2- BAĞLA BOĞMA:

Bağla boğma aktif bir kuvvet kullanılarak ip ya da benzeri bir cisimle bir kişinin boynunun sıkılması olayıdır. Büyük çoğunluğu cinayet olup, nadiren bu yöntem kullanılarak yapılmış intiharlara (turnike usulü) da rastlanılmıştır. Çeşitli kazalar şeklinde de meydana gelebilir. Bu tür olgularda olay yeri keşfinde; olay yeri incelemesinde cesedin pozisyonu, boyundaki bağın durumu ve varsa düğümün şekli incelenmelidir. Cesedin fotoğrafı çekilmelidir. Mutlaka anal-vaginal yayma yapılmalıdır. Cesedin tırnak altlarından kazıntı örnekleri tekniğine uygun olarak alınmalıdır. Kesinlikle otopsi kararı verilmelidir.

Otopside özellikler;

I- Dış muayenede:
Kullanılan bağın cinsine göre boyunda oluşan boğma çizgisinin (ip izi, ligatür izi) görünümleri farklı olacaktır. Bağla boğma olayında boğma çizgisinin üstünde kalan yüz ve boyun bölgesi asıya göre daha belirgin konjesyon, ödem ve peteşiyal kanamalar gösterir. Boyundaki bağ ilmek kısmı korunmak şartıyla, asıda tarif edilen şekilde kesilerek çıkarılır ve saklanır. Boğma çizgisi (ip izi, ligatür izi): Boynun değişik seviyelerinde vücut eksenine dik, boğma vasıtasının boyna dolanma sayısı kadar, her tarafta aynı derinlikte, çoğunlukla soluk ve yumuşak bazen parşömenleşme nedeniyle sert ve koyu renkli deri çöküntüleridir. Boyunda ip izi dışında mağdurun bu cisimden kurtulmak istemesi sırasında meydana gelen sıyrıklar da olabilir bu tür bulguları değerlendirirken çok dikkatli olmak gerekir. Boyun diseksiyonunda ciltaltı yumuşak dokularda ekimozlar, bazı olgularda boyun organlarında özellikle tiroitte kapsül altı kanamalar, boyun kıkırdaklarında nadiren kırıklar görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirinin meydana gelmediği vakalar da çoktur. Venöz obstrüksiyona bağlı olarak, yüz ve boyun bölgesinin koyu rengi, ciltte peteşi alanları rastlanan bulgulardandır. Naylon ip, tel, kablo gibi ince cisim kullanılmış ise iz derin, dar ve belirgindir. Aksine havlu, çorap, mendil, atkı gibi yumuşak cisim kullanılmış ise iz ya hiç oluşmamış ya da siliktir. Cisim yumuşak ise veya hemen uzaklaştırılmışsa boğma izi başlangıçta soluktur. Zamanın geçmesine bağlı olarak iz kurur, sertleşir ve kahverengi bir renk alarak parşömenleşir. Bağın altında yaka, eşarp veya buna benzer cisimler kalmış ise izde devamlılık görülmez.

II- İç muayene:
Boyun yumuşak dokularında, kaslarında ve fasyalarında ekimozlar sıklıkla bulunur. Özellikle tiroid kapsülünün altında kanamalara rastlanabilir. Boğma izi, ası izine göre daha alt seviyelerde olduğundan hyoid kemik kırığına daha nadir rastlanır. Fakat laringeal kıkırdak (tiroid ve krikoid) kırıkları asıya nazaran daha sıktır. Bu kırıkların çevresinde ufak kanamaların bulunması değerli bir bulgudur. Nonspesifik genel patolojik bulgular çeşitli derecelerde saptanabilir. Ölüm mekanizmaları asıda olduğu gibi, hava yolunun kapanmasına bağlı olarak anoksik hipoksi, boyun kan dolaşımının engellenmesine bağlı olarak serebral iskemi veya glomus karotikus basısına bağlı olarak gelişen refleks kardiyak arrest sonucudur.
DİKKAT:

• Bağ ilmeğini bozmadan çıkarınız ve saklayınız.
• Çürüme ve şişmeye bağlı olarak boyundaki yaka, atkı, eşarplar boyunu sıkıştırabilir ve soluk bir hat oluşturur. Bu postmortem artefakt ile gerçek boğma izinin ayrımını iyi yapınız.
• Yaşlılarda ve yenidoğanlarda ölümden sonra başın öne doğru eğik kalması ile oluşan yalancı telem ile boğma izinin ayrımına dikkat ediniz.
• Otopsiyi geciktirmeyiniz ve iyi diseksiyon yapınız. Boyunda diseksiyona bağlı artefakt kanamaları oluşturmayınız.
• Cesetten sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.

3- BOYUN KISKACI (Boyun Kilidi):

Elle veya bağla boğma eylemlerinden daha farklı olarak, bu bölgeye kol veya uzunca sert cisimlerle yapılan bası olayıdır. Bu tür olgularda trakea ya da karotis basısı sonucu ölüm meydana gelebilir. Boyun cildi ve ciltaltında, yumuşak doku ve organlarda çeşitli travmatik bulgular görülebilir. Hiç bir bulgu da saptanmayabilir.

OTOEROTİK (SEKSÜEL) ASFİKSİLER

Otoerotik asfiksiler bazı seksüel aktiviteler sırasında seksüel stimülasyon oluşturmak için hipoksiyi indüklemek amacıyla kullanılan yöntemler sonucu kaza ile meydana gelebilir. Sıklıkla erkeklerde izlendiği bildirilmesine karşın, son dönemlerde kadınlarda da görülmektedir. Kullanılan yöntemler içinde en sık olarak boyun bölgesine dolanmış bir bağ ile oluşturulmak istenen hipoksik girişime rastlanmaktadır. Bunun yanında vücudun değişik bölgelerinin veya dış genital organların bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması vajen veya rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimler de görülmektedir. Bu tip olguların değerlendirilmesinde olay yeri incelenmesi önemli bir yer tutar. Cesetlerin izole bir ortamda ve seksüel aktiviteleri için uygun bir konumda oldukları gözlenir. Cesetlerin bulunduğu ortamda ayna, pornografik yayın, bazı stimulan gereç veya aletlere rastlanabilir. Kişilerin erotik giysiler içinde ve mastürbasyon yapma girişiminde oldukları gözlenebilir. Ölüm mekanizması çoğunlukla hipoksiye bağlı olabileceği gibi, nadiren vazovagal inhibisyona bağlı refleks kardiak arreste bağlı da olabilir. Dış ve iç muayene bulguları akut derin hipoksi ve anoksiye bağlı ölüm olgularında izlenebilecek bulgular ile uygunluk gösterir.
DİKKAT

• Mutlaka olay yeri incelenmesi yapılmalı, burada tanıda en önemli araştırma basamağını oluşturan seksüel aktivite ile ilgili bilgiler ve bulgular toplanmalı, fotoğraflar çekilmelidir.
• İyi bir anamnez alınmalı, kişinin psikolojik durumu ve seksüel davranışları konusunda bilgi edinmelidir.
• Mutlaka otopsi yapılarak, alınan örneklerden toksikolojik ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır.

SUDA BOĞULMA

Herhangi bir sıvının üst hava yolları ya da hava pasajının daha alt düzeylerine girmesi sonucu gelişen çeşitli mekanizmalarla akut derin hipoksi ve/veya anoksinin meydana gelmesi ile gelişen ölümler bu başlık altında toplanmaktadır. Orijini hertürlü olabilir. Ülkemizde intihar amacıyla sık başvurulan yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Üç tarafı denizlerle çevrili olan ülkemizde karasal alanlarda da çok sayıda akarsu, göl ve göletler olmasına karşın halkın çok sınırlı bir bölümü suda yüzmeyi eğitimle öğrenilmesi gereken bir spor olarak algılamaktadır. Bu nedenlerle mevsimsel ve yöresel bazı özelliklere bağlı olarak kaza sonucu suda boğulma olgularına ülkemizde çok sık rastlanmaktadır. Ancak orijini ne olursa olsun yüzme bilmekle suda boğulma arasında sıkı bir ilişki söz konusu olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Çok iyi yüzme bilen kişiler de çeşitli nedenlere bağlı olarak suda boğulabilirler. Ayrıca suya düşen kişinin zemine çarpması sırasında meydana gelen ciddi travmatik lezyonlar ölümü kolaylaştırabilir. Kişide var olan bazı hastalıklar, ilaç ya da benzeri bir kimyasal madde etkisinde bulunma suda boğulmayı kolaylaştırabilir. Ölüm üst solunum yollarına giren suyun kanın oksijenlenmesine engel olması, suyun fiziksel ve kimyasal özelliklerine karşı bu bölümdeki mukoza yanıtına bağlı olabileceği gibi, suyun karın veya larinkse çarpması sonucu gelişen reflekslere bağlı olarak gelişen larinks spazmına da bağlı olabilir.

Suda Boğulmaların Sınıflandırılması;

a) Kuru(Atipik) Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına girmediği, ancak kişinin bu sıvı ortama girdiği ya da sıvının üst hava yollarına çarptığı anda gelişen laringospazm veya vazovagal mekanizma ile gelişen kardiyak arrest etkisi ile meydana gelen ölümlerdir.
b) Islak Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına kadar aspire edilmesi sonucu meydana gelen ölümlerdir. Bu tür ölümlerde aspire edilen suyun özeliğine göre ölüm mekanizmalarının farklı olduğu saptanmıştır. Tatlı suda boğulmada: Hipotonik olan su hızla pulmoner vasküler sistemden absorbe olur. Hemodilusyon, hipervolemi, hemoliz meydana gelir, K+artar, ventriküler fibrilasyon gelişir. Deniz suyu gibi tuzlu sularda ise: Sudaki tuzların hızlı diffüzyonu olunca vasküler yataktan alveol boşluğuna sıvı kaybı ile osmotik denge sağlanmaya çalışılır, bu hemokonsantrasyon, hipovolemi, hypotansiyon, bradikardi, ağır pulmoner ödem gelişimi ile ölüme neden olur. Bu mekanizmaların işleyişinde farklılıklar olabileceği de bildirilmektedir.

Otopside özellikler;

I- Dış Muayene: Suda boğulmanın, diagnostik olabilecek “mantar köpüğü” hariç dış bulgusu yoktur. Aşağıda sayılanlar sadece cesedin belli bir müddet su ortamında kaldığının göstergesi olup, suda boğulma teşhisini koydurmazlar.

• Cilt ıslak ve soğuktur.
• Cilt masere olup, ellerde ve/veya ayaklarda "çamaşırcı kadın" eli ve ayağı görünümü vardır.
• Ciltte erektör pili kaslarının kasılması ile oluşmuş kaz derisi (cutis anserina) görünümü vardır.
• Ölü morlukları normalden daha açık renkte ve daha yaygındır.
• Penis, skrotum ve meme başlarında retraksiyon görülebilir.
• Cesetler genellikle geç saptandıklarından çürümeye ait bulgular vardır.
• Su canlılarına veya ortamdaki taş, sopa, kaya veya dal gibi şeylere sürtünme izleri vardır.
• Su araçlarına ait izler olabilir.
• Ceset su yüzüne çıkmış ise baş, kol ve ayakların aşağı sarkmasından dolayı hipostazın buralarda yoğunlaştığı ve çürümenin genellikle baştan başladığı görülür.
• Canlı iken suyun inhale edildiğine dair vital bir bulgu olarak sadece ağız ve burun etrafında beyaz renkte bazen hafif kanla bulaşık bir köpük (Mantar köpüğü) görülebilir.

II- İç Muayene: Çürümenin ilerlememiş olduğu durumlarda saptanan bazı lezyonlar yardımcı olabilir.

• Islak boğulmada, üst ve alt solunum yollarında köpük, aşırı volümlü, parlak, üzerinde kosta izleri olan, yer yer peteşiyal kanamaları bulunan, kesitleri konjesyonlu ve ödem sıvısı akan akciğerler mevcuttur. Solunum yollarında ortama ait partiküller, mide ve barsaklarda bol su bulunabilir.
• Tatlı suda boğulanlarda genellikle akciğerler hacimli fakat hafif, pembe renkte, amfizematöz görünümdedir. Kesitlerinde krepitasyon alınır ve köpük ile ödem azdır (Kuru ve mat akciğer).
• Tuzlu suda boğulanlarda genellikle akciğerler hem hacimli hem de ağırdır. Morumsu renkte ve parlaktırlar. Jel görünümünde ve kıvamında olup, krepitasyon vermezler. Kesitleri bol köpüklü ve ödemlidir (Islak ve parlak akciğer).
• Orta kulak ve mastoid sellülerde kanamalar olabilir.
• Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınmalıdır.

DİKKAT:

• Suda boğulmaya ait çok kesin bir bulgu saptanamayabilir.
• Cesetteki travmatik lezyonları iyi değerlendiriniz.
• Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınız.
• Laringeal spazm veya refleks kardiyak arreste bağlı ölümler oluşabileceğini unutmayınız.
• Çürüme birçok bulguyu maskeleyebilir veya değiştirebilir, dikkatli yorum yapınız.
• İç organlardan, özellikle beyin ve kemik iliğinden DİATOM çalışmaları için örnek alınız. Bu işlemi çürümüş cesetlerde de mutlaka yapınız.
• Soğuk su ve tuzlu su cesedin çürümesini bir müddet geciktirebilir, ölüm zamanını değerlendirirken göz önüne alınız.

KİMYASAL ASFİKSİLER

Kimyasal asfiksilerde genellikle gaz şeklindeki bir maddenin solunmasıyla oksijenin hücre seviyesinde kullanımı engellenmektedir. Günlük hayatta karşımıza en sık çıkan üç tanesi şunlardır;

A- Akut karbon monoksit zehirlenmesi;

Karbonmonoksit (CO) renksiz, kokusuz, tatsız ve nonirritan özelliklere sahip bir gazdır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma afinitesi 200-300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom c oksidaz ve sitokrom p450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Üçüncü etkisi ise miyoglobine bağlanma ile ortaya çıkan kas güçsüzlüğü ve halsizliktir. Çok tehlikeli olan bu etki sonucunda şahıs zehirlendiğinin farkında olsa bile, bu ortamdan kendini uzaklaştıracak gücü bulamaz. Bu yüzden keşifte bazı kurbanlar kapı koluna uzanmış veya yakalayıp açamamış vaziyette bulunurlar.

Akut CO zehirlenmesi;

bacasız sobalar, mangal, maltız, ocak, kömür sobaları, banyo ve mutfakta kullanılan gazların yetersiz yanmaları veya baca sistemlerinin olmaması ya da baca tıkanıklıkları sonucu, maden ocaklarında, kireç ocaklarında ve yangınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. CO zehirlenmesinde orijin en sık olarak kazadır. Araçların egzos gazı boru ile kabin içine verilerek yapılan intiharlar da mevcuttur. Havada 5000'de bir oranında CO bulunduğunda 5-6 saatte ölüm meydana gelmekteyken, 500’de bir oranında olunca birkaç dakikada ölüm meydana gelebildiği saptanmıştır. Kanda CO ile satüre hemoglobin düzeyine göre de farklı klinik evreler meydana gelmektedir. Kanda %10 düzeyinde COHb bulunduğunda baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama gibi klinik bulgular izlenir. Kan düzeyi arttıkça kusma, bulantı, uykuya meyil ve takatsizlik gelişir. Kan düzeyi %50'yi bulduğunda artık bilinç kaybı ve koma meydana gelir. Kaynaklarda COHb bu seviyelere gelmeden ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmektedir. Bildirilen en düşük kan düzeyi %33, 6'dır. Çoğunlukla kan düzeyi %60-75'e ulaştıktan sonra ölüm meydana gelmektedir, bu düzeyde iken kurtarılan kişilerde ciddi nörolojik sekeller kalmaktadır.
Sağlıklı bir erişkinde ölüme yol açan kan karboksihemoglobin (COHb) oranı % 60-70 olarak bildirilmiştir. En tehlikeli seviye % 20-40 (COHb) olup, şahıs davranış ve reaksiyonlarındaki anormalliği sezer fakat hareketlerini kontrol etmede çok güçlük çeker. Çocuklarda, yaşlılarda ve anemiklerde kan COHb'nin öldürücü düzeyi normal yetişkinlere oranla daha düşüktür. Alkol almış ve sigarası ile uykuya dalmış bir şahsın düşen sigarası çok yavaş ve alevsiz bir yangın oluşturarak öldürücü miktarda CO meydana getirebilir.

Otopside Özellikler;

I- Dış muayenede; ölü morlukları açık pembe, kiraz kırmızısı renkte olabilir.
II- İç muayenede; COHb ve miyoglobine bağlı CO nedeniyle tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgin olabilir. Nonspesifik genel patolojik değişiklikler saptanır. Kanın akıcılığı dikkat çekicidir. Büyük eklemler çevresindeki deride içi seröz sıvı ile dolu blisterler görülebilir. Bir süre yaşadıktan sonra (2-3 gün) meydana gelen ölümlerde, bazal ganglionlarda nekroz, çevresinde küçük peteşiler izlenebilir.
DİKKAT:

• CO zehirlenmesi şüphesi varsa mutlaka otopsi yapılmalıdır.
• Otopsi sırasında cesetten kan alarak COHb düzeyi kantitatif olarak saptanmalıdır. Çünkü en kesin tanı " COHb'nin kantitatif tayini" ile olmaktadır.
• Yangın ortamında kalmış cesetlerden kan alma imkanı yoksa o zaman büyük adalelerden veya kemik iliğinden örnekler alınmalıdır.
• COHb çürümeye oldukça dayanıklı bir kompleks olduğu için, çürümüş cesetlerden de örnek almayı (kan, adale, kemik iliği) ihmal etmeyiniz.
• Ölümde rolü olabilecek başka faktörleri ekarte etmek için histopatolojik inceleme yapılmalıdır.

B- Akut siyanür zehirlenmesi:

Hidrojen siyanür-HCN / Potasyum siyanür-KCN). Etki mekanizması; solunum zincirindeki bazı enzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engellemektir. Sonuçta histotoksik hipoksi veya anoksi (sellüler hipoksi) meydana gelir. Olay sıklıkla kaza orijinli olup, ağaçların, meyvaların ve gemilerin dezenfeksiyonu sırasında görülmektedir. Kimya laboratuvarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir. Kimyagerler, doktorlar, fotoğrafçılar ve altın işleyiciler tarafından yutulmak suretiyle intiharlar görülmektedir.

Otopside Özellikler;
Kan, oksijenin dokular tarafından alınamaması (enzimatik inhibisyon) nedeniyle parlak kırmızı renkte görünebilir. Olguların iç organlarında acıbadem kokusu duyulabilir. Diğer iç organlarda nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülebilir. HCN uçucu bir madde olduğundan kan örneği otopside hemen alınmalı ve ağzı iyi kapanan bir tüp ile toksikolojik analize yollanmalıdır. Diğer dokulardan da sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnekler alınmalıdır. Yangınlarda sentetik polimer ürünlerin yanmasıyla da HCN oluşur ve öldürücü etki yapar. Kanda 5 mg/ml siyanür tespit edilmesi şahsın yangın ortamında canlı bulunduğunun delili olarak kabul edilmektedir.

C- Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi:

Organik maddelerin fermantasyonu ile oluşan bu gaz özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunur. Ölüm sıklıkla kaza orijinli olup, ortamdaki %0.1-0.2 konsantrasyonu hızlı ölüm yapabilir. Öldürücü kan düzeyi %0.9-3.8mg/L'dir. Ölüm methemoglobin oluşumuna bağlı anemik hipoksi sonucu meydana gelmektedir.
Otopside özellikler; Cesette ölü lekeleri ve kan daha koyu renklidir. Bu renk redükte hemoglobin yüksekliğine ve methemoglobine bağlıdır. Çeşitli derecelerde nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülür. Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için doku örnekleri ve kan alınmalıdır.