Anestezi ve Reanimasyon Uzmanının Yasal Sorumlulukları
Ülkemizde hekimlerin yasal sorumluluklarını düzenleyen herhangi bir özel yasa veya tüzük yoktur. Hekimlerin, dolayısıyla anestezistlerin mesleki uygulamalarındaki yasal sorumlulukları çeşitli yasa, tüzük ve yönetmeliklerle ortaya konmuştur.
Bunlar;
Halen temel yasa durumunda olan 1219 sayılı "Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun"
.6023 sayılı TTB(Türk Tabipler Birliği) Yasası
.Tıbbi Deontoloji Tüzüğü
.Özel Hastaneler Yasası
.Sağlık Hizmetleri Temel Yasası
.Adli Tıp Müessesesi Kanunu
.TTB Meslek Etiği Kuralları Yönetmeliği
.TTB Soruşturma ve Sorgulama Yönetmeliği
.657 sayılı Devlet Memurları Kanunu, TCK (Türk Ceza Kanunu), Medeni Kanun ve Borçlar Kanununun ilgili maddeleridir.
Günümüz hukuk anlayışında hekimler çalışmalarını 'izin verilen risk' çerçevesinde yerine getirirler. Her tıbbi müdahelenin normal sapmaları ve riskleri vardır. Risk olumsuz bir olayın meydana gelişindeki ön olasılıktır ki anestezi riski 1/10 000 - 1/250 000 arasında değişmektedir. Ameliyat ve hastaya ait faktörler de eklenince bu risk daha da artmaktadır.
İzin verilen risk çerçevesinde hekime sorumluluk yükletilmemektedir, çünkü her uygulamada hekime kusur yüklenmesi tıbbi ilerlemeye engel olacaktır. İzin verilen riskin tıbbi karşılığı komplikasyondur. Komplikasyonlar kusur sayılmaz. Ancak bir koşulu vardır ki hasta aydınlatılmış ve izni alınmış olmalıdır. Örneğin; subklavia kateteri takılırken pnömotoraks olması, acilde uygun grup kan transfüzyonundan sonra subgrup uyuşmazlığıyla hastada akut tübüler nekroz gelişmesi, uygun entübasyona rağmen postoperatuar dönemde ses tellerinde bası,ödem vs. nedenlerle paralizi gelişmesi gibi İster insan kaynaklı olsun, ister cihaz kaynaklı olsun, herhangi bir hata sonucu, anestezist hastaya zarar vermişse kusurlu sayılır. Kusur ise sorumluluk getirir.Hekim mesleki olarak bilmesi gereken bir konuda açık hata yaparsa sorumludur. Ceza hukuku "Kusursuz suç olamayacağını, bağışlanabilir kusurun söz konusu olmadığını" belirtir. Kısaca ,kusur yoksa sorumluluk ta yoktur. Sorumluluk, uyulması gerekli hukuk (davranış) kurallarına aykırı düşmenin hesabını verme durumudur. Kusur ise olması gereken davranışta gösterilen irade eksikliğidir.
Bu genel tanımları biraz daha açarsak; hasta ile hekim arasında doğal bir sözleşme vardır. Bu sözleşme "vekalet sözleşmesi" olup burada hekim, tıp ilkeleri ve kurallarına göre gereken tedaviyi yapma sözü vermiştir.Hastayı tamamen iyileştirme, kesin sonuç alma sözü vermiş sayılmaz. Bu nokta çok önemlidir.Bunun tek istisnası hekimle hasta arasında "eser sözleşmesi" olan estetik ameliyatlar ve protez (silikon, porselen diş gibi) kozmetik amaçlı uygulamalardır. Hekim tarafından yapılan tedavi veya ameliyat gibi tıbbi girişimler beklenen sonucu vermemiş olsa bile, tıp bilimi kurallarına uygun olarak yapılmışsa hekime kusur yüklenemez. Bir anestezi uzmanı tanı aşamasında iki durumda sorumlu tutulur :
1- Eksik araştırma (allerji öyküsü sormama, hastanın hikayesini yeterli sorgulamama)
2- Yanlış değerlendirme (akciğer grafisindeki önemli bir lezyonu gözden kaçırma, laboratuar sonuçlarını yeterli değerlendirmeme )
Hekimlik uygulamalarında kusur çeşitleri
Dikkatsizlik: Bir tıbbi girişim sırasında yapılmaması gerekeni yapmaktır.Örneğin O2 yerine CO2 vermek, kan grubunu kontrol etmeden transfüzyon yapmak gibi
Tedbirsizlik: Önlenebilir bir tehlikeyi önlemede yetersiz kalmak, geç kalmak, unutmak olarak tanımlanır. Örneğin allerjisi olduğu bilinen bir hastaya o ilacı kullanmak veya test dozunda da olsa anaflaktik reaksiyon beklenen hasta için gerekli araç ve gereci hazır bulundurmamak.
Meslekte acemilik-yetersizlik: Meslek ve sanatın esaslarını ve optimal klasik bilgilerini bilmemek, temel beceriden yoksun olmak.Bilinmesi gerekeni bilmemek sorumluluk getirir. Örneğin, hatalı entübasyon, ventil pnömotoraksta ensüflasyon.
Özen eksikliği: Dikkatsizlik ve tedbirsizlik dışında evrensel tıp değerlerini uygulamamak. Örneğin, kanamalı, hipovolemik şoka eğilimli hastayı bekletmek, yakın izlem gerektiren hastayı gerekli zaman aralıklarında görmemek, eksik araştırma sonucu tanı hatasına neden olmak.
Emir ve yönetmeliklere uymamak: Kanun, tüzük ve yönetmelikler ile yetkili idari ve mülki amirin verdiği emirlere uymamak. Örneğin acil hastaya bakmamak, bilimsel tedavi dışındaki bir tedaviyi uygulamak (şarlatanlık), işkenceye göz yummak veya yardım etmek, icap nöbete çağrıldığında gelmemek gibi.
Taksirli suçlar
Yukarıdaki kusurlar taksirli suç kapsamına girer. Taksir: bir işi eksik yapma anlamına gelir.
· Taksirli suç: Kişi eyleminden doğacak sonucu bilmekte, bu sonucu istememekte ancak gerekli önlemleri almamakta veya yetersiz kalmaktadır.
· Kasıtlı suç: Kişi eyleminin sonuçlarını bilmekte buna rağmen bilerek ve planlayarak eylemini uygulamaktadır.Örneğin, pasif veya aktif ötenazi
Hekimlikte taksirli suçlar hatalı hekimlik uygulaması olarak karşımıza çıkar. Buna hekimliğin kötü uygulaması veya yaygın deyişle 'malpraktis' denir. Taksirli suçlar kapsamındaki tedbirsizlik, dikkatsizlik ve özen eksikliği malpraktis olarak nitelendirilir. TTB Etik İlkeleri bilgisizlik, deneyimsizlik yada ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi hekimliğin kötü uygulanması anlamına gelir demektedir.
Anestezistin yasalar karşısındaki sorumlulukları
Diğer hekimler gibi 4 grupta toplanır
· Cezai sorumluluk (adli yargı-ceza davası)
· Hukuki sorumluluk (adli yargı-hukuk davası)
· İdari sorumluluk (kurum içi soruşturma)
· Mesleki sorumluluk (Tabip odası onur kurulu)
Cezai Sorumluluk: Asliye ceza mahkemelerinde TCK 459. maddesi ile yaralamaya neden olmak (3 ay-2 yıl hapis cezası +para cezası) ve TCK 455.maddesi ile ölüme sebebiyetten (6 ay-10 yıl hapis + para cezası) ile yargılama yapılır. Her iki maddede taksirli suçları içerir. Ülkemizde bu maddelerden hüküm giyen hekimin cezası paraya çevrilip genelde tecil edilmektedir. Ötenazi kasten adam öldürmek suçunu oluşturur. TCK 448. mad. desine göre 24-30 yıl ağır hapis cezası öngörülmektedir.
Anomalili doğan bir bebeğin öldürülmesi veya yardımcı olunması da bu suç kapsamındadır. Uterustaki fetüse müdahale adam öldürmek olarak nitelendirilmez. Canlı doğum ile "kimse" sıfatı kazanılır. Ölü doğan bebek "kimse" değildir. Hukuki Sorumluluk: Hukuk davaları ceza davalarının sonucuna bağlı değildir Borçlar kanunu 53. Maddesine göre hekimin kusuru nedeniyle zarardan sorumlu tutulabilmesi için, yaptığı girişim ile oluşan zarar arasında sebep-sonuç ilişkisi bulunmalıdır. Bu duruma illiyet (nedensellik ) bağı denilmektedir. Zarar, illiyet bağı ve kusurun kanıtlanması zarar görene (hasta ve yakınlarına) aittir. (Borçlar kanunu madde 41). Yine borçlar kanunu madde 43'e göre maddi ve manevi tazminat söz konusudur. Maddi tazminat içinde; çalışma gücü kayıpları, tedavi ve cenaze giderleri, destekten yoksun kalma gibi unsurlar yer alır. Manevi tazminat ise kişinin yaşam ve sağlığı ile uğradığı kaybın yanısıra onur, saygınlık, sır açıklanması, özgürlüklerin kısıtlanması gibi manevi değerlerin kaybında söz konusu olur. Örneğin, bir ressamın ameliyat sırasında kolunun aşırı ekstansiyonu sonucu brakial pleksusun zedelenmesi oluşması sonucu sanatını icra edememesi, ulnar sinir hasarları, yeni doğan çocukların karıştırılması, indüksiyon sırasında hastanın bilinç dışı söylediği bazı sırları kamuoyuna aktarmak gibi.
İdari Soruşturma: Kamu veya özel kurum içi yapılan soruşturmadır. Kamuda çalışanlar için Devlet Memuru Kanununun Disiplin Yönetmeliğine göre yapılır. Uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, memuriyetten men gibi cezaları içerir.
Mesleki Soruşturma: Meslek örgütümüz olan Tabip Odalarının yürüttüğü soruşturma ve yargılamalardır. Oda yönetim kurulu kararıyla, Onur kurulunca yapılır. Bu kararların onay mercii TTB Yüksek Onur Kuruludur. Odaya üye olsun, olmasın, sivil-asker tüm hekimler meslek örgütü tarafından sorgulanma ve yargılanmaya tabii tutulabilirler. Hekim isterse hakkında hazırlanan dosyayı inceleme hakkına sahiptir. Bu yargılama sonunda hekim kusuruna göre uyarı, para cezası, 15 gün-6 ay geçici meslekten men cezasına çarptırılabilir. Üç kez meslekten men cezası alan bir hekim o bölge içinde hekimlik yapamaz. Sağlık bakanlığının önerisi ve yüksek onur kurulu kararıyla ömür boyu meslekten men cezası verilebilir.
Meslekten alıkoyma-men cezası vermeye yetkili tek kurum Tabip Odası Onur Kurulu ve bununla ilişkili olarak TTB Yüksek Onur Kuruludur. Ne sağlık bakanlığı ne yüksek sağlık şurası nede adli yargının böyle bir yetkisi yoktur. Yüksek Onur Kurulu kararına itiraz ancak idari yargıya olur.
Yüksek Sağlık Şurası: Sağlık Bakanlığının sürekli kuruludur. Sağlık Bakanlığı Müsteşarı, Danışma ve İnceleme Kurulu Başkanı ve Temel Sağlık ve Yataklı Kurumlar genel müdürleri kurulun tabii üyeleridir. YSŞ sağlık mensuplarının kusurlu olup olmadığına, kusur varsa ne oranda olduğuna(1/8 -8/8), karar verir. Hekimler hakkındaki CEZA davalarında bilirkişilik görevi gören bir danışma kuruludur. Yargıç tıbbi sorumlulukta YSŞ görüşüne başvurmalıdır. YSŞ kararı bağlayıcı değildir. Yargı isterse başka bilirkişi raporu isteyebilir ve buna göre kendi sezgi ve genel kültürü ile değerlendirme yapabilir. YSŞ'da kararlar dosya üzerinden verilir. İlgililerin muayenesi ve dinlenmesi söz konusu değildir. YSŞ kararlarına itiraz normal mahkemeler yoluyla olur. 1995-2000 yılları arasında YSŞ gelen 1077 dosyanın %2.98'i anesteziye aittir.
Adli Tıp Kurumu: Bilirkişiliğin yapıldığı bilim dalıdır. Ailenin talebi veya ihbar ile savcının şüphelenmesi sonucu otopsi yapılır. Nedensellik araştırılır ve sorgulanır. Ölüm nedenini belirler. Zarar gören kişideki uzuv kaybı veya çehrede sabit iz tespiti ve organların fonksiyonel kayıp derecelerini belirler.
Anesteziye ait ölümlerde ölüm nedeni, yapılan otopsi ile tam olarak aydınlığa kavuşturulamamaktadır ve bu olgularda otopsinin yararı kısıtlı kalmaktadır.
Anayasanın 129. Maddesi 5. fıkrasına göre memurlar ve diğer kamu görevlileri hakkında, görevleri sırasında işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları kendilerine rucu edilmek (dönmek) kaydıyla idare aleyhine açılır. Ceza davaları özel hastane, serbest çalışan ve özel konumu olan SSK da çalışan hekime doğrudan, kamuda çalışan hekime ise bir kurul izni sonucu açılır.
Ameliyat sırasında ki ölümlerin tümü anestezi ölümleri olarak nitelendirildiğinden anestezist kendisini güvence altına almak için bu sorulara evet diyebilmelidir:
· -Ameliyat ve anestezi için hastanın rızası alınmış mıdır?
· -O şartlarda anestezi ve ameliyat gereklimiydi?
· -Ön hazırlıklar yeterli midir?
· -Uygun bir anestezi uygulanmış mıdır?
· -Anestezi ve ameliyat yeterli beceri ile tamamlanmış mıdır?
· -Ortaya çıkabilecek acil durumlar için gerekli hazırlıklar yapılmış mıdır?
· -Ortaya çıkan acil durumlar için gerekli işlemler yapılmış mıdır?
· -Hastanın emniyetli uyanması için gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
· -Düzgün kayıt tutulmuş mudur?
Olayın hekimin aleyhine olumsuz değerlendirilmesini etkileyen faktörlerin başında hasta dosyası ve takip belgelerinin iyi tutulmaması gelmektedir. Bu belgeler mahkemede hekimin lehine delil olarak kullanılır. Kayıtlar iyi olursa hasta hekimin kusurunu ispat etmek zorunda kalır; aksi halde hekim kusursuz olduğunu ispat etmek zorunda kalabilir.
Malzeme, alet, personel eksikliğinde herhangi bir olumsuzluk yaşanmadan idareye yazılı olarak bildirilmeli ki; bu eksikliklere bağlı olumsuzlukta kusursuzluğunu ispat edebilsin.
a) Yukarıda belirtilen tüm sorumlulukların getireceği olumsuzluklardan uzak kalabilmek için sadece anestezistin değil, tüm hekimlerin bazı kurallara uymaları gerekmektedir. Bunlar: Tıbbi girişime ait kayıtlar düzgün tutulmalı ve saklanmalıdır
b) Hastanın sadece rızasının alınması yetmez, hastanın bilgilendirilmesi ve sonra izninin alınması yani "bilgilendirilmiş onay" (informed consent) gereklidir. (kan transfüzyonu, invaziv girişimler, anestezi riski)
c) Bilinmesi gerekeni bilmemek sorumluluk getirdiğinden, anestezist uzmanlığı ile ilgili, tıpta uygulanması benimsenmiş klasik bilgileri bilmek ve uymak zorundadır.
d) Ameliyathanede anestezist özgür iradesiyle mesleki uygulamada bulunur, cerraha bağlı değildir, ancak uyum içinde çalışmalıdır.
e) Ameliyathane personelinin hatalarından cerrah sorumludur. Anestezist ise kendi asistan ve teknisyeninden sorumludur.
Unutulmaması gerekenler
· -Anestezi belgeleri 10 yıl saklanmalı
· -Anestezi uzmanı aynı anda bir (tek) ameliyathaneye bakmakla yükümlüdür.
· -Dahiliye ve Çocuk konsültasyonları yaptırmak zorunlululuğu yoktur; Anestezi Uzmanı tam yetkilidir.
· -MR-BT merkezlerinde anestezi uygulanması genel anestezi koşulları sağlanırsa yasaldır.
· -Koter ve Blanket yanığı cerrahi ekip hatası olarak değerlendirilir.
· -O2-N2O tüplerinde farklı bir gaz olursa; fabrika çıkışında içerik hatası varsa üretici firma,bağlantı yanlış ise anestezist sorumludur.
· -Anestezi Uzmanının ASA IVE hastayı uyutmama yetkisi yoktur ;hasta yakınlarını bilgilendirip onay aldıktan sonra uyutmalıdır.
· -İnvaziv girişimlerde oluşabilecek olumsuz durumlarda girişim deneyimli kişiler tarafından yapılmışsa komplikasyon olarak değerlendirilir.
· -Postoperatif hastada gelişebilecek olumsuzluklardan örn. hastanın sedyeden düşmesi,dren veya toraks tüpünün çıkması ... gibi durumlarda sorumluluk cerrah ve anesteziste aittir.
· -Servise gönderilen hastada gelişen herhangi bir olumsuzlukta sorumluluk zamanında haber vermediği için o servisin doktoruna aittir.
· -Derlenme odasından servise giderken meydana gelecek herhangi bir olumsuzlukta sorumlu Anestezist'dir.
· -Çalıştığınız merkezde altyapı eksik (monitor,Spo2 ,ETCO2...) ise yönetimden yazılı olarak talep edilmeli, ve sorumluluk paylaşılmalıdır.
