Adli Otopsiler ve Adli Patoloji

Adli Otopsi ve Adli Patoloji

ÖLÜM

Gelişen teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur.

Bugün dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif bir olaydır.
Yasalarda sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene etmelidir.

Dolaşım Sistemi Muayenesi:

Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Solunum Sistemi Muayenesi:

Dikkatlice toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.

Cesetlerin Su Kaybı:

Ceset bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır

Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler:

Kalp durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.

Otoliz:

Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak
Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Kadeverik Spazm: Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.

Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):

Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır (Resim 6). Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir.
Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.

Açık Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:

Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur. Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma başlamaktadır.

Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir.

Ölüm nedeni:

Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır.

Pütrefaksiyonda Temel Doku Değişiklikleri

Renk değişiklikleri:

Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.

Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.

Pütrefaksiyonun Evreleri:

I. Evre;

Cildin rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
Ciltte duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
Karın, tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır
Avuç içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
Karın, göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
Tüm iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
Çoğu organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
Sonunda karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.

II. Evre

Karın patlayınca karın ve toraks çöker
Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünürler.
Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.

III. Evre

Karaciğer ayırdedilemez hale gelir.
Kaslar ayrılmaya başlar.

IV. Evre

Cinsiyet dıştan ayırdedilemez.
Deri, yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
Eklemler ayrılmaya başlar.
Uterus hala ayırdedilebilir tek organdır.

Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder.

BAKINIZ
Otopsi Nedir?
Adli Tıp Teknikeri

MsXLabs Üye Girişi