Doğuştan Bozukluk

DOĞUMSAL ya da KONJENÎTAL BOZUKLUK olarak da bilinir, ister kalıtım yoluyla aktarılmış olsun, ister kazalardan ya da bulaşıcı hastalıklardan ileri gelsin, doğum anında var olan yapı ve işlev bozuklukları ile hastalıkların ortak adı.

Genellikle, doğumdan önce dölütü etkileyerek oluşumunu tamamlamış yapıları yıkıma uğratan frengi gibi hastalıklar dışındaki doğuştan bozukluklar için, daha dar anlamda doğuştan özür ya da kusur terimi kullanılır. Gelişme halindeki embriyonu etkileyerek gerçek oluşum bozukluklarına yol açan tek bulaşıcı hastalığın ise kızamıkçık olduğu sanılmaktadır.

Doğmamış bebeğin biçimi, dokuları ve organları, kaba çizgileriyle gebeliğin ilk sekiz haftası içinde belirir. Bu süre içinde, her zaman değilse bile genellikle embriyon olarak adlandırılan canlı, sekizinci haftadan sonra dölüt (fetus) adını alır. Sekizinci hafta tamamlandığında büyüme ve farklılaşma süreçleri başlar, bu arada özellikle beyin, göz ve içkulakta bazı oluşum bozuklukları görülebilir; ama en önemü yapı bozuklukları bu aşamadan önce olup bitmiştir. Doğuştan özrün bu erken evrede oluştuğunu vurgulamak gerektiğinde, embriyon ile dölüt arasında ayrım yapmak önemlidir. Çocuğun metabolizmasındaki biyokimyasal bozuklukların çoğu, annesinin metabolizmasından ayrıldığı doğum anma değin ortaya çıkmayabilir; oysa bütün bu bozuklukların temelinde, çok daha önceden enzim sistemlerinde gelişmiş bir bozukluk yatar.

Ağır yapı bozukluklarıyla doğmuş ucube çocuklar, çeşitli toplumlarda her zaman ya dehşet ya da korkuyla karışık bir saygı duygusu uyandırmıştır. Bu çocukları tanrıların bir uyarısı ya da işlenen günahların cezası olarak yorumlayan bazı eski uygarlıklarda, hayvan ya da insan ucubesi biçimindeki tanrı tasvirlerine de rastlanır. İzlerini yer yer bugüne değin sürdüren eski bir görüş de, bu bozuklukları annenin gebelik dönemindeki duygusal izlenimlerine ya da çalkantılarına bağlar; kurbağadan ya da tavşandan korkan gebe bir kadının, kafatasının tepesi açık ya da tavşandudaklı bir cocuk doğuracağı yolundaki boş inançlar bu eski inancın kalıntılarıdır.

Nedenleri
Doğuştan özürlerin hepsi ortak bir temele bağlanamayacağı gibi, değişik kişilerde aynı sonucu ya da görünümü yaratan bozukluklar bile çoğu kez aynı nedenden kaynaklanmaz. Bütün doğuştan özürlerin gerçek nedeni henüz bilinmiyorsa da, hemen hepsinin kalıtsal etkenlerden, çevre koşullarından ya da her ikisinin ortak etkisinden kaynaklandığı söylenebilir. Kalıtsal etkenler dendiğinde yalnızca aileden gelen kalıtsal özürler değil, hücre bölünmesi sırasında ortaya çıkan gen değşinimleri ve kromozom bozuklukları da söz konusudur.

Bazı doğuştan özürler, Mendel yasalarına uygun başat ya da çekinik kalıtımın doğrudan sonucudur; ama doğrudan doğruya anadan ya da babadan gelen bu kalıtsal özellikler bazen çevre koşullarının etkisiyle öylesine değişikliğe uğrar ki, çoğu kez Mendel yasalarınca belirlenmiş kalıtım kalıplarını izlemek olanaksızlaşır. Bu durumda, özrün kalıtsal mekanizmasını saptayabilmek için bireyi incelemekle yetinmeyip, bütün aileyi kapsayan ayrıntılı soyağaçlarının çıkarılması gerekir.

Bir toplumda pek sık rastlanmayan belli bir özrün, yakın akraba evliliklerinden doğan çocukların çoğunda görülmesi çekinik kalıtıma bağlanabilir. Başat kalıtımın en sık karşılaşılan örnekleri ise, kıkırdak dokusunun kemiğe dönüşmesi sonucunda cücelik ve iskelet bozukluklarıyla ortaya çıkan akondroplazi ile kemiklerin kırılmaya yatkınlığıyla tanımlanan özürlü kemik oluşumudur (osteogenesis imperfecta). Deri, kıl ve gözlerde pigment eksikliğiyle beliren albinizm, beynin olağandan küçük ya da az gelişmiş olduğu mikrosefali ve doğuştan çeşitli metabolizma bozuklukları da çekinik kalıtımın sonuçlarıdır.

Damak yarıklığı, tavşandudağı ve doğuştan kalça çıkığı gibi çok sık rastlanan ve genellikle ailesel yatkınlık gösteren bazı özürleri bu denli basit kalıtım kalıplarıyla açıklamak olanaksızdır. Bu gibi durumlarda, çok genli bir kalıtım mekanizmasının söz konusu olduğu, işin içine çok sayıda alel grubunun karıştığı ve her özrün, bu ayrı ayrı alel gruplarının birleşen etkisinden kaynaklandığı sanılmaktadır; böyle bir özrün ortaya çıkabilmesi için bu alel gruplarının aynı bireyde bir arada bulunması gerekir, bu olasılık da en çok yakın akraba evliliklerinde söz konusudur. Çok genli kalıtım kalıbı verilerle kolay kolay kanıtlanamaz; gene de birçok ailede yapılan matematiksel incelemelerle bu görüşü destekleyecek veriler sağlanmıştır.

Bu kalıtım kalıbına göre, aynı ana-babadan özürlü iki çocuğun doğması üçüncü çocuğun da özürlü doğma olasılığını artırır; oysa tek bir alel grubunun sorumlu olduğu kalıtsal özürlerde bu olasılık sabittir. Gene bu kalıba göre, genellikle belirli bir cinste, örneğin erkeklerde görülen bir özrün bir kız çocuğunda ortaya çıkması ya da bu özrün ucubelik sınırlarına varması, aynı özrün ailenin gelecek kuşaklarında görülme olasılığını da artırır. Ayrıca, doğuştan bir özrün bir toplumda görülme oranı ne kadar azsa, yakın akraba evliliklerinde ortaya çıkma olasılığı da o kadar yüksektir. Buna karşılık, kalp, beyin, bağırsak, böbrek, idrar kesesi ve idrar yollarındaki bazı doğuştan bozuklukların bazı ailelerde daha sık görüldüğü söylenemez; bu nedenle, bu tür özürleri çok genli kalıtımla açıklamak olanaksızdır.

Kromozom bozuklukları, özellikle eşey hücrelerinin bölünmesi sırasında kromozomların hücreler arasında eşit bölüşülme- mesinden kaynaklanır ve kalıtsal yapıda büyük altüstlüklere yol açar. Bu büyük çaptaki kalıtsal bozuklukların yaklaşık yüzde 25-30’u erken düşüklerle sonuçlanırken, Down sendromu (mongolizm) dışında kalan ağır kromozom bozukluklarıyla doğmuş çocukların pek azı özürlü olarak yaşamını sürdürebilir. Akondroplazi ve hemofili gibi kalıtsal bozukluklarda, bu hastalıkla doğan çocukların çoğu daha üreme çağma gelmeden öldüğü için, bu bozukluklardan sorumlu olan genlerin zamanla yok olması gerekirdi; oysa, özürlü gen değişinim sonucunda yeniden ortaya çıktığı için hastalık yeni kuşaklarda da görülebilir.

Örneğin akondroplazide, hastaların ancak beşte birinde bozukluğun sorumlusu aileden gelen başat gen, eşte dördünde ise değşinimle ortaya çıkan gendir. Değşinime uğramış başat bir genden kaynaklanan bir oluşum bozukluğu, bireyin üreme çağma gelmeden ölmesine yol açacak kadar ağır olduğunda, bu bozukluğu saptamak olanaksızlaşır. Nükleer ya da başka türden yüksek enerjili ışımalar, değşinim oranını artıracağı için doğuştan özürlerin ortaya çıkma olasılığını da artırır.

Annenin gebeliği sırasında geçirdiği kızamıkçık hastalığının ve gebelikte kullanılan talidomit adlı ilacın doğuştan bozukluklardan sorumlu tutulması, çevresel etkenleri gündeme getirmiştir. Gelişmesini su ortamında tamamlayan bazı hayvan embriyonlarında bu etkiler ayrıntılı olarak incelenmiştir; dölyatağı içinde gelişen memeli embriyonları ise çevreden gelebilecek etkilerden büyük ölçüde korunmuştur. Kızamıkçık geçiren annelerde dölütün özürlü doğma olasılığı, salgının boyutlarına ve hastalığın gebeliğin hangi aşamasında ortaya çıktığına bağlı olarak değişir. Bu hastalığa bağlı özürlü doğumlar en çok, son âdet kanamasından sonraki 5. ve 8. haftalar arasında hastalığa yakalanan annelerde görülür; bu durumda bile, özürlü doğan çocuk oranı ancak yüzde 20’dir. Kızamıkçık salgınlarında bile, bu hastalık, tüm doğuştan bozuklukların yalnız yüzde 2 ya da 3’ünden sorumludur. Sağırlık ve katarakt gibi doğuştan özürler, dölüt evresinde geçirilen bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanır; embriyon evresinde geçirilen bulaşıcı hastalıklar ise daha çok kalpte oluşum bozukluklarına yol açar.

Özellikle kol ve bacakların oluşumunu etkileyen talidomit, kolları ve bacakları olağandan kısa, el ve ayaklarında da biçim bozukluğu olan çocukların doğumundan sorumludur. Nükleer ya da radyoaktif ışımalar özellikle embriyonun bölünmekte olan hücrelerini yıkıma uğratırsa da, insanlarda bu nedenden kaynaklanan oluşum bozukluklarının oranı çok düşüktür. Deney hayvanlarında oluşum bozukluklarına yol açan oksijen ve besin azlığının insanlarda benzer etki yaptığı gözlenmemiştir. Gene deney hayvanlarında ilaç ya da başka etkenlerle yaratılan oluşum bozukluklarının niteliği ve görülme sıklığı, genellikle hayvanın türüne ve soyuna bağlıdır; bu durumda, uyarıcı etkenin doğrudan embriyonu etkileyerek oluşumunu bozmaktan çok, önceden gizli biçimde var olan kalıtsal bir bozukluğu harekete geçirmesi daha büyük olasılıktır.

Amniyon sıvısı içinde yüzen ve dölyatağının duvarlarıyla korunan embriyonun, dıştan gelecek darbelerle örselenmesi beklenmez. Eğer gebeliğin son dönemlerinde amniyon sıvısı azalırsa, dölüt, dıştan gelen ya da dölyatağı içinde oluşan sürekli bir basınçla karşı karşıya kalabilir; bu durum kulaklarda hafif biçim bozukluklarına ve kaburgalarda eğilmelere yol açarsa da, dölütün son evrelerinde ortaya çıkan bu özürler çoğu kez kendiliğinden düzelir.
Kalıtsal bir etken ancak uygun çevre koşullarında etkisini gösterebilir. Gelişmekte olan embriyonun çevresi, büyük ölçüde öbür kalıtsal etkenlerle belirlenir; bu arada, anneden kaynaklanan ve kimyasal kökenli olduğu sanılan başka etkenler de rol oynar. Ayrıca, etenenin (plasenta) dölyatağındaki yerleşimi ve gelişimi de önemlidir. Bozukluğun kalıtsal etkenlerden kaynaklandığına hiç kuşku olmayan durumlarda bile, genetik yapıları özdeş olan tek yumurta ikizlerinden yalnızca birinde bozukluk görülebilir. Çevre koşullarının kalıtımı bu denli etkilemesi son derece önemli bir konudur, ama ne yazık ki kalıtsal etkenler ile çevre koşulları arasındaki etkileşim henüz yeterince açıklığa kavuşturulamamıştır. İleride bu konudaki bilgiler arttığında ilaçların, zehirli maddelerin ve annedeki eksikliklerin zararlı genleri harekete geçirmesini engelleyerek bazı oluşum bozukluklarının önü alınabilecektir.

Görülme sıklığı
Doğuştan özürlerin görülme sıklığı, nelerin özür olarak kabul edildiğine bağlıdır. Ölü doğan ya da doğumdan sonraki ilk hafta içinde ölen bebeklerin yaklaşık yüzde 20’sinde, ölüm nedeni ağır bir oluşum bozukluğudur; demek ki her bin doğumdan altısı, oluşum bozukluğuna bağlı ölümle sonuçlanır. Ağır oluşum bozukluklarının doğumdan sonraki ilk iki hafta içinde görülme oranı, tüm doğumların binde 20’sinden biraz azdır; beş yaşma kadar olan çocuklarda bu oran binde beş ya da altı kadar artar. Fibrokistli pankreas gibi ağır metabolizma bozuklukları ve beş yaşından sonra ortaya çıkan ya da hekime başvurulmadığı için bilinmeyen bazı doğuştan özürler eklenirse, dünyaya gelen her bin bebekten yaklaşık otuzunun önemli bozukluk ya da özürlerle doğduğu söylenebilir. Dikkatli bir incelemeyle anlaşılabilecek yapısal bozuklukların tümü ele alındığında toplam nüfusun yaklaşık yarısı, doğum lekeleri ve benler gibi yerel yapı bozuklan da göz önüne alındığında ise insanlann hemen hepsi özürlü doğmuş kabul edilebilir.

Beynin hiç bulunmaması ya da büyük bölümünün eksik olması gibi bazı oluşum bozukluklarından ileri gelen ölü doğumların ya da bebek ölümlerinin oranı İngiltere’nin batısında ve İrlanda’da yüzde 4’ü bulurken, dünyanın öbür bölgelerinde bu oran binde ikiye kadar düşebilir. Çeşitli bozuklukların görülme sıklığı ırklara göre büyük ölçüde değişmekle birlikte, bütün doğuştan bozuklukların bazı ırklarda az, bazılarında çok görüldüğünden kesinlikle söz edilemez.

Ağır oluşum bozuklukları daha embriyon aşamasında, kromozom bozukluklarının hemen hepsi de erken dölüt evresinde ölümle sonuçlanır. Bu tür bozuklukların çoğunda, genellikle dokuların farklılaşmamasına bağlı olarak belli bir bölgede gelişme durur; sonuçta, bir boşluğun başka bir boşluğa açılamaması ya da iki boşluk arasındaki bölmenin oluşmaması gibi yerel, ama önemli bozukluklar ortaya çıkar. Bir bölgedeki oluşumlar arasında dengesizlik söz konusu olduğunda, bir oluşumun gereğinden çok büyümesi işlevsel dokuların gelişmemesine yol açabilir.

Genellikle belli bir bölgedeki hücrelerin farklılaşmasındaki ve yerleşimindeki aksaklıklar da, bu hücrelerin doku ve organlardaki dağılım dengesini bozar. Bu tür bölgesel gelişme özürleri, deri yüzeyindeki doğum lekelerinden, beyin ve böbrek dokularındaki ciddi oluşum bozukluklarına varıncaya kadar çok değişik biçimlerde ortaya çıkabilir. Bazen de, öbür hücrelerle birlikte gelişmeyen bazı hücrelerin sonradan gelişmesiyle, böbreklerde nefroblastom, özellikle erbezi ve yumurtalıklarda da teratom gibi saldırgan ve kötü huylu urlar oluşabilir. Oluşumunu tamamlamış bir bölgeye yeterince kan gelmemesinin ya da dokuları yozlaştırıcı bir bozukluğun, o bölgede büyüme eksikliğine ya da artışına yol açıp açmadığı henüz açıklanamamıştır.