KUŞ GRİBİ (Tavuk Vebası)
BOX
Grip etkeni, zarflı tek zincirli RNA virüsleri olan Orthomyxoviridae ailesindeki influenzavirüs A, B ve C tipleridir. İnfluenzavirüs A ve influenzavirüs B her yıl salgın yapabilir; influenzavirüs C ise yalnız hafif hastalıklara neden olur. İnfluenzavirüs A, ayrıca pandemilere de neden olabilir. İnfluenzavirüs A ile doğal enfeksiyon, insanların yanı sıra, domuzlar, atlar, deniz memelileri, sansargiller ve kuşlarda da görülebilir.
İnfluenzavirüs A, hemaglütinin ve nöraminidaz yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. Bilinen 15 hemaglütinin alt tipi ve 9 nöraminidaz alt tipi vardır. Kuşlarda tüm alt tipler bulunabilir. İnsanlar arasında dolaşanlar ise yalnız 3 hemaglütinin (H1, H2 ve H3) ve 2 nöraminidaz alt tipidir (N1 ve N2). İnfluenzavirüs B’nin ise yalnız bir hemaglütinin ve bir nöraminidaz alt tipi vardır.
Virüs suşunun yüzey glikoproteinlerindeki nokta mutasyonlarının birikmesi, önceden toplumda dolaşanla benzerliği olan, ancak ondan farklı bir suş ortaya çıkarır. Buna antijen sürüklenmesi (“antigenic drift”) denir. Toplumun kış aylarında sahneye çıkan böyle farklı suşlara karşı duyarlı olmasından dolayı, her yıl grip salgınları görülür. Yüzey glikoproteinlerinde büyük bir değişme olursa, ya yalnız yeni bir hemaglütinini ya da hem yeni bir hemaglütinini hem de yeni bir nöraminidazı olan, tümüyle “yeni” bir virüs ortaya çıkar. Buna antijen kayması (“antigenic shift”) denir. Böyle virüslerin pandemi potansiyeli vardır.
İnfluenzavirüs A’nın diğer önemli bir özelliği de farklı türlere özgü alt grupların, birbirinden genetik materyal alışverişine açık ve böylecçok uzun beya e farklı bir virüsün oluşmasına son derece elverişli olmasıdır. Oluşan yeni virüs, insana özgü bir influenzavirüsten gen alırsa, insandan insana bulaşma özelliği de kazanabilir. Memeli ve kuş virüsleri için özgül hücre reseptörlerinin olduğu gösterilmiş olan domuzlar, hem kuş hem de insan ve diğer memeli virüsleriyle oluşabilecek enfeksiyonlara duyarlıdır. Bu nedenle de insan ve kuş virüslerine ait genetik materyalin birbirine karıştığı bir “hamur teknesi” görevi yaparak yepyeni bir alt tipin ortaya çıkmasını sağlayabilirler. Son bulgular, insanların da kuş topluluklarında dolaşan kimi influenzavirüs alt tipleri için benzer bir rolünün olabileceğini göstermektedir.
Raundu
Tarihsel olarak incelendiğinde 20. yüzyılda 9-39 yıl arayla antijen kayması sonucu ortaya çıkan yeni virüs alt tiplerine bağlı dört ya da beş grip pandemisi olmuştur. 1918-1919 yıllarındaki H1N1 pandemisinin 40-50 milyon kişinin ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir. Ardından 1957-1958 (H2N2), 1968-1969 (H3N2) ve 1977-1978 (H1N1) pandemileri olmuştur. Halen dünya üzerinde H3N1 ve H1N1 virüsleri birlikte dolaşmaktadır.
Bundan sonra da yeni pandemilerin olması kaçınılmaz gibi görünmektedir. Uğradıkları sık ve kalıcı antijen değişmeleri nedeniyle, dünya üzerindeki influenzavirüs aktivitesi sürekli olarak izlenmekte ve grip aşılarının bileşiminde her yıl ayarlamalar yapılması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu amaçla 1947’de başlattığı Küresel Grip Programı’nı uygulamaktadır.
Kuş Boxu
Bu hastalık, influenzavirüs A’ya bağlı olarak genellikle kuşlarda ortaya çıkar. Düzenli sürveyans çalışmaları, göçmen kuşlarda son derece geniş bir influenzavirüs A havuzu olduğunu göstermektedir. İnfluenzavirüslerin 15 hemaglütinin alt tipinin hepsi, kuşları infekte edebilir. Kuşlara özgü bu denli çok sayıda influenzavirüs olması, bunlar arasında gerçekleşen gen transferi ve yeniden eşleşme (“reassortment”) sonucunda ortaya çıkan yeni alt tiplerin, insan influenzavirüslerindekinden çok daha sık olduğunu düşündürmektedir.
Su kuşları virüslerin doğadaki sürekliliğini sağlar. Enfeksiyon, yabanıl kuş topluluklarından kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılabilir ve bu durum ciddi sonuçlar doğurabilir.
Kümes hayvanlarını enfekte eden influenzavirüs A, hastalığa neden olma yeteneğine göre ikiye ayrılır.
1. Çok virülan virüsler, patojenitesi yüksek olan kuş gribine (HPAI) yol açar, ki bunun bir kuş sürüsündeki mortalitesi %100’ü bulabilir. Kuşlar ilk belirtilerin başladığı gün içinde bile ölebilirler. Bu tablolardan sorumlu virüsler H5 ve H7 alt tiplerindendir. Ancak bu alt tiplerdeki virüslerin hepsi, patojenitesi yüksek olan kuş gribine yol açmaz.
2. Diğer virüsler ise çok daha hafif bir hastalığa neden olurlar. Patojenitesi düşük kuş gribi (LPAI) geçiren hayvanlarda tüyler kabarır ve yumurta üretimi azalır; hafif solunum yolu hastalığı ve depresyon görülür.
Patojenitesi yüksek olan kuş gribi virüslerinin yabanıl kuş topluluklarında bulunmadığı; H5 ya da H7 alt tipindeki patojenitesi düşük olan kuş gribi virüslerinin, kümes hayvanları arasında yayıldıktan sonra geçirdikleri mutasyonlarla yüksek patojenite kazandıkları kabul edilmektedir. aslında virüs 19.yüzyıllarda bulunmuş ama teknnoloji olmadığı için teşhis edilememiştir.
Kuşa özgü influenzavirüs A H5N1’nin önemi
İnfluenzavirüs A H5N1, ilk kez 1961’de Güney Afrika’da balıkçıllardan izole edilmiş olmakla birlikte, patojenitesi yüksek kuş gribi çok daha önceden, ilk kez 1878’de İtalya’da tanımlanmıştır. Kuş gribi virüsünün doğal rezervuarı, yeşilbaş ördeklerdir ve enfeksiyona en dayanıklı olan kuşlar da bunlardır. Virüsleri çok uzaklara taşıyabilmelerine ve dışkılarıyla çıkarmalarına karşılık, yalnızca hafif ve kısa süren bir hastalık geçirirler. Evcil ördeklerdeki enfeksiyon ise tıpkı tavuklar, hindiler, kazlar ve benzeri kümes hayvanlarındaki gibi öldürücüdür.
Virüs, enfekte olmuş yabanıl kuşların dışkılarıyla kümes hayvanlarına geçebilir. Evcil kuşların serbestçe gezindikleri, yabanıl kuşlarla aynı kaynaktan su içtikleri ya da taşıyıcı durumdaki enfekte olmuş yabanıl kuşların dışkılarıyla kontamine olabilecek su kaynaklarını kullandıkları yerlerde, enfeksiyonun yabanıl kuşlardan evcil kümes hayvanlarına bulaşma riski daha yüksektir. Canlı kuşların sıkışık ve sağlıklı olmayan koşullarda satıldığı pazarlar da bir başka yayılma kaynağı olabilir.
Kuşa özgü influenzavirüs A H5N1 suşunun yayılması
Kuş gribi virüsleri, kuşları ve daha seyrek olarak domuzları enfekte eder. Enfekte olan kuşlar, virüsü tükürük, burun salgıları ve dışkılarıyla yayarlar. Hollanda'da ev kedilerinde gösterilen deneysel enfeksiyon ve Tayland'da enfekte kaplan ve leoparlardan H5N1 virüslerinin izolasyonu, kedigillerin de enfeksiyonu bulaştırabileceğini düşündürmektedir. Duyarlı kuşların enfekte nazal, solunumsal ve fekal materyalle temas etmesi sonucu enfeksiyon yayılır. Virüs, hava yoluyla da yayılmakla birlikte, fekal-oral geçiş en önemlisidir. Patojenitesi yüksek virüsle ilgili çalışmaların sonuçlarına göre, kontamine gübrenin 1 gramı 1 milyon kuşu enfekte etmeye yetecek miktarda virüs partikülü içermektedir. Patojenitesi yüksek kuş gribi virüsleri, çevrede özellikle düşük sıcaklıkta uzun süre etkinliğini koruyabilir. Virüs, gübrede soğukta en az üç ay, suda 22°C’de 4 gün ve 0°C’de 30 günden fazla etkinliğini koruyabilir.
Sağ kalan kuşların H5N1 virüsünü oral olarak ve dışkılarıyla en az 10 gün çıkarabildiği bildirilmiştir. Bu da canlı kümes hayvanı pazarlarındaki ve göçmen kuşlar aracılığıyla yayılmayı kolaylaştırmaktadır. Virüs, kuş dışkısının kontamine ettiği toz ve toprak aracılığıyla, örneğin kontamine donanım, araçlar, yem, kafesler ve giyecekler, özellikle ayakkabılarla bir çiftlikten diğerine yayılabilir. Virüsü, ayakları ve vücutlarında taşıyarak “mekanik vektör” rolünü oynayan kimi hayvanlar, örneğin kemiriciler de yayabilir. Bilgiler sınırlı olmakla birlikte, sineklerin de mekanik vektör olabileceği düşünülmektedir.
Kuş gribinin, özellikle patojenitesi yüksek formla oluşan salgınların, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvanları endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerindeki etkileri son derece yıkıcı olabilir. Kuş gribi salgınları bir ülkenin içine yayılacak olursa, kontrol altına alınması çok güç olabilir. Örneğin 1992’de Meksika’da patojenitesi düşük virüsle başlayan salgın, oldukça ölümcül bir biçime dönüşmüş ve 1995’e dek kontrol altına alınamamıştır.
Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virüsü uzaklara taşıyabilir; geçmişteki patojenitesi yüksek kuş gribinin uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.
İnsanda kuşa özgü influenzavirüs A H5N1 enfeksiyonu
Kuş gribi virüsleri genellikle insanları doğrudan enfekte etmez ve insanlar arasında dolaşmaz. İnsanda kuş gribi virüsleriyle oluştuğu bildirilmiş doğal enfeksiyon sayısı çok azdır. Ancak gönüllü çalışmalarıyla kuş kökenli kimi virüslerle enfekte edilmiş insanlarda kısa süreli enfeksiyonların geliştiği de gösterilmiştir. İnsanlardaki olguların enfekte kümes hayvanları veya kontamine yüzeylerle temas sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Kuş gribi virüslerinın insanlar arasında tutunabilmesine karşı bir dereceye kadar etkili bir engelin bulunduğu açıktır. Bu engel, gen segmentlerinden bir ya da birkaçıyla ilişkilidir. İnsandaki olgular, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarıyla eşzamanlı olarak görülmektedir. Çünkü kuşlardaki enfeksiyonun yayılması, insanların direkt enfeksiyonu için doğacak fırsatları artırır. Zaman içinde daha çok insan enfekte olup bunlar bir de insana ve kuşa özgü influenzavirüs suşlarıyla aynı anda enfekte olurlarsa, bu insanlar insandan insana kolayca bulaşmayı sağlayacak insan genlerine sahip olan yepyeni bir alt tipin yoğrulduğu bir hamur teknesi gibi işlev görebilir. Böyle bir olay, bir grip pandemisinin başlangıcı da olacaktır. H5N1 suşunun sağlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaşabildiği anlaşılmaktadır. Bu gruplarda virüsle enfeksiyonu gösteren H5 antikorları belirlenmişse de ağır hastalık gelişen bir olguyla karşılaşılmamıştır. Tavukçuluk yapanların %17’sinde, tavuk imha edenlerin %3’ünde, temaslı sağlık çalışanlarının %3.7’sinde, temas etmemiş sağlık çalışanlarının ise %0.7’sinde antikor saptanmıştır. Kuşa özgü influenzavirüs H5N1 ile oluşan insan enfeksiyonunun klinik gidişine ilişkin yayımlanmış bilgiler sınırlıdır. 1997 Hong Kong salgınında hastalananlarda gripteki gibi tipik belirtiler (ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrıları), göz enfeksiyonları, pnömoni, akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), çoğul organ yetmezliği, lenfopeni, karaciğer enzim düzeylerinde yükselmeler ve pıhtılaşma bozuklukları gibi belirti ve bulgular bildirilmiştir. Salgın, gerek önceden sağlıklı erişkin ve çocukları, gerekse kronik tıbbi sorunları olanları etkilemiştir.
Tüm hayvan ve insan influenzavirüslerinin tanısında kullanılan hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. WHO’nun Küresel Grip Ağı’nda yer alan birçok laboratuvarın, bu testleri yapmak için gerekli yüksek güvenlik olanakları ve reaktiflerin yanı sıra, önemli ölçüde deneyimi de vardır. İnsan gribinin tanısı için hızlı yatak başı testleri de bulunmaktadır. Ancak bunların, en son olguların tam olarak anlaşılabilmesi ve insan enfeksiyonlarının doğrudan doğruya kuşlardan mı ya da insandan insana mı yayıldığının belirlenmesi için gereksinim duyulan testler kadar kesin bir bilgi vermeleri söz konusu değildir.
Kimileri hem tedavide hem korunmada kullanılmakta olan antiviral ilaçlar, influenzavirüs A suşlarına karşı başka bir sağlık sorunu olmayan erişkin ve çocuklarda klinik olarak etkilidir. Ancak kullanımlarını sınırlandıran bazı yönleri vardır. Bunların kimileri aynı zamanda pahalı ve stokları sınırlı ilaçlardır.
1997’den bu yana insanda belgelenmiş kuş gribi örnekleri:
1996 yılına değin insandan kuş gribi virüsünun (H7N7) izolasyonuna ilişkin toplam üç olgunun kaydı bulunmaktayken, bu tarihten sonra kuş gribi virüsleriyle oluşmuş insan enfeksiyonlarının profilinde çarpıcı bir artış olmuştur.
1997: Hong Kong’ta, tavuklar arasında kuşa özgü influenzavirüs A (H5N1) enfeksiyonu salgını çıkmıştır. Bu sırada 18 insan hastalanmış, bunlardan 6’sı ölmüştür. Olgulardan birinde çiftlikte bulunan, 17’sinde ise pazarlarda satılan hastalıklı kuşlarla temas söz konusudur. Salgını kontrol altına almak üzere 3 gün içinde toplam 1.5 milyon kümes hayvanı itlaf edilmiştir. Böylece dünyanın yeni bir pandeminin eşiğinden döndüğü düşünülmektedir.
1999: Hong Kong’ta iki çocukta kuşlardaki patojenitesi yüksek olmayan influenzavirüs A H9N2 enfeksiyonu kanıtlanmış ve her iki çocuk da iyileşmiştir. Hastalığın geçişinde kümes hayvanlarının rol oynadığı düşünülmüş; ancak insandan insana geçiş olasılığı üzerinde de durulmuştur. 1998-1999’da Çin’de başka insan H9N2 enfeksiyonları da bildirilmiştir.
2003: Çin’den yeni dönen Hong Konglu bir baba ve oğlundan kuşa özgü influenzavirüs A (H5N1) izole edilmiş, hastalanan baba ölmüştür. Bu iki kişinin nasıl enfekte olduğu tam olarak açıklanamamıştır. Öte yandan adamın kızı da Çin’deyken hastalanarak ölmüş, ancak bunun H5N1 virüsüne bağlı olup olmadığı belirsiz kalmıştır.
2003: Şubat ayında Hollanda’da kuşlar arasında patojenitesi yüksek olan H7N7 kuş gribi baş göstermiştir. Daha sonra tavuk çiftliği çalışanları ve bunların aile bireyleri arasında konjonktivit ve/veya gripal enfeksiyon tablosu biçiminde bir salgın ortaya çıkmış ve bu salgından etkilendiği düşünülen 260 kişiden 82’sinde kuşa özgü influenzavirüs A (H7N7) enfeksiyonu olduğu doğrulanmıştır. Üç olguda insandan insana geçişle ilgili kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 260 kişiden 6’sının H3N2 virüsü yönünden pozitif olduğu gösterilmiş; ancak bunların hiçbiri aynı zamanda H7N7 yönünden de pozitif olarak bulunmamıştır. Bu salgın sırasında profilaktik antiviral ilaç almamış ve enfekte kuşlarla temas etmiş olan 57 yaşındaki bir veteriner ARDS tablosundan ölmüştür. Salgını kontrol altına almak üzere toplam 100 milyon olan kuş nüfusundan 30 milyonu bir hafta içinde itlaf edilmiştir.
2003: Aralık ayının ortalarında Hong Kong’da bir çocukta H9N2 enfeksiyonu saptanmış ve çocuk iyileşmiştir.
2003-2005 kuş gribi salgını: 2003 Aralık ayının ortalarından beri, Güney Kore’den başlayarak Doğu Asya ülkelerinde tavuk ve ördeklerde görülen patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarının sayısında artış olduğu bildirilmektedir. Kimi yabanıl kuş türleri ve domuzlarda da enfeksiyonlar bildirilmiştir. Böyle patojenitesi yüksek kuş gribinin çeşitli ülkelerde aynı zamanda ortaya çıkan salgınlarla birlikte hızla yayılması, eşine hiç rastlanmadık bir durumdur ve veteriner tababetin yanı sıra beşeri tababeti de yakından ilgilendirmektedir. Kümes hayvanları arasındaki bu salgınların kaygı yaratmasının birkaç nedeni vardır. İlkin, bu salgınların çoğunda “H5N1” olarak bilinen patojenitesi yüksek suşun belirlenmesi, insan sağlığı yönünden özellikle kaygı kaynağı olmuştur. H5N1, yakın geçmişte iki kez tür engelini aşarak insanlarda da ağır ve mortalitesi yüksek bir hastalığa neden olmuş bir alt tiptir ve şimdi de Vietnam ve Tayland’da gittikçe artan sayıda insanı etkilemiştir.
