19'u (%59.4) tekrarlayan atakta ba�vurmu�tur. Hastalar�n 25'inde (%75.8) agorafobi panik bozuklu�una e�lik etmektedir. Hastalar�n ortalama HAM-D puan� 3.09 (�1.940), HAM-A puan� ise 9.81 (�5.899) olarak tespit edilmi�tir.

Hem ADA, hem de DPP IV enzim d�zeyleri hasta grubunda kontrollere g�re anlaml� olarak daha y�ksek saptanm��t�r (ADA i�in p<0.001, DPP IV i�in p<0.05). Hasta ve kontrollerin ADA ve DPP IV enzim de�erleri Tablo 2'de, da��l�m� �ekil 1 ve 2'de g�sterilmi�tir.

Sosyodemografik de�i�kenler (ya�, cinsiyet, e�itim y�l�) ile enzim d�zeyleri aras�nda ise anlaml� farkl�l�k saptanmam��t�r (p>0.05).

Enzim d�zeyleri hastal�k s�resi, agorafobinin varl��, stres�r varl��, panik atak toplam belirti say�s�, HAM-D ve HAM-A puanlar� ile de ili�kili bulunmam��t�r (p>0.05).

�al��mada ADA ve DPP IV enzim d�zeylerinin kendi aralar�nda da anlaml� bir ili�ki saptanmam��t�r (p>0.05).

TARTI�MA

Bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda ve sa�l�kl� kontrollerde ADA ve DPP IV enzim d�zeyleri ara�t�r�lm��, enzim d�zeylerinin sosyodemografik de�i�kenler, hastal�k belirtileri, HAM-D ve HAM-A �l�ek puanlar�yla ili�kisi incelenmi�tir. Ba�ta h�cresel imm�nite olmak �zere normal imm�n cevaplar�n geli�iminde �nemli rol oynayan ADA ve DPP IV enzimlerinin panik bozuklu�undaki d�zeylerinin belirlenmesi ama�lanm��, b�ylelikle hastal��n patofizyolojisinin anla��lmas�na katk�da bulunulabilece�i d��n�lm��t�r.

Bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda ADA ve DPP IV enzim d�zeyleri sa�l�kl� kontrollere g�re anlaml� olarak y�ksek bulunmu�tur. Bu bulgu, daha �nce Herken ve arkada�lar�n�n (2006) panik bozuklu�u olan hastalarda ADA d�zeyinin y�ksek oldu�unu bildirdikleri �al��mayla benzer bir sonu� i�ermektedir. �te yandan Elg�n ve arkada�lar� (1999b) major depresyonda ADA d�zeyini d��k olarak saptam��lard�r. DPP IV d�zeyi a��s�ndan bak�ld��nda da major depresyonu olan hastalarda (Livnat ve ark.1985, Maes ve ark. 1991, Rapaport ve ark.1994, Herken ve ark. 2006) ve interferon tedavisi sonras�nda depresyon geli�en hastalarda (Maes ve arkada�lar� 2001a, 2001b, 2004) DPP IV d�zeyi d��k olarak saptanm��t�r.

Depresyonu olan hastalarda enzim d�zeylerinin d��k saptand�� al��malarda bu hastal�kta imm�n sistem bozuklu�u oldu�u ileri s�r�lm��t�r. Bu durumda bizim �al��mam�zda panik bozuklu�u olan hastalarda saptanan enzim d�zeylerindeki art��n h�cresel imm�nitede de art�� yans�tabilece�i d��n�lebilir ancak bunu destekleyecek elimizde yeterince veri bulunmamaktad�r. Organizmadaki bir�ok imm�n de�i�iklik nonspesifiktir ve imm�n cevab�n son noktas�ndan ziyade bir ara d�nemini yans�tmaktad�r. Bu nedenle imm�n kaskad�n spesifik bir y�n�ndeki de�i�iklik tek ba��na imm�n s�re�lerdeki anlaml� bir de�i�ikli�in kan�t� olmayabilir. �rne�in Hildebrandt ve arkada�lar� (1999) anorektik hastalarda CD 26 pozitif h�creleri d��k, serum DPP IV etkinli�i artm�� olarak saptad�klar� �al��malar�nda serum DPP IV d�zeyindeki art��n CD 26 h�cre kayb�n� telafi etmeye y�nelik oldu�unu ileri s�rm��lerdir. Bu nedenle, bu �al��mada artm�� enzim d�zeylerinin imm�n cevab�n hangi d�nemini yans�tt��n�n belirlenebilmesi i�in ileri �al��malara ihtiya� vard�r.

�al��mam�zda hastalar�n ya��, cinsiyeti, e�itim y�l�, hastal�k s�resi, agorafobinin varl��, stres�r varl��, HAM-D ve HAM-A puanlar� ile enzim d�zeyleri aras�nda anlaml� ili�ki bulunmam��t�r. Depresyonlu hastalarda ise DPP IV d�zeyindeki azalman�n depresyonun �iddeti ile orant�l� oldu�u saptanm��t�r (Elg�n ve ark. 1999, Maes ve ark. 1991, 2001a).

Hastalar�n HAM-D skorlar�ndaki d��kl��n nedeni depresyonu olan hastalar�n �al��maya dahil edilmemesidir. HAM-A skorlar�ndaki d��kl��n nedeninin ise hastalar�n de�erlendirmelerinin panik ata�� ge�tikten sonra yap�lm�� olmas�, bu nedenle �l�ekteki daha yayg�nla�m�� olarak alg�lanan anksiyete belirtilerine olumsuz yan�t vermeleri olarak de�erlendirilmi�tir. Bu nedenle daha sonra yap�lacak �al��malar i�in panik bozuklu�una �zg� �l�eklerin kullan�lmas� �nerilebilir. Anksiyete skorlar�n�n d��kl��n�n bir ba�ka nedeni de �al��ma i�in yap�lan g�r��menin hasta bir ruh sa�l�� hekimi taraf�ndan de�erlendirildikten sonra yap�lm�� olmas�, b�ylelikle anksiyete belirtilerinin bir �l��de yat��m�� olmas� olabilir.

�al��mam�zda hasta ve kontrol grubunun ya�lar� aras�nda anlaml� farkl�l�k saptanm��t�r (p<0.05). Literat�rde her iki enzimin ya� ile ili�kisine bak�ld��nda s��anlarda ADA d�zeyinin ya�la de�i�medi�ini g�steren bir �al��ma (Mackiewicz ve ark. 2006) ve hastalar�n di� plaklar�nda bak�lan DPP IV d�zeyinin ya�la birlikte artt��n� g�steren bir �al��maya (Hu ve ark. 1999) rastlanm��t�r. Ancak bu konuda daha geni� ve ayr�nt�l� bilgiye ula��lamad��ndan her iki grup aras�ndaki ya� fark� olas� kar��t�r�c� de�i�ken olarak de�erlendirilmi�tir.

�al��mam�zdaki k�s�tl�l�klardan biri hastalarda sigara i�iminin dikkate al�nmam�� olmas�d�r. Sigaran�n potansiyel olarak imm�n sisteme etkisi oldu�u �ne s�r�lmektedir ve baz� �al��malarda B lenfositler ve di�er imm�n sistem de�erleriyle ili�kili bulunmu�tur (Schleifer ve ark. 2002). Bir ba�ka k�s�tl�l�k da hastaya medikal tedavi ba�lanaca��ndan, de�erlendirme ve kan �rne�i al�m�n�n hasta klini�e ba�vurdu�u saatlerde yap�lm�� olmas� ve imm�n sistem i�levleri i�in �nemli olan sirkadiyen ritmin g�zetilememi� olmas�d�r. Bu nedenle hastalardan al�nan �rnekteki enzim d�zeyinin 24 saat i�in sabit oldu�u tart��mal�d�r. Ayr�ca panik bozuklu�u olan hastalar �al��malarda duygudurum ve di�er anksiyete bozukluklar�n�n aksine genellikle panik atak d��ndaki zamanlarda de�erlendirilmektedir. Bu nedenle imm�n sistemdeki ge�ici de�i�ikliklerin panik ata��n kendisinden mi kaynakland�� bilinmemektedir.
�al��mam�z s�ras�nda baz� g��l�klerle kar��la��lm��t�r. Bunlardan biri panik bozuklu�unun depresyonla s�k komorbidite g�stermesi ve bu nedenle depresyonu olan hastalar�n �al��ma d�� b�rak�lmas�d�r. Herhangi bir t�bbi hastal��n bulunmas� da enzim d�zeylerini etkileyebilece�inden genel t�bbi hastal�� olan panik bozuklu�u hastalar� da �al��maya dahil edilmemi� ve her iki durum da �al��an�n vaka say�s�n�n k�s�tl� olmas�na neden olmu�tur. Hasta say�s�n� k�s�tlayan bir ba�ka etken de biyokimyasal de�erlendirme i�in hastalar�n imm�n parametreleri etkileyecek herhangi bir ila� almam�� olma �art�n�n aranmas�d�r. Panik bozuklu�u te�hisi daha �nce konulmu� hastalar klini�e ba�vurmadan �nce s�kl�kla ya�ad�klar� panik ata��n ard�ndan anksiyolitik ila� alm�� olarak gelmektedirler. Al�nan ila�lar�n enzim d�zeylerini ne �l��de etkileyece�i bilinmedi�inden bu hastalar da �al��ma d�� b�rak�lm��t�r. Bununla birlikte sadece panik bozuklu�u bulunan ve ek dahili hastal�� ve ila� kullan�m� olmayan bir �rnekleme ula��lm�� olmas� ayn� zamanda �al��man�n g�c� olarak da nitelendirilebilir.

Sonu� olarak bu �al��mada panik bozuklu�u olan hastalarda T lenfositler ile ili�kili enzimler olan DPP IV ve ADA'n�n serum d�zeylerinin de�i�ip de�i�medi�ine bak�lm�� ve her iki enzim d�zeyinin de bu hastalarda y�ksek oldu�u tespit edilmi�tir. Bu sonu�lar panik bozuklu�unda h�cresel imm�n sistem ile ilgili bir i�lev bozuklu�u olabilece�ini d��nd�rm��t�r. Y�ksek bulunan enzim d�zeyleri bu hastal�kta de�i�mi� olan imm�n cevab� yans�t�yor olabilir, ancak bu de�i�ikliklerin hastal�k s�recindeki rol�n�n tam olarak a��klanabilmesi i�in ileri �al��malara ihtiya� vard�r. �leride yap�lacak �al��malarda �rneklemin geni�letilerek daha geni� say�da panik bozuklu�u hastas� ile �al��lmas�, hasta ve kontrol deneklerinde sigara i�iminin kontrol edilmesi ve enzim de�erlendirmeleri i�in hastalardan kan �rneklerinin di�rnal ritme uygun olarak sabit bir saatte ve tercihen sabah al�nmas� �nerilebilir. Panik bozuklu�un imm�nopatolojisini ara�t�rmaya y�nelik yap�lacak di�er �al��malar ile psikon�roimm�noloji alan�nda bir�ok yararl� sonuca ula��laca��na inan�yoruz.

KAYNAKLAR

Andreoli A, Keller SE, Rabaeus M, Zaugg L, Garrone G, Taban C (1992) Immunity, major depression, and panic disorder comorbidity. Biol Psychiatry, 31:896-908.
Akdemir A, �rsel SD, Da� � ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme �l�e�i (HDD�)'nin ge�erli�i-g�venirli�i ve klinikte kullan�m�. Psikiyatri Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Ayd�n N, K�rkp�nar � (2001) Psikiyatrik Bozukluklar ve Otoimm�nite. Erzuruh Yay�nlar�, s.10-15.
Brambilla F, Bellodi L, Perna G, Battaglia M, Sciuto G, Diaferia G (1992) Psychoimmunoendocrine aspects of panic disorder. Neuropsychobiology, 26: 12-22.
�orap��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklar� (SCID-I) ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me, Klinik Versiyon. Ankara, Hekimler Yay�n Birli�i.
Da Cunha JG (1991) Adenosine deaminase. A pluridisciplinary enzyme. Acta Med Port, 4:315-323.
Elg�n S, Keskinege A, Akan H, Karaca L (1999a) Serum dipeptidyl peptidase IV activity correlates with the T cell CD26 antigen Clin Chem Lab Med, 37:839-40.
Elg�n S, Keskinege A, Kumbasar H (1999b) Dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activity, decrease in depression. Psychoneuroendocrinology, 24:823-832.
Elg�n S, Keskinege A, Y�lmaz E (2001) Tissue dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activities in benign prostatic hypertrophyand prostate cancer. Cancer Research Therapy and Control, 11:107-111.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV). Washington D.C, American Psychiatric Press.
Galinowski A (1993) Stress and panic. Immunologic aspects. Encephale, 19 (Spec No 1):147-151.
Gladkevich A, Kauffman HF, Korf J (2004) Lymphocytes as a neural probe: potential for studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28:559-576.
Hamilton M (1959) The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hamilton M (1967) Development of a rating scale for primary deppressie illness. Br J Soc Clin Psychol, 6:278-296.
Herken H, Akyol O, Y�lmaz R, Tutkun H, Savas H, Ozen ME, Kalenderoglu A, Gulec M (2006) Nitric oxide, adenosine deaminase, xanthine oxidase and superoxide dismutase: alterations by antidepressant treatment. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 21: 53-59.
Hildebrandt M, Rose M, Mayr C, Sch�ler C, Reutter W, Salama A (1999) Alterations in expression and in serum activity of dipeptidyl peptidase IV in patients with hiporectic eating disorders. Scand J Immunol, 50: 536-540.
Hu T, Zhou X, Zhang J (1999) The activities of proteolytic enzymes in dental plaque of patients in different age-sex groups. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao, 30:368-369-378.
Kim Y, Park Q, Yu B (2004) Changes in lymphocyte subsets after short-term pharmacotherapy in patients with panic disorder. Psychiatry Research, 128:183-190.
Koh KB, Lee Y (2004) Reduced anxiety level by therapeutic interventions and cell-mediated immunity in panic disorder patients. Psychother Psychosom, 73:286-92.
Kokai M, Kashiwamura S, Okamura H, Ohara K, Morita Y (2002) Plasma interleukin-18 levels in patients with psychiatric disorders. J Immunother, 25 (Suppl 1)68-71.
Kovalenko PA, Hoven CW, Wu P, Wicks J, Mandell DJ, Tiet Q, Aust NZ (2001) Association between allergy and anxiety disorders in youth. J Psychiatry, 35:815-821.
Livnat S, Felten S, Carlson S, Bellinger DL, Felten D (1985) Involvement of peripheral and central catecholamine systems in neural-immune interactions. J Neuroimmunol, 10:5-30.
Mackiewicz M, Nikonova EV, Zimmermann JE, Romer MA, Cater J, Galante RJ, Pack (2006) Age-related changes in adenosine metabolic enzymes in sleep/wake regulatory areas of the brain. Neurobiol Aging, 27:351-360.
Maes M, Meester I, Vanhoof G, Scharpe S, Bosmans E, Vandervorst C, Verkerk R, Minner B, Suy E, Raus J (1991) Decreased serum dipeptidyl peptidase IV activity in major depression. Biol Psychiatry, 30: 577-586.
Maes M, Meester I, Scharpe S, Desnder R, Ranjan R, Meltzer HY (1996) Alterations in plasma dipeptidyl peptidase IV enzyme activity in depression and schizophrenia: effects of antidepressants and antipsychotic drugs. Acta Psychiatr Scand, 93:1-8.
Maes M, Chiavetto LB, Bignotti S, Tura JB, Pioli R, Boin F, Kenis G, Bosmans E (2000) Effects of atypical antipsychotics on the inflamatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. European Neuropsychopharmachology, 10:119-124.
Maes M, Capuron L, Ravaud A, Gualde N, Bosmans E, Egyed B (2001a) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity is associated with depressive symptoms and cytokine production in cancer patients receiving IL-2 based immunotherapy. Neuropsychopharmacology, 24: 130-140.
Maes M, Bonaccorso S, Marino V, Puzella A, Pasquini M, Biondi M, Artini M, Almerighi C, Meltzer H (2001b) Treatment with interferon-alpha (IFN alpha) of hepatitis C patients induces lower serum dipeptidyl peptidase IV activity, which is related to IFN alpha-induced depressive and anxiety symptoms and immune activation. Mol Psychiatry, 6:475-480.
Maes M, Bonaccorso S (2004) Lower activities of serum peptidases predict higher depressive and anxiety levels following interferon-alpha-based immunotherapy in patients with hepatitis C. Acta Psychiatr Scand, 109:126-131.
Nagatsu T, Hino M, Fuyamada H, Hayakawa T, Sakakibara S (1976) New chromogenic substrates for x-prolyl dipeptidyl aminopeptidase. Anal. Biochem, 74:466-476.
O'Neill B, Leonard BE (1990) Abnormal zymosan-induced neutrophil chemiluminescence as a marker of depression. J Affect Disord, 19:265-272.
Oosthuizen HM, Ungerer JPJ, Bissbort SH (1993) Kinetic determination of serum adenosine deaminase. Clin Chem, 39:2182-2185.
Park JE, Kim SW, Park Q, Jeong DU, Yu BH (2005) Lymphocyte subsets and mood states in panic disorder patients. J Korean Med Sci, 20:215-219.
Ramesh C, Yeragani VK, Balon R, Pohl R (1991) A comparative study of immune status in panic disorder patients and controls. Acta Psychiatr Scand, 84:396-397.
Rapaport MH, Stein MB (1994) Serum cytokine and soluble interleukin-2 receptors in patients with panic disorder. Anxiety, 1:22-25.
Rapaport MH (1998) Circulating lymphocyte phenotypic surface markers in anxiety disorder patientsand normal volunteers. Biol Psychiatry, 43:458-63.
Schiepers OJ, Wichers MC, Maes M (2005) Cytokines and major depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29:201-17.
Schmidt-Traub S, Bamler KJ (1997) The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol, 36 ( Pt 1):51-62.
Schwarz J, Chiang S, M�ller N, Ackenheil M (2001) T-helper-1 and T-helper-2 Responses in Psychiatric Disorders. Brain Behav Immun, 15:340-370.
Schleifer SJ, Keller SE, Bartlett JA (2002) Panic disorder and immunity: few effects on circulating lymphocytes, mitogen response, and NK cell activity. Brain Behav Immun, 16:698-705.
Sperner-Unterweger B (2005) Immunological aetiology of major psychiatric disorders: evidence and therapeutic implications. Drugs, 65:1493-520.
Van West D, Monteleone P, Di Lieto A, Meester I, Durinx C, Scharpe S (2000) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity in patients with anorexia and blumia nervosa. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250: 86-92.
Weizman R, Laor N, Wiener Z, Wolmer L, Bessler H (1999) Cytokine production in panic disorder patients.Clin Neuropharmacol, 22(2):107-9.
Yaz�c� MK, Demir B, Tanr�verdi N ve ark. (1998) Hamilton anksiyete de�erlendirme �l�e�i, de�erlendiriciler aras� g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117.

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 23:05

Manik D�nemin Fakt�r Analizine Dayanan Alt-Tipleri ve Miza�la �li�kisi

Dr. Murat ERKIRAN, Dr. Gamze S�NMEZ, Dr. C�neyt EVREN, Dr. Sema AYTA�LAR, Dr. Timu�in ORAL

G�R��

Manik d�nemler, �fori, grandiyozite ve motor etkinlikte artma gibi klasik belirtilerin �tesinde depresyon, psikoz ve sinirlilik gibi belirti k�me bile�enlerini de i�eren karma��k bir klinik tablodur. Klinik alt-tiplerin betimlenmesi Kraepelin'e dek uzanmakta olup iki u�lu bozukluk, manik, depresif ve karma durumlar olarak b�l�mlenmi�, manide boyutsal yap�ya dikkat �ekerek, maninin depresif ve labil �zelliklerine i�aret edilmi�tir (Kraepelin 1921).

Mani ana-belirti yap�s�n� ortaya koyan ilk sistemli �al��malar, az say�da olguyla yap�lm�� (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) ve de�i�ik belirti k�melerini i�ermeyen �l�ekler kullan�lm�� (Double 1990) olsa da y�ntem olarak fakt�r analizinin olduk�a kullan��l� oldu�unu kabul ettiren �al��malard�r. 30 olguluk �al��mada manik d�nemin ta�k�n-grandiyoz ve paranoid-y�k�c� olmak �zere iki fakt�rden olu�tu�u, manide g�r�len depresif belirtilerin paranoid-y�k�c� alt grupla ili�kili oldu�u g�sterilmi�tir (Murphy ve Beigel 1974). Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�) kullanarak 81 olgu ile yap�lan �al��ma bu sonu�lar� desteklemi�, konu�ma ve motor hareket bozuklu�u, sald�rganl�k ve duygudurumda anormal y�kselme �eklinde �� fakt�r belirlenmi�tir (Double 1990).

Daha fazla say�da belirtinin de�erlendirildi�i �al��mada (Cassidy ve ark. 1998) 237 iki u�lu hastan�n manik belirti yap�s�n� a��klayan 5 ortogonal fakt�r (birbiriyle ba��nt� ili�kisi g�stermeyen fakt�rler) saptanm��, birinci ve en g��l� fakt�r�n disforik fakt�r oldu�u, psikomotor h�zlanma, psikoz, haz verici etkinlikte artma ve sinirlilik-sald�rganl�k fakt�rlerinin s�rayla yer ald�� g�sterilmi�tir. Ba�ka bir �al��mada iki u�lu manik d�nemdeki 105 hastada 30 psikiyatrik belirti taranarak 4 ba��ms�z fakt�r (depresyon, uyku bozuklu�u, mani ve sinirlilik-psikoz) saptanm��t�r (Dilsaver ve ark. 1999). S�z� edilen �al��malarda tek bir hastal�k d�neminin de�erlendirilmesi �nemli bir noktad�r. Ya�amboyu manik belirtinin varl�� veya yoklu�unu ara�t�ran 509 iki u�lu hastada 17 manik belirti i�in fakt�r analizi �al��mas�nda psi�ik ve motor h�zlanma, psikoz ve sinirlilik fakt�rleri elde edilmi�tir (Seretti ve ark. 1999). Bu �al��mada depresif belirtiler de�erlendirmeye dahil edilmemi� saf manik belirtiler taranm��t�r.

Manik d�neme ili�kin g�r�ng�sel (davran��sal/boyutsal) alt-tiplerin belirlenmesi, hastal�k fizyopatolojisinin dahi iyi anla��lmas� (Swann ve ark. 1992), uygun sa�alt�m�n se�imi (Swann ve ark. 2002) ve hastal�k gidi�inin yordanmas� (Sato ve ark. 2002) a��s�ndan �nem kazanmaktad�r.

Duygudurum bozukluklar�n�n boyutlar�n� belirleme �abas�na en �nemli katk�lardan biri de hi� ku�kusuz afektif miza� (temperament) �al��malar�d�r. Akiskal ve Mallya (1987) iki u�lu duygudurum bozuklu�uyla afektif miza� �zellikleri aras�nda ili�ki bulundu�unu ve miza� �zelliklerinin duygudurum d�nemlerinin ortaya ��kmas�na yatk�nl�k yaratt��n� belirtmi�lerdir. Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� De�erlendirme Anketi'nin T�rk�e formu kullan�larak iki u�lu duygudurum bozuklu�u tek d�nemli depresyon ve yineleyici depresif bozuklu�u olan hastalar�n normal kontrollerle afektif miza� y�n�nden kar��la�t�r�ld�� bir �al��mada, depresif mizac�n her iki depresyon grubunda, siklotimik mizac�n her �� denek grubunda ve hipertimik mizac�n yaln�zca iki u�lu hastalarda anlaml� olarak daha s�k g�r�ld�� bildirilmi�tir (Akdeniz ve ark. 2004).

�ki u�lu duygudurum bozuklu�u olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli miza� oranlar�n�n birbirine yak�n oldu�u ve afektif miza� �zelliklerinin hastal��n g�r�ng�s�n� etkiledi�i g�sterilmi�tir (Kesebir ve ark. 2005). Depresyon ve maniye ait �zg�l miza� �zellikleri oldu�u varsay�m� ileri s�r�lm��, siklotimik ve �zellikle hipertimik mizac�n iki u�lu bozuklukla ili�kili oldu�u ve karma d�nemin ise zemindeki depresif miza�la ili�kili oldu�u �zerinde durulmu�tur (Perugi ve ark. 2001, Akiskal ve ark. 2003).

Bu �al��mada, iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem hastalar�nda; 1) manik, depresif ve psikotik belirti boyutlar�n�n fakt�r yap�lar�n�n ortaya konmas�, 2) belirlenen fakt�r skorlar�na dayanarak meydana getirilen boyutlar�n afektif miza� �zellikleriyle ili�kisinin belirlenmesi ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��maya, 6 ayl�k bir d�nem i�inde Bak�rk�y Prof. Mazhar Osman Ruh Sa�l�� ve Sinir Hastal�klar� E�itim ve Ara�t�rma Hastanesi genel psikiyatri kliniklerinde yatarak tedavi g�ren, akut d�nemdeki, DSM-IV tan� �l��tlerine g�re (Amerikan Psikiyatri Birli�i, 1994) iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem tan�s� konmu� ard��k 100 hasta al�nd�. �al��ma hakk�nda bilgi verilen hasta ve yak�nlar�ndan �l�eklerin uygulanmas� i�in s�zl� onaylar� al�nd�. �al��mada de�erlendirilen hastalar�n, 54'� kad�n, 46's� erkek; ya� ortalamas� 34.37�10.48 idi. DSM-IV tan� �l��tlerine g�re t�m olgular�n %55'i psikotik �zellikliydi.

��lem

Olgular�n �imdiki ve ge�mi�teki hastal�k tan�lar�, DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I) (First ve ark. 1997, �orap��o�lu ve ark. 1999) kullan�larak kesinle�tirilmi�tir. Birinci a�amada olgulara yat��lar�ndan sonraki ilk �� g�n i�inde, ara�t�rmac�lar taraf�ndan haz�rlanan sosyodemografik veri formu, Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�) (Young ve ark. 1978, Karada� ve ark. 2002), Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�i (PNS�) (Kay ve ark. 1987, Kostako�lu ve ark. 1999), Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i (MAD�) (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986, Hawley ve ark. 2002, �zer ve ark. 2001) ve B�t�nsel Klinik �zlem �l�e�i (BK��) (Guy 1976) uygulanm��, daha �nce hastanede yatarak sa�alt�lanlar�n eski kay�tlar� incelenmi� ve en az bir aile bireyi ile g�r��lm��t�r. De�erlendirme yazarlardan birinin denetiminde, bu konuda e�itim alm�� iki psikiyatri uzmanl�k ��rencisi taraf�ndan yap�lm��t�r. �al��maya dahil edilme ko�ullar� olarak, hastalarda DSM-IV tan� �l��tlerine g�re iki u�lu duygudurum bozuklu�u manik veya karma atak tan�s�n�n olmas�, zeka gerili�i olmamas�, genel t�bbi duruma ba�l� duygudurum bozuklu�u olmamas�, alkol ya da madde kullan�m�na ba�l� duygudurum bozuklu�u olmamas� belirlenmi�tir. Hastalar, yatt�klar� s�re i�erisinde duygudurum dengeleyicileri (lityum, valproik asit ve/veya karbamazepin), antipsikotikler (tipik ve atipik) ve benzodiazepinler (klonazepam ve diazepam) ile sa�alt�ld�.

�kinci a�amada, hastal�k belirtilerinin miza� �l��m�ne etkisini en aza indirebilmek i�in ald�klar� �l�ek puanlar�na g�re tam d�zelen 72 hastaya, hastaneden taburculuklar�ndan 2 ay sonra, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� de�erlendirme Anketi'nin T�rk�e formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) �l�e�i (Akiskal 1996; Vahip ve ark. 2005) uyguland�.

�al��mada kullan�lan �l�ekler

Sosyodemografik veri formu: Yazarlar taraf�ndan haz�rlanarak �al��maya kat�lan deneklerin kendileri ile ilgili �e�itli sosyodemografik bilgileri (ya�, cinsiyet, medeni durum, e�itim durumu gibi) ve klinik �zellikleri (hastal�k ba�lama ya��, hastal�k s�resi, ge�irilmi� duygudurum d�nem say�s� ve tipi, ilk duygudurum d�nem tipi, hastaneye yat�� say�s� gibi) de�erlendirmek i�in uygulanm��t�r.

DSM-IV Eksen I Bozukluklar� ��in Yap�land�r�lm�� Klinik G�r��me (SCID-I): DSM-IV Eksen I bozukluklar� i�in yap�land�r�lm�� klinik g�r��me (SCID-I), maj�r DSM-IV Eksen I tan�lar�n�n konmas� i�in geli�tirilmi�, yap�land�r�lm�� bir klinik g�r��me �l�e�idir (First ve ark. 1997). Yap�land�r�lm�� g�r��me, tan�sal de�erlendirmenin standart bir bi�imde uygulanmas�n� sa�layarak tan�n�n g�venirli�inin ve DSM-IV tan� �l��tlerinin taranmas�n� kolayla�t�rarak tan�lar�n ge�erlili�inin artt�r�lmas�, semptomlar�n sistematik olarak ara�t�r�lmas� i�in geli�tirilmi�tir. SCID-I'in T�rkiye i�in uyarlama ve g�venirlik �al��malar� �orap��o�lu ve arkada�lar� (1999)taraf�ndan yap�lm��t�r.

Young Mani Derecelendirme �l�e�i (YMD�): Bu �l�ek, 11 maddeden olu�makta ve her biri 5 a�amal� belirti �iddeti �l�mektedir (Young ve ark. 1978). �l�ekteki maddeler, iki u�lu bozuklu�un manik d�nemindeki tan�mlanm�� ekirdek belirtileri (hafiften a��ra do�ru derecelendirecek bi�imde) kapsamaktad�r. �l�e�in doldurulmas� hastayla son 48 saatlik s�re dilimi i�indeki durumu esas al�narak yap�lan g�r��meye ve g�r��me s�ras�ndaki g�zlemlere dayanarak yap�l�r. �ki ba��ms�z g�r��mecinin toplam puanlar aras�ndaki do�rusal ba��nt� katsay�s� 0.93 ve her bir madde puanlar� aras�ndaki do�rusal ba��nt� katsay�lar�n�n 0.66-0.92 aras�nda de�i�ti�i bulunmu�tur. �l�e�in T�rk�e ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�nda (Karada� ve ark. 2002) i� tutarl�k katsay�s� %79 olarak bulunmu�, �al��mac�lar�n �l�ek maddeleri aras�ndaki fikir birli�i %63.3-%95.5, kappa de�erleri 0.114-0.849 aras�nda bulunmu�tur.

Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�i (PNS�): �izofreni veya di�er bir psikotik bozukluklarda pozitif ve negatif belirtiler, genel psikopatolojiyi de�erlendirmekte ve bu belirtilerin d�zeyini �l�mektedir. �l�ek, toplam 30 maddeden olu�ur ve yedi puanl� �iddet de�erlendirmesi i�erir. Maddelerin 7 tanesi pozitif belirtileri, 7 tanesi negatif belirtileri, 16 tanesi ise genel psikopatoloji belirtilerini i�ermektedir (Kay ve ark. 1987). T�rk�e ge�erli�i ve g�venirli�i Kostako�lu ve arkada�lar� taraf�ndan (1999) yap�lm��t�r. Pozitif Sendrom Alt�l�e�i puan aral�� 7-34, Negatif Sendrom Alt�l�e�i puan aral�� 7-41 ve Genel Psikopatoloji Alt�l�e�i puan aral�� 16-67 olarak bulunmu�tur.

Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i (MAD�): Depresyon tan�s� alan hastalarda depresyonun �ekirdek belirtilerinin d�zeyini ve �iddet de�i�imini �l�mek amac� ile geli�tirilmi� bir �l�ektir (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986). Toplam 10 maddeden olu�maktad�r. Her maddeden al�nan puan 0-6 aras�nda belirlenir. Tedavi �al��malar�nda MAD� �l�e�inden al�nan puan�n 10'un alt�na d��mesinin hedeflenmesi �nerilmi�tir (Hawley ve ark. 2002). T�rkiye'de ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� (�zer ve ark. 2001) yap�lm��t�r.

Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Miza� de�erlendirme Anketi T�rk�e formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A): MPPS-MD bask�n afektif mizac� (dominant affective temperament) de�erlendirmek i�in Akiskal taraf�ndan geli�tirilmi�tir (Akiskal 1996). Anket depresif, hipertimik, sinirli, siklotimik ve endi�eli miza�lar� belirlemek i�in d�zenlenmi� 99 maddeden olu�ur. Ki�i t�m ya�am�n� d��nerek maddeleri evet ya da hay�r olarak yan�tlar. Bir ki�ide bask�n depresif (18 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endi�eli (24 madde) miza� �zelliklerinin varl��n� belirlemek i�in kesim noktalar� s�ras�yla 13, 18, 20, 13 ve 18 puand�r. T�rk�e formu ge�erlik ve g�venirlik �al��malar� Vahip ve arkada�lar� (2005) taraf�ndan yap�lm��t�r. T�rk�e formunun, her bir miza� �zelli�i i�in ayr� ayr� hesaplanan test yeniden test g�venirli�i 0.73-0.93 ve Cronbach-alfa katsay�s� 0.77-0.85 aras�ndad�r.

�statistiksel i�lemler

Al�nan sonu�lar SPSS for Windows 7.5 istatistik program�nda olu�turulan veri taban�na aktar�lm��t�r. Fakt�r analizi uygulanmas� i�in olgulardaki manik, depresif ve psikotik belirtileri i�eren YMD�, MAD� ve PNS� pozitif sendrom �l�eklerinden elde edilen sonu�lar de�erlendirilmi�tir. �� l�ekteki benzer maddeler, de�i�kenlerin say�s�n� azaltmak ve ayn� �zelli�i birden fazla de�erlendirmemek i�in ��kart�ld�. Toplam olarak 24 klinik belirti de�erlendirmeye al�nd�. Bu belirtiler �unlard�: y�kselmi� duygudurum, hareket ve enerji art��, cinsel ilgi, uyku, sinirlilik, konu�ma h�z� ve miktar�, d��nce yap� bozuklu�u, d��nce i�eri�i, y�k�c�-sald�rgan davran��, d��g�r�n�m ve i�g�r�; g�r�nen keder, ifade edilen keder, i�sel gerginlik, i�tah azalmas�, bitkinlik/yorgunluk, k�t�mser d��nceler ve intihar d��nceleri; sanr�lar, varsan�lar, ta�k�nl�k, b�y�kl�k duygular�, ��phecilik/k�t�l�k g�rme ve d��manca tutum.

Bu �al��mada kullan�lan veriler i�in frekans d�k�mleri yap�lm��, kategorik de�i�kenler aras�ndaki ili�kileri de�erlendirmek i�in ki-kare testi, say�sal de�i�kenler i�in Student t-testi ve gerekli oldu�u durumlarda Mann Whitney U testi uygulanm��t�r.

Fakt�r analizi: Ana bile�enler (Principal Components) y�ntemi ve Varimax d�n��t�rmesi ile yap�lan fakt�r analizi sonucunda �zde�eri 1'in �zerinde olan fakt�rler scree test (yama� e�im testi) uygulamas� ile kontrol edilmi� ve bulunan fakt�rlerin toplam varyans� a��klad�� oranlar� hesaplanm��t�r. Fakt�rler i�ine giren maddeler ve fakt�r y�kleri 0.40'tan y�ksek olanlar tabloda g�sterilmi�tir.

Fakt�r skorlar� ve di�er say�sal de�i�kenlerin da��l�m�n�n normal olup olmad�� Kolmogorov-Smirnov testi ile yap�ld�.

De�i�kenler aras�ndaki ba��nt� ili�kisinin y�n� ve d�zeyinin belirlenmesi i�in Spearman ba��nt� analizi kullan�ld�. Yap�lan t�m istatistiksel analizler i�in anlaml�l�k d�zeyi =0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

�al��maya al�nan toplam 100 hastadan tam d�zelenlerde (n=72) d�zelmeyenlere (n=28) g�re ge�irilmi� manik d�nem say�s� istatistiksel olarak anlaml� derecede daha az ve PNS� pozitif sendrom alt �l�e�i puan ortalamas� daha d��kt�r. Gruplar di�er demografik ve klinik �zellikler a��s�ndan benzerdir (Tablo 1).

Fakt�r yap�s�: Yukar�da s�z� edilen maddeleri i�erecek �ekilde Temel Bile�enler Y�ntemi (Principal Components) ve ard�ndan Varimax d�n��t�rmesi uygulanmas� sonucunda �zde�eri 1'in �zerinde olan ve toplam varyans�n %67.48'ini a��klayan 7 fakt�rl� yap� elde edilmi�tir (tablo2). Birinci fakt�r disfori fakt�r� olup toplam varyans�n %23.4'�n� a��klam��t�r. Bu fakt�r alt�na giren maddeler ifade edilen keder, k�t�mser d��nceler, g�r�nen keder, intihar d��nceleri ve bitkinlik/yorgunluk maddeleridir. �kinci fakt�r psikomotor h�zlanma fakt�r� toplam varyans�n %12.2'sini a��klam��; konu�ma h�z� ve miktar�, d��nce yap� bozuklu�u, hareket ve enerji art��, ta�k�nl�k ve y�kselmi� duygudurum maddelerinden olu�mu�tur. ��nc� fakt�r toplam varyans�n %8.06's�n� a��klayan psikoz fakt�r�d�r. Bu fakt�rle do�rusal ba��nt� ili�kisi g�steren maddeler, ��phecilik/k�t�l�k g�rme, sanr�lar, varsan�lar, uyku ve i�tah azalmas� maddeleridir. D�rd�nc� fakt�r sinirlilik fakt�r� olup toplam varyans�n %6.7'ini a��klamaktad�r. Bu fakt�rle ili�kili maddeler, sinirlilik, y�k�c�-sald�rgan davran��, i�sel gerginlik, d��manca tutum olarak bulundu. Be�inci fakt�r i�g�r� fakt�r�d�r (%6.2). Bu fakt�r�n kapsad�� maddeler d�� g�r�n�m ve i�g�r�d�r. Alt�nc� fakt�r grandiyozite fakt�r� (%6.02) olup b�y�kl�k duygular� ve d��nce i�eri�i maddelerini i�ermektedir. Yedinci fakt�r cinsel ilgi fakt�r�d�r (%4.9).

Toplam yedi fakt�r�n hesaplanan fakt�r skorlar�n�n Kolmogorov-Smirnov testiyle yap�lan de�erlendirmesinde birinci fakt�r (disfori) d��ndaki 6 fakt�r skorunun normal da��l�ma uydu�u bulundu (Tablo 3). Fakt�r skorlar�yla MPPS-MD siklotimi, depresyon, hipertimi, sinirlilik ve anksiyete alt�l�ek puan ortalamalar� ile yap�lan Spearman ba��nt� analizi sonucu psikomotor h�zlanma fakt�r�yle hipertimik miza� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� zay�f derecede do�rusal (r=0.255, p<0.05), cinsel ilgi fakt�r�yle depresif miza� aras�nda zay�f derecede ters ba��nt� ili�kisi (r=-0.248, p<0.05) bulundu (Tablo 3).

TARTI�MA

Fakt�r analizi

�ki u�lu duygudurum bozuklu�u manik d�nem hastalar�nda YMD�, MAD� ve PNS� (pozitif sendrom alt �l�e�i) �l�eklerinin bile�kesini kullanarak yapt��m�z fakt�r analizine dayal� boyutlar� belirleme �al��mas�nda disfori, psikomotor h�zlanma, psikoz, sinirlilik, grandiyozite, i�g�r� ve cinsel ilgi fakt�rleri bulunmu�tur. Farkl� �l�ekler kullan�larak yap�lm�� olsa da buldu�umuz fakt�r yap�s�, geni� belirti yelpazesinin de�erlendirildi�i di�er fakt�r analizi �al��malar�nda bulunan genel olarak disfori, sinirlilik ve psikozun birbirinden ba��ms�z boyutlar oldu�u bulgusuyla uyumluydu (Cassidy ve ark. 1998; Dilsaver ve ark. 1999; Perugi ve ark. 2001). Dolay�s�yla depresif belirtilerin de�erlendirilmedi�i ve Young Mani Derecelendirme �l�e�inin kullan�ld�� Double (1990) ile 17 manik belirtinin ya�am boyu varl�� veya yoklu�unu ara�t�ran Seretti ve arkada�lar�n�n (1999) �al��malar�n�n sonu�lar�ndan farkl�yd�.

�rneklemimiz manik d�nem tan�l� hastalardan olu�sa da buldu�umuz birinci fakt�r, literat�rle uyumlu �ekilde disfori olarak saptanm��t�r. Karma d�nem hastalar�n� hem i�eren (Sato ve ark. 2002) ve hem de i�ermeyen (Cassidy ve ark. 1998, Rossi ve ark. 2001) �e�itli �al��malar, manide depresif belirtilerin yayg�n bir �ekilde bulundu�una i�aret etmektedir. Cassidy ve arkada�lar�n�n 237 iki u�lu hasta �zerinde yapt�klar� �al��mada elde ettikleri fakt�r yap�s�, 33 karma d�nem hastas� ��kar�ld�ktan sonra tekrarland��nda anlaml� bir farkl�l�k g�stermemi�tir. Benzer olarak Rossi ve arkada�lar�, yatarak tedavi g�ren 124 manik ve 22 karma d�nem hasta grubu �zerinde Bech-Rafealsen Mani ve Melankoli �l�ekleriyle yapt�klar� �al��mada, karma d�nem hastalar� ��kar�ld�ktan sonra da manideki depresyon boyutunun varl��n� s�rd�rd��n�, depresyon boyutunun karma d�nem hastalar�na �zg� olmad��n� ileri s�rm��lerdir.

Manideki depresif belirtilerin paranoid-y�k�c� fakt�rle ili�kili oldu�u (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) depresif duygudurum yan� s�ra, Kraepelin'in de belirtti�i ve depresif inhibisyon olarak adland�rd�klar� ba��ms�z ek bir fakt�r bulundu�u (Sato ve ark. 2002) bildirilse de, bizim �al��mam�z�n bulgular� depresif belirtilerin, sinirlilik ve psikoz fakt�rlerinden ba��ms�z oldu�unu bildiren �al��malarla (Cassidy ve ark. 1998, Dilsaver ve ark. 1999) uyumludur.

Karma d�nem tan�s�n�n mani ve major depresyon tan� �l��tlerini ayn� anda ve tam kar��lamas� gereklili�i nedeniyle, depresif belirtiler g�sterdikleri halde major depresyon �l��tlerini kar��lamayan hastalar�n s�n�fland�rma sistemlerinde (DSM-IV ve ICD-10) tan�land�r�lmalar� zorluk yaratmaktad�r. Bu durum g�z �n�ne al�nd��nda �al��mam�z�n sonu�lar� manik d�nem hastalar�ndaki depresif belirtilerin �neminin alt�n� �izen �al��malar�n (Gonzales-Pinto ve ark. 2004) sonu�lar�yla uyumludur.

�al��mam�zda �zk�y�m d��nceleri disfori fakt�r� i�inde yer ald��ndan, disforinin birinci fakt�r olarak belirlenmesi nedeniyle karma d�nem hastalar�nda �zk�y�m riskinin y�ksek oldu�u gibi (Strakowski ve ark. 1996) saf mani hastalar�ndaki �zk�y�m riski dikkatle de�erlendirilmelidir. Bu konuya ili�kin ileri �al��malara gereksinim vard�r.

Bunlar�n yan�nda �nceki �al��malarda fakt�r skorlar�na dayanarak yapt�klar� k�meleme analizinde klasik (�forik), depresif ve disforik �� alt k�me tan�mlam��t� (Dilsaver ve ark. 1999). Daha az say�da depresif madde i�eren ve DSM-IV'te belirtilen karma d�nemden de farkl� olarak tan�mlanan disforik k�me �al��mam�zdaki disforik mani �zellikleriyle uyum g�stermektedir.

Buldu�umuz ikinci fakt�r olan psikomotor h�zlanma, y�kselmi� duygudurum ve ta�k�nl�k maddelerini de kapsamakta olup, Cassidy ve arkada�lar�n�n (1998) psikomotor h�zlanma, Dilsaver ve arkada�lar�n�n (1999) manik aktivasyon fakt�rleriyle uyum g�stermi�tir. Baz� ara�t�rmac�lar psikomotor h�zlanman�n sadece duygudurumda y�kselme ile birlikte maninin �ekirdek belirti boyutu oldu�unu (Seretti ve ark. 1999, Gonzales-Pinto ve ark. 2004) belirtmi�tir. Perugi ve arkada�lar� (2001) 153 manik hastadan olu�an �rneklemde farkl� olarak �forik-grandiyoz ve h�zlanm��l�k-uykusuzluk �eklinde iki fakt�r saptam��lard�r. Oysa bizim ara�t�rmam�zda grandiyozite ve d��nce i�eri�i farkl� bir fakt�r olu�turmu�tur. Bu bulgu grandiyozitenin manide s�k kar��la��lan bir durum olmas�yla �foriden ba��ms�z bir boyut olabilece�ini d��nd�rmektedir.

Psikozun manide yayg�n oldu�u (%50) ve �zg�l bir durum olmad��, manik d�nemin sa�alt�m�yla psikotik belirtilerin de (psikoz boyutunun da) d�zeldi�i g�sterilmi�tir (Swann ve ark. 2004). �al��mam�zdaki ��nc� fakt�r olan psikoz fakt�r� literat�rle uyumlu olarak depresyon ve sinirlilik fakt�rlerinden ba��ms�z bulundu (Cassidy ve ark. 1998, Sato ve ark. 2002, Gonzales-Pinto ve ark. 2004). ��tah azalmas� ve uykusuzluk gibi vejetatif belirti maddelerinin psikotik belirtilerle bu fakt�r i�inde yer almas� psikotik belirtilerin manik d�nemin �iddetli bi�imine e�lik edebilece�i (Swann ve ark. 2004) g�r��yle uyumlu bulundu.

Di�er s�k rastlanan sinirlilik fakt�r� �al��mam�zda y�k�c�-sald�rgan davran�� ve d��manca tutum maddelerini de i�ermekte olup psikoz ve disfori fakt�r�nden ba��ms�z oldu�u (Sato ve ark. 2002) bulunmu�tur.

�al��mam�zda cinsel ilgi fakt�r�, Akiskal ve arkada�lar�n�n (2003) Manik Durum Derecelendirme �l�e�i (Manic State Rating Scale/MSRS) kullanarak, 104 manik hasta �zerinde yapt�klar� �al��man�n sonucuna benzer ba��ms�z bir fakt�r olarak saptanm��, ve bu bulgu yine onlar�n belirtti�i cinsel ilgi art��n�n �foriden ba��ms�z bir boyut oldu�u g�r��n� desteklemi�tir.
Yine �al��mam�zda i�g�r� fakt�r�, d�� g�r�n�mle birlikte Akiskal ve arkada�lar�n�n (2003) bulgular�na benzer olarak psikoz fakt�r�nden ba��ms�z bulunmu�tur ve daha �nceki iki u�lu hastalar�n hastaneden taburculuklar�nda bir dereceye kadar i�g�r� eksikli�i g�sterdikleri ve i�g�r� eksikli�inin bu hastalarda psikotik �zelliklerden ba��ms�z olarak iki u�lu bozuklu�a �zg�l olabilece�ini ileri s�ren �al��malara da (Ghaemi ve ark. 1995, Peralta ve Cuesta 1998) uygunluk g�stermi�tir.

Manik d�nem klinik g�r�n�m�n� olu�turan belirti boyutlar�n�n sa�alt�ma yan�t�n yordanmas�nda �nem ta��d�klar� ileri s�r�lerek, valproat�n d�rt�sellik, d��manl�k ve sinirlilik boyutlar�na daha etkin oldu�u; lityum ve valproat�n hiperaktivite boyutuna plasebodan daha iyi yan�t verdi�i ve sonu� olarak, sa�alt�ma yan�t a��s�ndan manik d�nemlerin do�al alt-tipleri bulunabilece�i ileri s�r�lm��t�r (Swann ve ark. 2001, Swann ve ark. 2002).

Fakt�r skorlar� ve miza� aras�ndaki ili�ki

Yap�lan �al��malar, hipertimik, siklotimik ve sinirli mizac�n iki u�lu hastalarda (Kesebir ve ark. 2005), depresif mizac�n ise depresyonlu hastalarda (Akdeniz ve ark. 2004) anlaml� olarak daha s�k bulundu�unu g�stermi�tir. Bu bulgulara ek olarak zeminde var olan afektif mizac�n manik g�r�ng�yle ili�kili oldu�u, depresif ve siklotimik mizac�n karma manik d�nem hastalar�nda daha s�k g�r�ld�� (Akiskal ve ark. 1998, Hantouche ve ark. 2001, Brieger ve ark. 2003) bildirilmi�, zemindeki hipertimik mizac�n manik d�nem �iddetinin art��na yol a�arken, depresif mizac�n ise maniye disforik nitelik katt��, di�er bir deyi�le maniyi ?sessizle�tirdi�i' ileri s�r�lm��t�r (Akiskal ve ark. 2003). Yine hipertimik mizac�n manik h�zlanmayla, depresif mizac�n ise depresif-manik g�r�ng�yle ili�kili (Perugi ve ark. 2001) oldu�u g�sterilmi�se de, bu �al��madaki miza� �l��m�n�n hastal�k epizodu esnas�nda yap�lmas� dikkate al�nmal�d�r.

�al��mam�z�n bu konudaki sonu�lar� kuvvetli ve a�ikar ba��nt�lara sahip de�ildir. Manideki �ekirdek belirti boyutu olarak kabul edilen psikomotor h�zlanma fakt�r skoru ile hipertimik miza� aras�nda zay�f derecede do�rusal ba��nt� ili�kisi varken (Perugi ve ark. 2001), cinsel ilgi fakt�r skoru ile depresif miza� aras�nda zay�f derecede ters ba��nt� ili�kisi saptand�. Buna kar��l�k, disfori fakt�r skoru ile depresif ve/veya siklotimik miza� aras�nda anlaml� bir ili�ki bulunmad�. Ancak yap�lan �al��malar her ne kadar karma veya depresif maninin zemindeki depresif miza�tan k�ken ald��n� ileri s�rse de karma d�nem tan�s� konmas� i�in gerekli olan depresif belirtilerin birbirini takip eden (ard��k) hastal�k d�nemleri aras�nda sabit olmad��n� g�stermektedir (Bauer ve ark. 1994). Karma manik d�nemdeki hastalarda ge�irilmi� manik d�nem say�s�n�n daha y�ksek bulunmas� ve daha s�k h�zl� d�ng�l�l�k saptanm�� olmas� duyarl�la�t�rma d�zene�iyle a��klanm��t�r (Swann ve ark. 2001). Ayr�ca di�er baz� �al��malar, karma d�nem ge�iren tam d�zelmi� iki u�lu hastalarda daha s�k depresif ve endi�eli (ansiy�z) miza�, daha az s�kl�kta hipertimik miza� saptam��lard�r (Brieger ve ark. 2003). Buna g�re �rneklemimizin DSM-IV'e g�re manik d�nemdeki hastalardan olu�mas�n�n disfori fakt�r skoruyla depresif ve/veya siklotimik miza� aras�nda ili�ki bulunmamas�n� a��klayabilece�i d��n�lm��t�r.

Miza� de�erlendirmeleri yap�lan bu hastalar�n t�m belirtili d�nemlerinin ayn� alt-tipin �zellikleri ile seyredip seyretmedi�inin ara�t�r�lmas�n�n, ayn� hastan�n mani ve depresyon d�nemleri aras�nda veya ayn� hastal�k d�neminde her hastaneye yat��nda farkl� �zellikler g�sterip g�stermedi�inin d�nemler aras� homojenlik ve istikrar a��s�ndan de�erlendirilmesinin yararl� olaca��n� d��n�yoruz.

�al��man�n k�s�tl�l�klar�

Bulgular�m�z� yorumlarken �ncelikle bu �al��mada kulland��m�z bile�ke �l�e�in standart bir �l�ek olmad��n� dikkate almak gerekir. Fakt�r analizinin bulgular� kullan�lan �l�eklerin kapsad�� belirtilerle s�n�rl� oldu�undan maninin klasik belirtileri yan� s�ra depresif ve psikotik belirti k�melerinin de kapsanmas� ama�lanm��t�r. �al��mam�zda kulland��m�z YMD�, MAD� ve PAN� (pozitif sendrom alt �l�e�i) �l�eklerinin T�rk�e ge�erlik ve g�venilirliklerinin yap�lm�� olmas� bu k�s�tl�l�� g�rece ge�ersiz k�lmakta ve de�i�ik belirti k�melerinin �l��m�ne olanak vermektedir.

Ayn� manik d�nemin farkl� a�amalar� olabilece�i ve sa�alt�m�n mani g�r�ng�s�n� etkileyebilece�i dikkate al�nd��ndan bu durumun etkisini en aza indirmek i�in �al��ma olgular, hastaneye yatt�klar�ndan sonraki ilk 3 g�n i�inde de�erlendirilmi�tir. �al��maya ald��m�z �rneklemde miza� �l��m� yap�lan olgular�n tam d�zelenlerden olu�mas�, tam d�zelmeyen olgular�n ge�irilmi� manik d�nem say�s�n�n daha fazla olmas� ve daha �iddetli psikotik belirtilerinin varl�� elde etti�imiz bulgular�n yorumlanmas�nda yanl�l�k olu�turabilece�ini d��nd�rmektedir. Bununla birlikte, afektif miza� �l��m�n�n tam d�zelen hastalarda yap�lmas� gereklili�i dikkate al�nm��t�r.

SONU�

�al��mam�z�n bulgular�, mani hastalar�ndaki fakt�r analizine dayanan klinik g�r�ng�n�n birbirinden ba��ms�z disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlar�ndan olu�tu�u g�r��n� desteklemektedir. �te yandan zemindeki hipertimik mizac�n manideki �ekirdek belirti boyutu olarak kabul g�ren psikomotor h�zlanmayla ili�kili oldu�unu ileri s�rebiliriz.

KAYNAKLAR

Akdeniz F, Kesebir S, Vahip S ve ark. (2004) Duygudurum bozukluklar� ile miza� aras�nda ili�ki var m�? T�rk Psikiyatri Dergisi, 15(3):183-90.
Akiskal HS (1996) The temperamental foundations of affective disorders, interperonal origin and course of affective disorders, Mund C ve ark. (Ed), London, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, s.3-30.
Akiskal HS, Azorin JM, Hantouche EG (2003) Proposed multidimensional structure of mania: beyond the euphoric-dysphoric dichotomy. J Affect Disord, 73: 7-18.
Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML ve ark. (1998) Gender, temperament and the clinical picture in dysphoric mania: Findings from a French national study (Epiman). J Affect Disord, 50: 175-86.
Akiskal HS, Mallya G (1987) Criteria for the soft bipolar spectrum: Treatment implications. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Akiskal HS, Pinto O (2000) Soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on the interface of hypomania, temperament and depression. In: Marneros A, Angst J (Eds.), Bipolar Disorders: 100 Years After Manic-Depressive Insanity. Kluwer, Dordrecht, s. 37-62.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal Elkitab�, D�rd�nc� Bask� (DSM-IV) (�ev. Ed: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Bauer MS, Whybrow PC, Gyulai P ve ark. (1994) Testing definitions of dysphoric mania and hypomania: prevalence, clinical characteristics and interepisode stability. J Affect Disord, 32: 201-11.
Beigel A, Murphy DL (1971) Assessing clinical characteristics of the manic state. ** J Psychiatry, 128: 688-94.
Brieger P, Roettig S, Ehrt U ve ark. (2003) TEMPS-A scale in mixed and pure manic episodes: new data and methodological considerations on the relevance of joint anxious-depressive temperament traits. J Affect Disord, 73: 99-104.
Cassidy F, Forest K, Murry E ve ark. (1998) A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatr, 55: 27-32.
�ora��o�lu A, Aydemir �, Y�ld�z M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I ruhsal bozukluklar�na g�re T�rk�e yap�land�r�lm�� klinik de�erlendirmenin g�venirli�i. �la� ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36.
Davidson J, Turnbull CD, Strickland R ve ark. (1986) The Montgomery-Asberg Depression Scale: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand, 73: 544-48.
Dilsaver CD, Chen YR, Shoaib ** ve ark. (1999) Phenomenology of mania: Evidence for distinct depressed, dysphoric, and euphoric presentations. ** J Psychhiatry, 156: 426-30.
Double DB (1990) The factor structure of manic rating scales. J Affect Disord, 18: 113-119.
D�nya Sa�l�k �rg�t� (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran��sal Bozukluklar S�n�fland�r�lmas�. (�ev. ed.: MO �zt�rk, B. Ulu�, �ev.: F. �uhadaro�lu, �. Kaplan, G. �zgen, MO �zt�rk, M Rezaki, B Ulu�). T�rkiye Sinir ve Ruh Sa�l�� Derne�i Yay�n�, Ankara, 1993.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM- IV axis I disorders (SCID-I), clinical version. Washington D.C and London. American Psychiatric Press, Inc.
Ghaemi SN, Stoll AL, Pope HG ve ark. (1995) Lack of insight in bipolar disorder. J Nerv Ment Dis, 183: 464-67.
Gonzales-Pinto A, Aldama A, Gonzales Pinto A ve ark. (2004) Dimensions of mania: differences between mixed and pure episodes. European Psychiatry, 19: 307-10.
Guy W (1976) Clinical Global Impression. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. National Institute of Mental Health, Rockville, MD.
Hantouche EG, Allilaire JF, Bourgeois ML ve ark. (2001) The feasibility of self assessment of dysphoric mania in the French National EPIMAN study. J Affect Disord, 67: 97-103.
Hawley CJ, Gale TM, Sivekumaran T ve ark. (2002) Defining remission by cut off score on the MADRS: selecting the optimal value. J Affect Disord, 72(2): 177-84.
Karada� F, Oral ET, Aran Yal��n F ve ark. (2002) Young Mani Derecelendirme �l�e�inin T�rkiye'de ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikiyatri Dergisi, 13: 107-114.
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA ve ark. (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull, 13(2): 161-76.
Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F ve ark. (2005) Affective temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their first degree relatives: a controlled study. J Affect Disord, 85: 127-33.
Kostako�lu E, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom �l�e�inin (PANSS) T�rk�e uyarlamas�n�n ge�erlik ve g�venilirli�i. T�rk Psikoloji Dergisi, 14(44): 23-32.
Kraepelin E (1921) Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Translated by Barclay RM, edited by Robertson GM. Edinburgh, E&S Livingstone.
Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry, 134:382-89.
Murphy DL, Beigel A (1974) Depression, elation, and lithium carbonate responses in manic patient subgroups. Arch Gen Psychiatry, 31: 643-48.
�zer S, Demir B, Tu�al � ve ark. (2001) Montgomery-Asberg Depresyon De�erlendirme �l�e�i: De�erlendiriciler aras� g�venilirlik ve ge�erlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 12(3): 185-94.
Peralta V, Cuesta MJ (1998) Lack of insight in mood disorder. J Affect Disord, 49: 55-58.
Perugi G, Maremmani I, Toni C ve ark. (2001) The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. Psychiatr Research, 101: 249-258.
Rossi A, Daneluzzo E, Arduini L ve ark. (2001) A factor analysis of signs and symptoms of the manic episode with Bech-Rafaelsen Mania and Melancholia Scales. J Affect Disord, 64: 267-70.
Sato T, Bottlender R, Kleindienst N ve ark. (2002) Syndromes and Phenomenological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576 manic patients. ** J Psychiatry, 159: 968-974.
Seretti A, Rietschel M, Lattuada E ve ark. (1999) Factor analysis of mania. Arch Gen Psychiatr, 56: 671-72.
Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE ve ark. (1996) Suicidality among patients in mixed and manic bipolar disorder. ** J Psychiatry, 153: 674-76.
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR ve ark. (2002) Pattern of response to divalproex, lithium, or placebo in four naturalistic subtypes of mania. Neuropsychopharmacology, 26: 530-36.
Swann AC, Daniel DG, Kochan LD ve ark. (2004) Psychosis in mania: specificity of its role in severity and treatment response. J Clin Psychiatry, 65: 825-29.
Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR ve ark. (2001) Structure of mania: depressive, irritable, and psychotic clusters with different retrospectively-assessed course patterns of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord, 67: 123-32.
Swann AC, Stokes PE, Casper R ve ark. (1992) Hypothalamic-pituitary-adrenocortical function in mixed and pure mania. Acta Psychiatr Scand, 85:270-74.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psyhometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85: 113-125.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE ve ark. (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133: 429-35.

_PaPiLLoN_

15 Temmuz 2009 23:16

Bili�sel Terapiyi Uygun-Yetkin D�zeyde Y�r�tme �l�e�i'nin G�venirlik ve Ge�erli�ine �li�kin Bir �n �al��ma

Dr. Gonca SOYG�T, Dr. Sait ULU�, Dr. Zeynep T�Z�N

G�R��

Psikoterapi uygulama ve ara�t�rmalar� a��s�ndan, uygunluk (adherence) kavram�, belirli bir psikoterapi yakla��m� ya da y�nteminin asl�na uygun y�r�t�lme derecesine i�aret etmektedir. Yetkinlik kavram� ise s�z konusu yakla��m ya da y�ntemin ne d�zeyde yetkin bir bi�imde uyguland��n�; ba�ka bir deyi�le uygulaman�n kalitesini g�stermektedir (Barber ve ark. 2003). Bu a��dan, yazarlara g�re, bir tedavi y�nteminin etkili bir bi�imde y�r�t�lebilmesi i�in, hem uygunluk hem de yetkinlik ko�ullar�n�n bir arada sa�lanmas� �nemlidir. Uygunluk ko�ulunun sa�lanmad�� bir uygulamada yetkinlik ko�ulunun sa�lanabilmesi olanakl� g�r�nmemektedir. Ayr�ca, uygunluk ko�ulunun sa�lanmas� da, yetkinlik ko�ulunun sa�lanabilece�i anlam�na gelmemektedir.

�zellikle, bir tedavi yakla��m�n�n etkinli�inin incelenmesinin hedeflendi�i psikoterapi sonu� (outcome) ara�t�rmalar� a��s�ndan, s�z konusu yakla��mlar�n, uygulamada asl�na uygun bir bi�imde y�r�t�lebilmesi, terapistin uygulama bi�imlerinden kaynaklanabilecek kar��t�r�c� de�i�kenlerin kontrol edilebilmesi a��s�ndan olduk�a �nemlidir. Barber ve ark. (2003) taraf�ndan da vurguland�� gibi, bir tedavi s�recinin olmas� gereken protokolde y�r�t�lmemi� olmas�, s�z konusu tedavinin etki d�zeyinin s�n�rl� kalmas�n�n ba�l�ca nedenlerinden biri olabilir. Buradan hareketle, psikoterapi ara�t�rmalar�n�n ilk d�nemlerinde, yakla��mlara �zg� geli�tirilmi� olan tedavi el kitaplar�n�n kullan�lmas� yayg�n bir e�ilim olarak g�zlenmektedir. Bununla birlikte, uygulamalarda standardizasyonun sa�lanabilmesi ve bir tedavi yakla��m�n�n uygulamada uygun d�zeyde y�r�t�lmesi a��s�ndan, sadece el kitaplar�n�n temel al�nmas�n�n da yeterli bir ��z�m olmad�� belirtilmektedir (Moncher ve Prinz 1991).

Di�er taraftan, psikoterapide etkinli�in a��rl�kl� olarak ortak etkenlerden kaynakland��na i�aret eden (Lambert, Shapiro ve Bergin 1986) ve bu ortak etkenlerden �zellikle terap�tik ittifak de�i�kenini g��l� bir yordama g�c� oldu�una vurgu yapan g�zlemler (Horvath ve Greenberg 1989, Horvath ve Symonds 1991) yeniden mercek alt�na al�nmaktad�r. Bu a��dan, ?psikoterapide de�i�imi sa�layan nedir?? sorusuna daha �zg�l yan�tlar verilebilmesi i�in terap�tik ili�kinin yan� s�ra, teknik ve kat�l�mc� �zelliklerinin etkile�imlerinin de g�z ard� edilmemesi gereklili�i vurgulanmaktad�r (Castonguay ve Beutler 2006).

Psikoterapi ara�t�rmalar� alan�nda belirtilen gereksinimlerin bir sonucu olarak, psikoterap�tik yakla��mlar�n uygulamalarda ne d�zeyde yans�t�ld�klar�n�, ba�ka bir deyi�le tedavi s�recinin i� ge�erli�ini, de�erlendiren ara�lar�n geli�tirilmeye ba�lad�� g�r�lmektedir. Bu a��dan, bili�sel terapiye uygunluk ve yetkinli�in de�erlendirildi�i psikoterapi ara�t�rmalar�nda, �ncelikle, uygulanan bili�sel terapi s�recinin ne d�zeyde uygun y�r�t�ld�� de�erlendirilerek bili�sel terapinin di�er baz� yakla��mlardan ay�rt edilebilirlik d�zeyinin incelendi�i izlenmektedir (Luborsky ve ark. 1982, DeRubeis ve ark. 1982, Barnackie ve ark. 1992, Hill ve ark. 1992, Blagys ve Hilsenroth 2002).

Di�er taraftan son d�nemlerde, uygunluk ve yetkinlik d�zeyinin tedavi sonu�lar� �zerindeki etkisi ve ili�kisel etkenler ile �zg�n teknikler aras�nda tedavi sonu�lar�na katk�lar� a��s�ndan yap�lan kar��la�t�rmalar (�rn. McIntosh ve ark. 2005, Leob ve ark. 2005, Paivio ve ark. 2004) ve terapistlerin tedavi el kitaplar�na ve yap�land�r�lm�� tedavilere y�nelik tutumlar� da s�kl�kla incelenen konulardan biri olarak g�zlenmektedir (Addis ve Krasnow 2000, Najavitz ve ark. 2000, Najavitz ve ark. 2004, Barber ve ark. 2006).

Belirtilen gereksinimler do�rultusunda geli�tirilmi� olan de�erlendirme ara�lar� aras�nda a��rl�kl� olarak bili�sel terapiye uygunluk i�in kullan�lanlar dikkati �ekmektedir. Bu ara�lardan Bili�sel Terapi �l�e�i'nin (BT�) (Young ve Beck 1980) son 25 y�ld�r en yayg�n kullan�m� olan �l��m arac� oldu�u; bununla birlikte, psikometrik �zellikler a��s�ndan yetersizliklerine vurgu yap�lmaktad�r (Whisman 1993, Barber ve ark. 2003).

Aktar�lan de�erlendirme ara�lar�n�n g��l� yanlar�n�n yan� s�ra �e�itli eksikliklerine dikkat �eken Barber ve arkada�lar�na (2003) g�re, bu �l�ekler uygunluk ve yetkinli�i bir arada �l�memekte ve bili�sel psikoterapideki �a�da� geli�meleri yeterli d�zeyde yans�tmamaktad�rlar. Yazarlar buradan hareketle, dikkat �ektikleri s�n�rl�l�klar�n giderilmesi amac�yla Bili�sel Terapide Uygunluk ve Yetkinlik �l�e�i (B�LTER-UYET)'ni geli�tirmi�lerdir. Bu �al��ma �er�evesinde B�LTER-UYET'in T�rk �rneklem �zerindeki ge�erlik ve g�venilirlik incelenmesi ama�land�� i�in izleyen b�l�mde araca ili�kin �al��malar sunulmu�tur.

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET)

B�LTER-UYET, Liese ve ark. (1995) taraf�ndan BT�'de kar��la��lan sorunlar�n �stesinden gelebilmek ve daha g�venilir �l��mler alabilmek amac�yla �retilmi�tir.

Barber ve ark. (2003), olduk�a geni� kapsaml� olarak yapt�klar� ge�erlik ve g�venilirlik �al��mas�nda, �ncelikle B�LTER-UYET'in i� tutarl�l��n� de�erlendirmi�lerdir. T�m �l�ek i�in Cronbach Alfa de�erleri uygunluk i�in .92 ve yetkinlik i�in .93 olarak belirlenmi�tir. Bu bulgular �l�ek toplam puanlar�n�n �l�ek maddelerine verilen tepkileri olduk�a iyi yans�tt��na i�aret etmektedir. Yine ayn� �al��mada, B�LTER-UYET'in yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar�n�n di�er uygunluk ve yetkinlik �l�eklerine g�re daha y�ksek oldu�u belirlenmi�tir (DeRubeis ve Feeley 1990, Hill ve ark. 1992, Vallis ve ark. 1986). Di�er taraftan, yarg�c�lar aras� g�venilirlik, S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar� (ICC-Intraclass Correlation Coefficiency) hesaplanarak belirlenmi�tir ve ICC<.40 olan maddeler (madde 12, 13, 14 ve 21) �l�e�in d��nda b�rak�lm��t�r. 21 maddeye indirgenmi� uygunluk toplam puan� i�in ICC= .67 (N=92) ve yetkinlik toplam puanlar� i�in ICC =.73 (N=92) olarak bulunmu�tur. Genel de�erlendirme, terapi yap�s�yla ili�kili (g�ndem olu�turma ya da ev �devleri gibi) maddeler i�in de�erlendirmeciler aras� g�venilirli�in artt��na ve i�birli�i ve vaka form�lasyonu boyutlar�nda (s�cakl�k, kabul ve form�lasyonu dan��anla payla��lmas� gibi) d��t��ne i�aret etmi�tir. BT'nin iyi yap�land�r�lm�� bir psikoterapi yakla��m� oldu�u g�z �n�nde bulunduruldu�unda bu sonu�lar istatistiksel olarak olduk�a anlaml� bulunmu�tur. Ayr�ca, Barber ve ark. (2003) de�erlendirmecilerin puanlar� aras�ndaki tutarl�l��n hastan�n tarz�ndan ve oturumun g�ndeminden de etkilendi�ini g�stermi�tir. Son de�erlendirmede, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) elde etti�i sonu�lar B�LTER-UYET'in psikoterapi ara�t�rmalar� i�in psikometrik a��dan uygun bir de�erlendirme arac� oldu�una i�aret etti�i bi�iminde yorumlanm��t�r.

Daha �nce belirtildi�i gibi, bu �n �al��ma B�LTER-UYET'in T�rk �rneklem �zerinde ge�erlik ve g�venilirli�ini de�erlendirmektedir. Temel ama�, izleyen d�nemde, k�sa s�reli bili�sel psikoterapi s�recinde �e�itli de�i�kenlerin incelenmesinin planland�� bir dizi psikoterapi ara�t�rmas�nda y�r�t�lecek olan bili�sel psikoterapi uygulamalar�na ili�kin uygunluk ve yetkinli�in de�erlendirilebilmesidir. Ayr�ca, bili�sel yakla��m� temel alan e�itim ve uygulamalar�n �lkemizde yayg�nla�t�� y�n�ndeki g�zlemlerden hareketle, �l�e�in geni� bir kullan�m alan� olabilece�i �ng�r�lmektedir. Bu a��dan, bili�sel terapi alan�ndaki uygulamalardaki standardizasyonun sa�lanmas�nda, e�itimlerin nesnel �l��tler temelinde s�rd�r�lmesinde ve e�itimlerin etkinli�inin de de�erlendirilmesinde yararlan�lacak bir ara� kazand�r�lmas�n�n uygulama alan�na �nemli bir katk� sa�layabilece�i d��n�lmektedir.

Y�NTEMLER

�n �al��ma

�eviri �al��mas�

B�LTER-UYET'in klinik psikoloji alan�nda e�itim g�ren �� doktora ��rencisi taraf�ndan yap�lan �n �evirisi bu grubun da yer ald�� alt� ki�iden olu�an klinik psikoloji doktora ��rencileri taraf�ndan g�zden ge�irilmi�tir. Belirtilen �al��malar sonucu �zerinde uzla��lan �evirinin son hali ve �zg�n formu, bili�sel davran�� terapi alan�nda en az 15 y�ll�k deneyimi olan be� yarg�c�ya g�nderilerek kendilerinden �evirinin uygunlu�u a��s�ndan de�erlendirme yapmalar� istenmi�tir. Ayr�ca, standart bir form arac�l�� ile yarg�c�lardan, �l�e�i dil kullan�m�, anla��labilirlik, k�lt�rel uygunluk ve klinik kullan�m a��s�ndan incelemeleri istenmi�tir. Yarg�c�lar�n �nerileri do�rultusunda yap�lan d�zenlemeler sonucunda �l�ek son halini alm��t�r.

Klinik uygulanabilirlik �al��mas�

Daha �nce belirtildi�i gibi, B�LTER-UYET, Bili�sel Davran�� yakla��mla y�r�t�len terapi oturumlar�n�n i�itsel ya da g�rsel kay�tlar�n�n, belirli bir kodlama sistemi �zerinden de�erlendirilmesine dayanmaktad�r. Dolay�s�yla, �l�e�in ge�erlik ve g�venilirlik �al��malar�n�n ba�lat�lmas�n�n �ncesinde, klinik uygulanabilirli�in s�nanmas� ve kodlama s�recinde kar��la��labilecek olas� g��l�klerinin belirlenmesi amac�yla, �eviri �al��mas�na ek bir �n �al��ma daha y�r�t�lm��t�r. Bu �n �al��mada, H.�. Klinik Psikoloji Y�ksek Lisans e�itimine devam eden ��rencilerin, Bili�sel Davran�� Terapi yakla��m� ile s�pervizyon alt�nda y�r�tt�kleri oturumlar�n g�rsel kay�tlar�ndan yararlan�lm��t�r. Bu ama�la, 3 terapistin g�r��melerine ait se�kisiz yolla belirlenen 6 oturumun g�rsel kayd�, as�l �al��mada da yer alacak yarg�c�lar�n �n e�itimleri i�in kullan�lm��t�r. Toplam 3 yarg�c�n�n bulundu�u bu grup, �n �al��man�n yap�ld�� d�nemde, doktora yeterlik derecesine sahip ve BT alan�nda yakla��k ikisi 5 y�l, biri 15 y�l deneyimi olan uzmanlardan olu�turulmu�tur.

Grup �al��mas� olarak y�r�t�len �n e�itimde, 3 terapiste ait 4 BT g�r��me oturumu yarg�c�lar�n de�erlendirilmesine sunulmu�tur. Bu g�rsel kay�tlara ili�kin kodlamalar�n analizleri sonunda B�LTER-UYET i�in yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar� her bir oturum i�in ��yledir: Oturum-1 ICC =.9059; Oturum-2 ICC =.5848; Oturum-3 ICC = .8915; Oturum-4 ICC=.6443. G�r�ld�� gibi, d�rt oturumdan ikisine ili�kin ICC'lerde .90'a varan bir uyu�ma g�zlenirken; di�er ikisinde ICC'ler .58-.64 aras�nda de�i�mektedir. ICC incelemelerinde, istatistiksel olarak kabul edilebilir anlaml�l�k d�zeyinin .70 olmas�n�n beklendi�i dikkate al�nd��nda, �n �al��ma niteli�indeki bu s�re�te, yarg�c�lar aras�nda yeterli d�zeyde bir uyu�ma sa�lanmad�� g�zlenmi�tir. Buradan hareketle y�r�t�len ikinci a�amada, yarg�c�lar aras� uyu�man�n sa�lanmad�� g�r��me oturumlar�na ili�kin de�erlendirmeler grup tart��mas� s�recindeki g�zlemlere g�re, g�r��me i�eri�i bili�sel terapiyi yans�tma d�zeyi artt�k�a puanlama kolayla�makta ve ICC y�kselmektedir. Puanlama dan��an�n sorunundan etkilenmektedir. Belirli bir sorunun (�rn. Eksen I Obsesif Kompulsif Bozukluk) puanlamas� daha kolay ve yarg�c�lar aras� tutarl�l�� daha y�ksek olmas�na kar��n; daha belirsiz sorun alanlar� i�in (�rn. Belirli bir tan� kategorisi i�inde yer almayan, ki�isel geli�ime y�nelik sorunlar) yarg�c�lar aras� tutarl�l�k d��mektedir. Ayr�ca, daha g�venilir bir de�erlendirme ve yarg�c�lar aras� tutarl�l��n y�kselmesi i�in B�LTER-UYET'in de�erlendirilmesine ili�kin bir y�nerge ve e�itim paketi olu�turulmas�nda yarar g�r�lmektedir. Aktar�lan g�zlemler �er�evesinde yarg�c�lar i�in standart bir de�erlendirme y�nergesi i�eren bir el kitab� haz�rlanmas�na karar verilmi�tir.

As�l �al��ma

�rneklem

Dan��anlar

Ara�t�rman�n dan��an �rneklemi, 2004-2006 y�llar� aras�nda Hacettepe �niversitesi Psikoterapi Ara�t�rmalar� Laboratuar�'na (H�-PAL) ba�vuran 19-24 ya� aral��ndaki 10 kad�n dan��andan olu�turulmu�tur. Dan��anlar�n ilk de�erlendirmesi Hacettepe �niversitesi Psikiyatri Poliklini�inde ya da Hacettepe �niversitesi Sa�l�k Merkezinde yap�lm��t�r. Ara�t�rmada izlenen s�re� k�sa s�reli bili�sel davran�� tedavi yakla��m� oldu�u i�in kurumlar taraf�ndan, y�nlendirilen dan��an�n Eksen I Duygu Durum Bozuklu�u ya da Kayg� Bozuklu�u tan�lar�ndan birini alm�� olmas� ve D��nce Bozuklu�u bulunmamas� ve Eksen II Bozuklu�u tan�s� almam�� olmas� ko�ullar� aranm��t�r. �n g�r�len ko�ullar� kar��layan dan��anlar ara�t�rmaya kat�lmadan �nce BT'ye uygunluk a��s�ndan de�erlendirilmi� ve ayd�nlat�lm�� onam formunu imzalam��lard�r. Dan��an�n BT'ye uygunlu�u K�sa S�reli Bili�sel Davran�� Tedaviye Vaka Se�imi �l�e�i arac�l��yla belirlenmi�tir (Soyg�t ve D�r� 2006). G�n�ll� olmay� kabul eden dan��anlar�n g�r��me kay�tlar� ara�t�rma havuzuna kat�lm��t�r. Dan��anlar ortalama 4-5 ay boyunca haftada bir oturum olmak �zere bireysel g�r��meye al�nm��lard�r.

Tedavi ve terapistler

H�-PAL Hacettepe �niversitesi Psikoloji B�l�m� b�nyesinde etkinliklerini s�rd�ren Psikoterapide S�re� De�i�kenlerinin incelendi�i bir ara�t�rma, uygulama ve e�itim laboratuar� olarak kurulmu�tur. E�itimlerinin bir par�as� olarak H�-PAL'de uygulamalar�n� s�rd�ren 7 Y�ksek Lisans ikinci s�n�f ��rencisi bu ara�t�rman�n terapist �rneklemini olu�turmu�tur. Terapist adaylar�n�n tamam� kad�nd�r ve ya�lar� 24-25 aras�nda de�i�mektedir. Her bir terapist ara�t�rmaya kat�lmadan �nceki bir y�ll�k bir zaman diliminde kuramsal ve uygulamal� nitelikte yo�un bir BT e�itiminden ge�mi�tir. Ara�t�rma boyunca g�r��melerinin g�rsel kay�tlar� de�erlendirilmi� ve g�r��melere s�pervizyon alt�nda devam etmi�lerdir. B�ylece, ald�� e�itimin t�r�, deneyim ve s�pervizyon gibi terapistten kaynaklanabilecek kar��t�r�c� de�i�kenlerin etkisi m�mk�n oldu�unca kontrol edilmi�tir. Uygulamac�lar bireysel g�r��melerini yap�land�r�rken ?Bili�sel Terapiler: Temel �lkeler ve �tesi? (Beck 2001) bili�sel terapi el kitab�n� temel alm��lard�r.

Yarg�c�lar

i. Kapsam Ge�erli�i �al��mas�ndaki Yarg�c�lar: Klinik psikoloji alan�nda doktora derecesi olan 4 yarg�c�dan olu�mu�tur.

ii. G�venilirlik �al��mas�ndaki Yarg�c�lar: Doktora ve �zeri derecede, uzmanl�k alan� Bili�sel Davran�� Terapi yakla��m� olan iki klinik psikolog ara�t�rmada yarg�c� olarak g�rev alm��t�r. Yarg�c�lardan birinin deneyimi 5 y�l; di�erinin ise 15 y�ld�r. Daha �nce belirtildi�i gibi, yarg�c�lar ara�t�rmaya kat�lmadan �nce biLTer-uyet i�in haz�rlanan yakla��k 10 saatlik bir �n haz�rl�k s�recinden ge�mi�lerdir.

Veri toplama ara�lar�

G�rsel kay�tlar

Bu �al��man�n temel ara�lar�ndan biri yarg�c�lar�n de�erlendirdi�i g�rsel g�r��me kay�tlar�d�r. Her bir dan��andan terapi s�reci boyunca ortalama 14 g�r��me kayd� al�nm��t�r. 3. g�r��me �ncesindeki g�r��meler daha �ok bilgi toplama ile ili�kili oldu�u; 10. g�r��me sonras�ndaki g�r��meler ise terapiyi bitirme ile ili�kili temalar i�erebildi�inden ara�t�rma havuzu d��nda b�rak�larak toplam 68 g�r��me i�eren bir ara�t�rma havuzu olu�turulmu�tur. �rneklem i�inde herhangi bir dan��an�n fazla ya da az temsil edilmesini �nlemek i�in g�r��meler dan��anlara g�re gruplanm�� ve her bir gruptan 2 g�r��me se�kisiz olarak �rneklem grubuna atanm��t�r. ��lemlerin sonunda 20 g�r��meden olu�an g�r��me �rneklemi olu�turulmu� ve bireysel de�erlendirilmelerinin yap�lmas� i�in yarg�c� de�erlendirmelerine sunulmu�tur.

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET)

Araca ili�kin bilgiler �nceki b�l�mlerde ayr�nt�l� olarak aktar�lm��t�r. �al��man�n bu a�amas�nda toplam 25 maddeden olu�an �l�e�in ara�t�rmac�larca kodlama sistemine uygun hale getirilen formu kullan�lm��t�r. �l�ekte yer alan her bir madde Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� a��s�ndan de�erlendirilmi�tir. Puan aral�� her iki boyut i�in de 1-7 aras�ndad�r. Uygunluk i�in 1 puan maddede belirtilen durumun hi� ortaya ��kmad��na 7 puan ise tam olarak uyguland��na i�aret etmektedir. Yetkinlik boyutunda ise 1 puan terapistin bu madde i�in uygulama becerisi g�steremedi�ine 7 puan ise uygulama becerisinin m�kemmel oldu�una i�aret etmektedir (Tablo 1).

Bili�sel Terapiyi Uygun ve Yetkin Y�r�tme �l�e�i (B�LTER-UYET) Y�nergesi

Daha �nce belirtildi�i gibi �n �al��ma s�recinde olu�an gereksinimler do�rultusunda, kodlama sisteminin daha standart bir bi�imde y�r�t�lmesini sa�layabilmek amac�yla ara�t�rma ekibince bir y�nerge geli�tirilmi�tir. Belirtilen y�nerge, B�LTER-UYET'de kodlanan t�m maddelere kar��l�k gelen puan aral�klar�n�n nas�l belirlenece�ine ili�kin ayr�nt�l� tan�mlamalar� i�ermektedir. Yukar�da aktar�lanlar ilk madde �zerinden �rneklenecek olursa ?g�ndem olu�turulmas�? maddesi i�in a�a��daki puanlama anahtar� olu�turulmu�tur:

Y�nergenin devam�nda, �l�e�i olu�turan her bir madde i�in ayn� strateji izlenmi�tir.

BULGULAR

Kapsam ge�erli�i

Doktora dereceli 4 klinik psikoloji uzman�ndan olu�an yarg�c� grubundan, standart bir form arac�l�� ile B�LTER-UYET'in maddelerinin da��l�m� ve sorular�n�n b�t�n�yle Bili�sel ve Davran�� Terapi oturumu ve s�recini ne kadar kapsad�� a��lar�ndan incelemeleri istenmi�tir. Yarg�c�lar�n de�erlendirmeleri �er�evesinde her bir maddenin boyutlar alt�ndaki s�n�fland�r�lma y�zdeleri Tablo 1'de verilmi�tir.

Tablo 1'den izlenebilece�i gibi, Boyut 1 Bili�sel Terapi Yap�s� kapsam� i�inde yer alan 1, 2, 3, 4, 7, 8 ve 9. maddeler, yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla birinci boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Ev �devleri ile ili�kili olan 5 ve 6. maddeler Boyut 4- Bili�sel ve Davran�� Teknikler alt�nda yer alm��lard�r. Boyut 2- ��birli�ine Dayal� Bir Terap�tik �li�kinin Geli�mesi kapsam� i�inde yer alan 11, 12, 13, 14, ve 15. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla ikinci boyuta yerle�tirilmi�lerdir. BT modeli, kavramlar�, s�reci ve yap�s�yla tan��t�rmay� i�eren 10. madde Boyut 1- Bili�sel Terapi Yap�s� kapsam� alt�nda yer alm��t�r. Boyut 3- Vaka Form�lasyonunun Geli�imi ve Uygulanmas� kapsam� i�inde yer alan 18, 19, 20 ve 21. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan uzla�mayla ��nc� boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Bu kapsamda yer almas� gereken 16. ve 17. maddeler ise Boyut 4- Bili�sel Davran�� Teknikler kapsam� alt�na yerle�tirilmi�tir. Boyut 4- Bili�sel ve Davran�� Teknikler kapsam� alt�nda yer alan 22, 23 ve 24. maddeler yarg�c�lar taraf�ndan tam bir uzla�mayla d�rd�nc� boyuta yerle�tirilmi�lerdir. Buna g�re, genel olarak maddelerin yarg�c�lar taraf�ndan, �l�e�in �zg�n formuna uygun olarak, y�ksek bir uzla�ma y�zdesiyle alt kapsam alanlar�na yerle�tirildi�i g�r�lmektedir.

G�venilirlik

Yarg�c�lar aras� g�venilirlik katsay�lar�n� belirlemek amac�yla 2 yarg�c�dan elde edilen veriler i�in mutlak uzla��m y�ntemiyle S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar�, ICC (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanm��t�r.

S�n�f-i�i Korelasyon Katsay�lar� (ICC) hesaplanmadan �nce yarg�c�lar�n her bir maddeye y�nelik tepkilerinin s�kl�� incelenmi�tir. Analizler �ncesindeki bu de�erlendirmelerde, ?S�re giden d�rt� kontrol sorunlar�n�n g�zden ge�irilmesi? (madde 4) ve ?Alternatif Bili�sel-Davran�� tekniklerin kullan�lmas�? (madde 24)'�n yarg�c�lar taraf�ndan vakalar�n �o�u i�in bo� b�rak�ld�� g�r�lm��t�r. Bu nedenle, t�m Bili�sel Davran�� g�r��melerde bulunma ko�ullu olmayabilece�i g�z �n�nde bulundurularak, her iki madde de izleyen analizlerin d��nda b�rak�lm��lard�r. Ek olarak, ?Kabul/Sayg�? (madde 12), ?Do�ru Empati? (madde 14) ve ?Kilit Konulara De�inme? (madde 19) i�in ICC de�erleri d��k bulunmu�tur (ICC<.40). Barber ve ark. (2003) �zg�n �al��malar�nda madde 12 ve 14 i�in benzer sonu�lar elde etmi�ler ve ilgili maddeleri �l�ek d��nda tutmu�lard�r. Ancak maddelerin sa�lad�� bilgilerin baz� g�r��melerde �nem ta��yabilece�i d��n�ld��nden �l�e�in son halinde bu �� maddenin korunmas�na karar verilmi�tir. Kalan 23 madde i�in ortalama, standart sapma ve ICC de�erleri Tablo 2'de verilmi�tir.

Uygunluk i�in (N=20) elde edilen ICC de�erlerinin .13 ile .94 aras�nda de�i�ti�i hesaplanm��t�r. Sorunlu oldu�u belirlenen 2 madde ��kar�ld�ktan sonra 23 maddelik Uygunluk �l�e�i i�in ICC ortalamas� .70 olarak belirlenmi�tir. Yetkinlik i�in (N=20) ula��lan ICC de�erlerinin 0 ile .90 aras�nda de�i�ti�i hesaplanm��t�r. 23 maddelik Yetkinlik �l�e�i i�in ICC ortalamas� .60 olarak belirlenmi�tir.

�� tutarl�l�k

T�m �l�e�in i� tutarl�l��n� belirlemek i�in Cronbach Alfa katsay�s� hesaplanm��t�r. Uygunluk i�in ά =.84, Yetkinlik i�in ά = .83 olarak bulunmu�tur. Analiz sonu�lar�, B�LTER-UYET toplam puanlar�n�n �l�e�i olu�turan maddeleri iyi bir �ekilde yans�tt��na i�aret etmektedir.

Ayr�ca, �l�e�in Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�ndaki ili�ki, Pearson Korelasyon Katsay�s� arac�l��yla hesaplanm��t�r. Yetkinlik ve Uygunluk boyutlar� aras�ndaki ili�ki, birinci yarg�c� i�in korelasyon katsay�s� r= .95 (N=20, p<.001); ikinci yarg�c� i�in r=.97 (N=20, p<.001) olarak belirlenmi�tir.

Her iki boyutunda ayn� yarg�c� taraf�ndan puanlanmas�n�n bir yanl�l�k olu�turabilece�i d��ncesinden hareketle, iki boyut aras�ndaki ili�kinin k�rlemesine de�erlendirilmesine karar verilmi�tir. Bu ama�la, ayn� g�r��me oturumu i�in, bir yarg�c�n�n puanlad�� Uygunluk boyutu ile di�er yarg�c�n puanlad�� Yetkinlik boyutu de�erlendirmeleri aras�ndaki ili�ki Pearson Korelasyon Katsay�s� arac�l��yla �aprazlama hesaplanm��t�r. Buna g�re birinci �apraz grup i�in korelasyon katsay�s� r= .77 (N=20, p<.001); ikinci �apraz grup i�in r=.68 (N= 20, p<.001) olarak belirlenmi�tir. Analiz sonu�lar� yarg�c�n�n puanlama yanl�l��ndan kaynaklanabilecek etkiler kontrol edildi�inde de, �l�e�in iki boyutu aras�nda y�ksek d�zeyde bir ili�ki olabilece�ine i�aret etmi�tir.

TARTI�MA

B�LTER-UYET'in T�rkiye'deki uygulamalarda kullan�m�n� incelemek amac�yla y�r�t�len �n �al��malar genel olarak de�erlendirildi�inde, arac�n kabul edilebilir d�zeyde ge�erli ve g�venilir oldu�u g�r�lmektedir. Buna g�re, B�LTER-UYET'in, terapistlerin bir BT s�recini hangi d�zeylerde uygun ve yetkin bi�imde y�r�tt�klerini de�erlendirmeye uygun kapsamda bir ge�erli�e sahip oldu�u belirtilebilir. Ayr�ca, i� tutarl�l�� y�ksek d�zeyde g�zlenen �l�e�in ba��ms�z yarg�c�lar taraf�ndan g�venilir bir bi�imde de�erlendirilebildi�i s�ylenebilir.

Kapsam ge�erli�i a��s�ndan de�erlendirildi�inde, genel olarak maddelerin yarg�c�lar taraf�ndan, �l�e�in �zg�n formuna uygun olarak, y�ksek bir uzla�ma y�zdesiyle alt kapsam alanlar�na yerle�tirildi�i g�zlenmektedir. �zg�n formdan farkl� yerle�tirilen maddeler a��s�ndan, Bili�sel Terapi Yap�s� boyutunda yer alan, 5. ve 6. maddelerin i�eri�inin ev �devleri ile ili�kili olmas�n�n, yarg�c�lar�, bu maddeleri Bili�sel Davran�� Teknikler ba�l�� alt�nda toplamaya y�nlendirdi�i d��n�lebilir. �kinci Boyut olan ��birli�ine Dayal� Terap�tik �li�kinin Geli�mesinde yer alan 10. madde i�eri�inin de BT modeli, kavramlar�, s�reci ve yap�s� ile tan��t�rmay� i�ermesinin bu maddenin Bili�sel Terapi Yap�s� ba�l�� alt�na se�ilmesine neden oldu�u s�ylenebilir. Benzer bir �ekilde Vaka Form�lasyonunun Geli�imi ve Uygulanmas� boyutunda yer almas� beklenen 16. ve 17. maddelerin i�eri�inin, otomatik d��nce, temel inan� ve �emalar�n ortaya ��kar�lmas� ile ili�kili olmas�n�n bu maddelerin Bili�sel Davran�� Teknikler ba�l�� alt�nda toplanmas� y�n�nde bir e�ilim olu�turdu�u bi�iminde yorumlanabilir. Belirtilen bir ka� maddenin yarg�c�lar taraf�ndan �zg�n formdan farkl� boyutlar alt�nda yerle�tirilmeleri kuramsal a��dan anla��l�r bulunmaktad�r. S�z� edilen; maddeler, g�r��medeki ba�lam�na g�re kimi zaman yap�y�, kimi zaman tekni�i temsil edebilmektedir. Kapsama ili�kin yarg�c� de�erlendirmeleri, her hangi bir g�r��me s�recini temel almay�p sadece form �zerinde yap�lan bir de�erlendirmeyi yans�tt�� i�in g�zlenen farkl�la�ma taraf�m�zca anla��l�r bulunmu�tur. As�l �al��ma b�l�m�nde, g�r��me s�re�lerini temel alan yarg�c� de�erlendirmelerinde, boyutlar�n �zg�n formdaki kapsam�nda de�erlendirilebildi�i g�zleminden hareketle, �zg�n formdaki kapsam�n T�rk�e formda da korunmas�na karar verilmi�tir. �zg�n formda yer alan madde 4 ve madde 24 ara�t�rma �rnekleminin �zelliklerinden dolay� son analizlerin d��nda b�rak�lm��t�r. Barber ve ark. (2003) �zg�n �al��malar�n�n �rnekleminin ?Madde K�t�ye Kullan�m�? tan�s� alan hastalardan olu�tu�u dikkate al�nd��nda, 4. maddenin sorgulanmas�, yani d�rt�sel davran��lar�n takibi �zg�n form i�in zorunlu g�r�lm��t�r. Di�er taraftan, 24. maddenin ise terapistin deneyim d�zeyinden etkilenmeye a��k oldu�u d��n�lm��t�r. Bu a��dan, deneyimli terapistlerin g�r��meleri deneyimsiz olanlara g�rece daha y�ksek bir teknik �e�itlili�i i�erebilmektedir. Ara�t�rman�n dan��an �rnekleminde takip gerektiren d�rt� kontrol sorunlar�na rastlanmamas� ve terapist �rnekleminin e�itim s�recindeki deneyimsiz terapistlerden olu�mas�, madde 4 ve madde 24'� puanlama a��s�ndan uygunsuz hale getirmi�tir. Ancak, farkl� terapist ve dan��an gruplar�yla i�levsel olarak kullan�labilece�i d��n�len bu maddelerin uyarlanan formda tutulmaya devam edilmesine karar verilerek bu maddeler i�in de�erlendirme formlar�na ?puanlamaya uygun de�il? se�ene�i eklenmi�tir.

Di�er taraftan daha �nce belirtildi�i gibi �l�e�in i� tutarl�l��, her iki yarg�c� de�erlendirmesi a��s�ndan da, istatistiksel olarak y�ksek bir anlaml�l�k katsay�s� g�stermi�tir. Ayr�ca, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) �al��mas�nda oldu�u gibi, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�nda da y�ksek bir tutarl�l�k g�zlenmi�tir. Bununla birlikte, s�z konusu g�zlemin, �l�e�in yap�s� a��s�ndan olumlu bir �zellik olup olmad�� tart��lmaktad�r. Barber ve arkada�lar�n�n (2003) �l�e�i geli�tirme s�recinde, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar�n�n farkl� olgular olmalar�ndan hareket etmi�lerdir. Giri� b�l�m�ndeki tan�mlamalardan hat�rlanaca�� gibi, her iki boyut bir birinin gerekli ko�ulu olarak g�r�lmedi�i i�in �l�ekte de bu ayr�m�n ortaya konamamas� yazarlar a��s�ndan beklenen bir durum de�ildir. Buna kar��n, yazarlar taraf�ndan, konuya ili�kin g�zden ge�irilen literat�r bulgular� da, hem Barber ve arkada�lar�n�n (2003) hem de bu �al��man�n sonu�lar�n� destekler niteliktedir. BT s�recinin de�erlendirildi�i �al��malar�n (�rn. Shaw ve ark. 1999) yan� s�ra, psikanalitik yakla��mla y�r�t�len g�r��melere ili�kin uygunluk ve yetkinlik de�erlendirmelerinde (Barber ve Crits-Christoph 1996) de korelasyonun istatistiksel olarak anlaml� d�zeyde bulundu�u belirtilmi�tir. Ara�t�rmac�lar�n, belirtilen g�zlemleri, yarg�c� yanl�l��, derecelendirmenin iki boyut a��s�ndan birbirini izleyen s�rada yap�lmas� gibi etkenlere ba�lad�klar� g�r�lmektedir. Bununla birlikte, farkl� yarg�c� de�erlendirmelerine ili�kin kar��la�t�rmalar�n da benzer sonu�lar verdi�i bildirilmektedir (Barber ve ark. 2003). Yazarlar ayr�ca, uygunluk ve yetkinlik boyutlar� aras�nda bekledikleri farkl�la�man�n g�zlenememi� olmas�n� �al��malar�ndaki terapistlerin hepsinin olduk�a deneyimli olmas�na ba�lamaktad�rlar. Bununla birlikte, terapistlerin deneyim d�zeyi d��k olmas�na kar��n, bu �al��mada da, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlar� aras�ndaki ili�ki olduk�a y�ksek olarak belirlenmi�tir. Bu bulgu, BT a��s�ndan s�z� edilen iki boyut aras�ndaki ili�kinin uygulamac�n�n deneyim d�zeyinden ba��ms�z olarak y�ksek oldu�una i�aret etmektedir. Ek olarak, yarg�c�lar�n, uygunluk ve yetkinli�i ard��k puanlamalar�ndan kaynaklanabilecek yanl�l�� kontrol etmek i�in her bir boyuta ili�kin yarg�c� puanlamalar� �apraz olarak incelendi�inde de, iki boyut aras�ndaki korelasyon katsay�s�n�n d��t�� ancak hala orta ve y�ksek d�zeylerde istatistiksel olarak anlaml� korelasyonlara ula��ld�� g�zlenmi�tir. Bu bulgu da, Uygunluk ve Yetkinlik �l��mlerinin BT'nin yap�s� gere�i y�ksek d�zeyde bir ili�ki g�steriyor olabilece�i y�n�nde Barber ve arkada�lar�n�n (2003) yorumunu destekler niteliktedir. Aktar�lan g�zlemlere kar��n, �al��mam�zdaki deneyimlerimiz do�rultusunda, her ne kadar her iki boyut birbirine yak�n d�zeyde puanlansa da, Uygun ve Yetkin y�r�tme boyutlar�n�n ba��ms�z de�erlendirilmesi gerekti�ini ve �l�e�in bu formunun korunmas�n�n uygulama alan�nda daha yararl� olaca��n� d��nmekteyiz. Ayr�ca, �al��mam�z kapsam�nda geli�tirmekte oldu�umuz y�nergede, her iki boyut aras�ndaki ayr�m� sa�layabilecek ek a��klamalarla revizyona gidilmesini gerekli bulmaktay�z.

Di�er taraftan, Barber ve arkada�lar�n�n (2003) g�zlemlerine benzer bi�imde, bizim �al��mam�zda da, s�recin ba�lang�c�ndaki oturumlarda, terapistlerin a��rl�kl� olarak BT'yi didaktik bir bi�imde s�rd�rme e�iliminde olduklar�; izleyen oturumlarda ise ili�kiye, i�birli�ine daha fazla vurgu yapt�klar� y�n�ndeki g�zlemlerimizi BT'nin do�as�yla ba�lant�l� do�al bir s�re� olarak yorumlamaktay�z. Bu noktada, ayr�ca, BT yakla��m�n�n kendi i�indeki geli�meler do�rultusunda, terap�tik i�birli�i ve derindeki bili�sel yap�lar�n de�erlendirilmesi anlay��n�n B�LTER-UYET'de dengeli bir bi�imde yans�t�ld��n� araca ili�kin g��l� bir y�n olarak vurgulamak isteriz.

Ara�t�rma s�recinin psikoterapi ara�t�rmalar�na genel katk�s� a��s�ndan g�z �n�nde bulundurulmas� gereken �nemli bir katk�da da �l�e�i puanlamak i�in geli�tirilen el kitap��d�r. Ara�t�rma s�recindeki g�zlemlerimiz ve analizler sonucu elde edilen bulgular, de�erlendirmelerin yarg�c�lar taraf�ndan yap�ld�� bu t�r �al��malarda e�itim ve y�nergelerin b�y�k bir �nem ta��d��n� ortaya koymu�tur. Ek olarak, k��k gruplarla yapt��m�z �al��malar B�LTER-UYET y�nergesi ve e�itim paketinin, psikoterapi e�itimi ve s�pervizyonunun da kalitesini art�rd��na i�aret etmi�tir.

�al��mam�z�n, hem psikoterapi ara�t�rmalar�n�n do�as�yla hem de �lkemiz ko�ullar�ndaki pratik zorluklara ba�l� �nemli s�n�rl�klar� bulunmaktad�r. �ncelikle, farkl� terap�tik yakla��mlar�n izlendi�i terapi oturumlar� de�erlendirilememi�; dolay�s�yla, B�LTER-UYET'in, T�rk �rneklem �zerindeki ay�rt edici ge�erli�i incelenememi�tir. Ara�t�rma ekibinin bu y�nde giri�imleri olmakla birlikte, farkl� kurumlarda �al��an terapistler ve dan��anlar�ndan g�rsel kay�t al�nmas�ndaki pratik sorunlar ve etik a��dan ya�anabilecek olas� s�k�nt�lar nedeniyle, ara�t�rma grubuna e� de�er bir �rneklem bu a�amada olu�turulamam��t�r.

Di�er bir s�n�rl�l�k olarak da, g�r��meleri izlenen terapist �rnekleminin tamam�n�n, ilk terapi deneyimleri olmas� d��n�lebilir. �al��man�n planlanma a�amas�nda, ama� a��s�ndan, terapistlerin deneyimden �ok, yarg�c�lar�n derecelendirmeleri aras�ndaki tutarl�l��n incelenmesi �n planda oldu�u i�in bu durumun �nemli bir s�n�rl�l�k yaratmayaca�� ng�r�lm��t�r. �al��mam�z�n �z�nde, ?yarg�c�lar�n izledikleri ayn� terapi oturumuna ili�kin puanlar aras�nda uzla�ma var m�d�r?? sorusunun incelemesinden hareketle, terapistin deneyimsizli�ine ba�l� olarak tipik bir BT s�recini yans�tmamas� bir s�n�rl�l�k olarak d��n�lmemelidir. Bu a��dan, derecelendirmede, her iki yarg�c�n�n ayn� oturumu benzer bi�imde d��k puanlamas�n�n da, B�LTER-UYET'in g�venilirli�ine ili�kin bir destek olabilece�i d��n�lm��t�r. Ayr�ca, uygulamada bu durumla ilgili belirgin bir zorluk ya�anmam��; tam aksine, terapistlerin ilk deneyimleri olmas�n�n, terapiyi ?uygun y�r�tme? e�ilimini; ba�ka deyi�le, kurama, y�nergeye ve s�pervizyona daha fazla ba�l� kalma �abalar�n� art�rd�� izlenmi�tir. Yetkinlik puanlar� g�rece biraz daha d��k olsa da, yukar�da tart��ld�� gibi, istatistiksel olarak arada farkl�l�k g�zlenmemi�; g�r��meler, yarg�c�lar�n de�erlendirmelerine yeterli veri olu�turacak d�zeyde BT format�nda s�rd�r�lebilmi�tir.

Ara�t�rman�n s�n�rl�l�klar� s�z konusu oldu�unda g�z �n�nde bulundurulmas� gereken bir di�er nokta, g�r��me �rnekleminin g�rece az say�da (20 g�r��me) olmas�d�r. Bu durum temelde, y�ntemsel olarak �nemli g��l�klerin a��lmas�n� gerektiren bu t�r bir �al��man�n, daha �nce vurgulanan �zellikle nitelikli uygulamac� ve de�erlendirmeci bulunmas� konusundaki s�n�rl� kaynaklarla y�r�t�lmesiyle ili�kilidir. Belirli say�da psikoterapi g�r��mesine sistematik olarak ula�mak, ara�t�rma �rneklemini se�kisiz olarak atamak olduk�a yo�un emek ve zaman gerektirmi�tir. Bunun yan�nda, yarg�c�lar�n her bir g�r��me i�in �nemli bir zaman� aktarmalar� gerekmi�tir. Bu ko�ullar g�z �n�nde bulunduruldu�unda �rneklem b�y�kl��n�n, bu �n �al��ma a�amas�nda, kabul edilebilir oldu�u d��n�lmektedir. �zleyen ara�t�rmalar i�in g�r��me havuzunun geni�letilmesi ve terapist �rnekleminin daha heterojen olmas� konusundaki planlamalar s�rd�r�lmektedir.

Yarg�c� �zellikleri a��s�ndan, her iki yarg�c� aras�ndaki on y�ll�k deneyim farkl�l��, yukar�da s�z� edilen pratik zorluklarla ili�kilidir. Taraf�m�zca da, y�ntem a��s�ndan bir sorun olabilece�i d��n�len bu s�n�rl�l��n giderilmesi i�in el kitap�� geli�tirilmi�tir. Buradan hareketle, deneyim farkl�l��na kar��n yarg�c� kodlamalar�nda g�zlenen tutarl�l�k, arac�n klinik kullan�mda yayg�nla�mas� a��s�ndan umut verici g�r�lebilir. Belirli bir d�zeyde e�itim ve deneyim sonras�nda arac�n uzmanlarca yayg�n olarak kullan�labilece�i �ng�r�lebilir. Elbette, arac�n kullan�m� a��s�ndan yetkinlik kazanabilmek i�in BT yakla��m� konusunda deneyimli olman�n yan� s�ra bir �n e�itimden ge�mek gerekli g�r�nmektedir. Bu a��dan, ara�t�rmac�lar taraf�ndan geli�tirilmi� olan y�nerge kullan�m�n�n da de�erlendirmelerin daha sa�l�kl� y�r�t�lmesinde yard�mc� olaca�� tahmin edilmektedir.

Bu �n �al��ma �er�evesinde, B�LTER-UYET, psikoterapi ara�t�rmalar� d��nda, uygulama alan�na katk�lar sa�layaca�� d��n�lmektedir. Ara�, BT yakla��m�yla s�rd�r�len s�pervizyon e�itimlerinde, bireysel ve grup de�erlendirmeleri a��s�ndan �nemli geribildirimler verebilmektedir. Ayr�ca, e�itim s�recinin etkinli�inin de de�erlendirilmesinde yararlan�labilir. Ba�ka bir deyi�le, bili�sel terapi alan�ndaki uygulamalardaki standardizasyonun sa�lanmas�nda, e�itimlerin nesnel �l��tler temelinde s�rd�r�lmesinde katk� sa�layabilir.
Sonu� olarak, �l�e�in hem �zg�n hem de T�rk�e formuna ili�kin �al��malar ba�lang�� a�amas�nda olup ilerideki ara�t�rmalarda incelenmeyi bekleyen pek �ok nokta bulunmaktad�r. �zleyen d�nemdeki �al��malarda, tedavi yakla��m�na uygunlu�un, tedavi etkilili�ini yordamadaki katk�s� ve terap�tik ittifak ile terapiyi uygun/yetkin y�r�tme aras�ndaki ili�kilerin incelenmesi �nemli g�r�lmektedir.

KAYNAKLAR Addis ME, Krasnow AD (2000) A national survey of practicing psychologists' attitudes towards psychotherapy treatment manuals. J Consult Clin Psychol, 68: 331-339.
Barber JP, Crits-Christoph P (1996) Development of a therapist adherence/competence rating scale for supportive-expressive dynamic psychotherapy: A preliminary report. Psyc Res, 6: 79-92.
Barber JP, Liese BS, Abrams MJ ve ark. (2003) Development of the Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Psyc Res, 13(2): 205-221.
Barber JP, Gallop G, Crits-Christoph P ve ark. (2006) The role of therapist adherence, therapist competence, and alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the National Institute Drug Abuse Colloborative Cocaine Treatment Study. Psyc Res, 16 (2): 229-240.
Barnackie K, Crits-Christoph P, Kurcias JS ve ark. (1992) Therapist techniques used during the cognitive therapy of opiate dependent patients. J Subst Abuse Treat, 9: 221-228.
Beck J (2001) Bili�sel Terapi: Temel �lkeler ve �tesi. Ankara: T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�.
Blagys MD, Hisenroth MJ (2002) Distinctive activities of cognitive- behavioral therapy. A review of the comparative psychoterapy process literature. Clin Psychol Rev, 22: 671-706.
Castonguay L, Beutler L (2006) Principles of Therapeutic Change: A Task Force on Participants, Relationships, and Techniques Factors. J Clin Psychol, 62: 631?638.
DeRubeis RJ, Hollon SD, Evans MD ve ark. (1982) Can psychotherapies for depression be discriminated? A systematic investigation of cognitive therapy and interpersonal therapy. J Consult Clin Psychol, 50: 744-756.
DeRubeis R, Feeley M (1990) Determinants of change in cognitive therapy for depression. Cogn Ther and Res, 14: 469-482.
Soyg�t G, D�r� � (2006) K�sa S�reli Bili�sel Davran�� Tedaviye Vaka Se�iminde De�erlendirme (Bas�lmam�� El Kitap��).
Hill CE, O'Grady KE, Elkin I ve ark. (1992) Applying the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale to rate therapist adherence in cognitive-behavior therapy, interpersonal therapy, and clinical management. J Consult Clin Psychol, 60: 73-79.
Horvath A, Greenberg L (1989) Development and validation of the working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Horvath A, Symonds B (1991) Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Lambert M, Shapiro D, Bergin A ve ark. (1986) The effectiveness of psychotherapy. In L. Garfield & Bergin (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd ed., (pp.157-216).
Leob KL, Pratt EM, Walsh BT ve ark. (2005) Therapeutic alliance and treatment adherence in two intervention for bulimia nervosa: A study of process and outcome. J Consult Clin Psychol, 73:1097-1107.
Liese BS, Barber JP, Beck AT ve ark. (1995) The cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Unpublished instrument, University of Kansas Medical Center.
Luborsky L, Woody GE, McClellan AT ve ark. (1982) Can independent judges recognize different psychotherapies? An experience with manual guided therapies. J Consult Clin Psychol, 50: 49-62.
McIntosh VVW, Jordan J, McKenzie JM, Luty SL ve ark. (2005) Measuring therapist adherence in psychotherapy for anorexia nervosa: Scale adaptation, psychometric properties, and distinguishing psychotherapies. Psycho Res, 15(3): 339-344.
Moncher FJ, Prinz RJ (1991) Treatment fidelity in outcome studies. Clin Psychol Rev, 11: 247-266.
Najavitz LM, Weiss RD, Shaw SR ve ark. (2000) Psychotherapists' views of treatment manuels. Psychother, 31: 404-408.
Najavitz LM, Ghinassi F, Horn AV ve ark. (2004) The therapist satisfaction with four manuel-based treatments on a national multisite trail: An explonatory study. Psychother, 41: 26-37.
Paivio SC, Holowaty KA, Hall IE ve ark. (2004) The influence of therapist adherence and competence on client reprocessing of child abuse memories. Psychother, 41(1): 56-68.
Shaw BF, Olmsted M, Dobson KS ve ark. (1999) Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. J Consult Clin Psychol, 67: 837-846.
Vallis TM, Shaw BF, Dobson KS ve ark. (1986) The Cognitive Therapy Scale: Psychometric Properties. J Consult Clin Psychol, 54: 381-385.
Whisman MA (1993) Mediators and moderators in cognitive therapy for depression. Psychol Bull, 114: 248-265.
Young J, Beck AT (1980) Cognitive therapy scale and manual. Unpublished manuscript

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 17:50

�izofreni Hastalar�nda Metabolik Sendrom S�kl�� ve �li�kili Etmenler

Dr. Cem CER�T, Dr. Eylem �ZTEN, Dr. Mustafa YILDIZ

G�R��

Son y�llarda �zellikle yeni ku�ak antipsikotiklerin kullan�ma girmesiyle �izofreni hastalar�nda metabolik sorunlar daha s�k tart��l�r olmu�tur (Allison ve Casey 2001). Bu sorunlar ba�l�ca glukoz metabolizmas�, kalp-damar sistemi ve lipid metabolizmas� ile ilgili anormallikleri ve kilo al�m�n� i�ermektedir. Bunun sonucu olarak �izofreni hastalar�nda sadece kardiyovask�ler mortalite art�� (Brown ve ark. 2000) de�il ayn� zamanda i�levsellikte azalma (Lyketsos ve ark. 2002), psikotik ve depresif semptomlarda artma (Dixon ve ark. 1999) ve tedaviye uyumda azalma (Robinson ve ark. 2002) g�zlenmektedir.

Metabolik sendrom (MS), di�er adlar�yla sendrom X ya da dismetabolik sendrom son 20 y�ld�r kardiyoloji ve endokrinolojinin ilgi alan�na girmi�tir. �zellikle son 5 y�lda bu konudaki �al��malarda art�� olmu�tur (McEvoy ve ark. 2005). Metabolik sendrom merkezi ya�lanmada art��, lipid profillerinde damar sertli�ine yol a�an (aterosklerotik) bozulma, kan bas�nc�nda art�� ve a�l�k kan �ekeri y�ksekli�i gibi baz� metabolik parametrelerin bozuldu�u bir sendromdur. Tablo 1'de metabolik sendromun tan�mlar� yer almaktad�r. En s�k kullan�lan MS tan�m� Amerikan Ulusal Kolesterol E�itim Program� ��nc� Eri�kin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) taraf�ndan tan�mlanm��t�r (Adult Treatment Panel III 2001). Di�er bir tan�mlama (ATP-III A) Amerika Kalp Birli�i (AHA) taraf�ndan yap�lm��t�r (Grundy ve ark. 2004). Hem ATP III hem de ATP-III A tan�mlamalar�nda MS i�in 5 �l��t belirlenmi�tir ve bunlardan herhangi ��n�n birlikte bulunmas� MS olarak tan�mlanm��t�r. Her iki tan�mlama aras�ndaki tek fark a�l�k kan glukozu s�n�r�n�n ATP-III �l��tlerine g�re 110 mg/dl, ATP-III A �l��tlerine g�re 100 mg/dl olarak kabul edilmesidir. En son tan�mlama ise Uluslararas� Diyabet Federasyonu (IDF) taraf�ndan yap�lm��t�r (International Diabetes Federation 2005). Bu tan�mlamada da MS tan�s� i�in 5 �l��t belirlenmi�tir. Bel �evresi uzunlu�u daha a�a�� ekilmi� ve tan� i�in bu �l��t pozitif olmak kayd�yla ek 2 �l��t�n daha pozitif olmas� ko�ulu aranm��t�r.

Metabolik sendrom tan�s� koymak i�in ATP-III ve ATP-III A �l��tlerine g�re 5 �l��tten 3'�n�n pozitif olmas� gerekirken IDF �l��tlerine g�re bel �evresi zorunlu olmak kayd�yla ek 2 �l��t�n daha pozitif olmas� gerekmektedir. Bunun yan�nda t�m tan�mlamalar i�in antihipertansif tedavi al�yorsa kan bas�nc�yla ilgili �l��t, ins�lin ya da hipoglisemik tedavi al�yorsa kan �ekeri ile ilgili �l��t pozitif olarak kabul edilir.

Metabolik sendrom artm�� diyabet (Haffner SM ve ark. 1992), kalp-damar hastal�� (Isomaa ve ark. 2001) ve mortalite (Trevisan ve ark. 1998) riski ile ili�kilidir. Metabolik sendrom tan�s� alanlar 3 kat artm�� koroner arter hastal�� ve inme riskine, bunun yan�nda 6 kat artm�� kardiyovask�ler mortalite riskine sahiptirler (Isomaa ve ark. 2001).

Amerika Birle�ik Devletleri'nde eri�kinlerde MS s�kl�� ATP-III'e g�re % 21.8 olarak bulunmu�tur (Ford ve ark. 2002). T�rkiye'de yap�lan METSAR (Metabolik Sendrom Ara�t�rmas�) sonu�lar�na g�re 20 ya� ve �zerindeki eri�kinlerde MS s�kl�� ATP III'e g�re % 33,9 olarak saptanm��t�r (Kozan ve ark. 2005).

�izofreni hastalar�nda metabolik anormallikler �zellikle yeni ku�ak antipsikotiklerin kullan�ma girmesiyle birlikte son birka� y�ld�r ara�t�rmac�lar�n dikkatini �ekmeye ba�lam��t�r. �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� zellikle son 2-3 y�ld�r ara�t�rma konusu olmu�tur. Bu konuda bu d�nem i�inde yap�lan baz� �al��malar Tablo 2'de �zetlenmi�tir.

�izofrenide MS s�kl��n�n ara�t�r�ld�� al��malar�n baz� �nemli bulgular� ��yle �zetlenebilir: Birincisi �izofrenide MS s�kl�� sa�l�kl� n�fustan daha y�ksek bulunmu�tur (De Hert ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004,Heiskanen ve ark. 2003). Heiskanen ve ark. (2003) yapt�� al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ayn� b�lgedeki n�fustan 2-4 kat daha y�ksek bulunmu�tur. �kincisi kad�nlarda MS s�kl�� erkeklerden daha y�ksektir (De Hert ve ark. 2006, McEvoy ve ark. 2005). McEvoy ve ark. (2005) yapt�� al��mada MS s�kl�� erkeklerde %36 bulunurken kad�nlarda % 51.6 bulunmu�tur. ��nc�s� de�i�ik �rklarda metabolik sendrom s�kl�� farkl�l�k g�stermektedir. �rne�in baz� �al��malarda siyah erkeklerde MS s�kl�� beyaz erkeklerden daha d��k bulunmu�tur (McEvoy ve ark. 2005, Ford ve ark. 2002).

Metabolik sendrom tan�s� almak a��s�ndan �izofreni hastal��na sahip olmak, genel n�fusa g�re erkeklerde % 85, kad�nlarda %140 oran�nda daha fazla risk getirmi�tir (Mc Evoy ve ark. 2005). �izofreni hastalar�nda MS i�in risk etmeni olabilecek durumlar: fiziksel hareket azl��, dengesiz beslenme, antipsikotik ila� kullan�m�, y�ksek sigara kullan�m oran�, obezite s�kl��, fiziksel sa�l�� koruma, s�rd�rme ve bu konudaki yard�m aray��nda yetersizlikler olabilir.
Bu �al��mada Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri B�l�m� Psikotik Bozukluklar Poliklini�i'nde takip edilen �izofreni hastalar�nda metabolik sendrom s�kl��n�n saptanmas� ve ili�kili etmenlerin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

Kocaeli �niversitesi T�p Fak�ltesi Psikiyatri B�l�m� Psikotik Bozukluklar Poliklini�ine 10 May�s-12 Haziran 2006 tarihleri aras�nda ba�vuran ve �izofreni ve �izoaffektif bozukluk tan�lar� konulan t�m hastalar (108 hasta) �al��maya al�nd�. �al��maya al�nan hastalar�n n�fus ve klinik verileri kaydedildi. Bel �evresi ve kan bas�nc� �l��mleri yap�ld�. Hastalar�n lipid profili ve a�l�k kan �ekerini i�eren biyokimyasal tetkikleri istendi. �al��maya al�nan 108 hastan�n 8'inin biyokimyasal tetkik sonu�lar�n�n tamamlanamamas� nedeniyle kalan 100 hasta de�erlendirmeye al�nd�. �statistiksel de�erlendirmeler SPSS (statistics package for social sciences) 11.0 program�nda yap�ld�. Veriler �ncelikle y�zdeler ve ortalamalar olarak hesaplanarak tan�mlay�c� istatistikler �eklinde sunuldu. S�rekli de�i�ken �zelli�i ta��yan de�i�kenlerin kar��la�t�r�lmas�nda t testi kullan�ld�. �statistiksel anlaml�l�k d�zeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Hastalar�n baz� n�fus ve klinik �zellikleri Tablo 3'de sunulmu�tur. Buna g�re hastalar�n ya� ortalamas� 34.65�11.92'dir. Hastalar�n 41'i (% 41) kad�n, 59'u (% 59) erkektir. Hastalar�n ortalama hastal�k s�resi 121.47�94.22 ayd�r. Hastalar�n ortalama tedavi s�resi (ilk ila� tedavisinden bug�ne kadar ge�en s�re) 98.65�90.19 ayd�r. Hastalar�n 67'si (% 67) atipik antipsikotik, 33'� (% 33) tipik antipsikotik kullanmaktad�r. Hastalar�n kulland�klar� ila�lar ve ortalama dozlar� Tablo 4'de sunulmu�tur. Hastalar�n yar�s�ndan fazlas� (% 54) paranoid �izofreni tan�s� almaktad�r. 51 hasta (% 51) sigara kullanmaktad�r. 41 hastan�n (% 41) ailesinde diyabet, 54 hastan�n (% 54) ailesinde hipertansiyon, 61 hastan�n (% 61) ailesinde obezite �yk�s� vard�r.

Tablo 5'de farkl� tan�mlamalara g�re MS ve MS �l��tlerinin s�kl�� g�sterilmi�tir. Buna g�re MS s�kl��, ATP III'e g�re % 21, ATP III-A'ya g�re % 34, IDF'ye g�re % 41 olarak bulunmu�tur (�ekil 1). Her 3 tan�mlamaya g�re de kad�nlarda MS s�kl�� erkeklere g�re daha y�ksek g�r�nmektedir. Pozitif MS �l��tlerinin s�kl��na bak�ld��nda, �zellikle bel �evresi ve HDL ile ilgili �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir (�ekil 2). Kad�nlarda bel �evresi ve HDL, erkeklerde bel �evresi, HDL ve TG ile ilgili pozitif �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir (�ekil 2). ATP III-A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda kan �ekeri ile ilgili �l��t�n kar��lanma oran�n�n 2 kattan fazla artt�� izlenmi�tir (Tablo 5). Pozitif �l��t say�s� oran�na bak�ld��nda, t�m tan�mlamalara g�re yakla��k olarak �� hastadan birinin toplam 2 �l��t� kar��lad�� ve MS tan�s� almad�� s�ylenebilir. Bu �al��mada t�m �l��tleri kar��layan hasta olmam��t�r.

Tablo 6'da MS �l��tlerinin ortalama de�erleri g�sterilmi�tir. Buna g�re bel �evresi ortalamas� kad�nlarda (94.26�14.04 cm) t�m tan�mlamalara g�re y�ksek iken erkeklerde (97.69�13.03 cm) IDF �l��tlerine g�re y�ksektir. Kad�nlarda HDL ortalamas� (44.90�14.11 mg/dl) d��k, erkeklerde (40.11�8.10 mg/dl) s�n�rda g�r�nmektedir. Erkeklerde TG d�zeyi ortalamas� (159.20�125.18 mg/dl) y�ksek iken kad�nlarda (106.60�55.68 mg/dl) normal s�n�rlardad�r. Erkeklerde a�l�k kan �ekeri ortalamas� (109.81�76.37 mg/dl) ATP III-A ve IDF �l��tlerine g�re y�ksek iken kad�nlarda (100.60�14.00 mg/dl) normal s�n�rdad�r.

Tablo 7'de ya� gruplar�na g�re MS s�kl�� g�sterilmi�tir. Buna g�re ya� grubu y�kseldik�e hastalar daha y�ksek oranda MS tan�s� almaktad�rlar. �rne�in ATP III �l��tlerine g�re 18-29 ya� aras�ndaki 43 hastan�n % 7'si MS tan�s� al�rken, 50 ya� �st�ndeki 12 hastan�n % 50'si MS tan�s� almaktad�r. �ekil 3'te her �� tan�mlamaya g�re de ya� grubu y�kseldik�e MS s�kl��n�n istikrarl� bi�imde artt�� g�r�lmektedir.

Tablo 8'de ATP III'e g�re MS tan�s� alan ve almayan hastalardaki n�fus ve klinik �zelliklerin kar��la�t�r�lmas� g�sterilmi�tir. Buna g�re MS tan�s� alan hastalar�n ya� ortalamas� (41.90�11.15 y�l), MS tan�s� almayan hastalar�n ya� ortalamas�ndan (32.72�11.43 y�l) daha y�ksektir. Kad�nlarda MS daha s�k g�zlense de cinsiyetler aras�nda anlaml� bir fark g�zlenmemi�tir. Metabolik sendrom tan�s� alanlar�n hastal�k s�resi (183.90�110.40 ay) ve tedavi s�resi (154.19�120.92 ay) MS tan�s� almayanlardan (s�ras�yla 104.87�82.55 ay ve 83.88�74.33 ay) daha y�ksek bulunmu�tur. Metabolik sendrom tan�s� alanlarla almayanlar aras�nda kullan�lan antipsikotik ila� tipi a��s�ndan fark bulunmam��t�r. Ayn� �ekilde sigara kullan�m�, ailede hipertansiyon �yk�s� ve ailede diyabet �yk�s� a��s�ndan da MS tan�s� alanlar ile almayanlar aras�nda fark bulunmam��t�r. Bununla birlikte MS tan�s� alanlar�n ailelerinde, MS tan�s� almayanlara g�re obeziteye daha s�k rastlanm��t�r.

TARTI�MA

Bu �al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ATP-III �l��tlerine g�re % 21, ATP-III A �l��tlerine g�re % 34, IDF �l��tlerine g�re % 41 bulunmu�tur. ATP-III'e g�re MS s�kl�� T�rkiye'de ve di�er �lkelerdeki �izofreni hastalar�yla yap�lan �al��malardakinden daha d��k bulunmu�tur. Bunun birka� nedeni olabilir: Birincisi bu �al��madaki hasta grubunun ya� ortalamas�n�n (34.65�11.92 y�l) d��kl�� olabilir. Bu �al��mada hastalar�n %43'� 30 ya��n alt�ndad�r. Otuz ya��n �st�ndeki 57 hastada MS s�kl�� % 31.6 olarak bulunmu�tur. �kincisi hastalar�n % 39'unda MS �l��tlerinden ikisi pozitif olarak bulunmu�tur ve bu �nemli orandaki hasta tan� a��s�ndan e�ik alt�nda kalarak MS tan�s� almam��t�r. Bu durum da yine gen� ya�taki hasta oran�n�n y�ksekli�i ile ilgili olabilir. T�m bunlar�n yan�nda daha esnek tan�mlamalar olarak de�erlendirebilecek ATP-III A ve IDF tan�mlamalar� kullan�ld��nda MS s�kl�� dikkat �ekici �l��de artm�� ve bu tan�mlamalar� kullanan di�er �al��malardaki oranlara benzer sonu�lar bulunmu�tur. Bu durum da e�ik alt� metabolik sorunlar�n s�kl��na i�aret etmektedir.

Pozitif �l��tlerin s�kl��na bak�ld��nda, �zellikle bel �evresi ve HDL ile ilgili �l��tlerin s�kl�� dikkat �ekmektedir. Bir ba�ka deyi�le hastalar�n bel �evresi ortalamalar�n�n y�ksekli�i ve kan HDL seviyesi ortalamalar�n�n d��kl�� dikkat �ekicidir. Bel �evresi �l��m� merkezi tip ya�lanma d�zeyini g�stermektedir. Kato ve arkada�lar� (2004) metabolik sendromun merkezi tip ya�lanma ile ili�kisinin obezite (beden kitle g�stergesi) ile olandan daha g��l� oldu�unu vurgulamaktad�r. Yani ya�lanman�n miktar�ndan �ok da��l�m� risk arz etmektedir. Bu nedenle Kato ve arkada�lar� (2004) tek ba��na bel �evresi �l��m�n�n MS'in �nemli bir g�stergesi oldu�unu ifade etmi�lerdir. METSAR �al��mas�nda �lkemizde eri�kin n�fusta kan HDL d�zeyi ortalamas� 49 mg/dl olarak bulunmu�tur. Buna g�re bizim hasta grubumuzdaki kan HDL d�zeyi ortalamas� (42.08�11.16 mg/dl) daha d��k olarak bulunmu�tur. Bir ba�ka dikkat �eken �l��t de �zellikle erkeklerde g�r�len TG y�ksekli�i olmu�tur. Erkeklerde TG d�zeyi ortalamas� normal s�n�r�n �zerinde bulunmu�tur (159.20�125.18 mg/dl). A�l�k kan �ekeri ve kan bas�nc� y�ksekli�i di�er pozitif �l��tlere oranla daha az s�kl�kta izlenmi� olsa da �zellikle ATP-III A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda kan �ekeri ile ilgili �l��t�n kar��lanma oran�n�n ATP-III'e g�re 2 kattan fazla oldu�u g�zlenmi�tir (bu oran ATP-III'e g�re %22 iken ATP-III A ve IDF'ye g�re %50 olmu�tur). Bu �al��mada kan �ekeri ortalamas� (106.04�59.30 mg/dl) y�ksek bulunmu�tur. Bu bulgu Mc Evoy ve arkada�lar�n�n (2005) ifade etti�i gibi �izofreni hastalar�nda prediyabet ve tip II diyabetin nispeten s�k oldu�u bulgusuna paralellik g�stermektedir.

Metabolik sendrom ile ili�kili olabilecek n�fus ve klinik �zelliklere bak�ld��nda MS tan�s� alan hastalar�n MS tan�s� almayanlara g�re ya� ortalamas�n�n daha ileri oldu�u bulunmu�tur. Bu bulgu yaz�nla uyumlu de�ildir (Hagg ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004 ve Heiskanen ve ark. 2003). Ya�la birlikte metabolik parametrelerin bozuldu�u bilinmektedir. S�z konusu �al��malarda ya� ile MS tan�s� aras�ndaki bu ili�ki g�sterilememi�tir. Ya� gruplar�na bak�ld��nda Hagg ve arkada�lar�n�n (2006) Yaz�c� ve arkada�lar�n�n (2005) yapt�klar� �al��malarda ya� gruplar� ile MS s�kl�� aras�nda d�zensiz bir ili�ki varken bu �al��mada ya� grubu artt�k�a MS s�kl��n�n istikrarl� bi�imde artt�� izlenmi�tir. Bu �al��mada dikkat �ekici bir bulgu 30 ya��n alt�ndaki 31 erkek hastan�n sadece birine (% 3.2) MS tan�s� konmu� olmas�d�r. Yaz�c� ve arkada�lar�n�n (2005) yapt�� al��mada 30 ya��n alt�ndaki erkeklerde MS s�kl�� %37 olmu�tur. Ayn� �al��mada 30-39 ya� aras� erkeklerde MS s�kl�� daha d��k bulunmu�tur (% 14.3). Cinsiyetler a��s�ndan bak�ld��nda her �� tan�mlamaya g�re de MS s�kl�� kad�nlarda daha y�ksek bulunmu�tur ancak MS tan�s� konulmas� a��s�ndan cinsiyet etmeni istatistiksel olarak anlaml� olmam��t�r. Kad�nlarda s�ras�yla HDL d��kl�� ve bel �evresi geni�li�inde artma dikkat �ekerken erkeklerde s�ras�yla HDL d��kl��, trigliserid y�ksekli�i ve bel �evresi geni�li�inde artma dikkat �ekici olmu�tur. Bu �al��mada MS tan�s� konulan �izofreni hastalar�nda hastal�k ve tedavi s�resinin MS tan�s� almayanlardan daha uzun oldu�u bulunmu�tur. Bu durum iki �ekilde yorumlanabilir: Hastal��n ve ila� tedavisinin beraberinde getirmi� olabilece�i metabolik bozulma (kilo al�m�, tansiyon y�ksekli�i vs.) s�z konusu olabilir ya da hastal�k ve tedavi s�resinin uzunlu�u do�rudan ya� ile olan ili�kisinden kaynaklan�yor olabilir. Atipik antipsikotiklerin �zellikle kilo al�m� ve buna ba�l� metabolik de�i�imleri tetikledi�i y�n�nde yayg�n bir inan� vard�r. Bununla birlikte bu �al��mada antipsikotik ila� tipi (tipik-atipik) MS tan�s� ile ili�kili bulunmam��t�r. Bu bulgu Kato ve arkada�lar�n�n (2004) Heiskanen ve arkada�lar�n�n (2003) bulgular�yla uyumludur. Ancak burada metabolik yan etkiler a��s�ndan atipik antipsikotik ila�lar aras�nda da �nemli farklar oldu�u g�z �n�ne al�nmal�d�r. �rne�in Meyer ve arkada�lar� (2005) taraf�ndan yap�lan bir �al��mada olanzapinden risperidona ge�i� ile 20 haftal�k bir s�rede MS tan�s� konulan hasta s�kl��nda anlaml� �l��de d�� bildirilmi�tir. Bu �al��mada sigara kullan�m� da metabolik s�re�leri etkileyebilece�inden de�erlendirilmi�tir. Ancak sigara kullan�m� ile MS tan�s� konulmas� aras�nda anlaml� bir ili�kiye rastlanmam��t�r. Bu bulgu da Hagg ve arkada�lar�n�n (2005) Kato ve arkada�lar�n�n (2004)'n�n �al��malar� ile uyumludur. Bu �al��mada ailede hipertansiyon ve diyabet �yk�s� olmas� MS tan�s� alma ile ili�kili bulunmam��t�r. Bu bulgu ailede kardiyovask�ler hastal�k ve diyabet �yk�s� ile MS tan�s� konulmas� aras�nda ili�kinin olmad��n� ifade eden Kato ve arkada�lar�n�n (2004) bulgular�yla paraleldir. Ancak bizim �al��mam�zda ailede obezite �yk�s� ile MS tan�s� aras�nda anlaml� �l��de ili�ki bulunmu�tur ki mevcut yaz�nda b�yle bir bilgiye rastlanmam��t�r.

�izofreni hastalar� �e�itli nedenlerle MS ve ili�kili metabolik bozukluklar a��s�ndan sa�l�kl� ki�ilerden daha fazla tehdit alt�ndad�rlar. Bu da bu hastalarla �al��anlar�n g�z ard� etmemesi gereken bir durumdur. �zellikle ileri ya�, kad�n olmak, uzun hastal�k ve tedavi s�resi, ailede obezite �yk�s� gibi risk etmenlerinin varl��nda klinisyenin hastan�n metabolik durumunu g�zden ge�irmesi uygun olacakt�r. Bu konuda yap�labileceklerin baz�lar� �unlard�r: Fiziksel aktiviteyi artt�rmaya y�nelik �neri ve �devler, diyet a��s�ndan �neriler ve diyetisyenlerle i�birli�i, kan bas�nc�, bel �evresi �l��m�, kan biyokimya tahlili gibi kolayca yap�labilecek baz� �l��mlerin belli aral�klarla de�erlendirilmesi ve gere�inde hastan�n ilgili b�l�mlerle kons�lte edilmesi, bu konuda riskli oldu�u bilinen antipsikotik kullan�m� mevcut ise bu tedavinin tekrar g�zden ge�irilmesi. Kato ve arkada�lar� (2004) fiziksel de�erlendirmede �izofreni hastalar�nda �zellikle s�k g�rd�kleri bel �evresi geni�li�inde artma ve lipid profilindeki bozulma nedeniyle bu �l��mlerin metabolik sendromu de�erlendirmede en �nemli parametreler oldu�unu ve s�k takip edilmesi gerekti�ini vurgulam��lard�r. Bizim �al��mam�z�n sonucu da bununla olduk�a uyumludur.

Bu �al��man�n �nemli bir �zelli�i de, MS s�kl��n� ara�t�r�rken metabolik sendromun t�m farkl� tan�mlamalar�n�n kullan�lm�� olmas�d�r. Bu durum bu �al��ma i�in e�ik alt� metabolik sorunlar�n g�zden ka��r�lmamas�n� sa�lam��t�r. Metabolik sendrom s�kl�� ATP III' e g�re benzer �al��malardan d��k bulunmu�ken, ATP-III A ve IDF gibi daha esnek oldu�u s�ylenebilecek olan tan�mlamalar kullan�ld��nda MS s�kl��n�n belirgin �ekilde artt�� bulunmu�tur. Dolay�s�yla bu �al��madan ��kar�labilecek bir di�er �nemli sonu�ta ATP-III A ve IDF tan�mlamalar�n�n e�ik alt� metabolik sorunlar� g�zden ka��rmak istemeyen klinisyenler i�in daha yararl� olabilece�idir.

Sonu� olarak bu �al��mada �izofreni hastalar�nda MS s�kl�� ATP-III tan� �l��tlerine g�re benzer �al��malardan daha d��k bulunmakla birlikte ATP-III A ve IDF �l��tleri esas al�nd��nda MS s�kl�� nemli �l��de artm��t�r. Metabolik parametrelere bak�ld��nda bel �evresi geni�li�inde artma ve HDL d��kl�� dikkat �ekici olmu�tur. Metabolik sendrom ile ili�kili etmenler ya�, hastal�k ve tedavi s�resi, ailede obezite varl�� olmu�tur. �izofreni hastal�� olan kad�nlarda MS s�kl�� her �� tan�mlamaya g�re de erkeklerden fazla bulunmu�tur. Bu �al��man�n �nemli bir k�s�tl�l�� hasta say�s�n�n azl��d�r. Bu �al��man�n sonu�lar�n�n �izofreni hastalar� i�in genellenebilmesi i�in daha fazla say�da hastan�n kat�ld�� ok merkezli �al��malara gereksinim vard�r.

KAYNAKLAR

Adult Treatment Panel III (2001) Expert panel on detection and evaluation of treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 285: 2486-2497.
Allison DB, Casey DE (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry, 62: 22-31.
Basu R, Brar JS, Chengappa KNR ve ark. (2004) The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorder-bipolar subtype. Bipolar Disord, 6: 314-318.
Brown S, Inskip H, Barraclough B ve ark. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry, 177: 212-217.
Cohn T, Prud'homme D, Streiner D ve ark. (2004) Characterizing coronary heart desease risk in chronic schizophrenia: high prevalence of the metabolic syndrome. Can J Psychiatry, 49: 753-760.
De Hert MA, Winkel RV, Eyck DV ve ark. (2006) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia treated with antipsychotic medication. Schizoph Res, 83: 87-93.
Dixon L, Postrado L, Delahanty J ve ark. (1999) The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Ment Dis, 187: 496-502.
Ford ES, Giles WH, Dietz WH ve ark. (2002) Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: Findings from the third national health and nutrition examination survey. JAMA, 287: 356-359.
Grundy SM, Brewer B, Cleeman JL ve ark. (2004) Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung And Blood �nstitude/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation, 109: 433-438.
Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP ve ark. (1992) Prospective analysis of the insuline-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes, 41: 715-722.
Hagg S, Lindblom Y, Mj�rndal T ve ark. (2006) High prevalence of the metabolic sydrome among a Swedish cohort of patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol, 21:93-98.
Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikainen R ve ark. (2003) Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 64: 575-579.
International Diabetes Federation (2005) The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, Brussels, 2005.
Isomaa B, Almgren P, Tuomi T ve ark. (2001) Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 24: 683-689.
Kato MM, Currier MB, Gomez CM ve ark. (2004) Prevalence of metabolic syndrome in hispanic and non-hispanic patients with schizophrenia. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 6: 74-77.
Kozan �, O�uz A, Abac� A ve ark. (2005) T�rkiye Metabolik Sendrom Prevelans �al��mas� (METSAR) sonu�lar�. II. Metabolik Sendrom Sempozyumu. �stanbul, 2005.
Lyketsos CG, Dunn G, Kaminsky MJ ve ark. (2002) Medical comorbidity in psychiatric inpatients: relation to clinical outcomes and hospital lenght of stay. Psychosomatics, 43: 24-30.
McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC ve ark. (2005) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res, 80: 19-32.
Meyer JM, Pandina G, Bossie CA ve ark. (2005) Effects of switching olanzapine to risperidone on the prevalence of the metabolic syndrome in overweight and obese patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Analysis of a multicenter, rater-blinded, open-label study. Clin Ther, 27: 1930-41.
Osby U, Correia N, Brandt L ve ark. (2000) Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res, 45: 21-28.
Robinson DG, Woermer MG, Alvir JM ve ark. (2002) Predictors of medication discontinuation by patients with first episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res, 57: 209-219.
Trevisan M, Liu J, Bahsas FB ve ark. (1998) Syndrome X and mortality: a population based study. Risk factor and life expectancy Research group. ** J Epidemiol, 148: 958-966.
Yaz�c� MK, Ya�c�o�lu AEA, Ertu�rul A ve ark. (2005) The prevalence of metabolic syndrome in schizophrenic patients: a preliminary report. Eur Neuropsychopharmacol, 15: 520-521.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 17:56

Bipolar Duygudurum Bozuklu�u Olan Anne Babalar�n �ocuklar�nda Psikopatoloji

Dr. Devrim AKDEM�R, Dr. Bahar G�KLER

G�R��

Son y�llarda ruhsal bir hastal��n erken d�nemde tan�nmas� ve o hastal��a �zg� koruyucu stratejilerin geli�tirilebilmesi amac�yla hastal��n �nc�l belirtilerinin ve risk etkenlerinin belirlenmesi �nem kazanm��t�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u hem toplumda s�k olarak g�r�len hem de mortalite ve morbiditesi y�ksek olan bir hastal�kt�r (Bauer ve Pfennig 2005). Bipolar duygudurum bozuklu�unun patofizyolojisinde g��l� genetik etkilerin bulunmas� (Merikangas ve ark. 1988) ve baz� eri�kinlerde hastal��n ba�lang�c�n�n �ocukluk ve ergenlikte olmas� (Lish ve ark. 1994), bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�n�n bu hastal�k i�in risk alt�nda oldu�unu g�stermektedir.

Bug�ne kadar bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda g�r�len psikopatoloji �e�itleri ve bu �ocuklar�n psikososyal geli�imleri �zerine yap�lan ara�t�rmalardan elde edilen sonu�lar birbirini destekler nitelikte olmam��t�r. �al��malar�n �o�unda hem duygudurum ve anksiyete bozukluklar� gibi i�e at�m, hem de kar�� olma kar�� gelme bozuklu�u (KOKGB), davran�m bozuklu�u (DB), dikkat eksikli�i hiperaktivite bozuklu�u (DEHB) gibi d��a vurum bozukluklar� ve madde ba��ml�l�� y�ksek oranda bulunmu�tur (Carlson ve Weintraub 1993, Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1987, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). G�zden ge�irme yay�nlar� bu �ocuklarda duygudurum bozukluklar� ve di�er psikopatolojilerin s�k g�r�ld��n� vurgulamaktad�r (Chang ve ark. 2003, DelBello ve Geller 2001). Baz� ara�t�rmalarda ise psikopatoloji oranlar�nda artma g�sterilememi�tir (Anderson ve Hammen 1993, Kashani ve ark. 1985, LaRoche ve ark. 1981, Wals ve ark. 2001). Sonu�lar aras� farkl�l�klar; anne babalardaki bipolar duygudurum bozuklu�unun ve kontrol gruplar�n�n farkl�l�klar�, e�lerin psikiyatrik durumlar�n�n g�z ard� edilmesi ve de�i�ik �l��m y�ntemlerinin kullan�lmas� ile ili�kili olabilir (Duffy ve ark. 2002, Wals ve ark. 2001). Ayr�ca psikopatolojileri farkl� k�lt�r ve �rklardan gelen �ocuklar� ele alarak kar��la�t�ran �al��ma bulunmamaktad�r. �al��malar�n bir�ok farkl� �lkede ve k�lt�rde yap�lmas� elde edilen verilerin genellenebilir olmas�n� sa�layacakt�r.

Bu �al��mada bipolar I bozukluk d��nda ba�ka bir psikiyatrik tan�s� bulunmayan anne babalar�n �ocuklar�nda psikiyatrik bozukluklar�n yayg�nl��n�n belirlenmesi ve �ocuklarda psikiyatrik bozukluk varl�� ile anne babalardaki bipolar duygudurum bozuklu�unun �zellikleri aras�ndaki ili�kinin ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

Ara�t�rma grubu bipolar I bozukluk tan�s� ile izlenen 28 anne ya da baban�n 36 �ocu�undan, kontrol grubu herhangi bir psikiyatrik bozuklu�u olmayan 28 anne baban�n 33 �ocu�undan olu�mu�tur. Ara�t�rma Haziran 2002 ile Ekim 2003 tarihleri aras�nda yap�lm��t�r. Ara�t�rma grubuna al�nan anne ya da babalar i�in dahil edilme �l��tleri bipolar I bozukluk tan�s� ile Hacettepe �niversitesi Psikiyatri Klini�i'nde izleniyor olma, bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik eden ba�ka bir psikiyatrik tan� almam�� olma, 6-17 ya� aras�nda �ocu�u olma ve g�r��meye �ocuk ile birlikte anne babadan en az birinin kat�labilir olmas�d�r. �ncelikle klinikteki farkl� ara�t�rmalarda yer ald�klar� i�in ?Duygulan�m Bozukluklar� ve �izofreni G�r��me �izelgesi-Ya�amboyu Versiyonu? (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version, SADS-L) (Endicott ve Spitzer 1978) ile bipolar I bozukluk tan�lar� daha �nceden do�rulanan ve ba�ka bir psikiyatrik tan�s� olmayan 27 hasta telefon ile aranm��, ara�t�rman�n amac� ve yap�l�� ekline y�nelik bilgi verilmi�tir. Ancak bunlar�n 6's� �al��maya kat�lmay� istemedi�inden, 2'si �al��maya uygun ya�ta �ocu�u bulunmad��ndan, 1'i randevuya gelmedi�inden 18'i �al��maya al�nm��t�r. Klinikte bipolar duygudurum bozuklu�u tan�s� ile izlenen ve �al��may� kabul eden geri kalan 11 anne ya da babaya da SADS-L uygulanm��, birinde panik bozuklu�u bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik etti�inden �al��maya al�nmam��t�r. SADS-L'nin �lkemizde ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r (Saka ve ark. 1998, Ulu�ahin ve ark. 2000). G�r��me s�ras�nda t�m anne ya da babalar �timiktir.

Kontrol grubunu anne babalar�n�n ya� ve e�itim d�zeyi ara�t�rma grubundaki anne babalar�n ya� ve e�itim d�zeyi ile e�le�tirilen ve pediatri polikliniklerine fiziksel yak�nma ile ba�vuran �ocuklar ve �al��maya kat�lmay� isteyen hastane personelinin �ocuklar� olu�turmaktad�r. �ocuklar�n cinsiyeti, ya� ortalamalar�, �al��an anne say�s�, aile yap�s� ve ayl�k gelir d�zeyi gruplar aras�nda farkl�l�k g�stermemektedir (Tablo 1). Anne ya da babada ge�irilmi� ya da hen�z devam eden bir psikiyatrik hastal��n bulunmas�, g�r��meye anne ve baban�n birlikte kat�lamamas� kontrol grubu i�in d��lama �l��t� kabul edilmi�tir. Ula��lan 37 aileden 5'i annenin ya da baban�n g�r��meye kat�lamamas� sonucu �al��ma d�� b�rak�lm��t�r, 2 aile randevuya gelmemi�tir. Geri kalan 30 aileye de SADS-L uygulanm��, bir annede panik bozuklu�u ve bir babada major depresyon tan�lar� bulundu�undan bu aileler �al��madan d��lanm��t�r. �al��maya kat�lan t�m ailelerden ve �ocuklardan s�zel olarak onay al�nm��t�r.

De�erlendirme ara�lar�

Ailenin sosyodemografik bilgileri, �ocuklar�n geli�imsel ve t�bbi �yk�leri, anne babalar�n birinci ve ikinci derece akrabalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� ve anne ya da babadaki bipolar duygudurum bozuklu�una ili�kin �zellikler ara�t�rmac�lar taraf�ndan haz�rlanan bilgi toplama formu ile sorgulanm��t�r. Akrabalardaki bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� bu ki�ilerdeki yak�nmalar, hastane yat��lar�, alm�� olduklar� tedaviler ve tan�lar� sorgulanarak belirlenmeye �al��lm��t�r.

�ocuklardaki psikiyatrik tan�lar

�ocuklar�n t�m�ne ilk ara�t�rmac� taraf�ndan Okul �a�� ocuklar� ��in Duygulan�m Bozukluklar� ve �izofreni G�r��me �izelgesi-�imdi ve Ya�am boyu �ekli T�rk�e uyarlamas�-�D�G-�Y (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) (Kaufman ve ark. 1997) uygulanm��t�r. �l�e�in T�rk �rneklemi i�in ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� yap�lm��t�r (G�kler ve ark. 2004). �D�G-�Y �ocuk ve ergenlerde �imdiki ve ya�amboyu olan psikopatolojileri saptamak amac�yla kullan�lan yar� yap�land�r�lm�� bir g�r��me formudur. �D�G-�Y DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994) tan� �l��tleri g�z �n�ne al�narak uygulanm��t�r. Form �� b�l�mden olu�maktad�r. �lk b�l�mde �ocu�un demografik �zellikleri, genel sa�l�k durumu, varsa daha �nceki psikiyatri ba�vurusu ve tedavisi, aile ve akran ili�kileri, okul bilgileri gibi genel bilgiler sorgulan�r. �kinci b�l�m �zg�l psikiyatrik belirtilerin sorguland�� taray�c� sorular ve de�erlendirme �l��tlerini i�ermektedir. Tarama g�r��mesi ile pozitif belirtiler varsa o psikopatolojiyi daha iyi de�erlendirmek amac�yla ek belirti listesi sorgulanmaktad�r. Belirtilerin varl��na ve �iddetine �ocu�un ya da ergenin, anne baban�n ve klinisyenin g�r��leri birle�tirilerek karar verilmektedir. �D�G-�Y ile duygudurum bozukluklar�, psikotik bozukluklar, anksiyete bozukluklar�, d��a at�m bozukluklar�, y�k�c� davran�m bozukluklar�, madde k�t�ye kullan�m�, yeme bozukluklar� ve tik bozukluklar� de�erlendirilebilmektedir. ��nc� b�l�m �ocu�un de�erlendirme yap�ld�� zamanda i�lev d�zeyini belirlemek amac�yla kullan�lan genel de�erlendirme �l�e�idir. �al��mada de�erlendirmeye �ocuk hakk�nda bilgi verebilecek en az bir ebeveyn kat�lm��t�r.

Bipolar ebeveynin e�indeki psikiyatrik belirti d�zeyi

Ara�t�rma grubunda bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerinde psikiyatrik belirtilerin varl��n� taramak amac�yla Belirti Tarama Listesi-BTL (Symptom Check List-90-Revised, SCL-90-R) (Derogatis 1977) kullan�lm��t�r. Ki�inin kendisinin doldurdu�u 90 maddeden olu�an 5'li likert tipi bir �l�ektir ve �l�ekten genel belirti d�zeyi (GBD), pozitif belirti toplam� (PBT) ile pozitif belirti d�zeyi (PBD) puanlar� elde edilmektedir. Bipolar I bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerinin 21'i (%75) g�r��meye kat�lm�� ve SCL-90-R'yi doldurmu�tur.

Anne babalar�n �ocuklara kar�� tutumlar�

�ocuklar�n anne babalar�n�n tutumlar�n� alg�lay��lar� aras�ndaki farkl�l�klar� de�erlendirmek amac�yla Anne Baba Tutum �l�e�i-ABT� (Parenting Style Inventory, PSI) (Lamborn ve ark. 1991) kullan�lm��t�r. �l�ek 10 ya� ve �zerindeki �ocuk ve ergenler taraf�ndan doldurulan 26 maddeden ve kabul/ilgi, denetleme ve psikolojik �zerklik olmak �zere �� boyuttan olu�maktad�r. �lkemizde ge�erlik ve g�venirlik �al��mas� Y�lmaz (2000) taraf�ndan yap�lm��t�r. �l�e�i ara�t�rma grubunda 4, kontrol grubunda 2 �ocuk 10 ya��n alt�nda oldu�u i�in doldurmam��t�r.

Verilerin analizi

�l��mle belirtilen verilerin istatistiksel analizi parametrik test varsay�mlar�n�n kar��land�� durumlarda t-testi ile; parametrik test varsay�mlar�n�n kar��lanmad�� durumlarda ise Mann-Whitney U testi ile yap�lm��t�r. Say�mla belirtilen verilerin de�erlendirilmesinde ki-kare (2) testi ya da Fisher'in kesin ki-kare testi kullan�lm��t�r. T�m analizlerde p de�erinin 0.05'ten k��k olmas� istatistiksel olarak anlaml� kabul edilmi�tir.

BULGULAR

�ocuklardaki psikiyatrik tan�lar

Ara�t�rma grubundaki �ocuklarda kontrol grubundakilere g�re hem psikopatoloji yayg�nl�� hem de bu psikopatolojilerin ya�amboyu bir arada bulunma oranlar� anlaml� �l��de y�ksektir (Tablo 2). Duygudurum bozukluklar�, ara�t�rma grubunda 6 �ocukta (%16.6) major depresyon, 2 �ocukta (%5.5) distimi ve 1 �ocukta (%2.8) bipolar II bozukluk olarak da��lm��t�r. Kontrol grubundaki �ocuklarda herhangi bir duygudurum bozuklu�u tan�s� saptanmam��t�r.

Duygudurum bozukluklar� a��s�ndan gruplar aras� farkl�l�� yaratan tan�n�n major depresyon oldu�u belirlenmi�tir (2= 8.330, P< 0.01). DEHB ara�t�rma grubunda 9 �ocukta (%25), kontrol grubunda 3 �ocukta (%9.1); KOKGB ara�t�rma grubunda 2 �ocukta (%5.6) ve kontrol grubunda 1 �ocukta (%3) g�r�lm��t�r. Davran�m bozuklu�u ara�t�rma grubunda 4 �ocukta (%11.1) bulunmu�, kontrol grubunda bu tan�y� alan �ocuk olmam��t�r. Y�k�c� davran�m bozukluklar� a��s�ndan gruplar aras� farkl�l�� yaratan tan�n�n davran�m bozuklu�u oldu�u belirlenmi�tir (Fisher'in kesin ki-kare testi; 2= 5.430, P < 0.05).

�ocuklardaki e�ikalt� psikiyatrik belirtiler

�ocuklar�n tan� ald�klar� hastal�klar d��ndaki psikopatolojilerin e�ikalt� d�zeydeki belirtileri her iki grupta kar��la�t�r�lm��t�r. Psikopatolojinin tarama sorular�ndaki herhangi bir belirtisi e�ikalt� d�zeyde bulunuyorsa o psikopatolojinin e�ikalt� d�zeyde belirtisi var kabul edilmi�tir. Bu durumda ara�t�rma grubunda yaln�zca ?depresif bozukluklar? b�l�m�n�n e�ikalt� belirtileri istatistiksel olarak kontrol grubundan y�ksek bulunmu�tur (Ki-kare testi; 2= 4.220, P< 0.05). Ara�t�rma grubunda 13 (%36), kontrol grubunda 5 (%15) �ocukta e�ikalt� depresyon belirtisi g�r�lm��t�r. Di�er psikopatolojilerin e�ikalt� belirtileri her iki grupta anlaml� farkl�l�k g�stermemi�tir.

Ara�t�rma grubundaki klinik de�i�kenler

Bipolar duygudurum bozuklu�unun annelerde ya da babalarda bulunmas� ile �ocuklarda genel psikopatoloji varl�� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� bir ili�ki g�sterilememi�tir. Bipolar duygudurum bozuklu�u a��s�ndan aile �yk�s� varl��, anne babalardaki bipolar bozuklu�un ba�lang�� ve tan� ya��, anne babalarda bu hastal��a ba�l� hastaneye yat�� say�s� gibi de�i�kenlerde de psikopatolojisi olan ya da olmayan �ocuklar aras�nda anlaml� farkl�l�k bulunmam��t�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan ebeveynlerin e�lerinin BTL puan ortalamalar� da her iki grupta benzerlik g�stermektedir (Tablo 3). Ara�t�rma ve kontrol grubundaki �ocuklar�n hem ABT� kabul/ilgi hem de psikolojik �zerklik alt �l��m puan ortalamalar� aras�nda anlaml� farkl�l�k bulunmu�tur (Kabul/ilgi i�in ara�t�rma grubu 27.2�4.4, kontrol grubu 29.5�3.7, t= -2.275 ve psikolojik �zerklik i�in ara�t�rma grubu 24.1�4.6, kontrol grubu 26.9�4.5, t= -2.400). Ara�t�rma grubu i�erisinde ise psikopatoloji bulunan �ocuklar�n yaln�zca psikolojik �zerklik alt �l��m puan ortalamalar� istatistiksel olarak anlaml� olacak �ekilde d��kt�r.

TARTI�MA

Bu �al��mada anne ya da babalar� bipolar I bozukluk tan�s� ile izlenen �ocuklarda ya�am boyu psikopatoloji yayg�nl��n�n ve �zg�l psikopatolojiler aras�nda da major depresyon ve davran�m bozuklu�unun kontrol grubundaki �ocuklara g�re y�ksek oldu�u bulunmu�tur. 17 �al��man�n sonu�lar�n� g�zden ge�iren bir meta-analiz �al��mas�nda, bipolar duygudurum bozuklu�u olan ebeveynlerin �ocuklar�nda herhangi bir psikiyatrik hastal�k geli�iminin 2.7 kat, duygudurum bozuklu�u geli�iminin ise 4 kat artt�� g�sterilmi�tir (LaPalme ve ark. 1997).

�al��malar�n �o�unda bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda duygudurum bozukluklar�n�n �zellikle de major ve min�r depresif bozukluklar�n artm�� oldu�u g�r�lm��t�r (Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Bizim �al��mam�zda da ara�t�rma grubundaki �ocuklar daha y�ksek oranda major depresyon tan�s� almakta, tan� almasalar bile depresyonun belirtilerini e�ikalt� d�zeyde g�stermektedir. Eri�kin hastalar�n %20-40'�nda bipolar duygudurum bozuklu�unun �ocukluk d�neminde ba�lad�� ve ba�lang�� ata��n�n s�kl�kla depresyon oldu�u bildirilmektedir (Lish ve ark. 1994). Hillegers ve arkada�lar� (2005), bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n ergen �ocuklar�nda ilk hipomanik ataktan ortalama 5 y�l �nce depresyon g�r�ld��n� bildirmi�tir. Ailede bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s� �ocuk ve ergenlerde g�r�len major depresyon ataklar�n�n bipolar bozukluk ile sonu�lanmas�nda risk etkeni olabilmektedir (Akiskal 1995, Geller ve ark. 1994, Strober ve Carlson 1982). T�m bu veriler bipolar duygudurum bozuklu�unun etyolojisinde genetik etkenlerin rol�n� desteklemektedir. Ancak bu �ocuklarda stresli ya�am olaylar�, ailenin i�levselli�i ve ki�ilik �zellikleri gibi depresyon geli�imine katk�da bulunabilecek �evresel etkenlerin rol�n� de�erlendiren �al��malara gereksinim duyulmaktad�r.

Anne babalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u olan �ocuklarla yap�lan �al��malar�n baz�lar�nda davran�m bozuklu�unun artm�� oldu�u g�sterilmi�tir (Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Davran�m bozuklu�u tan�s� alan bu �ocuklar�n ger�ekte bipolar duygudurum bozuklu�u olmas� olas�d�r. �ocuk ve ergenlerde bu iki hastal�k birbirlerinin ay�r�c� tan�s�nda yer almakta ve ortak belirtiler i�ermektedir (Bowring ve Kovacs 1992, Isaac 1992). Ergen bipolar hastalarda davran�m bozuklu�una benzer �ekilde patlay�c� ve dezorganize davran��lar, fiziksel sald�rganl�k, yasalar ile �at��ma, �alma ve okulda disiplin problemleri bildirilmektedir (McGlashan 1988, Wicki ve Angst 1991). Dolay�s�yla ergenlik d�neminde ba�layan bipolar duygudurum bozuklu�u davran�m bozuklu�una benzer �ekilde kar��m�za ��kabilir ya da bu d�nemde g�r�len davran�m bozuklu�u ileride geli�ecek olan bipolar duygudurum bozuklu�unun �nc�l� olabilir. Ayr�ca �ocukluk ve ergenlikte bipolar duygudurum bozuklu�una s�kl�kla davran�m bozuklu�u e�lik etmesi (Kovacs ve Pollock 1995, Kutcher ve ark. 1989, Masi ve ark. 2003) de bu iki hastal�k aras�nda ili�ki olabilece�ini d��nd�rmektedir. Ancak, davran�m bozuklu�unun etyolojisinde pek �ok psikososyal de�i�kenin rol ald�� bilinmektedir (Popper ve ark. 2003) Bu durumda sosyok�lt�rel d�zey ve etyolojide rol alan psikososyal de�i�kenler a��s�ndan farkl�l�k g�steren ailelerin �ocuklar�yla yap�lacak �al��malara gereksinim bulunmaktad�r.

Yaz�nda annede bipolar duygudurum bozuklu�u oldu�unda �ocuklarda bipolar bozukluk riskinin artt�� bildirilmi�tir (Duffy ve ark. 2002, Klein ve ark. 1985). Ancak bipolar ebeveynin cinsiyeti ile �ocuklardaki psikopatoloji aras�nda ili�ki g�sterilemeyen �al��malar da bulunmaktad�r (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, LaRoche ve ark. 1987). �ocuklardaki psikopatoloji s�kl�� anne babadaki hastal��n s�resi artt�k�a y�kselmektedir (Duffy ve ark. 2002, LaRoche ve ark. 1985). �ocuklardaki psikopatolojilerin �iddetinin, anne/babadaki bipolar duygudurum bozuklu�unun ba�lama ya�� ve di�er ebeveynde psikiyatrik hastal�k bulunmas� ile ili�kili oldu�u bildirilmi�tir (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989). Bipolar duygudurum bozuklu�u olmayan ebeveynin psikiyatrik durumu ile �ocuklardaki psikopatoloji aras�nda ili�ki g�sterilemeyen �al��malar da vard�r (Klein ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992). Bu ve di�er ara�t�rmalarda �rneklem b�y�kl��n�n k�s�tl� olmas� verilerin yorumlanmas�n� g��le�tirmektedir. Bu ara�t�rmada psikopatoloji bulunan �ocuklar�n akrabalar�nda bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s�n�n farkl�l�k g�stermemesi psikopatolojilerin �zg�l olarak bipolar bozukluk ile ili�kili olmad��n� d��nd�rebilir. Ancak bu bulgular� yorumlarken, akrabalardaki bipolar duygudurum bozuklu�u �yk�s�n�n anne babalara sorularak al�nd��, BTL'nin psikiyatrik tan� arac� olmad�� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r.

ABT� ile ili�kili bulgular anne ya da babada bipolar duygudurum bozuklu�u varl��nda �ocuklar�n anne babalar�ndan kabul/ilgi g�rme ve kendi kararlar�n� vermede ba��ms�z hissetme alg�lar�n�n azald��n� g�stermektedir. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar� ile olumsuz ili�ki kurdu�u ve g�vensiz ba�lanma stilleri geli�tirdi�i, �evrelerindeki ki�ilerin fark�na varma ve onlar� anlama becerilerinin azald�� belirtilmektedir (Zahn-Waxler ve ark. 1984, Inoff-Germain ve ark. 1997). Bu bireylerin ailelerinde �at��malar�n daha fazla, kendini ifade etme ve birlikteli�in daha az oldu�u bulunmu�tur (Chang ve ark. 2001, Romero ve ark. 2005). Ancak �ocuklarda ruhsal bir sorunun varl��nda anne babalar�n onlara kar�� tutumlar�n�n de�i�mesi ve olumsuzla�mas� da olas�d�r.

Bu �al��man�n �e�itli g��l� yanlar� ve k�s�tl�l�klar� bulunmaktad�r. Anne babalarda bipolar duygudurum bozuklu�una e�lik eden ba�ka bir psikiyatrik hastal��n bulunmamas� elde edilen bulgular�n bipolar bozuklu�a �zg�l olma olas�l��n� artt�r�rken, bir yandan da ger�ekte bu hastal��a y�ksek oranda di�er psikopatolojiler e�lik etti�inden �rneklemin temsil g�c�n� azaltmaktad�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n e�lerine psikiyatrik belirti tarama listesi uygulanmas�, anne babalar�n ve �ocuklar�n hepsinde psikopatoloji de�erlendirmesinin klinik g�r��me ve yap�land�r�lm�� l�eklerle yap�lmas� bu �al��man�n g��l� yanlar�n� olu�turmaktad�r. Anne babalar, �ocuklar�nda ruhsal bir sorun oldu�unu d��nd�kleri i�in �al��maya kat�lmay� istemi� olabilirler. Hem ara�t�rma hem de kontrol grubunda psikopatoloji oranlar�n�n belirgin d�zeyde y�ksek olmas� bununla ili�kili olabilir. �rneklem grubunun k��k olmas� ve yaln�zca sa�l�kl� anne babalar�n �ocuklar�n�n kontrol grubu olarak al�nmas� �al��ma sonu�lar�n�n genellenebilirli�ini k�s�tlamaktad�r. �al��man�n kesitsel nitelikte olmas� ve �ocuklardaki psikopatolojinin geriye d�n�k de�erlendirilmesi de di�er bir k�s�tl�l�kt�r. Ayr�ca g�r��mecinin �al��ma gruplar�na k�r olmay�� yans�zl�� bozarak bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda psikopatolojinin daha s�k bulunmas�na katk�da bulunmu� olabilir. Yaz�nda, bu anne babalar�n �ocuklar�nda dikkat eksikli�i g�r�lebilece�i vurguland��ndan, �ocuklarda dikkatin n�ropsikolojik testler arac�l��yla de�erlendirilmesi daha g�venilir sonu�lar�n al�nmas�n� sa�layacakt�r.

Sonu� olarak, bipolar duygudurum bozuklu�u bulunan anne babalar�n �ocuklar�nda y�ksek oranda psikopatoloji �zellikle de duygudurum ve y�k�c� davran�m bozukluklar� g�r�lmektedir. Bu hastalar� de�erlendiren ya da izleyen hekimlerin hastalar�n �ocuklar�ndaki psikiyatrik belirtileri sorgulamas� ve gerekti�inde psikiyatrik yard�m almaya y�nlendirmesi uygun olacakt�r. Bipolar duygudurum bozuklu�u olan anne babalar�n �ocuklar�nda duygudurum ya da y�k�c� davran�� belirtileri ileride geli�ebilecek bipolar bozuklu�un �nc�l� olabilece�inden bu �ocuklar�n izlenmeleri gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Akiskal HS (1995) Developmental pathways to bipolarity: are juvenile-onset depressions pre-bipolar? J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:754-763.
Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal El Kitab�, d�rd�nc� bask� (DSM-IV) (�ev.ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995.
Anderson CA, Hammen CL (1993) Psychosocial outcomes of unipolar depressed, bipolar, medically ill and normal women: A longitudinal study. J Consult Clin Psychology, 61:448-454.
Bauer M, Pfennig A (2005) Epidemiology of bipolar disorders. Epilepsia, 46(-Suppl. 4) 8-13.
Bowring MA, Kovacs M (1992) Difficulties in diagnosing manic disorders among children and adolescents. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:611-614.
Carlson GA, Weintraub S (1993) Childhood behavior problems and bipolar disorder- relationship or coincidence? J Affect Disord, 28:143-153.
Chang K, Steiner H, Ketter T (2003) Studies of offspring of parents with bipolar disorder. Semin Med Genet, 123C: 26-35.
Chang KD, Blasey C, Ketter TA ve ark. (2001) Family environment of children and adolescents with bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 73-78.
Chang KD, Steiner H, Ketter TA (2000) Psychiatric phenomenology of child and adolescent bipolar offspring. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:453-460.
Decina P, Kestenbaum CJ, Farber S ve ark. (1983) Clinical and psychological assessment of children of bipolar probands. ** J Psychiatry, 140:548-553.
DelBello MP, Geller B (2001) Review of studies of child and adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 325-334.
Derogatis LR (1977) SCL-90-R, administration, scoring, and procedures manual for the R(evised) version. Johns Hopkins University, School of Medicine, Baltimore.
Duffy A, Alda M, Kutcher S (2002) A prospective study of the offspring of bipolar parents responsive and nonresponsive to lithium treatment. J Clin Psychiatry, 63:1171-1178.
Endicott J, Spitzer LR (1978) A diagnostic interview: The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35:837-844.
Geller B, Fox LW, Clark KA (1994) Rate and predictors of prepubertal bipolarity during follow-up of 6- to 12-year-old depressed children. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:461-468.
Gershon ES, McKnew D, Cytryn L ve ark. (1985) Diagnoses in school-age children of bipolar affective disorder patients and normal controls. J Affect Disord, 8:283-291.
G�kler B, �nal F, Pehlivant�rk B ve ark. (2004) Okul �a�� ocuklar� i�in duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-�imdi ve ya�amboyu �ekli-T�rk�e uyarlamas�n�n ge�erlik ve g�venirli�i. �ocuk ve Gen�lik Ruh Sa�l�� Dergisi, 11:109-116.
Grigoroiu-Serbanescu M, Christodorescu D, Jipescu I ve ark. (1989) Psychopathology in children aged 10-17 of bipolar parents: Psychopathology rate and correlates of the severity of the psychopathology. J Affect Disord, 16:167-179.
Henin A, Biederman J, Mick E ve ark. (2005) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar disorder: A controlled study. Biol Psychiatry, 58:554-561.
Hillegers MHJ, Reichart CG, Wals M ve ark. (2005) Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 7:344-350.
Inoff-Germain G, Nottelmann ED, Radke-Yarrow M (1997) Relation of parental affective illness to family, dyadic, and individual functioning: an observational study of family interaction. ** J Orthopsychiatry, 67:433-48.
Isaac G (1992) Misdiagnosed bipolar disorder in adolescents in a special educational school and treatment program. J Clin Psychiatry, 53:133-136.
Kashani JH, Burk JP, Horwitz B ve ark. (1985) Differential effect of subtype of parental major affective disorder on children. Psychiatry Res, 15:195-204.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D ve ark. (1997) Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:980-988.
Klein DN, Depue RA, Slater JF (1985) Cyclothymia in the adolescent offspring of parents with bipolar affective disorder. J Abnorm Psychology, 94:115-127.
Kovacs M, Pollock M (1995) Bipolar disorder and comorbid conduct disorder in childhood and adolescence. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:715-723.
LaPalme M, Hodgins S, LaRoche C (1997) Children of parents with bipolar disorder: a metaanalysis of risk for mental disorders. Can J Psychiatry, 42:623-631.
Lamborn SD, Mounts NS, Steinberg L ve ark. (1991) Paterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent and neglectful families. Child Dev, 62: 1049-1065.
LaRoche C, Cheifetz P, Lester EP ve ark. (1985) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar affective disorders. Can J Psychiatry, 30:337-343.
LaRoche C, Cheifetz PN, Lester EP (1981) Antecedents of bipolar affective disorders in children. ** J Psychiatry, 138:986-988.
LaRoche C, Sheiner R, Lester E ve ark. (1987) Children of parents with manic-depressive illness: a follow-up study. Can J Psychiatry, 32:563-569.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC ve ark. (1994) The national depressive and manic-depressive association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord, 31:281-294.
Masi G, Toni C, Perugi G ve ark. (2003) Externalizing disorders in consecutively referred children and adolescents with bipolar disorder. Compr Psychiatry, 44:184-189.
McGlashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. ** J Psychiatry, 145:221-223.
Merikangas KR, Prusoff BA, Weissman MM (1988) Parental concordance for affective disorders: psychopathology in offspring. J Affect Disord, 15:279-290.
Popper CW, Gammon GD, West SA ve ark. (2003) Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood or adolescence. Textbook of Clinical Psychiatry, 4. bask�, cilt 1, RE Hales, SC Yudofsky (Ed), Washington, DC. American Psychiatric Publishing Inc, s. 833-975.
Radke-Yarrow M, Nottelmann E, Martinez P ve ark. (1992) Young children of affectively ill parents: a longitudinal study of psychosocial development. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:68-77.
Romero S, DelBello MP, Soutullo CA ve ark. (2005) Family environment in families with versus families without parental bipolar disorder: a preliminary comparison study. Bipolar Disord, 7: 617-622.
Saka MC, Ulu�ahin A, Batur S ve ark. (1998) Duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-T�rk�e formu g�venirlik �al��mas�. T�rk Psikiyatri Dergisi, 9:265-268.
Strober M, Carlson G (1982) Bipolar illness in adolescents with major depression. Arch Gen Psychiatry, 39:549-555.
Ulu�ahin A, �zer SK, Batur S ve ark. (2000) Duygulan�m bozukluklar� ve �izofreni g�r��me �izelgesi-T�rk�e formu-ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 8:100-105.
Wals M, Hillegers MH, Reichart CG ve ark. (2001) Prevalence of psychopathology in children of a bipolar parent. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 40:1094-1102.
Wicki W, Angst J (1991) The Zurich study X. Hypomania in a 28- to 30-year-old cohort. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 240:339-348.
Y�lmaz A (2000) Anne baba tutum �l�e�inin g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. �ocuk ve Gen�lik Ruh Sa�l�� Dergisi, 7:160-172.
Zahn-Waxler C, McKnew DH, Cummings EM ve ark. (1984) Problem behaviors and peer interactions of young children with a manic-depressive parent. ** J Psychiatry, 141:236-240.
Zahn-Waxler C, Mayfield A, Radke-Yarrow M ve ark. (1988) A follow up investigation of offspring of parents with bipolar disorder. ** J Psychiatry, 145:506-509.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:06

T�rkiye'de �� G��n Ergenlerin Uyumundaki Rol�

Dr. Z�beyit G�N, Fatih BAYRAKTAR

G�R��

Fiziksel, sosyal ve k�lt�rel ortam insan geli�iminde �nemli etmenlerdir. Dolay�s�yla fiziksel, sosyal ve k�lt�rel �evredeki de�i�imler insan geli�imini olumlu ya da olumsuz y�nde etkileyebilmektedir. En �nemli �evresel de�i�ikliklerden biri de g��t�r. G��, bireylerin ya da gruplar�n bir �lkeden ba�ka bir �lkeye, bir b�lgeden ba�ka bir b�lgeye ya da bir yerle�im biriminden ba�ka bir yerle�im birimine hareket etmesi �eklinde tan�mlanabilir. G�� ya�ant�s�nda �evresel de�i�im genellikle ani oldu�undan, bireylerin uyum s�reci bu de�i�imden olumsuz y�nde etkilenebilmektedir (Rogler 1994, Moilanen ve ark. 1998, Rousseau ve Nadeau 2003). �zellikle �ocuk ve ergenlerde g�� ya�ant�s�n�n etkileri daha olumsuz olabilmektedir. Magwaza (1994), �ocuk ve ergenlerin g�� s�recinde yeti�kinlerden g�rece daha fazla risk alt�nda olduklar�n� belirtmekte ve bunun nedenini g��le birlikte gelen ani de�i�im ve fiziksel-ruhsal b�y�meyle ayn� anda ba� etme zorunlulu�una ba�lamaktad�r.

G�� eden �ocuk ve ergenlerde en s�k rastlanan sorunlar�n davran�� bozuklu�u, kimlik karma�as�, d��k benlik sayg�s�, kayg� bozuklu�u, depresyon, somatik bozukluklar, �ift dillilikten kaynaklanan sorunlar, alt�n� �slatma, d��k akademik ba�ar� ve ku�ak �at��mas� oldu�u belirtilmektedir (Alverez 1988, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998).

T�rkiye toplumunun sosyo-k�lt�rel, ekonomik ve psikolojik �ekillenmesinde 1980 sonras� g��n �nemli etkilerinin olmas�na ra�men, g��, psikiyatri ve psikoloji d�nyas�nda yeterli ilgi g�rmemi� ancak baz� �nemli ara�t�rmalar da yap�lm��t�r: �rne�in; �zen ve arkada�lar� (2001), i� g�� ya�ayan lise o�rencilerinde ruhsal belirti �iddetinin cinsiyetle ili�kisini ara�t�rm��lar ve g�� ya�ant�s�n�n cinsiyete g�re farkl� belirtilere neden olabilece�ine i�aret etmi�lerdir. Ba�ka bir �al��mada S�r ve arkada�lar� (1998), yeti�kinler aras�nda g�� edenlerde travma oran�n� % 66 olarak bulmu�lard�r. Aker ve arkada�lar� (2002) ise i�kence ma�durlar� ile zorunlu g�� ma�durlar�n� ya�ad�klar� travma a��s�ndan kar��la�t�rm��lar ve birbirine yak�n d�zeyde TSSB (Travma Sonras� Stres Bozuklu�u) belirlemi�lerdir. Di�er yandan, sokak �ocuklar�, �al��an �ocuklar ve �ocuk su�lulu�u ile ilgili�al��malarda g��n �nemli bir etken oldu�u ortaya konmu�tur (Hanc� 1997, Engin 1994, Zeytino�lu 1996, �lik 1994, Atauz 1990, G�kt�rk 1998).

Bu �al��mada g�� s�reci sonucunda farkl�la�t�� ve ergenlerin ruh sa�l��yla ili�kili oldu�u d��n�len �u etmenler ele al�nm��t�r; benlik sayg�s�, ya�am doyumu, k�lt�rlenme d�zeyi ve sosyal destek a�lar�. K�lt�rlenme (Acculturation) kavram� bu �al��mada, farkl� k�lt�rel �zelliklere sahip gruplar�n temas�/ili�kisi sonucu ortaya ��kan k�lt�rel, davran��sal ve psikolojik de�i�melere kar��l�k olarak kullan�lmaktad�r. Berry (1970, 1997) geli�tirdi�i k�lt�rlenme modelinde d�rt k�lt�rlenme stratejisi �nermektedir; ayr��ma (separation), marjinalle�me (marginalisation), b�t�nle�me (integration) ve asimilasyon (assimilation). Bu d�rt strateji asl�nda k�lt�r �oku da diyebilece�imiz K�lt�rlenme Stresi'ne kar�� g�sterilen ba�a ��kma yollar�d�r. K�lt�rlenme stresi ve bu stresle ba�a ��kma yollar� bir�ok �al��mada benlik sayg�s�, ya�am doyumu ve sosyal destek a�lar� gibi psiko-sosyal de�i�kenlerle ili�kili bulunmu�tur (F�lix 2001, 2006). Bu �al��mada daha �nce de belirtildi�i gibi k�lt�rlenme stresiyle ili�kili ba�a ��kma yollar� de�il bu yollarla ili�kili oldu�u d��n�len psiko-sosyal de�i�kenler ele al�nmaktad�r.

�al��madaki �rneklemin �zmir, Mardin, K�z�ltepe ve Nusaybin'den se�ilmesi bu yerle�im birimlerinin sosyo-k�lt�rel �zelliklerinden kaynaklanmaktad�r. �zmir, T�rkiye'nin ��nc� b�y�k metropol�d�r; 2000 y�l� genel n�fus say�m�na g�re ilin n�fusu 3.370.866 ki�idir. �zmir, Akdeniz'deki en i�lek liman kentlerinden biri olmas� yan�nda bir k�lt�r ve �niversite kenti de olmas� nedeniyle yo�un g�� almaktad�r. 1990'da 2.694.770 olan n�fusun 10 y�l i�inde yakla��k %25 artmas� da bunu do�rulamaktad�r. Kesin rakamlar bilinememekle birlikte ara�t�rma �ncesinde �zmir'e g��enlerin demografik �zellikleri incelenmi� ve en yo�un g�� ald�� illerin ba��nda Mardin'in geldi�i ortaya konmu�tur. Mardin, G�neydo�u Anadolu B�lgesi'nin en yo�un g�� veren yoksul illerinden biridir. T�rkiye �statistik Kurumu'nun 1995-2000 y�llar� aras�ndaki verilerine g�re Mardin n�fusu g�� nedeniyle ?67.6 azalm��t�r. Bu orana g�re Mardin T�rkiye'nin 6. en fazla g�� veren kentidir. Mardin'deki b�lge i�i g�� ise -il merkezinin S�T alan� olmas� ve farkl� etnik �zellikleri nedeniyle- daha �ok il�elerine (�zellikle K�z�ltepe ve Nusaybin'e) do�ru olmaktad�r. 2000 y�l� genel n�fus say�m�na g�re Nusaybin'in n�fusu 103.863, K�z�ltepe'nin n�fusu 183.475 iken Mardin �ehir merkezininki 65.072 ki�idir. Mardin'deki �ehir ve k�y n�fusu ise yakla��k olarak ayn�d�r (�ehir n�fusu =391.249, k�y n�fusu= 313.849). Bu durum Mardin �rneklemine k�y do�umlular�n al�nmas�n�n ara�t�rma sonu�lar�n�n genellenebilmesi a��s�ndan �nemli oldu�unu g�stermektedir. Hem b�lge i�i g�� eden (K�z�ltepe-Nusaybin), hem de b�lge d��ndaki b�y�k bir metropole (�zmir'e) g�� eden iki ayr� ergen grubunun olu�turulmas�n�n nedeni, sadece g�� etmenin de�il, nereye g�� edildi�inin de �nemli oldu�unun d��n�lmesidir.

Y�NTEMLER

�rneklem: Ara�t�rman�n �rneklemini Mardin'in k�ylerinde ya�ayan; Mardin'in k�ylerinden K�z�ltepe-Nusaybin'e ve �zmir'e g�� eden; ve K�z�ltepe-Nusaybin ve �zmir'de do�up ya�amakta olan toplam 305 ergen olu�turmaktad�r. �rneklemin ya� aral�� 12-15'tir (ort: 13.6, SS: 1.2). T�m �rneklemde ve alt-�rneklemlerde k�z erkek say�lar� dengelenerek cinsiyetin olas� etkileri kontrol edilmeye �al��lm��t�r. �zmir do�umlu ergenler (N=60) Bornova Yunus Emre Anadolu Lisesi'nden, �zmir'e g�� edenler (N= 60) ise �zmir'in en �ok g�� alan semt ve il�elerindeki (Kadifekale, Yamanlar, Eski �zmir) mahalle muhtarlar�n�n yard�m� ile rasgele �rnekleme y�ntemiyle olu�turulmu�tur. K�z�ltepe-Nusaybin �rnekleminin (K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden, N=124) olu�turulmas�nda da ayn� y�ntem izlenmi�tir. K�y �rneklemiyse (N=60) hem �zmir'e g�� eden hem de K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenlerin geldikleri k�ylerden ��ne (Girmeli, Haberli, Oyal�) ula��larak olu�turulmu�tur. �rneklemin g�� zaman� aral�� 1990-2000 y�llar� aras�d�r ve bireyleri birinci ku�ak g��menlerdir. Ergenlerle g�r��meler, hem ailelerinin hem de kendilerinin onay� al�narak ger�ekle�tirilmi�tir. Ara�t�rmadaki �l��mler soyut d��nebilme ve bunu s�zl�/yaz�l� ifade edebilme becerilerini gerektirdi�i i�in zihinsel, i�itsel vs. engeli bulunanlar d��nda ula��lan t�m ergenler �rnekleme dahil edilmi�tir. �rneklemlerin ya� ve cinsiyet da��l�mlar�na ili�kin veriler, ayr�ca �al��ma durumlar�, sosyo-ekonomik durumlar�, Ya�am Doyumu ve Benlik Sayg�s� �l�ekleri'nden al�nan puanlar�n ortalamalar� ve standart sapmalar� Tablo 1'de sunulmaktad�r.

�l��m ara�lar�

Bu �al��mada veri toplama arac� olarak bireysel bilgi formlar�, Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�i, Ya�am Doyumu �l�e�i, Sosyal Destek A�lar� �l�e�i ve K�lt�rlenme D�zeyi �l�e�i kullan�lm��t�r.

?Bireysel bilgi formunda kat�l�mc�lara �u a��k u�lu sorular sorulmu�tur?

1- Okul hakk�nda ne d��n�yorsun? 2- Bo� zamanlar�nda ne yap�yorsun? 3- Anne-babana seni sorsak senin hakk�nda ne derler? 4- Sence g�� ederek iyi ettiniz mi? 5- Gelecek hakk�nda ne d��n�yorsun? 6- Gelece�ini nerede g�r�yorsun? 7- B�y�y�nce ne olmak istiyorsun? 8- Bu ko�ullarda ya�ad��n en �nemli sorun nedir?

Bireysel Bilgi Formlar�: Farkl� �rneklem gruplar�n�n �zellikleri g�z �n�nde bulundurularak, d�rt ayr� bireysel bilgi formu kullan�lm��t�r; ?�zmir'de ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu?, ?G�� eden ergenler i�in bireysel bilgi formu? (�zmir'e ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler i�in haz�rlanm��t�r), ?K�z�ltepe-Nusaybin'de ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu? ve ?K�yde ya�ayan ergenler i�in bireysel bilgi formu?.
Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�i (Rosenberg Self-esteem Scale) (RBS�): Bu �l�ek 1963 y�l�nda Morris Rosenberg taraf�ndan geli�tirilmi� olup, ki�inin kendini de�erlendirirken tak�nd�� genel tutumu a��klamaya �al��makta, 63 madde ve 12 alt-�l�ekten olu�maktad�r (Rosenberg, 1965). Rosenberg Benlik Sayg�s� �l�e�inin T�rkiye'de g�venirlik ve ge�erlik �al��malar� �uhadaro�lu (1985) taraf�ndan, 205 ki�ilik bir lise �rneklemi grubunda yap�lm��t�r. Ancak bu �al��man�n ama�lar� do�rultusunda yaln�zca, do�rudan benlik sayg�s�n� �l�en birinci alt-�l�ek kullan�lm��t�r. �l�e�in Cronbach Alfa de�eri bu �rneklemde .86 olarak bulunmu�tur.

Ya�am Doyumu �l�e�i (Satisfaction with Life Scale): �l�ek Diener ve arkada�lar� taraf�ndan 1983 y�l�nda geli�tirilmi�tir. 5 maddeden olu�an 7 dereceli bir �l�ektir? (1= Tamamen yanl��, 7= Tamamen do�ru) ?�l�ek maddeleri ise ��yledir:? ?Ya�am�m bir�ok a��dan ideale yak�nd�r.?, ?Ya�am ko�ullar�m �ok iyidir.?, ?Ya�am�mdan mutluyum?, ?�imdiye kadar hayat�mda benim i�in en �nemli olan �eyleri ya�ad�m.?, ?Ya�am�ma yeni ba�tan ba�lasayd�m, hemen hemen hi�bir�eyi de�i�tirmezdim?. �l�e�in ge�erlik-g�venirlik �al��malar� Yetim (1991) taraf�ndan yap�lm�� olup, Cronbach Alpha de�eri .74 olarak bulunmu�tur.

Sosyal Destek A�lar� �l�e�i: �l�ek 11 sorudan olu�maktad�r. Sorular kurgusal durumlarla ilgili olup, bu durumlarda ki�inin �evresinde ona destekte bulunacak ki�i say�s�n� belirlemeyi ama�lamaktad�r. Sorular a��k u�lu bi�imde sorulmu� (�r: ?Can�n �ok s�k�l�yor. Kiminle zaman ge�irmek istersin??, ?Ba��n derde girdi. Kimden yard�m istersin??) ve destekte bulunan ki�inin ergenle ili�kisi, hangi s�kl�kta g�r��t�kleri belirlenmi�tir. �l�ek ara�t�rman�n yazarlar� taraf�ndan geli�tirilmi� olup, �l�e�in Cronbach Alpha de�eri .78 olarak bulunmu�tur.

K�lt�rlenme D�zeyi �l�e�i: 22 maddelik 6'l� likert tarz� bir �l�ektir (1= Bana Hi� Uymuyor, 6= Bana Tamamen Uyuyor). Chung ve arkada�lar� (2004) taraf�ndan k�lt�rlenme d�zeyini �l�mek i�in geli�tirilmi� olup k�lt�rel bilgi, k�lt�rel davran�� ve k�lt�rel kimlikle ilgili sorular i�ermektedir. Puan�n y�ksekli�i ergenin k�lt�rlenme d�zeyinin de y�ksekli�ini g�stermektedir. �l�e�in T�rk�e �evrim -geri �evrimi �ngilizce ve T�rk�e'ye �ok iyi hakim olan iki uzman taraf�ndan yap�lm�� ve T�rk �rneklemine de uygun oldu�u sonucuna var�lm��t�r. Testin bir ayl�k arayla uygulanmas� sonucunda test-tekrar test g�venirli�i r =.82 olarak bulunmu�tur. �� tutarl�k katsay�s� ise .69'dur.

��lem ve istatistiksel analiz

T�m veriler ara�t�rmac�lar taraf�ndan tek oturumda toplanm��t�r. Bireysel bilgi formlar�ndaki a��k u�lu sorulara verilen cevaplar, kasete kaydedilmi� ve daha sona i�erik analizinden ge�irilmi�tir. Di�er �l�ekler ise ergenlerin kendilerine verilmi� ve cevaplamalar� istenmi�tir. Oturum boyunca ergenle ayn� ortamda bulunulmu� ve anlamad�klar� sorularda yard�m edilmi�tir. �zmir do�umlu ergenler d��nda t�m oturumlar ergenlerin evlerinde ger�ekle�mi�tir.
Ara�t�rmada yukarda da belirtildi�i gibi kar��la�t�rma ama�l� 5 ba��ms�z alt-�rneklem olu�turulmu�tur. T�m kar��la�t�rmalar bu 5 grup aras�nda yap�lm��t�r. Niceliksel a��dan herhangi ba��ms�z iki grup aras�nda fark olup olmad��n� test etmek i�in parametrik olmayan de�erlerde Ki-Kare Testi, s�rekli say�lar i�in de t-testi kullan�lm��t�r. Ba��ms�z de�i�kenin ikiden fazla de�eri i�in tek y�nl� varyans analizi yap�lm��t�r. Gruplar aras�nda anlaml� bir farkl�l�k bulundu�unda, farkl�l��n kayna��n� tespit etmek i�in Scheffe testi, korelasyonel kar��la�t�rmalarda ise Pearson Korelasyon katsay�s� kullan�lm��t�r. Regresyon testi olarak ise Stepwise analizi tercih edilmi�tir. Verilerin analizi i�in SPPS for Windows 10.0 kullan�lm��t�r.

BULGULAR

Bireysel bilgi formunda sorulan a��k u�lu sorulara verilen cevaplara uygulanan i�erik analizi sonu�lar�

1- ?Okul hakk�nda ne d��n�yorsun??: Ergenlerin okul hakk�ndaki d��ncelerinden olan ?okula e�itim-��retim i�in gidilir?, en y�ksek oranda (%46.7) �zmir'e g�� eden grup taraf�ndan belirtilmi�tir. Okulu ?gelecek garantisi? olarak g�rme d��ncesiise �zmir do�umlu (%28) grupta di�er d�rt gruba oranla daha d��kt�r. Okul hakk�ndaki d��ncelerden olan ?olumlu, istekli gidilmeli? d��ncesi g�� eden gruplar (�zmir'e g��: %80, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %78.3) taraf�ndan di�er gruplara oranla daha y�ksek oranda belirtilmi�tir. �zmir do�umlu ergenlerin okulu ?sosyal ortam? olarak g�rme oranlar� (%18.3) di�er d�rt gruptan daha y�ksektir. Okula engel olarak ?i�?i g�renler k�y do�umlularda (%4.9) daha y�ksekken, okula engel olarak ekonomik durumlar�n� g�renler ise g�� eden iki gruptur (�zmir'e g��: %11.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %13.3). ?De�erlerin okula gitmede engel? oldu�unu en y�ksek oranda (%6.6) d��nen grup k�y do�umlu gruptur. De�erlerden kast edilen geleneksel kapal� topluma ait tutumlard�r (�rne�in k�z �ocuklar�n�n okula g�nderilmemesi gibi). ?Okulu b�rakmaktan pi�manl�k? ve ?gitme iste�inin? en y�ksek oldu�u gruplar g�� eden gruplard�r (�zmir'e g��: %18.3, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %20).

2- Bo� zamanlarda neler yap�yorsun?: Bo� zamanlar�nda ?evde oturdu�unu? belirtenlerin �nemli bir b�l�m�n� (%25) �zmir'e g�� edenler olu�turmaktad�r. Bo� zamanlar�nda daha �ok ?ev i�leri? yapt�klar�n� belirtenler ise hem �zmir'e hem de K�z�ltepe/Nusaybin'e g�� eden ergenlerden olu�maktad�r (�zmir'e g�� edenler: %30, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenler: %30). Di�er yandan bo� zamanlar�n� sinemaya giderek de�erlendiren ergenlerin say�s� (%1.7) �ok d��kt�r.

3- Annene-babana seni sorsak senin hakk�nda ne derler?: Anne- babas�n�n onun hakk�nda ?i�e yaram�yor? diye d��nd��n� belirtenlerin oran�-k�ydeki �ocuklar�n �nemli bir oran� tarla i�lerinde �al��yor olmas�na ra�men- k�y do�umlularda di�er gruplara oranla olduk�a y�ksektir (%49.2). Anne-baban�n, onlar�n ki�ili�ine olumlu at�fta bulunaca��n� en az d��nenler �zmir'e g�� eden gruptur (&.7). Buna e�de�er bi�imde anne- babas�n�n onun hakk�nda ?olumsuz fikir? beyan edece�ini �zmir'e g�� eden grup di�er d�rt gruptan daha y�ksek bir oranda (%31.7) belirtmi�tir.

4- Sence g�� ederek iyi ettiniz mi?: K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler (%50) �zmir'e g�� eden ergenlerden (%40) daha y�ksek oranda ?G�� ederek k�t� ettik? ifadesini kullanm��lard�r. Ayr�ca �zmir'e g�� edenler (%33), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� (%24.5) edenlerden daha y�ksek bir oranda g�� ederek daha iyi imkanlara kavu�tuklar�n� belirtmi�lerdir.

5- Gelecek hakk�nda ne d��n�yorsun?: Gelecekten en az umutlu olanlar�n �zmir (%15) ve K�z�ltepe-Nusaybin'e (%6.7) g�� edenler oldu�u anla��lmaktad�r. Gelecekte ?ailesine yararl�? olmay� en az �zmir do�umlu (%1.7) grup d��nmektedir. Di�er gruplarda ise �zmir do�umlu gruba nazaran daha y�ksek bir oranda gelecekte aileye yararl� olma niyeti g�r�lmektedir. Gelecekte ?topluma yararl�? olmay� en y�ksek oranda g�� eden gruplar d��n�rken k�y do�umlular ve K�z�ltepe-Nusaybin do�umlular onlar� takip etmektedirler. Gelecek hakk�nda ?olumsuz? d��nceyi, g�� eden gruplar (�zmir'e g��:%11.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %6.7) di�er gruplara g�re daha fazla belirtmi�lerdir.

6- Gelece�ini nerede g�r�yorsun?: K�y do�umlular�n �nemli bir b�l�m� (%54.1) ?g�� etme iste�i? belirtirken, g�� etmi�lerin (�zmir'e g��: %55, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %48.3) �nemli bir b�l�m� de ?geri d�nmek istedi�ini? belirtmi�tir.

7- B�y�y�nce ne olmak istiyorsun?: Ara�t�rmaya kat�lan t�m gruplarda ?��retmenlik? (%30.8) ve ?doktorluk? (%18.7) en �ok arzulanan meslekler olarak belirtilmi�tir.

8- Bu ko�ullarda ya�ad��n en �nemli sorun nedir?: G�� eden gruplar, di�er gruplardan daha y�ksek oranlarda (�zmir'e g��: %36.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %33.3), ya�ad�klar� en �nemli sorunun ?ekonomik? oldu�unu belirtmi�lerdir.K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� grup (%31.7) ?g��le ilgili sorunlar�? �zmir'e g�� etmi� gruptan (%11.7) daha fazla ya�ad��n� belirtmi�tir. �zmir do�umlu grup hem ?ailevi sorunlar�? (%8.3) hem de ?bireysel sorunlar�? (%33.3) di�er gruplardan daha fazla belirtmi�tir. Son olarak �zmir'e g�� eden grup ?okula gidememe?yi (%13.3) di�er gruplardan daha fazla sorun olarak g�rm��t�r.

T�m gruplardaki ergenlerin, ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar�n�n kar��la�t�r�lmas�yla ilgili bulgular

Ya�am Doyumu: Ya�am doyumu a��s�ndan gruplar aras�nda farkl�l�k olup olmad�� tek y�nl� varyans analizi ile incelenmi�tir. �zmir do�umlu, �zmir'e g�� etmi�, K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� ve k�y do�umlu ergenler aras�nda ya�am doyumu puanlar� a��s�ndan farkl�l�klar�n oldu�u bulunmu�tur. Bu farkl�l�klar istatistiksel a��dan da anlaml�d�r (F=16.53, s.d.=4, p<.0001). Farklar incelendi�inde �zmir'e g�� etmi� ergenlerin (ort.= 9.76) ya�am doyumu puanlar�n�n, �zmir do�umlu (ort.=13.06), K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu (ort.=13.42), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� (ort.=12.28) ve k�y do�umlu (ort.=13.38) ergenlerin ya�am doyumu puanlar�ndan daha d��k oldu�u g�r�lmektedir.

Benlik Sayg�s�: Gruplar aras�nda benlik sayg�s� puanlar� a��s�ndanbir farkl�la�mavard�r. Bu fark istatistiksel a��dan da anlaml�d�r (F=11.55, s.d.=4, p<.0001). �zmir'e g�� etmi� ergenlerin (ort.=26.15) benlik sayg�s� puanlar�, �zmir do�umlu (ort.=29.56), K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu (ort.=29.09), K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� etmi� (ort.=28.65) ve k�y do�umlu (ort.=28.73) ergenlerin benlik sayg�s� puanlar�ndan daha d��kt�r.

Sosyal Destek A�lar�nda En Yak�n Hissedilen Ki�i: Gruplar, sosyal destek a�lar�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan kar��la�t�r�ld�klar�nda en temel farkl�l�k, �zmir do�umlu ergenlerin di�er gruplardan farkl� olarak kendi akranlar�ndan birini, en yak�n hissettikleri ki�i (%50) olarak daha fazla belirtmeleridir. Di�er gruplarda bu oran (�zmir'e g�� edenler =%16.9, K�z�ltepe-Nusaybin do�umlular = 21.3, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenler = 8.5, k�y do�umlular =9.6) olduk�a d��kt�r. �zmir do�umlu grup d��nda di�er t�m gruplarda en yak�n hissedilen ki�i olarak, aile bireyleri a��k farkla daha fazla belirtilmi�tir. Gruplar�n, sosyal destek a�lar�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan kar��la�t�rma sonu�lar� �ekil 1'de sunulmu�tur.

Sosyal Destek A�lar�ndaki Ki�i Say�s�: Sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� a��s�ndan kar��la�t�r�lan ergen gruplar� aras�ndaki farkl�l�klar�n istatistiksel a��dan anlaml� olduklar� g�r�lmektedir (ort.=20.50, s.d.= 4, p<.0001). �zmir do�umlu ergenler (0-5= %78.3, 6 ve �st� = %21.7), �zmir'e g�� eden ergenler (0-5= %78.3, 6 ve �st�= %21.7) ve K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenler (0-5= %70, 6 ve �st�= %30) sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� a��s�ndan benze�irken di�er iki gruptan (K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu, k�y do�umlu) farkl�la�maktad�rlar. K�z�ltepe-Nusaybin do�umlu ve k�y do�umlu ergenler (0-5= %47.5, 6 ve �st�=%52.5), di�er gruplardan daha y�ksek say�da ki�i bildirmi�lerdir. Ayr�ca, k�y do�umlu ergen grubunda, di�er 4 gruptan farkl� olarak 0-5 aras�nda ki�i deste�ine sahip olanlar�n oran�, 6 ve �st� ki�i deste�ine sahip olanlar�n oran�ndan daha d��kt�r. Gruplar�n, sosyal destek a�lar�n� olu�turan ki�i say�s� a��s�ndan kar��la�t�rma sonu�lar� �ekil 2'de sunulmu�tur.

G�� etmi� ergenlerle g�� etmemi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar�n�n kar��la�t�r�lmas�yla ilgili bulgular

Ya�am Doyumu, Benlik Sayg�s� ve G�� De�i�keni: G�� etmeyen ergenler (ort.=13.39, s.s.=3.35) ile g�� eden ergenler (ort.=11.02, s.s.=3.19) aras�nda ya�am doyumu puan� a��s�ndan istatistiksel a��dan anlaml� bir farkl�l�k bulunmu�tur (t=4.641, s.d.=179, p<.0001). G�� etmeyen ergenlerin ya�am doyumu puan ortalamas� g�� eden ergenlerinkinden daha y�ksektir. Benlik sayg�s� puan� da g�� de�i�keni a��s�ndan farkl�la�maktad�r (t=2.861, s.d.=179, p<.01). G�� etmeyen ergenlerin benlik sayg�s� puan� ortalamas� (ort.=28.73, s.s.=2.83) g�� eden ergenlerin benlik sayg�s� puan� ortalamas�ndan (ort.=27.4, s.s.=3.03) daha y�ksektir. Bulgular Tablo 2'de sunulmaktad�r.

Sosyal Destek A�lar� ve G�� De�i�keni: G�� etmeyen ergenlerle g�� eden ergenler sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� bak�m�ndan farkl�la�maktad�rlar (t=12.63, s.d.=1, p<.0001). G�� etmeyen ergenlerde, 0-5 aras� say�da ki�i bildirenlerin oran� %47.5 iken g�� edenlerde bu oran %74.2'dir. Ayr�ca g�� etmeyen ergenlerde sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� olarak 6 ve daha fazla ki�i bildirenlerin oran� %52.5 iken bu oran g�� edenlerde %25.8'e kadar d��mektedir. Sonu� olarak g�� etmeyen ergenlerin g�� eden ergenlerden daha geni� bir sosyal destek a��na sahip olduklar� s�ylenebilir. G�� etmeyen ergenlerle g�� edenler aras�nda en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan istatistiksel a��dan bir farkl�la�ma bulunamam��t�r (ort.= .33, s.d.=1, p=.56). G�� etmeyen ergenlerde aileden birinin en yak�n hissedilme oran� %90.7 iken g�� eden ergenlerde bu oran %87.3'd�r. Di�er yandan g�� etmeyen ergenlerde arkada�lar�n en yak�n hissedilme oran� %9.6 iken bu oran g�� edenlerde %12.7'ye kadar y�kselmektedir.

G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ya� ve cinsiyetleri aras�ndaki ili�kiye dair bulgular

G�� etmi� ergenlerde ya� s�rekli bir de�i�ken olarak ele al�nm�� ve Pearson Korelasyon analiziyle ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�yla olan ili�kisine bak�lm��t�r. Bu analiz sonucunda ya��n yaln�zca ya�am doyumu puan�yla olumsuz y�nde ve anlaml� bi�imde ili�kili oldu�u g�r�lm��t�r (r=-.14, p<.05). Di�er bir deyi�le ya� artt�k�a ya�am doyumu azalmaktad�r. G�� etmi� ergenler, cinsiyet a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda ise, ya�am doyumu (t =-1.117, s.d.=118 , p>.05), benlik sayg�s� (t =-1.193, s.d.=118, p>.05), sosyal destek a�lar� - en yak�n hissedilen ki�i (ort.=8.72, s.d.=2, p>.05), sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s� (ort.=2.19, s.d.=2, p>.05) ve k�lt�rlenme d�zeylerinde (t =-3.33, s.d.=118, p>.05) anlaml� farkl�l�klar bulunamam��t�r.

G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ili�kili de�i�kenlere dair bulgular

Okul Durumu: G�� etmi� ergenlerin ya�am doyumu puanlar� okul durumu de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda okula gitme durumuna g�re ya�am doyumu puanlar�n�n farkl�la�t�� bulunmu�tur (t=1.945, s.d=118, p<.05). Buna g�re, okula giden ergenlerin ya�am doyumu puan� ortalamalar� (ort.=11.43, s.s.=3.26) okula gitmeyen ergenlerinkinden (ort.=10.26, s.s.=2.93) daha y�ksektir.

�� S�resi: G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar� i� s�resi de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda i� s�resinde g�re k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�n�n de�i�ti�i g�r�lm��t�r (t=-2.3, s.d=45, p<.05). Buna g�re yar� zamanl� i�lerde �al��an ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=46.80, s.s.=10.77) tam zamanl� i�lerde �al��an ergenlerinkinden (ort.=39.77, s.s.=10.02) daha y�ksektir.

Ekonomik Durum: G�� etmi� ergenlerden, ekonomik durum olarak iyi/orta olanlar (ort.=11.50, s.s.=3.02) ile k�t�/�ok k�t� olanlar (ort.=10.36, s.s.=3.33) aras�nda ya�am doyumu puanlar� a��s�ndan istatistiksel olarak anlaml� bir farkl�l�k vard�r (t=1.953, s.d.=118, p<.05). Ekonomik durumlar� iyi/orta olan ergenlerin ya�am doyumu puan� ortalamalar�, ekonomik durumlar� k�t�/�ok k�t� olan ergenlerinkinden daha y�ksektir.

G�� Nedeni: G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar� g�� nedeni de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda g�� nedenine ba�l� olarak k�lt�rlenme d�zeyinin de�i�ti�i g�r�lm��t�r (t=2.601, s.d=118, p<.01). Buna g�re g�venlik nedeni ile g�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=45.44, s.s.=10.47) ekonomik nedenle g�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar�ndan (ort.= 40.62, s.s.=9.67) daha y�ksektir.
Geri D�nmek �ster Misin? G�� etmi� ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puanlar�, ?geri d�nmek ister misin?? sorusuna verilen cevapla yarat�lan ?geri d�nmek isteyip istememe? de�i�keni a��s�ndan kar��la�t�r�ld��nda, k�lt�rlenme d�zeyinin bu de�i�kene g�re farkl�la�t�� g�r�lm��t�r (t=-2.695, s.d=118, p<.01). Buna g�re geri d�nmek istemeyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar� (ort.=47.31, s.s.=10.08) geri d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi puan� ortalamalar�ndan (ort.=41.83, s.s.=10.20) daha y�ksektir.

�zmir'e G�� Etmi� Grup ile K�z�ltepe-Nusaybin'e G�� Etmi� Grup Aras�nda K�lt�rlenme D�zeyi A��s�ndan bir Farkl�la�man�n Olup Olmad��na Dair Bulgu

�zmir'e g�� eden ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyi ortalamas� (ort.= 46.43, s.s.=10.16) K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� edenlerinkinden (ort.=55.64, s.s.=10.36) daha d��kt�r. �ki grup aras�ndaki fark istatistiksel a��dan anlaml�d�r (t =-8.704, s.d.=118, p<.0001).

TARTI�MA

Bu ara�t�rmada, �ncelikle g�� etmi� ergenlerle g�� etmemi� ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve sosyal destek a�lar� kar��la�t�r�lm��t�r. Bununla birlikte, g�� etmi� ergenlerin ya�am doyumlar�, benlik sayg�lar�, sosyal destek a�lar� ve k�lt�rlenme d�zeyleri ile ilgili olabilecek di�er de�i�kenler de incelenmi�tir.

G�� etmi� ergenlerin (�zmir'e ve K�z�ltepe-Nusaybin'e) ya�am doyumlar�n�n di�er gruplardan daha d��k oldu�u g�r�lmektedir. Bu sonu�lar alan yaz�ndaki di�er sonu�larla tutarl�l�k g�stermektedir. G�� etmi� ergenlerle yap�lm�� al��malar�n �nemli bir k�sm�nda g��le beraber ergenlerin ya�am doyumlar�n�n da d��t�� bildirilmektedir (Liebkind 2000, Ying 1995). �zmir'e g�� eden ergenlerin ya�am doyumlar�n�n d��k olmas�n�n bir nedeninin g��n mesafesi, di�er nedeninin ise g�� edilen yerin k�lt�r� ile g�� edenlerin k�lt�rleri aras�ndaki farkl�l�klar�n olabilece�i d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerde ya�am doyumunu en olumsuz etkileyen geli�me ekonomik durumlar�ndaki k�t�le�me olabilir. Nitekim, g�� eden gruplar, di�er gruplardan daha y�ksek oranlarda (�zmir'e g��: %36.7, K�z�ltepe-Nusaybin'e g��: %33.3), ?ekonomik sorunlar�n? ya�ad�klar� en �nemli sorun oldu�unu belirtmi�lerdir. Di�er yandan, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden grup, g�� etti�i �evrenin �zelliklerini bildi�i i�in sosyal destek kaynaklar�na daha kolay ula�abilirken, �zmir'e g�� eden grup i�in ayn� durum ba�lama yabanc�l�k nedeniyle m�mk�n olmayabilir. Ya�la ya�am doyumu aras�nda ortaya ��kan olumsuz y�ndeki ili�ki de bu bulgular� destekler niteliktedir. Di�er bir deyi�le g�� eden ergenin ya�� artt�k�a, ya�am doyumu azalmaktad�r. Bunun nedeni daha b�y�k ya�takilerin g�� s�recinin getirdi�i olumsuzluklar� ve �at��malar�, geli�en bili�sel becerileriyle birlikte daha a��k bi�imde anlamland�rmas� ve bunun ya�am doyumuna olumsuz bi�imde yans�mas� olabilir. Bilindi�i gibi ergenlik h�zl� bir psiko-sosyal ve bili�sel de�i�imi de beraberinde getirmektedir. 12-15 ya� aras� orta ergenlik d�nemi olarak adland�r�lmaktad�r ancak bu tan�mlama bu evrenin ba��ndaki ve sonundaki ergenlerin benzer �zellikler g�sterdikleri anlam�na gelmemektedir.

�zmir'e g�� etmi� grubun benlik sayg�s�n�n, �zmir, K�z�ltepe-Nusaybin ve k�y do�umlu gruplardan daha d��k olmas� da alan yaz�ndaki ara�t�rma sonu�lar� ile tutarl�d�r. Bir �ok �al��ma, g�� ile benlik sayg�s� aras�nda anlaml� bir ili�kinin oldu�unu ve g��le beraber ergenin benlik sayg�s�nda d��me oldu�unu bildirmi�tir (Sam 2000, Liebkind 2000, Aronowitz 1984). Bu sonu�larda dikkat �eken bulgu, K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden ergenlerin benlik sayg�s�n�n, �zmir, K�z�ltepe-Nusaybin ve k�y do�umlu gruplarla hemen hemen ayn� olmas�d�r. Bu sonu� alan yaz�n sonu�lar� ile tutarl� olmamakla beraber a��klanabilir bir durumdur. G��, ergenler i�in riskli k�lan etmenlerin ba��nda k�lt�rel de�i�menin geldi�ini g�steren bir �ok ara�t�rma vard�r (�r: Sam, 1991). Di�er yandan K�z�ltepe-Nusaybin'e g�� eden grup i�in, �nemli bir k�lt�rel de�i�meden bahsedilmesi zordur. ��nk�, benzer k�lt�rel de�erleri payla�an bir mekana g�� edilmi�tir. Ya�an�lan g�� k�sa mesafelidir ve mesafeden dolay� g�� edilen mekanla daha �nceden ili�kilerin geli�tirilmi� olmas� da olas�d�r. Bu durumun tam tersi olarak, �zmir'e g�� eden grup, farkl� bir ili�ki a��na ve k�lt�rel de�erler �r�nt�s�ne g�� etmi�tir. Aronowitz'in (1984) bildirdi�ine g�re, yerli k�lt�r ile g�� edenlerin k�lt�rleri aras�ndaki fark d�zeyi g��ten olumsuz etkilenme olas�l��n� da yordayabilmektedir. �yle ki, g�� eden ergenin, eski sosyal becerileri ile yeni ortam�nda ba�ar�l� olmas� ve toplumsal kabul g�rmesi m�mk�n de�ildir. Bu duruma ekonomik durumda d��me e�lik ederse benlik sayg�s�n�n olumsuz etkilenmesi ka��n�lmaz olabilmektedir.

G�� etmemi� ergenlerin benlik sayg�lar�n�n daha y�ksek olmas� ve g�� etmi� ergenlerden anlaml� bir �ekilde farkl�la�ma g�stermesi alan yaz�ndaki ara�t�rma sonu�lar�yla paralellik ta��maktad�r. Bireyin, benlik geli�imini tamamlamaya ba�lad�� ergenlik d�neminde g�� etmesi, onda �nemli sorunlara neden olabilmektedir. Di�er yandan ergenin benlik sayg�s� olu�umunda sosyal ili�kiler, sosyal ili�kilerin nitelikleri ve toplumsal onay �nemli yer tutarken ergen g��le beraber bu ba�lam�n� tamamen terk etmek zorunda kalabilmektedir. Eski toplumsal ve sosyal ili�kilerindeki beceri ve deneyimleriyle g�� etti�i yerdeki yeni ili�kilerde kendini kan�tlamas� ve onay almas� zor olaca��ndan, ya�ayaca�� ba�ar�s�zl�klara ko�ut olarak benlik sayg�s�nda d��me beklenebilmektedir.

Bir �ok �al��ma, g��le birlikte sosyal destek a�lar�nda par�alanma, daralma ya da niteliksel de�i�melerin oldu�unu bildirmektedir (Hovey 2000, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998). Ayr�ca yine bir �ok �al��ma, sanayile�mi� kent ve �lkelerde ergenlerde ya� ilerledik�e ebeveynlerle ili�kilerin azalmaya ve akranlar�n ergen ya�am�nda daha ba�at hale gelmeye ba�lad��na i�aret etmektedir (Liebkind 2000). Yukar�daki sonu�lar�n tersine, ara�t�rma �rnekleminde g�� eden gruplar�n (�zmir'e, K�z�ltepe-Nusaybin'e) geleneksel tav�rlar�n� s�rd�rd�kleri ve ailedeki bireyleri en yak�n ki�iler olarak belirtmeye devam ettikleri s�ylenebilir.

Sosyal destek a�lar�ndaki ki�i say�s�bulgular� ise, alan yaz�ndaki �al��malarla paralellik g�stermektedir. G��le birlikte g�� eden ergenlerin sosyal destek a�lar�nda daralma g�zlenmektedir. Sosyal deste�in g��n stresiyle ba� etmede �nemli bir etmen oldu�u (Hovey 2000) d��n�l�rse, sosyal destekteki bu daralma g�� etmi� ergenleri daha savunmas�z ve g��s�z k�labilmektedir.

Sosyal destek a�lar� a��s�ndan, sosyal destek a�lar�n�n kimlerden olu�tu�u �nemlidir. G�� etmemi� ergenlerde en yak�n hissedilen ki�i a��s�ndan ba�at olan grup ailedir. Aileyi ise akranlar takip etmektedir. Bu sonu�, geleneksel toplumlara uyan bir �emad�r. G�� etmi� ergenlerde ailenin yerini akranlarla olan ili�kiler doldurmaya ba�lamaktad�r. Bu y�nleriyle g�� etmi� ergenlerin geleneksel toplum de�erleri ile modern toplum de�erleri aras�nda bir yerde durduklar� s�ylenebilir.

Liebkind ve arkada�lar�'na (2000) g�re, ara�t�rmac�lar�n b�y�k b�l�m� g��le birlikte ergenlerin ya�am doyumlar�nda bir gerilemenin oldu�u konusunda hem fikirdirler. G��le beraber ya�am doyumunun en iyi yorday�c�lar�ndan olan ekonomik durumda ve sosyal destek a�lar�nda, �nemli sorunlar ya�anmaya ba�lamaktad�r. Bu duruma k�lt�rel de�i�melerle ba� etme ve yeni ko�ullara uyum g�revleri de eklenince ergenlerde ya�am doyumunun d��k alg�lanmas� beklenebilir.

G�� eden ergenlerle yap�lan �al��malar�n �nemli bir b�l�m�, ergenlerin uyumlar� ile ilgili en �nemli etmenlerden birinin de okula gidip-gitmeme oldu�una i�aret etmektedir (Sam 1991). Ara�t�rma bulgular�, alan yaz�ndaki �al��malarla paralellik g�stermektedir. G�� etmi� ergenlerden okula gidenlerin ya�am doyumlar�n�n, gitmeyenlerden daha y�ksek olmas�n�n bir �ok nedeni olabilir. Aile kurumundan sonra e�itim kurumu da mevcut toplumun k�lt�r�n�, de�erlerini ki�iye aktarmada �nemli i�levler y�klenmektedir. G�� eden ergenin bu noktadan (�rg�n e�itimden) o topluma kat�lmas�n�n, onun uyum s�recini h�zland�raca�� d��n�lebilir. Ayr�ca okulun g�� eden ergene sa�layaca�� sosyal ortam ve g�� etmemi� �ocuklarla ili�ki kurma �ans�n�n �nemli oldu�u d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerin �nemli bir oran� okula e�itim-��retim i�in gidildi�ini ve okulun gelecek garantisi oldu�unu belirtmi�lerdir. Bu yan�tlar da bize, okulun onlar�n ya�am�nda ne denli �nemli oldu�u hakk�nda bilgi vermektedir.

G��le beraber ergenin ekonomik durumunda d��ler meydana geldi�i d��n�lmektedir. G�� eden ergenlerin �nemli bir k�sm� ya�ad�klar� en �nemli sorun olarak ekonomik s�k�nt�y� belirtmi�lerdir. Yetim (1991), ekonomik durum ile ya�am doyumu aras�nda olumlu bir ili�ki oldu�unu ve bu ili�kinin di�er de�i�kenler kontrol alt�na al�nd��nda da devam etti�ini bildirmi�tir. Bu �al��man�n bulgular� da Yetim'in (1991) tespitleri ile paraleldir. Ekonomik durumu iyi ve orta olanlar�n ya�am doyumu, ekonomik durumu k�t� ve �ok k�t� olanlar�n ya�am doyumundan daha y�ksektir.

Geriye d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeylerinin d��k olmas� beklenen bir sonu�tur. Geri d�nmeyi d��nen biri, g�� etti�i toplumu tan�maya, uyum sa�lamaya �aba g�stermeyebilecek, ili�kilerini ve haz�rl�klar�n� geri d�nmeye y�nelik yapabilecektir. G�� etti�i toplumun sosyal, k�lt�rel de�erlerine mesafeli durabilecek ve ��renmeye gayret etmeyebilecektir. Bu durumda geri d�nmek isteyen ergenlerin k�lt�rlenme d�zeylerinin d��k olmas� do�al bir sonu� gibi g�r�nmektedir.

Ara�t�rman�n bulgular�na toplu olarak bak�ld��nda, g��n, �zelde �zmir'e g�� eden ergenlerin ya�am doyumu ve benlik sayg�s�n� olumsuz etkiledi�i s�ylenebilir. Sosyal destek a�lar�nda g�rece farkl�la�ma g�zlense de bunun g��ten mi yoksa g�� edilen yere uyum s�recinden mi kaynakland��n� ay�rt etmek m�mk�n g�r�nmemektedir. Di�er yandan, g�� edilen yere g�re ergenlerin k�lt�rlenme d�zeyleri farkl�la�maktad�r. Bu sonu�ta g�� edilen yerdeki k�lt�re a�inal�k d�zeyi ve g�� mesafesinin etkili oldu�u d��n�lmektedir. Ayr�ca, okul durumu, ekonomik durum, i� durumu, g�� zaman� ve geri d�nme iste�i gibi etmenlerin g�� eden ergenlerin ya�am doyumu, benlik sayg�s� ve k�lt�rlenme d�zeyleriyle ili�kili oldu�u belirlenmi�tir.

T�rkiye'de yap�lan ara�t�rmalar, g��e, g�� edilen yer ve g�� edilen yerde ya�ayanlar�n penceresinden bakmaktad�r. Oysa �zellikle ruh sa�l�� a��s�ndan d��n�l�nce g�� edenlerin en a��r bedeli �dedikleri s�ylenebilir. Ara�t�rma sonu�lar�, g�� edilen yerin ergen ruh sa�l�� a��s�ndan �nemli bir etmen oldu�unu i�aret etmektedir. G�� edilen yer ile g�� veren yer aras�ndaki k�lt�rel, sosyal ve ekonomik farklar�n b�y�kl�� ergen ruh sa�l��n� olumsuz y�nde etkileyebilmektedir.

Her �al��mada oldu�u gibi bu �al��man�n da s�n�rl�l�klar� mevcuttur. En �nemli s�n�rl�l�k ise verilerin tek kaynaktan toplanm�� olmas�d�r. Di�er bir deyi�le yaln�zca ergenlerden veri toplam�� olmak sonu�lar� yanl�la�t�rm�� olabilir. Bu nedenle �ok kaynakl� bir veri toplama tarz� (ebeveynlerden, akranlardan, ��retmenlerden vs.) bu �al��man�n bulgular�n� �ok daha fazla zenginle�tirebilecektir. Ayr�ca Berry'nin (1970, 1997) �nerdi�i k�lt�rlenme stratejilerine g�re, ele al�nan de�i�kenlerin farkl�la��p farkl�la�mad��n�n incelenmesi g�� eden ergenlerin ba�a ��kma yollar�n� daha iyi anlamam�z� sa�layabilecektir. Di�er bir k�s�tl�l�k ise istatistiksel a��dan tek de�i�kenli analizlerin kullan�lm�� olmas�d�r. G�� gibi �ok boyutlu s�re�lerin bu boyutlara paralel olarak �ok de�i�kenli istatistiklerle incelenmesi (MANOVA, hiyerar�ik regresyon analizi vs.) de�i�kenler aras�ndaki ili�kileri de anlamam�za yard�mc� olabilecektir. Son olarak ya� farkl�l�klar�na ba�l� de�i�imlerin boylamsal olarak incelenmesi orta ergenli�in farkl� d�nemlerindeki bireylerin psiko-sosyal �zelliklerini daha a��k bir bi�imde g�rmemizi sa�layacakt�r.

KAYNAKLAR

Alvarez WF (1988) Children of migrant farm families. ** J Public Health, 78: 934-936.
Aker T, Ayata B, �zeren M, Buran B, Bay A Zorunlu i� g��: Ruhsal ve toplumsal sonu�lar�. Anadolu Psikiyatri Derg, 2002; 3(2):97-103.
Aronowitz M (1984) The Social and Emotional Adjustment of Immigrant Children: A Review of Literature. Int Migration, 18: 237-257.
Atauz S (1990) Ankara ve �anl�urfa'da Sokak �ocuklar�. Ankara, Kozan Ofset.
Berry JW (1970) Marginality, stres and ethnic identification in an acculturated Aboriginal community. J Cross Cultural Psychol, 1: 239-252.
Berry JW (1997) Lead article: immigration, acculturation and adaptation. Appl Psychol: An Int Rev, 46:5-68.
Boneva B, Irene HF, Anuska F, Eva J, Daniela P, Aida O (1998) Achievement, Power and Affliation as Clues to (E) migration Desires. Eur Psychologist, 4 (Suppl. 3): 247-254.
Bronfenbrenner U (1979) The Ecology of Human Development. London Harward University Press.
Chung RH, Kim BS, Abreu JM (2004) Asian American multidimensional acculturation scale: development, factor analysis, reliability, and validity. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol, 10: 66-80.
�uhadaro�luF (1985) Gen�lerde benlik sayg�s� ile ilgili bir ara�t�rma.XXI. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar�, 107-108.
Engin A (1994) �al��an ve �al��mayan �ocuklar�n Ailelerinin Yap�sal ve Psiko-Sosyal �zellikleri A��s�ndan Kar��la�t�r�lmas�. �zmir: E.�. Sosyal Bilimler Enstit�s� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi.
F�lix N (2001) Satisfaction with Life Among Adolescents from Immigrant Families in Portugal. J Youth Adolesc, 30 (Suppl. 1): 53-67.
F�lix N (2006) Psycho-Social Predictors of Perceived Discrimination Among Adolescents of Immigrant Background: A Portuguese Studfy. J Ethnic Migration Studies, 32 (Suppl. 1): 89-109.
G�kt�rk A (1998) B�lge i�i zorunlu g��ten kaynaklanan toplumsal sorunlar�n Diyarbak�r kent �l�e�inde ara�t�r�lmas�. Ankara Kozan Ofset.
Hanc� H (1997) �ocuk Su�lulu�u. Adli Psikiyatri �zmir �ntert�p Matbaac�l�k, 263-288.
Hovey JD (2000) Acculturative stress, depression and suicidal ideation in Mexican immigrants. Educational Publishing Foundation, 6 (Suppl. 2): 134-151.
LiebkindK (2000) Acculturation and psychological well-being among immigrant adolescets in finland: a comparative study of adolescents from different cultural backgrounds, J Adolesc Res, 4: 446-466.
�lik B (1994) Sokaktan Ustal��a. Ankara Kozan Ofset.
Korkmaz M (1996) Yeti�kin �rneklem i�in bir benlik sayg�s� �l�e�inin g�venirlik ve ge�erlik �al��mas�. Yay�nlanmam�� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi, �zmir: E. �. Sosyal Bilimler Enstit�s�.
Magwaza AS (1994) Migration and Psychological Status. J Gen Psychol, 155: 283-289.
Moilanen I, Antero M, Hanna E, Varpu P, Lauri V (1998) Long term outcome of migration in childhood and adolescents. Int J Circumpolar Health, 57: 180-187.
Rogler RS (1994) The immigration experience and mental health. Health and Behavior, 8: 72-84.
�zen �, Antar S, �zbulut �, Alt�nda� A, Oto R (2001) �� G�� Ya�ayan Bir Grup Lise ��rencisinde Ruhsal Belirti �iddetinin Cinsiyet �le �li�kisi. �ocuk ve Ergen Ruh Sa�l�� Derg, 8(3):156-162.
Rousseau C, Nadeau L (2003) Migration, exil et sant� mentale. Baubet, T. ve Moro, M.R. : i�inde, Psychiatrie et Migration, 148-154, Paris, Masson.
Rosenberg M (1965) Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Sam DL (1991) Acculturation of immigrants : A psychological survey among young immigrants in Norway. Bergen, Bergen University Press.
S�r A, Bayram Y, �zkan M (1998) Zorunlu �� G�� Ya�am�� Bir Grupta Travma Sonras� Stres Bozuklu�u �zerine Bir �n �al��ma. T�rk Psikiyatri Derg, 9(3):173-180.
Yetim � (1991) Ya�am Doyumu. �zmir: E. �. Sosyal Bilimler Enstit�s� Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi.
Ying YW (1995) Cultural Orientation and Psychological Well-Being in Chinese-Ameriacans. ** J Com Psychol, 23: 893-991.
Zeytino�lu S (1996) Sokakta �al��an ve/veya Ya�ayan �ocuklar: S�n�fland�rmalar, Ara�t�rmalar, Baz� �neriler. �stanbul WALD Sempozyum Kitab�, 159-181.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:14

Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i: T�rk�e'de Ge�erlik ve G�venirli�i

Dr. Zekiye KARA�AM, Dr. Yeter K�T��

G�R��

Gebelik ve do�uma ili�kin herhangi bir komplikasyon olmasa bile, do�um sonras� d�nemde kad�n sa�l��, daha �ok ruhsal rahats�zl�klar taraf�ndan, olumsuz y�nde etkilenebilir. Bir �ok kad�n gebelik ve do�um ile ortaya ��kan fizyolojik, psikolojik ve sosyal de�i�imlere kolayl�kla uyum sa�larken, baz� kad�nlarda hafif, orta ve �iddetli d�zeylerde ruhsal hastal�klar ortaya ��kmaktad�r (Bashiri ve Spielvogel 1999, Dennis 2004, G�lseren 1999). Maj�r depresyon kad�nlarda en �ok g�r�len ruhsal bozukluktur ve giderek daha fazla kad�n�, �zellikle �ocuk do�urma y�llar�nda etkilemektedir (Georgiopoulos ve ark. 1999).

Yap�lan �al��malarda do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl�� tan�lama arac�, �al��man�n y�ntemi, �rneklem hacmi ve yerel farkl�l�klar�na ba�l� olarak de�i�iklik g�stermektedir. Amerika ve Avrupa toplumlar�nda, standart tan� y�ntemleri kullan�larak yap�lan �al��malarda, do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl��n�n %3.5-17.5 (Bashiri ve Spielvogel 1999, Evins ve Theofrastous 1997) ve kendini bildirim �l�ekleri ile yap�lan �al��malarda %3-42 oldu�u bildirilmektedir (Cantwell ve Cox 2003, Chandran ve ark. 2002, Chaudron ve ark. 2001, Dennis 2004, Georgiopoulos ve ark. 1999). T�rkiye'de ise, kendini bildirim �l�ekleri ile yap�lan �al��malarda do�um sonras� depresyonun g�r�lme s�kl��n�n %21.2-54.2 aras�nda de�i�ti�i g�r�lmektedir (Bugdayc� ve ark. 2004, B�y�kkoca 2001, Ekuklu ve ark. 2004, �nand� ve ark. 2002).

Do�um sonras� depresyon sa�l�kl� ya�am�, ya�am kalitesini ve g�venli�ini ciddi bir �ekilde tehlikeye koymas� nedeni ile hem anne ve bebek, hem de ailenin di�er �yeleri i�in �ok �nemlidir (Beck 2001, Cantwell ve Cox 2003, McIntosh ve ark. 2001). Do�um sonras� depresyon kad�n�n benlik sayg�s�n�, yeteneklerini, �ocuklar�n�n ya�am�n�, bak�m�n� ve geli�imini, aile ve e�i ile ilgili sorumluluk ve rollerini olumsuz y�nde etkileyebilir (Beck 1999, Britton ve ark. 2001, Diego ve ark. 2005, Jennings ve ark. 1999). Bu nedenle, do�um sonras� depresyonun erken tan� ve tedavisi �nemlidir. Ancak kad�nlar�n tamam� ile klinik g�r��me yap�lmas�n�n zaman al�c� olmas� ve kad�nlar�n sosyal damgalanma korkusu nedeni ile t�bbi yard�m aramamalar�, do�um sonras� depresyonun erken tan�lanmas�n� engellemektedir (Albers 2000, �zmen ve Sa�duyu 1997, Rezaki ve ark. 1995).

Di�er yandan, do�um sonras� kontrollerin, do�um sonras� depresyonun belirtilerini taramak i�in �ok �nemli bir f�rsat oldu�u ve maliyet-etkin bir y�ntem oldu�u bildirilmektedir (Maley 2002, �zmen ve Sa�duyu 1997). T�rkiye'de do�um sonras� alt�nc� haftada rutin muayene ve do�um sonras� ev ziyaretleri yap�lmas�na ra�men, do�um sonras� depresyonu belirlemek i�in tarama yap�lmamaktad�r. Sadece kendisi ya da ailesi taraf�ndan depresyon belirtileri fark edilen kad�nlar i�in yard�m aranmaktad�r. Fakat, do�um sonras� depresyon belirtileri, standart tarama ara�lar� ile, birinci basamak sa�l�k hizmetlerinde �al��an ebeler ve hem�irelerin do�um sonras� ev ziyaretleri esnas�nda taranabilir (Edebohls ve Ecklund 2002, Kennedy ve ark. 2002). Tarama sonucu do�um sonras� depresyon belirtilerinin oldu�u belirlenen kad�nlar ileri tetkik ve tedavi i�in sevk edilebilirler.

Normalde, do�um sonras� depresyonun tan�s� klinik g�r��me gerektirmektedir. Ayr�ca kad�n�n ruhsal durumunu de�erlendirmek i�in kullan�labilen baz� standart kendini bildirim tarama ara�lar� da bulunmaktad�r. Depresyon belirtilerini �l�meyi ama�layan bu ara�lar psikolojik s�k�nt�n�n derecesi hakk�nda bilgi verebilir ve kad�n�n do�um sonras� depresyonda oldu�unu g�sterebilirler (Austin ve Priest 2005, Rivieres-Pigeon ve ark. 2004). Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i (Postpartum Depression Screening Scale), bu ama�la geli�tirilen bir �l�ektir (Beck ve Gable 2000). Bu �l�e�in do�um sonras� depresyonun taranmas�nda �nemli bir ara� oldu�u d��n�lmektedir. Bu nedenle, bu �al��mada Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i'nin T�rk�e'ye uyarlanmas� ve T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirli�inin incelenmesi ama�lanmaktad�r.

Y�NTEMLER

Kat�l�mc�lar

Ara�t�rma se�kisiz �rnekleme y�ntemi ile se�ilen 445 kad�n ile yap�lm��t�r. Ara�t�rmaya 18 ya� ve �st�nde olan, do�um sonras� 2-13. haftalar�nda, sa�l�kl� bebe�e sahip olan ve en az ilkokul mezunu olan kad�nlar dahil edilmi�tir. Veri toplama arac�nda kendini bildirim �l�eklerinin bulunmas� nedeni ile, �rnekleme en az ilkokul mezunu olan kad�nlar al�nm��t�r. �kiz bebe�i olan ve bebe�inde herhangi bir sa�l�k sorunu bulunan kad�nlar ara�t�rmaya dahil edilmemi�tir. Bu ara�t�rma sa�lam bebek izlemi ve bebe�ine a�� yapt�rmak i�in sa�l�k kurumuna gelen kad�nlar ile yap�lm��t�r. Ara�t�rman�n yap�ld�� sa�l�k kurumlar�n�n sa�lam bebek izlem ve a�� kay�tlar�na g�re, y�ll�k takip edilen 0-3 ayl�k bebek say�s� 3192 idi. Ara�t�rma kapsam�na al�nan kad�nlar�n ya� ortalamalar�n�n 26.18 (Standart Sapma [SS]:5.21, aral�k:18-43) oldu�u, �o�unun ilkokul mezunu (%41.1) olduklar�, do�um sonras� ortalama 9.95 haftada (SS:3.38, aral�k 2-13) bulunduklar� ve ortalama ya�ayan �ocuk say�lar�n�n 1.66 (SS:0.75, aral�k:1-5) oldu�u belirlenmi�tir. �rnekleme al�nan kad�nlar ile ilgili ayr�nt�l� bilgiler Tablo 1'de verilmi�tir.

Ara�t�rma verileri Ankara il merkezinde yer alan, birinci basamak sa�l�k hizmeti veren ve sa�lam �ocuk izlemi yapan d�rt tane sa�l�k kurumunda toplanm��t�r. Bu kurumlar�n se�iminde, farkl� e�itim d�zeyi ve sosyo-k�lt�rel �zellikteki bireylere hizmet vermeleri dikkate al�nm��t�r.

Veri toplama ara�lar�

Ara�t�rman�n verileri tan�t�c� bilgilerin sorguland�� soru formu, DDT�, BDE ve EDD� ile toplanm��t�r. Soru formunda; annenin ya��, e�itim d�zeyi, �al��ma durumu, obstetrik �yk�s�, evlilik durumu, gelir d�zeyi, gebeli�in planl� ve istenen bir gebelik olma durumu, bu gebelikten �nce ve bu gebelik s�resince depresyon ya�ama durumu ve bebe�in do�um tarihini belirleyici sorular yer alm��t�r.

Do�um Sonras� Depresyon Tarama �l�e�i: DDT� 35 maddeli, 7 boyutlu ve her boyutunda 5 madde bulunan, 5 dereceli (1-5) bir kendini bildirim �l�e�idir. Her madde annenin bebe�inin do�umundan sonraki duygular�n�n nas�l oldu�unu tan�mlamaktad�r. �l�e�in doldurulmas�nda kad�ndan, her madde i�in, son iki haftadan beri ya�ad�� duygular� en iyi tan�mlayan durumu 1'den (kesinlikle kat�lm�yorum) 5'e (kesinlikle kat�l�yorum) kadar derecelendirmesi ve belirledi�i cevab� (say�y�) daire i�ine almas� istenmektedir. �l�ekten al�nabilecek toplam puan 35-175 aras�ndad�r (Beck ve Gable 2000).

Orijinal DDT�'nin ge�erlik ve g�venilirli�i do�um sonras� 2-6. haftas�nda olan 525 kad�n�n yer ald�� bir �al��mada de�erlendirilmi�tir. �l�e�in yap� ge�erli�i do�rulay�c� fakt�r analizi ve madde cevap teori tekni�i ile saptanm��t�r. �l�e�in g�venilirli�i madde analizi ve alfa i� tutarl�l�k g�venilirli�i ile boyut d�zey g�venilirli�i hesaplanarak belirlenmi�tir. Her boyut i�in belirlenen alfa i� tutarl�l�k g�venilirli�i ��yledir: Uyuma/Yeme Bozuklu�u, 0.83; Anksiyete/G�vensizlik, 0.83; Duygusal De�i�kenlik, 0.89; Bili�sel Bozulma, 0.91; Benlik Kayb�, 0.94; Su�luluk/Utanma, 0.89; Kendine Zarar Vermeyi D��nme, 0.93 (Beck ve Gable 2000).

Orijinal �l�e�in ileri ge�erlik analizi do�um sonras� ortalama 6. haftas�nda olan 150 kad�n ile ger�ekle�tirilmi�tir. DSM-IV ile yap�lan klinik g�r��menin standard olarak al�nd�� al��mada; maj�r depresyonu belirlemede DDT�'nin kesme noktas� 80 al�nd��nda duyarl�l�k 0.94, �zg�ll�� 0.98, pozitif yordama de�eri 0.90 ve negatif yordama de�eri 0.99 oldu�u bildirilmi�tir. Min�r ya da maj�r depresyonu belirlemede DDT�'nin kesme noktas� 60 al�nd��nda duyarl�l�k 0.91, �zg�ll�� 0.72, pozitif yordama de�eri 0.59 ve negatif yordama de�eri 0.95 oldu�u bildirilmi�tir. Ayr�ca DDT� ile BDE (r:0.81, p<0.0001) ve EDD� (r:0.79, p<0.0001) aras�ndaki y�ksek d�zeyde bir ili�kinin oldu�u bildirilmi�tir (Beck ve Gable 2001).

�l�e�in orijinal formunun T�rk�e'ye uyarlanmas�nda grup �evirisi, uzman g�r�� y�ntemleri kullan�lm��t�r. �nce �l�e�in orijinal formu �ngilizce'yi iyi bilen �� akademisyen taraf�ndan ba��ms�z olarak T�rk�e'ye �evrilmi� ve bu �eviriler kar��la�t�r�larak tek bir �eviri metni olu�turulmu�tur. Daha sonra T�rk�e'ye �evrilen �l�e�in maddelerinin g�r�n�m ge�erli�ini de�erlendirmek i�in, be�i hem�irelik ve alt�s� psikoloji b�l�m�nden olmak �zere toplam 11 tane �ngilizce'yi iyi bilen ��retim �yesinden ve bir de dil bilim uzman�ndan, g�r��leri al�nm��t�r. Bu g�r��ler do�rultusunda, �l�e�in T�rk�e formu, orijinal maddeleri en iyi temsil etti�i bildirilen ifadeler se�ilerek olu�turulmu�tur.

Beck Depresyon Envanteri: Beck ve arkada�lar�n�n (1979) geli�tirdi�i bu �l�ek, Hisli (1988) taraf�ndan T�rk�e'ye uyarlanm��t�r. BDE depresyonda g�r�len duygusal, somatik, bili�sel ve motivasyona dayal� belirtileri �l�en, 21 maddelik, kendini bildirim �l�e�idir. �l�e�in amac� depresyon tan�s� koymak de�il, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. Bu �l�e�in �ngilizce ve T�rk�e formlar� aras�ndaki korelasyon katsay�lar� .81 ve .73 (dil ge�erli�i), yar�ya b�lme g�venirli�i .74 ve MMPI-D skalas� ile �l��t ba��nt�l� ge�erli�i .63 olarak hesaplanm��t�r. BDE'nin 17 ve �st�ndeki puanlar�n�n %90'dan daha fazla do�rulukla tedavi gerektirebilecek depresyonu ay�rt edebildi�i belirlenmi�tir. De�erlendirmede her madde 0 ile 3 aras�nda puan al�r ve her maddeden al�nan puanlar�n toplanmas� ile depresyon puan� elde edilir. Al�nabilecek en y�ksek puan 63't�r (Sava��r ve �ahin 1997).

Edinburgh Do�um Sonras� Depresyon �l�e�i: Cox ve ark. (1987) taraf�ndan geli�tirilen bu �l�ek do�um sonras� d�nemdeki kad�nlarda depresyon riskini belirlemeye y�nelik, tarama ama�l� olarak haz�rlanm�� olup, depresyon tan�s� koymaya y�nelik de�ildir. EDD� 10 maddeden olu�an, 4'l� likert bi�iminde kendini bildirim �l�e�idir. D�rt se�enekten olu�an yan�tlar 0-3 aras�nda puanlanmakta, �l�ekten al�nabilecek en d��k puan 0 ve en y�ksek puan 30 olmaktad�r. De�erlendirmede 1.,2., ve 4. maddeler 0,1,2,3 �eklinde puanlan�rken, 3.,5.,6.,7.,8.,9., ve 10. maddeler 3,2,1,0 �eklinde, ters olarak puanlanmaktad�r. EDD�'nin T�rk�e uyarlamas� Engindeniz (1996) taraf�ndan ger�ekle�tirilmi�tir. Engindeniz'in yapt�� ge�erlilik ve g�venilirlik �al��mas�nda bu �l�e�in i� tutarl�l�k kat say�s� 0.79, iki yar�m g�venilirli�i 0.80; kesme noktas� 12/13 al�nd��nda duyarl�l�k 0.84, �zg�ll�� 0.88, pozitif yordama de�eri 0.69, negatif yordama de�eri 0.94 olarak bulunmu�tur. EDD� ile Genel Sa�l�k Anketi aras�ndaki korelasyon r:0.7 (p<0.0001) bulunarak ge�erlilik kabul edilmi�tir. EDD�'nin kesme noktas� 13 olarak hesaplanm�� olup, �l�ek puan� 13 ve daha fazla olan kad�nlar risk grubu olarak kabul edilmi�tir.

��lem

Postpartum Depression Screening Scale'�n T�rk�e'ye �evrilmesi ve �o�alt�lmas� i�in Western Psychological Services'ten izin al�nm��t�r. Ara�t�rma verilerinin toplanmas� i�in, T.C. Sa�l�k Bakanl�� ve Hacettepe �niversitesi �hsan Do�ramac� �ocuk Hastanesi Ba�hekimli�i'nden izin al�nm��t�r. Bu ara�t�rman�n protokol� Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi T�bbi, Cerrahi ve �la� Uygulamalar� Etik Kurulu taraf�ndan uygun bulunmu�tur. Ayr�ca �rnekleme al�nan kad�nlara ara�t�rmaya ili�kin bilgi verilerek, s�zel olurlar� al�nm��t�r. Veri toplamada kullan�lan �l�ekler, s�ralama etkisini ortadan kald�rmak i�in, e�it say�da yer de�i�tirilerek dizgiye al�nm��t�r.

Ara�t�rma verileri �l�ek kullan�m�nda deneyimi olan biri do�um, kad�n sa�l�� ve hastal�klar� hem�ireli�i ve di�eri halk sa�l�� hem�ireli�i alan�nda doktora e�itimi olan iki hem�ire taraf�ndan toplanm��t�r. �rnekleme al�nan b�t�n kad�nlar ile y�z y�ze g�r��me y�ntemi ile tan�t�c� bilgi formu doldurulmu� ve ard�ndan DDT�, BDE ve EDD�' den olu�an veri toplama arac�n�n di�er b�l�mlerinin doldurulmas� ile ilgili kad�nlara a��klama yap�lm�� ve doldurmalar� sa�lanm��t�r. Soru formunun doldurulmas� yakla��k 5 dakikada ve DDT�, BDE ve EDD�'nin doldurulmas� yakla��k 20-30 dakikada tamamlanm��t�r. Bir sonraki a��ya gelirken getirebilece�ini bildiren 100 kad�na 15 g�n sonra doldurmalar� i�in DDT�'nin tekrar test formu verilmi� ve geriye d�nen 90 form analize al�nm��t�r.

Verilerin analizi

Ara�t�rma verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.5. ile analiz edilmi�tir. Ara�t�rmaya kat�lan kad�nlar�n toplam DDT�'i puan ortalamalar� �zerinde e�itim d�zeyinin ve ara�t�rmaya kat�ld�klar� b�lgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile de�erlendirilmi�tir. DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n hangi e�itim d�zeyi taraf�ndan etkilendi�ini belirlemek i�in Tukey HSD (Honestly Significant Difference) �oklu kar��la�t�rma testi yap�lm��t�r. �l�e�in g�venirli�ini belirlemek i�in; i� tutarl�k (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yar�m test g�venirlik analizleri yap�lm��t�r. �l�e�in yap� ge�erli�i Temel Bile�enler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile incelenmi�tir. Ayr�ca �l�e�in madde se�imi fakt�r analizi ile ve maddelerin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi madde-toplam test korelasyon katsay�lar� ile yap�lm��t�r. DDT� ile BDE ve EDD� aras�daki ili�kinin incelenmesinde Pearson korelasyon analizi kullan�lm��t�r.

BULGULAR

Ara�t�rma �rneklemine al�nan kad�nlar�n DDT�'i toplam puan ortalamalar� �zerinde e�itim d�zeyinin ve ara�t�rmaya kat�ld�klar� b�lgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile incelenmi�tir. �lkokul, ortaokul, lise ve y�ksek okul ve �st� e�itim d�zeylerine g�re yap�lan incelemede; gruplar aras�ndaki fark�n istatistiksel olarak �nemli (F(3;441)=3.68, P<0.01) oldu�u belirlenmi�tir. DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n hangi e�itim d�zeyi taraf�ndan etkilendi�ini belirlemek amac� ile yap�lan Tukey HSD (Honestly Significant Difference) �oklu kar��la�t�rma test sonu�lar�na g�re; ilkokul mezunlar� (ortalama= 67.73, n=183, SS= 27.98) ile y�ksekokul ve �st� e�itime sahip olanlar (ortalama= 56.75, n=77, SS= 18.20) aras�ndaki fark�n anlaml� (ortalama fark= +10.98, SS= 3.37, P<0.01) oldu�u g�r�lm��t�r. Ara�t�rma verilerinin topland�� d�rt sa�l�k kurumundan �al��mam�za kat�lan kad�nlar�n toplam puan ortalamalar� aras�nda yap�lan kar��la�t�rmada, gruplar aras�ndaki fark�n istatistiksel olarak �nemsiz (F(3;441)=0.98, P>0.05) oldu�u bulunmu�tur.

G�venirlik bulgular�

DDT�'nin T�rk�e'de g�venirli�i; i� tutarl�k (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yar�m test g�venirlik analizleri ile incelenmi�tir. DDT�'nin i� tutarl�k katsay�s�; .94 olarak belirlenmi�tir. DDT�'nin T�rk�e'de fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar� ise; Duygusal De�i�kenlik/Benlik Kayb� .89; Kendine Zarar Vermeyi D��nme .87; Uyuma Bozuklu�u .71; Su�luluk .76; Yeme Bozuklu�u .63; Anksiyete .58'dir (Tablo 2).

DDT�'nin T�rk�e'de test-tekrar test i� tutarl�k katsay�s�; .97 ve test-tekrar test fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar� s�ras� ile .94, .94, .71, .89, .68 ve .65 olarak belirlenmi�tir.

DDT�'nin T�rk�e'de test-tekrar test kararl�l�k katsay�lar�; toplam puan i�in r=.86 (P<0.0001) ve fakt�rleri i�in, r kararl�l�k katsay�lar�n�n fakt�r s�ras�na g�re .81, .80, .57, .66, .63 ve .72 (P<0.0001) oldu�u belirlenmi�tir. DDT�'nin iki-yar�m test g�venirli�i, r=.91 (P<0.0001) olarak bulunmu�tur.

Ge�erlik bulgular�

DDT�'nin T�rk�e'deki ge�erli�i; a��klay�c� fakt�r analizi (yap� ge�erli�i), �l��t-ba��nt�l� ge�erlik ve madde-toplam test korelasyon katsay�lar� (madde ge�erli�i) y�ntemleri kullan�larak incelenmi�tir.

Yap� ge�erli�i; fakt�r analizi: DDT�'nin T�rk�e'deki yap� ge�erli�ini incelemek amac� ile orijinal �l�ekte yer alan 7 fakt�rde toplanm�� toplam 35 maddeden elde edilen puanlara dayal� Temel Bile�enler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile uygulanm��t�r. Bu analiz sonucunda �z de�eri (Eigenvalues) 1'in �st�nde olan (1.15-11.46 aras�nda de�i�en) 6 fakt�r saptanm��t�r (Tablo 2). Bu fakt�rlerin toplam varyansa ortak katk�lar� % 54.69; a��klad�klar� varyans y�zdeleri s�ras� ile %15.52, %14.83, %7.19, %6.72, %5.23 ve %5.01'dir. Yeni yap�da fakt�rler, en fazla madde ald�� orijinal fakt�r ad� ile adland�r�lm��t�r. Buna g�re DDT�'nin fakt�rleri; birinci fakt�r orijinal �l�e�in duygusal de�i�kenlik (4 madde), benlik kayb� (3 madde), anksiyete/g�venlik (2 madde) ve bili�sel bozulma (2 madde) fakt�rlerinde yer alan toplam 11 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerinin �o�unu duygusal de�i�kenlik ve benlik kayb� fakt�rlerinden ald�� i�in Duygusal De�i�kenlik/Benlik Kayb� olarak adland�r�lm��t�r. �kinci fakt�r, orijinal �l�e�in kendine zarar vermeyi d��nme (5 madde) ile su�luluk/utanma (2 madde), benlik kayb� (2 madde) ve bili�sel bozulma (2 madde) fakt�rlerinden gelen toplam 11 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerinin daha �o�unun kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�nden almas� ve ald�� di�er maddelerin tan�mlad�klar� durumun da kendine zarar verme ile ilgili oldu�u d��n�ld��nden, Kendine Zarar Vermeyi D��nme olarak adland�r�lm��t�r. ��nc� fakt�r, orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�n�n uyma ile ilgili maddeleri (3 madde) ve anksiyete /g�vensizlik (1 madde) fakt�r�nden gelen 4 maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�rde toplanan maddelerin uyuma bozuklu�u ile ilgili olmas� nedeni ile, Uyuma Bozuklu�u olarak adland�r�lm��t�r. D�rd�nc� fakt�r, orijinal �l�e�in su�luluk/utanma fakt�r�n�n annelik rol�ne ili�kin su�luluk ifade eden �� maddesinden olu�mas� nedeni ile, Su�luluk olarak adland�r�lm��t�r. Be�inci fakt�r, orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�nde bulunan yeme bozuklu�u ile ilgili iki maddesi ve duygusal de�i�kenlik fakt�r�n�n bir maddesinden olu�mu�tur. Bu fakt�r, maddelerin �o�unun yeme bozuklu�u ile ilgili olmas� nedeni ile Yeme Bozuklu�u olarak adland�r�lm��t�r. Alt�nc� fakt�r, orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik (2 madde) ve bili�sel bozulma (1 madde) fakt�rlerine ait �� maddeden olu�mu�tur. Bu fakt�r maddelerinin �o�unu anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n anksiyete ile ilgili maddelerinden olu�tu�u i�in Anksiyete olarak adland�r�lm��t�r (Tablo 2).

Fakt�r analizi ile madde se�imi: Erku�'a (2003) g�re, madde se�imi yap�l�rken; fakt�r y�k� pozitif ve .32 ve �st�nde olan maddelerin fakt�rde yer almas� uygundur. DDT�'nin T�rk�e'sine uygulanan Temel Bile�enler Analizi sonucunda, b�t�n maddelerinin .34-.77 aras�nda pozitif y�k ile bir fakt�re ait olduklar� g�r�lm��t�r (Tablo 2).

�l��t-ba��nt�l� ge�erlik: DDT�'nin T�rk�e'deki �l��t-ba��nt�l� ge�erli�ini incelemek i�in, DDT� ile BDE ve EDD� aras�daki korelasyonlar incelenmi�; DDT� ile BDE (r= .71, P<0.0001) ve EDD� (r= .71, P<0.0001) aras�nda anlaml� ve g��l� bir ili�kinin oldu�u saptanm��t�r (Tablo 3).

Madde ge�erli�i; madde-toplam test korelasyon katsay�lar�: DDT�'nin T�rk�e'deki maddelerinin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi, madde-toplam test korelasyon katsay�lar� ile yap�lm��t�r. Bu y�nteme g�re, bir maddeden al�nan puanlar ile t�m �l�ekten al�nan puanlar pozitif y�nde ve yeterince y�ksek bir korelasyon g�steriyorsa, o madde ay�rt edici olarak kabul edilmektedir (Erku� 2003). DDT�'nin madde-toplam test korelasyon katsay�lar�n�n .35 ve .68 aras�nda ve madde-toplam fakt�r korelasyon katsay�lar�n�n .31 ve .71 (Tablo 2) aras�nda olduklar� hesaplanm��t�r.

TARTI�MA

Do�um sonras� Depresyon Tarama �l�e�i'nin T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirli�inin de�erlendirildi�i bu �al��mada, kad�nlar�n T�rkiye N�fus Sa�l�k Ara�t�rmas� 2003 (TNSA 2003) sonu�lar�na g�re daha fazla e�itimli olduklar�, benzer �ekilde k��k bir b�l�m�n�n gelir getiren bir i�te �al��t�klar� (s�ras� ile %16.4 ve %14.7) ve tamam�na yak�n�n�n evli olduklar� (s�ras� ile %96.0 ve %95.0) g�r�lm��t�r (Hanc�o�lu ve Erg��men 2004). Ayr�ca, bu �al��mada kad�nlar�n %27.0'si gelir durumunu d��k olarak bildirmi�lerdir. Ankara'da yap�lan bir ba�ka �al��mada da benzer sonu�lar bildirilmektedir (Kara�am ve An�el 2005). Di�er �al��malarda ise, kad�n�n e�itimi, �al��ma durumu ve gelir d�zeyinin depresyon ya�amas� ile ili�kili oldu�unu bildirilmektedir (�al��kan ve ark. 2005, Dindar ve Erdo�an 2005, �irin ve G�z�ye�il 2005).

Yine bu �al��ma sonu�lar�na benzer �ekilde, TNSA 2003'de son be� y�l i�inde do�an �ocuklar�n ve halen devam eden gebeliklerin 1/3'�n�n gebe kal�nd�� s�rada planlanmad�� ve %20'sinin de istenmeyen gebelikler oldu�u bildirilmi�tir (�nalan ve Yavuz 2004). Planlanmam�� ve istenmeyen gebeli�in, gebelikte (Kara�am ve An�el 2005) ve do�um sonras� d�nemde (Robbins ve ark. 2005) depresyon ile ili�kili oldu�u bilinmektedir.

Ara�t�rma �rnekleminde yer alan kad�nlar�n %20.2'si gebelikten �nce ve %28.8'i gebeli�i s�ras�nda depresyon �yk�s�n�n oldu�unu bildirmi�lerdir. Ruhsal hastal�k �yk�s� olan kad�nlar daha fazla do�um sonras� depresyon ya�amaktad�rlar (Dindar ve Erdo�an 2005).

Bu ara�t�rmada ilkokul mezunlar�n�n DDT�'i toplam puan ortalamalar�n�n y�ksekokul ve �st� e�itime sahip olanlara g�re, istatistiksel olarak �nemli bir �ekilde daha fazla oldu�u g�r�lm��t�r. Bu fark�n b�t�n e�itim gruplar� aras�nda bulunmamas� nedeni ile, bu �al��mada farkl� bir uygulamaya gereksinim duyulmam��t�r. Ancak, daha sonraki ara�t�rmalarda b�t�n e�itim gruplar�ndan e�it say�da bireylerin olu�turdu�u �rneklem ile bu �al��ma tekrarlanabilir.

DDT�'nin T�rk�e'de g�venirli�i i� tutarl�k katsay�s�, test-tekrar test kararl�l�k katsay�s� ve iki-yar�m test g�venirli�i ile s�nanm�� ve yeterli oldu�u g�r�lm��t�r. �al��mam�zda elde edilen �l�ek i� tutarl�k katsay�s� (Cronbach Alfa = .94), Beck and Gable (2003) taraf�ndan yap�lan DDT�'nin �spanyolca Formunun ge�erlik ve g�venirlik �al��mas�nda elde edilen i� tutarl�k katsay�s�na (Cronbach Alfa= .95) benzerdir.

Erku� (2003) i� tutarl�k katsay�s� i�in alt s�n�r�n 70 olarak al�nmas�n� �nermektedir. DDT�'nin T�rk�e'deki alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n .58-.89 aras�nda yer ald�� g�r�lm��t�r (Tablo 2). Orijinal �l�e�in alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n .83-.94 (Beck ve Gable 2000) ve �spanyolca versiyonunda .76-.90 (Beck ve Gable 2003) olduklar� bildirilmi�tir. Bu sonu�lara g�re DDT�'nin T�rk�e'deki alt �l�eklerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n, orijinal �l�e�e g�re biraz d��k, fakat yeterli oldu�u s�ylenebilir. Ayr�ca DDT�'nin T�rk�e'deki be� ve alt�nc� fakt�rlerinin i� tutarl�k katsay�lar�n�n (s�ras� ile .63 ve .58) d��k olmas�n�n madde say�lar�n�n az olmas�ndan kaynaklanabilece�i d��n�lm��t�r.

Erku� (2003) k�lt�rel �zellikler g�z �n�ne al�narak, geli�tirilen orijinal bir �l�e�in ba�ka bir k�lt�re uyarlanmas� durumunda, a��klay�c� fakt�r analizine ba�vurulmas� gerekti�ini bildirmektedir. Bu nedenle �al��mam�zda a��klay�c� fakt�r analizi kullan�lm��t�r. Bu analiz sonucunda DDT� T�rk�e'de 6 fakt�rden olu�mu� ve �l�ekte yer alan maddelerin tamam� .34 ve daha fazla pozitif y�k ile bir fakt�re ait olmu�lard�r. Erku� (2003) maddelerin fakt�re katk�s�n�n .32 ve �st� olmas� gerekti�ini bildirmektedir. Bu sonu�lara g�re orijinal �l�ekteki t�m maddelerin DDT�'nin T�rk�e formunda yer almas� uygun g�r�lm��t�r.

Bu �al��mada a��klay�c� fakt�r analizi sonucuna g�re, DDT�'nin fakt�r yap�s� orijinal �l�ekten farkl� yap�lanm��t�r. Orijinal �l�ekte duygusal de�i�kenlik fakt�r� alt�nda yer alan d�rt madde ve benlik kayb� fakt�r� alt�nda yer alan �� maddenin bir fakt�rde topland�� g�r�lm��t�r. Ayr�ca orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n yaln�zl�k ile ilgili iki maddesi ve bili�sel bozulma fakt�r�n�n dikkati toplama ile ilgili iki maddesinin de duygusal de�i�kenlik/benlik kayb� olarak adland�r�lan fakt�re y�klendikleri belirlenmi�tir.

Yine orijinal �l�e�in kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�n�n maddelerinin tamam�n�n, DDT�'nin T�rk�e'sinde de tek bir fakt�rde topland��, ancak �rijinal �l�e�in su�luluk/utanma, benlik kayb� ve bili�sel bozulma fakt�rlerinden iki�er maddenin de bu fakt�re y�klendi�i g�zlenmi�tir. Kendine zarar vermeyi d��nme fakt�r�ne y�klenen bu maddelerin daha yo�un duygular� ifade etti�i dikkati �ekmektedir.

Orijinal �l�e�in yeme/uyuma bozukluklar� fakt�r�n�n uyma ile ilgili �� maddesi ve yeme bozuklu�u ile ilgili iki maddesi, DDT�'nin T�rk�e'sinde farkl� fakt�rlerde yer alm��lard�r. Ayr�ca orijinal �l�e�in anksiyete/ g�vensizlik fakt�r�n�n ?yerimden s��rad��m� hissediyorum? maddesinin bu �al��mada uyku ile ili�kilendirildi�i ve uyuma bozuklu�u fakt�r�ne y�klendi�i g�r�lm��t�r.

Orijinal �l�e�in duygusal de�i�kenlik fakt�r�n�n ?hi� sebep yokken �ok fazla a�l�yorum? maddesinin de T�rk�e'de i�tahs�zl�k ile ili�kilendirildi�i ve yeme bozukluklar� fakt�r�ne y�klendi�i g�r�lmektedir. Orijinal �l�e�in su�luluk/utanma fakt�r�n�n su�luluk ile ilgili �� maddesi T�rk�e'de tek bir fakt�rde toplanm��t�r. Yine orijinal �l�e�in anksiyete/g�venlik fakt�r�n�n aksiyete ile ilgili iki maddesi ve bili�sel bozulma fakt�r�n�n bir maddesi de T�rk�e'de bir fakt�re y�klenmi�lerdir.

Hovardao�lu (2000) �l��t-ba��nt�l� ge�erlik analizinde �l�ekler aras� korelasyonlar anlaml� oldu�u takdirde, yap� ge�erli�inin yeterli d�zeyde oldu�unu bildirmektedir. DDT�'nin T�rk�e'de �l��t-ba��nt�l� ge�erli�ini incelemek i�in yap�lan istatistiksel analiz sonucunda, DDT� ile BDE ve EDD� aras�ndaki ili�kinin g��l� oldu�u g�r�lmektedir (Tablo 3). Beck ve Gable (2001) de �al��malar�nda benzer sonu�lar� elde etmi�lerdir. Bir ba�ka �al��mada Hanna ve ark. (2004)'da DDT� ile EDD� aras�nda istatistiksel olarak anlaml� bir ili�kinin varl��n� bildirmi�lerdir. Bu sonu�lar DDT�'nin �l��t-ba��nt�l� ge�erli�inin kan�t� olarak g�sterilebilir.

Erku� (2003) maddelerin pozitif olan korelasyon katsay�lar�n�n �nemliliklerinin yorumunda, istatistiksel �nemlili�in yan�nda, pratik �nemlili�in de dikkate al�nmas� gerekti�ini bildirmektedir. Erku�'a (2003) g�re Ebel (1965) pratik �nemlilikte; pozitif y�k� .40 ve �st� olan maddelerin �ok iyi ay�rt edici; .30 ile .40 aras� olanlar�n iyi ay�rt edici oldu�unu; .20 ile .30 aras�ndakilerin d�zeltilmesi gerekti�ini; .20'nin alt�nda olan maddelerin ise �l�ekten ��kart�lmas� gerekti�ini bildirmektedir. DDT�'nin T�rk�e'deki maddelerinin ay�rt edicilik g�c�n�n belirlenmesi amac� ile hesaplanan madde-toplam test korelasyon katsay�lar�n�n, .35 ve .68 aras�da ve madde-fakt�r test korelasyon katsay�lar�n�n .31 ve .71 (Tablo 2) aras�nda olduklar� g�r�lm��t�r. Bu durumda DDT�'nin T�rk�e'deki madde-toplam test korelasyon katsay�lar�na g�re, sadece 3. ve 30. maddelerinin iyi ve di�er maddelerinin �ok iyi ay�rt edici; madde-toplam fakt�r korelasyon katsay�lar�na g�re ise, sadece 23. ve 28. maddelerinin iyi ve di�er maddelerinin �ok iyi ay�rt edici olduklar�n� s�ylemek m�mk�nd�r.

Ara�t�rmada tekrar test bilgilerinin kat�l�mc�lar�n sadece %20.2 (n=90)'den elde edilmesi, bu �al��man�n bir s�n�rl�l��d�r. Bu nedenle ara�t�rman�n tekrar test ile ilgili sonu�lar� kat�l�mc�lar�n tamam�n� temsil edemez.

Sonu� olarak, i� tutarl�k katsay�s�, test-tekrar test kararl�l�k katsay�s�, iki-yar�m test g�venirli�i, a��klay�c� fakt�r analizi, �l��t-ba��nt�l� ge�erlik ve madde-toplam test korelasyon katsay�s� analizleri, DDT�'nin T�rk�e'de ge�erlik ve g�venirlik bulgular�n�n yeterli d�zeyde oldu�unu ve �lkemizde kullan�labilece�ini g�stermektedir. Bundan sonraki �al��mada DDT�'nin T�rk�e'de do�um sonras� maj�r ve min�r depresyon i�in kesme noktalar�, duyarl�l�k ve secicilik ile pozitif ve negatif yordama g�c�n�n belirlenmesi planlanmaktad�r.

KAYNAKLAR

Albers LL (2000) Health problems after childbirth. J Midwifery Womens Health, 45: 55-7.
Austin MP, Priest SR (2005) Clinical issues in perinatal mental health: new developments in the detection and treatment of perinatal mood and anxiety disorders. Acta Pychiatr Scand, 112: 97-104.
Bashiri N, Spielvogel ** (1999) Postpartum depresyon: A cross-cultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns, 6: 82-7.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1979) Cognitive therapy of depression. New York Guilford Press.
Beck CT (1999) Postpartum depression: Stopping the thief that steals motherhood. AWHONN Lifelines, 3: 41-4.
Beck CT (2001) Predictors of postpartum depression, An update. Nurs Res, 50: 275-85.
Beck CT, Gable RK (2000) Postpartum Depression Screening Scale: Development and psychometric testing. Nurs Res, 49: 272-82.
Beck CT, Gable RK (2001) Further validation of the Postpartum Depression Screening Scale. Nurs Res, 50: 155-64.
Beck CT, Gable RK (2003) Postpartum Depression Screening Scale: Spanish Version. Nurs Res, 52: 296-306.
Britton HL, Gronwaldt V, Britton JR ve ark. (2001) Maternal postpartum behaviours and mother-infant relationship during the first year of life. J Pediatr, 138: 905.
Bugdayc� R, Sasmaz, CT, Tezcan H ve ark. (2004) A cross-sectional prevalence study of depression at various times after delivery in Mersin province in Turkey. J Womens Health, 13: 63-8.
B�y�kkoca M (2001) Alg�lanan sosyal ile postpartum depresyon aras�ndaki ili�ki. Yay�nlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi. �zmir: Dokuz Eyl�l �niversitesi.
Cantwell R, Cox JL (2003) Psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Curr Obstet Gynaecol, 13: 7-13.
Chandran M, Tharyan P, Muliyil J ve ark. (2002) Post-partum depression in a cohort of women from a rural area of Tamil Nadu, India: Incidence and risk factors. Br J Psychiatry, 181: 499-504.
Chaudron LH, Klein MH, Regminton P ve ark. (2001) Predictors, prodromes and incidence of postpartum depression. J Psychosom Obstet Gynecol, 22: 103-112.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R ve ark. (1987) Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry, 150: 782-6.
�al��kan D, �nc� B, K�se K ve ark. (2005) Gebelikte depresyon: Kontroll� bir �al��ma. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 255.
Dennis CL (2004) Can we identify mothers at risk for postpartum depression in the immediate postpartum period using the Edinburgh Postnatal Depression Scale? J Affect Disord, 72: 163-9.
Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M ve ark. (2005) Prepartum, postpartum and chronic depression effects on neonatal behavior. Infant Behav Dev, 28: 132-44.
Dindar �, Erdo�an S (2005) T�rk kad�nlar�nda do�um sonras� ilk bir y�l boyunca postpartum depresyon taramas�: Toplum �rnekleminden bir profil. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 196.
Edebohls L, Ecklund C (2002) Postpartum depression: Practical advice from two nurse practitioners. Paediatr Nurs, 22: 298-9.
Ekuklu G, Tokuc B, Eskiocak M ve ark. (2004) Prevalance of postpartum depression in Edirne, Turkey, and related factors. J Reprod Med, 49: 908-14.
Engindeniz N (1996) Edinburgh Do�um Sonras� Depresyon �l�e�i'nin T�rk�e Formu i�in Ge�erlilik ve G�venirlilik �al��mas�. Yay�mlanmam�� Y�ksek Lisans Tezi. �zmir: Ege �niversitesi.
Erku� A (2003) Psikometri �zerine Yaz�lar: �l�me ve Psikometrinin Tarihsel K�kenleri, G�venirlik, Ge�erlik, madde Analizi, Tutumlar; Bile�enleri ve �l��lmesi. 1. bask�, Ankara. T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar� No:24. s. 34-148.
Evins GG, Theofrastous JP (1997) Postpartum depression: A review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/Gyns, 4: 241-6.
Georgiopoulos **, Bryan TL, Yawn BP ve ark. (1999) Population- Based Screening for Postpartum Depression. Obstet Gynecol, 93: 654-7.
G�lseren L (1999) Do�um sonras� depresyon: Bir g�zden ge�irme. Turk Psikiyatri Derg, 10: 58-67.
Hanc�o�lu A, Erg��men BA (2004) Kad�nlar�n Temel �zellikleri ve Stat�leri. T�rkiye N�fus ve Sa�l�k Ara�t�rmas� (2003), Ankara. Hacettepe �niversitesi N�fus Et�tleri Enstit�s�, Sa�l�k Bakanl�� Ana �ocuk Sa�l�� ve Aile Planlamas� Genel M�d�rl��, Devlet Planlama Te�kilat� ve Avrupa Birli�i, s. 33-42.
Hanna B, Jarman H, Savage S ve ark. (2004) The clinical application of three screening tools for recognizing post-partum depression. Int J Nurs Pract, 10: 72-9.
Hisli N (1988) Beck Depression Envanteri'nin ge�erli�i �zerine bir �al��ma. Psikoloji Dergisi, 6: 118-22.
Hovardao�lu S (2000) Davran�� Bilimleri ��in Ara�t�rma Teknikleri. Ankara VE-GA Yay�nlar�, s. 87-125.
�nand� T, Elci OC, �zt�rk A ve ark. (2002) Risk factors for depression in postnatal firt year, in eastern Turkey. Int J Epidemiol, 33: 1201-7.
Jennings KD, Ross S, Popper S ve ark. (1999) Thoughts of harming infants in depressed and nondepressed mothers. J Affect Disord, 54: 21-28.
Kara�am Z, An�el G (2005) Gebelikte depresyon, anksiyete ve etkileyici fakt�rler. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�, Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 183.
Kennedy HP, Beck CT, Dricoll JW ve ark. (2002) A light in the fog: Caring for women with postpartum depression. J Midwifery Womens Health, 47: 318-30.
Maley B (2002) Creating a postpartum depression support group. AWHONN Lifelines, 6: 62-5.
McIntosh **, Holmes S, Gleeson S ve ark. (2001) Maternal recall bias, obstetric history and schizophrenia. Br J Psychiatry, 181: 520-5.
�zmen E, Sa�duyu A (1997) Temel sa�l�k hizmetlerinden depresyon: Tan� sorunlar� ve �neriler. Turk Psikiyatri Derg, 8: 93-101.
Rezaki R, Kaplan �, �zgen ��ok G ve ark. (1995) Temel sa�l�k hizmetlerinde ruhsal sorunlar �zerine bir alan ara�t�rmas�. Turk Psikiyatri Derg, 6: 3-11.
Rivieres-Pigeon C, Saurel-Cubizolles MJ, Lelong N (2004) Considering a simple strategy for detection of women at risk of psychological distress after childbirth. BIRTH, 31: 34-42.
Robbins AS, Chao SY, Frost LZ ve ark. (2005) Unplanned pregnancy among active duty service women, U.S. Air Force, 2001. Mil Med, 170: 38-43.
Sava��r I, �ahin NH (1997) Bili�sel-Davran�� Terapilerde De�erlendirme: S�k Kullan�lan �l�ekler., Ankara T�rk Psikologlar Derne�i Yay�nlar�, s. 23-38.
�irin A, G�z�ye�il EY (2005) Gebe kad�nlarda depresyon durumu. 4. Uluslararas� �reme Sa�l�� Kongresi Kitab�. Ankara BAYT Bilimsel Ara�t�rmalar Bas�n Yay�n ve Tan�t�m Ltd. �ti., s. 252.
�nalan T, Yavuz S (2004) Do�urganl�k Tercihleri. T�rkiye N�fus ve Sa�l�k Ara�t�rmas� (2003). Ankara Hacettepe �niversitesi N�fus Et�tleri Enstit�s�, Sa�l�k Bakanl�� Ana �ocuk Sa�l�� ve Aile Planlamas� Genel M�d�rl��, Devlet Planlama Te�kilat� ve Avrupa Birli�i, s. 99-106.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:21

�izofreni Belirtilerinin Fakt�r Yap�s�: Ba��ms�z Madde Analizi Nas�l Bir Modeli Destekliyor?

Dr. E. Tu�ba �ZEL KIZIL, Dr. M. Can SAKA, Dr. E. Cem ATBA�O�LU, Dr. A. Kemal G��

G�R��

Heterojen bir bozukluk olan �izofreniyi daha iyi anlamak ve n�robiyolojik bile�enlerini ara�t�rmak amac�yla �e�itli s�n�fland�rmalar yap�lm�� ve belirti boyutlar� tan�mlanm��t�r. Birtak�m istatistiksel y�ntemler (i� tutarl�l�k, korelasyon analizi, fakt�r analizi vb.) kullan�larak, ili�kili belirtilerin belirti k�meleri alt�nda toplanmas� esas�na dayanan boyut/fakt�r yakla��m�, Andreasen ve Olsen'in (1982) ampirik ?pozitif? ve ?negatif? ayr�m�ndan sonra yayg�n olarak kullan�lmaya ba�lanm��t�r. Bu ara�t�rmac�lar�n �al��malar� son yirmi y�lda �izofreninin belirti boyutlar�n�n ara�t�r�ld�� bir�ok �al��maya ivme kazand�rm��t�r. Andreasen ve ark. (1990) taraf�ndan geli�tirilen ?Pozitif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i? ve ?Negatif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i? kullan�larak fakt�r analizi y�ntemiyle iki ya da daha fazla say�da boyut i�eren modeller ortaya konmu�tur. Ancak, izleyen �al��malar�n �o�u pozitif-negatif dikotomisi yerine, Liddle'�n (1987) ortaya koydu�u 3 boyutlu modeli (pozitif/psikotik, psikomotor yoksulluk/negatif ve dezorganizasyon boyutlar�) desteklemi�tir (Peralta ve Cuesta 2001). Ancak, bu �al��malar�n hemen hepsinde ampirik olarak tan�mlanan alt �l�ek yap�lar�n�n ge�erli oldu�u (i� tutarl�l�klar�n�n y�ksek olmas�na dayanarak) �n kabul�ne dayal� olarak, b�t�n maddeler de�il, alt �l�e�in son maddesi olan genel de�erlendirme esas al�nm��t�r (�rne�in, PBD�'deki Varsan�lar alt �l�e�inin Varsan�lar�n Genel De�erlendirilmesi maddesi vb.). S�z konusu �al��malar g�venilir olmayan sonu�lar elde edilmesi bak�m�ndan ele�tirilmekte ve belirti boyutlar�n�n genel de�erlendirmeler yerine ba��ms�z maddeler d�zeyinde ara�t�r�lmas� �nerilmektedir. Madde d�zeyinde yap�lan fakt�r analizi �al��malar� ise yetersiz say�da olmalar� ve y�ntem sorunlar� (�rneklem say�s�n�n yetersiz olmas�, farkl� istatistiksel y�ntemler kullan�lmas� vb.) bulunmas� nedeniyle tutarl� sonu�lar elde edilmemesi bak�m�ndan ele�tirilmektedir (Peralta ve Cuesta 2001, Stuart ve ark. 1999).

�izofreninin belirti boyutlar� konusunda yap�lan �al��malar�n bir b�l�m�n� de, farkl� k�lt�rlerde yap�lan �al��malar olu�turmaktad�r. Bu �al��malarda �zellikle negatif belirtiler a��s�ndan benzer sonu�lar elde edilmesi ara�t�rmac�lar taraf�ndan belirti boyutlar�n�n evrenselli�i lehine yorumlanm��t�r (Emsley ve ark. 2001, Lin ve ark. 1998, Kulhara ve ark. 2003, Gureje ve ark. 1995). �lkemizde psikotik bozukluklarda birinci s�ra belirtilerin fakt�r yap�lar�n�n ara�t�r�ld�� hen�z yay�nlanmam�� bir ara�t�rma (Turgut ve ark. 2004) ile Veznedaro�lu ve ark. (1995) �izofreni hastalar�ndan olu�an k��k bir �rneklemde genel alt�l�ek maddeleri d�zeyinde yapt�klar� �al��ma d��nda, �izofrenide belirti boyutlar�n�n incelendi�i �al��malara rastlanmam��t�r.

Buradan yola ��k�larak bu �al��mada, madde d�zeyinde �al��lmas�na olanak verecek b�y�kl�kte bir �rneklemde, PBD� ve NBD� ile de�erlendirilen �izofreni belirtilerinin fakt�r yap�lar�n�n standart istatistiksel y�ntemler kullan�larak ara�t�r�lmas� ama�lanm��t�r. Ayr�ca, bu �l�eklerin T�rk�e'deki tek ge�erlik �al��mas�nda (Erko� ve ark. 1991a, Erko� ve ark. 1991b) sadece i� tutarl�l�k incelenmi�tir. �al��mam�z�n ikinci amac� da, �l�eklerin yap� ge�erliklerinin fakt�r analizi kullan�larak s�nanmas�d�r.

Y�NTEMLER

�rneklem

�al��man�n �rneklemini 2001-2004 y�llar� aras�nda klini�imizde ayaktan ya da yatarak tedavi g�ren ve DSM-IV tan� �l��tlerine (Amerikan Psikiyatri Birli�i 1994) g�re �izofreni tan�s� konan,14-65 ya� aras�ndaki 180 hasta olu�turmu�tur. Hastalar�n 152'si (%84.4) paranoid, 23'�(%12.8) farkl�la�mam��, 4'�(%2.2) dezorganize, 1'i(%0.6) rezid�el tip �izofreni tan�s� alm��t�r. PBD� ve NBD� ile de�erlendirmeleri yap�lan �izofreni hastalar� �rnekleme dahil edilmi�tir. Hastalara bu �l�ekler, uygulama konusunda e�itim alm�� de�erlendirmeciler taraf�ndan uygulanm��t�r. Eksen I ek tan�s� olan hastalar �al��maya dahil edilmemi�tir.

Kapal� psikoz servislerinde yatan (n=92), ayaktan poliklini�e ba�vuran (n=62) ve G�nd�z Hastanesi'nde izlenen (n=26) hastalardan olu�an �rneklemin %56.7'si (n=102) erkektir. Ortalama ya� 33.79 (� 12.75) olarak bulunmu�tur. Hastalar�n �o�u bekar (%71.7) olup, ortalama toplam e�itim s�resi 10.9 (�3.61) y�l olarak saptanm��t�r. Hastalar�n 58'i (%32.2) hastal�� nedeniyle �al��amazken, 41'i (%22.8) �al��an, 37'si (%20.6) ev han�m�, 25'i (13.9) ��renci, 16's� (%8,9) emekli, 3'� (%1.7) ise i�siz olup, i� arayan hastalard�r. Hastal��n ortalama ba�lang�� ya�� 23.1 (�7.51) ya�, ortalama hastal�k s�resi 128.8 (�127.29) ay, ortalama antipsikotik ila� kullan�m s�releri 95.5 (�112.5) ayd�r. Ortalama hastanede yat�� say�s� 2.9 (�3.01), ortalama hastanede yat�� s�resi ise 2.9 (�4.29) ayd�r. Hastalar�n 151'i (%83.9) de�erlendirme s�ras�nda antipsikotik ila� almaktayken, 29'u (%16.1) antipsikotik ila� kullanmamaktad�r.

Kullan�lan �l��m ara�lar�

Pozitif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (PBD�): �izofreninin pozitif belirtilerinin d�zeyini, da��l�m�n� ve �iddet de�i�imini �l�mek amac�yla kullan�lan bir �l�ektir. Toplam 4 alt �l�ek ve 35 madde i�ermektedir. Bu alt �l�ekler Varsan�lar, Sanr�lar, Garip davran�� ve Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�udur. 35. madde uygunsuz duygulan�m maddesidir ve ayr� bir alt �l�ek olarak de�erlendirilmektedir (Aydemir ve K�ro�lu 2000a).

Negatif Belirtileri De�erlendirme �l�e�i (NBD�): �izofreninin negatif belirtilerinin d�zeyini, da��l�m�n� ve �iddet de�i�imini �l�mek amac�yla kullan�lan bir �l�ektir. Toplam 5 alt �l�ek ve 25 madde i�ermektedir. Bu alt �l�ekler duygulan�mda d�zle�me ya da k�ntle�me, aloji,enerji ve iste�in azalmas�, zevk almama ve toplumsal �ekilme ile dikkattir (Aydemir ve K�ro�lu 2000b).

Her iki �l�ek de hastayla g�r��me, g�r��me s�ras�ndaki g�zlemler ve hastan�n �evresindeki ki�ilerden (yak�nlar�, tedavi ekibi vb.) al�nan bilgilere dayanarak puanlan�r. �l�ekler alt�l� Likert tipi �l��m sa�lamaktad�r, her maddenin puanlamas� 0-5 aras�nda de�i�mektedir. �l�eklerin T�rk�e formlar�n�n �al��malar�nda i� tutarl�l��a sahip bulunmas� ge�erlili�e g�sterge olarak al�nm��t�r (Erko� ve ark. 1991a, Erko� ve ark. 1991b).

�statistiksel analiz

PBD� ve NBD� �l�eklerinin alt �l�ek global de�erlendirme maddeleri ile ba��ms�z 50 maddesine ayr� fakt�r analizi uygulanm��t�r. Fakt�r yap�s�n� belirlemek i�in ana bile�en analizi, fakt�r say�s�n� belirlemek i�in Kaiser kriteri ve fakt�rleri daha belirgin hale getirmek i�in en s�k kullan�lan rotasyon y�ntemlerinden biri olan varimaks rotasyonu kullan�lm��t�r. Verilerin fakt�r modeli ile uyumlu olup olmad�� ise Kaiser-Meyer-Olkin de�eri ile de�erlendirilmi�tir (�zdamar 2002). Ayr�ca, maddelerin �l�ekteki tan�m� gere�i belirtilerin kesin olarak var oldu�u anlam�na gelen 2 ve �zerinde puan alma s�kl�klar� hesaplanm��t�r. Potansiyel korelasyon aral��n� s�n�rlayabilece�inden nadir puanlanan (kesin var olma oran� %10'dan d��k olan) maddeler d��ar�da b�rak�larak madde d�zeyinde ikinci bir fakt�r analizi yap�lm��t�r. Her �� analizde de, maddeler fakt�r y�klerinin en y�ksek oldu�u fakt�rlere dahil edilmi� ve elde edilen fakt�rler i�eriklerine g�re adland�r�lm��t�r. T�m istatistiksel analizler SPSS 10.0 paket program� kullan�larak yap�lm��t�r.

BULGULAR

Genel de�erlendirmeler d�zeyinde elde edilen bulgular

PBD� ve NBD� global de�erlendirmeleri d�zeyinde �zde�eri 1'den b�y�k, toplam varyans�n %59.9'unu a��klayan 3 fakt�r elde edilmi�tir. Bunlar; Duygulan�mda d�zle�me/k�ntle�me, Aloji, Enerji ve iste�in azalmas� alt �l�ek maddelerini i�eren ?Negatif fakt�r?, Sanr�lar ve Varsan�lar alt �l�ek maddelerini i�eren ?Pozitif fakt�r? ve Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u ile Uygunsuz duygulan�mdan olu�an ?Dezorganizasyon fakt�r�?d�r. Tablo 1'de elde edilen fakt�r yap�s�, �zde�erler, varyans y�zdeleri ve fakt�rlere ait Cronbach  de�erleri verilmi�tir. Zevk almama ve toplumsal �ekilme maddesi hem negatif, hem de pozitif fakt�re benzer y�klerle y�klenmi�tir. Bu analizde Kaiser-Meyer-Olkin de�eri 0.743 olarak (verilerin fakt�r modeli ile uyumlu oldu�unu g�stermektedir) saptanm��t�r.

Madde d�zeyinde elde edilen bulgular

T�m maddeler fakt�r analizine dahil edildi�inde toplam varyans�n %68.3'�n� a��klayan, �zde�eri 1'den b�y�k 13 fakt�r elde edilmi�tir. Kaiser-Meyer-Olkin de�eri 0.766 olarak (verilerin fakt�r modeli ile uyumlu oldu�unu g�stermektedir) saptanm��t�r. 9 madde t�m fakt�rlerde d��k (0.50'nin alt�nda) y�klenmi�tir. Bunlar; K�t�l�k g�rme sanr�lar�, Referans sanr�lar�, Sald�rgan ve ta�k�n davran��, Yineleyici ya da stereotipik davran��, Bask�l� konu�ma, Klang �a�r��m, Fizik enerjinin azalmas�, Cinsel etkinlik ve Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddeleridir.

Madde d�zeyinde yap�lan ikinci fakt�r analizinde ise %10'dan daha d��k oranda kesin olarak bulunan 4 madde (D��nce �ekilmesi, Enkoherans, �elinebilir konu�ma ve Klang �a�r��m) d��lanm��t�r. Geriye kalan 46 maddenin analizinde toplam varyans�n %68'ini a��klayan 12 fakt�r elde edilmi�tir. Tablo 2'de elde edilen fakt�r yap�s�, �zde�erler ve varyans y�zdeleri ile fakt�rlere ait Cronbach  de�erleri verilmi�tir. Bu fakt�rler s�ras�yla; Psikomotor yoksulluk, Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u, ��itsel/g�rsel varsan�lar, Sosyal ve mesleki i�lev kusuru, Tuhaf sanr�lar, Dikkat/stereotipi, Paranoid �zellikler, Bedensel varsan�lar/Sanr�lar, G�r�n�m, B�y�kl�k/Dinsel sanr�lar, Uygunsuz duygulan�m ve K�skan�l�k sanr�lar�d�r.

TARTI�MA

Genel de�erlendirme maddeleri kullan�larak yap�lan fakt�r analizi sonucunda, daha �nce Liddle (1987) taraf�ndan ortaya konulan 3 boyutlu modele benzer bir yap� elde edilmi�tir. Zevk almama ve toplumsal �ekilme maddesinin negatif ve pozitif fakt�rlere benzer y�klerle (0.540 ve 0.590) y�klendi�i dikkat �ekmektedir. Bu durum anhedoninin negatif belirtilerle oldu�u kadar, pozitif belirtilerle de beraber g�r�lebilen, s�k rastlanan bir belirti olmas� ile a��klanabilir.

Madde d�zeyinde ise, t�m maddeleri i�eren ve nadir puanlananlar�n d��land�� iki farkl� analiz yap�lmas� ve sonu�lar�n kar��la�t�r�lmas� yoluna gidilmi�tir. Minas ve ark. (1995) �al��mas�nda oldu�u gibi, K�t�l�k g�rme ve Referans sanr�lar� gibi s�k puanlanan (%70 ve %77.2) belirtilerin farkl� boyutlara da��ld�� ve d��k fakt�r y�klerine sahip oldu�u g�zlenmi�tir. Ancak, bozuklu�un temel belirtilerini d��ar�da b�rakmak anlam�na gelece�inden, s�k puanlanan belirtilerin d��lanmas�n�n hatal� bir y�ntem oldu�u d��n�lm��t�r. Dolay�s�yla nihai analizde d��k fakt�r y�klerine sahip maddeler d��lanmam��, yaln�zca nadir puanlanan 4 madde d��ar�da b�rak�lm��t�r. Her iki analizde de toplam varyans�n %68'ini a��klayan benzer fakt�r yap�lar� elde edilmi�tir.

�al��malarda farkl� metodolojilerin kullan�lmas� kar��la�t�rma yap�lmas�n� g��le�tirse de, elde edilen fakt�r yap�lar� benzerdir (Liddle 1987, Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1995, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Genel de�erlendirmeler d�zeyinde elde edilen ?Negatif fakt�r?e ait belirtilerin iki ana fakt�re (Psikomotor yoksulluk ve Sosyal ve mesleki i�lev kusuru) y�klendi�i, Pozitif ve Dezorganizasyon fakt�rlerine ait belirtilerin ise di�er fakt�rlere da��ld�� izlenmi�tir. �nceki �al��malarca da desteklenen ilk d�rt fakt�r�n i� tutarl�l�klar� da y�ksek bulunmu�tur.

�ki analizde de, di�er �al��malarda oldu�u gibi Konu�ma yoksullu�u, Duygulan�mda d�zle�me maddeleri ile ayn� fakt�re y�klenmi�tir (Liddle 1987, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Emsley ve ark. 2001). Ek olarak Sosyal dikkatsizlik maddesini de i�eren bu fakt�r, Liddle'�n tan�m�na uygun olarak ?Psikomotor yoksulluk? boyutu olarak adland�r�lm��t�r. �lk analizde Fizik enerjinin azalmas� maddesi de bu fakt�r alt�nda yer al�rken, ikinci analizde Zevk alamama ve toplumsal �ekilme ile Enerji ve iste�in azalmas� maddeleriyle beraber ?Sosyal ve mesleki i�lev kusuru? fakt�r� alt�nda yer almas�n�n klinik a��dan daha uygun oldu�u d��n�lm��t�r.

Konu�ma i�eri�inde yoksulluk maddesinin di�er yap�sal d��nce bozuklu�u maddeleri ile ayn� fakt�rde toplanmas�, tan�m� gere�i mant�kl� bulunmu� ve bu fakt�r�n ?Pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u? olarak adland�r�lmas�n�n yerinde olaca�� d��n�lm��t�r. Bu sonu� di�er �al��malar taraf�ndan da desteklenmektedir (Malla ve ark. 1993, Miller ve ark.1993, Minas ve ark. 1994, Peralta ve Cuesta 1999).

Schneider'in birinci s�ra belirtileri aras�nda say�lan kontrol edilme, d��nce okunmas�, d��nce yay�nlanmas�, d��nce sokulmas�, d��nce �ekilmesi sanr�lar� �nceki �al��malardakine paralel olarak ayn� fakt�r alt�nda toplanm��t�r. Su�luluk ve g�nahkarl�k sanr�lar�n� da i�eren bu fakt�r, sanr�lar�n bizar/tuhaf niteliklerinden yola ��k�larak ?Tuhaf sanr�lar? olarak adland�r�lm��t�r. B�y�kl�k sanr�lar� ve Dinsel sanr�lar klinik anlamda al��lm��a uygun bi�imde ayn� fakt�r alt�nda toplanm��, bu fakt�r ?B�y�kl�k/Dinsel sanr�lar? olarak adland�r�lm��t�r. Koku varsan�lar�, Somatik varsan�lar ve Somatik sanr�lar da ayn� fakt�rde yer alm��lard�r. Bu iki sonu� daha �nce Kitamura ve ark. (1998) elde etti�i fakt�r yap�s� ile �rt��mektedir.

��itsel ve G�rsel varsan�lar ise ayr� bir fakt�r olu�turmu�lard�r, ancak bu sonu� �nceki �al��malar taraf�ndan desteklenmemektedir.

Bu �al��mada dikkat �eken bir nokta da, Dikkat alt �l�ek maddelerinin ayr� fakt�rlerde yer almas�d�r. Sosyal dikkatsizlik, her iki analizde de Psikomotor yoksulluk fakt�r� alt�nda yer alm��t�r ve bu sonu� sosyal dikkatsizli�in negatif belirtilerle, �zellikle de duygulan�mda d�zle�me ile ili�kili bulundu�u �al��malarla uyumludur (Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1994, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Atba�o�lu ve ark. (2003) da yapt�klar� �al��mada, bu iki maddenin birbirleriyle ili�kili olmad��n�, Sosyal dikkatsizlik maddesinin Tuhaf davran�� ve Aloji ile ili�kili olup, n�ropsikolojik testlerdeki performans ile ili�kili olmad��n� saptam��lard�r. Buna kar��l�k mental durum muayenesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesinin �e�itli n�ropsikolojik testlerdeki performans ile ili�kili oldu�unu g�stermi�lerdir. Bu �al��mada, Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesi Bloklar, Yan�ttan �nce beklemenin uzamas� ve yineleyici/stereotipik davran�� belirtileri ile beraber y�klenmi� ve bu fakt�r ?Dikkat? boyutu olarak adland�r�lm��t�r. Madde d�zeyinde yap�lan di�er �al��malarda ya fakt�r yap�s�na dahil edilmedi�inden ya da analiz �ncesi d��land��ndan bu maddenin di�er maddelerle ili�kileri a��kl��a kavu�mam��t�r. Ancak bu �al��mada elde edilen sonu�, Peralta ve Cuesta'n�n (1999) Mental durum de�erlendirmesi s�ras�nda dikkatsizlik maddesinin bloklar ve yan�ttan �nce beklemenin uzamas� maddesi ile beraber y�klendi�ini g�steren �al��malar� ile uyumludur.

Cinsel etkinlik maddesinin uygunsuz duygulan�m ile beraber ayr� bir fakt�rde yer almas� klinik a��dan �a��rt�c� bir bulgudur. Ancak bu maddenin sosyal ve mesleki i�lev kusuru fakt�r�ne de benzer y�kle y�klendi�i dikkat �ekmektedir, bu nedenle bu fakt�re dahil edilmesinin klinik a��dan daha uygun oldu�u d��n�lm��t�r.

Kendine bak�m ve temizlik ile giyim ve g�r�n�m maddeleri her iki analizde de ayn� fakt�rde yer alm��lar ve ?g�r�n�m? boyutu olarak adland�r�lm��lard�r. Peralta ve Cuesta'n�n (1999) �al��mas�nda oldu�u gibi, k�skan�l�k sanr�lar� bu �al��mada da tek ba��na ayr� bir fakt�r olu�turmu�tur. Bu sonucun maddenin nadir puanlanmas�ndan (%12.8) kaynaklanabilece�i d��n�lm��t�r.

Bu �al��man�n �nde gelen k�s�tl�l�� elde edilen boyut modelinde baz� fakt�rlerin(dikkat/stereotipi, paranoid �zellikler, bedensel varsan�lar/sanr�lar, g�r�n�m, b�y�kl�k/dinsel sanr�lar) i� tutarl�klar�n�n orta-d��k bulunmas�d�r. Bu da �rneklemin hastal��n farkl� evrelerindeki hastalar� i�eriyor olmas� ile a��klanabilir. �al��man�n kesitsel nitelikte olmas�, yatan hastalar da al�nd��ndan �rneklemin �o�unun paranoid tipte hastalardan olu�mas�, ila� kullan�m�n�n fakt�r yap�lar� �zerindeki etkisinin ara�t�r�lamam�� olmas� da di�er k�s�tl�l�klard�r. T�m bu k�s�tl�l�klara ra�men, fakt�r yap�lar�n�n varyans� yeterince a��klamas� modelin ge�erli oldu�una i�aret eder niteliktedir.

�zetle, bu �al��mada NBD� belirtilerinin iki ana fakt�r alt�nda topland��, PBD� belirtilerinin ise daha heterojen olup, di�er fakt�rlere da��ld�� g�zlenmi�tir. psikomotor yoksulluk, pozitif yap�sal d��nce bozuklu�u, i�itsel/g�rsel varsan�lar ve sosyal ve mesleki i�lev kusuru boyutlar�n�n i� tutarl�l�klar�n�n y�ksek olmas� bu boyutlar�n homojen oldu�una i�aret etmektedir. Farkl� k�lt�rlerde yap�lan �al��malar�n sonu�lar� (Emsley ve ark. 2001) ile benzerlik g�steren bu sonu�lar �zellikle psikomotor yoksulluk ile sosyal ve mesleki i�lev kusuru boyutlar�n�n k�lt�rel farkl�l�klardan etkilenmedi�i izlenimini vermektedir. Ayr�ca, bu sonu�lar ge�erlik g�venirlik �al��malar�nda i� tutarl�l�k y�ksek bulunmas�na ra�men, NBD� ve PBD�'n�n T�rk�e formlar�n�n alt �l�ek yap�lar�n�n ge�erli olmad��n� g�stermi�tir.

Buradan yola ��k�larak, pozitif belirtilerin n�robiyolojik ve klinik bile�enlerinin ara�t�r�ld�� al��malarda PBD� ve NBD�'n�n alt �l�ek genel de�erlendirmelerinin ya da toplam puanlar�n�n kullan�lmas�n�n hatal� sonu�lara yol a�abilece�i d��n�lmektedir. Dolay�s�yla ileride yap�lacak �al��malarda boyutlar d�zeyinde �al��lmas�, hatta pozitif belirtiler i�in belirti d�zeyinde �al��lmas�n�n daha uygun olaca�� s�ylenebilir. Bununla beraber, PBD� ve NBD� her ne kadar geni� psikotik belirti yelpazesine sahipse de, depresif, katatonik ve manik belirtileri i�ermemektedir. Bu y�n�yle �izofrenide belirti boyutlar�n�n ara�t�r�lmas� i�in bu �l�eklerin tek ba�lar�na yeterli olmad�klar�, ba�ka �l�eklerle beraber kullan�larak fakt�r yap�lar�n�n ara�t�r�lmas� da �nerilebilir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birli�i (1994) Mental Bozukluklar�n Tan�sal ve Say�msal Elkitab�, D�rd�nc� Bask� (DSM-IV). (�ev. Ed.: E K�ro�lu) Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, 1995: 337-363.
Andreasen NC, Olsen S (1982) Negative and positive schizophrenia:definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 39: 789-794.
Andreasen NC (1990) Methods for assesing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 24:73-88.
Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M (1995) Symptoms of schizophrenia. Methods, meanings, and mechanisms. Arch. Gen. Psychiatry, 52(5): 341-51.
Atba�o�lu EC, �zguven HD, �lmez S (2003) Dissociation between inattentiveness during mental status testing and social inattentiveness in the Scale for the Assessment of Negative Symptoms attention subscale. Psychopathology, 36(5):263-8.
Aydemir �, K�ro�lu E (2000a) Pozitif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�i. Psikiyatride Kullan�lan Klinik �l�ekler. Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, s. 46-70.
Aydemir �, K�ro�lu E (2000b) Negatif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�i. Psikiyatride Kullan�lan Klinik �l�ekler. Hekimler Yay�n Birli�i, Ankara, s. 71-87.
Emsley RA, Niehaus DJH, Mbanga NI ve ark. (2001) The factor structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia. Sch Res, 47: 149-157.
Erko� �, Arkona� O, Atakl� C, �zmen E (1991a) Pozitif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venirlili�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4: 20-24.
Erko� �, Arkona� O, Atakl� C, �zmen E (1991b) Negatif Semptomlar� De�erlendirme �l�e�inin g�venirlili�i ve ge�erlili�i. D��nen Adam, 4:16-19.
Gureje O, Aderibigbe YA, Obikoya O (1995) Three syndromes in schizophrenia: validity in young patients with recent onset of illness. Psychol Med, 25: 715?725.
Kitamura T, Okazaki Y, Fujinawa A ve ark. (1998) Dimensions of schizophrenic positive symptoms: an exploratory factor analysis investigation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 248(3):130-5.
Kulhara P, Avasthi A (2003) Influence of depressive symptoms and premorbid adjustment on factor structure of phenomenology of schizophrenia: a study from India. Eur Psychiatry, 18(5):226-232.
Liddle PF (1987) The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive-negative dichotomy Br J Psychiatry, 151: 145-151.
Lin AS, Chen CH, Hwu HG ve ark. (1998) Psychopathological dimensions in schizophrenia: a correlational approach to items of the SANS and SAPS. Psychiatry Res, 77(2):121-130.
Malla AK, Norman RMG, Williamson P ve ark. (1993) Three syndrome concept of schizophrenia: A factor analytic study. Schizophr. Res, 10: 143-150.
Miller DD, Arndt S, Andreasen NC (1993) Alogia, attentional impairment, and inappropriate affect: their status in the dimensions of schizophrenia. Compr Psychiatry, 34(4): 221-226.
Minas IH, Klimidis S, Stuart GW ve ark. (1994) Positive and negative symptoms in the psychoses: principal components analysis of items from the Scale for the Assessment of Positive Symptoms and the Scale for the Assessment of Negative Symptoms. Compr Psychiatry, 35(2):135-144.
�zdamar K (2002) B�l�m 9 Fakt�r Analizi, Paket Programlar ile �statistiksel Veri Analizi-2 (�ok De�i�kenli Analizler), Cilt 2, 4. Bask�, Kaan Kitabevi, Eski�ehir, s. 235-276.
Peralta V, Cuesta MJ (1999) Dimensional structure of psychotic symptoms: an item-level analysis of SAPS and SANS symptoms in psychotic disorders. Schizophr. Res, 38(1):13-26.
Peralta V, Cuesta MJ (2001) How many and which are the psychopathological dimensions in schizophrenia? Issues influencing their ascertainment. Schizophr Res, 49(3):269-285.
Stuart GW, Pantelis C, Klimidis S ve ark. (1999) The three-syndrome model of schizophrenia: meta-analysis of an artefact. Schizophr Res, 39(3):233-242.
Toomey R, Kremen WS, Simpson JC ve ark. (1997) Revisiting the factor structure for positive andnegativesymptoms: evidence from a large heterogeneous group of psychiatric patients. ** J Psychiatry, 154:371?377.
Turgut TI, Rezaki M, �zdemir H (2004) Akut psikoz veya psikoz belirtilerinde alevlenme olan hastalarda Schneider'in birinci s�ra belirtilerinin tan�sal de�erleri ve fakt�r incelemesi. VIII. Bahar Sempozyumu, Program ve Bildiri �zet Kitab�, s. 154-158.
Veznedaro�lu B, Mete L, Akbay � ve ark. (1995) �izofrenide Belirti Da��l�m�n�n Klinik Gidi� �zellikleri ve B�lgesel Beyin Kan Ak�mlar�yla �li�kisi. T�rk Psikiyatri Dergisi, 6(3):163-167.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:26

Psikotik Bipolar Depresyonda �oklu A��r Kendini Yaralama Davran��lar� ��in Elektrokonv�lzif Terapi

Manu ARORA MD; Samir Kumar PRAHARAJ MD; Ravi PRAKASH MD

G�R��

Kendini yaralama davran�� duygudurum bozukluklar�, ki�ilik bozukluklar� (�zellikle s�n�rda ki�ilik bozuklu�u), madde k�t�ye kullan�m�, kayg� bozukluklar� ve baz� bedensel hastal�klara ba�l� psikiyatrik bozuklularda (�rne�in, Lesch-Nyhan Sendromu) g�r�len kendine zarar verme davran��lar�ndan biridir (Haw 2001). Favazza ve Rosenthal (1993), patolojik kendini yaralamay� ?intihar amac� g�tmeden bilin�li olarak v�cut dokular�n� tahrip etme veya dokulara zarar verme? davran�� olarak tan�mlam��lard�r. Bu durum, bir k�lt�re �zg� olarak t�rensel ba�lamda v�cutta de�i�iklikler yapma, d�vme veya v�cut delme gibi toplumsal ya�amda kabul edilmi� davran��lar�n d��ndad�r. Kendini yaralama davran�� iddetine ve s�kl��na g�re ikiye ayr�l�r (Favazza ve Simeon 1995): Birincisi, orta d�zey/y�zeysel t�rd�r ve hafif �iddette �ok s�k kendini yaralamay� i�erir. Bu t�r, ki�ilik bozukluklar� ve zek� geriliklerinde g�r�l�r. �kinci t�r ise a��rd�r: Daha seyrek ama ileri d�zeyde tahrip edici kendine zarar verme davran��lar�n� i�erir ve daha �ok psikoz veya akut zehirlenmelerde g�r�l�r. Kendini yaralama davran��n�n hafif ama �ok s�k g�r�ld�� durumlar komp�lsif, d�rt�sel ve stereotipik olarak alt t�rlere ayr�l�r.

Kendini yaralama genelde d�zensiz ve tekrarlamayan �zellikler ta��r. �ntihar amac�yla yap�lmayan �ok a��r tahrip edici formlar� vard�r. Bu t�r hastalarda amputasyon, en�kl�asyon b��aklama, kendini had�m etme hatta kendi etini yeme ve kendini ameliyat etme gibi kendini yaralaman�n tuhaf �rnekleri de bildirilmi�tir (Conn ve Lion 1983). Bu t�r kendine zarar verme davran��lar� daha �ok �izofreni, zehirlenme durumlar� ve �iddetli depresyona ba�l� olarak ortaya ��kar (Favazza 1989, Favazza ve Rosenthal 1993). Psikotik hastalarda g�r�len kendine zarar verme davran��lar� genelde emir veren dini i�erikli varsan�lara veya sanr�lara ba�l�d�r; su�luluk duygusuyla kendine ceza verme ve cinsel i�erikli g�nah i�leme en yayg�n temalard�r (Conn ve Lion 1983).

Antipsikotikler, lityum, beta blok�rler, buspiron, naltrekson, ve L-triptofan gibi �e�itli psikofarmokolojik tedavilerin kendine zarar verme davran��lar�n� azaltt�� bildirilmi�tir (Luchins 1990). �zellikle s�n�rda ki�ilik bozuklu�unda klozapin tedavisinin kendini yaralama davran��lar�n� azaltt�� g�sterilmi�tir (Ferrerri ve ark. 2004). Elektrokonv�lsif tedavilerin psikotik kendine zarar verme davran��lar�n� azaltt��na ili�kin birka� �al��ma bulunmaktad�r (Bates ve Smeltzer 1982; Dean 2000).

Bu yaz�da, psikotik depresyon d�nemi s�ras�nda �oklu a��r kendini yaralama davran�� g�steren ve elektrokonv�lzif tedaviye iyi yan�t vermi� olan bir bipolar hastay� sunaca��z.

OLGU

A., 32 ya��nda m�sl�man bir erkek hasta. Hastal��n ilk 4 ay�nda psikomotor h�zlanma, ta�k�n duygudurum, b�y�kl�k d��nceleri bulunmaktayd�. Bu belirtilerin ard�ndan iki ayd�r ileti�imde azalma, ��kk�n duygudurum, a�lama n�betleri ve kendine zarar verme davran��lar� g�zlendi. Ge�mi�te d�rt mani d�nemi ge�irmi� ve d�nemler aras�nda tedavi g�rmeden tam d�zelme g�stermi�ti. Anne taraf�ndan dedesinde ve amcas�nda paranoid �izofreni �yk�s� vard�. Aile bireylerinde kendini yaralama yoktu. Hastan�n �yk�s�nde ki�ilik bozuklu�una ili�kin bir bilgi saptanmad�. Babas� ve a�abeyi bir seferinde hastan�n kendi parma��n� bir ta��n �st�ne koyup tu�layla ezdi�ini ve bir ba�ka sefer de orakla penisini kesmeye �al��t��n� g�rm��lerdi.

Hasta, dire�e y�z�n� vurma ve di�lerini k�rma, avu� i�ini yakma gibi kendini yaralama davran��lar� da g�stermi�tir. Fizik muayenede, kollarda ve bacaklarda �e�itli iyile�mi� yara izlerine rastlanm��t�r. Ayr�ca, hastan�n �st �n di�leri eksikti ve di� etlerinde gran�lasyon dokusu olu�mu�tu (�ekil 1). Sa� avu� i�inde dairesel bir yan�k izi vard� (�ekil 2) ve sol i�aret parma�� ezilmi� ve t�rna�� k�smi olarak soyulmu� durumdayd� (�ekil 3). Penis ucunda kesiklere rastland�. Ruhsal durum de�erlendirmesinde ��kk�n oldu�u g�zlendi. Psikomotor etkinli�inde yava�lama, umutsuzluk ve de�ersizlik d��nceleri, su�luluk sanr�lar�, ve acayip nitelikli dini sanr�lar� saptand�. Kendine zarar vererek Tanr�ya daha �ok yakla�t��na ve pornografik filmler izledi�i i�in cezaland�r�lmay� hak etti�ine inanmaktayd�. �drara ��karken idrarla birlikte penisten ge�erek penisini kesece�i d��ncesi ile jilet yutmu�tu.

Hastaya, bipolar bozukluk psikotik �zellikli a��r depresyon d�nemi tan�s� kondu. G�nde iki kere kas i�ine 10 mg. haloperidol ba�land�. �iddetli kendini yaralama davran��lar�ndan �t�r� ila� tedavisinin yan� s�ra hastaneye yat�r�ld�� ikinci g�nden itibaren haftada iki defa bilateral EKT uyguland�. D�rd�nc� EKT'den sonra duygulan�m�nda ve psikomotor yava�lamas�nda d�zelme g�zlendi ve kendini yaralama davran��lar� sona erdi. Alt�nc� EKT'den sonra sanr�lar� tamamen kayboldu ve kendini yaralama davran��lar�n� anlams�z olarak nitelendirmeye ba�lad�. Sonraki hafta ikiEKT uygulamas� daha yap�ld�. Duygudurum dengeleyicisi olarak lityum karbonat (serum d�zeyi 0.82meq/L) ba�land� ve 15 mg/g�n haloperidol �nerildi. D�rt ayl�k izleminde kendini yaralama davran�� hi� g�r�lmedi.

TARTI�MA

A��r kendini yaralama davran��lar� unipolar depresyonda zaman zaman g�r�lmekle (Haw ve ark. 2002) birlikte bipolar depresyonla ilgili olarak �imdiye kadar hi� bildirilmemi�tir. Sundu�umuz hastada kendini yaralama davran��lar� sadece psikotik depresyon s�ras�nda g�zlendi, daha �nceki mani d�nemlerinde g�r�lmemi�ti. Psikotik hastalarda, kendini yaralama �yk�s� bulunmas�, d�� g�r�n��teki ani veya belirgin de�i�iklikler, �zellikle dini veya cinsellik temalar� i�eren sanr�lar ve varsan�lar ve cinsel veya dini konularla a��r� u�ra� a��r kendini yaralama davran��n�n riskleri aras�ndad�r (Shore ve ark. 1978, Favazza 1989, Sweeny ve Zamecnik 1981). Bu hastada kendini yaralama davran��lar� ard�nda su�luluk sanr�lar� ile birlikte acayip nitelikli ve dini sanr�lar da vard�r. Bu �r�nt� genellikle �izofrenide g�r�l�r depresyonda ise s�kl�kla sadece su�luluk sanr�lar� bulunur (Haw 2001). Daha �nceki �al��malara paralel olarak (Stinnett ve Hollender 1970), bu hasta pornografik yay�nlar� izledikten sonra cinsel g�nah i�ledi�ini d��n�p Tanr�ya yakla�mak i�in kendini yaralama davran�� i�ine girmi�tir. Hastam�zda g�zlenen di�er ola�an d�� durum da genelde bir arada g�r�lmeyen kendini kesme, yakma, ba��n� sert bir yere vurma ve ezme gibi zarar verme davran��lar�n�n bir arada g�r�lmesidir. Kendine zarar verme davran��n�n t�r� tan� ve hastal�k gidi�i a��s�ndan da yol g�sterici olabilir. �rne�in s�n�rda ki�ilik bozuklu�unda kendini kesme ve organik bozukluklara ba�l� zek� geriliklerinde ba�� vurma ve kendini �s�rma davran��lar� tipiktir; bu �r�nt�lerden farkl� olarak psikozda g�r�len kendini yaralama davran��lar� tekrarlamaz (Pattison ve Kahan 1983). Bu hastada g�zlenen penisini yaralama neredeyse sadece psikotik durumlara �zg� ancak seyrek olarak g�r�len bir kendini yaralama davran��d�r. Bu olgudaki gibi, dini sanr�lara ikincil olarak geli�en kendi penisine zarar verme davran�� Klingsor sendromu olarak tan�mlanm��t�r (Schweitzer 1990).

EKT, psikotik belirtilere ikincil olan kendini yaralama davran��lar� g�steren hastam�zda i�e yaram��t�r. Zek� gerili�i olan hastalar�n psikotik kendine zarar verme davran��lar�na EKT'nin iyi geldi�i daha �nce bildirilmi�tir (Bates and Smeltzer, 1982). Kendine zarar verme davran��lar�nda EKT uygulamas� sistematik olarak �al��lm�� olmamakla birlikte psikoz s�ras�nda bu t�r davran��lar varsa uygulanabilir. Tekrarlayan kendini yaralama davran�� g�steren bir �izofreni hastas�nda idame EKT uygulamas�n�n ba�ar�l� oldu�u bildirilmi�tir (Dean 2000). Sundu�umuz vakadakine benzer ba��n� ve elini yaralama, t�rna��n� koparma gibi �e�itli a��r kendini yaralama davran�� g�steren bu hastaya bir�ok antipsikotik ve duygudurum dengeleyici ile daha sonra bir y�l boyunca klozapin verilmi�, ama hi� bir sonu� al�namam��. Bunun �zerine hastaya 10 bilateral EKT uygulanm��, ama bir ay sonra kendini yaralama davran��lar� yeniden g�r�lmeye ba�lanm��. Ard�ndan her 2 haftada bir EKT uygulamas� kendini yaralama davran��lar�nda azalma g�r�lene kadar devam ettirilmi�tir. Burada sundu�umuz hastada ise bu vakadan farkl� olarak d�rd�nc� EKT'den sonra iyile�me kaydedilmi� ve d�rt ay boyunca kendini yaralama davran��lar� g�r�lmemi�tir.

Psikotik belirtilerle beraber bipolar depresyonda da zaman zaman kendini yaralama davran��lar�n�n a��r bi�imleri g�r�lmektedir. Cinsel g�nah i�leme d��nceleri ile birlikte gelen dini temalar ve su�luluk sanr�lar� oldu�u durumlarda kendine zarar verme davran��lar�n� �ng�recek etmenleri ara�t�rmak ve a��r kendini yaralama olas�l��na kar�� dikkatli olmak gerekmektedir. Bu t�r y�ksek riskli durumlarda, antipsikotik tedavilerle birlikte EKT uygulamas� bir tedavi se�ene�i olabilir.

KAYNAKLAR

Bates WJ, Smeltzer DJ (1982) Electroconvulsive treatment of psychotic self-injurious behavior in a patient with severe mental retardation. ** J Psychiatry, 139: 1355-1356.
Conn LM, Lion JR (1983) Self-injury: a review. Psychiatr Med, 1: 21-33.
Dean CE (2000) Severe self-injurious behavior associated with treatment-resistant schizophrenia: treatment with maintenance electroconvulsive therapy. J ECT, 16: 302-308.
Favazza AR (1989) Why patients mutilate themselves: Hosp Community Psychiatry, 40: 137-145.
Favazza AR, Rosenthal RJ (1993) Diagnostic issues of self-mutilation. Hosp Community Psychiatry, 44: 134-140.
Favazza AR, Simeon D (1995) Self-mutilation. Impulsivity and aggression, D Hollander (Ed), New York, Wiley, p. 185-200.
Ferrerri MM, Loze J, Rouillon F ve ark. (2004) Clozapine treatment of a borderline personality disorder with severe self-mutilating behaviours. Eur Psychiatry, 19: 177-178.
Haw C (2001) Psychiatric and personlaity disorders in patients of delibrate self harm. Br J Psychiatry, 178: 48-54.
Haw C, Houston K, Townsend E ve ark. (2002) Deliberate self harm patients with depressive disorders: treatment and outcome. J Affect Disord, 70: 57-65.
Luchins DJ (1990) A review of pharmacological agents for self-injurious behavior. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 14: S169-S179.
Pattison EM, Kahan J (1983) The deliberate self-harm syndrome. ** J Psychiatry, 140: 867-872.
Schweitzer I (1990) Genital self-amputation and the Klingsor syndrome. Aust N Z J Psychiatry, 24: 566-569.
Shore D, Anderson DJ, Cutler NR (1978) Prediction of self-mutilation in hospitalized schizophrenics. ** J Psychiatry, 135: 1406-1407.
Stinnett JL, Hollender MH (1970) Compulsive selfmutilation. J Nerv Ment Dis, 150: 371-375.
Sweeny S, Zamecnik K (1981) Predictors of self-mutilation in patients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 138: 1086-1089.

_PaPiLLoN_

16 Temmuz 2009 18:40

Kad�nlarda Alkol Kullan�m� ve Buna Ba�l� Sorunlar

Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Serap ANNETTE AKG�R, Dr. Zeki Y�NC�, Dr. �zen �nen SERT�Z, Dr. Hakan �O�KUNOL

G�R��

Alkol kullan�m bozukluklar�, t�m d�nyada oldu�u gibi T�rkiye'de de giderek artan, �nemli bir sorundur. Yap�lan �al��malar, alkol kullan�m� ve buna ba�l� sorunlar�n bir�ok a��dan cinsiyetler aras� farkl�l�klara sahip oldu�unu g�stermektedir. �lkemizde genel pop�lasyonda ve kad�nlar aras�nda alkol kullan�m bozukluklar�n�n yayg�nl��n� ara�t�ran geni� tabanl�, yeterli say�da �al��ma bulunmamaktad�r. Yap�lan s�n�rl� say�daki �al��ma, alkol kullan�m bozukluklar�n�n erkekler aras�nda daha yayg�n oldu�unu ancak son y�llarda, di�er �lkelerde oldu�u gibi, �lkemizde de gen� kad�nlar aras�nda alkol kullan�m�n�n h�zla artt��n� d��nd�rmektedir. Bu yaz�n�n amac�, kad�nlarda alkol kullan�m�n�n fizyolojik farkl�l�klar�n�, alkol kullan�m�n�n neden oldu�u organik ve ruhsal sorunlar� literat�r ��nda g�zden ge�irmek; �lkemizde bu alanda yap�lan �al��malara da yer vererek �lkemizdeki duruma ait bir bak�� a��s� sunmak ve kad�nlara y�nelik etkin koruma ve tedavi y�ntemlerinin gereklili�ine dikkat �ekmektir.

Bu g�zden ge�irme yaz�s�nda kad�nlarda alkol kullan�m�n�n farkl�l�klar� �zerine 1980-2007 y�llar� aras�nda yap�lan �al��malar PubMed, Science Direct, ve Google Scholar veri tabanlar�nda ?alcohol, alcoholism, women, gender differences, genetics, risk factors, hormones, psychiatric disorders, health problems? anahtar s�zc�kleri �e�itli kombinasyonlarda girilerek taranm�� ve elde edilen sonu�lar aras�ndan konuyla ili�kili ve birbiri ile ba�lant�l� makaleler ele al�nm��t�r. �lkemizde bu alanda yap�lan az say�da ara�t�rma bulunmas� nedeniyle, ?alkolizm, alkol ba��ml�l��, kad�n, yayg�nl�k? s�zc�kleri ile ULAKB�M'de yer alan tezler, ULAKB�M T�rk T�p Dizini ve T�rk Psikiyatri Dizini gibi �e�itli ulusal veri tabanlar� taranarak konuyla ili�kili ula��lan t�m makaleler ele al�nm��t�r.

T�rkiye'de kad�nlar aras�nda alkol kullan�m bozukluklar�n�n yayg�nl��

D�nya Sa�l�k �rg�t� verilerine g�re, T�rkiye'de alkol t�ketimi giderek artmaktad�r. Eri�kin n�fusta alkol kullan�m�n�n yayg�nl��na dair sa�l�kl� veriler bulunmamakla beraber, alkol �retim ve t�ketiminin son 20 y�lda b�y�k art�� g�sterdi�i bildirilmektedir (TUBITAK 2003). T�rkiye �statistik Kurumu (T��K) verileri de bu bulgular� desteklemektedir. �lkemizdeki alkoll� i�ecek t�ketimi 1997 y�l�nda 867.9 milyon litre iken, 2006 y�l�nda 968.9 milyon litreye y�kselmi�tir. Alkoll� i�ecekler (�arap, rak�, bira) aras�nda �zellikle bira t�ketimindeki art�� dikkat �ekicidir. (T��K 2007). Ergen ve gen� eri�kinlerin alkoll� i�ecekler aras�nda biray� daha fazla tercih ettikleri bilinmektedir (Kuntsche ve ark. 2006). Bu nedenle bira t�ketimindeki art��n, gen�ler aras�ndaki alkol t�ketimindeki art�� yans�tt�� d��n�lebilir.

�lkemizde, alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l�� zerine yap�lan �al��malar�n �ok �nemli bir k�sm� orta ��retim ve lise ��rencileri (�ifter ve Karaboncuk 1976, T�merdem ve ark. 1986, �zer 1991, Okan ve ark. 1993, Yazman 1995, Ak�n 1997, Herken ve ark. 1998, �gel ve ark. 2004); bir k�sm� da �niversite ��rencileri (Bilir ve Ma�den 1984, Ek�i 1986, G�ktepe ve ark. 1985, T�merdem ve ark. 1986, Y�ksel ve ark. 1994, K�rkp�nar ve ark. 1997, Herken ve ark. 1998, Akvardar ve ark. 2003) aras�nda yap�lm��t�r. �al��malardaki y�ntem ve uygulama farkl�l�klar�; kar��la�t�rmal� de�erlendirme yapmay�, alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m�n�n yayg�nl��n�n belirlenmesini, �lkemizdeki gen� kad�nlar aras�ndaki alkol kullan�m yayg�nl�� ve alkole ba�l� sorunlara ili�kin bilgiye ula�may� g��le�tirmektedir. Ancak �al��malar�n �o�unda alkol, u�ucu ve yasal olmayan madde kullan�m riskinin erkekler aras�nda daha y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Sa�l�k Bakanl�� taraf�ndan son d�nemde yap�lan bir ara�t�rmada ise, gen� n�fusta alkol kullan�m yayg�nl�� %42,6; d�zenli alkol kullan�m� ise %20,5 olarak bildirilmektedir (TUBITAK 2003).

Di�er yandan, t�p fak�ltesi ��rencileri ile 1985 ve 2001 y�llar�nda yap�lan benzer desenli iki �al��man�n sonu�lar� kar��la�t�r�ld��nda, k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m prevalans�n�n %16.4'den (G�ktepe ve ark. 1985), %45.7'ye y�kseldi�i (Akvardar ve ark. 2001) g�r�l�r. Saptanan sonu�lar, �niversiteli k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m�n�n y�llar i�inde artt��n� yans�tmaktad�r.

Erken d�nemde yap�lan �al��malarda erkeklerin, kad�nlara g�re, alkol kullanmaya �ok daha erken ya�larda ba�lad�� saptanm�� olmas�na kar��n, yak�n zamandaki �al��malar alkole ba�lama ya��n�n cinsiyetler aras�nda farkl� olmad��n� g�stermektedir (Gordis 1999). Art�k hem erkek hem de kad�nlar�n daha �nceki y�llara g�re, �ok daha erken ya�larda alkol kullanmaya ba�lad�klar� ve her iki cinsiyette de alkol kullan�m�na ba�l� problemlerin daha erken ortaya ��kt�� bildirilmektedir (Nelson ve ark. 1998).

1975-2001 y�llar� aras�nda lise ��rencilerinde yap�lan bir ara�t�rmada, bir defada yo�un alkol t�ketme (be� ve �zeri alkoll� i�ecek t�ketme) davran��n�n yayg�nl��nda, cinsiyetler aras� fark�n %22.6 dan %12.3'e d��t�� bildirilmektedir (Wallace ve ark. 2003). �lkemizde t�p fak�ltesi ��rencileri aras�nda yap�lan bir �al��mada da erkek ve k�z ��renciler aras�nda alkol kullan�m prevalans� a��s�ndan (%49.3'e kar��n %45.7) istatistiksel olarak anlaml� fark saptanmam��t�r (Akvardar ve ark. 2001).

15 ya��n alt�nda alkol kullanmaya ba�layanlar�n %40'�nda ya�amlar�n�n herhangi bir d�neminde alkol ba��ml�l�� geli�ti�i, buna kar��n alkole 21 ya��ndan sonra ba�layan ki�ilerde ya�am boyu alkol ba��ml�l�� geli�me riskinin yakla��k %10 oldu�u bildirilmektedir (Bradley ve Miller 1998). Bu bulgular, alkol ba��ml�l��n�n �nlenmesinde �zellikle gen�ler aras�ndaki alkol kullan�m�n�n dikkate al�nmas� gerekti�ini g�stermektedir.

�lkemizde eri�kinler aras�nda alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�, bu bozukluklar�n cinsiyetler aras�ndaki da��l�m�n� ara�t�ran �ok az say�da �al��ma bulunmaktad�r (T�rkcan 1999). Bu alanda yap�lan geni� tabanl� tek �al��ma olan, ?T�rkiye Ruh Sa�l�� Profili? projesinin bulgular�na g�re, 1997 y�l�nda 18 ya� ve �zerindeki ki�ilerde alkol ba��ml�l�� prevalans� %0.8 dir. Erkeklerde bu oran %1.7 iken kad�n pop�lasyonda %0.1 olarak saptanm��t�r (K�l�� 1998). Di�er �al��malarda, birbirinden farkl� y�ntemler ve �rneklem kullan�lm��t�r (Malko� ve ark. 1972, �zel ve G�le� 1987, Alt�n�z ve ark. 1990, Yemez ve ark. 1994, Ar�kan ve ark. 1996, Sevin�ok ve ark. 1997, T�rkcan ve ark. 1997, Turan ve ark. 1999, Karaer ve ark. 2003, �nsalan ve ark. 2004). �al��malardaki y�ntem farkl�l�klar�, eri�kinler aras�nda alkol kullan�m yayg�nl��n�n de�erlendirmesini zorla�t�rmaktad�r. Di�er yandan, �al��malar�n �o�unun erkek egemen �rneklem �zerinde yap�lm�� olmas� (askerler, esnaf, fabrika �al��anlar� vb.), alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar aras�ndaki yayg�nl��n�n belirlenmesini g��le�tirmektedir. Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�n�n dikkate al�nd�� al��malarda saptanan sonu�lar ise, birbirinden farkl�l�klar g�stermektedir. Dahili ve cerrahi b�l�mlerde yatan 500 hasta ve rastgele se�ilen 500 ��retmen ile yap�lan bir �al��mada, kad�nlarda sosyal i�icilik yayg�nl�� %3.4 ve alkol ba��ml�l�� yayg�nl�� %0.3 olarak saptanm��t�r. Ayn� �al��mada erkeklerdeki alkol ba��ml�l��n�n kad�nlardan 7 kat daha fazla oldu�u bildirilmi�tir (�zel ve G�le� 1987). (�zel ve G�le� 1987). Ankara'da yar� kentsel bir b�lgede alkol ba��ml�l�� yayg�nl��n�n %0.9 oldu�u, �rneklemde yer alan kad�nlar�n %3.1'inin d�zenli olarak alkol ald�klar� ancak alkol ba��ml�l�� tan�s� alan kad�n olgu bulunmad�� bildirilmektedir (Ar�kan ve ark. 1996). Sivas'ta genel pop�lasyonda yap�lan ve �rneklemin %53.3'�n�n kad�nlardan olu�tu�u bir �al��mada, kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l�� veya k�t�ye kullan�m� tan�s� alan birey olmad�� bildirilmektedir (Karaer ve ark. 2003).

�lkemizde eri�kinler aras�nda alkol/madde kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�, bu bozukluklar�n ya� ve cinsiyetler aras�ndaki da��l�m�n� ara�t�ran geni� tabanl� epidemiyolojik �al��malara gereksinim vard�r.

Kad�nlar�n alkolden beklentileri ve i�me bi�imlerinin erkeklerden farkl�l�klar�

Alkol kullan�m�nda beklentilerin, erkekler ve kad�nlarda farkl�l�klar g�sterdi�i bildirilmektedir. �nceki �al��malarda erkeklerin giri�ken olmak, cinsel uyar�lma sa�lamak ve anksiyetelerini azaltmak i�in alkol kullanmay� tercih etmelerine kar��n, kad�nlar�n sosyal olarak daha �ekici olmak ve sosyal anksiyetelerini yat��t�rmak i�in alkol kullanmay� tercih ettikleri saptanm��t�r (Mooney ve ark. 1987). Ancak zaman i�inde alkolden beklentiler de de�i�iklikler g�stermi�tir. Son �al��malar, her iki cinste de sosyal nedenlerin (daha iyi e�lenebilmek, kendini daha iyi hissetmek, yeni insanlarla daha kolay tan��abilmek vb.) daha fazla �nem kazand��n� yans�tmaktad�r (Borjesson ve Dunn 2001).

Kad�nlar�n i�me davran��lar� sahip olduklar� sosyal rol, medeni durumlar� ve ya�lar� ile yak�ndan ili�kilidir. Kad�nlar�n sosyal rollerindeki de�i�iklikler, ekonomik �zg�rl�k kazanmalar�, kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l�� g�r�lme oranlar�ndaki h�zl� art��n nedeni olarak g�sterilmektedir. Bununla birlikte, alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar�n sosyal rollerinin fazlala�mas� ile (�rn. evli ve �al��an kad�n olmak) art�� g�stermedi�i; ancak sahip olduklar� sosyal rollerindeki ani de�i�ikliklerin (�rn. bo�anmak, i�inden ayr�lmak, annelik rol�n�n kayb� vb.) kad�nlar�n alkol k�t�ye kullan�m riskini artt�rd�� bildirilmektedir (Wilsnack ve Cheloha 1987). Yo�un alkol kullan�m�n�n s�kl�kla hi� evlenmemi�, bo�anm�� ya da e�inden ayr� ya�ayan veya evlenmeden birlikteli�ini s�rd�ren kad�nlar aras�nda g�r�ld�� bildirilmektedir (Gordis 1990). �lkemizde yap�lan bir �al��mada da alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran kad�n hastalar aras�nda bo�anm�� veya bekar olanlar�n daha fazla oldu�u saptanm��t�r (Evren ve ark. 2003).

Genel olarak kad�nlar e�leri, karde�leri ya da yak�n arkada�lar�n�n i�me davran��lar�na benzer i�me davran��na sahiptirler (Wilsnack ve ark. 1984). Alkol ba��ml�s� evli kad�nlar aras�nda, e�i alkolik olanlar; alkol kullan�m sorunu olmayan evli kad�nlara g�re, belirgin derecede daha fazlad�r (Jacob ve Bremer 1986).

Alkol kullan�m sorunlar�n�n kad�nlar�n bulunduklar� ya� ile farkl�la�mas�na y�nelik �al��malarda, 18-34 ya� aras� gen� kad�nlarda alkol kullan�m�na ili�kin sorunlar�n daha y�ksek oranda ortaya ��kt�� ancak alkol ba��ml�l��n�n 35-49 ya� grubu kad�nlar aras�nda daha yayg�n oldu�u bildirilmektedir (Wilsnack ve ark. 1984, Hilton 1987, Williams ve ark. 1987).

Bu nedenle alkol kullan�m sorunu olan kad�nlarla yap�lan g�r��melerde, kad�n�n birlikte ya�ad�� ki�iler aras�nda alkol kullan�m sorunu olanlar� ve bu ki�ilerin i�me bi�imlerini ��renmek, kad�n�n sahip oldu�u sosyal destek a�lar�n� saptanmak daha etkin tedavi program� olu�turulmas�na yard�mc� olabilir.

Kad�nlardaki alkol ba��ml�l��nda geneti�in etkisi

Alkol ba��ml�l�� gibi, etiyolojisinde hem genetik hem de �evresel fakt�rlerin etkin oldu�u d��n�len hastal�klarda, bu etkilerin g�c�n� ara�t�rmak i�in yap�lan �al��malar�n en bilinenleri, ikiz ve evlat edinme �al��malar�d�r. �kiz �al��malar�, alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m�n�n hem kad�n hem de erkek monozigot ikizler aras�nda, dizigot ikizlerden daha fazla oldu�unu (Prescott ve ark. 1999); kad�n monozigot ikizlerin alkol t�ketim �zelliklerinin, dizigot kad�n ikizlerden daha fazla benzerlik g�sterdikleri bildirilmektedir (Prescott ve Kendler 1996). Bu bulgular, alkol ba��ml�l��n�n genetik bir aktar�ma sahip oldu�una ili�kin kan�t olarak de�erlendirilmekle beraber, geneti�in etkisinin cinsiyetler aras�nda farkl� olup olmad�� hala �ok tart��lan bir konudur. ��nk�, ikiz �al��malar�n�n bir k�sm�, kad�nlarda alkol ba��ml�l�� geli�mesinde geneti�in etkisinin �ok d��k oldu�unu; baz�lar� ise kad�nlarda geneti�in etkisinin erkekler kadar belirgin olmad��n� bildirmektedir (Caldwell ve Gottesman 1991, McGue 1999, McGue ve ark. 1992, Pickens ve ark. 1991). Di�er yandan, alkol ba��ml�l�� geli�mesinde geneti�in etkisinin kad�nlarda ve erkeklerde e�it d�zeyde oldu�unu (Heath ve ark. 1997), hatta kad�nlarda geneti�in etkisinin biraz daha belirgin oldu�unu bildiren �al��malar da bulunmaktad�r (Prescott ve Kendler 1999).

Evlat edinme �al��malar�nda, do�umlar�ndan hemen sonra, alkol ba��ml�s� ebeveynlerinin yan�ndan al�narak, sa�l�kl� aileler yan�nda b�y�yen �ocuklarda alkol ba��ml�l��n�n ne s�kl�kta ortaya ��kt�� saptanmaya �al��lmaktad�r. Bu �al��malar�n baz�lar�, biyolojik ebeveynleri alkol ba��ml�s� olan evlatl�k verilmi� kad�nlar aras�nda alkol ba��ml�l��n�n y�ksek oldu�unu, baz�lar� ise evlatl�k verilen k�z �ocuklar�nda alkol ba��ml�l�� geli�mesinin, biyolojik anne-babas�n�n alkol ba��ml�s� olmas� ile d��k d�zeyde ili�kili oldu�unu bildirmektedir (Bohman ve ark. 1981, Cadoret ve ark. 1995, McGue 1999).

Sonu� olarak, literat�rde kal�t�m�n hem erkek hem de kad�nlarda e�it d�zeyde etkin oldu�unu (Heath ve ark. 1994) hatta kad�nlarda geneti�in etkisinin erkeklerden daha belirgin oldu�unu (Cadoret ve ark. 1995, Prescott ve Kendler 1999) bildiren �al��malara rastlan�r. Ancak, bir�ok ikiz ve evlat edinme �al��mas� alkol ba��ml�l��n�n geli�mesinde genetik yatk�nl��n kad�nlarda, erkeklerde oldu�u kadar, belirgin olmad��n� bildirmektedir (Cloninger ve ark. 1985, Pickens ve ark. 1991, McGue ve ark. 1992, McGue 1999).

Son y�llara kadar, genetik �al��malar�n erkeklerin yo�un olarak yer ald�� rneklemlerde yap�ld��na; kad�nlar�n yer ald�� rneklemlerde ise, kad�n grubun sa�l�kl� kar��la�t�rma yap�lamayacak kadar k��k kald��na dikkat �ekilmektedir. Bir k�s�m �al��ma ise, hastane kay�tlar�n�n incelenmesiyle yap�lm��t�r. Oysa antisosyal alkol ba��ml�lar� ve tedavi g�recek kadar yo�un alkol kullananlar�n �o�unun erkeklerden olu�tu�u; bu tip zorluklardan kaynaklanan istatistiksel g��l�klerin, kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�nda geneti�in etkisinin do�ru olarak de�erlendirilmesini zorla�t�rabilece�i vurgulanmaktad�r (Nolen-Hoeksema 2004). �lkemizde de alkol ba��ml�l��na yol a�an genetik ve �evresel etkilerin ara�t�r�ld�� iyi yap�land�r�lm��, geni� �rneklemli �al��malara gereksinim vard�r.

Alkol�n fizyolojik etkilerinin kad�nlarda farkl� olmas�n�n nedenleri

Erkeklerde t�ketilen g�nl�k alkol miktarlar�n�n 2 birim i�ki ve alt�nda olmas� ?orta derecede i�icilik? olarak, haftal�k alkol t�ketiminin 14 birim veya bir defada arka arkaya t�ketilen alkol�n 4 birim ve �zerinde olmas� ise ?riskli i�icilik? olarak kabul edilmektedir. Kad�nlarda ise orta dereceli i�icilik i�in g�nl�k alkol t�ketiminin bir birimi ge�memesi gerekti�i, haftal�k 7 birim ve �zeri ya da art arda 3 birim i�ki t�ketilmesinin riskli i�icili�in s�n�r� oldu�u bildirilmektedir (Nolen-Hoeksema 2004).

Alkol ba��ml�s� kad�nlarla yap�lan �al��malar, erkeklere g�re �ok daha d��k miktarlarda alkol kullanm�� olsalar bile, kad�nlardaki fiziksel hasarlar�n daha �nce ortaya ��kt��n� g�stermektedir. Alkol�n olu�turdu�u fiziksel hasarlar�n kad�nlarda �ok daha erken d�nemde ortaya ��kmas�na ?teleskopik fenomen? denmektedir (Piazza ve ark. 1989).

Kad�nlar ve erkekler aras�ndaki alkol kullan�m farkl�l�klar�n�n en temel ��esi, alkol�n fizyolojik etkilerinin ve metabolizmas�n�n cinsiyetler aras�nda farkl�l�klara sahip olmas�d�r. E�it a��rl�ktaki kad�n ve erkekler, e�it miktarlarda alkol kullansalar dahi kad�nlarda olu�an etkinin daha fazla oldu�u bilinmektedir (Bongers ve ark. 1998). Bu durumu a��klayacak 3 mekanizmadan s�z edilebilir.

Birincisi, kad�nlar�n v�cut ya�/su oranlar�n�n erkeklerden daha farkl� olmas�ndan kaynaklan�r. Alkol�n h�cre i�i ve h�cre d�� s�v� kompartmanlarda e�it olarak da��ld�� bilinmektedir. E�it a��rl�kta olsalar dahi, kad�nlar�n v�cutlar�ndaki s�v� miktar� erkeklerden daha azd�r; bu nedenle e�it miktarlarda alkol alsalar bile kad�nlardaki kan alkol konsantrasyonu erkeklerden %30 daha fazla y�kselmektedir (Ely ve ark. 1999).

�kincisi, alkol�n metabolize edilmesinde �ok �nemli bir i�lev g�ren gastrik Alkol Dehidrogenaz (ADH) enzim aktivitesinin kad�nlarda, erkeklere g�re, iki kat daha d��k olmas�d�r. Bu nedenle, gastrik ADH'�n sa�lad�� ilk ge�i� metabolizmas� kad�nlarda daha d��kt�r (Frezza ve ark. 1990). B�ylece kad�nlar alkol�n toksik etkilerine daha fazla maruz kalmakta ve alkol�n neden oldu�u fiziksel zararlar daha erken ve a��r olarak ortaya ��kmaktad�r. Bu durumdan kad�nlardaki �strojen hormonu sorumlu tutulmaktad�r (Saunders ve Paton 1981). Ancak ADH enzim aktivitesi, �zellikle erkeklerde belirgin olmak �zere, ya��n ilerlemesiyle azalmakta bu nedenle ADH enzim aktivitesine ba�l� cinsiyet farkl�l�klar�, gen� ya� gruplar�nda daha belirgin olarak ortaya ��kmaktad�r (Seitz ve Poschl 1997).

��nc� neden, kad�nlar�n sahip olduklar� menstruel d�ng� nedeniyle hormonal yap�lar�n�n de�i�kenlik i�inde olmas� ve bu durumun alkol�n metabolizasyon oranlar�n� farkl�la�t�rmas�d�r. Sikl�s�n farkl� d�nemlerinde saptanan kan alkol oranlar�n�n farkl�l�klar g�sterdi�i bildirilmektedir (Marshall ve ark.1983, Devaud ve ark. 2006).

Kad�n cinsiyet hormonlar� �zerine alkol�n etkileri

Kad�nlardaki �reme sistemi hipotalamus, hipofiz ve gonadlar�n (ovaryum) birlikte �al��t�� bir eksenden olu�ur (HPG ekseni). Eksendeki ileti�im, salg�lanan hormonlarla sa�lan�r. Kad�nlardaki karma��k ve s�rekli devinim g�steren hormonal sistem, her ya� d�neminde d��ar�dan yap�lan giri�imlere olduk�a duyarl�d�r. Bu �zellik, kad�nlar�n hem alkole verdikleri yan�tlar�n farkl� olmas�n�n, hem de alkol�n olu�turdu�u fiziksel hasarlara kad�nlar�n daha duyarl� olmas�n�n �nemli nedenlerinden biri say�lmaktad�r.

Puberte d�nemi, HPG eksenin aktifle�mesi yan� s�ra, bir�ok hormonal yap�n�n harekete ge�mesi ile ba�lar (Witt 2007). Kad�n �reme sistemi �zerinde �nemli etkileri olan sistemlerden biri de endojen opioid sistemdir. Endojen opioidlerden hipotalamik beta endorfinin, hipotalamik luteinizan hormon sal�n�m hormonu (LH-SH, LH-RH) salg�lanmas�n� k�s�tlad�� ve HPG eksenini bask�lad�� saptanm��t�r. Di�er yandan, yeti�kin s��anlarla yap�lan �al��malar, alkol�n beyin opioid aktivitesini artt�rd��n� g�stermektedir (Emanuele ve ark. 2002). Alkolle beslenen s��anlarda pubertenin gecikti�i ancak naltrekson ile opioid resept�r blokaj� yap�ld��nda bu durumun tamamen �nlenebildi�i saptanm��t�r. Bu bulgulardan yola ��karak alkol�n neden oldu�u puberte gecikmesinin en az�ndan bir b�l�m�n�n, alkol�n opioid sistem aktivitesini artt�rmas�ndan kaynaklanabilece�i d��n�lmektedir (Emanuele ve ark. 2002). Alkolle beslenen geli�me d�nemindeki rhesus maymunlar�yla yap�lan �al��malarda ise, menar��n g�r�lme ya��n�n etkilenmedi�i ancak adet d�zeninin bozuldu�u saptanm��t�r (Dees ve ark. 2000).

Puberte d�nemindeki k�z �ocuklar�n�n �ok h�zl� de�i�en hormonal yap�lar�n�n da alkol�n etkilerine duyarl� oldu�unu g�steren �al��malar vard�r. �ki hafta s�reyle orta d�zeyde alkol kullanan pubertedeki k�z �ocuklar�n�n �strojen d�zeylerinin bask�land��; bu durumun �reme sistemi ve kemik olgunla�mas� �zerine olumsuz etkileri olabilece�i bildirilmektedir (Block ve ark. 1993).

�reme d�nemindeki yeti�kin alkol ba��ml�s� kad�nlarda adet d�zensizlikleri, adet kesilmesi, anovulatuar sikluslar, infertilite ve erken menapoz gibi �e�itli �reme fonksiyon bozukluklar� geli�ti�i bildirilmektedir. Al�nan alkol miktar�ndan ba��ms�z olarak bu etkilerin ortaya ��kabilece�i, organ hasar� olu�turacak kadar alkol kullan�lmad�� durumlarda bile alkol�n hormon dengesini etkileyerek ge�ici infertiliteye neden olabilece�i d��n�lmektedir (Emanuele ve ark. 2002).

Akut ve kronik alkol kullan�m�n�n �reme sistemi �zerine etkileri hayvan modellerinde de ara�t�r�lm��t�r. Akut alkol kullan�m�n�n siklus bozuklu�una (LaPaglia ve ark. 1997) neden oldu�u ancak alkol kullan�lmad��nda normal siklusa geri d�n�ld�� (Alfonso ve ark. 1993); ovulasyon yoklu�undan �ok, d�zensiz ovulasyonlardan s�z edilebilece�i bildirilmi�tir (Krueger ve ark. 1983; Emanuele ve ark. 2001). Bir�ok hayvan modeli ve insan �al��mas�nda, alkol�n cinsiyet hormonlar� ba�ta olmak �zere bir�ok hormon d�zeyini etkiledi�i saptanm��t�r. Alkol kullan�m�n�n, hipotalamo-hipofizer eksende bazen uyar�c� (Tang ve ark. 1982) bazen bask�lay�c� etkiye sahip olan �strojen hormonunu ge�ici olarak artt�rd�� bildirilmektedir (Emanuele ve ark. 2001, Emanuele ve ark. 2002). Di�er yandan, hipotalamo-hipofizer eksen �zerine bask�lay�c� �zelli�i olan testosteron d�zeylerinin, alkol al�nd��nda ge�ici olarak y�kseldi�i saptanm��t�r (Sarkola ve ark. 2001).

�ns�lin benzeri b�y�me fakt�r�-1 (insulin-like growth factor, IGF-1), b�y�me hormonunun b�y�me ve �reme �zerine olan etkilerini destekler. Akut ve kronik alkol kullan�m�n�n IGF-1'in sal�n�m�n� azaltt�� saptanm��t�r (Mauras ve ark. 1996). Hem hayvan hem de doku �al��malar�nda IGF-1'in LH-SH sal�n�m�n� uyard�� (Hiney ve Dees 1991, Hiney ve ark. 1991, Hiney ve ark. 1996), alkol kullan�ld��nda IGF-1'in luteinizan hormon sal�n�m� �zerindeki etkisinin bask�land�� bildirilmektedir (Hiney ve ark. 1998).

Post menapozal kad�nlarda hormon replasman tedavisi (HRT) al�n�p al�nmamas�, alkol�n hormon d�zeyleri �zerine olan etkisini de�i�tirmektedir. HRT alan kad�nlarda, akut alkol kullan�m�n�n ge�ici �stradiol art��na neden oldu�u, HRT tedavisi almayan kad�nlarda ayn� bulgunun saptanmad�� bildirilmektedir (Purohit 1998, Longnecker ve Tseng 1998). Bu durumun, �stradiol�n �strona d�n��m�n�n engellenmesinin bir sonucu olabilece�i d��n�lmektedir (Purohit 2000). Di�er yandan menapozal kad�nlarda, testosteron ve androstenedion seviyeleri ile alkol kullan�m� aras�nda bir ili�ki saptanmam��t�r (Gavaler ve ark. 1993). Sonu�lar� de�i�tirebilecek y�ntemsel sorunlar�n (i�me miktar�, s�resi, beslenme tarz�, ek organik hastal�klar, ila� kullan�m� vb.), postmenapozal kad�nlarda alkol�n androjenlerin �strojenlere d�n��m� �zerine olan etkisini de�erlendirmeyi g��le�tirdi�i ayr�ca orta ve y�ksek doz alkol kullan�m�n�n etkilerinin ara�t�r�lmas�n�n gerekti�i �zerinde durulmaktad�r (Purohit 2000).

Kad�nlarda alkol kullan�m�n yol a�t�� bedensel sa�l�k sorunlar�

Alkol�n metabolize edilmesindeki farkl�l�klar, kad�nlar�n erkeklerle ayn� oranda alkol t�kettiklerinde bile ortaya ��kan bedensel hasarlara daha duyarl� olmalar�na neden olmaktad�r. A��r i�icili�i olan (g�nde 6 ve daha fazla birim i�ki) kad�nlardaki �l�m riskinin, az alkol t�keten (g�nde bir birim i�kiden daha az) kad�nlara g�re %160 artt�� bildirilmi�tir. Oysa bu oran erkeklerde sadece %40'd�r (Klatsky ve ark. 1992). Kad�n ve erkek alkol ba��ml�lar� kar��la�t�r�ld��nda, kad�n alkol ba��ml�lar�n�n �l�m oranlar�n�n erkek ba��ml�lardan %50-100 daha y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Alkol ba��ml�s� kad�nlar�n en �nemli �l�m nedenleri intiharlar, alkoll� iken meydana gelen kazalar, alkol kullan�m�na ba�l� geli�en dola��m bozukluklar� ve karaci�er sirozudur (Frezza ve ark. 1990, Hanna ve ark. 1992, Urbano-Marquez ve ark. 1995).

Erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda kad�nlarda, g�nl�k alkol t�ketim miktarlar� daha d��k ve yo�un i�icilik d�nemleri daha k�sa oldu�unda bile, ba�ta alkolik siroz ve alkolik hepatit olmak �zere farkl� karaci�er hastal�klar�n�n daha �abuk geli�ti�i bildirilmektedir (Szabo 2007). Alkole ba�l� karaci�er hasar�n�n nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, yukar�da say�lan metabolizma farkl�l�klar�n�n yan� s�ra, alkol ve �strojenin ortak etkisinin karaci�erde olu�an hasar� artt�rd�� d��n�lmektedir (Johnson ve Williams 1985).

Yo�un alkol kullan�m� kardiyomiyopati, disritmi ve hipertansiyon gibi kalp hastal�klar�n� artt�rmaktad�r (Moushmoush ve Abi-Mansour 1991, Klatsky ve ark. 1992). Bir y�ll�k bir d�nem i�inde erkeklerde g�nde be� birimden; kad�nlarda g�nde 2 birimden fazla alkol t�ketmenin kalp hastal�� geli�me riskini art�rd�� bildirilmektedir (Hanna ve ark. 1997). Di�er yandan, erkeklerde ve postmenapozal kad�nlarda, orta d�zeyde alkol t�ketiminin miyokardiyal enfarkt�s ve kardiyak hastal�klardan �l�m riskini azaltt��n� bildiren �al��malar da vard�r. Ancak, kalp hastal�� i�in ba�ka risk fakt�r� bulunmayanlar ve gen� kad�nlarda, d��k/orta d�zeyde al�nan alkol�n koruyucu etkisi bulunmad�� da bildirilmektedir (Gordon ve Kannel 1983, Stampfer ve ark. 1988, Garg ve ark. 1993, Fuchs ve ark. 1995).

Alkol kullan�m� ve meme kanseri geli�imi aras�ndaki ili�ki, olduk�a ilgi �eken ve ara�t�r�lan bir alan olmu�tur. Ancak, bu konudaki bulgular birbirleri ile �eli�ki g�stermektedirler. Baz� �al��malar, d��k d�zeyde alkol kullan�m� ile meme kanseri riskinin artmad��n� (Zhang ve ark. 1999) bildirmekle birlikte; kad�nlardaki orta ve yo�un alkol kullan�m�n�n meme kanseri riskini artt�rd��n� bildiren �nemli say�da �al��ma mevcuttur (Hiatt ve Bawol 1984, Willett ve ark 1987, Fuchs ve ark. 1995, Longnecker 1999, Singletary ve Gapstur 2001, Dumitrescu ve Cotarla 2005). Hatta baz� ara�t�rmac�lar, kad�nlar�n hamileliklerinde d��k dozda alkol kullanmalar�n�n bile do�an k�z �ocuklar�nda meme dansitesinin ve meme kanseri riskinin artmas�na neden oldu�unu savunmaktad�rlar (Stevens ve Hilakivi-Clarke 2001). Yap�lan bir meta analiz �al��mada, t�ketilen g�nl�k alkol miktar� ile meme kanseri aras�nda bir doz-yan�t ili�kisi bulundu�u g�sterilmi�tir. Bu �al��mada g�receli riskin g�nl�k bir birim i�ki t�keten kad�nlarda 1 iken; 2 birim i�ki t�ketenlerde 1.24; 3 birim i�ki t�ketenlerde 1.38 oldu�u bildirilmektedir (Longnecker 1994). Di�er yandan, 25 kad�ndan 1'inin meme kanserinden �ld�� bildirilmekte ve meme kanseri g�r�lme riskinin y�ksek oldu�u 35-64 ya� aras� kad�nlarda, alkol kullan�m�n�n azalt�lmas�yla bu riskin de azalt�labilece�ine dikkat �ekilmektedir (Longnecker 1999). Alkol kullan�m� ile meme kanseri aras�ndaki ili�kinin, ba�ta �stradiol olmak �zere gonodal hormon seviyelerinin de�i�mesinden kaynaklanabilece�i �zerinde durulmaktad�r (Smith-Warner ve ark. 1998, Gill 2000, Singletary ve Gapstur 2001).

Orta d�zeyde alkol kullanan ileri ya� grubundaki hem erkek ve hem de kad�nlarda kemik k�r�klar�n�n daha az g�r�ld�� (Hoidrup ve ark. 1999); �zellikle �arap t�ketiminin di�er alkoll� i�eceklerden daha etkin bir koruma sa�lad�� bildirilmektedir (Burger ve ark. 1998). Ancak, yo�un alkol kullan�m�nda D vitamini metabolizmas�n�n bozuldu�u, kalsiyum emiliminin azald�� ve erken d�nemde osteoporoz geli�ti�i de bildirilmektedir. Di�er yandan, y�ksek miktarda alkol t�ketimiyle paratiroid hormon yetersizli�i geli�ti�i, bunu takiben idrarla kalsiyum at�l�m�n�n artt�� da bilinmektedir. Bu durumda yo�un alkol kullan�m�, osteoporoz geli�imine katk�da bulunmaktad�r (Walter ve ark 2005).

Santral sinir sistemi (SSS), kad�nlarda alkol�n olas� toksik etkilerinin yo�un olarak ara�t�r�ld�� di�er bir sistemdir. Erken d�nemde yap�lan �al��malarda, alkol�n kad�nlarda hipotalamus-hipofiz-adrenal eksenini erkeklerden daha fazla uyard��, dolay�s� ile bu kaskat sistemin son �r�n� olan kortizol sal�n�m�n�n artt�� saptanm��t�r. Kortizol�n kronik olarak y�ksek olmas�n�n beyin hasar� olu�turdu�u bildirilmektedir (Walter ve ark. 2003). Bu alanda yap�lan beyin g�r�nt�leme �al��malar� birbirleriyle �eli�en sonu�lar bildirse de, genel olarak kad�n SSS'nin alkol�n etkilerine daha duyarl� oldu�unu d��nd�rmektedir (Jacobson 1986, Mann ve ark. 1992, Hommer ve ark. 2001, Pfefferbaum ve ark. 2001). D��k alkol dozlar�n�n bile, kad�n beyni �zerinde erkek beyninine g�re �ok daha fazla toksik oldu�u bildirilmektedir (Ammendola ve ark. 2000, Schweinsburg ve ark. 2003, Hommer 2003). Beyin gri ve beyaz cevher miktarlar�n�n kar��la�t�r�ld�� al��malar�n sonu�lar� cinsiyetler aras� farkl�l�klar g�stermektedir. Alkol ba��ml�s� erkek ve kad�nlar�n beyin hacimlerinin ba��ml� olmayan kontrol grubuyla kar��la�t�r�ld�� bir �al��mada, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n beyin gri ve beyaz cevher miktarlar�n�n, alkol kullanmayan kad�nlardan daha az oldu�u saptanm��t�r. Oysa bu farkl�l��n erkek alkoliklerle sa�l�kl� erkekler aras�nda, kad�nlarda oldu�u kadar, belirgin olmad�� bildirilmektedir (Hommer ve ark. 2001). Yo�un ve d��k d�zeyde alkol kullananlar� kar��la�t�ran bir �al��mada, yo�un alkol t�ketenlerin kortikal gri cevherlerinin daha az oldu�u; frontal lop d��nda temporal, parietal ve oksipital loplarda benzer azalmalar�n oldu�u ve kad�nlarda gri cevher miktar� daha fazla saptanm�� olmas�na kar��n kad�nlardaki gri cevher azalmas�n�n istatistiksel olarak yo�un i�meye ba�l� olmad�� g�sterilmi�tir. (Cardenas ve ark. 2005). Baz� �al��malar alkol ba��ml�lar�n�n hipokampal hacimlerindeki de�i�ikliklere odaklanm��t�r. Bu �al��malar�n birinde, alkol kullan�m sorunlar� ergenlikte ba�lam�� ergen ve gen� yeti�kinlerin sa� ve sol hipkamp�slerinin sa�l�kl� kontrollere g�re daha k��k oldu�u bildirilmi�tir (DeBellis ve ark. 2000) Bu �al��malar�n birinde, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n hem sa� hem de sol hipokamp�slerinin sa�l�kl� kad�nlardan daha k��k olmas�na kar��n, alkol ba��ml�s� erkeklerin sa�l�kl� kontrollere g�re sadece sa� hipokamp�slerinin daha k��k oldu�u bildirilmektedir (Agartz ve ark. 1999). Beyin g�r�nt�leme y�ntemleri ile yap�lan �al��malar g�rece olarak yenidir ancak ba��ml�l��n etyopatogenezini anlamakta ve cinsiyetler aras� farkl�l�klar�n belirlenmesinde �nemli katk�s� olacakt�r. Ancak kronik alkol kullan�m�na beslenme bozukluklar�, vitamin yetmezlikleri, kafa travmalar� ve enfeksiyonlar gibi beynin yap�s�n� etkileyebilecek sorunlar�n s�kl�kla e�lik etti�i g�z ard� edilmemelidir. Di�er yandan, beyin g�r�nt�leme �al��malar�nda, alkol kullan�m�n�n kad�n beynini daha �ok etkilendi�ini ve yap�sal beyin anomalilerinin buna ba�l� olarak ortaya ��kt��n� s�yleyebilmek i�in, cinsiyete �zg� farkl�l�klar�n yan� s�ra alkol kullan�m�n�n miktar ve s�resinin de dikkate al�nmas� gerekir (Rosenbloom ve ark. 1995, Rosenbloom ve ark. 2003). Alkol ba��ml�s� erkek ve kad�nlar�n ayr� gruplar olarak ele al�nd�� ve sa�l�kl� kad�n ve erkek kontrol gruplar�yla kar��la�t�r�ld�� al��malar�n, daha do�ru sonu�lar sa�layabilece�ine dikkat �ekilmektedir (Hommer 2003).

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile di�er psikiyatrik hastal�klar aras�ndaki ili�ki

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�na, ba�ta duygu durum bozukluklar� olmak �zere ek psikiyatrik bozukluklar�n s�kl�kla e�lik etti�i bildirilmektedir. (Peindl ve ark. 1998, Rudolf ve Priebe 2002) Kad�nlarda depresyon bulgular�n�n ard�ndan alkol kullan�m sorunlar�n�n ortaya ��kmas�na kar��n, erkeklerde bunun tersine alkol kullan�m sorunlar�n� depresyon bulgular�n�n izledi�ini bildirmektedir (Limosin 2002). Kad�nlara �zg� bir durum olan Premenstr�el Sendrom'da (PMS) da d�zenli alkol kullan�m�n�n (%39.5) kontrol grubundan daha y�ksek oldu�u (%14.8) ve genel pop�lasyona g�re PMS tedavisine ba�vuranlar aras�nda, alkol k�t�ye kullan�m�n�n daha fazla g�r�ld�� bildirilmektedir (Nyberg ve ark. 2004).

Duygu durum bozukluklar� yan� s�ra Travma Sonras� Stres Bozuklu�u (TSSB)'nun da alkol kullan�m sorunlar�na s�kl�kla e�lik etti�i saptanm��t�r (Stewart ve ark. 1998, Reynolds ve ark. 2005). Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile travmaya maruz kalma aras�nda iki y�nl� bir ili�ki vard�r. Bir yandan, kad�nlar�n alkol kullan�yor olmalar�n�n cinsel sald�r�ya maruz kalma olas�l�klar�n� art�rd�� (Hurley ve ark. 2006); di�er yandan, �nceden alkol kullan�m sorunu olmayan kad�nlarda cinsel sald�r�ya maruz kalman�n alkol kullan�m sorunu geli�tirme riskini art�rd�� bildirilmektedir (Burnam ve ark. 1988). �zellikle, �ocukluk �a��nda cinsel sald�r�ya maruz kalanlarda, TSSB semptomlar�n� iyile�tirmek i�in alkol kullan�m�n�n �ok daha fazla oldu�u saptanm��t�r (Epstein ve ark. 1998). �al��malar alkol/madde kullan�m� ve antisosyal ki�ilik bozuklu�u aras�nda �nemli bir ili�ki bulundu�unu bildirmektedir (Evren ve ark. 2006). Erkeklerle kar��la�t�r�ld��nda, kad�nlar�n �ok daha az antisosyal ve su�a y�nelik davran�� g�sterdikleri; kad�nlara antisosyal ki�ilik bozuklu�u ve davran�m bozuklu�u tan�lar�n�n daha az konuldu�u bilinmektedir. Ancak, kad�nlarda da antisosyal davran��larla alkol kullan�m sorunlar�n�n ili�kili oldu�u saptanm��t�r (Ullman 2003).

Son y�llarda, gen� kad�nlar aras�nda yayg�n oldu�u bilinen yeme bozukluklar�n�n, alkol ve madde kullan�m bozukluklar� ile komorbiditesine y�nelik �al��malar dikkat �ekicidir (Redgrave ve ark. 2007, Conason ve Sher 2006, Franko ve ark. 2005). Bulimik ergenler aras�ndaki madde ba��ml�l�� t�pk� intihar giri�imleri, geli�ig�zel cinsel ili�kiler ve h�rs�zl�k gibi y�ksek riskli davran�� olarak de�erlendirilmekte ve ba��ml� ki�ilik �zelliklerinin, bireylerin yeme bozuklu�u ve alkol kullan�m sorunlar�na yatk�nl��n�n bir nedeni olabilece�i bildirilmektedir (Conason ve Sher 2006). Bu �al��malar�n birinde, sekiz y�ldan uzun s�re izlenen yeme bozuklu�u vakalar�n�n %27'sinin alkol kullan�m bozuklu�u bildirdikleri; %10'unun izlem s�resi i�inde alkol kullan�m bozuklu�u geli�tirdikleri bildirilmektedir (Franko ve ark. 2005).

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar� ile psikiyatrik komorbidetenin y�ksek olmas�, bu hastalarla �al��rken g�z ard� edilmemelidir. Alkol kullan�m sorunu olan kad�nlarda e�lik eden psikiyatrik hastal��n tan�nmamas�, hastal�k belirtilerinin a��rla�mas� yan� s�ra her iki hastal��n gidi�ini olumsuz y�nde etkileyebilmekte, intihar giri�imlerine ve tedavinin zorla�mas�na neden olabilmektedir (Boyd 2000).

Alkol ba��ml�s� kad�nlarda tedavi olma giri�imlerinin erkeklerden farklar�

Sosyal olarak kad�nlar�n sarho�lu�u ve alkol kullan�m�na ili�kin sorunlar� erkeklere k�yasla daha olumsuz kar��lanmaktad�r (Gomberg 1988) Alkols�z i�ecek yerine alkol tercih eden kad�nlar, daha kolay elde edilebilir olarak alg�lanmaktad�rlar (Davis ve ark. 2006). Bu toplumsal bask� kad�nlar�n alkol kullanmaktan ka��nmalar�na neden olabilmekle birlikte, alkol kullan�m sorunlar� i�in tedaviye ba�vurmalar�nda da en �nemli engel haline gelebilmektedir. Bat� �lkelerinde, tedaviye gelen alkol ba��ml�lar�n�n sadece %25'ini kad�n ba��ml�lar olu�turmaktad�r (Beckman 1994).
�lkemizde de ba��ml�l�k tedavisi i�in ba�vuranlar aras�nda kad�nlar, erkeklerden belirgin derecede daha azd�r. �stanbul'da 1996 y�l�nda, bir ba��ml�l�k tedavi klini�ine, alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran 248 hastan�n �ok b�y�k k�sm�n�n erkek (%91.5) oldu�u bildirilmektedir (Kalyoncu ve ark. 1997). �stanbul'da daha sonra yap�lan bir �al��ma da benzer sonu�lar� yans�tmaktad�r. 1998-2002 aras�nda bir ba��ml�l�k tedavi merkezine alkol ba��ml�l�� tedavisi i�in ba�vuran 3851 olgunun %2.9'unun kad�n (n=111); %97.1 olgunun erkek (n=3729) oldu�u bildirilmektedir (Evren ve ark. 2003). �lkemizin do�usunda da durum benzer g�r�nmektedir. 2006 y�l�nda Gaziantep'te yap�lan bir �al��mada; ba��ml�l�k tedavisi i�in ba�vuran hastalar�n %96.8'inin erkek (n=122), %3.2'sinin kad�n (n=4) oldu�u bildirilmektedir (Bulut ve ark. 2006). Bu sonu�lar �lkemizde ba��ml�l�k sorunun hala erkekler aras�nda daha yayg�n oldu�unu yans�t�yor olmakla birlikte, kad�nlar�n tedavi aray��lar�n�n daha az oldu�unu d��nd�rmektedir. �lkemizdeki kad�nlar�n tedaviye ba�vurmalar�ndaki engellerin saptanmas�na y�nelik �al��malar, bu gruba ula�may� kolayla�t�racakt�r.

SONU�

�lkemizde, alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n s�kl�� ve yayg�nl��n�n ara�t�r�ld�� al��malar�n say�s�n�n azl�� ve y�ntemsel sorunlar, kad�nlardaki alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl��n�n do�ru olarak de�erlendirilmesini; y�llar aras�ndaki de�i�imlerin kar��la�t�r�labilmesini g��le�mektedir. Bununla birlikte s�n�rl� say�da yap�lan �al��ma, t�m d�nyada oldu�u gibi �lkemizde de erkekler aras�nda alkol/madde kullan�m�n�n daha yayg�n oldu�unu yans�tmakta ancak kad�nlar aras�nda alkol kullan�m�n�n h�zla yayg�nla�t��na da dikkat �ekmektedir. �lkemizde etkin tedavi ve koruma programlar�n�n olu�turulabilemesi i�in, alkol kullan�m sorunlar�n�n yayg�nl��n�n saptanmas�na; bu sorunlar�n cinsiyet, ya�, e�itim ve meslek gruplar� aras�ndaki da��l�m�n�n belirlenmesine y�nelik, geni� tabanl� epidemiyolojik �al��malar�n yap�lmas�na gereksinim vard�r.

Alkol kullan�m bozukluklar�nda genetik yatk�nl��n, kad�nlara g�re, erkeklerde daha belirgin oldu�u bildirilmektedir. Ancak, kad�nlarda geneti�in etkisini do�ru olarak de�erlendirebilecek �al��malar yeterli de�ildir.

Bat� �lkelerinde yap�lan �al��malar, kad�nlar�n alkol kullan�m�ndan beklentilerinin zaman i�inde de�i�ti�ini ve kad�nlar�n sosyal rollerindeki ani de�i�ikliklerin alkol ba��ml�l�� ve k�t�ye kullan�m riskini art�rd��n� g�stermektedir. Alkol kullan�m�ndan beklentilerin k�lt�rel farkl�l�klarla de�i�ebilmesi nedeniyle, �lkemizde bu alanda yap�lacak �al��malar etkin koruma programlar�n�n olu�turulmas�nda yol g�sterici olacakt�r.

Alkol�n kad�nlar �zerindeki fizyolojik etkileri ve metabolizmas� farkl�l�klar g�stermektedir. Bu farkl�l�klar, kad�nlar�n �ok daha k�sa s�re ve daha az miktarda alkol kulland�klar�nda bile beklenenden �ok daha �nce gastrointestinal sistem, kalp-damar sistemi, santral sinir sistemi, �reme sistemi, kemik ve meme hastal�klar� geli�me riskini art�rmaktad�r. Kad�nlardaki alkol kullan�m bozukluklar�nda g�r�len en s�k �l�m nedenleri aras�nda intiharlar, alkoll� iken meydana gelen kazalar, alkol kullan�m�na ba�l� geli�en dola��m bozukluklar� ve karaci�er sirozu bulunmaktad�r.

T�m d�nyada, alkol ba��ml�s� kad�nlar�n tedavi ba�vurular� erkeklere g�re daha azd�r. K�lt�rel farkl�l�klar tedaviye ba�vurudaki engelleri de�i�tirebilmektedir. �lkemizdeki kad�nlar�n tedaviye ba�vurular�ndaki engellerin saptanmas�, bu gruba ula�may� kolayla�t�racakt�r.

Kad�nlardaki alkol kullan�m sorunlar�n�n �ok �nemli bir k�sm�na ikincil ruhsal bir hastal�k e�lik etmektedir. Bu nedenle hem alkol kullan�m sorunu bulunan kad�nlarda altta yatan psikiyatrik hastal��n tan�nmas�, hem de farkl� psikiyatrik hastal�k tan�s� konulan kad�nlar�n alkol kullan�m sorunlar�n�n fark edilmesi �ok �nem ta��maktad�r.

Alkol kullan�m bozukluklar�nda yap�lacak �al��malarda, cinsiyet farkl�l�klar�n�n g�z �n�ne al�nmas�na; kad�nlara y�nelik koruma ve tedavi programlar�n�n olu�turulmas�na gereksinim vard�r. B�ylece, uygulanacak koruma ve tedavi programlar�n�n ba�ar�s�n�n artmas� ve alkol kullan�m� nedeniyle ortaya ��kacak organik sorunlar�n engellenmesi m�mk�n olacakt�r.

KAYNAKLAR

Agartz I, Momenan R, Rawlings RR, Kerich MJ, Hommer DW (1999) Hippocampal volume in patients with alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry, 56: 356-63.
Ak�n M (1997) Lise ��rencilerinin madde kullan�m�n�n zararlar�na ili�kin sa�l�k e�itim gereksinimleri. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Tam Metin Kitab�, Antalya, s. 381.
Akvardar Y, Aslan B, Ekinci B ve ark. (2001) Dokuz Eyl�l �niversitesi T�p Fak�ltesi d�nem II ��rencilerinde sigara, alkol, madde kullan�m�. Ba��ml�l�k Dergisi, 2: 49-52.
Akvardar Y, Demiral Y, Erg�r G ve ark. (2003) Substance use in a sample of Turkish medical students. Drug Alcohol Depend, 72: 117-121.
Alfonso M, Duran R, Marco J (1993) Ethanol-induced alterations in gonadotrophins secretion during the estrous cycle of rats. Alcohol Alcohol, 28: 667?674.
Alt�n�z F, Erko� �, �zmen E ve ark. (1990) Alkol fabrikas�nda �al��anlarda alkol kullan�m�. 26. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bildiri �zet Kitab�, �zmir, s. 55.
Ammendola A, Gemini D, Iannaccone S ve ark. (2000) Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: A clinical-electroneurographic study. Alcohol Alcohol, 35: 368-71.
Ar�kan Z, Co�ar B, I��k A ve ark. (1996) Yar� kentsel bir b�lgede alkolizm prevalans�. Kriz Dergisi, 4: 93-100.
Beckman LJ (1994) Treatment needs of women with alcohol problems. Alcohol Health Res World, 18: 206?218.
Bilir �, Ma�den D (1984) Hacettepe �niversitesi ��rencilerinin sigara-alkol-ila� alma ve di�er maddeleri kullanma al��kanl��n�n ara�t�r�lmas�. Sa�l�k Dergisi, (SSYB), 58; 4-6: 15-30.
Block GD, Yamamoto ME, Mallick A ve ark. (1993) Effects on pubertal hormones by ethanol abuse in adolescents. Alcohol Clin Exp Res, 17: 505-506.
Bohman M, Sigvardsson S, Cloninger CR (1981) Maternal inheritance of alcohol abuse: Cross-fostering analysis of adopted women. Arch Gen Psychiatry, 38: 965-969.
Bongers IMB, Van De Goor LAM, Van Oers JAM ve ark. (1998) Gender differences in alcohol-related problems: Controlling for drinking behavior. Addiction, 93: 411-421.
Borjesson WI, Dunn ME (2001) Alcohol expectancies of women and men in relation to alcohol use and perceptions of the effects of alcohol on the opposite sex. Addict Behav, 26: 707?719.
Boyd MR (2000) Predicting substance abuse and comorbidity in rural women. Arch Psychiatr Nurs, 14: 64-72.
Bradley A, Miller D (1998) Age of drinking onset predicts future alcohol abuse and dependence. 12.07.2007 tarihinde News Releases | Advisories /aging.htm adresinden indirilmi�tir.
Bulut M, Sava� HA, Cansel N ve ark. (2006) Gaziantep �niversitesi Alkol Ve Madde Kullan�m Bozukluklar� Birimine Ba�vuran Hastalar�n Sosyodemografik �zellikleri. Ba��ml�l�k Dergisi, 7: 65-70.
Burger H, de Laet CE, van Daele PL ve ark. (1998) Risk factors for increased bone loss in an elderly population: the Rotterdam Study. ** J Epidemiol, 147: 871-879.
Burnam MA, Stein JA, Golding JM ve ark. (1988) Sexual assault and mental disorders in a community population. J Consult Clin Psychol, 56: 843-850.
Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E ve ark. (1995) Adoption study demonstrating two genetic pathways to drug abuse. Arch Gen Psychiatry, 52: 42-52.
Caldwell CB, Gottesman II (1991) Sex differences in the risk for alcoholism: A twin study. Behavior Genetics, 21, 563.
Cardenas VA, Studholme C, Meyerhoff DJ ve ark. (2005) Chronic active heavy drinking and family history of problem drinking modulate regional brain tissue volumes. Psychiatry Res, 138: 115-130.
Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S ve ark. (1985) Psychopathology in adopted-out children of alcoholics. The Stockholm Adoption Study. Recent Dev Alcohol, 3: 37-51.
Conason AH, Sher L (2006) Alcohol use in adolescents with eating disorders. Int J Adolesc Med Health, 18: 31-36.
�ifter �, Karaboncuk F (1976) Lise ��rencilerinin ila� ve t�bb� ama�lar d��nda ila� ve di�er maddeleri kullanma al��kanl�klar�. 12. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi , Bilimsel �al��malar, �stanbul, s. 529-553.
Davis KC, Norris J, George WH ve ark. (2006) Men's likelihood of sexual aggression: The influence of alcohol, sexual arousal, and violent pornography. Aggress Behav, 32: 581?589.
Debellis MD, Clark DB, Beers SR ve ark. (2000) Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders. ** J Psychiatry, 157: 737?744.
Dees WL, Dissen GA, Hiney JK ve ark. (2000) Alcohol ingestion inhibits the increased secretion of puberty?related hormones in the developing female Rhesus monkey. Endocrinology, 141: 1325?1331.
Devaud LL, Risinger FO, Selvage D (2006) Impact of the hormonal milieu on the neurobiology of alcohol dependence and withdrawal. J Gen Psychol, 133: 337-356.
Dumitrescu RG, Cotarla I (2005) Understanding breast cancer risk- where do we stand in 2005? J Cell Mol Med, 9: 208-21.
Ek�i A (1986) �niversiteli gen�ler. �.�. Yay�nlar�, No: 3430, �.�. �ocuk Sa�l�� Enstit�s� Yay�nlar�, No: 2, �stanbul, s. 169-549.
Ely M, Hardy R, Longford NT, Wadsworth ME (1999) Gender differences in the relationship between alcohol consumption and drink problems are largely accounted for by body water. Alcohol Alcohol, 34: 894-902.
Emanuele NV, LaPaglia N, Steiner J ve ark. (2001) Effect of chronic ethanol exposure on female rat reproductive cyclicity and hormone secretion. Alcohol Clin Exp Res, 25: 1025?1029.
Emanuele MA, Wezeman F, Emanuele NV (2002) Alcohol's effects on female reproductive function. Alcohol Res Health, 26: 274-281.
Emanuele N, Ren J, LaPaglia N ve ark. (2002) EtOH disrupts female mammalian puberty: age and opiate dependence. Endocrine, 18: 247-254.
Epstein JN, Saunders BE, Kilpatrick D ve ark. (1998) PTSD as a mediator between childhood rape and alcohol use in adult women. Child Abuse Negl, 22: 223?234.
Evren CE, Saat�io�lu �, Evren B ve ark. (2003) Alkol kullan�m bozuklu�unda cinsiyet farkl�l��: Yatan hasta verilerinin incelenmesi. Ba��ml�l�k Dergisi, 4: 96-100.
Evren C, Kural S, Erkiran M (2006) Antisocial personality disorder in Turkish substance dependent patients and its relationship with anxiety, depression and a history of childhood abuse. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43: 40-46.
Franko DL, Dorer DJ, Keel PK ve ark. (2005) How do eating disorders and alcohol use disorder influence each other? Int J Eat Disord, 38: 200-207.
Frezza M, DiPadova C, Pozzato G ve ark. (1990) High blood alcohol levels in women: the role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New Engl J Med, 322: 95?99.
Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA ve ark. (1995) Alcohol consumption and mortality among women. N Engl J Med, 332: 1245-1250.
Garg R, Wagener DK, Madans JH (1993) Alcohol consumption and risk of ischemic heart disease in women. Arch Intern Med, 153: 1211-1216.
Gavaler J, Deal S, Van Th�el D ve ark. (1993) Alcohol and estrogen levels in postmenopausal women: The spectrum of the effect. Alcohol Clin Exp Res, 17: 786?790.

Gomberg ES (1988) Alcoholic women in treatment: the question of stigma and age.Alcohol Alcohol, 23: 507-14.
Gordis E (1990) Alcohol and women. 12.07.2007 tarihinde Alcohol and Women-Alcohol Alert No. 10-1990 adresinden indirilmi�tir.
Gordis E (1999) Are women more vulnerable to alcohol's effects? 12.07.2007 tarihinde Are Women More Vulnerable to Alcohol's Effects?-Alcohol Alert No. 46-1999 adresinden indirildi.
Gordon T, Kannel WB (1983) Drinking habits and cardiovascular disease: the Framingham Study. ** Heart J, 105: 667-673.
G�ktepe EO, �enveli B, Karg� N (1985) Trakya T�p Fak�ltesi ��rencileri �zerine bir ara�t�rma. 21. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar�, Adana-Mersin, s. 95-97.
Hanna E, Dufour MC, Elliott S ve ark. (1992) Dying to be equal: women, alcohol, and cardiovascular disease. Br J Addict, 87: 1593-1597.
Hanna EZ, Chou SP, Grant BF (1997) The relationship between drinking and heart disease morbidity in the United States: results from the National Health Interview Survey. Alcohol Clin Exp Res, 21: 111-118.
Heath AC, Slutske WS, Madden PA ve ark. (1994) Genetic effects on alcohol consumption patterns and problems in women. Alcohol Alcohol (Suppl), 2: 53-57.
Heath AC, Bucholz KK, Madden PAF ve ark. (1997) Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: Consistency of findings in women and men. Psychol Med, 27: 1381?1396.
Herken H, �zkan �, �illi A ve ark. (1998) Orta ve y�ksek ��renim ��rencilerinde alkol kullan�m s�kl�� ve sosyal ��renme ile ili�kisi. 7. Anadolu Psikiyatri G�nleri, �zet kitap��, Malatya, s. 26.
Hiatt RA, Bawol RD (1984) Alcoholic beverage consumption and breast cancer incidence. ** J Epidemiol, 120: 676-83.
Hilton ME (1987) Drinking patterns and drinking problems in 1984: Results from a general population survey. Alcohol Clin Exp Res, 11: 167-175.
Hiney JK, Dees WL (1991) Ethanol inhibits luteinizing hormone-releasing hormone release from the median eminence of prepubertal female rats in vitro: Investigation of its actions on nor-epinephrine and prostaglandin-E2. Endocrinology, 128: 1404?1408.
Hiney JK, Ojeda SR, Dees WL (1991) Insulin-like growth factor-1: A possible metabolic signal involved in the regulation of female puberty. Neuroendocrinology, 54: 420?423.
Hiney JK, Srivastava V, Nyberg CL ve ark. (1996) Insulin-like growth factor-1 of peripheral origin acts centrally to accelerate the initiation of female puberty. Endocrinology, 137: 3717?3728.
Hiney JK, Srivastava V, Lara T ve ark. (1998) Ethanol blocks the central action of IGF?1 to induce luteinizing hormone secretion in the prepubertal female rat. Life Sci, 62: 301?308.
Hoidrup S, Gronbaek M, Gottschau A ve ark. (1999) Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. ** J Epidemiol, 149: 993?1001.
Hommer D, Momenan R, Kaiser E ve ark. (2001) Evidence for a gender-related effect of alcoholism on brain volumes. ** J Psychiatry, 158: 198-204.
Hommer DW (2003) Male and female sensitivity to alcohol-induced brain damage. Alcohol Res Health, 27: 181-185.
Hurley M, Parker H, Wells DL (2006) The epidemiology of drug facilitated sexual assault. J Clin Forensic Med, 13: 181-185.
Jacob T, Bremer DA (1986) Assortative mating among men and women alcoholics. J Stud Alcohol, 47: 219-222.
Jacobson R (1986) The contributions of sex and drinking history to the CT brain scan changes in alcoholics. Psychological Med, 16: 547-559.
Johnson RD, Williams R (1985) Genetic and environmental factors in the individual susceptibility to the development of alcoholic liver disease. Alcohol Alcohol, 20: 137-160.
Kalyoncu A ve ark. (1997) Alkol ba��ml�l��nda klinik tedavi sonras� bir izlem �al��mas�. 6. Anadolu Psikiyatri G�nleri, Bilimsel �al��malar Kitab�, Erzurum, s. 267-272.
Karaer �, Ku�u N, Do�an O ve ark. (2003) Sivas merkezinde alkol k�t�ye kullan�m� ve ba��ml�l��n�n epidemiyolojisi, sosyodemografik de�i�kenlerle ili�kisi ve I. eksen e�tan�lar�. Yeni Symposium, 41: 131-142.
K�l�� C (1998) Eri�kin n�fusta ruhsal hastal�klar�n yayg�nl��, ili�kili fakt�rler, yeti yitimi ve ruh sa�l�� hizmeti kullan�m� sonu�lar�. T�rkiye Ruh Sa�l�� Profili Raporu, N Erol, C K�l��, M Ulusoy, M Ke�eci, Z �im�ek (ed), Ankara, Eksen Tan�t�m Ltd. �ti. s. 77-93.
K�rkp�nar �, �zer H, Co�kun � ve ark. (1997) Erzurum'daki �niversite ��rencilerinde CIDI/DSM III-R ruhsal bozukluklar�n�n ya�am boyu ve 12 ayl�k yayg�nl��. 3P Dergisi, 5: 253-265.
Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD (1992) Alcohol and mortality. Ann Intern Med, 117: 646-654.
Krueger WA, Bo WJ, Rudeen PK (1983) Estrous cyclicity in rats fed an ethanol diet for four months. Pharmacol Biochem Behav, 19: 583?585.
Kuntsche E, Knibbe R, Gmel G, Engels R (2006) ?I drink spirits to get drunk and block out my problems...' beverage preference, drinking motives and alcohol use in adolescence. Alcohol Alcohol, 41: 566-573.
Limosin F (2002) Clinical and biological specificities of female alcoholism. Encephale, 28: 503-9.
Longnecker M (1994) Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: meta-analysis and review. Cancer Causes Control, 5: 73- 82.
Longnecker MP, Tseng M (1998) Alcohol, hormones, and postmenopausal women. Alcohol Health Res World, 22: 185-189.
Longnecker M (1999) Invited commentary: the Framingham results on alcohol and breast cancer. ** J Epidemiol, 149: 102?103.
Malko� A, Akabay N, �ifter � (1972) Hava Kuvvetleri'nde alkol sorunu �zerine bir ara�t�rma. 8. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi Bilimsel �al��malar Kitab�, Marmaris, s. 279-298.
Mann K, Batra A, Gunthner A ve ark. (1992) Do women develop alcoholic brain damage more readily than men? Alcohol Clin Exp Res, 16: 1052?1056.
Marshall AW, Kingstone D, Boss M ve ark. (1983) Ethanol elimination in males and females: relationship to menstrual cycle and body composition. Hepatology, 3: 701-706.
Mauras N, Rogol AD, Haymond MW ve ark. (1996) Sex steroids, growth hormone, insulin-like growth factor-1: Neuroendocrine and metabolic regulation in puberty. Hormone Research, 45: 74?80.
McGue M, Pickens RW, Svikis DS (1992) Sex and age effects on the inheritance of alcohol problems: A twin study. J Abnorm Psychol, 101: 3-17.
McGue M (1999) The behavioral genetics of alcoholism. Curr Dir Psychol Sci, 8: 109?115.
Mooney DK, Fromme K, Kivlahan DR ve ark. (1987) Correlates of alcohol consumption: sex, age, and expectancies relate differentially to quantity and frequency. Addict Behav, 12: 235?240.
Moushmoush B, Abi-Mansour P (1991) Alcohol and the heart. The long-term effects of alcohol on the cardiovascular system. Arch Intern Med, 151: 36-42.
Nelson CB, Heath AC, Kessler RC (1998) Temporal progression of alcohol dependence symptoms in the U.S. Household Population: Results from the national Comorbitity Survey. J Consult and Clin Psychol, 66: 474-483.
Nolen-Hoeksema S (2004) Gender differences in risk factors and consequences for alcohol use and problems. Clin Psychol Rev, 24: 981-1010.
Nyberg S, Wahlstrom G, Backstrom T ve ark. (2004) Altered sensitivity to alcohol in the late luteal phase among patients with premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology, 29: 767-777.
Okan N, ��vka MS, Resmi � ve ark. (1993) Lise ��rencilerinde i�ki ve sigara kullan�m� (Gemlik-Bursa). Uluda� �niversitesi T�p Fak�ltesi Dergisi, 3: 285-289.
�gel K, �orap��o�lu A, S�r A ve ark (2004) Dokuz ilde ilk ve orta��retim ��rencilerinde t�t�n, alkol ve madde kullan�m yayg�nl��. Turk Psikiyatri Derg, 15: 112-11.8
�zel MA, G�le� C (1987) Kronik alkolizm epidemiyolojisi �zerine bir �al��ma. 23. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi, Kongre Kitap��, �stanbul, s. 179-183.
�zer �A (1991) Orta��retim ��rencilerinin psikoaktif madde kullan�m�na yakla��m� ve demografik �zellikler. Yay�mlanmam�� uzmanl�k tezi. Bak�rk�y Ruh ve Sinir Hastal�klar� Hastanesi, �stanbul.
Peindl KS, Wisner KL, Hanusa BH (1998) Alcohol dependency and affective illness among women of childbearing age. Arch Womens Ment Health, 1: 117?123.
Pfefferbaum A, Rosenbloom M, Deshmukh A ve ark. (2001) Sex differences in the effects of alcohol on brain structure. ** J Psychiatry, 158: 188?197.
Piazza NJ, Vrbka JL, Yeager RD (1989) Telescoping of alcoholism in women alcoholics. Int J Addict, 24: 19-28.
Pickens RW, Svikis DS, McGue M ve ark. (1991) Heterogeneity in the inheritance of alcoholism: A study of male and female twins. Arc Gen Psychiatry, 48: 19?28.
Prescott CA, Hewitt JK, Truett KR ve ark. (1994) Genetic and environmental influences on lifetime alcohol related problems in a volunteer sample of older twins. J Stud Alcohol, 55: 184-202.
Prescott CA, Kendler KS (1996) Longitudinal stability and change in alcohol consumption among female twins: Contributions of genetics. Dev Psychopathol, 8: 849-866.
Prescott CA, Aggen SH, Kendler KS (1999) Sex differences in the sources of genetic liability to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of U.S. twins. Alcohol Clin Exp Res, 23: 1136-1144.
Prescott CA, Kendler KS (1999) Genetic and environmental contributions to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins. ** J Psychiatry, 156: 34?40.
Purohit V (1998) Moderate alcohol consumption and estrogen levels in postmenopausal women. Alcohol Clin Exp Res, 22: 994?997.
Purohit V (2000) Can alcohol promote aromatization of androgens to estrogens? A review. Alcohol, 22: 123?127.
Redgrave GW, Coughlin JW, Heinberg LJ ve ark. (2007) First-degree relative history of alcoholism in eating disorder inpatients: relationship to eating and substance use psychopathology. Eat Behav, 8: 15-22.
Reynolds M, Mezey G, Chapman M ve ark. (2005) Co-morbid post-traumatic stress disorder in a substance misusing clinical population. Drug Alcohol Depend, 77: 251-258.
Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A, Sullivan EV (1995) Structural brain alterations associated with alcoholism. Alcohol Health Res World, 19: 266-272.
Rosenbloom MJ, Sullivan EV, Pfefferbaum A (2003) Using magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging to asses brain damage in alcoholics. Alcohol Research and Health, 27: 146-152.
Rudolf H, Priebe S (2002) Subjective quality of life and depressive symptoms in women with alcoholism during detoxification treatment. Drug Alcohol Depend, 66: 71-6.
Sarkola T, Adlercreutz H, Heinonen S ve ark. (2001) The role of the liver in the acute effect of alcohol on androgens in women. J Clin Endocrinol Metab, 86: 1981-1985.
Saunders JB, Paton A (1981) ABC of alcohol. Alcohol in the body. Br Med J, 283: 1380-1381.
Schweinsburg BC, Alhassoon OM, Taylor MJ ve ark. (2003) Effects of alcoholism and gender on brain metabolism. ** J Psychiatry, 160: 1180-1183.
Seitz HK, Poschl G (1997) The role of gastrointestinal factors in alcohol metabolism. Alcohol Alcohol, 32: 543-549.
Sevin�ok L, K��kardal� Y, Dereboy � ve ark. (1997) Askerlik �a��ndaki gen�lerde madde kullan�m bozukluklar�. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri �zet Kitab�, Antalya, s. 75.
Singletary KW, Gapstur SM (2001) Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms. JAMA, 286: 2143-2151.
Smith-Warner S, Spiegelman D, Yaun S-S ve ark. (1998) Alcohol and breast cancer in women-a pooled analysis of cohort studies. JAMA, 279: 535?540.
Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC ve ark. (1988) A prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of coronary disease and stroke in women. N Engl J Med, 319: 267-273.
Stevens RG, Hilakivi-Clarke L (2001) Alcohol exposure in utero and breast cancer risk later in life. Alcohol Alcohol, 36: 276-277.
Stewart SH, Pihl RO, Conrod PJ ve ark. (1998) Functional associations among trauma, PTSD, and substance-related disorders. Addictive Behav, 23: 797?812.
Szabo G (2007) Moderate Drinking, Inflammation, and Liver Disease. Ann Epidemiol, 17(Supp 1): 49-54.
Tang LK, Martellock AC, Tang FY (1982) Estradiol stimulation of pituitary cAMP production and cAMP binding. ** J Physiol, 243: 109?113.
TUBITAK, Vizyon 2023, Sa�l�k ve �la� Paneli Sonu� Raporu (2003) Ek 17, Ankara. http://www.tubitak.gov.tr/tubitak_content_files/vizyon2023/si/EK-17.pdf adresinden 30.07.2007 tarihinde indirilmi�tir.
Turan M, �illi AS, A�k�n R ve ark. (1999) CAGE testi ile alkol kullan�m� �zerine epidemiyolojik bir �al��ma. Klinik Psikiyatri, 2: 217-221.
T��K (T�rkiye �statistik Kurumu) (2007) Talep �zerine 25/07/2007 tarihinde g�nderilen ?T�rkiye'deki alkol �retim ve t�ketim miktarlar�? verileri.
T�merdem Y, Ayhan B, �zs�t H ve ark. (1986) Orta ve y�ksek ��renim gen�leri ve alkol kullan�m�. 22. Ulusal Psikiyatri ve N�rolojik Bilimler Kongresi, Bilimsel �al��malar Kitab�, Marmaris, s. 22-27.
T�rkcan A, Akvardar Y, Ayta�lar S ve ark. (1997) �stanbul'da alkol kullan�m yayg�nl��. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Bildiri �zet Kitab�, Antalya, s. 14.
T�rkcan A (1999) T�rkiye'de Alkol kullan�m� ve ba��ml�l��n�n yayg�nl�� zerine bir g�zden ge�irme. Turk Psikiyatri Derg, 10: 310-318.
Ullman SE (2003) A critical review of field studies on the link of alcohol and adult sexual assault in women. Aggression and Violent Behavior, 8: 471-486.
Urbano-Marquez A, Estruch R, Fernandez-Sola J ve ark. (1995) The greater risk of alcoholic cardiomyopathy and myopathy in women compared with men. JAMA, 274: 149-54.
�nsalan N, Kalyoncu A, Pekta� ve ark. (2004) Yatarak tedavi g�ren madde ba��ml�l�� (alkol ve alkol d��) tan�s� konan hekimlerin �zellikleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 5: 148-153.

Saat: 18:55

Sayfa 11 / 19

Bir sayfada bu konudan 50 adet mesaj g�ster

�2005 - 2024, MsXLabs - MaviKaranl�k