Depresyon Tanısı Alan Hastalarda Kalıntı Belirtilerin Yetiyitimi ile İlişkisi: 3 Aylık İzlem Çalışması
Dr. Banu ÖZYÜKSEL, Dr. Berna ULUĞ
GİRİŞ
Depresyon, sık görülen ve genellikle tekrarlamalarla seyreden bir ruhsal hastalıktır. Bu özellikleri ile yetiyitiminin de önde gelen nedenlerinden birisi olmaktadır (Wells ve ark. 1992). Yaşam boyu sıklığının ortalama % 15-17 arasında olduğu tahmin edilmektedir (Angst 1996, Kessler ve ark. 1996).
Kontrollu çalışmalar ve doğal izlem çalışmaları depresyondaki hastalarda sosyal işlevsellik kaybının yaygın ve kalıcı olduğunu göstermektedir. Yeterli tedaviyle bu kayıpların azaltılabileceği düşünülmektedir ancak halen klinik uygulamalarda yeterli sonuç alınamamaktadır (Hirschfeld ve ark. 2000). Ayaktan başvuran hastalarda depresyonun hipertansiyon, diabet veya kalp hastalıkları gibi kronik bedensel hastalıklardan daha fazla işlev kaybına ve iyilik halinde azalmaya neden olduğu bildirilmiştir (Hays ve ark. 1995, Wells ve ark. 1989). Kaplan?ın 1995 yılında yaptığı çalışmada ruhsal bozukluk tanısı alan hastalarda kronik bedensel hastalığı olanlara göre daha fazla sosyal ve bedensel yetiyitimi olduğu, bu hastaların değerlendirilen son bir ay içinde günlük işlerini daha sık aksattıkları ve daha fazla sayıda günlerini yatakta geçirdikleri bulunmuştur.
Bu alandaki çalışmalar depresyon hastalarının % 29-46?sının antidepresan tedaviye kısmi cevap verdiğini veya hiç cevap vermediğini göstermektedir (Fava ve ark. 1996). Yalnızca kısmi remisyon (düzelme) gözlenen hastalarda değil remisyon ölçütlerini karşılayan hastalarda da kalıntı belirtiler gözlenmektedir (Nierenberg ve ark. 1999). Depresyon tedavisindeki tüm ilerlemelere karşın hastaların birçoğunda iyileşme derecesi beklenenin altındadır.
Kalıntı belirtiler hafif şiddette olsa bile yetiyitimine neden olurlar. Yetiyitimi ile kalıntı belirtilerin şiddeti doğrusal bir ilişki göstermekte; belirti şiddeti arttıkça yetiyitimi artmaktadır (Mintz ve ark. 1992, Judd ve ark. 2000). Sosyal işlevsellikteki bozulma sadece bireyin kendisini değil evliliğini, ailesini ve iş çevresini de etkilemektedir. Bu bozulma sıklıkla semptomatik iyileşmeden sonra da kalmaktadır ve tedavi edilmezse prognozun kötüleşmesine neden olur (Hirschfeld ve ark. 2000).
Agosti?nin (1999) yaptığı 6 aylık doğal izlem çalışmasında National Institute of Mental Health?in bir depresyon tedavi programına katılmış hastalardan iyileşme ölçütlerini karşılayan hastaların normal kontrol grubuna göre sosyal işlevlerde daha yetersiz olduğu, yine iyileşmiş hastalarda normal kontrol grubuna göre psikiyatrik belirtilerin daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu hastalarda hafif veya eşik altı olsa bile belirtiler olduğunda yetiyitimi de gözlenmektedir. Kalıntı depresyon belirtilerinin olmadığı durumda ise yetiyitiminin ve psikososyal işlevlerin düzeldiği gözlenmektedir. Bir metaanalizde kalıntı belirtilerle işlevsellikte bozulma arasında doğrusal bir ilişki bulunmuştur. Bu çalışmanın bulgularına göre hafif şiddetteki kalıntı belirtiler bile işlevsellikte bozulmayla sonuçlanmaktadır (Mintz 1992). Kalıntı belirtilerin varlığında, yetiyitiminin devam etmesi dışında relaps (depreşme) daha sıktır ve prognoz daha kötüdür. Bu belirtilerin düzelmesiyle uzun dönemde çok daha iyi bir gidiş olması beklenmektedir (Menza ve ark. 2003). Paykel tarafından geliştirilen ?Depresyon İçin Klinik Görüşme? (Clinical Interview for Depression) ile değerlendirilen major depresyonu olan 49 hastanın sadece 6?sı (%12.2) antidepresanlarla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmiştir ve hiç kalıntı belirtileri gözlenmemiştir. Hastaların geri kalanının %73?ünde yaygın anksiyete, %55?inde somatik anksiyete ve % 40?ında irritabilite bildirilmiştir (Fava ve ark. 1994). Depresyonun seyrini inceleyen klinik bir araştırmada 119 depresif hasta alınmış ve bunlardan ulaşılabilen 66?sı ile ortalama 30 ay sonra tekrar görüşme yapılmıştır. İkinci kez değerlendirilen hastaların % 9.1?inde hastalığın kronikleştiği, % 31.8?inde yinelediği gözlenmiştir. Bu hastaların % 57.6?sının ise iyileştikleri ve bir daha da hastalanmadıkları saptanmıştır. Kronikleşen hastaların ortak özelliklerinin ise kadın olma ve ilk değerlendirmede 30 yaşından büyük olma olduğu belirlenmiştir (Uluşahin ve Uluğ 1994).
Bu çalışmada, depresyon tanısı konan hastalarda tedavi başlanmadan önce depresyon şiddeti ve yetiyitimi düzeyi saptanarak tedavinin 3. ayında kalıntı belirtiler ve yetiyitimindeki düzelmenin belirlenmesi amaçlandı. Kalıntı depresyon belirtileri ve yetiyitimi düzeyi arasındaki ilişki incelendi.
YÖNTEMLER
Örneklem
HÜTF Psikiyatri polikliniğine Ekim 2002-Mayıs 2004 tarihleri arasında başvuran, DSM IV?e göre major depresyon tanısı konmuş olan 104 hasta rastgele seçilmiştir. Antidepresan tedavi başlanmadan önce ve tedavinin üçüncü ayında değerlendirilerek çalışma kapsamına alınmıştır. Hastaların en az ilkokul mezunu olmaları, DSM IV?e göre başka bir psikiyatrik hastalık ek tanısı almamaları, eşlik eden kronik bedensel hastalıklarının olmaması, yetiyitimine yol açacak bedensel sakatlıklarının olmaması, başvuru sırasında düzenli olarak bir psikotrop tedavi almıyor olmaları ölçütleri dışında zeka geriliğinin olmaması ve yeni depresif epizod (dönem) olması ölçütlerine uyulmuştur.
Uygulama
Demografik verileri belirlemek üzere bir bilgi formu, tanı değerlendirmeleri için SCID I kullanıldı. Depresyon şiddetini ölçmek için 17 maddelik Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) uygulandı. Depresyona eşlik eden anksiyete şiddeti Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A) ile belirlendi. Yetiyitimini ölçmek için Dünya Sağlık Örgütü-Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (World Health Organisation-Disability Assessment Schedule, WHO-DAS II) kullanıldı. Testler tedavi başlanmadan önce ve tedavinin üçüncü ayında her biri 1-1.5 saat süren tek görüşmede verildi. Tedavi planına araştırmacılar tarafından müdahalede bulunulmadı. Çalışmaya katılmayı kabul eden kişilerin hepsi çalışma hakkında bilgilendirildi ve sözel onayları alındı.
Araçlar
Bilgi formu: Deneğin yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, iş durumu, medeni durumu, yaşam koşulları (yalnız yaşıyor, ailesiyle yaşıyor vb.), geçirilmiş psikiyatrik hastalığı olup olmadığı, kaçıncı depresif epizod olduğu, ilk epizodu kaç yaşında geçirdiği kaydedilmiştir.
DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I; Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders): DSM-IV Eksen I tanılarının konması için First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş ve Amerikan Psikiyatri Birliği (APA, 1994) tarafından yayımlanmış, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Türkçe?ye uyarlama, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından (1999) tarafından yapılmıştır.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D): Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Hamilton (1960) tarafından depresif hastaların incelenmesi ve belirtilerin faktör analizi sonucunda geliştirilmiştir. 1967?de aynı araştırmacı tarafından gözden geçirilerek son şekli verilen ölçek (Hamilton 1967), depresif hastalarda belirtilerin şiddetini saptamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada, değişik belirti sayısı içeren formları arasından 17 sorudan oluşmuş olanı kullanılmıştır. Derecelendirmede likert tipi bir puanlama dizgesi kullanılmaktadır. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır.
Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A): HAM-A, bugün daha çok yaygın anksiyete bozukluğu tanısı alan hastalarda anksiyetenin şiddetini, ilaçların anksiyete belirtileri üzerindeki etkilerini tayin etmekte kullanılan yarı yapılandırılmış bir ölçektir (Hamilton 1959). Ölçeğin geçerlilik çalışması Yazıcı ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır.
Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (Disability Assessment Schedule, WHO-DAS II): Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen (1998) WHO-DAS II ile tıbbi tanıdan bağımsız olarak bireyin faaliyet düzeyinde ve topluma katılımındaki kısıtlılıklarının tespit edilmesi amaçlamaktadır. Değerlendirmeye alınacak süre son bir ay olarak seçilmiştir. Bu araç, bireyin belli faaliyetleri yaparken ne kadar güçlük çektiğini tespit etmeye çalışmaktadır ve birçok kültürde ortak olarak önemli sayılan faaliyetleri içeren altı alandan oluşmaktadır. Bunlar 1) Anlama ve iletişim kurma, 2) hareket etme ve bir yerden bir yere gitme, 3) kendine bakım, 4) insan ilişkileri, 5) yaşam faaliyetleri, 6) toplumsal yaşama katılım başlıkları altında toplanmıştır. Tüm bu alanlarla ilgili soruların cevapları 1 ile 5 arasında puanlanmaktadır. WHO-DAS II 36?lık form uygulandığında görüşme yaklaşık 20 dakika sürmektedir. WHO-DAS II?nin uluslararası geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Ülkemizdeki güvenilirlik çalışması ise WHO-DAS II eğitimi almış iki araştırıcının 30 hastayı 15 gün arayla test-yeniden test deseninde değerlendirmesiyle yapılmış, değerlendiriciler arasında güvenilirlik saptanmıştır (Ertuğrul ve Uluğ 2002).
İstatistiksel analizler
Verilerin analizi ?SPSS for Windows, 11.5? istatistik paket programında yapılmıştır. Örneklemin farklı iki zamanda alınan ortalamaları için ?Eşleştirilmiş Serilerde Student?s t testi, farklı iki grup ortalamaları için ?Bağımsız Örnekler t testi? ve Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kalıntı belirtileri olan grup ile remisyona giren grup sosyodemografik değişkenler yönünden ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Depresyon şiddeti ile yetiyitimi düzeyindeki azalma arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile, yetiyitimi düzeyindeki azalmayı yordayan klinik değişkenler ve sosyodemografik özellikler regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Kalıntı belirti gözlenmesini yordayan değişkenler için lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Geriye dönük eleme yöntemi ile değişkenler seçilmiştir.
BULGULAR
Hastaların 83?ü kadın 21?i erkek, yaş ortalaması 31.32, (SS= 9.92) dir. Hastalığın başlangıç yaşı ortalaması 28.14 (SS=9.37)?dir. Geçirilmiş depresif epizod sayısına bakıldığında hastaların 66?sı (%63.5) ilk depresif epizod ile başvurmakta iken 38?i (% 36.5) yineleyen depresif epizod (epizod sayısı≥1) bildirdiler.
Hastaların ilk görüşme ve 3 ay sonraki görüşmedeki depresyon şiddeti, anksiyete şiddeti ve yetiyitimi düzeyleri ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 1). Depresyon şiddetindeki azalma ile yetiyitimi düzeyindeki düzelme arasındaki ilişki incelendiğinde birinci görüşmede ve ikinci görüşmede uygulanan HAM-D toplam puanlarının farkı (hdt1-hdt2) ile her iki görüşmedeki DAS toplam puanlarının farkı (DAST1-DAST2) arasında pozitif bir korelasyon (r²= 0.24, p<0.01) bulunmuştur. Depresyon şiddeti azaldıkça yani belirtilerdeki düzelme arttıkça yetiyitimi düzeyindeki düzelme de artmaktadır (Şekil 1). WHO-DAS II ile değerlendirilen 6 ayrı alandaki yetiyitimi düzeyleri ile belirtilerdeki düzelme arasındaki korelasyona tek tek bakılmıştır. Depresif belirtilerdeki düzelmenin anlama ve iletişim kurma ile ilgili olan DAS 1 puanıyla (r²=0.21, p<0.01) kendine bakım ile ilgili olan DAS 3 puanıyla (r²=0.14, p<0.01), insan ilişkileri ile ilgili olan DAS 4 puanıyla (r²= 0.11, p<0.01), yaşam faaliyetleri ile ilgili olan DAS 5 puanıyla (r²= 0.1, p<0.01), toplumsal yaşama katılım ile ilgili olan DAS 6 puanıyla (r²= 0.14, p< 0.01) ilişkili olduğu, korelasyonun anlamlı ve pozitif olduğu bulunmuştur. Hareket etme ve bir yerden bir yere gitme ile ilgili olan DAS 2 puanının depresyondaki düzelme ile ilişkisinin (r²= 0.04, p>0.01) olmadığı saptanmıştır. Yetiyitimi düzeyindeki düzelme için yaş, cinsiyet, eğitim (üniversite mezunu/üniversite mezunu değil), iş durumu (çalışıyor/çalışmıyor), medeni durum (evli/evli değil), yaşam koşulları (ailesiyle yaşıyor/diğer) gibi sosyodemografik değişkenler ve hastalığın başlama yaşı, ilk depresif epizod veya yineleyen depresif epizod geçirmek, başlangıçtaki anksiyete ve depresyon şiddeti gibi klinik değişkenler arasında yordayıcı bulunmamıştır.
Hastalar 3. ayda yapılan görüşmede depresyon şiddetine göre remisyona girenler, kalıntı belirtisi olanlar ve halen sendromal düzeyde depresyonu olanlar şeklinde 3 gruba ayrılmışlardır. Araştırmacılar remisyonu tanımlamak için HAM-D toplam puanı için 7-10 arasında kesme noktaları bildirmişlerdir (Nierenberg ve DeCecco, 2001). Bu çalışmada HAM-D toplam puanı 7 ve altında olan hastaların remisyona girdiği kabul edilmiştir. Yine sendromal depresyon için pek çok araştırmada HAM-D toplam puanı 17 ve üzeri olarak kabul edilmiştir (O?Leary ve ark. 2000). Bu tanımlara göre ikinci görüşmeye gelen 77 hastanın 50?sinin (%64.94) remisyona girdiği, 23?ünün (%29.87) kalıntı belirtileri olduğu (yani HAM-D toplam skor 8 ile 16 arasında), 4?ünün (%5.19) ise halen semptomatik olduğu bulunmuştur (Tablo 2). Kalıntı belirtileri olan grup ile remisyona giren grup sosyodemografik özellikler, klinik değişkenler ve tedavi uyumları açısından karşılaştırılmışlardır. Kalıntı belirtileri olan grubun yaş ortalaması 30.96 (SS=10.03), remisyona giren grubun yaş ortalaması ise 32.56 (SS=10.4) dır. Her iki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (Z= -0.725, p= 0.468). Kalıntı belirti grubu ve remisyon grubu arasında cinsiyet (fisher kesin ki-kare testi p>0.05), medeni durum (X²=0.021, p= 0.884), eğitim (X²=0.055, p=0.814) ve iş durumu (X²=0.458, p=0.499) yönünden fark bulunmamıştır. Kalıntı belirtileri olan grup ile remisyona giren grup başlangıçtaki anksiyete ve depresyon şiddetine göre karşılaştırılmıştır. Kalıntı belirtileri olan grupta başlangıçtaki anksiyete ve depresyon şiddeti daha yüksektir. Her iki grubun ikinci görüşmedeki HAM-D toplam puanları ve HAM-A toplam puanları karşılaştırılmıştır. Gruplar arasında depresyon ve anksiyete şiddeti açısından anlamlı fark saptanmıştır. Kalıntı belirtileri olan grup ve remisyona girmiş olan grubun 2. görüşmedeki DAS toplam puanları ve altı ayrı DAS alanı puanları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Kalıntı belirtilerin gözlendiği grupta yetiyitimi düzeyi fazladır (Tablo 3). Bu araştırmada hastaların tedavilerine araştırmacılar tarafından müdahalede bulunulmamıştır. Tedaviyi düzenleyen doktorlar tarafından 104 hastanın 82?sine (%78.7) SSRI grubu bir antidepresan başlanmıştır. Kalan 22 hasta (%21.3) ise diğer antidepresanlarla tedavi edilmiştir. 27 hasta (&) izlem görüşmesine gelmemiştir. İkinci görüşmeye gelen 77 hastanın 50?si (%64.94) remisyona girenler, 23?ü (%29.87) kalıntı belirtisi olanlar, 4?ü (%5.19) ise semptomatik olanlardır. Remisyona giren 50 hastanın 38?inin (%76) tedaviye düzenli devam ettiği, 12 hastanın (%24) ise tedaviyi kendiliğinden bıraktığı gözlenmiştir. Kalıntı belirtisi olan 23 hastanın 15?inin (%65.2) tedaviye devam ettiği, 8?inin (%34.8) ise tedaviyi kestiği gözlenmiştir. Bu iki grup arasında ilaç tedavisine uyum açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 2). Ayrıca ikinci görüşmeye gelen ve gelmeyen hastalar arasında sosyodemografik özellikler ve klinik değişkenler açısından karşılaştırılmışlardır. İkinci görüşmeye gelen grubun yaş ortalaması 31.94 (SS=10.08), gelmeyen grubun yaş ortalaması ise 29.56 (SS=9.43) dır. Her iki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (Z= -1.121, p= 0.262). İkinci görüşmeye gelenler ve gelmeyenler arasında cinsiyet (X2=0.744,p=0.388), medeni durum (X²=0.193, p= 0.661), eğitim (X²=0.007, p=0.934) ve iş durumu (X²=1.467, p=0.226) yönünden fark bulunmamıştır. Klinik değişkenlerden HAM-D toplam puan ortalaması gelenlerde 15.97 (SS=3.86), gelmeyenlerde 16.59 (SS=4.49) bulunmuştur. Ortalamalar arasında anlamlı fark yoktur (t=-0.686, p=0.494). HAM-A toplam puan ortalaması gelenlerde 13.31 (SS=5.74), gelmeyenlerde 14.30 (SS=6.28) bulunmuştur. Ortalamalar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (t=-0.748, p=0.456).
Kalıntı belirti gözlenmesini yordayan değişkenler araştırılmıştır. Sosyodemografik özelliklerden yaş, cinsiyet, eğitim (üniversite mezunu/üniversite mezunu değil), iş durumu (çalışıyor/çalışmıyor), medeni durum (evli/evli değil), yaşam koşulları (ailesiyle yaşıyor/diğer) değişkenlerinin kalıntı belirti gözlenmesi için yordayıcı olmadığı bulunmuştur. Klinik değişkenlerden hastalığın başlama yaşı, ilk epizod veya yineleyen epizod geçirmek, başlangıçtaki anksiyete ve depresyon şiddeti incelenmiştir. Başlangıçtaki depresyon şiddetinin kalıntı belirti gözlenmesi için yordayıcı değişken olduğu bulunmuştur (B = 0.196, p= 0.025, Ci %95, odds ratio=1.217) (Tablo 4).
Bu çalışmada kalıntı belirtileri HAM-D toplam puanı ile değerlendirmek dışında her maddeden alınan puanlar tek tek değerlendirilmiştir. Sık gözlenen kalıntı belirtiler ve bunların yetiyitimi ile ilişkisi araştırılmıştır. Puanı 2 ve üzerinde kalan semptomlarda düzelme olmadığı ve bunların kalıntı belirtiler olduğu kabul edilmiştir. Buna göre en sık görülen kalıntı belirti ?psişik anksiyete?dir (%17.3). İkinci sırada ?iş ve aktivitelerle ilgili yetersiz hissetme, ilgi kaybı? gelmektedir (%16.3). Üçüncü olarak uykuya dalma güçlüğü (% 13.5), dördüncü olarak depresif duygudurum (%11.5), beşinci olarak ise suçluluk duygusu (%10.6) gelmektedir. Psişik anksiyete puanı (Z= -3.570, p<0.05), iş ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi ve ilgisizlik puanı (Z=-4.06, p<0.05), uykuya dalma güçlüğü puanı (Z=-2.074, p<0.05), depresif duygudurum puanı (Z=-2.88, p<0.05), suçluluk duygusu puanı (Z=-3.626, p<0.05) 2?den büyük olanlarda olmayanlara göre yetiyitimi düzeyleri daha yüksek bulunmuştur (Tablo 5).
TARTIŞMA
Bu çalışmada depresyon tanısı alan hastalarda 3 aylık izlemde gidiş ve sonlanış özellikleri, depresif belirtilerdeki düzelme ve yetiyitimi düzeyindeki düzelme arasındaki ilişki incelenmiştir. Depresif belirtilerdeki düzelmeyi incelemek için iki ayrı değerlendirme yapılmıştır. İlk olarak hastalar, ikinci görüşmede aldıkları HAM-D ölçeği toplam puanlarına göre remisyona girenler (HAM-D toplam puanı ≤7) ve kalıntı belirtileri olanlar (HAM-D toplam puanı 8 ile 16 arasında olanlar) şeklinde iki gruba ayrılmışlardır. Kalıntı belirtileri olan grubun sosyodemografik ve klinik özelliklerinin bilinmesi tedavi planlarını da etkileyebileceği için bu özellikler incelenmiştir. Kalıntı belirti grubu ve remisyon grubu arasında sosyodemografik özellikler açısından ki-kare testlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır ve lojistik regresyon analizinde yordayıcı bir değişkene rastlanmamıştır. Klinik özelliklerle ilgili değişkenlerden ise depresyon şiddetinin kalıntı belirti gözlenmesi için yordayıcı olduğu bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda kalıntı belirtileri olanlar ile remisyona girmiş olanlar arasında sosyodemografik ve klinik özellikler arasında fark bildirilmemiştir. Nierenberg ve arkadaşlarının (1999) yaptıkları izlem çalışmasında yaş, cinsiyet, medeni durum, iş durumu, daha önceki epizod sayısı gibi değişkenlerin kalıntı belirti gözlenmesi için yordayıcı olmadığı bulunmuştur. Ancak bu çalışma gibi çoğu çalışmada başlangıçtaki depresif belirtilerin şiddetinin de kalıntı belirti gözlenmesi için yordayıcı olduğu bildirilmiştir. Ramano ve arkadaşlarının (1995) yaptıkları 2 yıllık izlem çalışmasında başlangıçtaki depresyon şiddeti yüksek olanların daha geç remisyona girdikleri gösterilmiştir. Yine Paykel ve arkadaşları (1995) tarafından başlangıçta depresyonu şiddetli olan hastalarda kalıntı belirtilerin daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında ilk başvuru sırasında depresif belirtileri şiddetli olan kişilerin antidepresan tedavi açısından yeterince bilgilendirilmelerinin, izlemde tedaviye uyumlarının sağlanmasının ve yeterli süre tedavilerinin sürdürülmesinin önemi dikkat çekmektedir.
Kalıntı belirtileri incelemek için yapılan ikinci değerlendirme şu şekildedir; 3 ay sonraki görüşmede HAM-D ölçeğinin her maddesi için aldıkları puanların 2?den büyük olması durumunda o belirtinin devam ettiği kabul edilmiştir. Buna göre 17 madde tek tek incelendiğinde psişik anksiyete (10. madde) bu örneklemde en sık (%17.3) gözlenen kalıntı belirtidir. Araştırmacılar anksiyete belirtilerinin major depresyona sıklıkla eşlik ettiğini ve aynı zamanda kısmi remisyonda da sık rastlandığını bildirmişlerdir (Menza ve ark. 2003, Paykel 1998, Nierenberg ve ark. 1999). Yine uykuya dalmakta güçlük (4. madde), depresif duygudurum (1. madde), iş ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi, ilgi kaybı (7. madde), suçluluk duygusu (2. madde) maddelerinden 2 ve üzerinde puan alanların sık olduğu saptanmıştır. İş ve aktivitelerle ilgili yetersizlik hissi, ilgi kaybı gibi depresif belirtiler devam ettiğinde kişinin psikososyal ve mesleki işlevlerini yerine getirmesi zorlaşmaktadır. Tek tek tüm bu belirtilerden yüksek puan alan hastaların yetiyitimi düzeyleri, düşük puan alanlara göre anlamlı derecede fazla bulunmuştur (Tablo 5). Bu sonuç, tek bir depresif belirtinin dahi şiddetli olmasının işlevselliği etkilediğini göstermektedir. Depresyonda kalıntı belirtilerle ilgili yapılan çalışmalarda, bu belirtilerin ne zaman klinik olarak önemli olmadığı konusu tartışmalıdır. Depresyon belirtileri ne zaman yetiyitimine neden olmayacak kadar hafiftir sorusunun cevabı da açık değildir. Fava ve arkadaşlarının (1982) bir çalışmasında normal kontrol grubunda HAM-D toplam puan ortalaması 6 bulunmuştur. Bu sonuca bakıldığında belki de tamamen belirtisiz bir durum sağlamak mümkün değildir.
Çalışmaların pek çoğunda kalıntı belirtilerin olması durumunda sosyal işlevsellikte belirgin bozulma olduğu vurgulanmaktadır. Bu çalışmada kalıntı belirtileri olan grup ile remisyona girmiş olan grubun ikinci görüşmedeki DAS toplam puanlarının ortalaması karşılaştırılmıştır. Daha önce yapılan araştırmaların sonuçlarıyla uyumlu olarak (Mintz ve ark. 1992) kalıntı belirtileri olan grupta yetiyitimi daha fazla bulunmuştur. WHO-DAS-II?nin 6 ayrı alanında kalıntı belirtileri olan grup ile remisyona giren grubun yetiyitimi düzeyleri ölçülmüştür. İkinci görüşmedeki yetiyitimi düzeylerinin ortalamaları karşılaştırıldığında kalıntı belirti grubunda her alanda yetiyitimi düzeyi fazla bulunmuştur. Her iki grup arasındaki fark her alan için istatistiksel olarak anlamlıdır. Yetiyitimi düzeyindeki düzelme ile HAM-D ölçeği toplam puanı ile ölçülen belirtilerdeki düzelme arasında pozitif, anlamlı bir ilişki vardır. Bu alanda yapılan başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (Judd ve ark. 2000, Mintz ve ark. 1992).
Bu çalışmaya dahil edilen 104 hastanın 27?si (&) 3 ay sonraki ikinci görüşmeye gelmemiştir. Bu hastaların depresif belirtilerinin ve yetiyitimi düzeylerinin ne durumda olduğu bilinmemektedir. Yapılan çeşitli doğal izleme çalışmalarında farklı hasta kaybı oranları gözlenmektedir. Pintor ve arkadaşlarının yaptıkları 2 yıllık bir izleme çalışmasında hastaların %47.8 oranında kaybedildiği, çalışmaya devam edenlerle etmeyenler arasında sosyodemografik ve klinik değişkenler açısından fark olmadığı bildirilmiştir. Yine 18 aylık bir izlem çalışmasında 100 hastanın 15?i çalışmanın sonunda çeşitli nedenlerle izlemden çıkmıştır (O?Leary ve ark. 2000). Bu çalışmanın önemli bir kısıtlılığı çeşitli nedenlere bağlı hasta kaybı sonucunda örneklemin küçülmesidir.
Bu örneklem daha çok orta ve hafif şiddette depresyonu olan ve ayaktan izlenen hastaları içermektedir. Ayrıca hastaların depresyon şiddetlerinin hafif düzeyde bulunmasında, kullanılan depresyon derecelendirme ölçeğinin önemli bir etkisinin olduğu düşünülmektedir. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ters nörovejetatif belirtiler olarak bilinen uyku artisi, istah artisi ve kilo artışı gibi belirtileri göz önüne almamaktadır. Bu nedenle SCID-I görüşmesinde depresyon tanısı alan ve bu görüşmede sorulan tüm depresif belirtilerin var olduğunu bildiren hastaların HAM-D toplam puanları düşük bulunabilmektedir. Sonuç olarak atipik depresyonu olan hastaların uyku ve istah artisi gibi belirtileri başlangıçta ölçülmemiştir. Yine depresyonda 17 maddelik HAM-D ölçeği ile düzelme değerlendirilirken de bu belirtilerdeki düzelmenin etkisi gözlenememiştir. 17 maddelik HAM-D ölçeğinin ters nörovejetatif belirtileri ölçüme katmak bakımından yetersiz olduğu başka yazarlar tarafından da vurgulanmıştır (Nierenberg ve DeCecco, 2001).
Depresyona bağlı yetiyitimiyle ilgili önemli bir soru işlevsel kısıtlılığın zaman içinde kalıcı olup olmadığıdır. Depresyon epizodik bir hastalık olduğu için daha ilerleyici gidiş gösteren diğer tıbbi hastalıklara göre yetiyitimiyle ilişkisinin daha az olacağı ileri sürülebilir. Bu konu bazı izleme çalışmalarında incelenmiştir. ?Medical Outcome Study? (Wells ve ark. 1992) sonuçlarına göre major depresyonu veya distimisi olan hastaların %40?ının 2 yıl sonunda halen depresif bozukluğu olduğu bulunmuştur. Zaman içerisinde fiziksel ve sosyal işlevsellikte düzelme ve özellikle psikolojik iyilik hali gözlenmekle birlikte 2 yıl sonra depresyon hastalarının işlevsellikte ve iyilik halinde kronik bedensel hastalığı olan hastalar kadar bozukluk gösterdiği bildirilmektedir. Kalıntı depresif belirtileri olan bireyler incelendiğinde zaman içinde işlevselliklerinde çok az bir düzelme olduğu bulunmuştur. Semptomlar geçici gibi görünmekle birlikte bu hastaların işlevsellik açısından bedensel hastalığı olanlarla aynı veya daha kötü düzeyde oldukları saptanmıştır.
Kalıntı belirtilerin depreşme riski ile ilişkili olduğuna dair bulgular sık tekrarlanan sonuçlardır. Bu çalışmada izleme süresi 3 ayla sınırlı olduğu için kalıntı belirtileri olanların relaps (depreşme) oranına bakmak mümkün olmamıştır. Ancak tam remisyon sağlanmaması morbidite ve mortalitenin artmasıyla sonuçlanmaktadır. Antidepresan tedaviye yeterli dozda yeterli süre devam edilmesinin pek çok olumsuz sonucu engellediği bilinmektedir. Klinisyenin hedefi hasta remisyona girinceye kadar değil tam iyileşme sağlanıncaya kadar tedaviye devam etmek olmalıdır (Bakish 2001). İyileşme tanımı tartışmalı olmakla birlikte çoğu yazar tarafından remisyonun en az 6 aydır devam etmesi olarak kabul edilmektedir (Frank ve ark. 1991). Judd ve arkadaşlarının (1997) yaptıkları bir çalışmada hiç depresif belirtisi olmayanlara göre subsendromal depresyonu olanlarda yetiyitiminin devam ettiği, yaşam boyu intihar düşüncesi ve girişimlerinin olduğu bildirilmiştir.
Bu çalışmada izleme süresi 3 ay olduğu için yalnızca remisyona girme oranlarına bakılmış ancak relapsın kalıntı belirtilerle olan ilişkisi araştırılamamıştır. Bu konuda yapılan çalışmalarda tedaviye cevap ve remisyon 6. haftadan itibaren değerlendirilmektedir (Bakish 2001). Q?leary ve arkadaşlarının (2000) yaptıkları bir çalışmada hastaların %85?inin ilk 3 ay içinde remisyona girdikleri, izleme süresi arttıkça relapslar nedeniyle remisyon oranlarının azaldığı bildirilmektedir.
Sonuç olarak bu alanda yapılan tüm çalışmalarda kalıntı belirtiler yüksek relaps oranlarıyla ve sosyal işlevlerde önemli derecede bozulma ile ilgili bulunmaktadır. Bu konuda yapılmış diğer çalışmalara benzer olarak bu araştırma da depresyonun yeterli tedavi edilmesinin önemini tekrar vurgulamaktadır. Kalıntı depresif belirtilerin yaşamın pekçok alanında işlev kaybına yol açması, depresyondaki hastaların belirtilerinin şiddetinin dikkatle değerlendirilmesinin ve antidepresan tedaviye yeterli süre ve dozda devam edilmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır.
KAYNAKLAR
Agosti V (1999) Residual symptoms and social functioning over six-months in recovered outpatients with chronic depression. J Affect Disord, 52: 251-255.
Akdemir A, Örsel S, Dağ I ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ)?nin geçerliliği, güvenirliliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Angst J, Kupfer DJ, Rosenbaum JF ve ark. (1996) Recovery from depression: risk or reality? Acta Psychiatr Scand, 93:413-419.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Wasington, DC:American Psychiatric Association, 1994.
Bakish D (2001) New standard of depression treatment: remission and full recovery. J Clin Psychiatry, 62 (Suppl. 26)5-9.
Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12(4):33-36.
Ertugrul A, Uluğ B (2002) The influence of neurocognitive deficits and symptoms on disability in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 105(3):196-201.
Fava GA, Kellner R, Munari F ve ark. (1982) The Hamilton Depression Rating Scale in normals and depressives: a cross cultural validation. Acta Psychiatr Scand, 66: 26-32.
Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment resistant depression. Psychiatr Clin North **, 19: 179-195.
Fava GA, Grandi S, Zielezny M, Canestrari R, Morphy MA (1994) Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. ** J Psychiatry, 151: 1295-1299.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), London and Washington DC, American Psychiatric Press.
Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ ve ark. (1991) Arch Gen Psychiatry, 48:851-855.
Hamilton M (1959) The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neorusurg Psychiatry, 23:56-62.
Hamilton M (1967) Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychology, 6: 278-96.
Hays R, Wells K, Sherbourne C, Rogers W, Spitzer K (1995) Functioning and well-being ourcomes of patients with depression compared with chronic medical illness. Arch Gen Psychiatry, 52:11-19.
Hirschfeld RMA, Montgomery SA, Keller MB, Kasper S, Schatzberg AF ve ark. (2000) Social functioning in depression: A review. J Clin Psychiatry, 61: 268-275.
Judd LL (1997) The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry, 54: 989-991.
Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ ve ark. (2000) Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry, 57:375-380.
Kaplan İ (1995) Yarı kırsal alanda bir sağlık ocağına başvuran hastalarda ruhsal bozuklukların yetiyitimi ile ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6(3): 169-179.
Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ve ark. (1996) Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US national comorbidity survey. Br J Psychiatry, 168 (suppl 30):17-30.
Menza M, Marin H, Opper RS ve ark. (2003) Residual symptoms in depression: Can treatment be symptom-specific? J Clin Psychiatry, 64: 516-523.
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ ve ark. (1992) Treatment of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry, 49: 761-768.
Nierenberg AA, Kefe BR, Leslie VC ve ark. (1999) Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. J Clin Psychiatry, 60: 221-225.
Nierenberg AA, DeCecco LM (2001) Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 16): 5-9.
O?Leary D, Costello F, Gormley N ve ark. (2000) Remission onset and relapse in depression, an 18-month prospective study of course for 100 first admission patients. J Affect Disord, 57: 159-171.
Paykel ES, Ramana R, Cooper Z ve ark. (1995) Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med, 25:1171-1180.
Paykel ES (1998) Remission and residual symptomatology in major depression. Psychopathology, 31: 5-14.
Pintor L, Gasto C, Navarro V ve ark. (2003) Relaps of major depression after complete and partial remission during a 2-year follow-up. J Affect Disord, 73: 237-244.
Ramana R, Paykel ES, Cooper Z ve ark. (1995) Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study. Psychol Med, 25(6):1161-70.
Uluşahin A, Uluğ B (1994) Depresif bozukluklarda bir izlem çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 1(5): 19-24.
Wells K, Stewart A, Hays R, Burnam M, Rogers W, Daniels M ve ark. (1989) The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcome Study. JAMA, 262: 914-919.
Wells K, Burnam MA, Rogers W, Hays R, Camp P (1992) The course of depression in adult outpatients. Results from the Medical Outcomes Study. Arch Gen Psychiatry, 49:788-794.
Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Değerlendiriciler Arası Güvenilirlik ve Geçerlilik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2): 114-117.
