Organ Bağışının Etik Analizi
Canlıdan Organ Bağışı
Bugün ülkemizde, kalp, böbrek, karaciğer, akciğer, pankreas, kornea, kemik iliği gibi doku ve organların bağışı ve nakli mümkündür. Son yılların başarısı ise 2012de yapılmaya başlanan yüz nakilleridir. Türkiyede canlıdan organ bağışı genellikle 1.-4. derece akrabalar arasında gerçekleştirilmektedir. Verici ile alıcının akraba olmadığı nakiller, bir etik komisyon tarafından mevzuata ve etiğe uygunlukları onaylandıktan sonra yapılmaktadır (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2012).
Tıpta çoğu tedavi yalnızca hastayı kapsar; canlıdan organ transplantasyonunda ise bir hasta alıcı ve bir sağlıklı verici söz konusudur. Transplantasyon, tamamen hasta alıcının çıkarına yönelik bir işlemdir. Sağlıklı vericiyi bu tıbbi müdahaleye maruz bırakan -idealde- gönüllülüğüdür. Hekim, verici ve alıcının birbirlerini önceden tanıdığı akraba arası organ bağışlarında, vericinin bağışı baskı altında veya maddi-manevi bir beklenti ile yapmadığından emin olmalıdır (Sorun 1). Transplantasyon alıcı için başarısızlıkla sonuçlanabilir. Vericide ağır bir fiziksel komplikasyon gelişebilir veya minnet görememekten, vaat edilen karşılığı alamamaktan kaynaklanan öfke ve boşunalık hissi gibi depresif duygular ortaya çıkabilir.
Organ transplantasyonu, tıp etiğinin zarar vermeme ve özerklik ilkelerinin karşı karşıya geldiği bir süreçtir (Sorun 2). Hekim, verici karşısında bir ikilemdedir: Her cerrahi müdahale yüksek veya düşük bir risk içerir ve bu durum, zarar vermemeye ant içmiş hekimin sağlıklı vericiye neşter vurmamasını gerektirir. Ancak verici özerktir, çıkarlarıyla çelişse de bedeninden doku veya organı bağışlama hakkına sahiptir ve hekim de vericinin kendi bedeni üzerindeki tasarruf yetkisine saygı duymakla yükümlüdür.
Sorun 1 ve 2 ancak sağlıklı bir rıza (aydınlatılmış onam) süreci ile çözüme kavuşabilir. Organ bağışı, verici için büyük bir özveri örneği ve hasta alıcı için eşsiz bir şifa şansıdır. Ancak hekim, gereğince zaman ayırarak ve tıbbi terimlerden arındırılmış açık bir dil kullanarak verici ve alıcıya ameliyatın riskleri, komplikasyonları, başarısızlık ihtimali, ameliyat sonrası fiziksel sıkıntılar ve performans düşüklüğü gibi konularda ayrıntılı bilgi vermekle yükümlüdür ve iki tarafın da aydınlandığından emin olmalıdır. Böylece bağışın yeterli bilgiyle, bir baskı-beklenti olmaksızın, salt bir gönüllülükle yapılması temin edilir. Bu sağlandıktan sonra hekime, vericinin kendi bedeni üzerindeki tasarruf yetkisine dayanarak ve bir hasta alıcının tedavisi adına, işlemi gerçekleştirmek kalmaktadır. Artık eylemin referansı hastanın rızasıdır. Hekimin insani ve mesleki yükümlülüklerini yerine getirmiş sayılabilmesi, taraflardan titizlikle alınacak aydınlatılmış onama bağlıdır.
Çocuklardan organ alınması da etik yönüyle tartışılan önemli bir konudur. 3 Haziran 1979 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanunun 5. maddesinde “On sekiz yaşını doldurmamış ve mümeyyiz olmayan kişilerden organ ve doku alınması yasaktır.” ifadesi yer alır. Türkiye’nin imzaladığı Avrupa İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin (Oviedo, 4 Nisan 1997) 20. maddesi ise şöyledir: “Muvafakatini açıklama yeteneği bulunmayan bir kimseden organ veya doku alınamaz. İstisnai olarak ve kanun tarafından öngörülmüş koruyucu şartlar altında, muvafakat verme yeteneği olmayan bir kimseden kendisini yenileyen dokuların alınmasına aşağıdaki şartların gerçekleşmesi halinde izin verilebilir:
i) muvafakat verme yeteneği bulunan uygun bir vericinin bulunmaması;
ii) alıcı şahsın, vericinin erkek veya kız kardeşi olması.”
Görüldüğü üzere Oviedo Sözleşmesi bazı hallerde erişkin olmayanlardan da organ ve doku alınmasına cevaz vermektedir. Türkiye 9 Aralık 2003 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan 5013 sayılı kanunla Oviedo Sözleşmesini mevzuata kazandırırken şu çekinceyi koymuştur (Mumcu ve Küzeci, 2005): “Türkiye Cumhuriyeti Hükümeti, ‘Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 36ncı maddesi uyarınca, Sözleşmenin 20nci maddesinin, muvafakat verme yeteneği olmayan kimselerden kendisini yenileyen dokuların alınmasını mümkün kılan 2 numaralı bendinin, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanunun 5 inci maddesiyle uyum halinde olmaması nedeniyle, işbu madde fıkrasını uygulamamak hakkını saklı tutar” (“Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından...”, 2003).
Ülkemizde yasak olmakla birlikte, çocuklarda organ alımı ve nakli konusunu etik yönüyle tartışabiliriz. Bir verici (genellikle doku donörü) olarak sağ çocuk ve adölesanlara, çoğunlukla kardeşinin hayatı-sağlığı söz konusu olduğunda başvurulmaktadır. 18 yaş altı vericilere, erişkin vericilerden ve kadavradan doku-organ sağlanamadığında ve başka bir tedavi seçeneği kalmadığında etik ikilemler en aza indirilerek başvurulması makul bulunabilir. Çocuklar herhangi bir tıbbi müdahale için karar ve onam veremez. Hekim, ebeveynin muhakemesine ve kendileri için biricik ve vazgeçilemez olan iki çocukları adına alacakları karara güvenir. Bununla birlikte küçük verici, hekim ve aile tarafından muhatap alınmalı ve tıpkı reşit vakalardaki gibi, yaşayacağı deneyime dair bilgilendirilmelidir.
7 ve 17 yaşındaki iki vericinin, organ bağışını, riskini ve alıcı için değerini anlamaları aynı olmayacaktır. Vericinin bilgilendirilmesi yaşı gözetilerek yeterince açık bir dille yapılmalı, ardından ameliyata dair görüşü yine yaşı gözetilerek değerlendirilmelidir. Süreç, sağ kefede ebeveynin verici adına alacakları kararın, sol kefede ise vericinin kendi kararının bulunduğu bir teraziye benzetilebilir. Başlangıçta 18 tuğlanın tamamı sağ kefedeyken, vericinin yaşı yasal sınıra yaklaştıkça, her yıl sağ taraftan sol kefeye bir tuğla aktarılmalıdır. 18 yaş altı bireyden onam alınmasını gerektiren her tıbbi müdahale için bu benzetme yapılabilir. 18 yaş altı bireyin bağışta bulunmak istemediğinden kuşkulanılıyorsa, diğer aile üyelerince buna yönlendirilmediği temin edilmelidir.
Hasta bebekler için de organ transplantasyonu yaşam kurtarıcıdır. Ancak pedi- atrik transplantasyonlar için uygun boyutta organ az olduğundan, organ temini erişkin vakalara göre daha da zorlaşmaktadır. Buna bir çözüm olarak, beyin ve kafatası noksan doğan ve hayatta kalması mümkün olmayan (anensefalik) bebeklerin organ kaynağı olarak kullanımı gündeme gelmiş ve ilk kez 1980’ler- de uygulanmıştır. Ancak beyindeki noksanlığa karşın, mevcut beyin sapı kalp atışını ve solunumu sürdürdüğünden, anensefalik bebekler doğumdan sonra kısa süre yaşamaktadır. Doğuştan beyin ölümü kriterlerine uymayan bu bebeklerin kalp-solunum ölümü beklendiğinde ise organlar transplantasyon için elverişsiz hale gelmektedir (Bioethics Committee, Canadian Paediatric Soci- ety 2005). Verici olarak anensefalik bir yenidoğana başvurulduğunda, henüz sağ bir bireyden organ almış olma tehlikesi ve suçu söz konusudur. Anensefali görülme sıklığı (ABD, Avrupa ve Türkiye için) %0,5’ten (Lie, 2006) düşük olduğundan, anensefalik bebekler doku-organ temini için küçük bir kaynaktır. Bu bireylere organ kaynağı olarak öncelik verilmemesi ve kalp-solunum ölümü gerçekleşene dek palyatif tedavinin sürdürülmesi etik açıdan en uygun seçenek gibi görünmektedir.
Kadavradan Organ Bağışı
Transplantasyon ameliyatlarının başlangıcından beri “ölü verici kuralı” geçerli olmuş, ölü vericiler canlılara tercih edilmiştir (Truog ve Miller, 2008). Organ transplantasyonunda “ölü”, bir hastanenin yoğun bakım ünitesinde ventilatör desteğindeyken beyin ölümü gerçekleşen hastadır. Sağken organ bağışçısı olmuş kişilerde beyin ölümü halinde, yasalar gerektirmese de yakınlarından görüş alınması tercih edilmektedir. Bağış beyanında bulunmamış kimseler için ise, organların alımında yakınları yasal karar vericidir.
Ancak tedavinin başarısızlıkla sona erdiğinden ve beyin ölümünün gerçekleştiğinden haberdar edilen hasta yakınları, mekanik destek sayesinde sürmekte olan kalp atışı nedeniyle veya kaybın acısından kaçmak için hastanın hâlâ yaşadığı inancını ve yaşayacağı ümidini koruma eğilimindedir. Bazıları ise beyin ölümü ile koma ve bitkisel hayatı karıştırmaktadır. Hasta yakınları, beyin ölümünün “ölüm” olduğuna ve hastanın kaçınılmaz sonuna dair hassasiyetle ay- dınlatılmalıdır. Sonrasında gerekçeleriyle açıklanarak organ bağışı için onayları aranabilir.
Bir diğer zorlu senaryo, bir yakınına ulaşılamayan kimsesizler ve naaşı tanınmayacak haldeki kişilerle ilgili olandır. Doğal olarak bu kişilere ait olumlu veya olumsuz bir bağış kararı mevcut olmayacaktır. Bireyin kararı bilinmiyor ve tahmin de edilemiyorsa, organların alımının bireysel özerkliğe aykırı olacağı öne sürülebilir. Bu, güvenli ancak o denli kolaycı bir yaklaşımdır. Geride kalanlar, pekâlâ, hayatını kaybeden insan adına, aslında insanlık adına, ölü ve faydalı olmayı ölü ve özerk olmaya yeğ tutabilir ve organların alımı lehine karar verebilir.
Ömrü kürtajla biten fetüse ait hücre, doku ve organların transplantasyon, tedavi ve araştırma amaçlı kullanımı da tartışmalıdır. Fetal dokuların kullanımının tercihe bağlı kürtajların sayısını arttırabileceği, bazı gebelerin doku sağlamak amacıyla gebeliklerini sonlandırabileceği düşünülmüştür (Sanders, Giudice ve Raffin, 1993). Sırf ihtiyaç halindeki çocuklarına doku-organ sağlamak için yeni bir gebelik planlayan anne-babalar bulunabilir. Ancak kürtaj, talep üzerine gerçekleştirilebildiği yasal sürenin bitiminden sonra, ancak fetüsün veya annenin iyiliği için yapılırsa yasal ve etik olur. Diğer deyişle, ağır fetal özürlülük vakaları dışında kürtaj, bir alıcının değil annenin fiziksel-zihinsel sağlığına yönelik risklerle gerekçelendirilmeli, aksi halde onaylanmamalıdır.
Transplantasyon etiğinde birkaç tartışma konusu bir soru(n)da buluşabilir. Örneğin; fetüsünde anensefali teşhis edilen bir anne, gebeliği o anda sonlandırmak seçeneğine karşın, bebeği doğurmak ve böylece diğer hasta bebeklere organ sağlamak gibi bir karar alırsa, bu karara itiraz etmemek bir hekim için etik midir? Tedavi edilemez bir hastalıkla ve kısa süre içinde ölmek üzere doğmak, fetüsün iyiliğine aykırı düşecektir. Öte yandan, anne özerk olduğu için gebeliği sonlandırıcı bir girişime zorlanamaz. Anensefalik fetüsün iyiliği mi, yoksa onun ölümü ve organları sayesinde diğer bebeklerin tedavisi ve onları yaşatarak talihsiz gebeliğini anlamlandırmak isteyen annenin bu surette tesellisi mi daha önemli ve önceliklidir? Birinin zararı pahasına diğer bebeklerin tedavisinin kabul edilemezliği anneyle tartışılmalıdır.
Organ Bağışına Yaklaşımlar
Organ bağışı konusunda, pekçok insan habersiz, duyarsız veya eylemsizdir. Habersizler, organ bağışlayarak hastaların tedavisinde rol alabileceklerini bilmemektedir. Duyarsızlar bunu bilmekle birlikte umursamamaktadır. Eylemsizler ise, bağışın önemini bilmekte ve genellikle yardım isteği taşımakta, ancak ilgili bir kuruma gitmek ve organlarını bağışlayıp “bağış kartı” edinmek için eyleme geçmemektedir. Üç grubun ortak noktası, bağışçı olmak veya olmamak üzere herhangi bir seçimde bulunmamaktır. Bugün Türkiye’de çoğunluk bağışçı değilse, ölüm sonrası organlarının kullanımını reddettikleri için değil, yalnızca buna dair bir onay beyanında bulunmamış oldukları içindir. Yeraltında işlenmemiş bir maden gibi, toplumda da değerlendirilmemiş bir bağış potansiyeli vardır.
Aksi beyan edilmediği takdirde ölüleri verici varsayan ülkelerde yükselişe geçen bağış oranları, çoğunluğun retçi değil eylemsiz olduğunun bir göstergesidir.
Bununla birlikte, başta dini yanılgılar olmak üzere yanlış bilgiden ötürü organ bağışından kaçınan insanların sayısı da azımsanamaz. Oysa organ bağışında bulunmak ve organ naklinden yararlanmak, dini otoritelerce tasvip ve teşvik edilmektedir.
Papa II. John Paul, “başka bir umudu kalmayan hastalara sağlık, hatta hayat şansı vermek üzere ve etik açıdan kabul edilebilir bir biçimde gerçekleştirildiğinde”, organ bağışını olumlu değerlendirmiştir (Papa II. John Paul, 2000). Halefi Papa XVI. Benedict kardinallik yıllarında bağış kartı taşımıştır (Squires, 2011). İslam da organ bağışına ve nakline karşı çıkmamaktadır. Domuz gibi yenmesi yasaklanan hayvanların dahi zorunluluk halinde doku-organ sağlamak üzere kullanımı uygun görülmüştür (Atighetchi, 2007). T.C. Başbakanlık Diyanet İşleri Başkanlığı Din İşleri Yüksek Kurulu “...hastanın hayatını veya hayati bir uzvunu kurtarmak için bundan başka çaresi olmaması;...organ veya dokusu alınan kişinin bu işlemin yapıldığı esnada ölmüş olması, sağ ise alınacak organ veya dokunun hayati bir organ olmaması,... organ veya dokusu alınacak kişinin ölmeden önce buna izin vermiş olması veya hayattayken aksine bir beyanı yoksa yakınlarının rızasının sağlanması; alınacak organ veya doku karşılığında hiçbir şekilde ücret alınmaması; tedavisi yapılacak hastanın da kendisine yapılacak bu nakle razı olması. ” halinde ölüden ve canlıdan organ naklini onaylamıştır (T.C. Başbakanlık Diyanet İşleri Başkanlığı, 1980). “Tedavi için başka çare olmaması; bağışçının, yakınlarının ve alıcının rızasının sağlanması” gibi şartlar, tıbbi otoritelerce de gözetilmekte, hastaya zarar vermeme ilkesi ve aydınlatılmış onam ile hareket edilmektedir. Geriye, bu görüşleri dini çekinceleri olan insanlara iletmek ve doğru sanılan yanlışları düzeltmek kalmaktadır.
Alıcının Seçimi
Transplantasyon öncesinde verici ile alıcı birbirini tanıdığı takdirde, ikisi arasında vaat, beklenti ve pazarlıklar olabilir. Alıcının resmi bir kurum tarafından belirlendiği sistemlerde, bağışın yalnızca gönüllülükten ileri geldiğini temin etmek kolaylaşır.
Organ bağışından yararlanmak için öncelikli bir alıcı grubu ve seçim kriterleri olmalı mıdır? Nakledilecek organ kıtlığı göz önüne alındığında, çok sayıdaki alıcı adayı arasından, transplantasyonun başarı ve en yüksek yararla sonuçlanması daha muhtemel görünen aday seçilmelidir. Buna göre, alıcı adayı ile verici arasındaki kan ve doku uyumu, ayrıca alıcının yaşı, halihazırdaki sağlık durumu ve motivasyonu başlıca faktörlerdir.
Alıcının seçiminde bu yol gösterici kriterlerle dahi birtakım zorluklar gündeme gelebilir. Örneğin, İngiltere ve ABDdeki uygulamalar, böbrek transplantasyonu adayları arasından gençleri, ileri yaştaki hastalara göre önceliklendirmektedir (Beauchamp ve Childress, 2001). Adalet ilkesi ise organ için beklenen süreyi göz ardı etmemeyi gerektirecektir. Bir böbrek, verici ile biyolojik uyum sağlayan iki alıcı adayı arasından, beş yıldır organ bekleyen 55 yaşındaki hastaya mı, bir yıldır organ bekleyen 25 yaşındaki hastaya mı nakledilmelidir? Veya sözü edilen diğer parametreler denkse, örneğin, bir anne bir hayat kadınından öncelikli olmalı mıdır? Alkolizmden ötürü karaciğer nakline ihtiyaç duyan bir hastayı “kendi hatasıydı” diye öteleyen bir yaklaşıma, “hata yapmak insana özgüdür” gibi basit bir cevapla karşı çıkılamaz mı? En önemlisi, bu gibi sorulara öznel yargılardan uzak cevaplar vermek mümkün müdür? Alıcıyı belirleyecek formülü, mümkün olduğunca, biyolojik uyum oranı, tıbbi başarı şansı ve bekleme süresi gibi sayısal parametrelerden ibaret tutmak etiğe uygun olandır.
