Albümin nasıl tedavi edilir?

Albümin nasıl tedavi edilir?

HİPOALBÜMÎNEMİ TEDAVİSİ

Plazma albümin konsantrasyonu intravasküler albümin kütlesinin plazma hacmine oranı olarak ifade edilebilir. Plazmadaki albümin miktarı sentezin azalması, katabolizmanın artışı, kayıplardaki artışlar (yanıklardaki eksudatif kayıplar, nefrotik sendrom, kanamalar ve barsak yolu ile ortaya çıkan kayıplar) ve redistribiisyon (hemodilüsyon, kapiller perme-abilite artışı, lenfatik kürensin azalması) ile azalır.
Plazmadaki albüminin azalması sonucunda ligand bağlanmasında azalma ve plazma kolloid onkotik basıncının azalması ve ödem görülür. Ödem oluşumunu ise sıvı akışının hızı ve sıvının lenfatikler tarafından klirensi belirler.
Kritik durumdaki hastalarda kolloid osmotik basıncı ile total protein arasında albümin ile olduğundan daha güçlü bir korelasyon vardır ve bu hastalarda azalmış olan albümin akut faz proteinlerdeki bir artış ile karşılanır. Albüminin damar dışına kaçışında bir artış vardır ve bu da sıvıyı beraberinde sürükler. Lenfoid fonksiyon burada rol oynar ve kapiller permeabilite artışı lenfoid fonksiyonun kapasitesini aşarsa ödem oluşur. Lenfoid disfonksiyon kritik hastalık durumundaki ödem oluşumunda belirgin bir rol oynar.

HİPOALBÜMİNEMİYE EŞLlK EDEN HASTALIKLAR

Malnütrisyon
Açlıkta serum albümini azalmayabilir. Vücut serum al- büminini, kas proteinlerini yıkmak pahasına bir düzeyde tutabilir. Albüminin sentezi azalır, redistribüsyonu artar, kata- bolizması azalır. Erişkinlerde albümin düzeyindeki azalma izole protein enerji malnütrisyonunun değil eşlik eden başka bir hastalığın göstergesidir. 1970’li yılların başlarındaki çalışmalarda hipoalbüminemi malnütrisyona bağlanıyorsa da daha sonraki çalışmalar hipoalbüminemiye yol açan çok ve çeşitli mekanizmalar bulunduğunu ve birçok durumda mal- nütrisyonun çok küçük bir rol oynadığını göstermiştir.

Karaciğer disfonksiyonu
Albümin karaciğer disfonksiyonuna ait iyi bir gösterge değildir. Protrombin zamanı çok daha güvenilir bir göstergedir.

Böbrek hastalığı
Nefropatilerde (nefrotik sendrom) albümin kaybı olur. Diyaliz devrelerinden de küçük miktarda albümin yitirilir.

Preeklampsi
Normal gebelikte plazma hacminde bir artış vardır. Pre- eklampside plazma hacminde ve kapiller kaçak sendromun- da paradoksal bir azalma vardır.

Stres yanıtı
Interlökinler albümin dışındaki plazma proteinlerinin sentezinde belirgin bir azalmaya neden olurlar. Albümin ve transferrin stres yanıtı ile azalırlar. Bu olaya “negatif akut faz proteinleri” adı verilir. IL6 albümin messenger RNA’nın ekspresyonunu doğrudan azaltır. Stres yanıtında genel tablo:
1. başlangıçta albüminde bir azalma, akut faz proteinlerdeki artışın buna eşlik etmesi
2. bunun peşinden karaciğerdeki albümin dahil protein sentezinde global bir artış.

Yanıklar
Yanık yerinden masif bir protein kaybı olur. Damar geçirgenliği ileri derecede artar, albümin sentezi azalır, protein kaybına yol açan nefropati gelişir.

Travma
Redistribüsyon olur ve albüminin transkapiller kaçağı artar.

Cerrahi
Preoperatif dönemde serum albüminindeki azalma kötü bir akıbetin (outcome) bağımsız bir göstergesidir.

Sepsis
SIRS’ta bakteriyel endotoksin ve sitotoksik T hücrelerinin etkisi ile kapiller permeabilite artar. Sepsiste belirgin sıvı kaymaları ile birlikte plazma albümininde derin bir düşüş vardır.

Prognoz göstergesi olarak albümin

Birçok hastalıkta albümin düzeyi düşer. Kritik hastalarda albüminin prognozun iyi bir göstergesi olup olmadığı tartışmalıdır.
“Akut ve kronik hastalarda serum albümin konsantrasyonu ölüm riski ile ters orantılıdır. Spesifik kriterlere uyan cohort çalışmaları içeren bir sistematik derleme serum albümin konsantrasyonundaki her 2.5 g/L azalma ile ölüm riskinde % 24 - % 56 arasında bir artış olduğunu hesaplamıştır. Serum albümin konsantrasyonları hastalığın şiddeti ve seyir süresi ile orantılı olarak düşer. Bu nedenle de serum albümin düzeyinin düşüklüğü ile daha kötü akıbetler arasında bir ilişki bulunması şaşırtıcı olmaz. Serum albümin düzeylerinin izlenmesi önemli olabilir; başlangıçtaki düşmeler olayın ciddiyetini gösterirken daha sonra giderek yükselmeye başlaması olayın gerilemeye başladığını gösterebilir.

HİPOALBÜMÎNEMÎNÎN DÜZELTİLMESİ

Hipoalbüminemiye yol açan çok ve çeşitli mekanizmalar bulunmaktadır. Bu mekanizmalar interstisyel hastalığa bağlı dilüsyon, protein aliminin azalması, gastrointestinal kayıpların artmasıdır. Hastalık koşullarında fizyolojik uyumun bozulması ile birçok homeostatik mekanizma bozulur. Hipoalbüminemi de bu bozuklukların yalnızca birisidir ve üstelik bu bozuklukların çok küçük bir bölümünü oluşturur. Hastalık koşullarında ortaya çıkan bu bozuklukların en önemlileri ekstrasellüler volüm genişlemesi, immünosupresyon, kas gücü azalması, sitokinlerin aktivasyonu ve vücut sıcaklığında bozukluklardır.

Serum albümin düzeyinin düşüklüğü bir hastalığın doğal seyri sırasında birçok etkinin sonucu olarak ortaya çıkar. Bu nedenle özgül tedavisi olan bir hastalık olarak değil bir hastalık belirteci (marker) olarak tanımlanabilir. Konjenital analbüminemili hastalar normal bir yaşam sürdürebilirler. Olguların çoğunda altta yatan hastalığın tedavisinin başarılı olması giderek serum albümininin de normal düzeylere yükselmesini sağlayacaktır. Hipoalbümineminin semptomatik tedavisi koşullar uygun olduğunda su ve sodyum kısıtlaması ve diüretiklerin verilmesi ile ekstrasellüler sıvı volümünün azaltılmasını amaçlamalıdır.
Hipoalbüminemi spesifik nütrisyonel bir belirteç de değildir. Açlık nedeni ile ölen hastalarda serum albümin düzeyi normal bulunabilir.

Serum albümin düzeyinin düşüklüğü ile hastalığının sonuçlarının daha kötü olması arasında korelasyon bulunması basit olarak albümin düzeyinin yükseltilmesinin sonucu olumlu etkileyebileceğini düşündürebilir. Ancak albümin in- füzyonu ile serum albümin konsantrasyonunun yükseltilmeye çalışılması istenilen sonuçların elde edilmesini sağlamayabilir hatta tersi de olabilir. Bu nedenle albümin tedavisi hipoalbümineminin üç ana nedeni ile ilişkili olarak düşünülmelidir: inflamasyonla birlikte redistribüsyon, kristalloidlerle dilüsyon ve metabolizmadaki değişiklikler. Ayrıca hastalıkların post akut devresinde plazma hacmindeki düşüşler eşliğinde bulunması da tedavi sırasında gözönünde bulundurulması gereken önemli bir noktadır.

Sağlıklı insanlarda intravasküler alandan kapiller membran boyunca sürekli bir çıkış ve lenfatik sistem aracılığı ile de geri dönüş sözkonusudur.Bu akış albümin sentez hızını yaklaşık olarak on katıdır. Yaralanma, infeksiyon, infla- masyon veya kanser damar geçirgenliğini arttırarak bu kaçışı arttırır. Sonuçta albümin dolaşımdan interstisyel aralığa geçerek redistribüsyona uğrar. Bu etki travma ve sepsisten sonra görülen dolaşımdaki volümün azalması ve şok oluşumuna katkı yapar. Akut hastalıktaki hipovolemi koşullarında verilen albüminin de dolaşımdan hızla dışarı çıkacağı, bu nedenle de verilmesinin doğru olmadığı önemli bir tartışma konusu oluşturur. Dolaşımdaki yarı ömürleri albüminden daha kısa olan plazma volüm genişleticilerinin akut hastalık ve yaralanma koşullarında plazma yarı ömürleri daha uzun olabilir ve akut fazda volüm genişletici olarak genellikle tercih edilmelidirler. Burada güdülmesi gereken asıl amaç intravasküler volümü sürdürerek dolaşımı korumaktır ve albümin konsantrasyonu ile uğraşılmasına gerek yoktur. Redistribüsyona bağlı hipoalbümineminin tedavisinde nedene yönelmeli ve infeksiyonun tedavisi, anti-inflamasyon gibi tedaviler öncelik taşımalıdır. Nedene yönelik tedavi başarıya ulaştığında albümin konsantrasyonu da zaman içinde ve uygun beslenme ile normale dönecektir.

Serum albümin konsantrasyonu düşüklüğü sadece inflamasyona bağlı redistribüsyon sonucunda değil sıvı infüzyonlarına bağlı dilüsyon sonucunda da oluşabilir. Aşırı sodyum ve su yüklenmesinden kaçınmak ve beslenmeyi de düşük volümlü düşük sodyumlu tutmak albüminin dilüsyonunu ve postoperatif dönemdeki komplikasyonları azaltabilir.

Birçok hastalığın akut safhasındaki şokun resüsitasyonunda albümin infüzyonları gereksiz ise de belirli koşullarda özellikle de pediatride bu infüzyonların kullanımı yararlı olabilir. Akut olayın başlangıcında 1-2 hafta sonra post akut dönemde önceden kullanılmış olan su ve sodyuma bağlı ödem bulunabilir. Santral ven basıncının yüksek bulunduğu bu dönemde diüretiklerin kullanımı ile yeterli yanıt alınabilir. Interstisyel yüklenmeye yara ve fıstüllerden seröz kayıplara bağlı olarak santral ven basıncında düşüş eşlik ediyorsa tek başına diüretik kullanımı durumu daha da kötüleştirebilece- ğinden düşük tuz içeren albümin kullanılabilir. Bu durumda kullanılan albümin de hipoalbüminemiyi tedavi etmek amacı ile değil hipovolemiyi düzeltme amacı taşımaktadır.

Hastada daha önceden ağır bir malnütrisyon tablosu bulunmuyorsa hastalığın akut fazındaki hipoalbümineminin nütrisyonel veya metabolik bir nedeni yoktur. Albüminin yarılanma ömrü 18-21 gün olduğundan ortaya çıkabilecek metabolik bir etki dilüsyon ve redistribüsyon etkisine bağlı olabileceğe kıyasla çok daha yavaş olması beklenir. Tek başına albümin düzeyinin ölçümü de nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde pek bir önem taşımaz. Primer ve sekonder (septik nedenlere, tedavi yan etkilerine bağlı olabilen) karaciğer fonksiyon bozukluğunda albümin sentezi azalabilir. Nefrotik sendromda, protein kaybına yol açan enteropatilerde veya yara ve fıstüllerden oluşan eksternal kayıplarda da karaciğerin sentez kapasitesini aşabilir ancak bu durumlarda da tedavi temeldeki hastalığı hedef almalı ve protein ve enerji alımı da buna göre ayarlanmalıdır.

Kritik hastaların tedavisinde human albümin veya plazma protein fraksiyonu verilmesinin mortalile üzerine etkisinin değerlendirildiği 30 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarını içeren bir sistematik derlemede albümin ile tedavi edilen gruplarda ölüm riskinin karşılaştırılan gruplardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Sonuç olarak hipoalbümineminin eksojen albümin solüsyonlarının infüzyonu ile bir tedavisi yoktur. Tedavi hipoalbüminemiyi ortaya çıkartan koşulları hedef almalı, su ve tuz yüklenmesinden kaçınılmalı, inflamasyon ve sepsise yönelik cerrahi ve medikal tedavi en kısa zamanda başlatılmalı ve bu arada hastaya en uygun nütrisyon desteği sağlanmalıdır.