Travma Sonrası Hayata Küsme Bozukluğu (HKB)
Ziyaretçi
Travma Sonrası Hayata Küsme Bozukluğu (HKB)
HKB ilk olarak 1999 yılında, Demokratik Almanya Cumhuriyeti'nin dağılmasını izleyen süreçte, bu bölgeden gelen hastaların yoğun olarak başvurdukları bir psikiyatri kliniğinde yapılan pilot bir çalışmada tanımlanmıştır (Linden ve ark. 2004). Her zaman ortaya çıkabilecek ve yaşamı tehdit etmeyen, her gün de maruz kalınmayan yaşam deneyimlerine karşı gelişen bu ruhsal tepki, HKB olarak adlandırılmıştır. Duvarın yıkılmasından sonra Almanya'nın doğusundan batısına bir göç yaşanmıştır. Bu göçmenler Batı Almanlar tarafından iyi karşılanmamışlar, doğulu göçmen muamelesi görmüşlerdir. Duvarın yıkılmasından hemen sonra bu göçmenlerde ruhsal bozukluklar bakımından belirgin bir artma görülmemiştir (Acherberger ve ark. 1999). Ancak ilerleyen yıllarda artan oranlarda, önemli mesleki ya da bireysel değişimleri izleyen durumlarda ortaya çıkan kimi ruhsal bozukluklar gözlenmeye başlamıştır. Bu göçmenlerin hemen hemen %30'u kendisini kaybeden (loser) olarak görmektedir (Schwarzer ve Jerusalem 1994). Ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında tetikleyici etken yukarıda da belirtildiği gibi çoğunlukla, işten çıkarılma gibi kesin olumsuz sonuçlara yol açabilecek, hayal kırıklığı yaratma olasılığı yüksek olan, bireyin temel yaşamsal ve bilişsel değer yargılarını örseleyebilecek, alışılmışın dışında, ama hayatı tehdit etmeyen önemli bir yaşantıdır. Bunun sonucunda bireyler hayata küsme olarak tanımlanabilecek bir tablo geliştirmektedir. Hastalar, TSSB'na benzer biçimde olayı sık sık anımsama ve tetikleyici etkene karşı kaçınma davranışı gibi belirtiler geliştirmektedir. Olayın anımsanması durumunda duygusal dalgalanmalar görülmekte, kişi depresif duygudurum, enerji kaybı, hiddet ve şiddete eğilim gösterme gibi belirtiler geliştirebilmektedir. Diğer zamanlarda duygudurumda bir bozulma görülmemekte, birey normal yaşantısına büyük oranda devam edebilmektedir (Linden 2003) (Tablo 1).
Bu hastalık tablosuyla ilgili yapılan pilot çalışmada şu sonuçlara varılmıştır (Linden ve ark. 2004): Hastaların çoğu her türlü yardımı geri çevirirler. Çoğunlukla aile hekimlerinden hasta raporu alırlar, ama herhangi bir tedaviyi de kabul etmezler. Psikiyatri kliniklerine çoğunlukla yakınmaları başladıktan çok sonra, sigorta şirketlerinin zorlaması sonucu başvururlar. Linden ve ark bu çalışmada HKB tanısı alan 20 kadın 2 erkek hastadan oluşan bir hasta grubunu incelemiştir. Grup, farklı kliniklerden farklı tanılarla gönderilmiş hastalardan oluşmaktadır. Hastaların hepsi, öznel olarak acı verici ve yaralayıcı özelliği olan en az bir önemli yaşantıdan söz etmektedirler. Hastaların hepsi hastalıklarının nedeni olarak bu olayları göstermektedir. Bu olaylar sıklık sırasına göre işten çıkarılma, iş yerinde sorun yaşama, bir yakının ölümü/kaybı ve aile içi çatışmadır. Hastaların büyük çoğunluğu, haksızlığa uğradıkları ve bu durumun geriye dönüşümü olmadığı duygusu içindedirler. Yaşantıladıkları, öncelikle hayata küskünlük, hiddet ve çaresizlik duygularıdır. Yine hastaların büyük bir bölümü, yaşadıkları olayın geçtiği mekana gitmekten kaçındıklarını belirtmektedirler. Hastaların bir kısmında eştanı olarak majör depresyon, distimi, yaygın anksiyete bozukluğu, agorafobi ve panik bozukluğu tespit edilmiştir.
HKB göçmenlerde ayrılık, iş yerinde baskı ya da işten çıkarılma gibi değişik yaşam olayları sonucunda görülmektedir. Bu tür olaylar yaşamın her anında görülebilirken, önemli dönüşüm zamanlarında ortaya çıktıklarında bireyin yaşama dair temel değer yargılarını sarsabilmektedir. Aşağıda bu durum bir olgu örneğinde tartışılacaktır.
İsviçre Basel'de yaşayan, 46 yaşındaki hasta erkek, evli, iki çocuk babası, işsiz. Bundan iki yıl önceki bir işyeri kazasına kadar psikiyatrik yardıma gereksinimi olmamış. 10 yıldır çalıştığı plastik bidon fabrikasında, 3 m yükseklikten düşüp acilen hastaneye gitmiş ve omzunda çatlak tespit edilip 2 ay çalışamaz raporu almış. Kaza sırasında ustabaşı kaza yerinde bulunmadığı için izin almadan gitmek zorunda kalmış ve görgü tanıklarına karşın kazanın iş yeriyle ilgili olmadığı, yalan söylediği iddia edilerek işine son verilmiş. Bu yaklaşım, hastada başlangıçta büyük üzüntü ve kırgınlık yaratmış. Yaşadıklarına inanamadığını, büyük bir hayal kırıklığı yaşadığını, o güne kadar işini bir gün bile aksatmadığını, sanki kendi işi gibi sahiplendiğini, işyerindeki çalışma arkadaşlarıyla da hep düzeyli ve iyi bir ilişkisi olduğunu belirtiyordu. Yıllardır tanıdığı insanların, özellikle kazaya tanıklık edenlerin suskun kalmasının insanlara olan güvenini çok sarstığını, kendini büyük bir haksızlığa uğramış gibi hissettiğini, iş yerindeki insanlardan nefret ettiğini, kendini toplumdan soyutladığını, kimseyi görmeye tahammülü olmadığını söylüyordu. Utanarak, sık sık intikam hayalleri kurduğunu, ustabaşının, kazaya tanıklık eden iş arkadaşlarının başına da benzer şeylerin gelmesini hayal ettiğini, hayalinde onları defalarca patakladığını anlatıyordu. Ailesiyle, en yakın akrabalarıyla birlikte olmaktan hala keyif aldığını, neşelenebildiğini de söylüyordu. Yatağa girdiğinde, yaşadığı olay aklına takılırsa uyuyamıyor ve daha da sinirli oluyormuş. Aynı şeyleri tekrar tekrar anlatmak zorunda kalmak istemediğini, her seferinde duyduğu öfkeden dolayı kontrolünü kaybedecek gibi olduğunu belirtiyordu. İşini kaybettikten sonra ev doktorunun (Türkiye'de Aile Hekimliği işlevine sahip bir kurum) kendisini psikiyatri polikliniğine gönderdiğini, ama kendisinin ruhsal bozukluğu olduğunu kabullenemediğini, tedaviyi uzun süre reddettiğini belirtiyordu. Bir süredir tedaviye gelmesinin de sigorta şirketinin baskısı nedeniyle olduğunu ifade ediyordu. Başına gelenleri çok sık anımsadığını, kendisini engelleyemediğini, her defasında intikam ve hınçla dolduğunu, zaman zaman ustabaşını öldürmeyi bile hayal ettiğini söylüyordu. Sokakta işyerinde birlikte çalıştığı birine rastlarsa yolunu değiştiriyor, işyerinin bulunduğu semte gitmekten mümkün olduğunca kaçınıyormuş. Esrar kötüye kullanımı olan küçük oğlunun (16) ve genç erişkinlik yaşlarının başındaki büyük oğlunun (22) kendisine bir şey danışmadığını, bu yüzden kendisine baba olarak değer verilmediği duygusuna kapıldığını, kendisini işe yaramaz hissetmeye başladığını ifade ediyordu. Aile bağlarındaki bu zayıflamanın işini kaybettikten sonra arttığını, artık hayata tamamen küstüğünü vurguluyordu. Bütün herşeyi gurbette olmaya bağlıyor, eğer yıllar önce memleketini terketmemiş olsa bunların başlarına gelmeyeceğini, işyerinde bu kadar haksızlığa, ayrımcılığa maruz kalmayacağını, çocuklarının kendi kültürüyle yetişeceğini, aile bireyleri arasında bu denli kopukluk olmayacağını belirtiyordu.
Özgeçmişi: Hasta 1959 yılında Maraş'ın bir köyünde yedi kardeşin üçüncüsü olarak dünyaya gelmiş. Doğumu bildiği kadarıyla normal yollardan ebe yardımıyla evde gerçekleşmiş. Hiç okula gitmemiş ve on yaşından bu yana diğer kardeşleri gibi tarlada çalışmaya başlamış. Kendisinden büyük bir ağabeyi olmasına rağmen, kardeşlerinin sorumluluğu hep onun üzerindeymiş. Her zaman yardıma hazır, güvenilir, haktanır, yalandan nefret eden bir insan olduğunu ifade ediyor. Askerliğini yaptıktan sonra, 1985 yılında kuzenlerinin yaşadığı Basel'e işçi olarak gelmiş. Kısa süre içinde çalışmaya başlamış ve 2 yıl önce işten çıkarılana kadar aralıksız çalışmış. 22 ve 16 yaşlarında iki oğlu var.
Soygeçmişi: Ailede herhangi bir fiziksel ya da ruhsal bozukluk bulunmuyor.
Ruhsal Durum Muayenesi: Hasta 175 cm boyunda, yaklaşık 75 kg ağırlığında, esmer tenli, erkek tipi saç dökülmesi olan bir erkekti. Giyimi özenli ve temizdi. Kendine bakımı normaldi. Alçak sesle ve duraksayarak konuşuyordu ve utangaç tavırlıydı ama göz teması kuruyordu. Yöneliminin tam, psikomotor etkinliğinin doğal olduğu saptandı. Hayata küstüğünü, kendisini ayakta tutanın çocuklarına ve eşine olan sorumluluk duygusu olduğunu ifade ediyordu. Başına gelen olay aklına takılırsa uykuya dalmada sorun yaşıyor, dikkatini yoğunlaştırmakta zorluk çektiğini belirtiyordu. Uğradığı haksızlığı anımsadıkça hiddet ve çaresizlik duyguları yaşadığını ifade ediyordu. Yaşadığı haksızlığı tekrar tekrar anımsadığını ve her defasında hınç duygularıyla dolduğunu söylüyordu. İş yerinin olduğu semte gitmekten ve eski iş arkadaşlarıyla görüşmekten kaçınıyordu. Duygudurumu hafif çökkün ve disforikti, ama duygudurumunu düzenleyebilme yeteneği korunmuştu. Bir sorun ortaya çıkmadığı sürece neşelenebildiğini, ailesiyle birlikte olmaktan keyif aldığını belirtiyordu. Düşünce içeriğinde ve algılamada bir bozukluk yoktu. İştahı normaldi. Özkıyım düşüncesi yoktu. Alkol ve madde kullanımı anamnezi yoktu.
Ayırıcı Tanı: Hastada ilk bakışta depresif duygudurum ve enerji azalması nedeniyle majör depresyon tanısı akla gelmekteydi. Ama orta ve ağır dereceli depresyondan farklı olarak duygudurumunu düzenleyebilme yeteneğinde bozulma yoktu; ilgisini başka bir şeye yöneltebildiğinde ya da intikam fantezileri kurduğunda duygudurumunda bir düzelme görülmekteydi. Alışverişe gitmek, dolaşmak, ailesiyle tatile gitmek, gazete okumak, televizyon izlemek gibi günlük yaşama ait aktiviteleri yerine getirebiliyordu. TSSB'nda olduğu gibi HKB'de eştanı olarak major depresyon sıklıkla görülmekte olup, hastada varolan psikopatolojik belirtiler (depresif duygudurum, enerji kaybı, yaşadıkları aklına takıldıkça uykuya dalmada güçlük ve dikkatini yoğunlaştırmada zorluk, moral bozukluğu) ancak hafif ya da orta dereceli bir depresyonun tanı ölçütlerini doldurmaya yeterliydi. İşten çıkarılma gibi örseleyici bir yaşam olayının varlığı nedeniyle deprese duygudurum ile giden uyum bozukluğu da akla gelmekteydi. Ancak hastanın HKB'ye özgü yakınmaları (yaşadıklarını bir haksızlık olarak değerlendirme, yaşadıkları aklına geldikçe hiddet ve çaresizlik duyguları yaşama, işyerinin bulunduğu semte gitmekten kaçınma vb), uyum bozukluklarında olduğu gibi zamanla bir düzelme eğiliminde olmayıp, tersine iki sene içinde kötüleşmişti. Varolan ?depresif sendrom? nedeniyle serotonin geri alım inhibitörleri grubundan bir antidepresanla psikofarmakolojik tedaviye başlanmış, yaklaşık üç ay içinde depresif belirtilerde belirgin düzelme görülmüştü. Hastada gözlenen geriye dönüş yaşantıları, yaşanan olayı tekrar tekrar anımsama gibi belirtiler ise TSSB'nu düşündürmekteydi. Ayrıca hastada TSSB'de olduğu gibi bir kaçınma davranışı gelişmişti. TSSB ile ayırıcı tanıda önemli olan, yaşanan olayın yaşamı tehdit eden ve korku yaratan bir olay olmaması, bunun aksine hastada hayata küsme ve hiddet duyguları uyandırmasıdır. Hastalığın iki yıldan uzun sürmüş olması ve gittikçe kötüleşmesi aşırı olaylardan sonra gelişen kişilik değişimi tanısını da düşündürmektedir; ama buradaki sorun da etyolojik olarak bu bozukluğa karakteristik olan, olmazsa olmaz ön koşul işkence, felaket ya da yaşamı uzun süre tehdit eden bir yaşantı bulunmamasıydı. Bunun yanında bütün dünyaya karşı bir düşmanlık ya da güvensizlik duygusu beslemek, sürekli bir boşluk ve umutsuzluk duygusuna sahip olmak, süregenleşmiş bir sinirlilik duygusu gibi belirtiler de bulunmamaktaydı.
TARTIŞMA
Hayata küsme terimi Almanca aslı olan Verbitterung ve onun İngilizce karşılığı embitterment sözcüklerinin karşılığı olarak önerilmiştir. Verbitterung sözcüğünün sözlük karşılığı, hayata küskünlük, mutsuzluk, insanlara düşmanlık kazanmadır. Embitterment sözcüğünün sözlük karşılığı ise üzülme, hayattan bezme?dir. Bu tabloyu gösteren hastaların yaşantıladıklarını en iyi hayata küsme teriminin karşıladığı düşünülmüştür.
Hayata küsme olarak adlandırabilecek olan durumun, birlikte görülebilir olsa da, depresif duygudurum, umutsuzluk ya da hiddetle karşılaştırıldığında farklı bir kategoride değerlendirilmesi gereken bir duygu olduğu öne sürülmektedir (Alexander 1966, Baures 1996). Hayata küsme, toplumsal olarak haksızlığa uğrama durumlarında ortaya çıkan bir duygu (Pirhacova 1997) ya da uzun süren işsizliğe gösterilen duygudurumsal bir tepki olarak (Zemperl ve Frese 1997) tanımlanmaktadır. Hayata küsmenin hastalık değeri, örneğin depresyonda ya da anksiyete bozukluklarında gözlenen belirtilerde olduğu gibi bireyin hayatını ne ölçüde kısıtladığı ile ölçülmektedir. Bireyin gündelik ödevlerini yerine getirmesini engelliyorsa ve başka belirtilerle birlikte görülüyorsa bir hastalık değeri var demektir.
HKB'de seyir çoğunlukla kötüdür. Uyum bozuklukluklarının aksine 6 ay içinde bir düzelme görülmez, daha çok süregenleşme ve kötüleşmeye meyillidir. Hastalık tanısı yaşanan olay üzerinden değil, psikopatolojinin türü, ağırlığı ve gidiş göz önünde bulundurularak konur (Linden ve ark. 2004). Tetikleyici etkenin tanı koydurucu önemi vardır. Bozukluğun gelişimi tetikleyici etken göz önüne alınmadan anlaşılamaz ve tedavi planlanamaz. Tetikleyici etken, yaşamı tehdit edici bir olay olmamasına karşın her zaman yaşanan sıradan bir olay da değildir. Bu nedenle, yaşanan bu olayın gerçek bir travma olup olmadığı da sorulması gereken bir sorudur. Hasta açısından bakıldığında bunun böyle olduğuna dair herhangi bir şüphe yoktur. Hasta olayı günü ve saati ile anımsar, kendini hayal kırıklığına uğramış, yaralanmış yani travmatize olmuş olarak algılar. Tetikleyici etken ve bireyin algısı arasında, depresyonda olduğu gibi özgül olmayan bir bağ değil, TSSB'da olduğu gibi doğrudan bağ vardır. Psikopatolojik olarak da olayın elde olmadan sık sık anımsanması ve kaçınma davranışı gibi, TSSB'na benzer belirtiler görülür. Fakat TSSB'nda ölüm korkusu ve dehşet duygusu etyolojik olarak özgülken, HKB'nda yaşanan olay hastada daha çok, hiddet ve küskünlük yaratır. HKB kısmen uyum bozuklukları ile örtüşüyor olsa da, zaman kriteri göz önüne alındığında uyum bozukluklarından daha çok TSSB kriterlerine uymaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı HKB, TSSB ve uyum bozuklukları arasında bir tablo olarak değerlendirilebilir.
Berlin Duvarı'nın yıkılmasından sonra batıya göç eden Doğu Alman larda tanımlanan bu tablo Anadolu'dan Avrupa'ya göç eden Türkler'de de gözlenmektedir. Linden ve arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada duvarın yıkılmasından sonra Batı'ya göç etmiş ve HKB tanısı almış Doğu Alman'larda göçmenliğin ilk yıllarında ruhsal bozukluk görülme sıklığında bir artma tespit edilmemiştir. Aynı bulgu Avrupa'ya göç etmiş Türk göçmenler için de geçerlidir (Weiss 2005). Sluzki (2001) göç sürecininin beş aşamadan oluştuğunu belirtmektedir. Hazırlık, göç, aşırı uyum, uyum bozukluğu ve bir sonraki kuşağı da içeren normal uyum fazı. Geriye dönüş illüzyonunun bozulduğu, yani geriye dönmenin bir çok nedenle artık olanaksız olduğunun farkedildiği uyum bozukluğu döneminde maruz kalınan işten çıkarılma, işyerinde psikolojik taciz (mobbing), bir yakının kaybı gibi olumsuz yaşam deneyimleri ruhsal bozuklukların çok daha kolay ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Koch 1995). Yıllarca baskı ve kötü muameleye maruz kalan, kötü iş koşullarında ve görece düşük ücretlerle çalışan, geriye dönüş hayalleri bir türlü gerçekleşmeyen, Avrupa'da yabancı, Türkiye'de almancı muamelesi gören ve kendilerini, batı kültürünün de etkisiyle bireyci bir yaşam tarzı benimseyen çocukları tarafından dahi anlaşılmamış hisseden özellikle birinci kuşak göçmenlerde kendine güvensizlik, çaresizlik ve anksiyetenin eşlik ettiği bir regresyon gözlenir (Grinberg ve Grinberg 1999). Bu nedenle bireylerin dört elle sarıldıkları, yaşamlarını üzerine kurdukları değer yargıları, onları her türlü yaralanmaya daha açık hale getirir. Bilişsel açıdan bakıldığında, işten çıkarılma, işyerinde haksızlığa uğrama, boşanma, bir yakının kaybı gibi sıra dışı olaylar, bireyin temel şemalarının zedelenmesine yol açabilir. Sık sık olumsuz yaşam olaylarına maruz kalma durumu, yaşamın planlanması, ya da anlamlandırılması ile ilgili beceri eksikliğine yol açabilmektedir (Schippan ve ark. 2004). HKB hastalarında bu tür karmaşık, çözümü kolay olmayan sorunlarla başa çıkma yetisinin yokluğu göze çarpmaktadır. Yıllar boyu geri dönüş illüzyonu içinde yalnızca işe odaklı bir yaşam süren ve bunun neticesinde de bireysel, toplumsal ve ailesel bir çok kaynağını yitiren göçmen birey çok ağır olmayan olumsuz bir yaşam deneyimiyle karşılaştığında bununla başa çıkamamakta ve duygudurum ve/ya da anksiyete bozukluklarının yanında TSSB ve uyum bozukluğuna benzer bir tablo olan HKB da geliştirebilmektedir.
Özellikle 1960-1980 arasında Avrupa'ya yoğun bir göçün yaşandığı ülkemizde, ideolojik ve ekonomik nedenlerle gerçekleşen iç göç olgusu da toplumsal ruh sağlığı açısından önemli sorunlardan biridir. Zorunlu göç yaşayanlarda TSSB, duygudurum ve anksiyete bozukluğuyla somatoform bozukluklar ortaya çıkabilmektedir (Sır ve ark. 1998, Ekşi 2002, Aker 2002). Yukarıda tanımlanan HKB tanısının iç göç nedeniyle ortaya çıkan ruhsal sorunların anlaşılmasında ve tedavisinde de yararlı olabileceği düşünülmektedir. Örseleyici yaşam olaylarına bağlı olarak göçmenlerde ortaya çıkan ruhsal belirtiler kümesinin gösterdiği çeşitlilik DSM-IV ve ICD-10 tanı sistemlerinin sınırlarını zorlamaktadır. Bu nedenle neredeyse üç kişiden birinin göçmen olduğu bir dünyada DSM-IV ve ICD-10 gibi tanı sistemlerinin bu durumu daha fazla göz önünde bulundurması açısından bu yöndeki olgu sunumlarının ya da topluma dayalı araştırmaların artması ve tartışmaların zenginleşmesi gereklidir. Bütün bunların yanında, yukarıda tanımlanan tablonun göç olgusundan bağımsız olarak da ortaya çıkıp çıkmadığı, ayrı bir tanı kategorisi olarak mı değerlendirilmesi gerektiği, yoksa TSSB ya da uyum bozukluklarının tanı ölçütlerinin genişletilmesi mi gerektiği soruları yeni çalışmalarla açıklanmayı beklemektedir.
Türk Psikiyatri Dergisi
Sponsorlu Bağlantılar
HKB göçmenlerde ayrılık, iş yerinde baskı ya da işten çıkarılma gibi değişik yaşam olayları sonucunda görülmektedir. Bu tür olaylar yaşamın her anında görülebilirken, önemli dönüşüm zamanlarında ortaya çıktıklarında bireyin yaşama dair temel değer yargılarını sarsabilmektedir. Aşağıda bu durum bir olgu örneğinde tartışılacaktır.
Olgu
İsviçre Basel'de yaşayan, 46 yaşındaki hasta erkek, evli, iki çocuk babası, işsiz. Bundan iki yıl önceki bir işyeri kazasına kadar psikiyatrik yardıma gereksinimi olmamış. 10 yıldır çalıştığı plastik bidon fabrikasında, 3 m yükseklikten düşüp acilen hastaneye gitmiş ve omzunda çatlak tespit edilip 2 ay çalışamaz raporu almış. Kaza sırasında ustabaşı kaza yerinde bulunmadığı için izin almadan gitmek zorunda kalmış ve görgü tanıklarına karşın kazanın iş yeriyle ilgili olmadığı, yalan söylediği iddia edilerek işine son verilmiş. Bu yaklaşım, hastada başlangıçta büyük üzüntü ve kırgınlık yaratmış. Yaşadıklarına inanamadığını, büyük bir hayal kırıklığı yaşadığını, o güne kadar işini bir gün bile aksatmadığını, sanki kendi işi gibi sahiplendiğini, işyerindeki çalışma arkadaşlarıyla da hep düzeyli ve iyi bir ilişkisi olduğunu belirtiyordu. Yıllardır tanıdığı insanların, özellikle kazaya tanıklık edenlerin suskun kalmasının insanlara olan güvenini çok sarstığını, kendini büyük bir haksızlığa uğramış gibi hissettiğini, iş yerindeki insanlardan nefret ettiğini, kendini toplumdan soyutladığını, kimseyi görmeye tahammülü olmadığını söylüyordu. Utanarak, sık sık intikam hayalleri kurduğunu, ustabaşının, kazaya tanıklık eden iş arkadaşlarının başına da benzer şeylerin gelmesini hayal ettiğini, hayalinde onları defalarca patakladığını anlatıyordu. Ailesiyle, en yakın akrabalarıyla birlikte olmaktan hala keyif aldığını, neşelenebildiğini de söylüyordu. Yatağa girdiğinde, yaşadığı olay aklına takılırsa uyuyamıyor ve daha da sinirli oluyormuş. Aynı şeyleri tekrar tekrar anlatmak zorunda kalmak istemediğini, her seferinde duyduğu öfkeden dolayı kontrolünü kaybedecek gibi olduğunu belirtiyordu. İşini kaybettikten sonra ev doktorunun (Türkiye'de Aile Hekimliği işlevine sahip bir kurum) kendisini psikiyatri polikliniğine gönderdiğini, ama kendisinin ruhsal bozukluğu olduğunu kabullenemediğini, tedaviyi uzun süre reddettiğini belirtiyordu. Bir süredir tedaviye gelmesinin de sigorta şirketinin baskısı nedeniyle olduğunu ifade ediyordu. Başına gelenleri çok sık anımsadığını, kendisini engelleyemediğini, her defasında intikam ve hınçla dolduğunu, zaman zaman ustabaşını öldürmeyi bile hayal ettiğini söylüyordu. Sokakta işyerinde birlikte çalıştığı birine rastlarsa yolunu değiştiriyor, işyerinin bulunduğu semte gitmekten mümkün olduğunca kaçınıyormuş. Esrar kötüye kullanımı olan küçük oğlunun (16) ve genç erişkinlik yaşlarının başındaki büyük oğlunun (22) kendisine bir şey danışmadığını, bu yüzden kendisine baba olarak değer verilmediği duygusuna kapıldığını, kendisini işe yaramaz hissetmeye başladığını ifade ediyordu. Aile bağlarındaki bu zayıflamanın işini kaybettikten sonra arttığını, artık hayata tamamen küstüğünü vurguluyordu. Bütün herşeyi gurbette olmaya bağlıyor, eğer yıllar önce memleketini terketmemiş olsa bunların başlarına gelmeyeceğini, işyerinde bu kadar haksızlığa, ayrımcılığa maruz kalmayacağını, çocuklarının kendi kültürüyle yetişeceğini, aile bireyleri arasında bu denli kopukluk olmayacağını belirtiyordu.
Özgeçmişi: Hasta 1959 yılında Maraş'ın bir köyünde yedi kardeşin üçüncüsü olarak dünyaya gelmiş. Doğumu bildiği kadarıyla normal yollardan ebe yardımıyla evde gerçekleşmiş. Hiç okula gitmemiş ve on yaşından bu yana diğer kardeşleri gibi tarlada çalışmaya başlamış. Kendisinden büyük bir ağabeyi olmasına rağmen, kardeşlerinin sorumluluğu hep onun üzerindeymiş. Her zaman yardıma hazır, güvenilir, haktanır, yalandan nefret eden bir insan olduğunu ifade ediyor. Askerliğini yaptıktan sonra, 1985 yılında kuzenlerinin yaşadığı Basel'e işçi olarak gelmiş. Kısa süre içinde çalışmaya başlamış ve 2 yıl önce işten çıkarılana kadar aralıksız çalışmış. 22 ve 16 yaşlarında iki oğlu var.
Soygeçmişi: Ailede herhangi bir fiziksel ya da ruhsal bozukluk bulunmuyor.
Ruhsal Durum Muayenesi: Hasta 175 cm boyunda, yaklaşık 75 kg ağırlığında, esmer tenli, erkek tipi saç dökülmesi olan bir erkekti. Giyimi özenli ve temizdi. Kendine bakımı normaldi. Alçak sesle ve duraksayarak konuşuyordu ve utangaç tavırlıydı ama göz teması kuruyordu. Yöneliminin tam, psikomotor etkinliğinin doğal olduğu saptandı. Hayata küstüğünü, kendisini ayakta tutanın çocuklarına ve eşine olan sorumluluk duygusu olduğunu ifade ediyordu. Başına gelen olay aklına takılırsa uykuya dalmada sorun yaşıyor, dikkatini yoğunlaştırmakta zorluk çektiğini belirtiyordu. Uğradığı haksızlığı anımsadıkça hiddet ve çaresizlik duyguları yaşadığını ifade ediyordu. Yaşadığı haksızlığı tekrar tekrar anımsadığını ve her defasında hınç duygularıyla dolduğunu söylüyordu. İş yerinin olduğu semte gitmekten ve eski iş arkadaşlarıyla görüşmekten kaçınıyordu. Duygudurumu hafif çökkün ve disforikti, ama duygudurumunu düzenleyebilme yeteneği korunmuştu. Bir sorun ortaya çıkmadığı sürece neşelenebildiğini, ailesiyle birlikte olmaktan keyif aldığını belirtiyordu. Düşünce içeriğinde ve algılamada bir bozukluk yoktu. İştahı normaldi. Özkıyım düşüncesi yoktu. Alkol ve madde kullanımı anamnezi yoktu.
Ayırıcı Tanı: Hastada ilk bakışta depresif duygudurum ve enerji azalması nedeniyle majör depresyon tanısı akla gelmekteydi. Ama orta ve ağır dereceli depresyondan farklı olarak duygudurumunu düzenleyebilme yeteneğinde bozulma yoktu; ilgisini başka bir şeye yöneltebildiğinde ya da intikam fantezileri kurduğunda duygudurumunda bir düzelme görülmekteydi. Alışverişe gitmek, dolaşmak, ailesiyle tatile gitmek, gazete okumak, televizyon izlemek gibi günlük yaşama ait aktiviteleri yerine getirebiliyordu. TSSB'nda olduğu gibi HKB'de eştanı olarak major depresyon sıklıkla görülmekte olup, hastada varolan psikopatolojik belirtiler (depresif duygudurum, enerji kaybı, yaşadıkları aklına takıldıkça uykuya dalmada güçlük ve dikkatini yoğunlaştırmada zorluk, moral bozukluğu) ancak hafif ya da orta dereceli bir depresyonun tanı ölçütlerini doldurmaya yeterliydi. İşten çıkarılma gibi örseleyici bir yaşam olayının varlığı nedeniyle deprese duygudurum ile giden uyum bozukluğu da akla gelmekteydi. Ancak hastanın HKB'ye özgü yakınmaları (yaşadıklarını bir haksızlık olarak değerlendirme, yaşadıkları aklına geldikçe hiddet ve çaresizlik duyguları yaşama, işyerinin bulunduğu semte gitmekten kaçınma vb), uyum bozukluklarında olduğu gibi zamanla bir düzelme eğiliminde olmayıp, tersine iki sene içinde kötüleşmişti. Varolan ?depresif sendrom? nedeniyle serotonin geri alım inhibitörleri grubundan bir antidepresanla psikofarmakolojik tedaviye başlanmış, yaklaşık üç ay içinde depresif belirtilerde belirgin düzelme görülmüştü. Hastada gözlenen geriye dönüş yaşantıları, yaşanan olayı tekrar tekrar anımsama gibi belirtiler ise TSSB'nu düşündürmekteydi. Ayrıca hastada TSSB'de olduğu gibi bir kaçınma davranışı gelişmişti. TSSB ile ayırıcı tanıda önemli olan, yaşanan olayın yaşamı tehdit eden ve korku yaratan bir olay olmaması, bunun aksine hastada hayata küsme ve hiddet duyguları uyandırmasıdır. Hastalığın iki yıldan uzun sürmüş olması ve gittikçe kötüleşmesi aşırı olaylardan sonra gelişen kişilik değişimi tanısını da düşündürmektedir; ama buradaki sorun da etyolojik olarak bu bozukluğa karakteristik olan, olmazsa olmaz ön koşul işkence, felaket ya da yaşamı uzun süre tehdit eden bir yaşantı bulunmamasıydı. Bunun yanında bütün dünyaya karşı bir düşmanlık ya da güvensizlik duygusu beslemek, sürekli bir boşluk ve umutsuzluk duygusuna sahip olmak, süregenleşmiş bir sinirlilik duygusu gibi belirtiler de bulunmamaktaydı.
TARTIŞMA
Hayata küsme terimi Almanca aslı olan Verbitterung ve onun İngilizce karşılığı embitterment sözcüklerinin karşılığı olarak önerilmiştir. Verbitterung sözcüğünün sözlük karşılığı, hayata küskünlük, mutsuzluk, insanlara düşmanlık kazanmadır. Embitterment sözcüğünün sözlük karşılığı ise üzülme, hayattan bezme?dir. Bu tabloyu gösteren hastaların yaşantıladıklarını en iyi hayata küsme teriminin karşıladığı düşünülmüştür.
Hayata küsme olarak adlandırabilecek olan durumun, birlikte görülebilir olsa da, depresif duygudurum, umutsuzluk ya da hiddetle karşılaştırıldığında farklı bir kategoride değerlendirilmesi gereken bir duygu olduğu öne sürülmektedir (Alexander 1966, Baures 1996). Hayata küsme, toplumsal olarak haksızlığa uğrama durumlarında ortaya çıkan bir duygu (Pirhacova 1997) ya da uzun süren işsizliğe gösterilen duygudurumsal bir tepki olarak (Zemperl ve Frese 1997) tanımlanmaktadır. Hayata küsmenin hastalık değeri, örneğin depresyonda ya da anksiyete bozukluklarında gözlenen belirtilerde olduğu gibi bireyin hayatını ne ölçüde kısıtladığı ile ölçülmektedir. Bireyin gündelik ödevlerini yerine getirmesini engelliyorsa ve başka belirtilerle birlikte görülüyorsa bir hastalık değeri var demektir.
HKB'de seyir çoğunlukla kötüdür. Uyum bozuklukluklarının aksine 6 ay içinde bir düzelme görülmez, daha çok süregenleşme ve kötüleşmeye meyillidir. Hastalık tanısı yaşanan olay üzerinden değil, psikopatolojinin türü, ağırlığı ve gidiş göz önünde bulundurularak konur (Linden ve ark. 2004). Tetikleyici etkenin tanı koydurucu önemi vardır. Bozukluğun gelişimi tetikleyici etken göz önüne alınmadan anlaşılamaz ve tedavi planlanamaz. Tetikleyici etken, yaşamı tehdit edici bir olay olmamasına karşın her zaman yaşanan sıradan bir olay da değildir. Bu nedenle, yaşanan bu olayın gerçek bir travma olup olmadığı da sorulması gereken bir sorudur. Hasta açısından bakıldığında bunun böyle olduğuna dair herhangi bir şüphe yoktur. Hasta olayı günü ve saati ile anımsar, kendini hayal kırıklığına uğramış, yaralanmış yani travmatize olmuş olarak algılar. Tetikleyici etken ve bireyin algısı arasında, depresyonda olduğu gibi özgül olmayan bir bağ değil, TSSB'da olduğu gibi doğrudan bağ vardır. Psikopatolojik olarak da olayın elde olmadan sık sık anımsanması ve kaçınma davranışı gibi, TSSB'na benzer belirtiler görülür. Fakat TSSB'nda ölüm korkusu ve dehşet duygusu etyolojik olarak özgülken, HKB'nda yaşanan olay hastada daha çok, hiddet ve küskünlük yaratır. HKB kısmen uyum bozuklukları ile örtüşüyor olsa da, zaman kriteri göz önüne alındığında uyum bozukluklarından daha çok TSSB kriterlerine uymaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı HKB, TSSB ve uyum bozuklukları arasında bir tablo olarak değerlendirilebilir.
Berlin Duvarı'nın yıkılmasından sonra batıya göç eden Doğu Alman larda tanımlanan bu tablo Anadolu'dan Avrupa'ya göç eden Türkler'de de gözlenmektedir. Linden ve arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada duvarın yıkılmasından sonra Batı'ya göç etmiş ve HKB tanısı almış Doğu Alman'larda göçmenliğin ilk yıllarında ruhsal bozukluk görülme sıklığında bir artma tespit edilmemiştir. Aynı bulgu Avrupa'ya göç etmiş Türk göçmenler için de geçerlidir (Weiss 2005). Sluzki (2001) göç sürecininin beş aşamadan oluştuğunu belirtmektedir. Hazırlık, göç, aşırı uyum, uyum bozukluğu ve bir sonraki kuşağı da içeren normal uyum fazı. Geriye dönüş illüzyonunun bozulduğu, yani geriye dönmenin bir çok nedenle artık olanaksız olduğunun farkedildiği uyum bozukluğu döneminde maruz kalınan işten çıkarılma, işyerinde psikolojik taciz (mobbing), bir yakının kaybı gibi olumsuz yaşam deneyimleri ruhsal bozuklukların çok daha kolay ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Koch 1995). Yıllarca baskı ve kötü muameleye maruz kalan, kötü iş koşullarında ve görece düşük ücretlerle çalışan, geriye dönüş hayalleri bir türlü gerçekleşmeyen, Avrupa'da yabancı, Türkiye'de almancı muamelesi gören ve kendilerini, batı kültürünün de etkisiyle bireyci bir yaşam tarzı benimseyen çocukları tarafından dahi anlaşılmamış hisseden özellikle birinci kuşak göçmenlerde kendine güvensizlik, çaresizlik ve anksiyetenin eşlik ettiği bir regresyon gözlenir (Grinberg ve Grinberg 1999). Bu nedenle bireylerin dört elle sarıldıkları, yaşamlarını üzerine kurdukları değer yargıları, onları her türlü yaralanmaya daha açık hale getirir. Bilişsel açıdan bakıldığında, işten çıkarılma, işyerinde haksızlığa uğrama, boşanma, bir yakının kaybı gibi sıra dışı olaylar, bireyin temel şemalarının zedelenmesine yol açabilir. Sık sık olumsuz yaşam olaylarına maruz kalma durumu, yaşamın planlanması, ya da anlamlandırılması ile ilgili beceri eksikliğine yol açabilmektedir (Schippan ve ark. 2004). HKB hastalarında bu tür karmaşık, çözümü kolay olmayan sorunlarla başa çıkma yetisinin yokluğu göze çarpmaktadır. Yıllar boyu geri dönüş illüzyonu içinde yalnızca işe odaklı bir yaşam süren ve bunun neticesinde de bireysel, toplumsal ve ailesel bir çok kaynağını yitiren göçmen birey çok ağır olmayan olumsuz bir yaşam deneyimiyle karşılaştığında bununla başa çıkamamakta ve duygudurum ve/ya da anksiyete bozukluklarının yanında TSSB ve uyum bozukluğuna benzer bir tablo olan HKB da geliştirebilmektedir.
Özellikle 1960-1980 arasında Avrupa'ya yoğun bir göçün yaşandığı ülkemizde, ideolojik ve ekonomik nedenlerle gerçekleşen iç göç olgusu da toplumsal ruh sağlığı açısından önemli sorunlardan biridir. Zorunlu göç yaşayanlarda TSSB, duygudurum ve anksiyete bozukluğuyla somatoform bozukluklar ortaya çıkabilmektedir (Sır ve ark. 1998, Ekşi 2002, Aker 2002). Yukarıda tanımlanan HKB tanısının iç göç nedeniyle ortaya çıkan ruhsal sorunların anlaşılmasında ve tedavisinde de yararlı olabileceği düşünülmektedir. Örseleyici yaşam olaylarına bağlı olarak göçmenlerde ortaya çıkan ruhsal belirtiler kümesinin gösterdiği çeşitlilik DSM-IV ve ICD-10 tanı sistemlerinin sınırlarını zorlamaktadır. Bu nedenle neredeyse üç kişiden birinin göçmen olduğu bir dünyada DSM-IV ve ICD-10 gibi tanı sistemlerinin bu durumu daha fazla göz önünde bulundurması açısından bu yöndeki olgu sunumlarının ya da topluma dayalı araştırmaların artması ve tartışmaların zenginleşmesi gereklidir. Bütün bunların yanında, yukarıda tanımlanan tablonun göç olgusundan bağımsız olarak da ortaya çıkıp çıkmadığı, ayrı bir tanı kategorisi olarak mı değerlendirilmesi gerektiği, yoksa TSSB ya da uyum bozukluklarının tanı ölçütlerinin genişletilmesi mi gerektiği soruları yeni çalışmalarla açıklanmayı beklemektedir.
Türk Psikiyatri Dergisi
Son düzenleyen perlina; 21 Kasım 2016 02:04
