İnsülin

insülin

ENSÜLİN olarak da bilinir, pankreastaki Langerhans adacıklarının beta hücrelerinde yapılıp salgılanan ve kandaki glikoz düzeyini ayarlayan hormon.

Kanda glikoz artınca (örn. yemeklerden sonra) insülin salgılanır; azalınca insülin salgısı durur, karaciğerden kana glikoz geçer.
İnsülin, birbirine disülfür bağlarıyla bağlanan iki polipeptit zincirinden oluşan basit bir proteindir. Glikozun hücrelere taşınmasına, dolayısıyla hücrede yükseltgenerek vücuda enerji sağlamasına yardımcı olur. Yağ dokusunda glikozun depolanmasını ve yağ asitlerine dönüştürülmesini kolaylaştırır; aynı zamanda yağ asitlerinin yıkımını da yavaşlatır. Aminoasitlerin kas dokusunda tutulmasını sağlayarak protein yapımını hızlandırır. Karaciğerde glikozun glikojene dönüştürülmesini kolaylaştırır ve glikoneogenezi yavaşlatır. Pankreasın öbür hormonu olan glükagon ve böbreküstü bezinden salgılanan adrenalin insüline karşıt yönde etki gösterir.

Yetersiz insülin salgılanması şeker hastalığına (diabetes mellitus) yol açar. Ağır şeker hastalarına domuz, koyun ve sığır pankreasından elde edilen insülin düzenli aralıklarla şırınga edilmelidir.

İnsülini pankreas özütünden ilk kez KanadalI bilim adamları Sir Frederick G. Banting ve Charles H. Best elde etti (1922). 1980’lerin başlarında bazı bakteri soylarının genetik yapısı insan insülini elde etmek üzere değiştirilmeye başladı.

İnsülinin çeşitli dokularda meydana getirdiği metabolik etkiler

TIP I DIABETIN TEDAVİSİNDE YAKLAŞIM

Tip I diabetin tedasinde kullanılacak terapötik ajan insülindir. Tedavide pankreastan insülin salgılanmasını sağlayan oral antidiabetiklerin yeri yoktur. Burada başlıca silahımız insülin olduğuna göre onu tanımak hastalarımızda en doğru biçimde uygulamamızı sağlayacaktır.

İNSÜLİN TİPLERİ

İnsan insülini hayvan insülinlerinden daha çabuk emilir, etkisi daha kısa sürede başlar, erken pik yapar ve etkisi daha kısa sürer. Rekombinan DNA teknolojisiyle E.coli veya maya hücresinde üretilen biyosentetik insan insülini en az immünojenisiteye sahip olan üründür. İnsülini doğru kullanmak için her tipinin farmakokinetiğini bilmek gereklidir.

Kısa etkili insülinler

Fizyolojik olarak postprandial hiperglisemiyi karşılaması için kristalize insülin yemekten 30 dk önce, lispro insülin (insülin analoğlu) 15 dk önce cilt altından verilmelidir. NPH ve kristalize insülinin değişik oranlarda stabil karışımları bulunduğu gibi (50/50, 60/40, 70/30, 80/20, 90/10 flakon veya kartuj) değişik miktarlarda aynı enjektöre çekilebilir. İnsülin pompasında kristalize veya lispro insülin kullanılmaktadır. Lispro insülin de orta ve uzun etkili insülinlerle karıştırılabilir.

Orta etkili insülinler

Kısa etkili olanlar dışındaki insülinler cilt altından emilimlerini geciktirmek amacıyla modifiye edilmişlerdir. NPH (Neutral Protamine Hagedorn) insülinde protamin, lente serisinde ise çinko katılmıştır. Lente insülin %30 se- milente ve %70 ultralente insülinden oluşan stabil bir karışımdır. Lente insülinin etkisi NPH insülinden daha geç başlar ve daha uzun sürer. Kristalize insülin ile karıştırıldığında içeriğindeki çinko kristalize insülini bağlayıp farmakokinetiğini değiştireceğinden bekletilmeden uygulanmalıdır.

Uzun etkili insülinler

Ülkemizde bulunmamakla birlikte dünyada kullanılan tipi ultralentedir. Uzun etkisi nedeniyle gün boyunca bazal insülin düzeyini sağlamak amacıyla kullanılır (sığır türünde günde tek doz, insan türünde iki doz). İnsan ultra- lente geç piki nedeniyle erken öğleden sonra görülen hipoglisemilerini önlemek ve akşam yemeği öncesi verildiğinde sabaha kadar yetecek insülini sağlamak amacıyla NPH insülin yerine kullanılabilir. Kristalize insülin ile karışımları bekletilmeden kullanılmalıdır.

İNSÜLİNİN VERİLİŞ BİÇİMİ

Bugün insülinin standart veriliş biçimi subkütan olup enjektör, kalem ve insülin pompasıyla uygulanmaktadır. Subkütan emilimin değişkenlik göstermesi, sistemik hiperinsülinemi ve portal dolaşıma doğrudan ulaşılamaması ve kan yoluyla bulaşan hastalık riski enjeksiyondan başka insülin veriliş biçimi arayışlarına neden olmuştur.

Jet enjektörler

Bu enjektörler cilt altına yüksek basınç altında insülin akımı verirler. Normal enjektörle kıyaslandığında bu yolla kristalize insülinin daha çabuk emil- diği ve NPH insülinin etkisinin önemli derecede kısaldığı görülmüştür.

İntranazal insülin

Modifiye edilmemiş insülinin mukozadan emilimi güç olduğundan sodyum glikolat ve safra asidi tuzları gibi penetrasyon hızlandırıcılarla karışım halinde uygulanmalıdır. Burun mukozasının enflamasyonu emilimi önemli şekilde azaltmaktadır. İnsanlarda yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalarda uygulandıktan 10-20 dk sonraki kan düzeyi ile postprandial glisemiyi kontrol ettiği görülmüştür. Uzun vadede emilim hızlandırıcıların yan etkisinin ne olacağı henüz bilinmemektedir.

İntrapulmonar insülin

Alveoller vaskülarite ve geniş yüzey alanları nedeniyle insülinin iletilebileceği en uygun yapılar olarak düşünülmüştür. Emilim için hızlandırıcıya gerek yoktur. Hayvanlarda alveollere ulaşan insülinin %50’sinin emildiği görülmüştür. Subkütan insülinden daha hızlı emilerek 15-60 dk da pik etki gösterdiği içine postprandial glisemi kontrolü sağlayabileceği düşünülmektedir. İnsanlarda uygulamanın teknik olarak mümkün olduğu saptanmıştır. Sigaranın ve solunum yolu enfeksiyonlarının emilim, insülinin pulmoner ve alveol fonksiyonu üzerine etkisi henüz gösterilmemiştir.

Oral insülin

Oral insülin hiç bir zaman glisemiyi kontrol etmediği halde insülini bir takım maddelerle paketleyip sindirimin etkisinden korumanın yollarını bulmak için araştırmalar sürdürülmektedir. En son olarak lipozomal paket içinde en- kapsüle insülinin doğrudan duodenum için enfüzyonuyla hayvan ve insanda intestinal emilimin olduğu gösterilmiştir. En önemlisi oral insülin uygulamasının Tip I diabeti önleyebileceği yolundaki klinik çalışmalardır.

İNSÜLİN UYGULAMA YÖRELERİ

En uygun enjeksiyon yöresi cilt altı yağ dokusunun en fazla olduğu bölgedir. Abdomen, kaba et ve kolun dorsali bu tarife uymaktadır. Çok az cilt altı yağ dokusunun bulunduğu yere yapılan enjeksiyon ağrılı, hızlı emilime ve skar dokusuna yol açan kas içi enjeksiyon gibi olacaktır. Yapılan çalışmalar karın enjeksiyonu sonrası emilimin daha çabuk olduğunu göstermiştir. Eğer enjeksiyon yapılan ekstremite egzersize katılıyorsa buradan da emilim daha hızlı olacaktır. Artmış deri sıcaklığı gibi enjeksiyon yöresinin ovuşturulması da emilimi arttıracaktır. Uzun süre ayakta durmak alt ekstremite ve az da olsa abdominal subkütan kan dolaşımını azaltacağından insülin emiliminin yavaşlayacağını bilmek gerekir.

Bugün lipoatrofi ve lipohipertrofiyi minimale indirdiği gözlenen pürifiye insan insülinleri sayesinde enjeksiyon yöresinin anatomik olarak devamlı rotasyonuna gerek yoktur. Enjeksiyonlar her defasında aynı anatomik bölgeye uygulanmalıdır.

İNSÜLİN TEDAVİSİ

İnsülin tedavisine 0.5 ünite/kg vücut ağırlığı olarak başlanır. Tek doz in- sülinin tedavide yeri yoktur. Günde iki doz (sabah ve akşam) insülin uygulamasında hesaplanan toplam insülinin 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam verilmelidir. Sabah insülinin 2/3’ü orta etkili, 1/3’ü kısa etkili insülin olmalıdır. Akşam ise bu oran 1/2 kısa etkili, 1/2 orta etkilidir. Günlük kan glukoz profillerine göre ayarlanan insülin dozu kimi zaman uygun oranda hazır karışık insülin olarak da verilebilir. Akşam verilen orta etkili insülin nokturnal hipoglisemiye sebep oluyorsa veya insülin sabah glisemisini kontrol etmiyorsa bu doz gece saat 10’a kaydırılabilir.
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) yoğun insülin tedavisinin ve iyi glisemi kontrolünün diabetin mikrovasküler komplikasyonlarının gelişmesini ve var olanların ilerlemesini uzun vadede önlediğini göstermiştir. Bu nedenle günde iki dozdan fazla (yoğun) insülin verilen tedavi rejimleri Tip I diabet için seçilmelidir.

En sık başvurulan yoğun insülin tedavisi rejiminde hesaplanan toplam insülin dozunun %25’i gece saat 10’da orta etkili insülin olarak verilir. Geri kalan miktarın %40’ı sabah, %30’u öğle ve %30’u akşam kısa etkili insülin vermek üzere düzenlenir.

Bir başka yoğun tedavi biçimi pompa tedavisine en yakın olarak nitelendirilen ve kısa ve uzun etkili insülinlerin kullanıldığı rejimdir. Burada total insülin dozunun %50’si bazal doz olarak hesaplanır ve bu dozun yansı sabah- yarısı akşam, 12 saat arayla insan ultralente olarak verilir. Geri kalan miktar ise %40-%30-%30 şeklinde yemek öncesi kısa etkili insülin olarak verilir. Pompa tedavisine geçmeden önce hastalar genellikle bu tedavi şemasına göre izlenirler ve buna göre günlük insülin dozu gereksinimi belirlenir.

Eksternal insülin pompasının kullanıldığı durumlarda yukarıdaki biçimde saptanan total insülin miktarının %90’ı hesaplanır. Bu dozun yarısı bazal insülin, diğer yarısın da yemek öncesi boluslar şeklinde düzenlenir. Pompada kullanılan fosfatla tamponlanmış kristalize insülin veya lispro insülindir.


Yoğun insülin tedavisinde kan glukoz düzeyleri en az dört kez olmak üzere (sabah, öğle, akşam yemekleri öncesi ve saat 22.00’de) sık ölçülmelidir. Bu nedenle her Tip I diabetlinin bir glukometresi, kan glukoz sonuçlarını kaydedeceği bir günlüğü ve güçlü bir motivasyonu olmalıdır. Nokturnal hipoglisemi ve erken sabah hiperglisemisinin değerlendirilmesinde sabah 03.00’te kan glukozuna bakılmalıdır. Pompa tedavisinde yemek öncesi ve sonrası ve 03.00’te olmak üzere yedi kez kanı glukozunu kontrol etmek gerekmektedir.

İNSÜLİN TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

Hipoglisemi

İnsülin kullanan hastalarda en sık görülen komplikasyondur. Tip I diabetli hastaların %4-7’sinde primer veya sekonder ölüm nedenini oluşturmaktadır. Hipoglisemi nedeni sıklıkla insülin, öğünler ve egzersiz arasındaki zamanlama uygunsuzluğudur. Glisemisi stabil olan bir diabetlide hipoglisemi gelişmeye başladığında nedeni araştırılmalıdır.

Hipogliseminin fark edilmemesi

Hipogliseminin uyarı belirtilerinin algılanamaması durumudur. Diabetin süresi ve diabetlinin hipoglisemi sıklığıyla ilgilidir. Beş yıl sonunda hemen hemen tüm Tip 1 diabetlide hipoglisemiye karşı glukagon yanıtı bozulur. 510 yıl içinde epinefrin cevabı azalmaya başlar. Böylelikle nörojenik belirtiler gelişmez ve hasta daha derin ve uzun süren bir hipoglisemiye girer. Yoğun insülin tedavisi görmesi nedeniyle sık sık ağır hipoglisemiye giren kişilerde gelişen hipoglisemiyi fark edememe durumu reversibildir. Hipoglisemi sıklığını azaltacak biçimde kan glukozu hedeflerini yükseltmek hipoglisemiye insülin karşıtı hormon yanıtını yerine getirecektir.

İnsülin ödemi

Aşırı hiperglisemisi olan yeni tanı konmuş diabetiklerde veya kronik hi- perglisemisi olan eski diabetiklerin daha yoğun bir insülin tedavisine başlaması sonrasında sıklıkla ayak veya ayak bileğinde lokalize, kimi zaman da anazarka tarzında ödem gelişir. Kronik volüm kaybına neden olan hipergliseminin kontrol altına alınması, kronik hipergliseminin antidiüretik hormon artışına sebep olması, insülinin doğrudan renal sodyum atılımını azaltıp serbest su retansiyonunu arttırması insüline bağlı ödem gelişmesini açıklayan mekanizmalardır.

Lipoatrofi

İnsülinin enjekte edildiği yörede cilt altı yağ dokusunun kaybına sebep olmasıdır. Nedeni saflaştırılmamış insülindeki yabancı maddelere karşı gelişen lokal immünolojik reaksiyondur. Lipoatrofik doku biopsi spesi- meninde immün kompleksler gösterilmiştir. Kendi haline bırakıldığında lipoatrofik bölgede yağ dokusu birkaç yıl içinde geri gelir. Tedavisi daha saf insan insülinine geçmektir. Saf insülini etkilenmiş yörenin çevresine uygulamakla bu iyileşme hızlandırılır.

Lipohipertrofi

Enjeksiyon bölgesinde insülinin lipoöjenik nedeniyle oluşmaktadır. Bu bölgeler ağrısız olmaları sebebiyle hastalarca tercih edilmektedir. Lipohipertrofik bölgeden insülin emilimi de düzensiz olacağından iyi bir glisemik kontrol sağlanamaz. Enjeksiyon bölgeleri değiştirildiğinde zamanla lezyonların gerilediği görülmektedir.

İnsülin alerjisi

Saf insan insülinleri kullanım alanına girdikten sonra daha seyrek ortaya çıkmaktadır. Lokal veya jeneralize reaksiyonlar görülebilir. Semptomlar ilk kez insülin kullanmaya başladıktan en az yedi gün sonra ortaya çıkar ve olguların çoğu tedavinin başlamasından sonra altı ay içinde görülür. En sık gözlenen lokal reaksiyonlar genellikle 1-2 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Tedavi gerektiğinde insan insülinine geçmek veya özellikle IgE’ye bağlı alerjide oral antihistaminik kullanmaktır.

İnsülin antikorları

Dolaşımdaki insülin antikorları enjekte edilen insülinin emilimini ve biyo- yararlanımını etkiler. Antikorlar bağladığı için dolaşımdaki serbest insülin miktarı azalır ve hiperglisemi gelişir. Yine bu antikor-insülin kompleksleri birer insülin rezervuarı olarak görev yapar ve uygunsuz zamanlarda serbestleşerek hipoglisemiye neden olurlar.
Hayvanlardaki deneysel nefropati ve retinopati modellerinde insülin im- mün komplekslerinin gözlenmesi üzerine antikorların diabetik komplikasyonların etiyopatogenezinde rol oynadığı öne sürülmüştür. IgG antikorlar plasentadan geçtikleri gibi normalde plasentaya geçmeyen maternal insülinin insü- lin-antikor kompleksi şeklinde fetusa geçmesini sağlarlar.

Ağırlık artışı

İnsülin tedavisi sırasında gelişen hipoglisemi atakları fazla kalori alınmasına neden olur. Bununla bebareber insülinin hipojenik etkisi gıda alımından bağımsız olarak yağ dokusu kitlesini arttırır. İnsülin kullanan diabetiklerin ağırlığının artması insülin gereksinimini arttıracak, fazla insülin ağırlık artışına neden olarak bir kısır döngüyü oluşturacaktır.

PANKREAS TRANSPLANTASYONU

Günümüzde en sık olarak üremik hastalara böbrek ile eş zamanlı olarak pankreas nakli gerçekleştirilmektedir. Transplantasyonda tam pankreas pelvi- se yerleştirilir. Donör splenik ve superior mezenterik arterler ve portal ven alıcının eksternal iliak damar sistemine anastomoz yapılır. Egzokrin pankreas ise mesaneye direne edilir. Pankreas transplantasyonunun halen üç ana sorunu vardır:

1. İmmünosupresif ajanların glukoz metabolizmasını bozması;
2. Sistemik dolaşıma verilen insülinin yarattığı hiperinsülinemi;
3. Tek başına pankreas transplantasyonunda elverişli bir rejeksiyon göstergesinin olmayışı.

Uluslararası Pankreas Transplantasyonu kayıtlarına göre 1987-1993 yılları arasında yapılmış pankreas tranplantasyonlannda bir yıllık graft yaşarkalım oranı %74, hasta yaşarkalım oranı ise %91’dir.

ADACIK TRANSPLANTASYONU

Pankreas adacık transplantasyonunun pankreas transplantasyonuna üstünlüğü minimal operasyon morbiditesine sahip olması, egzokrin fonksiyonla ilgili problemlerin bulunmaması ve adacıkların in vitro manipülasyonu ile immünojen özelliğinin azaltılabilmesi olanağıdır. En sık kullanılan metod intra- portal enjeksiyondur. Adacıkların rejeksiyonu ve yeterli adacık elde edilmesindeki teknik zorluklar aşılması gereken sorunlardır. Ksenograft (farklı tür canlıdan elde edilen graft) çalışmalarının vereceği bilgilerin domuz pankreası adacıklarının insana naklinin gereçekleştirilmesi çalışmalarına ışık tutacağı düşünülmektedir.

İnsülinler ve insülin uygulama tekniği

Kanda şeker (glukoz) seviyesinin uzun süreli olarak yüksek olması (hiperglisemi), diyabet sorunlarına yol açar. Hiperglisemi kalp ve kan damarlarını bozarak göz, sinir ve böbrek hasarlarına, kalp krizi ve inmeye neden olabilir. Bu sebeple kan şekerinin olabildiğince normale yakın seviyelerde tutulması çok önemlidir.
Tip 1 diyabetliler, gebe diyabetliler ve tip 2 diyabetli kişilerin bir kısmı insülin kullanmak zorundadır. Bu kitapçık, insülin uygulama teknikleri hakkında bilgi sunmak amacı ile hazırlanmıştır.

İnsülin nasıl etki gösterir?

İnsülin kan şekeri (glukoz) düzeyini kontrol altında tutan hormondur. Diyabetliyseniz bu kontrol bozulur ve şekeriniz sağlığınız için zararlı düzeylere yükselir. İnsülin, midemizin arka alt kısmında yer alan pankreas bezi tarafından üretilir. Bu süreç şöyle işler:

• Karbonhidrat içeren besinler, ağızdan alındıktan sonra şekere parçalanarak kana geçer. Şeker vücudumuzun başlıca enerji kaynağıdır; her gün beynimizden ayaklarımızdaki kaslara kadar güç sağlamak için vücudumuzdaki hücreler tarafından kullanılır.
• Vücudumuz yemekten sonra kan şekerinde bir yükselme olduğunu algıladığında, pankreasa bir sinyal gönderir.
• Pankreas kana insülin salgılar.
• İnsülin, bir anlamda anahtar işlevi görerek hücre duvarındaki kilidi açar ve böylece kandaki şeker, enerji sağlamak için kullanılmak üzere hücre içine alınır.
• Şeker hücrelere girdikçe kan şekeri düzeyleri normale döner.
• Pankreasa, bir sonraki öğüne kadar insülin salgısını durdurması sinyali verilir. Daha sonra bütün bu süreç yeniden başlar.

Tip 1 diyabetli kişilerin pankreası yeterli miktarda insülin yapamaz. Tip 1 diyabetliler yaşamlarını sürdürebilmek için insülini günde birkaç kez injeksiyon şeklinde kullanmak zorundadır.

Tip 2 diyabetli kişilerin pankreası insülin yapabilir ama organları bundan yeterince yararlanamaz. Bu hastalar insülin injeksiyonu yapmadan da yaşamlarını sürdürebilirler, ancak bazı tip 2 diyabet hastalarında kan şekeri düzeyini normale yakın tutmak için insülin injeksiyonuna ihtiyaç doğabilir.
İnsülin, hap şeklinde kullanılamaz. Kalem veya injektör aracılığıyla cilt altına injekte edilir.

İnsülin tedavisi bağımlılık yapar mı?

İnsülin tedavisi bağımlılık ya da alışkanlık yapıcı bir özellik taşımaz.

• Hastanın insülin tedavisini geciktirmesi için doktoru zorlaması çok yanlıştır.
• Olabildiğince erken ve yeterli dozda insülin verilmesi meydana gelecek hasarları önler ya da yavaşlatır.

Bu bakımdan herkes birbirinden farklıdır. İhtiyacınız olan insülin miktarının belirlenmesinde şu faktörler rol oynar:
Vücut yapınız (vücudunuzdaki yağ ve kas miktarı )

• Fiziksel aktivite düzeyiniz
• Tükettiğiniz günlük besin miktarı
• Kullandığınız diğer ilaçlar
• Duygusal durumunuz
• Genel sağlık durumunuz
• Karşılaştığınız stresler
• Eşlik eden diğer hastalıklarınız

İnsanlar her bakımdan birbirlerinden farklı oldukları için insülin ihtiyaçları da farklıdır. Yine diyabetli kişiler arasında insülinin ne zaman kullanılması gerektiği konusunda da farklar vardır.

İnsülin tedavisi önerilen diyabetli kişilerin büyük çoğunluğu kan şekerini kontrol altında tutmak için, günde 2 veya daha fazla sayıda insülin injeksiyonu yapmak zorundadır. Bazı hastalarda ise birden fazla insülin tipinin birlikte kullanılması gerekir.

İnsülin tedavisine ilk başladığınızda doktorunuz insülin dozunu veya uygulama programını defalarca değiştirecektir. Bu değişiklikler, gün içindeki kan şekeri değerlerinize uygun olarak yapılır. Size özel düzenlenen insülin progamının ne zaman ve nasıl işe yarayacağını öğrenmeniz çok önemlidir. Doktorunuz ve diyabet hemşirenizin söylediklerini dikkatle yerine getirin. İhtiyaçlarınıza ve yaşam biçiminize en uygun insülin tedavi programının ne olduğunu doktorunuz ve diyabet hemşirenizle belirleyebilirsiniz.

İnsülin tedavi programım nasıl olacak?

Günümüzde insülinin kolay uygulanır olması, diyabet tedavisinde insülinin önemini giderek arttırmıştır.
İnsülin uygulaması bir nevi eksiği ‘yerine koyma’ tedavisidir. Bu tedavi programı her diyabetliye özel olmalı ve onun yaşam biçimine, alışkanlıklarına ve beklentilerine göre şekillendirilmelidir. Tedavi insülin tipini, dozajını ve injeksiyon zamanlamasını içermelidir.

İnsülinleri birbirinden ayıran özellikler nelerdir?

Günümüzde tedavi amacıyla kullanılan ticari insülinlerin, birçok bakımdan birbirinden farklı özellikleri vardır.

Elde edilme biçimlerine göre:
İdeal olan insan insülinine benzer insülinleri kullanmaktır. Domuz insülinin insan insülinine benzeyecek şekilde değişime uğratılmasıyla elde edilen ‘yarı sentetik insülinler ‘ ve insan vücudunun yaptığı insülinin aminoasit yapısıyla aynı olacak şekilde genetik mühendislik teknikleriyle üretilen ‘rekombinant (biyosentetik) insülinlerdir’. Günümüzde pekçok gelişmiş ülkede olduğu gibi Türkiye piyasasında da yalnızca bu çeşit insan insülinleri mevcuttur. Son yıllarda normal insülin-kan şekeri metabolizmasına daha yakın ‘insülin analogları’ geliştirilmiştir.

İnsan insülinleri

Saflık derecesine göre: Günümüzde yalnızca saf insülinler kullanılmaktadır.
Konsantrasyonlarına göre: Kristalize (kısa etkili), tamponlanmış (NPH) ve hazır karışım (%30/70)
Etki biçimlerine göre: Kısa ve orta etkili olanlar
Etkilerinin başlama biçimi ve süresine göre:
Bugün kullanımda olan insan insülinleri etkileri yönünden üçe ayrılır:

1. Kısa etki süreli ve çabuk etki gösterenler (berrak görünümlü)
2. Etkisi yavaş başlayıp orta derecede yavaş etki gösterenler (bulanık görünümlü)
3. Kısa ve orta etkili insülinlerin belli oranlarda (%30/70) hazırlanmış karışımıdır, bulanık görünümlüdür.

Uygulama biçimlerine göre: Deri altı, kas içine veya damar içine uygulanabilir. Damardan uygulanan insülinler yalnızca berrak olan kısa etkili insülinlerdir.

Etki gücü: Uzunlukları nasıl metre ya da santimetre ile ölçüyorsak, insülin miktarını da ünite ile ölçeriz. İnsülinin etki gücü kan şekerini düşürme miktarına göre belirlenmiştir ve her bir mililitresindeki insülin miktarını gösterir.

• İnjektör veya kalemle uygulanan bütün insülinlerin (flakon veya kartuş) bir mililitresinde 100 ünite insülin vardır ve “U-100” insülin olarak adlandırılır.
• Kalem injektörle yapılan bütün insülin (Penfil, Prefil, Flexpen, Solostar vb.) kartuşlarının bir mililitresinde 100 ünite insülin vardır. Her biri 3 ml’lik olduğundan 300 ünite insülin içerir.

İnsülin analogları

İnsülin molekülündeki zincirleri teşkil eden aminoasitlerin diziliş sırasını değiştirerek veya bu zincirlere yeni aminoasitler eklenerek oluşturulmuş insülinlerdir. Böylece hızlı etkili ve etki süreleri çok kısa olan ya da uzun etkili ve etkisi yavaş (piksiz) olan insülin analogları üretilmiştir. Bu insülinler normal fizyolojiye daha uygun etkili olduklarından hipoglisemi riski daha düşüktür. Başlıca üç çeşit analog insülin mevcuttur:
1. Hızlı etkili insülin: Etkisi çabuk başlar (5-15 dk.) ve kısa sürer, yemek öncesinde kullanılır, berrak görünüşlüdür.
Üç çeşidi vardır.

1. İnsülin lispro: Humalog
2. İnsülin aspart: NovoRapid
3. İnsülin glulisin: Apidra

2. Uzun etkili insülin: Etkisi yavaş başlar (1-2 saat) ve uzun sürer (18-24 saat). Bazal insülin gereksinimini karşılamak üzere günde bir kez (gerektiğinde iki kez) kullanılır, bunlar da berrak görünümlüdür. İki çeşidi vardır.

1. İnsülin glargin: Lantus
2. İnsülin detemir: Levemir

3. Hazır karışım analoglar: Hızlı etkili insülinleri %25, %30 veya %50 oranında saf ve geri kalanı protaminlenmiş olarak içeren karışım insülinlerdir, bulanık görünümlüdür.
Üç çeşidi vardır.

1. %25 Lispro: Humalog mix25
2. %50 Lispro: Humalog mix50
3. %30 Aspart: Novomix30

İnsülin etkinliğini değiştiren sebepler nelerdir?

İnjeksiyon yeri, derinliği, insülinin emilme hızı, injeksiyon yerine masaj yapılması, sıcak uygulama ve egzersiz insülinin etkinliğini değiştirebilir.

• İnjeksiyon yeri: İnsülin kol, bacak, karın veya kalça bölgesine yapılabilir. İnjeksiyon yerinin seçimi kadar, insülinin uygulandığı bölgedeki cilt ile adale arasında kalan (cilt altı) yağlı dokunun kalınlığı da önemlidir. Kasa yapılan insülin daha çabuk etki gösterir ve etkisi daha kısa sürer.
• Emilme hızı: Kan akımının artmasını sağlayan durumlar (masaj, ısı uygulaması, ortamın sıcak olması, injeksiyon yapılan yere uygulanan egzersiz gibi) emilimi hızlandırır. Ayrıca insülinin tipi, dozu, vücuttan atılması, etkili olduğu bölgede oluşan engelleyici faktörlerin de etkinliği belirlemede rolü vardır.

İnsülin tedavi yöntemleri

• Günde tek doz insülin
• Günde 2 kez insülin
• Günde 3, 4 veya 5 kez insülin
• Sürekli cilt altı insülin verilmesi (pompa tedavisi)

Günde tek doz insülin uygulanması

Kan şekeri kontrolü ağızdan şeker düşürücü haplarla istenilen düzeyde sağlanamayan yaşlı, sosyal sorunları olan, yanlız yaşayan ve hareket kısıtlığı olan tip 2 diyabetlilere önerilen insülin uygulamasıdır.

Günde 2 doz insülin uygulaması

Genellikle tek dozun yeterli olmadığı tip 2 diyabetlilere önerilen insülin tedavisidir. Sabah ve akşam yemeklerden önce olmak üzere, günde 2 kez insülin yapılır.

Günde 3-5 doz insülin uygulaması

Günümüzde insülini yerine koyma yöntemleri içinde en etkilisi olarak önerilmektedir. Gebe, tip 1 diyabetli, günlük yaşamı yoğun ve değişken kişiler için uygun olan bu tedavi ile iyi bir kan şekeri kontrolü sağlanabilir.

İnsülininizi kullanmadan önce kontrol edin

• İnsülininizi kullanmadan önce, dikkatle gözden geçirin. Görünümünde size uygun olmayan bir özellik varsa, bu insülin yeterli işlev görmeyebilir. Kristalize insülinler ve analog insülinler berrak ve renksizdir.
• Bulanık, koyulaşmış, içerisinde tanecikler gözüken ve hatta hafifçe renklenmiş olan kristalize insülinleri kullanmayın.

İnsülini saklarken nelere dikkat etmeliyiz?

• İnsülin gereken şekilde saklanmazsa, beklenen işlevi yerine getiremiyebilir.
• Fazla olan insülin kartuş ya da kalemleri buzdolabının kapağında saklayın.
• Mümkün olduğunca sıcakta ve güneşte tutmayınız. >> İnsülini asla dondurmayın.
• Eğer evinizin sıcaklık derecesi 25°C’nin üzerinde ise insülini buzdolabında tutun.

İnsülinleri çok sert ve hızlı sallamayın, çalkalamayın.

Yolculuğa çıkarken nelere dikkat etmeliyim?

İnsülinin aşırı sıcakta veya aşırı soğukta kalmasına izin vermeyin (örneğin park edilmiş arabanın içinde veya doğrudan güneş ışığına maruz kalacak şekilde bırakmayın).

İnsülini beraberinizde taşıyarak kaybolmasını önleyin; örneğin uçakla yolculuk yaparken insülini el çantanıza alın, bagaja verdiğiniz valizlerin içerisinde bırakmayın.

İnsülin injeksiyonu yapılacak yerin seçilmesi

İnsülin injeksiyonlarını günlere göre vücudunuzun hangi bölgesine yapacağınızı tam olarak kararlaştırmanız, son derece önemlidir. Arka sayfadaki resimde injeksiyon bölgeleri gösterilmiştir. Bunlardan bazılarına injeksiyon yapabilmeniz için bir yakınınızın yardımı gerekebilir. Bazı bölgelere uygulanan insülin, diğer bölgelerdekine göre daha çabuk kana karışır. İnsülinin en çabuk kana karıştığı yer, karın bölgesidir. Kollara yapılan insülin biraz daha yavaş kana karışır. İnsülinin en yavaş kana karıştığı injeksiyon yeri, kalçalardır. Bölgeler arasındaki farklar nedeniyle kan şekeriniz, değişik alanları kullandığınızda farklı seviyelerde olabilir.

Cildinizin, kan ve yağ dokularınızın sağlıklı durumda kalması açısından her defasında başka bir injeksiyon yeri kullanmanız önemlidir.

İnjeksiyon yerlerinin her defasında değiştirilmesi ‘rotasyon’ olarak adlandırılır. İnjeksiyon yerleri için rotasyon sırası belirlemeniz, düzenli uygulamaya olanak verir. Bu bakımdan farklı insanlar farklı injeksiyon sırası kullanabilir. Rotasyon biçiminin kaydedilmesi, bir sonraki injeksiyonu nereye yapacağınızı hatırlamanıza yardım eder.

İnsülin kalemleri

• Daha kolay ve daha pratik insülin uygulaması için insülin flakon, injektör ve iğne ucunun bir arada bulunduğu, kalem şekli verilmiş setlerdir.
• İnsülin kalemleri ile görsel ve işitsel olarak insülin dozunu ayarlamak mümkündür. Bu nedenle görme fonksiyonu zayıflamış kişilerde pratik kullanım olanağı vardır.
• Kullanılan insülinlerin oda ısısında daha uzun dayanması, özellikle her zaman soğutma sistemi bulunmayan durumlarda klasik insülin uygulamalarına göre kalemlere üstünlük sağlar.
• Taşıma kolaylığının olması ve hazır karışım insülinleri de kullanma olanağının bulunması, insülin kalemlerinin diğer avantajları içindedir.

İnsülin kalemi kullanıyorsanız; önce kalemi hazırlayın.

• ellerinizi yıkayın.
• kalemin üst ucundaki skaladan insülin dozunu ayarlayın. >> kalemin kapağını açın.
• insülini alt üst edin.
• kalemin alt ucundaki iğnenin kılıfını çıkarın.
• iğnenin ucuna insülin damlası çıktığından emin olun. Eğer iğnenin ucunda damlacık görmüyorsanız 1-2 ünite insülini boşa yaparak muhtemel havayı çıkartın.

İnsülin injeksiyonu

İnsülin injeksiyonunun yapılması:

İnsülin tedavisinin yan etkileri var mıdır?

Hipoglisemi: İnsülin tedavisinin en önemli yan etkisi kan şekerinin aşırı ve ani düşmesidir (hipoglisemi). Kan şekeri 50 ml/dl’nin altına düştüğü zaman hipoglisemi belirtileri görülür. Bazen bu belirtiler kan şekerinin çok yüksek bir değerden aniden normale düşmesiyle de görülebilir. İnsülin dozunda doktorunuza danışmadan yaptığınız bir değişiklik, öğün atlamanız veya yemeniz gerekenden az yemeniz ya da aşırı egzersiz yapmanız durumunda hipoglisemik atak geçirebilirsiniz.

Hipoglisemi belirtileri

• yoğun ani ve soğuk terleme
• baygınlık hissi
• baş ağrısı
• dudaklarda titreme
• çarpıntı
• sıkıntı
• bulanık görme
• acıkma
• gerginlik, durgunluk, şaşkınlık
• konsantrasyon güçlüğü
• kişilik değişikliği
• uyanamama
• ellerde titreme

Hipoglisemi evinizden uzakta, yolculukta veya herhangi bir yerde ve zamanda olabilir. Bu nedenle diyabet kimlik kartınızı beraberinde hızlı emilen karbonhidratlı bir besini (3-4 adet kesme şeker, 1 kaşık kuru üzüm, bir küçük kutu meyve suyu vb.) mutlaka yanınızda bulundurun. Hipoglisemi belirtilerini hissedince derhal bu şekerli gıdalardan alın. Aile bireyleri, arkadaşlarınız ve yardımcınızın düşük kan şekeri belirtilerinin neler olduğunu ve nasıl tedavi edildiğini öğrenmesi, sizin için hayati önem taşımaktadır. Eğer şuurunuz kapalı bir durumda bulunursanız, yakınlarınız tarafından derhal bir ‘glukagon ampul’ injeksiyonu yapılmalıdır. Glukagon, kan şekerinizi hızla yükselten bir hormondur. Evinizde mutlaka buzdolabında bulundurmanız gereklidir.

İnsülin lipoatrofisi ve lipohipertrofisi nedir?

İnsülin injeksiyonlarının sürekli aynı bölgeye yapılması sonucu insülin lipoatrofisi ya da insülin lipohipertrofisi gelişebilir.

• ‘İnsülin lipoatrofisi’ insülin injeksiyonu yapılan yerlerde yağ dokusunun kaybı ile oluşan insülin tedavisine bağlı bir yan etkidir. Gençlerde ve kadınlarda daha sık görülmektedir.
• ‘İnsülin lipohipertrofisi’ ise, insülin injeksiyonu yapılması nedeniyle gelişir. Bu durumda yapılan insülinin bir kısmı iyi emilemez, cilt altında birikir.

Diyabetin kontrolü bozulur. Çocuk ve genç diyabetlilerde daha sık görülür.

• Kimi zaman estetik bir sorun oluşturan her iki durumun tedavisi insülin injeksiyon yerlerinin değiştirilmesidir.

Lütfen dikkat önemlidir!

• İnsülini her zaman aynı şekilde kullanın. Doktorunuzun önerdiği dozları uygulayın.
• Fazla insülin kan şekerinizin aşırı düşmesine neden olabilir.
• Yetersiz insülin ise kan şekerinizin aşırı yükselmesine yol açar.

Diyabetli bir kişi olarak sağlığımı korumak için yapmam gerekenler nelerdir?

• İnsülini her gün kullanın.
• Doktorunuz söylemediği sürece, injeksiyonları hiç aksatmayın ve atlamayın.
• Kullanmadan önce insülinin üzerindeki son kullanma tarihini kontrol edin.
• Kullanmadan önce insüline bakarak herhangi bir bozukluk olmadığından emin olun.
• Her zamanki insülin kullanma şeklinizi kaydedin. Her injeksiyonda kullandığınız insülin tipini ve dozunu yazın.
• Ayrıca injeksiyon saatini de kaydedin.
• İnsülin injeksiyonlarını her gün aynı saatte yapın.
• Her injeksiyonu farklı bir injeksiyon bölgesine uygulayın.
• Yemek ve egzersizle insülin arasında denge kurun. Aşırı fiziksel aktivite veya çok az yemek yemek, kan şekerinizin aşırı düşmesiyle sonuçlanabilir. Çok fazla yemek ise kan şekerinizi yükseltebilir.

İnsülin Direnç Sendromu (Metabolik Sendrom, Sendrom X)

İnsülin direnci, belirli bir konsantrasyonda, insülinin umulandan daha az biyolojik bir etki oluşturmasıdır. Daha genel bir ifade ile, ‘vücudun, ürettiği insülini kullanamaması’ olarak tanımlanabilir. İnsülin, pankreas bezinden salgılanır ve ana enerji kaynağımız olan şekerin (glukoz) hücrelere girmesini sağlar. Sindirim sisteminde glukoza kadar parçalanan besinler, kan yoluyla hücrelere ulaşır. Kanda taşınan glukoz “kan şekeri” olarak bilinir ve öğün sonrası kandaki düzeyi yükselir. Bu süreçte salınan insülin, hüc-relerin şekeri kullanabilmesi için gereklidir.

İnsülin direnci olan kişilerin karaciğer, yağ ve kas hücreleri, insüline düzgün cevap veremez ve kan şekeri yükselmeye devam eder. Bunun sonucunda; şeker seviyesini düşürmek için refleks cevap olarak, pankreas bezi daha fazla insülin salgılar. Bu salgılama işlemini sonsuz değildir ve bir müddet sonra pankreas bezi yeterli insülin üretemez hale gelir. Kanda giderek yükselen şeker, tip 2 diyabet ve kar-diyovasküler hastalıklara zemin hazırlar. Bu birden fazla sayıdaki problemler, “metabolik sendrom”, “insülin direnç sendromu” veya “sendrom X” olarak bilinir. İnsülin direnci olan pek çok kişinin kanında hem şeker hem de insülin düzeylerinin yüksek bulunduğu görülmektedir. İnsülin direnci hakkında ye-terli bilgi sahibi olarak yaşam tarzında yapılacak etkin düzenlemeler ile diyabet ve diğer sağlık sorunlarının gelişimi engellenebilir.

İnsülin direnci gelişiminde neler etkendir?

Günümüzde, insülin direnci gelişiminde endokrin, metabolik, immünolojik ve genetik faktörlerin önemli olduğu düşünül-mektedir. Büyük çoğunluğu henüz tam olarak bilinmese de, insülin reseptöründeki mutasyonlar ile glukozun hücre içine alım kanallarında ve sinyal iletimindeki proteinlerin bozuklukları, genetik nedenlerin başında gelmektedir. Fazla kilo, hareketsiz bir yaşam tarzı, yüksek kan basıncı, bazı ilaçlar, hiperglisemi (glukoz toksisitesi), yaşlanma ve yüksek kan kolesterol ile lipid düzeylerinin de diğer önemli faktörler olduğu bilinmektedir. Özetle:

Prereseptör Nedenler

• Anormal insülin (mutasyonlar)
• Anti insülin antikorları

Reseptöre Ait Nedenler

• Reseptör fonksiyonundaki azalmalar (tirozin kinaz aktivitesinde azalma, sayısal düşüş)
• İnsülin bağlanmasında zayıflama
• İnsülin reseptör mutasyonları
• İnsülin reseptör bloklayıcı antikorlar

Postreseptör Nedenler

• Sinyal aktarım bozuklukları
• GLUT 4 mutasyonları

Etiyolojide önemli olan faktörler, genellikle kombine halde bulunurlar. Örneğin, obezite postreseptör anormallikleri ile beraber görülen en sık insülin direnci sebebidir ve fakat azalmış reseptör sayıları da tabloya ilave olmaktadır.

Sık görülen klinik bulgular nelerdir?

İnsülin direnci olan hastalar, genellikle bir veya daha fazla şikayet ile doktora başvu-rurlar. Bu kişiler, yüksek insülin düzeylerine rağmen diyabet geliştirmeyebilirler. Bazılarında ise, ciddi hiperglisemi (200 üniteden fazla insülin seviyeleri olan) gelişebilir. Bu hastalar, poliüri (çok idrara çıkma), polifaji (çok yemek yeme), polidipsi (aşırı susama sonrası çok su içme) ve buna rağmen kilo kaybı ile karşımıza gelebilirler.

İnsülin direncinde tanı

Bel çevresinin erkeklerde 102 cm’den, kadınlarda 88 cm’den geniş olması dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Serum trigliserid seviyelerinin 150 mg/dL’den yüksek olması, kan basıncının 130/85 mmHg’nın üzerinde seyretmesi, HDL kolesterol düzeyinin 40 mg/dL’nin altında bulunması ve açlık kan şekerinin 100 mg/dL’den büyük olması, ileri inceleme ve hekim kontrolü için önemli risk faktörleridir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün kriterlerine göre:

• Tip 2 diyabet,
• 101 – 125 mg/dL arasında seyreden açlıknkan şekeri seviyeleri,
• Bozulmuş glukoz toleransı (75 g. şeker yükleme testi sonrası 140–199 mg/dL arasında seyreden şeker seviyeleri),
• Hiperinsülinemik olup açlık kan şeker seviyeleri normal, ancak glukoz emilim düzeylerinin %25’in altında bulunması, yüksek riskli grubu ifade etmektedir.

Aşağıdaki faktörlerin en az iki tanesinin bulunması da yüksek risk olarak kabul edilmektedir:

1. Kan basıncının 140/90 mmHg’dan yüksek olması ve ilaç tedavisi alınması,
2. 150 mg/dL’nin üzerindeki trigliserit seviyeleri,
3. HDL seviyelerinin erkekler için 35 mg/ dL’nin, kadınlar için 39 mg/dL’nin altında olması,
4. Vücut kitle indeksinin 30 kg/m2’nin, bel basen oranının erkekler için 0,9’un, kadınlar için 0,85’in üzerinde olması,
5. İdrar albumin atılım seviyesinin 20 mcg/ dk’nın veya albumin-kreatinin oranının 30 mg/g’dan büyük olması.

Ailede Tip 2 diyabet öyküsü, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve polikistik over sendromu bulunması ile sedanter bir yaşam tarzı ve ileri yaşta olmanın da diğer risk faktörleri olduğu WHO tarafından belirtilmektedir

İnsülin Direnci Tedavisi

eğişik metodlarla insülin direncini düşüren ve etken maddeleri metformin ve tiazolidinoid grubu olan bir grup ilaç ve birkaç tip cerrahi metod elbette tedavide kullanılabilir. Ancak insülin direncinde temel husus uzun dönem monitörizasyondur. İnsülin direncinin, kan şeker seviyelerinin, kan lipid profilinin ve gerektiği hallerde şeker yükleme testlerinin periyodik olarak yapılması mühimdir. Hastanın konu hakkında bilgilenmesi ve bu doğrultuda yaşam tarzında etkin değişiklikler yapabilmesi ise en temel korumayı oluşturmaktadır. Düzenli egzersiz yapmanın, yeterli su içmenin, dikkatli bir beslenme ile kalori dengesini sağlamanın, insülin direncini ve diyabet riskini minimuma indireceği; periyodik kontrollerle yukarıda sayılan parametrelerin yakın takibinin ise erken tanıda önemli rol oynadığı genelde kabul gören ortak bir görüştür.

Kan Şekeri Riskini Azaltan Yeni İnsülin Tedavisi!

San Diego kentinde 77'ncisi düzenlenen Amerikan Diyabet Derneği'nin yıllık toplantısında, yeni geliştirilen ve etkisi incelenen uzun süreli insülin tedavisine yönelik bilimsel çalışmayla tip 2 diyabetlilerde yeni ve etkili insülin tedavisinin, hastalarda ciddi düzeydeki kan şekeri düşüklüğü riskini azalttığı açıklandı. Vücudun düzgün çalışması için yeterli insülin üretilmediği zaman veya vücut hücreleri insüline tepki vermediğinde ortaya çıkan tip 2 diyabetli hastalarda, kalp damar hastalığı gelişim riski yönünden yeni geliştirilen uzun etkili insülin ile hala kullanımda olan uzun etkili insülin karşılaştırıldı.

Çeşitli ülkelerden binlerce katılımcının dahil edildiği ve kontrollü çalışma gruplarının incelendiği 2 yıl süren ilgili çalışmada, kalp damar hastalığına bağlı ölüm, kalp krizi ve inme riskleri her iki grupta da benzer seviyelerde gözlenirken, yeni nesil insülinlerin mevcut insülinlere göre ciddi düzeyde kan şekeri düşüklüğü olarak tanımlanan ve istenmeyen yan etkilere sahip şiddetli hipoglisemi görülme riskini belli bir oranda (% 43) azalttığı belirlendi. İnsüline dair ilgili gelişmenin kan şekeri yüksekliğini kontrol altına alma ve kan şekeri düşüklüğünü de önleme adına kilit bir işleve sahip olduğu belirtildi.

Kaynak: AA Bilim Teknoloji / New England Journal of Medicine (29 Temmuz 2017)