DİSSEKSİYON SONRASI YAPILACAK İŞLER İLE İLGİLİ ÖNERİLER

1. Alınan organlara ait kaplar NaOCl ile yıkanmalıdır.
2. Tüm enstrümanlar, aspiratör ve kapları NaOCl veya önerilen diğer bir dezenfektanla yıkanmalı ve ondan sonra sterilizasyona gönderilmelidir.
3. Giysiler ve atılacak diğer materyal 2 kat torbaya konup izolasyon sağlanmalı, tercihen yakılmak suretiyle bertaraf edilmelidir.
4. Otopsi salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik deterjanı, daha sonra NaOCl ile yıkanmalıdır.
5. Otopsi sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.

Otopsi sırasında eldiven yırtılması, ya da herhangi bir şekilde ellerin yaralanması halinde; eldivenlerin hemen çıkarılıp o bölgenin su ve sabunla yıkanarak serbestçe kanamaya bırakılması, daha sonra dezenfeksiyon yıkama solüsyonu ile yıkanması önerilmektedir. Otopsi sırasında kan ya da diğer vücut sıvılarının göze ya da ağıza, burun deliklerine sıçraması halinde de bu bölgelerin serum fizyolojik ile yıkanması önerilmektedir. Eğer mümkünse bu tür durumların hastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, sağlık personelinin sağlık kontrolü açısından yararlı bulunmaktadır.

VIII- POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK İŞLEMLER

• Adli tahkikat dikkatlice dinlenir.
• Ölmeden önce tedavi gören kişilerin hasta dosyası incelenir (tüm muayene bulguları, laboratuvar bulguları, ön tanılar ya da epikriz, filmler, tedavi şeması).
• Bunlar yoksa ayrıntılı bir şekilde kişinin yakınlarından anamnez alınır.
• Giysilerin muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler üzerinde var olabilecek deliller nedeniyle üzerinde bir işlem yapılmadan, kuru bir ortam sağlanarak Savcılığa teslim edilmeli, üzerinde yapılabilecek araştırmalar (ö: ateşli silah yaralanmalarında atış artıkları gibi...) vurgulanmalıdır.

Dış Muayene:

Bir cesedin dış muayenesi sırasında mutlaka dikkat edilip gözden geçirilerek not edilmesi gerekenler aşağıda sıralanmıştır.

• Cesedin boyu, genel vücut yapısı, kişiyi tanıtıcı genel özellikler (saç rengi, tipi, varsa sakal, bıyık vb..)
• Yaş (eğer resmi kayıtlar bulunmuyorsa tahmini bir yaş periyodu)
• Şahsı tanıtıcı, ona has özellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital malformasyonlar, tatuaj vb.)
• Postmortem değişikliklerin meydana gelip gelmediği, şiddeti.
• Tedavi amacıyla yapılmış girişimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonları, cut-down, enjeksiyon izi vb.)
• Saptanan taze lezyonlar. Bir lezyon saptandığında mutlaka önce lokalizasyonu anatomik olarak belirtilmeli, sonra lezyonun tipine göre ölçülmesi gereken boyutları belirtilmeli, daha sonra da lezyonun özellikleri tanımlanmalıdır.-Dış muayenede taze özellikte herhangi bir lezyon saptanmadığında bu durum bir cümle ile mutlaka belirtilmelidir. (Dış muayenede herhangi bir travmatik lezyona, kesici-delici, batıcı alet, ateşli silah yarasına rastlanmadı... gibi).
• Perine muayene edilmeli, bulgu saptanmadığında perinenin normal olduğu belirtilmelidir.
• Kadın cesetlerinde genital muayene yapılarak kızlık zarı sağlam, eski yırtıklı ya da taze yırtıklı biçiminde varsa diğer travmatik bulgularla birlikte raporda belirtilmelidir. Birçok adli olgunun adli tahkikatında başlangıçta bu muayeneler ve bulguların gerekliliği ile ilgili herhangi bir kayıt olmadığı halde otopsi tamamlanıp raporu hazırlandıktan sonra ek soru ile yeni iddiaları aydınlatmak üzere Savcılıklarca ek mütalaa istenmektedir.
• Cinsel saldırı iddiası olan olgularda otopsiden önce standart teknikle en az 3-4 lama vaginal smear alınmalı, teknik olanakların yeterli olmadığı durumlarda lamlar bir süre açık havada kurutulmalı, daha sonra %50 eter, %50 alkol solüsyonuna konarak sperm aranması için laboratuvarlara gönderilmek üzere C. Savcısına teslim edilmelidir.
• Erkek cesetlerin sünnetli olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır. Anal bölge muayenesi atlanmamalıdır.
• İntrauterin ölümlerde ve yeni doğan ölümlerinde;

Dış muayenede kilo, boy, oturma yüksekliği, kafa, göğüs ve karın çevresi, kraniyal çaplar (bitemporal, mento-oksipital, fronto-oksipital) ve ayak taban uzunluğu ölçülmelidir. Fontanellerin durumu, saç ve tırnak uzunluğu ölçülmeli, derinin durumu, göbeğin konumu belirtilmelidir. Bu vakalarda varsa plasenta da ayrıntılı bir şekilde muayene edilmelidir. Plasentanın ağırlığı, çapı, kalınlığı ölçülmeli, kotiledonları ve zarları muayene edilmelidir.

IX- ADLİ OTOPSİ TEKNİĞİ

Otopside vücut boşluklarının açılması, sistem ve organların muayene ve diseksiyonunda çeşitli teknikler kullanılabilir. Ayrıca olgunun bazı özelliklerine göre de farklı diseksiyon teknikleri geliştirilmiştir ve kullanılmaktadır.

Adlİ Olgunun Özellİklerİne Göre Dİseksİyon Öncesİnde Cesette YapIlmasI Gerekenler

Ateşli silahla yaralanıp ölenlerde;
Bu tür olgularda dış muayenede mermi çekirdeği giriş ve çıkış yaraları ayırd edilmeye çalışılmalı, atış mesafesi hakkında fikir verebilecek nitelikteki giriş yarası bulguları dikkatlice araştırılarak saptananlar not edilmelidir. Kişinin her iki eli barut ve is yönünden çıplak gözle dikkatlice incelenmeli her iki elden parafin kalıbı alınarak atış artıklarının araştırılması sağlanmalıdır. Bu işlemlerden sonra vücuda giren ancak vücuttan çıkmamış ciltaltında kalan saçma tanesi, mermi ve mermiye ait gömlek ya da benzeri metal bir partikülün varlığını araştırmak amacıyla mutlaka cesedin tüm yüzeyleri sıvazlanarak araştırılmalıdır. Karşılaşılan cisimlerin insizyon yapılarak alınması sırasında varolan herhangi bir yaranın bütünlüğünün bozulmamasına özen gösterilmeli, ayrıca cismin üzerinde ilave çizikler oluşturmayacak şekilde partiküle yakın ancak tam üzerine gelmeyecek bir insizyon yapılmalı ve ondan sonra yumuşak dokulardan bu partikül alınmalıdır. Aşağıda anlatılacak tekniğin uygulanması sırasında mutlaka mermi çekirdeği ya da saçma tanesinin vücut içinde seyrettiği yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tür lezyonların bu trajeyi izleyen mermi çekirdeği tarafından meydana geldiği not edilmelidir. Ayrıca bu yöntem vücut içinde kalan suç delili olması nedeni ile mutlaka otopsi sırasında çıkarılması gereken mermi çekirdeklerinin daha kolay bulunmasına da yardımcı olacaktır. Vücut içinden ya da muayene sırasında kişinin giysileri arasından bulunarak çıkarılan mermi çekirdekleri ve saçma taneleri ile mermi çekirdeklerine ait kılıf ya da parçacıklar, av tüfeği fişeklerine ait tapa gibi cisimler bulundukları yerlere göre numaralanarak tüm bu bilgilerin aktarıldığı bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir.

Kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici aletlerle yaralanıp ölenlerde;
Dış muayenede lokalizasyonları, boyutları ve özellikleri tanımlandıktan sonra yaraların özellikleri ve vücut boşluklarına uzanan trajeleri bozulmadan diseksiyon sırasında dikkatlice bu trajeler takip edilmeli, hangi alet darbelerinin hangi organlarda ne tür lezyonlar meydana getirmiş olduğu ayrıntılı bir şekilde not edilmelidir. Vücut içinde bazen bu aletlere ait parçalar kalabilir, bunlar da özellikleri tanımlanarak suç delili olması nedeni ile bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir. Bu konularla ilgili ayrıntılı bilgi konularında aktarılmıştır.

Boyun bölgesinde ip izi ya da başka travmatik bulguların bulunduğu olgular;
Bazı klasik kaynaklar bu tür olgularda öncelikle kraniyal bölgenin diseke edilmesini, daha sonra boyun diseksiyonuna geçilmesini önermektedir. Ancak kraniyal kemiklerin basit el testeresi ile diseksiyonu sırasında boyun bölgesinin iç organlarında artefaktlara neden olunabilir. Bu nedenle bu tür olgularda otopsiye boyun diseksiyonu ile başlamakta yarar vardır.

Künt travma ile yaralanıp ölenlerde;
Yaraların içinde ya da zemininde yabancı cisim varlığı dikkatlice araştırılmalı bulunanlar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Her bir yaranın iç boşluklarla ilişkisi diseksiyonda dikkatlice araştırılmalı, iç organ lezyonları ve onlarla ilişkilendirilebilen yaralar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır.

Trafik kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde;
Adli problemlerin çözümlenmesi sağlıklı verilerle gerçekleşebilir. Sağlıklı veriler ise ancak multidisipliner ekip çalışması ile elde edilebilir. Bu tür ölümlerin aydınlatılmasında adli bilimlerin çeşitli dallarında yetişmiş elemanların bilgilerine gereksinim vardır. Hekimlerin trafik kazalarının yalnızca bir boyutunu araştırıp değerlendirebileceği açıktır. Ölümle sonuçlanan trafik kazalarında ölüm nedeninin saptanması, ölüm üzerinde etkili olabilecek faktörlerin araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar incelemeleri ile mümkün olabilecektir. Oysa ülkemizde trafik kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde yalnızca dış muayene bulguları ile yetinilerek spekülatif değerlendirmelerle ölüm nedeninin saptanabileceği görüşü ve uygulaması yaygındır. Bu görüşü ileri süren uygulamacılar bu yöntemleri seçmelerinde rolü olan çeşitli nedenler ileri sürmektedirler. Oysa adli otopsiye en çok gereksinim duyulacak ölümler, trafik kazalarında yaralanmaya bağlanan ölümlerdir.

Günlük uygulamalarımızda karşımıza bu konu ile ilgili çok çeşitli problemler çıkmaktadır. Bunlar;

1. Kişinin varolan hastalığı nedeniyle kazaya neden olması,
2. Kişinin varolan hastalığının ölümü kolaylaştırıcı rol oynadığı iddiaları,
3. Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğinin ya da özensiz taşınmasının ölümde rolü olduğu iddiaları,
4. Yaralının tedavi kurumuna geç taşınmasının ölümün gerçekleşmesinde rolü olduğu iddiaları,
5. Tedavi kurumunun geçikmiş tıbbi girişim ya da yetersiz tıbbi girişimler nedeniyle ölümde sorumluluğu olduğu iddiaları,
6. Kişinin başka nedenlerle ölüp cesedinin trafik kazasının gerçekleştiği yerde bulunduğu iddiaları,
7. Kişinin çeşitli kimyasalların etkisinde olması (alkol, uyutucu, uyuşturucu madde gibi),
8. Trafik kazası sonucu kişinin künt travmaya ilaveten boğucu, öldürücü gazları inhale etmiş olması,
9. Olay sırasında ortaya çıkan yangının ölümde önemli rol oynadığı iddiası,
10. Kişinin kimliğinin bilinmemesi ve saptanmasının zor olduğu koşulda bir cesedin bulunması v.b. sorunlardır.

Eldeki yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar bazı spekülatif ve çoğu da sağlıksız yorumlarla çözümlenmeye çalışılmaktadır. Hekimler trafik kazası sonucu meydana geldiği iddia edilen ölümlerde mutlaka otopsi yapılması yönünde uluslararası görüşün ülkemizde de yaygınlaşmasını sağlamalıdır.

Trafik kazasında meydana gelen ölümlerde karşılaştığımız sorunları bir sisteme oturtmak için bunlara etkili faktörlerin ana başlıklarını sınıflandırmamız gerekmektedir.
1. Yaralı kişi ya da ölen kaza anında ne konumdadır? Yaya, sürücü, yolcu.
2. Kazanın gerçekleştiği aracın türü nedir? Bisiklet, motorsuz diğer taşıma araçları, motorsiklet, özel binek aracı, iş makinası ya da aracı, kitle taşıma aracı; otobüs ve türleri, tren, metro v.b. ,
3. Ölüm nerede gerçekleşmiştir? olay anında; araç içinde, araç dışında, sağlık kurumuna taşınırken, sağlık kurumuna ulaştığı sırada, sağlık kurumunda tıbbi tedavi alırken, sağlık kurumundan taburcu edildikten sonra.
4. Ölenin ya da yaralının bilinen bir hastalığı var mıdır?
5. Ölen ya da yaralı daha önce başka bir travmaya uğramış mıdır?
6. Gerçekleşen kazanın iş kazası niteliği var mıdır?

Yukarıda sayılan koşullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun yapılacak işlemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri keşfi, adli ölü muayenesi ve adli otopsi olmalıdır.

Muayeneler sırasında saptanan yaraların hepsi en dıştan başlamak koşuluyla ulaşılabilen noktaya kadar kat kat incelenip tanımlanmalıdır. Bazen dış yüzeyde hiçbir değişiklik saptanmadığı halde iç organlarda ciddi, öldürücü lezyonlar saptanabilir. Dış muayenede ağır görülen bazı lezyonların ölüm üzerine etkili olmaması, önemsenmeyen basit bir lezyonun diseksiyonda tek başına öldürücü nitelikte bir zarar meydana getirdiğini saptamak mümkündür. Yukarıda aktarılan basamaklar gerçekleştirildiğinde; yara reaksiyonları, travmanın erken ve geç komplikasyonları, kişide varolan hastalıkların travmanın meydana gelişindeki rolü, ya da bu hastalıkların ölümün gerçekleşmesindeki rolü, alkol, uyutucu ve uyuşturucu maddelerin kazada ve ölümdeki rolü, yaralının taşınma, tanı ve tedavisinde sağlık kurumlarının sorumluluğu ve ölümde rolü olup olmadığı sorunlarını, kimliği bilinmeyen ya da şüpheli olanların kimliklerinin saptanması, olayın gerçek orijini, ölümün kesin nedeni ve mekanizmasını sağlıklı verilere dayandırarak saptamak çoğu olguda mümkün olacaktır.

Dİseksİyon İşlemİ

Baş;

Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden önde kaş hizasına arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile dura da takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi, önde frontal loplar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir.

Bir bistüri yardımı ile optik kiazmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri ile meduller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden bütünlükleri bozulmadan kranial boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraiyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımı ile kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapı da yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.

Ağız, boğaz ve boyun bölgesi;

Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cild ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirilmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat çekiştirilmeden bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir, ve yukarıdan aşağıya doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisten ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi takdirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.

Toraks;

Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasında sırayla kesilir, yukarıda sternoklaviküler eklem bir bıçak yardımı ile açılır, sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten bu bölgedeki organların yapısı komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters "Y" şeklinde kesilerek boşluğu perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir.

Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisten uzaklaştırılır, diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir, Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis, ve üst solunum yollarından aşağıya doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larinks, ana bronş, bronş bifurkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesten ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması önerilmektedir, ancak deneyimsiz kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak ile yapması daha kolaydır. Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hiyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır, arterin duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlülüğünün bozulmaması gerekmektedir.

Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Bu diseksiyonda önce vena kava inferior ile vena kava superior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatrial septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventriküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makası dayayarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apeksten kaideye doğru 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek, endokard, miyokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir.

Karın;

Median insizyonla açılmış olan karın boşluğunun muayenesinde hiç bir enstrümanı sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, barsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitoneal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas duodenumla ile birlikte çıkarılır. Duodenum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesi ile birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek kalın barsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir, abdominal aorta ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra sürrenaller ve her iki böbrek çevre yumuşak dokularından ayrılarak çıkarılır.

Böbreklerin çevresindeki yumuşak dokular temizlenir, tartılır, hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın otopsilerinde iç genital organlar her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzleri muayene edilir.

Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince barsaklar tercihan bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezanter, tüm duvarlarının katları ve barsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ve çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan kalan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak cilt insizyonları dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.

Hİstopatolojİk İnceleme İçİn Organ Örneğİ Alma Teknİğİ

BEYİN: Beyin konveksitesi ve bazali dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.
BEYİNCİK: Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.
BEYİN SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.
LARİNKS: Çocuk otopsilerinde; bu bölge diseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan alan, erişkin otopsilerinde larinksin yarısı alınır.
AKCİĞERLER: Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.
KORONER ARTERLER: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.
KALP: Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak diseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatriyal septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.
KARACİĞER: Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.
DALAK: Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülü de içine alan bir köşe alınır.
SÜRRENALLER: Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.
BÖBREKLER: Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.
MİDE: Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.
BARSAKLAR: İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.
İÇ GENİTAL ORGANLAR: Kadın otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 üst kısmı, her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometriyum, myometriyum ve parametriyumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.
TİMUS: Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lobları kesilir, yan loblardan birer dilim alınır.
TONSİLLA: Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.
PANKREAS: Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da alınır.
PLASENTA: Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.
GÖBEK KORDONU: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.
İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.

Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.
Lenfadenopatili vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır. Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.

Histopatolojik İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği;

histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.

Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en ideali organ/fiksatif oranının:1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.

Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihan plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır. Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.

Toksikolojik İnceleme İçin Örnek Alma Tekniği

Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın diseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1, 5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır. Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır. Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.
İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konu da; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.
Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.
Toksikolojik ve Histopatolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular

• Ani, beklenmedik, şüpheli ölümler,
• Entoksikasyonlar,
• Travma ve herhangi bir aletle yaralanıp bir süre yaşayıp tedavi edilenler,
• Otopsi sırasında normalden farklı makroskopik organ bulgularının saptandığı olgular,
• Elektrik çarpması şüphesi olanlar, yanıklar, sıcak ve soğuğa maruz kalanlar,
• Suda boğulma iddiası olan olgular,
• İntrauterin ölümler ve yeni doğan ölümleridir.

X- ADLİ OTOPSİ RAPORU ÖRNEĞİ

Bir cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun hazırlanması ve incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını önlemek açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır.
Yukarıda aktarılan dış muayene bulgularının belirtildiği bölümden sonra, aşağıdaki sıra sürdürülmelidir.
Baş muayenesi: Saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. Beyin ve beyincik çıkarıldı, dıştan ve kesitlerinde normal morfolojik özelliklerindeydi. Bazal dura sıyrıldı, kraniyal kemiklerde kırık, çatlak yoktu. (Herhangi bir lezyon saptandığında lokalizasyon, boyut ve özellikleri tanımlanacak.)
Ağız, boğaz ve boyun muayenesi: Bu bölgenin organları, yumuşak dokuları, kemik ve kıkırdak bölümleri normal morfolojik özelliklerindeydi (ya da bulgular belirtilecektir).
Göğüs Muayenesi: Göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı, göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Larinks ve ana bronşlar normal anatomik özelliklerde idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri kesitlerde her iki akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı, boşluğu normaldi. Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi. Koroner arterlerin trajeleri boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları saptandı. Anatomik diseksiyonda kalbin iç boşlukları, kapakları, seri kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde idi. (Lezyon saptandığında; 1- Lokalizasyon, 2- Boyut, 3- Özellikler tanımlanacak.)
Karın Muayenesi: Karın açıldı, karın organları normal anatomik yer ve pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve kesitlerinde normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis, medulla, kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede......... özelliğinde bir sıvı vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal morfolojik özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane duvar katları normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks, endoserviks, uterus, tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi. İskelet sistemi normaldi (ya da bulguları).
Kısa klinik: İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki klinik tablo. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır.
Eğer vaka intrauterin ölüm ya da yeni doğan ölümü ise mutlaka annenin anamnezi alınmalı, doğum şekli, yeri, yenidoğanın doğumdan sonrasına ait anamnez alınmalıdır.
SONUÇ: Bu bölümde çeşitli ölüm nedenleri ve otopsi bulguları gözönünde bulundurularak sonuç bölümünde vurgulanacaklar gruplandırılmıştır.

• Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre....... . nin .......... sonucu öldüğü tıbbi kanaatine vardık.
• Ateşli silah yaralarında giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi hakkında fikir bildirilmeli, giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık tutacağı bildirilmelidir.
• Kesici-delici alet yaralarında yara dudaklarının özelliklerine göre suç aletinin tipi, bir yüzü keskin veya iki yüzü keskin şeklinde belirtilmelidir.
• Otopside dış muayenede birden fazla alet yarası ya da çeşitli natürde yaralar saptandığında; bu yaraları meydana getiren eylemlerin tek başına öldürücü nitelikte olanları, ölümü üzerine etkisi olanlar ve ölüme etkisi olmayanlar açıkça belirtilmelidir.
• Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre.... nin ölüm nedeni tarafımızdan saptanamamıştır. Otopsisi sırasında standart teknikle alınan organ örnekleri, kan ve idrar .......... Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere...... Cumhuriyet Savcılığına teslim edildi. Şahsın ölüm nedeninin bu örneklerde yapılacak toksikolojik ve histopatolojik inceleme sonucu anlaşılabileceği tıbbi kanaatindeyiz.

ADLİ OTOPSİDE ÖZELLİKLİ KOŞULLAR ve BULGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

I- MEZAR AÇMA (EXHUMATİON):

Hekimler mezar açma (Exhumation) sonucu mezardan çıkarılan cesetlerin de adli ölü muayenelerini ve otopsilerini yapmak durumundadır. Mahkeme kararı ile mezar açılır ve mezar açmada hakim, bilirkişi olarak hekim, teşhis tanığı, mezar açacak kişiler, otopsi yardımcısı, katip ve olayın özelliğine göre diğer görevliler bulunur. Ayrıca mezar açmaya giderken otopsi malzemeleri, kavanozlar ve fiksatif solüsyonlar götürülür. Mezar açma işlemi sırasında hekim çıkarılan cesedin bütünlüğünün artifisyel olarak bozulmasını önlemekle yükümlüdür. Bununla birlikte çıkarılan cesedin belirtilen kişiye ait olup olmadığını saptamaya yönelik kimlik incelemeleri yapmak, otopsi yapmak, cesedin bulunduğu ortamdan toksikolojik inceleme için örnekler almak diğer görevleri arasındadır.

II- KİMLİĞİ BİLİNMEYEN CESETLERİN KİMLİKLERİNİN SAPTANMASINA YÖNELİK ÇALIŞMALAR:

Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde, çeşitli kazalar ve doğal afetler ya da yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda, ileri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin ayırdedilemeyeceği durumlarda ve cesedin iskelet halini aldığı durumlarda kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır.

KİMLİKLENDİRMEDE ÖZEN GÖSTERİLMESİ GEREKENLER:

• Giysilerin incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.
• Yüzün tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.
• Parmak izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır (ateşli silah yaralanmalarına bakınız).
• Vücut yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.
• Boy uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır.
• Yaklaşık yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.
• Cinsiyet; sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir.
• Kişiye özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler, amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.
• Hastalıklarına ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler, abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için örnek alınmalıdır.
• Serolojik incelemeler; cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
• Her koşuldaki cesedin kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine karşın adli bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen gösterilmelidir.

III- ANİ, BEKLENMEDİK, ŞÜPHELİ ÖLÜMLER:

Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır. Ani ölüm (Sudden): Varolan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir. Beklenmedik ölüm (Unexpected): Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir. Şüpheli ölüm (Suspected): Bilinen bir hastalığı olmayan ya da bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır. Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir.
Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1. Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2. Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3. Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4. Entoksikasyonlardır.

Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1. Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
2. Dikkatli bir dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
3. Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.

Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I) Doğal nedenlerle meydana gelen ölümler;

• Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
• Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).

II) Doğal olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler;

• Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b.).
• Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M. Spinalis kesileri v.b.).

III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler;

• Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.
• Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.

Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskopik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde varolabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir.

Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, varolan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Genital aktif çağda ölen ve ölümü ani, beklenmedik natürde olan kadınların otopsisinde kriminal abortus yönünden organlar gözden geçirilmeli ve incelenmelidir. Bu amaçla aşağıda kısaca kriminal abortusun adli yönü ile ilgili bazı bilgiler aktarılmıştır. Nüfus planlanması hakkındaki yasada hangi koşullarda yapılan gebelik sonlandırılmalarının yasal olduğunu bu konu ile ilgili bölümde verilmiştir.

Kadınlar istenmeyen gebeliklerini sonlandırmak için, gebeliğin değişik dönemlerinde farklı yöntemleri kendileri ya da başkalarının yardımı ile uygulamaktadırlar. Bunun sonucunda da tıbbi bir girişim olmayan, kadının sağlığını ve hayatını ciddi şekilde tehlikeye sokan ya da ölümüne neden olan olaylar meydana gelmektedir. Kadınların abortus amacıyla hekim olmayan kişiler ya da kendileri tarafından uyguladıkları bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Genel fizik travmalar, 2. Lokal fizik travmalar, 3. Abortus yapıcı bazı bitki infüzyonlarının ağız yoluyla alınması. Bu tür girişimler sonunda fiziksel travmalara bağlı organ rüptürleri, şok, enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Kullanılan ilaçlara bağlı olarak ise; akut ve geç entoksikasyonlar bunlara bağlı komplikasyonlar, anaflaksi vb. klinik tablolar gelişebilir. Bu tür olgularda tüm organ ve sistemler bir bütün olarak dikkatlice incelenirken uterus ve overler gebelik ya da yeni sonlanmış gebelikle ilgili bulguların saptanabilmesi için daha da özenli örneklenmelidir. Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik incelemeler yaptırılmalıdır.

IV- ENTOKSİKASYONLAR:

Kimyasal maddelerin hepsi oldukça spesifik bir eşiği aştıktan sonra insan vücudu için zararlı olmaktadır. Bu eşik her madde için değişiktir.
Ayrıca organizmada meydana getireceği zarar o kimyasal maddenin;
a) Absorbsiyon hızı,
b) Metabolizasyon hızı,
c) Etki mekanizması,
d) Ekskresyon hızı ve şekli,
e) Depolanma özelliklerine bağlı olacaktır.

Tüm bu nedenlerle her kimyasal maddenin meydana getireceği zarar farklılıklar gösterecek ancak ortak özellikleri de olacaktır. Klinik bulgulara dayanarak spesifik olarak kimyasal maddenin ayrımı mümkün değildir. Kimyasal olarak vücut sıvılarından bu kimyasal maddeyi ya da metabolitlerini ayırdetmek en sağlıklı yöntemdir. Postmortem olarak organ parçaları ve vücut sıvılarından toksikolojik yöntemlerle kimyasal maddenin ayırdedilmesi gerekmektedir. Kimyasal maddelerin etkisiyle meydana gelen klinik tablolar bazı sistemik hastalıkların kliniğine de karışacak özelliktedir. Bu nedenle klinikte tanı ve sağaltıma daha dinamik yaklaşmak açısından, postmortem olarak kesin ölüme neden olan maddeyi bulmak açısından kimyasal maddenin izole edilip ayırdedilmesi ve kantitatif olarak tayin edilmesi gerekmektedir.

Kimyasalların organizmada meydana getirdiği değişikliklere, kimyasal özelliklerine ve kullanım amaçlarına göre çeşitli sınıflamaları yapılmıştır. Organizmada meydana getirdikleri değişikliklere göre yapılan sınıflamalardan biri aşağıda aktarılmıştır.