Rahim Kanseri

Rahim

, vajinanın tepesinde , bebeğin yerleştiği ve geliştiği kapalı bir alandır. Sanki ters duran bir kesenin ağızını anımsatan boğaz ile vajinaya bağlanır. İlişkide bırakılan spermler , adet kanı ve doğumda bebeğin rahim ile vagina arasındaki geçişine yarayan bu boğaz benzeri yapıya rahim ağızı denir. Rahim ağızı vajinaya muayene aleti uygulandığında gözle görülebilir.
Rahim ağızı kanserleri uzun yıllar boyunca kadın yolu kanserleri arasında ilk sırada yer almıştır. Ancak tıptaki gelişmeler ve alınan çağdaş tedbirler sayesinde bu gün için gelişmiş ülkelerde kadın yolu kanserleri arasında 3. sıraya gerilemiştir. Tüm bu gelişmelere rağmen günümüzde dünyada her iki dakikada bir kadın rahim ağızı kanserinden ölmektedir.

Kanser bir dokunun normal hücrelerinin kontrolsüz üremesi ve başka organlara sıçrayarak yarattığı tahribat ile kişinin yaşamını tehdit eden bir hastalıktır. Hücrelerin bu tarz davranışının sebebi tam olarak bilinmemektedir. Kanser çoğunlukla bulunduğu dokudan çıkıp diğer dokulara yayıldığında tespit edilir. Bu aşamada tespit edilen kanserler hemen hemen hiçbir zaman tam olarak iyileştirilemezler. Kişi çoğunlukla kanserin insafına kalmıştır. Başka dokulara yayılmış ve hızlı ilerleyen bir kanser tedaviler ile geriletilebilse de kalıcı bir iyileşme sağlanamaz.

Araştırmacılar kanserin yayılmasından , hatta oluşmasından önceki evrelerde tespitini ve bu aşamada engellemesini hedeflemişlerdir. Bu, çoğu kanserin aksine , kadın yolundaki kanserler için başarısı yüksek bir yaklaşımdır. Düzenli kontroller kadın kanserlerlerinin önemli bir bölümünün daha oluşma aşamasında tespitini sağlayabilmektedir.
Rahim ağızının gerek kolay ulaşılan bir yerde olması, gerek ise rahim ağızı kanserinin oluşma sürecinin uzun sürmesi bu kanser tipi üzerinde çok inceleme yapılabilmesine olanak tanımıştır.
Bu gün için düzenli kontrollerini yaptıran kadınların rahim ağızı kanserinden kaybedilme olasılıkları hemen hemen sıfıra yaklaştırılmıştır.

Rahim ağızı kanserinin erken teşhisinde smear testi en önemli rolü oynar. Smear testi özel bir fırça ile rahim ağızının sürtülerek hücre döküntüleri alınması ve bu hücrelerin incelenmesi yöntemidir.
Son derece ucuz , kolay ve acısız bir yöntemdir. Cinsel ilişkiye başlamış her yaş kadında belli aralıklar ile önerilir. Bu yolla tüm kadınlar taranmış içlerinde riskli hücre gösterenleri seçilmiş ileri incelemeler ile tedavisi sağlanmış olur.

Rahim ağızı kanserlerinin çoğunluğuna human papilloma virusun ( HPV ) bazı tiplerinin sebep olduğu tespit edilmiştir. İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, kadının kendisinin ve/veya eşinin yaşamı boyunca çok sayıda kişi ile cinsel ilişkide bulunmuş olması rahim ağızı kanserine yakalanma riskini arttıran sebeplerdir. Hastalık bu virus tarafından huzursuz edilen rahim ağızı hücrelerinin uzun yıllar sonunda kanser hücrelerine dönüşmesi ile ortaya çıkar.

HPV oldukça bulaşıcı ve çok yaygın bir virustur. Her 10 kişiden birisinde HPV bulunmaktadır ve her 10 kadından 8 inin 50 yaşına kadar bu mikrop ile en azından tanışacağı tahmin edilmektedir.
Çok sayıda çeşidi olan bu virus rahim ağızı kanserinden hariç siğillere de yol açabilmektedir. Ancak vücut siğili , kadın yolu siğili ve rahim ağızı kanseri yapan tipler ayrı ayrı HPV tipleridir.
HPV kadın yoluna, her türlü temas ile bulaşabilse de, en sık bulaşma yolu cinsel ilişki aracılığıyladır. HPV bulaştığında çoğu zaman belirti vermeyebilir. Bu da virüsün farkına varılmadan başkalarına bulaştırılabileceği anlamına gelmektedir.

Bu bulaşmayı engellemek için, tercihan cinsel ilişki çağına gelmemiş genç kızlar ilk hedef olmak üzere, tüm kadınların aşılanması önerilmektedir. Bu aşı sayesinde genç kızlar veya kadınlar bu mikroba karşı savunma geliştirecek ve mikrobun vücutlarına yerleşmesini engelleyebileceklerdir.

Aşı koldan 3 doz halinde yapılmakta olup bu gün için bir çok gelişmiş ülkede sosyal güvenlik kurumlarınca ödenmekte ve zorunlu aşılama programına dahil edilmiştir. Aşı uygulanan kişiler smear takibinden çıkarılmazlar.
Henüz ülkemizdeki sosyal güvenlik kurumlarınca ödenmediği için uygulanmasını isteyen bireyler maliyeti kendileri karşılamak durumundadırlar.

Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV (insan papilloma virüs) enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri-HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri-sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Diğer taraftan HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az %50 olarak bildirilmiştir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilir. Bununla beraber serviksteki HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir ve saptanan enfeksiyonlarının %90'dan fazlası 2 yıl içeresinde kendiliğinden yok olabilmektedir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV enfeksiyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir.

Servikal kanser genellikle HPV'nin onkojenik tiplerinin uzun süren enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Şimdiye dek 100'den fazla HPV tipi saptanmıştır; bunlardan onkojenik türler, servikal kansere ya da vulvar prekanseröz lezyonlara neden olmaktadır. Cinsel açıdan aktif her kadın servikal kanser riski taşır. Kadınların yüzde elli veya sekseni HPV enfeksiyonuna yakalanır; bunların %50'si onkojenik HPV iledir. HPV enfeksiyonlarının birçoğu immun sistem tarafından başedilir ama, onkojenik HPV tiplerinin neden olduğu enfeksiyon geçmezse servikal kanser gelişebilir.

Serviks kanseri oluşturma riski açısından HPV genotipleri düşük ve yüksek riskli olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yüksek riskliler; 16, 18, 31 ve 45 başta olmak üzere 33, 39, 51, 52, 56, 58, 59, ve 68 tipleridir. Bununla beraber serviks kanseri oluşturma açısından en fazla riski HPV 16 suşunun taşıdığı bilinmektedir. Yaş ve cinsiyete bağlı olarak HPV 16 suşunun seroprevalansı kadınlarda 20-29 ve 40-49 yaş grupları arasında pik yaparken; erkeklerde 30-39 yaşları arasında pik yapmaktır. İki cinsiyette de 12-19 yaş grubunda seropozivite oldukça düşüktür.

Servikal kansere neden olan HPV tipleri bölgesel değişiklikler göstermekle birlikte olguların %70-80'inden HPV-16 ve HPV-18 sorumludur. HPV-16 ve HPV-18'in oranları sırasıyla; Kuzey Amerika ve Avrupa'da %69,7 ve %14,6; Orta ve Güney Amerika'da %57 ve %12,6; Kuzey Afrika'da %67,6 ve %17; Güney Asya'da %52,5 ve %25,7 olarak bildirilmektedir. Türkiye'de HPV tipleri ve neden olduğu hastalıklar konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

HPV enfeksiyonu, başka geçiş yolları olsa da, daha çok cinsel ilişki yoluyla geçer. Türkiye'de kullanılma oranı yüksek olmayan kondom ve bariyer önlemleri, HPV enfeksiyonu riskini azaltır, ancak bu tam olarak koruyucu değildir. Daha çok genç yetişkinlerde görülen bu hastalığın cinsel yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklere bağlı olarak son yıllarda arttığı görülmektedir.

Tarama testleri

Serviks kanseri ve tesadüfi olarak eşlik eden iyicil (benign) leiomyoma. Resmin alt tarafında serviksin normal dokusunu bozmuş ve uterusun alt kısmına da yayılmış büyük bir karsinom. Uterus ayrıca daha yukarı kısımlarında leiyomyoma ile kaplanmış.

Serviks kanserinin yavaş doğal seyri, displastik lezyonların erken tanınmasında ve invaziv kansere progresyonun önlenmesinde tarama programlarının önemini ortaya koymaktadır. Hastalığın hafif displazi ile başlayıp invaziv karsinoma doğru devamlılık gösterdiğinin kanıtı servikal displazinin 20'li yaşlarda, karsinoma in situnun 25-35’li yaşlarda ve invaziv hastalığın 40 yaşından sonra görülmesidir. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gelmeden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlanılmalıdır.

Çoğu kanserde olduğu gibi serviks kanserinde de erken tanının yaşam süresi ile yakın ilişkisi vardır. Preinvazif olgularda 5 yıllık yaşam %100 olurken; bu değer erken lokalize tümörlerde %92, lokal yayılım durumunda %49, uzak metastaz durumunda ise %15 dolayındadır.

Bunlar arasında uzun zamandan beri başarı ile uygulanmakta olan Papanicolaou smear (PAP smear) testi ile elde edilen materyalin servikal yayma yöntemi ile tarama çalışmalarının büyük önemi vardır. 1943'de Papanicolaou ve Traut'un yayınladığı uterus kanserlerinin vaginal smear ile tanısı konusundaki çalışmasından sonra, servikal lezyonların preinvazif (in situ) evrede saptanmasıyla serviks kanserinden ölüm oranları %50-70 azalmıştır.

Günümüzde servikal kanserlerin taranmasında kullanılan en yaygın yöntem Papanicolou Smear (PAP smear) tarama testidir. PAP smear testi, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kolay kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Buna rağmen serviks kanserlerinin %50'den fazlasının daha önce hiç PAP smear testi yaptırmamış ve %60'tan fazlasının da son 5 yıl içinde hiç tarama yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Pap smear ile servikal kanser taraması, kanser önlenmesine yönelik ve maliyet açısından etkin olan çok nadir metodlardan birisidir. Servikal kanser, etiyopatogenezi açısından belirli prekanseröz aşamalardan geçtikten sonra belirli bir süre sonunda invaziv lezyon haline gelmektedir. Bu nedenle servikal kanserlerin premalign aşamada yakalanması ve tedavi edilmesi, insidans ve mortaliteyi düşürecektir.

Servikal kanserin erken teşhisine yönelik PAP smear taramasıyla ilgili olarak American Cancer Society (ACS), kadınların ilk seksüel deneyimden 3 yıl sonra veya seksüel aktif olsun ya da olmasın 21 yaşına geldiklerinde, 30 yaş ve üzerinde her yıl, üç yıl negatif sonuç çıkması durumunda 3 yılda bir PAP smear testi yaptırmalarını, 70 yaşın üzerinde ve son 10 yılda anormal PAP test sonucu olmayan, üç veya daha fazla normal PAP test sonucu olan kadınların servikal kanser tarama programından çıkarılmalarını bildirmiş; benzer şekilde American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), hayatı boyunca herhangi bir dönemde veya halen seksüel aktif olan ya da 21 yaşına gelmiş tüm kadınların yıllık pelvik muayene ve PAP smear yaptırmalarını, 30 yaş üzerinde ve 3 yıl ardışık yıllık normal pelvik muayene ve PAP smear sonucu olan kadınların daha uzun aralıklarla kontrol edilebileceğini bildirmiştir.

Sitoloji

Pap smear ile alınan materyalin x200'lük büyütmede serviks kanserinin histolojik görüntüsü.

Servikal patolojileri taramada sitoloji halen ilk sırada gelmektedir. 1988'de Bethesda sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem 1991, 2000, 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir. Günümüzde Bethesda Sınıflaması kullanılmaktadır.

Günümüzde başlıca iki sitolojik yöntem kullanılmaktadır: geleneksel PAP smear ve sıvı bazlı preparatlar (ThinPrep, SurePath). Genel olarak servikal kanserin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir. Son çalışmalara göre, duyarlılığının (sensitivitesinin) %50'lerde olduğunu gösterilmiştir[29][30][31][32]. Sıvı bazlı ve bilgisayarlı tarama gibi yeni sitolojik teknikler %70'e varan daha yüksek duyarlılığa sahiptirler. Fakat ne yazık ki; bu teknikler gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla kullanılamamaktadır. Düşük duyarlılığına karşın, Pap smear'in spesifitesi (özgüllük) (%94) oldukça yüksektir.

Sıvı bazlı sitoloji, konvansiyonel smear'e göre, intraepitelyal (epitel içi) lezyonları saptamada daha duyarlıdır. Yüksek dereceli lezyonlar için konvansiyonel Pap smear %70, sıvı bazlı sitoloji %95; HPV testiyle kombine sıvı bazlı sitoloji ise %100 duyarlıdır.

Nümunenin yeterli sayılması için, likit bazlı sitolojik incelemede en az 5.000, konvansiyonel smearde 8.000-12.000 iyi izlenen skuamöz hücrelerin varlığı gerekir. Metaplastik ve endoservikal hücrelerin varlığı, transformasyon bölgesinin yeterli örneklendiğini gösterir. Eğer enflamasyon, kan ya da döküntü (debris) nedeniyle hücrelerin %75'ten fazlasının yorumlanamazsa nümune yetersiz sayılır. Yetersiz smear varlığında mutlaka iki-dört ay içinde smear tekrarlanmalıdır. Enfeksiyon varlığında enfeksiyon tedavi edilmelidir. Tekrarlayan smear yine yetersiz ise, kolposkopi ve/veya biyopsi yapılması uygundur.

Servikografi

Serviksin seyreltilmiş asetik asit uygulandıktan sonra, özel bir kamera (servikoskop) aracılığı ile görüntülenmesidir. Duyarlılığı %50, özgüllüğü %88'dir. Düşük dereceli lezyonlar için daha duyarlıdır.

Asetik Asit Testi

Asetik Asit Testi, asetik asit uygulanmasından sonra serviksin çıplak gözle incelenmesidir. Beyaz alan görülmesi pozitif test sonucunu vermektedir. Sensitivitesi %70-80'lerde fakat; spesifitesi (%50-70) düşüktür. Asetik asit testinin önemli avantajları, basit ve ucuz olması, hemen sonuç vermesi nedeniyle hastanın tekrar çağrılmasına gerek duyulmaması ve tanıyla eş zamanlı olarak tedavi planlanabilmesidir. Başlıca dezavantajı ise spesifitesinin düşük olmasıdır.

Speküloskopi

Speküloskopi, asetik asit testinin varyantıdır. Asetik asitten sonra serviksin kemilüminesant ışık altında incelenerek spesifitenin yükseltilmesi amaçlanmıştır. Fakat yapılan çalışmalarda duyarlılık ve spesifitenin asetik asit testi ile benzer olduğu görülmüştür. Dolayısı ile asetik asit testine üstünlüğü yoktur, hatta daha pahalıdır.

HPV Testi

Servikal kanserde önemli etken olan HPV pozitifliği bakılması daha çok kombine testlerde kullanılmakta işe yarar.

Kombine Yöntemler

Testlerin herhangi bir kombinasyonu duyarlılığı artırsa da spesifiteyi düşürür ve ayrıca maliyeti de artırır. 30 yaş ve üstü kadınlarda HPV DNA testi ve servikal sitolojinin birleşimi, primer kanser taramasında diğer bir seçenektir. HPV-DNA testinin yüksek duyarlılığı ve servikal sitolojinin yüksek spesifitesinin birleşimi, kombine test sonucu normal olan kadınlarda tarama aralığını uzatacaktır. Kombine test sonucu normal olan bir kadında CIN-II ya da daha üst evreli bir lezyonun gözden kaçma olasılığı 1/1000’dir.

Belirti ve bulgular

Serviks kanseri erken evrelerinde asemptomatik olabilir. Stromal invazyon ilerledikçe, hastalık klinik olarak belirgin hale gelir. Genital sistem muayenesinde görülebilen çeşitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı granüler alanlar şeklinde görülür.

Orta derecede ilerlemiş veya ilerlemiş invaziv serviks kanseri olan bu kadınlar sıklıkla aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını gösterirler. Bu belirtiler: iştah azlığı, kilo kaybı, halsizlik, pelvik ağrı, sırt ağrısı, bacak ağrısı, tek taraflı şiş bacak, vajinadan aşırı kanama, vajinadan idrar veya gayta gelmesi ve metastaz gelişmesine bağlı kemik kırıklarıdır. Ayrıca; intermenstrüel kanama, postkoital kanama, aşırı seropürülan akıntı, tekrarlayan sistit, bel ağrısı, alt abdominal ağrı, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, bağırsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaşeksi de görülebilen diğer bazı belirtilerdir. Özellikle vajinal kanama varlığında malignansi (habis tümör) varlığı akla gelmelidir. Bununla beraber, vajinal akıntıda artış ve cinsel ilişki sırasında ağrı da servikal kanser semptomlarıdır. Hastalığın ilerleyen safhalarında; abdomen, akciğer ve başka diğer bölgelere metastazlar görülebilir.

Daha ileri kanserler; kanama ve kötü kokulu akıntı ile birlikte, prolifere olan, kabartı oluşturan, mantar veya karnabahar benzeri büyüyen lezyonlar şeklindedir. Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüş irregüler serviks şeklinde görülür. İnvazyon arttıkça , vajina, parametrium (rahim çevresinde bulunan bağ dokusu), pelvik yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. İlerlemiş bölgesel hastalığa bağlı olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliği gelişir. Bölgesel invazyonun yanısıra bölgesel lenf düğümlerine metastaz olur. Paraaortik lenf düğümlerindeki metastatik kanser lenf düğümünün kapsülünden dışarı yayılabilir ve doğrudan vertebrayı ve sinir köklerini tutarak sırt ağrısı oluşturabilir. Siyatik sinir köklerinin dallarının doğrudan yayılımı sırt, bel ve bacak ağrısına; pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sıkıştırılması ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalıkta uzak metastazlar geç olur, genellikle paraaortik nodlar, akciğerler, karaciğer, kemik ve diğer yapılar tutulur.

Tanı yöntemleri

Sağlıklı dokudan, kanser oluşumuna kadar meydana gelen mikroskobik değişiklikler

Kesin tanı -tüm kanserlerde olduğu gibi- biyopsi ile konulur. Yani altın standart biyopsidir. Tarama yöntemlerinde patoloji şüphesi durumda daha ileri tetkiklere ihtiyaç duyulur. LEEP (elektrocerrahi eksizyon yöntemi, Loop electrosurgical excision procedure; rahim ağzından lezyonlu bölgenin kesilip çıkarılması) ve konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemleri ile biyopsi materyali alınması ve bu materyalin histopatolojik incelenmesiyle tanı konulur.

Neoplastik değişiklikler skuamokolumnar bileşkeden (junction) başlar. Serviks kanseri gelişmesinde serviks epitelinde birbiri ardısıra gelen değişiklikler olur, bu da serviks kanserinin erken tanısında önem taşır.

Bu değişiklikler sırasıyla:

1. Normal endoservikal kolumnar epitel
2. Skuamöz metaplazi
3. Hafif-orta-ağır displazi
4. Karsinoma in situ
5. Mikroinvazif karsinom
6. Belirgin invazif karsinom, şeklindedir.

Premalign lezyonların evrelendirilmesi

Servikal intraepitelyal ağır displazinin (CIN3) H&E boyamada histopatolojik görüntüsü

Preinvaziv servikal hastalık kavramı, 1947 senesinde invaziv kanser görünümüne sahip ancak epitelle sınırlanan epitelial değişiklikler tanımlandığında ortaya atılmıştır. Displazi ve CIS'ın (Karsinoma in situ) sürekli bir olayın farklı basamaklarını teşkil ettiğini düşünen Richart, 1967 yılında servikal intraepitelial neoplazi (CIN I, II, III) terimini tanımlamıştır. Sonraki çalışmalar bu lezyonların tedavi edilmemeleri halinde servikal kansere yol açabileceğini gösterdi. Şimdi ise tedavi edilmediği zaman erken CIN lezyonlarının çoğunun eş zamanlı olarak gerilediği bilinmektedir. Günümüzde anormal lezyonların gelişiminde premalign displastik değişikliklerin değerlendirilmesi için CIN sistemi kullanılmaktadır.

Servikal intraephitelial neoplazi (CIN):

• CIN I Hafif displazi (atipik hücreler epitelin alt 1/3’ünde sınırlı)
• CIN II Orta displazi (atipik hücreler epitelin alttan 2/3'lük kısmında ise)
• CIN III Ağır displazi (epitelin tamamına yakını tutulmuş ise)
• CIS Karsinoma in situ (epitelin tamamı tutulmuşsa)

1. Not I: CIN I düşük evreli skuamöz intraepitelyal lezyon; CIN II/III yüksek evreli skuamöz intraepitelyal lezyon olarak da isimlendirilir.
2. Not II: Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.

İnvaziv servikal kanserler genellikle uzun bir preinvaziv hastalık evresini izlerler. Mikroskopik olarak, invaziv karsinomlara ilerlemeden önce hücresel atipiden, değişen derecelerde servikal intraepitelyal neoplazilere (CIN) ilerleyen prekürsor lezyonlar spektrumu ile karakterizedir. CIN I lezyonlarının büyük çoğunluğunun geçici olduğu; kısa dönemlerde normale gerilediği veya yüksek derecelere ilerlemediği iyi bilinmektedir. Diğer taraftan, yüksek dereceli (CIN II, III)'ler, her ne kadar bu tür lezyonların da bir kısmı gerilese de, yüksek oranda invaziv kansere ilerleme olasılığı taşır. Servikal öncü lezyonların invaziv kansere ilerlemesinin ortalama 10 ila 20 yıl kadar uzun bir zaman aldığı bilinmektedir.

Malign lezyonların evrelendirilmesi

Servikal kanserler için en yaygın kullanılan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafından geliştirilmiştir. Temelde tümör büyüklüğü ve hastalığın pelvisteki yayılımını esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklüğü ve yaygınlığı klinik olarak bir çok inceleme ile değerlendirilerek, hastalık evreleri I'den IV'e kadar kategorize edilmiştir. Evre I servikste sınırlı büyümeyi temsil ederken; evre IV, kanserin metastaz ile uzak organlara yayılımını belirtir.

• Evre 0: CIS (karsinoma insitu)
• Evre I: Tümör kesinlikle servikste sınırlıdır. Evre IA1 ve IA2 tanısı tercihen konizasyonla çıkarılan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur.
  • Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir.
    • Evre IA1: Stromal yayılım 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den geniş değildir.
    • Evre IA2: Stromal yayılım 3-5 mm arasında ve tümör 7 mm den geniş değildir.
  • Evre IB: Servikse sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA'dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir.
    • Evre IB1: 4 cm den büyük olmayan klinik lezyonlar.
    • Evre IB2: 4 cm den büyük klinik lezyonlar.
• Evre II: Tümör serviksi aşmış, fakat pelvis duvarına ulaşmamıştır. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3'e ulaşmamıştır.
  • Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3'üne kadar tutulum vardır.
  • Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardır, ancak pelvis yan duvarına ulaşmamıştır.
• Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaşmıştır. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3'ünü tutmuştur. Hastalarda hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği bulguları vardır.
  • Evre IIIA: Pelvis duvarına ulaşmamıştır, fakat vajen alt 1/3'ü tutulmuştur.
  • Evre IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaşmış veya hidronefroz veya nonfonksiyonel böbrek vardır.
• Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aşmış veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozası tutulumu vardır.
  • Evre IVA: Tümörün komşu pelvik organlara yayılımı vardır.
  • Evre IVB: Uzak organlara yayılım mevcuttur.

Tedavi

Kanseröz ve pre-kanseröz servikal oluşumlarda birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Her vakada hasta ve hekim en uygun tedavi yöntemine karar verir. Ayrıca saptanan lezyonun evresi de tedavinin seçiminde önem kazanmaktadır:

• Erken evrelerde lazer, kriyocerrahi (oluşumu dondurma), LEEP (elektrocerrahi eksizyon yöntemi - Loop electrosurgical excision procedure) rahim ağzından lezyonlu bölgenin kesilip çıkarılması, konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemlerinden uygun görülenler uygulanabilir.
• İleri evrelerde histerektomi (kadın üreme organlarının alınması), radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapi (antikanser ilaçları ile tedavi) yöntemlerinden biri veya uygun olan kombinasyonları uygulanabilir.

Gidiş ve sonlanış

Prognoz kanserin evresine bağlıdır. Tedavi ile, 5-yıllık sağ kalım oranları, invaziv serviks kanserinin sadece erken evresi göz önüne alındığında %92, tüm evreler hesaba katıldığında ise 5-yıllık sağkalım oranı yaklaşık %72'dir. Bu istatistik sonuçları bu kanserin erken tanısının artmasından ötürü değişmiş olması muhtemeldir.

Teşhisten 5 yıl sonra tedavi ile sağkalım oranları, evre I kanser için %80-90, evre II için ise %50-65, evre III için sadece %25-35 ve evre IV için ise %15'ten azdır. Metastaz varlığında ise sağkalım oranları ciddi oranda düşmektedir.

Erken tanı (tarama)

Tarama testleri ile erken tanı konulması tedavide başarı şansını arttırmaktadır. Ayrıntılı bilgi için tarama testleri adlı bölüme bakınız.

HPV aşısı

Etiyoloji'de HPV'nin anahtar rolü oynaması bu virüse karşı aşı çalışmalarını indüklemiş ve oldukça etkin koruyucu aşılar geliştirilmiştir. Yakın gelecekte bu aşıların kullanımının yaygınlaşmasıyla 20-30 yıllık bir süreçte serviks kanseri insidans ve mortalitesinde önemli azalmalar beklenmektedir.

Günümüzde 2006'da onaylanan quadrivalan (4'lü) ve 2007'de onaylanan bivalan (2'li) olmak üzere 2 çeşit HPV aşısı mevcuttur. Her iki aşının da adölesan dönemde uygulanması en yüksek immün yanıtı oluşturmaktadır. Halen Amerikan İlaç Gıda Dairesi (FDA) ve Avrupa Komisyonu tip 6, tip 11, tip 16 ve tip 18 içeren HPV aşısı; servikal kanserlerin, yüksek dereceli servikal displazinin, prekanseröz servikal lezyonun, prekanseröz vulvar displastik lezyonların ve yaygın genital siğillerin (kondiloma akuminata) önlenmesi için onaylamıştır. Bu aşı 11-12 yaşlarında 3 doz olarak uygulanmaktadır. Bununla beraber 9-26 yaşlarında bu aşı uygulanabilir. Profilaktik HPV aşılarının rutin servikal tarama ile birlikte HPV ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerinde çarpıcı etkileri olacağı öngörülmektedir.

Toplumda HPV'nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 suşlarına bağlı oluşan hastalıkları önlemede hem bivalan (2'li) hem quadravalan (4'lü) aşının koruyuculuğu %90'ın üzerindedir. Bununla beraber quadrivalan (4'lü) aşının %100 etkin olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Rahim Kanseri