Sanrı ve Varsanı Tiplerinin Şizofreni ve Şizoaffektif Bozuklukta Tedavi Yanıtına Etkisi

Sanrılar, kişinin kültürel yapısı ile açıklanamayan, görünür gerçekliğe uymayan, yanlışlığını gösteren kanıtlara karşın varlığını sürdüren sarsılmaz düşünceler olarak tanımlanabilir. İnanılmaz derecede imkansız olanlardan sık sık gerçekleşebileceği düşünülenlere kadar çeşitleri görülebilen bu düşünceler, başta şizofreni olmak üzere pek çok psikiyatrik veya genel tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkabilir. Hastalık tanılarıyla sanrı tipleri arasındaki ilişkilerin incelenmesine yönelik bir çalışma olan Appelbaum ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada şizofreni hastalarında diğer tanısal kategorilere göre sanrıların daha yoğun olduğu saptanırken, büyüklük sanrıları ve dini sanrılar şizofreni hastalarının büyük bir bölümünde izlenmiştir. Bu sanrılara inanışlar çok kuvvetli iken, persekusyon sanrıları kuvvetli olumsuz duygulanım ve eyleme geçme gücü ile ilişkili bulunmuştur.

Yapılan çalışmalarda sanrı tiplerinin sosyodemografik ve kültürel olarak ne gibi değişkenlerden etkilendiği araştırılmıştır. Çalışma sonuçları hastalığın farklı kültürlerde benzer klinik görünümleri olsa da belirtilerin içeriğinin yöresel, kültürel temalardan kaynaklanabileceği görüşünü desteklemektedir. Sanrıların içeriğinin, sosyokültürel değişikliklere paralel, sık karşılaşılan temalarla ilişkili olduğu söylenebilir. Sosyo-politik, teknik ve bilimsel değişiklikler de şizofreni hastalarında sanrı içeriğini etkileyebilmekte ve değiştirebilmektedir.

Sanrı tipinin tedaviye yanıt ve klinik gidiş üzerine etkisini inceleyen çalışma sayısı ise fazla değildir. İlk atak şizofreni tanılı hastaların klinik yanıtları değerlendirilmiş, düzleşmiş duygu duruma eşlik eden cinsel, dini ve büyüklük sanrılarının kötü yanıtın güçlü belirleyicileri olduğu bulunmuştur. Literatürde dini sanrıların tedavi yanıtına ve hastalığın gidişine etkisi üzerine yapılmış çalışmalar mevcuttur ve sonuçlar çelişkilidi.
Varsanılar da şizofreninin pozitif bulguları arasındadır. Yapılan çalışmalarda varsanılara sıklıkla şizofreninin diğer pozitif belirtilerinden sanrıların eşlik ettiği bulunmuştur. İşitsel varsanıların kalıcı nöroanatomik değişikliklerle beraber olması, varsanıların hastalık şiddeti ile ilişkili olabileceğini düşündürür. Mueser ve arkadaşlarının çalışmasında görsel varsanıların hastalık şiddeti ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise varsanılar ile hastalık şiddeti veya sanrı şiddeti arasında ilişki bulunmamıştır.
Biz çalışmamızda, şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı ile yatarak tedavi gören hastalarda, sanrı ve varsanı tipinin tedavi yanıtına etkisini araştırmayı amaçladık. Sanrı tipinin ve eşlik eden varsanı tipinin yatış süresi ve bu süre içerisindeki belirti farkı ve oranına etki edip etmediğini inceledik.

YÖNTEM

Çalışmaya, kapalı erkek servisinde şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanılarıyla 1.1.2011 ve 1.6.2011 tarihleri arasında ardışık olarak yatarak tedavi gören ve tanısı DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ile doğrulanan 116 hasta alındı. Etik kurul onayı, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Etik Kurulu'ndan alınmıştır. Hastalar yatışları anında çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve yazılı onamları alınmıştır.

Hastalarla yapılan görüşme ve hastalara ait yatış dosyaları incelenerek sosyodemografik bilgi formu dolduruldu. Bütün hastaların yatışında ve taburcu olurken- ki bütün Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) değerleri tek görüşmeci tarafından kaydedildi. Bu görüşmeci, o anda klinikte çalışmayan ve hastaların tedavi sürecinden bağımsız olan bir psikiyatri çalışanıydı. Sanrı içerikleri Gross ve arkadaşlarının sanrı sınıflandırma sistemine göre sınıflandırıldı. Varsanılar işitsel, görsel, işitsel ve görsel olarak kaydedildi. Tedavi yanıtı; yatış ve çıkıştaki PANSS puanlarının farkı ve yatış süresi ile değerlendirildi. Bu nedenle kendi isteğiyle taburcu edilen hastalar dışlandı, sadece iyilikleri nedeniyle taburcu edilen hastalar çalışmaya alındı.
Sosyodemografik Bilgi Formu: Hastaların yaş, öğrenim durumu, medeni durum, iş durumu, hastalık süresi, yatış sayısı, hastalığın başlangıç yaşı, aile öyküsü ve alkol/madde kullanımı hasta bilgi formlarına kaydedildi.

DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I; Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis Disorders): Majör DSM-IV eksen I tanılarının konması için First ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş ve Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayımlanmış, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Türkçeye uyarlama, geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Çalışmamızda tanıların doğrulanması amacı ile sadece psikoz modülü kullanılmıştır.

Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS):
PANSS, pozitif, negatif ve genel şizofreni belirtileri bağlamında psikopatolojik ölçümler yapan yarı yapılandırılmış 30 maddelik bir ölçektir. PANSS tarafından değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom alt ölçeğine, yedisi negatif sendrom alt ölçeğine ve geri kalan 16'sı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir. Her madde için, ağırlığa göre 1 ile 7 arasında değerlendirme yapılır. Pozitif, negatif ve genel psikopatoloji skorları ve bir de toplam PANSS skoru olmak üzere dört ölçüm yapılır. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.

Sanrı Sınıflandırılması:

Bu sınıflandırma sistemine göre bir hastada birden fazla sanrı içeriği belirlendiğinde sanrı içerikleri bu sınıflandırma sistemi doğrultusunda ayrılarak sayıldı. Yine bu sınıflandırma sisteminin kullanımına uygun olarak hastalarda belirlenmeyen sanrı içerik tipleri tabloya dahil edilmedi. Perseküsyon sanrıları belirlenen hastalarda perseküsyon sanrılarının alt tipleri ve persekütuarlar yine Gross ve arkadaşlarının sistemine göre sınıflandırıldı.

İstatistiksel Analiz
Elde edilen veriler SPSS for Windows istatistik paket programı ile değerlendirildi. Sanrı tiplerinin tedavi göstergeleri (tedavi süresi ve yatış- çıkıştaki PANSS puanları arasındaki fark) üzerine etkisini tespit etmek için Mann Whitney-U testi, varsanı tipinin tedavi göstergeleri üzerine etkisini ölçmek için ise Kruskal Wallis testi kullanıldı.

BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların 100'ünün tanısı şizofreni, 16’sınınki şizoaffektif bozukluk idi. Hepsi erkek olan hastaların ortalama yaşı 38.37±11.46 idi. Ortalama hastalık süresi 14.59±10.98, ortalama hastalık başlangıç yaşı 23.77±6.38 idi. ilk hastaneye yatış yaşı 26.41±7.41 idi. Ortalama yatış süresi 22.85±9.70 gün idi. Hastaların 82'si (%70.7) bekardı, 16'sı (%13.8) evli idi, 18'i (%15.5) boşanmış veya ayrı yaşıyordu.

Çalışmaya alınan 116 hastanın 109'unda (%94.0) perseküsyon sanrısı mevcuttu (Tablo 1). Bunun dışındaki en sık sanrılar sıklık sırasına göre dini sanrılar 29 hastada (%25.0), büyüklük sanrıları 23 hastada (%19.8) ve zehirlenme sanrıları 18 hastada (%15.5) mevcut idi. Kıskançlık sanrıları 12 hastada (%10.8), hipokondriyak sanrılar ve erotomanik sanrılar 5'er hastada (%4.3), günahkarlık/ suçluluk sanrıları 3 hastada (%2.4), ölmüş olma sanrısı 2 hastada (%1.6), yakın ölümü ve homoseksüellik sanrıları 1'er hastada (%0.8) bulunuyordu. Perseküsyon sanrıları belirlenen hastalarda en sık (%85.3) fiziksel/ruhsal şiddete maruz kalma sanrılarının (toplam 93 olguda) olduğu, bunu takip edilme (%71.5), öldürülme (%19.2) ve kendisine büyü yapılma (%17.4) şeklinde sanrıların takip ettiği belirlenmiştir (Tablo 1). Perseküsyon sanrıları olan hastalarda persekütuarlar sıklıkla (55 hastada) kendi aile bireyleriydi (%50.4). Kırk yedi hastada persekütuar tipi belirsizdi (%43.1), 31 hastada arkadaş veya komşulardı (%28.5) (Tablo 1).
Hastaların ortalama PANSS değeri yatışta 109.64±23.18, taburcu olurken 56.78±17.39 idi.
Sanrı tiplerinin tedavi yanıtına etkisi araştırıldığında sadece dini sanrıları (p=0.013, z=-0.650) ve büyüklük sanrıları (p=0.008, z=-2.645) olan hastaların, olmayan hastalara göre yatış sürelerinin istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha uzun olduğu saptandı. Perseküsyon alt tipleri ve persekütuarlar ile tedavi parametreleri arasındaki ilişki araştırıldığında ise büyü yapılma sanrısı olan hastalarda (p=0.046, z=-1.993) ve persekütuar belirsiz olduğunda (p=0.050, z=-1.960) yatış ve çıkıştaki PANSS puanları arasındaki fark anlamlı olarak daha azdı (Tablo 2).

Varsanılarm tipi, yatış ve çıkıştaki PANSS puanları arasındaki farkı ve tedavi süresini değiştirmemekte idi (Tablo 3). Ancak görsel varsanı varlığında psikotik alevlenme şiddeti (PANSS 1) daha yüksek izlenmekteydi (p=0.017).

TARTIŞMA

Bu çalışmada ise sıklık sırasına göre en sık dini ve zehirlenme sanrıları saptandı. Bu sonuç kültürel ve dini nedenlere bağlı olabilir. Perseküsyon tipi sanrıların şizofreni tanılı hastalarda en sık görülen sanrı tipi olduğuna işaret eden çok sayıda çalışma bulunmaktadır .
Çalışmamızda sanrı tiplerinin tedavi yanıtı ile ilişkisi araştırıldığında; dini ve büyüklük sanrıları olan hastaların, olmayan hastalara göre yatış sürelerinin istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha uzun olduğu saptanmıştır (p=0.013, p=0.008). İlk atak şizofreni hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada, çalışmamızla uyumlu olarak cinsel, dini ve büyüklük sanrılarının kötü yanıtın güçlü belirleyicileri olduğu bulunmuştur.
Dini sanrıların tedaviye kötü yanıtla ilişkisi yanısı- ra, yapılan bir çalışmada dini sanrılarla ilk kez psikiyatrik başvurusu olan bireylerin diğer tip hezeyanlara oranla daha yüksek belirti skorlarının olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada bu hastaların hastaneye başvurularında daha fazla sayıda antipsikotik ilaç reçete edildiği ve sosyal işlevselliklerinin de daha düşük olduğu tespit edilmiştir.

Yapılan çalışmalar dini sanrılardan çok dini inancın tedaviye yanıtına etkisi üzerinde durmaktadır. Dinle ilgilenen kişilerin, dinle uğraşı olmayanlara göre daha sağlıklı oldukları düşünülmüşse de, şizofreni ile ilgili yapılan çalışmalarda sonuçlar değişmektedir. Bir çalışmada şizofreni hastaları dindar olup olamamalarına ve dini sanrıları olup olmamasına göre ayrılmış ve dört haftalık rutin tedavi uygulaması sonrasında her iki sınıflandırmaya göre de hasta grupları arasında kısa dönem tedavi yanıtında herhangi bir farklılık saptanmamıştır. Avrupa'da yapılmış şizofrenide temel tedavi yaklaşımlarının değerlendirildiği bir başka çalışmada, diğer başka faktörlerin yanı sıra güçlü yoğunlukta dini inanca sahip olmanın uzun dönem kötü gidiş belirleyicilerinden olduğu bulunmuştur. Bir çalışmada dini sanrıları olan, dini sanrılar dışında sanrıları olan ve sanrıları bulunmayan hastalar, dini açıdan başa çıkma yetileri (spiritual coping) açısından karşılaştırılmış, dini sanrıları olan hastaların hastalık şiddetinin daha fazla olmadığı, ancak ilaç uyumunun iyi olmadığı sonucuna varılmıştır. Sanrıları olan hastaların yaklaşık yarısının dini açıdan başa çıkmayı kullandıkları, sanrıları olmayan hastalara göre daha dindar oldukları; dini sanrıları olan hastaların ise dini açıdan az destek aldıkları belirlenmiştir.

Bu çalışmalarda, şizofreni tanılı hastalarda dini sanrıların tedaviye kötü yanıtla ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın bu bulgunun ciddi tedaviye uyumsuzluktan damgalanmaya uzanan geniş bir yelpazede eşlik eden farklı değişkenlerle bir arada değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Tekrarlanan önemli bir bulgu erkek cinsiyetin bu hastalarda tedaviye kötü yanıtta en önemli gösterge olduğudur.

Çalışmamızda, sanrı tiplerine ve persekütuar tiplerine göre yatış ve çıkıştaki PANSS puanları arasındaki fark incelendiğinde yalnızca büyü yapılma sanrısı olan hastalarda ve persekütuar belirsiz olduğunda iyileşme oranı belirgin olarak daha az bulunmuştur. Literatürde her iki parametrenin tedavi yanıtı üzerine etkisinin bildirildiği herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.

Büyü yapılma sanrısı olan hastaların tedavi sonrasındaki belirti puanlarındaki farklılığın az oluşu, bu tür olağandışı düşünce ve yaşantıların günlük yaşamda toplumun önemli bir kesimi tarafından kabul görmesinin, bu hastalarda daha dirençli düşünce bozukluklarına yol açması ile ilgili olabilir.
Çalışmamızda varsanıların varlığının ve varsanı tipinin tedaviye yanıtı etkilemediği, ancak görsel varsanı varlığında, ilk yatıştaki hastalık skorlarının daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bulgu görsel varsanıların hastalık şiddeti ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalarla uyumludur.
Çalışmamızın kısıtlılıkları sadece erkek hastaların çalışmaya dahil edilmesi, kesitsel olması ve daha önce belirtildiği gibi sanrı tipleri sınıflandırılırken bazı sanrı tiplerinin ayrımının tam yapılamamasıdır.

Sanrısal bozuklukta kötülük görme, somatik ve erotomanik sanrıları olan hastaların büyüklük ve kıskançlık sanrıları olanlara göre daha iyi prognozu olduğu düşünülmektedir. Bu konuda şizofreni ve şizoaffektif bozuklukta yapılmış çalışma sayısı daha azdır ve çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Çalışmamız büyüklük sanrıları, dini sanrılar ve büyü yapılması sanrılarının olumsuz tedavi yanıtı ile ilişkili olduğunu göstermesi bakımından dikkat çekicidir.
Bundan sonraki çalışmalarda öznel dini inancın göz önünde bulundurulması, psikopatoloji gelişiminden sonraki döneme etkilerinin incelenmesi ve sanrı tiplerinin hastalığın uzun dönem gidişi üzerine etkisinin araştırılması amacıyla izlem çalışmalarının yapılması gerekmektedir.