Savaşın Yol Açtığı Psikolojik Yıkımlar
Bölüm I
Savaşa Bağlı Gelişen Psikiyatrik Bozukluklar
Savaşa bağılı olarak gelişen psikiyatrik bozuklukları şöyle sıralayabiliriz:
- Travma Sonrası Stres Bozukluğu
- Akut Stres Bozukluğu
- Post-travmatik Depresyon
- Uyum Bozukluğu
- Yaygın Anksiyete Bozukluğu
- BTA Aşırı Stres Bozukluğu
- Kısa Psikotik Bozukluk
- Dissosiyatif Amnezi
- Dissosiyatif Füg
- Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu
- Depersonalizasyon Bozukluğu
- Uykuda Korku Bozukluğu
- Somatizasyon Bozukluğu
- Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk
- Konversiyon Bozukluğu
1. Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)
Tanım
TSSB, aşırı travmatik bir stresin ardından, özgün bir takım belirtilerin gelişmesiyle giden bir bozukluktur. Kişinin travma yaratıcı olaya (savaşa) tepkileri aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme şeklindedir.Ortaya çıkan özgün belirtiler; travmatik olayı çeşitli biçimlerde sürekli yeniden yaşama; travmaya eşlik etmiş uyaranlardan sürekli kaçınma; genel tepki düzeyinde azalma ve artmış uyarılmışlık belirtilerini içerir. Tanı koyabilmek için belirtilerin bir arada en az bir aydır bulunuyor olması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olması gerekir.
Sıklık ve Yaygınlık
Genel nüfus içinde TSSB’nin yaygınlık oranı çeşitli ülkelerde genellikle % 1 civarında tespit edilmektedir. Buna karşın çeşitli travmalara maruz kalan topluluklarda travmanın çeşidine göre TSSB oranı artmaktadır:
Genel nüfusta % 1-3 , Savaşa katılmış kişilerde % 17-45, İşkence görmüş gruplarda % 23-54, Tecavüz kurbanlarında % 25-50, Doğal afet populasyonunda % 3-59
Vietnam’da yaralanan ABD askerlerinde ortalama %20 oranında TSSB saptanmıştır. Bu genel rakam şiddetli savaş alanı stresiyle karşılaşan erkeklerde % 30.9’a çıkmaktadır. Vietnam’da savaşan askerlerle ilgili yapılmış binlerce araştırma bulunmaktadır. Bu araştırmalar Vietnam’da görev yapmış 3 150 000 eski muharipten 478 000’inde TSSB bulunduğunu göstermektedir.
Savaşın şiddetine maruz kalmış sivil halkta TSSB oranı askerlere oranla çok daha yüksek olmaktadır. Bosna’da iç savaştan sonra yapılan bir çok araştırmada sivil halk arasında TSSB oranı % 60’tan yüksek bulunmuştur. Askerler önceden savaş ortamına hazırlanırlar, aldıkları eğitimin yarattığı hazırlanmışlık yanında savaş ortamında kendilerini koruma olanaklarına sahiptirler. Oysa sivil halkın bombalara ve kurşunlara karşılık verecek bir olanağı yoktur. Onlar pasif bir şekilde başlarına felaketi beklerler.
Klinik Özellikler
TSSB, A tanı ölçütünde belirtilen (1: Kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir ve 2. Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır) özelliklerini gösteren bir travmayı takiben ortaya çıkar. Savaş koşulları ister savaşan askerler için olsun ister savaş ortamında kalan siviller için olsun TSSB’nin A kriterini karşılayan tipik travmalardandır..
B tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi
1. Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır;
2. Olayı sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme;
3. Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme [uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu, illüzyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatif “flashback” epizodlarını kapsar];
4. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma;
5. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme)
hasta çeşitli biçimlerde olayı tekrar tekrar yaşar.
Tekrarlanan yaşantılar hastayı bazan yaşadığı andan tamamen uzaklaştırabilir. Bir hatırlatıcı kişinin aniden travmanın duygusal ortamına girip çözülmesine (dissosiye olmasına) yol açabilir ya da kısa süreli geçici anımsamalar ya da yaşantıların canlanmasına neden olabilir. Bu anımsamalar sırasında bedensel tepkiler verebilir veya kendilerini korumaya çalışabilirler. Ancak bu denli ağır dissosiyasyonlar nadir görülür.
C tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi;
1. Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları,
2. Travmayla ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları,
3. Travmanın önemli bir bölümünü anımsayamama,
4. Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması,
5. İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları,
6. Duygulanımda kısıtlılık (ör: sevme duygusunu yaşayamama),
7. Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örneğin bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama),
durumlarda hastalar travmadan ve eşlik eden uyaranlardan kaçınma gösterirler. Travmayı veya eşlik eden anıları anımsatacak etkinliklerden uzak durmaya çalışırlar. Olaylarla ilgili haberleri okumaktan, konuşmaktan kaçınmak isteyebilirler. Ayrıca genel olarak ilgileri azalabilir, duygularını genel olarak bastırabilirler ve insanlarla ilişkiden uzak durabilirler.
D tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi
1. Uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmede zorluk,
2. İrritabilite ya da öfke patlamaları,
3. Düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırmakta zorluk,
4. Hipervijilans,
5. Aşırı irkilme tepkisi gösterme
genel bir uyarılmışlık hali vardır. Uyku bazan kabuslarla bozulur, bazan hiç tepki vermedikleri halde, bazan çabuk öfkelenebilir ve kendilerine veya etrafa zarar verebilirler, hep tetikte hissederler (örneğin defalarca bombalanmış bir şehirde yaşamış biri ufku dolayısıyla gelecek uçakları görebileceği bir ortamda olmadığında huzursuz hissedebilir), her an kötü bir şey olacak ya da travma tekrarlayacak endişesi vardır, küçük seslerden ve ilgisiz uyaranlardan irkilebilirler.
TSSB tanısı koymak için B, C, D tanı kriterlerinin bir arada en az bir aydır bulunuyor olması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olması gerekir.
Semptomlar 3 aydan daha kısa sürerse akut; üç ay ya da daha uzun sürerse kronik; stres etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa gecikmeli başlangıçlı olarak adlandırılır. Bazan TSSB travmadan yıllar sonra özellikle yeni bir travma ya da travmayı anımsatan bir olayı takiben ortaya çıkabilmektedir.
TSSB Gelişmesindeki Risk Faktörleri
TSSB gelişmesi açısından en önemli etmen, karşılaşılan travmanın şiddetidir.
Çoğu çalışma, hastalık gelişme olasılığının stresörün şiddetine göre arttığını göstermektedir. Travmanın şiddeti azaldıkça kişisel etkenler önem kazanmakta, travmanın şiddeti artıkça kişisel farklılıkların önemi azalmaktadır.
1. Travmanın Özelliklerine Bağlı Etkenler
- Savaş deneyiminin şiddeti
- Savaşmayan insanları öldürme, yaralamaya ve zulme katılma ya da bunlara tanık olma
- Yaralanma
- Ölüm tehlikesi atlatma
2. Kişisel Özelliklere İlişkin Etkenler
- Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü
- Çocukluk çağında uyum sorunları öyküsü
- Yoksul bir aileden gelme
- Nörotisizm ve geçmişte psikiyatrik bozukluk
- Erken cinsel ya da başka çocukluk çağı travması
- Çocukluk çağı ve ergenlik dönemi davranış bozukluğu öyküsü
- On yaşından küçükken ayrılık ya da anne–baba ayrılığı yaşantısı
- 15 yaşın altında kendine güven azlığı
- Travma öncesi ve sonrası dönemde yaşam stresleri
- Kadın olmak
3. Öznel Değerlendirmeye İlişkin Etkenler
- Hazırlanmamışlık
- Aşırı korku, terör
- İnkar ve kaçınma
- Kontrol edememe duygusu
- Edilgenlik
TSSB’nin Gidişi
Travmatik bir olayla karşılaşan insanlardan çoğunda, geçici bir süre hiç değilse bazı semptomlar ortaya çıkar. TSSB ölçütlerini dolduranların çoğu düzelirken bazılarında kronik TSSB gelişir.
Bir araştırmada klinik yardım isteyen tecavüz kurbanlarında tecavüzden sonra iki hafta içinde Akut Stres Bozukluğu ölçütlerini doldurma oranları %95 iken, bir, üç ve altı ay sonra sırasıyla %63.3, %45.9 ve %41.7 olarak saptanmıştır.
İkinci Dünya Savaşı mahkumlarıyla yapılan ve 40 yıllık bir süreyi kapsayan izleme çalışmaları, şiddetli travmatizasyonun kalıcı TSSB’ye yol açabileceğini göstermiştir. Deneklerin %67’si ülkelerine iade edildikleri sırada TSSB ölçütlerini doldurmaktaydılar. İzleme döneminde bu oran 30 yıl sonra %32’ye, 40 yıl sonra da %20’ye düşmüştü.
TSSB ile ilgili çok sayıda çalışma TSSB vakalarının yaklaşık % 20 gibi azımsanmayacak bir bölümünün, kronikleştiği ve iyileşmediklerini göstermektedir. Bugün ABD’de hala Vietnam savaşına katılmış askerlerin tedavisi ile ilgili psikiyatri kurumları bulunmaktadır.
Diğer Psikiyatrik Bozukluklar
2. Akut Stres Bozukluğu
TSSB’den farklı olarak semptom örüntüsü stres etkeninden 4 hafta içinde ortaya çıkar ve 4 haftalık bir dönem içinde yatışır. Semptomlar bir aydan uzun sürerse ve TSSB ölçütlerini karşılarsa tanı TSSB olarak değiştirilir.
3. Post-travmatik Depresyon
Travmatik yaşantıların ardından oldukça yüksek oranda Majör Depresyon ortaya çıkmaktadır. En az iki hafta boyunca hemen her gün keder, üzüntü duyguları veya hayattan zevk almada azalma ve isteksizlik duyguları yanında uyku, iştah bozuklukları, enerjisizlik, çabuk yorulma, dikkat konsantrasyon zorlukları, değersizlik, ümitsizlik, karamsarlık, intihar fikirleri, cinsel istekte azalma gibi belirtilerle seyreder.
4. Uyum Bozukluğu
TSSB’de stres etkeni çok aşırı bir nitelikte olmalıdır. Uyum bozukluğunda ise stres etkeni herhangi bir derecede olabilir. Aşırı stres etkenine gösterilen tepki TSSB’nin (ya da başka bir özgün mental bozukluğun) tanı ölçütlerini karşılamadığı zamanlarda ve aşırı olmayan bir stres etkenine (eşin terketmesi, işinden çıkarılma gibi) bir tepki olarak TSSB semptom örüntüsünün ortaya çıktığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konması daha uygundur.
5. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
En az altı aylık bir süre boyunca, hemen her gün ortaya çıkan bir çok olay ya da etkinlik hakkında endişelerle birlikte, huzursuzluk, kolay yorulma, konsantrasyon zorluğu, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğu gibi belirtilerle seyreden bir bozukluktur.
6. Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozukluğu (Disorders of extreme stress not otherwise specified; DESNOS)
Uzun süreli ya da tekrarlayan, ensest, tekrarlayıcı çocukluk çağı veya eş suistimalleri, işkence ve esaret gibi ağır travma kurbanlarında TSSB tablosunu aşan bir tablo bulunabilmektedir. Bu tablo bazı yazarlarca DESNOS olarak adlandırılır.
DESNOS, TSSB tablosunun yanı sıra, baş, karın, sırt, pelvis ağrıları, bulantı kusma ve gastrointestinel yakınmalarla giden somatizasyonların, daha sık ve ciddi dissosyasyonların, kronik depresif bir duygudurumun mevcudiyeti gibi semptomların varlığı, boyun eğme ve başkaldırı arasında gidip gelen ve borderline tanısını düşündüren kişilik değişiklikleri ve tekrarlayıcı zarar arayıcı davranışlarla kendini gösterir.
7. Kısa Psikotik Bozukluk
TSSB’ye de yol açabilecek bir stres etkeninin ardından, hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ya da ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış gibi psikotik semptomlardan en az birinin bulunması ve en az bir gün en uzun bir ay süren bir tablodur. Psikotik semptomların bulunması ile TSSB’den ayrılır.
8. Dissosyatif Amnezi
Genellikle travmatik olan ya da stres doğuran önemli kişisel bilgileri, sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde birden anımsayamama epizod ya da epizodlarıyla seyreder. Bozukluk sadece TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa dissosiatif amnezi tanısı konmamalıdır.
9. Dissosyatif Füg
Kişinin, kısmen ya da bütünüyle yeni bir kimliğe bürünerek ve geçmişini anımsamayarak birden, beklenmedik bir biçimde, evinden ya da alışageldiği işyerinden ayrılıp gitmesidir. Bu bozukluk TSSB sırasında dahi ortaya çıksa ayrıca dissosiyatif füg tanısı konmalıdır.
10. Dissosyatif Kimlik Bozukluğu
İki ya da daha fazla kimliğin ya da kişilik durumunun varlığı ve bunlardan en az ikisinin kişinin davranışlarını zaman zaman denetim altında tutmasıyla giden bir bozukluktur. TSSB tanısı karşılanıyorsa iki tanı birlikte konulmalıdır.
11. Depersonalizasyon Bozukluğu
Kişinin mental süreçlerinden ya da bedeninden ayrıldığı ya da mental süreçlerine/bedenine dışarıdan baktığı hissi ya da isteği dışında kendiliğinden davranma ya da rüyadaymış gibi olma duygularıyla seyreden bozukluk. Bu bozukluk eğer TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa ayrıca bu tanı konmamalıdır.
12. Uykuda Korku Bozukluğu
Majör uyku döneminin ilk üçte biri sırasında yersiz korkuya kapılıp çığlık atmayla başlayan uykudan tekrar tekrar ani uyanma epizodları biçiminde seyreder. Bu bozukluk TSSB ile birlikte bulunduğunda ayrıca uykuda korku bozukluğu tanısı da konmalıdır. Uykuda korku bozukluğu tanısının konduğu hastalar ise TSSB açısından da değerlendirilmelidirler.
13. Somatizasyon Bozukluğu
Birkaç yıllık bir dönem halinde ortaya çıkan, tedavi arayışlarıyla ya da toplumsal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulma ile sonuçlanan ve 30 yaşından önce başlayan çok sayıda fizik yakınma öyküsünün bulunması. Bu bozukluğun ağır travmalara ve uzun süreli erken çocukluk çağı suistimallerine bağlı olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Bazan somatizasyon bozukluğu ve TSSB birlikte bulunabilir bazan da somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan somatik yakınmalar TSSB’ye eşlik edebilir.
14. Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk
En az 6 ay süreyle, bir ya da daha fazla tıbbi bir duruma bağlı olmayan ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellik kaybına yol açan psikojenik kökenli fizik yakınmalarla seyreden bir tablodur.
15. Konversiyon Bozukluğu
Psikolojik etkenlerin varlığında istemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren semptom(lar)ın bulunması ile seyreden bir bozukluktur. Konversiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar eğer TSSB ile daha iyi açıklanabiliyorsa ayrıca konversiyon bozukluğu tanısı konmamalıdır.
Sonuç olarak, travma sonrasında gelişebilecek birçok sendrom vardır. Bunlar, bazen çeşitli kombinasyonlar şeklinde, bazen de ardışık biçimde ortaya çıkabilmektedirler. Travmanın karakteri, algılanışı, meydana geldiği yaş, kurbanın kişilik özellikleri, destek gibi bir dizi faktör travmaya bağlı gelişecek tabloyu etkilemektedir.Tanı ve ayırıcı tanıda bütün bu sendromların akılda bulundurulması ve ayırım noktalarına dikkat edilmesi gerekir. Ancak bütün bunlara karşın erişkin çağda şiddete maruz kalanlarda en çok ortaya çıkan tablo TSSB’dir.
Doç. Dr. Doğan Şahin
İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
Sosyal Psikiyatri Servisi
