Kordon Kanı Bankacılığı
Kordon kanının transplantasyon yönünden hematopoetik öncül hücre ve immünkompetan hücre kapsamının sağladığı avantajlardan başka üstün özellikleri de vardır. Örneğin intrauterin dönemde virüslarla ve mikroorganizmalarla hemen hiç karşılaşmamış olmak, dünyada her dakika meydana gelen doğumlarda vericiye hiçbir etkide bulunmaksızın kolaylıkla temin edilebilir olmak gibi. Kemik iliği verici kayıtlarında donör sayısı arttıkça HLA uygun vericiye ulaşma olasılığı ve hızı artmaktadır. Bu nedenle kordon kanı kolaylıklatemin edilebilen bir kaynaktan çok zengin bankalar oluşturmak son derece önemlidir. Ancak kemik iliği verici kayıtlarından farkı birinde doku tipleri bilgi bankasında saklanırken kordon kanı bankacılığında dokuların ve ilgili bilgilerin tümünün saklanmasının gerekmesidir.
Avrupa’da Kordon Kanı Bankası olarak edilen 5 merkez vardır, bunların 3’ü Paris’te, 1’i Düseldorf’ta, 1’i Milano’dadır. Bunların tümü resmi kuruluşlardır. Avrupa’da özel kordon kanı bankası kuruluşuna izin oluşmamıştır. ABD’de ise son yıllarda resmi ve özel kordon kanı bankaları çok büyük bir hızla artmaktadır. ABD’de resmi olarak genellikle Üniversiteler tarafından oluşturulmuş 3 adet, özel olarak çalışan ise 12 kordon kanı bankası bulunmaktadır. Bunların dışında ayrıca 10 adet Toplumsal Kuruluşlar tarafından desteklenen kordon kanı bankası bulunmaktadır.
Nisan 2005 ' e geldiğimizde Dünya Kemik İliği Verici Bankasının kayıtlarında 200 000 'e yakın kordon kanı saklanmış bulunmaktadır. Kemik iliği verici sayısı ise 9 milyona yakındır.
AÜTF Kordon Kanı Bankasında ise 120 ünite kordon kanı (sadece allojeneik amaçlı) bulunmaktadır. Dünyada ve Türkiye'de otolog amaçlı saklanan kordon kanı miktarı konusunda kesin bilgi bulunmamaktadır.
Kordon Kanının Toplanması
Doğum sırasında kadın doğum uzmanları tarafından kordon kan toplanması konusunda çok farklı uygulamalar mevcuttur. Herşeyden önemlisi anne ve babanın bu konuda yazılı ve/veya sözlü onayının alınmasıdır. Burada kullanım amacı da özellik taşımaktadır. Toplanan hücrelerin doğan bebek için ilerde doğabilecek bir gereksinim için saklanması olasılıklardan biridir. Bir diğeri hasta bir kardeş için kullanım olabilir. En son olasılık ise hiç bir akrabalık olmadığı halde HLA uygun bir hasta için kullanılmak üzere saklanılmasıdır. İzin bu olasılıklar gözönüne alınarak verilmelidir.
Ancak onay alındıktan sonra annenin çeşitli viral merkezler yönünden incelenmesi işlemi de başlatılabilir. Özellikle banka amaçlı durumlarda bu ihmal edilmemesi gerekli bir durumdur. Ayrıca kan bankası donörlerinde olduğu gibi ayrıntılı bir sorgulama da önemlidir. Bu sorgulamaya farklı olarak ailevi, kalıtsal hastalıklar konusunda ayrıntılı sorgulama eklemeli ve gerekirse bu konuda analiz yapılmalıdır. Özellikle hasta çocuğu olan bir ailede gebelik durumunda ilk trimesterda 11. Haftada yapılan chorion villus örneklemesi (CVS) aracılığı elde edilen DNA 60’dan fazla genetik hastalığın prenatal tanısı için kullanılabilmektedir. Yurdumuzda bunlardan 10’ununa prenatal tanı konulabilmektedir. Son yıllarda yeni geliştirilen bir eş zamanlı PCR sistemi ile aynı anda 100’lerce genetik analizi birden yapma mümkün olabilecektir. Tabii ki bu pahalı yöntemleri kullanmak için gerekli endikasyon olmalıdır.
Kordon kanı toplanması doğum yöntemine göre değişmektedir. Normal vaginal doğum, sezeryana oranla hücre toplanması açısından daha çok hücre toplanması yönünden avantajlıdır. Ancak doğumun uzaması bebeğin hipoksik kalması, placentayı ilgilendiren komplikasyonlar kordon kanının miktarını ve hematopoetik hücre içeriğini olumsuz olarak etkilemektedir (7). Bu nedenle her doğum kordon kanı bankacılığı yönünden uygun olmayabilir. Hücreler steril ortamda doğum odasında placenta henüz ayrılmadan toplanabilir. Bu amaçla sarkıtma yöntemi ile doğal akış veya enjektör ile flushing yöntemi kullanılabilir. Placenta ayrıldıktan sonra laboratuvara hemen alınıp toplanabilinir. Doğumhanede kordonun erken klampe edilmesi sonucu toplanan hücre miktarı ulaşılabilecek maksimum düzeylerdedir. Bakteriyel bulaşma da bu yöntemde minimumdur. Toplama sırasında kordon kanı toplanması için geliştirilen özel toplama sistem ve torbaları kullanılabileceği gibi standart kan torbaları veya enjektör de kullanılabilir. Toplanan hücrelerde Syphilis, HIV, HBV, HCV, CMV yönlerinden tarama yapılmalıdır. Eğer kordon kanı bu yönden şüpheli ise anne doğum sonrası da tekrar incelenebilir. Bilindiği gibi taramaya rağmen transfüzyon ile HTLV-1/641.000, HCV 1/103000, HBV 1/63000, HIV1 1/493000 oranında bulaşabilmektedir. Bu konuda kordon kanının farklılık taşıyıp taşımadığı tartışmalıdır.
Kordon Kanında Yapılacak İncelemeler
Kordon kanının tamamen fetusa ait olduğu görüşü değişmiştir. Doğum öncesinden başlayarak ve doğum sırasında kullanılan yönteme bağlı olarak değişen oranlarda maternal hücre kontaminasyonu olabilir. Maternal hücre tespitinde kullanılan yöntemlerin duyarlılığı da önemlidir. Bu hücrelerin kordon kanı nakli sonrası bir graft versus host hastalığı oluşturduğuna dair delil mevcut değildir. Bu nedenle bu inceleme kordon kanı bankacılığı açısından gerekli değildir.
Kordon kanı üzerinde mutlaka yapılması gereken inceleme toplanan kan hacmi, toplanan mononükleer hücre sayısı, hematopoetik kök hücre sayısını gösteren CD34+ hücre sayısıdır. Bu son inceleme Akım Sitometrisinde yapılmalıdır. Büyüme faktörü ile indüklenmemiş bir kaynak olduğu için bu miktar % 1 düzeyinde, çok düşük olduğu için Akım sitometrisinde çok iyi kalibre edilmiş bir sistemde ölçülmelidir. Verici alıcı tespitinde en önemli noktalardan birisi verilecek kök hücre sayısının 2 x 10 6 CD 34 / kg dan az olmamasını sağlamaktır. Bu nedenle bu ölçüm çok önemlidir. EBMT CD34 tayininin standardizasyonu için merkezler arasında bir eksternal kalite kontrol programı geliştirmiştir. Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Akım Sitometri Laboratuvarı da bu programa dahildir.
Doğal olarak nakil kararında daha da önemli olan HLA tiplendirilmesidir. Class I’in serolojik, Class II’nin DNA (PCR-SSO veya PCR-SSP) yöntemi ile tayini en çok kullanılan yöntemdir. Class I için DNA yöntemleri ticari olarak mümkün olmak üzeredir. DNA yöntemlerinin avantajı, zaten çok az olan kordon kanının bu tip tetkikler sırasında tüketilmesini azaltan çok az bir miktar ile çalışılabilir olmasıdır. Tereddüt olduğu takdirde anne babada da HLA tiplendirmesi yapılarak sonuç teyit edilebilir.
Kordon Kanı ex vivo ekspansiyonu:
Kordon kanı kök hücre içeriğinin ancak 50 kg ya kadar bireyler, dolayısı ile ancak çocuklar için yeterli olabilmesi alıcı sayısını kısıtlamaktadır. Daha çok kişinin kullanabilmesi ve nakil sonrası engrafman hızını arttırmak amacıyla kordon kanı progenitör hücrelerinin steril ex vivo koşullarda uzun süreli kültürlerde çoğaltılarak insanda kullanımına yönelik 4 adet pilot çalışma tamamlanmış bulunmaktadır. Bu çalışmalarda kordon kanı ekspande edilmiş hücreleri tek başına veya başka kök hücreler ile ardışık olarak uygulanmıştır. Hiçbir yan etki gözlenmezken bu hücrelerin kullanımının engrafman hızına bir katkısı da gösterilememiştir. Bu konu, henüz teknolojik ve yöntemsel olarak gelişme aşamasındadır(15).
Kordon Kanının Saklanması
Kordon kanının saklanması ilk kez H.Boxmeyer tarafından 1980 li yıllarda başlatılmış ve ilk kordon kanı ile transplantasyon da yine onun dondurduğu hücrelerden yapılmıştır. İlk kordon kanı ile yapılan naklin başarısı kordon kanının uzun süre saklanabileceğini göstermiş ve bankacılığın oluşmasına yol açmıştır.
Toplama sonrası yapılacak tetkikler için ayrılan örnekler dışında kalan kordon kanı, nakile kadar saklanılmak üzere bilgisayarlı kademeli dondurucuda soğutulur ve -196°C de sıvı azot tankına aktarılır. Toplanan kordon kanı 75-200 ml arasında değişebilir (ortanca 120 ml). Bu kanın saklanmasında iki farklı yöntem söz konusudur: Ficoll hypaque density gradient, hidroksi etil starch(HES) veya mekanik (Sepax)gibi yöntemler ile eritroid hücrelerin uzaklaştırılması sonucu mononükleer hücrelerin kriyotüplerde saklanması veya hiçbir işlem yapılmadan kordon kanının kriyotorbalarda saklanılması. Tüm kriyoprezervasyon yöntemlerinde kullanılan albumin, DMSO oranları burada da geçerlidir. Broxmeyer ile kişisel temaslarda alınan bilgiye göre işlem görmeden tam kan saklanması hücreleri yıpratmamak için tercih edilmelidir. Bir başkası önemli bir merkez olan New York Blood Center’da esas olarak yer darlığından kaynaklanan hücreler ayrılıp tüplerde saklanmakta, yine örnek sayısının çokluğundan kaynaklanarak lojistik nedenlerden kontrollü kademeli dondurma yerine +4°C , -80 °C ve -196 °C aşamalarını uygulamaktadır (5,6).
Bir başka tartışılan nokta bu hücrelerin en fazla ne kadar saklanabileceğidir. Bu konuda 2003’de Broxmeyer’in ifadesine göre en uzun 10 yıl saklanılmış iliğin başarılı bir şekilde nakilde kullanıldığıdır. Kordon kanı saklama olayı yaklaşık 15 yıldan beri uygulanan bir durumdur. Henüz elimizde bu yönden kesin veriler yoktur.
Kordon Kanı Saklanmasının etik boyutu:
Görüldüğü üzere son yıllarda giderek artan kordon kanı nakilleri kordon kanı bankacılığını uyaran en önemli faktördür. Ancak bu özel bankacılık sanıldığı kadar kolay olmayıp etik, teknik, maaliyet yönünden özelleşmiş, tecrübeli ve gelişmiş bir alt yapı gerektiren bir gelişmedir. Her ülkenin toplumsal etnik özelliklerinin gerekleri kendi HLA bankalarının oluşmasını gerekli kılmaktadır. Bu konuda da gerekli hazırlıklar yapılmaktadır. Ayrıca kordon kanının gerçek sahibinin kim olduğu, ilerde belki kendisine gerekebilecek bir parçasını başkaları için kullanma iznini kimin kullanabileceği, son yıllarda ortaya çıkan özel kordon kanı bankalarının bu çok kıymetli ürünü sahiplerinin onayı olmadan ticari amaçlar için kullanma girişimleri, otolog kullanım amaçlı saklanan bir ürünün gereksinimi olan başka bir kişiye kullanılmamasının etik sakıncaları, otolog saklamanın maddi gücü olan aileler tarafından karşılanabilmesine karşın başka ailelerin bu olanaktan maddi nedenlerle yararlanamamasının etik sakıncaları gibi birçok tartışılan konu bulunmaktadır(10,11,14).
Kordon Kanı Kök Hücrelerinin Rejeneratif Tıpta Kullanımı:
Kordon kanı içerisinde mezanşimal kök hücrelerden daha erken aşamaya ait öncül hücrelerin bulunduğu, bunların uygun koşullarda uyarılarak kalp, sinir,kas,kıkırdak,karaciğer hücresine dönüşebildiği gösterilmiştir. (Ref 26)
Ancak bu kaynağın henüz insanlarda tedavi amacıyla kullanımına dair kanıtlar mevcut değildir.
Kordon Kanının otolog transfüzyon amacıyla kullanımı:
Pretem infantlarda kan transfüzyon gereksinimi bilinen bir durumdur. Bu gereksinime kolay ve en az yan etkili bir çözüm olarak otolog kord kanı transfüzyonu denemiş ve mümkün olabileceği gösterilmiştir(9,13). Yine yeni doğanlarda cerrahi gereksinim ortaya çıkacağı biliniyorsa operasyon sırasında kullanılmak üzere de kord kanı saklamaya alınabilir. Bu tip durumlarda kısa süre içerisinde kullanım olacağı için koruyucu solüsyonda +4 derece Kan Bankası koşullarında saklamak yeterlidir.
Türkiye’de kordon kanı bankacılığı ve nakli:
Türkiye’de ilk kordon kanı transplantasyonunu 1995’te gerçekleştiren ve ilk kordon kanı bankasını 1994’te kuran Ankara Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesidir. Ankara Tıp Fakültesi kuruluşundan beri Eurocord’a üyedir. 1994-2003 arasında Bankaya 100 ünite, ailede hasta çocuk (ALL, AML, talasemi, aplastik anemi, solid tümör, immun yetmezlik) bulunması nedeniyle alınmıştır. Bunlardan transplantasyon endikasyonu olan ve HLA uygunluğu gösteren 6 olguya kordon kanı kök hücre nakli yapılmıştır. Nakillerden dördü talasemi, diğerleri akut lösemi için ; dördü sadece kordon kanı, biri önce kordon kanı daha sonra kemik iliği, biri ise ardışık kemik iliği ve kordon kanı nakli şeklinde uygulanmıştır. Nakillerin beşi Ankara Tıp Fakültesinde biri Hacettepe Tıp Fakültesinde gerçekleşmiştir. Bu yöntem ile bugün dört talasemi hastası transfüzyondan kurtulmuş olarak, kardeşinin hücreleri ile sağlıklı bir şekilde yaşamaktadır(16,17). Son dönemde Ankara ve İstanbul’da iki adet kordon kanı bankası kurulmuş olup aktivitelerini ulusal ve uluslar arası platforma taşımadıkları için performansları bilinmemektedir.
Erişkinlerde Kordon Kanı Transplantasyonu
Son yıllarda artık erişkinlerde de (15 yaş üzeri) kordon kanı kullanılarak kök hücre nakli yapılabilmektedir. Bu amaçla ya birden fazla ünite bir arada veya 1 ünitenin vücut dışında çoğaltılması ile hücre azlığı sorunun üstesinden gelinmektedir. (Ref . 24,25)
