İkili Test (11-14 testi) ve fetal ense kalınlığı
Her hamile kadın karnında kromozomal bozukluk taşıyan bir
bebek taşıma riski ile karşı karşıyadır. Herhangi bir
inceleme yapmadan bu riski kabaca tahmin etmeye çalışırken
bazı parametreler göz önüne alınır.
Anne yaşı
Anne
adayının yaşı arttıkça bebekte kromozom bozukluğu
görülme riski artar.
Gebelik yaşı
Bebekte
kromozom bozukluğu görülme riski ilerleyen gebelik
yaşı ile birlikte artar. Anomalili bebeklerin çok
büyük bir kısmında gebeliğin erken dönemlerinde
düşük olur.
Önceki hamileliklerde anomalili bebek öyküsü
Daha önceki
hamilelikte kromozom bozukluğuna sahip bir bebek olması
şimdiki gebelikte anne yaşına göre hesaplanan riskte
artışa neden olur.
Kromozomal anomaliye sahip bebekleri daha doğmadan anne
karnında tespit edebilmek gebelik takibi ile uğraşan
jinekologların en büyük hayallerinden biridir. Bu hayal tarama
testlerinin gelişmesi ile kısmen gerçekleşmiştir.
Yıllar içerisinde bu testlerin giderek yaygınlaşması ve
yeni testlerin ortaya çıkması oldukça sevindiricidir.
1970'lerin sonlarına doğru alfa fetoprotein taramasının
nöral tüp defektlerinin taranması amacıyla kullanıma
girmesini takiben 1980'li yılların sonunda aynı testin Down
sendromunun taranmasında da işe yarayabileceği fikri oluştu.
Zaman içinde alfa fetoproteinle birlikte diğer bazı testlerin
birarada değerlendirilmesinin Down sendromunun saptanmasında
daha etkili olduğu fark edildi ve üçlü test fikri ortaya
atıldı. Dahası üçlü testin sadece Down sendromu değil
Trizomi 18 adı verilen bir başka kromozom anomalisi
açısından da yüksek risk altındaki kadınları belirlediği
fark edildi. Tüm dünyada yapılan birçok çalışma üçlü
testin Down Sendromlu bebeklerin %60-70'ini hamileliğin
ortalarında saptayabildiğini ortaya koydu. Ancak bilim
adamları bunlarla yetinmedi. Amaç daha erken dönemde anomalili
bebekleri tespit etmek ve bu gebelikleri sonlandırmak olduğu
için çalışmalar, anomali riskini daha erken dönemde ve daha
yüksek duyarlılıkla saptayabilecek testlerin geliştirilmesine
yöneltildi. Bu çalışmaların sonucunda ikili test ya da ilk
trimester tarama testi adı verilen kavram ortaya atıldı.
İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ
NEDİR?
11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi
Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye
sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya
yönelik bir tarama testidir. Tüm tarama testlerinde olduğu
gibi bu test de tanı koydurmaz. Sadece hastalık açısından
yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde
kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını
sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi
bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin
düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu
garanti etmez.
İlk trimester tarama testinin üçlü test ile
karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır.
Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması
sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve
risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Dahası
duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down
sendromu ile trizomi 18 olgularının %90'ının tanımasına
yardımcı olur.
11-14 TESTİ NASIL YAPILIR?
11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada
değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar:
- Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın
kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense
kalınlığı) - Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan beta-hCG'nin
serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A
(gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated
plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin
ölçülmesidir
Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında
duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde
başarı şansı %90'a kadar çıkmaktadır.
FETAL ENSE KALINLIĞI
Fetal ense kalınlığı,
ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli
olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir.
Terimin ingilizcedeki orijinal şekli "nuchal
translucency"dir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense
kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14.
haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir.
Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk
oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.
Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik
haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu
başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı
bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Değişik araştırmalarda
sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının
ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %40-70'inin
saptanabildiği ortaya konmuştur. Ancak bu bebeklerin
annelerinin, ileri yaş gebelikleri ya da daha önceki
gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni
ile incelemeye alınan zaten yüksek riski gebeler olduğu
akılda tutulmalıdır.
Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar
ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında
yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı
kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında
ortaya çıkan farklılıklardır. Ek olarak artmış fetal
kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir
süre sağlanamamıştır. Fetal ense kalınlığı
ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması
gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı
kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri
sürülmüştür.
Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre
gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo
uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3
milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı
olarak kabul edilmektedir.
Transvajinal ultrasonografide fetal ense kalınlığı ölçümü
Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde
artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının
diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe
ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe
ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı
ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan
bebeklerin %50-90'ında kalp ve büyük damarlarda da anomali
olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen
ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik
eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri
sürülmüştür.
Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği
durumlar şunlardır:
- Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi
21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0) - Kalp anomalileri
- Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
- Böbrek anomalileri
- Karın duvarı anomalileri (omfalosel)
- Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan
sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu,
Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri
Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal
bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına
kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pekçok anomalili
gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne
alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan
koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük
riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının
normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında
villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin
görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir
bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek
olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha
ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem
de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi
öçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler
milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak
bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden
olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense
ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir.
Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski
arasındaki ilişki şu şekildedir.
Fetal ense kalınlığı
(milimetre)Trizomi 13, 18
veya 21
görülme riski
(%)36431549648771854950
PAPP-A ve SERBEST beta-hCG
TESTİ
PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG
ise yine sadece gebelikte salgılanan bir hormonudur. Bu kimyasal
maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde
olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip
bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest beta-hCG
düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin
11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki
kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir
ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına
fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı
olma şansı çok daha yüksektir.
Normal bir ikili test raporu
Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki
kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test
negatif olarak kabul edilir. Riskin daha yüksek çıkması
durumunda ise pozitif testten söz edilir.
Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler
sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum
söz konusudur. Tam tersi şekilde testin normal risk
gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise
hatalı negatif olarak tanımlanır.
İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve
hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir.
Anomaliyi
yakalama oranı (%)Hatalı
pozitif oranı
(%)DOWN SENDROMU
serbest hCG + PAPP-A
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı
74
91
5
5TRİZOMİ 18
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı
96
1.1
Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de
pekçok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002'de yayınlanan
bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG'nin daha yüksek
olabildiğini ortaya koymuştur.
İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde
tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003
yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir
araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve
Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu
kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir.
Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18
olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan
kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir.
Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir
kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek
duyulmaktadır.
POZİTİF TEST VARLIĞINDA NE YAPILMALIDIR?
İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom
bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o
bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri
tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile
kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi
ve amniyosentezdir. Sizin için hangi testin uygun olacağına
doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.
NEGATİF TEST NE ANLAMA GELİR?
Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması
bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez. Sadece
genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile
kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını
gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları
açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından
bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda
üçlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp
defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile
saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci
trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı
ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren
görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz
bir fikir birliği oluşmamıştır.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG)
doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması
durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile
birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı
koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni
tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya
da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan
ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi
açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha
fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.
Kaynak: mumcu.com 
