verem, TÜBERKÜLOZ

olarak da bilinir, etkeni verem basili ya da Koch basili olarak adlandırılan Mycobacterium cinsi bakteriler olan bulaşıcı hastalık. Mikroorganizmanın insanda vereme neden olan türleri solunum yoluyla damlacıklarla bulaşan M. tuberculosis ve sıklıkla çiğ süt içilmesiyle sindirim kanalından bulaşan M. bovis'tir. Verem başta sığır olmak üzere öbür evcil hayvanlarda da (özellikle domuz ve kümes hayvanları) görülebilir; kuşlarda verem etkeni olan M. avium insanda hastalığa neden olmaz. Verem basili, küçük ve çomak biçiminde, sert yapılı bir bakteridir. Kuru ortamlarda aylarca canlı kalabilir, orta şiddetteki dezenfektanlara direnebilir. Basili ve bu basilin insan vereminin etkeni olduğunu 1882’de Alman doktor Robert Koch bulmuştur.

Dünya ölçeğinde görülebilen bir hastalık olan verem gelişmekte olan birçok ülkede bugün de önde gelen bir ölüm nedenidir. Tarihsel olarak verem oranı kentlerde kırsal bölgelerden belirgin bir biçimde daha üksek olmuştur; bunun nedeni kentlerin alabalık (dolayısıyla da basilin bulaşma olasılığının daha fazla), sağlık hizmetleri ve temizlik koşullarının daha kötü olmasıdır. Verem ile ilgili bilgiler Eski Mısır belgelerinde, Eski Yunan uygarlığının büyük hekimi Hippokrates’in yapıtlarında ve ortaçağ belgelerinde görülmüştür. 18. ve 19. yüzyılda Avrupa ile Kuzey Amerika’nın hızla kentleşen ve sanayileşen toplumla- rında salgına yakın sıklıkta verem olguları görülmüştür. Gerçekten de, Batı dünyasında 20. yüzyılın başlarında sağlık hizmetleriyle temizlik koşulları gelişinceye değin bütün yaş gruplarında en önemli ölüm nedeni veremdi. Ancak bu dönemde veremden ölüm oranı yavaş yavaş, ama sürekli olarak düştü. Günümüzde gelişmiş ülkelerde veremden ölüm olguları çok azalmışsa da, Asya, Afrika ve Latin Amerika’nın birçok ülkesinde hâlâ önemli bir ölüm nedenidir. Veremin görülme sıklığının her dönemde veremden ölüm oranının yaklaşık 20 katı olduğu tahmin edilmektedir. Ölüm oranı özellikle sağlık koşullarının kötü olduğu yoğun nüfuslu ülkelerde yüksektir.

Verem, hasta bir insandan doğrudan solunum yoluyla ya da verem basili bulaşmış sütlerin içilmesiyle sindirim yoluyla olmak üzere iki biçimde bulaşır. Solunum yoluyla bulaşan basil türü M. tuberculosis, sindirim yoluyla bulaşan ise M. bovis'tir. İnsanlarda görülen verem genellikle hastaların balgamından ya da başka vücut sıvılarından solunum yoluyla bulaşan M. tuberculosis bakterilerinden kaynaklanır, hastanın , aksırık ya da öksürük yoluyla çevreye saçtığı tükürük damlacıklarının her birindeki yüzlerce verem basili sağlam insanın solunum yollarına geçebilir. M. tuberculosis enfeksiyonlarında hastalık genellikle hastanın akciğerlerine yerleştiğinden akciğer veremi olarak bilinir. Bunun aksine, M. bovis enfeksiyonu daha çok kemik ve eklemleri tutar. İnsanlarda belirlenen klinik verem olgularının yaklaşık yüzde 90’ı akciğer veremidir.

Veremin özgün patolojik belirtisi tüberkül olarak bilinen lezyondur. Merkezini ölü hücre ve dokuların oluşturduğu tüberkül, peynir görünümündedir ve içinde pek , çok verem basili bulunur. Merkezi, ışınsal dizilimli fagosit işlevi gören hücreler çevirir, en dışta ise bağdokusu hücreleri bulunur. Tüberkül, vücut dokularının içine girmeyi başaran verem basillerine karşı vücudun bir savunma tepkisinin sonucu olarak oluşur. Genellikle ancak mikroskopla görülebilen boyutlarda olan tüberküller, çok büyük sayılarda bir araya gelerek gözle görülebilen büyük tüberkül kitleleri de oluşturabilir.

Birincil akciğer veremi genellikle çocukluk döneminde görülür. Bazen hiç belirti görülmez, çocuk bağışıklık kazanır. Birincil enfeksiyon odağı iyileştikten sonra akciğerde ancak radyolojik incelemeyle saptanabilen küçük bir kalıntı kalır. Bazen de enfeksiyon iyileşmeden kan dolaşımıyla vücuda yayılır ve tedavi edilmediğinde ölüme neden olabilen milier verem tablosu gelişir. Etkili ilaçlar bulunmadan önce sık görülen bir başka komplikasyon da verem menenjiti idi. Eskiden çok öldürücü olan bu hastalık günümüzde genellikle tedavi edilebilmektedir. Dünyanın, süt ürünlerinin pastörize edildiği bölgelerinde artık görülmeyen çocuklardaki kemik ve eklem veremi ise öbür bölgelerde hâlâ önemli bir sağlık sorunudur.

Birincil enfeksiyonun iyileşmesinden bir süre sonra vücut direncinin düşmesiyle ortaya çıkan akciğer veremi genellikle genç erişkinlerde olmak üzere hemen her yaşta görülür. Hastalığın başlangıcında genellikle yalnızca halsizlik, kilo kaybı ve öksürük gibi belirtiler vardır. Hastanın genel durumu giderek kötüleşir, öksürük artar, aşırı terleme başlar; akciğer zarlarının arasında sıvı birikmesi nedeniyle göğüs ağrısı görülür. İçinde verem basilini de barındıran akciğer lezyonlarının yayılarak bir bronş ya da kan damarının içine girmesiyle hastanın balgamında kan çıkar. Hastalık akciğerde bütün organı saracak biçimde yayılabilir, geniş alanlarda doku yıkımına ve oyukların (kavern) oluşmasına neden olur. Hasta tedavi görmezse solunum sırasında gaz değiştokuşu için gerekli akciğer dokusu alanı azalır ve solunum yetmezliği gelişir. Enfeksiyon bazen başta lenf düğümleri, kemik ve eklemler, beyin zarları, deri ve böbrekler olmak üzere başka organlara da yayılır.

Veremde tanı, balgam ya da beyin- omurilik sıvısı gibi etkilenen organlara ilişkin salgı ve sıvılarda verem basilinin saptanmasıyla konur. Radyolojik incelemede akciğerlerde hastalığa özgü gölgeler görülür. Tüberkülin testi adı verilen bir deri testiyle vücutta mikrop olup olmadığı ya da kişinin enfeksiyon geçirdikten sonra bağışıklık kazanıp kazanmadığı anlaşılır.
Veremden korunmada temel ilke yaşam ortamı ve beslenme koşullarının düzeltilmesi, enfeksiyonu taşıyan hastaların erken dönemde belirlenip uygun biçimde tedavi edilmeleridir. BCG aşısı olarak bilinen verem aşısı zayıflatılmış verem basili içerir; deriye şırınga edildikten sonra yerel bir tepkimeye yol açar ve hastalığa karşı bağışıklık sağlar. Bununla birlikte kişiyi birincil enfeksiyondan korumaz; yalnızca verem menenjiti gibi ağır komplikasyonların gelişmesini önler. Beş yıl süreyle bağışıklık sağlayan aşının küçük çocuklarda kullanılması gelişmekte olan ülkelerde hastalığın denetim altına alınmasını sağlamışsa da, veremin tümüyle yok edilmesi için enfeksiyonla karşılaşmanın önlenmesi gerekir. Bunun için de hastaların hızla tedavi edilmeleri ve hastalığın bulaşıcı olduğu dönemde tecrit edilmeleri gerekir.

Tedavinin temelinde genel bakım, iyi beslenme ve bol bol dinlenme vardır. 1940’lar ve 1950’lerde bulunan mikrop öldürücü birkaç yeni ilaç verem hastalarının tedavisinde devrim yapmıştır.
Verem tedavisinde ilk kullanılan ilaçlar streptomisin, izoniyazit ve para-aminosali- silik asittir; daha sona etambütol, rifampi- sin, tiyasetazon ve pirazinamit geliştirilmiştir. Tedavide karşılaşılan en önemli sorunlardan biri mikroorganizmanın ilaçlardan bazılarına karşı direnç kazanmasıdır. Bunu önlemek amacıyla genellikle birkaç ilaç birlikte ve farklı bileşimler halinde verilir. Tedavi başladıktan iki hafta sonra hastalığın bulaşma özelliği ortadan kalkar; bununla birlikte tümüyle iyileşmenin sağlanması için tedavinin en az birkaç ay sürmesi gerekir. Eskiden verem tedavisinde öncelikle uygulanan cerrahi girişimler, etkili antibiyotiklerin geliştirilmesiyle uygulanmamaya başlamıştır.

Türkiye’de verem. Türkiye’de veremle mücadele uzun süre gönüllü kuruluşlarca yürütüldü. Bunlardan ilki 1918’de İstanbul’da Besim Ömer Paşa tarafından kurulan ve 1920’de İstanbul’un işgali üzerine çalışmalarına son vermek zorunda kalan Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti idi. Cumhuriyet’in ilk yıllarında Anadolu’nun birkaç yerinde verem savaş dernekleri kuruldu. Bunların başlıcaları 1923’te İzmir ve Balıkesir’de, 1927’de İstanbul’da, 1944’te Samsun ve Denizli’de kurulan verem savaş dernekleri idi. Bu arada 1923’te İstanbul’da ilk verem savaş dispanseri açılmış, 1924’te Heybeliada Sanatoryumu çalışmaya başlamıştı. 1930’da verem savaşını zorunlu kılan Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun kabulü sonucu bakanlık tarafından Ankara ve Bursa’da birer verem savaş dispanseri açıldı. 1931’de Evlenme Muayenesi Hakkında Nizamname ile açık veremlilerin evlenmeleri yasaklandı. 1932’de verem savaş kuruluşları bakanlık denetimine alındı.

II. Dünya Savaşı sırasında yaşam koşullarının kötüleşmesiyle veremin yaygınlaşması üzerine bakanlıkta ülke çapında örgütlenme amacıyla bir komisyonun çalışmalarıyla veremle mücadelede yeni bir döneme girildi. Verem savaş derneklerinin kurulması teşvik edilerek sayıları üç yıl içinde 48’e ulaştırıldı. 1948’de Tevfik Sağlam’ın öncülüğünde Türkiye Ulusal Verem Savaş Deneği kuruldu. 1949’da Verem Danışma Komisyonu toplandı. Komisyonun 1960’ tâki toplantısında, çalışmalarda eğitim, koruma, erken tanı ve tedavi ile sosyal yardım olmak üzere beş ilke saptandı; kırsal bölgelerdeki mücadeleyi yaygınlaştırmak amacıyla Gezici Röntgen Verem Tarama Ekipleri kuruldu. 1952-72 arasındaki BCG kampanyaları boyunca nüfusun yüzde 90’mdan fazlası taranarak aşılandı. Bu çalışmalar sonucu 1945’te 100 binde 262 olan veremden ölüm oranı 1970’te 100 binde 20’ye düştü. 1989’a gelindiğinde il ve ilçe merkezlerinde bu oran3,4’tü.

Ama verem savaşında kazanılan bu başarı sürdürülemedi. Göğüs hastalıkları ve kemik hastaneleri ile göğüs cerrahisi merkezleri gibi verem konusunda uzmanlaşmış kurumlarda bulunan ve sayıları 13 bine ulaşan yataklann bir bölümünün başka amaçlarla kullanılmaya başlanmış olması, denetimsiz nüfus artışı, köyden kente göçün ve işsizliğin beslenme ve barınmayı olumsuz yönde etkilemesi hastalığın yeniden yaygınlaşmasında rol oynadı.

BCG aşısı,

verem hastalığının etkeni olan Mycobacterium cinsinden bakterilerin zayıflatılmış kültürleriyle hazırlanan ve bu hastalığa karşı koruyucu olarak kullanılan aşı. Hastalık yapma gücü zayıflatılmış verem basili, Fransız bakteriyoloji bilginleri Albert Calmette ve Camille Guerin’in adıyla Bacillus Calmette-Guerin (Calmette-Guerin basili) ya da kısaca BCG olarak anıldığından, aşı da bu kısaltmayla adlandırılır.

1908’de Calmette ve Guerin, sığır vereminden sorumlu olan Mycobacterium bovis1 in, hastalık yapıcı etkisi azaltılmış saf kültürünü üretmeyi başardılar. On üç yıl kadar sonra da, bu kültürden hazırlanan BCG aşısıyla, çocukların vereme karşı aşılanmasına başlandı. Başta Avrupa ülkeleri olmak üzere dünyanın birçok yerinde benimsenen bu yöntem, İngiltere ve ABD’de, güvenilir olmadığı ve koruyucu etkisiyle ilgili yeterli veri bulunmadığı gerekçesiyle kabul edilmedi. 1930’da, Almanya’nın Lübeck kentindeki verem salgınında, BCG aşısı yapılmış 249 çocuktan 73’ü birkaç ay sonra öldüğü için kullanımına bir süre ara verilen bu aşı, o günden bu yana veremin yaygın olduğu bütün ülkelerde koruyucu olarak uygulanmaktadır.
Türkiye’de de, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ile Türkiye Ulusal Verem Savaş Derneği tarafından, bir yaş grubundaki çocuklara ve hastalığa yakalanma tehlikesi olan bağışıklanmamış kişilere düzenli olarak BCG aşısı yapılmaktadır.