Gebelik yumurtalıktan atılan bir yumurtanın erkeğin spermi ile tüplerin uç kısmında döllenerek, tüp tarafından rahim içerisine taşınıp , buraya ekilmesi ile gerçekleşir. Rahim içinde canlı ve tek bir bebek olması normal gebelik olarak tanımlanır. Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi döllenmiş yumurtanın döllendiği yer ve tüp içerisinde taşınması sırasında ortaya çıkan bazı sorunlar nedeniyle rahim dışında bir yere ekilirse bu duruma dış gebelik denir. Dış gebelik en çok tüplerde (döllenmiş yumurtanın rahim içine taşınması sırasında ortaya çıkan zorluklar nedeniyle) görülür. Rahim dışında gebeliğin doğuma kadar ilerlemesi mümkün olmadığından (genellikle tüpler) dış gebeliğin yerleştiği organ gebelik büyüdükçe bunu taşıyamaz hale gelip yırtılır ve anne hayatını tehdit eden kanamalara yol açabilir. Amerika’da anne ölümlerinin %6’sından dış gebelik kanamalarının sorumlu olduğu ifade edilmektedir. Son yıllarda gelişmiş ultrasonografi cihazları ve hormon ölçme teknikleri ile çok erken aşamada dış gebelik tanısı konabilmekte ve anne hayatını tehdit eden bu durum daha başarılı tedavi edilebilmektedir. Yine de dış gebelik değişik organlarda olabileceğinden bulguları da çok farklı olabilir ve pek çok başka hastalıkla karışabilir. Bu yüzden tanının en önemli aşaması doktorun dış gebelikten şüphelenmesidir. Her gebelik başlangıçta normal gebelik olup olmadığı yönünden (rahim içinde, tek , canlı embriyo varlığı) değerlendirilmelidir. Bu tanıma uymayan anne adayları dış gebelik açısından takip edilmelidir. 20-30 yıl öncesinde dış gebelik 1000-1400 gebelikte 1 görülürken, son yıllarda özellikle yardımcı üreme teknikleri de (bebek ) yaygınlaştıkça daha sık (bazı merkezlerde 70 gebede 1) görülmektedir.
KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER
Dış gebelik genellikle sinsi seyreden bir hastalıktır. Tüplerde yerleşen gebelik kesesinin tubayı yırtarak neden olduğu kanama sonucu ortaya çıkan bulgular nedeniyle hasta doktora başvurur. Yırtılmamış bir dış gebelik tanısı koymak oldukça zordur. Ancak yeni gelişmeler sonucu doktorun şüphelenmesi durumunda tanı koymak oldukça kolaylaşmıştır. Burada asıl sorun dış gebeliğe özel yakınma ve bulguların olmaması, tanı için her erken gebelikte doktorun bunun bir dış gebelik olabileceğinden şüphelenmesi gerekliliğidir. Daha genellemek gerekirse adet gecikmesi olan her kadında gebelik olmadığı , gebelik varsa bunun rahim içerisinde olup olmadığı, bebeğe ait kalp atımı gösterilmeli, normal gebelik denemeyen hastalarda ise seri ultrason veya kanda B-HCG takipleri yapılarak dış gebelik atlanmamalıdır. Klasik olarak dış gebelik yakınmaları ;
1.Adet gecikmesini takip eden düzensiz bir kanama,
2.Kasık ağrısıdır.
Eğer dış gebelik dokuları (genellikle tüpleri) yırtmış ve karın içerisine kanama olmuş veya oluyorsa buna ait yakınmalar ön plana çıkar. Bunlar ;
1.Karın ağrısı (alt kadran) ve karında sertlik,
2.Halsizlik, yorgunluk, ayağa kalktığında baş dönmesi, göz kararması ve baygınlık
3.Şok tablosu görülebilir.
Dış gebelikte temel sorun yerleştiği organ ve bölgeye bağlı olarak yırtılma veya bozulma sonucu neden olduğu kanamadır. Bu kanama hiç hissedilmeden atlatılacak kadar az veya derin şok ve ölüme neden olabilecek kadar ağır olabilir.
Doktor muayenesinde ve laboratuarda aşağıdaki bulgular klasiktir.
1.Gebelik testi pozitif iken rahim içinde ultrasonografi ile kese görülmemesi
2.Karın içine kanamayı düşündüren ultrasonografi bulguları (serbest sıvı)
3.Tüplerde veya dış gebeliğin yerleştiği organda kesenin görülmesi
Klinik yakınma ve bulgular her hastada farklı olabilir. Tanıda temel ölçü doktorun dış gebeliği düşünmesi veya gebeliğin normal olduğunu ( rahim içinde, kalp atımları olan embrio’nun varlığı) her hastada göstermesidir. Bu bile çok nadiren dış gebeliğin tespit edilmesini sağlayamaz. Heterotopik gebelik dediğimiz nadir bir durumda (tüp bebek uygulamaları ile birlikte sıklığı artmakla birlikte klasik kitaplarda 1/1000 ‘den daha az görüldüğü bildirilmektedir) hem rahim içinde hem rahim dışında gebelik(dış gebelik) oluşabilir. Bu durumun ayırt edilmesi son derece zor ve karın içine kanama bulguları ortaya çıkana kadar tanı konulması genellikle gecikir.
Burada en önemli konu kadınların erken gebelikte (mümkünse gebeliği planladıklarından itibaren) doktora başvurmalarıdır. Gebelik tanısının (bu arada erken gebelikte yapılacak diğer testlerin de yapılması mümkün olur) doktor tarafından kesinleştirilmesi, gebeliğin normal olduğunun gösterilmesi çok önemlidir. Böylece doktora başvuran anne adayı bulaşıcı hastalıklar, idrar yolu iltihapları, kansızlık, kan şekeri ölçümleri ile gebelikte karşılaşabileceği bazı sorunlar açısından önlem alabilme şansını da yakalamış olur.
Klasik olarak adet gecikmesi ile başvuran bir kadında gebelik testi pozitif ise doktor bunun ilk olarak yeni oluşmuş bir gebelik olduğunu düşünmeli ve buna göre muayene ve ultrasonografi yapmalıdır. Eğer ultrasonografide rahim gebelik kesesi varsa gebelik takibine başlanır. Ancak gebelik kesesi görülemiyorsa tekrarlayan ultrasonografi muayenelerinde kesesi aranır. Takipler sırasında kanda gebelik hormonu (β-HCG) bakılarak bunun artış hızına göre gebeliğin olup olmadığına veya normal yerleşimli olup olmadığına karar verilebilir. Normal bir gebelikte 2 gün aralıklarla ölçülen β-HCG düzeyleri en az %66 oranında (kabaca 2 katına çıkmalıdır) artmalıdır.
Dış gebelik tüpler(tubal), yumurtalık(ovarian), rahim ağzı(cervical), tüplerin rahimle birleştiği bölge(cornual) veya karnın herhangi bir bölgesinde (abdominal) olabilir ve bu yerleşim özelliklerine göre farklı bulgu ve yakınmalara da yol çabilir.
TEDAVİ
Tedavi 3 şekilde olabilir;
1-Hasta sadece takip edilir (ultrasonografi ve kanda β-HCG ölçümü ile), ve dış gebeliğin (bir düşük gibi ) eriyip atılması beklenir (özellikle β-HCG seviyesi 1000 IU’den düşükse ),
2-Hastaya (uygun koşullarda ise) gebelik hücrelerini öldüren (Methothraxate) ilaçlar verilir,
3-Hasta, ilk iki tedavi seçeneğine uygun değilse ( yüksek β-HCG, kese içinde kalp atımı varlığı, kesenin 3-5 cm den büyük olması vb) direk veya yukarıdaki tedavi seçenekleri başarısız olursa , ameliyatla tedavi edilebilir.
Hastaların büyük bir kısmında cerrahi tedavinin endoskopik (laparoskopi) yolla yapılır. Böylece diğer organlara en az zarar verilerek, bazan tüp çıkarılmadan sadece dış gebelik çıkarılıp ( salpingostomi) tedavi tamamlanabilir. Bazan da (eğer tüp yırtılmış veya diğer yöntemlerle tüpten kanamanın önüne geçilemiyorsa) dış gebeliğin yerleştiği tüp tamamen (total salpenjektomi) veya kısmen (parsiyel salpenjektomi) çıkarılmak zorunda kalınabilir. Hangi tedavi uygulanırsa uygulansın hasta takip altında tutulmalı ve tekrar β-HCG ölçümleri ile dış gebeliğin tamamen yok edildiği gösterilmelidir.
Tedaviyi takiben aynı hastanın tekrar dış gebelik geçirme riski fazladır. Her gebelik başlangıcında tercihan tüm anne adayları (özellikle dış gebelik geçirenler) gebeliklerinin normal olduğunu öğrenene kadar doktor kontrolüne devam etmeli, rutin normal gebelik takiplerine daha sonra devam etmelidirler.
RİSK ALTINDA OLANLAR;
1-Daha önce dış gebelik geçirenler,
2-Daha önce tüplerden ameliyat olanlar,
3-Daha önce herhangi bir jinekolojik ameliyat veya iltihap geçirmiş olanlar,
4-Rahim içi alet kullanırken gebe kalanlar,
5-Sigara içenler,
6-Endometriozis hastalığı olanlar
7-Tüp bebek uygulamaları ile gebe kalanlar şeklinde sayılabilir.
