Menenjit

Menenjit, beyin ve omuriliği saran zarların Cmeninks) ve özellikle en içte yer alan ıncezar (pia mater) ile onun üs­tünde yer alan Örümceksizarın (araknoit) iltihabıdır. İltihaplanma bu iki zar ara­sında yer alan örümceksizar altı aralıkta­ki beyin-omurilik sıvısında da görülür.
Örümceksizar altı aralığı beyin ve omuriliği kesintisiz biçimde çevreler. Bu yüzden beyin zarını aşmayı başaran enfeksiyon etkeni, son derece ince olan aralık boyunca yayılan bir enfeksiyona yol açar. Ayrıca beyin boşluğu ile be­yin zan arasında birleştirici yollar bulunması nedeniyle enfeksiyon beyin ka­rıncıklarına da ulaşır. Bu ilerlemenin sonucunda iltihap beyin zan ile beyin-omurilik sıvısı dışında kafa sinirlerinin köklerine, omurilik sinirlerine, incezar altındaki beyin ve omurilik dokularına da yayılır.
NEDENLERİ
Bakterilerle oluşan menenjitlerin yakla­şık yüzde 90′ında etken mikroorganiz­ma meningokok (Neisseria meningiti-dis) ve pnömokoktur (Streptococcus pneumoniae). Haemophüus influenzae, stafilokoklar ve bazı başka streptokoklar ile çeşitli bakteriler de menenjit etkeni­dir. Bunlar erişkinlerde ender olarak hastalığa yol açar. Ama Haemophüus influenzae 4 yaşın altındaki çocuk ve bebeklerde en önemli menenjit etkeni­dir. Başta kabakulak virüsü olmak üzere birçok virüs menenjitin etkenleri arasındadır. Günümüzde azalmakla birlikte vereme bağlı olarak da menenjit görüle­bilir. Özellikle göllerde yüzen kişilerde Naegleria foyvleri adlı amip türünün bu-laşmasıyla ortaya çıkan menenjit ender görülmekle birlikte ölümcüldür. Öte yandan bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, Özellikle AİDS hastalarında maya grubu mantarlardan Cryptococcus neoformans menenjit etkeni olarak git­tikçe daha sık görülmektedir.

ENFEKSİYONUN KAYNAĞI VE YAYILMASI

Meningokoklann kaynağı menenjit has­talan ve daha da sık olarak hastalık be­lirtisi vermeyen taşıyıcılardır. İyileşme dönemindeki hastalar, meningokoklan 2-3 haftadan daha uzun bir süre taşıma-dıklanndan hastalığın yayılmasında önemli rol oynamazlar. Bu nedenle sağlıklı taşıyıcılar meningokokların bulaş­ması açısından daha büyük tehlike yara­tır. Bu kişiler, iyileşme dönemindeki hastalarla aynı süre boyunca enfeksiyo­nu bulaştırabilirler. Ama sağlıklı taşıyı­cıların sayıca çok daha fazla olması, kı­sa bulaştmcılık dönemine karşın önemli bir tehlike yaratır.Bulaşma hemen hemen yalnızca ha­vaya yayılan mikroplu damlacıklar yo­luyla gerçekleşir. Hastanın öksürük, hapşırma, konuşma gibi etkinlikleri sı­rasında çevreye saçtığı damlacıkları so­lunum yollarına alan sağlıklı kişiler en­feksiyona yakalanabilir. Burun ve yutakkan yoluyla beyin zarlarına ulaşması so­nucu menenjit ortaya çıkar.Pnömokok ve Haemophîlus influen-zae kan yolu dışında kafatası tabanının ön kısmında yer alan etmoit (kalbursu) kemikten geçerek beyne giden koku si­niri liflen yoluyla da beyin zarına ulaşa­bilir.Bunların dışında bazı bakteriler bel ponksiyonu (belden su alma), sinir sis­temine yönelik cerrahi girişimler, derin yaralanmalar ve kemik kırıkları yoluyla doğrudan* beyin zanna ulaşarak ya da kemik, beyin, omurilik, kulak ve masto-it enfeksiyonlarının ardından menenjite yol açabilir.

YAYILMASI

Beyin-omurilik menenjiti bütün dünya­da görülmekle birlikte ıhman iklimlerde daha yaygındır. Meningokok menenjiti burun ve yutak yoluyla bulaşan öbür hastalıklar gibi kış sonu ile ilkbahar ba­şında daha çok görülür. Bu etkene bağlı hastalık belirli bir bölgede tekil olgular ya da belirli bir bölgede salgınlar halin­de ortaya çıkabilir. Salgınlar daha çok kışla, yatılı okul gibi kapalı ve toplu ya­şanan ortamlarda görülür. Geniş toplu­lukları etkileyen yaygın salgınlar sey­rektir. Hastalık en sık bir yaş dolayında­ki bebeklerde görülür. Dört yaşından sonra azalan görülme sıklığı askere alı­nan erkekler arasında gene artar. Hae-mophilus influenzae menenjitleri ise da­ha çok bir yaş altındaki bebekler arasın­da yaygındır.


BELİRTİLERİ

Menenjitler, “meninks sendromu” adı altında toplanan bir grup belirtiye yol açan ateşli hastalıklardır. Bu belirtilerin bazıları kafaiçi basıncındaki artışa, bir bölümü de omurilik sinir köklerinin ör­selenmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Beyin kabuğu da (korteks) hastalıktan etkilenebilir. Bazı belirtilere otonom si­nir sistemindeki bozukluklar eşlik eder. Meninks sendromunun başlıca belirtile­ri aşağıda sıralanmıştır.
• Bıçak saplanıyormuş gibi duyumsa-nan ya da büyük bir ağırlık veren şid­detli ve sürekli baş ağrısı. Zaman za­man şiddetini daha da artırır.
• Çoğunlukla aç kanuna görülen, ye­meklerle ilgisi olmayan, karın ağnsı ve mide bulantısı olmadan başlayan fışkır­ma biçiminde kusma.• Bebeklerde bıngıldakların şişip dışa doğnı bombeleşmesi.
• Ense ve sırtta kaslardaki kasılmaya bağlı sertlik. Ense sertliği olan hastalar­da kafa, çenenin göğüs kemiğine değ­mesini sağlayacak biçimde istemli ola­rak bükülemez. Muayenede bu duru­mun yanı sıra omurganın göğüs hiza­sındaki sertliğini belirlemek için oturtu­lan hastanın ellerini bir yere dayama­dan dik oturamadığı görülür.asta genellikle yan yatıp bir baca­ğım karnına doğru çeker. Rahatlamak için zorunlu olarak girilen bu duruma “tüfek tetiği” konumu denir. Daha ağır olgularda opistotonus görülür. Bu du­rumda sut ve baldır kaslannm kasılma­sı sonucu vücut yay gibi gerilmiş, yere yalnız baş ve ayaklar değmektedir. Ka­rın kaslannm kasılması nedeniyle kann kayık biçimini almıştır.Bazı hareketlerin uyardığı ağrılı kas refleksleri. Örneğin hasta bacaklarını gererek oturamaz. Başı öne doğru eğil­diğinde bacaklarını birden büker. Mua­yene sırasında bacak gergin tutularak kalçaya doğru bükülür. Sağlıklı kişi­lerde sorun çıkarmadan gerçekleştiri­len bacak bükme hareketi bu hastalarda şiddetli ağn nedeniyle yanda kesilir. Ama bu belirti yalnız menenjite özgü değildir ve siyatik gibi başka hastalık­larda da görülebilir. Baş yana döndürül­meye çalışıldığında ise hasta, bir omu-zunu aniden Öne atar.
• Süreklilik göstermeyen bazı harekete bağlı belirtiler beyin ve çevrel sinirlerin de hastalıktan etkilendiğini gösterir. Bunlar arasında havale, titreme, tek kas gruplannda kasılma, istemsiz hareketler ve özellikle beyin tabanını etkileyen menenjitlerde bazı kafa sinirlerinden kaynaklanan felç sayılabilir.
• Omurilik sinir kökleriyle çevrel sinir­lerin etkilenmesine bağlı duyu bozuk-luklan görülür. Genellikle duyarlılığın artması biçiminde ortaya çıkan bu bo­zukluklar arasında, ışığa karşı aşın duyarhlık (fotofobi), işitme duyusunun anormal biçimde güçlenmesi, yüksek seslere karşı aşın duyarlılık ve ayrıca baş dönmesi sayılabilir.• Nedeni tam olarak bilinmeyen oto­nom sinir sistemikabızlık ve kalp atımla­rında yavaşlama (bradikardi) vagus si­nirinin uyarılmasına bağlı olarak gelişir. Normal soluma düzeni uzun süre soluk alamama nöbetleriyle kesilir. Deride parmağı bastırıp çektikten 30-60 saniye sonra kırmızı çizgiler belirebilir. Bunlar birkaç Öakika kadar deride kalır.
• Elektroensefalografide- (EEG) beyin dokusunun yaygın biçimde etkilenmesi­ne bağlı olarak, özgün olmayan değişik­likler görülür.• Ruhsal bozukluk belirtileri, komaya kadar varabilen uyuma eğilimi ya da huzursuzluk ve taşkınlıkla seyreden bi­linç bulanıklığıdır.• Kafaiçi basıncının önemli ölçüde arttı­ğı olgularda göz gerisine sıçrayan belirti­ler göz körnokta (papilla) ödemine kadar varabilen bozukluklara yol açabilir.• Akut ve subakut biçimlerde hastalık etkenine göre Özellikleri değişen ateş ortaya çıkar

İNCELEMELER

Bel ponksiyonu (belden su alma) beyin zarları iltihabının kesin tanısında büyük önem taşır. Bu yöntemde bel hizasından omuriliğe iğne sokarak beyin-omurilik sı­vısı alınır. İltihaba bağlı olarak bu sıvının miktarı ve yoğunluğu artmış, görünümü değişmiştir. Sıvının irin nedeniyle say­damlığını yitirerek bulanıklaşması, albü-minin artarak çökelmesine bağlı bulanık­lık, albumin-globülin oranının değişmesi, glikozda azalma, akyuvarlarda artış ve menenjit etkeni mikroorganizmaların var­lığı, beyin-omurilik sıvısının incelenme­siyle elde edilebilen değerli bilgilerdir.

TANI

Yukarıda söz edilen belirtilere rastlan­dığında kolayca menenjit tanısı konabi­lir. Ama hafif baş ağrısı, halsizlik, hafif ense sertliği ve nedeni açıklanamayan davranış değişiklikleri gibi belirtilerin görüldüğü ilk evrelerde hastalığın tanınması zorlaşabılir. * ^
Tanıda karşılaşılan bir başka güç­lük, beyin ve omuriliğin hastalık tablo­sunu değiştirecek ölçüde iltihaptan etki-lenmesidir.
Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, ge­nellikle ateş ve meninks sendromunun bütün öbür belirtileriyle birlikte kendini belli eden örümceksizar altı (subarak-noit) kanamanın menenjitten ayırt edil­mesi önemlidir.Beyin omurilik sıvısının incelenme­siyle örümceksizar altı kanama ve me­nenjit arasında ayrım yapılır. Örümcek­sizar altı kanamada beyin-omurilik sıvı­sı belirgin ölçüde kanlıdır. Bu sıvıdaki kanın İğne ile girilirken mi, yoksa örümceksizar altı kanamaya mı bağlı olduğunu anlamak için alman sıvı üç ayrı tüpe konur. Sıvının her üç tüpte de kanlı olması ve içindeki kanın pıhtılaş-maması örümceksizar altı kanamanın bir göstergesidir.Daha az olarak menenjitle kanşnnla-bilen hastalıklar arasında boyun kasları iltihabı, boyun-ense nevraljileri, omurga iltihapları, sertzar (dura mater) dışında apse, birincil hidrosefali (beyin karıncık­larında aşırı beyin-omurilik sıvısı birik­mesi), beyin apsesi, tetanos, araknoidit (Örümceksizar iltihabı), beyin karıncık­ları ve omurilik iç kanalını örten epen-dim adlı zarın iltihabı sayılabilir. Özel­likle subakut ve kronik olgularda beyin tümörleri de benzer belirtiler verir. Ama bu tümörlerin beyinle ilgili önemli belir­tilere yol açması, yavaş gelişmesi ve yüksek ateşe neden olmaması gibi özel­likleri ayırıcı tamda kolaylık sağlar.Hastanın yaşma bağlı olarak tanıya yönelik başka incelemeler de yapılır: Yenidoğanlarda ve süt bebeklerinde me­nenjit tanısı koymak güçtür. Hastalık bebeklerde basit bir hazımsızlık ya da sıradan sindirim sistemi
rahatsızlıkları biçiminde kendini gösterebilir. Bu yaş­larda menenjitin en Önemli belirtisi bın­gıldaklarda şişkinliktir. Ama bunun gö­rülmediği durumlar da olabilir. Menen­jitten kuşkulanıldığında mutlaka hemen beyin-omurilik sıvısı alınmalıdır. Beyin-omurilik sıvısının incelenmesi sayesin­de gerçek menenjit ile aşııı su kaybı ve yüksek ateşe bağlı beyin zarlarının örse­lenmesi sonucu ortaya çıkan menenjizm arasında kesin ayrım yapılır

HASTALIĞIN GİD|Şİ VE YİNELEMESİ

Hastalığın gidişi bakımından değişiklik gösteren biçimleri vardır. Çok hızlı ge­lişen (fulminant) biçimler arasında me-ningokoklarla oluşan, morarma ve dola­şım şoku yaratan menenjit ile komaya yol açan menenjit sayılabilir. Akut bi­çim virüs ve bakteri kaynaklı menenjit­lerin büyük bölümünü içerir. Tüberkü­loz menenjiti subakut biçime, frengi ve kriptokok (Cryptococcus neoformans) denen mantarın yol açtığı menenjitler ise kronik biçime örnektir.İlaçların, özellikle de antibiyotikle­rin kullanılması hastalığın gidişini he­men değiştirir.Günümüzde tüberküloz menenjiti ile bakteri kaynaklı öbür menjitlerde et­kene yönelik tedavi yapılarak yüksek oranda iyileşme sağlanmaktadır.Kronik menenjitlerde geç evre komplikasyonlannın ortaya çıkabilmesi nedeniyle hastalığın gidişine ilişkin ön­ceden kesin bir şey söylenemez. Beyin-omurilik sıvısı dolaşımındaki bozuk­luklar, beyin zarı boşluklarında çökelti oluşmasıyla tıkanmaya kadar varabilir. Sonuçlar, tıkanmanın oluştuğu yere gö­re değişir. Omurilikteki bir tıkanmada, beyin zarlarından kaynaklanan belirti­ler ön plandadır. Ama tıkanma yerinin altından alınan beyin-omurilik sıvısı saydamdır, hücre ya da bakteri içer­mez. Öte yandan, karıncıktan alman sı­vı incelendiğinde menenjite ilişkin be­lirtiler saptanır. Omurilikteki tıkanma­lar hidrosefali, sara, körlük, zihinsel gelişimde gerilik gibi ağır sonuçlar do­ğurur.

TEDAVİ

Tıbbın bulaşıcı hastalıklara karşı sağla­dığı önemli ilerlemelere karşın, bakteri­lerle oluşan menenjitlerde hastalığın olası gidişi tanının zamanlamasına ve tanı ile tedavi arasmda geçen süreye bağlıdır. Geçen saatlerin bile büyük önem taşıdığı bu süreçte yüksek ateş, baş ağrısı, zihinsel bozukluklar gibi be­lirtiler karşısında kalan hekim, birkaç saat içinde hastalık tanısını koyup teda­viye başlamalıdır. Uygun antibiyotik se­çimi için gerekli olan laboratuvar testle­rinin hemen sonuç vermemesi nedeniy­le, menenjitlerin büyük çoğunlukla me-ningokok ve pnömokok kaynaklı oldu­ğu kabul edilip tedavi buna göre düzen­lenir. İlaç ve antibiyotik seçiminde iki temel nokta göz Önünde tutulmalıdır: Hastalık etkeninin ilaca duyarlılığı ve ilacın hem kana, hem de beyin-omurilik sıvışma geçme düzeyi.
İzoniazit ve sülfamitler beyin-omurilik sıvışma oldukça yüksek bir oranda geçerek kandaki oranlarına ya­lan bir düzeye ulaşabilirler. Penisilin büyük moleküllü olması nedeniyle sağ­lıklı beyin-omurilik zarını geçerek be­yin-omurilik sıvışma ulaşamaz. Ama il-tihaplanmasıyla_ geçirgenliği artan zar, yeterli düzeyde olmasa bile penisilin geçişine izin verir. Öte yandan, penisi­lin sinir sistemini olumsuz etkilediği için beyin-omurilik sıvısı içine belden iğne sokarak verilemez. Beyin omurilik sıvısına düşük miktarlarda geçen strep­tomisin ise doğrudan omurilik içine uy­gulanabilir. Streptomisinin, beyin-omurilik sıvısında ulaştığı düzey, kanda ulaştığı düzeyin 10′da l’i kadardır.
Menenjitli hastalar, içinde bulun­dukları tehlikeli durumdan ötürü yoğun bakım birimlerinde tedavi altına alın­malıdırlar. Burada dolaşım ve solunum sistemleri sürekli denetim altında tutu­larak yabancı cisim yutma, şok, beyin Ödemi gibi tehlikelere karşı önlem alınabilir. Meningokoklara bağlı menen­jitte hastanın yanı sıra aile bireyleri ve önlem almadan hastaya yaklaşan kişi­ler de incelenmelidirler. Bu kişilere ko­ruyucu önlem olarak iki gün boyunca her 14 saatte bir ağızdan 600 miligram rifampisin verilir. Bir yaşın altındaki çocuklarda vücut ağırlığının her kilo­gramı için 5 miligram, 1-12 yaş arasın­da ise 10 miligram rifampisin, iki gün süreyle 12 saatte bir verilir. Antibiyotik tedavisine başladıktan 24 saat sonra meningokok menenjiti bulaşıcı Özelli­ğini yitirir. belirtilerinden bir bö­lümü, örneğin rahatsızlıkları biçiminde kendini gösterebilir. Bu yaş­larda menenjitin en Önemli belirtisi bın­gıldaklarda şişkinliktir. Ama bunun gö­rülmediği durumlar da olabilir. Menen­jitten kuşkulanıldığında mutlaka hemen beyin-omurilik sıvısı alınmalıdır. Beyin-omurilik sıvısının incelenmesi sayesin­de gerçek menenjit ile aşııı su kaybı ve yüksek ateşe bağlı beyin zarlarının örse­lenmesi sonucu ortaya çıkan menenjizm arasında kesin ayrım yapılır.

MENENJİT a. (fr. mâningite). Nörol.
1. Beyin-omurilik zarlarının akut ya da suba- kut iltihaplanması. (Bk. ansikl. böl.)
2. Menenjit çizgisi, deride tırnakla ya da küt uçlu bir şeyle çizildiğinde ortaya çıkan ve menenjitlerin ek belirtisi sayılan, önce beyaz, sonra kırmızı renkli çizgi. || Karsinomlu menenjit, yumuşak beyin-omurilik zarlarında metastazlar nedeniyle ortaya çıkan ve poliradikülonevritle birlikte olabilen kanser enfiltrasyonu. || Lökoblastlı menenjit, lökozların gelişimi sırasında beyin -omurilik zarlarının lökoblastlarla dolması. (Omurilik köklerinin ya da beyin sinirlerinin felciyle ve çeşitli beyin belirtileriyle birlikte ortaya çıkabilir.)

—ANSİKL. Nörol. Beyin-omurilik zarı sendromunun işlevsel belirtileri klasik bir üçlü oluşturur: yaygın ve şiddetli başağrısı; "beyinsel'' diye nitelenen, kolay, fışkırır gibi kusma; inatçı ve tedaviye dirençli kabızlık. Ağrı kesici kasılmalardan oluşan menenj kökenli sertlik, bacaklarını bükerek böğrü üstüne yatan hastanın davranışını açıklayan ana belirtidir. Omurgalara komşu kaslarla bacak kaslarının gerginliğini ortaya çıkaran ense sertliği ve Kernig belirtisinin de nedeni aynıdır; hastanın dizlerini bükmeksizin yatağa oturama- ması şeklinde ortaya çıkar. Kalp ritminde yavaşlama, deride duyarlık artışı ve menenjit çizgisi de sıklıkla birlikte bulunur.
Göz dibinde staz bulunmadığı göz dibi muayenesiyle kesinleştirildikten sonra, genellikle bel omurları hizasından ponksiyonla alınan beyin-omurilik sıvısının incelenmesi, kanlı bir sıvı (menenj kanaması), irinli bir sıvı ya da duru bir sıvı çıktığına göre beyin-omurilik zarı sendromunun cinsini ve nedenini belirleme olanağı verir.
irinli menenjitler çeşitli mikroplardan ileri gelir: en çok menengokok, fakat ondan başka da pnömokok, streptokok, stafilokok, koli basili. Duru sıvılı menenjitler arasında tüberküloz menenjit ağırlığı nedeniyle ön planda incelenmelidir; belirtileri irinli menenjitlerinkinden daha az akuttur ve yalnız beyin-omurilik sıvısında Koch basilinin bulunması teşhis için kesin kanıt sayılabilir. Yakın zamana kadar ölümle sonuçlanan bu hastalık, çağdaş tedavi yöntemleri sayesinde korkunçluğunu yitirmiştir.
Lenfosltli menenjitler de denilen diğer duru sıvılı menenjitler çeşitli nedenlere bağlıdır. Bu menenjitlere virüs hastalıklarında (çocukfelci, herpes, kabakulak, suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, ansefalit, enfeksiyonlu mononükleoz), bakteri hastalıklarında (leptospiroz, tifo, frengi, tularemi, brüselloz) ve mantar hastalıklarında rastlanır. Çoğu zaman hiçbir neden bulunamaz ve hastalığın iyileşmeyle sonuçlanması da göz önünde tutularak, bunlara "iyileşebilir akut lenfolositli menenjit" adı verilir.