Belirti ve bulgular

Serviks kanseri erken evrelerinde asemptomatik olabilir. Stromal invazyon ilerledikçe, hastalık klinik olarak belirgin hale gelir. Genital sistem muayenesinde görülebilen çeşitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı granüler alanlar şeklinde görülür.

Orta derecede ilerlemiş veya ilerlemiş invaziv serviks kanseri olan bu kadınlar sıklıkla aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını gösterirler. Bu belirtiler: iştah azlığı, kilo kaybı, halsizlik, pelvik ağrı, sırt ağrısı, bacak ağrısı, tek taraflı şiş bacak, vajinadan aşırı kanama, vajinadan idrar veya gayta gelmesi ve metastaz gelişmesine bağlı kemik kırıklarıdır. Ayrıca; intermenstrüel kanama, postkoital kanama, aşırı seropürülan akıntı, tekrarlayan sistit, bel ağrısı, alt abdominal ağrı, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, bağırsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaşeksi de görülebilen diğer bazı belirtilerdir. Özellikle vajinal kanama varlığında malignansi (habis tümör) varlığı akla gelmelidir. Bununla beraber, vajinal akıntıda artış ve cinsel ilişki sırasında ağrı da servikal kanser semptomlarıdır. Hastalığın ilerleyen safhalarında; abdomen, akciğer ve başka diğer bölgelere metastazlar görülebilir.

Daha ileri kanserler; kanama ve kötü kokulu akıntı ile birlikte, prolifere olan, kabartı oluşturan, mantar veya karnabahar benzeri büyüyen lezyonlar şeklindedir. Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüş irregüler serviks şeklinde görülür. İnvazyon arttıkça , vajina, parametrium (rahim çevresinde bulunan bağ dokusu), pelvik yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. İlerlemiş bölgesel hastalığa bağlı olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliği gelişir. Bölgesel invazyonun yanısıra bölgesel lenf düğümlerine metastaz olur. Paraaortik lenf düğümlerindeki metastatik kanser lenf düğümünün kapsülünden dışarı yayılabilir ve doğrudan vertebrayı ve sinir köklerini tutarak sırt ağrısı oluşturabilir. Siyatik sinir köklerinin dallarının doğrudan yayılımı sırt, bel ve bacak ağrısına; pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sıkıştırılması ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalıkta uzak metastazlar geç olur, genellikle paraaortik nodlar, akciğerler, karaciğer, kemik ve diğer yapılar tutulur.

Tanı yöntemleri

Sağlıklı dokudan, kanser oluşumuna kadar meydana gelen mikroskobik değişiklikler

Kesin tanı -tüm kanserlerde olduğu gibi- biyopsi ile konulur. Yani altın standart biyopsidir. Tarama yöntemlerinde patoloji şüphesi durumda daha ileri tetkiklere ihtiyaç duyulur. LEEP (elektrocerrahi eksizyon yöntemi, Loop electrosurgical excision procedure; rahim ağzından lezyonlu bölgenin kesilip çıkarılması) ve konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemleri ile biyopsi materyali alınması ve bu materyalin histopatolojik incelenmesiyle tanı konulur.

Neoplastik değişiklikler skuamokolumnar bileşkeden (junction) başlar. Serviks kanseri gelişmesinde serviks epitelinde birbiri ardısıra gelen değişiklikler olur, bu da serviks kanserinin erken tanısında önem taşır.

Bu değişiklikler sırasıyla:

1. Normal endoservikal kolumnar epitel
2. Skuamöz metaplazi
3. Hafif-orta-ağır displazi
4. Karsinoma in situ
5. Mikroinvazif karsinom
6. Belirgin invazif karsinom, şeklindedir.

Premalign lezyonların evrelendirilmesi

Servikal intraepitelyal ağır displazinin (CIN3) H&E boyamada histopatolojik görüntüsü

Preinvaziv servikal hastalık kavramı, 1947 senesinde invaziv kanser görünümüne sahip ancak epitelle sınırlanan epitelial değişiklikler tanımlandığında ortaya atılmıştır. Displazi ve CIS'ın (Karsinoma in situ) sürekli bir olayın farklı basamaklarını teşkil ettiğini düşünen Richart, 1967 yılında servikal intraepitelial neoplazi (CIN I, II, III) terimini tanımlamıştır. Sonraki çalışmalar bu lezyonların tedavi edilmemeleri halinde servikal kansere yol açabileceğini gösterdi. Şimdi ise tedavi edilmediği zaman erken CIN lezyonlarının çoğunun eş zamanlı olarak gerilediği bilinmektedir. Günümüzde anormal lezyonların gelişiminde premalign displastik değişikliklerin değerlendirilmesi için CIN sistemi kullanılmaktadır.

Servikal intraephitelial neoplazi (CIN):

• CIN I Hafif displazi (atipik hücreler epitelin alt 1/3’ünde sınırlı)
• CIN II Orta displazi (atipik hücreler epitelin alttan 2/3'lük kısmında ise)
• CIN III Ağır displazi (epitelin tamamına yakını tutulmuş ise)
• CIS Karsinoma in situ (epitelin tamamı tutulmuşsa)

1. Not I: CIN I düşük evreli skuamöz intraepitelyal lezyon; CIN II/III yüksek evreli skuamöz intraepitelyal lezyon olarak da isimlendirilir.
2. Not II: Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.

İnvaziv servikal kanserler genellikle uzun bir preinvaziv hastalık evresini izlerler. Mikroskopik olarak, invaziv karsinomlara ilerlemeden önce hücresel atipiden, değişen derecelerde servikal intraepitelyal neoplazilere (CIN) ilerleyen prekürsor lezyonlar spektrumu ile karakterizedir. CIN I lezyonlarının büyük çoğunluğunun geçici olduğu; kısa dönemlerde normale gerilediği veya yüksek derecelere ilerlemediği iyi bilinmektedir. Diğer taraftan, yüksek dereceli (CIN II, III)'ler, her ne kadar bu tür lezyonların da bir kısmı gerilese de, yüksek oranda invaziv kansere ilerleme olasılığı taşır. Servikal öncü lezyonların invaziv kansere ilerlemesinin ortalama 10 ila 20 yıl kadar uzun bir zaman aldığı bilinmektedir.

Malign lezyonların evrelendirilmesi

Servikal kanserler için en yaygın kullanılan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafından geliştirilmiştir. Temelde tümör büyüklüğü ve hastalığın pelvisteki yayılımını esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklüğü ve yaygınlığı klinik olarak bir çok inceleme ile değerlendirilerek, hastalık evreleri I'den IV'e kadar kategorize edilmiştir. Evre I servikste sınırlı büyümeyi temsil ederken; evre IV, kanserin metastaz ile uzak organlara yayılımını belirtir.

• Evre 0: CIS (karsinoma insitu)
• Evre I: Tümör kesinlikle servikste sınırlıdır. Evre IA1 ve IA2 tanısı tercihen konizasyonla çıkarılan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur.
  • Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir.
    • Evre IA1: Stromal yayılım 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den geniş değildir.
    • Evre IA2: Stromal yayılım 3-5 mm arasında ve tümör 7 mm den geniş değildir.
  • Evre IB: Servikse sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA'dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir.
    • Evre IB1: 4 cm den büyük olmayan klinik lezyonlar.
    • Evre IB2: 4 cm den büyük klinik lezyonlar.
• Evre II: Tümör serviksi aşmış, fakat pelvis duvarına ulaşmamıştır. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3'e ulaşmamıştır.
  • Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3'üne kadar tutulum vardır.
  • Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardır, ancak pelvis yan duvarına ulaşmamıştır.
• Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaşmıştır. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3'ünü tutmuştur. Hastalarda hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği bulguları vardır.
  • Evre IIIA: Pelvis duvarına ulaşmamıştır, fakat vajen alt 1/3'ü tutulmuştur.
  • Evre IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaşmış veya hidronefroz veya nonfonksiyonel böbrek vardır.
• Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aşmış veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozası tutulumu vardır.
  • Evre IVA: Tümörün komşu pelvik organlara yayılımı vardır.
  • Evre IVB: Uzak organlara yayılım mevcuttur.

Tedavi

Kanseröz ve pre-kanseröz servikal oluşumlarda birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Her vakada hasta ve hekim en uygun tedavi yöntemine karar verir. Ayrıca saptanan lezyonun evresi de tedavinin seçiminde önem kazanmaktadır:

• Erken evrelerde lazer, kriyocerrahi (oluşumu dondurma), LEEP (elektrocerrahi eksizyon yöntemi - Loop electrosurgical excision procedure) rahim ağzından lezyonlu bölgenin kesilip çıkarılması, konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemlerinden uygun görülenler uygulanabilir.
• İleri evrelerde histerektomi (kadın üreme organlarının alınması), radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapi (antikanser ilaçları ile tedavi) yöntemlerinden biri veya uygun olan kombinasyonları uygulanabilir.

Gidiş ve sonlanış

Prognoz kanserin evresine bağlıdır. Tedavi ile, 5-yıllık sağ kalım oranları, invaziv serviks kanserinin sadece erken evresi göz önüne alındığında %92, tüm evreler hesaba katıldığında ise 5-yıllık sağkalım oranı yaklaşık %72'dir. Bu istatistik sonuçları bu kanserin erken tanısının artmasından ötürü değişmiş olması muhtemeldir.

Teşhisten 5 yıl sonra tedavi ile sağkalım oranları, evre I kanser için %80-90, evre II için ise %50-65, evre III için sadece %25-35 ve evre IV için ise %15'ten azdır. Metastaz varlığında ise sağkalım oranları ciddi oranda düşmektedir.

Erken tanı (tarama)

Tarama testleri ile erken tanı konulması tedavide başarı şansını arttırmaktadır. Ayrıntılı bilgi için tarama testleri adlı bölüme bakınız.

HPV aşısı

Etiyoloji'de HPV'nin anahtar rolü oynaması bu virüse karşı aşı çalışmalarını indüklemiş ve oldukça etkin koruyucu aşılar geliştirilmiştir. Yakın gelecekte bu aşıların kullanımının yaygınlaşmasıyla 20-30 yıllık bir süreçte serviks kanseri insidans ve mortalitesinde önemli azalmalar beklenmektedir.

Günümüzde 2006'da onaylanan quadrivalan (4'lü) ve 2007'de onaylanan bivalan (2'li) olmak üzere 2 çeşit HPV aşısı mevcuttur. Her iki aşının da adölesan dönemde uygulanması en yüksek immün yanıtı oluşturmaktadır. Halen Amerikan İlaç Gıda Dairesi (FDA) ve Avrupa Komisyonu tip 6, tip 11, tip 16 ve tip 18 içeren HPV aşısı; servikal kanserlerin, yüksek dereceli servikal displazinin, prekanseröz servikal lezyonun, prekanseröz vulvar displastik lezyonların ve yaygın genital siğillerin (kondiloma akuminata) önlenmesi için onaylamıştır. Bu aşı 11-12 yaşlarında 3 doz olarak uygulanmaktadır. Bununla beraber 9-26 yaşlarında bu aşı uygulanabilir. Profilaktik HPV aşılarının rutin servikal tarama ile birlikte HPV ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerinde çarpıcı etkileri olacağı öngörülmektedir.

Toplumda HPV'nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 suşlarına bağlı oluşan hastalıkları önlemede hem bivalan (2'li) hem quadravalan (4'lü) aşının koruyuculuğu %90'ın üzerindedir. Bununla beraber quadrivalan (4'lü) aşının %100 etkin olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.