Saponifikasyon (Sabunlaşma):
Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür
Mumifikasyon (mumyalaşma):
Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir.
Maserasyon (salamuralaşma):
Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır
Göz değişiklikleri:
Önceki hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara bağlıdır.
Olay yeri keşfi bulguları; En sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi bulgular.
Otopsi bulguları;Tartışmalıdır.
Mide içeriği; Tartışmalıdır.
Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayini:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları
Postmortem pütrefaksiyon; Bazı yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana geldiğini bildirmektedirler.
Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları 36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.
Epidermolysis;
Ölümden 4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.
Kurtlanma;
Canlıların enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.
UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayini:
Bu dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür.
Bu değişiklikler;
1.Saponifikasyon,
2.Mumifikasyon,
3.Skeletinizasyondur.
Tüm bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
DEFİN RUHSATI
Bir hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o zaman durum Cumhuriyet Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden önce kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi tanıyanlardan dikkatli bir anamnez alınır. Kişinin önceden geçirdiği hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet ve bulgular, eğer hekim kontrolünde ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge veya görüşmelerden yararlanılarak mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden geçirilmiş ciddi bir travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim araçlarından yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
ADLİ ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir. Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü muayenesi yapmak amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim cesedin muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim etmek durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli ölü muayenesi cesedin bulunduğu ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek bazı bulguları görebilme şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma bulguları gözden geçirilmelidir.
OTOPSİ KARARI
Adli tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir.
Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Bu aktarılanların ışığında otopsinin amacı;
1-Ölüm nedenini saptamak,
2-Ölüm mekanizmasını saptamak,
3-Ölümün orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak,
4-Ölüme etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir.
ADLİ OTOPSİ
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile iki hekim tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına hazırlık tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından müsaade olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.
CMUK. Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça otopsiden önce ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara gösterilerek, bilgilerine müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir sanık varsa ölü tanınmak üzere ona da gösterilir”. denmektedir.
TCK 451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden olmuşsa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen, durumu ağırlaştırıcı faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam cezası yerine enaz 15 yıl, müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine 10 yıl hapis cezası verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de aynı şartların öldürme kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceğinden bahsetmektedir.
Ceza yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin bu olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması gerekmektedir. Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir.
VI-POSTMORTEM MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI
Bir hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında kendi sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek önlemleri alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu iş için ya da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu olanakların bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği, aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir yükseklik bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere organ ve vücut sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca otopsi yapılan yeri ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve otopsi sonrası temizlenmek üzere dezenfektan bir solüsyon mutlaka bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim yanında otopside giymek üzere otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek galoş ya da kısa konçlu lastik çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu lastikli, arkadan bağlanır ve ayak bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır. Önlüğün üzerine önde bedenin tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba önlük giymelidir. Otopside kullanılan bu giysiler özel bir torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce soğuk suda yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim tarafından denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli, eldivenin bilek bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve özelliklerini hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır. Ancak, dayanaksız olması ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı düşünülmeli, otopsi yaparken sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar başarılamıyorsa uygun numaralı kalın plastik eldiven kullanılabilir. Otopside kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır.
VII-OTOPSİDE ENFEKSİYON HASTALIKLARINDAN KORUNMA
Otopsi salonuna giren her ceset üzerinde yapılan işlemler; Hepatitis virüsleri, Jakob-Creutzfeldt, tüberküloz, slow virus, lejyoner hastalığı, antraks, tetanoz, kuduz, meningokok, streptokok ve benzeri bulaşıcı hastalıklar, HIV enfeksiyonları ve bu hastalarda rastlanan fırsatçı enfeksiyonlar açısından bulaşma riski taşımaktadır. Özellikle henüz geniş taramaların gerçekleştirilemediği ülkelerde yapılan otopsiler, bu açıdan ciddiye alınması gereken boyutlarda risk oluşturmaktadır. Kaldı ki diğer hastalıklardan birinden öldüğü düşünülen ya da adli amaçlarla otopsi yapılan bazı olgularda tanı ancak postmortem konulabilmektedir. Bu nedenle otopsi salonu her zaman infeksiyon kaynağı olma özelliğindedir. Kaynaklarda otopsiden kontaminasyon sonucu hayatlarını kaybeden bir çok değerli meslektaşımızın adına rastlanmaktadır.
Burada bulaşma riski yüksek hastalıklardan ölenlere otopsi yapılırken önerilen protokoller ana hatları ile aktarılmaya çalışılmıştır. Ancak bu yöntemlerin her olguya uygulanabilmesi, gelişmiş ülkelerde dahi parasal açıdan ve diğer nedenlerle pratik bulunmamaktadır.
OTOPSİ EKİBİNDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA GÖREVLENDİRİLECEK PERSONELLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-İmmünsüpresyon tedavisinde veya immun yetmezliği olanlar,
2-Hamileler,
3-Açık yarası bulunanlar,
4-Bulaşıcı hastalıklar ve bulaşma yolları ile ilgili eğitimden geçmemiş personel BU İŞLERDE ÇALIŞTIRILMAMALIDIR.
OTOPSİ SALONU İLE İLGİLİ ÖNERİLER
- Otopsi salonlarının zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmalı, aydınlatma ve havalandırması iyi olmalıdır.
- Herkesin kolaylıkla giremeyeceği bir konumda olmalıdır.
- Otopsi salonu kapısına mutlaka bir uyarı yazısı yazılmalıdır.
- Otopsi salonuna en az sayıda elemanın girmesine özen gösterilmelidir.
- Özel giysiler giyilmeden salona girilmesi önlenmelidir.
- Otopsi salonunda; yalnızca disseksiyon için gerekli araçlar, organ ve vücut sıvısı kapları, mikrobiyolojik örnekleme ortamları bulunmalıdır.
- Enstrümanların dezenfeksiyonu için %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilüsyonunda taze sıvı bulundurulmalıdır.
- Bazı enstrümanların yapısına göre dezenfeksiyon için gluteraldehid solüsyonu bulundurulmalıdır.
- Organların fiksasyonu için en az 120 litre %10'luk formalin solüsyonu bulundurulmalıdır.
- Tüm kaplar ve örnekleme gereçleri, önceden yıkanabilir özellikte etiketler ile etiketlenmeli ve mutlaka üzerlerine uyarma işareti konmalıdır.
OTOPSİDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA KULLANILMASI ÖNERİLEN GİYSİLER
- Cerrahi gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük,
- Uzun bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven,
- Saçları tamamen kapatan kep,
- Maske,
- Koruyucu gözlük,
- Su geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf, KULLANILMALIDIR.
Son düzenleyen Safi; 23 Temmuz 2016 21:29
