Erkeklerin muayenesi infertilite konusunda uzman ürologlar tarafından yapılmaktadır. Ardından hormon tetkikleri, mikrobiyolojik ve serolojik testler, semen analizi, pelvik ultrasonografı (USG), fizik ve genital muayene ile hangi tedavi yönteminin seçileceğine karar verilir. Değerlendirme esnasında infertilite süresi, eşe ait incelemeler ve tedaviler değerlendirilir. Cinsel ilişki ve masturbasyon sıklığı, ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri, erken boşalma, spermlere zararlı olabilecek kayganlaştırıcı maddelerin kullanımı, ilişkinin yumurtlama gününe göre zamanlaması gibi eşler arası ilişkinin değerlendirilmesi yapılır.
Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorulur. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi enfeksiyon nedenleri araştırılır.
Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir. Ailevi kısırlık (bir kaç kardeşte benzer sorunların olması, ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması) araştırılmaktadır. Sık solunum yolu enfeksiyonları, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, şiddetli baş ağrıları doktorunuza ileteceğiniz önemli sorunlar arasındadır.
Çift ile görüşme yapılması, erkeğin muayenesi ve eski tetkiklerin gözden geçirilmesinden sonra, tekrarlanması gereken veya yeni yapılması zorunlu diğer testler belirlenerek görüşme tamamlanır.
İstenilen tektikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı olmakla birlikte: · 3-4 hafta ara ile yapılan en az 2 semen analizi (Semen Analizi laboratuvarımızda değerlendirilmesi daha önce farklı laboratuvarlarda yapılan testlerle karşılaştırmak açısından önemlidir. Semen analizi incelemesinde laboratuvarlar arası bir standardizasyon olmadığından değerler ve özellikle de morfolojik yönden sperm incelemesi çok farklı olabilmektedir. Hangi tedavinin yapılacağına karar vermek açısından kendi parametrelerimizi kullanarak sperm incelemesi yapılmasını öneriyoruz.
Hormon tetkikleri (FSH, LH, PRL, Total testosteron)
Gerekli görüldüğünde ise : Testis ultrasonografısi.
Transrektal ultrasonografı. Genetik inceleme.
Sperm kültürleri istenmektedir. Temel olarak yapılan bu testler sonrasında cerrahi tedavi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olup olmadığı değerlendirilerek erkeğe ait tedavi seçenekleri kararlaştırılır. Menide sperm hücresi yok ise ve yapılan tetkikler sonrasında sorunun sperm üretiminde olduğu düşünülüyor ise testis biyopsisi ve tanısal TESE işlemi planlanır. Biyopsi işlemi lokal anestezi altında (bölgesel uyuşturma), her iki testisin çeşitli bölgelerinden alınan biyopsi örneklerinin androloji laboratuvarında ve patoloji bölümünde değerlendirilmesi ile yapılmaktadır. Yapılan incelemelerde yeterli sayıda sperm elde edilir ise daha sonra mikroenjeksiyon işleminde kullanılmak üzere dondurularak saklanabilmektedir ya da mikroenjeksiyon günü testisten biyopsi yapılarak elde edilen spermlerin yumurtaları döllemek için kullanılanlarından geri kalanlan rutin olarak dondurularak saklanmaktadır. Bu tedavide gebelik oluşmaz ise veya gebelik oluşup daha sonıa tekrar bebek sahibi olmak üzere başvurduğunuzda tekrar testis biyopsisi yapmamak için dondurularak saklanan spermler kullanılmaktadır.
Sperm parametrelerinin sınırda bozuk bulunduğu olgularda ise, kadının yaşı genç ve infertilite süresi kısa ise ortalama 3 kez inseminasyon tedavisi uygulanır. İnfertilite konusunda uzman bir jinekoloğun kadını değerlendirmesinden sonra tüm hekimlerin ortak görüş bildirdiği ve çiftlerin durumunun konuşulduğu toplantıda alınan tedavi kararı çifte bildirilmektedir.
Semen Analizi
Sperm örneği vermek için en az 72 saat, en fazla 120 saat cinsel ilişkide bulunmadan (cinsel perhiz) merkezimize başvurmanız istenir. Tetkik için sperm verme saatleri hafta içi her gün ve cumartesi günleri 09:00-14:00 arasındadır. Tetkik sonucunuz ertesi gün verilecektir. Semen analizi tetkiki 3-8 hafta ara ile en az 2-3 kez istenebilmektedir. Daha önce başka yerinde yapılmış sperm analizlerine rağmen en az bir kez merkezimizde inceleme yapılması zorunludur. Meni verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı akması durumunda labaratuvar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, soğukta vücut sıcaklığında korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuvara ulaştırılmaları gerekmektedir.
Genetik Analiz
Genetik inceleme, sperm sayısının 10 milyon/ml'nin altında bulunduğu tüm interfil erkeklerden istenmektedir. İnceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Hafta içi her gün genetik uzmanı ile bu konuda bilgilendirme amaçlı görüşme ve işlem için kan alınması mümkündür. Sonuçların değerlendirilmesi 15-20 günlük süre alabilmektedir.
Şiddetli erkek infertilitesi tanısı konmuş, bir başka deyişle sperm sayısı milimetrede 5 milyon ve altında olan veya semen analizinde hiç sperm gözlenmeyen (azoospermi) erkeklerde mevcut problemin genetik bir kaynağı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Erkekte var olabilecek genetik bozukluk, embriyoların genetik bir hata taşımalarına ve dolayısıyla doğacak erkek çocuklarda kısırlık veya diğer sistemleri ilgilendiren bozukluklara neden olabilir. Spermlerin sayısal ve yapısal olarak şiddetli bozukluk taşıdığı durumlarda ve azoospermide genetik faktörlerin %15-20 civarında sorunlu olduğu bilinmektedir. Bu nedenle şiddetli erkek kısırlığı durumunda genetik inceleme yapılmadan tedaviye başlanması doğru bir yaklaşım değildir. Benzer şekilde sperm taşıyıcı kanalların doğuştan olmadığı, konjentinal vaz deferens yokluğu durumunda kistik fibrozis hastalığı taşıyıcılığı riski yüksektir. Kistik fibrozis taşıyıcılığı saptanan erkeklerin eşleri de aynı yönden araştırılmalıdır. Çiftlerin birlikte hastalık taşıyıcı olmaları halinde, bebekte ekren dönemde hayati tehlikeler oluşturan bu hastalığın ortaya çıkma riski artmaktadır.
Sperm FISH
Spermlerde nadir görülen ciddi şekil bozuklukları ortaya çıktığında veya erkeğin translokasyon adı verilen bir genetik hastalık taşıyıcısı olduğu durumlarda; FISH tekniği ile spermlerdeki kromozomal hatalar incelenmektedir. Bu uygulama mikroenjeksiyon tekniği ile elde edilebilecek embriyoların kromozom bozuklukları konusunda önceden bilgi vermesi açısından önemlidir. Preimplatasyon genetik tanı böyle durumlarda sağlıklı embriyoların seçilebilmesi için gerekli bir tanı yöntemidir.
İdrar-Sperm Kültürleri
Kültürler, steril (mikropsuz) bir kaba verilen idrar veya meni ömeğinden veya direkt olarak üretradan yapılmaktadır.
Erkeğin azoospermik olduğu biliniyor ve sorunun sperm üretiminden kaynaklandığı düşünülüyor ise testis biyopsisi planlanır. Testis biyopsileri önceden yapılabileceği gibi mikroenjeksiyon işlemi ile aynı günde de yapılabilir. Testislerinde sperm bulma yönünden riskli olan erkeklerde tanısal biyopsinin mikroenjeksiyon günü yapılması mümkündür.
ICSI, TESE, TESA, MESA, PESA işlemleri, ağır erkek infertilitesinin çözümünde kullanılan yöntemlerdir.
lCSI: "Inracytoplasmic Sperm Injection" Kadın yumurta hücresi `oosit' stoplazması içine sperm verilmesi işleminin kısaltılmış ismidir. Ülkemizde yaygın olan mikroenjeksiyon terimi kullanılmaktadır.
TESE: "Testicular Sperm Extraction" Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.
TESA: "Testicular Sperm Aspiration" iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi.
MESA: "Micro-Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesi.
PESA: "Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi. Erkek üreme sistemine ait organlar şekildeki gibi isimlendirilmektedir. Testis biyopsisi, azoospermik bir erkeğin değerlendirilmesinde çok önemlidir. Ayrıca biyopsi sonrası patolojik değerlendirme için hazırlanan preparatların, patoloji laboratuvarınca tekrar değerlendirilmesi ile testis biyopsisinin tekrarlanıp tekrarlanmayacağı ve mikroenjeksiyon için hangi yöntem ile (TESE, TESA, PESA gibi) sperm bulunacağına karar verilir. Testisin ve epididim organının incelenmesi ameliyat mikroskobu ile yapılmaktadır. Operasyon öncesi cinsel perhiz gerekmemektedir. Testis biyopsisi ameliyathane koşullarında gerçekleştirilir. Genellikle lokal anestezi uygulanmaktadır.
Operasyonda lokal anestezik maddeler kullanılarak skrotum cildi uyuşturulur. İşlem cerrahi olarak her iki testisin değişik bölgelerinden 2-3 mm boyutlarında, parça alınması şeklinde gerçekleştirilir. Alınan parçalar androloji ve patoloji laboratuvarında incelemeye alınır.
Testisten alınan doku örneğinde sperm hücresi saptanır ise ICSI tedavi programına yönelinir. Testis dokusunun iyileşme süresi göz önünde bulundurularak hastaların programa girmeleri biyopsiden 4-6 ay sonrasına planlanmaktadır. Eşin değerlendirmeleri tamamlanıncaya kadar erkeğe başka bir işlem yapılmaz. Elde edilen testis dokusundaki spermler dondurularak saklanacak sayıda bulunursa tedavi günü tekrar testis biyopsisi yapılmasına gerek kalmamaktadır. Dondurulmuş spermler çözülerek mikroenjeksiyon için kullanılabilirler.
Elde edilen döllenme ve gebelik oranları, dondurulmamış taze örnekten elde edilen spermlerle aynı oranda bulunmuştur.
Eğer biyopsi sırasında sperm varlığı gösterilmiş ancak sayı olarak dondurma işlemi için yeterli değilse mikroenjeksiyon uygulama günü, eşten yumurta toplanırken tekrar iğne biyopsisi (TESA) veya açık biyopsi (TESE) ile sperm elde edilir. Biyopsi öncesinde alınan meni örneklerinde nadir olarak sperm bulunabilmektedir. Bu durumda testisten parça almaya gerek kalmadan mikroenjeksiyon işlemi yapılmaktadır.
Menisinde sperm bulunamayan erkeğin, testislerinden alınan parçalarından da sperm elde edilemezse, daha ilkel hücrelerin (ör; spermatid) varlığı araştırılır. Yuvarlak spermatidlerin kullanımında başarı oranı çok düşüktür.
MESA veya PESA işlemi
Yapılan tetkikler sonrasında, testiste sperm üretimi olduğu saptanan, ancak sperm taşıyan kanallarda tıkanıklık olduğu düşünülen hastalara MESA veya PESA işlemi uygulanarak sperm elde edilmektedir. Bu işlemlerde mikroenjeksiyon için yeterli sayıda ve hareketlilikte sperm bulma şansı çok daha fazladır.
Alıntı
Son düzenleyen Safi; 8 Ekim 2018 00:27
