HPV (Human Papilloma Virus)

HPV Enfeksiyonu (Human papilloma virus)

Sponsorlu Bağlantılar

Human papilloma virus ya da kısa adı ile HPV enfeksiyonu son zamanlarda toplumda giderek daha fazla duyulmaya başlayan bir enfeksiyon hastalığıdır. Bunun nedeni enfeksiyonun görülme sıklığındaki artışın yanısıra kadınlarımızın yıllık smear kontrollerini daha düzenli yaptırmaları ve bu sayede var olan hastalıkların saptanabilmesdir.
HPV nedir?
HPV insanlarda enfeksiyona neden olan bir tür virüstür. HPV'nin 100 civarında türü vardır. Bunlardan bazıları elde ve ayaklarda siğillere neden olurken, bazıları cinsel bölgede ortaya çıkan genital siğillere ya da başka bir adıyla kondiloma yol açarlar. Bazı türleri ise kadınlarda rahim ağzındaki hücrelerde ileride kansere dönüşebilecek değişimlere neden olabilirler. HPV'nin yaklaşık 20 türü genital enfeksiyonlara neden olmaktadır.
HPV nasıl bulaşır?
HPV cinsel yolla bulaşan hastalıklardan hatta en sık karşılaşılanlardan birisidir. Genital bölgeyi enfekte eden HPV'ler temas yolu ile kolayca yayılırlar. HPV'nin bir kişiden diğerine bulaşması için mutlaka tam bir ilişki olması gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile teması ile de hastalık bulaşabilir.
Virüsün kuluçka süresi değişkendir. Bulaşma olduktan sonra bulgular bazen birkaç ay bazen de birkaç yıl sonra ortaya çıkabilir. Hatta bazen virüs yıllarca hiçbir bulgu vermeden vücutta kalabilir.
Aktif genital lezyonların varlığında bulaşıcılık en yüksektir. Siğiller ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra yeniden siğil çıkmadan geçen dönem ne kadar uzunsa bulaştırıcılık da o oranda azalmaktadır.
HPV'nin önemi nedir?
HPV kadınlarda ve erkeklerde genital siğillere yol açabilir ancak bundan çok daha önemlisi kadınlarda rahim ağzı kanserine erkeklerde de penis kanserine neden olabilmesidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inde HPV saptanmaktadır.
HPV Tipleri
HPV tip 6 ve 11 genital siğillere yani kondiloma neden olan HPV tipleridir. Öte yandan HPV tip 16,18, 31,33 ve 35 rahim ağzında hücresel değişikliklere yol açmaktadır. HPV tipleri kansere yol açma potansiyelleri açısından düşük riskli ve yüksek riskli olarak 2 ana gruba ayrılırlar.
HPV ne sıklıkta görülür?
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 5.5 milyon yeni HPV olgusu ortaya çıktığı ve genel toplumda 20 milyondan fazla insanın bu hastalığı taşıdığı tahmin edilmektedir. Öte yandan cinsel yönden aktif olan kişilerin yaklaşık yarısının yşamlarının herhangi bir döneminde HPV'ye yakalanacakları öngörülmektedir. Hastalığın bu derece sık görülmesine karşılık toplum bilinci henüz oturmuş değildir. ABD'de yapılan bir ankette toplumun %76'sının böyle bir hastalıktan haberdar olmadığı ortaya konmuştur. HPV ve rahim ağzı kanseri arasındaki bağlantının nispeten yakın bir geçmişte ortaya konmuş olması nedeni ile sağlık çalışanları ve doktorlar arasında da HPV tam olarak bilinmemektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin (CDC) 1999 yılında yaptığı bir araştırma sağlık çalışanları ve doktorların önemli bir bölümünün HPV'nin kanser ile olan ilişkisi ve tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığı gerçeğini gözler önüne sermiştir.
Ülkemizde ise ne yazık ki HPV'nin görülme sıklığı ile ilgili geniş bir araştırma ve istatistik yoktur. Ancak kişisel gözlemlerimiz bu hastalığın ülkemizde de giderek artan sıklıkta karşımıza çıktığı yönündedir.
Bulgular
HPV ile temas ve bulaşma olduktan sonra mutlaka hastalık ortaya çıkmaz. Aslında çoğu kişide HPV vücudun kendi savunma sistemi tarafından etkisiz hale getirilir. Bir başka olasılık da virusu alan kişide uzun süre hiçbir belirti ortaya çıkmamasıdır. Kişi yıllarca hatta bazen ömrü boyunca hiçbir yakınma ortaya çıkmadan yaşayabilir. Ancak bu durum hastalığı yaymasına engel değildir ve ilişkide bulunduğu kişilere hastalığı bulaştırabilir. Bu durum latent ya da sessiz enfeksiyon olarak adlandırılır.
HPV'nin en sık neden olduğu belirti genital bölgede görülen siğillerdir. Ciltten hafif kabarık, yumuşak olan bu siğiler cinsel bölgeyi oluşturan deride, vajina ile makat arasında, anüs etrafında, bacakların iç kısmında, penis ucunda ya da çevresinde görülebilir. Anal ya da oral seks sonrasında ağız içi ve makat içinde de siğiller ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda vajina içinde ve rahim ağzı üzerinde de siğiller olabilir.
HPV enfeksiyonaları virüsün türüne bağlı olarak rahim ağzını oluşturan hücrelerde displazi adı verilen bazı değişimlere neden olabilirler. Düşük riskli tipteki virüsler genelde PAP smearda ortaya çıkan CIN ve SIL gibi değişimlere neden olurlarken yüksek riskli tipler uzun dönemde rahim ağzı kanserine neden olabilirler.
Yapılan araştırmalar rahim ağzında HPV'ye bağlı değişim saptanan hastaların %90'ına yakınında 2 yıl içinde belirtilerin ortadan kalktığını ve HPV'nin takip eden smear testlerinde saptanamadığını ortaya koymuştur. Kalıcı enfeksiyon ise serviks yani rahim ağzı kanseri açısından en önemli risk faktörünü oluşturur.
Rahim ağzı kanseri tüm dünyada kadınlarda görülen kanserler arasında 2. sırada yer alır ve öldürücü bir kanserdir. Buna karşın kanser türleri arasında önlenebilir olması açısından ayrı bir öneme sahiptir. Serviks kanserini önlemenin tek ve en basit yolu düzenli aralıklarla yapılan smear testleridir. Smear testinde CIN ya da SIL olarak tanımlanan anormallikler saptandığında biopsi yapılarak tanı kesinleştirilir. Daha sonra hastalığının derecesine göre rahim ağzındaki değişime uğramış bölge LEEP ya da konizasyon adı verilen basit ameliyatlar ile çıkartılır ve daha sonra düzenli kontrollere başlanır. CIN ya da SIL'in ileri evre olması durumunda eğer kişi ailesini tamamlamış ve başka çocuk istemiyorsa ya da 40'lı yaşar civarındaysa rahimin alınması da bir diğer tedavi alternatifidir.
HPV tanısı nasıl konur
Genital siğillerin görülmesi hem erkekte hem de kadında HPV tanısını koydurur. HPV'nin neden olduğu rahim ağzındaki değişimler ise rutin yapılan PAP smear testlerinde saptanır.
PAP smear testleri zaman zaman hatalı sonuç verebilir ancak son yıllarda kullanılmaya başlanan ve bizim de tercih ettğimiz ince yayma tekniğinde hata payı en aza indirilmektedir.
PAP smearda HPV'ye bağlı olduğu düşünülen değişimler saptandığında aynı materyal içinde HPV'ye ait DNA incelemeleri yapılarak HPV varlığı ve hangi tip HPV bulunduğu saptanabilir. Örneğin rahim ağzı kanserlerinin %50'sinde HPV tip 16 saptanmaktadır. DNA tiplemesinde HPV tip 16 bulunduğunda bu kadında ömür boyu çok yakın takipler yapılması yararlı olurken düşük risk grubunda bir tip saptandığında kontrollerin arası daha seyrek planlanabilir.
Erkeklerde ise belirti vermeyen HPV'nin saptanması ne yazik ki mümkün değildir. Erkeklerdeki sessiz enfeksiyonu saptayabilecek bir test yoktur.
HPV kan dolaşımına geçmediğinden ne erkeklerde ne de kadınlarda kanda bu virüsü saptamak mümkün değildir.
Tedavi
HPV'ninkesin bir tedavisi yoktur. Virüs birkez vücuda girdiğinde ömür boyu burada kalır. Bununla birlikte ortaya çıkardığı patolojiler tedavi edilebilir.
Genital siğil varlığında bunlar yakılarak ya da dondurularak tedavi edilirler. Çok büyük boyuttaki siğillerin ise cerrahi olarak çıkartılması gerekebilir. Az sayıdaki küçük siğiller ise bölgesel olarak uygulanan kremler yardımı ile yok edilebilir. Siğillerin tedavi edilmesi bir daha çıkmayacağı anlamına gelmez. Yeniden ortaya çıktıklarında tekrar tedavi edilmeleri gerekir.
Bazı kişilerde siğil ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra bir daha ömrü boyunca yeni siğil çıkmaz. Bazı kişilerde ise sık aralıklarla siğiller çıkar. Kişiler arasında bu derece fark olmasının nedeni büyük olasılıkla bağışıklık sistemleri arasındaki farklılıktır.
Smear testinde saptanan ve biopsi ile kesinleşmiş displazi varlığında ise hastalığın şiddeti, hastanın yaşına göre LEEP, konizasyon ya da rahimin alınması gibi tedaviler uygulanabilir. Çoğu zaman hafif displazi varlığında LEEP tedavi için yeterli olmaktadır. LEEP sonrası doğurganlıkta bir değişiklik ortaya çıkmamaktadır.
Korunma
HPV virüsü oral ve anal seks de dahil olmak üzere her türlü cinsel ilişki ve ciltten cilde temas yolu ile de kolaylıkla bulaşabildiğinden cinsel yönden aktif olan kadın ya da erkek herkes HPV enfeksiyonları açısından risk altındadır. Ancak bazı kişilerde risk daha yüksektir. Bunlar:

• Yaşamının herhangi bir döneminde birden fazla partneri olanlar.
• Partneri daha önceden birden fazla kişiyle ilişkide bulunmuş kişiler
• Cinsel yaşantısı erken yaşta başlayanlar
• Kendisinde ya da partnerinde halen ya da daha önceden başka türde cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlar

HPV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar çoğu zaman bir arada bulunurlar. Bu nedenle başka bir cinsel yolla bulaşan hastalık varlığında beraberinde HPV'de bulunabileceği akıldan çıkartılmamalıdır.
Kondom yani prezervatif AIDS'de dahil olmak üzere diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı tam bir koruma sağlamasına rağmen HPV'ye karşı her zaman böyle bir koruma sağlamaz. Çünkü enfeksiyon prezervatifin kapladığı alan dışında da bulunabilir ve ciltten cilde temas ile bulaşabilir.
Son zamanlarda HPV'ye yönelik aşı geliştirilmesi konusunda oldukça yol alınmıştır. Halen deney aşamasında oln HPV tip 16 aşı ile ilgili çalışmalar oldukça umut vericidir. Ancak günümüzde kullanılabilen bir aşı ne yazik ki şu an için piyasada yoktur.
HPV'den korunmanın en etkili yolu riskli kişiler ile birlikte olmamaktır.
Herhangi bir kadında rahim ağzı hücelerinde değişim saptanması ya da genital siğil olması kanser gelişeceği anlamına gelmez. Aslında genital siğile neden olan HPV türlerinin rahim ağzında değişime ya da kansere neden olması son derece nadirdir. Rahim ağzı kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinen HPV tip 16 varlığı bile mutlaka kanser gelişeceği anlamına gelmez. Sadece artmış risk söz konusudur ve yakın takip gereklidir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95'inin son 5 yıl içinde smear testi yaptırmamış olmaları bu tarama testinin ne derece önemli olduğunu ortaya koymak bakımından çarpıcıdır.
Amerikan Kanser Cemiyetinin 2001 yılında yayınladığı rehbere göre her kadın cinsel yaşantısı başladıktan sonra ilk üç yıl içinde ilk smear testini mutlaka yaptırmalıdır.
HPV enfeksiyonu taşıyan bir kişiyle ilişkide bulunmak da mutlaka o kişide de enfeksiyon ortaya çıkacak anlamına gelmez. Burada kişinin bağışıklık sistemi çok büyük önem taşır. Kişiler arası farklılıklar nedeni ile bazı kişilerde bağışıklık sistemi virüsle mücadele edebilir ve ortadan kaldırabilir. Ancak yapılan araştırmalar aktif enfeksiyonu olan bir kişi ile ilişkiye girenlerin %60'ında ilk 3 ay içinde enfeksiyon bulgularının ortaya çıktığını ortaya koymaktadır.
HPV ve diğer kanser türleri
Özellikle bazı yüksek riskli HPV türleri anüs, penis, vajina ve kadında vulva (dış genital bölge) kanserleri ile ilişkili olabilmektedir. Ancak nadir görülen bu kanserlerin tek nedeni HPV değildir.

HPV virüsü nedir?
HPV (Human Papilloma Virus) cinsel ilişki ile geçen bir virüstür. Rahim ağzı kanseri ve kanser öncesi değişikliklerin yüzde 80’ine bu virüs neden olur. Son yıllarda önemi daha çok anlaşılan HPV virüsünün ABD’de yapılan bazı çalışmalarda, kadınların yüzde 60-70’nde mevcut olduğu görüldü ve son yıllardaki en büyük önemi rahim ağzı, vajina ve vulva kanserinde etken olmasının keşfedilmesiyle ortaya çıktı. İnsan bağışıklık sistemi bu tür enfeksiyonları bir ya da iki yıl içinde temizliyor, ancak daha dirençli HPV türleri rahim ağzı kanseri veya genital bölgede başka kanserlere yol açabiliyor.

Nasıl bulaşıyor?
Cinsel olarak aktif kadınların yüzde 50’den fazlasında HPV’nin bir ya da daha çok tipine ait enfeksiyon izlerine rastlandı. Bu enfeksiyonların çoğu da klinik belirti vermiyor. Bulaşma şekli, çoğu zaman cinsel ya da çok yakın tensel temas olabiliyor. Kolaylaştırıcı faktörler olarak bölgenin nemliliği ve dokuda harabiyet sayılabilir. Ayrıca, gebelik, AIDS, kortizon tedavisi gibi kişinin bağışıklık sisteminin çok iyi çalışmadığı durumlarda hastalık hızla ve çok yaygın olarak seyredebiliyor.

HPV virüsü bu kadar tehlikeli mi?
Tüm dünyada kadınlar arasında kanserden kaynaklanan ölümlerin ikinci en yaygın nedeni olan rahim ağzı kanseri, her yıl yaklaşık yarım milyon teşhis ve 240 bin ölümle sonuçlanıyor. Ayrıca, düşük dereceli riske sahip belirli HPV tipleri, genital siğillere ve anormal Pap sonuçlarına yol açabiliyor. Her yıl dünya çapında yaklaşık 32 milyon genital siğil vakası ortaya çıkıyor. ABD’de, her yıl yaklaşık 15 bin kadın, rahim ağzı kanserine yakalanırken, bunlardan yaklaşık 6 bini ölüyor. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu problem çok daha büyük, çünkü kadınlar kansere yol açan ajanların gelişimini hastalığa yakalanmadan kontrol ettirmiyorlar ve bu da her yıl binlerce kadının ölümüne yol açıyor.

HPV virüs türlerinin hepsi kansere yol açıyor mu?
HPV’nin bazı türleri kansere yol açarken, diğerleriyse cinsel hastalıklara yol açıyor.


Yeni piyasaya çıkan HPV aşısı koruma amaçlı mı?
Genel olarak koruma amaçlı bir aşı olup, HPV 6, 11, 16, 18 tiplerine maruz kalmamış kadınlarda, rahim ağzı kanserine karşı yüzde 100 koruma sağlar.

Aşıyı herkes olabilecek mi?
Şu an 9 - 26 yaş grubundaki kadınlar, aşının uygulanabileceği grubu oluşturuyor. İlerleyen dönemlerde ise 26 yaş üstü kadınlar için ve erkekler için de aşının kullanılması planlanıyor.

HPV’si olan her kadına aşı önerilecek mi?
Öncelikle, aşının HPV ile temas öncesi uygulanması öneriliyor. Öte yandan çalışmalarda aşının içinde bulunan dört HPV tipinden herhangi bir tanesine maruz kalmış kişilerde aşılama sonrası aşının içinde bulunan diğer tiplere karşı koruma sağladığı gözlenmiş.

Kanserden kaçınmak için gençlere ne önenirsiniz?
Rahim ağızı kanserinin ortadan kaldırılması için bir kadının yaşamı boyunca üç ayrı yaklaşımın benimsenmesi gerekir. İlki, ergenler için davranışsal eğitimdir (diğer müdahalelerin yanı sıra cinsel ilişkiden kaçınma). İkincisi, aşılanmadır. Üçüncüsü ise rahim ağızı kanserinin erken teşhisi ve önlenmesinde gerekli ve değerli bir araç olmaya devam edecek olan Pap taramasıdır.

Aşının etkili olması için kaç kere yapılması gerekiyor?
9 - 26 yaş arasındaki bayanlara 0 - 2. ve 6. aylarda 3 doz olarak uygulanıyor.

Aşı uygulandıktan ne kadar süre sonra etkisini gösteriyor?
Aşının uygulanması ile HPV’ye karşı oluşan antikor düzeyleri ölçülür.
Uzun süreli takip çalışmalarında da aşı alan gruptaki HPV enfeksiyonları ile plasebo alan gruptaki HPV enfeksiyonları kıyaslanır ve böylelikle klinik etkinlik ortaya çıkar.
Şu an eldeki verilere göre, aşı 5 yıl boyunca etkili düzeyde antikor yanıtı oluşturuyor.
Çalışmalar koruyuculuk süresi üzerinde halen devam ediyor ve ilk veriler 5 yıldan daha uzun süreli korumayı vaat ediyor.

Aşı hangi HPV tiplerine karşı koruma sağlıyor?
Aşı HPV 6, 11, 16, 18 tiplerini içeriyorr. HPV 16 ve 18 dünya üzerindeki rahim ağzı kanserlerinin yüzde 70’den fazlasına neden olurken, HPV 6 ve 11 ise dünya üzerindeki genital siğillerin yüzde 90’nından fazlasında sorumlu tutuluyor.

Türkiye’de rahim ağzı kanseri görülme sıklığı nedir?
Dünya çapında toplanan GLOBOCAN verilerine göre ülkemiz, rahim ağzı kanser sıklığı 100 bin’de 9,3’den düşük olan ülkeler grubunda yer alıyor. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi verilere göre bir lokal çalışmada, rahim ağzı kanseri sıklığının yaklaşık 100 bin’de 5 olduğu tahmin ediliyor. Dünya çapında konuya bakacak olursak, yılda yaklaşık 500 bin kadına rahim ağzı kanseri teşhisi konulup, yine yaklaşık 250 bin kadın bu kanser nedeni ile hayatını kaybediyor. Kabaca bir hesapla her 2 dakikada bir kadın, bu hastalıktan yaşamını yitiriyor.

Yeni MSD aşısını ne zaman yaptırabileceğiz?
MSD aşısı, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 9 Haziran 2006 tarihinde onaylandı. Yeni MSD aşısı için yapılan başvurular halen beş kıtada, ülkelerin ruhsatlandırma kurumlarında değerlendirme aşamasında. Ruhsat başvurusu yapan ülkeler arasında Türkiye de bulunuyor.

İnsan Papilloma Virüsü
Vikipedi, özgür ansiklopedi




İnsan papilloma virüsü, insan papilloma virüs ya da human papilloma virus (HPV veya İPV) papillomavirus ailesine mensup, deri ve mukozal yüzeylerdeki bazal epitelyal tabaka hücrelerini enfekte eden bir DNA virusu.

1970'li yıllarla beraber HPV ve kanser ilişkisi üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Şimdiye dek 100'den fazla HPV tipi saptanmıştır.

HPV; serviks, penis, vulva, vajina, anüs, ağız, orafarinks ve diğer mukozal bölgeleri tutarak, bu bölgelerde kansere neden olabilmektedir. Özellikle serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilmektedir.
HPV enfeksiyonu her yaşta görülebilmektedir. Bununla beraber genç sağlıklı çocuklarda da görüldüğü çeşitli çalışmalarda kanıtlanmıştır. HPV'nin ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında olmak üzere iki ayrı dönemde pik yapar. HPV virusu bütün dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız olarak her kadın risk altındadır. Kadınların %70-80'i yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile enfekte olduğu gösterilmiştir.

Başta servikal kanser ve öncü lezyonlar olmak üzere, diğer genital kanserler (vulva, vajina, penis, anüs), orofaringeal kanserler, genital siğiller, laringeal papillomatozis ve muhtemelen bazı deri kanserinde de etiyolojide rol oynamaktadır. Virusun erkekte ve kadında kanser oluşumuna (penis, vulva, vajina, serviks, anüs, rektum) yol açan türleri arasında 16 ve 18 numaralı genotipleri serviks, vulva, vajina ve penis derisi kanserleri yönünden en fazla potansiyeli olan türlerdir. Özellikle serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilmektedir. Halk arasında rahim ağzı kanseri olarak bilinen serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanserdir. Bu da HPV enfeksiyonunun önemini göstermektedir.

HPV'ye karşı son yıllarda geliştirilmiş olan HPV aşısı, kadınları hayat boyu bu enfeksiyondan koruyabilmektedir. Toplumda HPV'nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 suşlarına bağlı oluşan hastalıkları önlemede hem tip 6, tip 11, tip 16 ve tip 18 suşlarını içeren (quadrivalan) hem de tip 16 ve tip 18 suşlarını içeren (bivalan) aşının koruyuculuğu %90’ın üzerindedir. Bununla beraber quadrivalan aşının %100 etkin olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Hastalıklardan korunma konusunda birincil korunma yaklaşımlarının daha başarılı ve daha doğru olduğu kabul edilmektedir. Enfeksiyona yakalanmayı önlemeyi amaçlayan birincil korunma yaklaşımlarına aşılama örnek verilebilir. Bu nedenle HPV aşısının geliştirilmesi çok önemlidir.

Morfoloji

Papillomavirus ailesinden olan HPV ikozhedral yapıda, zarfsız, 55 nm boyunda 72 kapsomerli bir virüstür. 100’den fazla tipi olan HPV’nin yaklaşık 40 tipinin mukozal, 60 tipinin ise kutanöz enfeksiyon yaptığı bilinmektedir. Mukozal enfeksiyon yapanlardan yüksek onkojenik potansiyele sahip olan 16 ve 18 suşlarının genital kansere yol açma oranı %70 iken, düşük onkojenik potansiyele sahip 6 ve 11’in genital siğile yol açma oranı %90 olarak bilinmektedir.

Virüs genomunun onkojenik mekanizmadan sorumlu tutulan genleri E6 ve E7 olarak bilinmektedir. E6 geni p53'ü yıkarak, E7 ise Rb genini inaktive ederek servikal karsinogenezin gelişmesine neden olmaktadır. HPV enfeksiyonunun persistan olma riski yaşla beraber artmaktadır.

Sıklık ve yaygınlık



HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 6.2 milyon yeni HPV enfeksiyonu ortaya çıktığı bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az %50 olarak bildirilmiştir, bununla beraber 50 yaşına varmış kadınların bu enfeksiyonu geçirmiş olma olasılığı en az %80'dir.

1999 yılına ait T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre ülkemizde genel kanser insidansı 100.000'de 30,38; meme kanseri insidansı 7,32 iken, serviks kanseri 0,95'dir ve sıklık sıralamasında 7. sıradadır. Bir yıl sonraki verilere göre ise %4,5 göreceli sıklık ile 6. sırada yer almıştır. İzmir'de 1995-1996 yıllarında yapılan bir değerlendirmede ise serviks kanseri meme kanseri ve kolorektal kanserlerden sonra 3. en sık kanser olarak belirlenmiştir( . Ancak ülkemizdeki verilerin gerçekliği tartışmalıdır. Servikal kanserin gerçekten de az mı görülüyor yoksa bu sonuçların nedeni ülkemizdeki takip ve bildirim sisteminin yetersizliği mi; bunlar tartışmaların ana noktalarıdır. .

HPV enfeksiyonu her yaşta görülebilmektedir ve çeşitli araştırmalarda genç sağlıklı çocuklarda da görüldüğü kanıtlanmıştır. HPV’nin ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında olmak üzere iki ayrı dönemde pik yapmaktadır. HPV virusu bütün dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız olarak her kadın risk altındadır. Kadınların %70-80'i yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile enfekte olur. Ülkemizde kullanılma oranı yüksek olmayan kondom ve bariyer önlemleri riski azalır, ancak tam olarak koruyucu değildir. Daha çok genç yetişkinlerde görülen bu hastalığın cinsel yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklere bağlı olarak son yıllarda arttığı görülmektedir.

HPV enfeksiyonu %14,8 oranında hiç cinsel ilişkiye girmemiş kadınlarda da görülebilir. Çocuklarda gerçekleşebilecek HPV transmisyonunun nedenleri arasında otoinokülasyon, kontamine objeler ve yüzeylerden indirekt olarak bulaşma, seksüel kötüye kullanım, vajinal doğum, süt verme, intrauterin hayatta asendan enfeksiyonlar, transplasental geçiş, semen yer almaktadır.

HPV tipleri ve çeşitli hastalıklarla ilişkisi

1970'li yıllarla beraber HPV üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Başta servikal kanser ve öncü lezyonlar olmak üzere, diğer genital kanserler (vulva, vajina, penis, anüs), orofaringeal kanserler, genital siğiller, laringeal papillomatozis ve muhtemelen bazı deri kanserinde de etiyolojide rol oynamaktadır. Virusun erkekte ve kadında kanser oluşumuna (penis, vulva, vajina iç yüzü, serviks, anüs, rektum) yol açan 40 türü vardır ve bunlar arasında 16 ve 18 numaralı genotipleri serviks, vulva, vajina ve penis derisi kanserleri yönünden en fazla potansiyeli olan türleridir.

HPV ve serviks kanseri ilişkisi


Halk arasında rahim ağzı kanseri olarak bilinen serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanserdir. Gelişmiş ülkelerde kadın kanserlerinin %3,6'sını, gelişmemiş ülkelerde kadın kanserlerinin %15’ini oluşturur. Ölüm sayılarının yaklaşık olgu sayılarının yarısına eşit olduğu kabul edilmektedir. Tüm bu veriler serviks kanserinin önemini kanıtlamaktadır.

Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. Serviks kanseri-HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri-sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Diğer taraftan HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az %50 olarak bildirilmiştir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA izole edilir. Bununla beraber serviksteki HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir ve saptanan enfeksiyonlarının %90'dan fazlası 2 yıl içeresinde kendiliğinden yok olabilmektedir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV enfeksiyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir.

HPV aşısı




HPV aşısı 2006 yılında onaylanmış ve kullanıma sunulmuştur. HPV aşısının lisansı 9-26 yaşlar arasındaki genç kızlara ve kadınlara yapılmak üzere alınmıştır. Günümüzde quadrivalan ve bivalan olmak üzere 2 çeşit HPV aşısı mevcuttur. Quadrivalan aşı HPV'nin 6, 11, 16, 18 suşlarına karşı; bivalan aşı ise 16 ve 18 suşlarına karşı yapılmıştır. Her iki aşının da adölesan dönemde uygulanması en yüksek immun yanıtı oluşturmaktadır. Özellikle 15 yaşından sonra aşıya verilen immun yanıt azalmaktadır. İleriki dönemdeki yanıtı da azaldığından erken dönemde aşılanmak hayati öneme sahiptir. Ayrıca bivalan aşı genç kızlara ek olarak erkeklere de uygulanabilmektedir. Özellikle quadrivalan HPV aşısının 12-13 yaşlarındaki kız çocuklara yapılması amaçlanmaktadır. HPV aşısı 3 doz olarak ve ikinci ile üçüncü dozlarının ilk dozdan 2 ve 6 ay sonra yapılması önerilir. 11-12 yaşındaki kızlara rutin yapılması önerilir. Aşı en erken 9 yaşında başlanabilir ve 13-26 yaşında aşılanmamış olanların aşılanması öngörülür. Toplumda HPV'nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 suşlarına bağlı oluşan hastalıkları önlemede hem bivalan hem quadravalan aşının koruyuculuğu %90'ın üzerindedir. Bununla beraber quadrivalan aşının %100 etkin olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bucalovirus rekombinan teknolojisi kullanılarak geliştirilen GSK aşısının (Cervarix'in) faz 3 çalışmaları Kuzey Amerika, Latin Amerika, Avrupa ve Asya'da 18.000'in üstünde kadını kapsamıştır ve bu çalışmaların sonunda aşının yeni enfeksiyona karşı %92 ve persistan enfeksiyona karşı %100 koruyuculuğu olduğu saptanmıştır. Merck firması ise HPV tip 6, 11, 16 ve 18'e karşı aşı geliştirmiş (Gardasil) ve bu aşı ile 25.000 kadın aşılanarak persistan infeksiyondan %100 korunabildiği gösterilmiştir.

Halen Amerikan İlaç Gıda Dairesi (FDA) ve Avrupa Komisyonu tip 6, tip 11, tip 16 ve tip 18 içeren insan papillomavirus aşısını servikal kanserlerin, yüksek dereceli servikal displazinin, prekanseröz servikal lezyonun, prekanseröz vulvar displastik lezyonların ve yaygın genital siğillerin (kondiloma akuminata) önlenmesi için onaylamıştır. Bu aşı 11-12 yaşlarında 3 doz olarak uygulanmaktadır. Günümüzde HPV tip 16 ve tip 18, içeren başka bir aşı onaylanmıştır. Profilaktik HPV aşılarının rutin servikal tarama ile birlikte HPV ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerinde çarpıcı etkileri olacağı öngörülmektedir.

Virus her kadında enfeksiyon ve buna sekonder kansere neden olabildiğinden, HPV aşısı için bir risk grubu söz konusu değildir. Hedef 9-26 yaş grubundaki her kadının mümkünse ilk cinsel ilişkiden önce, değilse mümkün olan en kısa sürede aşılanmasıdır. Hepatit B aşısında risk grubu aşılaması ile hastalık insidansının azaltılamaması deneyimi de HPV aşısının yaygın kullanılması gereksinimini ortaya çıkarmaktadır. Ülkemizde aşının yaygın kullanımını kısıtlayacak problemlerden biri hastalık ile ilgili istatistiklerin ve HPV serotiplerinin dağılımı ile ilgili verilerin yetersizliğidir. Verilerin yetersizliği en çok aşıyı kullanacak olan hekimlerin aşı gerekliliğine olan inancını azaltmaktadır. Öte yandan HPV enfeksiyonu erkeklerde de görüldüğünden, aşının yalnızca kız çocuklara yapılmasının yeterli olup olmayacağı, aynı yaş grubundaki erkeklerin de aşılanmasının gerekliliği tartışma konusudur.

HPV tiplemesi nedir?

HPV tiplemesi genital salgıdan alınan örnek içinde Human Papilloma Virüslere ait genetik materyal yani DNA aranması ve bu materyalin saptanması durumunda var olan HPV ya da HPV türlerinin hangilerinin olduğunun anlaşılmasıdır.

HPV tiplemesi nasıl yapılır?
HPV tiplemesi tıpkı PAP smear alınması gibidir. Hatta aynı örnekte incelenir. Ancak bunun için geleneksel cama yayılan smear yerine sıvı bazlı modern smear alma yönteminin kullanılması gerekir. Bu yöntem geleneksel smear'a gore daha maliyetli olduğu için çok yerde tercih edilmez ve klasik mikroskop camına sürüntü şekline smear alınır. Oysa sıvı bazlı smear incelemesinin etkinliği daha yüksektir.

PAP smear alındığında fırça üzerindeki hücreler özel şişesindeki sıvı ile karıştırılarak poatoloji labovatuarına gönderilir. Burada özel işlemlerden geçirilerek içindeki kan ve diğer yabancı hücrelerden arındırılır ve direkt olarak rahim ağzından dökülen hücreler incelenir.

Eğer HPV testi de yapılacaksa bu sıvı içinde HPV'ye ait genetik materyal özel cihazlar ile incelenerek HPV olup olmadığı, eğer varsa hangi tiplerin olduğu saptanır ve rapor edilir.

Smear incelemesinde anormallik saptandığında hastaya bilgi verilerek yeni bir örnek almaya gerek kalmaksızın var olan örnekte HPV çalışması yapılabilir.

Kimlerde HPV tiplemesi yapılmalıdır?
Amerikan Kanser Cemiyeti 30 yaşını geçmiş kadınlarda HPV testinin yapılmasının yararlı olabileceğini görüş olarak sunmaktadır. Smear testinde düşük dereceli değişimler ya da ASCUS denilen ve önemi teyit edeilemeyen değişimler saptanan hastalarda HPV tiplemesi yapılarak takipde nasıl bir yol izleneceğine karar verilebilir. Örneğin düşük riskli HPV varlığında belirli aralıklarla semar testi yapılarak takip yeterli olabilecekken yüksek riskli HPV varlığından kolposkopi ve biopsiye yönelinebilinir.

Smearda ASCUS çıkması durumunda yapılan HPV tiplemesi negatif olanlarda daha ileri inceleme gerekmez. Oysa HPV varlığında biopsi alınması yararlı olabilir.

Düşük riskli HPV varlığında biopsi yapılmaksızın takip yeterli olacaktır. 6-12 ay sonra yapılan incelemede HPV'nin kaybolduğu görülebilir. Böyle bir durumda normal rutin takiplere dönülebilir.