KİMYASALLARIN ORGANİZMADAKİ ETKİLERİ
1. Grup: Spesifik yapısal değişiklikler yapmayanlar; bu grupta kimyasalın doğrudan etkisi ile oluşmuş morfolojik değişiklikler yoktur. Meydana gelen lezyonlar gelişen terminal hipoksi, dolaşım bozukluğu gibi kliniklerin yansımasıdır. Hızla ölüme neden olan birçok kimyasal madde bu gruptadır. Santral sinir sistemi depresanları, alkaloidler, doku asfiksisine neden olan CO, CN gibi maddeler, tarım koruma ilaçları bu gruptadır.
2. Grup: Zehirin giriş kapısında lezyon olmadan sistemik lezyonların görüldüğü gruptur. Örnek olarak akut hemolitik zehirler olarak bilinen arsine ve nitrobenzene verilebilir.
3. Grup: Sistemik etki görülmeksizin giriş kapısında lezyon oluşturanlar. İrritan gazlar, koroziv etkili kimyasallar gibi.
4. Grup: Hem lokal hem de sistemik lezyonların bulunduğu gruptur. Bazı kimyasal maddeler özellikle ağır metaller bu grupta yer alır.
Ülkemizde geniş alanlarda tarım yapılmaktadır. Eğitimsiz kişiler yeterince gerekli önlemleri alamadan tarım ürünlerinin korunması amacı ile geliştirilmiş olan çeşitli kimyasal özelliklerdeki tarım koruma ilaçları ile birarada yaşamaktadır. Ne yazık ki insan sağlığı için çok zehirli olan tarım koruma ilaçları çok sık olarak basit önlemlerin alınmaması nedeni ile kaza sonucu birçok kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bulunma kolaylığından dolayı, Avrupa ülkelerinde rastlanmayan bir oranda intihar amacı ile de alınmaktadırlar. Bu nedenle aşağıda tarım koruma ilaçları dendiğinde ne kadar geniş bir kimyasal yelpaze ile karşılaşılabileceğinin kavranmasına yardımcı olması açısından tarım korumada kullanılan ilaçların kimyasal özelliklerine göre yapılmış bir sınıflandırma aktarılmıştır.
Bileşimindeki etkili madde grubu ve kullanım amaçlarına göre tarım koruma ilaçları: - İNSEKTİSİTLER: Klorlanmış hidrokarbonlular, Organik fosforlular, Karbamatlar, Sentetik piteroidler, Bakteriler.
- AKARİSİTLER: Halojenli bileşikler, Amin ve hidrazin türevleri, Dinitrofenol bileşikleri, Kükürtlüler, Organik kalaylılar.
- KIŞ MÜCADELE İLAÇLARI ve YAZLIK YAĞLAR
- FUMİGANTLAR ve NEMATOSİTLER
- RODENTİSİTLER ve MOLLUSKİSİTLER
- FUNGUSİTLER: Bakırlılar, Kalaylılar, Kükürtlüler, Dithiokarbamatlar, Phtalimidler, Nitro bileşikler, Anilidler, Benzimidazoller, Morpholinler, Piperazinler, Triazoller.
- HERBİSİTLER: Phenoxy bileşikleri, Benzoik ve pikolinikler, Klorlu alifatikler, Karbamatlar, Anilin ve anilidler, Üre ve nitrojenler, Uracil ve triazinler, Nitrofenoller.
Tarım koruma ilacı aldığı ya da tarım koruma ilacı uygulaması sırasında sağlığı bozulduğu bildirilen bir hastanın yukarıda bazıları aktarılan kimyasallardan birinin etkisi ile sağlığının bozulması söz konusu olacaktır. Ancak listeye dikkatlice bakıldığında meydana gelebilecek klinik tabloların yalnızca fizik muayene bulguları ve verilen yetersiz bir anamnezle hangi kimyasalın etkisi ile meydana geldiğini söylemek ve o yönde tedavi etmek tıbben mümkün değildir.
Kesin Entoksikasyon Tanısı;
1. Şüpheli kimyasalın kişinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,
2. Şüpheli kimyasalın metabolitlerinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,
3. Şüpheli kimyasalın spesifik olarak etki ettiği enzim ya da diğer kimyasalların izolasyonu ve kantitasyonu ile konabilir.
ENTOKSİKASYONLARDA POSTMORTEM TANI İÇİN
1. Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır.
2. Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir.
3. İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir.
4. Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise;
a) İlk fizik muayene bulguları,
b) İlk laboratuvar bulguları,
c) Uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte),
d) Klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir.
Entoksikasyon şüphesi ile ölen bir kişinin otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı, fakat bu klinik tablonun altında varolabilecek sistemik hastalıklar da akıldan çıkarılmamalı, bu nedenle mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır. Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini ayrıca kendi sarfettiği emeğin de boşa gideceğini, bazı koşullarda da hukuki sorunlarla karşılaşılabileceğini unutmamalıdır.
MADDE BAĞIMLILIĞI:
Bir madde ile santral sinir sistemi arasındaki etkileşmeden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik(fiziksel) belirtilerle gösteren ve maddeye karşı özlem veya açlık oluşturmasından ötürü o maddenin kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen durumdur. Madde bağımlılıkları ile ilgili çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.
Madde bağımlılarının hukuki ve cezai ehliyetleri, bu tür madde etkisi ile meydana gelen akut ya da geç komplikasyonlar sonucu ölümlerin postmortem tanısının konması ve daha bir çok sosyal ve hukuki nedenler adli bilimlerin hemen her dalını ilgilendiren bir konudur. Herhangi bir nedenle ölen bir kişinin ayrıca madde bağımlısı olması bu tür davranışların çok yaygın olduğu ülkelerde sıktır. Ancak bizim ülkemizde de giderek artan bir tehlike söz konusudur.
Madde bağımlılarında karşılaşılabilecek ölüm nedenleri;
1. Doğrudan maddenin kimyasal etkisi ile ortaya çıkan akut ya da kronik entoksikasyonlar,
2. Uzun süreli alımlara bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar ve komplikasyonları,
3. Madde alımı sırasında bulaşan enfeksiyonlar,
4. Madde alınmasına bağlı bilinç bozukluğu sırasında meydana gelen her türlü kazalar (travmalar, yangınlar, ilaç etkileşimleri v.b.),
5. Madde alımına bağlı kişilik değişiklikleri etkisiyle gerçekleşen olaylardır.
Bu tür olgularda mutlaka dikkatli bir tıbbi anamnez alınmalı, otopsi yapılmalı, standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınmalıdır.
V- PERİNATAL VE NEONATAL BEBEK ÖLÜMLERİ:
Perinatal bebek ölümleri 28. gebelik haftasının üstünde (geç fetal dönem) ve doğumdan sonraki ilk hafta içindeki ölümleri kapsar. Ancak yaşatılabilirlik sınırı kabul edilen 20-24. hafta veya doğum ağırlığı 400-500 gr. olan fetüslerin ölümü de bu kapsama alınmaktadır. Neonatal bebek ölümleri ise, doğumdan sonraki 28 gün içinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanır.
Bebek ölümleri Türk Hukuk Sisteminde özel bir yer tutar: Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun 82. maddesine göre yeni doğmuş çocuğun doğum veya doğum sonrasında yaşayıp yaşamadığını, miadında doğup doğmadığını, vakitsiz doğmuş ise yaşayabilecek durumda olup olmadığının tayini istenmektedir. Türk Ceza Kanunun 453. maddesine göre canlı doğmuş ve hukuken yeni doğmuş kabul edilen gayri meşru çocukların anneleri tarafından kasten öldürülmeleri (infanticide) 4-8 yıl hapis cezasını gerektirir. Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 459. maddesine göre "taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür. TMK’nun 27. maddesine göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.
CANLI DOĞUM KRİTERLERİ
1. KESİN KRİTERLER: - Göbek kordonunun tamir olmaya başlaması,
- Midede sindirilmiş gıda bulunması
2. DÜŞÜNDÜRÜCÜ KRİTERLER:
Akciğerlerin hava ile dolu olması. Histolojik olarak kanıtlanmaya çalışılmalıdır. Değerlendirilirken yanlış negatiflikler ve pozitifliklere neden olabilecek faktörler ekarte edilmelidir. Konjenital atelektazi, konjenital pnömoniler v.b.
ÖLÜ DOĞUM KRİTERLERİ
Maserasyonun varlığı ya da doğum sırasında dahi bebeğin yaşamasına izin vermeyecek ağırlıktaki konjenital anomaliler bebeğin kesin olarak ölü doğduğunu gösterecek niteliktedir. Ancak bunlar dışında saptanabilecek ya da ileri sürülen kriterler araştırılmalı, laboratuvar bulguları ile desteklenmesi istenmelidir.
MİADIN SAPTANMASI:
Yeni doğmuş bir çocuğun kesin olarak intrauterin yaşının ne olduğunu söylemek mümkün değildir. Ancak bu çocuğun intrauterin gelişim düzeyine bakarak fikir vermek mümkündür. Çünkü intrauterin gelişimi yavaşlatan çeşitli faktörlerin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle çocuğun matürasyon düzeyine bakılarak bazı kriterler gözden geçirilmelidir. Boy ve kilo, kafa, göğüs ve karın çevresi, ayak tabanı uzunluğu ölçülmeli, umblikusun yeri, vücudun genel görünüşü, saç ve tırnak uzunluğu tanımlanmalıdır. Enfeksiyon ve bazı metabolik ve genetik hastalıklar anne ve babada yok ise bazı kemiklerin ossifikasyon merkezlerinin meydana geliş zamanı yaklaşık bir fikir verdirecek niteliktedir. (talus-28 hf., femur alt uç-36 hf., tibia üst uç-40 hf. v.b.). Ayrıca organların mikroskopik matüriteleri saptanmalıdır. Bu dönemde ölen bir çocuğun hem miadı ile ilgili incelemeler hem de ölüm nedeninin saptanması açısından plasenta çok değerli bir organdır. Plasenta mutlaka hem makroskopik olarak hem de standart tekniklerle mikroskopik olarak incelenmelidir. Bu yöntemlerle plasentanın yaşı hakkında fikir sahibi olunabilir.
Yaşayabilme yetikliği;
28 haftadan küçüklerin yaşayabilme yetikliği yok kabul edilmektedir. Ağır anomaliler, konjenital enfeksiyonlar yaşayabilme yetikliğini azaltır ya da ortadan kaldırır. Ancak tüm bu değerlendirmelerde yalnızca makroskopik muayenelerle zeminde yatan patolojinin saptanmasının mümkün olmadığını hekim aklından çıkarmamalıdır. Ağır anomalilerin çoğu ileri postmortem biyokimyasal incelemelerle ortaya konabilecek niteliktedir.
VI- ANNE ÖLÜMLERİ:
Bir kadının gebe iken veya doğum sırasında veyahut gebeliğinin bitimini izleyen belirli bir süre içinde, gebeliğin lokalizasyonuna veya süresine bakılmaksızın, herhangi bir nedenle yaşamını kaybetmesi durumunda anne ölümünden söz edilir. Gebeliğin bitimini izleyen süre genellikle 42 gün olarak kabul edilmektedir. Ancak, Dünya Sağlık Örgütü 42 gün yerine 90 günü önermektedir. Anne ölümleri etiyolojisine göre üç gruba ayrılır:
1- DİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Gebelik durumu ve lohusalıkla ilgili obstetrik komplikasyonlar, girişimler, gerekli olan tedavi konusundaki ihmaller, yanlış tedavi veya bu nedenlerin birkaçı yüzünden meydana gelen ölümlerdir.
2- İNDİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Önceden mevcut olan veya gebelik sırasında gelişen bir hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Bu hastalıklar, obstetrik nedenlere doğrudan bağlı olmayıp gebeliğin fizyolojik etkileri ile ağırlaşma gösterir. İndirekt anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu kardiyovasküler, karaciğer, böbrek veya nörolojik nedenler ile meydana gelir.
3- NONMATERNAL ÖLÜMLER: Gebelik veya lohusalık sırasında meydana gelen ancak gebelik ve komplikasyonları veya bunların tedavisi ile ilgili olmayan nedenlere bağlı ölümlerdir. Anne ölümlerinin büyük çoğunluğu adli otopsi yapılmasını gerektirir. Tüm adli otopsilerde olduğu gibi bu olgularda da asıl önemli husus ölüm nedeninin belirlenmesidir. Otopsi klinik olarak koyulmuş olan ölüm tanısının doğrulanması veya reddedilmesi için de önem taşır. Otopsiye başlamadan önce ayrıntılı bir anamnez elde edilmesinin önemi büyüktür. Otopsi ile uğraşan hekimler klinik verilerin bazılarının uzmanlık niteliği taşıması nedeni ile gerektiği zaman bir doğum hekimine başvurmalıdır. Yine gerektiği ve uygun olduğu takdirde, bir anestezi uzmanı da otopsiye davet edilmelidir. Bir çok olguda klinik ve patolojik verilerin birleşmesi durumunda bile ölümün yeterli bir şekilde açıklaması yapılamaz.
Bütün anne ölümlerinde, özellikle gebeliğin ölümle doğrudan ilişkisinin bulunduğu durumlarda tam bir otopsi yapılması gerekir. Daha çok pelvis üzerinde her zamankinden fazla durularak standart otopsi tekniği uygulanır. Otopside organların dış görünümleri tanımlanırken veya uygulanan standart tekniklerde geniş değişiklikler yapılması gerekmez. Ancak ölüme yol açan amnion sıvı embolizmi, hava embolizmi, hipofiz nekrozu gibi durumların ortaya çıkarılabilmesi için bazı tekniklerin uygulanmasının gerektiği unutulmamalıdır. Olguların bir bölümünde plasenta, fetüs veya yenidoğanın incelenmesi söz konusudur.
Çocuk doğurma çağında bulunan herhangi bir kadın öldüğü zaman ölüm nedeni ne olursa olsun gebe olabilir, bazen şüphelenilmeyen bir gebelik veya komplikasyonları beklenilmeyen bir ölüme katkıda bulunmuş olabilir. Özellikle kimliği belirsiz veya hakkında yeterli bilgi edinilmeyen olgularda vücutta yeni bir doğumu düşündüren bulgular ile karşılaşıldığında dikkatli olunmalı, otopsi buna göre yönlendirilmelidir. Dış genital organlardaki travmatik lezyonlar, epizyotomi, renk ve kıvam değişikliği, memeler ve karın cildindeki değişimlere dikkat edilmelidir.
VII- AKUT NÖROJENİK KARDİOVASKÜLER YETMEZLİK SENDROMU:
Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta, kardiyak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir.
Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tan da değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdı olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
VIII- ANAFLAKTİK ÖLÜMLER:
Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir. Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir.
Anaflaksi iddiası olan ölümlerde;
1. İyi bir anamnez ve öykü alınmalı,
2. Varsa kullanılan madde örneklenmeli,
3. Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse tedavide bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir,
4. Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir,
5. İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı,
6. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (Bkz. Otopsi Tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir,
7. Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.
IX- ANESTETİK ÖLÜMLER:
Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler. Anestetik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır.
Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1-Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar.
2-Mekanik hata ve yetersizlikler.
3-Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist ya da anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz.
Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır. - Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış onam belgesi alınmış mıdır?
- Cerrahi girişim endikasyon kriterleri nelerdir?
- Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuvar araştırmaları ve bulguları.
- Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
- Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
- Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
- Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
- Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
- Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
- Resüsitasyon için yapılanlar.
Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
X- ELEKTRİK ÇARPMASI:
Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir. Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:
1) Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,
2) Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki yoludur.
Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr. ¯ ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla, meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.
Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları ya da santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskopik ve mikroskopik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları(sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.
Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır. Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazan ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir. Elektrik akımına maruz kalma şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak herzaman mümkün olamamaktadır.
XI- AKUT DERİN HİPOKSİ VE ANOKSİ SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜMLER (ASFİKSİLİ ÖLÜMLER):
Bu grupta akut anoksi veya akut derin hipoksi ile meydana gelen ölümler gözden geçirilecektir. Bu tür olgularda dokuların oksijenizasyonunun bozulması sonucu çabuk ölüm meydana gelmektedir. Zemindeki problem ne olursa olsun her çeşit ölüm, dokuların hipoksisi ya da anoksisi sonucu meydana gelmektedir, ancak konu edilen ölümlerde ana problem dokuların ani, derin oksijen yetmezliğidir ve buna bağlı çabuk ölümlerdir. Bu ölümleri mekanizmalarına göre şöyle sınıflayabiliriz:
1- Kanın akciğerlerde yeterince oksijenlenemediği ya da total oksijensizlik sonucu meydana gelen ölümler;
A) Solunan havanın bileşim bozukluğu;
I- Oksijenin azaldığı, yerine diğer gazların arttığı durumlar (yangın vb.);
II- Havanın normal bileşimde olmasına karşın diğer gazların arttığı durumlar (Havagazı, bütangazı vb.);
B) Mekanik olarak solunum pasajının kapandığı durumlar;
I- Eksternal orifislerin kapanması (ağız kapama, ağız ve burnun bir yere gömülmesi vb.);
II- Hava pasajının kapanması (suda soğulma, yabancı cisim aspirasyonu, elle boğma, ip ve benzeri cisimle boğma, ası vb.);
C) Toraks ve karnın eksternal kompresyonu;
D) Solunum hareketlerinin durması; (bazı elektrik çarpmalarında olduğu gibi);
2- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı ölümler (akut masif hemorajiler, akut CO ektoksikasyonlarında olduğu gibi);
3- Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalmasına bağlı ölümler (şoklarda olduğu gibi);
4- Dokuların oksijeni alamaması ya da oksidatif proçeslerin depresyonu sonucu meydana gelen ölümler (solunum enzimlerini bloke eden kimyasal maddelerle meydana gelen entoksikasyonlarda olduğu gibi).
Akut anoksi ve derin akut hipoksi sonucu meydana gelen bu ölümlerde dış muayene ve organ muayenelerinde ortak özellikler vardır.
Genel değişiklikler: A) Dış değişiklikler: Ölü lekeleri genellikle koyu renktedir. CO entoksikasyonlarında ise kiraz kırmızısı rengindedir. Ölü lekelerinin koyu rengi ölüm anında kandaki redükte hemoglobinin düzeyinin yüksek olması nedeni iledir. Ciltte peteşiler bulunabilir, konjonktivalarda peteşi ya da daha geniş kanamalar bulunabilir.
B) İç organ değişiklikleri: Akciğer ve beyin gibi organlarda ödem, tüm organlarda hiperemi, organlarda peteşiler, seröz boşluklarda sıvı birikimi. Moon bu bulguları bu tür ölümlerde dolaşım yetmezliğinin girdiği kısır döngü ile açıklamış ve şokla karşılaştırmıştır. Bu tür ölümlerde şoka neden olan etkenler kapiller endotelinde hasar meydana getirmekte, buna bağlı olarak ortaya çıkan patolojik değişiklikler; kapiller dilatasyon, konjesyon, staz, kapiller permeabilitede artış, peteşiler, ödem, seröz efüzyonlar meydana gelmektedir. Moon'un şemasından da rahatlıkla anlaşılacağı gibi, belirtilen genel değişiklikler bu tür ölümler için spesifik olmayıp, natürel nedenlerle meydana gelen ölümlerde, şok tablosu gelişerek meydana gelen ölümlerde görülebilir.
C) Biyokimyasal ve yapısal feğişiklikler: Parankimatöz organlarda ışık mikroskobu düzeyinde de farkedilebilir nonspesifik dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Hücre ve dokularda analitik biyokimyasal yöntemlerle saptanabilen, ya da elektron mikroskobu ile fark edilebilen bazı değişiklikler meydana gelir. Bunların bazılarının spesifik olduğu iddia edilmektedir. Bu olgularda da kanın oksijen ve karbondioksit miktarı, pH ve diğer özellikleri postmortem biyokimyasal reaksiyonlar nedeniyle anlamsız bulunmaktadır. Bu olgularda nonspesifik olan genel değişikliklerden çok her türünde kendine özgü olarak saptayabileceğimiz değişikliklere dikkat etmek daha yerinde olacaktır. Bu olgular aşağıdaki sırada incelenecektir.
TIKAMA - TIKANMA
Genel olarak "mekanik asfiksiler" başlığı altında da toplanan bu tür ölümler; mekanik olarak dış ve iç solunum yollarının kapanması veya solunan havadaki oksijenin yetersizliği veya yokluğu sonucu meydana gelirler. Hepsi tam bir hipoksik hipoksi veya anoksik anoksidir.
A- Ağız ve burun kapanması (suffokasyon-tıkama): Ağız ve burnun kapanması sonucu solunum pasajına hava girmemesi nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Kaza sonucu; yüzükoyun yatan bir bebekte ağız ve burnun yastık ya da çarşafla kapanması ile, ya da naylon torba ve benzeri bir cisimle oynarken ağız burnun kapanması ve bebeğin kendini kurtaramaması söz konusu olduğunda vb. nedenlerle meydana gelebilir. İntihar oldukça nadirdir. Yayınlarda rastlanan olguların çoğunda yastık, naylon torba ya da benzeri cisimleri başına geçirip, sıkıca bağladıkları görülmektedir. Bu yolla daha çok, zayıf düşmüş yatalak hastaların, ya da küçük çocuk ve bebeklerin öldürüldüğü cinayetlere rastlanmaktadır.
Dış muayenede, burun, ağız çevresi, yanaklar ve çene bölgesinde elle bastırmaya bağlı olarak gelişen lezyonlar saptanır. En önemli iki tanesi tırnaklar ile oluşan sıyrıklar (tırnak izleri) ve parmaklar ile oluşan ekimozlardır. Sklera ve konjonktivada peteiyal kanamalar da görülebilir. İç muayenede, yanak yumuşak dokuları ile çiğneme kaslarında ve parotis lojunda ekimozlar görülür. El ile dişler arasında sıkışan dudakların iç yüzlerinde dişlere uyan bölgelerde ufak laserasyonlar ve ekimozlar gelişebilir. Bunun haricinde nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülür.
DİKKAT:
1- Bu tür olgularda keşfe katılmanın ve olay yeri incelenmesinin büyük önemi vardır.
2- Mutlaka otopsi yapılmalıdır.
3- Sistemik toksikolojik analiz için doku, idrar ve kan örneği alınmalıdır.
4- Ölüme katkısı olabilecek hastalıkların ekarte edilmesi açısından histopatolojik tetkik için örnekler alınmalıdır.
B- Ağız ve solunum yollarında yabancı cisim, spazm, ödem, tümör: Solunum yollarının yabancı cisimlerle tıkanması sonucu gelişen ani hipoksik ve anoksik ölümler her yaşta görülür. Olayın orijini kaza ve cinayet olabilir. Yenidoğan ve çocuk öldürme usulü olarak ağız ve boğaza yabancı cisimler (pamuk, mendil, parmak ucu) sokulabilir ve daha sonra çıkarılır. Bu tür olgularda yabancı cismin saptanması ancak otopsi ile mümkün olup, nadiren bu bölgelerde travma izlerine rastlanır. İç muayenede nonspesifik genel patolojik değişiklikler çeşitli derecelerde bulunabilir. Büyüklerde ise çeşitli saldırı ve hırsızlık olaylarında bağırmayı önlemek amacıyla ağız içine bez konması sonucu asfiksiye bağlı ölümler olabilir. Oyun çocukları ile büyüklerde (özellikle yaşlı, akıl hastaları, sarhoş ve larenks refleks zayıflığı olan) orijin çoğunlukla kaza olup, sıklıkla ya yiyecek parçalarının ya da para, çivi, protez, düğme, bilye, vb cisimlerin aspire edilmesi sonucu oluşur. Ölüm mekanizması akut derin hipoksi ve anoksi ile birlikte bu sırada gelişen laringeal veya bronkiyal spazmdır. Laringeal spazm ve/veya epiglottis ödemine bağlı olarak asfiksili ölüm oluşturan diğer nedenler de; böcek, yılan, akrep, arı ısırmaları ile buhar ve irritan gaz solunmasıdır. Farinks ve larinksin tümör ve enfeksiyonları sırasında da kitle ya da enfektif membranlar hava pasajını kapatıp kişilerin ani ve derin hipoksi ve anoksi sonucu ölümüne neden olabilir.
C- Travmatik asfiksi (karın ve/veya göğüs tazyiki) ve diri gömülme: Nefes almayı engelleyecek derecede göğüs ve batının baskı altında kalması sonucu gelişen travmatik asfiksi birçok şekilde meydana gelebilir. Burada inspirasyonun engellenmesi ile havanın akciğerlere girememesi söz konusudur. Kalabalık yerlerde ezilmeler (stadyum, metro, toplu gösteri gibi), araç veya traktör altında kalma, ağaç veya duvar devrilmesi ile altında kalma, ağır yük veya eşya (buzdolabı, çamaşır makinesi vb) taşırken altında kalma, vagonların arasına sıkışma sonucu çoğunlukla kaza orijinlidir.
Keşifte olayın oluş şekli görülmüş ise, çoğunlukla tanısı kolaydır, fakat bu olgulara da mutlaka otopsi yapılmalıdır.
1- Dış muayenede; baş-boyun ve göğsün üst kısmında morumsu-siyah renkte konjesyon çok belirgin olur. Bu renk baskıya uğrayan bölgenin üst kısmında yer alarak alt kısımdan belirgin bir hat ile ayrılır (Pelerin tarzında ekimoz- -Ekimoz maskesi). Bu alanda çok sayıda peteşiyal kanamalar da bulunur.
2- İç muayenede; tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik bulgular çok belirgindir.
Diri gömülme sonucu meydana gelen asfiksili ölüm, travmatik asfiksinin ağız-burun tıkanması ile birlikte olduğu durumdur. Bu olay toprak-kum yığını, silolarda buğday-tahıl yığınları, saman yığını ve mağara ile ocakların çökmesi sonucu meydana gelir ve çoğunlukla kaza orijinlidir. Yenidoğanda ise annenin çocuğunu emzirirken uykuya dalması ve onun üzerine kapaklanması sonucu görülmektedir. Bu tür olgularda ağız ve burun içinde bazen trakeada ortama ait yabancı partiküller saptanır. Bunların bronşiollere kadar inmiş olmaları şahsın bu olay sırasında canlı olduğunun delili olarak kabul edilmektedir. Olay iş kazası niteliğinde ise tazminat davaları açısından şahsın alkol veya başka madde etkisi altında olup olmadığının saptanması ancak sistemik toksikolojik analizle olasıdır.
D- Pozisyonel (postüral) asfiksi: Özellikle alkol ve ilaç entoksikasyonu altında bulunan şahısların dar bir alana baş aşağı pozisyonda sıkışmaları sonucu kaza orijinli olarak meydana gelmektedir. Şahsın hareket etmesini engelleyecek derecede dar olan bu alanda nefes alması da engellenmektedir. Ya batın organları diafragmaya bası oluşturarak inspirasyonda hareketini engellemekte, ya da başın aşırı hiperfleksiyonuna bağlı olarak üst solunum yolları daralmasına bağlı asfiksi oluşmaktadır. Postüral asfiksiye bağlı ölümlerin bir oluş şekli de, ayaklardan yüksek bir yere baş aşağı asılarak yapılan işkencedir (ters askı). Pozisyonel asfiksiye bağlı ölümlerde, baş ve boyun bölgesinde konjesyon, peteşiyal kanamalar ve siyanoz dışında bazı olgularda tanıya yardımcı olabilecek ası ile ilgili cilt bulgularına rastlanabilir.
E- Havasız yerde kapalı kalma (Çevresel Hipoksi): Şahsın bulunduğu ortamdaki oksijenin yetersizliğinden kaynaklanan asfiksili ölümlerdir. Belli bir süre için kapalı alanda kalan şahıs çevresindeki oksijeni tüketerek azaltır. Atmosferdeki oksijen oranı, % 12-16'ya düşerse ciddi tehlike, % 5'e indiğinde ise ani bilinç kaybı ve hipoksi ile ölüme yol açar. Çoğunlukla kaza orijinli olan bu ölümlere en klasik örnek eski kilitli buzdolapları içine girerek mahsur kalan çocuk ölümleridir. Denizaltı içinde, maden ocaklarında ve sığınaklarda bu şekilde toplu ölümler görülür. Bu tür olaylarda ölüm nedeni tek başına otopsi ile saptanamaz. Çünkü, viseral konjesyon haricinde başkaca dış ve iç bulgu yoktur. Olay yeri incelemesi ile birlikte diğer ölüm nedenlerinin dışlanması sonucunda ölüm sebebi saptanabilir.
F- Boğucu gazlarla tıkanma: Boğucu gazların etkisi, toksisitelerine bağlı olmayıp, ortamdan oksijeni uzaklaştırarak çevresel hipoksi yaratma şeklindedir ve kapalı yerlerde, kömür ocağı patlamalarında, bataklıklarda, mağara, tahıl depo ve silolarında, mahzenlerde, sığınaklarda, kimyasal madde-mazot-benzin tanklarının içini temizleme sırasında, yangınlarda ve bazı laboratuvarlarda izlenir. Çoğunlukla kaza orijinlidir. Karbondioksit ve metan en sık rastlanılan iki boğucu gazdır.
ASI
Çoğunlukla intihar olarak karşımıza çıkar, kaza ve cinayet çok nadirdir. Ölüm hava pasajının kapanması, boyun arter ve venlerinin kapanması ya da refleks kardiak arrest sonucu meydana gelebilir. Bazı tür asılarda özellikle hükmi ası gibi tam ve tipik asılarda m. spinalis kopabilir, servikal vertebralarda dislokasyon ya da kırıklar meydana gelebilir. Bir ası olayında kullanılan bazı terimler vardır. Bunlar:
- Ası vasıtası: Eylem sırasında boyna geçirilen ve boynu daraltmak amacıyla kullanılan her türlü eşyadır. İp, mendil, kemer, ütü ve elektrik kordonu v.b.
- Ası noktası: Ası vasıtasının diğer ucunun bağlı olduğu yerdir.
- Ası çizgisi (ip izi, telem): Ası vasıtası ile meydana gelen ve ası vasıtası çıkarıldığında boyun bölgesinde görülen izdir.
- Ölünün durumu: Cesedin hiçbir noktası yer ile temas etmiyor ise buna "Tam ası", cesedin belli noktaları yer ile temas ediyor ise buna "Tam olmayan ası" adı verilir.
- Boyundaki ipin durumu: Ası ipinin halka kısmının önde, düğüm kısmının ise arkada olduğu ası şekline "tipik ası", halka kısmının boyun yan taraflarında veya ensede, düğümün ise halkaya göre ense haricinde yer aldığı ası şekillerine ise "atipik ası" adı verilir.
- Ası vasıtasında iki tip ilmek görülür. Bunlar kayan ve sabit ilmek şeklindedir. Kayan ilmekte ası vasıtası, ası anında boynu çepeçevre saracak şekilde yerleşim gösterirken, sabit ilmeklerde yerleşim yukarıda tanımlanan biçimdedir.
Olay yeri ve keşif muayenesi; Bir ası olayı ile karşılaşıldığında yapılması gerekenler şunlardır: - Şahsın asılı bulunduğu yer ve çevresi araştırılır, olay yerinin bir krokisi çizilir.
- Olay yerinde şahsın üzerine çıkabileceği masa, sandalye, merdiven gibi eşyaların olup olmadığı, varsa cesede göre son pozisyonları incelenir.
- Olay yerinin ve cesedin asılı pozisyonda bir kaç fotoğrafı alınır.
- Tavan-yer yüksekliği, ası noktası-düğüm arası, olay tam ası ise cesedin topuk-yer mesafesi gibi ölçümler yapılır.
- Düğüm bozulmadan, ası noktası ile düğüm arasından ip kesilerek ceset indirilir.
- Ölü muayenesi yapılarak diğer bulgular kayıt edilir ve OTOPSİ kararı verilir.
- Olayın oluş şekli, ölüm sebebi ve orijin hakkında olay yerinde ön yargıya varılmaz ve fikir yürütülmez. Çünkü; intihar amacıyla şahsın kendini astığı olaylar olduğu gibi, başkası tarafından öldürülmüş bir kişi de intihar süsü verilmek amacıyla ipin ucuna asılmış olabilir.
Asıda otopsinin özellikleri;
A-Otopsiye başlamadan önce yapılması gerekenler:
1- Ası vasıtasının boyundaki durumu incelenir. Bu incelemede ası vasıtasının cinsi, yeri (genellikle larinks ile çene arası), tipik-atipik olması (düğüm ile halkanın pozisyonları), seyri araştırılır. Düğümün yapılış şekli incelenir.
2- Düğüm korunmak şartı ile ikinci bir ip kullanılarak halka kısmından ası vasıtası kesilir ve saklanır.
B-Dış muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler:
Cesedin genel görünümü: Ası atipik ise yüz şiş ve mor olabilir. Ceset belli bir süre ipe asılı beklemiş ise ölü morlukları ellerde ve ayaklarda belirginleşmiştir. Penis ve testislerde şişme olabilir. - Meni ve dışkı tespit edilebilir, fakat bir önemi yoktur. Cesedin el sırtı, dirsek, diz, topuk gibi bölgelerinde etrafa çarpmaya bağlı sıyrık ve ufak ekimozlar olabilir. Eski veya yeni, önceki intihar girişimi izleri olabilir. Yüz soluk, dil dişler arasından dışarı çıkmış ve parşömenleşmiş olabilir. Teleme ait özellikler: Telem genellikle çene ile larinks arasındadır. Ası vasıtasının boyunda dolanış adedine göre telem oluşur. Telemin genişliği ve derinliği, ası vasıtasına ve asılı kalma süresine bağlıdır. Telem önceleri soluk renkte olup, daha sonra kuru ve kahverengi bir hal alarak parşömenleşir. Telemin en derin yeri halkanın olduğu taraftadır. Telem düğüme doğru yükselici, yüzeyelleşici vasıf gösterir. Bu özellikle sabit ilmeklerde barizdir. Fakat kayan ilmek hazırlanmış ise, telem boynu çepeçevre saran ve her yerde derinliği aynı olan bir özellik gösterir. Telemin altında ve üstünde veya birkaç sıralı ise arasında sıyrık ve ekimozlar görülebilir. Ası vasıtası ile cilt arasına gömlek-kazak yakası, mendil sıkışmış ise telem süreklilik göstermez, aynı zamanda ası vasıtası olarak yumuşak bağ kullanılmış ise telem çok hafiftir veya hiç oluşmayabilir.
C-İç muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Boyun ön bölgesi ile retrofaringeal bölgede diseksiyona bağlı kanama artefaktları oluşturmamak için otopsiye baş ve/veya göğüs-batın bölgesinden başlanmasını öneren görüşler bulunmaktadır. Başın önce açılması boyun bölgesinde venöz drenajı sağlayacaktır ancak pozisyon nedeniyle boynu zorlayarak artefakt oluşturabileceği unutulmamalıdır. Teleme uyan bölgedeki boyun yumuşak dokularında ve servikal kas grupları içerisinde kanamalar olabilir, fakat sık değildir. Larinks kıkırdaklarına ait kırıklar genellikle saptanmaz, nadiren hyoid kemik boynuzuna ait kırıklar ile kırık civarında ekimozlar tespit edilebilir. Tespit edilmeleri halinde kıymetli bulgulardır. Ense bölgesi de diseke edilmeli, servikal vertebralara ve m. spinalise ait lezyonlar araştırılmalıdır. Karotis arterlerinin kılıflarında ve farinks arka duvarında ekimozlar görülebilir. Atipik ası olgularında venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak gelişen siyanoz, konjesyon, ödem belirgin olabilir. Dilde ısırık izleri, ekimoz ve ufak laserasyonlar görülebilir. Diğer tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik asfiksi bulguları izlenebilir. Otopsi sırasında ve sonrasında sistemik toksikolojik analiz için cesetten mutlaka kan, idrar ve iç organ parçaları alınmalıdır. Standart tekniklerle alınan örneklerde histopatolojik tetkikler yapılmalıdır.
DİKKAT: - Olay yeri keşfine katılınız.
- Olay yerinde kroki çiziniz, fotoğraf çekiniz.
- Olay yerinde erken yorum yapmayınız, fikir yürütmeyiniz.
- Mutlaka otopsiye karar veriniz.
- Boyundaki ilmeği bozmadan, ilave ip yardımıyla ası vasıtasını çıkartınız.
- Otopside iç ve dış lezyonları ayrıntılı tanımlayınız.
- Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik araştırmalar için örnekler alınız.
- Genital bölge muayenesi vajinal ve anal yayma yapmayı unutmayınız.
BOĞMA
Bir kişinin boyun bölgesine ip, bağ, el, ön kol veya herhangi bir sert cismin (örneğin sopa, cop, silah kabzası gibi) dıştan aktif bir kuvvet ile uygulanması sonucu, hava yolları ve/veya damarların tam veya kısmen kapatılması ile oluşturulan eyleme boğma denir.
1- ELLE BOĞMA:
Bir kişinin boynunun önden veya arkadan, bir veya iki el vasıtasıyla sıkıştırılması sonucu çeşitli mekanizmalar aracılığıyla oluşan ölümlerdir. Elle boğma olgularının büyük çoğunluğu cinayet olup, adam öldürme, çocuk öldürme, aile içi şiddet ve cinayet ile cinsel suçların eşlik ettiği cinayet olgularında sık kullanılan bir yöntemdir. Nadiren boyna yönelik çeşitli eylemler sırasında kaza sonucu oluşmuş ölüm olguları da bildirilmiştir. Elle boğma olaylarında mağdur çoğunlukla yeni doğan, çocuk, yaşlı, sakat veya zayıf kuvvette bireylerdir. Eylem direkt insan kuvvetine bağlı olduğundan genellikle mücadelelidir ve ölüm süresi uzayabilir, cesetlerde bunlarla ilgili bulgulara rastlanabilir. Lezyonlar çok belirgin ve yaygın olabileceği gibi ya çok hafif ya da hiç oluşmayabilir. Çoğu zaman diğer asfiksili öiüm şekilleri (ağız-burun kapanması, karın-göğüs tazyiki gibi) ile birlikte olabilir.
Olay yeri keşfinde tanısı oldukça zor olan, dikkatli incelemeyi gerektiren bu tür ölümler için OTOPSİ istemi KAÇINILMAZDIR. Olay yeri keşfi ve adli ölü muayenesi sırasında mutlaka fotoğraf çekilmesi sağlanmalı, cesedin tırnak altlarından tekniğine uygun örnekler alınmalı, anal ve vaginal yayma yapılmalıdır.
Otopside özellikler:
I- Dış muayenede; saldırganın tek elini, her iki elini ya da kolunu kullanmasına göre boyun cildinde değişik travmatik bulgular saptanır. Bunlar yüzeyel ya da derince sıyrıklar ve ekimozlardır. Bazı vakalarda tipik tırnak sıyrıkları da görmek mümkün olabilir. Saptanan lezyonlar boynun çeşitli bölgelerinde, düzensiz şekillerde olabilir. Ancak bazı olgularda belirtilen bulgular gözlenmeyebilir. Boyun bölgesindeki kalın havlu ya da kazaklar bazı kişilerde cilt bulgularının meydana gelmesine engel olabilir.
II- İç muayene: Elle boğma olaylarında eğer ölüm çok ani meydana gelmemişse, iç bulgular oldukça zengindir. Boyun cildi kaldırıldığında cilt altı yumuşak dokularda, kaslarda ekimoz ve hematom saptanabilir. Ayrıca dil kökünde retrofarengeal yumuşak dokularda ekimoz ve hematomlar gözlenebilir. Hyoid kemikte kırığa sıklıkla rastlanır ancak her elle boğma olgusunda görülmez. Hyoid kemikte kırık olan olgularda, kırık çevresindeki yumuşak dokularda da ince tabaka tarzında ekimozlar izlenebilir. Hyoid kemik muayene edilmek üzere çıkarılırken çok titiz bir diseksiyon yapmak gerekir. Muayene sırasında bu kemiğin küçük ve büyük boynuzları ve korpusuna ait anatomik özellikler gözönünde bulundurulmalıdır. Bazı olgularda larinks kıkırdaklarında da kırık meydana gelir. Boyna uygulanan kuvvetin uygulanma noktası ve şekline göre bazen servikal vertebralarda dislokasyonlar ya da kırıklar meydana gelebilir. Bu tür olgularda vücudun diğer bölgelerinde de geniş sıyrıklar, ekimoz ve hematomlar ve hatta organ lezyonları bulmak mümkündür. Saldırgan boyna kuvvet uygularken şahsın göğsüne çıkmış ise kostalarda kırıklar ve toraks travması ile ilgili bulgular saptanabilir. BAZI OLGULARDA BELİRTİLEN BULGULARIN HİÇBİRİ MEYDANA GELMEMİŞ OLABİLİR YA DA BAZILARI ÇOK HAFİF OLARAK GÖRÜLEBİLİR. BU BULGULARIN BİR OTOPSİDE SAPTANMIŞ OLMASI TANI YÖNÜNDEN ÇOK DEĞERLİDİR.
DİKKAT: - Olay yerinde erken yorumdan kaçınınız.
- Boyundaki tırnak izlerinin konkavitesine bakarak failin kullandığı eli ve/veya duruş yönünü kesin olarak söylemekten kaçınınız.
- Kesinlikle otopsi yapınız.
- Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.
