|
BENCİLLİK Mİ YOKSA OTORİTEYE BİR İSYAN MI ? Ülkemizde yaygın olarak görülen davranışlardan birisi de bazı değer yargılarından ve kurallardan günlük yaşamda kolayca vazgeçilebilmesidir. Bir çok örnek söylenebilecek olmasına karşın her gün trafikde yaşananlar en sık görülen ve en tipik örnekler olarak sayılabilir. Diğer yandan bu kişiler (aslında bu belki de hepimiz) ile konuşulduğunda ise çoğunun kurallara uyulmadığından yakındığı görülür. İnsanların bir yandan yakındıklarını bir yandan da kendisine gelince hemen hiçbir rahatsızlık duymadan yapması ilk bakışta anlaşılması güç bir durum gibi görünmektedir. Bunları anlamaya çalışmada davranışın hangi bağlamda ortaya çıktığı ve kişinin o anda yaşadığı duygular anahtar rol oynayacak ögelerdir. Kişinin özümsediği bir kurala ya da değer yargısına hemen her konumda, her koşulda, her bağlamda uyması ve bunları çiğnemesi durumunda da utanç ya da suçluluk duygusu yaşaması beklenir.Yaşanan utanç ya da suçluluk duygusu ne kadar şiddetliyse kişinin gelecekte aynı davranışı yeniden göstermesi pek mümkün olmaz. Toplumumuza bakıldığında ise sanki ortada “başkasının koyduğu ve kendisinin uyduğu” kurallar varmış gibi davranıldığı görülmektedir. Kurala uyulması için çoğu zaman kuralı uygulamak isteyen (belki de kuralı koyan olarak algılanan) otoritenin görünürde olması gerekmektedir. Diğer yandan kuralı çiğneyenin yaşadığı duyguya bakıldığında da kişinin daha çok başarı duygusu yaşadığı gözlenmektedir. Buradaki başarı duygusu bir rekabette kazanmanın verdiği hazza benzemektedir. Başkalarının hakkına saygı gösterme ve başkası ile eşduyum yapma kapasitesi felç olmuş gibidir. Böyle bir davranış biçiminin ortaya çıkıyor olmasının elbette bir çok nedeni olması gerekir. En kolay söylenebilecek olası nedenlerden birisi çocukların büyüklerinden bunu görüyor olmalarıdır. “Ne ekersen onu biçersin”in diğer yüzü “ne görürsen onu yaparsın”dır. Ekilen/görülen ya da biçilen/yapılan şudur: bazı kurallar vardır, ama bunlar her zaman esnetilebilir; kimi zaman da hiç uygulanmaz, hatta bazı özel durumlarda tersi bile yapılabilir. Sigara içme diyen ana-babanın kendisi içer. Beş dakika önce dedikodu konusunda nasihatlarda bulunan anne, eve gelen komşusuyla dedikodu anlatma yarışına girer. Kişinin yaptığına kendince bir gerekçe bulması bir başka nedendir. Kendince mantıklı bir neden bulunduğunda kolayca esnetilir kurallar ve değerler. Örneğin kural anlamsız / yersiz bulunur. “Buraya bu trafik ışığının konulmasının hiçbir anlamı yok” diye düşünen bir sürücü, kırmızı ışığa uymayacaktır elbette. Kuralları çiğnerken kendi mantığına göre kuralı çiğnemesine olanak tanıyan bahaneler ruhsal yapıdaki omnipotense ve narsisizme işaret etmektedir kanımca. "Bana bir şey olmaz", "benim gördüğüm en doğrusudur", “benim bildiğim en iyisidir” anlayışı bu görüşü desteklemektedir. Toplumumuzda büyüklerin/otoritenin rolünün giderek değişmekte olması da bu davranışı etkileyen başka bir etmen olsa gerek. Aile içinde otorite konumundaki kişilerin (büyükbaba, baba vs) aile içindeki erkinin giderek zayıfladığı görülmektedir. İşyerlerinde de kıdemli ya da yaşça büyük olma giderek üst olmak için yeterli olmaktan çıkmaktadır. Değişen ekonomik ilişkiler giderek bireyselleşmeye yol açan koşullardır. Bugün için ülkemize bakıldığında ise görülen başkasına ve onun haklarına saygılı bir bireyselleşme değil, "ne olursa olsun haz alma" ilkesine bağlı bencilleşme gibi görünmektedir. Kurallara ya da değerlere uyanların kayıpları olması da insanların kural tanımamasını arttıran bir etmendir. Bir ceza görüyor olması bir yana, yapanın yaptığının yanına kar kalması kurallara uymamayı pekiştirmektedir. Bir davranışın anlaşılmasında ona eşlik eden duygu da önem taşımaktadır. Ülkemizde görüldüğü kadarıyla kurala uyulmadığında yaşanan duygu elde edilen bir başarıyı anımsatan haz duygusudur. Bu başkasının/otoritenin koyduğu kuralı çiğneyebilmenin yarattığı bir duygu mudur, kendi bildiğini okuyabilmenin yarattığı narsisistik büyüklenmecilik midir; yoksa ikisinin birlikte işlediği bir süreç midir yanıt bekleyen sorulardır. Başka bir deyişle bu “otoriteye bir isyan mıdır” yoksa “başkasını hiç dikkate almayan bir bencillik midir”. Erol Özmen |
Çocuğun Psikososyal Gelişiminde Büyükanne ve Büyükbabanın Yeri ve Önemi Bebek ya da çocukların psikososyal gelişiminde büyükanne/babaların rolleri ile ilgili araştırma sonuçları çelişkilidir. Onların işe karışmaları ile gelişim üzerine olumlu etki olduğunu bildiren sonuçlar yanında hiçbir etkinin olmadığı, hatta olumsuz etkilerin olabileceğini bildiren araştırma sonuçları da vardır. Bu konudaki çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Acil servis, poliklinik ve sağlık merkezine başvurularda getiren kişi, birlikte gelen kişi ya da sağlık kurumuna başvuruyu öneren kişiler sorulduğunda sıklıkla büyükanne/babaların etkili olduğu belirlenmiştir. Büyükanne/babaların çocuğun gelişimi üzerindeki rolü ya da etkilerini gözden geçirirken belirli başlıklar altında ele almak uygun olacaktır. Normal sağlıklı çocuğun gelişiminde rolleri: Çocuk psikiyatrisinde bebeğin psikososyal ya da psikoseksüel gelişimi göz önünde bulundurulduğunda; ilk 9 ay (ortalama ilk yıl) içinde bebeğin "Temel bakımı veren bir kişi" ile sürekli, tutarlı ve karşılıklı güvene dayalı doyurucu ilişkisinin önemi konusunda fikir birliği vardır. Burada özel bir kişi verilmemektedir. Genellikle annenin fiziksel ve ruhsal sağlığı ile ilgili önemli bir sorun yoksa temel bakımı veren kişi annedir ve bebek için yaşamın ilk yılında anne ile olan ilişki önemlidir. Gebelik, doğum ve doğum sonrası anne sağlığı ile ilgili olası sorunlar yanında bu döneme özgü ruhsal bozukluklar göz önüne alındığında temel bakım veren kişinin her zaman anne olamadığını biliyoruz. Bu dönemdeki ruhsal sorunlardan; annenin gebelik öncesi ruhsal sorunlarının alevlenmesi, annelik hüznü, postpartum depresyon ya da psikoz gibi bozuklukları bebeğe bakım vermesini kısa ya da uzun süreli engellemektedir. Bu durumlarda Temel bakım veren kişinin çocuğu gerçekten seven ve ona bağlanacak bir kişi olması gerekmektedir. Bu da kan bağı olan bir yakın olmalıdır. Annenin çalışması, diğer fiziksel yakınmaları, çocuktan kısa süreli ayrılmaları. İlk yıl içinde temel bakım veren kişiden uzun süreli ayrılmaları önermiyoruz. Bebekte nesne sürekliliği oluşmadığından, annenin ayrılması ve yeniden döneceğine ilişkin zihinsel-psikososyal gelişim yoktur. Bu dönemde anneden ayrılan süreye göre çocukta çeşitli belirtiler görülmektedir. Özellikle hastaneye yatışlarda bilindiği gibi yuva hastalığı ya da anaklitik depresyon adını verdiğimiz ağır depresyon tablosu oluşabilmektedir. Bu dönemlerde de çocuğun kısa süreli bakımında büyük anne babalar devreye girebileceklerdir. Çocuk 9 aydan sonra anne babadan kısa süreli ayrılabilmekte ancak kreş gibi okul öncesi kurumlara uyum sağlayabilmek için gerekli sosyalleşmeyi yaklaşık 2.5-3 yaşında kazanmaktadır. Çalışan anne babaların giderek arttığı çevremizde kreşe kadar olan dönemde çocuğun bakımı ile ilgili sorun ortaya çıkmaktadır. Şimdiye kadar olan deneyimlerimizden; bu dönemde sıklıkla bakıcı anne ya da ablaların devreye girdiğini biliyoruz. Sizlerin sıklıkla tanık olduğunuz kaza ve yaralanmalar bu dönemde olmakta, çocuğun dil ve motor gelişim gibi birçok alandaki gelişimi bu bakıcılar tarafından karşılanamamakta, hatta çocuklar kontrol edemediğimiz bu ilişki sırasında çeşitli ihmal ve istismarlarla karşı karşıya kalmaktadırlar. Kendini koruma ve ifade etmeden yoksun olan bu yaş grubunda da bu ara bakımın çocuğu sevebilecek kan bağı olan kişilerce verilmesini öneriyoruz. Sosyalleşmeye geçmede büyükanne/babalar bu dönemde önemlidir. Anne babadan çok yabancı olmayan, tanık yüzlere geçme çocuğun uyumunu artıracaktır. Bunun dışında ilk çocuklarına kavuşan deneyimsiz anne baba için bu dönemi yaşamış kişilerin deneyimleri de yararlı olabilir. Bunun dışında çocuğun anne ya da baba kaybı ya da uzun süreli ayrılığı yaşadığı durumlarda da büyükanne/babaların rolü önemlidir. Ancak bu sayılan olumlu katkılar yanında geçmişle ilgili aktarılan ve bilimsel olmayan büyükanne/baba deneyimlerinin çocuğun fiziksel sağlığı ile ilgili olumsuzlukları tartışılabilir. Bu çocuk yetiştirme ve psikosoyal gelişiminde de karıştırıcı olabilmektedir. Özellikle aile terapistlerinin üzerinde durduğu; anne baba için bağımsızlığını kazanmış ve yeni bir ev kuracak olgunluğa gelmiş bireyler değillerse, büyükanne/baba için de yetiştirilen neslin evden ayrılmalarını kabullenecek olgunlukta değillerse iki ayrı ev hiçbir zaman oluşamıyor ve bireysel ya da eskilerden gelen özellikler farkında olmadan bebek anne-baba ilişkisine aktarılabiliyor. Bunun sonucunda çocuğa farklı tutum ve mesajlar aktarılmaya başlıyor. Disiplin sorunları (bir yanda disiplin verilmeye çalışılırken diğer yanda hoşgörü, tolerans), çocuk üzerinden aktarılan olumsuz duygu ve düşünceler (annen beceriksizin teki, baban kızıma uygun biri değil) buna örnek verilebilir. Disiplin dışında çocuğun özdeşimi, olumlu annebaba çocuk ilişkisinin bozulması gibi Büyüklerin çocuğun gelişimi üzerine etkisinde şu özelliklerin de etkisi olduğunu düşünüyoruz: Birlikte ya da ayrı yaşama (çekirdek-geniş aile), Büyüklerin fiziksel sağlığı (hastalıkları, kayıpları ve çocuğa gelişim dönemine göre etkisi), Anne babanın ekonomik bağımsızlığı ya da büyüklere bağımlılığı. Boşanma sonucu dağılan ailelerde anne babadan biri çocukla yaşamakta ve diğer ebeveyn aralıklı çocuğu görmektedir. Böylesi ayrılıklar sıklıkla ayrılan eşler için travmatik olmakta ve eşler anne ya da babaları ile birlikte yaşamaya başlamaktadırlar. Bu ailelerde diğer ebeveynin yerine sıklıkla büyük anne ya da büyükbaba girerek anne ya da baba rolü üstlenmektedirler. Çocuğun gelişim dönemine göre birçok olumsuzluk başlamaktadır Günümüz toplumunda giderek çekirdek aile (anne, baba ve çocuklar) yaşantısına geçiş olduğu için büyükanne/ babaların bu karıştırıcı etkileri giderek azalmaktadır. Bakıcılar, öğretmenler ve komşular gibi çocuğun yaşantısında kısa süreli etkileri olabilecek diğer karıştırıcılardır. Anne baba ve çocuktan oluşan aile içinde çocuğun gelişimi destekleniyor ve bu karıştırıcılar kısa süreli ya da kontrol edilebilir düzeyde kalıyorsa çocuğun ruhsal gelişimi açısından olumsuz ve kalıcı etkilerini görmüyoruz. Hazırlayan: Doç. Dr. Selahattin Şenol Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümü |
Romantik İlişkilerde Güven Duygusu Kişilerarası ilişkiler üzerine yapılan çalışmalar göstermiştir ki, güven çoğu ilişkinin ayrılmaz bir parçasıdır. Gerek arkadaşlık, dostluk, iş ilişkilerinde gerekse flört ya da evlilik ilişkilerinde önemli bir boyut ve sürdürülebilirliği açısından bir ön koşul niteliğindendir. Güvenin anlamına genel olarak bakıldığında, bir bireyin diğerinin doğruluğuna ve dürüstlüğüne olan inancı şeklinde tanımlandığı görülmektedir. Özellikle aşk ve dostluk duyguları, güven duygusunun olmadığı durumlarda temeli iyi inşa edilememiş bir bina gibidir. Ufak sallantılarda devrilmeye, yıkılmaya hazırdır adeta.Stinnett ve Walters ın yaptığı çalışmalar, güven duygusunun ilişkilerdeki güvenliği arttırdığını, hareketlerdeki çekingenliği azalttığını ve bireylere duygularını ve hayallerini paylaşma özgürlüğü verdiğini ortaya koymuştur. O neill ve O neill tarafından yapılan çalışmalarda ise güven, evli çiftler için evlilik ilişkisine kapılarını açmak ve kişisel ve kişilerarası ilişkilerdeki potansiyelini ortaya koymak için olmazsa olmaz şartlardan biri olarak görülmüştür. Lederer ve Jackson tarafından yapılan çalışmalara bakıldığında, güven kavramının, güven ile ne ifade etmek istediklerini belirlemek ve fenomenle ilgili tatmin edici ölçümler sağlamak için yeterince başarı sağlayamayan yorumlayıcı bir kavram olarak kullanıldığı görülmektedir (Larzerlere & Huston, 1980, s. 595). Bu görüşlerden de anlaşılacağı üzere güven, ikili ilişkilerde bireylerin savunma çeperlerini esneterek, bir geçiş alanı sunmaktadır. Böylelikle karşılıklı ilişki içinde taraflar güvenleri oranlarında açıklık içinde davranmaya yönelebilmektedirler. Literatürde özellikle kişilerarası güven ile ilgili durumları kavramsallaştırmış iki atıf yer almaktadır. Bunlardan birincisi, partnerin yardımseverliği/iyilikseverliğiyle ilgilidir. Partnerler, gerçekten diğerinin sağlığı ve selametiyle mi yoksa kendisiyle mi ilgilidir? Başka bir ifadeyle, partner bireysel olarak mı hareket etmektedir yoksa birliktelik içinde mi? Bu yönelimler aynı kişilerarası davranışları yönlendirmektedir. Fakat bir partnerin temel yönelimi farklı kişilerarası davranışlara yönelmeyle, ileriye dönük olarak bazı gelecek durumları hakkında tahminde bulunmayı etkilemektedir (Larzerlere & Huston, 1980, s. 595). Yardımseverlik ile ilgili yapılan atfa biraz daha açıklık kazandırmak gerekirse, partneriniz sadece kendi bireyselliği içinde mi hareket etmektedir? Yoksa yaşamında sizi de düşünerek birlikteliğinizin kabulü ve bütünlük algısı içinde biz olarak mı düşünmektedir? Aldığı kararları kendi için mi, yoksa sizin birlikteliğinizi göz önüne alarak sizin iyilik ve selametinizi de önemseyerek mi ele almaktadır? Kişilerarası güvene yönelik yapılan diğer bir atıf ise, dürüstlük ile ilgilidir. Partnerimin gelecekle ilgili niyetleri konusunda bana doğruları anlattığına ne derece inanabilirim? Örneğin bir lisansüstü eğitim öğrencisinin eşi, ona evlendikten sonra eğitimine devam etmesi için söz verdiyse, eşi bu söze ne kadar güvenebilir? (Larzerlere & Huston, 1980, s. 596) Bir başka ifadeyle Sevdiğiniz insan size verdiği sözleri gerçekleştirme konusunda ne kadar samimi? Yerine getirebilecek durumda mı, yani onun vaatlerini gerçeğe dönüştürebileceğine inanmalı mısınız? Yoksa sadece avuntu olarak ya da konuşmanın akışı içinde lafın gelişi sözler olarak mı değerlendirmelisiniz? Verdiği sözlerde ne kadar dürüst ve vaatlerini ne kadar yerine getirebilir? Partnerlerin dürüstlük ve yardımseverliğiyle ilgili olarak yapılan bu atıflar ilişkinin gelecek potansiyelini değerlendirmede oldukça önemli gerçeklerdir. Hedef kişinin algılayan tarafından dürüst ve yardımsever görülmesi, algılayan için ilişkinin geleceğinin olumlu olarak yordanmasına neden olacaktır. Atfedilen yardımseverlik kişinin daha içten olmasına rağmen kendini rahat hissetmesine izin verecek ama bu yüzden de daha incinebilir bir hale gelme potansiyeli oluşturabilecektir. Atfedilen dürüstlük ise partnerin gelecekle ilgili samimi niyet gösteren itibari değeri için önkoşul olarak görülmektedir. Yardımseverlik ve dürüstlük kavramsal olarak ayrışmakla birlikte, kişilerarası ilişkilerde birbirine dolaşık bir şekilde yer almaktadır. Eğer bir partnerin dürüstlüğü sorgulanıyorsa bu durum karşılıklı olarak onun yardımseverliğiyle ilgili şüpheye de yönelecektir (Larzerlere & Huston, 1980, s. 596). Bu durum bir bakıma, sevdiğiniz kişinin sizi de düşünerek adım attığı konusundaki dürüstlüğüne ve samimiyetine inanabilmeniz için, onun sizi yaşamsal kararlarına ne kadar dâhil ettiği ile ilgili algınıza dayalıdır. Bu konulardaki herhangi bir şüphe, güven konusunda bir boşluk olduğunu göstermektedir. Böylece literatürde güvenin kavramsallaştırılması şu izaha yöneltmiştir: Güven, bir kişinin diğer kişinin yardımseverliğine ve dürüstlüğüne inanma derecesiyle ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla çift ilişkilerinde güven, genel güvenden ayrı bir yapıda değerlendirilmeye başlanmıştır. Zira genelleştirilmiş güven bir kişinin diğer insanların karakteriyle ilgili inanma yekûnudur. Çiftlerde güven; aşk, kendini açma ve bağlılık gibi ilişkinin içtenlik nitelikleriyle bağlantılıdır. Güvenin, bir partnerin diğerine yardımseverlik konusundaki atfıyla ilgili olarak ele alınışından beri, diğer kişinin güven duygusu hissetmesindeki önemi ortaya çıkmıştır. Ayrıca bu yardımseverliğin aşkın önemli bir boyutu olduğu da görülmektedir. Örneğin, Ben yaptığım hemen her şeyi sevdiğim insan için yaparım. ifadesi bunu açıklamaktadır. Bu yüzden, güven, bir partnerin diğer partnere olan aşkıyla da ilgilidir. Partnerlerin birbirini daha iyi tanımasıyla birlikte birbirlerine yönelik atıfları daha tutarlı ve doğru hale gelmeye başlamaktadır. Dion ve Dion tarafından yapılan çalışmalarda, evli çiftlerin aşkları ve duydukları güvenle evlilik öncesi aşamadaki çiftelerin aşk ve güven skorlarının karşılaştırılmasında evli çiftler lehine sonuçlar ortaya çıkmıştır. Fakat bireysel aşk ve güven skorlarına bakıldığında bunun zamanla ilgili olduğu yönünde bir bulgu elde edilememiştir. Dolayısıyla partnerlerin aşkı ve güveni; çiftler açısından aşk ve güven konusunda anlamlı sonuçlar vermekteyken, bireysel aşk ve güven arasında aynı ilişki bulunamamıştır. Sonuç olarak anlaşılmıştır ki, evli çiftlerin güven ve aşkı, çıkan çiftlerin/sözlü çiftlerin güven ve aşkından daha yüksek olabilmektedir (Larzerlere & Huston, 1980, s. 596). Buradaki bulgular, bir bakıma zaman içinde bireylerin birbirlerini daha iyi tanıdıkları, bu tanıma sonucunda güven duygusunda artış yaşandıysa karşı tarafa kendini açma ve bağlılık konusunda daha samimi olma açısından değerlendirilebilir. Evli çiftlerdeki güven duygusunun, taraflarının birbirlerine bir ömür boyu birlikteliği vaat etmesi ve bunu yazılı bir şekilde onaylamasının getirdiği bir güvenden kaynaklandığı da düşünülebilinecek bir başka hususolarak değerlendirilebilir. Altman ve Taylor tarafından yapılan çalışmalarda ise güven, çiftlerin süregelen ilişkilerinde kendini açmasıyla ilgilidir ve bunu gerekli kıldığı ortaya çıkmıştır. Karşılıklı olarak kendini açma davranışı, çoğu ilişkide karşılıklı güven ile ilgilidir. Bu yöndeki varsayımlar test edildiğinde ise yapılan çalışmalarda karşılıklı güven ve kendini açma davranışı arasında herhangi bir ilişki olduğu yönünde bulgular sunmamıştır. Ancak çiftler arası güven ile partnere kendini açma davranışı arasında pozitif bir ilişki çıkan çalışmalar da ortaya çıkmaya başlamıştır. Bağlılık açısından bakıldığında ise, çiftler arası güvenin bağlılığın ön koşulu olduğu gözlenmektedir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki güven düzeyi arttıkça bağlılık düzeyi de artmaktadır. Yeni evlilerde saptanan güven düzeyi, nişanlı ya da nikahsız olarak birlikte yaşayan çiftlerden daha yüksek olarak bulunmuştur. Eski ilişkilerde hissedilen güvenin şimdiki yakın ilişkilerde olandan daha az olduğu düşünülmektedir (Larzerlere & Huston, 1980, s. 597). Sonuç olarak güven; karşılıklı ilişkilerin temel dinamikleri arasında yer alan bağlılık, kendini açma ve aşk ile doğrudan ilişkili olmakla birlikte bu süreçlerin yaşanmasında zemin oluşturan bir yapı sağlamaktadır. Partnerlerin birbirlerinin dürüstlüklerine ve ilişkilerinde karşılıklı olarak birbirlerinin iyiliğini düşünmelerine paralel olarak çiftler arası güven durumundan söz edilebilinmektedir. Geleceğe yönelik niyetlerde, partnerlerden birinin diğerini o yaşam planlarının içine dahil ediyor olması ilişki için önemli bir boyutken, aynı zamanda bu planlamaya dahil etmedeki samimiyetine ve dürüstlüğüne olan inanç da bir o kadar önemlidir. Son sözler; Freud un Güç ve güveni, hep dışımda aradım. Ama bunlar insanın içinden gelir. Ve her zaman oradadırlar. ifadesi ve La Rochefoucauld un: Başkalarına karşı beslediğimiz güvenin en büyük kısmını doğuran, kendimize olan güvenimizdir. ifadesiyle olsun Duygu Dinçer Psikolojik Danışman |
BEBEKLERE EMZİK VERİLMELİ Mİ? 3 yaşına gelmiş hala emzik emen çocuklar gördüğümüzde hepimiz yadırgarız ve belki de bebeklere en baştan hiç emik verilmemeli diye düşünürüz. Çoğu yeni anne emziği gereksiz ve kötü bir alışkanlık olarak değerlendirir ama emziği denemeye başladıklarında bu fikirleri değişebilir. Bazı bebekleri emzirirken ilk 20 dk boyunca iyi beslendiğini ama devam eden zamanda pek süt çekmiyor olsa da memeye yapışık bir şekilde kalıp emme hareketleri yapmaya devam ettiğini görebilirsiniz. Bu durumda bebeğinize bir emzik verirseniz ilk denemede kabul etmese bile zamanla emme ihtiyacını emzikle karşılamaya başlayacağını görebilirsiniz. Bu durum sizin için de rahatlatıcı olacaktır. Emme refleksi insan yavrusunun beynine güçlü bir şekilde yerleşmiştir. Ayrıca, bebeklerin sakinleşmesini en çok sağlayan aktivitelerden biridir ve bebeklerin üzerindeki gerginliği atma ve sütünü bitirdikten sonra kendi kendine gevşeme yoludur. Bazı bebeklerin emmeye diğerlerinden daha çok ihtiyacı olur. Bu bebekler annenin memesinin daha uzun bir süre boyunca emerler sonra yumruklarını, battaniyelerini ya da ebeveynin parmak eklemlerini emmeye devam ederler. Bir emzik emmek aynı derecede rahatlatıcı, sakinleştirici ve hatta bebeğiniz için gerekli bir aktivite olabilir. Bu davranışın içgüdüsel temelleri vardır. Ancak ilerleyen aşamada emziğin bebeğin dil gelişimini engellediğinden endişe edilir. Eğer emzik, aşırı kullanılıyorsa yani bir ebeveynin bebeğin çıkardığı sesler karşısındaki ilk tepkisi emzik vermek ise evet önünde sonunda bebeğin cıvıldama ve sesleri keşfetme ihtiyacını zedeleyecektir. Bebeklerin çoğunun emziğe duyduğu ihtiyaç kelimeleri kullanmaya başlamadan çok önce 4 ya da 5 aylıkken azalır. Bu aşamadan itibaren emzik kullanımını kısıtlamaya başlamak gerekir. Örneğin, bebeğiniz büyüdükçe gündüz uyanık olduğu zamanlarda bebeğinize emziğini vermeyip bu vakitleri sizinle ya da çevreyle etkileşim halinde geçirmesini teşvik edebilirsiniz. 4-5 aylık bir bebekte emzik sadece uykuya geçiş zamanlarında kullanılan bir nesne olabilir. Özetle, yaşamın ilk aylarında bebeğinizle emziği çok rahat kullanabilirsiniz ama sürenin uzadığını ve emziği bırakma zamanı geldiğini düşünüyorsanız emzik bıraktırma sürecini önceden düşünmeli, bunu yumuşak geçişlerle yapmalısınız. Emzik bırakma aşamasında bebeğiniz kısa süreli gerileyebilir, size daha çok ihtiyaç duymaya başlayabilir. Bu dönemde onu biraz şımartmanız gerekebilir. 2-3 yaşındaki ve daha büyük çocuklara emzik bıraktırırken çocuğunuzun hayatından önemli bir şeyi çektiğinizi unutmamalı ve bu dönemde mutlaka bir uzmandan yardım almalısınız. Gelişim Uzmanı Psikolog Sinem Olcay |
BOŞANMA SÜRECİ Evliliğin bittiğini düşünmek, geçmişte yaşanan iyi ve kötü anıların film şeridi gibi gözlerin önünden geçmesi kişide farklı bir duygu yaratır. Gerçekten bitmesi gerekiyor mu? yoksa biraz daha çaba gösterilmeli mi? Kararsızlık, üzüntü, öfke , sevgi, pişmanlık, mutluluk gibi karmakarışık duygular yoğun olarak yaşanır. Bir çok kişinin boşanma aşamasında depresyona girmesi beklenen bir sonuçtur. Belki de önceden başlayan bir depresyon bu boşanma sürecini daha da hızlandırmış olabilir. Boşanma sürecinde eşlerin alacağı psikolojik destek her şeyi daha sağlıklı bir şekilde görmelerini sağlar. Bu ilişkide eşler neredeydi, hangi nedenler bu sonuca neden oldu, şimdi iki tarafın neler yapması gerekir. Bir filmde başrolü oynayan kişinin kendisini sonradan ekrandan izlemesi gibi terapi süreci ilerler ve yeni yaşamla ilgili kararlar alınır. Önerilen boşanma gerçekleşmeden önce bir psikolojik desteğin alınmasıdır. Bu süreci boşanma öncesi, boşanma sırası ve boşanma sonrası olarak değerlendirmek daha doğru olur. BOŞANMA ÖNCESİ: Eşle anlaşılamayan, artık bazı şeylerin eskisi gibi olmadığı hissedilen dönemdir. Evde tartışmalar artar ve paylaşımlar belirgin düzeyde azalır. En ufak bir şeyden tartışma başlayabilir.Eşlerden biri ya da ikisi artık sonlandırma kararını düşünmeye başlamıştır.Çocuklar ya da gelecek yaşamla ilgili kaygılar bu dönemde üst düzeyde yaşanır. Boşanmaya karar verilse bile taraflar ilişkilerini karşılıklı konuşabilecek düzeyde olmalı. Aksi takdirde boşanma süreci daha da uzamakta , taraflar ve çocuklar daha fazla zarar görmektedir. BOŞANMA SIRASI: Eşlerden biri veya diğeri tarafından verilen boşanma kararı netleşmiştir.Avukatlar karşılıklı olarak ayarlanmıştır. Bu süreçte eşlerden birisi daha kararlı ve güçlü olurken diğer eş güçsüz, çaresiz, yalnız, hüzünlü, yıkılmış, depresif, kızgın hissedebilir. Pişmanlık duyguları üst seviyede olsa da sona doğru yaklaşmak kişi için üzüntü verici olabilir. Ailenin diğer üyelerinin bu süreç hakkında bilgisi olur . Kararlara müdahale edilmemesi, görüş belirtilmemesi eşler açısından çok daha sağlıklı olacaktır. Bu durumda kişi kendi yaşamını düşünmekten çok konuşulanlar arasında kaybolup gittiğini hisseder. Avukatlar; boşanma ile birlikte maddi paylaşım için artık devrededir. Bu süreç de uzlaşmacı bir şekilde çözümlenmeli gereksiz tartışmaların yeniden yaşanmayacağı bir ilişki içinde sonuca ulaşmalıdır. Çocuklar bu devrede kullanılmamalı ve yaşadıkları endişeler ile ilgili olarak rahatlatılmalıdır. BOŞANMA SONRASI: Yaşama yeni bir başlangıç yapma zamanı geliştir. Eşlerden bazıları bunu başarabilirken bazıları ise bu süreçten çok daha yorgun çıkabilir. Bu süreci kabullenememe, yaşanan pişmanlık duyguları , gelecekle ilgili yoğun kaygılar , ne yapacağını bilememe , bir türlü adım atamama gibi duygular yaşanır. Bu duygulardan uzaklaşmak kişi için zordur. Psikolojik destekle bu süreç daha kısa sürede ve daha az zararla atlatılabilir. Eşlerin yeni yaşama uyum sağladıktan sonra aşka ve sevgiye sarsılan güven duygusunun yeniden filizlenmesine izin vermesi gerekir. Gelecekle ilgili plan yapma, yaşamdan ve ilişkilerden yeni şeyler bekleme , bunlar için çaba gösterme kişinin artık sağlıklı olduğunun bir göstergesidir. Boşanma sonrasında kişilerin çok yakın bir ilişki kurmaması , ortak alanlarda çok fazla birlikte bulunmaması , boşanma sonrası yeni kurulan yaşamın takip edilmemesi çok daha doğrudur. BOŞANMA SONRASI ÇOCUKLAR: Eş rolü biten kişilerin anne baba rollerini titizlikte uygulamaya devam etmesi gerekmektedir. Özellikle de boşanma öncesinde yaşanan tartışmalara tanık olan bir çocuk söz konusu ise bir uzmanla birlikte bu süreci geçirmesini sağlamak çok daha sağlıklı olacaktır.Boşanmanın tüm evresinde yaşanan duyguların çocuklara yansıtılmaması gerekir. Kişi eşini sevmiyor olabilir, her şey bitmiş olsa bile o kişi hala çocuğun annesi ya da babasıdır.Çocuk anne ya da babasının üzülmesini asla istemez. Anne de baba da mutlu ve her şeyin yolunda olduğunu çocuğa hissettirmelidir. Çocuk için birlikte ortak paylaşımlar yine de devam etmelidir. “Biz artık aynı evde yaşamıyor olabiliriz, ama senin annen ve baban olarak yine birlikte olacağız” mesajı yaşanarak verilmelidir. Boşanma sonrasında eşle ilgili olumsuz duygular çocuklara yansıtılmamalıdır. Eşe duyulan öfke mesajları çocukla iletilmemelidir. Bazı çocuklar boşanma sonrasında anne – babalarına onlar üzülmesinler diye duygularını ifade etmekten kaçınarak her şey yolundaymış gibi davranabilir. Burada dikkatli olmak gerekir. Bastırılan bu duygular farklı semptomlarla birden ortaya çıkabilir ( alt kaçırmaları, kekemelik, tırnak yeme gibi ) Psikolog Eda Gökduman |
Klinik Psikiyatri Araştırmalarında Maddi Çıkar Çatışması: Bir Gözden Geçirme Dr. Halis ULAŞ, Dr. İ. Tolga BİNBAY, Dr. Köksal ALPTEKİN İlaç endüstrisi ile ilgili pazar araştırmaları yapan Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri (Intercontinental Marketing Services-IMS) şirketinin sağlık verilerine göre ilaç endüstrisinin toplam ilaç satışlarından elde ettiği toplam gelir her geçen yıl artmaktadır. Toplam gelir 2005 yılı itibariyle bir önceki yıla oranla % 7 artış göstererek 602 milyar dolara ulaşmıştır. Dünyada ilaç satışlarından elde edilen gelirin bölgesel dağılımına bakıldığında; Kuzey Amerika 265,7 milyar dolarlık payla birinci sırada yer alırken, Avrupa 169,5 milyar dolarlık gelirle ikinci sırada, Japonya da 60,3 milyar dolarlık payla üçüncü sırada yer almaktadır (Van Amum 2006). İlaç endüstrisi, toplam gelirinin ve kâr oranlarının artışını devam ettirebilmek için gelirinin önemli bir bölümünü araştırma-geliştirme çalışmalarına ayırmaktadır. Bu oran, toplam ilaç satışından elde edilen gelirin yaklaşık %15'idir (Bushfield 2003). İlaç endüstrisinin araştırmalara ayırdığı bütçe, 1980 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Bayh-Dole adı ile bilinen PL 96?517 sayılı ?Patent ve Ticari Marka Yasası?nın çıkarılmasıyla artmaya başlamıştır. İlaç firmalarının 1980 yılında araştırmalara ayırdıkları bütçe toplam 1,5 milyar dolar iken, 2001 yılında bu bütçe 22 milyar dolara çıkmıştır. Patent politikasında değişiklik sağlayan bu yasa ile üniversite laboratuarlarında geliştirilen teknolojinin özel sektöre transferi hızlandırılmıştır. Böylece hem endüstri destekli akademik araştırma sayısı artmıştır hem de araştırmacıların endüstri destekli projelerin içerisinde yer alması teşvik edilmiştir. Yasal düzenleme, akademi ile endüstrinin işbirliğinin artmasını sağlamıştır (Warner ve Gluck 2003, Angell 2000, Rubin 2005). 1981 yılında en az 1 akademik araştırmacının içerisinde olduğu endüstri destekli makalelerin, toplam makalelere oranı %21,6 iken, bu oran 1995 yılında ikiye katlanarak %40,8'e ulaşmıştır. Biyomedikal araştırmalar değerlendirildiğinde bu artışın 4 kat olduğu belirtilmektedir (Rampton ve Stauber 2002). Karşılaştırmalı ilaç tedavisi çalışmalarının finansmanının % 89?98 oranında ilaç firmaları tarafından sağlandığı tahmin edilmektedir ve sonuçların çalışmayı destekleyen firmanın ilacı lehine saptandığı belirtilmektedir (Safer 2002). Tıbbın farklı alanlarında, klinik araştırmaların finansmanı ve sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışma yapılmıştır (Davidson 1986, Djulbegovic ve ark. 2000, Als-Nielsen ve ark. 2003). Patent yasasının devreye girmesinden hemen sonraki yıllarda yapılan ve farklı tıp alanlarında yürütülmüş 117 kontrollü klinik çalışmanın sonuçlarının finansman kaynağına göre karşılaştırıldığı bir gözden geçirmede, ilaç endüstrisi desteği ile araştırma sonuçlarının olumlu yönde olması arasında anlamlı ilişki olduğu saptanmıştır (Davidson 1986). İzleyen yıllarda yayınlanan gözden geçirmelerde ise ilaç endüstrisi destekli araştırmalarda destekleyici firma lehine sonuçların arttığı saptanmıştır. Djulbegovic ve arkadaşları (2000) multipl miyelom tedavisi ile ilişkili 136 rasgele desene sahip araştırmayı finans kaynağına göre karşılaştırdıkları gözden geçirmede, endüstri desteği olmayan çalışmalara göre ilaç endüstrisi desteği olan çalışmalarda yeni tedaviler lehine olumlu sonuç bildirme eğilimi olduğunu saptamışlardır. Als-Nielsen ve arkadaşlarının (2003) rasgele desene sahip 167 ilaç araştırmasını değerlendirdikleri çalışmada ise ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda bulguların yanlı yorumlanmasına bağlı daha fazla olumlu sonuç bildirildiğini saptanmıştır. İlaç endüstrisinin araştırma projelerine ayırdığı bütçenin ve araştırmacıların da bu projelere katılımının artışıyla birlikte çalışma sonuçlarında yanlılık ve çıkar çatışması kavramı ortaya çıkmıştır. Çıkar çatışması (conflict of interest) kavramı üzerine ortaklaşılmış bir tanım bulunmamaktadır. Ancak en yalın tanımı ile çıkar çatışması, araştırmacıların maddi ya da maddi olmayan kişisel çıkarlarının araştırmanın deseninin oluşturulması, yürütülmesi ve yayınlanmasını belirgin olarak etkilemesi olarak tanımlanmaktadır (Warner ve Gluck 2003). Çıkar çatışmasına daha geniş bir kavram olarak bakıldığında çatışmanın çözümünü belirleyen şey, çatışan tarafların kimler olduğundan çok, üzerinde çatışma yaşanan şeyin niteliği olmaktadır. Bu nedenle çıkar çatışması, yarışan çıkarlardan (competing interests) farklılık göstermektedir. Yarışan çıkarlar, bir kişi ya da kurumun, farklı kişi(ler) veya kurum(lar) ile olan maddi, kişisel ya da akademik rekabet ilişkileri nedeniyle, yanlılığa yol açsın ya da açmasın, bir araştırmayı uygunsuz olarak etkileme olasılığı durumu olarak belirtilmektedir. Tanımlanan ilişkilerin bir araştırmada yanlılığa neden olması ise çıkar çatışması olarak tanımlanmaktadır (Gupta ve Choudhury 2003). Çatışan çıkarlar (conflicting interests) ise daha geniş kapsama sahip bir kavramdır. Çıkar çatışmalarının yanı sıra bir kişinin kurumsal yetkilerini kendisi ya da başkası lehine kullanması ve tarafsızlığın ortadan kalkması da çatışmaya neden olan çıkarlar arasında yer almaktadır (Healy 2002). Araştırmalarda maddi çıkar çatışmasının etkisinin ortaya çıkmasında i) klinisyenin ya da araştırmacının ilaç firmasının çalışanı, hissedarı ya da yönetim kurulu üyesi olması, ii) araştırmacının firmaya sürekli ya da ara sıra danışmanlık vermesi, iii) araştırmacının firmanın resmi konuşmacısı olması, iv) araştırmacının firmadan düzenli ücret ya da onursal ücret (honorarium) alması, v) araştırmacının destekleyici firmanın klinik araştırmacısı olması, vi) araştırmacının firmadan çalışma için destek alması, vii) araştırmacının firmaya maddi açıdan borçlu olması gibi nedenlerin rol oynadığı belirtilmektedir (Fava 2007). Son yıllarda, ilaç endüstrisi ile tıp bilimi arasındaki ilişki bir tek psikiyatride değil tıbbın birçok alanında daha fazla dikkat çekmektedir ve bilimsel ilkelerle çatışan birçok çıkar ilişkisi, tedavi için kullanılan ilaçlarla ya da hastalıkların etiyolojik etkenleriyle ilgili bilgilere dair şüphelerin oluşmasına neden olmaktadır (Hardell ve ark. 2007). Nitekim yakın zamanlarda, ilaç endüstrisi desteği olmadan ABD ve İngiltere'de gerçekleştirilen büyük ölçekli iki klinik psikiyatri çalışmasının sonuçları (Lieberman ve ark. 2005, Jones ve ark. 2006) ilaç endüstrisi destekli çalışmalardaki yanlılık kaynaklarıyla ilgili soruları yeniden gündeme getirmiştir. Çünkü her iki çalışmada da ikinci kuşak antipsikotiklerin şizofreni hastalarındaki etkinliği, yan etkisi ve hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi birinci kuşak antipsikotikleri temsil eden bir ilaç karşısında aynı etkinlik düzeyinde sonuçlar vermiştir. Bu bulgular, ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda birçok kez tekrarlanan ve ikinci kuşak antipsikotikler lehine olan bulguların güvenilirliğine şüphe ile yaklaşılmasına neden olmuştur ve çalışmanın finansman kaynağının sonuçlara olan etkisi konusundaki ilgiyi artırmıştır (Haddad ve Dursun 2006, Lieberman 2007). Bu gözden geçirmede, maddi çıkar çatışmasının ilaç endüstrisi destekli psikiyatri araştırmalarına etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. KAYNAKLAR AAMC Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research (2003) Protecting subjects, preserving trust, promoting progress I: Policy and guidelines for the oversight of individual financial interests in human subjects research. Acad Med, 78: 225?236. Ahmer S, Arya P, Anderson D ve ark. (2005) Conflict of interest in psychiatry. Psychiatr Bull, 29: 302-304. Akşit B, Arda B (2003) Ideas of editors of medical journals on publication ethics. Journal of Ankara Medical School, 25: 1-6. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C ve ark. (2003) Association of funding and conclusions in randomized drug trials: A reflection of treatment effect or adverse events? JAMA, 290: 921?928. Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayım Elkitabı, Dördüncü baskı (DSM IV), Köroğlu E. (çeviren), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994. Angell M (2000) Is academic medicine for sale? N Engl J Med, 342: 1516-1518. Blumenthal D, Campbell EG, Anderson MS ve ark. (1997) Withholding research results in academic life science: evidence from a national survey of faculty. JAMA, 277: 1224-1228. Bondolfi G, Dufour H, Patris M ve ark. (1998) Risperidone versus clozapine in treatment resistant chronic schizophrenia. ** J Psychiatry, 155: 499?504. Bushfield J (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33: 581-605. Chouinard G, Jones B, Remington G ve ark. (1993) A Canadian multi-center placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and halperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol, 13: 25?40. Choundry NK, Stelfox HK, Allan D ve ark. (2002) Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA, 287: 612?617. Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghvan M ve ark. (2006) Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychother Psychosom, 75: 154?160. Council on Scientific Affairs (1990) Conflicts of interest in medical center/industry research relationships. JAMA, 263: 2790?2793. Çekin MD, Yazıcı S (2000) Bir sözde-bilim olarak ilaç araştırmaları. Toplum ve Hekim, 19: 110?116. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM ve ark. (2001) Sponsorship, authorship, and accountability. JAMA, 286:1232?1234. Davidson RA (1986) Source of funding and outcome of clinical trials. J Gen Intern Med, 1: 155?158. Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A ve ark. (2000) The uncertainty principle and industry sponsored research. Lancet, 356: 635?638. Fava GA (2007) Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry, 6: 19?24. Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB ve ark. (1998) Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA, 280: 222?224. Fontanarosa PN, Flanagin A, de Angelis CD ve ark. (2005) Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA, 294: 110?111. Freemantle N, Anderson I, Young P ve ark. (2000) Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy ofantidepressant drugs: Metaregression analysis. Br J Psychiatry, 177: 292?302. Gøtzsche PC, Hrobjartsson A, Johansen HK ve ark. (2007) Ghost authorship in industry initiated randomised trials. PLoS Med, 4: 47?51. Gupta P, Choudhury P (2003) Declaring competing interests. Indian Pediatrics, 2003;40: 3-6. Haddad PM, Dursun S (2006) Selecting antipsychotics in schizophrenia: lessons from CATIE. J Psychopharmacol, 20: 332?334. Hardell L, Walker MJ, Walhjalt B ve ark. (2007) Secret ties to industry and conflicting interests in cancer research. ** J Ind Med, 50: 227?233. Healy DI (2002) Conflicting interests in Toronto: Anatomy of a controversy at the interface of academia and industry. Perspect Biol Med, 45: 250?263. Heres S, Davis J, Maino K ve ark. (2006) Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: An exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. ** J Psychiatry, 163: 185?194. Huston P, Moher D (1996) Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. The Lancet, 347: 1024?1026. Huth EJ (1986) Irreponsible authorship and wasteful publication. Ann Intern Med, 104: 257?259. Joan Bushfield (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33:581?605. Jones PB, Barnes TRE, Davies L ve ark. (2006) Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost utility of the latest antipsychotic drugs in schizophrenia study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry, 63: 1079?1087. Kelly RE Jr, Cohen LJ, Semple RJ ve ark. (2006) Relationship between drug company funding and outcomes of clinical psychiatric research. Psychol Med, 36: 1647?1656. Kessler DA (1992) Addressing the problem of misleading advertising. Ann Intern Med, 116: 950?951. Krimsky S, Rothenberg LS, Stott P ve ark. (1998) Scientific journals and their authors' financial interests: a pilot study. Psychother Psychosom, 67: 194?201. Lapierre YD, Nair NP, Chouinard G ve ark. (1990) A controlled dose-ranging study of remoxipride and haloperidol in schizophrenia-a Canadian multicentre trial. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s72?s76. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ve ark. (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med, 353: 1209?1223. Lieberman JA (2007) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia: efficacy, safety and cost outcomes of CATIE and other trials. J Clin Psychiatry, 68: e04. Marder SR (1999) Newer antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia. Biol Psychiatry, 45: 383?384. Melander H, Rastad JA, Meijer G ve ark. (2003) Evidence b(i) ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 326: 1171?1173. Miller AL, Hall CS, Buchanan RW ve ark. (2004) The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 update. J Clin Psychiatry, 65: 500?508. Moncrieff J (2003) Clozapine v. conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: a re-examination. Br J Psychiatry, 183: 161?166. Montaner JS, O'Shaughnessy MV, Schechter MT ve ark. (2001) Industry-sponsored clinical research: a double-edged sword. Lancet, 358: 1893?1895. Montgomery JH, Byerly M, Carmody T ve ark. (2004) An analysis of the effect of funding source in randomized clinical trials of second generation antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Control Clin Trials, 25: 598?612. Mowatt G, Shirran L, Grimshaw JM ve ark. (2002) Prevalence of honorary and ghost authorship in cochrane reviews. JAMA, 287: 2769?2771. Nierenberg AA (2007) A counter proposal to manage financial conflicts of interest in academic psychiatry. World Psychiatry, 6: 34?36. Patris M, Agussol P, Alby JM ve ark. (1990) A double-blind multicentre comparison of remoxipride, at two dose levels, and haloperidol. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s78?s82. Perlis RH, Perlis CS, Wu Y ve ark. (2005) Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. ** J Psychiatry, 162: 1957?1960. Purdon SE, Jones BD, Stip E ve ark. (2000) Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. Arch Gen Psychiatry, 57: 249?258. Rampton S, Stauber J (2002) Research funding, conflict of interest, and the meta-methodology of public relations. Public Health Rep, 117: 331?339. Rennie D (1997) Thyroid storm. JAMA, 277: 1238?1243. Rubin EH (2005) The complexities of individual financial conflicts of interest. Neuropsychopharmacology, 30: 1?6. Safer DJ (2002) Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials. J Nerv Ment Dis, 190: 583?592. Sechter D, Peuskens J, Fleurot O ve ark. (2002) Amisulpride vs. risperidone in chronic schizophrenia: results of a 6-month double-blind study. Neuropsychopharmacology, 27: 1071?1081. Simpson GM, Lindenmeyer JP (1997) Extrapyramidal symptoms in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol, 17: 194?201. Tohen M (2007) Conflicts of interest and the credibility of psychiatric research. World Psychiatry, 6: 33?34. Van Amum P (2006) Global pharmaceutical market shows moderate growth. Pharmaceutical Technology, 30: 32. Warner TD, Gluck JP (2003) What do we really know about conflicts of interest in biomedical research. Psychopharmacology, 171: 36?46 |
Otistik Bozukluk ve Gelişim Geriliğinde Bağlanmaya Yönelik Sosyal Davranışların Karşılaştırılması Dr. Devrim AKDEMİR, Dr. Berna PEHLİVANTÜRK, Dr. Fatih ÜNAL, Psik. Şeniz ÖZUSTA GİRİŞ John Bowlby'nin kuramına göre (Bowlby 1969, 1979, 1986, 1988) bağlanma, çocuk ve çocuğa bakımveren kişi arasında gelişen, çocuğun bakımveren kişiyle ilişki kurması, onu araması ve ona yönelik yakınlık arayışı davranışlarında bulunmasıyla kendini gösteren, özellikle stres durumlarında belirginleşen, dayanıklılığı ve devamlılığı olan, yaşam boyu süren duygusal bir bağ olarak tanımlanmaktadır. Bowlby, bebeklerin doğumla birlikte, bakımveren kişi ile ilişki kurma gereksiniminde olduklarını belirtmiştir. Bebekler kendilerine bakımveren kişi ile etkileşimlerini sağlamaya ve bağlanma ilişkisi geliştirmeye yönelik olarak emme, ağlama, izleme, dokunma, gülümseme gibi bağlanma davranışları ile doğarlar ve bebek ile bakımveren arasında sürekli ve tutarlı bir ilişki olduğu sürece bu davranışlar giderek gelişir. Bebekler bağlanma davranışlarını yakın ilişki kurdukları birincil bağlanma nesnesine yönlendirirler. Bowlby'e göre, dünya ile daha iyi başa çıktığı düşünülen bir kişi ile yakınlığı koruma (yakınlarda kalma ve ayrılıklara direnme) bağlanmanın tanımlayıcı özelliğidir. Bağlanmanın temel işlevi ise tehlikelerden korunmadır. Bağlanma davranışı ile keşfetme, araştırma davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Çocuklar güvenli bağlanma ilişkisinin olduğu durumda, stres yaratan koşullarda da güvenlik duygusunu koruyabilir ve araştırıcı davranışlarda bulunabilirler. Birincil bağlanma nesnesi bebeklerin kendilerini güvende hissederek çevreyi araştırıcı davranışlarda bulunduktan sonra dönebilecekleri bir güvenli üs işlevi görmektedir. Bebekler çevreyi araştırıcı davranışları sırasında da birincil bağlanma nesnesi ile göz teması, sözel iletişim, fiziksel temas gibi davranışlar aracılığıyla yakınlığı koruma çabası gösterirler. Bağlanma davranışları, çocuğun, rahatlık arama çabalarına bakımverenin nasıl karşılık vereceği ile ilişkili beklentilerini yansıtmaktadır. Bu beklentilerin olumsuz duyguların düzenlenmesinde ve stresle baş etmede çocuğa rehberlik ettiği düşünülmektedir (Rutgers ve ark. 2007). Bağlanmanın niteliği bebek ile ona bakımveren kişi arasındaki ilişkinin kalitesi ile ilişkilidir ve bebeğin fiziksel, sosyal ve duygusal yoksunluğu ile bağlanma bozukluğu gelişimi artmaktadır (Boris ve ark. 1998, 2004, Smyke ve ark. 2002). Ainsworth ve arkadaşları (1978) Bowlby tarafından tanımlanan bağlanma kuramını geliştirmişler ve bebeklerin sosyal tepkilerini kendilerine bakımveren kişiye yönlendirebilmelerini ve bakımverenden ayrılma ve yeniden birleşmeye tepkilerini değerlendiren Yabancı Durum Testi (YDT) ile bağlanma örüntülerini güvenli ve güvensiz olarak sınıflandırmışlardır. Birincil bağlanma nesneleri ile güvenli bağlanma geliştiren bebekler, bakımveren kişi olmadığında da araştırıcı davranışlarda bulunabilen, bakımveren kişi ile yakınlığı koruma çabası içinde olan ve onu güvenli üs olarak kullanabilen bebeklerdir. Bakımverenden ayrılığa tepki gösterirler ancak onun geri dönüşüyle rahatlarlar ve araştırıcı davranışlara dönerler. Erken bebeklik otizmini ilk tanımlayan kişi olan Leo Kanner bu çocukların yalnız olmaya eğilimli olduklarını, dışarıdan gelen her tür uyarıya kendilerini kapattıklarını ve anne babaları ile yabancıları ayırt etmediklerini, anne babalarının da soğuk ve uzak kişiler olduklarını söylemiştir (Kanner 1943). Kanner'in bu tanımı otizmi olan çocukların anne babalarına bağlanma yeteneğine sahip olmadıkları düşüncesini doğurmuştur. Sigman ve arkadaşları otistik bozukluğu olan çocukların kendilerine bakımveren kişiye bağlandıklarını gösteren ilk araştırmacılardır (Sigman ve Ungerer 1984, Sigman ve ark. 1986, Sigman ve Mundy 1989). Bilişsel açıdan eşleştirilmiş, otistik bozukluk tanısı konan ve normal gelişim gösteren çocukları hem serbest oyun sırasında hem de annelerinden ayrılma ve anneleri ile yeniden birleşme sırasında gözlemlemişlerdir. Otistik bozukluğu olan çocukların annelerinden ayrılmaları sırasında gerginlik yaşamasalar da, yeniden birleşme sırasında annelerine yönelik yakınlık arayışı ve fiziksel temas gibi sosyal davranışlar gösterdiklerini, annelerini yabancıya tercih ettiklerini bildirmişlerdir. Daha sonra yapılan çalışmalarda bu bulguyu destekleyecek şekilde otistik bozukluğu olan çocuklarda sosyal ilişkilerde karşılıklılık bozulmuş olsa da, güvenli bağlanma oranının kontrol gruplarına göre düşük olmadığı bulunmuştur (Buitelaar 1995, Dissanayake ve Crossley 1996, 1997, Naber ve ark. 2007a, Rogers ve ark. 1991, 1993, Shapiro ve ark. 1987). Otistik bozukluğu olan çocukların bağlanma davranışlarından biri olarak değerlendirilen belirli bir nesne ya da kişiyi işaret etme ve başkasının dikkatini belirli birşeye yöneltme davranışı olarak tanımlanan ?ortak dikkat? davranışını yapamadıkları bilinmektedir (Griffith ve ark. 1999, McArthur ve Adamson 1996, Naber ve ark. 2008b). Otizmde bağlanmayı değerlendiren bazı çalışmalarda ortak dikkat davranışlarının kontrol gruplarına göre daha az olduğu bildirilmiştir (Sigman ve ark. 1986, Sigman ve Mundy 1989, Dissanayake ve Crossley 1996, 1997). Bu çalışmada ortak dikkat davranışı da bağlanma davranışları arasında değerlendirilmiştir. Bugüne kadar otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma ile ilgili yapılan çalışmalarda otizmin şiddeti, bilişsel gelişim, kronolojik yaş ve dil gelişiminin bağlanma davranışları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılmıştır (Pehlivantürk 2004). Ancak farklı çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir. Çoğu çalışmada otistik bozuklukta bağlanma ile otizmin şiddeti arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bulunmuştur (Shapiro ve ark. 1987, Rogers ve ark. 1991, 1993, Willemsen-Swinkels ve ark. 2000). Ancak otizmin şiddeti arttıkça güvenli bağlanmanın azaldığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (Naber ve ark. 2007a, van Ijzendoorn ve ark. 2007). Rogers ve arkadaşları (1991, 1993) otizmde güvenli bağlanmanın bilişsel gelişim ile ilişkili olduğunu göstererek bu çocuklarda bağlanmanın normal gelişim gösteren çocuklara göre daha geç gelişeceğini bildirmişlerdir. Bazı çalışmalarda ise otizmde bağlanma ve bilişsel gelişim arasında ilişki bulunmamıştır (Rogers ve Dilalla 1990, Shapiro ve ark. 1987, Sigman ve Mundy 1989, Sigman ve Ungerer 1984). Normal gelişim gösteren çocuklarda annenin kendi bağlanma stili ile çocuğuyla olan ilişkisi ve çocuğun bağlanma stili arasında ilişki olduğu gösterilmiş, güvenli bağlanması olan annelerin çocuklarının da güvenli bağlanma geliştirdiği bulunmuştur (Eiden ve ark. 1995, Pederson ve ark. 1998). Otistik bozukluğu olan çocuk ile bakımveren arasındaki bağlanma ilişkisinde de benzer şekilde bakımverenin kendi bağlanma stilinin önemli olabileceği vurgulanmaktadır (van Ijzendoorn ve ark. 2007). Ancak bugüne kadar otizmde bağlanmayı araştıran çalışmalarda annelerin kendi bağlanma stili değerlendirilmemiştir. Otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma ile dil gelişimi arasında ilişki bulan (Rogers ve Dilalla 1990, Rogers ve ark. 1991, 1993, Dissanayake ve Crossley 1997) ve bulmayan (Sigman ve Mundy 1989) çalışmalar da vardır. Bağlanma ile çocuk yetiştirme tutumları, çocuklardan beklentiler gibi kültüre özgü farklılıklar arasında ilişki olabileceği için otizmde bağlanma çalışmalarının farklı kültürlerde yapılması çalışmalarda elde edilen verilerin yorumlanmasına katkıda bulunabilir. Bu araştırmada otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma sürecine ilişkin sosyal davranışların değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu bağlamda otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma sürecinin tetiklendiği durumlarda ?yabancılardan çok bakımveren kişiyi tercih etme, bakımveren kişiden ayrılma ve yeniden birleşmeye tepki? olarak değerlendirilen bağlanma davranışlarının olup olmadığı ve bu davranışların otistik bozukluğu olmayan ve gelişim geriliği bulunan çocuklara göre farklılık gösterip göstermediği incelenmeye çalışılmıştır. Her iki grupta annelerin bağlanma davranışlarını ne derece doğru değerlendirdiklerine de bakılmıştır. Buna ek olarak otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışları ile yaş, bilişsel gelişim, otizmin şiddeti, dil gelişimi ve annenin kendi bağlanma stili gibi klinik değişkenler arasındaki ilişkinin de değerlendirilmesi amaçlanmıştır. YÖNTEMLER Araştırma grubu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'na ilk kez başvuran, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) tanı ölçütlerine göre otistik bozukluk tanısı konan 19 çocuktan; kontrol grubu ise otistik bozukluk tanısı konmayan, ancak yaş, cinsiyet ve zeka düzeyi açısından araştırma grubu ile eşleştirilmiş, gelişim geriliği bulunan 18 çocuktan oluşmuştur. Araştırma grubunu oluşturan otistik bozukluk tanısı konan çocukların hepsi yeni tanı almış olan, otizm tedavisine yönelik özel eğitim almayan ve ek olarak tıbbi tanısı bulunmayan çocuklardır. Organik etyoloji açısından pediatri bölümünde fizik ve nörolojik muayeneleri yapılmış, epilepsi, fenilketonüri, frajil x, tuberoskleroz gibi hastalıklar için tetkikleri yapılarak bilinen organik bir patolojinin olmadığı gösterilmiştir. Bu grup, yaşları 27-49 ay arasında olan çocuklardan oluşmaktadır. Kontrol grubunu oluşturan hastalar ise konuşma ve motor gelişim geriliği yakınması ile pediatri bölümünde değerlendirilen ya da özel eğitim merkezlerinde izlenen ve otistik bozukluğa özgü belirtisi olmayan hastalardır. Kontrol grubunu oluşturan çocukların yaşı 28-51 ay arasındadır. Veri toplama araçları Görüşme formu Görüşme formu yazarlar tarafından düzenlenmiş olan yarı yapılandırılmış bir formdur. Sosyodemografik bilgileri, ailenin yakınmalarını, ailenin çocuğunda ilk farkettiği belirtileri ve zamanını, çocuk psikiyatrisine gelmeden önce bu yakınmalar nedeni ile hekimlere başvuru olup olmadığını, başvuru olduysa hekim önerilerini, ailede benzer belirti olup olmadığını, hastaneye başvuru zamanını, hastaların gelişim öyküsünü, tıbbi özgeçmişlerini, ailede ruhsal ya da kronik fiziksel hastalık öyküsünü içermektedir. Hastaların tıbbi özgeçmişleri ile ilgili veriler hastane dosyasındaki bilgiler ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir. Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçeği (ÇODÖ, Childhood Autism Rating Scale, CARS) Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçeği (Schopler ve ark. 1980) otizm tanısında ve otistik bozukluğu olan çocuğun diğer gelişimsel bozukluğu olan çocuklardan ayırdedilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ölçek aile ile görüşme ve çocuğun gözlemlenmesi sonucunda elde edilen bilgiler temel alınarak doldurulmaktadır. Değerlendiricinin gözlem yapmadan önce 15 maddenin tanımını ve puanlamasını çok iyi bilmesi gerekmektedir. Ölçek ayrı birer alt ölçek görünümünde olan 15 maddeden oluşmakta, ölçeğin doldurulmasıyla çocukta otizmin derecesi belirlenebilmektedir. Ölçekte yer alan maddeler kişilerle ilişki, taklit, duygusal tepkiler, bedenin kullanımı, nesne kullanımı, değişikliğe uyum, görsel tepki, dinleme tepkisi, tat, koku ve dokunmanın kullanılması, korku/sinirlilik, sözel iletişim, sözel olmayan iletişim, etkinlik düzeyi, bilişsel tepkilerin düzeyi ve genel izlenimler başlıkları altında toplanmakta ve her madde 1 ile 4 arasında yarım derecelik puanlama ile derecelendirilmektedir. 30 ve üzerinde puan alan çocukların otistik bozukluğu olduğu düşünülmektedir. 30-36.5 puan arası hafif-orta şiddette otizmi, 37-60 puan arası ise ağır şiddette otizmi göstermektedir. ÇODÖ'nün otistik bozukluğu olan çocukların zeka geriliği, gelişimsel geriliği ya da başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklardan ayırt edilmesinde özgüllük ve duyarlılığının yüksek olduğu gösterilmiştir (Perry ve ark. 2005, Tachimori ve ark. 2003). Ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Sucuoğlu ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmış ve 14. madde hariç madde toplam korelasyonunun .60 ile .91 arasında değiştiği, madde analizi ile 14. madde hariç tüm maddelerin hafif/ağır derecede otizmi olan çocukları ayırt ettiği, ölçeğin iç tutarlılık katsayısının .86 olduğu bulunmuştur. Stanford-Binet Zeka Ölçeği Bu çalışmada Stanford-Binet olarak adlandırılan testin üçüncü gözden geçirilmiş formu kullanılmıştır (Terman ve Merrill 1960). İki-sekiz yaş arasındaki çocuklara uygulanabilen testte, sözel ve sözel olmayan ve standart malzemelerin kullanıldığı maddeler yaş düzeylerine göre gruplanmıştır. İki-beş yaş arası olan yaş düzeyi gruplarından 6 ay alınırken, testin geri kalan bölümünde geçilen her gruptan birer yaş alınmaktadır. Stanford-Binet testinin ülkemizde uyarlama çalışması bulunmamaktadır. İlgili kaynaklarda, Stanford-Binet Testi'nin alışılagelmiş bir bilişsel değerlendirme aracından çok, çocuklarla standart bir klinik görüşme formu olduğu söylenmektedir (Anastasi 1982). Bu nedenle Türkiye'de okul öncesi çocukların bilişsel değerlendirilmesine gereksinim duyulduğunda, uyarlama çalışmasının bulunmamasından doğan sınırlılıklar bilinerek deneyimli uygulayıcılar tarafından uygulanmaktadır. Elde edilen IQ puanları çocuğun bulunduğu yaş düzeyine özgü uyum davranışlarıyla birlikte yorumlanmaktadır. İlişki Ölçekleri Anketi (İÖA) Griffin ve Bartholomew (1994) tarafından erişkinlerde bağlanma stillerini değerlendirmek üzere geliştirilen 30 maddelik bir soru formudur. Türk örneklemi için uyarlama çalışması Sümer ve Güngör tarafından yapılmıştır ve yapı geçerliği yüksek, alt ölçeklerinin iç tutarlılık katsayıları .27 ile .61 arasında, test tekrar test yöntemi ile tüm boyutlarda güvenirlik katsayıları .54 ile .78 arasında değişen değerlerde bulunmuştur (Sümer ve Güngör 1999). Farklı maddeler toplanarak bağlanma biçimini (güvenli, korkulu, saplantılı ve kayıtsız) ölçmeyi amaçlamaktadır. Katılımcılar her bir maddeyi, bu maddenin kendilerini ve yakın ilişkilerdeki tutumlarını ne derece tanımladığını düşünerek 7 dereceli (1 = beni hiç tanımlamıyor, 7 = tamamıyla beni tanımlıyor) bir Likert tipi ölçek üzerinde derecelendirmişlerdir. Her dört bağlanma biçimi, kendilerini ölçmeyi hedefleyen maddelerin toplanması ve bu toplamların her bir alt ölçekteki (bağlanma biçimi) madde sayısına bölünmesiyle elde edilmektedir. Her bir katılımcının en yüksek puan aldığı bağlanma biçimine sahip olduğu kabul edilmektedir. Katılımcıların her bir bağlanma biçimine ilişkin puanları sürekli veri şeklinde de kullanılabilmektedir. Güvenli bağlanma biçimi kendiliğin değerli olması duygusunun, diğerlerinin ulaşılabilir ve cevap veren olduğuna dair düşüncelerle birleşimini belirtir. Korkulu bağlanma biçimi kendini değersiz hissetme duygusunun diğerlerinin güvenilmez ve reddedici olduğuna dair beklentilerle birleşiminden oluşmaktadır. Saplantılı bağlanma biçimi kendini değersiz hissetme duygusunun diğerlerinin olumlu değerlendirilmesi ile birleşimini belirtir. Kayıtsız bağlanma biçimi de benliğin değerli olduğu duygusunun diğerlerinin güvenilmez ve reddedici olduğuna dair beklentilerle birleşimini yansıtır. Bağlanma davranışlarının değerlendirilmesi Araştırmaya katılan tüm çocuklarda bağlanma davranışları Ainsworth ve arkadaşları (1978) tarafından geliştirilen Yabancı Durum Testi'nin (YDT) uyarlanmış şekli ile değerlendirilmiştir. YDT, normal gelişim gösteren çocuğun annesine olan bağlanma davranışlarını gözlemlemek için geliştirilmiştir ve anne-çocuk-yabancının katıldığı 7 ayrı aşamadan oluşmaktadır. Bu sırada çocuğun hem annesi tarafından yatıştırılma ve rahatlık arama hem de çevreyi keşfetme davranışları arasındaki denge değerlendirilmektedir. Bu çalışmada YDT uyarlanarak kullanılmış, otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda karşılıklı ilişkiyi başlatma davranışının değerlendirilmesi önemli olduğundan, hem anneler hem de çocuklara yabancı olan kişi kendiliğinden ilişki başlatmamaları ancak çocuğun katılım ya da işbirliği istemesi durumunda karşılık vermeleri konusunda uyarılmışlardır. Ayrıca YDT'de iki kez tekrarlanan anneden ayrılma ve yeniden biraraya gelme durumu otistik bozukluğu olan çocukların yatıştırılmalarındaki zorluk nedeniyle bir kez yapılmıştır. Tüm çocuklar tek tarafında ayna olan, duvarlarında poster bulunmayan, her değerlendirmede benzer oyuncaklar ve sandalyelerin olduğu, 4x3 metre ölçülerinde olan oyun odasında gözlemlenmiştir. Önce anne ve çocuk oyun odasına alınmış, anne-çocuk 10 dakika serbest oyun oynamış, anne bu sırada kendiliğinden herhangi bir ilişki başlatmamış ancak çocuk başlatırsa yanıt vermiştir. Sonra odaya yabancı girmiş, 5 dakika anne-çocuk-yabancı birlikte kalmışlar, benzer şekilde yabancı da çocukla kendiliğinden herhangi bir ilişki başlatmamış ancak çocuk başlatırsa yanıt vermiştir. Yabancı ile birlikteliğin ardından anne çocuğa ?ben gidiyorum, birazdan geleceğim? diyerek dışarı çıkmıştır. Çocuk ve yabancı 2-3 dakika birlikte kaldıktan sonra anne içeri girmiş, kapıda durup çocuğa ?merhaba? dedikten sonra yerine oturmuştur. Başka sözel ya da fiziksel ilişki başlatmamıştır. Anne, çocuk ve yabancı 2-3 dakika daha içeride kaldıktan sonra gözlem sonlandırılmıştır. Yapılan bu gözlem hem video kaydına alınmış hem de ayna arkasındaki iki araştırmacı olası tüm bağlanma davranışlarının bulunduğu yapılandırılmış form üzerinde çocuğun davranışlarını ?var? ya da ?yok? şeklinde işaretlemişlerdir. Bir bağlanma davranışını her iki araştırıcının ?var? olarak işaretlemesi durumunda bu davranışın bulunduğu kabul edilmiş, araştırıcılar arasında farklılık olduğu durumlarda video kayıtları izlenerek fikir birliğine varılmıştır. Annelere oyun odasına alınmadan önce çocuğu ile birlikte oyun odasına girdiklerinde daha önceden hazırlanan oyuncaklarla 10 dakika evlerinde oynadıklarına benzer şekilde oyun oynayacakları, daha sonra 5 dakika içeri giren yabancı ile birlikte kalacakları, sonrasında annenin ayrılırken ve tekrar oyun odasına döndüğünde yapması gerekenler ve kendiliklerinden herhangi bir ilişki başlatmamaları gerektiği anlatılmıştır. Bu bilgi verildikten sonra Ek 1'de belirtilen bağlanma davranışları anlatılarak annelerin çocuklarının oyun odasında göstereceklerini düşündükleri bağlanma davranışları kaydedilmiştir. Annelerin tahmini çocuğun bağlanma davranışı ile uyumlu ise annelerin bağlanma davranışını doğru değerlendirdiği düşünülmüştür. Çocukların anneye ve yabancıya yönelik bağlanma davranışları araştırmacılar tarafından hazırlanan bir form üzerinde işaretlenerek değerlendirilmiştir (Ek 1). Bu formda bağlanma davranışı çocuğun en üst düzeyde yapabildiği davranış göz önüne alınarak değerlendirilmiştir. Ayrıca anne ile çocuğun/anne, çocuk ve yabancının birlikte olduğu durumlarda çocuğun en üst düzeyde yapabildiği davranış göz önünde bulundurulmadan her iki grupta bu davranışların ayrı ayrı bulunup bulunmadığına da bakılmıştır. İşlem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'na otistik bozukluğa özgü belirtilerle başvuran ve değerlendiren hekim tarafından otistik bozukluk düşünülerek araştırmacılara yönlendirilen araştırma grubu hastalarının tanıları iki deneyimli çocuk psikiyatristi tarafından DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) tanı ölçütlerine göre konmuştur. Aynı kurumun ilgili bölümlerine ve özel eğitim merkezlerine duyuru yapılarak ulaşılan, otistik bozukluk tanısı olmayan ve gelişim geriliği olan hastalar da bölümümüzde değerlendirilmiştir. Bu hastalar arasından aynı tanı ölçütlerine göre otistik bozukluğu olmayan yaş, cinsiyet ve bilişsel gelişim düzeyi açısından araştırma grubu ile eşleştirilen çocuklar kontrol grubunu oluşturmuşlardır. Her iki gruptaki çocukların anneleri ile klinik görüşme yapılarak görüşme formu doldurulmuş ve çalışmaya katılan tüm çocuklara iki çocuk psikiyatristi tarafından çocukluk otizmi derecelendirme ölçeği uygulanmıştır. Anneler İÖA doldurmuşlardır. Çocukların bilişsel gelişimini değerlendirmek üzere deneyimli bir klinik psikolog tarafından Stanford-Binet zeka ölçeği uygulanmıştır. Ardından araştırmaya katılan çocuk ve annesi çocuğun bağlanma davranışları değerlendirilmek üzere oyun odasına alınmıştır. Tüm bu işlemler her hasta için yaklaşık iki-iki buçuk saat sürmüştür. Tüm katılımcılar araştırmanın içeriği ve süreci ile ilgili bilgilendirilmiş, video kaydının yapılmasına izin vermeyen bir anne dışında tüm katılımcılardan onam alınmıştır. İstatistiksel analiz Verilerin istatistiksel analizi bilgisayarda paket program (Statistical Package for Social Sciences, SPSS 11.0) kullanılarak yapılmıştır. İşlemlerde, sayımla belirtilen verilerin değerlendirilmesinde ki-kare (x²) testi veya Fisher'in kesin ki-kare testi yapılmıştır. Ölçümle belirtilen verilerin değerlendirmesinde iki grup olduğunda parametrik test varsayımları karşılandığı için Student's t-testi (iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi), ikiden fazla grubun olması durumunda parametrik test varsayımları karşılanmadığından Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. İki araştırmacı arasında ÇODÖ puanları ve bağlanma davranışları gibi veriler arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi yapılarak değerlendirilmiştir. Bütün istatistiksel testlerde en düşük anlamlılık düzeyi 0.05 olarak alınmıştır. Karşılaştırılması uygun olmayan bazı veriler ise yüzdeleri ile sunulmuştur. BULGULAR Her iki grupta yaş ortalaması, cinsiyet ve Standford-Binet zeka bölümü puan ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır. Yaş ortalaması otistik bozukluğu olan çocuklarda 37.9 ± 6.8 ay, gelişim geriliği olan çocuklarda 41.2 ± 8.5 aydır. Araştırma grubu 15 (%78.9) erkek, 4 (%21.1) kız; kontrol grubu 12 (%66.7) erkek, 6 (%33.3) kız çocuktan oluşmaktadır. Standford-Binet zeka bölümü puan ortalamaları otistik bozukluğu olan çocuklarda 70.8 ± 12.5; gelişim geriliği olan çocuklarda 74.3 ± 19.2 olarak belirlenmiştir. Standford-Binet Zeka Ölçeği'nin standart bir şekilde uygulanamadığı hasta sayısı otistik bozukluğu olan grupta 5 (&.3) gelişim geriliği olan grupta 3'dür (%16.6). Araştırma ve kontrol grubundaki çocukların ailenin kaçıncı çocuğu olduğu da her iki grupta farklılık göstermemektedir. Otistik bozukluğu olan çocukların 11'i (%57.9) ilk çocuk, 5'i (&.3) ikinci çocuk, 3'ü (%15.8) üçüncü çocuk; gelişim geriliği olan çocukların 7'si (%38.9) ilk çocuk, 6'sı (%33.3) ikinci çocuk, 5'i (%27.8) üçüncü ya da sonraki çocuktur. Anne ya da babaların yaş ve eğitim düzeyi ortalamaları, annelerin çalışıp çalışmama durumları ve babaların meslekleri açısından iki grup arasında farklılık bulunmamıştır. Annelerin yaş ortalaması otistik bozukluğu olan çocuklarda 30.9 ± 5.9 yıl; gelişim geriliği olan çocuklarda 33.0 ± 5.4 yıl iken, babaların yaş ortalaması otistik bozukluğu olan çocuklarda 36.6 ± 7.6 yıl ve gelişim geriliği olan çocuklarda 38.1 ± 5.8 yıldır. Araştırma ve kontrol grubunda sırasıyla annelerin aldığı eğitim süresi ortalamalarının 10.5 ± 4.2 yıl ve 11.0 ± 3.9 yıl; babaların aldığı eğitim süresi ortalamalarının 12.8 ± 3.1 yıl ve 11.2 ± 3.7 yıl olduğu görülmüştür. Otistik bozukluğu olan çocukların annelerinin 8'i (%42.1), gelişim geriliği olan çocukların annelerinin 7'si (%38.9) çalışmaktadır. Araştırma grubunda babaların 13'ü (%68.4) memur, 4'ü (%21.1) serbest, 2'si (%10.5) işçi; kontrol grubunda babaların 11'i (%61.1) memur, 4'ü (%22.2) işçi ve 3'ü (%16.7) serbest olarak çalışmaktadır. Aile tarafından ilk belirtinin fark edildiği yaş, hekime ilk başvuru yaşı, fark edilen ilk belirtinin ne olduğu, en az bir sözcüğü anlamlı ve uygun şekilde kullanma olarak değerlendirilen dil gelişimi ve ÇODÖ puanları açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır ve bulgular Tablo 1'de verilmiştir. Bu çalışmada birbirinin sonuçlarına kör olan iki araştırmacı arasında ÇODÖ puanları açısından korelasyonun yalnızca otizm grubu için .973, otizm ve gelişim geriliği grupları birlikte değerlendirildiğinde .986 düzeyinde olduğu görülmüştür. ÇODÖ puan ortalamaları bu değerlendirmeyi yapan iki araştırmacı için de otistik bozukluğu olan çocuklarda gelişim geriliği olan çocuklara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Otistik bozukluğu olan grupta ÇODÖ puanı her iki araştırmacı için 37-60 arasında olan hasta sayısı 13'tür (%68.4). Gelişim geriliği olan grupta ÇODÖ puanı her iki araştırmacı için 37-60 arasında olan hasta bulunmamaktadır. Bağlanma davranışları Her iki grupta bağlanma davranışlarına ilişkin veriler Tablo 2'de gösterilmiştir. Bağlanma davranışları açısından anne ve çocuğun birlikte olduğu durumda otistik bozukluğu olan çocuklar ve gelişim geriliği olan çocuklar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Otistik bozukluğu olan çocukların gelişim geriliği olan çocuklara göre anneleriyle daha fazla uzaktan ilişki, daha az karşılıklı ilişki kurduğu gösterilmiştir. Benzer şekilde anne, çocuk ve yabancının birlikte olduğu durumda da bağlanma davranışlarında otistik bozukluğu olan çocuklar ve gelişim geriliği olan çocuklar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür. Otistik bozukluğu olan çocukların gelişim geriliği olan çocuklara göre yabancıya daha fazla kayıtsız kaldığı ya da yabancı ile uzaktan ilişki kurduğu, gelişim geriliği olan çocukların yabancı ile daha fazla karşılıklı ilişki kurduğu gösterilmiştir. Annelerine ve yabancıya yönelik bağlanma davranışları açısından karşılaştırıldıklarında, otistik bozukluğu olan çocukların anneleri ile daha yakın ilişki kurdukları, gelişim geriliği olan çocukların ise annelerine ve yabancıya yönelik bağlanma davranışlarının istatistiksel olarak önemli farklılık göstermediği bulunmuştur (otistik bozukluğu olan çocuklar için p<0.01, x2=23.138; gelişim geriliği olan çocuklar için p>0.05, x2=1.286). Anneden ayrılma ve anne ile yeniden biraraya gelme durumlarında ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gösterilememiştir. Her iki grupta da birer çocuk annenin ayrılmasına izin vermediğinden ve anneyi bırakmadığından dolayı anne ile yeniden biraraya gelme durumu değerlendirilememiştir. Anne-çocuk ya da anne-çocuk-yabancının birarada olduğu durumlarda her iki grupta sosyal ilişki davranışlarının ayrı ayrı bulunup bulunmadığına bakıldığında ise yalnızca ?birşey verme ya da birşey gösterme? iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (anne-çocuk biraradayken p<0.01, x2=22.954; anne, çocuk ve yabancı biraradayken p<0.01, x2=7.709). Anne çocuk biraradayken otistik bozukluğu olan grupta yalnızca bir çocuk (%5.3), gelişim geriliği olan grupta 15 çocuk (%83.3) annesine bir nesne vermiş ya da göstermiştir. Anne, çocuk ve yabancı biraradayken otistik bozukluğu olan grupta yalnızca bir çocuk (%5.3), gelişim geriliği olan grupta 8 çocuk (%44.4) yabancıya bir nesne vermiş ya da göstermiştir. Bağlanmayı değerlendiren birbirinin sonuçlarına kör iki araştırmacı arasında anne ve çocuğun birarada olduğu durumda .90; anne, çocuk ve yabancının birarada olduğu durumda .89; anneden ayrılma durumunda .98 düzeyinde; anne ile yeniden biraraya gelme durumunda ise tam korelasyon olduğu gösterilmiştir. Annelerin bağlanma davranışlarını değerlendirmeleri Annelerin bağlanma davranışlarını doğru değerlendirmeleri yalnızca anne ile çocuğun birlikte olduğu durumda her iki grup arasında farklılık göstermiştir (p≤0.05, x2=4.014). Bu durumda gelişim geriliği olan çocukların annelerinin çocuklarındaki bağlanma davranışlarını daha yüksek oranda doğru değerlendirdikleri bulunmuştur (araştırma ve kontrol grubunda sırasıyla %35.3 ve %71.4). Anne ile çocuğun birlikte olduğu durumda otistik bozukluğu olan çocukların anneleri %76.5 oranında çocuklarının kendileri ile karşılıklı ilişki kuracağını tahmin etmiş, ancak çocukların yalnızca %29.4'ü anneleri ile karşılıklı ilişki kurmuştur. Otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışları ile ilişkili olabilecek değişkenler Yalnızca araştırma grubunda bağlanma davranışları ile yaş, Standford-Binet zeka puanı, annenin kendi bağlanma stili, dil gelişimi ve ÇODÖ puanları arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Otistik bozukluğu olan çocukların annelerinin 8'i (%42,1) kendi bağlanma stilini ?güvenli? bağlanma, 11'i (%57,9) ?güvensiz? bağlanma şeklinde bildirmiştir. Anne-çocuğun birarada olduğu; anne-çocuk-yabancının birarada olduğu ve anne ile yeniden biraraya gelme durumlarında yaş, Standford-Binet zeka puanı, annenin kendi bağlanma stili, dil gelişimi ve ÇODÖ puanları ile bağlanma davranışları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilememiştir. Annelerin her bir bağlanma stiline ilişkin İÖA'dan aldıkları puanlar da bağlanma davranışları ile ilişkili bulunmamıştır. Annelerin kendi bağlanma stilleri ile çocuklarından bekledikleri bağlanma davranışları arasında yalnızca anne çocuk yabancının birarada olduğu durumda istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır (p≤ 0.05, x2=9,143). Bu durumda çocuklarının kayıtsız kalacağını bekleyen annelerin güvenli, kendilerine fiziksel temasta bulunacağını bekleyen annelerin ise güvensiz bağlanma stiline sahip olduğu gösterilmiştir. Anneden ayrılma durumunda ise yaş, Standford-Binet zeka puanı, annenin kendi bağlanma stili ile bağlanma davranışları arasında ilişki gösterilemezken, dil gelişimi ve ÇODÖ puanları ile bağlanma davranışları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Dil gelişimi olan çocukların olmayanlara göre daha az kayıtsız kalma, daha fazla anneyi çağırma ve annenin gitmesine izin vermeme davranışı gösterdiği görülmüştür. Benzer şekilde, anneden ayrılma sırasında ?kayıtsız kalanlarda? ve anne ile ?uzaktan ilişki kuranlarda? ÇODÖ puanları annenin ?peşinden gidenler? ve ?onu çağıran ya da gitmesine izin vermeyenlerden? istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir. Otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışları ile ilişkili olabilecek değişkenlere yönelik analiz sonuçları Tablo 3'de aktarılmıştır. TARTIŞMA Bu çalışmada, otistik bozukluğu olan çocukların, gelişim geriliği olan çocuklara benzer şekilde annelerine bağlanma davranışları gösterdikleri ancak gelişim geriliği olan çocuklara göre anneleriyle daha fazla uzaktan ilişki, daha az karşılıklı ilişki kurduğu bulunmuştur. Annelerine ve yabancıya yönelik davranışları açısından karşılaştırıldıklarında ise, otistik bozukluk tanısı konan çocukların gelişim geriliği olan çocuklardan farklı olarak anneleri ile yabancıya göre daha yakın ilişki kurdukları saptanmıştır. Bu gözlemin otistik bozukluğu olan çocukların ilişki kurma alanındaki farklılıkları ile bağlantılı olma olasılığının yanı sıra; gelişim geriliği olan çocukların yabancıya karşı beklenen davranışı göstermemesi ile de ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Normal gelişim gösteren çocuklarda YDT sırasında yabancılara uzak durma eğilimi olduğu bilinmesine karşın bu çalışmada gelişim geriliği grubunda yabancıyı ilk kez görmelerine karşın bu durum gözlenmemiştir. Gelişim geriliği olan çocukların genel olarak yabancıya daha yakın durmasının, bilişsel gelişimlerinin yabancıyı tehdit olarak algılamakta yeterli olmayışı, anneleri ile kurdukları güvenli bağlanma sonucunda yabancıya daha güvenli yaklaşmaları ya da kültürel etkenlerle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Ülkemizde normal gelişim gösteren çocuklarda bağlanmanın değerlendirildiği bir çalışmada çocukların bağlanma davranışı gösterdikleri ancak, takvim yaşları ile birlikte değerlendirildiklerinde beklenen yabancı durum tepkisi göstermedikleri, bu durumun anne bebek ilişkisinin dışında bebek ile doğrudan iletişime giren kişilerin sayısı arttıkça yabancı kaygısının azalmasıyla ilişkili olabileceği belirtilmiştir (Atasoy 1997). Annelerinden ayrılma sırasında ve anneleri ile yeniden biraraya gelme durumunda otistik bozukluğu olan çocukların kontrol grubuna benzer bağlanma davranışları göstermeleri daha önceki çalışmaların verileri ile uyumludur (Dissanayake ve Crossley 1996, 1997, Naber ve ark. 2007a, Rogers ve ark. 1991, 1993, Shapiro ve ark. 1987). Otistik bozukluğu olan çocukların annelerine karşı yabancıya olduğundan daha fazla sosyal davranış gösterdikleri ve annelerinden ayrıldıktan sonra yeniden biraraya gelme durumunda kontrol gruplarına benzer şekilde yakınlık arama davranışı sergiledikleri bildirilmektedir (Buitelaar 1995). Yine de otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanmanın araştırıldığı çalışmaların sonuçlarını değerlendiren bir meta-analizde, bu çocuklarda otistik bozukluğu olmayanlara göre güvenli bağlanmanın daha az olduğu, otizmin bağlanmanın güvenliği üzerinde orta dereceli bir etkisinin olduğu gösterilmiştir (Rutgers ve ark. 2004). Bu çalışmada anneye ya da yabancıya bir nesne verme ya da bir nesneyi gösterme şeklindeki ortak dikkat davranışının otistik bozukluk ve gelişim geriliği grubunda farklılık gösterdiği bulunmuştur. Otizmde ortak dikkat ile dil gelişimi, sosyal ilişkilendirme, hayali oyun oynama becerisi ve otistik belirtilerin şiddeti arasında ilişki gösterilmişse de (Charman 1997, Delinicolas ve Young 2007, Naber ve ark. 2007b), ortak dikkat ile bağlanma arasında ilişki gösterilememiştir (Naber ve ark. 2007b). Otizmde başkalarının davranış ve içsel durumlarını anlamaya yönelik bozukluğun, diğer kişilerle duygusal yakınlık geliştirememeye neden olarak kendilik ve anne babaya ilişkin içsel çalışma modeli (internal working model) gelişimini aksattığı vurgulanmaktadır (Baron-Cohen 1989). Otizmde nesneleri bir başkasına verme, gösterme, ilgi alanına getirme gibi sosyal yaşamın en temel gerekliliği olan ortak dikkat davranışlarının yapılamamasının başkalarının duygu ifadelerini ve içsel durumlarını anlamayı geciktirerek bağlanmayı da etkilemesi beklenebilir. Bu nedenlerle otizmde ortak dikkat ve bağlanma arasındaki ilişkiyi araştıran daha fazla sayıda araştırmaya gereksinim bulunmaktadır. Otizm ve gelişim geriliği grupları arasında, YDT'de anne-çocuk ya da anne-çocuk-yabancının birarada olduğu durumlarda bağlanma davranışları açısından ortak dikkat davranışı dışında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmese de, otistik bozukluğu olan çocukların gelişim geriliği olan çocuklara göre hem anneleri hem de yabancı ile farklı ilişki kurduğu gözlemlenmiştir. Bu çocukların anneleri ile oyun oynama, karşılıklılığı olan ilişki kurma, annelerinden yardım isteme gibi davranışlardan çok annelerine uzaktan kısa süreli bakma davranışları gösterdikleri, bazen annelerinin yakınlarında durmaya çalıştıkları, ancak annelerine yaklaşırken de nadiren yüz yüze ilişki kurdukları, genellikle annelerinin yanına arka arka gittikleri, anneleri ile zaman zaman fiziksel temas kurabildikleri, yabancı içeri girdiğinde annelerine daha fazla yaklaştıkları, yabancı ile neredeyse hiç ilişki kurmadıkları, gelişim geriliği grubundaki çoğu çocuğun oyuncaklarla hayali oyun oynamasına karşın otistik bozukluğu olan çocukların hiçbirinin hayali oyun oynamadığı gözlemlenmiştir. Bu çalışmada otistik bozukluk grubunda yaş ve zeka puanı ile bağlanma davranışları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilememiştir. Rogers ve arkadaşları (1991, 1993) otizmde güvenli bağlanmanın bilişsel gelişim ile ilişkisini vurgulayarak, gelişim düzeyinin bağlanma güvenliğinin en güçlü yordayıcısı olduğunu, otizmin bağlanmaya engel olmamakla birlikte gelişimsel gecikmeye bağlı olarak bağlanma davranışlarını değiştirip geciktirebileceğini belirtmişlerdir. Ancak bugüne kadar otizmde bağlanmayı araştıran çalışmaların çoğu dört yaşın üzerindeki çocuklarda yapılmıştır. Son yıllarda, bağlanma güvenliğinin otistik bozukluğu olan daha küçük yaştaki çocuklarda diğer klinik kontrol gruplarına oranla daha az olduğunu bulgulayan çalışmaların (Rutgers ve ark. 2007, van Ijzendoorn ve ark. 2007) yanında farklılık olmadığını gösteren de bir çalışma (Naber ve ark. 2007a) bulunmaktadır. Otizmde bağlanma araştırmalarını değerlendiren bir meta-analiz çalışmasında yalnızca zeka geriliği ile birlikte otizmi olan çocuklarda bağlanmanın daha az güvenli olduğu belirtilmektedir (Rutgers ve ark. 2004). Diğer araştırmalarda otizmde güvenli bağlanma ile bilişsel gelişim arasında ilişki bulunamazken (Rogers ve Dilalla 1990, Shapiro ve ark. 1987, Sigman ve Mundy 1989, Sigman ve Ungerer 1984), bir araştırmada yüksek düzeyde işlevsellik gösteren otistiklerin zeka geriliği olan otistiklere, yalnız zeka geriliği olanlara, dil bozukluğu olanlara ve normal kontrol grubuna göre daha düşük düzeyde güvenli bağlanma gösterdikleri bildirilmiştir (Rutgers ve ark. 2007). Ayrıca gelişim geriliği olan çocuklarda bilişsel gelişimin yanında anne baba duyarlılığının da bağlanma güvenliğini yordadığı gösterilmiştir (Atkinson ve ark. 1999, Moran ve ark. 1992). Otizmde yaşın ve bilişsel gelişimin bağlanma ile ilişkisini daha iyi anlayabilmek için farklı bilişsel gelişim düzeyinde ve yaş gruplarındaki çocukların bağlanmalarının karşılaştırılması ve bağlanmanın zaman içerisinde gelişimini inceleyen araştırmalar yapılması gerekmektedir. Otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışları annenin kendi bağlanma stili ile ilişki göstermezken, otizmin şiddeti ve dil gelişimi ile anlamlı ilişki göstermektedir. Bugüne kadar otizmde bağlanmayı araştıran çalışmalarda annelerin kendi bağlanma stili ve çocuklarına olan bağlanmaları değerlendirilmemiştir. Bir çalışmada otizm spektrum bozukluğu olan çocukların anne babalarının kontrol grubunun anne babalarına benzer şekilde çocuklarına duyarlı olduğu ancak çocukların katılımının daha kısıtlı olduğu, anne babaların duyarlılığının yalnızca otizm spektrum bozukluğu olmayan çocuklarda bağlanma güvenliğini yordadığı, otizm grubunda bağlanma güvenliğinin sosyal alandaki belirtilerin şiddeti ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (van Ijzendoorn ve ark. 2007). Benzer şekilde iki yaşında otizmi olan çocuklarda bağlanmanın değerlendirildiği bir çalışmada otizmin şiddeti arttıkça güvenli bağlanmanın azaldığı gösterilmiştir (Naber ve ark. 2007a). Otizmde bağlanma çalışmalarının sonuçlarını değerlendiren meta-analiz çalışmasında da otizmin şiddetinin arttıkça bağlanma üzerine olan etkisinin arttığı bildirilmektedir (Rutgers ve ark. 2004). Bu çalışma bulgusuna benzer şekilde otistik bozukluğu olan çocuklarda güvenli bağlanma ile dil gelişimi arasında da ilişki bulunmaktadır (Dissanayake ve Crossley 1997, Rogers ve Dilalla 1990, Rogers ve ark. 1991, 1993). Bağlanma güvenliği ve zihinleştiren dil kullanımı (mentalizing language use) çalışmalarında annelerinden ayrılma sonrasında yeniden buluşma aşamasında güvenli bağlanması olan çocukların anneleriyle bilişsel ve duygusal sözcüklere yer veren konuşmalar yaptığı, güvensiz ve dezorganize bağlanması olanların ise içsel durumlarına ilişkin sözcük kullanımında sınırlılıklar olduğu ve akıcı konuşma yapamadıkları bildirilmiştir (Etzion-Carasso ve Oppenheim 2000, Lemche ve ark. 2004). Ayrıca hem normal gelişim gösteren (Brooks ve Meltzoff 2005, 2008) hem de otistik bozukluğu olan bebeklerde (Delinicolas ve Young 2007, Toth ve ark. 2006) bir erişkinin bakışını izleme, işaret etme, taklit etme gibi bağlanma ve sosyal iletişim açısından önemli olan davranışların dil gelişimi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tüm bu veriler otizmde, annelerin çocuklarına karşı duyarlılığı ve kendi bağlanma stillerinin etkisi ile karşılaştırıldığında, sosyal ve iletişim alanındaki belirtilerin şiddetinin bağlanma üzerine daha fazla belirleyici olabileceğini ya da bağlanma güvenliğinden etkilenebileceğini düşündürmektedir. Ancak bu çalışmada annelerin kendi bağlanma stillerini değerlendirdiğimiz İÖA yakın ilişkilerde, romantik ilişkilerde, erişkin ve akran ilişkilerinde bağlanma yönelimini değerlendirdiğinden annelerin çocuklarıyla olan bağlanmalarını özgül ölçeklerle ele alamamış olmamızın yarattığı kısıtlılık göz önünde bulundurulmalıdır. Daha aydınlatıcı sonuçlara ulaşabilmek için otistik bozukluğu bulunan çocukların annelerinin özgül olarak bu çocuklarla kurdukları bağlanma stilini değerlendiren ölçeklerin kullanıldığı daha büyük örneklem grubu ile yapılan çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Otistik bozukluğu olan çocukların annelerinin çocuklarındaki bağlanma davranışlarını, anne çocuk biraradayken olan bağlanma davranışları dışında gelişme geriliği olan çocukların annelerine benzer şekilde doğru değerlendirdiği bulunmuştur. Otistik bozukluğu olan çocukların anneleri, çocuklarının, kendileri ile serbest oyun ortamında daha fazla karşılıklı ilişki kuracakları beklentisi göstermişler, anne çocuk ve yabancının bir arada olduğu durumda kendi bağlanma stili güvenli olan anneler çocuklarının kayıtsız kalacağını, güvensiz olanlar ise fiziksel temasta bulunacağını bildirmişlerdir. Bu bulgular otistik bozukluğu olan çocukların annelerinin çocuklarındaki bağlanma davranışlarını gördüğünü ve çocuklarının kısıtlılıklarına karşın kendileri ile kurdukları ilişkiye yönelik olarak umutlu olduklarını düşündürmektedir. Araştırma grubundaki annelerin çocuklarının kendileri ile karşılıklı ilişki kuracağı yönündeki beklentilerinde yanılgıya düştükleri, bu annelerin bir kısmının kendi bağlanma stilini güvensiz olarak bildirdiği, güvensiz bağlanma stiline sahip olan annelerin daha fazla fiziksel temas beklediği düşünüldüğünde otistik bozukluk tanısı konan çocukların bazılarının gerçekte tepkisel bağlanma bozukluğu olabileceği akla gelebilir. Tepkisel bağlanma bozukluğu olan hastaların yanlış olarak yaygın gelişimsel bozukluk tanısı alabileceği, her ikisini ayırt etmede çocuğun aldığı bakımın ve tedaviye yanıtın önemli olduğu vurgulanmaktadır (Mukaddes ve ark. 2000, Richters ve Volkmar 1994). Bu çalışmada otistik bozukluk tanısı detaylı klinik değerlendirme ile konulmuş olup hastaların hiçbirinde tepkisel bağlanma bozukluğunu düşündürecek şekilde çocuğun temel duygusal ya da fiziksel gereksinimlerinin karşılanmaması ya da kalıcı bağlanmayı önleyecek şekilde bakımverenin sık sık değişmesi öyküsü bulunmamaktadır. Bu çalışmanın çeşitli güçlü yanları ve kısıtlılıkları bulunmaktadır. Ülkemizde otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanmayı değerlendiren ilk çalışmadır. Hem otistik bozukluğu olan hem de gelişim geriliği olan çocuklar detaylı olarak değerlendirilmiş, otistik belirtilerin varlığı ve bağlanma davranışları iki ayrı araştırmacı tarafından birbirleriyle yüksek düzeyde uyumlu olacak şekilde belirlenmiştir. Otizmde bağlanmayı araştıracak olan daha sonraki çalışmalarda YDT'ye yönelik eğitim alan araştırmacılar bağlanma stillerini değerlendirebilir. Araştırma ve kontrol gruplarında örneklemin küçük olması çalışma bulgularının genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Çalışmada çocukların yalnızca anneleri ile olan bağlanmaları değerlendirilmiş, babaları ile olan bağlanmaları ele alınamamıştır. Çocukların bağlanma nesneleri babaları da olabileceğinden daha sonra yapılacak çalışmalarda babaların da değerlendirilmesi uygun olacaktır. Gelişim geriliği olan çocukların büyük çoğunluğunda motor gelişim geriliğinin bulunması bu çocukların özerklik geliştirme süreçlerini aksatarak anne çocuk ilişkisini olumsuz etkilemiş ve anneden ayrılma ve anne ile yeniden biraraya gelme durumlarındaki bağlanma davranışları açısından her iki grubun ayrışmasını engellemiş olabilir. YDT'de beklediğimiz bağlanma davranışlarının değerlendirme öncesinde annelere anlatılmış ve onların beklentilerinin sorulmuş olması annelerin çocuklarına olan davranışlarını değiştirerek çocukların bağlanma davranışlarını etkilemiş olabilir. Ayrıca bağlanma ile bilişsel gelişim ve otizmin şiddeti arasındaki ilişkinin, bilişsel gelişim düzeyinin ve otizmin şiddetinin farklılık gösterdiği daha büyük örneklem gruplarında değerlendirilmesi daha aydınlatıcı sonuçlar verecektir. Bağlanma davranışlarının birbirinden farklı ortamlarda birden fazla kez gözlemlenmesi bu davranışların tutarlılığının daha iyi değerlendirilmesini sağlayacaktır. Bu çalışmada otistik bozukluğu olan çocukların otistik bozukluğu olmayan ve gelişim geriliği olan çocuklara benzer şekilde bağlanma davranışları gösterdiği, bağlanma davranışlarını yabancıdan çok annelerine yönlendirdikleri, iki grup arasında en belirgin farklılığı otistik bozukluğu olan çocuklarda ortak dikkat davranışlarının çok daha az olmasının yarattığı bulunmuştur. Otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışlarının otizmin şiddeti ve dil gelişimi ile ilişkili bulunması, otizm tanısının erken dönemde konmasının ve tedavinin bu dönemde başlamasının otistik belirtilerin azalmasına, güvenli bağlanmaya ve güvenli bağlanma ile ilişkili olarak dil gelişimine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Otizmin erken döneminde anne babaların bu çocuklardaki zorluklarla daha kolay baş edebildikleri de gösterilmiştir (Rutgers ve ark. 2007). Otizmde karşılıklı ilişki kurma becerilerinde bozukluk olmasından dolayı, anne babaların çocuklarındaki bağlanma gereksinimini ve bağlanma davranışlarını hastalığın bu erken döneminde doğru bir şekilde yorumlaması ve karşılaması, bu çocukların güvenli bağlanma ilişkileri kurmalarını arttırarak sosyal gelişimlerine katkıda bulunabilir. KAYNAKLAR Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E ve ark. (1978) Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ. Lawrence Erlbaum. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Anastasi A (1982) Psychological Testing, 5. baskı, New York, Macmillian Publishing Co. Atasoy Z (1997) Altı ve oniki aylyk bebeklerde bağlanma. Türk Psikiyatri Dergisi, 8:266-279. Atkinson L, Chisholm VC, Scott B ve ark. (1999) Atypical attachment in infancy and early childhood among children at developmental risk. III. Maternal sensitivity, child functional level, and attachment in Down syndrome. Monogr Soc Res Child Dev, 64:45-66. Baron-Cohen S (1989) Are autistic children ?Behaviorists?? An examination of their mental-physical and appearance-reality distinctions. J Autism Dev Dis, 19:579-600. Boris NW, Zeanah CH, Larrieu JA ve ark. (1998) Attachment disorders in infancy and early childhood: a preliminary investigation of diagnostic criteria. ** J Psychiatry, 155:295-7. Boris NW, Hinshaw-Fuselier SS, Symke AT ve ark. (2004) Comparing criteria for attachment disorders: establishing reliability and validity in high-risk samples. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 43:568-77. Bowlby J (1969) Attachment and Loss, 1. cilt, Attachment. Newyork Basic Books. Bowlby J (1979) The Making and Breaking of Affectional Bonds. Tavistock London. Bowlby J (1986) The nature of the child's tie to his mother. Essential Papers On Object Relations, 1. baskı, Buckley P (Ed.) New York University Press, s:153-199. Bowlby J (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. Routledge, London. Brooks R, Meltzoff AN (2005) The development of gaze following and its relation to language. Dev Sci, 8:535-43. Brooks R, Meltzoff AN (2008) Infant gaze following and pointing predict accelerated vocabulary growth through two years of age: a longitudinal, growth curve modeling study. J Child Lang, 35:207-20. Buitelaar J (1995) Attachment and social withdrawal in autism. Hypotheses and findings. Behaviour, 132:319-350. Charman T (1997) The relationship between joint attention and pretend play in autism. Dev Psychopathol, 9:1-16. Delinicolas EK, Young RL (2007) Joint attention, language, social relating, and stereotypical behaviours in children with autistic disorder. Autism, 11:425-36. Dissanayake C, Crossley SA (1996) Proximity and sociable behaviours in autism: evidence for attachment. J Child Psychol Psychiatry, 37:149-56. Dissanayake C, Crossley SA (1997) Autistic children's responses to separation and reunion with their mothers. J Autism Dev Disord, 27:295-312. Eiden RD, Teti DM, Corns KM ve ark. (1995) Maternal working models of attachment, marital adjustment, and the parent-child relationship. Child Dev, 66:1504-18. Etzion-Carasso A, Oppenheim D (2000) Open mother-pre-schooler communication: relations with early secure attachment. Attach Hum Dev, 2:347-70. Griffin D, Bartholomew K (1994) The metaphysics of measurement: the case of adult attachment. Attachment process in adulthood: advances in personal relationships içinde. K Bartholomew, D Perlman (eds.) Jessica Kingsley Publishers, London, Cilt: 5, s:17-52. Griffith EM, Pennington BF, Wehner EA ve ark. (1999) Executive functions in young children with autism. Child Dev, 70:817-32. Kanner L (1943) Austictic disturbances of affective contact. Nerv Child, 2:217-250. Lemche E, Klann-Delius G, Koch R ve ark. (2004) Mentalizing language development in a longitudinal attachment sample: implications for alexithymia. Psychother Psychosom, 73:366-74. McArthur D, Adamson LB (1996) Joint attention in preverbal children: autism and developmental language disorder. J Autism Dev Disord, 26:481-96. Moran G, Pederson DR, Pettit P ve ark. (1992) Maternal sensitivity and infant-mother attachment in a developmentally delayed sample. Infant Behav Dev, 15:427-442. Mukaddes NM, Bilge S, Alyanak B ve ark. (2000) Clinical characteristics and treatment responses in cases diagnosed as reactive attachment disorder. Child Psychiatry Hum Dev, 30:273-87. Naber FB, Swinkels SH, Buitelaar JK ve ark. (2007a) Attachment in toddlers with autism and other developmental disorders. J Autism Dev Disord, 37:1123-38. Naber FB, Swinkels SH, Buitelaar JK ve ark. (2007b) Joint attention and attachment in toddlers with autism. J Abnorm Child Psychol, 35:899-911. Naber F, Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzendoorn MH ve ark. (2008) Joint attention development in toddlers with autism. Eur Child Adolesc Psychiatry, 17:143-52. Pederson DR, Gleason KE, Moran G ve ark. (1998) Maternal attachment representations, maternal sensitivity, and the infant-mother attachment relationship. Dev Psychol, 34:925-33. Pehlivanturk B (2004) Otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma. Türk Psikiyatri Dergisi, 15:56-63. Perry A, Condillac RA, Freeman NL ve ark. (2005) Multi-site study of the Childhood Autism Rating Scale (CARS) in five clinical groups of young children. J Autism Dev Disord, 35:625-34. Richters MM, Volkmar FR (1994) Reactive attachment disorder of infancy or early childhood. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:328-32. Rogers SJ, Dilalla DL (1990) Age of symptom onset in young children with pervasive developmental disorders. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 29:863-72. Rogers SJ, Ozonoff S, Maslin-Cole C ve ark. (1991) A comparative study of attachment behavior in young children with autism or other psychiatric disorders. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 30:483-8. Rogers SJ, Ozonoff S, Maslin-Cole C ve ark. (1993) Developmental aspects of attachment behavior in young children with pervasive developmental disorders. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 32:1274-82. Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzendoorn MH ve ark. (2004) Autism and attachment: a meta-analytic review. J Child Psychol Psychiatry, 45:1123-34. Rutgers AH, van Ijzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ ve ark. (2007) Autism, attachment and parenting: a comparison of children with autism spectrum disorder, mental retardation, language disorder, and non-clinical children. J Abnorm Child Psychol, 35:859-70. Schopler E, Reichler R, DeVellis R ve ark. (1980) Toward objective classification of childhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS). J Autism Dev Disord, 10:91-103. Shapiro T, Sherman M, Calamari G ve ark. (1987) Attachment in autism and other developmental disorders. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 26:480-4. Sigman M, Ungerer JA (1984) Attachment behaviors in autistic children. J Autism Dev Disord, 14:231-44. Sigman M, Mundy P, Sherman T ve ark. (1986) Social interactions of autistic, mentally retarded and normal children and their caregivers. J Child Psychol Psychiatry, 27:647-55. Sigman M, Mundy P (1989) Social attachments in autistic children. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 28:74-81. Smyke AT, Dumitrescu A, Zeanah CH ve ark. (2002) Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 41:972-82. Sucuoğlu B, Öktem F, Akkök F ve ark. (1996) Otistik çocukların değerlendirilmesinde kullanılan ölçeklere ilişkin bir çalışma. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4:116-121. Sümer N, Güngör D (1999) Yetişkin bağlanma stilleri ölçeklerinin Türk örneklemi üzerinde psikometrik değerlendirmesi ve kültürlerarası bir karşılaştırma. Türk Psikoloji Dergisi, 14:71-106. Tachimori H, Osada H, Kurita H ve ark. (2003) Childhood autism rating scale-Tokyo version for screening pervasive developmental disorders. Psychiatry Clin Neurosci, 57:113-8. Terman LM, Merrill LA (1960) Stanford Binet Intelligence Scale: Manual for the Third Revision, Form L-M., Houghton Mifflin, Boston. Toth K, Munson J, Meltzoff AN ve ark. (2006) Early predictors of communication development in young children with autism spectrum disorder: joint attention, imitation, and toy play. J Autism Dev Disord, 36:993-1005. van Ijzendoorn MH, Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ ve ark. (2007) Parental sensitivity and attachment in children with autism spectrum disorder: comparison with children with mental retardation, with language delays, and with typical development. Child Dev, 78:597-608. Willemsen-Swinkels SH, Bakermans-Kranenburg MJ, Buitelaar JK ve ark. (2000) Insecure and disorganised attachment in children with a pervasive developmental disorder: relationship with social interaction and heart rate. J Child Psychol Psychiatry, 41:759-67. |
Bir Terörist Saldırı Sonrasında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Gelişimini Etkileyen Risk Faktörleri Dr. Altan EŞSİZOĞLU, Dr. Aziz YAŞAN, Dr. İsrafil BÜLBÜL, Dr. Suna ÖNAL, Dr. Ejder Akgün YILDIRIM, Dr. Tamer AKER GİRİŞ 03 Ocak 2008 günü Türkiye'nin Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde bulunan Diyarbakır'ın işlek bir caddesinde otomobil içerisine konulan patlayıcılarla terörist bir saldırı gerçekleşmiş, bu saldırıda resmi kaynaklara göre 6 kişi yaşamını yitirmiş 67 kişi ise yaralanmıştır. Terörizm kitleler üzerinde en yüksek psikolojik etkiye neden olabilecek şekilde tasarlanan bir savaşım biçimidir (Everly ve Mitchell 2001). Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) felaketlerden sonra en sık görülen psikolojik bozukluklardan birisidir (Galea ve ark. 2005). Birçok çalışma terörist saldırılara doğrudan tanık olmuş kişilerde TSSB'nin yüksek oranlarda görüldüğünü bildirmektedir (Norris ve ark. 2002). Terörist saldırlar sonrası TSSB gelişimi İrlanda, İsrail, Fransa, Tanzanya (Gidron 2002), ABD (North ve ark. 1999), Kenya (Frank ve ark. 2004) ve İspanya (Gabriel ve ark. 2007) gibi ülkelerde çalışılmıştır. Bu çalışmaların bir kısmında travmaya maruz kalan kişilerde TSSB gelişimi açısından risk faktörleri araştırılmıştır. Frank ve arkadaşları (2004) 7 Ağustos 1998'de Kenya'da meydana gelen bombalı terörist saldırı sonrasında yaptıkları çalışmada, kadın olmanın, evli olmamanın, eğitim düzeyinin düşük olmasının, patlama sırasında saldırının meydana geldiği bölgede bulunmanın, patlamaya görsel olarak tanıklık etmenin, yaralanmış olmanın, yaralanmanın tam olarak iyileşmemiş olmasının, yas tutuyor olmanın (patlama nedeni ile bir yakın ya da tanıdığının ölmüş olması), patlamadan sonra ekonomik güçlükler yaşamanın, yaralanma nedeni ile çalışamıyor olmanın TSSB gelişimi ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Türkiye, yakın tarihinde bu tür terörist saldırılara maruz kalmış bir ülke olmasına karşın bu saldırıların kişiler üzerinde nasıl bir psikolojik etkiye neden olduğu ile ilgili yapılmış çalışmalara rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı 03 Ocak 2008'de meydana gelen patlamaya görsel ya da işitsel olarak tanık olan kişilerde patlamanın 1 ve 3 ay sonrasında TSSB oranlarını belirlemek ve bununla ilişkili risk faktörlerini saptamaktır. YÖNTEMLER Çalışmaya, patlamanın meydana geldiği caddeye komşuluğu (cephesi) olan toplam 7 apartmanda yaşayanlar ve işyerlerinde çalışanlar arasından patlamaya görsel ya da işitsel olarak tanık olan 16 yaş ve üzerindeki onayları alınmış (16-18 yaş arasındaki kişiler için anne ve babalarının onayı da alınarak) tüm kişiler dahil edildi. Bu apartmanlarda yaklaşık 200 hane mevcuttur. Patlamadan sonraki 1. ayda ulaşılan 443 kişiden 92'si (%20.8) çalışmaya katılmayı reddetti, bu kişilere neden reddettikleri sorulmadı. 44 kişi (%9.9) formları uygun bir şekilde doldurmamıştı. Veri formları değerlendirilen 307 kişiden 216'sı patlama anına görsel ya da işitsel olarak tanıklık etmişti. 3. ayda bu 216 kişiden 22'si (%10.8) çalışmaya katılmayı reddetti, 30 kişiye (%13.9) çeşitli nedenlerle (taşınma, şehir dışında bulunma vb) ulaşılamadı ve 18 kişinin (%8.3) veri formları yeterli bilgi içermiyordu. Böylece 3. ay verileri patlama anına görsel ya da işitsel olarak tanıklık eden 146 kişi üzerinden değerlendirildi. Katılımcılara 1. ve 3. aylarda aşağıdaki veri formları uygulandı. Veri formları 2 psikiyatri uzmanı ve 2 psikiyatri asistanı tarafından kişilere yaşadıkları ev ve çalıştıkları işyerlerine gidilerek ulaştırıldı. Formlar, dağıtılan ev ve işyerlerine 3 gün içerisinde en az 2 defa tekrar gidilerek toplandı. Okuma yazma bilmeyen kişilerin formlarının doldurulmasında çalışmacılar tarafından yardımcı olundu. Çalışmacılar, Diyarbakır'da yaygın olarak konuşulan Kürtçe ve Zazaca dillerini de bildiklerinden tercüman kullanılmadı. Katılımcılarla psikiyatrik görüşme yapılmadı. Veri formları 1- Sosyodemografik veri formu: Tarafımızdan hazırlanan bu veri formuyla katılımcılara, isimleri (isteğe bağlı), yaşları, cinsiyetleri, medeni durumları, yalnız yaşayıp yaşamadıkları, ücret karşılığı çalışıp çalışmadıkları (ev kadınları çalışmayan kategorisinde değerlendirildi) ve eğitim düzeyleri soruldu. Yaşam öykülerinde daha önce psikiyatrik bozukluk geçirip geçirmedikleri soruldu. Bu soruya ?evet' ya da ?hayır' şeklinde yanıt vermeleri istendi. Meydana gelen patlama ile ilgili olarak ise patlamanın olduğu noktaya yakınlıkları, patlama nedeniyle evlerinde/işyerlerinde fiziksel hasar meydana gelip gelmediği, patlamadan sonra ölü ve/veya yaralılarla karşılaşıp karşılaşmadıkları, yardım çalışmasına katılıp katılmadıkları, patlama nedeni ile kendilerinin ya da bir tanıdıklarının fiziksel zarar görüp görmediği, tanıdıklarından ölenlerin olup olmadığı, patlama karşısında hissettikleri korku, dehşet ve çaresizliğin derecesi soruldu. Katılımcılara hangi etnik kökene mensup oldukları, böyle bir sorunun ret oranlarını arttırabileceği öngörüsü nedeni ile sorulmamıştır. 2- Travmatik Stres Belirti Ölçeği: Bu ölçek, Başoğlu ve arkadaşları (2001) tarafından geliştirilmiş, güvenilirlik ve geçerlilik çalışması yapılmıştır. Toplam 23 maddeden oluşan, kişilerin kendi kendilerini son bir ay için değerlendirdikleri, dörtlü likert tipi bir ölçektir. Her maddenin puanları 0-3 arasındadır ve ölçek toplam puanı maddelerin toplanması ile elde edilir. İlk 17 maddesi DSM-IV'te belirtilen TSSB belirtilerini, son altı maddesi ise depresyon belirtilerini sorgular. Bu 17 maddeden elde edilen puanın 25 ve üzerinde olması muhtemel TSSB'ye işaret eder. Başoğlu ve arkadaşları TSSB için duyarlılık ve özgüllüğün %81 olduğunu bildirmişlerdir (Başoğlu ve ark. 2001). İstatistiksel analiz Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 15 istatistik programı kullanıldı. Patlama sonrasında Travmatik Stres Belirti Ölçeği'ne göre TSSB gelişen ve gelişmeyenler, sosyodemografik verilerden sınıflandırılmış olanlar açısından kikare analizi, normal dağılıma uyanlar açısından student t testi analiziyle karşılaştırıldı. Bu analizlerde anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. TSSB gelişimi için risk faktörlerinin değerlendirilmesinde Lojistik regresyon ve lineer regresyon analizleri kullanılmıştır. Lojistik regresyon modeline, 1. ay analizlerinde anlamlı fark saptanan (anlamlılık düzeyi p≤0.10 olarak alınmıştır) değişkenler sokulmuştur (Rothman ve Greenland 1998). Ayrıca 3. ay analizine 1. ay sonundaki muhtemel TSSB varlığı da ek olarak konulduğunda değişkenlerin anlamlılık düzeylerinde farklılaşma olup olmadığı incelenmiştir. ?Patlama karşısında ne kadar korku, dehşet ya da çaresizlik hissetiniz' sorusuna verilen yanıt (1. ay değerlendirmesinde anlamlı fark çıkmasına karşın), bu belirtinin zaten TSSB açısından tanı koydurucu olması sebebiyle lojistik regresyon analizine alınmamıştır. Ayrıca 3. ay değerlendirmelerinde yine aynı soruya verilen yanıtlar ?hiç', ?biraz-orta' ve ?şiddetli' şeklinde sınıflandırıldığında istatistiksel açıdan karşılaştırılamadığından ?var' ve ?yok' (?hiç' yanıtları ?yok' kategorisinde, ?biraz-orta' ve ?şiddetli' yanıtları ise ?var' kategorisinde değerlendirilmiştir) şeklinde sınıflandırılmıştır. BULGULAR Patlamadan sonraki 1. ayda çalışmaya katılanların %50'si (108) kadın, %50'si (108) erkekti. Ortalama yaşları 33.68±11.45 (16-70 yaş aralığında) ve ortalama aylık gelirleri 1773.75±1626.17 TL idi. %59.3'ü (128) evli, %32.9'u (71) üniversite mezunuydu, hiçbiri yalnız yaşamıyordu ve %71.3'ü (154) halen çalışmaktaydılar. Patlamanın ardından 1. ay sonunda değerlendirilen 216 kişiden 27'si (%12.5) Travmatik Stres Belirti Ölçeği'ne göre TSSB tanısı almıştır. TSSB gelişen ve gelişmeyen iki grup karşılaştırıldığında, TSSB gelişenlerde psikiyatrik bozukluk öyküsünün (%25.9, %4.8) anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı (X2= 15.429 ve p<0.001). 1. ay sonunda katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve TSSB gelişen ve gelişmeyenlerin bu özellikler açısından karşılaştırılması tablo 1'de sunulmuştur. Bu 216 katılımcıdan %19.4'ü (42) patlamanın gözlerinin önünde olduğunu, %80.6'sı (174) gürültüyü ve sarsıntıyı hissettiklerini, %58.3'sı (126) ölü ve yaralılarla karşılaştığını, %8.3'ü (18) fiziksel olarak yaralandığını (bu yaralanmaların tümü hafif düzeyde yaralanmalardı ve yatırılarak tedaviyi gerektirmemişti) bildirmişti. TSSB gelişenlerde gelişmeyenlere göre, patlamaya görsel olarak tanıklık etmiş olma (%37.0, %16.9), ölü ve yaralılarla karşılaşmış olma (%81.5, %55.0), patlama nedeniyle fiziksel yaralanmaya uğramış olma (%29.6, %5.3), bir yakın ya da tanıdığının ölmesi (%18.5, %6.9) ve yaralanmış olması (%37.0, %15.9) oranlarının anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlenmiştir (sırasıyla X2= 6.097 ve p= 0.014, X2= 6.803 ve p= 0.009, X2= 18.320 ve p< 0.001, X2= 4.190 ve p= 0.041, X2= 7.013 ve p= 0.008). Patlamadan 1 ay sonra TSSB gelişen ve gelişmeyen iki grubun patlamaya olan tepkilerinin ve patlamanın sonuçlarının karşılaştırılması tablo 2'de sunulmuştur. Patlamanın ardından 3. ay sonunda değerlendirilen 146 kişiden 14'ü (%9.6) Travmatik Stres Belirti Ölçeği'ne göre muhtemel TSSB tanısı almıştır. TSSB gelişen ve gelişmeyen iki grup karşılaştırıldığında, TSSB gelişenlerde psikiyatrik bozukluk öyküsünün (%42.9, %6.1) anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı (X2= 19.768 ve p<0.001). 3. ay sonunda katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve TSSB gelişen ve gelişmeyenlerin bu özellikler açısından karşılaştırılması tablo 3'te sunulmuştur. Patlamadan sonraki 3. ayda, TSSB gelişenler ve gelişmeyenler karşılaştırıldığında, TSSB gelişenlerde bir yakın ya da tanıdığının yaralanmış olması oranının (%42.9, %12.9) anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi (X2= 8.571 ve p= 0.003). Patlamadan 3 ay sonra TSSB gelişen ve gelişmeyen iki grubun patlamaya olan tepkilerinin ve patlamanın sonuçlarının karşılaştırılması tablo 4'te sunulmuştur. 1. ay analizlerinde anlamlı fark saptanan (anlamlılık düzeyi p≤0.10 olarak alınmıştır) psikiyatrik bozukluk öyküsü (p< 0.001), patlamaya yakınlık (p=0.014), ölü ve yaralılarla karşılaşma (p=0.009), ev/işyerinde fiziksel hasar (p=0.082), fiziksel yaralanma (p<0.001), yakın/tanıdık ölümü (p=0.041), yakın/tanıdık yaralanması (p=0.008) değişkenleri hem 1. ay sonu hem de 3. ay sonu TSSB gelişimini etkileyen risk faktörlerini saptamak amacıyla lojistik regresyon analizine sokulmuştur. Böylece 1. ay sonunda psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın [OR(Odds ratio)=10.764)] ve patlama sırasında fiziksel yaralanmaya uğramanın (OR=5.782), 3. ay sonunda ise psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın (OR=10.637) TSSB gelişimi açısından risk faktörü olduğu saptanmıştır. Ancak 1. ayda muhtemel TSSB varlığı 3. aydaki TSSB gelişimi açısından bir değişken olarak değerlendirmeye alındığında, psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın 3. ay sonunda TSSB gelişimi açısından risk faktörü olmadığı belirlenmiştir. 1. ayda muhtemel TSSB varlığının (OR=27.744) ise 3. ay sonunda TSSB gelişimi açısından risk faktörü olduğu saptanmıştır. Diğer değişkenler açısından anlamlılık düzeylerinde değişiklik olmamıştır. Patlamadan 1 ve 3 ay sonra lojistik regresyon analizine göre TSSB gelişimini etkileyen risk faktörleri tablo 5'te sunulmuştur. Travmatik Stres Belirti Ölçeği'nde katılımcıların ilk 17 maddeden aldıkları toplam puan kullanılarak, 1. ve 3. ay için aynı bağımsız değişkenlerle yapılan lineer regresyon analizinde 1. ay sonunda psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın (t=4.523, p<0.001) ve patlama sırasında fiziksel yaralanmaya uğramanın (t=2.155, p=0.032) Travmatik Stres Belirti Ölçeği toplam puanı üzerinde anlamlı derecede etkili olduğu ancak patlamaya yakınlık (t= -1.108), ölü ve yaralılarla karşılaşma (t=1.558), yakın/tanıdık ölümü (t= 1.220), ev/işyerinde fiziksel hasar (t=1.059) ve yakın/tanıdık yaralanmasının (t= 1.706) ise anlamlılık yaratmadığı (p>0.05) saptanmıştır. 3. ay sonunda ise psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın (t=2.946, p=0.004) Travmatik Stres Belirti Ölçeği toplam puanı üzerine anlamlı derecede etkili olduğu, patlamaya yakınlık (t= -1.362), ölü ve yaralılarla karşılaşma (t=0.899), yakın/tanıdık ölümü (t=1.331) ve yakın/tanıdık yaralanmasının (t=1.025) ise anlamlılık yaratmadığı (p>0.05) belirlenmiştir. Lojistik regresyon analizinde yapıldığı gibi lineer regresyon analizinde, 1. ayda muhtemel TSSB varlığı 3. aydaki TSSB gelişimi açısından bir değişken olarak değerlendirmeye alındığında psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın 3. ay sonunda Travmatik Stres Belirti Ölçeği toplam puanı üzerinde etkili olmadığı görülmüştür. 1. ayda muhtemel TSSB varlığının (t=6.506, p<0.001) ise 3. ay sonunda Travmatik Stres Belirti Ölçeği toplam puanı üzerinde anlamlı derecede etkili olduğu saptanmıştır. TARTIŞMA Katılımcıların 1. ay sonundaki TSSB oranı %12.5, 3. ay sonundaki TSSB oranı ise %9.6 olarak saptanmıştır. Terörist saldırılardan sonra yapılan çalışmalarda popülasyonda %7 ile %35 gibi yüksek TSSB oranları bildirilmiştir (Galea ve ark. 2002, Schlenger ve ark. 2002, Frank ve ark. 2004, Gabriel ark. 2007, Abenhaim ve ark. 1992). Üzerinde çalışılan örneklemlerin özellikleri, çalışmalarda saptanan TSSB oranları arasındaki farka neden olan önemli bir etmen olabilir. Örneğin; Gabriel ve arkadaşlarının (2007) 11 Mart 2004'te Madrid'de meydana gelen bombalı saldırı sonrasında fiziksel olarak yaralanan grupta TSSB oranını %44.1, yakındaki yerleşim biriminde yaşayanlardaki TSSB oranını ise %12.3 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu değişkenliği sadece çeşitli yöntemsel farklılıklarla açıklamak güçtür. Travmatik olayların neden olduğu yıkım, yol açtığı can kaybı ve çalışmanın yapıldığı zaman gibi pek çok etmen hastalık yaygınlıklarını değiştirebilir (Başoğlu ve ark. 2002). Çalışmamızda, lojistijk regresyon analizinde 1. ve 3. ay için psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın TSSB gelişimi açısından risk faktörü olduğu belirlendi. Psikiyatrik bozukluklar TSSB riskini, TSSB diğer psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkma riskini arttırır (Perkonigg ve ark. 2000). Psikiyatrik bir bozukluk öyküsüne sahip olmak TSSB gelişimi için güçlü bir risk faktörüdür (Breslau ve ark. 1995, Blanchard ve ark. 1995, North ve ark. 1999, Brewin ve ark. 2000, Hapke ve ark. 2006). Ancak 1. ayda muhtemel TSSB varlığı 3. aydaki TSSB gelişimi açısından bir değişken olarak değerlendirmeye alındığında, 1. ayda muhtemel TSSB varlığının 3. ay sonunda TSSB gelişimi açısından risk faktörü olduğu, psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın ise 3. ay sonunda TSSB gelişimi açısından risk faktörü olmadığı saptanmıştır. Verger ve arkadaşları (2004) 1995 ve 1996 yıllarında bombalı terörist saldırılara doğrudan maruz kalmış kişilerde yaptıkları çalışmada çalışmamızdakine benzer bir istatistiksel yöntem kullanmışlar ve sonuç olarak patlama nedeniyle psikiyatrik bozukluk gelişmiş olmasının, patlamaların üzerinden ortalama 2.6 yıl geçmiş olmasına karşın TSSB açısından risk faktörü olduğunu, patlama öncesinde psikiyatrik bozukluk öyküsüne sahip olmanın ise risk faktörü olmadığını belirlemişlerdir. Patlamadan 1 ay sonraki verilerin analizinde saptanan diğer risk faktörü ise patlama sırasında fiziksel yaralanmaya uğramış olmadır. Bombalama yöntemiyle yapılan terörist saldırılardan sonra yapılan çalışmalarda, fiziksel yaralanmaya uğramış olmanın TSSB gelişimi açısından bir risk faktörü olduğu (Verger ve ark. 2004, Frank ve ark. 2004) bildirilmiştir. Çalışmamızın 3. ay verileri incelendiğinde ise patlama nedeniyle fiziksel yaralanmaya uğramış olmanın TSSB gelişimi açısından risk faktörü olmadığı saptanmıştır. Katılımcılarımızda patlama nedeniyle oluşan fiziksel yaralanmaların hafif düzeyde (ayaktan müdahale ile iyileşen, organ hasarı bırakmayan ve çalışmasına ve sosyal yaşamını sürdürmesine engel olmayan) olması, fiziksel yaralanmaya uğramış olmanın 3. ayda TSSB tanısının konulabilmesini etkileyecek bir risk faktörü olarak saptanmamış olmasını sağlamış olabilir. Frank ve arkadaşlarının (2004) bombalama yöntemi ile yapılan terörist saldırıdan 1 ve 3 ay sonra yaptıkları çalışmada TSSB gelişimi açısından fiziksel yaralanmanın yanı sıra oluşan yaralanmanın tam olarak iyileşmemesinin bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda patlamadan sonraki 1. ayda TSSB gelişen ve gelişmeyen iki grup karşılaştırıldığında, TSSB gelişenlerde, patlamaya görsel olarak tanıklık etmiş olma, ölü ve yaralılarla karşılaşmış olma, bir yakın ya da tanıdığının ölmesi veya yaralanmış olması, ev/işyerinde fiziksel hasar meydana gelme oranları anlamlı düzeyde yüksek olmasına rağmen (p≤0.10) hiçbiri TSSB gelişimi açısından risk faktörü olarak belirlenmemiştir. Terörist saldırılarla ilgili olarak yapılan çalışmalarda patlamaya görsel olarak tanıklık etmenin (Galea ve ark. 2005, Frank ve ark. 2004), patlama nedeniyle bir yakın ya da tanıdık ölümünün (Frank ve ark. 2004, Gabriel ve ark. 2007) TSSB gelişimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın yapılmasına neden olan terörist saldırı, literatürdeki benzer çalışmaların yapılmasına neden olan saldırılara göre yol açtığı can kaybı ve yaralı sayısı, neden olduğu yıkım açısından daha küçük ölçeklidir. Bu faktörler çalışmaya alınabilen ve TSSB gelişen kişi sayısının daha az olmasına neden olmuştur. Bu durum daha önceki çalışmalarda etkili olduğu bildirilen risk faktörlerinin çalışmamızda saptanamamasına neden olmuş olabilir. Çalışmamızın 1. ve 3. ay verileriyle yapılan ikili analizlerde, TSSB gelişmiş olanlarda gelişmemiş olanlara göre cinsiyet, medeni durum ve eğitim durumu açısından fark saptanmamıştır. Yapılan çalışmalarda, terörist saldırı sonrasında kadınlarda erkeklere göre (Frank ve ark. 2004, Verger ve ark. 2004, Solomon ve ark. 2005), evli olmayanlarda ya da yalnız yaşayanlarda evlilere göre (Frank ve ark. 2004, Verger ve ark. 2004), çalışmayanlarda çalışanlara göre (Verger ve ark. 2004) daha yüksek oranda TSSB geliştiği saptanmıştır. Erkeklerin anlamlı derecede yüksek oranda patlamaya görsel olarak tanıklık etmiş olmaları (p=0.006) ve daha yüksek oranda ölü ve yaralılarla karşılaşmaları (p=0.013) cinsiyetler arasında fark gelişmemesine neden olmuş olabilir. Travma sonrasında sosyal desteğin azlığı ruhsal bozuklukların görülme olasılığını arttırabilmektedir (Özaltın ve ark. 2004). Medeni durum farklılığının TSSB gelişimi açısından önemli bir etmen olduğunu bildiren çalışmalar, bu durumu özellikle travma sonrası dönemde sosyal destek düzeyi ile ilişkilendirmişlerdir (Brewin ve ark. 2000). Çalışmamızda evli olmayanlar arasında yalnız yaşayan bulunmamaktadır. Çalışmamızın yapıldığı bölge insanlarının halen kolektivist bir toplum içinde yaşadıkları da göz önünde bulundurulduğunda, travma sonrası dönemde TSSB gelişimi açısından medeni durumun farka neden olmaması öngörülebilir. Çalışmamızdaki eğitim durumunun TSSB gelişenlerde etkili bir faktör olmadığına dair sonuç yapılan diğer çalışmaların (Verger ve ark. 2004, Frank ve ark. 2004, Gabriel ve ark. 2007) sonuçları ile uyumludur. Çalışma örneklemimizin, çalışmanın yapıldığı kent ve ülke ortalamalarına göre yüksek eğitimli olması, daha yüksek ortalama aylık gelire sahip olması, özellikle 3. ay değerlendirmelerinde katılımcı sayısının azalmasıyla birlikte bazı istatistiksel değerlendirmelerin yapılmasının zorlaşması (örneğin; 3. aydaki katılımcılarımızın tümünün ev/işyerinde fiziksel hasar meydana gelmiş olması nedeniyle lojistik regresyon analizine bu değişkenin girmemesi gibi) çalışmamızın kısıtlılıkları arasındadır. Bu çalışma, daha önceki yıllarda yaşanmış olmasına rağmen bombalı terörist bir saldırı sonrasında Türkiye'de yapılmış ilk çalışmadır. Ülkemiz kendine özgü koşulları nedeniyle bu tür saldırıların tekrar yaşanabilmesi açısından risk altındadır. Çalışmamızın sonuçları terörist saldırılara maruz kalanlarda yüksek oranda TSSB görüldüğüne dair bilgileri destekler niteliktedir. Kılıç (2008) travmatik deneyimi olan kişilerden ruhsal belirtiler gösterenlerin çoğunun tedaviye başvurmadığını bildirmiştir. Bu nedenle risk altındaki bireylerin travmatik olay öncesi hangi özelliklere sahip olduklarının belirlenmesi koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin sunumunu planlarken yararlı olacaktır. Aynı zamanda bu tür saldırıların psikolojik sonuçlarını ortaya koyacak daha geniş örneklemlerin bulunduğu ve daha uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR Abenhaim L, Dab W, Salmi LR (1992) Study of civilian victims of terrorist attacks (France 1982-1987). J Clin Epidemiol, 45:103-109. Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2001) A Study of the Validity of a Screening Instrument for Traumatic Stress in earthquake Survivors in Turkey. J Trauma Stress, 14:491-509. Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2002) Traumatic stres responses in earthquake survivors in Turkey. J Trauma Stress, 15:269-276. Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE ve ark. (1995) Psychiatric morbidity associated with motor vehicle accidents. J Nerv Ment Dis, 183:495-504. Breslau N, Davis GC, Andreski P ve ark. (1995) Risk factors for PTSD-related traumatic events: A prospective analysis. ** J Psychiatry, 152:529-535. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD ve ark. (2000) Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma exposed adults. J Consult Clin Psychol, 68:748-766. Everly GS Jr, Mitchell JT (2001) America under attack: the ?10 commandments? of responding to mass terrorist attack. Int J Emerg Ment Health, 3:133-135. Frank G, Njenga FG, Nicholls PJ ve ark. (2004) Post-traumatic stress after terrorist attack: psychological reactions following the US embassy bombing in Nairobi. Br J Psychiatry, 185:328-333. Gabriel R, Ferrando L, Corto´n ES ve ark. (2007) Psychopathological consequences after a terrorist attack: An epidemiological study among victims, the general population, and police officers. Eur Psychiatry, 22: 339-346. Galea S, Ahern J, Resnick H ve ark. (2002) Psychological sequelae of the September 11 terrorist attacks in New York City. N Engl J Med, 346:982-987. Galea S, Nandi A, Vlahov D ve ark. (2005) The epidemiology of post-traumatic stres disorder after disasters. Epidemiol Rev, 27:78-91. Gidron Y (2002) Posttraumatic stress disorder after terrorist attacks: a review. J Nerv Ment Dis, 190:118-121. Hapke U, Schumann A, Rumpf HJ ve ark. (2006) Post-traumatic stress disorder The role of trauma, pre-existing psychiatric disorders, and gender. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 256:299-306. Kılıç C (2008) Depremzedelerde ruh sağlığı hizmeti kullanımı: 1999 depremlerinin sonuçları. Türk Psikiyatri Dergisi, 19:113-123. Norris FH, Friedman MJ, Watson PJ ve ark. (2002) 60,000 disaster victims speak: part I. an empirical review of the empirical literature, 1981-2001. Psychiatry, 65:207-239. North CS, Nixon SJ, Shariat S ve ark. (1999) Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing. JAMA, 282:755-762. Özaltın M, Kaptanoğlu C, Aksaray G ve ark. (2004) Motorlu araç kazalarından sonra görülen Akut Stres Bozukluğu ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu. Türk Psikiyatri Dergisi, 2004; 15:16-25. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ve ark. (2000) Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand, 101:46-59. Rothman KJ, Greenland S (1998) Approaches to Statistical Analysis. Modern Epidemiology. Second Edition, Ed: KJ Rothman, S Greenland, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, s. 183-199. Schlenger WE, Caddell JM, Ebert L ve ark. (2002) Psychological reactions to terrorist attacks: findings from the national study of Americans' reactions to September 11. JAMA, 288:581-588. Verger P, Dab W, Lamping DL ve ark. (2004) The Psychological Impact of Terrorism: An Epidemiologic Study of Posttraumatic Stress Disorder and Associated Factors in Victims of the 1995?1996 Bombings in France. ** J Psychiatry, 161:1384-1389. |
Algısal Çelişki ve Tepki Rekabeti: Stroop Etkisine İlişkin Olay-İlişkili Potansiyeller Psik. Belma BEKÇİ, Psik. Sirel KARAKAŞ GİRİŞ Stroop etkisi' olarak adlandırılan olay, ifade ettiği renkten farklı bir renk kullanılarak basılmış olan uyuşmayan (örneğin kırmızı kelimesinin mavi renkle yazılmış olduğu) uyarıcıların renklerinin söylenmesinin gerektiği durumda elde edilmektedir. Olay, otomatik temelli okuma tepkisinin renk söylemeye karıştırıcı etki yapması, bu nedenle de tepki süresinin uzamasını içerir (MacLeod 1992, Stroop 1935). Stroop Testleri algısal kurulumu değişen talepler doğrultusunda ve bir ?bozucu etki? altında değiştirebilme becerisini; alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini ortaya koyar (Spreen ve Strauss 1991). İfade ettiği renkten farklı bir renk kullanılarak basılmış renk isimlerine tepkide bulunma özelliği etrafında düzenlenmiş değişik Stroop Testleri bulunmaktadır. Değişik uyarıcı ve tepki koşulları altında, kolaylaştırıcı (facilitatory) ve ketleyici (inhibitory) etkilerin bulunduğu tüm durumlarda elde edilmesi nedeniyle, Stroop bozucu etkisi (interference) güvenilir bir davranış olayıdır (MacLeod 1991, Santos ve Montgomery 1962). Literatürde Stroop etkisini açıklamada iki hipotez öne sürülmektedir: algısal çelişki hipotezi (perceptional conflict hypothesis) ve tepki rekabeti hipotezi (response competition hypothesis). Stroop performansında tepki süresindeki gecikmeyi her iki hipotez bilgi işlemenin farklı aşamaları ile açıklamaktadır (uyarıcı işleme: stimulus processing stage ve tepki: response stage). Algısal çelişki hipotezi, kelime ve kelime ile uyuşmayan rengin çelişki durumu yarattığını ve bu çelişkinin bilgi-işleme sistemine aşırı yükleme (overloading) yaptığını ileri sürmektedir. Hem kelime hem de renge ilişkin bilgiyi işlemlemede kısıtlı kapasiteli sistem kullanıldığından, söz konusu durum tepki zamanında gecikmeye yol açmaktadır (Doehrman ve ark. 1978). Tepki rekabeti hipotezine göre ise, tepkiyi başlatma aşamasında iki yarışan tepki tek tepki kanalını (single response channel) kullanmak durumundadır. Renk uyarıcısı algısaldan sözel koda çevrilmeyi gerektirirken, kelime uyarıcısı için böyle bir çevirme işlemi gerekmemektedir. Böylece, kelime bilgisi, renk bilgisinden önce tepki başlatma aşamasına ulaşmakta, bu durum, tepki zamanında gecikmeye yol açmaktadır (Doehrman ve ark. 1978). Özetle, Stroop bozucu etkisi, ?algısal çelişki? hipotezine göre, uyarıcı durumunun algılama aşamasında yarattığı çelişki; ?tepki rekabeti? hipotezine göre ise, tepki aşamasında yarattığı rekabet nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Her yönü ile ilgi çekici olan Stroop bozucu etkisi çok sayıda araştırmanın konusu olma özelliğine sahiptir (MacLeod 1991). Stroop test/görevleri bilişsel psikolojide olduğu kadar nörobilim alanında da en yoğun araştırılan ?paradigma'lardan biridir. Aşağıda, bilişsel elektrofizyoloji alanında, Stroop Testine ilişkin olay-ilişkili potansiyeller konusundaki literatür özetlenmiştir. Stroop Testine Ilişkin Olay-ilişkili Potansiyeller (OİP) Yüzey elektrotlarıyla, saçlı deri üzerinden kaydedilen elektriksel aktivite beynin duyusal ve bilişsel işlevlerini yansıtmaktadır. Beyinde dış uyarıcılara karşı nöroelektrik tepkiler oluşmakta, dış uyarıcılarla tepkiler arasında işlevsel bir ilişki bulunmaktadır. Bu niteliklerinden ötürü ilgili potansiyeller, olay-ilişkili potansiyeller (OİP; event-related potentials: ERP) olarak adlandırılmaktadır. OİP'ler, görev ile ilgili uyarıcı veya tepkilerle zaman kilitli elektriksel faaliyetin ortalamasından elde edilir. Pozitif ve negatif zirveler dizisi şeklinde beliren, genlik, latans, süre ve topografya değişiklikleri gösteren OİP'ler, hem beynin hem de bilişsel ve psikolojik süreçlerin güvenilir göstergeleri niteliğindedir (Gaillard 1988, Başar 1999). Stroop Testinde renk adlarına ilişkin kelimelerin, ifade ettiğinden farklı renkte yazıldığı uyuşmayan denemeler (uyuşmayan uyarıcı), ifade ettiği renkte yazıldığı uyuşan denemeler (uyuşan uyarıcı) ve renk adı olmayan kelimelerin farklı renklerde yazılmış olduğu nötr denemeler (nötr uyarıcı) bulunmaktadır. Stroop performansı sırasındaki elektriksel aktivite, uyarıcı türüne (uyuşan, uyuşmayan ve/veya nötr uyarıcılar) ayrıca, tepkinin doğruluğuna göre (doğru tepki ve yanlış tepki) analiz edilebilmektedir. Elde edilen elektriksel tepkilerin psikofizyoloji parametrelerine (genlik, latans vd.) göre değişimlerinden, Stroop performansının ilişkili olduğu bilişsel/psikolojik süreçler konusunda çıkarımlarda bulunulmaktadır. Stroop etkisi ile ilgili çalışmaların büyük bir kısmında sadece uyarıcı uyuşma durumu ele alınırken, diğer bir kısmında ise sadece tepki doğruluğu ele alınmıştır (Alain ve ark. 2002, DeSoto ve ark. 2001, Grapperon ve ark. 1998, Hajcak ve Simons 2002, Ilan ve Polich 1999, Kerns ve ark. 2004, Lansbergen ve ark. 2007, Mager ve ark. 2007, Masaki ve ark. 2001, Warren ve Marsh 1979). Bu doğrultuda ilgili literatürde Stroop etkisi, uyarıcı uyuşma durumu ve tepki doğruluğu durumlarından hangisinin ele alındığına göre değişen, iki hipotez ile açıklanmaktadır. Bu çalışmalarda, uyarıcı türüne bağlı değişikliklerin algısal çelişki, tepkiye bağlı değişikliklerin ise tepki rekabeti sürecini yansıttığı sonucuna varılması eğilimi dikkati çekmektedir. Stroop Testi performansında uyarıcı anlamının değerlendirilmesi süreçleri ile ilişkilendirilen elektrofizyolojik aktiviteler arasında, uyarıcının sunumundan 350-450 milisaniye sonra uyuşmayan uyarıcılara karşı, uyuşan ve nötr uyarıcılara karşı elde edilenden daha büyük bir negativite ve 450-550 milisaniye civarında daha büyük bir pozitivite (Markela-Lerenc ve ark. 2004); fronto-sentral alanda kaydedilen artan negativite ve frontopolar alandan kaydedilen artan pozitivite (West ve Alain 2000); uyuşan uyarıcılar ile ilgili temporo-parietal yavaş dalga; uyuşan ve uyuşmayan uyarıcıların her ikisine karşı sol temporo-parietal korteksten kaydedilen 500-800 milisaniye latanslı pozitivite (Liotti ve ark. 2000) yer almaktadır. Stroop Testinde, uyarıcının uyuşma durumunun beyin elektrofizyolojisini etkilediğini gösteren söz konusu bulguların yanında, diğer bazı çalışmalar da, Stroop etkisinin uyarıcı değerlendirmesinden sonra meydana geldiği; etkinin, uyarıcı özelliklerinin yol açtığı tepki rekabetiyle ilişkili olduğunu gösteren bulgular öne sürmektedir. Stroop etkisinin bilgi işlemenin hangi aşamasında meydana geldiğini inceleyen kısıtlı sayıdaki bu çalışmalar iddialarını uyarıcının uyuşma durumunun P300 latansını etkilememesine; uyuşmayan denemelerde, düğmeye basmadan 400 ve 205 milisaniye önce premotor bir negativite meydana gelmesine; uyuşan denemelerde oksipital elektrotlardan okuma tepkisi ile ilgili, frontal elektrotlarda ise adlandırma tepkisi ile ilgili OİP zirvelerinin kaydedilmesine dayandırmaktadır (Ilan ve Polich 1999, Grapperon ve ark. 1998, Warren ve Marsh 1979). Uyarıcı uyuşma durumu ve tepki doğruluğu etkisinin birarada incelendiği çalışmada (Karakaş ve ark. 2005) ise, tepki doğruluğu ile ilgili olarak bir etki elde edilmiş, fakat uyarıcı uyuşma durumu ile ilgili doğrudan bir kanıt elde edilememiştir. Özetle, bir grup çalışma Stroop etkisini algısal düzeyde, algısal çelişki hipoteziyle açıklamakta (örn., Atkinson ve ark. 2003, Kerns ve ark. 2004, Liotti ve ark. 2000, Mager ve ark. 2007, West ve Alain 2000), diğer grup çalışma ise, tepki düzeyinde bu etkinin ortaya çıktığına ilişkin, doğrudan veya dolaylı kanıtlar ileri sürerek tepki rekabeti hipotezini savunmaktadır (örn., Ilan ve Polich 1999, Karakaş ve ark. 2005, Rebai ve ark. 1997, Warren ve Marsh 1979). Araştırmanın amacı Mevcut çalışmanın amacı, Stroop etkisini açıklamada öne sürülen algısal çelişki ve tepki rekabeti hipotezlerinin geçerliğini sınamaktır. Çalışmalarda Stroop etkisi açısından önemli olan etkenin uyarıcı mı yoksa tepki mi olduğu konusunda uzlaşma bulunmamaktadır. Ancak, Stroop Test performansı, sadece ilgili uyarıcıların duyumsanıp algılanması süreçlerini içermez; aynı zamanda algısal kurulum ile çelişen bir talep doğrultusunda motor hareketleri düzenleme ve kontrol etme süreçlerini de içerir (Burke ve Light 1981). Bu doğrultuda mevcut çalışmanın hipotezi, Stroop Testi performansında uyarıcının uyuşma durumu kadar, bu uyarıcılara verilen tepkilerin doğruluğunun da OİP zirvelerini etkileyeceği yönündedir. YÖNTEMLER Katılımcılar Çalışmada 18-29 yaş aralığında, 12 yıl ve üstü eğitim görmüş olan toplam 50 sağlıklı katılımcı yer almıştır. Yaş ortalaması 21.56 (± 2.64) olan katılımcıların 23'ü kadın, 27'si erkek olmuştur. Örneklemdeki katılımcıların tümü sağ elini kullanan bireylerden oluşmuştur. Bireylerin el tercihleri, ?çok uzağa bir taş atması gerektiğinde, hangi elini kullanacağı? sorularak belirlenmiştir. Nörolojik ve psikolojik rahatsızlığı olduğunu bildiren katılımcılar ile bilişsel süreçleri etkileme potansiyeli olan ilaçları kullanmakta olan veya bir süre kullandıktan sonra bırakmış olduğunu bildirenler örnekleme dahil edilmemiştir. Gönüllülük esasına göre belirlenmiş olan katılımcılardan Bilgilendirilmiş Onam (informed consent) alınmıştır. Araç-gereç ve işlemler Stroop Testi, NeuroScan 4.2'nin Stim sistemi kullanılarak, bilgisayar üzerinden uygulanmıştır. Test, 24 adet renk ifade eden (mavi, kırmızı, sarı ve yeşil) kelimeden oluşmuş, uyarıcı kelimeler ImageWord programı kullanılarak, 45 punto büyüklüğünde Ariel Fontunda hazırlanmıştır. Uyarıcılar, siyah zemin üzerinde 19? bilgisayar ekranından 100 cm mesafeden sunulmuştur. Testte, eşit sayıda olmak üzere, iki tür uyarıcı kelime sunulmuştur: ifade ettiği renk ile kelimenin yazımında kullanılmış olan rengin uyuştuğu (U+) ve uyuşmadığı (U-) kelimeler. Bu iki tür kelime seçkisiz sırada, 1 saniye uyarıcılar-arası aralıklarla (inter-stimulus interval: ISI) sunulmuş, kelimelerin ekranda kalım süresi (stimulus duration) 0.750 sn olmuştur. Katılımcılardan tepkilerini, StimPad cihazını kullanarak, motor olarak vermeleri istenmiştir. Görev, uyarıcının uyuştuğu durumda 1, uyuşmadığı durumda ise 2 numaralı tuşa, mümkün olduğu kadar hızlı ve doğru bir şekilde tepki verilmesidir. Deneye geçmeden önce, katılımcının yapacağı görevi anlaması için, 8 uyarıcıdan oluşan bir deneme serisi uygulanmıştır. Stroop Testinde uyuşan uyarıcılar için doğru tepki (U+/D) ve yanlış tepki (U+/Y) sayısı ile uyuşmayan uyarıcılar için doğru tepki (U-/D) ve yanlış tepki (U-/Y) sayısı hesaplanmıştır. Bu testte ayrıca tepki zamanı (reaction time) puanları da hesaplanmıştır. Tepki zamanı, uyarıcının ekranda görünmesinden tuşa basmak yoluyla tepki verilmesine kadar geçen süre olarak ölçülmüştür. Böylece, uyuşan uyarıcılar için doğru tepki zamanı (U+/D-TZ) ve yanlış tepki zamanı (U+/Y-TZ) ile uyuşmayan uyarıcılar için doğru tepki zamanı (U-/D-TZ) ve yanlış tepki zamanı (U-/Y-TZ) olmak üzere her bir koşul için tepki zamanı puanları hesaplanmıştır. Elektrofizyolojik ölçümlere ilişkin araç-gereç ve işlemler Uyarım, kayıt, depolama ve analiz işlemleri 32 kanallı (28 EEG kanalı, 4 göz hareketleri için kanal) EEG-EP sistemi olan NeuroScan 4.2 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. EEG kayıtları ses ve elektrik alanlarından yalıtılmış bir odada yapılmıştır. EEG aktivitesi uluslararası 10-20 sistemine göre yerleştirilen 30 elektrot alanından kaydedilmiştir. Kayıtlarda US-FDA onaylı, Ag-Ag/Cl maddesinin kullanıldığı QuickCap kullanılmıştır. Referans olarak birleştirilmiş kulak elektrotları (linked mastoid) kullanılmış ve topraklama alın elektrotundan sağlanmıştır. Göz hareketi artifaktlarının belirlenebilmesi için, her iki göze elektrotlar yerleştirilmiştir (VEOG, HEOH). EEG sinyalleri 0.16-100 Hz arasında filtrelenmiş, örnekleme hızı 512 Hz olmuştur. Empedans bütün elektrot alanlarında 10 Kohm veya daha az olmuştur. EEG kaydı uyarıcıdan önce 1024 ve uyarıcıdan sonra 1022 ms olmak üzere toplam 2046 ms olmuştur. Elektrofizyolojik verilerin analizi Zamansal alan cevabı olan olay-ilişkili potansiyeller (OİP; event-related potential: ERP), zaman ekseni üzerindeki genlik değişimlerinin yarattığı zirvelerden oluşmaktadır. Mevcut çalışmada da elektrofizyolojik kayıtlar zamansal alanda analiz edilmiş, bu doğrultuda olay-ilişkili potansiyel ve ortalamaları belirlenmiştir. OİP'lere ilişkin ortalama alma işlemi, Stroop Testine ilişkin uyarıcı türü ve tepki doğruluğu koşullarındaki tüm elektrot alanları için ayrı ayrı yürütülmüştür. Stroop Testi için, uyuşan uyarıcıya verilen doğru tepkiler (U+/D), uyuşan uyarıcıya verilen yanlış tepkiler (U+/Y), uyuşmayan uyarıcıya verilen doğru tepkiler (U-/D) ve uyuşmayan uyarıcıya verilen yanlış tepkilerle (U-/Y) ilgili ortalama OİP'ler hesaplanmıştır. Her bir katılımcı için, zirvelerin latansı (latency) x eksenine iz düşümünden milisaniye (ms), genliği (amplitude) ise y eksenine iz düşümünden mikrovolt (µV) cinsinden belirlenmiştir. Zirveler ortaya çıkış sırası (1-4) ve polaritesine (negatif: N, pozitif: P) göre N1, N2, P3, N3 ve N4 olarak isimlendirilmiştir. Analizlere geçmeden önce, ilgili koşul birleşimleri altında elde edilen veriler aşırı değer (univariate outliers) analizine tabi tutulmuştur. Bu amaçla z dağılımlarında, kritik z değeri olarak çift yönlü hipotez testinde a/2 = .001'e karşılık gelen 3.00 seçilmiş, 3.00 ve daha büyük z değerine sahip olan veriler belirlenmiştir. İnceleme sonucu, aşırı puanlara sahip 2 katılımcı analiz dışı bırakılmıştır. Bu işlemlerden sonra örneklem 48 katılımcıdan oluşmuştur. Anlamlılık testlerinde, tekrar ölçümlü desene uygun varyans analizi (analysis of variance: ANOVA) kullanılmıştır. Elde edilen sonuçların değerlendirilmesinde varyansların homojenliği (sphericity) varsayımını karşılamayan temel etkiler ve etkileşim etkileri için Greenhouse-Geisser düzeltmesi uygulanmış, söz konusu durumlarda bu düzeltmeye ilişkin serbestlik dereceleri ve anlamlılık değerleri rapor edilmiştir. Anlamlı bulunan temel etkilerin kaynağını belirlemek için yapılan post hoc analizlerde çoklu karşılaştırma etkisinden doğabilecek Tip I hatayı azaltmak için Bonferroni düzeltmesi kullanılmıştır. BULGULAR Davranışsal bulgular Stroop Testinden elde edilen puanların ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 1'de sunulmaktadır. Tablo incelendiğinde, uyuşmayan uyarıcı koşulunda doğru tepki sayısı uyuşan uyarıcı koşuluna göre daha yüksek olmuştur. Tepki zamanı puanları açısından ise, tepkinin doğruluğundan bağımsız olarak, uyuşmayan uyarıcı koşulunda uyuşan uyarıcı koşuluna göre daha uzun süreler elde edilmiştir. Stroop Testi uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı koşulları altında elde edilen davranışsal verilere tekrar ölçümlü desen uyarınca varyans analizi uygulanmıştır. Desendeki bağımsız değişken uyarıcının uyuşma (uyuşan, uyuşmayan) durumu olmuştur. Analizlerde toplam tepki sayısı puanı (frequency) ve tepki zamanı (reaction time) ölçümleri bağımlı değişken olarak ele alınmıştır. Analizler yanlış ve doğru tepkiler ve tepki zamanı puanları için ayrı ayrı yürütülmüştür. Doğru tepkiler için uyarıcının uyuşma durumu değişkeni toplam tepki sayısı puanı F(1,47)= 5.568, p≤0.022 ve tepki zamanı F(1,47)= 20.152, p≤0.0001 üzerinde anlamlı etki göstermiştir. Buna göre, uyuşmayan uyarıcılara ilişkin toplam tepki sayısı puanı, uyuşan uyarıcılara ilişkin olandan daha yüksek ve tepki zamanı daha uzun olmuştur. Yanlış tepkiler için uyarıcının uyuşma durumu değişkeni toplam tepki sayısı puanı F(1,47)= 8.055, p≤0.007 üzerinde anlamlı etki göstermiş, tepki zamanı üzerinde anlamlı etki elde edilememiştir. Ayrıca, Stroop Testi performansında tepki verilmeyen, başka bir deyişle ?kaçırılan' uyarıcı (omission error) sayısı üzerinde de uyarıcı uyuşma durumunun temel etkisi anlamlı bulunmuştur, F(1,49)= 4.096, p≤0.048. Buna göre, uyuşmayan uyarıcı koşulunda, daha fazla sayıda uyarıcı ?kaçırılmıştır'. Mevcut çalışmada, Stroop puanlarının oluşturduğu faktörleri belirlemek için verilere temel bileşenler analizi (TBA) uygulanmıştır. Analiz, Stroop Testindeki uyuşan ve uyuşmayan uyarıcılara ilişkin doğru ve yanlış tepki puanları (sırasıyla U+/D, U+/Y, U-/D ve U-/Y) ile bunlara ilişkin tepki zamanı puanları (sırasıyla U+/D-TZ, U+/Y-TZ, U-/D-TZ ve U-/Y-TZ) üzerinde yürütülmüştür. Yapılan TBA sonucu, Stroop puanları için elde edilen faktör yapısı Tablo 2-A'da yer almaktadır. Tablo 2 A'dan da izlenebileceği gibi, toplam varyansın .81'ini açıklayan 3 faktör, Stroop Testi için tutarlı bir çözümleme olamamıştır. Standart Stroop Testinin tepki süresi puanı, ilk uyarıcı ile son uyarıcıya verilen tepkiler arasında geçen zaman olarak ölçülmektedir. Bu doğrultuda standart puanlama ile aynı olacak şekilde, yeni analizlerde tepki zamanı puanları yerine her bir koşul için toplam tepki süresi (response duration) puanları kullanılmıştır. Toplam tepki süresi, ilgili dört koşul için ayrı ayrı olmak üzere, uyarıcının sunumundan ilgili tepkinin yapılmasına kadar geçen sürelerin toplamından oluşmuştur. Yapılan TBA sonucu, modelin açıkladığı varyans .86 olarak bulunmuştur (Tablo 2B). Stroop Testinin uyuşan uyarıcılara ilişkin tüm puanları ilk faktöre yüklenmiştir (açıklanan varyans: %41.053). Uyuşmayan uyarıcılara karşı hatalı tepkilere ilişkin puanlar ikinci faktörde yer almıştır (açıklanan varyans: %25.786). Son faktörde ise, yine uyuşmayan uyarıcı ancak bu defa doğru tepkilere ilişkin puanlar yer almıştır (açıklanan varyans: %19.146). Olay-İlişkili Potansiyeller (OİP) Stroop Testinde uyuşan ve uyuşmayan uyarıcıya karşı elde edilen doğru veya yanlış tepkilerden oluşan dört koşul (U+/D, U-/D, U+/Y, U-/Y) için ayrı ayrı olmak üzere her bir katılımcıya ait ortalama olay-ilişkili potansiyel bileşenleri belirlenmiştir. Şekil 1'de, Stroop Testine ilişkin U+/D, U-/D, U+/Y ve U-/Y için elde edilen ortalama OİP'ler, üç ortahat elektrodu (Fz, Cz, Pz) için sunulmaktadır. Şekil 1'de yer alan OİP eğrilerinde, zamandaki sıralanışı ve polaritesine göre N1 (latans: 86.71-98.15 ms), N2 (latans: 175.42-188.58 ms), P3 (latans: 213.37-232.08 ms), N3 (latans: 413.67-448.61 ms) ve N4 (latans: 755.15-829.46 ms) zirveleri yer almaktadır. İstatistik analizler ortahat elektrotlarındaki OİP'ler üzerinde yürütülmüştür. Bu analizlere yönelik olarak katılımcılara ait ortalama OİP dalga formlarında söz konusu zirveler (N1, N2, P3, N3 ve N4) ve her bir katılımcı için bunların genlik ve latansları belirlenmiştir. Stroop Testinin uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı koşullarında, doğru ve yanlış tepkilerin genlik ve latanslarından oluşan verilere uyarıcı türü (uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı), tepki doğruluğu (doğru ve yanlış tepki) ve elektrot alanı (Fz, Cz, Pz) değişkenlerinin oluşturduğu 2 x 2 x 3 faktörlü tekrar ölçümlü varyans analizi uygulanmıştır. Varyans analizinde bağımlı değişken, ilgili tepkilere ait genlik ve latans değerleri olmuş, analizler her bir zirveye ilişkin genlik ve latans için ayrı ayrı yürütülmüştür. Uyarıcı uyumluluğu değişkeninin temel etkisi P3 ve N4 zirvelerinin genliği üzerinde anlamlı etki göstermiştir (P3 için: F(1,12)= 5.781, p≤0.033; N4 için: F(1,12)= 8.936, p≤0.011). Tepki doğruluğu değişkeninin temel etkisi ise N2, P3, N3 ve N4 zirvelerini içermiştir (N2 için: F(1,12)= 13.527, p≤0.003; P3 için: F(1,12)= 10.155, p≤0.008; N3 için: F(1,12)=16.218, p≤0.002 ve N4 için: F(1,12)= 17.558, p≤0.001). Elektrot alanı değişkeninin temel etkisi yalnızca P3 zirvesinin genliği üzerinde anlamlı bulunmuştur (F(2,24)= 3.887, p≤0.034). Uyarıcı uyumluluğu ve tepki doğruluğu değişkenlerinin ortak etkisi ise N4 zirvesinin genliği üzerinde anlamlı etki göstermiştir (F(1,12)= 5.276, p≤0.040). Ayrıca tepki doğruluğu ve elektrot alanı değişkenlerinin ortak etkisi P3 genliği üzerinde (F(2,24)= 5.430, p≤0.011), uyarıcı uyumluluğu, tepki doğruluğu ve elektrot alanı değişkenlerinin ortak etkisi ise N3 genliği üzerinde (F(2,24)= 4.409, p≤0.024) anlamlı etki göstermiştir. Anlamlı bulunan temel etkiler için yürütülen post hoc analizlerde, uyuşmayan uyarıcılara ilişkin P3 ve N4 zirvelerinin genlikleri uyuşan uyarıcılara ilişkin zirve genliklerinden (P3 için: p≤ 0.017 ve N4 için: p≤ 0.011), yine yanlış tepkilere ilişkin N2, P3, N3 ve N4 zirvelerinin genlikleri doğru tepkilere ilişkin zirve genliklerinden yüksek olmuştur (N2 için: p≤ 0.003; P3 için: p≤ 0.008; N3 için: p≤ 0.002 ve N4 için: p≤ 0.001). Bonferroni düzeltmesi sonrası, P3 zirvesi genliği üzerinde elektrot alanı temel etkisi anlamlı bulunmamıştır. Şekil 2'de Stroop Testi uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı, doğru ve yanlış tepki koşullarında elde edilen N2, P3, N3 ve N4 bileşenlerinin genliklerine ilişkin çizgi grafik yer almaktadır. Latansın bağımlı değişken olarak kullanıldığı varyans analizinde, uyarıcı uyumluluğu değişkeninin temel etkisi yalnızca N4 zirvesi için anlamlı olmuş (F(1,12)= 7.916, p≤0.016), tepki doğruluğu ve elektrot alanı değişkenlerinin temel etkileri ise anlamlı bulunmamıştır. Ayrıca, tepki doğruluğu ve elektrot alanı değişkenlerinin ortak etkisi N2 ve P3 zirveleri için anlamlı bulunmuştur (N2 için: F(2,24)= 3.793, p≤0.037; P3 için: F(2,24)=5.552, p≤0.010). TARTIŞMA Mevcut çalışmada, Stroop testinin uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı koşulları ile bu uyarıcılara ilişkin doğru ve yanlış tepki koşullarının analizi yoluyla Stroop etkisini açıklamada ileri sürülen iki hipotezin geçerlik durumu belirlenmeye çalışılmıştır. Tepkiler saçlı deri üstünden kaydedilen olay-ilişkili potansiyelleri (OİP) ve ayrıca davranışsal tepkileri içermiştir. Denek-içi desen uyarınca, her bir katılımcıdan çalışmanın tüm koşullarında ölçüm alınmış olması, denek özelliklerinden kaynaklanan ve ilgili elektrofizyolojik tepkileri etkileyebilecek pek çok karıştırıcı değişkenin (confounding variable) kontrol edilmesini sağlamıştır. Ayrıca, çalışma, dakik deneysel ve elektrofizyolojik veri analizi işlemlerini içermiştir. İlgili işlemler, elektrofizyolojik tepkileri etkileyebilecek pek çok değişkenin (Polich ve Kok 1995), ortadan kaldırma (elimination) ve sabit tutma (constancy) teknikleriyle, kontrolünü sağlamıştır (çalışmanın deneysel işlemleri ile ilgili ayrıntılar için bkz. Bekçi, 2007). Bu özellikleriyle çalışma, standart bir nöropsikolojik göreve dayanan Stroop performansının tetiklediği nöroelektrik zirveleri ve temsil ettikleri bilişsel işlevleri ortaya koyan deneysel bir araştırmadır. Davranışsal bulgular ve ilgili yorumlar: stroop testi performansında olası bilişsel süreçler Literatürde, ?farklı renkte yazılmış renk isimlerinin renginin söylenmesi' özelliği etrafında düzenlenmiş çok sayıda Stroop Testi bulunmaktadır. Mevcut çalışamadaki Stroop Testi, testin bilgisayar formudur (NeuroScan 4.2). Stroop Testinde, kelimenin yazımında kullanılan rengin, kelimenin ifade ettiği renk ile uyumlu olduğu ve uyumsuz olduğu koşulda, katılımcının koşulun uyumlu veya uyumsuz olduğuna karar vererek, kararını bir düğmeye basmak yoluyla belirtmesi gerekmektedir. Bu koşullar altında, bu iki tür uyarıcıya karşı doğru veya hatalı tepki verilebilmektedir. Ayrıca, bu formda uyarıcılar, katılımcının tepki verip vermemesinden bağımsız olarak, seri olarak sunulmakta ve uyarıcılara hızlı bir şekilde tepki verilmesi gerekmektedir. Katılımcı eğer tepki vermekte gecikirse, bir sonraki uyarıcı gelmekte, tepki verilmekte gecikilen uyarıcı için herhangi bir işlem yapılmamış olmaktadır. Stroop Testinde, hem yanlış hem de doğru tepkilerde uyuşmayan uyarıcılara karşı tepki zamanı uyuşan uyarıcılar için olandan daha uzun olmuştur; bu fark doğru tepkiler için istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur (bkz. Tablo 1). Çalışmada ayrıca, tepki verilmekte gecikilen, başka bir deyişle ?kaçırılan' (omission error) uyarıcı sayıları da ele alınmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı düzeyde, uyuşmayan uyarıcılara ilişkin olarak bu sayının uyuşan uyarıcılara göre daha fazla olduğu görülmüştür. Böylece, mevcut çalışmada davranışsal düzeyde bozucu etki, uyuşmayan uyarıcılara ilişkin sürenin uzaması ve ?kaçırılan' uyarıcı sayısının artması ile temsil edilmiştir. Stroop Testi koşullarında elde edilen doğru ve yanlış tepki puanları ile tepki zamanı puanları üzerinde yürütülen TBA sonucu Stroop Testinden beklenen yönde olmamış; Stroop Testi puanları için tutarlı bir faktör yapısı elde edilememiştir. Oysa testin yapısı gereği, uyuşan ve uyuşmayan uyarıcılara ilişkin puanların ayrı faktörler altında toplanması beklenirdi. Tepki hızına ilişkin olarak, tepki zamanı (reaction time) puanları yerine tepki süresi (response duration) puanlarının kullanımı hem tutarlı, hem de özgün bir faktör çözümlemesi ile sonuçlanmıştır. Analiz sonucunda, Stroop Testinin uyuşan uyarıcılara ilişkin tüm puanları ilk faktöre yüklenmiştir. Bu faktör, literatürde dikkatin ?altın standartı' olarak kabul edilen Stroop Testinin ilgili olduğu başlıca süreç olması bakımından (MacLeod 1991, 1992), seçici dikkat olarak isimlendirilmiştir. Uyuşmayan uyarıcılara karşı hatalı tepki puanları ikinci faktörde, yine uyuşmayan uyarıcı ancak bu defa doğru tepkilere ilişkin puanlar ise üçüncü faktörde yer almıştır. Bu son iki faktör, uyuşmayan uyarıcılara verilen tepkinin doğru veya yanlış olmasına göre değişen iki farklı psikolojik sürecin olduğunu göstermesi bakımından, hem ilginç hem de yeni bir bulguya işaret etmektedir. Bozucu etkinin söz konusu olduğu uyuşmayan uyarıcılara karşı hatalı tepki puanlarının oluşturduğu ikinci faktör bozucu etki faktörü; yine bozucu etkinin söz konusu olduğu fakat, uyuşmayan uyarıcılara rağmen doğru tepkilerin verilebildiği koşulu yansıtan son faktör ise bozucu etkiye direnç faktörü olarak düşünülmüştür. Bu doğrultuda elde edilen faktör örüntüsü, literatürde Stroop Testi için belirtilen seçici dikkat ve bozucu etki süreçleri ile uyumlu olmuş (Glaser ve Glaser 1989, Helmstaedter ve ark. 1996, MacLeod 1991), ayrıca bozucu etkiye direnç olarak isimlendirilen özgün bir faktörü de içermiştir. Böylece mevcut çalışmada kullanılan Stroop testinin, literatürdeki diğer Stroop testleri gibi, ölçtüğü ileri sürülen özellikleri içerdiği ve ilgili formun Stroop etkisini ölçmede geçerli olduğu belirlenmiştir. Stroop testine ilişkin olay-ilişkili potansiyel bulguları ve ilgili yorumlar Stroop etkisi elektrofizyolojik düzeyde, uyuşan ve uyuşmayan uyarıcı veya doğru ve yanlış tepki koşullarında ortaya çıkan OİP bileşenlerindeki genlik ve latans değişimleri ile temsil edilmektedir. Daha önce Stroop etkisinin, uyarıcı uyuşma durumu ve tepki doğruluğu durumlarından hangisinin ele alındığına göre değişen, iki hipotez ile açıklanmaya çalışıldığından bahsedilmişti. Ancak, bulguların, Stroop etkisine ilişkin öne sürülen algısal çelişki ve tepki rekabeti hipotezlerinden hangisini desteklendiğini belirleyebilmek, denek-içi desen uyarınca hem uyarıcı uyuşma hem de tepki doğruluğu durumlarının bir arada ele alınmasını gerektirir. Böylece bu çalışmada, uyuşan uyarıcıya karşı doğru tepkinin verildiği (U+/D), uyuşan uyarıcıya karşı yanlış tepkinin verildiği (U+/Y), uyuşmayan uyarıcıya karşı doğru tepkinin verildiği (U-/D) ve uyuşmayan uyarıcıya karşı yanlış tepkinin verildiği (U-/Y) durumlarda elde edilen olay-ilişkili potansiyeller (OİP) belirlenmiştir. Stroop etkisini açıklamada algısal çelişki hipotezi geçerlidir Mevcut çalışmada, Stroop Testi koşulları altında elde edilen N1 dışındaki bileşenlerin tümü, uyuşmayan uyarıcı koşullarında uyuşan uyarıcı koşullarına göre yüksek genlik değerleri ile elde edilmiştir. Bu genlik değişimi, P3 ve N4 zirveleri açısından istatistiksel olarak da anlamlı olmuştur. Bu bulgular, uyarıcının uyuşma durumunun beyin elektrofizyolojisini etkilediğini; uyuşmayan uyarıcılara ilişkin genliklerin uyuşan uyarıcılara ilişkin olanlardan büyük olduğunu, literatürdeki çalışmalarda da uyumlu olarak, göstermiştir (Atkinson ve ark. 2003, Lansbergen ve ark. 2007, Liotti ve ark. 2000, Mager ve ark. 2007, West ve Alain 2000). Buna göre, mevcut çalışma kapsamında Stroop Testi performansında P3 ve N4 zirvelerine ilişkin genlik artışı (bkz. Şekil 2), uyarıcının anlamı konusundaki bilgi işleme ile ilgili olup, çelişki belirleme (conflict detection) sürecini yansıtmaktadır. Stroop etkisini açıklamada tepki rekabeti hipotezi geçerlidir Literatürde, bazı çalışmalarda Stroop etkisinin uyarıcı değerlendirmesinden sonra meydana geldiği; etkinin, uyarıcı özelliklerinin yol açtığı tepki rekabetiyle yani motor sistemle ilişkili olduğu yönündeki görüşlere daha önce de değinilmişti (Alain ve ark. 2002, Hajcak ve Simons 2002, Ilan ve Polich 1999, Rebai ve ark. 1997, Warren ve Marsh 1979). Karakaş ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında da yanlış tepki koşulundaki geç negatif zirvelerin, GN1 ve GN2'nin, genliği doğru tepki koşulundakinden yüksek olarak bulunmuştur. Mevcut çalışma kapsamında, literatürde elde edilenlerle uyumlu olarak, tepki doğruluğuna ilişkin olarak da genlik değişimi saptanmıştır. Stroop Testi koşulları altında elde edilen N2, P3, N3 ve N4 zirveleri için, yanlış tepkilerde doğru tepkilerdekine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek genlik değerleri elde edilmiştir. Tepki doğruluğu etkisinin göreli olarak erken N2 ve P3 zirveleri açısından da elde edildiğini gösteren bu bulgular, Stroop Testi performansında, erken zamandan itibaren bütün aşamalarda tepki doğruluğu konusunda ?bilgi işleme süreçlerinin' gerçekleştiğini göstermektedir. Ancak, ?bilgi işleme süreci' genel bir terimdir. Stroop Testi performansı da, ?yönetici işlev' testi (Lezak 1995) olma özelliğinden beklenebileceği gibi, karmaşık özellikler kümesini içermektedir. Bu doğrultuda tepki doğruluğu etkisine ilişkin elektriksel cevaplardaki değişimlerin, bilişsel olarak hangi süreçlere karşılık geldiği konusundaki değerlendirmelerin, zirvelerin genliği üzerinde, uyarıcı uyumluluğu ve tepki doğruluğu değişkenlerinin etkilerinin birarada ele alınarak yapılması gerekmektedir. Bu doğrultuda Şekil 2'de, N2, P3, N3 ve N4 zirveleri üzerinde tepki doğruluğu ve uyarıcı uyumluluğu değişkenleri birlikte yer almaktadır. Şekilden de görülebileceği gibi, göreli olarak erken zaman penceresinde, N2 ve P3 latansında yanlış tepkilere ilişkin genlik artışı yalnızca uyuşmayan uyarıcılar için elde edilmektedir. Bir bozucu etkinin söz konusu olduğu ve tepki ketlemesini gerektiren uyuşmayan uyarıcılara karşı elde edilen söz konusu olay-ilişkili potansiyel zirvelerindeki (N2 ve P3) genlik artışının, tepki rekabeti (response competition) sürecini yansıttığı sonucuna varılmıştır. Buna karşın, geç zaman penceresinde ortaya çıkan N3 ve N4 latansında, yanlış tepkilere ilişkin genlik artışı uyuşan ve uyuşmayan uyarıcıların her ikisi için de elde edilmiştir. Hem geç zaman penceresinde ortaya çıkması, hem de bozucu etkinin söz konusu olmadığı uyuşan uyarıcılara karşı da elde edilmesi nedeniyle, ilgili zirvelerdeki genlik artışının, davranışın doğruluğu konusundaki değerlendirme/karar ile ilişkili olduğu, hata belirleme (error detection) sürecini yansıttığı sonucuna varılmıştır. Stroop testi performansında ?algısal çelişki' ve ?tepki rekabeti' etkileşime girmektedir Çalışmanın bir diğer bulgusu da, N4 zirvesi açısından uyarıcı uyumluluğu ile tepki doğruluğu durumunun etkileşime girmesidir. Şekil 2'den de izlenebileceği gibi, yanlış tepki koşullarındaki genlik artışı uyarıcı türüne göre değişmektedir; genlik artışı uyuşmayan uyarıcılar için, uyuşan uyarıcılar için olandan daha fazladır. Stroop Testi performansı açısından, tepkinin doğru olup olmadığına ilişkin kararın uyarıcı anlamının değerlendirilmesine de bağlı olması olağandır. Zira, mevcut çalışmada kullanılmış olan Stroop Testi performansı (NeuroScan 4.2), rengin ve kelimenin algılanmasını, bunların uyuşup uyuşmadığına karar verilmesini, her bir durum için hangi tepkinin verileceğinin hatırlanmasını, ilgili motor davranımın gerçekleştirilmesini ve gerçekleştirilmiş davranımın gerçekleştirilmesi gereken davranım ile uyumluluğunun değerlendirilmesini içermektedir. Bu doğrultuda, algısal çelişki ve tepki rekabeti süreçleri ayrı ayrı Stroop etkisine aracılık etmemekte; ?algısal çelişki' ve ?tepki rekabeti' etkileşime girmektedir. Bu bulgu, bilişsel süreçlerimizin, beynin bütünleşik (integrative) olarak çalışan paralel sinir-ağlarında oluştuğu yönündeki güncel model ve kuramlarla da uyumluluk göstermektedir (Cohen ve ark. 1990, Fernandez-Duque ve ark. 2000). Mevcut çalışmanın bulguları, genel olarak, belirli bir bilişsel faaliyet sırasında uyarıcı ile tepki arasında yer alan süreçler konusundaki yordamaların, salt davranışsal tepkilere dayanılarak yapılamayacağını, bilişsel faaliyetlerin incelenmesinde beyin faaliyetine atıfta bulunmanın zorunlu olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, Stroop Testi performansı sırasında elde edilen OİP zirveleri sadece uyarıcının uyuşma durumuna göre değil, aynı zamanda söz konusu uyarıcıya verilen tepkinin doğru veya yanlış olmasına göre de değişmektedir. Diğer bir deyişle beyinden kaydedilen tepkiler sadece uyarıcının etkisini değil, bireyin verdiği tepkinin doğruluğuna ilişkin etkileri de taşımaktadır. Buna göre, Stroop performansında ortaya çıkan elektriksel cevaplar, hem uyarıcı özelliklerinin yol açtığı algısal çelişki, hem de tepki rekabeti süreçlerine ilişkin aktiviteleri yansıtmaktadır; Stroop etkisi bakımından algısal çelişki ve tepki rekabeti hipotezlerinin her ikisi de geçerlidir (Schmidt ve Cheesman 2005, Karakaş ve ark. 2005). KAYNAKLAR Alain C, McNeely HE, He Y ve ark. (2002) Neurophysiological evidence of error-monitoring deficits in patients with schizophrenia. Cereb Cortex, 12: 840-6. Atkinson CM, Drysdale KA, Fulham WR ve ark. (2003) Event-related potentials to Stroop and reverse Stroop stimuli. Int J Psychophysiol, 47: 1-21. Başar E (1999) Brain Function and Oscillations: II. Integrative Brain Function. Neurophysiology and Cognitive Processes. Heidelberg: Springer-Verlag. Bekçi B (2007) Üst-bellek türlerinin beyin elektrofizyolojik tepkileriyle ilişkisi. Yayınlanmamış Doktora Tezi (Deneysel Psikoloji). Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Burke DM, Light LL (1981) Memory and aging: The role of retrieval processes. Psychol Bul, 90: 513-46. Cohen JD, Dunbar K, McClelland JL ve ark. (1990) On the control of automatic processes: A parallel distributed processing account of the Stroop effect. Psychol Rev, 97: 332-61. DeSoto MC, Fabiani M, Geary DC ve ark. (2001) When in doubt, do it both ways: Brain evidence of the simultaneous activation of conflicting motor responses in a spatial Stroop task. J Cog Neurosci, 13: 523-36. Doehrman S, Landau R, O'Connell D ve ark. (1978) The Stroop phenomenon: Perceptual conflict or response competition? Percept Mot Skills, 47: 1127-31. Fernandez-Duque D, Baird JA, Posner MJ ve ark. (2000) Executive attention and meta-cognitive regulation. Conscious Cogn, 9: 288-307. Gaillard AWK (1988) Problems and paradigms in ERP research. Biol Psychol, 26: 91-109. Glaser WR, Glaser MO (1989) Context effects in Stroop-like word and picture processing. J Exp Psychol Gen, 118 (1): 13-42. Grapperon J, Vidal F, Leni P ve ark. (1998) [The contribution of cognitive evoked potentials to knowledge of mechanisms on the Stroop Test]. Neurophysiol Clin-Apstract, 28: 207-20. Hajcak G, Simons RF (2002) Error-related brain activity in obsessive-compulsive undergraduates. Psychiatry Res, 110: 63-72. Helmstaedter C, Kemper B, Elger CE ve ark. (1996) Neuropsychological aspects of frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 34 (5): 399-406. Ilan AB, Polich J (1999) P300 and response time from a manual Stroop task. Clin Neurophysiol, 110: 367-73. Karakaş S, Erdemir C, Bekçi B ve ark. (2005) Nöropsikolojik test performansının beyindeki karşılığının beyin haritalama, olay-ilişkili potansiyel ve osilasyonlar yoluyla analizi. Hacettepe Üniversitesi Araştırma Fonu Projesi (Proje No: 99K120370). Kerns JG, Cohen JD, MacDonald AW 3rd ve ark. (2004) Anterior cingulate conflict monitoring and adjustments in control. Science, 303: 1023-6. Lansbergen MM, van Hell E, Kenemans JL ve ark. (2007) Impulsivity and conflict in the Stroop task an ERP study. J Psychophysiol, 21(1): 33?50. Lezak MD (1995) Neuropsychological Assessment (3rd ed.). New York. Oxford University Press. Liotti M, Woldorff MG, Perez R ve ark. (2000) An ERP study of the temporal course of the Stroop color-word interference effect. Neuropsychologia, 38: 701-11. MacLeod CM (1991) Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychol Bul, 109: 162-203. MacLeod CM (1992) The Stroop task: The ?Gold Standard? of attentional measures. J Exp Psychol Gen, 121(1): 12-4. Mager R, Bullinger AH, Brand S ve ark. (2007) Age-related changes in cognitive conflict processing: An event-related potential study. Neurobiol Aging, 28: 1925?35. Markela-Lerenc J, Ille N, Kaiser S ve ark. (2004) Prefrontal-cingulate activation during executive control: Which comes first? Brain Res. Cog Brain Res, 18: 278-87. Masaki H, Tanaka H, Takasawa N ve ark. (2001) Error-related brain potentials elicited by vocal errors. Neuroreport, 12: 1851-5. Polich J, Kok A (1995) Cognitive and biological determinants of P300: An integrative review. Biol Psychol, 41: 103-46. Rebai M, Bernard C, Lannou J ve ark. (1997) The Stroop's test evokes a negative brain potential, the N400. Int J Neurosci, 91: 85-94. Santos JF, Montgomery JR (1962) Stability of performance on the Color-Word Test. Percep Mot Skills, 15: 397-8. Schmidt JR, Cheesman J (2005) Dissociating stimulus-stimulus and response-response effects in the Stroop task. Can J Exp Psychol, 59: 132-8. Spreen O, Strauss E (1991) A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary. New York. Oxford University Press. Stroop RJ (1935) Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol, XVIII (6): 643-61. Warren LR, Marsh GR (1979) Changes in event related potentials during processing of Stroop stimuli. Int J Neurosci, 9: 217-23. West R, Alain C (2000) Effects of task context and fluctuations of attention on neural activity supporting performance of the Stroop Task. Brain Res, 873: 102-11. |
Kişilerarası Çatışma Çözme Yaklaşımlarında Kendilik Algısı ve Kontrol Odağı Dr. Nesrin HİSLİ ŞAHİN, Dr. H. Nejat BASIM, Fatih ÇETİN GİRİŞ Sosyal yaşamın her alanında yaşanan değişim ve gelişimle birlikte artan kişisel farklılıklar, kişilerarası çatışmaları da beraberinde getirmektedir. Kişiler arasındaki geçimsizliğe, uyuşmazlığa veya ahenksizliğe yönelik çatışmalar (Barki ve Hartwick 2004, Deutsch 1973, Hocker ve Wilmot 2001, Rahim 2002); farklı ihtiyaç ve çıkarlardan, kişi veya çatışmaya ilişkin geçmişten, çatışmanın içinde yaşandığı yapıdan, kişisel değerlerden, iletişimsel süreçlerden, karşılıklı engellemelerden, uyumsuzluk ve gerginliklerden, kaygı duygularından, düşmanlık veya olumsuz dışavurumlardan kaynaklanabilmektedir (Barki ve Hartwick 2001, Cahn 1990, Canary ve ark. 1995, Cupach ve Canary 2000, Dökmen 1994, Mayer 2000, Wall ve Callister 1995). Kişilerarası çatışmalar, ilk bakışta her ne kadar olumsuz ve kaçınılması gereken bir durum gibi görünse de, gelişimin ve yaratıcılığın da kaynağı olarak görülebilmektedir. Bu yönüyle çatışma, sosyal/kişisel değişim ve gelişimin kökünde yer almakta; etkileşimlerin ve bu etkileşimlerde yapılan seçimlerin doğal bir sonucu olarak, pozitif bir değişimi ortaya çıkarma anlamında bir işlev yerine getirmektedir (Lulofs ve Cahn 2000). Özellikle çözümü açısından büyük önem taşıyan bu anlayış, çatışmaları, kaçınılması gereken bir sorun değil; değişimin ve gelişimin başlangıcı, normal karşılanması gereken bir durum olarak değerlendirmektedir. Çatışmaya yönelik bu algılama; kişilerarası ilişkilerin gelişmesine, yaratıcılıkların ortaya çıkmasına, yeni düşünce ve fikirlerin oluşmasına, iyi karar verme ve karşılıklı anlayışın gelişmesine, iş performansının artmasına ve kişilerin daha pozitif ve yapıcı olmalarına katkıda bulunarak, birçok olumlu sonuçları da beraberinde getirmektedir (Deutsch 1973, Chen 2006, Chen ve ark. 2005, Kurtzberg ve Mueller 2005, Pelled ve ark. 1999, Pitt 2005, Rahim 2002). Çatışmaların anılan biçimlerde olumlu veya olumsuz olarak sonuçlanması, çatışmanın nasıl ele alındığı ve çözümüne yönelik hangi yaklaşımların sergilendiğiyle yakından ilişkilidir. Bu düşünce, çatışmalarda olumlu ve yapıcı çözüme ulaşılmasının önemini ortaya koyarak, çatışma çözme kavramını vurgulamaktadır. Çatışma çözme, taraflar arasında var olan anlaşmazlık ve uyuşmazlığın sona erdirilmesi konusundaki stratejileri ön plana çıkararak, sorunlara yönelik çözümün uzlaşma ile eşit tutulmasıdır (Jandt ve Pedersen 1996, Rahim ve ark. 1992). Kişilerarası çatışmaların çözümlenmesine yönelik uygulamalardan biri, karşılıklı tarafların yüz yüze geldikleri bir yöntem olan, karşılıklı müzakeredir (Crawford ve ark. 2002). Literatürde, kişilerarası müzakere sürecine ilişkin çeşitli yaklaşımlar ortaya konmaktadır (Billingham ve Sack 1987, Blake ve Mouton 1964, Deutsch 1973, Knudson ve ark. 1980, Philips ve Cheston 1979, Putman ve Wilson 1982, Rahim 1983, Sillars 1980). Çoğunlukla, yönetsel süreçlerin kolaylaştırılmasına odaklanan, örgütsel davranışı veya çeşitli ortamlarında işlevsel olmayan ilişkileri değerlendirmek için ortaya konan bu yaklaşımlar, iletişim sürecinin sonuçlarına veya tarafların çıkarlarına odaklanmaktadır. Kişilerarası çatışmaların karşılıklı bir etkileşim süreci olduğu, kişilerin içinde bulunduğu kültür, ortam veya kişisel yapılar gibi birçok bağlamdan etkilendiği de dikkate alınırsa, iletişim sürecinin, çatışmaların hem nedeni hem de çözümü açısından öneminin, ön plana çıktığı gözlenmektedir. Ayrıca müzakere süreciyle ilişkili bu yaklaşımlar, diğer bir çözüm uygulaması olan, tarafların ortak ve kabul edilebilir bir sonuca ulaşmalarına yardımcı olmak amacıyla üçüncü bir tarafın müdahalesi biçiminde tanımlanan, arabuluculuk süreçleri (Moore 2003) konusunda da bilgi vermemektedir. Yapılan birçok çalışma, arabuluculuk süreçlerinin kişiler arasındaki çatışmaları olumlu bir biçimde çözümlemede önemli rol oynadığını göstermektedir (Carter 2002, Johnson ve ark. 1994, Johnson ve Johnson 1996, Lane-Garon 2000, Lindsay 1998). Bununla birlikte, arabuluculuk süreçlerinin başarısı, tarafların bu süreçlere karşı sergiledikleri tutumlarıyla yakından ilişkilidir. Kişilerin arabuluculuk süreçlerine yönelik tutumlarının bilinmesi, her iki tarafın da kazançlı çıktığı, işbirliğine yönelik bir çözüme ulaşma açısından ayrıca önem taşımaktadır. Arabuluculuk gibi, çatışma çözmeye yönelik uygulamalarla ilişkili, ayrıca çatışma süreçlerinde kültürel ve bireysel farklılıkları dikkate alarak, iletişim sürecine odaklanan diğer bir çözüm yaklaşımı da, ?yüzleşme?, ?genel/özel davranış?, ?yaklaşma/kaçınma?, ?kendini açma? ve ?duygusal ifade? gibi boyutlardan oluşmaktadır (Goldstein 1999). Anlaşmazlığın ortadan kaldırılmasına yönelik atılan ilk adım olan ?yüzleşme?, çatışmalarda kişilerin karşı tarafla yüz yüze gelme isteklerini ifade etmektedir. ?Genel davranış?, kişilerin kendilerini her ortamda rahat hissettiklerini, olduğu gibi davrandıklarını gösterirken; ?özel davranış?, kişilerin davranışlarını ya tam olarak sergileyemediklerini ya da yalnızca belirli ortamlarda sergileyebildiklerini göstermektedir (Goldstein 1999). Kişilerin, çatışmayı genel anlamda nasıl algıladıklarıyla doğrudan ilişkili bir boyut olan, ?yaklaşma/kaçınma? yaklaşımı ise, kişilerin çatışmaya karşı tutumlarına işaret etmektedir. Yaklaşma, çatışmayı yapıcı, olumlu ve hoşgörülü karşılayarak, çatışmaya yaklaşmalarını; kaçınma ise yıkıcı ve olumsuz karşılayarak çatışmadan kaçtıklarını göstermektedir. ?Kendini açma? çatışma çözme süreçlerinde, tarafların rollerini, geçmişlerini, geleceğe yönelik arzu ve isteklerini ortaya koyarak, kişilerin kendilerini karşısındakilere ne derece açtıklarını belirtirken; ?duygusal ifade?, çatışma süreçlerinde duyguları rahat biçimde sergilemenin, çözüme katkı yapacağı düşüncesinden hareketle ortaya konmaktadır (Bodtker ve Jameson 2001). Çatışma süreçlerinde yukarıda ifade edilen yaklaşımlardan hangisinin benimsendiği, kişisel özellikler bağlamında farklılaşabilmektedir. Diğer kişilerle karşılaştırdığında kendisini, genel anlamda olumlu veya olumsuz algılayan kişilerin yanında, davranışları ile sonrasında elde edeceği ödül veya cezalar arasında bir ilişki olduğunu düşünen veya böyle bir ilişkinin olmadığını düşünen kişilerin, çatışma çözme yaklaşımlarında farklılıklar gözlemlenmektedir (Canary ve ark. 1988) Kendilik algısı ve kontrol odağı şeklinde ifade edilen bu kişisel özelliklerin, çatışma süreçlerinde benimsenen davranışların açıklanmasında etkili olabileceği düşünülebilir. Kendilik, kişinin, diğer kişilerden gelen geri bildirimler, pekiştirmeler ve atıflarla birlikte, tecrübeleri ve çevreyi yorumlamalarıyla biçimlenen, kendisi hakkındaki bakış açısıdır (Shavelson ve ark. 1976). Benlik saygısını da içine alan kendilik, tek bir yapı olarak, birçok çevresel bağlam içindeki etkilere karşı, kişinin yaptıkları ve tepkileri ile elde edilen ve sürdürülen, düzenlenmiş ve öğrenilmiş tepki biçimi olarak da düşünülebilir (Crain ve ark. 1994). Davranışsal yaklaşımla oluşturulan bir model, kendiliğin akademik, sosyal, aile, yeterlilik, fiziksel ve duygulanım boyutlarından oluştuğunu ve birbirleriyle etkileşimli bu boyutların, bünyelerinde genel bir kendilik algısını barındırdığını ortaya koymaktadır. Böylelikle kendilik algısı, teorik açıdan bu boyutların kesişme alanında yer alan bir olgu olmaktadır (Bracken ve Howell 1991). Literatür incelendiğinde, genel kendilik algısının ve birçok bileşeninin (akademik kendilik algısı, benlik saygısı vb.), çoğunlukla kişilerin akademik ve performans yönleri ile birlikte ele alındığı görülmektedir. Kendilik algısı bu açıdan genel olarak kişilerin motivasyonları, kariyer arzuları, eğitim başarıları, fiziksel performans, ruhsal ve fiziksel sağlıkları ile ilişkilendirilmektedir (Hay ve ark. 1998, Baumeister ve ark. 2003, Brunner ve ark. 2008, Marsh ve ark. 2005, Marsh ve Craven 2006, Marsh ve ark. 2006, Özbay ve ark. 2002, Wang 2006, Wigfield ve Karpathian 1991). Sosyal yönü ele alındığında; kişilerin sosyal yeterlikleri, kişilerarası ilişkilerin başarısı ve devamı, kendilik algısıyla ilişkisi bulunmaktadır. Kendilik algıları olumlu kişiler daha popüler, daha işbirliğine yakın, ısrarcı, konuşkan ve baskın; kendilik algıları olumsuz kişiler ise sessiz ve içe dönük görülmektedir. Bunun yanında düşük benlik saygısı depresyonla, yüksek benlik saygısı ise iyi duygularla ve mutlulukla ilişkilendirilmektedir (Baumeister ve ark. 2003, Comer ve ark. 1986, Hay ve ark. 1998, Keefe ve Berndt 1996, Neuringer ve Wandke 1966). İlgili yazında, her ne kadar kişilerin çatışma çözme yaklaşımlarıyla, kendilik algıları arasındaki ilişkileri ele alan bir çalışmaya rastlanılmamışsa da, yukarıda değinilen çalışmalar kendilik algısının, kişilerarası ilişkilerde sergilenen davranışlarla da ilişkili olabileceğini göstermektedir. Kontrol odağı ise, bir davranışın istenilen sonuçlara ulaşıp ulaşmayacağı konusunda, kişilerin beklenti içinde olduklarını ve bu beklentilerin, kişilerin yaptıklarının önemli bir göstergesi olduğunu varsaymaktadır (Rossier ve ark. 2005, Rotter 1954). Başka bir ifadeyle, kontrol odağı, bireylerin yaşadıkları pekiştirmelerin, yani elde ettikleri sonuçların nelere atfedildiği ile ilişkilidir. Bazı kişiler, davranışlar ile pekiştireçler arasında bir ilişkinin olduğunu varsayarak, pekiştireçlerin kendi davranışları tarafından kontrol edildiğini düşünürken; diğerleri bu ilişkinin olmadığını, pekiştireçlerin kendisi dışında bir güç tarafından kontrol edildiğini düşünmektedir. Böylece, kişilerin davranışları ve onları takip eden pekiştireçleri arasında etki-tepki ilişkisi olup olmadığına yönelik düşünceler oluşmaktadır. Davranışları ile pekiştireçler arasında bir ilişki olduğunu düşünen kişiler iç kontrol odaklı olarak tanımlanırken; böyle bir ilişki olduğunu düşünmeyenler dış kontrol odaklı olarak tanımlanmaktadır (Oliver ve ark. 2006, Rotter 1954, Twenge ve ark. 2004). Dış kontrol odağına sahip bireyler, pekiştireçlerin kaderin, şansın veya kendileri dışındaki bazı güçlerin kontrolünde olduğunu düşünmektedir (Rotter 1954). Çevre üzerine denetimlerinin olmadığını düşünmeleri, bu kişilerin daha pasif ve kendilerine ve diğerlerine daha az güvenen kişiler olduklarını göstermektedir (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002). Bunun yanında kendine güveni olmayan bu kişiler, genel anlamda kendilerini yetersiz hissetmekte, edilgen, kuşkucu ve dogmatik olmakta ve sonuçta bu kişilerin anksiyete, stres ve depresyon seviyeleri daha yüksek olmaktadır (Ashby ve ark. 2002, Baydoğan ve Dağ 2008, Yağışan ve ark. 2007, Yeşilyaprak 2000). Ayrıca, bu kişilerin kendilik algılamalarında da sorunlar yaşadığı, kendilerini daha olumsuz gördükleri (Yağışan ve ark. 2007), artan şizofreni ve depresyon ile birlikte, öz saygı seviyelerinin de daha düşük olduğu görülmektedir (Goodman ve ark. 1982). İç kontrol odağına sahip bireyler ise, başlarına gelen olaylardan kendilerini sorumlu tutmakta ve pekiştireçlerin kendi kontrollerinde olduğunu düşünmektedirler (Rotter 1954). Bu açıdan iç kontrol odaklılar, başarılı, etkili, atılgan, girişimci, güvenli ve bağımsız kişilerdir (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000). Ayrıca akademik olarak da daha başarılı, yarışma ortamlarında daha üstün ve toplumsal olaylarda daha aktif olmaktadırlar (Anderson ve ark. 2005, Diesterhaft ve Gerken 1983). Bunlara ilaveten, iç kontrol odaklı kişilerin, kendilik algılarının yüksek olduğu (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002), kendilerini daha sağlıklı hissettikleri (Ozolins ve Stenstrom 2003), başa çıkma becerilerinin daha yüksek olduğu (Elise ve ark. 1998) ve içsel motivasyonlarının daha fazla olduğu görülmektedir (Fazey ve Fazey 2001). Kişilerarası ilişkiler ve sosyal beceriler açısından bakıldığında, dış kontrol odaklı kişiler, kişilerarası ilişkilerde daha yetersiz ve sosyal yetenek açısından daha zayıf olurken; iç kontrol odaklılar ilişkilerinde daha başarılı ve sosyal açıdan daha güçlüdürler (Martin ve ark. 2005). Çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklıların bütünleştirici; dış kontrol odaklıların ise kaçınmacı yaklaşım sergiledikleri gözlemlenmektedir (Canary ve ark. 1988). Evlilik literatüründe, iç kontrol odaklıların evlilikle ilgili problemlerini çözmede daha aktif çabalar gösterdikleri (sözlü davranışlar vb.), buna karşın dış kontrol odaklı kişilerin, kendi davranışlarının önemli olmadığını düşündükleri ve kişilerarası ilişkilerde daha pasif bir tutum sergiledikleri görülmektedir (Doherty 1981). Arkadaşlık ilişkilerinde ise, iç kontrol odaklılar kişilerarası ilişkiler kurmak için çabalamakta, bu ilişkilerinde ortaya çıkan problemleri daha aktif yollar kullanarak çözmektedirler. Dış kontrol odaklılar, ilişkilerinde yaşanan problemlere karşı daha pasif tutumlar takınmakta ve kişilerarası ilişkilerin olup olmaması yönünde çok fazla çaba göstermemektedir (Morry 2003). Görüldüğü gibi kişiler, kendilik algılamaları sonucunda ve belirli beklentiler doğrultusunda hareket ederek, kişilerarası süreçlerde sergiledikleri davranışlarını belirlemektedirler. Bu anlayışla bu çalışmanın amacı, kendilik algısının ve kontrol odağının çatışma çözüm yaklaşımlarındaki rolünü ortaya çıkarmaktır. Literatürde, çoğunlukla tarafların çıkarlarına veya iletişim süreci sonuçlarına odaklanan çatışma çözüm yaklaşımlarından farklı olarak, mevcut çalışmada iletişim süreciyle ve arabuluculuk gibi çözüme yönelik uygulamalarla ilişkili çözüm yaklaşımları ele alınmıştır. Bu çözüm yaklaşımlarının açıklanmasında kendilik algısı ve kontrol odağının rolünü ortaya koyan bir araştırmaya rastlanılmaması, mevcut çalışmanın önemini artırmaktadır. Bu bulgunun, özellikle organizasyonlar açısından etkin ve yapıcı çözüme ulaşabilecek kişilik profilinin ortaya çıkarılması açısından yararlı olacağı değerlendirilmektedir. YÖNTEMLER Örneklem Araştırmada Ankara'da öğrenim gören 352 üniversite öğrencisinden seçkisiz yöntem kullanılarak veri toplanmıştır. Sınıf ortamında ve nezaret altında uygulanan anketlerde, kayıp veriye ve uç değer analizine bakılması sonucu, 7 veri değerlendirme dışı bırakılmıştır. Böylelikle örneklem 345 kişiden oluşmuştur. Örneklemin, 209'u kadın (%60.6), 136'sı erkek (%39.4) olup; yaş ranjı 18-28, yaş ortalaması ise 21.54'tür (Ss=5.76). Veri toplama araçları Kişilerarası Çatışma Çözme Yaklaşımları Ölçeği: Kişilerarası çatışma çözme yaklaşımları ölçeği Goldstein (1999) tarafından geliştirilmiş olup, Arslan (2005) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Ölçek ?yüzleşme?, ?özel/genel davranış?, ?duygusal ifade?, ?yaklaşma/kaçınma? ve ?kendini açma? olarak adlandırılan ve her biri 15 maddeyle ölçülen 5 alt faktörden oluşmaktadır. Toplam 75 maddeden oluşan ve 5'li likert tarzında hazırlanmış olan ölçeğin her faktöründen alınan yüksek puanlar; kişilerin çatışma süreçlerinde daha fazla yüzleştiklerini, kendilerini açtıklarını, duygusal ifade sergilediklerini, genel davranış gösterdiklerini ve çatışmaya yaklaştıklarını göstermektedir. Ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır (Arslan 2005). Mevcut çalışmada ölçeğin alt faktörlerinin Cronbach Alfa güvenirlik değerleri .72 ile .81 arasında değiştiği görülmüştür. Sosyal Karşılaştırma Ölçeği: Kişilerin kendilik algılarını ölçmek amacıyla, Gilbert, Allan ve Trent (1991) tarafından geliştirilen ?Sosyal Karşılaştırma Ölçeği?nin (Social Comparison Scale) Türkçeye uyarlanması Şahin ve Şahin (1992) tarafından yapılmıştır. Ölçek kişinin başkalarıyla kıyaslandığında, kendisini çeşitli boyutlarda nasıl gördüğüne ilişkin algılarını ölçmektedir. Ölçek iki kutuplu olup, toplam 18 madde içermektedir. İki kutuplu maddeler 6 noktalı boyutlandırma üzerinden alınan puanlara göre değerlendirilmektedir. Yüksek puanlar olumlu kendilik algısını; düşük puanlar olumsuz kendilik algısını işaret etmektedir. Ölçeğin güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları yapılmıştır (Şahin ve Durak 1994). Mevcut çalışmada ölçeğin Cronbach Alfa güvenirlik değeri .83 olarak hesaplanmıştır. Kontrol Odağı Ölçeği: Kişilerin kontrol odaklarını ölçmek amacıyla Rotter'in (1966) ?İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği? (Internal- External Locus of Control Scale) kullanılmıştır. Türkçeye uyarlaması Dağ (1991) tarafından yapılmış olan ölçek, kişilerin genellenmiş kontrol beklentilerinin içsellik veya dışsallık boyutu üzerindeki konumunu ölçmek amacıyla geliştirilmiştir. Toplam 29 maddelik ölçekte, yüksek puanlar dış kontrol odağı inancındaki artışı göstermektedir. Ölçeğin güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları yapılmıştır (Savaşır ve Şahin 1997, Basım ve ark. 2006, Basım ve Şeşen 2006). Mevcut çalışmada ölçeğin Cronbach Alfa güvenirlik değeri .74 olarak bulunmuştur. İşlem Yukarıda tanımlanan ölçeklere demografik değişkenler de eklenerek, bir anket haline getirilmiş ve Ankara'daki bazı üniversitelerde uygulanmıştır. Araştırmaya katılan kişilere, araştırmanın amacı konusunda kısa bilgi verilerek gönüllülük esas alınmıştır. Uygulama süresi 20-30 dakika arasında değişmiş; veri analizleri SPSS 15.0 programıyla yapılmıştır. İstatistiksel analiz Çalışmamızın amacı doğrultusunda; öncelikle kişilerarası çatışma çözme yaklaşımları ve kişilerin kendilik algısı ve kontrol odağı puanları arasındaki ilişkileri belirlemek için korelasyon analizi yapılmıştır. İkinci aşamada kendilik algısı ve kontrol odağının, çatışma çözme yaklaşımlarındaki rolünü belirlemek amacıyla, hiyerarşik regresyon analizleri yapılmıştır. İlk adımda katılımcıların cinsiyet değişkeni (Kadın=1, Erkek=2 şeklinde kodlanmıştır), ikinci adımda kontrol odağı puanları, üçüncü adımda ise kendilik algısı puanları analize sokulmuştur. İlk regresyon analizinde bağımlı değişken ?yüzleşme? iken, daha sonra sırayla ?genel/özel davranış?, ?yaklaşma/kaçınma?, ?kendini açma? ve ?duygusal ifade? yaklaşımları, bağımlı değişkenler olarak analize alınmışlardır. BULGULAR Yapılan korelasyon analiz sonuçları Tablo 1'de sunulmuştur. Buna göre, kendilik algısı puanıyla, çatışma çözme yaklaşımlarından yüzleşme (r=.404, p<.01), kendini açma (r=.213, p<.01), duygusal ifade (r=.237, p<.01) yaklaşımlarıyla aynı yönlü ilişkilerin olduğu görülmüştür. Kontrol odağı puanının ise, yüzleşme (r=-.143, p<.01), genel/özel davranış (r=-.135, p<.05), yaklaşma/kaçınma (r=-.135, p<.05), kendini açma (r=-.131, p<.05) ve duygusal ifade (r=-.194, p<.01) yaklaşımlarıyla ters yönlü ilişki içinde olduğu ortaya çıkmıştır. Yapılan regresyon analiz sonuçları ise Tablo 2'de sunulmuştur. ?Yüzleşme? yaklaşımını yordayan değişkenlerin neler olduğuna yönelik yapılan analizde; ikinci adımda toplam varyansın %2.2'lik kısmını açıklayan (F(1,341)=4.598, p<.01) kontrol odağı puanının (b=-.149, p<.01) ve üçüncü adımda toplam varyansın %16.1'lik kısmını açıklayan (F(1,340)=19.088, p<.001) kendilik algısı puanının (b=.396, p<.001) toplu olarak bu yaklaşımın %18.3'lük kısmını açıklayabildiği görülmüştür. ?Genel/özel davranış? yaklaşımı için Tablo 2 incelendiğinde; ilk adımda toplam varyansın %7.6'sını açıklayan (F(2,342)=14.129, p<.001) cinsiyetin (b=.270, p<.001), ikinci adımda ise %1.8'lik varyans açıklayan (F(1,341)=11.786, p<.001) kontrol odağı puanının (b=-.133, p<.05) denkleme girdiği ve bu değişkenlerin toplam varyansın %9.4'lük kısmını açıkladığı ortaya çıkmıştır. ?Yaklaşma/kaçınma? yaklaşımının yordayıcıları ise, ilk adımda %16.3'lük varyans açıklayan (F(2,342)=33.248, p<.001) cinsiyet (b=.395, p<.001) ve ikinci adımda %1.7'lik varyans açıklayan (F(1,341)=24.932, p<.01) kontrol odağı puanıdır (b=-.131, p<.01). Böylelikle toplam varyansın %18'lik bölümü açıklanmıştır. ?Kendini açma? yaklaşımını yordayan değişkenlere bakıldığında, ilk adımda analize sokulan ve toplam varyansın %3.8'ini açıklayan (F(2,342)=6.687, p<.01) cinsiyet (b=-.163, p<.01); ikinci adımda analize sokulan ve toplam varyansın %1.9'unu açıklayan (F(1,341)=6.878, p<.01) kontrol odağı puanı (b=-.140, p<.01); son adımda ise %3.2'lik varyans açıklayan (F(1,340)=8.271, p<.01) kendilik algısı puanının (b=.180, p<.01) anlamlı olduğu ortaya çıkmıştır. ?Kendini açma? yaklaşımının %8.9'luk kısmı, bu model ile açıklanmıştır. Son olarak ?duygusal ifade? yaklaşımında ise, yine ilk adımda analize sokulan cinsiyetin (b=-.219, p<.001) yordayıcı olduğu ve toplam varyansın %5.1'ini açıkladığı (F(2,342)=9.150, p<.001); ikinci adımda %3.6'lık varyansı açıklayan (F(1,341)=10.869, p<.001) kontrol odağı puanının (b=-.191, p<.001) yordayıcı olduğu; üçüncü adımda ise kendilik algısı puanının (b=.196, p<.001) %3.8'lik varyans açıklayarak (F(1,340)=12.126, p<.001) yordayıcı olduğu belirlenmiştir. Böylelikle toplam varyansın %12.5'lik kısmı açıklanabilmiştir. TARTIŞMA Bu çalışma, kişilerarası çatışma çözme yaklaşımlarıyla, kişilerin kendilik algısı ve kontrol odağının nasıl bir ilişkisi olabileceğini ortaya çıkarmak amacıyla ele alınmıştır. Elde edilen bulgulardan biri, çatışma çözme yaklaşımlarından yüzleşme yaklaşımının yordanmasında, kendilik algısının rolüdür. Bu bağlamda, kişilerin kendilik algılamaları olumlu oldukça, yüzleşme davranışlarının da arttığı, yüzleşme yaklaşımının toplam varyansının %16.1'lik kısmının, kişilerin kendilik algısı tarafından açıklanabildiği görülmektedir. İlgili yazında kendilik algısıyla yapılan bir başka çalışmada, kişilerarası ilişkilerin başarısı ve devamı ile kişilerin kendilerini olumlu algıması arasında aynı yönlü bir ilişkinin olduğu ortaya konmuştur (Neuringer ve Wandke 1966). Diğer bir çalışmada ise, olumlu kendilik algısının artmasıyla, sosyal yeterliliğin de arttığı gösterilmiştir (Comer ve ark. 1986). Kendilik algısının bir yönü olarak benlik saygısıyla yapılan bir başka çalışmada da, kişilerin benlik saygısı arttıkça, arkadaşlık ilişkilerinin sürekliliği ve kalitesinin de arttığı görülmüştür (Keefe ve Berndt 1996). Söz konusu bu bulgular, çalışmamızda elde edilen bulgularla örtüşmektedir. Kendilik algısı olumlu kişilerin, çatışma süreçlerinde yüzleşme davranışını benimsemeleri, bu kişilerin kişilerarası ilişkilerini korumaya ve geliştirmeye yönelik olarak, çatışmalarda yapıcı çözüme ulaşma isteklerinin bir sonucu olarak değerlendirilebilir. Yüzleşme yaklaşımı, etkili ve olumlu çatışma çözümünde yapıcı rol oynamasına karşın; kültür başta olmak üzere, ortamsal veya kişisel birçok faktörden etkilenebilmektedir. Çatışan tarafların toplum içinde çatışmayı bir felaket veya aşırı hakaret olarak değerlendirmesi ve her iki tarafın ?küçük düşmesi? endişesi (Carter 2002, Gudykunst ve Ting-Toomey 1988), genel olarak neden yüz yüze gelmekten kaçınıldığını açıklayan bir sebep olarak değerlendirilebilir. Bu bağlamda olumlu kendilik algısı, ?küçük düşme? endişesinin daha az yaşamasına yol açabilecektir. Bu durumda kişilerin kendilik algılarını olumlu yönde artırmak için verilecek eğitimlerin, çatışmalarda pozitif ve yapıcı sonuçların elde edilmesi yönünde büyük katkılar sağlayabileceği ileri sürülebilir. Tarafların yüzleşmesi ise genellikle olumlu ve yapıcı arabuluculuk ile sağlansa da, arabuluculuğun başarısı, iletişim süreçlerinin kalitesine bağlıdır (Nix ve Hale 2007). Arabulucuların bu konularda da iyi eğitilmiş olması, çatışma çözme süreçlerinin başarısı açısından önem taşımaktadır (Harris 2000). Çatışma süreçlerinde iletişimin önemli rol oynadığı bu bağlamda elde edilen bulgular, kendilik algısı ile yüzleşme yaklaşımı arasındaki ilişkiyi ortaya koyarak, arabuluculuk süreçlerinde hangi kendilik profilinin daha başarılı olabileceğini göstermesi bakımından da ayrı bir öneme sahiptir. Yüzleşme yaklaşımını kendilik algısıyla birlikte yordayan diğer değişken ise kontrol odağıdır. Elde edilen bulgu, çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklı kişilerin yüzleşmeyi, buna karşın dış kontrol odaklıların yüzleşmeden kaçmayı tercih ettikleri şeklinde yorumlanabilir. Dış kontrol odaklıların, kişilerarası ilişkilerde pasif olmaları (Doherty 1981), kendilerine güvenmemeleri, kendilerini genel olarak yetersiz görmeleri (Ashby ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000) ve öz saygı seviyelerinin düşük olması (Goodman ve ark. 1982) gibi özellikler, çatışma çözme süreçlerinde neden yüzleşmeden kaçtıklarını açıklamaya yardımcı olabilir. Çatışma çözümleme yaklaşımlarından biri olan genel/özel davranış yaklaşımında ise, kontrol odağının yordayıcı olduğu, diğer deyişle, davranışları ile sonrasında elde edeceği ödül veya ceza arasında ilişki kuran iç kontrol odaklıların, çatışma çözme süreçlerinde genel davranış sergilerken; böyle bir ilişki kurmayan, ödül veya cezaları şans, kader vb. güçlerin belirlediğini düşünen dış kontrol odaklıların, özel davranış sergiledikleri söylenebilir. İç kontrol odaklıların kendine güvenlerinin yüksek olmasının, daha bağımsız olmalarıyla ilişkili olduğu (Silvester ve ark. 2002, Loosemore ve Lam 2004) bunun yanında, dış kontrol odaklıların daha pasif ve edilgen olduklarına ilişkin bulgular (Ashby ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000), mevcut çalışmada elde edilen bulguyu desteklemekte ve iç kontrol odaklıların, çatışma çözme süreçlerinde daha rahat olabildiklerine işaret etmektedir. Kişilerin genel olarak çatışmayı nasıl gördükleri ve algıladıklarıyla ilişkili yaklaşma/kaçınma yaklaşımında ise, yine kontrol odağının yordayıcı olduğu ortaya çıkmıştır. Yine etkili, atılgan ve girişimci (Yeşilyaprak 2000, Silvester ve ark. 2002) olan iç kontrol odaklıların yaklaşma; kendilerini yetersiz hisseden, kendine güvenmeyen ve edilgen (Loosemore ve Lam 2004, Ashby ve ark. 2002) olan dış kontrol odaklıların kaçınma yaklaşımını tercih ettikleri ileri sürülebilir. Ayrıca çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklıların bütünleştirici; dış kontrol odaklıların ise kaçınmacı yaklaşım sergilemeleri konusunda elde edilen bir başka çalışma bulgusu da (Canary ve ark. 1988), mevcut çalışma bulgularını desteklemektedir. Kişilerin kendilik algısıyla, bir diğer çatışma çözme yaklaşımı olan kendini açma yaklaşımı arasında bir ilişkinin olduğu da ortaya çıkmıştır. Çatışma süreçlerinde tarafların rollerini, geçmişlerini, geleceğe yönelik arzu ve isteklerini, ihtiyaçları doğrultusunda ifade etmeleri anlamında değerlendirilen kendini açma, çatışma çözme süreçlerinin yapıcı çözümlere ulaşmasında önemli rol oynamaktadır (Goldstein 1999). Çatışma süreçleri bu bağlamda bir problem olarak görüldüğünde; tarafların bu süreçde, korkuya kapılmadan ve kendini savunma davranışları içine girmeden, tutum, davranış ve bilgilerini paylaşarak kendilerini açmaları, süreç sonunda elde edilecek olumlu ve yapıcı çözümlere ulaşılmasına katkıda bulunabilecektir. Çalışmada kişilerin kendilik algıları olumlu oldukça, çatışma çözme süreçlerinde kendilerini daha fazla açtıkları ortaya çıkmıştır. Yapılan önceki çalışmalar dikkate alındığında; kişilerarası ilişkilerde, benlik saygıları yüksek kişilerin, ne düşündüklerini açıkça söyleme konusunda daha çok istekli oldukları ve sonuçta daha girişken davrandıkları görülmüştür (Baumeister ve ark. 2003). Bunun yanında, olumlu kendilik algısına sahip kişilerin kendilerini daha fazla açtıkları, kendilik algısı konularında daha esnek davrandıkları ve daha iyi arkadaşlık ilişkileri yaşadıkları da ileri sürülmektedir (Shapiro ve Swensen 1977, Swensen 1973). Bu özelliklere sahip kişilerin ayrıca, daha popüler, işbirliğine daha yakın, daha ısrarcı, konuşkan ve baskın oldukları, buna karşın kendilik algıları olumsuz olanların, daha sessiz ve içe dönük oldukları belirtilmektedir (Hay ve ark. 1998). Anılan tüm bu çalışma bulguları, mevcut çalışmada elde edilen bulgularla tutarlılık göstermektedir. Kendini açma konusunda bir diğer bulgu da kontrol odağının da bu yaklaşımı yordadığıdır. Dış kontrol odaklıların anksiyete, stres ve depresyon seviyelerinin daha yüksek olması ve kendilerini daha olumsuz görmeleri (Ashby ve ark. 2002, Yağışan ve ark. 2007, Yeşilyaprak 2000) yanında, iç kontrol odaklıların kendilik algılamalarının olumlu ve içsel motivasyonlarının yüksek olması (Fazey ve Fazey 2001, Silvester ve ark. 2002), iç kontrol odaklıların dış kontrol odaklılara göre kendilerini daha çok açtıkları yönünde elde edilen bulgularla paralellik göstermektedir. Bir diğer çatışma çözme yaklaşımı, çatışma süreçlerinde duyguları rahat biçimde sergilemenin, çözüme katkı yapacağı düşüncesinden (Bodtker ve Jameson 2001) hareketle ortaya konan duygusal ifadedir. Duygular, çatışmanın ortaya çıkışını olduğu kadar çatışma çözmeyi de besleyen enerjiler olarak, çatışmaları hafifletebilmekte, önleyebilmekte veya kontrol altına alabilmektedir. Bu çalışmada kişilerin olumlu kendilik algıları ile duygularını ifade edebilmeleri arasında aynı yönlü bir ilişkinin olduğu görülmüştür. Ancak çeşitli araştırmacıların da belittiği gibi, kişilerin duygularını göstermesi, kişilik özelliklerine göre de farklılaştığından (Kokkonen ve Pulkkinen 2001, Mehl ve ark. 2006, Trierweiler ve ark. 2002); kendilik algısının, duygusal ifade yaklaşımını açıklamadaki gücünün düşük olması bu bağlamda anlaşılabilir bir olgu olarak değerlendirilebilir. Kişilerin iyi arkadaşlık ilişkileri ile karşılarındaki kişilerin duygusal desteği ve olumlu kendilik algıları arasında aynı yönlü ilişkiler elde edildiği gibi (Cauce 1986, Vernberg 1990); düşük benlik saygısının da depresyonla (Hay ve ark. 1998), yüksek benlik saygısının ise iyi duygularla ve mutlulukla ilişkilendirildiği gözlenmektedir (Baumeister ve ark. 2003). Böyle bakıldığında, kişilerin kendilik algılarının olumlu olmasının, çatışma çözme süreçlerinde de duygusal anlamda rahat davranmalarına yol açabileceği, dolayısıyla etkili ve yapıcı çözümler açısından duygusal ifadelerin sergilenmesine de katkıda bulunabileceği düşünülebilir. Yine kontrol odağı da kişilerin duygusal ifade sergilemesini yordayan bir değişken olarak karşımıza çıkmıştır. İç kontrol odaklıların dış kontrol odaklılara göre duygularını daha fazla açmaları konusundaki bu bulgu, bu kişilerin kendine güvenli, aktif ve kendilik algılarının olumlu olması gibi özellikleriyle (Anderson ve ark. 2005, Loosemore ve Lam 2004) bağdaşmaktadır. Bu çalışmada, demografik değişkenlerden cinsiyetin de çatışma çözme süreçlerinde benimsenen yaklaşımın açıklanmasında etkisi olduğu görülmüştür. Buna göre kadınların çatışmalarda erkeklere kıyasla daha fazla özel davranış sergileyip, kaçınmacı tutum izlerken, kendilerini daha çok açtıkları ve duygularını daha rahat ifade ettikleri belirlenmiştir. Cinsiyete ilişkin önceki çalışmalar incelendiğinde, kadınların iş ortamında çatışmadan kaçındıkları; buna karşın evde yaşanan çatışmalarda kaçınmayarak işbirliğine yönelik tutumlar takındıkları, erkeklerin ise tam tersine iş ortamında daha işbirliğine yatkın oldukları belirtilmiştir (Chusmir ve Mills 1989). Bir başka çalışmada, kadınların çatışma çözme süreçlerinde kaçınma yaklaşımını, erkeklerin ise baskınlık yaklaşımını tercih ettikleri gözlenmiştir (Brewer ve ark. 2002). Bir diğer çalışma, kadınların erkeklere nazaran çatışma çözme süreçlerinde daha problem çözücü ve uyumlu davrandıklarını ortaya koymuştur (De Wied ve ark. 2007). Tüm bu bulgular, bu çalışmada da ortaya çıkan, kadınların daha kaçınmacı davrandıklarına, kendilerini ve duygularını daha çok açtıklarına ilişkin bulguları destekler niteliktedir. Sonuç olarak mevcut çalışmada, kendilik algıları olumlu ve iç kontrol odaklı kişilerin, çatışma çözme süreçlerinde pozitif ve yapıcı çözüme ulaşmada, daha etkili yaklaşımlar benimsedikleri ortaya çıkmıştır. Kendilik algısı ile iç kontrol odağı arasındaki ilişkinin karşılıklı olduğu ve birisini artırma çabalarının diğerini de artırdığı dikkate alınırsa (Marsh ve ark. 2005, Marsh ve Craven 2006), özellikle kendilik algısı konusunda verilecek eğitimlerle, kişilerin iç kontrol odaklı düşüncelerinin arttırılabileceği, dolayısıyla çatışma çözme becerilerinin de geliştirilebileceği değerlendirilebilir. Böylelikle gelişen iç kontrol odaklı düşünceler, kişilerin kendilik algılamalarının daha da olumlu yönde artmasına da katkıda bulunabilir. Bu çalışmada elde edilen, çatışma çözme yaklaşımlarıyla kişilerin kendilik algıları arasındaki ilişkiler, seçilen örneklem çerçevesinde sınırlılık arz etmektedir. Ayrıca, bu yaklaşımlara etki eden ortamsal, kültürel ve ilişkisel etkilerin de ortaya çıkarılmasıyla, çözüm yaklaşımlarının daha iyi açıklanabileceği değerlendirilmektedir. Tüm bunlara ilaveten, elde edilen bulguların, bu alanda nitel ve nicel olarak farklılaşmış örneklemlerden elde edilecek verilerle birlikte değerlendirilmesi, daha genellenebilir sonuçlara ulaşılması açısından önem taşımaktadır. KAYNAKLAR Arbuckle JL (2006) Amos 7.0 User's Guide. Amos Development Corporation. Anderson A, Hattie J, Hamilton RJ ve ark. (2005) Locus of Control, Self-Efficacy, and Motivation in Different Schools: Is Moderation the Key to Success?. Educational Psychol, 25(5): 517-535. Arslan C (2005) Kişilerarası Çatışma Çözme ve Problem Çözme Yaklaşımlarının Yükleme Karmaşıklığı Açısından İncelenmesi (Yayınlanmamış Doktora Tezi). Konya: Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. Ashby JS, Kottman T, Draper K ve ark. (2002) Social Interest and Locus of Control: Relationship and Implications. J Individual Psychol, 58(1): 52-61. Barki H, Hartwick J (2001) Interpersonal Conflict and Its Management in Information System Development. MIS Q, 25(2): 195-228. Barki H, Hartwick J (2004) Conceptualizing The Construct of Interpersonal Conflict. Int J Conflict Management, 15(3): 216-244. Basım HN, Şeşen H (2006) Kontrol Odağının Çalışanların Nezaket ve Yardım Etme Davranışlarına Etkisi: Kamu Sektöründe Bir Araştırma. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 16: 159-168. Basım HN, Tatar İ, Şahin NH ve ark. (2006) İzlenim Yönetiminde Kendilik Algısı, Kontrol Odağı; Mesleki Hedeflere Ulaşma Düzeyi ve Stres: Bir Kamu Sektörü Örneği. Türk Psikoloji Dergisi, 21(58): 1-14. Baumeister RF, Campbell JD, Krueger JI ve ark. (2003) Does High Self-Esteem Cause Better Performance, Interpersonal Success, Happiness, or Healthier Lifestyles? Psychol Sci in The Public Interest, 4(1): 1-44. Baydoğan M, Dağ İ (2008) Hemodiyaliz Hastalarındaki Depresiflik Düzeyinin Yordanmasında Kontrol Odağı, Öğrenilmiş Güçlülük ve Sosyotropi-Otonomi. Türk Psikiyatri Dergisi, 19(1): 19-28. Billingham RE, Sack AR (1987) Conflict Resolution Tactics and the Level of Emotional Commitment Among Unmarrieds. Hum Relations, 40: 59-74. Blake RR, Mouton JS (1964) The Managerial Grid. Key Orientations for Achieving Production Through People. Houston, Texas: Gulf Publishing Company, s.350. Bodtker **, Jameson JK (2001) Emotion in Conflict Formation and Its Transformation: Application to Organizational Conflict Management. Int J Conflict Management, 12(3): 259-276. Bracken BA, Howell KK (1991) Multidimensional Self Concept Validation: A Three-Instrument Investigation. J Psychoeducational Assessment, 9: 319-328. Brewer N, Mitchell P, Weber N ve ark. (2002) Gender Role, Organizational Status and Conflict Management Styles. Int J Conflict Management, 13(1): 78-94. Brunner M, Lüdtke O, Trautwein U ve ark. (2008) The Internal/External Frame of Reference Model Revisited: Incorporating General Cognitive Ability and General Academic Self-Concept. Multivariate Behav Res, 43: 137-172. Cahn DD (1990) Intimates in Conflict: A Communication Perspective. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, s.264. Canary DJ, Cunningham EM, Cody MJ ve ark. (1988) Goal Types, Gender, and Locus of Control in Managing Interpersonal Conflict. Commun Res, 15(4): 426-446. Canary DJ, Cupach WR, Messman SJ ve ark. (1995) Relationship Conflict: Conflict in Parent-Child, Friendship, and Romantic Relationships. Thousand Oaks: Sage Publications, s.192. Carter CC (2002) Conflict Resolution at School: Building Commpassionate Communities. Social Alternatives, 21(1): 49-55. Cauce ** (1986) Social Networks and Social Competence: Exploring the Effects of Early Adolescent Friendships. ** J Community Psychol, 14: 607-628. Chen G, Liu C, Tjosvold D ve ark. (2005) Conflict Management for Effective Top Management Teams and Innovation in China. J Management Stud, 42(2): 277-300. Chen M (2006) Understanding the Benefits and Detriments of Conflict on Team Creativity Process. Creativity and Innovation Management, 15(1): 105-116. Chusmir LH, Mills J (1989) Gender Differences in Conflict Resolution Styles of Managers: At Work and at Home. Sex Roles, 20(3): 149-163. Comer JP, Haynes MN, Hamilton-Lee M ve ark. (1986) Dimensions of Children's Self-Concept as Predictors of Social Competence. J Soc Psychol, 127(3): 321-329. Crain M, Bracken R, Bruce A ve ark. (1994) Age, Race, and Gender Differences in Child and Adolescent Self-Concept: Evidence from A Behavioral Acquisition, Context-Dependent Model. School Psychol Rev, 23(3): 496-511. Crawford DK, Schrumpf F, Bodline RJ ve ark. (2002) Okulda Çatışma Çözme ve Akran Arabuluculuk Program Rehberi. (Çev.: D Karaduman, FG Akbalık) İmge Kitabevi Yayınları, Ankara, 2007, s.372. Cupach WR, Canary DJ (2000) Competence in Interpersonal Conflict, Waveland Pres, s.279. Dağ İ (1991) Rotter'in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği'nin (RİDKOÖ) Üniversite Öğrencileri İçin Güvenirliği ve Geçerliği. Psikoloji Dergisi, 7(26): 10-16. De Wied M, Branje SJT, Meeus WHJ ve ark. (2007) Empathy and Conflict Resolution in Friendship Relations Among Adolescents. Aggressive Behav, 33: 48-55. Deutsch M (1973) The Resolution of Conflict, New Haven and London: Yale University Pres, s.448. Diesterhaft K, Gerken K (1983) Self-Concept and Locus of Control as Related to Achievement of Junior High Students. J Psychoeducational Assessment, 12(1): 367-375. Doherty WJ (1981) Locus of Control Differences and Marital Dissatisfaction. J Marriage and the Family, 43(2): 369-377. Dökmen Ü (1994) İletişim Çatışmaları ve Empati, Sistem Yayıncılık, s.363. Elise RH, Bryan H, Kathleen C ve ark. (1998) Adolescent Health: The Relationships Betwen Health Locus of Control, Beliefs and Behaviours. Guidance & Counseling, 13(3): 23-30. Fazey DMA, Fazey JA (2001) The Potential for Autonomy in Learning: Perceptions of Competence, Motivation and Locus of Control in First-year Undergraduate Students. Stud in Higher Education, 26(3): 345-361. Gilbert PS, Allan S, Trent D ve ark. (1991) A Social Comparison Scale: Psychometric Properties and Relationship to Psychopathology. Pers and Individual Differences, 19(3): 293-299. Goldstein SB (1999) Construction and Validation of a Conflict Communication Scale. J Appl Soc Psychol, 29(9): 1803-1832. Goodman JH, Cooley EL, Sewel DR ve ark. (1982) Locus of Control and Self-esteem in Depressed, Low Income African-American Women. Community Mental Healt J, 30(3): 259-269. Gudykunst WB, Ting-Toomey S, Chua E ve ark. (1988) Culture and Interpersonal Communication, Newbury Park: Sage Publications, s.280. Harris IM (2000) Peace-Building Responses to School Violence, NASSP Bulletin 84(614): 5-24. Hay I, Ashman AF, Van Kraayenoord CE ve ark. (1998) Educational Characteristics of Students With High or Low Self-Concept. Psychol in the Schools, 35(4): 391-400. Hocker JL, Wilmot WW (2001) Interpersonal Conflict, Benchmark Boston, MA: McGraw-Hill, s.384. Jandt FE, Pedersen PB (1996) Constructive Conflict Management: Asia-Pacific Cases, Sage Publications, s.310. Johnson DW, Johnson R (1996) Reducing School Violence Through Conflict Resolution Training. NASSP Bulletin, 80: 11-18. Johnson DW, Johnson R, Dudley B ve ark. (1994) Effects of Conflict Resolution Training on Elementary School Students. J Soc Psychol, 134(6): 803-817. Keefe K, Berndt TJ (1996) Relations of Friendship Quality to Self-Esteem in Early Adolescence. J Early Adolescence, 16: 110-129. Knudson R, Sommers A, Golding S ve ark. (1980) Interpersonal Perception and Mode of Resolution in Marital Conflict. J Pers Soc Psychol, 38: 751-763. Kokkonen M, Pulkkinen L (2001) Examination of the Paths Between Personality, Current Mood, its Evaluation and Emotion Regulation. European J Pers, 15: 83-104. Kurtzberg TR, Mueller JS (2005) The Influence of Daily Conflict on Perceptions of Creativity: A Longitudinal Study. Int J Conflict Management, 16(4): 335-353. Lane-Garon PS (2000) Practicing Peace: The Impact of A School-Based Conflict Resolution Program on Elementary Students. Peace & Change, 25(4): 467-482. Lindsay P (1998) Conflict Resolution and Peer Mediation in Public Schools: What Works? Mediation Q, 16(1): 85-99. Loosemore M, Lam ASY (2004) The Locus of Control: A Determinant of Opportunistic Behaviour in Construction Health and Safety. Construction Management and Economics, 22: 385-394. Lulofs RS, Cahn DD (2000) Conflict from Theory to Action, Boston: Allyn and Bacon, s.384. Marsh HW, Chanal JP, Sarrazin PG ve ark. (2006) Self-Belief Does Make a Difference: A Reciprocal Effects Model of The Causal Ordering of Physical Self-Concept and Gymnastics Performance. J Sports Sci, 24(1): 101-111. Marsh HW, Craven RG (2006) Reciprocal Effects of Self-Concept and Performance From a Multidimensional Perspective. Perspectives on Psychol Sci, 1(2): 133-163. Marsh HW, Trautwein U, Lüdtke O ve ark. (2005) Academic Self-Concept, Interest, Grades, and Standardized Test Scores: Reciprocal Effects Models of Causal Ordering. Child Dev, 76(2): 397-416. Martin R, Thomas G, Charles K ve ark. (2005) The Role of Leader-member Exchanges in Mediating the Relationship Between Locus of Control and Work Reactions. J Occupational and Organizational Psychol, 78: 141-147. Mayer B (2000) The Dynamics of Conflict Resolution, San Francisco: Jossey-Bass, s.263. Mehl MR, Gosling SD, Pennebaker JW ve ark. (2006) Personality in Its Natural Habitat: Manifestations and Implicit Folk Theories of Personality in Daily Life. J Pers Soc Psychol, 90(5): 862-877. Moore CW (2003) The Mediation Process: Practical Strategies For Resolving Conflict, San Francisco, Jossey-Bass, s.624. Morry MM (2003) Perceived Locus of Control and Satisfaction in Same-sex Friendships. Personal Relationships, 10: 495-509. Neuringer C, Wandke LW (1966) Interpersonal Conflicts in Persons of High Self-Concept and Low Self-Concept. J Soc Psychol, 68: 313-322. Nix CL, Hale C (2007) Conflict within the Structure of Peer Mediation: An Examination of Control Confrontations in an At-Risk School. Conflict Resolution Q, 24(3): 327-348. Oliver JE, Jose PE, Brough P ve ark. (2006) Confirmatory Factor Analysis of the Work Locus of Control Scale. Educational and Psychol Measurement, 66: 835-851. Ozolins AR, Stenstrom U (2003) Validation of Health Locus of Control Patterns in Swedish Adolescent. Adolescence, 38(152): 650-658. Özbay MH, Örsel S, Akdemir A ve ark. (2002) Ergenlerde Kendilik Algısı ile Psikopatoloji Arasında Bağıntı Var mı? Türk Psikiyatri Dergisi, 13(3):179-186. Pelled LH, Eisenhardt KM, Xin KR ve ark. (1999) Exploring the Black Box: An Analysis of Work Group Diversity, Conflict and Performance. Administrative Science Q, 44: 1-28. Philips E, Cheston R (1979) Conflict Resolution: What Works? California Management Rev, 21(4): 76-84. Pitt M (2005) A Dynamic Model of Strategic Change in Growth-oriented Firms. Strategic Change, 14: 307-326. Putman LL, Wilson CE (1982) Communication Strategies in Organizational Conflicts: Reliability and Validity of a Measurement Scale. In Burgoon M. (Ed.), Communication Yearbook 6: 629-652, Beverly Hills: Sage Publications. Rahim MA (1983) A Measure of Styles of Handling Interpersonal Conflict. Academy of Management J, 26(2): 368-376. Rahim MA (2002) Toward a Theory of Managing Organizational Conflict. Int J Conflict Management, 13(3): 206-235. Rahim MA, Garrett FE, Buntzman GF ve ark. (1992) Ethics of Managing Interpersonal Conflict in Organizations. J Business Ethics, 11: 412-439. Rossier J, Dahourou D, Mccrae RR ve ark. (2005) Structural and Mean-Level Analyses of the Five-Factor Model and Locus of Control: Further Evidence From Africa. J Cross-Cultural Psychol, 36: 227-246. Rotter JB (1954) Social Learning and Clinical Psychology, New York: Prentice-Hall, s.478. Rotter JB (1966) Generalized Expectancies for Internal Versus External Control of Reinforcements. Psychol Monographs, 80:1-28. Savaşır I, Şahin NH (1997) Bilişsel-Davranışcı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler, Ankara, Türk Psikoloji Derneği Yayınları. Shapiro A, Swensen CH (1977) Self-Disclosure as a Function of Self-Concept and Sex. J Pers Assessment, 41(2): 144-149. Shavelson RJ, Hubner JJ, Stanton GC ve ark. (1976) Self-Concept: Validation of Construct Interpretations. Rev Educational Res, 46(3): 407-441. Sillars AL (1980) Attributions and Communication in Roommate Conflicts. Commun Monographs, 47(3): 180-201. Silvester J, Anderson-Gough FM, Anderson NR ve ark. (2002) Locus of Control, Attributions and Impression Management in the Selection Interview, J Occupational and Organizational Psychol, 75: 59-76. Swensen CH (1973) Introduction to Interpersonal Relations. Glenview, IL: Scott and Foresman Co, s.474. Şahin NH, Durak A (1994) Kısa Semptom Envanteri: Türk Gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi, 31: 44-56. Şahin NH, Şahin N (1992) Adolescent Guilt, Shame and Depression in Relation to Sociotropy and Autonomy. World Congress of Cognitive Therapy. Haziran 17-21, Toronto, Canada. Trierweiler LI, Eid M, Lischetzke T ve ark. (2002) The Structure of Emotional Expressivity: Each Emotion Counts. J Pers Soc Psychol, 82(6): 1023-1040. Twenge MJ, Zhang L, Im C ve ark. (2004) It's Beyond My Control: A Cross-Temporal Meta-Analysis of Increasing Externality in Locus of Control, 1960-2002. Pers Soc Psychol Rev, 8(3): 308-319. Vernberg E (1990) Psychological Adjustment and Experiences with Peers During Early Adolescence: Reciprocal, Incidental or Unidirectional Relationships. J Abnorm Child Psychol, 2: 187-198. Wall JA, Callister RR (1995) Conflict and Its Management. Journal of Management, 21(3): 515-558. Wang J (2006) An Empirical Study of Gender Difference in the Relationship between Self-Concept and Mathematics Achievement in a Cross-Cultural Context. Educational Psychol, 26(5): 689-706. Wigfield A, Karpathian M (1991) Who ** I and What I Can Do? Children's Self-Concepts and Motivation in Achievement Situations. Educational Psychol, 26(3&4): 233-261. Yağışan N, Sünbül **, Yücalan ÖB ve ark. (2007) Müzik Bölümü Öğrencilerinin Benlik İmgeleri ve Denetim Odaklarının İncelenmesi. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 22: 243-262. Ybrandt H (2008) The Relation Between Self-Concept and Social Functioning in Adolescence. J Adolesc, 31: 1-16. Yeşilyaprak B (2000) Eğitimde Rehberlik Hizmetleri. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, s.379. |
Almanya'da Yaşıyan Genç Türk Hastalarda Kültürel Uyum, İki Kültürlülük ve Psikiyatrik Bozukluklar Dr. Vahdet GÜL, Dr. Semra KOLB GİRİŞ Kültür, kimliğin şekillenmesinde önemli bir unsurdur. Kültürel dinamikler, ergenlik dönemindeki göçmenlerde duygusal ve davranışsal problemlerin ortaya çıkmasında kayda değer bir rol oynayabilir. Bireyler bir ülkeden diğerine göç ettikleri zaman, kültürel ve etnik kimliklerinin yeni deneyimlerden etkilenmesi olasıdır (Mann 2006). Göçmenler ve mülteciler de dahil olmak üzere etnik azınlıklar baskın kültüre, kendi azınlık kültürlerine, her ikisine ya da hiçbirine ağırlık verebilirler. Kültürel uyum da dahil olmak üzere asimilasyon, dönüşüm, çok kültürlü ve kaynaşma modelleri gibi pek çok terim kültürlerarası süreçte psiko-sosyal etkileşimleri tanımlamak için kullanılmıştır (Floyd 2003, Machleidt ve Calliess 2005, Gül ve ark. 2008). Kültürel uyum, baskın olmayan grup üyelerinin baskın kültürel normlara sosyo-kültürel anlamda uyum ve edinim olarak tanımlanmıştır. Kültürlenme stresi, kültürlenme sürecine eşlik edebilen psikolojik, somatik ve sosyal zorluklardır. Kültürel uyum stresinin, yeni kültürü kazanım sürecinde temel bir psikolojik güç olduğu öne sürülmüştür (Berry 2003, Hovey ve ark. 2006). Kültürel uyum hiç bir zaman gerilimsiz bir süreç değildir. Ruh sağlığı problemleri, kültürlenme stresi ile şiddetlenip ait olunan etnik grubun geleneksel kültürü ile olası bir çatışmaya doğru ilerleyebilir (Ward ve Kennedy 1994, Kosic ve ark. 2006). Etnik azınlıkların ruh sağlığı ile ilgili yapılan çalışmalar, kültürel uyum kavramı içinde, özellikle Berry'nin kültürel uyum modelini (Berry, 2003) kullanarak kültürel uyum stratejileri, kültürel uyum stresi, bireysel özsaygı ve kolektif özsaygı arasındaki ilişkileri araştırmışlardır. İki kültürlülük, bireyin kendi kültürel kimliğini kaybetmeden iki kültür üzerinde de yetkinlik kazanmasıyla ortaya çıkan bir durumdur (La Framboise ve ark. 1993, Shuang 2007, Vamsi ve ark. 2007). İki kültürlü kimlik bazen, başka kültürlere karşı hoşgörü ve önyargının yaygın olduğu ev sahibi toplumda ayrımcılıktan kaçınmak için gizlenir. Göçmenler, iki kültürlülüğü kültürel uyum süreci için bir engel olarak da algılayabilirler. Bu tür olumsuz algı göçmenlerde aşırı bir sosyal kültürel uyum stresi yaratır (Ekşi ve Sığınmacı 2002, Bhugra 2006, Navas ve ark. 2007). Kültürel değerler ve ruh sağlığı problemleri arasında pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir (Munir ve Beardslee 2001, Lahti ve ark. 2003). Bazı etnik toplumlarda, kültürel değerleri daha fazla koruma düşük özsaygı, yüksek durumluluk ve süreklilik anksiyetesi ve depresyon ile ilişkilendirilirken; dil ve etnik kimliğin ruh sağlığı üzerinde asgari bir etkisi olduğu görülmüştür (Mossakowski 2001, Hovey ve ark. 2006). Ergenlik dönemindeki Türk gençleri arasında psikolojik uyum sağlama üzerine İsveç ve Norveç'te bir çalışma yapılmıştır. İyi uyumu öngören unsurlar Türk kimliği ve bütünleşme olarak belirlenmiş, zayıf uyum ise marjinalleşme ve algılanan ayrımcılık ile ilişkilendirilmiştir (Virta ve ark. 2004, Vedder ve Virta 2005). Almanya'da Türk Deneyimleri Türkler 45 yıldan fazla bir süredir Almanya'da yaşamaktadırlar. Almanya'ya göç eden ilk Türkler er geç Türkiye'ye dönmeyi hedeflemişler, fakat çok geçmeden kendilerini Almanya'ya yerleşmiş, evli ve çocuklu bir durumda bulmuşladır. Çocukları Alman okullarına gitmiştir. Almanca'yı öğrenmişlerdir. Aileler mülkiyet sahibi olmuş, iş kurmuş ve her geçen gün daha fazla kişiye iş vermişlerdir. Çok geçmeden, Almanya'da yaşayan göçmen topluluğunun yaklaşık %25'ni oluşturarak, en kalabalık yabancı topluluk haline gelmişlerdir. Almanya'da yaşayan 2.4 milyon Türk'ün yaklaşık 500,000 kadarının vatandaşlığa kabul edildiği tahmin edilmektedir (Migrationsbericht 2006). Almanya'da yaşayan Türkler düşük nitelik ve eğitim düzeyi nedeniyle, Alman ve Güney Avrupa işçilerine göre 2-3 kat daha fazla ?çalışan yoksullar? grubuna girmektedir. Türkler aynı zamanda bu gruba göre önemli ölçüde daha fazla işsizlik ve sosyal yardım alma riski taşımaktadır. Bu durum, bir yandan Alman yaşamına sosyal bütünleşme anlamında, çocuklar ve genç ergenler için gergin ve sakıncalı bir ortam hazırlarken, diğer yandan da Türk ailelerini diğer gruplara göre daha hassas bir hale getirmektedir. İkinci ve üçüncü nesil genç Türkler'in Almanya'da yaşayan Türk nüfusun %60'ını meydana getirdiği düşünülmektedir. Bu gençlerin yarısı Almanya'da doğmuş ve büyümüştür. Genç nesil daha fazla eğitim ve öğretim, daha yüksek profesyonel statü ve daha iyi gelişmiş dil becerilerine sahip olmalarıyla birinci nesilden ayrılır. Günümüzde, Türkler ve Almanlar arasındaki evlilikler azımsanamaz. Birçok örneğin de ortaya koyduğu üzere, pek çok genç Türk artık yalnızca Türk kültür ve yaşam tarzına sıkıca tutunmuş değildir. Alman toplumu ile bir hayli bütünleştiklerinden, ailelerinin de Türkiye'ye dönüş yapma istekleri azalmıştır. Buna rağmen, her Türk genci Alman ve Türk kültürleri arasındaki dengeyi kurmayı başaramamıştır (Yağdıran ve ark. 2001, Schmelling-Kludas ve ark. 2003, Murad ve ark. 2004, Gül ve ark. 2008, Gün ve Bayraktar 2008). Avrupa ülkelerinde yaşayan yeni nesil Türkler'in iki kültüre de uyum süreçleri ile ilgili az miktarda bilimsel bulgu vardır (Uluşahin ve ark. 1994). Yine az miktarda araştırma Türk kimliği, kültürel değerler ve Türk dilini devam ettirme gibi unsurları Almanya'da yaşayan Türk kökenli genç bireylerin ruh sağlığını öngören unsurlar olarak incelemiştir. İki kültürlü kimlik kavramının ortaya çıkmasıyla, kültürel uyum odaklı pek çok envanter ve ölçek geliştirilmiştir (özellikle Batı'da). Mevcut çalışmada kullanılan kültürel uyum ölçeği, ilk olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşayan Latin-Amerikalı göçmenlerin bireysel ve kolektif özsaygılarının değerlendirilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Bu model kültürel uyum ile ilgili çeşitli alanlar belirlemiştir: Çoğunlukla konuşulan dil, düşünce dili, etnik kimlik, doğum yeri ve ev sahibi topluluğa uyum düzeyi (Coronado ve ark. 2005). Bu araştırma kültürel uyum ölçeğini kullanarak, ruh sağlığı bağlamında, Türk kökenli bireylerin Alman kültürü ve Türk kültürü ile ne derece özdeşleştiklerini incelemiştir. YÖNTEMLER Bu araştırma poliklinik ortamında ruhsal bozukluk tanısı almış genç Türk hastaların baskın dilleri, kültürel kimlikleri, doğum yerleri, benlik algıları ve sosyo-kültürel uyumlarını kültürel uyum çerçevesi içinde incelemiştir. Kültürel uyum ölçeği, her hastanın tercihi ve dildeki yetkinliğine göre, Türkçe ve Almanca olarak uygulanmıştır. Hastalar Mevcut çalışmanın verisi, Haziran 2007 ve Mayıs 2008 tarihleri arasında, kültürel uyum ölçeği ve ICD-10 kriterlerine göre rutin psikiyatrik muayene yoluyla toplanmıştır. Ölçeğin uygulanması ve psikiyatrik muayene Almanya'da ulusal sağlık sigorta planı yetkisiyle çalışan ruhsatlı bir psikiyatri polikliniğinde, uzman bir psikiyatrist tarafından yürütülmüştür. Hastaların özdeğerlendirmelerine göre, toplanılmış veri kültürel uyumu sağlamış ve bütünleşmiş, ya da marjinalleşmiş ve ayrılmış olarak gruplandırılmışlardır. Daha sonra sonuçların değerlendirilmesinde, nüfusla ilgili istatistikleri ortaya çıkarmak amacıyla betimleyici istatistikler kullanılmıştır. Sonuçlar Tablo 1'de ortaya konmuştur. Tanısal Yöntemler 1. Kültürel Uyum Ölçeği Coronado ve meslektaşlarından (2005) uyarlanan, 5 maddelik kültürel uyum ölçeği Türk kültürüyle bağlantılı olan genç Türk bireylerin (18-30 yaşları arasında) kültürlenme süreçlerini ve iki kültürlü kimliklerini araştırmak amacıyla kullanılmıştır. Ölçek Almanca ve Türkçe olarak hazırlanmış ve her hasta psikiyatrik muayene sırasında dolduracakları değerlendirme için kullanmayı tercih ettikleri dili seçmiştir. 2. Psikiyatrik Süreç Bu çalışmada kullanılan psikiyatrik muayene Almaya'da bu alanla ilgili otoritelerin uygun gördüğü resmi yönergeler altında yürütülmüş, tanılar ise ICD-10 kriterlerine göre koyulmuştur (WHO, Alman uyarlaması ?Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V, Klinisch-diagnostische Leitlinien?). Yaş, cinsiyet, iş durumu, mesleki eğitim, kültürlenme stresi, adaptasyon, uyum ve aile dinamikleri ilgili veri psikiyatrik muayene sırasında elde edilmiştir. 3. İstatistikler İstatiksel ortalamalar ve standart sapmaların hesaplanması amacıyla betimleyici istatistikler uygulanmıştır. Buna ek olarak, iki örneklem arasında istatiksel bir karşılaştırma yapmak için x² (ki-kare) testinden yararlanılmıştır. Grup 1 ve 2 verileri için, sıfır hipotezinin olasılık testinin yapılması amacıyla Quick Method kullanılmıştır (Swinscow 1978). 4. Çıkarılma Kriterleri Organik bir hastalığı olan hastalar çalışmanın örneklemine dahil edilmemiştir. BULGULAR Araştırmaya katılan hastaların yaş ve cinsiteye göre dağılımları 122 erkek (%55.45, ort. yaş: 24.34 ±3.87 yaş), 98 kadın (%44.55, ort. yaş: 21.88 ± 2.96 yaş) olarak saptanmıştır. Çalışmaya toplamda, ardışık olarak görülen 1148 hastadan 18-30 yaşları arasındaki 220 hasta (%19.16) (ort. yaş: 23.4 ± 3.49 yaş) dahil edilmiştir. Bulguların ortaya koyduğu üzere, 220 hasta arasından, 154 hasta (%70) (88 erkek [%57.14], ort. yaş: 22.1 ± 3.26 yaş ve 66 kadın [%42.85], ort. yaş: 21.73 ± 1.19 yaş) ev sahibi topluma göreceli olarak iyi uyum sağlamış (grup 1); geri kalan 66 hasta ise (%30) (44 erkek [%66.6], ort. yaş: 26.3 ± 3.39 yaş ve 22 kadın [%33.3], ort. yaş: 25.88 ± 3.41 yaş) göreceli olarak zayıf uyum sağlamıştır (grup 2) (Tablo 1). Bulgular aynı zamanda 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu göstermiştir (P < 0.001, x² testi). İki kültürlü katılımcılar kendilerini Alman toplumu ile bütünleşmiş olarak tanımlamışlardır. Daha iyi bir bütünleşme örneği sergileyen bireyler ilk grupta yer almışlardır. Bu gruptaki katılımcıların büyük bir çoğunluğu kendilerini iletişim ve düşünce amacıyla her iki dilde de kullanmaya yetkin olarak ifade etmiş; diğer yandan ikinci grupta baskın dil Türkçe olarak saptanmıştır. İkinci gruptaki katılımcıların Türk dili ve kültürü ile yakın bağlara sahip oldukları belirlenmiştir (P < 0.001). Bulgularımız doğum yerinin de kültürel uyum sürecinde önemli bir rol oynadığını ortaya koymuştur; birinci gruptan daha fazla kişinin (%65) doğum yeri Almanya iken, ikinci gruptaki katılımcıların çoğunluğunun (%82) doğum yeri Türkiye'dir (P < 0.001). Anamnez sırasında elde edilen iş durumu ve mesleki eğitim ile ilgili veriler kültürlenme sürecinin kolaylaştırılmasında bu unsurların önemli öngörücüler olduğunu ortaya koymuştur (P < 0.001). Tablo 2'de sunulan bulgular etiyolojik olarak iki belirgin komorbidite örüntüsüne işaret etmektedirler. Ailevi çatışmaların neden olduğu endojen depresyon ve depresyon istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha iyi bütünleşme gösteren grupta daha fazla görülmüştür. Buna karşılık, psiko-sosyal uyumsuzluk ile tetiklenen depresyonun açık bir biçimde zayıf bütünleşme gösteren grupta daha yaygın olduğu ortaya çıkmıştır (P < 0.01). Obsesif-kompulsif bozukluk birinci grupta daha çok gözlemlenirken, distimi yalnızca ikinci grupta ortaya çıkmıştır. Aksiyete bozuklukları, psikoz ve madde kötüye kullanımına her iki grupta da benzer sıklıkla rastlanmıştır. TARTIŞMA Bu araştırmada, Almanya'da doğmuş genç katılımcıların çoğunluğunun her iki kültürle de eşit derecede özdeşleştiklerini, bu iki kültürlü kimliğin ise Almanya'da yaşayan Türkler için bir başa çıkma kaynağı olduğunu destekleyen bulgulara ulaşılmıştır. Bunun yanı sıra, araştırmada Türk kimliği ve daha iyi ruh sağlığı arasındaki güçlü bir ilişkiyi işaret eden bulgulara rastlanmamıştır. İyi adaptasyonu öngören unsurlar iki dillilik, iki kültürlü kimlik ve Almanya'da doğmuş olmak olarak saptanmış; diğer yandan zayıf adaptasyon etnik kültür ve dilin baskın olma durumu ve Almanya dışında doğmak ile ilişkilendirilmiştir. Mevcut araştırma, kültürel uyumun çeşitli alanlarının değerlendirilmesi yoluyla iki kültürlü kimliği destekleyen sağlam bulgular ortaya koymuştur: Çoğunlukla konuşulan dil, düşünce dili, etnik kimlik, doğum yeri ve ev sahibi topluma uyum düzeyi. Almanya'da yaşayan Türk kökenli bireyler iyi bütünleşmeyi tehdit, korku ya da kültürel, etnik ya da ırkla ilgili meselelerden kaynaklanan önyargılar olmaksızın Alman halkı ile birlikte yaşayabilme becerisi olarak tanımlamışlardır. Toplam kültürlenme stresi ve aileye özel kültürel uyum stresi yüksek olan bireyler arasında aynı zamanda ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluk görülme riski daha yüksektir. Bu bulgular genellikle, duygu durum bozuklukları ve kültürel uyum stresinin bu göstergelerindeki yüksek puanlar arasındaki ilişkiye bağlanmıştır. Bununla birlikte, kültürel uyuma bağlı aile stresi ve aynı zamanda ortaya çıkan madde ile ilgili ve psikiyatrik bozukluklar arasında, duygu durum bozuklukları başta olmak üzere, pozitif bir ilişki bulunmuştur. Kültürel uyum sürecine bağlı olarak ortaya çıkan aile stresine müdahale, komorbid ruh sağlığı problemlerinin de gelişmesini azaltabilir. Kültür kökeni ve etnik kimliğin gücü belirgin bir biçimde algılanan fizik ve ruh sağlığı ile ilişkilendirilmiştir. Yapılan bazı araştırmalar, pek çok hastalığın sonuçlarının, birçok psikiyatrik durumda da olduğu gibi, kültüre göre değişkenlik gösterdiğini ortaya koymuştur. Bazı araştırmalar da, hastalara sağlık hizmeti sağlanırken, ülke kadar etnik kimliğin de göz önünde bulundurulması gerekliliğinin altını çizmişlerdir (Ward 2006, Gong 2007, Cleveland ve Laroche 2007). Bu araştırmanın sonuçları daha önce yapılan araştırmalarla (Beiser ve Hou 2006, Gong 2007) uyumlu bulgular ortaya koymuş ve baskın dilin, doğum yerinin, iş durumunun ve iki kültürlü kimliğin kültürel uyum sürecinde ortaya çıkan psiko-sosyal stresle ilgili en önemli unsurlar olarak değerlendirmiştir. Buna ek olarak, bulgular endojen depresyonun meydana gelmesinde iki kültürlü kimliğin rolü olmadığını da göstermiştir. Psiko-sosyal uyumsuzluk nedeniyle ortaya çıkan depresyon daha çok etnik kimlik ile ilgili bulunmuştur. Türkler'in 40 yılı aşkın bir süredir Almanya'da yaşamalarına rağmen, Türk ve Alman sosyo-kültürel yaşamları arasındaki büyük fark dikkat çekicidir (Migrationsbericht 2006). Şu anda, pek çok Türk kendilerini iki dünya arasında bölünmüş olarak görmektedir. Alman ve Türk kültürlerine doğru güçlü çekim, ergenlik dönemindeki her Türk genç tarafından başarılı bir şekilde idare edilememektedir (Ilkilic, 2002). Bu içsel çatışma çoğu zaman ?iki arada bir derede kalmak? şeklinde ifade edilebilir; bir yanda ailelerinin geleneksel dünyası, diğer yanda ise daha liberal olan ve birey olma hissini, özgürlüğü ve serbestliği destekleyen Alman kültürü vardır. Bu ikilem (özellikle) Türk gençlerini aşırı bir psikolojik baskı altında bırakmaktadır (Zielke-Nadkarni 2003, Pette ve ark. 2004, Virta 2004, Vedder ve Virta 2005). Bununla birlikte, kültürel edinim ve özümse ile ilgili doğrusal modellerin getirdiği varsayımlardan uzaklaşmak bu iki kültürü yakınlaştırmak açısından son derece önemli bir adımdır. Yeni nesil Türkler'in pek çoğu (ikinci ve üçüncü nesil Almanlar) kendi ebeveynlerinden farklı bir yaşam tarzına sahiptir. Onlar ?iki kültürle de uzlaşan bilinçli kişiler? haline gelmişlerdir. Hemen hemen tamamen eğitimsiz işçilerden oluşan Almanya'da yaşayan ilk nesil Türkler'e göre, günümüzün nesli daha umut veren bir tablo çizmektedir: Günümüzde Türkler Alman sosyal piramidinin orta katmanlarından yaklaşık her birinde temsil edilmektedirler. Bu rol modellere rağmen, ev sahibi ülkenin kendini ne kadar çok kültürlü, tarafsız ve çok etnik yapılı bir toplum olarak görmeye hazır olduğu sorusu akla gelmektedir. İleride Almanya'da yaşayan Türkler'in kültürel uyum üzerine yapılacak araştırmalar kültürel uyumun çeşitli alanlarına değinmelidir: Politik, ekonomik, sosyal, ailesel ve dinsel. Bunun yanı sıra, kültürel unsurların hem psikolojik dayanıklılığa hem de psikiyatrik problemler karşısında artan hassasiyete katkısını değerlendirmek üzere kapsamlı araştırmalar yürütülmelidir. KAYNAKLAR Beiser MN, Hou F (2006) Ethnic identity, resettlement stress and depressive affect among Southeast Asian refugees in Canada. Soc Sci Med, 63:137-50. Berry JW (2003) Conceptual approaches to acculturation. In K. M. Chun, P. B. Organista, & G. Marín (Eds.), Acculturation: Advances in theory, measurement and applied research (pp. 17-37). Washington, D.C.: American Psychological Assoc. Bhugra D (2006) Severe mental illness across cultures. Acta Psychiatr Scand Suppl. (429):17-23. Cleveland M, Laroche M (2007) Acculturation to the global consumer culture: Scale development and research paradigm, J. Business Research, 60: 249-259. Coronado GD, Thompson B, McLerran D ve ark. (2005) A short acculturation scale for Mexican-American populations. Ethn Dis, 15:53-62. Eksi A (2002) Siginmaci ve Göcmenlerde Psikopatoloji (Psychopathology in asylum seekers and immigrants), Türk Psikoloji Dergisi, 13: 215-221. Floyd WR (2003) Critical history of the acculturation psychology of assimilation, separation, integration and marginalization, Rev Gen Psychol, 7: 3-37. Gong L (2007) Ethnic identity and identification with the majority group: Relations with national identity and self-esteem., Int J Intercultural Rel, 31: 503-523. Gül V, Öner E, Uyar K ve ark. (2008) Kultur und Ethnicität: Ihre Rolle bei der Entstehung psychischer Störungen ** Beispiel der Türkischen Gemeinschaft in Deutschland. Psycho-Neuro, 34:97-99. Gül V, Saglam H, Kolb S ve ark. (2008) Somatisierungsstörungen und psychische Komorbidität, Diagnose und Therapie Optionen ** Beispiel türkischer Patienten in Deutschland. Psycho-Neuro, 34: 213-215. Gün Z, Bayraktar F (2008) The Role of Migration on the Adjustment of Adolescents in Turkey, Türk Psikiyatri Dergisi, 19: 167-176. Hovey JD, Kim SE, Seligman LD ve ark. (2006) The influences of cultural values, ethnic identity, and language use on the mental health of Korean American college students. J Psychol, 140:499-511. Ilkilic I (2002) Bioethical conflicts between Muslim patients and German physicians and the principles of biomedical ethics. Med Law 21: 243-56. Kosic A, Mannetti L, Sam, David L ve ark. (2006) Self-monitoring: A moderating role between acculturation strategies and adaptation of immigrants. Int J Intercultural Rel, 30: 141-157. La Fromboise T, Coleman HL, Gerton J ve ark. (1993) Psychological impact of biculturalism: evidence and theory. Psychol Bull, 114:395-412. Lahti JJ, Liebkind K, Horenczyk G ve ark. (2003) The interactive nature of acculturation: perceived discrimination, acculturation attitudes and stress among young ethnic repatriates in Finland, Israel and Germany J Intern. Intercultural Rel, 27:79-97. Navas M, Rojas AJ, García M ve ark. (2007) Acculturation strategies and attitudes according to the Relative Acculturation Extended Model (RAEM): The perspectives of natives versus immigrants. Int J Intercultural Rel, 31:67-86. Machleidt W, Calliess IT (2005) Transkulturelle Psychiatrie und Migration?Psychische Erkrankungen aus ethnischer Sicht. Die Psychiatrie, 2:77-84. Mann MA (2006) The formation and development of individual and ethnic identity: insights from psychiatry and psychoanalytic theory. ** J Psychoanal, 66:211-224. Migrationsbericht (2006) Migrationsbericht des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge im Auftrag der Bundesregierung Bundesministerium des Inneren (Hrsg. 2007): Nürnberg. Mossakowski KN (2003) Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect mental health? J Health Soc Behav, 44:318-331. Munir KM, Beardslee WR (2001) A developmental and psychobiologic framework for understanding the role of culture in child and adolescent psychiatry. Child Adoles Psych Clin N **, 10: 667-677. Murad SD, Joung IM, Verhulst FC ve ark. (2004) Determinants of self-reported emotional and behavioural problems in Turkish immigrant adolescents aged 11-18. Soc Psych Psych Epidemiol, 39:196-207. Pette M, Pachaly J, David M ve ark. (2004) Turkish and German patients' recall of diagnosis and therapy before and following informed consent. Ethn Health, 9:213-223. Schmeling-Kludas C, Fröschlin R (2003) Inpatient psychosomatic rehabilitation for Turkish migrants: what can be realized, what are the effects? Rehabilitation (Stuttg), 42:363-370. Shuang L (2007) Living with others: Mapping the routes to acculturation in a multicultural society Int J Intercultural Rel, 31:761-778. Swinscow TDV (1978) Statistics at Square Qne, reprint of the BMJ, published by British Medical Association. Uluşahin A, Başoğlu M, Paykel ES ve ark. (1994) A cross-cultural comparative study of depressive Symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psych Epidemiol, 29:31-39. Vamsi K, Koneru AG, Mamani W ve ark. (2007) Acculturation and mental health: Current findings and recommendations for future research. Applied and Preventive Psychology, 12:76-96. Vedder P, Virta E (2005) Language, ethnic identity, and the adaptation of Turkish immigrant youth in the Netherlands and Sweden. International Journal of Intercultural Relations, 29:317-337. Virta E, Sam DL, Westin C ve ark. (2004) Adolescents with Turkish background in Norway and Sweden: a comparative study of their psychological adaptation Scand J Psychol, 45:15-25. Ward C, Kennedy A (1994) Acculturation strategies, psychological adjustment, and sociocultural competence during cross-cultural transitions International Journal of Intercultural Relations, 18; 329-343. Ward C (2006) Acculturation, identity and adaptation in dual heritage adolescents International Journal of Intercultural Relations, 30: 243-259. Yagdiran O, Haasen C, Krausz M ve ark. (2001) Psychotic experiences in a transcultural context - case report analysis on the importance of the second language for the therapeutic process. Psychiatr Prax, 28:380-382. Zielke-Nadkarni A (2003) The meaning of the family: lived experiences of Turkish women immigrants in Germany. Nurs Sci Q, 16:169-173. |
Ebeveynlik Biçimleri ile Psikolojik Belirtiler Arasındaki İlişkilerde Kişilerarası Şemaların Aracı Rolü: Şema Odaklı Bir Bakış Psik. Gonca SOYGÜT, Psik. Zehra ÇAKIR GİRİŞ Bilişsel değerlendirme süreçlerinde, benlik, kişilerarası ilişkiler ve insanın içinde yaşadığı bağlam gibi temel şemalarla ilgili merkezi bilişsel özelliklerin ölçülmesinin göz ardı edilmesine yönelik eleştirilerin, alanda şema odaklı değerlendirme ve değişim modellerine ivme kazandırdığı gözlenmektedir (Hammen 1992, Safran, 1990, Young ve ark. 1992). Aralarında terminolojik farklar bulunmakla birlikte, şema kavramsallaştırmasının, Bowlby ?nin (1973) bağlanma kuramına dayandığı ve şemaların bağlanma figürleri ile olan etkileşimlerin temsilleri olarak tanımlandığı izlenmektedir (örn. Safran ve Segal 1998, Young ve ark. 1992). Sözü edilen kuramcılar arasında Safran (1990), bilişsel kuram çerçevesinde oluşturulmuş bilgi birikimini, kişilerarası ilişkilere yönelik kuramsal bir çerçeveyle bütünleştirip, bilişsel süreçleri ?benlik? ve ?diğerleri? açısından ele aldığı kişilerarası şema kavramını geliştirmiştir. İlgili kavram, kişilerarası kuramlarda vurgulanan tamamlama ilkesini temel almaktadır. Tamamlama ilkesi, kişilerarası kuramcıların etkileşimde bulunan iki insanın birbirlerinin davranışlarını karşılıklı olarak etkilediği gözlemini ifade etmektedir (Kiesler 1996). Tamamlama ilkesinden hareketle, Safran ve Segal (1998), işlevsel olmayan yapıların devamlılığının, bilişsel-kişilerarası bir döngüye işaret ettiğini belirtmektedir. Buna göre, kişilerarası şemalar, gelişimsel bağlamda uyuma yönelik olarak oluşmaktadır, ancak, bilişsel kişilerarası döngü nedeniyle, etkileşime girilen herkesle ve her bağlamda şekillenmeye devam ettikleri için yeni durumlara uyum sağlamakta güçlük yaratabilmekte, psikolojik belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Benzer biçimde, şemaların kökeninde erken dönem yaşantıların önemine dikkat çeken Young ve arkadaşlarına (2003) göre, bireylerin psikolojik olarak sağlıklı ve uyumlu yetişebilmeleri için çocuklukta evrensel bazı temel duygusal gereksinimlerin karşılanması gerekmektedir. Bu gereksinimler: diğerlerine güvenli bağlanma, otonomi, yetkinlik ve kimlik algısı, duyguların ve ihtiyaçların ifade edilmesi ile kendiliğinden olma ve oyundur. Uyumsuz şemalar aktive olduklarında genellikle çocuklukta ebeveynlerle yaşanan sahnenin bir benzeri tekrarlanmaktadır. Sözü edilen şema odaklı kuramsal çerçevelerden hareketle, Batıda ve ülkemizde yürütülen çalışmalar, kişilerarası şemalar ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerin varlığını desteklemektedir (Hill ve Safran 1994, Soygüt ve Savaşır 2001, Soygüt ve Türkçapar 2001). Benzer biçimde, ebeveynlik biçimleri ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilere de işaret eden araştırmalar bulunmaktadır (örn. Sheffield ve ark. 2006, Çakır 2007). Ayrıca, algılanan ebeveynlik biçimiyle depresif belirtilerin oluşması arasındaki ilişkide, şemaların aracı rolü olabileceği görülmektedir (Harris ve Curtin 2002). Bu doğrultuda, ebeveynlik biçimi ile kaygı ve depresyon belirtileri arasındaki ilişkide, bilişsel özelliklerin aracı rolüne ilişkin gözlemler bulunmaktadır (McGinn ve ark. 2005). Önceki çalışmaların bir uzantısı olarak, sözü edilen değişkenlerin bir arada ve de genel psikolojik belirtilerle olan ilişkiler açısından araştırılmasının hedeflendiği bu çalışmanın birinci aşamasında, bireylerin maruz kaldıkları ebeveynlik biçimlerine ilişkin algıları ile ebeveynlerine yönelik kişilerarası şema örüntüleri arasındaki ilişkiler değerlendirilmiştir. İkinci aşamada ise, algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde, kişilerarası şemaların aracı rolü incelenmiştir. YÖNTEMLER Katılımcılar Bu araştırma, Hacettepe Üniversitesi'nin Edebiyat, Mühendislik, Fen ve Sağlık Bilimleri Fakültelerinin Psikoloji, Felsefe, Maden Mühendisliği, İstatistik, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinin 1-4. sınıflarına devam eden 17-26 yaş arasındaki 94 öğrenci üzerinden yürütülmüştür. Katılımcıların yaş ortalaması 21.02'dir (SS= 1.72). Katılımcıların %73.3'ü kadın, % 26.7'si erkektir. Veri toplama araçları Demografik Bilgi Formu: Katılımcıların yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, yaşadıkları yer gibi sosyodemografik özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla demografik bilgi formu kullanılmıştır. Young Ebeveynlik Ölçeği (YEBÖ): Young (1994) tarafından geliştirilen ölçek, 72 maddeden oluşmakta ve anne-babanın erken dönem uyumsuz şemaların temelini oluşturduğu düşünülen çeşitli davranışlarını içermektedir. Ölçeğin özgün formunda, bahsedilen şemalara karşılık gelen 17 alt boyut önerilmektedir. Yönergede, katılımcıdan anne-babasını tarif eden davranışları, hem anne hem de babasını çocukluğu sırasında en iyi tanımlayan şekliyle 1 (tamamıyla yanlış) ile 6 (ona tamamı ile uyuyor) arasında derecelendirmesi istenmektedir. Özgün formun psikometrik özelliklerine ilişkin devam eden çalışmalar kabul edilebilir düzeylerde geçerlik ve güvenirliğe işaret etmektedir (Sheffield ve ark. 2006). Ölçeğin Türkçe formunun, Soygüt ve arkadaşları (Baskıda) tarafından yürütülen geçerlik ve güvenirlik çalışmasında da ölçeğin kabul edilebilir düzeylerde geçerli ve güvenilir olduğu belirtilmektedir. Türkçe versiyonda, hem anne (YEBÖ-A) hem de baba (YEBÖ-B) formları için 10 faktörlü ortak bir yapıya ulaşılmıştır. Buna göre oluşan boyutlar; Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Sömürücü/İstismar Edici, Aşırı Koruyucu/Evhamlı, Koşullu/Başarı Odaklı, Aşırı İzin Verici/Sınırsız, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran Ebeveynlik'tir. Kişilerarası Şema Ölçeği (KŞÖ): Hill ve Safran (1994) tarafından geliştirilen ölçek Kiesler'in (1983) ?1982 Kişilerarası Döngü? de (1982 Interpersonal Circle) temsil edilmekte olan kutuplu döngü modelindeki 16 bölümü temel alan kişilerarası davranışa ilişkin 16 senaryoyu içermektedir. Ölçekte, kişilerin önemli diğerlerinden hangi durumlarda hangi tepkileri bekledikleri, bu tepkilerin ya da kişilerarası durumların kişiler için ne derece istenir olduğu ve bu durumların anne, baba, arkadaş açısından ne gibi benzerlikler ya da farklılıklar gösterdiği ortaya konulmaktadır. Katılımcılardan, her bir senaryo için kendilerini kutuplu döngüde tanımlanan bir davranışı yaparken hayal etmeleri daha sonra da onların bu davranışları karşısında diğer kişilerin nasıl davranacaklarını beklediklerini kendilerine verilmiş 8 tepki arasından belirtmeleri istenmektedir. 16 madde üzerinde kişilerarası tepkilerin puan aralığı -1 ile +1 arasında değişmektedir. Ölçeğin, kişilerarası durum alt boyutları tamamlama ilkesini temel almaktadır. Buna göre, birlikte olma eksenini Dostluk ve Düşmanlık alt boyutları temsil etmektedir. Kontrol ekseninde ise Baskınlık ve Pasiflik alt boyutları yer almaktadır. Bu çalışmada ölçeğin anne ve baba formları kullanılmıştır. Özgün formuna ve Türkçe formuna ilişkin çalışmalar (Hill ve Safran 1994, Boyacıoğlu ve Savaşır 1995), ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğunu göstermiştir. Belirti Tarama Listesi (Symptom Checklist Inventory-90-Revised, SCL-90-R): Deragotis (1977, 1994; akt Dağ 1991, 2000) tarafından geliştirilen ölçeğin ülkemizdeki geçerlik-güvenirlik çalışmaları Dağ (1991) tarafından yürütülmüştür. Psikolojik ve bedensel belirtileri, bireyin içinde bulunduğu zorlanmanın ya da yaşadığı olumsuz stres tepkisinin düzeyini ölçmeye yönelik psikiyatrik bir tarama aracı olan ölçek 5'li (hiç/çok az/orta derecede/oldukça fazla/ileri derecede) Likert tipi değerlendirmeye dayanan 90 maddeden oluşmakta ve kendini bildirime dayanmaktadır. Bu çalışmada, ölçeğin Genel Belirti Düzeyi (GSI) kullanılmıştır. Ölçeğin özgün ve Türkçe formuna ilişkin çalışmalar ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğuna işaret etmektedir. İşlem Katılımcılar demografik form ve ölçeklerden oluşan anket bataryalarını gruplar halinde doldurmuşlardır. Anket bataryalarının doldurulması ortalama olarak 40-45 dakika sürmüştür. Gönüllülük esasına dayandığı belirtilen çalışmada katılımcılara kimlik bilgilerinin gizli tutulacağı belirtilmiştir. İstatistiksel analizler Araştırma değişkenleri arasındaki ilişkilerin belirlenmesi ve aracı değişken analizleri için gerekli sayıltıların karşılaması amacıyla amacıyla yapılan korelasyon analizlerinin sonrasında algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordama gücü aşamalı regresyon analizleriyle incelenmiş; algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide kişilerarası şemaların aracı rolünün ortaya konması amacıyla ise hiyerarşik regresyon analizleri yürütülmüştür. BULGULAR Algılanan Ebeveynlik Biçimlerinin Kişilerarası Şemaları Yordamasına İlişkin Regresyon Analizi Sonuçları Aşamalı regresyon analizleri, her iki ölçeğin Anne ve Baba formları için bağımsız olarak, KŞÖ alt boyutları yordanan, YEBÖ alt boyutları ise yordayıcı değişken olarak alınarak yürütülmüştür. Buna göre toplamda yedi aşamalı regresyon analizi yapılmıştır. Araştırmada yer alan değişkenlerin Pearson korelasyon katsayıları Tablo 1'de gösterilmiştir. KŞÖ-A'da Baskınlık boyutunun YEBÖ'nün hiçbir alt boyutuyla anlamlı korelasyon göstermediği gözlendiğinden regresyon analizine belirtilen boyut dahil edilmemiştir. Anneye ilişkin algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordamasına ilişkin regresyon analizi sonuçları YEBÖ-A'daki, Aşırı Koruyucu/Evhamlı (F (1,90) = 9.15, p < .01) ve Cezalandırıcı Ebeveynlik (F (2,89) = 7.89, p < .001) alt boyutları, KŞÖ-A'daki Pasiflik boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta ve toplamda varyansın % 13'ünü açıklamaktadır. Aşırı İzin Verici/Sınırsız Ebeveynlik alt boyutu, Dostluk boyutunu anlamlı olarak yordamakta (F (1,91) = , 9.04, p < .01) ve varyansın % 8?ini açıklamaktadır. Son olarak, Cezalandırıcı (F (1,91) = 25.44, p < .001) ve Kötümser/Endişeli (F (2,90) 0 15.80, p < .001) Ebeveynlik alt boyutları ise Düşmanlık boyutunu yordamakta ve varyansın % 24'ünü açıklamaktadır (Tablo 2 ve Tablo 3). Babaya ilişkin algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordamasına ilişkin regresyon analizi sonuçları YEBÖ-B'nin Koşullu/Başarı Odaklı Ebeveynlik alt boyutu, KŞÖ-B'deki Baskınlık boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta (F (1,90) = 5.25, p < .05 ve varyansın % 4'ünü açıklamaktadır. Koşullu/Başarı Odaklı Ebeveynlik alt boyutu Pasiflik boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta (F (1, 89) = 6.54, p < .05 ve varyansın % 6'sını açıklamaktadır. Küçümseyici/Kusur Bulucu Ebeveynlik alt boyutu Dostluk boyutunu anlamlı düzeyde yordamaktadır (F (1, 90) = 18.98, p < .001). İlgili alt boyut varyansın % 16'sını açıklamaktadır. Son olarak, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı (F (1,90) = 34.02, p < .001), Koşullu/Başarı Odaklı (F (2,89) = 19.64, p < .001) ve Kötümser/Endişeli (F (3,88) = 16.78, p < .001) Ebeveynlik alt boyutları ise Düşmanlık boyutunu anlamlı düzeyde yordamaktadır ve boyutlar varyansın % 34'ünü açıklamaktadır (Tablo 2 ve Tablo 3). Algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü İzleyen aşamada, algılanan ebeveynlik biçimleri (YEBÖ) ile psikolojik belirtiler (SCL-90-R GSI İndeksi) arasındaki ilişkiler açısından, kişilerarası şemaların (KŞÖ) aracı rolünün incelenmesi amacıyla hiyerarşik regresyon analizleri yapılmıştır. Her bir regresyon analizinde, yordayıcı değişkenin beta değerlerindeki farkın anlamlılığı ve aracı değişken ile yordayıcı ve yordanan değişkenler arasındaki ilişkinin anlamlılığı incelenmiştir. Beta değerlerindeki azalma miktarının anlamlılık düzeyi Sobel testi kullanılarak değerlendirilmiştir (Kenny ve ark. 1998). Analizler öncesi Baron ve Kenny (1986)'nin ileri sürmüş olduğu ölçütler göz önüne alınmıştır. Buna göre, birinci ölçüt, yordayıcı ve yordanan değişken arasında anlamlı ilişki olması; ikinci ölçüt aracı değişken ile yordayıcı değişken arasında anlamlı ilişki olması; üçüncü ölçüt aracı değişken ile yordanan değişken arasında, hem aracı değişken hem de yordayıcı değişken yordanan değişkeni birlikte yordarken, anlamlı bir ilişki olmasıdır. Son ölçüt ise aracı değişken(ler) ile yordayıcı değişken eş zamanlı olarak regresyon analizine girdiğinde daha önce yordayıcı ve yordanan değişken arasında var olan anlamlı ilişkinin anlamlı olmaktan çıkması ya da daha önceki anlamlılık düzeyinin azalmasıdır. Buna göre ilk olarak, ilk iki ölçütün karşılanıp karşılanmadığının anlaşılması amacıyla korelasyon analizleri incelenmiştir. Sonuçlar Tablo 1'den izlenebilir. Yapılan incelemelerde, Anne formları açısından, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Kötümser/Endişeli Ebeveynlik algıları ile psikolojik belirtiler ve Düşmanlık boyutları arasındaki ilişkilerin her iki ölçütü de karşıladığı; buna göre Düşmanlık boyutunun aracı rolünün olabileceği görülmüştür. Baba formları açısından ise, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran Ebeveynlik algıları ile psikolojik belirtiler ve Düşmanlık boyutunu arasındaki ilişkilerin her iki ölçütü de karşıladığı; buna göre Düşmanlık boyutunun aracı rolünün olabileceği gözlenmiştir. Birbiri ile binişik olan son iki ölçüt bir dizi hiyerarşik regresyon analizi ile incelenmiştir. Buna göre toplamda 8 regresyon analizi yapılmıştır. Anneye ilişkin algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, YEBÖ-A'nın Kuralcı/Kalıplayıcı (Sobel z= 1.94, p< .01), Küçümseyici/Kusur Bulucu (Sobel z= 1.96, p< .01) ve Kötümser/Endişeli (Sobel z= 2.18, p< .01) Ebeveynlik boyutları ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide KŞÖ-A'nın Düşmanlık boyutunun aracı rolünün bulunduğu gözlenmiştir. Buna göre, anneye ilişkin Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu ve Kötümser/Endişeli Ebeveynlik algısı arttıkça, Düşmanlık boyutunun tamamlanma beklentisi artmakta; bu durumla beraber psikolojik belirtiler de artmaktadır. İlgili değişkenlerin beta değerleri Şekil 1'den izlenebilir. Baba formları için algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü Analiz sonuçlarına göre ilgili değişkenlerin beta değerleri Şekil 2'den izlenebilir. Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, YEBÖ-B'nin Kuralcı/Kalıplayıcı (Sobel z = 2.20, p< .01), Küçümseyici/Kusur Bulucu (Sobel z = 2.52, p< .05), Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı (Sobel z = 2.86, p< .05), Kötümser/Endişeli (Sobel z = 2.68, p< .05), Cezalandırıcı (Sobel z = 2.80, p< .05) ve Duygularını Bastıran/Değişime Kapalı (Sobel z = 2.38, p< .05) Ebeveynlik boyutları ile psikolojik belirtiler arasında KŞÖ-B'nin Düşmanlık boyutunun aracı rolünün bulunduğu gözlenmiştir. Buna göre babaya ilişkin Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Duygularını Bastıran/Değişime Kapalı Ebeveynlik algısı arttıkça Düşmanlık boyutunun tamamlanma beklentisi artmakta; bu durumla beraber psikolojik belirtiler de artmaktadır. TARTIŞMA Genel değerlendirmede, bulgularımız, algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordama gücü olduğuna işaret etmektedir. Ayrıca, algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişki örüntüsünde, kişilerarası şemaların aracı bir rol oynadığı gözlenmektedir. Bilindiği kadarıyla, bu çalışma kişilerarası şemalar ve Young tarafından önerilen ebeveynlik biçimlerinin karşılaştırıldığı ilk çalışma niteliğindedir. Bu nedenle, ulaşılan bulguların önceki çalışmalarla karşılaştırılmasına yönelik bir tartışma yürütülmesi olanaklı olmamıştır. Bulgular, ilgili değişkenlerin bağımsız incelendiği araştırma sonuçları, kuramsal beklentiler ve klinik gözlemlerle sınırlı kalınarak tartışılmaya çalışılmıştır. Katılımcıların annelerine ilişkin değerlendirmeleri üzerinden yürütülen incelemelerde, annelerini Aşırı Koruyucu /Evhamlı olarak algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Pasiflik boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerinden ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, annelerinin onların bu istekleri doğrultusunda yaklaşacaklarını; yani istedikleri desteği vereceklerini beklemektedir. Belirtilen örüntü, önceki araştırmalarda (Hill ve Safran 1994, Soygüt ve Savaşır 2001) işlevsel bir kişilerarası şema döngüsü ile ilişkili bulunduğu için bu bulgu Young ve arkadaşlarının (2003) önerdiği çerçevede kuramsal olarak beklendik yönde görünmemektedir. Bu durum, Aşırı Koruyucu/Evhamlı olma tarzındaki ebeveynliğin, toplulukçu temelli kültürümüzde işlevsel bir ebeveynlik olarak algılanabileceğini akla getirmektedir. Bununla birlikte, belirtilen ebeveynlik biçimi ile psikolojik belirtiler arasında gözlediğimiz doğrusal ilişki ise bizi bu yorumdan uzaklaştırmaktadır. Ayrıca, klinik uygulamalarımızda, belirtilen ebeveynlik biçimi ile işlevsel olmayan şema örüntüleri ve psikolojik belirtiler arasında gözlediğimiz bağlantılar da salt kültürel bağlama odaklı bu yorumu bir ölçüde geçersiz kılmaktadır. Bu açıdan, ilgili bulgu diğer bir klinik gözlem çerçevesinde yorumlanabilir. Özellikle öngörüşme veya psikoterapi sürecinin başlangıcında, aşırı korumaya yönelik ebeveynlik biçimleri, hastalar tarafından olumlu bir durum olarak aktarılabilmektedir. Psikoterapi süreci ilerledikçe ancak, bireyler yaşadıkları zorluklar ile ebeveynlerinin aşırı koruyucu tarzı arasındaki olumsuz bağlantıyı görebilmektedir. Dolayısıyla çalışmamızda, ebeveynden destek beklentisine işaret eden kişilerarası şema örüntüsü, aslında ebeveynin aşırı korumaya yönelik sağlıksız tutumunu yansıtıyor olabilir ve bu nedenle de psikolojik belirti geliştirmeyle ilişkili görünebilir. Bu spekülatif yorumun izleyen çalışmalarda incelenmesi önemli görünmektedir. Diğer incelemeler açısından ulaşılan bulgular kuramsal olarak beklendik yöndedir. Buna göre, annelerinin Cezalandırıcı olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Pasiflik boyutu tamamlanmamaktadır. Başka bir deyişle, bu bireyler, annelerinden ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, annelerinin onların bu isteklerini yerine getirmeyeceklerini beklemektedir. Hill ve Safran (1994) bu örüntünün, kişilerarası alanda güçsüzlük hissiyle ve kişilerarası ihtiyaçlar ortaya çıktığında terk edilme beklentisiyle ilişkili olabileceğini öne sürmüştür. Benzer doğrultuda, annelerinin Aşırı İzin Verici/Sınırsız olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Dostluk boyutu tamamlanmamaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerine dostça yaklaştıklarında bile onlardan dostluk, yakınlık göremeyeceklerini düşünmektedir. Annelerini Cezalandırıcı ve Kötümser/Endişeli olarak algılayan bireylerde ise kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerine soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inanmaktadır. Bu bulgular, ülkemizde, kişilerarası şemalar ve çeşitli psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerin incelendiği çalışmaların (Soygüt ve Türkçapar 2001, Soygüt ve Savaşır 2001) işaret ettiği işlevsel olmayan örüntüleri destekler niteliktedir. Katılımcıların babalarına ilişkin değerlendirmeleri üzerinden yürütülen incelemelerde ise, babalarının Koşullu/Başarı Odaklı olduğunu algılayan bireylerde kişilerarası şemaların Baskınlık boyutu tamamlanmamakta; Pasiflik boyutu ise tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, babalarıyla olan ilişkilerinde, yönlendiren ve karar veren kişi rolünü aldıkları durumlarda, onlardan bu rolün kabul göreceğini beklemektedir. Bununla birlikte, bu bireyler, Pasiflik boyutunda, babalarından ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, babalarının onların bu istekleri doğrultusunda yaklaşacaklarını beklemektedir. Bu bulgu da, kuramsal olarak beklenmedik yönde (Hill ve Safran 1994, Young ve ark. 2003), işlevsel olmayan bir ebeveynlik biçimi ile işlevsel olan bir kişilerarası şema örüntüsü arasında, doğrusal bir ilişkiye işaret etmektedir. İlgili ebeveynlik biçiminin, babanın oldukça kontrolcü bir tarz sergilemesiyle ilişkili olabileceği varsayımından hareketle, bu bulgu tarafımızca anlaşılır görünmektedir. Baskınlık durumunda, bireyler karar veren olmayı istediklerinden bu durum bir çatışmaya yol açabilir. Pasiflik durumunda ise, bireyler kararı karşı tarafa bırakmayı tercih ettiklerinden, sözü edilen ebeveynlik tarzı, bu şemanın tamamlanmasına olanak sağlıyor olabilir. Bir diğer bulgu, babalarının Küçümseyici/Kusur Bulucu olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Dostluk boyutunun tamamlanmadığıdır. Dolayısıyla, bu bireyler, babalarına dostça yaklaştıklarında bile onlardan dostluk, yakınlık göremeyeceklerini düşünmektedir. Diğer taraftan, babalarının Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Koşullu/Başarı Odaklı ve Kötümser/Endişeli olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, babalarına soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inanmaktadır. Genel değerlendirmede, belirtilen örüntüler, ebeveynlik biçimi ve işlevsel olmayan şemaların gelişimine ilişkin kuramsal önermelerle (Safran 1990, Young ve ark. 2003) uyumlu olup benzer nitelikteki önceki araştırma bulgularını (Soygüt ve Savaşır 2001, Soygüt ve Türkçapar 2001, Haris ve Curtin 2002, Sheffield ve ark. 2005) destekler görünmektedir. Buradan hareketle, ebeveynlik biçimleri ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide, kişilerarası şemaların aracı rolü olup olmadığına ilişkin incelemelerin tartışılmasına geçecek olursak; ilk aşamada, katılımcıların annelerine ilişkin değerlendirmeleri açısından, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Kötümser/Endişeli ebeveynlik biçimlerinin psikolojik belirtilerle ilişkisinde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun tamamlanmasının aracı rolü olduğu görülmektedir. Başka bir deyişle, belirtilen ebeveynlik biçimlerine maruz kaldıklarını düşünen bireyler, annelerine soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inandıkları bir kişilerarası şema örüntüsü geliştirmişlerse, ileride psikolojik belirti ortaya çıkma olasılığı yükselmektedir. Babalara ilişkin değerlendirmelerde ise, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı, Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran ebeveynlik biçimlerinin psikolojik belirtilerle ilişkisinde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun tamamlanmasının aracı rolü olduğu görülmektedir. Buna göre, sözü edilen ebeveynlik biçimlerine maruz kaldıklarını düşünen bireyler, babalarına soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inandıkları bir kişilerarası şema örüntüsü geliştirmişlerse, ileride psikolojik belirti ortaya çıkma olasılığı yükselmektedir. Genel değerlendirmede, bu çalışma, şemaların ve bilişsel özelliklerin, ebeveynlik biçimi ile kaygı ve depresyon belirtileri arasındaki ilişkide aracı rolü olduğuna işaret eden çalışmaları (Harris ve Curtin 2002, McGinn ve ark. 2005) destekler niteliktedir. Bu çalışmada daha spesifik olarak, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun psikolojik belirtilerin oluşmasında aracı bir rolü olabildiği görülmektedir. Spekülatif bir yorum olarak, çocukluk döneminde maruz kalınan işlevsel olmayan bir ebeveynlik biçimin, yetişkinlik döneminde psikolojik bir soruna yol açabilmesi sürecinde, öncelikli olarak şema düzeyinde de işlevsel olmayan bir örüntünün oluşması önemli görünmektedir. Çalışmamız kapsamında, söz konusu gözlem sadece Düşmanlık boyutuyla sınırlı kalmıştır. Bu bulgu, kişilerarası şema boyutları arasında, Düşmanlık boyutunun daha fazla yordayıcı gücü olduğuna ilişkin bir gösterge olarak yorumlanabileceği gibi araştırmanın kendi içindeki sınırlılıklarıyla da ilişkili düşünülebilir. Nitekim Sheffield ve arkadaşlarının (2005) çalışması, Young tarafından önerilen ebeveynlik biçimleri ve şemalar boyutları arasındaki değişkenliğe işaret etmektedir. Dolayısıyla, izleyen çalışmalarda, söz konusu bulgunun sadece Düşmanlık boyutuna özgü olup olmadığı incelenmelidir. Karşılaştırmalı incelemeler yapılmamakla birlikte, ilişkisel analizlerde dikkati çeken diğer bir nokta, gerek şemaları yordayan ebeveynlik biçimi gerekse şemalar ve psikolojik belirtilerle olan ilişkilerde, sadece Kötümser/Endişeli ebeveynlik biçiminin her iki ebeveyn açısından ortak değişken olmasıdır. Bu durum, işlevsel olmayan kişilerarası şema ve psikolojik belirti gelişiminde, anne ve babalar açısından işlevsel olmayan ebeveynlik biçimlerinin farklı hatlarda ilerleyip ilerlemedikleri sorusunu akla getirmektedir ve sorunun izleyen çalışmalarda incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir. Çalışmamız, kısıtlı bir öğrenci örneklemi üzerinden yürütülmüş olup değerlendirme araçları, erken dönem yaşantılara ilişkin hatırlamalara ve kendini bildirime dayalı olmalarına ilişkin sınırlılıklar taşımaktadır. Ayrıca, Kağıtçıbaşı'nın (2007) dikkatimizi çektiği gibi, kendilik gelişimi açısından belirleyici bir öneme sahip olan ebeveynlik biçimlerinin, sosyokültürel bağlam içinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Konuya ilişkin yeterli veri havuzu bulunmayışı nedeniyle bu çalışmanın bulgularının kültürel farklılıklar bağlamında tartışılmasında sınırlı kalınmıştır. Değinilen sınırlılıklarıyla birlikte, bulgular ebeveynlik biçimleri ile şemalar arasındaki ilişkilere ve şemaların aracı rolüne ilişkin önceki gözlemlere destek vermektedir. Başka bir deyişle, erken dönem yaşantılara yaptığı vurguyla klasik bilişsel yaklaşımdan ayrılan şema odaklı değişim modellerinin önemine dikkat çekmektedir. İzleyen dönemde, benzeri incelemelerin klinik örneklemler üzerinde, daha kapsamlı değerlendirmeler ile yürütülecek çalışmalarda sürdürülmesi; ayrıca söz konusu değişkenlerin kültürel bağlamı içinde, değişim süreçleri açısından incelenmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR Baron RM, Kenny DA (1986) The moderator-mediator variable distinction in social-psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. J Pers Soc Psychol, 51: 1173-1182. Bowlby J (1973) Attachment and Loss; Vol. I. Attachment. Australia. Pimlico. Boyacıoğlu G, Savaşır I (1995) Kişilerarası şemalar ölçeğinin geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikoloji Derg, 35: 40-58. Çakır Z (2007) Antisosyal kişilik bozukluğunda erken dönem uyumsuz şemalar, algılanan ebeveynlik stilleri ve şema sürdürücü başa çıkma davranışları arasındaki ilişkiler: Şema terapi modeli çerçevesinde bir inceleme. Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, yayınlanmamış yüksek lisans tezi, Ankara. Dağ İ (1991) Belirti tarama listesi (SCL-90-R)'nin üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Türk Psikiyatri Derg, 2: 5-12. Dağ İ (2000) Belirti tarama listesi (SCL-90-R). (Çev. ed. Aydemir Ö, Köroğlu E) Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, s. 33-40. Hammen C (1992) Biliş ve Psikodinamik: Ilımlı bir öneri (Çev. Ş Tümer, E Düzen). Türk Psikoloji Derg, 27: 27-32. Harris A, Curtin L (2002) Parental perceptions, early maladaptive schemas, and depressive symptoms in young adults. Cognit Ther Res, 26: 405-416. Hill C, Safran J (1994) Assessing interpersonal schemas: Anticipated responses of significant others. J Soc Clin Psychol,13: 366-379. Kagitcibasi C (2007) Family, Self and Human Development Across Cultures: Theory and Applications, 2. baskı. Hillsdale, NJ Lawrence Erlbaum, 27-58. Kenny DA, Kashy DA, Bolger N ve ark. (1998) Data analysis in social psychology. The handbook of social psychology, D.T. Gibert, S.T. Fiske, G.Lindzey (Ed), Berlin. Springer-Verlag, s.203-227. Kiesler D (1983) The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychol Rev, 90: 185-214. Kiesler D (1996) Contemporary interpersonal theory and research. New York. Wiley, s. 83-110. McGinn L, Cukor D, Sanderson C ve ark. (2005) The relationships between parenting style, cognitive style, and anxiety and depression: Does increased early adversity influence symptom severity through the mediating role cognitive style? Cognit Ther Res, 29: 219-242. Safran J (l990) Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: I.theory. Clin Psychol Rev, 10: 87-105. Safran J, Segal Z (1996) Interpersonal process in cognitive therapy. New York. Basic Books, s. 3-27. Sheffield A, Waller G, Emanuelli F ve ark. (2006) Is comorbidity in the eating disorders related to perceptions of parenting? Criterion validity of the revised Young Parenting Inventory. Eat Behav, 7: 37-45. Soygüt G, Savaşır I (2001) The relationship between interpersonal schemas and depressive symptomatology. J Counsel Clin Psychol, 48(3): 359-364. Soygüt G, Türkçapar H (2001) Antisosyal Kişilik Bozukluğunda Kişilerarası Şema Örüntüleri: Bilişsel Kişilerarası Bir Bakış. Türk Psikoloji Derg, 16 (47): 55-69. Soygüt G, Çakır Z, Karaosmanoğlu A ve ark. (Baskıda) Ebeveynlik biçimlerinin değerlendirilmesi: Young ebeveynlik ölçeğinin psikometrik özelliklerine ilişkin bir inceleme. Türk Psikoloji Yazıları. Young J (1994) Young Parenting Inventory. Basılmamış Rapor. Young J, Lindemann M (1992) An integrative schema-focused model for personality disorders. J Cognit Psychother, 6: 11-23. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME ve ark. (2003) Schema therapy: A practitioner's guide. New York. The Guilford Press. |
Gecikmiş Uyku Fazı Tipi Uyku Bozukluğu ve Kronoterapi Dr. Feride GÖKBEN HIZLI, Dr. Mehmet YÜCEL AĞARGÜN GİRİŞ İnsanda, biyolojik ritimlerle sosyal ritimler arasındaki uyum, kişilerarası ilişkiler ve davranışlarda belirleyici ve önemli bir rol oynar. Bu iki ritim arasındaki uyuşmazlığın derecesine bağlı olarak davranışsal, sosyal ve fiziksel sağlığa ilişkin sorunlar ortaya çıkabilir. Sirkadyen ritim bozukluğu gösteren bireylerde başta depresyon olmak üzere psikiyatrik bozukluklar sık olarak görülür; buna karşın psikiyatrik bozukluklarda da bir dizi sirkadyen değişiklikler ortaya çıkar. Psikiyatrik sınıflandırma sistemlerinde sirkadyen ritim uyku bozuklukları oldukça iyi tanımlanmıştır. DSM IV-TR'de sirkadyen ritim uyku bozuklukları arasında gecikmiş uyku fazı tipi uyku bozukluğu (GUFTUB), vardiyalı çalışma (shift work) tipi uyku bozukluğu, jet lag tipi uyku bozukluğu ve belirlenmemiş tip uyku bozukluğu yer alır. Geç uykuya dalma ve geç uyanma şeklinde kalıcı bir uyku-uyanıklık ritminin söz konusu olduğu GUFTUB'da arzu edilen saatlerde uykuya dalma ve uykudan uyanarak güne başlama gerçekleştirilemez. İlk kez 1979 yılında (Weitzman ve ark. 1979) tanımlanan bozukluk, uykuya başlangıç insomniası gibi gözüken ve geç kalmayla karakterize bir ritim gecikmesi şeklinde algılanmıştır. Bu bozuklukta uyku-uyanıklık ritmindeki gecikme, endojen sirkadyen ritimlerin (vücut ısısı ve plazma melatonin düzeyi gibi) ölçümlerinde de gözlenir. Bu bozukluğa sahip kişiler genel olarak kronik uyku yoksunluğu içindedirler ve gece saatlerinde uykusuzluk, buna karşın gündüz saatlerinde uykululuk gösterirler. Sonuç olarak okul, iş ve toplumsal ilişkilerle ilgili sorunlar yaşarlar. Bozukluk genellikle geç çocukluk ve erken erişkinlik dönemleri arasında bir yaşta başlar. Ergenler arasında yaygınlığı yaklaşık % 7 (Regestein ve Pavlova 1995) ve erişkinlerde yaygınlığı % 0.17- 0.7 arasında bildirilmiştir (Schrader ve ark. 1993, Ando ve ark. 1995). Hastaların anamnezlerinde sıklıkla epizodik bir gidiş ve başarılı olmayan tedavi girişimleri bulunur. Joseph-Vandenpool ve arkadaşları (1988) daha sonraları GUFTUB'u gözden geçirerek üç ölçüt daha eklemişlerdir: 1) uyku örüntüsüne bağlı olarak ortaya çıkan kötü iş ve sosyal işlevsellik, 2) uyku-uyanıklık saatlerini daha öne almaya yönelik başarısız girişimler ve 3) sabah uyanıklık halinin güçlükle sağlanması. GUFTUB'un patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır ancak birçok araştırmacı endojen sirkadyen ritmi düzenleyen homeostatik mekanizmaların bozukluğunu sebep olarak göstermiştir. Pineal bezden salınan melatonin, sirkadyen ritmi ve vücut ısısı ritmini düzenler. Akşam saatlerinde uygulanan melatonin uyku fazında erkene kaymaya, sabah erken saatlerde uygulanan melatonin ise uyku fazında geç saatlere kaymaya sebep olmaktadır (Okawa ve Uchiyama 2007). Human period 3 geni ve 3111 CLOCK geni polimorfizminin GUFTUB gelişimindeki önemi araştırmalarda bildirilmiştir (Ebisawa ve ark. 2001, Iwase ve ark. 2002, Hamet ve Tremblay 2006). GUFTUB'un tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi seçenekleri fototerapi ya da parlak ışık tedavisi, melatonin uygulaması, B12 vitamin uygulaması ve kronoterapidir (Dagan 2002). Parlak ışığa maruz kalmanın sirkadyen ritm fazlarını etkilediği bilinmektedir. Sabah 6:00?9:00 saatleri arasında iki saat süreyle bir hafta boyunca uygulanan 2500 lüks parlak ışık tedavisi ve öğleden sonra-akşam saatlerinde parlak ışıktan kaçınma ile daha erken saatlerde uykuya geçilebildiği bildirilmiştir (Rosenthal ve ark. 1990). Kronoterapi yatma zamanının sistemli olarak geciktirildiği davranışçı bir tekniktir. Böylelikle 24 saatlik güne göre daha uzun bir biyolojik ritim sağlanır. Örneğin bir gün saat 13:00'da uykuya dalan ve on saat sonra uyanan kişiden ertesi gün 16:00'da uyuması ve on saat sonra uyanması istenir. Kişinin uykuya geçiş zamanı ile istenilen uykuya geçiş saati çakışana kadar uyku saati ileriye kaydırılır. Uykuya geçme ve uyanma zamanında günlük 3 saatlik gecikmeler uygulanması yolu ile bu çakışmanın sağlanması amaçlanır. Bu yazıda bir GUFTUB hastası ve kronoterapi uygulaması anlatılmıştır. VAKA Bayan A, 48 yaşında, evli, emekli öğretmen. Yaklaşık yirmibeş yıldan bu yana uyku-uyanıklık düzeninin normalden farklı olduğunu ve bu nedenle özellikle gündüzleri ailesel ve toplumsal ilişkilerinde sorun yaşadığını belirterek başvurdu. Bir yıldır depresyon tanısıyla izlendiğini ve sertralin 50 mg/gün kullandığını, depresif belirtilerin şiddetinin mevsimsel olarak değişmediğini ifade etti. Önde olan belirtilerin isteksizlik, ilgi kaybı, çabuk yorulma ve uyku bozukluğu olduğunu dile getirdi. Hastanın öyküsünden aralarında etkili doz ve süre sitalopram, venlafaksin ve fluoksetinin de bulunduğu antidepresan tedaviler aldığı, ancak düzelme sağlanamadığı öğrenildi. Uykuya dalma güçlüğü ve sabah uyanmadaki zorluğunun ise depresyon belirtilerinden daha önce başladığını, yaklaşık yirmibeş yıldır uyku bozukluğu yaşadığını belirtti. Yapılan klinik görüşmede mutad yatağa yatış saatinin sabah 05.00, kalkış saatinin 15.00 olduğu anlaşıldı. Hasta, söz konusu yatış saatinden önce yatsa bile uykuya dalamadığını ve kalkış saatinden önce uyanmada zorluk çektiğini belirtti. Kalkış ve güne başlama saatinin geç oluşu nedeniyle gündelik işleri ve ilişkilerinde ciddi sorunlar yaşadığı anlaşıldı. Hastaya 1 haftalık uyku günlüğü ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (Ağargün ve ark. 1996) doldurtuldu. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi'ne göre yattıktan sonra uykuya dalma için geçen süre (uyku latensi) ortalama 120 dakika, bir gündeki uyku süresi yaklaşık 10 saatti. Öznel uyku kalitesi ?çok kötü? olarak değerlendirildi. Olgudan 6 gün boyunca her gece uykuya dalma ve sabah uyanma saatlerini uyku günlüğü çizelgesi üzerinde işaretlemesi istendi. Olgu tarafından doldurulan uyku günlüğü hastanın yatış ve kalkış saatlerinin oldukça gecikmiş olduğunu ortaya koyuyordu (Şekil 1). Hastalığın şiddeti ile hastalık belirtilerindeki düzelmeyi genel olarak değerlendiren Klinik Global İzlenim Ölçeği (Guy 1976) uygulandı. Olgu 5 puan alarak ?Belirgin düzeyde hasta? olarak değerlendirildi. Bu ölçeği kullanan klinisyen, söz konusu hastalıkla ilgili bilgi ve deneyimlerinin ışığında, hastalığın şiddeti ile belirtilerdeki düzelmenin derecesini, 1'den 7'ye uzanan Likert tipi bir derecelendirme üzerinde değerlendirir. Sabahçıl-Akşamcıl Ölçeği'nde (Ağargün ve ark. 2003) hasta 28 puan aldı. Bu puan hastanın belirgin şekilde ?akşamcıl? tipine uyduğunu gösteriyordu. ?Sabahçıl? ve ?akşamcıl? tiplerin tanımlanmasıyla kişilerin 24 saatlik zaman dilimi içinde fiziksel ve psikolojik performanslarının günün hangi zaman diliminde daha iyi olduğu ve uyku ve uyanıklık zamanları gibi değişik konulardaki tercihlerini belirlemek olasıdır. Hastanın bir yıldır kullanmakta olduğu sertralin 50 mg/gün antidepresan ilaç tedavisi değiştirilmedi, iki hafta boyunca uygulanacak olan kronoterapi süresince mevcut ilaç tedavisine devamı istendi. Kronoterapi protokolü Hastayla mevcut uyku düzeni ve sorunu konusunda bilgilendirici görüşme yapıldı. Son bir haftalık uyku-uyanıklık ritmi konusunda doldurduğu günlük üzerinde duruldu. Yatış ve kalkış saatlerinin giderek daha geç saatlere kaydırılacağı ve bu yaklaşımın paradoks gibi gözükmesine karşın, biyolojik ritmin öne almadan çok geriye alma düzenine daha yatkın olduğu belirtildi. Hastadan her gün için bir öncekinden 3 saat daha geç olmak üzere yatış saatini ve kalkış saatini değiştirmesi istendi. Buna göre düzenlenen kronoterapi protokolü Tablo 1'de verilmiştir. Hastadan kronoterapi protokolüne sıkı bir şekilde uyması istendi. 7. günden itibaren uyku-uyanıklık çizelgesi 7. güne uygun olarak sabitlendi ve iki hafta sonra kontrole çağrıldı. Hasta kontrol muayenesinde protokolü düzgün bir şekilde uyguladığını ve bir sorun yaşamadığını ifade etti. Bir haftanın sonunda uyku-uyanıklık çizelgesini sabitleyebildiğini ve halen bu uyku-uyanıklık saatlerine uymaya devam ettiğini belirtti. TARTIŞMA Bu yazıda sık görülen GUFTUB'un tanıtılması ve tedavi amaçlı kronoterapi uygulamasının anlatılması amaçlanmıştır. GUFTUB sıklıkla depresif belirtilerle bir arada olabilir ve tanı güçlüğü yaşanabilir. Bayan A daha önce görüştüğü psikiyatristler tarafından depresyon olarak değerlendirilmiş ve var olan uyku/uyanıklık ritim değişikliği bir sirkadyen ritim uyku bozukluğu olmaktan çok depresyona ait bir uyku bozukluğu şeklinde değerlendirilmiştir. Depresyon, GUFTUB ile birlikte en sık izlenen komorbid psikopatolojidir. Ayrıca sirkadyen ritim uyku bozukluğu olanlarda öğrenme bozuklukları yaygınlığı %19.3 ve kişilik bozuklukları yaygınlığı %22.4 olarak bildirilmiştir (Dagan ve Einstein 1999). Ancak psikiyatrik belirtiler ile GUFTUB'un biyolojik temellerinin ilişkisi tam olarak bilinmemektedir. Depresyona bağlı anhedoni gibi belirtiler sebebiyle normal bir sosyal yaşamdan uzaklaşma GUFTUB'un bir sebebi olabilir. GUFTUB nedeniyle gün içi uykululuk ve gün ışığına maruz kalma süresinin kısalması, özellikle mevsimsellik gösteren depresyonu tetikleyebilir. Komorbid depresyonu ve GUFTUB olan bazı hastalar antidepresanlara cevap vermeyebilirken, melatonin ve parlak ışık uygulamaları ile uykunun düzelmesi sonrası gerileyen depresif belirtiler de izlenebilir. Depresyonda görülen faz gecikmesiyle GUFTUB ayırt edilmeli, tedaviye yeterli cevap alınamayan olgularda komorbid durumun varlığı ya da diğer tanı düşünülmelidir. Şizofreni, Tourette Sendromu, Alzheimer Hastalığı gibi farklı hastalıkların tedavisinde haloperidol kullanımı ile ortaya çıkan sirkadyen ritim uyku bozuklukları bildirilmiştir. Literatürdeki bu olgularda haloperidol tedavisinin kesilmesi ile uyku ritmi tekrar düzene girmiştir (Dagan 1999). Ayrıca fluvoksamin kullanımı ile uyku fazında 2,5-4 saat ileriye kayma izlenen bir obsesif kompulsif bozukluk vakasında tedaviye akşamları 3 mg/gün melatonin eklenmesi ile sirkadyen ritmin normal düzene döndüğü bildirilmiştir (Hermesh ve ark. 2001). Olgumuzda sunulan Bayan A, depresyon tanısı ile son bir yıldır sertralin kullanmaktaydı. Ancak tarif edilen gecikmiş uyku fazı tipi uyku bozukluğu antidepresan tedaviden uzun zaman önce başlamıştı. Kronoterapi uygulaması esnasında kullanmakta olduğu antidepresan tedavi kesilmemiş olmasına rağmen uyku fazı düzelmiştir. GUFTUB tedavisinde parlak ışık tedavisi, melatonin ve kronoterapi yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Bunlar arasında kronoterapi pratiklik, maliyet ve etkinlik olarak diğer yöntemler arasında öne çıkmaktadır. Bu yazıda anlatılan vakada kronoterapi uygulanmış ve uygulama başarılı olmuştur. Bu yazıda sunulan hastada daha önce çok sayıda tedavi girişimi olmuş, bunun yanı sıra hasta, ritmi değiştirme çabaları ve uygulamalarında bulunmuştur. GUFTUB olan hastalarda gecikmiş olan uyku-uyanıklık ritmini öne almaya yönelik çok sayıda başarısız girişim söz konusudur. Ritmi öne almadaki bu başarısızlığın birkaç nedeninden söz edilebilir (Regestein ve Monk 1995). Birincisi uyku-uyanıklık döngüsünü düzenleyen endojen sirkadyen peryod özellikle uzun olabilir. Bu döngünün uzunluğu ile sosyal ritmin uzunluğu arasındaki fark, daha erken saatlerde yatış-kalkış davranışı elde edilmesindeki güçlükle orantılıdır (Weitzman ve ark. 1982). İkinci neden günışığı/gece döngüsüyle ilgilidir. Sirkadyen ritim, dolayısıyla uyku/uyanıklık ritmi, parlak ışığa ya da gün ışığına maruz kalmakla kısalabilir ya da uzayabilir. Burada önemli olan ışığa maruz kalınan saattir. Uyanıklık saatlerinde erkenden gün ışığına ya da parlak ışığa maruz kalmak internal günü kısaltır (faz ilerlemesi). Buna karşın, uyanıkken geç saatlerde ışığa maruz kalmak internal günü uzatır (faz gecikmesi). GUFTUB tedavisi önceleri arzu edilen yatış/kalkış saatleri için faz ilerletmesi şeklinde düşünülmüştür. Her iki günde bir 5 dakika ya da her hafta 30 dakikalık faz ilerlemeleri tedavi için önerilmişse de (Regestein ve Monk 1995) bu seçenekler pek de başarılı bulunmamıştır. ?Kronoterapi? deyimi ilk olarak 1981 yılında Czeisler ve arkadaşları (1981) tarafından faz gecikmesi uygulanmak üzere kullanılmıştır. Kronoterapide temel olarak yatış ve kalkış saatleri giderek daha geç saatlere kaydırılır ve bu gecikme genellikle 3 saatlik bir süreyi içerir. Hasta arzu edilen uyku/uyanıklık çizelgesine ulaştığında bu zamanlama sabitlenir. Bu yazıda sunulan Bayan A'da da benzeri bir yaklaşım izlenmiş ve ideal zamanlamaya ulaşılmıştır. Kronoterapi diğer tedavi yaklaşımları arasında GUFTUB için fizyolojiye uygunluğu ve doğal oluşu nedeniyle iyi bir seçenek olarak gözükmektedir. KAYNAKLAR Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö ve ark. (1996) Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi'nin geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 7:107-15. Ağargün MY, Cilli AS, Boysan M ve ark. (2003) Sabahçıl-Akşamcıl Anketi Türkçe Uyarlamasında Geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışması. 39. Ulusal Psikiyatri Kongresi poster sunumu, Antalya, Türkiye. Ando K, Kripke DF, Ancoli-Israel S ve ark. (1995) Estimated prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. Sleep Res, 24: 509. Czeisler CA, Richardson CS, Coleman RM ve ark. (1981) Chronotherapy: resetting the circadian clocks of patients with delayed sleep phase insomnia. Sleep, 4: 1-21. Dagan Y (1999) Sleep wake schedule disorders as a possible side effect of CNS medications. Chronobiol Int, 16:25. Dagan Y, Einstein M (1999) Circadian rhythm sleep disorders: Towards a more precise definition and diagnosis. Chronobiol Int, 16:213-22. Dagan Y (2002) Circadian rhythm sleep disorders in psychiatry. Isr J Psychiatry Relat Sci, 39: 19-27. Ebisawa T, Uchiyama M, Kajimura N ve ark. (2001) Association of structural polymorphisms in the human period3 gene with delayed sleep phase syndrome. EMBO Rep. Apr; 2(4):342-6. Guy W (1976) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services Publication, s. 218-22. Hamet P, Tremblay J (2006) Genetics of the sleep-wake cycle and its disorders. Met Clinic Exp, 55 : 7-12. Hermesh H, Lemberg H, Abadi J ve ark. (2001) Circadian rhythm disorders as a possible side effect of fluvoxamine. CNS Spect, 6: 511-3. Iwase T, Kajimura N, Uchiyama M ve ark. (2002) Mutation screening of the human Clock gene in circadian rhythm sleep disorders. Psychiatry Res, 109: 121?8. Joseph-Vanderpool JR, Kelly KG, Schultz PM ve ark. (1988) Delayed sleep phase syndrome revisited: preliminary effects of light and triazolam. Sleep Res, 17: 38-41. Okawa M, Uchiyama M (2007) Circadian rhythm sleep disorders: Characteristics and entrainment pathology in delayed sleep phase and non-24 sleep?wake syndrome. Sleep Med Rev, 11: 485-96. Regestein QR, Monk TH (1995) Delayed sleep phase syndrome: a review of its clinical aspects. ** J Psychiatry, 152: 602-8. Regestein QR, Pavlova M (1995) Treatment of delayed sleep phase syndrome. Gen Hosp Psychiatry, 17: 335-45. Rosenthal NE, Joseph-Vanderpool JR, Levendosky AA ve ark. (1990) Phase-shifting effects of bright morning light as treatment for delayed sleep phase syndrome. Sleep, 13: 354-61. Schrader H, Bovim G, Sand T ve ark. (1993) The prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. J Sleep Res, 2: 51-5. Weitzman ED, Czeisler C, Coleman R ve ark. (1979) Delayed sleep phase syndrome: a biological rhythm disorder. Sleep Res, 8: 221. Weitzman ED, Moline ML, Czcisler CA ve ark. (1982) Chronobiology of aging: temperature, sleep-wake rhythms and entrainment. Neurobiol Aging, 3: 299-309. |
Genel Tıbbi Duruma İkincil Cinsel Kimlik Bozukluğu İle Başvuran Yas Olgusu Dr. Ayşegül YILMAZ, Psik. Özge ÇERİ, Dr. Elif TATLIDİL, Dr. Orhan Murat KOÇAK, Dr. Atilla SOYKAN GİRİŞ Yas tutma süreci, herhangi bir kayıp ya da değişikliğe psikolojik olarak yanıt verme sürecidir. Eric Lindemann, yası belirli semptomatolojisi ve seyri olan bir sendrom olarak ele almış ve şu şekilde tariflemiştir; ?kayıpla başlayan, duygusal, bilişsel, davranışsal, bedensel ve sosyal alanlarda değişimlerle belirlenen, dikkatle izlenmesi ve ele alınması gereken karmaşık bir süreç, bir yaşantıdır (Lindemann 1944). Vamık Volkan ise, yas tutmayı ?herhangi bir yitim ya da değişikliğe verilen psikolojik yanıt, iç dünyamız ile gerçeklik arasında uyum sağlayabilmek için yaptığımız uzlaşmalar? olarak tanımlamıştır (Volkan ve Zintl 1999). Yas kelimesi zihnimizde neredeyse her zaman bir yakının kaybını canlandırsa da boşanma, organ kaybı, iş kaybı, sağlığın bozulması gibi pek çok farklı kayıptan ya da kayıp tehdidinden sonra yas sürecinin yaşanması söz konusudur (Çevik 1999, Freud 1917, Volkan ve Zintl 1999). Freud'a göre sevilen bir yakının ya da nesnenin kaybı bireyin nesne üzerinden yaptığı yatırımı kesintiye uğratır. Bu durum kendilik değerinde azalmaya neden olur. Kaybı yaşayan birey tekrar tekrar anılara dönerek ve kaybı zihninde canlı tutmaya çalışarak somut anlamdaki kaybı ideasyonel anlamda tamir etmeye çalışır. Zaman içinde birey zihninde yaşadığı ile gerçekte olanın kopukluğunu farketmeye başlar. Bu farkındalıkla birlikte kayba yaptığı ancak somut nesnesi olmayan yatırımı başka nesnelere yönlendirmeye çalışır ve bu, hem kaybın kabulünü hem de bireyin yas sürecini tamamlamasını sağlar (Clewell 2004, Freud 1917, Koçak ve Çevik 2002). Ancak kaybedilenin abartılı bir ego ideali oluşturması, kayıp yaşayan kişilerde ambivalansı artırır. Bu durumda yas komplike, patolojik bir hal alabilir. Ayrıca kaybın travmatikliği ve beklenmezliği ile ilişkili olarak yas sürecinin komplike olmasının daha muhtemel olduğu da bilinmektedir (Bowlby 1980, Brickell ve Munir 2008, Kersting 2007). Zira, ani kayıplarda, kaybın kişinin hayatında nasıl bir role sahip olduğu önemlidir. Kayıp genellikle kişinin kendini çaresiz, yetersiz, beceriksiz, çocuk gibi ya da yıkılmış olarak hissettiği yoğun bir regresyona yol açabilir (Worden 1991). Bu yazı, ego ideali için önemli bir nesnenin beklenmedik bir şekilde kaybının ardından hastada ortaya çıktığı düşünülen yas sürecinin çok farklı psikopatolojik süreçleri biçimlendirebileceğini göstermeyi amaçlamıştır. OLGU D.G, 59 yaşında, yüksekokul mezunu, bankadan emekli, evli ve 3 çocuk babası erkek hasta. D.'nin şikayetleri 1997 yılında, 1996 yılında geçirdiği miyokard enfarktüsü (MI) nedeniyle geçirdiği bypass cerrahisi sonrasında başlamıştır. Hasta, MI öncesine kadar hiçbir şikayeti olmadığını ve hiç doktora gitmediğini, MI geçirdiği gün ilk kez ölüm duygusu ile karşı karşıya kaldığını ve çok korktuğunu belirtmiştir. Ameliyat öncesi, düzenli ve mutlu bir aile yaşantısı olan hastanın bypass cerrahisi öncesindeki son bir haftaya kadar, eşi ile haftada 2 kez düzenli cinsel ilişkisinin olduğu ve sertleşme, boşalma, haz ve istek konularında hiçbir sıkıntısının olmadığı öğrenilmiştir. Hasta, MI sonrası kendisini takip eden kardiyoloji doktorunun ve ürolog olan kardeşinin önerisi ile anjiografi yaptırmak üzere Ankara'ya bir üniversite hastanesine başvurmuştur. Niyetinin anjiografi sonucunun temiz çıktığını öğrendikten sonra bir an önce evine dönmek olduğunu belirten hasta, anjiografi sonrası damarlarının nasıl olduğunu kardeşine ve doktorlarına sorduğunda ?bir sorun yok? cevabını almıştır. Taburculuk işlemlerinin yapılmasını beklerken dosyasını görmek isteyen hasta, son paragrafta ?tedavi planı; bypass yapılması önerilir? cümlesini okuduktan sonra öfke ile kardeşi ve doktorunu görmek istemiştir. Kardeşine ne kadar öfkeli olduğunu söyledikten ve kandırılma nedenini öğrenmek istediğini belirttikten sonra yaptıkları tartışmada 3 damarının tıkalı olduğunu öğrenmiş, ameliyat olmaya ikna olmuş ve bypass cerrahisine girmiştir. Ameliyattan sonra bakıma ihtiyacı olabileceğini düşünmüş, eşi ve çocuklarının yoğun temposu nedeniyle kızkardeşinin yanına gitmiş ve 6 ay süre ile orada kalmıştır. Kalp yetmezliğine yönelik olarak diüretik (spironolakton) ve digital (digoksin) tedavisi başlanan hastanın bir süre sonra sertleşme problemi gelişmiştir. Ancak hasta, eşinden zaten uzakta olduğu ve ameliyat sonrası bu tür sorunların olabileceği düşüncesi ile bu durumu önceleri fazla önemsememiştir. Daha sonra ise göğüslerinde büyüme fark eden hasta doktoru ve kardeşine danıştığında, kullandığı spironolakton ve digoksine bağlı olarak böyle yan etkiler görülebileceği, ancak çok önemli bir durum olmadığı yanıtını almıştır. Sertleşme problemi giderek kötüleşirken, göğüslerindeki büyüme hastayı rahatsız etmeye başlamış, bakılan hormon profilinde, östrojen hormonunun kendisi yaşındaki bir erkek için olması gereken düzeyden yüksek olduğunu öğrenen hasta kendisinde meydana gelen değişiklikler ile ilgili kitap ve ansiklopedileri okumaya başlamıştır. Aldığı bilgilerle bu durumu ?benim göğüslerim büyüyor, hormonlarım da yükseliyor, ben kadın gibi hissetmeye başlamam öyle değil mi? diyerek doktoruna ve kardeşine danışmıştır. Kendisine durumun sadece yan etki olduğu, ilaçlara bağlı östrojen hormonunun yükselebileceği, zaten kalbi korumak için östrojenin yükselmesinin tedavideki hedeflerden biri olduğu, ancak ilaçların hisleri değiştirmesinin, onun kadın gibi hissetmesine neden olmasının imkansız olduğu belirtilmiştir. Başka bir üroloji doktoruna başvurmayan hasta ürolog olan kardeşinin ?ilaçları kesmen riskli, ilaçların yanına testosteron verilmesi daha da riskli, sildenafil (viagra) gibi ilaçları ise kalp yetmezliği nedeni ile kullanamazsın, zaten bu yaşlara gelen her erkek benzer sorunlarla karşılaşır, dolayısı ile hayatına bundan sonra cinsel yaşamı daha az aktif bir erkek olarak devam etmeye kendini alıştırsan iyi olur? demesi üzerine tartışmaya başlamıştır. Bu dönemden sonra birkaç yıl gibi uzun bir süre, hayattan ve yaşamaktan artık keyif almadığı, daha önce yaptığı (arkadaşları ile buluşmak, kahveye gitmek, tavla oynamak.. vb) aktivitelerin hiçbirinden zevk almadığı, dışarıya çıkmak istemediği bir dönem anlatan hasta, ailesinden kimseye haber vermeden bulunduğu şehirden ayrılarak sosyal çevresinden uzaklaşmış ve kendi deyimi ile intihara niyetlenerek kullandığı ilaçların hepsini kesmiştir. Ailesinden kimsenin kendisine ulaşamadığı bu birkaç aylık dönemde hastanın kilosu vücudundaki ödem nedeni ile 130 kiloya kadar ulaşmıştır (normaldeki kilosu 75 kilogram civarında). Ancak yine de ?ölemediğini? söyleyen hasta daha sonra yakınlarının kendisine ulaşması ile ailesinin yanına geri dönmüş ve aile yakınlarına ?bir daha böyle bir şeye kalkışmayacağına? dair söz vermiştir. Hasta ?ben hayatım boyunca verdiğim sözleri hep tuttum, tükürdüğümü de hiç yalamadım? şeklinde artık intihar fikrini hayatından çıkardığını anlatırken, ?ancak, şimdi ki aklım olsaydı o dönemde ilaçları kesmek yerine 3 tane digoksin alır ölürdüm? demiştir. D., ameliyattan sonra (5 yıl boyunca) eşinden hiç cinsel ilişki talebi olmamasına rağmen, evine geri döndüğünde (2002 yılında), eşine ?beni uyarmaya çalışsana? diyerek cinsel ilişki teklif etmiştir, ancak eşinin kendisini uyaramadığını, hiçbir şey hissedemediğini belirtmiştir. Aynı dönemde kendisinde değişiklikler fark etmeye başlayan hasta eskisi gibi kadınlardan hoşlanmadığını, hiçbir kadını düşünmenin, hayal etmenin, çok güzel bir kadınla birlikte olma fikrinin bile kendisini heyecanlandırmadığını fark etmiştir. Daha sonra ise erkek arkadaşlarından tamamen uzaklaşmış, onların ?belden aşağı' konuşmalarından rahatsız olmaya başlamıştır. Bu dönemde erkeklerden hoşlanma fikri gelişen hasta kendisini bir kadın olarak hayal ederken, kendisini uyaranın da bir erkek olduğunu düşlemeye başlamıştır (daha sonra öykü ayrıntılandırıldıkça fark edilen; burada uyarılmadan kastedilenin ereksiyon, ejakulasyon ya da orgazm gibi cinsel işleve ilişkin bir yaşantı olmadığıdır, hastanın ameliyat sonrası hızla kademeli olarak kötüleşen sertleşme problemi daha sonra düzelmemiştir, hastanın kastettiği durum, hoşuna gitme şeklinde, fiziksel olmaktan çok duygusal bir yaşantıdır). Yine evde geçirdiği bu dönemde, önceki dönemden farklı olarak, eşi ve çocuklarından habersiz, bir dükkandan kadın iç çamaşırları ve plastik penis ısmarlamış ve eşi ve çocuklarının evde olmadığı saatlerde çamaşırları giymeye ve plastik penis ile uyarılıp uyarılmayacağını görmek için anal bölgeden denemeler yapmaya başlamıştır. Yaptığı denemelerden keyif alan hasta, kadın çamaşırları giymekten hoşlandığını, aynada kendisine bu şekilde bakmaktan keyif aldığını belirtmiştir. D., ailesi ile paylaşmadığı bu dönem sonrasında yavaş yavaş kendisindeki ve giyim tercihindeki değişiklikler fark edildikçe saçlarını uzatmaya karar vererek, sütyen kullanmaya ve dış görünüşündeki farklılığı gizlemekten vazgeçerek vücudunun hatlarını belirginleştiren kıyafetler giymeye başlamıştır. Yakınlarının isteği ile bulunduğu şehirde bir psikiyatriste başvurmuş ancak görüşmelerden herhangi bir yarar görmemiştir. Eşi ve çocukları tarafından bu durum anlayışla karşılanmakla birlikte ?beni okula almaya gelmesen de olur? ya da ?işyerine bir süre gelmene gerek yok? şeklinde ifadeler kullanmalarına bağlı olarak ailesi ile aynı küçük yerleşim yerinde kalmasının kendisinin ve onların sıkıntısını artıracağını düşünerek şehir değişikliği kararı almış ve o dönemden itibaren aileden uzakta Ankara'da yaşamaya başlamıştır. Hasta, Ankara'ya geldiği dönemden itibaren düzenli olarak eşi ile görüştüğünü ve hala ilişkilerinin devam ettiğini bildirmiştir. Ankara'da yine önerilerle bir psikiyatriste gitmeye başlayan hasta, bu psikiyatristi ile daha iyi anlaştıklarını belirtmiştir. Antidepresan (sertralin 100 mg/gün) tedavi başlandıktan sonra, kendisini takip eden doktoru tarafından yapılan öneri ile kliniğimize başvuran hasta şu andaki durumunu ise mutsuz ancak, durumu ile barışık şeklinde tarif etmektedir. Kadın olarak hayatına devam etme kararı aldığını, eşi ve çocuklarından uzaklaşarak hayatını yeniden kurmak istediğini, Ankara'ya geldikten sonra tanıştığı ve yıllar önce ameliyat ile kadın kimliğine kavuşmuş arkadaşlarının desteği ile aynı yollardan geçerek pembe kimlik alacağını belirten hasta hastaneye yatma gerekçesini ise, ?nasıl kadın olunur onu öğrenmek ve kendisi için olan önerileri almak? şeklinde tanımlamaktadır. Ameliyattan önce psikopatoloji tarif etmeyen ve öyküsünde homoseksüaliyeti düşündürecek bir durum ve psikotik semptom bulunmayan hastanın psikiyatrik bakısı aşağıda özetlenmiştir. Psikiyatrik bakı Hastamız 175 cm boyunda, yaklaşık 75 kg ağırlığında, esmer tenli, iri yapılı, erkek hasta. Başvurduğu dönemde, ilk bakışta giyimi sosyokültürel durumu ile uyumlu görünen hastanın yapılan ilk görüşmede jinekomastisi, giydiği dar kıyafetler nedeni ile fark ediliyordu. Göz ilişkisine girmekten başlarda kaçınan hasta yüksek sesle ve hızlı bir tempo ile konuşuyordu. Duydurumunda elem ya da anksiyete tarif etmeyen hastanın özellikle doktoru ve doktor olan kardeşi ile ilgili sorulara yanıt verirken öfkesi dikkati çekiyordu. Düşünce içeriğinde ?kadın olmak? ile ilgili tekrarlayan temalar dışında, oryantasyon, bellek, dikkat, algı, düşünce (yapısı, akışı) ve psikomotor aktivite alanlarında herhangi bir patoloji gözlenmemiştir. Öyküden, hastanın depresyon kriterlerini yaklaşık 6 aydır karşıladığı anlaşılmıştır. Başka bir psikopatoloji saptanmamıştır. ÖZGEÇMİŞ (Küçük bir yerleşim yerinde yaşayan hastanın özgeçmiş bilgileri etik endişeler nedeni ile kısıtlı verilmeye çalışılmıştır). Hasta, 1949 yılı ???.. doğumlu. Anne-baba görücü usulüyle evlenmiş. Ailesinin cinsiyet beklentisi olmayan hastanın bebeklik ve çocukluk yıllarında ruhsal ve fiziksel gelişim dönemlerinde herhangi bir aksama tarif edilmiyor. Hastanın annesi 93 yaşında, babası ise 83 yaşında vefat etmiş. D'nin çocukluk yıllarında, o dönemin siyasi şartları nedeniyle yaşadığı ortam çok karışıkmış. Çoğu zaman sokağa çıkma yasağı olduğu için günlerinin büyük bölümü evde geçermiş. Torunların içinde en büyük kendisi olduğu için hep D'nin dediği olurmuş. O dönemde daha çok dedesi ile vakit geçiren hasta en son 9 yaşında dedesi MI nedeni ile ani bir şekilde öldüğü zaman ağladığını söylüyor. Kendisinden 2 yaş küçük bir kız kardeşi ve 6 yaş küçük bir erkek kardeşi olan hasta okul döneminde başarılı bir öğrenciymiş. İlk cinsel deneyimini 16 yaşında genelevde yaşamış, bu ilişkide ve sonraki ilişkilerinde herhangi bir sıkıntı tanımlamıyor. 1960'ta siyasi olaylar azalmış, 1964'te Lise 1'de okurken askerlik yapmaya başlamış. Bir süre sonra askerlik yaptığı ekibin komutanı olmuş, 16 yaşında olmasına rağmen, emrinde yaşça kendisinden büyük kişiler varmış. Ancak o dönemde 2 kişinin ölümüyle sonuçlanan kararlar almak zorunda kalmış ve bu ölümler sonrası 3-4 yıl et yiyememiş. Liseden mezun olduktan sonra askerlik devam etmiş. Askerliği toplam yedi yıl süren hasta şimdiki kararlılığını, ?biz savaş yıllarında yaşayan insanların karar verdi mi bir daha arkasına bakmaması gerekir, tersi olur, biraz tereddüt yaşarsanız hayatta kalamazsınız? şeklinde açıklıyor. 1969 yılında üniversitede işletme bölümü'ne başlamış. 1970'de büyük bir bankada çalışmaya başlayan hasta gündüz çalışıyor, gece okuyormuş. Kız kardeşinin tanıştırdığı şimdiki eşi ile 1975'te evlenmişler. Mutlu bir birliktelikleri olduğunu söyleyen hasta eşi ile çok yakın arkadaş olduklarını, ondan hiçbir şeyini saklamadığını, hala onu sevdiğini ama eşi gibi görmediğini belirtiyor. Bir kızı ve iki oğlu olan hastanın, soygeçmişinde, psikiyatrik bozukluk öyküsü olan herhangi bir aile üyesi saptanmamıştır. Hastamız yaklaşık 20 yıldır günde 1 paket sigara kullanmaktadır. Psikometrik testler Hastaya Uygulanan Testler: Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE), Kısa Bilişsel Değerlendirme Çizelgesi (KKM), Bender-Gestalt Görsel Motor Algı Testi, Benton Görsel Bellek Testi, Minnessota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI), Beier Cümle Tamamlama Testi (BCT), Tematik Algı Testi (TAT), Beck Depresyon Envanteri, Beck Anksiyete Envanteri, Beck Umutsuzluk Ölçeği, Durumluk-Sürekli Öfke Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi, Young Şema Ölçekleri ve Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri. Hastaya, uygulanan tüm organik test sonuçları normal sınırlarda değerlendirilmiş (MMSE puanı 30, KKM puanı 57) ve bu testlerde hastanın yaşından beklenenin üzerinde bir performans sergilediği gözlenmiştir. Uygulanan diğer testlerden elde edilen sonuçlar aşağıda sunulmuştur. Minnessota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI); testi geçerlik skalaları, testte kendini en iyi biçimde sunmaya çalışan hastanın; kabul edilmez duygularından, dürtülerinden ve sorunlarından kaçtığına ve bunları inkar ettiğine işaret etmektedir. MMPI testi profilinde; dünyayı uçlarda ?iyi ve kötü olarak ?gören hastanın; sevilme, kabul edilme ve kendisini yaşamı üzerinde kontrol sağlıyor gibi gösterme gereksinimi belirgin olarak izlenmektedir. Paralel olarak; sosyal ilişkilerinde reddedilme olasılığına yönelik endişe yaşadığı anlaşılan hastanın; öfke, kızgınlık gibi duygularından ve kendini ortaya koymayı içeren yüzleşme durumlarından kaçındığı izlenmektedir. Çoğunlukla çok katı bir optimizm gösterdiği düşünülen hastanın; bazı şeyler görünür biçimde felaket ya da başarısızlıkla çevrelenmişken bile bu iyimserliğini ısrarla sürdürdüğü söylenebilir. MMPI'da bu tip bir konfigürasyon; hastanın erkek rolüyle özdeşim kurduğuna, erkeksi ilgiler ve davranışlar sergilediğine işaret etmektedir. Hastanın savunucu ve psikopatolojiyi inkar eden tutumunun diğer testlere de yansıdığı gözlenmiştir: Beck Depresyon Envanteri puanı: 2, Beck Anksiyete Envanteri puanı: 0, Beck Umutsuzluk Ölçeği puanı: 2 ve Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi puanı: 1 olarak hesaplanmıştır. Hastanın BCT'de çoğunlukla; ?kurtulmak istediğim korku yoktur?, ?hatırımdan hiç çıkmayan an yoktur?, ?bugüne kadar yaptığım en kötü şey bulunmamaktadır?, ?sinirlerim hiç bozulmaz? türünden tek kelimelik yanıtlar vererek; bastırma ve inkar savunmalarını bu testte de sürdürdüğü anlaşılmaktadır. Yine BCT'de erkekleri sevgili, kadınları hemcinsleri olarak tanımlayan hastanın sorun alanlarının, kadın vücuduna kavuşmak ve cinsel kimliğini yasallaştırmak konularında daraldığı saptanmıştır. Ek olarak Young Şema Ölçeklerinden; hastanın belirgin olarak ortaya çıkan şemasının ?cezalandırıcılık? olduğu saptanmıştır. Bu şema, hastanın, yaptıkları yanlışlar için insanların cezalandırılması gerektiğine dair bir inanç taşıdığına işaret etmektedir. Hastada, öfkelenme, acımasızlık, cezalandırıcılık, beklenti ve standartlara uymayan kişilere (kendisi de dahil) katlanamama eğilimi belirgin olarak izlenmektedir. Hafifletici nedenleri göremeyen ve insanın hatasız olması gerektiğini düşünen hastanın bu katı tutumunun başkaları için olduğu kadar kendisi için de geçerli olduğu anlaşılmaktadır. Yine Young Şema Ölçeklerine göre; yüzleşmekten kaçındığı duygu, düşünce ve olaylarla ?öfkeyi bastırma?, ?çocukluk dönemini idealleştirme?, ?üzüntüyü yok sayma?, ?anıları bastırma? ve ?işkoliklik? mekanizmaları ile baş ettiği anlaşılmaktadır. Son olarak; hem BCT'de hem de Young Şema Ölçeklerinde, hastanın anne-babasına yönelik duygu ve yaşantılarını dile getirmekten kaçındığı gözlenmiştir. Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri sonuçlarından ise, hastanın kendisine ait olumlu, başkalarına ilişkin olarak ise olumsuz zihinsel modellere sahip olduğu anlaşılmaktadır. Bu örüntü içinde, bağlanma gereksiniminin kabul edilmemesi dolayısıyla bağlanma güvenliğinin yokluğu, saplantılı biçimde kendine güven ve diğerlerinden duygusal olarak uzak durma tercihi ile tanımlanan karmaşık bir mekanizmanın işlemekte olduğu anlaşılmaktadır. Çünkü bağlanma figürünü reddedişi karşısında olumlu benlik imgesini sürdürmenin tek yolu, kendini bu figürden uzak tutmak ve olumsuz duyguları önemsizleştirecek bir benlik modeli geliştirmektir. Başkalarıyla oldukça mesafeli ilişkilere giren ve yakın ilişkilerden kaçınarak, bağımsız olmanın önemini vurgulayan hasta; kendisini reddedilme ve sonrasında yaşanan hayal kırıklıklarına karşı korumayı amaçlamaktadır. Yine bu testin sonuçlarına göre; kendine güven düzeyi oldukça yüksek olan ve her konuda tamamen yeterli bir benlik modeli sergileyen hastanın; kaygı veren koşullarda, eşinden destek aramak yerine kendisini eşinden hem psikolojik hem de fiziksel olarak geri çekme eğiliminde olduğu anlaşılmaktadır. Hasta TAT kartlarındaki kuyruğa benzeyen bir uyaranı, hayatta kalabilmek için yok edilmesi gereken vahşi bir hayvan olarak betimlemiştir. Analitik açıdan bu uyaranın fallik bir imge, penis olarak yorumlanması da hastanın ölüm ile erkeklik arasında bir bağ kurduğuna işaret edebilir. Bütün test bulguları birlikte değerlendirildiğinde narsistik kişilik örgütlenmesi belirgin olarak izlenen hastanın, cinsel işlevlerindeki bozulma ve jinekomasti gelişimi sonrasında cinsel benlik bütünlüğüne dair algısının sarsıldığı anlaşılmaktadır. Bu açıdan hastanın cinsiyet değiştirme isteği yeniden kusursuz bir benlik bütünlüğü oluşturma çabası olarak yorumlanabilir. Klinik gidiş Şubat 2008 tarihinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı yataklı servisinde yatırılarak takip edilmesine karar verilen hastaya kat işleyişi çerçevesinde ilaç tedavisinin yanı sıra, haftada 2 kez bireysel psikoterapi (30 dk/gün) ve haftada 3 kez grup psikoterapisi (45 dk/gün) yapılması planlanmıştır. Her yeni yatan hastaya yapılan tam kan sayımı, biyokimya testleri (kan şekeri, elektrolit, kolesterol, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri), tiroid fonksiyon testleri, hepatit testleri, sedimentasyon, tam idrar testi, elektrokardiyografi (geçirilmiş MI dışında), ve akciğer grafisi sonuçları normal değerlerde gelen hasta için ayrıca kranial MRG (magnetik rezonans görüntüleme), EEG (elektroensefalografi), östrojen, progesteron, testosteron, LH (luteinizan hormon), FSH (folikül stimülan hormon), ve prolaktin testlerinin sonuçlarına yönelik hormon profili, meme ultrasonografisi (USG) ve üroloji konsültasyonu istenmiştir. Kranial MRG; ?sağ serebellar hemisferde T2AG'lerde hiperintens sinyal özelliğinde alan ve ekstraaksiyel mesafede genişleme izlenmiştir. Geçirilmiş iskemi öyküsü varlığında görünüm kronik iskemiye işaret edebilir? EEG; ?Normal trase? Hormon profili; Prolaktin düzeyi= 40.16 nanogram/mililitre (üst sınır 21.4) dışında hormon profilinde anormallik yok idi. Meme USG; ?bilateral jinekomasti, her iki memede 35x9 mm boyutlarında glandüler meme dokusu dışında, kontur veren solid ya da kistik kitle imajı ve bilateral aksiller bölgede patolojik boyut ve özellikte lenf nodu saptanmamıştır?. Üroloji konsültasyonu; Organisiteyi düşündüren patolojisine yönelik olarak tetkikleri devam etmektedir. Hastanın yattığı dönemde kullandığı ve ?fayda gördüm galiba? şeklinde tanımladığı antidepresan ilaç (sertralin 100 mg/gün) aynı şekilde önerilmekle birlikte bireysel ve grup terapilerinde hastaya ameliyat sonrası yaşadığı kaybı anlatabileceği, öfkesini, üzüntüsünü ifade edebileceği bir ortam sağlanması hedeflendi. Yatarak takip edildiği ilk gün diğer hastaların olması nedeni ile temkinli davranan hasta daha sonra kendisine ?D bey? şeklinde seslenilmemesini, sadece adının söylenmesini tercih ettiğini, odada erkeklerle kalamayacağını ve aynı tuvaleti, banyoyu kullanamayacağını ifade etti. Diğer hastalardan bu taleplere karşılık saygı gördüğü ve giyiminde giderek frapanlaşan (göğüslerini ortaya çıkarmak üzere askılı bluzlar ve balenli iç çamaşırları) tercihine rağmen olduğu gibi kabul edildiği gözlendi. Tedavi ekibi üyeleri ise kendisine ?D bey? şeklinde seslenmeye devam edeceklerini belirttiler. Diğer hastalara öyküsünü anlatırken hiçbir çekingenliği olmadığı fark edilen hasta, bu durumu kendi tercihi değil, ameliyat sonrası yaşamak zorunda kaldığı değişikliklerin bir sonucu olarak tanımlıyor, ?ya ölecektim, ya kadın olacaktım? şeklindeki ifadesi dikkati çekiyordu.Tercihi konusundaki düşüncesi sorulduğunda ?bu ilaçları kesemem, intihar etmeyeceğime söz verdim, bana testosteron da veremezler?.? şeklinde açıkladı. Yeni edindiği ve yaklaşık 20'li yaşların başında cerrahi operasyon sonrası pembe kimlik alan bir arkadaşının önerisi ile önce epilasyonla sakallarından kurtulmak istediğini, daha sonra ses telleri ameliyatı ile sesini incelteceğini ve sonrasında vajinoplasti için başvuracağını ve pembe kimlik ile hayatına devam etmek istediğini belirtiyordu. Bu durumu grup terapileri sırasında anlatırken hastalardan ?kendi tercihidir? şeklinde tepkiler aldığında daha soğukkanlı davrandığı ve memnun olduğu, ?bence bu bir hastalık, sonradan bu yaşta kadın olunmaz, zaten bu yaşta hiçbir sağlık kurulu kadın olman için sana onay da vermez, üstelik iktidarsızlık diye bir hastalık var? şeklinde ifadeler karşısında ise devamlı, tetkiklerden, ilaçların yan etkisinden, bir erkeğin vücudunda olması gereken maksimum östrojen seviyesinden bahsederek kendisini öfke ile savunmaya çalıştığı gözlendi. MI ve ameliyat sonrası yaşadığı ölüm korkusu ya da üzüntü, öfke ve hayal kırıklığı gibi konulardan bahsetmesi için yapılan müdahalelerde ise, tıbbi terimler kullanarak bu soruları geçiştirmeye çalıştığı fark edildi. Yeniden yaslandırma tedavisinin hedef alındığı bireysel psikoterapilerinde ise, var olan savunma mekanizmalarından inkar ve bastırmanın şiddetinin azalmaya başladığı gözlendi. Hastanın takibi halen devam etmektedir. TARTIŞMA Ruh sağlığı kliniklerine başvuran hastaların %10-15'inin yaşadıkları ruhsal sorunların temelinde çözümlenmemiş bir yas tepkisi bulunduğu tahmin edilmektedir (Batemann 1992). Yasın sağlıklı olarak çözümlenebilmesi için gelişimsel öykümüzde geride bıraktığımız kayıplara verdiğimiz tepkiler önemlidir. Bu türden gelişimsel kayıplar, yaşamın bir parçasıdır. Yaşamın ilk yıllarında yaşanan gelişimsel kayıplara verilen tepkiler, sonraki yıllarda kişinin yas tepkilerini nasıl yaşayacağına dair ipuçları veren modellerdir (Volkan ve Zintl 1999). Doğduğumuz günden itibaren bir şeylerden vazgeçerek büyürüz. Bebek sütünü bardaktan içmek için annesinin memesini bırakmayı kabullenir. Yürümeye başladığında kucakta taşınmanın güvenliğini kaybeder. Ödipal karmaşanın çözümüyle birlikte, karşı cinsten ebeveynin kendisine ait bir yasaksevi nesnesi olabileceği şeklindeki düşlemden (fantaziden) ve bunu ümit etmekten vazgeçer. Dolayısıyla, kayıplar çok çeşitlidir (Freud 1917, Volkan ve Zintl 1999). Kuram üzerinde çalışan farklı yazarların tanımladığı farklı süreçler olsa da kayıptan sonra bireyin yas süreci içinde farklı basamaklardan geçtiği üzerinde genel bir kanı ortaklığı vardır. Elisabeth Kubler Ross kayıptan sonra sırasıyla inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabul olmak üzere beş aşamadan geçildiğini vurgulamıştır (Kubler Ross 1969). Parkes da benzer biçimde kayıptan hemen sonra bireyin ani bir şok, donukluk yaşadığını (faz 1) öne sürmüştür. Yazara göre faz 1'i, yoğun bir üzüntü, öfke ve kaybıyla ilişkili bir inkar (faz 2) dönemi, ardından dezorganizasyon ve umutsuzluk (faz 3) takip eder. Birey bu süreçleri aşarken ruhsal yapısının da yeniden düzenlendiği gözlenir (Parkes 1970). Yas sürecinde yaşanan bu evreler doğrusal ve sıralı bir gidiş sergilemek durumunda değildir. Evreler arasında keskin sınırlar yoktur. Kişi evreler arasında zaman zaman gidiş gelişler gösterebilir. Genellikle tek bir döngü (inkar, öfke, pazarlık, depresyon, kabul) yeterli olmaz ve döngü tekrarlayabilir (Kubler Ross 1969). Freud'a göre, sevilen bir yakının ya da nesnenin kaybı bireyin nesne üzerinden yaptığı yatırımı kesintiye uğratır. Bu durum kendilik değerinde azalmaya neden olur (Freud 1917). Yazarlar, kendilik değerini yükseltmek için kaybedilen nesneye ne kadar ihtiyaç duyuluyor ise, nesneyi bırakmanın o kadar zorlaşacağını söylemektedir (Volkan ve Zintl 1999). Parkes'a göre ?herhangi bir kayıpta, neyin yitirildiği nadiren tam olarak açıktır?. Örneğin bir kocanın ölümü, onun oynadığı özel rollere bağlı olarak aynı zamanda cinsel partnerin, arkadaşın, muhasebecinin, bahçıvanın, çocuk bakıcısının, yatak ısıtıcısının ve bir dinleyicinin kaybı vb.. anlamına da gelebilir (Parkes 1972). Ancak kaybedilenin abartılı bir ego ideali oluşturması, kaybın travmatikliği ve beklenmezliği durumunda yas sürecinin komplike ve patolojik bir hal alabilmesinin daha muhtemel olduğu da bilinmektedir (Bowlby 1980, Brickell ve Munir 2008, Kersting 2007). Lindemann patolojik yas tepkisini; kişinin beklenilenden fazla aktivite göstermesi, kaybedilenle ilgili temaların ısrarlı devamı, kişiler arası ilişkilerde bozulma olması, belirli kişilere beklenilenin dışında düşmanca tutum sergilemesi, kabul edilemeyen öfke ve düşmanca duygularla baş edebilmek için duygusal olarak robot gibi davranması, sosyal ilişkilerinde yetersizlik gözlenmesi, ekonomik ve sosyal alanda kendisine zarar verici davranışlar sergilemesi, intihar riski yüksek olan ajite depresyon tablosunun ortaya çıkması, maladaptif davranışlar sergilemesi, tıp dili ile konuşması, kendisinin ya da kaybettiği kişinin her türlü tetkikini en ince ayrıntısına kadar anlatması şeklinde tanımlamıştır (Lindemann 1944). Bizim hastamızda; uygulanan tüm organik test sonuçlarının normal sınırlarda değerlendirilmesi ve bu testlerde hastanın yaşından beklenenin üzerinde bir performans sergilemesi, çekilen kranial MRG'da saptanan iskeminin serebellar olması tanı açısından demansdan uzaklaşmamıza neden olmuştur. Aynı zamanda hastanın öyküsünden, depresyon kriterlerini karşılayan dönemler hariç cinsel kimlik ile ilgili preokupasyonları (aşırı değerlendirilmiş düşünce) dışında mani ya da hipomaninin diğer kriterlerini karşılayan herhangi bir dönem olmadığı anlaşılmaktadır. Hastada preokupasyon olarak nitelendirilebilen ve psikotik bir süreci akla getirebilecek cinsel kimlik ile ilgili ısrarlı düşünceler ise hastanın formulasyonunun yas zemininde yapılmasına engel değildir. Hasta ile yapılan ilerleyen görüşmelerde bu düşüncelerin antipsikotik ilaç tedavisi verilmemesine rağmen zayıfladığı gözlenmiştir. Lindemann'ın tarifindeki kriterleri karşıladığı öyküsünden de anlaşılan D.; kendisini mükemmelliyetçi, titiz, beklentileri yüksek, becerikli, tükürdüğünü yalamayan, hayatında sadece siyah ve beyazlar olan, insanların üzerinde belirgin otoritesi olan birisi olarak tanımlamıştır. 1997 yılında aterosklerotik kalp hastalığı ön tanısı ile geçirdiği bypass cerrahisi öncesine kadar cinsel, sosyal ve aile ilişkilerinde sıkıntı tanımlamayan hasta, ameliyat olmayacağını düşünerek Ankara'ya gelmiş ve bypass cerrahisi olacağını son dakikada öğrenmiştir. Ameliyat sonrası ise beklenmedik bir şekilde sertleşme problemi yaşamaya başlamıştır. Çalışmalarda ameliyat öncesi yaşanan sertleşme problemi ve yaşın ameliyat sonrası kötüleşen sertleşmeyi yordamada en önemli faktörler olduğu bildirilmekle birlikte, kalp hastalığı, ilaçlar, eşlik eden öfke ve depresyon, dominant kişilik özellikleri, sigara hastamızda yordayıcı faktörler gibi görünmektedir (Feldman ve Goldstein 1994, Heaton ve Evans 1996, Hızlı ve İşler 2007). Sertleşme probleminin başlaması ile yaşadığı ?erkeklik? kaybı duygusunun hastada yas sürecinin başlamasından sorumlu olduğu düşünülmüştür. İlaçların yan etkisi olarak kendisinde gelişen jinekomasti ve östrojen hormonunun artması ise hastanın sertleşme problemi ile başlayan ?artık eskisi gibi bir erkek değilim? düşüncesinin, ?eskisi gibi bir erkek değilsem, kadın mıyım?? şeklinde değişmesine katkıda bulunuyor gibi gözükmektedir. Yapılan çalışmalar, bypass cerrahisi ya da kalp yetmezliği nedeni ile 1-2 sene boyunca digital tedavisi kullanan hastalarda östrojen hormonunun düzeyinde artma olmadığını belirtirken aksi yönde sonuç bildiren makaleler de vardır (Kley ve Abendroth 1984, Marcus 1976, Persson ve Landahl 1982, Stoffer ve Hynes 1973). Ayrıca tedaviye eklenen digital ve spironolakton tedavisi ile ölüm oranlarında %30'luk bir azalma olduğu dikkati çekerken, jinekomasti sıklığı %0.5-9 oranında bildirilmiştir (Nielsen 1990, Nolan 2004, Thompson 1993, Wolfe 1975). Ameliyat öncesi yaşantısından da anlaşılacağı gibi yas tutma yetisi düşük olan ve savunma olarak genellikle inkar ve bastırma mekanizmalarını kullanan hastanın öfke, hayal kırıklığı, çaresizlik, üzüntü gibi duygularını sözelleştirmek yerine yok saymayı tercih ettiği anlaşılmaktadır. ?En kötü karar kararsızlıktan iyidir? ya da ?benim hayatım konusunda kontrol kendi elimde olmalı, başka birilerinin buna karar vermesine tahammül edemem? şeklindeki ifadeleri ameliyat öncesi kontrolü başkalarının eline vermekten dolayı yaşadığı pişmanlığa işaret etmektedir. Ancak bu duygularını ifade etmekten kaçınan hastanın, yasının uygun biçimde ve yeterince çözümlenebilmesi için yaşaması gereken duyguları yaşamak adına kendisine izin vermediği fark edilmektedir (Trunnell ve Holt 1974, Worden 1991). D., yakınlarına intihar etmeyeceğine söz vermiş olmakla birlikte, ailesinden hem bedensel olarak uzaklaşmış, hem de bu yaşa kadar sürdürdüğü kimlik yerine başka bir kimlikle hayatına devam etme kararı almıştır. Bu durum bize göre, intihar riski açısından hastanın ayrıntılı değerlendirilmesini ve takip edilmesini gerektirmektedir. Tedavide, yas tutamayan bu kişilere kayıplarının gerçek olduğunu anlamalarına yardım etmek, duygularını tanımalarına, bunları ifade etmelerine, kaybedilen kişi ya da nesne olmadan yaşamlarına devam edebilmelerine yardımcı olmak, acılarını yaşamaları için zaman ve destek sağlanması önerilmektedir (Worden 1991). ?Duygusal enerjiyi kayıptan geri çekme ve bunu başka bir ilişkiye yatırma?nın yas tutabilmede önemine dikkat çeken Freud'tan (Freud 1917) sonra Vamık Volkan da, ?yeniden yaslandırma tedavisi? kavramını getirmiştir. Bu yöntem kişinin genel psikolojik varlığı yerine, somut yitime verilen tepkiler üzerinde odaklanmaktadır. Bu terapi yöntemi ile kişinin yasın hangi evresinde saplandığı belirlenmekte, bu saplanmayı gevşetmek ve yas tutan kişinin o noktadan başlayarak kaybı için ?yeniden yas tutması? hedeflenmektedir. Genellikle haftada 3-4 kez, 2-4 ay boyunca devam eden bu görüşmeler sonrası kişilerin yaslarını daha sağlıklı bir şekilde tutabildikleri gözlenmiştir (Volkan 1992). 1988 yılında Pan-** uçak kazasında oğlu ölen bir anne tedavi sonrası yasını tutabilmeye başladığında şöyle demiştir; ?sorun bir yanıt bulabilmek değil, yanıtsız yaşayabilmekmiş? (Schuhter ve Zisook 1986). Yas tutma hastalığını fetişizme benzeten yazarlar, iki hastalıkta da kişinin bazı nesneleri, bu nesneler büyülü imişler gibi kullandıklarını, fetişlerin daha çok kastrasyon, bağlantı nesnelerinin ise ayrılık anksiyetesine çare olarak kullanıldığını belirtmişlerdir (Volkan 1992). Bizim hastamızda ise fetiş olarak kullanılan nesneler (iç çamaşırları.. vb) hem kastrasyon hem de ayrılık anksiyetesi için kullanılıyor gibi gözükmektedir. Kastrasyon ve ayrılık anksiyetelerinin bir arada ele alınması gerektiği izlenimi edinilen hastamızın takibi devam etmektedir. Hastamız, literatürde daha önce rastlanmayan genel tıbbi durum sonrası cinsel kimlik bozukluğu olarak nitelenebilecek bir klinik tablo ile karşımıza çıkmış bir yas olgusudur. DSM-IV'de ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel işlev bozukluğu? sınıflaması olmakla birlikte ?kimlik bozukluğu? tanımlanmamıştır. Literatürde bypass cerrahisi sonrası sertleşme problemi ve ilaç yan etkisi olan jinekomasti olgularına rastlanmıştır ancak, bu duruma bağlı olarak cinsel kimlik bozukluğu gelişen herhangi bir vaka henüz bildirilmemiştir. Bu vakanın ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel işlev bozukluğu? ve ilişkili yas olgusu olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Tanımsal olarak DSM-V'de ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel kimlik bozukluğu? şeklinde yeni bir tanı kategorisi eklenip eklenemeyeceğinin tartışılmasının literatüre katkı sağlayacağına inanıyoruz. KAYNAKLAR Bateman A, Broderick D, Gleason L ve ark. (1992) Dysfunctional grieving. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 30(12):5-9. Bowlby J (1980) Attachment and loss. Anxiety and Mourning. NewYork, Basic Books, Vol. 2. Brickell C, Munir K (2008) Grief and its complications in individuals with intellectual disability. Harv Rev Psychiatry, 16(1):1-12. Clewell T (2004) Mourning beyond melancholia: Freud's psychoanalysis of loss. J ** Psychoanal Assoc, 52:43-67. Çevik A (1999) Avrupa'daki göçmen Türklerde kimlik sorunlarının reaktivasyonu ve bunun kliniğe yansıması: yas, kimlik sorunları ve somatizasyon. Turkiye Klinikleri J Psychiatry, 1:55-61. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG ve ark. (1994) Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 151(1):54-61. Freud S (1917) Mourning and Melancholia, Standart Edition, p.243-258. Heaton JP, Evans H, Adams MA ve ark. (1996) Coronary artery bypass graft surgery and its impact on erectile function: a preliminary retrospective study. Int J Impot Res, 8(1):35-9. Hizli F, Işler B, Güneş Z ve ark. (2007) What is the best predictor of postoperative erectile function in patients who will undergo coronary artery bypass surgery? Int Urol Nephrol, 39(3):909-12. Kersting A, Kroker K, Steinhard J ve ark. (2007) Complicated grief after traumatic loss: A 14-month follow up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 257(8):437-43. Kley HK, Abendroth H, Hehrmann R ve ark. (1984) No effect of digitalis on sex and adrenal hormones in healthy subjects and in patients with congestive heart failure Klin Wochenschr, 16;62(2):65-73. Koçak OM, Çevik A (2002) Obsesif Kompulsif Bozukluk Tanısını Alan iki Hastada Komplike Yas. Turkiye Klinikleri J Psychiatry, 3:6-11. Kubler-Ross E (1969) On Death and Dying. New York:Macmillan. Lindemann E (1944) Akut yasın semptomatolojisi ve yaklaşım. Çev.Uslu R. Kriz Dergisi, 1997. 1(2):104-9. Marcus R, Korenman SG (1976) Estrogens and the human male. Annu Rev Med, 27:357-70. Nielsen BB (1990) Fibroadenomatoid hyperplasia of the male breast. ** J Surg Pathol, 14(8):774-7. Nolan PE Jr (2004) Integrating traditional and emerging treatment options in heart failure. ** J Health Syst Pharm, 1;61(2)14-22. Parkes CM (1970) The first year of Bereavement: A kongitudinal study of the reaction of London widows to death of husbands. Psychiatry, 33:444-467. Parkes CM (1972) Bereavement: Studies of grief in adult life. NewYork: International Universities Press. Persson G, Landahl S, Svanborg A ve ark. (1982) Metabolic effects of digitalis. Age Ageing, 11(4):261-5. Schuhter SR, Zisook S (1986) Treatment of spousal bereavement: A multidimensional approach. Psychiatric Annals, 16;295-305. Stoffer SS, Hynes KM, Jiang NS ve ark. (1973) Digoxin and abnormal serum hormone levels. JAMA, 24;225(13):1643-4. Trunnell EE, Holt WE (1974) The concept of denial or disavowal. J ** Psychoanal Assoc, 22(4):769-84. Volkan V (1992) Psikanaliz yazıları. Çev. Çevik A, Ceyhun B. Hekimler Yayın Birliği, s.58-95. Volkan VD, Zintl E (1999) Kayıptan Sonra Yaşam (Çev. Vahip I, Kocadere M). Halime Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfı Eğitim Notları No:1, İzmir, 1999, s.57-77. Wolfe CJ (1975) Case report. Gynecomastia following digitalis administration. J Fla Med Assoc, 62(12):54-5. Worden JW (1991) Yas danışmanlığı ve yas terapisi; Ruh sağlığı çalışanları için el kitabı. Çev. Öncü B. (2003) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, No:452. Thompson DF, Carter JR (1993) Drug-induced gynecomastia. Pharmacotherapy, 13(1):37-45. |
Otizmde Beyin Görüntüleme Bulguları: Bir Gözden Geçirme Dr. Halime Tuna ULAY, Dr. Aygün ERTUĞRUL GİRİŞ Otizm, yaşamın er+ken dönemlerinde başlayan, yaşam boyu süren, sosyal ilişkiler, iletişim ve davranış alanlarında sorunlar ile bilişsel gelişmede gecikme ve sapmayla belirli, nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Otizmin ailesel ve çevresel etmenlerden kaynaklanan bir bozukluk olarak tanımlanmasından günümüze kadar geçen yarım yüzyıllık süre içinde otizme zeka geriliğinin, epileptik bozuklukların ve EEG anormalliklerinin sıklıkla eşlik ettiği anlaşılmıştır (Eigsti ve Shapiro 2003). Genetik çalışmaların yaygınlaşması ve beyin anatomisi, fizyolojisi, histolojisi ve işlevleri alanında yapılan çalışmalar, bu karmaşık sendromun nörobiyolojik bir bozukluk olduğu yönünde önemli veriler sağlamıştır (Lainhart 2006). Elde edilen tüm verilere karşın otizme yol açan beyin bölgelerinin ve düzeneklerinin saptanabildiğini söylemek olası değildir. Kanner'in otizmi tanımlamasından günümüze kadar geçen süre içinde otizmde nöroanatomik bozuklukları araştırmaya yönelik çok sayıda yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Görüntüleme çalışmaları, otizmin gerek nöroanatomisini gerekse patofizyolojisini açıklama çabaları açısından önemli ve yol göstericidir. Ancak otizmde nörogörüntüleme çalışmalarını değerlendirirken pek çok farklı çalışma deseninin ve sonucunun olduğu, bu sonuçların farklı patofizyolojik mekanizmalarla açıklanmaya çalışıldığı göz önünde bulundurulmalı ve nörogörüntüleme çalışmalarının sonuçları bütüncül olarak değerlendirilmelidir. Bu gözden geçirmenin amacı otizmde olası patofizyolojilerin açıklanmasına katkı sağlayan son yıllarda yapılan nörogörüntüleme çalışmalarının bütüncül bir bakış açısıyla derlenmesidir. Bu amaçla Pubmed otizm, otizm spektrum bozuklukları, nörogörüntüleme, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), manyetik rezonans spektroskopi (MRS), pozitron emisyon tomografi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve difüzyon tensor görüntüleme (DTG) anahtar kelimeleri kullanılarak taranmıştır. Öncelikli olarak son 10 yıldaki yeni gelişmelerin derlenmesi amaçlandığından 1997-2007 yılları arasındaki araştırma yazıları taranarak, kontrol grubu olan, örneklemi homojen ve geniş olan, örneklem ve kontrol grubu arasında mümkün olduğunca eşleştirme yapılmış olan ya da alanda öncü çalışma olması nedeniyle önem kazanmış olan çalışmalar derlemeye dahil edilmiştir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda Pubmed dışı arama motorlarında aranarak ulaşılan çalışmalar ve Türkiye verileri derlemeye eklenmiştir. OTİZMDE YAPISAL BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ Otizmi olan çocuklarda baş çevresi büyüklüğünün sık saptanan bir bulgu olması yapısal beyin görüntüleme çalışmalarının ilk çıkış noktası olmuştur (Courchesne ve ark. 2004). Türkiye'de otizmi olan 40 çocuğun EEG, BT ve MRG ile değerlendirildiği bir çalışmada, değerlendirilen çocukların %53'ünde EEG anormallikleri, %22'sinde BT ile ve %24'ünde MRG ile kraniyal patolojiler saptanmıştır (Yorbık ve ark. 2001). Baş çevresi ölçüm çalışmaları ve ölümardı çalışmaların bulguları ışığında yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında öncelikle toplam beyin hacmine odaklanılmış, daha sonra hacim artışının beynin hangi yapılarından kaynaklandığını bulmak amacıyla beynin alt bölümleri tek tek incelenmeye başlamıştır. Otizmde yapısal beyin görüntüleme çalışmaları ve temel bulguları Tablo 1'de özetlenmiştir. Toplam beyin hacmi Kanner'in otizmi tanımladığı ilk zamanlardan beri otistik çocuklarda baş çevresinin büyük olduğu gözlenmiş, görüntüleme çalışmalarında ve ölümardı çalışmalarda beyin hacminin büyük olduğu sıkça saptanmıştır (Courchesne ve ark. 2004). Bolton ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları vaka kontrollü kohort çalışmasında 5-12. aylarda makrosefalisi olan erkek bebeklerin 1 yaşından sonra otizm tanısı alma olasılıkları normal baş çevresine sahip bebeklere göre 5 kat fazla saptanmıştır. Çocukluk yaş grubunda baş çevresi büyüklüğünün hem normal hem de otizmi olan bireylerde beyin hacmi ile ilişkili olduğu beyin görüntüleme çalışmalarında gösterilmiştir (Bartholomeusz ark. 2002). Bu nedenle, hem baş çevresi hem de görüntüleme yöntemleri ile yapılan beyin hacmi çalışmaları toplam beyin hacmi konusunda bilgi kaynağı olarak kullanılmaktadır. Baş çevresi takip çalışmalarında, otistik çocukların doğumda baş çevreleri normal sınırlar içindeyken 1 yaşa doğru baş çevresi büyüme hızında artış, %14-30'unda 1 yaşa doğru gelişen ve makrosefali (>97P) boyutlarına ulaşan baş çevresi büyüklüğü, %20-95'inde ise normal kontrollerle karşılaştırıldığında ortalama %10 daha büyük baş çevresi olduğu görülmüştür. Bu bulguların sonradan gelişen frontal korteks gibi yüksek işlevlerle ilgili bölgelerdeki gelişim bozukluğuna işaret edebileceği düşünülmektedir (Courchesne ve ark. 2001; Fidler ve ark. 2000; Miles ve ark. 2000). Bebeklik döneminden sonra baş çevresindeki hızlı büyüme giderek yavaşlamakta, hatta normal gelişen çocukların baş çevresi büyüme hızının altına düşmektedir. Baş çevresi büyüklüğü ve büyüme hızı çocukluk dönemi ile birlikte otizmdeki anlamlı farklılığını yitirmektedir. Ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde baş çevresi ve beyin hacimleri açısından otizmde belirgin farklar görülmemektedir (Lainhart ve ark. 1997; Bolton ve ark. 2001). Özgün bir bulgu olmamasına karşın, baş çevresi büyüme hızındaki artışın klinik belirtilerden önce başlıyor olması dikkat çekicidir. Ancak baş çevresi büyüme hızındaki artışın beyin gelişimi ya da hastalığın patofizyolojisindeki yeri, hastalığın birincil nedeni mi olduğu, yoksa patolojiye ikincil mi geliştiği halen yanıt bekleyen sorulardır. Diğer yandan, bu sonuçlar değerlendirilirken, yaşamın ilk yıllarında baş çevresinin ve beyin hacminin pek çok farklı genetik ve çevresel faktörden de etkileneceği de akılda tutulmalıdır. Sonraki dönemlerde yapılan beyin görüntüleme çalışmalarda doğumda normal olan toplam beyin hacminin, 2-4 yaşları arasında kortikal beyaz ve gri cevherde olmak üzere arttığı, normal kontrollere göre ortalama %6-10 büyük olduğu, ancak ilerleyen yaşlarda (6-16 yaş) hacim artış hızında azalma hatta duraklama ile hem gri hem de beyaz cevher hacminin kontrollerle benzer boyutlara geldiği gözlenmiştir (Aylward ve ark. 2002; Courchesne ve ark. 2004 ve 2005; Sparks ve ark. 2002). Otizmde toplam beyin hacmi konusundaki veriler çoğunlukla farklı yaş gruplarının kesitsel olarak değerlendirilmesinden derlenmiştir. Yazında bebeklik döneminden erişkinlik dönemine dek izlenmiş örneklemlerde beyin hacmi takip çalışmalarına ihtiyaç olduğu görülmektedir. Toplam beyin hacimlerini çocukluk çağındaki farklı gelişimsel hastalıklarda ya da yaygın gelişimsel bozuklukların farklı alt tiplerinde karşılaştıran çalışmalar da yapılmıştır. Yaygın gelişimsel bozukluklarda yapılan ilk yapısal MRG çalışmalarından birinde çocuklarda toplam beyin hacmi sırası büyükten küçüğe doğru yüksek işlevli otizm, düşük işlevli otizm, gelişimsel dil bozuklukları, normal kontrol ve mental retardasyon grupları olarak saptanmıştır (Filipek ve ark. 1992). 2003 yılında yapılan bir çalışmada, otizmi ve başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların baş çevresi büyüme hızları 0-2 yaşları arasında karşılaştırıldığında otizmi olanların 6-14. aylar arasında baş çevrelerinin daha hızlı büyüdüğü gösterilmiş ve baş çevresinde daha hızlı büyümenin daha ağır hastalık tablosuyla ilişkili olabileceği tartışılmıştır. (Courchesne ve ark. 2003). Artmış toplam beyin hacmine karşın beyin metabolizmasının ne durumda olduğu teknik gelişmeler doğrultusunda ancak son on yıldır araştırılmaya başlanmıştır. 3-4 yaşlarında toplam beyin hacminde artış bulgusu olan otistik çocuklarda yapılan MRS çalışmalarında hacim artışına karşın serebral kortekste N-asetil aspartat (NAA), kreatin ve miyoinositol düzeyleri düşük saptanmıştır. Artmış hacme karşın, çoğunlukla nöron gövdeleri ve aksonlarda bulunan bu metabolitlerin azalması çelişkili görünse de, nöronlardan çok glial hücreler, dendrit ve sinapsların toplam beyin hacmini arttırması, aksodendritik budanma, programlanmış hücre ölümü, ve nöroinflamasyon gibi farklı mekanizmalarla açıklanmaya çalışılmıştır (Freidman ve ark. 2003). Ölümardı çalışmalarda çocuk yaş grubunda beynin bazı bölgelerindeki nöronlarda hacimce büyüklük ve yaşın ilerlemesiyle nöronlarda hacimce küçülme, sayıca azalma olduğu bildirilmiş, bunların beyin hacim değişikliğinin altında yatan patofizyolojik süreç olduğu iddia edilmiştir (Courchesne ve ark. 2004). Beyin hacmindeki artış bulgusu, dendritik dallanma, yeni sinaps yapımı ve aksonal miyelinizasyonda artış, ardından dendritik ve sinaptik budanmada azalma sonucunda karmaşık ve hedefe yönelik olmayan ağların gelişmesi, çok sayıda, ancak normalden küçük olan ve sık yerleşmiş nöronların varlığı gibi patogenez ile ilgili farklı hipotezlerin ortaya atılmasına neden olmuştur. Gri ve beyaz cevher değişiklikleri Hacim artışının dağılımına bakıldığında gri cevherde %18'e, beyaz cevherde ise %38'e varan artışlar bildirilmiştir (Courchesne ve ark. 2001; Herbert ve ark. 2003). Büyüme hızının yavaşlayarak beyin hacminin normal kontrollerle benzer boyutlara yaklaştığı ergenlik döneminde hem gri hem de beyaz cevher hacim artış hızında azalma tespit edilmiştir. Gri ve beyaz cevherin hacim artış hızındaki azalmaya bakıldığında ise beyaz cevher artış hızının daha fazla azaldığı görülmüştür (Lainhart 2006). Beyaz ve gri cevher miktarının farklı bölgelere göre dağılımına bakıldığında ise sonuçlar çelişkili olmakla birlikte, ergen otistiklerde sağ fronto-temporal ve fronto-oksipital bölgelerde beyaz cevherde görece daha fazla azalma, frontostriatal ve serebellar bölgelerde ise gri cevherde görece daha fazla azalma olduğu bildirilmektedir (Waiter ve ark. 2004, 2005). Beyin yüzey anatomisi hakkında bilgi veren bir kortikal sulkal haritalama çalışmasında ise frontal ve temporal bölgelerdeki major sulkuslarda kaymalar tespit edilmiş ve bu bulguların kortikal gelişimdeki duraklamaya işaret edebilecekleri düşünülmüştür (Levitt ve ark. 2003). Beyaz cevher bütünlüğünün çalışılmasına olanak sağlayan DTG çalışmaları, otizmde beynin birbirine uzak bölgeleri arasındaki bağlantılarda azalma, birbirine yakın bölgeleri arasındaki bağlantılarda ise artma hipotezleri nedeniyle ilgi görmektedir. Otizmde yapılan ilk DTG çalışmasında medyal ve dorsolateral prefrontal korteks, temporoparyetal bileşke ve korpus kallozum ön bölgesinde beyaz cevher difüzyon örüntülerinde bozukluklar saptanmıştır (Barnea-Goraly ark. 2004). Son 1 yılda yapılan çalışmalarda ise korpus kallozumda ve frontal lobda beyaz cevher difüzyon örüntülerinde bozukluklar bildirilmiştir (Keller ve ark. 2007; Bashat ve ark. 2007). Serebral korteks Toplam beyin hacmindeki artış bulgusu ışığında yapısal görüntüleme çalışmalarında hacim artışının temelde beynin hangi bölgelerinden kaynaklandığı anlaşılmaya çalışılmıştır. Bu amaçla beynin farklı bölgelerinin hacimleri toplam beyin hacmine göre düzeltilerek normal kontrollerle karşılaştırılmıştır. Temel bulgu hacim artışının serebral korteks, serebellum ve limbik yapılardaki beyaz ve gri cevher artışına bağlı olduğu yönündedir. Beynin farklı lobları karşılaştırıldığında hacim artışı sırasıyla en çok frontal, temporal ve paryetal loblarda dikkat çekmiştir (Carper ve ark. 2002; Carper ve Courchesne 2000; Sparks ve ark. 2002). En yüksek hacim artışının saptandığı frontal lobu detaylı olarak inceleyen çalışmalarda ise özellikle dorsolateral prefrontal korteks ve ön singulat korteksinde içinde bulunduğu medyal frontal kortekste hacim artışı saptanmıştır (Carper ve ark. 2002; Carper ve Courchesne 2005). MRS çalışmalarında ise hacim artışına karşın serebral korteks ve serebellumda yaygın olarak düşük NAA ve kreatin seviyeleri tespit edilmiştir (DeVito ve ark. 2007). Limbik yapılar Özellikle amigdala ve hipokampus başta olmak üzere temporal lobu etkileyen patolojik olayların otizme benzer belirtilerin gelişimi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Otopsi çalışmalarında bu bölgelerde hacimce küçük ve sık yerleşimli nöronlar tekrarlayan bulgular arasında yer almaktadır (Bauman ve Kemper 2005). Yapısal MRG çalışmalarında özellikle yüksek işlevli otistiklerde sıklıkla amigdala hacminde iki taraflı artışlar gösterilmiştir (Howard ve ark. 2000). Ancak normal ya da azalmış amigdala hacmi bildiren çalışmalar da yazında dikkat çekici sayıdadır (Eigsti ve Shapiro, 2003). Sparks ve ark. (2002)'nın otizm ve başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluğu karşılaştırdığı çalışmada otistik grupta amigdala hacim artışı daha fazla bulunmuş, bu sonuç amigdala hacim artışının hastalık şiddeti ile ilişkili olabileceği ihtimalini akla getirmiştir. Erişkin otistik hastalarda hipokampal hacimler ise azalmış (Aylward ve ark. 1999) ya da normal (Sparks ve ark. 2002) olarak bildirilmektedir. Alıcı (receptive) konuşma alanı olması nedeniyle temporal lobun üst tarafında yerleşmiş olan planum temporale de çalışılan alanlarda biri olmuştur. Bu alanın normalde konuşma merkezinin olduğu hemisferde asimetrik olarak büyük olması beklenir, ancak yapılan çalışmalarda otizmde bu asimetri saptanamamaktadır ve hatta bir çalışmada ters asimetri saptanmıştır (Rojas ve ark. 2002). Bu bulgu otizmde erken gelişimsel bozukluğun bir işareti olarak kabul edilmekte ve otizmdeki dil bozukluklarının altında yatan patolojiden sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Serebellum Ölümardı çalışmalarda en çok tekrarlanan bulgulardan biri serebellumda purkinje hücrelerinde azalmadır. Görüntüleme çalışmalarında ise, serebellum hemisferleri ve arka vermis lobülleri VI ve VII'de (üst arka vermis, dekliv, folyum ve tüber) hacimce azalma saptayan çalışmaların yanı sıra (Hashimoto ve ark. 1995; Courchesne ve ark. 2001), değişiklik saptamayan ya da hacim artışı saptayan çalışmalar da bulunmaktadır (Sparks ve ark. 2002). Bu sonuçlarla ilgili olarak otistik bozukluğun serebellum patolojisi yönünden iki farklı alt tipinin olabileceği (Courchesne ve ark. 1994), bu farklı sonuçların otizmden değil örneklemlerin farklı zeka düzeylerinden kaynaklanmış olabileceği, otizmin daha çok azalmış serebellum hacmi, mental retardasyonun ise artmış serebellum hacmi ile ilişkili olabileceği (Piven ve ark. 1997) öne sürülmüş, serebellumun temel patolojiden en çok etkilenen yerlerden biri olduğu belirtilmiştir. Ayrıca frontal lob hacminde artış ile serebellum hacminde azalmanın ilişkili olabileceği, serebellumda azalmış olan purkinje hücrelerinin yeterince önleyici (inhibitör) sinyal gönderememesinin, serebellumdan çıkan uyarıcı (eksitatör) sinyallerin artmasının frontal büyüme ile ilişkili olabileceği iddia edilmiştir (Courchesne ark. 2004). Allen ve Courchesne (2003) serebellum tarafından düzenlenen, birbirini izleyen olaylar arasında yordayıcı ilişkileri öğrenme becerisinin otizmde hacim kaybına paralel olarak bozulmuş olabileceğini vurgulamışlardır. MRS kullanılarak yapılan bir çalışmada da serebellumda NAA düzeyinde azalma saptanmıştır (Chugani ve ark. 1999a). Arka fossadaki diğer yapılar ile ilgili çalışma sonuçları da serebelluma benzer nitelikte çoğunlukla hacim azalması bildirmektedir. Bazal gangliyonlar ve talamus Son 10 yıla kadar bazal gangliyonlarda hem görüntüleme hem de otopsi çalışmalarında hacim ve nöron sayısında daha sıklıkla azalmadan bahsedilmekteydi (Sears ve ark. 1999). Ancak son dönemde yapılan çalışmalarda bazal gangliyonların farklı kısımlarının daha detaylı incelenmesiyle farklı sonuçlar da elde edilmeye başlanmıştır. Kaudat çekirdek hacminde artış olduğuna ve bu artışın stereotipik belirtilerle ilişkisine işaret eden sonuçlar bildirilmiştir (Sears ve ark. 1999). Otizmde talamus hacminde daha önce herhangi bir farklılık saptanmamış olmasına karşın (Herbert ve ark. 2003), yakın dönemde yapılan bir çalışmada yüksek işlevli erkek hastalarda toplam beyin hacmine göre düzeltildiğinde talamus hacminde azalma gösterilmiştir (Tsatsanis ve ark. 2003). OTİZMDE İŞLEVSEL BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ İşlevsel beyin görüntüleme teknikleri ile dinlenme sırasında ya da belirli duyusal, motor ve bilişsel görevler sırasında beyin metabolizmasının gözlemlenebilmesi otizm patofizyolojisinin aydınlatılması yolunda yeni olanaklar sağlamıştır. Ancak yapısal beyin görüntüleme çalışmalarındaki kısıtlılıklar işlevsel çalışmalarda artarak devam etmiştir. Farklı görevler sırasında farklı tekniklerle görüntüleme, görev içeren çalışmaların çoğunlukla yüksek işlevli otizm ve Asperger Sendromu olan ergen ve erişkinlerle yapılabilmesi gibi pek çok desen farklılığı nedeniyle farklı sonuç ve hipotezler karşımıza çıkmaktadır. Dinlenme sırasında işlevsel beyin görüntülemesi Otizmi olan çocuklarda EEG bozukluklarına sık rastlanması magnetoensefalografi (MEG) çalışmalarını başlatmıştır. EEG ile otizm ve başka türlü adlandırlamayan YGB olan çocuklarda %68 oranında epileptiform aktivite saptanırken eş zamanlı çekilen MEG ile %82 oranında epileptiform aktivite saptanmıştır, özellikle sağ frontal lobda etkinlik artışı gözlenmiştir (Lewine ve ark. 1999). Diğer işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarının aksine, SPECT çalışmalarında düşük işlevli otistik çocuklarla daha çok çalışılmıştır. Yüksek çözünürlüklü SPECT cihazları ile bağımsız gruplar tarafından tekrarlanan en önemli sonuç her iki temporal lobda bölgesel beyin kan akımında azalmadır (Gendry Meresse ve ark. 2005; Ohnishi ve ark. 2000). Bu bulgunun ışığında otizmde temporal lob işlev bozukluğunun patofizyolojide temel olduğu hipotezi taraftar toplamıştır. Alıcı konuşma merkezinin ve işitme merkezinin bulunması, fronto-paryetal ve limbik yapılarla yoğun bağlantılarının bulunması, temporal lob patolojilerinde otistik belirtilerin gözlemlenmesi nedeniyle temporal lobun otizm patofizyolojisinde temel merkez olabileceği düşünülmüştür (Eigsti ve Shapiro 2003). Türkiye'de yaşları açısından eşlenmiş 18 otistik çocuk ve 11 sağlıklı kontrol kullanılarak yapılan bir SPECT çalışmasında otizm grubunda frontal, fronto-temporal, temporal ve temporo-oksipital alanlarda beyin kan akımında azalma saptanmıştır (Kaya ve ark. 2002). Beş düşük fonksiyonlu otistik çocukla yapılan bir SPECT çalışmasında 2-4 yaşlarında frontal lobda azalmış bölgesel beyin kan akımı saptanırken, aynı çocuklar 6-7 yaşlarında tekrar değerlendirildiklerinde kontrol grubuna göre herhangi bir farklılık saptanmamıştır. Bu sonuç nesne sürekliliği, yürütücü işlevler ve zihin kuramı işlevleri gibi yüksek bilişsel işlevlerden sorumlu olan frontal lobun gelişiminde gecikme olarak yorumlanmıştır (Zilbovicius ve ark. 1995). Türkiye'de düşük ve yüksek fonksiyonlu otizmi olan ilkokul çağında 11'er çocuğun karşılaştırıldığı bir SPECT çalışmasında 2 grup arasında bölgesel kan akımı değerlerinin frontal ve paryatal bölgelerde farklı asimetri değerleri aldığı görülmüştür (Erman 1997). 6-12 yaşları arasında otizmi olan 6 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada, risperidon tedavisi öncesi beynin her iki tarafında medyal temporal ve prefrontal alanda kan akımının azaldığı ve tedavi sonrasında prefrontal bölge kan akımının arttığı bulunmuştur (Özdemir 2004). Dinlenme sırasında otistik bireylerde yapılan PET çalışmalarında ise kontrollere göre metabolik hızda fark olmadığını bildiren çalışmaların yanı sıra artma veya azalma olduğunu bildiren pek çok farklı sonuçla karşılaşılmaktadır (Boddaert ve Zilbovicius, 2002). Ancak yüksek işlevli hastalarda yapılan iki çalışmada düşük işlevli hastalarla yapılan SPECT çalışmalarının sonuçlarına paralel olarak, her iki temporal lob metabolizmasında azalma bildirilmiştir (Chungi ve ark. 1996; Zilbovicius ve ark. 2000). Otizmde patofizyolojinin nörotransmitter (NT) düzeyinde araştırılmaya başlamasını takiben, tek bir NT sisteminin tüm patolojiden sorumlu olamayacağı düşünülmekle birlikte, otistik hastalarda PET yöntemi ile serotonerjik sistem incelenmiştir. Normal bireylerde çocukluk döneminde beyin serotonin sentez düzeyinin yüksek olması ve yaşla azalması beklenir. Ancak farklı yaşlardaki otistik bireylerde yapılan çalışmalarda erken çocukluk döneminde beyin serotonin sentez düzeyinin oldukça düşük olduğu, yaşla arttığı, 15 yaş civarında normal erişkin düzeyinin 2 katından fazla olduğu ve yüksek seyrettiği saptanmıştır (Chugani ve ark. 1999). Yine PET çalışmalarında işaretlenmiş triptofan uygulamasını takiben otistik çocuklarda özellikle dentatotalamokortikal yollarda bölgesel serotonin sentezinde artma saptanmıştır (Chugani ve ark. 1997). Bu çalışmalar ışığında doğum öncesi ve erken doğum sonrası dönemlerde serotonin sentez anormalliklerinin talamokortikal bağlantıları bozarak otizme yatkınlık yarattığı düşünülmüştür (Chugani ve ark. 1999). Dinlenme sırasında yapılan işlevsel beyin görüntüleme çalışmaları ve temel bulguları Tablo 2'de özetlenmiştir. Etkinlik sırasında işlevsel beyin görüntülemesi Son 10 yılda PET ve fMRG ile yapılan etkinlik çalışmalarında otizmde dil alanında ve bilişsel alandaki patolojilerin nöral temelleri araştırılmaya başlamıştır. Bu çalışmalarda önceden tanımlanmış çeşitli görevler yerine getirilirken beyin kan akımı ve etkinlik değişiklikleri saptanarak normal kontrollerle karşılaştırılmış ve otizmde farklı olarak hangi bölgelerin daha az ya da daha çok etkinleştiği saptanmaya çalışılmıştır. Etkinlik sırasında yapılan işlevsel beyin görüntüleme çalışmaları, verilen görevlerin yerine getirilebilmesi gerekliliği nedeniyle çoğunlukla yüksek işlevli otizm ve Asperger Sendromu olan ergen ve erişkinlerle yapılmıştır. Gerek görevlerin ve sonuçların çeşitliliği, gerekse örneklemlerin küçüklüğü nedeniyle bu çalışmalar henüz patofizyoloji hakkında fikir veren keşif çalışmaları olarak görülmelidir. Sağlıklı bireylerde beyinde yüz ve nesne işlemlemenin farklı mekanizmaları olduğu, bebeklerin yaşamın ilk dakikalarından itibaren yüze ya da yüze benzeyen şekillere bakmayı tercih ettikleri gösterilmiştir (Jemel ve ark. 2006). Sağlıklı bireylerde PET ya da fMRG kullanılarak yapılan çalışmalarda yüz işlemlemenin ventral görme korteksi, fuziform girus (FG), üst temporal sulkus (ÜTS), amigdala ve insula nöron ağında yapıldığı ve tanıdık yüzler karşısında FG'nin, nesne işlemleme sırasında ise alt temporal girusun (ATG) daha fazla etkinleştiği görülmüştür (Haxby ve ark. 2002). Otistik bireylerde yüz işlemleme ile ilgili yapılan ilk fMRG çalışmalarında yüz işlemleme sırasında FG daha az etkinleşirken ATG'nin daha fazla etkinleştiği görülmüş ve otistik bireylerin yüzü de nesneye benzer şekilde işlemledikleri düşünülmüştür (Shultz ve ark. 2000). Yüksek işlevli otistik ergenlerde yüz-duygu eşleme, tanıdık tanımadık yüzleri ayırt etme gibi görevler sırasında bakışların odaklandığı yerlerin, sürelerinin saptandığı ve beyin etkinliğinin ölçüldüğü bir çalışmada otistik ergenlerin sağlıklı kontrollere göre göze odaklanma sürelerinin daha kısa olduğu, FG ve ÜTS etkinliğinin daha az olduğu ve kontrollerin aksine tanıdık yüzlere bakmanın FG etkinliğini arttırmadığı saptanmıştır. Bu çalışmada otizm grubunda göze odaklanma süresinin amigdala etkinliği ile doğru orantılı, FG etkinliği ile ise ters orantılı olduğu görülmüştür. Çalışma sonucunda otistik bireylerde göze odaklanmanın ve sosyal uyaranların amigdalanın aşırı etkinleşmesine yol açabileceği, bu aşırı uyarılmışlık halini engellemek için FG etkinliği azaltılarak yüze, göze ve sosyal uyaranlara karşı zihinsel bir körlük halinin gelişmiş olabileceği öne sürülmüştür (Dalton ve ark. 2005). Otistik bireylerde konuşma sesi kullanılarak işitsel uyaran verilen PET çalışmalarında sağlıklı kontrollere göre sağ arka üst temporal girusta daha fazla, solda ise daha az etkinlik olduğu saptanmıştır (Muller ve ark. 1999; Zilbovicius ve ark. 2000). Sözel işitsel uyaranlar karşısında gözlenen bu ters lateralizasyonun sese tepkileri ve dil gelişimini bozabileceği ve otizmde temporal lob işlev bozukluğu hipotezlerini destekleyeceği düşünülmüştür (Zilbovicius ve ark. 2000). Otizm pek çok farklı alanda klinik belirtilerle karşımıza çıkmaktadır, ancak yazında sosyal becerilerdeki bozulmaların hastalıkta temel ve belirleyici belirti olduğundan bahsedilmektedir (Eigisti ve Shapiro 2003). Baron-Cohen tarafından 1985'te zihin kuramı ve otizmin çekirdek belirtilerinin zihin kuramı işlevlerindeki temel bozukluklardan kaynaklandığı hipotezi ortaya atıldığından beri bu alanda çalışmalar hızla artmıştır. Otizmde sosyal bilişin araştırıldığı bu çalışmalarda göz resimlerine bakarak duyguyu tahmin etme, yazılı bir hikaye okunduktan sonra hikayedeki bir karakterin duygularını tahmin etme, yüzlere bakarak kişilerin ne kadar güvenilir olduğunu tahmin etme gibi zihin kuramı görevleri kullanılmaktadır. Bu görevler sırasında sağlıklı bireylerde frontal-temporal kortikal ve subkortikal alanlarda, sol amigdala, üst temporal girus, sol hipokampal girus, her iki insula ve sol striatumda etkinlik artışı gözlenmiştir. Yüksek işlevli otistiklerde ise sağlıklı bireylerden farklı olarak orbitofrontal ve medyal frontal kortekste, amigdalada daha az etkinlik, ÜTG'de daha fazla etkinlik saptanmıştır (Baron-Cohen ve ark. 1997; Baron-Cohen ve ark. 1999). Taklit yaşamın erken yıllarında öğrenmenin temel yollarından birisidir. Taklit ve sosyal biliş arasında güçlü bir ilişki bulunduğuna inanılmaktadır (Dapretto ve ark. 2006). Taklit becerisinde bozulmanın otizmin temel belirtilerine neden olabileceğinin düşünülmesiyle birlikte hayvanlarda ve insanlarda taklit sırasında etkin olduğu saptanan ayna nöron sistemi (ANS), giderek daha fazla araştırılmaya başlanmıştır. İnsanlarda taklit, başkasının davranışını gözlemleme veya amacını tahmin etme görevleri sırasında, ANS'yi içerdiği düşünülen alt frontal korteksin arka parçası ve alt paryetal lobülün ön parçasında etkinlik artışı olduğu farklı araştırma grupları tarafından gösterilmiştir (Iacoboni ve Dapretto 2006). Ayna nöron sisteminin limbik sistem ile ilişkili olarak başkasının duygu ve amaçlarını anlamada işlevsel olduğu düşünülmektedir. Yüksek işlevli otistik çocuklarda yüz ifadelerinin bakarak taklit edilmesi görevi sırasında ANS'de etkinlik saptanmazken, görme korteksi, özellikle yüzü ilgilendiren motor ve premotor alanlar ve amigdalada etkinlik artışı saptanmıştır. Sonuç olarak otistik çocukların ANS işlevindeki yetersizlik nedeniyle ek görsel kortikal alanları etkinleştirerek, duygusal anlam atfetmeden, yüz taklidi yapmaya çalıştıkları hipotezi ortaya atılmıştır (Dapretto ve ark. 2006). SONUÇ Otizmin pek çok farklı çevresel, biyolojik ve genetik faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan heterojen nöropsikiyatrik bir bozukluk olduğu bilinmektedir. Otizmin olası etiyolojik etmenlerini, nöroanatomisini ve patofizyolojisini araştırmaya yönelik çok sayıda yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Yapısal beyin görüntüleme çalışmaları ile pek çok farklı anatomik değişiklikler ortaya konmuştur ki, bu da gelişimin erken dönemlerinde nöron ağlarında olan yaygın bir bozukluğa işaret etmektedir (Bauman ve Kemper, 2005). Yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında örneklemlerin küçük ve heterojen olması, cinsiyet, zeka düzeyi, yaş, eşlik eden nörolojik hastalık gibi değişkenlerin kontrol edilmemesi her yaş grubu için geniş örneklemli normal hacim çalışmalarının bulunmaması ve toplam beyin hacmi farklılıkları gibi pek çok karıştırıcı değişken çalışma sonuçlarındaki farklılıklara neden olmuş olabilir. Yapısal çalışmalardaki hacim farklılıklarını değerlendirirken hacimde artma, azalma ya da değişiklik olmadığının bildirilmesinin söz konusu bölgenin işlevselliği ile ilgili doğrudan bilgi vermediğini unutmamak gerekir. İşlevsel görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını da göz önüne alırsak ileride yapılacak yapısal görüntüleme çalışmalarında daha homojen hasta gruplarında öncelikle temporal lob, amigdala üzerinde durulacağı tahmin edilebilir. Aynı zamanda kesitsel çalışmalar yerine daha erken yaşlarda başlayan takip görüntüleme çalışmalarının artması gerekmektedir. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında dil ve sosyal biliş alanında işlev gösteren temporal lob ve amigdalada etkinlik farklılıkları saptanırken, arka kortikal alanlarda etkinlik artışı saptanmıştır (Shultz ve ark. 2000). Otistik bireyler dil ve sosyal biliş alanında, sanki beyinlerinin etkin olması gereken yerlerini etkinleştiremiyor ve farklı alanları etkinleştirerek aynı işleri yapmaya çalışıyor gibi görünmektedir (Baron-Cohen ve ark. 1999). Otizmde işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarının henüz çok yeni ve deneysel olması, pek çok farklı ve çelişkili gibi görünen sonuçlar bulunması, otizmin nörobiyolojisinin aydınlatılması alanında hayal kırıklığı yaratmış gibi görünse de, bu farklı sonuçların pek çok yeni hipotezin ortaya atılmasına öncülük ettiği ve alanda yeni ufuklar açtığı unutulmamalıdır. İşlevsel görüntüleme çalışmalarında temel kısıtlılıklar otistik bireylerin çoğunluğunun çalışmalarda kullanılan görevleri yerine getirememesi nedeniyle çalışma dışında bırakılması, bu sebeple örneklemlerin küçülmesi ve genellikle ergen ya da erişkin yüksek işlevli otistik bireylerden oluşması ve çalışmalarda kullanılan görevlere ait sağlıklı bireylerde yapılmış geniş örneklemli normal verilerin olmaması olarak sıralanabilir. Beyinde normal gelişim sürecindeki olağan değişikliklerin tam aydınlatılmamış olması da otizmle ilgili çalışma sonuçlarının yorumlanmasını güçleştirmektedir. Gelişimsel psikoloji alanında yapılacak olan beyin görüntüleme çalışmaları gelişimsel bir psikopatoloji olan otizmin nörobiyolojisinin aydınlatılmasında yol gösterici olabilir. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında da gelişimsel bakış açısıyla yapılacak, erken yaşlarda başlayan takip çalışmalarına ihtiyaç vardır. Gerek yapısal gerekse işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında sağlıklı kontrollere ek olarak mental retardasyon, dil bozuklukları ve diğer gelişimsel psikopatolojileri olan bireylerle yapılacak karşılaştırmalar da nörobiyolojiyi aydınlatma yolunda yeni ufuklar açabilir. Klinik gözlemlerin ve görüntüleme çalışmaların sonuçlarının harmanlanmasıyla otizmin patofizyolojisini aydınlatmak amacıyla ortaya atılmış pek çok hipotez bulunmasına karşın, hastalığın nörobiyolojisine yönelik kesin bir çıkarım yapmak için erken görünmektedir. KAYNAKLAR Allen G, Courchesne E (2003) Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. ** J Psychiatry, 160:262?273. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G ve ark. (1999) MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology, 53:2145?2150. Aylward EH, Minshew NJ, Field K ve ark. (2002) Effects of age on brain volume and head circumference in autism. Neurology, 59:175?183. Barnea-Goraly N, Kwon H, Menon V ve ark. (2004) White matter structure in autism: Preliminary evidence from diffusion tensor imaging. Biol Psychiatry, 55:323?326. Baron-Cohen S, Leslie **, Frith U (1985) Does the autistic child have a ?theory of mind'?. Cognition, 21:37?46. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C ve ark. (1997) Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 38:813-22. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S ve ark. (1999) Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci, 11:1891-8. Bartholomeusz HH, Courchesne E, Karns CM ve ark. (2002) Relationship between head circumference and brain volume in healthy normal toddlers, children, and adults. Neuropediatrics, 33:239?241. Bashat BD, Kronfeld-Duenias V, Zachor DA ve ark. (2007) Accelerated maturation of white matter in young children with autism: A high b value DWI study. Neuroimage, 37:40-7. Bauman ML, Kemper TL (2005) Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions. Int. J. Devl Neuroscience, 23:183?187. Boddaert N, Zilbovicius M (2002) Functional neuroimaging and childhood autism. Pediatr Radiol, 32:1-7. Bolton PF, Roobol M, Allsopp L ve ark. (2001) Association between idiopathic infantile macrocephaly and autism spectrum disorders. Lancet, 358:726?727. Carper RA, Courchesne E (2000) Inverse correlation between frontal lobe and cerebellum sizes in children with autism. Brain, 123:836?844. Carper RA, Moses P, Tigue ZD ve ark. (2002) Cerebral lobes in autism: early hyperplasia and abnormal age effects. Neuroimage, 16:1038?1051. Carper RA, Courchesne E (2005) Localized enlargement of the frontal lobe in autism. Biol Psychiatry, 57:126?133. Chugani HT, Da Silva E, Chugani DC ve ark. (1996) Infantile spasms: III. Prognostic implications of bitemporal hypometabolism on PET. Ann Neurol, 39:643?649. Chugani DC, Muzik O, Rothermel R ve ark. (1997) Altered serotonin synthesis in the dentatothalamocortical pathway in autistic boys. Ann Neurol, 42:666-9. Chugani DC, Sundram BS, Behen M ve ark. (1999a) Evidence of altered energy metabolism in autistic children. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 23:635-41. Chugani DC, Muzik O, Behen M ve ark. (1999) Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:287?295. Courchesne E, Saitoh O, Yeung-Courchesne R ve ark. (1994) Abnormality of cerebellar vermian lobules VI and VII in patients with infantile autism: identification of hypoplastic and hyperplastic subgroups with MR imaging. AJR ** J Roentgenol, 162:123?130. Courchesne E, Karns C, Davis HR ve ark. (2001) Unusual brain growth patterns in early life in patients with autistic disorder: an MRI study. Neurology, 57:245?254. Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N ve ark. (2003) Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism. JAMA, 290:337?344. Courchesne E, Redcay E, Kennedy DP ve ark. (2004) The autistic brain: birth through adulthood. Current Opinion in Neurology, 17:489?496. Dalton KM, Nacewicz BM, Johnstone T ve ark. (2005) Gaze fixation and the neural circuitry of face processing in autism. Nat Neurosci, 8:519-26. Dapretto M, Davies MS, Pfeifer JH ve ark. (2006) Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders.Nat Neurosci, 9:28-30. DeVito TJ, Drost DJ, Neufeld RW ve ark. (2007) Evidence for cortical dysfunction in autism: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging study. Biol Psychiatry, 61:465-73. Eigsti IM, Shapiro T (2003) A systems neuroscience approach to autism: biological, cognitive and clinical perspectives. MR and Dev Dis Res Rev, 9:206?216. Erman H (1997) Otistik belirtiler ve beyin kan akımının incelenmesi. Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. Gendry Meresse I, Zilbovicius M, Boddaert N ve ark. (2005) Autism severity and temporal lobe functional abnormalities. Ann Neurol, 58:466-9. Fidler DJ, Bailey JN, Smalley SL ve ark. (2000) Macrocephaly in autism andother pervasive developmental disorders. Dev Med Child Neurol, 42:737?740. Filipek PA, Richelme C, Kennedy DN ve ark. (1992) Morphometric analysis of the brain in developmental language disorders and autism. Ann Neurol, 32:475?475. Friedman SD, Shaw DW, Artru AA ve ark. (2003) Regional brain chemical alterations in young children with autism spectrum disorder. Neurology, 60:100-7. Hashimoto T, Tayama M, Murakawa K ve ark. (1995) Development of the brainstem and cerebellum in autistic patients. J Autism Dev Disord, 25:1?18. Haxby JV, Hoffman EA, Gobbini MI ve ark. (2002) Human neural systems for face recognition and social communication. Biol Psychiatry, 51:59-67. Herbert MR, Ziegler DA, Deutsch CK ve ark. (2003) Dissociations of cerebral cortex, subcortical and cerebral white matter volumes in autistic boys. Brain, 126:1182?1192. Howard MA, Cowell PE, Boucher J ve ark. (2000) Convergent neuroanatomical and behavioural evidence of an amygdala hypothesis of autism. Neuroreport, 11:2931?2935. Iacoboni M, Dapretto M (2006) The mirror neuron system and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neurosci, 12:942-51. Jemel B, Mottron L, Dawson M ve ark. (2006) Impaired face processing in autism: fact or artifact? J Autism Dev Disord, 36:91-106. Kaya M, Karasalihoğlu S, Üstün F ve ark. (2002) The relationship between Tc-HMPAO brain SPECT and the scores of real life rating scale in autistic children. Brain and Development, 24:77-81. Keller TA, Kana RK, Just MA ve ark. (2007) A developmental study of the structural integrity of white matter in autism. Neuroreport, 18:23-7. Lainhart JE, Piven J, Wzorek M ve ark. (1997) Macrocephaly in children and adults with autism. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:282?290. Lainhart JE (2006) Advances in autism neuroimaging research for the clinician and geneticist. ** J Med Genet C Semin Med Genet, 142(1):33-9. Levitt JG, Blanton RE, Smalley S ve ark. (2003) Corticalsulcal maps in autism. Cereb Cortex, 13:728?735. Lewine JD, Andrews R, Chez M ve ark. (1999) Magnetoencephalographic patterns of epileptiform activity in children with regressive autism spectrum disorders. Pediatrics, 104:405?418. Miles JH, Hadden LL, Takahashi TN ve ark. (2000) Head circumference is an independent clinical finding associated with autism. **. J. Med. Genet, 95:339?350. Muller RA, Behen ME, Rothermel RD ve ark. (1999) Brain mapping of language and auditory perception in high-functioning autistic adults: a PETstudy. J Autism Dev Disord, 29:19-31. Özdemir Foto D (2004) Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda risperidon tedavisinin beyin kan akımı ile değerlendirilmesi. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. Piven J, Saliba K, Bailey J ve ark. (1997) An MRI study of autism: the cerebellum revisited. Neurology, 49:546?551. Rojas DC, Bawn SD, Benkers TL ve ark. (2002) Smaller left hemisphere planum temporale in adults with autistic disorder. Neurosci Lett, 328:237?240. Schultz RT, Gauthier I, Klin A ve ark. (2000) Abnormal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry, 57:331-40. Sears LL, Vest C, Mohamed S ve ark. (1999) An MRI study of the basal ganglia in autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 23:613?624. Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW ve ark. (2002) Brain structural abnormalities in young children with autism spectrum disorder. Neurology, 59:184?92. Tsatsanis KD, Rourke BP, Klin A ve ark. (2003) Reduced thalamic volume in high-functioning individuals with autism. Biol. Psychiatry, 53:121?129. Waiter GD, Williams JH, Murray AD ve ark. (2004) A voxel-based investigation of brain structure in male adolescents with autistic spectrum disorder. Neuroimage, 22:619?625. Waiter GD, Williams JH, Murray AD ve ark. (2005) Structural white matter deficits in high-functioning individuals with autistic spectrum disorder: A voxel-based investigation. Neuroimage, 24:455?461. Yorbık Ö, Özdağ MF, Söhmen T ve ark. (2001) Otistik bozuklukta EEG, BBT ve MRI inceleme sonuçları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 2: 94-98. Zilbovicius M, Garreau B, Samson Y ve ark. (1995) Delayed maturation of the frontal cortex in childhood autism. ** J Psychiatry, 152:248?252. Zilbovicius M, Boddaert N, Belin P ve ark. (2000) Temporal lobe dysfunction in childhood autism: a PET study. ** J Psychiatry, 157:1988-93. |
Şizofreni Tedavisinde Yeni Farmakolojik Yaklaşımlar Dr. İ. Tayfun UZBAY GİRİŞ Şizofreni halen psikiyatrik bozuklukların en ağırı kabul edilmektedir. Toplumda yaklaşık olarak %1 sıklıkla görülen, nörogelişimsel bozuklukla ilişkili önemli bir beyin hastalığıdır. Nörogelişimsel bozukluk beynin ?algı?, ?bilişsel işlevler?, ?düşünce? ve ?duygulanım? gibi neredeyse tüm fonksiyonlarında sorun yaratarak karmaşık bir tablo ortaya çıkarır. Şizofrenide nörogelişimsel probleme genetik, çevresel ve sosyal faktörler de katkıda bulunur. Bu durum hastalığın kesin tedavisini güçleştiren en önemli etkenlerden biridir (Stefan ve ark. 2002; Uzbay 2007). Şizofreni görülme sıklığının demografik faktörlerle pek fazla değişik sergilemediği göz önüne alınırsa halen dünyada 60 milyondan fazla şizofreni hastası bulunduğu öngörülebilir. Bu rakam ülkemiz için yaklaşık olarak 350 bin hastadır. Mevcut farmakoterapinin kesin bir çözüm getirmemesi, ilaç yan etkilerinin sıklıkla tedaviyi bırakmayı veya değiştirmeyi gerektirecek ölçüde şiddetli olabilmesi ve şizofreni hastalarının ilaç uyumunun çok iyi olmaması tedavide yeni arayışları gündeme getirmektedir. Daha etkili, yan tesirleri daha hafif ve hasta tarafından daha kolay tolere edilebilen ilaçlar üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir. Şizofreni etiyopatogenezinin daha da netleştirilmesi ve tedavisine yönelik yeni ilaçların geliştirilmesi halen nöropsikofarmakolojinin en çok yatırım yapılan alanlarından birini oluşturmaktadır. Yoğun araştırmalar sonucu yakın gelecekte tedaviye girmesi muhtemel yeni moleküller geliştirilmiştir. Bunların bir kısmı preklinik süreci başarı ile geçmiş ve kısıtlı sayıda klinik araştırmalarda umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Öte yandan şizofreninin etyopatogenezinin anlaşılmasına yönelik çalışmalarda ilgi çekici bazı sonuçlara ulaşılmaktadır. Bu derleme makalenin amacı, yakın gelecekte şizofreni tedavisine katılması olası yeni ilaçları ve etiyopatogeneze katkı sağlayabilecek yenilikleri güncel literatür ışığında sunmaktır. Şizofreninin güncel farmakoterapisinde temel yaklaşımlar Dopaminerjik sistemde, özellikle dopamin D2 reseptörleri üzerinden yürütülen nörokimyasal aşırım ve ilişkili postsinaptik sinyal transdüksiyon değişiklikleri gerek şizofreni oluşumu gerekse antipsikotik ilaçlarla tedavi açısından oldukça önemlidir. Dopamin D2 reseptörlerin yanısıra D3 ve D4 reseptörler ile bunların sinaptik bölgedeki lokalizasyonları da halen şizofreni farmakoterapisindeki önemini korumaktadır. Dopaminerjik blokajın neden olduğu ekstrapiramidal yan etkilerin azaltılması çabaları sonunda başka nörotransmitter sistemlerinin de farmakoterapide yeri olabileceği görülmüştür. Özellikle serotonerjik 5-HT2A ve 5-HT2C reseptör blokajı yeni nesil atipik antipsikotiklerin etki düzeneğinde ön plana çıkmıştır (Tablo 1). Şizofreninin serotonerjik sistem ile ilişkisine işaret eden hipotez dopaminerjik hipotezden daha eskidir. Bir halüsinojen olan liserjik asid dietil esterinin (LSD) serotonin aracılığı ile etki göstermesine dayanır ve 1950'li yıllarda ortaya atılmıştır (Wolley ve Shaw 1954). Serotonerjik ve dopaminerjik sistemler arasında işlevsel bir etkileşim de söz konusudur. Örneğin, 5-HT2A reseptörlerinin bloke edilmesi dopaminerjik etkinliği artırabilmektedir. Klasik antipsikotik ilaçların aksine yeni tedaviye giren atipik antipsikotiklerin çoğu 5-HT2A reseptörlerine dopamin D2 reseptörlerinden ve klasik antipsikotiklere göre daha yüksek bir afinite ile bağlanırlar (Stefan ve ark. 2002; Schatzberg ve ark. 2003). GABA-erjik ve glutamaterjik sistemlerle ilişkili nörogelişimsel sorunlar da şizofreni oluşumunda önemlidir (Konradi ve Heckers 2001; Stefan ve ark. 2002). Son zamanlarda şizofreni oluşumunda nöroplastisite kavramı önem kazanmaya başlamıştır. Bu bağlamda, başta dopaminerjik sistem olmak üzere serotonerjik, GABA-erjik ve glutamaterjik sistemlerde nörogenezis ve nörotrofik faktörlerin şizofreni oluşumu ve tedavisindeki rolleri üzerinde durulmaktadır (Frost ve ark. 2004; Showal ve Weizman 2005). Şizofreni nörobiyolojinde son gelişmeler ve şizofreni tedavisi açısından önemi Şizofreni ve nöroplastisite Antipsikotik ilaçların etkilerinin başlaması için gizil bir süreye gereksinim bulunmaktadır. Bilim insanları antipsikotik etkinin ortaya çıkması için gerekli gizil sürenin sinaptik plastisite ve nörogenezisin sağlanması için gerekli olan süre olabileceği hipotezinden hareketle antipsikotik ilaçların nöroplastisite üzerine etkilerine dikkat çekmişlerdir. Üzerinde en çok çalışılan ilaç klasik bir antidopaminerjik olan haloperidoldür ve haloperidol ile çalışmaların çoğu striatuma odaklanmıştır. Kronik haloperidol verilmesi sıçanlarda striatal hacmi artırmaktadır (Chakos ve ark. 1998). Haloperidolün şizofreni hastalarının striatal hacminde artış yaptığına işaret eden birçok makale yayınlanmıştır (Swayze ve ark. 1992; Bilder ve ark. 1994; Doraiswamy ve ark. 1995; Gur ve ark. 1998; Shiabuddin ve ark. 1998). Kronik olarak haloperidol verilen sıçanlarda striatal akson uçlarının büyüklüğünde artış gözlenmiştir. Haloperidol tedavisinin kesilmesi ile bu etki ortadan kalkmaktadır (Benes ve ark. 1985; Uranova ve ark. 1991; Kerns ve ark. 1992). Haloperidolün striatal hacmi artırıcı etkilerini şu şekilde oluşturduğu sanılmaktadır (Konradi ve Heckers 2001): Kronik haloperidol verilmesi ile dopaminerjik D2 reseptörler inhibe olur. Bunu izleyerek adenilat siklaz aktive olur ve cAMP düzeyleri artar. Artan cAMP düzeyleri protein kinaz A (PKA) aktivasyonuna neden olur. PKA bir yandan sinapsta iyon kanallarını ve reseptörleri fosforilleyerek sinaptik işlevi modüle ederken diğer taraftan cAMP yanıt elementi bağlayan protein (CREB) gibi gen ekspresyonunu regüle eden faktörleri de aktive eder. PKA aracılığıyla CREB aktivasyonu nöroplastisite ve bellek oluşumunda önemli bir role sahiptir. Bu şekilde kronik haloperidol tedavisi ile bozulan sinaps oluşumu ve stabilizasyonu düzeltilebilir. Bu durum özellikle şizofreninin negatif semptomlarının düzeltilmesine yardımcı olabilir. Atipik antipsikotikler ile çalışmalar daha çok klozapin ve olanzapin üzerine yoğunlaşmıştır. Bu ilaçların striatum üzerine etkileri daha zayıftır. Klozapin ve olanzapinin striatum dışında prefrontal korteks başta olmak üzere birçok beyin bölgesinin nöroplastisitesi üzerine etkileri daha çok ?gen ekspresyonu? düzeyinde incelenmiştir. Çalışmalar bu ilaçların özellikle cfos ekspresyonunu indüklediklerine ve bu etkilerinin striatumda haloperidol gibi konvansiyonel antipsikotiklere göre daha zayıf iken striatum dışında daha güçlü olduğuna işaret etmektedir (Nguyen ve ark. 1992; Wan ve ark. 1995; Robertson ve Fibiger 1996; Deutsch ve Duman 1996; Leveque ve ark. 2000). Bu durum, atipik ilaçların ekstrapiramidal yan etkilerinin çok düşük olması ile ilişkili olabilir. Sinir büyüme faktörü (Nerve growth factor= NGF) kolinerjik nöron gelişiminde önemli bir role sahiptir ve şizofreni hastalarının beyinleri üzerinde gerçekleştirilen post-mortem incelemeler düşük kolinerjik aktiviteye dikkat çekmektedir. Şizofreni hastalarında gerek tedavi öncesi gerekse haloperidol başta olmak üzere tedavi sonrası normallere göre plazma NGF düzeylerinde de anlamlı düşüklük olduğu gösterilmiştir (Bersani ve ark. 1999; Parikh ve ark. 2004a; Parikh ve ark. 2004b). Bu verilerden hareketle şizofreninin bilişsel yıkım belirtilerine NGF yetersizliğinin olası bir katkısının söz konusu olabileceği ve klasik antipsikotiklerle tedavinin NGF eksikliği üzerine önemli bir etki oluşturmadığı ileri sürülebilir. Şizofreni hastalarında serumda, dorsolateral frontal kortekste ve hipokam****a beyinden köken alan nörotrofik faktör (BDNF) düzeylerinde de düşüşler saptanmıştır (Durany ve ark. 2001; Toyoka ve ark. 2002; Weickert ve ark. 2003). Yeni nesil atipik antipsikotiklerden ketiyapinin strese maruz kalan sıçanlarda (Park ve ark. 2006) ve klozapinin şizofreni hastalarında (Grillo ve ark. 2007) azalmış BDNF üzerine bazı olumlu etkileri rapor edilmiştir. Şizofreni hastalarının beyinleri üzerinde gerçekleştirilen post-mortem çalışmalar frontal ve parietal kortikal alanlarda nörotrofin 3 (NT-3) konsantrasyonlarında anlamlı azalmaya işaret etmektedir (Durany ve ark. 2001). Dopaminerjik nöron gelişimindeki rolü de göz önüne alındığında NT-3'ün en az NGF ve BDNF kadar şizofreni açısından önemli bir nörotrofin olduğu anlaşılmaktadır. Klozapin tedavisinin transgenik farelerde motor nöronlarda doza bağımlı bir şekilde proaptotik reseptörlerden p75NTR ekspresyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (Turner ve ark. 2003). Ancak bunun önemi henüz anlaşılamamıştır. Haloperidol verilmesi de sıçan hipokampusunda antiaptotik reseptörlerden TrkB reseptör yoğunluğunu azaltırken, olanzapin verilmesi ile TrkB reseptör yoğunluğunda anlamlı bir değişiklik oluşmamaktadır (Parikh ve ark. 2004a). Nörotrofinlerin gerek şizofreni hastalarında gerekse şizofreni modeli oluşturulmuş deney hayvanlarında hipokampus, bazal önbeyin, prefrontal korteks gibi beyin bölgelerinde düzeylerinin yükseldiğine işaret eden çok sayıda makale yayınlanmıştır. Ayrıca haloperidol başta olmak üzere antipsikotik tedavinin bu yükseklikleri normal seviyelerine getirdiği veya düşürdüğüne de işaret edilmiştir (Shoval ve Weizman 2005). Bu yükseklikler nöron gelişimi ile ilişkili erken dönemde ortaya çıkan sorunlara bir tepki yanıtı olarak değerlendirilebilir. Antipsikotik ilaçların doğrudan nöroplastisite üzerine etkileri dopaminerjik ve serotonerjik gibi nörokimyasal sistemler üzerine olan etkilerinden daha önemli olabilir. Haloperidol başta olmak üzere bazı antipsikotiklerin özellikle hipokampus nöroplastisitesi üzerine etkileri bu görüşü destekler niteliktedir. Bununla beraber, haloperidolün gerbil hipokampusunda nörogenezisi artırmasına karşın (Dawirs ve ark. 1998) sıçan hipokampusunda etkisiz kalması (Malberg ve ark. 2000) antipsikotiklerin nöroplastisite üzerine etkilerinin türe bağımlı olabileceği izlenmini vermektedir. Hipokampus dışında şizofreni açısından daha önemli beyin bölgeleri olan talamus ve prefrontal kortekste de araştırmalar yapılmasına ihtiyaç vardır. Alkol ve madde bağımlılığı ile şizofreni ilişkisi Alkol ve madde bağımlılığı ile şizofreni arasında bir ilişki olabileceği ileri sürülmektedir (Batel 2000; Davidson 2005). Ancak, bu ilişkinin nörobiyolojik zemini henüz netleştirilebilmiş değildir. Dopamin D2 reseptör eksikliği veya duyarsızlaşması ile ortaya çıkan ödül eksikliği sendromu ile alkol ve madde bağımlılığı gelişimi arasında bir ilişkiye işaret eden yayınlar yapılmıştır (Blum ve ark. 2000; Comings ve Blum 2000; Bowirrat ve Oscar-Berman 2005). Ödül eksikliği sendromunun ayrıca patolojik kumar oynama ve hiperseksüalite gibi başka bağımlılıkların yanısıra dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, Tourette sendromu, şizofreni ve antisosyal davranışlar gibi abartılı dürtüsel kompulsif davranışlarla karakterize hastalıkların da bir parçası olabileceği ileri sürülmektedir (Blum ve ark. 2000; Comings ve Blum 2000; Bowirrat ve Oscar-Berman 2005). İlginç olarak, bazı yakın tarihli deneysel (Unsalan ve ark. 2008) ve klinik (Kranzler ve ark. 2008; Anton ve ark. 2008) çalışmaların sonuçları yeni nesil atipik antipsikotiklerin alkol bağımlılığı tedavisine katkı sağlayabileceğine işaret etmektedir. Alkol bağımlılığı ile şizofreni arasındaki ilişkinin nörobiyolojik temellerini incelemeye yönelik araştırmaların sonuçları şizofreni etyopatogenezinde bilinenlerin dışında başka nörotransmitterlerin de rolü olabileceğini düşündürmektedir. Santral nitrerjik sistem ve şizofreni Nitrik oksid (NO) periferde olduğu kadar santral sinir sisteminde de önemli biyolojik aktivitesi olan labil ve çok kısa ömürlü (6-10 sn) bir serbest radikal gazdır. NO, prekürsör L-argininden NO sentaz'ın (NOS) katalizlediği bir reaksiyonla sentezlenir (Snyder ve Bredt, 1992). NO'nun santral sinir sisteminde yeni bir nörotransmitter olabileceği ve santral L-arginin-NO yolağının varlığı da ileri sürülmüştür (Moncada ve Higgs 1993). NO'nun nosisepsiyon (Moore ve ark. 1993), öğrenme ve bellek (Yamada ve ark. 1995), anksiyete (Yıldız ve ark. 2000), epileptik aktivite (Kaputlu ve Uzbay 1997), yeme ve içme davranışı (Calapai ve ark. 1992), dopamin gibi bazı nörotransmitterlerin salıverilmesinin kontrolü (Yamada ve ark. 1995) ve alkol, opioidler ve nikotin başta olmak üzere çeşitli maddelere fiziksel bağımlılık gelişimi (Uzbay ve Oglesby 2001) gibi önemli santral olaylarla ilişkili olduğu yolunda güçlü bilimsel kanıtlar elde edilmiştir. Santral nitrerjik sistemdeki değişikliklerin şizofreni ile ilişkisine işaret eden bazı araştırma sonuçları yayınlanmıştır. Gerek beyin dokusunda gerçekleştirilen post-mortem çalışmaların sonuçları (Karson ve ark. 1996; Yao ve ark. 2004), gerekse plazma örneklerine dayanan biyokimyasal çalışmaların sonuçları (Yanık ve ark. 2003; Taneli ve ark. 2004) şizofreni hastalarında nitrik oksid (NO) aktivitesinde artış olduğuna işaret etmektedir. Bu veriler, NO sentezleyen enzim olan NO sentazı (NOS) bloke eden L-NAME gibi ilaçların farelerde oluşturulan şizofreni modeli üzerinde olumlu etkilerinin saptandığına işaret eden deneysel verilerle (Klamer ve ark. 2001) de desteklenmektedir. Buna zıt yönde deneysel (Black ve ark. 1999) ve klinik (Bernstein ve ark. 2005) verilerin de yayınlanmış olması konunun daha kapsamlı araştırılması gerektiğine işaret etmektedir. Nitrerjik sistemin şizofreni gelişimindeki rolünü netleştirmeye yönelik araştırmalar devam etmektedir. Agmatin ve şizofreni Agmatin arginin dekarboksilaz enziminin katalizlediği bir reaksiyonla argininin dekarboksilasyonu sonucu oluşan katyonik bir amindir (Şekil 1). Agmatin biyolojik olarak aktif bir maddedir (Lortie ve ark. 1996) ve yüksek bir afinite ile imidazolin ve a2-adrenerjik reseptörlere bağlandığı gösterilmiştir (Li ve ark. 1994; Piletz ve ark. 1995; Regunathan ve Reis 1996). Agmatinin rodentlerde morfin ve alkol yoksunluk sendromunun bir çok belirtisini hafiflettiği ve bu etkisinden NOS inhibisyonu yapıcı veya NMDA reseptörlerini inhibe edici özelliklerinin sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür (Aricioglu-Kartal ve Uzbay 1997; Uzbay ve ark. 2000). Agmatinin NOS inhibisyonu ve NMDA reseptör antagonisti özellikleri ile anksiyete ve epilepsi gibi başka eksitatör nitelikli nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği veya nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların etkilerine katkı sağlayabileceği düşünülebilir. Şizofrenide özellikle negatif belirtilerin glutamat hipofonksiyonu ile ilişkili olabileceğinden hareketle agmatinin NMDA reseptör bloke edici özelliğinin şizofreni oluşumuna katkı sağlayabileceği düşünülebilir. Arginin metabolizma yolağının son ürünleri olan spermin ve spermidinin de deney hayvanlarında şizofreni benzeri semptomlar oluşturması (Ramchand ve ark. 1994) agmatinin şizofrenide yeni bir hedef olabileceği hipotezini güçlendirmektedir. Laboratuvarımızda gerçekleştirmiş olduğumuz çalışmaların sonuçları da bu hipotezi desteklemektedir (Uzbay ve ark., 2008 a,b; Uzbay ve ark., 2009). Bu çalışmada, agmatin irkilme refleksinin zayıf bir ön uyaran aracılığı ile önlenmesi (pepulse inhibition of startle reflex, PPI) düzeneğinde sıçanlarda şizofreniyi modelleyen apomorfine (Swerdlow ve ark. 2000) benzer etkiler oluşturmuş ve birlikte verildiklerinde apomorfinim etkilerini güçlendirmiştir. Konu ile ilişkili araştırmalarımız devam etmektedir. Yeni şizofreni ilaçları Glutamat reseptör agonistleri Glutamat santral sinir sisteminin bilinen en önemli eksitatör nörotransmitteridir. Glutamatın anksiyete, epilepsi ve madde bağımlılarında maddeden ani kesilme dönemlerinde ortaya çıkan yoksunluk belirtilerinin modülasyonunda rol oynadığı iyi bilinmektedir. Presinaptik uçtan salıverilen glutamat postsinaptik bölgede kendine özgül reseptörler üzerinden etkisini ortaya çıkarır. Son zamanlarda NMDA reseptörleri ve metabotropik glutamat reseptörleri gibi glutamata özgül reseptörlerin şizofreni fizyopatolojisinde önemli bir role sahip oldukları ve farmakoterapide önemli hedefler olabilecekleri yolunda yayınlar yapılmaktadır (Lindsley ve ark. 2006; Harrison 2008). Şizofrenide özellikle negatif belirtilerin glutamat hipofonksiyonu ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Nitekim, dopaminerjik etkisi belirgin olan ilaçların negatif belirtiler üzerine etkileri sınırlıdır. Öte yandan, fensiklidin ile ketamin gibi NMDA reseptör antagonistleri insanlarda ve deney hayvanlarında şizofreninin pozitif, negatif ve bilişsel belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Tsai and Coyle, 2002; Lindley ve ark. 2006). mGluR1 ve mGluR5 gibi grup I ve mGlu2/3 gibi grup II metabotropik glutamat reseptörlerindeki işlevsel bozuklukların da şizofreniye neden olabileceği düşünülmektedir (Pietraszek ve ark. 2006; Imre 2007). LY379268 isimli güçlü mGlu2/3 reseptör agonistinin deney hayvanlarında fensiklidin ve ketamin gibi NMDA antagonistleri ile oluşturulan lokomotor hiperaktivite ve motor bozuklukları düzeltirken, dışarıdan gelen uyarıların işlenerek cevaba dönüştürülmesi ile ilişkili filtre edici zihinsel işlevlerdeki (duyusal kapılama/sensorimotor gating) sorunu yansıtan irkilme refleksinin zayıf bir ön uyarı ile önlenmesi (prepulse inhibition of startle reflex, PPI) modelinde etkisiz bulunmuştur (Imre 2007). Bu veriler LY379268'in şizofrenideki etkinliğinin sınırlı olabileceğini düşündürmektedir. NMDA/glisin bağlanma yerini modüle eden glisin, D-serin ve D-sikloserin gibi tam veya parsiyel glisin agonistlerinin de kısıtlı sayıda klinik olguda şizofreni tedavisinde etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Glisin aktivitesinin artırılmasına yardımcı olan NFPS (ALX-NPS 5407), Org 24461/24598, SSR 504734 ve sarkozin (N-metilglisin) gibi glisin transport inhibitörlerine de geleceğin şizofreni ilaçları gözü ile bakılmaktadır (Javitt 2002, Javitt 2008). Sarkozin ile özellikle Tayvan'da bazı sınırlı sayıda klinik çalışmalar yapılmıştır. Güvenli kullanımı ile ilişkili yeterli veri yoktur. Klozapin ile kombinasyonu etkisiz iken risperidon ile kombinasyonu tek başına risperidon kullanımına göre şizofreninin pozitif ve negatif belirtileri üzerine daha etkili bulunmuştur (Lane ve ark. 2005; Javitt 2008). Asya'da elde edilen sonuçlar çarpıcı olsa da Avrupa ve Amerika bu ilacın şizofreni tedavisinde kullanımına ihtiyatlı yaklaşmaktadır. Asya çalışmalarında sarkozinin risperidon ile kombinasyonunun olumlu sonuçlar ortaya çıkarırken klozapin ile kombinasyonun etkisizliğinin nedeni açıklığa kavuşturulması gereken diğer bir önemli noktadır. Glisin ve D-sikloserin gibi glisin tam veya parsiyel agonistlerinin şizofreni tedavisindeki etkinliğini inceleyen geniş örneklemli ve kontrollü bir çalışma olan CONSIST çalışmasının sonuçları bu ilaçların şizofreninin blişsel ve negatif semptomarı üzerine etkisinin plasebodan anlamlı ölçüde farklı olmadığına işaret etmektedir (Buchanan ve ark. 2007). Glisin agonistlerinin şizofreni tedavisindeki etkinliğinin net bir şekilde ortaya konabilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Seçici dopamin D3 reseptör antagonistleri Dopamin D3 reseptörlerinin şizofreni patofizyolojisinde ve tedavisinde önemine işaret eden raporlar da yayınlanmıştır. Seçici D3 reseptör antagonistleri sentezlenerek deney hayvanlarında olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Yakın tarihli çalışmalar SB 277011 ve S 33084 isimli iki seçici D3 reseptör antagonisti ile asenapin isimli seçici olmayan bir molekülün şizofreninin deney hayvanlarında modellenen pozitif ve negatif belirtileri ile bilişsel bozukluklar üzerine etkili olabileceğine işaret etmektedir (Joyce ve Millan, 2005; Micheli ve Heidbreder, 2006; Gyertyan ve Saghy, 2007). Asenapin D3 reseptörlerin yanı sıra 5-HT2A, 5-HT2B,5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7 ve adrenerjik alfa2B reseptörlere de etkilidir (Shahid ve ark. 2008). Seçici nikotinik a-7 reseptör agonistleri Şizofreni patofizyolojisinde rolü olabileceğine dair güçlü kanıtlar elde edilen bir başka reseptör grubu da kolinerjik alfa 7 nikotinik reseptörlerdir. Özellikle hipokampal alfa 7 nikotinik reseptör sayısında veya aktivitesinde azalma ile şizofreni arasında bir bağlantı kurulmaktadır (Woodruff-Pak ve Gould, 2002; Olincy ve Stevens, 2008). Alfa 7 nikotinik reseptörlere özgül agonistlerin bu reseptörleri uyararak hipokampal internöronlardan GABA salıverilmesini artırmaları şizofreni tedavisi için yeni bir hedef olmuştur. 3-(2,4 dimetoksi) benziliden-anabasein (DMXBA) gibi seçici agonistlerin gerek deney hayvanlarında gerekse sınırlı sayıda klinik olguda şizofreninin özellikle bilişsel bozukluklarla ilişkili belirtileri üzerine olumlu etkileri saptanmıştır (Martin ve ark. 2004; Martin ve Freedman 2007). SONUÇ Sonuç olarak, seçici D3 reseptör antagonistleri, glutamatın metabotropik ve NMDA reseptörlerinin özgül agonistleri ile nikotinik alfa 7 reseptör agonistlerinin yakın tarihlerde yeni nesil antipsikotik ilaçlar olarak tedaviye girmesi beklenebilir. Santral nitrerjik sistem ve özellikle agmatin şizofreni etiyopatogenezi ve yeni ilaçların geliştirilmesi için ilginç ve önemli yeni hedefler olarak görünmektedir. KAYNAKLAR Anton RF, Kranzler H, Breder C ve ark. (2008) A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of aripiprazole for the treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol, 28: 5-12. Aricioglu-Kartal F, Uzbay IT (1997) Inhibitory effect of agmatine on naloxone-precipitated abstinence syndrome in morphine dependent rats. Life Sci, 61: 1775-81. Batel P (2000) Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry, 15: 115-22. Benes FM, Paskevich PA, Davidson J ve ark. (1985) The effects of haloperidol on synaptic patterns in the rat striatum. Brain Res, 329: 265-73. Bernstein HG, Bogerts B, Keilhoff G ve ark. (2005) The many faces of nitric oxide in schizophrenia. A review. Schizophr Res, 78: 69-86. Bersani G, Iannitelli A, Maselli P ve ark. (1999) Low nerve growth factor plasma levels in schizophrenic patients: a preliminary study. Schizophr Res, 25: 201-3. Bilder RM, Wu H, Chakos MH ve ark. (1994) Cerebral morphometry and clozapine treatment in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 55: 53-6. Black MD, Selk DE, Hitchcock JM ve ark. (1999) On the effect of neonatal nitric oxide synthase inhibition in rats: a potential neurodevelopmental model of schizophrenia. Neuropharmacology, 38: 1299-306. Blum K, Braverman ER, Holder JM ve ark. (2000) Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs, 32 (Suppl. i-iv):1-112. Bowirrat A, Oscar-Berman M (2005) Relationship between dopaminergic neurotransmission, alcoholism, and reward deficiency syndrome. ** J Med Genet, 132B: 29-37. Buchanan RW, Jawitt DC, Merder SR ve ark. (2007) The cognitive and negative symptoms in schizophrenia trial (CONSIST): The efficacy of glutamatergic agents for negative symptoms and cognitive impairments. ** J Psychiatry, 164: 1593-602. Chakos MH, Shirakawa O, Lieberman J ve ark. (1998) Striatal enlargement in rats chronically treated with neuroleptic. Biol Psychiatry, 44: 675-84. Comings DE, Blum K (2000) Reward deficiency syndrome: genetic aspects of behavioral disorders. Prog Brain Res, 126: 325-41. Davidson M (2005) Normal behaviour, abnormal behaviour and mental ill ness are biologically on a continuum. ECNP Newsletter, 8: 2-3. Dawirs RR, Hildebrandt K, Teuchert-Noodt G ve ark. (1998) Adult treatment with haloperidol increases dentate granule cell proliferation in the gerbil hippocampus. J Neural Transm, 105: 317-27. Deutch AY, Duman RS (1996) The effects of antipsychotic drugs on Fos protein expression in the prefrontal cortex: Cellular localization and pharmacological characterization. Neuroscience, 70: 377-89. Doraiswamy PM, Tupler LA, Krishnan KR ve ark. (1995) Neuroleptic treatment and caudate plasticity. Lancet, 345: 734-5. Durany N, Michel T, Zoehling R ve ark. (2001) Brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3 in schizophrenic psychoses. Schizophr Res, 52: 79-86. Frost DO, Tamminga CA, Medoff DR ve ark. (2004) Neuroplasticity and schizophrenia. Biol Psychiatry, 56: 540-3. Grillo RW, Ottoni GL, Leke R ve ark. (2007) Reduced serum BDNF levels in schizophrenic patients on clozapine or typical antipsychotics. J Psychiat Res, 41: 31-5. Gur RE, Maany V, Mozley PD ve ark. (1998) Subcortical MRI volumes in neuroleptic-naive and treated patients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 155: 1711-7. Gyertyán I, Sághy K (2007) The selective dopamine D3 receptor antagonists, SB 277011-A and S 33084 block haloperidol-induced catalepsy in rats. Eur J Pharmacol, 572: 171-4. Harrison PJ (2008) Metabotropic glutamate receptor agonists for schizophrenia. Br J Psychiatry, 192: 86-7. Imre G (2007) The preclinical properties of a novel group II metabotropic glutamate receptor agonist LY379268. CNS Drug Rev, 13: 444-64. Javitt DC (2002) Glycine modulators in schizophrenia. Curr Opin Investig Drugs, 3: 1067-72. Javitt DC (2008) Glycine transport inhibitors and the treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry, 63: 6-8. Joyce JN, Millan MJ (2005) Dopamine D3 receptor antagonists as therapeutic agents. Drug Discov Today, 10: 917-25. Kaputlu I, Uzbay IT (1997) L-NAME inhibits pentylenetetrazole and strychinine-induced seizures in mice. Brain Res, 753: 98-101. Karson CN, Griffin WS, Mrak RE ve ark. (1996) Nitric oxide synthase (NOS) in schizophrenia: Increases in cerebellar vermis. Mol Chem Neuropathol, 27: 275-84. Kerns JM, Sierens DK, Kao LC ve ark. (1992) Synaptic plasticity in the rat striatum following chronic haloperidol treatment. Clin Neuropharmacol, 15: 488-500. Klamer D, Engel JA, Svensson L ve ark. (2001) The nitric oxide synthase inhibitor L-NAME, block phencyclidine-induced disruption of prepulse inhibition in mice. Psychopharmacology, 156: 182-6. Konradi C, Heckers S (2001) Antipsychotic drugs and neuroplasticity: Insights into the treatment and neurobiology of schizophrenia. Biol Psychiatry, 50: 729-42. Kranzler HR, Covault J, Pierucci-Lagha A ve ark. (2008) Effects of aripiprazole on subjective and physiological responses to alcohol. Alcohol Clin Exp Res, 32: 573-9. Lane HY, Chang YC, Liu YC ve ark. (2005) Sarcosine or D-serine add-on-treatment for acute exacerbation of schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry, 62: 1196-204. Leveque JC, Macias W, Rajadhyaksha A ve ark. (2000) Intracellular modulation of NMDA receptor function by antipsychotic drugs. J Neurosci, 20: 4011-20. Li G, Regunathan S, Barrow CJ ve ark. (1994) Agmatine: an endogenous clonidine-displacing substance in the brain. Science, 263: 966-9. Lindsley CW, Shipe WD, Wolkenberg SE ve ark. (2006) Progress towards validating the NMDA receptor hypofunction hypothesis of schizophrenia. Curr Top Med Chem, 6: 771-85. Lortie MJ, Novotny WF, Peterson OW ve ark. (1996) Agmatine, a bioactive metabolite of arginine. J Clin Invest, 97: 413-20. Malberg JE, Eisch AJ, Nestler EJ ve ark. (2000) Chronic antidepressant treatment increases neurogenesis in adult rat hippocampus. J Neurosci, 20: 9104-110. Martin LF, Kem WR, Freedman R ve ark. (2004) Alpha-7 nicotinic receptor agonists: potential new candidates for the treatment of schizophrenia. Psychopharmacology, 174: 54-64. Martin LF, Freedman R (2007) Schizophrenia and the alpha7 Nicotinic Acetylcholine Receptor. Int Rev Neurobiol, 78: 225-46. Micheli F, Heidbreder C (2006) Selective dopamine D3 receptor antagonists: a review 2001-2005. Recent Patents CNS Drug Discov, 1: 271-88. Moncada S, Higgs A (1993) The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med, 329: 2002-12. Moore PK, Wallace P, Gaffen Z ve ark. (1993) 7-nitro indazole, an inhibitor of nitric oxide synthase exhibits anti-nociceptive activity in the mouse without increasing blood pressure. Br J Pharmacol, 108: 296-7. Nguyen TV, Kosofsky BE, Birnbaum R ve ark. (1992) Differential expression of c-fos and zif268 in rat striatum after haloperidol, clozapine, and amphetamine. Proc Natl Acad Sci USA, 89: 4270-4. Olincy A, Stevens KE (2007) Treating schizophrenia symptoms with an alpha7 nicotinic agonist, from mice to men. Biochem Pharmacol, 74: 1192-201. Parikh V, Khan MM, Mahadik SP ve ark. (2004a) Olanzapine countercts reducion of brain-derived neurotrophic factor and TrkB receptors in rat hippocampus produced by haloperidol. Neurosci Lett, 356: 135-9. Parikh V, Terry AV, Khan MM ve ark. (2004b) Modulation of nerve growth factor and choline acetyltransferase expression in rat hippocampus after chronic exposure to haloperidol, risperidone, and olanzapine. Psychopharmacology, 172: 365-74. Park SW, Lee SK, Kim JM ve ark. (2006) Effects of quetiapine on the brain-derived neurotrophic factor expression in the hippocampus and neocortex of rats. Neurosci Lett, 402: 25-29. Pietraszek M, Nagel J, Gravius A ve ark. (2007) The role of group I metabotropic glutamate receptors in schizophrenia. Amino Acids, 32: 173-8. Piletz JE, Chikkala DN, Ernsberger P ve ark. (1995) Comparison of the properties of agmatine and endogenous clonidine-displacing substance at imidazoline and alpha 2-adrenergic receptors. J Pharmacol Exp Ther, 272: 581-7. Ramchand CN, Das I, Gliddon A ve ark. (1994) Role of polyamines in the membrane pathology of schizophrenia. A study using fibroblasts from schizophrenic patients and normal controls. Schizophr Res, 13: 249-53. Regunathan S, Reis DJ (1996) Imidazoline receptors and their endogenous ligands. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 36: 511-44. Robertson GS, Fibiger HC (1996) Effects of olanzapine on regional c-fos expression in rat forebrain. Neuropsychopharmacology, 14: 105-110. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C ve ark. (2003) Manuel of Clinical Pharmacology. Fourth Edition, Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc. Shahid M, Walker GB, Zorn SH ve ark. (2008) Asenapine: a novel psychopharmacologicagent with a unique human receptor signature. J Psychopharmacol, (in press). Shihabuddin L, Buchsbaum MS, Hazlett EA ve ark. (1998) Dorsal striatal size, shape, and metabolic rate in never-medicated and previously medicated schizophrenics performing a verbal learning task. Arch Gen Psychiatry, 55: 235-43. Shoval G, Weizman A (2005) The possible role of neurotrophins in the pathogenesis and therapy of schizophrenia. Eur Neuropharmacol, 15: 319-29. Snyder SH, Bredt DS (1992) Biological roles of nitric oxide. Sci **, May: 68-77. Stefan M, Travis M, Murray RM ve ark. (2002) An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group. Swayze VW, Andreasen NC, Alliger RJ ve ark. (1992) Subcortical and temporal structures in affective disorder and schizophrenia: a magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry, 31: 221-40. Swerdlow NR, Martinez ZA, Hanlon FM ve ark. (2000) Toward understanding the biology of a complex phenotype: Rat strain and substrain differences in the sensorimotor gating-disruptive effects of dopamine agonists. J Neurosci, 20: 4325-336. Taneli F, Pırıldar S, Akdeniz F ve ark. (2004) Serum nitric oxide metabolite levels and the effect of antipsychotic therapy in schizophrenia. Arch Med Res, 35: 401-5. Toyoka K, Asama K, Watanabe Y ve ark. (2002) Decreased levels of brain-derived neurotrophic factor in serum of chronic schizophrenic patients. Psychiatry Res, 110: 249-57. Tsai G, Coyle JT (2002) Glutamatergic mechanisms in schizophrenia. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 42: 165-79. Turner BJ, Rembach A, Spark R ve ark. (2003) Opposing effects of low and high-dose clozapine on survival of transgenic amyotrophic lateral sclerosis in mice. J Neurosci Res, 74: 605-13. Unsalan N, Saglam E, Kayir H ve ark. (2008) Effects of olanzapine on ethanol withdrawal syndrome in rats. Eur J Pharmacol, 579: 208-14. Uranova NA, Orlovskaya DD, Apel K ve ark. (1991) Morphometric study of synaptic patterns in the rat caudate nucleus and hippocampus under haloperidol treatment. Synapse, 7: 253-9. Uzbay IT, Yeşilyurt Ö, Çelik T ve ark. (2000) Effects of agmatine on ethanol withdrawal syndrome in rats. Behav Brain Res, 107: 153-9. Uzbay IT, Oglesby MW (2001) Nitric oxide and substance dependence. Neurosci Biobehav Rev 25: 43-52. Uzbay IT (2007) Nöropsikofarmakoloji: Rasyonel ilaç kullanımı. İstanbul, Yorum Yayıncılık-İstanbul Tıp Kitabevi, s. 81-99. Uzbay IT, Kayir H, Goktalay G ve ark. (2008) Şizofreni tedavisi için yeni bir farmasötik şekil. Resmi Patent Bülteni, 2008-02: 438. Uzbay IT, Kayir H, Göktalay G ve ark. (2008b) Agmatine induces schizophrenia like-symptom in Wistar rats. European Neuropsychopharmacol, 18 (Suppl. 4): S399. Uzbay IT, Kayir H, Göktalay G ve ark. (2009) Agmatine disrupts prepulse inhibition of acoustic startle reflex in rats. J Psychopharmacol (in press). Wan V, Ennulat DJ, Cohen BM ve ark. (1995) Acute administration of typical and atypical antipsychotic drugs induces distinctive patterns of Fos expression in the rat forebrain. Brain Res, 688: 95-104. Weickert CS, Hyde TM, Lipska BK ve ark. (2003) Reduced brain-derived neurotrophic factor in prefrontal cortex of patients with schizophrenia. Mol Psychiatry, 8: 592-610. Wolley DW, Shaw E (1954) A biological and pharmacological suggestion about certain mental disorders. Proc Natl Acad Sci USA, 40: 228-31. Woodruff-Pak DS, Gould TJ (2002) Neuronal nicotinic acetylcholine receptors: involvement in Alzheimer's disease and schizophrenia. Behav Cogn Neurosci Rev, 1: 5-20. Xiberas X, Martinot JL, Mallet L ve ark. (2001) In vivo ekstrastriatal and striatal D2 dopamine receptor blockade by amisulpiride in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 21: 207-214. Yamada K, Noda Y, Nakayama S ve ark. (1995) Role of nitric oxide in learning and memory and in monoamine metabolism in the rat brain. Br J Pharmacol, 115: 852-8. Yanık M, Vural H, Kocyigit A ve ark. (2003) Is the arginine-nitric oxide pathway involved in the pathogenesis of schizophrenia? Neuropsychobiology, 47: 61-65. Yao JK, Leonard S, Reddy RD ve ark. (2004) Increased nitric oxide radicals in postmortem brain rom patients with schizophrenia. Schizophr Bull, 30: 923-934. Yıldız F, Ulak G, Erden BF ve ark. (2000) Anxiolytic-like effects of 7-nitroindazole in the rat plus-maze test. Pharmacol Biochem Behav, 65: 199-202. |
Lise ve Üniversite Öğrencilerinde İntihar Riskini Belirlemeye Yönelik Bir Modelin Sınanması Psik. Nesrin HİSLİ ŞAHİN, Psik.Ayşegül DURAK BATIGÜN GİRİŞ İntihar konusu evrensel bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde kaba intihar hızı 3.30/100.000'dur (TÜİK, İntihar İstatistikleri 2002). Bu yüzde, nüfusla oranlandığında 2301 kişiye karşılık gelmektedir. Bu sayının %32.42 si, diğer deyişle 746 kişi, 15-24 yaş grubundadır. İntihar girişimleri ise kuşkusuz daha fazladır. Son dönemde yapılan kapsamlı bir çalışmada, 1998 ve 2001 yılları arasında intihar girişimi hızının ortalama 78.89/100.000 olduğu belirtilmekte ve bu yıllar arasında %93.59'luk bir artıştan söz edilmektedir (Özgüven ve Sayıl 2003). Konuya ilişkin son yıllarda yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde, dürtüsel davranışlar, öfke/saldırganlık ve problem çözme becerilerindeki yetersizlikler gibi değişkenlerin sıklıkla ele alındığı dikkatleri çekmektedir. Dürtüsel davranışlar, "bir işe başlamadan, ya da bir tepki vermeden önce yeterince düşünmemek şeklinde kendini gösteren bilişsel bir fonksiyon" olarak tanımlanmaktadır (Dickman 1990). Dürtüsel özellik taşıyan intihar girişimlerinin özellikle gençlerde daha sık görüldüğü, ayrıca kadınlarda da erkeklere oranla daha fazla rastlandığı belirtilmektedir (Williams ve ark. 1980). Öfke ve saldırgan davranışlar da, intihar davranışı için önemli bir risk olarak ele alınmaktadır. Saldırganlık, dürtüsel davranışlar ve intihar arasındaki ilişkileri destekleyen çalışmalara sıklıkla rastlanmaktadır (Michaelis ve ark. 2004, Zouk ve ark. 2006). Problem Çözme Becerileri de sıklıkla ele alınan bir diğer değişkendir. Stres altında bulunan bireyler eğer katı bir bilişsel yapıya sahipse ve/veya problem çözme becerilerinde bir yetersizlikleri varsa bu kişilerin intihar etme ya da intihar girişiminde bulunma olasılıkları artmaktadır (Clum ve ark. 1979). Lise ve üniversite öğrencileri (Chang 2002) ve psikiyatrik hastalarla yapılan çalışmalar (Pollock ve Willims 2004, Özgüven ve ark. 2003), problem çözme becerilerindeki yetersizliğin, hem tek başına hem de yaşam olayları ile etkileşim halinde intihar davranışlarını yordadığını göstermektedir. Ülkemizde, intihar olasılığı ile ilişkili olarak bu değişkenlerin hep birlikte ele alındığı kapsamlı bir çalışma bulunmaktadır (Batıgün ve Şahin 2003). Bu çalışmada 14-65 yaş arası bireylere gidilerek, çeşitli stres yaratan olaylar karşısında akıllarına gelen ilk çözüm yolunun ne olacağı sorulmuş ve akıllarına "intihar ederdim" seçeneği gelen bireyler ile başka çözüm yolları üretenler arasındaki farklılıklara bakılmıştır. Sonuçta, stresli olaylarla karşılaşan kişilerin intiharı ilk çözüm yolu olarak akıllarına getirme eğilimini ve intihar olasılığı ölçeğinden alınan yüksek puanları yordayan değişkenlerin; "yaş", "öfke", "problem çözme becerilerinde algılanan yetersizlik" ve "dürtüsel davranışlar" olduğu görülmüştür. Araştırıcılar bu bulgulardan hareketle, aşağıdaki gibi ifade edilen bir model önermişlerdir: "13-24 yaş arasında bulunan gençler, problem çözme becerileri açısından kendilerini yetersiz algıladıklarından, haksızlığa uğrama ve eleştirilme gibi olaylar ile karşı karşıya kaldıklarında, kendilerini engellenmiş hissedip öfkelenmektedirler. Bu yaş grubundaki gençler aynı zamanda daha da fazla dürtüsel olduklarından, stresli durumlar karşısında intiharı bir çözüm yolu olarak akıllarına daha sık getirebilirler, dolayısıyla intihar olasılıkları da artabilir. Bu nedenle problem çözme becerilerinde yetersiz, dürtüselliği ve öfkesi yüksek olan öğrenciler tespit edilirse bunlar intihar açısından bir risk grubu olarak değerlendirilebilir". Bu çalışmanın da temel amacı yukarıda söz edilen modelin sınanmasıdır. Ayrıca söz konusu değişkenlerin yaş, cinsiyet ve sosyo-ekonomik düzey (SED) gibi sosyodemografik değişkenler açısından nasıl bir değişim gösterdiğini incelemek de araştırmanın diğer bir amacını oluşturmaktadır. YÖNTEMLER Örneklem Araştırma Ankara ilinde okuyan lise ve üniversite öğrencileri üzerinde yürütülmüştür. Lise örneklemi, Milli Eğitim Bakanlığı'nın izin verdiği ve üç sosyo-ekonomik düzeyi (SED) temsil ettiği düşünülen Çankaya, Yenimahalle ve Mamak ilçelerindeki toplam 8 liseden rastgele örnekleme yöntemi (haphazard sampling) ile oluşturulmuştur. Liselerin 1., 2. ve 3. sınıflarındaki Türkçe-Matemetik, Matematik-Fen ve Sosyal ağırlıklı dersleri okuyan öğrencilerden mümkün olduğunca eşit sayıda kişiye ulaşılmaya çalışılmıştır. Uygulama, ders öğretmenlerinin izin verdiği saatlerde, 5 araştırmacı tarafından sınıflarda toplu olarak paralel biçimde yapılmıştır. Üniversite örneklemi ise Ankara ili sınırları içerisinde bulunan 4 devlet ve 2 vakıf üniversitesinden yine rastgele örnekleme yöntemi ile elde edilmiştir. Formlar, bu üniversitelerin Fen-Edebiyat Fakültesi, İdari Bilimler Fakültesi, Eğitim Fakültesi, Eczacılık Fakültesi, Hukuk Fakültesi, Tıp Fakültesi ve Veteriner Fakültesinde, 1., 2., 3. ve 4. sınıflarında okuyan öğrencilerine sınıflarda toplu olarak ya da yurtlarda bireysel olarak uygulanmıştır. Liselerde ve üniversitelerde toplam 3000 form dağıtılmış olmasına rağmen, 2343 tanesi analize alınabilmiştir. Bunların 1358'i lise, 985'i ise üniversite öğrencisidir. Örneklemin %56.3'ü kız, %42.5'i erkektir. Anne eğitimi, SED göstergesi olarak ele alınmıştır. Annesi okur-yazar olmayan, okur-yazar olan ve ilkokul mezunu olanlar "düşük" (%38.4), ortaokul ve lise mezunu olanlar "orta" (%42.6), yüksek okul ve üniversite mezunu olanlar ise "yüksek" (%19) SED olarak sınıflandırılmıştır. Yaş aralığı 15-25, yaş ortalaması 18.17'dir (ss= 2.59). Veri toplama araçları İntihar Olasılığı Ölçeği (İOÖ). Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş, 1-4 arası Likert tipi puanlanan, 36 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçekten alınan yüksek puanlar intihar olasılığının yüksekliğine işaret eder. Ölçeğin, Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş olan orijinal formunun Türkçe'ye çevirisi ve üzerindeki ilk çalışma Eskin (1993) tarafından yapılmıştır. Kültürümüze uyarlanması ile ilgili ayrıntılı bilgiler Tüzün (1997) tarafından verilmektedir. Ölçeğin bu çalışmada kullanılan formu ise, Şahin ve Batıgün (2000)'ün yapmış olduğu bir çalışmada kullanılan formdur. Bu çalışmada ölçeğin geçerlik ve güvenirliğine ilişkin ayrıntılı bilgiler yer almaktadır. Kısa Semptom Envanteri (KSE). Çeşitli psikolojik belirtileri taramak amacıyla Derogatis (1992) tarafından geliştirilmiş ve 0-4 arası puanlanan 53 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin belirtilerinin sıklığını gösterir. KSE'nin Türkiye uyarlaması iki ayrı çalışma ile gerçekleştirilmiştir (Şahin ve Durak 1994, Şahin ve ark. 2002). Ölçeğin "anksiyete", "depresyon", "olumsuz benlik", "somatizasyon" ve "öfke/saldırganlık" adı verilen beş faktörden oluştuğu bildirilmektedir. Problem Çözme Envanteri (PÇE). Heppner ve Petersen (1982) tarafından geliştirilen ve bireyin problem çözme becerileri konusunda kendini algılayışını ölçen, 35 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. 1-6 arası Likert tipi puanlanmaktadır. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin problem çözme becerileri konusunda kendini yetersiz olarak algıladığını gösterir. Ölçeğin Türkiye uyarlaması, Şahin ve arkadaşları (1993) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin "aceleci yaklaşım", "düşünen yaklaşım", "kaçıngan yaklaşım", "değerlendirici yaklaşım", "kendine güvensiz yaklaşım" ve "plansız yaklaşım" olmak üzere 6 faktörden oluştuğu bildirilmektedir. Dürtüsel Davranışlar Alt Ölçeği (Çok Yönlü Kişilik Envanteri-MMPI ). MMPI üzerinde Gough tarafından 1957 yılında gerçekleştirilen bir çalışma sonucu elde edilen 20 maddelik özel bir alt ölçektir. Ölçekten alınan yüksek puanlar dürtüsel davranışların sıklığına işaret etmektedir (Dahlstrom ve ark. 1979). Bu alt ölçek, daha önce sözü edilen, konuya ilişkin çalışmada (Batıgün ve Şahin 2003) kullanılmış geçerli ve güvenilir olduğu saptanmıştır. Çok Boyutlu Öfke Ölçeği. İnsanların öfke konusundaki duygu, düşünce ve tutumlarını belirlemeyi amaçlayan ve 5 bölümden oluşan bir bataryadır. Likert tipi, 1-5 arası puanlanmaktadır (Balkaya ve Şahin 2003). Bu çalışmada, bataryanın, intihar davranışları ile ilişkili olabileceği düşünülen Öfkeye Yol Açan Etmenler: Ciddiye Alınmama (20 madde), Haksızlığa Uğrama (17 madde) ve Eleştirilme (5 madde) alt ölçekleri ve Kişilerarası Öfke Tepkileri: İntikama Yönelik Tepkiler (24 madde), Pasif-Agresif Tepkiler (10 madde), İçedönük Tepkiler (10 madde) ve Umursamaz Tepkiler (3 madde) alt ölçekleri kullanılmıştır. Ölçeğin bu bölümleri, daha önce sözü edilen, konuya ilişkin çalışmada (Batıgün ve Şahin 2003) kullanılmış, geçerli ve güvenilir olduğu belirlenmiştir. İşlem Liselerden veri toplayabilmek için önce Milli Eğitim Bakanlığı'ndan gerekli izinler alınmış ve rehber öğretmenlerin de yardımı ile uygulamalar sınıflarda grup halinde yapılmıştır. Formların nasıl doldurulacağı ayrıntılı bir biçimde açıklanmış ve değerlendirmenin bireysel değil grup halinde yapılacağı belirtilerek isimlerini yazmalarının gerekli olmadığı, ancak araştırma sonuçları hakkında bilgi edinmek isteyenlerin formlarının üzerine e-posta adreslerini yazabilecekleri belirtilmiştir. Üniversitelerde de uygulamalar benzer şekilde, sınıflarda grup halinde ya da yurtlarda bireysel olarak yapılmıştır. Ölçekler, sıra etkisini kontrol etmek amacı ile demografik form başta olmak üzere farklı sıralarda dizilerek batarya haline getirilmiştir. Uygulamalar 40-50 dakika sürmüştür. BULGULAR 1. Risk gruplarının belirlenmesi Söz konusu modelin sınanması amacıyla ilk aşamada, "Çok Boyutlu Öfke Ölçeği", "Dürtüsellik Ölçeği" ve "Problem Çözme Envanteri"nin toplam puanları dikkate alınarak birer Risk Grubu ve Karşılaştırma Grubu oluşturulmuştur. Toplam örneklemin (N= 2343), öfke puanları ortalaması 336.60 (ss= 48.02), dürtüsellik puan ortalaması 9.54 (ss= 4.01) ve problem çözme puan ortalaması 92.31 (ss= 19.85) olarak belirlenmiştir. Bu nedenle, bu ortalamaların yaklaşık olarak bir standart sapma altı ve üstü göz önünde bulundurularak, aynı anda öfke toplam puanı 380 ve üzeri, dürtüsellik puanı 12 ve üzeri, problem çözme puanı 109 ve üzeri olanlar "modele göre intihar riski yüksek grup-risk grubu" olarak tanımlanmıştır. Öfke toplam puanı 292 ve daha az, dürtüsellik puanı 6 ve daha az, problem çözme puanı 76 ve daha az olanlar ise "modele göre intihar riski düşük grup-karşılaştırma grubu" olarak tanımlanmıştır. Söz konusu modelin değerlendirilmesi amacıyla ilk aşamada bu iki grubun, intihar olasılığı ve psikolojik belirtiler açısından farklılaşıp farklılaşmadığına bakılmıştır. Bu amaçla yapılan t-testi analiz sonuçları Tablo 1'de verilmiştir. Tablo 1'de görüldüğü gibi, gruplar arasında İntihar Olasılığı Ölçeği ve Kısa Semptom Envanteri puanları açısından anlamlı farklılıklar bulunmuştur. Risk grubu'nun her iki ölçek toplam puanı ve alt ölçek puanları, karşılaştırma grubunun puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir. Bir sonraki aşamada, İntihar Olasılığı Ölçeği'nin intihar olasılığını geçerli ve güvenilir olarak ölçtüğü varsayımından hareket edilerek; öfke, dürtüsellik ve problem çözme envanteri puanlarına göre belirlenen yüksek ve düşük risk gruplarındaki deneklerin, İOÖ puanlarına göre ait oldukları gruplara doğru olarak atanıp atanmadıklarına bakılmıştır. Bu amaçla örneklemin İOÖ toplam puanı ortalaması (x= 73.07, ss= 12.25) göz önüne alınmış; intihar olasılığı puanı ortalamanın bir standart sapma üzerinde (85) olanlar "intihar olasılığı yüksek", bir standart sapma altında (61) olanlar ise "intihar olasılığı düşük" olarak tanımlanmıştır. Daha sonra modele uygun olarak belirlenen risk grupları ile İOÖ toplam puanına göre belirlenen intihar olasılığı grupları arasındaki ilişkiyi (grupların birbirinden bağımsız olup olmadıklarını) test etmek üzere "Ki-Kare Bağımsızlık Testi" yapılmıştır. Sonuçlar Tablo 2'de verilmektedir. Tablo 2'de de görüldüğü gibi, modele göre belirlenen risk grupları ile, İOÖ toplam puanına göre belirlenen gruplar arasında anlamlı bir ilişki vardır [X2 = (1, 30)= 30, p< .000]. Diğer bir deyişle; İntihar Olasılığı Ölçeği'nden alınan toplam puanlar ölçüt olarak alındığında, modele göre belirlenmiş olan gruplardan yüksek intihar riskine sahip olanların tahmin edilme olasılığı %43.3 iken, düşük intihar riskine sahip olanların tahmin edilme olasılığı %56.7'dir. Ayrıca, modele göre yüksek riskli olacağı düşünülen hiçbir kişinin İOÖ toplam puanına göre intihar olasılığı düşük olan grupta yer almadığı; ya da modele göre düşük riskli olacağı düşünülen hiçbir kişinin İOÖ toplam puanına göre intihar olasılığı yüksek grupta yer almadığı görülmektedir. Modelin değerlendirilmesine yönelik olarak yapılan bir diğer analiz, model değişkenleri olan problem çözme yeterliliği, dürtüsellik ve öfkenin hangi boyutlarının, örneklemi oluşturan bireylerin intihar olasılıklarını ("intihar olasılığı yüksek" ve "intihar olasılığı düşük"), ayrıştırdığını anlamak için yapılan Diskriminant (Ayırma) analizidir. Analizde yordayıcı değişkenler olarak sözü edilen bu ölçeklerin alt ölçekleri alınmış ve bir diskriminant fonksiyonu bulunmuştur. Model, bağımlı değişkendeki varyansın %61'ini açıklamaktadır (Canonical Correlation= .78). Bağımlı değişkendeki varyansın tamamı tek bir fonksiyon tarafından açıklanmakta (özdeğer= 1.57) ve grupları anlamlı olarak birbirinden ayırmaktadır (Wilks Lambda= .39, ss= 8, p< .001). Bağımsız değişkenlerin önemini değerlendirmek için kullanılan diskriminant fonksiyon katsayıları ve yapı matrisleri Tablo 3'de verilmiştir. Tablo 3'den de anlaşılacağı gibi, "Kaçıngan yaklaşım", "Güvensiz yaklaşım", "Haksızlığa uğrama", "Eleştirilme", "Saldırgan davranışlar", "Pasif-agresif davranışlar", "İçedönük davranışlar" ve "Dürtüsellik" ayırt edici bağımsız değişkenler olarak karşımıza çıkmıştır. Diskriminant fonksiyon analizi, sınıflandırma sonuçlarına göre incelendiğinde de, katılımcıların %88.7'sini doğru sınıflandırdığı görülmektedir. Katılımcıların gruplara doğru olarak sınıflandırılma oranlarına bakıldığında da; yüksek riskli grubun %87.3'lük oranla, düşük riskli grubun ise %90.2 gibi yüksek bir oranla doğru olarak sınıflandırıldığı bulunmuştur. II. Demografik değişkenlere yönelik bulgular Çalışmada, ölçeklerden alınan puanların "Yaş", "Cinsiyet" ve "SED" değişkenlerine göre gösterdiği farklılıkların incelenmesi amacıyla her bir ölçek (bağımlı değişken) için ayrı ayrı 2 (Cinsiyet) x 2 (Yaş) x 3 (SED) ANOVA yapılmıştır. Yaş, 14-17 (N= 1229) ve 18-25 (N= 1047) olmak üzere 2 gruba, SED ise örneklem tanıtımında açıklandığı gibi "düşük", "orta" ve "yüksek" olmak üzere üç gruba ayrılarak analize sokulmuştur. Yapılan analiz sonucunda İntihar Olasılığı Ölçeği [F(1,1781)= 15.71, p< .05], Kısa Semptom Envanteri [F(1, 1598)= 15.56, p< .05], Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(1, 1766)= 54.16, p< .001], Öfkeyle İlişkili Davranışlar [F(1, 2035)= 36.93, p< .001] ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeği'nde [F(1, 2039)= 22.07, p< .05] cinsiyet temel etkisi gözlenmiştir. Kısa Semptom Envanteri (Kızlar: x= 55.92 ss= 34.60, Erkekler: x= 49.26 ss= 32.60) ve Öfkeye Yol Açan Etmenler Ölçeği'nden (Kızlar: x= 165.62 ss= 20.74, Erkekler: x= 157.03 ss= 24.43) kızlar; İntihar Olasılığı Ölçeği (Kızlar: x= 71.80 ss= 12.07, Erkekler: x= 74.58 ss= 12.20), Öfkeyle İlişkili Davranışlar (Kızlar: x= 43.04 ss= 9.63, Erkekler: x= 46.09 ss= 10.58) ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeğinden (Kızlar: x= 9.14 ss= 4.00, Erkekler: x= 10.08 ss= 3.94) ise erkekler anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar almışlardır. Ayrıca; Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(1, 1766)= 33.07, p< .001], Öfkeyle İlişkili Davranışlar [F(1, 2035)= 49.94, p< .001] ve Kişilerarası Öfke Tepkileri Ölçeğinde [F(1, 1794)= 20.03, p< .001] yaş temel etkisi de gözlenmiştir. Her üç ölçekten de 14-17 yaş grubu 18-25 yaş grubundan daha yüksek puanlar almışlardır. Yaş gruplarının ölçeklerden aldıkları puan ortalamaları ve standart sapmaları şu şekildedir: Öfkeye Yol Açan Etmenler Ölçeği [14-17 yaş: x= 165.20 ss= 22.10, 18-25 yaş: x= 158.71 ss= 22.99], Kişilerarası Öfke Tepkileri Ölçeği [14-17 yaş: x= 134.50, ss= 31.22, 18-25 yaş: x= 128.48 ss= 25.27], Öfkeyle İlişkili Davranışlar Ölçeği [14-17 yaş: x= 45.97 ss= 10.72, 18-25 yaş: x= 42.55 ss= 9.18]. Ölçeklerden alınan puanlara SED değişkeni açısından bakılacak olursa; İntihar Olasılığı Ölçeği [F(2, 1781)= 6.92, p< .01], Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(2, 1766)= 6.76, p< .01] ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeği'nde [F(2, 2039)= 13.51, p< .001] temel etki bulunduğu gözlenmektedir. Bu temel etkilerin yönünü belirlemek için yapılan Post-Hoc Tukey testi sonuçları Tablo 4'de verilmektedir. Tablo 4'den de anlaşılacağı gibi, "İntihar Olasılığı Ölçeği" ve "Dürtüsel Davranışlar Ölçeği"'nden alt SED grubunda bulunan bireyler, orta ve üst SED'de bulunan bireylerden daha yüksek puanlar almışlardır. "Öfkeye Yol Açan Etmenler" ölçeğinde de alt SED grubu yine üst SED grubundan daha yüksek puanlar almıştır. Bu ölçekte ayrıca orta SED grubunun üst SED grubundan daha yüksek puanlar aldıkları da görülmektedir. TARTIŞMA Hatırlanacağı gibi, bu çalışmanın temel amacı Batıgün ve Şahin (2003) tarafından önerilen modelin geçerli olup olmadığının sınanmasıdır. Bu amaçla yapılan analizler sonucunda modelin intihar olasılığı yüksek olan grubu doğru tahmin gücünün %43, intihar olasılığı düşük olan grubu doğru tahmin gücünün %56.7 olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, modelin yanlış tahmin olasılığı da %0 olarak saptanmıştır. Bu bulgulardan hareketle, modelin açıklayıcı olduğu söylenebilir. Çalışmada ayrıca Diskriminant (Ayırma) analizi de yapılmıştır. Bu analiz sonucunda da problem çözme açısından en önemli olan boyutların kaçıngan ve güvensiz yaklaşımlar olduğu gözlenmiştir. Öfke açısından bakıldığında da haksızlığa uğrama, eleştirilme gibi durumların, genel olarak saldırgan davranışların ve kişilerarası ilişkilerde de pasif-agresif ve içedönük tepkilerin, intihar olasılığı gruplarını anlamlı bir biçimde ayırt ettiği görülmüştür. Bu kişilik özellikleri ya da alışkanlıklar, aynı zamanda dürtüsellikle birleştiğinde genç için intihar riski açısından dikkate alınmaya değerdir. Öyle ki, bu analiz, sınıflandırma sonuçlarına göre incelendiğinde, yüksek riskli grubun %87.3'lük oranla, düşük riskli grubun ise %90.2 gibi yüksek bir oranla doğru olarak sınıflandırıldığı gözden kaçmamalıdır. Sonuç olarak, bu model kullanılarak belirlenecek olan risk gruplarına uygulanabilecek koruyucu/önleyici müdahaleler için bir yol açıldığı söylenebilir. Bu çalışmada, modele göre belirlenen yüksek riskli birey sayısı 29'dur (etik kaygılar nedeniyle, yüksek riskli olarak belirlenen bu bireylerden, formları üzerine e-post adreslerini yazmış olanlara ulaşılmaya çalışılmıştır). Bu da tüm örneklemin %1.24'ü anlamına gelmektedir. TÜİK verilerine göre 2005-2006 öğretim döneminde Ankara ili merkez sınırları içerisinde okuyan ortaöğretim öğrencilerinin sayısının (Mesleki ve Teknik Liseler hariç) 157.315, üniversite öğrencileri sayısı ise 149.107 olduğu düşünülecek olursa (www: tuik.gov.tr); Ankara ili içerisindeki riskli birey sayısının 3796 olduğu anlaşılabilir. Bu da oldukça yüksek bir sayıdır. Sonuç olarak araştırıcılar, intihar açısından bakıldığında gençler arasındaki risk gruplarını belirleyebilecek bilimsel bir modelin elde edildiğini düşünmektedirler.Bu modelin, gerek Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı liselerde, gerekse üniversitelerin Rehberlik ve Danışma Merkezlerinde, öğrencilerin intihar riskini belirlemeye yönelik bir yöntem olarak kullanılabileceği ileri sürülebilir. Kuşkusuz bu durum, müdahale programlarının oluşturulması açısından da önemlidir. Bu çalışma yalnızca risk gruplarının belirlenmesini değil, gençlere yönelik ruh sağlığı programlarının da gerekliliğini bilimsel olarak ortaya çıkartmıştır. Çalışmada ortaya çıkan bulgulara göre, kaçıngan ve kendine güvensiz bir problem çözme yaklaşımına sahip olmak, ciddiye alınmama ve eleştirilme gibi durumlarda yoğun öfke yaşamak, bu öfkeyi pasif-saldırgan ya da saldırgan davranışlarla ifade etmek ve kişilerarası ilişkilerde yaşanan öfkeyi de daha çok içe atmak, intihar olasılığı açısından risk taşıyan özelliklerdir. Bu durumda da bu bilimsel araştırma aracılığıyla, gençler için liselerde ve üniversitelerde verilecek kişilerarası iletişim, öfke yönetimi ve problem çözme becerileri gibi eğitimlerin önemi bir kez daha vurgulanmış olmaktadır. Mevcut araştırmanın diğer bulguları da demografik değişkenlerle yapılan varyans analizi sonuçlarına yöneliktir. Yapılan bu analizler sonucunda, erkeklerin İntihar Olasılığı Ölçeği'nden anlamlı düzeyde daha yüksek puan aldıkları gözlenmiştir. Konuya ilişkin çalışmalar "cinsiyet" değişkeni açısından farklı bulgular göstermektedir. Bu farklılıkların, incelenen değişkenin intihar girişimi ya da intihar düşünceleri/olasılığı oluşundan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. İntihar olasılığı söz konusu olduğunda, bazı çalışmalarda kadınların erkeklerden anlamlı derecede daha fazla intihar düşüncelerine sahip oldukları belirtilmekte (Uçar 1999, He ve Lester 2001); bazılarında ise cinsiyetler arası anlamlı bir farklılığın bulunmadığı bildirilmektedir (Kjoller ve Helveg-Larsen 2000). Bu araştırmada ise erkekler aleyhine, bir sonuç elde edilmiştir. Ülkemizde, "İntihar Olasılığı Ölçeği" kullanılarak yapılan iki farklı çalışmada da, erkeklerin kadınlardan anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar aldıkları belirtilmektedir (Tüzün 1997, Batıgün 2005). Bulgulardaki bu tutarsızlık, intihar olasılığının cinsiyet ile doğrudan bağlantılı olması yerine farklı ara değişkenlerin devreye giriyor oluşu ile açıklanabilir. Örneğin; bir çalışmada erkeklerin ketleyici ilişki tarzlarını daha çok kullandıkları vurgulanarak, bu durumun yalnızlık ve umutsuzluk duygularının artmasına ve kendisini yaşama bağlayabilecek nedenleri görememesine neden olabileceği; dolayısıyla da intihar riskinin artabileceği belirtilmektedir (Batıgün 2008). Benzer bir durum dürtüsellik değişkeni için de geçerlidir (Williams ve ark. 1980). Bu tutarsızlığın anlaşılabilmesi için de yine, dürtüselliğe yol açabilecek cinsiyet dışındaki başka değişkenlerin rolünün incelenmesinde yarar olacaktır. Cinsiyetler arası farklılık konusuna öfke değişkeni açısından bakıldığında da yazın ile uyumlu sonuçlar görülmektedir (Balkaya ve Şahin 2003, Batıgün ve Şahin, 2003, Pompili ve ark. 2007). Lester (1997)'a göre, birçok kültürel norm nedeniyle kadınlar saldırgan davranışlarını bastırmakta, genellikle sözel yöntemler kullanmaktadırlar. Aynı durumun bizim kültürümüz için de geçerli olabileceği düşünülmektedir. Kadınlar öfkeyle ilişkili etmenlerden daha fazla etkilenmelerine rağmen, bunu dışa vurma konusunda utanç ve toplum tarafından reddedilme kaygısı ile kendilerini engelliyor olabilirler. İntihar konusunda "yaş" grupları arasındaki farklılıklar, tıpkı cinsiyet değişkeninde olduğu gibi, hemen her çalışmada vurgulanmaktadır. Özellikle 14-24 yaş grubu intihar için risk grubu olarak değerlendirilmektedir ve aynı durum intihar düşünceleri için de geçerlidir (Kjoller ve Helweg-Larsen 2000). Bu çalışmanın örneklemini de bu yaş grupları arasındaki bireyler oluşturmaktadır. Ancak bu grup içerisinde de, ergenlik ve geç ergenlik diye adlandırılabilecek olan yaş grupları arasında acaba farklılıklar olabilir mi? düşüncesi ile örneklem kendi içerisinde 14-17 (ergenlik) ve 18-25 (geç ergenlik) olarak ikiye ayrılarak değerlendirmeye alınmıştır. Analiz sonuçları yaş değişkeni açısından incelendiğinde, yalnızca öfke ölçeklerinden 14-17 yaş grubunun 18-25 yaş grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar aldıkları görülmüştür. İlgili yazında da bu bulguyu destekler sonuçlar yer almaktadır (Cairns ve ark. 1989, Balkaya ve Şahin 2003, Batıgün ve Utku 2006). Yaş ilerledikçe öfkeye yol açan durumların ve tepkilerin azaldığına ilişkin bulgular da mevcuttur (Cummings ve Ballard 1991). Hatırlanacağı gibi, çalışmada alt SED'de bulunan bireyler anlamlı düzeyde daha fazla intihar olasılığı, dürtüsellik ve öfkeye yol açan etmen puanlarına sahiptir. İlgili yazında SED değişkeni özellikle vurgulanmakta ve alt SED'de intihar girişimlerine daha sık rastlandığı belirtilmektedir (Beautrais ve ark. 1998, Ercan ve ark. 2000). Öfke açısından bakıldığında ise, yurt dışında yapılan çalışmalarda SED değişkenine ilişkin herhangi bir bulguya rastlanamamıştır. Ancak ülkemizde, yüksek SED'de bulunan bireylerin daha fazla intikama yönelik tepkiler ve saldırgan davranışlar sergilediklerine ilişkin bir bulgu mevcuttur (Batıgün ve Utku 2006). Bu bulgu ise bizim çalışmamız ile tutarlı değildir. Bu durumun SED ölçütü olarak ele alınan değişkenlerin farklılığından kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Şöyle ki, Batıgün ve Utku (2006) çalışmalarında ailenin gelir düzeyini SED ölçütü olarak almışlardır. Hatırlanacağı gibi bu çalışmada SED ölçütü anne eğitimidir. Dürtüsel Davranışlar ile ilgili olarak ise, SED değişkenine ilişkin hem yurt içinde hem de yurt dışında herhangi bir bulguya rastlanamamıştır. Buraya kadar demografik değişkenlere ilişkin söz edilmiş olan ve çoğunlukla da yazınla tutarlı olan araştırma bulguları, bir anlamda bu çalışmadaki verilerin güvenirliğine ilişkin ek kanıtlar olarak değerlendirilebilir. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı, modelin sınanması sırasında tek geçerlik kriteri olarak İntihar Olasılığı Ölçeği puanlarının kullanılmış olmasıdır. Her ne kadar, ilgili literatürde söz konusu ölçeğin diğer intihar göstergeleriyle yüksek korelasyonları olduğu ve intihar olasılığını geçerli ve güvenilir bir şekilde ölçtüğü gösterilmiş de olsa, mevcut araştırmada incelenen modelin geçerliğinin diğer intihar değişkenleri de ele alınarak incelenmesinde yarar olacağı düşünülmektedir. Bu nedenle, etik sınırlılıklar çerçevesinde geçerlik kriteri olarak umutsuzluk ve depresyon puanlarının da ele alınmasıyla benzer çalışmaların yapılması önerilmektedir. Bunun yanında, intihar girişiminde bulunan klinik örneklemlerden elde edilecek öfke, dürtüsellik ve problem çözme algısına yönelik puanların da incelenmesi ilginç olacaktır. Çalışmanın diğer kısıtlılıkları da mevcuttur. Örneğin, örneklem olarak sadece uygulamanın yapıldığı saatlerde dersleri uygun olan ve öğretmenlerinin izin verdiği sınıflardaki öğrenciler alınabilmiştir. Bu nedenle de her okuldan ve her sınıftan eşit sayıda öğrenciye ulaşmak mümkün olmamıştır. Bu durum üniversite örneklemi için de geçerlidir. Buna ek olarak, çalışmamız için ek geçerlik kriteri sağlayabileceğimiz, bireyde ve ailede intihar davranışları etik nedenlerle sorgulanmamıştır. Ayrıca çalışma yalnızca Ankara ili sınırları içerisinde gerçekleştirilmiş, SED düzeyi olarak da yalnızca anne eğitimi alınmıştır. Sonuç olarak; önerilen modelin geçerli olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Bu modelin gerek Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı liselerde, gerekse üniversitelerin Rehberlik ve Danışma Merkezlerinde, öğrencilerin intihar riskini belirlemeye yönelik bir yöntem olarak kullanılabileceği düşünülebilir. KAYNAKLAR Balkaya F, Şahin NH (2003) Çok Boyutlu Öfke Ölçeği. Türk Psikiyatri Dergisi, 14(3):192-202. Batıgün AD (2005) İntihar olasılığı: Yaşamı sürdürme nedenleri, umutsuzluk ve yalnızlık açısından bir inceleme. Türk Psikiyatri Dergisi, 16(1): 29-39. Batıgün AD, Utku Ç (2006) Bir grup gençte yeme tutumu ve öfke arasındaki ilişkinin incelenmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 21(57): 65-78. Batıgün AD (2008) İntihar olasılığı ve cinsiyet: İletişim becerileri, yaşamı sürdürme nedenleri, yalnızlık ve umutsuzluk açısından bir inceleme. Türk Psikoloji Dergisi, (Değerlendirme Aşamasında). Batıgün AD, Şahin NH (2003) Öfke, dürtüsellik ve problem çözme becerilerindeki yetersizlik gençlik intiharlarının habercisi olabilir mi?. Türk Psikoloji Dergisi, 18(51): 37-59. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT ve ark. (1998) Youth suicide attempts: A social and demographic profile. Aust N Z J Psychiatry, 32: 349-357. Bille-Brahe UB (2001) The epidemiology of suicide attempts in Europe. Kriz Dergisi, 9(1): 19-32. Cairns RB, Cairns BD, Neckerman HJ ve ark. (1989) Growth and aggression: Childhood to early adolescence. Dev Psychol, 25(2): 321-330 Chang EC (2002) Predicting suicide ideation in an adolescent population: Examining the role of social problem solving as a moderator and a mediator. Personality and Individual Differences, 32(7): 1279-1291. Clum GA, Patsiokas A, Luscomb R ve ark. (1979) Emperically based comprehensive treatment program for parasuicide. J Consult Clin Psychol, 47: 937-45. Cull JG, Gill WS (1988) Suicide Probability Scale (SPS) Manual. Western Psychological Services, Los Angeles. Cummings EM, Ballard M (1991) Responses of children and adolescents to interadult anger as a function of gender, age, and mode of expression. Merrill-Palmer Quarterly, 17(4): 543-560. Dahlstrom WG, Welsh GS, Dahlstrom LE ve ark. (1979) An MMPI Handbook. Volume II: Research Applications: University of Name Minnesota Press. Derogatis LR (1992) The Brief Symptom Inventory-BSI Administration, Scoring and Procedures Manual-II. Clinical Psychometric Research Inc.: USA. Dickman SJ (1990) Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates. J Pers Soc Psychol, 58(1): 95-102. Ercan EE, Varan A, Aydın C ve ark. (2000) İntihar girişiminde bulunan ergenlerde sosyodemografik, psikiyatrik ve ailesel özelliklerin araştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 7: 81-91. Eskin M (1993) Age specific suicide rates and the rates of increase, and suicide methods in Sweden and Turkey: A Comparison of the official suicide statistics. Reports from the Department of Psychology, Stockholm Type University, No: 772. HE ZX, Lester D (2001) Sex differences in suicidal ideation in a community sample from China. Crisis, 22(3): 132-134. Heppner PP, Petersen CH (1982) The development and implications of a personal problem solving inventory. Journal of Counseling Psychology, 29: 66-75. Kjoller M, Helweg-Larsen M (2000) Suicidal ideation and suicide attempts among adult Danes. Scandinavian Journal of Public Health, 28: 54-61. Lester D (1997) Gender differences in suicidal behavior. Making Sense of Suicide, The Charles Press, Publishers, Inc, s. 93-99 Michaelis BH, Goldberg JF, Davis GP ve ark. (2004) Dimensions of impulsivity and aggression associated with suicide attempts among bipolar patients: A preliminary study. Suicide Life Threat Behav, 34(2): 172-177. Milli Eğitim Bakanlığı İstatistikleri (2007) http//www. meb.gov.tr/istatistikler, (2005-2006). Özgüven HD, Sayıl I (2003) Suicide attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO multicentre study on suicidal behaviour. Can J Psychiatry, 48(5): 324-329. Özgüven HD, Soykan Ç, Haran S ve ark. (2003) İntihar girişiminde depresyon ve kaygı belirtileri ile problem çözme becerileri ve algılanan sosyal desteğin önemi. Türk Psikoloji Dergisi, 18(52): 1-17. Peck DL (1987) Social-psychological correlates of adolescent and youthful suicide. Adolescence, 22(88): 863-78. Pollock LR, Williams JM (2004) Problem-solving in suicide attempters. Psychol Med, 34: 163-167. Pompili M, Innamorati M, Lester D ve ark. (2007) Gender effects among undergraduates relating to suicide risk, impulsivity, aggression and self-efficacy. Personality and Individual Differences, 43: 2047-2056. Şahin N, Şahin NH, Heppner PP ve ark. (1993) Psychometric proporties of the Problem Solving Inventory in a group of Turkish university students. Cognitive Therapy and Research, 17(4): 379-96. Şahin NH, Batıgün AD, Uğurtaş S ve ark. (2002) Kısa Semptom Envanteri: Ergenler için kullanımı. Türk Psikiyatri Dergisi, 16(1): 29-39. Şahin NH, Durak A (1994) Kısa Semptom Envanteri: Türk gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi, 9(31): 44-56. Şahin N, Batıgün AD (2000) Yaşamı sürdürme nedenleri ve intihar olasılığı, (Yayınlanmamış Çalışma). TÜİK İntihar İstatistikleri (2002) Türkiye İstatistik Kurumu, Ankara. Tüzün Z (1997) Life events, depression, social support systems, reasons for living and suicide probability among university students, (Unpublished master thesis), The Graduate School of Social Sciences of METU, Ankara. Uçar N (1999) Correlates of suicide ideation and relation to ego identity status among Adolescents, (Unpublished Master Thesis), The Graduate School of Social Sciences of METU, Ankara. Williams CL, Davidson JA, Montgomery I ve ark. (1980) Impulsive suicidal behavior. J Clin Psychol, 36(1): 90-94. Zouk H, Tousignant M, Seguin M ve ark. (2006) Characterization of impulsivity in suicide completers: Clinical, behavioral and psychosocial dimensions. J Affect Disord, 92: 195-204. |
Türk Üniversite Öğrencileri Üzerinde Endişe Şiddeti Ölçeği'nin Güvenirlik ve Geçerliği Uzm. Psik. Şebnem TUNAY, Psik.Gonca SOYGÜT GİRİŞ Şiddetine bağlı olarak, normal bir bilişsel aktivite olarak düşünülen endişe olgusu, yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) doğasını anlamada önemli bir bileşen olarak önerilmektedir. Endişenin, YAB'de merkezi konuma gelme sürecinde, anksiyetenin bilişsel bir bileşeni olarak değerlendirildiği ve anksiyeteden ayrı olarak kavramsallaştırılmasının gereksiz bulunduğu görülmektedir (O'Neill 1985). İzleyen dönemde ise, endişe ile anksiyetenin kavramsal olarak birbirinden farklılıklar gösterdiğinin vurgulanmaya başlandığı dikkati çekmektedir (Davey ve ark. 1992). Endişe ve anksiyetenin birbirinden ayrı olarak kavramsallaştırılmasıyla, YAB'nin etiyolojisine odaklanan çalışmaların endişe kavramına yönelik bilgi birikimine önemli derecede katkıda bulundukları görülmektedir. Bu çalışmalar endişenin algılanan kontrol edilemezliğini, yaygınlığını, sıklığını, günlük yaşamı bozucu etkisini ve meta endişenin varlığını vb. patolojik veya daha ciddi endişenin belirtileri olarak tanımlamaktadırlar (Craske ve ark. 1989, Dugas ve ark. 2005, Dubuy ve ark. 2001, Francis ve Dugas 2004, Gladstone ve ark. 2005, Wells ve Carter 1999). Artan bilgi birikimi, endişenin, anksiyete bozukluklarında olduğu kadar duygulanım bozukluklarında da rol oynadığının anlaşılmasına yol açmıştır (Borkovec ve ark. 1998, Nolen-Hoeksema ve Morrow 1993, Mould ve Mackintosh 2005, Starcevic 1995). Son dönemlerde depresyon ve anksiyete belirtilerinde endişe şiddetinin ne kadar farklılaştığı dikkatleri çekmiş (Chelminski ve Zimmelman 2003, Gladstone ve ark. 2005, Starcevic 1995) ve depresyon ile anksiyete bozukluklarının neden sıklıkla birlikte görüldüklerinin anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir rolünün olduğu vurgulanmaya başlanmıştır (Diefenbach ve ark. 2001, Gladstone ve ark. 2005). İlgili yazında, endişenin şiddeti konusu başka açılardan da önem kazanmaya başlamaktadır. Araştırmalarda, yüksek düzey endişesi olup da YAB tanısını karşılamayanlara rastlanması, YAB'nin patolojik endişe ile aynı anlama gelmeyebileceği tartışmasını gündeme getirmiştir. Bu bağlamda son dönem çalışmalar, normal endişe ile patolojik endişe arasında bulunan farklılıkların iki ayrı endişe deneyimi arasındaki niteliksel bir sınırı mı, yoksa aynı boyutun düşük ve yüksek düzeyindeki farklılaşmaları mı yansıttığını araştırmaktadırlar. Araştırma sonuçları, normal ve patolojik endişe ayrımının yanlış olabileceğini, bunun yerine düşükten yükseğe doğru yaşanan endişe şiddetinin dikkate alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır (Ruscio 2002, Ruscio ve ark. 2001). Diğer yandan, yukarıda sözü edilen çalışmalarla birlikte patolojik endişeyi daha iyi tanımak ve tedavi etmek amacıyla farklı kendini değerlendirme ölçekleri de geliştirilmiştir. Bazı ölçüm araçları tıpkı, Endişe İçeriği Ölçeği (Worry Domains Questionaire, WDQ; Tallis ve ark. 1992) ve Öğrenci Endişe Ölçeği (Student Worry Scale, SWS; Davey ve ark. 1992)'nde olduğu gibi bireylerin ne ile ilgili endişelendiklerine odaklanırken, diğer ölçüm araçları Penn State Endişe Ölçeği (Penn State Worry Questionaire, PSWQ; Meyer ve ark. 1990) gibi genel olarak endişenin sıklığını ve yoğunluğunu değerlendirmektedir. Ancak ilgili yazında işlevsel olmayan ve patolojik endişenin ayırıcı ana özelliklerini tanımlayan maddeleri (örn. kontrol edilemezlik, problem çözmeyi engelleyicilik, duygu durum bozukluğu, meta endişe gibi.) içeren hiçbir kısa ölçek bulunmamaktadır (Gladstone ve ark. 2005). Buradan hareketle, Gladstone ve ark. (2005) yukarıda belirtilen eksikliğin giderilmesi amacıyla EŞÖ'yü geliştirmişlerdir. Dolayısıyla bu çalışmada EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğinin incelenmesi amaçlandığından izleyen bölümde araca ilişkin bilgiler sunulmuştur. Endişe şiddeti ölçeği Endişe Şiddeti Ölçeği, depresyon ve anksiyete bozukluklarında endişenin ayırıcı şiddetini ve aşırı endişeli bireylerin klinik özelliklerini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Aracın madde havuzu patolojik endişenin özelliklerini kapsayan ilgili yazın gözden geçirilerek oluşturulmuş ve 26 soru hazırlanmıştır. İlk aşamada, katılımcılar 26 sorudan 4'ünde endişelerinin bazı özelliklerini (kabul edilebilirlik, şiddet, kontrol edilemezlik vb.) farklı likert tipi ölçeklerle değerlendirmişlerdir. Geriye kalan patolojik endişenin özelliklerini kapsayan 22 soru katılımcılar tarafından aynı 4'lü likert tipi ölçekle cevaplanmıştır. Diğer aşamada, 22 sorunun madde toplam puan bağıntıları belirlenmiş ve diğer sorularla bağıntısı düşük olan sorular çıkarılmıştır. Ayrıca, "endişenin kabul edilebilirliği" bağımlı değişken olarak alınıp, grupları ayırt etmeyen maddeler ayıklanmıştır. Bu işlemler sonucunda 16 madde elde edilmiş ve bu maddelerin toplam varyansın % 61'ini açıkladığı belirlenmiştir. Daha sonra faktör yükleri yüksek olan ve regresyon analizi sonucunda, hastanın statüsünü (hasta-öğrenci), endişenin kontrol edilemezliğini, endişenin şiddetini, algılanan kontrol edilemezliğini en iyi yordayan 8 madde seçilmiştir. İzleyen aşamada, ölçeğin geçerliğini test etmek için depresyon grubu ve doğum öncesi grup kullanılmıştır. Depresyon grubu yaş ortalaması 39.6 (SS=12.7) olan, 110 (%60)'u kadından oluşan 184 kişiyi kapsarken; doğum öncesi grup ayrı bir boylamsal çalışmada, doğum sonrası depresyon riskini değerlendirmek için oluşturulan, yaş ortalaması 30.5 olan (SS=5.23) 748 kadını içermektedir. EŞÖ'nün son hali ile birlikte, depresyon grubundan olan katılımcılar, Neo Kişilik Envanteri (Costa ve McCrae 1985)'ni, Penn State Endişe Ölçeği (Meyer ve ark. 1990)'ni, 7 Faktörlü Karakter Envanteri (Cloninger ve ark. 1993)'ni ve Kişilik Ölçeği (Parker ve ark. 2000)'ni; doğum öncesi gruptan olan katılımcılar ise Sürekli Anksiyete Envanterini doldurmuşlardır. Yapılan analizler sonucunda, ölçeğin iç tutarlılık katsayısının .92 olduğu bulunmuştur. EŞÖ'nün PSEÖ ile olan bağıntısının .75; Sürekli Anksiyete Envanteri ile olan bağıntısının ise .68 olduğu belirlenmiştir. Ölçeğin ortaya çıkan tek faktörü ise, depresyon grubunda toplam varyansın % 67'sini açıklarken, doğum öncesi grupta %56'sını açıklamıştır. Ayrıca, aşırı endişenin histriyonik, obsesif, anksiyeteli ve içe dönük kişilik özellikleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Ölçeğin ayırt edici geçerlik sonuçları ise sadece anksiyete bozukluğu olanlarda, sadece depresyonu olanlara göre endişe şiddeti puanlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, Gladstone ve ark. (2005)'nın elde ettiği bu bulgular EŞÖ'nün psikometrik açıdan uygun bir değerlendirme aracı olduğu biçiminde yorumlanmıştır. Daha önce de belirtildiği gibi, bu çalışmanın amacı EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğini değerlendirmektir. İlgili yazın incelendiğinde YAB'nin, diğer anksiyete bozukluklarının ve depresyonun daha iyi anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir bileşen olduğu görülmektedir. Ayrıca endişenin boyutsal özelliği olduğu ileri sürüldüğünden, araştırmalarda ve uygulamalarda normal/patolojik ayrımından çok endişe şiddetine odaklanılmasının daha doğru bir yaklaşım olduğu belirtilmektedir. Yukarıda bahsedilen görüşlerden hareketle EŞÖ'nün Türkçe'ye uyarlanmasının ve ülkemizde yapılacak çalışmalarda kullanılabilirliğinin gösterilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. YÖNTEMLER Ön çalışma a. Çeviri çalışması İlk olarak EŞÖ, Mütercim Tercümanlık ve İngiliz Dil Bilimi öğretim üyelerinden oluşan dört kişi tarafından Türkçe'ye çevrilmiş, daha sonra araştırmacılar tarafından çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde ortak ifadelerde anlaşılmıştır. İzleyen aşamada, Türkçeleştirilmiş bu form, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya verilerek, ölçek maddeleri üzerinde psikolinguistik düzeltmeler yapılmıştır. Yargıcıların önerileri doğrultusunda ifadelerde düzeltmeler yapıldıktan sonra ölçek, Hacettepe Üniversitesi'nin çeşitli bölümlerine devam eden bir grup öğrenciye uygulanmıştır. Bu uygulamada, öğrencilerden ölçekteki her bir maddeyi anlaşılırlık düzeyi açısından değerlendirmeleri istenmiştir. Uygulama sonrasında katılımcılar tarafından anlaşılmasında güçlük olduğu belirtilen maddelerde ifade değişikliğine gidilerek, ölçekteki son düzeltmeler yapılmıştır. b. Kapsam geçerliği Ölçek maddeleri, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya sunulmuş ve maddelerin patolojik endişenin hangi özelliğine atıf yaptığı sorulmuştur. Yargıcılardan elde edilen verilere bakıldığında 6 maddede tam uyuşmanın, 2 maddede de % 66 uyuşmanın olduğu gözlenmiştir. Tüm ölçek maddeleri için yargıcılar arası uyuşmanın derecesini belirlemek amacıyla 3 yargıcıdan elde edilen veriler için mutlak uzlaşım yöntemiyle Sınıf-içi Bağıntı Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanmıştır. Yapılan analiz sonucunda, yargıcılar arası uyuşma derecesinin .82, p<0.05 olduğu saptanmıştır. Asıl çalışma Örneklem Endişe Şiddeti Ölçeği'nin ilk aşaması olan test tekrar test, iç tutarlılık, ölçüt ve birleşen geçerlik çalışmasına H.Ü.'de okuyan 210'u (%55,3) kız; 170'i (%44,7) erkek olmak üzere toplam 380 kişi katılmıştır. Katılımcıların yaş ortalaması 20.17 (SS=3.52) dir. İzleyen aşamada, ölçeğin ayırıcı geçerliğini değerlendirmek amacıyla 659'u (%82) kız 146'sı (%18) erkek, yaş ortalaması 20.70 (SS=1,47) olan toplam 805 kişiye Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Beck Anksiyete Envanteri (BAE) uygulanmıştır. Tablo 1'de depresyon ve anksiyete gruplarını belirlemek amacıyla kullanılan örneklemin BDE ve BAE'nden elde ettikleri puanların ortalamaları ve standart sapmaları özetlenmiştir. Örneklemin, BDE ve BKE elde ettikleri puanları belirlendikten sonra, BDE'de medyanın bir çeyrek yukarısında kalanlar depresyon belirtilerinin, BKE'de grubun &'sının üzerinde bulunanlar ise kaygı belirtilerinin yüksek olduğu grup olarak kabul edilmiş ve bu şekilde depresyon ve kaygı grupları oluşturulmuştur. Sonuç olarak ölçeğin ayırıcı geçerliğinin değerlendirileceği örneklem 50 (38 kız)'si kaygı grubunda 14 (10 kız)'ü depresyon grubunda olmak üzere 64 kişiyi kapsayan 2 ayrı örneklem grubundan oluşmaktadır. Veri toplama araçları Beck Depresyon Envanteri (BDE ) Bu çalışmada, BDE anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BDE, Beck ve ark. tarafından (1978) geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Hisli (1988, 1989) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir. Beck Anksiyete Envanteri (BAE) Bu çalışmada, BAE de anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BAE, Beck ve ark. (1988) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Ulusoy ve ark. (1993) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir. Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ) Bu çalışmada PSEÖ, EŞÖ'nün ölçüt geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Meyer ve ark. (1990) tarafından geliştirimiştir. Ölçeğin Türkçe'ye uyarlaması E. Yılmaz (2006) tarafından doktora tezi kapsamında yürütülmektedir. Ölçeğin, kabul edilebilir düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir. Durumluk-Sürekli Anksiyete Envanteri (DSAE) Bu çalışmada, DSAE EŞÖ'nün birleşen geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Spielberger ve ark. (1970) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Öner ve Le Compte (1985) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir. İşlem yolu Veri toplama işlemi, öğrencilerin aldıkları dersler kapsamında gerçekleştirilmiş ve öğrencilere endişe ile ilgili bir ölçeğin güvenirlik ve geçerlik çalışması yapıldığı ön bilgisi verilmiştir. Demografik bilgi formu ile birlikte, ilk olarak bir gruba EŞÖ, PSEÖ ve DSAE, izleyen aşamada farklı bir gruba BDE, BAE ve EŞÖ uygulanmıştır. Her iki uygulama ortalama 20 dakika sürmüştür. İstatistiksel analizler İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında SPSS for Windows 9.05 kullanılarak yapılmıştır. EŞÖ'nün puanlarının kararlılığını sınamak için üç hafta arayla test-tekrar test puanları arasındaki korelasyona bakılmış, ölçeğin iç tutarlılığı için ise Cronbach alfa güvenirlik katsayısı hesaplanmıştır. EŞÖ'nün yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. İkinci aşamada ölçeğin birleşen geçerliğini değerlendirmek için DSAE ile arasındaki bağıntılar, üçüncü aşamada ölçüt geçerliğini değerlendirmek için ise PSEÖ ile bağıntısı incelenmiştir. Ayrıca dördüncü aşamada ölçeğin ayırt etme geçerliğinin değerlendirilmesi için EŞÖ puanlarının depresyon ve anksiyete gruplarında t-testi karşılaştırmaları yapılmıştır. BULGULAR Güvenirlik bulguları a. Test-tekrar test güvenirliği Endişe Şiddeti Ölçeği'nin test tekrar test güvenirliğini belirlemek amacıyla uygulamanın yapıldığı gruptan 214 katılımcıya ortalama üç hafta arayla tekrar uygulama yapılmıştır. Test tekrar test uygulamasının yapıldığı grubun 129'u (% 60,3) kadın, 85'i (%39,7) erkektir. Grubun yaş ortalaması 18.17 (SS=5.15) dir. Yapılan analizler sonucunda iki uygulama arasındaki bağıntı r = .76 p< .05 düzeyinde bulunmuştur. b. İç tutarlılık Ölçeğin iç tutarlılığını belirlemek amacıyla Cronbach Alfa ve madde toplam puan bağıntı katsayıları hesaplanmıştır. Hesaplanan madde toplam puan bağıntı katsayılarına ilişkin sonuçlar Tablo 2'de sunulmuştur. Tablo 2'den de izlenebileceği gibi, ölçeğin, madde toplam puan bağıntı katsayıları . 32 ile .58 arasında değişirken, Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısının .88 p<=.05 (N=380) düzeyinde olduğu görülmüştür. Geçerlik bulguları Yapı geçerliği a. Faktör analizi Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. EŞÖ maddelerinden elde edilen bağıntı matrisine Temel Bileşenler Analizi (Principal Component Analysis) uygulanmış ve özdeğeri (eigenvalue) 1'den büyük olan bir faktör elde edilmiştir. Bu bir faktör ölçeğin, %56'sını açıklamaktadır. Faktör analizinde ilk çözümlemeden sonra bir faktör elde edildiği için, diğer çözümleme yollarına gidilmemiştir. Tablo 3'de EŞÖ'nün faktör yapısı gösterilmiştir. b. Birleşen geçerlik Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek için ikinci aşamada DSAE ile arasındaki bağıntılar incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, EŞÖ'nün SAE ile arasındaki bağıntı, r=.72, p<.05 iken; DAE ile arasındaki bağıntı, r=. 46 p<.05 düzeyinde bulunmuştur (Tablo 4). c. Ölçüt geçerliği Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek amacıyla üçüncü aşamada PSEÖ ile arasındaki bağıntı incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, r=. 75 (p< .05) olarak belirlenmiştir (Tablo 4). d. Ayırt edici geçerlik Ölçeğin, yapı geçerliğini incelemek amacıyla dördüncü aşamada, depresyon ve anksiyete grubunun EŞÖ'nden aldıkları puanların farklılaşıp farklılaşmadıklarını değerlendirmek amacıyla eşleştirilmiş gruplar için t testi uygulanmıştır. Analiz sonuçlarına göre, anksiyete grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlar (X=11,56, SS=5,11), depresyon grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlardan (X=8,14, SS=4,03) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir, t(63)=-12,84, p<0.05'dir. TARTIŞMA Aktarılan bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, araştırmanın yürütüldüğü örneklem açısından, EŞÖ'nün güvenirlik ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğu görülmektedir. Endişe Şiddeti Ölçeği'nin güvenirliği, iç tutarlılık ve test tekrar test yöntemi olmak üzere iki farklı yolla irdelenmiştir. Ölçeğin test tekrar test bağıntısının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olması, ölçekten alınan puanların zamanda tutarlılığı açısından güvenirliğini destekleyen bir bulgu olarak görülmektedir. Diğer yandan, ölçeğin güvenirliğine ilişkin başka bir destekleyici bulgu da iç tutarlık katsayısının istatistiksel olarak anlamlı olmasıdır. Elde edilen iç tutarlık katsayısı, ölçeğin özgün formuyla uyumlu olduğunu ve maddelerin birbirlerine oldukça benzediklerini göstermektedir. Ancak, ölçeğin madde toplam puan bağıntı katsayılarının, özgün formundaki değerlerden daha düşük olduğu görülmektedir. EŞÖ'deki maddelerin, meta endişe, kontrol edilemezlik gibi patolojik endişe ile ilgili özellikleri içerdiği dikkate alındığında, iki çalışma arasındaki niceliksel farklılık, özgün çalışmanın klinik örneklem grubuyla yürütülmüş olmasından kaynaklanabilir. Geçerlik incelemeleri açısından, ilk olarak kapsam geçerliği değerlendirildiğinde, maddelerin yargıcılar tarafından, ölçeğin özgün formuna uygun olarak, yüksek bir uzlaşma yüzdesiyle patolojik endişenin ilgili özelliklerine yerleştirildiği gözlenmektedir. Yargıcılar arasındaki sözü edilen yüksek düzeyde uyuşma, ölçeğin kapsam geçerliğine bir destek olarak yorumlanmaktadır. Diğer taraftan, hatırlanacağı gibi, EŞÖ'nün yapı geçerliğine ilişkin kanıtlar dört aşamada incelenmiştir. Birinci aşamada, ölçüt geçerliği kapsamında, EŞÖ ile PSEÖ arasındaki ilişki incelenmiştir. Buna göre elde edilen bağıntı katsayıları her iki ölçüm aracı arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgu, özgün forma ilişkin çalışmanın sonuçlarını desteklemektedir (Gladstone ve ark. 2005). İkinci aşamada, birleşen geçerlik çerçevesinde, ölçeğin DSAE ile olan bağıntısı incelenmiştir. Buna göre, ölçeğin SAE ile olan bağıntı katsayısının, DAE ile olan bağıntı katsayısından daha yüksek düzeyde olduğu görülmektedir. Bu bulgu farklı endişe ölçeklerinin kullanıldığı çalışmalarla tutarlılık göstermektedir (Borkovec ve ark. 1983, Meyer ve ark. 1990, Tallis ve ark. 1992). Dolayısıyla endişenin durumsal duygusal tepkiden çok, durağan bir özellik olduğu söylenebilir (Gladstone ve Parker 2003). Ölçeğin yapı geçerliğine ilişkin diğer bir inceleme açısından, üçüncü aşama olarak temel bileşenler analizi uygulanmıştır. Buna göre, ölçeğin tek faktörlü bir yapı gösterdiği ve bu tek faktörün toplam varyansın %56'sını açıkladığı görülmektedir. Ortaya çıkan bu tek faktör, ölçeğin özgün formundaki faktör yapısı ile tutarlılık göstermektedir (Gladstone ve ark. 2005). Bu bulgu, tek bir endişe faktörünün toplam varyansın çoğunu açıkladığı anlamına gelmektedir. Dolayısıyla 8 maddenin her birinin patolojik veya işlevsel olmayan endişenin özelliklerini değerlendiği söylenebilir. Dördüncü aşamada, ölçeğin ayırt etme gücünün incelendiği t testi sonuçları, anksiyete grubunun EŞÖ puanlarının, depresyon grubunun puanlarından anlamlı olarak yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulguya göre, anksiyete grubunda, endişenin, depresyon grubundan daha şiddetli olduğu söylenebilir. Bu beklenilen yönde bir bulgudur, ancak bu bulgu Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ)'ni kullanarak anksiyete ve depresyon gruplarının endişe şiddetinde bir farklılaşma olmadığını ileri süren Starcevic (1995)'in çalışması ile tutarlı değildir. İki çalışmanın bulguları arasındaki farklılığın nedenlerinden biri farklı ölçeklerin kullanılmış olması olabilir, PSEÖ'nün EŞÖ kadar endişe şiddetine duyarlı olmadığı belirtilmektedir (Gladstone ve ark. 2005). Diğer taraftan, ayırıcı geçerliğe ilişkin elde edilen bulgular, ölçeğin özgün formu ile tutarlılık göstermektedir. Ayrıca Chelminski ve Zimmerman (2003) de anksiyeteli bireyler için endişenin depresyonlu bireylere göre daha fazla problem olduğunu ileri sürmektedirler. Görüldüğü gibi, dört aşamada aktarılan incelemeler, EŞÖ'nün yapı geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğuna işaret etmektedir. Çalışma sınırlılıkları açısından değerlendirildiğinde, cinsiyet oranının eşit bir şekilde dağılmaması ve depresyon grubunu oluşturan öğrenci sayısının görece az olması bir sınırlılık olarak düşünülebilir. Sonuç olarak güvenirlik ve geçerlik çalışmaları bir arada değerlendirildiğinde, EŞÖ'nün güvenirliğinin ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde desteklendiği görülmektedir. Araştırma sonuçları, şiddetli endişenin depresyonda da rol oynamakla birlikte anksiyete bozuklukları ile daha fazla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu açıdan, ülkemizde ölçeğin depresyon ve anksiyete bozukluklarının ayırt edilmesini içeren araştırma ve uygulamalarda kullanılabileceği söylenilebilir. Bununla birlikte bu ölçekten tedavi sürecinde de faydalanılabilir. Endişenin boyutsal özellik taşıdığı ileri sürüldüğünden, depresyon ve kaygı bozukluklarında terapötik değişim endişe şiddetinde yavaş bir azalmayla ortaya çıkabilir. Dolayısıyla endişeyi süreklilik halinde değerlendiren bu ölçüm aracı, tedavinin etkililiğini değerlendirmede kullanılabilir. Ayrıca ölçeğin kolay anlaşılır, basit ve kısa oluşunun da uygulanabilirliğini artıracağı düşünülmektedir. Ancak, bu çalışmanın ilk çalışma olması açısından aktarılan bulguların ilerideki çalışmalarla incelenmeye devam edilmesi önemlidir. KAYNAKLAR Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56:893-897. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1978) Cognitive Therapy of Depression, New York: Guilford Pres, s. 229-256. Borkovec TD, Ray WJ, Stöber J ve ark. (1998) Worry: a cognitive phenomenon ıntimately linked to affective, physiological and ınterpersonal behavioural processes. Cognitive Ther Res, 22: 561-576. Borkovec TD, Robınson E, Pruzınsky T ve ark. (1983) Preliminary exploration of worry some characteristics and process. Behav Res Ther, 21: 9-16. Chelminski I, Zimmerman M (2003) Pathological worry in depressed and anxious patients. J Anxiety Disord, 17: 533-546. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR ve ark. (1993) A psyhobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-989. Costa PT, McCrae RR (1985) The neo personality manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Craske MG, Rapee RM, Jackel L ve ark. (1989) Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R generalized anxiety disorder subjects and nonanxious controls. Behav Res Ther, 27: 397-402. Davey GCL, Hampton J, Farrell J ve ark. (1992) Some characteristics of worrying:evidence for worrying and anxiety as a separate constructs. J Affect Disord, 13: 133-147. Diefenbach JG, McCarthy EM, Wiliamson DA ve ark. (2001) Anxiety, depression and the content of worriers. Depress Anxiety, 14: 247-250. Dubuy JB, Beaudoin S, Rheaume J ve ark. (2001) Worry: daily self report in clinical and non-clinical populations. Behav Res Ther, 39: 1249-1255. Dugas MJ, Hedayati M, Karavidas A ve ark. (2005) Intolerance of uncertanity and information processing evidence of biased recall and interpretations. Cognitive Ther Res, 29: 57-70. Francis K, Dugas JM (2004) Assessing positive beliefs about worry: validation of structured interview. Behav Res Ther, 37: 405-415. Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanteri'nin geçerliği üzerine bir çalışma. Türk Psikoloji Dergisi, 6: 118-126. Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanteri'nin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 7: 3-13. Gladstone G, Parker GB (2003) What's the use of worrying? ıts function and ıts dysfunction. Aust N Z J Psychiatry, 37: 347-354. Gladstone GL, Parker GB, Mitchell PB ve ark. (2005) A brief measure of worry severity: personality and clinical correlates of severe worries. J Anxiety Disord, 3: 1411-1432. Mennin DS, Turk CL, Heimberg RG ve ark. (2002) Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clin Psychol: Sci Pract, 9:85-90. Meyer TJ, Mıller ML, Metzger RL ve ark. (1990) Development and validation of the Penn State Worry Questionaire. Behav Res Ther, 28: 487-495. Moulds M, Mackintosh B (2005) Comparisons between rumination and worry in a non- clinical population. Behav Res Ther, 32: 546-567. Nolen-Hoeksema S, Morrow J (1993) Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood. Clin Psychol Rev, 7: 561-570. O' Neill GW (1985) Is worry a valuable concept? Behav Res Ther, 23: 481-482. Öner N, Le Compte A (1985) Durumluk Sürekli Anksiyete Envanteri el kitabı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları. Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Wilhem K ve ark. (2000) Modeling and measuring the personality disorders. J Personal Disord, 14: 189-198. Roemer L, Molina S, Borkovec TD ve ark. (1997) An investigation of worry content among generally anxious ındıvıduals. J. Nerv. Ment Dis, 185: 314-317. Ruscio **, Borkovec TD, Ruscio J ve ark. (2001) A taxometric investigation of the latent structure of worry. J Abnorm Psychol, 110: 413-422. Ruscio ** (2002) Delimiting the boundaries of generalized anxiety disorder: differentiating high worriers with and without GAD. J Anxiety Disord, 16: 377-400. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE ve ark. (1970) Manual for State-Trait Anxiety Inventory. California: Consultıng Psychologist Pres. Starcevic V (1995) Pathological worry in majör depression: apreliminary report. Behav Res Ther, 33: 55-56. Stevens HH, Borkovec TD (2004) Interpretive cues and ambiguity in generalize anxiety disorder. Behav Res Ther, 42: 881-892. Tallis F, Eysenck M, Mathews A ve ark. (1992) A questionaire for the measurement of nonpathological worry. Pers Indiv Differ, 13: 161-168. Ulusoy (1993) Beck Anksiyete Envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul. Wells A, Carter K (1999) Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther, 37: 585-594. Yılmaz E (2006) Cross cultural investigation of metacognitive factors associated with anxiety and mood symptoms following stres. Unpublished Dissertation. Metu. Social Sciences Institute. |
İntihar Davranışının Genetiği Dr. Elvan ÖZALP GİRİŞ Bir hastalığın ya da davranışın oluşumunda etkili genetik etkenlerin belirlenebilmesi için ilk olarak o hastalığın ya da davranışın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması çok önemlidir. Hastalığın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması için "genetik modelleme" olarak adlandırılan hastalığın kalıtım kalıbının saptanması, yani kalıtımın kuşaklar arası dağılımının (segregation) belirlenmesi gerekmektedir. Ne yazık ki psikopatolojinin genetik modellemesi şimdiye kadar tam anlamı ile başarılamamıştır. Bugün için intihar davranışının kuşaklar arasında karmaşık kalıtım yoluyla aktarıldığı düşünülmektedir. Yani intihar davranışı birden fazla genin birbiriyle etkileşimi ve çevre faktörlerinin de olaya katılmasıyla çok etkenli bir şekilde kuşaklar arası aktarılmaktadır. İntihar davranışında genetik etkenlerin rolünü belirlemeye yönelik, ilk olarak; aile, ikiz, evlat edinme çalışmaları yapılmıştır. Daha sonra tıbbın bu alanda gelişmesiyle intihar davranışının hangi kromozom üzerinde yerleştiğinin tahmin edilebildiği gen haritalama işlemi gerçekleştirilmiştir ve ilişkilendirme (association), bağlantı (linkage) analizleri ile intihardan sorumlu olduğu düşünülen aday genler tespit edilmiştir. Araştırma sonuçları intihar davranışı üzerinde genetik faktörlerin rolünün, diğer ruhsal hastalıklar ve psikolojik stresörlerden bağımsız olarak %30-50 oranında olduğunu göstermektedir (Roy ve ark. 1995, Mc Guffin ve ark. 2001). Yani bazı bireylerin yapısal olarak intihar davranışına daha yatkın oldukları ve bu yapısal yatkınlığın dürtüsellik, agresyon gibi kalıtılabilir kişilik özellikleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Brent ve ark. 2005). Bu yapısal yatkınlığın nedenlerini oluşturan genetik faktörlerin aydınlatılması gerekmektedir. Bu gözden geçirme yazısı, intihar davranışının nörobiyolojisinde rol oynayan genetik faktörleri aydınlatabilmek için geçmişten bugüne kadar yapılmış araştırmaları tarihsel bir bütünlük içinde sunmayı ve sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu amaca yönelik olarak yurtdışı ve yurtiçi psikiyatri yazını incelenmiştir. PubMed, EMBASE, ISI Web of Science gibi uluslararası ve ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Psikiyatri Dizini gibi ulusal veri tabanlarında 1979-2008 yılları arasında bulunan yurtdışı ve yurtiçi makaleler özet kısmında belirtilen anahtar sözcükler kullanılarak taranmıştır, konuyla ilgili gözden geçirme, metaanaliz çalışmaları başta olmak üzere, sonuçları alanyazına önemli katkılar sağlamış araştırmalardan yararlanılmıştır. Bu gözden geçirme yazısında ilk olarak intihar davranışının genetik bir boyutu olduğuyla ilgili güçlü kanıtlar sunan ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarından söz edilecek, daha sonra son yıllarda intihar davranışıyla en çok ilişkili olduğu düşünülen genlerle ilgili yapılmış çalışmalara değinilecektir. İkiz çalışmaları İkiz çalışmaları, intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu gösteren ilk araştırmalardır. Başlangıçta küçük örneklemlerle çalışılmış olmasına rağmen, daha sonra yapılan ikiz çalışmalarında çeşitli değişkenler göz önünde bulundurulmuş ve daha geniş örneklemlerle intihar ve genetik etkenlerin ilişkisi netleştirilmeye çalışılmıştır: 5995 ikizin, intihar düşünceleri, hafif şiddetli intihar girişimleri, ciddi intihar girişimleri olarak üç grupta incelendikleri bir çalışmada, tüm gruplarda tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı (concordance), çift yumurta ikizlerine oranla yüksek bulunmuştur ayrıca eğer eş ikizde ciddi bir intihar girişimi var ise tek yumurta ikizlerinde intihar riski diğer ikizlere göre 17 kat artmaktadır (Statham ve ark. 1998). Bu alanda yapılan diğer çalışmalarda intihar girişimi eş hastalanma oranı tek yumurta ikizlerinde % 13.2- 25, çift yumurta ikizlerinde %0.7-12.8 oranında bulunmuştur (Roy ve ark. 1991, Roy ve Segal 2001, Glowinski ve ark. 2001). Bu çalışmaların tümünde, major depresyon öyküsü, yetişkin antisosyal kişilik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, panik bozukluğu, madde bağımlılığı gibi psikiyatrik tanılar, hem intihar düşüncesi hem de girişimi açısından risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir. Özetle bu verilere göre; hem intihar girişimi hem de tamamlanmış intiharlar tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine oranla daha fazla görülmektedir ve bu durum intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu ve bunun da psikiyatrik hastalıklarla ilişkili olduğunu göstermiştir. Evlat edinme çalışmaları Evlat edinme çalışmaları da genetik etkenlerin intihar davranışında etkili olduğunu destekleyen, ayrıca çevresel etkenlerin rolünü belirlemek konusunda da önemli veriler sunan çalışmalardır. Bu alanda yapılmış iki önemli temel çalışma vardır: Schulsinger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (1979); intihar girişiminde bulunan 269 evlat edinilmiş bireyin 12'sinin biyolojik akrabalarında intihar girişimi öyküsü varken, kontrol grubunun sadece ikisinin biyolojik akrabalarında intihar girişim öyküsü saptanmıştır. Yine diğer bir çalışmada, major depresyonu olan evlat edinilmiş bireylerin biyolojik akrabalarında ve kendilerini evlat edinenlerde intihar davranışının sıklığı karşılaştırılmıştır; biyolojik akrabalarda intihar sıklığı 15 kat daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca evlat edinilmiş affektif bozukluk tanılı hasta grubu ile evlat edinilmiş sağlıklı kontrol grubu, biyolojik akrabalarındaki intihar davranışı açısından karşılaştırılmış; affektif bozukluğu olan grubun akrabalarında intihar girişimi daha fazla bulunmuştur ve bu kişilerin girişimleri yaşamsal krizlere bağlı olarak daha çok reaksiyonel şekilde gelişmiştir (Wender ve ark. 1986). Son araştırmanın da vurguladığı gibi evlat edinme çalışmaları, intihar davranışında genetik faktörlerin önemini vurgulamakla birlikte, çevresel faktörlerin de rolünün araştırılması gerektiğini göstermektedir. Aile çalışmaları Aile çalışmalarının çoğunda intihar davranışının ailesel bir kümelenme gösterdiği saptanmıştır. Uzun yıllar intihar davranışının ailesel yatkınlığının psikiyatrik hastalıklarla ve özellikle de major depresyonla ilişkisi üzerinde çalışılmıştır; psikiyatrik hastaların birinci derece akrabalarında intihar riskinin normal kontrollere göre 8 kat daha fazla olduğu bulunmuştur (Tsuang 1983). Ancak daha sonra yüz yıllık kayıtların incelendiği bir araştırmada tamamlanmış intihar olgularının ailelerinde intihar davranışı öyküsünün, psikopatolojilerden daha ön plana çıktığı saptanmıştır (Egeland ve Sussex 1985). Bu çalışmaya kadar intihar davranışının ailesel geçişinin sadece psikopatolojilerle bağlantılı olduğu düşünülürken ilk kez bu çalışma, intihar genetiğinin psikiyatrik hastalıklardan bağımsız bir yanının olabileceği tartışmalarını başlatmıştır. Bu çalışmayı izleyen bazı çalışmalarda da benzer şekilde ailelerinde intihar girişim öyküsü olanların, ailelerinde psikiyatrik hastalık olup intihar öyküsü olmayanlara göre daha fazla intihar girişiminde bulundukları ve intihar davranışında bulunanların çocuklarında yüksek oranda psikopatolojinin varlığı (Mitterauer ve ark. 1988, Qin ve ark. 2003, Runeson ve Asberg 2003), intihar davranışı açısından genetik yüklülüğü daha fazla olan (kendisi ve kardeşinde intihar öyküsü) ebeveynlerin çocuklarında intihar davranışı riskinin arttığı (Brent ve ark. 2003) saptanmıştır. Sonuç olarak, bu çalışmalarla ailede intihar öyküsünün varlığının, psikopatoloji öyküsünden bağımsız bir şekilde, intihar davranışı açısından önemli bir risk faktörü olduğu yönünde önemli kanıtlar elde edilmiştir. ADAY GEN ÇALIŞMALARI İnsan genom projesi geliştirilene kadar psikiyatrik hastalıkların genetik boyutu ile ilgili bilgilerimiz, ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarının verileri ile sınırlıydı. Günümüzde moleküler genetik başlığı kapsamında hastalıkla ilişkili olduğu düşünülen pek çok genin (aday gen) nükleotid dizilimleri belirlenebilmektedir. Bu aday genlerin DNA'larında polimorfizm olarak adlandırılan baz dizi değişiklikleri meydana gelmektedir. İntihar davranışının çalışıldığı araştırmalarda oluş mekanizmaları ve bulundukları yerlere göre farklı tipte polimorfizmler gösterilmişse de, günümümüzde en çok tek nükleotid polimorfizminin (SNP-single nucleotid polymorphism) gösterildiği ilişkilendirme analizleri yapılmaktadır. SNP, tek bir DNA bazında başka bir baza değişmeyi ifade etmektedir. Bugün için özellikle triptofanhidroksilaz (TPH), serotonin taşıyıcı reseptör (SERT), bazı serotonin reseptörleri (5HT1A, 5HT1B, 5HT2A), katekol-o-metiltransferaz (COMT), monoaminoksidaz A (MAO A) ve tirozin hidroksilaz (TH) genleri intihar davranışıyla ilişkili bulunmuşlardır. Triptofan hidroksilaz geni Triptofan hidroksilaz (TPH), hız kısıtlayıcı olarak serotonin biyosentezinde rol alan ve dolayısıyla serotoninin sinaptik aralıktaki düzeyini belirleyen enzimlerden birisidir. Bu yüzden intihar alanında TPH geni ile ilgili bağlantı çalışmaları çok fazla yapılmıştır. Şimdiye kadar farklı kromozomlar üzerinde yerleşmiş iki TPH geni saptanmıştır (Walther ve ark. 2003). İlk olarak keşfedilen TPH1 geninin beyinde ekprese olmadığı, periferik dokularda serotonin üretimi ile ilgili olduğu, daha sonra keşfedilen TPH2 geninin ise, beyinde eksprese olduğu düşünülmektedir. TPH1 İnsanda TPH1 ekspresyonunun periferik dokulara özgün olduğu görüşü yaygınsa da son yıllarda yapılmış bir çalışmada, rafe çekirdeğinde TPH2 mRNA düzeyi daha yüksek oranlarda olmakla birlikte, TPH1 mRNA düzeyi de önemli oranlarda saptanmıştır (Zill ve ark. 2007). İntihar girişimiyle TPH1 gen polimorfizmi arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır. TPH1 geninin, 11p15.3-p14 kromozomu üzerinde, A779C ve A218C olmak üzere iki yaygın polimorfizmi vardır ve her iki polimorfizm birbiriyle yakından ilişkilidir (Bondy ve ark. 2006). Bu alanda yapılan çalışma sonuçlarında A779C polimorfizmi ile düşük BOS 5-HIAA düzeyi, dürtüsellik, intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Nielsen ve ark. 1998, Roy ve ark. 2001). Bu çalışmaları A218C polimorfizm çalışmaları izlemiş ve genel olarak özellikle unipolar depresif intihar girişiminde bulunan hastalarda CC genotipinin daha yüksek sıklıkta olduğu saptanmıştır (Sourey ve ark. 2001). İlginç pozitif verileri olan araştırmalara karşın negatif verileri olan araştırmalar da mevcuttur (Du ve ark. 2000a, Ohtani ve ark. 2004, Stefulj ve ark. 2005). Bu araştırma sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan metaanalizlerden ilkinde A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki bulunmazken (Lalovic ve Turecki 2002), diğerlerinde ise A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (Rujescu ve ark. 2003a, Bellivier ve ark. 2004). Yöntemsel farklılıkları olan, değişik tanı kategorileri kullanılarak ve birbirinden farklı etnik gruplarla yapılan bu çalışmalarla kesin bir sonuca ulaşılamamıştır. Bu yüzden ilgi daha çok TPH2 ile ilgili yapılan araştırma sonuçlarına kaymıştır. TPH2 TPH'ın ikinci izoformu olan TPH2 geni, 12q15 kromozomu üzerinde bulunmaktadır (Walther ve ark. 2003). TPH2'nin beyne özgün olması intihar çalışmaları için daha iyi bir aday gen olabileceğini düşündürmektedir. TPH2 geni ile intihar ilişkisini araştıran çalışmalar çok yenidir: İki çalışmada, intihar davranışı olan olgularda dorsolateral prefrontal kortekste TPH2 geninin mRNA düzeyi değerlendirilmiş, çalışmalardan birinde, intihar olgularında intihar girişiminde bulunmayan depresif hastalara göre mRNA düzeyleri daha yüksek bulunurken ( Zill ve ark. 2007) diğer çalışmada böyle bir farklılık bulunmamıştır (De Lucas ve ark. 2004). Ancak bu araştırmalar, mRNA düzeylerinin serotonin nöronlarının sadece terminal uçlarının bulunduğu kortekste ölçülmesinin çok doğru olmayacağı şeklinde eleştirilmiştir. Bunun üzerine daha yeni bir postmortem çalışmada, serotonin nöronlarının gövdelerinin bulunduğu dorsal ve median rafe çekirdeğinde mRNA düzeyleri ölçülmüş ve intihar kurbanlarının intihar girişiminde bulunmayan olgulara göre mRNA düzeylerinin arttığı gösterilmiştir (Bach-Mizrachi ve ark. 2006). İntihar girişiminde bulunmuş depresif hastalardaki TPH2 geni mRNA düzeylerindeki bu artış, serotonin düzeylerindeki süreğen düşüşe cevap olarak gelişen homeostatik bir durum olarak yorumlanabilir. TPH2 aktivitesindeki genetik farklılıkların rolünün ve bunların intihar davranışı üzerindeki etkisinin daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Son yıllarda bazı araştırmalarda TPH2 genine ait çeşitli polimorfizmler, saptanmışsa da henüz tutarlılık gösteren bir veri elde edilememiştir (Mann ve ark. 2008). Serotonin taşıyıcı reseptör geni Serotonin taşıyıcı reseptörü (SERT), işlevini tamamlamış serotoninin sinaptik aralıktan geri alınması sağlar ve böylece serotonerjik nörotransmisyonda dengeleyici bir rol üstlenir. Pek çok çalışmada intihar davranışı ile beynin inhibisyon ve kısıtlama görevi ile ilgili bölgesi olan ventral prefrontal korteksteki SERT bağlanmasındaki değişiklikler ilişkili bulunmuştur (Mann ve ark. 2000). Bu nedenle bu reseptör geni ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. SERT, 17. kromozom üzerinde SLC6A4 genince kodlanır. En yaygın polimorfizmi, serotonin taşıyıcı ile bağlantılı promotor bölgedir 5HTTLPR, kısa ve uzun alelleri vardır (Lesch ve ark. 1996). S aleli, DNA üzerindeki bilgilerin RNA üzerine yazdırılma işleminin azalmasına, böylece düşük gen ekspresyonuna sonuç olarak da, serotonin geri alımının azalmasına sebep olur. S aleli bazı araştırmalarda anksiyeteyle ilişkili kişilik özellikleri ile bağlantılı bulunmuştur (Lesch ve ark. 1996). Bu araştırmayı, S alelinin dürtüsel özellikler ve intihar davranışı ile ilişkisini inceleyen çalışmalar izlemiştir. Farklı etnik gruplarla yapılmış çalışmalarda, S alelinin tamamlanmış ve şiddet içeren intihar girişimleriyle (Courtet ve ark. 2004) ve intihar davranışının sık ve öldürücülüğüyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Campi-Azevedo ve ark. 2003). 5HTTLPR polimorfizmi ile impulsivite ve kompulsivitenin ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada; obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda S aleli daha düşük bulunurken, dürtüsel intihar davranışında bulunanlarda S aleli daha yüksek bulunmuştur (Baca-Garcia 2005). Bu sonuç S alelinin psikiyatrik bozukluklar açısından klinik tablonun tamamıyla değil, bazı belirtilerle daha fazla oranda ilişkili olduğunu düşündürmektedir. SERT geninin intihar davranışında ne gibi bir rolü olduğunu açıklamaya çalışan araştırmaların çelişkili sonuçlarına rağmen, bu konuya odaklanmış yeni çalışmalara devam edilmektedir. Bu konuda yapılan metaanalizlerin sonucunda S alelinin, intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar girişimleri ile ilişkili olduğu desteklenmiştir (Anguelova ve ark. 2003, Lin ve Tsai 2004). SNP çalışmalarının ardından daha ileri teknikler kullanılarak, SERT geninde DNA'nın daha büyük bloklar şeklinde tekrarlandığı uzun DNA baz tekrarı (VNTR-Variable number tandem repeats) polimorfizm çalışmaları yapılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında, psikotik ve bipolar hastalarda VNTR polimorfizmi ile intihar davranışı arasında herhangi bir ilişki saptanmazken (De Lucas ve ark. 2006, Lopez ve ark. 2006), en son yapılan bir çalışmada umut verici bir şekilde, hem SNP (5-HTTLPR polimorfizminin S aleli), hem de VNTR polimorfizmleri beyin SERT aktivitesi ile ilişkili bulunmuştur. Bu veri intihar girişiminde bulunanlarda SLC6A4 gen polimorfizmlerinin, SERT ekspresyonunu etkileyebileceğini göstermesi bakımından çok önemli bir bulgudur (Bah ve ark. 2008). Serotonin reseptörleri 5-HT2A Pek çok çalışma, intihar kurbanlarının beyninde prefrontal kortikal 5-HT2A bağlanmasında artış bulmuştur. Bu artışın, serotonerjik iletideki bir bozukluğa ikincil olarak gelişen ve genetik değişimlerin aracılık ettiği homeostatik bir yanıt olduğu düşünülmektedir (Carballo ve ark. 2008). Bu nedenle 5-HT2A gen ekspresyonundaki değişimler ve bu gene ait polimorfizmler araştırılmıştır. 5-HT2A reseptör geni 13. kromozomda (13q14-q21) bulunmaktadır ve bu aday genin psikiyatrik hastalıklarla ilişkili en sık T102C ve A-1438G polimorfizmleri saptanmıştır (Norton ve Owen 2005). Ancak bu polimorfizmlerin intihar davranışıyla ilişkisini araştıran çalışmalar çok çelişkilidir. Major depresyon hastalarında T102C polimorfizmi ile intihar düşüncesi arasında pozitif ilişkinin saptandığı (Du ve ark. 2000b), yine intihar girişiminde bulunanlarda bulunmayanlara göre hem T102C ve hem de A-1438G polimorfizminin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Arias ve ark. 2001). Ancak farklı tanı gruplarıyla yapılan diğer çalışmalarda ve metaanaliz sonuçlarında intihar davranışı ile T102C polimorfizmi (Ertuğrul ve ark. 2004, Khait ve ark. 2005 Arango ve ark. 2003, Anguelova ve ark. 2003) ve A-1438G polimorfizmi (Bonnier ve ark. 2002) arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır. 5-HT1A Antidepresanların özellikle rafe çekirdeğindeki 5-HT1A reseptörlerini desensitize etmeleri ve böylece serotonin iletimini artırdıkları anlaşıldıktan sonra 5-HT1A reseptör geni depresif hastalar için aday gen olmuştur. Aslında 5-HT1A geni daha çok anksiyete ile ilgilidir. 5-HT1A reseptör geni ile ilgili en yaygın polimorfizm C- 1019G'dir (Wu ve Comings 1999). Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, major depresyon tanılı tamamlanmış intihar girişimi olan olgularda homozigot C-1019G alelinin kontrollere göre daha yüksek oranda bulunması ve bu polimorfizmin limbik ve kortikal alanlarda 5-HT1A reseptör ekspresyonunu arttırdığının saptanması (Lemonde ve ark. 2003) intihar davranışıyla ilgili olarak bu polimorfizmin önemine dikkatleri çekmişse de, başka bir çalışmada C-1019G polimorfizminin intihar davranışı ile ilişkisi gösterilememiştir (Huang ve ark. 2004a, Mann 2003). 5-HT1B ve diğer serotonin reseptör genleri Hayvan modeli çalışmalarında 5-HT1B geninin intihar, agresyon, major depresyon, alkol ve madde kötüye kullanımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu reseptör sinir uçlarından serotonin salınımını inhibe eder yani somatodendritik otoreseptör olarak nöronal ateşlemeyi inhibe eder. 5-HT1B reseptörünün daha çok G861C ve daha nadir olan F124C polimorfizmi vardır (Nöthen ve ark. 1994). G861C aleli alkolizm ve antisosyal kişilik özellikleriyle (Lappalainen ve ark. 1998) ve alkol dışı madde kullanımıyla (Mann 2003) ilişkili bulunmuştur. Son yıllarda keşfedilen 161T polimorfizmi ile intihar davranışı arasında, şizofreni (Hong ve ark. 2004) depresyon hastalarında (Tsai ve ark. 2004) herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Diğer serotonin reseptörleriyle ilgili araştırmalar oldukça azdır. 5-HT2C (Stefulj ve ark. 2004), 5-HT6 (Okamura ve ark. 2005) ve 5-HT7 (Turecki ve ark. 2003) serotonin reseptörleri ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır. Özetle 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Ama 5-HT1B reseptörünün, özellikle alkolizm ve antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkisi nedeniyle yine de dürtüsellik, şiddet içeren intihar davranışı açısından daha detaylı bir şekilde araştırılması gerekmektedir. Tirozin hidroksilaz geni Nörotransmitter biyosentezinde hız kısıtlayıcı enzim olan tirozin hidroksilaz (TH) intihar çalışmalarında aday gen olarak araştırılmıştır. Ama bu konuda yapılmış az sayıda araştırma vardır. Bir çalışmada uyum bozukluğu tanılı intihar girişiminde bulunan hastalarda, TH-K3 alel polimorfizmi ile intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Persson ve ark. 1997). Tamamlanmış intihar girişimi olgularıyla yapılan bir çalışmada ise intihar davranışı ile bu genin polimorfizmleri ile arasında bir ilişki bulunamamıştır (Hattori ve ark. 2006). Yine başka bir çalışmada, DOPA dekarboksilaz ve tirozin hidroksilaz gen polimorfizmlerinin intihar davranışı ile ilişkisi araştırılmış; DOPA dekarboksilaz gen polimorfizmi, intihar davranışı ve agresyon ile ilişkili bulunurken, TH geni ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır (Giegling ve ark. 2008). Monoamin oksidaz A (MAO A) Bu enzim monoaminlerin metobolizmasında anahtar rol oynayan mitokondrial membran enzimidir. MAO A geni X kromozomlarının kısa kolunda yer almaktadır ve cinsiyet bağlantılıdır. Araştırmalar bu enzim aktivitesinin, şiddet davranışı ile ilişkili olduğu yönündedir. Erkeklerde görülen daha agresif ve dürtüsel intihar girişimlerinin MAO polimorfizmine ikincil olarak gelişebileceği düşünülmektedir (Du ve ark. 2002). Bu enzime ait çeşitli polimorfizmler tanımlanmıştır; bunlardan en yaygını, MAOA-uVNTR polimorfizmidir (Sabol ve ark. 1998). MAOA-uVNTR polimorfizmi, sağlıklı erkeklerde dürtüsel agresyonla ilişkili bulunurken (Manuck ve ark. 2000), takip eden bir çalışmada bu sonuç bulunamamıştır (Garpenstrand ve ark. 2002). MAOA-uVNTR polimorfizminin erkeklerde çocukluk çağı cinsel ve fiziksel kötüye kullanımla ve dürtüsellikle ilişkili olduğu düşünülmektedir (Huang ve ark. 2004b). Yine bu polimorfizmin düşük BOS 5-HIAA düzeyi, bipolar bozukluk, major depresyon, alkolizm, dürtüsel agresyon, antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Williams ve ark. 2003, Mann 2003, Hattori ve ark. 2005). Katekol-O-Metil-Transferaz (COMT) COMT, temel olarak monoaminlerin yıkımından sorumlu enzimdir. COMT geni, 22q11 kromozomu üzerinde en yaygın olarak; 108/158 pozisyonunda Val ve Met değişimi sonucu H (yüksek aktivite ) ve L (düşük aktivite) alelleri olan iki polimorfizme sahiptir. Val/Val genotipi en yüksek enzim aktivitesini sağlarken, Met/Met genotipi en düşük enzim aktivitesini sağlamaktadır (Lachman ve ark. 1996). Bugüne kadar yapılan çalışmalar sonucunda, bu enzim polimorfizmi ile psikiyatrik tanılar arasında kesin bir ilişkiden bahsetmek zor olsa da hastalık grupları içinde kimi fenotiplerle COMT polimorfizmi arasında bazı ilişkiler saptanmıştır: L aleli ile şiddet, intihar davranışı arasında bir ilişki bulan araştırmaların (Rujescu ve ark. 2003b, Ono ve ark. 2004) yanı sıra, ilişki bulamayan araştırmalar da (Liou ve ark. 2001) mevcuttur. Şiddet davranışının bu enzimle olan ilişkisi; bu enzim gen polimorfizmi ile kişilik özelliklerinin ilişkisinin araştırılmasına yol açmıştır. Son olarak yapılmış bazı çalışmalarda zarardan kaçınma gibi kişilik özellikleri ve öfke ile L aleli ilişkili bulunmuştur (Hashimato ve ark. 2007, Rujescu ve ark. 2003b, Baud ve ark. 2007). Şimdilik COMT geni polimorfizmi ile ilgili sonuçlar, bu genin intihara yatkınlıktan ziyade, intihar davranışının fenotipini etkileyebileceği yönündedir ve intihar davranışı, öfke ve kişilik özellikleri arasındaki ilişkinin daha net bir biçimde ortaya konması gereklidir. Dopaminerjik sistem ve diğerleri Dopamin reseptörü daha çok alkolizm ile bağlantılı bulunmuştur. D4 reseptörünün (DRD4) VNTR polimorfizmi ile yenilik-heyecan arayışı gibi bazı kişilik özellikleri arasında bir ilişkinin bulunmasının (Ebstein ve ark. 1996) ardından diğer çalışmalar yapılmışsa da, intihar davranışıyla ilgili pozitif sonuçlar elde edilememiştir (Kluger ve ark. 2002, Munafò ve ark. 2003). GABA Postmortem araştırmalar, intihar kurbanlarının bazı korteks alanlarında GABA reseptörünün alt grupları olan GABA alfa 1 and GABA beta 3 reseptörlerinde aktivite artışı saptamıştır. Bu araştırma sonuçlarına dayanarak GABA reseptör alt gruplarının intihar davranışında biyolojik bir gösterge olabileceği düşünülmüştür (Choudary ve ark. 2005). Kolesistokinin Kolesistokinin ile ilgili olarak en yaygın saptanan polimorfizm CCK-196G/A'dır. İntihar kurbanlarında bu polimorfizm araştırılmış, erkek cinsiyette intiharla ilişkili bulunmuştur (Shindo ve ark. 2005). Nörotrofinler Son yıllarda beyinde nöron devamlılığı ve sinaptik plastisitede önemli rol oynayan nörotrofinlerin intihar ile ilişkisini araştıran çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Nörotrofinler içinde hakkında en çok bilgiye sahip olduğumuz beyin kaynaklı nörotrofik faktör (brain -derived neurotrophic factor-BDNF) (Huang ve Reichardt 2001). Postmortem bir çalışmada, intihar kurbanlarının prefrontal korteks ve hipokampuslarında BDNF mRNA düzeyinde bir azalma olduğu saptanmıştır(Dwivedi ve ark. 2003). Aday gen çalışmalarında ise sonuçlar kesinlik taşımamaktadır. BDNF'nin en yaygın polimorfizmi; Val66Met polimorfizmi bipolar ve unipolar hastalarda intihar davranışı ile ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve bir ilişki saptanamamıştır (Hong ve ark. 2003). Daha sonra yapılan bir çalışmada, çocukluk çağı travma öyküsü olan yetişkin bireylerde şiddet içeren intihar girişimi ile BDNF- Val66Met polimorfizmi ilişkili bulunmuştur (Perroud et al. 2008). Araştırmacıların genel kanısı nörogenezisin intihar etiyopatogenezinde rol oynabileceğidir. Ama kesin veriler için bu konuyla ilgili yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Endokanabinoid sistem Endokanabinoidler (EC) santral sinir sisteminde özellikle serebral korteks, bazal ganglionlar ve limbik yapılarda yer alan amid, ester ve doymamış yağ asitlerinden oluşan ve kanabinoid reseptörleri aracılığıyla aktivasyon gösteren maddelerdir (Mechoulam ve ark. 1991). Bilinen reseptörleri; kanabinoid 1 (CB1) ve kanabinoid 2 (CB2)'dir. CB2, daha çok periferik yapılarda yer alıp, immun sistemle ilişkilidir. CB1 ise, daha çok beyinde bulunmaktadır ve G protein ile ilişkilidir. EC, CB1 reseptörleri aracılığıyla çeşitli nörotransmitterlerin salınımını düzenler (Matias ve ark. 2006). Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının dorsolateral prefrontal kortekslerinde kontrol grubuna göre, CB1 yoğunluğundaki artış ve CB1 reseptörünün aktive ettiği G protein aktivasyonunda artış endokanabinoid sistemin intihar davranışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür (Hungund ve ark. 2004). Benzer bir sonucun alkol bağımlısı olan intihar kurbanlarında da görülmüş olması bu konuya ilgiyi artırmıştır (Vinod ve ark. 2005). CB1 reseptörlerinin ve EC düzeyinin yükselmesinin patofizyolojisi netliğe kavuşmamıştır. Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının prefrontal kortekslerinde, hücre içi ileti sistemlerinden biri olan siklik AMP döngüsünde anormallikler olduğu (Dwivedi ve ark. 2004) ve bu döngüdeki değişikliğin CB1 yoğunluğundaki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. CB1 artışı, G proteinini aktive etmekte ve bu döngünün önemli enzimlerinden biri olan adenilsiklaz inhibisyonuna yol açarak bazı anormalliklere sebep olmaktadır (Vinod ve Hungund 2006). SONUÇ Günümüzde modern teknikler kullanılarak yapılan polimorfizm çalışmaları, intihar davranışının moleküler temellerinin anlaşılmasında önemli katkılar sağlamış olmakla birlikte; bugün için kesin sonuçlar olarak değerlendirilemezler. Aslında psikopatolojilerin genetiğinin anlaşılmasındaki kimi güçlüklerin intihar davranışı için de geçerli olduğunu söylemek mümkündür: İntihar davranışını klinik olarak tanımlama güçlüğü, kalıtım biçiminin karmaşıklığı, intihar davranışında etkili çevresel etkenlerin rolünün yeterince anlaşılamamış olması, gen ekspresyonunu tamamen değiştirebilecek epigenetik değişikliklerin tanımlanmamış olmaları ve genetik araştırmaların yöntemsel sınırlılıkları gibi nedenler bilimsel verilerin değerlendirilmesini güçleştirmektedir (Atabey ve ark. 2004). Elimizdeki verilerle intihar davranışıyla ilgili olarak söylebildiklerimiz sınırlı olsa da, yeni araştırmalar intihar davranışının kalıtsal boyutuyla ilgili olarak her geçen gün ufkumuzu genişletmektedir. Artık intihar davranışının psikopatolojilerden ve psikolojik stresörlerden bağımsız bir şekilde kuşaklar arasında aktarıldığını biliyoruz. Psikopatolojilerin, olumsuz yaşam olayları gibi çevresel etkenlerin ancak yatkın bireylerde intihar davranışıyla sonuçlanabileceğini söylemek mümkündür. Öfke, dürtüsellik gibi bazı ara fenotiplerin temelindeki genetik mekanizmaların intihar davranışıyla bağlantılarının gösterilmesi yapısal yatkınlık kavramına yeni bir boyut kazandırmıştır. İntiharla ilgili en önemli nörokimyasal bulgular serotonerjik sisteme ait bulgulardır: Son yıllarda keşfedilen TPH2 geni ve intihar davranışı arasındaki ilişkiyi sorgulayan çalışmalar oldukça günceldir. SERT geni ile ilgili olarak S alelinin intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar davranışı ile ilgili olduğu saptanmıştır. 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Nörotransmitterlerin yıkımından sorumlu enzimlere dair ilginç sonuçlar vardır: Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, MAO A'ın özellikle erkek cinsiyetin intihar davranışının fenotipi hakkında bilgi verdiğini göstermektedir ayrıca yine bu enzimle ilgili veriler, dürtüsellik, şiddet, antisosyal kişilik özellikleri gibi ara fenotiplerin intihar davranışıyla ilişkisine ışık tutmaktadır. COMT geni de intihar, öfke, dürtüsellik kavramları arasında bir bağlantıya işaret etmektedir. BDNF, endokanabinoid sistem çalışmaları hücre içi ileti sistemlerine dair bazı değişikliklerin varlığını göstermektedir. Sonuç olarak, henüz bütün bu biyolojik değişimlere dair verilerin ne anlama geldiği çok net olmasa da, intihar davranışı gibi karmaşık bir durumun anlaşılabilmesinde çok önemli ipuçları elde edilmiştir. KAYNAKLAR Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G ve ark. (2003) A systematic review of association studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter: I. Affective disorders. Mol Psychiatry, 8: 574-591. Arango V, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2003) Genetics of the serotonergic system in suicidal behavior. J Psychiatr Res, 37(5):375-86. Arias B, Gasto C, Catalan R ve ark. (2001) The 5-HT(2A) receptor gene 102T/C polymorphism is associated with suicidal behavior in depressed patients. ** J Med Genet, 105: 801-804. Atabey N, Eresen Ç, Sakızlı M ve ark. (2004) Psikiyatrik genetik araştırmalarda kullanılabilecek genetik yöntemler: IV-B. İnsan Genomu projesi ve psikiyatri genetiği. 3P dergisi, (Ek.1)50-62. Baca-García E, Salgado BR, Segal HD ve ark. (2005) A pilot genetic study of the continuum between compulsivity and impulsivity in females: the serotonin transporter promoter polymorphism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(5):713-7. Bach-Mizrachi H, Underwood MD, Kassir SA ve ark. (2006) Neuronal tryptophan hydroxylase mRNA expression in the human dorsal and median raphe nuclei: Major depression and suicide. Neuropsychopharmacology, 31:814-824. Baud P, Courtet P, Perroud N ve ark. (2007) Catechol-O-methyltransferase polymorphism (COMT) in suicide attempters: A possible gender effect on anger traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 144:1042-7. Bah J, Lindström M, Westberg L ve ark. (2008) Serotonin transporter gene polymorphisms: Effect on serotonin transporter availability in the brain of suicide attempters. Psychiatry Res, 15;162(3):221-9. Bellivier F, Chaste P, Malafosse A ve ark. (2004) Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: a meta-analysis. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 124(1):87-91. Bondy B, Buettner A, Zill P ve ark. (2006) Genetics of suicide. Mol Psychiatry, 11(4):336-51. Bonnier B, Gorwood P, Hamon M ve ark. (2002) Association of 5-HT(2A) receptor gene polymorphism with major affective disorders: the case of a subgroup of bipolar disorder with low suicide risk. Biol Psychiatry, 51:762-765. Brent DA, Oquendo M, Birmaher B ve ark. (2003) Peripubertal suicide attempts in offspring of suicide attempters with siblings concordant for suicidal behavior.** J Psychiatry, 160:1486-93. Brent DA, Mann JJ (2005) Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. ** J Med Genet C Semin Med Genet, 133C:13-24. Campi-Azevedo AC, Boson W, De ML ve ark. (2003) Association of the serotonin transporter promoter polymorphism with suicidal behavior. Mol Psychiatry, 8: 899-900. Carballo JJ, Akamnonu CP, Oquendo MA ve ark. (2008) Neurobiology of Suicidal Behavior. An Integration of Biological and Clinical Findings Archives of Suicide Research, 12:93-110. Choudary PV, Molnar M, Evans SJ ve ark. (2005) Altered cortical glutamatergic and GABAergic signal transmission with glial involvement in depression. Proc Natl Acad Sci, 25;102(43):15653-8. Courtet P, Picot MC, Bellivier F ve ark. (2004) Serotonin transporter gene may be involved in short-term risk of subsequent suicide attempts. Biol Psychiatry, 55:46-51. De Lucas V, Mueller DJ, Tharmalingam S ve ark. (2004) Analysis of the novel TPH2 gene in bipolar disorder and suicidality. Molecular Psychiatry, 9:896-897. De Lucas V, Zai G, Tharmalingam S ve ark. (2006) Association study between the novel functional polymorphism of the serotonin transporter gene and suicidal behaviour in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol, 16(4):268-71. Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2000a) Tryptophan hydroxylase gene 218A/C polymorphism is not associated with depressed suicide. Int J Neuropsychopharmacol, 3:215-220. Du L, Bakish D, Lapierre YD ve ark. (2000b) Association of polymorphism of serotonin 2A receptor gene with suicidal ideation in major depressive disorder. ** J Med Genet Neuropsychiatric Genet, 96: 56-60. Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2002) High activity-related allele of MAO-A gene associated with depressed suicide in males. Neuroreport, 13: 1195-1198. Dwivedi Y, Rizavi HS, Conley RR ve ark. (2003) Altered gene expression of brain-derived neurotrophic factor and receptor tyrosine kinase B in postmortem brain of suicide subjects. Arch Gen Psychiatry, :804-15. Dwivedi Y, Rizavi HS, Shukla PK ve ark. (2004) Protein kinase A in postmortem brain of depressed suicide victims: altered expression of specific regulatory and catalytic subunits. Biol Psychiatry, 55(3):234-43. Ebstein RP, Novick O, Umansky R ve ark. (1996) Dopamine D4 receptor (D4DR) exon III polymorphism associated with the human personality trait of Novelty Seeking. Nat Genet, 12(1):78-80. Egeland JA, Sussex JN (1985) Suicide and family loading for affective disorders. 1: JAMA, 16;254(7):915-8. Ertugrul A, Kennedy JL, Masellis M ve ark. (2004) No association of the T102C polymorphism of the serotonin 2A receptor gene (HTR2A) with suicidality in schizophrenia. Schizophr Res, 69: 301-305. Garpenstrand H, Norton N, Damberg M ve ark. (2002) A regulatory monoamine oxidase a promoter polymorphism and personality traits. Neuropsychobiology, 46(4):190-3. Giegling I, Moreno-De-Luca D, Rujescu D ve ark. (2008) Dopa decarboxylase and tyrosine hydroxylase gene variants in suicidal behavior. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 147(3):308-15. Glowinski AL, Bucholz KK, Nelson EC ve ark. (2001) Suicide attempts in an adolescent female twin sample.J ** Acad Child Adolesc Psychiatr, 40(11):1300-7. Hashimoto R, Noguchi H, Hori H ve ark. (2007) A possible association between the Val158Met polymorphism of the catechol-O-methyl transferase gene and the personality trait of harm avoidance in Japanese healthy subjects. Neurosci Lett, 428(1):17-20. Hattori E, Liu C, Zhu H ve ark. (2005) Genetic tests of biologic systems in affective disorders. Mol Psychiatry, 10: 719-740. Hattori H, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2006) No evidence of an association between tyrosine hydroxylase gene polymorphisms and suicide victims. Kobe J Med Sci, 52:195-200. Hong CJ, Huo SJ, Yen FC ve ark. (2003) Association study of a brain-derived neurotrophic-factor genetic polymorphism and mood disorders, age of onset and suicidal behavior. Neuropsychobiology, 48: 186-189. Hong CJ, Pan GM, Tsai SJ ve ark. (2004) Association study of onset age, attempted suicide, aggressive behavior, and schizophrenia with a serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism. Neuropsychobiology, 49: 1-4. Huang EJ, Reichardt LF (2001) Neurotrophins: roles in neuronal development and function. Annu Rev Neurosci, 24:677-736. Huang YY, Battistuzzi C, Oquendo MA ve ark. (2004a) Human 5-HT1A receptor C_(1019)G polymorphism and psychopathology. Int J Neuropsychopharmacol, 7: 441-451. Huang YY, Cate SP, Battistuzzi C ve ark. (2004b) An association between a functional polymorphism in the monoamine oxidase a gene promoter, impulsive traits and early abuse experiences. Neuropsychopharmacology, 29: 1498-1505. Hungund BL, Vinod KY, Kassir SA ve ark. (2004) Upregulation of CB1 receptors andagonist-stimulated [35S]GTPgammaS binding in the prefrontal cortex of depressed suicide victims. Mol Psychiatry, 9(2):184-190. Joiner TE Jr, Brown JS, Wingate LR ve ark. (2005) The psychology and neurobiology of suicidal behavior. Annu Rev Psychol, 56:287-314. Qin P, Agerbo E, Mortensen PB ve ark. (1981) Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. Khait VD, Huang YY, Zalsman G ve ark. (2005) Association of serotonin 5-HT2A receptor binding and the T102C polymorphism in depressed and healthy Caucasian subjects. Neuropsychopharmacology, 30(1):166-172. Kluger AN, Siegfried Z, Ebstein RP ve ark. (2002) A meta-analysis of the association between DRD4 polymorphism and novelty seeking. Mol Psychiatry, 7(7):712-7. Lachman HM, Papolos DF, Saito T ve ark. (1996) Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics: description of a functional polymorphism and its potential application to neuropsychiatric disorders. Pharmacogenetics, 6(3):243-50. Lalovic A, Turecki G (2002) Meta-analysis of the association between tryptophan hydroxylase and suicidal behavior. ** J Med Genet, 114(5):533-40. Lappalainen J, Long JC, Eggert M ve ark. (1998) Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5-HT1B receptor gene in 2 populations. Arch Gen Psychiatry, 55(11):989-94. Lemonde S, Turecki G, Bakish D ve ark. (2003) Impaired repression at a 5-hydroxytryptamine 1A receptor gene polymorphism associated with major depression and suicide. J Neurosci, 23(25):8788-99. Lesch KP, Bengel D, Heils A ve ark. (1996) Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science, 274: 1527-1531. Lin PY, Tsai G (2004) Association between serotonin transporter gene promoter polymorphism and suicide: results of a meta-analysis. Biol Psychiatry, 55: 1023-1030. Liou YJ, Tsai SJ, Hong CJ ve ark. (2001) Association analysis of a functional catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in schizophrenic patients in Taiwan. Neuropsychobiology, 43: 11-14. Lopez de Lara C, Dumais A, Rouleau G ve ark. (2006) STin2 variant and family history of suicide as significant predictors of suicide completion in major depression. Biol Psychiatry, 15;59(2):114-20. Mann JJ, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2000) A serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major depression and suicide. Arch Gen Psychiatry, 57:729-38. Mann JJ (2003) Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci, 4: 819-828. Mann JJ, Currier D, Murphy L ve ark. (2008) No association between a TPH2 promoter polymorphism and mood disorders or monoamine turnover. J Affect Disord, 106(1-2):117-21. Manuck SB, Flory JD, Ferrell RE ve ark. (2000) A regulatory polymorphism of the monoamine oxidase-A gene may be associated with variability in aggression, impulsivity, and central nervous system serotonergic responsivity. Psychiatry Res, 95: 9-23. Matias I, Bisogno T, Di Marzo V ve ark. (2006) Endogenous cannabinoids in the brain and peripheral tissues: regulation of their levels and control of food intake. Int J Obes (Lond), 30 Suppl 17-S12. McGuffin P, Marusic A, Farmer A ve ark. (2001) What can psychiatric genetics offer suicidology? Crisis, 22: 61-65. Mechoulam R, Devane WA, Breuer A ve ark. (1991) A random walk through a cannabis field. Pharmacol Biochem Behav, 40(3):461-4. Mitterauer B, Leibetseder M, Pritz WF ve ark. (1988) Comparisons of psychopathological phenomena of 422 manic-depressive patients with suicide-positive and suicide-negative family history. Acta Psychiatr Scand, 77(4):438-42. Munafò MR, Clark TG, Moore LR ve ark. (2003) Genetic polymorphisms and personality in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry, 8(5):471-84. Nielsen DA, Virkkunen M, Lappalainen J ve ark. (1998) A tryptophan hydroxylase gene marker for suicidality and alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 55(7): 593-602. Norton N, Owen MJ (2005) HTR2A: association and expression studies in neuropsychiatric genetics. Ann Med, 37: 121-129. Nöthen MM, Erdmann J, Shimron-Abarbanell D ve ark. (1994) Identification of genetic variation in the human serotonin 1Db receptor gene. Biochem Biophys Res Commun, 205:1194-1200. Ohtani M, Shindo S, Yoshioka N ve ark. (2004) Polymorphisms of the tryptophan hydroxylase gene and serotonin 1A receptor gene in suicide victims among Japanese. Tohoku J Exp Med, 202: 123-133. Okamura K, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2005) Lack of an association between 5-HT receptor gene polymorphisms and suicide victims. Psychiatry Clin Neurosci, 59: 345-349. Ono H, Shirakawa O, Nushida H ve ark. (2004) Association between catechol-O-methyltransferase functional polymorphism and male suicide completers. Neuropsychopharmacology, 29: 1374-1377. Perroud N, Courtet P, Vincze I ve ark. (2008) Interaction between BDNF Val66Met and childhood trauma on adult's violent suicide attempt.Genes Brain Behav, 7(3):314-22. Persson ML, Wasserman D, Geijer T ve ark. (1997) Tyrosine hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res, 72: 73-80. Roy A, Segal NL, Centerwall BS ve ark. (1991) Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry, 48(1):29-32. Roy A, Segal NL, Sarchiapone M ve ark. (1995) Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. ** J Psychiatry, 152: 1075-1076. Roy A, Rylander G, Forslund K ve ark. (2001) Excess tryptophan hydroxylase 17 779C allele in surviving cotwins of monozygotic twin suicide victims. Neuropsychobiology, 43: 233-236. Roy A, Segal NL (2001) Suicidal behavior in twins: a replication. J Affect Disord, 66(1):71-4. Rujescu D, Giegling I, Sato T ve ark. (2003a) Genetic variations in tryptophan hydroxylase in suicidal behavior: analysis and meta-analysis. Biol Psychiatry, 54(4):465-73. Rujescu D, Giegling I, Gietl A ve ark. (2003b) A functional single nucleotide polymorphism (V158M) in the COMT gene is associated with aggressive personality traits. Biol Psychiatry, 54(1):34-9. Runeson B, Asberg M (2003) Family history of suicide among suicide victims. ** J Psychiatry, 160:1525-6. Sabol SZ, Hu S, Hamer D ve ark. (1998) A functional polymorphism in the monoamine oxidase A gene promoter. Hum Genet, 103: 273-279. Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D ve ark. (1979) A family study of suicide. Prevention and treatment of affective disorders. M Schou (Ed), Orlando: Academic press, s. 278-287. Shindo S, Yoshioka N (2005) Polymorphisms of the cholecystokinin gene promoter region in suicide victims in Japan. Forensic Sci Int, 150: 85-90. Souery D, Van Gestel S, Massat I ve ark. (2001) Tryptophan hydroxylase polymorphism and suicidality in unipolar and bipolar affective disorders: a multicenter association study. Biol Psychiatry, 49(5):405-9. Statham DJ, Heath AC, Madden PA ve ark. (1998) Suicidal behaviour: an epidemiological and genetic study. Psychol Med, 28(4):839-55. Stefulj J, Buttner A, Kubat M ve ark. (2004) 5HT-2C receptor polymorphism in suicide victims. Association studies in German and Slavic populations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 254: 224-227. Stefulj J, Kubat M, Balija M ve ark. (2005) Variability of the tryptophan hydroxylase gene: study in victims of violent suicide. Psychiatry Res, 134: 67-73. Tsai SJ, Hong CJ, Yu YW ve ark. ( 2004) Association study of serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism and suicidal behaviors and response to fluoxetine in major depressive disorder. Neuropsychobiology, 50: 235-238. Tsuang MT (1983) Risk of suicide in the relatives of schizophrenics, manics, depressives, and controls. J Clin Psychiatry, 44(11):396-7. Turecki G, Sequeira A, Gingras Y ve ark. (2003) Suicide and serotonin: study of variation at seven serotonin receptor genes in suicide completers. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 118: 36-40. Vinod KY, Arango V, Xie S ve ark. (2005) Elevated levels of endocannabinoids and CB1 receptor-mediated G-protein signaling in the prefrontal cortex of alcoholic suicide victims. Biol Psychiatry, 57(5):480-6. Vinod KY, Hungund BL (2006) Role of the endocannabinoid system in depression and suicide. Trends Pharmacol Sci, 27(10):539-45. Walther DJ, Peter JU, Bashammakh S ve ark. (2003) Synthesis of serotonin by a second tryptophan hydroxylase isoform. Science, 299: 76. Wu S, Comings DE (1999) A common C-1018G polymorphism in the human 5-HT1A receptor gene.: Psychiatr Genet, 9(2):105-6. Wender PH, Kety SS, Rosenthal D ve ark. (1986) Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of adopted individuals with affective disorders. Arch Gen Psychiatry, 43(10):923-9. Williams RB, Marchuk DA, Gadde KM ve ark. (2003) Serotonin-related gene polymorphisms and central nervous system serotonin function. Neuropsychopharmacology, 28: 533-541. Zill P, Buttner A, Eisenmenger W ve ark. (2007) Analysis of tryptophan hydroxylase I and II mRNA expression in the human brain: A post-mortem study. J Psychiatr Res, 41(1-2):168-73. |
Türkiye'de Bir Ruh Sağlığı Bölge Hastanesindeki Hasta Bağlama Uygulamalarının Değişkenleri Dr. Mustafa SERCAN, Dr. Rabia BİLİCİ GİRİŞ Hastanın bulunduğu ortamı terk edemeyecek biçimde bir alanda kısıtlanmasına 'yalıtım' (tecrit, seclusion) denir. Yalıtım ortamında hastaların hareke tini kısıtlayan mekanik ya da bedensel girişimler 'bağlama' (tespit, restraint); standart günlük tedavinin yanı sıra, şiddeti veya saldırgan davranışı önlemek amacıyla uygulanan ek ilaç tedavisi 'kimyasal bağlama' (chemical restraint) olarak adlandırılır (HCFA, 1999; Busch ve Shore 2000; Schreiner ve ark. 2004). Kısıtlamaların amacı intihar davranışını engellemek, gerginlik, huzursuzluk, kuşkuculuk, varsanı ya da saldırganlık gibi belirtilerin denetimini sağlamak, hastayı paranoid düşünceleri kışkırtan etkileşimlerden uzak tutmak ve duyusal aşırı yükü azaltmaktır (Gutheil 1987; Kaltiala-Heino ve ark. 2003). Oysa yalıtım-bağlama uygulamalarının her zaman bu ölçütleri karşılayıp karşılamadığı tartışmalıdır: Tartışmanın bir yanında bu uygulamaları tehlikeli davranışları önleme ve güvenliği sağlama yöntemi olarak görenler (Heyman 1987; Smith ve ark. 2005) durmaktadır. Öbür yanda bunların tedaviye herhangi bir katkısı olmadığını, yalnızca denetim ve boyunduruk altına alma amaçlı bir tür bedensel istismar ve tecavüz olduğunu, hatta tedavi uyumunu bozduğunu ileri sürenler vardır (Chamberlin 1985; Fisher 1994; Blanch ve Parrish 1990; Cashin 1996). Acil servislerde yalıtım-bağlamanın etkilerini, seçenekleri ile karşılaştıran kontrollü bir çalışma olmadığı gibi, uygulama standartları da bulunmamaktadır (Fisher 1994; Busch 2005; Crenshaw ve ark. 1997). Bu uygulamaları kaldırmaya yönelik kampanyaların da etkisiyle meslek örgütlerinin yönergeleri ve ABD'de birçok eyaletin düzenlemeleri yalıtım-bağlamayı tedavi yöntemi saymamakta; yalıtım-bağlama ya da ek ilaç tedavileri yalnızca acil durumlarda ve son çare olarak önerilmektedir (Martinez ve ark. 1999; HCFA, 1999; APA, 1999; OMHSAS, 1999; NASMHPD, 1999). Psikiyatrik tedavi ortamında şiddet oranı diğer dallara göre iki kat daha fazladır. Ruh sağlığı çalışanlarının iş ortamında şiddete maruz kalma riskinin yüksek olduğu birçok yayında bildirilmiştir (Flannery ve ark. 2001; Snyder 1994; Erdos ve Hughews 2001; Black ve ark. 1994; May ve Grubbs 2002; Presley ve Robinson 2002). Acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinin yüksek riskli çalışma ortamları olduğu, özellikle saldırgan hastalar için önlemler gerektiği konusunda görüş birliği vardır. Öte yandan yalıtım-bağlama hasta ve çalışanları korumayan hatta belki riski arttıran, yaralanma ya da ölüme yol açan, dava açılmasını gerektiren uygulamalardır ve maliyeti de düşük değildir (Hill ve Petit 2005; Petit 2004; Glover 2005). Pennsylvania Eyaleti Çalışmasında azaltma çabaları sonucunda yalıtım-bağlamanın sayı ve süresinin 5-24 kat düşmesine karşın, yaralanan çalışan oranında anlamlı bir değişiklik olmaması uygulama karşıtlarının savunmasını güçlendirmiştir (NETI, 2006; Smith ve ark. 2005; Fisher, 2003; Glover 2005; Schreiner ve ark. 2004). Yalıtım-bağlamanın kaldırılması, bazılarına kökten ve gerçekdışı bir hedef gibi gözükse de, Pennsylvania deneyimi bunun olabileceğini, en azından bu uygulamaların büyük ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir (Busch 2005). Klinik yöneticilerinin açık desteği olmadan yalıtım-bağlamayı azaltma çabalarının başarı olasılığı düşüktür (Fisher 2003; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997). Davidson ve arkadaşları (1984), yapılan tek müdahale yönetim desteği olduğunda bile yalıtım kullanımında bir azalma sağlanabildiğini göstermişlerdir. "Takım liderliği" de önemli bir etmen olarak tanımlanmıştır (Visalli ve McNasser 2000). Fisher "yalıtım ve bağlama oranları üzerinde kültürel önyargılar, görevlilerin görev anlayışı ve hastane yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşündedir. Minnick ve arkadaşları da, kısıtlayıcı uygulamaları azaltacak olumlu ortamlar ve kültürler yaratmak amacıyla ülke çapında stratejiler geliştirilmesini önermiştir. Bu iki görüş de hala geçerliliğini korumaktadır (Fisher 1994; Minnick ve ark. 1998; Fisher 2003). Kamuyu bilinçlendirme kampanyalarının, şiddetten koruyucu olduğu yönündeki yanlış inançları azaltma çalışmalarının ve "tedavide bir yöntem değil, tersine başarısızlık" olarak görülmesini sağlayan kültürel değişimin, uygulamaları hızla azalttığı gösterilmiştir (Palmer ve ark. 1999; Raja ve ark. 1997; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997; Cruz ve ark. 1997; Sundel ve ark. 1994; Busch 2005). Bağlamayı azaltma programlarının, her yalıtım-bağlama ile ilgili ayrıntılı kayıt yapılmasına ve bu veri tabanının çözümlemesine gereksinim duyacağı açıktır. Araştırmalar önceden yalıtım-bağlama uygulanmış hastalar için daha kolay kısıtlama kararı verildiğini ve birçok krizin gündüz çalışma saatlerinden akşam vardiyasına geçişte yaşandığını göstermiştir. Servis içi gerginliğin azaltılması ve görev değişim zamanlarında alınan önlemler hem krizleri, hem de kısıtlama uygulamalarını azaltmıştır (Schreiner ve ark. 2004). Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi (BRSHH)'de yalıtım odası olmadığından, ağırlıklı kısıtlama yöntemi mekanik bağlamadır. Hastane yönetimince Ocak 2006'da bağlama sıklığını azaltmayı hedefleyen bir program başlatılmış, ilk adım olarak "bağlama endikasyonları ve uygulama ilkeleri" ile ilgili yönerge yayımlanmıştır. Bu yönergeye göre; bağlamanın sözle ya da ilaçla sakinleştirme etkisiz kaldığında son seçenek olarak görülmesi, bağlanma nedeninin hastaya açıklanması, uygulamanın olabildiğince kısa zamanda sonlandırılması gerekmektedir. Gömlekle bağlamadan kaçınılması, yalnızca yatağa bağlamanın yeğlenmesi, hastanın sıklıkla yüz yüze yeniden değerlendirilmesi (hemşirenin 15 dk.'da bir, doktorun saatte bir), iki saatte bir dolaşım rahatlamasının gerçekleştirilmesi, bağlı hastanın yanında bağsız hastanın bulundurulmaması önerilmektedir. Yönerge, bağlamaya hekimin karar vermesi ya da acil durumlarda hemşire tarafından bağlatılan hastanın en kısa zamanda hekim tarafından değerlendirilmesi, bağlama çizelgesinin doldurulması, tıbbi dosya servis bağlama defterine kayıt zorunluluğu getirmektedir. Ayrıca bağlanan her hastanın tıbbi dosyasına ve servis bağlama kayıt defterine gerekli bilgilerin kaydedilmesi zorunludur. Servis bağlama kayıt defterinin birinci bölümünde hastanın adı-soyadı, servis adı, dosya protokol no, tarih, bağlamanın başladığı ve bittiği saat, bağlama yöntemi (yatağa bağlama, gömlekle yatağa bağlama), bağlama noktaları (el bilekleri, ayak bilekleri, göğüs, diğer), bağlama sırasında uygulanan ek tedavi, kararı veren doktorun adı soyadı ve imzası yer almaktadır. İkinci bölümünde ise; bağlama izlemi sırasında her 15 dakikada bir hastanın bedensel rahatlık ve iyiliği, dolaşımı, beslenme ve su ya da tuvalet gereksinimi olup olmadığıyla ilgili hekim ya da hemşire notları yer alır. Ayrıca her saat ölçülmesi gereken kan basıncı, nabız, ateş ve solunum sayısının kaydedilmesi gerekmektedir. Bu çalışma, yönergenin uygulamaya konulmasından dört ay sonra 15 Mayıs-14 Haziran 2006 tarihleri arasında hastanedeki tüm hastalara uygulanan mekanik bağlama oranlarını saptamak için planlanmıştır. Bu araştırma ile Türkiye'nin en büyük ruh sağlığı bölge hastanesinde uygulanması başlatılmış olan bağlamayı azaltma-kaldırma çabalarına veri tabanı oluşturmak, bu hedefe yönelik durum saptaması yapmak, bağlama ile ilgili değişkenleri saptayarak azaltma çalışmaları için alınacak önlemleri güçlendirmek ve elde edilen sonuçları dünyadaki kısıtlama değişkenlerine göre değerlendirmek amaçlanmıştır (Bilici 2007). YÖNTEMLER Örneklem Çalışmanın yapıldığı dönemde BRSHSH, ülkenin en kalabalık kentinde (İstanbul-12 milyon), en geniş nüfusa (18 il/ yaklaşık 25 milyon kişi) hizmet veren, bir bölge hastanesi ve uzman yetiştiren bir eğitim kurumudur. Yerel olanaklarla tedavi edilemeyen ve ciddi psikotik bozukluğu olan hastalar yatırılarak tedavi edilmeleri için buraya gönderilmektedir. Ergen, adli ve alkol-maddeye bağlı psikotik bozukluğu olan hastalar cinsiyetlerine göre ilgili servislere yatırılmaktadır. Bu özelliği olanlar dışındaki erişkin psikotik hastalar ise herhangi bir seçim uygulanmadan geliş sırasına göre cinsiyetlerine uygun servislere yatırılmaktadır. Bir aylık zaman diliminde hastanenin akut psikiyatri servislerinde (14 serviste toplam 628 yatak) yatırılarak tedavi gören ve mekanik bağlama uygulanan tüm hastalar araştırmaya alınmıştır. Adli (97), ergen (35) ve alkol-madde psikozu (20) servisleri bütün servislerle birlikte hastanenin geneliyle ilgili bağlama değerlendirmelerine katılmıştır. Ancak bu servisler hastalarının özellikleri, yatırılma koşulları ve nedenleri, yatış süreleri farklı olduğundan, bağlama ile ilgili değişkenlerin değerlendirilmesi için yapılan servisler arası karşılaştırmaya alınmamıştır. Hastaların başvuru sırasına göre ve herhangi bir seçim uygulanmaksızın sırayla yatırıldığı, dolayısıyla hasta yönünden türdeş olan 3 kadın ve 6 erkek akut psikoz servisi (476 yatak) karşılaştırılmıştır. Gereçler Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi: Araştırmacılar tarafından hazırlanmış üç bölümlü bir çizelgedir. 1) Sosyodemografik bilgiler; 2) Geçmişte şiddet içeren davranış, intihar davranışı, hastaneye yatış şekli, yatış sayısı ve alkol/madde kullanımı bilgileri; 3) Bağlama uygulamaları ile ilgili bilgiler. Akut Psikiyatri Servisleri ile İlgili Çizelge: Akut psikiyatri servislerinin toplam yatak sayısı, yeni yatan hasta, çalışma saatlerinde ve nöbetlerde çalışan hemşire, hizmetli, klinik şefi, klinik şef yardımcısı, uzman ve asistan doktor sayısının kaydedildiği bir çizelgedir. Araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır. Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham (1962)'ın geliştirdiği Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), daha sonra Lukoff ve arkadaşları (1986, 1993) tarafından genişletilmiş ve Soykan (1989) tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir. Uygulama Bütün uygulamaları tek araştırmacı gerçekleştirmiştir. Hastalarla ilk bağlanmalarından sonraki 24 saat içerisinde görüşülmüş, hastalara Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi (YYGÇ) ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) uygulanmıştır. Hasta birden çok bağlanmışsa, her bağlanmasından sonraki 24 saat içinde hastayla yeniden görüşülmüş böylece sonraki bağlamalarla ilgili bilgiler de toplanmıştır. İstatistiksel çözümleme Veri dökümü ve çözümlenmesinde; kategorik verileri diğer kategorik verilerle kıyaslarken ki-kare testi kullanılmıştır. Toplam örnek grubunu içeren iki grubun nicel değerlerini kıyaslarken örnek sayısının yeterli olması nedeniyle bağımsız gruplar için t-testi, grup sayısı ikiden fazla (örneğin servisler için) olduğunda nonparametrik Kruskal-Wallis, tek yönlü ANOVA ve ilgili kıyaslamalarda post-hoc test olarak Scheffe testi, grup içi aynı birimli iki nicel değişkenin farkını incelerken eşli-t testi kullanılmıştır. Oransal niceliklerin birbirleriyle ilişkisine bakarken Pearson korelasyon katsayısı, yapay niceliklerin birbirleriyle veya başka niceliklerle ilişkisini değerlendirirken Spearman korelesyon katsayısı uygulanmıştır. Tüm testlerde anlamlılık sayısı 0.05 alınmıştır. BULGULAR Araştırmaya alınan 14 akut servise bir ayda yatırılan akut psikotik hasta sayısı 810, hastane genelinde bağlanan hasta sayısı 194 (%23.9)'dü. Bağlanmış hastalardan 12'si farklı nedenlerle 24 saat dolmadan hastaneden çıkarıldığından 182'si değerlendirmeye alındı. Özellikleri nedeniyle seçilmiş hastaların yatırıldığı Adli Psikiyatri, Alkol-madde Psikozu, Ergen Psikiyatrisi servisleri (toplam 27 hasta) hastane genel değerlendirmesine alınmış, ancak servisler arası kıyaslamalar 9 servisten 157 hasta üzerinden yapılmıştır (Tablo 1). Genel değerlendirmeye alınan 182 hastanın 74'ü (% 40.6) kadın, 108'i (%59.3) erkektir. Bağlanmayan 628 hastanın ise 248'i (%39.5) kadın, 388'i (%60.5) erkektir, aradaki fark anlamlı değildi. Bağlanan hastalar (ortalama (m = 34.0, standart sapma ss = 11.5) tüm hasta grubuna (m = 40.15, ss = 12.26) göre anlamlı derecede (t = 4. 91, p< 0.001) daha gençti. Bağlanan hastaların en küçüğü 15 en büyüğü 77 yaşındadır, ortalama 34.0 (ss= 11.5). Kadınların yaş ortalaması 36.3 (ss= 12.4), erkeklerin 32.5 (ss= 10.7)'dir, aradaki fark anlamlı bulunmuştur (t= 2.211, p<0.05). Servisler bağlama oranına (bağlanan hasta/toplam hasta) göre karşılaştırıldığında en yüksek oran İkinci Erkek Servisi'nde (%40.7), en düşük oran ise Altıncı erkek Servisi'nde (%13.7) saptanmıştır. Kadın servisleri arasında bağlama oranı yönünden fark saptanmamış, erkek servisleri arasında ise anlamlı bir fark görülmüştür. İleri ki kare çözümlemesinde de en çok bağlama oranı İkinci Erkek Servisi'nde, en az erkek Servisi'nde görülmüş ve anlamlılığın bu servisler arasındaki farktan kaynaklandığı saptanmıştır. Tüm erişkin servisleri kıyaslandığında bağlama oranlarının anlamlı derecede farklı olduğu saptanmış farkın burada da İkinci erkek Servisi'nden kaynaklandığı anlaşılmıştır (Tablo 2). Tüm akut servislerde bir aylık sürede toplam 1524.3 saat bağlama uygulanmıştır. Ortalama süre 3.25 saattir. Servislerin bağlama ile ilgili veri tabanı değerlendirildiğinde, büyük farklılıklar olduğu görülmüştür. Toplam bağlanan hasta sayısı (30 kişi), toplam bağlama süresi (533.75 saat), hasta bağlanma riski (2.49), ortalama bağlama süresi (17.8 saat), en uzun süre bağlanma (150 saat), kişi başına bağlama süresi (5.21 saat) değişkenlerinin en yüksek olduğu servis 2. Kadın Servisi'dir. Buna karşılık en düşük bağlanan hasta sayısı (9 kişi) 4. Erkek Servisi'nde saptanmış, toplam bağlama süresi (18 saat), hasta bağlanma riski (0.25), ortalama bağlama süresi (1.80 saat), kişi başına düşen bağlama süresi (1.58 saat) bakımından en düşük değerler ise 6. Erkek Servisi'nde saptanmıştır (Tablo 3). Bağlanan tüm hastaların toplam bağlama sayısı, kadınlarda ortalama 2.5, erkeklerde 2.3 bulunmuştur, fark anlamlı değildir. Kadınların toplam bağlama süresi ortalaması 12.9 saat, erkeklerinki 6.05 saattir (p<.01). Kişi başına ortalama bağlama süreleri ise kadınlar için 4.5, erkekler için 2.4 saattir (p<.001). Kadınların yatışları boyunca daha uzun süre bağlı kaldıkları görülmektedir. (Tablo 4). Bağlanan hastalardan geçmişte şiddet davranışları olanlar %84, olmayanlar %11'dir. %4.9'undan bilgi edinilememiştir. Geçmişte %34'ünün insana, %2.2'nin mala, %47.8'inin ise hem insana hem mala yönelik şiddet uyguladığı; %17.6'sının şiddet davranışının hafif, %50.5'inin orta, %14.8'nin ciddi derecede olduğu, %1'inin ise çok ağır şiddet uyguladığı öğrenilmiştir. Servisler geçmişteki şiddet davranışlarının derecesi ile toplam bağlama süreleri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bağlanan 182 hastadan 88 (%48)'inin 'Psikotik Bozukluklar', 89 (%49)'unun 'duygudurum bozuklukları' grubunda yer aldığı, kalan 5 hastadan üçünün 'alkol bağımlılığı', 'madde (kannabis) intoksikasyonu', 'davranım bozukluğu' tanılarıyla izlendiği, ikisinin 1. eksen tanılarının olmadığı görülmüştür. En fazla görülen tanı 'iki uçlu bozukluk-manik epizod' iken (64-%35), ikinci sırada 'şizofreni' (33-%18), üçüncü sırada 'başka türlü adlandırılmayan (BTA) psikotik bozukluk' (27-%15) yer almış, ikinci eksen tanılarına bakıldığında ise 12 kişide 'zekâ geriliği', 7 kişide 'antisosyal kişilik bozukluğu' ve 4 kişide diğer kişilik bozukluklarının olduğu saptanmıştır. Hastaların 1. eksen tanıları, bağlama sayıları ve ortalama bağlama süreleri t testi ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Nöbet ya da gündüz çalışma durumuna göre servislerde görevli hekim, hemşire, hizmetli sayısı ve görevli/hasta oranı saptanmış, bu değişkenler yönünden servisler arasında bir fark ve bu değişkenlerle bağlama arasında bir ilişki bulunamamıştır (Tablo 6). Araştırmaya alınan tüm servislerde bağlamaların % 43.82'si (ss= 0.4270) çalışma saatlerinde geri kalanı gece ya da hafta sonu gerçekleşmiştir. Olağan çalışma saatlerinde toplam bağlama süresi ortalaması 3.5. çalışma dışı 4.9 saat olduğu görülmüştür. Fark anlamlıdır (t= 2.332, p< .05). Genelden tek ayrılan 6. Erkek Servisidir, burada çalışma saati içi toplam bağlama süresinin çalışma saati dışındakinden uzun olduğu görülmüştür. Kadınların %50'si, erkeklerin %61'i tüm hastaların %56.6'sı en az bir kez bağlanmış, yatış süresince 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10.4 olmuştur. Kadın ve erkek bağlama sayıları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Birden çok bağlananların ilk üçündeki bağlanma nedenleri incelenmiş, ilkinde %39.2 insana dönük etkin şiddet, %28.1 insana dönük olası şiddet, %30.3 servis kurallarına uymama olarak bulunmuştur. Bu oranlar ikinci bağlamada %36.5, % 26, %36.6'ya; üçüncüde %35, %34.3 ve %27.8'e dönüşmektedir (Tablo 5). İlk bağlanmadan sonraki 24 saat içinde KPDÖ uygulanan hastalarda saptanan puan en az 19, en çok 71 ve ortalama 44.4 (ss = 9.704) oldu. Servislerin toplam bağlama süresi ve toplam bağlama sayıları ile KPDÖ puanı arasında anlamlı ilişki elde edilememiş, KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi (r= 0.153, p< .05) ve bağlama sayısı (r= 0.259, p< .001) arasında anlamlı ama zayıf ilişkiler saptanmıştır. Servislerdeki uzman, asistan, hemşire ve hizmetli sayısı ile toplam bağlama sayısı, toplam bağlama süresi ve ortalama bağlama süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. TARTIŞMA Yalıtım ve bağlama farklı uygulamalardır. Hedef ve sonuçları da farklıdır. Aynı yöntem gibi algılanmamalı ve birbirleri yerine kullanılmamalıdır (Tsemberis ve Sullivan 1988). BRSHH'de bireysel yalıtım odaları olmadığından, araştırma sonuçlarının yalıtım odaları bulunan hastanelere göre farklı olması beklenir. Araştırmada bağlama ile ilgili sonuçların, genel anlamda BRSHH için "hastanın kısıtlanması" olarak algılanmasının daha doğru bir değerlendirme olacağı düşüncesindeyiz. Bu nedenle tartışmada hem yalıtım hem de bağlama ile ilgili araştırmalardan yararlanılmıştır. Araştırmanın kısıtlılıklarından biri, "bağlamayı azaltma programı" öncesi kayıtlar, karşılaştırılabilir bir veri tabanı oluşturmadığından, hastane yönetiminin yayımladığı yönerge etkisiyle dört ayda değişiklik olup olmadığının saptanamamasıdır. Ancak araştırma verilerimizin gelecekteki araştırmalara bir karşılaştırma tabanı sağlaması beklenir. Bağlanmış hastaların, çeşitli değişkenler yönünden bağlanmamış hastalarla karşılaştırılmamış olması da ikinci bir kısıtlılıktır. Bu kısıtlılık araştırma ile durumu raporlamak ve geleceğe dönük bir veritabanı oluşturmak amacıyla olanakların tamamını bağlanmış hastalarla ilgili verileri saptamaya yöneltmiş olmamızdan kaynaklanmakta. Araştırmada cinsiyet, öğrenim, medeni durum, hastanın kimlerle yaşadığı, çalışma durumu, erkeklerin askerlik yapıp yapmaması, sosyal güvencesi olup olmamak gibi sosyodemografik özellikler ile bağlanma sayısı, toplam bağlanma süresi ve kişi başına ortalama bağlanma süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Kadın yaş ortalaması (36.2), erkek yaş ortalamasından (34.6) anlamlı ölçüde yüksekti. Gençlerin daha kısa süre bağlanması gerekmişti ve aradaki ilişki anlamlıydı, bu sonuç Smith ve arkadaşlarının (2005) sonuçları ile benzerdir. Hastaların çoğunun (% 56.6) bir kez bağlandığı bulgusu, Thompson (1986) ve Üçok (1996)'un çalışma sonuçlarıyla uyumludur. Phillips ve Nasr'ın araştırmasında (1983) olduğu gibi çalışmamızda da tüm hastalarda 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10 olarak saptanmıştır. Kadınlar ortalama 2.5, erkekler 2.3 kez bağlanmışlardı ve bu fark anlamlı değildi. Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) bağlama sayı ve süreleri cinsiyetler arası farklılık göstermezken Forquer ve arkadaşlarının (1996) çalışmasında erkeklerde yalıtım veya bağlama uygulamaları daha fazlaydı. Hastanemizdeki ortalama bağlama sayısının, Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) sonuçlarına (3.8) göre düşük olduğu saptanmıştır. Toplam bağlama süresi ortalaması 8.8 saat (ss= 15.3) olarak saptandı. Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmasında 19.4 saatti (ss: 21.9). Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) ise toplam bağlama süresi ortalaması 1992 yılında 12 saat iken, uygulanan programla 2000 yılında 1.9 saate düşmüştü. Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmasında ise toplam yalıtım süresi 1 ile 49 saat arasında değişirken toplam bağlama süresi ortalaması 9 saatti. Ortalama bağlama süresinin psikiyatri yazınında bildirilene oranla düşüklüğü, azaltma programının başında olan hastanemiz için umut vericidir. Cinsiyete göre bağlama sayısı farklı olmadığı halde; erkek hastaların daha fazla saldırgan eylemlerde bulunmalarına karşın, kadınlar toplam ve ortalama olarak anlamlı ölçüde daha uzun süre bağlı tutulmuşlardı. Kadınların sıkıntılarını dile getirirken daha yüksek duygu dışavurumu göstermeleri ve öte yandan araştırmamızda saptanan en yaygın bağlama nedeninin 'aşırı gürültü çıkarma' olduğu göz önüne alındığında, kadınların daha uzun süre bağlanmış olmalarının amacı, servis içi sessizlik ve düzeni sağlamak olabilir. Crenshaw ve arkadaşlarının (1997) araştırmasında geçmişte suç işlemiş akıl hastalarının toplam bağlama sayı ve sürelerinin daha uzun olduğu gösterilmiş olmasına rağmen araştırmamızda geçmişteki şiddet davranışlarının niteliği ile toplam bağlama süre ve sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Ayrıca adli servislerdeki bağlama sayı ve süreleri de diğer servislerden uzun değildi. Bağlanan hastaların tanılarında psikotik bozukluklar çoğunlukta, duygudurum bozuklukları ikinci sıradaydı. Ancak BTA psikozlar ayrı tutulduğunda tanılarda ilk sırada 'iki uçlu bozukluk', ikinci sırada 'şizofreni' yer almaktaydı. Üçok ve arkadaşlarının (1996) araştırmasında da benzer sonuçlar bulunmuş olmakla birlikte Tunde-Ayinmode ve Little (2004) ve Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmalarında tanı çoğunlukla 'şizofreni'ydi ve 'iki uçlu bozukluk' ikinci sıradaydı. Forquer ve arkadaşları (1996) da 'şizofreni' tanısının yalıtım veya bağlama için daha büyük risk oluşturduğunu saptamışlardı. Bağlama kararının hastaların tanısından çok davranışlarına ve hastane çalışanlarının tutumuna bağlı olduğu göz önüne alınırsa, her araştırmadaki sonucun hastaneye yatırılan hasta nüfusunun tanı özelliğine bağlı olacağı sonucuna varılabilir. İlk üç bağlamada ek tedavi yapılıp yapılmadığına bakıldığında; toplam 311 bağlamanın 202'sinde (%65) ek tedavi uygulanmamış, tedavi uygulananların 89'unda (%81.6) tipik antipsikotik (%83'ü haloperidol, %12'si klorpromazin), 12'sinde (%11) benzodiazepin ve 8'inde (%7.3) atipik antipsikotik kullanılmıştı. Cannon ve arkadaşlarının araştırmasında ise kimyasal bağlama türlerine bakılmış ve hastaların %93'ünde haloperidol, %82'sinde midazolam ve %59'unda diazepam kullanıldığı saptanmıştır. Şiddeti ve saldırgan davranışı önlemek amacıyla standart günlük tedavinin dışında ek ilaç tedavisi önerilmemekte (Curie 2005), ayrıca nöroleptik malign sendrom, bağlanmış hastanın ajitasyonu nedeniyle oluşabilecek başka sakıncaları dikkat çekilmektedir. Araştırmamızda bağlanan hastaların çoğunda ek ilaç tedavisi uygulanmamış olması sevindiricidir. Bağlanma nedenlerine bir grup olarak bakıldığında insana dönük etkin şiddet (%37.1) ilk sırayı, servis ortamıyla ilgili nedenler (%34.1) ikinci sırayı, insana dönük şiddet olasılığı (%28.8) üçüncü sırayı almaktadır. İlk üç bağlamanın nedenlerinin alt başlıklarına bakıldığında en sık bağlama nedeni aşırı gürültü çıkarma ve davranış bozukluğu (&.4) olarak saptanmıştır. Bunu tedavi ekibine saldırgan davranış (%17.4), şiddet davranışında bulunma tehdidi (%17.3), başka hastaya saldırgan davranış (%12.8), eşyaya yönelik şiddet (%11.5), kendini yaralama davranışı (%7.8) ve servisten izinsiz çıkma girişimi (%5) izlemiştir. Bağlama nedenleri arasında etkin saldırgan davranış %40'a yakındır. İnsana dönük olası şiddet de eklendiğinde, yaklaşık 2/3'ü insana dönük etkin ve olası şiddet olarak öne çıkmaktadır. Yalıtım-bağlama gerekçeleri içinde en yaygın kabul edileni, diğer araçların yetersiz kalması durumunda 'gerçek şiddet' ya da 'şiddet tehdididir'. Brown ve Tooke (1992), yalıtım uygulama nedenleri üzerine yapılan 17 araştırmayı çözümlemiş, yalnızca ikisinde 'şiddetin' ve birinde de 'şiddet tehdidinin' en önemli neden olduğunu, altısında ise en önemli nedenin 'ajitasyon' olduğunu göstermişlerdir. Üçok ve arkadaşlarının (1996) ve Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmalarında en sık yalıtım nedeni hastanın kendisine veya başkalarına zarar vermesi olarak belirlenmiştir. Swett (1994), 'şiddet tehdidini' yalıtım ve bağlama kullanımında en yaygın neden olarak bildirmiştir. Oysa birçok araştırmada öne çıkan servis ortamıyla ilgili nedenlerdir (Brown ve Tooke 1992; Hammill ve ark. 1989; Heilburn ve ark. 1995; Soloff ve Turner 1981; Walsh ve Randell 1995). Servis ortamıyla ilgili nedenlerin, hastanın huzursuzca etrafta dolaşması, iletişimde öfkeli tepki vermesi, gürültülü, rahatsız edici eylemlerde bulunması, soyunma, masturbasyon gibi açıkta cinsellik sergilemesi, servisten çıkma girişimi gibi davranışları kapsadığı ve 'saldırgan olmayan taşkın davranış' olarak değerlendirildiği saptanmıştır. Servis ortamıyla ilgili neden olarak 1/3, hiç de azımsanacak bir oran değildir. Elbette ajite bir hastanın servis düzenini bozma davranışı daha sonra şiddet davranışına dönüşme tehdidi içermektedir ancak bununla başa çıkmak için daha az kısıtlayıcı ve daha fazla tedavi edici yollar aranmalıdır. Ayrıca bu hastaların kısıtlanmamaları halinde daha sonra gerçekten saldırganlaşıp saldırganlaşmayacakları tam bilinmemektedir. Kaltiala-Heino ve arkadaşları da (2000) psikiyatrik birimlerde zorlama ve kısıtlamaların belki de aşırı derecede ve erken aşamada kullanıldığını belirtmişlerdir. Bağlamaların yaklaşık %44'ü çalışma saatleri içinde %56'sı nöbet saatlerinde gerçekleşmiştir. Çalışma saatleri toplam bağlama süresi ortalama 3.5 saat, nöbetlerde 5 saatti ve aradaki fark anlamlıydı. Nöbet saatlerinde hasta başına düşen doktor, hemşire ve yardımcı personelin gündüze göre daha az olduğu düşünülürse bağlamanın daha fazla olması ve daha uzun sürmesi şaşırtıcı değildir. Bununla birlikte yalıtım ve bağlamanın daha çok çalışma saatlerinde uygulandığını saptayan araştırmalar ağırlıktadır (Smith ve ark. 2005; Tunde-Ayinmode ve Little 2004; Phillips ve Nasr 1983). Smith ve arkadaşları'nın(2005) araştırmasında bağlı kalma süreleri hafta içi ve hafta sonu farklılık göstermemiştir. Saatlere göre değerlendiren araştırmalarda, bağlama gereksinimini artıran davranışların günlük işleyişin geçiş saatlerinde yükseldiği, hasta ve çalışanların karşılıklı beklentilerinin azaldığı zamanlarda saldırganlık potansiyelinin ve kısıtlama önlemlerine gereksinimin azaldığı görülmüştür (Way 1986; Silver ve Yudofsky 1987). Morrison ve Lehane (1995) hasta-personel oranlarını araştırmış, personel sayısı az olduğunda yalıtımın fazla uygulandığını saptamışlardır. Birçok çalışmada günün saati ve yalıtım veya bağlama uygulamaları arasındaki olası ilişki incelenmiştir ancak bir tanesi hasta-personel oranını gözden geçirmiş ve akşam nöbetlerinde hasta-personel oranlarından bağımsız olarak daha fazla oranda yalıtım ve bağlama uygulandığını belirtmiştir (Way ve ark. 1992). Araştırmamızda hastaların nöbet sırasında daha çok sayıda ve daha uzun süre bağlanmış olması, olasılıkla çalışma saatlerinde çalışan kişi sayısının yüksek olmasıyla ilişkilidir. Bu koşullarda hekim ve hemşirelerin, daha çok sayıda hastadan sorumlu olmalarından gelen bir denetimsizlik kaygısıyla, daha kolay bağlama kararı verdikleri ve çözmekte aceleci davranmadıkları düşünülebilir. İlk bağlamalardan sonraki 24 saat içinde yapılan KPDÖ uygulamalarında ortalama KPDÖ puanı 44.4 olarak ölçülmüş ve KPDÖ puanları toplam bağlama süreleri ve bağlama sayılarıyla karşılaştırıldığında servisler arasındaki farkların anlamlı olmadığı görülmüştür. KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi ve bağlama sayısı arasında anlamlı ama düşük (r:0.15 ve r:0.26) korelasyonlar saptanmıştır. BRSHH'de en düşük bağlama oranı ile en yüksek arasındaki fark yaklaşık 3 kattı (13.7-40.7). Bu fark, hastaların bağlı kalma süreleri yönünden 9.2 kata çıkmıştı (18 saat-166 saat). Kadınların bağlanma oranı, bağlı kalma süresi, yatan kişi başına bağlama süresi yüksekti. 2. Erişkin Kadın ve 2. Erişkin Erkek Servisleri'nde bulunan süreler diğer servislerden daha yüksekti. Araştırmanın yapıldığı dönemde bu servisler yeni kurulmuştu. Birinin ekibi önceden erkek psikoz servisinde, öbürününkiler ise psikotik olmayan hastaların yatırıldığı bir serviste çalışmaktaydı. Servislerdeki sağlık çalışanlarının genel mesleki deneyimlerinde bir fark saptanmamış olmasına karşın, bir servis ekibinin akut kadın hastayla, öbür ekibinse akut psikotik hastayla baş etme deneyimlerinin görece az olmasının sonucu etkileyeceği düşünülebilir. Bilindiği gibi kadın hastaların psikoz etkisindeki davranışları farklılık gösterir, öte yandan saldırgan hastayla baş etmede kuramsal bilgiden çok klinik deneyim belirleyicidir. İki kadın ve bir erkek servisinde çalışma saatleri dışı toplam bağlama süresi istatistiksel olarak öbür servislere oranla anlamlı ölçüde daha uzundu. Bu durum, daha çok nöbetçi ekibin saldırgan hastaya karşı müdahaledeki zorluğunu düşündürebilir. Tüm bu farklılıkların servis çalışanlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmüş ancak bu değişkenlerle toplam bağlama sayı, süre ve ortalama bağlama süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Araştırmamızda BRSHH'nde hastaların bağlanma sayı ve oranları dünya geneline kıyasla orta değerlerde bulunmuştur. Hastanın bağlanma ve uzun süre bağlı kalma riski, kadın olmasına, yaşının ileri olmasına, psikotik belirtilerinin şiddetliliğine bağlı olarak yükselmektedir. Çalışma dışı saatler, hastanın daha çok ve daha uzun süre bağlanması açısından risklidir. Fisher (1994), "kültürel önyargılar, çalışanların görev anlayışı ve klinik yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşünü öne sürmüştür. Araştırmamızda karşılaştırılan servislere sırayla ve seçimsiz hasta yatırıldığı, hastaların KPDÖ puanları ve hastalara özgü tüm veriler açısından servisler arasında bir fark saptanmadığı halde, servisler arasında bağlama uygulamalarında sayı ve süre olarak anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Bu durumda serviste çalışan hekimler başta olmak üzere tüm ruh sağlığı çalışanlarının, hastaların kısıtlanması ile ilgili önyargılarının, klinik yönetim anlayışlarının, deneyimlerinin, davranış ve tutumlarının önde gelen değiştirici etmen olarak öne çıktığı düşünülmektedir. Ülkemizde de hasta kısıtlayıcı uygulamaların azaltılması ve kaldırılması için bir dizi çalışma gerektiğini düşünmekteyiz: 1) Yalıtım ve bağlama standartlarının saptanıp tüm ülkede geçerli kılınacak gereklerinin tamamlanması, 2) Tüm ruh sağlığı çalışanlarının ancak öncelikle acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinde çalışanların bu yönde tutum değiştirme ve beceri kazandırma eğitimine alınması, 3) Yalıtım ve bağlama uygulamalarının azaltılması için izleme programları oluşturulması ve uygulanması. Yalıtım-bağlamayı azaltmada bir yol da, ilaç tedavisini saldırganlığı önleyecek duyarlılıkla düzenlemektir. Genel ilke, "her şeyi denedik" dememektir. Klasik tedaviler tükendiğinde bir dizi ilaç denemesi uygulanabilir. Örneğin klozapinin antipsikotik etkisinden bağımsız olarak saldırgan davranışı azalttığı gözlemi önemsenebilir. Birçok hasta için standart ilaç tedavilerine topiramat eklenmesi, klozapin uygulamasına dayanamayan ya da yanıt vermeyenlerde mezoridazin ve amantadin bileşiminin kullanımı ile önemli derecede başarı elde edilmiş, EKT'nin klozapine eklenmesinin de yardımcı olduğu ortaya çıkmıştır (Fisher 2003). KAYNAKLAR APA (1999) American Psychiatric Association (Mayıs 1999) Resource guide on seclusion and restraint by the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association. Bilici R (2007) Psikiyatri kliniklerinde tecrit ve tespit uygulamaları. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ord. Prof. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8. Psikiyatri Birimi. Black KJ, Compton WM, Wetzel M ve ark. (1994) Assaults by patients on psychiatric residents at three training sites. Hosp Community Psychiatry, 45: 706-10. Blanch A, Parrish J (1990) Report on round table on alternatives to involuntary treatment Rockville, MD, National Institute of Mental Health. September, 14-15.1990. Brown JS, Tooke SK (1992) On the seclusion of psychiatric patients. Soc Sci Med, 35(5):711-21. Busch AB (2005) Introduction to the special section. Psychiatr Serv, 56: 9. 1104. Busch AB, Shore MF (2000) Seclusion and restraint: A review of recent literature. Harvard Rev Psychiatry, 8: 261-70. Cannon M, Sprivulis P, McCarthy J ve ark. (2001) Restraint practices in Australasian emergency departments. Aust N Z J Psychiatry, 35(4):464-7. Cashin A (1996) Seclusion: the quest to determine effectiveness. J Psychosoc Nurs Ment Health Ser V, 34(11):17-21. Chamberlin J (1985) An ex-patient's response to Soliday. J Nerv and Ment Dis, 173: 288-9. Crenshaw WB, Cain KA, Francis PS ve ark. (1997) An updated national survey on seclusion and restraint Psychiatr Serv, 48: 395-397. Cruz V, Abdul-Hamid M, Heater B ve ark. (1997) Research-based practice: Reducing restraints in an acute care setting-phase. J Gerontol Nurs, 20: 19-24. Curie CG (2005) SAMHSA's commitment to eliminating the use of seclusion and restraint. Psychiatr Serv, 56: 1139- 40. Davidson NA, Hemingway MJ, Wysocki T ve ark. (1984) Reducing the use of restrictive procedures in a residential facility. Hosp Community Psychiatry, 35: 164-7. Dunbar JM, Neufeld RR, Libow LS ve ark. (1997) Taking charge: The role of nursing administrators in removing restraints. J Nurs Adm, 27: 42-8. Erdos BZ, Hughews DH (2001) A review of assaults by patients against staff at psychiatric emergency centers Psychiatr Serv, 52: 1175-7. Fisher WA (1994) Restraint and seclusion: A review of the literature. ** J Psychiatry, 151: 1584-91. Fisher WA (2003) Elements of successful restraint and seclusion reduction programs and their application in a large, urban, state psychiatric hospital. J Psychiatr Pract, 9: 7-15. Flannery RB, Stone P, Rego S ve ark. (2001) Characteristics of staff victims of patients assault: ten year analysis of the Assaulted Staff Action Program (ASAP). Psychiatr Q, 72: 237-248. Forquer S, Earle K, Way B ve ark. (1996) Predictors of the use of restraint and seclusion in public psychiatric hospitals. Adm Policy Ment Health, 23: 527-32. Glover RW (2005) Reducing the use of seclusion and restraint: A NASMHPD priority. Psychiatr Serv, 56: 1141-42. Gutheil TG (1987) Observations on the theoretical bases for seclusion of the psychiatric inpatient. ** J Psychiatry, 135: 325-8. Hammill K, McEvoy JP, Koral H ve ark. (1989) Hospitalized schizophrenic patient views about seclusion. J Clin Psychiatry, 50: 174-7. HCFA: Health Care Financing Administration (1999) Hospital Condition of Participation. Federal Register Doc. 99-16543. Washington, DC, Government Printing Office. Heilburn K, Golloway G, Shoukry V ve ark. (1995) Physical control of patients on an inpatient setting: forensic vs civil populations. Psychiatr Q, 66: 133-145. Heyman E (1987) Seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 25: 9-12. Hill S, Petit J (2000) The violent patient. Emerg Med Clin North **, 18: 301-15. Jensen B, Hess-Zak A, Johnston SK ve ark. (1998) Restraint reduction: A new philosophy for a new millennium. J Nurs Adm, 28: 32-8. Kaltiala-Heino R, Tuohimaki C, Korkeila J ve ark. (2003) Reasons for using seclusion and restraint in psychiatric inpatient care. Int J Law Psychiatry, 26: 139-149. Lukoff D, Nuechterlein KH, Ventura J ve ark. (1986) Manual for Expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Schizophr Bull, 12: 594-602. Lukoff D, Nuechhtriein KH, Vertura J ve ark. (1993) Bief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Version 3.0. Expanded Version. UCLA Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, West Los Angeeles Medical Center, Los Angeles. Martinez RJ, Grim M, Adamson M ve ark. (1999) From the other side of the door. Patient views of seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 37: 13-22. May DD, Grubbs LM (2002) The extent, nature and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center. J Emerg Nurs, 28: 11-7. Minnick AF, Mion LC, Leipzig R ve ark. (1998) Prevalence and patterns of physical restraint use in the acute care setting. J Nurs Adm, 28: 19-24. Morrison P, Lehane M (1995) Staffing levels and seclusion use. J Adv Nurs, 22: 1193-1202. NASMHPD-National Association of State Mental Health Program Directors (1999). Position Statement on Seclusion and Restraint. 04.01.2008'dehttp://www.nasmhpd.org/nasmhpd_collections/collection1/position_statement/posses1.htm adresinden indirildi. NETI-National Executive Training Institute (2006) Training curriculum for the reduction of seclusion and restraint. Alexandria, VA: National Technical Assistance Center (NTAC), National. Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD). OMHSAS-Office of Mental Health and Substance Abuce Service (1999). Report of the commonwealth of Pennsylvania: performance measurment system. Harrisburg, Pennsylvania: Type Commonwealth of Pennsylvania. Overall JE, Gorham DR (1962) The Brief Psychiatric Rating Scale, Psychological Report, 10: 799-812. Palmer L, Abrams F, Carter D ve ark. (1999) Reducing inappropriate restraint use in Colorado's long-term care facilities, Jt Comm J Qual Improv, 25: 78-94. Petit J (2004) Handbook of emergency psychiatry. Philadelphia (PA), Lipincott Williams and Wilkins. Petit J (2005) Management of the Acutely Violent Patient. Psychiatr Clin N **, 28: 701-11. Phillips P, Nasr SJ (1983) Seclusion and restraint and prediction of violence. ** J Psychiatry, 140: 229-32. Presley D, Robinson G (2002) Violence in the emergency department: nurses contend with prevention in the healthcare arena. Nurs Clin North **, 37: 161-9. Raja M, Azzoni A, Lubich L ve ark. (1997) Aggressive and violent behavior in a population of psychiatric inpatients. Soc Psychiatr Epidemiol, 32: 428-34. Schreiner GM, Crafton CG, Sevin JA ve ark. (2004) Decreasing the use of mechanical restraints and locked seclusion. Adm Policy Ment Health, 31: 449-463. Silver J, Yudofsky S (1987) Documentation of aggression in the assessment of the violent patient. Psychiatr Ann, 17: 379-83. Smith GM, Davis RH, Bixler EO ve ark. (2005) Pennsylvania state hospital system's seclusion and restraint reduction program. Psychiatric Services, 56: 1115-1122. Snyder W (1994) Hospital downsizing and increased frequency of assaults on staff. Hosp Comm Psychiatry, 45: 378-80. Soloff P, Turner S (1981) Patterns of seclusion a prospective study. J Nerv Ment Dis, 169: 37-44. Soykan C (1989) Institutional differences, and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Ortadoğu Teknik Üniv. Ankara. Sundel M, Garett RM, Horn RD ve ark. (1994) Restraint reduction in a nursing home and its impact on employee attitudes J ** Geriatr Soc, 42: 381-7. Swett C (1994) Inpatient seclusion: description and causes. Bull ** Acad Psychiatry Law, 22: 421-30. Thompson P (1986) The use of seclusion in psychiatric hospitals in the Newcastle area. Br J Psychiatry, 149: 471-4. Tsemberis S, Sullivan C (1988) Seclusion in context: introducing a seclusion room to a children's unit of a municipal hospital. ** J Orthopsychiatry, 58: 462-465. Tunde-Ayinmode M, Little J (2004) Use of seclusion in a psychiatric acute inpatient unit Australas Psychiatry, 12: 347-51. Üçok A, Kora K, Bostanci F ve ark. (1996) Seclusion in closed psychiatric wards in Turkey. Eur J Psychiat, 10: 149-154. Visalli H, McNasser G (2000) Reducing seclusion and restraint. Meeting the organizational challenge. J Nurs Care Qual, 14: 35-44. Walsh E, Randell B (1995) Seclusion and restraint: what do we need to know' J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 8: 28-40. Way BB (1986) The use of restraint and seclusion in New York State psychiatric centers. Int J Law Psychiatry, 8: 383-93. Way BB, Braff JL, Hafemeister TL ve ark. (1992) The relationship between patient-staff ratio and reported patient incidents. Hosp Community Psychiatry, 43: 361-5. |
Asperger Sendromunda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi: Nöropsikolojik Testlerle İlişkisi Dr. Özgür ÖNER, Dr. Halise Devrimci ÖZGÜVEN, Dr. Ferhunde ÖKTEM, Dr. Banu YAĞMURLU, Dr.Bora BASKAK, Dr. Şenay ÖLMEZ, Dr. Kerim MUNİR GİRİŞ Zihin kuramı (ZK) bireyin kendisinin ya da diğerlerinin zihinsel durumlarını anlama becerisidir ve sosyal zekanın bir parçasıdır (Abu-Akel 2003). Zihin kuramı bozuklukları ilk olarak otizm ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda tanımlanmıştır (Baron-Cohen ve ark. 1985). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların günlük hayatlarında başkalarının düşünce, beklenti ve hareketlerini tahmin etme, başkalarının duygularını anlama ve empati yapma, sır saklama, gerektiğinde yalan söyleme gibi becerileri kullanamadıkları ve tüm bunların zihin kuramı bozukluğu ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (Frith 2004). Bu bireyler dış dünyada olan olaylarla ilgili yanlış atıflarda bulunmakta, başkalarının olaylarla ilgili düşüncelerini analiz edememektedirler (Abell ve ark. 2000). Asperger Sendromu (AS) ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda ZK performansının incelendiği bazı çalışmalarda bu olguların ZK performansı normalden daha kötü bulunurken (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999), diğerlerinde farklı bulunmamıştır (Dahlgren ve Trillingsgaard 1996). ZK'nın nöral temellerinin anlaşılabilmesi için beyin görüntüleme yöntemleri sıklıkla kullanılmıştır. İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme (iMRG) ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) çalışmaları ZK testleri sırasında sağlıklı bireylerin medial frontal korteks, anterior singulat korteks, inferior frontal korteks, temporal korteks ve serebellumu içeren geniş bir beyin bölgesini aktive ettiklerini, öte yandan AS olgularının atipik aktivasyon örüntüleri gösterdiğini ortaya koymuştur (Mundy 2003). ZK testleri sırasında otizm spektrumu olgularının medial frontal girus aktivitesi yerine dorsal medial frontal aktivitesi gösterdikleri (Happe ve ark. 1996); kontrollere gore daha az dorsal-medial frontal aktivite gösterdikleri (Castelli ve ark. 2002) ve sağ medial frontal aktivasyon göstermedikleri (Baron-Cohen ve ark. 1999) bildirilmiştir. Bu sonuçlar ZK testleri sırasında otistik olguların anormal beyin aktivitesi gösterdiklerini düşündürmektedir. 1H Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS), N-Asetil-Aspartat (NAA), kolin (Cho) ve kreatin (Cr) gibi metabolitlerin düzeyinin ölçülmesinde kullanılmaktadır (Passe ve ark. 1995). NAA sadece nöronlarda bulunan bir aminoasittir ve nöron yoğunluğunu gösterir; Cho membran yapım ve yıkımı, Cr ise enerji kullanımı ile ilişkilidir (Ross ve Sachdev 2004). MRS nörolojik ve psikiyatrik bozukluklarda patolojik mekanizmaların incelenmesinde, uzun dönemli değişikliklerin izlenmesinde ve son dönemde de bilişsel değişkenlerle nörometabolizma arasındaki ilişkinin incelenmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Ross ve Sachdev 2004). Otistik hastalarla yapılan MRS çalışmalarında farklı beyin bölgelerinde farklılıklar tespit edilmiştir. Bu çalışmaların ilkinde otizm olgularında dorsolateral prefrontal kortekste fosfokreatin düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur (Minshew ve ark., 1993). Bazı çalışmalarda otistik hastalarda hipokampus-amigdala (Otsuka ve ark. 1999), temporal korteks (Hisaoka ve ark. 2001) ve serebellum (Sokol ve ark. 2002) NAA düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada ise NAA/Cho oranında farklılık bulunmamıştır (Hashimoto ve ark. 1998). Şu ana kadar yapılan bir çok çalışma anterior singulat korteks ve dorsolateral prefrontal korteksin otizm ve AS nörobiyolojisinin anlaşılmasında önemli olduğunu göstermektedir. Bazı çalışmalar anterior singulat korteksin "duygusal beyin"in bir parçası olduğunu ve bu bölgenin otistik hastalardaki ZK sorunları ile ilişkili olabileceğini göstemektedir (Mundy, 2003). MRG ve PET çalışmaları otizm hastalarında anterior singulat hacminin ve bu bölgedeki metabolizmanın azaldığını göstermiştir (Haznedar ve ark., 2000). Lezyon çalışmaları da ventromedial prefrontal korteks lezyonu olan hastalarda ZK işlev bozukluğu olduğunu göstermiştir (Dawson ve ark. 2002). Bugüne kadar AS olguları ile yapılmış çok az MRS çalışması bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde 1H MRS ile 14 AS ve 18 sağlıklı kontrol olgusunun prefrontal ve parietal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeyleri incelenmiştir (Murphy ve ark. 2002). Araştırıcılar Weschler Yetişkinler İçin Zeka Ölçeği, Gözden Geçirilmiş Form (Weschler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R) ile olguların Zeka Bölümü (ZB) değerlerini ölçmüşlerdir. Çalışmanın sonuçları AS olgularının prefrontal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeylerinin kontrollerden anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada ayrıca prefrontal NAA düzeyi ile sosyal davranış arasında ilişki bulunduğu da bildirilmiştir. Bizim yaptığımız bir çalışmada da erkek AS olgularının anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho değerlerinin kontrollerden daha yüksek olduğu ve ASK NAA/Cho düzeyi arttıkça obsesyonel/tekrarlayıcı davranışların yoğunluğunun arttığı bulunmuştur (Öner ve ark. 2007). 31P MRS ile gerçekleştirilen bir çalışmada yüksek işlevli otistiklerde MRS değişkenleri ile bilişsel performans arasındaki ilişki incelenmiş ve nöropsikolojik test puanları ile dorsal prefrontal fosfomonoester düzeyinin doğru, fosfodiester düzeyinin ise ters korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (Minshew ve ark. 1993). Nörokimyasal ve nöropsikolojik değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi ile elde edilecek verilerin bir arada yorumlanması bu değişkenlerin öneminin daha iyi anlaşılabilmesine yardımcı olacaktır. Bu çalışmanın amacı yetişkin erkek AS olguları ve bunlarla yaş, cinsiyet, el kullanımı ve toplam ZB değişkenleri açısından benzeştirilen bir kontrol grubunda dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) ve anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho, NAA/Cr ve Cho/Cr değerleri ile ZK performansı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir. YÖNTEMLER Denek Grubu Çalışma 1 Ekim 2005 tarihinden başlayarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Genel Yetişkin Polikliniği'ne başvuran, çalışmayı yürüten en az iki araştırmacı tarafından tanısı AS olarak değerlendirilen hastalar arasından çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden (hastanın zihinsel durumu olur vermesine yeterli görülmediğinde, ailesi tarafından olur verilen) kişiler ile gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınma koşulları, 15-45 yaş arasında olmak, en az ortaokul mezunu olmak, sağ elli olmak, AS olgularının DSM-IV ölçütlerine göre (APA, 1994) AS tanısı almış olması, hastanın tanısının iki araştırmacı tarafından doğrulanması, hasta tarafından bilgilendirilmiş olur formunun imzalanmasıdır. Hasta 18 yaşından küçük olduğunda ya da zihinsel durumu çalışmanın koşullarını anlamaya ve olur vermeye yeterli görülmediğinde, olur formu hem hasta hem de yakını tarafından imzalanmıştır. Çalışmadan dışlanma koşulları, psikoz ya da duygudurum bozukluğu ek tanısının bulunması, nörolojik bir hastalığın olması, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsünün olması ve WAIS-R Toplam ZB puanının 70'in altında olmasıdır. Toplam 18 hastaya AS tanısı konulmuş ancak 5 hasta dahil olma ölçütlerine uymadıkları ya da çalışmaya katılmayı kabul etmedikleri için çalışmaya alınamamıştır. Tüm olgularda eksen I tanıları DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I) ile taranmıştır (First ve ark. 1997). Çalışmada kullanılan kontrol grubu hastane çalışanları arasından, AS grupları ile yaş, cinsiyet, el tercihi ve toplam ZB yönünden benzeştirilmiş olan 20 sağlıklı, sağ elli gönüllüden oluşturulmuştur. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, herhangi bir psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olan, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsü olan ve birinci derece akrabalarında psikiyatrik hastalık olan kişiler kontrol grubuna alınmamıştır. Klinik ve nöropsikolojik değerlendirme Zihin Kuramı Testi(ZKT): Bu çalışmada Perner ve Wimmer (1985) tarafından kişilerin düşünce süreçlerini değerlendirmede kullanılan test temel alınarak Bowler (1992) tarafından kullanılan zihin kuramı testleri uygulanmıştır. Bu amaçla öyküler öncelikle Türkçeye çevrilmiştir. Daha sonra Türkçe ve İngilizce dillerine hakim iki klinik psikolog tarafından anlam değişikliği olup olmadığı kontrol edilmiştir. ZKT'nde, aktarılan kısa öyküden sonra, olgulara doğru cevap vermeleri için kendilerini başkalarının yerine koyma becerisi gerektiren sorular sorulmaktadır. Öykünün aktarımı sırasında hatırlatıcı sorularla öyküyü iyi izlemeleri, verilen yanıtın hatırlama sorunundan mümkün olduğunca arınık olması sağlanmaya çalışılmaktadır. Yine verilen yanıtlarla deneklerin bellek ve dikkatini yoğunlaştırma durumları konusunda fikir edinilmektedir. Uygulanan öykü ve sorular ekte verilmiştir. Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği Gözden Geçirilmiş Form (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R): Temelde, yetişkinlerin zeka düzeyini ölçmek amacıyla kullanılan bu test, içeriğindeki alt testlerin özellikleri nedeniyle nöropsikolojik değerlendirmede de yaygın olarak kullanılmaktadır. Test, Genel Bilgi, Sözcük Dağarcığı, Aritmetik, Yargılama, Benzerlikler, Sayı Dizisi gibi Sözel alt testlerinden ve Parça Birleştirme, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Şifre gibi Performans alt testlerinden oluşmaktadır. Toplam 11 alt ölçeği vardır. Ölçek bütün deneklere önerilen standart uygulama doğrultusunda verilmiş, puanlama, el kitabında belirtildiği biçimde yapılmıştır (Weschler 1981). DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I): SCID-I, DSM-IV eksen I tanılarının konulması için First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş olan yarı yapılandırılmış bir görüşmedir ve eğitilmiş görüşmeciler tarafından kullanılır. Altı modülden oluşmakta ve tamamlanması 25 - 50 dakika sürmektedir. Türkçe'ye Çorapçıoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından çevirilerek geçerlik-güvenilirlik çalışması yapılmıştır. MRS Değerlendirmesi Multivoksel proton spektroskopik görüntüleme 1.5 Tesla tarayıcı (Siemens Symphony, Quantum Maestro Class, Erlangen Germany) ile tek boyutlu dört sıralı transvers Hadamard spektroskopik görüntüleme (1D-HSI) ve iki boyutlu kimyasal şift görüntülemeden oluşan (2D-CSI) hibrid tekniği yoluyla gerçekleştirilmiştir. FSE T2 ağırlıklı üç plan pilot görüntüler STEAM (stimulation echoes acqusition method) yöntemi ile örnekleme hacmini seçmek için kullanılmıştır. Örnekleme hacmi (VOI=volume of interest) 6 x 6 x 4 (veya 8 x 8 x 4) partisyondan oluşacak ve her biri 1.5 (veya 1.0) cm3 olacak şekilde belirlenmiştir. Söz konusu örnekleme hacmi sağ amigdala, anterior singulat girusun ventral ve dorsal bölgeleri, parietal, dorsolateral prefrontal ve orbitofrontal kortekse uygulanmıştır. Sekans parametreleri TE (time to echo) 270 msn, FA (flip angle) 90 derece, toplam görüntü edinim süresi (total acquisition time) her bir ilgi alanı için 4.45 dakika ve TR (time to repeat) 2000 msn olarak seçilmiştir. Görüntü işleme ile gerçekleştirilen metabolit ölçümü, cihaz içinde mevcut "Spectroscopic Evaluation Singo" yazılımı ile yapılmıştır. İlgi alanları sağ anterior singulat korteks ve sağ dorsolateral prefrontal kortekse yerleştirilmiştir. Talairach atlasına göre (Talairach ve Tournoux 1998) anterior singulattaki vokseller Brodman alanı (BA) 24 ve 32, dorsolateral prefrontal korteksteki ise BA 9 ve 46'ya karşılık gelmektedir (Şekil 1). Otistik spektrum olgularında sağ kortikal bölgelerde aktivite azalması olduğunu belirten yayınlar ışığında (Mundy 2003) ve Murphy ve arkadaşlarının (2002) sonuçlarıyla karşılaştırma yapabilme amacıyla bu bölgeler seçilmiştir. Tüm AS ve kontrol olguları tam bir uyum sağlamıştır. Veri analizi ZKT ve MRS değerlendirmeleri aynı hafta içerisinde gerçekleştirilmiştir. Grupların ZKT performansının karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi kullanılmıştır. MRS değişkenleri ile ZKT performansının ilişkisinin incelenmesi için parametrik olmayan Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. AS ve kontrol olguları için korelasyonlar ayrı ayrı hesaplanmıştır. İki uçlu p değerleri bildirilmiştir. BULGULAR Deneklerin Demografik Özellikleri ve ZKT Performansları Çalışmaya hepsi erkek ve sağ elli olan 17-37 yaş arası [(ortalama±ss) 24.5±7.4 yıl] 13 AS olgusu alınmıştır. Olguların 8'i ilaçsızken 4 olgu risperidon ve 1 olgu da olanzapin kullanmaktaydı. İlaç kullanan ve kullanmayan hastalar arasında demografik farklılıklar bulunmamaktadır. Kontrol grubunda 19-37 yaş arası [(ortalama±ss) 26.5±4.9 yıl] sağ elini kullanan 20 olgu bulunmaktadır. AS grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 88.4±11.1 ve kontrol grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 90.1±11.7'dir. AS olgularının ve kontrollerin yaşları ve WAIS-R Toplam ZB puanları arasında anlamlı farklılık yoktur. AS olgularının ortalama ZKT puanları (2.85±.80) kontrollerden (3.80±.52) anlamlı olarak düşüktür (z=-3.5 p=.002). MRS Bulguları ile ZKT Performanslarının İlişkisi Her iki gruptan elde edilen MRS spektrumları Şekil 2'de verilmiştir. MRS bulguları ile ZKT performansları arasındaki ilişkiler hasta ve kontrol gruplarında ayrı ayrı incelenmiştir. AS olgularında dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) NAA/Cho düzeyi ile ZKT puanı arasında anlamlı bir ters korelasyon saptanmış (r=-.738, p= .004); öte yandan, ZKT puanının DLPFK Cho/Cr değeri ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği de bulunmuştur (r= .656, p= .015). ASK MRS değişkenleri ile ZKT puanı arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 1). Kontrol grubunda ise MRS değişkenleri ile ZKT performansı arasından anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo 1). TARTIŞMA Bu çalışmanın amacı AS olgularında ZKT performansı ile beyin nörokimyası arasındaki ilişkinin incelenmesidir. Çalışmanın ana bulguları: 1) AS olgularının ZKT performansı kontrollerden daha kötü olması ve 2) DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ZKT performansı arasında anlamlı ilişkinin sadece AS olgularında saptanmış olmasıdır. İlk bulgu AS olgularında ZKT performansının daha düşük olduğunu belirten önceki çalışmalarla uyumludur (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999). Bizim bilgimize göre daha önce hiçbir çalışma ZKT performansı ile nörokimyasal değişkenler arasındaki ilişkiyi incelememiştir. Sonuçlar AS olgularında ZKT performansının DLPFK Cho/Cr düzeyi ile düz, DLPFK NAA/Cho düzeyi ile ise ters korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda incelenen DLPFK ilgi alanı, ZKT performansı ile yakından ilişkili olduğu düşünülen ve ventral nöral ağın bir parçası olan (Abu-Akel 2003, Mundy 2003) BA9 alanını içermektedir. Bu ağın diğer parçaları arasında ASK, amigdala ve temporal korteks bulunmaktadır. Ancak bizim çalışmamızda ASK nörokimyasal değişkenleri ile ZKT performansı arasında hem AS hem de kontrol olgularında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bir diğer önemli nokta da, AS ve kontrol olguları arasında DLPFK metabolit oranlarının anlamlı bir farklılık göstermemesidir (Öner ve ark. 2007). Bu nedenle bu bölge için bildirilen korelasyonlar bir neden sonuç ilişkisine işaret etmiyor olabilir. Daha önce yapılan analizlerde AS olgularında, NAA/Cho değerinin kontrollerden yüksek ve Cho/Cr değerinin ise kontrollerden düşük olduğu görülmüştür, ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir (Öner ve ark. 2007). ZKT performansı NAA/Cho ile ters ve Cho/Cr ile düz korelasyon gösterdiğinden, bu hastalarda Cho düzeyi arttıkça ZKT performansının arttığı, bu ilişkinin NAA ve Cr düzeyleri ile doğrudan bir ilişkisi olmadığı düşünülebilir. Bu bulgu, Murphy ve arkadaşlarının 2002 yılındaki, prefrontal kortekste NAA, Cho, Cr, ve fosfokreatin düzeylerini yüksek buldukları çalışmaları ile kısmen farklılık göstermektedir. Ancak sözü edilen çalışmada araştırmacılar metabolit oranlarını değil, doğrudan metabolit düzeylerini incelemişler ve metabolit düzeylerinin ZK performansı ile ilişkisini araştırmamışlardır. Cho tepesi çözünebilir membran lipidleri fosforilkolin (PCho), gliserofosfokolin (GPCho) ve çok az miktarda serbest kolinden oluşur (Miller ve ark. 1996). Cho tepesindeki artış membran yıkım ve dönüşümünün artışının yanı sıra, hücresel yoğunluk ve astrositoz ile de ilişkilidir (Miller ve ark. 1996). Membran dönüşümü ve astrositoz kolinerjik yolda işlev bozukluklarına yol açarak dolaylı bir biçimde bilişsel işlevleri etkileyebilir (Ross ve Sachdev 2004). Ancak hücre zarı ile ilgili metabolitlerde artış, plastiklikle ilgili süreçlerde artış şeklinde de yorumlanabilir. Örneğin Exton (1994) Cho rezonansının hücre içi sinyal iletimi değişikliklerinden etkilendiğini bildirmiştir. Bu nedenle, AS hastaları arasında beynin bu bölgesinde plastikliğin daha yüksek düzeyde görüldüğü hastalarda zihin kuramı performansının daha iyi olduğu düşünülebilir. Bizim bulgularımız zihin kuramı performansı açısından Cho tepesinin yükselme ya da düşüşünün farklı anlamları olabileceğini düşündürmektedir. Toplam ZB, Wisconsin Kart Eşleme Testi ve California Sözel Öğrenme Testi ile 31P MRS değişkenlerinin incelendiği bir araştırmada sadece yüksek işlevli otistiklerde anlamlı bir ilişki saptanırken kontrol grubunda bir ilişki bulunmamıştır (Minshew ve ark. 1993). Bu çalışmada dorsal prefrontal fosfokreatin düzeyi düştükçe nöropsikolojik test performansının da düştüğüne vurgu yapılarak otizmde hipermetabolik enerji durumunun önemli olduğu belirtilmiştir. 31P MRS ile ölçülen PME (fosfomonoester) ve PDE (fosfodiester) de membran dönüşüm ve işlevi ile ilişkili olduğundan (Ross ve Sachdev 2004), bizim bulgularımızın yukarıda belirtilen bulgularla uyumlu olmaması, bu çalışmada sözü edilen metabolitlerin doğrudan düzeyinin değil, oranlarının ele alınması ile de ilgili olabilir. Minshew ve arkadaşları (1993) gibi biz de kontrol grubunda bilişsel performans ve MRS değişkenleri arasında bir ilişki bulamadık. Bunun bir nedeni kontrol grubunun performansının tavana yakın olması, dolayısıyla varyasyonun daha az olması olabilir; varyasyon azaldıkça korelasyon değerlerinin düştüğü bilinmektedir. Bir diğer olasılık ise, metabolit düzeyiyle bilişsel değişkenler arasında anlamlı bir ilişkinin belli bir eşik değer altında ortaya çıkması olasılığıdır (Ross ve Sachdev 2004). Bu olasılığa göre kontrol grubunun "rezervi" AS grubundan daha yüksek olduğu için bilişsel performansla olan korelasyon daha düşüktür. Çalışmanın en önemli kısıtlılığı, özellikle yapılan çoklu karşılaştırmalar göz önüne alındığında, örneklemin küçüklüğüdür. Bu nedenle sonuçların daha büyük örneklemli çalışmalarla tekrarlanması önemlidir. Bir diğer kısıtlılık ise örneklemin sadece erkeklerden oluşmasıdır. Ancak mevcut kısıtlılıklarına karşın bu çalışmanın sonuçları, ilk defa AS olgularında ZKT performansının DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. KAYNAKLAR Abell F, Happe F, Frith U ve ark. (2000) Do triangles play tricks? Attribution of mental states to animated shapes in normal and abnormal development. J Cog Develop, 15:1-20. Abu-Akel A (2003) A neurobiological mapping of theory of mind. Brain Res Rev, 43:29-40. American Psychiatric Association (1994) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. APA, Washington. Baron-Cohen S, Leslie **, Frith U ve ark. (1985) Does the autistic child have a "theory of mind"?. Cognition, 21:37-46. Baron-Cohen S, Joliffe T, Mortimore C ve ark. (1997) Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or Aspeger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 38:813-822. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S ve ark. (1999) Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci, 11:1891-1898. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Stone VE ve ark. (1999) A mathematician, a physicist and a computer scientist with Asperger Syndrome: Performance on folk psychology and folk physics tests. Neurocase, 5:475-483. Bowler DM (1992) "Theory of Mind" in Asperger's Syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 33:877-893. Castelli F, Frith C, Happe F ve ark. (2002) Autism, Asperger syndrome and brain mechanisms for the attribution of mental states to animated shapes. Brain, 125:1839-1849. Çorapçıoğlu A, Aydemir V, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12:33-36. Dahlgren SO, Trillingsgaard A (1996) Theory of mind in non-retarded children with autism and Asperger's syndrome. A research note. J Child Psychol Psychiatry, 37: 759-763. Dawson G, Webb S, Schellenberg GD ve ark. (2002) Defining the broader phenotype of autism: genetic, brain, and behavioral perspectives. Dev Psychopathol, 14:581-611. Exton JH (1994) Phosphotidylcholine breakdown and signal transduction. Biochim Biophys Acta, 1212:26-42. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. American Psychiatric Press, Inc., Washington D. C., 1997. Frith U (2004) Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome, J Child Psychol Psychiatry, 45:672-686. Happe F, Ehlers S, Fletcher P ve ark. (1996) 'Theory of mind' in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syndrome. Neuroreport, 20:197-201. Haznedar MM, Buchsbaum MS, Wei TC ve ark. (2000) Limbic circuitry in patients with autism spectrum disorders studied with positron emission tomography and magnetic resonance imaging. ** J Psychiatry, 157:1994-2001. Hisaoka S, Harada M, Nishitani H ve ark. (2001) Regional magnetic resonance spectroscopy of the brain in autistic individuals. Neuroradiology, 43:496-8. Hashimoto T, Kawano N, Fukuda K ve ark. (1998) Proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in three cases of Rett syndrome: comparison with autism and normal controls. Acta Neurol Scand, 98:8-14. Jolliffe T, Baron-Cohen S (1999) The Strange Stories Test: a replication with high-functioning adults with autism or Asperger syndrome. J Aut Dev Disord, 29:395-406. Miller BL, Chang L, Booth R ve ark. (1996) In vivo 1H MRS choline: correlation with in vitro chemistry/histology, Life Sci, 58:1929-1935. Minshew NJ, Goldstein G, Dombrowski SM ve ark. (1993) Preliminary 31P MRS study of autism: evidence for undersynthesis and increased degradation of brain membranes. Biol Psychiatry, 33:762-773. Mundy P (2003) Annotation: the neural basis of social impairments in autism: the role of the dorsal medial-frontal cortex and anterior cingulate system. J Child Psychol Psychiatry, 44:793-809. Murphy DG, Critchley HD, Schmitz N ve ark. (2002) Asperger syndrome: a proton magnetic resonance spectroscopy study of brain. Arch Gen Psychiatry, 59:85-91. Otsuka H, Harada M, Mori K ve ark. (1999) Brain metabolites in the hippocampus-amygdala region and cerebellum in autism:an 1H-MR spectroscopy study. Neuroradiology,41:517-9. Öner Ö, Özgüven HD, Öktem F ve ark. (2007) Proton Magnetic Resonance Spectroscopy: higher right anterior cingulate N-Asetylaspertate Choline ratio in Asperger Syndrome when compared with healthy controls. AJNR, 28:1494-1498. Passe TJ, Charles HC, Rajagopalan P ve ark. (1995) Nuclear magnetic resonance spectroscopy: a review of neuropsychiatric applications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 19:541-563. Perner J, Wimmer H (1985) "John thinks that Mary thinks that...":Attribution of second order false beliefs by 5- to 10- year-old children. J Exp Child Psychol, 39: 437-471. Ross AJ, Sachdev PS (2004) Magnetic resonance spectroscopy in cognitive research. Brain Res Rev, 44: 83-102. Sokol DK, Dunn DW, Edwards-Brown M ve ark. (2002) Hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy in autism: preliminary evidence of elevated choline/creatine ratio. J Child Neurol, 17:245-9. Talairach J, Tournoux P (1998) Co-Planar Stereotaxic Atlas of The Human Brain: 3D Proportional System: An Approach to Cerebral Imaging. New York, NY: Georg Thieme Verlag. Weschler D (1981) Weschler Adult Intelligence Scale-Revised Manual. New York: Psychological Corporation. |
Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin Geliştirilmesi Dr. Margorit Rita KRESPI, Dr.Mike BONE, Dr. Rashid AHMAD, Breeda WORTHINGTON; Peter SALMON GİRİŞ Son dönem böbrek yetersizliğinde (SDBY) uyum ve yaşam kalitesinin değerlendirmesi genel uyum ve yaşam kalitesi ölçümleriyle gerçekleştirilmektedir. Bu ölçümlerin bir kısmında önceden seçilmiş olan alanlar incelenerek değerlendirme yapılmaktadır, bu nedenle uyum konusundaki mesleki görüşler değerlendirmeye yansımaktadır. Öte yandan, Hemodiyaliz Yaşam Kalitesi Anketi (Hemodialysis Quality of Life Questionnaire/HQLQ) (Churchill ve ark. 1991) ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Renal-Dependent Individualized Quality of Life Questionnaire /RDQOL) (Bradley 1997) gibi alternatif ölçeklerde söz konusu alanlar hastalar ile yürütülen ayrıntılı görüşmelerle değerlendirilmektedir (bakınız Krespi ve ark. 2008). İki nedenden dolayı beklentiler tam olarak karşılanamamıştır (Krespi ve ark. 2008). Birincisi, önceki araştırma bulgularımız (Krespi ve ark. 2008) hastaların karakterlerinde SDBY'e uyum ile hastalığa olumlu bir "anlam" atfetmek arasındaki ilişkiyi (Shontz 1975) ya da diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi (Salmon ve ark. 1996; Sodergen and Hyland 2000; Krespi ve ark. 2008) bir tür varoluşçu olgunlaşmayı (Sodergren ve ark. 2004) düşündüren olumlu değişiklikler yaşadıklarına işaret etmektedir. İkincisi, geçmişteki araştırma bulgularımıza göre hemodiyaliz hastalarının kendilerine bakım sağlayan kişilerle ilgili deneyimleri hem olumlu hem de olumsuz olmak üzere geniş bir yelpazede yer almaktadır. Daha açık ifade etmek gerekirse, hastalar bakım sağlayan kişileri destek ve anlayış konularında yetersiz olarak algılamaktadır ve onlarla ilişkilerinde gücenme, öfke, hayal kırıklığı, suçluluk gibi duygular yaşadıkları için bu kişileri güçlük ve sıkıntı kaynağı olarak görmektedirler. Hastalar ayrıca bağımlı olma duygularını hissetmelerine hastalıktan çok, kendilerine bakım veren kişilerin yol açtığını düşünmektedirler. Bu durum SDBY'nin sosyal yönünün daha önceki çalışmalarda ortaya konulandan daha karmaşık olduğunu göstermektedir. Başka bir ifadeyle, bu kanıtlara göre SDBY'de uyumun sosyal yönü SDBY'nin sosyal eylemlere ve rollere etkisi algılanan sosyal desteğe erişim ile ilişkilidir (bakınız Krespi ve ark. 2008). Önceki bulgularımız yalnızca eldeki yaşam kalitesi ölçeklerinin yetersizliklerinin altını çizmeye yaramakla kalmamış aynı zamanda klinik uygulamada kullanılabilecek olası hedefleri de ortaya çıkarmıştır. Yine de, klinisyenlerin eldeki bilgiyi uygulamalarına yansıtabilmeleri için kanıta ihtiyaçları vardır. Klinisyenler için yalnızca hastaların yaşamlarını değerlendirmek amacıyla kullandıkları yöntem yelpazesini bilmek yeterli olmamakta, bunların ne sıklıkta olduğu hakkında da fikir sahibi olmaları gerekmektedir. Bundan dolayı, bulguları sayısal hale getirmek şarttır. Hastaların yaşamlarını değerlendirmekte kullanılan yöntemleri belirlemede hastaların anlatımlarının nicel hale dönüştürülmesi faydalı olabilecektir. Yine de bunun uyumu etkileyip etkilemeyeceği kesin değildir ve belirli bir alanın uyumu etkileyip etkilemediği gösterilmeden hedef seçilip, o alana yönelik bir girişim geliştirilmesi acelecilik olacaktır. Ayrıca, yaşamı değerlendirme yöntemlerinde değişiklik yaratmak amaçlı girişimlerle, söz konusu alandaki iyileşmeleri takip etmek zordur. Bu nedenle, yaşamı değerlendirme yöntemlerini güvenilir ve geçerli bir şekilde ölçen anketler geliştirmek ve bu anketlerin klinik kullanımını incelemek gerekir. Bu çalışma yukarıdaki gerekçeler ile uyumlu olarak 3 temel amaca yönelik olarak tasarlanmıştır. Birinci amaç daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinden oluşan yelpazeyi nicel bir şekle dönüştürebilmek (Krespi ve ark. 2008) ve yaşamı değerlendirme yöntemlerini ölçen bir anket geliştirmektir (çalışma 1a). İkincisi, söz konusu anketin klinikte, uyumdaki değişkenliği açıklamak amacıyla kullanılabilirliğinin incelenmesidir (çalışma 1b). Üçüncüsü ise anketin kestirim geçerliliğinin incelenmesidir (çalışma 2). ÇALIŞMA 1a Bu çalışmanın amacı daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin nicelleştirilmesidir (Krespi ve ark. 2008). YÖNTEM Örneklem Bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisindeki ve bir uydu birimindeki ardışık hastalardan (n=166) çalışmaya katılmaları istendi. Son noktada örneklem 156 hastadan oluştu (87 erkek [%56] ve 69 kadın [%44]). Yaş ortalaması 54 (aralık: 17-81yıl) ve ortalama hemodiyaliz süresi 3 yıl (aralık: 1 ay-20 yıl) idi. Altmış yedi hastaya (%43) hastane ortamında ve 89'una (%57) uydu birimde hemodiyaliz uygulanıyordu. Hastaların 15'i çalışıyordu (%10), 44'ü işssizdi (%28), 72'si emekliydi (%46) ve 25'i ev kadınıydı (%16). Çalışmadan dışlanma ölçütleri arasında İngilizce konuşamamak veya anlamamak, arasında hemodiyalize bağlı bunamanın da yer aldığı katılıma engel olabilecek herhangi bir tıbbi sorun ve kör olmak yer almaktaydı. İşlem Hemodiyaliz hastalarında yaşam değerlendirme anketindeki 35 maddenin her biri daha önce tanımlanmış bir yaşam değerlendirmesi tipini temsil etmektedir (Krespi ve ark. 2008). Maddeler mümkün olduğu kadar hastaların kendilerini ifade etmek için seçtikleri sözcükleri korumaya çalışarak şekillendirildi. 10 hastalık pilot çalışmada anketin anlaşılabilirliği ve kapsamı sınandı. Bu süreçte ankete herhangi bir madde eklenmedi. İstatistiksel Analiz Her bir madde için sıklık ve yüzde hesaplandı. Ankette hastalardan maddeleri 5 puanlık Likert tipi skalaya göre değerlendirmeleri istendi. Tek uçlu maddelerde hastalar her bir maddeye katılma/katılmama derecelerini 5'li Likert tipi bir ölçek aracılığı ile değerlendirdiler. Yanıt yelpazesi 1 (tamamen katılıyorum) ile 5 (hiç katılmıyorum) arasında yer alır, 3 kararsızlığı belirtir. İki uçlu maddelerde hastaların her bir madde ile hemfikir olma düzeylerini 5 puanlık bir ölçek aracılığı ile ifade etmeleri istendi. Yanıt yelpazesi 1 (maddenin sol kutbuna tamamen katılıyorum) ile 5 (maddenin sağ kutbuna tamamen katılıyorum) arasında yer alırken, 3 kararsızlık belirtir. Orta noktadaki yanıtı seçenler göz ardı edildi. Anketin yapısı temel bileşenler analizi ile değerlendirildi. Korunacak bileşenlerin sayısı varimaks dönüştürmesi öncesinde yapılan bir tarama testiyle belirlendi. Bileşenlerin yorumlanmasında yükü 0.40'ın üzerinde olan maddeler kullanıldı. Bileşen temelli ölçek puanları her bileşene yüklenen maddelerdeki puanların toplamı aracılığı ile hesaplandı. İki uçlu maddelerde yükün işareti bileşenin hangi kutbu ile ilişki kurulacağına işaret edildi. Ölçeklerin güvenilirliği Cronbach Alfa katsayısı ile oluşturuldu; 0.87 ve 0.74 katsayıları iyi ve 0.67 kabul edilebilir olarak değerlendirildi. BULGULAR Hastaların yaklaşık olarak %50'sinin algısı SDBY ve tedavisinin kendilerini sınırladığı yönündeydi (30. madde) (Tablo 1). Yine de bu sınırlamalar genellikle üstesinden gelinebilecek sorunlar olarak görülüyordu (4. madde). En fazla fikir birliği bakım sağlayan kişilerden tatmini ifade eden maddelerde gözlendi. Bakım veren kişiler sıklıkla destekleyici ve ilgili olarak tanımlanmaktaydı; ancak, pek çok hasta bakım veren kişiler hakkında olumsuz deneyimlerini aktardı. Bu olumsuz deneyimler arasında destek olmama ve anlayış eksikliği yer almaktaydı (1. ve 2. maddeler). Hastalar ayrıca sıklıkla bakım veren kişileri bir sıkıntı ve güçlük kaynağı olarak algılamaktaydı. Yine de bakım verenlerin kendilerine yardım ettiğini düşünen hastaların sayısı (1. madde) bakım verenlere karşı endişe ya da suçluluk duyguları olanlardan daha fazlaydı (9., 10. ve 13. maddeler). Bakım verenlerin kendilerine aşırı korumacı bir şekilde yaklaşmasından yakınan hastaların sayısı (3. madde) ile bakım verenlerin yeteri kadar destek olmamasından yakınanların sayısı birbirine eşitti (1. madde). Sayısı küçük ama anlamlı olan bir hasta grubu ise bakım verenlere gücenme, öfke ve hayal kırıklığı hissettiklerini bildirmekteydi (31. ve 33. maddeler) (Tablo 1). Hastaların yaklaşık %50'si farklı duygusal güçlüklerden birini yaşadığını bildirdi (17-20. maddeler) ve önemli sayıdaki bir azınlıkta özkıyım eğilimi saptandı (34. madde). Az sayıda hasta öfke ve çevresindekilere karşı yabancılaşma duygusu tanımladı (5., 14. ve 27. maddeler). Pek çok kişi karakter ya da kişiliklerinin temel özelliklerini bozduğunu bildirdi; hastaların yaklaşık %20'si daha bencilleştiklerini (29. madde), ve yaklaşık %33'ü hayata karşı daha kaba olduklarını (21. madde ) bildirdi. Hastaların çoğu daha anlayışlı olmak, diğerlerini daha iyi anlamak ve başkalarına daha yakın hissetmek gibi (15., 16. ve 25. maddeler) hastalığın karakterleri ve hayatları üzerinde olumlu etkilerinden söz ederken, bir kısmı olumlu bir etki algılamadıklarını belirtti (Tablo 1). Üç bileşen maddelerdeki varyansın yaklaşık üçte birini (%32.3) açıklayabilmektedir. Olumsuz düşüncelerin öz değeri 7.19 idi ve varyansın %19.4'ünü açıklamaktadır. Bunun hem duygusal hem de bilişsel bileşeni bulunmaktadır. Duygusal bileşende hırçınlık, usanmışlık ve kendine acıma yer alırken bilişsel bileşene zihinsel aşırı meşguliyet, hayal kırıklığı ve ölüm endişesi girmektedir. İkinci bileşenin öz değeri 2.65, varyansın %7.20'sini açıklayabilmektedir. Bu bileşende hastaların hastalık ve tedavisi nedeniyle yaşadıkları güçlüklere rağmen "Hayatlarına Devam Etme" yöntemleri tanımlanmaktadır. 3. bileşenin öz değeri 2.11, varyansın %5.70'ini açıklayabilmektedir. Burada yabancılaşma, yani ilişkilerde hayal kırıklığı, bencillik, soyutlanma ve sertlik yer almaktadır. Bu analizlerin sonucunda 35 maddeden 29'u korundu. Bu 3 ölçekte Cronbach Alfa katsayısı tatminkardır (Tablo 1). ÇALIŞMA 1b Giriş Bu çalışmanın amacı Hemodiyaliz Hastalarında Yaşamı Değerlendirme Anketinin hastalığa uyumdaki değişimleri açıklamak açısından klinik kullanımının incelenmesidir. Eldeki anketin alt ölçekleri ile uyum arasındaki ilişki "hastalığın asimilasyonu" kavramı çerçevesinde anlaşılabilir. Burada adı geçen uyum şekli hastaların hastalıklarını yenmeleri yerine hastalık sonrasında duygusal bir olgunlaşma yaşamalarıdır (Salmon 2000). "Hayata devam etme" başlığına dahil olan bazı maddelerin hastaların hastalıklarını hayatlarının içerisinde asimile etme çabalarını yansıtıyor olabileceği düşünülmektedir. Burada SDBY'nin getirdiği zorunluluklarla hastaların yaşama karşı tutumlarının ne şekillerde değişebileceği ortaya konmaktadır. Öngörülen bu sürecin hayatı daha anlamlı kılma çabalarını destekleyeceğidir. Bu durumda SDBY'e rağmen hayatın daha tatmin edici olması arasında ilişki kurulması olasıdır. Öte yandan, olumsuz düşünceler ve yabancılaşma, hastaların tedavisi olmayan bir hastalıklarının olması ve zorlayıcı bir tedavi planına uyma zorunluluğu sonucunda yaşadıkları duygusal güçlükleri yansıtmaktadır. Başka kronik hastalıklarda hastalığın kişisel gelişim açısından bir fırsat olarak algılanmasının hayattan alınan doyumdaki artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Felton ve Revenson 1984). Bundan dolayı bu alt ölçekler yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkilendirilmelidir. Bu ilişkileri inceleyebilmek için aşağıdaki varsayımlar oluşturulmuştur: 1. Hayata Devam Etmek daha iyi yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır. 2. Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır. YÖNTEM Örneklem Bu çalışmadaki örneklem ve dışlama kriterleri Çalışma 1a'daki ile aynıydı. İşlem Varsayımları sınamak için duygusal uyum ve yaşam kalitesi ölçüldü. Duygusal uyum depresyon şiddetini ölçen 7 maddeden ve anksiyete şiddetini ölçen 7 maddeden oluşan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) (Zigmond ve Snaith 1983) ile ölçüldü. Her bir maddede hastalardan kendilerini nasıl hissettiklerini ifade edebilmeleri için 4 olasılıktan birini seçmeleri istendi. Bu tıbbi bedensel hastalığı olan hastalardaki duygusal uyumu ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. İç tutarlığı ve yapısal geçerliği yeterlidir (Zigmond ve Snaith 1983). Yaşam kalitesi, Merdiven Ölçeği (MÖ) (Ladder Scale) (Andrews ve Withey 1976) ve Tıbbi Sonuçlar Çalışması-Kısaltılmış Sağlık Araştırması Anketi (Medical Outcomes Studies-Short Form Health Survey Questionnaire/SF-36) (Ware ve Sherbourne 1992; Ware ve ark. 1994) ile ölçüldü. Merdiven Ölçeği 9 basamaklı bir merdivenden oluşmaktadır. Hastalardan yaşam kalitesinde kendilerini merdivenin neresine yerleştirdiklerini göstermeleri için 9 (bekleyebileceğim en iyi hayat) ile 1 (bekleyebileceğim en kötü hayat) arasında olmak üzere basamaklardan birini seçmeleri istenmiştir. Ölçeğin test-yeniden test güvenilirliği (Andrews ve Withey 1976) ve yapısal geçerliliği (Atkinson 1982) yeterlidir. SF-36 hem genel toplum hem de SDBY gibi kronik tıbbi hastalığı olan bireyler üzerinde yaygın kullanımı olan sağlık durumunu birden fazla boyutta ölçen genel bir ölçektir (Hays ve ark. 1994; Horne ve Weinman 1995). Yaşamın 8 boyutunu ölçen 36 madden oluşmaktadır (Ware and Sherbourne 1992): Bedensel işlevsellik, sosyal işlevsellik, kişinin bulunduğu konumun getirdiği kısıtlamalar ve duygusal sorunlar, ruh sağlığı, canlılık, ağrı ve genel sağlık algısı. Her maddede hastadan yanıt olasılıklarından birini seçmesi istenir. Her bir boyutun puanı 0 ile 100 arasında olacak şekilde ayrı ayrı hesaplanabilir (Ware ve ark. 1993) ve Bedensel Sağlık Özet Ölçeği (BSÖÖ) ve Ruh Sağlığı Özet Ölçeği (RSÖÖ) olmak üzere 2 özet ölçek oluşturulabilmektedir (Ware ve ark. 1994). Hem ölçeğin kendisi, hem de özet ölçeklerinin iç tutarlılık, test-yeniden test güvenilirliği ve yapısal geçerliği gibi psikometrik özellikleri yeterlidir (Brazier ve ark. 1992; Ware ve ark. 1994). Özet ölçekler hemodiyaliz hastalarında etkili bir şekilde kullanılmıştır (DeOreo, 1997). Bu nedenlerle değerlendirme protokolüne bu ölçekler ve Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketi (HDHYA) (Life Evaluation Questionnaire for Hemodialysis Patients) dahil edilmiştir. Hastalardan hemodiyalizdeyken çalışmaya katılmaları istenmiştir, ancak hastaların %50'si değerlendirme protokolünü evde tamamlamışlardır. İstatistiksel Analiz Alt ölçek puanları ve yaşam kalitesi ölçümleri ve duygusal uyum arasında Pearson çarpım momenti korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Bütün analizlerde Windows SPSS v.10 yazılım paketi kullanılmıştır. BULGULAR Birinci varsayımda hayata devam ettiğini bildiren hastaların daha iyi yaşam kalitesi ve uyum bildirip bildirmediği incelendi. Bulgular bu varsayımı desteklemektedir. Hayata devam etmenin daha iyi duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = -0.50, P ≤ 0.001 ve r = -0.61, P ≤ 0.001), ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = 0.36, P ≤ 0.001, r = 0.37, P ≤ 0.001, ve r = 0.55, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir. İkinci varsayımda olumsuz düşünceler ve yabancılaşma bildiren hastaların daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum bildirip bildirmedikleri incelenmiştir. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Olumsuz düşüncelerin daha kötü duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = 0.67, P ≤ 0.001 ve r = 0.54, P ≤ 0.001) ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.60, P ≤ 0.001, r = -0.24, P < 0.01, ve r = -0.65, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir. Yabancılaşmanın depresyon ile ilişkili olduğu görülürken (r = 0.27, P ≤ 0.001), anksiyete (r= 0.16) veya yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.11, r = -0.07, ve r = -0.14) ile ilişkili olmadığı saptanmıştır. ÇALIŞMA 2 Giriş Bu çalışmada HHYD Anketinin kestirim geçerliği incelendi. Aynı zamanda gevşeme ve görsel imge tekniklerinin uyum ve yaşam kalitesi üzerine olan etkileri de incelendi ancak buna ait bulgular burada sunulmayacaktır. Girişim belirli bir görsel imge tekniğinden oluşmaktadır. Kontrol süreci bir aktif kontrolden ve bir de tedavi almayan kontrol grubundan oluşmaktadır. Aktif kontrol grubuna gevşeme eğitimi ve genel imge teknikleri uygulandı. Gevşeme eğitimi sıcaklık, rahatlık ve gevşeme telkinleri şeklinde progresif kas gevşemesidir. Genel görsel imgelerde özel bir yer imgesi, iniş imgesi ve gevşeme halini daha da derinleştirmeyi hedefleyen sayma kullanıldı. Özel bir yer imgesi kişinin hoş, güvenli ve rahatlatıcı bir yer (bir bahçe ya da kumsal gibi) imgesi oluşturmasına yardımcı olacak telkinlerden oluşur ve terapide metaforların kullanımı temeline dayanır. Hastalara sunulan metafor "filtre" metaforuydu. Belirli bir imge sırasında hastalardan zihinlerinde hemodiyaliz makinesinin bir görüntüsünü yaratmaları istendi ve hemodiyalizi olumlu ve kıymetli bir deneyim olarak değerlendirebilecekleri yeni bir çerçeve oluşturmaları için telkinde bulunuldu. Telkinlere daha evvel tanımlamış olduğumuz hemodiyaliz imgeleri yerleştirildi (Krespi ve ark. 2004). Girişimler işitsel olarak bir kasetçalar aracılığı ile iletildi. Hastalar bu kaseti 6 hafta süreyle haftada 3-4 kez hemodiyalizdeyken dinlediler. Eldeki anketin kestirim geçerliğini incelemek için Çalışma 1b'deki varsayımlar yeniden gözden geçirildi ve bunlar tedavi öncesinde eldeki alt ölçekler ile tedavi sonrası ve takip dönemindeki duygusal uyum ve yaşam kalitesinin yordanıp yordanamadığını incelemek üzere yeniden yapılandırıldı. Varsayımlar aşağıdadır: 1) Tedavi öncesi ve tedavi sonrası Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma sırasıyla tedavi sonrasında ve takip dönemindeki daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısıdır. 2) Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında Hayata Devam Etmek sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıdır. YÖNTEM Örneklem Örneklem bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisi ile 4 uydu ünitesinde tedavi görmekte olan ardışık başvurudan oluşmaktadır (n=203). Toplamda 153 hasta (106 [%69] erkek ve 47 [%31] kadın) çalışmaya katılmayı kabul etti. Yaş ortalaması 54 idi (yaş aralığı: 23-85); 28 hasta (% 18) 1-6 ay, 26'sı (%17) 7-12 ay, 55'i (%36) 1-3 yıl, 35'i (%23) 3-8 yıl ve 9'u da (%6) 8 yıldan daha uzun bir süredir hemodiyaliz olmaktaydı. Elli beş hasta (%36) hastanede, 98 hasta (%64) ise uydu birimlerde hemodiyaliz olmaktaydı. On sekiz hasta (%12) çalışmaktaydı, 49'u (%32) işsizdi, 69'u (%45) emekliydi ve 17'si (%11) ev kadınıydı. Bu çalışmanın dışlama ölçütleri çalışma 1a ve 1b'ninkiler ile aynıydı. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar seçkisiz olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışma boyunca 23 hasta çalışmanın farklı evrelerinde çalışmadan ayrıldı. Buna ek olarak 10 hasta öldü, birine transplantasyon yapıldı ve biri tedavi şeklini değiştirdi. Son örneklemin önyargıya açık olup olmadığını incelemek için ölen ya da tedavi şeklini değiştiren hastalar ile birlikte çalışmayı tamamlayan hastalar (n=130), çalışmadan çekilen hastalar (n=23) ve başlangıçta çalışmaya katılmayı reddeden hastalar (n=50) demografik ve tıbbi değişkenlere göre karşılaştırıldılar: Bu 3 grup arasında fark izlenmedi (Tablo 2). İşlem Hastalarla ilişki hemodiyalizdeyken kuruldu. Hastaların yaklaşık olarak %90'ı değerlendirme protokolünü evde tamamladı. Varsayımları sınamak ve tip 1 hata riskini en aza indirmek için duygusal uyum ve yaşam kalitesi endeksleri iki adet olacak şekilde sınırlandırıldı. Depresyon hemodiyaliz hastalarında görülen başlıca duygusal güçlüklerden biri olduğu için duygusal uyum endeksi olarak seçildi. Ölçümünde HADÖ kullanıldı (Zigmond ve Snaith 1983). Genel bir yaşam değerlendirmesi ölçütü olduğu için yaşam kalitesi endeksi olarak MÖ (Andrews ve Withey 1976) seçildi. Bu ölçekler ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için çalışma 1b'ye bakınız. Hastalardan 3 farklı zamanda [çalışmanın başında, tedavi sonrası dönemde (9.-10. haftalar) ve 3 ay sonraki takip döneminde (21-22. haftalar)] değerlendirme protokolünü tamamlamaları istendi. İstatistiksel Analiz Yaşam kalitesi anketlerinin alt ölçeklerinin kestirim değerini incelemek için temelde birden fazla regresyon analizinin aynı anda hesaplanmasının bir yöntemi olan yolak analizi kullanıldı. Anlamlılık ölçütü P<0.05 idi Analizler EQS v.5.7b. kullanılarak gerçekleştirildi. BULGULAR Yolak analizinin sonuçları Şekil 1'de gösterilmiştir. Yolak katsayıları beta katsayılarıdır. Anlamlı katsayılar yordayıcı değişken üzerindeki ek etkiler kontrol edildikten sonraki anlamlı yolaklara işaret etmektedir. Tedavi öncesi Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma tedavi sonrasındaki daha kötü yaşam kalitesini yordayabilmektedir. Bu Şekil 1a'da -0.33 ve Şekil 1c'de -0.24 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Tedavi sonrasında daha fazla olan Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma takip döneminde daha kötü yaşam kalitesini yordamaktadır. Bu Şekil 1a'da -0.41 ve Şekil 1c'de -0.20 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Depresyonda etkinin yönünün varsayımda öngörülenin aksi yönünde olduğu izlenmiştir. Yani, tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.26 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.25 değerindeki yolak katsayısı) yordamakta; tedavi sonrasındaki depresyon ise takip dönemindeki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) yordamaktadır. Bu bulgular ilk varsayımı kısmen desteklemektedir. Tedavi öncesinde Hayata Devam Etmek, tedavi sonrasındaki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.22) ve tedavi sonrasında hayata devam etmek takip dönemindeki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.26). Depresyon için varsayımda öngörülen etki yönü tıpkı Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşmada olduğu gibi zıt yöndeydi. Tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasında Hayata Devam Etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1f'deki yolak katsayısı -0.43) ve tedavi sonrası depresyon takip dönemindeki hayata devam etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1e'deki yolak katsayısı -0.19). Bu bulgular ikinci varsayımı kısmen desteklemektedir. TARTIŞMA Çalışma 1a'da yaşam değerlendirmesi yollarının ölçülebilir hale getirilmesi klinik uygulamada bir takım hedeflerin belirlenmesine olanak sağladı. Hastalar arasında anlamlı bir azınlık SDBY ve tedavisinin yol açtığı kısıtlamaların üstesinden gelemeyeceklerini hissediyorlardı tartışamadılar. Klinisyenler, bu sınırlamaların üstesinden gelebilecek değişik yollarla ilgili nitel bulgularımızı kullanarak (Krespi ve ark. 2008) hastaların uyumunu iyileştirmeyi teşvik edecek girişimler geliştirebilir ve uyum konusunda güçlük yaşamaya aday olan bu hasta grubuna yardımcı olabilirler. Hastaların çoğu bakım verenden memnundu; ancak, hastalar arasında anlamlı bir azınlık bakım verenleri anlayışsız bulduklarını ve başkalarına karşı yabancılaşma duygusuna ek olarak bakım verenlerle ilişkilerinde suçluluk, alınganlık, hayal kırıklığı ve bağımlılık yaşadıklarını bildirmişlerdir. SDBY'e uyumu kolaylaştırmada sosyal desteğin önemi daha önce bildirilmiştir (Kimmel ve ark. 1995; Elal ve Krespi 1999). Bu bulguya dayanarak bakım verenler ve başka insanlarla bu güçlükleri yaşayan hastaların uyum konusunda da güçlük yaşama olasılığı yüksektir. Bu güçlükler klinik uygulamada ve konsültasyonda hedef alınmalıdır. Önceki nitel çalışmalarımızdan elde ettiğimiz hastaların bakım verenlere karşı karma duygular hissettiklerine ilişkin bulgular, müdahale yöntemi geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir (Krespi ve ark. 2008). Bu girişimlerde özellikle bakım verenlerle iletişimin iyileştirilmesine ve böylelikle SDBY'e uyuma odaklanılması gerekir. Daha önceki anksiyete ve depresyon çalışmalarının bulgularıyla uyumlu olarak (Cukor ve ark. 2007) pek çok hasta duygusal olarak kötüleşme hissetmiştir. Yine de ilginç bir şekilde, pek çoğunda hastalıklarının karakterleri ve yaşamları üzerinde olumlu bir etkisi olduğu algısı bulunmaktadır. Bu da SDBY'e uyumun hastalığa olumlu anlam atfedilmesini içerdiğini göstermektedir ve hastalığın olumlu etkilerinin olduğu algısı ile duygusal kötüleşme birlikte var olabilmektedir. McGee ve Bradley (1994) SDBY'de anlamın önemi olduğunu bildirmiştir ama SDBY'e anlamın nasıl atfedildiğini ancak bu çalışma göstermektedir. Muhtemelen bu gibi düzelmelerin algılanması SDBY'de uyumun korunmasına ya da kolaylaştırılmasına hizmet eden bir mekanizma oluşturacaktır. Ne yazık ki az ama önemli sayıda bir grup hasta SDBY'e atfedebilecekleri herhangi bir olumlu anlam bulamamıştır. SDBY'e herhangi bir olumlu anlamın atfedilemiyor olması, klinik uygulamanın ya da konsültasyonun bir başka odağı olabilir; yani, hastalıkları hakkında hiçbir olumlu algısı olmayan hastalar hastalıklarında olumlu bir anlam bularak uyum sağlama konusunda özel bir yardıma ihtiyaç duyacaktır. Önceki nitel çalışmamızın bulguları (Krespi ve ark. 2008) SDBY'e bir miktar olumlu anlam atfetmeyi kolaylaştıracak girişimler geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir. Temel bileşenler analizi esnasında birkaç madde korunamamıştır. Bu maddelerin neden korunamadığını tam olarak saptamak güçtür. Bazı maddeler sağlık çalışanlarının SDBY'e ve tedaviye nasıl uyum sağlandığı konusundaki görüşlerinin içselleştirilmesini yansıtmış olabilir ve bunlar hastaların kendi yaşam değerlendirmelerinde önemsedikleri alanlar arasında olmayabilir. Bu maddelerin arasında kısıtlamaları aşmak için özel düzenlemeler yapmak, transplantasyon, ya da hayatta daha fazla şey yapma hissi ile ilgili maddeler yer alabilir. SDBY hastalarına tıbbi konsültasyonlarda sıklıkla bu konularda tavsiyede bulunulur ve tatilde diyalize girmek gibi süreçleri kolaylaştıracak planların oluşturulması desteklenir. Bulgularımıza göre ayrıca Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin alt ölçeklerinin de iç tutarlılığı bulunmaktadır. Ayrıca, eldeki alt ölçeklerin değerlendirici özellikleri olduğu da gösterildi; yani, alt ölçeklerdeki maddeler yaşam değerlendirmesini yalnızca SDBY ve tedavisinin neden olduğu yıkım ya da etki çerçevesinde ölçmemekte bunun yerine bu alt ölçeklerin maddeleri hastaların kendi bakış açıları ve tutumları doğrultusunda SDBY ile sürdürdükleri yaşamlarını etkin olarak değerlendirmelerine olanak sağlamaktadır. Hastalar kendilerini bir kurban olarak değil, yaşamları üzerinde söz sahibi ve uyum sürecini şekillendiren bireyler olarak değerlendirmişlerdir. Her bir alt ölçeğe duygusal tepkiler ve psikososyal işlevler gibi yaşam değerlendirmesinin farklı bir yönünü ele alan maddeler yerleştirilmiştir. Olumsuz düşüncelere geleceğe ilişkin korkular, karakter değişikliği hakkındaki değerlendirmeler kadar sıkıntı, öfke ve kasvet de dahildir. Benzer şekilde yabancılaşma yalnızca diğerlerinin duygusal destek sağlamakta yetersiz kaldığı algısıyla sınırlı değildir. Yabancılaşmaya aynı zamanda kişinin kendi doğasında değişim olduğu ve bu değişimin kişinin kendisini başkalarından soyutlamasına katkıda bulunduğu algısı da dahildir. Hayata devam edebilmek kavramı içerisinde kişinin kendi becerilerine duyduğu güven kadar başkalarına yük olmadığını algılaması da önem taşır. Çalışma 1a'da Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin klinik kullanımını incelemek amacıyla iki varsayım sınanmıştır. Birinci varsayım olumsuz düşünce ve yabancılaşma bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha kötü olacağı şeklindeydi. İkinci varsayım ise hayata devam ettiğini bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha iyi olacağını öngörüyordu. Bulgular bu varsayımlar için kısmi destek sağlamaktadır. Yabancılaşma daha fazla depresyon ile ilişkilendirilmiştir ancak yaşam kalitesi ya da anksiyete ile yabancılaşma arasında bir ilişki izlenmemiştir. Halbuki, olumsuz düşüncenin daha fazla depresyon, daha fazla anksiyete ve daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu görülmüştür. Benzer şekilde hayata devam etmek daha az depresyon, daha az anksiyete ve daha iyi yaşam kalitesi ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgular eldeki ölçeklerin yaşam kalitesi ve duygusal uyum ölçütleri ile tahmin edilebilen bir ilişki içerisinde olduğunu göstermektedir. Yine de, aralarındaki ilişkinin mütevazi boyutu ve değerlendirici doğaları, eldeki ölçeklerin alışılagelmiş olan yaşam kalitesi ve duygusal uyumu değil de bir başka şeyi ölçtüklerini düşündürmektedir. Bu bakımdan söz konusu ölçekler, olumsuz değişiklikler ile engellemeleri ölçen alışılmış yaşam kalitesi ölçekleri ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Bradley 1997) gibi hastaların bakış açısı temel alınarak geliştirilmiş olan yaşam kalitesi ölçütlerinden farklıdır. Bunlardan dolayı söz konusu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ve uyum ölçeği olarak değerlendirilmemiştir; yaşam değerlendirmesinde hastalığa özgü ölçümler sağlamışlardır. Çalışma 2'de Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin kestirim geçerliğini incelenmiştir. İlk varsayım tedavi öncesinde ya da sonrasında olumsuz düşünce ya da yabancılaşma bildiren hastaların sırasıyla olmak üzere tedavi sonrasında ve takip döneminde daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesi bildirecekleri şeklinde idi. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Tedavi öncesindeki ve tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceler ve yabancılaşma ayrı ayrı olacak şekilde daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısı idi. Bu durum tedavinin erken döneminde çok sarsılma ve yabancılaşma yaşanmasının sonraki dönemde daha kötü yaşam kalitesi açısından bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Neden sonuç etkisinin varsayım olarak ileri sürülen yönüne zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon olması hem tedavi sonrasında, hem de takip döneminde olumsuz düşünce ve yabancılaşmayı yordayabilmiştir. Bu bulgu hastalarda tedavinin erken döneminde depresyon olması durumunda hastaların daha sonra çok sarsılacaklarını ve yabancılaşma yaşayacaklarını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır. İkinci varsayım tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam ettiğini bildiren hastaların sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesi bildirecekleri şeklindeydi. Bu varsayım da kısmen destek bulmuştur. Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam etmek sonuç olarak daha iyi yaşam kalitesini yordamıştır. Bu durum tedavinin erken döneminde hayata devam edebiliyor olmanın daha sonra yaşam kalitesinin daha iyi olmasını desteklediğini düşündürmektedir. Bunun da sınanması gerekecektir. Yine varsayıma zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon varlığı hem tedavi sonrasında hem de takip döneminde daha az Hayata Devam Etmenin yordayıcısıydı. Bu bulgu tedavinin erken döneminde hastalarda depresyon olmasının daha sonraki dönemde hastaların hayata devam etme becerilerinde azalmaya yol açacağını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için de daha fazla çalışmaya gereksinim vardır. Genel olarak, bulgular eldeki ölçeklerin klinik kullanımı, yapısal geçerliği ve kestirim geçerliği için bir miktar destek sağlamaktadır. Dahası, eldeki ölçekler tasarımlarından dolayı içerik açısından da geçerli olduklarını göstermişlerdir. Bu bulgular aynı zamanda depresyonun hastaların genel uyumu açısından ne kadar önemli olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgular daha sonraki çalışmalara birkaç açıdan yol gösterecektir. Birincisi, klinisyenler ve araştırmacılar bu ölçekleri yaşamı hastalığa özgü bir şekilde değerlendirme yöntemi olarak kullanabilirler. İkincisi, bu ölçekler hastaların uyumunu veya gereksinimlerini hastaların bakış açılarına duyarlı bir şekilde takip etmekte (editörün yazısı, 1995) ve girişimlerin etkisini değerlendirmekte kullanılabilir. Üçüncüsü, bu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ölçeklerini destekleyebilirler. Dördüncüsü, bu bulgular duygusal uyum ve yaşam kalitesini iyileştirebilecek psikolojik ve eğitsel girişimler için hedef belirlemekte yardımcı olabilir. Yine de bu alt ölçeklerin eldeki yaşam kalitesi ve uyum ölçeklerine ne kadar benzedikleri ya da onlardan ne kadar farklı oldukları açık değildir. Özellikle bu altölçeklerin Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketine (Bradley 1997) ne ölçüde yaklaştığını ya da ne ölçüde uzaklaştığını inceleyen yeni çalışmalar çok faydalı olacaktır. Çünkü, Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi yalnızca hastaların bakış açılarına göre uyarlanmış bir ölçek olmakla kalmamakta, aynı zamanda yaşam kalitesinin ölçümüne bireysel bir yaklaşım da getirmektedir. Bu altölçeklerin başka kültürlerde ne ölçüde geçerli olacağı da bilinmemektedir. Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin geliştirilmesi sırasında daha önce yayınladığımız nitel bir aşama olmuştur (Krespi ve ark. 2008). Söz konusu önceki çalışma da, bu çalışma da İngiliz hemodiyaliz hastalarıyla yürütülmüştür. Tanımlanan ve daha sonra da anketi oluşturmakta kullanılan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin kültürel ve toplumsal etmenleri yansıtması olasıdır. Kronik tıbbi hastalıklara uyumda kültürün ve toplumsal etkenlerin önemi daha önce bildirilmiştir (Radley 1989, Radley 1994). Hastalık, zorluk, engellilik ve kısıtlı olma, uyum ve iyileşmedeki sosyal engeller, belirli bir kültürde yakın ilişkilere verilen önem, bağımsızlığa karşı bağımlılık ile ilgili kavramlar, duyguların ifade edilmesine ilişkin toplumsal kabuller konularındaki toplumsal inançlar gibi etmenlerin hastaların SDBY tanısı sonrasında yaşam değerlendirmeleri üzerine etki edebilir. Yine de bu yansımanın doğasını açık bir şekilde görmek olası değildir; dolayısıyla, bu altölçekler herhangi bir başka kültürde kullanılmadan önce yeni çalışmalar ile ölçeklerin o kültürdeki güvenilirliği ve geçerliği incelenmelidir. KAYNAKLAR Andrews FM, Withey SB (1976) Social Indicators of Well-being: Americans' Perceptions of Life Quality. New York: Plenum. Atkinson TA (1982) The stability and validity of quality of life measures. Soc Indicators Res, 10: 113-132. Bradley C (1997) Design of a renal dependent individualized quality of life questionnaire. Adv Perit Dial, 13: 116-120. Brazier JE, Harper R, Jones NMB ve ark. (1992) Validating the SF-36 Health Survey Questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ, 305: 160-164. Churchill DN, Wallace JE, Ludwin D ve ark. (1991) A comparison of evaluative indices of quality of life and cognitive function in hemodialysis patients. Controlled Clin Trials, 12: 159-167. Cukor D, Coplan J, Brown C ve ark. (2007) Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J ** Soc Nephrol, 2: 484-490. DeOreo PB (1997) Hemodialysis patient-assessed functional status predicts continued survival, hospitalisation and dialysis-attendance compliance. ** J Kidney Diseases, 30: 204-212. Editorial (1995) Quality of life and clinical trials. Lancet, 346: 1-2. Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression among hemodialysis patients. J Community Appl Soc Psychol, 9: 23-33. Felton BJ, Revenson TA (1984) Coping with chronic illness: a study of illness controllability and the influence of coping strategies on psychological adjustment. J Consult Clin Psychol, 52: 343-353. Hays RD, Kravitz RL, Mazel RM ve ark. (1994) The impact of patient adherence on health outcomes for patients with chronic disease in the medical outcomes study. J Behav Med, 17: 347-360. Horne R, Weinman J (1995) The Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ): A new method for assessing lay beliefs about medicines. Proceedings of the Special Group in Health Psychology: British Psychological Society. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL ve ark. (1995) Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J ** Soc Nephrol, 6: 1418-1426. Krespi M, Bone M, Ahmad R ve ark. (2004) Hemodialysis patients' beliefs about renal failure and its treatment. Pat Educ Counsel, 53: 189-196. Krespi MR, Bone M, Ahmad R ve ark. (2008) Hemodialysis patients' evaluation of their lives. Turk Psikiyatri Derg, 19:365-372. Krespi MR, Oakley D, Bone M ve ark. (baskıda) The effects of visual imagery on adjustment and quality of life of hemodialysis patients. Turk Psikiyatri Derg. McGee HM, Bradley C (Eds.) (1994) Quality of Life Following Renal Failure: Psychosocial Challenges Accompanying High Technology Medicine. Harwood Academic Publishers. Radley A (1989) Style, discourse and constraint in adjustment to chronic illness. Soc of Health Illness, 11:230-252. Radley A (1994) Making Sense of Illness: The Social Psychology of Health and Disease. London: Sage. Salmon P (2000) Psychology of Medicine and Surgery: A Guide for Psychologists, Counsellors, Nurses and Doctors. England: John Wiley & Sons, Ltd. Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the meaning of life for Patients with incurable cancer: the Life Evaluation Questionnaire (LEQ). EJC, 32A: 755-760. Shontz FC (1975) The Psychological Aspects of Physical Disease and Disability. New York: Macmillan. Sodergren SC, Hyland ME (2000) What are the positive consequences of illness? Psychol Health, 15: 85-97. Sodergren SC, Hyland ME, Crawford A ve ark. (2004) Positivity in illness: Self-delusion or existential growth? Br J Health Psychol, 9: 163-174. Ware JE, Sherbourne CD (1992) The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection. Med Care, 30: 473-483. Ware JE, Snow KK, Kosinski M ve ark. (1993) SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: Health Institute. Ware JE, Kosinski M, Keller SD ve ark. (1994) SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual (2nd printing, revised). Boston, MA: Health Institute. Zigmond AS, Snaith RP (1983) Hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67: 361-370. |
Madde Kullanım Bozukluğu Olan Ergenlerin Ebeveynlerinde Psikopatoloji ve Mizaç: Kontrollü Bir Çalışma Dr. Zeki YÜNCÜ, Dr. Sermin KESEBİR, Dr. Burcu ÖZBARAN, Psik. Yaşar ÇELİK, Dr. Cahide AYDIN GİRİŞ Esneklik (resiliency) ya da direnç kavramı bazı ergenlerin diğerleri ile aynı olumsuz şartlarda, aynı çevresel şartlar ve risk etkenlerine karşılık, niye aynı olumsuz davranışları geliştirmediğini açıklamak üzere kurulmuştur (Ostoszewski ve Zimmerman 2006). Madde kullanım bozukluğu (MKB) olan ergenlerde direnci oluşturan koruyucu etkenlerin araştırılmasında bireysel özellikler, ailesel etkiler ve arkadaş çevresini kapsayan üç alan belirlenmiştir. Çocukluk çağındaki ailesel bakımın niteliğinin sonradan duyguların ayrıştırılması ve kontrol edilmesinden sorumlu olduğu bilinmektedir (Chakroun ve ark. 2004). Bu durum bağımlı bireylerin öyküsünde sıklıkla bildirilmektedir. Böyle bir durum bağımlılık davranışına genetik yatkınlıkla birleştiğinde etkilenen çocuk bağımlılık davranışına duyarlı bir gelişim göstermektedir (Gerra ve ark. 2007). Anne çocuk ilişkisinin ve çocuğun bağlanma algısının, özellikle antisosyal özellikler taşıyan öfkeli bireylerde genetik ve çevresel etkenler arasında bir aracı gibi durduğuna dikkat çekilmektedir (Westermeyer ve ark. 2004). Bu noktada anne ve baba bakımının çocuk tarafından nasıl algılandığı kadar, ebeveynlerin öfkeli ve saldırgan kişilik özellikleri üzerinde de durulmaktadır (Chakroun ve ark. 2004). Ebeveynlerdeki kişilik özelliklerinin alkolizm oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Tarter ve Vanyukov 1994). Sağlıklı kontrolleri MKB olan olgularla karşılaştırdığımızda, MKB olan olgularda çok sayılarda kötü uyum gösteren kişilik özellikleri saptanmıştır. Bu kötü uyum gösteren kişilik özelliklerinin, MKB ile ilişkili bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Dürtüsel, nörotik, uyum sorunu olan ve dışa dönük kişilik özelliklerinin MKB'larının gelişmesinde bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Caspi ve ark. 1997, Cloninger ve ark. 1988, Jones 1968, Loper ve ark. 1973). Evlat edinme çalışmalarında, alkolik bir ebeveyn tarafından yetiştirilmiş olmanın alkolizm riskini belirgin bir şekilde artırmadığı saptanmıştır (Goodwin ve ark. 1974, Newlin ve ark. 2000). MKB olanlarda saptanan kişilik yapılarının ailesel bir risk etmeni (Tellegen ve ark. 1988) ve kalıtımsal olduğu saptanmıştır (Swendsen ve ark. 2002, McGue ve ark. 2001). Kişilik teorisyenleri bazı kişilik özelliklerinin daha sık kalıtıldığını bildirmişlerdir (Tellegen ve ark. 1988). Kişilik özelliklerinin %40-50 arasında bir oranının genetik faktörlere atfedildiği geniş tabanlı araştırmalarda bildirilmiştir (Bouchard ve ark. 1998, Reiman ve Raad 1998). Uzun süreli madde kullanımı olan olgularda davranışsal, bilişsel ve affektif değişiklikler meydana gelir. Bu değişimler sosyal geri çekilme, irritabilite ve olumsuz emosyon olarak sıralanabilir. Bu durum madde kullanımının neden olduğu anksiyete ve depresif sendromdan kaynaklanmaktadır (Schuckit ve Hesselbrock 1994, Schuckit ve ark. 1997). MKB'nun başarılı bir şekilde tedavisinin ardından, bu kötü uyum gösteren durumların düzeldiği bildirilmiştir. Bu değişim, kötü uyumun kazanılmış bir durum olduğu yorumunu güçlendirmektedir (Fleischhacker ve Kryspin-Exner 1986, Sacks ve Levy 1979). MKB olan ergenlerin ebeveynlerine psikopatoloji ve mizaç boyutunda yoğunlaşmak hem klinik hem de toplum sağlığı açısından risk faktörlerinin saptanması adına önemlidir. Bu amaçla MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri değerlendirmeye alınmıştır. YÖNTEMLER Örneklem Bu çalışmanın örneklemini Ege Üniversitesi Çocuk, Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi'ne (EGEBAM) 2005-2007 yılları arasında tedavi amacıyla başvurmuş MKB olan ergenlerin anne ve babaları oluşturmaktadır. EGEBAM'a başvuran olguların %88.5'i erkek olması ve yine yataklı tedavi hizmetinden yalnızca erkek olguların yararlanması (Yüncü ve ark. 2006) nedeniyle çalışmaya erkek olgular alınmıştır. Ebeveynlerin çalışmayı sürdürmeyi engelleyecek düzeyde fiziksel ve ruhsal hastalığı olması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir. 47 MKB olan erkek ergenin anne ve babası ile görüşülmüştür. Bu çalışmada kapsamında değerlendirilen anne-baba çiftlerinden ikisinin boşanmış, bir diğer ikisinin de ayrı yaşadığı belirlenmiştir. 2 anne ve 1 babadan yeterli düzeyde bilgi alınamamıştır. Yeterli düzeyde bilgi alınamayan ebeveyn çiftleri çalışma dışı bırakılmışlardır. Kontrol grubu ise MKB öyküsü olmayan ergenlerin anneleri ve babalarından oluşturulmuştur. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet açısından olgu grubu ile eşleştirilmiş. Değerlendirme araçları Tanı görüşmeleri için DSM-IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 1 Disorders-SCID-I) Türkçe örneği (Çorapçıoğlu ve ark. 1999) ve DSM-III-R eksen 1 bozuklukları açısından hasta olmayan kişiler için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-nonpatients-SCID-NP) Türkçe örneği (Sorias ve ark. 1990) ve DSM-III-R eksen 2 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 2 Disorders-SCID-II) Türkçe örneği kullanılmıştır. Ebeveynlerin mizacını belirlemek için, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire /TEMPS-A) ile değerlendirilmiştir. MPPS-MD baskın affektif mizacı (dominant affective temperament) değerlendirmek için Akiskal tarafından geliştirilmiştir. Anket depresif, hipertimik, sinirli, sikolotimik ve endişeli mizaçları belirlemek için düzenlenmiş 100 maddeden oluşur. Kişi tüm yaşamını düşünerek maddeleri evet ya da hayır olarak cevaplandırır. Bir kişide baskın depresif (19 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endişeli (24 madde) mizaç özelliklerinin varlığını belirlemek için kesim noktaları sırasıyla 13, 18, 20, 13 ve 18 puandır. Türkçe formu geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Türkçe formunun, her bir mizaç özelliği için ayrı ayrı hesaplanan test-yeniden test güvenirliği 0.73 ile 0.93 ve Cronbach-alpha katsayısı 0.77 ile 0.85 arasındadır (Vahip ve ark. 2005). Sosyodemografik özellikler kapsamında yaş, eğitim yılı ortalaması, medeni durum, ailenin aylık ortalama geliri ve ailenin söz konusu ile başka bir bölgeden göç edip etmediği kaydedilmiştir. Uygulama Tüm ebeveynlerle SCID-NP ve SCID-I ile tanı görüşmesi yapılmıştır. Bunun ardından tüm ebeveynlere Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) uygulanmıştır. Sosyodemografik özelliklerin, SCID-I ve II tanılarının ve mizaç puanlarının karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri arasında yapılmıştır. Ek olarak MKB olan ve olmayan ergenlerin anneleri ve babaları ayrı ayrı karşılaştırılmıştır. Bir ebeveynin birden çok kişilik bozukluğu (KB) tanı ölçütünü karşılaması durumunda her bir KB tipi istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. KB kümeleri değerlendirilmesindeyse, aynı olguda birden çok aynı kümeden KB varsa tekrarı önleme açısından ilki dışında değerlendirmeye alınmamıştır. İstatistiksel değerlendirme Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile, sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p< 0.05 olup tüm testler iki uçludur. BULGULAR Bu çalışmada yer alan MKB olan ergenlerin % 100'ü erkektir. Yaş ortalamaları 16.4±1.3, maddeyi ilk deneme yaşı ortalamaları 14.1±1.8 olarak hesaplanmıştır. Olguların maddeyi denemeleri ile tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Olguların % 100'ü sigara dışında alkol ya da bir diğer maddeyi kullanmaktadır. Tüm olguların %93.2'sı sigara kullanmaktadır. Olguların ilk olarak denedikleri maddelerin % 47.7'sini esrar % 36.4'ünü alkol, %13.6'sını uçucu, % 2.3'sini uyarıcı (ekstasi) oluşturmaktadır. Olguların % 77.3'ü esrar, % 61.4'ü alkol, % 54.5'i ekstasi, % 31.8'i uçucu, % 2.3'ü kokain kullanmaktadır. Olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü bulunmamaktadır (p=0.001). Sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynleri (42.2±5.3) ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinin (43.6.±7.7) yaş ortalaması benzerdir (p=0.197). Anne ve baba olmaya göre ayrı ayrı değerlendirildiğinde de gruplar arasında fark saptanmamıştır (p=0.305 ve p=0.491). MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %33'ü (s=29), kontrol grubunu oluşturan ebeveynlerinin % 41.7'si (s=20) doğdukları şehirde yaşamaktadır. İki grup bu özellik açısından benzerdir (p=0.312). MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması (6.5±2.9), kontrol grubunun eğitim yılı ortalamasından (12.1±3.5) daha düşüktür (p=0.000). MKB olan ergenlerin ailelerinin aylık gelirlerinin ortalaması (874.2±321.4 YTL) kontrol grubunun aylık gelirlerinin ortalamasından (1247.6±473.5 YTL) daha düşüktür (p<0.001). Psikopatolojik özelliklerin karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %51.1'inde, kontrol grubu ebeveynlerinin ise %12.5'inde şu an ya da geçmişte en az bir psikiyatrik hastalık yaşadıkları saptanmıştır (p<0.001). Olgu grubunda en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk duygudurum bozukluğudur (%33). İkinci sıklıkta (%11.4) alkol ve MKB'na rastlanmıştır. Bu iki hastalık grubunu somatizasyon bozukluğu (%3.4), anksiyete bozukluğu (%2.3) ve cinsel işlev bozukluğu (%1.1) izlemektedir (Tablo 1). Olgu grubu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında herhangi bir I. Eksen tanısı ve duygudurum bozukluğu tanısı alma oranları açısından gruplar arası fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Alkol ve MKB oranları açısından ise gruplar arası fark istatistiksel düzeye yakındır (p=0.058). Olgu grubunun anne ya da baba olmaya göre değerlendirdiğimizde annelerin %43.2'sinde babalarınsa %22.7 sinde duygudurum bozukluğu tanısı saptanmıştır. Duygudurum bozukluğu her iki ebeveyn grubu içinde en sık rastlanan psikiyatrik bozukluktur. Alkol ve MKB olgu grubunun babalarında ikinci sıklıkta (%20.4) saptanan psikiyatrik hastalıktır (Tablo 1). Annelerde duygudurum bozukluğu (p=0.01), babalarda ise duygudurum bozukluğu (p=0.011), alkol ve MKB (p=0.047), anksiyete bozukluğu (p=0.047) oranı kontrol grubuna göre istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur. Olgu grubunun ebeveynlerinin her ikisi birden I. eksen tanısı açısından değerlendirildiğinde duygudurum bozukluğu (p=0.041) ve alkol ve MKB (p=0.001) açısından gruplar arasında fark istatistiksel düzeyde anlamlıdır. MKB olan ergenlerin ebeveynleri arasında eştanı sıklığı (s=13) da madde kullanmayan ergenlerin ebeveynleri arasında olduğundan (s=3) daha sıktır (p= 0.037). Olgu grubunda eştanılar arasında ilk sırayı somatoform bozukluklar almaktadır (s= 9). Ailede MKB olan ve olmayan gruplar arasında, alkol ve MKB oranı açısından fak istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan diğer I. eksen tanıları açısından, istatistiksel düzeyde anlamlı bir fark saptanmamıştır. MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde ikinci eksen tanısı sıklığı (%59.1) MKB olmayan ebeveynlerinkinden (%18.8) daha sıktır (p<0.001). Olgu grubunun %34.1'inde birden fazla II. eksen tanısı saptanmıştır. Kontrol grubunda birden fazla II. eksen tanısı yoktur. Olgu grubunda en sık C kümesi kişilik bozuklukları (KB) saptanmıştır (%42). Bunu A kümesi (%30.7) ve B kümesi (%12. 5) izlemektedir. En sık rastlanan KB'ları paranoid KB (%30.7), kaçıngan KB (%22.7) ve obsesif kompulsif KB'dur (%17). Ebeveynler anne ve baba olmaya göre değerlendirildiğinde annelerde en sık C kümesi KB'ları (%52.3) saptanmıştır. Kaçıngan KB ise (%34.1) annelerde en sık rastlanan KB tipidir. Bunu paranoid KB'ları izlemektedir. Babalarda en sık A Kümesi KB'larına ve paranoid KB'na (%38.6) rastlanmıştır. Bunu çok daha düşük oranla obsesif kompulsif KB izlemektedir (Tablo 2). Olgu ve kontrol grubu KB kümeleri açısından değerlendirildiğinde A, B ve C kümesi açısından gruplar arasında fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001, p=0.011, p=0.000). Anne ve babalar kontrol gruplarına göre incelendiğinde annelerde A ve C kümesi açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde bulunmuştur. Babalardaysa yalnızca A kümesi KB'da fark istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (Tablo 2). KB tipine göre ise olgu ve kontrol grupları arasında paranoid ve kaçıngan KB açısından fark anlamlıdır (p<0.001 ve p=0.002). Anne ve kontrol grubu arasında da benzer bir sonuç elde edilmiştir (p=0.011 ve p=0.001). Baba ve kontrol grubu arasında paranoid KB açısından bir fark saptanmıştır (p=0.024). Olgu grubunun anneleri ve babaları birlikte değerlendirildiğinde kaçıngan KB sıklığı açısından gruplar arasında fark saptanmıştır (p=0.011). Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan 2. eksen tanıları açısından, bir fark saptanmamıştır. Mizaç özelliklerinin karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları (7.1±3.2, 7.7±4.3, 3.9±3.6 ve 8.3±5.4) madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden (5.4±3.3, 5.8±4.3, 3.3±4.4 ve 5.5±5.3) daha yüksek bulunmuştur. Olgu ve kontrol grubu karşılaştırıldığında depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaçlar açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir. (p=0.001, p=0.015, p=0.002). Anne kontrol grupları arasında da benzer bir sonuç alınmıştır (p=0.023, p=0.05, p=0.003). Baba ve kontrol grupları arasında fark yalnızca depresif mizaç puanı açısından istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (p=0.013). (Tablo 3). Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, mizaç puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. TARTIŞMA MKB olan ergenlerin ebeveynleri MKB olan erişkinlerin çocuklarına göre daha az incelenmiştir. Bu çalışma MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde psikopatolojiyi birinci ve ikinci eksen ve mizaç boyutunda sistematik olarak inceleyen ilk çalışmadır. Bu çalışmada yer alan olgular maddeyi ilk olarak 14.1±1.8 yaşında denemektedir. Olguların maddeyi denemelerinden tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Tedavi merkezimizin ilk 2 yıllık poliklinik değerlendirmelerini inceleyen bir çalışmada olguların maddeyi ilk kullanma yaşı 13.7 ±2.16, kullanmaya başlama ile tedaviye başvurmaya kadar geçen süre 29 ±29±23.98 ay olduğu bildirilmiştir (Yüncü ve ark. 2006). Bu sonuçlar birbirine yakındır. Bu çalışmanın ilk sonucu MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde herhangi bir birinci eksen tanısının madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerinden daha sık oluşudur. Ebeveynde ruhsal hastalığın olması ergenlik döneminde madde kullanımı için risk etkenlerinin başında gelmektedir (Clark ve ark. 2005). Her iki ebeveyninde de MKB olan ergenlerde, bir tek ebeveyninde MKB olan ergenlere göre bağımlılığın başlangıç yaşının daha erken ve bağımlılığın şiddetinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (Westermeyer ve ark. 2007). Bu çalışmada MKB olan ve olmayan ergenlerin ebeveynlerinde farklı sıklıkta olmakla beraber annelerde duygudurum bozukluğu, babalarda ise duygudurum ve alkol MKB en sık belirlenen birinci eksen tanılarıdır. MKB olan olguların yakınlarında psikiyatrik hastalık sorgulayan bir tek çalışmada opiyad bağımlılarının birinci derece yakınlarında MKB kontrollerden fazla bulunmuş ancak psikotik bozukluk, depresif bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları için gruplar arasında bir fark olmadığı bildirilmiştir (Prasant ve ark. 2006). Esrar deneyimi olan ergen ve genç erişkinlerle yürütülen uzunlamasına bir izlem çalışmasında ebeveynlerde ruhsal hastalık kötüye kullanım ve bağımlılığın öngörücüsü olarak kabul edilmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). MKB olan olguların % 75.4'ünde herhangi bir eş tanı bulunmazken diğer olgular arasında duygudurum ve anksiyete bozuklukları eştanıları daha sık olduğu bildirilmektedir (De Graaf ve ark. 2002). Bu çalışmada MKB olan ergenlerin annelerinde duygudurum bozukluğu öyküsü daha sık bulunmuştur. Zatzick ve ark. (2006) benzer şekilde alkol kullanım bozukluğu olan ergenlerin ailelerinde depresif belirtilerin daha sık olduğu bildirilmiştir ancak ergenler ve ailelerinin depresif belirtileri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yürütmüş olduğumuz bu araştırmada yer alan ergenlerin önemli bir bölümünün çoğul madde kullanıcısı olmaları nedeniyle Zatzick ve arkadaşlarının çalışmasından farklılaşmaktadır. 13-17 yaş dönemindeki kızlarla yapılan bir çalışmada ailelerdeki depresif belirtiler, aile içi ilişkilerindeki yetersizlik ve zayıf aile davranışı madde kullanımı için risk etkenleri olarak sıralanmaktadır (Wiesner ve Juang 2004). MKB olan kızların ebeveynlerinin değerlendirilmemiş olması, bu çalışmanın bir kısıtlılığı sayılabileceği gibi erkek ergenleri kapsayan homojen bir grupta ailedeki depresif belirtilerin daha fazla olduğunu söylememize olanak tanımaktadır. Alkol bağımlılarının çocuklarını I. eksen tanısı açısından değerlendiren bir çalışmada, bu çocuklarda anksiyete bozukluğu, depresif bozukluk, DEHB, dışa atım bozukluğu, öğrenme bozukluğu, tik bozukluğu, mental retardasyon gibi değişik tanı kümelerinden hastalıkların kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu saptanmış, DEHB'nun hem kontrol grubundan hem de % 6-9 olan toplumdaki yaygınlık oranlarından daha fazla olduğu bildirilmiştir (Çengel Kültür ve ark. 2006). Aile öyküsünde alkolizm olan ve olmayan ergenlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada ailesel alkolizmi olan ergenlerde öfke-saldırganlık ve suç işleme şeklinde ifade olunan davranışsal sorunlar daha çok izlenmiştir. Ailelerinden algıladıkları kabul görme ve duygusal yakınlık daha az, dışlanma ve red algıları daha fazladır. Aile öyküsünde alkolizm olan olgularda davranım bozukluğu ve antisosyal KB tanısını daha sık saptanmıştır (Barnow ve ark. 2002). Erkek alkoliklerin oğullarında sağlıklı kontrollere göre daha sık öfkeli ve saldırgan olma, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve kötü okul başarısı belirlenmiştir (Vitaro ve ark. 1996). Aile öyküsünde alkolizm olan ergenlerde olmayanlara göre olumsuz duygulanım (negatif emosyon) strese tepki, öfke (agresyon) ve yabancılaşma puanları yüksek, buna karşın kendini iyi hissetme puanı daha düşük bulunmuştur (Elkins ve ark. 2004). Alkol kullanım bozukluğu (AKB) olan annelerin erkek çocuklarında, kızlara ve AKB olan babaların erkek çocuklarına göre psikososyal sorunlar daha sık bulunmuştur (Werner 1986). Bu çalışmada olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü saptanmamıştır. Aile öyküsünde alkol ve MKB olanlarda olmayanlara göre bu hastalığa daha yüksek oranda rastlanmaktadır. Babalarında MKB olan çocukların psikososyal gelişimine ve uyumuna etki eden etkenler ebeveynin yaşı, anne ve baba arasındaki öfkeli ve saldırgan davranışın sıklığı, babanın önceki yılki madde kullanım sıklığı, babanın antisosyal kişilik özellikleri ve annenin psikolojik stres düzeyi olduğu ifade edilmektedir (Fals-Stewart ve ark. 2003). Metadon tedavisi altındaki opiyad bağımlılarının erken ergenlik dönemindeki çocuklarında ebeveynin depresif yakınmaların varlığı, tekrarlayıcı stresin birikici etkisi ve tutarlı bir ebeveyn figürünün olmayışı madde kullanım sıklığının artmasına neden olmaktadır (Keller ve ark. 2002). Erken dönemde alkol ve MKB'nun ortaya çıkmasının kalıtımsal olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle erkeklerde kalıtımın önemli bir rol oynadığı buna karşın kadınlarda çevresel etkenlerin daha ön planda olduğu vurgulanmaktadır (McGue ve ark. 2001). Ailelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kız ergenler arasında farklılık göstermemektedir (Elkins ve ark. 2004). Mizaç boyutları ile yaşam boyu ruhsal hastalık ve MKB arasında önemli birliktelikler olduğu tahmin edilmektedir (Windle ve Windle 2006). Ebeveynlerinde MKB olan ergenler sınır koyma, kontrol, zarardan kaçınma ve geleneksellik açısından riskli olarak değerlendirilmiştir. Ailelelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kızergenler arasında farklılık göstermemektedir. Olumsuz duygulanım ve sınır koyma önemli bir risk etmeni olarak karşımıza çıkmaktadır (Elkins ve ark. 2004). Wills ve arkadaşları (2003) ailenin mizaç özelliklerinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediğini öne sürmüşlerdir. MKB olan olguların anne ve babalarının bazı kişilik özelliklerinden ve davranım biçimlerinden söz edilmekle birlikte mizaçlarının boyutsal olarak incelendiği ve bir ölçüm aracıyla araştırıldığı herhangi bir çalışma dizinde bulunmamaktadır. Çalışmamızın bir diğer sonucu, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinden farklılaşan mizaç özellikleridir. MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaç puanları, MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden daha yüksek bulunmuştur. Anne ve babalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde MKB olan ergenlerin annelerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları, kontrol grubundan yüksek bulunurken, babalarda ise depresif mizaç puanları daha yüksek bulunmuştur. Annelerin yüksek depresif ve siklotimik mizaç puanları kendine güvenin azlığı, amaca yönelik davranış ve enerji azlığı, haz alma yetisinin azlığı gibi özelliklerle eşik altı bir depresif duygudurumla ve depresif bozukluk geliştirme ve bulundurma sıklığı ile uyum içerisindedir. Yüksek anksiyöz mizaç puanları ise duygu dışavurumunun düşüklüğü, bedensel ifadelerin ve kaçınma davranışlarının sıklığı gibi özellikleriyle somatoform bozukluk eştanısı ve kaçıngan KB tanısı ile paralellik göstermektedir. Bu görünüm çocukluk çağı duygusal ihmali, olumsuz özdeşim, hatalı ya da yetersiz savunmalar yoluyla bağımlılık davranışı geliştirmeye yatkınlıkla ilgili olabilir. Bir adım daha ileri gidilecek olursa bu görünümüm bağımlı bir kadınla benzeştiği bile öne sürülebilir (Gerra ve ark. 2007). Bu çalışmada olgu ve kontrol grupları arasında İrritabl mizaç puanları açısından istatistiksel anlamlılık düzeyine yakın bir fark saptanmıştır. Yüksek irritabl mizaç puanları dürtüsellik ve dürtü kontrolünde zorlanma, yenilik ve heyecan arama, alınganlık ve şüphecilik, öfke ve saldırganlık gibi özellikleri yansıtmaktadır. Bu özellikler paranoid KB'ndaki tanımlananlara benzemektedir. Bu özellikler ergenin kabul görme ihtiyacını karşılamayabilir, iyi bir kontrol duygusu geliştirmesini engelleyebilir. Bu özellikleri olan ebeveynler ergenin bağımlılık davranışı geliştirmesine katkıda bulunabilir. Bu çalışmada paranoid KB anneler arasında ikinci, babalar arasında ise birinci sıklıkta gözlenen KB'dur. (Chakroun ve ark. 2007). Ailenin eğitim düzeyinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediği ileri sürülmüştür (Wills ve ark. 2003). Bu tarafımızdan desteklenmektedir, öyle ki, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması diğer anne babaların eğitim yılı ortalamasının altındadır. Ülkemizde yürütülen bir çalışmada MKB nedeni ile değerlendirilen olguların ebeveynlerinin eğitim düzeyinin sokak yaşantısı olan grupta 0-5 yıl arasında olduğu buna karşın sokak yaşantısı olmayan grubun ebeveynlerinin 6 yıldan fazla eğitim aldıkları saptanmıştır (Yüncü ve ark. 2007). Düşük sosyoekonomik düzey daha önceki çalışmalarda MKB için risk etkeni olarak belirlenmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). Bizim çalışmamızda MKB olan ergenlerin ailesinin ekonomik düzeyinin madde kullanmayan ergenlerin ailelerininkinden düşük olduğu izlenmektedir. Aynı zamanda ekonomik düzey ebeveynin madde kullanımı ile ilişkili değişkenlerin de başında gelmektedir (Von Sydow ve ark. 2002). Bu çalışmada saptanan diğer bir demografik veri de MKB olan ergenlerin aileleri arasında bir başka bölgeden göç etme sıklığının benzer bulunmuş olmasıdır. Her ne kadar göç edenler arasında MKB'nun daha sık görüldüğü (Ekşi 2002) belirtilse de, ailede göç yaşamamanın demografik bir koruyucu etken olarak araştırılması gerekir. Bu çalışmanın önemli epidemiyolojik ve klinik sonuçları vardır. MKB olan erkek ergenlerin ebeveynleri 1. eksen tanısı, 2 eksen tanısı ve mizaç özellikleri açısından kontrol grubundan farklılık göstermektedir. Ailesel etkiler ergenin madde kullanımı üzerine bireysel özellikleri ve arkadaş etkisi kadar etkilidir. Bu ailesel etkiler ebeveynin ruhsal hastalığı ve baskın mizaç özellikleri yanında düşük eğitim düzeyi, düşük sosyoekonomik düzey ve göçmenlik gibi sosyokültürel özellikleri de barındırmaktadır. KAYNAKLAR Barnow S, Schuckit MA, Lucht M ve ark. (2002) The importance of a positive family history of alcoholism parental rejection and emotional warmth, behavioral problems and peer substance use for alcohol problems in teenagers: a path analysis. J Stud Alcohol, 63(3): 305-315. Bouchard TJ, McGue M, Hur YM ve ark. (1998) A genetic and environmental analysis of the California Personality Inventory using adult twins reared apart and together. Eur J Personality, 12: 307-320. Caspi A, Begg D, Dickson N ve ark. (1997) Personality differences predict health-risk behaviors in young adulthood: evidence from a longitudinal study. J Pers Soc Psychol, 73: 1052-1063. Chakroun N, Daron J, Swendsen J ve ark. (2004) Substance use, affective problems and personality traits. Encephale, 30: 564-569. Clark DB, Cornelius JR, Kirisci L ve ark. (2005) Childhood risk categories for adolescent substance involvement: a general liability typology. Drug Alcohol Depend, 77(1): 13-21. Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M ve ark. (1988) Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcohol Clin Exp Res, 12: 494-505. Çengel Kültür SE, Ünal FM, Özusta Ş ve ark. (2006) Alkol bağımlılığı olan babaların çocuklarında psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 17(1):3-11. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen 1 ruhsal bozukluklarına göre Türkçe yapılanıdırılmış klinik değerlendirmenin güvenirliği. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36. De Graaf R, Bijl RV, Smit F ve ark. (2002) Risk factors for 12 month comorbidity of mood, anxiety and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. ** J Psychiatry, 159(4): 620-629. Ekşi A (2002) Sığınmacı v göçmenlerde psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 13(3): 215-221. Elkins IJ, McGue M, Malone ve ark. (2004) The effect of parental alcohol and drug disorders on adolescent personality. ** J Psychiatry, 161:670-676. Fals-Stewart W, Kelley ML, Cooke CG ve ark. (2003) Predictors of the psychosocial adjustment of children in which fathers abuse drugs. Addict Behav, 28: 1013-1031. Fleischhacker WW, Kryspin-Exner K (1986) The psychopathology of alcoholism. Drug Alcohol Depend, 17: 73-79. Gerra G, Zaimovic A, Garafano L ve ark. (2007) Perceived parenting behavior in the childhood of cocaine users: relationship with genotype and personality traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr, 144(1): 52-57. Goodwin DW, Schulsinger F, Moller N ve ark. (1974) Drinking problems in adopted and nonadopted sons of alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 1974; 31: 164-169. Jones MC (1968) Personality correlates and antecedents of drinking patterns in adult males. J Consult Clin Psychol, 32: 2-12. Keller TE, Ctalano RF, Haggerty KP ve ark. (2002) Parent figure transitions and delinquency and drug use among early adolescent children of substance abusers. ** J Drug Alcohol Abuse, 28(3): 399-427. Loper RG, Kammeier ML, Haffmann H ve ark. (1973) MMPI characteristics of college freshmen males who later became alcoholics. J Abnorm Psychol, 82: 159-162. McGue M, Iacono WG, Legrand LN ve ark. (2001) Origins and consequences of age at first drink. Familial risk and heritability. Alcohol Clin Exp Res, 25: 1166-1173. Newlin DB, Miles DR, Van den Bree MB ve ark. (2000) Environmental transmission of DSM-IV substance use disorders in adoptive and stepfamilies. Alcohol Clin Exp Res, 24: 1785-1794. Ostoszewski K, Zimmerman MA (2006) The effects of cumulative risks and promotive factors on urban adolescent alcohol and other rug use. ** J Community Psychol, 38(3-4): 237-249. Prasant MP, Mattoo SK, Basu D ve ark. (2006) Substance use and other psychiatric disorders in first degree relatives of opioid dependents males: a case controlled study from India. Addiction, 101(3): 413-419. Reiman R, De Raad B (1998) Behavioral genetics and personality (editorial). Eur J Personality, 12: 303-305. Sacks JG, Levy NM (1979) Objective personality changes in residents of a therapeutic community. ** J Psychiatry, 136:796-799. Schuckit MA, Hesselbrock V (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? ** J Psychiatry, 151: 1723-1734. Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ve ark. (1997) Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. ** J Psychiatry, 154: 948-957. Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-IIIR yapılandırılmış klinik görüşmesi, Türkçe versiyonu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi. Swendsen JD, Conway KP, Rounsaville BJ ve ark. (2002) Are Personality Traits Familial Risk Factors for Substance Use Disorders? Results of a controlled family study. ** J Psychiatry, 159: 1760-1766. Tarter RE, Vanyukov M (1994) Alcoholism: a developmental disorder. J Consult Clin Psychol, 62: 1096-1107. Tellegen A, Lykken DT, Bouchard TJ ve ark. (1988) Personality similarity in twins reared apart and together. J Pers Soc Psychol, 54: 1031-1039. Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85(1-2): 113-125. Vitaro F, Dobkin PL, Carbonneau R ve ark. (1996) Persona land familial characteristics of resilient sons of male alcoholics. Addiction, 91: 1161-1177. Von Sydow K, Lieb R, Pfister H ve ark. (2002) What predicts incident use of cannabis and progression to abuse and dependence. Drug Alcohol Depend, 68(1): 49-64. Werner EE (1986) Resilient offsring of alcoholics: a longitudinal study from birth to age 18. J Stud Alcohol, 47(1): 34-40. Westermeyer J, Thuras P, Waaijer A ve ark. (2004) Size and complexity of social networks among substance abusers: childhood and current correlates. ** J Addict, 13(4): 372-380. Westermeyer J, Bennett L, Thuras P ve ark. (2007) Substance use disorder among adoptees: a clinical comparative study. ** J Drug Alcohol Abuse, 33(3):455-466. Wiesner M, Juang L (2004) Parents life events and substance use among German adolescent girls: testing a family mediation model. J Adolesc, 27(4): 485-489. Wills TA, Gibbons FX, Gerrard M ve ark. (2003) Family communication and religiosity related to substance use and sexual behaviour in early adolescence: a test for pathways through self-control and prototype perceptions. Psychol Addict Behav, 17(4): 312-323. Windle M, Windle RC (2006) Adolescent temperament and lifetime psychiatric and substance abuse disorders assessed in young adult. Pers and individual differences, 4(1): 15-25. Yüncü Z, Aydın C, Coşkunol H ve ark. (2006) Çocuk ve Ergenlere Yönelik Bir Bağımlılık Merkezine İki Yıl Süresince Başvuran Olguların Sosyodemografik Değerlendirilmesi. Bağımlılık Dergisi, 7(1): 31-37. Yüncü Z, Özbaran B, Altıntoprak E ve ark. (2007) Sokak yaşantısı olan-olmayan madde kullanım bozukluğu olan ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri. Türkiye de Psikiyatri Dergisi, 9(1): 37-43. Zatzick D, Russo J, Grossman DC ve ark. (2006) Posttraumatic stress and depressive symptoms, alcohol use and traumatic life events in a representative sample of hospitalized injured adolescent and their parents. J Pediatr Psychol, 31(4): 377-387. |
Nijerya'da Bir Üniversite Hastanesinin Psikiyatri Biriminde Yatış Süresinin Demografik ve Klinik İlişkileri Dr. Dominic UKPONG, Dr. Samuel MOSAKU Ruh sağlığı alanında insan hakları savunucuları, siyasetçiler ve araştırmacılar psikiyatri birimlerinde uzun süreli yatışın olumsuz sonuçları üzerinde önemle durmuşlardır (Thompson ve ark. 2003). Hastanede yatış süresinin uzaması yaşam kalitesini ve sağlık kaynaklarını olumsuz olarak etkilemektedir (Gerber ve ark. 1998, Huntley ve ark. 1998). Zamanla sınırlı tedavinin üzerinde durulduğu sağlık sektöründe, hem yatılı hem de ayaktan tedavi hizmeti sunan psikiyatri birimlerinde (özellikle de batı ülkelerinde), belirtileri dengede tutmayı hedefleyen psikotropik ilaçla tedavinin ortalama yatış süresinde (YS) azalma sağladığı belirlenmiştir (Mechanic ve ark. 1998, Hopko ve ark. 2001). Nijerya, temel sağlık hizmetlerinin ve genel psikiyatri hastanelerinin oldukça iyi geliştiği batılı ülkelerin aksine, ruh sağlığı hizmetlerini özellikle toplumsal düzeyde düzene koymak sorunu ile karşı karşıyadır. Nijerya'da ruh hastalıklarına sahip bireylerin birçoğu ikincil/üçüncül düzeyde sağlık hizmeti almakta ve sağlık sigorta programları yeteri kadar gelişmemiş ve yapılanmamış olduğundan sağlık hizmetleri için ödeme nakit ya da borçlanarak sonradan ödeme yolu ile yapılmaktadır. Yatarak tedavi gören hastaların taburculuğu sonrası yani geçişe yönelik (transitional) bakım şeklinde gerçekleşmesi beklenen toplumsal destek programları hemen hemen hiç oluşmamıştır. Nijerya'da yürütülmüş çalışmalar genel sağlık hizmetleri ortamlarında bulunan yetişkinlerden % 25'inin kayda değer ölçüde psikolojik sıkıntı içinde olduğunu, % 10'unun ise ICD-10 tanı ölçütlerini karşılayan bir psikiyatrik bozukluğa sahip olduğunu ortaya koymuştur (Gureje ve ark. 1995, Gureje ve ark. 2002). Ülkenin zengin petrol kaynağına rağmen, sağlık hizmetleri için finansal kaynak hükümet tarafından ayrılan yetersiz ödenek nedeniyle ile zayıf kalmaktadır. Ruh hastalıklarına yönelik herhangi bir tedaviye ulaşabilen Nijeryalı hastaların oranının %10 (Gureje ve Lasebikan 2006) olması, yetersiz finansal kaynakla işleyen sağlık sektöründe bu kısıtlı kaynakların ölçülü bir şekilde kullanılmasını gerektirmektedir. Batı ülkelerinde, yatan hasta maliyetinin ruh sağlığı kaynaklarının % 80'ini kapsadığı belirlenmiştir (Johnstone ve Zolese 1999). Ancak, Sahra-altı Afrika bölgesinde yapılan, özellikle kısıtlı kaynakların kullanımı ile ilişkilendirilen demografik, klinik ve hastaneye yatış değişkenlerini ele alan araştırmalar yetersizdir. Hiç şüphesiz, hastanede yatılı olarak kalış süresi; finansal, sosyal ve yaşam kalitesi ile ilgili alanları etkilemektedir. Buna bağlı olarak, Nijerya'da psikiyatri hastalarının hastanede uzamış yatış süreleriyle ilişkili unsurları belirlemeye ihtiyaç vardır. Bu araştırmada, Nijerya'da yatılı bir psikiyatri birimininde tedavi gören akut psikiyatri hastalarının hastanede YS'leriyle ilişkili bazı demografik ve klinik değişkenleri incelemek üzere veri toplanması hedeflenmiştir. YÖNTEMLER Bu çalışmada, 5 yıllık (2001-2005) bir dönem boyunca yatılı hasta olarak psikiyatri birimine giriş yapan ve bu birimden taburcu olan hastaların kayıtlarına geriye dönük (retrospektif) analiz uygulanmıştır. Ortam Çalışma için gerekli veri Ile-Ife, Nijerya'da bulunan Obafemi Awolowo Üniversitesi Eğitim Hastanesi'nin Psikiyatri Birimi'nden taburcu olan hastaların klinik kayıtları kullanılarak toplanmıştır. Hastane hükümet tarafından finanse edilen, halka açık ve üçüncül sağlık hizmeti sunan bir kurumdur. Psikiyatri yataklı servisi 26 yataktan oluşur ve akut psikiyatrik bozuklukları olan hastaları tedavi eder. Taburculuk kararı çoğunlukla koğuş vizitleri sırasında uzman doktor tarafından, klinik durum gözetilerek alınır; karar aynı zamanda sorumlu öğretim üyesi tarafından da onaylanır. Hastanenin psikiyatri birimi Güneybatı Nijerya'da bulunan Osun, Ekiti, Ondo ve komşu bölgelerde yaşayan yaklaşık 10 milyon kişiye hizmet sunmaktadır (Nijerya Ulusal Nüfus Komisyonu, 1998). Psikiyatri birimi bünyesinde 5 uzman doktor, 6 psikiyatri asistanı, 1 klinik psikolog, 21 psikiyatri hemşiresi ve 2 sosyal hizmet uzmanı görev almaktadır. Hasta çizelgelerini ve kayıtlarını incelemek üzere kuruma bağlı etik ve araştırma komitesinden gerekli izin alınmıştır. Veri erişimi Bu çalışmada kullanılan kayıtlar yeni hastalara ya da bilinen psikiyatri hastalarına aittir. Kendi isteği üzerine taburcu edilen, yattığı koğuştan gizlice kaçan, diğer hastanelerden geçiş yapan ve ölen hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. 5 yıllık süre boyunca 989 kez hastaneye kabul edilen, 584 hastanın kaydı çalışmaya katılmaya uygun bulunmuştur. Her hastadan belirtilen değişkenlerle ilgili veriler toplanmıştır: Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni durum ve çalışma geçmişi. Çalışma, hastanın hastaneye yatmadan önce bir gelire sahip olduğu durumda kazançlı olarak değerlendirilmiştir. Hastalar yaşlarına göre 50'nin altı ile 50 ve üstü olarak iki kategoriye ayrılmıştır. Bu noktada amaç, karşılaştırma sırasında orta yaşlı ve yaşlı hastaların örneklem içinde adil bir orana sahip olmasıdır (50 yaş üzeri hastalar gibi). Klinik değişkenler arasında, taburculuk sırasındaki tanı (DSM-IV ölçütlerine dayanarak), YS, geçmişte geçirilmiş hastalık dönemi sayısı, geçmişte hastaneye yatış sayısı, ektanıların olup olmaması (hastaneye kabul sırasında rutin fiziksel muayene sonucunda ortaya çıkan fiziksel hastalık gibi) ve hastanede kaldığı sürede birden fazla antipsikotik ilaç verilip verilmediği (bu çalışma içinde çoğul antipsikotik kullanımı olarak kaydedilen, birden fazla antipsikotik) incelenmiştir. Bir diğer klinik değişken de elektrokonvülsif tedavi (EKT) olarak kabul edilmiştir. EKT uygulama kararı sorumlu öğretim üyesi tarafından, en sık majör depresif bozuklukta verilmiştir. Manik bozukluk tanısı konan ve manik davranışları tehlikeli boyutlarda olan hastalar ile katatonik ve duygulanım belirtileri sergileyen akut şizofreni hastalarına da EKT uygulanmıştır. Çalışma sırasında bir hastanın hastaneye birden çok yatışının bulunması halinde, veri analizinde hastaneye giriş yaptığı gün hesaplanan ağırlıklı gün sayısı (toplam gün sayısının toplam hastaneye kabul edilme sayısına bölünerek elde edilmesiyle hesaplanan) kullanılmıştır. Vaka kayıtlarının geriye dönük (retrospektif) değerlendirmesi birimdeki kıdemli psikiyatri asistanları tarafından yürütülmüştür. İstatiksel Değerlendirme Çalışmaya ait verilerin değerlendirilmesinde Windows için SPSS paket programının 11.0 sürümü (SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılmıştır. Kategorik değişkenler için ortalama ve standart sapmalar hesaplanmıştır. Grup içi farklılıkları incelemek üzere bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır. İstatiksel anlamlılık, p < 0.05 olarak kabul edilmiştir. YS'nin yordayıcılarını belirlemek amacıyla, anlamlı/orta derecede YS ile ilişkilendirilen değişkenlere (0.05 ve 0.1 arasındaki p değerleri) lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. YS ikili bir değişken olarak bağımlı değişken kabul edilirken, 25 gün ve daha az toplam gün sayısı kısa YS, 25 günden fazla toplam gün sayısı ise uzamış YS olarak belirlenmiştir. Hastaneye kabul edilen gün sayısı normal dağıldığından, ikiye ayrılma analiz için geçerli olarak varsayılmıştır. Yordayıcı değişkenler için eşitsizlik oranları (EO) ve % 95 güven aralığı (GA) hesaplanmıştır. BULGULAR Değerlendirme süresince birime 647 hasta kabul edilmiştir. 26 (% 4.1) hasta hastaneden gizlice kaçmış, 13 (% 2) hasta taburcu olmayı talep etmiş, 17 hasta (% 2.6) başka bir hastaneden geçiş yapmış, 7 (% 1.1) hasta ise ölmüştür; bu hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. Dolayısıyla, 584 (% 90.2) yatan hastanın kaydı incelemeye alınmıştır, ilgili veriler aşağıda bulunmaktadır. Örnekleme katılan hastalardan 294'ü (% 50.3) erkek, 290'ı (% 49.7) ise kadındır. Hastaların çoğunluğu evlenmemiş (s = 373, % 63.9) ve 50 yaşın altındadır (s = 535, % 92). Hastaların % 49'u işsizdir. Yaş ortalaması 31.8 ± 10.7 olarak hesaplanmıştır. Şizofreni en sık rastlanılan (% 54.8, s = 320) tanı olarak gözlenmiştir; şizofreniyi bipolar bozukluk (% 14.9, s = 87), depresyon (% 10, s = 58), mani (% 8.6, s = 50), psikoaktif madde kullanımı bozuklukları ve diğer tanı grupları (% 11.8, s = 69) takip etmiştir. Hastaların % 41'i (s = 239) psikiyatrik hastalıklarının ilk epizodunu geçirmişlerdir. Çalışmanın örneklemi için ortalama YS 25.2 gün olarak hesaplanmıştır. Geçmişte yaşanan epizodların ortalama sayısı 1.27 ± SD1.63 (aralık: 1-11) olarak saptanmıştır. Çalışma süreci boyunca 584 hasta toplam olarak 989 kez hastaneye kabul edilmiştir. 357 (% 61) hasta bir kez, 125 (% 21.4) hasta iki kez, 62 (%10.6) hasta üç kez, 21 (% 3.6) hasta dört kez, 19 (% 3.3) hasta ise beş ya da daha fazla sayıda hastaneye kabul edilmiştir. Çalışma süresi boyunca hastaların ortalama hastaneye kabul edilme sayısı 1.69 olarak hesaplanmıştır. Hastalara ait bazı sosyodemografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir. YS ile cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi ve yaş gibi demografik değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir. Bununla birlikte, kazançlı bir işe sahip olan ve evli olan hastaların daha kısa YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Tablo 2'de YS ile hastaların klinik parametreleri arasındaki ilişki özetlenmiştir. Şizofreni tanısı ile yatan hastaların, diğer tanılarla yatan hastalara göre (21 ± 15.5 gün) (P= 0.001) en uzun ortalama YS'ye (28.7 ± 27.0 gün) sahip oldukları belirlenmiştir. EKT ile tedavi olan hastalar, EKT'siz tedavi olan hastalara göre daha uzun YS'ye sahiptirler (51 ± 40.8 gün ve 22.2 ± 17.5 gün, p = 0.001). Bedensel hastalık ektanısı olan hastaların da daha uzun YS'ye sahip olduklarına işaret edilmiştir (30.3 ± 34 gün ve 24.4 ± 20.7 gün, p = 0.047). Birden fazla antipsikotik ilaç alımı ve geçmişte yaşanmış hastalık dönemlerinin varlığı ile daha uzun YS arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir. Uzamış yatış süresinin ilişkileri Hastalar, 25 gün ve daha az yatış süresi "kısa yatış", 25 günden fazla yatış süresi "uzamış yatış" olarak tanımlanan iki gruba ayrılmışlardır. Grup içi farklılıkları değerlendirmek amacıyla bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır (Tablo 1 ve 2). Sonuçlar, şizofreni tanısının (p = 0.001), EKT tedavisinin (p = 0.001) ve yatış süresince tedavi gerektiren bedensel hastalık ektanısının (p = 0.047) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun YS olasılığını arttırdığını ortaya koymuştur. Bununla birlikte, bekar olmanın (p = 0.07), geçmişte hastaneye yatmış olmanın (p = 0.099) ve işsizliğin uzamış YS (p = 0.07) ile ilişkili olma eğilimi gösterdiği bulunmuştur. YS'nin öngörücülerini belirlemek amacıyla anlamlı ve orta düzeyde YS ile ilişkilendirilen değişkenlere lojistik regresyon modeli uygulanması sonucu; yalnızca EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS olasılığını istatistiksel olarak anlamlı düzeyde öngördüğü saptanmıştır (Tablo 3). Taburcu edilme sırasında tedavi sonucu McGlasham'ın (1973) kriterleri kullanılarak, 123 (% 21) hastanın dikkate değer ölçüde gelişme kaydettiği (tüm hastalık belirtilerinin tamamen ya da neredeyse tamamen gerilemesi gibi), 374 (% 64) hastanın orta düzeyde gelişme gösterdiği (1-2 yıkıcı belirti gibi), 87 (% 15) hastanın ise taburcu edilme sırasında asgari düzeyde gelişme kaydettiği belirlenmiştir. TARTIŞMA Bu çalışmada, gelişmekte olan bir ülke olan Nijerya'da genel bir hastanenin psikiyatri servisinde, 5 yıllık bir süre boyunca (2001-2005) yatan hasta kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Çalışmanın odak noktası YS ve YS'nin hastayla ilgili demografik ve klinik değişkenler ile ilişkisidir. Hastaneye kabul edilen hastaların büyük bir kısmı 50 yaşın altında kadın ve erkek hastalardır. Hastaların çoğunluğu ilk kez bir psikiyatrik sağlık hizmeti almışlardır. Ortalama YS 25 gün olarak belirlenmiştir. Nijerya'da bulunan diğer genel hastanelerin psikiyatrik birimlerinden gelen araştırma sonuçları 21-30 gün arasında değişen YS'leri bildirmişlerdir (Anumonye 1975, Makanjuola 1985, Ikwuagwu ve ark. 1994). Bu çalışmada elde edilen, psikiyatri servisinde yatan hastaların çoğunluğunu şizofreni tanısı konulan hastaların oluşturduğuna (% 54.8) dair bulgu, bu bölgeden gelen daha önceki çalışmalarla uyum göstermektedir (Jegede ve Adaranjo 1976, Makanjuola 1985). Şizofreninin birincil tanısı ve EKT ile tedavi olmanın artan YS ile ilişkilendirilmesi de önceki araştırmalarda da ortaya çıkan bir bulgudur (Oiesvold ve ark. 1999, Stevens ve ark. 2001). Medeni ve çalışma durumunun çok değişkenli analizde YS'yi istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde öngörmemesine karşın; bekar ve işsiz hastaların uzamış YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Bekar olma, zayıf sosyal desteğin bir belirtisi olarak değerlendirilebileceği gibi psikiyatri ünitesinden taburcu olan hastalar kendi başlarına evlerine gönderilemeyeceklerinden taburcu olma süresini de geciktirebilir. Hastalardan resmi olarak iş sahibi olanların da daha kısa YS'ye sahip oldukları saptanmıştır. Bu bulgu sosyo-ekonomik unsurların etkisi olarak yorumlanabilir; hastanede uzamış yatış süresi hastanın çalışma durumunu tehlikeye soktuğu için hasta taburcu olmaya daha istekli hale gelir, dolayısıyla hastanın taburcu olma isteği uzman doktorun hastayı taburcu etme kararını etkileyebilir. Çok değişkenli analiz sonuçları EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS'yi öngördüğünü ortaya koymuştur. Her ne kadar bu bulgular geçmişte yapılan araştırma sonuçlarıyla uyumlu olsa da, bu çalışma öncelikli olarak YS ile ilişkilendirilen hastaya bağlı değişkenlerin üzerinde durmuştur. Bununla birlikte, bazı çalışmalar tedavi süreciyle ilgili değişkenlerin de YS'yi etkileyebileceklerini öne sürmüştür (Lyons ve ark. 1991). Hastaneye yatış masrafı, çoğunlukla yatılan gece olarak hesaplanmakla birlikte, hastaneden hastaneye büyük ölçüde değişiklik gösterir. Hastane politikaları da YS ile ilgili değişikliklerde etkili olabilir; aynı zamanda YS'ye bağlı bu değişiklikler kısmi olarak psikiyatrların uygulama modellerine de dayandırılabilir (Huntley ve ark. 1998, Lyons ve ark. 1991). Bunun yanı sıra, hastane politikaları da ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Örneğin, batılı ülkelerde, özellikle de ABD'de, maliyete bağlı değenlendirmeler YS'yi belirlerken; Güney Kore ve Japonya'da uzamış YS durumunda hastanelerin masrafları karşılandığından, psikiyatri birimlerinde yatan hastalar daha uzun süre hastanelerde kalabilmektedir (Fujita ve ark. 1991). Her ne kadar Nijerya'da psikiyatri birimlerinde yatan hastanın hastanede yatış süresini sınırlandırmak üzere baskı yapan sigorta şirketleri olmasa da, bu çalışma klinisyenlerin dikkatini YS'yi etkileyebilecek diğer unsurlara çekmektedir. Sağlık sektöründeki olanakların kısıtlılığını göz önüne alarak hastalar, aileleri ve kurumlar için maliyeti azaltacak yönetim stratejilerini uygulamamız gerekmektedir. Çalışmanın 26 yataklı, en az 3 bölgeden gelen hastalara hizmet sunan tek bir hastanede yapılmış olması çalışmanın kısıtlılıklarından biridir. YS aynı zamanda, akut vakaları yatırmak amacıyla koğuşlarda yer açmak üzere hasta taburcu etme baskısıyla karşı karşıya kalan uzman doktorların tutumundan etkilenmiş olabilir. Bu çalışmaya dahil edilmeyen, pskiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkilemiş olabilecek başka unsurların varlığından da söz edilebilir. Sözü edilen bu kısıtlılıkları aşmak için gelecekte çok merkezli prospektif bir çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır. SONUÇ Bu çalışma, gelişmekte bir ülke olan Nijerya'da, genel bir hastanenin psikiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkileyen demografik ve klinik değişkenleri bildirmiştir. Nijerya, sağlık sektöründe yüksek kaliteli ve zamanla sınırlı hastaneye yatış sağlayabilecek Medicare benzeri bir sisteme ya da işleyen bir ulusal sağlık sigortası planına sahip olmamaları nedeniyle Nijeryalılar sağlık hizmetleri için ceplerinden ödeme yapmaya devam etmektedirler. İyi yönetilen sağlık hizmetleri Nijerya'da gerçekleşmemiş olsa bile, Nijeryalı klinisyenlerin psikiyatrik tedavi planlaması ve uygulaması sırasında YS'yi etkileyen hastaya bağlı değişkenlerin bilincinde olmaları gerekmektedir. KAYNAKLAR Anumonye A (1976) Psychiatric in patients in a Nigerian Type University General Hospital; Historical background. Afri. J Psychiatry, 2:17-23. Fujita T, Hashimoto S (1991) Trends in Length of stay of psychiatric inpatients based on "patient survey". Nippon Koshu Eisei Zasshi, 134: 350-358. Gerber GJ, Lafave HG (1998) Old Long-stay psychiatric in-patients in Ontario, Canada. Journal of Mental Health, 7: 519-525. Gureje O, Chisholm D, Kola L ve ark. (2007) Cost-effectiveness of an essential mental health intervention package in Nigeria. World Psychiatry, 6:42-48. Gureje O, Lasebikan VO (2006) Use of mental health services in a developing country: results from the Nigerian survey of mental health and wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41:44-49. Gureje O (2002) Psychological disorders and symptoms in primary care: association with disability and service use after 12 months. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37:220-224. Gureje O, Odejide OA, Olatawura MO ve ark. (1995) Psychological problems in general health care: results from the Ibadan centre. Mental illness across the world in general health care: an international study, TB Ustun, N, Sartorious (Ed), Chichester. Wiley, p.157-173. Huntley DA, Cho DW, Christman J ve ark. (1998) Predicting Length of stay in an acute psychiatric hospital. Psychiatr Serv, 49:1049-53. Hopko DR , Lachar D, Bailley SE ve ark. (2001) Assessing Predictive Factors for Extended Hospitalization at Acute Psychiatric Admission. Psychiatr Serv, 52: 1367-1373. Ikwuagwu PU, Nafziger JC, Ihezue UH ve ark. (1994) A study of the social and clinical Characteristics of in-patients at a psychiatric unit in northern Nigeria. West Afr J Med, 13: 191-195. .Jegede RO, Adaranijo H (1976) In-patient Psychiatry in a Nigerian Teaching Hospital. Afri. J Psychiatry, 2:311-314. Ihezue UH (1983) Psychiatric in-patients in Anambra State, Nigeria. A psychosocial study. Acta Psychiatr. Scand, 68:277-286. Johnstone P, Zolese G (1999) A systematic review of the effectiveness of planned short hospital stays for mental health care. BMJ, 318:1387-1390. Lyons JS, O'Mahooney MT, Larson DB (1991) The Attending Psychiatrist as a predictor of Length of Stay. Hospital and Community Psychiatry, 42:1064-1066. McGlasham T (1973) The Documentation of clinical psychotropic drug trial. Department of Health, Education and Welfare. Rockville. Mechanic D, McAlpine DD, Olfson M ve ark. (1998) Changing patterns of psychiatric in patient care in the in the United States. 1988-1994. Arch Gen Psychiatry, 55: 785-791. Makanjuola ROA (1985) Clinical and socio-cultural parameters in Nigerian psychiatric Patients. Acta Psychiatr. Scand, 72:512-521. National Population Commission. Population Census of The Federal Republic of Nigeria. Abuja, Nigeria. National Population Commission 1998. Oiesvold T, Saarento O, Systema S ve ark. (1999) The Nordic Comparative Study on Sectorized Psychiatry-Length of in- patient stay. Acta Psychiatr Scand, 100(3): 220-228. Stevens A, Hammer K, Buchkremer G ve ark. (2001) A statistical model for length of psychiatric in-patient treatment and an analysis of contributing factors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103:203-211. Thompson EE, Neighbors HW, Munday C ve ark. (2003) Length of stay, Referral to after care, and Rehospitalization among psychiatric inpatients. Psychiatr serv, 54:1271-76. |
Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu Olan Okul Öncesi Yaş Grubu Çocukların Annelerinin Mizaç Özellikleri Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Emel BELLİBAŞ, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Nagehan DEMİRAL BÜKÜŞOĞLU, Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN GİRİŞ Genel bilgiler Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB); en az 4 hafta boyunca çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici anksiyete duyması şeklinde tanımlanabilir. Çocuğun bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir anksiyete yaşadığı, ayrılma korkusu nedeniyle, okula ya da başka bir yere gitmek istemediği görülür. Ayrılma anksiyetesi bozukluğunda çocuk, kendisi için önemli işlevsellik alanlarında (okulda ya da okul dışı arkadaş ilişkilerinde, sosyal yaşantısında) güçlükler yaşar (Masi ve ark. 2001). Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun oluşumunda çeşitli risk etmenleri suçlanmaktadır. Okulla ilgili bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde en çok durulan başlıklardır (Bernstein 1990, Lipsitz ve ark. 1994, Silove ve ark. 1996). Çocuğun okulla ilk tanıştığı dönemlerde, okulda yaşadığı başarısızlıklar geçici olarak okula gitmek istememesine neden olabilir; ancak bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir (Bernstein ve ark. 1990). Anksiyete bozukluğu olan çocuklarla ilgili çalışmalarda, çocuktaki uyum sorununun nöropsikolojik işlev bozuklukları, genetik özellikler ve kalıtımın yanında, çevresel etkileşimler ve ebeveynlerinin özellikleriyle de ilişkili olduğu bulunmuştur (Büküşoğlu 2004). Psikodinamik yaklaşıma göre; ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan çocuk, daha önceki gelişim dönemlerinden geçişinde sorunlar (bağlanma sorunları, önceki ayrılma güçlükleri gibi) yaşamış ve başarısız olmuştur (Field 1996). AAB olgularının annelerinde anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar (Depresif sendrom, Major Depresyon, Distimik Bozukluk) sık görülmektedir (Masi ve ark. 2001). Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında AAB toplum örnekleminden daha yüksek bulunmuştur. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocukların, birinci derece akrabalarında da AAB görülme oranı yüksektir. Bu ruhsal bozukluklar, erken dönemde anne-çocuk ilişkisini bozarak çocukta anksiyete gelişimine neden olabilir ya da anksiyete bozuklukları için genetik geçişin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir (Silove ve ark. 1996). AAB gelişiminde bir diğer önemli değişken ise, anne çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran, güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı atlatamaması yanında, uyum sorunları geliştirmelerinden ve yaşamın ileri dönemlerinde ciddi psikopatolojilerin ortaya çıkmasından sorumlu tutulmaktadır (Muris ve ark. 1996). Rutter'a (1997) göre çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır. Mizaç terimi, kişinin yaptığı şeyi ne şekilde yaptığı ile ilişkili olarak kullanılan bir terim olup yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar olarak tanımlanabilir. Annenin mizacı ile çocuğun gösterdiği uyum sorunları ve davranış tarzı arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışma sayısı çok azdır. Çocuğun annesiyle kurduğu ilişkinin, annesinin mizaç özelliklerinden ve çocuğun davranış tarzı özelliği olarak tanımlanabilecek genel mizaç yapısından etkilenmesi kaçınılmazdır (Rothbart ve ark. 1994). Son yıllarda yapılan araştırmalara göre; hem çocuğun hem de ebeveynin mizaç özellikleri, birbirleriyle ilişkilerini etkilemektedir (Wamboldt ve Wamboldt 2000). Çocuğun önemli özdeşim nesnelerinden birinin annesi olduğunu ve doğumdan itibaren annesi ile uzun süreli bir ilişki kurduğunu düşünecek olursak; annenin mizaç özelliklerinin çocuğun stres verici yaşam olayları ile başa çıkmasında ve anksiyete gelişiminde ne kadar etkin olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu açıdan bakıldığında bireyin davranış biçimi, o kişinin mizacı ile aynı anlamı taşımaktadır. Bu nedenle AAB'nin oluşumunda risk faktörü olan aile ve ebeveyn özellikleri kapsamında; annenin mizaç özelliklerinin araştırılmasının önemli olduğunu düşündük. Bu çalışmada, ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan 4 -7 yaş arası çocukların annelerinin mizaç özellikleri ile herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olmayan çocukların annelerinin mizaç özelliklerini karşılaştırılması ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır. YÖNTEMLER Çalışma grubuna, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı polikliniğine "okula gitmek istememe, okula başlamak istememe" yakınmasıyla getirilen 4-7 yaş arası çocukların, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı kriterlerine göre "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" tanısı alanların anneleri alınmıştır. Kontrol grubuna ise AAB tanısı alan çocuklarla, AAB gelişiminde psiko-sosyal risk etmenleri olarak kabul edilen; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) bakımından eşleştirilmiş, yapılan değerlendirmede hiçbir psikiyatrik yakınması ve hastalığı olmayan çocukların anneleri alınmıştır. Çalışmanın örneklemini oluşturabilmek için, okula gitmek istememe, anneden ayrılamama gibi nedenler yüzünden getirilen, 4-7 yaş arası toplam 141 çocuk değerlendirilmiştir. İlk görüşme sonunda 89 çocuğa DSM-IV tanı ölçütlerine göre AAB tanısı konmuş ve çalışma konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra tanıya kör bir hekim tarafından oyun odası gözlemi de eklenerek ikinci bir görüşme yapılmıştır. Bu görüşme sonucunda, 69 çocuğa AAB tanısı konmuş ve bu çocukların anneleri erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. DSM-IV tanı kriterlerine göre SCID-nonpatient (SCID-NP) (First ve ark. 1997, Özkürkçügil ve ark. 1999) uygulanarak yapılan psikiyatrik görüşme sonucu duygudurum bozukluğu, psikotik bozukluk, anksiyete bozukluğu tanısı almayan 60 çocuk ve anneleri bu çalışmaya alınmıştır. Kontrol grubunu oluşturabilmek için de, çalışma grubuna dahil edilen, çocukların sınıfından, AAB risk faktörleri açısından eşleştirilmiş çocuklar, yapılan okul ziyaretlerinde belirlenmiş, gerekli izinler alınarak bu çocukların anneleriyle bağlantı kurulmuştur. Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul eden çocukların ve annelerinin psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış ve hem çocuğunda hem kendisinde psikiyatrik bir bozukluk saptanmayan 60 anne kontrol grubu kapsamına alınmıştır. Araştırmamızda, annelerin mizaç özelliklerini sorgulayan ölçekte yer alan önermelere verecekleri yanıtların mizaç özelliklerini yansıtması için psikiyatrik muayenelerinin yapılarak ruhsal rahatsızlıklarının olmadığının belirlenmesi önemli bir koşul olarak belirlenmiştir. Bu nedenle de, hem çalışma hem de kontrol grubu annelere SCID-NP uygulanmıştır. Değerlendirme ölçekleri 1. Aile ve çocukla ilgili Sosyodemografik Veri Formu: Bu formda çocuk ve ailesiyle ilgili sosyo-demografik özelliklerle birlikte "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" açısından risk etmeni olduğu belirtilen özellikler sorgulanmıştır. Form anneler tarafından doldurulmuştur. 2. Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği-Anne-Baba Formu (ÇDDÖ) (Child Behavior Check-List = CBCL): 4-18 yaş arası çocuk ve gençlerin yeterlilik alanları ve sorun davranışlarını anne ve babadan elde edilen bilgiler doğrultusunda belirlemek amacıyla Achenbach ve Edelbroch (1978, 1979) tarafından geliştirilmiştir. "Sosyal Yeterlilik" ve "Sorun Davranışlar" şeklinde 2 bölümden oluşur. Ölçeğin 1981 formunun Türkçe'ye çevirisi, ilk kez ülkemizde Akçakın ve Savaşır tarafından 1983 yılında yapılmıştır. ÇDDÖ anneler tarafından doldurmuştur. 3. Mizaç Değerlendirme Ölçeği (The Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San-Diego-Autoquestionnaire-TEMPS-A): Akiskal tarafından geliştirilen, likert tipi bir ölçektir. Depresif, siklotimik, hipertimik, irritabl, anksiyöz mizaca ait özellikleri sorgulayan 110 sorudan oluşmaktadır. Soruların yanıtları evet-hayır şeklindedir. Bu soruların, kişinin tüm yaşamını göz önüne alarak doldurması istenir. Türkçe formu ile geçerlik ve güvenirlik çalışması Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Elde edilen 99 maddelik Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nin, güvenirliğinin tam ve iyi bir iç tutarlığa sahip olduğu belirtilmiştir. Ölçeği annelerin kendisi doldurmuştur. 4. SCID-nonpatient versiyonu (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Disorders, nonpatient version - SCID-NP): Hem hasta hem de kontrol grubu annelerine bir erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından uygulanmıştır. DSM-III-R'de belirtilen psikiyatrik bozuklukları dışlamak üzere yapılan yarı yapılandırılmış klinik görüşmedir. İstatistiksel değerlendirme Araştırmamızın verileri "SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 10.0. Release" istatistiksel paket programında değerlendirilmiştir. Analizlerde ortalama, ki-kare testi, Spearman korelasyon testi, Man Whitney U test analizi kullanılmıştır. AAB tanısı konan çocuklarla kontrol grubundaki çocukların çocuk davranış değerlendirme ölçeği (ÇDDÖ) puanlarının ve annelerinin mizaç puanlarının karşılaştırılması; ayrıca AAB olan çocukların annelerinin mizaç puanları ile çocukların davranış sorunları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Araştırmamızda, okul öncesi çocuklarla çalışmamız nedeniyle ÇDDÖ'nün "etkinlik", "sosyallik" ve "okul" alt ölçekleri değerlendirme dışı bırakılmıştır. ÇDDÖ'nün ikinci bölümünde yer alan, çocuk ve gençlerde görülen davranış sorunlarını ve duygusal sorunları tanımlayan 118 madde (sorun davranışlar) değerlendirmeye alınmıştır. BULGULAR Sosyodemografik özellikler Çalışma grubu annelerinin çocuklarının 32'si (%53,3) kız, 28'i (%46,7) erkektir. En küçüğü 4, en büyüğü 6 yaşında olup olguların yaş ortalaması 5,12 (±.0,85) bulunmuştur. Çalışma grubu ailelerinin 54'ünün (%90) çekirdek aile, 3'ünün (%5) boşanmış, 3'ünün (%5) ise geniş aile tipinde olduğu, ailelerin kendi algılarına göre; 7'nin (%11,7) düşük, 49'nun (%81,7) orta ve 4'nün (%6,7) yüksek sosyoekonomik düzeyde bulunduğu belirlenmiştir. Kontrol grubu olarak seçilen olgular; cinsiyet, yaş, kardeş sayısı, aile tipi, ailenin sosyoekonomik durumu açısından çalışma grubuyla eşleştirilmiştir. Annelerin yaşları çalışma ve kontrol grubunda 22 -43 arasında değişmekte olup, aritmetik ortalama çalışma grubunda 31±3.5 kontrol grubunda ise 33±4.1 olarak bulunmuştur. Eğitim durumları incelendiğinde ise; çalışma grubunda, 19 (%31,7) annenin ilköğretimden mezun olduğu, 22'sinin (%36,7) liseyi bitirdiği, 19'unun (%31,7) üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde, 31'inin (%51,7) ev hanımı olduğu, 29'unun (%48,3) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Kontrol grubunda ise, annelerin 8'inin (%13,3) ilköğretim, 22'sinin (%36,7) lise, 30'unun (%50) ise üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde annelerin 23'ünün (%38,3) ev hanımı olduğu, 37'sinin (%61,7) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Annenin öğrenim düzeyi açısından, hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=6.95, p=0.031). AAB tanısı alan çocukların annelerinin, kontrol grubundaki çocukların annelerine göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Annelerin yaşı ve çalışma durumu açısından ise gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır. 4-18 Yaş Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği AAB tanısı alan çocuklar (Grup I) ile bu tanıyı almamış (Grup II) çocukların ÇDDÖ'nün sorun davranışlar bölümünden aldıkları puanlar t testi ile karşılaştırılmış, sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir. AAB tanısı alan çocukların kontrol grubundaki çocuklara göre; tüm davranış sorunları puanlarının yüksek olduğu görülmüştür. İçe yönelim puanlarının yüksekliği dikkat çekmiştir (p<.001). İçe yönelim puanları AAB olan çocuklarda, 67.68±6.65, kontrol grubunda 44.28±8.33 olarak bulunmuştur. Dışa yönelim puanı AAB olan çocuklarda 55.03±11.70, kontrol grubunda ise 45.58±10.38 olarak bulunurken toplam sorun puanları da bu iki grupta sırasıyla 64.51±7.19 ve 43.83±10.54'dür ve AAB tanısı konan çocuklarda kontrol grubundan yüksektir (p< .001). Annelerin mizaç puanlarının karşılaştırılması Çalışmamıza katılan çocukların annelerinin Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nde (TEMPS-A) yer alan beş mizaç boyutunun Man Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Analiz sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur. Anneye uygulanan Mizaç Değerlendirme Ölçeği (TEMPS-A) sonuçlarına göre AAB tanısı konan çocukların anneleri, kontrol grubunda yer alan çocukların annelerine göre anlamlı düzeyde daha yüksek depresif mizaç (z=-3,49, p<,0001), siklotimik mizaç (z=-3,59, p<,0001), irritabl mizaç (z=-4,20, p<,0001) ve anksiyöz mizaç (z=-5,29, p<,0001) puanları almışlardır. Hipertimik mizaç için gruplar arasında anlamlı bir farklılık (z=-1,12, p>,05) saptanamamıştır. Araştırmamıza katılan tüm çocukların ÇDDÖ'deki alt ölçek puanları, annelerinin mizaç puanları ile Spearman korelasyon analizi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tablo 3'te sadece anlamlılık gösteren alt ölçeklerin korelasyon ve p değerleri gösterilmiştir. ÇDDÖ'de yer alan alt ölçeklerden somatik sorun puanları annelerin depresif mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların anksiyete/depresyon puanları annelerin siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları anlamlı ilişki göstermiştir. Düşünce, dikkat ve saldırganlık puanları ile annelerin siklotimik mizaç puanları ilişkili bulunmuştur. Çocukların toplam sorun puanlarının, annelerin siklotimik ve irritabl mizaç puanları ile çocukların içe yönelim sorunlarının annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizacıyla, çocukların dışa yönelim sorunlarının annelerin siklotimik mizaç puanlarıyla anlamlı düzeyde ilişkili olduğu görülmüştür. ÇDDÖ alt ölçek puanlarından hiçbiri annelerin hipertimik mizaç puanıyla ilişkili bulunmamıştır. TARTIŞMA Çocuklarda AAB gelişimindeki etmenlerden, en çok okulla ilgili olumsuzluklar, kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasının uzun süre evden ayrı kalması gibi yaşam olayları, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda, anne çocuk ilişkisindeki sorunlar ve bağımlılık en fazla tartışılan etkenlerdir (Silove ve ark 1996, Lipsitz ve ark 1994). Çalışmalarda, çocuğun ruhsal sorunları, ailede psikopatoloji, işlev kaybı incelenirken, aile içi ilişkilerin ve mizaç özelliklerinin de araştırılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir (Fagiolini ve ark 1998, Prior 1992). Bu çalışmada, yazında üzerinde az durulan, ama gelişim özellikleri dikkate alındığında önemli olduğu düşünülen bir konu olan; "AAB olan çocuklarda annelerin mizaç özellikleri" araştırılmıştır. Çalışmanın bulguları değerlendirilerek, önce, çocuğa ve anneye ait sosyodemografik değişkenlerin gözden geçirilmesi, daha sonra sırasıyla, çocuğun davranış değerlendirme ölçeği puanlarının ve annenin mizaç özelliklerinin gruplar arası farklılaşmasının ve en son olarak da, AAB tanısı alan grupta, çocukların davranış sorunları puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişkinin tartışılması planlanmıştır. Sosyodemografik özellikler incelendiğinde; örneklem ve kontrol grubu arasında çocuklara ait sosyodemografik değişkenler açısından bir fark bulunmamaktadır. Annelerin ise, çalışma ve kontrol grubunda yalnızca eğitim durumu açısından farklılık gösterdiği dikkati çekmektedir. AAB tanısı almış çocukların annelerinin (p<,05) öğrenim durumunun kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür. Literatürde de, okul fobisi bulgusu gösteren AAB olgularında ebeveynlerin öğrenim düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (Moss ve ark. 1998). Gruplar arasında sosyoekonomik düzey açısından fark olmadığı bulunmuştur. Ancak çalışmamızda, sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Çocukların davranış sorunlarına ait değerler incelendiğinde; ÇDDÖ'de çalışma grubunun kontrol grubundan anlamlı (p<,0001) derecede yüksek davranış sorunları olduğu belirlenmiştir. AAB tanısı alan çocukların içe yönelim, dışa yönelim, toplam sorun puanlarının yanı sıra, anksiyete bozuklukları açısından önem taşıyan, sosyal içe dönüklük, somatik yakınmalar, anksiyete-depresyon ve sosyal sorunlar alt test puanları da kontrol grubundan yüksektir. Bu sonuç, hastalığın tanısını destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiş olup, daha önce yapılmış olan çalışmaların sonuçlarıyla da benzerlik göstermektedir (Büküşoğlu 2001). Okula gitmeme yakınması ile başvuran ve AAB tanısı konan 6-11 yaşları arasındaki 70 çocukla yapılan bir çalışmada da, ÇDDÖ'nün saldırganlık alt ölçeği dışındaki tüm alt ölçek puanları sağlıklı gruptan yüksek bulunmuştur. Bu sonuç, çocuklarda bulunan ruhsal sorunun boyutlarını göstermesi bakımından önem taşımaktadır (Büküşoğlu 2001). Annelerin mizaç özelliklerinin karşılaştırılması sırasında AAB tanısı almış olan çocukların annelerinin kontrol grubundaki çocukların annelerine göre anlamlı (p<,0001) derecede yüksek depresif mizaç, siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanları gösterdiği saptanmıştır. Anne mizacı ile çocuktaki AAB'nin ilişkisini davranışçı, analitik kuramlar ve genetik, biyolojik özellikler alt başlıkları altında değerlendirmek uygun olacaktır. AAB olan çocukların annelerinin depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanlarının yüksekliği, literatürde AAB'nin oluşumundan sorumlu olduğu öne sürülen bazı kuramlar ve araştırma sonuçlarıyla örtüşmektedir: Araştırmamızda Akiskal ve Malya'nın (1987) tanımladığı mizaç özellikleri kullanılmıştır. Buna göre; depresif mizaç puanları yüksek anneler; kederli, içe dönük, kötümser, mizah duygusundan yoksun, çok uyuyan ancak zaman zaman uykusuzluk çeken, şüpheci, şikayetçi, yetersizlik ve başarısızlık düşünceleri ile meşgul, bağımlı kişiler; irritabl mizaç puanları yüksek anneler diğerlerine göre daha karamsar, huzursuzluk yaşayan, yoğun duygu dışa vurumu olan, eleştirel, alaycı tavırlara sahip ve dürtüsel bireyler olarak tanımlanmışlardır. Anksiyöz mizaç puanlarının yüksek olması da ayrıca anksiyete, somatizasyon gibi içe yönelim belirtilerini içeren mizaç özelliklerini kapsamaktadır (Kesebir 2002). AAB'nin oluşumunu açıklamaya çalışan davranışçı kurama göre, uygun olmayan anne-çocuk etkileşimleri ayrılmada güçlükler oluşturur (Miral ve Baykara 1998). Yapılan araştırmalarda annenin çocuğundan ayrılması ile ilgili duygu, davranış ve alışkanlıklarının, çocuğun algıladığı kontrol ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (Velez ve ark. 1989). Anne, çocuğun başlangıçtaki ayrılık sırasında duyacağı strese aşırı duyarlı ve koruyucu davranarak çocuğun sağlıksız tepkisini pekiştirmektedir. Bu bulgu, ailelerde anksiyetenin sürekliliğinin sağlanmasında bir model olarak ileri sürülmektedir (Ainsworth 1978, Capps ve ark. 1996). Bowlby'e (1973) göre, birincil içgüdü "bağlanma"dır. Bebeğin bilişsel yetilerinin gelişimi öncesinde de anneye bağlılığı vardır. Çocuk varlığı hakkında bir tehdit duygusu yaşamıyorsa ya da bağlanma nesnesine kolayca ulaşabiliyorsa kendini güvende hisseder. İleride, okula başlama gibi, çocuğun sevgi nesnesinden ayrılmasını zorunlu kılan durumlarda, çocuğun kendisini yatıştırarak yeni duruma uyum sağlaması beklenir. Çocuğun bu gelişimsel görevi başarması genellikle annenin, yaşadığı ayrılık anksiyetesi tarafından engellenir. Ebeveynin ayrılma anksiyetesi ve aşırı koruyuculuğu, güvensiz bağlanma tarzları ile ilişkili bulunmuştur (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995). Annenin çocuktan ayrılırken yaşadığı ayrılık anksiyetesini, ruhsal bozukluk varlığının, annenin depresif ve anksiyöz mizaç özelliklerinin, ebeveynler arasındaki geçimsizliğin ve evlilik problemlerinin arttırdığı da belirtilmiştir (Cummings ve Davies 1994). Ayrıca anne, çocuk için önemli bir özdeşim nesnesidir. Çalışma grubumuzdaki çocukların da içinde bulunduğu psikoseksüel gelişim dönemi olan fallik dönemde, ödipal çatışmanın çözümlenmesi ve düzenlenmesinde, içsel kaynak, birincil olarak ebeveyn figürlerinden kaynaklanan özdeşimlere dayanan üstbenliktir (Meissner 2007). Çalışmamızda AAB tanısı konan çocukların annelerinin anksiyöz, depresif ve irritabl mizaç puanlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştik. Annenin mizaç özelliklerine bağlı olarak çocukla kurduğu ilişkide karamsar, kötümser, güvensiz, şüpheci, huzursuz ve yetersizlik duyguları içinde olmasının hem bağlanma sürecini olumsuz etkileyebileceği, hem de özdeşim nesnesi olarak çocuğa olumsuz bir örnek olabileceği düşünülmüştür. Bu sonuçlar bağlanma ve ailedeki genel anksiyete duygusunun işlendiği yazın bilgisiyle uyum göstermektedir (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995). AAB tanısı alan çocukların annelerinde görmeyi beklemediğimiz bulgu, annelerin siklotimik mizacına ait puanların da kontrol grubuna göre yüksek bulunmasıydı. Kederli, sıkıcı durumdan neşeli, şakacı hale, içe dönük halden dışa dönük hale, suskun halden konuşkan hale ani geçişler gösteren, bu tür ani geçişleri gün içindeki uyku ve enerji düzeyinde de yoğun olarak yaşayan bu bireylerin çocuklarında AAB'ye bir eğilim olabileceğini öngörmemiştik. Bazı araştırmalar, siklotimik mizacın affektif hastalıklarla ilintili olduğunu ortaya koymuştur. Buna göre, ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olan, bipolar bozukluk tanılı bireyler hastalık öncesi dönemde daha çok siklotimik ve irritabl mizaç özellikleri göstermektedir (Vahip 2005). Çocuğun yaşamında, eğitiminde sevgi ve otorite dışında en önemli etmenlerden biri de tutarlılıktır (Yalın 2007). Bu açıdan bakıldığında, çocuğun kendisine örnek aldığı, tutum ve tavırlarından dolaysız olarak etkilendiği ve genetik bir bağlantısı olan annesinin zaman içinde değişken mizaç özellikleri sergilemesi çocuğun uyumunu bozuyor olabilir. Ancak bu alanda yapılmış kontrollü ve ileriye yönelik izlem çalışmaları bulunmamaktadır. Psikodinamik ve davranışçı yaklaşımlar yanında mizacın biyolojik yönüne ilişkin çalışmalar da yoğunluk kazanmıştır. Genetik özelliklerin bebeğin erken dönemlerdeki duygulanım, tavır ve davranışlarını büyük ölçüde belirlediği öne sürülmektedir (Panksepp 1982, Rothbart 1989, Rothbart ve ark. 1994). Bu bulguların ışığında annenin mizaç özelliklerinin çocuğu genetik olarak da etkileyen bir etmen olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmanın sonuçları içinde yer alan, çocukların davranış sorun puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişki de dikkati çekmiştir. AAB olan çocukların önemli belirtilerinden biri olan somatik yakınmalar ile annelerin depresif, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki; çocukların olumsuz duygularını ifadede, annelerinin eleştirel, alaycı, şüpheci tutumlarından etkilenmiş ve farklı savunma düzeneklerine yönelmiş olabileceklerini düşündürmüştür. Benzer şekilde çocukların anksiyete/depresyon puanları ile annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki, annelerin karamsar, kötümser, anksiyöz tutumlarının çocuklarının davranışlarına da yansıdığını akla getirmiştir. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları arasındaki ilişki de, içe dönük, edilgen yapıdaki annelerin çocuklarının da sosyal ilişkilerinde çekingen ve yetersiz olduğunu göstermesi bakımından önem taşımaktadır. Ancak bulgularımızı karşılaştırabileceğimiz başka çalışmalar olmadığı için, bu konuda yalnızca gelişim kuramları ve genel mizaç özellikleri çerçevesinde tartışabiliyoruz. Sonuç olarak; AAB gelişiminde birçok etkenden bahsedilmektedir. Bu çalışmada da üzerinde çok durulan bir konu olan anne-çocuk ilişkisini etkileyebilecek bir değişken olan annelerin mizaç özelliği üzerinde durulmuştur. AAB olan çocukların annelerindeki irritabl, depresif, anksiyöz ve siklotimik mizaç puanlarındaki yükseklik dikkat çekici olup, annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasındaki ilişkinin de incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir. SONUÇ ve ÇALIŞMANIN SINIRLILIKLARI Çalışmamızın sonunda, AAB tanısı alan çocukların annelerinin sağlıklı gruba göre mizaç özelliklerinin farklı olduğu ve annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasında bir ilişki bulunduğu belirlenmiştir. Ancak, AAB'de etkili olduğu düşünülen birçok değişken bulunmaktadır. Çalışmamızda bu değişkenlerden; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) açısından çalışma ve kontrol grubu birebir eşleştirilmiş olmakla birlikte, tüm değişkenleri eşitlemek mümkün olmamıştır. Ayrıca sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozan ve bazen uzun süre psikiyatrik tedavi görmeyi gerekli kılan AAB gelişiminde rol sahibi olan risk etmenlerini belirlemek ve kontrol altına almak koruyucu ruh sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda annenin mizaç özellikleri ve çocuğu ile kurduğu ilişkinin niteliklerinin araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Ancak, çalışmamızda saptadığımız bulguların genellenebilmesi için olgu sayısının arttırılarak anne mizacı ile çocuğun davranışları arasındaki ilişki toplum örnekleminde de araştırılmalıdır. KAYNAKLAR Achenbach TM, Edelbrock CS (1978) The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychol Bull, 85: 1275-1301. Achenbach TM, Edelbrock CS (1979) The Child Behavior Profile: II. Boys aged 12-16 and girls aged 6-11 and 12-16. J Consult Clin Psychol, 47(2): 223-33. Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E ve ark. (1978) Patterns of attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Akiskal HS, Malya G (1987) Criteria fort he "soft" bipolar spectrum: treatment implication. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Bernstein GA (1990) Anxiety Disorders. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent, W. B. Saunders Company, Chapter, 5:64-82. Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM ve ark. (1990) School phobia: pattern of family functioning. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(1): 24-30. Bowlby J (1973) Attachment and Lose: Vol. 2. London: Hogart Press. Büküşoğlu N, Aysan F, Erermis S ve ark. (2001) Okul fobisi olan çocukların davranışsal özellikleri, annelerin ruhsal belirti düzeyleri ve aile fonksiyonlarının incelenmesi. Ege Tıp Dergisi, 40(2): 99-105. Büküşoğlu N (2004) Çocuklarda okul fobisi gelişimine etki eden faktörlerin incelenmesi. Ege Pediatri Bülteni, 11(2): 125-134. Capps L, Sigman M, Sena R ve ark. (1996) Fear, anxiety, and perceived control in children of agoraphobic parents. J Child Psychol Psychiatry, 37(4): 445-52. Cummings E, Davies T (1994) Maternal depression and child development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 73-112. Field T (1996) Attachment and separation in young children. Annu Rev Psychol, 47(4): 541-61. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV clinical version (SCID-I/CV). Washington DC, American Psychiatric Press. Hock E, Schirtzinger MB (1992) Maternal Separation Anxiety: Its developmental course and relation to maternal mental health. Child Development, 63(1): 93-102. Kesebir S (2002) Ailede Bipolar Bozukluk Öyküsü Olan ve Olmayan Bipolar Bozukluk Tanılı Bireylerde ve Birinci Dereceden Yakınlarında Mizaç Özellikleri: Kontrollü bir Çalışma. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi. Liotti G (1992) Disorganized/disoriented attachment in etiology of the dissosiative disorders. Dissociation, 5: 196-204. Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S ve ark. (1994) Childhood separation anxiety in patients with adult anxiety disorder. ** J Psychiatry, 151: 927-9. Masi G, Mucci M, Millepiedi S ve ark. (2001) Separation Anxiety Disorder in Children and Adolescents. Epidemiology, Diagnosis and Management. CNS Drugs, 15(2): 93-104. Meissner W (2007) Kişilik Teorileri ve Psikopatoloji, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock V (eds), Aydın H, Bozkurt A (çev eds), Cilt 1, Sekizinci Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, 701-746. Miral S, Baykara A (1998) Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Psikiyatri Temel Kitabı, Cilt 2, Güleç C, Köroğlu E (eds), Hekimler Yayın Birliği; 1165-67. Moss E, Rousseau D, Parent S ve ark. (1998) Correlates of Attachment at School Age: Maternal Reported Stress, Mother-Child Interaction and Behavior Problems. Child Development, 69(5): 1390-1405. Muris P, Steerneman P, Merckelbach H ve ark. (1996) The role of parental fearfulness and modeling in children's fear. Behav Res Ther, 34(3): 265-268. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe'ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 233-6. Panksepp J (1982) Toward a general psychobiological theory of emotions. Behavioral and Brain Sciences, 5: 407-467. Rothbart MK, Derryberry D, Posner ML ve ark. (1994) A psychobiological approach to the development of temperament. Temperament: Individual differences at the interface of biology and behavior. JE Bates, TD Wachs (Ed), Washington, DC: American Psychological Association, s. 83-116. Rothbart MK (1989) Biological processes of temperament in childhood. Chichester, England: Wiley, s.77-110. Rutter M, Hersov L (1997) Child Psychiatry: Modern Approaches. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London. Silove D, Manicavasagar V, Curtis J ve ark. (1996) Is early separation anxiety a risk factor for adult panic disorder? A ciritical review. Compr Psychiatry, 37(3): 167-79. Spitzer R, Williams J, Gibbon M ve ark. (1992) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History rationale and description. Arch Gen Psychiatry, 49: 624-629. Wamboldt MZ, Wamboldt FS (2000) Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders: selected research findings. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(10): 1212-9. Van Ijzendoorn MH (1995) Adult attachment representations parental responsiveness and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117: 382-403. Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J. Affect. Disord, 85: 113-125. Velez CN, Johnson J, Cohen P ve ark. (1989) A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 28: 861-4. Yalın A, Oral N, Gökler I ve ark. (2007) Aile Terapisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Soykan Aysev A, Işık Taner Y (ed.), Asimetrik Parelel, İstanbul, 917-933. |
Tedaviye Dirençli Bipolar Depresif Dönemlerin Tedavisinde Düşük Doz Pramipeksolun Yeri Dr. Fisun AKDENİZ, Dr. Ebru ALDEMİR, Dr. Simavi VAHİP GİRİŞ Bipolar bozukluğun depresif döneminin tedavisinde temel hedef iyileşmeyi sağlamak olsa da tedaviyi planlarken hastalığın bütün seyrini gözetmek gerekir. Tedavideki zorluklardan biri manik/hipomanik kayma ve döngü hızlanmasıdır. Etkin tedavi stratejilerine rağmen bipolar bozukluğun seyrinde depresif dönemlerin daha uzun sürdüğü ve daha çok işlev bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir (Judd ve ark. 2005). İki ya da üç farklı tedavi uygulamasına yanıt alınamamış olgularda henüz yeterince sınanmamış deneysel seçenekler akılda tutulmalıdır. Bu seçenekler arasında uyku yoksunluğu, tiroid hormonu, psikostimülan ilaçlar ve dopamin agonistleri yer almaktadır (Vahip 2003). Bipolar depresyon tedavisindeki deneysel seçeneklerden biri dopamin agonisti olan pramipeksoldur. Pramipeksol yapısal olarak diğer ergo türevlerinden (bromokriptin ve pergolid) farklı bir dopamin agonistidir. Sentetik aminotiazol türevidir, tam agonistik etki gösterir. Türkiye'de idiyopatik Parkinson hastalığının tedavisinde 1.5 ile 4.5 mg/gün dozlarında ruhsatlıdır. Ayrıca tüm dünyada huzursuz bacak sendromunun tedavisinde kullanılmaktadır. Önerilen doz 0.5-0.75 mg/gündür (Whiskey ve Taylor 2004). Bipolar depresyon tedavisinde pramipeksol etkinliğinin sınandığı iki çift-kör, plasebo kontrollü çalışma vardır (Goldberg ve ark. 2004, Zarate ve ark. 2004). İlk çalışmaya en az iki farklı antidepresan stratejisine yanıt vermemiş bipolar depresyon hastaları dahil edilip ayaktan tedavi edilmiştir. Kullanmakta oldukları duygudurum dengeleyicilere ek olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Altı hafta sonunda pramipeksol alan grupta plasebo grubuna göre depresif belirtilerde anlamlı iyileşme görülmüştür. Hastaların %72'si çalışmayı tamamlayabilmiştir. Pramipeksol grubunda çalışmayı bırakma oranı %17, plasebo grubunda ise %40'tır (Goldberg ve ark 2004). İkinci çalışmaya dahil edilen hastaların büyük bir kısmı tedaviye dirençli, yarısı ise yatarak tedavi görmekte olan bipolar depresyon hastalarıdır. Valproat veya lityum ile altı haftalık başlangıç tedavisi sonrasında bu tedavi girişimine yanıt vermeyen hastalara -rastgele ekleme tedavisi olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Pramipeksol grubunda plasebodan etkinlik farklılığı üçüncü haftadan itibaren başlamış, bu grupta iyileşme altı hafta sonunda anlamlı düzeye ulaşmıştır. Çalışmaya 21 hasta dahil edilmiştir, her iki grupta çalışmayı tamamlama oranları yaklaşık %90'dır (Zarate ve ark. 2004). Çalışmalardaki pramipeksol dozu 1 ile 3 mg/gün arasındadır. Bu çalışmalara dayanarak tedaviye tam uyumları olduğu halde tedaviye dirençli bipolar depresif dönemleri olan iki hastanın tedavisine pramipeksol eklenmiştir. Bu olgu sunumunda bipolar bozukluk tanısı ile izlenen ve ağır ve uzun süreli depresif yinelemeler yaşayan iki hastada, düşük doz (<1 mg/gün) pramipeksol kullanımı sonrasında uzun süreli iyililik hali bildirilecek ve düşük doz pramipeksol kullanımının avantajlarına değinilecektir. Olgu Sunumu Olgu 1 Bay A, 46 yaşında, lise mezunu, evli, serbest işle uğraşıyor. 30 yaşında bipolar I bozukluk tanısı koyulmuş, ancak 39 yaşında koruyucu amaçlı tedaviye yani lityuma başlanmıştır. Hasta lityumu 3 yıl süreyle doktorun önerdiği şekilde düzenli şekilde kullanmış ve lityum sonrası manik dönemler tekrarlamamış ama işlevselliğini bozan uzun ve ağır depresif dönemler yaşamaya başlamıştır. Hasta 3 yıllık sürede kaç depresif dönem yaşadığını tanımlamamaktadır ancak hastalığı süresince hiçbir zaman psikotik belirti olmadığını bildirmektedir. Erkek kardeşi şizoaffektif bozukluk, bipolar tip tanısıyla izlenmektedir. Flupentiksol depo kullandığı bildirilmiştir. Hasta dört yıl önce (2003) özkıyım riskinin yüksek olduğu depresif dönem sırasında EÜTF Psikiyatri Affektif Hastalıklar Birimine başvurmuştur. Hasta başvuru sırasında 1200 mg/gün lityum karbonat ve 1 mg/gün risperidon kullanıyordu. Özkıyım planlarının yanı sıra ekstrapiramidal yan etkileri (özellikle parkinsonizm) vardı. Psikotik bulgu olmaması ve ekstrapiramidal yan etkiler nedeniyle risperidon kesildi, lityum kan düzeyi 1.35 mEq/L olduğu için dozu 900 mg/güne düşüldü. Lityum tedavisine lamotrijin (basamaklı doz artışı ile 200 mg/gün) ve venlafaksin (basamaklı olarak 225 mg/gün) eklendi. Belirtilen tedavi ile depresif dönemlerin süresinde kısalma görüldü (başlanan tedavi öncesi 8 aydır hastanın depresif dönemi devam ediyordu, 1-2 aylık depresif dönemler ve 2 haftalık iyileşme dönemleri görüldü), ancak depresif dönemin şiddetinde (özellikle özkıyım düşünceleri ve planları) değişiklik olmayınca farklı antidepresan ilaç stratejileri (venlafaksin ile sertralin, klomipramin, sertralin ve bupropion birlikte kullanımı) bir yıl kullanıldı. İlk önce lityum (900 mg/gün, kan düzeyi 0.70-0.80 mEq/L), lamotrijin (200-300 mg/gün), venlafaksine (225 mg/gün) sertralin 50 mg/gün eklendi. 4 ay sonrası venlafaksin ve sertralin kesilerek klomipramin 225 mg/gün başlandı. Lityum, lamotrijin ve klomipramin tedavisine de 4 ay devam edildi ve depresif dönem depreşmelerinin şiddetinde değişiklik olmayınca lityum, lamotrijine sertralin 100 mg/gün ve bupropiyon 450 mg/gün eklendi. Hastanın ayaktan izlemi sırasında ilaç uyumunda ve terapötik işbirliğinde bir sorun yoktu. Lityum kan düzeyleri 0.56 ile 0.85 mEq/L arasında seyretti. Dört yıllık izlem sırasında hastalık 15-20 günü aşmayan iyilik dönemlerinin eşlik ettiği depresif alevlenmeler (relaps) ile seyretti. Kasım 2006'da yoğun anksiyetesi ve özkıyım düşünceleri nedeniyle yatırılarak elektrokonvülzif tedavi (EKT) uygulandı ve 8 uygulama sonrası kısmi yarar sağlandı. EKT sonrası tedavisi lityum 900 mg/gün, venlafaksin 150 mg/gün ve reboksetin 6 mg/gün olarak düzenlenmiş ancak depresif dönem 4. haftanın sonunda kötüleşince (anhedoni, psikomotor yavaşlama, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü) mevcut tedaviye pramipeksol eklendi. Pramipeksol günde üç kez 0.125 mg ile başlandı ve ikinci hafta 0.75 mg/güne çıkıldı. Dörtlü tedavinin üçüncü haftasında idrar tutukluğu, spontan meni gelmesi ve idrar yaparken gaita kaçırma gibi yakınmalar görülünce reboksetin 2 gün içinde kesildi. Reboksetinin kesilmesi ile beraber yan etkiler ortadan kalktı. Pramipeksol başlanmasından 4 hafta sonra yapılan psikiyatrik bakıda anhedoni, psikomotor yavaşlama, konsantrasyon güçlüğü ve enerji kaybı yakınmalarında düzelme görüldü. Pramipeksol ile ilgili hastanın tek yakınması uyku süresinde kısalma (4-5 saati aşmayan uyku süresi) ve uyku sürekliliğinde (gece uykusu sırasında 3-4 kez uyanma) bozulmaydı. Uyku süresi ve sürekliliği için zopiklon 7.5 mg/gece başlandı ve 7-8 saatlik uykular sağlandı. Sekiz aylık izlemin dördüncü ayında 3 hafta süren hipomanik belirtiler (öfori, plan ve projelerde artış ve sosyal ilişkilerde girişkenlik) nedeniyle venlafaksin dozu 150 mg/günden 75 mg/güne düşüldü. İlaç dozu düşüldükten sonraki 1 hafta içinde hipomanik belirtiler kayboldu ve sonrasında depresif ya da hipomanik dönem gözlenmedi. Hasta son beş yıldaki en iyi işlevselliğine ulaştı, sekiz aydır düzenli çalışmakta ve sosyal ilişkilerini sürdürebilmektedir. Olgu 2 Bayan A, 39 yaşında, üniversite mezunu, evli, malulen emekli. İlk kez 27 yaşında depresif yakınmaları başlamış, düzenli tedavi görmemiştir. Erkek kardeşi şizofreni tanısı ile izlenmektedir. Sertralin kullandığı sırada aşırı neşe, para harcama, enerji artışı ve uyku gereksiniminde azalma yaşadığı bir dönem olmuştur. 31 yaşında özkıyım düşüncelerinin olduğu bir depresif dönemde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniğine yatırıldı, bipolar II bozukluk tanısı koyuldu ve lityum karbonat tedavisi başlandı. Etkin kan düzeyinde lityum tedavisine rağmen hastanın 8 yıllık izleminde her sonbaharda (Eylül ile Ocak arasında) depresif dönemler yaşamaya devam etti. Yineleyen, ağır işlev bozukluğu ile seyreden ve beş-altı ay süren depresif dönemler nedeniyle hastaya pek çok değişik ilaç stratejisi uygulandı ve dört kez yatırılarak tedavi edildi. Yatışları sırasında EKT ve sonrası lityuma antidepresan (1999 ile 2007 arasında her sonbaharda ilaç stratejileri değiştirilip 1 yıllık izlem sürelerinde sırasıyla sertralin 200 mg/gün, paroksetin 40 mg/gün, venlafaksin 225-300 mg/gün, amitriptilin 200 mg/gün ve klomipramin maksimum225 mg/gün) eklenmesi, lityum ve antidepresana valproat eklenmesi (2003 yılında bir yıl süre ile 1000 mg/gün dozunda), lityum ve antidepresana lamotrijin eklenmesi (2004'den beri ve 200-300 mg/gün), sonbahar döneminde mevcut tedaviye parlak ışık tedavisi eklenmesi (2000'den beri Eylül ile Şubat ayları arasında öğle saatlerinde 15 dakika ile başlayıp 30 dakikaya çıkan seanslarda) gibi tedavi seçenekleri uygulandı. İdame tedavide EKT düşünüldü ise de hasta il dışında yaşadığı için uygulanmadı. En son lityum 600 mg/gün (serum lityum düzeyi 0.85 mEq/lt), lamotrijin 300 mg/gün, klomipramin 150 mg/gün ve ketiyapin 100 mg/gün kullanırken depresyonda depreşme görülmesi üzerine pramipeksol günde üç kez 0.125 mg başlandı ve ikinci haftada 0.75 mg/gün doza çıkıldı. Hastanın 4. haftadaki kontrolunda bulantı ve kusma yakınmaları nedeniyle doz 0.50 mg/gün düşürüldü. Tedavinin dördüncü haftasında anhedoni, enerji kaybı ve ciddi bilişsel bozukluk (konsantrasyon bozukluğu) yakınmalarında hızla gerileme oldu ve özellikle sabah saatlerindeki psikomotor yavaşlama hafifledi. İzlemin üçüncü ayında ketiyapin 25 mg/gün ve klomipramin 75 mg/güne düşüldü. Pramipeksol eklenmesinin altıncı ayında hastanın tam iyilik hali devam etmektedir. Hastanın 8 yıllık izleminde ilk kez 6 aylık tam iyilik dönemi gözlenmiştir. KAYNAKLAR Bennett JP, Piercey MF (1999) Pramipexole - a new dopamine agonist for the treatment of Parkinson's disease. J Neurol Sci, 163: 25-31. Black KJ, Hershey T, Koller JM ve ark. (2002) A possible substrate for dopamine-related changes inmoodand behavior: Prefrontal and limbic effects of a D3-preferring dopamine agonist. Proc Natl Acad Sci USA, 99:17113-17118. Carvey PM, McGuire SO, Ling ZD ve ark. (2001) Neuroprotective effects of D3 dopamine receptor agonists. Parkinsonism Relat Disord, 7:213-223. Corrigan MH, Denahan **, Wright CE ve ark. (2000) Comparison of pramipexole, fluoxetine, and placebo in patients with major depression. Depress Anxiety, 11:58 -65. DeBattista C, Solvason HB, Breen JA ve ark. (2000) Pramipexole augmentation of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol, 20:274 -275. Drevets WC (2001) Neuroimaging and neuropathological studies of depression: Implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol, 11:240-249. Goldberg JF, Frye MA, Dunn RT ve ark. (1999) Pramipexole in refractory bipolar depression (letter). ** J Psychiatry, 156:798. Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ ve ark. (2004) Preliminary randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. ** J Psychiatry, 161:564-566. Gupta S, Vincent JL, Frank B ve ark. (2006) Pramipexole: augmentation in the treatment of depressive symptoms. CNS Spectr, 11(3): 172-175. Hubble JP (2000) Pre-clinical studies of pramipexole: clinical relevance. Eur J Neurology, 7 (suppl 1):15-20. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ve ark. (2005) Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry, 62(12):1322-1330. Lattanzi L, Dell'Osso L, Cassano P ve ark. (2002) Pramipexole in treatment-resistant depression: a 16-week naturalistic study. Bipolar Disord, 4:307-314 Le WD, Jankovic J (2001) Are dopamine receptor agonists neuroprotective in Parkinson's disease? Drugs Aging, 18:389-396. Mayberg HS, Brannan SK, Tekell JL ve ark. (2000) Regional metabolic effects of fluoxetine in major depression: Serial changes and relationship to clinical response. Biol Psychiatry, 48:830-843. Perugi G, Toni C, Ruffolo G ve ark. (2001) Adjunctive dopamine agonists in treatment-resistant bipolar II depression: An open case series. Pharmacopsychiatry, 34:137-141. Piercey MF (1998) Pharmacology of pramipexole, a dopamine D3-preferring agonist, useful in treating Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol, 21:141-151. Sharma V, Smith A (2007) A case of mania following the use of pramipexole. ** J Psychiatry, 164(2): 351. Singh A, Althoff R, Martineau RJ ve ark. (2005) Pramipexole, ropinirole, and mania in Parkinson's disease. ** J Psychiatry, 162: 814-815. Sporn J, Ghaemi SN, Sambur MR ve ark. (2000) Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression: A retrospective chart review. Ann Clin Psychiatry, 12:137-140. Vahip S (2003) Depresyon dönemi sağaltımı. İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Kılavuzu'nda. Vahip S ve Yazıcı O (ed). Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, İstanbul, s: 53-74. Whiskey E, Taylor D (2004) Pramipexole in unipolar and bipolar depression. Psychiatric Bulletin, 28:438-440. Zarate CA, Payne JL, Singh J ve ark. (2004) Pramipexole for bipolar II depression: A placebo-controlled proof of concept study. Biol Psychiatry, 56: 54-60. |
Major Depresif Bozukluğu Olan Hastalarda Elektrokonvulsif Tedavinin Nöroaktif Steroidler Üzerine Akut ve Uzun Süreli Etkisi Dr.Saliha ÖZSOY, Dr.Ertugrul ESEL, Dr.Yunus HACIMUSALAR, Dr.Zaliha CANDAN, Dr.Mustafa KULA, Dr.Tayfun TURAN GİRİŞ Depresyonun etyolojisinde beyin nörotransmitter sistemleri, hipotalamik-pitüiter-adrenal (HPA) eksen, sitokinler ve nörotrofinler gibi sistemlerin olası rolleri araştırılmaktadır (Stone ve ark. 2008). Son yıllarda monoamin nörotransmitterlerin yanı sıra glutamat ve gama amino butirikasit (GABA) gibi aminoasit nörotransmitterlerin de depresyondaki rolleri araştırılmaya başlanmıştır. GABA aktivitesi bozukluğunun major depresyonun etyopatogenezinde rol oynayan faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. Nöroaktif steroidlerin GABA reseptörlerine agonist ya da antagonist etki yaparak depresyonun etyolojisinde rol oynadıkları bildirilmiştir (Dubrovsky 2005). Progesteron metaboliti olan 3a-indirgenmiş nöroaktif steroidler (örn. allopregnanolone) GABA-A reseptörlerinin güçlü pozitif düzenleyicileridir. Testosteron ve progesteron gibi klasik steroid hormonlar da benzer şekilde reseptör etkinliklerini değiştirerek nöroaktif steroid görevi görürler. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) gibi nöroaktif steroidler ise GABA-antagonistik etki göstermektedir (Rupprecht 2003). Ayrıca DHEAS nöroaktif steroid olmasının yanı sıra antiglukokortikoid etkisi ile de depresyonda işe karışmaktadır (van Broekhoven ve Verkes 2003). Depresyonda nöroaktif steroidlerde anormallikler olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyi ile ilgili araştırmalar çok tutarlı sonuçlar vermese de DHEAS düzeyinin artmış olduğunu bildiren çalışmalar çoğunluktadır (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Bazı araştırmalarda aksine özellikle yaşlı hastalarda DHEAS düzeyinin düşüklüğünün depresif belirtilerin artmış şiddeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Barrett-Connor ve ark. 1999, Morrison ve ark. 2001, Morsink ve ark. 2007). Depresyonu olan erkek hastalarda testosteron düzeyinin düşük olduğu (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005) ve depresif belirtilerin testosteron tedavisi ile düzeldiği bildirilmiştir (Perry ve ark. 2002). Kadınlarda ise tersine depresif hastalarda testosteron düzeyinin yükselmiş olduğu bulunmuştur (Baischer ve ark. 1995, Weber ve ark. 2000). Ancak kadın hastalarda depresif belirtilerle testosteron arasında ters ilişki olduğunu bildiren (Morsink ve ark. 2007) veya ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (Barrett-Connor ve ark. 1999). Progesteronun da antidepresan (Molina-Hernandez ve Tellez-Alcantara 2001) ve anksiyolitik (Bitran ve ark. 1995) etkisinden söz edilmektedir. Ancak klinik çalışmalarda depresyonlu hastalarda progesteron düzeyinin kontrollerden farklı olmadığı gösterilmiştir (Baischer ve ark. 1995). Depresyonlu hastalarda bazı nöroaktif steroid düzeylerindeki anormalliklerin antidepresan tedavi ile normale döndüğü bildirilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 2006). Artmış DHEAS düzeyinin antidepresan tedavi ile düştüğü gösterilmiştir (Takebayashi ve ark. 1998, Fabian ve ark. 2001). Progesteron düzeyinin antidepresan tedavi ile değişmediği gösterilmiştir (Romeo ve ark. 1998). Elektro konvulsif tedavi (EKT) hâlen major depresyonda bilinen en etkili tedavi yöntemidir (UK ECT review group 2003). Bugün için EKT?nin antidepresan etkisinin hangi yollarla ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir. Nöroaktif steroidlerin EKT?nin antidepresan etkisinde rol oynayan faktörlerden birisi olabileceği ileri sürülmektedir (Maayan ve ark. 2000). Her ne kadar bazı çalışmalarda nöroaktif steroidlerin bir kısmının EKT ile değişmediği gösterilmişse de (Baghai ve ark. 2005) bir çalışmada, psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiği ve tedavi öncesindeki bazal DHEAS yüksekliğinin EKT?ye yanıtsızlıkla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Maayan ve ark. 2000). EKT?nin serum testosteron ve progesteron düzeylerini ise değiştirmediği gösterilmiştir (Cooper ve ark. 1989, Motta ve ark. 2005). Bu çalışmada, major depresyonu olan kadın ve erkek hastalarda DHEAS, 17-hidroksi progesteron (17-OHP), testosteron ve kortizol düzeyleri, ayrıca tek EKT uygulamasının akut olarak ve tamamlanmış EKT?nin uzun dönemde bu hormon düzeylerini nasıl etkilediği araştırılmıştır. Depresyonlu hastalarda, DHEAS gibi GABA-antagonistik etkisi olan nöroaktif steroidler ile 17-OHP ve testosteron gibi GABA-agonistik etkisi olan nöroaktif steroidlerin düzeylerindeki değişikliklerin farklılık arz edebileceği ve EKT?nin bu nöroaktif steroid dengesindeki değişikliği etkileyebileceği varsayımından yola çıkarak çalışma planlanmıştır. Ayrıca kadınlarda ve erkeklerde bu nöroaktif steroidlerin gonadal üretimlerinin farklı olduğu bilgisi göz önüne alınarak, beklenen steroid hormon değişikliklerine cinsiyetin etkisinin de araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmanın sonuçlarının depresyonun etyopatogenezi ve EKT?nin etki mekanizması ile ilgili ipuçları verebileceği düşünülmüştür. YÖNTEMLER Denekler Çalışmaya DSM-IV?e göre major depresif bozukluk tanısı konmuş, 18-60 yaşları arasında olan ve EKT endikasyonu olan 28 yatan hasta arasından EKT?ye yanıt vermiş olan 25 hasta (11 erkek, 14 kadın; yaş ortalaması: 43.96±12.45) dâhil edilmiştir. Aynı yaş grubunda, hastane personeli ve sağlıklı gönüllülerden seçilmiş 37 denek (17 erkek, 20 kadın; yaş ortalaması: 38.86±10.39) kont- rol grubu olarak alınmıştır. Hasta ve kontroller, fizik ve psikiyatrik muayene ve rutin biyokimyasal tetkikler yapılarak seçilmiştir. En az son altı aydır EKT almamış ve en az bir haftadır ilaç almıyor olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar çalışma boyunca hastanede kalmış ve EKT dışında herhangi bir tedavi almamışlardır. Hastalar için herhangi bir fiziksel ya da ek psikiyatrik hastalık bulunması, alkol-madde kötüye kullanım veya bağımlılığı öyküsü, kadın hastalar için menopoz sonrası dönemde olmak ve oral kontraseptif kullanımı dışlama ölçütleri olarak alınmıştır. Kontrol grubu için de aynı ölçütlere ek olarak geçmişte ve halen herhangi bir psikiyatrik hastalık bulunması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir. Depresyon şiddetini ölçmek için, hastalara hastaneye yatışlarında ve 7-12 EKT uygulamasından sonra 17 maddeli ?Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (HDDÖ) uygulanmıştır (Akdemir ve ark. 1996). HDDÖ puanlarındaki %50 ya da daha fazla bir düşüşün olması tedaviye klinik yanıt olarak değerlendirilmiştir. Araştırma protokolü Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunca onaylanmıştır. Hasta ve kontrollere, araştırmanın amaçları ve yapılış biçimi anlatılarak yazılı onayları alınmıştır. İşlem Hasta grubunda, her hastaya haftada üç kez genel anestezi altında toplam 7-12 kez EKT uygulanmıştır. EKT uygulaması sabah saat 08.00-10.00 arasında, bir gecelik açlıktan sonra, propofol (1 mg/kg), süksinil kolin (0.5 mg/kg) ve oksijen verilerek bifrontal yerleştirilmiş elektrotlarla yapılmıştır. Akım sinüzoidal ve stimulus yoğunluğu 5 saniye için 700 mA olarak standardize edilmiştir. Nöbetin oluşması turnike yöntemi ile gözlenmiştir. Hastalarda serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri ilk EKT uygulamasından iki gün önce ve 10 dakika sonra, ayrıca son EKT uygulamasından üç gün sonra ölçülmüştür. Kontrollerde bu ölçümler bir kez yapılmıştır. Ölçümler için gereken kanlar, bir gecelik açlıktan sonra sabah saat 08.00-09.00 arasında alınmış, serumları ayrıldıktan sonra analiz zamanına kadar ?70oC?de saklanmıştır. Serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri radyoimmünoassay (RIA, DSL UK Ltd., İngiltere) kitleri ile ölçülmüştür. Kortizol için duyarlılık 0.3µg/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 5.01µg/dl için %8.4 ve 4.83 µg/dl için %9.1 idi. DHEAS için duyarlılık 17ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 203 ng/ml için %9.4 ve 206 ng/ml için %9.6 idi. 17-OHP için duyarlılık 0.01 ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 1.18 ng/ml için %9.3 ve 1.13 ng/ml için %9.7 idi. Testosteron ölçümlerinde ise duyarlılık 8 ng/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 94 ng/dl için %9.6 ve 70 ng/dl için %8.6 idi. İstatistiksel Analiz Hasta ve kontrol grubunun yaş ve beden kitle indeksi (BKİ) karşılaştırmaları bağımsız gruplar t testi ile yapılmıştır. Hasta ve kontroller arasındaki cinsiyet dağılımı ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Hastaların tedavi öncesi ve tedaviye yanıt sonrası hormon düzeyleri kontrollerinkiyle karşılaştırılırken, hastalık varlığı ve cinsiyet değişkenleri denekler arası faktörler ve yaş ve BKİ eş değişken (covariate) olarak alınarak iki yönlü ANCOVA testi uygulanmıştır. EKT?nin hastalarda hormon düzeylerine etkisini incelemek için tekrarlayan ölçümler ANOVA testi kullanılmıştır. Bu testte tedavinin zamanı (bazal, 1. EKT sonrası ve EKT?ye yanıt sonrası) ve cinsiyet sabit faktörler olarak, yaş ve BKİ eş değişken olarak alınmıştır. EKT?nin etkili bulunduğu hormon düzeyleri için, tekrarlayan ölçümler ANOVA testi tekrarlanmıştır. Cinsiyetin etkili olduğu hormon düzeyleri için aynı karşılaştırmalar erkek ve kadınlarda ayrı ayrı yapılmıştır. Demografik, klinik veriler ve hormon düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılmasında Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. BULGULAR Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, BKİ ve cinsiyet dağılımı bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1). Tedaviden önce depresyonlu hastalar ve kontrol grubu arasında bazal kortizol düzeyleri açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. EKT tamamlandıktan sonra ise hastaların kortizol düzeyleri kontrollere göre anlamlı biçimde düşük bulunmuştur (F=5.67, df=1, 53, p<0.05) (Tablo 2). Bazal DHEAS düzeyleri hasta grubunda hem EKT?den önce, hem de tedaviye yanıt alındıktan sonra kontrollerinkinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (sırasıyla, F=4.59, df=1, 58, p<0.05; F= 11.80, df=1, 53, p<0.001) (Tablo 2). 17-OHP düzeyleri hem tedavi öncesi, hem de sonrasında kontrollerinkinden düşük bulunmuştur (sırasıyla, F=8.40, df= 1, 48, p<0.05; F= 6.06, df= 1, 44; p<0.05). Total testosteron düzeyleri hastalarda tedavi öncesinde kontrollerinkinden anlamlı ölçüde düşük iken (F=5.87, df=1, 57, p<0.05), tedaviye yanıttan sonra kontrollerinkinden farksız hale gelmiştir (F=2.36, df=1, 53, p>0.05) (Tablo 2). EKT uygulaması akut olarak bazal kortizol ve DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde artırmıştır (sırasıyla, F=4.95, df=1, 21, p<0.05; F=10.32, df=1, 21, p<0.005). Testosteron ve 17-OHP üzerine ise EKT?nin akut bir etkisi gözlenmemiştir (Tablo 2). Tamamlanmış EKT?nin hormon düzeylerine etkisi incelendiğinde, yalnız DHEAS?nin EKT?den sonra tedavi başlangıcına göre anlamlı olarak arttığı bulunmuştur (F=5.28, df=1, 20, p<0.05). Diğer hormonların tedavi öncesi ve sonrası düzeyleri arasında fark tespit edilmemiştir (Tablo 2). DHEAS, 17-OHP ve testosteron düzeyleri üzerine cinsiyetin etkisi anlamlı bulunduğu için (sırasıyla, F=29.57, df=1, 58, p<0.0001; F=4.42, df=1, 48, p<0.05; ve F=168.29, df=1, 57, p<0.0001), erkek ve kadınlar ayrı gruplara ayrılarak bu hormonlar için karşılaştırmalar yapıldığında; DHEAS düzeylerinin erkek hastalarda hem tedavi öncesi, hem de sonrasında erkek kontrollerinkinden anlamlı ölçüde yüksek olduğu bulunmuştur (sırasıyla, F=4.95, df=1, 24, p<0.05; F=6.36, df=1, 22, p<0.05). Kadınlarda ise tedavi öncesinde hasta ve kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı değilken (F=0.004, df=1, 30, p>0.05), tedaviden sonra kadın hastalarda kontrollerinkinden anlamlı derecede yüksek hale gelmiştir (F=9.21, df=1, 28, p<0.005) (Tablo 3, Şekil 1). Nitekim kadın hastalarda EKT, DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde yükseltmiştir (F=11.88, df=1, 11, p<0.005). Erkek hastaların 17-OHP düzeyi tedavi öncesinde ve sonrasında kontrollerinkinden farklı değilken, kadın hastalarınki hem tedavi öncesinde hem de tedavi sonrasında kontrollerinkinden düşük saptanmıştır(sırasıyla, F=5.75, df=1, 24, p<0.05; F=6.02, df=1, 22, p<0.05). Testosteron ise, erkek hastalarda tedavi öncesi ve sonrasında kontrollerden anlamlı derecede düşük düzeylerde iken (sırasıyla, F=10.47, df=1, 24, p<0.005; F=5.48, df=1, 22, p<0.05), kadınlarda herhangi bir fark bulunmamıştır (Tablo 3). Hasta grubunda HDDÖ skorunun tedavi ile değişimi (∆HDDÖ) ile bazal DHEAS düzeyleri arasında (r=0.49, p<0.05) pozitif korelasyon bulunmuştur. TARTIŞMA Çalışmanın önemli bulgularından biri bazal DHEAS düzeyinin depresyonlu hastalarda yüksek olması ve EKT?nin hem akut etkisi ile hem de uzun süreli tedavi etkisi ile bu yükselmenin daha da belirginleşmesidir. Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin yüksek oluşu önceki araştırmaların sonuçları ile uyumlu bir bulgudur (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Hastalardaki DHEAS yüksekliği, major depresyondaki HPA eksen aktivitesi artışının bir bileşeni olabilir. Ancak çalışmada depresyonlu hastalarda kortizolün normal olduğu görülmektedir. Bu durum önceki çalışmalarda da bildirildiği gibi depresyonda DHEAS?nin kortizolden daha duyarlı bir gösterge olabileceğine işaret edebilir (Assies ve ark. 2004). Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin EKT?nin akut etkisi ile yükselmesi, EKT?ye gösterilen akut stres cevabı ile ilişkili olabilir. Nitekim kortizol düzeyinin de akut EKT etkisi ile yükseldiği görülmektedir. Uzun süreli tedavi ile DHEAS düzeyi daha da yükselmektedir. Bu bulgu psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiğini gösteren diğer bir çalışma bulgusu ile paralellik göstermektedir (Maayan ve ark. 2000). Bu çalışmada DHEAS yüksekliğinin EKT?ye dirençle ilişkili olduğu bildirilmiş olmasına rağmen bizim çalışmamızda aksine bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasında pozitif ilişki bulunmuştur. DHEAS?nin depresyonda bir endojen antidepresan olarak yükseliyor olabileceği düşünülebilir. Nitekim bu varsayım önceki çalışmalarda da ileri sürülmüştür (Wolkowitz ve ark. 1999, Mayan ve ark. 2000). Depresyonlu hastalarda var olan DHEAS yüksekliğinin EKT ile daha da artması ve bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasındaki pozitif ilişki olması bulguları bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca DHEAS depresyonda artmış kortizolün olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla da devreye giriyor olabilir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Zira EKT?nin, HPA eksenin aktivite artışını normalleştirici etkisi olduğu bilinmektedir (Yuuki ve ark. 2005). Bizim çalışmamızda da depresyonlu hastalarda başlangıçta kortizol düzeyi normalken EKT?den sonra düşmektedir. Dolayısıyla EKT?nin HPA eksen aktivitesini düzeltici etkisi, hem kortizol düzeyini düşürerek hem de kortizole antagonist etkisi olduğu bilinen DHEAS düzeyini artırarak gerçekleşiyor olabilir. EKT?nin kortizol düzeylerini azaltırken DHEAS düzeylerini daha da artırıyor olması, bu iki hormonun adrenalden salgılanışının kontrolünün aynı yollarla olmadığını ve antidepresan tedavinin etkilerinin bu hormonlar üzerinde farklı biçimde olabileceğini akla getirmektedir. DHEAS düzeyleri ile cinsiyet ilişkisi değerlendirildiğinde, EKT?nin erkeklerde DHEAS düzeylerini değiştirmediği, ancak kadınlarda belirgin biçimde artırdığı tespit edilmiştir. Öte yandan tedavi öncesinde erkek hastalarda DHEAS düzeyi erkek kontrollerinkinden yüksek iken kadın hastalarla kadın kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı bulunmamıştır. Bu incelemenin sonuçları, cinsiyete göre iki ayrı gruba ayrılarak analiz edilen denek sayısının yetersizliği nedeniyle yanıltıcı olabilir. Ancak önceki çalışmalarda da DHEAS?nin depresif belirtilerle ilişkisinin cinsiyetler arasında farklılık gösterdiği bulunmuştur. DHEAS düzeyleri ile depresyon ilişkisi daha çok kadın hastalarda ortaya konmuştur (Yaffe ve ark. 1998, Barrett-Connor ve ark. 1999). Bazı çalışmalarda da erkeklerde depresif belirtiler ile DHEAS düzeyleri arasında ilişki olduğu bildirilmesine karşın kadınlarda böyle bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (Goldman ve Glei 2007). Kadınlarda DHEAS?nin hem adrenal hem de gonadal kaynaklı olması bu cinsiyet farklılığının nedeni olabilir. Çalışmanın diğer bir önemli bulgusu depresyonlu hastalarda serum 17-OHP ve total testosteron düzeylerinin düşük oluşu ve tedavi ile değişmemiş olmasıdır. Testosteron düzeyi tedavi ile değişmemiş olmasına rağmen tedavi sonrasında kontrollerinkinden istatistiksel olarak farksız düzeye gelmişti. Depresyonlu hastalarda testosteron düzeyinin düşük oluşu ve bu durumun erkek hastalarda belirgin olması, önceki çalışmalarla uyumlu görünmektedir (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005). Bu çalışmada saptanan17-OHP düşüklüğü, progesteron düzeyinin normal olduğunu bildiren çalışmalarla çelişmektedir (Baischer ve ark. 1995, Romeo ve ark. 1998). Önceki çalışmalardaki hasta gruplarının cinsiyet özellikleri bakımından farklı olması, bu çelişkinin nedeni olabilir. Depresyonlu hastalarda gonadal steroidlerin azalmış olmasının, depresyonda görülen cinsel işlev bozukluğu, azalmış enerji gibi belirtilerle ilişkili olabileceği ileri sürülebilir. Çalışmanın sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, depresyonlu hastalarda progesteron, testosteron gibi pozitif GABA-A reseptör düzenleyicisi steroidlerde azalma, DHEAS gibi GABA-A reseptörler antagonisti olan steroidlerde artma olduğu göze çarpmaktadır. Depresyonu olan hastalarda GABA düzeyinin düşük olduğu ve EKT ile tedavinin GABA düzeyinde yükselmeye neden olduğu bildirilmiştir (Sanacora ve ark. 2003, Esel ve ark. 2008). Dolayısıyla önceki çalışmalarda da öne sürüldüğü gibi depresyonda GABA aktivitesi yetersizliğinin yanı sıra GABA-antagonistik nörosteroidlerde artma, GABA-agonistik nörosteroidlerde azalma şeklinde bir denge değişikliğinden söz edilebilir. Bu çalışmada ortaya konamamış olmakla birlikte, EKT depresyondaki tedavi edici etkisini bu nöroaktif steroidlerdeki dengesizliği düzelterek gösteriyor olabilir. Nitekim bu çalışmanın bulgularıyla uyuşacak biçimde önceki çalışmalarda da, depresyonda GABA-agonistik nörosteroidlerin plazma ve beyin omurilik sıvısındaki düzeylerinin düştüğü ve antidepresan tedaviden sonra düzeldiği tespit edilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 1998). Öte yandan DHEAS gibi GABA-antagonistik nörosteroidlerin depresyonu olan hastalarda yüksek olduğu ve yine EKT?nin bunları etkilediği bilinmektedir (Mayan ve ark. 2000). Çalışmanın kısıtlılıklarından birisi denek sayısının az olmasıdır. Kadın ve erkekler için ayrı analiz yapıldığında denek sayısı yetersiz kalmaktadır. Çalışmaya sadece bir cinsiyetteki hastalar alınmış olsaydı sonuçlar daha güvenilir olabilirdi. Ancak EKT yapılan hastaların çalışmaya alınması ve ek psikiyatrik hastalığı olanların dışlanması daha fazla sayıda hastayı dahil etmeyi zorlaştırmıştır. Çalışmanın kısıtlılıklarından biri de tedavi yöntemi olarak sadece EKT kullanılmış olmasıdır. İlaç tedavisi gibi farklı tedavi yöntemlerinin etkileri de araştırılabilir ve EKT?nin etkisiyle karşılaştırılabilirdi. Ayrıca hastanemizin laboratuar şartlarının yetersizliği nedeniyle allopregnanolone gibi diğer nörosteroidleri ölçememiş olmamız, depresyondaki nörosteroid değişikliklerini daha etraflı biçimde değerlendirmemizi engellemiş olabilir. Sonuç olarak depresyonlu hastalarda GABA-antagonistik etkili bir nöroaktif steroid olan DHEAS?de artma, testosteron ve progesteron gibi GABA-agonistik nöroaktif steroidlerde azalma olmuş ve EKT?nin bu hormonlar üzerine etkisi de genel olmaktan çok özgün olmuş gibi görünmektedir. Depresyonda olan bu değişikliklerin cinsiyetle de ilişkisi dikkati çekmektedir. Ancak bu nöroaktif steroid düzeyi değişikliklerinin depresyonun patofizyolojisi ile ilişkili olup olmadığı ve EKT?nin tedavi edici etkisinde rollerinin bulunup bulunmadığı, daha geniş örneklemli ve özellikle ayrı ayrı cinsiyetlerde yapılacak çalışmalarla ortaya konabilir. KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ)?nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(4): 251-259. Assies J, Visser I, Nicolson NA ve ark. (2004) Elevated salivary dehydroepiandrosterone-sulfate but normal cortisol levels in medicated depressed patients: preliminary findings. Psychiatry Res, 128(2): 117-122. Baghai TC, di Michele F, Schule C ve ark. (2005) Plasma concentrations of neuroactive steroids before and after electroconvulsive therapy in major depression. Neuropsychopharmacology, 30: 1181-1186. Baischer W, Koinig G, Hartmann B ve ark. (1995) Hypothalamic-pituitary-gonadal axis in depressed premenopausal women: elevated blood testosterone concentrations compared to normal controls. Psychoneuroendocrinology, 20(5): 553-559. Barrett-Connor E, von Muhlen D, Laughlin GA ve ark. (1999) Endogenous levels of dehydroepiandrosterone sulfate, but not other sex hormones, are associated with depressed mood in older women: the Rancho Bernardo Study. J ** Geriatr Soc, 47: 685-691. Bitran D, Shiekh M, McLeod M ve ark. (1995) Anxiolytic effect of progesterone is mediated by the neurosteroid allopregnanolone at brain GABAA receptors. J Neuroendocrinol, 7(3): 171-177. Cooper AJ, Finlayson R, Velamoor VR ve ark. (1989) Effects of ECT on prolactin, LH, FSH and testosterone in males with major depressive illness. Can J Psychiatry, 34: 814-817. Dubrovsky BO (2005) Steroids, neuroactive steroids and neurosteroids in psychopathology. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 29: 169-192. Esel E, Kose K, Hacimusalar Y ve ark. (2008) The effects of ECT on GABAergic function in major depressive patients. J ECT, Baskıda. Fabian TJ, Dew MA, Pollock BG ve ark. (2001) Endogenous concentrations of DHEA and DHEA-S decrease with remission of depression in older adults. Biol Psychiatry, 50(10): 767-774. Goldman N, Glei DA (2007) Sex differences in the relationship between DHEAS and health. Exp Gerontol, 42(10): 979-987. Maayan R, Yagorowski Y, Grupper D ve ark. (2000) Basal plasma dehydroepiandrosterone sulfate level: a possible predictor for response to electroconvulsive therapy in depressed psychotic inpatients. Biol Psychiatry, 48(7): 693-701. Molina-Hernandez M, Tellez-Alcantara NP (2001) Antidepressant-like actions of pregnancy, and progesterone in Wistar rats forced to swim. Psychoneuroendocrinology, 26(5): 479-491. Morrison MF, Ten Have T, Freeman EW ve ark. (2001) DHEA-S levels and depressive symptoms in a cohort of African American and Caucasian women in the late reproductive years. Biol Psychiatry, 50(9): 705-711. Morsink LF, Vogelzangs N, Nicklas BJ ve ark. (2007) Associations between sex steroid hormone levels and depressive symptoms in elderly men and women: Results from the Health ABC study. Psychoneuroendocrinology, 32(8-10): 874-883. Motta E, Ostrowska Z, Kazibutowska Z ve ark. (2005) The effect of a single electroconvulsive shock on pituitary-thyroid-adrenal-gonadal axis function in men with severe depression-preliminary report. Psychiatr Pol, 39(3): 469-479. Perry PJ, Yates WR, Williams RD ve ark. (2002) Testosterone therapy in late-life major depression in males. J Clin Psychiatry, 63(12): 1096-1101. Romeo E, Ströhle A, Spalleta G ve ark. (1998) Effects of antidepressant treatment on neuroactive steroids in major depression. ** J Psychiatry, 155: 910-913. Rupprecht R (2003) Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharmacological properties. Psychoneuroendocrinology, 28(2): 139-168. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL ve ark. (2003) Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. ** J Psychiatry, 160(3): 577-579. Schweiger U, Deuschle M, Weber B ve ark. (1999) Testosterone, gonadotropin, and cortisol secretion in male patients with major depression. Psychosom Med, 61: 292-296. Shores MM, Moceri VM, Sloan KL ve ark. (2005) Low testosterone levels predict incident depressive illness in older men: effects of age and medical morbidity. J Clin Psychiatry, 66(1): 7-14. Stone EA, Lin Y, Quartermain D ve ark. (2008) A final common pathway for depression? Progress toward a general conceptual framework. Neurosci Biobehav Rev, 32(3): 508-524. Takebayashi M, Kagaya A, Uchitomi Y ve ark. (1998) Plasma dehydroepiandrosterone sulfate in unipolar major depression. Short communication. J Neural Transm, 105(4-5): 537-542. UK ECT review group (2003) Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361(9360): 799-808. Uzunova V, Sampson L, Uzunov DP ve ark. (2006) Relevance of endogenous 3alpha-reduced neurosteroids to depression and antidepressant action. Psychopharmacology (Berl), 186(3): 351-361. Uzunova V, Sheline Y, Davis JM ve ark. (1998) Increase in the cerebrospinal fluid content of neurosteroids in patients with unipolar major depression who are receiving fluoxetine or fluvoxamine. Proc Natl Acad Sci, 95: 3239-3244. van Broekhoven F, Verkes RJ (2003) Neurosteroids in depression: a review. Psychopharmacology (Berl), 165(2): 97-110. Weber B, Lewicka S, Deuschle M ve ark. (2000) Testosterone, androstenedione and dihydrotestosterone concentrations are elevated in female patients with major depression. Psychoneuroendocrinology, 25:765-771. Wolkowitz OM, Reus VI, Keebler A ve ark. (1999) Double-blind treatment of major depression with dehydroepiandrosterone. ** J Psychiatry, 156: 646-649. Yaffe K, Ettinger B, Pressman A ve ark. (1998) Neuropsychiatric function and dehydroepiandrosterone sulfate in elderly women: a prospective study. Biol Psychiatry, 43(9): 694-700. Yuuki N, Ida I, Oshima A ve ark. (2005) HPA axis normalization, estimated by DEX/CRH test, but less alteration on cerebral glucose metabolism in depressed patients receiving ECT after medication treatment failures. Acta Psychiatr Scand, 112(4): 257-265. |
İki Uçlu Bozuklukta Birikme Etkisi: İki Nesil Arasında Bir Karşılaştırma Dr.Zeki YÜNCÜ, Dr.Sermin KESEBİR, Dr.Fisun AKDENİZ, Dr.Simavi VAHİP GİRİŞ İki uçlu bozukluğun gidişi her olguda aynı değildir (Bellivier ve ark. 2001). Olumsuz gidiş, nöropsikolojik gelişimde bozukluklar, akademik başarının düşük olması, kişilerarası ilişkilerde bozulma, hastalığın daha ağır seyretmesi (daha sık ve daha şiddetli dönemler), daha sık hastaneye yatış ve duygudurum dengeleyicilerine kötü yanıt gibi klinik değişkenlerle ilişkili bulunmaktadır (Carlson 1984, Strober ve ark. 1995, Schulze ve ark. 2002, Yıldız ve Sachs 2003). Erken başlangıç iki uçlu bozukluğun gidişini olumsuz yönde etkilemektedir (Bellivier ve ark. 2001). İki uçlu bozukluk gidişine etki eden ve hastalığın başlangıç yaşı ile ilişkili bir diğer görüngü (fenomen) antisipasyondur (McInnis ve ark. 1993). Bu görüngü ilk kez myotonik distrofi, frajil X sendromu, frajile X?e bağlı zeka geriliği, Friedreich ataksisi, Huntington hastalığı, spinobulbar muskuler atrofi, tip 1 spinoserebellar ataksi, spastik parapleji, dentatorubral-pallidolusiyan atrofi ve Machado-Joseph hastalığı gibi nörodejeneratif bozukluklarda gösterilmiştir (Papadimitriou ve ark. 2005). Bu hastalıklarda birikme etkisinin trinükleotid tekrarı ile ilişkili dinamik bir mutasyonla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (Li ve el Mallakh 1997). Antisipasyon (birikme etkisi) farklı bir kalıtım kalıbını ifade eder (McInnis ve ark. 1993). Buna göre hastalıkla etkilenmiş bireylerin ardışık nesillerinde hastalık daha erken yaşlarda başlamakta ve şiddetini artırmaktadır (Petronis ve Kennedy 1995). Bu görüngü genetik mekanizmalarla ilişkili olabilir. Ancak bu güne kadar yapılan moleküler genetik çalışmalarda BP bozuklukta birikme etkisini açıklayacak geçerli bir genetik tanımlama bulunmamıştır. Trinükletid tekrarı açısından yapılan genomik araştırmalar çelişkili sonuçlar vermiştir (Lindblad ve ark. 1995, O?Donovan ve ark. 1995, Vincent ve ark. 1999). Bu çalışmada ardışık iki nesilde iki uçlu bozukluğun klinik özellikleri ve gidişi incelenerek birikme etkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Bu çalışma bu alanda ülkemizde yapılmış ilk çalışmadır. YÖNTEMLER Bu çalışmanın amacı ardışık iki nesilde iki uçlu bozukluk tanılı bireylerde, iki uçlu bozukluğun klinik özellikleri ve gidişi yönünden farklılık gösterip göstermediğinin belirlenmesidir. Örneklem Bu çalışmanın örneklemi iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgular (s2= 31) ve onların aynı tanılı anne (s= 15, %48.4) ya da babalarından (s= 16, %51.6) (s1= 31) oluşmaktadır. Hem annesi hem de babası hasta olan olguların (s= 1) değerlendirme sırasında hatalı sonuçlara neden olduğu düşünülerek (Alda ve ark. 2000) çalışmaya alınmamıştır. Görüşme yapmayı ve sağlıklı bilgi toplamayı engelleyecek düzeyde bir psikiyatrik ya da fiziksel hastalığı olanlar, çalışmaya katılmayı kabul etmeyen ya da bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalamayanlar (s= 6) çalışmaya alınmamıştır. Şizofreni bozukluk ile ilgili olarak birikme etkisi görüngüsü öne sürülmüş, hatta KCNN3 geni için artmış sayıda CAG tekrarları için ilişki gösterilmiştir (Saleem ve ark. 2000): Bu nedenle çalışmaya alınan olguların ailelerinde şizofrenik ve şizoaffektif bozukluk öyküsünün olması da çalışmadan dışlama kriteri olarak kabul edilmiştir. Her iki grupta cinsiyet dağılımı 16 erkek 15 kadın olmak üzere birbirinin aynıdır. Çalışmaya alınan proband olgular arasında kardeş çiftler bulunmamaktadır. Yaş ortalaması s1?de 55.2±8.8, s2?de 28.8±9.3 olarak hesaplanmıştır. Değerlendirme araçları Tanı görüşmeleri için DSM-IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 1 Disorders-SCID-I) Türkçe örneği (Özkürkçügil ve ark. 1999) ve DSM-III-R eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu-sağlıklı kişi formu (Structured Clinical Interview for DSM-nonpatients-SCID-NP) Türkçe örneği (Sorias ve ark. 1990) kullanılmıştır. Sosyodemografik bilgiler ve hastalık bilgileri için ise çalışmacıların hazırladığı form kullanılmıştır. Hastalık bilgileri başlangıç yaşı, ilk dönem tipi, hastalık süresi, hasta geçirilen süre, depresif, manik, hipomanik, karma, belirlenemeyen ve toplam dönem sayısı, ilk psikotrop ve ilk duygudurum düzenleyici kullanma yaşı, kayma olup olmadığı ve sayısı, manik ya da depresif kayma sayısı, psikotik bulgulu dönem olup olmadığı ve sayısı, duygudurum düzenleyici kullanımından önce ve sonra özkıyım girişimi olup olmadığı ve sayısı ile hastaneye yatış olup olmadığı ve sayısını içermektedir. Birikme etkisinin değerlendirilmesi Birikme etkisinin değerlendirilmesinde hastalığın başlangıç yaşı ve dönem sıklığı öncelikli olarak düşünülmüştür (McInnis ve ark. 1993). Başlangıç yaşı herhangi bir duygudurum dönemi ölçütlerinin karşılandığı, tanımlanabilen ilk dönemin yaşı şeklinde değerlendirilmiştir (Geller ve ark. 2004). Dönem sayılarını tek başına hasta geçirilen süreden bağımsız değerlendirilmesi doğru olmayacağı için onun yerine dönem sıklığının daha uygun olacağı düşünülmüştür. Dönem sıklığı toplam dönem sayısının (depresyon, mani, hipomani, karma ve belirlenemeyen tip), hastalığın başlangıcından bu yana (görüşme tarihi ya da ölüm) geçen süreye (ay X 12) bölünmesi ile hesaplanmıştır. Birikme etkisi iki nesil arasında bu iki ölçütle beraber dönem tipleri ve sayıları, psikotik bulgu olup olmaması, kayma olup olmaması, duygudurum dengeleyicileri (DD) kullanımı öncesinde ve sonrasında hastaneye yatış (HY) ve özkıyım girişimi olup olmaması gibi ölçütlerle de değerlendirilmeye çalışılmıştır. Karşılaştırma yaparken bu ölçütlerin bazılarının da sıklık olarak hesaplanmasının daha uygun olacağı düşünülmüştür. Uygulama Bu çalışma için uygun olanlar bireyler (anne ya da baba iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı ve bu ebeveynin iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı çocuğundan oluşan çiftler) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Afektif Hastalıklar Birimi arşiv kayıtları ve poliklinik başvuruları taranarak belirlenmiştir. Olgularda en az bir yıldır birimde izleniyor olma şartı aranmıştır. Bu bireyler telefon ve mektupla çalışmadan bahsedilerek davet edilmiştir. Uygulamaya gelen olgulardan bilgilendirilmiş gönüllü onay formu alınmıştır. Görüşmeler s2?den başlayarak SCID-I ile yapılmıştır. İki uçlu bozukluk tip 1 tanısı doğrulanan olgulara ebeveynlerinde hastalık olup olmadığının anlaşılması için SCID-NP uygulandıktan sonra olası iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgularla da SCID-I ile iki uçlu bozukluk tip 1 tanısı doğrulanmıştır. Hem çocuk (s2) hem ebeveyn (s1) iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya katılanların hastalık bilgileri hem kendilerinden hem arşiv kayıtlarından hem de hastalık öyküsünü bilen yakınları ile görüşülerek elde edilmeye çalışılmış, bu bilgilerin doğruluğu konusunda şüpheye düşülen olgular (s= 4) değerlendirilmemiştir. İstatistiksel değerlendirme Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. Başlangıç yaşı ve dönem sıklığı değişkenlerini iki grup arasında karşılaştırmada spearman testi uygulanmıştır. Duygudurum dengeleyici kullanımı öncesi ve sonrası özkıyım girişimi ve hastaneye yatış sıklığı Kruskal-Wallis varyans analizi ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p< 0.05 olup tüm testler iki uçludur. BULGULAR Sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması Öğrenim yılı ortalaması kadınlar arasında s2?de daha fazla bulunmuştur (u= 121, p= 0.019) (Tablo 1). s1?deki olguların % 90.3?ünün (s= 28), s2? de % 51.6?sının (s= 16) evli oldukları saptanmıştır (x2= 2145, p= 0.003). Birikme etkisi yönünden başlangıç yaşı ile dönem sayı ve sıklığın karşılaştırılması s2?de hastalığın başlangıç yaşı (19.3±4.2) s1?den (29.5±10.2) küçük bulunmuştur (u= 345, p< 0.001) (Tablo 2). Birinci ve ikinci nesil olguların başlangıç yaşları arasında negatif yönde doğrusal bir ilişki mevcuttur (rs= 0.554, p< 0.001). Toplam dönem sayısı s1?de s2?den daha çok sayıda iken (13.9±12.3 ve 8.7±7), toplam dönem sıklığı s2?de (s1 ve s2 sırasıyla 0.6±0.3 ve 1.5±1.2) daha yüksektir (u= 357, p< 0.001). Depresif, manik ve karma dönem sayı ve sıklıkları için benzer bulgular geçerlidir (Tablo 2). Dönem sayıları s1?de daha fazla iken, dönem sıklıkları s2?de daha yüksektir (depresif, manik, karma dönem sıklıkları sırasıyla p= 0.05, p< 0.001, p= 0.031). Birinci ve ikinci nesil olguların toplam dönem sıklıkları arasında doğrusal bir ilişki vardır (rs= 0.312, p< 0.001). Başlangıç yaşı ile toplam dönem sayısının frekansı arasında zayıf bir ilişki saptanmıştır (rs= - 0.254, p= 0.023). Diğer klinik özellikler ve gidiş özelliklerinin karşılaştırılması İlk dönem tipi yönünden depresif ve manik dönemlerin oranları s1?de (sırasıyla %67.7-s= 21 ve %32.3-s= 10) ve s2?de (sırasıyla % 51.6-s= 16 ve % 45.2-s= 14) istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.249). s2?de % 3.2 (s= 1) olguda ilk dönem tipi karma olarak saptanırken s1?de karma dönemle başlayan hastalık öyküsü bulunmamıştır. Manik ya da depresif kayma (s1: % 54.8, s2: % 54.8, p=0.456) ve psikotik bulgulu dönem yaşama (s1: % 35.5, s2: % 48.4, p= 0.303) yönünden değerlendirildiğinde s1 ve s2 arasında fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildir. Yalnızca 8 ebeveyn ve çocuk çiftinde (%25.8) psikotik semptomlar gözlenmiştir. 8 S1-S2 çiftinde (%72.7) hem ebeveynlerde (n:11) hem de çocuklarında (n:8) psikotik bulgu saptanmıştır. Buna karşın 7 (%35) S1-S2 çiftinde ebeveynlerde psikotik bulgu yok iken (n:20) çocuklarında saptanmıştır. Özkıyım girişimi (s1: % 19.4, s2: % 16.1, p= 0.740) ile hastaneye yatış (s1: % 61.3, s2: % 58.1, p= 0.796) açısından değerlendirildiğinde her iki grup arasında fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildir. Hastaneye yatış sıklığı ise ikinci nesil iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgularda (0.4±0.5) birinci nesilden (0.1±0.8) yüksektir (p= 0.004). İlk psikotrop kullanma yaşı (s1: 30.2±11.7, s2: 19.7±4.9) ile ilk duygudurum dengeleyicisi kullanma yaşının (s1: 37.6±11.9, s2: 22.3±6.9) s2?de s1?de yer alan olgulara göre daha erkendir (p< 0.001 ve p< 0.001) (tablo-3). Duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları iki nesil iki uçlu bozukluk olguları arasında farklılık göstermemiştir. Ancak iki nesil arasında duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları arasındaki fark karşılaştırıldığında, bu farkın birinci nesilde daha fazla olduğu bulunmuştur (p= 0.035 ve p= 0.027). TARTIŞMA Bu çalışma iki uçlu bozuklukta birikme etkisini araştıran, ülkemizde yapılmış ilk çalışmadır. Bu çalışmada hem kendilerinde (s2) hem de ebeveynlerinden birinde (s1) hastalık bulunan iki uçlu bozukluk tanılı bireyler değerlendirilmiştir, iki uçlu bozukluğun klinik değişkenleri ardışık iki nesil arasında karşılaştırılmıştır. Hastalık öyküsünün geriye dönük sorgulanması bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı olmakla birlikte olguların en az bir yıldır birimde izleniyor olma şartı, bilgilere birim kayıtları, olgunun kendisi ve en az bir yakını ile görüşülerek ulaşılmış olması güvenilirliği artırmaya yönelik uygulamalardır. Bu çalışmanın başka bazı kısıtlılıkları da vardır. BP da birikme etkisinin olduğunu öne süren çalışmalarda çeşitli nedenlerle yanlılık oluşturan karıştırıcı faktörlerin bulunduğu bildirilmektedir (Goossens ve ark. 2001). Bu karıştırıcı faktörler 1- hastalığın erken yaşta başladığı ebeveynlerde doğurganlık azalmış olacağı için tercihli olarak geç başlangıçlı ebeveynleri seçmiş olma (Bassett ve Honer 1994), 2- henüz risk dönemini tamamlamamış olan çocukların daha ileri yaşta geç başlangıçlı hastalık sergileyebilecekken değerlendirme zamanında henüz hastalanmadıkları için atlanabilmesi (Merette ve ark. 2000), 3- yıllar içinde klinik bilgilerdeki ilerlemeler hem hastalık şiddetinin daha fazla hem de başlangıç yaşının daha erken saptanması (Merette ve ark. 2000), ya da etkilenmiş bir ebeveynin hastalığı bildiği için çocuğunu daha dikkatle gözlemlemesine dolayısıyla çocukta erken tanı konmasına neden olması, ayrıca ebeveynde hatırlama ile ilgili güçlükler nedeniyle kendi hastalığının tanı aldığı tarihte oynamalara yol açması (Goossens ve ark. 2001), 4-??cohort (kuşak) etkisi?: 20. yüzyılda artan bir yaygınlık olduğunun bildirilmesi (Gershon ve ark. 1987). Özellikle ilk üçünün birikme etkisini araştıran çalışmalarda karıştırıcı etkileri olduğu üzerinde durulmaktadır (Goossens ve ark. 2001). Bu çalışmalar tasarlanırken sadece anne/baba ve çocukları değerlendiren çalışmalar yerine büyük soyağaçlarında her iki kuşaktan farklı kombinasyonlarda çiftler oluşturulmalıdır (Mc Innis ve ark. 1993, Macedo ve ark. 1999). Böylece her bir örnekleme yönteminde bulunabilecek karıştırıcı faktörlerin etkisine rağmen aynı sonuca ulaşıldığı sonucun gerçekten bu görüngünün etkisine bağlı olduğu test edilmelidir. Bu çalışmada araştırılan iki uçlu bozuklukta birikme etkisi ikinci nesilde başlangıç yaşının daha erken ve dönem sıklığının daha fazla olması yönünde doğrulanmaktadır. Buna ek olarak bulgularımız, iki uçlu bozukluk tanılı olguların çocuklarında hastalık ortaya çıktığında bu olguların klinik izlemine ilişkin önemli öngörüler sağlamaktadır. Bu çalışmanın bulguları kuramsal bir soruyu da ortaya atmaktadır. Hangi klinik değişken birikme etkisi, hangisi hastalığın gidiş özelliği ve hangisi hastalığın şiddet göstergesidir? Bir klinik değişkenin gerçek bir birikme etkisi olup olmadığını anlamak için iki nesil arasında o değişkenle ilgili bir ilişkinin varolup olmadığını ve aynı değişkenin hastalığın şiddetine ve gidişine etki eden diğer değişkenlerle ilişkisini değerlendirmek gerekmektedir (Alda ve ark. 2000). Başlangıç yaşının geriye dönük olarak mutlak belirlenememesi nedeniyle bu değere göre oluşturulan grupların kesin bir tanımı olamamaktadır. Önceki çalışmalarda ilk hastaneye yatış ya da ilk tedavi başvurusu başlangıç yaşı kabul edilirken (Tsuang 1967) tanısal ölçütlerin gelişmesi ile birlikte başlangıç yaşı, bir duygudurum dönemi ölçütlerinin karşılandığı tanımlanabilen ilk dönemin geçirildiği yaş olarak kabul edilmiştir (Geller ve ark. 2004). Çocukluk çağı başlangıçlı olgular için 12 yaş ve altı, ergenlik başlangıçlı olgular için 13-18, erken yetişkinlik başlangıçlı olgular için 19-29 ve geç erişkinlik başlangıçlı olgular için 30 yaş ve üzeri başlangıç yaşı olarak değerlendirilmektedir (Leverich ve ark. 2007). Bir çalışmada birinci nesilde iki uçlu duygudurum bozukluğu tanılı olguların ikinci nesillerinde hastalık görülme oranı % 50 ve ortalama başlangıç yaşı 25 olarak bildirilmiştir (Macedo ve ark. 1999). Hastalığın ikinci nesilde ortalama 8.9?13.5 yıl daha erken başladığı belirtilmektedir (McInnis ve ark. 1993). Bir başka çalışmada ikinci nesil iki uçlu bozukluk tanılı olgularda erken başlangıçlı olguların oranı %79-83 olduğu söylenmektedir (Macedo ve ark 1999). Bizim örneklemimizde hastalık ikinci nesilde 10.2±6.0 yıl daha erken başlamaktadır. Bu bulgu önceki çalışmalarla uyumlu olmakla birlikte bizim ikinci nesilde bulduğumuz başlangıç yaşı önceki çalışmalarda bildirilen ortalamaların altındadır (19.3±4.2). Buna ek olarak birinci nesil olguların da başlangıç yaşı erken yetişkinlik yaşlarıdır (29.5±10.7). İkinci nesil olgular arasında erken başlangıç oranı % 42 olarak hesaplanmıştır. Birinci nesil olgular için bu oran % 18?dir. Buradan yola çıkarak ikinci nesildeki olumsuz gidişin sadece erken başlangıçla ilişkili olmayıp, olumsuz gidişi başlangıç yaşı ile birlikte etkileyecek başka etkenleri de akla getirmesi gerektiğini düşünebiliriz. Nitekim iki uçlu bozukluğun gidişi başlangıç yaşından etkilenmektedir (Kendell 1989), buna karşılık başlangıç yaşına göre homojen bir iki uçlu bozukluk gidişi tanımlanamamaktadır (Leboyer ve ark. 2005). Örneklemimizde birinci ve ikinci nesil olguların başlangıç yaşları arasında doğrusal bir ilişki mevcuttur. Bu bulgu kalıtımsal bir etkeni, birikme etkisini akla getirebilir. Başlangıç yaşı ile ilişkili bulunan bir diğer değişken toplam dönem sayısının sıklığıdır. Dönem sıklığının iki uçlu bozukluk tanılı ardışık kuşaklarda artma eğiliminde olduğu gösterilmiştir (McInnis ve ark. 1993). Bizim bulgularımız da bunu desteklemektedir. Ancak buradaki soru dönem sıklığının fenotipik bir gösterge olarak mı yoksa hastalığın şiddetiyle ilişkili bir özellik olarak mı kabul edileceğidir. Birinci ve ikinci nesil olguların toplam dönem sıklıkları arasında doğrusal bir ilişki vardır. Aynı doğrusal ilişki manik dönem sıklığı için de mevcuttur. Dönem sıklığı hastalığın şiddetinin arttığının bir göstergesi olmakla birlikte diğer başlangıç yaşı dışında şiddet göstergesi olabilecek başka değişkenlerle (kayma yaşanması, psikotik bulgulu dönem yaşanması, özkıyım girişimi gibi) arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Birinci ve ikinci nesil iki uçlu bozukluk tanılı olgular arasında psikotik bulgulu dönem oranları benzer bulunmuştur. Ancak psikotik bulgulu ebeveynlerin % 72.7?ünün çocuklarının da psikotik bulgulu dönem yaşadığı saptanmıştır. Buna ek olarak psikotik bulgusu olmayan ebeveynlerin çocukları arasında da psikotik bulgulu dönem yaşayanların oranı % 35 olarak belirlenmiştir. İki uçlu bozuklukta hastalığın şiddetini gösteren bir bulgu olarak sayılan psikotik bulgulu dönemlerin erken başlangıçla ilişkisini araştıran çalışmalarda erken başlangıçlı olgularda daha yüksek oranda psikotik bulgulu dönem yaşandığı bildirilmiştir (McGlashan 1988, Apter ve ark. 1988, Carlson ve ark. 2000). Bunu desteklemeyen çalışmalar da vardır (Erkıran ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda olgular erken başlangıçlı olanlar ve olmayanlar şeklinde gruplandığında psikotik bulgulu dönem yaşayanlar ve yaşamayanlarla yüksek oranda eşleşmektedir. Psikotik bulgulu dönem yaşayan ve yaşamayan olgularda hastalık şiddeti yönünden fark bulmayan çalışmalara karşılık (Potash ve ark. 2001) Bora ve arkadaşlarının çalışmasında (2007) psikotik bulgulu dönemleri olan olgularda bilişsel işlevlerin iyilik döneminde de bozuk olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada psikotik bulgular hem hastalığın şiddetini gösteren hem de olumsuz gidişe etki eden bir olarak yorumlanmıştır. Dizinde psikotik bulgularla ilişkilendirilen bir başka değişken de dönem sıklığıdır (Lange ve McInnis 2002). Biz çalışmamızda böyle bir ilişki bulamadık. Erken başlangıçlı olgularla ilişkisi ve iki nesilde ebeveyn-çocuk çiftlerinde görülme oranlarının yüksekliğinden yola çıkarak psikotik bulgulu dönem yaşamanın hastalığın şiddeti ile ilişkili olduğu ve olumsuz gidişi öngördüğü kadar, hastalığın kalıtılan özelliklerinden biri olduğunu, birikme etkisi ile ortaya çıktığını ya da birikme etkisine katkıda bulunan bir değişken olduğunu ileri sürebiliriz. İlk dönem tipi yönünden iki nesil arasında bir farklılık bulunmamıştır. Ancak birinci nesilde yaşanmayan karma dönem ikinci nesilde % 3.2 oranında saptanmıştır. Dizinde hem erken başlangıçta (Krasa ve Tolbert 1994) hem de aile öyküsünün varlığında (Lish ve ark. 1994) daha çok izlendiği gösterilen karma dönemin daha olumsuz bir gidişle birlikte olduğu bilinmektedir (Moorhead ve Scott 2000). İki uçlu bozukluk tanılı iki nesil arasında kayma ve özkıyım girişimi varlığı ve sıklığı benzer bulunmuştur. İki nesil bireyler arasında kayma ve özkıyım yönünden bir ilişki ise bulunmamıştır. Özkıyım girişimi olan olgularda toplam dönem ve hasta geçirilen sürenin daha uzun olduğu saptanmıştır. Bu özkıyım girişiminin hastalığın şiddeti ile ilgili olduğu yönünde bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Kaymanın ise diğer şiddet değişkenleri ile arasında bir ilişki bulunmamıştır. İki uçlu bozukluk tanılı ikinci nesilde hastaneye yatış ve hasta geçirilen süreler dizinle uyumlu olarak (Erkıran ve ark. 2003) daha yüksek bulunmuştur. Bu iki değişken de hastalığın ortaya çıktığı ikinci nesilde olumsuz gidiş göstergeleri olarak kabul edilebilir ancak bu değişkenler yönünden iki neslin bireyleri arasında bir ilişki gösterilememiştir. İki uçlu bozukluğun şiddetini gösteren değişkenlerden biri de duygudurum dengeleyicilerine verilen yanıttır (Strober ve ark. 1998). Olguların ilk duygudurum dengeleyici kullanma yaşı başlangıç yaşıyla ilgili olarak ikinci nesilde daha küçüktür. Duygudurum dengeleyici kullanımından önce ve sonra özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları iki nesil arasında farklılık göstermemektedir. Ancak duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları arasındaki fark birinci nesilde daha fazladır. Bu iki değişken ilaca yanıtın bir göstergesi sayılacak olursa birinci nesilde bu yanıtın daha iyi olduğu ileri sürülebilir. İki uçlu bozukluk süregen doğası ve pek çok nedenle sosyal yıkıma neden olan bir bozukluktur (McElroy ve ark. 1997). Erken başlangıçlı yetişkin hasta grubunda yetişkin başlangıçlı olgulara göre daha yüksek çalışamama ve boşanma oranları mevcuttur. Bu çalışmanın bu alandaki verilerini karşılaştırmak iki nesillin yaş farkı nedeniyle hatalı sonuçlar verecektir. Eğitim yılıyla ilgili olarak ikinci nesilde kadın olgular lehine olan artışın ise ülkemizde iyileştirilen eğitim hizmetlerine bağlanabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, iki uçlu bozuklukta birikme etkisi, ikinci nesilde başlangıç yaşının daha erken ve dönem sıklığının daha fazla olması yönünde doğrulanmaktadır. Dönem tipleri içerisinde manik dönem sıklığının birikme etkisi ile ikinci nesilde arttığını vurgulanmaktadır. Buna ek psikotik bulgulu dönemler birikme etkisinin bir değişkeni olarak önerilmektedir. Bulgularımız, iki uçlu bozukluk tanılı olguların çocuklarında ortaya çıktığında hastalığın belirtilerinin daha şiddetli olacağını öngörmektedir: hasta geçirilen süre frekansları, hastaneye yatış sıklığı, özkıyım girişimi gibi. Aile öyküsü ile gelen ikinci nesilde karma dönem, duygudurum dengeleyicilere kötü yanıt gibi olumsuz gidiş özelliklerini bir kez daha ortaya koymaktadır. Birikme etkisinin fenomenolojisini anlamak için bunun gibi pek çok klinik çalışmaya, kalıtımsal doğasını anlamak içinse daha da çok genetik çalışmaya ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev Ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Alda M, Grof P, Ravidran L ve ark. (2000) Anticipation in bipolar affective disorder: is a age at onset a valid criterion? ** J Med Genet, 4:96:804?807. Apter A, Bleich A, Tyano S ve ark. (1988) Affective and psychotic psychopathology in hospitalized adolescents. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 27(1):116?120. Bassett AS, Honer WG (1994) Evidence for anticipation in schizophrenia. ** J Hum Genet, 54(5):864?870. Bellivier F, Goldmard Jl, Henry C ve ark. (2001) Admixture analysis of age at onset in bipolar I affective disorder. Arch Gen Psychiatry, 58(5):510?512. Bora E, Vahip S, Akdeniz F ve ark. (2007) The effect of previous psychotic episodes on cognitive impairment. Bipolar Disord, 9(5): 468-77. Carlson GA (1984) Classification issues of bipolar disorders in childhood. Psychiatr Dev, 2(4):273?285. Carlson GA, Bromet EJ, Sievers S ve ark. (2000) Phenomenology and outcome of subjects with early-and adult-onset psychotic mania. ** J Psychiatry, 157:213?219. Erkıran M, Karamustafalıoğlı N, Tomruk N ve ark. (2003) Ergen ve erişkin başlangıçlı maninin fenomelojik farklılıkları: Karşılaştırmalı bir çalışma. Türk psikiyatri dergisi, 14:21?30. Geller B, Tillman R, Craney JL ve ark. (2004) Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch Gen Psychiatry, 61(5):459?467. Gershon ES, Hamovitt JH, Guroff JJ ve ark. (1987) Birth-cohort changes in manic and depressive disorders in relatives of bipolar and schizoaffective patients. Arch Gen Psychiatry, 44(4):314-319 Goossens D, Del-Favero J, Van Broeckhoven C ve ark. (2001) Trinucleotide repeat expansions: do they contribute to bipolar disorder? Brain Res Bull, 56(3-4):243-257. Kendell RE (1989) Clinical validity. Psychol Med, 19(1):45?55. Krasa NR, Tolbert HA (1994) Adolescent bipolar disorder: a nine-year experience. J Affect Disord, 30:175?184. Lange KJ, McInnis MG (2002) Studies of anticipation in BAD. CNS Spectr, 7(3): 196-202. Leboyer M, Henry C, Pailere-Martinot ML ve ark. (2005) Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Bipolar Disord, 7(2):111?118. Leverich GS, Post RM, Altshuler LL ve ark. (2007) The prognosis of childhood onset bipolar disorder. J Pediatr, 150(5): 459-460. Li R, el-Mallakh RS (1997) Triplet repeat gene sequences in neuropsychiatric diseases. Harv. Rev. Psychiatry, 5: 66?74. Lindblad K, Nylander PO, De Bryen A ve ark. (1995) Detection of expanded CAG repeats in bipolar affective disorder using the repeats expansion detection (RED) method. Neurobiol Dis, 2:55?62. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC ve ark. (1994) The National Depressive and Manic-depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord, 31:281?294. Macedo A, Azevedo H, Coelho I ve ark. (1999) Genetic anticipation in Potruguese families with bipolar mood disorder. CNS spectrums, 4(5):25?31. McElroy SL, Strakowski SM, West SA ve ark. (1997) Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. ** J Psychiatry, 154(1):44?49. McGlashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. ** J Psychiatry, 145(2):221-223. McInnis MG, McMahon FJ, Chase GA ve ark. (1993) Anticipation in bipolar affective disorder. ** J Hum Genet, 53(2):385?390. Merette C, Roy-Gagnon MH, Ghazzali N ve ark. (2000) Anticipation in schizophrenia and bipolar disorder controlling for an information bias. ** J Med Genet, 96(1):61-68. Moorhead S, Scott J (2000) Clinical characteristics of familial and non-familial bipolar disorder. Bipolar Disord, 2(2):136?139. O?Donovan MC, Guy C, Craddock N ve ark. (1995) Expanded CAG repeats in schizophrenia and bipolar disorder. Nat Genet, 10:380?381. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe?ye uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç Tedavi Dergisi, 12:233-236. Papadimitriou GN, Souery D, Lipp O ve ark. (2005) In search of anticipation in unipolar affective disorder. Eur Neuropsychopharmacol, 15(5):511-516. Petronis A, Kennedy JL (1995) Unstable genes? Unstable mind? ** J Psychiatry, 152:164?172. Potash JM, Willour VL, Chiu YF ve ark. (2001) The familial aggregation of psychotic symptoms in bipolar disorder pedigrees. ** J Psychiatry, 158:1258?1264. Schulze TG, Muller DJ, Krauss H ve ark. (2002) Further evidence for age of onset being an indicator for severity in bipolar disorder. J Affect Disord, 68:343?345. Saleem Q, Sreevidya VS, Sudhir J ve ark. (2000) Association analysis of CAG repeats at the KCNN3 locus in Indian patients with bipolar disorder and schizophrenia. ** J Med Genet, 96:744?748. Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-IIIR yapılandırılmış klinik görüşmesi, Türkçe versiyonu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi. Strober M, Morrell W, Burroughs J ve ark. (1998)A family study of bipolar I disorder in adolescence. Early onset of symptoms linked to increased familial loading and lithium resistance. J Affectiv Dis, 15:255?268. Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R ve ark. (1995) Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five-year naturalistic, prospective follow-up. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:724?731. Tsuang MT (1967) A study of pairs of sibs both hospitalized for mental disorder. Br J Psychiatry, 113:283?300. Vincent JB, Kovacs M, Krol R ve ark. (1999) Intergenerational CAG repeat expansion at ERDA1 in a family with childhood-onset depression, schizoaffective disorder, and recurrent major depression. ** J Med Genet, 5:88(1):79?82. Yıldız A, Sachs GS (2003) Age onset of psychotic versus non-psychotic bipolar illness in men and in women. J Affect Disord, 74(2):197?201. |
Erkek Ergenlerde Cinsel Davranış ve Cinsel Bilgi Kaynakları: Sekiz Yıl Arayla Değerlendirme Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Nagehan DEMİRAL, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Müge TAMAR, Dr. Cahide AYDIN GİRİŞ Çocukluktan yetişkinliğe geçiş dönemi olan ergenlik, fiziksel, bilişsel ve psikososyal değişikliklerle belirlenmektedir. Bu dönemin önemli gelişimsel görevi, kimlik duygusunun oluşmasıdır. Kimlik duygusunun, toplumsal, mesleki ve cinsel kimlik öğeleri bulunmaktadır. Cinsel kimliğin oluşmasında, kişinin biyolojik özellikleri, cinsel yönelim ve davranışları, aile tutumu, toplumsal ve kültürel değerler etkilidir. Cinsellik, genellikle cinsel yönelim ve davranışlar olarak anlaşılmasına rağmen, sağlıklı cinsellik, bu sayılan etkenler ile kendilik kavramının bütünleşmesidir (Brown 2000). Ailenin değer yargıları, kültürel etkenler ve biyolojik yapı, erkeklik ve kadınlık hissinin yerleşmesinin yanı sıra cinsel özdeşim, cinsel yönelim ve cinsel davranışlar üzerinde de önemli rol oynamaktadır (Kaplan ve Sadock 2004). 15-17 yaşlarındaki orta ergenlik döneminde akran baskısı, risk alma davranışı, ebeveynlerden ayrımlaşma ve özerklik gereksiniminden kaynaklanan çatışmalar nedeniyle cinsel davranışlar konusunda tam ve sağlıklı bir değerlendirme yapılamayabilir (Kaul ve Alderman 2003). Erken yaşanan cinsel deneyim, istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi tıbbi risk etkenleri taşımakla birlikte, kültürel, sosyal etkenlerden kaynaklanan adli sorunlara da neden olabilmektedir. Gençlerin aileleriyle cinsellik de dahil tüm konuları açıkça ve rahat bir biçimde konuşabildikleri bir ilişki ortamı bulabilmeleri ve kendi değer sistemi gelişirken ailelerinin de değerlerini anlamaya çalışmaları önemlidir. Ancak ailelerin cinsel eğitim vermekten sıklıkla kaçındığı, cinsellikle ilgili bilgi verseler bile, mastürbasyon, homoseksüellik, cinsel haz gibi gençlerin çok meraklı olduğu, akran bilgisinin de yetersiz kaldığı konuları gündeme getirmedikleri bilinmektedir (Ryan 2000). Cinsel davranışlar, tam cinsel birleşmeyi (koital) ve tam birleşme olmayan davranışları (öpüşme, memelere ve genital bölgeye dokunma) kapsamaktadır. Tam birleşme olmayan bu tür davranışlar, cinsel ilişki öncesi meydana gelen ilişki biçimleri olarak tanımlanmaktadır (Smith ve Udry 1985). Daha çok özbildirim ölçekleriyle bildirilen bu tür davranışlar etnik yapı, ırk ve sosyokültürel değişkenlerden etkilenmekte ve kültüre özgü farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde üniversiteli gençler arasında yapılan çalışmalarda, erkeklerin % 67.8?68'nin ve kızların % 4-11.4'nin karşı cinsle cinsel ilişkisi olduğu belirlenmiştir (Orçun ve ark. 2003, Özan ve ark. 2004). Medyanın, değer yargılarının şekillenmesi üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Doksanlı yıllardan sonra televizyon, müzik, sinema, magazin gibi kitle iletişim araçlarının etkinliği daha da artmıştır. Bir ergen televizyonda yılda ortalama olarak cinselliğe gönderme yapan 14 000 programla karşılaşmaktadır (Villani 2001). Son birkaç yılda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de, hem internet ortamında hem de CD'lerde porno içerikli yayınların sayısında ve bunların gençler arasında yaygınlaşmasında hızlı bir artış göze çarpmaktadır. Bu iletişim araçlarının sağlıklı cinsel davranış gelişimine olan etkileri tam olarak bilinmemekle birlikte medyadaki cinselliğe gönderme yapan programlarla karşılaşma ergenlerde cinsel etkinliği ve erken yaşta cinsel ilişkiye girme riskini arttırmaktadır (Brown ve ark. 2006a). Kitle iletişim araçlarının ve internet kullanımının yaygınlaşmasına paralel olarak gençlerin cinsel davranışları geçtiğimiz on yıl içerisinde giderek artmıştır (Gökengin ve ark. 2003). Bu artışla beraber sağlıklı bilgi edinme kaynakları ve koruyucu sağlık sistemlerine olan gereksinim de giderek artmaktadır. Medyanın cinsel davranışları arttırması yanında olumlu etkileri de olabildiği dikkate alınmalıdır. Gençlere yönelik eğitici programların riskli davranışları ve cinsel yolla geçen hastalıkları azalttığı bilinmektedir. (Main ve ark. 1994, Coates ve Feldman 1997). Medyanın ulusal ve uluslararası boyutta yazılı ve sözel ilkelere uygun ve özdenetiminin sağlandığı yayınlar yapması önemlidir. Ülkemizde hem genç kızlar hem de genç erkekler, evlilik öncesi cinsel ilişki yaşama konusunda, erkeklere daha hoşgörülü yaklaşmaktadır (Orçun ve ark. 2003). Erkek ergenlerde ilk cinsel ilişkiyi parayla ya da kendisiyle romantik ilişkisi olmayan biriyle yaşama oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir (Özan ve ark. 2004). Bu durumun çeşitli riskleri beraberinde getirdiği dikkate alındığında, erkek ergenlerin cinsel tutum ve davranış özelliklerinin belirlenmesi, yıllar içindeki değişimlerinin saptanması ve cinsellikte etkili olan aile, medya, arkadaş, pornografik filmler gibi bilgi kaynaklarının bu değişime olan etkilerinin belirlenmesi önemlidir. Bu çalışma, erkek ergenlerin cinsel tutum ve davranışlarını anlamaya, bu alanda yaşadıkları güçlükleri belirlemeye ve riskli cinsel davranışları önlemeye katkıda bulunacaktır. Bu çalışmada bir lisenin erkek öğrencileri arasında, cinsel davranış ve cinsel bilgi edinme kaynaklarının sekiz yıl arayla değerlendirilmesi ve bilgi kaynaklarının gencin cinsel davranışına olan etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEMLER Örneklem: İzmir ili, Konak ilçe merkezinde bulunan, 1400 öğrenci kapasitesine sahip, daha çok orta sosyoekonomik düzeydeki gençlerin eğitim gördüğü, kız ve erkek öğrencilerin devam ettiği bir liseden oluşturulmuştur. Bu okulun 10. sınıf öğrencileri arasından rasgele yöntemle seçim yapılmıştır. Araştırmanın ilk aşaması olan 1996 yılında 80 (%34.8) kız ve 150 (%65.2) erkek öğrenciden oluşan 230 genç; ikinci aşama olan 2004 yılında 28 (%10.4) kız ve 242 (%89.6) erkek öğrenciden oluşan 270 genç değerlendirilmiştir. Araştırmanın II. aşaması olan 2004 yılında kız öğrencilerin sayısındaki azalma iki farklı zamandaki grubun eşleştirilmesini güçleştirdiği için örneklem grubundan kız öğrenciler çıkarılmış ve değerlendirmeye yalnızca erkek öğrenciler alınmıştır. Sonuç olarak çalışma örneklem grubu I. aşamada 150 ve II. aşamada 242, toplam 392 erkek ergenden oluşmuştur. Araçlar: Araştırmacılar tarafından geliştirilen birinci bölümü 20, ikinci bölümü 14 olmak üzere toplam 34 sorudan oluşan, öğrencilerin kendileri tarafından doldurulan, birden fazla seçeneği de işaretleyebilecekleri çoktan seçmeli özbildirim ölçeği kullanılmıştır. Ölçeğin ilk bölümünde sosyodemografik özellikler sorgulanmakta olup ülkemiz için önem taşıyan göç, sosyoekonomik özellikler, yaşadığı aile tipi, evde kimlerle yaşadığı, kardeş sayısı, kaçıncı çocuk olduğu, anababanın eğitim düzeyi, işi ve kaybı değerlendirilmektedir. İkinci bölümde cinsel tutum ve davranışlarla ilgili sorular bulunmaktadır. Bu bölümde cinsel bilgi kaynakları (anne, baba, kardeş, diğer aile büyükleri; arkadaşları; gazete, dergi, bilimsel içeriği olan kitap, televizyon, pornografik filmler) cinsel tutum ve davranışları yönlendiren etkenlerin neler olduğu, karşı cinsten biriyle romantik ilişkisinin olup olmadığı, daha önce cinsel deneyim yaşayıp yaşamadığı, yaşadıysa bu ilişkinin boyutları (elele tutuşma, öpüşme, sarılma-okşama, tam cinsel birliktelik), bu konuyla ilgili duygu ve düşüncelerini kimlerle paylaştığı, evlilik öncesi cinsel ilişki yaşama konusundaki düşüncelerinin anne, baba ve arkadaşlarıyla karşılaştırdığında nasıl olduğu, mastürbasyonun anlamını bilip bilmediği, mastürbasyon yapıp yapmadığı ve eğer yaptıysa bu konuda yaşadığı duyguların neler olduğu, cinsel konularla ilgili sorun olarak yaşadığı duygu ve davranışlarının neler olduğu sorulmuştur. İşlem: Çalışma için Milli Eğitim Bakanlığı, Konak İlçe Milli Eğitim Müdürlüğünden yazılı izin alınmıştır. Uygulama 1996 ve 2004 yıllarının Mayıs-Haziran aylarında, sekiz yıl arayla iki aşamada gerçekleştirilmiştir. Uygulama öncesinde okul idaresi ve rehberlik servisi veli toplantısı ile aileleri bu çalışma konusunda bilgilendirmiştir. Anketler, rehberlik servisi tarafından belirtilen en uygun ders saatlerinde birkaç kez gidilerek, iki araştırmacı tarafından sınıf ortamında uygulanmıştır. Öğrencilere çalışmanın amaçları açıklanmış, kimlik bilgilerinin sorgulanmayacağı ve alınan tüm bilgilerin sadece araştırma amacıyla kullanılacağı açıklanmıştır. Çalışmaya katılmak isteyenler anketi doldurmuştur. Ankete katılmak istemeyen öğrenci olmamıştır. Analizler: Araştırmada SPSS 10.0 paket programı kullanılmıştır. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde ?ki kare testi?, sayısal ortalamaların karşılaştırılmasında ?t-testi? kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak seçilmiştir. İki aşamanın karşılaştırılmasında anlamlı farklılık gösteren değişkenler çok değişkenli ?binary lojistik regresyon? modeli ile incelenmiş, modele anlamlı katkısı olmayan değişkenler ayıklanmıştır. Modelde ?aşamalar? ve ?cinsel birleşme? bağımlı değişken, cinsel bilgi kaynakları ise yordayıcılar olarak ele alınmıştır. BULGULAR A. Sosyodemografik Bulgular: Araştırmanın ilk aşaması olan 1996 yılında 150, ikinci aşaması olan 2004 yılında 242 olmak üzere toplam 392 erkek ergen değerlendirilmiştir. Yaş ortalaması 1996 yılında 16.15±0.90, 2004 yılında 16.56 ± 0.84 olarak bulunmuştur. İki grubun yaş ortalaması karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır (t=-4.632, p>.05). İki aşamada da öğrencilerin aile türü (çekirdek ya da geniş ailede yaşaması (c2 =7.177, p>.05), ev tipi (apartman dairesi, müstakil ev, gecekonduda yaşama (c2 =.679, p>.05), ebeveyn kaybı (c2 =2.006, p>.05 [ölüm, boşanma ya da iş nedeniyle]) ve gencin göç yaşaması (c2 =1.764, p>.05) gibi sosyodemografik özellikler açısından bir fark saptanmamıştır. Annelerin ve babaların yaş ortalaması sırayla 1996 yılında 40.55±4.52 ve 44.74±5.11, 2004 yılında 39.84±7.61 ve 44.96±5.99 olarak bulunmuştur. Hem annelerin (t=1.010, p>.05) hem de babaların (t= 0.368, p>.05) yaş ortalamalarında yıllar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Anne ve babaların eğitim düzeylerindeki değişim yıllar arasında anlamlı düzeyde farklılaşmıştır (anne; c2=8.16, p<.01, baba; c2=21.34, p<.001). Aşamalar arasında ebeveynlerin eğitim düzeylerindeki değişim: I. ve II. aşamada sırasıyla temel eğitim (anne: %34, %66; baba: %37, %63) ve orta eğitim (anne: %42, %58; baba: %31, %69) düzeyinde artma; yüksek eğitim düzeyinde (anne: %64, %36; baba: %70, %30) azalma olarak belirlenmiştir. Tek başına kullandığı ayrı bir odasının olup olmadığı değerlendirildiğinde, 1996 yılında odası olanların oranı %50 iken, 2004 yılında bu oran %34'e gerilemiştir. Bu azalma istatistiksel açıdan anlamlı (c2 = 11.62, p<.05) bulunmuştur. B. Cinsel Davranış ve Duygulara İlişkin Bulgular: Bu bölümde gençlerin tam cinsel birleşme, mastürbasyon, flört gibi cinsel davranış özellikleri ve cinsel yaşantılara ait duygu ve düşüncelerinin sekiz yıllık süreç içerisindeki değişimleri incelenmiştir. Cinsel davranış türlerine bakıldığında, yıllar içerisinde tam cinsel ilişki yaşamada (% 19,9 karşı % 34,4) ve flört etmede (% 29,7 karşı % 42,3) artış saptanırken, mastürbasyon yapmada (% 90 karşı % 83,5) bir değişiklik bulunmamıştır (Tablo 1). Mastürbasyon yapan erkek ergenlerin buna ilişkin duyguları incelendiğinde, en fazla hoşlanma ve doğal karşılama duyguları (%98.0 karşı %97.1) belirlenmiştir. Mastürbasyonla ilgili yaşanan duygular iki aşamada sırasıyla, suçluluk duygusu (%10.2 karşı %5.4), bedeninin zarar görmesinden korkma (%8.2 karşı %5.4), aileden utanma (%8.8 karşı %10) ve aileden destek görme isteği (%1.4 karşı %2.9) olarak saptanmış ve mastürbasyon hakkındaki duygularda yıllar arasında bir farklılık bulunmamıştır. Gençlerin genel olarak cinsel konularla ilgili duygu ve düşüncelerinin yıllar içindeki değişimi incelendiğinde I. ve II. aşamada sırasıyla erkek ergenlerin akranlarının yanında cinsel yönden kendisini yetersiz hissetmede (% 10.9 karşı % 3.3) yıllar içinde önemli bir azalma gözlenirken (c2 =9.004 p<.05), karşı cinse ilgi duymama (% 6.1 karşı % 6.2), cinsel yetersizlik duyguları (%8.8 karşı %4.6), kendini cinsel yönden çekici bulmama (%15.0 karşı %9.6) ve cinsellikten ve karşı cinsle ilişkilerden korku duyma (%4.8 karşı %3.7) açısından ise önemli bir fark bulunmamıştır (Tablo 2). C. Cinsel Konularda Bilgi Edinme Kaynaklarına İlişkin Bulgular: Erkek ergenlerin cinsel bilgi edinme kaynakları detaylı sorgulanmış daha sonra ?Aile (anne, baba, kardeş), Medya (gazete, dergi, kitap, televizyon), Arkadaş ve Pornografik Filmler? başlıkları adı altında dört gruba ayrılmıştır. Yıllar içindeki değişim ve tam cinsel birleşme üzerinde cinsel bilgi edinme kaynaklarının etkisi araştırılmıştır. Erkek ergenlerin cinsel konulara ilişkin bilgi edinme kaynakları ile aşamalar (bağımlı değişken) arasındaki ilişki lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiş ve anlamlı bir farklılık bulunmuştur (c2=36.900; df=4; p<.0001). Arkadaştan bilgi edinme (p>.05, B=-0,164, r=0.849) dışında diğer bilgi kaynaklarının yıllar içinde anlamlı bir farklılık gösterdiği belirlenmiştir. İkinci aşamada medyadan bilgi alma azalmış (p≤ .0001, B=-1,077, r=0.341), aileden (p<.05, B=0.462, r= 1.587) ve pornografik filmlerden (p≤ .0001, B=1,073, r= 2.924) bilgi alma artmıştır. Yıllar içinde pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinme olasılığının 2.9 kat, aileden bilgi alma olasılığının 1.5 kat arttığı dikkati çekmiştir (Tablo 3). Cinsel konularda bilgi edinme kaynakları ve aşamalar tek tek ve birlikte bağımsız değişken, tam cinsel birleşme ise bağımlı değişken olarak ele alınmıştır. Bu değişkenler arasındaki ilişkisi lojistik regresyon analiziyle değerlendirilmiş ve anlamlı bir farklılık bulunmuştur (c2=19.030; df=6; p<.01). Tam cinsel birliktelik yaşamayanlar ile yaşayanlar arasında aileden (p>.05,B=0.247, r=1.280) ve arkadaştan bilgi edinmede (p>.05, B=-0,058, r=1.059) anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Tam cinsel birliktelik yaşayanlarda medyadan bilgi alma anlamlı olarak azalmıştır (p<.05,B=-0.550, r=0.577). Pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinen gençlerin cinsel birleşmede bulunma olasılığı 1.812 kat (p<.01, B=0.595, r= 1.812) artmıştır. Yıllar içinde cinsel ilişkide bulunma olasılığı ise 1.704 kat artmıştır (p<0.05, B=-0.533, r=1.704). Tüm bilgi edinme kaynakları ve aşamalar bir arada regresyon analizine alındığında, değişkenler arasında anlamlı düzeyde etkileşim saptanmamıştır (p>.05,B=-0.54, r=1.055). Bu etkileşimin anlamsız bulunması, tam olarak cinsel birleşme yaşayan gençlerin bu davranışında yıllar içinde görülen değişikliğin cinsel bilgiyi alma kaynakları yanısıra bu değişikliği etkileyen başka nedenlerin de olabileceğini göstermektedir. Bilgi kaynakları ayrı ayrı ele alındığında ise sadece aile, medya ve pornografik filmler tam cinsel birleşmeyi yordayıcı bilgi kaynakları olarak saptanmıştır (Tablo 4). Hem anne hem de baba eğitim düzeyi ile tam cinsel birleşme arasında ilişki saptanmamıştır (anne: p<.111, B=-0.339, r=1.404; baba: p<.834, B=-0.041, r=1.041). TARTIŞMA Ülkemiz toplumsal, ekonomik ve kültürel olarak hızlı değişimlerden geçmektedir. Son yıllarda küreselleşme bu değişimi daha da hızlandırmaktadır. Cinsel ilişkide bulunma geçmişe göre giderek artmakta ve ilk cinsel ilişki yaşı ise düşmektedir (Pedersen ve Samuelsen 2003). Ülkemizde ilk cinsel ilişkinin 15-19 yaşları arasında yaşandığı bilinmektedir (Bulut ve ark. 2002). Çalışmamızda sekiz yıl sonra cinsel ilişkide bulunma olasılığı 1.704 kat arttığı belirlenmiştir. Cinsel davranışlardaki bu artış literatürle uyumludur (Aşkun 2000, Kaplan 2000). Bu değişimin ailesel, eğitsel, yasal ve tıbbi bir çok sorunu beraberinde getirme riski bulunmaktadır. Özellikle korunmasız cinsel ilişki, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve istenmeyen gebelikler için risk faktörüdür (Klanger ve ark. 1993). Cinselliğin yıllar içinde artması, cinsel eğitim programlarının ilköğretim döneminde, ilk cinsel deneyimden önce başlaması gerektiğini ve bu programların önemini göstermektedir. Gençler arasında mastürbasyon yapma, 70'li yıllarda % 45-60 olarak bildirilirken (Sorenson 1973) yakın zamanda ülkemizde yapılan bir çalışmada %93.9 olarak bildirilmiştir (Aras ve ark. 2003). Çalışmamızda mastürbasyon yapan gençler hem birinci hem de ikinci aşamada sırasıyla %90 ve % 83.5 gibi yüksek oranlardadır. Bu bulgumuz ülkemizde Aras ve arkadaşlarının (2003) yaptıkları çalışma sonuçlarıyla benzerdir. Bu oranda yıllar içinde bir farklılık görülmemesi mastürbasyon yapmanın yaygın ve toplumsal kabul gören bir cinsel tutum olduğunu düşündürmüştür. Çalışmamızda mastürbasyona karşı gençlerin duygusal tepkilerinde doğal karşılama ve hoşlanma gibi olumlu duygu ve düşünceler her iki aşamada da yüksek oranda bulunmuştur. Anlamlı düzeyde olmasa bile suçluluk duygusu ve zarar görme endişesinde bir azalma belirlenmiştir. 60'lı yıllarda yapılan bir çalışmada (Clark 1966) mastürbasyonun isteksiz ve gönülsüz yapıldığı ileri sürülürken, yakın zamanlarda-erkeklerde mastürbasyon sonrası rahatlama ve mutluluk gibi duyguların ön planda olduğu bildirilmektedir (Özan ve ark. 2004). Bizim çalışmamızda da erkek ergenler arasında mastürbasyon hakkındaki olumlu duygu ve düşüncelerin yıllar içerisinde devam etmekte olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda cinsel ilişkiye girme oranlarının yıllar içinde arttığı bulunmuştur. Tam cinsel birleşmede bilgi kaynaklarının etkisini araştırdığımızda, tam cinsel birliktelik yaşamayanlar ile yaşayanlarla arasında aileden ve arkadaştan bilgi edinmenin etkisi değişmemiş ancak medyanın etkisi azalmıştır. Pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinen gençlerin cinsel birleşmede bulunma olasılığı 1.812 kat artmıştır. Sonuçta, pornografik filmler cinsel birleşmeyi öngören en önemli bilgi kaynağı olarak belirlenmiştir. Cinsel bilgi kaynaklarının zaman içerisindeki değişimine baktığımızda, aileden bilgi edinme olasılığı 1.6 kat ve pornografik filmlerden bilgi edinme olasılığı 2.9 kat artmıştır. Bilgi edinme kaynakları ve bu alandaki değişim aşağıda ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Medyanın, ergen cinselliğinde ve değer yargılarının oluşumunda önemli rolü olduğu bilinmektedir. (Neinstein ve Kaufman 1996). Son 20 yıldır çocuklar için yoğun cinsel bilgi edinme ya da cinsel içerikli programları izleme daha kolaylaşmıştır (Volbert 2000). Müzik, sinema, televizyon ve magazindeki cinsel içeriğin etkisinde kalmanın ergenlerin cinsel etkinlikte bulunmalarını ve erken cinsel ilişkiye girme riskini arttırdığı ileri sürülmektedir (Brown ve ark. 2006b). Çalışmamızda medya birinci aşamada %74.5 oranında en fazla cinsel bilgi kaynağı iken ikinci aşamada gerileyerek %56.2 oranında bulunmuştur. Medyanın zaman içinde azalan bilgi edinme kaynağı olması şaşırtıcıdır. Bu gerileme yukarıda aktarılan yazın bilgileriyle uyumsuz görünse de bu sonuç pornografik filmlerden bilgi almanın yıllar içerisinde 2.9 kat artmasıyla açıklanabilir. Pornografik filmleri görsel bir kaynak olarak değerlendirirsek görsel medyadan bilgi edinme devam etmektedir. Pornografik filmlerden bilgi edinmenin giderek artmasında evlerde, internet kafelerde bilgisayar kullanımının artması ve internet yayıncılığının hızla gelişmesinin etkili olduğu düşünülmüştür. İnternet kafelerin yaygınlaşması ve denetimlerinin yetersizliği pornografik sitelerden bilgi alınma olasılığını arttırmaktadır. İzmir İl Emniyet Müdürlüğü'nün 2007 yılındaki resmi verilerine göre, İzmir il merkezi ve 8 ilçede toplam internet kafe ve oyun salonu sayısı 1301 olarak belirlenmiştir. Bunların 301 tanesinin okula yakın ve okul çevresinde olduğu saptanmıştır (İzmir İl Emniyet Müdürlüğü-2007) Cinsellik, internet ortamında genç insanların en fazla ilgi duyduğu konular arasında yer almaktadır (Goodson ve ark. 2000). Gençlerin pornografiyi izleme nedeninin kızlar için meraklarını gidermek, erkekler için uyarılmak ve mastürbasyon yapmak olduğu belirtilmektedir (Wallmyr ve Welin 2006). Pornografinin ve internet ağında pornografinin çocuk ve gençleri örseleme ya da sapkın davranışları arttırma riski bulunmaktadır. Ciddi sapkın davranışlar ve internet bağımlılığının ergen cinselliğinin sağlıklı yaşanmasını zorlaştırdığı gösterilmiştir (Hayez 2002). Çalışmamızda genç erkekler arasında pornografik filmlerden bilgi edinmenin giderek artması ve pornografinin tam cinsel birleşme yaşamayı yüksek oranda (1.812) yordayan bilgi kaynağı olduğu dikkate alındığında cinsel eğitimin önemi ortaya çıkmaktadır. Cinsel eğitimde cinsellik hakkında doğru bilgileri vermenin ve pornografide sunulan mesajların etkisini azaltmanın önemli olduğu düşünülmüştür. Ergenlerin sağlıklı cinsel davranışlarında anababa tutumlarının önemli olduğu bilinmektedir (Pick ve Palos 1995, Huerta?Franco ve Malacara 1999). Anababalarına kendini yakın hisseden ve ana babalarının değerlerini paylaşan ergenlerin erken yaşlarda cinsel deneyim yaşama daha az rastlanmaktadır (Yates 2002). Çalışmamızda aileden bilgi alma yıllar içerisinde 1.6 kat artar iken, alınan bilginin tam cinsel birleşmeyi yordayıcı bir etkisi olmadığı bulunmuştur. Bu sonuç, yıllar içinde aile ile genç arasında iletişim becerilerinin artmasına karşın bu iletişimin ve bilgi almanın tam cinsel birleşmeyle ilgili olmadığını düşündürmüştür. Sağlıklı cinsel gelişim açısından, gençler ile anababaları arasında cinsel konuların da konuşulabilmesinin ve bu konuda ebeveyn rehberliğinin yararlı olabileceği düşünülmüştür. Arkadaşlardan bilgi edinmeye baktığımızda, cinsel bilgi kaynağı olarak arkadaşların ve yaşıt gruplarının önemi birçok araştırmada vurgulanmaktadır (Kaya 1991, Millan ve ark. 1995, Bulut ve ark. 2002, Gökengin ve ark. 2003, Orçun ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda arkadaştan bilgi almanın yüksek oranda olduğu ve yıllar içerisinde değişmediği bulunmuştur. Gençlerin cinsel yaşantıya ilişkin duyguları içerisinde ?arkadaşlarına göre kendini yetersiz hissetme? de yıllar içerisinde azalma olması yaşıtları arasındaki etkileşimin olumlu yönde arttığını da göstermektedir. Arkadaşlar ve yaşıt gruplarının önemi dikkate alındığında, Akran Eğitimi Modeli gibi eğitim tekniklerinin (Özcebe ve Akın 2003, Shıner 1999) gençlerin cinsel eğitiminde kullanılması yararlı olacaktır. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle, örneklem yalnızca erkek ergenlerden oluşmuş ve kızlar değerlendirilmeye alınmamıştır. Kız ergenleri de kapsayan daha geniş örneklem grubuyla yapılacak çalışmalara gereksinim vardır. Ayrıca özbildirim ölçeklerinin geçerlilik ve güvenilirliği her zaman tartışmalıdır. Böyle bir çalışma deseninde başka bir seçenek bulunmamaktadır. Bu nedenle, cinsellik gibi bir konuda öğrencilerin verdiği yanıtları etkileyebileceği düşüncesiyle anketlerde kimlik bilgisi alınmamıştır. Verilerin bilimsel amaçlar dışında kimseyle paylaşılmayacağı konusunda bilgilendirilme yapılmış ve ölçek uygulanırken öğretmenleri sınıfta bulunmamıştır. Bir diğer kısıtlılık, cinsel bilgi edinmenin önemli kaynaklarından olan internet kullanım özelliklerinin değerlendirilmemesidir. Bu durum çalışmanın başladığı 1996 yılında bilgisayar kullanım ve internet erişim olanaklarının sınırlı olmasından kaynaklanmıştır. Son zamanlarda internet kafeler ve oyun salonları aracılığıyla internet kullanımının giderek arttığı, çok daha açık ve kontrolsüz cinsel bilgilere ulaşılabildiği izlenimi edinilse de kesin yargıda bulunabilmek için bu konuda yapılacak çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Sonuç olarak, yıllar içerisinde gençler arasında erken yaşlarda ilişkiye girenlerin sayısı hızla artmaktadır. Pornografik filmlerin tam cinsel ilişkiyi yüksek olasılıkla yordayan bilgi kaynağı olduğu bulunmuştur. Bu filmlerden bilgi edinmenin artmasında internet ağının yaygınlaşması ve korsan CD satışlarının etkili olabileceği düşünülmüştür. Gençlik döneminde cinsel bilgi edinmenin normal gelişim özelliği olduğu göz önünde bulundurulduğunda, bu dönemde sağlıklı bilgi kaynaklarına gereksinim artmaktadır. Pornografiyle mücadele, medyanın öz denetim ve eğitici yayınlar yapması, cinsel eğitimin ilköğretim çağında ve ilk cinsel deneyimden önce başlaması, akran eğitimi modeli gibi eğitim tekniklerinin kullanılması ve ebeveyn rehberliğinin önemli olduğu düşünülmüştür. Gençlerin edindikleri bilgileri yorumlayıp, günlük yaşamlarına uyarlamaları ve içinde yaşadıkları aile ve toplumun değer yargılarıyla birleştirebilmeleri koruyucu ruh sağlığı açısından önemlidir. Bu konuda daha geniş örneklemde ve kız ergenleri de kapsayan ileriye dönük çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Bu çalışmanın gençlerin kimlik gelişiminde önemli olan cinsel tutum ve davranışları belirleyerek bu alanda yapılacak çalışmalara katkı sağlayacağı düşünülmüştür. KAYNAKLAR Aras Ş, Orçın E, Özan S ve ark. (2003) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin cinsel tutum ve davranış özellikleri. 13. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh sağlığı ve Hastalıkları Kongresi Bildiri Tam Metin Kitabı, Ankara, Poster 50. Aşkun D (2000) Türk üniversite öğrencilerinin cinsel tutum ve davranışlarının bir incelemesi: Cinsiyet farklılıklarına kültürel bir bakış. Klinik Psikoloji Yüksek Lisans Tezi, Boğaziçi Üniversitesi, İstanbul. Bulut A, Nalbant H, Çokar M ve ark. (2002) Ergenlerin sağlık bilincini geliştirilmesi projesi. Kadın ve Çocuk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Birimi. İÜ İstanbul Tıp fakültesi, Proje No: Tur/03/01.07/P07. Brown RT (2000) Adolescent sexuality at the dawn of the 21st century. Adolesc Med, 11: 19-34. Brown JD, L'Engle KL, Pardun CJ ve ark. (2006a) Sexy media matter: exposure to sexual content in music, movies, television, and magazines predicts black and white adolescents' sexual behavior. Pediatrics, 117(4): 1018-1027. Brown JD (2006b) Media literacy has potential to improve adolescents' health. J Adolesc Health, 39(4):459-60. Clark AL (1966) The beginning family. ** J Nurs, 66(4): 802-805. Coates TJ, Feldman MD (1997) An Overview of HIV prevention in the United States. J Acquir İmmune Defic Syndr, 14 (Suppl 2) 13-16. Goodson P, McCormick D, Evans A ve ark. (2000) Sex and internet:a survey instrument to assess college student' behavior and attitudes. Cyber Psych. Behav. 3: 129-149. Gökengin D, Yamazhan T, Özkaya D ve ark. (2003) Sexual knowledge, attitudes, and risk behaviors of students in Turkey. J Sch Health, 73(7): 258-263. Hayez JY (2002) Confrontation of children and adolescents with pornography. Arch Pediatr, 9(11):1183-1188. Huerta-Franco R, Malacara JM (1999) Factors associated with the sexual experiences of underprivileged Mexican adolescents. Adolescence, 34 (134): 389-401. İzmir İl Emniyet Müdürlüğü (2007) Çocuk Şubesi 15/3/2007 tarih ve 536/07 sayılı, internet kafeler ile ilgili çalışma raporu. Kaplan HI, Sadock BJ (2004) İnsan Cinselliği, Klinik Psikiyatri içinde, E Abay (çev ed), Nobel Tıp Kitap. Ltd. Şti s:243-267. *Kaplan P (2000, Ocak 1) Cinselliği Bilmiyorlar. Radikal 2000. 1 ocak 2000'de Radikal - Haber, Türkiye, yaşam, ekonomi, spor, sağlık, sanat, sinema, müzik, DVD, eğ 1/turkiye/cin.shtml. adresinden indirildi. Kaul SH, Alderman EM (2003) Teen sexuality. Patient Care, 1:41-48. Kaya S (1991) Gençlerin cinsel bilgi, tutum, davranışları üzerine bir inceleme, yayınlanmamış uzmanlık tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir. Klanger B, Tyden T, Ruusuvaara L ve ark. (1993) Sexual behavior among adolescents in Uppsala,Swedwn. J Adolesc Health, 14:464?478. Main DS, İverson DC, Mc Gloin ve ark. (1994) Preventing HIV infection among adolescents: evaluation of a school?based education program. Prev Med, 23: 409-417. Millan T, Valenzuela S, Vargas NA ve ark. (1995) Reproductive health in adolescent students : knowledge, attitudes and behavior in both sexes in community of Santiago. Rev Med Chil. 123 (3): 368-75. Neinstein LS, Kaufman FR (1996) Normal Physical Growth and Development. Adolescent Health Care içinde, 3.baskı, Neinstein LS (ed) Baltimore, Williams & Wilkins s.328-340. Orçun E, Aras Ş, Açık R ve ark. (2003) Üniversiteli gençlerin cinsel tutum ve davranışları. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi, 17(3): 169-174. Özan S, Aras Ş, Şemin S ve ark. (2004) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin cinsel tutum ve davranış özellikleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Dergisi, 18 (1): 27-39. Özcebe H, Akın L (2003) Effects of peer education on reproductive health knowledge for adolescents living in rural areas of Turkey. J Adolesc Health, 33(4): 217-218. Pedersen W, Samuelsen SO (2003) New patterns of sexual behaviour among adolescents Tidsskr Nor Laegeforen, 123(21):3006-9. Pick S, Palos PA (1995) Impact of the family on the sex lives of adolescents. Adolescence, 30(119): 667-675 Ryan G (2000) Childhood sexuality: A decate of study. Part I: research and curriculum development. Child Abuse Negl, 24:33-48. Shıner M (1999) Defining peer education. J Adolesc. 22 (4): 555-566. Smith EA, Udry JR (1985) Coital and non-coital sexual behaviors of white and black adolescents. ** J Public Health, 86:1200-1203. Sorenson RC (1973) Adolescent Sexuality in Contemporary America. New York, NY: World Publishing. Villani S (2001) Impact of media on children and adolescents: a 10-year review of the research. J ** Acad Child Adolesc Pscyhiatry, 40(4):392-401). Volbert R (2000) Sexual knowledge of preschool children. Child Abuse Negl, 24:5-26. Wallmyr G, Welin C (2006) Young people, pornography, and sexuality: sources and attitudes. J Sch Nurs, 22(5):290-295. Yates A (2002) Childhood Sexualıty. Child and Adolescent Psychatry, 3. baskı, Melvın Lewis (Ed), Philadelphia-USA. Lıppıncott Wıllıams &Wılkıns, s. 274-286. |
Hemodiyaliz Hastalarının Yaşamlarını Değerlendirmesi Dr. Margorit Rita KRESPI, Dr. Mike BONE, Dr. Rashid AHMAD, Breeda WORTHINGTON, Prof. Peter SALMON GİRİŞ Son dönem böbrek yetmezligi (SDBY) ve hemodiyaliz deneyimi sadece bedensel durumla ilintili degildir ve bir bütün olarak degerlendirilmesi gerekmektedir. SDYB'nin hastalarin yasamlari üzerindeki etkilerini anlamaya yönelik yapilan çalismalar hastalarin uyumu kavrami üzerinde yogunlasmistir. SDBY'de uyum kavrami genelde yasam kalitesi açisindan degerlendirilmistir. Bu ölçümler de uyumun ne olduguna iliskin önceden belirlenen görüsler üzerinden yapilmaktadir. Hastalarla derinligine yapilan görüsmeler sonucunda Hemodiyaliz Yasam Kalitesi Anketi (Haemodialysis Life Quality Questionnaire) (Churchill ve ark., 1991) ve Böbrek Bagimlisi için Bireysellesmis Yasam Kalitesi Anketi (Renal Dependent Individualized Quality of Life Questionnaire) Bradley, 1997) gibi alternatif ölçüm araçlari gelistirilmistir. Bu ölçümler, her ne kadar uyum kavrami üzerine profesyonel bakis açisi ve kuramsal varsayimlar ile yönlendirilmis olsalar da, iki önemli görüs ve bulguyu bir noktada birlestiremezler. Bu görüslerden birincisine göre, bedensel bir hastaliga uyum, hastanin bulundugu duruma yükledigi kisisel ?anlamla? el ele gitmektedir (Shontz 1975). Yüklenen bu anlam ciddi ve tedavisi olmayan bir kanser türünde (Salmon ve ark. 1996) ya da baska kronik rahatsizliklarda (Sodergen ve Hyland 2000) bile olumlu etki yaratabilecek güçte algilanabilir. Ikinci görüste ise, uyumun sosyal yönünün, SDBY'nin ve tedavisinin sosyal etkinlikler ile rolleri etkileyip etkilememesi ve hastalarin sosyal destegi algilamalari baglaminda anlasildigi vurgulanmaktadir. Uyum her ne kadar insan iliskilerini iyilestirse de kanser hastalariyla yapilan çalismalar uyumun sosyal yönünün karmasik oldugunu göstermektedir (Sodergen ve Hyland 2000). Bu bulgular, yasam kalitesi ölçeklerinin SDBY hastalarinin deneyimlerini yansitmakta yetersiz kaldigini göstermektedir. Bu nedenle, SDBY'nin hastalarin yasamlarina etkilerini incelemek gereklidir. Niteliksel yöntemler hastalarin hastaligin yasamlarina olan etkilerini kuramsal ve profesyonel varsayimlardan etkilenmeden, kendi bakis açilarindan anlasilmasi için yol göstericidir. Niteliksel arastirmanin tanimlayici birkaç özelligi vardir. Birincisi, niteliksel analiz hastalik etkilerini hastanin bakis açisindan gerçek yasam baglaminda degerlendirir yani dogal olarak olusan olgulari inceler (Patton 1990; Henwood ve Pidgeon 1992; Orford 1995. Bu yüzden niteliksel analiz dogal izlemdir (natüralistlik) ve olgulari hastanin bakis açisindan ele almayi amaçlar. (Patton 1990; Henwood ve Pidgeon 1992; Orford 1995). Ikincisi, niteliksel yöntem tümevarimsaldir (Patton 1990); yani, niteliksel çalismalarda arastirmacilar önceden var olan kuramsal bilgi veya varsayimlar yoluyla veriyi degerlendirmezler. Bir olguyu derinlemesine incelerler ve veriler araciligi ile bir kuram olusturmaya çalisirlar (Patton 1990; Henwood ve Pidgeon 1992; Carr 1994; Orford 1995). Üçüncüsü, niteliksel arastirmada arastirmacilar olguyu tüm karmasikligi ve bakis açilari ile anlamaya ve betimlemeye çalisirlar; kendilerini katilimcinin yerine koyarak onun duygularini, sartlarini, deneyimlerini ve düsüncelerini anlamaya çalisirlar (Patton, 1990). Böylece niteliksel arastirma tarafsiz ve empatik bir arastirmadir. Tarafsizlik, arastirmacilarin bulgulara yaklasimina isaret ederken, empati arastirmacilarin katilimciya ilgiyle ve insancil yaklasimini ifade eder (Patton 1990). Sonuncusu ise, niteliksel arastirma veri toplamada olgunun daha iyi anlasilmasi baglaminda bütünsel bir yaklasim sergiler. Yani, çalisilan olgunun tüm yönleri hakkinda bilgi toplar ve dikkatleri kisiye özgü davranislar ile sosyal, kültürel ve politik etkenler üzerine çeker (Patton 1990). Bazi arastirmalar niteliksel analizi sadece duygusal sorunlari betimlemek için degil hastaligin etkilerini ortaya koymak (Charmaz 1995; Gregory ve ark. 1998; Wright ve Kirby 1999) ve ayrica bedensel yabancilasma ile kisinin kendiyle ilgili olumsuz düsüncelerini anlamak içinde kullanir (Charmaz 1983; Charmaz 1995). Bu etkiler, kisinin kendini yeniden degerlendirmesini (Charmaz 1991), hastaligi yeni bir yasam süreci olarak tekrar tanimlamasini (Gregory ve ark. 1998) ve kendiyle ilgili daha olumlu deneyimler edinmesini saglar (Rittman ve ark. 1993). Bu bulgularin çogu SDBY hastalarini ve diger kronik fiziksel rahatsizliklari olan veya (Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi dahil) çesitli diyaliz türleriyle tedavi gören hastalari içeren karisik örneklemlerden edinilmistir. Karisik örneklem kullaniminin verdigi karistirici bulgulari önlemek için çalismamizda hemodiyaliz hastalarinin SDBY'nin yasamlarina etkilerini incelemek için niteliksel arastirma yöntemlerine basvurulmustur. YÖNTEMLER Örneklem Niteliksel araştırmalarda az sayıda insandan çok ayrıntılı ve zengin veriler toplandığından dolayı bulguların genellenmesi oldukça güçtür (Miller ve Crabtree 1992). Bundan dolayı da niteliksel çalışmalarda aktarılabilirlik (?transferability?) kavramı genellemenin yerini almıştır. Aktarılabilirlik, bir çalışmanın bulgularının edinilen bağlama benzer durumlarda kullanılabilmesidir (Henwood ve Pidgeon 1992). Niteliksel araştırmalarda örneklem seçimi amaca yöneliktir. Amaca yönelik örneklem seçiminde, araştırmanın amacına yönelik konular üzerine ayrıntılı bilgi verebilecek katılımcılar seçilmektedir (Patton 1990). Bundan dolayı, çalışmamızın örneklemi hemodiyaliz hastalarının deneyimleri hakkında ayrıntılı bilgi sağlamaya yönelik olarak seçilmiştir (Patton 1990; Henwood ve Pidgeon 1992). Çalışmanın bulgularını diğer hemodiyaliz hastalarının durumuna aktarabilme amacıyla da amaca yönelik örneklem seçimlerinden tipik örneklem seçimi yöntemi kullanılmıştır (Henwood ve Pidgeon 1992; Banister ve ark. 1994). Bu örneklem seçim yönteminde gündemlerini hemodiyaliz hastalarının tipik özellikleri ile yansıtan ve tanımlayan kişiler seçilmektedir (Patton 1990). Hemodiyaliz hastalarının özellikleri ve gündemleri arasından en tipik olanları belirlemek ve tipik hemodiyaliz hastalarının seçimi konu hakkında bilgi sahibi anahtar kişilerle işbirliği yapılarak belirlenebilmektedir (Patton 1990). Tipik bir hemodiyaliz hastası, şeker hastalığı, yüksek tansiyon veya glomerülonefrit gibi yaygın bir nedenden ötürü SDBY teşhisi konarak kronik hemodiyaliz tedavisi uygulanan kişiledir. Hemşireler bu hastaları, üniversite eğitim hastanesinin hemodiyaliz servisinde ve ona bağlı çalışan dört birimde tedavi gören kişiler arasından saptarlar. Örneklem seçimi katılımcılardan yeni bilgi edinilmediği noktada sonlandırılmaktadır (Lincoln ve Guba 1985). Tipik örneklem kullanımı yanında bulgularımızın aktarılabilirliğini sağlamak için yansıtıcı (reflexive) olmaya çalıştık: yaygın olan varsayımları veya önyargıları okuyucularla paylaşarak, katılımcıların açıklamalarıyla ve tekrarlanan fikirlerle iç içe olmanın belirli bir olgunun anlaşılmasını ne kadar değiştirdiğini tarif etmeye çalıştık (Stiles 1993; Banister ve ark. 1994). Çalışmanın yapıldığı gün 20 hastanın yanına gidildi ve hastalıkları/tedavi üzerine görüşme yapılması için izin istendi. Yirmi hastadan 11'i hastaneden 5'i uydu merkezlerden toplam 16 hasta (11 kadın, 5 erkek) görüşme yapmayı kabul etti. Katılımcıların ortalama yaşı 57 (yaş aralığı: 23-77) idi. Hastalar ortalama 4 yıldır (6 ay ile 21 yıl arasında) hemodiyaliz almaktaydı. Beş uydu merkezinden ikisi orta sınıf yöre kentlerinde ve ikisi de şehir içinde yer almaktaydı. Hastalardan ikisi çalışmakta, altısı ev hanımı, biri işsiz ve yedisi emekliydi. Emeklilerden beşi malulen emekliydi. Hastalardan onu evli, dördü dul ve ikisi bekardı. İngilizce'yi yeterince anlamayan, ve hemodiyaliz tedavisine bağlı bunama ya da körlük gibi katılımını engelleyecek bedensel durumu olan hastalar çalışma dışında tutuldular. Veri toplama Niteliksel araştırmacılar farklı yaklaşımlarla görüşme yaparlar. Çalışmamızda görüşmeler genel görüşme yaklaşımına göre yürütülmüştür. Bu yaklaşıma göre, görüşme başlamadan önce bir takım konu başlıkları taslak halinde hazırlanır ve soruların soruluş sırası ve ifadesi görüşmenin akışına göre belirlenir (Patton 1990). Bu tür bir görüşme yaklaşımı görüşme protokolü hazırlanırken öngörülemeyen alanların daha iyi ortaya konmasını ve açıklanmasını sağlar. Hastalarla bireysel olarak hemodiyaliz aldıkları sırada yaklaşık 60-90 dakika görüşülmüştür. Hastalıklarının başlangıcından sonra yaşamlarında ortaya çıkan değişiklikleri anlatmaları istenmiştir. Görüşmenin hızı ve konu başlıkların sıralaması hastaya göre belirlenmiştir. Görüşmeci (RK) kapalı uçlu sorulardan kaçınarak hastaların kendilerini olduğu gibi ifade etmelerini desteklemeye çalışmıştır. Görüşmeler sesli olarak kaydedilmiş ve ses kayıtları hasta isim kimlik bilgisi olmadan yazıya geçirilmiştir. Veri analizi Niteliksel çalışmalarda, amacına ve niteliksel veri analizine/yorumlamaya göre çeşitli teorik yaklaşımlar vardır (Patton, 1990; Elliott ve ark. 1999). Çalışmamızı ise medikal sosyoloji ve hemşirelik literatürüne katkıları olan (Miller ve Crabtree 1992) Yeniden Yapılandırma Kuramı (Grounded Theory) anlayışı şekillendirmiştir (Glaser ve Strauss 1967). Bu yaklaşımda amaç, katılımcılarının görüşlerinin önemli olduğu olgulardaki temel psikolojik süreçlerin anlaşılmasıyla ilgili bir kuramın oluşturulmasıdır (Patton 1990; Miller ve Crabtree 1992). Bu yaklaşım ayrıca tekrarlayan veri toplama döngüleri yoluyla olgunun anlaşılması, çoklu basamak süreciyle veri kodlanması ve karşılaştırmalı analiz gibi çeşitli veri analiz stratejilerini de açıkça ortaya koymaktadır (Glaser ve Strauss 1967; Strauss ve Corbin 1990; Yardley 1997). Tematik analiz görüşmelerle paralel bir şekilde yürütülür. Analiz sırasında anonim görüşme transkriptleri konu üzerinde önceden ortaya konan bulgulardan bağımsız olarak verilerden ortaya çıkan eğilimler (?established conventions?) ışığında tümevarımsal yolla incelenir (Glaser ve Strauss 1967; Dey 1983; Patton 1990). Niteliksel çalışmalarda çalışma bulgularının tekrarlanması karar birliğine varma ile gerçekleştirilir. Çalışmamızda, karar birliğine varma sürecini literatürde belirtilen öneriler ışığında yürüttük (Elliot 1989; Guba ve Lincoln 1989): önce birinci yazar (RK) ve sonra ikinci yazar (PS) ayrı ayrı 10 görüşmenin yazılı metnini okudular. Görüşmeler iki yazar tarafından beraberce ve daha sonra diğer yazarlarla beraber periyodik olarak tartışıldı. Görüşmelerde tekrarlayan kalıplar belirlendi ve bu kalıplar yeni gelen görüşme verileriyle karşılaştırılıp gerekirse değiştirildi. Böylece her yeni gelen veri ile analiz geliştirildi (Barbour 2001; Salmon 2002). Niteliksel araştırmalarda güvenirlik kavramı gözlem ya da görüşme yoluyla elde edilen verilerin güvenilirliğine işaret etmektedir ve bu bağlamda verilerin anlaşılabilirliğine katkıda bulunmaktadır (Stiles 1993). Verilerin güvenilirliğini analizlerden elde edilen temaların gösterilmesi için gerekli olan yeterli transkript matery alinin elde edilmesi ile sağlamaya çalıştık. Geçerlik ise niteliksel çalışmalarda analizlerin güvenirliği (örneğin, analizlerin yorumlanmasının ve çıkarımların güvenirliği) ile ilintilidir (Stiles 1993). Çalışmamızda geçerliliği, tutarlılık ve kuramsal geçerlik kriterleri olarak ele aldık (Stiles, 1993). Tutarlılık yorumların anlaşılabilirliği, oluşturulan kategorilerin eldeki verilere ne kadar uyduğu, ve çalışılan olgu ile elde edilen kategorilerin ne ölçüde anlamlı şekilde örtüştüğü gibi konularla ilgilidir (Henwood ve Pidgeon 1992; Stiles 1993). Kuramsal geçerlik ise araştırmanın çıkarımlarının genel kuramsal görüşlerle ne kadar bağlantılı olduğudur. Bunun yanında, çalışmamızda verilerin ve çıkarımların uygulamaya ve araştırmaya katkısını gösteren katalitik geçerlik (catalytical validity) üzerinde de durulmuştur. Analiz sürecinde daha fazla değişim yaşanılmadığı ve tüm ilgili görüşmelerin analizlerle uzlaştığı noktada analizlerimize son verdik. Son analizin her bir kategorisi çeşitli hasta verileri tarafından tanımlanmaktadır. Bulgular kısmında italik olarak verilen örnekler, belirlenen kategorilerin içeriklerinin yaygınlığı ve ranjı hakkında fikir vermektedir. BULGULAR Hastaların hastalık sürecindeki ve tedavi sonrasındaki deneyimlerinin kötüye gitme ya da iyiye gitme olarak ayrıştırılması yeterli gelmemiştir ve büyük ihtimalle yazarların önceki görüşlerini yansıtmaktadır. Bu ayrıştırmanın aksine, çalışmada, hastaların anlattıkları kısıtlamalara karşı tavır veya değişimlerle ilgili hisler gibi hastaların hastalık ve tedavi sürecindeki diğer deneyimlerini vurgulamaktadır. Hastaların yaşamı değerlendirmeleri üç genel başlık altında toplanabilir. Bunlar, kısıtlılıklara karşı tavır, bakım vericilerle ilgili hisler ve kişisel değişimlerdir. Kısıtlılıklara karşı tavır Kısıtlılıklarının farkına varmak hasta deneyiminin çok önemli bir sürecini oluşturmaktadır. Tüm hastalar kısıtlılıklarının oldukça farkında olduklarını bildirmişlerdir. Bu kısıtlıklar genelde SDBY ve tedavisinin yarattığı, nefes kesilmesi, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi gibi fiziksel zorluklara dayandırılmaktadır. Bununla beraber, hastaların bu zorluklar karşısındaki tavırları birbirinden farklı olabilmektedir. Çoğu daha önce yapabildikleri etkinlikleri yapamadıklarından söz etmektedirler: Eskiden aktif bir insandım, şimdi ise sadece çocukları okula bırakıp, okuldan alıp, eve getirmek bile beni nefes nefese bırakıyor. Özellikle birçok hasta bu zorluklarla baş etmede güçsüz kaldıklarını düşündüklerini belirtiyorlar: bununla savaşamazsın; bunun için enerjisi yok insanın. Kısıtlılıklardan kaçınılamayacağına ilişkin düşüncelere sahip hastalar daha önce yapabildikleri etkinlikleri hatırlatacak ya da şu andaki kısıtlılıklarını gösterecek durumlardan kaçındıklarını belirtiyorlar: ?bir yerlere gidileceği durumlarda veya parti gecelerinde hiç bir şey yapmıyorum sadece içiyorum; yapamadığın için onları dans ederken ve şarkı söylerken görmek istemiyorsun?. Bu tür düşüncelerle birlikte, diyaliz merkezine yakın olmak zorunda kalmanın verdiği kısıtlamalar gibi dış etkenler suçlanabiliyor: ?Dünyada birçok yere seyahat ettim; ama şimdi edemiyorum çünkü olduğum yerden ayrılamıyorum?. Ya da, hastalar diğer kişilerin tavırlarını suçluyorlar: ?Noel gününde olan diyaliz günümü başkasının Pazar günkü diyaliz günü ile değiştirmek istedim. (Çalışanlar) buna izin vermediler. Halbuki Noelde çocuklarımın yanında olmak istemiştim. Çocuklarını buraya getirebilirsin, dediler. Ben de, çocuklarımın 5 saat boyunca burada oturmak istemediğini, eve gitmek istediklerini söyledim. Oynamak isteyecekleri tüm hediyeler evdeydi?. Bununla beraber, hastalar kısıtlılık deneyiminden kaçmak için farklı yollar kullanmaktadırlar. Bunlardan biri kendini diğerleri ile karşılaştırmak: ?insanların durumu benimkinden daha kötü, bu olaya nasıl baktığınla ilgili?. Diğer yol ise yaşama farklı bir bakış açısından bakmaya çalışmak: ?iyi günlerin olması için kötü günler de geçirmek gerekir; buna dayanmak zorundasın?. Birçok hasta zorluklarla baş etmede özellikle enerjilerini kısıtlı kullandıklarından söz ettiler: ?Daha önce yapabildiklerimi artık yapamıyorum. Biraz elektrik süpürgesi ile temizlik yapıyorum ama hemen dinleniyorum. Kendi bulaşığımı kendim yıkıyorum. Dinlenmek zorunda kalıyorum, her yaptığın işte oturmak, dinlenmek ve yavaştan almak durumunda kalıyorum. Kısa sürede yoruluyorum?. Baş etmek için yaptıkları başka yol da düzenli hemodiyaliz tedavisi için karmaşık özel ayarlamalar yapmak: ?her yıl yurt dışına giderdim, ama şimdi haftada 3 defa diyalize girmek için çok fazla ayarlamalar yapmak durumunda kalıyorum. Bunları yapmak zorundayım çünkü hanımıma da haksızlık oluyor?. Bakım verenlere yönelik karmaşık hisler Bakım verenlerle yaşadıkları deneyimler hastaların yaşamında çok önemli bir yer tutmaktadır. Bununla beraber, hastalar bakım verenleriyle ilgili birbiriyle zıt hislere sahip olabilirler. Hastalar bakım verenlerin destekleyici olduklarını ama onlarla aynı zamanda olumsuz deneyimler yaşadıklarını bildirmişlerdir. Hastalığın yaşamı kısıtladığı evrensel olarak bilinse de hastayı asıl üzen kendi başına bir iş yapamamaktan çok başkalarına muhtaç olmaktır: ?Eskiden sık sık araba kullanırdım, şimdi ise başkasına dayanmak zorundayım, araba süremiyorum. Hastaneden tek başıma geri gelemiyorum, hiç güvenli değil. Patron sen değilsin. Bunu kabullenmesi çok güç?. Birçok hasta bağımlılık duygusunu yaşasa da bunu farklı algılayabiliyorlar. Bazısı birine bağımlılığın hastalık yüzünden olduğunu ve sonucunda bakım verenlerden destek almaktan çok memnun olduğunu söylüyor: ?(kızım) hayatımı kurtarıyor, o tam bir melek. Geliyor ve benim için her şeyi yapıyor?. Diğerleri ise bağımlılığın hastalıktan değil bakım verenlerden kaynaklandığını belirtiyor: ?ev işinin büyük kısmını o (kocam) hallediyor, ama eğer bir şey yapmaya kalkışırsam deliye dönüyor. Senin çok iş yapmanı istemiyorum, senin şunu yapmanı istemiyorum, diyor. Benim her an dinlenmemi istiyor. Bunu öylece kabullendim. Tartışmaktansa tamam diyorum, aşağıya iniyorum ve bebekle oynuyorum.? Bakım verenler ayrıca zorluk ve stres kaynağı olarak da tanımlanmışlardır. Bazı hastalar bakım verenlerinin kendilerine destek vermediğini, onları hayal kırıklığına uğrattıklarını veya kendilerine karşı duyarlı olmadıklarını ilettiler: ?(karım) bir gün oluyor benden nefret ediyor, başka gün ise beni seviyor. Üzülüyor ama senin hemşiren değilim diyor?. Destekleyici bakım vericilerin bile hastaların onların üzerinde bir yük olduğu duygusunu verdikleri belirtilmiştir: ?karım kızıyla birlikte iki haftalık izne çıkıyor. Ben de gitmek isterdim ama onun ayağına dolaşmak istemedim?. Hastalar bakım verenlere karşı suçluluk da duyabilirler: ?kocam işte olduğu zaman hemen hemen her şeyi annem yapıyor. Bu temmuz ayında kocam işten ayrıldı. Sana bakmak için işten ayrılmak zorundayım, dedi. Onunla tartışamadım çünkü anneme karşı suçlu hissediyorum kendimi. ? Kızımın da zor bir yaşamı var. Babası işte olduğu zaman o da birçok iş yapmak zorunda kalıyor. Bu açıdan zamanından çok daha erken olgunlaştı. ? Bir şekilde kendimi suçlu hissediyorum.? Duygusal ve kişisel değişimler Duygusal değişimler hastaların deneyimlerinin önemli bir parçasıdır. Hastaların, ?kendime güvenimi kaybettim, gelecekle ilgili korkularım var, ileriye baktığım zaman her şeyin daha da kötüleştiğini görebiliyorum,? gibi düşünceleri olabiliyor. Konsantrasyonda güçlük yaşadıklarını da bildiriyorlar. Bunun yanında kendilerini ?kızgın, kolay sinirlenen, bıkkın, aşırı duyarlı, hırçın, üzgün veya hatta depresif? olarak tanımlayabiliyorlar: ?sanki intihar edecekmiş gibi hissediyorsunuz. Ne yapmanız gerektiğini bilmiyorsunuz. Bazen oturuyorum ve aklıma birkaç hap almak geliyor. Kendimi çok yalnız hissediyorum.? Olumsuz duygusal deneyimlerinin yanında, hastalar kişiliklerinde veya karakterlerinde olumsuz değişiklikler olduğundan bahsediyorlar. Bunlardan bir tanesi daha bencil biri haline gelmek: ?insanları dinlemiyorum. Kendi problemlerim hakkında konuşmak istiyorum. Diğerlerinin problemleriyle başa çıkacak enerjim yok. Zaten bana problemleri çok önemsiz geliyor?. Bir diğeri daha az anlayışılı biri olmak: ?Yaşam giderek daha zor geliyor, Kendinize yaptırmak zorunda olduğunuz şeyler, insulin, iğnenin batışı. Bunları sevmiyorum artık?. bunlarla yaşamak hiç hoş değil, ya da kendin için üzülmek.? Bazıları ise karakterlerinde olumlu gelişmeler olduğundan bahsettiler. Daha düşünceli olduklarını belirttiler: diğer insanlara söylediklerime daha çok dikkat ediyorum; kimseyi incitmek istemiyorum; herkesi mutlu etmeye çalışıyorum; eşim ve duyguları hakkında daha düşünceliyim. Ya da, diğer insanları daha iyi anladıklarından bahsediyorlar: ?gerçekten kısıtlamalar yaşıyorum ve ilk defa benden farklı kısıtlamalar yaşayan insanlara karşı sempati duyuyorum. Onları çok daha iyi anlıyorum artık. Ve onlara kendimi daha yakın hissediyorum? Diyaliz yaşamımızın odak noktasında. Bizi birbirimize yakınlaştırıyor?. TARTIŞMA Bu çalışma hemodiyaliz hastalarının yaşamlarını nasıl değerlendirdiğini ayrıntılı ve sistematik bir şekilde ortaya koymaktadır. Bulgulardan bazıları daha önce literatürde belirtilen psikolojik süreçlerin pratikte nasıl işlediği hakkında bilgi vermektedir. Diğer bulgular ise daha önce bildirilen görüşlerle kolayca açıklanamamaktadır. Hastalar hastalıkla ve tedaviyle ilgili deneyimlerini, yaşadıkları kısıtlılıklar, bakım verenlerle ilgili hisleri, duygusal ve kişisel değişimleri üzerinden tanımlamaktadırlar. Kısıtlılıklara karşı tavır Hasta deneyiminin en temel bileşeni hastalıkla ilgili farkındalıklar ve hastalığın getirdiği kısıtlılıklardır. Bunlar hastaların kontrol algıları, kronik hastalığın yarattığı fiziksel hasarlar ve bunlar yaşamına getirdiği kısıtlılıklarla ilintilidir. Kısıtlanmışlık deneyimi ve önceki rollerin kaybedildiği hissi, ülseratif kolit ve romatoid arterit gibi diğer kronik rahatsızlıklarda (Wiener 1975; Kelly ve Field 1996; Kelly ve Dickinson 1997) ve SDBY'de (Gallo ve ark. 1992; Gregory ve ark. 1998; Kimmel 2002) görülmüştür. Bununla beraber, literatürde belirtilenden farklı olarak, çalışmamız, hastaların kısıtlılığa karşı olan tavırlarının çok farklı olabileceğini göstermektedir. Hasta deneyimi devamlılık arz etmektedir: bu deneyimin bir ucunda kısıtlılıklar kaçınılmaz sorun olarak tanımlanmaktadır. Diğer ucunda da kısıtlılıklarla (özel ayarlamalar yapma, yeni bir yaşam tarzı oluşturma veya yaşama bakışı değiştirme gibi) yöntemlerle başa çıkılabileceği belirtilmiştir. Daha önce yapabildiklerini hatırlatacak etkinliklerden kaçınma ve kısıtlamalardan dolayı dış etkenleri suçlama eğilimleri de görülmektedir. Hastaların kısıtlılıklarının farkında olmaları önemli bir deneyimdir; bu yüzden, kısıtlılıkları ile başa çıkma yollarının hastaların uyum sürecine önemli etkileri vardır. Bakım verenlerle ilgili karmaşık hisler Beklendiği gibi bakım verenler genelde hastaları destekleyici olarak tanımlanmışlardır, ama hastalar bakım verenlerle ilgili olumsuz deneyimleri olduğundan da bahsetmişlerdir. Bakım verenlerinin destek vermediğini, onları anlamadığını, onlara zorluk çıkardığını ve stres kaynağı olduğunu düşünen hastalar bakım vericilerine karşı gücenme, kızgınlık, hayal kırıklığı, ve suçluluk gibi duygular yaşamaktadırlar. Bu duyguları yaşayan hastalar, kendi kendine yetmek ve bakabilmek istemektedirler. Çoğu hasta bağımlılık duygusunu yaşasa da bazıları bağımlılığın hastalığın getirisi olduğunu bazıları ise bakım verenler tarafından kendilerine yansıtıldığını bildirmektedir. Kronik rahatsızlığı olan hastaların bakım verme güçlüklerini nasıl değerlendirdiği daha önce çalışılmıştır (Charmaz 1983). Bu çalışma ise önceden bildirilen bakım verenlerin olumlu veya olumsuz deneyimlerinin çok daha geniş bir kesitini vermektedir. Bakım verenler tarafından sağlanan sosyal desteğin olumlu tarafları olduğu gibi (Kimmel ve ark. 1995a; Elal ve Krespi 1999), diyaliz hastalarının uyumlarına ve tedaviyi sürdürmelerine olumsuz etkileri olduğu bildirilmiştir (Palmer ve ark. 1983; Boyer ve ark. 1990). Bu çalışmanın bulguları destekleyici ilişkilerin olumsuz yönlerine dikkat çekmektedir: bakım verenleri ile olumsuz deneyimler yaşadığını bildiren hastalar uyum sorunları yaşama riski altındadır. Bunun bir nedeni, SDBY'de hastaların duygusal iyilik halini ve tedaviye uyum sürecini etkileyen en önemli faktörlerden birinin bakım verenlerle olumlu yönde kurulan destekleyici ilişkilerin varlığıdır (Christensen ve ark. 1992; Kimmel ve ark. 1995b). Klinik danışmanların bu konular üzerine yoğunlaşması gerekmektedir. Duygusal ve kişisel değişimler Bu çalışmada hastalar duygusal sorunlar yaşadıklarını belirtmişlerdir. Daha önceki çalışmalarda, bu bulguya paralel olarak, diyaliz hastalarında anksiyete ve depresyon (Nichols ve Springford 1984; Kimmel ve ark. 1995b; Cukor ve ark. 2007), belirsizlik hissi (Gregory ve ark. 1998), üzgünlük, keder and kayıp hislerinin olduğu bildirilmiştir (Wright ve Kirby 1999). Bununla birlikte, önceki çalışmaların aksine, bu çalışmada, ek duygusal rahatsızlıklar yerine hastaların temel kişilik özelliklerinin daha kötüye gitmesinden kaynaklanan sorunlar yaşandığı gösterilmiştir. Karakterdeki bazı değişimler olumlu olabilmektedir. Daha önce yapılan çalışmalar hemodiyaliz hastalarının kendilerini çok daha iyi anladıkları (Rittman ve ark. 1993) ve kronik hastalığı olan kişilerin iç dünyalarında olumlu değişikliklerin olduğunu göstermiştir (Herzlich 1973; Radley ve Green 1987). Bizim çalışmamızda ise hastaların daha çok sosyal farkındalık ve duyarlılık kazandıkları bulunmuştur. Hastalar, daha düşünceli olduklarını, diğer insanları daha iyi anladıklarını ve diğer insanlara daha yakınlaştıklarını bildirmişlerdir. Hastaların karakterlerindeki olumlu değişimler SDBY'nin sadece kaybı berberinde getirmediğini ve daha önce kanser hastalarında (Taylor 1983; O'Connor ve ark. 1990; Salmon ve ark. 1996) ve diğer kronik rahatsızlığı olan hastalarda (Sodergren ve Hyland 2000) belirtildiği gibi diyaliz hastalarında da rahatsızlığa olumlu atıflarda bulunabildiğini göstermektedir. SDBY gibi kronik bir rahatsızlığın öznel anlamının önemli olduğu daha önce bildirilmiştir (McGee ve Bradley, 1994; Sharpe ve Curran 2006), ama bu çalışmanın bulguları SDBY'ye atfedilen anlamın hangi yollarla yapıldığını göstermektedir. SDBY'ye yapılan olumlu atıflar sağlıklı uyumun desteklenmesi için önemli bir mekanizmadır. Bu çalışmanın yöntemi hemodiyaliz hastalarının yaşamlarını nasıl değerlendirdikleri hakkında ayrıntılı bilgi edinilmesini sağlamıştır. Bulgular, hastaların uyumunu sağlayan çeşitli deneyimlerini değerlendirme yolları olduğunu göstermiştir. Kısıtlılıklarla başa çıkmada yaşadıkları başarısızlık duygusu, bakım verenlerin stres ve zorluk kaynağı olduğu düşünceleri, hastalığın karakterlerini olumsuz etkilemeleri ve SDBY'ye olumlu anlam atfedememek klinisyenleri yakından ilgilendiren hasta değerlendirmeleridir. Klinisyenler bu niteliksel bulguları iyi uyum sürecini sağlamak için müdahalelerinde kullanabilirler ve bu bağlamda çalışmanın bulguları hemodiyaliz hastalarının kanıta dayalı hasta-merkezli bakım/müdahale modellerine katkı sağlamaktadır. Genel olarak bu bulgular hemodiyaliz hastaları için yapılan klinik uygulamaların hedefini belirlemede niteliksel araştırma yöntemlerinin önemine dikkat çekmektedir. Bulgularımız tipik hemodiyaliz hastalarından elde edilmiştir ve bundan dolayı da bulgular sadece tipik hemodiyaliz hastalarına genelleştirilebilir. Sonraki niteliksel çalışmalarda bu bulguların diğer hemodiyaliz hastalarına veya SDBY hastalarına aktarılabilirliği sorgulanabilir. Klinik uygulamanın geliştirilmesi için klinisyenler sadece hastaların görüşlerinin ne olduğunu değil bu görüşlerin ne sıklıkla görüldüğünü de bilmek durumundalardır. Niteliksel çalışma ise genelleme yapılabilecek bilgi edinilememsi nedeniyle ileride yapılacak niceliksel çalışmalarda bu çalışmanın bulgularına dayanarak hazırlanacak olan bir anket ile hasta görüşlerinin ne kadar görüldüğü hakkında bilgi edinilebilir. Böylece kötü uyumun iyileştirilmesinde bu bulguların klinik açıdan ne kadar önemli yer tuttuğu belirlenebilir. Bu anketin geçerliği, çalışmada ortaya çıkan temaları ve SDBY'ye özgü duygusal stres ve uyum ölçümleriyle bakılmalıdır. Bunların yanında, çalışmanın bulguları diğer kültürel veya din gruplarına aktarılamazlar. Gelecek çalışmalar, bulguların farklı kültürel ve dini gruplardan gelen kişilere aktarılabilirliğini de inceleyebilir. KAYNAKLAR Banister P, Burman E, Parker I ve ark. (1994) Qualitative Methods in Psychology: A Research Guide. Buckingham: Open University Press. Barbour R (2001) Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog. BMJ, 322: 1115-1117. Boyer CB, Friend R, Chlouverakis G ve ark. (1990) Social support and demographic factors influencing compliance of hemodialysis patients. J Appl Soc Psychol, 20: 1902-1918. Bradley C (1997) Design of a renal dependent individualized quality of life questionnaire. Adv Perit Dial, 13: 116-120. Carr LT (1994) The strengths and weaknesses of quantitative and qualitative research: What method for nursing? J Adv Nursing, 20: 716-721. Charmaz K (1995) The body, identity and self: adapting to impairment. Soc Quarterly, 36:657-680. Charmaz K (1983) Loss of self: a fundamental form of suffering in the chronically ill. Soc Health Illness, 5: 169-195. Charmaz K (1991) Good Days, Bad Days: The Self in Chronic Illness and Time. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. Christensen AJ, Smith T W, Turner CW ve ark. (1992) Family support, physical impairment and adherence in hemodialysis: an investigation of main and buffering effects. J Behav Med, 15: 313-325. Churchill DN, Wallace NE, Ludwin D ve ark. (1991) A comparison of evaluative indices of quality of life and cognitive function in hemodialysis patients. Controlled Clin Trials, 12: 159-167. Cukor D, Coplan J, Brown C ve ark. (2007) Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J ** Soc Nephrol, 2: 484-490. Dey I (1983) Qualitative Data Analysis: A User-friendly Guide for Social Scientists. Guilford and King's Lynn: Biddles Ltd. Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression among hemodialysis patients. J Community Appl Soc Psychol, 9: 23-33. Elliott R, Fischer CT, Rennie DL ve ark. (1999) Evolving guidelines for publication of qualitative research studies in psychology and related fields. Br J Clin Psychol, 38: 215-229. Elliot R (1989) Comprehensive process analysis: understanding the change process in significant therapy events. Entering the circle: hermeneutic investigation in psychology, Albany: State University of New York Press, p. 165-184. Gallo **, Schultz VA, Breitmayer BJ ve ark. (1992) Description of the illness experience by adolescents with chronic renal disease. ANNA J, 19: 190-193. Glaser BG, Strauss AL (1967) The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. New York: Aldine. Gregory DM, Way CY, Hutchinson TA ve ark. (1998) Patients' perceptions of their experiences with ESRD and hemodialysis treatment. Qual Health Res, 8: 764-783. Guba EG, Lincoln YS (1989) Fourth Generation Evaluation. Newbury Park (CA): Sage. Henwood KL, Pidgeon NF (1992) Qualitative research and psychological theorizing. Br J Psychol, 83: 97-111. Herzlich C (1973) Health and Illness: A Social Psychological Analysis. Academic Press. Kelly MP, Dickinson H (1997) The narrative self in autobiographical accounts of illness. Sociol Rev, 45: 254-278. Kelly MP, Field D (1996) Medical sociology, chronic illness and the body. Sociology of Health and Illness, 18: 241-257. Kimmel PL (2002) Depression in patients with chronic renal disease: what we know and what we need to know. J Psychosom Res, 53:951-956. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL ve ark. (1995a) Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J ** Soc Nephrol, 5: 1826-1834. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL ve ark. (1995b) Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J ** Soc Nephrol, 6: 1418-1426. Lincoln YS, Guba EG (1985) Naturalistic Inquiry. Newbury Park, CAage. McGee HM, Bradley C (1994) Quality of life following renal failure: an introduction to the issues and challenges. Quality of life following renal failure: Psychosocial challenges accompanying high technology medicine, HM. McGee, C Bradley (Ed), Harwood: Chur., p. 1-13. Miller WL, Crabtree BF (1992) Primary care research: a multimethod typology and qualitative road map. Doing Qualitative Research, BF Crabtree, WL Miller (Ed), Sage Publications, p 3-28. Nichols KA, Springford V (1984) The psycho-social stressors associated with survival by dialysis. Behav Res Ther, 22: 63-74. O'Connor AP, Wicker CA, Germino BB ve ark. (1990) Understanding the cancer patient's search for meaning. Cancer Nurs, 13: 167-175. Orford J (1995) Qualitative research for applied psychologists. Clin Psychol Forum, January: 19-26. Palmer S, Canzona L, Conley J ve ark. (1983) Vocational Adaptation of Patients on Home Dialysis: its Relationship to Personality, Activities and Support Received. J Psychosom Res, 27: 201-207. Patton MQ (1990) Qualitative Evaluation and Research Methods, 2nd ed., Newbury Park. Sage. Radley A, Green R (1987) Illness and adjustment: a methodology and conceptual framework. Soc Health Illness, 179-207. Rittman M, Northsea C, Hausauer N ve ark. (1993) Living with renal failure. ANNA J, 20: 327-332. Salmon P ( 2002) How do we recognise good research when we see it? Anarchism, Methodologism and the quantitative vs. qualitative debate. Psychologist, 16: 24-27. Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the meaning of life for patients with incurable cancer: the Life Evaluation Questionnaire (LEQ). EJC, 32A:, 755-760. Sharpe L, Curran L (2005) Understanding the process of adjustment to illness. Soc Sci Med, 5:1153-1166. Shontz FC (1975) The Psychological Aspects of Physical Disease and Disability. New York: Macmillan. Sodergren SC, Hyland ME (2000) What are the positive consequences of illness? Psychol Health, 15: 85-97. Stiles WB (1993) Quality control in qualitative research. Clin Psychol Rev, 13: 593-618. Strauss A, Corbin J (1990) Basics of Qualitative Research: Grounded Theory, Procedures and Techniques. Newbury Park, CA: Sage. Taylor S (1983) Adjustment to threatening events: a theory of cognitive adaptation. ** Psychologist, 38: 1161-1173. Wiener CL (1975) The burden of rheumatoid arthritis: tolerating uncertainty. Soc Sci Med, 9: 97-104. Wright SJ, Kirby A (1999) Deconstructing conceptualisations of adjustment to chronic illness: a proposed integrative framework. J Health Psychol, 4: 261-274. Yardley L (1997) Chapter 2: Introducing discursive methods. Material Discourses of Health and Illness, L Yardley (Ed), London: Routledge, p. 25-49. |
Çocuklar İçin Genel Amaçlı Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği (Kid-KINDL) Türkçe Sürümünün Psikometrik Özellikleri Dr. Erhan ESER, Dr. Hasan YÜKSEL, Hakan BAYDUR, Dr. Michael ERHART, Gül SAATLI, Dr. Beyhan CENGİZ ÖZYURT, Dr. Cemil ÖZCAN, Dr. Ulrike Ravens-SIEBERER GİRİŞ Genel olarak ?kalite?, iyiliğin bir derecesidir. Yaşam kalitesi, kişisel sağlık durumundan öte, kişisel iyilik halini de içine alan daha geniş bir kavramdır. Mendola ve Pelligrini yaşam kalitesini ?bireyin algıladığı bedensel kapasite sınırları içinde başardığı tatmin edici sosyal durum? (Bowling A. 1993) olarak tanımlarken, DSÖ yaşam kalitesini ?bireylerin içinde yaşadıkları kültür ve değerler sistemindeki kendi yaşam algıları? şeklinde tanımlamıştır. Basitçe yaşam kalitesi, belirli yaşam koşullarında bireysel tatmini etkileyen rahatsızlıkların bedensel, ruhsal ve sosyal etkilerine günlük yaşamda verilen bireysel yanıt olarak ifade edilebilir. Bu nedenle yaşam kalitesi ölçümü sağlık düzeyi ile ilgili ölçütlerden daha geniş kapsam ve kavrayışa sahiptir (Orley ve Kuyken 1993, Bowling A. 1993, The WHOQOL Group 1996). Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi (SYK), hastanın kendi sağlığından hoşnutluğu ile ilgili öznel algısı olarak ifade edilir ve öznel algılar bireyin psikososyal durumu ile doğrudan ilgilidir. SYK yaklaşımı son yıllarda bedensel sağlık sorunlarının psikososyal sonuçlarını inceleyen bir yaklaşım olarak yetişkin ve çocuk Liyazon Psikiyatrisi alanında yaygın olarak kullanmaktadır. Son yıllarda klinik ve sağlık ekonomisi çalışmalarında bir sonuç değişkeni olarak SYK değerlendirmelerinin rolü ve anlamı giderek artmaktadır (Ravens-Sieberer ve ark. 2006). Günümüzde tıbbi girişimlerin başarısının ölçümünde, salt hekim merkezli geleneksel ve nesnel klinik değerlendirme kriterleri ile yetinilmemeli, buna ek olarak hastaların algıladıkları sağlık durumu da bu değerlendirmede hesaba katılmalıdır. İzleme dayalı tıbbi müdahaleler ve rutin sağlık hizmetlerinde, üç tür sağlık sonucu (klinik, finansal ve hastaya merkezli sonuçlar) arasında, algılanan sağlık durumunu yansıtan hasta merkezli SYK sonuçlarının değerlendirilmesi önerilmektedir (Seid ve ark. 2000, Varni ve ark. 1999, Guyatt ve ark. 1997, Kozinetz ve ark. 1999, Bullinger ve ark. 2002). Yetişkin yaş grupları kadar olmasa da dünyada çocuk ve ergen yaş grubu için geliştirilmiş olan belirli sayıda genel amaçlı yaşam kalitesi ölçeği vardır. Bunlar, Çocuk-Ergen Sağlık ve Hastalık Profili [CHIP] (Starfield ve ark. 1993), Çocuk Sağlığı Anketi [CHQ] (Aitken ve ark. 2002), Çocuk Yaşam Kalitesi Anketi [CQOL] (Graham ve ark 19973) Exter Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği [EHRQL] (Eiser 2000), Pediatrik Yaşam Kalitesi Anketi [PEDSQL] (Varni ve ark. 2003), Sağlık Yararlanım İndeksi [HUI2 ve HUI3] (Feeny ve ark. 1996), Warwick Çocuk Sağlığı ve Morbidite Profili [WCHMP] (Spencer ve Coe 1996) ve yaşam kalitesi çocuk anketi [KINDL] (Ravens-Sieberer ve Bullinger 1998) dir. KINDL ölçeği çeşitli kronik hastalık yakınması olan [ventilatör bağımlısı çocuklar (Noyes 2007); diyabetli çocuklar (Gundlach ve ark 2006, de Wit ve ark. 2007); gelişim sorunları olan çocuklarda (Furusho ve ark. 2006)] çocukların bu hastalık veya sağaltımına bağlı olarak yaşamın hangi boyutlarından daha çok etkilendiklerini ortaya koymak amacıyla kullanılmaktadır. KINDL, dünyada son yıllarda giderek artan sayıda dile uyarlaması yapılmakta olan bir ölçektir (Wee ve ark. 2007, Serra-Sutton ve ark. 2006). Günümüzde Türk çocukları için geçerli çok az sayıda SYK ölçekleri bulunmaktadır (Ozdogan ve ark. 2001, Yüksel ve ark. 2004, Memik NÇ ve ark. 2007). Bu durum Türk çocukları için geçerli ve güvenilir SYK ölçüm araçlarına artan gereksinimi göstermektedir. Bu makaleye konu olan genel amaçlı çocuk yaşam kalitesi ölçeği (KINDL) ülkemizde hastalıkların sağaltım başarılarının gösterilmesinde kullanılacak ilk ölçeklerden biridir. KINDL ölçeğinin farklı yaş gruplarında kullanılan öz bildirime dayalı olarak düzenlenmiş üç sürümü vardır. Bunlar: 4-7 yaş çocuklar için Kiddy-KINDL (görüşmeci aracılığıyla uygulanan sürüm), 8-12 yaş çocuklar için Kid-KINDL ve 13-16 yaş ergenler için Kiddo-KINDL'dır. Bunlara Ek olarak küçük çocuklar (4-7 yaş) ve büyük çocuklar ile ergenlerin (8-16 yaş) yaşam kalitesinin dolaylı olarak aileleri tarafından değerlendirilebileceği iki ?ebeveyn formu? vardır (Bullinger 1994, Ravens-Sieberer ve Bullinger 1998). Bu çalışmanın amacı Türk çocuklarında SYK değerlendirme aracı olarak Kid-KINDL'ın kültürel uyarlanmasının yapılması ve Türkçe sürümünün güvenilir, geçerli ve uygulanabilir olup olmadığının çözümlenmesidir. YÖNTEMLER Bu araştırma, metodolojik tipte bir geçerlilik-güvenilirlik çalışmasıdır. Örneklem Bu çalışmada iki ardışık grubun verisi kullanılmıştır. Büyük grup (BG, n=1918) Manisa kent merkezinde 8-12 yaş arası okul çocuklarında yürütülen kesitsel bir çalışmanın örneğidir. Tabakalı ve küme örnekleme yöntemleri bir arada kullanılarak 2232 çocuk örnekleme seçilmişlerdir. Araştırmaya 1918 çocuk katılmış ve katılım oranı %85.9 olarak gerçekleşmiştir. Katılanların yaş ortalaması 10.4±1.1; %54 erkek ve %46 kızdır. Yaklaşık olarak çocukların %18'i herhangi bir rahatsızlıklarının olduğunu bildirmiştir. BG uygulamasından elde edilen bulguların analizi sonucu ölçeğin iki maddesinin sorunlu olduğu saptanmış, bu maddelerin yazımı Türkçe ifade açısından düzeltilerek elde edilen yeni ölçek daha sonra rasgele seçilen örnek bir küçük grup (KG n=84) üzerinde tekrar uygulanmıştır. KG'un yaş ortalaması 10.4±1.0; %50'si erkek, %50'si kızdır. KG'ta herhangi bir rahatsızlık varlığı bildirenlerin oranı %19'dur. Bulgular bu makale içinde her iki grup için ayrı ayrı verilmiştir. Veri toplama araçları KINDL (KINDer Lebensqualitätsfragebogen: Children Quality of Life-Questionnaire) çocuk ve ergenler için özel olarak geliştirilmiş genel amaçlı SYK ölçüm aracıdır. KINDL Almanca geliştirilmiş ve 14 dile çevrilmiştir (KINDL Home 2006). Yaşa özel sürümleri çocuk gelişimindeki yaşam kalitesinin boyutlarında gözlenen değişimi dikkate almaktadır. Çocukların yanıtladığı Kid-KINDL ve ergenlerin yanıtladığı Kiddo-KINDL anketleri beş noktalı sıralı yanıt seçeneği içeren 24 madde ve 6 boyuttan oluşmaktadır. Ölçeğin, bedensel iyilik, duygusal iyilik, öz saygı, aile, arkadaş ve okul (günlük faaliyetlerin yapıldığı okul ya da anaokulu/kreş) olmak üzere altı boyutu vardır. Her bir boyut 4 maddeden oluşmaktadır. Boyutlara ait puanlar bağımsız olarak hesaplanırken ayrıca bu altı boyutun bileşiminden oluşan toplam SYK puanı elde edilmektedir. 12 sorudan oluşan Kiddy-KINDL (4-7 yaş) sürümünde diğer sürümlerin aksine yalnızca toplam puan hesaplanmaktadır. KINDL hem klinik hem de klinik dışı alanda gerek sağlıklı çocuklarda gerekse süreğen hastalığı olan çocuklarda kullanılabilir. Kid-KINDL maddeleri 1'den (asla) 5'e (daima) doğru sıralanmış Likert tipi ölçüm ile ölçeklendirilmiştir. Sorunun yazım biçimine göre olumsuz yönelimli maddeler (1, 2, 3, 6, 7, 8, 15, 16, 20 ve 24. sorular) tersine çevrilerek puanlanmıştır. Her bir boyut için maddelere verilen puanların sayılması, 0-100 arasında ölçeklendirilecek şekilde dönüştürülmesi ve özetlenmesi ile puan hesabı yapılır. Yüksek puan iyi SYK'nin göstergesidir. Daha önce yapılan çalışmalarda KINDL'ın SYK ölçümünde geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. İlk geçerlilik çalışmasında ölçeğin toplamı için Cronbach alfa değeri 0.95, benzer kavramları ölçen araçlar ile korelasyon katsayısı 0.70, test-tekrar test korelasyon katsayısı 0.80 olarak bulunmuştur (Ravens-Sieberer ve Bullinger 1998). Bir başka çalışmada test tekrar test için ölçeğin sınıf-içi korelasyon katsayısı 0.71-0.85 (p<0.01) arasındadır (Ravens-Sieberer 2002). Araştırmada KINDL ölçeğine ek olarak çocukların sosyo-demografik özelliklerini içeren bir anket uygulanmıştır. Bu çalışma için çocuk ve aileleri ile İl Milli Eğitim Müdürlüğü ve okul yönetimlerinden izin ve onay alınmıştır. BG verisi Nisan 2004'te, KG verisi Eylül 2004'te toplanmıştır. İşlem Kid-KINDL'ın uyarlanmasında uluslararası kabul gören yöntemlerde belirtilen adımlar izlenmiştir (Landgraf ve ark. 1998, Raat ve ark. 2002, Guillemin ve ark. 1993, Ware ve ark. 1995). Türkçeye uyarlanma süreci şu adımlardan oluşmaktadır: 1- İngilizceden Türkçeye birbirinden bağımsız iki ileri çeviri; 2- İki ileri çevirinin İngilizce'ye hakim bir hekim tarafından birleştirilmesi ve üzerinde uzlaşılan tek araç haline getirilmesi; 3- İkidilli (bilingual -Türkçe ve Almanca dillerini ana dil düzeyinde bilen) bir çevirmen tarafından birleştirilmiş ileri çevirinin ölçeğin orijinal dili olan Almancaya geri çevrilmesi; 4- Geri çevrilen ölçeğin (ölçeği geliştirenler tarafından) Almanca orijinali ile karşılaştırılması ve Türkçe sürüm üzerinde yürütülecek olan bilişsel-kavramsal sorgulamanın yapılabilmesi için gerekli olan hazırlığın ölçek geliştiricileri ve Türk çalışma grubu tarafından tartışılması; 5- Geliştiriciler ve Türk çalışma grubunun üzerinde uzlaştığı Türkçe sürümünün seçilmiş 10 okul çağı çocuğunun üzerinde bilişsel-kavramsal sorgulamasının yapılması. Bu sorgulamada madde yazımı ile ilgili her bir önerinin değerlendirilerek maddelerin Türkçe yazımında gerekli değişikliklerin yapılması ve KINDL Türkçe Pilot sürümlerinin oluşturulması; 6- Ölçeğin 8-12 yaş arası okul çocuklarını temsil eden 1918 çocuk üzerinde (BG) uygulanması; 7- Elde edilen verilerin çözümlenmesi; 8- Çözümlemede bulunan iki sorunlu maddenin (K504 ve K604) Türkçe yazımının pediatrist, pedagog ve çocukların önerileri doğrultusunda değiştirilmesi; 9- Yapılan değişiklik sonucu elde edilen yeni aracın rasgele seçilen 8-12 yaş arası okul çocuklarında (KG, n=84) uygulanması ve yeni madde analizlerinin yapılması; 10- Son güvenirlilik ve geçerlilik çözümlemesi. Verilerin hem güvenirlilik hem de geçerlilik çözümlemesinde doğrulayıcı yaklaşım kullanılmıştır. Güvenilirlik analizleri ?çoklu-özellik/madde çözümleme programı, ÇÇP? (Multitrait/multi-item analysis program, MAP) kullanılarak değerlendirilmiş (Ware ve ark. 1997), geçerlilik analizlerinde SPSS 11.0 ve Doğrulayıcı Faktör Analizi için LISREL 8.54 (SSII 2003) paket programları kullanılmıştır. Alanların iç tutarlılığını değerlendirmede Cronbach a, ortalama, standart sapma, taban ve tavan etkileri hesaplanmıştır. Güvenilirlik çözümlemesinde ayrıca örtüşmeye göre düzeltilmiş (corrected overlap) toplam-boyut puanı arası Pearson korelasyon katsayıları incelenmiştir. Geçerlilik çözümlemesinde önceden bilinen gruplarda ölçümün geçerliliğinin belirlemek için bağımsız gruplarda t-testi uygulanmıştır. Bir başka deyiş ile ölçüm aracının ayırt edici geçerliliği alt gruplar arasındaki ortalama farklılığı ile test edilirken, farklılığın boyutu ?etkinin büyüklüğü, EB? (Effect Size, ES) istatistiği (Cohen 1988) ile sunulmuştur. Yapı geçerliliği için Doğrulayıcı Faktör Analizi kullanılmış, burada ?karşılaştırmalı uyum indeksi? (KUİ) (Comperative Fit Index, CFI) ve ?yaklaşıklık hataları kareleri ortalamasının karekökü? (YHKOK) (Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA) parametreleri değerlendirilmiştir. KUİ 1.0 değerine ne kadar yakınsa hipotetik boyut yapısına uyumun o kadar iyi olduğu kabul edilmiştir. Beklenen yapıyı test edebilmedeki uyumu gösteren bir diğer ölçüt olarak YHKOK değerinin 0.08 kritik değerinden küçük olması kabul edilmiştir. BULGULAR Ölçeğin Türkçe'ye uyarlanması iki aşamada gerçekleştirilmiştir: Birinci aşama pilot sürümün hazırlanması aşaması, ikinci aşama ise pilot verilerin analizi sonrasıdır. Birinci aşama, yukarıdaki yöntem bölümünde beş adım ile belirtilen uyarlama sürecini içerir. 10 çocuk üzerinde birbirinden bağımsız olarak bilişsel sorgulama gerçekleştirilmiş ve Kid-KINDL Türkçe pilot sürümünün 4 maddesinde küçük değişiklikler yapılmasına karar verilmiştir. İkinci uyarlama aşamasında ?arkadaş? ve ?okul? boyutlarında yer alan iki maddenin tekrar yazılarak ölçeğin bütününün çocuklar üzerinde tekrar uygulanmasından elde edilen pilot veriler üzerinden çözümlenmesi ile gerçekleştirilmiştir. Bu değişiklikler ölçeğin orijinalini geliştiren merkez tarafından da onaylanmıştır. Kid-KINDL anketinin genel yanıtlanma kalitesi iyidir. Sistematik redde herhangi bir maddede rastlanmamıştır. Yanıtlanmayan madde oranı sorular özelinde %0.4 (madde 17) ile %2.0 (madde 3) arasındadır. Diğer bir deyiş ile pozitif ve negatif olarak düzenlenmiş yanıtlar tutarlı bir şekilde doldurulmuştur. Kid-KINDL soruları için kullanılan sıklık analizi hem BG hem de KG'ta her bir boyut için %2.5'in altında taban etkisi olduğunu göstermektedir. Tavan etkisi ise aile ve arkadaş boyutları dışında kabul edilebilir düşüklükte bulunmuştur. Diğer taraftan düzeltilmiş sürümde (KG) özellikle okul boyutunda olmak üzere genelde azalan bir tavan etkisi vardır. İç tutarlılık için kullanılan doğrulayıcı testte ölçeğin toplamı için 0.78 alfa katsayısı bulunmuştur. Alt boyutlar için alfa değeri özellikle arkadaş boyutu için düzeltilmiş sürümde (KG verisinde) oldukça iyi düzeyde geliştirilmiştir (0.50'nin üzerinde). Her bir boyutun toplam yaşam kalitesi ile örtüşmeye göre düzeltilmiş korelasyon katsayısı 0.33 ile 0.51 arasında değişmektedir (p<0.001) (Tablo 1). Tablo 2'de araştırma grubunda (büyük ve küçük grupta) her bir boyut için madde ayırt edici geçerliliği bulguları sunulmuştur. Tüm boyutlarda %95'in üzerindeki (kendi boyutları ile yüksek korelasyonu gösterir) yüzdeler oldukça iyi bir göstergedir. Arkadaş ve Okul boyutları için iki maddede (K504 ve K604) yapılan değişiklik sonrası ayırt edicilik sırasıyla %60'dan %90'a ve %80'den %100'e çıkmıştır. Geçerlilik çözümlemesi için doğrulayıcı faktör analizi hem BG hem de KG veri setine uygulanmış ve elde edilen bulgular oldukça uyumlu bir sonuç vermiştir. BG için aile boyutu dışında toplam ve tüm boyutlarda YHKOK değeri 0.08'in altında bulunmuştur. Toplam Yaşam Kalitesi yapı modeli için BG'da YHKOK değeri 0.077, KG'ta 0.059'dur (Tablo 3). KG'da Toplam Yaşam Kalitesi modeli için kurgulanan yapı geçerliliği DFA sonucu Grafik 1'de ayrıca gösterilmiştir. Son çözümleme demografik ve sosyoekonomik düzeylere göre tanımlanmış alt gruplar arasında Kid-KINDL ölçeğinin ayırt edicilik niteliğinin sınanması ile yapılmış, bulgular Tablo 4'te sunulmuştur. Toplam ölçek puanı ve tüm boyutlardaki puanlar cinsiyet ve sosyoekonomik grupları anlamlı bir şekilde ayırt edebilmektedir. Erkek olmak; algılanan sağlık durumunun iyi olması; yüksek aile gelirine sahip olmak ve üst sosyal sınıftan olmak; annenin daha iyi eğitimli olması; okul dışında arta kalan boş zamanda herhangi bir işte çalışmamak ve okul başarısının yüksek olması, karşıtları ile karşılaştırıldığında, hem toplam yaşam kalitesi hem de alt boyutlarda anlamı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. En yüksek Etki Büyüklüğü (Effect Size) ?sosyal sınıf? ve ?aile geliri? değişkenleri ile toplam yaşam kalitesi arasında bulunmuştur. Diğer taraftan üç boyut (bedensel iyilik, duygusal iyilik ve öz saygı boyutları) dikkate alındığında sosyal sınıfa ek olarak ?ortalama okul başarısı? en yüksek etki büyüklüğünü yaratmaktadır. TARTIŞMA Kid-KINDL'ın iç tutarlılığı genel olarak, grup düzeyindeki karşılaştırmalar için kabul edilebilir düzeydedir (Nunnally ve Bernstein 1994). Taban etkisi tüm boyutlar için düşük düzeyde iken tavan etkisi özellikle ?aile? ve ?arkadaş? boyutlarında belirgin düzeyde yüksek bulunmuştur. Tavan etkisi hem Kid-KINDL hem de Kiddo-KINDL Asya geçerlilik çalışmalarında da yüksektir. Özellikle Aile ve Arkadaş boyutları Asya KINDL geçerlilik çalışmasının her iki yaş sürümünde dikkate değer şekilde yüksek tavan etkisi göstermektedir (Wee ve ark. 2005, Wee ve ark. 2007). Oldukça yüksek düzeydeki tavan etkisi çocuklar için kullanılan bir başka Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi (CHQ) ölçeğinin psikometrik özelliklerinin çözümlendiği Warschburger (2003) ve Raat'ın (2005) çalışmalarında da ?Aile? boyutu için benzer şekilde bulunmuştur (Warschburger ve ark. 2003, Raat ve ark. 2005). KG veri setinde hem Cronbach alfa değerinin artışı hem de tavan etkisinin düşüşü, örnek büyüklüğündeki farklılıktan da kaynaklanmış olabilir. DFA sonucunda toplamda Kid-KINDL aile boyutu dışında KUİ ve YHKOK değerleri açısından iyi geçerlilik değerleri göstermiştir. Benzer şekilde bazı boyutlardaki uyumsuzluklar farklı çalışmalarda da gözlenmiştir. Örneğin, Kindl Norveç sürümünde uygulanan faktör analizinin sonucu okul boyutunun iki farklı yapı altında toplandığı, duygusal iyilik ile arkadaş boyutlarına ait maddelerin tek boyut altında birleştiği görülmektedir (Sølvi Helseth 2005). Kid-Kindl Singapur çalışmasında da açıklayıcı Faktör analizinde orijinal ölçeğin aksine 8 faktörlü bir çözümleme ortaya çıkmış, benzer kaymalar gözlenmiştir (Wee ve ark. 2007). Kid-KINDL'ın tüm boyutları gruplar arasındaki farklılıkları mükemmel bir şekilde ayırt edebilmektedir. Boyut puanlarındaki cinsiyet farklılıkları diğer çalışmalardan elde edilen bulgular ile benzer şekilde erkeklerin lehinedir (Fernandez-Lopez ve ark. 2004, Rajmil ve ark. 2004). Erkeklerdeki bu avantajlı durum yetişkin SYK çalışmalarında da bu şekilde bulunmuştur (Bisegger ve ark. 2005, Klassen ve ark. 2004). Bu çalışmada bulunan cinsiyetler arasındaki farklılık hem biyolojik durum hem de sosyal çevrenin etkisi dolayısı ile okula başlama yaşındaki cinsiyetler arasındaki farklılık ve/veya eşitsizliğin bir göstergesi olabilir. Aile boyutunda yüksek düzeyde tavan etkisi olmasına karşın belirli demografik ve sosyoekonomik özelliklerdeki farklılıkları ayırabilme niteliği yeterlidir. ?Bedensel iyilik? boyutunun SYK ölçeklerinde beklenen ayırt edicilik niteliği bireylerin bedensel yetersizliklerinin farklılığını belirleyebilmesidir. Kid-KINDL'ında ?bedensel iyilik? boyutunda bu niteliği gösterdiği görülmektedir. Bunun dışında en önemli bulgulardan birisi Kid-KINDL boyut puanlarının ?sosyal sınıf? ve ?aile geliri? değişkenlerine yüksek düzeyde duyarlı olduğunun gösterilmesidir (Etkinin Büyüklüğü değerlerinde görüldüğü gibi). SYK düzeylerinde keskin sosyoekonomik sınıf farklılıkları çok çeşitli yetişkin çalışmalarında olduğu gibi yapılan çocuk çalışmalarında da bildirilmiştir (Drukker ve ark. 2005, Spurrier ve ark. 2003, Mansour ve ark. 2003, Macintyre ve ark. 2003). Diğer taraftan SYK ölçeğinin değerlendirmelerde sıklıkla kullanılan boyutlarının (bedensel iyilik, duygusal iyilik ve öz saygı) sosyal sınıf değişkenine ek olarak ?ortalama okul başarısı? değişkeninden de yüksek düzeyde etkilendiği görülmektedir. Bunun nedeni okul başarısının çocuklarında yaşam kalitesinin önemli bileşenlerinden olan ekonomik değişkenler ile birliktelik göstermesi olabilir. Genel amaçlı SYK ölçeği KINDL'ın ergen sürümü olan Kiddo-KINDL (13-16 yaş) benzer madde ve boyut sayısına sahip bir ölçüm aracıdır. Kiddo-KINDL ile ilgili geçerlilik ve güvenirlilik bulguları anket yapısındaki farklılık, uygulanan grubun olası karıştırıcı etkisi nedeni ile bir başka geçerlilik çalışması olarak planlanmıştır. SONUÇ Kid-KINDL anketinin Türkçe sürümü okul sağlığı çalışmalarında okul çağı çocukları için uygun bir SYK aracı olarak kullanılabileceği gibi klinik uygulamalarda SYK'nin değerlendirilmesinde hastalığa özel anketler ile birlikte genel amaçlı bir ölçek olarak da uygulanabilir. KAYNAKLAR Aitken ME, Tilford JM, Barret K ve ark. (2002) Health status of children after admission for injury. Peds, 110(2):337-42. Bisegger C, Cloetta B, von Rueden U ve ark. (2005) Health-related quality of life: gender differences in childhood and adolescence. Soz Praventivmed, 50 (5): 281-91. Bowling A (1993) Measuring Health, A review of Quality of Life Measurement. Open University Pres, s. 1-23. Bullinger M (1994) A questionnaire for health related quality of life assessment in children. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 1:64-77. Bullinger M, Schmidt S, Peterson C ve ark. (2002) Assessing quality of life of children with chronic health conditions and disabilities: a European approach. International Journal of Rehabilitation Research, 25(3):197-206. Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioural Sciences. New York: Erlbaum. de Wit M, Delemarre-van de Waal HA, Pouwer F ve ark. (2007) Monitoring health related quality of life in adolescents with diabetes: a review of measures. Arch Dis Child, 92(5):434-9. Drukker M, Buka SL, Kaplan C ve ark. (2005) Social capital and young adolescents' perceived health in different sociocultural settings. Soc Sci Med, 61 (1): 185-98. Eiser C, Vance YH, Seamark D ve ark. (2000) The development of a theoritically driven measure of quality of life for children aged 6-11 years. Child Health Care Development, 26:445-56. Feeny DE, Furlong W, Boyle M ve ark. (1996) Health utilities index. İçinde B. Spilker (ed) Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Philadelphia: Lipincott-Raven Publishers, s. 239-252. Fernandez-Lopez JA, Fernandez Fidalgo M, Cieza A ve ark. (2004) Measuring health-related quality of life in children and adolescents: preliminary validation and reliability of the Spanish version of the KINDL questionnaire. Aten Primaria, 33: 434-42. Furusho J, Kubagawa T, Satoh H ve ark. (2006) Study of the kid-kINDL questionnaire scores for children with developmental disorders in normal classes and their parents. No To Hattatsu, 38(3):183-6. Graham P, Stevenson J, Feeny D ve ark. (1997) A new measure for health related quality of life for children, preliminary findings. Psychol Health, 12(5): 655-65. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D ve ark. (1993) Cross-cultural adaptation of health related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines. C Clin Epidemiol, 46(12): 1417-32. Gundlach S, Wurz J, Schmutzer G ve ark. (2006) Health-related quality of life of siblings of children with type 1 diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr, 19;131(20):1143-8. Guyatt GH, Juniper EF, Griffith IE ve ark. (1997) Children and adult perceptions in childhood astma. Paediatrics, 99:165-168. Helseth S, Lund T (2005) Assessing health-related quality of life in adolescents: some psychometric properties of the first Norwegian version of KINDL. Scand J Caring Sci, 19:102?109. KINDL Languages, erişim tarihi 17 Ocak 2006. Klassen AF, Miller A, Fine S ve ark. (2004) Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Paediatrics, 114(5): 541-7. Kozinetz CA, Warren RW, Berseth CL ve ark. (1999) Health status of children with special health care needs: Measurement issues and instruments. Clinical Paediatrics, 38(9): 525-33. Landgraf JM, Maunsell E, Speechley KN ve ark. (1998) Canadian-French, German and UK versions of the child health questionnaire: Methodology and preliminary item scaling results: Qual Life Res, 7(5): 433-45. Macintyre S, McKay L, Der G ve ark. (2003) Socio-economic position and health: what you observe depends on how you measure it. J Public Health Med, 25(4):288-94. Mansour ME, Kotagal U, Rose B ve ark. (2003) Health-related quality of life in urban elementary schoolchildren. Paediatrics, 111(6 Pt 1):1372-81. Noyes J (2007) Comparison of ventilator-dependent child reports of health-related quality of life with parent reports and normative populations. J Adv Nurs, 58(1):1-10. Nunnally JC, Bernstein IR (1994) Psychometric Theory 3rd edition. McCraw-Hill, New York. Orley J, Kuyken W (1993) Quality of Life Assessment: International Perspectives. Proceedings of The Jointmeeting Organized by the WHO and the Foundation IPSEN in Paris, s. 41-57. Ozdogan H, Ruperto N, Kasapçopur O ve ark. (2001) The Turkish version of Childhood Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ). Clin. Exp. Rheumatol, 19 (Suppl. 23):158-162. Raat H, Bonsel GI, Esink-Bot MI ve ark. (2002) Reliability and validity of comprehensive health status measures in children. The child health questionnaire in relation to the health utilities index. J Clin Epidemiol, 55 (1): 67-76. Raat H, Botterweck **, Landgraf JM ve ark. (2005) Reliability and validity of the short form of the child health questionnaire for parents (CHQ-PF28) in large random school based and general population samples. J Epidemiol Community Health, 59(1):75-82. Rajmil L, Serra-Sutton V, Fernandez-Lopez JA ve ark. (2004) [The Spanish version of the German health-related quality of life questionnaire for children and adolescents: the Kindl] An Pediatr (Barc), 60:514-21. Ravens-Sieberer U, Erhart M, Wille N ve ark. (2006) Generic Health-Related Quality-of-Life Assessment in Children and Adolescents Methodological Considerations. Pharmacoeconomics, 24(12):1199-1220. Ravens-Sieberer U, Bullinger M (1998) Assessing health related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results. Quality of Life Research, 7(5):399-407. Ravens-Sieberer U, Landgraf JM, Essink-Bot ML ve ark. (2002) Pediatric health profile measures: Does it make a difference? The example of the KINDL and CHQ-CF87. Abstract 9th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research October 30-November 2, 2002, Orlando, Florida (USA). Quality of Life Research, 11(7):647. Seid M, Varni JW, Jacobs JR ve ark. (2000) Paediatric Health-related quality of life measurement technology: Intersections between science, managed care, and clinical care. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 7(1):17-27. Serra-Sutton V, Rajmil L, Berra S ve ark. (2006) Herdman M, Aymerich M, Ferrer M, Robitail S, Simeoni MC. Reliability and validity of the Spanish version of the health and quality-of-life questionnaire, the Vecu et Sante Percue de l'Adolescent (VSP-A) Aten Primaria, 15;37(4):203-8. Spencer NJ, Coe C (1996) The development and validation of a measure of paret reported child health and morbidity, the Warwick Child health and Morbidity Profile. Child Care HEalth Dev, 22:367-379. Spurrier NJ, Sawyer MG, Clark JJ ve ark. (2003) Socio-economic differentials in the health-related quality of life of Australian children: results of a national study. Aust N Z J Public Health, 27(1):27-33. SSII Scientific Software International Inc. (2003) LISREL for Windows 8.54, Lincolnwood, IL, USA. Starfield B, Bergner M, Ensminger M ve ark. (1993) Adolescent Health Ststus Measurement, development of the Child Helath Illness Profile, Pediatrics, 91(2):430-35. The WHOQOL Group (1996) What Quality of Life. World Health Forum, 17:354-356. Varni JW, Burnwinkle TM, Seid M ve ark. (2003) The PedsQol 4.0 as a pediatric population heallth measure, feasibility, reliability and validity. Amb. Peds, 3:329-341. Varni JW, Seid M, Kurtin PS ve ark. (1999) Paediatric Helath-related quality of life measurement technology: A guide for health care decision makers. Journal of Clinical Outcomes Management, 6:33-40. Ware JE, Harris WJ, Gandek B ve ark. (1997) MAP-R for Windows: Multitrait/Multi-item Analysis Program-Revised User's Guide. Boston, MA: Health Assessment Lab. Ware JE, Keller SD, Gandek B ve ark. (1995) Evaluating translations of health status questionnaires. Methods from the IQOLA project. International Quality of Life Assessment. Int J Technol Assess Health Care, 11(3): 525-51. Warschburger P, Landgraf JM, Petermann F ve ark. (2003) Health-related quality of life in children assessed by their parents: evaluation of the psychometric properties of the CHQ-PF50 in two German clinical samples. Qual Life Res, 12(3):291-301. Wee HL, Ravens-Sieberer U, Erhart M ve ark. (2007) Factor structure of the Singapore English version of the KINDL® children quality of life questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes, 19:5-4. Wee HL, Lee WWR, Ravens-Sieberer U ve ark. (2005) Validation of the English version of the KINDL generic children's health-related quality of life instrument for an Asian population-results from a pilot test. Quality of Life Research, 14:1193?1200. Yüksel H, Eser E, Çelik C ve ark. (2004) Çocukluk çağı için astım yaşam kalitesi ölçeğinin (PAQLQ) Türkçe çevirisinin güvenilirliği ve geçerliliği. 1. Sağlıkta Yaşam Kalitesi Sempozyumu Program ve Özet Kitabı, İzmir, s.77. |
Terapötik İttifakın Değerlendirilmesi: Terapötik İttifak Ölçeği'nin Güvenilirlik ve Geçerlik Çalışması Psik. Gonca SOYGÜT, Psik. Sedat IŞIKLI GİRİŞ Terapötik İttifak Kavramının Gelişimi Terapötik ittifak (therapeutic alliance), terapist ve hasta arasındaki ilişkinin doğasını açıklamak amacıyla, öncelikle psikoanalitik gelenekte, Zetzel (1956) tarafından kavramsallaştırılan bir olgu olarak dikkat çekmektedir. Bu açıdan, Zetzel'in, terapötik ilişkiyi, nesne ilişkileri kuramı çerçevesinde ele alarak terapötik ittifak kavramını geliştirmesi, psikanalitik psikoterapi tarihinde önemli bir dönüm noktası olarak kabul edilmekte (Fine 1979, Kanzer 1975); terapist ve hasta arasında aktarım-dışı etkileşimlere odaklaşmak önemli bulunmaktadır (Greenson ve Wexler 1969). Psikoanalitik gelenek içindeki kavramsal tartışmalara yeni bir boyut katan terapötik ittifak kavramının izleri, daha sonraları diğer psikoterapötik yaklaşımlarda da kendini göstermektedir. Özellikle, Rogers'ın (1951) danışan merkezli yaklaşımıyla ön plana çıkan, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin terapötik değişimde önemli bir bileşeni temsil ettiği görüşü, tüm yaklaşımlarda genel bir kabul görmeye başlamıştır. Aktarılan tarihsel sürecin bir yansıması olarak Bordin'nin (1979), psikodinamik yaklaşım kökenli terapötik ittifak nosyonunu, tüm yaklaşımları kapsayacak biçimde yeniden kavramsallaştırması alanda diğer bir önemli gelişme olarak dikkati çekmektedir. Bordin, terapötik ittifakı temelde bir ilişki bütünü olarak görmekle birlikte, bu olguyu teknik olarak üç yapının bileşimi olarak tanımlamaktadır. Birinci bileşen; terapist ve hasta arasında görevleri ya da belirli bir tekniğin uygulanması açısından yapılan bir anlaşmayı içermektedir. İkinci bileşen; tedavinin amaçlarında ya da öngörülen sonuçlarındaki anlaşmaya işaret etmektedir. Üçüncü bileşen ise terapist ve hasta arasındaki karşılıklı güven ve kabulü içeren duygulanımsal bağı kapsamaktadır. Görüldüğü gibi Bordin'in önerdiği bu kuramlar-üstü bakış açısı, teknik ve yaklaşım farklılıklarından bağımsız olarak tüm terapötik süreçlerde kişilerarası ilişkiler faktörünü terapinin etkinliği açısından önemli bir noktaya oturtmaktadır. Bu açıdan, yeni dönem psikoterapi araştırmalarında ise, değişim sürecinin terapötik ittifakı oluşturan elementler olarak terapist ve hasta arasındaki ilişkiye odaklanılmıştır. Buradan hareketle, terapötik ittifakın terapi sürecinin en iyi yordayıcısı olabileceği bulgusu, psikoterapi araştırmalarında dönüm noktası olarak kabul edilmiştir (Hartley 1985, Horvath ve Greenberg 1989, Horvath ve Symonds 1991, Martin ve ark. 2000). Terapötik ittifak, yer aldığı psikoterapötik yaklaşımdan bağımsız temel nitelikte bütünleyici bir değişken olarak görülmeye başlanmıştır (Gaston 1990, Wolfe ve Goldfried 1988; Kiesler ve Watkins 1989, Muran ve ark.1994, Krupnick ve ark. 1996, Gaston ve ark. 1998, Castonguay ve ark. 1996, Kiesler 1996, Castonguay ve Beutler 2006). Terapötik ittifakın değerlendirilmesi Aktarılan kuramsal gelişmeler, terapötik ittifak kavramının değerlendirilmesini önemli hale getirmektedir. Buradan hareketle alanda çeşitli terapötik ittifak ölçeklerinin geliştirilerek yaygın bir biçimde kullanılmaya başlandığı görülmektedir. Bu değerlendirme araçları arasında, California Psikoterapi İttifak Ölçeği (CPİÖ) (Marmar ve ark. 1989) Penn İttifak Derecelendirme Ölçeği, (PİDÖ) (Morgan ve ark. 1982), Venderbilt Terapötik İttifak Ölçeği (VTİÖ) (Hartley ve Strupp 1983, akt. Fenton ve ark. 2001), Terapötik İttifak Ölçeği (TİÖ) (terapist, gözlemci ve hasta formları) (Horvath ve Greenberg 1989) sayılabilir. Belirtilen ölçüm araçları arasında, CPİÖ ve TİÖ'nün, kısa süreli bilişsel davranışçı terapi sürecindeki yordama güçlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada (Safran ve Wallner 1991), her iki ölçüm aracının (hasta formlarının) da değişimi yordayabildiği bildirilmektedir. Ayrıca, TİÖ ile karşılaştırıldığında, CPİÖ'nün etkinliğe ilişkin yordama düzeyinin biraz daha geniş bir spektrumda olduğu belirtilmektedir. Diğer taraftan, yukarıda belirtilen altı ittifak ölçeğinin yordama özelliklerini inceleyen benzer bir başka çalışmaya göre, terapist ve hasta formlarındaki görece daha düşük düzeyde örtüşmeler olmakla birlikte, oturumların dış gözlemci tarafından değerlendirildiği formlar açısından psikometrik özellikleri açısından birbirleri karşısında üstünlükleri olduğundan söz edilememektedir (Fenton ve ark. 2001). Belirtilen araçlardan sadece CALPAS Psikoterapi İşbirliği Ölçeği'nin Türkçe formu bulunmaktadır (Öztan 1995). Beş faktöre dayalı olan bu aracın iç tutarlığı Terapist Formu için 0.32 ile 0.85 arasında; hasta formu için 0.71 ile 0.89 arasında değişmektedir. Bizim çalışmamızda ise, ?Terapötik İttifak? olgusunun üç boyutlu kavramsallaştırılmasını temel alması nedeniyle, sözü edilen ittifak ölçekleri arasından, Horvath ve Greenberg (1989) tarafından geliştirilmiş olan TİÖ'nin Türk örneklem üzerindeki psikometrik özelliklerinin incelenmesi hedeflenmiştir. İzleyen bölümde aracın özgün formunun tanıtımı ve geliştirilmesi sürecine ilişkin bilgiler aktarılmaktadır. Terapötik İttifak Ölçeği (TİÖ) Bordin'in kuramlar-üstü kavramsallaştırmasına dayanan Terapötik İttifak Ölçeği (Working Alliance Invetory-WAI), Horvath ve Greenberg (1989) tarafından geliştirilmiştir. TİÖ'nin ön çalışmasında, güvenilirlik katsayılarının Hasta Formunun alt ölçekleri için 0.85 ile 0.88 arasında, Terapist Formu'nun alt ölçekleri için ise 0.68 ile 0.87 arasında değiştiği görülmüştür. Tüm ölçme aracının güvenilirlik puanları Cronbach'ın işlem yoluyla, Hasta Formu için 0.93, Terapist Formu için 0.87 olarak hesaplanmıştır. İkinci çalışmada, katılımcılar Geştalt'ın iki sandalye tekniğini temel alan zaman sınırlı terapi sürecine katılan 31 yetişkin hastadan oluşturulmuştur. Etkinliğinin çoklu boyutlarda değerlendirildiği çalışmanın sonuçlarına göre, TİÖ'nün Görev alt ölçeği ile hasta ve danışman sonuç ölçümleri arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Buna göre, ilişki katsayıları 0.55 ile 0.68 arasında değişmektedir. Üçüncü çalışma, birinci çalışmanın 25 terapist-hasta ikilisiyle tekrarlanması ve genişletilmesiyle yapılmıştır. Çalışmada yine farklı kuramsal yönelimlerden terapistler katılımcı olmuşlardır. Madde homojenliği indeksine göre güvenilirlik değeri amaçlar için 0.89, görevler ve bağlar için 0.92 olarak hesaplanmıştır. Ölçeğin tüm maddeleri üzerinden Cronbach Alfa 0.93 olarak gözlenmiştir. Yazarlar, diğer araştırma sonuçlarıyla paralel olarak, TİÖ'nin ölçtüğü ittifak ve etkililiği değerlendiren ölçümler arasındaki ilişkinin pozitif yönde anlamlı olduğunu bildirmektedirler. Gözden geçirilen çalışmalardan elde edilen veriler TİÖ'nin güvenilirliğinin kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir (Horvath ve Greenberg 1989). Öte yandan, 1. ve 3. çalışmalarda TİÖ ile ilişkisel değişkenler ve terapi etkililiğine ilişkin değerlendirmeler arasında gözlenen ilişkiler, ölçeğin eş-zamanlı geçerliğine destek olarak yorumlanmıştır. Ayrıca, yazarlara göre, 1. ve 2. çalışmada yordayıcı değişkenler üzerinde yürütülen analiz bulguları da ölçeğin yordama geçerliğine kanıt olarak görülmüştür. TİÖ'ye ilişkin diğer bazı psikometrik çalışmalar arasında, Hatcher ve arkadaşlarının (1995) doğrulayıcı faktör analizi bulgularına göre, özgün formda önerilen üç faktör de, hem terapist hem de hasta formları için doğrulanmıştır. Bununla birlikte, Bilişsel Psikoterapi sürecindeki, araştırıcı faktör analizine göre, ölçeğin amaç ve görev alt faktörlerinin tek bir faktörde toplandığı diğer faktörün de Bağ/ilişki faktörü olarak oluştuğu görülerek iki faktörlü bir yapıdan söz edilmektedir (Andrusyana ve ark. 2001). Stiles ve arkadaşlarının (2002) çalışmasına göre, TİÖ ve Agnew İlişki Ölçeği arasında kuramsal açıdan beklenen yönde bir ilişki gözlenmesi TİÖ'nin eş-zamanlı geçerliğine bir destek olarak yorumlanmaktadır. TİÖ'nin kullanıldığı çalışmalarda, ölçeğin oldukça güçlü düzeyde güvenilirliği olduğu; ranjın 0.79 ile 0.97 arasında değiştiği bildirilmektedir (Hanson ve ark. 2002). Görüldüğü gibi TİÖ'nin özgün formunun psikometrik özelliklerinin incelendiği çalışmalar oldukça kapsamlı düzeyde yürütülmüştür. Ayrıca belirtilen çalışmaların sonuçları, ölçeğin ittifak kavramını ve kavramın içerdiği üç alt boyutu, kabul edilebilir düzeylerde değerlendirebildiğine işaret etmektedir. Başka bir deyişle, ölçeğin, terapötik ittifak kavramsallaştırmasında, Bordin'in kuramlar-üstü bakış açısını yansıttığı gözlenmektedir. TİÖ'nin, geliştirilmesini izleyen dönemde psikoterapi sonuç ve süreç araştırmalarında en yaygın kullanılan ittifak ölçekleri arasında yer aldığı görülmektedir. Daha önce de vurgulandığı gibi bu ön çalışmadaki temel amaç, izleyen dönemde yürütülmesi planlanan bir dizi psikoterapi araştırması kapsamında, terapötik ittifak olgusunun değerlendirebileceği bir aracı Türkçe'ye uyarlamaktır. Ayrıca, TİÖ'nin süpervizyon ilişkilerinin değerlendirilmesi sürecinde de yararlanılabilen bir araç olabileceğine ilişkin gözlemler, ölçeğin uygulama alanı için katkılarının yaygın olabileceğini düşündürmektedir. Aktarılanlardan hareketle, var olan ölçüm araçları arasından TİÖ'nin, sözü edilen amaçlara uygun olduğu düşünüldüğünden, aracın Türk örneklem üzerindeki psikometrik özelliklerinin incelendiği incelenerek bir uyarlama çalışması yürütülmüştür. YÖNTEMLER Ön çalışma a. Çeviri çalışması TİÖ'nin Terapist ve Hasta Formu'nun klinik psikoloji alanında uzman üç doktora öğrencisi tarafından yapılan ön çevirisi, bu grubun da yer aldığı altı kişiden oluşan klinik psikoloji doktora öğrencileri grubu tarafından gözden geçirilmiştir. Belirtilen çalışmalar sonucu üzerinde uzlaşılan çevirinin son hali farklı kuramsal ard alana sahip alanda en az 15 yıllık deneyimi olan beş uzmandan oluşan yargıcı grubunun değerlendirmesine sunulmuştur. Yargıcılardan ölçeğin Türkçe ve özgün formları arasında çevirinin uygunluğu açısından değerlendirme yapmaları istenmiştir. Ayrıca, yargıcılara iletilen standart bir form aracılığı ile ölçeği dil kullanımı, anlaşılabilirlik açısından incelemeleri ve önerilerini iletmeleri istenmiştir. Belirtilen işlemle eş zamanlı olarak, TİÖ'nün Hasta Formu araştırma ekibi içinde yer alan terapistlerin yürüttükleri psikoterapi süreçlerine devam eden hastalara, kapalı zarf içinde uygulanarak, kendilerinden maddelerin anlaşılabilirliği konusunda geri bildirimde bulunmaları istenmiştir. Yargıcıların ve danışmanların önerileri doğrultusunda yapılan düzenlemeler sonucunda ölçek son halini almıştır. b. Kapsam geçerliği Ölçek maddeleri farklı kuramsal ardalana sahip (2 bilişsel-davranışçı, 2 psikodinamik psikoterapi ve 1 geştalt yaklaşımı) ve psikoterapi alanında en az 15 yıldır çalışan beş yargıcıya sunulmuş ve maddelerin terapötik ittifakın hangi boyutuna atıf yaptığı sorulmuştur. Yargıcılardan elde edilen verilere bakıldığında 27 madde konusunda tam uyuşmanın, 5 maddede %80, 2 maddede %60, bir maddede %40 ve bir maddede de %20 uyuşmanın olduğu gözlenmiştir. Tüm ölçek maddeleri için yargıcılar arası uyuşmanın derecesini belirlemek amacıyla 5 yargıcıdan elde edilen veriler için Mutlak Uzlaşım Yöntemiyle Sınıf-içi Korelasyon Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement definition) hesaplanmıştır. Yapılan analiz sonucunda yargıcılar arası uyuşma derecesinin kabul edilebilir düzeyin oldukça üzerinde olduğu gözlenmiştir (r=0.70, p<0.001). Ana çalışma a. Katılımcılar Çalışmanın örneklemi iki alt gruptan oluşmaktadır. Hastalardan oluşan birinci gruba Ankara ve İstanbul'da çalışan 21 terapist aracılığıyla ulaşılmıştır. Bu grup çeşitli sorun alanları için yardım alan 63 kişiden oluşmaktadır. Örneklemin ikinci alt grubunu da 21 kişilik terapist grubu oluşturmaktadır. Hasta alt örneklemine ait sosyo-demografik değişkenlerin özeti Tablo 1'de, terapist alt örneklemine ait değişkenlerin özeti de Tablo 2'de verilmiştir. b. Veri toplama araçları Terapötik İttifak Ölçeği (TİÖ) TİÖ'ne ilişki ayrıntılı bilgiler giriş bölümünde aktarıldığı için burada ölçeğin sadece yapısına ilişkin özellikler özetlenmiştir. Kendini bildirim türünde olan ve 36 maddeden oluşan ölçek Bordin'in (1979) terapi ittifakı tanımına dayanmakta; görev, amaç ve duygusal bağ olmak üzere üç boyuttan oluşmaktadır. Her bir boyut için puan alınabileceği gibi ölçek toplam puanı da elde edilebilmektedir. Her bir alt ölçek 7'li Likert tipi ölçeklemeye sahip 12 maddeden oluşmaktadır. Psikometrik çalışmalar ölçeğin geçerli ve güvenilir bir yapıya sahip olduğunu göstermiştir (Horvath ve Greenberg 1989, Horvath ve Symonds 1991). Ölçeğin Hasta Formu, Terapist Formu ve Gözlemci Formu olmak üzere üç değişik formu bulunmaktadır. Bu çalışmada, aşağıda ilk üç madde üzerinden örneği verilen, hasta (TİÖ-HF) ve terapist (TİÖ-TF) formları kullanılmıştır. Hasta ve Terapist Formlarındaki ifadeler aynıdır. Ölçekte bazı maddeler ters ifade edilmektedir; yeniden kodlama sonrasında puanın artması, terapötik ittifakın artığına ilişkin bir göstergedir. Ölçeğin Hasta ve Terapist Formu'na ilişkin örnek maddeler ve ölçekleme biçimi Tablo 3 ve Tablo 4'de verilmiştir. Demografik bilgi formu Katılımcıların sosyo-demografik bilgilerini elde edebilmek amacıyla araştırmacılar tarafından iki farklı biçimde bilgi formu düzenlenmiştir. Hastalara yönelik olan formda yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi gibi bilgilere yönelik anket maddelerinin yanı sıra aldıkları psikoterapi hizmetinin kalitesi ve bu hizmetin yararlılığına ilişkin beş madde bulunmaktadır. Söz konusu beş maddeye verilen yanıtlar ile TİÖ puanları arasındaki olası ilişkinin, ölçüt bağıntılı geçerlikle ilgili ek kanıt oluşturabileceği düşünülmüştür. Terapist formunda ise demografik bilgi sorgulamasının yanı sıra psikoterapi pratiğinde kendilerini en yakın buldukları kuramsal ardalana ilişkin soru maddeleri de yer almaktadır. İşlem yolu Asıl çalışmanın amacı gereği farklı kuramsal ardalana sahip resmi kurum ve özel merkezlerde çalışmakta olan 21 terapiste (Tablo 2) ölçekler ulaştırılarak kendilerinden yürütmekte oldukları herhangi bir psikoterapi sürecinin üçüncü oturumunu izleyen görüşmelerde, TİÖ'nün Terapist ve Hasta Formlarını uygulamaları istenmiştir. Formlar ilgili merkez koordinatörlerine kapalı zarflar içinde grup olarak ulaştırılıp, aynı şeklide geri alınmıştır. Dolayısıyla, terapist-hasta ikilileri formlar üzerinde yer alan kodlama sistemiyle belirlenerek terapist-hasta ikilisinin kimlik bilgilerinin gizliliği sağlanmıştır. Gizliliğe ve araştırmanın amacına ilişkin gerekli bilgileri formların ilk sayfasında aktarılmıştır. Terapistler, sözlü onamını aldıkları hastalarına formları yine kapalı zarf aracılığıyla uygulamışlardır. Formlar, tamamlanan oturumun arkasından, o oturum için doldurulmuştur. Buna göre her bir terapist 3 hastasıyla yürütmüş olduğu ilişkin 3 form değerlendirmiş; dolayısıyla analizler toplam 63 ikili üzerinde yürütülmüştür. Aktarılan uygulamalardan elde edilen verilere ilişkin analizler aşağıda sunulmuştur. İstatistiksel analizler İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında SPSS 9.05 programının ilgili alt komutları kullanılarak yapılmıştır. Güvenilirlik analizleri için Cronbach alfa iç tutarlılık ve madde-toplam test korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Ölçeğin faktör yapısını belirlemek amacıyla varimax rotasyonu kullanılarak temel bileşenler analizi yürütülmüştür. Kapsam yargıcı uyuşma düzeyini belirlemede Mutlak Uzlaşım Yöntemiyle Sınıf-içi Korelasyon (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement definition) analizi; ölçüt bağıntılı geçerlik için de Pearson Momentler Çarpımı Korelasyon analizi kullanılmıştır. BULGULAR TİÖ'nün psikometrik özelliklerinin sınandığı mevcut çalışmanın bulguları iki kısımda aktarılmaktadır. İlk kısımda ölçeğin güvenilirliğine, ikinci kısımda ise geçerliğine ilişkin bulgular aktarılmıştır. Güvenilirlik İç tutarlılık TİÖ-TF ve HF'nin güvenilirliği, başka bir ifadeyle ölçme hatasından arınık olma düzeylerini belirlemek amacıyla her iki formu oluşturan alt faktör maddelerinin ve tüm ölçek maddelerinin iç tutarlılık düzeyleri incelenmiştir. Bu amaçla, her iki form ve alt faktörler için Cronbach Alfa iç tutarlılık katsayıları hesaplanmıştır. Ayrıca, güvenilirliğin diğer bir kanıtı olarak kullanılan madde-toplam test korelasyon katsayıları da her bir madde için hesaplanmış, tüm sonuçlar Tablo 5'de verilmiştir. Yapılan analiz sonucunda ölçeğin Hasta Formu için hesaplanan iç tutarlılık katsayısının 0.90 ve alt faktörler için 0.78, 0.81 ve 0.74 olduğu gözlenmiştir. Bu durum, ölçeğin yüksek bir iç tutarlılığa sahip olduğunu göstermektedir. Benzer bir biçimde, Terapist formu için hesaplanan katsayının 0.96 olduğu; alt faktörler için hesaplanan katsayıların da 0.83, 0.94 ve 0.87 olduğu, böylece ölçeğin yüksek bir iç tutarlılığa sahip olduğu gözlenmiştir. Her iki form için hesaplanan madde-toplam test korelasyon katsayıları da çoğunlukla 0.20 kesme noktasından yüksek olduğu için ölçeğin her iki formu için yüksek iç tutarlılığa sahip oldukları söylenebilir. Yapı geçerliği a. Faktör analizi Ölçeğin yapı geçerliğini incelemek amacıyla TİÖ-HF'de yer alan maddelere varimax rotasyonu ile temel bileşenler analizi uygulanarak ölçeğin özgün faktör yapısını koruyup korumadığı araştırılmak istenmiştir. Yapılan analiz sonuçları Tablo 6'da özetlenmiştir. Faktör analizi sonucun bakıldığında Duygulanımsal Bağ alt faktör maddelerinden 10'unun; Amaç alt faktör maddelerinden 10'unun ve Görev alt faktör maddelerinden 6'sının özgün yapılarını korudukları gözlenmiştir. Bir maddenin de (madde 1) hiçbir faktör altına yüklenemediği belirlenmiştir. Ulaşılan faktör örüntülerinin özgün ölçekteki örüntüyle örtüşmesine bağlı olarak, özgün formda önerilen biçimine göre puanlanan alt ölçekler arasındaki korelasyon analizi sonuçları ise Tablo 7'de sunulmuştur. Tablodan izlenebileceği gibi tüm alt ölçekler arasındaki anlamlı korelasyonlar (r=.47-.93, p<.001), ölçeğin yapı geçerliğini destekleyici bir bulgu olarak yorumlanmıştır. b. Ölçüt bağıntılı geçerlik Yapı geçerliğine ilişkin ek incelemeler doğrultusunda, katılımcılara demografik bilgi formu aracılığıyla, halihazırda aldıkları danışmanlık hizmetinin kalitesine yönelik kimi sorularla ölçeğin alt faktörleri arasındaki korelasyonlar hesaplanmıştır. Tablo 8'de izlenebileceği gibi, iki katsayı dışında, diğer tüm katsayıların beklenen yönde ve anlamlıdır. Bu sonuç, ölçeğin yapı geçerliğini destekleyici ek bir bulgu olarak yorumlanmıştır. TARTIŞMA Aktarılan bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, Terapötik İttifak Ölçeği'nin Türkçe formunun güvenilirlik ve geçerlik ölçütlerini, başlangıç aşamasında kabul edilebilir düzeyde karşıladığı görülmektedir. Ölçeğin güvenilirliğine ilişkin incelemeler açısından, ölçek toplam puanı için elde edilen güvenilirlik katsayıları istatistiksel olarak anlamlıdır. Benzer bir biçimde hem hasta formu hem de terapist formu için alt faktör iç tutarlılık katsayılarının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde oldukları söylenebilir. Bu açıdan, ölçeğin güvenilirliği ile ilgili elde edilen bulgular, özgün form ile yürütülen çalışmaları (Horvath ve Greenberg 1989, Hanson ve ark. 2002) destekler nitelikte olup, ölçeğin kabul edilebilir düzeylerde güvenirliğine işaret etmektedir. Buna göre, ölçeğin Türkçe formunda maddelerin genel olarak birbiriyle tutarlı bir örüntü sergilediği görülmektedir. Ayrıca, özgün formda önerilen, Görev, Amaç ve Duygulanımsal Bağ alt ölçekleri temelinde de maddeler birbiriyle tutarlı bir örüntü göstermektedir. Bununla birlikte, ölçeğin hasta formunda sadece üç madde (11., 14., ve 36. maddeler) görece düşük katsayılar sergilemiştir. Bu durum örneklem sayısının yeterli olmamasıyla ilgili olabileceği gibi ilgili maddelerin yapıyı yeterince yansıtmadığı biçiminde de yorumlanabilir. İzleyen çalışmalarda, belirtilen maddelerin psikometrik özelliklerinin incelenmesi önemli görünmektedir. Ölçeğin geçerliğine ilişkin kanıtlar değişik inceleme kaynaklarından gelmektedir. Ölçek maddelerinin alanda çalışan beş yargıcıya sunulması yoluyla sınanan kapsam geçerliği sonucu maddelerin üç alt faktöre yüklenmeleri, genel bir uyuşmanın varlığına işaret etmektedir. Elde edilen bu uyuşmanın istatistikî olarak da anlamlı bir düzeyde ve Horvath ve Greenberg (1989) tarafından özgün formda önerilen örüntüde olduğu gözlenmektedir. Bu çalışmadaki yargıcı profilinde, farklı psikoterapötik yaklaşımların temsil edildiği dikkate alınırsa, yargıcılar arasında gözlenen uyuşma, Bordin'in kuramlar üzeri bakış açısının, ölçeğin Türkçe formunda da temsil edildiğinin bir göstergesi olarak yorumlanabilir. Ölçeğin yapı geçerliğine ilişkin en önemli kanıt yapılan faktör analizi yoluyla elde edilmiştir. Hasta formu için elde edilen verilerle yürütülen faktör analizi sonucuna göre, maddelerin önemli bir bölümünün faktör örüntüsünün TİÖ'nin özgün faktör yapısına yakınsadığı gözlenmiştir. Ek olarak her bir alt faktör için hesaplanan madde-toplam test korelasyon katsayılarına bakıldığında, 36 maddelik ölçeğin 33 maddesi için kabul edilebilir kesme noktası olan 0.20'nin üzerinde olması da bu savı desteklemektedir. Öte taraftan, farklı alt boyutlara dağılan bazı maddelere ilişkin gözlemler şöyle özetlenebilir: Ölçekte temsil edilen alt boyutların, Duygulanımsal Bağ ve Amaç alt faktörlerine ait maddelerden iki tanesi hariç diğer maddeler özgün faktör altında yüklenmiştir; Görev alt faktörüne ait maddelerin ise yarısı yine bu faktörde yüklenmiştir. Görev alt faktörüne ait iki maddenin Duygulanımsal Bağ alt faktörüne, iki maddenin de Amaç alt faktörüne yüklendikleri belirlenmiştir. Öte taraftan Amaç alt faktörüne ait üç maddenin Görev alt faktörüne yüklendikleri gözlenmiştir. Ölçekteki bazı maddelerin özgün faktörler yerine başka boyutlara yüklenmeleri analiz için kullanılan katılımcı sayısındaki yetersizlik bilgisi ışığında doğal karşılanmaktadır. Bilindiği gibi sağlıklı bir faktör analizi için madde başına en az 5 katılımcının bulunması gerekliliği vardır. Çalışmanın katılımcı sayısındaki kısıtlılığına rağmen kabul edilebilir bir sonuç elde edildiği düşünülmektedir. Ölçeğin faktör yapısına ilişkin bazı çalışmalar, önerilen modelden farklı faktör örüntülerinden söz etmektedirler. Psikodinamik yönelimli bir süreçte, TİÖ'nün Terapist ve Hasta formlarının faktör örüntüsünün incelendiği bir çalışmada, Görev ve Amaç boyutunun tek bir boyut olarak birlikte yüklendikleri, Bağ faktörünün ise tek başına ayrışabildiği belirtilmektedir (Hatcher ve Barends 1996). Benzer biçimde, TİÖ-Kısa Formu'nun Gözlemci değerlendirmesinin Bilişsel Davranışçı bir terapi sürecinde incelendiği diğer bir çalışmada, Görev ve Amaç boyutunun tek bir boyut olarak birlikte yüklendikleri, Bağ faktörünün ise tek başına ayrışabildiği aktarılmaktadır (Andrusyna ve ark. 2001). Bu çalışmalar, TİÖ'nün, Bordin'in önerdiği kuramlar üzeri bakışı ve üçlü faktör yapısını her zaman yansıtmayabileceğine işaret etmektedir. Mevcut çalışmanın örneklemi farklı ardalana sahip terapistler tarafından takip edilen katılımcılardan oluştuğu için heterojen bir yapıya sahiptir. Bu nedenle, elde edilen sonuçların görece homojen örneklemlere sahip literatürdeki diğer çalışma sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırılması uygun görünmemektedir. Bununla birlikte, özgün forma yakın düzeyde ulaşılan faktör örüntüsü, psikoterapötik yaklaşım çeşitliliğinin örneklemimizde temsil edilmesine bağlanabilir. Bu aşamada, örtüşmenin gözlenmediği bazı maddeler açısından bir yorum yapmak güç görünmektedir. Daha önce belirtildiği gibi, araştırmamızın deseni ve katılımcı özellikleri diğer çalışmalardan farklılık gösterdiği için bu durum uyarlama çalışmamızın doğasıyla ilgili yorumlanabilir. Diğer taraftan, yine bu tür çalışmaların doğasıyla ilişkili olarak, bir kültürde geliştirilmiş psikolojik ölçme aracının başka bir kültüre uyarlama çalışmasında tüm yapının benzeşik çıkmaması, yani ölçek yapısında kısmi sapmanın olması beklenen bir durumdur. Bu noktada, terapötik ittifak olgusunun, tüm psikoterapötik süreçler açısından evrensel bir yapı olduğunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte, bu evrensel yapının farklı terapötik yaklaşımlar ve kültürlerdeki doğurgularının ve örüntülerinin farklılıklar gösterebileceğini de beklemekteyiz. Bununla birlikte, Türkiye'de konuya ilişkin yeterli görgül veriler olmaması nedeniyle, faktör örüntüsünde görülen kısmi farklılıkları, kültüre özgü bir durum olarak yorumlamayı erken bulmaktayız. Öte yandan çalışmamızın sınırlılıklarından biri olarak, faktör analizinin yürütülmesi için yeterli sayıda katılımcı olmadığından ölçeğin Terapist Formu için faktör analizi yapılmamıştır. Bu noktada belirtmek isteriz ki, TİÖ'nün özgün Terapist Formu, Hasta Formu'nun paralel biçimi olarak tasarlanmıştır. Ulaşılan literatür açısından, ölçeğin özgün formuyla ilgili daha önce yapılan çalışmaların hiçbirinde Terapist Formunun psikometrik özelliklerinin sınanmadığı görülmektedir. Başka bir deyişle, özgün form için de, Hasta Formu için elde edilen faktör yapılarının Terapist Formu için de geçerliği genel kabul görmektedir. Sonuç olarak, ölçeğin faktör yapısıyla ve faktörleri oluşturan maddelerin madde-toplam test korelasyon katsayıları ile ilgili elde edilen bulgular TİÖ'nün özgün faktör yapısının korunabileceğini ve ülkemizdeki çalışmalarda özgün biçimiyle kullanılabileceğini düşündürmektedir. TİÖ'nün ölçüt bağıntılı geçerliğinin de incelenmesi amacıyla katılımcılara demografik bilgi formunda sorulan beş maddeye verilen yanıtlar aracılığıyla, halihazırda aldıkları danışmanlık hizmetinin kalitesine yönelik kimi sorularla ölçeğin alt faktörleri arasındaki korelâsyonlar hesaplanmıştır. Kuşkusuz, söz konusu değerlendirme, herhangi başka bir ittifak ölçeği ile olan bir karşılaştırma kadar güçlü bir geçerlik kanıtı olarak düşünülmemektedir. Bu açıdan, adı geçen forma ilişkin derecelendirmeler ile TİÖ arasındaki ilişki katsayılarının anlamlı ve beklendik yönde olması ölçüt bağıntılı geçerliğe işaret eden ek bir kanıt olarak değerlendirilebilir. Çalışmanın sınırlılıkları genel olarak değerlendirildiğinde, katılımcılar açısından az sayıda hasta ve terapiste ulaşılabilmiş olması önemli bir sınırlılık olarak değerlendirilmektedir. Bir diğer sınırlılık ise, psikolojik boyutların kendini bildirim tarzı araçlarla ölçülmeye çalışılmasından doğabilecek yanlılıklardır. Ayrıca, çalışmanın psikometrik niteliği gereği, belirli sayıda veriye ulaşılabilirlik açısından, veri toplama sürecinde, laboratuvar ortamı dışında, doğal psikoterapi süreçlerine ilişkin bilgilere ulaşılmıştır. Bu nedenle, laboratuvar ortamının kontrol edilebilirlik avantajı mevcut çalışmada sınırlı düzeyde kalmaktadır. Diğer taraftan, çalışmamızın en önemli sınırlılığının yordama geçerliğinin incelenememiş olmasıdır. Giriş bölümünden hatırlanacağı gibi, terapötik ittifak, terapötik değişim sürecinde, etkililiği en iyi yordayan değişken olarak yorumlanmaktadır. Dolayısıyla, ölçeğin doğası gereği, Türkçe formunun yordama geçerliğinin gelecekteki çalışmalarda incelenmesi gerekmektedir. Bu açıdan, psikoterapi süreç ve sonuç araştırmaları çerçevesinde yürütmekte olduğumuz bir dizi çalışma kapsamında, üçüncü oturumdan itibaren, TİÖ uygulamaları başlatılmıştır. Bu aşamada, örneklemin sınırlı düzeyde olması nedeniyle, ölçeğin yordama geçerliğine ilişkin analizlerin yürütülmesi uygun olmamıştır. Dolayısıyla, çalışmamızda sunulan bulguların değinilen sınırlıklar temelinde değerlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir. Çalışmamız temelinde, Türkçeye uyarlaması yapılan ve kuramlar üstü bir yapıyı yansıtmayı hedefleyen TİÖ'nin psikoterapi araştırmalarında kullanılabilir araçlardan biri olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, çalışmamız ölçeğin psikometrik özelliklerine ilişkin bir başlangıçtır. Ölçeğin Türkiye'deki uygulamalarda kullanımını incelemek amacıyla yürütülecek ileri psikometrik incelemelere gereksinim vardır. İzleyen dönemdeki çalışmalarda yordama geçerliğine kanıt oluşturabilecek, sürece bağlı uzun-erimli psikometrik incelemelere devam edilmelidir. Diğer taraftan, terapi sürecindeki ittifakın etkililik açısından kritik önemine işaret eden gözlemler, ileride yapılacak çalışmalar için birçok heyecan verici soruyu da beraberinde getirmektedir. Bu açıdan, terapötik değişimin temelinin ?ne? olduğu sorusu terapötik ittifak temelinde psikoterapi araştırmacılarını uzun bir süre daha meşgul etmeye devam edecek gibi görünmektedir. KAYNAKLAR Anrdrusyna T, Tang T, DeRubeis R ve ark. (2001) The factor structure of the working alliance inventory in cognitive behavioral therapy. J Psychother Pract & Res, 10: 173-178. Bordin E (1979) The generalizability of the concept of the working alliance. Psychother, 16: 252-260. Castonguay L, Beutler L (2006) Principles of therapeutic change: a task force on participants, relationships, and techniques factors. J Clin Psychol, 62: 631?638. Castonguay L, Goldfried MR, Wiser S ve ark. (1996) Predicting the effect of cognitive therapy for depresion: a study of unique and common factors. J Consult & Clin Psychol, 64: 497-504. Crits-Christoph P, Connolly M (1999) Alliance and technique in short-term dynamic therapy. Clin Psychol Rev, 19: 687-704. Fenton L, Cecero J, Nich C ve ark. (2001) Perspective is everything: the predictive validity of six working alliance instruments. J Psychother Pract & Res, 10: 262-268. Fine R (1979) A History of Psychoanalysis. New York: Columbia University Press. Gaston L (1990) The concept of the alliance and its role in pschotherapy: theoretical and emprical cosiderations. Psychother, 27: 143-153. Gaston L, Thompson L, Gallagher D ve ark. (1998) Alliance technique, and their interactions in predicting outcome of behavioral, cognitive, and brief dynamic therapy. Psychother Res, 8: 190-209. Greenson R, Wexler M (1969) The non-transference relationship in the psychoanalytic situation. Int J Psychoanal, 50: 27-39. Hanson WE, Curry KT, Bandalos DL ve ark. (2002) Reliability generalization of working alliance inventory scale scores. EPM, 62: 659-673. Hartley D (1985) Research on the therapeutic alliance in psychotherapy. American Psychiatric Association (Ed.) Psychiatric Update (Vol. 4 pp.532-549). Washington, DC: American Psychiatric Association. Hatcher R, Barends A (1996) Patients view of the alliance in psychotherapy: exploratory factor analysis of three alliance measures. J Consult & Clin Psychol, 64: 1326-1336. Hatcher R, Barends A, Hansel G ve ark. (1995) Patients' and therapists' shared and unique views of the therapeutic alliance: An investigation using confirmatory factor analysis in a nested design. J Consult & Clin Psychol, 63: 636-643. Horvath A, Greenberg L (1989) Development and validation of the working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Counsel Psychol, 38: 139-149. Horvath A, Symonds B (1991) Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Counsel Psychol, 38: 139-149. Kanzer M (1975) The therapeutic and working alliances. Int J Psychoanal Psychother, 4: 48-73. Kiesler D (1996) Contemporary interpersonal theory and research. New York: Wiley. Kiesler D, Watkins L (1989) Interpersonal complementarity and the therapeutic alliance: A study of relationship in psychotherapy. Psychother, 26: 183-194. Krupnick J, Sotsky S, Simmens S ve ark. (1996) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institiute of Mental Health Treatment of Depression Colloaborative Research Program. J Consult & Clin Psychol, 64: 532-539. Marmar C, Weiss D, Gaston L ve ark. (1989) Towards the validation of the California Therapeutic Alliance Rating System. Psychol Ass, 1: 46-52. Martin DJ, Graske JP, Davis MK ve ark. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. J Consult & Clin Psychol, 68: 438?450. Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P ve ark. (1982) Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating method. Arch Gen Psychiat, 39: 397?402. Muran C, Segal Z, Samstag L ve ark. (1994). Patient preteratment interpersonal porblems and therapeutic alliance in short-term cognitive therapy. J Consult & Clin Psychol, 62: 185-190. Öztan N (1995) Terapist ile hasta arasındaki terapötik ilişkinin farklı boyutlarda incelenmesi (Basılmamış Doktora Tezi) A.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü. Ankara. Rogers C (1951) Client-Centered Therapy. Boston: Houghton Mifflin. Safran JD, Wallner L (1991) The relative predictive validity of two therapeutic alliance measures in cognitive therapy. Psychol Ass, 3: 188-195. Stiles A, Davis B (2002) Convergent Validity of the Agnew relationship measure and working alliance inventory. Psychol Ass, 14: 209-220. Wolfe B, Goldfried M (1988) Research on psychotherapy integration. J Consult & Clin Psychol, 56: 448-451. Zetzel E (1956) Current concepts of the tranference. Int J Psychoanal, 37: 369-376. |
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Metilfenidatın Çeşitli Görsel Dikkat Bileşenleri Üzerine Etkisi Dr. İbrahim DURUKAN, Dr. Tümer TÜRKBAY, Dr. Ayhan CÖNGÖLOĞLU GİRİŞ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) okul çağı çocuklarının %3-7'sini etkileyen yaygın gözlenen bir nörogelişimsel bozukluktur (APA 2000). DEHB'de çeldirici uyaranlar arasından amaçlanan uyaranın ayırt edilmesinin söz konusu olduğu seçici dikkat, sürekli dikkat ve görsel-uzaysal dikkat bileşenlerin işlevlerinde yetersizlikler ve güçlükler gözlenmektedir (Brodeur ve Pond 2001, Kılıç ve ark. 2007, Njiokiktjien ve Verschoor 1998). Dikkat işlemleri farklı beyin bölgelerinin aralarında karşılıklı yoğun bağlantılar oluşturduğu sinir ağları sistemi tarafından yürütülmektedir. Dikkatin sürdürülmesinden ve görsel-uzaysal dikkati denetleyen düzeneklerden sağ yarıkürenin sorumlu olduğu ileri sürülmektedir (Posner ve Petersen 1990, Stefanatos ve Wasserstein 2001, Coull ve ark. 1998). Buna dayalı olarak DEHB'deki bu belirtilerin sağ yarıküre işlev bozukluğundan kaynaklandığına işaret edilmektedir (Brumback ve Staton 1982, Rueckert ve Grafman 1996). Psikostimulanlar DEHB tedavisinde sık olarak kullanılmaktadır ve metilfenidat (MF) psikostimulanlar içinde en sık reçete edilendir (Safer ve ark. 1996). Psikostimulanların DEHB'nin temel belirtilerini düzeltmedeki kısa ve uzun süreli etkinliği kontrollü çalışmalar ile gösterilmiştir (Jadad ve ark. 1999, Amerikan Pediatri Akademisi 2001, Gillberg ve ark. 1997, MTA Cooperative Group 1999). MF'nin DEHB'deki beyin sağ yarıküre bölgelerindeki azalmış aktivasyonu normale döndürdüğüne yönelik kanıtlar vardır (Vaidya ve ark. 1998, Castellanos ve Tannock 2002, Lee ve ark. 2005). Bu çalışmada sağ yarıküre sorumluluğunda olduğu ileri sürülen seçici dikkat, sürdürülen dikkat ve görsel-uzaysal dikkati değerlendiren nöropsikolojik testler kullanılarak DEHB olan çocuklarda MF'nin bu dikkat bileşenlerinin performansı üzerine olan etkileri incelenmiştir. YÖNTEMLER Örneklem Bu çalışma GATA Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine Mart 2005-Mart 2006 tarihleri arasında dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik yakınmaları nedeniyle ardışık başvuran, gerekli psikiyatrik muayene ve psikometrik incelemeler yapıldıktan sonra DSM-IV tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konan, ilköğretime devam eden, 7-12 yaş grubu, 32'si erkek, 11'i kız olmak üzere toplam 43 olgu ile yapılmıştır. Çalışmaya alınan olguların hepsi metilfenidat tedavisi alıyorlardı. Çalışmaya katılım ölçütleri olarak; 7-12 yaşları arasında ve en az ilkokul 1'nci sınıfında olması, okumayı ilkokul birinci sınıfın ilk döneminde öğrenmiş olması ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu hariç başka bir ek bozukluğun olmaması kabul edilmiştir. İşitme ve görme ile ilgili belirgin bir duyusal kusurunun olduğu ve herhangi tıbbi (epilepsi, serebral palsi vb.) ve psikiyatrik bozukluğun (yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni vb.) olduğu olgular çalışmaya alınmamıştır. Araştırma süreci DSM-IV tanı ölçütlerine göre yapılandırılmış klinik görüşme formu ile DEHB tanısı konan çocukların aileleri ile çalışmayı yürütecek kişi tarafından araştırma konusunda bilgilendirme ve onay alma görüşmesi yapılmıştır. Ardından, araştırmacı tarafından MINI ile yapılandırılmış klinik görüşme yapılarak olası ek psikiyatrik tanılar dışlanmıştır. Çalışmaya katılım ölçütlerine uyan ve psikometrik inceleme testleri yapılmış olan DEHB olan çocuklara, seçici dikkat, sürdürülen dikkat ve görsel-uzaysal dikkati değerlendiren nöropsikolojik testlerin birinci uygulaması en az 24 saattir metilfenidat almadıkları bir zaman diliminde uygulandı. Test ögelerini hatırlama etkisini ortadan kaldırmaya yönelik olarak, ikinci uygulamada birinci uygulamanın üzerinden en az üç ayın geçmiş olması koşulu arandı. Yukarıda belirtilen nöropsikolojik testler bu çocuklara metilfenidat (0.5 mg/kg) aldıktan ortalama 1-1.5 saat sonrasında aynı inceleme sırası gözetilerek uygulandı. Veri toplama araçları Araştırmada DEHB'yi değerlendirmek amacıyla Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (Anne-Baba ve Öğretmen Formu), seçici dikkat ve sürekli dikkati değerlendirmek için İşaretleme Testi ve görsel-uzaysal dikkati değerlendirmek için Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT), ek tanıları dışlamak amacıyla MINI Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu kullanılmıştır. Sosyodemografik Veri Toplama Formu: Bu formda çocuğun gelişimsel öyküsü, okuma yazmayı öğrenme zamanı, ders başarısı, arkadaş ilişkileri ve ailesel özellikler sorgulanmıştır. Mini Uluslararası Nöropsikiyatrik Görüşme Formu: MINI (Mini International Neuropsychiatric Intervention) Sheehan ve arkadaşları (1998) tarafından psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi için, DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütlerine uygun olarak hazırlanmış ve Engeler (2004) tarafından Türkçe'ye uyarlanmıştır. SCID-P ve CIDI'ye karşı geçerliği onaylanmış, uygulaması yaklaşık olarak 20 dakika süren bir yapılandırılmış klinik görüşme formudur. Anne-babaya yönelik MINI-Çocuk (ebeveyn) formu ve çocuğa yönelik MINI-Çocuk formu olup çalışmamızda ebeveyn formu kullanılmıştır. Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (Anne-Baba ve Öğretmen Formu): Bu ölçek DSM-IV tanı ölçütlerine dayalı olarak yıkıcı davranış bozukluklarının taranması için Turgay (1995) tarafından geliştirilmiş ve Ercan ve arkadaşları (2001) tarafından Türkiye'de geçerlik ve güvenilirliği gösterilmiştir. Bu ölçek çocuğun ailesi ve öğretmenleri tarafından doldurulmaktadır. Ölçeğin birinci bölümdeki ilk 9 maddesi dikkatsizlik, ikinci 9 maddesi aşırı hareketlilik-dürtüsellik ve ikinci bölümdeki 8 maddesi karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ile ilgilidir. İşaretleme Testi: Sağ yarıküre, özellikle parietal bölge ile ilgili görsel tarama, sürekli dikkat, tepki hızı ve görsel-uzaysal algılama gibi bilişsel işlevleri ölçmektedir. Weintraub ve Mesulam tarafından geliştirilmiştir (Mesulam 1985). İşaretleme Testi Türk formu, BİLNOT bataryası ile ülkemize kazandırılan testlerden biridir (Karakaş ve ark. 2004). İşaretleme Testinin Türk toplumu çocuk yaş grubunda güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Kılıç ve ark. 2002). Testin güvenilirlik katsayılarının işaretlenen hedef sayısı, atlanan hedef sayısı, işaretlenen yanlış uyarıcı sayısı ve taramanın süresi puanları için .45 ile .83 arasında değiştiği ve tüm katsayıların anlamlı olduğu belirlenmiştir (Kılıç ve ark. 2002). Hedef saptama ve işaretlemeye dayanan İşaretleme Testi Türk formu A4 boyutundaki kağıtlar üzerinde düzenlenmiş dört alt testten oluşmaktadır. Bu testlerde iki boyut önemlidir; uyarıcı malzemenin niteliği (çeşitli harfler veya şekiller) ve malzemenin düzenleniş (düzenli veya düzensiz) biçimidir. Düzenli alt testlerde uyarıcıların satır ve sütunlara dağılımı belli bir sıra izlemektedir. Düzensiz alt testlerde ise uyaranlar belli bir düzen olmaksızın, kağıt üzerinde gelişigüzel olarak dağılmaktadır. Ancak, tüm alt testlerde, hedef uyaranların kağıttaki yeri aynıdır. Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT): Benton ve arkadaşları (1978) tarafından geliştirilmiştir. ÇYBT'nin doğru mekansal konumlamayı değerlendirerek genelde görsel- uzaysal algılamayı ölçtüğü kabul edilmektedir. Görsel-uzaysal algının iki öğesi vardır. Bunlar yönelim ve görselleştirmedir. ÇYBT'nin kullanıldığı çeşitli araştırmalarda, testin görsel-uzaysal algılamayı geçerli biçimde ölçmekte olduğu ve bu doğrultuda da sağ yarıküre, özellikle sağ parietal alan faaliyetiyle ilgili olduğu ortaya konmuştur (Riccio ve Hynd 1992). ÇYBT'nin ülkemizde geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları (Kurt ve Karakaş 2000, Karakaş 2004) yapılmıştır. Bu test her biri 3.8 cm uzunluğunda 1'den 11'e kadar numaralandırılmış ve merkez esas alınarak çizilen çizgiler demetinden oluşmaktadır. Her maddede aynı uzunluktaki iki çizginin hangi sayıya karşılık geldiğinin bulunması istenmektedir. Edinburg Lateralizasyon Testi: Oldfield (1971) tarafından geliştirilen ölçekte on farklı etkinlikte, deneklerin hangi ellerini, hangi sıklıkla kullandıkları sorulmaktadır. Her zaman belirli bir görevde aynı elini kullananlara 10 puan, sıklıkla aynı eli, bazen diğer eli kullananlara 5 puan verilerek hangi elini yüzde kaç kullandığı hesaplanmıştır. Bu 10 işlemin hepsinde her zaman sağ elini kullanan kişi ?% 100 sağ elini kullanan? olarak değerlendirilmiştir. İstatiksel değerlendirme İlacın test parametreleri üzerine etkilerini değerlendirmek için Paired-Samples T testi ve Wilcoxon Signed Ranks testi kullanıldı. Nonparametrik verilerin karşılaştırılmasında Pearson Ki-kare testi uygulanmıştır. Testlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak alınmıştır. BULGULAR Örneklemdeki 43 olgunun %74.4'ü (n=32) erkek, %25.6'sı (n=11) kız olup erkek/kız oranı 2.9'du. Olguların yaş ortalaması 9.23 ± 1.28 (yaş aralığı 7-12) yıldı. Olgulardan 38 tanesi sağ elini kullanırken 5 tanesi sol elini kullanmaktaydı. Olgular DEHB alt tiplerine göre incelendiğinde %16.3'ü (n=7) dikkat eksikliği belirgin tip, %9.3'ü (n=4) aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirgin tip ve %74.4'ü (n=32) ise bileşik tipti. Aile ve öğretmen tarafından doldurulan Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları İçin DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği puanları birbiri ile uyumlu bulundu (p>0.05). Kılıç ve arkadaşları (2002) tarafından yapılan İşaretleme Testinin 6-11 yaş grubunda standardizasyon çalışmasında ülkemiz için saptanan değerler ile çalışmamızdaki DEHB örnekleminin verileri Tablo 1'de birlikte sunulmuştur. Çalışmamızdaki DEHB olgularında, standardizasyon örneklemindeki sağlıklı bireylere oranla işaretlenen hedef sayısının daha az, yanlış işaretlenen hedef sayılarının ve toplam hata miktarlarının daha fazla, tamamlama sürelerinin ise daha uzun olduğu gözlenmektedir (Tablo 1). Düzenli Harf İşaretleme Testinde ilaçsız oturum ile karşılaştırıldığında MF verilimi sonrasında işaretlenen harf sayısının arttığı, atlanan harf sayısının azaldığı, toplam hata sayılarının azaldığı (p<0.01) ve toplam sürenin kısaldığı (p<0.05) bulundu. Düzensiz Harf İşaretleme Testinde ilaçsız oturum ile karşılaştırıldığında MF verilimi sonrasında işaretlenen harf sayısının arttığı, atlanan harf sayısının azaldığı, toplam hata sayılarının azaldığı (p<0.01) ve toplam sürenin kısaldığı (p<0.05) bulundu (Paired-Samples T test ile) (Tablo 1). Düzenli Şekil İşaretleme Testinde ilaçsız oturum ile karşılaştırıldığında MF verilimi sonrasında atlanan şekil ve toplam hata sayılarının azaldığı bulundu (p<0.01). Düzensiz Şekil İşaretleme Testinde ilaçsız oturum ile karşılaştırıldığında MF verilimi sonrasında atlanan şekil ve toplam hata sayılarının azaldığı, ayrıca toplam sürenin kısaldığı bulundu (p<0.01) (Paired-Samples T test ile) (Tablo 1). Olguların İşaretleme Testini nasıl taradıkları karşılaştırıldığında; düzenli harfleri ve düzenli şekilleri İşaretleme Testinde MF verilimi sonrası sistematik örgütlemenin anlamlı düzeyde daha fazla olduğu saptandı (sırasıyla p=0.002 ve p=0.039, Ki-kare testi ile) (Tablo 2). MF verilimi sonrasında, ÇYBT uygulamasında ?doğru konumu bilme? sayısı ilaçsız uygulamaya oranla anlamlı derecede daha yüksekti (p=0.000, Paired-Samples T test ile) (Tablo 3). TARTIŞMA Birçok çalışmada DEHB olgularında seçici dikkati ve çeldirici uyaranları ketlemeyi incelemek için uygulanan İşaretleme Testinde hedef atlamanın ve yanlış işaretlemenin sık olduğu saptanmıştır (Aman ve Turbott 1986, Voeller ve Heilman 1988, Byrne ve ark. 1998, Kılıç ve ark. 2007). Sürekli dikkat işlevini de değerlendirebilen İşaretleme Testinin tamamlama süreleri açısından DEHB olan çocukların, normal kontrol grubuna oranla daha düşük performans gösterdikleri bulunmuştur (Mirsky ve ark. 1999). Bunlara ek olarak bazı çalışmalarda DEHB grubunun normal kontrol grubuna oranla anlamlı olarak sistematik olmayan tarzda tarama eğiliminde oldukları gözlenmiştir (Seidman ve ark. 1997, Kılıç 2002). Çalışmamızda ilaçsız uygulanan İşaretleme Testinde saptanan ortalama işaretlenen hedef sayısı Kılıç ve arkadaşlarının (2002) ülkemizde yaptıkları çocuklara yönelik standardizasyon çalışmasındaki elde edilen değerlerden daha düşük, testi tamamlama sürelerinin ise daha uzun olduğu bulunmuştur. Bu sonuçlar DEHB olgularının dikkati vermede ve sürdürmede güçlükler yaşadıklarını ve zamanı verimli kullanamadıklarını göstermektedir. MF'nin seçici ve sürekli dikkat üzerine etkileri ile ilgili çelişen araştırma bulguları vardır. van der Meere ve arkadaşları (1999) yaptıkları çalışmada MF'nin dikkatin seçicilik ve süreklilik bileşenleri üzerine etkili olmadığını ileri sürmüşlerdir. Buna karşın, Byrne ve arkadaşları (1998) ile Musten ve arkadaşlarının (1997) yaptıkları çalışmalarda okul öncesi DEHB olgularında stimulan tedavi ile İşaretleme Testi performansında artış ve atlama hatalarının anlamlı düzeyde azaldığı bulunmuştur. Brodeur ve Pond (2001) ise MF sonrasında seçici dikkat performansının arttığını ve çeldirici etkilerin azaldığını saptamışlar ve bunların dürtüsellikteki azalmayla ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda MF uygulaması sonrasında İşaretleme Testinin çoğu alttestinde işaretlenen hedef sayısı artmış, atlanan hedef sayısı ve hata sayısı azalmış, testi tamamlama süreleri kısalmış ve bazı alt testlerinde taramanın sistematik örgütlenmesi artmıştır. Njiokiktjien ve Verschoor (1998) DEHB olan çocuklar arasında görsel-uzaysal işlevlerde bozukluğun %60 gibi yüksek oranlarda olduğunu belirtmektedir. Bunu destekler şekilde Garcia-Sanchez ve arkadaşları (1997) DEHB olan olgularda sağlıklı kontrollere oranla görsel-uzaysal, görsel algısal ve görsel yapılandırma işlevlerinde daha kötü performans gösterdiklerini saptamışlardır. Bu araştırmacılar, daha çok posterior sağ yarıküre bozukluğuna atfedilen bu işlevlerde Benton Çizgi Yönünü Belirleme Testinin bunu yüksek düzeyde ayırtedici güce sahip olduğunu belirtmişlerdir. MF'nin DEHB olgularında görsel-uzaysal işlemeyi iyileştirdiği ileri sürülmektedir (Elliott ve ark. 1997, Bedard ve ark. 2004). Çalışmamızda da MF uygulaması sonrasında, doğru mekansal konumlamayı ve algılamayı değerlendiren ÇYBT uygulamasında görsel olarak ?doğru konumu bilme? sayısının artmış olması, görsel-uzaysal algılama ve yapılandırmada MF'nin olumlu etkisinin olduğunu düşündürmektedir. Birçok çalışmada dikkat için sağ yarıkürenin baskın olduğu vurgulanmakta ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun patogenezinde sağ yarıküre işlev bozukluğu olduğu ileri sürülmektedir (Brumback ve Staton 1982, Rueckert ve Grafman 1996). Metilfenidatın sağ prefrontal kortekste azalmış etkinlik düzeyini normalleştirdiğine yönelik bulgular (Vaidya ve ark. 1998, Castellanos ve Tannock 2002, Lee ve ark. 2005) sık olmasına karşın, Campbell ve arkadaşları (1996) DEHB olan çocuklar ile yaptığı plasebo kontrollü çalışmada MF'nin sağ yarıküre işlemlemesini yavaşlattığını ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda DEHB olan çocuklarda nöropsikolojik testler ile sağ yarıküre işlevlerinden seçici dikkat, dikkati sürdürme ve görsel-uzaysal algılama MF uygulaması öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Sağ yarıküre işlevlerini değerlendiren nöropsikolojik testlerin çoğunda MF ile performansın artması, MF'nin sağ yarıküre işlevselliğini artırdığını düşündürmektedir. Çalışmamızda olguların dörtte üçü DEHB'nun bileşik alt tipidir. Bu nedenle çalışmanın sonuçları dikkat eksikliği belirgin ve aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirgin alt tipler için genellenemez. Çalışmanın sonuçları sadece görsel dikkat ile ilişkilidir, işitsel dikkat gibi diğer dikkat modalitelerini kapsamamaktadır. Ayrıca, olguların bilişsel ve zihinsel düzeylerinin psikometrik olarak incelenmemesi çalışmanın kıstlılığıdır. Sonuç olarak, çalışmamızın bulguları MF'nin DEHB olan çocuklarda görsel dikkat bileşenlerinden seçici dikkat, sürdürülen dikkat ve görsel-uzaysal dikkat işlevselliğini artırdığını düşündürmektedir. MF'nin klinik etkinliğini değerlendirmede nöropsikolojik testlerin kullanılması yararlı olacaktır. KAYNAKLAR Aman MG, Turbott SH (1986) Incidental learning, distraction, and sustained attention in hyperactive and control subjects. J Abnorm Child Psychol, 143:441-455. American Academy of Pediatrics (2001) Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108:1033-1044. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bedard AC, Martinussen R, Ickowicz A ve ark. (2004) Methylphenidate improves visual-spatial memory in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 43:260-268. Brodeur DA, Pond M (2001) The development of selective attention in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol, 29:229-239. Brumback RA, Staton RD (1982) An hypothesis regarding the commonality of right-hemisphere involvement in learning disability, attentional disorder, and childhood major depressive disorder. Percept Mot Skills, 55:1091-1097. Byrne JM, Bawden HN, DeWolfe NA ve ark. (1998) Clinical assessment of psychopharmacological treatment of preschoolers with ADHD. J Clin Exp Neuropsychol, 20:613-627. Campbell L, Malone MA, Kershner JR ve ark. (1996) Methylphenidate slows right hemisphere processing in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 6:229-239. Castellanos FX, Tannock R (2002) Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci, 3:617-628. Coull JT, Frackowiak RSJ, Frith CD ve ark. (1998) Monitoring for target objects: activation of right frontal and parietal cortices with increasing time on task. Neuropsychologia, 36:1325-1334. Elliott R, Sahakian BJ, Matthews K ve ark. (1997) Effects of methylphenidate on spatial working memory and planning in healthy young adults. Psychopharmacology, 131:196?206. Engeler A (2004) M.I.N.I. Araçları Türkçe Uyarlama 5.0.0., GSK, İstanbul. Ercan ES, Amado S, Somer O ve ark. (2001) Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin Bir Test Bataryası Geliştirme Çabası. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 8:132-144. Garcia-Sanchez C, Estevez-Gonzalez A, Suarez-Romero E ve ark. (1997) Right hemisphere dysfunction in subjects with attention-deficit disorder with and without hyperactivity. J Child Neurol, 12:107-115. Gillberg C, Melander H, von Knorring AL ve ark. (1997) Long-term stimulant treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder symptoms. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 54: 857-864. Jadad AR, Booker L, Gauld M ve ark. (1999) The treatment of attention deficit hyperactivity disorder: an annotated bibliography and critical appraisal of published systematic reviews and metaanalyses. Can J Psychiatry, 44: 1025-1035. Karakaş S (2004) BİLNOT Batarayası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler İçin Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları. Dizayn Ofset, Ankara. Kılıç BG, Irak M, İlden Koçkar A ve ark. (2002) İşaretleme Testi Türk Formunun 6-11 yaş grubu çocuklarda standardizasyonu çalışması. Klinik Psikiyatri Dergisi, 5: 213-228. Kılıç BG, Şener Ş, İlden Koçkar A ve ark. (2007) Multicomponent Attention Deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Psychiatry Clin Neurosci, 61:142-148. Kurt M, Karakaş S (2000) Sağ serebral hemisferin bilişsel işlevlerine duyarlı üç nöropsikolojik testin özellikleri ve aralarındaki ilişkiler. 3P Dergisi, 8:251-265. Lee JS, Kim BN, Kang E ve ark. (2005) Regional cerebral blood flow in children with attention deficit hyperactivity disorder comparison before and after methylphenidate treatment. Hum Brain Mapp, 24:157-164. Mesulam MM. Principles of Behavioral Neurology. FA Davis Company, Philadelphia, 1985. Mirsky AF, Pascualvaca DM, Duncan CC ve ark. (1999) A model of attention and its relation to ADHD. MRDD Res Rev, 5:178-191. MTA Cooperative Group (1999) A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 56: 1073-1086. Musten LM, Firestone P, Pisterman S ve ark. (1997) Effects of metylphenidate on preschool children with ADHD: cognitive and behavioral functions. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:1407-1415. Njiokiktjien CH, Verschoor CA (1998) Attention deficits in children with low performance IQ: arguments for right hemisphere dysfunction. Fiziol Cheloveka, 24:16-22. Oldfield RC (1971) The assessment and analysis of handedness: The Edinburgh Inventory. Neuropsychologia, 9:97-113. Posner MI, Petersen SE (1990) The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci, 13: 25-42. Riccio CA, Hynd GW (1992) The validity of Benton's Judgement of Line Orientation Test. J Psychoed Assessment, 10:210-218. Rueckert L, Grafman J (1996) Sustained attention deficit in patients with right frontal lesions. Neuropsychologia, 34:953-963. Safer DJ, Zito JM, Fine EM ve ark. (1996) Increased methylphenidate usage for attention deficit disorder in the 1990s. Pediatrics, 98:1084-1088. Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997) Toward defining a neuropsychology of attention deficit-hyperactivity disorder: performance of children and adolescents from a large clinically referred sample. J Consult Clin Psychol, 65:150-160. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH ve ark. (1998) The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry, 59 Suppl 20:22-33. Stefanatos GA, Wasserstein J (2001) Attention deficit/hyperactivity disorder as a right hemisphere syndrome. ANAS, 931: 172-195. Turgay A (1995) Çocuk ve Ergenlerde Davranım Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (yayınlanmamış ölçek). Integrative Therapy Institute Toronto, Kanada. Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G ve ark. (1998) Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proc Natl Acad Sci USA, 95:14494-14499. van der Meere J, Gunning B, Stemerdink N ve ark. (1999) The effect of methylphenidate and clonidine on response inhibition and state regulation in children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry, 40:291-298. Voeller KK, Heilman KM (1988) Attention deficit disorder in children: a neglect syndrome? Neurology, 38:806-808. |
Antisosyal Kişilik Bozukluğu Olan Erkek Bireylerde Subjektif Uyku Kalitesinin Saldırganlık İle İlişkisi Dr. Ümit Başar SEMİZ, Dr. Ayhan ALGÜL, Dr. Cengiz BAŞOĞLU, Dr. Mehmet Alpay ATEŞ, Dr. Servet EBRİNÇ, Dr. Mesut ÇETİN, Dr. Cengiz GÜNEŞ, Dr. Hüseyin GÜNAY GİRİŞ Uyku ile ilgili yaklaşık 80 farklı bozukluk tanımlanmakta ve bu bozukluklar birincil veya ikincil bozukluklar olarak sınıflandırılmaktadır. Nitelik ve nicelik bakımından normal uykunun döngüsünü, süresini, kalitesini bozan ve klinik görünüme yansıyan uyku bozuklukları, çoğunlukla psikiyatrik bozukluklarla birliktelik göstermektedir. Psikiyatrik bozukluklarda uyku süresinde kısalma, uykuya dalma süresinde artma, sık uyanma ve derin uykuya geçememe gibi subjektif uyku yakınmaları hastalar tarafından çok sık olarak ifade edilmekte ve bu belirtiler polisomnografi (PSG) incelemelerinde de gösterilmektedir (Benca ve ark. 1992, Levy ve ark. 1988, Keshavan ve ark. 1998, Gann ve ark. 2001). Kişilik bozuklukları ve uyku ile ilgili bugüne dek az sayıda çalışma yapılmıştır. Bilgilerimize göre, ülkemizde de bu konuyu inceleyen bir çalışma yoktur. Bununla birlikte, son yıllarda kişilik bozukluğu olan bireylerin uyku yapısına yönelik ilgi giderek artmaktadır. Yapılan çalışmaların daha çok sınır kişilik bozukluğu (SKB) üzerinde yoğunlaştığı dikkati çekmektedir. Bu çalışmalarda, subjektif uyku kalitesinin bozulduğu, toplam uyku süresinin, REM latansının ve özellikle 4. evrede belirgin olmak üzere non-REM uykusunun daha kısa olduğu, gece boyunca daha sık uyandıkları ve PSG sonuçlarının da bu yakınmalarla uyumlu olduğu bildirilmiştir (Asaad ve ark. 2002, Benson ve ark. 1990, Battaglia ve ark. 1993). Antisosyal kişilik bozukluğu (AKB) olgularında uyku ile ilgili sorunları değerlendiren çok az çalışma vardır. Lindberg ve arkadaşlarının (2004) yakın zamanda yaptıkları bir çalışmada, birçok defa şiddet içerikli suç işleyen AKB olgularında, uyku yapısındaki anormalliğin çocukluk çağı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Aynı ekibin başka bir çalışmasında (Lindberg ve ark. 2006), cinayet işleyen kadın AKB olguları sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmış, kadınlardaki şiddetli saldırganlığın uyku yapısındaki değişiklilerle ilişkili olduğu ve uyku biyolojisi ile şiddet içeren dürtüsel davranışlar arasındaki ilişkinin her iki cinsiyette benzer olduğu bildirilmiştir. Sözlü, fiziksel ya da dolaylı olarak kendisine ya da bir başkasına zarar vermeyi amaçlayan herhangi bir hareket olarak tanımlanan saldırganlık (Eron 1982), birçok psikiyatrik bozuklukta görülen bir belirti olmakla birlikte (Moeller ve ark. 2001), başta AKB olmak üzere, kişilik bozukluklarında daha sıktır (Eronen ve ark. 1996, Goodman ve ark. 2000). Bu nedenle, AKB olan bireylerin sıklıkla suç işlemeleri ve cezaevlerinde AKB yaygınlığının yüksek olması beklenen bir durumdur (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Araştırmalarda erkek hükümlülerin %50-80'inde AKB olduğu bildirilmiştir (Hare 2003, Fazel ve Danesh 2002). Saldırganlık, olumsuz toplumsal ve sosyal sonuçları yanında, sağlık hizmetlerine de önemli bir yük getirmektedir (Scott ve ark. 2001). Gerek farmakolojik tedavilerin, gerekse davranışçı tedavilerin saldırganlığın tedavisinde yeterince etkili olamaması, bu sorunun ekonomik ve sosyal yükünü önemli oranda artırmaktadır (Malone ve ark. 2000). Son yıllarda uyku bozuklukları ile davranım sorunları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı giderek artmaktadır. Hem klinik hem de hayvan çalışmalarında uykusuzluğun saldırganlık ve dürtüsellikte artışa yol açtığı bildirilmiştir. Sıçanlarda yapılan bir çalışmada, uykusuzluğun saldırganlık ve savunma amaçlı savaşma davranışını arttırdığı gözlenmiştir (De Paula ve Hoshino 2002). Benzer şekilde, başlangıçta uysal olan hayvanların uykusuz bırakıldıktan sonra daha huzursuz ve saldırgan oldukları bildirilmiştir (Marks ve Wayner 2005). Schubert (1977), saldırganlık ve uyku dönemlerinin süresi ve sıklığı arasında ilişki olduğunu rapor etmiştir. Bir gece uykusuz bırakılan sağlıklı bireylerde, huzursuzluk ve duygusal oynaklık gözlendiği (Roth ve ark. 1976) ve saldırganlık düzeyinde artış olduğu ileri sürmüştür (Cutler ve Cohen 1979). Çocuk ve ergenlerde yapılan çalışmalarda da, saldırganlığın uyku yoksunluğu ile ilişkili olduğu (Chervin ve ark. 2003), uyku bozukluğunun tedavi edilmesi ile davranım sorunlarında iyileşme olduğu bildirilmiştir (Ali ve ark. 1996, Dahl ve ark. 1991). Uyku ve saldırgan davranış arasında güçlü bir ilişki olduğunu gösteren çok sayıda kanıt olmasına rağmen, AKB olgularında subjektif uyku kalitesi ile saldırganlık düzeyi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar oldukça sınırlıdır. Ayrıca, uyku bozukluklarıyla ilgili çalışmalarda, bugüne dek subjektif yakınmaları değerlendiren geçerli ölçeklere yeterince yer verilmediği dikkati çekmektedir. Uyku çalışmalarında PSG altın standart olarak kabul görse de, ekipman, maliyet ve ilk gece etkisi gibi dezavantajları mevcuttur. Uyku bozukluklarını değerlendirmek amacıyla geliştirilen ölçeklerin, objektif ölçümlerle benzer sonuçlar verdiği ve yüksek oranda güvenilir oldukları gösterilmiştir (Harvey ve ark. 2003). Araştırmacılar uyku kalitesinin yapısal özelliklerle ilişkili subjektif bir ölçü olduğunu ve PSG ile ölçülemeyen faktörleri de kapsayabileceğini ileri sürmektedirler (Engdahl ve ark. 2000). Ayrıca, PSG yalnızca çalışma yapılan geceyi değerlendirirken, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) geçmiş bir aylık uyku kalitesini yansıtmaktadır. Bu çalışmanın amacı, AKB olgularında özbildirime dayalı ölçekler ile subjektif uyku kalitesi ve saldırganlık düzeylerini saptayarak sağlıklı kontrollerle karşılaştırmak ve saldırganlık düzeyi ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi incelemektir. YÖNTEMLER Denekler Mart 2006-Mart 2007 dönemleri arasında, uyumsuzluk ya da suç davranışları (kavga, üste saygısızlık, disiplin kurallarına uymama, hırsızlık, vb.) sebebiyle psikiyatrik muayene için sevk edilen veya kendine zarar verme ve sürekli çevresiyle çatışma yaşama gibi şikayetlerle kendi isteğiyle muayene için GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri polikliniğine başvuran rütbesiz askerlerden, ?antisosyal belirti tarama formu' ve klinik görüşme sonucu AKB tanısı alan 176 erkek çalışmaya alındı. İki olgu eğitim ve dil sorunları nedeniyle çalışma formlarını dolduramadığı için, bir tanesi de katılmayı reddettiği için çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya katılan denekler SCID II'nin (Spitzer ve ark. 1985) Türkçe uyarlaması (Sorias ve ark. 1990, Coşkunol ve ark. 1994) ile değerlendirilerek DSM III-R ölçütlerine göre AKB tanısı doğrulandı. AKB dışındaki diğer eksen II tanılarını alan 12 denek çalışmadan çıkarıldı. Ayrıca deneklere SCID-I'in (First ve ark. 1997) Türkçe uyarlaması (Çorapçıoğlu ve ark. 1999) uygulanarak uykuyu olumsuz etkileme olasılığı bulunan eksen I bozukluğu olan (özellikle majör depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, organik ruhsal bozukluk ve her türlü psikotik bozukluklar) 36 denek çalışma dışı bırakıldı. Madde kötüye kullanımı ve dürtü kontrol bozukluğu eş tanıları AKB olgularında çok sık bulunduğundan, çalışmadan çıkarılma nedeni olarak sayılmadı. Tüm deneklerde alkol ve/veya madde kullanımı öyküsü vardı, ancak değerlendirme sırasında tüm denekler en az iki aydır madde veya herhangi bir psikotrop ilaç kullanmamışlardı. Böylece çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan 125 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Kontrol grubu olarak, askerlik hizmetine yeni başlayan ve rutin olarak ilk değerlendirme için GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri Kliniği bünyesindeki Rehberlik ve Danışmanlık Merkezine gönderilen askerlerden, yaş ve medeni durum bakımından benzer, klinik görüşme sonrası herhangi bir somatik, psikiyatrik ve nörolojik hastalık öyküsü bulunmayan 125 sağlıklı denek alındı. Tüm anket ve testler tutarlılığı korumak amacıyla aynı araştırmacı tarafından (ÜBS) ve katılımcı ismi belirtilmeden uygulandı. Çalışmanın kapsam ve amacı açıklandıktan sonra bütün deneklerin yazılı izinleri alındı. Araçlar Çalışmaya alınan tüm deneklere bir sosyodemografik anket formunun ardından araştırmada kullanılan diğer ölçekler verildi: Saldırganlık Ölçeği (SÖ): Buss-Durkee Düşmanlık Ölçeğinin (1957) güncellenmiş formudur. Buss ve Warren (2000) tarafından öfke ve saldırganlığı değerlendirmek için geliştirilmiş, beşli Likert tipi yanıtlar içeren ve beş alt ölçekten oluşan 34 maddelik bir testtir. Alt ölçekler fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke, düşmanlık ve dolaylı saldırganlığı değerlendirir. Ölçeğin kesme noktası bulunmamaktadır. Bununla birlikte elde edilen toplam puana göre saldırganlığın derecesi belirlenir (≤29: çok düşük, 30-39: düşük, 40-44: düşük-orta, 45-55: orta, 56-59: yüksek-orta, 60-69: yüksek ve ≥70: çok yüksek). Toplam puan yüksek ise alt ölçek puanlarının incelenmesi gerekir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalışması Can (2002) tarafından yapılmıştır. İç tutarlılığı yüksek derecede güvenilir olup, Cronbach alfa katsayısı =0.95 olarak bulunmuştur. Test-tekrar test bağıntısı r=0.482-0.760 olup, alt ölçekler açısından fiziksel saldırganlıkta r=0.847, sözel saldırganlıkta r=0.696, öfkede r=0.746, düşmanlıkta r=0.810, dolaylı saldırganlıkta r=0.857, toplam saldırganlıkta r=0.857 olarak tespit edilmiştir. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ): Buysse ve arkadaşları (1989) tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ağargün ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. PUKİ, geçmiş bir aylık sürede uyku kalitesini ve bozukluğunu değerlendiren, 19 maddelik bir özbildirim ölçeğidir. Testin her maddesi eşit olarak 0-3 arasında puanlanır. Ölçek subjektif uyku kalitesi, uyku latansı, uyku süresi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozuklukları, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlevsellik kaybını değerlendiren 7 alt ölçekten oluşur. Alt ölçeklerinin toplanması ile 0-21 arasında değişen toplam PUKİ puanı elde edilir. Toplam PUKİ puanının beşten büyük olması %89.6 duyarlılık ve %86.5 özgünlük ile bireyin uyku kalitesinin yetersiz olduğuna işaret etmekte ve yukarıda belirtilen en az iki alanda ciddi ya da üç alanda orta derecede bozulma olduğunu gösterir. Verilerin analizi Veriler yüzde değer veya ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edilmiştir. Gruplara ait değişkenler arasındaki farklar, sürekli değişkenler için Student t testi, kesikli değişkenler için ki-kare testi kullanılarak hesaplanmıştır. Bağıntı analizleri için ise Pearson bağıntı testi kullanılmıştır. Bütün analizler SPSS 10.0 istatistik paket programı kullanılarak yapılmış ve anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alınmıştır. BULGULAR Deneklere ait sosyodemografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir. AKB olgularının yaş ortalaması 22.0±2.4 (aralık: 18-30 yıl) olup, yaklaşık üçte ikisi (%65, N=81) bekardı. Grubun eğitim düzeyi 5.5±2.6 yıldı, %60'ı (N=75) düşük gelir düzeyine sahipti ve %56'sı (N=70) herhangi bir işte çalışmadığını bildirmişti. AKB ve kontrol grupları arasında yaş ve medeni durum bakımından fark bulunmazken, kontrol grubuna kıyasla AKB grubunda eğitim, çalışma ve gelir düzeyleri anlamlı olarak düşüktü. AKB ve kontrol grubu subjektif uyku yakınmaları açısından karşılaştırıldığında, PUKİ toplam puanı, AKB olgularında (12.5±4.5) sağlıklı kontrollere (6.8±2.7) kıyasla anlamlı derecede yüksekti (t=12.0, p<0.001). AKB grubunun %81.6'sında (N=102), kontrol grubunun ise %38.4'ünde (N=48) PUKİ toplam puanları yetersiz uyku kalitesine işaret edecek şekilde 5'in üzerinde bulundu. Gruplar alt ölçekler bazında incelendiğinde, AKB grubunun kontrol grubuna göre düşük subjektif uyku kalitesine (t=5.2, p<0.001), uzamış uykuya dalma süresine (t=6.8, p<0.001), azalmış uyku süresine (t=7.1, p<0.001), daha düşük alışılmış uyku etkinliğine (t=4.4, p<0.001), daha fazla uyku bozukluğuna (t=9.2, p<0.001), artmış uyku ilacı kullanımına (t=13.0, p<0.001) ve daha fazla gündüz işlevsellik kaybına (t=5.6, p<0.001) sahip oldukları gözlendi (Tablo 2). Tablo 2 aynı zamanda, SÖ toplam ve alt ölçek puanlarına ait ortalama değerleri vermektedir. SÖ toplam puanının AKB grubunda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu bulundu (t=18.1, p<0.001). Yine AKB grubunun SÖ'ye ait 5 alt ölçekte de kontrol grubundan daha yüksek puanlar aldığı saptandı: Fiziksel saldırganlık (t=19.4, p<0.001), sözel saldırganlık (t=11.1, p<0.001), öfke (t=13.2, p<0.001), düşmanlık (t=18.5, p<0.001) ve dolaylı saldırganlık (t=10.3, p<0.001). AKB grubunda uyku kalitesinin yetersiz olduğunu belirtenler (yetersiz uyuyanlar: YU; PUKİ toplam puanı >5; N=102) ile uyku sorunu yaşamadığını bildirenler (verimli uyuyanlar: VU; PUKİ toplam puanı ≤5; N=23) SÖ puanları bakımından karşılaştırıldığında, SÖ toplam puanı YU grubunda VU grubuna kıyasla anlamlı derecede yüksekti (t=3.8, p<0.001). YU grubunun, SÖ alt ölçeklerinin çoğunda VU grubundan daha yüksek puanlar aldığı saptandı: Fiziksel saldırganlık (t=4.6, p<0.001), sözel saldırganlık (t=2.6, p=0.01), öfke (t=4.3, p<0.001) ve düşmanlık (t=2.7, p=0.01). Dolaylı saldırganlık alt ölçeğinde ise iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 3). Tablo 4, AKB olgularında PUKİ ile SÖ ilişkisini gösteren Pearson bağıntı katsayılarını göstermektedir. Her iki ölçeğin toplam puanları incelendiğinde subjektif uyku yakınmaları ile saldırganlık arasında anlamlı bir pozitif bağıntı (r=0.597, p<0.001) olduğu ortaya kondu. Dahası, alt ölçek puanları arasındaki ilişkiye bakıldığında, her iki ölçek arasında karşılıklı tüm alt ölçeklerde pozitif bağıntı olduğu bulundu. TARTIŞMA Bu çalışmadan iki ana sonuç elde edilmiştir. Birincisi, AKB tanısı alan erkek bireylerdeki subjektif uyku kalitesi ve saldırganlık düzeyleri ile ilgilidir. Saldırganlık düzeyinin AKB olgularında sağlıklı kontrollerden yüksek bulunması beklenen bir durum iken, subjektif uyku yakınmalarının sağlıklı bireylerden belirgin olarak fazla olması bu çalışmanın önemli bir bulgusudur. Çalışmaya katılan AKB olguları, uykuya dalmakta güçlük yaşadıklarını, uyku sürelerinin az ve etkinliğinin düşük olduğunu, uykularının genel olarak bozuk olduğunu, uyku ilacı kullanma ihtiyaçlarının ve gündüz işlevsellik kaybının fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızın bulguları, antisosyal bireylerde uykunun hem objektif hem de subjektif parametrelerinin bozulduğunu bildiren önceki çalışmalar (Lindberg ve ark. 2003a, Lindberg ve ark. 2003b) ile uyumludur. Lindberg ve arkadaşlarının (2003a) uyku kalitesini PSG ile değerlendiren bir araştırmasında, AKB tanısı olanların gece boyunca daha sık uyanıklık dönemleri yaşadıkları, buna bağlı olarak uyku etkinliğinin düşük olduğu ve özellikle 4. dönemde olmak üzere non-REM uykusunun arttığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada orijinal adı ?Basic Nordic Sleep Questionnaire' olan anket ile değerlendirilen subjektif uyku kalitesinde de bozulma olduğu, antisosyallerin normal kontrollere göre uykuya dalmada güçlük çekme, gece boyunca daha sık uyanma ve sabahları daha çok uykulu hissetme yakınmaları bildirdikleri ifade edilmiştir. Ayrıca, çocukluk döneminde davranım bozukluğu öyküsü olan ve testosteron düzeyi yüksek bulunan AKB olgularında evre 4 süresi ile delta ve teta aktivitesinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Lindberg ve ark. 2003b). Çalışmamızın ikinci ve daha dikkat çekici bulgusu, AKB tanısı alan deneklerde uyku sorunları ve saldırganlık düzeyinin ileri derecede ilişkili olduğunun saptanmasıdır. Uyku bozukluğunun derecesi, saldırganlık şiddeti ile paralellik göstermektedir. Antisosyal bireylerde yetersiz uyku ile özellikle doğrudan saldırganlık arasında bağıntı bulunması dikkat çekicidir. Bu sonuçlar, saldırganlık ve uyku bozukluğu arasında ilişki olduğunu ileri süren önceki çalışmaları (Ireland ve Culpin 2006, Lindberg ve ark. 2003a, Lindberg ve ark. 2003b) destekler niteliktedir. Yakın dönemde, suç işleyen bireylerde uyku sorunlarını ve saldırganlığı subjektif testlerle değerlendiren bir çalışmada (Ireland ve Culpin 2006), uyku miktarı ve kalitesinin saldırganlık düzeyi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada yazarlar, saldırganlık testinde özellikle düşmanlık alt ölçeği puanındaki artışın, uyku kalitesinde bozulma ve uyku miktarındaki azalmanın öngörülmesinde değerli olduğunu belirtmişlerdir. Ireland ve Culpin'in çalışmasında, denekler hapishanede bulunan genç ve ergenlerden oluşmaktadır ve deneklerin işlemiş oldukları suçlar belirtilmesine karşın, kişilik bazında tanısal değerlendirme yapılmamıştır. Lindberg ve arkadaşlarının çalışmasında (2003b), saldırgan davranışları olan AKB tanısı almış denekler incelenmiş ve uyku yapısı, PSG ve aktigrafi ile değerlendirilmiş, ancak deneklerin saldırganlık düzeyleri belirlenmemiştir. Çalışmamız, hem deneklerin tümünün AKB tanısı alması, hem de saldırganlık düzeylerinin değerlendirilmiş olması açısından farklılık oluşturmaktadır. Antisosyal ve saldırgan davranış ile uykunun biyolojik temellerini araştıran incelemeler, saldırgan davranış ve uykunun düzenlenmesinde birçok ortak mekanizma ortaya koymuşlardır (Lewis 1991, Gatzke-Kopp ve ark. 2001). Lindberg ve arkadaşları (2005), cinayet işleyen AKB olgularının uyanıklık EEG'lerinde alfa aktivitesinde azalma ve oksipital loblarda delta ve teta aktivitesinde artma olduğunu, bu bireylerin gündüz normal uyanıklık halini sürdürmedeki zorluklarının, non-REM dönemindeki sorun ile ilişkili olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Uyku ve uyanıklık döngüsünde, merkezi sinir sisteminde bulunan birçok ajan rol oynamakla birlikte, serotonerjik sistemin en önemli nörotransmitter olduğu ileri sürülmüştür (Portas ve ark. 2000, Adrien 2002). Ağargün ve arkadaşları (1997) depresyonda intihar davranışı ile uyku kalitesindeki bozulma arasında ilişki bulunduğunu ve serotoninin bu ilişkide anahtar rol oynadığını ileri sürmüşlerdir. Prefrontal korteksin (PFK), hem öfke ve şiddet davranışının düzenlenmesinde (Halasz ve ark. 2006), hem de uyanıklığın sürdürülmesinde (Dahl 1997) anahtar rol oynadığı ve AKB ile PFK'deki yapısal ve fonksiyonel anormallikler arasında da ilişki bulunduğu belirtilmektedir (Halasz ve ark. 2006). Çalışmamızda AKB olan bireylerde saldırganlık düzeyi ile uyku bozukluğu arasında saptanan ilişki, bu kişilerin beyin işlevlerindeki ortak bir bozukluğa bağlı olabilir ve diğer sosyal ve psikolojik etkenlerle birlikte uyku bozukluğu, bu kişilerin günlük yaşamlarındaki saldırgan davranışlara katkıda bulunabilir (Lindberg ve ark. 2003b). Bu bulgular ışığında, uyku bozukluğunun tedavi edilmesine paralel olarak, saldırgan davranışlarda da düzelme olabileceği ileri sürülebilir (Haynes ve ark. 2006). Bununla birlikte, bugünkü bilgilerimizle uyku ve saldırganlık arasında doğrudan bir ilişki olduğunu söylemek mümkün değildir. Bu ilişkinin ortaya konabilmesi için konuyla ilgili daha ileri çalışmalara gerek vardır. Bu çalışmada, uyku bozukluğunun subjektif olarak değerlendirilmiş olması çalışmanın en önemli kısıtlılığıdır. Uyku bozukluğu yalnızca özbildirim ölçeği ile değerlendirildiğinde, deneklerin önceki aydaki uykuları ile ilgili sorunları hatırlamakta güçlük çekmesi veya yanıtların tutarsız olması, sonuçları etkileyebilir. Aktigrafi veya PSG gibi objektif yöntemlerle farklı sonuçlar elde edilebilir. Örneğin depresyonu olmayan SKB olgularında, PUKİ gibi subjektif uyku kalitesi ölçümleri uyku süresinde ve etkinliğinde azalma, uyku kalitesinde bozulma, uykunun dinlendirici etkisinde azalma, akşama doğru yorgunluk ve duygudurumda çökkünlük gibi sorunları gösterirken, elektrofizyolojik ölçümler ile yalnızca REM uykusunda depresyona benzeyen anormallikler saptandığı bildirilmiştir (Philipsen ve ark. 2005). Bununla birlikte subjektif testlerin objektif ölçümlerle benzer sonuçlar verdiği çalışmalar da mevcuttur (Harvey ve ark. 2003). Nitekim, Lindberg ve arkadaşları (2003a) AKB olgularında subjektif uyku kalitesinin kontrollere göre bozuk olduğunu, bu bireylerin özellikle uykuya dalmada daha fazla zorlandığını, gece boyunca daha fazla uyandıklarını ve gündüz daha fazla uykulu hissettiklerini bildirmiştir. Aynı çalışmada, aktigrafi ile yapılan uyku incelemesi bulgularında da, AKB olanların uyku süresi kontrollerle aynı olmakla birlikte, bu bireylerin kontrollerden yaklaşık 40 dakika daha geç uykuya daldıkları bildirilmiştir. Bu çalışmada PSG sonuçları ise, AKB olan deneklerin kontrollere oranla gece boyunca daha sık uyandıklarını, buna bağlı olarak uyku etkinliklerinin daha düşük olduğunu ve derin uyku olarak adlandırılan yavaş dalga uykusunun, dönem 2'de ve özellikle en derin uyku dönemi olarak bilinen dönem 4'de belirgin olarak arttığını göstermiştir. Asaad ve arkadaşları da (2002), SKB olanlarda hem PSG ile yapılan ölçümlerde hem de subjektif değerlendirmelerde uyku kalitesinin kontrollere göre bozuk olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmada uyku üzerine olumsuz etkisi olabilen eksen I eş tanıları dışlamak istediğimiz halde, AKB olanlarda alkol ve madde kullanımı yaygın olduğundan (Robins 1998) bunu sağlamak mümkün olmamıştır. Alkol bağımlılığı olan bireylerde, uykuya dalmada gecikme ve uykunun sürdürülmesinde güçlük olduğu, evre 1 uykusunun arttığı, derin uykunun azaldığı ve REM uykusunda anormallik olduğu bildirilmiştir (Gann ve ark. 2001, Williams ve Rundell 1981, Gillin ve ark. 1990). Mossberg ve arkadaşları (1985), alkol bırakıldıktan 4-8 hafta sonra uyku bozukluğunun düzeldiğini ileri sürmüşlerdir. Bir çalışmada ise, alkol bağımlılığı olanların alkolü tamamen bıraktıktan 1-2 yıl sonra uyku kayıtlarının kısmen normale döndüğü, fakat evre 4 uykusundaki azalmanın devam ettiği belirtilmiştir (Adamson ve Burdick 1973). Çalışmamızda deneklerin tümünde alkol veya madde kullanım öyküsü vardır. Ancak deneklerin hepsi çalışma sırasında askerlik hizmetindedir ve en az iki aydır alkol veya madde almamışlardır. Bununla birlikte subjektif uyku yakınmalarına alkol veya madde kullanımının devam eden etkileri de katkıda bulunmuş olabilir. Çalışmamızın önemli bir eksikliği de kesitsel bir çalışma olmasıdır. Uyku ve saldırganlık arasındaki ilişkinin belirlenmesinde daha kesin sonuçlar elde edebilmek için, yapılacak bir takip çalışmasının sonuçları daha değerli olabilir. Sonuç olarak bu çalışma, AKB tanısı alan bireylerde uyku bozukluğu ve saldırganlık arasındaki ilişkiyi kanıtlamaya çalışan çalışmalara bir ölçüde katkı sağlamaktadır. Bu konuda daha kapsamlı ve objektif ölçümlerin de yapıldığı ileri çalışmalara gereksinim vardır. Saldırgan davranışı olan kişilerin önemli bir bölümünü oluşturan AKB olgularında saldırganlığın nedenlerinin anlaşılması, bu konuda daha etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesini sağlayabilir. KAYNAKLAR Adamson J, Burdick JA (1973) Sleep of dry alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 28:146-149. Adrien J (2002) Neurobiological bases for the relation between sleep and depression. Sleep Med Rev, 6:341-351. Ağargün MY, Kara H, Solmaz M ve ark. (1997) Subjective sleep quality and suicidality in patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381. Ağargün MY, Kara H, Anlar O ve ark. (1996) Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi'nin Geçerliği ve Güvenirliği. Turk Psikiyatri Derg, 7:107-111. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR ve ark. (1996) Sleep disordered breathing effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr, 155: 56-62. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994'ten, çeviri editörü Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998. Asaad T, Okasha T, Okasha A ve ark. (2002) Sleep EEG findings in ICD-10 borderline personality disorder in Egypt. J Affect Disord, 71: 11-18. Balkin TJ, Braun AR, Wesensten NJ ve ark. (2002) The process of awakening: a PET study of regional brain activity patterns mediating the reestablishment of alertness and conciousness. Brain, 125: 2308-2319. Battaglia M, Ferini-Strambi L, Smirne S ve ark. (1993) Ambulatory polysomnography of never-depressed borderline subjects: a high-risk approach to rapid eye movement latency. Biol Psychiatry, 33: 326-334. Benca RM, Obermeyer WH, Thisted RA ve ark. (1992) Sleep and psychiatric disorders. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry, 49:651-668. Benson KL, King R, Gordon D ve ark. (1990) Sleep patterns in borderline personality disorder. J Affect Disord, 18: 267-273. Buss AH, Durkee A (1957) An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol, 21:343-9. Buss AH, Warren WL (2000) Aggression Questionnaire-Manuel. Western Psychological Services, 1-53. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH ve ark. (1989) The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res, 28:193-213. Can S. ?Aggression Questionnare? Adlı Ölçeğin Türk Populasyonunda Geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul 2002. Chervin RD, Dillon JE, Archbold KH ve ark. (2003) Conduct problems and symptoms of sleep disorders in children. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 42: 201?208. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Trestrnan RL ve ark. (1997) Serotonin function in human subjects: intercorrelations among central 5HT indices and aggressiveness. Psychiatry Res, 73: 1-14. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Versiyon. Hekimler Yayın Birliği, Ankara. Coşkunol H, Bağdiken İ, Sorias S ve ark. (1994) SCID-II (Türkçe versiyonu) görüşmesinin kişilik bozukluklarındaki güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 9: 26-29. Cutler N, Cohen H (1979) The effect of one night's sleep loss on mood and memory in normal subjects. Compr Psychiatry, 20: 61-66. Dahl RE, Pelham WE, Wierson M ve ark. (1991) The role of sleep disturbances in attention deficit disorder symptoms a case study. J Pediatr Psychol, 16: 229-239. Dahl RE (1997) The regulation of sleep and arousal: Development and psychopathology. Dev Psychopathol, 8: 3-27. De Paula HM, Hoshino K (2002) Correlation between the fighting rates of REM sleep-deprived rats and susceptibility to the 'wild running' of audiogenic seizures. Brain Res, 926: 80-85. Engdahl BE, Eberly RE, Hurwitz TD ve ark. (2000) Sleep in a community sample of elderly war veterans with and without posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 47: 520-525. Eron LD (1982) Parent-child interaction, television violence, and aggression of children. ** Psychol, 37:197-211. Eronen M, Hakola P, Tiihonen J ve ark. (1996) Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen Psychiatry, 53: 497-501. Fazel S, Danesh J (2002) Serious mental disorders is 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet, 359: 545-550. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV). Washington D.C: American Psychiatric Press. Gann H, Feige B, Hohagen F ve ark. (2001) Sleep and the cholinergic rapid eye movement sleep induction test in patients with primary alcohol dependence. Biol Psychiatry, 50:383-390. Gatzke-Kopp LM, Raine A, Buchsbaum M ve ark. (2001) Temporal lobe deficits in murderers. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 13: 486-491. Gillin JC, Smith TL, Irwin M ve ark. (1990) Short REM latency in primary alcoholic patients with secondary depression. ** J Psychiatry, 147:106-109. Goodman M, New A (2000) Impulsive aggression in borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep, 2: 56-61. Halasz J, Toth M, Kallo I ve ark. (2006) The activation of prefrontal cortical neurons in aggression-A double labeling study. Behav Brain Res, 175-:166-75. Hare RD (2003) Manual for the hare psychopathy checklist, 2nd edn,revised. Toronto, ON: Multi-Health Systems. Harvey AG, Jones C, Schmidt DA ve ark. (2003) Sleep and posttraumatic stress disorder: a review. Clin Psychol Rev, 23:377-407. Haynes PL, Bootzin RR (2006) Sleep and aggression in substance abusing adolescents results from an integrative, behavioral sleep treatment pilot program. Sleep, 29: 512-520. Ireland JL, Culpin V (2006) The relationship between sleeping problems and aggression, anger, and impulsivity in a population of juvenile and young offenders. J Adolesc Health, 38:649-655. Keshavan MS, Reynolds CF, Miewald JM ve ark. (1998) Delta sleep deficits in schizophrenia: Evidence from automated analyses of sleep data. Arch Gen Psychiatry, 55:443-448. Levy AB, Dixon KN, Schmidt H ve ark. (1998) Sleep architecture in anorexia nervosa and bulimia. Biol Psychiatry, 23:99-101. Lewis CE (1991) Neurochemical mechanisms of chronic antisocial behavior (psychopathy). A literature review. J Nerv Ment Dis, 179:720-7. Lindberg N, Tani P, Appelberg B ve ark. (2003a) Sleep among habitually violent offenders with antisocial personality disorder. Neuropsychobiology, 47:198-205. Lindberg N, Tani P, Appelberg B ve ark. (2003b) Human impulsive aggression: a sleep research perspective. J Psychiatr Res, 37:313-324. Lindberg N, Tani P, Porkka-Heiskanen T ve ark. (2004) ADHD and sleep in homicidal men with antisocial personality disorder.Neuropsychobiology, 50:41-7. Lindberg N, Tani P, Sailas E ve ark. (2006) Sleep architecture in homicidal women with antisocial personality disorder-apreliminary study. Psychiatry Res, 145:67-73. Lindberg N, Tani P, Virkkunen M ve ark. (2005) Quantitative electroencephalographic measures in homicidal men with antisocial personality disorder. Psychiatry Res, 136: 7-15. Malone RP, Delaney MA, Luebbert JF ve ark. (2000) A double-blind placebo-controlled study of lithium in hospitalized aggressive children and adolescents with conduct disorder. Arch Gen Psychiatry, 57: 649-654. Marks CA, Wayner MJ (2005) Effects of sleep disruption on rat dentate granule cell LTP in vivo, Brain Res Bull, 66:114-119. Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM ve ark. (2001) Psychiatric aspects of impulsivity. ** J Psychiatry, 158: 1783-1793. Mossberg D, Liljeberg P, Borg S ve ark. (1985) Clinical conditions in alcoholic during long-term abstinence: A descriptive longitudinal treatment study. Alcohol, 2: 551-553. Philipsen A, Feige B, Al-Shajlawi A ve ark. (2005) Increased delta power and discrepancies in objective and subjective sleep measurements in borderline personality disorder. J Psychiatr Res, 39: 489-498. Portas CM, Bjorvatn B, Ursin R ve ark. (2000) Serotonin and the sleep/wake cycle: special emphasis on microdialysis studies. Prog Neurobiol, 60:13-35. Robins LN (1998) The intimate connection between antisocial personality and substance use. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 33: 393-399. Roth T, Kramer M, Lutz T ve ark. (1976) The effects of sleep deprivation on mood, Psychiatr J Univ Ott, 1: 136-139. Schubert FC (1977) Personality traits and polygraphic sleep parameters. Waking Sleeping, 1:165-170. Scott S, Knapp M, Henderson J ve ark. (2001) Financial cost of social exclusion: follow-up study of antisocial children into adulthood. BMJ, 323: 191-196. Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-III-R yapılandırılmış klinik görüşmesi. Türkçe versiyonu. SCID-II kişilik bozuklukları formu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi. Spitzer RL, Williams J (1985) Structured clinical interview for DSM-III-R personality disorders (SCID II). New York Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute. Virkkunen M, Eggert M, Rawlings R ve ark. (1996) A prospective follow-up study of alcoholic violent offenders and fire setters. Arch Gen Psychiatry, 53: 523-529. Williams HL, Rundell OH (1981) Altered sleep physiology in chronic alcoholics: Reversal with abstinence. Alcohol Clin Exp Res, 5:318-325. |
Lise Öğrencisi Ergenlerde Depresyonun Yaygınlığı ve İlişkili Olduğu Etmenler Dr. Mehmet ESKİN, Psik. Kamil ERTEKİN, Dr. Hacer HARLAK, Dr. Çiğdem DEREBOY GİRİŞ Latince büyümek, kıllanmak (adolescere) anlamına gelen ergenlik dönemi biyolojik, psikolojik ve sosyal değişimin hızlandığı ve birbirleri ile yoğun etkileşim içine girdiği bir yaşam evresidir (Hamburg ve Takanishi, 1989). Bu dönemde, genç hem sosyal dünyada kendine yer edinmeye çalışmakta hem de kendisiyle ilgili kişisel plan ve hedeflerini oluşturmaya ve gerçekleştirmeye çalışmaktadır. Çocukluğa kıyasla uyum sağlanması gereken değişim alanları ve hızı artınca, ergenlikte ruh sağlığı sorunları olan kişi sayısı da artmaktadır (Kim 2003). Günümüzde geçmişe göre de daha fazla ergenin ruh sağlığı sorunu yaşadığı bildirilmektedir (Collishaw ve ark. 2004). Depresyon ergenlik döneminin en önemli ruh sağlığı sorunudur (Dopheide 2006; Hamrin ve Pachler 2005; Petersen ve ark. 1993; Whiting 1981). Bu dönemde depresyonun görülme sıklığının %5 ile %20 arasında değiştiği bildirilmektedir (Lewinsohn ve ark. 2000; Melnyk ve ark. 2003; Saluja ve ark. 2004). Çocukluk döneminde daha az görülmesine karşın, depresyonun ergenlikle birlikte görülme sıklığı belirgin bir biçimde artmaktadır. Depresyonun yaşam boyu görülme sıklığı çocukluk döneminde %3'ten az olduğu halde ergenlik döneminde bu oran %14'e ulaşmaktadır (Lewinsohn ve ark. 1998). Bu dönemde görülen depresyonun yetişkinliktekine benzer sonuçları olmaktadır. Depresyon, ergen için hem yeti yitimine sebep olmakta hem de intihar davranışı için bir risk etmeni oluşturmaktadır (Gröholt ve ark. 2000; Liu ve Tein 2005; Sourander ve ark. 2001; Eskin ve ark. 2007). Ergenlik dönemi depresyonu ülkemiz gençleri arasında da yaygındır (Çuhadaroğlu ve Sonuvar 1992). Bir çalışmada Eskin (2000) lise öğrencilerinden oluşan örneklemin %60,5'inin Genel Sağlık Anketinde (GSA-12) vaka kesim noktası üzerinde bir puan aldığını bulmuştur. Bu, öğrencilerin yüzde 60'ının ruh sağlığı sorununun varlığına işaret edebilecek bir puan aldığını göstermektedir. Başka bir çalışmada Bilal (2005) GSA?12 üzerinde ortalamanın bir standart sapma üzerinde puan alan lise öğrencilerine tanı koydurucu yapılandırılmış bir görüşme olan SCID?I uygulamış ve bir tanı konanlardan %70,9'unun majör depresyonu olduğunu bulmuştur. Bu bakımdan ergenlik dönemi, depresyonun gelişimsel bir psikopatoloji olarak anlaşılması, sağaltımı ve önlenmesi için yapılabilecek girişim stratejilerinin oluşturulması açısından önemlidir. İlgili alanyazın (literatür) incelendiğinde, ergenlik döneminde depresyonun bazı demografik, ailesel ve okulla ilgili özelliklerle ilişkili olduğu görülmektedir. Görgül çalışmalar, kızlar arasında depresyonun erkeklerden daha yaygın olduğunu (Allgood-Merten ve ark. 1990; Nolen-Hoeksama and Girgus 1994) ve ebeveyn ölümü veya ayrılığı (Denton ve Kampfe 1994), aile üyelerinde psikiyatrik bir rahatsızlığın olması (Denton ve Kampfe 1994; Kaslow ve ark. 1994; Williamson ve ark. 1995), istismar ve ihmale maruz kalma, ebeveyn desteğine daha fazla gereksinim duyma (Meadows ve ark. 2006), okul başarısızlığı ve düşük not ortalaması (Undheim ve Sund 2005) ile ilişkili olduğunu bildirmektedir. Ergenin bazı bilişsel ve davranışsal özellikleri depresyon ile ilişkilidir. Ergenlik depresyonuyla ilişkili olan özelliklerden biri benlik saygısıdır. Benlik saygısı yüksek ergenlerde depresyon olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (Burwell ve Shirk 2006; Guillon ve ark. 2003; Lewinsohn ve ark. 1997). Ergenlikteki baş etme becerilerinden biri sorun çözme ise diğeri atılganlıktır. Yetersiz sorun çözme beceri düzeyi depresyon ve intihar davranışının ortaya çıkmasında ve sürmesinde önemlidir (Nezu ve ark. 1986; Nezu ve Ronan 1988; Marx ve ark. 1992; Priester ve Clum 1993; Pollock ve Williams 2004; Speckens ve Hawton 2005). Sorun çözme yaklaşımı, ergenlik ve genç yetişkinlik dönemindeki duygusal sorunların önlenmesi ve sağaltımında önemli bir yol olarak görülmektedir (Heppner ve ark. 1984; Spence ve ark. 2003). Çocukluktan sonra ergen için akranların ve dış dünyanın önemi artmakta, hatta yaşamsal değere ulaşmaktadır. İlişkiyi başlatıp sürdürebilme ve akranların olumsuz etkilerini sınırlayabilme becerileri ergenin ruhsal gelişimi üzerinde etkilidir. Ergenlerde atılganlık becerisi eksikliği hem depresyon (Chan 1993) hem de intihar davranışı için (Eskin 1995; 1996) önemli bir risk etmenidir. Ergen ve çocuklar, ruh sağlığı sorunlarının göreli olarak az incelendiği ve bu tür sorunların ele alınabileceği hizmet sunumunun hem nicelik hem de nitelik bakımından yeterli olmadığı bir nüfus kesimini oluşturmaktadır. Ergenler arasındaki ruhsal sorunların yaygınlığı ve ilişkili olduğu etmenlerin incelenerek ortaya konması sözü edilen gruba verilebilecek ruh sağlığı hizmetlerinin hem planlaması hem de sunulması için önemlidir. Önemli bir ruh sağlığı sorunu olmasına rağmen, ülkemizdeki ergenlik çağı depresyonu ile ilgili çalışmaların sayısı yetersizdir. Sözü edilen gerekçeler göz önüne alınarak tasarlanan bu çalışma, ergenlik dönemi lise öğrencileri arasında depresyonun yaygınlığının ve ilişkili olduğu etmenlerin belirlenmesi amacıyla gerçekleştirilmiştir. YÖNTEMLER Katılımcılar Çalışmaya Aydın il merkezindeki, biri Anadolu ikisi ise Genel, üç lisede eğitim görmekte olan 367'si kız 438'i erkek toplam 805 öğrenci katılmıştır. Okulların merkezi konumları ve yüksek öğrenci sayıları nedeniyle ilin sosyoekonomik çeşitliliğini temsil yeteneği olduğu araştırıcılar tarafından varsayılmıştır. Üniversite giriş sınavının önemli bir stres kaynağı olduğu düşünülerek bu etkiyi dışlamak için çalışma sadece lise birinci sınıf öğrencileri ile yürütülmüştür. Katılımcıların yaş aralığı 13-18, ortalaması 14,8 (ss=0.7) dir. Beş öğrenci (%0,6) annesinin, 21 (%2,6) öğrenci de babalarının yaşamadığını bildirmiştir. Ortalama kardeş sayısı 1,5 (ss = 1,1) ti. Babaların eğitim düzeyi annelerinkinden daha yüksektir (baba = 10,2 yıl, ss = 3,9; anne = 8,4 yıl, ss = 4,1, t = 15,4, sd = 803, p < 0,0001). Katılımcıların %82,1'i ailelerinin gelirini orta, %9,6'sı yüksek ve %8,3'ü de düşük görmektedir. Araçlar Genel bilgiler formu: Bu formda katılımcılara cinsiyet, yaş, anne-babalarının sağ olup olmadığı, eğitim düzeyleri, medeni durumları, kardeş sayısı, ailelerinin geliri gibi sosyodemografik özellikler, ilk öğretim not ortalamaları ile ilgili sorularla birlikte ve ?Dini inancınız nasıldır?? şeklinde bir soru yöneltilmiş, bu sorunun yanıtı ?Hiç yok (1)? ile ?Çok fazla (7) arasında değişen Likert ölçeği üzerinde alınmıştır. Çocuk Depresyon Envanteri (ÇDE): Kovacs (1981) tarafından çocukluk depresyonunun şiddetini belirlemek için geliştirilmiş, her madde de son iki haftanın değerlendirildiği 0'dan 2'ye değer alan üç cümlenin bulunduğu, 27 maddelik bir ölçektir. Puanlar 0?54 arasındadır. Yüksek puan depresyonun şiddetini göstermektedir. Türkçe'ye Öy (1991) uyarlamıştır. Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ASDÖ): Procidano ve Heller (1983) tarafından kişinin arkadaşları (ASDÖ-ark.) ve ailesinden (ASDÖ-ail.) aldığını düşündüğü sosyal desteği gösteren evet-hayır şeklinde yanıtlanan, 20'şer maddelik iki alt ölçek biçiminde geliştirilmiştir. Puanlar 0?20 arasındadır. Yüksek puan daha fazla algılanan sosyal desteği göstermektedir. Türkçe'ye Eskin (1993) uyarlamıştır. Sorun Çözme Envanteri (SÇE): Heppner ve Petersen (1982) tarafından geliştirilmiş sorun çözme becerilerini 6'lı Likert tipi ölçek üzerinde değerlendiren, 32 maddelik bir ölçektir. Puanlar 32-192 arasındadır. Yüksek puan kişinin sorun çözme becerilerine güvenmediğini göstermektedir. Türkçe'ye Şahin ve arkadaşları (1993) uyarlamıştır. Rosenberg Öz-Saygı Ölçeği: Ölçek 5 olumlu 5 olumsuz ifade içeren 4'lü Likert tipi bir ölçek üzerinde yanıtlanan 10 maddeden oluşmaktadır (Rosenberg 1965). Puanlar 0?40 arasındadır. Yüksek puanlar yüksek öz-saygıyı göstermektedir. Türkçe'ye Çuhadaroğlu (1985) uyarlamıştır. Kişiler Arası Davranış Ölçeği (KADÖ) (Scale for Interpersonal Behavior, SIB): Elli maddeden oluşan KADÖ kişilerin ne sıklıkta her maddede betimlenen durumdaki gibi davrandıklarını 5'li Likert tipi bir ölçek üzerinde değerlendiren çok boyutlu bir atılganlık ölçeğidir (Arrindell ve van der Ende 1985). Maddelerin 46'sı ile dört atılganlık boyut puanları, tümüyle de toplam atılganlık puanı hesaplanmaktadır. Toplam puanlar 50?250 arasındadır. Yüksek puanlar yüksek atılganlık düzeyini belirtmektedir. Çalışmada toplam atılganlık puanları kullanılmıştır. Türkçe'ye Eskin (1993) uyarlamıştır. İşlem Yolu Aydın İl Milli Eğitim Müdürlüğü'nden alınan iznin ardından ölçekler rehber öğretmenler aracılığı ile gönüllü olan katılımcı öğrencilere ulaştırılmış, doldurulan ölçekler tekrar araştırmacılara teslim edilmiştir. Uygulamanın başında katılımcılara kimlik bilgileri yazmamaları hem sözel hem de yazılı olarak belirtilmiştir. İstatistiksel Çözümleme İstatistiksel çözümleme SPSS 9.0 ile gerçekleştirilmiştir. Kategorik değişkenler için ki-kare, sürekli değişkenler için ise t-testi kullanılmıştır. Çalışmada ele alınan 15 değişkenin depresyonu olma (ÇDE'de 19 ve üzerinde puan alma = depresyonu var = 1, almama =depresyonu yok = 0 olarak kodlandı) ile ikili düzeyde ilişkili olup olmadığı nokta-çift serili (rpb) veya fi (Æ) bağıntı katsayısı yöntemi kullanılarak kız ve erkekler için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Depresyonu olup olmama ile anne-baba ölümü arasındaki bağıntı katsayıları fi, diğerleri nokta-çift serili bağıntı katsayısı yöntemi ile hesaplanmıştır. Daha sonra 0.10 ve üstü anlamlılık düzeyinde ikili bağıntı katsayısına sahip değişkenlerin yordayıcı, depresyonu olup olmamanın yordanan değişken olarak alındığı kız ve erkekler için ikişer adet lojistik regresyon analizi yapılmıştır. Lojistik regresyon analizleri, öz-saygı ve sorun çözmenin kavramsal olarak birbiriyle örtüşebileceği düşüncesiyle benlik-saygısı puanları dışta tutularak yinelenmiştir. BULGULAR Katılımcıların %17,5'i (n=141) ÇDE'nin kesme noktası olan 19 ve üzerinde puan almıştır. Bu puanı alan erkeklerin oranı %15,3 (n = 56) iken, kız öğrencilerin oranı %19,4 (n = 85) tür. Kız ve erkekler arasındaki bu farkın istatistiksel olarak sınır düzeyde anlamlı olduğu bulunmuştur (c2 = 2,40, p < 0,10). Kızların (ort. = 12,07; SS = 6,72) ve erkeklerin (ort. = 10,77, SS = 7,08) arasındaki ortalama ÇDE puan farkının istatistiksel anlamlılık düzeyinde olduğu bulunmuştur (t(803) = 2,68, p < 0,01). Depresyonu olmanın belirleyicilerini araştırmadan önce, çalışma kapsamında ele alınan toplam 15 değişkenden hangilerinin ÇDE'de kesim noktası ve üzerinde bir puan alma ile istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde ilişkili olduğu belirlenmiştir. Bu ilişkiler Tablo 1'de verilmektedir. Sonuçlar, her iki cinsiyette 15 değişkenden 11'inin depresyonlu olma ile 0,10 ve üzeri bir anlamlılık düzeyinde ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır Çocuk Depresyon Envanterinde kesme noktası ve üzerinde bir puan almayı ne tür değişkenlerin yordadığını belirlemek için yapılan lojistik regresyon analizi sonuçları Tablo 2'de verilmektedir. Buna göre düşük öz-saygı, düşük not ortalaması ve zayıf arkadaş desteği erkek öğrencilerin ÇDE'de depresyon olarak kabul edilebilecek bir puan almalarının yordayıcıları olarak belirlenmiştir. Düşük öz-saygı, düşük baba eğitimi ve zayıf arkadaş desteği ise kız öğrencilerin ÇDE'de depresyon olarak kabul edilebilecek bir puan almalarının yordayıcılarıdır. Öz-saygı puanlarının dışlandığı ikinci regresyon analizi sonuçları Tablo 3'te verilmektedir. Buna göre düşük not ortalaması, zayıf arkadaş ve aile desteği ile düşük sorun çözme beceri düzeyleri erkeklerin depresyonunun yordayıcıları olarak saptanmıştır. Düşük aile ve arkadaş desteği, düşük baba eğitimi ve düşük problem çözme beceri düzeyleri kız öğrencilerin ÇDE'de depresyonlu sayılabilecek bir puan almalarının yordayıcısı olarak ortaya çıkmıştır. TARTIŞMA Araştırmada elde edilen bulgular çalışmaya katılan öğrencilerin yaklaşık %18'ine (n = 141) depresyon tanısı konabileceğine işaret etmektedir. Bu çalışmaya katılan öğrencilerin %18'inin depresyonlu sayılabilecek bir puan alması, ergenler arasında depresyonun yaygınlığını araştıran diğer çalışmaların bulgularıyla uyumludur. Ergenler arasında depresyonun görülme sıklığı ile ilgili yapılan çalışmalar sözü edilen yaş grubunda depresyonun yaygınlığının %5 ile %20 arasında değiştiğini bildirmektedir (Lewinsohn ve ark. 2000; Melnyk ve ark. 2003; Saluja ve ark., 2004). Depresyon açısından yaşam evreleri arasında cinsiyete göre farklılık görülmektedir. Ergenlik öncesi kız ve erkek çocuklar arasında depresyon bakımından bir fark gözlenmezken (Garber ve Horowitz 2002), ergenlikle birlikte, depresyon kızlar arasında erkeklerden daha fazla görülmeye başlanmaktadır (Nolen-Hoeksema ve Girgus 1994). Bu çalışmada da beklendiği gibi hem ÇDE'de depresyonun varlığına işaret eden bir puan alan kızların oranı erkeklerden daha fazladır hem de ÇDE puan ortalamaları anlamlı bir şekilde yüksektir. Çalışmada gözlemlenen cinsiyet farklılıkları konu ile ilgili araştırma bulgularıyla örtüşmektedir (Lewinsohn ve Essau 2002; Nolen-Hoeksema 2002). Gelişimsel psikopatoloji bakış açısı, herhangi bir hastalığın veya uyumsuzluğun ortaya çıkmasında risk ve dayanıklılık etmenleri ile koruyucu etmenlerin zaman içinde ve birtakım biyolojik parametrelere göre etkileşimlerinin önemli olduğunu belirtmektedir (Shirk ve ark. 2000; Wenar 1994). Çalışmada ergenlik depresyonunu hangi etmenlerin bağımsız bir biçimde yordayabildiğini araştırmak için yapılan lojistik regresyon analizleri, bu yaş grubu depresyonunun belirleyicileri hakkında hem genel hem de cinsiyete özgü önemli bilgiler sağlamıştır. Alanyazınla uyumlu olarak (Burwell ve Shirk 2006; Guillon ve ark. 2003; Lewinsohn ve ark. 1997) bu çalışmada da düşük benlik-saygısı yüksek depresyon puanını yordayan en güçlü etmendir. Hem kız hem erkek öğrenciler için ÇDE'de kesme noktası üzerinde puan alanların öz-saygı puanları kesme noktası altında puan alanlarınkinden daha düşük bulunmuştur. Ergenlik döneminin en belirgin özelliklerinden biri, arkadaş grubunun öneminin artmış olmasıdır (Muus 1982). Ergenin arkadaşlarıyla kurduğu ilişkilerden algıladığı desteğin miktarı onun depresyona yakalanıp yakalanmamasında etkili olabilir. Sonuçlar bu düşünceyi desteklemektedir. Hem kız hem de erkekler için arkadaşlarından algıladıkları sosyal desteğin azlığı yüksek bir depresyon puanı almalarıyla ilişkili bulunmuştur. Bu bulgu, ergenlik dönemi depresyonunda akranlarla kurulan ilişkilerdeki olumsuzluğun bir risk etmeni olduğunu gösteren çalışmaların bulgularıyla benzerdir (Afifi ve ark. 2006; Allen ve ark. 2006; Prinstein ve ark. 2005). Akran grubunun ergenlik dönemiyle birlikte önem kazanmasına karşın genç için aile önemini yitirmiş sayılmaz (Muus 1982). Aile bu dönem çocuğu için hala temel güven kaynağıdır. Bu nedenle, ailesiyle kurduğu ilişkilerin niteliksel özelliklerin ergenin psikolojik durumu üzerinde etkili olması beklenir. Bulgular bu görüşü doğrular niteliktedir. Katılımcıların ailelerinden algıladıkları sosyal desteğin az olmasının depresyonlarını yordamakta oluşu, ebeveyn sosyal desteğinin her iki cinsiyetin ruh sağlığı için de önemli olduğunu gösteren Meadows ve arkadaşlarının (2006) bulgularıyla paraleldir. Ergenlikte, birey biyolojik, psikolojik ve sosyal alanlarda ortaya çıkan değişim ve gelişimlerin yarattığı yeni sorunlarla ve sıkıntılarla uğraşmak zorundadır. Önemli olan yaşanan sorun ve sıkıntılar değil, bunlarla baş edebilecek, onları çözebilecek kişisel kaynağın var olup olmamasıdır. Bu, dayanıklılık olarak ifade edilen, kişinin baş edebilme gücüdür (Klohnen 1996; Masten 2001). Bir baş etme kaynağı olan sorun çözme beceri düzeyinin depresyon ve intihar gibi ruhsal sorunlar yaşanıp yaşanmayacağını belirlediği bildirilmektedir (Chang 2002; Heppner ve ark. 1984; Priester ve Clum 1993; Speckens ve Hawton 2005; Spence ve ark. 2003; Eskin ve ark. 2007). Bu çalışmada da yetersiz sorun çözme beceri düzeyleri, katılımcıların depresyonunu bağımsız bir biçimde yordayan bir etmen olarak bulunmuştur. Ebeveyn eğitimi çocuk ve ergenler için önemli bir ailesel demografik özelliktir. Ülkemizde ilkokul öğrencileriyle yapılan çalışmalar (Hortaçsu 1994; Hortaçsu 1995) anne-baba eğitiminin çocuğun davranışsal, sosyal, duygusal özellikleri ile akademik durumları üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Araştırma bulguları düşük baba eğitim düzeyinin kızlardaki depresyonla ilişkili olduğunu göstermiştir. Buna göre düşük eğitim düzeyine sahip babaların kızlarının depresyon puanlarının yüksek olma olasılıkları daha yüksektir. Toplumumuzun aile yapısında çocuklara ne kadar özerklik sağlanacağı ile ilgili konularda çoğunlukla babalar söz sahibidir. Yine toplumumuzun geleneksel değerleri içinde, kız çocuklara erkek çocuklardan daha az özerklik tanındığı bilinen bir gerçektir. Özerklik ihtiyacının arttığı bir dönemde düşük eğitim seviyesine sahip babalar, kız çocuklarının bu gereksinmelerinin karşılanmasını engelliyor olabilir. Bu da düşük eğitim seviyesine sahip babaların kız çocuklarının daha fazla depresyon yaşamasına yol açıyor olabilir. Lise öğrencisi ergen için akademik başarı durumu önemlidir. Akademik başarısızlığın genci ruhsal açıdan iki şekilde etkileyebileceği bildirilmektedir (Undheim ve Sund 2005). İlkinde, başarısızlık genci kendine belirlemiş olduğu kişisel gelişim ve öğrenme hedeflerine ulaşmasını engellediği için olumsuz etkiler. İkincisinde, ebeveynlerin koyduğu standartlara ulaşamamanın yarattığı hayal kırıklığı genci olumsuz etkiler. Türk toplumunda akademik başarısızlığın yol açacağı düşünülen olaylar, her karne döneminde hem resmi kurumları hem de aileleri korkutmaktadır. Bir başarısızlık durumunda bazı gençler sahte karne düzenlemekten kendini öldürmeye kadar uzanan bir yelpazedeki olumsuz davranışları sergileyebilmektedirler. Bu bağlamda akademik başarısızlığın öğrencileri ruhsal olarak olumsuz etkileyeceğini öngörebiliriz. Lewinsohn ve arkadaşları (1994) ile Roeser ve arkadaşlarının (1998) bulgularıyla aynı doğrultuda, bu araştırmadan elde edilen sonuçlar da düşük not ortalamasının hem kız hem de erkek öğrencilerin depresyon puanlarının yüksek olmasıyla ilişkili olduğu bulunmuş fakat düşük not ortalamasının sadece erkek öğrencilerin depresyon puanlarının yüksek olmasını yordadığı bulunmuştur. Toplumumuzda başarının erkek cinsiyet rolü kapsamında daha fazla vurgulanması veya erkek öğrencilerin gerçekte kız öğrencilerden daha fazla akademik başarısızlık yaşıyor olması bu bulguyla bağlantılı olabilir. Özetle, bu çalışmadan elde edilen sonuçlar lise öğrencisi ergenler arasında depresyonun yaygın olabileceğine işaret etmektedir. Bulgular kendine güveni az, sosyal ilişkileri zayıf ve yetersiz problem çözme beceri düzeyine sahip ergenlerin ve akademik başarı sorunları yaşayan erkek ve eğitim seviyesi düşük babası olan kızların depresyon açısından risk altında olduğuna işaret etmektedir. Bu yaş grubu ile psikiyatrik çalışma sırasında sözü edilen hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir. Fakat bu araştırmadan elde edilen bulgular ele alınırken bir takım sınırlılıklarının olduğu göz önüne alınmalıdır. İlk olarak, çalışmanın bağıntısal olması neden sonuç ilişkisi kurulmasını zorlaştırmaktadır. Örneğin depresyon ile öz-saygı, sorun çözme beceri düzeyi, sosyal destek arasındaki ilişkiler anlamlı bulunmasına rağmen nedensellik olarak yorumlanamaz. Çünkü düşük öz-saygı, yetersiz sorun çözme beceri düzeyi ve düşük sosyal destek depresyona neden olabileceği gibi depresyondayken kişi bu özelliklerini yetersiz olarak değerlendirebilir. Kesitsel bir çalışma olduğu göz önünde bulundurularak nedensellikle ilgili yargılarda bulunabilmek için boylamsal bir çalışma tasarımına gereksinim olduğu hatırlanmalıdır. İkinci olarak, araştırmanın örneklemi sadece Aydın il merkezindeki üç lisede öğrenim gören birinci sınıf öğrencileridir. Bu nedenle, bulguların lise 2, 3 ve 4. sınıflarda okuyan, ülkenin diğer yerlerindeki ve öğrenci olmayan ergenlere genellenmesi zordur. Üçüncü olarak, depresyonu olma bu araştırmada BDE'nin kesme noktası olan 19 ve üzerinde bir puan olarak tanımlanmıştır. Bunun bir klinik tanı olmadığı ve depresyonu olmanın dışındaki bir takım nedenlerle bazı gençlerin bu düzeyde bir puan almış olabileceği unutulmamalıdır. KAYNAKLAR Afifi M, Al Riyami A, Morsi M ve ark. (2006) Depressive symptoms among high school adolescents in Oman. East Mediterr Health J, 2: 126-137. Allen JP, Porter MR, McFarland FC ve ark. (2006) Leaders and followers in adolescent close friendships: susceptibility to peer influence as a predictor of risky behavior, friendship instability, and depression. Dev Psychopathol, 18: 155-172. Allgood-Merten B, Lewinsohn PM, Hops H ve ark. (1990) Sex differences and adolescent depression. J Abnorm Psychol, 99: 55-63. Arrindell WA & van der Ende J (1985) Cross-sample invariance of the structure self-reported distress and difficulty in assertiveness. Advan Behav Res Ther, 7:205-243. Bilal F (2005) Ergenlerde Çevresel Risk Etmenleri ve Psikopatoloji, Yayınlanmamış Yük. Lis. Tezi, ADÜ Sağlık Bil. Enst. Burwell RA, Shirk SR (2006) Self processes in adolescent depression: The role of self-worth contingencies. J Res Adolescence, 16: 479?490. Chan DW (1993) Components of assertiveness: Their relationships with assertive rights and depressed mood among Chinese college students in Hong Kong, Beh Res Ther, 31: 529?238. Chang EC (2002) Predicting suicide ideation in an adolescent population: Examining the role of social problem solving as a moderator and a mediator. Pers Indiv Differ, 32: 1279?1291. Collishaw S, Maughan B, Goodman R ve ark. (2004) Time trends in adolescent mental health. J Child Psychol Psyc, 45: 1350?1362. Çuhadaroğlu F (1985) Gençlerde benlik saygısı ile ilgili bir araştırma. XXI. Ulusal Psikiyatri ve Nöroloji Bilimleri Kongresi, Mersin. Çuhadaroğlu F, Sonuvar B (1992) Adolesanlarda depresyon. NöroPsikiyatri Arşivi. 29: 145?150. Denton RE, Kampfe CM (1994) The relationship between family variables and adolescent substance abuse: a literature review. Adolescence, 29: 475?495. Dopheide JA (2006) Recognizing and treating depression in children and adolescents. ** J Health Syst Pharm, 63: 233-243. Eskin M (1993) Reliability of the Turkish version of the Perceived Social Support from Friends and Family Scales, Scale for Interpersonal Behavior, and the Suicide Probability Scale. J Clin Psychol, 49: 515?522. Eskin M (1995) Suicidal Behavior as related to social support and assertiveness among Swedish and Turkish high school students: A cross-cultural investigation. J Clin Psychol, 51: 158-172. Eskin M (1996) Cross-cultural gender differences in the psychosocial correlates of current adolescent suicidal ideation. J Gender Culture Health, 1: 189?205. Eskin M (2000) Ergen ruh sağlığı sorunları ve intihar davranışıyla ilişkileri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3: 228?234. Eskin M, Ertekin K, Dereboy C ve ark. (2007) Risk factors for and protective factors against adolescent suicidal behavior in Turkey. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 28: 131?139. Garber J, Horowitz JL (2002) Depression in children. In IH Gotlib, CL Hammen (Eds.) Handbook of Depression (s.510?540). New York: Guilford. Gröholt B, Ekeberg O, Wichstrom L ve ark. (2000) Young suicide attempters: a comparison between a clinical and an epidemiological sample. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 868-875. Guillon MS, Crocq MA, Bailey PE ve ark. (2003) The relationship between self-esteem and psychiatric disorders in adolescents. Eur Psychiat, 18: 59?62. Hamburg DA, Takanishi R (1989) Preparing for life. The critical transition of adolescence. ** Psychol, 44: 825-827. Hamrin V, Pachler MC (2005) Child and adolescent depression: review of the latest evidence-based treatments. J Psychosoc Nurs, 43: 54?63. Heppner PP, Neal GW, Larson LM ve ark. (1984) Problem-solving training as prevention with college students. Pers Guid J, 62: 514?519. Heppner PP, Petersen CH (1982) The development and implications of a personal problem solving inventory. J Couns Psychol, 29: 66?75. Hortaçsu N (1994) Parents' Education Level, Popularity, Individual Cognition, and Academic Performans: An Investigation with Turkish Children. J Genet Psychol, 155: 179?189. Hortaçsu N (1995) Parents' Education Levels', Parents' Beliefs, and Child Outcomes. J Genet Psychol, 156: 373?383. Kaslow NJ, Deering CG, Racusin GR ve ark. (1994) Depressed children and their families. Clin Psychol Rev, 14: 39?59. Kim YH (2003) Correlation of mental health problems with psychological constructs in adolescence: final results from a 2-year study. Int J Nurs Stud, 40: 115-124. Klohnen E (1996) Conceptual Analysis and Measurement of the Construct of Ego-Resiliency. J Pers Soc Psychol, 70: 1067?1079. Kovacs M (1981) Rating scales to assess depression in school aged children. Acta Paedopsychiatr, 46: 305?315. Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR ve ark. (1998) Major depressive disorder in older adolescents: prevalence, risk factors, and clinical implications. Clin Psychol Rev, 18: 765-794. Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR ve ark. (2000) Natural course of adolescent major depressive disorder in a community sample: predictors of recurrence in young adults. ** J Psychiat, 157: 1584-1591. Lewinsohn PM, Essau CA (2002) Depression in adolescents. In I. Gotlib & C. Hammen (eds.), Handbook of depression. New York: Guilford Press. Lewinsohn PM, Gotlib IH, Seeley JR ve ark. (1997) Depression-related psychosocial variables: Are they specific to depression in adolescents? J Abnorm Psychol, 106: 365?375. Lewinsohn PM, Roberts RE, Seeley JR ve ark. (1994) Adolescent psychopathology: II. Psychosocial risk factors for depression. J Abnorm Psychol, 103: 302?315. Liu X, Tein JY (2005) Life events, psychopathology, and suicidal behavior in Chinese adolescents. J Affect Disor, 86: 195?203. Marx EM, Williams JM, Claridge GC ve ark. (1992) Depression and social problem solving. J Abnorm Psychol, 101: 78?86. Masten AS (2001) Ordinary magic. Resilience processes in gevelopment. ** Psychol, 56: 227?238. Meadows SO, Brown JS, Elder GH ve ark. (2006) Depressive symptoms, stress, and support: Gendered trajectories from adolescence to young adulthood. J Youth Adolescence, 35: 93?103. Melnyk BM, Brown HE, Jones DC ve ark. (2003) Improving the mental/psychosocial health of US children and adolescents: outcomes and implementation strategies from the national KySS Summit. J Pediatr Health Care, 17: 1?24. Muus R (1982) Theories of Adolescence, New York: Random House. Nezu **, Ronan GF (1988) Stressful life events, problem solving, and depressive symptoms: A prospective analysis. J Couns Psychol, 35: 134-138. Nezu **, Nezu CM, Saraydarian L ve ark. (1986) Social problem solving as a moderating variable between negative life stress and depressive symptoms. Cognitive Ther Res, 10: 489?498. Nolen-Hoeksema S, Girgus JS (1994) The emergence of gender differences in depression during adolescence. Psychol Bull, 115: 424?443. Nolen-Hoeksema S (2002) Gender differences in depression. In I.H. Gotlib & C.L. Hammen (Eds.), Handbook of Depression (pp. 492?509). NY: Guilford. Öy B (1991) Çocuklar için depresyon ölçeği: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatr Derg, 2: 132?137. Petersen AC, Compas BE, Brooks-Gunn J ve ark. (1993) Depression in adolescence. ** Psychol, 48: 155?68. Pollock LR, Williams MG (2004) Problem solving in suicide attemepters. Psychol Med, 34: 163?167. Priester MJ, Clum GA (1993) Perceived problem solving ability as a predictor of depression, hopelessness, and suicide ideation in a college population. J Consult Clin Psychol, 40: 79?85. Prinstein MJ, Borelli JL, Cheah CS ve ark. (2005) Adolescent girls' interpersonal vulnerability to depressive symptoms: a longitudinal examination of reassurance-seeking and peer relationships. J Abnorm Psychol, 114: 676?688. Procidano ME, Heller K (1983) Measures of Perceived Social Support From Friends and From Family: Three Validation Studies. ** J Commun Psychol, 11: 1?24. Roeser RW, Eccles JS, Sameroff AJ ve ark. (1998) Academic and emotional functioning in early adolescence: Longitudinal relations, patterns, and prediction by experience in middle school. Dev Psychopathol, 10: 321?352. Rosenberg M (1965) Society and the Adolescent Self-Image. Princeton University Press: New Jersey. Saluja G, Iachan R, Scheidt PC ve ark. (2004) Prevalence of and risk factors for depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 158: 760?765. Shirk S, Talmi A, Olds D ve ark. (2000) A developmental psychopathology perspective on child and adolescent treatment policy. Dev Psychopathol, 12: 835?855. Sourander A, Helstela L, Haavisto A ve ark. (2001) Suicidal thoughts and attempts among adolescents: a longitudinal 8-year follow-up study. J Affect Disord, 63: 59?66. Speckens AEM, Hawton K (2005) Social problem-solving in adolescents with suicidal behaviour: a systematic review. Suicide and Life-Threat, 35: 365?387. Spence S, Sheffield J, Donovan C ve ark. (2003) Preventing adolescent depression: An evaluation of the problem solving for life program. J Consult Clin Psych, 71: 3?13. Şahin N, Şahin NH, Heppner PP ve ark. (1993) Psychometric properties of the Problem Solving Inventory in a group of Turkish university students. Cognit Ther Res, 17: 379?396. Undheim **, Sund ** (2005) School factors and the emergence of depressive symptoms among young Norwegian adolescents. Eur Child Adoles Psy, 14: 446?453. Wenar C (1994) Developmental Psychopathology: From Infancy through Adolescence (3rd Edition). New York: McGraw-Hill, Inc. Whiting S (1981) The problem of depression in adolescence. Adolescence, 16: 67?89. Williamson DE, Ryan ND, Birmaher B ve ark. (1995) A case-control family history study of depression in adolescents. J American Acad Child Psy, 34: 1596?607. |
Klinik Psikiyatri Araştırmalarında Maddi Çıkar Çatışması: Bir Gözden Geçirme Dr. Halis ULAŞ, Dr. İ. Tolga BİNBAY, Dr. Köksal ALPTEKİN İlaç endüstrisi ile ilgili pazar araştırmaları yapan Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri (Intercontinental Marketing Services-IMS) şirketinin sağlık verilerine göre ilaç endüstrisinin toplam ilaç satışlarından elde ettiği toplam gelir her geçen yıl artmaktadır. Toplam gelir 2005 yılı itibariyle bir önceki yıla oranla % 7 artış göstererek 602 milyar dolara ulaşmıştır. Dünyada ilaç satışlarından elde edilen gelirin bölgesel dağılımına bakıldığında; Kuzey Amerika 265,7 milyar dolarlık payla birinci sırada yer alırken, Avrupa 169,5 milyar dolarlık gelirle ikinci sırada, Japonya da 60,3 milyar dolarlık payla üçüncü sırada yer almaktadır (Van Amum 2006). İlaç endüstrisi, toplam gelirinin ve kâr oranlarının artışını devam ettirebilmek için gelirinin önemli bir bölümünü araştırma-geliştirme çalışmalarına ayırmaktadır. Bu oran, toplam ilaç satışından elde edilen gelirin yaklaşık %15'idir (Bushfield 2003). İlaç endüstrisinin araştırmalara ayırdığı bütçe, 1980 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Bayh-Dole adı ile bilinen PL 96?517 sayılı ?Patent ve Ticari Marka Yasası?nın çıkarılmasıyla artmaya başlamıştır. İlaç firmalarının 1980 yılında araştırmalara ayırdıkları bütçe toplam 1,5 milyar dolar iken, 2001 yılında bu bütçe 22 milyar dolara çıkmıştır. Patent politikasında değişiklik sağlayan bu yasa ile üniversite laboratuarlarında geliştirilen teknolojinin özel sektöre transferi hızlandırılmıştır. Böylece hem endüstri destekli akademik araştırma sayısı artmıştır hem de araştırmacıların endüstri destekli projelerin içerisinde yer alması teşvik edilmiştir. Yasal düzenleme, akademi ile endüstrinin işbirliğinin artmasını sağlamıştır (Warner ve Gluck 2003, Angell 2000, Rubin 2005). 1981 yılında en az 1 akademik araştırmacının içerisinde olduğu endüstri destekli makalelerin, toplam makalelere oranı %21,6 iken, bu oran 1995 yılında ikiye katlanarak %40,8'e ulaşmıştır. Biyomedikal araştırmalar değerlendirildiğinde bu artışın 4 kat olduğu belirtilmektedir (Rampton ve Stauber 2002). Karşılaştırmalı ilaç tedavisi çalışmalarının finansmanının % 89?98 oranında ilaç firmaları tarafından sağlandığı tahmin edilmektedir ve sonuçların çalışmayı destekleyen firmanın ilacı lehine saptandığı belirtilmektedir (Safer 2002). Tıbbın farklı alanlarında, klinik araştırmaların finansmanı ve sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışma yapılmıştır (Davidson 1986, Djulbegovic ve ark. 2000, Als-Nielsen ve ark. 2003). Patent yasasının devreye girmesinden hemen sonraki yıllarda yapılan ve farklı tıp alanlarında yürütülmüş 117 kontrollü klinik çalışmanın sonuçlarının finansman kaynağına göre karşılaştırıldığı bir gözden geçirmede, ilaç endüstrisi desteği ile araştırma sonuçlarının olumlu yönde olması arasında anlamlı ilişki olduğu saptanmıştır (Davidson 1986). İzleyen yıllarda yayınlanan gözden geçirmelerde ise ilaç endüstrisi destekli araştırmalarda destekleyici firma lehine sonuçların arttığı saptanmıştır. Djulbegovic ve arkadaşları (2000) multipl miyelom tedavisi ile ilişkili 136 rasgele desene sahip araştırmayı finans kaynağına göre karşılaştırdıkları gözden geçirmede, endüstri desteği olmayan çalışmalara göre ilaç endüstrisi desteği olan çalışmalarda yeni tedaviler lehine olumlu sonuç bildirme eğilimi olduğunu saptamışlardır. Als-Nielsen ve arkadaşlarının (2003) rasgele desene sahip 167 ilaç araştırmasını değerlendirdikleri çalışmada ise ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda bulguların yanlı yorumlanmasına bağlı daha fazla olumlu sonuç bildirildiğini saptanmıştır. İlaç endüstrisinin araştırma projelerine ayırdığı bütçenin ve araştırmacıların da bu projelere katılımının artışıyla birlikte çalışma sonuçlarında yanlılık ve çıkar çatışması kavramı ortaya çıkmıştır. Çıkar çatışması (conflict of interest) kavramı üzerine ortaklaşılmış bir tanım bulunmamaktadır. Ancak en yalın tanımı ile çıkar çatışması, araştırmacıların maddi ya da maddi olmayan kişisel çıkarlarının araştırmanın deseninin oluşturulması, yürütülmesi ve yayınlanmasını belirgin olarak etkilemesi olarak tanımlanmaktadır (Warner ve Gluck 2003). Çıkar çatışmasına daha geniş bir kavram olarak bakıldığında çatışmanın çözümünü belirleyen şey, çatışan tarafların kimler olduğundan çok, üzerinde çatışma yaşanan şeyin niteliği olmaktadır. Bu nedenle çıkar çatışması, yarışan çıkarlardan (competing interests) farklılık göstermektedir. Yarışan çıkarlar, bir kişi ya da kurumun, farklı kişi(ler) veya kurum(lar) ile olan maddi, kişisel ya da akademik rekabet ilişkileri nedeniyle, yanlılığa yol açsın ya da açmasın, bir araştırmayı uygunsuz olarak etkileme olasılığı durumu olarak belirtilmektedir. Tanımlanan ilişkilerin bir araştırmada yanlılığa neden olması ise çıkar çatışması olarak tanımlanmaktadır (Gupta ve Choudhury 2003). Çatışan çıkarlar (conflicting interests) ise daha geniş kapsama sahip bir kavramdır. Çıkar çatışmalarının yanı sıra bir kişinin kurumsal yetkilerini kendisi ya da başkası lehine kullanması ve tarafsızlığın ortadan kalkması da çatışmaya neden olan çıkarlar arasında yer almaktadır (Healy 2002). Araştırmalarda maddi çıkar çatışmasının etkisinin ortaya çıkmasında i) klinisyenin ya da araştırmacının ilaç firmasının çalışanı, hissedarı ya da yönetim kurulu üyesi olması, ii) araştırmacının firmaya sürekli ya da ara sıra danışmanlık vermesi, iii) araştırmacının firmanın resmi konuşmacısı olması, iv) araştırmacının firmadan düzenli ücret ya da onursal ücret (honorarium) alması, v) araştırmacının destekleyici firmanın klinik araştırmacısı olması, vi) araştırmacının firmadan çalışma için destek alması, vii) araştırmacının firmaya maddi açıdan borçlu olması gibi nedenlerin rol oynadığı belirtilmektedir (Fava 2007). Son yıllarda, ilaç endüstrisi ile tıp bilimi arasındaki ilişki bir tek psikiyatride değil tıbbın birçok alanında daha fazla dikkat çekmektedir ve bilimsel ilkelerle çatışan birçok çıkar ilişkisi, tedavi için kullanılan ilaçlarla ya da hastalıkların etiyolojik etkenleriyle ilgili bilgilere dair şüphelerin oluşmasına neden olmaktadır (Hardell ve ark. 2007). Nitekim yakın zamanlarda, ilaç endüstrisi desteği olmadan ABD ve İngiltere'de gerçekleştirilen büyük ölçekli iki klinik psikiyatri çalışmasının sonuçları (Lieberman ve ark. 2005, Jones ve ark. 2006) ilaç endüstrisi destekli çalışmalardaki yanlılık kaynaklarıyla ilgili soruları yeniden gündeme getirmiştir. Çünkü her iki çalışmada da ikinci kuşak antipsikotiklerin şizofreni hastalarındaki etkinliği, yan etkisi ve hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi birinci kuşak antipsikotikleri temsil eden bir ilaç karşısında aynı etkinlik düzeyinde sonuçlar vermiştir. Bu bulgular, ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda birçok kez tekrarlanan ve ikinci kuşak antipsikotikler lehine olan bulguların güvenilirliğine şüphe ile yaklaşılmasına neden olmuştur ve çalışmanın finansman kaynağının sonuçlara olan etkisi konusundaki ilgiyi artırmıştır (Haddad ve Dursun 2006, Lieberman 2007). Bu gözden geçirmede, maddi çıkar çatışmasının ilaç endüstrisi destekli psikiyatri araştırmalarına etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. KAYNAKLAR AAMC Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research (2003) Protecting subjects, preserving trust, promoting progress I: Policy and guidelines for the oversight of individual financial interests in human subjects research. Acad Med, 78: 225?236. Ahmer S, Arya P, Anderson D ve ark. (2005) Conflict of interest in psychiatry. Psychiatr Bull, 29: 302-304. Akşit B, Arda B (2003) Ideas of editors of medical journals on publication ethics. Journal of Ankara Medical School, 25: 1-6. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C ve ark. (2003) Association of funding and conclusions in randomized drug trials: A reflection of treatment effect or adverse events? JAMA, 290: 921?928. Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayım Elkitabı, Dördüncü baskı (DSM IV), Köroğlu E. (çeviren), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994. Angell M (2000) Is academic medicine for sale? N Engl J Med, 342: 1516-1518. Blumenthal D, Campbell EG, Anderson MS ve ark. (1997) Withholding research results in academic life science: evidence from a national survey of faculty. JAMA, 277: 1224-1228. Bondolfi G, Dufour H, Patris M ve ark. (1998) Risperidone versus clozapine in treatment resistant chronic schizophrenia. ** J Psychiatry, 155: 499?504. Bushfield J (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33: 581-605. Chouinard G, Jones B, Remington G ve ark. (1993) A Canadian multi-center placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and halperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol, 13: 25?40. Choundry NK, Stelfox HK, Allan D ve ark. (2002) Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA, 287: 612?617. Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghvan M ve ark. (2006) Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychother Psychosom, 75: 154?160. Council on Scientific Affairs (1990) Conflicts of interest in medical center/industry research relationships. JAMA, 263: 2790?2793. Çekin MD, Yazıcı S (2000) Bir sözde-bilim olarak ilaç araştırmaları. Toplum ve Hekim, 19: 110?116. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM ve ark. (2001) Sponsorship, authorship, and accountability. JAMA, 286:1232?1234. Davidson RA (1986) Source of funding and outcome of clinical trials. J Gen Intern Med, 1: 155?158. Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A ve ark. (2000) The uncertainty principle and industry sponsored research. Lancet, 356: 635?638. Fava GA (2007) Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry, 6: 19?24. Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB ve ark. (1998) Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA, 280: 222?224. Fontanarosa PN, Flanagin A, de Angelis CD ve ark. (2005) Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA, 294: 110?111. Freemantle N, Anderson I, Young P ve ark. (2000) Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy ofantidepressant drugs: Metaregression analysis. Br J Psychiatry, 177: 292?302. Gøtzsche PC, Hrobjartsson A, Johansen HK ve ark. (2007) Ghost authorship in industry initiated randomised trials. PLoS Med, 4: 47?51. Gupta P, Choudhury P (2003) Declaring competing interests. Indian Pediatrics, 2003;40: 3-6. Haddad PM, Dursun S (2006) Selecting antipsychotics in schizophrenia: lessons from CATIE. J Psychopharmacol, 20: 332?334. Hardell L, Walker MJ, Walhjalt B ve ark. (2007) Secret ties to industry and conflicting interests in cancer research. ** J Ind Med, 50: 227?233. Healy DI (2002) Conflicting interests in Toronto: Anatomy of a controversy at the interface of academia and industry. Perspect Biol Med, 45: 250?263. Heres S, Davis J, Maino K ve ark. (2006) Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: An exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. ** J Psychiatry, 163: 185?194. Huston P, Moher D (1996) Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. The Lancet, 347: 1024?1026. Huth EJ (1986) Irreponsible authorship and wasteful publication. Ann Intern Med, 104: 257?259. Joan Bushfield (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33:581?605. Jones PB, Barnes TRE, Davies L ve ark. (2006) Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost utility of the latest antipsychotic drugs in schizophrenia study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry, 63: 1079?1087. Kelly RE Jr, Cohen LJ, Semple RJ ve ark. (2006) Relationship between drug company funding and outcomes of clinical psychiatric research. Psychol Med, 36: 1647?1656. Kessler DA (1992) Addressing the problem of misleading advertising. Ann Intern Med, 116: 950?951. Krimsky S, Rothenberg LS, Stott P ve ark. (1998) Scientific journals and their authors' financial interests: a pilot study. Psychother Psychosom, 67: 194?201. Lapierre YD, Nair NP, Chouinard G ve ark. (1990) A controlled dose-ranging study of remoxipride and haloperidol in schizophrenia-a Canadian multicentre trial. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s72?s76. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ve ark. (2005) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med, 353: 1209?1223. Lieberman JA (2007) Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia: efficacy, safety and cost outcomes of CATIE and other trials. J Clin Psychiatry, 68: e04. Marder SR (1999) Newer antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia. Biol Psychiatry, 45: 383?384. Melander H, Rastad JA, Meijer G ve ark. (2003) Evidence b(i) ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 326: 1171?1173. Miller AL, Hall CS, Buchanan RW ve ark. (2004) The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 update. J Clin Psychiatry, 65: 500?508. Moncrieff J (2003) Clozapine v. conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: a re-examination. Br J Psychiatry, 183: 161?166. Montaner JS, O'Shaughnessy MV, Schechter MT ve ark. (2001) Industry-sponsored clinical research: a double-edged sword. Lancet, 358: 1893?1895. Montgomery JH, Byerly M, Carmody T ve ark. (2004) An analysis of the effect of funding source in randomized clinical trials of second generation antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Control Clin Trials, 25: 598?612. Mowatt G, Shirran L, Grimshaw JM ve ark. (2002) Prevalence of honorary and ghost authorship in cochrane reviews. JAMA, 287: 2769?2771. Nierenberg AA (2007) A counter proposal to manage financial conflicts of interest in academic psychiatry. World Psychiatry, 6: 34?36. Patris M, Agussol P, Alby JM ve ark. (1990) A double-blind multicentre comparison of remoxipride, at two dose levels, and haloperidol. Acta Psychiatr Scand, 82(Suppl 358): s78?s82. Perlis RH, Perlis CS, Wu Y ve ark. (2005) Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. ** J Psychiatry, 162: 1957?1960. Purdon SE, Jones BD, Stip E ve ark. (2000) Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. Arch Gen Psychiatry, 57: 249?258. Rampton S, Stauber J (2002) Research funding, conflict of interest, and the meta-methodology of public relations. Public Health Rep, 117: 331?339. Rennie D (1997) Thyroid storm. JAMA, 277: 1238?1243. Rubin EH (2005) The complexities of individual financial conflicts of interest. Neuropsychopharmacology, 30: 1?6. Safer DJ (2002) Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials. J Nerv Ment Dis, 190: 583?592. Sechter D, Peuskens J, Fleurot O ve ark. (2002) Amisulpride vs. risperidone in chronic schizophrenia: results of a 6-month double-blind study. Neuropsychopharmacology, 27: 1071?1081. Simpson GM, Lindenmeyer JP (1997) Extrapyramidal symptoms in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol, 17: 194?201. Tohen M (2007) Conflicts of interest and the credibility of psychiatric research. World Psychiatry, 6: 33?34. Van Amum P (2006) Global pharmaceutical market shows moderate growth. Pharmaceutical Technology, 30: 32. Warner TD, Gluck JP (2003) What do we really know about conflicts of interest in biomedical research. Psychopharmacology, 171: 36?46. |
Otistik Çocukların Ana Babalarında Frontal Loba Özgü Nörobilişsel Özellikler Dr. Burak BAYKARA, Dr. Özlem GENCER, Dr. Zeynep İLKİN, Dr. Süha MİRAL GİRİŞ DSM-IV tanı sistemine göre Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB) kümesinde yer alan Otistik Bozukluk (OB), sosyal ve iletişim alanlarının gelişiminde gecikme ve sapmalarla kendini göstermektedir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). OB'nin genetik zeminli nörodavranışsal bir sendrom olduğu, ancak kökeninde çok nedenliliğin yattığı ve kendi içinde homojen bir grup olmadığı kabul edilmektedir (Bailey ve ark. 1998). OB'li çocukların birinci derece yakınlarında yapılan aile çalışmalarında, aile bireylerinin %25'inde otizme benzeyen belirtiler görülmektedir. Sosyal beceri, iletişim ve tekrarlayan basmakalıp davranış örüntüleri alanlarında görülen bu belirtiler kümesi ?geniş otizm fenotipi? olarak adlandırılmaktadır (Bolton ve ark. 1994, Volkmar ve Klin 2000). Bu geniş otizm fenotipinin aileyi ve toplumu ne oranda etkilediği henüz tam olarak bilinememektedir (Klin ve ark. 2002; Micali ve ark. 2004). Yayınlarda OB'nin toplum içinde görülme sıklığının yıllar içinde arttığının bildirilmesi, geniş otizm fenotipinin aileyi ve toplumu sanılandan daha fazla etkilediğini düşündürmektedir (Bryson 1997). Geniş otizm fenotipinde sosyal beceri ve sözel iletişim alanlarında yetersizliklerin yanında, bilişsel alanda ve yürütücü işlev alanlarında da bozulmaların olabileceği öne sürülmektedir. Ancak bilişsel ve yürütücü işlev alanlarındaki farklılıkların sınırları tam olarak açıklanamamaktadır (Bailey ve ark. 1998). Otistik bireylerin erkek akrabalarında kızlara göre, kardeşlerinde de ana babalara göre otistik fenotipin daha fazla etkili olduğu ve geniş otizm fenotipinin nörobilişsel görünümünün cinsiyetler arasında farklılık gösterebileceği belirtilmektedir (Bailey ve ark. 1998). Bunlara ek olarak, şiddetli belirtiler gösteren otistikler ile hafif belirtiler gösteren otistiklerin etiyolojilerinin de farklı olabileceği öne sürülmektedir (Beglinger ve Smith 2001, Griffith ve ark. 1999). Otistik bireyin bozukluğunun şiddeti ne kadar fazla ise, diğer aile bireylerinde otistik fenotipin görülme olasılığı o denli yüksektir (Bailey ve ark. 1998). OB'deki çekirdek belirtileri tanımlamak için, yakın zamanda bir takım kuramlar öne sürülmüştür. Bu kuramların içinde en öne çıkan ?yürütücü işlev (Yİ)? yetersizliğidir. Yürütücü işlevler, bir amacı gerçekleştirmek için örgütlenmiş çalışma belleği, uygun olmayan uyaranı durdurabilme veya erteleyebilme, bilişsel esneklik, araştırma ve planlanma yöntemleri oluşturabilme gibi becerileri kapsamaktadır (Gazzaniga ve ark. 1998). Yürütücü işlevler, esas olarak prefrontal korteks özellikle de dorsolateral prefrontal korteks tarafından gerçekleştirilmektedir (Goussé ve ark. 2002, Klin ve ark. 2002). Hem otistik bireylerde (Hughes ve ark. 1994, McEvoy ve ark. 1993, Ozonoff ve ark. 1991, Ozonoff ve ark. 1994) hem de bu bireylerin akrabalarında (Goussé ve ark. 2002) Yİ yetersizlikleri gösterilmekle birlikte; Yİ yetersizliği OB'de merkezi bir rol oynamamaktadır (Griffith ve ark. 1999, Klin ve ark. 2002). OB'lilerin yakınlarında en çok etkilendiği düşünülen yürütücü işlevler planlama, esneklik, kurulum değiştirme (set-shifting) görevleridir (Klin ve ark. 2002). Otizmdeki yürütücü işlev yetersizliğinin çekirdek belirtiler üzerine etkileri araştırıldığında, yaratıcı oyunun yokluğu ve tekrarlayan-basmakalıp davranışlarla daha fazla ilişkili olduğu öne sürülmektedir (McEvoy ve ark. 1993). Ancak yürütücü işlev yetersizliğinin yalnızca tekrarlayan basmakalıp davranışlar ile açıklanamadığı, sosyal işlevsellik ve iletişim alanları ile de ilişkili olduğu bilinmektedir (Goussé ve ark. 2002). Ayrıca Yİ yetersizlikleri ile birlikte zihin kuramı, paylaşılmış dikkat gibi diğer bilişsel alanlardaki sorunlar da birbirleriyle oldukça bağlantılı görülmektedir (Griffith ve ark. 1999). Bu çalışmada otistik bireylerin ana babalarının frontal lob ile ilgili bilişsel becerilerinin araştırılması amaçlandı. Bu amaçla otistik bireylerin normal zekaya sahip ana babalarının Yİ, dikkat, inhibisyon, zeka profili açılarından kontrol grubu ile karşılaştırılarak farklı bir özellik gösterip göstermedikleri; araştırma ve kontrol grubu, anneler ve babalar olarak ayrı ayrı değerlendirilerek incelendi. Ayrıca şiddetli belirti gösteren ve hafif-orta derecede belirti gösteren otistik bireylerin ana babaları ile Down Sendromlu (DS) bireylerin ana babaları arasında Yİ, dikkat, inhibisyon ve zeka işlevleri açısından farklılıkların olup olmadığı da araştırıldı. YÖNTEMLER Bu çalışmada araştırma grubunu otistik çocukların ana babaları oluştururken, kontrol grubunu Down Sendromlu çocukların ana babaları oluşturmaktadır. Hem araştırma hem de kontrol grubunu oluşturan ailelerdeki otistik ve Down Sendromlu çocukların tümü özel eğitimden yararlanmaktadır. Örneklem Araştırma grubu Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalında (ÇEPAD) izlenmekte olan 4-18 yaş aralığındaki DSM-IV tanı ölçütlerine göre OB tanısı almış 241 çocuğun dosya kayıtlarına ulaşılmıştır. Seçilen ailelere telefon ile ulaşılmıştır. Telefonda anne veya babaya çalışma hakkında bilgi verilmiştir. 37 aile, telefon görüşmesi ardından çalışmaya katılmayı kabul etmiştir. Değerlendirmeler sırasında da 5 aile çeşitli nedenlerden ötürü çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışma dışı bırakılan ailelerin ikisinde, anne ve babanın Wechsler Yetişkin Zeka Testi (Wechsler adult intelligent scale?WAIS) değerlendirilmesi sonucunda tüm zeka bölümü (ZB) puanlarının 70'in altında olduğu görülmüştür. Bir ailede de görüşmeye gelen babanın biyolojik ebeveyn olmadığı öğrenilmiştir. Dördüncü ailede otistik çocuğun tekrar değerlendirilmesi sonucunda DSM-IV ölçütlerine göre OB'yi karşılamadığı görülmüştür. Son ailede ise OB tanısı alan çocuğun 4 yaşında iken kalp yetmezliği nedeniyle öldüğü öğrenilmiş ve OB'nin tanısal geçerliliği açısından kuşkuya düşüldüğü için söz konusu ana baba çalışmadan çıkarılmıştır. Araştırma grubunda 32 anne ve 32 baba toplam 64 kişi çalışmaya katılmıştır. Araştırma grubunun çalışmaya dahil edilmesinde otistik bireyin, otizmin etiyolojik nedeni olabilecek herhangi bir nörolojik bozukluğa sahip olmaması koşulu aranmıştır. Hem araştırma hem de kontrol grubunda ana babaların çalışmaya dahil edilmesi için gereken diğer ölçütler: (1) Ana babanın en az ilkokul mezunu olmaları, (2) Yaş aralıklarının 25?55 arasında olması, (3) Ana babanın WAIS'den toplam zeka puanı olarak en az 70 puan almaları, (4) Ana babanın DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu'nda (SCID-I: Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders, clinical version) (SCID-I klinik versiyon) (Çorapçıoğlu ve ark. 1999) major depresif epizod, manik epizod ve psikotik bozukluk ölçütlerini karşılamamış olmaları, (5) Ana babanın öz geçmişinde bilişsel işlevleri olumsuz olarak etkileyebilecek hastalık ve travma öyküsü bulunmaması gerekmektedir. Kontrol grubu Kontrol grubu olarak DS'li çocuğa sahip ana babaların seçilmesinin iki nedeni vardır: (1) DS'li çocuğa sahip ana babalarda sosyal ilişki güçlükleri, iletişim beceri yetersizlikleri ve stereotipik davranım sıklığı açısından genetik olarak artmış bir risk tanımlanmaması (Piven ve ark. 1997, Piven ve Palmer 1997), (2) Zihinsel özürlü çocuk yetiştirmenin her iki grup ana babalar üzerinde benzer coşkusal ve sosyal etkilerinin olduğunun düşünülmesidir (Goussé ve ark. 2002). DS'li çocukların belirlenebilmesi için, özel eğitim hizmeti veren kurumların kayıtlı olduğu Özel Özel Eğitim Merkezi Derneği (ÖZEK) ve Down Sendromlular Yardımlaşma Derneği (DOSEYAD) ile bağlantı kuruldu. Çalışma hakkında bilgi verildi. DOSEYAD, ÖZEK ve ÇEPAD'a kayıtlı, 4-18 yaş aralığında DS'li çocuğa sahip 112 ailenin kayıtlarına ulaşıldı. Kontrol grubu ile araştırma grubu yaş ve eğitim yılı olarak gruplanarak eşleştirildi. Yaş grupları 25-40 ve 41-55 olarak belirlenirken; eğitim yılı 5-8 yıl (ortaokul mezunu), 9-12 yıl (lise mezunu) ve 13 yıl üstü (lise üstü) olarak gruplandı. DS'li çocukların ailelerine telefonla ulaşılarak, çalışma hakkında bilgi verildi. 39 aile telefonda çalışmaya katılmayı kabul etti. Telefonda çalışmayı kabul eden 6 aile sonraki görüşmede bu kararından vazgeçtiğini bildirdi. Çalışmaya katılmayı kabul eden ailelerden üçü değerlendirmeler sonrasında çalışma dışı bırakıldı. Bunun nedeni, üç ailede yer alan ana babanın WAIS'de 70'in altında ZB puanı almalarıydı. Sonuç olarak DS'li çocuğa sahip 30 anne ve 30 baba, toplam 60 ana baba kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Veri toplama araçları Çalışmaya katılmayı kabul eden ana babalar eş zamanlı olarak iki görüşmeci tarafından ÇEPAD polikliniğinde değerlendirildi. Çocuğun ve ailenin sosyo-demografik özellikleri, oluşturulmuş anket formu ile araştırmacı tarafından kaydedildi. Otistik çocuğun belirtilerinin şiddeti Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçeği (Childhood Autism Rating Scale-CARS) ile belirlendi. Uzman psikolog, ana babalara WAIS uyguladı. WAIS'den 70 toplam puan elde eden bireylere, sırayla SCID-I, Wisconsin Kart Eşleştirme Testi (WCST), Stroop Testi yapıldı. Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçeği (Childhood Autism Rating Scale-CARS) CARS, 15 maddeden oluşan, davranışların gözlemlenmesine dayanan, üniteler arasında ara değerlerin olduğu, 1-4 arası 7 puanlık likert tipi bir ölçektir. Çocukların, diğer insanlarla ilişkileri, beden kullanımı, değişikliğe uyumları, sözlü iletişim becerileri profesyoneller tarafından değerlendirilir. Bir puan normal davranışları tanımlarken, dört puan anormal uygunsuz davranışları tanımlamaktadır. CARS'da 38 ve üstünde puan alanlar şiddetli belirtiler gösteren otistik grubu, 38 puanın altında alanlar hafif-orta belirtiler gösteren otistik grubu oluşturmaktadır (Schopler ve ark. 1980). CARS'ın Türkçe geçerlilik, güvenilirlik çalışması bulunmamakla birlikte, Türkiye'de otizmle ilgili daha önce yapılan araştırmalarda kullanılmıştır (Aşan ve ark. 2006). Wechsler Yetişkin Zeka Testi (Wechsler Adult Intelligent Scale-WAIS) WAIS, 1955 yılında David Weschsler tarafından oluşturulmuştur (Wechsler 1955). 16 yaş ve üstü için kullanılmaktadır. Bireysel olarak uygulanan bir zeka testidir. Sözel ve performans becerilerini ölçen 11 adet alt testten oluşmaktadır. Bu 11 alt testin 6'sı sözel becerileri, 5 tanesi ise performans becerilerini ölçmektedir. WAIS'in Türkiye'de kullanılan formunda kelime dağarcığı alt testi kültürel olarak standardize edilemediği için bu alt test kullanılmamaktadır. Sözel zeka bölümü (ZB) hesaplanırken, sözcük dağarcığı bölümü puanına da gereksinim olduğu için diğer sözel alt testlerin puan ortalaması hesaplanır ve bu ortalama puan, sözcük dağarcığı alt test puanı olarak kabul edilir (Şahin 1996). Ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmış olmasına karşın Türkiye normları bulunmamaktadır. WAIS'in Türkçe çevirisi 1972 yılında Epir ve İskit tarafından gerçekleştirilmiştir (Epir ve İskit 1972). DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version) DSM-IV eksen I bozukluklarını tanılandırmak için oluşturulmuş, yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiştir. Ölçek kullanım kılavuzu, puanlama cetveli ve uygulama kitapçığından oluşmaktadır. Cevaplar ?yok?, ?var?, ?yetersiz? olarak değerlendirilmekte, kodlar ve ek bilgilerle görüşmeci tanıya yönlendirilmektedir. SCID-I'in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (Çorapçıoğlu ve ark. 1999). Wisconsin Kart Eşleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test?WCST) Berg tarafından soyutlama ve bilişsel esnekliği ölçme amacı ile 1948 yılında geliştirilmiştir (Berg 1948). Heaton (1981) adlı araştırmacı tarafından uygulama ve ölçme teknikleri açısından standardize edilmiştir. WCST'de başarılı olabilmek için birçok farklı bilişsel yeteneğin katılımı gereklidir. WCST sırasında birey soyutlama yetisi, bilişsel esneklik, seçici dikkat, kurulum oluşturabilme yeteneği, çalışma belleği gibi birçok bilişsel özelliği kullanmaktadır (Ozonoff 1995). Ancak WCST de kullanılan ölçme ve değerlendirme sistemi ayrı ayrı bu becerileri değerlendiremez (Ozonoff ve ark. 1994, Ozonoff 1995). WCST, nörolojik ve psikiyatrik hasta populasyonunda frontal lob işlevlerini değerlendirmede etkili bir nöropsikolojik araçtır (Heaton 1981). Frontal lob hasarlı bireylerde WCST'de perseverasyon değişkenlerine verilen cevap sayıları anlamlı derecede artmıştır (Howieson ve Lezak 1992, Lishman 1998). Otizm çalışmalarında yürütücü işlevleri değerlendirmede en sık kullanılan test WCST'dir (Ozonoff 1995). WCST'in Türkiye'de standardizasyonu Karakaş ve Başar (1996) tarafından yapılmıştır. Stroop testi 1935 yılında Stroop tarafından geliştirilmiştir (Stroop 1935). Stroop testi bilgi işleme hızını (information processing) ve otomatik süreçlerin bozucu etkisine karşı koyabilme yeteneğini ölçmektedir. MacLeod'a göre (1992) Stroop testleri dikkat ölçümleri için altın standarttır. Frontal lobun orbitofrontal korteks işlevleri bozulduğunda genel olarak ortaya disinhibisyon çıkmaktadır. Disinhibisyonda dikkat, ilişkili uyaranlara yoğunlaştırılamamakta, uygun olmayan uyaranlar bastırılamamaktadır. Orbitofrontal korteks işlevlerini belirlemede Stroop testi kullanılmaktadır (Gazzaniga ve ark. 1998, Karakaş ve Kafadar 1999, Ozonoff ve ark. 1991). Türkçe standardizasyonu Karakaş ve arkadaşları (1996) tarafından gerçekleştirilmiştir. İstatistiksel değerlendirme İstatistiksel analizler SPSS 11.0 bilgisayar paket programı kullanılarak gerçekleştirildi. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t-testi, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi; kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulanmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmanın araştırma grubunda 64 ana baba, kontrol grubunda da 60 ana baba bulunmaktaydı. Her iki grupta yer alan ana babaların yaşları ve eğitim yılları Tablo 1 ve 2'de gösterilmiştir. Araştırma ve kontrol grubu ana babalar arasında yaş ve eğitim yılı ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Araştırma grubunda yer alan 18 anne (%56) ev hanımı, 14 anne (%44) ise meslek sahibiydi. Kontrol grubunda yer alan 18 anne (%60) ev hanımıydı. Kontrol grubundaki annelerin 12'sinin (%40) ise bir mesleği vardı. Araştırma grubunda yer alan annelerin mesleksel özellikleri ile kontrol grubunda yer alan annelerin mesleksel özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Araştırma grubunda yer alan 29 baba (%91) çalışmaktaydı. Babaların üçü (%9) ise emekliydi. Kontrol grubunda yer alan babaların 25'i (%83) halen çalışmaktayken; geri kalan 5 baba (%17) emekliye ayrılmıştı. Araştırma ve kontrol grubunda yer alan babalar arasında mesleksel özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Otistik çocukların 25'i (% 78.1) erkek, 7'si (% 21.9) kız; DS'li çocukların 22'si (% 73.3) erkek, 8'i (&.7) kızdı. İki grup arasında cinsiyet açısından istatistiksel farklılık saptanmadı. Araştırma grubunda yer alan ailelerin çocuklarının yaş ortalaması 10.40±4.18 olarak belirlenirken, kontrol grubunda yer alan ailelerin çocuklarının yaş ortalamaları 8.51±4.17 olarak bulundu. İki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde değildi. Araştırma grubu ve kontrol grubunda yer alan çocukların kardeş sayıları ortalamaları sırasıyla 2.12±0.79 ve 2.34±0.85 idi. İki grup arasında kardeş sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. Otistik çocuklar belirtilerinin şiddeti açısından değerlendirildiğinde, çocukların 19'unda (% 59.4) CARS'a göre şiddetli, 13'ünde (%40.6) hafif-orta derecede otistik belirtiler olduğu saptandı. Hafif düzeyde otistik belirtileri olanların (CARS<38) CARS puan ortalaması 33.92±2.46 olarak belirlenirken; şiddetli düzeyde otistik belirtileri olanların (CARS≥38) puan ortalaması 50.84±6.68 idi. Araştırma ve kontrol grubu annelerinin WCST sonuçları Tablo 1'de gösterildi. WCST alt testlerinden perseveratif yanıt (t=-2.28, p=0.026) ve perseveratif hata (t=-2.21, p=0.030) ortalamalarında araştırma ve kontrol grubu anneleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görüldü. OB'li çocuk sahibi annelerde perseveratif yanıt sayısı ve perseveratif hata sayısı ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulundu. WCST sonuçlarında araştırma ve kontrol grubu babaları arasında ise, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (Tablo 2). Araştırma ve kontrol grubunda Stroop testi 1. bölüm, 2. bölüm ve 3. bölüm tamamlama süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Araştırma ve kontrol grubu arasında, 3. bölüm ile 2. bölüm tamamlanma süre farklarının ortalaması açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (Tablo 1 ve 2). WAIS sözel, performans ve toplam ZB puanları açısından araştırma ve kontrol grubu birbiriyle karşılaştırıldığında, hem anneler hem de babalarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1 ve 2). Araştırma grubu, CARS puanlarına göre hafif düzeyde otistik belirtileri olan çocukların ana babaları ve şiddetli düzeyde otistik belirtileri olan çocukların ana babaları olmak üzere iki alt gruba bölünüp, kontrol grubuyla karşılaştırıldı (Tablo 3 ve 4). Şiddetli ve hafif-orta derecede otistik belirtileri olan OB'li çocukların ana babaları ile kontrol grubu karşılaştırıldı. Bunun sonucunda üç grup arasında istatistiksel olarak görülen anlamlı farklılık yalnızca WAIS sözel ZB alt testlerinden sayı dizisi (digit span) alt testinde ve babalar arasında saptandı (ki kare=7.16, p=0.028) (Tablo 4). Bonferroni düzeltmesi uygulaması sonucunda, sayı dizisi alt testinde şiddetli derecede otistik belirtileri olan OB'li çocukların babaları üç grup içinde en başarılı grubu oluşturdu. İkinci sırada hafif-orta derecede otistik belirtileri olan OB'li çocukların babaları gelirken; en düşük başarı da DS'li çocuk sahibi olan kontrol grubu babalarda gözlendi. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık yalnızca şiddetli derecede otistik belirtileri olan OB'li çocukların babaları ile kontrol grubu babalarının sözel ZB, sayı dizisi alt testinde bulundu (z=- 2.36, p=0,019). TARTIŞMA Bu çalışmada otistik bireylerin ana babaları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bazı bilişsel alanlarda daha iyi performans göstermişlerdir. Ancak bu bilişsel farklılıklar hem frontal loba ilişkin net bir profil sergilememekte, hem de otizme ait özgün bir özellik ortaya koymamaktadır. WCST'de yürütücü işlev yetersizliği en duyarlı olarak perseverasyonun ölçülmesi ile elde edilir (Heaton 1981, Ozonoff 1995). Araştırmamızda otistik bireylerin annelerinde kontrol grubuna göre WCST'de perseveratif yanıt ve perseveratif hata sayıları ortalamasının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunması, otistik bireylerin annelerinin bilişsel esneklik yetenekleri açısından daha başarılı sonuçlar sergilediklerini göstermektedir. Bu bulgu, otistik bireylerin yürütücü işlev performanslarında bozulmalar olduğunu (Benetto ve ark. 1996, McEvoy ve ark. 1993, Rumsey 1985, Ozonoff ve ark. 1991, Pennington ve Ozonoff 1996; Hughes ve ark. 1997) ve yürütücü işlev yetersizliğinin geniş otizm fenotipinin bir parçası olabileceğini belirten araştırmacıların görüşlerini desteklememektedir (Hughes ve ark. 1999). Ancak söz konusu bulgumuz, otistik bozukluktaki farklı gelişimsel süreçlerin belirgin bilişsel avantajlara yol açabileceği görüşünü savunan diğer araştırmacıların (Baron-Cohen ve Belmonte 2005) savları ile uyum göstermektedir. Baron-Cohen ve Belmonte'ye (2005) göre otizm her ne kadar eksiklik sendromu ise de, otistik bireyler bazı bilişsel alanlarda üstünlük sergileyebilmektedirler. Yine aynı araştırmacılara göre bu durum otizmdeki empati-düzenleme teorisi (empathizing-systemizing theory) ile açıklanmaktadır. Bu teoride otistik bireyler sosyal, iletişimsel ve diğer bireylerin zihin durumlarını anlayabilme becerisinden oluşan empati alanında eksiklik gösterirken; beceri adacıkları (islets of ability), sistem takıntısı (obsessions with systems) ve tekrarlayıcı davranış (repetetive behaviour) biçimlerinden oluşan düzenleme alanında ya herhangi bir bozulma göstermezler ya da üstün işlevsellik sergilerler. Otistik çocukların annelerinin yürütücü işlev alanında daha iyi performans göstermeleri, düzenleme işlevlerine ait bir ölçüm yapmadığımız için otizmde söz konusu düzenleme alanına ait bir avantaja işaret etmemekle birlikte, bilişsel işlevlerin bir alanında farklılığı göstermesi açısından önem taşıyabilecektir. Ancak bu konuya açıklık getirebilmek için otistik bireylerin aile üyelerinde düzenleme alanına ait daha kapsamlı ölçüm tekniklerinin kullanıldığı çalışmalara gereksinim vardır. Otistik bireylerin annelerinde görülen bilişsel esneklikteki bu daha iyi performans babalarda gözlenmemiştir. Bu durum otistik bireylerin anne ve babalarında Yİ becerileri açısından cinsiyetler arasında farklılık olabileceğini düşündürmekle birlikte; böyle bir farklılığın varlığından söz edebilmek için, ileride düzenlenecek çalışmalarda otizmde frontal loba ait nörobilişsel işlevlerin cinsiyetle ilişkisinin araştırılması gerekmektedir. Çalışmamızda, dikkat ve inhibisyon yeteneğini ölçen Stroop testinde otistik bireylerin anne ve babaları ile kontrol grubu anne ve babaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemesi; otizmde, Yİ'nin farklı, dikkat ve inhibisyon becerilerinin farklı düzeylerde etkilendiği varsayımını desteklemektedir. Yapılan çalışmalarda da otistik çocuk ve gençlere uygulanan Stroop testinde bozulma bulunmamıştır (Ozonoff ve Jensen 1999, Russel ve ark. 1999). Çalışmamızda otistik bireylerin anne ve babalarında da dikkat ve inhibisyon becerilerinde herhangi bir bozulma saptanmamıştır. Her ne kadar, hem WCST hem de Stroop testi frontal lob işlevlerini ölçse de; WCST özellikle dorsolateral prefrontal korteks işlevini gösterirken, Stroop testi özellikle orbitofrontal korteks işlevlerine duyarlıdır. (Karakaş ve Kafadar 1999, Pennington ve Ozonoff 1996). Stroop testi ile değerlendirilen dikkat ve inhibisyon becerileri, Yİ'lerle oldukça yakından ilişkilidir (Ozonoff ve Jensen 1999). Bu çalışmada WCST ve Stroop testi sonuçları arasındaki farklılıklar, otistik bireylerin ana babalarında frontal lobun, özellikle orbitofrontal korteks ile dorsolateral prefrontal korteks arasında işlevsellik açısından farklılıklar olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda WCST'de kontroller ve otistiklerin anneleri arasında fark bulunurken, Stroop testi sonuçlarında gruplar arasında fark bulmamamız; Carper & Courchesne'nin (2005) otistik bireylerde frontal korteksin dorsolateral konveksitesinde belirgin büyüme gözlenirken, orbital korteksin belirgin olarak etkilenmediğini belirten çalışmaları ile uyum göstermektedir. Bir başka deyişle otizmde frontal lobun iki ayrı bölgesi farklı etkilenme göstermektedir. Carper & Courchesne'nin (2005)'nin araştırmasında otistik bireylerde yapısal olarak gözlenen bu farklılık, bizim çalışmamızda otistik çocukların annelerinin frontal loba ait nörobilişsel işlevlerinde gözlenmiştir. Frontal loba ilişkin gözlenen bu nörobilişsel farklılığın geniş otizm fenotipi ile olan ilişkisini belirleyebilmede, ailelerin geniş otizm fenotipi açısından sosyal beceri ve sözel iletişim alanlarının da değerlendirildiği çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Çalışmamızda kısa süreli bellek ve dikkat becerisi konusunda duyarlı olan sözel ZB sayı dizisi alt testinde, şiddetli düzeyde otistik belirtileri olan otistik bireylerin babaları hafif-orta düzeyde otistik belirtileri olan otistiklerin ve kontrol grubunun babalarına göre anlamlı derecede daha iyi performans göstermişlerdir. Bunun yanında ileri derecede otistik belirtileri olan otistik bireylerin anneleri görsel-motor algı ve dikkat becerilerine duyarlı olan WAIS performans ZB alt testlerinden resim düzenleme alt testinde istatistiksel olarak anlamlı düzeye yakın yüksek puanlar almışlardır. Yazında geniş otizm fenotipinde patognomik bir Wechsler Zeka Testi profilinin olmadığı vurgulanmaktadır (Siegel ve ark. 1996). Ayrıca Wechsler Zeka testlerinin otizmde altta yatan genetik yatkınlığı göstermede yetersiz kaldığı da belirtilmektedir (Bailey ve ark. 1998, Palmer 1997). Çalışmamız sonuçlarında WAIS alt testlerinde görülen izole avantajların toplam zeka puanlarına yansımadığının görülmesi, WAIS'in gruplar arasındaki olası farklılıkları göstermede yeterli olmadığını düşündürmekle birlikte; otistik bireylerin ana babalarında WAIS'de görülen söz konusu izole avantajlar, bu bireylerde farklı bir bilişsel yapının ve organizasyonun ipuçları olabileceğini akla getirmektedir. Çalışmamızda otistik bireylerin anneleri WCST'de ve babaları WAIS alt testlerinde yüksek performans göstermişlerdir. Ancak bu durum otizme özgü genel bir görünümü yansıtmamaktadır. Hughes ve arkadaşlarının (1997) yürütücü işlevleri değerlendirdiği çalışmalarında da otizme özgü bir genelleme gösterilemezken, bizim çalışmamamızdan farklı olarak otistik bireylerin ana babalarında Yİ yetersizlikleri saptamışlardır. Bu araştırmacılar, otistik bireylerin ailelerinde Yİ yetersizliğine sahip bir alt grubun bulunabileceğini, fakat tüm anne ve babalarda Yİ yetersizliğinden söz edilemeyeceğini öne sürmüşlerdir (Hughes ve ark. 1997). Yukarıda söz edilen araştırmadan farklı olarak bizim çalışmamamızda hem annelerde hem de babalarda Yİ yetersizlikleri gösterilememiştir. Ancak otizme özgü genel bir görünümü yansıtmamakla birlikte, annelerde WCST'de gözlenen farklılık, otistik bireylerin annelerinde yürütücü işlev becerileri yönünden daha iyi performans gösteren bir alt grubun olabileceğini akla getirmektedir. Böyle bir alt grubun olup olmadığını belirlemek için ileride düzenlenecek çalışmalarda farklı yürütücü işlev alanlarının daha fazla örneklem sayısı ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Çalışmamızda diğer YGB gruplarının çalışma dışı bırakılması, yalnızca otistik bireylerin ana babalarının çalışmaya katılması ve ana babaların ayrı ayrı istatistiksel olarak değerlendirilmeleri sonuçların duyarlılığını ve genellenebilirliğini arttırmaktadır. Ancak buna rağmen otistik bireylerin ana babalarında belirgin bir bilişsel biçim ortaya çıkmamıştır. Bu durumu açıklayacak nedenlerden ilki uygulanan testlerle ilgili olabilir. Uygulanan testlerin ölçtüğü veriler karmaşık ve elementer olmayan öğelerdir (Ozonoff ve ark. 1993, Ozonoff 1995). Özellikle Yİ test sonuçlarına algılama, dikkat, bellek gibi birçok bilişsel bileşen etki etmektedir. Bu nedenle testlerin duyarlılığı düşüktür (Hill 2004, Ozonoff 1995, Ozonoff ve ark. 1993). Çalışma sonuçlarında otistik bireylerin ana babalarında belirli bir bilişsel profilin bulunamamasının bir diğer nedeni ise, OB'nin birbiriyle etkileşen çok sayıda genin katılımıyla ortaya çıkan bir bozukluk olması olabilir. Her bir bireyde hastalığa neden olan genler ve bu genlerin birbiriyle etkileşim düzeyleri farklıdır. Bu nedenle otizme ve geniş otizm fenotipine özgü bir bilişsel profil bulabilmek oldukça güçleşmektedir (Bailey ve ark. 1998, Lauritsen ve Ewald 2001, Maestrini ve ark. 1998, Spence 2001). Örneklemimiz üçüncü basamak sağlık kuruluşuna başvuranlardan oluşmaktadır. Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna başvuran grubun tüm populasyonu temsil gücüyle ilgili kuşkular söz konusu olabilir. Ancak otizm gibi daha nadir görülen bozukluklarda, bu tür klinik grupların seçilmesinde sakınca bulunmamaktadır (Fombonne ve ark. 1997). Bunun yanında görüşmeciler olguların tanıları ve çalışmanın hipotezleri konusunda kör değillerdi. Ancak çalışmada kullanılan testler standardize testlerden oluşmakta idi. Bu nedenle de ölçümlerde yan tutma olasılığı riski düşük olmaktadır. Bu çalışmanın bir diğer kısıtlılığı, otistik çocukların annelerinde yürütücü işlevlerde görülen yüksek puanlar ve babalarında WAIS alt testlerinde elde edilen izole bir takım becerilerin ne kadarının otistik bir çocukla yaşama sonucunda ortaya çıkan uyumsal bir özellik olduğunun açıklanamamasıdır. Her ne kadar yazınla uyumlu olarak zihinsel gelişim sorunları olan çocuk yetiştirmenin her iki gruptaki ana babalarda benzer iletişimsel ve uyumsal sorunlara neden olabileceği düşünülerek (Goussé ve ark. 2002), kontrol grubu olarak DS'li çocukların ana babaları seçilmiş olsa da, otizm daha ciddi sosyal ve iletişimsel güçlükleri beraberinde getirmektedir. Bu konudaki güncel çalışmalarda ana babalarda görülen sosyal ve bilişsel farklılıkları açıklamada, bu çocuklarla beraber yaşamak zorunda olma ile ilgili nedensel bir atıfa rastlanmamış olunsa da, bundan sonra yapılacak çalışmalarda çevresel etkenlerin rolünün göz önünde bulundurulması yazına önemli katkılar sağlayacaktır. Sonuç olarak bu çalışmada özgün bir nörobilişsel özellik gösterilememesine rağmen, otistik bireylerin ana babalarında frontal bölgeyle ilişkili bazı bilişsel işlevlerde izole üstünlükler saptanmıştır. Her ne kadar bu çalışmada geniş otizm fenotipi ile ilişkili sosyal beceri ve sözel iletişim alanları değerlendirilmemiş olsa da, söz konusu izole bilişsel avantajların ?geniş otizm fenotipi? açısında da bazı ipuçları oluşturabileceği düşünülebilir. İleride düzenlenecek çalışmalarda otistik bireylerin ana babalarında görülen bilişsel özelliklerin ve bunların nörobiyolojik temellerinin yanısıra bu özelliklerin geniş otizm fenotipiyle ilişkisinin araştırılması önem taşımaktadır. KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Aşan İF, Türe S, Gökçay A ve ark. (2006) Tuberous sclerosis complex and autism. J Neurol Sci (Turk), 23(4): 312-317. Bailey A, Palferman S, Heavey L ve ark. (1998) Autism: The phenotype in relatives. J Autism Dev Disord, 28(5): 369-392. Beglinger LJ, Smith TH (2001) A review of subtyping in autism and proposed dimensional classification model. J Autism Dev Disord, 31(4):411-422. Benetto L, Pennington BF, Rogers SJ (1996) Intact and impaired memory functions in autism. Child Dev, 67:1816-1835. Berg EA (1948) A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. J Gen Psychol, 39:15-22. Bolton P, MacDonald H, Pickles A ve ark. (1994) A case-control family history study of autism. J Child Psychol Psychiat, 35(5):877-900. Bryson SE (1997) Epidemiology of autism: Overview and issues outstanding. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2. baskı, DJ Cohen, FR Volkmar (Ed), John Wiley& Sons, s.41-46. Carper RA, Courchesne E (2005) Localized enlargement of the frontal cortex in early autism. Biol Psychiatry, 57:126-133. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme SCID-I, klinik versiyon. Hekimler yayın birliği, Ankara, 1999. Epir S, İskit Ü (1972) Wechsler yetişkinler zeka ölçeği Türkçe çevirisinin ön analizi ve üniversite danışmanlık merkezlerindeki uygulama potansiyeli. Hacettepe Sosyal Ve Beşeri Bilimler Dergisi, 4(2): 198-205. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I), clinical version. American Psychiatric Press Inc., Washington DC, London, 1997. Fombonne E, Bolton P, Prior J ve ark. (1997) A family study of autism: Cognitive patterns and levels in parents and siblings. J Child Psychol Psychiat, 38: 667-683. Gazzaniga MS, Ivry RB, Mangun GR ve ark. (1998) Executive functions and frontal lobes. Cognitive neuroscience (biology of the mind), New York W. W. Norton & Co, s.423-464. Griffith EM, Pennington BF, Wehner EA ve ark. (1999) Executive functions in young children with autism. Child Dev, 70(4):817-832. Goussé V, Plumet MH, Chabane N ve ark. (2002) Fringe phenotypes in autism: a review of clinical, biochemical and cognitive studies. Eur Psychiatry, 17:120-128. Heaton RK (1981) A manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Florida Psychological Assessment Resources Inc., 1981. Howieson DB, Lezak MD (1992) The neuropsychological evaluation. Clinical assessment. Neuropsychiatry, 2. baskı, SC Yudofsky, RE Hales (Ed), Washington DC American Psychiatric Press. Hughes C, Russell J, Robbins TW ve ark. (1994) Evidence for central executive dysfunction in autism. Neuropsychologia, 32:477-492. Hughes C, Leboyer M, Bouvard M ve ark. (1997) Executice functions in parents of children with autism. Psychol Med, 27:209-220. Hughes C, Plumet MH, Leboyer M ve ark. (1999) Towards a cognitive phenotype for autism: Increased prevalence of executive dysfunction and superior spatial span amongst siblings of children with autism. J Child Psychol Psychiat, 40(5):705-718. Karakaş S, Eski R, Başar E ve ark. (1996) Türk kültürü için standardizasyonu yapılmış nöropsikolojik testler topluluğu: BİLNOT Bataryası, 32. Ulusal Nöroloji Kongresi Kitabı, İstanbul Ufuk Matbaası, s. 43-70. Karakaş S, Kafadar H (1999) Şizofrenideki bilişsel süreçlerin değerlendirilmesinde nöropsikolojik testler: Bellek ve Dikkatin ölçülmesi. Şizofreni dizisi, 4:132-152. Klin A, Jones W, Schultz R ve ark. (2002) Defining and quantifying the social phenotype in autism. ** J Psychiatry, 159:895-908. Lauritsen MB, Ewald H (2001) The genetics of autism. Acta Psychiatr Scand, 103:411-427. Lishman WA (1998) Symptoms and syndromes with regional affiliations. Organic psychiatry, psychological consequences of cerebral disorders, 3. baskı, Oxford Blackwell publication. MacLeod CM (1992) The Stroop task: The ?gold standart? of attentional measures. J Exp Psychol, 121(1):12-14. Maestrini E, Marlow AJ, Weeks DE ve ark. (1998) Molecular genetic investigations of autism. J Autism Dev Disord, 28:427-437. McEvoy RE, Rogers SJ, Pennington BF ve ark. (1993) Executive function and social communication deficits in young autistic children. J Child Psychol Psychiat, 34(4):563-578. Micali N, Chakrabarti S, Fombonne E ve ark. (2004) The Broad Autism phenotype findings from an epidemiological survey. Autism, 8(1): 21-37. Ozonoff S, Pennington BF, Rogers SJ ve ark. (1991) Executive function deficits in high-functioning autistic individuals: Relationship to theory of mind. J Child Psychol Psychiat, 32(7):1081-1105. Ozonoff S, Rogers SJ, Farnham JM ve ark. (1993) Can standard measures identify subclinical markers of autism? J Autism Dev Disord, 23(3):429-441. Ozonoff S, Strayer DL, McMahon M ve ark. (1994) Executive function abilities in autism and Tourette Syndrome: an information processing approach. J Child Psychol Psychiat, 35:1015-1032. Ozonoff S (1995) Reliability and validity of the Wisconsin Card Sorting Test in studies of autism. Neuropsychology, 9:491-500. Ozonoff S, Jensen J (1999) Brief report: Specific executive function profiles in three neurodevelopmental disorders. J Autism Dev Disord, 29(2):171-177. Pennington BF, Ozonoff S (1996) Executive functions and developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiat, 37(1):51-87. Piven J, Palmer P, Jacobi D ve ark. (1997) Broader autism phenotype: Evidence from a family history study of multiple-incidence autism families. ** J Psychiatry, 154(2):185-190. Piven J, Palmer P (1997) Cognitive deficits in parents from multiple-incidence autism families. J Child Psychol Psychiat, 38:1011-10. Rumsey JM (1985) Conceptual problem-solving in highly verbal, nonretarded autistic men. J Autism Dev Disord, 15:23-36. Schopler E, Reichler RJ, De Vellis RF ve ark. (1980) Toward objective classificationof childhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS). J Autism Dev Disord, 10(1):91-103. Siegel DJ, Minshew NJ, Goldstein G ve ark. (1996) Wechsler IQ profiles in diagnosis of high-functioning autism. J Autism Dev Disord, 26(4):389-406. Spence MA (2001) The genetics of autism. Current opinion in psychiatry, 13:561-565. Stroop JR (1935) Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol, 18:643-662. Şahin A (1996) Bir grup üniversite öğrencisinde nöropsikolojik testlerle zeka testi arasındaki ilişkilerin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, yayınlanmamış yüksek lisans tezi, Ankara. Volkmar F, Klin A (2000) Pervasive developmental disorders. Kaplan and Sadocks comprehensive textbook of psychiatry, 7. baskı Sadock BJ, Sadock VA (Ed). Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins, s. 2659?2678. Wechsler D (1955) Wechsler adult intelligence scale manual. New York The psychological corporation. |
Kurum Bakımındaki Çocuk ve Ergenlerde Davranış ve Duygusal Sorunların Epidemiyolojisi; Ulusal Örneklemde Karşılaştırmalı Bir Araştırma Dr. Zeynep ŞİMŞEK, Psik. Neşe EROL, Dr. Didem ÖZTOP, Dr. Özlem ÖZER ÖZCAN GİRİŞ Çocukluk dönemi önemli gelişimsel dönemlerden biridir. Çocukların fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan sağlıklı olarak gelişmeleri için, anne-baba ya da çocuğa bakan kişi ile çocuk arasındaki karşılıklı sevgi bağının kurulmasının önemi yüzyıllardan beri bilinmektedir. Ancak yoksulluk, aile içi sorunlar, anne babada bedensel, ruhsal ya da zihinsel yetersizlikler, annenin ya da babanın ölümü, ihmal ya da istismar, ergen evlilikleri ya da evlilik dışı doğumlar sonucu terkler gibi pek çok nedenle anne-babalık görevleri yetersiz kalabilmekte ve çocuk korunmasız hale gelebilmektedir. Bu durumda çocuklar devlet tarafından koruma altına alınarak farklı bakım modellerinde büyütülmektedir (Koşar 1992, Erol 2004, Erol ve ark. 2005). Koruma altına alınan çocuklara yönelik geliştirilen bakım modelleri, ülkeden ülkeye, o ülkenin sosyal, ekonomik ve kültürel yapısına bağlı olarak değişim göstermektedir. Yaygın olarak başlatılan ilk bakım modeli ?çocuk yuvası?, ?yetiştirme yurdu? gibi isimlerle anılan, pek çok çocuğun bir arada bulunduğu kurum bakımıdır. Günümüzde Avrupa, Avustralya ve Kuzey Amerika'da büyük ve kalabalık bakım evlerinin kapatıldığı bilinmektedir. Buna karşın özellikle üçüncü dünya ülkeleri başta olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde çocuk yuvaları ya da yetiştirme yurtları gibi kurumsal modellerin halen yaygınlığını koruduğu bildirilmektedir (Koşar 1992, Ekşi 2004). Türkiye'de 2005 yılı sonu itibariyle 95 çocuk yuvası ve 107 yetiştirme yurdu olmak üzere 202 kurumun aktif hizmet verdiği, bu kurumlarda yaklaşık 20.000 çocuğun bakıldığı, korunma ihtiyacı olan çocukların %92'sinin kurumlarda, %4'ünün koruyucu aile yanında, diğerlerinin de evlat edinme hizmetlerinden yararlandığı bildirilmektedir (SHÇEK 2005). Konu ile ilgili kaynaklar incelendiğinde, yaklaşık 65 yıldır kurum bakımı altındaki çocukların fiziksel ve psikososyal sağlıklarına yönelik araştırmaların yapıldığı görülmektedir. Çalışmalar, kurum bakımında büyüyen çocukların aile yanında büyüyen çocuklara göre daha fazla saldırgan davranışlar, depresyon, anksiyete, hiperaktivite gibi duygusal ve davranışsal sorunlar gösterdiğini ortaya koymaktadır (Tizard ve Hodges 1978, McCann ve ark. 1996, Voria ve ark. 1998, Wolff ve Fesseha 1999, Roy ve ark. 2000, Rushton ve Minnis 2002, Maclean 2003, Yörükoğlu 2003, Ellis ve ark. 2004, Şimşek 2004, The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team 2005, Erol ve ark. 2005, Üstüner ve ark. 2005). Yurtdışı ve sınırlı sayıdaki yurtiçi araştırmalar kurum bakımının özellikle küçük yaş çocuklarında olumsuz etkilerine ilişkin önemli bulgular vermektedir. Ancak çocuk ve ergenlere yönelik olarak çoklu bilgi kaynaklarından elde edilen bulgular doğrultusunda sorunların görülme sıklığı, hizmet ihtiyacı, risk ve koruyucu faktörler açısından yapılan çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmanın amaçları; 1- kurum bakımında yaşayan 6-18 yaşları arasındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarının görülme sıklığını bakım verenlerden, öğretmenlerden ve çocuklardan elde edilen bulgulara göre saptamak, 2- kurum bakımındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarını ailesi yanında yaşayan çocukların sorun davranışlarıyla karşılaştırmak, 3- kurum bakımındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarıyla ilişkili koruyucu ve risk faktörlerini belirlemek, ve 4- ruh sağlığı hizmet ihtiyacını saptamaktır. YÖNTEMLER Kesitsel tipteki bu epidemiyolojik araştırmada %95 güven düzeyinde olasılıklı küme örnekleme yöntemiyle 720 çocuğa ulaşılması hedeflenmiştir. Ulaşılması hedeflenen çocuk sayısı çocuk yuvası ve yetiştirme yurdu nüfusuna oranlanarak, 425 ?6-11' yaş grubu ve 300 ?12-18' yaş grubu çocuğa ulaşılması planlanmıştır. Toplam 202 kurum içerisinden rastgele örnekleme yöntemiyle 12 çocuk yuvası ve yetiştirme yurdu seçilerek, her kurumda bakılan çocuk sayısına oranlı olarak ulaşılması hedeflenen çocuk sayıları hesaplanmıştır. Her bir kurumda rasgele örnekleme yöntemiyle 12-60 arasında çocuk hakkında bilgi toplanması planlanmıştır. Araştırmada ulaşılması planlanan 720 çocuktan 674 çocuk hakkında bilgi toplanmıştır. Uygulanan ölçeklere göre bilgi kaynaklarından elde edilen yanıtlama oranları, bakım verenlerde %94, öğretmenlerde %87.9, gençlerde ise %89.1'dir. Çalışmada karşılaştırma grubu olarak, aynı ölçme araçlarının uygulandığı, tabakalı, çok aşamalı, kümeli, olasılık örneklemesi yöntemiyle yapılan, 4488 çocuk hakkında anneden, 2340 öğretmenden ve 2206 gençten bilgi toplanan Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırması verisi kullanılmıştır (Erol ve Şimşek 2000). Yanıtlama oranları sırasıyla, %83.9, %87.7, %79'dur (Erol ve Şimsek 1998; Ulusoy 1998). Kurum bakımındaki çocukların %51.3'ü kız, %48.7'si erkek, toplum örneğindeki çocukların %49.8'i kız, %50.2'si erkektir. Kurum bakımındaki çocukların yaş ortalaması 11.3±3.1, toplum örneğindeki çocukların ise 11.5±3.3'dür. Kurum bakımında büyüyen ve aile yanında büyüyen çocukların cinsiyet ve yaş dağılımları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (P> .05). Araştırma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, seçilen kurumlarda çalışma yapabilmek için Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'nun izni alınmıştır. Ölçme araçları Sosyo-Demografik Bilgi Formu: Bu form, çocuğa ve aileye ait koruyucu ve risk faktörlerine yönelik soruların yer aldığı, bilgilerin dayanağını çocukların dosyalarının oluşturduğu ve kurumdaki sosyal hizmet uzmanı, psikolog ya da çocuk gelişim uzmanı tarafından doldurulan bir formdur. Formda yaş, cinsiyet, kurum bakımına alınma yaşı ve nedeni, kurum bakımına alınmadan önce yaşadığı yer, kurum değiştirme sıklığı, aynı kurumda kardeş varlığı, anne babanın hayatta olma durumu, çocuk ve yakınlarının görüşme durumu gibi yordayıcı faktörler yer almıştır. Çocuk ve Gençler için Davranış Değerlendirme Ölçeği (CBCL/6-18): Ölçek 6-18 yaş grubu çocuk ve gençlerin sorun davranışlarını anne-babalarından yada onlara bakım verenlerden elde edilen bilgiler doğrultusunda değerlendirmektedir (Achenbach 1991a, Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçek 113 problem maddesinden oluşmaktadır. Sorun davranışlar son 6 ayda görülme sıklık derecesine göre 0, 1 ve 2 olarak derecelendirilir ve maddeler çeşitli alt ölçekler içinde gruplandırılır. Ölçekten ?içe yönelim? ve ?dışa yönelim? olarak iki ayrı davranış belirti puanı elde edilmektedir. İçe yönelim grubunu ?anksiyete/depresyon, sosyal içe dönüklük/depresyon ve somatik yakınmalar?, dışa yönelim grubunu ise ?kurallara karşı gelme ve saldırgan davranışlar? alt testlerinin toplamı oluşturmaktadır. Ayrıca, her iki gruba da girmeyen ?sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları? alt testleri yer almaktadır. Ölçeğin tümünden ?toplam problem? puanı elde edilmektedir. Ölçeğin ayrıca çocuğun aktivite, sosyallik, okul durumunu değerlendiren yeterlik bölümü bulunmaktadır. Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği, toplam problemde .84, iç tutarlılığı .88 olarak bulunmuştur (Erol ve ark. 1995). Doğrulayıcı faktör analizi kullanılarak yapılan geçerlik çalışmasında, maddelerin %99'unun ölçülmesi amaçlanan belirtileri anlamlı (p<.01), pozitif ve tatmin edici düzeyde ölçtüğünü göstermiştir (Erol ve Şimşek, 2000, Dümenci ve ark. 2004). Öğretmen Bilgi Formu (TRF/6-18): 6-18 yaş grubu öğrencilerin okula uyumunu ve sorun davranışlarını öğretmenlerden elde edilen bilgiler doğrultusunda standart bir biçimde değerlendiren bir ölçektir (Achenbach 1991b, Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçek, CBCL/6-18 ile paralellik göstermektedir. Ölçekte ayrıca çocukların öğrenme, mutlu olma, çalışma durumunu değerlendiren yeterlik bölümü bulunmaktadır. Klinik ve normal örneklem kullanılarak yapılan doğrulayıcı faktör analizi sonuçlarına göre ölçeğin sekiz faktör yapısına uygun olduğu saptanmıştır (RMSEA=.07). Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği .88, iç tutarlılığı .87 olarak bulunmuştur (Erol ve Şimşek 2000). Gençler İçin Kendini Değerlendirme Ölçeği (YSR/11-18): Ölçek, 11-18 yaşları arasındaki gençlerin sorun davranışlarını kendi verdikleri bilgiler doğrultusunda standart biçimde değerlendirmektedir (Achenbach, 1991c; Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçekte gencin aktivite, sosyallik ve akademik başarısını değerlendiren yeterlik bölümü yer almaktadır. Ölçek, CBCL/6-18 ve Öğretmen Bilgi Formu ile paralellik göstermekte, 89 problem maddesi her üç ölçekte de ortaktır. Ölçeğin test-tekrar-test güvenirliği .82, iç tutarlılığı .89 olarak bulunmuştur Klinik ve normal örneklem kullanılarak yapılan doğrulayıcı faktör analizi sonuçlarına göre ölçeğin sekiz faktör yapısına uygun olduğu saptanmıştır (RMSEA=.04) (Erol ve Şimşek 2000). Ergenlere, bakım verenlerin yaklaşımını, kendi problem çözme becerilerini ve düşünme biçimlerini belirlemeyi amaçlayan bazı sorular sorulmuştur. Bakım verenlerin yaklaşımı, ?bu kurumda çalışanlar ihtiyacın olduğunda sana destek olurlar mı? ve ?bu kurumda senin üzüntü ve sevinçlerini paylaşan bir personel/meslek elemanı' var mı? şeklinde iki soruyla değerlendirilmiştir. Ergenin problem çözme becerisi, ?karşılaştığım sorunlara farklı çözümler bulabilirim', ?sorunlarımı adım adım çözmeye çalışırım', ?sorunu çözemediğim zaman bana yardımcı olacak biriyle konuşur, tekrar denerim' şeklindeki maddelere ?evet-hayır- yanıtları alınmaya çalışılarak belirlenmiştir. Düşünme biçimi ise, ?herşey varacağı yere varır, ben bir şey yapamam, elimden bir şey gelmez', ?olanlar karşısında kaderim buymuş diye düşünürüm' ya da ?mücadeleyi sonuna kadar sürdürürüm' şeklindeki sorularla değerlendirilmiştir. Öğretmen bilgi formuna ?damgalama' ile ilgili, ?bu öğrenciniz sınıf arkadaşları tarafından dışlanır mı?', ?yuvada büyümesiyle ilgili dalga geçilir mi?, ?diğer çocukların aileleri bu çocuklardan yakınır mı?', ?genelde öğretmenlerin tavrı nasıldır?', ?çalışan personelin tavrı nasıldır?', ?okul yönetiminin bu çocukların okula kabulü ile ilgili yaklaşımı nasıldır?' şeklinde altı soru sorulmuştur. Ergenlerin düşünme biçimi, bakım verenin niteliği, problem çözme becerisi ve damgalama ile ilgili sorular, daha önce yapılan benzer çalışmalarda kullanılan ve bizim de ergenler ve öğretmenlerle yaptığımız odak grup görüşmelerinde sıklıkla belirtilen sorunlardan yola çıkılarak oluşturulmuştur. İstatistiksel işlem Veri girişi ve analizi ?SPSS 10.0? istatistik programı kullanılarak yapılmıştır. Veri kontrolü yapıldıktan sonra, karşılaştırma grubu olarak kullanılan Türkiye Ruh Sağlığı Araştırmasında CBCL, TRF ve YSR'nin 1991 formunun kullanılması, bu çalışmada ise 2001 formunun kullanılması nedeniyle toplam 113 maddeden değişikliğe uğrayan 6 madde analizlerden çıkarılmıştır. Ayrıca analizler içe yönelim, dışa yönelim genel sendrom grubuna girmeyen sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları ile toplam problem puanı üzerinden yapılmıştır. Sorun davranışların görülme sıklığını saptamak için alt testlerde 98. persentile karşılık gelen ham puanlar, içe yönelim, dışa yönelim ve toplam problem puanında ise 90. persentile karşılık gelen ham puanlar kesme noktası olarak kabul edilerek sorunların görülme sıklığı saptanmıştır (Achenbach ve Rescorla 2001). Kurum bakımının sorun davranışlara mutlak etkisini göstermek için ayrıca tahmini rölatif risk (TRR) ve güven aralıkları da (GA) hesaplanmıştır. Analizlerde %95 güven düzeyi temel alınmıştır. CBCL, YSR ve TRF'den elde edilen puanların, kendi ailesi yanında ve yuva/yurtta büyümeye göre farklılık gösterip göstermediğini belirlemek için; iki ortalama arasındaki farkı analiz etmede t testi, üç ve daha fazla ortalama için varyans analizi (çoklu karşılaştırma yöntemi Tukey), bağımsız değişkenlere göre görülme sıklıkları arasında farkı belirlemede ki-kare testi ve sürekli değişkenler arasındaki ilişkiyi test etmede pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Yapılan tekli analizlerde anlamlı farklılık gösteren bağımsız değişkenlerin her bir ölçek için Toplam Probleme birlikte etkisini ve her bir değişkenin bağımsız etkisini görebilmek için çoklu regresyon modeli uygulanmıştır. Her ölçek için ayrı ayrı uygulanan çoklu regresyon analizlerinde modellerin uygunluğu Durbin-Watson analizi ile anlamlı doğrusal modeller olup olmadıkları F analizi ile değerlendirilmiştir (Aksakoğlu 2001). BULGULAR Araştırmaya katılan toplam 674 çocuğun cinsiyete, yaşa ve kurum bakımına ilişkin özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Çocukların cinsiyet ve yaş dağılımları benzerdir. Yaklaşık yarısının 6 ve yukarı yaşlarda kurum bakımına verildiği, ancak her beş çocuktan birinin 3 yaş ve altında kuruma verildiği saptanmıştır. Çocukların çoğunluğu aile birliğinin bozulması nedeniyle kuruma bırakılmış olup, yaklaşık %70'inin annesi, babası ya da her ikisi de hayattadır. İçe yönelim, dışa yönelim ve toplam problem Tablo 2 izlendiğinde, anneler/bakım verenler içe yönelim sorunlarını kurum bakımında büyüyen çocuklarda ailesi yanında büyüyenlere göre daha az, dışa yönelim ve toplam problemi sırasıyla 3.7 ve 2.3 kat oranında anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Cinsiyet ve yaş gruplarına göre incelendiğinde, İçe Yönelim sorunları kurum bakımındaki kızlarda ve küçük yaş erkeklerde, aile yanında büyüyenlerde ise 12 yaş ve üstü kızlarda diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.05). Dışa yönelim ve toplam problem kurumda ve ailede küçük yaş erkeklerde anlamlı olarak yüksek bildirilmiştir (p<0.05). Öğretmenlerden elde edilen puanlar analiz edildiğinde, öğretmenler içe yönelim, dışa yönelim ve toplam problemi kurumda büyüyenlerde anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (Tablo 3). Cinsiyet ve yaş grupları açısından, öğretmenler içe yönelim sorunlarının yuvada büyük kızlarda, dışa yönelim sorunlarının ve toplam problemin küçük erkek çocuklarda anlamlı olarak daha fazla olduğunu, ailesiyle yaşayan çocuklarda ise içe yönelimin tüm yaş grubu kızlarda, dışa yönelim ve toplam problemin erkeklerde kızlara oranla anlamlı olarak yüksek görüldüğünü bildirmişlerdir (p<0.05). Kurumda büyüyen ergenler diğer bilgi kaynaklarına göre sorunların görülme sıklığını yaklaşık 2-4 kat daha yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Ergenlere göre sorun davranışların görülme sıklığı yaş ve cinsiyete göre hem kurumda hem de ailesinin yanında büyüyenlerde benzerdir (p>0.05). Sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları Tablo 3'de izlendiği gibi, anneler/bakım verenler, öğretmenler ve ergenler sosyal sorunları, düşünce sorunlarını ve dikkat sorunlarını kurum bakımında anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Kurum bakımında büyüyen çocuklarda anneler/bakım verenler ve ergenler dikkat sorunlarını, öğretmenler ise düşünce sorunlarını daha yüksek bildirmişlerdir. Toplum örneğinde bilgi kaynaklarına göre her üç alt testin görülme sıklığı benzerlik göstermektedir. Cinsiyet ve yaşa göre analiz edildiğinde, anneler/bakım verenlere göre, sosyal sorunlar toplum örneğinde küçük yaş erkeklerde (%5) büyük yaş grubuna göre anlamlı farklılık gösterirken (p<0.05), kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyete göre farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Düşünce sorunları alt testi açısından kurum bakımında ve toplum örneğinde yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05). Dikkat sorunları alt testinde ise, kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyete göre farklılık bulunmazken, ailesi yanında büyüyen erkeklerde kızlara göre dikkat sorunları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Öğretmenlerden elde edilen veriye göre, sosyal sorunlar ve dikkat sorunlarında kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05). Toplum örneğinde ise, dikkat sorunları erkeklerde kızlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Düşünce sorunlarının sıklığı ise her iki gruptada küçük yaş erkeklere daha yüksektir (p<0.05). Ergenlerden elde edilen veri analizlerinde ise her üç alt ölçekte de yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05). Sorun davranışlarla ilişkili koruyucu ve risk faktörleri Tablo 4'de CBCL, TRF ve YSR'den elde edilen toplam problem problemini açıklayan değişkenlerle ilgili çoklu regresyon analizi özet sonuçları verilmiştir. Tekli analizlerde, CBCL toplam problem puanıyla çocuğun yaşı, cinsiyeti, çocuğun küçük yaşta kuruma alınması, kuruma alınma nedeninin istismar olması, bu kuruma gelmeden önce başka bir kurumda yaşaması, çocuğun tekrarlayan bir hastalığının varlığı, iki ve daha fazla sayıda kurum değiştirmesi, yeterlik durumu, aile ya da yakınlarıyla ilişkinin sürekliliği, çocuğun etkinliklere katılması ile toplam problem puanı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05). Tablo 4'de görüldüğü gibi, çoklu regresyon analizi sonucunda belirtilen değişkenlerin CBCL'den elde edilen toplam problemdeki değişimin %23'ünü açıkladığı, küçük yaşta kuruma alınmanın, iki ya da daha fazla sayıda kurum değiştirmenin, istismar nedeniyle koruma altına alınmanın, tekrarlayan tıbbi sorunların sorun davranışları arttırdığı, çocuğun yeterlik düzeyinin yüksek olmasının ise sorun davranışları azalttığı saptanmıştır (P<0.05). Öğretmenlere uygulanan TRF ölçeğinden elde edilen toplam problem puanıyla tekli analizlerde, çocuğun yaşı, cinsiyeti, kurum bakımına alınma nedeni, kurum bakımına alınma yaşı, kurum değişikliği sayısı, yeterlik durumu, ailenin hayatta olma durumu, aileyle/akrabalarla düzenli ilişki, okul-kurum arasındaki etkileşim, çocuğun okul etkinliklere katılımı ve arkadaşları/aileler tarafından damgalanma ve toplam problem arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Bu değişkenlerin toplam problemdeki değişimin %73'ünü açıkladığı belirlenmiştir. Bu modele göre, küçük yaşta olma, kurum bakımına küçük yaşta alınma, istismar ve ihmal nedeniyle kurum bakımına alınma ve damgalamanın tek başlarına sorun davranışları etkileyen ve ortalama 3-38 puan arasında arttıran risk faktörleri olduğu saptanmıştır (p<0.05). Modelde koruyucu faktörler olarak, çocuk-aile/akraba/yakınları arasında düzenli iletişimin olması, okul-kurum ilişkisinin olması, çocuğun okul etkinliklerine katılması, bakım verenin destekleyici yaklaşımı ve yeterlik düzeyinin yüksekliğinin sorun davranış puanını ortalama 4.1?20.8 arasında azaltan faktörler olduğu saptanmıştır (p<0.05). Ergenlere uygulanan YSR toplam problemi ile bağımsız değişkenler arasında ilişki olup olmadığı analiz edilmiştir. Tekli analizler sonucunda yaş, bakım verenin özelliği, ergenin kaderci anlayışı, problem çözme becerisi, akademik başarısı, sosyal ilişkileri, sigara ve alkol kullanma durumu ile toplam problem arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Toplam problem ile anlamlı ilişkide bulunan değişkenler çoklu regresyon analizi modeli ile test edilmiş, bu değişkenlerin toplam problem puanındaki değişimin yaklaşık %33'ünü açıkladığı saptanmıştır (Tablo 4). Bakım verenlerin destekleyici yaklaşımı ve ergenin problem çözme becerisinin sorun davranışları 4-6 puan arasında düşürdüğü, dolayısıyla koruyucu faktörler olduğu, kaderci düşünme şeklinin ve madde kullanımının sorun davranış puanını 13-15 puan arttırdığı ve önemli risk faktörleri olduğu saptanmıştır (p<0.05). Ruh sağlığı hizmet ihtiyacı Kurum bakımı altındaki çocukların ruh sağlığı hizmet ihtiyacını belirlemek için, sosyo-demografik bilgi formuna çocuğun herhangi bir ruhsal tedavi görüp görmediğini belirlemek üzere bir soru eklenmiştir. Buna göre toplam 674 çocuktan %2.4'ünün ruh sağlığı hizmetinden yararlandığı saptanmıştır. Şekil 1'de de izlendiği gibi, klinik düzeyde sorun davranış görülme sıklığı bilgi kaynaklarına göre farklılık göstermekle birlikte (%18.3-%47) çalışmada çocukların sadece %2.4'ünün ruh sağlığı hizmetinden yararlandığı saptanmıştır. TARTIŞMA Ülkemizde kurumlarda büyüyen çocukları temsil eden bir örnekte, ailesinin yanında büyüyen çocuklarla karşılaştırmalı olarak yürütülen bu araştırmanın sonuçları daha önce yapılan çalışmalara benzer şekilde kurum bakımının 6-18 yaşları arasındaki çocukların duygusal ve davranışsal gelişimini olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir (Fisher ve ark. 1997,Vorria ve ark. 1998, Rutter ve ark. 1999, Roy ve ark. 2000, Maclean 2003). Bu çalışmanın önemi, Türkiye'de çocuk yuva ve yurtlarının niteliğinin iyileştirilmeye çalışılmasına rağmen, bu bakım türünün halen çocukların gelişiminde olumsuz yönde önemli etkiye sahip olduğunu, çocuk ruh sağlığının korunmasında kurum bakımı kapsamında neler yapılabileceğini ve ruh sağlığı hizmet ihtiyacını ortaya koyması açısından önemlidir. Sorun davranışların görülme sıklığı Araştırmada sorun davranışların görülme sıklığı bakım verenlerden, öğretmenlerden ve ergenlerin kendilerinden alınan bilgiler doğrultusunda saptanmıştır. Çoklu bilgi kaynaklarına göre toplam problemin görülme sıklığı kurum bakımında %18.3 ile %47 arasında, ailesi yanında büyüyenlerde ise %9 ile %11 arasında olduğu, kurum bakımının toplam problemin görülme sıklığını ortalama 2.1 ile 4.6 kat arasında arttırdığı saptanmıştır. CBCL kullanılarak yapılan çalışmalarda kurum bakımında sorun davranışların görülme sıklığı yaklaşık %20-78 arasında bildirilmektedir (Burns ve ark. 2004). Anksiyete, depresyon ve somatik sorunlardan oluşan içe yönelim sorunlarının görülme sıklığı kurum bakımındaki çocuklarda %6.2 ile %40.1 arasında değişirken, ailesi yanında büyüyen çocuklarda %8.9 ile %11.5 arasında olduğu saptanmıştır. Saldırgan davranışlar ve kurallara karşı gelme alt testlerinden oluşan dışa yönelim sorunlarının görülme sıklığı, kurumda %21.4-41.9, aile yanında %6.9-10.9 arasında bildirilmiştir. Bu bulgulara dayalı olarak, kurum bakımının bakım verenler dışında içe yönelim sorunlarını 1.7-3.4 kat arasında yükselttiği, dışa yönelim sorunlarını ise farklı bilgi kaynakları 2.5-3.9 kat arttırdığını bildirmişlerdir. Kurum bakımındaki ve toplum örneğindeki ergenler içe yönelim ve dışa yönelim sorunlarının sıklığını benzer şekilde bildirmişlerdir. Ancak, bakım verenler ve öğretmenler dışa yönelim sorunlarının kurum bakımındaki çocuklarda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda da bizim bulgumuza benzer şekilde, kurum bakımında büyüyen çocuklarda dışa yönelim sorunlarının içe yönelim sorunlarına göre daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Bu durumun nedeni olarak, çocuğun küçük yaşta ailesinden ayrılmasının bağlanma sorunlarına neden olması ve bağlanma sorunlarının da dışa yönelim sorunlarını arttırdığı yönündedir (Keil ve Price 2006). Bu çalışmada dışa yönelim, içe yönelim yanı sıra sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunlarının görülme sıklığı ve risk oranları belirlenmeye çalışılmıştır. Bakım verenler, öğretmenler ve ergenlerin bildirimlerine göre kurum bakımının sosyal sorunları ortalama 2.5 ile 4 kat, düşünce sorunlarını ortalama 2.6 ile 8.9 kat, dikkat sorunlarını ise 3.7 ile 13.1 kat arasında arttırdığı saptanmıştır. Bu bulgu, kurum bakımının içe yönelim ve dışa yönelim sorunlarına karşın dikkat ve düşünce sorunları için daha büyük bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Farklı ülkelerde toplum örneğinde dikkat sorunlarının görülme sıklığı %2-16 arasında bildirilmektedir (Gidwani ve ark. 2006). Profesyonellerin içe yönelim ve dışa yönelim sorunları yanı sıra özellikle ergenlerde düşünce sorunları ve dikkat sorunlarına önem vermeleri gerekmektedir. İlgili kaynaklarda çoğunlukla hiperaktivite ve dikkat eksikliği üzerinde durulmaktadır (Rushton ve Minnis 2002). Sorun davranışlarla ilişkili koruyucu ve risk faktörleri Çocuk ruh sağlığı alanında koruyucu faktörler üç düzeyde tanımlanmaktadır (Garmezy 1985). Bunlar genel olarak, bilişsel yetenekler, başa çıkma davranışları, aileden bir erişkinin çocukla olumlu etkileşimi ve ihmal ve istismarın olmayışıdır. (Werner ve Smith 1982, Rutter 1990, Masten ve Coatsworth 1998). Bizim çalışmamızda, yurt dışı çalışmalarda da saptandığı gibi, çocuğun aile, akraba ya da yakınlarından biriyle sürekli iletişimi ve yeterlik düzeyinin yüksek olması psikopatoloji riskini azaltmaktadır (Werner ve Smith 1982, Rutter 1990, Masten ve Coatsworth 1998). Kurum bakımında çocuk ruh sağlığıyla ilişkili bir diğer faktör okul-yuva/yurt işbirliğinin olması ve çocuğun okul aktivitelerine katılımıdır. Yapılan çalışmalarda sınıf öğretmenleriyle kurum personelinin işbirliğinin sorun davranışları azalttığı bildirilmektedir. Bu çalışmalarda özellikle sorunların erken dönemde fark edilmesinin ve uygun desteğin verilmesinin psikopatoloji riskini azalttığı gösterilmiştir (Jackson 1994). Önceki çalışmalarla uyumlu olarak, ergenlerden elde edilen bilgilere göre, bakım verenlerin niteliği sorun davranışlar için önemli bir açıklayıcı faktördür (Zeanah 2000, Ellis ve ark. 2004). Çocuk ve bakım veren arasında güvene dayalı, destekleyici, süreklilik gösteren sıcak, sevgi dolu ve tutarlı bir ilişkinin olması ruh sağlığını koruyan önde gelen faktörlerdir. Bu nedenle, bakım verenlerin eğitimi önleyici müdahaleler arasında önemli bir adım olarak tanımlanmaktadır. Bunun yanı sıra, özellikle ergenler için problem çözme becerilerinin arttırılması sorun davranışlarla güçlü ilişkisi bulunan bir diğer koruyucu faktördür. Her üç bilgi kaynağından elde edilen bulgulara göre, çocuğun kuruma alınma yaşının küçük olması, daha önce başka bir kurumda yaşaması, çocuğun 2 ya da daha fazla kurum değiştirmesi, çocuğun tekrarlayan bir fiziksel hastalığının olması duygusal ve davranışsal sorunları artıran önemli zorlayıcılar olarak saptanmıştır. Belirtilen faktörler diğer araştırmalarla da benzerlik göstermektedir (Ames 1997, Beckett ve ark. 2002, Fisher ve ark. 1997, Marcovitch ve ark. 1997). Avrupa Birliği'nin, Dünya Sağlık Örgütü ve İngiltere'de bulunan Birmingham Üniversitesi işbirliğiyle 2002/2003 yılları arasında yürütülen ve Türkiye'nin de içinde bulunduğu 33 ülkeyi kapsayan Daphne Programı kapsamında, yaklaşık 23.099 3 yaş ve altı çocuğa yuvalarda bakım verildiği saptanmıştır. Çalışma sonunda, yıllardır yapılan araştırmalarda da ortaya konulduğu gibi, 3 yaş ve altında olan hiçbir çocuğun ona bire bir bakımveren bir kişi olmadan yuvada kalmaması gereği üzerinde durulmaktadır. Acil durumlarda 3 aydan fazla olmamak koşulu ile yüksek-nitelikli yuvaların kullanılabileceği vurgulanmıştır (Brown ve ark. 2005). Çalışmada saptanan bir diğer risk faktörü damgalamadır. Damgalama, bireyin sosyal statüsünü, sosyal ilişkilerini bozan, kendine güven duygusunu azaltan, yalnızlık, umutsuzluk ve psikolojik belirtileri arttıran bir durumdur (Rosen ve ark. 2000, Ritsher ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarda olduğu gibi, çocuğun okul arkadaşları ve sosyal çevresinden dışlanmasının duygusal ve davranışsal sorunları arttıran önemli bir faktör olduğu görülmüştür (Link ve Phelan 2001). Kurum bakımı altında yaşayan çocuklarımız toplumsal yargılamalarla karşı karşıya kalmaktadır. ?Yuvalılar ayağa kalksın?, ?yuvalıların servisi geldi' gibi yaşanan bu ayrımcı tutumlar çocukları çok incitmektedir. Haklı olarak yuva ve yurt çocuğu olduğunu okuldaki, dersanedeki öğretmenine, arkadaşlarına söylemekten kaçınan çocuklarımız bulunmaktadır. Bireyselliklerin yok edilmesi, çocukların güçlü yanlarına odaklanmak yerine kurumda büyümesinin ön plana çıkartılması onları örselemektedir. Üstelik ne yazık ki kuruluş personeli iş yükü fazlalığından dolayı çocukların veli toplantılarına katılamamakta ve çocuklar kendilerini sahipsiz hissetmektedirler. Çocuklar hem toplumsal değer yargılarımızla tek başlarına başetmek durumunda kalmakta hem de bireysel güçlüklerini yaşamaktadırlar. Toplumu ?yuva/yurt personelini, okulları, anne babaları ve tüm kesimi bu gibi konularda duyarlı hale getirebilmek çok önemlidir. Çocuğun yoksulluk ve aile parçalanması gibi nedenlerle koruma altına alınması kurum bakımı sürecinde daha az olumsuzluk yaratan bir durum olarak belirlenmiştir. Oysa çocuk ihmali ve istismarı bu çalışmada da bir kez daha ortaya konulduğu gibi ruh sağlığını olumsuz yönde etkileyen önemli bir risk faktörüdür. Yurt dışı çalışmalarda da çocuğa yönelik istismarın fiziksel, duygusal, davranışsal ve bilişsel fonksiyonları etkilediği ortaya konmuştur (Cicchetti ve Toth 2000, De Bellis 2001, Manly ve ark. 2001). Çalışmamızda ergenler için saptanan bir diğer risk faktörü kaderci düşüncedir. Kadercilik, diğer bir deyişle kişininin kendi yaşamında bir dış gücün etkili olduğu inancı ile kendi gücünün yok sayılmasıdır. Kaderci düşünce yaklaşımı ile ruhsal sorunlar arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda, kaderciliğin ergen ruh sağlığı için bir risk oluşturduğu bildirilmiştir (Roberts ve ark. 2000). Bu sonuç, çocuk ve gençlerimize sorun çözme, sorunlarla başetme ve sosyal beceri geliştirme konularında destek olunması gereğini ortaya koymuştur. Çalışmada son olarak sigara ve alkol kullanmanın daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olarak çocuk ruh sağlığını olumsuz yönde etkileyen bir risk olduğu belirlenmiştir (Crowley ve Riggs 1995). Ruh sağlığı hizmet ihtiyacı Bu çalışmada toplam 674 çocuktan bakım verenler, öğretmenler ve gençlerden elde edilen bilgilere göre %18 ile %40 arasındaki çocuğun klinik düzeyde sorun davranışı olduğu bildirilirken, çocuklardan yalnızca %2.4'ünün ruh sağlığı hizmeti aldığı saptanmıştır. Burns ve arkadaşları (2004) tarafından yapılan çalışmada da sorun davranış sıklığı %47.9 olarak saptanmış ve ruh sağlığı hizmeti alanların %11.7 olduğu belirlenmiştir. Belirtilen çalışmada ruh sağlığı hizmeti almaya engel olan durumların; yetersiz kaynak, çalışanların iş yükü nedeniyle farkındalıklarının düşüklüğü ve sosyal hizmet alanında çalışanların ruh sağlığı eğitiminin yetersizliği sonucu olgu saptama becerilerinin düşük olması şeklinde belirtilmiştir (Burns ve ark. 2004). Ülkemizde Erol (2004) ve Aktaş (2004) tarafından yapılan çalışmalarda da sosyal hizmet kuruluşlarında iş yükü, profesyonel personel yetersizliği, çocuk ruh sağlığı konusunda eğitimlerin yetersiz olması ve meslek elemanlarının bürokratik işlerle uğraşmaktan mesleki fonksiyonlarını yerine getiremedikleri belirtilmiştir. SONUÇ Bu çalışmanın sonuçları kurum bakımındaki çocukların ruh sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik önemli ipuçları vermektedir. Ancak kadercilik, damgalama, bakım verenlerin niteliği ve problem çözme becerisine yönelik ölçeklerin kullanılmaması, bu değişkenlerin sadece odak grup görüşmelerinden ve benzer çalışmalarda kullanılan sorularla belirlenmeye çalışılması araştırmanın önemli bir sınırlılığıdır. Belirtilen konularda ayrıntılı çalışmaların yapılması bu alandaki literatüre katkıda bulunacaktır. Araştırmanın kesitsel nitelikte epidemiyolojik bir çalışma olması nedeniyle, sorun davranışların görülme sıklığını, ilişkili koruyucu ve risk faktörleri ile ruh sağlığı hizmet ihtiyacını vermektedir. Toplum örneği ile karşılaştırmalı yapılan bu çalışma kurum bakımındaki çocuk ve gençlerin çocuk ruh sağlığı açısından önemli bir risk grubu oluşturduğunu göstermektedir. Risk ve koruyucu faktörlerin belirlenmesi, sosyal hizmet alanında çalışanların aileye, okula ve çevreye yönelik hangi çalışmaları yapmaları konusunda bilgi vermektedir. Çocuk refahı alanında, çocuklar için güvenli, onları koruyan kollayan bir çevre oluşturmak için, çocukların haklarını koruyucu, kanıta dayalı, gelişimsel dönemlere duyarlı müdahale programlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Erken tanı ve tedavi için fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan taramaların yapılması, çocuğun ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve izlemi önemlidir. Bulgular, müdahalelerin disiplinlerarası yaklaşımla, hizmetler arasında koordinasyon sağlanarak aile, akraba, bakım verenleri kapsayıcı nitelikte olmasını, sosyal beceri eğitimi, problem çözme becerisi, yeterli destek, yeterliliği arttırıcı programların yapılmasını, damgalamayı azaltmaya yönelik çabaların gerekliliğini göstermektedir. Ülkemizde, yoksulluk, göç, işsizlik, aile parçalanması, fiziksel ve ruhsal hastalıklar, ihmal ve istismar gibi pek çok nedene bağlı olarak her yıl korunmaya muhtaç çocuk sayısı artmaktadır. Halen yaygın olan hizmet sunum sistemi açısından durum değerlendirildiğinde de, hizmetlerin çoğunlukla sorun ortaya çıktıktan sonra verilmeye çalışıldığı, sorunu önlemeye yönelik hizmetlerin etkinliğinin, ulaşılabilirliğinin ve kapsamının yetersiz olduğu bilinmektedir. Oysa gerek ulusal gerekse uluslar arası bağlayıcı nitelikteki yasa ve sözleşmelerde ve sahip olunan politikalarda önceliğin koruyucu hizmetlere yönelik olması gerektiği belirtilmektedir. Önleyici/koruyucu çalışmalar arasında; sağlıklı evlilik birlikteliğinin kurulması, evliliği sağlıklı sürdürmenin sağlanması, ailelerin çocuk yetiştirme sorumluluk ve bilincinin yükseltilmesi, ergen gebeliklerin önlenmesi, risk altındaki ailelerin erken dönemde saptanması ve gerekli desteğin verilmesi gibi sıklıkla benimsenen yaklaşımlar yer almaktadır (Şimşek 2001). Bu çalışma ile aile-çocuk birlikteliği sağlanamadığı durumlarda, koruyucu aile, evlat edinme, akraba koruması, aile tipi hizmet modelleri gibi çocuğun aile ortamında büyümesini sağlayıcı hizmetlerin gerekliliği ortaya konmaktadır. Toplum olarak hepimizin çocukların ve ergenlerin sesi olabilme ve onların haklarına sahip çıkma sorumluluğumuz vardır. Ayrıca çocuk ve ergenleri koruma görevimiz vardır. Son zamanlarda çocukların sesleri medya aracılığı ile duyulmaya başlamıştır. Kurum bakımında yetişen her çocuk ve gencimiz sorunlu değildir. Önemli olan hangi koruyucu etkenlerin onları koruduğunu ortaya koyabilmektir. Bu konudaki bilimsel araştırmalar, sorunların objektif, yansız, çoklu bilgi kaynaklarından elde edilerek, koruyucu ve risk faktörlerini ortaya koyarak ve alternatif çözüm ve yaklaşımlar üreterek ele alınmasını sağlayacaktır. KAYNAKLAR AchenbachTM (1991a) Manual for the Child Behavior Checklist/4?18 and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry. Burlington, VT. Achenbach TM (1991b) Manual for The Teacher's Report Form and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington VT. Achenbach TM (1991c) Manual for The Youth Self-Report and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington VT. Achenbach TM, Rescorla LA (2001) Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families. Aksakoğlu G (2001) Sağlıkta Araştırma Teknikleri ve Analiz yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları, İzmir. Aktaş ** (2004) ?Türkiye'de korunmaya muhtaç çocuklar ve çalışan personel?. Koruma Altındaki Çocuklar Prof. Dr. Mualla Öztürk Anısına XVII. Sempozyum Sunuları ? 23-25 Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi, 159?193. Ames EW (1997) Development of Romanian Orphanage children adopted to Canada. Final report to the Human Resources Development Office, Ottowa, Canada. Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü, Ulusal Eylem Planı. (shcek@gov.tr). Erişim Tarihi: 08.08.2005. Beckett C, Bredenkamp D, Castle J ve ark. (2002) Behavior problems associated with institutional deprivation: A study of children adopted from Romania. J Dev Behav Pediatr, 23: 297?303. Brown KD, Giachtitsis CH, Johnson R ve ark. (2005) European Commission Daphne Programme in collaboration with the World Health Organization Regional Office for Europe & The University of Birmingham, UK (2005) Mapping the number and characteristics of children under three in institutions across Europe at risk of harm. Birmingham, UK. Burns BJ, Phillips SD, Wagner HR ve ark. (2004) Mental health need and access to mental health services by youths involved with child welfare: A national survey.J ** Acad Child Adolescent Psychiatry, 43 (8): 960?970. Cicchetti D, Toth S (2000) Developmental processes in maltreated children. In. D. Hansen (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation, vol. 46, 1998: Motivation & Child Maltreatment (pp. 85-160). Lincoln, NE: University of Nebraska Pres. Crowley TJ, Riggs PD (1995), Adolescent substance use disorder with conduct disorder and comorbid conditions. NIDA Res Monogr, 156: 49-111. De Bellis M (2001) Developmental traumatology: The psychobiological development of maltreated children and its implications for research, treatment, and policy. Dev Psychopathol, 13: 539?564. Dümenci L, Erol N, Achenbach TM, Simsek Z (2004) Measurement structure of the Turkish translation of the Child Behavior Checklist using confirmatory factor analytic approaches to validation of syndromal constructs. J Abnorm Child Psychol, 32(3): 337?342. Ellis BH, Fisher PA, Zaharie S (2004) Predictors of disruptive behavior, developmental delays, anxiety, and affective symptomatology among institutionally reared romanian children. J ** Acad Child Adolescent Psychiatry, 43(10):1283?1292. Ekşi A (2004) Koruma altında çocuklar; Dünyada beş kıtanın çeşitli ülkelerinden örnekler- Koruma Altındaki Çocuklar-Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi, 9?24. Erol N, Arslan BL, Akçakın M (1995) The adaptation and standardization of the Child Behavior Checklist among 6-18 Year-Old Turkish Children. In J Sergeant (ed.), Eunethydis: European Approaches to Hyperkinetic Disoreder. Zurich: Fotoratar. 97?113. Erol N, Şimsek Z (1998) Çocuk ve Gençlerde Ruh Sağlığı: Yeterlik Alanları, Davranış ve Duygusal Sorunların Dağılımı. In N. Erol, C. Kılıç, M Ulusoy, M Keçeçi, Z Şimsek (eds). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Eksen Tanıtım Ltd. Şti. Ankara: 25?75. Erol N, Şimsek Z (2000) Mental Health of Turkish Children: Behavioral and Emotional Problems Reported by Parents, Teachers and Adolescents. International Perspectives on Child and Adolescent Mental Health, N. Singh, JP Leung, AN Singh (Ed), Elsevier Science Ltd; 223?247. Erol N (2004) Yuva, Yetiştirme Yurtları Sorunun mu Yoksa Çözümün mü Parçası? Koruma Altındaki Çocuklar; Prof. Dr. Mualla Öztürk Anısına XVII. Sempozyum Sunuları ? 23?25 Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi; 33?140. Erol N, Şimşek Z, Üstüner S (2005) Çiçekli Dünyamda Elimi Yalnız Bırakma; Dünyada ve Türkiye'de Çocuk Koruma Sistemleri; Kurum Bakımı, Koruyucu Aile ve Evlat Edinme. Ümit Matbaacılık. Ankara. Fisher L, Ames EW, Chisholm K ve ark. (1997) Problems reported by parents of Romanian orphans adopted to British Columbia. Int J Behav Dev, 20: 67?83. Garmezy N (1985) Stres-resistant children: The search of protective factors. In J. E. Stevenson, Recent research in developmental psychopathology (pp:213-233). Tarrytown, NY: Pergamon Press. Gidwani PP, Opitz GM, Perin JM (2006) Mother's view on hyperactivity: A cross-cultural perspective. Dev Behav Pediatr, 27 (2): 121?126. Jackson S (1994) Education on residential child care. Oxford Review of Education, 20 (3): 267?279. Keil V, Price JM (2006) Externalizing behavior disorders in child welfare settings: Definition, prevalence, and implications for assessment and treatments. Child Youth Serv Rev, 28: 761?779. Koşar N (1992) Sosyal Hizmetlerde Aile ve Çocuk Refahı Alanı. Yargıçoğlu Matbaası, Ankara. Link BG, Phelan JC (2001) Conceptualizing stigma. Annu Rev Sociol, 27: 363-385. MacLean K (2003) The impact of institutionalization on child development. Dev Psychopathol, 5: 853?884. McCann JB, James A, Wilson S, Dunn G (1996) Prevalence of psychiatric disorders in young people in the care system. British Med J, 313: 1529?1530. Manly J, Kim J, Rogosch F (2001) Dimensions of child maltreatment and children's adjustment: Contributions of developmental timing and subtype. Dev Psychopathol, 13: 759-782. Masten A, Coatsworth JD (1998) The developmental of competence in favorable and unfavorable environments: Lessons from research on successful children. American Psychol, 53(2): 205?220. Marcovitch S, Goldberg S, Gold A ve ark. (1997) Determinants of behavioral problems in Romanian children adopted to Ontario. Inter J Behav Dev, 20: 17?31. Ritsher JB, Otilingam PG, Grajales M (2003) Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Pychiatry Res, 121: 31-49. Roberts RE, Roberts CR, Chen IG (2000) Fatalism and risk of adolescent depression. Psychiatry, 63 (3): 239-252. Rosen A, Walter G, Casey D ve ark. (2000) Combating psychiatric stigma: An overview of contemporary initiatives. Aust Psychiatry, 8: 19-26. Roy P, Rutter M, Pickles A (2000) Institutional care: Risk from family background or pattern of rearing? J Child Psychology Psychiatry, 41 (2):139-149. Rushton A, Minnis H (2002) Residential and foster family care. Child and Adolescent Pschiatry, 4. baskı, M Rutter, E Taylor (Ed.): 359-369. Rutter M (1990) Psychosocial resilience and protective mechanisms. Risk and protective factors in the developmental of psychopathology, J Rolf, AS Masten, D Cicchetti, KH Nuechterlein, S Weintraub (Ed). Newyork, NY: Cambridge University Press, s. 651-682. Rutter M, Anderson-Wood L, Beckett C ve ark. (1999) Quasi-autistic patterns following severe early global privation. J Child Psychology Psychiatry, 40 (4): 537?549. Şimşek Z (2001) Çocuk Hakları açısından temel sağlık hizmetlerine yaklaşım ve sosyal hizmet?, Sosyal Hizmette Yeni Yaklaşımlar ve Sorun Alanları: Prof. Dr. Nihal Turan'a Armağan, Ankara; 69-80. Şimşek Z (2004) ?Kurum bakımı ve çocuk ruh sağlığı: Kurum bakımı altındaki çocukların sorun davranışlarını yordayan faktörler?. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2004: Türkiye'de Sosyal Hizmet Uygulamaları, İhtiyaç ve Sorunlar?. 4-6 Kasım 2004, Alanya. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sosyal Hizmetler Bölümü, Bildiri Özetleri, 49. Tizard B, Hodges J (1978) The effect of early institutional rearing on the development of eight-year- old children. J Child Psychology Psychiatry, 19: 99?118. The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team (2005) Characteristics of children, caregivers, and orphanages for young children in St. Petersburg, Russian Federation. J Appl Dev Psychology, 26: 477?506. Ulusoy M (1998) Türkiye Ruh Sağlığı Profili: Örnekleme planı ve hanehalkı anketi ile ilgili sonuçlar. In N. Erol, C. Kılıç, M Ulusoy, M Keçeçi, Z Şimsek (eds). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Eksen Tanıtım Ltd.Şti., Ankara, 25?77. Üstüner S, Erol N, Şimşek Z (2005) Koruyucu aile bakımı altındaki çocukların davranış ve duygusal sorunları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 12 (3): 130?140. Vorria P, Rutter M, Pickles A ve ark. (1998) A comparative study of Greek children in long term group care and in two-parent families: I. Social, Emotional, and Behavioral differences. J Child Psychology Psychiatry, 36(4): 1633?644. Werner E, Smith R (1982) Vulnerable but invincible: A longitudinal study of resilient children and youth. New York: Adams, Bannister, and Cox. Wolff PH, Fesseha G (1999) The orphans of Eritrea: A Five-year follow-up study. J Child Psychol Psyc, 40: 1231?1237. Yörükoğlu A (2003) Koruma altındaki çocuklar ve hakları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 10(3): 148-150. Zeanah CH (2000) Disturbances of attachment in young children adopted from institutions. J Dev Behav Pediatr, 15: 215?220. 2828 Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu (Kabul tarihi: 24/5/1983). |
Çocuklarda Bilgi İşlemedeki Üst İşlemlerin Yaşa Bağlı Değişimi Psik Uzm. Kizbes YALÇIN, Psik. Prof. Sirel KARAKAŞ GİRİŞ Bilişsel psikolojinin çalışma alanında etkili bir bilişsel sistem, şema ve kurulumları koruyabilmeli, gerektiğinde değiştirip düzenleyebilmeli, onları yeniden oluşturabilmeli, bozucu etkilere karşı koyabilmeli, belleği tarayabilmeli, bellek izlerinin üstünde çalışabilmeli, planlar yapabilmelidir (Karakaş ve Karakaş 2000, Pennington ve Ozonoff 1996, Welsh ve Pennington 1988). İnsan bilgi işlemesinde sürdürülen bu işlemler bütününe nöropsikoloji biliminde ?yönetici işlevler' denilmektedir. Yönetici işlevler; kavramsallaştırma, perseverasyon (yineleme), kurulumu sürdürmede başarısızlık ve öğrenme gibi soyutlama yeteneğine ilişkin alt yetenek alanlarını içerir (Heaton 1981, Lezak 1995, Spreen ve Strauss 1991). Bilişsel-deneysel psikoloji yazınında geliştirilmiş olan üst-biliş ?meta-cognition?, yönetici işlevlerdekine benzer olarak, kişinin kendi zihnindeki olay ve işlevlerin farkında olmasını, bunları amaçlı biçimde yönlendirebilmesini sağlar (Crick 2000, Dienes ve Perner 1999). Üst-bilişte hedef-düzey işlemi başlatır ve sonlandırır. Üst-düzey, sistemin tepesinde durur ve hedef-düzeydeki işleyişi izler. İzleme ?bilmeyi bilmek?i sağlar. Bilinçlilik ayrıca, ?bildiğini bilme?yi de içermektedir. Üst-biliş, hem ?geriye-dönük? izlemeyi hem de ?ileriye dönük izleme?yi sağlar (Nelson ve Narens 1990). Üst-biliş, bilişsel psikoloji kapsamında yapılan çalışmaların büyük çoğunda, bir biliş türü olan belleği içermektedir. Klasik bellek işleyişinde tanıma ve hatırlama ile ilişkili olan geriye dönük izlemeden farklı olarak ileriye dönük izleme süreçlerinden biri olan Bilme hissi ?BH; feeling of knowing: FOK? o anda hatırlanamayan maddelerin, daha ileride yapılacak olan bir hatırlama testinde ne derecede bilinebileceği veya hatırlanabileceği ile ilgilidir. Piaget'nin Bilişsel Gelişim Kuramındaki aşamalardan soyut işlemler döneminde esneklik ve soyutluk, zihinsel olarak hipotez test etme, seçenekleri düşünerek akıl yürütme ve problem çözme yer almaktadır (Gander ve Gardiner 1998, Ergenç 2001). Bu dönem özelliklerinden biri de düşünmek için düşünme özelliğidir (Aydın 1997). Soyut işlemler döneminde görülen özellikler, yönetici işlevler ve üst-biliş özellikleri arasında da yer almaktadır. Zihinsel gelişimin bir noktasında, ki bu nokta Piaget'ye göre ergenlik olmaktadır, işlemler üzerinde zihinsel işlemler gerçekleştirmek olanaklı hale gelir. Bilişsel sistemde yaşla birlikte görülen gelişime benzer şekilde üst-bilişte de gelişim söz konusudur; birey büyüyüp geliştikçe üst-bilişin etkinliği artar (Koriat 1993). Çocuklarda yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalar BH performansının çocukluktan ergenliğe doğru gittikçe arttığını göstermiştir (Zabrucky ve Ratner 1986). Buna karşın Butterfield ve arkadaşları (1988); Lockl ve Schneider (2002) da BH kararlarının doğruluğunun gelişimsel bir eğime sahip olmadığını öne sürmüştür. Hooper ve arkadaşları (1985) genel akıcı zeka ile; Taylor (1998) ise çalışma belleği ile soyut işlemler performansı arasında bir ilişki olduğunu belirtmiştir. Shute ve Huertas (1990), soyut işlemler dönemi ile yönetici işlevler arasında yüksek bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Bir bellek performansı sırasında potansiyel olarak iki tür cevap olabilir: hatırlama veya hatırlayamama. Yani bilme (B+) veya bilememe (B-). Kişinin kendi bellek performansı hakkındaki değerlendirmesi, yani üst-bellek performansı da üç cevap olasılığını içermektedir. Geçmişe İlişkin üst-bilişte ?Tepkinin Gerçek Doğruluk Durumu' kişinin bellek performansının doğru veya yanlış olma durumlarını içerirken, ?Tepkinin Doğruluğuna İlişkin Kişisel Değerlendirme Durumu' kişinin bellek performansı konusundaki bilginin doğruluk derecesi testinde verdiği tepki durumlarını içermektedir. Böylece ortaya şöyle bir sonuç çıkmaktadır: Kişi, doğru olarak hatırladığı tepkinin doğruluğundan eminse bildiğini biliyor: B+ B+(1); emin değilse bildiğini bilmiyor: B+ B-(1), gerçekte doğru tepki verip, bilgisi hakkında değerlendirme yapamıyorsa, Bildiğini değerlendiremeyip doğru tepki veriyordur: B+ B0(1). Kişi, yanlış hatırladığı tepkinin doğruluğundan eminse, bilmediğini bilmiyor: B- B-(1); tepkinin doğruluğundan emin değilse bilmediğini biliyor: B- B+(1), gerçekte yanlış tepki verip, bilgisi hakkında değerlendirme yapamıyorsa, Bildiğini değerlendiremeyip yanlış tepki veriyordur: B- B0(1). Tablo 2'de ise geleceğe yönelik üst-biliş ele alınmaktadır. Bir bellek performansı sırasında potansiyel olarak yine iki tür cevap olabilir: Tanıma veya tanıyamama yani bilme (B+) veya bilememe (B-). Kişinin kendi tepkisi hakkındaki bilme hissi değerlendirmesi, yani tanınacak olan bilgi hakkındaki üst-bellek performansı, yine üç cevap olasılığını içerir: Bunlardan ilk ikisi, tepkinin doğru veya yanlış olacağına ilişkin karardır. Üçüncüsü, bilginin değerlendirilememesidir. Böylece bu cevap olasılıklarının oluşturduğu koşul birleşimleri 2 x 3'lük bir matris oluşturmaktadır. Buna göre ?Tepkinin Gerçek Doğruluk Durumu' kişinin tanıma performansının doğru veya yanlış olma durumlarını içerirken, ?Tepki Hakkındaki Bilme Hissi Değerlendirmesi' kişinin tanıma performansı konusundaki bilme hissi testinde verdiği tepki durumlarını içermektedir. Böylece ortaya şöyle bir sonuç çıkmaktadır: Kişi, yüksek bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de doğru tepki verdiyse Bilebileceğini Biliyor: B+B+(2); düşük bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de yanlış tepki verdiyse Bilemeyeceğini Biliyor: B-B+(2); bilme hissi hakkında değerlendirme yapamayıp ÖT'de doğru tepki verdiyse, Bilebileceğini değerlendiremeyip doğru tepki veriyordur: B+B0(2). Kişi, düşük bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de doğru tepki verdiyse Bileceğini Bilmiyor: B+B-(2); yüksek bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de yanlış tepki verdiyse Bilemeyeceğini Bilmiyor: B-B-(2); bilme hissi hakkında değerlendirme yapamayıp ÖT'de yanlış tepki verdiyse, Bilebileceğini değerlendiremeyip yanlış tepki veriyordur: B-B0(2) (Karakaş ve ark. 2003, Bekçi ve Karakaş 2006). Yazın, çocuklarda bilgi işlemenin üst işlemlerinden üst-biliş, yönetici işlevler ve bilişsel gelişimi birlikte ele alan bir çalışmayı içermemektedir. Üst-bilişin alt türlerine ilişkin özgün sistematizasyonun önemli bir bölümü daha önce yetişkinlerde çalışılmış (Karakaş ve ark. 2003, Bekçi ve Karakaş 2006), ancak bunun çocuklardaki gelişimi incelenmemiştir. Bu çalışmanın amacı, bilişin üst sistemlerinin çocuklardaki durumunu ve gelişimini, belirtilen özgün sistematizasyon içinde incelemek, söz konusu bilgi işleme türleri ile yönetici işlevler ve Piaget dönemlerinin ilişkililik durumunu ortaya koymaktır. YÖNTEMLER Katılımcılar Araştırmaya 2.-8. sınıfa giden 8-14 (90-172 ay) yaş grubundan 42 kız, 42 erkek olmak üzere toplam 84 katılımcı katılmıştır. Bunlar Ankara'nın Mamak ve Çankaya ilçelerindeki Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı ilköğretim okullarına devam eden öğrenciler arasından seçilmiştir. Bu grupta aşırı puanlara sahip katılımcılar elenmiş, böylece örneklem 80 çocuktan (39 kız, 41 erkek) oluşmuştur. Katılımcıların devam ettikleri sınıflara dağılımı şöyle olmuştur. İkinci sınıfta 11 kişi (% 13.8), 3. sınıfta 9 kişi (% 11.3), 4., 5., 6., 7. sınıfta 12'şer kişi (% 15) 8. sınıfta 12 kişi (% 15). Katılımcıların sosyoekonomik düzeyleri devam ettikleri okullarının bulunduğu mahallelerin gelişmişlik kodları ile belirlenmiştir (DİE 2000). Üst SED'de 27 kişi (% 33.8), orta SED'de 26 kişi (% 32.5), alt SED'de 27 kişi (% 33.8) bulunmuştur. Araştırmaya katılanlar herhangi bir psikiyatrik, nörolojik, görme, işitme ve konuşma bozukluğu olmayan ve bilişsel yetileri etkileyen ilaç kullanmayan öğrenciler arasından seçilmiştir. Sınıf öğretmenleri ile görüşülerek belirtilen bozukluklara sahip olmayan ve bulunduğu sınıfta ortalama başarıya sahip olan öğrenciler araştırmaya dahil edilmiştir. ARAÇ-GEREÇ ve İLGİLİ UYGULAMALAR Wisconsin Kart Eşleme Testi (WCST) WCST, davranışın doğruluğu konusunda verilen geri-bildirimden yararlanarak sınıflama ilkesini çıkarma, uyarıcının bir yönüne seçici olarak dikkat edebilme, geçerli olduğu sürece bu ilkeyi kullanma, yanlış davranışa yol açtığında bu ilkeden vazgeçebilmeyi içerir (Karakaş ve Başar 1993, King ve Snow 1981, Pendleton ve Heaton 1982). Stroop Testi TBAG Formu Stroop Testi, algısal kurulumu, değişen istekler doğrultusunda ve bir ?bozucu etki' altında değiştirebilme kolaylığını; alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini ortaya koyar (Spreen ve Strauss 1991). Raven Standart Progresif Matrisler Testi (RSPM) RSPM, sözel olmayan analitik akıl yürütme, çalışma belleği, analitik irdeleme, problem çözme, düzenli düşünme, soyutlama ile zihinsel faaliyet hızını, yani yönetici işlevlerin bir kısmını ölçmektedir (Karakaş 2004). Mantıklı Düşünme Testi (MDT) Mantıklı Düşünme Testi ?The Logical Thinking Test? Burney (1974) tarafından geliştirilmiş Piaget ve arkadaşlarının orijinal sorularına dayanılarak oluşturulmuştur. Bireyin kendi kendine yanıtlayabileceği kağıt-kalem testidir. Testten elde edilen toplam puandan bilişsel gelişim düzeyi yordanmaktadır (Ardaç 1984). Üst-Biliş Görevleri Kelime Listesi Görevi ve Bilginin Doğruluk Derecesi Testi (BDD): Çalışmada kelime çiftlerinden oluşan bir liste kullanılmıştır (Bekçi 2004). Kelime çiftleri katılımcıya görsel olarak 2 sn. hızında sunulmuştur. Öğrenme aşamasından sonra katılımcıya ilk kelimeler sözel olarak verilmiş, kendisinden ikinci kelimeyi söylemesi istenmiştir. Katılımcıdan hatırladığı her bir kelimeye ilişkin BDD'yi 5 basamaklı Likert türü ölçek üzerinden değerlendirip sözel olarak belirtmesi istenmiştir. Bilme Hissi Testi (BHT): Hatırlanamayan kelimelerle ilgili, kelime listesindeki her bir kelime çiftinden ilkinin yer aldığı A5 büyüklüğündeki kağıtlar katılımcıya sunulmuştur. Katılımcıdan hatırlayamadığı her kelime için bilme hissi değerlendirmesi yapması ve tepkisini 5 basamaklı Likert türü ölçek üzerinden değerlendirip sözel olarak belirtmesi istenmiştir. Ölçüt Testi (ÖT): Yazın doğrultusunda (Tekcan ve Aktürk 2001) Kelime Listesindeki her kelime çiftindeki ikinci kelimeyi içeren çoktan seçmeli tanıma testi yani ölçüt testi (ÖT) uygulanmıştır. Seçenekler doğru kelime ile üç çeldiriciden oluşmuştur. Tüm katılımcılara yukarıda belirtilen testlerle birlikte Sağlıklı Çocuk Örneklemler İçin Bilgi Toplama Formu (Karakaş 2004) uygulanmıştır. İşlemler Araştırmada kullanılan testler standart yönergelerine uygun olarak, aynı uygulamacı tarafından bireysel olarak üç ayrı oturumda uygulanmıştır. Bir oturumda RSPM ve MDT; diğer oturumda WCST; bir diğerinde ise Stroop Testi TBAG Formu, Kelime Listesi Görevi, BHT ve ÖT, sunuş sıraları dengelenerek uygulanmıştır. Oturumların sırası da tam dengeleme yöntemi uyarınca belirlenmiştir. Soyut işlemler döneminin 11-12 yaşlarında başladığı göz önünde tutularak, analizler 11 yaş altındaki ve üzerindeki çocuklar için ayrı yürütülmüştür. 1. Grupta yaşları 90-132 ay (100.85±13.10;8-11 yaş) arasında olan 40 (17 kız, 23 erkek), 2. Grupta yaşları 132-172 ay (152.70±12.13;11-14 yaş) arasında olan 40 (22 kız 18 erkek) çocuk yer almıştır. Gruplardaki cinsiyet farkı, çalışmada yer alan tüm test puanları için Bağımsız Gruplar İçin T Test analizi ile değerlendirilmiş; cinsiyet farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür. Test puanlarını değerlendirmede, istatistiksel analiz olarak, çok değişkenli varyans analizi (multivariate analysis of variance: MANOVA), Pearson Momentler Çarpımı Korelasyon Tekniği ve Temel Bileşenler Analizi uygulanmıştır. BULGULAR Tablo 3'de görüldüğü gibi yaşla birlikte bilişsel gelişimi değerlendirmede kullanılan testlerden bazılarından alınan puanların arttığı, testleri tamamlamada kullanılan sürenin ise azaldığı görülmüştür. Tablo 4'de görüldüğü gibi kızların tanıma performanslarının erkeklerden daha iyi olduğu, erkeklerin ise daha az hata yapıp kendi performansları hakkında daha iyi değerlendirme yaptıkları görülmüştür. Sosyoekonomik düzeylerin test puanları üzerindeki etkisine bakıldığında, orta SED'in alt ve üst SED'e göre daha iyi performans ortaya koyduğu görülmüştür (Tablo 5). Yaş ile Test Puanları Arasındaki İlişkiler. Yaş ile B+ B+(1) (r= .30, p<.01), B-B- (1) (r= -.30, p<.01), B-B- (2) (r= -.26, p<.05) anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Yaş ile KL'de fonetik, semantik benzerliğe sahip olup doğru hatırlanan kelime sayısı, doğru hatırlanan toplam kelime sayısı pozitif yönde anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Yaş ile WCST 3 (r= .33, p<.01), WCST 4 (r= .47, p<.01), WCST 10 (r= .36, p<.01), WCST 11 (r= .42, p<.01) arasında pozitif yönde; WCST 1 (r= -.38, p<.01), WCST 2 (r= -.46, p<.01), WCST 5 (r= -.39, p<.01), WCST 6 (r= -.40, p<.01), WCST 8 (r= -.39, p<.01) arasında negatif yönde anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. Stroop Testi TBAG Formu 1. Bölüm süre (r= -.54, p<.01), 2. Bölüm süre (r= -.34, p<.01), 3. Bölüm süre (r= -.49, p<.01), 4. Bölüm süre (r= -.59, p<.01), 5. Bölüm süre (r= -.50, p<.01) ile yaş negatif yönde anlamlı ilişki göstermiştir. Stroop Testi TBAG Formu 5. Bölüm hata (r =-.23, p<.05), 5. Bölüm düzeltme sayısı (r =-.23, p<.05) ile yaş arasında negatif yönde anlamlı ilişki bulunmuştur. Yaş ile RSPM A (r =.39, p< .01), RSPM B (r =.50, p< .01), RSPM C (r =.40, p< .01), RSPM D (r =.55, p< .01), RSPM E (r =.49, p< .01) pozitif yönde; RSPM Süre (r =-.79, p< .01) ile negatif yönde anlamlı ilişki göstermiştir. Yaş ile MDT puanları (r= .47, p<.01) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Yönetici İşlevler ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. WCST 4 ile B-B-(1) arasında, WCST 7 ile B-B0(1) arasında, WCST 5 ve WCST 8 ile B+B0(1) arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur. WCST 1, WCST 2 (r= -.24, p<.05), WCST 4 (r= .23, p<.05) ile B+B0(2) puanları arasında anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. WCST 1, WCST 2, WCST 4, WCST 7, WCST 9, WCST 11 puanları ile KL'de doğru ve yanlış hatırlanan kelimeler arasında düşük düzeyde anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Stroop Testi TBAG Formu'nun 1.-5. Bölüm süre ve hata puanları ile hatırlanan bilgi hakkındaki üst-biliş puanları ve KL'de hatırlanan doğru ve yanlış kelimeler arasında seçici ilişkiler olduğu görülmüştür. Stroop Testi 2. Bölüm süre (r = .24, p<.05) ile B-B+(2); 4. Bölüm hata (r = .26, p<.05) ile B-B0(2); 4. Bölüm düzeltme ile (r = .24, p<.05) B-B0(2) puanları arasında anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. ÖT'de tanıma puanlarının bazıları ile Stroop Testi puanları arasında düşük düzeyde anlamlı ilişkiler olduğu görülmüştür. RSPM ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. RSPM A (r =.29, p< .05), RSPM B (r= 41, p<.01), RSPM C (r =.35, p< .01), RSPM D (r =.36, p< .01), RSPM E (r =.41, p< .01) ile B+ B+(1) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Benzer şekilde RSPM süre puanı dışındaki RSPM alt testleri ile B-B-(1) ve KL'deki doğru ve yanlış hatırlanan kelimeler arasında da anlamlı ilişkiler bulunmuştur. RSPM A (r =-.25, p< .05), RSPM B (r =-.28, p< .05), RSPM C (r = -.43, p< .01), RSPM D (r = -.24, p< .05) ile B-B-(2) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. RSPM B (r =.26, p<.05), RSPM C (r =.33, p<.01), RSPM D (r =.24, p<.05), RSPM E (r =.26, p<.05) ile ÖT'de doğru tanınan kelime sayısı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Bilişsel Gelişim ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. MDT ile B+ B+(1) (r =.23, p< .05), hatırlanan doğru ve yanlış kelimeler arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Faktör yapıları On bir yaşından küçük çocukların bulunduğu grupta özdeğeri 4'ten büyük 6 faktör örüntüde yer almış, bunlar toplam varyansın % 63.24'ünü açıklamıştır. Elde edilen faktör örüntüsünde WCST 7 ve WCST 9 dışındaki WCST puanları ve B-B+(2) puanları toplam varyansın % 15.82'sini açıklayan ilk faktör altında yer almıştır. İkinci faktöre, KL'de doğru ve yanlış hatırlanan fonetik, semantik ve toplam kelime sayısı, B+B+(1), B-B-(1) puanları, WCST 7 ve RSPM C puanları yer almıştır. Üçüncü faktörde, Stroop Testi 2. Bölüm hata ve düzeltme sayısı puanları, hatırlanan ve tanınacak olan bilgi hakkındaki üst biliş bileşenlerinden ve KL'de hatırlama ve ÖT'de tanıma performansı puanlarından bazılarının yer aldığı görülmektedir. Dördüncü faktörde ise, Stroop Testi puanlarından bazılarının, RSPM A dışındaki RSPM puanlarının, BH, MDT ve KL'de doğru ve yanlış hatırlanan ilgisiz kelimelerin yer aldığı görülmektedir. 5. faktörde, Stroop Testi puanlarından bazıları, B+B-(1), KL'de doğru ve yanlış hatırlanan semantik kelimeler ve WCST 9 yer almaktadır. Altıncı faktörde, bazı Stroop Testi puanları, B-B+(1), B-B0(1) puanlarının yer aldığı görülmektedir. On bir yaşından büyük çocukların bulunduğu grupta özdeğeri 4'ten büyük, toplam varyansın % 62.56'sını açıklayan 6 faktör yer almıştır. Elde edilen faktör örüntüsünde Stroop Testi 1. bölüm süre puanı, RSPM A dışındaki RSPM puanları, MDT, B+ B+(1), KL'de doğru ve yanlış hatırlanan tüm puanların yüklendiği görülmüştür. İkinci faktörde, WCST 9 ve WCST 12 dışındaki WCST puanları, B-B0(2) puanları yer almaktadır. Üçüncü faktörde, B-B-(1), B-B0(1), B+B-(2), ÖT'de doğru ve yanlış tanınan fonetik, ilgisiz ve toplam kelime sayılarının yer aldığı görülmüştür. Dördüncü faktörde, Stroop Testi 2., 3., 4., 5. bölüm süre, 3. ve 4. bölüm hata ve 3. bölüm düzeltme sayısı, RSPM Süre ve B-B+(2) puanları yer almıştır. Altıncı faktörde, Stroop Testi 1. ve 2. bölüm düzeltme sayısı, B+B0(1), KL'de semantik özellikteki doğru ve yanlış hatırlanan kelimelerin yer aldığı görülmüştür. On bir yaşından küçük ve büyük çocukların elde ettikleri puanlardan elde edilen faktör yapıları incelendiğinde, 2. Grup için elde edilen faktör yapısının yetişkinlerde elde edilen örüntüye benzediği görülmektedir. TARTIŞMA Çocuklarda BH performansında yaşa bağlı performans farklılıklarının olduğunu belirten çalışmalar vardır. Bu çalışmada, yaşın BH puanları üzerinde anlamlı etkiye sahip olmadığı görülmüştür; çalışma BH performansında gelişim etkisi olmadığını belirten çalışmaları destekler niteliktedir (Butterfield ve ark. 1988, Lockl ve Schneider 2002). İleriye ve geriye yönelik üst-biliş birleşimleri hesaplandığında, yaşla birlikte bildiğini bilmenin arttığı, bilemeyeceğini bilememenin azaldığı görülmüştür. Bu bulguların yazınla uyumlu olduğu, üst-bilişin etkinliğinin bireyin gelişimiyle birlikte arttığı görülmüştür (Koriat 1993). Yönetici işlev testlerinden, WCST performansının, çocuklarda 11 yaşından itibaren yetişkinlerin profiline benzemeye başladığı görülmüştür (Yalçın ve Karakaş 2007). Bu çalışmada da yönetici işlevlerde 11 yaşla birlikte artış olduğu görülmektedir. Çocuklarda Stroop etkisinin çalışıldığı araştırmalarda, 7 yaştan 18 yaşa kadar bozucu etkide azalma olduğu (Comalli ve ark. 1962, MacLeod 1991) belirtilmiştir. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar bu bulgularla uyumludur. Jorgenson ve arkadaşları (1981) çocuklarda Stroop Testi performansında cinsiyet farklılığı gözlemlemiştir. Bu çalışmada, kızların erkeklere göre daha fazla hata ve düzeltme yaptıkları görülmüştür. Cesur (1997)'un üniversite öğrencileri ile yaptığı çalışmada, yaşla MDT puanları arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamıştır. Bu çalışmada yaş arttıkça bilişsel gelişim düzeyinin de arttığı görülmüştür. Buna göre, çocukluktan ergenliğe doğru bilişsel gelişimde ilerlemenin olduğu; üniversite çağı olan genç yetişkinlikte ise bilişsel gelişim açısından belirli bir sabitliğin yakalandığı düşünülebilir. İlgili yazın incelendiğinde bu çalışmada kullanılan testlerin hepsinin bir arada kullanıldığı çalışmanın olmadığı görülmüştür. Bu doğrultuda, üst-biliş, yönetici işlevler, bilişsel gelişim ve zihinsel faaliyet hızının yazın bağlamında birarada ele alınarak değerlendirilmesi mümkün olmamıştır. Bu çalışmada bilişsel gelişim ile üst-biliş puanları arasında yüksek ve anlamlı ilişkilere rastlanmamıştır. Elde edilen bu sonuçlar, üst-biliş ile bilişsel gelişim arasında belirtilen paralelliği destekler nitelikte değildir (Koriat 1993). Irak (2004), üniversite öğrencileri ile yaptığı çalışmasında üst-biliş ve yönetici işlevler kavramının benzer süreçler olabileceğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada, üst-biliş ile yönetici işlevler arasında düşük ve az sayıda anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Bu sonuçlar, çocuklarda üst-biliş ve yönetici işlevlerin benzer süreçler olmadığını düşündürmektedir. Bu çalışmada yönetici işlev testleri ile bilişsel gelişim puanları arasında anlamlı ilişkiler olduğu görülmüştür. Elde edilen bu sonuçlar, bilişsel gelişim ile yönetici işlev düzeyleri arasında belirtilen ilişkiyi destekler niteliktedir (Emick ve Welsh 2005). Bu çalışmada yer alan 8-14 yaş aralığındaki çocukların ortaya koydukları bilişsel performans göz önünde bulundurulduğunda, yaş arttıkça bildiğini bilme düzeyinin arttığı, bilmediğini bilmeme düzeyinin azaldığı, hatırlanan doğru kelime sayısının arttığı görülmüştür. Yaşla birlikte bilemeyeceğini bilememenin ve doğru tanınan semantik kelime sayısının azaldığı görülmüştür. Bu çalışmada yer alan çocukların üst-bilişte geriye dönük izleme performanslarının ileriye dönük izleme performanslarından daha iyi düzeyde oldukları görülmüştür. Buna göre çocuklar, bilişsel gelişim sürecinde neyi bilip neyi bilemediklerini; neyi bilip neyi bilemeyeceklerinden daha iyi bilmektedirler. On bir yaşından itibaren, çocukların, perseveratif (yineleyici) tepki ve yineleyici hata sayısının azaldığı, alışılagelen bir davranış örüntüsünü bastırabilip, olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneği kazandıkları; yönetici işlevlerde etkinliğin arttığı görülmektedir. On bir yaşla birlikte çocuklarda, sözel olmayan akıl yürütme, soyutlama, zihinsel faaliyet hızında işlevsellik artmakta; anlama, kazanılmış bilgiyi kullanma, yeni bilgi üretme, gerçekleştirilen görevlerde süre daha etkin kullanılmaktadır. On bir yaşla birlikte, bilimsel düşünce yapısı kazanmaya başlayabilmektedirler. Böylece hipotezler oluşturabilmekte, olası çözümleri sistematik bir şekilde değerlendirebilmekte ve çözüme ulaşabilmektedirler. Sağlık alanında çocuğun bilişsel işlevlerinin değerlendirilmesi, psikiyatrik ve nörolojik durum incelemesinin bir bölümüdür. Etkili bir değerlendirme yapmak için mümkün olduğu kadar değerlendirilen çocuğun zihninin nasıl çalıştığını bilmek, tanı ve tedavi alanlarında kolaylık sağlar. Bu çalışmanın örneklemini oluşturan çocuklardan elde edilen veriler, kliniğe psikiyatrik, nörolojik v.b. nedenlerle başvuran çocukların bilişsel performanslarının değerlendirilmesinde ?normal? değer sağlaması açısından kritik önem taşımaktadır. Çünkü ?anormal? çocuğun bilişsel süreçlerinin ne olduğunun bilinmesi için öncelikle ?normal? çocuğun bilişsel süreçlerinin anlaşılması esastır. Eğitim alanında çocuğun bilişsel süreçlerinin yaş dönemlerine özgü olarak bilinmesi, öğretilmeye çalışılan konuların içeriği, öğretme biçimi ve hedeflerinin ne olması gerektiği konusunda yol göstericidir. Bu çalışmadan hareketle, soyut işlemler döneminde anlaşılabilecek terim ve konular, 11 yaş ve sonrasında devam edilen sınıflarda takip edilen müfredatta yer almalıdır. Hukuk alanında, bu çalışmanın çocuğun tanıklığına başvurma, farik-mümeyyizlik (doğruyu yanlışı ayırtedebilme becerisine sahip olma) gibi konulara katkısının olduğu düşünülmektedir. Buna göre, 11 yaşından büyük çocuklardan alınan bilgilerin 11 yaşından küçük olan çocuklara göre daha güvenilir olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın örneklemini 8-14 yaş aralığındaki çocuklar oluşturmuştur. Daha sonraki çalışma örneklemlerinin 14 yaş ve üzeri yaşları kapsaması, üst-biliş, yönetici işlevler, bilişsel gelişim ve genel yeteneğin gelişim sürecinin nasıl bir yol izlediğinin ortaya konulması açısından faydalı olacağı düşünülmektedir. Aynı şekilde, ilerideki daha ayrıntılı çalışmalarda durumluk-süreklik kaygı, depresyon ve zeka düzeyi konusunda da bilgi alınmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR Ardaç D (1984) The Relationship Between Science Achievement And Logical Reasoning Abilities Among Seventh Grade Students. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Bogaziçi Üniversitesi, İstanbul. Aydın B (1997) Çocuk ve Ergen Psikolojisi, İstanbul M. Ü. Vakfı Yayınları. Bekçi B (2004) Üst Bellek Türleriyle Beyin Elektriksel Tepkilerinin İlişkisi. Doktora Tez Önerisi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Bekçi B, Karakaş S (2006) Metacognition and executive functions: related or different concepts? 13th World Congress of Psychophysiology. The Olympics of the Brain. International Journal of Psychophysiology, 61: 343. Burney GM (1974) The Construction and Validation of An Objective Formal Reasoning Instrument. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Northern Colorado Üniversitesi. Butterfield EC, Nelson TO, Peck V (1988) Developmental aspects of the feeling of knowing. Developmental Psychology, 24: 654- 663. Cesur S (1997) The Relationship Between Cognitive and Moral Development. Yayınlanmamış yüksek lisans tezi, Bogaziçi Üniversitesi, İstanbul. Comalli PE, Wapner S, Werner H (1962) Interference effects of stroop colour-word test in childhood, adulthood, and aging. Journal of General Psychology, 100: 47?53. Crick F (2000) Şaşırtan Varsayım (Çev. Sabit Say). TÜBİTAK Yayınları, Ankara, Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) (2000) Ankara ili Mamak ve Çankaya İlçelerinin Mahallelerine Ait Gelişmişlik Düzeyleri Bilgileri, Ankara, T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. Dienes Z, Perner J (1999) A Theory of Implicit and Explicit Knowledge. Cambridge: Cambridge University Pr. Emick J, Welsh M (2005) Association between formal operational thought and executive function as measured by the tower of hanoi-revised. Learning and Individual Differences. 15: 177?188. Ergenç H (2001) Piaget ve Türk Çocuklarında Korunum Kavramlarının Gelişimi. Yayına Hazır Kitap, İstanbul. Gander MJ, Gardiner HW (1998) Çocuk ve Ergen Gelişimi (Çev. B Onur). İmge Yayıncılık, Ankara, 2004. Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odessa (F.L.): Psychological Assessment Resources. Hooper FH, Hooper JO, Colbert TK (1985) Personality and memory correlates of intellectual functioning in adulthood: piagetian and psychometric assessments. Human Development, 28: 101?107. Irak M (2004) İnsanda Dikkatlilik, Üst-Biliş Performansı ve Bellek Türlerinin Oluşturduğu İlişkiler Örüntüsünün İncelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Jorgenson CB, Davis J, Wilbon P ve ark. (1981) Hemispheric asymmetries in the processing of stroop stimuli: an examination on age and sex differences. International Journal of Neuroscience, 21: 171-174. Karakaş S, Başar E (1993) Nöropsikolojik Değerlendirme Araçlarının Standardizasyonu, Nöropsikolojik Ölçümlerin Elektrofizyolojik Ölçümlerle İlişkisi. Proje No: TÜBİTAK-TBAG 17-2. Karakaş S, Karakaş HM (2000) Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım: bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3: 215-227. Karakaş S, Irak M, Bekçi B (2003) Sağlıklı İnsanda Bilgi İşleme Süreçleri: Biliş ve Üst-Biliş. Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, S Karakaş, C İrkeç, N Yüksel (Ed). Ankara, Çizgi Tıp Yay. Karakaş S (2004) BİLNOT Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler İçin Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları. Ankara, Dizayn Ofset. King MC, Snow WG (1981) Problem solving task performance in brain damaged subjects. Journal Clinical Psychology, 37: 400-404. Koriat A (1993) How do we know that we know? the accessibility account of feeling of knowing. Psychological Review, 50: 609-639. Lezak MD (1995) Neoropsychological Assessment (3.ed.). New York: Oxford Univ. Pr. Lockl K, Schneider W (2002) Developmental trends in children's feeling-of-knowing judgements. International Journal of Behavioral Development, 26: 327-333. Macleod CM (1991) Half a century of research on the stroop effect: an integrative review. Psychological Bulletin, 109:162-203. Nelson TO, Narens L (1990) Metamemory: a theoretical framework and new findings. The Psychology of Learning and Motivation: Advances In Research and Theory, 2. baskı, GH Bower (Ed.), San Diego: Academic Pres. S. 125-173. Pendleton MG, Heaton RK (1982) A comparison of the wisconsin card sorting test and the category test. Journal of Clinical Psychology, 38: 392-396. Pennington BF, Ozonoff S (1996) Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37: 51-87. Shute GE, Huertas V (1990) Developmental variability in frontal lobe function. Developmental Neuropsychology, 6: 1-12. Spreen O, Strauss E (1991) A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford Univ. Pres. Taylor CS (1998) Differences in formal reasoning in terms of frontal lobe functioning. Dissertation Abstracts International, 58: 5674. Tekcan Aİ, Aktürk M (2001) Are you sure you forgot? feeling of knowing in directed forgetting. Journal of Experimental Psychology, 27: 1487-1490. Welsh MC, Pennington BF (1988) Assessing frontal lobe function in children: views from developmental psychology. Developmental Neuropsychology, 4: 199-230. Yalçın K, Karakaş S (2007) Wisconsin Kart Eşleme Testi Performansında Gelişimin Niceliksel ve Niteliksel Etkileri, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 14: 24-32. Zabrucky K, Ratner HH (1986) Children's comprehension monitoring and recall of inconsistent stories. Child Development, 57: 1401?1418. |
Temporomandibuler Bozukluğu Olan Hastalarda Mizaç ve Karakter Boyutları Dt. Alev DARCAN, Dr. Elif ONUR, Dr. Timur KÖSE, Dr. Tunç ALKIN, Dr. Adalet ERDEM GİRİŞ Temporomandibuler bozukluk (TMB); çiğneme kaslarını, temporomandibuler eklemi ve onunla ilişkili yapıları ya da her ikisini de içeren, ağrıyla karakterize ve oluşumunda psikososyal etkenlerin de rol aldığı çok yönlü bir rahatsızlıktır (Griffiths 1983, Dworkin ve LeResche 1992, Suvinen ve ark. 2005). TMB'de, çene hareketleri sırasında eklem sesleri ve hareket kısıtlılıkları görülebilir. Hastaları tedavi aramaya zorlayan en sık belirtiler ağrı ve çiğneme ya da konuşma işlevlerindeki sınırlanmalardır. TMB etyopatogenezine yönelik araştırmalarda, dişlerin okluzyonu ve parafonksiyonel etkinlikler oldukça fazla incelenmiş olup malokluzyon, çene pozisyonları ve biyomekanik etkenlerin rolü sorgulanmıştır (Gameiro ve ark. 2006). TMB'nin etyolojisi çok iyi anlaşılamamış olduğundan ruhsal, davranışsal ve çevresel kökenli çok sayıda etken de araştırılmıştır. Laskin'in (1969) TME sorunlarının oluşumunda emosyonel etkenlerin etkili olduğunu vurgulamasından sonra, TMB'deki psikolojik sorunlar üzerine pek çok çalışma yapılmıştır. Araştırma sonuçları, TME işlev bozukluğu olan hastalarda belirti oluşumunda stresin ve bir dizi psikososyal, nöropsikolojik ya da bilişsel etkenin rol oynadığına (Mercuri ve ark. 1979, van der Laan ve ark. 1988, Grzesiak 1991, Grossi ve ark. 2001, Suvinen ve ark. 2005) ve TMB'nin aleksitimi (Glaros ve Lumley 2005), anksiyete (Mercuri ve ark. 1979, Suvinen ve Reade 1995, Ohrbach ve McCall 1996, Fricton 1999), depresyon (Suvinen ve Reade 1995, Madland ve ark. 2000, Wright ve ark. 2004) ve somatizasyon (Dworkin 1991, Yap ve ark. 2002, 2004) gibi psikiyatrik durumlarla yakından ilişkili olabileceğine işaret etmektedir. Eşlik eden psikopatolojilerin akut TMB'nin kronikleşmesini yordayıcı bir etken olduğu saptanmıştır (Wright ve ark. 2004). Bu çalışmalarda TMB'nin oluşumunda, gelişiminde ve belirtilerin sürmesinde psikososyal etkenlerin önemli bir katkısının olduğu açıkça gösterilmiştir. Öyle ki, artık TMB'nin ?ağrı? ve ?psikososyal işlev düzensizliği? bileşenlerinden oluştuğu yaygın olarak kabul görmektedir. Süreğen ağrıyla ilişkili ağrı davranışlarının sürmesinde ve yeti yitiminin oluşumunda kişilik özelliklerinin de rol oynayabileceği düşüncesiyle TMB hastalarında, bu rahatsızlıkla ilişkili olabilecek kişilik özellikleri de araştırılmıştır. Yapılan çalışmalarda kişilik özelliklerini belirlemek için kullanılan Minnesota Multifazik Kişilik Envanteri (MMPI) ile TMB hastalarında kronik ağrı hastalarına benzer biçimde ?psikofizyolojik reaksiyon? (Parker ve ark. 1993) ve daha tutarlı olarak da ?hipokondriazis, histeri ve depresyon? puanlarının yüksek olduğu bulunmuştur (Eversole ve ark. 1985, Michelotti ve ark. 1998, Meldolesi ve ark. 2000). Eysenck Kişilik Sorgusunda, ?nevrotiklik? (Southwell ve ark. 1990, Pallegama ve ark. 2005) ve ?içedönüklük? puanlarının (Pallegama ve ark. 2005) ve revize edilmiş NEO Kişilik Envanterinde ise ?nevrotiklik ve depresyon? ölçek puanlarının (Ferrando ve ark. 2004) sağlıklılardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Paranoid, obsesif-kompulsif, histriyonik ve borderline kişilik bozuklukları TMB'ye en sık eşlik eden kişilik bozukluklarıdır (Gatchel ve ark. 1996). Ancak, TMB'ye özgü sayılabilecek kişilik özellikleri konusunda tutarlı veriler bulunmamaktadır (Suvinen ve ark. 2005). Cloninger (1987) tarafından geliştirilen, kişiliği boyutsal ve psikobiyolojik açıdan açıklayan modelde, kişiliğin iki temel yapı taşı bulunmaktadır: mizaç ve karakter boyutları. Söz konusu kişilik tanımında, yenilik arayışı (YA), zarardan kaçınma (ZK), ödül bağımlılığı (ÖB) ve sebat etme (SE)'den oluşan dört mizaç boyutu ile kendini yönetme (KY), işbirliği yapma (İY) ve kendini aşma (KA) adı verilen üç karakter boyutunun bileşimi kişiliği oluşturmaktadır (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Kalıtılabilir olduğu gösterilmiş olan mizaç boyutları kişiliğin biyolojik yönünü yansıtmaktadır. Karakter boyutları ise yaşam olaylarından, kültürden ve sosyal öğrenmeden etkilenen özelliklerdir. Söz konusu mizaç ve/veya karakter boyutlarının bir kas-iskelet ağrı bozukluğu olan TMB'nin oluşumunda, sürmesinde ya da süreğenleşmesinde rol oynamaları olasıdır. Konuyla ilgili araştırmalar tarandığında, TMB olgularının kişilik özelliklerinin MKE kullanılarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada, TMB tanısı alan hastalardaki kişilik özelliklerinin, mizaç ve karakter özelliklerini ölçen MKE ile incelenmesi ve hasta grubundan çıkan sonuçların sağlıklı kontrollerle karşılaştırması amaçlanmıştır. Çalışmamızın temel varsayımı sağlıklı kontrollerden farklı olarak TMB tanılı hastaların psikopatolojiyle yakından ilişkili olan ZK mizacında yükseklik ve KY ve İY gibi karakter boyutlarında düşüklük özelliklerinde sahip olacaklarıdır. YÖNTEMLER Örneklem Çalışmaya Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı'na Mayıs 2006 ve Ocak 2007 tarihleri arasında TMB belirtileriyle başvuran hastalar dahil edilmiştir. Yaş aralığı 18-65 olan, 70'i kadın (%79.5), 18'i erkek (%20.5) 88 hasta ile demografik bilgiler açısından hasta grubu ile yaş ve cinsiyet bakımından eşleştirilmiş ve TMB öyküsü olmayan 66'sı kadın (%81.5), 15'i erkek (%18.5) toplam 81 sağlıklı birey kontrol grubu olarak çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya katılan olguların sosyodemografik bilgileri ve klinik muayene bulguları oral diagnoz bölümündeki muayeneleri sırasında kaydedilmiştir. Çalışmaya onay vermeyenler, okur-yazar olmayanlar, muayene ve sorgulama sırasında refakatçi yardımına gereksinim duyanlar, bilinen bir bilişsel işlev bozukluğu ya da önemli yeti yitimi yaratan nörolojik veya dekompanse sistemik hastalığı olanlarla, son bir yıl içinde psikiyatrik tedavi görmüş veya halen görmekte olduğu saptanmış olanlar çalışmaya alınmamıştır. MKE'yi eksik dolduran 7 hasta ve 1 kontrol olgusu çalışmadan çıkarılmıştır. Böylece, TMB grubu 17'si erkek (%21) ve 64'ü kadın (%79) olan toplam 81 hastadan, kontrol grubu 15'i erkek (%18.75) ve 65'i kadın (%81.25) olan toplam 80 kişiden oluşmuştur. Oral Diagnoz bölümünde TMB tanısı konan hastaların eklem ve kas muayenesi Dworkin ve LeResche'nin (1992) önerdiği ?Araştırma Tanı ölçütlerine (RDC)? uyularak bir araştırmacı tarafından tekrar yapılmıştır. TME'nin radyolojik muayenesi ağız açık-kapalı olarak çekilen lateral eklem grafileriyle yapıldı. Hastalardan 56'sının (%69.1) yakınmaları 6 aydan uzun sürdüğü için bunlar ?kronik TMB? olarak değerlendirilmiştir. Sağlıklı grup, TMB'ye uyan yakınmaları olmadığı ve bu nedenle tedavi arayışına girmediği dental sorgulamayla anlaşılan kişilerden seçilmiştir. Değerlendirme araçları Tüm olguların mizaç ve kişilik özelliklerinin değerlendirilmesinde Mizaç ve Karakter Envanteri'nin (MKE) (Cloninger ve ark. 1994), 240 maddeden oluşan formu kullanılmıştır. Bu ölçek; doğru/yanlış olarak doldurulan, 17 yaş ve üzeri kişilere uygulanabilen ve öz bildirim (self report) niteliğinde bir ölçektir. Yanıtlama süresi sınırsız olup, kişiler genellikle 30 ile 45 dakika arasında yanıtlayabilmektedir. MKE, yedi mizaç ve karakter boyutunu temsil eden toplam 24 alt boyuttan oluşmaktadır. Söz konusu kişilik tanımında, yenilik arayışı (YA), zarardan kaçınma (ZK), ödül bağımlılığı (ÖB) ve sebat etme (SE)'den oluşan dört mizaç boyutu ile kendini yönetme (KY), işbirliği yapma (İY) ve kendini aşma (KA) adı verilen üç karakter boyutunun bileşimi kişiliği oluşturmaktadır (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Yenilik arama (YA) mizacı 4 (keşfetmekten heyecan duyma ya da heyecan arama-kayıtsız katılık hali, dürtüsellik-iyice düşünme, savurganlık-tutumluluk ve düzensizlik-düzenlilik); zarardan kaçınma (ZK) mizaç boyutu 4 (beklenti endişesi ve karamsarlık-sınırsız iyimserlik, belirsizlik korkuları, utangaçlık-neşeli dışa dönüklük, kolay yorulma-dinçlik); ödüle bağımlılık 3 (duygusallık, bağlanma-kopma, bağımlılık-bağımsızlık); sebat etme mizacı ise 1 alt boyuttan oluşmaktadır. Kendini yönetme karakteri 5 (sorumluluk alma-suçlama, amaçlılık-amaçsızlık, beceriklilik-atalet, kendini kabul-kendisiyle çekişme, uyumlu mizaç-olumsuz alışkanlıklar); işbirliği yapma karakteri 5 (sosyal kabullenme-sosyal hoşgörüsüzlük, empati-sosyal kayıtsızlık, yardımseverlik-yardım sevmeme, merhametlilik-intikamcılık, ilkeli olma ya da vicdanlılık-kendine çıkar sağlama); kendini aşma ya da aşkınlık karakteri ise 3 (kendinden geçme-kendilik bilincinde yaşama, kişiler ötesi özdeşim-kendi kendine ayrışma, manevi kabul-akılcı maddecilik) alt boyuta ait alt ölçekten oluşmaktadır. Alt boyut puanlarının toplanmasıyla, ilgili boyutun toplam puanı elde edilmektedir. MKE, Köse ve arkadaşları (2004) tarafından Türkçe'ye çevrilmiş ve tersine çevirme işlemi Cloninger tarafından onaylanmıştır. Ölçeğin psikometrik özelliklerini inceleyen iki ayrı çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş; Cronbach a değerleri MKE mizaç boyutları için 0.55-0.85, karakter boyutları için ise 0.80-0.85 olarak bildirilmiştir (Köse ve ark. 2004, Arkar ve ark. 2005). Veriler, MKE'nin her iki Türkçe versiyonunun da geçerli ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada Arkar ve arkadaşlarına (2005) ait olan MKE versiyonu kullanılmıştır. İstatistiksel analizler Çalışma verileri SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows sürüm 14.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Hastaların ve kontrol grubunun sosyo-demografik verileri, veri tiplerine uyacak biçimde t-testi ve ki kare analizleriyle karşılaştırılmıştır. MKE ile sağlıklılar arasındaki grup farklılıkları cinsiyet etkisi altında çok değişkenli varyans analizi (MANOVA) ile araştırılmış, ?grup *cinsiyet? etkileşimi saptanan MKE boyutları ve alt boyutlarında çok değişkenli analizler ayrı ayrı tekrarlanmıştır. Tüm karşılaştırmalarda iki yönlü istatiksel anlamlılık düzeyi ?p<0,05? olarak belirlenmiştir. BULGULAR TMB hastalarının yaş ortalaması 37.89 yıl (SS=11.29) olup, sağlıklı grubun yaş ortalaması 38.06 (SS=9.26) ile benzerdir (t=0.111, p=0.912). Diğer demografik verilerde de (cinsiyet, medeni durum, eğitim) gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1). MKE boyutlarının incelendiği çok değişkenli varyans analizi modeli anlamlılık göstermektedir (F=4.21, p<0,001, Wilks l=0.838). Karşılaştırılan MKE boyutları ve alt ölçeklerine ait puan ortalamaları, standart sapmaları, F ve p değerleri Tablo 2'de sunulmuştur. Sağlıklı ve TMB hasta grupları arasındaki farklılıklar MKE'nin ?YA mizaç boyutu? ortalama puanı (TMB: 21.47 ± 4.06, Sağlıklı: 19.16 ± 4.57, p=0.004) ile YA mizaç boyutunun ?dürtüsellik? (TMB: 7.20 ± 1.54, Sağlıklı: 5.66 ± 2.49, p<0.001) ve ?düzensizlik? (TMB: 5.20 ± 1.44, Sağlıklı: 4.18 ± 1.80, p=0.002) alt boyut puanları TMB hastalarında kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. ZK mizaç boyutunun ?kolay yorulma? (TMB: 4.86 ± 1.56, Sağlıklı: 4.04 ± 1.61, p<0.001) alt boyut puanları TMB hastalarında sağlıklı gruba göre daha yüksek bulunmuştur. KY karakter boyutunun ?amaçlılık? (TMB: 4.19 ± 1.23, Sağlıklı: 5.08 ± 1.46, p=0.002) alt boyut puanlarının TMB hastalarında sağlıklı gruba göre daha düşük olduğu bulunmuştur. Benzer biçimde İY karakter boyutunun ?merhametlilik? (TMB: 4.78 ± 1.41, Sağlıklı: 5.08 ± 1.46, p=0.027) ve ?ilkeli olma? (TMB: 4.70 ± 1.26, Sağlıklı: 5.75 ± 2.15, p=0.005) alt ölçek puanları TMB olgularında kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklar Cinsiyete göre değerlendirildiğinde ise, ?ZK mizaç boyutunun ?belirsizlik korkusu? (Kadın: 3.64 ± 1.59, Erkek: 2.69 ± 1.53, p=0.002) ile ?kolay yorulma? (Kadın: 4.61 ± 1.55, Erkek: 3.91 ± 1.94, p=0.012) alt ölçek puan ortalamalarının kadınlarda, erkeklere göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. ?KY karakter boyutu? ortalama puanları (Kadın: 24.33 ± 5.81, Erkek: 21.82 ± 6.03, p=0.049) ile KY karakter boyutunun ?sorumluluk alma (Kadın: 4.01 ± 1.89, Erkek: 3.18 ± 2.06, p=0.043)? ve ?beceriklilik (Kadın: 1.97 ± 1.33, Erkek: 0.96 ± 1.04, p<0.001)? alt ölçek puanları kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. Yine, KA karakter boyutunun ?manevi kabul? (Kadın: 7.67 ± 2.35, Erkek: 6.57 ± 2.36, p=0.025) alt ölçek puanları da kadınlarda erkeklerden daha yüksektir. Grup*cinsiyet etkileşimleri olan MKE ana boyutları ve alt ölçekleri ?ZK mizaç boyutu? (p=0.007) ile ZK mizaç boyutunun, ?beklenti endişesi? (p=0.031) ile ?utangaçlık? (p=0.005) alt ölçeklerinde ?grup ve cinsiyet etkileşimi? olduğu saptanmıştır. Grup*cinsiyet etkileşimi gösterdiği saptanan bu MKE boyut ve alt ölçeklerine çok değişkenli analizler cinsiyet ve gruplar için ayrı ayrı tekrarlanmıştır (Tablo 3). Buna göre, ?ZK mizaç boyutu? ortalama puanı hasta grubundaki erkeklerde, sağlıklı grubundaki erkeklere göre anlamlı biçimde daha yüksek bulunurken, kadınlarda gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. ZK puanları, sağlıklı kadınlarda, sağlıklı erkeklerden anlamlı olarak daha yüksek iken (p=0.001), hasta grubunda cinsiyetler arası anlamlı bir fark bulunmamıştır. ZK mizaç boyutunun ?beklenti endişesi? alt ölçeğinde saptanan anlamlı grup*cinsiyet etkileşimi tekrarlanan MANOVA analizlerinde anlamlılığını yitirerek bir farklılık göstermemiştir. Sağlıklı grubunda ZK mizaç boyutunun ?utangaçlık? alt ölçek puanları açısından kadın-erkek arasında bir farklılık bulunmazken, hasta grubunda cinsiyetler arasındaki farklılık anlamlı bulunmuştur (p=0.034). Bu alt ölçek için, erkek hastaların puan ortalamasının kadın hastalardan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca, erkekler ve kadınlar ayrı ayrı incelendiğinde; kadınlarda sağlıklılar ve hasta olan bireyler arasında anlamlı bir farklılık saptanmazken, hasta grubundaki erkeklerin ortalama ?utangaçlık? puanları, sağlıklı kontrol grubundaki erkeklerden daha yüksektir (p=0.001). TARTIŞMA TMB hastalarında YA mizaç boyutu toplam puanlarının sağlıklılardan yüksek olması bu çalışmanın en temel bulgusudur. Bunun yanı sıra alt boyutlar içinde ?yüksek kolay yorulma ve yüksek düzensizlik? birlikteliği önemli olabilir. Çünkü TMB hastalarında da saptanan bu profili sergileyen kişilerin kararsız ve nevrotik oldukları, kolayca kederlendikleri ve insanlarla geçimsizlik gösterdikleri bildirilmiştir (Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). YA mizacı, yenilikle karşılaşıldığında yapılan araştırıcı etkinlikleri yansıtmaktadır. YA mizacı boyutunda yüksek puanlar kolay heyecanlanma, hızlı karar verme, çabuk öfkelenme, düzensiz ve sistemsiz olma eğilimini ve zayıf dürtü denetimini yansıtmaktadır. Yüksek YA skoru göstermenin olumsuz yanı kişinin engellenmelerle karşılaştığında yoğun öfke yaşaması ve çabuk vazgeçmesidir, bu da kişilerarası ilişkilerde tutarsızlıklara ve sebatsızlığa yol açar (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Yapılan çalışmalar ?yüksek YA? puanlarının ?B küme kişilik bozukluklarına? yatkınlık yarattığını tutarlı bir biçimde göstermektedir (Svrakic ve ark. 1993, Mulder ve ark. 1994, Mulder ve ark. 1999, de la Rie ve ark. 1998). TMB hastalarında YA'nın yüksek olması bulgusu, eski çalışmalarında saptanan MMPI'da yüksek histeri profilleri, Eysenck Kişilik Sorgusundaki nevrotiklik ve başa çıkma becerileri açısından ?disfonksiyonel olma? ve ?kişiler arası stresler yaşama? gibi bulgularla uyumluluk göstermektedir (Eversole ve ark. 1985, Southwell ve ark. 1990, Philips ve ark. 2001, Pallegama ve ark. 2005). Yüksek YA'nın yanı sıra karakter puanlarının düşük olması genellikle kişilik bozukluklarının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Cloninger (2000); (a) düşük KY, (b) düşük İY (c) düşük KA ve (d) düşük affektif stabilite özelliklerini, ?kişilik bozukluklarının çekirdek özellikleri? olarak tanımlamış ve pratik olarak bu özelliklerden herhangi ikisinin olmasının bir kişilik bozukluğunun varlığını, daha fazlasının bulunmasının ise kişilik psikopatolojisinin şiddetini gösterdiğini öne sürmüştür. Başka araştırmacılar da ?YA mizacının yüksek olmasının? veya ?YA mizacının yüksek olması ile birlikte KY ve/veya İY boyutlarının düşük olması? profilinin borderline kişilik bozukluğuyla yakından ilişkili olduğunu bulmuştur (Battaglia ve ark. 1996, Mulder ve ark. 1999). Bu çalışmada beklentimizin aksine hastalar ve sağlıklılar arasında herhangi bir karakter boyutu farklılığı saptanmamıştır. Fakat karakter alt boyutları incelendiğinde, hastalarda KY karakter boyutunun ?amaçlılık? alt boyutuyla, İY karakter boyutunun ?merhametlilik? ve ?ilkeli olma? puanlarının sağlıklılara göre daha düşük olması bulgusu, yüksek YA bulgusuyla birlikte değerlendirildiğinde hastalarda kişilik bozukluğu olasılığını güçlendirmektedir. Nitekim Philips ve ark. (2001), kronik TMB hastalarında depresyon ve anksiyete bozukluklarının yanı sıra, borderline kişilik bozukluğu ve eksen II bozukluğu görülme oranlarının akut TMB hastalarından anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Çalışılan TMB grubunun da 2/3'ünden fazlasının kronik hastalardan oluşmasından ötürü kişilik patolojileri öne çıkmış olabilir. TMB'de somatizasyon bozukluğu da sıktır (Yap ve ark. 2002, Yap ve ark. 2004) ve akut TMB'de en sık karşılaşılan ek tanı anksiyete bozuklukları iken, kronik TMB'de en sık görülen ek tanı kategorisi somatoform bozukluklardır (Gatchel ve ark. 1996). Somatizasyon bozukluğunun kadın hastalarda yüksek YA ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Battaglia ve ark. 1998). Dolayısıyla ?yüksek YA?nın, ağrı belirtilerinin klinik görünümün bir parçasını oluşturduğu bilinen hem TMB'ye hem de somatizasyon bozukluğuna yatkınlık ya da risk etkeni olarak ortak bir zemin oluşturması olasıdır. Davranışların ketlenmesini yansıtan ZK'nin yüksek olması, bu kişilerin kaçıngan, güvensiz, aşırı tedbirli, endişeli ve karamsar olmaya yatkın olduklarını göstermektedir (Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Klinik ve genel toplum örneklemlerinde yapılan birçok çalışmayla, hem depresyonda hem de anksiyetede, ?ZK yüksekliği? tutarlı bir biçimde gösterilmiştir (Brown ve ark. 1992, Joffe ve ark. 1993, Tanaka ve ark. 1998, Svrakic ve ark. 2002, Jyllhä ve Isometsä 2006, Cloninger ve ark. 2006). Öyle ki, ZK yüksekliği anksiyete ve depresyon için neredeyse bir gösterge niteliğindedir. Bunun yanı sıra yüksek ZK puanlarının, çeşitli türden baş ağrıları ya da nonspesifik kas-iskelet ağrıları olanlar gibi farklı ağrı hastası gruplarının en belirgin kişilik profili olduğu saptanmıştır (Pud ve ark. 2004, Boz ve ark. 2004, Malmgren-Olson ve Bergdahl 2006, Sanchez-Roman ve ark. 2007). Bu çalışmanın bulguları ZK açısından bir grup ya da cinsiyet farklılığı göstermemiş ama bir grup*cinsiyet etkileşimine işaret etmiştir. ZK toplam puanları sağlıklı grupta normatif verilere (Cloninger ve ark. 1991, de la Rie ve ark. 1998, Hansenne ve ark. 1999, Miettunen ve ark. 2007) ve beklentimize koşut biçimde kadınlarda daha yüksektir (SK>SE). Buna karşılık, erkek TMB hastalarının ZK puanları literatürde tanımlanan ağrılı kas-iskelet hastalıklarındaki bulgularla uyumlu olarak (Malmgren-Olson ve Bergdahl 2006, Sanchez-Roman ve ark. 2007), sağlıklı erkeklerden daha yüksek bulunmuştur (HE>SE) ve bu grup, hem hasta kadınlardan hem de sağlıklı erkeklerden daha utangaçtır. Akut TMB'nin kadınlarda erkeklere göre 3 ile 6 kat daha fazla görüldüğü ve kadın olmanın bu bozukluğun kronikleşmesi için bir risk etkeni olduğu belirtilmiştir (Philips ve ark. 2001). Tedavi arama davranışı, cinsiyet hormonları, ağrı eşiği farklılığı, stres vb. gibi etkenlerin bu cinsiyet farklılığını yarattığı öne sürülmekle birlikte, TMB'nin neden kadınlarda daha fazla görüldüğü henüz açıklığa kavuşmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda saptanan cinsiyetler arasındaki mizaç ve karakter farklılıklarının, TMB açısından yatkınlık yaratıcı ya da koruyucu etkenler olarak rol oynaması olasıdır. Örneğin, ZK yüksekliği yalnızca erkeklerde TMB gelişimi bir risk etkeni olabilir ve belki de TMB'ye sıklıkla eşlik eden depresyon ve anksiyete bozukluklarının gelişimini belirleyebilir. Öte yandan, TMB hasta grubundaki kadınların ?daha girişken ve sosyal?, erkeklerin ise ?daha utangaç? olması bulgumuz tedavi arama davranışını ve tedaviye ulaşma oranlarını etkilemesi mümkündür. Genel toplum çalışmalarında mizaç boyutları açısından cinsiyete özgü farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Dünyanın çeşitli topluluklarında sağlıklılarda yapılan ve Arkar ve ark.'nın (2005) çalışma sonuçlarını da içeren 32 çalışmanın meta-analizi, kadınlarda ZK ve ÖB puanlarının erkeklerden daha yüksek olduğunu buna karşılık YA ve SE mizaçlarında ise anlamlı bir cinsiyet farklılığı olmadığını göstermektedir (Miettunen ve ark. 2007). Verilerimiz cinsiyetlere göre incelendiğinde, ZK mizaç boyutunun ?belirsizlik korkusu? ve ?kolay yorulma? alt boyutlarında kadınların erkeklere göre daha yüksek puan alması hemen tüm çalışmalarda yinelenen bu normatif eğilimi yansıtmaktadır. Kişilerin sosyalleşmesini gösteren ve kültürel etkilere açık olduğu bilinen ?ÖB mizaç boyutu? çoğu çalışmada kadınlarda daha yüksek olarak saptanmaktadır (Cloninger ve ark. 1991, de la Rie ve ark. 1998, Mendlowicz ve ark. 2000). Bu çalışmada ÖB açısından bir cinsiyet farkı saptamamış olmamız kültürel etkenlerden kaynaklanabilir. Çünkü yukarıda söz edilen meta-analizde cinsiyetler arasında ÖB farkının gösterilemediği tek çalışma Türkiye kökenlidir (Miettunen ve ark. 2007, Arkar ve ark. 2005). KY'nin kadınlarda daha düşük olduğunun bildirilmesine (Hansenne ve ark. 1999, Arkar ve ark. 2005) karşın, bu çalışmadaki kadınların ?KY mizacı toplam puanı? ve ?sorumluluk alma? ve ?beceriklilik? KY alt boyutlarında erkeklerden daha yüksek puan almaları sosyo-kültürel etkilerle açıklanamaz. Bu bulgu çalışılan örnekleme özgü olabilir. Bu sonuçların diş hekimliği açısından klinik önemi şudur: TMB stomatognatik sistemi etkilediğinden birincil olarak diş hekimliğinin çalışma alanında görülmektedir, ancak birçok hastada rahatsızlığın yalnızca diş hekimleri ya da KBB uzmanları tarafından ve salt tıbbi yöntemlerle tedavi edilmesi yeterli olmamakta, yakınmalar kronikleşmektedir. Hastalardaki eksen I ve II ruhsal bozukluk ek tanılarının tedavi edilmesi kadar, bu sorunlara yatkınlık yaratan kişilik ve davranış özelliklerinin de ele alınması önemlidir. TMB hastalarının mizaç-karakter profillerinin bilinmesi, dental girişimlerin yanında psikofarmakoterapiyi (birincil olarak mizaca yönelik) ve/veya psikoterapiyi de (daha çok karakter sorunları için) içeren bireyselleşmiş tedavilerin oluşturulmasında işe yarayabilir (Svrakic ve ark. 2002). Erken dönemde yapılacak olan bireyselleşmiş ve kapsamlı girişimler hastalığın kronikleşmesini, yeni tıbbi ya da ruhsal sorunların eklenmesini, dolayısıyla da zaman ve para kaybını önleyecektir. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Saptadığımız mizaç ve karakter farklılıklarının etiyolojik ya da tetikleyici etken olup olmadıklarının kesitsel nitelikte olan bu çalışmayla kesin olarak belirlenmesi olanaksızdır. İkinci olarak, her ne kadar son bir yıl içinde ya da halen bir psikiyatrik tedavi alanlar dışlanmışsa da, hastalarda ve sağlıklılarda MKE'ye etki etme olasılıkları olan duygudurum ve anksiyete bozuklukları gibi eksen-I psikiyatrik bozukluklar yapılandırılmış görüşmelerle değerlendirilmemiştir. Dolayısıyla verilerimizi yorumlarken YA ve ZK mizaçlarının I. Eksen bozukluklarının varlığından etkilenebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (Goldman ve ark. 1994). Son olarak da, bu hastaların toplumda tedavi arayışı içine girmeyen hastalar bütününü temsil etmeyebileceği asla göz ardı edilmemelidir. TMB hastalarının mizaç ve karakter özelliklerinin yanı sıra eksen-I ve kişilik bozuklukları açısından yapılandırılmış görüşmelerle birlikte ileriye dönük biçimde değerlendirildiği çalışmalara gereksinim vardır. Sonuç olarak, TMB hastaları sağlıklılara göre mizaç ve karakter açısından bazı farklılıklar göstermektedir. Bulgularımıza dayanarak TMB hasta grubunda, onları B küme kişilik bozukluklarına ve somatizasyona; ayrıca erkek TMB hastalarını TMB'ye sıklıkla eşlik ettiği bilinen depresyona ve bir ölçüde de anksiyete bozukluklarına yatkın kılan bir mizaç profilinin var olduğunu söyleyebiliriz. Bu profili akılda tutarak, TMB hastalarını biyopsikososyal bir bütün olarak değerlendirecek, psikofarmakolojik ve psikoterapötik yaklaşımları da içeren çok yönlü girişimler uygulayacak, konsültasyon-liyazon ilkelerini gözeten multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gereklidir. KAYNAKLAR Arkar H, Sorias O, Tunca Z ve ark. (2005) Mizaç ve Karakter Envanteri'nin Türkçe formunun faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliliği. Turk Psikiyatri Derg, 16: 190-204. Battaglia M, Przybeck TR, Bellodi L ve ark. (1996) Temperament dimensions explain the comorbidity of psychiatric disorders. Compr Psychiatry, 37: 292-298. Battaglia M, Bertella S, Bajo S ve ark. (1998) An investigation of the co-occurrence of panic and somatization disorders through temperamental variables. Psychosom Med, 60: 726-729. Boz C, Sayar K, Velioğlu S ve ark. (2004) Kronik gerilim tipi baş ağrılı hastalarda mizaç ve karakter profili. Turk Psikiyatri Derg, 15: 105-111. Brown SL, Svrakic DM, Przybeck TR ve ark. (1992) The relationship of personality to mood and anxiety states: a dimensional approach. J Psychiatr Res, 26: 197-211. Cloninger CR (1987) A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Arch Gen Psychiatry, 44: 573-588. Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM (1991) The Tridimensional Personality Questionnaire: US normative data. Psychol Rep, 69: 1047-1057. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-990. Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM ve ark. (1994) The Temperament and Character Inventory (TCI): a guide to its development and use. St Louis, Missouri, USA: Center for Psychobiology of Personality. Cloninger CR (2000) A practical way to diagnose personality disorder: a proposal. J Personality Disord, 14: 99-108. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (2006) Can personality predict future depression? A twelve-month follow-up of 631 subjects. J Affective Disord, 92: 35-44. De la Rie SM, Duijsens IJ, Cloninger CR (1998) Temperament, character and personality disorders. J Personality Disord, 12: 362-372. Dworkin SF (1991) Illness behavior and dysfunction: review of concepts and application to chronic pain. Can J Physiol Pharmacol, 69: 662-671. Dworkin SF, LeResche L (1992) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord, 6: 301-355. Eversole LR, Stone CE, Matheson D ve ark. (1985) Psychometric profiles and facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 60: 269-274. Ferrando M, Andreu Y, Galdon MJ ve ark. (2004) Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 98: 153-160. Fricton JR (1999) Masticatory myofascial pain: an explanatory model integrating clinical, epidemiological and basic science research. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol, 41: 14-25. Gameiro GH, Andrade AS, Nouer DF ve ark. (2006) How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibuler disorder? Clin Oral Investig, 10: 261-268. Gatchel RJ, Garofalo JP, Ellis E ve ark. (1996) Major psychological disorders in acute and chronic TMD: an initial examination. JADA, 127: 1365-1374. Glaros AG, Lumley MA (2005) Alexithymia and pain in temporomandibular disorder. J Psychosom Res, 59: 85-88. Goldman RG, Skodol AE, McGrath PJ ve ark. (1994) Relationship between the Tridimensional Personality Questionnaire and DSM-III-R personality traits. ** J Psychiatry, 151: 274-276. Griffiths RH (1983) Report of the Presidents Conference on Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. JADA, 106: 75-77. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D ve ark. (2001) Reduced neuropsychologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain, 15: 329-339. Grzesiak RC (1991) Psychologic considerations in temporomandibular dysfunction. A biopsychosocial view of symptom formation. Dent Clin North **, 35: 209-226. Hansenne M, Reggers J, Pinto E ve ark. (1999) Temperament and Character Inventory (TCI) and depression. J Psychiatr Res, 33: 31-36. Joffe RT, Bagby RM, Levitt AJ ve ark. (1993) The Tridimensional Personality Questionnaire in major depression. ** J Psychiatry, 150: 959-960. Jyllhä P, Isometsä P (2006) Temperament, character and symptoms of anxiety and depression in the general population. Eur Psychiatry, 21: 389-395. Köse S, Sayar K, Ak İ ve ark. (2004) Mizaç ve Karakter Envanteri (Türkçe TCI): Geçerlik, güvenirliği ve faktör yapısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: 107-131. Laskin DM (1969) Etiology of the pain-dysfunction syndrome. JADA, 79: 147-153. Madland G, Feinmann C, Newman S (2000) Factors associated with anxiety and depression in facial arthromyalgia. Pain, 84: 225-232. Malmgren-Olsson EB, Bergdahl J (2006) Temperament and character personality dimensions in patients with nonspecific musculoskeletal disorders. Clin J Pain, 22: 625?631. Meldelosi G, Picardi A, Accivile E ve ark. (2000) Personality and psychopathology in patients with temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. A controlled investigation. Psychother Psychosom, 69: 322-328. Mendlowicz MV, Jean-Louis G, Gillin JC ve ark. (2000) Sociodemographic predictors of temperament and character. J Psychiatr Res, 34: 221-226. Mercuri LG, Olson RE, Laskin DM (1979) The specificity of response to experimental stress in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Dent Res, 58: 1866-1871. Michelotti A, Martina R, Russo M ve ark. (1998) Personality characteristics of temporomandibular disorder patients using M.M.P.I. Cranio, 16: 119-125. Miettunen J, Veijola J, Lauronen E ve ark. (2007) Sex differences in Cloninger's temperament dimensions-a meta-analysis. Compr Psychiatry, 48: 161-169. Mulder RT, Joyce PR, Cloninger CR (1994) Temperament and early environment influence comorbidity and personality disorders in major depression. Compr Psychiatry, 35: 225-233. Mulder RT, Joyce PR, Sullivan PF ve ark. (1999) The relationship among three models of personality psychopathology: DSM-III-R personality disorder, TCI scores and DSQ defences. Psychol Med, 29: 943-951. Ohrbach R, McCall WD (1996) The stress-hyperactivity-pain theory of myogenic pain: proposal for a revised theory. Pain Forum, 5: 51-66. Pallegama RW, Ranasinghe AW, Weerasinghe VS ve ark. (2205) Anxiety and personality traits in patients with muscle related temporomandibular disorders. J Oral Rehab, 32: 701-707. Parker MW, Holmes EK, Terezhalmy GT (1993) Personality characteristics of patients with temporomandibular disorders: diagnostic and therapeutic implications. J Orofac Pain, 7: 337-344. Philips JM, Gatchel RJ, Wesley L ve ark. (2001) Clinical implications of sex in acute temporomandibular disorders. JADA, 132: 49-57. Pud D, Eisenberg E, Sprecher E ve ark. (2004) The tridimensional personality theory and pain: harm avoidance and reward dependence traits correlate with pain perception in healthy volunteers. Eur J Pain, 8: 31-38. Sanchez-Roman S, Tellez-Zenteno JF, Zermeno-Phols F (2007) Personality in patients with migraine evaluated with the ?Temperament and Character Inventory?. J Headache Pain, 8: 94-104. Southwell J, Deary IJ, Geissler P (1990) Personality and anxiety in temporomandibular joint syndrome patients. J Oral Rehabil, 17: 239-243. Suvinen TI, Reade PC (1995) Temporomandibular disorders: a critical review of the nature of pain and its assessment. J Orofac Pain, 9: 317-339. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ve ark. (2005) Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain, 9: 613-633. Svrakic DM, Whitehead C, Przybeck TR ve ark. (1993) Differential diagnosis of personality disorders by the seven-factor model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 991-999. Svrakic DM, Draganic S, Hill K ve ark. (2002) Temperament character and personality disorders: etiology, diagnostic, treatment issues. Acta Psychiatr Scand, 106: 189-195. Tanaka E, Sakamato S, Kijima N ve ark. (1998) Different personalities between depression and anxiety. J Clin Psychol, 54: 1043-1051. van der Laan GJ, Duinkerke AS, Luteijn F ve ark. (1988) Role of psychologic and social variables in TMJ pain dysfunction syndrome (PDS) symptoms. Community Dent Oral Epidemiol, 16: 274-277. Wright AR, Gatchel RJ, Wildenstein L ve ark. (2004) Biopsychosocial differences between high-risk and low-risk patients with acute TMB-related pain. JADA, 135: 474-483. Yap AU, Tan KB, Chua EK ve ark. (2002) Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent, 88: 479-484. Yap AU, Tan KB, Chua EK ve ark. (2004) Relationships between depression/somatization and self-reports of pain and disability. J Orofacial Pain, 18: 220-225. |
Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ) Dr. Cengiz AKKAYA, Dr. Aslı SARANDÖL, Dr. Ayşen ESEN DANACI, Dr. E. Yusuf SİVRİOĞLU, Dr. Ender KAYA, Dr. Selçuk KIRLI GİRİŞ Kısıtlayıcı bir hastalık olan depresyonda depresif belirtilere ek olarak ?sosyal işlevsellik? kaybı ve buna bağlı iş ve sosyal yetilerde düşüş yaşanmaktadır (Broadhead ve ark. 1990, Wells ve ark. 1989). Sosyal işlevsellik, kişinin iş, ev, sosyal yaşam ve haz aldığı etkinliklerindeki işlevsellik yetisi olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte eş, ebeveyn, arkadaş ve iş arkadaşı rollerindeki yeterlilik ve doyumu da kapsamaktadır (Kasper 1999). Kişinin aile ve sosyal çevresindeki sorumluluklarını yerine getirememesi, yakın akrabalarının da sosyal işlevselliğini düşürmektedir (Coyne ve ark. 1987). Wells ve arkadaşları (1989) 11.242 kişide yaptıkları bir çalışmada; depresyondaki sosyal işlevsellik kaybının koroner arter hastalarındaki kayba eşit ancak diyabet, kronik akciğer, hipertansiyon ve artrit hastalarında meydana gelen sosyal işlevsellik kaybından daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Depresyon duygudurum ve nörovejetatif belirtilerine ek olarak kişinin sosyal yetilerini ve hayat kalitesini de etkiliyor olmasına rağmen sağaltım sonuçlarının değerlendirilmesi büyük ölçüde depresif belirtilerin şiddetinin ölçülmesi ile yapılmaktadır. Ancak depresif belirtilerin düzelmesi her zaman tam olarak sosyal işlevselliğe dönüş anlamına gelmemektedir (Kasper 1999, Healy 2000, Akkaya 2004). Son yıllarda depresyon hastalarının ayaktan sağaltımında günlük yaşamlarındaki işlevsellik önem kazanmış (Keller 2001) ve sağaltım sonuçlarının değerlendirilmesinde sosyal yeti kaybı üzerinde durulmaya başlanmıştır (Kasper 1999). Birçok çalışmada depresif belirtilerdeki düzelmenin doğrudan işlevsellikte düzelmeye yol açmayacağı, dolayısıyla depresyon belirtilerinin ve işlevsellik kaybının birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilmesinin daha uygun olacağı belirtilmektedir (Akkaya ve ark. 2006, Sarandöl ve Akkaya 2003, Bosc 2000, Healy ve McMonagle 1997). Çalışmalarda depresif belirtilerin haftalar içinde gerilediği, ancak sosyal yeti kaybının daha uzun sürede düzeldiği dikkat çekmektedir (Mintz ve ark. 1992). Belirtilerdeki azalma kısa ve uzun süreli çalışmalarda benzer olmasına rağmen, işlevsellikteki düzelmenin depresyon sağaltımının süresi ile ilişkili olduğu ve işlevsellikteki en ileri düzelmenin 4. ile 6. aylarda ortaya çıktığı bildirilmektedir (Giller ve ark. 1988). Depresyon ve sosyal işlevsellik kaybı arasında ilişki olduğunu gösteren veriler bulunmasına rağmen gidişleri farklılıklar göstermektedir (Johnson ve ark. 1992, Broadhead ve ark. 1990). İşlevsellik kaybı depresif atak sırasında en belirgin halini almakla beraber şiddeti depresyonun şiddeti hakkında (ya da tersi) belirleyici değildir (Paykel ve ark. 1978). Depresif belirtilerin giderilmesine rağmen sosyal işlevsellik kaybının sürdüğü sıklıkla görülmektedir (Weissman ve Bothwell 1976, Coryell ve ark. 1993). Bu konuda son yıllardaki baskın görüş, depresyon sağaltımının sadece depresif belirtilerin giderilmesi olmadığı, bozukluk öncesindeki sosyal işlevselliğe geri dönüşün sağlanmasının gerekli olduğudur (Keller 2001, Wells ve ark. 1989). Sosyal işlevsellik düzeyi, depresyonun çekirdek belirtilerinin şiddetini ölçmeye odaklanmış ve sosyal işlevsellikle ilişkisi bulunan ancak bir ya da iki madde içeren ?Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (Hamilton 1960) ya da ?Montgomery ve Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (Montgomery ve Asberg 1979) gibi ölçeklerle tam olarak değerlendirilememektedir. Depresyonda ?sosyal işlevselliğin? öneminin anlaşılması üzerine sağaltıma yanıtın ölçülmesi için çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Son yıllarda sosyal işlevselliği ölçmek için geliştirilen ölçekler genellikle kişilerin kendilerinin doldurduğu soru listeleridir (Weissman ve ark. 1974, Weissman ve Bothwell 1976). Bu ölçeklerin doldurulması için yetişmiş bir görüşmeciye gerek yoktur. Bu nedenle maliyetleri düşüktür ve görüşmecinin ön yargılı davranması ihtimali dışlanmıştır. Sosyal işlevselliğin hastanın bakış açısından değerlendirildiği düşünüldüğünde kendi kendini değerlendirmenin bir üstünlük olabileceği kabul edilmektedir (Keller 2001). Sosyal işlevselliği ölçmeye özgü yeni bir kendi kendini değerlendirme ölçeği Bosc ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiştir. ?Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği? (SUKDÖ) (Social Adaptation Self-evaluation Scale) her yaştaki depresyon hastasında klinik araştırma amaçlı olarak, sosyal işlevsellik düzeyini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Klasik depresyon ölçeklerinin bir eksikliği olarak düşünülen yalnızca ?belirti düzeyinde düzelmeyi? ölçmelerinden doğan açığı kapatabileceği ve düzelmenin bir göstergesi olan ?normal sosyal işlevselliğe? dönüşü ölçtüğü öne sürülmektedir (Dubini ve ark. 1997a, Dubini ve ark. 1997b, Healy 2000). SUKDÖ, 21-maddeli bir kendini-değerlendirme ölçeğidir ve sosyal işlevselliğin dört ana alanını (İş, boş vakit, aile ve çevreyi düzene koyma ve onunla baş etme yeteneği) sorgulamaktadır. Ölçeği dolduranlar motivasyonlarının ve davranışlarının, kendilik algılarının, günlük yaşamlarında sahip oldukları farklı rollere ilgilerinin ve aldıkları tatminin değerlendirilebilmesi amacıyla birbirlerini tamamlayan sorulara yanıt vermektedirler. SUKDÖ, depresif kişiler tarafından yaklaşık 10-15 dakikada doldurulabilmektedir. SUKDÖ'nün geçerlik çalışması Fransa'da genel toplumdan 3400'den fazla kişi ve 496 depresyonu olan kişide yapılmıştır (Bosc ve ark. 1997). 21 maddeden oluşan ölçeğin, 1. ve 2. maddelerinden biri meslek durumuna göre doldurulur ve her kişi toplam 0-3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. Her bir maddenin puanı toplanarak toplam değere ulaşılır (Ek 1). Ölçeğin puan aralığı 0-60 arasındadır. Kişinin normal bir sosyal işlevselliğe sahip olması için en az 35 puan alması gerekli görülmektedir. Kişinin 25 puanın altında bir puan alması durumunda, sosyal işlevselliğinde sorun olduğu düşünülmektedir. Testin depresif belirtilerde meydana gelen değişikliklere hassas ve güvenilirliğinin yüksek olduğu saptanmıştır. Dilimizde klinik araştırma amaçlı olarak, depresyon sağaltımı ve takibinde sosyal işlevselliğin değerlendirilebileceği bir kendini değerlendirme ölçeği bulunmamaktadır. Bu çalışma ile geçerlik ve güvenilirliği yapılarak Türkçe'ye uyarlanması hedeflenen SUKDÖ ile bu açığın kapatılmasına bir katkı yapılabileceği düşünülmektedir. YÖNTEMLER Örneklem Örneklem, 03/01/2005-30/06/2006 tarihleri arasında Uludağ ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakülteleri Psikiyatri polikliniklerine başvuran ve Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı'ya (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre, bir psikiyatri uzmanı tarafınca yapılmış yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşme sonucunda ?Majör Depresif Bozukluk? (MDB) tanısı alan ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan hastalar ile sağlıklı kontrollerden oluştu. Sağlıklı kontroller Uludağ ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültelerinde çalışan sağlık, temizlik ve güvenlik personeli arasından seçilmiştir. Çalışma ile ilgili olarak etik kurul onayı alınmıştır. Çalışmaya MDB tanısını karşılayan 227 (%77.6) ve sağlıklı 66 (%22.4) denek olmak üzere toplam 293 (76 erkek, 217 kadın) denek alınmıştır. Depresyon grubunun yaş ortalaması 37.2±12.3 (yaş aralığı 18-66) ve sağlıklı kontrol grubunun yaş ortalaması ise 31.9±8.8 (yaş aralığı 19-59) olarak saptanmıştır. Ortalamalar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (T=3.243, p=0.001). Depresyon grubu 57 erkek (%25.1) ve 170 kadın (%74.9) hastadan; sağlıklı kontrol grubu ise 19 erkek (%28.4) ve 47 kadın (%71.6) denekten oluşmaktadır. Depresyon grubunun eğitim durumuna göre dağılımı ilkokul mezunu 66 (%29.5), ortaokul mezunu 22 (%9.8), lise mezunu 59 (&.3) ve yüksekokul mezunu 77 (%34.4) hasta biçimindedir. Sağlıklı kontrol grubu ise ilkokul mezunu 4 (%6.1), ortaokul mezunu 3 (%4.5), lise mezunu 14 (%21.2) ve yüksekokul mezunu 45 (%68.2) denekten oluşmaktadır. Depresyon grubunun eğitim süresi sağlıklı kontrol grubundan anlamlı biçimde daha düşüktür (ki-kare=30.069, p<0.0001). Çalışmaya Alma ve Çalışmadan Dışlama Ölçütleri: Çalışmaya, 18-65 yaşları arasında bulunan, sosyal işlevselliğini bozabilecek herhangi bir bedensel hastalığı ve MDB dışında ek bir psikiyatrik rahatsızlığı bulunmayan kişiler ve sağlıklı kontroller alınmıştır. Depresyon grubuna alınacak hastaların 17 maddelik Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) puanının en az 16 olmasına dikkat edilmiştir. Bir psikiyatri uzmanı tarafından, DSM-IV'e göre yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşme neticesinde herhangi bir DSM-IV tanısı konamayan ve sosyal işlevselliğini bozabilecek herhangi bir bedensel hastalığı olmayan kişilerin sağlıklı kontrol olarak çalışmaya dahil olmaları uygun bulunmuştur. Çalışmaya alınan hastalardan ve sağlıklı kontrollerden, incelenmeye alınmadan önce araştırmacı tarafından yazılı bilgilendirilmiş olurları alınmıştır. Veri toplama araçları SUKDÖ ile kıyaslamak amacıyla çalışmada temel olarak HAM-D ve İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (İGD) ölçekleri kullanılmıştır. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: Hamilton ve arkadaşları (1960) tarafından, her yaştaki kişide klinik araştırma amacı ile depresyon düzeylerinin saptanması için geliştirilmiştir. Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirlik çalışması, Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. HAM-D'nin ?işlevselliği? sorgulayan tek maddesi olan 7. (Çalışma ve aktiviteler) maddesinin (HAM-D toplam puanının bu maddeyi tam olarak temsil etmemesi nedeniyle) ayrıca SUKDÖ ile korelasyonu araştırılmıştır. Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği: Bosc ve arkadaşları (1997) tarafından, klinik araştırmalarda kullanılmak üzere depresyon hastalarında ?sosyal işlevsellik? düzeylerinin saptanması amacıyla geliştirilmiştir. 21-maddeli bir kendini-değerlendirme ölçeğidir. 1. ve 2. maddelerinden meslek durumuna göre sadece biri doldurulduğundan, her kişi toplam olarak 0-3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. SUKDÖ'nün faktör analizi sonucunda üç ana faktör elde edilmiştir. Faktör 1 toplam varyansın %32'sini, faktör 2 %8'ini ve faktör 3 ise %5'ini temsil etmektedir. Ancak faktör 1'in tek başına tüm ölçeği bütün maddeleri ile temsil etme gücüne sahip olduğu tespit edilmiştir. İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi Ölçeği: Tek bir ölçü kullanarak, genel çerçevesiyle kişilerin klinik gidişini izlemeye yardımcı bir ölçektir. İGD ölçeğiyle sadece psikolojik, toplumsal ve mesleki işlevsellik derecelendirilirken, fiziksel ya da çevresel kısıtlamalara bağlı işlevsellik bozulmaları değerlendirilememektedir. Ölçekle yapılan değerlendirme, o sıradaki veya geçmişteki bir dönem için klinisyen tarafından 1-100 arasında bir puan verilerek kişinin işlevselliğinin derecelendirilmesi ile yapılır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Ölçeğin Türkçe'ye Çevirisi SUKDÖ, geçerlik ve güvenilirlik çalışmasının yapılabilmesi için ölçek sahibi yazarlardan izin alınmasını takiben birbirinden bağımsız olarak İngilizce'ye hakim 3 çevirmen tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir. Daha sonra bu kişiler bir araya gelerek çevirilerin Türkçe'ye uygunluğunu karşılaştırmıştır. Çeviri sonrası sorgulama ile çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde durularak ortak bir ifade bulunmuş ve ölçek tek bir çeviri haline getirilmiştir. Ölçekte Türkçe'ye ve Türk kültürüne uygunluğun sağlanabilmesi amacıyla bazı değişikliklere gidilmiştir. Kişinin sosyal hayatın ne ölçüde içinde olduğunu sorgulayan 14. maddede bulunan ?such as clup, church, etc? örnekleri yerine toplumumuzun kültürel kimliğini daha iyi yansıttığını düşündüğümüz ?cemiyet, toplantı ve benzerleri? örnekleri verilmiştir. Ölçeğin aslında açık uçlu soru şeklindeki 5, 7, 8. ve 9. maddeleri Türkçe yazım kurallarına göre daha uygun ve anlaşılır olacağı düşünülerek soru işareti ile tamamlanmıştır. Üç çevirmenin ortak uzlaşısı ile oluşturulan ölçeğin son hali farklı sosyokültürel ve sosyoekonomik gruplardan 20 kişiye uygulanmış ve anlaşılabilirliği denenmiştir. Geri bildirimler doğrultusunda son şeklini alan ölçek, ölçeğin İngilizce aslına kör olan başka bir çevirmen tarafından İngilizce'ye geri çevrilmiştir. İngilizce'ye çevrilen ölçeğin ölçek sahibi yazarlardan onay alması üzerine çalışmaya başlanmıştır. İşlem Gerek depresyon gerekse de sağlıklı kontrol grubuna dahil olan tüm deneklere; bir psikiyatri uzmanı tarafınca DSM-IV'e göre, yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşmede HAM-D ölçeği uygulanmış, İGD puanı verilmiş, SUKDÖ doldurtulmuş ve sosyodemografik özellikleri kaydedilmiştir. SUKDÖ ayrıca depresyon grubundaki 50 hastaya ilk uygulamadan 15 gün sonra test-tekrar test güvenilirliğini saptamak için yeniden uygulanmış ve 25 depresyon hastasında antidepresan sağaltımı ile ölçekten alınan puanlardaki değişim 4 ila 8 hafta aradan sonra incelenmiştir. Katılımcıların tamamı ölçeği başkasının yardımı olmaksızın ortalama 10 dakika içinde doldurmuştur. İstatistiksel değerlendirme İstatistiksel analizde, güvenilirliğin sınanmasında ölçeğin iç tutarlılığı için Cronbach alfa katsayısı ile madde-toplam puan korelasyon katsayıları kullanılmıştır. Ayrıca SUKDÖ ilk uygulamadan 15 gün sonra test-tekrar test güvenilirlik için yeniden uygulanmıştır. SUKDÖ'nün antidepresan sağaltıma yanıt verip vermediğinin araştırılabilmesi amacıyla SUKDÖ, yanıt (HAM-D<13) sonrası (yanıt için geçen süre; 4 ya da 8 hafta olarak alınmıştır) yeniden uygulanmış ve sağaltım ile ölçek puanında meydana gelen değişim incelenmiştir. Bu sağaltımla değişimin incelenmesi sırasında 25 hasta değerlendirmeye alındığı için Non-parametrik Wilcoxon Testi kullanılmıştır. Geçerlik çalışmasında ise eşzamanlı geçerlik için Pearson korelasyon yöntemi ile SUKDÖ'nün, İGD, HAM-D ve HAM-D'nin 7. maddesi ile arasındaki korelasyona bakılmıştır. Yapı geçerliği yönünden ana bileşenler yöntemi ile faktör analizi uygulanmıştır. Öz değeri 1'den büyük faktörler değerlendirmeye alınmış ve faktör yükü 0.4'ten büyük olan maddeler kabul edilmiştir. SUKDÖ'nün sağlıklı denekler ile MDB tanısını karşılayan denekleri ne ölçüde ayırt ettiğini araştırmak amacıyla, iki grup arasında yaş ve eğitim süresi açısından fark bulunması nedeniyle, her iki grubun ölçekten elde ettikleri puan ortalamaları ?multivariate analysis of covariance (MANCOVA)? testi ile incelenmiş ve yaş ve eğitim süresi bu analizde kovaryant olarak alınmıştır. BULGULAR Depresyon ve sağlıklı kontrol grubundaki deneklerin ölçeklerden elde ettikleri puanlar Tablo 1'de verilmiştir. Güvenilirlik analizinde ölçeğin iç tutarlılığı Cronbach alfa değeri hesaplanarak incelenmiştir. Cronbach alfa değeri tüm grup değerlendirildiğinde 0.90, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.87 olarak elde edilmiştir. Güvenilirlik analizi açısından madde-toplam puan korelasyonlarına bakıldığında (Tablo 2) tüm grupta 0.22-0.66, depresyon grubunda ise 0.21-0.59 arasında bulunmuştur ve hepsi istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.01). SUKDÖ maddelerinden 17 ve 20'nin madde-toplam puan değerlerinin düşüklüğü dikkat çekmektedir. Test-tekrar test güvenilirliğinde 50 hastaya 15 gün arayla yapılan iki uygulama değerinin korelasyon katsayısı 0.770 (p<0.0001) olarak elde edilmiştir. Hastalar sağaltıma yanıt verdikten sonra yapılan uygulamada ise, SUKDÖ değerinin sağaltım öncesi 29.4±8.1 değerinden 37.8±8.1 değerine yükseldiği ve bunun da anlamlı olduğu (Z=-3.845, p<0.0001) saptanmıştır. Ölçeğin geçerliği eşzamanlı geçerlik ve yapı geçerliği ile incelenmiştir, Eşzamanlı geçerlik analizinde, tüm grupta SUKDÖ'nün İGD ile korelasyonu r= 0.620 (p<0.0001), HAM-D ile korelasyonu r= -0.597 (p<0.0001) ve HAM-D madde 7 ile korelasyonu r= -0.569 (p<0.0001) olarak elde edilmiştir. Korelasyon katsayılarının anlamlılığı iki yönlüdür. Yapı geçerliğinde, ana bileşenler yöntemiyle faktör analizi uygulanmıştır. Faktör analizi sonucunda öz değeri 1'den büyük dört faktör elde edilmiştir. Bu faktörler içinden yalnızca birinci faktör 7.169 öz değeri ile toplam varyansın %35.8'ini açıklayarak tüm ölçeği tek başına temsil etmiştir. Faktör yükü 0.4'ün üzerindeki maddeler dikkate alındığından sadece 20. maddenin (Geçim kaynaklarını ve gelirlerini idare etmekte zorluk) 0.4'ün altında bir faktör yükü ile yüklendiği dikkati çekmiştir. Diğer faktörler ise öz değerlerinin 2'nin altında olması ve varyansı düşük oranda temsil etmeleri nedeniyle dikkate alınmamıştır. Tablo 3'te faktör analizinden elde edilen faktörün özdeğeri ve varyansı verilmiştir. SUKDÖ'nün MDB olan hastalarla sağlıklı kontrolleri ayırt etme becerisine bakıldığında, depresyon grubunun SUKDÖ puan ortalaması 30.2±9.4, sağlıklı kontrol grubunun ise 44.5±6.2 olarak elde edilmiştir ve yaş ve eğitim süresi kontrol edilerek yapılan MANCOVA testi sonucunda, iki grup, arasındaki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu ve ölçeğin iki grubu ayırt ettiği dikkati çekmiştir (F=209.73, p<0.0001). TARTIŞMA Bu çalışmada genel olarak, SUKDÖ'nün Türkçe formunun özgün ölçekle benzer şekilde, MDB hastalarındaki ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçebilecek, yeterli geçerlik ve güvenilirliğe sahip olduğunu ve depresyonun sağaltımı ile değişime duyarlılık gösterdiğini destekleyen bulgulara ulaşılmıştır. Ölçek ?sosyal işlevsellik? kaybını değerlendirip sayısal veriye dönüştürmeye uygundur. Ayrıca ölçek tüm katılımcılar tarafından kolay anlaşılır ve uygulama açısından da basit olarak değerlendirilmiştir. SUKDÖ'nün Türkçe formunun MDB hastaları için güvenilirliğine ilişkin bulgular, Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısının hesaplanmasıyla elde edilmiştir. Ölçeğin Türkçe formunun iç tutarlılığı yüksektir. Bu çalışmada Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı tüm grup göz önüne alındığında 0.90, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.87 olarak bulunmuştur. Bu değerlerin arzu edilen 0.80 değerinden (Nunnaly ve Bernstein 1994) yüksek olması, yeterliliği göstermektedir. Ölçeğin Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı, İspanyolca versiyonunda (Bobes ve ark. 1999) 0.88 olarak bulunan değerle tutarlılık gösterirken, özgün ölçekte (Bosc ve ark. 1997) bulunan 0.74 değerinin üzerinde çıkmıştır. Güvenilirlik analizi açısından madde-toplam puan korelasyonlarına bakıldığında elde edilen değerler tüm grup göz önüne alındığında 0.22-0.66, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.21-0.59 arasında değişmektedir. Düzeltilmiş madde-toplam korelasyonlarının, 21 maddenin tümünde arzu edilen 0.20 değerinden (Nunnaly ve Bernstein 1994) büyük olması ölçeğin iç tutarlılığının yeterli olduğunu göstermektedir. SUKDÖ maddelerinden ?kendini ifade etmede güçlük çekmeyi? ölçen 17. maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi, Türk toplumunda duygu dışavurumunun batılı toplumlara göre sınırlılıklar göstermesi ile açıklanabilir. Ayrıca ?geçim kaynakları ve geliri idare etmekteki zorluğu? ölçen 20. maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi ise, gelir ve geçim üzerine konuşmanın toplumumuzda güç olması ile ilgili olabilir. Bunun yanında Türkiye'de aile geçiminin çoğunlukla erkekler tarafından karşılanıyor ya da idare ediliyor olması ve bu çalışmada örneklem grubunun cinsiyet dağılımında kadınların yüksek oranda bulunması 20. maddedeki düşük madde-toplam puanından sorumlu olabilir. Test-tekrar test güvenilirliği korelasyon katsayısının 0.770 çıkması SUKDÖ'nün zaman içinde ölçeğe bağlı değişkenlik göstermediğini ve sabit kaldığını göstermektedir. Ayrıca ölçeğin antidepresan sağaltımının etkisine bağlı olarak anlamlı değişiklik sergilemesi, SUKDÖ'nün klinik çalışmalarda kullanılabilir olduğunu göstermektedir. SUKDÖ'nün yapı geçerliğini incelemek amacıyla, ana bileşenler yöntemiyle faktör analizi yapılmıştır. Analiz sonucunda, 3 faktör altında toplanan özgün çalışmadan farklı olarak, maddelerin 4 faktör altında toplandığı bulunmuştur. Ölçeğin İspanyolca versiyonu da, bu çalışmaya benzer şekilde, 4 faktör altında toplanmaktadır (Bobes ve ark. 1999). Aynı faktöre giren maddeler arasındaki korelasyon incelendiğinde, bu maddelerin birbirleriyle yüksek korelasyon göstermesi aynı faktör altında toplanabileceklerine işaret etmektedir. Ancak orijinal ölçekte ölçeğin boyutlarından çok maddelerin bir faktöre toplanıp toplanmadığı araştırılmıştır. Bu sebeple SUKDÖ toplam değeri ile faktör 1 değeri arasında belirgin bir doğrusal korelasyon bulunduğundan faktör 1'in SUKDÖ'nün sosyal işlevselliği ölçmedeki yeteneğini tek başına temsil ettiği belirtilmiştir (Bosc ve ark. 1997). Ölçekte bulunan her maddenin faktör 1 ile pozitif ilişkisi olduğu ve toplam değerin oluşmasına katkıda bulunduğu tespit edilmiştir. Faktör 1'in orijinal ölçeğin tüm maddelerini temsil ettiği gösterilmiş ve ölçek maddelerinin tek bir faktör altında değerlendirilebileceği ifade edilmiştir. Bu çalışmada da faktör analizi sonucunda tüm maddeler tek faktörde toplanmıştır. Bu durum, ölçeğin uniform bir yapıda olduğunu göstermektedir. Ancak ?Geçim kaynakları ve geliri idare etmekteki zorluğu? ölçen 20. maddenin 0.4'ün altında (0.25) bir faktör yükü ile yüklenmiş olması, bu maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi ile ilgili yapılmış yorumlara bağlı olabilir. Bu çalışmada SUKDÖ ile İGD ve HAM-D arasındaki ilişkiler incelenmiştir. SUKDÖ'nün İGD ile doğru, HAM-D ve HAM-D'nin 7. maddesi ile ters orantılı bir korelasyon göstermesi SUKDÖ'nün MDB ve şiddetli depresif belirtilerin neden olduğu ?sosyal işlevsellik kaybına? duyarlı olduğunu, depresyonun şiddeti arttıkça SUKDÖ ile ölçülen ?sosyal işlevsellik kaybının? derinleştiğini göstermektedir. SUKDÖ puan ortalamalarının, MDB hastalarıyla sağlıklı kontroller arasında anlamlı fark göstermesi ölçeğin psikopatolojiye duyarlı ve ayırt etme gücüne sahip olduğunu göstermektedir. Klasik ölçekler (Örneğin; HAM-D ve MADRS) ile yapılan klinik çalışmalar, depresyon sağaltımında kullanılan ilaçların etkinliklerinin hangi noktalarda birbirlerinden ayrıldıklarını vurgulamakta yetersiz kalmakta ve antidepresanlar birbirlerinden ancak yan etki ve güvenilirlikleri açısından ayrılmaktadır. Bu çalışmalar HAM-D son değerleri üzerine odaklanırlar ve düzelme ile yanıtı, HAM-D ölçek puanı üzerinden tanımlarlar. Dolayısıyla, yapılan çoğu çalışmada, sosyal işlevsellik göz önünde bulundurulmadan klinik tablodaki düzelme ve yanıt ölçülmüştür. Sadece depresyon şiddetinin değerlendirilmesinin ilaçlar arasındaki farkı vurgulamakta yetersiz kaldığı görülmektedir. SUKDÖ'nün kullanıldığı iki ayrı çalışmada klasik depresyon ölçekleri ile ölçülen antidepresan etkinin birbirine yakın olmasına rağmen, SUKDÖ ile ölçülen sosyal işlevsellik düzeylerinin farklılıklar gösterdiği saptanmıştır (Dubini ve ark. 1997a, Massana ve ark. 1999). MDB sağaltımında son yıllarda yanıtın yeterli olmadığı ve kalıntı belirtilerin yüksek depreşme oranı, ciddi sosyal işlevsellik kaybı ve özkıyım riski ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır (Bakish 2001). Düzelme ise kalıntı belirtilerin olmadığını gösteren, etkinliğin karşılaştırıldığı çalışmalarda ön plana çıkan bir kavramdır (Ferrier 2001). Dolayısıyla düzelmeye ulaşmanın ancak hastalık öncesi sosyal işlevselliğe dönüş ile mümkün olabileceği ve bu nedenle sosyal işlevselliği ölçmenin önemli olduğu iddia edilebilir. Eşzamanlı geçerliği araştırmak için ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçen başka bir ölçeğin kullanılmamış olması ve sağlıklı kontrol grubunun depresyon grubuna göre daha genç ve eğitim süresinin daha yüksek olması araştırmanın önemli kısıtlılıklarıdır. Türkçede MDB'de ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçebilecek başka bir ölçek olmaması nedeniyle eşzamanlı geçerlik analizi İGD ve HAM-D ölçekleri ile HAM-D'nin 7. maddesi kullanılarak yapılmıştır. Dolayısıyla eşzamanlı geçerlik için kullanılan aracın yetersizliği çalışmanın önemli bir kısıtlılığı olarak öne çıkmaktadır. Sağlıklı kontrol ve depresyon grupları arasında bulunan yaş ve eğitim süresi farklılıkları, yaş ve eğitim süresinin kovaryant olarak alındığı MANCOVA testi uygulanarak aşılmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte her iki grubun sayıca da birbirine denk olmaması bazı karıştırıcı değişkenleri doğurmuş olabilir. Çalışmanın bu kısıtlılıklar göz önünde bulundurularak değerlendirilmesinin uygun olacağı kanaatindeyiz. Bu çalışma sonucunda SUKDÖ'nün Türkçe formunun MDB hastalarında ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçmede geçerli ve güvenilir olduğu kabul edilebilir. Dolayısıyla bu ölçeği kullanarak klinik çalışmalarda antidepresanların ?sosyal işlevsellik? kaybı üzerine farklı etkileri olup olamadığı araştırılabilir. KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4: 251-59. Akkaya C (2004) Depresyon, Sosyal İşlevsellik ve Farklı Kimyasal İleticilerle İlişkileri. Birinci Basamak İçin Psikiyatri, 3 (1): 1-13. Akkaya C, Sivrioğlu EY, Sarandöl A ve ark. (2006) Majör Depresif Bozuklukta Sertralin ve Reboksetinin Sosyal İşlev Kaybı Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması: Randomize Açık Etiketli Bir Çalışma. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 19 (1): 5-13. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Bakish D (2001) New standart of depression treatment: remission and full recovery. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 26): 5-9. Bobes J, Gonzalez MP, Bascaran MT ve ark. (1999) Validation of the Spanish version of the social adaptation scale in depressive patients. Actas Esp Psiquiatr, 27(2): 71-80. Bosc M, Dubini A, Polin V ve ark. (1997) Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. Eur Neuropsychopharmacol, 7 ( Suppl 1): 57-70. Bosc M (2000) Assessment of social functioning in depression. Compr Psychiatry, 41(1): 63-9. Broadhead WE, Blazer DG, George LK ve ark. (1990) Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA, 264(19): 2524-8. Coryell W, Scheftner W, Keller M ve ark. (1993) The enduring psychosocial consequences of mania and depression. ** J Psychiatry, 150(5): 720-7. Coyne JC, Kessler RC, Tal M ve ark. (1987) Living with a depressed person. J Consult Clin Psychol, 55(3): 347-52. Dubini A, Bosc M, Polin V ve ark. (1997a) Noradrenaline-selective versus serotonin-selective antidepressant therapy: differential effects on social functioning. J Psychopharmacol, 11 (4 Suppl): 17-23. Dubini A, Bosc M, Polin V ve ark. (1997b) Do noradrenaline and serotonin differentially affect social motivation and behaviour? Eur Neuropsychopharmacol, 7 (Suppl 1): 49-55. Ferrier IN (2001) Characterizing the ideal antidepressant therapy to achieve remission. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 26): 10-5. Giller E Jr, Bialos D, Riddle MA ve ark. (1988) MAOI treatment response: multiaxial assessment. J Affect Disord, 14(2): 171-5. Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 23: 56-62. Healy D, McMonagle T (1997) The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management of depression. J Psychopharmacol, 11 (4 Suppl): 25-31. Healy D (2000) The assessment of outcomes in depression: measures of social functioning. Contemp Pharmacother, 11(5): 295-301. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL ve ark. (1992) Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA, 267(11): 1478-83. Kasper S (1999) From symptoms to social functioning: differential effects of antidepressant therapy. Int Clin Psychopharmacol, 14 (Suppl 1): 27-31. Keller M (2001) Role of serotonin and noradrenaline in social dysfunction: a review of data on reboxetine and the Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS). Gen Hosp Psychiatry, 23(1): 15-9. Massana J, Moller HJ, Burrows GD ve ark. (1999) Reboxetine: a double-blind comparison with fluoxetine in major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 14(2): 73-80. Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ ve ark. (1992) Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry, 49(10): 761-8. Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatr, 134: 382-9. Nunnaly JC, Bernstein IH (1994) Psychometric Theory. 3. baskı, Mc Graw-Hill, New York. Paykel ES, Weissman MM, Prusoff BA ve ark. (1978) Social maladjustment and severity of depression. Compr Psychiatry, 19(2): 121-8. Sarandöl A, Akkaya C (2003) Depresyona Bağlı Sosyal İşlev Kaybına Venlafaksin ve Reboksetinin Etkisi. Birinci Basamak İçin Psikiyatri, 2(2): 41-44. Weissman MM, Klerman GL, Paykel ES ve ark. (1974) Treatment effects on the social adjustment of depressed patients. Arch Gen Psychiatry, 30: 771-8. Weissman MM, Bothwell S (1976) Assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatry, 33(9): 1111-5. Wells KB, Stewart A, Hays RD ve ark. (1989) The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA, 262(7): 914-9. |
Obsesif Kompulsif Belirtileri Olan Şizofreni Hastalarının Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk Hastaları İle Karşılaştırılması Dr. Gülcan GÜLEÇ, Dr. Elif GÜNEŞ, Dr. Çınar YENİLMEZ GİRİŞ Gerek şizofreni hastalarında obsesif kompulsif (OK) belirtilerin, gerekse Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) hastalarında psikotik belirtilerin olması, OKB ve şizofreninin birlikte görülme sıklığının her birinin tek tek yaşam boyu görülme sıklığından daha yüksek olduğunun bildirilmesi, iki bozukluk arasında fizyopatolojik bağ olduğunun düşünülmesine yol açmıştır (Ohta ve ark. 2003, Bottas ve ark. 2005, Tippo ve Warneke 1999). Her iki hastalık da erken yaşta başlar, süreğen bir gidiş izler, kadın ve erkekleri eşit oranda etkiler ve her ikisinde de rahatsız edici düşünceler, tuhaf davranışlar vardır (Özerdem 1998, Payurovsky ve Koran 2005). Her iki hastalık için, anatomik olarak ortak kullanılan yolların yanı sıra, gelen bilgilerin talamus tarafından yeterince süzülmediği ile ilgili ortak bir varsayım da öne sürülmüştür (Demir ve Aslan 2005). Karşılaştırmalı çalışmalar ile şizofreni ve OKB'nin nörobiyolojik temeli açıklanmakla birlikte, tüm epidemiyolojik ve biyolojik kanıtlara rağmen bu ilişki tam olarak anlaşılamamıştır (Bottas ve ark. 2005). Şizofreni hastalarında OK belirtilerin sıklığı, yirminci yüzyılın ilk yarısında yapılan çalışmalarda, ikinci yarısında yapılan çalışmalara göre göreceli olarak düşük oranlarda bildirilmiştir. Ayrıca bu dönemde yapılan araştırmalarda şizofreni hastalarında OK belirtilerin varlığının ?kişilik bölünmesi?ni geciktirdiği, ?kötü gidişli şizofreni? gelişimini önlediği ya da şizofreni hastalığında düzelmenin habercisi olduğu da ileri sürülmüştür (Bottas ve ark. 2005, Hwang ve ark. 2001). Daha sonraki araştırmalarda ise şizofreni hastalarında OK belirtilerin daha yüksek oranlarda olduğu, hatta son otuz yılda yapılan çalışmalarda bu oranın %10-52, şizofreniye eşlik eden OKB tanısı için ise oranın %7.8-36 olarak saptandığı bildirilmiştir (Bottas ve ark. 2005). Bu dönemde yapılan araştırmalarda OK belirtileri olan şizofreni hastalarında işlevselliğin ve hastalığın gidişinin OK belirtilerin olmadığı şizofreni hastalarına kıyasla daha kötü olduğu, nöropsikiyatrik bozuklukların daha sık görüldüğü ileri sürülmüştür (Hwang ve Hollander 1993, Hwang ve ark. 2001). OK belirtileri olan şizofreni hastalarının OK belirtileri olmayan şizofreni hastaları ile karşılaştırıldığı çalışmalarda, gruplar arasında belirti şiddetleri açısından farklılık saptanmadığı, OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha düşük pozitif veya negatif belirti şiddeti saptandığı ya da daha yüksek pozitif veya negatif belirti şiddeti saptandığına yönelik çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (Öngür ve Goff 2005). OKB ve şizofreni birlikteliğini değerlendirmeye yönelik diğer bir epidemiyolojik yaklaşım, ilk olarak OKB tanısını alan hastaların psikotik belirtiler açısından değerlendirilmesidir. OKB'de psikotik belirtilerin sıklığı, geriye dönük bir çalışmada %0.7- %12.3 oranlarında bulunurken, daha yakın dönemli bir çalışmada %14 psikotik belirti, %4 şizofreni ölçütlerine rastlanılmıştır (Tibbo ve Warneke 1999). Thomsen ve Jensen (1994) ilk kez hastaneye başvuran 135 OKB'li hastanın %5'inin daha sonra şizofreni tanısı aldıklarını saptamıştır. Ülkemizde yapılan ve şizofreninin eşlik ettiği OKB hastalarının, şizofreninin eşlik etmediği OKB hastaları ile karşılaştırıldığı iki araştırmada (Özdemir ve ark. 2000, Özen ve ark. 1999) gruplar arasında OK belirtilerin şiddeti farklı bulunmamıştır. Özdemir ve arkadaşları (2000), OKB ve şizofreni birlikteliğinin OKB'nin bir alt tipini oluşturacak düzeyde farklılık göstermediğini, Özen ve arkadaşları (1999) ise şizofreni hastalarında OK belirti şiddeti ile pozitif belirti şiddetinin ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Sevinçok ve arkadaşları (2006) ise OK belirtilerin OKB'li hastalarda daha şiddetli olması nedeni ile bu iki grubun ayrıldığını, OK belirtilerin şiddeti ile şizofreni belirtilerinin şiddeti arasında ilişki olmaması nedeni ile de bu grubun ayrı bir şizofreni alt tipi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu güne kadar yapılan araştırmalara rağmen OK belirtileri olan şizofreni hastalarının farklı bir hasta grubu mu, yoksa şizofreninin bir alt grubumu ya da iki ayrı hastalığa sahip ektanılı hastalar mı oldukları sorusuna kesin bir yanıt bulunamamıştır. Bu araştırmada şizofreniye OK belirtiler eklendiğinde, şizofreninin klinik özelliklerinde bir şizofreni alt grubunun tanımlanmasına neden olabilecek şekilde, değişiklik meydana gelip gelmediği ve şizofrenide görülen OK belirtilerin OKB'de görülen belirtilerden farklı olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla şizofreni, OKB, OK-şizofreni grupları klinik ve demografik değişkenler açısından karşılaştırılmıştır. YÖNTEMLER Örneklem DSM IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı ölçütlerine göre OKB tanısı konan 20, şizofreni tanısı konan 40 ve OK belirtileri olan 20 şizofreni hastasının (OK-şizofreni) kadın ve erkek sayısı eşit olmak üzere araştırmaya alınması planlanmıştır. Tüm hastalar aynı görüşmeci tarafından değerlendirilmiştir. Ardı sıra başvuran şizofreni hastalarından, ayrıntılı anamnez ile OK belirtiler saptananlar OK-şizofreni grubuna, OK belirtiler saptanmayanlar şizofreni grubuna, cinsiyetlerine göre alınmıştır. OKB grubuna da her cinsiyet için ardı sıra başvuran hastalar alınmıştır. Her üç tanı grubunda, her cinsiyet için planlanan sayıda ardı sıra başvuran hastalar araştırmaya alındıktan sonra grupların yaş ortalamaları değerlendirilmiştir. OKB grubunun yaş ortalaması 33.50±11.13, şizofreni hasta grubunun yaş ortalamaları 34.92±9.45, OK-şizofreni grubunun ise yaş ortalamaları 32.10±8.82 olup gruplar arasında istatistiksel olarak yaş farkı bulunmamıştır. Hastaların seçiminde 18-60 yaşları arasında olma, en az ilkokul mezunu olma, araştırma hakkında bilgilendirilip katılmayı kabul etme koşulları aranmıştır. Ayrıca nörolojik hastalık, mental retardasyonu olan hastalar ile değerlendirme sürecinde işbirliği kuramayacak olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Araştırmamız yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır. İşlem ve Araçlar Bütün hastalara araştırmacılar tarafından hazırlanmış sosyo-demografik veri formu, Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği (KPDÖ), Kısa Yeti Yitimi Anketi (KYYA), Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAS) uygulanmıştır. OKB ve OK-şizofreni grubuna ayrıca Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOKÖ) uygulanırken, şizofreni ve OK-şizofreni grubuna da ilave olarak Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ), Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ) uygulanmıştır. OK-şizofreni grubunda obsesyon ve kompulsiyonlar değerlendirilirken Eisen ve arkadaşlarının (1997) obsesyon ve kompulsiyon tanımları esas alınmıştır: Obsesyonlar hastaların sanrılarından bağımsız, istemsiz, zorlayıcı ve tekrarlayıcı düşünceler olarak, kompulsiyonlar ise şizofreni de görülebilen garip yüz-göz hareketleri (manyerizm) veya durum alıştan farklı, tekrarlayıcı, amaca yönelik törensel hareketlerin sergilenmesi olarak tanımlanmışlar. Sosyo-demografik Veri Formu: Araştırmanın amaçları göz önünde bulundurularak araştırmacılar tarafından hazırlanan bir formdur. Bu formda hastaların doğum yeri, medeni durumu, eğitim durumu, çalışma durumu, ekonomik durumu, birinci derece akrabalarda (anne-baba-kardeş) şizofreni- duygudurum bozukluğu-anksiyete bozukluklarının varlığını değerlendiren sorular bulunmaktadır. Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham (1962) tarafından geliştirilmiş olan bu ölçek, bütünsel olarak psikopatolojinin ve belirtilerin şiddetini saptama amacıyla kullanılır. Ülkemizde Soykan (1989) tarafından görüşmeciler arası güvenirlik çalışması yapılmıştır. Ölçek uygulama sırasında, yarı yapılandırılmış, amaca yönelik bir görüşme ile doldurulur. Bazı maddeler görüşme sırasında, şimdi ve burada gözlemlerine bakılarak, diğer maddeler ise son 72 saat göz önüne alınarak doldurulur. Toplam 18 maddeden oluşmaktadır ve her madde 0-6 arasında puanlanmaktadır. Toplam puan, maddelerden elde edilen puanların toplanması ile hesaplanır. Kısa Yeti Yitimi Anketi (KYYA): Bedensel ve sosyal yeti yitimini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir (Stewart ve ark. 1988). Türkçe'ye çevrilmiş ve test-tekrar test güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Kaplan 1995). Son bir aylık dönemin değerlendirildiği KYYA, 11 sorudan oluşur. Ayrıca anket son bir ay içinde günlük işlerin aksatıldığı ve yatakta geçirilen günlerin sayısının soruşturulduğu iki madde de içermektedir. Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ): Depresyon düzeyini ölçmek için geliştirilmiş, 17 sorudan oluşur (Williams 1978). Ölçeğin uygulanmasından en yüksek 53 puan alınırken, 14 puan ve üzeri depresyona işaret eder. Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAÖ): Hamilton (1959) tarafından geliştirilen bu ölçek, bireylerde anksiyete düzeyini, belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla hazırlanmıştır. Hem ruhsal, hem bedensel belirtileri sorgulayan 14 maddeden oluşur. Ölçekte maddelerin varlığı ve şiddeti görüşmeci tarafından değerlendirilir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır. Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOKÖ): Goodman ve arkadaşları (1989a, 1989b) tarafından geliştirilmiş olup, OK belirtilerin türü ve şiddetini ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Ölçekteki 1-5. sorular obsesyonların, 6-10. sorular kompulsiyonların şiddetini değerlendirmektedir. Her iki puanın toplamı ile YBOKÖ toplam puanları elde edilmektedir. Ülkemiz için geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Karamustafalıoğlu ve arkadaşları (1993) tarafından yapılmıştır. Hastaların OK belirtilerine yönelik iç görüleri, bu ölçeğin 11. maddesi ile (0=mükemmel iç görü, 4=iç görü yok) değerlendirilmektedir. Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ): Andreasen (1983) tarafından geliştirilmiş ve Erkoç ve arkadaşları (1991a) tarafından geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Duygulanımda küntleşme, düşüncenin yoksullaşması (aloji), istemsizlik-ilgisizlik (avolisyon-apati), zevk alamama-toplumsal çekilme (anhedoni-asosyallik) ve dikkat bozukluğu olmak üzere beş alt ölçekte 25 belirti değerlendirilir. Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ): Andreasen (1984) tarafından geliştirilmiş, Erkoç ve arkadaşları (1991b) tarafından geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Varsanılar, sanrılar, tuhaf davranış, pozitif yapısal düşünce bozukluğu alt ölçeklerinde 34 belirti değerlendirilir. Verilerin değerlendirilmesi Araştırmadan elde edilen veriler SPSS-13 paket programı kullanılarak çözümlenmiştir. Verilerin normal dağılıp dağılmadığına ve bu çerçevede normallik varsayımı altında çalışan istatistiksel analiz tekniklerinin kullanılıp kullanılmayacağına karar vermek için ilgili analizler Biyoistatistik Anabilim dalı ile birlikte yapılmış ve verilerin normal dağıldığı kabul edilerek normallik varsayımı altında çalışan tek yönlü varyans analizi (Oneway ANOVA, Post Hoc Test, Tukey HSD) üç grubun sayısal değerlerinin karşılaştırılmasında kullanılmıştır. İki gruba ait sayısal değerlerin analizinde t testi, sıklık karşılaştırmaları için ki-kare testi, ölçekler arasında ilişkinin değerlendirilmesi için ilişki (pearson korelasyon) analizi uygulanmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak benimsenmiştir. BULGULAR OKB, OK-şizofreni ve şizofreni gruplarının sosyo-demografik özellikleri karşılaştırıldığında, doğum yeri, medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır. Ekonomik durum (x²=8.28, p<0.02), ailede duygu durum bozukluğu öyküsü (x²=8.41, p<0.04) ve ailede şizofreni öyküsü (x²=9.75, p<0.02) ise gruplar arasında istatistiksel farklılık göstermiştir. OKB grubunun daha yüksek oranda kendine yetmekte, OK-şizofreni ve şizofreni gruplarının ise daha yüksek oranda dışarıdan yardım almakta olduğu saptanmıştır. Sosyo-demografik veri formu ile sorgulanan birinci derece akrabalarda duygu durum bozukluğu öyküsü en yüksek OKB grubunda, daha sonra OK-şizofreni grubunda, şizofreni öyküsü ise en yüksek OK-şizofreni grubunda, daha sonra şizofreni grubunda saptanmıştır. Araştırmada yer alan grupların sosyo-demografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1'de gösterilmektedir. OKB ve OK-şizofreni grupları arasında OK belirtilerinin başladığı yaş, OK-şizofreni ile şizofreni grupları arasında da şizofreni belirtilerinin başladığı yaşta istatistiksel açıdan farklılık saptanmamıştır. Ayrıca üç grup arasında araştırmaya alındıklarındaki hastalık süresi, ilk kez tedaviye başvurdukları yaş ve ilk kez hastaneye yatış yaşında da farklılık saptanmamıştır. Tedaviye ilk başvurduklarındaki hastalık süresinin OKB grubunda şizofreni grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (F3.25, p<0.05). OKB grubu ile OK-şizofreni grubu, OK-şizofreni grubu ile şizofreni grubu arasında ise hastalık süresi açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Hastaneye yatış sayısı (F=4.05, p<0.05) ve toplam hastanede kalış sürelerinin (F=5.69, p<0.01) ise şizofreni grubunda OKB grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. OKB grubu ile OK-şizofreni grubu, OK-şizofreni grubu ile şizofreni grubu arasında hastaneye yatış sayısı (F=4.05, p<0.05) ve toplam hastanede kalış sürelerinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Araştırmada yer alan grupların hastalık ile ilgili yaş ve sürelerinin karşılaştırılması Tablo 2'de gösterilmektedir. Üç grubun KPDÖ, KYYA, HDÖ, HAÖ'den aldıkları puanlar karşılaştırıldığında KPDÖ dışındaki ölçeklerden alınan puanlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptanmıştır. KYYA puan ortalamalarının OK-şizofreni grubunda diğer iki gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (p<0.001). HDÖ ve HAÖ puan ortalamaları ise OKB ve OK-şizofreni gruplarında şizofreni grubuna oranla anlamlı derecede yüksek olarak saptanmıştır (sırası ile; p<0.01, p<0.001) . OKB ve OK-şizofreni grupları arasında YBOKÖ ortalama toplam puan, obsesyon alt ölçek ortalama puan, kompulsiyon alt ölçek ortalama puan ve iç görü ortalama puanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Obsesif kompulsif belirtilerin dağılımında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmayıp (p>0.05), her iki grupta da kirlenme ve saldırganlık obsesyonları ile temizleme ve diğer kompulsiyonlar en sık alarak rastlanan OK belirtilerdi. OK-şizofreni ve şizofreni grupları arasında, PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçeklerin puanlarında gruplar arasında istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Her üç grubun uygulanan ölçeklerden aldıkları ortalama puanlarının karşılaştırılması Tablo 3'de gösterilmektedir. OK-şizofreni grubunun ölçeklerden aldıkları puanlar üzerinde yapılan ilişki analizi sonucunda YBOKÖ toplam puanlarının, PBDÖ ve NBDÖ ile ilişkisiz, HAÖ (r=.585, p<0.01) toplam puanı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. PBDÖ toplam puanları, KYYA(r=.694, p<0.01), HDÖ (r=.579, p<0.01), HAÖ (r=.492, p<0.01) ile ilişkiliyken NBDÖ toplam puanlarının KYYA (r=.748, p<0.01) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. KYAA puanlarının ayrıca HDÖ (r=.670, p<0.01) ve HAÖ (r=.588, p<0.01) ile de ilişkili olduğu görülmüştür. TARTIŞMA Bu araştırmada OKB, OK-şizofreni ve şizofreni olmak üzere üç hasta grubu arasında medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu açısından farklılık saptanmamıştır. Sonuçlar OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında yaş (Nechmad ve ark. 2003), çalışma durumu (Eisen ve ark. 1997), medeni hal, eğitim düzeyi (Poyurovsky ve ark. 1999) arasında farklılık saptanmadığını bildiren çalışmalar ile uyumludur. Bu çalışmada OK-şizofreni ve şizofreni grubu arasında psikotik belirtilerin başladığı yaş, hastalık süresi, ilk tedaviye başvurdukları yaş, ilk kez hastaneye yattıkları yaş, ilk kez hastaneye yattıklarındaki hastalık süresi, hastaneye yatış sayısı ve hastanede yatış süresi bakımından gruplar arasında farklılık saptanmamıştır. Yazında sonuçlarımız ile uyumlu araştırmalar bulunmaktadır (Eisen ve ark. 1997, Poyurovsky ve ark. 1999, Poyurosky ve ark. 2001). Fenton ve McGlashan (1986) OK belirtilerinin şizofrenide kötü prognoz için güçlü bir yordayıcı olduğunu, bu grup hastaların daha sonraki yıllarda diğerlerine göre 2 kat fazla zamanı hastanede geçirdiklerini bildirmiştir. OK belirtileri olan şizofreni hastalarının, şizofreninin bir alt tipi olabileceği görüşünün değerlendirildirildiği bir araştırmanın sonucunda, OK belirtileri olan şizofreni hastalarının hastalıklarının daha erken başladığı, daha erken ve daha fazla sayıda hastaneye yattıkları, bu grubun birinci derece akrabalarında daha az şizofreni ancak daha fazla tek uçlu depresyon riskinin olduğu bildirilmiştir (Samuels ve ark. 1993). Yazarlar bu sonuçlarla etiyolojik ve genetik çalışmalar için OK belirtili şizofreninin klinik bir alt tip olarak ayrılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Poyurovsky ve arkadaşları (2005), şizofreniden farklı bir şizo-obsesif tanı sınıfının varlığının geçerliğini desteklemek amacıyla yaptıkları çalışmanın sonucunda, OKB ek tanısı konan şizofreni hastalarının ailelerinde bu ek tanısı olmayan şizofreni hastalarının ailelerine göre şizofreni spekturum bozukluğu açısından fark saptanmazken, OKB spektrum bozukluğunun daha fazla oranda saptandığını bildirmişlerdir. Bu araştırmada ise OK-şizofreni grubunun birinci derece akrabalarında şizofreni oranı daha fazlayken, OKB ve depresyon ilişkisi ile uyumlu olarak (Mc Keon ve Murray 1987) duygu durum bozuklukları öyküsü, OKB grubunda daha fazla oranda saptanmıştır. Araştırmamızda OK-şizofreni grubunda şizofreni açısından daha yüksek oranda ailesel kümelenme olmasıbu hasta grubunun şizofreniden bağımsız bir tanı grubu olmadığını düşündürmektedir. Yine OK belirtiler ile şizofreni arasındaki ilişkinin, psikotik belirtilerin şiddeti ve dağılımı bağlamında da yazında farklı araştırma sonuçları ile karşılaşılmaktadır. Fabish ve arkadaşları (1997) OK belirtileri olan şizofreni hastalarının daha şiddetli negatif belirtilere sahip olduğunu bildirmiştir. Lysaker ve arkadaşları (2000) ise OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha şiddetli pozitif semptom bulmuşlardır. Öngür ve Goff (2005) sadece şizofreni hastaları ile YBOKÖ toplam puanları 11'den düşük olan şizofreni hastaları ve YBOKÖ toplam puanları 12- üzeri olan şizofreni hastalarını karşılaştırdıklarında daha şiddetli OK belirtileri olan grupta PNSÖ pozitif alt ölçek belirtilerinden özellikle sanrı maddesinde anlamlı yükseklik bildirmişlerdir. Rosen (1957), OK belirtileri olan şizofreni hastalarında psikotik belirti şiddetinin daha düşük bulunduğunu bildirirken, Poyurovski ve arkadaşları (1999) da OK belirtileri olan şizofreni hastalarında yapısal düşünce bozukluğu ve duygulanımda küntleşme şiddetinin daha düşük bulunduğunu bildirmişlerdir. Tibbo ve arkadaşları (1999) ise, OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha düşük şiddette negatif belirti, daha yüksek düzey işlev düzeyi saptamış ve negatif belirtilerin doğrudan işlev ve gidiş ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu araştırmada, OK-şizofreni ve şizofreni grupları arasında uygulanan PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçeklerinden alınan puanlarda istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır. Bizim bulgularımıza benzer olarak Poyurosky ve arkadaşları (2001) OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hasta grupları arasında PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçek puanlarının farklı olmadığını bulmuşlardır. Bu araştırmada saptanan bulgular Byerly ve arkadaşlarının (2005) bulguları ile de uyumludur. Bu yazarlar da OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında pozitif ve negatif belirti ölçeği puanlarında anlamlı fark olmadığını bildirmiştir. Ancak sosyal ve mesleki işlev ölçeklerinde de fark bulunamayan bu araştırmadan farklı olarak burada sunulan araştırmada, OK-şizofreni grubunda KYYA puan ortalamaları anlamlı oranda yüksekti. Burada saptanan bulgulara benzer olarak Ohta ve arkadaşları (2003) da OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında yaş, sizofreni başlangıç yaşı, hastalık süresi, PNSÖ (pozitif ve negatif sendrom ölçeği) pozitif belirtiler alt ölçeği, negatif belirtiler alt ölçeği, PNSÖ toplam puan ortalamaları açısından fark gösterememişlerdir. Lysaker ve arkadaşları (2004), OK belirti ve şizofreni ilişkisini inceleyen ancak farklı sonuçlar bulan araştırmaların ışığında, şizofrenide OK belirtilerin ayırt edici bir klinik görünüm ile ilişkili olabileceğini ancak bu klinik görünümün örnekten örneğe değişebileceğini ileri sürmüşlerdir. İki farklı OK belirtileri olan şizofreni hastası grubunun olabileceğini ve birinde daha kötü işlevsellik varken diğer grupta bu belirtilerin daha iyi işlev ile ilişkili olabileceğini de öne sürmüşlerdir. OK belirtileri olan şizofreni hastaları ile OKB hastalarının karşılaştırıldığı çalışmalarda da bu çalışmada elde edilen bulgularla uyumlu olarak gruplar arasında eğitim açısından fark saptanmazken (Özen ve ark. 1999, Eisen ve Rasmussen 1993, Sevincok ve ark. 2006), farklı olarak, şizofreni tanılı hastaların çoğunun bekar (Özen ve ark. 1999, Eisen ve Rasmussen 1993, Özdemir ve ark. 2000) olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada OKB ve OK-şizofreni grupları arasında hastalık ile ilgili yaş ve sürelerde olduğu gibi, YBOKÖ toplam puan, obsesyon, kompulsiyon alt ölçek puanları ve iç görü puanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. OK belirtilerinin dağılımı da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermeyip her iki grupta da kirlenme ve saldırganlık obsesyonları ile temizleme ve diğer kompulsiyonlar en sık alarak rastlanan belirtilerdi. Bu sonuçlar şizofrenide görülen OK belirtilerinin içerik, şiddet ve gidişi OKB hastaları ile aynı olduğunu ileri süren Poyurovsky ve Koran (2005)'ın bulguları ile uyumludur. Özdemir ve arkadaşları (2000) da sosyodemografik özellikler, OK belirtilerin dağılımı, şiddeti ayrıca anksiyete ve depresyon düzeyleri ile eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların sıklığında OKB ve OKB'nin eşlik ettiği şizofreni grubunda farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Bu araştırmada da OK-şizofreni grubunun HAÖ ve HDÖ'den aldıkları ortalama puanlar OKB grubu ile benzer bulunmuştur. Özen ve arkadaşları (1999), OK belirtileri olan şizofreni hastalarının YBOKÖ toplam puanlarını OKB hastaları ile benzer, obsesyon ve kompulsiyon alt ölçek puanlarını ise OKB grubunda daha yüksek olarak bulmuşlardır. Ayrıca PBDÖ ile YBOKÖ toplam puanları arasında anlamlı bir ilişki saptamışlardır. Sevinçok ve arkadaşları (2006) da OK belirtileri olan şizofreni grubunda YBOKÖ toplam puan ve kompulsiyon alt ölçek puanlarının daha yüksek olduğunu saptamış olup, psikotik belirtiler ile OK belirtileri arasında ilişki saptamadıklarını bildirmiştir. Türkiye'de yapılan başka bir çalışmada, OKB ve OK belirtileri olan şizofreni hastalarının YBOKÖ toplam puan ortalamalarının, PNSÖ (pozitif ve negatif sendrom ölçeği) pozitif belirtiler alt ölçeği, PNSÖ toplam puan ve Calgary depresyon ölçeği toplam puanları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Kayahan ve ark. 2005). Ayrıca YBOKÖ, NBDÖ ve PBDÖ ile ilişkili olduğunu ileri süren başka çalışmalar da bulunmaktadır (Poyurovsky ve ark. 1999, Poyurovsky ve ark. 2001). Bu çalışmada da YBOKÖ toplam puanları HAÖ puanları ile ilişkiliyken (r=.59, p<0.01), PBDÖ, NBDÖ toplam puanları ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. OK-şizofreni grubunda YBOKÖ toplam puanlarının NBDÖ ve PBDÖ ile ilişkili olmaması, bu grupta OK belirtilerin şizofreninin çekirdek belirtilerinden ayrıldığı ve şizofreninin bir alt tipi olma olasılığını arttırdığını göstermektedir (Poyurovsky ve ark. 2001). Araştırmamız, OKB, şizofreni ve OK belirtileri olan şizofreni hastalarının aynı çalışma tasarımı içinde değerlendirildiği bir çalışmadır. Bununla birlikte örneklem grubumuzun küçüklüğü, şizofreni grubundaki hastaların şizofreni tipinin belirlenmemiş olması, birinci derece akrabalarda OKB ve OKB ile ilişkili bozukluklara yönelik bir sorgulamanın yapılmamış olması ve aile öyküsüne yönelik bilginin sadece hastaya sorularak alınması, her üç grupta HDÖ, HAÖ uygulanmış olmakla birlikte bir tanı koyma aracı ile diğer birinci eksen bozukluklarının taranmamış olması araştırmamızın kısıtlılıklarındandır. OKB, depresyon ve panik bozukluk gibi bazı psikiyatrik bozukluklar dikkat çekici oranlarda şizofreni ile eş zamanlı olarak ortaya çıksa da, DSM IV öncesi hiyerarjik tanı sistemleri bu bozuklukların şizofreni hastalarında klinik ve bilimsel olarak ?görülmesini?, başka bir deyişle şizofreni hastalarına ek olarak bu tanıların konulmasını engellemiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda, bu durumlarda bağımsız bir bozukluk tanısı mı koncağı ya da şizofreninin bir görünümü olarak mı değerlendirileceği netleştirilememiştir (Bermanzohn ve ark. 2000). Mc Glashan (1997), şizofreni ile birlikte görülen bu bozuklukların şizofreni ile rastlantısal olarak eş zamanlıortaya çıkmış olmaları, bir başka deyişle ektanı olarak kabul edilmeleri için, bu bozuklukların şizofreni hastalarında görülme oranlarının genel populasyonda görülme oranlarından yüksek olmaması gerektiğini ileri sürmüştür. Bland ve arkadaşları (1987) şizofreniye eşlik eden bozuklukların klinik geçerliğinin kabulü için; 1) eşlik eden psikiyatrik bozuklukların şizofreninin klinik gidişinde farklılık yaratması, 2) eşlik eden psikiyatrik bozuklukların, bu bozuklukların şizofreni ile birlikte görüldüğü hastaların ailelerinde, bu bozuklukların görülmediği şizofreni hastalarının ailelerine göre daha sık görülmesi, 3) şizofreni hastalarında görülen bu bozuklukların tek başına görüldüklerinde olduğu gibi tedavi edilebilir olmaları, gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Bu araştırmada YBOKÖ toplam puan ortalamalarının PBDÖ ve NBDÖ toplam puan ortalamaları ile bir ilişkisinin olmaması, bu belirtilerin psikotik belirtilerden kaynaklanmadığını düşündürmüştür. Bununla birlikte OK-şizofreni grubunun psikotik belirtilerinin şiddeti, dağılımı ve bu grupta şizofreninin gidişi şizofreni grubundan farklı olarak saptanmamıştır. OK-şizofreni grubunun ailesinde şizofreni oranlarının yüksek olması da bu grubun şizofreniden bağımsız bir tanı grubu olmadığı düşüncesini desteklemektedir. Psikotik belirtiler OK-şizofreni grubunda şizofreni grubundan daha şiddetli olmasa da bu hasta grubunun KYYA, HAÖ ve HDÖ puanlarının şizofreni grubundan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Araştırmanın kısıtlılıklarına rağmen elde edilen verilere dayanarak, OK belirtileri olan şizofreni hastalarının şizofreniden bağımsız bir klinik tanı olmadığı, psikotik belirtileri daha şiddetli olmayan ancak depresyonun ve anksiyete belirtilerinin daha şiddetli görüldüğü ve daha fazla yeti yitimine neden olan bir şizofreni alt tipi olabileceği öne sürülebilir. KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM IV), dördüncü baskı, (Çev Ed: Köroğlu E), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, Türkçapar H, İşcan N, Özbay H (1994) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259. Andreasen NC (1983) The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) Iowa City, University of Iowa. Andreasen NC (1984) The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) Iowa City, University of Iowa. Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB ve ark. (2000) At ıssue: hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: a clinical study of co-occuring synddromes, Schizophr Bull, 26: 517-525. Bland RC, Newman SC, Orn H (1987) Schizophrenia: lifetime comorbidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand, 75: 383-391. Bottas A, Cooke RG, Rihter MA (2005) Comorbidity and pathophsycology obsessive-ompulsive disorder in schizophrenia: Is There evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia?, J Psychiatry Neurosci, 30:187-193. Byerly M, Goodman W, Acholonu W ve ark. (2005) Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia: Frequency and clinical features. Schizophr Res, 76:309-316. Demir YE, Aslan S (2005) Şizo-obsesif bozukluk: Tanı, sınıflandırma ve tedavi. Türkiye'de Psikiyatri, 7:38-43. Eisen JL, Beer DA, Pato MT ve ark. (1997) Obsessive?compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. ** J Psychiatry, 154:271-273. Eisen JL, Rasmussen AS (1993) Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry, 54:373-379. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991a) Negatif semptomları değerlendirme ölçeği'nin (SANS) güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:14-19. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991b) Pozitif semptomları değerlendirme ölçeği'nin (SANS) güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:20-24. Fabisch K, Fabisch H, Langs G ve ark. (1997) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res, 24:20. Fenton WS, McGlashan TH (1986) The Prognostic Significance of Obsessive-Compulsive Symptoms in Schizophrenia. ** J Psychiatry, 143:437-441. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989a) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: I. Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:1006-1011. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989b) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: II. Validity. Arch Gen Psychiatry, 46:1012-1016. Hamilton M (1959) The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55. Hwang MY, Hollander E (1993) Schizo-Obsessive Disorders. Psychiatric Annals, 23:396-401. Hwang MY, Bermanzohn PC, Opler LA (2001) Şizofreni ve eştanılı durumlar tanı ve tedavi (çev. Büyükkal B, çev. ed.: Üçok A). Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2002. Kaplan İ (1995) Yarıkırsal bir sağlık ocağına başvuran hastalarda ruhsal bozuklukların yetiyitimi ile ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6:169-79. Karamustafalıoğlu O, Üçışık **, Ulusoy M ve ark. (1993) Yale-Brown obsesyon kompulsiyon derecelendirme ölçeği'nin Türkçe'de geçerlik ve güvenirlik çalışması. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı, 29 Eylül-4 Ekim, Bursa. Kayahan B, Öztürk O, Veznedaroğlu B ve ark. (2005) Obsessivecompulsive symptoms in schizophrenia prevalance and clinical correlates. Psychiatry Clin Neurosci, 59;291-295. Lysaker PH, Marks KA, Picone JB ve ark. (2000) Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: Clinical and neurocognitive correlates. J Nerv Ment Dis, 188:78-83. Lysaker PH, Lancaster RS, Nees MA ve ark. (2004) Patterns of obsessive-compulsive symptoms and social function in schizophrenia. Psychiatry Res, 1002:49-57. McGlashan TH (1997) Are schizophrenia and OCD related disorders? CNS Spectr, 2: 16-18. McKeon P, Murray R (1987) Familial aspect of obsessive compulsive neurosis. Br J Psychiatry, 151:528-534. Nechmad A, Ratzoni G, Poyurovsky M ve ark. (2003) Obsessive-compulsive disorder in adolescent schizophrenia patients. ** J Psychiatry, 160:1002-1004. Ohta M, Kokai M, Morita Y (2003) Features of obsessive-compulsive disorder in patients primarily diagnosed with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci, 57:67-74. Overall JE, Gorham DR (1962) The brief psychiatric rating scale. Psychol Reports, 10:799-812. Öngür D, Goff DC (2005) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: associated clinical features, cognitive function and medication status. Schizophrenia Res, 75:349-362. Özdemir Ö, Tükel R, Türksoy N ve ark. (2000) Şizofreninin eşlik ettiği obsesif kompulsif bozuklukta klinik özellikler. Türk Psikiyatri Dergisi, 11:169-178. Özen AR, Güz H, Dilbaz N (1999) Şizofrenide obsesif-kompulsif belirtiler şiddeti : içgörü ile ilişkisi. Türkiyede Psikiyatri, 2:97-107. Özerdem A (1998) Obsesif-kompulsif bozukluk üzerine bir gözden geçirme. Klinik Psikiyatri, 2:98-102. Poyurovsky M, Fuchs C, Weizman A (1999) Obsessive-compulsive disorder in patients with first-episode schizophrenia. ** J Psychiatry, 156:1998-2000. Poyurovsky M, Hramenkov S, Isakov V ve ark. (2001) Obsessive-compulsive disorder in hospitalized patients with chronic schizophrenia. Psychiatry Res, 102:49-57. Payurovsky M, Koran LM (2005) Obsessive-Compulsive disorder (OCD) with schizotypy vs. schizophrenia with OCD: diagnostic dilemmas and therapeutic implications. J Psychiatr Res, 39:399-408. Payurovsky M, Kriss V, Weismann G ve ark. (2005) Familial aggregation of schizophrenia-spectrum disorders and obsessive-compulsive associated disorders in schizophrenia probands with and without OCD. ** J Med Genet, 133B:31-36. Rosen I (1957) The clinical significance of obsessions in schizophrenia. J Ment Sci, 103:778-785. Samuels J, Nestadt G, Wolyniec P ve ark. (1993) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res, 9:139. Sevincok L, Akoglu A, Arslantaş H (2006) Schizo-obsessive and obsessive-compulsive disorder: Comparison of clinical characteristics and neurological soft signs. Psychiatry Res, 145:241-248. Soykan C (1989) Institutional differences and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Master tezi, Ortadoğu Teknik Üniversitesi, Ankara. Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr (1988) The MOS short-form general health survey: Reliability and validity in a patient population. Med Care, 26: 724-35. Tibbo P, Kroetsch M, Chue P ve ark. (1999) Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia. J Psychiatr Res, 34:139-146. Tibbo P, Warneke L (1999) Obsessive-Compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap. J Pschiatry Neurosci, 24: 15-24. Thomsen PH, Jensen J (1994) Obsessive-compulsive disorder: admission patterns and diagnostic stability. A case register study. Acta Psychiatr Scand, 90:19-24. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117. Williams BW (1978) A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatr, 45:742-747. |
Şizofrenide Psikososyal Beceri Eğitiminin Belirti Örüntüsü, İçgörü, Yaşam Kalitesi ve İntihar Olasılığı Üzerine Etkisi Dr. Artuner DEVECİ, Dr. Ayşen ESEN-DANACI, Dr. Fatma YURTSEVER, Dr. Filiz DENİZ, Dr. Ebru GÜRLEK-YÜKSEL GİRİŞ Şizofreni pozitif, negatif, bilişsel ve affektif belirtilerle kendisini gösteren beynin gelişimsel bir hastalığıdır. Şizofreni, genellikle yaşam boyu sürerek yaşam kalitesi ve işlevlerde ciddi sorunlara yol açan bir hastalıktır. İlaç tedavisi temel öneme sahip olmakla birlikte ruhsal toplumsal tedavi programlarıyla yeterince desteklenmediklerinde başarısı sınırlı kalmaktadır. Şizofreni tedavisinde en uygun yöntem ilaç tedavisinin çeşitli, özgün ruhsal ve toplumsal girişimlerle bütünleştirilmesidir (Marder ve ark. 1996, Schooler 2006). Şizofreninin tedavisinde ilaç tedavisine eklenecek olan Psikososyal Beceri Eğitimi (PBE) hastaların hastalıkla başa çıkmalarını kolaylaştıran, hastalığın alevlenme ve yinelemelerinin önlenmesini, sosyal işlevselliği, hastalıkla ilgili içgörüyü, ilaç tedavisine uyumu ve yaşam kalitesini artıran bir programdır (Liberman ve ark. 1986, Herz ve ark. 2000, Roder ve ark. 2002). Özellikle ilk epizodunu geçiren şizofreni hastalarında psikososyal tedavilerin uygulanmasının belirtilerin azaltılması, hastalıkla başa çıkılması ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açarken alevlenmeyi azaltmada minimal bir etkisinin olduğu görülmüştür (Penn ve ark. 2005). Bilişsel ve davranışsal tedavi tekniklerini kullanan psikososyal beceri eğitimlerinin şizofreninin rehabilitasyonuna önemli bir katkısı olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (Heinsen ve ark. 2000, Granholm ve ark. 2005). Xiang ve arkadaşlarının (2006) rutin kontrolleri devam eden 96 şizofreni hastası ile yaptıkları bir araştırmada 6 ay süreyle 48 hastalık bir gruba PBE ve diğer 48 kişilik gruba destekleyici danışmanlık uygulanmış. Her iki gruba araştırmanın başında ve sonunda Pozitif ve Negatif Belirti Ölçeği ile Sosyal Yetiyitimi Ölçeği uygulanmış, alevlenme ve hastane yatışları izlenmiş. PBE uygulanan grubun psikiyatrik belirtiler ve sosyal işlevsellik açısından diğer gruba göre anlamlı iyileşme gösterdiği, ayrıca alevlenme ve hastane yatışı açısından anlamlı olmasa da daha düşük oranlara sahip olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarının rehabilitasyonunda sıklıkla kullanılan PBE'nin (Liberman ve ark. 1993) Türkçe'ye uyarlanması gerçekleştirilmiş ve bir grup hastada uygulanmıştır (Yıldız ve ark. 2004). Yıldız ve arkadaşlarının (2004) araştırmasında PBE ile klinik belirtilerde azalma, yaşam kalitesi ve sosyal işlevsellikte artmanın olduğu bildirilmiştir. Yıldız ve arkadaşlarının (2002) başka bir araştırmasında Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) puanının 8 aylık grup uygulamasında 42 puandan 37.1 puana düşmesini anlamlı düzeyde olduğunu bildirmiştir. Üçok ve arkadaşlarının (2002) araştırmasında bir yıl süresince rutin olarak izlenen 10 şizofreni hastasına her hafta ilaç tedavisine ek PBE uygulanmış. Grup öncesi ve sonrasında klinik durum için Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) ve yaşam kalitesi için Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Nitelikleri Ölçeği (ŞHYNÖ) kullanılmış. Bir yıllık grup uygulamasını tamamlayan 10 hastada ŞHYNÖ toplam puanının yanı sıra kişiler arası ilişkiler, ruhsal bulgular, kişisel faaliyetler alt ölçekleri puanlarında anlamlı düzeyde yükselme gözlenirken, mesleki rol alt ölçeği puanı ile KPDÖ puanında anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. PBE şizofreni hastalarında belirti şiddetini azaltmakta, ilişkili olabilecek madde kullanımı bozuklukları gibi komorbidite durumlarını engellemektedir (Mueser ve Bond 2000). Şizofreni hastaları üzerinde yapılan izlem araştırmalarında ilaç tedavisi ve ilaç tedavisi+PBE uygulanan hasta grupları psikotik alevlenme açısından karşılaştırılmış, ilaç tedavisi+PBE grubunda psikotik alevlenme oranlarının daha düşük olduğu saptanmıştır (Hogarty ve ark. 1986, Hogarty ve ark. 1991). Diğer yandan beceri eğitim programı ile şizofreninin negatif belirtilerinin azaltılmasına yönelik bulgular elde edilmiştir (Dobson ve ark. 1995). İntihar davranışı şizofrenide sık görülen bir durumdur (Heila ve ark. 1997, Heila ve ark. 1999). Henrikson ve arkadaşları (1993) şizofrenide %25 oranında intihar girişimi bildirmişlerdir. Şizofreni hastalarında oynak, beklenmedik anlarda ortaya çıkan depresif duygudurum intihar tehlikesinin önemli bir belirtisidir. İntihar düşünce ve davranışı genç, ilk epizoddaki hastalarda daha sık görülmüştür (Nordentoft ve ark. 2002). Araştırmanın hipotezi ilaç tedavisine eklenecek PBE şizofreni hastalarının kiniğinde düzelme, içgörüde artış, yaşam kalitesinde düzelme ve depresif belirtiler ile birlikte intihar olasılığında azalma sağlayacağı şeklindeydi. Bu araştırmada şizofreni hastalarında PBE'nin belirti örüntüsü, içgörü, yaşam kalitesi ve intihar olasılığını nasıl etkilediği amaçlanmıştır. YÖNTEMLER Araştırmanın Örneklemi Bu araştırma Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve Manisa Şizofreniyle Yaşam Derneği'nin işbirliği ile yürütülmüştür. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Psikoz Polikliniğinde izlenen, DSM-IV'e göre şizofreni tanısı almış 22 hasta araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Hastaların ikisi klasik+atipik antipsikotik (Klozapin 400 mg/gün+Zuklopentiksol depo amp/15 günde bir, Risperidon 2mg/gün+Flupentiksol 3mg/gün), biri klasik antipsikotik (Tiyoridazin 25 mg/gün), diğerleri atipik antipsikotik (genellikle düşük dozlarda) kullanıyordu. Grup tedavileri süresince ilaçları ve dozları değişmemiştir. Toplam 19 hasta (%86) ayrı zamanlarda yapılan üç grubu oluşturmuştur. Gruplar üç yıl üst üste Ekim-Mart ayları arasında gerçekleştirilmiştir. 1. grup 8 hasta ile başlanmış, 1 kadın hasta neden bildirmeksizin ayrılmıştır. 2. grup yine 8 hasta ile başlanmış, hepsi de grup eğitimini tamamlamıştır. 3. grup 6 hasta ile başlanmış, 2 kadın hasta neden bildirmeksizin tedaviden ayrılmıştır. Araştırmaya dahil olma ölçütleri - 18-60 yaş arasında olmak, - En az ilkokul mezunu olmak, - Akut tedavisi tamamlanmış, idame ilaç tedavisi döneminde olmak, - Hasta ve ailenin hastanın grup eğitimine katılmayı kabul etmesi. Dışlama ölçütü olarak psikotik alevlenme döneminde olmak, mental retardasyon ve alkol-madde kullanım bozukluğu olması kabul edilmiştir. Araştırmada Kullanılan Araçlar Şizofreni'de PBE programı (Yıldız ve ark. 2004) hastaların psikolojik ve sosyal becerilerini iyileştirmek amacı ile bu alandaki temel kaynaklardaki bilişsel ve davranışsal tedavi tekniklerini kullanarak hazırlanmıştır. Program Liberman ve arkadaşlarının (1993) UCLA'ta uygulanan Sosyal Beceri Eğitiminin bazı modülleri (Social and Independent Living Skills, Medication Management, Symptom Management, Recreation for Leisure Modules) temel alınarak hazırlanmıştır. Bu eğitim programında hastaların hastalıkla daha kolay başa çıkabilmeleri, sosyal işlevselliklerinin artırılması ve daha bağımsız yaşamaları amaçlanmaktadır. Ayaktan tedavi gören şizofreni hastalarına grup tedavisi formatında uygulanmaktadır. PBE'nde beceri alanları şu şekilde belirlenmiştir: iletişim becerileri, sorun çözme becerileri, psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, ilaç yan etkilerini öğrenmek, tedaviyi değerlendirmek, inatçı belirtiler ile baş etmeyi öğrenmek, uyarıcı işaretleri tanımak ve izlemek, alkol ve uyuşturucudan sakınmak, faydasız tedavi arayışlarından uzak durmak, stresle başa çıkmak, özgüveni artırmak, zamanı değerlendirmek ve günlük faaliyetler, arkadaşlık ve dostluk ilişkilerini geliştirmek, eğlenceli faaliyetler. Becerilerin kazanılmasına aşama aşama küçük parçalar halinde ulaşılmıştır. Aktif öğretme yöntemleri kullanılmıştır. Bunlar; amacı oluşturma, bilgilendirme, model olma, davranış provaları yapma, rol oynama, istenen yanıt için destekleme, düzeltici geri bildirimde bulunma, davranışı biçimlendirme, uygun sosyal güçlendiricileri kullanma, alıştırmalar ve ev ödevleriyle genelleme eğitimi verme, ailenin bilgilendirilmesidir. Hastalar için grup eğitimi öncesi ve sonrası aşağıdaki ölçekler kullanılmıştır 1. Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ): Andreasen (1990) tarafından geliştirilmiş şizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe formu için yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmasında kesme puanı hesaplanmamıştır (Erkoç ve ark. 1991a). Bu nedenle karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılır. 4 alt ölçek ve 34 maddeden oluşan 6 seçenekli bir ölçektir. 2. Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ): Andreasen (1990) tarafından geliştirilmiş şizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe formu için yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmasında kesme puanı hesaplanmamıştır (Erkoç ve ark. 1991b). Bu nedenle karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılır. 5 alt ölçek ve 25 maddeden oluşan 6 seçenekli bir ölçektir. 3. Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CŞDÖ): Addington ve arkadaşları (1992) tarafından geliştirilmiş şizofreni hastalarında depresyonu değerlendirmek ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmeye yarayan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Toplam 9 maddeden oluşmakta, dörtlü likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Ölçeğin Türkçe için duyarlılık ve özgüllük makalesinde kesme puanının 11/12 olarak kabul edildiği belirtilmiştir (Aydemir ve ark. 2000). 4. İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBDÖ): David (1990), içgörünün var ya da yok şeklinde değerlendirilemeyeceğini bildirerek, tedaviye uyum, hastalığın farkında olma, psikotik yaşantıları doğru olarak tanımadan oluşan üç bileşenden yola çıkarak, klinisyen tarafından uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendiren bu ölçeği geliştirmiştir. 8 sorudan oluşan, klinisyen tarafından uygulanan yarı yapılandırılmış bir ölçektir. İlk 7 sorunun en yüksek toplam puanı 14'tür. Sekizinci soru (??..durumlarında insanlar size inanmadıklarında kendinizi nasıl hissediyorsunuz?) hipotetik olarak sunulmuştur, bu sorunun sorulması görüşmeciye bırakılmıştır. Bu soru ile birlikte en yüksek toplam puan 18'dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçeğin Türkçe'de güvenilirlik ve geçerlik araştırması Aslan ve arkadaşları (2001) tarafından yapılmıştır. 5. Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ): Heinrichs ve arkadaşları (1984) tarafından geliştirilmiş, şizofreni hastalarının yaşam kalitesini değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. Bu ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik araştırması Soygür ve arkadaşları (2000) tarafından yapılmıştır. ŞHYNÖ yüz yüze görüşmeyle uygulanmakta, 21 maddeden her biri 0-6 arası puanlanmaktadır. Ölçeğin toplam puanının yanı sıra, kişiler arası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ve kişisel eşya/faaliyet alanlarına ilişkin alt ölçek puanları da elde edilebilmektedir. 6. İntihar Olasılığı Ölçeği (İOÖ): Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş, 1-4 arası likert tipi puanlanan, 36 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçek, ergenler ve yetişkinlerde intihar riskini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Ölçekten alınan yüksek puanlar intihar olasılığının yüksekliğine işaret eder. Ülkemizde ölçek üzerinde yapılan araştırmalar, geçerli ve güvenilir olduğuna ilişkin bulguları içermektedir (Batıgün ve Şahin 2003). İşlem Grup oturumları Manisa Şizofreniyle Yaşam Derneği'nde gerçekleştirilmiştir. Gruplarda sabit bir grup yöneticisi psikiyatri uzmanı (AD) ile birlikte üç ayrı yardımcı psikiyatri asistanı (FY, FD, EGY) görev almıştır. Grup yöneticisine (AD) M. Yıldız tarafından eğitim verilmiştir. Üç ayrı zamanda ayrı gruplar üzerinde yürütülmüştür. Her bir grup 6 ay sürmüştür. Gruplar iki haftada bir aynı gün ve saatte, 45'şer dakikadan iki seans halinde uygulanmıştır. Her alt başlığın ele alınması için en az bir seans ayrılmıştır. Ayrıca, grup üyelerine rol oynamaya konu olan beceri alanı ile ilgili olarak bir daha ki seansa kadar ev ödevleri verilmiştir. Ev ödevleri bir sonraki haftanın ilk seansında konuşulmuş, yorumlar ve geri bildirimler tartışılmıştır. Grup tedavisi süresince ailelere yönelik her ay yaklaşık 1 saat süren, verilen eğitimin içeriği ve özellikle ev ödevlerinin gerçekleşmesi için hem katkı hem de denetleme açısından ailenin bilgilendirilmesi yapılmıştır. Hastalar grup eğitimlerine devam ederlerken tedavilerini üstlenmiş olan hekimlerce düzenli kontrollerini sürdürmüştür. Hastaların hepsi gruba düzenli devam etmiş, tedavi süresince hiç alevlenme ya da hastaneye yatış gerçekleşmemiştir. Grup eğitiminin öncesinde ve sonrasında hastalar PBDÖ, NBDÖ, CŞDÖ, İÜBDÖ, ŞHYNÖ ve İOÖ ile değerlendirilmiştir. Araştırmada grup tedavilerinin başında ve sonunda ölçek değerlendirmesini gruplarda görev yapmayan, hastaları Psikoz Polikliniğinde izleyen araştırma ekibinden bir psikiyatri uzmanı (AED) gerçekleştirmiştir. İstatistiksel Analiz Araştırmanın verileri SPSS version 11.0 ile değerlendirilmiştir. Yaş, eğitim süresi, hastalık süresi, yatış sayısı ile ölçek toplam puanları arasındaki ilişki ?Pearson korelasyon analizi? ile değerlendirilmiştir. Cinsiyet, şizofreni alt tipi, ilaç tedavisine dirence göre ölçek toplam puanlarının karşılaştırılmasında ?Mann Whitney U testi? kullanılmıştır. Son olarak tüm ölçeklerin ilk ve son toplam puanları arasındaki farkın anlamlılıkları için ?Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi? kullanılmıştır. BULGULAR Araştırma üç grup üç ayrı dönemde toplam 19 hasta (%86) ile tamamlanmıştır. Gruba devam edemeyen 3 hasta (%14) olmuştur. Devam edemeyenlerin üçü de kadın idi, neden bildirmeksizin gruba devam etmemişlerdir. Hastaların yaş ortalaması 29.7±10.5 olarak saptanmıştır. Hastaların tümü ailesiyle oturmakta idi. Grupları tamamlayan hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaları şizofreni alt tiplerine göre ayırdığımızda 9'u paranoid tip (%47.4), 10'u rezidüel tip (%52.6) idi. Hastaların %68.4'ünde (n=13) ilaç tedavisine direnç yok iken, %31.6'sında (n=6) var idi. Ayrıca hastalık süresi ortalaması 6.9±5.9 yıl, yatış sayısı ortalaması 1.2±0.9 olarak saptanmıştır. Grup eğitiminin öncesinde ve sonrasında hastalar PBDÖ, NBDÖ, CŞDÖ, İÜBDÖ, ŞHYNÖ, ŞHYNÖ-kişilerarası ilişkiler alt ölçeği, SHYNÖ-mesleki rol alt ölçeği, ŞHYNÖ-ruhsal bulgular alt ölçeği, ŞHYNÖ-kişisel eşya/faaliyet alt ölçeği ve İOÖ ile değerlendirilmiş, puan karşılaştırmaları Tablo 2'de gösterilmiştir. Grup öncesi ve sonrası İÜBDÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin yaş ile ilişkisi araştırılmış, yaş ile içgörü kazanma arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r= -.540, p= 0.017). Grup öncesi ve sonrası İOÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin yatış sayısı ile ilişkisi araştırılmış, yatış sayısı ile intihar olasılığı arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r= .518, p= 0.023). Grup öncesi ve sonrası ŞHYNÖ-kişilerarası ilişkiler alt ölçeği toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin cinsiyet ile ilişkisi araştırılmış, kadın hastalarda alt ölçek toplam puanının erkeklere göre daha fazla artış gösterdiği saptanmıştır (sırasıyla 12.5±4.6 ve 8.0±4.3, Z= 1.994, p= 0.046). Grup öncesi ve sonrası İÜBDÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin ilaç tedavisine direnç durumu ile ilişkisi araştırılmış, ilaç tedavisine dirençli hastalarda içgörü puanlarının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla artış gösterdiği saptanmıştır (sırasıyla 7.6±3.0, 3.8±3.2, Z= 2.215, p= 0.027). Grup öncesi ve sonrası İOÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin ilaç tedavisine direnç durumu ile ilişkisi araştırılmış, ilaç tedavisine dirençli hastalarda intihar olasılığının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla olduğu saptanmıştır (sırasıyla 3.6±4.9, -7.2±6.3, Z= 2.911, p= 0.004). TARTIŞMA İlaç tedavisini sürdüren ve aynı zamanda PBE programına katılan hastalarda pozitif ve negatif belirtiler ile birlikte eşlik eden depresif belirtilerde belirgin bir azalma saptanmıştır. Araştırmamızda hastaların eğitim sonunda kazandıkları sorun çözme becerileri, psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, stresle başa çıkma konularında bilgi ve becerilerle psikiyatrik belirtilerin azaldığı düşünülmüştür. Hastalar idame tedavi altındaki hastalar idi, olumlu değişikliğin ilaç tedavisinin bir etkisi mi, yoksa grup tedavisinin bir etkisi mi olduğu konusunda belirsizlik de olabilir. PBE'nin sosyal becerilerin artırılmasına yardımcı olduğu, buna karşın psikopatolojide düzelme ve alevlenmeleri önleme açısından yetersiz kaldığı bildirilmiştir (Bustillo ve ark. 2001). Fakat yine de literatür incelendiğinde öğrenilen becerilerle psikiyatrik belirtilerin sıklık ve şiddetinde azalmanın olduğu, alevlenme ve hastaneye yatışların azaldığı bilinmektedir (Dobson ve ark. 1995, Yıldız ve ark. 2002, Penn ve ark. 2005, Xiang ve ark. 2006). Moriana ve arkadaşlarının (2006) araştırmasında ilaç tedavisine ek 6 ay PBE uygulanan 32 hastadan oluşan bir grup ile sadece ilaç tedavisi uygulanan bir grup karşılaştırılmış, kombinasyon tedavisi alan grubun Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği puanlarının anlamlı olarak daha fazla düştüğü saptanmıştır. Bizim araştırmamızda PBE'nin pozitif ve negatif belirtilerin azaltılmasında ne kadar önemli bir tedavi yöntemi olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Araştırma öncesi belirlediğimiz hipotezin ne kadar doğru olduğunu gözlemledik. Psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, ilaç yan etkilerini öğrenmek, tedaviyi değerlendirmek, inatçı belirtiler ile baş etmeyi öğrenmek başta olmak üzere kullandığımız bazı modüllerin de bu duruma katkısı olmuştur. Yıldız ve arkadaşlarının (2002) çok merkezli bir araştırmasında sosyal beceri eğitiminin etkinliği araştırılmış. Toplam üç merkezde araştırmayı tamamlayan toplam 38 hastadan oluşan 8 grup ile çalışılmış. Hastaların %84'ü erkek, yaş ortalaması 32±7 olarak saptanmış. Grup eğitiminin başında ve sonunda Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ), Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ), İlaç Tedavisine Uyum Ölçeği (İTUÖ) ve programda yer alan ilk ve son testler uygulanmış. KPDÖ puanlarında anlamlı bir düşüş (başlangıçta 42.0, sonunda 37.1, p<0.02), ŞHYNÖ puanlarında anlamlı bir artış (başlangıçta 67.5, sonunda 75.3, p<0.01) saptanmıştır. Hastaların hastalığın tedavisi ve belirtileriyle ilgili bilgi düzeylerinde %20.6'lık bir artış gerçekleşmiştir. Grup eğitiminin sonunda hastaların ilaç tedavisine uyumlarında da artış gözlenmiştir. Bu araştırma sonucunda sosyal beceri eğitiminin ilaç tedavisine uyumu ve tedavi etkinliğini artırdığı, grup ortamının da katkısıyla kazanılan diğer becerilerle birlikte yaşam kalitesinin arttığı ileri sürülmüştür. Başka bir araştırmada 15 hastaya ek PBE uygulanmış, 15 hasta standart ilaç tedavi uygulamasına devam etmiş. Araştırmanın başlangıcı ve sonunda Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, Yaşam Kalitesi Ölçeği, Sosyal İşlevsellik Ölçeği, İşlevselliğin Global Değerlendirilmesi ölçekleri kullanılmış. Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği puanlarında azalma, Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği puanlarında anlamlı artışlar olduğu gözlenmiş ve PBE'nin hastaların işlevselliğine önemli bir katkısının olabileceği ileri sürülmüştür (Yıldız ve ark. 2004). Diğer bir araştırmada Yıldız ve arkadaşları (2005) kendi grup uygulamalarını değerlendirdikleri bir araştırmada hastaların hastalık ve tedavi ile ilgili bilgi düzeylerinin arttığını, ailelerden alınan geri bildirimlere göre iletişim, toplumsallaşma, ilaç tedavisi ve hastalık belirtileri alanlarında daha becerili olduklarını saptamışlardır. Gruba katılan tüm hastalar aileleri tarafından hem iletişim ve toplumsallaşma alanlarında, hem de ilaç tedavisi ve belirtilerle baş etme alanlarında olumlu puanlar verilerek değerlendirilmiştir. Bu üç araştırmanın bulguları da bizim araştırmamızın sonuçlarını destekler niteliktedir. Grup tedavisi sonrası yapılan ölçümlerde ŞHYNÖ toplam puanı ile birlikte kişilerarası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ve kişisel eşya/faaliyet alt ölçek puanlarında anlamlı düzeyde yükselme olması hastaların çoğu alanda yaşam kalitesinin arttığını göstermiştir. Beceri eğitimi alan bir şizofreni hasta grubunda yaklaşık iki yıllık izlemde hastaların toplumsal işlevselliğinde eskiye göre anlamlı yaşam becerilerinin kazanıldığı gözlenmiştir (Liberman ve ark. 1998). Yaşam kalitesi ile ilgili bulgularımız Üçok ve arkadaşlarının (2002) araştırmasında ŞHYNÖ mesleki rol alt ölçek puanında görülen değişimin anlamlı olmaması dışındaki bulguları ile uyumlu idi. Arkadaş ilişkilerinin gelişmesi, yeni beceriler ve hobiler edinilmesi, yapabileceği bir meslek yaşam kalitesinin de arttığını gösteren bulgulardır. Araştırmamızda ŞHYNÖ kişiler arası ilişkiler toplam puanı erkeklere göre kadınlarda daha fazla yükselmiştir. Bu durum toplumumuzun sosyokültürel özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir. Günümüzde içgörünün ruhsal hastalığın farkına varma, hastalığın sosyal sonuçlarının ve tedavisinin etkisinin farkında olma ve semptomların farkındalığını içeren çok boyutlu bir kavram olduğu kabul edilmektedir. Şizofreni hastalarının çoğunda hastalığın bir döneminde içgörü bozulur (Mintz ve ark. 2003). PBE programları şizofreni hastalarında hastalık ile ilgili içgörüyü artırmakta, yaşam kalitelerini yükseltmekte, toplumla bütünleşmelerini sağlamaktadır (Roder ve ark. 2002). Şizofreni hastalarında içgörünün düşük olması ile tedaviye uyumda zorluk ve psikopatolojide artış birlikte gözükmektedir (Lysaker ve ark. 1994). Araştırmamızda hastaların akut dönem tedavisini tamamlamış ve idame tedavisinde olmaları, grup tedavisi öncesi içgörü puanlarının yüksek olmasının nedenidir. PBE programı ile anlamlı bir şekilde içgörü puan ortalaması artmıştır. Hastalığa karşı genel olarak PBE ile içgörünün arttığı saptanmakla birlikte, yaş ile içgörü kazanma arasında negatif bir ilişkinin olduğu saptanmıştır. Rossell ve arkadaşları (2003) araştırmalarında şizofrenide içgörü azlığının pozitif belirtilerle ilişkili olduğunu, ayrıca içgörü ve yürütücü işlevler arasında olumlu bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir. Yaşın da şizofrenide yürütücü işlevleri azaltmayı kolaylaştırdığı bilinmektedir (Fucetola ve ark. 2000), dolayısıyla araştırmamızla uyumlu olacak şekilde yaş ile içgörü düzeyi arasında negatif bir ilişkinin olabileceğini düşünebiliriz. İlaç tedavisine dirençli hastalarda içgörü puanının ilaç tedavisine direnci olmayan hastalara göre daha fazla artış göstermesinin nedeni bizce PBE'nin farkıdır. Bu eğitim programında hastalık ile ilgili bilgilerin işlenmesinin özellikle ilaç tedavisine rağmen pozitif belirtileri devam eden hastalarda çok daha etkili olduğunu, hastalık belirtileri ile ilgili içgörülerinin çok daha fazla arttığını göstermektedir. İntihar davranışı şizofrenide sık görülen bir durumdur. Mortensen'e (1995) göre bir psikiyatrik bölümde izlenen ilk epizod şizofreni hastalarında ilk bir yıl içinde %1-2 oranında intihar saptanmıştır. İlk epizod şizofreni hastalarında bir yıllık izlem araştırmalarında intihar girişiminde bulunanlarda varsanı ve intihar girişimi öyküsünün en kuvvetli belirleyiciler olduğu saptanmıştır (Nordentoft ve ark. 2002). Hastalığın ağır olduğunu düşünmesi, klinikte kalış süresinin uzun olması, sık hastaneye yatırılma, çıkıştan kısa bir süre sonra kötüleşme, depresyonun eşlik etmesi ve daha önceki intihar girişimleri riski arttırıcı etmenlerdir (Heila ve ark. 1999, Tandon ve Jibson 2003). Pozitif belirtiler önemli risk etkenleri olarak kabul edilirken bazı araştırmalarda da bu görüş karşıtı bulgular, yani sanrı ve varsanılar ile intihar arasında herhangi bir ilişkinin olmadığı, özellikle depresyon ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (Grunebaum ve ark. 2001, Messias ve ark. 2001, Schwartz ve Cohen 2001). İntihar ile yüksek premorbid zeka (Siris 2001), madde kötüye kullanımı (Kamali ve ark. 2000), artmış içgörü (Schwartz 2001), ilacın yol açtığı akatizi (Atbaşoğlu ve ark. 2001) ilişkili bulunmuştur. Pozitif belirtilerin ve depresyonun tedavisi, madde kötüye kullanımının azaltılması, akatiziden kaçınma, morali yüksek tutma şizofrenide intiharın önlenmesi açısından önemli yaklaşımlardır. Yeni nesil antipsikotikler ve psikolojik yaklaşımlar, özellikle de bilişsel-davranışçı tedaviler şizofrenide intiharı azaltmada yararlıdır (Tandon ve Jibson 2003). Bir araştırmada kısa eğitim programı sonucu tedaviye içgörü ve tutumda bir iyileşme gözlenirken, diğer taraftan hastalarda intihar düşüncesinde bir artış gözlenmiştir (Cunningham Owens ve ark. 2001). Bizim araştırmamızda intihar olasılığında anlamlı bir azalma olmamasına rağmen puan ortalamasındaki azalma pozitif ve negatif belirtilerde azalma, depresif belirtilerde azalma, yaşam kalitesinde artma ile ilişkili olabilir. PBE'ne rağmen araştırmamızda hastaneye yatış sayısı ile intihar olasılığı arasında pozitif ilişki şeklindeki bulgumuz literatür ile uyumlu idi. Ayrıca ilaç tedavisine direnç gösteren hastalarda intihar olasılığının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla olması literatür bulguları ile uyum gösteriyordu (Heila ve ark. 1999, Tandon ve Jibson 2003). Araştırmamızın bazı sınırlılıkları vardır. Karşılaştırma yapılabilecek bir kontrol grubunun olmaması önemli bir sınırlılık olarak düşünülmüştür. Bu durumu gözeterek yeni araştırmalar yapılabilir. Araştırmamızda gruplardaki hasta sayısını artırmamaya dikkat etmekle birlikte, daha fazla grup yapıp hasta sayısı konusundaki kısıtlılığımızı giderebilirdik. Hasta sayısının düşük olması nedeniyle standardizasyon sorunu olduğu da düşünülmüştür. Araştırmanın tedavi sonrası değerlendirilmesi grup eğitiminden yaklaşık bir ay sonra yapılmıştır, bu bir avantaj olarak değerlendirilmekle birlikte daha uzun izlemde değerlendirmeler de gerekebilirdi. Ölçek değerlendirmesini grup tedavilerinde görev alan tedavicilerin yapmaması ve araştırma ekibinden başka birinin yapmasına dikkat edilmiş, fakat grup sonrası değerlendirmeyi başka bir araştırma ekibi üyesi bulunup yapılmaması araştırmanın bir sınırlılığı olarak düşünülmüştür. Sonuç olarak, bu araştırma PBE programının şizofreni hastaları için belirti ve işlevsellik alanlarında önemli katkıları olduğunu göstermiştir. Şizofreninin rutin tedavisine bu eğitim programının eklenmesinin önemli sonuçlar doğurması beklenir. PBE şizofreni tedavisinde etkinliği ile önemli bir seçenek olarak düşünülmeli, ülkemizde kullanımı yaygınlaştırılmalıdır. KAYNAKLAR Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E ve ark. (1992) Reliability and validity of a depression rating scale for schizophrenics. Schizophr Res, 6:201-208. Andreasen NC (1990) Methods for assessing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 24:73-88. Aslan S, Kılıç BG, Karakılıç HG ve ark. (2001) İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği: güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye'de Psikiyatri, 3:17-24. Atbasoğlu EC, Schultz SK, Andreasen NC (2001) The relationship of akathisia with suicidality and depersonalization among patients with schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 13:336-341. Aydemir Ö, Esen Danacı A, Deveci A ve ark. (2000) Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği'nin Türkçe versiyonunun duyarlılığı ve özgüllüğü. Nöropsikiyatri Arşivi, 37:210-213. Batıgün AD, Şahin NH (2003) Öfke, dürtüsellik ve problem çözme becerilerindeki yetersizlik gençlik intiharlarının habercisi olabilir mi? Türk Psikoloji Dergisi, 18:37-59. Bustillo J, Lauriello J, Horan W ve ark. (2001) The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. ** J Psychiatry, 158:163-175. Cull JG, Gill WS. Suicide Probability Scale (SPS) Manual. Los Angeles: Western Psychological Services, 1988. Cunningham Owens DG, Caroll A, Fattah S ve ark. (2001) A randomized controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic out-patients. Acta Psychiatr Scand, 103:362-369. David A (1990) Insight in psychosis. Br J Psychiatry, 156:798-808. Dobson DJG, McDougall G, Blusheikin J ve ark. (1995) Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatr Serv, 46:376-380. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991a) Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 4:20-24. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991b) Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin Güvenilirliği ve Geçerliliği. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 4:16-19. Fucetola R, Seidman LJ, Kremen WS ve ark. (2000) Age and neuropsychologic function in schizophrenia: a decline in executive abilities beyond that observed in healthy volunteers. Biol Psychiatry, 48:137-146. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS ve ark. (2005) A randomized controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. ** J Psychiatry, 162:520-529. Grunebaum MF, Oquendo MA, Harkavy-Friedman JM ve ark. (2001) Delusions and suicidality. ** J Psychiatry, 158:742-747. Heila H, Isometsa ET, Henriksson MM ve ark. (1997) Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age-and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. ** J Psychiatry, 154:1235-1242. Heila H, Heikkinen ME, Isometsa ET ve ark. (1999) Life events and completed suicide in schizophrenia: a comparison of suicide victims with and without schizophrenia. Schizophr Bull, 25:519-531. Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT (1984) The quality of life scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull, 10:388-398. Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A (2000) Psychosocial skills training for schizophrenia: lessons from the laboratory. Schizophr Bull, 26:21-46. Henriksson MM, Hillevi MA, Marttunen MJ (1993) Mental disorders and comorbidity in suicide. ** J Psychiatry, 150:935-940. Herz MI, Lamberti JS, Mintz J ve ark. (2000) A program for relapse prevention in schizophrenia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry, 57:277-283. Hogarty G, Anderson C, Reiss D ve ark. (1986) Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry, 43:633-642. Hogarty G, Anderson C, Reiss D ve ark. (1991) Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-years effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry, 48:340-347. Kamali M, Kelly L, Gervin M ve ark. (2000) The prevalence of comorbid substance misuse and its influence on suicidal ideation among in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 101:452-456. Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ (1986) Social skills training for schizophrenic individuals at risk of relapse. ** J Psychiatry, 143:523-526. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark. (1993) Innovations in skills training for the seriously mentally ill: the UCLA social and independent living skills modules. Innov Res, 2:43-59. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark. (1998) Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. ** J Psychiatry, 155:1087-1091. Lysaker P, Bell M, Milstein R ve ark. (1994) Insight and psychosocial treatment compliance in schizophrenia. Psychiatry, 57:307-315. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J ve ark. (1996) Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 153:1585-1592. Messias E, Kirkpatrick B, Ram R ve ark. (2001) Suspiciousness as a specific risk factor for major depressive episodes in schizophrenia. Schizophr Res, 47:159-165. Mintz AR, Dobson KS, Romney DM (2003) Insight in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Res, 61:75-88. Moriana JA, Alarcon E, Herruzo J (2006) In-home psychosocial skills training for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv, 57:260-262. Mortensen PB (1995) Suicide among schizophrenic patients: occurence and risk factors. Clin Neuropharmacol, 18:1-8. Mueser KT, Bond GR (2000) Psychosocial treatment approaches for schizophrenia. Curr Opin Psychiatry, 13:27-35. Nordentoft M, Jeppesen P, Abel M ve ark. (2002) OPUS study: suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis. One-year follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 181(Suppl. 43):98-106. Osby U, Correia N, Brandt L ve ark. (2000) Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm Country, Sweden. Schizophr Res, 45:21-28. Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO ve ark. (2005) Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. ** J Psychiatry, 162:2220-2232. Roder V, Brenner HD, Müller D ve ark. (2002) Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: result of a multicentre study. Acta Psychiatr Scand, 105:363-371. Rossell SL, Coakes J, Shapleske J ve ark. (2003) Insight: its relationship with cognitive function, brain volume and symptoms in schizophrenia. Psychol Med, 33:111-119. Schooler NR (2006) Relapse prevention and recovery in the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry, 67 (Suppl. 5):19-23. Schwartz RC (2001) Self-awareness in schizophrenia: its relationship to depressive symptomatology and broad psychiatric impairments. J Nerv Ment Dis, 189:401-403. Schwartz RC, Cohen BN (2001) Psychosocial correlates of suicidal intent among patients with schizophrenia. Comp Psychiatry, 42:118-123. Siris SG (2001) Suicide and schizophrenia (review). J Psychopharmacol, 15:127-135. Soygür H, Aybaş M, Hınçal G ve ark. (2000) Şizofreni hastaları için yaşam nitelikleri ölçeği: güvenirlik ve yapısal geçerlik çalışması. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 13:204-210. Tandon R, Jibson MD (2003) Suicidal behavior in schizophrenia: diagnosis, neurobiology, and treatment implications. Curr Opin Psychiatry, 16:193-197. Üçok A, Atlı H, Çetinkaya Z ve ark. (2002) Şizofreni hastalarında bütüncül yaklaşımlı grup tedavisinin yaşam kalitesine etkisi: bir yıllık uygulama sonuçları. Nöropsikiyatri Arşivi, 39:113-118. Xiang Y, Weng Y, Li W ve ark. (2006) Training patients with schizophrenia with the community re-entry module: a controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41:464-469. Yıldız M, Yazıcı A, Ünal S ve ark. (2002) Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Belirtilerle başetme ve ilaç tedavisi yaklaşımının Türkiye'de çok merkezli bir uygulaması. Turk Psikiyatri Derg, 13:41-47. Yıldız M, Veznedaroglu B, Eryavuz A ve ark. (2004) Psychosocial skills training on social functioning and quality of life in the treatment of schizophrenia: a controlled study in Turkey. Int J Psych Clin Pract, 8:1-7. Yıldız M, Yüksel AG, Erol A (2005) Şizofrenide ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi uygulaması. Grup eğitimi deneyimleri. Türkiye'de Psikiyatri, 7:25-32. |
Ortoreksiya Nervoza ve Orto-11'in Türkçeye Uyarlama Çalışması Gülcan ARUSOĞLU, Dr. Elif KABAKÇI, Dr. Gülden KÖKSAL, Dr. Türkan Kutluay MERDOL GİRİŞ ORTOREKSİYA NERVOZA ve ORTO-11'in TÜRKÇEYE UYARLAMA ÇALIŞMASI Kültürler, alışkanlıklar, günlük yaşantı biçimi ve dolayısı ile yeme alışkanlıkları hızla değişim göstermektedir. Bu değişim, şimdiye kadar fark edilmeyen ya da dikkate alınmayan bazı davranış örüntülerinin patolojik sayılıp sayılmayacağı ya da var olan patolojilerden hangisine yakın olabileceği ile ilgili bir dizi araştırma ve tartışmaya zemin oluşturmaktadır. Tarihçesine bakıldığında, değişik şekillerdeki yeme bozukluklarının aslında uzun yıllar öncesinden beri var oldukları, ancak anoreksiya nervozanın (AN) ve bulimiya nervozanın (BN) resmi sınıflandırma sistemlerine daha yakın tarihlerde girmiş oldukları görülmektedir (Andersen ve Yager 2005). Benzer şekilde önceleri sadece endüstrileşmiş kültürlere ait bozukluklar olarak değerlendirilirken, günümüzde Batı'nın ?ideal kadın? figürü ile tanışık tüm kültürlerde ortaya çıktığı ve yaygınlık oranının hızla arttığı bilinmektedir. Bu örnekten de anlaşılacağı gibi önceleri sınıflandırma sistemlerinde bile yer almazken, bir bozukluğun tanı kriterleri belirlendikten sonra o bozuklukla ilgili yapılan araştırmalar arttıkça, bu konudaki bilgi birikimi de çoğalmaktadır. Tıpkı AN ve BN tarihçesinde olduğu gibi, ortoreksiya nervoza (ON) henüz DSM de yer almamakla birlikte, araştırmacıların dikkatlerini yoğunlaştırdıkları ve bir bozukluk olarak tanımlanıp tanımlanamayacağı üzerinde durdukları yeni bir kategoridir. İlk kez Steven Bratman tarafından 1997'de AN'yı çeşitlendirmek üzere tanımlanmıştır. ?Orto? kelime olarak ?doğru?, ?gerçek? anlamına geldiği için Bratman uygun, sağlıklı yiyeceğin tüketilmesi ile ilgili patolojik fiksasyonu tanımlamak için ortoreksiya nervoza terimini kullanmıştır (Mathieu 2005). Ayrı bir tanı kategorisi olarak resmen kabul edilmemiş olmakla birlikte, ciddi sonuçları olan diğer yeme bozuklukları ile benzerlik ve ayrılıklarının olduğu ileri sürülmektedir. Tıpkı AN gibi kötü beslenmeye veya kilo kaybına yol açabileceği, buna karşılık AN ve BN'dan farklı olarak kişilerin tüketilen yiyecek miktarı ve zayıf görünüm yerine sağlıklı ve saf besinler tüketme konusu ile aşırı uğraş içinde oldukları bildirilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalar gibi vakitlerinin çoğunu katı kurallar ile ilgili aşırı uğraşı ile geçirdikleri ve zamanla sosyal işlevlerin bu yüzden zarar görebileceği ifade edilmektedir. Ancak aşırı uğraşı alanının yeme bozukluklarındaki gibi, ayrı bir kategoride tanımlanmayı hak edecek kadar belirgin ve sadece tüketilen yiyeceğin niteliği ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir (Strand 2004). Sağlıklı beslenme alışkanlıkları aslında patolojik değildir. Ancak aşırı uğraşı haline dönüştüğünde, uzun süreli olduğunda, günlük yaşamda olumsuzluklara yol açtığında kişilik ve davranış boyutlarını da ilgilendiren bir bozukluk olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir (Donini ve ark. 2004). Yeni bir kavram olduğu, evrensel olarak kabul edilebilecek bir tanımı bulunmadığı ve geçerli tanısal kriter bulunmadığı için literatürde ortoreksiya ile ilgili henüz yeterli bilgi birikimine ulaşılmış değildir (Donini ve ark. 2004). Donini ve arkadaşları (2004) literatürdeki bu boşluğu doldurmak üzere, ON tanı önerisi geliştirmek ve İtalyan örneklemde prevelansı incelemek amacıyla 525 denekle araştırma yapmışlardır. Katılımcılar hem besin seçimleri hem de obsesif kompülsif ve fobik özellikler açısından değerlendirilmiştir. Sağlıklı besin seçimi değerlendirmesinde, dağılımın uçta yer alan % 25' lik kısmına girenler ?sağlık fanatikleri? olarak tanımlanmıştır. Obsesif kompulsif ve fobik özelliklerin değerlendirilmesi amacıyla Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) kullanılmıştır. Yazarlar, hem sağlıklı beslenme seçiminde dağılımın % 25'lik kısmında yer almayı hem de MMPI da belirledikleri kesim noktasının üzerinde puan almayı araştırma protokollerinde ON tanısı için öngörmüşlerdir. Bu tanıma uyanların örneklemdeki yüzdelerinin 6.9 olduğunu, erkeklerde ve düşük eğitim düzeyinde prevelansın kadınlara ve yüksek eğitim düzeylerine oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yine Donini ve arkadaşları (2005) yaptıkları bir başka çalışmayla ON'yı değerlendirdiği ileri sürülen ORTO-15 ölçeği için geçerlik çalışması yapmışlardır. Donini ve arkadaşlarının çalışmaları dışında İspanya'dan bildirilen ve ortoreksiya özelliklerini taşıdığı ileri sürülen bir vaka çalışması bulunmaktadır (Zamora ve ark. 2005). Türkiye'de ise Bosi ve arkadaşları (2006) ORTO-15'i kullanarak 318 kişi ile tanımlayıcı tipte bir araştırma yapmışlar, kesme puanı olarak Donini ve arkadaşlarının belirledikleri puanı kullanmışlardır. Buna göre örneklemlerinin % 45.5'inin yeme alışkanlıkları konusunda aşırı duyarlı tutum gösterdiklerini bildirmişlerdir. Ancak ölçeğin Türkçe'ye uyarlanması ve psikometrik özelliklerine ait bir çalışma yapılmamıştır. Kısıtlı literatüre dayanarak, ON'nın henüz geçerli tanısal kriterleri oluşmamış, geleceğin olası tanı kategorisi ya da var olan kategorilerden AN veya BN içinde yer alabileceği düşünülebilir. Gelecek için bir başka olasılık da ortorektik özelliklerin ?sağlıklı beslenme? çerçevesinde tanınıp bir bozukluk olarak nitelendirilmemesi de olabilir. Bu süreçte, ON'nın tanımı, evrenselliği, diğer psikopatolojilerle kesiştiği ve farklılaştığı noktaların açığa çıkartılması ve geliştirilen ölçekle ilgili farklı kültürlerden gelecek çalışmaların katkısının büyük olacağı düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı da geniş bir örneklemde ORTO-15 ölçeğinin Türkçe için uyarlamasını yapmak ve ortoreksiyanın yeme tutumu, obsesif belirtiler ve bazı demografik değişkenlerle olan ilişkisini araştırmaktır. YÖNTEMLER Örneklem Araştırma Hacettepe Üniversitesi akademik ve idari kadrolarında çalışan bireylerle yürütülmüştür. Veri toplama araçlarında yer alan ölçeklerin tamamını doldurmuş olan katılımcıların verileri üzerinden analizler yapılmıştır. Katılımcıların yaklaşık % 95'i ölçekleri eksiksiz doldurmuştur. Veri girişinden sonra veri temizliği yapılmış ve ölçek puanlarına göre aşırı uç değerde olan veriler değerlendirmeden çıkartılmıştır. Bu yolla son halini alan örneklem 994 kişiden oluşmuştur (578 kadın, 416 erkek). Örneklemin yaş aralığı 19-66 (ort: 35.57 ss: 9.43), toplam eğitim süresi ise 5-48 yıl (ort:17.37; ss: 5.31) arasında değişim göstermiştir. Veri toplama araçları ORTO-15 ORTO-15, Bratman (2000) tarafından hazırlanan 10 soruluk Ortoreksiya kısa soru kağıdında yer alan ifadelerin, Donini ve arkadaşları (2005) tarafından geliştirilmesi ve değiştirilmesi ile oluşturulmuştur. Bazı sorular çıkarılıp yerlerine farklı sorular eklenmiştir. Orijinal haliyle ORTO-15 ölçeği, ilk olarak İtalya'da geliştirilmiş, Ortoreksiya Nervoza eğilimini değerlendirmek için düzenlenmiş 15 maddelik bir kendini değerlendirme aracıdır. Maddeler, bireylerin besin seçme, satın alma, hazırlama ve kendilerinin sağlıklı olarak nitelendirdikleri besinleri tüketme konularındaki davranışlarını araştırmaktadır. İfadeler kişilerin hem duygusal hem de rasyonel açıdan değerlendirilmeleri amacıyla geliştirilmiştir. Bu nedenle bazı maddeler "bilişsel-rasyonel alanı" (1, 5, 6, 11, 12, 14), bir bölümü "klinik alanı" (3, 7, 8, 9, 15), diğer kısmı da "duygusal alanı" (2, 4, 10, 13) incelemektedir. Her bir ifade 4'lü likert tipi derecelendirme ile değerlendirilir. Ölçekte, bireylerin kendilerini ne sıklıkla maddelerde tarif edildiği şekilde hissettiklerini ?her zaman?, ?sık sık?, ?bazen? ve ?hiçbir zaman? seçeneklerinden birini işaretleyerek belirtmeleri istenmektedir. Ortoreksiya için ayırt edici olduğu düşünülen cevaplara "1", normal yeme davranışı eğilimini gösteren cevaplara "4" puan verilmektedir. Düşük puanlar ortorektik eğilimi göstermektedir. Yaptıkları geçerlik çalışmalarında, Donini ve arkadaşları (2005) farklı kesme noktaları denemişler ve kesme noktası 40 puan alındığında, ölçeğin yordama kapasitesinin yüksek olduğunu ve ortorektik eğilimi olanları ayırt edebildiğini göstermişlerdir. Ölçeğin psikometrik özelliklerine ilişkin başka çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Bu çalışmada ise ilk olarak birinci ve üçüncü yazar tarafından ölçeğin bir ön çevirisi yapılmıştır. Ölçeğin Türkçe'ye çevrilmesi sürecinde yeni bir ifade geliştirilmemiş, ölçeğin orijinal biçimine bütünüyle bağlı kalınmıştır. Ölçeğin bu ön çevirisi, orijinaliyle birlikte 5 kişilik beslenme ve diyetetik, klinik psikoloji ve sosyolojide uzman grubunca birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilmiş, madde kontrolleri ve kültürel eşdeğerlilik çalışmaları ile tercümenin en etkin ve uygun hali saptanmaya çalışılmıştır. Ayrıca, maddeler profesyonel tercüman ve filologlarca incelenerek anlaşılır hale getirilmiş, daha sonra uzmanların ortak çoğunluk gösteren önerileri göz önünde bulundurularak maddelerin son hali oluşturulmuştur. Maddeler geri-çevirme yöntemi kullanılarak ayrı üç uzman tarafından Türkçeden İngilizceye çevrilmiş, orijinal ölçekle karşılaştırılmış ve üst düzeyde bir benzerliğin olduğu görülmüştür. Bu şekilde dilimize çevrilen ölçek araştırma örnekleminden bağımsız 32 kişiye uygulanmış ve soruların ne derece anlaşılır olduğunu değerlendirmeleri istenmiştir. Gelen öneriler doğrultusunda yapılan değişikliklerle yine araştırma örnekleminden bağımsız 50 ve daha sonra 200 kişiye uygulanarak ölçekte yer alan tüm maddelerinin uygulayıcılar tarafından anlaşılır hale gelmesi sağlanmıştır. Daha sonra ölçeğin psikometrik özellikleri ile ilgili analizler yapılmıştır. Bu analizlerin sonuçları araştırmanın bulguları ile birlikte verilmiştir. Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi-MOKSL (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory) Obsesif kompülsif belirtilerin türü ve yaygınlığını ölçmek amacıyla Hodgson ve Rachman (1977) tarafından geliştirilen kendini değerlendirme ölçeğidir. Yüksek puanlar obsesif kompülsif belirtilerin şiddetine işaret etmektedir. Türkçe'ye uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Erol ve Savaşır (1988) tarafından yapılmıştır. Yeme Tutum Testi -YTT-40 (The Eating Attidute Test-40) Anorektik hastaların yemek yemekle ilgili davranış ve tutumlarını, normal bireylerde var olan yeme davranışlarındaki olası bozuklukları değerlendirmek amacıyla Garner ve Garfinkel (1979) tarafından geliştirilmiştir. Yüksek puanlar yeme tutumu ve davranışlarındaki bozulmaya işaret etmektedir. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmaları, Savaşır ve Erol (1989) tarafından gerçekleştirilmiştir. Kişisel bilgi formu Demografik bilgiler dışında, boy, şimdiki ağırlık, olmak istenilen ağırlık, diyet uygulama durumları, beslenme bilgilerine erişim kaynakları ve doğru beslenme bilgilerine erişildiğinde davranış değişikliğinde bulunma durumları vb bilgileri almak amacıyla sorulan sorulardan oluşmaktadır. İşlem Araştırma önerisi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ilaç dışı araştırmalar etik kurulunun 15.12.2005 tarihli LUT 05/100-4 kayıt numaralı kararıyla uygun bulunmuştur. Her katılımcıya onam formu okutulup imzalatılmıştır. Daha sonra veri toplama araçları, sıralamadan doğabilecek yanlılığı önlemek amacıyla karışık sırada katılımcılara dağıtılmıştır. İstatistiksel yöntemler ORTO-15'in yapısal özelliklerini görebilmek amacıyla Temel Bileşenler ve Varimax dönüştürmesi yöntemiyle faktör analizi yapılmış, Cronbach Alfa değerleri ve madde toplam puan korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Araştırmada kullanılan sürekli değişkenler (yaş, eğitim süresi, obsesif belirtiler, yeme tutumu, beden kitle indeksi) üç düzeyde ele alınarak varyans analizleri yapılmış, iki grup ortalamasını karşılaştırmak üzere t-test kullanılmış ve çoklu regresyon analizi yapılmıştır. Demografik değişkenlerden yaş, eğitim süresi ve cinsiyetin ortorektik eğilimler üzerindeki etkisini araştırmak üzere (3X3X2) varyans analizi yapılmıştır. Yaş değişkeni 30 yaş ve altı, 30-45 yaş, 45 ve üstü olmak üzere üç düzeyde analize girmiştir. Eğitim süresi ise grubun dağılımı göz önüne alınarak lise ve altı, üniversite, ve üniversite sonrası eğitim olmak üzere üç düzeyde analize dahil edilmiştir. Ortorektik eğilimler üzerinde yeme tutumu etkisini görebilmek için tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. Yeme tutumu değişkeni için, YTT-40'dan alınan puanlar açısından, puan dağılımının % 33'lük bölümlerini ayıracak biçimde kesme noktaları hesaplanmıştır. Buna göre YTT-40'dan 11 ve altı puan alanlar yeme tutumu açısından düşük puana sahip grubu, 11-18 arasında puan alanlar orta grubu, 19 ve üstü puana sahip olanlar ise yüksek puanlı grubu oluşturmuştur. Ortorektik eğilimler üzerinde obsesif kompülsif belirtilerin etkisini görebilmek için tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. Obsesif belirtilerin düzeyi belirlenirken, MOKSL puan dağılımının %33'lük bölümlerine karşılık gelen kesme noktaları hesaplanmıştır. Buna göre 8 ve altında puan alanlar obsesif kompülsif belirtileri düşük grubu, 9-15 arası puan alanlar orta düzeydeki grubu, 16 ve üstü puan alanlar da obsesif kompülsif belirtileri yüksek grubu oluşturmuştur. Beden kitle indeksi ise, 18.5 altı, 18.5-25 ve 25 üstü olmak üzere üç düzeyde varyans analizine girmiştir. Çoklu regresyonda ise araştırmada ele alınan sürekli değişkenler ve cinsiyet ortorektik eğilimlerin yordayıcıları olarak analize dahil edilmişlerdir. Tüm analizlerde .05 değeri en düşük istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak seçilmiştir. BULGULAR ORTO-15'in Psikometrik Özelliklerine İlişkin Bulgular Yapısal özellikler, faktör analizi sonuçları ORTO-15'in faktör yapısını incelemek üzere faktör analizi yapılmıştır. Temel Bileşenler ve Varimax dönüştürmesi yöntemiyle yapılan faktör analizi sonucunda özdeğeri 1.0 üstünde dört faktör belirlenmiştir. Bu dört faktörün varyansın % 47.87'sini açıkladığı görülmüştür. Ancak maddelerin faktörlere dağılımına bakıldığında dördüncü faktöre sadece tek bir maddenin yüklenmiş olduğu görülmüştür. Ayrıca faktör eğrisi (scree plot) incelendiğinde üç faktörlü çözüm daha uygun bulunmuş ve üç faktör için çözüm yapılmıştır. Tablo 1'de gösterildiği gibi üç faktör toplam olarak varyansın % 40.62'sini açıklamıştır. Maddelerin faktör yüklerinin -0.44 ile 0.69 arasında değiştiği belirlenmiştir. Birinci faktöre yüklenen maddelerin genellikle sağlıklı beslenme ile ilgili endişeleri ve duyguları içerdiği, ikinci faktöre besin seçimi ile ilgili davranışları içeren maddelerin yüklendiği, üçüncü faktörü ise beslenme ile ilgili bilişleri içeren maddelerin oluşturduğu görülmüştür. Bu nedenle faktörlere sırasıyla duygu, davranış ve biliş adları verilmiştir. Faktörlerin iç tutarlılık katsayıları da sırasıyla 0.14, 0.44 ve 0.18 olarak bulunmuştur. Ölçeğin Türkçe'de kullanımı için sadece 0.50 ve üzeri değerle faktörlere yüklenen maddeler seçilmiştir. Bunun bir nedeni ölçeğin orijinal formu için yapılmış faktör analizi çalışmasına rastlanmadığından, karşılaştırma yapma olanağının bulunmayışıdır. Bir diğer nedeni de henüz yeni tanımlanan bir kavramı değerlendirdiği ileri sürülen ölçekte, mümkün olduğunca istatistiksel gücü yüksek maddeleri seçmektir. Bu şekilde 11 madde belirlenmiş ve Türkçe'de ORTO-11 şeklinde kullanımına karar verilmiştir. Ölçekte, son haliyle 3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 ve 14 numaralı maddeler yer almıştır. Sadece 8. madde ters yönde puanlanmaktadır. Ölçeğin iç tutarlılığını incelemek üzere 15 madde üzerinden hesaplanan Cronbach Alfa değeri 0.44 iken bu değer 11 madde üzerinden hesaplandığında 0.62 olarak belirlenmiştir. Ölçekte tutulmasına karar verilen 11 madde için yeniden faktör analizi yapılmış ve özdeğeri 1 in üzerinde üç faktör elde edilmiştir. Ancak maddelerin çoğunun birinci faktöre yüklenmesi, ikinci ve üçüncü faktörde ikişer madde bulunması nedeniyle iki faktörlü çözüme gidilmiş, bu durumda da birinci faktöre 8, ikinci faktöre 3 maddenin yüklendiği görülmüştür. Açıkladıkları varyans ise sırasıyla % 24.94 ve % 12.25 olarak hesaplanmıştır. Faktörler için elde edilen Cronbach Alfa değerleri de sırasıyla .70 ve .31 olarak bulunmuştur. İç tutarlılık değerleri, 15 madde üzerinden elde edilen faktör yapılarına ait değerlerden daha yüksek olmakla birlikte, ikinci faktörün iç tutarlılık katsayısının ve madde sayısının düşük olması nedeniyle, ölçeğin tek bir yapı halinde ele alınması daha uygun bulunmuştur. Maddelerin toplam puanla korelasyonuna bakıldığında, değerlerin -0.5 ile 0.49 arasında değiştiği görülmüştür. Ortoreksiyanın kavramsal özelliklerine ilişkin bulgular Varyans analizi sonuçları Ortoreksiya, yaş, eğitim ve cinsiyet Demografik değişkenlerden yaş, eğitim süresi ve cinsiyetin ortorektik eğilimler üzerindeki etkisini araştırmak üzere varyans analizi yapılmıştır. Yaş (3)X Eğitim (3)X Cinsiyet (2) ANOVA sonucunda ortorektik eğilimler üzerinde sadece eğitim [F(2,992)=4.94; p<.01, h2= .010] ve cinsiyetin [F(1,993)=16.32; p<.001, h2= .016] temel etkilerinin anlamlı olduğu, yaş değişkeni temel etkisi ve etkileşim etkilerinin anlamlı olmadıkları bulunmuştur. Yapılan Tukey sonuçlarına göre üniversite üstü eğitim alanların ORTO-11 ortalamasının diğer gruplardan farklılaştığı anlaşılmıştır. Yaş, eğitim ve cinsiyete göre ayrılan grupların ORTO-11 puan ortalamaları Tablo 2'de yer almaktadır. Tablo 2'den de anlaşılacağı gibi, üniversite üstü eğitim alan grubun ORTO-11 ortalaması yüksek yani ortorektik eğilimleri düşük bulunmuştur. Benzer şekilde erkeklerin puan ortalamasının yüksek yani ortorektik eğilimlerinin kadınlara oranla düşük olabileceği görülmüştür. Ortoreksiya ve yeme tutumu Ortorektik eğilimlerin yeme tutumundaki patoloji ile ilişkili olabileceği düşünüldüğünden ORTO-11 puanlarının, YTT-40 puanlarına göre farklılaşıp farklılaşmadığına bakılmak istenmiştir. Tek yönlü varyans analizi sonucuna göre ortorektik eğilimler üzerinde yeme tutumu etkisinin [F(2,993)=48,04 p<.001 h2=0.88] anlamlı olduğu görülmüştür. Yapılan Tukey sonucunda YTT-40 puanına göre farklılaşan tüm grupların ORTO-11 puanlarının birbirlerinden anlamlı derecede farklılaştığı görülmüştür. YTT-40 puanı düşükten yükseğe doğru sıralanan grupların ORTO-11 puan ortalamaları sırasıyla 28.22 (ss:3.81), 26.81 (ss:4.43) ve 24.88 (ss:4.63) olarak hesaplanmıştır. YTT-40 dan alınan yüksek puanların yeme tutumu patolojisini, ORTO-11'den ise alınan düşük puanların ortorektik eğilimleri gösterdiği hatırlanacak olursa, örneklem içinde yeme tutumu en ?bozuk? sayılabilecek grubun daha yüksek ortorektik eğilim gösterdiği düşünülebilir. Ortoreksiya ve obsesif kompülsif belirtiler Ortorektik eğilimler üzerinde obesif kompülsif belirtilerin etkisini incelemek üzere ORTO-11 puanı ve MOKSL puanı arasında tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. ANOVA sonucuna göre ortorektik eğilimler üzerinde obsesif kompülsif belirtilerin etkisinin anlamlı olduğu bulunmuştur [F(2,993)=27.56; p<.001, h2= .053]. Farkın kaynağını anlamak üzere yapılan Tukey testi sonunda obsesif kompülsif belirtiler açısından farklılaşan üç grubun da ortorektik eğilimler açısından birbirlerinden anlamlı olarak farklılaştığı görülmüştür. Obsesif belirtiler açısından düşükten yükseğe doğru sıralanan üç grubun ORTO-11 puan ortalamaları sırasıyla 27.95 (ss:4.24), 26.45 (ss:4.50), ve 25.44 (ss:4.40) olarak belirlenmiştir. Buna göre obsesif kompülsif belirtileri yüksek grubun daha fazla ortorektik eğilim gösterdiği anlaşılmıştır. Ortoreksiya ve beden kitle indeksi (BKİ) Ortorektik eğilimler ve BKİ arasındaki ilişkiyi incelemek üzere ANOVA yapılmıştır. Ancak ANOVA sonucuna göre BKİ'nin ortorektik eğilim üzerindeki etkisi anlamlı bulunmamıştır. t-testi sonucu Ortoreksiya ve diyet tedavisi Tıbbi olarak sürekli diyet tedavisi uygulayan 63 kişinin ORTO-11 puanları grubun geri kalanı ile karşılaştırıldığında, bu grubun daha fazla ortorektik eğilim sergileyebileceği görülmüştür [t(982)=3.386,p<.001]. Diyet tedavisi uygulayan grubun ORTO-11 puan ortalaması 24.89 (ss:4.6) diğer grubun ortalaması ise 26.85 (ss:4.4) olarak hesaplanmıştır. Regresyon analizi sonucu Yaş, eğitim düzeyi ve cinsiyet gibi sosyodemografik değişkenlerle, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ'nin nasıl bir örüntü içinde ORTO-11 puanlarını yordadıklarını anlamak üzere çoklu, aşamalı (stepwise) regresyon analizi yapılmıştır. Sosyodemografik değişkenler birinci blokta, yeme tutumu (YTT-40 puanı), obsesif kompülsif belirtiler (MOKSL puanı) ve BKİ ikinci blokta analize girmiştir. Regresyon analizi sonuçları Tablo 3'de yer almaktadır. Tablo 3'de görüldüğü gibi, sosyodemografik değişkenlerden cinsiyet ve eğitim süresi, obsesif kompülsif belirtiler, yeme tutumu ve BKİ regresyon eşitliğinde yer almış ve birlikte varyansın % 15'ini açıklamışlardır. Birinci blokta ilk olarak cinsiyet, daha sonra eğitim düzeyi eşitliğe girmiştir. Bu değişkenleri takiben yeme tutumu eşitlikteki yerini almıştır. İkinci blok değişkenlerin analize girmesiyle eğitim düzeyi anlamlılığını kaybetmiştir. Sosyodemografik değişkenlerle birlikte eğitimin yordayıcı gücü olduğu halde, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler ve BKİ ile bir arada olduğu koşulda yordayıcı değeri istatistiksel olarak anlamlılığını yitirmektedir. Yaş değişkeni eşitliğe girememiştir. Buna göre kadın olmanın, bozuk yeme tutumunun, artan obsesif kompülsif belirtiler ve yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabildikleri görülmüştür. TARTIŞMA Ortoreksiya nervoza henüz sınıflandırma sistemlerinde yer almadığı halde yeni tanımlanmaya ve araştırılmaya başlanan bir kavramdır. Bilinen yeme bozukluklarına benzemekle beraber, bu yeme bozukluğunda kilo verme isteğinden çok sadece ?saf? ve ?sağlıklı? yiyeceklerin tüketilmesi isteği ön plandadır. Bu isteğin zihinsel ve davranışsal olarak aşırı uğraşa dönüşmesi obsesif kompülsif bozukluğa da benzemektedir. (Donini ve ark. 2004, Strand 2004). Klinik gözlemler de henüz sayıca fazla olmamakla birlikte, AN tanı kriterlerini karşılayabilecek bazı hastaların, ?vücuda sadece yararlı besinlerin girmesi, gereksiz ve sağlıksız besinlerin vücuda alınmaması? düşüncesini yemeği reddetmeye gerekçe olarak göstermektedir. Bu hastalar; kilo kayıpları, amenore ve kısıtlı diyet uygulamaları açısından Ortorektikler, AN hastalarına benzemekle beraber, yiyecek seçimlerindeki kriteri kalori olarak almamakta, besinlerin ?sağlıklı ya da sağlıksız? oluşuna dikkat etmektedirler. Bu kişiler ?sağlıklı beslenme? gayretinin bir sonucu olarak kilo verdiklerini, aslında kilo ile bir uğraşılarının söz konusu olmadığını belirtmektedirler. Kısıtlı sayıda da olsa bu gözlemler yakın gelecekte ortorektik eğilimleri olan kişilerle daha sık karşılaşılabileceğini düşündürmüştür. Bu doğrultuda ORTO-15 ölçeğinin Türkçe'ye uyarlanarak psikometrik özelliklerinin belirlenmesi ve ortoreksiyanın yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ve yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi bazı demografik değişkenlerle ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Literatürde ORTO-15 ölçeğinin psikometrik özelliklerine ilişkin detaylı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle karşılaştırma yapma olanağı olmaksızın ölçeğin Türkçe'de en iyi işlerlik düzeyine getirilmesi planlanmıştır. Ölçekten bazı maddeler çıkartıldığında (faktör yükleri 0.50 nin altı) iç tutarlılığın da yükseldiği görülmüştür. Teorik olarak düşünüldüğünde, örneğin ikinci maddeye (çeşitli yiyeceklerin olduğu bir yerde yiyecek seçmek durumunda kalırsanız kararsızlık yaşar mısınız?) ortorektik eğilimleri yüksek olan kişilerin ?hiçbir zaman? cevabını vermeleri beklenebilir. Çünkü bu kişilerin nelerin yenebileceği ve nelerin yenmemesi gerektiği konusunda kesin fikirleri olduğu düşünülebilir. Ancak bu maddenin gerek faktör yükü, gerekse madde çıkartıldığında yükselen Cronbach Alpha değeri düşünüldüğünde çok da iyi işlemediği anlaşılmıştır. Büyük olasılıkla ortorektik eğilimleri olan kişiler de çeşitli yiyecekler karşısında hangisinin ?en sağlıklı? olduğu konusunda kararsızlık yaşayabilmektedirler. Maddelerin istatistiksel özellikleri de dikkate alındığında en azından bu örneklemde, 11 maddelik hali ile ölçeğin olabilecek en iyi işlerlik düzeyine getirilebileceğine karar verilmiş ve ORTO-11 olarak adlandırılmıştır. Faktör analizi bulguları ORTO-11'in tek faktör yapısı ile değerlendirilmesinin daha uygun olacağını göstermiştir. İki faktörlü çözümde ikinci faktöre yüklenen madde sayısının az oluşu ve tutarlılığının düşük olması tek faktörlü yapının en azından bu çalışmada daha uygun olduğunu göstermiştir. Ancak unutulmamalıdır ki, bu araştırma her ne kadar geniş bir örneklemle yapılmış da olsa, ölçek uyarlamaları tek bir çalışma ile kısıtlı kalmamalıdır. Bu nedenle ileride yapılacak çalışmalarda tüm maddelerin kullanılması, faktör analizlerinin yeniden yapılması ve yeterli bilgi birikiminden sonra Türkçede en iyi işlerlik düzeyine sahip maddelerin belirlenmesi önerilmektedir. Bu yolla madde değişikliklerine de gidilebileceği ve madde-toplam korelasyon katsayılarının da yükseltilebileceği düşünülebilir. ORTO-11'in psikometrik özellikleri belirlendikten sonra cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ve diyet tedavisi ile ilişkisine bakılmıştır. Kadınların, erkeklere oranla daha fazla ortorektik eğilimleri olabileceği ve cinsiyetin ortorektik eğilimler için güçlü bir yordayıcı olduğu görülmüştür. Yeme bozukluklarına kadınlar arasında daha sık rastlandığı bilinmektedir. Türkiye'de de Batıgün ve Utku (2006), ergen örneklemle çalışmışlar ve kızlarda yeme tutumu ile ilgili bozuklukların erkeklere oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu açıdan kadınlarda ortorektik eğilimlerin daha yüksek olması beklenilen bir sonuçtur. Ancak bu bulgu Donini ve arkadaşlarının (2004) bulgularıyla uyuşmamaktadır. İtalya'da yaptıkları çalışmada erkeklerde düşük bekledikleri halde daha yüksek prevelans hesaplamışlardır. Bu tutarsızlık kültürel farklılıktan kaynaklanıyor olabilir. Donini ve arkadaşlarının da belirttikleri gibi bazı toplumlarda erkekler ?beden kültürü? (toplumun yönlendirmesi ile fiziksel özellikler ve dış görüntünün dikkate alınması) etkisine daha önce girmiş olabilirler. En sağlıklı yiyeceğin seçimi yoluyla estetik kaygılarına hizmet ediyor olabilirler. Oysa bizim toplumumuzda erkekler henüz bu etkiye maruz kalmamış olabilir ya da estetik kaygılarla ?sağlıklı beslenme? yerine başka davranış örüntüleri gelişmekte olabilir. Bu çalışmada ORTO-11'den alınan puanın yaşa bağlı olarak değişmediği görülmüştür. Gerek varyans analizi sonuçları gerekse regresyon analizi sonuçları, bizim kültürümüzde yaşın ortorektik eğilimler için önemli bir değişken olmayabileceğini düşündürmüştür. Oysa, İtalyan örneklemde ortorektik grubun yaş ortalaması grubun geri kalanına oranla az da olsa yüksek bulunmuştur (Donini ve ark. 2004). Eğitim ise varyans analizi ve regresyon analizinde farklı sonuçlar vermiştir. Bunun nedeni de eğitim düzeyinin, bir arada değerlendirildiği diğer değişkenlerle olan bağlantısıdır. Eğitim, diğer sosyodemografik değişkenlerle bir arada değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark yaratmıştır. Eğitim düzeyi yüksek grubun ortorektik eğilimlerinin daha düşük olduğu görülmüştür. Ancak yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ile bir arada değerlendirildiğinde, eğitim düzeyinin ortorektik eğilimler üzerindeki önemi kaybolmuştur. Sonuçta eğitim düzeyinin, ortorektik eğilimler üzerinde güçlü bir belirleyici olmadığı düşünülebilir. Araştırma bulgularına göre yeme tutumu bozuk bireylerin ORTO-11'den daha düşük puan aldıkları yani daha yüksek ortorektik eğilimler gösterebilecekleri anlaşılmıştır. Yeme tutumunun aynı zamanda ortorektik eğilimler için güçlü bir yordayıcı olabileceği de görülmüştür. Bu bulgu hem ölçeğin geçerliğine ait bilgi vermekte hem de literatür bilgileri ile paralellik göstermektedir. Benzer şekilde obsesif kompülsif belirtileri yüksek grupta ORTO-11'den alınan puanın da anlamlı olarak düştüğü ayrıca yüksek obsesif kompülsif belirti düzeyinin ortorektik eğilimleri yordayabileceği görülmüştür. Bu bulgu da ortoreksiyanın teorik olarak tanımı ile uyumludur. Ancak Donini ve arkadaşları (2005) ölçekten alınan puanların MMPI ile değerlendirilen obsesif kompülsif eğilimlere bağlı olarak değişmediğini, bu nedenle ölçeğe obsesif kompülsif davranışları da değerlendiren maddelerin eklenmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda obsesif kompülsif belirtiler farklılaştıkça, ORTO-11 den alınan puanın da beklenilen yönde farklılaştığı bulunmuştur. Bunun bir nedeni ORTO-15 üzerinde yaptığımız değişiklik olabilir. Ancak daha da önemlisi Donini ve arkadaşları (2005) obsesif kompülsif eğilimleri MMPI ile değerlendirmişlerdir. MMPI genel olarak anksiyeteyi değerlendirdiği halde, doğrudan obsesif kompülsif belirtilerin varlığını açığa çıkarmamaktadır. Oysa bu çalışmada kullanılan MOKSL sadece obsesif kompülsif belirtilerin değerlendirilmesi için geliştirilmiştir. Donini ve arkadaşlarının (2005) bulguları ile bu çalışmanın bulgularının farklılaşmasının asıl nedeni obsesif kompülsif belirtileri değerlendirmek için kullanılan ölçüm araçlarının farklılığı olabilir. ORTO-11'den alınan puanların BKİ ve diyet uygulamaya bağlı olarak ne şekilde değiştiği de araştırılmıştır. Ortorektik eğilimler üzerinde BKİ'nin anlamlı etkisi bulunmamıştır. Bu sonuç Donini ve arkadaşlarının (2004) bulguları ile paralellik göstermektedir. Ayrıca ortorektik eğilimlerin düşük kilo ile birlikte giden yeme bozukluklarından da bir anlamda farklılaştığını göstermektedir. Ancak, yordama gücü açısından bakıldığında, bozuk yeme tutumu ve artan obsesif kompülsif belirtilerle bir araya geldiği koşulda, yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabildiği görülmüştür. Bu da BKİ'nin tek başına ortorektik eğilimler üzerinde etkisi olmazken, diğer değişkenlerle bir araya geldiğinde güçlü bir yordayıcı olarak işlev kazanabileceğini göstermektedir. Bu çalışmada tıbbi gerekçelerle diyet yapmakta olanların ortorektik eğimlerinin daha yüksek olabileceği anlaşılmıştır. Bu da bir anlamda diyet ve sağlıklı beslenmeye duyarlılaşma ile ortorektik eğilimlerin paralellik gösterebileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak bu çalışmada literatürde yeni olgunlaşmaya başlayan ortoreksiya kavramı geniş bir örneklem üzerinde araştırılmış, bozuk yeme tutumu ve obsesif kompülsif uğraşlardan etkileniyor olabileceği gösterilmiştir. BKİ'ne göre farklılaşan gruplar arasında ortorektik eğilimler açısından bir fark bulunmazken, bozuk yeme tutumu ve artan obsesif kompülsif uğraşlarla bir arada olduğunda, yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabileceği görülmüştür. Literatürde bu sayıda örneklemle yapılmış ve ölçeğin psikometrik özelliklerinin bu şekilde incelendiği bir başka çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak araştırmanın bu güçlü yönlerinin yanı sıra, bazı kaçınılmaz zayıf yanları da vardır. Her şeyden önce ?ortoreksiya? henüz yeni bir kavram olduğu için karşılaştırma yapmaya olanak veren dışsal kriterler literatürde belirlenmemiştir. Bazı özelliklerden yola çıkılarak geliştirilmiş bir ölçek üzerinden araştırma yürütülmüş, teorik olarak ilişkili olabileceği düşünülen başka değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır. Bu durum, araştırmanın kaçınılmaz ve eleştiriye en açık noktasını oluşturmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki literatürdeki bilgi birikimi eksik yönleri olan öncü çalışmaların ilerletilmesi ile oluşturulmaktadır. Ayrıca ORTO-11 ile ilgili başka kapsamlı çalışmalara da gereksinim duyulmaktadır. Bundan sonraki çalışmalarda klinik olarak ?ortorektik? özellikler taşıdığı düşünülen kişilerin, ORTO-11 puanı ile ayrıştırılıp ayrıştırılamadığına bakılabilir. Ortorektik eğilimler ayrıştırılabildiği koşulda tedavide ele alınması gereken noktaların da farklılaşması gerekmektedir. Örneğin belki de bu kişilerde ?zayıf olma isteği? nin altında yatan temel sayıltılar yerine ?saf besinler tüketme? isteğine yol açan sayıltıların ele alınması ve bilinen yeme bozuklukları için oluşturulmuş tedavi ilkelerinin ortorektik grubun gereksinimlerine uygun biçimde çeşitlendirilmesi gerekecektir. SONUÇ Ortorektik eğilimlerin yeme tutumu ve obsesif kompülsif belirtilerle ilişkili olabileceği, yeme tutumu bozuk ve obsesif kompülsif belirtileri fazla olan kişilerde BKİ de yükseldikçe ortorektik eğilimlerin artabileceği gösterilmiştir. Ancak gerek ORTO-11 gerekse ortoreksiya ile ilgili sonuçlar genellenmeden önce başka çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. KAYNAKLAR Andersen AE, Yager J (2005) Eating disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. baskı, cilt 1. B Sadock, V Sadock (Ed), Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, s. 2005-2021. Batıgün, AD, Utku Ç (2006) Bir grup gençte yeme tutumu ve öfke arasındaki ilişkinin incelenmesi. Türk Psikoloji Dergisi, 21(57): 65-78. Bosi ATB, Çamur D, Akın Ç ve ark. (2006) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde çalışan araştırma görevlilerinin orthorexia nervosa sıklığı. V. International Nutrition and Dietetics Congress, 12-15 Nisan, Ankara. Bratman S, Knight D (2000) Health Food Junkies: Overcoming the Obsession with Healthful Eating. New York. Broadway Boks. Donini LM, Marsili D, Graziani MP ve ark. (2004) Orthorexia nervosa: A preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eat. Weight Disord, 9(2):151-157. Donini LM, Marsili D, Graziani MP ve ark. (2005) Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis questionnaire. Eat. Weight Disord, 10 (June), e28-e32. Erol N, Savaşır I (1988) Maudsley Obsesif-Kompulsif Soru Listesi, 24. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışma Kitabı. Ankara, 107-114. Garner DM, Garfinkel PE (1979) The Eating Attitude Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med, 9:273-279. Hodgson RJ, Rachman S (1977) Obsessional-Compulsive complaints. Behav Res Ther, 15: 389-395. Mathieu J (Oct 2005) What is orthorexia? J ** Diet Assoc, 105(10):1510-1512. Savaşır I, Erol N (1989) Yeme Tutum Testi: Anoreksiya nervoza belirtileri indeksi. Türk Psikoloji Dergisi, 23: 19-25. Strand E (2004) A new eating disorder? Psychol Today, 37(5), 16, 1/3 p. Zamora MLC, Bonaechea BB, Sanchez FG ve ark. (2005) Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder? Actas Esp Psiquiatr, 33(1):66-68. |
Duygusal ve Cinsel Kıskançlık Açısından Temel Cinsiyet Farklılıkları: Evrimsel Yaklaşım ve Süregelen Tartışmalar Dr. H. Andaç DEMİRTAŞ MADRAN GİRİŞ Yakın ilişkilerde kıskançlık, özellikle 1980'li yılların ortalarında klinik psikoloji, psikiyatri ve sosyal psikoloji alanlarında en çok ele alınan konulardan biri olmaya başlamıştır (Buunk 1981, Guerrero ve Eloy 1992). Son yıllarda Türkiye'de de kıskançlığın bir dizi bireysel, ilişkisel ve durumsal değişkenle ilişkisini ele alan çalışmalar (Demirtaş 2004, Demirtaş ve Dönmez 2006, Karakurt 2001, Öner 2001) yürütülmeye başlanmıştır. Kıskançlık üzerine birçok farklı tanım yapılmıştır. Pines'a (1998) göre kıskançlık, ?önemsenen bir ilişkinin yitirilmesine ya da bozulmasına yol açabilecek bir tehlikenin algılanması sonucunda verilen karmaşık bir tepki?dir. DeSteno ve Salovey (1996) kıskançlığı ?değer verilen biriyle kurulmuş olan ilişkinin gerçekten bozulması ya da tehlikeye girmesiyle artan, öfke, mutsuzluk ve korku duygularıyla kendini gösteren sapkın bir duygu durumu? şeklinde tanımlarlar. Bir diğer tanıma göre kıskançlık ?bir rakibin varlığı nedeniyle yaşanan ilişki kaybı ya da ilişkinin kaybedilmesine yönelik bir tehdit sonucu yaşanan olumsuz duygu durumu?dur (Mathes ve Severa 1981). Bugüne dek yürütülmüş olan çalışmalara bakıldığında, kıskançlıkla ilişkisi en çok sorgulanan değişkenlerden birinin cinsiyet olduğu göze çarpmaktadır (Hansen 1982, Hansen 1985, Mathes ve Severa 1981, Peretti ve Pudowski 1997, Pines ve Aronson 1983, White 1981). Bu araştırmalardan elde edilen bulguların çoğu, kadınlarla erkeklerin eşit düzeyde kıskançlık belirttiklerini göstermektedir (Demirtaş ve Dönmez 2006, Hupka 1981, Pines ve Aronson 1983, White 1981). Kadınların mı erkeklerin mi daha yüksek düzeyde kıskanç oldukları tartışmaları bir yana, özellikle çağdaş evrim kuramcılarının önemle üzerinde durdukları bir başka konu da ?her iki cinsi kıskançlığa iten etmenlerin neler olduğu?dur. Acaba kadınlarla erkekler aynı şeyleri mi kıskanmaktadırlar? Duygusal ve cinsel kıskançlık açısından kadınlarla erkekler arasında farklılıklar gözlenmektedir? Bu çalışmada, yukarıda yer verilen sorulara yanıt bulmak amacıyla gerçekleştirilmiş olan görgül araştırma sonuçlarından söz edilmesi, bu sonuçların evrim kuramcılarının getirdiği çarpıcı açıklamalar doğrultusunda tartışılması, bunun yanında, farklı yaklaşımların bu açıklamalara yönelik eleştirilerine kısaca değinilmesi amaçlanmaktadır. Bu amaçla, öncelikle duygusal ve cinsel kıskançlığa ilişkin kısa bir tanımlama yapılacaktır. Ardından evrim kuramının konuyla ilgili açıklamaları ele alınacak, ilgili araştırma bulgularına ve son olarak da bu bakış açısına getirilen eleştirilere yer verilecektir. Bu gözden geçirme yazısında ilgili araştırma bulgularına ve kuramsal tartışmalara erişmek amacıyla ?kıskançlık, romantik kıskançlık, cinsel kıskançlık, yakın ilişkiler? anahtar sözcükleri kullanılarak, Web of Science, Medline, PsycINFO, Proquest veri tabanları yardımıyla 1980 yılı Ocak ayından 2007 yılı Mart ayına dek yayımlanmış olan kaynaklar taranmıştır. Ayrıca, temel başvuru kaynaklarına ulaşmak için Ankara'da yer alan üniversite kütüphanelerinde ve Türkiye'de gerçekleştirilmiş tez çalışmaları için de Yükseköğretim Kurulu Tez Merkezi'nde tarama gerçekleştirilmiştir. Duygusal kıskançlık/cinsel kıskançlık Tanımlama Kıskançlığın en önemli belirleyicilerinden birisinin ?durumsal değişkenler? olduğu gerçeğinden yola çıkılarak yapılan bir sınıflandırmaya göre kıskançlık ikiye ayrılır; duygusal ve cinsel kıskançlık. Cinsel kıskançlık, bireyin eşinin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını bilmesi ya da bundan şüphelenmesi sonucunda yaşanan kıskançlıktır. Duygusal kıskançlıksa, bireyin eşinin bir başkasına duygusal olarak bağlandığını bilmesi ya da bundan şüphelenmesi durumunda ortaya çıkan kıskançlık türüdür (Harvey ve ark. 2004). Duygusal ve cinsel kıskançlığın tetikleyicileri Shackelford ve Buss, 1997 yılında gerçekleştirdikleri bir araştırma sonucunda, cinsel ve duygusal kıskançlığı tetikleyen belirli davranışlar olduğunu ortaya koymuşlardır. Cinsel kıskançlığı tetikleyen, yani, eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını açığa çıkaran ya da bu yönde bir kuşku doğmasına yol açan davanışlar şu şekilde sıralanabilir; (1) Çiftin cinsel yaşamının ?özel?liğine aykırı olan bazı fiziksel işaretler (örn. eşin bir başkasıyla fiziksel yakınlığa girdiğine işaret eden bir koku). (2) Cinsel aldatmayı açığa vurma (örn. eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını itiraf etmesi). (3) Cinsel yaşamın alışılmış sıklığının ve biçiminin değişmesi (örn. eşin farklı cinsel deneyimler teklif etmesi). (4) Artan cinsel ilgi ve duyguların abartılı bir şekilde açığa vurulması (örn. eşin daha sık cinsellikten konuşması, her zamankinden daha sık sevgisini dile getirmesi). (5) Cinsel isteksizlik ve sıkılma (örn. eşin her zamankinden daha az cinsel yakınlaşma başlatması). Shackelford ve Buss (1997) aynı araştırma sonucunda, duygusal kıskançlığı tetikleyen 7 davranış belirlemişlerdir. Bunlardan aşağıda sıralanan ilk üçü ?ilişkisel yakınlığın azaldığı?na ve geriye kalan dördü de ?eşin iletişimsel özelliklerinin değiştiği?ne işaret etmektedir: (1) İlişkisel doyumsuzluk ve aşkın yitimi (örn. eşin başkalarıyla da görüşmek istediğini belirtmesi). (2) Duygusal ihmal (örn. eşin özel günleri unutması ve sevgisini dile getirmemeye başlaması). (3) Beraber zaman geçirmede isteksizlik (örn. arkadaş toplantılarına eşini davet etmemeye başlama). (4) Pasif reddetme ve düşüncesizce davranışlar sergilemeye başlama (örn. kaba davranışlar sergileme, daha az sevgi-saygı gösterme). (5) Öfkeli, eleştiriye dayalı ve sorgulayıcı iletişime girme (örn. eşin sık sık yıkıcı eleştirilerde bulunması ve tartışma çıkarmaya çabalaması). ( 6)Belirli bir birey hakkında konuşmaktan kaçınma (eş ile o kişi arasında bir ilişki olduğu kuşkusuna yol açtığı belirtiliyor). (7) Suçlu ve kaygılı bir iletişim tarzı benimseme (örn. aşırı gergin davranma ya da çok hoşgörülü ve affedici davranma). Shackelford ve Buss (1997), ayrıca, her iki kıskançlık türünü de tetikleyen iki davranış türünden söz ederler; ?kayıtsız (apathetic) iletişim? ve ?üçüncü bir kişiyle kurulan iletişime işaret eden davranışlar?. Kayıtsız iletişimde, eş ilişkiye kayıtsız kalmakta, duygusal ve cinsel anlamda eşinden uzaklaşmaktadır. Bunun yanında, eşin üçüncü bir kişiyle anılması ya da bireye bir başkasının adıyla hitap etmesi gibi durumlar da her iki tür aldatmayı tetiklemektedir. Evrim kuramı ve duygusal/cinsel kıskançlık Kıskançlık çoğunlukla olumsuz bir duygu durumu olarak değerlendirilen ve patolojik boyutu vurgulanan bir olgudur. Evrim kuramcılarının kıskançlığa bakışı ise bu genel yaklaşımdan oldukça farklıdır. Onlara göre kıskançlık, insanoğlunun geçmişinden bugüne taşınan işlevsel, normal ve karmaşık bir olgudur (Harvey ve ark. 2004). Bu yaklaşıma göre milyonlarca yıl öncesinde de var olduğu belirtilen ve insanın yaşamsal uyumuna hizmet eden bir duygu olarak görülen kıskançlık, aldatılma ve terk edilmeye karşı bir savunma olarak ortaya çıkmıştır (Buss 2000). Konu duygusal ve cinsel kıskançlık olduğunda birçok çalışmada evrimsel yaklaşımın temel alındığı görülmektedir. Evrimsel yaklaşım, bilindiği gibi, insan davranışını biyolojik yaşam döngüsüne ilişkin temel görüşlere dayanarak açıklayan ve yaygın kabul gören bir yaklaşımdır (Buss 1995). Darwin, evrim kuramında ?cinsel farklılıkların evrimi?ne ilişkin önemli açıklamalara yer vermiş, kıskançlıkla ilgili görüşlerini daha çok cinsel farklılıklarla ilgili açıklamalarına dayandırmıştır. Ona göre, kıskançlığın kökeninde evrimsel nedenler yatmaktadır. Çünkü kıskançlık ilişkiyi koruma amacına hizmet eden bir içgüdüdür (Kenrick ve Trost 1997). Kıskançlıkla ilgili duygu ve davranışlar, çiftlerin ilişkilerini sürdürmelerini, üremelerini, çocuklarını büyütmelerini ve dolayısıyla da genlerini kopyalayarak soylarını sürdürmelerini sağlamaktadır. Darwin'den sonra, evrimle duygular ve davranışlar arasındaki ilişki çağdaş evrimsel kuramcılar tarafından da işlenmeye devam etmiştir (Buunk ve ark. 1996, Buss 1994). Darwin, hem insanlarda hem de hayvanlarda süregelen, korku, üzüntü, mutsuzluk, öfke gibi evrensel duygular üzerine önemli gözlemler yürütmüş ve doğal ayıklanma kuramını bu konulara uyarlamıştır. Ona göre, duygu durumunu açığa vurma ve diğerlerinin duygularını anlama, insanların ve hayvanların hayatta kalabilmelerine ve soylarını sürdürmelerine hizmet eden mekanizmalar oldukları için evrimleşmiştir (Harvey ve ark. 2004). Çağdaş evrim kuramcıları, bu yaklaşımı eş seçimi ve bir ilişki kurup sürdürme gibi süreçleri açıklamada da kullanmaktadırlar (Buss 2000, Scheib 2001). Son dönemlerde, evrimsel yaklaşımı benimseyen psikologlar özellikle ?eş seçimi? konusundaki cinsel farklılıklar üzerinde durmakta; kadınların, ekonomik açıdan doyurucu gelire sahip, toplumsal açıdan başat bir eş; erkeklerinse daha genç, sağlıklı ve fiziksel olarak çekici bir eş arayışı içinde olduklarını belirtmektedirler (Buss ve Barnes 1986, Kenrick ve ark 1993). Eş seçimindeki cinsel farklılıklardan yola çıkan çalışmalar, 1990'lı yıllarda yerini cinsel ve duygusal aldatma, kıskançlık, kıskançlığa verilen tepkiler gibi yeni çalışmalara bırakmaya başlamıştır (Buss ve ark 1999, Cramer ve ark 2001, DeWeerth ve Kalma 1993, Widerman ve LaMar 1998). Evrimsel psikologlar, aldatılmaya verilen tepkilerde çok belirgin bir cinsel farklılığın olduğunu ileri sürmekte; kadınların duygusal sadakatsizliğe, erkeklerinse cinsel sadakatsizliğe açıkça daha şiddetli tepki verdiklerini ve sonuç olarak da, kadınların daha çok duygusal, erkeklerinse daha çok cinsel kıskançlık yaşadıklarını belirtmektedirler. Bu açıklamalar, daha çok anababasal yatırım modeline (parental investment model) dayandırılarak yapılmaktadır. Anababasal yatırım modeli ve kıskançlık Darwin'in cinsel ayıklanma kavramına dayanan anababasal yatırım modeli (Trivers 1972) duygusal ve cinsel kıskançlığı açıklamada kapsamlı bir alt yapı sunmaktadır. Cinsel ayıklanma süreci, canlı türlerinin eş seçmek ve cinsel başarıya ulaşmak amacıyla savaşmak için farklı yollar seçtiklerine işaret eder. Trivers'a göre (1972) cinsel ayıklanma süreci kadınlarla erkeklerde anababalarından aktarılan farklı dürtülerle işler. İki cins başarısız bir eş seçimi gerçekleştirdiklerinde farklı kayıplar yaşarlar ve bu nedenle de eş seçerken farklı yollar izlerler. Anababasal Yatırım Modeli'ne göre, kadınlar çocuk büyütme ve koruma yönünde daha fazla biyolojik ve duygusal yatırımda bulunmaktadır. Erkekler biyolojik üretim aşamasında yalnızca üreme için biyolojik yatırımda bulunurken, kadınlar bunun yanında dokuz ay çocuklarını karınlarında taşımaktadırlar. Öte yandan, kadınlar çocuklarına bebeklikten ergenlik dönemine ve hatta yetişkinliğe ve sonrasına kadar babadan çok daha fazla bakım vermekte, duygusal, fiziksel ve zamansal yatırımda bulunmaktadırlar. Tüm bunlar nedeniyle kadınlar erkeklere göre eş konusunda (flört etme, geçici ilişkilere girme, evlilik) daha seçicidir. Geçici cinsel beraberlikler konusunda düşük düzeyde seçici olan erkeklerse, uzun süreli ilişkiler söz konusu olduğunda daha seçici hale gelmektedirler (Mathes ve ark. 2002). Erkeklerin eş seçimlerinin birçok farklı belirleyicisi vardır. En başta, erkekler babalık kuşkusu yaşarlar. Doğurganlık kadına özgü olduğundan, erkekler, kadınların karşılaşmadığı bir sorunla karşı karşıya kalmakta, çocuklarının gerçek babası olup olmadıkları yönünde bir kuşkuya düşmektedirler. Babalıkla ilgili bu kuşku durumu insanlık tarihi boyunca süregelmiş bir gerçektir (Pietrzak ve ark. 2002). Bu da erkeklerin cinsel aldatılmaya daha duyarlı olacak şekilde evrimleşmelerine yol açmıştır (Buss 2000). Erkekler, cinsel açıdan ?tek? tercih olmayı koşul olarak koymaktadırlar. Cinsel sadakatsizlik durumunda erkek, öncelikle bir başkasının çocuğuna babalık etme olasılığıyla karşı karşıya kalmakta, dahası, eşi için harcadığı fiziksel enerji ve diğer maddi/manevi yatırımları riske girmektedir. Belki de kaynaklarını kendi soyundan olmayan bir çocuğa aktarmakta ve hatta belki de soyunun sürmesi engellenmektedir. Kadınlar içinse, annelikle ilgili herhangi bir belirsizlik ya da kuşku durumu söz konusu değildir. Cinsel açıdan aldatılmak da bu anlamda kadın için bir tehdit oluşturmamaktadır. Ancak, kadın, eşi bir başkasıyla ilgilenmeye başladığında zamanını, enerjisini, kaynaklarını, yatırımlarını, korumacılığını ve bağlılığını boşa harcamış olacaktır. Duygusal açıdan aldatılmanın, kadın için ilişkisini yitirme tehlikesi anlamına geldiği, bu nedenle de kadınların böyle bir durumla karşı karşıya gelmekten daha çok rahatsızlık duydukları ve daha çok kıskançlık yaşadıkları görülmektedir (Buunk ve ark. 1996). Evrim kuramına göre erkekler eş seçiminde, genlerini taşıyabilecek, sağlıklı ve doğurgan eşleri tercih etmektedirler. Bu durum, doğurganlığa işaret eden sağlıklı, cinsel açıdan sadık ve fiziksel çekiciliğe sahip kadınların tercih edilmesi şeklinde kendini göstermektedir (Fink ve ark. 2001). Kadınlarsa, annelikleri süresince ihtiyaçları olan maddi ve duygusal desteğe duydukları gereksinimi doyurabilecek, statü sahibi ve duygusal açıdan sadık erkekleri tercih etmektedirler. Kısaca, eş seçiminde kadınlar finansal kaynaklar, başatlık, hırs ve duygusal sadakat gibi özellikleri ön planda tutmakta; erkeklerse fiziksel çekicilik ve cinsel sadakatı dikkate almaktadırlar (Kenrick ve Trost 1997). Bu durumun kültürlerarası geçerliği de birçok çalışmayla kanıtlanmıştır (Buss ve ark. 1996, Buss ve Barnes 1986, Kenrick ve ark. 1990). Anababasal yatırım modelini temel alan çalışmalar kıskançlıkla ilgili şu üç hipotezle yola çıkarlar; a. Erkekler cinsel, kadınlarsa duygusal aldatılma durumunda daha çok kıskançlık sergilerler, b. Erkeklerde ve kadınlarda kıskançlığa yol açan rakibin özellikleri birbirinden farklıdır, c. Kadınlar ve erkekler kıskançlığa farklı tepkiler verir ve farklı başetme yolları seçerler. Girişte de belirtildiği gibi bu çalışmada, yukarıda yer verilen 3 hipotezden birincisi ile ilgili araştırma sonuçları üzerinde durulması hedeflenmiştir. İzleyen alt bölümde ilgili araştırma bulguları aktarılmaktadır. İlgili araştırma bulguları Evrim kuramının açıklamalarına ilişkin kanıtlar Kadınların erkeklerden daha çok duygusal, erkeklerinse kadınlardan daha çok cinsel kıskançlık yaşadıkları hipoteziyle yola çıkılarak birçok araştırma gerçekleştirilmiştir. Birkaç araştırma dışında (Harris ve Christenfeld 1996, Nannini ve Meyers 2000) bu hipotezin desteklendiği görülmektedir (Buunk ve ark. 1996, Buss ve ark. 1992, Demirtaş 2004, Cann ve ark. 2001, Cramer ve ark. 2001, Geary ve ark. 1995, Hupka ve Bank 1996, Wiederman ve Lamar 1998, Pines ve Friedman 1998). Bu çalışmalara Buss ve arkadaşlarının 1992'de gerçekleştirdikleri etkileyici çalışmanın önderlik ettiği görülmektedir. Bu araştırmada, katılımcılara iki aldatılma durumu sunulmuş (duygusal/cinsel) ve hangisinin kendilerinde daha çok kıskançlık yaratacağını belirtmeleri istenmiştir. Bunun yanında, katılımcıların senaryolar yardımıyla eşlerinin bir başkasıyla ?çeşitli cinsel deneyimler? ya da ?birbirine aşık iki insanın geçirdiği yaşantılar? içinde olduklarını hayal etmeleri sağlanır ve bu durumların onları ne kadar kıskandırdığı sorulur. Aynı çalışmada, bu senaryolara verilen fizyolojik tepkiler (kalp atış hızı ve elektrodermal aktivite) ölçülür. Üç yolla elde edilen bulgular da evrim kuramının varsayımını doğrular niteliktedir. Diğer bir deyişle, duygusal sadakatsizliğin kadınlarda, cinsel sadakatsizliğin de erkeklerde daha güçlü bir tepkiye ve kıskançlığa yol açtığı görülmüştür. Aynı bulgulara, Çin, Almanya, Japonya, Kore, Hollanda, İsveç, Amerika ve Türkiye'de yapılan çalışmalarda da ulaşılmıştır (Buss ve ark. 1999, Cramer ve ark. 2001, Demirtaş 2004, Geary ve ark. 1995). Literatüre giren birçok çalışmada önemle üzerinde durulan bu bulgu, evrimsel yaklaşımın kıskançlıkla ilgili önemli bir önermesi haline gelmiştir. Farklı örneklem gruplarıyla, farklı kültürlerde ve kısmen farklı senaryolar kullanılarak gerçekleştirilmiş birçok çalışmada benzer bulgular ortaya konmuştur. Tablo 1'de evrim kuramının sözü edilen varsayımına kanıt olma niteliği taşıyan araştırmalar ve bulguları yer almaktadır. Tablo 1'de yer alan çalışmaların yanında, Harris (2003) zorunlu seçmeli soru yöneltme yoluyla gerçekleştirilmiş olan otuz iki araştırmayı kapsayan bir meta-analiz çalışması gerçekleştirmiş, bulgularının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde bir etkiye işaret ettiğini belirtmiştir. Ayrıca Dreznick (2003) 37 araştırmayı içeren bir meta-analiz çalışması gerçekleştirmiş ve benzer şekilde kuramın savunusunu destekleyen sonuçlara ulaşmıştır. Ayrıca, tabloda yer verilen çalışmaların yanında cinsel ve duygusal aldatmayı konu alan önermelerle yapılandırılmış likert türü ölçekler yoluyla yapılan çalışmalar da vardır. Bu gruba giren çalışmalar da büyük oranda kuramın varsayımını destekler niteliktedir (Fernandez 2006, Geary ve ark. 1995, Geary ve ark. 2002, Shackelford ve ark. 2002, Sagarin ve ark. 2003). Bir diğer araştırma grubu da, her iki tür aldatmayı da içeren senaryoların sunulmasının ardından deneklerin verdikleri fizyolojik tepkilerin ölçülmesi yoluyla gerçekleştirilen çalışmalardan oluşmaktadır. Bu araştırmalar, erkeklerin ve kadınların cinsel aldatılma ve duygusal aldatılma senaryoları karşısında elektrodermal aktivite, elektromiyografi ve kalp atış hızı farklarını ortaya koymak üzere gerçekleştirilmiştir. Harris'in (2000) çalışması dışında bu yöntemle yapılan araştırmaların tümü kuramı destekler doğrultuda, kadınlarla erkeklerin cinsel ve duygusal aldatılma karşısında anlamlı düzeyde farklı fizyolojik tepkiler verdiklerini göstermektedir (Buss ve ark. 1992, Grice ve Seely 2000, Pietrzak ve ark. 2002). Ancak, tüm bu kanıtların yanında, birçok akademisyen, kadınlarla erkekler arasında gözlemlenen bu farklılığın temelde sosyal ve bilişsel öğrenme süreçleriyle ilişkili olduğunu savunarak evrimsel yaklaşımı eleştirmektedirler (DeSteno ve Salovey 1996). Özellikle Pines (1998), kıskançlığın bir içgüdü olduğu, dolayısıyla ?doğal? olarak ele alınması gerektiği, kontrol edilemez bir mekanizma gibi değerlendirilişi ve bu mekanizmanın kadınlarla erkekler için farklı işlediği yönündeki açıklamaları, evrim kuramına yöneltilen temel eleştiriyle sorgulamaktadır. Bir davranışı içgüdüsel ve kontrol edilemez olarak görmek ve bunu kabullenmek, beraberinde bu davranış üzerine bilimsel çalışmaların yürütülmesinin gereksizliği sonucunu da getirmektedir. Bu önkabulle yola çıkıldığında, denetleme olanağı bulunmayan bir davranışı değiştirmek, ilgili yöntemlerle sağaltım yoluna gitmek bu durumda boşa emek harcamak olacaktır. Pines'ın (1998) evrimsel yaklaşımın içgüdülere yüklediği önemi hedef alan ve aslında bu yaklaşımın diğer tüm davranışlara ilişkin açıklamalarına genellenebilecek olan bu eleştirisinin yanında, izleyen bölümde, duygusal ve cinsel kıskançlıkla ilgili evrimsel açıklamalara getirilen eleştiriler alt başlıklar halinde irdelenmektedir. Temel eleştiriler Bir iki istisna dışında, Tablo 1'de de görülebileceği gibi, kolaylıkla, neredeyse tüm çalışmaların evrim kuramının sözü edilen varsayımını kanıtlar nitelikte olduğunu söyleyebiliriz. Ne var ki, farklı kuramsal yaklaşımları savunan bilim adamları sözü edilen bu cinsiyete dayalı farklılığı evrim dışında başka kaynaklara, bu bulguları ortaya koyan araştırmalarda kullanılan sorulara/senaryolara ve yöntemsel bazı eksikliklere dayandırmaktadırlar. Aşağıda sırasıyla bu eleştiriler ele alınmaktadır. Güç yaklaşımı Mead (1977) ve White (1981) öncülüğünde gelişmiş olan bir görüşe göre, kadınlarla erkeklerin farklı kıskançlık türlerini sergiliyor olmaları evrime değil iki cins arasındaki güç farklılıklarına dayanmaktadır. Kıskançlık üzerine önemli açıklamalar getiren Mead (1977), kıskançlığın, benlik saygısına yönelik tehditler nedeniyle doğduğuna inanmaktadır. Mead, bu açıklaması doğrultusunda, cinsiyetle ilgili olarak da, kadınların erkeklere kıyasla daha az kendilerine güvendiklerini, benlik saygılarının onlardan daha düşük olduğunu ileri sürmektedir. Bu durum ona göre kadını hem daha kıskanç yapmakta, hem de ilişkisini kaybetmeye dönük tehditlere farklı yaklaşmasına yol açmaktadır. Ancak, kadınların benlik saygılarının düşüklüğünün ve bu durumun körüklediği ?kıskançlıkta cinsiyet farklılıkları?nın evrimsel miras ya da gerçekte var olan bireysel yetersizliklerden değil, kadının, toplum içindeki düzenin yarattığı göreli güçsüzlüklerinden kaynaklandığını düşünmektedir (Mathes 1992). White (1981), kıskançlıktaki cinsiyet farklılıklarını yine ?güç? kavramını temel alarak değerlendirmekte ve ilişkideki güç düzeyinin bireyin ne tür kıskançlığı ne kadar yaşayacağından kıskançlıkla nasıl baş edeceğine kadar belirleyici rolü olduğunu savunmaktadır. Güç Yaklaşımı, erkeğin çoğunlukla daha yüksek düzeyde ekonomik güce sahip olmasının ve kadının da bu güce bağımlı konumda yer almasının kadını duygusal kıskançlığa iten dinamikler olduğunu ileri sürmektedir (Berman ve Frazier 2005). Alternatif bir yaklaşım; çifte darbe yaklaşımı Bu yaklaşım, evrimsel yaklaşımın duygusal ve cinsel kıskançlık açısından gözlenen cinsiyet farklılıklarına ilişkin açıklamalarına alternatif olarak geliştirilmiştir. Yaklaşımı savunanlar, bu durumu evrimsel bir eğilime değil, kadınlarla erkekler arasında var olan, ?duruma özgü akıl yürütme becerisi? farklılıklarına bağlamaktadırlar (DeSteno ve Salovey 1996, Harris 2003). Çifte darbe yaklaşımına göre kadınlarla erkekler, aslında her iki tür aldatılmayı da kıskanmaktadırlar, çünkü her ikisi de aslında diğerini kapsamaktadır. Sadece kadınlarla erkeklerin öncülleri farklıdır. Diğer bir deyişle, bir cinse göre cinsel aldatma aynı zamanda duygusal aldatmayı da kapsar, onun habercisidir, diğerine göreyse duygusal aldatma beraberinde cinselliği de getirir. Dolayısıyla, her iki cins de, hangisini daha çok kıskandıkları sorulduğunda farklı yanıtlar verseler de, sonuçta iki tür kıskançlığı da aynı anda yaşamaktadırlar. Yaklaşıma ?çifte darbe? adını veren temel açıklama da budur. Kadınlar eşlerinin/sevgililerinin bir başkasıyla duygusal yakınlık yaşamasını daha çok kıskandıklarını belirtmektedirler ve aynı zamanda, aşık olan bir erkeğin aynı zamanda cinsel beraberlik de yaşayacağı görüşündediler. Bu durumda aslında hem duygusal hem de cinsel kıskançlığı aynı anda yaşamaktadırlar. Erkekler de kadınların cinsel bir beraberlik yaşamadan da bir erkeğe aşık olabileceklerini, ancak, eğer ortada cinsellik varsa kadınlar için mutlaka duygusal yakınlığın da söz konusu olacağını düşünmektedirler. Sosyal öğrenme sürecinde, neredeyse tüm kültürlerde, kadınların aşık olmadan bir erkekle cinsel beraberlik yaşamayacağı, erkeklerinse cinselliği duygularından bağımsız olarak yaşayabilecekleri vurgulanmaktadır. Bir başka ifadeyle, erkeklerle kadınların cinsel yaşamlarının altında farklı mekanizmaların yattığı öğretisiyle büyümek her iki cinsin de cinselliğe bakış açılarını, dolayısıyla da hangi tür aldatmaya ne tür bir anlam yükleyeceklerini belirlemektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, erkekler ve kadınlar farklı toplumsallaşma süreçlerinden geçmektedirler. Duygusal ve cinsel kıskançlık açısından gösterdikleri farklılıklar da tümüyle bu noktada düğümlenmektedir; cinsel ve duygusal aldatılmaya yükledikleri anlamlar birbirinden farklıdır (Pines 1998). Oliver ve Hyde (1993)'nin, iki cins arasındaki en büyük farkın cinsellik anlayışında olduğunu ortaya koyan çalışmasına değinilmişti. Kadınlar, cinselliği şefkat ve duygusal yakınlıkla; erkeklerse başarı, heyecan, denetim ve salt fiziksel rahatlamayla ilişkilendirmektedirler (Basow 1992). Cinselliğe tümüyle farklı anlamlar yükleyen kadın ve erkek (Oliver ve Hyde 1993), dolayısıyla cinsel ve duygusal kıskançlık açısından da farklılaşmaktadır. Harris ve Christenfeld (1996) bu farklılığı, kadınların ?erkekler aşık olmadan da cinsel beraberlik yaşayabilirler? şeklindeki düşüncelerine ve erkeklerin ?kadınlar yalnızca duygusal bağlılık yaşadıkları bir erkekle cinsellik yaşarlar? yönündeki öğrenmelerine bağlamaktadırlar. Kadınlarla erkekler arasındaki psikolojik farklılıkları araştıran çalışmaların bir meta-analizi (Oliver ve Hyde 1993), iki cins arasındaki en büyük farkın cinsellik anlayışında olduğunu göstermektedir. Kadınlar, cinselliği şefkat ve duygusal yakınlıkla, erkeklerse başarı, heyecan, denetim ve salt fiziksel rahatlamayla ilişkilendirmektedirler (Basow 1992). Harris ve Christenfeld'e (1996) göre erkekler kadınların cinselliğe şefkat ve duygusal yakınlık yüklediklerinin farkında olduklarından cinsel aldatılma durumunda daha çok kıskançlık duymakta, kadınlar da erkeklerin cinselliği çoğunlukla heyecan ve fiziksel rahatlamayla ilişkilendirdiklerini düşündükleri için cinsel aldatılmadan çok duygusal aldatılma durumunda kıskançlık duymaktadırlar. Dolayısıyla, bu görüşe göre, sözü edilen farklılık evrimle değil öğrenmeyle açıklanabilir. Yöntemle ilgili temel eleştiriler Tüm bunların yanında, evrimsel yaklaşımı savunanların bulgularını yöntem açısından eleştirenler de vardır. Özellikle Buller (2005) son yıllarda, evrim kuramcılarının hipotezlerini, onların kullandıkları araştırma yöntemlerini, özellikle de ölçme araçlarının istatistiksel niteliklerini eleştirerek; farklı görgül yöntemlerle gerçekleştirdiği çalışmalar sonucunda duygusal ve cinsel kıskançlık açısından herhangi bir cinsiyet farklılığı ortaya koymadığını belirtmektedir. Buller (2005) ve evrim kuramcılarının, birbirlerine hitaben yazdıkları eleştiri ve savunu makaleleri son yıllarda bu konu üzerine çalışanlara yeni bakış açıları kazandırmaktadır (Buss ve Haselton 2005). Harris (2003), Sabini ve Green (2004), Sagarin (2005) ve Berman ve Frazier (2005), evrimsel yaklaşımda savunulan açıklamaların, daha önce de sözü edilen ?zorunlu seçmeli? bir aldatma paradigmasının kullanıldığı çalışmalardan geldiğini vurgulamaktadırlar. Harris (2003), bu bulguların neredeyse tümünün üniversite öğrencilerinin katılımcı olarak yer aldığı araştırmalardan geldiğini de belirterek yaklaşıma ikinci bir görgül eleştiri getirir. Zira, daha önce yakın ilişki yaşamamış ya da halihazırda bir ilişki içinde olmayan üniversite öğrencilerinin verdiği yanıtların genellenmesinin yanıltıcı olduğu ileri sürülmektedir. Sabini ve Green (2004) ile Berman ve Frazier (2005)'ın çalışmaları, bu durumdaki kişilerin karşılaşmaları olası olan durumları dikkate alarak ya da gözlemlerine dayanarak yanıtlar verdiklerini göstermiştir. Ayrıca, katılımcılara ?eşlerinin kendilerini aldattığını hayal etmelerinin? söylendiği ya da çeşitli ayrıntılı senaryoların sunulduğu durumlarda sözü edilen cinsiyet farklılıklarının belirtilmediği ortaya konmuştur. Harris (2003), daha önce aldatılmış olan bireylerin tepkilerini ele alan çalışmaların bulgularını toplu olarak değerlendirdiğinde cinsel ve duygusal kıslançlık açısından sözü edilen cinsiyet farklılığının gözlenmediğini görmüştür. Harris (2002) sözü edilen eleştirilerden de yola çıkarak, daha önce aldatılmış, heteroseksüel ve homoseksüel yetişkinlerle (üniversite öğrencisi olmayan) cinsel ve duygusal kıskançlığı ölçmek için 5 dereceli ikert tipi ölçek kullanarak (zorunlu seçmeli soru değil) bir araştırma gerçekleştirmiştir. Harris, ayrıca bu çalışmanın ardından (2003) daha önce aldatılmış ya da aldatılmamış (ya da bu yönde bir bilgisi olmayan) üniversite öğrencileriyle de bir çalışma yapmıştır. İlk çalışmada her iki grupta da bir cinsiyet farklılığı gözlenmeksizin duygusal kıskançlığın daha çok belirtildiği, ikincide ise, daha önce aldatılmış olan kız ve erkek öğrencilerin hem duygusal hem cinsel kıskançlığı eşit düzeyde yaşadıklarını belirttikleri görülmüştür. Kültürel genellenebilirliğe ilişkin eleştiriler Diğer yandan, birçok kapsamlı çalışmada bu bulgunun kültürlerarası geçerliliği olduğu sonucuna varılmışsa da; bu durumun kültürden kültüre değiştiğini ve tüm kültürlere genellenemeyeceği savunanlar da vardır. Özellikle evlilik dışı ilişkiye daha ılımlı yaklaşan kültürlerde farklı bulgulara ulaşıldığı, her iki cinste de duygusal aldatılmanın daha fazla kıskançlığa yol açtığı görülmüştür (Buunk ve ark. 1996, DeSteno ve Salovey 1996). Sosyal-Bilişsel Yaklaşım, evrimsel yaklaşımın kıskançlık ve cinsiyetle ilgili açıklamalarına yönelik eleştirilerden yola çıkarak, sosyal öğrenme ve sosyal biliş odaklı açıklamalar getirmektedir (DeSteno ve Salovey 1996, Harris ve Christenfeld 1996b). Konu üzerine çok sayıda araştırma yürütmüş olan DeSteno ve Salovey (1996), evrimsel yaklaşımın kıskançlıkta cinsiyet farklılıkları üzerine getirdiği açıklamalara katılmakla birlikte, ?kültür? değişkenlerinin insan üzerindeki etkisinin yadsınamayacak kadar güçlü olduğunu ileri sürmektedirler. Benzer şekilde Hupka ve Bank (1996), sosyo kültürel bakış açısını temel alarak, sözü edilen cinsiyet farklılıklarının evrim yoluyla ya da doğuştan belirlenmiş olamayacağını, toplumların geleneksel olarak kadın ve erkeklere dayattıkları normların bu durumun belirleyicisi olduğunu savunmaktadırlar. Aynı araştırmacılar, bu görüşten yola çıkarak gerçekleştirdikleri kapsamlı çalışmalarında, hem erkeklerin hem de kadınların daha çok ?duygusal kıskançlık? yaşadıklarını ortaya koymuşlardır. Mead (1977), eş değiştirme geleneği ve çok eşlilik üzerine yaptığı incelemelerde eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşamasının kıskançlığa yol açmadığını görmüştür. Örneğin, Eskimolarda, erkekler eşlerini konuklarına ?sunmak?tadırlar ve bunun sonucunda kıskançlık yaşanmamakta, aksine gelenek yerine gelmezse erkeklerin kendilerine güvenleri sarsılmaktadır. Çok eşli toplumlarda ise, kadınlar kocalarından yeni eş/eşler seçmelerini istemekte, bu durum bir tür statü göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Eşinin çok eşliliği kadını kıskandırmamakta, hatta bir anlamda onurlandırmakta, yüceltmektedir (Demirtaş ve Dönmez 2006). SONUÇ Kadınların duygusal, erkeklerinse cinsel aldatılma durumunda daha çok kıskançlık duydukları, şimdiye dek açıklandığı gibi, birçok araştırmayla kanıtlanmıştır. Ancak, sözü edilen bulguların yanında, özellikle son on yılda konuyla ilgili çelişkili bulguların ortaya konması (DeSteno ve ark. 2002, Sabini ve Gren 2004) kafaları karıştırmaya ve bir anlamda evrimsel yaklaşımın tahtını sarsmaya başlamıştır. Tüm bunların yanında, duygusal ve cinsel kıskançlığa ve bu bağlamda cinsiyet farklılıklarını değerlendirirken benimsenen yaklaşım, kıskançlığın sağaltımı açısından da bir rehber görevi görmektedir. Bu yönde kadınla erkek arasında keskin hatlarla belirlenmiş farklılıklar olduğunu savunan evrimsel yaklaşımın aksine; psikodinamik yaklaşım, sosyal bilişsel öğrenme yaklaşımı, sosyal rol yaklaşımı, sosyal mübadele yaklaşımı ve davranışçı yaklaşım, terapide cinsiyet farklılıklarına benzer şekilde odaklanmamaktadır (Pines 1998). Çok sayıda eleştiriye hedef olmuşsa da, evrimsel yaklaşımın duygusal ve cinsel kıskançlıkla ilgili açıklamaları yaygın olarak kabul edilmiş ve farklı birçok boyutta ilgili araştırmalara katkı getirmiştir. Bu konuda akademik çevrelerde, özellikle de 1990 yılından bu yana kayda değer bir başatlığı olan bu görüşün, akla yatkın açıklamalar getirdiği kuşku götürmemektedir. Ancak, özellikle kıskançlığın gelişimsel boyutunu ele alan sosyal öğrenme kuramı'nın açıklamalarını; konunun patolojik boyutu açısından Sullivan, Mead ve Freud'un konuya yaklaşımlarını; bilişsel boyutta Lazarus'un bilişsel-olgusal modelini de yok saymak mümkün değildir. Bu açıdan, bu tür bireysel farklılıkları sorgularken, belirli bir kuramsal yaklaşımı benimsemek yerine, daha eklektik bir yaklaşım benimsemek daha akla yatkın görünmektedir. KAYNAKLAR Andersen PA, Eloy SV (1995) Romantic jealousy and relational satisfaction: A look at the impact of jealousy experience and expression. Comm Rep, 8: 77-86. Basow SA (1992) Gender: Stereotypes and roles. Pacific Grove, CA. Brooks/Cole. Berman MI, Frazier PA (2005) The effects of relationship power and betrayal experience on reactions to infidelity. Pers Soc Psychol Bull, 31: 1617-1627. Brase GL, Caprar DV, Voracek M (2004) Sex differences in responses to relationship threats in England and Romania. J Soc Pers Relat, 21: 763-778. Buller D J (2005) Evolutionary psychology: the emperor's new paradigm. Trends Cogn. Sci. 9: 277-283. Buss DM (1994) The evolution of desire: Strategies of human mating. New York. Basic Books, s. 19-49. Buss DM (1995) Evolutionary psychology: A new paradigm for psychological science. Psychol Inq, 6: 1-30. Buss DM (2000) The dangerous passion: Why jealousy is as necessary as love and sex. New York. Free Press, 10-26. Buss DM, Barnes M (1986) Preferences in human mate selection. J Pers Soc Psychol, 50: 559-570. Buss DM, Haselton M (2005) The Evolution of jealousy: A reply to Buller. Trends Cogn Sci, 9(11): 506-508. Buss DM, Larsen RJ, Westen D ve ark. (1992) Sex differences in jealousy: Evolution, physiology, and psychology. Psychol Sci, 3: 251-255. Buss DM, Shackelford TD, Kirkpatrick LA ve ark. (1999) Jealousy and the nature of beliefs about fidelity: tests of competing hypotheses about sex differences in The United States; Korea and Japan. Pers Rel, 6: 125-150. Buunk BP, Angleitner A, Oubaid V ve ark. (1996) Sex differences in jealousy in evolutionary and cultural perspective: Tests from the Netherlands, Germany, and the United States. Psychol Sci, 7: 359-379. Cann A, Mangum J, Wells M (2001) Distress in response to relationship infidelity: The roles of gender and attitudes about relationships. J Sex Res, 38(3): 185-190. Cramer RE, Abraham WT, Johnson LM ve ark. (2001) Gender differences in subjective distress to emotional and sexual infidelity: Evolutionary or logical inference explanation? Curr Psychol, 20 (4): 211-220. Demirtaş HA, Dönmez A (2006) Yakın İlişkilerde Kıskançlık: Bireysel, İlişkisel ve Durumsal Değişkenler. Türk Psikiyatri Dergisi, 17(3):181-191. Demirtaş HA (2004) Yakın İlişkilerde Kıskançlık (Bireysel, İlişkisel ve Durumsal Değişkenler). Yayımlanmamış Doktora Tezi. Ankara. Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. DeSteno DA, Bartlett MY, Salovey P ve ark. (2002) Sex differences in jealousy: Evolutionary mechanism or artifact of measurement? J Pers Soc Psychol, 83: 1103-1116. DeSteno DA, Salovey P (1996) Evolutionary origins of sex differences in jealousy?: Questioning the ?fitness? of the model. Psychol Sci, 7: 367-372. DeWeerth C, Kalma AP (1993) Female aggression as a response to sexual jealousy: A sex role reversal? Aggressive Behavior, 19: 265-279. Dreznick M (2003) Heterosocial competence of rapists and child molesters: a meta-analysis. Sex Res, 40(2) :170-178. Fernandez **, Vera-Villarroel P, Sierra JC ve ark. (2006) Distress in response to emotional and sexual ınfidelity: evidence of evolved gender differences in Spanish students. J Psychol, 141(1): 17-24. Fink B, Grammer K, Thornhill R (2001) Human (Homo sapiens) facial attractiveness in relation to skin texture and color. J Comp Psychol, 115: 92?99. Geary DC, DeSoto MC, Hoard MK ve ark. (2001) Estrogens and relationship jealousy. Human Nature, 12: 299?320. Geary DC, Rumsey M, Bow-Thomas CC ve ark. (1995) Sexual jealousy as a facultative trait: Evidence from the pattern of sex differences in adults from China and the United States. Ethology and Sociobiology, 16: 355-383. Goldenberg J, Landau M, Pyszczynski T ve ark. (2003) Gender-typical responses to sexual and emotional infidelity as a function of mortality salience induced self-esteem striving. Pers Soc Psychol Bull, 29: 585-595. Guerrero LK, Eloy SV (1992) Relationship satisfaction and jealousy across marital types. Commun Rep, 5: 23-41. Hansen GL (1982) Reactions to hypothetical jealousy producing events. Fam Relat, 31:513-518. Harris CR (2002) Sexual and romantic jealousy in heterosexual and homosexual adults. Psychol Sci, 13: 7-12 Harris CR (2003) A review of sex differences in sexual jealousy, including self-report data, psychophysiological responses, interpersonal violence, and morbid jealousy. Pers Soc Psychol Rev, 7: 102-28. Harris CR, Christenfeld N (1996a) Gender, jealousy, and reason. Psychol Sci, 7: 364-366. Harris CR, Christenfeld N (1996b) Jealousy and rational responses to infidelity across gender and culture. Psychol Sci, 7:378-379. Harvey JH, Sprecher S, Wenzel A (ed.) (2004) The Handbook of Sexuality in Close Relationships. Mahwah, NJ. Lawrence Erlbaum Associates. Hupka RB (1981) Cultural determinant of jealousy. Alternative Lifestyles, 4: 310-356. Hupka RB, Bank AL (1996) Sex differences in jealousy: Evaluation or social construction. Cross Cult Res, 30(1): 24-60. Oliver MB, Hyde JS (1993) Gender differences in sexuality: A. meta-analysis. Psychol Bull, 114: 29?51. Karakurt G (2001) The impact of adult attachment styles on romantic jealousy. Yayımlanmamış yüksek lisans tezi. Ankara. Orta Doğu Teknik Üniversitesi. Kenrick DT, Sadalla EK, Groth G ve ark. (1990) Evolution, traits, and the stages of human courtship: Qualifying the parental investment model. J Pers, 58: 97?116. Kenrick DT, Trost MR (1997) Evolutionary approaches to relationships. Handbook of personal relationships: Theory, research and interventions, S. Duck (Ed), Chichester. John Wiley & Sons, s. 160-175. Mathes EW (1992) Jealousy: The psychological data. Lanham. University Press of America. Mathes EW, King CA, Miller JK ve ark. (2002) An evolutionary perspective on the interaction of age and sex differences in short-term sexual strategies. Psychol Rep, 90: 949-956. Mathes EW, Severa N (1981) Jealousy, romantic love, and liking: Theoretical considerations and preliminary scale development. Psychol Rep, 49: 23-31. Mead M (1977) Jealousy: Primitive and civilized, Jealousy, G Clanton, L G Smith (Ed), Englewood Cliffs, NJ. Prentice Hall, s. 115-126. Samantha MM, Robin RV, Todd KS ve ark. (2006) Relationship experience as a predictor of romantic jealousy. Pers Individ Dif, 40:761?769. Nannini DK, Meyers LS (2000) Jealousy in sexual and emotional infidelity: An alternative to the evolutionary explanation. J of Sex Res, 37 (2): 117-122. Öner B (2001) Factors predicting future time orientation for romantic relationships with the opposite sex. J Psychol, 135(4): 430-439. Peretti PO, Pudowski BC (1997) Influence of jealousy on male and female college daters. Soc Behav Pers, 25: 155?160. Pietrzak RH, Laird JD, Stevens DA ve ark. (2002) Sex differences in human jealousy: A coordinated study of forced-choice, continuous rating-scale, and physiological responses on the same subjects. Evol Hum Behav, 23(2): 83-94. Pines A, Aronson E (1983) Antecedents, correlates and consequences of sexual jealousy. J Pers, 51: 108-136. Pines ** (1998) Romantic Jealousy: Causes, symptoms, cures. New York. Routledge, s.2. Pines **, Friedman A (1998) Gender differences in romantic jealousy. J Soc Psychol, 138:54-71. Sabini J, Green MC (2004) Emotional responses to sexual and emotional infidelity: Constants and differences across genders, samples, and methods. Pers Soc Psychol Bull, 30: 1375-1388. Sagarin BJ (2005) Reconsidering evolved sex differences in jealousy: Comment on Harris. Pers Soc Psychol Rev, 9: 62-75. Sagarin BJ, Becker DV, Guadagno RE ve ark. (2003) Sex differences (and similarities) in jealousy: The moderating influence of infidelity experience and sexual orientation of the infidelity. Evol Hum Behav, 24:17-23. Sagarin BJ, Guadagno RE (2004) Sex differences in the contexts of extreme jealousy. Pers Relat, 1: 319?328. Scheib JE (2001) Context-specific mate choice criteria: Women's trade-offs in the contexts of long-term and extra-pair mateships. Pers Relat, 8: 371?390. Shackelford TK, Buss DM (1997) Cues to infidelity. Pers Soc Psychol Bull, 23: 1034?1045. Shackelford TK, Buss DM, Bennett K (2002) Forgiveness or breakup: Sex differences in responses to a partner's infidelity. Cognition and emotion, 16 (2): 299?307. Shackelford TK, Voracek M, Schmitt DP ve ark. (2004) Romantic jealousy in early adulthood and in later life. Human Nature, 15: 283-300. Trivers RL (1972) Parental investment and sexual selection. Sexual selection and the descent of man: 1871?1971, B. Campbell (Ed), Chicago. Adline, s 136?179. Ward J, Voracek M (2004) Evolutionary and social cognitive explanations of sex differences in romantic jealousy. Aust J of Psych, (56)3: 165-171. White GL (1981) A model of romantic jealousy. Motiv and Emot, 5: 295-310. Wiederman MW, LaMar L (1998) ?Not with him you don't!?: Gender and emotional reactions to sexual infidelity during courtship. J of Sex Res, 35(3): 288-298. Wiederman MW, Allgeier ER (1993) Gender differences in sexual jealousy: Adaptionist or social learning explanation? Ethology and Sociobiology, 14:115-140. |
Tanıtım Kaynaklı Etik Sorunlara Yönelik Bir Öneri: Ulusal İlaç Bilgi Ağı Dr. Murat CİVANER GİRİŞ ?... Hakikaten kognitif terapilerin de depresyonu tedavi etme etkinliği var. Yani, depresyonun biyolojik bi temeli var, kabul, bunu yadsımıyorum; ama bizim pratik uygulamamız sadece ilaçla tedavi, yani biyolojik psikiyatri. Çünkü kognitif terapiler için belli bir eğitimden geçilmesi gerekli, buna ait destekler yok. Mesela firmaların hiçbiri psikanaliz kongrelerini desteklemez. Veya, kognitif davranışlı terapilere gitmek istersin, hiçbiri, o an bütün programları yapılmıştır, kımıldayamıyorlardır bi yere... Ama şeylerde, işte ne bileyim, ilaç şeylerinde, bi kongre var, tamamen firmaların kongresidir o, oraya uçak kaldırırlar yani, öyle bişey. (...) MR, PET, bir de o tür şeyler var. Yani glükoz utilizasyonuna bakıyor, oksijenasyonuna bakıyor, yani şimdi aç bak American Journal of Psychiatry'i, British Journal'ı, hep bu tarz çalışmalar görürsün, başka bişey yok. Hep böyle biyokimyasal çalışmalar, görüntüleme yöntemleriyle ilgili olan çalışmalar... Onun dışında, analitik bişey yoktur. (...) Mesela bi tez yapmak istersin, tabii onun bi maliyeti vardır, nerden o finansmanı sağlıycaksın, cebinden karşılamak gibi bi şansın olmaz, ondan sonra birilerinden destek aramaya başlarsın. Ancak biyolojik bişey yaptığın zaman birileri sana destek veriyor.? Devlet hastanesinde çalışan bir psikiyatristin anlatımı... (Civaner 2006). TUTUNDURMA/TANITIM, SORUNLAR Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) akılcı ilaç kullanımını, ?hastaların klinik gereksinimleriyle uyumlu ilaçları, bireysel gereksinimlerini karşılayacak dozda, uygun bir süre boyunca ve kendileri ve toplumları için en düşük maliyette edinmeleri? biçiminde tanımlamaktadır (DSÖ 2002). Akılcı ilaç ise, ?en etkin, en güvenli, en kolay uygulanır ve en uygun maliyetli ilaç?tır (DSÖ 1994). Akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uyulmamasının, diğer deyişle akılcı olmayan ilaç kullanımının tüm dünyada reçete edilen ilaçların yaklaşık yarısı için söz konusu olduğu tahmin edilmektedir (News-Medical.Net 2004). Bu önemli sorunun yaygın biçimleri arasında, bir hasta için çok sayıda ilaç yazmak (polifarmasi), antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı (genellikle yanlış dozda ve bakteriyel olmayan hastalıklarda kullanım), ilacın oral formunu kullanmak daha uygunken enjektabl formunu kullanmak, klinik uygulama kılavuzlarını dikkate almadan reçete yazmak ve reçeteyle satılan ilaçları kendi kendine kullanmak sayılmaktadır (DSÖ 2002). Akılcı olmayan ilaç kullanımının önemli nedenlerinden biri olarak, ilaç şirketlerinin uyguladığı tutundurma yöntemleri ve ilaç satışlarının kâr güdümlü olması gösterilmektedir (DSÖ 2002). Yine DSÖ'nün tanımına göre ilaç endüstrisinde tutundurma (promosyon), ?etkisi, ilaçların reçetelenme, temin edilme, satın alınma ve/veya kullanımını artırmak olan bilgilendirici ve ikna etmeye yönelik tüm etkinlikler?dir (DSÖ 1986). Ülkemizde geçerli olan ve ilaç endüstrisi için tutundurma çalışmalarının çerçevesini çizen 2003 tarihli ?Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik?te, tutundurma yerine ?tanıtım? kavramı kullanılarak benzer bir tanım yapılmaktadır (Sağlık Bakanlığı 2003): ?Beşeri tıbbi ürünün ruhsat ya da izin sahipleri tarafından ürünün teminini, satışını, reçetelenmesini ve kullanımını artırmak için gerçekleştirilen bütün hatırlatma, bilgi verme faaliyetlerini (...) ifade eder.? Yönetmelik'te tanıtım etkinliklerinin kapsamı aşağıdaki gibi belirlenmiştir: ?Beşeri tıbbi ürünlerin tanıtım faaliyetleri özellikle; a) Reçetesiz satılan beşeri tıbbi ürünlerin topluma tanıtımını, b) Reçete ile satılan beşeri tıbbi ürünlerin sağlık mesleği mensuplarına tanıtımını, c) Tıbbi satış temsilcilerinin hekim ve diş hekimine yaptıkları ziyaretleri, d) Numunelerin dağıtımını, e) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı promosyon toplantılarının sponsorluğunu, f) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı bilimsel kongrelerin sponsorluğu ve özellikle söz konusu kişilerin bu kongrelerle ilgili seyahat ve konaklama masraflarının ödenmesini kapsar.? İlaç şirketlerinin tanıtım etkinlikleri, son zamanlarda giderek sık biçimde sağlık çalışanlarının ve kamuoyunun gündemine girmeye başlamıştır (Gottlieb 1999, Giannakakis ve Ioannidis 2000, Sheldon 2001, Kjaergard ve ls-Nielsen 2002, Marwick 2002, Tonks 2002, Abbasi ve Smith 2003, Burton ve Rowell 2003, Koch 2003, Moynihan 2003, Lenzer 2004a, Lenzer 2004b, Moynihan 2004; Mutlu 2004). Yukarıda sözü edilen etkinliklerin yanı sıra, saygın bilim adamlarına ilaç propagandası karşılığında ücret ödemek, bilimsel araştırma sonuçlarını yönlendirmek, hekimlere yazdıkları ilaçlar karşılığında pahalı hediyeler vermek gibi yasal olmayan uygulamalardan da söz edilmeye başlanmış, yöntemlerin olumsuz etkileri yazında sık yer alır olmuştur. Çeşitli kaynaklarda tanıtım etkinliklerinin etik sorunlara yol açtığı, akılcı ilaç seçimini engelleyebildiği, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkilediği, ayrıca ilaç harcamalarını artırdığı ileri sürülmektedir (Norris ve ark. 2005, DSÖ 2006). GİRİŞİMLER Bu sorunların önlenmesi için sağlık çalışanlarının eğitilmesi, ilaç şirketleriyle ilişkilerde nasıl tutum alınması gerektiği üzerine yol gösterici meslek ahlakı kılavuzları yayımlanması, şirketlerin iş ahlakına yönelik düzenlemeleri yaşama geçirmesi gibi girişimler önerilmektedir. DSÖ, tutundurma etkinliklerinden kaynaklanan sorunların önlenmesi/azaltılmasına yönelik girişimlerin etkinliklerini araştıran 67 çalışmayı biraraya getirerek gözden geçirmiş ve sonuçlarını yayımlamıştır (Norris ve ark. 2005). Araştırmaların sonuçlarına göre, uygulanan girişimler etkili olanlar ve olmayanlar biçiminde sınıflanmıştır. İlaç endüstrisinin kendisine yönelik iş ahlakı düzenlemeleri, dergi editörlerinin denetimi, reklamlar ve satış temsilcilerine yönelik uygulama kılavuzları ve düzenlemeler ile pazarlama sonrası izlem araştırmalarında denetim uygulamaları etkisiz girişimler sınıfındadır. Etkili yöntemler ise, pazarlama yöntemleri hakkında eğitim verilmesi, aldatıcı pazarlama yöntemlerinin araştırılarak yayımlanması ve devletçe yürürlüğe konulan düzenlemelerdir. Özetle, ilaç şirketlerinin tutundurma çalışmalarından kaynaklanan etik sorunların önlenmesi ve azaltılması için başvurulması gereken iki yöntem, hekimlerin yöntemler hakkında eğitimi ve devlet tarafından düzenlemelerde bulunulmasıdır. Eğitimsel girişimler iki nedenle kısıtlılık içerir. Birincisi, girişimin doğasından kaynaklanır; pazarlama yöntemlerine ilişkin farkındalık yaratma ve baş etme becerisi kazandırmaya yönelik eğitim etkin olduğu anda, şirketler buna karşı yanıt üretmek durumunda kalırlar. Burada eşitsiz bir durum söz konusudur: Toplumsal yarar motivasyonuyla hizmet üreten taraf eğitim altyapısının yetersizlikleri, bürokrasi, değişimin geç algılanması gibi sorunların kâr motivasyonuyla etkinlikte bulunan tarafın değişen koşulları algılama ve hızla uygun yanıt üretme becerisi nedeniyle dezavantajlı konumda olacaktır. Bu koşullarda değişimin yönünü belirleyen taraf eğitilen hekimler değil, doğası gereği daima etkin (satış artırıcı) yöntem uygulamak/bulmak durumunda olan şirketler olacaktır. Diğer kısıtlılık ise, hekimin eğitim aldığı ve çalıştığı iş ortamındaki kişiler ve koşullardır; bilinenin ne derece uygulanabileceğini, uygulamaların zaman içinde neye dönüşeceğini belirleyen, bu değişkenlerdir. Bu nedenlerle tutundurma kaynaklı etik sorunlara yönelik girişimlerde devlet düzenlemeleri öncelikli olmalıdır. Nasıl bir düzenleme? Çeşitli kaynaklarda akılcı ilaç kullanımının sağlanabilmesine yönelik olarak basamaklı bir politika önerilmektedir (Laing ve ark. 2001, DSÖ 2002): ? Ulusal bir ilaç politikası geliştirmek için çok-disiplinli bir kurum kurulmalıdır. ? Kanıta-dayalı bilgileri temel alan standart uygulama kılavuzları oluşturulmalıdır. ? Toplumun öncelikli sağlık hizmeti gereksinimlerini karşılayan ve uygulama kılavuzlarını dikkate alan bir temel ilaç listesi oluşturulmalıdır. ? Bölge ve hastanelerde İlaç ve Tedavi Kurulları kurularak ilaçların güvenli ve etkin kullanımı güvenceye alınmalıdır. ? Tıp eğitiminde mezuniyet öncesi dönemde probleme-dayalı öğrenim yöntemi kullanılarak farmakoterapi eğitimi verilmelidir. ? Hizmet içi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri, yetki belgesi yenileme işlemleri için bir gereklilik olmalıdır. ? Gözetim, denetim ve geri-bildirim mekanizmaları kurulmalıdır. ? Hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratılmalıdır. Bir parantez açarak, bu önerilerin uygulanabilmesi için doğal olarak öncelikle ülkedeki sağlık sorunlarının nitelik ve niceliksel olarak tanımlanması ve sürekli izlenmesi gerektiği belirtilmelidir; ki bu da ancak nüfus tabanlı örgütlenen, sağlık sorunlarına tümelci yaklaşan, ekip çalışmasıyla, ev ziyaretleriyle, toplum katılımıyla hizmet sunduğu toplumla bağ kuran sağlık ocağı sistemiyle olasıdır. Diğer bir gereklilik ise sağlığa ayrılan bütçenin yeterli düzeye çıkarılmasıdır. Yukarıda temel hatları tanımlanan politika, kolayca öngörülebileceği gibi zaman, emek ve maddi kaynağın yanı sıra, politik kararlılık da gerektirmektedir. Bu politika, gereksinime göre sağlık hizmeti alma hakkıyla da uyumludur ve sağlık politikalarının temel taşlarından birini oluşturmalıdır. Bu makalede, hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratmak adına ulusal bir ilaç bilgi ağı oluşturulması önerilmektedir. Önerinin gerekçesi, aşağıdaki bölümde, hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkilerini ve bu ilişkiler üzerine yargılarını inceleyen araştırmaların sonuçları ile bağlantılandırılmaktadır. İlaç şirketleri ile ilişkiler üzerine yargılar Hekimlerin genel olarak tutundurma etkinliklerinin kendi davranışlarını etkilemediğine inandıkları çeşitli araştırmalarla saptanmıştır (DSÖ 2006, Wazana 2000, Charatan 2001, Steinman ve ark 2001). Ancak söz konusu meslektaşları olduğunda fikirleri değişmekte, diğer hekimlerin tanıtım çalışmalarından etkilendiklerini düşünmektedirler (DSÖ 2006). Diğer bir bilgi, günümüzde sağlık çalışanlarının ilaçlar hakkındaki bilgilerini büyük oranda ilaç şirketi kaynaklı etkinlikler aracılığıyla ediniyor olmalarıdır (McGettigan ve ark. 2001). Hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkiler üzerine yargılarını araştıran bir çalışma, ilişkileri kabul edilebilir bulan hekimlerin bu yargılarına dayanak olarak aşağıdaki gerekçeleri ileri sürdüklerini saptamıştır (Civaner 2006): ? ?Pazarlama yöntemleri reçetemi isteğim dışında yönlendiremez, hastam için en iyi/uygun ilacı seçmemi engelleyemez.? ? ?İlaç, diğer mal ve hizmetler gibi alınıp satılan, fiyatları pazar koşulları içinde oluşacak olan ticari bir meta olmalıdır. Dolayısıyla ilaç satışında pazarlama yöntemleri uygulanabilir.? ? ?İlaç şirketleri olmasa, yeni ilaç bulunamazdı. Dolayısıyla ürettiklerini yüksek kârlarla satmaya ve pazarlama yöntemleri uygulamaya hakları var.? ? ?Benim yapmamam bir şeyi değiştirmez. Çünkü; ? Şirketler bu parayı yasal olarak harcamak zorunda. ¨ Ben yapmasam başkası yapacak. ¨ Dünyanın her yerinde böyle. ¨ Herkes yapıyor.? ¨ ?Reddedersem ayıp olur/garip olur/hakaret olarak algılanır/saygısızlık etmiş olurum.? ¨ ?İlaç şirketlerinin eğitime yönelik maddi destekleri bilimsel katkı sağladığından kabul edilebilirdir.? Bu gerekçeler, alıntı yapılan kaynakta etik açıdan çözümlenmiş ve sonuçta ilaç şirketleriyle pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurulan ilişkilerin kabul edilebilir olduğuna ilişkin çıkarımların, sağlam veya ikna edici olmadığı belirlenmiştir. Bununla birlikte, ?bilimsel katkı sağlayan destekler?in kabul edilebilir olduğunu ileri süren çıkarım ile ?Reddedersem ayıp olur? gerekçesi üzerinde ayrıntılı durulmalıdır. Çünkü bu gerekçeler diğerlerinden farklı olarak tümüyle yanlış öncüllere dayanmamaktadır, dolayısıyla da etkinlikleri sadece eğitimle azaltılamaz. Desteklerin bilimsel açıdan katkısı ?İlaç şirketinden alınan eğitime yönelik maddi destekler bilimsel katkı sağladığından kabul edilebilirdir? çıkarımında, sunulan sağlık hizmetini iyileştirmeye yönelik olarak hekimin bilimsel bilgisinin artması gerekliliği öne çıkarılmakta, bu gerekliliği sağlayacak olan desteklerin kabul edilebilir olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Bu çıkarımın değersel öncülü, korunması gereken bir değere işaret etmektedir. Sunulan sağlık hizmetinin niteliğinin iyileştirilmesi gereklidir; bunu sağlayacak etmenlerden biri de hekimin sürekli mesleki gelişimidir. Ancak bu çıkarımın bilgisel öncülü yanlıştır; bilimsel bilgi, pazarlama yöntemlerinin hekimlerin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete yazmalarını engelleyebildiğini, dolayısıyla ilaç şirketlerinden alınan desteklerin bilimsel katkısının oldukça kuşkulu olduğunu göstermektedir (Haayer ve ark. 1983, Lurie ve ark. 1990, Caudill ve ark. 1996). Ticari kaynaklı bilgilerin hekimlerin reçete ettikleri ilaçları belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili oldukları bilinmektedir (Somerset ve ark. 2001). Ayrıca, tanıtım çalışmalarının genellikle taraflı ve yanlış bilgi içerdiği, hekimlerin hatalı reçete yazmasına neden olabildiği gösterilmiştir (DSÖ 2006). Bu konuda yapılan araştırmaların sonuçlarından bir derleme aşağıda görülmektedir: ? Hekimler ilaç reklamları ve şirket temsilcilerinin reçeteleri üzerinde çok düşük bir etkiye sahip olduğuna inansalar da, bir araştırmada, serebral vazodilatatörlerin etkinliğine ilişkin bilgilerinin ilaç reklamları tarafından yönlendirildiği gösterilmiştir (Somerset ve ark. 2001). ? Britanya'da 230 hastaneyi kapsayan bir araştırmada, hekimlerin yazdıkları yeni ilaçlar hakkındaki bilgilerini %42 oranında şirket temsilcilerinden edindikleri saptanmıştır (No Free Lunch 2006). ? Hekimlerin temsilcilerle toplantılara katılmalarının, tanıtılan ilaçların çalıştıkları hastaneye alınmasını istemeleri, yazdıkları reçetelerin maliyetinin artması ve akılcı ilaç kullanımının azalması ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Somerset ve ark. 2001). ? Hekimlerin aldıkları tanıtım malzemelerinin sayısı arttıkça, tanıtım etkinliklerinin kendilerini etkilemediğine ilişkin inançları da artmaktadır (Hodges 1995). ? İlaç şirketlerinin iki ilaç için düzenledikleri sempozyumlara katılan hekimlerin, sempozyum sonrasında bu ilaçları anlamlı biçimde daha fazla yazdıkları saptanmıştır (Orlowski ve Wateska 1992). ? Bir çalışmada, hekimlerin bilgi edinmeleri açısından bilimsel ve ticari kaynakların etkisi araştırılmıştır. Hekimler bilgilerinin akademik kaynaklı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ardından çeşitli tıbbi alanlardaki bilgileri sorulduğunda; ¨ %71'i azalmış serebral kan akımının demansın temel nedeni olduğunu, ¨ %32'si, serebral vazodilatatörlerin konfü durumdaki yaşlı hastalarda etkili olduğunu, ¨ %49'u propoxyphene'in aspirinden daha etkin olduğunu belirtmişlerdir. Bu bilgilerin hiçbiri tıbbi literatür tarafından desteklenmemektedir (No Free Lunch 2006). ? Yeni bir ilaç hakkındaki bilgilerini ilaç temsilcilerinden edinen hekimler, diğer hekimlere göre; ¨ Yeni ilacı daha fazla oranda bir ?ilerleme? olarak nitelendirmektedirler. ¨ Yeni ilacı daha fazla reçete etmektedirler. ¨ Yeni ilacı alternatiflerine göre daha fazla tercih etmektedirler. ¨ İlaç temsilcisi ile görüşme sayısı arttıkça, hekimlerin ilacı reçete etme oranları artmaktadır (No Free Lunch 2006). ¨ Hekimlerin, temsilcilerin verdiklerin bilgilere güvenme oranı arttıkça, yazdıkları ilaçların maliyeti artmaktadır (No Free Lunch 2006). Özetle bilimsel bilginin gösterdiğine göre, şirket destekleri, hekimleri bilimsel uygulamaların dışına yöneltebilmektedir. Hekimin mesleki gelişimine ve sunduğu hizmetin niteliğine olumlu katkıda bulunduğu oldukça kuşkulu olan şirket destekleri için, ?bilimsel katkı sağlar; o nedenle kabul edilebilirdir? yargısı haklı çıkarılamaz; çıkarım iç-tutarlıdır, ancak sağlam değildir. Yanı sıra, hizmete yönelik doğrudan ya da dolaylı gereksinimleri şirketlerden maddi destek alarak karşılamanın olumsuz etkileri olduğu göz önünde tutulmalıdır. Şirketlerden destek alarak hekim, pazarlama yöntemlerinin akılcı ilaç seçimi üzerine olumsuz etkisini kabullenmiş ve toplumsal kaynakların olası en akılcı biçimde harcanması gerekliliğini dikkate almamış olur. Hekim ilaç şirketine istemese de borçlanır, vergiden düşülen bir desteği kabul ederek şirketin pazarlama giderinin topluma aktarılmasına katkıda bulunur. Ayrıca hizmete yönelik gereksinimlerin ilaç şirketlerince karşılanması, devlete ait sorumluluğun göz ardı edilmesine neden olur, kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozar ve bir süre sonra bu desteğin doğal kabul edilmesine yol açar (Civaner 2006). İlaç şirketleri ile ilişkilerin kabul edilebilirliği üzerine diğer çıkarım, ?reddedersem ayıp olur? biçiminde özetlenebilecek gerekçeye dayanmaktadır. Hekim şirket temsilcisi ile görüşmeyi, onun görüşme sırasında vereceği hediye ve numune ilaçları reddetmenin çalışanın emeğine saygı göstermek gerekliliği ile çatışacağını, bu nedenle ayıp olacağını, bu yerleşik bir tavır olmadığından garip karşılanacağını ileri sürmektedir. Bu noktada hekim, toplumumuzdaki olumlu kültürel değerlerden olan çalışana saygı gösterme değeri ve nezaket kuralları ile mesleğini uygularken koruması gereken bilimselliği gözetme ödevi arasında kalmakta, çatışmayı kültürel değer lehine çözmektedir; dolayısıyla bu gerekçe kullanılarak şirketlerle kurulan ilişkiler haklı çıkarılamaz. Bununla beraber, tek başına hekimi böyle bir seçimde bulunduğu ve pazarlama yöntemlerinin etkili olmasına olanak tanıdığı için suçlamak özenli bir yorum olmaz. Bir ilaç şirketi temsilcisinin ifade ettiği gibi, pazarlama etkinliklerinde temel olan ikili ilişkileri geliştirmektir (Civaner 2006): ?İkili ilişki kurmak; hedef budur, her zaman budur.? Bu nedenle tüm sorumluluğu hekime yüklemek, hem hekimin içinde yetiştiği, yaşadığı ve çalıştığı toplumun değerlerinin hekimin ahlaki değerlerinin biçimlenmesi üzerine etkisini, hem de ilaç şirketlerinin insan ilişkilerini pazarlama için kullanma çabasını dikkate almamak anlamına gelir. Sonuç olarak, ?desteklerin bilimsel katkı sağladığı? ve ?reddedilirse ayıp olacağı? gerekçelerinin, önemli bir gereksinimin karşılanmasındaki boşluğa ve insan ilişkilerinin, kültürel değerlerin pazarlama etkinliklerinde kullanılıyor oluşuna işaret ettiği söylenebilir. Hekimler ilaç şirketleri ile, çalışma yaşamı ve ülkedeki sağlık ortamının olumsuzluklarına ek olarak, devletçe karşılanmayan gereksinimlerin verdiği çaresizlik, pazarlama taktiklerine karşı yetersiz eğitim ve bilinçsizlik, ticari bakış ve söylemin egemenliğine kayıtsızlık/duyarsızlık içinde ilişki kurmaktadır. Buna karşın şirketler satış yapacakları ortamın özelliklerini sürekli izleyen, değişikliklere çok hızlı uyum sağlayan ve hatta değişikliklere yön veren, çalışanlarını insan psikolojisi, satış teknikleri, iletişim becerileri gibi konularda etkin biçimde eğiten ve girişimlerinin etkinliğini sürekli olarak değerlendiren yapılardır. Bu nedenlerle hekim ilaç şirketiyle kurduğu ilişkide savunmasızdır, dezavantajlıdır (Civaner 2006). Hekimlerin ilaçlarla ilgili bilgilerini büyük oranda ilaç şirketlerinden ediniyor olmaları, bu konumun önemini artırmaktadır. Hekimlerin mezuniyet öncesi, mezuniyet sonrası ve sürekli mesleki gelişim bağlamındaki eğitim gereksinimleri karşılanmadıkça ve hekimler şirket çalışanlarıyla birebir görüşmeye devam ettikçe yukarıda sözü edilen çatışmaları yaşamaları kaçınılmazdır. Bu koşullarda hekimin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun davranma olasılığı, onun bireysel ahlaki değerlerine ve bilgi düzeyine bağlı olmaktadır. Ancak gereksinime uygun sağlık hizmeti almak gibi bir hakkın varlığı tanınıyor ise, hizmet sunumunda bilimsel ölçütlerin/nesnel standartların belirleyici olması beklenir; sadece kişilerin ahlaki olgunluklarına ve mesleki yeterliklerine güvenilemez. Bu hakkın hizmet sunulan herkes tarafından kullanılabilmesini sağlamak için kurumsal önlemler alınması gerekir. Öneri Yazının buraya kadar olan bölümünde, hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratmak adına ulusal bir ilaç bilgi ağı oluşturulması önerisi gerekçelendirilmeye çalışılmıştır. Hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkilerini ve bu ilişkiler üzerine yargılarını inceleyen araştırmalarla da gösterildiği gibi, şirketler ile doğrudan/ikili ilişkiler kurmak hem kültürel değerler ile mesleki değerlerin çatışmasına, hem de akılcı olmayan ilaç seçimine yol açabilmektedir; dolayısıyla yapılması gereken kurumsal düzenleme, hekimler ile şirketlerin ilaç tanıtımına yönelik doğrudan ilişkilerini engellemektir. Bunun anlamı, ilaç şirketlerinin devletçe boş bırakılan alandan geri çekilmeleridir. Eğitim gereksiniminden kaynaklanan bu boşluk, yukarıda gerekçelendirildiği gibi, devletçe doldurulmalıdır. Bu amaçla, ilk aşamada, ?Ulusal İlaç Bilgi Ağı? olarak adlandırılabilecek bir yapı oluşturulabilir. Bu yapının temel amacı, akılcı ilaç ölçütlerini ve kanıta-dayalı bilgileri kullanarak piyasada bulunan ilaçları değerlendirmek ve bir akılcı ilaç listesi oluşturarak hekimlere ulaştırmak olmalıdır. Önemli olan, kolay ve hızlı güncellenen, tüm sağlık çalışanlarının kolayca ulaşabileceği, güvenilir ve ücretsiz bir bilgi kaynağı yaratmaktır. Sağlık Bakanlığı, bilim kurumları ve meslek örgütü temsilcilerinin birlikte çalışacağı bir kuruluş, interneti ve periyodik bültenleri kullanarak böylesi bir kaynak yaratabilir. Kuruluş, piyasada bulunan ilaçları kanıta-dayalı bilgi kaynaklarını kullanarak değerlendirir. Bu kaynaklara internet üzerinden ulaşılabilmektedir (AGREE Collaboration 2004, CIRE Public System 2007, The Cochrane Collaboration 2007, SIGN 2007, DSÖ 2007a, DSÖ 2007b). Özellikle DSÖ'nün hazırladığı Temel İlaçlar Kütüphanesi, tümüyle erişime açık olması ve işbirliği yapılan tüm kurumların verilerini derlemesi açısından oldukça yararlı bir kaynaktır (DSÖ 2007a). Akılcı ilaç ölçütlerini kullanarak yapılacak değerlendirme, bir süzgeç sistemi gibi düşünülebilir; bu ölçütlerde öncelikle ilacın etkinliği, sonrasında güvenilirliği, sonra uygulanırlığı/hasta tarafından kabul edilebilirliği, son olarak da maliyeti dikkate alınmaktadır. Oluşturulan liste, ilk aşamada piyasada bulunan ilaçlar arasında bir eleme yapmış ve hekimlere ilaç tedavisi planlarken yol göstermiş olacaktır. Liste internet yoluyla ve ayrıca periyodik bir bültenle sağlık kurumları yöneticilerine ve sağlık çalışanlarına ulaştırılmalıdır. Bülten türü iletişim araçlarının akılcı ilaç reçeteleme davranışı üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (Denig ve ark. 1990, Dormuth ve ark. 2004). Bültenlerin kolay ulaşılır, kolay okunur, ucuz ve güvenilirliği yüksek olması nedeniyle pek çok örneği vardır (Olsson ve Pal 2006, Drug and Therapeutics Bulletin 2007; The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 2007; Prescriber's Letter 2007; DSÖ 2007c). 34 ülkeden 59 bültenin üye olduğu bir Uluslararası İlaç Bültenleri Derneği bulunmaktadır (ISDB 2007). Dernek DSÖ ile birlikte, ilaç bülteni yayımlamak için yol gösterici olmak üzere bir el kitabı yayımlamıştır (DSÖ ve ISDB 2005). Gerek ulusal ilaç bilgi ağını yönetecek kuruluşun, gerekse de yayınlarının güvenilirliğini sağlamak ve sürdürmek için, uygulamalarının dayanaklarını kanıta-dayalı bilgileri kaynak göstererek açıklamasının yanı sıra, çıkar çatışmasından kaçınmak adına, tüm çalışanların ve yazarların ilaç endüstrisi ile ilişkileri olmadığını açıklamaları, ilaç şirketlerinden maddi destek alınmaması, ayrıca ilaç ve şirket reklamlarına yer verilmemesi gerekir. Çalışanlara güncel, güvenilir ve kolay ulaşılır bir bilgi kaynağı yaratıldıktan sonra, ikinci aşamada, oluşturulan listeler geri-ödeme sisteminde kullanılmalıdır; bu uygulama hekimleri akılcı ilaç seçimine yöneltmek için DSÖ tarafından da önerilmektedir. Ulusal ilaç bilgi ağını yöneten kuruluş, bu aşamada, yeni ilaçların ruhsatlandırılmasında Sağlık Bakanlığı ile birlikte çalışır. Bu aşamada ilaç şirketlerinin hekimlere yönelik tanıtım amaçlı etkinliklerde bulunmaları engellenmelidir. Yine bu aşamada, akılcı ilaç kullanımını sağlamak için önerilen uygulamalara yönelik çalışmalarda bulunulmalı, toplum sağlığı sorunlarını saptamak ve izlemek için tüm ülkede sağlık ocağı sistemi etkinleştirilmeli, genel sağlık politikasıyla uyumlu bir ulusal ilaç politikası oluşturulmalı, standart yaklaşım kılavuzları oluşturulmalıdır. Yapılandırılması gereken diğer bir kurum, Britanya'daki National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ya da Danimarka'daki DACEHTA örneğinde olduğu gibi ulusal bir ilaç ve teknoloji değerlendirme kurumudur (NICE 2007; DACEHTA 2007). Değerlendirmenin yanı sıra kanıta dayalı bilgi üretme de hedefler arasında yer almalıdır; ki bu da ancak ulusal bir bilim politikası ile bu politika ve toplumun öncelikli sağlık sorunlarını temel alan ve kamu kaynaklarıyla desteklenen bilimsel çalışmalarla olasıdır. SONUÇ İlaç şirketlerinin tutundurma çalışmaları akılcı ilaç seçimini engelleyebilmekte, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkileyebilmekte ve maliyetlerin/harcamaların artmasına neden olmaktadır. Bu sorunları önlemenin/azaltmanın en etkin yöntemi, bugüne dek yapılan araştırmalarla gösterildiği gibi, devlet tarafından uygulamaya konulacak kurumsal girişimlerdir. Genel sağlık politikaları ile uyumlu, toplumun sağlık sorunlarına odaklanmış ulusal bir ilaç politikası oluşturmak, bu politikayla birlikte ulusal ilaç ve teknoloji değerlendirme kurumu kurmak ve standart yaklaşım kılavuzları yapılandırmak temel hedef olmalıdır. Akılcı ilaç kullanımını sağlamak için önerilen yöntemlerden biri, hekimler için bağımsız, güvenilir, kolay ulaşılır ve güncel bilgi kaynakları yaratmaktır. Bu amaca yönelik internet sayfaları ve ilaç bültenleri bu kaynaklara örnektir. Bu süreçte, kanıta dayalı bilgiye dayanan ve hekimlere ilaç şirketleri dışında bir bilgi seçeneği sunan kaynaklar yaratmak önemlidir. Bu uygulama görece kolay uygulanabilir, etkin ve daha büyük değişikliklere geçişi kolaylaştırıcı niteliktedir. Böylesi bir kaynak, hem şirketlerin hekimlere doğrudan tutundurma etkinliklerinde bulunmalarının, hem de ?eğitim gereksinimini karşılamak? gerekçesinin temelini ortadan kaldıracak, tutundurma kaynaklı etik sorunların azaltılmasına önemli derecede yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR AGREE Collaboration (2004) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.agreecollaboration.org/adresinden erişildi. Abbasi K, Smith R (2003) No more free lunches. BMJ, 326:1155-6. Burton B, Rowell A (2003) Unhealthy spin. BMJ, 326:1205-7. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC ve ark. (1996) Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch Fam Med, 5:201-6. Charatan F (2001) Doctors say they are not influenced by drug companies' promotions. BMJ, 322:1081. CIRE Public System (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health: The INFO Project adresinden erişildi. Civaner M (2006) Türkiye'de İlaç Şirketlerinin Kullandıkları Pazarlama Yöntemleri ve Hekimlerin Bu Konudaki Değerlendirmelerinin Etik Açıdan Sorgulanması (yayımlanmamış doktora tezi). Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara, 2006. DACEHTA (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Siden ikke fundet adresinden erişildi. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DM (1990) Impact of a drug bulletin on the knowledge, perception of drug utility, and prescribing behavior of physicians. Ann Pharmacother, 24:87-93. Dormuth CR, Maclure M, Bassett K ve ark. (2004) Effect of periodic letters on evidence-based drug therapy on prescribing behaviour: a randomized trial. CMAJ, 171:1057-61. Drug and Therapeutics Bulletin (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.dtb.org.uk/dtb/do/home adresinden erişildi. DSÖ (1986) Criteria for Medicinal Drug Promotion. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.psnc.org.uk/weblogs/uploaded_docs/33_Criteria%20For%20Drug%20Promotion.pdf adresinden erişildi. DSÖ (1994) Guide to Good Prescribing. Geneva, WHO. DSÖ (2002) Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicine, 5:1-6. DSÖveISDB(2005)StartingorStrengtheningaDrugBulletin.30Mayıs2007tarihinde www.who.int/entity/medicines/areas/rational_use/startingstrengdrugbulletin.pdf adresinden erişildi. DSÖ (2006) Drug promotion database. 30 Mayıs 2007 tarihinde Drug Promotion Database. adresinden erişildi. DSÖ (2007a) WHO Essential Medicines Library. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://mednet3.who.int/EMLib/index.aspx adresinden erişildi. DSÖ (2007b) WHO Model Formulary 2006. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://mednet3.who.int/EMLib/wmf.aspx adresinden erişildi. DSÖ (2007c) Pharmaceuticals Newsletter. 30 Mayıs 2007 tarihinde WHO | WHO Pharmaceuticals Newsletter adresinden erişildi. Giannakakis IA, Ioannidis JP (2000) Arabian nights-1001 tales of how pharmaceutical companies cater to the material needs of doctors: case report. BMJ, 321:1563-4. Gottlieb S (1999) Medical societies accused of being beholden to the drugs industry. BMJ, 319:1321. Haayer FM, van der Werf GT, Wieringa NF ve ark. (1983) Use of cimetidine; parallels and discrepancies between the views of drug regulatory agencies and practicing physicians. Eur J Clin Pharmacol, 25:601-7. Hodges B (1995) Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns and clerks. CMAJ 153:553-9. ISDB International Society of Drug Bulletins (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde ISDB INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS adresinden erişildi. Kjaergard LL, ls-Nielsen B (2002) Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ, 325:249. Koch K (2003) Schering uses German medical association to promote HRT. BMJ, 326:1161-116a. Laing R, Hogerzeil H, Ross-Degnan D (2001) Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries.Health Policy Plan, 16:13-20. Lenzer J (2004a) FDA's counsel accused of being too close to drug industry. BMJ, 329:189. Lenzer J (2004b) Scandals have eroded US public's confidence in drug industry. BMJ, 329:247. Lurie N, Rich EC, Simpson DE ve ark. (1990) Pharmaceutical representatives in academic medical centers: interaction with faculty and housestaff. J Gen Intern Med, 5:240-3. Marwick C (2002) US tackles drug company gifts to doctors. BMJ, 325:795. McGettigan P, Golden J, Fryer J ve ark. (2001) Prescribers prefer people: The sources of information used by doctors for prescribing suggest that the medium is more important than the message. Br J Clin Pharmacol, 51:184-9. Moynihan R (2003) Drug company secretly briefed medical societies on HRT. BMJ, 326:1161. Moynihan R (2004) MPs launch inquiry into influence of drug industry. BMJ, 329:587-58a. Mutlu M (2004) İlaçta promosyon adı altındaki saadet çarkı! Vatan gazetesi, 7 Ağustos 2004. News-Medical.Net (2004) Almost half of all medicines globally are used irrationally according to WHO. 30 Mayıs 2007 tarihinde Almost half of all medicines globally are used irrationally according to WHO adresinden erişildi. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Welcome to the National Institute for Health and Clinical Excellence No Free Lunch (2006) The Physician-Pharmaceutical Industry Relationship. 30 Mayıs 2007 tarihinde NO FREE LUNCH adresinden erişildi. Norris P, Herxheimer A, Lexchin J ve ark. (2005) Drug promotion: what we know, what we have yet to learn. Geneva, WHO. Olsson S, Pal S (2006) Drug bulletins: independent information for global use. Lancet, 368:903-4. Orlowski JP, Wateska L (1992) The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. There's no such thing as a free lunch. Chest, 102:270-3. Prescriber's Letter (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.prescribersletter.com Sağlık Bakanlığı (2003) Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik. 30 Mayıs 2007 tarihinde BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNLERİN TANITIM FAALİYETLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) adresinden erişildi. Sheldon T (2001) Drug company fined for excessive hospitality. BMJ, 322:382. Somerset M, Weiss M, Fahey T (2001) Dramaturgical study of meetings between general practitioners and representatives of pharmaceutical companies; Commentary: dramaturgical model gives valuable insight. BMJ, 323:1481-4. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ (2001) Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. ** J Med, 110:551-7. The Cochrane Collaboration (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde The Cochrane Collaboration The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://medletter.com/adresinden erişildi. Tonks A (2002) Authors of guidelines have strong links with drugs industry. BMJ, 324:383a. Wazana A (2000) Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA, 283: 373-80. adresinden erişildi. adresinden erişildi. adresinden erişildi. adresinden erişildi. |
Tükenmişliğin Nörobiyolojisi: Hipotalamus-Pituiter-Adrenal Ekseni ve Diğer Bulgular Dr. Özen ÖNEN SERTÖZ, Dr. İ. Tolga BİNBAY, Dr. Hayriye ELBİ METE GİRİŞ Çalışma ortamı kaynaklı bir psikosomatik sendrom olan tükenmişlik, kişilerin mesleğin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet götürdüğü insanlarla ilgilenemiyor oluşu ya da aşırı stres ve mesleki doyumsuzluğa tepki olarak kişinin kendini psikolojik olarak işinden geri çekmesi olarak tanımlanmaktadır (Kaçmaz 2005). Ana belirtilerini enerji kaybı, motivasyon eksikliği, negativist (olumsuz) tutum ve hizmet verdiklerinden geri çekilme oluşturmaktadır. Daha çok, doğrudan insana hizmet veren, hizmetin yürütülmesinde insan ilişkilerinin önemli bir yere sahip olduğu alanlarda (sağlık, eğitim, bankacılık) görülmektedir (Kaçmaz 2005). Tükenmişlik, bilimsel kaynaklarda ilk olarak 1975'te kullanılmaya başlanmıştır (Freudenberger 1975). Maslach (1976) tarafından ise bireylerin tükenmişlik düzeyini taramak amacıyla bir ölçek (Maslach Tükenmişlik Envanteri, MTE) oluşturulmuştur. Ölçek zamanla birçok aşamadan geçmiş ve farklı işkollarındaki birçok tarama araştırmasında kullanılmıştır. Maslach'ın yaklaşımında işle ilgili tükenmişlik üç belirti boyutundan oluşmaktadır: duygusal tükenme, duyarsızlaşma (depersonalizasyon) ve mesleki başarı (Maslach ve Jackson 1986, Maslach ve ark. 2001). Finlandiya'da yapılan bir çalışmada MTE ile katılımcıların %2,4'ünde ağır, %25,2'sinde ise hafif şiddette tükenmişlik saptanmıştır (Honkonen ve ark. 2006). Türkiye'de 7255 sağlık çalışanı ile yapılan bir çalışmada, özellikle pratisyen hekimler ve hemşirelerde MTE duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanları diğer gruplara göre daha yüksek bulunmuştur (Ergin 1996). Bir diğer çalışmada ise tükenmenin çalışma yaşantısının başlarında olma, uzun çalışma süresi, dönüşümlü ya da yalnız gündüz çalışma, günlük uyku saatiyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Aslan ve ark. 1996). İş yerindeki kronik stresin tükenmişlik sendromuna neden olduğu genel kabul görmektedir (Maslach ve ark. 2001). Stresle ilişkili diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi tükenmişlikte de hipotalamus-pituiter-adrenal bez (HPA) ekseni işlevlerinin değişiklikler göstereceği beklenmektedir (Kudielka ve ark. 2006, Sonnentag 2006). Stresle ilişkili bozukluklar (depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu) ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişki birçok çalışmada ele alınmıştır (Heim ve ark. 2000, Ehlert ve ark. 2001, Raison ve Miller 2003). Stres ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir. Bazı çalışmalarda kısa ya da uzun süreli stres ile kortizol düzeyleri arasında pozitif bir ilişki olduğu belirtilirken (Melamed ve ark. 1999, Pruessner ve ark. 1999, Wüst ve ark. 2000), bazı çalışmalarda ise ya anlamlı bir ilişki bulunamamış ya da ters yönde bir ilişki bulunmuştur (Ockenfels ve ark. 1995, Sluiter ve ark. 2003, Weibel ve ark. 2003). Ayrıca iş stresi ile kortizol düzeyi arasındaki ilişki, başka sosyodemografik değişkenlerle (sosyoekonomik konum, cinsiyet) değişim göstermektedir (Kunz-Ebrecht ve ark. 2004). Stresle ilişkili hastalıklardan fibromyalji ve kronik yorgunluk sendromunda ise hipokortizolizm bildirilmiştir (Heim ve ark. 2000, Afari ve Buchwald 2003, Raison ve Miller 2003). Stres ile bağışıklık sistemi ve monoaminerjik sistem arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırma sonuçları strese duyarlı iki endokrin yanıt sisteminin HPA-ekseni ve sempatik-adrenal-medüller sistem (SAM) olduğunu belirtmektedir (Cohen ve ark. 2007). HPA-ekseni uyarılması sonucu artan kortizol hormonu bağışıklık sistemi işlevlerini olumsuz yönde etkilemektedir. Benzer şekilde stres sonucu SAM uyarıldığında bu uyarıma yanıt olarak katekolaminler artmaktadır. Katekolaminler otonom sinir sistemi ile birlikte birçok sistemin (kalp damar sistemi, solunum sistemi ve bağışıklık sistemi gibi) işlevlerini düzenlemektedir. HPA-ekseni ve SAM sistemlerinin uzamış ya da tekrarlayıcı biçimde uyarılması psikiyatrik ve bedensel hastalıkların oluşma riskini arttırmaktadır (Cohen ve ark. 2007). Artan HPA-ekseni ve SAM hormonları ya lenfatik dokuda ilgili bölgelere bağlanarak bu dokuyu doğrudan uyararak ya da bağışıklık sistemi hücrelerinin fonksiyonlarını etkileyerek bağışıklık sistemi işlevlerini bozmaktadırlar. Bu gözden geçirme yazısında tükenmişlik nörobiyolojisinin bilimsel kaynaklarda yer alan verilerle irdelenmesi amaçlanmıştır. Ciddi psikososyal sonuçlara neden olan tükenmişliğin etiyolojisinin aydınlatılması, tedavisi konusunda yeni yaklaşımların doğması, sınanması ve mevcut deneysel nitelikte olan tedavilerin değerlendirilmesi açısından da önem taşımaktadır. YÖNTEM Pubmed, Science Direct, Medline, GoogleScholar, ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türk Psikiyatri Dizini veritabanlarında, ?tükenmişlik, HPA-ekseni, kortizol, stres, nörobiyoloji, nöron oluşumu, BDNF, bağışıklık, etiyoloji' anahtar sözcükleri çeşitli kombinasyonlar içerisinde kullanılarak 1990-2007 yılları arasında İngilizce ve Türkçe dillerinde yayınlanmış tüm makaleler incelenmiştir. Makalelerin kaynaklar bölümleri de olası İngilizce makaleler için taranmıştır. Stres-HPA-ekseni, stres-bağışıklık sistemi, stres-monoaminerjik sistem, stres-nöron oluşumu ilişkisini tükenmişlik sendromu kapsamı dışında araştıran makaleler konuyla doğrudan ilgilileri olmadıkları için tartışma dışında tutulmuştur. Tarama sonucunda konuyla doğrudan ilgili toplam 25 makale bulunmuştur. Yirmi iki makale olgu-kontrol biçimindeki orijinal araştırma makalesiydi. Üç makale ise gözden geçirme/özgün fikir niteliğindeydi. Orijinal araştırma makalelerinden 19 tanesi, tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi incelemekteydi. Bu makalelerden iki tanesi aynı örneklem grubuna ait verilere dayanmaktaydı (Ekstedt ve ark. 2004, Söderstrom ve ark. 2006). Bir makalede ise hem HPA-ekseni hem de sempatik-adrenerjik-medüller sistem göstergeleri ele alınmıştı (De Vente ve ark. 2003). Diğer bir makalede ise HPA-ekseninin yanı sıra diğer hormonal göstergeler de inceleme kapsamındaydı (Moch ve ark. 2003). İki makalede ise HPA-ekseninin yanı sıra bağışıklık sisteminin göstergeleri de ele alınmıştı (Grossi ve ark. 2003, Mommersteeg ve ark. 2006d). Bir makalede HPA-ekseni işlevlerinin yanı sıra merkezi serotonerjik-dopaminerjik sistemin tükenmişlik ile ilişkisi de araştırılmaktaydı (Tops ve ark. 2007). Tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi inceleyen 19 araştırmadan 11 tanesinde tükenmişlik tanısı alan hastalar, sorgulanan parametreler açısından sağlıklı kontrollerle ya da tedavi öncesi/sonrası olmak üzere kendi aralarında karşılaştırılmıştı. Diğerlerinde ise sağlıklı kontrol grubuna yer verilmemişti ve bireyler tükenmişlik ölçeklerinden aldıkları puanlara göre gruplandırılarak karşılaştırılmıştı. Diğer üç makaleden ikisi tükenmişlik ve bağışıklık sistemi göstergeleri arasındaki ilişkiyi ele alan çalışmalardı (Nakamura ve ark. 1999, Bargellini ve ark. 2000). Bir makale tükenmişlikte sempatik-adrenal medüller sistem göstergelerini araştırmaktaydı (Zanstra ve ark. 2006). Üç makale ise gözden geçirme niteliğindeydi. Bunlardan bir tanesinde, HPA-ekseni ve tükenmişlik arasındaki ilişki, bir klinik çalışmanın sonuçları temel alınarak derlenmişti (Sonnentag 2006). Diğerinde ise HPA-ekseni ile tükenmişlik ve bedensel tükenme (vital exhaustion) arasındaki ilişkiyi ele alan çalışmalar birlikte değerlendirilmişti (Kudielka ve ark. 2006). Tükenmişliğin nörobiyolojisinde HPA-ekseni ve nöron oluşumu ilişkisini araştıran klinik çalışma bulunamadı. Bu alanda sadece derleme niteliğinde bir makale bulundu (Eriksson ve Wallin 2004). Tükenmişlik sendromu nörobiyolojisinde HPA-ekseni işlevleri ve beyin kökenli nörotofik faktör (BDNF) düzeyleri ilişkisi yakın zamanda tarafımızdan araştırılmıştır. Bu yazıda çalışmanın sadece HPA-ekseni ile ilgili bulgularına değinilecektir. BULGULAR Tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri Bilimsel kaynaklarda tespit edilen çalışmalar, yöntem farklılıkları nedeniyle iki grupta değerlendirildi. HPA-eksen işleyişi ve tükenmişlik ilişkisini, katılımcıları özbildirim ölçeklerinden aldıkları puana göre düşük/yüksek tükenmişlik şeklinde gruplandırarak araştıran çalışmalar tablo 1a'da toparlanırken, Tablo 1b'de ise yarı yapılandırılmış görüşmelerle klinik düzeyde tükenmişlik tanısı konan hastalarla sağlıklı kontrolleri karşılaştıran ya da hasta grubunu bir tedavi girişimi öncesi ve sonrası kendi içinde karşılaştıran çalışmalar bir araya getirildi. Katılımcıları, yanıtladıkları özbildirim ölçeklerindeki sonuçlara göre düşük ya da yüksek tükenmiş olarak gruplandıran çalışmalar arasında 8 makaleden iki tanesi aynı örneklemde yapılan çalışmalar olduğu için sadece bir tanesi (Ekstedt ve ark. 2004) tabloya alındı (Bknz. Tablo 1a). Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyle ilgili yapılan ilk çalışmada kortizol düzeylerinin yüksek tükenmişliği olan bireylerde hafif tükenmişliği olan bireylere göre daha yüksek saptanmasına rağmen bu fark sadece kronik yüksek tükenmişliği olan bireylerde istatistiksel anlamlılığa ulaşmıştır (Melamed ve ark. 1999). Üç yıllık bir izlem çalışmasında ise iş koşullarında yıllar içinde görülen düzelme ile tükenmişlik azalırken, kortizol düzeyi artış göstermiştir. Ancak yapılan ölçümlerde sabah kortizol düzeyi ile tükenmişlik arasında ilişki saptanmamıştır (Grossi ve ark. 1999). Diğer bir çalışmada ise birbirini izleyen üç iş günü boyunca ölçülen kortizol uyanma yanıtı (KUY), yüksek tükenmişlik saptananlarda, düşük tükenmişliği olanlara göre düşük bulunmuştur. Üçüncü iş günündeki ölçümlerden önce 0,5 mgr'lık deksametazon uygulanmıştır ve yüksek tükenmişliği olanlarda artmış baskılanma yanıtı elde edilmiştir (Pruessner ve ark. 1999). Bir başka çalışmada düşük tükenmişlik grubuna göre yüksek tükenmişlik grubunda sabah tükürük kortizol düzeyleri anlamlı düşük ve akşam tükürük kortizol düzeyleri anlamlı yüksek bulunmuştur (Morgan ve ark. 2002). Grossi ve arkadaşları (2003) kadın çalışanları bağışıklık, metabolik ve endokrin göstergeler açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında, yüksek düzeyde tükenmişliği olan kadınların daha fazla iş stresi ve iş yerinde daha az sosyal desteklerinin olduğunu bildirmelerine, daha depresif ve kaygılı olmalarına karşın serum kortizol düzeylerinin düşük puan alan kadınlarla benzer bulunduğunu belirtmişlerdir. Ekstedt ve arkadaşlarının (2004) tükenmişlik ile KUY ve uyku özellikleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında düşük veya yüksek tükenmişliği olan gruplar arasında serum kortizol düzeyi, KUY (tükürük) ve diurnal kortizol düzeyleri (tükürük) açısından fark saptanmamıştır. Ancak sabah ölçülen kortizolün (serum ve tükürük) önceki gece uykuda oluşan ara uyanmaların en iyi belirleyicisi olduğu belirtilmiştir. Aynı verilere dayanan bir başka çalışmada ise yüksek tükenmişliği olan grupta hafta içi KUY'un hafta sonuna göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Söderstrom ve ark. 2006). Yüksek tükenmişliği olan grup hafta sonunda daha yüksek yorgunluk ve zihinsel aktivite düzeyleri bildirmiştir. Ayrıca ölçümlerin yapıldığı günden önceki gece, uyku sırasında oluşan uyanmaların kortizolün gün içinde artış genişliğinin daha yüksek olması ve iş gününde kortizolün daha erken tepe noktası değerine ulaşması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle uyku sırasındaki uyanma sıklıklarının kortizolün gün içindeki artışına katkıda bulunabileceği ve tükenmiş bireylerde gözlenen değişimlerin kısa süreli stresten uzak kalmayla (hafta sonu dinlenme) değişmediği için bu durumun da tükenme sürecinde önemli olabileceği önerilmiştir (Söderstrom ve ark. 2006). Tükenmişliğe özel 8 haftalık bir bilişsel-davranışçı terapi uygulamasından önce ve sonra katılımcıların kortizol düzeylerini karşılaştıran bir çalışmada ise başlangıç ve 8 hafta sonundaki girişim sonrası kortizol düzeyleri arasında herhangi bir fark saptanmamıştır (Galantino ve ark. 2005). HPA-ekseni işlevlerini tükenmişlik sendromu tanısı konan bireylerde kontrol grubuyla karşılaştıran çalışmalarda da bulgular farklılık göstermiştir (Tablo 1b). Dört ay süreyle stres yönetimi eğitimi uygulandıktan sonra kadın hastaların başlangıçta ve dört ay boyunca ayda bir kez olmak üzere HPA-ekseni işlevleri açısından eşit sayıdaki kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir çalışmada tükenmişlik grubunda bir tek idrar serbest kortizol düzeyinin anlamlı düşük olduğu ve eğitim programı sonunda psikolojik ve klinik iyileşme olmasına rağmen bu farkın değişmediği saptanmıştır (Moch ve ark. 2003). De Vente ve arkadaşları (2003) tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde kontrollere göre sabah kortizol düzeylerinin yüksek, gün içindeki dağılımlarının ve stres testi sonrası kortizolün farklı olmadığını bildirmişlerdir. Bu iki çalışmada tükenmişlik tanısı yapılandırılmamış görüşmelerle, bireylerin belirti ve işlevsellik düzeylerine göre konmuştur. Grossi ve arkadaşlarının çalışması (2005) tükenmişlik tanısının klinik anlamlılığını sorgulayan ilk çalışmadır. Bu çalışmada yüksek düzeyde tükenmişlik sendromu bildiren bireylerin tanıları ilk kez bir sınıflandırma sistemine dayandırılmıştır ve DSM-IV'e (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre uyum bozukluğu sorgulanmıştır. Komorbid depresyon tanısı ve ek psikiyatrik hastalığı olanlar ise dışlanmıştır. Bu çalışmada tükenmişlik tanısı alan hastalar (n=22), orta (n=20) ve düşük (n=22) tükenmişlik düzeyi bildiren çalışanlarla KUY açısından karşılaştırılmıştır. Yazarlar klinik tanı almış kadın hastalarda KUY'nı, düşük düzeyde tükenmişlik bildiren kadınlara göre daha yüksek bulduklarını belirtmişlerdir. Erkekler arasında ise hasta grubu ve orta-düşük düzeyde tükenmişlik bildiren gruplar arasında farklılık saptanmazken, kortizol düzeyi orta düzeyde tükenmişlik bildiren grupta düşük düzeyde tükenmişlik bildirenlere göre daha yüksek bulunmuştur. (Grossi ve ark. 2005). Mommersteeg ve arkadaşları (2006a) tükenmişlik patofizyolojisi ile ilgili bilimsel kaynaklardaki yöntemsel eksikliğe değinerek tükenmişlik sendromu tanılandırması için ilk kez yarı yapılandırılmış bir klinik görüşme kullanmışlardır. Kişiler klinik görüşmede tanıyı, ?ICD-10 işle ilgili nörasteni (F.48)' (Dünya Sağlık Örgütü 1992) kriterlerine göre almıştır ve tüm katılımcılara DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (First ve ark. 1997) uygulanmıştır. Tükenmişlik tanısı alan katılımcıların %95'i DSM-IV'e göre farklılaşmamış somatoform bozukluğu tanısı almıştır. Bu çalışmada klinik düzeyde tükenmişlik sendromu tanısı alan bireylerle sağlıklı kontroller arasında HPA-ekseni işlevleri açısından farklılık olmadığı bildirilmiştir (Mommersteeg ve ark. 2006a). Aynı araştırma ekibi, önceki çalışmalarına (Mommersteeg ve ark. 2006a) dâhil ettikleri tükenmişlik sendromu tanılı hastaları, tükenmişlik yakınmalarına ve yakınmaların sürekliliğine neden olan etkenleri azaltmaya yönelik olarak bilişsel-davranışçı tedavi uygulamasına almışlardır. Katılımcıların HPA-eksen işlevleri önceki çalışmayla aynı yöntemlerle olmak üzere tedavi öncesi (n=74), tedaviden 8,5 ay sonra (n=62) ve ortalama 6,3 aylık izlem dönemi sonunda (n=55) değerlendirilmiştir (Mommersteeg ve ark. 2006b). Tedaviden 8,5 ay sonra yapılan değerlendirmede tükenme belirtilerinde belirgin azalma sağlanmasına rağmen 6,3 aylık izlemde ise bir öncekine göre belirti düzeyi aynı kalmıştır. Uyandıktan sonraki ve DST sonrası kortizol düzeyleri tedavi öncesi, sonrası ve izlemde farklılık göstermemiştir (Mommersteeg ve ark. 2006b). Aynı ekibin, başka bir örneklemden gelen tükenmişlik sendromu tanılı hastaların HPA-ekseni işlevlerini uyguladıkları psikoterapi öncesi ve sonrası sağlıklı kontrollerle karşılaştırdıkları bir çalışmada ise, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde KUY başlangıçta daha düşük bulunmuştur. On dört seanslık tükenmişliğe özel bir bilişsel-davranışçı tedavi sonunda ise tükenmişlik hastalarında düşük bulunan sabah kortizol değerlerinde anlamlı yükselme ve yakınmalarda anlamlı düzeyde azalma bulunmuştur. Öznel yakınmalardaki ve kortizol düzeylerindeki değişim arasında ise anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006c). Aynı ekibin bir diğer örneklemde bağışıklık sistemi ve endokrin işlevler açısından yürüttüğü çalışmada ise tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde DHEAs düzeyleri kontrollere göre daha yüksek bulunmuş ancak KUY, DST sonrası KUY ve kortizol/DHEAs oranı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006d). Benzer parametrelerin incelendiği başka bir çalışmada da aynı yerde çalışan yöneticiler içinde tükenmiş ve iş uyumu iyi olanlar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında her üç grupta da hafta içi KUY, hafta sonuna göre daha yüksek bulunurken HPA-eksen işlevleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Langelaan ve ark. 2006). Tükenmişlik saptanan bireylerin serum bazal kortizol ve ACTH açısından kontrollerle karşılaştırıldığı başka bir çalışmada da iki grup arasında HPA-eksen işlevleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tops ve ark. 2007). Kortizol düzeyi ile tükenmişlik belirtileri arasında gün içinde değişim gösteren bir ilişki olup olmadığını sorgulamak üzere yürütülen bir çalışmada, tükenmişlik sendromu tanısı olan hastalar gün içindeki tükenmişlik belirtilerini iki hafta boyunca elektronik bir günlüğe işlemişlerdir (Sonnenschein ve ark. 2007). Anlık değerlendirilen tükenme belirtileri ile endokrin ölçümler (KUY, DHEAs, ve DST sonrası kortizol) arasında anlamlı bir ilişki saptanmasına karşın benzer ilişki geriye yönelik tükenme belirtileri ile bulunamamıştır. Araştırmacılar daha ciddi tükenme belirtilerinin daha düşük sabah kortizol düzeyleri, daha yüksek DHEAS düzeyleri, daha düşük kortizol/DHEAS oranları ve DST sonrası kortizol salınımında güçlü bir baskılanma ile ilişkili olduğunu saptamışlardır (Sonnenschein ve ark. 2007). Bizim yaptığımız bir çalışmada ise ICD-10 işle ilgili nevrasteni tanısı alan sağlık çalışanları ile kontroller arasında sabah serum kortizol düzeyi ve 1 mgr DST sonrası sabah serum kortizol düzeyi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (Önen Sertöz ve ark. 2007). Tükenmişlik sendromunda stres yanıtı ve belirtiler için alternatif yollar Geçtiğimiz on yıl içinde HPA-ekseninin hipokampal nöron oluşumu (nörogenez) üzerine olan etkisiyle ilgili bilgi artmıştır. Hipokampal nöron oluşumundaki azalmanın depresyon ve anksiyete bozukluklarından sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (Cameron ve Gould 1994, Duman ve ark. 2000, Kempermann and Kronenberg, 2003). Hayvan deneylerinde, kronik stres durumlarına yanıt olarak hipokampal nöron oluşumunun azaldığı gösterilmiştir (Gould ve ark. 1998). Kronik strese yanıt olarak hipokampal nöron oluşumunun baskılanmasında, artmış HPA-ekseni etkinliğinin aracılık yaptığı (Cameron ve Gould 1994) ve yine bu aracılığın depresyon ile bazı nöropsikiyatrik bozukluklar için olası patofizyolojik yollardan bir tanesi olduğu öne sürülmektedir (Sapolsky 2000). HPA-ekseni aracılı bu değişimi göz önünde bulundurarak bazı araştırmacılar depresyon, fibromyalji, kronik yorgunluk sendromu ve tükenmişlik gibi stresle ilişkili bozukluklar için ortak bir yolun bulunabileceğini tartışmaktadır (Ehlert ve ark. 2001). Tükenmişliğin duygusal ve bedensel klinik belirtilerinin bir kısmı, kronik iş stresine bağlı olarak artan HPA-ekseni işlevlerine ve artan glukokortikoitlerin hipokampal nöron oluşumunu baskılanmasına bağlı olabilir (McEwen 2001). Ancak tükenmişlikle ilgili var olan HPA-ekseni çalışmaları, glukokortikoitlerin arttığını ya da HPA-eksen işlevlerinin kontrollerden farklı olduğunu desteklemekten uzaktır. Diğer yandan glukokortikoitlere atfedilen bazı belirtiler de yangısal (proinflamatuar) sitokinlerle ilgili olabilir. Sitokinlerin ?hastalık davranışı' olarak isimlendirilen bir sendroma yol açtığı bilinmektedir (Kent ve ark. 1992). Bu sendromun belirtileri olan anhedoni, anoreksi, kırgınlık, uyku düzensizlikleri ve bilişsel işlev bozukluğu stresle ilişkili birçok durumda görülen ortak belirtilerdir (Raison ve Miller 2003). Öte yandan kronik stresin bağışıklık yanıtının bozulmasına neden olabileceği ve iltihabi hastalık riskini arttırabileceği genel kabul görmektedir (Kiecolt-Glaser ve ark. 2002). Kronik iş stresine bağlı bir durum olan tükenmişlikte de bağışıklık işlevlerinin azalması beklenebilir. Bir çalışmada tükenmişliğin, nezle, grip-benzeri hastalık ve gastroenterit gibi hastalıklar için artmış sıklıkla ilgili olduğu bildirilmiştir (Mohren ve ark. 2003). Bağışıklık işlevleri ile tükenmişlik belirtileri arasındaki ilişkiyi araştıran iki çalışmada, çekirdek belirti konumundaki duygusal tükenme ile ilişkili bulunmasalar bile yüksek tükenmişlikte azalmış lenfosit sayısı ve etkinliği bildirilmiştir (Nakamura ve ark. 1999, Bargellini ve ark. 2000). Tükenmişlikte bağışıklık sistemi göstergelerini inceleyen çalışmalardan bir tanesinde TNF-a artmış olarak saptanırken (Grossi ve ark. 2003) klinik tanı almış hasta grubunda yapılan tek çalışmada ise monositlerden artmış IL-10 salınımı saptanmış, ancak TNF-a için kontrollere göre bir fark saptanmamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006d). Stresin yanı sıra hipokampal nöron oluşumunu etkileyen fiziksel aktivite, antidepresan tedavi, hipoglisemi, hipoksi gibi etkenler arasında nörotrofik faktörler de bulunmaktadır (Warner-Schmidt ve Duman 2006). Nörotrofik faktörler sinir hücresi ağlarının plastisitesi için önemli bir düzenleyici işlevi görürken hipokampüste ya kök hücre çoğalmasını uyarmakta ya da çoğalma sürecine aracılık etmektedirler (Huang ve Reichardt 2001). BDNF ve stres ilişkisi, yapılan birçok çalışma ile hem hayvan deneylerinde hem de stresle ilişkili psikiyatrik bozukluklarda değerlendirilmiştir (Duman ve Monteggia 2006). Çalışmalarda, depresyon hastalarının hem serum hem de plazma BDNF düzeylerinin düşük olduğu, (Shimizu ve ark. 2003, Gonul ve ark. 2005, Lee ve ark. 2007), etkin antidepresan tedavi sonucunda serum BDNF düzeylerinin arttığı bildirilmiştir (Gönül ve ark. 2005). Diğer yandan stresin hipokampal BDNF gen ekspresyonunu da azalttığı (Smith ve ark. 1995) ve bu azalmanın da antidepresan tedavi ile önlenebildiği gösterilmiştir (Tsankova ve ark. 2006). Antidepresanların stresle ilişkili bozukluklarda ve tükenmişlikte kullanımı, tükenmişlik belirtilerinde gözlenen iyileşme ile söz konusu tedavinin azalmış BDNF düzeyini arttırıcı etkisi (Duman ve ark. 2000) arasında bir ilişki olup olmadığının sorgulanmasını gündeme getirmektedir. Eriksson ve Wallin (2004) hipokampal nöron oluşumunun tükenmişlik nörobiyolojisinde önemli olabileceğini, strese yanıt olarak azalan hipokampal nöron oluşumunun ve beyin plastisitesindeki bozulmanın tükenmişlikte rol oynayabileceğini öne sürmüşlerdir. Varsayımlarını iki temel bulguya dayandırmışlardır: (1) Erişkin hipokampüsünde stresin tetiklediği nöron oluşumunun azalması süreci HPA-ekseni aracılığıyla oluşmaktadır. Çünkü hipokampus, glukokortikoid salınımında negatif geribildirim uyaranlarının oluşumunda temel bölgedir. (2) Tükenmişlik sendromu tanısı alan hastaların antidepresan ilaçlarla tedavi edilmeleri, benzer şekilde depresyon tedavisinde antidepresanların kullanılması, antidepresanların beyinde yapısal değişikliklere (nöron oluşumunu etkileyerek hacim değişikliklerine neden olması) yol açtıklarının gösterilmesi, bunun yanı sıra tükenmişlik sendromu ve depresyon belirtilerinin birbiriyle örtüşmesi, her iki durumun da HPA-eksendeki değişimlere bağlı oluşabileceğini düşündürmektedir. Varsayımları doğrultusunda, stresin HPA-ekseni yoluyla nöron oluşumunu azalttığını, bunun sonucunda hipokampal fonksiyonların bozularak glukokortikoid salınımında negatif geribildirim mekanizmasının bozulacağını ve bu durumun da bireyin stresle daha yetersiz baş etmesine neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir (Eriksson ve Wallin 2004). Diğer yandan tükenmişlikte görülen yorgunluk, kırgınlık, beden ağrıları, yanma duyumları gibi bedensel yakınmalar ile depresyonda görülen yorgunluk, bitkinlik, beden enerjisinde azalma gibi belirtiler benzer özelliklere sahiptir. Depresyonda duygudurumu ile ilgili belirtilerin serotonerjik sistem, bedensel belirtilerin ise noradrenerjik sistemle ilişkisi üzerinde durulmaktadır (Malhi ve ark. 2005). Kronik yorgunluk sendromunda ise azalmış ya da artmış serotonerjik aktivite, artmış serotonerjik duyarlılık bildiren yayınlar bulunmaktadır (Cleare ve ark. 1995). Ayrıca tükenmişlikte noradrenerjik sistemle ilgili sınırlı da olsa bazı bulgular bulunmaktadır. Sempatik-adrenerjik medüller sistem işlevlerinin incelendiği bir olgu-kontrol çalışmasında hasta grubunda sağlıklı kontrollere göre dinlenme anındaki kalp atım hızı yüksek, kan basıncı ise benzer bulunmuştur (De Vente ve ark. 2003). Klinik tanı almış tükenmişlik hastalarının (n=39) sağlıklı kontrollerle (n=40) sempatik-vagal etkinlik açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada ise uzun süreli iş yükü sonrasında gruplar arasında sempatik-vagal etkinlik desenlerinin farklı olduğu bildirilmiştir. Kontrol grubu uygulanan zihinsel ve performansa dayalı testler sonrasında daha çok toparlarken, tükenmişlik grubunda ise testler sonrasında sempatik baskınlık gözlenmiştir (Zanstra ve ark. 2006). Yakın zamanlı bir çalışmada ise tükenmişlik olgularının bazal prolaktin düzeylerinin kontrol grubuna göre daha yüksek ya da daha düşük olan uç değerlerde dağılım gösterdiği bildirilmiştir (Tops ve ark. 2007). Bu çalışmada araştırmacılar katılımcılara 35 mgr kortizol ve plasebo uygulamıştır. Kortizol tedavisinin tükenmişlik grubunda ve bağlanma puanları yüksek olanlarda prolaktin düzeylerini azalttığı saptanmıştır. Araştırmacılar yüksek prolaktin düzeyi gösteren tükenmişlik hastalarının azalmış dopaminerjik aktivitesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Kortizol tedavisinin ardından bu olguların beden enerjisi artmış, bitkinlikleri ve yüksek olan prolaktin düzeyleri azalmıştır. Kortizol tedavisine olan yanıtın artan dopaminerjik etkinlik aracılığıyla, özellikle de D2 reseptörleri aracılığıyla oluştuğunu öne sürmüşlerdir. Diğer yandan düşük prolaktin düzeyi gösteren grubun ise kortizole yanıt vermediğini ve bu grupta düşük bağlanma puanları ile daha ağır anksiyete ve olumsuz (negatif) duygudurumu tespit edildiğini bildirmişlerdir. Söz konusu grupta düşük prolaktin düzeyinin sorumlusunun azalmış serotonerjik etkinlik olduğunu öne süren araştırmacılar, düşük serotonerjik aktivitenin tükenmişlik ile depresyon ve antidepresan tedavi arasındaki bağ olabileceğini öne sürmüşlerdir (Tops ve ark. 2007). Bu ilişkiyi destekleyebilecek bazı bulgular da bulunmaktadır, çünkü seçici serotonin geri alım engelleyicilerinin bazal prolaktin düzeylerini arttırdığı da bildirilmiştir (Cowen ve Sargent 1997). Diğer yandan düşük prolaktin için bir diğer sorumlu aracı da azalmış noradrenerjik etkinlik olabilir (Cowen ve Sargent 1997). Tükenmişlik tedavisinde de kullanılabilen bir seçici noradrenalin geri alım engelleyicisi olan reboksetinin hem prolaktin hem de kortizol salınımını uyardığı bilinmektedir (Schule ve ark. 2004). Bu sonuçları göz önünde bulundurarak Tops ve arkadaşları (2007) tükenmişlikte düşük serotonerjik ve düşük dopaminerjik işlevleri olan iki ayrı alt grubun olabileceğini öne sürmüşlerdir ve düşük dopaminerjik işlevleri olan grubun kortizol yerine koyma tedavisinden fayda görebileceğini bildirmişlerdir. Ancak serum büyüme hormonu ve prolaktin düzeylerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı bir çalışmada ise iki grup arasında herhangi bir fark saptanmamıştır (Moch ve ark. 2003). TARTIŞMA Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar birbiriyle çelişen sonuçlar bulmuşlardır. Konuyla ilgili ilk yayınlarda katılımcılar, göreceli sağlıklı bireyler arasından öz bildirim ölçeklerine dayandırılarak alınmış ve katılımcıların klinik düzeyde tükenmişlik belirtileri sorgulanmamıştır. Ayrıca örneklem sayısı küçük tutulmuş ve çoğu araştırmada sağlıklı kontrol grubuna yer verilmemiştir. İlerleyen yıllarda örneklem sayısı arttırılarak, klinik düzeyde tükenmişlik tanılı bireyler çalışmalara dâhil edilerek, HPA-ekseni işlevlerini daha iyi yansıtan KUY ölçülerek çalışma desenleri güçlendirilmiştir. Ancak çoğu çalışmada HPA-ekseni işlevlerini etkileyebilecek olası değişkenler (sigara, alkol, ilaç kullanımı, cinsiyet) kontrol edilmemiştir. Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar değerlendirildiğinde üç tanesinin tükenmişlikte artmış HPA-ekseni işlevlerini desteklediği (Melamed ve ark. 1999, Grossi ve ark. 2005, Söderstrom ve ark. 2006); beş tanesinin tükenmişlikte azalmış HPA-ekseni işlevlerini desteklediği (Pruessner ve ark. 1999, Morgan ve ark. 2002, Moch ve ark. 2003, Mommersteeg ve ark. 2006c, Sonnenschein ve ark. 2007) ve 11 tanesinin ise tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasında anlamlı bir ilişki bulmadığı belirlenmiştir (Tablo 1a ve Tablo1b). Yayın taramamız sonucunda tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi araştıran makaleler arasında hem çalışma deseni hem de örneklem büyüklüğü açısından daha üstün olduğunu düşündüğümüz üç çalışma (Momersteeg ve ark. 2006a, Langelaan ve ark. 2006, Sonnenschein ve ark. 2007) bulunmaktadır. İlk iki çalışmada tükenmişlik sendromunda HPA-ekseni işlevleri sağlıklılardan farklı bulunmamıştır. Diğer çalışmada ise tükenmişlik belirtileri anlık ölçümlerle değerlendirildiğinde tükenmişlikte HPA-ekseni işlevleri sağlıklılardan farklı bulunmuştur (Sonnenschein ve ark. 2007). Bu bulgunun konuya yeni bir bakış kazandırdığını düşünmekle birlikte tekrarlamaya ihtiyacı olduğunu düşünmekteyiz. Öte yandan HPA-ekseni işlevlerini değerlendiren tüm çalışmalarda eksen işlevlerinin üst sistem düzenleyicisi konumunda olan kortikotropin salıverici hormon (corticotrophine releasing hormone-CRH) hiç çalışılmamıştır. Hâlbuki üst sistem düzenleyicilerinin salınmasındaki bir azalma kortizol işlevlerinde farklılıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu durum tükenmişlikle benzer belirtileri paylaşan stresle ilişkili bozukluklardan atipik depresyonda (Geracioti ve ark. 1997), fibromyaljide (Torpy ve ark. 2000), kronik yorgunluk sendromunda (Scott ve ark. 1998) gösterilmiştir. Sonuç olarak, HPA-ekseni ve tükenmişlik arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, mevcut çalışma bulgularının tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasında anlamlı bir ilişkinin bulunmadığına işaret ettiği söylenebilir. Ancak, tükenmişlikte bir tek HPA-ekseni işlevlerinin değerlendirilmesi yeterli görünmemektedir. Tükenmişlik ve yangısal yanıtla ilgili dört araştırma yapılmış, sadece birinde bulgular kontrollerle karşılaştırılmıştır. Mevcut çalışma bulguları tükenmişlikte azalmış bağışıklık sistemi işlevlerini işaret etse de bu alanda yapılmış kontrollü çalışma sayısının yetersiz olması mevcut verilerle kesin bir yargıya varılmasını güçleştirmektedir. Öte yandan tükenmişlik ve serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistem arasındaki ilişkiyi inceleyen üç araştırmanın birinde noradrenerjik sistem, diğerinde sempatik-vagal etkinlik bir diğerinde ise dopaminerjik-serotonerjik sistem incelenmiştir. Çalışma bulgularının serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistemlerin kontrollerden farklı olduğuna işaret etmesine karşın bu alanda yapılan çalışma sayısının çok az olması verilerin genelleştirilebilirliğini azaltmaktadır. Sonuç olarak, gerek HPA-ekseni, gerek bağışıklık sisteminin, gerekse serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistemlerin içine girdiği bir işlevsel bozulmanın, tükenmişlik belirtilerinin ortaya çıkmasında birincil rol oynadığını öne sürmek, var olan bilgiler göz önüne alındığında tartışmalı görünmektedir. Tükenmişlikte kronik bir strese yanıt olarak duygusal ve bedensel yakınmaların ortaya çıktığı göz önüne alınırsa araştırmalarda ek bazı ilerlemelerin gerektiğini söyleyebiliriz. Birincisi strese yanıtta kişilik özelliklerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle biyolojik dayanakları olan kişilik boyutlarına dayanan ölçeklerin daha fazla bilgi verebileceği düşünülebilir. Depresyon hastalarında bu ilişkiyi gösteren çalışmalar (Cloninger ve ark. 1993) bulunmasına karşın, tükenmişlik sendromunda henüz araştırılmamıştır. İkincisi stresle ilgili çalışmalarda ele alınan nöron gelişimi ve nörotrofinler, tükenmişlik nörobiyolojisinin anlaşılmasına daha doğrudan katkıda bulunmaya adaydır. Üçüncüsü depresyonda rol oynayan monoaminerjik sistemlerle ilgili tükenmişlik çalışmalarının artması gerekmektedir. Paralel olarak tükenmişlik tedavisine dair sistematik çalışmaların olması da ek bilgi sağlayacaktır. Dördüncüsü tükenmişlikle benzer belirtilere sahip olan kronik yorgunluk sendromu ve fibromyalji gibi bozuklukların patofizyolojisinde araştırılan yangısal sitokinlerin ve CRH'nın da tükenmişlikte kontrol grubuyla karşılaştırmalı çalışılması gerekmektedir. Tükenmişliğin özellikle insana hizmet veren işkollarında belirgin olduğu, bu iş kollarında hizmetin yerine getirilmesi sırasında bilişsel yargılamaların (karar verme, geriye dönük değerlendirme) önemli yer tuttuğu göz önüne alınarak psikososyal stresörlerin beyin üzerindeki etkisinin ve beynin insan ilişkilerindeki bilişsel işleyişine (moral cognition) dair bilgilerin (Moll ve ark. 2005) takip edilmesi yararlı olacaktır. KAYNAKLAR Afari N, Buchwald D (2003) Chronic Fatigue Syndrome: A Review. ** J Psychiatry, 160: 221?236. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Aslan H, Alpaslan NZ, Aslan O ve ark. (1996) Hemşirelerde tükenme, iş doyumu ve ruhsal belirtiler. NöroPsikiyatri Arşivi, 33: 192-199. Bargellini A, Barbieri A, Rovesti S ve ark. (2000) Relation between immune variables and burnout in a sample of physicians. Occup Environ Med, 57: 453?457. Cameron HA, Gould E (1994) Adult neurogenesis is regulated by adrenal steroids in the dentate gyrus. Neuroscience, 61: 203?209. Cleare AJ, Bearn J, Allain T ve ark. (1995) Contrasting neuroendocrine responses in depression and chronic fatigue syndrome. J Affect Disord, 35: 283?289. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-990. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE (2007) Psychological stress and Disease. JAMA, 298: 1685-1687. Cowen PJ, Sargent PA (1997) Changes in plasma prolactin during SSRI treatment: evidence for a delayed increase in 5-HT neurotransmission. J Psychopharmacol, 11: 345?348. De Vente W, Olff M, van Amsterdam JGC ve ark. (2003) Physiological differences between burnout patients and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol responses. Occup Environ Med, 60: 54-61. Duman RS, Malberg J, Nakagawa S ve ark. (2000) Neuronal plasticity and survival in mood disorders. Biol Psychiatry, 48: 732-739. Duman RS, Monteggia LM (2006) A neurotrophic model for stress-related mood disorders. Biol Psychiatry, 59: 1116?11127. Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması. (Çev. ed.: MO Öztürk, B. Uluğ, Çev.: F. Çuhadaroğlu, İ. Kaplan, G. Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993. Ehlert U, Gaab J, Heinrichs M (2001) Psychoneuroendocrinological contributions to the etiology of depression, posttraumatic stress disorder, and stress-related bodily disorders: the role of the hypothalamus?pituitary?adrenal axis. Biol Psychol, 57: 141-152. Ekstedt M, Akerstedt T, Söderström M (2004) Microarousals during sleep are associated with increased levels of lipids, cortisol, and blood pressure. Psychosom Med, 66: 925-931. Ergin C (1996) Maslach Tükenmişlik Ölçeği'nin Türkiye sağlık personeli normları. 3P Dergisi, 4: 28-33. Eriksson PS, Wallin L (2004) Functional consequences of stress-related suppression of adult hippocampal neurogenesis ?a novel hypothesis on the neurobiology of burnout. Acta Neurol Scand, 110: 275?280. Freudenberger HJ (1975) The staff burnout syndrome in alternative institutions. Psychother Theory Res Pract, 12: 73?82. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version. Washington DC, American Psychiatric Press, Inc. Galantino ML, Baime M, Maguire M ve ark. (2005) Association of psychological and physiological measures of stress in healthcare professionals during an 8-week mindfulness meditation program: mindfulness in practice. Stress Health, 21: 255?261. Geracioti TD, Loosen PT, Orth DN (1997) Low cerebrospinal fluid corticotropin- releasing hormone concentrations in eucortisolemic depression. Biol Psychiatry, 42: 165?174. Gönül AS, Akdeniz F, Taneli F ve ark. (2005) Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor levels in depressed patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 255: 381?386. Gould E, Tanapat P, McEwen BS ve ark. (1998) Proliferation of granule cell precursors in the dentate gyrus of adult monkeys is diminished by stress. Proc Natl Acad Sci USA, 95: 3168?3171. Grossi G, Theorell T, Jürisoo M ve ark. (1999) Psychophysiological correlates of organizational change and threat of unemployment among police inspectors. Integr Physiol Behav Sci, 34: 30-42. Grossi G, Perski A, Evengård B ve ark. (2003) Physiological correlates of burnout among women. J Psychosom Res, 55: 309-316. Grossi G, Perski A, Ekstedt M ve ark. (2005) The morning salivary cortisol response in burnout. J Psychosom Res, 59: 103?111. Honkonen T, Ahola K, Pertovaara M ve ark. (2006) The association between burnout and physical illness in the general population-results from the Finnish Health 2000 Study. J Psychosom Res, 61: 59?66. Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH (2000) The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology, 25:1?35. Huang EJ, Reichardt LF (2001) Neurotrophins: roles in neuronal development and function. Annu Rev Neurosci, 24: 677?736. Kaçmaz N (2005) Tükenmişlik (Burnout) sendromu. İst Tıp Fak Derg, 68: 29-32. Kempermann G, Kronenberg G (2003) Depressed new neurons?adult hippocampal neurogenesis and a cellular plasticity hypothesis of major depression. Biol Psychiatry, 54: 499?503. Kent S, Bluthe RM, Kelley KW ve ark. (1992) Sickness behavior as a new target for drug development. Trends Pharmacol Sci, 13: 24?28. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R (2002) Psychoneuroimmunology and psychosomatic medicine: back to the future. Psychosom Med, 64: 15?28. Kudielka BM, Bellingrath S, Hellhammer DH (2006) Cortisol in burnout and vital exhaustion: an overview. G Ital Med Lav Erg, 28: (Suppl 1) 34-42. Kunz-Ebrecht SR, Kirschbaum C, Steptoe A (2004) Work stress, socioeconomic status and neuroendocrine activation over the working day. Soc Sci Med, 58: 1523?1530. Langelaan S, Bakker AB, Schaufeli WB ve ark. (2006) Do burned-out and work-engaged employees differ in the functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Scand J Work Environ Health, 32: 339-348. Lee BH, Kim H, Park SH ve ark. (2007) Decreased plasma BDNF level in depressive patients. J Affect Disord, 101: 239?244. Malhi GS, Parker GB, Greenwood J (2005) Structural and functional models of depression: from sub-types to substrates. Acta Psychiatr Scand, 111: 94?105. Maslach C (1976) Burned-out. Human Behav, 5: 16?22. Maslach C, Jackson SE (1986) Maslach Burnout Inventory Manual. 2nd ed. Consulting Psychologist Press, Palo Alto. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP (2001) Job burnout. Annu Rev Psychol, 52: 397?422. McEwen BS (2001) Plasticity of the hippocampus: adaptation to chronic stress and allostatic load. Ann N Y Acad Sci, 933: 265?77. Melamed S, Ugarten U, Shirom A ve ark. (1999) Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res, 46: 591-598. Moch SL, Panz VR, Joffe BI ve ark. (2003) Longitudinal changes in pituitary-adrenal hormones in South African women with burnout. Endocrine, 21: 267-272. Mohren DCL, Swaen GMH, Kant I ve ark. (2003) Common infections and the role of burnout in a Dutch working population. J Psychosom Res, 55: 201?208. Moll J, Zahn R, de Oliveira-Souza R ve ark. (2005) The neural basis of human moral cognition. Nat Rev Neurosci, 6: 799-809. Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Verbraak MJPM ve ark. (2006a) Clinical burnout is not reflected in the cortisol awakening response, the day-curve or the response to a low-dose dexamethasone suppression test. Psychoneuroendocrinology, 31: 216?225. Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Verbraak MJPM ve ark. (2006b) A longitudinal study on cortisol and complaint reduction in burnout. Psychoneuroendocrinology, 31:793-804. Mommersteeg PMC, Keijsers GP, Heijnen CJ ve ark. (2006c) Cortisol deviations in people with burnout before and after psychotherapy: a pilot study. Health Psychol, 25: 243-248. Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Kavelaars A ve ark. (2006d) Immune and endocrine function in burnout syndrome. Psychosom Med, 68: 879-886. Morgan CA, Cho T, Hazlet G ve ark. (2002) The impact of burnout on human physiology and on operational performance: a prospective study of soldiers enrolled in the combat diver qualification course. Yale J Biol Med, 75: 199-205. Nakamura H, Nagase H, Yoshida M ve ark. (1999) Natural killer (NK) cell activity and NK cell subsets in workers with a tendency of burnout. J Psychosom Res, 46: 569?578. Ockenfels MC, Porter L, Smyth J ve ark. (1995) Effect of chronic stres associated with unemployment on salivary cortisol levels, diurnal rhythm and acute stres reactivity. Psychosom Med, 57: 460-467. Önen Sertöz Ö, Binbay IT, Elbi Mete ve ark. (2007) Clinical burnout is not related with hypothalamus-pituitary-adrenal axis functioning: Comparison of basal cortisol level and dexametasone suppression test with healthy controls [Poster sunumu]. American Psychiatric Association 160th Annual Meeting, San Diego, California, USA, May 19-24, 2007. Pruessner JC, Hellhammer DH, Kirschbaum C (1999) Burnout, perceived stres, and cortisol responses to awekening. Psychosom Med, 61: 197-204. Raison CL, Miller AH (2003) When not enough is too much: the role of insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress-related disorders. ** J Psychiatry, 160: 1554-1565. Sapolsky RM (2000) Glucocorticoids and hippocampal athrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry, 57: 925-935. Schule C, Baghai T, Laakmann G (2004) Mirtazapine decreases stimulatory effects of reboxetine on cortisol, adrenocorticotropin and prolactin secretion in healthy male subjects. Neuroendocrinology, 79: 54?62. Scott LV, Medbak S, Dinan TG (1998) Blunted adrenocorticotropin and cortisol responses to corticotropin-releasing hormone stimulation in chronic fatigue syndrome. Acta Psychiatr Scand, 97: 450?457. Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N ve ark. (2003) Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry, 54: 70?75. Sluiter JK, van der Beek AJ, Frings-Dresen MH (2003) Medical staff in emergency situations: severity of patient status predicts stres hormone reactivity and recovery. Occup Environ Med, 60: 373-375. Smith MA, Makino S, Kvetnansky R ve ark. (1995) Stress alters the expression of brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3 mRNAs in the hippocampus. J Neurosci, 15: 1768 ?1777. Sonnenschein M, Mommersteeg PMC, Houtveen JH ve ark. (2007) Exhaustion and endocrine functioning in clinical burnout: An in-depth study using the experience sampling method. Biol Psychol, 75: 176-184. Sonnentag S (2006) Burnout and functioning of the hypothalamus-pituitary-axis-there are no simple answers. Scand J Work Environ Health, 32: 333-337. Söderström M, Ekstedt M, Akerstedt T (2006) Weekday and weekend patterns of diurnal cortisol, activation and fatigue among people scoring high for burnout. Scand J Work Environ Health, 2: 35-40. Tops M, Boksem MAS, Wijers AA ve ark. (2007) The Psychobiology of Burnout: Are There Two Different Syndromes? Neuropsychobiology, 55: 143?150. Torpy DJ, Papanicolaou DA, Lotsikas AJ ve ark. (2000) Responses of the sympathetic nervous system and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis to interleukin-6: a pilot study in fibromyalgia. Arthritis Rheum, 43: 872?880. Tsankova NM, Berton O, Renthal W ve ark. (2006) Sustained hippocampal chromatin regulation in a mouse model of depression and antidepressant action. Nat Neurosci, 9: 519?525. Warner-Schmidt JL, Duman RS (2006) Hippocampal neurogenesis: opposing effects of stress and antidepressant treatment. Hippocampus, 16: 239?249. Weibel L, Gabrion I, Aussedat M ve ark. (2003) Work-related stress in an emergency medical dispatch center. Ann Emerg Med, 41: 500-506. Wüst S, Federenko I, Hellhammer DH ve ark. (2000) Genetic factors, perceived chronic stress, and the free cortisol response to awekening. Psychoneuroendocrinology, 25: 707-720. Zanstra YJ, Schellekens JMHS, Schaap C ve ark. (2006) Vagal and sympathetic activity in burnouts during a mentally demanding workday. Psychosom Med, 68: 583?590. |
Antidepresan İlaç Kesimi İle Tetiklenen Hipomanik/Manik Kayma Dr. Kaan KORA, Dr. Pelin KAPLAN GİRİŞ Hipomanik/manik kayma riskinin antidepresif ilaç kullanan duygudurum bozukluğu, özellikle iki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda %10-40 arasında görüldüğü ve bu açıdan dikkat edilmesi gerektiği bildirilmektedir (Goldberg ve Truman 2003, Fava ve Mangelli 2003, Sherese ve Milev 2003). Antidepresif ilaç kullanırken hipomanik/manik bir kayma yaşayan ve o zamana kadar iki uçlu bozukluk tanısı konmamış hastalar yaygın olarak kullanılan tanı sınıflandırma sistemlerine göre henüz iki uçlu olarak kabul edilmemekle birlikte (Dünya Sağlık Örgütü 1992, Amerikan Psikiyatri Birliği 1994), giderek artan sayıda araştırmacı bu hastaları iki uçlu olarak tanımlamaktadır (Ghaemi ve arkadaşları 2001, Akiskal ve arkadaşları 2003, Chun ve Dunner 2004, Berk ve Dodd 2005). Kullanılan antidepresif ilacın dozu veya kullanım süresi gibi değişkenlerin tetikleme ile ilişkisi henüz kesin olarak ortaya konmamakla birlikte, ailede iki uçluluk öyküsü, daha önceki antidepresif ilaç denemelerinin fazla olması gibi değişkenlerin tetiklenme riskini arttırdığı bildirilmektedir (Goodwin ve Jamison 1990, Goldberg ve Truman 2003). En sık trisiklik antidepresif ilaçlarla bildirilmekle beraber, tüm antidepresif ilaçların hipomani/manik kaymaya yol açabileceği de artık kabul edilmektedir (Fava ve Mangelli 2003, Sherese ve Milev 2003). Kaymanın kendiliğinden atak geçirmesi önceden beklenen kişilerde mi ortaya çıktığı; kişiyi ileride yeni ataklar geçirmeye eğilimli hale getirip getirmediği, ve ilaçla her karşılaşmada bir kayma olup olmayacağı soruları ise yanıt beklemektedir (Post 2000). Buna karşın, kullanım sırasında gözlenen sıklıkta olmasa da, antidepresif ilacın dozunun azaltılması sırasında veya ilaç kesimini takiben gelişen hipomanik/manik kayma da klinik ortamda gözlenen bir durumdur. Ancak literatürde yer alan bildirimlerin klinik ortamda gözlendiğinden çok daha az sayıda olduğu düşünülmektedir. Farkedilmemesi, başka etkenlere atfedilmesi, ya da tamamen farklı bir tablo olarak ele alınması bu konuda neden beklenenden çok daha az sayıda bildirim olduğunu açıklıyor olabilir (Andrade 2004). Bu makalede, hipomani/mani oluşumunun biyokimyasal temellerine ve yeni koruyucu sağaltım yaklaşımlarına ışık tutması açısından da önemli olduğu düşünüldüğü için, antidepresif ilaç kesimine bağlı olarak ortaya çıkan hipomanik/manik kaymanın iki olgu bildirimi eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır. Olgu 1 25 yaşında, kadın, bekar, 3 kardeşin ikincisi. Ani başlangıçlı sinirlilik, tanımadığı kişilerle tartışmaya girme, öfke patlamaları, uykusuzluk, çok konuşma, hızlı düşünme, cinsel istek artışı, aşırı para harcama, düşüncesizce karşı cinsle ilişkilere girme, moralinde hızlı değişkenlik yakınmaları ile acil polikliniğe başvurdu. Yakınmasının öyküsünden, yakınmalarının yaklaşık 1 hafta kadar önce başladığı, şiddetinin giderek artmaya başladığı, uyku süresinin günde 3-4 saate kadar indiği ve bu yüzden işine devam edemediği öğrenildi. Hastalık öyküsünden, uzun zamandır hissettiği mutsuzluk, değersizlik, suçluluk duygularına eklenen intihar düşünceleri nedeniyle 2 yıl önce Marmara Üniversitesi Hastanesi psikiyatri polikliniğine başvurduğu öğrenildi. Distimi ve çifte depresyon tanısı konan hastaya sertralin 50 mg/gün başlandığı, sağaltımı 1 yıl boyunca düzensiz olarak sürdürdüğü, sonunda ayaktan sağaltımın düzenli sürdürülemeyeceğine karar verilerek psikiyatri anabilim dalı yataklı servisine yatırılarak sağaltımına devam edildiği, yatış sırasında klomipramin 150 mg/gün başlandığı ve augmentasyon amaçlı olarak lityum 900 mg/gün eklendiği öğrenildi. Kısmi iyileşme ile birlikte taburcu olan ve takibine yeniden poliklinik biriminde devam edilen hastada, yan etkilerinden rahatsız olması ve daha fazla iyileşme gözlenmemesi sebebi ile klomipramin ve lityum sağaltımının kesilerek yerine venlafaksin başlandığı anlaşıldı. 75 mg/gün olarak başlanan venlafaksin dozunun sağaltımının 3. ayında 300 mg/güne çıkıldığı, 8 ay boyunca ilaç sağaltımına aynı dozda devam edildiği, 8. ay sonunda tam iyileşme sağlandığı için azaltılıp kesilmesine karar verildiği öğrenildi. Doz azaltmaya başlanmasının 3. haftasında ve hasta 75 mg/gün venlafaksin kullanmakta iken aşırı sinirli olma, konuşma ve hareket etme isteğinde artma, uyku ihtiyacında azalma gibi şikayetlerinin başladığı ve yukarda belirtilen başvuru yakınmalarının eklenmesi ile birlikte acil polikliniğe başvurduğu öğrenildi. Özgeçmişinde başka bir özellik tanımlanmayan hastanın, erkek kardeşinde alkol bağımlılığı ve bağımlılık sağaltımı için tekrarlayan hastane yatışları olduğu, kızkardeşinde de geçirilmiş major depresyon öyküsü bulunduğu öğrenildi. Psikiyatrik muayenede duygudurumunun irritabiliteye kaydığı, düşünce hızının arttığı, fikir uçuşması olduğu, düşünce içeriğinde büyüklük temalı düşünceler dışında bozukluk bulunmadığı, uyku gereksiniminin azaldığı, psikomotor ajitasyonun bulunduğu saptanarak akut manik dönem tanısı konan hastaya valproat 1000 mg/gün başlandı, hastane yatışına gerek olmadığına karar verilerek ayaktan takibe alındı. 1. hafta sonunda belirtilerin şiddetinde değişme olmadığına karar verilerek risperidon 2 mg/gün eklendi. Sağaltımın 1. ayında hastanın tüm belirtilerinin yatıştığı ve işlevselliğinin normal düzeyine geri döndüğüne karar verildi. Risperidon kesilerek valproat ile sürdürüm sağaltımına devam etme kararı verildi. Olgu 2 26 yaşında, kadın, bekar, iki kardeşin birincisi. Hızlı konuşma, uyku ihtiyacında azalma, öfke patlamaları, bilgisini denediklerini düşündüğü için iş arkadaşlarından şüphelenme yakınmaları ile yakınları eşliğinde acil polikliniğe başvurdu. Yakınma öyküsünden, son 2 gündür kendisini daha öfkeli hissetmeye başladığı, iş arkadaşları ve yakınları ile sık sık tartışmalara girmeye başladığı, son 2 gündür hiç uyumadığı, iş arkadaşlarının onun mesleki bilgisini ölçmek için çeşitli testler uyguladıklarını düşündüğü, sık sık evden çıkıp sokaklarda dolaştığı öğrenildi. Hastalık öyküsünden, ilk yakınmalarının bundan yaklaşık 8 ay önce isteksizlik, sürekli olarak kendini mutsuz ve yetersiz hissetme, sık sık iş ortamında başarısız olduğunu düşünme, dikkat ve konsantrasyon azalması sebebi ile ders çalışamama sürekli bitkinlik ve kendine bakımının azalması şeklinde başladığı, Marmara Üniversitesi Hastanesi psikiyatri polikliniğine başvurduğu ve bu belirtilerle major depresif dönem tanısı konarak venlafaksin 75 mg/gün başlandığı öğrenildi. Belirtilerin şiddetinde değişiklik görülmemesi üzerine 2 ay içinde venlafaksin dozunun 225 mg/gün düzeyine çıkartıldığı belirtildi. Bu dozda belirtilerin azalmaya başlaması üzerine sağaltıma 6 ay boyunca aynı şekilde devam kararı alındığı ve 6. ay sonunda tam iyileşme sağlandığı için ilaç dozunun azaltılarak kesilmesine karar verildiği anlaşıldı. Doz kesiminin 3. haftasında venlafaksin dozunun 75 mg/gün düzeyinde olduğu sırada hastanın başvuru yakınmalarının başladığı öğrenildi. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir özellik bulunmamakla birlikte, hasta 12 yaşında iken babasının intihar sonucu öldüğü, diğer birinci derece yakınlarında herhangi bir psikiyatrik bozukluk bulunmadığı öğrenildi. Psikiyatrik değerlendirmede duygudurumun irritabiliteye kaydığı, düşünce akışının hızlanmış olduğu, düşünce içeriğinde büyüklük temalı fikirler ve referans sanrıları olduğu, psikomotor ajitasyonun bulunduğu, uyku gereksiniminin azaldığı, çelinebilirliğinin arttığı saptandı. Bu bulgularla akut manik dönem tanısı konarak olanzapin 10 mg/gün ve lityum 900 mg/gün şeklinde sağaltım başlandı. 1 ay sonunda manik döneme ait belirtilerin kaybolduğu gözlendi ve olanzapin kesilerek lityum ile sürdürüm sağaltımının devam etmesine karar verildi. TARTIŞMA İki uçlu depresyonun sağaltımındaki en önemli noktalardan biri de, hiç şüphesiz ki, antidepresif ilaçlara bağlı gelişen hipomanik/manik kayma riskidir. Sıklıkla bu kaymanın sağaltımın ilk haftalarında daha fazla olduğu bildirilmektedir (Wada ve arkadaşları 2006). İki uçlu bozukluğu olan hastalar daha sık olmakla birlikte tek uçlu tekrarlayıcı depresif bozukluğu olan kişilerde de görülmektedir (Goodwin ve Jamison 1990). Öte yandan hipomanik/manik kayma yaşayan her hastanın iki uçlu bozukluk yelpazesi içinde kabul edilmesi gerektiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır (Ghaemi ve arkadaşları 2001, Akiskal ve arkadaşları 2003, Chun ve Dunner 2004, Berk ve Dodd 2005). Kadınların (Post 2000), gençlerin ve hastalık başlangıç yaşı erken olanların (Goodwin ve Jamison 1990, Goldberg ve Truman 2003), birinci derece yakınlarında psikiyatrik hastalık öyküsü bulunanların (Goldberg ve Truman 2003, Wada 2006) kayma riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ancak bir başka çalışmada da yaş ve kayma riski arasında bir bağlantı kurulamamıştır (Goodwin 1990). Antidepresif ilaç sağaltımının azaltılması veya kesimini takiben hipomanik/manik kayma görülmesi ise, literatürde uzun zamandır yer almasına karşın, olgu bildirimleri düzeyinde kaldığı için üzerinde fazla çalışılmamış bir konu olarak kalmaktadır (Mirin 1981, Nelson ve arkadaşları 1983, Dilsaver ve Greden 1984, Pickar ve arkadaşları 1984, Rothschild 1985, Altıntoprak ve arkadaşları 2006). Genellikle hafif geçmesi ve kendiliğinden düzelmesi, depresyonun iyileşme fazı olarak yorumlanabilecek bir süreç olması, ya da zamansal açıdan ilaç kesimi ile bağlantı kurulamaması ve kendiliğinden çıkan bir manik/hipomanik dönem olarak yorumlanması klinisyenlerin bu konudaki farkındalığını azaltıyor olabilir (Goldstein 1999, Andrade 2004). Literatürde görülme sıklığının bildirildiği iki çalışma bulunmaktadır. Her iki çalışmaya da sadece iki uçlu duygudurum bozukluğu hastaları alınmıştır. Shriver ve arkadaşları (1998) 39 hastanın toplam 79 hastalık döneminin 12'sinin (%15.2) antidepresif ilaç kesimi ile ilgili olduğunu bildirmişlerdir. Bu konuda yapılmış tek ileriye dönük, açık, sistematik olarak risk faktörlerinin de değerlendirildiği çalışmada ise Goldstein ve arkadaşları. (1999), 73 hastanın 6'sında (%8.2) antidepresif sağaltımın kesilmesini takiben hipomanik/manik kayma saptamışlardır. Bu olgularda ilk olarak ele alınması gereken, iki uçlu hastalığın doğal gidişi ve beklenen diğer durumlarla ayırıcı tanının güç olabileceğidir. Antidepresif ilaç kullanımı ile tetiklenen hipomanik/manik kayma, ajite depresyon, fiziksel yoksunluk sendromu ve iki uçlu bozukluğun doğal gidişi içinde gelişen hipomanik/manik dönem olmak üzere 4 tablo ayırıcı tanıda yer almaktadır (Goldstein ve arkadaşları 1999). Antidepresif ilaç kullanımına bağlı tetiklenen manik dönemlerin tipik olarak antidepresan yanıtla yaklaşık aynı zamanda yani ilk 4-8 hafta içinde ortaya çıkması beklenmektedir (Altshuler ve arkadaşları 1995). Her iki olguda da manik dönemin ortaya çıkışının sağaltımın 6. ayından sonra olması bu olasılığı zayıflatmaktadır. Üstelik her iki olguda da ilaç daha düşük dozda kullanıldığı sırada manik dönem başlamıştır. Yine her iki olgunun manik dönem için DSM-IV (APA 1994) ölçütlerini karşılıyor olmaları, özellikle düşünce hızı artışı, büyüklük temalı fikirler ve uyku gereksiniminde azalma gibi belirtilerinin var olması ajite depresyon tanısından uzaklaştırmaktadır. Bildirdiğimiz olguların her ikisinde de venlafaksin gibi kesim sırasında yoksunluk belirtilerinin görülme sıklığının yüksek olduğu bir ilaç kullanılmaktaydı. Ancak, klinik düzeyde bu tür belirtilerin veya kolinerjik aktivite artışına ait herhangi bir belirtinin görülmemiş olması, etiyolojide öne sürülen modellerle aykırı düşse de, Goldstein'in (1999) verileri ile uyumlu gözükmektedir ve fiziksel yoksunluk sendromu olasılığını dışlamaktadır. Ayrıca olgularda sağaltım öncesinde iki uçlu bozukluğu düşündürecek bir bulgu ya da hastalık dönemi bulunmamaktadır. Bu yüzden manik dönemlerin hastalığın doğal gidişi içinde ortaya çıkmış olma olasılığı da düşüktür. Dikkati çeken nokta, her iki olgunun soygeçmişinde de özellikle tek uçlu depresif bozukluk açısından yüklülük bulunması, iki uçluluğa ait herhangi bir işarete rastlanmamış olmasıdır. Hastanın antidepresif ilaç sağaltımı sürerken hipomanik/manik kaymaya girmesi yüzünden ilaç kesiminin gerçekleşmiş olabileceği, ve bunun klinisyen tarafından yanlışlıkla antidepresif ilacın kesimine bağlı olarak gelişmiş bir durum şeklinde yorumlanabileceği ayırıcı tanıda gözetilmesi gereken bir faktördür (Andrade 2004). Bildirdiğimiz her iki olguda da ilaç kesimine klinisyen tarafından karar verilmiş olması, kesim kararının verildiği değerlendirmelerde herhangi bir yükselme belirtisinin bulunmaması, aynı dozda sürdürülen 6 aylık sağaltım sonunda ve doz azaltılması sırasında manik dönem belirtilerinin ortaya çıkmış olması bu olasılığı zayıflatmaktadır. İlaç etkisinden farklı olarak aslında yoksunluk dönemi içinde yer alan başka biyolojik mekanizmaların da kaymayı tetiklediği düşünülmektedir. Bu dengesizlik durumunun duyarlı kişilerde tetikleyici rolü olması (Goodwin ve Jamison 1990), manik dönem oluşumu için ileri sürülen mekanizmalar dışında da açıklamaları olması gerektiğini akla getirmektedir. Noradrenerjik hiperaktivite ve kolinerjik-monoaminerjik etkileşim modelleri üzerinde en fazla düşünülen ve desteklenen teoriler olmakla birlikte hiposerotonerjik mani, REM uyku geri tepmesi, hiperdopaminerjik mani gibi çeşitli hipotezler bulunmaktadır (Sherese ve Milev 2003, Goldstein ve arkadaşları 1999). Noradrenerjik hiperaktivite teorisi, trisiklik antidepresan kesimini takiben, norepinefrin metabolizması göstergesi olan plazma ve üriner MHPG (3- metoksi - 4 hidroksifenil etilen glikol) seviyelerinin yükselmesine dayanmaktadır. Bu bulgu 7 hastada gösterilmiş olup, klinikte sadece birinde hipomanik davranışlar gösterilmiştir (Sherese ve Milev 2003). Kolinerjik-monoaminerjik etkileşim teorisi de yine antikolinerjik aktivitesi olan antidepresanların kesimi sonrası görülebilecek hipomani/mani tablolarını açıklamaktadır. Bu tür ilaçların kesimiyle kolinerjik inhibisyon yerini, kolinerjik uyarılmaya bırakmaktadır. Bunu takiben, homeostazı sağlamak amacıyla monoaminerjik sistem aktifleşir. Kolinerjik uyarılma hafiflediğinde, monoaminerjik sistemin de down-regulasyonu beklenirken, bazı durumlarda bu gerçekleşmez; görece monoaminerjik fazlalığı olur; bu da hipomanik/ manik tabloya yol açar. Her iki teori de antikolinerjik aktivitesi olan ilaçların kullanımıyla oluşmuş olgulara dayanmaktadır ve bu kısıtlılık yaratmaktadır (Sherese ve Milev 2003). Bildirdiğimiz iki olguda da antikolinerjik aktivitesi yüksek olan venlafaksin kullanılmış olması da bu modeli destekleyen ilginç bir tesadüftür. Literatürde, karşılaşılan durumların bazısında ek bir sağaltıma gerek duyulmadan yükselme belirtilerinin kendiliğinden yatıştığı bildirilmektedir (Charney ve arkadaşları 1982, Dilsaver ve Greden 1984, Ghadirian 1986). Bazı olgularda, bu yazıda bildirilenlerde olduğu gibi, ek olarak duygudurum dengeleyici ya da antipsikotik ilaç kullanımı ile tablo kontrol altına alınabilmiştir (Sherese ve Milev 2003, Andrade 2004). Kaymanın etiyolojisini yoksunlukla ilişkilendirilebilecek bir diğer durum da, kesilmiş olan antidepresif ilacın yeniden başlandığı bazı olgularda kayma belirtilerinin gerilemiş olmasıdır (Nelson ve arkadaşları 1983, Goldstein ve arkadaşları 1999). Antidepresif ilaç kesimine bağlı hipomanik/manik kayma klinik ortamda daha az rastlanır bir durum olması sebebi ile henüz geniş ve kontrollü çalışmalarla araştırılma olasılığı düşük bir konu olarak durmaktadır. Yaygınlığının, yordayıcılarının araştırıldığı geniş ölçekli çalışmalar ile birlikte iki uçlu bozukluğun hassas dengesi ile ilgili bilgilerimize ve yeni koruyucu sağaltım yaklaşımlarına yön verebilecek yeni bulgulara ulaşmak mümkün olacaktır. KAYNAKLAR Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF ve ark. (2003) Validating antidepressant-associated hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord, 73: 65-74. Altıntoprak AE, Sertöz ÖÖ, Coşkunol H (2006) Antidepresan kesilmesinin neden olduğu mani: bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 16: 245-251. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS ve ark. (1995) Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a contoversy revisited. ** J Psychiatry, 152: 1130-1138. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. Ed: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Andrade C (2004) Antidepressant-withdrawal mania: a critical review and synthesis of the literature. J Clin Psychiatry, 65: 987-993. Berk M, Dodd S (2005) Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Med Hypotheses, 65: 39-43. Charney DS, Heninger GR, Sternberg DE ve ark. (1982) Abrupt discontinuation of tricyclic antidepressant drugs: evidence for noradrenergic hyperactivity. Br J Psychiatry, 141: 377-386. Chun BJ, Dunner DL (2004) A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord, 6: 32-42. Dilsaver SC, Greden JF (1984) Antidepressant withdrawal-induced activation (hypomania and mania): Is withdrawal-induced cholinergic overdrive causally significant? J Clin Psychopharmacol, 4: 174-175. Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması. (Çev. Ed: MO Öztürk, B Uluğ; Çev.: F Çuhadaroğlu, I Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993. Fava GA, Mangelli L (2003) Mania associated with venlafaxine discontinuation. Int J Neuropsychopharmacol, 6: 89-90. Ghadirian ** (1986) Paradoxical mood response following antidepressant withdrawal. Biol Psychiatry, 21: 1298-1300. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK (2001) The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7: 287-97. Goldberg JF, Truman CJ (2003) Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disord, 5: 407-20. Goldstein TR, Frye MA, Denikoff KD ve ark. (1999) Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 60: 563-7. Goodwin FK, Jamison KR (1990) Medical Treatment of Acute Bipolar Depression. Manic Depressive Illness, Oxford, Oxford University Press, s. 643-651. Mirin SM, Schatzberg AF, Creasey DE (1981) Hypomania and mania after withdrawal of tricyclic antidepressants. ** J Psychiatry, 138: 87-89. Nelson JC, Schottenfeld RS, Conrad CD (1983) Hypomania after desipramine withdrawal. ** J Psychiatry, 140: 624-624. Pickar D, Cowdry RW, Zis AP ve ark. (1984) Mania and hypomania during antidepressant pharmacotherapy. Clinical and research implications. Neurobiology of Mood Disorders, RM Post, JC Ballenger (Eds), Baltimore, Williams&Wilkins, s. 836-845. Post RM (2000) Mood Disorders: Treatment of Bipolar Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. baskı, 1. cilt, BJ Sadock, VA Sadock (Eds), Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, s. 1417. Rothschild AJ (1985) Mania after withdrawal of isocarboxazid. J Clin Psychopharmacol, 5: 340-2. Sherese A, Milev R (2003) Switch to mania upon discontinuation of antidepressants in patients with mood disorders: a review of the literature. Can J Psychiatry, 48:258-64. Shriver AE, Sachs GS, Baldassano CF (1998) Mania and hypomania following antidepressant discontinuation. New Research Program and Abstracts of the 151st Annual Meeting of the American Psychiatric Association, poster bildirisi, Toronto, Ontario, Canada. Wada K, Sasaki T, Jitsuiki H ve ark. (2006) Manic/hypomanic switch during acute antidepressant treatment for unipolar depression. J Clin Psychopharmacol, 26: 512-5. |
Depremzedelerde Ruh Sağlığı Hizmeti Kullanımı Dr. Cengiz KILIÇ GİRİŞ Toplumda ruhsal sorunlar için yardım arama ile ilgili araştırmalar, ciddi derecede ruhsal sorunu olduğu halde yardım alamayan çok sayıda insan olduğunu gösteriyor. Kessler ve arkadaşları (1999) toplumda herhangi bir DSMIII-R tanısı olan kişilerin %13.3'ünün ruhsal bir nedenle tedaviye başvurduğunu gösterdiler. Türkiye'de de rastgele örneklemde yapılan bir çalışmada benzer oranlar gösterildi (Kılıç 1998). Kessler ve arkadaşlarının çalışmasında (1999) son bir yılda tedavi başvurusu farklı ruhsal hastalıklar için %7-53 arasında değişiyordu. Tüm ruhsal hastalıklar arasında depresyon ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) toplum ve birey üzerinde en fazla yük oluşturan hastalıklardır (Kessler ve ark. 2000, THE ESEMeD/MHEDEA 2000 INVESTIGATORS 2004). Bu nedenle yüksek oranda depresyon ve TSSB'ye neden olduğu bilinen ruhsal travmalardan sonra tedavi hizmeti kullanımının araştırılması önem kazanmaktadır. Travma sonrası ruhsal nedenlerle tedavi hizmetine başvuru oranları ile ilgili bulgular tutarlı değildir. Kessler ve arkadaşlarının toplum örnekleminde yaptıkları çalışmada (1999) TSSB ile ilgili başvuru oranları yüksek (%28) bulunmuştur. İşkence mağdurlarında (Priebe ve Ismaili 1997), Oklahoma bombalamasından kurtulanlarda (North ve ark. 1999), 11 Eylül olaylarını yaşayanlarda (Boscarino ve ark. 2004), Vietnam gazilerinde (Hankin ve ark. 1999, Calhoun ve ark. 2002), saldırıya uğrayanlarda (Norris ve ark. 1990) ve ayaktan tedaviye başvuranlarda (Switzer ve ark. 1999) TSSB var ise ruh sağlığı hizmeti kullanımı da daha fazla bulunmuştur. Öte yandan, Vietnam gazileriyle yapılan en kapsamlı çalışmada Kulka ve arkadaşları (1990) TSSB'si olanlarda çok düşük tedavi başvurusu saptamışlar ve rahatsızlığı olanların ruh sağlığı hizmeti almaya isteksiz olduğu sonucuna varmışlardır. Cinsel saldırı mağdurlarında yapılan bir başka çalışmada da (Kimerling ve Calhoun 1994) ruhsal tedavi hizmeti başvurusu kontrol grubundan farklı bulunmamıştır; ancak bu çalışmada bir tanı görüşmesi kullanılmamıştır. Konuyla ilgili araştırmaların çoğunda TSSB varlığı tedavi hizmetine başvuruyu arttırıyor ise de, depresyonla ilişkili başvuru oranları TSSB ile ilgili olandan daha yüksek bulunmaktadır (Norris ve ark. 1990, Amaya-Jackson ve ark. 1999, Zimmerman ve Mattia 2000, Marshall ve ark. 1998). Travmalardan sonra tedavi hizmeti başvurusunu yordayan değişkenleri araştıran çalışmalar daha şiddetli travmanın daha fazla tedavi hizmeti başvurusuna yol açtığını göstermektedir. Vietnam gazilerinde yapılan bir çalışmada klinik tanısı olanlar arasında daha genç olanlar ve daha yüksek eğitimlilerin daha fazla tedaviye başvurduğu bulunmuştur (Hankin ve ark. 1999). Saldırıya uğrayanlar arasında ise demografik değişkenler başvuru oranlarını etkilememektedir (Norris ve ark. 1990). Depremzedelerde sağlık hizmeti kullanımı literatürde pek araştırılmamıştır. Avustralya'daki Newcastle depreminden kurtulanlarla yapılan bir çalışmada (Webster ve ark. 1995) yerlilerle göçmenler arasında depremden sonra doktora başvuru oranları benzer bulunmuştur. Depremlerden sonra yüksek oranda TSSB ve depresyon görüldüğü bilinmektedir. Deprem sonrası TSSB oranları %6-87 arasında değişmektedir (Freedy ve ark. 1995, Carr ve ark. 1997, Armenian ve ark. 2000, Goenjian ve ark. 1994, Goenjian ve ark. 2000, Başoğlu ve ark. 2002, Kılıç ve Ulusoy 2003, Kuo ve ark. 2003, Yang ve ark. 2003, Başoğlu ve ark. 2004, Lai ve ark. 2004). Depresyon oranları ise %9-79 arasında bildirilmektedir (Freedy ve ark. 199, Başoğlu ve ark. 2002, Kılıç ve Ulusoy 2003, Kuo ve ark. 2003, Başoğlu ve ark. 2000, Mai ve ark. 1989, Papadatos ve ark. 1990, Sharan ve ark. 1996). İki hastalık çoğu kez bir arada bulunmaktadır (North ve ark. 1999, Armenian ve ark. 2000, Bleich ve ark. 1997, Kessler ve ark. 1995, Perkonigg ve ark. 2000). Doğal afetlerden sonra tedavi hizmeti kullanımının araştırılması afetlerden ciddi biçimde etkilenen toplulukların ihtiyaçlarına hangi tedavi hizmeti yaklaşımının uygun olduğunu belirlemek açısından önemlidir. 17 Ağustos ve 12 Kasım depremleri yaklaşık 20.000 kişinin ölümüne neden olmuştur (Başbakanlık Kriz Merkezi 1999). Bu çalışma Türkiye'deki depremlerden kurtulanlara yönelik özelleşmiş ruhsal tedavi uygulamayı amaçlayan ve Eylül 1999'da başlayan bir proje çerçevesinde yürütülmüştür. Epidemiyolojik çalışmanın sonuçları daha önce yayınlanmıştır (Başoğlu ve ark. 2004). Değirmendere ve Avcılar'da yaşayan, 1999 yılındaki iki depremin mağdurlarında ruhsal amaçlı tedavi hizmeti kullanım oranlarını ve başvuruyu yordayan faktörleri araştırdık. Hipotezimiz, daha şiddetli deprem travması yaşayanlar (merkezüstüne yakınlık, enkaz deneyimi, yakın kaybı), daha fazla ruhsal sıkıntısı olanlar, kadınlar ve ruhsal hastalık öyküsü olanların hizmet için daha fazla başvuracağı şeklinde idi. YÖNTEMLER Bu çalışma, depremzedelere yönelik özelleşmiş tedavi hizmeti sunmayı amaçlayan, 3 yıllık bir proje sırasında yürütüldü. Merkezüstü bölgesine yakınlık ve depreme bağlı yıkım dikkate alınarak iki merkez seçildi. İlk merkez, deprem öncesi nüfusu 25.000 olan, depremde 650 kişinin öldüğü, merkezüstünde yer alan Değirmendere idi. Diğer merkez ise merkezüstüne 100 km. uzaklıkta, İstanbul'un 200.000 nüfuslu Avcılar ilçesi idi. Avcılar İstanbul'da en fazla etkilenmiş bölgeydi ve merkezüstüne uzak olmasına rağmen Marmara denizindeki faya yakınlığı nedeniyle burada 246 kişi ölmüştü. Değirmendere'de randomize örneklem deprem öncesi tüm hanelerin (N= 10.500) bir listesine dayanıyordu. Bilgisayarda oluşturulan rastgele sayılar yardımıyla 1000 hanelik bir örneklem seçildi. Avcılar'da ise çalışma depremden en fazla etkilenmiş olan Gümüşpala mahallesinde yürütüldü. Mahallenin deprem öncesi nüfusu 25.622 ve hane sayısı da 8743 idi. Mahalledeki her haneye bir rakam verildi ve gene bilgisayar yardımıyla rastgele seçilen 1000 haneye ulaşılması hedeflendi. Değirmendere'de ulaşılan 566 haneden beşi (%1) hastalık ve yaşlılık nedeniyle, 31 hane (%5) ise çalışmaya katılmayı reddettiği için dışarıda bırakıldı. Avcılar'da ise yaşlılık ve hastalık nedeniyle 11 hane (%2), red nedeniyle ise 129 hane (%23) dışarıda bırakıldı. Sonuçta Değirmendere'de 530 haneden 1234, Avcılar'da ise 420 haneden 773 kişi çalışmaya katılmış oldu. Ulaşma oranlarının düşük olması depremin yolaçtığı yıkıma bağlı idi. Anketörler hem gündüz, hem akşam saatlerinde, hem de haftasonu çalıştılar. Ulaşılan hanelerdeki 14 yaşından büyük herkesle görüşüldü. Depremi yaşamamış haneler çalışmaya alınmadı. Evde bulunmayan veya reddeden hanelerin yerine başka hane konmadı. Tabakalama veya ağırlık uygulanmadı. Üst yaş sınırı konmadı. Tek dışlama ölçütü, değerlendirmeyi engelleyecek derecede bedensel veya zihinsel engel idi. Veri toplanması Değirmendere'de Temmuz 2000-Mart 2001 arasında, Avcılarda ise Ağustos-Ekim 2000 arasında yapıldı. Araştırma araçlarının kullanımında eğitilmiş üniversite öğrencileri uygulamada görev aldılar. Anketörlere tamamladıkları anket başına küçük bir ücret ödendi. Anketörlere anketleri kişilerin doldurması için bırakmaları söylendi. Depremzedelerin %40'ı için ise eğitim eksikliği veya görme sorunu nedeniyle sorular anketörler tarafından yüksek sesle okundu ve cevapları kaydedildi. Araştırmaya katılmak için depremzedelerin sözlü rızası alındı. Değerlendirme sonucunda ruhsal yardıma ihtiyacı olduğu saptanan veya yardım isteyenlere ücretsiz tedavi hizmeti verildi. Çalışma Londra King's College etik kurulu tarafından onaylandı. Araçlar Depremzedelerde Travmatik Stres Tarama Aracı (The Screening Instrument for Traumatic Stress in Earthquake Survivors-SITSES): Üç bölümden oluşur. Birinci kısım olan 28 soruluk depremzede bilgi formu'nda demografik bilgiler, kişinin ve ailesinin ruhsal öyküsü, deprem deneyimiyle ilişkili bilgiler ve deprem anındaki korkunun derecesi sorgulanmaktadır. İkinci kısım Travmatik Stres Belirti Listesi'dir. 17 DSM-IV TSSB belirtisi ile altı adet depresyon sorusu olmak üzere 23 sorudan oluşur. Soruların tümü dörtlü Likert şeklinde puanlanır (0= hiç rahatsız etmiyor, 3= çok rahatsız ediyor). Üçüncü kısım ise Yetiyitimi Ölçeğidir. Bu ölçek genel sıkıntı derecesini soran iki soru (yukarıdaki sorunlar size ne kadar sıkıntı/rahatsızlık veriyor? (0= hiç, 3= çok fazla) ile iş, aile ve sosyal işlev alanlarındaki yetiyitimini soran bir sorudan oluşur (yukardaki sorunlar nedeniyle iş, aile veya sosyal hayatınız ne kadar etkilendi/kısıtlandı? 0= hiç, 3= aşırı). Travmatik Stres Belirti Listesi (TSBL)'nin geçerliliği, karşılaştırma aracı olarak CAPS (Klinisyen tarafından uygulanan TSSB Ölçeği) (Blake ve ark. 1996) ve SCID (First ve ark. 1996) depresyon modülünün kullanıldığı bir çalışmada gösterilmiştir. TSSB tanısı için, 17 maddelik TSBL'de kesme noktası 25 alındığında duyarlılık .81, özgüllük .81 ve toplam doğru sınıflama oranı %81 bulundu. Majör depresyon tanısı için ise 23 maddelik TSBL'de kesme noktası 38 olduğunda duyarlılık .83, özgüllük .73, toplam doğru sınıflama oranı ise %77 bulundu. TSSB ve depresyon oranları başka bir çalışmada bildirilmiştir (Başoğlu ve ark. 2004). Bu çalışmada TSBL'den elde edilen iki faktör skoru kullanılmıştır. Depremzedelerle yapılan önceki çalışmalarda (Kılıç ve Ulusoy 2003, Livanou ve ark. 2002, Şalcıoğlu ve ark. 2003). TSBL'nin faktör analizi benzer şekilde iki faktörlü sonuçlar vermiştir: birinci faktörde temel TSSB belirtileri yer alırken, ikinci faktörde depresyon belirtilerine ek olarak depresif nitelikli TSSB belirtileri (uzaklaşma, ilgi kaybı, hissizleşme) yer alır. Bu nedenle birinci faktöre TSSB faktörü, ikinci faktöre depresyon faktörü adını verdik. Sağlık Hizmeti Kullanımı Anketi: Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında kullanılan ölçeğin (Kılıç 1988) depremzedelere uyarlanmış halidir. Deprem sonrası ruhsal sorunun varlığını (0=yok, 1=var) ve başvuru yakınmasının türünü araştırır. Başvuru yakınması açık uçlu sorularla taranmış, sonuçta 24 başvuru yakınması türü saptanmıştır. Bu yakınmalar daha sonra yedi gruba ayrılmıştır (1=genel stres/sinir, 2=uyku sorunu, 3= depreme bağlı korku/sıkıntı, 4=bellek sorunu, 5=depresyonla ilgili-üzüntü, zevk alamama, 6=kişilerarası ilişki sorunları, 7= diğer). Ankette ruhsal sorunla herhangi bir tedaviciye başvuru da değerlendirilmektedir. Tedavicinin türüne (1=sağlık ocağı veya hastanede çalışan pratisyen, 2=psikiyatri dışı uzman, 3=psikiyatr veya psikolog, 4=sivil toplum kuruluşları, 5=diğer-hemşire, eczacı, geleneksel tedaviciler..) ek olarak önerilen tedavi de gruplanmıştır (1=tedavi yok, 2=psikososyal girişimler-psikoeğitim, debriefing, psikoterapi, başaçıkma yöntemlerinin öğretilmesi, 3= ilaç tedavisi). Tedaviden yarar görme derecesi ise 1-7 arası puanlanmıştır (1=çok düzeldim, 4=değişiklik yok, 7=çok daha kötü oldum). Araştırma anında kullanılmakta olan psikotrop ilaçlar açık uçlu bir soruyla saptanmış ve dört grupta sınıflandırılmıştır (1=benzodiazepinler, 2=benzodiazepin olmayan sedatifler, 3=antidepresanlar, 4=diğer veya ismini bilmiyor). İki veya daha fazla ilaç bildirildiğinde gruplamada hiyerarşi kullanılmıştır: antidepresan ve diğer herhangi bir ilaç kullananlar antidepresan, benzodiazepin ve diğer sedatifin birlikte kullanımı benzodiazepin olarak kodlanmıştır. Bölgede çalışan ve depremzedelere ulaşma çabası gösteren sivil toplum kuruluşları olduğundan, sağlık hizmeti kullanımı her zaman aktif yardım arama değildi. Ankette depremzedelere depremden sonra ruhsal sorun için herhangi bir tedaviciye başvurup vurmadıkları ya da bir tedavicinin bu amaçla kendilerine ulaşıp ulaşmadığı sorulmaktadır. Kime başvurulduğu bilgisi soruşturulduğu halde tedavicilere kaç kez başvurulduğu sorulmamıştır. Hastanede başvurulan kişinin uzman doktor olduğu özellikle belirtilmemişse hastane doktoru pratisyen hekim grubuna sokulmuştur. Bölgede çalışan sivil toplum kuruluşları (STK) birbirinden amaç, tedavi türleri ve bulundurdukları tedavici türleri açısından birbirinden önemli farklılıklar göstermekteydi. Bu nedenle, özellikle de yurtdışından gelen yardım ekipleri söz konusu olduğunda, depremzedeler yardım aldıkları kişinin mesleğini bildirmekte zorlanıyorlardı. Bu nedenle STK'ları ayrı bir grup olarak sınıflamayı uygun bulduk, böylece STKların depremzedelere sağlık hizmeti sağlamaktaki rolü de araştırılabilecekti. Veri analizi: İki merkezin verileri psikiyatrik yardım aramayı yordayan değişkenlerin analizi amacıyla birleştirildi. Sonuç değişkenleri depremden sonra ruhsal sorun nedeniyle herhangi bir tedaviciye başvurma, ilk kez başvurulan tedavicinin türü ve araştırma anında psikotrop ilaç kullanımı idi. Demografik değişkenlerle sonuç değişkenleri önce t-test (sürekli değişkenler için) ve ki-kare testi (kategorik değişkenler için) kullanılarak karşılaştırıldılar. Yordayıcı değişkenlerin sonuca bağımsız etkisini saptamak için ayrıca bağımlı değişkenlerin yordayıcıları ayrı ayrı lojistik regresyonla araştırıldı. Regresyonda psikopatoloji değişkeni olarak TSBL'nin faktör analizi sonucunda elde edilen TSSB ve depresyon faktör skorları kullanıldı. BULGULAR Demografik ve klinik değişkenler İki merkezde toplam olarak 2007 kişi değerlendirilmiştir (Değirmendere'de 1234, Avcılar'da 773 kişi); depremden sonra geçen ortalama süre 410 gün idi (SS:61). Demografik özellikler ve sağlık hizmeti kullanımı ile ilgili bilgiler Tablo 1'de görülmektedir. Toplam grubun %59'u kadındı. Yaş aralığı 15-90 olup, ortalaması 38.2 (ss: 15.7) idi. Hem demografik, hem klinik değişkenler açısından iki merkez arasında anlamlı farklılıklar vardı. Değirmendere'deki grup Avcılar grubuna göre daha yaşlı, daha fazla eğitimli idi ve ruhsal hastalık veya başka travma öyküsü de daha fazlaydı. Değirmendere merkezüstünde yer aldığı için bu gruptakilerin kayıpları da daha fazlaydı. Bildirilen ruhsal sorun oranı ve sağlık hizmeti kullanımı Depremzedelerin 675'i (%34) deprem sonrasında herhangi bir ruhsal sorun yaşadığını bildirdi. Bildirilen sorun oranı Değirmendere'de Avcılar'dan daha fazlaydı (Tablo 2). Kadınlarda ruhsal sorun bildirenlerin oranı erkeklerden fazlaydı. Ruhsal sorun yaşadığını bildirenlerin yarısından daha azı (%42, N=275, toplam örneklemin %13.7'si) depremden sonra ruhsal sorun nedeniyle tedaviciye başvurduğunu belirtiyordu. Kadınların tedavi başvuru oranı erkeklerden fazlaydı (45%' e 35%, 2: 5.3, df: 1, p< .05). Tedavi başvurusu olup olmaması ile yaş, araştırma bölgesi, travmatik stres veya depresyon puanları arasında ilişki bulunmadı. Yardıma başvuranlar arasında 252 kişi sadece bir tedaviciye, 17 kişi iki tedaviciye, 6 kişi ise üç tedaviciye başvurmuştu. Tedavici sayısı hem depresyon hem travmatik stres puanlarıyla anlamlı ilişki gösteriyordu (travmatik stres için .25, depresyon için .20), bu da daha fazla sıkıntısı olanların ilk tedaviciden yarar görmedikleri veya aldıkları yardımın türünden memnun olmadıklarını düşündürmektedir. Tedaviye başvuranların ilk başvurdukları kişi sırasıyla ruh sağlığı çalışanı (psikiyatr veya psikolog, %35), psikiyatri dışı uzman (%22), pratisyen hekim (%20) ve STK'lar (%20) idi. Tedavici türü araştırma bölgesi ve yaşla ilişkili bulundu, cinsiyetle ilişki bulunmadı. Genç olmak psikiyatr veya psikologa başvurma ihtimalini arttırıyordu. İlk tedavici olarak bir STK'ya başvuranların oranı Değirmendere'de Avcılar'a oranla altı kat daha fazla idi (27.2%'ye 4.8%). Tersine, Değirmendere'de pratisyen hekime başvuru oranı da Avcılar'dan düşüktü. Bu bulgu STK'ların yardım çabalarını merkezüstü bölgede yoğunlaştırdıklarını, Avcılar'daki depremzedelerin ise hem STK'lara hem de uzman doktor ve psikiyatrlara ulaşım şansının daha az olduğunu göstermektedir. Tedavi aramaya yolaçan nedenler sıklık sırasına göre genel stres/sinir (38%), depreme bağlı korku/sıkıntı (25%), uyku sorunu (16%), moral bozukluğu/zevk alamama (11%) ve unutkanlık (4%) idi. Başvuru nedenleri araştırma bölgesine ve cinsiyete göre farklılık gösteriyordu. Değirmendere'de Avcılar'a oranla moral bozukluğu/zevk alamama (13% e 4%) ve unutkanlık (5% e 1%) daha fazla bildirilmişti (2: 30.7, df: 6, p< .001). Depreme bağlı korku/sıkıntı kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazlaydı (29% a 15%, 2: 19.9, df: 6, p< .01). Önerilen tedaviler ve tedaviye bağlı düzelme Tedavicilerin en sıklıkla önerdikleri (%56) tedavi türü ilaçlar (benzodiazepinler, antidepresanlar ve benzodiazepin olmayan sedatifler) idi. Depremzedelerin üçte birinden fazlası (%37) psikososyal müdahale (psikoterapi, tavsiyeler, debriefing, psikoeğitim) almıştı. Depremzedelerin %6'sına ise hiç tedavi önerilmemişti. Psikososyal müdahale Değirmendere'de Avcılar'a oranla daha fazlaydı, kadınlarda ise ilaç tedavisi erkeklerden daha fazlaydı. Önerilen tedavi sonucunda düzelme oranları toplam grupta 3.0 (SS:.9) idi (3= hafif düzelme) ve cinsiyet, araştırma bölgesi, yakınma türü veya başvurulan tedavici türüne göre değişiklik göstermiyordu. Düzelme oranları alınan tedavi türüne göre anlamlı farklılık gösteriyordu: ?tedavi önerilmeyen' grup diğerlerinden daha az düzelme bildiriyordu. Halen kullanılan psikotrop ilaçlar Halen psikotrop kullanım oranları Tablo 2'de verilmiştir. Depremzedelerin %6.6'sı halen psikotrop ilaç kullandıklarını belirtmişlerdir, bunların tümü de doktorun yazdığı ilaçlar değildir. Halen psikotrop kullanımı Değirmendere'de Avcılar'dan, kadınlarda erkeklerden fazlaydı. Halen kullanılan ilaçla ilk başvurulan tedavici türü ilişkili bulundu; önce bir psikiyatr veya başka uzmana başvuranların şu anda ilaç kullanıyor olma oranı, ilkönce pratisyene veya STK'ya başvuranlara oranla daha fazlaydı. Alınan tedavi türü de psikotrop kullanımıyla ilişkili bulundu: tedavicilerce psikotrop reçete edilenlerin şu anda ilaç kullanıyor olma ihtimali daha yüksekti; başvuru yakınmasının türü ise bu konuda etkili değildi. Şu anda psikotrop kullandığını söyleyenlerin üçte ikisi antidepresan almaktaydı. Benzodiazepin kullanımı iki merkezde de %10'un altındaydı. Değirmendere'de daha çok benzodiazepin dışı sedatifler, Avcılar'da ise daha çok antidepresanlar kullanılıyordu. Benzodiazepin dışı sedatiflerin kullanımı kadınlarda erkeklerden daha fazlaydı. Tedavi başvurusunun yordayıcıları Ruhsal sorun nedeniyle tedavi başvurusunu yordayan değişkenleri saptamak amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı. Bağımsız değişkenler Depremzede Bilgi Formu ve Sağlık Hizmeti Kullanımı Anketinden alındı. Regresyona sokulan bağımsız değişkenler şunlardı: yaş, cinsiyet, eğitim (1-6), medeni durum (1 = evli, 2 = evli değil), ruhsal hastalık öyküsü (0 = yok, 1 = var), ailede ruhsal hastalık (0 = yok, 1 = var), travma öyküsü (0 = yok, 1 = var), çalışma bölgesi (1= Değirmendere/merkezüstüne yakın, 2=Avcılar/merkezüstüne uzak), enkaz deneyimi, aile üyesi kaybı, akraba, komşu, arkadaş kaybı, kurtarma çalışmalarına katılma, maddi kayıp (tümü 0 = yok, 1 = var), evin hasar derecesi (1 = hasar yok, 2 = hafif, 3 = orta, 4 = ağır, 5 = yıkılmış), deprem anında korku derecesi (0 = hiç, 4 = çok fazla), travmatik stres ve depresyon faktör puanları, depremden beri geçen zaman (gün), ve deprem sonrası ruhsal sorunun türü (1= genel sıkıntı/sinirlilik, 2= uyku sorunu, 3= depreme bağlı korku veya sıkıntı, 4= depresyonla ilgili (moral bozukluğu/zevk alamama), 5= diğer). Tedavi başvurusu (0=yok, 1=var) bağımlı değişken, sayılan 19 değişken ise bağımsız değişkenler olmak üzere lojistik regresyon yapıldı (Tablo 3). Tedavi başvurusunu yordayan üç değişken saptandı: ruhsal hastalık öyküsü, depremden sonra moral bozukluğu/zevk alamama belirtileri yaşama ve maddi kayıp. Dolayısıyla ne demografik değişkenler, ne de travmatik stres tedavi başvurusunu yordamıyordu. Regresyon analizini çalışma bölgelerinde, erkekler ve kadınlar arasında, düşük veya yüksek TSBL puanlılar arasında tekrarlamak benzer sonuçlar verdi (veriler verilmemiştir). Başvurulan tedavici türünün yordayıcıları Hangi tedaviciye başvurulduğunu yordayan değişkenleri belirlemek için multinomial regresyon (NOMREG) analizi kullanıldı. İlk başvurulan kişi (1= pratisyen hekim, 2= psikiyatri dışı uzman, 3= psikiyatr veya psikolog, 4= STK) bağımlı değişken, yukarda bahsedilen 19 yordayıcı değişken ise bağımsız değişken olarak kullanıldı; ?diğer tedavici? grubunda çok az kişi olduğu için bu grup analizlere katılmadı. Tablo 4'te de görüleceği gibi, bir pratisyen yerine bir uzmana başvurmayı sadece Değirmendere'den olmak yorduyordu. Bir pratisyen yerine psikiyatr veya psikologa başvurmayı da Değirmendere'den olmak ve daha genç olmak yordamaktaydı. Pratisyen yerine STK'ya başvuruyu yordayan faktörler ise Değirmendere'den olmak, depremde daha fazla korkmuş olmak ve erkek olmak idi. Başvuru yakınmasının türü tedavici seçimi ile ilişkili bulunmadı. Yaşın etkisi oldukça azdı, diğer demografik, travma ile ilişkili ve klinik değişkenler de ilk başvurulan tedavicinin türünü yordamıyordu. Psikotrop kullanımının yordayıcıları Yukarıdaki değişkenler araştırma anındaki psikotrop ilaç kullanımı yordayıcılarını belirlemek için kullanıldı. Yukarıda değinilen lojistik regresyon analizi, eşitliğe ruhsal nedenle başvurulan tedavici türü eklendikten sonra tekrarlandı (Tablo 5). Şu anda psikotrop kullanımını (0=yok, 1=var) yordayan değişkenler depremden sonra bir psikiyatra veya uzmana başvurmak, geçmişte ruhsal hastalığı olmak, TSSB puanlarının yüksek olması, depresyon puanlarının yüksek olması, binada hasarın fazla olması ve daha yaşlı olmak olarak belirlendi. Şu anda ilaç kullananların sayısı az olduğu için (N=132), her bir ilaç tipini yordayan faktörleri saptamak amacı ile multinomial regresyon analizi yapamadık. Ancak depremden sonra herhangi bir tedaviciye başvurmamış olanların %28'inin halen ilaç kullanmakta olduğunu saptadık. Bu kişiler muhtemelen deprem öncesinde de psikotrop kullanıyorlardı veya deprem sonrasında kendileri elde etmişlerdi. Bu kişilerin hiçbiri benzodiazepin kullanmıyordu, bu da (doktor yazmadığı halde ilaç kullananlar) yeşil reçete uygulamasının başarısını göstermektedir. Yapılan t-testi ve ki-kare analizlerinde kullanılan ilacın türünün çalışma merkezi, cinsiyet, yaş, TSSB veya depresyon faktörleriyle ilişkisi saptanmadı. TARTIŞMA Depremden sonra yedi depremzededen biri ruhsal sorunlar nedeniyle bir tedaviciye başvurmuştur. Bu oranlar hem Türkiye'de (Kılıç 1998) hem ABD'de (Kessler ve ark. 1999) yapılan çalışmalarda ruhsal hastalığı olanlarda saptanan başvuru oranlarına büyük benzerlik göstermektedir. Bu oran genel nüfusta yapılan randomize örneklemli bir çalışmada (Kılıç 1998) bulunan oranın (%4.7) yaklaşık üç katı fazladır Bir doğal afetten sonra yardım arama oranlarının artması beklenir bir bulgu olmasına rağmen, yardıma ihtiyacı olanların tümü yardıma başvurmamıştır. Yaş ve cinsiyet başvuruyu etkilemezken ruhsal hastalık öyküsü ve depremden sonra depresif belirtiler görülmesi en önemli yordayıcılardır. Geçmişte ruhsal hastalık yaşamış kişilerin tekrar ihtiyaç olduğunda yardım aramalarının daha kolay olacağı anlaşılabilir birşeydir. Depresif belirtilerin de yardım aramayla güçlü bir bağı olduğu anlaşılıyor; bazı araştırmalarda depresyon TSSB'ye oranla tedaviye başvuru ihtimalini daha fazla arttırmaktadır (Norris ve ark. 1990, Amaya-Jackson ve ark. 1999, Marshall ve ark. 1998). Depresyonun TSSB'ye oranla daha yüksek tedavi başvurusuna yolaçması depresyonun TSSB'den daha sıkıntı verici oluşuyla açıklanabilecek gibi görünmüyor. Amaya-Jackson ve ark. (1999) iki hastalığın neden oldukları yetiyitimi benzer olduğu durumda bile tedaviye başvuru oranlarının farklı olduğunu bildiriyorlar. Aradaki farklar büyük ihtimalle, yaygın toplum eğitiminin sonucunda depresyonun daha iyi tanınmasına bağlıdır. Diğer bir ihtimal ise, depresyonu olan bireylerin kendileri veya ailelerinde depresyon öyküsü olmasıdır; bu durum ruh sağlığı hizmetleriyle tanışık olmayı, ya da ruh hastalığı ile ilgili damgalanma korkusunu azaltmayı sağlamış olabilir. Travmatik stres puanları yüksek olan bireylerin tedavi başvurusunun daha fazla olması beklenirken çalışmamızda böyle değildir; bu da yardıma ihtiyacı olan bazı kişilerin bu yardımı alamadıkları anlamına gelir. Ruh sağlığı hizmeti almayı engelleyen çok sayıda faktör vardır. Goldberg ve Huxley (1992) tedaviye başvuru kararını etkileyen faktörler arasında farkındalık, adını koyma, damgalama, ekonomik ve demografik faktörler gibi değişkenleri saymışlardır. Toplumda depresyonla ilgili farkındalık düzeyi giderek artarken, anksiyete bozuklukları için aynı durum söz konusu değildir. Bu nedenle bazı kişiler bir sorunları olduğunu, ya da tedavisi olduğunu bilmeyebilirler. Depremzedelerin ruhsal sorunları için yardıma ihtiyaç duyup duymadığını bir soruyla değerlendirdik. Depremden bu yana geçen zaman klinik değişkenlerin hiçbiriyle korelasyon göstermediğine göre bu değişkenin depremden bu yana değişmediğini varsayabiliriz. Tedavi ihtiyacını yordayan faktörler ruhsal hastalık öyküsü, ailede ruhsal hastalık öyküsü, depresyon ve travmatik stres faktörleri ile akraba ve arkadaş kaybı idi (veriler verilmemiştir). Bu durum travmatik stres puanları yüksek olanlar arasında tedavi başvurusunun yüksek olmamasının sadece sorunun farkında olmamakla açıklanamayacağını göstermektedir. Ekonomik faktörlerin tedavi başvurusunu etkilemesi mümkün ise de, bunun örneklemimizde önemli bir rol oynamadığını düşünüyoruz. Deprem bölgesindeki tüm STK'lar ücretsiz hizmet verdiği gibi, sağlık ocakları ve hastane hizmetleri de birçok kişi için ücretsizdir. Bazı kişiler sosyal açıdan dezavantajlı konumlarından veya sosyal destek sistemleri yetersiz olduğu için başvurmamış olabilirler. Ruh hastalığı ile ilgili damgalanma korkusu da başka bir neden olabilir. Son olarak, Schwartz ve Kowalsky (1992)'nin silahla taranan bir grupta yaptıkları çalışmada belirttikleri gibi, bazı kişiler semptomlarının doğası gereği başvurmuyor olabilirler. ?Terapi?nin travmadan bahsetmeyi gerektireceğini, bunun da rahatsız edici anıları canlandıracağını bilen bazı kişiler yardım aramaktan bu nedenle kaçınıyor olabilirler. Gerçekten de üç TSSB semptom kümesi içinde sadece kaçınma kümesi tedaviye başvuruyla anlamlı bir korelasyon göstermiyordu. Diğer iki kümenin korelasyonları ise düşük de olsa pozitif idi (veriler verilmemiştir). Kaçınma travmalardan sonra yaygın biçimde görülen ve yetiyitimine yolaçan bir semptom kümesidir ve tedaviye cevabı oldukça iyidir (Başoğlu ve ark. 2003). Bu nedenlerle karşılanmamış tedavi ihtiyacı sorununu çözmek için bu insanların tedaviye başvurmasını beklemek yerine onlara ulaşmayı hedefleyen, bunun yanısıra depreme bağlı semptomların özelliklerine ve tedavinin mümkün olduğuna vurgu yapan bir toplum eğitimini içeren bir yaklaşım gereklidir. Tedavi başvurusunu travmatik stres puanları yordamadığı halde maddi kaybın yordamış olması ilginçtir. Kaybın travmatik stresten çok depresyonla ilişkili olduğu genellikle kabul edilir. Örneklemimizde, maddi kayıp hem depresyon hem de travmatik stres faktörleriyle ilişkiliydi; depresyonla ilişki daha güçlüydü (veriler verilmemiştir). Çalışmamızda maddi kayıp psikolojik sıkıntıyla ilişkili bulunmuş olsa da, bu bulgular maddi kaybın tedavi başvurusunu yordamasının psikolojik sıkıntıdan bağımsız olduğunu düşündürmektedir. Bu araştırmada incelemediğimiz başka faktörler de sorumlu olabilir ve maddi kaybın neden olduğu stresler araştırılmalıdır. Araştırma anında psikotrop kullanma oranı (%6.6) daha önce ulusal örneklemde yapılan çalışmada (Kılıç 1998) bulunana (%5) benzerdir. Bu da depremden sonra genel psikotrop kullanımında önemli bir artışın olmadığını göstermektedir. Travmatik stres ve depresyon faktör puanları her iki araştırma bölgesinde de psikotrop kullanımıyla anlamlı ilişkili bulundu; travmatik stresle ilişki daha güçlüydü. Şu andaki psikotrop kullanımını yordayan değişkenler arasında doktorun reçete etmesi dışında da faktörler olması insanların ilaçlarını kendi kendine alabildiklerini, geçmişte kullanmışlarsa bu ihtimalin arttığını göstermektedir. Türkiye'de birçok psikotrop ilaç reçetesiz alınabildiği için, bu bulgu psikotrop kötüye kullanımına kimlerin aday olduğunu anlamakta yardımcı olabilir. Değirmendere'de ilk başvurular en çok psikiyatr/psikoloğa yapılırken, Avcılar'da en çok başvurulan pratisyen hekimlerdi. İki araştırma bölgesi depremden sonra ayrılan kaynaklar açısından farklılık gösteriyordu, ayrıca Değirmendere'de yaşayanların ekonomik durumu da daha iyiydi. Bu bulgular, insanların ruhsal sorun söz konusu olduğunda eğer başka tedaviciye gitme şansları varsa pratisyen hekimleri atladıklarını göstermektedir. Amerikan by-pası adı verilen bu eğilim (Goldberg ve Huxley 1992). Türkiye'deki başka çalışmalarda da gösterilmiştir (Kılıç 1998, Kılıç ve ark. 1994). Değirmendere'de STK'ların önemli bir yer tuttuğu görülüyor; tedavi başvurusu olanların %27'si bir STK'ya başvurmuşlardır. STK'lar başvuranlara daha çok psikososyal müdahalelerde bulunurken, pratisyen hekimler veya diğer uzmanlar çoğu hastalarına ilaç tedavisi önermişlerdir. İlaç tedavileri hem doktor hem de hasta için başlangıçta cazip ve kolay gelebilir, ancak uzun vadede hem çeşitli riskler taşır hem de maliyeti daha fazladır. Üstelik, tedaviden görülen yarar da farklı tedavi türleri arasında farklılık göstermemektedir. Depremzedelerle tecrübelerimiz depreme bağlı ruhsal sorunların bilişsel-davranışçı tedavilerle (BDT) oldukça kısa sürede tedavi edilebildiğini göstermektedir (Başoğlu ve ark. 2003). BDT'nin bir diğer avantajı da diğer sağlık personeli, hatta meslekten olmayanlarca bile uygulanabilmesidir. Sağlık çalışanlarını BDT konusunda eğitmek, hem etkili tedavi uygulanmasını, hem uzmanların zamanından tasarruf etmeyi sağlayacak, hem de ilaç tedavilerinin maliyet ve risklerini önleyecektir. Çalışmamızın birçok kısıtlılığı vardır. Hedeflediğimiz hanelerin ancak yarısından biraz fazlasına ulaşabildik. Bu oranın düşük olmasının ana sebebi depremin yolaçtığı geniş çaplı yıkım idi. Depresyon ve TSSB'nin saptanmasında yapılandırılmış bir görüşme kullanmadık. Ancak kullandığımız anketin geçerliliği CAPS ve SCID depresyon modülünün benzer bir örneklemde kullanıldığı bir çalışmada daha önce gösterilmişti (Başoğlu ve ark. 2001). Tedavicilere kaç kere başvurulduğunu değerlendirmedik, ayrıca anketimizde en fazla üç farklı tedaviciyi kaydetmeye imkan vardı. Bir tedaviciye kaç kere başvurulduğunu değerlendirmemizin büyük bir veri kaybına yol açmadığını düşünüyoruz, zira Kessler ve ark. (1999) tedaviciye başvuru sayısının başvurulan tedavici türü sayısıyla yakın ilişkili olduğunu bildiriyorlar. Tam olarak ne zaman tedaviye başvurulduğunu da değerlendirmedik; bu da şu andaki semptom düzeyini etkileyebilir. Çalışmanın bir başka kısıtlılığı da bedensel hastalıklar hakkında bilgi toplanmamış olmasıdır. Hem TSSB hem de depresyon sıklıkla bedensel hastalıklarla birlikte görülür (Breslau ve Davis 1992, Schnurr ve ark. 2000, Ouimette ve ark. 2004). Bazı çalışmalar TSSB ve depresyonu olan travma mağdurlarında tedavi başvurusunun yüksek olmasını bedensel hastalığın varlığına bağlamaktadırlar (Marshall ve ark. 1998, Deykin ve ark. 2001), ancak bu konuda bulgular tutarlı değildir. Bu nedenlerle gelecekteki çalışmalarda bedensel hastalıkların değerlendirilmesi ihmal edilmemelidir. Çalışmamızın güçlü yönü, tek tip ve ciddi bir travmaya uğramış büyük bir örneklemde yapılmış olmasıdır. Kessler ve ark. (1999) ile Amaya-Jackson ve ark. (1999) çalışmaları dışındaki çalışmaların çoğu tedavi başvurusu olan örneklemlerde yapılmıştır, bu yüzden de tedaviye hiç başvurmamış olan kişilerle ilgili bilgi vermemektedirler. Travmayı yaşamış kişiler arasından seçilen randomize toplum örneklemi kullanmak bu yanlılığı ortadan kaldırmaktadır. SONUÇ Çalışmamız, depremle ilişkili ruhsal sorun bildiren kişilerin çoğunun tedavi başvurusunda bulunmadığını göstermektedir. Ek olarak, tedavi başvurusunda bulunanlar da yardıma en çok ihtiyacı olanlar değillerdi: tedavi başvurusunu klinik değişkenlerin hiçbiri yordamıyordu. Bu bulgu depreme bağlı ruhsal sorunlar konusunda ciddi derecede karşılanmamış ihtiyaç olduğunu göstermektedir. TSSB ve depresyon ciddi yetiyitimine yolaçtığı ve toplum için de sosyal ve ekonomik yük getirdiği için tedavi başvurusunun arttırılması bu yükü azaltabilir. Bulgular afetlerden sonra hizmeti ihtiyacı olanların ayağına götürmenin önemini göstermektedir; zira ciddi sorunları olan birçok kişi yardım arama konusunda isteksiz, hatta tedavi edilebilir bir sorunu olduğundan habersiz olabilir. Kişiler sorunun farkında olsalar bile, ruhsal olmayan bir yakınma ile tedaviciye başvurmaları ve böylece rutin klinik ortamda ruhsal sorunlarının fark edilmemiş olması da mümkündür (Zimmerman ve Mattia 1999, 2000). Sıkıntısı olan kişiler damgalanma korkusundan, sağlık sistemine güvenmediklerinden dolayı yardım aramıyor veya tedavi sıkıntı verici anıları canlandıracağı için özellikle kaçınıyor olabilirler. Farkındalık kampanyaları ve pratisyen hekimlere yönelik eğitimler son on yılda depresyonun tanınma ve tedavi edilme oranlarını arttırmıştır (Sağduyu ve Özmen 1996). İki büyük depremde 20.000 insanımızı kaybetmiş olmamıza rağmen benzer kampanyalar ruhsal travmalar için yapılmamaktadır. Toplum eğitimi pratisyen hekimler ve diğer sağlık çalışanlarını da içermeli ve travmaya bağlı ruhsal sorunların tedavisinde kendilerine güven duymalarını sağlamayı hedeflemelidir. Örneklemimizin dörtte biri ile beşte biri arasında bir oranda muhtemel TSSB veya depresyonu olduğu düşünüldüğünde, psikotrop kullanma oranları beklenenden düşüktür. Çoğu vakada ilacı yazan bir psikiyatr olmasına rağmen, ruhsal hastalık öyküsü ve şu andaki travmatik stres puanları da psikotrop kullanımını yordamaktaydı. Psikotropların denetimsiz kullanımı tıbbi tehlikelere ve uygun tedavinin gecikmesine yol açabileceği için kötüye kullanım ve antidepresanların gereksiz kullanımı araştırılmalıdır. Sağlık hizmeti kullanımı açısından iki araştırma bölgesi arasındaki farklılıklar sağlık örgütlenmesindeki aksamaya işaret etmektedir. Depremzedelerin ruhsal sorunların tedavisi konusunda pratisyen hekimlerin becerisine ve sır tutma sorumluluğuna güvenmiyor olmaları mümkündür. Bu bulgular temel sağlık hizmetleri personelinin ruh sağlığı hizmetleri konusundaki eğitimlerinin sürekli kılınmasının önemini de göstermektedir. Ülkemizdeki temel sağlık birimleri genellikle başvuruların poliklinik düzeyinde değerlendirildiği yerlerdir ve aşılama kampanyaları dışında hizmeti kişinin ayağına götürme pek uygulanmaz. Hizmetlerin ihtiyacı olanların ayağına götürülmesini sağlayacak şekilde yeniden düzenlenmesi deprem gibi afetlerden sonra oluşacak büyük sağlık sorunlarına cevap vermek için gereklidir. KAYNAKLAR Amaya-Jackson L, Davidson JR, Hughes DC ve ark. (1999) Functional impairment and utilization of services associated with posttraumatic stress in the community. J Trauma Stres, 12: 709-724. Armenian H, Morikawa M, Melkonian A ve ark. (2000) Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: implications for policy. Acta Psychiatr Scand, 102: 58-64. Başbakanlık Kriz Merkezi (1999) Kayıp tablosu. Şubat 11, 2001, http://www.basbakanlik. gov.tr/ krizyonetimmerkezi/depremhasar.htm. Başbakanlık Kriz Merkezi (1999) Basın Bildirisi. Şubat 11, 2001 http://www. Basbakanlik.gov.tr/krizyonetimmerkezi/22aralikbasinbildirisi.htm. Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2001) A Study of the Validity of a Screening Instrument for Traumatic Stress in Earthquake Survivors in Turkey. J Trauma Stress, 14: 491-509. Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2002) Traumatic stress responses in earthquake survivors in Turkey. J Trauma Stress, 15: 269-276. Başoğlu M, Livanou M, Şalcıoğlu E, Kalender D (2003) A brief behavioural treatment of chronic posttraumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychol Med, 33: 647-654. Başoğlu M, Kılıç C, Şalcıoğlu E, Livanou M (2004) Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder and Major Depression in Earthquake Survivors in Turkey: Two Epidemiological Studies. J Trauma Stres, 17: 133-141. Blake DD, Weathers FW, Nagy LM ve ark. (1996) Clinician Administered PTSD Scale for DSM-IV-Current and Lifetime Diagnostic Version. National Center for Posttraumatic Stress Disorder. Behavioral Science Division, VA Medical Center, Boston. Bleich A, Koslowsky M, Dolev A, Lerer B (1997) Post-traumatic stress disorder and depression. An analysis of comorbidity. Br J Psychiatry, 170: 479-82. Boscarino JA, Galea S, Adams RE ve ark. (2004) Mental Health Service and Medication Use in New York City After the September 11, 2001, Terrorist Attack. Psychiatr Serv, 55: 274-83. Breslau N, Davis GC (1992) Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity. ** J Psychiatry, 149: 671?675. Calhoun PS, Bosworth HB, Grambow SC ve ark. (2002) Medical Service Utilization by Veterans Seeking Help for Posttraumatic Stress Disorder ** J Psychiatry, 159:2081-2086. Carr VJ, Lewin TJ, Webster RA ve ark. (1997) Psychosocial sequelae of the 1989 Newcastle earthquake: II. Exposure and morbidity profiles during the first 2 years post-disaster. Psychol Med, 27: 167-178. Deykin E, Keane TM, Kaloupek D ve ark. (2001) Posttraumatic Stress Disorder and the Use of Health Services. Psychosom Med, 63:835-841. THE ESEMeD/MHEDEA2000 INVESTIGATORS (2004) Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand, 109 (Suppl.420): 38?46. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1996) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders-Non-patient edition. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute. Freedy JR, Addy CL, Kilpatrick DG ve ark. (1995) Disasters' impact upon adults & adolescents. Final report for National Institute of Mental Health, Grant no. RO1 MH47508. Submitted to Department of Health and Human Services Public Health Service. Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS ve ark. (1994) Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. ** J Psychiatry, 151: 895-901. Goenjian AK, Steinberg **, Najarian NM ve ark. (2000) Prospective study of posttraumatic stress, anxiety and depressive reactions after earthquake and political violence. ** J Psychiatry, 157: 911-916. Goldberg DP, Huxley P (1992) Common Mental Disorders: A Bio-social model. London, New York: Tavistock/Routlege. Hankin CS, Spiro A, Miller DR, Kazis L (1999) Mental Disorders and Mental Health Treatment Among U.S. Department of Veterans Affairs Outpatients: The Veterans Health Study. ** J Psychiatry, 156:1924-1930. Kessler RC, Shanyang Z, Katz SJ ve ark. (1999) Past-year use of outpatient services for psychiatric problems in the national comorbidity survey. ** J Psychiatry, 156: 115-123. Kessler RC (2000) Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry, 61 (supp 5): 4-12. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Nelson CB (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52:1048-1060. Kimerling R, Calhoun KS (1994) Somatic symptoms, social support, and treatment seeking among sexual assault victims. J Consult Clin Psychol, 62:333-340. Kılıç C (1998) Erişkin nüfusla ilgili sonuçlar: Türkiye Ruh Sağlığı Profili: anarapor. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, Keçeci M, Şimşek Z. Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara. Kılıç C, Rezaki M, Üstün TB, Gater R (1994) Pathways to Psychiatric Care in Ankara. Soc Psychiatr Psychiatr Epidem, 29: 131-136. Kılıç C, Ulusoy M (2003) Psychological effects of the November 1999 earthquake in Turkey: an epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 108: 232-8. Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA ve ark. (1990) Trauma and the Vietnam War generation. New York: Brunner/Mazel. Kuo CJ, Tang HS, Tsay CJ ve ark. (2003) Prevalence of Psychiatric Disorders Among Bereaved Survivors of a Disastrous Earthquake in Taiwan. Psychiatr Serv, 54: 249?251. Lai TJ, Chang CM, Connor KM ve ark. (2004) Full and partial PTSD among earthquake survivors in rural Taiwan. J Psychiatr Res, 38: 313?322. Livanou M, Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Kalender D (2002) Traumatic Stress Responses in Treatment-Seeking Earthquake Survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis, 190: 816-823. Maj M, Starace F, Crepet P ve ark. (1989) Prevalence of psychiatric disorders among subjects exposed to natural disaster. Acta Psychiatr Scand, 79: 544-549. Marshall RP, Jorm AF, Grayson DA, O'Toole BI (1998) Posttraumatic Stress Disorder and Other Predictors of Health Care Consumption by Vietnam Veterans. Psychiatr Serv, 49:1609-1611. Norris FH, Kaniasty KZ, Scheer DA ve ark. (1990) Use of mental health services among victims of crime: frequency, correlates and subsequent recovery. J Consult Clin Psychol, 58: 538-547. North CS, Nixon SJ, Shariat S ve ark. (1999) Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing. JAMA, 282: 755-762. Ouimette P, Cronkite R, Henson BR ve ark. (2004) Posttraumatic Stress Disorder and Health Status Among Female and Male Medical Patients. J Trauma Stres, 17: 1?9. Papadatos Y, Nikou K, Potamianos G ve ark. (1990) Evaluation of psychiatric morbidity following an earthquake. Int J Soc Psychiatry, 36: 131-136. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU (2000) Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand, 101: 46-59. Priebe S, Ismaili S (1997) Long-Term Mental Sequelae of Torture in Iran-Who Seeks Treatment? J Nerv Ment Dis, 185:74-77. Sharan P, Chaudhary G, Kavathekar SA, Saxena S (1996) Preliminary report of psychiatric disorders in survivors of a severe earthquake. ** J Psychiatry, 153: 556-558. Switzer GE, Dew MA, Thompson K ve ark. (1999) Posttraumatic stress disorder and service utilization among urban mental health center clients. J Trauma Stres, 12: 25-39. Sağduyu A, Özmen E (1996) Mental Illness in General Health Care: Primary Care Physician's Psychiatric Diagnoses, Treatments, and Effects of Training Program. Turkish Journal of Psychiatry, 7: 176-184. Schnurr PP, Spiro A, Paris AH ve ark. (2000) Physician-Diagnosed Medical Disorders in Relation to PTSD Symptoms in Older Male Military Veterans. Health Psychol, 19: 91-97. Schwarz ED, Kowalski JM (1992) Malignant memories. Reluctance to utilize mental health services after a disaster. J Nerv Ment Dis, 180: 767-72. Şalcıoğlu E, Başoğlu M, Livanou M ve ark. (2003) Long-term psychological outcome in non-treatment-seeking earthquake survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis, 191: 154-160. Webster RA, Mcdonald R, Lewin TJ, Carr VJ (1995) Effects of a natural disaster on immigrants and host populations. J Nerv Ment Dis, 183: 390-397. Yang YK, Yeh TL, Chen CC ve ark. (2003) Psychiatric morbidity and posttraumatic symptoms among earthquake victims in primary care clinics. Gen Hosp Psychiatry, 25: 253?261. Zimmerman M, Mattia JI (1999) Is Posttraumatic Stress Disorder Underdiagnosed in Routine Clinical Settings? J Nerv Ment Dis, 187: 420-428. Zimmerman M, Mattia JI (2000) Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatr Serv, 51: 1299-1304. |
| Saat: 02:02 |
©2005 - 2024, MsXLabs - MaviKaranlık