Endometriozis

Dr. Senai AKSOY
Endometriozis - Kısırlık İlişkisi

Endometriozis günümüzden yaklaşık 100 yıl önce tanımlanmış bir hastalık olmasına karşın sebepleri ve tedavisi konusunda cevaplanmamış pek çok soru bulunmaktadır.
Hastalığın neden ortaya çıktığı, kimde hafif veya şiddetli seyredeceği, ideal tedavi yöntemi konusundaki bilinmezler nedeni ile bu konu ile ilgili sürekli ve yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Hastalık genellikle iki şikayet ile karşımıza çıkmaktadır; ağrı veya çocuk sahibi olmakta güçlük. Doğum kontrol hapları, GnRH analogları ve laparoskopik cerrahi yöntemleri ile ağrı şikayetinin üstesinden gelmek mümkün olmaktadır. Buna karşın, ne tıbbi ne de cerrahi tedavi, infertilite problemini çözmekte bu derecede olumlu bir etki yaratmamaktadır. Bu durum, endometriozis-infertilite birlikteliğinde sebep-sonuç ilişkisinin kurulmasını güçleştirmektedir.

Endometriozis ne anlama gelir?

* Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle adet kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası endometrium olarak adlandırılır.
* Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.
* Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması endometrozis hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
* Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı yüzeylerinde gözlenmektedir.
* Bu hücreler yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, "endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır. Bu kistin içindeki sıvı renk ve kıvam olarak erimiş çikolataya benzediğinden bu kistler çikolata kistleri olarak adlandırılır.
* Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.
* Tüm kadınların %3-5'inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40'a varan oranlarda endometriozis varlığı saptanmaktadır.
* Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.

Endometrozis Neden Oluşur?

Endometriozis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir. En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

Teşhis Nasıl Konulmaktadır?

Kadında endometriozis şüphesi yaratan şikayetler ağrılı menstruasyon ve/veya cinsel ilişkide ağrı şikayetleridir. Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır. Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Muayene esnasında vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli endometriozis düşündürür. Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan endometrioma ( çikolata kisti ) kistleri belirlenebilmektedir.
Ultrasonografide endometrioma kistleri ( çikolata kistleri ) tipik bir görünüm sergiler. Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistlere çikolata kisti adı da verilmektedir.
Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi yöntemi ile konulmaktadır.

İnfertilite İle İlişkisi

Şiddetli endometriozis varlığında üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açabildiğini bilmekteyiz. Asıl tartışmalı konu, minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir. Ancak genellikle birarada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48'inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir. Yurt dışından elde edilen diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertlitesi nedeniyle donör sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriozis Olgularında Aşılama (İnseminasyon) Tedavisi

Aşılama tedavisi, izah edilemeyen infertilite ve hafif erkek faktörü infertilitesi hastalarında kolay, ucuz ve pratik bir uygulama olması nedeniyle ilk tercih olarak değerlendirilen bir tedavi şeklidir. Ancak endometriozis varlığında aşılama tedavisinin tercih edilip edilmeyeceği konusu oldukça tartışmalıdır. Endometriozis varlığına karşın tüplerden en az birinin açık olması ve sperm kriterlerinin yeterli olması halinde teorik olarak aşılama için bir engel bulunmamaktadır. Ancak çalışmalar endometriozis varlığında aşılama ile gebelik beklentisinin belirgin derecede düştüğünü ileri sürmektedir (Bakınız: Tumman ve ark. Fertility and Sterility, sayı:68, sayfa:8-12, 1997). Yine bir başka çalışmada aşılama tedavisi uygulanan hastalarda uygulama başına gebelik şansı, izah edilemeyen infertilite grubunda %15.3, hafif erkek infertilitesi grubunda %11.8, endometriozis grubunda ise %6.5 olarak saptanmıştır (Huttunen ve ark. Human Reproduction, sayı:14, sayfa:698-703, 1999).

Endometriozis Olgularında Yardımcı Üreme Teknikleri

Tüm infertil çiftlerde tedavi seçimi bireysel özellikler dikkate alıanarak yapılmalıdır. Genç yaşa sahip bir kadında minimal endometriozis varlığında, kendiliğinden gebelik için bir süre tanımak en doğru yaklaşım olacaktır. Buna karşın üreme çağının sonlarına doğru yaklaşan ileri yaşta bir kadında, aşılama veya tüp bebek tedavisi ile devreye girmek daha efektif bir yaklaşım olacaktır. Her ne kadar aşılama ucuz ve pratik olması sebebiyle ilk tercih olarak görülse de, özellikle şiddetli endometriozis varlığında veya endometriozise bir de erkek faktörü eşlik ettiğinde tüp bebek kararı için çok geç kalınmamalıdır.
Endometriozisin varlığı tüp bebek tedavisinde gebelik şansını olumsuz yönde etkiler mi sorusuna net bir cevap verebilmek kolay değildir. Bu görüşü savunan çalışmalar kadar, aksi görüşü yani endometriozisin tüp bebek tedavisinde başarı şansını etkilemediğini ileri süren çalışmalar da mevcuttur.
Yumurtalık içerisinde endometriozis kistinin (endometrioma, çikolata kisti) bulunması, tedavide yumurtalıktan elde edilen toplam yumurta sayısını azaltmakta, yumurta kalitesini ise olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle ultrasonografik incelemede 3 cm'den daha büyük bir çapa sahip olan çikolata kisti görüldüğünde, laparoskopi ile kistin çıkartılması önerilmektedir. Daha küçük boyutlardaki kistlerin varlığında, cerrahi girişimin sağlıklı yumurtalık dokusuna da zarar verebileceği gözönüne alınarak operasyondan kaçınılmaktadır. Yumurtalıkta endometrioma bulunmadığı taktirde, sadece karın içerisinde yüzeyel endometriozis odakları bulunan hastalarda yeterli sayıda yumurta eldeedilebilmektedir. Bu hastalarda yumurtalık rezervini etkileyecek en önemli faktör, yumurtalıkların geçirilmiş olan cerrahiden olumsuz yönde etkilenmiş olma riskidir.
Aynı şekilde endometriozis sahibi kadınlardan elde edilen yumurtaların döllenme oranı ve embriyo kalitesinde de farklılık gözlenmemektedir. Ancak ileri yaştaki kadınlarda veya geçirilmiş cerrahiler sonrası yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda, yüksek doz ilaçlarla elde edilen yumurtaların kalitesi ve embriyoların gelişimi olumsuz yönde etkilenmektedir.
Şiddetli endometriozis olgularında embriyonun rahim içerisine tutunma şansının azaldığı dikkati çekmektedir. Bu durumdan embriyonun mu yoksa rahim iç zarına ait faktörlerin mi sorumlu olduğu bilinmemekle birlikte, şiddetli endometriozis varlığında hem yumurta hem de embriyo kalitesinin etkilendiği, aynı zamanda rahim içzarından kaynaklanan protein salgılarında değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Embriyonun tutunma şansının azalması, transfer edilen toplam embriyo sayısının arttırılması ile telafi edilmeye çalışılmakta, bu şekilde gebelik oranlarının yüksek tutulmasına gayret gösterilmektedir.

Endometrioziste Tedavi Seçenekleri

Endometriosisin Cerrahi Tedavisi:
Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Ne yazık ki, kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler, yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, (koterizasyon yada vaporizasyonudur). Uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Adetle ilgili ağrıların % 85'i iyileşmektedir. Çok daha şiddetli ağrı da presakral nörektomi dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.
Endometriosisin Tıbbi Tedavisi:
Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya GnRH analoğu olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.
Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce girişilip girişilemeyeceği veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorunlar tartışılıp bir karara varılır. Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilir.

Bundan sonra aşağıdaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktır.

- Beklemek ve gebe kalıp kalmadığını görmek
- Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon
- In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)

Kaynak: ART Tıp Merkezi

MsXLabs Üye Girişi