BÖBREK YETMEZLİĞİ: GENEL BİLGİLER

Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan her biri yaklaşık 120-150 gram ağırlığında olan organlardır. Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve bir nefron temel olarak glomerül ve tübüli olmak üzere iki kısımdan oluşur. Nefronda, glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorpsiyon (geri emilim) ve tübüler sekresyon (salgılama) sonucu idrar oluşur. Böbreğin idrar oluşumu dışında da birçok fonksiyonu vardır.

Böbreğin temel fonksiyonları

1. VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİN KORUNMASI: Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum
2. METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI: Üre, ürik asit, kreatinin...
3. İLAÇLAR, TOKSİNLER VE METABOLİTLERİNİN DETOKSİFİKASYONU VE ATILIMI
4. EKSTRASELLÜLER SIVI HACMİ VE KAN BASINCININ HORMONAL DÜZENLENMESİ Renin-anjiotensin sistemi Renal prostaglandinler Renal kallikrein-kinin sistemi
5. HORMON ÜRETİMİ VE METABOLİZMASINA KATKI: Eritropoietin, D vitamini...
6. PEPTİT HORMONLARIN YIKIMI: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu...
7. KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN YIKIMI: Hafif zincirler, beta2- mikroglobülin...
8. METABOLİK ETKİ: Glukoneogenez, lipid metabolizması...

Böbrek yetmezliğinde, böbreğin bu temel fonksiyonlarında bozulmalar olur ve değişik adaptif sistemler devreye girer. Böbrek yetmezliği akut veya kronik olabilir. Böbrek yetmezliğinin derecesinin belirlenmesinde kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değerinin (GFD) ölçülmesidir.

GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİ VE KREATİNİN KLİRENSİ

Glomerüler filtrasyon değerinin en sık kullanılan birimi ml/dakikadır ve normal değeri 70-145 ml/dakikadır. 40 yaştan sonra GFD her yıl 1 ml/dakika azalır. Klinikte glomerüler filtrasyon değeri hesaplanırken klirens formülleri kullanılır. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Glomerüler filtrasyon değerinin hesaplanmasında inülin, Tc99m ile işaretlenmiş DTPA, üre gibi maddeler de kullanılabilir.
Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve günde erkeklerde 20-26 mg/kg ve kadınlarda 14-22 mg/kg idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek glomerüler filtrasyon değerinden % 15 daha fazladır; bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. Kronik böbrek yetmezliği ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonunun oranı artar ve ilerlemiş kronik böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensi/gerçek GFD oranı 2-2.5’a yükselir; kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon değerini daha az yansıtır hale gelir.
Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanabilir.
FORMÜL 1. 24 saat idrar toplanarak;

FORMÜL 2. Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü)

Bu formülle bulunan değer kadınlarda % 15, felçli hastalarda % 20-40 azaltılmalıdır. Bu formül böbrek yetmezliğinin belirli bir dengede olduğu hastalar için geçerlidir. Akut böbrek yetmezliğinin gelişme veya düzelme dönemlerindeki gibi böbrek fonksiyonlarının hızla değiştiği hastalarda ise bu formülün kullanılması sakıncalı olabilir; bu hastalarda 24 saat idrar toplamak gereklidir. Oligürik hastalarda glomerüler filtrasyon değeri 10 ml/dakikanın altında kabul edilmelidir.
Kan kreatinin düzeyi ölçümünü ve kreatininin tübüler sekresyonunu etkileyen faktörler kreatinin klirensini etkilerler. Diyabetik ketoasidoz, metanol veya isopropil alkol zehirlenmesinde vücutta biriken ketonlar ve birçok sefalosporin Jaffe metodu ile ölçülen serum kreatinin düzeyinde yanıltıcı yükselmelere neden olur. Cimetidine, triamterene, spironolactone, amiloride, probenecid, trimetoprim gibi ilaçlar kreatininin tübüler sekresyonunu azaltarak serum kreatinini artırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böbrek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur.

Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Kronik böbrek yetmezliğinde görülen bu belirti ve bulgulardan ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedilmiştir. Glomerüler filtrasyon değeri 5-10 ml/dakikaya inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar (Bakınız Konu 3, Diyaliz Endikasyonları).

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarında saatler veya birkaç gün içinde bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi olarak tanımlanabilir. Akut böbrek yetmezliğinin diğer bir tanımı da böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama yeteneğinin aniden kaybolmasıdır. Akut böbrek yetmezliğinde de, KBY’nde olduğu gibi birçok doku, organ ve sistem etkilenebilir. Günümüzde diyaliz tedavisinde sağlanan gelişmelere rağmen ABY mortalitesi hala yüksektir. Bu hastalarda üremik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Uygun zamanda, doğru yapılan diyaliz tedavisi birçok hasta için hayat kurtarıcıdır.

DİYALİZ TEDAVİSİNDE SOSYAL, EKONOMİK VE ETİK SORUNLAR
Kronik böbrek yetmezliği, medikal yönünün yanısıra gerek hasta, gerekse hasta yakınlarının sosyal, ekonomik ve psikolojik durumlarını da etkilemektedir. Son dönem böbrek yetmezliği gelişen birçok hasta işini kaybetmekte veya geri hizmette çalışmak zorunda kalmaktadır. Hastaların yaklaşık 2/3 ’ü kronik böbrek yetmezliği tanısı almadan önceki işini kaybetmektedir. Bu hastalarda rehabilitasyon sorunları ve ruhsal problemler sıktır. Diyaliz tedavisi hastanın yanısıra hasta yakınlarında da çeşitli sorunlara yol açmaktadır; ülkemizde diyaliz ünitelerinde diyaliz tedavisi uygulanan hastanın eşi, çocuğu, annesi veya babasının tüm işini bırakarak hastayı beklemesi ve yaşam düzenini hastaya göre ayarlaması sık karşılaşılan sorunlardır.
Diyaliz tedavisi oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir (Bakınız Konu 50, Tedavi Maliyeti). Amerika Birleşik Devletlerinde, 1997 yılında son dönem böbrek yetmezliği tedavisi için 1 yılda harcanan para 15.6 milyar dolardır. Türkiye’de, diyaliz hastalarının tedavisinin toplam maliyeti konusunda sağlıklı bir veri yoktur; sadece diyaliz tedavisinin maliyeti için ilgili konuya bakınız (Konu 50). Ülkemizde, Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Özel Sosyal Güvenlik kuruluşları üyesi veya Yeşil-Kart sahibi olmadan, bu tedavi maliyetini cebinden karşılayabilecek hasta sayısı çok sınırlıdır.
Günümüzde, kronik diyaliz programına hasta kabülünde kısıtlamaların kaldırılması (eskiden çok yaşlı hastalar veya sistemik ciddi bir hastalığı olanlar kronik diyaliz programına alınmıyordu) nedeni ile yaşlı, düşkün veya başka bir ciddi sistemik hastalığı olan hastalar da kronik diyaliz programına alınmaktadır ve diyaliz hastalarının yaş ortalaması giderek yükselmektedir. Bu hastaların diyaliz programına alınması yeni sorunlara yol açmıştır.
Diyaliz hastalarında, günümüzde tartışmalı konulardan bir tanesi de diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır. A. Sessa’nın 1995 yılında Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliğinin resmi yayın organı olan Nephrology Dialysis Transplantation isimli dergide yayınlanan DİYALİZ NE ZAMAN ÖLÜMDEN BETER OLUR (When dialysis becomes worse than death) başlıklı yazısı diyalizin sonlandırılmasını tartışan güncel yazılardan bir tanesidir. Günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde kardiyovasküler nedenler ve infeksiyonlardan sonra 3. ölüm nedeni diyalizin sonlandırılmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde diyaliz hastalarında ölümlerin % 4-22’sinin nedeni diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır ve bu hastaların büyük bir çoğunluğu bilinci yerinde olan hastalardır. Amerika Birleşik Devletlerinde bilinci yerinde olan hastalara, yaşam süresini uzatan (life-prolonging) veya destekleyen (life- sustaining) tedaviyi reddetmek hakkı eyaletlerin çoğunda tanınmıştır. Yaşamı destekleyen tedavi, altta yatan hastalığı düzeltmeden yaşam süresini uzatan her türlü tedavi yöntemi olarak tanımlanır. Amerika Birleşik Devletlerinde bilinci yerinde olan hastalara diyaliz tedavisini bırakma hakkı genellikle tanınmıştır.
Kanada’da ise diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm, diyaliz hastalarında 2. sıklıktaki ölüm nedenidir. Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği 1992 verilerine göre Avrupa ülkelerinde diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm oranı % 3.6’dır (444/12280). Catalano ve arkadaşlarının, İngiltere’de yaptıkları 30 yıllık prospektif bir çalışmada, diyaliz hastalarında ölümlerin yaklaşık % 17’sinin diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı olduğunu göstermişlerdir. Diyaliz tedavisinin sonlandırılması konusundaki tartışmalar tüm dünyada sürmektedir. Gelecekte düşkün hastaların kronik diyaliz programına daha fazla kabul edilmesi ve isteğe bağlı diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölümler yaygınlaşabilir. Ülkemizde diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm sıklığı konusunda ne yazık ki bir çalışma yoktur. Diyaliz tedavisinin sonlandırılması ile birlikte tartışılan konulardan bir tanesi de diyaliz tedavisinin kontrendike olduğu durumlardır.