Lazarus Sendromu
(fenomen) kardiyopulmoner arrest olan ve başarısız KPR olarak kabul edilen bir hastada herhangi bir KPR desteği olmaksızın spontan olarak dolaşımın dönmesi olayıdır.
Bu durum çoğunlukla arrestin (KPR yapılıp exitus kabul edilen hastada) ilk 2 dk’sında görülmektedir.
Medyada yıllardır haberleri sıklıkla işgal eden çoğu zaman durumdan haberdar olmayan doktor ve hemşireleride hayretler içinde bırakan bu olaylar duruma vakıf olmayan insanlara zor ve şok edici anlar yaşatmaktadı.
Bu fenomen ismini Hz. İsa tarafından ölüm sonrasında diriltildiğine inanılan Lazarus isimli kişiden almaktadır. İlk olarak 1982’de Linko ve ark tarafından bildirilen bu klinik durum 1993’de Bray J tarafından “Lazarus Fenomeni” olarak adlandırılmıştır (Yazının görselindeki tablo JOUVENET, Jean-Baptiste’in 1706 tarihli “The Raising of Lazarus” isimli tablosu olup Louvre Müzesinde sergilenmektedir).
“Ama içlerinden bazıları, “Körün gözlerini açan bu kişi, Lazar’ın ölümünü de önleyemez miydi?” dediler. İsa yine derinden hüzünlenerek mezara vardı. Mezar bir mağaraydı, girişinde de bir taş duruyordu.İsa,”Taşı çekin!” dedi. Ölenin kızkardeşi Marta, “Rab, o artık kokmuştur, öleli dört gün oldu” dedi. İsa ona, “Ben sana, ‘İman edersen Tanrı’nın yüceliğini göreceksin’ demedim mi?” dedi. Bunun üzerine taşı çektiler. İsa gözlerini gökyüzüne kaldırarak şöyle dedi: “Baba, beni işittiğin için sana şükrediyorum. Beni her zaman işittiğini biliyordum. Ama bunu, çevrede duran halk için, beni senin gönderdiğine iman etsinler diye söyledim.” Bunları söyledikten sonra yüksek sesle, “Lazar, dışarı çık!” diye bağırdı. Ölü, elleri ayakları sargılarla bağlı, yüzü peşkirle sarılmış olarak dışarı çıktı. İsa oradakilere, “Onu çözün, bırakın gitsin” dedi. O zaman, Meryem’e gelen ve İsa’nın yaptıklarını gören Yahudiler’in birçoğu İsa’ya iman etti.” (Yuhanna 11:37-45, İncil)
Şu ana kadar onlarca vaka bildirilen bu fenomen nadir görülen bir durum olarak kabul edilse de aslında medikolegal sorumluluklardan korkan doktorların daha sık görmelerine rağmen rapor edilme oranının az olduğu düşünülmektedir. Özellikle hasta yakınlarına hastanın ölüm bilgisi verildikten bu durumun ortaya çıkmasının ardından hekimlerin bunu hasta yakınlarına açıklamakta zorlanmaları sebebiyle çoğu zaman bu durumun örtbas edildiği düşünülmektedir.
Fransa’da 2013 yılında Gerard ve ark. tarafından doktorların Lazarus Fenomeni hakkındaki bilgisini ve bu durumun görülme sıklığını araştıran bir anket çalışması yapılmış. Doktorların %69’u spontan dolaşım dönme durumunun farkında olsa (kendisi yaşamış ya da başka hekim deneyimlerinden duymuş) bile neredeyse hekimlerin hiç biri bu durumun adının “Lazarus Fenomeni” olduğunu bilmemiş.
Doktorların %45’i ismini ve mekanizmasını bilmedikleri halde “spontan dolaşım dönme” durumuna şahit olmuşlar. İlginç olan ise bu hekimlerin %88’i bu tabloyu “sürpriz” olarak tanımlarken %71’i kendileri açısından utanılacak bir durum olarak tanımlamış. Bu doktorların sadece üçte biri başarısız KPR sonrasında hastayı monitörize etmeye devam ettiklerini bildirmiş. Kanada’da yapılan başka bir çalışmada da hekimlerin %37’sinin spontan dolaşım dönme durumuna hayatlarında en az bir defa şahit oldukları bildirilmiş.
Bu konuda yapılmış en kayda değer yayın 2010 yılında Hornby ve ark tarafından yapılan sistematik derlemedir. Bu derlemede literatürde bildirilen 32 spontan otoresüsitasyon (spontan dolaşım dönmesi) vakası dahil edilmiş. Bu vakalarda otoresüsitasyon süresinin çoğunlukla ölümü takiben saniyeler içerisinde görüldüğü bildirilirken bu sürenin 33 dk ya kadar uzadığı vakalar dikkati çekmektedir. Ancak uzun süre sonra otoresütitasyon bildirlen vakalarda ölüm sonrası EKG monitörizasyonu yapılmadığından bu kadar uzun sürelerde otoresüsitasyon olması akla yanlış ölüm tanısı konma ihtimalini getirmektedir. Ölüm sonrası EKG monitörizasyonu yapılan sadece 8 vakaya bakıldığında ölümü takiben >7 dk’da hiç otoresüsitasyon görülmediği saptanmıştır. Çalışmada ayrıca KPR uygulanmayan hastalarda otoresüsitayon vakasının hiç bildirilmediği belirtilmekte. Yani Lazarus fenomeni KPR uygulanan hastalarda görülmesi beklenen bir durum olarak kabul edilmektedir. Muhtemeldir ki KPR algoritmasında yapılan tedaviler bu fenomenin görülmesinde katkı sağlamaktadır.
Ölüm tanısı koyma
İngiltere’de 2009-2011 arasında 5 vakada exitus kabul edilen hastaların KPR desteği kesildiği halde spontan olarak dolaşımlarının döndüğü ve bu hastaların exitus kabul edilen zamandan itibaren birkaç saat daha hayatta kaldıkları bildirilmiş. Bu durumun hem hekimlerde hem de hasta yakınlarında çelişkiye ve olumsuz duygulara yol açmasından dolayı İngilizler ölüm tanısı koymayı standardize etmek için 2008’de bir rehber yayınladılar.
The UK Academy of Medical Royal Colleges’in özellikle AS doktorlarına yönelik hazırladığı rehberi özetlemek gerekirse hastaya ölüm tanısı koyabilmek için: - Bilinç ve solunum çabasının eş zamanlı olarak tamamen kaybolduğunun teyit edilmiş olması
- Nabız olmaması (parmakla hissederek ve oskültasyonla kalp seslerini dinleyerek)
- Pupil refleksinin olmaması gerekir.
- Ek olarak monitörde asistolinin gözle görülmesi ve intraarteriyel basınç monitörizasyonunda pulse akımının görülmemesi tanıyı güçlendirir ve mümkünse bunlara da bakılması önerilir (standart öneri değil).
Bu bulgularla exitus olarak değerlendirilen hastaya kesin exitus diyebilmek için 5 dk daha beklenilmesi önerilmektedir. 5 dk bitiminde nabzın ve solunumun hala olmadığı hastada pupil refleksi yoksa, kornea refleksi yoksa, supraorbital basıya her hangi bir motor yanıt yoksa artık exitus tanısı konabilir. Ölüm saati olarak da bu 5 dk lık süre bitimindeki zaman kayda geçilmelidir. Koma hastalarında ölüm tanısı koymaya dair de öneriler olmakla beraber yazımızda sadece AS doktorlarına yönelik kısım ele alınmıştır.
Yakın zamanda teknolojinin gelişmesiyle kapsamlı incelemeler konu olmuştur. Son olarak Buenos Aires (Arjantin) J.M.Ramos Mejia Hastanesi’nden Dr.Jose Bueri bu konuda 18 aylık bir araştırma yürüttü. Beyin ölümü kararı verilen 38 hastadan 15’inin ölümün üzerinden geçen 24 saat içinde hareket ettiği görüldü. 72 saatten sonra artık hiçbir hareket gözlenmiyordu. Vücut hareket ederken elektroansefalogram beyinde herhangi bir elektrik akımı tespit etmemişti. Doktorlar bu hareketlerin komutunun beyinden değil omurilikten geldiğini belirlediler.
Dr.Marti-Fabregas bu ölüm-sonrası hareketlerin omurilikten kaynaklandığını, beyinle veya beyincikle bir ilgisi olmadığını söylüyor. Doktorlar, hastane personeline ve özellikle de hasta yakınlarına bu fizik olayın iyi anlatılması gerektiğini, beyin ölümünden sonra böyle hareketlerin görüldüğünü ama bunun hastanın hayata dönme umudunun olduğu anlamına gelmediğini söylüyorlar; bu konuda yanlış bilgilenmenin, organ bağışı konusunda da tereddüt doğurduğunu bildiriyorlar.
Medikal olarak yapılan araştırmalarda bu refleksin omuriliğin ölümden sonra tıpkı beyin gibi sinirsel faaliyetleri kontrol etme yetisinin bir sonucu olduğu ortaya çıkmıştır.Yine çeşitli araştırma verilerden anlaşıldığı kadarıyla ‘omurilik vücudun en önemli kısımlarından biri olarak kritik hayati işlemleri sürdürmesi nedeniyle aktivitesini ölümden sonra da uzun bir süre korumaktadır. Bütün bu verilere rağmen Lazarus Refleksi bugün tam olarak çözülebilmiş değildir.
Derlemedir
Lazarus Sendromu
