Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu Olan Okul Öncesi Yaş Grubu Çocukların Annelerinin Mizaç Özellikleri
Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Emel BELLİBAŞ, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Nagehan DEMİRAL BÜKÜŞOĞLU, Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN
GİRİŞ
Genel bilgiler
Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB); en az 4 hafta boyunca çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici anksiyete duyması şeklinde tanımlanabilir. Çocuğun bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir anksiyete yaşadığı, ayrılma korkusu nedeniyle, okula ya da başka bir yere gitmek istemediği görülür. Ayrılma anksiyetesi bozukluğunda çocuk, kendisi için önemli işlevsellik alanlarında (okulda ya da okul dışı arkadaş ilişkilerinde, sosyal yaşantısında) güçlükler yaşar (Masi ve ark. 2001).
Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun oluşumunda çeşitli risk etmenleri suçlanmaktadır. Okulla ilgili bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde en çok durulan başlıklardır (Bernstein 1990, Lipsitz ve ark. 1994, Silove ve ark. 1996). Çocuğun okulla ilk tanıştığı dönemlerde, okulda yaşadığı başarısızlıklar geçici olarak okula gitmek istememesine neden olabilir; ancak bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir (Bernstein ve ark. 1990). Anksiyete bozukluğu olan çocuklarla ilgili çalışmalarda, çocuktaki uyum sorununun nöropsikolojik işlev bozuklukları, genetik özellikler ve kalıtımın yanında, çevresel etkileşimler ve ebeveynlerinin özellikleriyle de ilişkili olduğu bulunmuştur (Büküşoğlu 2004). Psikodinamik yaklaşıma göre; ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan çocuk, daha önceki gelişim dönemlerinden geçişinde sorunlar (bağlanma sorunları, önceki ayrılma güçlükleri gibi) yaşamış ve başarısız olmuştur (Field 1996).
AAB olgularının annelerinde anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar (Depresif sendrom, Major Depresyon, Distimik Bozukluk) sık görülmektedir (Masi ve ark. 2001). Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında AAB toplum örnekleminden daha yüksek bulunmuştur. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocukların, birinci derece akrabalarında da AAB görülme oranı yüksektir. Bu ruhsal bozukluklar, erken dönemde anne-çocuk ilişkisini bozarak çocukta anksiyete gelişimine neden olabilir ya da anksiyete bozuklukları için genetik geçişin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir (Silove ve ark. 1996). AAB gelişiminde bir diğer önemli değişken ise, anne çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran, güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı atlatamaması yanında, uyum sorunları geliştirmelerinden ve yaşamın ileri dönemlerinde ciddi psikopatolojilerin ortaya çıkmasından sorumlu tutulmaktadır (Muris ve ark. 1996).
Rutter'a (1997) göre çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır. Mizaç terimi, kişinin yaptığı şeyi ne şekilde yaptığı ile ilişkili olarak kullanılan bir terim olup yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar olarak tanımlanabilir.
Annenin mizacı ile çocuğun gösterdiği uyum sorunları ve davranış tarzı arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışma sayısı çok azdır. Çocuğun annesiyle kurduğu ilişkinin, annesinin mizaç özelliklerinden ve çocuğun davranış tarzı özelliği olarak tanımlanabilecek genel mizaç yapısından etkilenmesi kaçınılmazdır (Rothbart ve ark. 1994). Son yıllarda yapılan araştırmalara göre; hem çocuğun hem de ebeveynin mizaç özellikleri, birbirleriyle ilişkilerini etkilemektedir (Wamboldt ve Wamboldt 2000). Çocuğun önemli özdeşim nesnelerinden birinin annesi olduğunu ve doğumdan itibaren annesi ile uzun süreli bir ilişki kurduğunu düşünecek olursak; annenin mizaç özelliklerinin çocuğun stres verici yaşam olayları ile başa çıkmasında ve anksiyete gelişiminde ne kadar etkin olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu açıdan bakıldığında bireyin davranış biçimi, o kişinin mizacı ile aynı anlamı taşımaktadır. Bu nedenle AAB'nin oluşumunda risk faktörü olan aile ve ebeveyn özellikleri kapsamında; annenin mizaç özelliklerinin araştırılmasının önemli olduğunu düşündük.
Bu çalışmada, ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan 4 -7 yaş arası çocukların annelerinin mizaç özellikleri ile herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olmayan çocukların annelerinin mizaç özelliklerini karşılaştırılması ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEMLER
Çalışma grubuna, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı polikliniğine "okula gitmek istememe, okula başlamak istememe" yakınmasıyla getirilen 4-7 yaş arası çocukların, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı kriterlerine göre "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" tanısı alanların anneleri alınmıştır.
Kontrol grubuna ise AAB tanısı alan çocuklarla, AAB gelişiminde psiko-sosyal risk etmenleri olarak kabul edilen; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) bakımından eşleştirilmiş, yapılan değerlendirmede hiçbir psikiyatrik yakınması ve hastalığı olmayan çocukların anneleri alınmıştır.
Çalışmanın örneklemini oluşturabilmek için, okula gitmek istememe, anneden ayrılamama gibi nedenler yüzünden getirilen, 4-7 yaş arası toplam 141 çocuk değerlendirilmiştir. İlk görüşme sonunda 89 çocuğa DSM-IV tanı ölçütlerine göre AAB tanısı konmuş ve çalışma konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra tanıya kör bir hekim tarafından oyun odası gözlemi de eklenerek ikinci bir görüşme yapılmıştır. Bu görüşme sonucunda, 69 çocuğa AAB tanısı konmuş ve bu çocukların anneleri erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. DSM-IV tanı kriterlerine göre SCID-nonpatient (SCID-NP) (First ve ark. 1997, Özkürkçügil ve ark. 1999) uygulanarak yapılan psikiyatrik görüşme sonucu duygudurum bozukluğu, psikotik bozukluk, anksiyete bozukluğu tanısı almayan 60 çocuk ve anneleri bu çalışmaya alınmıştır.
Kontrol grubunu oluşturabilmek için de, çalışma grubuna dahil edilen, çocukların sınıfından, AAB risk faktörleri açısından eşleştirilmiş çocuklar, yapılan okul ziyaretlerinde belirlenmiş, gerekli izinler alınarak bu çocukların anneleriyle bağlantı kurulmuştur. Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul eden çocukların ve annelerinin psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış ve hem çocuğunda hem kendisinde psikiyatrik bir bozukluk saptanmayan 60 anne kontrol grubu kapsamına alınmıştır. Araştırmamızda, annelerin mizaç özelliklerini sorgulayan ölçekte yer alan önermelere verecekleri yanıtların mizaç özelliklerini yansıtması için psikiyatrik muayenelerinin yapılarak ruhsal rahatsızlıklarının olmadığının belirlenmesi önemli bir koşul olarak belirlenmiştir. Bu nedenle de, hem çalışma hem de kontrol grubu annelere SCID-NP uygulanmıştır.
Değerlendirme ölçekleri
1. Aile ve çocukla ilgili Sosyodemografik Veri Formu: Bu formda çocuk ve ailesiyle ilgili sosyo-demografik özelliklerle birlikte "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" açısından risk etmeni olduğu belirtilen özellikler sorgulanmıştır. Form anneler tarafından doldurulmuştur.
2. Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği-Anne-Baba Formu (ÇDDÖ) (Child Behavior Check-List = CBCL): 4-18 yaş arası çocuk ve gençlerin yeterlilik alanları ve sorun davranışlarını anne ve babadan elde edilen bilgiler doğrultusunda belirlemek amacıyla Achenbach ve Edelbroch (1978, 1979) tarafından geliştirilmiştir. "Sosyal Yeterlilik" ve "Sorun Davranışlar" şeklinde 2 bölümden oluşur. Ölçeğin 1981 formunun Türkçe'ye çevirisi, ilk kez ülkemizde Akçakın ve Savaşır tarafından 1983 yılında yapılmıştır. ÇDDÖ anneler tarafından doldurmuştur.
3. Mizaç Değerlendirme Ölçeği (The Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San-Diego-Autoquestionnaire-TEMPS-A): Akiskal tarafından geliştirilen, likert tipi bir ölçektir. Depresif, siklotimik, hipertimik, irritabl, anksiyöz mizaca ait özellikleri sorgulayan 110 sorudan oluşmaktadır. Soruların yanıtları evet-hayır şeklindedir. Bu soruların, kişinin tüm yaşamını göz önüne alarak doldurması istenir. Türkçe formu ile geçerlik ve güvenirlik çalışması Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Elde edilen 99 maddelik Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nin, güvenirliğinin tam ve iyi bir iç tutarlığa sahip olduğu belirtilmiştir. Ölçeği annelerin kendisi doldurmuştur.
4. SCID-nonpatient versiyonu (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Disorders, nonpatient version - SCID-NP): Hem hasta hem de kontrol grubu annelerine bir erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından uygulanmıştır. DSM-III-R'de belirtilen psikiyatrik bozuklukları dışlamak üzere yapılan yarı yapılandırılmış klinik görüşmedir.
İstatistiksel değerlendirme
Araştırmamızın verileri "SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 10.0. Release" istatistiksel paket programında değerlendirilmiştir. Analizlerde ortalama, ki-kare testi, Spearman korelasyon testi, Man Whitney U test analizi kullanılmıştır.
AAB tanısı konan çocuklarla kontrol grubundaki çocukların çocuk davranış değerlendirme ölçeği (ÇDDÖ) puanlarının ve annelerinin mizaç puanlarının karşılaştırılması; ayrıca AAB olan çocukların annelerinin mizaç puanları ile çocukların davranış sorunları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Araştırmamızda, okul öncesi çocuklarla çalışmamız nedeniyle ÇDDÖ'nün "etkinlik", "sosyallik" ve "okul" alt ölçekleri değerlendirme dışı bırakılmıştır. ÇDDÖ'nün ikinci bölümünde yer alan, çocuk ve gençlerde görülen davranış sorunlarını ve duygusal sorunları tanımlayan 118 madde (sorun davranışlar) değerlendirmeye alınmıştır.
BULGULAR
Sosyodemografik özellikler
Çalışma grubu annelerinin çocuklarının 32'si (%53,3) kız, 28'i (%46,7) erkektir. En küçüğü 4, en büyüğü 6 yaşında olup olguların yaş ortalaması 5,12 (±.0,85) bulunmuştur. Çalışma grubu ailelerinin 54'ünün (%90) çekirdek aile, 3'ünün (%5) boşanmış, 3'ünün (%5) ise geniş aile tipinde olduğu, ailelerin kendi algılarına göre; 7'nin (%11,7) düşük, 49'nun (%81,7) orta ve 4'nün (%6,7) yüksek sosyoekonomik düzeyde bulunduğu belirlenmiştir. Kontrol grubu olarak seçilen olgular; cinsiyet, yaş, kardeş sayısı, aile tipi, ailenin sosyoekonomik durumu açısından çalışma grubuyla eşleştirilmiştir.
Annelerin yaşları çalışma ve kontrol grubunda 22 -43 arasında değişmekte olup, aritmetik ortalama çalışma grubunda 31±3.5 kontrol grubunda ise 33±4.1 olarak bulunmuştur. Eğitim durumları incelendiğinde ise; çalışma grubunda, 19 (%31,7) annenin ilköğretimden mezun olduğu, 22'sinin (%36,7) liseyi bitirdiği, 19'unun (%31,7) üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde, 31'inin (%51,7) ev hanımı olduğu, 29'unun (%48,3) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Kontrol grubunda ise, annelerin 8'inin (%13,3) ilköğretim, 22'sinin (%36,7) lise, 30'unun (%50) ise üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde annelerin 23'ünün (%38,3) ev hanımı olduğu, 37'sinin (%61,7) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir.
Annenin öğrenim düzeyi açısından, hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=6.95, p=0.031). AAB tanısı alan çocukların annelerinin, kontrol grubundaki çocukların annelerine göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Annelerin yaşı ve çalışma durumu açısından ise gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır.
4-18 Yaş Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği
AAB tanısı alan çocuklar (Grup I) ile bu tanıyı almamış (Grup II) çocukların ÇDDÖ'nün sorun davranışlar bölümünden aldıkları puanlar t testi ile karşılaştırılmış, sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir.
AAB tanısı alan çocukların kontrol grubundaki çocuklara göre; tüm davranış sorunları puanlarının yüksek olduğu görülmüştür. İçe yönelim puanlarının yüksekliği dikkat çekmiştir (p<.001). İçe yönelim puanları AAB olan çocuklarda, 67.68±6.65, kontrol grubunda 44.28±8.33 olarak bulunmuştur. Dışa yönelim puanı AAB olan çocuklarda 55.03±11.70, kontrol grubunda ise 45.58±10.38 olarak bulunurken toplam sorun puanları da bu iki grupta sırasıyla 64.51±7.19 ve 43.83±10.54'dür ve AAB tanısı konan çocuklarda kontrol grubundan yüksektir (p< .001).
Annelerin mizaç puanlarının karşılaştırılması
Çalışmamıza katılan çocukların annelerinin Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nde (TEMPS-A) yer alan beş mizaç boyutunun Man Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Analiz sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur.
Anneye uygulanan Mizaç Değerlendirme Ölçeği (TEMPS-A) sonuçlarına göre AAB tanısı konan çocukların anneleri, kontrol grubunda yer alan çocukların annelerine göre anlamlı düzeyde daha yüksek depresif mizaç (z=-3,49, p<,0001), siklotimik mizaç (z=-3,59, p<,0001), irritabl mizaç (z=-4,20, p<,0001) ve anksiyöz mizaç (z=-5,29, p<,0001) puanları almışlardır. Hipertimik mizaç için gruplar arasında anlamlı bir farklılık (z=-1,12, p>,05) saptanamamıştır.
Araştırmamıza katılan tüm çocukların ÇDDÖ'deki alt ölçek puanları, annelerinin mizaç puanları ile Spearman korelasyon analizi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tablo 3'te sadece anlamlılık gösteren alt ölçeklerin korelasyon ve p değerleri gösterilmiştir.
ÇDDÖ'de yer alan alt ölçeklerden somatik sorun puanları annelerin depresif mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların anksiyete/depresyon puanları annelerin siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları anlamlı ilişki göstermiştir. Düşünce, dikkat ve saldırganlık puanları ile annelerin siklotimik mizaç puanları ilişkili bulunmuştur. Çocukların toplam sorun puanlarının, annelerin siklotimik ve irritabl mizaç puanları ile çocukların içe yönelim sorunlarının annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizacıyla, çocukların dışa yönelim sorunlarının annelerin siklotimik mizaç puanlarıyla anlamlı düzeyde ilişkili olduğu görülmüştür. ÇDDÖ alt ölçek puanlarından hiçbiri annelerin hipertimik mizaç puanıyla ilişkili bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Çocuklarda AAB gelişimindeki etmenlerden, en çok okulla ilgili olumsuzluklar, kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasının uzun süre evden ayrı kalması gibi yaşam olayları, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda, anne çocuk ilişkisindeki sorunlar ve bağımlılık en fazla tartışılan etkenlerdir (Silove ve ark 1996, Lipsitz ve ark 1994). Çalışmalarda, çocuğun ruhsal sorunları, ailede psikopatoloji, işlev kaybı incelenirken, aile içi ilişkilerin ve mizaç özelliklerinin de araştırılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir (Fagiolini ve ark 1998, Prior 1992). Bu çalışmada, yazında üzerinde az durulan, ama gelişim özellikleri dikkate alındığında önemli olduğu düşünülen bir konu olan; "AAB olan çocuklarda annelerin mizaç özellikleri" araştırılmıştır. Çalışmanın bulguları değerlendirilerek, önce, çocuğa ve anneye ait sosyodemografik değişkenlerin gözden geçirilmesi, daha sonra sırasıyla, çocuğun davranış değerlendirme ölçeği puanlarının ve annenin mizaç özelliklerinin gruplar arası farklılaşmasının ve en son olarak da, AAB tanısı alan grupta, çocukların davranış sorunları puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişkinin tartışılması planlanmıştır.
Sosyodemografik özellikler incelendiğinde; örneklem ve kontrol grubu arasında çocuklara ait sosyodemografik değişkenler açısından bir fark bulunmamaktadır. Annelerin ise, çalışma ve kontrol grubunda yalnızca eğitim durumu açısından farklılık gösterdiği dikkati çekmektedir.
AAB tanısı almış çocukların annelerinin (p<,05) öğrenim durumunun kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür. Literatürde de, okul fobisi bulgusu gösteren AAB olgularında ebeveynlerin öğrenim düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (Moss ve ark. 1998).
Gruplar arasında sosyoekonomik düzey açısından fark olmadığı bulunmuştur. Ancak çalışmamızda, sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır.
Çocukların davranış sorunlarına ait değerler incelendiğinde; ÇDDÖ'de çalışma grubunun kontrol grubundan anlamlı (p<,0001) derecede yüksek davranış sorunları olduğu belirlenmiştir. AAB tanısı alan çocukların içe yönelim, dışa yönelim, toplam sorun puanlarının yanı sıra, anksiyete bozuklukları açısından önem taşıyan, sosyal içe dönüklük, somatik yakınmalar, anksiyete-depresyon ve sosyal sorunlar alt test puanları da kontrol grubundan yüksektir. Bu sonuç, hastalığın tanısını destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiş olup, daha önce yapılmış olan çalışmaların sonuçlarıyla da benzerlik göstermektedir (Büküşoğlu 2001). Okula gitmeme yakınması ile başvuran ve AAB tanısı konan 6-11 yaşları arasındaki 70 çocukla yapılan bir çalışmada da, ÇDDÖ'nün saldırganlık alt ölçeği dışındaki tüm alt ölçek puanları sağlıklı gruptan yüksek bulunmuştur. Bu sonuç, çocuklarda bulunan ruhsal sorunun boyutlarını göstermesi bakımından önem taşımaktadır (Büküşoğlu 2001).
Annelerin mizaç özelliklerinin karşılaştırılması sırasında AAB tanısı almış olan çocukların annelerinin kontrol grubundaki çocukların annelerine göre anlamlı (p<,0001) derecede yüksek depresif mizaç, siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanları gösterdiği saptanmıştır. Anne mizacı ile çocuktaki AAB'nin ilişkisini davranışçı, analitik kuramlar ve genetik, biyolojik özellikler alt başlıkları altında değerlendirmek uygun olacaktır.
AAB olan çocukların annelerinin depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanlarının yüksekliği, literatürde AAB'nin oluşumundan sorumlu olduğu öne sürülen bazı kuramlar ve araştırma sonuçlarıyla örtüşmektedir:
Araştırmamızda Akiskal ve Malya'nın (1987) tanımladığı mizaç özellikleri kullanılmıştır. Buna göre; depresif mizaç puanları yüksek anneler; kederli, içe dönük, kötümser, mizah duygusundan yoksun, çok uyuyan ancak zaman zaman uykusuzluk çeken, şüpheci, şikayetçi, yetersizlik ve başarısızlık düşünceleri ile meşgul, bağımlı kişiler; irritabl mizaç puanları yüksek anneler diğerlerine göre daha karamsar, huzursuzluk yaşayan, yoğun duygu dışa vurumu olan, eleştirel, alaycı tavırlara sahip ve dürtüsel bireyler olarak tanımlanmışlardır. Anksiyöz mizaç puanlarının yüksek olması da ayrıca anksiyete, somatizasyon gibi içe yönelim belirtilerini içeren mizaç özelliklerini kapsamaktadır (Kesebir 2002).
AAB'nin oluşumunu açıklamaya çalışan davranışçı kurama göre, uygun olmayan anne-çocuk etkileşimleri ayrılmada güçlükler oluşturur (Miral ve Baykara 1998). Yapılan araştırmalarda annenin çocuğundan ayrılması ile ilgili duygu, davranış ve alışkanlıklarının, çocuğun algıladığı kontrol ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (Velez ve ark. 1989). Anne, çocuğun başlangıçtaki ayrılık sırasında duyacağı strese aşırı duyarlı ve koruyucu davranarak çocuğun sağlıksız tepkisini pekiştirmektedir. Bu bulgu, ailelerde anksiyetenin sürekliliğinin sağlanmasında bir model olarak ileri sürülmektedir (Ainsworth 1978, Capps ve ark. 1996).
Bowlby'e (1973) göre, birincil içgüdü "bağlanma"dır. Bebeğin bilişsel yetilerinin gelişimi öncesinde de anneye bağlılığı vardır. Çocuk varlığı hakkında bir tehdit duygusu yaşamıyorsa ya da bağlanma nesnesine kolayca ulaşabiliyorsa kendini güvende hisseder. İleride, okula başlama gibi, çocuğun sevgi nesnesinden ayrılmasını zorunlu kılan durumlarda, çocuğun kendisini yatıştırarak yeni duruma uyum sağlaması beklenir. Çocuğun bu gelişimsel görevi başarması genellikle annenin, yaşadığı ayrılık anksiyetesi tarafından engellenir. Ebeveynin ayrılma anksiyetesi ve aşırı koruyuculuğu, güvensiz bağlanma tarzları ile ilişkili bulunmuştur (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995). Annenin çocuktan ayrılırken yaşadığı ayrılık anksiyetesini, ruhsal bozukluk varlığının, annenin depresif ve anksiyöz mizaç özelliklerinin, ebeveynler arasındaki geçimsizliğin ve evlilik problemlerinin arttırdığı da belirtilmiştir (Cummings ve Davies 1994). Ayrıca anne, çocuk için önemli bir özdeşim nesnesidir. Çalışma grubumuzdaki çocukların da içinde bulunduğu psikoseksüel gelişim dönemi olan fallik dönemde, ödipal çatışmanın çözümlenmesi ve düzenlenmesinde, içsel kaynak, birincil olarak ebeveyn figürlerinden kaynaklanan özdeşimlere dayanan üstbenliktir (Meissner 2007).
Çalışmamızda AAB tanısı konan çocukların annelerinin anksiyöz, depresif ve irritabl mizaç puanlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştik. Annenin mizaç özelliklerine bağlı olarak çocukla kurduğu ilişkide karamsar, kötümser, güvensiz, şüpheci, huzursuz ve yetersizlik duyguları içinde olmasının hem bağlanma sürecini olumsuz etkileyebileceği, hem de özdeşim nesnesi olarak çocuğa olumsuz bir örnek olabileceği düşünülmüştür. Bu sonuçlar bağlanma ve ailedeki genel anksiyete duygusunun işlendiği yazın bilgisiyle uyum göstermektedir (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995).
AAB tanısı alan çocukların annelerinde görmeyi beklemediğimiz bulgu, annelerin siklotimik mizacına ait puanların da kontrol grubuna göre yüksek bulunmasıydı. Kederli, sıkıcı durumdan neşeli, şakacı hale, içe dönük halden dışa dönük hale, suskun halden konuşkan hale ani geçişler gösteren, bu tür ani geçişleri gün içindeki uyku ve enerji düzeyinde de yoğun olarak yaşayan bu bireylerin çocuklarında AAB'ye bir eğilim olabileceğini öngörmemiştik. Bazı araştırmalar, siklotimik mizacın affektif hastalıklarla ilintili olduğunu ortaya koymuştur. Buna göre, ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olan, bipolar bozukluk tanılı bireyler hastalık öncesi dönemde daha çok siklotimik ve irritabl mizaç özellikleri göstermektedir (Vahip 2005). Çocuğun yaşamında, eğitiminde sevgi ve otorite dışında en önemli etmenlerden biri de tutarlılıktır (Yalın 2007).
Bu açıdan bakıldığında, çocuğun kendisine örnek aldığı, tutum ve tavırlarından dolaysız olarak etkilendiği ve genetik bir bağlantısı olan annesinin zaman içinde değişken mizaç özellikleri sergilemesi çocuğun uyumunu bozuyor olabilir. Ancak bu alanda yapılmış kontrollü ve ileriye yönelik izlem çalışmaları bulunmamaktadır.
Psikodinamik ve davranışçı yaklaşımlar yanında mizacın biyolojik yönüne ilişkin çalışmalar da yoğunluk kazanmıştır. Genetik özelliklerin bebeğin erken dönemlerdeki duygulanım, tavır ve davranışlarını büyük ölçüde belirlediği öne sürülmektedir (Panksepp 1982, Rothbart 1989, Rothbart ve ark. 1994). Bu bulguların ışığında annenin mizaç özelliklerinin çocuğu genetik olarak da etkileyen bir etmen olduğunu söyleyebiliriz.
Çalışmanın sonuçları içinde yer alan, çocukların davranış sorun puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişki de dikkati çekmiştir. AAB olan çocukların önemli belirtilerinden biri olan somatik yakınmalar ile annelerin depresif, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki; çocukların olumsuz duygularını ifadede, annelerinin eleştirel, alaycı, şüpheci tutumlarından etkilenmiş ve farklı savunma düzeneklerine yönelmiş olabileceklerini düşündürmüştür. Benzer şekilde çocukların anksiyete/depresyon puanları ile annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki, annelerin karamsar, kötümser, anksiyöz tutumlarının çocuklarının davranışlarına da yansıdığını akla getirmiştir. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları arasındaki ilişki de, içe dönük, edilgen yapıdaki annelerin çocuklarının da sosyal ilişkilerinde çekingen ve yetersiz olduğunu göstermesi bakımından önem taşımaktadır. Ancak bulgularımızı karşılaştırabileceğimiz başka çalışmalar olmadığı için, bu konuda yalnızca gelişim kuramları ve genel mizaç özellikleri çerçevesinde tartışabiliyoruz.
Sonuç olarak; AAB gelişiminde birçok etkenden bahsedilmektedir. Bu çalışmada da üzerinde çok durulan bir konu olan anne-çocuk ilişkisini etkileyebilecek bir değişken olan annelerin mizaç özelliği üzerinde durulmuştur. AAB olan çocukların annelerindeki irritabl, depresif, anksiyöz ve siklotimik mizaç puanlarındaki yükseklik dikkat çekici olup, annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasındaki ilişkinin de incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir.
SONUÇ ve ÇALIŞMANIN SINIRLILIKLARI
Çalışmamızın sonunda, AAB tanısı alan çocukların annelerinin sağlıklı gruba göre mizaç özelliklerinin farklı olduğu ve annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasında bir ilişki bulunduğu belirlenmiştir. Ancak, AAB'de etkili olduğu düşünülen birçok değişken bulunmaktadır. Çalışmamızda bu değişkenlerden; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) açısından çalışma ve kontrol grubu birebir eşleştirilmiş olmakla birlikte, tüm değişkenleri eşitlemek mümkün olmamıştır. Ayrıca sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozan ve bazen uzun süre psikiyatrik tedavi görmeyi gerekli kılan AAB gelişiminde rol sahibi olan risk etmenlerini belirlemek ve kontrol altına almak koruyucu ruh sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda annenin mizaç özellikleri ve çocuğu ile kurduğu ilişkinin niteliklerinin araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Ancak, çalışmamızda saptadığımız bulguların genellenebilmesi için olgu sayısının arttırılarak anne mizacı ile çocuğun davranışları arasındaki ilişki toplum örnekleminde de araştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
Achenbach TM, Edelbrock CS (1978) The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychol Bull, 85: 1275-1301.
Achenbach TM, Edelbrock CS (1979) The Child Behavior Profile: II. Boys aged 12-16 and girls aged 6-11 and 12-16. J Consult Clin Psychol, 47(2): 223-33.
Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E ve ark. (1978) Patterns of attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Akiskal HS, Malya G (1987) Criteria fort he "soft" bipolar spectrum: treatment implication. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Bernstein GA (1990) Anxiety Disorders. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent, W. B. Saunders Company, Chapter, 5:64-82.
Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM ve ark. (1990) School phobia: pattern of family functioning. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(1): 24-30.
Bowlby J (1973) Attachment and Lose: Vol. 2. London: Hogart Press.
Büküşoğlu N, Aysan F, Erermis S ve ark. (2001) Okul fobisi olan çocukların davranışsal özellikleri, annelerin ruhsal belirti düzeyleri ve aile fonksiyonlarının incelenmesi. Ege Tıp Dergisi, 40(2): 99-105.
Büküşoğlu N (2004) Çocuklarda okul fobisi gelişimine etki eden faktörlerin incelenmesi. Ege Pediatri Bülteni, 11(2): 125-134.
Capps L, Sigman M, Sena R ve ark. (1996) Fear, anxiety, and perceived control in children of agoraphobic parents. J Child Psychol Psychiatry, 37(4): 445-52.
Cummings E, Davies T (1994) Maternal depression and child development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 73-112.
Field T (1996) Attachment and separation in young children. Annu Rev Psychol, 47(4): 541-61.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV clinical version (SCID-I/CV). Washington DC, American Psychiatric Press.
Hock E, Schirtzinger MB (1992) Maternal Separation Anxiety: Its developmental course and relation to maternal mental health. Child Development, 63(1): 93-102.
Kesebir S (2002) Ailede Bipolar Bozukluk Öyküsü Olan ve Olmayan Bipolar Bozukluk Tanılı Bireylerde ve Birinci Dereceden Yakınlarında Mizaç Özellikleri: Kontrollü bir Çalışma. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi.
Liotti G (1992) Disorganized/disoriented attachment in etiology of the dissosiative disorders. Dissociation, 5: 196-204.
Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S ve ark. (1994) Childhood separation anxiety in patients with adult anxiety disorder. ** J Psychiatry, 151: 927-9.
Masi G, Mucci M, Millepiedi S ve ark. (2001) Separation Anxiety Disorder in Children and Adolescents. Epidemiology, Diagnosis and Management. CNS Drugs, 15(2): 93-104.
Meissner W (2007) Kişilik Teorileri ve Psikopatoloji, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock V (eds), Aydın H, Bozkurt A (çev eds), Cilt 1, Sekizinci Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, 701-746.
Miral S, Baykara A (1998) Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Psikiyatri Temel Kitabı, Cilt 2, Güleç C, Köroğlu E (eds), Hekimler Yayın Birliği; 1165-67.
Moss E, Rousseau D, Parent S ve ark. (1998) Correlates of Attachment at School Age: Maternal Reported Stress, Mother-Child Interaction and Behavior Problems. Child Development, 69(5): 1390-1405.
Muris P, Steerneman P, Merckelbach H ve ark. (1996) The role of parental fearfulness and modeling in children's fear. Behav Res Ther, 34(3): 265-268.
Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe'ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 233-6.
Panksepp J (1982) Toward a general psychobiological theory of emotions. Behavioral and Brain Sciences, 5: 407-467.
Rothbart MK, Derryberry D, Posner ML ve ark. (1994) A psychobiological approach to the development of temperament. Temperament: Individual differences at the interface of biology and behavior. JE Bates, TD Wachs (Ed), Washington, DC: American Psychological Association, s. 83-116.
Rothbart MK (1989) Biological processes of temperament in childhood. Chichester, England: Wiley, s.77-110.
Rutter M, Hersov L (1997) Child Psychiatry: Modern Approaches. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London.
Silove D, Manicavasagar V, Curtis J ve ark. (1996) Is early separation anxiety a risk factor for adult panic disorder? A ciritical review. Compr Psychiatry, 37(3): 167-79.
Spitzer R, Williams J, Gibbon M ve ark. (1992) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History rationale and description. Arch Gen Psychiatry, 49: 624-629.
Wamboldt MZ, Wamboldt FS (2000) Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders: selected research findings. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(10): 1212-9.
Van Ijzendoorn MH (1995) Adult attachment representations parental responsiveness and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117: 382-403.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J. Affect. Disord, 85: 113-125.
Velez CN, Johnson J, Cohen P ve ark. (1989) A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 28: 861-4.
Yalın A, Oral N, Gökler I ve ark. (2007) Aile Terapisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Soykan Aysev A, Işık Taner Y (ed.), Asimetrik Parelel, İstanbul, 917-933.
