Hoş geldiniz sayın ziyaretçi Neredeyim ben?!

Web sitemiz; forum, günlük, video ve sohbet bölümlerinin yanı sıra; Skype ile ilgili Türkçe teknik destek makaleleri, resim galerileri, geniş içerikli ansiklopedik bilgiler ve çeşitli soru-cevap konuları sunmaktadır. Daima faydalı olmayı ilke edinmiş sitemize sizin de katkıda bulunmanız bizi son derece memnun eder :) Üye olmak için tıklayınız...


Sohbet (Flash Chat) Forumda Ara

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

Bu konu Psikoloji ve Psikiyatri forumunda _PaPiLLoN_ tarafından 19 Aralık 2007 (21:20) tarihinde açılmıştır.FacebookFacebook'ta Paylaş
124507 kez görüntülenmiş, 170 cevap yazılmış ve son mesaj 21 Temmuz 2014 (10:29) tarihinde gönderilmiştir.
  • 5 üzerinden 3.88  |  Oy Veren: 8      
Cevap Yaz Yeni Konu Aç
Bu konuyu arkadaşlarınızla paylaşın:    « Önceki Konu | Sonraki Konu »      Yazdırılabilir Sürümü GösterYazdırılabilir Sürümü Göster    AramaBu Konuda Ara  
Eski 14 Temmuz 2009, 20:07

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#91 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Kurum Bakımındaki Çocuk ve Ergenlerde Davranış ve Duygusal Sorunların Epidemiyolojisi; Ulusal Örneklemde Karşılaştırmalı Bir Araştırma

Dr. Zeynep ŞİMŞEK, Psik. Neşe EROL, Dr. Didem ÖZTOP, Dr. Özlem ÖZER ÖZCAN

GİRİŞ

Çocukluk dönemi önemli gelişimsel dönemlerden biridir. Çocukların fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan sağlıklı olarak gelişmeleri için, anne-baba ya da çocuğa bakan kişi ile çocuk arasındaki karşılıklı sevgi bağının kurulmasının önemi yüzyıllardan beri bilinmektedir. Ancak yoksulluk, aile içi sorunlar, anne babada bedensel, ruhsal ya da zihinsel yetersizlikler, annenin ya da babanın ölümü, ihmal ya da istismar, ergen evlilikleri ya da evlilik dışı doğumlar sonucu terkler gibi pek çok nedenle anne-babalık görevleri yetersiz kalabilmekte ve çocuk korunmasız hale gelebilmektedir. Bu durumda çocuklar devlet tarafından koruma altına alınarak farklı bakım modellerinde büyütülmektedir (Koşar 1992, Erol 2004, Erol ve ark. 2005).

Koruma altına alınan çocuklara yönelik geliştirilen bakım modelleri, ülkeden ülkeye, o ülkenin sosyal, ekonomik ve kültürel yapısına bağlı olarak değişim göstermektedir. Yaygın olarak başlatılan ilk bakım modeli ?çocuk yuvası?, ?yetiştirme yurdu? gibi isimlerle anılan, pek çok çocuğun bir arada bulunduğu kurum bakımıdır. Günümüzde Avrupa, Avustralya ve Kuzey Amerika'da büyük ve kalabalık bakım evlerinin kapatıldığı bilinmektedir. Buna karşın özellikle üçüncü dünya ülkeleri başta olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde çocuk yuvaları ya da yetiştirme yurtları gibi kurumsal modellerin halen yaygınlığını koruduğu bildirilmektedir (Koşar 1992, Ekşi 2004). Türkiye'de 2005 yılı sonu itibariyle 95 çocuk yuvası ve 107 yetiştirme yurdu olmak üzere 202 kurumun aktif hizmet verdiği, bu kurumlarda yaklaşık 20.000 çocuğun bakıldığı, korunma ihtiyacı olan çocukların %92'sinin kurumlarda, %4'ünün koruyucu aile yanında, diğerlerinin de evlat edinme hizmetlerinden yararlandığı bildirilmektedir (SHÇEK 2005).

Konu ile ilgili kaynaklar incelendiğinde, yaklaşık 65 yıldır kurum bakımı altındaki çocukların fiziksel ve psikososyal sağlıklarına yönelik araştırmaların yapıldığı görülmektedir. Çalışmalar, kurum bakımında büyüyen çocukların aile yanında büyüyen çocuklara göre daha fazla saldırgan davranışlar, depresyon, anksiyete, hiperaktivite gibi duygusal ve davranışsal sorunlar gösterdiğini ortaya koymaktadır (Tizard ve Hodges 1978, McCann ve ark. 1996, Voria ve ark. 1998, Wolff ve Fesseha 1999, Roy ve ark. 2000, Rushton ve Minnis 2002, Maclean 2003, Yörükoğlu 2003, Ellis ve ark. 2004, Şimşek 2004, The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team 2005, Erol ve ark. 2005, Üstüner ve ark. 2005). Yurtdışı ve sınırlı sayıdaki yurtiçi araştırmalar kurum bakımının özellikle küçük yaş çocuklarında olumsuz etkilerine ilişkin önemli bulgular vermektedir. Ancak çocuk ve ergenlere yönelik olarak çoklu bilgi kaynaklarından elde edilen bulgular doğrultusunda sorunların görülme sıklığı, hizmet ihtiyacı, risk ve koruyucu faktörler açısından yapılan çalışmalar sınırlıdır.

Bu çalışmanın amaçları; 1- kurum bakımında yaşayan 6-18 yaşları arasındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarının görülme sıklığını bakım verenlerden, öğretmenlerden ve çocuklardan elde edilen bulgulara göre saptamak, 2- kurum bakımındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarını ailesi yanında yaşayan çocukların sorun davranışlarıyla karşılaştırmak, 3- kurum bakımındaki çocukların duygusal ve davranışsal sorunlarıyla ilişkili koruyucu ve risk faktörlerini belirlemek, ve 4- ruh sağlığı hizmet ihtiyacını saptamaktır.

YÖNTEMLER

Kesitsel tipteki bu epidemiyolojik araştırmada %95 güven düzeyinde olasılıklı küme örnekleme yöntemiyle 720 çocuğa ulaşılması hedeflenmiştir. Ulaşılması hedeflenen çocuk sayısı çocuk yuvası ve yetiştirme yurdu nüfusuna oranlanarak, 425 ?6-11' yaş grubu ve 300 ?12-18' yaş grubu çocuğa ulaşılması planlanmıştır. Toplam 202 kurum içerisinden rastgele örnekleme yöntemiyle 12 çocuk yuvası ve yetiştirme yurdu seçilerek, her kurumda bakılan çocuk sayısına oranlı olarak ulaşılması hedeflenen çocuk sayıları hesaplanmıştır. Her bir kurumda rasgele örnekleme yöntemiyle 12-60 arasında çocuk hakkında bilgi toplanması planlanmıştır. Araştırmada ulaşılması planlanan 720 çocuktan 674 çocuk hakkında bilgi toplanmıştır. Uygulanan ölçeklere göre bilgi kaynaklarından elde edilen yanıtlama oranları, bakım verenlerde %94, öğretmenlerde %87.9, gençlerde ise %89.1'dir.

Çalışmada karşılaştırma grubu olarak, aynı ölçme araçlarının uygulandığı, tabakalı, çok aşamalı, kümeli, olasılık örneklemesi yöntemiyle yapılan, 4488 çocuk hakkında anneden, 2340 öğretmenden ve 2206 gençten bilgi toplanan Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırması verisi kullanılmıştır (Erol ve Şimşek 2000). Yanıtlama oranları sırasıyla, %83.9, %87.7, %79'dur (Erol ve Şimsek 1998; Ulusoy 1998).

Kurum bakımındaki çocukların %51.3'ü kız, %48.7'si erkek, toplum örneğindeki çocukların %49.8'i kız, %50.2'si erkektir. Kurum bakımındaki çocukların yaş ortalaması 11.3±3.1, toplum örneğindeki çocukların ise 11.5±3.3'dür. Kurum bakımında büyüyen ve aile yanında büyüyen çocukların cinsiyet ve yaş dağılımları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (P> .05).

Araştırma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, seçilen kurumlarda çalışma yapabilmek için Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'nun izni alınmıştır.

Ölçme araçları

Sosyo-Demografik Bilgi Formu: Bu form, çocuğa ve aileye ait koruyucu ve risk faktörlerine yönelik soruların yer aldığı, bilgilerin dayanağını çocukların dosyalarının oluşturduğu ve kurumdaki sosyal hizmet uzmanı, psikolog ya da çocuk gelişim uzmanı tarafından doldurulan bir formdur. Formda yaş, cinsiyet, kurum bakımına alınma yaşı ve nedeni, kurum bakımına alınmadan önce yaşadığı yer, kurum değiştirme sıklığı, aynı kurumda kardeş varlığı, anne babanın hayatta olma durumu, çocuk ve yakınlarının görüşme durumu gibi yordayıcı faktörler yer almıştır.

Çocuk ve Gençler için Davranış Değerlendirme Ölçeği (CBCL/6-18): Ölçek 6-18 yaş grubu çocuk ve gençlerin sorun davranışlarını anne-babalarından yada onlara bakım verenlerden elde edilen bilgiler doğrultusunda değerlendirmektedir (Achenbach 1991a, Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçek 113 problem maddesinden oluşmaktadır. Sorun davranışlar son 6 ayda görülme sıklık derecesine göre 0, 1 ve 2 olarak derecelendirilir ve maddeler çeşitli alt ölçekler içinde gruplandırılır. Ölçekten ?içe yönelim? ve ?dışa yönelim? olarak iki ayrı davranış belirti puanı elde edilmektedir. İçe yönelim grubunu ?anksiyete/depresyon, sosyal içe dönüklük/depresyon ve somatik yakınmalar?, dışa yönelim grubunu ise ?kurallara karşı gelme ve saldırgan davranışlar? alt testlerinin toplamı oluşturmaktadır. Ayrıca, her iki gruba da girmeyen ?sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları? alt testleri yer almaktadır. Ölçeğin tümünden ?toplam problem? puanı elde edilmektedir. Ölçeğin ayrıca çocuğun aktivite, sosyallik, okul durumunu değerlendiren yeterlik bölümü bulunmaktadır. Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği, toplam problemde .84, iç tutarlılığı .88 olarak bulunmuştur (Erol ve ark. 1995). Doğrulayıcı faktör analizi kullanılarak yapılan geçerlik çalışmasında, maddelerin %99'unun ölçülmesi amaçlanan belirtileri anlamlı (p<.01), pozitif ve tatmin edici düzeyde ölçtüğünü göstermiştir (Erol ve Şimşek, 2000, Dümenci ve ark. 2004).

Öğretmen Bilgi Formu (TRF/6-18): 6-18 yaş grubu öğrencilerin okula uyumunu ve sorun davranışlarını öğretmenlerden elde edilen bilgiler doğrultusunda standart bir biçimde değerlendiren bir ölçektir (Achenbach 1991b, Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçek, CBCL/6-18 ile paralellik göstermektedir. Ölçekte ayrıca çocukların öğrenme, mutlu olma, çalışma durumunu değerlendiren yeterlik bölümü bulunmaktadır. Klinik ve normal örneklem kullanılarak yapılan doğrulayıcı faktör analizi sonuçlarına göre ölçeğin sekiz faktör yapısına uygun olduğu saptanmıştır (RMSEA=.07). Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği .88, iç tutarlılığı .87 olarak bulunmuştur (Erol ve Şimşek 2000).

Gençler İçin Kendini Değerlendirme Ölçeği (YSR/11-18): Ölçek, 11-18 yaşları arasındaki gençlerin sorun davranışlarını kendi verdikleri bilgiler doğrultusunda standart biçimde değerlendirmektedir (Achenbach, 1991c; Achenbach ve Rescorla 2001). Ölçekte gencin aktivite, sosyallik ve akademik başarısını değerlendiren yeterlik bölümü yer almaktadır. Ölçek, CBCL/6-18 ve Öğretmen Bilgi Formu ile paralellik göstermekte, 89 problem maddesi her üç ölçekte de ortaktır. Ölçeğin test-tekrar-test güvenirliği .82, iç tutarlılığı .89 olarak bulunmuştur Klinik ve normal örneklem kullanılarak yapılan doğrulayıcı faktör analizi sonuçlarına göre ölçeğin sekiz faktör yapısına uygun olduğu saptanmıştır (RMSEA=.04) (Erol ve Şimşek 2000).

Ergenlere, bakım verenlerin yaklaşımını, kendi problem çözme becerilerini ve düşünme biçimlerini belirlemeyi amaçlayan bazı sorular sorulmuştur. Bakım verenlerin yaklaşımı, ?bu kurumda çalışanlar ihtiyacın olduğunda sana destek olurlar mı? ve ?bu kurumda senin üzüntü ve sevinçlerini paylaşan bir personel/meslek elemanı' var mı? şeklinde iki soruyla değerlendirilmiştir. Ergenin problem çözme becerisi, ?karşılaştığım sorunlara farklı çözümler bulabilirim', ?sorunlarımı adım adım çözmeye çalışırım', ?sorunu çözemediğim zaman bana yardımcı olacak biriyle konuşur, tekrar denerim' şeklindeki maddelere ?evet-hayır- yanıtları alınmaya çalışılarak belirlenmiştir. Düşünme biçimi ise, ?herşey varacağı yere varır, ben bir şey yapamam, elimden bir şey gelmez', ?olanlar karşısında kaderim buymuş diye düşünürüm' ya da ?mücadeleyi sonuna kadar sürdürürüm' şeklindeki sorularla değerlendirilmiştir.
Öğretmen bilgi formuna ?damgalama' ile ilgili, ?bu öğrenciniz sınıf arkadaşları tarafından dışlanır mı?', ?yuvada büyümesiyle ilgili dalga geçilir mi?, ?diğer çocukların aileleri bu çocuklardan yakınır mı?', ?genelde öğretmenlerin tavrı nasıldır?', ?çalışan personelin tavrı nasıldır?', ?okul yönetiminin bu çocukların okula kabulü ile ilgili yaklaşımı nasıldır?' şeklinde altı soru sorulmuştur.

Ergenlerin düşünme biçimi, bakım verenin niteliği, problem çözme becerisi ve damgalama ile ilgili sorular, daha önce yapılan benzer çalışmalarda kullanılan ve bizim de ergenler ve öğretmenlerle yaptığımız odak grup görüşmelerinde sıklıkla belirtilen sorunlardan yola çıkılarak oluşturulmuştur.

İstatistiksel işlem

Veri girişi ve analizi ?SPSS 10.0? istatistik programı kullanılarak yapılmıştır. Veri kontrolü yapıldıktan sonra, karşılaştırma grubu olarak kullanılan Türkiye Ruh Sağlığı Araştırmasında CBCL, TRF ve YSR'nin 1991 formunun kullanılması, bu çalışmada ise 2001 formunun kullanılması nedeniyle toplam 113 maddeden değişikliğe uğrayan 6 madde analizlerden çıkarılmıştır. Ayrıca analizler içe yönelim, dışa yönelim genel sendrom grubuna girmeyen sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları ile toplam problem puanı üzerinden yapılmıştır.

Sorun davranışların görülme sıklığını saptamak için alt testlerde 98. persentile karşılık gelen ham puanlar, içe yönelim, dışa yönelim ve toplam problem puanında ise 90. persentile karşılık gelen ham puanlar kesme noktası olarak kabul edilerek sorunların görülme sıklığı saptanmıştır (Achenbach ve Rescorla 2001). Kurum bakımının sorun davranışlara mutlak etkisini göstermek için ayrıca tahmini rölatif risk (TRR) ve güven aralıkları da (GA) hesaplanmıştır. Analizlerde %95 güven düzeyi temel alınmıştır.

CBCL, YSR ve TRF'den elde edilen puanların, kendi ailesi yanında ve yuva/yurtta büyümeye göre farklılık gösterip göstermediğini belirlemek için; iki ortalama arasındaki farkı analiz etmede t testi, üç ve daha fazla ortalama için varyans analizi (çoklu karşılaştırma yöntemi Tukey), bağımsız değişkenlere göre görülme sıklıkları arasında farkı belirlemede ki-kare testi ve sürekli değişkenler arasındaki ilişkiyi test etmede pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Yapılan tekli analizlerde anlamlı farklılık gösteren bağımsız değişkenlerin her bir ölçek için Toplam Probleme birlikte etkisini ve her bir değişkenin bağımsız etkisini görebilmek için çoklu regresyon modeli uygulanmıştır. Her ölçek için ayrı ayrı uygulanan çoklu regresyon analizlerinde modellerin uygunluğu Durbin-Watson analizi ile anlamlı doğrusal modeller olup olmadıkları F analizi ile değerlendirilmiştir (Aksakoğlu 2001).

BULGULAR

Araştırmaya katılan toplam 674 çocuğun cinsiyete, yaşa ve kurum bakımına ilişkin özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Çocukların cinsiyet ve yaş dağılımları benzerdir. Yaklaşık yarısının 6 ve yukarı yaşlarda kurum bakımına verildiği, ancak her beş çocuktan birinin 3 yaş ve altında kuruma verildiği saptanmıştır. Çocukların çoğunluğu aile birliğinin bozulması nedeniyle kuruma bırakılmış olup, yaklaşık %70'inin annesi, babası ya da her ikisi de hayattadır.

İçe yönelim, dışa yönelim ve toplam problem

Tablo 2 izlendiğinde, anneler/bakım verenler içe yönelim sorunlarını kurum bakımında büyüyen çocuklarda ailesi yanında büyüyenlere göre daha az, dışa yönelim ve toplam problemi sırasıyla 3.7 ve 2.3 kat oranında anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Cinsiyet ve yaş gruplarına göre incelendiğinde, İçe Yönelim sorunları kurum bakımındaki kızlarda ve küçük yaş erkeklerde, aile yanında büyüyenlerde ise 12 yaş ve üstü kızlarda diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.05). Dışa yönelim ve toplam problem kurumda ve ailede küçük yaş erkeklerde anlamlı olarak yüksek bildirilmiştir (p<0.05).

Öğretmenlerden elde edilen puanlar analiz edildiğinde, öğretmenler içe yönelim, dışa yönelim ve toplam problemi kurumda büyüyenlerde anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (Tablo 3). Cinsiyet ve yaş grupları açısından, öğretmenler içe yönelim sorunlarının yuvada büyük kızlarda, dışa yönelim sorunlarının ve toplam problemin küçük erkek çocuklarda anlamlı olarak daha fazla olduğunu, ailesiyle yaşayan çocuklarda ise içe yönelimin tüm yaş grubu kızlarda, dışa yönelim ve toplam problemin erkeklerde kızlara oranla anlamlı olarak yüksek görüldüğünü bildirmişlerdir (p<0.05).

Kurumda büyüyen ergenler diğer bilgi kaynaklarına göre sorunların görülme sıklığını yaklaşık 2-4 kat daha yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Ergenlere göre sorun davranışların görülme sıklığı yaş ve cinsiyete göre hem kurumda hem de ailesinin yanında büyüyenlerde benzerdir (p>0.05).

Sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunları

Tablo 3'de izlendiği gibi, anneler/bakım verenler, öğretmenler ve ergenler sosyal sorunları, düşünce sorunlarını ve dikkat sorunlarını kurum bakımında anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir (p<0.05). Kurum bakımında büyüyen çocuklarda anneler/bakım verenler ve ergenler dikkat sorunlarını, öğretmenler ise düşünce sorunlarını daha yüksek bildirmişlerdir. Toplum örneğinde bilgi kaynaklarına göre her üç alt testin görülme sıklığı benzerlik göstermektedir.

Cinsiyet ve yaşa göre analiz edildiğinde, anneler/bakım verenlere göre, sosyal sorunlar toplum örneğinde küçük yaş erkeklerde (%5) büyük yaş grubuna göre anlamlı farklılık gösterirken (p<0.05), kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyete göre farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Düşünce sorunları alt testi açısından kurum bakımında ve toplum örneğinde yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05). Dikkat sorunları alt testinde ise, kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyete göre farklılık bulunmazken, ailesi yanında büyüyen erkeklerde kızlara göre dikkat sorunları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05).

Öğretmenlerden elde edilen veriye göre, sosyal sorunlar ve dikkat sorunlarında kurum bakımındaki çocuklarda yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05). Toplum örneğinde ise, dikkat sorunları erkeklerde kızlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Düşünce sorunlarının sıklığı ise her iki gruptada küçük yaş erkeklere daha yüksektir (p<0.05).
Ergenlerden elde edilen veri analizlerinde ise her üç alt ölçekte de yaş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır (p>0.05).

Sorun davranışlarla ilişkili koruyucu ve risk faktörleri


Tablo 4'de CBCL, TRF ve YSR'den elde edilen toplam problem problemini açıklayan değişkenlerle ilgili çoklu regresyon analizi özet sonuçları verilmiştir. Tekli analizlerde, CBCL toplam problem puanıyla çocuğun yaşı, cinsiyeti, çocuğun küçük yaşta kuruma alınması, kuruma alınma nedeninin istismar olması, bu kuruma gelmeden önce başka bir kurumda yaşaması, çocuğun tekrarlayan bir hastalığının varlığı, iki ve daha fazla sayıda kurum değiştirmesi, yeterlik durumu, aile ya da yakınlarıyla ilişkinin sürekliliği, çocuğun etkinliklere katılması ile toplam problem puanı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05).

Tablo 4'de görüldüğü gibi, çoklu regresyon analizi sonucunda belirtilen değişkenlerin CBCL'den elde edilen toplam problemdeki değişimin %23'ünü açıkladığı, küçük yaşta kuruma alınmanın, iki ya da daha fazla sayıda kurum değiştirmenin, istismar nedeniyle koruma altına alınmanın, tekrarlayan tıbbi sorunların sorun davranışları arttırdığı, çocuğun yeterlik düzeyinin yüksek olmasının ise sorun davranışları azalttığı saptanmıştır (P<0.05).

Öğretmenlere uygulanan TRF ölçeğinden elde edilen toplam problem puanıyla tekli analizlerde, çocuğun yaşı, cinsiyeti, kurum bakımına alınma nedeni, kurum bakımına alınma yaşı, kurum değişikliği sayısı, yeterlik durumu, ailenin hayatta olma durumu, aileyle/akrabalarla düzenli ilişki, okul-kurum arasındaki etkileşim, çocuğun okul etkinliklere katılımı ve arkadaşları/aileler tarafından damgalanma ve toplam problem arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Bu değişkenlerin toplam problemdeki değişimin %73'ünü açıkladığı belirlenmiştir. Bu modele göre, küçük yaşta olma, kurum bakımına küçük yaşta alınma, istismar ve ihmal nedeniyle kurum bakımına alınma ve damgalamanın tek başlarına sorun davranışları etkileyen ve ortalama 3-38 puan arasında arttıran risk faktörleri olduğu saptanmıştır (p<0.05). Modelde koruyucu faktörler olarak, çocuk-aile/akraba/yakınları arasında düzenli iletişimin olması, okul-kurum ilişkisinin olması, çocuğun okul etkinliklerine katılması, bakım verenin destekleyici yaklaşımı ve yeterlik düzeyinin yüksekliğinin sorun davranış puanını ortalama 4.1?20.8 arasında azaltan faktörler olduğu saptanmıştır (p<0.05).

Ergenlere uygulanan YSR toplam problemi ile bağımsız değişkenler arasında ilişki olup olmadığı analiz edilmiştir. Tekli analizler sonucunda yaş, bakım verenin özelliği, ergenin kaderci anlayışı, problem çözme becerisi, akademik başarısı, sosyal ilişkileri, sigara ve alkol kullanma durumu ile toplam problem arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Toplam problem ile anlamlı ilişkide bulunan değişkenler çoklu regresyon analizi modeli ile test edilmiş, bu değişkenlerin toplam problem puanındaki değişimin yaklaşık %33'ünü açıkladığı saptanmıştır (Tablo 4). Bakım verenlerin destekleyici yaklaşımı ve ergenin problem çözme becerisinin sorun davranışları 4-6 puan arasında düşürdüğü, dolayısıyla koruyucu faktörler olduğu, kaderci düşünme şeklinin ve madde kullanımının sorun davranış puanını 13-15 puan arttırdığı ve önemli risk faktörleri olduğu saptanmıştır (p<0.05).

Ruh sağlığı hizmet ihtiyacı


Kurum bakımı altındaki çocukların ruh sağlığı hizmet ihtiyacını belirlemek için, sosyo-demografik bilgi formuna çocuğun herhangi bir ruhsal tedavi görüp görmediğini belirlemek üzere bir soru eklenmiştir. Buna göre toplam 674 çocuktan %2.4'ünün ruh sağlığı hizmetinden yararlandığı saptanmıştır. Şekil 1'de de izlendiği gibi, klinik düzeyde sorun davranış görülme sıklığı bilgi kaynaklarına göre farklılık göstermekle birlikte (%18.3-%47) çalışmada çocukların sadece %2.4'ünün ruh sağlığı hizmetinden yararlandığı saptanmıştır.

TARTIŞMA

Ülkemizde kurumlarda büyüyen çocukları temsil eden bir örnekte, ailesinin yanında büyüyen çocuklarla karşılaştırmalı olarak yürütülen bu araştırmanın sonuçları daha önce yapılan çalışmalara benzer şekilde kurum bakımının 6-18 yaşları arasındaki çocukların duygusal ve davranışsal gelişimini olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir (Fisher ve ark. 1997,Vorria ve ark. 1998, Rutter ve ark. 1999, Roy ve ark. 2000, Maclean 2003). Bu çalışmanın önemi, Türkiye'de çocuk yuva ve yurtlarının niteliğinin iyileştirilmeye çalışılmasına rağmen, bu bakım türünün halen çocukların gelişiminde olumsuz yönde önemli etkiye sahip olduğunu, çocuk ruh sağlığının korunmasında kurum bakımı kapsamında neler yapılabileceğini ve ruh sağlığı hizmet ihtiyacını ortaya koyması açısından önemlidir.

Sorun davranışların görülme sıklığı

Araştırmada sorun davranışların görülme sıklığı bakım verenlerden, öğretmenlerden ve ergenlerin kendilerinden alınan bilgiler doğrultusunda saptanmıştır. Çoklu bilgi kaynaklarına göre toplam problemin görülme sıklığı kurum bakımında %18.3 ile %47 arasında, ailesi yanında büyüyenlerde ise %9 ile %11 arasında olduğu, kurum bakımının toplam problemin görülme sıklığını ortalama 2.1 ile 4.6 kat arasında arttırdığı saptanmıştır. CBCL kullanılarak yapılan çalışmalarda kurum bakımında sorun davranışların görülme sıklığı yaklaşık %20-78 arasında bildirilmektedir (Burns ve ark. 2004).

Anksiyete, depresyon ve somatik sorunlardan oluşan içe yönelim sorunlarının görülme sıklığı kurum bakımındaki çocuklarda %6.2 ile %40.1 arasında değişirken, ailesi yanında büyüyen çocuklarda %8.9 ile %11.5 arasında olduğu saptanmıştır. Saldırgan davranışlar ve kurallara karşı gelme alt testlerinden oluşan dışa yönelim sorunlarının görülme sıklığı, kurumda %21.4-41.9, aile yanında %6.9-10.9 arasında bildirilmiştir. Bu bulgulara dayalı olarak, kurum bakımının bakım verenler dışında içe yönelim sorunlarını 1.7-3.4 kat arasında yükselttiği, dışa yönelim sorunlarını ise farklı bilgi kaynakları 2.5-3.9 kat arttırdığını bildirmişlerdir.

Kurum bakımındaki ve toplum örneğindeki ergenler içe yönelim ve dışa yönelim sorunlarının sıklığını benzer şekilde bildirmişlerdir. Ancak, bakım verenler ve öğretmenler dışa yönelim sorunlarının kurum bakımındaki çocuklarda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda da bizim bulgumuza benzer şekilde, kurum bakımında büyüyen çocuklarda dışa yönelim sorunlarının içe yönelim sorunlarına göre daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Bu durumun nedeni olarak, çocuğun küçük yaşta ailesinden ayrılmasının bağlanma sorunlarına neden olması ve bağlanma sorunlarının da dışa yönelim sorunlarını arttırdığı yönündedir (Keil ve Price 2006).

Bu çalışmada dışa yönelim, içe yönelim yanı sıra sosyal sorunlar, düşünce sorunları ve dikkat sorunlarının görülme sıklığı ve risk oranları belirlenmeye çalışılmıştır. Bakım verenler, öğretmenler ve ergenlerin bildirimlerine göre kurum bakımının sosyal sorunları ortalama 2.5 ile 4 kat, düşünce sorunlarını ortalama 2.6 ile 8.9 kat, dikkat sorunlarını ise 3.7 ile 13.1 kat arasında arttırdığı saptanmıştır. Bu bulgu, kurum bakımının içe yönelim ve dışa yönelim sorunlarına karşın dikkat ve düşünce sorunları için daha büyük bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Farklı ülkelerde toplum örneğinde dikkat sorunlarının görülme sıklığı %2-16 arasında bildirilmektedir (Gidwani ve ark. 2006). Profesyonellerin içe yönelim ve dışa yönelim sorunları yanı sıra özellikle ergenlerde düşünce sorunları ve dikkat sorunlarına önem vermeleri gerekmektedir. İlgili kaynaklarda çoğunlukla hiperaktivite ve dikkat eksikliği üzerinde durulmaktadır (Rushton ve Minnis 2002).

Sorun davranışlarla ilişkili koruyucu ve risk faktörleri

Çocuk ruh sağlığı alanında koruyucu faktörler üç düzeyde tanımlanmaktadır (Garmezy 1985). Bunlar genel olarak, bilişsel yetenekler, başa çıkma davranışları, aileden bir erişkinin çocukla olumlu etkileşimi ve ihmal ve istismarın olmayışıdır. (Werner ve Smith 1982, Rutter 1990, Masten ve Coatsworth 1998). Bizim çalışmamızda, yurt dışı çalışmalarda da saptandığı gibi, çocuğun aile, akraba ya da yakınlarından biriyle sürekli iletişimi ve yeterlik düzeyinin yüksek olması psikopatoloji riskini azaltmaktadır (Werner ve Smith 1982, Rutter 1990, Masten ve Coatsworth 1998).

Kurum bakımında çocuk ruh sağlığıyla ilişkili bir diğer faktör okul-yuva/yurt işbirliğinin olması ve çocuğun okul aktivitelerine katılımıdır. Yapılan çalışmalarda sınıf öğretmenleriyle kurum personelinin işbirliğinin sorun davranışları azalttığı bildirilmektedir. Bu çalışmalarda özellikle sorunların erken dönemde fark edilmesinin ve uygun desteğin verilmesinin psikopatoloji riskini azalttığı gösterilmiştir (Jackson 1994).

Önceki çalışmalarla uyumlu olarak, ergenlerden elde edilen bilgilere göre, bakım verenlerin niteliği sorun davranışlar için önemli bir açıklayıcı faktördür (Zeanah 2000, Ellis ve ark. 2004). Çocuk ve bakım veren arasında güvene dayalı, destekleyici, süreklilik gösteren sıcak, sevgi dolu ve tutarlı bir ilişkinin olması ruh sağlığını koruyan önde gelen faktörlerdir. Bu nedenle, bakım verenlerin eğitimi önleyici müdahaleler arasında önemli bir adım olarak tanımlanmaktadır. Bunun yanı sıra, özellikle ergenler için problem çözme becerilerinin arttırılması sorun davranışlarla güçlü ilişkisi bulunan bir diğer koruyucu faktördür.

Her üç bilgi kaynağından elde edilen bulgulara göre, çocuğun kuruma alınma yaşının küçük olması, daha önce başka bir kurumda yaşaması, çocuğun 2 ya da daha fazla kurum değiştirmesi, çocuğun tekrarlayan bir fiziksel hastalığının olması duygusal ve davranışsal sorunları artıran önemli zorlayıcılar olarak saptanmıştır. Belirtilen faktörler diğer araştırmalarla da benzerlik göstermektedir (Ames 1997, Beckett ve ark. 2002, Fisher ve ark. 1997, Marcovitch ve ark. 1997). Avrupa Birliği'nin, Dünya Sağlık Örgütü ve İngiltere'de bulunan Birmingham Üniversitesi işbirliğiyle 2002/2003 yılları arasında yürütülen ve Türkiye'nin de içinde bulunduğu 33 ülkeyi kapsayan Daphne Programı kapsamında, yaklaşık 23.099 3 yaş ve altı çocuğa yuvalarda bakım verildiği saptanmıştır. Çalışma sonunda, yıllardır yapılan araştırmalarda da ortaya konulduğu gibi, 3 yaş ve altında olan hiçbir çocuğun ona bire bir bakımveren bir kişi olmadan yuvada kalmaması gereği üzerinde durulmaktadır. Acil durumlarda 3 aydan fazla olmamak koşulu ile yüksek-nitelikli yuvaların kullanılabileceği vurgulanmıştır (Brown ve ark. 2005).

Çalışmada saptanan bir diğer risk faktörü damgalamadır. Damgalama, bireyin sosyal statüsünü, sosyal ilişkilerini bozan, kendine güven duygusunu azaltan, yalnızlık, umutsuzluk ve psikolojik belirtileri arttıran bir durumdur (Rosen ve ark. 2000, Ritsher ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarda olduğu gibi, çocuğun okul arkadaşları ve sosyal çevresinden dışlanmasının duygusal ve davranışsal sorunları arttıran önemli bir faktör olduğu görülmüştür (Link ve Phelan 2001). Kurum bakımı altında yaşayan çocuklarımız toplumsal yargılamalarla karşı karşıya kalmaktadır. ?Yuvalılar ayağa kalksın?, ?yuvalıların servisi geldi' gibi yaşanan bu ayrımcı tutumlar çocukları çok incitmektedir. Haklı olarak yuva ve yurt çocuğu olduğunu okuldaki, dersanedeki öğretmenine, arkadaşlarına söylemekten kaçınan çocuklarımız bulunmaktadır. Bireyselliklerin yok edilmesi, çocukların güçlü yanlarına odaklanmak yerine kurumda büyümesinin ön plana çıkartılması onları örselemektedir. Üstelik ne yazık ki kuruluş personeli iş yükü fazlalığından dolayı çocukların veli toplantılarına katılamamakta ve çocuklar kendilerini sahipsiz hissetmektedirler. Çocuklar hem toplumsal değer yargılarımızla tek başlarına başetmek durumunda kalmakta hem de bireysel güçlüklerini yaşamaktadırlar. Toplumu ?yuva/yurt personelini, okulları, anne babaları ve tüm kesimi bu gibi konularda duyarlı hale getirebilmek çok önemlidir.

Çocuğun yoksulluk ve aile parçalanması gibi nedenlerle koruma altına alınması kurum bakımı sürecinde daha az olumsuzluk yaratan bir durum olarak belirlenmiştir. Oysa çocuk ihmali ve istismarı bu çalışmada da bir kez daha ortaya konulduğu gibi ruh sağlığını olumsuz yönde etkileyen önemli bir risk faktörüdür. Yurt dışı çalışmalarda da çocuğa yönelik istismarın fiziksel, duygusal, davranışsal ve bilişsel fonksiyonları etkilediği ortaya konmuştur (Cicchetti ve Toth 2000, De Bellis 2001, Manly ve ark. 2001).

Çalışmamızda ergenler için saptanan bir diğer risk faktörü kaderci düşüncedir. Kadercilik, diğer bir deyişle kişininin kendi yaşamında bir dış gücün etkili olduğu inancı ile kendi gücünün yok sayılmasıdır. Kaderci düşünce yaklaşımı ile ruhsal sorunlar arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda, kaderciliğin ergen ruh sağlığı için bir risk oluşturduğu bildirilmiştir (Roberts ve ark. 2000). Bu sonuç, çocuk ve gençlerimize sorun çözme, sorunlarla başetme ve sosyal beceri geliştirme konularında destek olunması gereğini ortaya koymuştur. Çalışmada son olarak sigara ve alkol kullanmanın daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olarak çocuk ruh sağlığını olumsuz yönde etkileyen bir risk olduğu belirlenmiştir (Crowley ve Riggs 1995).

Ruh sağlığı hizmet ihtiyacı

Bu çalışmada toplam 674 çocuktan bakım verenler, öğretmenler ve gençlerden elde edilen bilgilere göre %18 ile %40 arasındaki çocuğun klinik düzeyde sorun davranışı olduğu bildirilirken, çocuklardan yalnızca %2.4'ünün ruh sağlığı hizmeti aldığı saptanmıştır. Burns ve arkadaşları (2004) tarafından yapılan çalışmada da sorun davranış sıklığı %47.9 olarak saptanmış ve ruh sağlığı hizmeti alanların %11.7 olduğu belirlenmiştir. Belirtilen çalışmada ruh sağlığı hizmeti almaya engel olan durumların; yetersiz kaynak, çalışanların iş yükü nedeniyle farkındalıklarının düşüklüğü ve sosyal hizmet alanında çalışanların ruh sağlığı eğitiminin yetersizliği sonucu olgu saptama becerilerinin düşük olması şeklinde belirtilmiştir (Burns ve ark. 2004). Ülkemizde Erol (2004) ve Aktaş (2004) tarafından yapılan çalışmalarda da sosyal hizmet kuruluşlarında iş yükü, profesyonel personel yetersizliği, çocuk ruh sağlığı konusunda eğitimlerin yetersiz olması ve meslek elemanlarının bürokratik işlerle uğraşmaktan mesleki fonksiyonlarını yerine getiremedikleri belirtilmiştir.

SONUÇ

Bu çalışmanın sonuçları kurum bakımındaki çocukların ruh sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik önemli ipuçları vermektedir. Ancak kadercilik, damgalama, bakım verenlerin niteliği ve problem çözme becerisine yönelik ölçeklerin kullanılmaması, bu değişkenlerin sadece odak grup görüşmelerinden ve benzer çalışmalarda kullanılan sorularla belirlenmeye çalışılması araştırmanın önemli bir sınırlılığıdır. Belirtilen konularda ayrıntılı çalışmaların yapılması bu alandaki literatüre katkıda bulunacaktır.

Araştırmanın kesitsel nitelikte epidemiyolojik bir çalışma olması nedeniyle, sorun davranışların görülme sıklığını, ilişkili koruyucu ve risk faktörleri ile ruh sağlığı hizmet ihtiyacını vermektedir. Toplum örneği ile karşılaştırmalı yapılan bu çalışma kurum bakımındaki çocuk ve gençlerin çocuk ruh sağlığı açısından önemli bir risk grubu oluşturduğunu göstermektedir. Risk ve koruyucu faktörlerin belirlenmesi, sosyal hizmet alanında çalışanların aileye, okula ve çevreye yönelik hangi çalışmaları yapmaları konusunda bilgi vermektedir. Çocuk refahı alanında, çocuklar için güvenli, onları koruyan kollayan bir çevre oluşturmak için, çocukların haklarını koruyucu, kanıta dayalı, gelişimsel dönemlere duyarlı müdahale programlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Erken tanı ve tedavi için fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan taramaların yapılması, çocuğun ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve izlemi önemlidir. Bulgular, müdahalelerin disiplinlerarası yaklaşımla, hizmetler arasında koordinasyon sağlanarak aile, akraba, bakım verenleri kapsayıcı nitelikte olmasını, sosyal beceri eğitimi, problem çözme becerisi, yeterli destek, yeterliliği arttırıcı programların yapılmasını, damgalamayı azaltmaya yönelik çabaların gerekliliğini göstermektedir. Ülkemizde, yoksulluk, göç, işsizlik, aile parçalanması, fiziksel ve ruhsal hastalıklar, ihmal ve istismar gibi pek çok nedene bağlı olarak her yıl korunmaya muhtaç çocuk sayısı artmaktadır. Halen yaygın olan hizmet sunum sistemi açısından durum değerlendirildiğinde de, hizmetlerin çoğunlukla sorun ortaya çıktıktan sonra verilmeye çalışıldığı, sorunu önlemeye yönelik hizmetlerin etkinliğinin, ulaşılabilirliğinin ve kapsamının yetersiz olduğu bilinmektedir. Oysa gerek ulusal gerekse uluslar arası bağlayıcı nitelikteki yasa ve sözleşmelerde ve sahip olunan politikalarda önceliğin koruyucu hizmetlere yönelik olması gerektiği belirtilmektedir.

Önleyici/koruyucu çalışmalar arasında; sağlıklı evlilik birlikteliğinin kurulması, evliliği sağlıklı sürdürmenin sağlanması, ailelerin çocuk yetiştirme sorumluluk ve bilincinin yükseltilmesi, ergen gebeliklerin önlenmesi, risk altındaki ailelerin erken dönemde saptanması ve gerekli desteğin verilmesi gibi sıklıkla benimsenen yaklaşımlar yer almaktadır (Şimşek 2001).

Bu çalışma ile aile-çocuk birlikteliği sağlanamadığı durumlarda, koruyucu aile, evlat edinme, akraba koruması, aile tipi hizmet modelleri gibi çocuğun aile ortamında büyümesini sağlayıcı hizmetlerin gerekliliği ortaya konmaktadır. Toplum olarak hepimizin çocukların ve ergenlerin sesi olabilme ve onların haklarına sahip çıkma sorumluluğumuz vardır. Ayrıca çocuk ve ergenleri koruma görevimiz vardır. Son zamanlarda çocukların sesleri medya aracılığı ile duyulmaya başlamıştır. Kurum bakımında yetişen her çocuk ve gencimiz sorunlu değildir. Önemli olan hangi koruyucu etkenlerin onları koruduğunu ortaya koyabilmektir. Bu konudaki bilimsel araştırmalar, sorunların objektif, yansız, çoklu bilgi kaynaklarından elde edilerek, koruyucu ve risk faktörlerini ortaya koyarak ve alternatif çözüm ve yaklaşımlar üreterek ele alınmasını sağlayacaktır.

KAYNAKLAR

AchenbachTM (1991a) Manual for the Child Behavior Checklist/4?18 and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry. Burlington, VT.
Achenbach TM (1991b) Manual for The Teacher's Report Form and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington VT.
Achenbach TM (1991c) Manual for The Youth Self-Report and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington VT.
Achenbach TM, Rescorla LA (2001) Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families.
Aksakoğlu G (2001) Sağlıkta Araştırma Teknikleri ve Analiz yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları, İzmir.
Aktaş ** (2004) ?Türkiye'de korunmaya muhtaç çocuklar ve çalışan personel?. Koruma Altındaki Çocuklar Prof. Dr. Mualla Öztürk Anısına XVII. Sempozyum Sunuları ? 23-25 Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi, 159?193.
Ames EW (1997) Development of Romanian Orphanage children adopted to Canada. Final report to the Human Resources Development Office, Ottowa, Canada.
Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü, Ulusal Eylem Planı. (shcek@gov.tr). Erişim Tarihi: 08.08.2005.
Beckett C, Bredenkamp D, Castle J ve ark. (2002) Behavior problems associated with institutional deprivation: A study of children adopted from Romania. J Dev Behav Pediatr, 23: 297?303.
Brown KD, Giachtitsis CH, Johnson R ve ark. (2005) European Commission Daphne Programme in collaboration with the World Health Organization Regional Office for Europe & The University of Birmingham, UK (2005) Mapping the number and characteristics of children under three in institutions across Europe at risk of harm. Birmingham, UK.
Burns BJ, Phillips SD, Wagner HR ve ark. (2004) Mental health need and access to mental health services by youths involved with child welfare: A national survey.J ** Acad Child Adolescent Psychiatry, 43 : 960?970.
Cicchetti D, Toth S (2000) Developmental processes in maltreated children. In. D. Hansen (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation, vol. 46, 1998: Motivation & Child Maltreatment (pp. 85-160). Lincoln, NE: University of Nebraska Pres.
Crowley TJ, Riggs PD (1995), Adolescent substance use disorder with conduct disorder and comorbid conditions. NIDA Res Monogr, 156: 49-111.
De Bellis M (2001) Developmental traumatology: The psychobiological development of maltreated children and its implications for research, treatment, and policy. Dev Psychopathol, 13: 539?564.
Dümenci L, Erol N, Achenbach TM, Simsek Z (2004) Measurement structure of the Turkish translation of the Child Behavior Checklist using confirmatory factor analytic approaches to validation of syndromal constructs. J Abnorm Child Psychol, 32(3): 337?342.
Ellis BH, Fisher PA, Zaharie S (2004) Predictors of disruptive behavior, developmental delays, anxiety, and affective symptomatology among institutionally reared romanian children. J ** Acad Child Adolescent Psychiatry, 43(10):1283?1292.
Ekşi A (2004) Koruma altında çocuklar; Dünyada beş kıtanın çeşitli ülkelerinden örnekler- Koruma Altındaki Çocuklar-Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi, 9?24.
Erol N, Arslan BL, Akçakın M (1995) The adaptation and standardization of the Child Behavior Checklist among 6-18 Year-Old Turkish Children. In J Sergeant (ed.), Eunethydis: European Approaches to Hyperkinetic Disoreder. Zurich: Fotoratar. 97?113.
Erol N, Şimsek Z (1998) Çocuk ve Gençlerde Ruh Sağlığı: Yeterlik Alanları, Davranış ve Duygusal Sorunların Dağılımı. In N. Erol, C. Kılıç, M Ulusoy, M Keçeçi, Z Şimsek (eds). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Eksen Tanıtım Ltd. Şti. Ankara: 25?75.
Erol N, Şimsek Z (2000) Mental Health of Turkish Children: Behavioral and Emotional Problems Reported by Parents, Teachers and Adolescents. International Perspectives on Child and Adolescent Mental Health, N. Singh, JP Leung, AN Singh (Ed), Elsevier Science Ltd; 223?247.
Erol N (2004) Yuva, Yetiştirme Yurtları Sorunun mu Yoksa Çözümün mü Parçası? Koruma Altındaki Çocuklar; Prof. Dr. Mualla Öztürk Anısına XVII. Sempozyum Sunuları ? 23?25 Şubat 2004 (Yayına hazırlayan Runa Uslu). Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yayınları, Yayın no: IX. Ankara Üniversitesi Basımevi; 33?140.
Erol N, Şimşek Z, Üstüner S (2005) Çiçekli Dünyamda Elimi Yalnız Bırakma; Dünyada ve Türkiye'de Çocuk Koruma Sistemleri; Kurum Bakımı, Koruyucu Aile ve Evlat Edinme. Ümit Matbaacılık. Ankara.
Fisher L, Ames EW, Chisholm K ve ark. (1997) Problems reported by parents of Romanian orphans adopted to British Columbia. Int J Behav Dev, 20: 67?83.
Garmezy N (1985) Stres-resistant children: The search of protective factors. In J. E. Stevenson, Recent research in developmental psychopathology (pp:213-233). Tarrytown, NY: Pergamon Press.
Gidwani PP, Opitz GM, Perin JM (2006) Mother's view on hyperactivity: A cross-cultural perspective. Dev Behav Pediatr, 27 (2): 121?126.
Jackson S (1994) Education on residential child care. Oxford Review of Education, 20 (3): 267?279.
Keil V, Price JM (2006) Externalizing behavior disorders in child welfare settings: Definition, prevalence, and implications for assessment and treatments. Child Youth Serv Rev, 28: 761?779.
Koşar N (1992) Sosyal Hizmetlerde Aile ve Çocuk Refahı Alanı. Yargıçoğlu Matbaası, Ankara.
Link BG, Phelan JC (2001) Conceptualizing stigma. Annu Rev Sociol, 27: 363-385.
MacLean K (2003) The impact of institutionalization on child development. Dev Psychopathol, 5: 853?884.
McCann JB, James A, Wilson S, Dunn G (1996) Prevalence of psychiatric disorders in young people in the care system. British Med J, 313: 1529?1530.
Manly J, Kim J, Rogosch F (2001) Dimensions of child maltreatment and children's adjustment: Contributions of developmental timing and subtype. Dev Psychopathol, 13: 759-782.
Masten A, Coatsworth JD (1998) The developmental of competence in favorable and unfavorable environments: Lessons from research on successful children. American Psychol, 53(2): 205?220.
Marcovitch S, Goldberg S, Gold A ve ark. (1997) Determinants of behavioral problems in Romanian children adopted to Ontario. Inter J Behav Dev, 20: 17?31.
Ritsher JB, Otilingam PG, Grajales M (2003) Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Pychiatry Res, 121: 31-49.
Roberts RE, Roberts CR, Chen IG (2000) Fatalism and risk of adolescent depression. Psychiatry, 63 (3): 239-252.
Rosen A, Walter G, Casey D ve ark. (2000) Combating psychiatric stigma: An overview of contemporary initiatives. Aust Psychiatry, 8: 19-26.
Roy P, Rutter M, Pickles A (2000) Institutional care: Risk from family background or pattern of rearing? J Child Psychology Psychiatry, 41 (2):139-149.
Rushton A, Minnis H (2002) Residential and foster family care. Child and Adolescent Pschiatry, 4. baskı, M Rutter, E Taylor (Ed.): 359-369.
Rutter M (1990) Psychosocial resilience and protective mechanisms. Risk and protective factors in the developmental of psychopathology, J Rolf, AS Masten, D Cicchetti, KH Nuechterlein, S Weintraub (Ed). Newyork, NY: Cambridge University Press, s. 651-682.
Rutter M, Anderson-Wood L, Beckett C ve ark. (1999) Quasi-autistic patterns following severe early global privation. J Child Psychology Psychiatry, 40 (4): 537?549.
Şimşek Z (2001) Çocuk Hakları açısından temel sağlık hizmetlerine yaklaşım ve sosyal hizmet?, Sosyal Hizmette Yeni Yaklaşımlar ve Sorun Alanları: Prof. Dr. Nihal Turan'a Armağan, Ankara; 69-80.
Şimşek Z (2004) ?Kurum bakımı ve çocuk ruh sağlığı: Kurum bakımı altındaki çocukların sorun davranışlarını yordayan faktörler?. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2004: Türkiye'de Sosyal Hizmet Uygulamaları, İhtiyaç ve Sorunlar?. 4-6 Kasım 2004, Alanya. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sosyal Hizmetler Bölümü, Bildiri Özetleri, 49.
Tizard B, Hodges J (1978) The effect of early institutional rearing on the development of eight-year- old children. J Child Psychology Psychiatry, 19: 99?118.
The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team (2005) Characteristics of children, caregivers, and orphanages for young children in St. Petersburg, Russian Federation. J Appl Dev Psychology, 26: 477?506.
Ulusoy M (1998) Türkiye Ruh Sağlığı Profili: Örnekleme planı ve hanehalkı anketi ile ilgili sonuçlar. In N. Erol, C. Kılıç, M Ulusoy, M Keçeçi, Z Şimsek (eds). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Eksen Tanıtım Ltd.Şti., Ankara, 25?77.
Üstüner S, Erol N, Şimşek Z (2005) Koruyucu aile bakımı altındaki çocukların davranış ve duygusal sorunları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 12 (3): 130?140.
Vorria P, Rutter M, Pickles A ve ark. (1998) A comparative study of Greek children in long term group care and in two-parent families: I. Social, Emotional, and Behavioral differences. J Child Psychology Psychiatry, 36(4): 1633?644.
Werner E, Smith R (1982) Vulnerable but invincible: A longitudinal study of resilient children and youth. New York: Adams, Bannister, and Cox.
Wolff PH, Fesseha G (1999) The orphans of Eritrea: A Five-year follow-up study. J Child Psychol Psyc, 40: 1231?1237.
Yörükoğlu A (2003) Koruma altındaki çocuklar ve hakları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 10(3): 148-150.
Zeanah CH (2000) Disturbances of attachment in young children adopted from institutions. J Dev Behav Pediatr, 15: 215?220.
2828 Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu (Kabul tarihi: 24/5/1983).

Rapor Et
Reklam
Eski 14 Temmuz 2009, 20:16

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#92 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Çocuklarda Bilgi İşlemedeki Üst İşlemlerin Yaşa Bağlı Değişimi

Psik Uzm. Kizbes YALÇIN, Psik. Prof. Sirel KARAKAŞ


GİRİŞ

Bilişsel psikolojinin çalışma alanında etkili bir bilişsel sistem, şema ve kurulumları koruyabilmeli, gerektiğinde değiştirip düzenleyebilmeli, onları yeniden oluşturabilmeli, bozucu etkilere karşı koyabilmeli, belleği tarayabilmeli, bellek izlerinin üstünde çalışabilmeli, planlar yapabilmelidir (Karakaş ve Karakaş 2000, Pennington ve Ozonoff 1996, Welsh ve Pennington 1988). İnsan bilgi işlemesinde sürdürülen bu işlemler bütününe nöropsikoloji biliminde ?yönetici işlevler' denilmektedir. Yönetici işlevler; kavramsallaştırma, perseverasyon (yineleme), kurulumu sürdürmede başarısızlık ve öğrenme gibi soyutlama yeteneğine ilişkin alt yetenek alanlarını içerir (Heaton 1981, Lezak 1995, Spreen ve Strauss 1991).

Bilişsel-deneysel psikoloji yazınında geliştirilmiş olan üst-biliş ?meta-cognition?, yönetici işlevlerdekine benzer olarak, kişinin kendi zihnindeki olay ve işlevlerin farkında olmasını, bunları amaçlı biçimde yönlendirebilmesini sağlar (Crick 2000, Dienes ve Perner 1999). Üst-bilişte hedef-düzey işlemi başlatır ve sonlandırır. Üst-düzey, sistemin tepesinde durur ve hedef-düzeydeki işleyişi izler. İzleme ?bilmeyi bilmek?i sağlar. Bilinçlilik ayrıca, ?bildiğini bilme?yi de içermektedir. Üst-biliş, hem ?geriye-dönük? izlemeyi hem de ?ileriye dönük izleme?yi sağlar (Nelson ve Narens 1990). Üst-biliş, bilişsel psikoloji kapsamında yapılan çalışmaların büyük çoğunda, bir biliş türü olan belleği içermektedir. Klasik bellek işleyişinde tanıma ve hatırlama ile ilişkili olan geriye dönük izlemeden farklı olarak ileriye dönük izleme süreçlerinden biri olan Bilme hissi ?BH; feeling of knowing: FOK? o anda hatırlanamayan maddelerin, daha ileride yapılacak olan bir hatırlama testinde ne derecede bilinebileceği veya hatırlanabileceği ile ilgilidir.

Piaget'nin Bilişsel Gelişim Kuramındaki aşamalardan soyut işlemler döneminde esneklik ve soyutluk, zihinsel olarak hipotez test etme, seçenekleri düşünerek akıl yürütme ve problem çözme yer almaktadır (Gander ve Gardiner 1998, Ergenç 2001). Bu dönem özelliklerinden biri de düşünmek için düşünme özelliğidir (Aydın 1997).

Soyut işlemler döneminde görülen özellikler, yönetici işlevler ve üst-biliş özellikleri arasında da yer almaktadır. Zihinsel gelişimin bir noktasında, ki bu nokta Piaget'ye göre ergenlik olmaktadır, işlemler üzerinde zihinsel işlemler gerçekleştirmek olanaklı hale gelir. Bilişsel sistemde yaşla birlikte görülen gelişime benzer şekilde üst-bilişte de gelişim söz konusudur; birey büyüyüp geliştikçe üst-bilişin etkinliği artar (Koriat 1993).

Çocuklarda yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalar BH performansının çocukluktan ergenliğe doğru gittikçe arttığını göstermiştir (Zabrucky ve Ratner 1986). Buna karşın Butterfield ve arkadaşları (1988); Lockl ve Schneider (2002) da BH kararlarının doğruluğunun gelişimsel bir eğime sahip olmadığını öne sürmüştür.

Hooper ve arkadaşları (1985) genel akıcı zeka ile; Taylor (1998) ise çalışma belleği ile soyut işlemler performansı arasında bir ilişki olduğunu belirtmiştir. Shute ve Huertas (1990), soyut işlemler dönemi ile yönetici işlevler arasında yüksek bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir.

Bir bellek performansı sırasında potansiyel olarak iki tür cevap olabilir: hatırlama veya hatırlayamama. Yani bilme (B+) veya bilememe (B-). Kişinin kendi bellek performansı hakkındaki değerlendirmesi, yani üst-bellek performansı da üç cevap olasılığını içermektedir. Geçmişe İlişkin üst-bilişte ?Tepkinin Gerçek Doğruluk Durumu' kişinin bellek performansının doğru veya yanlış olma durumlarını içerirken, ?Tepkinin Doğruluğuna İlişkin Kişisel Değerlendirme Durumu' kişinin bellek performansı konusundaki bilginin doğruluk derecesi testinde verdiği tepki durumlarını içermektedir.

Böylece ortaya şöyle bir sonuç çıkmaktadır: Kişi, doğru olarak hatırladığı tepkinin doğruluğundan eminse bildiğini biliyor: B+ B+(1); emin değilse bildiğini bilmiyor: B+ B-(1), gerçekte doğru tepki verip, bilgisi hakkında değerlendirme yapamıyorsa, Bildiğini değerlendiremeyip doğru tepki veriyordur: B+ B0(1). Kişi, yanlış hatırladığı tepkinin doğruluğundan eminse, bilmediğini bilmiyor: B- B-(1); tepkinin doğruluğundan emin değilse bilmediğini biliyor: B- B+(1), gerçekte yanlış tepki verip, bilgisi hakkında değerlendirme yapamıyorsa, Bildiğini değerlendiremeyip yanlış tepki veriyordur: B- B0(1).

Tablo 2'de ise geleceğe yönelik üst-biliş ele alınmaktadır. Bir bellek performansı sırasında potansiyel olarak yine iki tür cevap olabilir: Tanıma veya tanıyamama yani bilme (B+) veya bilememe (B-). Kişinin kendi tepkisi hakkındaki bilme hissi değerlendirmesi, yani tanınacak olan bilgi hakkındaki üst-bellek performansı, yine üç cevap olasılığını içerir: Bunlardan ilk ikisi, tepkinin doğru veya yanlış olacağına ilişkin karardır. Üçüncüsü, bilginin değerlendirilememesidir. Böylece bu cevap olasılıklarının oluşturduğu koşul birleşimleri 2 x 3'lük bir matris oluşturmaktadır. Buna göre ?Tepkinin Gerçek Doğruluk Durumu' kişinin tanıma performansının doğru veya yanlış olma durumlarını içerirken, ?Tepki Hakkındaki Bilme Hissi Değerlendirmesi' kişinin tanıma performansı konusundaki bilme hissi testinde verdiği tepki durumlarını içermektedir.

Böylece ortaya şöyle bir sonuç çıkmaktadır: Kişi, yüksek bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de doğru tepki verdiyse Bilebileceğini Biliyor: B+B+(2); düşük bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de yanlış tepki verdiyse Bilemeyeceğini Biliyor: B-B+(2); bilme hissi hakkında değerlendirme yapamayıp ÖT'de doğru tepki verdiyse, Bilebileceğini değerlendiremeyip doğru tepki veriyordur: B+B0(2). Kişi, düşük bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de doğru tepki verdiyse Bileceğini Bilmiyor: B+B-(2); yüksek bilme hissi derecesi belirtip ÖT'de yanlış tepki verdiyse Bilemeyeceğini Bilmiyor: B-B-(2); bilme hissi hakkında değerlendirme yapamayıp ÖT'de yanlış tepki verdiyse, Bilebileceğini değerlendiremeyip yanlış tepki veriyordur: B-B0(2) (Karakaş ve ark. 2003, Bekçi ve Karakaş 2006).

Yazın, çocuklarda bilgi işlemenin üst işlemlerinden üst-biliş, yönetici işlevler ve bilişsel gelişimi birlikte ele alan bir çalışmayı içermemektedir. Üst-bilişin alt türlerine ilişkin özgün sistematizasyonun önemli bir bölümü daha önce yetişkinlerde çalışılmış (Karakaş ve ark. 2003, Bekçi ve Karakaş 2006), ancak bunun çocuklardaki gelişimi incelenmemiştir. Bu çalışmanın amacı, bilişin üst sistemlerinin çocuklardaki durumunu ve gelişimini, belirtilen özgün sistematizasyon içinde incelemek, söz konusu bilgi işleme türleri ile yönetici işlevler ve Piaget dönemlerinin ilişkililik durumunu ortaya koymaktır.

YÖNTEMLER

Katılımcılar

Araştırmaya 2.-8. sınıfa giden 8-14 (90-172 ay) yaş grubundan 42 kız, 42 erkek olmak üzere toplam 84 katılımcı katılmıştır. Bunlar Ankara'nın Mamak ve Çankaya ilçelerindeki Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı ilköğretim okullarına devam eden öğrenciler arasından seçilmiştir. Bu grupta aşırı puanlara sahip katılımcılar elenmiş, böylece örneklem 80 çocuktan (39 kız, 41 erkek) oluşmuştur. Katılımcıların devam ettikleri sınıflara dağılımı şöyle olmuştur. İkinci sınıfta 11 kişi (% 13.8), 3. sınıfta 9 kişi (% 11.3), 4., 5., 6., 7. sınıfta 12'şer kişi (% 15) 8. sınıfta 12 kişi (% 15). Katılımcıların sosyoekonomik düzeyleri devam ettikleri okullarının bulunduğu mahallelerin gelişmişlik kodları ile belirlenmiştir (DİE 2000). Üst SED'de 27 kişi (% 33.8), orta SED'de 26 kişi (% 32.5), alt SED'de 27 kişi (% 33.8) bulunmuştur.

Araştırmaya katılanlar herhangi bir psikiyatrik, nörolojik, görme, işitme ve konuşma bozukluğu olmayan ve bilişsel yetileri etkileyen ilaç kullanmayan öğrenciler arasından seçilmiştir. Sınıf öğretmenleri ile görüşülerek belirtilen bozukluklara sahip olmayan ve bulunduğu sınıfta ortalama başarıya sahip olan öğrenciler araştırmaya dahil edilmiştir.

ARAÇ-GEREÇ ve İLGİLİ UYGULAMALAR

Wisconsin Kart Eşleme Testi (WCST)

WCST, davranışın doğruluğu konusunda verilen geri-bildirimden yararlanarak sınıflama ilkesini çıkarma, uyarıcının bir yönüne seçici olarak dikkat edebilme, geçerli olduğu sürece bu ilkeyi kullanma, yanlış davranışa yol açtığında bu ilkeden vazgeçebilmeyi içerir (Karakaş ve Başar 1993, King ve Snow 1981, Pendleton ve Heaton 1982).

Stroop Testi TBAG Formu

Stroop Testi, algısal kurulumu, değişen istekler doğrultusunda ve bir ?bozucu etki' altında değiştirebilme kolaylığını; alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini ortaya koyar (Spreen ve Strauss 1991).

Raven Standart Progresif Matrisler Testi (RSPM)

RSPM, sözel olmayan analitik akıl yürütme, çalışma belleği, analitik irdeleme, problem çözme, düzenli düşünme, soyutlama ile zihinsel faaliyet hızını, yani yönetici işlevlerin bir kısmını ölçmektedir (Karakaş 2004).

Mantıklı Düşünme Testi (MDT)


Mantıklı Düşünme Testi ?The Logical Thinking Test? Burney (1974) tarafından geliştirilmiş Piaget ve arkadaşlarının orijinal sorularına dayanılarak oluşturulmuştur. Bireyin kendi kendine yanıtlayabileceği kağıt-kalem testidir. Testten elde edilen toplam puandan bilişsel gelişim düzeyi yordanmaktadır (Ardaç 1984).

Üst-Biliş Görevleri

Kelime Listesi Görevi ve Bilginin Doğruluk Derecesi Testi (BDD): Çalışmada kelime çiftlerinden oluşan bir liste kullanılmıştır (Bekçi 2004). Kelime çiftleri katılımcıya görsel olarak 2 sn. hızında sunulmuştur. Öğrenme aşamasından sonra katılımcıya ilk kelimeler sözel olarak verilmiş, kendisinden ikinci kelimeyi söylemesi istenmiştir. Katılımcıdan hatırladığı her bir kelimeye ilişkin BDD'yi 5 basamaklı Likert türü ölçek üzerinden değerlendirip sözel olarak belirtmesi istenmiştir.

Bilme Hissi Testi (BHT): Hatırlanamayan kelimelerle ilgili, kelime listesindeki her bir kelime çiftinden ilkinin yer aldığı A5 büyüklüğündeki kağıtlar katılımcıya sunulmuştur. Katılımcıdan hatırlayamadığı her kelime için bilme hissi değerlendirmesi yapması ve tepkisini 5 basamaklı Likert türü ölçek üzerinden değerlendirip sözel olarak belirtmesi istenmiştir.

Ölçüt Testi (ÖT): Yazın doğrultusunda (Tekcan ve Aktürk 2001) Kelime Listesindeki her kelime çiftindeki ikinci kelimeyi içeren çoktan seçmeli tanıma testi yani ölçüt testi (ÖT) uygulanmıştır. Seçenekler doğru kelime ile üç çeldiriciden oluşmuştur.

Tüm katılımcılara yukarıda belirtilen testlerle birlikte Sağlıklı Çocuk Örneklemler İçin Bilgi Toplama Formu (Karakaş 2004) uygulanmıştır.

İşlemler

Araştırmada kullanılan testler standart yönergelerine uygun olarak, aynı uygulamacı tarafından bireysel olarak üç ayrı oturumda uygulanmıştır. Bir oturumda RSPM ve MDT; diğer oturumda WCST; bir diğerinde ise Stroop Testi TBAG Formu, Kelime Listesi Görevi, BHT ve ÖT, sunuş sıraları dengelenerek uygulanmıştır. Oturumların sırası da tam dengeleme yöntemi uyarınca belirlenmiştir.

Soyut işlemler döneminin 11-12 yaşlarında başladığı göz önünde tutularak, analizler 11 yaş altındaki ve üzerindeki çocuklar için ayrı yürütülmüştür. 1. Grupta yaşları 90-132 ay (100.85±13.10;8-11 yaş) arasında olan 40 (17 kız, 23 erkek), 2. Grupta yaşları 132-172 ay (152.70±12.13;11-14 yaş) arasında olan 40 (22 kız 18 erkek) çocuk yer almıştır. Gruplardaki cinsiyet farkı, çalışmada yer alan tüm test puanları için Bağımsız Gruplar İçin T Test analizi ile değerlendirilmiş; cinsiyet farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.

Test puanlarını değerlendirmede, istatistiksel analiz olarak, çok değişkenli varyans analizi (multivariate analysis of variance: MANOVA), Pearson Momentler Çarpımı Korelasyon Tekniği ve Temel Bileşenler Analizi uygulanmıştır.

BULGULAR

Tablo 3'de görüldüğü gibi yaşla birlikte bilişsel gelişimi değerlendirmede kullanılan testlerden bazılarından alınan puanların arttığı, testleri tamamlamada kullanılan sürenin ise azaldığı görülmüştür.

Tablo 4'de görüldüğü gibi kızların tanıma performanslarının erkeklerden daha iyi olduğu, erkeklerin ise daha az hata yapıp kendi performansları hakkında daha iyi değerlendirme yaptıkları görülmüştür.

Sosyoekonomik düzeylerin test puanları üzerindeki etkisine bakıldığında, orta SED'in alt ve üst SED'e göre daha iyi performans ortaya koyduğu görülmüştür (Tablo 5).

Yaş ile Test Puanları Arasındaki İlişkiler. Yaş ile B+ B+(1) (r= .30, p<.01), B-B- (1) (r= -.30, p<.01), B-B- (2) (r= -.26, p<.05) anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Yaş ile KL'de fonetik, semantik benzerliğe sahip olup doğru hatırlanan kelime sayısı, doğru hatırlanan toplam kelime sayısı pozitif yönde anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur.

Yaş ile WCST 3 (r= .33, p<.01), WCST 4 (r= .47, p<.01), WCST 10 (r= .36, p<.01), WCST 11 (r= .42, p<.01) arasında pozitif yönde; WCST 1 (r= -.38, p<.01), WCST 2 (r= -.46, p<.01), WCST 5 (r= -.39, p<.01), WCST 6 (r= -.40, p<.01), WCST 8 (r= -.39, p<.01) arasında negatif yönde anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. Stroop Testi TBAG Formu 1. Bölüm süre (r= -.54, p<.01), 2. Bölüm süre (r= -.34, p<.01), 3. Bölüm süre (r= -.49, p<.01), 4. Bölüm süre (r= -.59, p<.01), 5. Bölüm süre (r= -.50, p<.01) ile yaş negatif yönde anlamlı ilişki göstermiştir. Stroop Testi TBAG Formu 5. Bölüm hata (r =-.23, p<.05), 5. Bölüm düzeltme sayısı (r =-.23, p<.05) ile yaş arasında negatif yönde anlamlı ilişki bulunmuştur.

Yaş ile RSPM A (r =.39, p< .01), RSPM B (r =.50, p< .01), RSPM C (r =.40, p< .01), RSPM D (r =.55, p< .01), RSPM E (r =.49, p< .01) pozitif yönde; RSPM Süre (r =-.79, p< .01) ile negatif yönde anlamlı ilişki göstermiştir.

Yaş ile MDT puanları (r= .47, p<.01) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.
Yönetici İşlevler ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. WCST 4 ile B-B-(1) arasında, WCST 7 ile B-B0(1) arasında, WCST 5 ve WCST 8 ile B+B0(1) arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur. WCST 1, WCST 2 (r= -.24, p<.05), WCST 4 (r= .23, p<.05) ile B+B0(2) puanları arasında anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. WCST 1, WCST 2, WCST 4, WCST 7, WCST 9, WCST 11 puanları ile KL'de doğru ve yanlış hatırlanan kelimeler arasında düşük düzeyde anlamlı ilişkiler bulunmuştur.
Stroop Testi TBAG Formu'nun 1.-5. Bölüm süre ve hata puanları ile hatırlanan bilgi hakkındaki üst-biliş puanları ve KL'de hatırlanan doğru ve yanlış kelimeler arasında seçici ilişkiler olduğu görülmüştür. Stroop Testi 2. Bölüm süre (r = .24, p<.05) ile B-B+(2); 4. Bölüm hata (r = .26, p<.05) ile B-B0(2); 4. Bölüm düzeltme ile (r = .24, p<.05) B-B0(2) puanları arasında anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. ÖT'de tanıma puanlarının bazıları ile Stroop Testi puanları arasında düşük düzeyde anlamlı ilişkiler olduğu görülmüştür.

RSPM ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. RSPM A (r =.29, p< .05), RSPM B (r= 41, p<.01), RSPM C (r =.35, p< .01), RSPM D (r =.36, p< .01), RSPM E (r =.41, p< .01) ile B+ B+(1) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Benzer şekilde RSPM süre puanı dışındaki RSPM alt testleri ile B-B-(1) ve KL'deki doğru ve yanlış hatırlanan kelimeler arasında da anlamlı ilişkiler bulunmuştur.

RSPM A (r =-.25, p< .05), RSPM B (r =-.28, p< .05), RSPM C (r = -.43, p< .01), RSPM D (r = -.24, p< .05) ile B-B-(2) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. RSPM B (r =.26, p<.05), RSPM C (r =.33, p<.01), RSPM D (r =.24, p<.05), RSPM E (r =.26, p<.05) ile ÖT'de doğru tanınan kelime sayısı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.

Bilişsel Gelişim ile Üst-Biliş Görevleri arasındaki ilişkiler. MDT ile B+ B+(1) (r =.23, p< .05), hatırlanan doğru ve yanlış kelimeler arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur.

Faktör yapıları

On bir yaşından küçük çocukların bulunduğu grupta özdeğeri 4'ten büyük 6 faktör örüntüde yer almış, bunlar toplam varyansın % 63.24'ünü açıklamıştır. Elde edilen faktör örüntüsünde WCST 7 ve WCST 9 dışındaki WCST puanları ve B-B+(2) puanları toplam varyansın % 15.82'sini açıklayan ilk faktör altında yer almıştır. İkinci faktöre, KL'de doğru ve yanlış hatırlanan fonetik, semantik ve toplam kelime sayısı, B+B+(1), B-B-(1) puanları, WCST 7 ve RSPM C puanları yer almıştır. Üçüncü faktörde, Stroop Testi 2. Bölüm hata ve düzeltme sayısı puanları, hatırlanan ve tanınacak olan bilgi hakkındaki üst biliş bileşenlerinden ve KL'de hatırlama ve ÖT'de tanıma performansı puanlarından bazılarının yer aldığı görülmektedir. Dördüncü faktörde ise, Stroop Testi puanlarından bazılarının, RSPM A dışındaki RSPM puanlarının, BH, MDT ve KL'de doğru ve yanlış hatırlanan ilgisiz kelimelerin yer aldığı görülmektedir. 5. faktörde, Stroop Testi puanlarından bazıları, B+B-(1), KL'de doğru ve yanlış hatırlanan semantik kelimeler ve WCST 9 yer almaktadır. Altıncı faktörde, bazı Stroop Testi puanları, B-B+(1), B-B0(1) puanlarının yer aldığı görülmektedir.

On bir yaşından büyük çocukların bulunduğu grupta özdeğeri 4'ten büyük, toplam varyansın % 62.56'sını açıklayan 6 faktör yer almıştır. Elde edilen faktör örüntüsünde Stroop Testi 1. bölüm süre puanı, RSPM A dışındaki RSPM puanları, MDT, B+ B+(1), KL'de doğru ve yanlış hatırlanan tüm puanların yüklendiği görülmüştür. İkinci faktörde, WCST 9 ve WCST 12 dışındaki WCST puanları, B-B0(2) puanları yer almaktadır. Üçüncü faktörde, B-B-(1), B-B0(1), B+B-(2), ÖT'de doğru ve yanlış tanınan fonetik, ilgisiz ve toplam kelime sayılarının yer aldığı görülmüştür. Dördüncü faktörde, Stroop Testi 2., 3., 4., 5. bölüm süre, 3. ve 4. bölüm hata ve 3. bölüm düzeltme sayısı, RSPM Süre ve B-B+(2) puanları yer almıştır. Altıncı faktörde, Stroop Testi 1. ve 2. bölüm düzeltme sayısı, B+B0(1), KL'de semantik özellikteki doğru ve yanlış hatırlanan kelimelerin yer aldığı görülmüştür.

On bir yaşından küçük ve büyük çocukların elde ettikleri puanlardan elde edilen faktör yapıları incelendiğinde, 2. Grup için elde edilen faktör yapısının yetişkinlerde elde edilen örüntüye benzediği görülmektedir.

TARTIŞMA

Çocuklarda BH performansında yaşa bağlı performans farklılıklarının olduğunu belirten çalışmalar vardır. Bu çalışmada, yaşın BH puanları üzerinde anlamlı etkiye sahip olmadığı görülmüştür; çalışma BH performansında gelişim etkisi olmadığını belirten çalışmaları destekler niteliktedir (Butterfield ve ark. 1988, Lockl ve Schneider 2002). İleriye ve geriye yönelik üst-biliş birleşimleri hesaplandığında, yaşla birlikte bildiğini bilmenin arttığı, bilemeyeceğini bilememenin azaldığı görülmüştür. Bu bulguların yazınla uyumlu olduğu, üst-bilişin etkinliğinin bireyin gelişimiyle birlikte arttığı görülmüştür (Koriat 1993).

Yönetici işlev testlerinden, WCST performansının, çocuklarda 11 yaşından itibaren yetişkinlerin profiline benzemeye başladığı görülmüştür (Yalçın ve Karakaş 2007). Bu çalışmada da yönetici işlevlerde 11 yaşla birlikte artış olduğu görülmektedir.

Çocuklarda Stroop etkisinin çalışıldığı araştırmalarda, 7 yaştan 18 yaşa kadar bozucu etkide azalma olduğu (Comalli ve ark. 1962, MacLeod 1991) belirtilmiştir. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar bu bulgularla uyumludur. Jorgenson ve arkadaşları (1981) çocuklarda Stroop Testi performansında cinsiyet farklılığı gözlemlemiştir. Bu çalışmada, kızların erkeklere göre daha fazla hata ve düzeltme yaptıkları görülmüştür.

Cesur (1997)'un üniversite öğrencileri ile yaptığı çalışmada, yaşla MDT puanları arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamıştır. Bu çalışmada yaş arttıkça bilişsel gelişim düzeyinin de arttığı görülmüştür. Buna göre, çocukluktan ergenliğe doğru bilişsel gelişimde ilerlemenin olduğu; üniversite çağı olan genç yetişkinlikte ise bilişsel gelişim açısından belirli bir sabitliğin yakalandığı düşünülebilir.

İlgili yazın incelendiğinde bu çalışmada kullanılan testlerin hepsinin bir arada kullanıldığı çalışmanın olmadığı görülmüştür. Bu doğrultuda, üst-biliş, yönetici işlevler, bilişsel gelişim ve zihinsel faaliyet hızının yazın bağlamında birarada ele alınarak değerlendirilmesi mümkün olmamıştır.

Bu çalışmada bilişsel gelişim ile üst-biliş puanları arasında yüksek ve anlamlı ilişkilere rastlanmamıştır. Elde edilen bu sonuçlar, üst-biliş ile bilişsel gelişim arasında belirtilen paralelliği destekler nitelikte değildir (Koriat 1993).

Irak (2004), üniversite öğrencileri ile yaptığı çalışmasında üst-biliş ve yönetici işlevler kavramının benzer süreçler olabileceğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada, üst-biliş ile yönetici işlevler arasında düşük ve az sayıda anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Bu sonuçlar, çocuklarda üst-biliş ve yönetici işlevlerin benzer süreçler olmadığını düşündürmektedir.

Bu çalışmada yönetici işlev testleri ile bilişsel gelişim puanları arasında anlamlı ilişkiler olduğu görülmüştür. Elde edilen bu sonuçlar, bilişsel gelişim ile yönetici işlev düzeyleri arasında belirtilen ilişkiyi destekler niteliktedir (Emick ve Welsh 2005).

Bu çalışmada yer alan 8-14 yaş aralığındaki çocukların ortaya koydukları bilişsel performans göz önünde bulundurulduğunda, yaş arttıkça bildiğini bilme düzeyinin arttığı, bilmediğini bilmeme düzeyinin azaldığı, hatırlanan doğru kelime sayısının arttığı görülmüştür. Yaşla birlikte bilemeyeceğini bilememenin ve doğru tanınan semantik kelime sayısının azaldığı görülmüştür. Bu çalışmada yer alan çocukların üst-bilişte geriye dönük izleme performanslarının ileriye dönük izleme performanslarından daha iyi düzeyde oldukları görülmüştür. Buna göre çocuklar, bilişsel gelişim sürecinde neyi bilip neyi bilemediklerini; neyi bilip neyi bilemeyeceklerinden daha iyi bilmektedirler.

On bir yaşından itibaren, çocukların, perseveratif (yineleyici) tepki ve yineleyici hata sayısının azaldığı, alışılagelen bir davranış örüntüsünü bastırabilip, olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneği kazandıkları; yönetici işlevlerde etkinliğin arttığı görülmektedir.

On bir yaşla birlikte çocuklarda, sözel olmayan akıl yürütme, soyutlama, zihinsel faaliyet hızında işlevsellik artmakta; anlama, kazanılmış bilgiyi kullanma, yeni bilgi üretme, gerçekleştirilen görevlerde süre daha etkin kullanılmaktadır. On bir yaşla birlikte, bilimsel düşünce yapısı kazanmaya başlayabilmektedirler. Böylece hipotezler oluşturabilmekte, olası çözümleri sistematik bir şekilde değerlendirebilmekte ve çözüme ulaşabilmektedirler.

Sağlık alanında çocuğun bilişsel işlevlerinin değerlendirilmesi, psikiyatrik ve nörolojik durum incelemesinin bir bölümüdür. Etkili bir değerlendirme yapmak için mümkün olduğu kadar değerlendirilen çocuğun zihninin nasıl çalıştığını bilmek, tanı ve tedavi alanlarında kolaylık sağlar. Bu çalışmanın örneklemini oluşturan çocuklardan elde edilen veriler, kliniğe psikiyatrik, nörolojik v.b. nedenlerle başvuran çocukların bilişsel performanslarının değerlendirilmesinde ?normal? değer sağlaması açısından kritik önem taşımaktadır. Çünkü ?anormal? çocuğun bilişsel süreçlerinin ne olduğunun bilinmesi için öncelikle ?normal? çocuğun bilişsel süreçlerinin anlaşılması esastır.

Eğitim alanında çocuğun bilişsel süreçlerinin yaş dönemlerine özgü olarak bilinmesi, öğretilmeye çalışılan konuların içeriği, öğretme biçimi ve hedeflerinin ne olması gerektiği konusunda yol göstericidir. Bu çalışmadan hareketle, soyut işlemler döneminde anlaşılabilecek terim ve konular, 11 yaş ve sonrasında devam edilen sınıflarda takip edilen müfredatta yer almalıdır.
Hukuk alanında, bu çalışmanın çocuğun tanıklığına başvurma, farik-mümeyyizlik (doğruyu yanlışı ayırtedebilme becerisine sahip olma) gibi konulara katkısının olduğu düşünülmektedir. Buna göre, 11 yaşından büyük çocuklardan alınan bilgilerin 11 yaşından küçük olan çocuklara göre daha güvenilir olduğu düşünülmektedir.

Bu çalışmanın örneklemini 8-14 yaş aralığındaki çocuklar oluşturmuştur. Daha sonraki çalışma örneklemlerinin 14 yaş ve üzeri yaşları kapsaması, üst-biliş, yönetici işlevler, bilişsel gelişim ve genel yeteneğin gelişim sürecinin nasıl bir yol izlediğinin ortaya konulması açısından faydalı olacağı düşünülmektedir. Aynı şekilde, ilerideki daha ayrıntılı çalışmalarda durumluk-süreklik kaygı, depresyon ve zeka düzeyi konusunda da bilgi alınmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir.

KAYNAKLAR

Ardaç D (1984) The Relationship Between Science Achievement And Logical Reasoning Abilities Among Seventh Grade Students. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Bogaziçi Üniversitesi, İstanbul.
Aydın B (1997) Çocuk ve Ergen Psikolojisi, İstanbul M. Ü. Vakfı Yayınları.
Bekçi B (2004) Üst Bellek Türleriyle Beyin Elektriksel Tepkilerinin İlişkisi. Doktora Tez Önerisi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara.
Bekçi B, Karakaş S (2006) Metacognition and executive functions: related or different concepts? 13th World Congress of Psychophysiology. The Olympics of the Brain. International Journal of Psychophysiology, 61: 343.
Burney GM (1974) The Construction and Validation of An Objective Formal Reasoning Instrument. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Northern Colorado Üniversitesi.
Butterfield EC, Nelson TO, Peck V (1988) Developmental aspects of the feeling of knowing. Developmental Psychology, 24: 654- 663.
Cesur S (1997) The Relationship Between Cognitive and Moral Development. Yayınlanmamış yüksek lisans tezi, Bogaziçi Üniversitesi, İstanbul.
Comalli PE, Wapner S, Werner H (1962) Interference effects of stroop colour-word test in childhood, adulthood, and aging. Journal of General Psychology, 100: 47?53.
Crick F (2000) Şaşırtan Varsayım (Çev. Sabit Say). TÜBİTAK Yayınları, Ankara,
Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) (2000) Ankara ili Mamak ve Çankaya İlçelerinin Mahallelerine Ait Gelişmişlik Düzeyleri Bilgileri, Ankara, T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü.
Dienes Z, Perner J (1999) A Theory of Implicit and Explicit Knowledge. Cambridge: Cambridge University Pr.
Emick J, Welsh M (2005) Association between formal operational thought and executive function as measured by the tower of hanoi-revised. Learning and Individual Differences. 15: 177?188.
Ergenç H (2001) Piaget ve Türk Çocuklarında Korunum Kavramlarının Gelişimi. Yayına Hazır Kitap, İstanbul.
Gander MJ, Gardiner HW (1998) Çocuk ve Ergen Gelişimi (Çev. B Onur). İmge Yayıncılık, Ankara, 2004.
Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odessa (F.L.): Psychological Assessment Resources.
Hooper FH, Hooper JO, Colbert TK (1985) Personality and memory correlates of intellectual functioning in adulthood: piagetian and psychometric assessments. Human Development, 28: 101?107.
Irak M (2004) İnsanda Dikkatlilik, Üst-Biliş Performansı ve Bellek Türlerinin Oluşturduğu İlişkiler Örüntüsünün İncelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara.
Jorgenson CB, Davis J, Wilbon P ve ark. (1981) Hemispheric asymmetries in the processing of stroop stimuli: an examination on age and sex differences. International Journal of Neuroscience, 21: 171-174.
Karakaş S, Başar E (1993) Nöropsikolojik Değerlendirme Araçlarının Standardizasyonu, Nöropsikolojik Ölçümlerin Elektrofizyolojik Ölçümlerle İlişkisi. Proje No: TÜBİTAK-TBAG 17-2.
Karakaş S, Karakaş HM (2000) Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım: bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3: 215-227.
Karakaş S, Irak M, Bekçi B (2003) Sağlıklı İnsanda Bilgi İşleme Süreçleri: Biliş ve Üst-Biliş. Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, S Karakaş, C İrkeç, N Yüksel (Ed). Ankara, Çizgi Tıp Yay.
Karakaş S (2004) BİLNOT Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler İçin Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları. Ankara, Dizayn Ofset.
King MC, Snow WG (1981) Problem solving task performance in brain damaged subjects. Journal Clinical Psychology, 37: 400-404.
Koriat A (1993) How do we know that we know? the accessibility account of feeling of knowing. Psychological Review, 50: 609-639.
Lezak MD (1995) Neoropsychological Assessment (3.ed.). New York: Oxford Univ. Pr. Lockl K, Schneider W (2002) Developmental trends in children's feeling-of-knowing judgements. International Journal of Behavioral Development, 26: 327-333.
Macleod CM (1991) Half a century of research on the stroop effect: an integrative review. Psychological Bulletin, 109:162-203.
Nelson TO, Narens L (1990) Metamemory: a theoretical framework and new findings. The Psychology of Learning and Motivation: Advances In Research and Theory, 2. baskı, GH Bower (Ed.), San Diego: Academic Pres. S. 125-173.
Pendleton MG, Heaton RK (1982) A comparison of the wisconsin card sorting test and the category test. Journal of Clinical Psychology, 38: 392-396.
Pennington BF, Ozonoff S (1996) Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37: 51-87.
Shute GE, Huertas V (1990) Developmental variability in frontal lobe function. Developmental Neuropsychology, 6: 1-12.
Spreen O, Strauss E (1991) A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford Univ. Pres.
Taylor CS (1998) Differences in formal reasoning in terms of frontal lobe functioning. Dissertation Abstracts International, 58: 5674.
Tekcan Aİ, Aktürk M (2001) Are you sure you forgot? feeling of knowing in directed forgetting. Journal of Experimental Psychology, 27: 1487-1490.
Welsh MC, Pennington BF (1988) Assessing frontal lobe function in children: views from developmental psychology. Developmental Neuropsychology, 4: 199-230.
Yalçın K, Karakaş S (2007) Wisconsin Kart Eşleme Testi Performansında Gelişimin Niceliksel ve Niteliksel Etkileri, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 14: 24-32.
Zabrucky K, Ratner HH (1986) Children's comprehension monitoring and recall of inconsistent stories. Child Development, 57: 1401?1418.

Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 18:13

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#93 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Temporomandibuler Bozukluğu Olan Hastalarda Mizaç ve Karakter Boyutları

Dt. Alev DARCAN, Dr. Elif ONUR, Dr. Timur KÖSE, Dr. Tunç ALKIN, Dr. Adalet ERDEM


GİRİŞ

Temporomandibuler bozukluk (TMB); çiğneme kaslarını, temporomandibuler eklemi ve onunla ilişkili yapıları ya da her ikisini de içeren, ağrıyla karakterize ve oluşumunda psikososyal etkenlerin de rol aldığı çok yönlü bir rahatsızlıktır (Griffiths 1983, Dworkin ve LeResche 1992, Suvinen ve ark. 2005). TMB'de, çene hareketleri sırasında eklem sesleri ve hareket kısıtlılıkları görülebilir. Hastaları tedavi aramaya zorlayan en sık belirtiler ağrı ve çiğneme ya da konuşma işlevlerindeki sınırlanmalardır.

TMB etyopatogenezine yönelik araştırmalarda, dişlerin okluzyonu ve parafonksiyonel etkinlikler oldukça fazla incelenmiş olup malokluzyon, çene pozisyonları ve biyomekanik etkenlerin rolü sorgulanmıştır (Gameiro ve ark. 2006). TMB'nin etyolojisi çok iyi anlaşılamamış olduğundan ruhsal, davranışsal ve çevresel kökenli çok sayıda etken de araştırılmıştır. Laskin'in (1969) TME sorunlarının oluşumunda emosyonel etkenlerin etkili olduğunu vurgulamasından sonra, TMB'deki psikolojik sorunlar üzerine pek çok çalışma yapılmıştır. Araştırma sonuçları, TME işlev bozukluğu olan hastalarda belirti oluşumunda stresin ve bir dizi psikososyal, nöropsikolojik ya da bilişsel etkenin rol oynadığına (Mercuri ve ark. 1979, van der Laan ve ark. 1988, Grzesiak 1991, Grossi ve ark. 2001, Suvinen ve ark. 2005) ve TMB'nin aleksitimi (Glaros ve Lumley 2005), anksiyete (Mercuri ve ark. 1979, Suvinen ve Reade 1995, Ohrbach ve McCall 1996, Fricton 1999), depresyon (Suvinen ve Reade 1995, Madland ve ark. 2000, Wright ve ark. 2004) ve somatizasyon (Dworkin 1991, Yap ve ark. 2002, 2004) gibi psikiyatrik durumlarla yakından ilişkili olabileceğine işaret etmektedir. Eşlik eden psikopatolojilerin akut TMB'nin kronikleşmesini yordayıcı bir etken olduğu saptanmıştır (Wright ve ark. 2004). Bu çalışmalarda TMB'nin oluşumunda, gelişiminde ve belirtilerin sürmesinde psikososyal etkenlerin önemli bir katkısının olduğu açıkça gösterilmiştir. Öyle ki, artık TMB'nin ?ağrı? ve ?psikososyal işlev düzensizliği? bileşenlerinden oluştuğu yaygın olarak kabul görmektedir.

Süreğen ağrıyla ilişkili ağrı davranışlarının sürmesinde ve yeti yitiminin oluşumunda kişilik özelliklerinin de rol oynayabileceği düşüncesiyle TMB hastalarında, bu rahatsızlıkla ilişkili olabilecek kişilik özellikleri de araştırılmıştır. Yapılan çalışmalarda kişilik özelliklerini belirlemek için kullanılan Minnesota Multifazik Kişilik Envanteri (MMPI) ile TMB hastalarında kronik ağrı hastalarına benzer biçimde ?psikofizyolojik reaksiyon? (Parker ve ark. 1993) ve daha tutarlı olarak da ?hipokondriazis, histeri ve depresyon? puanlarının yüksek olduğu bulunmuştur (Eversole ve ark. 1985, Michelotti ve ark. 1998, Meldolesi ve ark. 2000). Eysenck Kişilik Sorgusunda, ?nevrotiklik? (Southwell ve ark. 1990, Pallegama ve ark. 2005) ve ?içedönüklük? puanlarının (Pallegama ve ark. 2005) ve revize edilmiş NEO Kişilik Envanterinde ise ?nevrotiklik ve depresyon? ölçek puanlarının (Ferrando ve ark. 2004) sağlıklılardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Paranoid, obsesif-kompulsif, histriyonik ve borderline kişilik bozuklukları TMB'ye en sık eşlik eden kişilik bozukluklarıdır (Gatchel ve ark. 1996). Ancak, TMB'ye özgü sayılabilecek kişilik özellikleri konusunda tutarlı veriler bulunmamaktadır (Suvinen ve ark. 2005).

Cloninger (1987) tarafından geliştirilen, kişiliği boyutsal ve psikobiyolojik açıdan açıklayan modelde, kişiliğin iki temel yapı taşı bulunmaktadır: mizaç ve karakter boyutları. Söz konusu kişilik tanımında, yenilik arayışı (YA), zarardan kaçınma (ZK), ödül bağımlılığı (ÖB) ve sebat etme (SE)'den oluşan dört mizaç boyutu ile kendini yönetme (KY), işbirliği yapma (İY) ve kendini aşma (KA) adı verilen üç karakter boyutunun bileşimi kişiliği oluşturmaktadır (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Kalıtılabilir olduğu gösterilmiş olan mizaç boyutları kişiliğin biyolojik yönünü yansıtmaktadır. Karakter boyutları ise yaşam olaylarından, kültürden ve sosyal öğrenmeden etkilenen özelliklerdir. Söz konusu mizaç ve/veya karakter boyutlarının bir kas-iskelet ağrı bozukluğu olan TMB'nin oluşumunda, sürmesinde ya da süreğenleşmesinde rol oynamaları olasıdır.

Konuyla ilgili araştırmalar tarandığında, TMB olgularının kişilik özelliklerinin MKE kullanılarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada, TMB tanısı alan hastalardaki kişilik özelliklerinin, mizaç ve karakter özelliklerini ölçen MKE ile incelenmesi ve hasta grubundan çıkan sonuçların sağlıklı kontrollerle karşılaştırması amaçlanmıştır. Çalışmamızın temel varsayımı sağlıklı kontrollerden farklı olarak TMB tanılı hastaların psikopatolojiyle yakından ilişkili olan ZK mizacında yükseklik ve KY ve İY gibi karakter boyutlarında düşüklük özelliklerinde sahip olacaklarıdır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmaya Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı'na Mayıs 2006 ve Ocak 2007 tarihleri arasında TMB belirtileriyle başvuran hastalar dahil edilmiştir. Yaş aralığı 18-65 olan, 70'i kadın (%79.5), 18'i erkek (%20.5) 88 hasta ile demografik bilgiler açısından hasta grubu ile yaş ve cinsiyet bakımından eşleştirilmiş ve TMB öyküsü olmayan 66'sı kadın (%81.5), 15'i erkek (%18.5) toplam 81 sağlıklı birey kontrol grubu olarak çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya katılan olguların sosyodemografik bilgileri ve klinik muayene bulguları oral diagnoz bölümündeki muayeneleri sırasında kaydedilmiştir.

Çalışmaya onay vermeyenler, okur-yazar olmayanlar, muayene ve sorgulama sırasında refakatçi yardımına gereksinim duyanlar, bilinen bir bilişsel işlev bozukluğu ya da önemli yeti yitimi yaratan nörolojik veya dekompanse sistemik hastalığı olanlarla, son bir yıl içinde psikiyatrik tedavi görmüş veya halen görmekte olduğu saptanmış olanlar çalışmaya alınmamıştır. MKE'yi eksik dolduran 7 hasta ve 1 kontrol olgusu çalışmadan çıkarılmıştır. Böylece, TMB grubu 17'si erkek (%21) ve 64'ü kadın (%79) olan toplam 81 hastadan, kontrol grubu 15'i erkek (%18.75) ve 65'i kadın (%81.25) olan toplam 80 kişiden oluşmuştur.

Oral Diagnoz bölümünde TMB tanısı konan hastaların eklem ve kas muayenesi Dworkin ve LeResche'nin (1992) önerdiği ?Araştırma Tanı ölçütlerine (RDC)? uyularak bir araştırmacı tarafından tekrar yapılmıştır. TME'nin radyolojik muayenesi ağız açık-kapalı olarak çekilen lateral eklem grafileriyle yapıldı. Hastalardan 56'sının (%69.1) yakınmaları 6 aydan uzun sürdüğü için bunlar ?kronik TMB? olarak değerlendirilmiştir. Sağlıklı grup, TMB'ye uyan yakınmaları olmadığı ve bu nedenle tedavi arayışına girmediği dental sorgulamayla anlaşılan kişilerden seçilmiştir.

Değerlendirme araçları

Tüm olguların mizaç ve kişilik özelliklerinin değerlendirilmesinde Mizaç ve Karakter Envanteri'nin (MKE) (Cloninger ve ark. 1994), 240 maddeden oluşan formu kullanılmıştır. Bu ölçek; doğru/yanlış olarak doldurulan, 17 yaş ve üzeri kişilere uygulanabilen ve öz bildirim (self report) niteliğinde bir ölçektir. Yanıtlama süresi sınırsız olup, kişiler genellikle 30 ile 45 dakika arasında yanıtlayabilmektedir. MKE, yedi mizaç ve karakter boyutunu temsil eden toplam 24 alt boyuttan oluşmaktadır. Söz konusu kişilik tanımında, yenilik arayışı (YA), zarardan kaçınma (ZK), ödül bağımlılığı (ÖB) ve sebat etme (SE)'den oluşan dört mizaç boyutu ile kendini yönetme (KY), işbirliği yapma (İY) ve kendini aşma (KA) adı verilen üç karakter boyutunun bileşimi kişiliği oluşturmaktadır (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Yenilik arama (YA) mizacı 4 (keşfetmekten heyecan duyma ya da heyecan arama-kayıtsız katılık hali, dürtüsellik-iyice düşünme, savurganlık-tutumluluk ve düzensizlik-düzenlilik); zarardan kaçınma (ZK) mizaç boyutu 4 (beklenti endişesi ve karamsarlık-sınırsız iyimserlik, belirsizlik korkuları, utangaçlık-neşeli dışa dönüklük, kolay yorulma-dinçlik); ödüle bağımlılık 3 (duygusallık, bağlanma-kopma, bağımlılık-bağımsızlık); sebat etme mizacı ise 1 alt boyuttan oluşmaktadır. Kendini yönetme karakteri 5 (sorumluluk alma-suçlama, amaçlılık-amaçsızlık, beceriklilik-atalet, kendini kabul-kendisiyle çekişme, uyumlu mizaç-olumsuz alışkanlıklar); işbirliği yapma karakteri 5 (sosyal kabullenme-sosyal hoşgörüsüzlük, empati-sosyal kayıtsızlık, yardımseverlik-yardım sevmeme, merhametlilik-intikamcılık, ilkeli olma ya da vicdanlılık-kendine çıkar sağlama); kendini aşma ya da aşkınlık karakteri ise 3 (kendinden geçme-kendilik bilincinde yaşama, kişiler ötesi özdeşim-kendi kendine ayrışma, manevi kabul-akılcı maddecilik) alt boyuta ait alt ölçekten oluşmaktadır. Alt boyut puanlarının toplanmasıyla, ilgili boyutun toplam puanı elde edilmektedir.

MKE, Köse ve arkadaşları (2004) tarafın­dan Türkçe'ye çevrilmiş ve tersine çevirme işlemi Cloninger tarafından onaylanmıştır. Ölçeğin psikometrik özelliklerini inceleyen iki ayrı çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş; Cronbach a değerleri MKE mizaç boyutları için 0.55-0.85, karakter boyutları için ise 0.80-0.85 olarak bildirilmiştir (Köse ve ark. 2004, Arkar ve ark. 2005). Veriler, MKE'nin her iki Türkçe versiyonunun da geçerli ve güvenilir olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada Arkar ve arkadaşlarına (2005) ait olan MKE versiyonu kullanılmıştır.

İstatistiksel analizler

Çalışma verileri SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows sürüm 14.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Hastaların ve kontrol grubunun sosyo-demografik verileri, veri tiplerine uyacak biçimde t-testi ve ki kare analizleriyle karşılaştırılmıştır. MKE ile sağlıklılar arasındaki grup farklılıkları cinsiyet etkisi altında çok değişken­li varyans analizi (MANOVA) ile araştırılmış, ?grup *cinsiyet? etkileşimi saptanan MKE boyutları ve alt boyutlarında çok değişkenli analizler ayrı ayrı tekrarlanmıştır.

Tüm karşılaştırmalarda iki yönlü istatiksel anlamlılık düzeyi ?p<0,05? olarak belirlenmiştir.

BULGULAR

TMB hastalarının yaş ortalaması 37.89 yıl (SS=11.29) olup, sağlıklı grubun yaş ortalaması 38.06 (SS=9.26) ile benzerdir (t=0.111, p=0.912). Diğer demografik verilerde de (cinsiyet, medeni durum, eğitim) gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1).

MKE boyutlarının incelendiği çok değişkenli varyans analizi modeli anlamlılık göstermektedir (F=4.21, p<0,001, Wilks l=0.838). Karşılaştırılan MKE boyutları ve alt ölçeklerine ait puan ortalamaları, standart sapmaları, F ve p değerleri Tablo 2'de sunulmuştur.

Sağlıklı ve TMB hasta grupları arasındaki farklılıklar

MKE'nin ?YA mizaç boyutu? ortalama puanı (TMB: 21.47 ± 4.06, Sağlıklı: 19.16 ± 4.57, p=0.004) ile YA mizaç boyutunun ?dürtüsellik? (TMB: 7.20 ± 1.54, Sağlıklı: 5.66 ± 2.49, p<0.001) ve ?düzensizlik? (TMB: 5.20 ± 1.44, Sağlıklı: 4.18 ± 1.80, p=0.002) alt boyut puanları TMB hastalarında kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur.

ZK mizaç boyutunun ?kolay yorulma? (TMB: 4.86 ± 1.56, Sağlıklı: 4.04 ± 1.61, p<0.001) alt boyut puanları TMB hastalarında sağlıklı gruba göre daha yüksek bulunmuştur.
KY karakter boyutunun ?amaçlılık? (TMB: 4.19 ± 1.23, Sağlıklı: 5.08 ± 1.46, p=0.002) alt boyut puanlarının TMB hastalarında sağlıklı gruba göre daha düşük olduğu bulunmuştur. Benzer biçimde İY karakter boyutunun ?merhametlilik? (TMB: 4.78 ± 1.41, Sağlıklı: 5.08 ± 1.46, p=0.027) ve ?ilkeli olma? (TMB: 4.70 ± 1.26, Sağlıklı: 5.75 ± 2.15, p=0.005) alt ölçek puanları TMB olgularında kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur.

Erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklar

Cinsiyete göre değerlendirildiğinde ise, ?ZK mizaç boyutunun ?belirsizlik korkusu? (Kadın: 3.64 ± 1.59, Erkek: 2.69 ± 1.53, p=0.002) ile ?kolay yorulma? (Kadın: 4.61 ± 1.55, Erkek: 3.91 ± 1.94, p=0.012) alt ölçek puan ortalamalarının kadınlarda, erkeklere göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. ?KY karakter boyutu? ortalama puanları (Kadın: 24.33 ± 5.81, Erkek: 21.82 ± 6.03, p=0.049) ile KY karakter boyutunun ?sorumluluk alma (Kadın: 4.01 ± 1.89, Erkek: 3.18 ± 2.06, p=0.043)? ve ?beceriklilik (Kadın: 1.97 ± 1.33, Erkek: 0.96 ± 1.04, p<0.001)? alt ölçek puanları kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. Yine, KA karakter boyutunun ?manevi kabul? (Kadın: 7.67 ± 2.35, Erkek: 6.57 ± 2.36, p=0.025) alt ölçek puanları da kadınlarda erkeklerden daha yüksektir.

Grup*cinsiyet etkileşimleri olan MKE ana boyutları ve alt ölçekleri

?ZK mizaç boyutu? (p=0.007) ile ZK mizaç boyutunun, ?beklenti endişesi? (p=0.031) ile ?utangaçlık? (p=0.005) alt ölçeklerinde ?grup ve cinsiyet etkileşimi? olduğu saptanmıştır. Grup*cinsiyet etkileşimi gösterdiği saptanan bu MKE boyut ve alt ölçeklerine çok değişkenli analizler cinsiyet ve gruplar için ayrı ayrı tekrarlanmıştır (Tablo 3).

Buna göre, ?ZK mizaç boyutu? ortalama puanı hasta grubundaki erkeklerde, sağlıklı grubundaki erkeklere göre anlamlı biçimde daha yüksek bulunurken, kadınlarda gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. ZK puanları, sağlıklı kadınlarda, sağlıklı erkeklerden anlamlı olarak daha yüksek iken (p=0.001), hasta grubunda cinsiyetler arası anlamlı bir fark bulunmamıştır.

ZK mizaç boyutunun ?beklenti endişesi? alt ölçeğinde saptanan anlamlı grup*cinsiyet etkileşimi tekrarlanan MANOVA analizlerinde anlamlılığını yitirerek bir farklılık göstermemiştir.

Sağlıklı grubunda ZK mizaç boyutunun ?utangaçlık? alt ölçek puanları açısından kadın-erkek arasında bir farklılık bulunmazken, hasta grubunda cinsiyetler arasındaki farklılık anlamlı bulunmuştur (p=0.034). Bu alt ölçek için, erkek hastaların puan ortalamasının kadın hastalardan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca, erkekler ve kadınlar ayrı ayrı incelendiğinde; kadınlarda sağlıklılar ve hasta olan bireyler arasında anlamlı bir farklılık saptanmazken, hasta grubundaki erkeklerin ortalama ?utangaçlık? puanları, sağlıklı kontrol grubundaki erkeklerden daha yüksektir (p=0.001).

TARTIŞMA

TMB hastalarında YA mizaç boyutu toplam puanlarının sağlıklılardan yüksek olması bu çalışmanın en temel bulgusudur. Bunun yanı sıra alt boyutlar içinde ?yüksek kolay yorulma ve yüksek düzensizlik? birlikteliği önemli olabilir. Çünkü TMB hastalarında da saptanan bu profili sergileyen kişilerin kararsız ve nevrotik oldukları, kolayca kederlendikleri ve insanlarla geçimsizlik gösterdikleri bildirilmiştir (Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994).

YA mizacı, yenilikle karşılaşıldığında yapılan araştırıcı etkinlikleri yansıtmaktadır. YA mizacı boyutunda yüksek puanlar kolay heyecanlanma, hızlı karar verme, çabuk öfkelenme, düzensiz ve sistemsiz olma eğilimini ve zayıf dürtü denetimini yansıtmaktadır. Yüksek YA skoru göstermenin olumsuz yanı kişinin engellenmelerle karşılaştığında yoğun öfke yaşaması ve çabuk vazgeçmesidir, bu da kişilerarası ilişkilerde tutarsızlıklara ve sebatsızlığa yol açar (Cloninger 1987, Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Yapılan çalışmalar ?yüksek YA? puanlarının ?B küme kişilik bozukluklarına? yatkınlık yarattığını tutarlı bir biçimde göstermektedir (Svrakic ve ark. 1993, Mulder ve ark. 1994, Mulder ve ark. 1999, de la Rie ve ark. 1998). TMB hastalarında YA'nın yüksek olması bulgusu, eski çalışmalarında saptanan MMPI'da yüksek histeri profilleri, Eysenck Kişilik Sorgusundaki nevrotiklik ve başa çıkma becerileri açısından ?disfonksiyonel olma? ve ?kişiler arası stresler yaşama? gibi bulgularla uyumluluk göstermektedir (Eversole ve ark. 1985, Southwell ve ark. 1990, Philips ve ark. 2001, Pallegama ve ark. 2005). Yüksek YA'nın yanı sıra karakter puanlarının düşük olması genellikle kişilik bozukluklarının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Cloninger (2000); (a) düşük KY, (b) düşük İY (c) düşük KA ve (d) düşük affektif stabilite özelliklerini, ?kişilik bozukluklarının çekirdek özellikleri? olarak tanımlamış ve pratik olarak bu özelliklerden herhangi ikisinin olmasının bir kişilik bozukluğunun varlığını, daha fazlasının bulunmasının ise kişilik psikopatolojisinin şiddetini gösterdiğini öne sürmüştür. Başka araştırmacılar da ?YA mizacının yüksek olmasının? veya ?YA mizacının yüksek olması ile birlikte KY ve/veya İY boyutlarının düşük olması? profilinin borderline kişilik bozukluğuyla yakından ilişkili olduğunu bulmuştur (Battaglia ve ark. 1996, Mulder ve ark. 1999). Bu çalışmada beklentimizin aksine hastalar ve sağlıklılar arasında herhangi bir karakter boyutu farklılığı saptanmamıştır. Fakat karakter alt boyutları incelendiğinde, hastalarda KY karakter boyutunun ?amaçlılık? alt boyutuyla, İY karakter boyutunun ?merhametlilik? ve ?ilkeli olma? puanlarının sağlıklılara göre daha düşük olması bulgusu, yüksek YA bulgusuyla birlikte değerlendirildiğinde hastalarda kişilik bozukluğu olasılığını güçlendirmektedir. Nitekim Philips ve ark. (2001), kronik TMB hastalarında depresyon ve anksiyete bozukluklarının yanı sıra, borderline kişilik bozukluğu ve eksen II bozukluğu görülme oranlarının akut TMB hastalarından anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Çalışılan TMB grubunun da 2/3'ünden fazlasının kronik hastalardan oluşmasından ötürü kişilik patolojileri öne çıkmış olabilir. TMB'de somatizasyon bozukluğu da sıktır (Yap ve ark. 2002, Yap ve ark. 2004) ve akut TMB'de en sık karşılaşılan ek tanı anksiyete bozuklukları iken, kronik TMB'de en sık görülen ek tanı kategorisi somatoform bozukluklardır (Gatchel ve ark. 1996). Somatizasyon bozukluğunun kadın hastalarda yüksek YA ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Battaglia ve ark. 1998). Dolayısıyla ?yüksek YA?nın, ağrı belirtilerinin klinik görünümün bir parçasını oluşturduğu bilinen hem TMB'ye hem de somatizasyon bozukluğuna yatkınlık ya da risk etkeni olarak ortak bir zemin oluşturması olasıdır.

Davranışların ketlenmesini yansıtan ZK'nin yüksek olması, bu kişilerin kaçıngan, güvensiz, aşırı tedbirli, endişeli ve karamsar olmaya yatkın olduklarını göstermektedir (Cloninger ve ark. 1993, Cloninger ve ark. 1994). Klinik ve genel toplum örneklemlerinde yapılan birçok çalışmayla, hem depresyonda hem de anksiyetede, ?ZK yüksekliği? tutarlı bir biçimde gösterilmiştir (Brown ve ark. 1992, Joffe ve ark. 1993, Tanaka ve ark. 1998, Svrakic ve ark. 2002, Jyllhä ve Isometsä 2006, Cloninger ve ark. 2006). Öyle ki, ZK yüksekliği anksiyete ve depresyon için neredeyse bir gösterge niteliğindedir. Bunun yanı sıra yüksek ZK puanlarının, çeşitli türden baş ağrıları ya da nonspesifik kas-iskelet ağrıları olanlar gibi farklı ağrı hastası gruplarının en belirgin kişilik profili olduğu saptanmıştır (Pud ve ark. 2004, Boz ve ark. 2004, Malmgren-Olson ve Bergdahl 2006, Sanchez-Roman ve ark. 2007). Bu çalışmanın bulguları ZK açısından bir grup ya da cinsiyet farklılığı göstermemiş ama bir grup*cinsiyet etkileşimine işaret etmiştir. ZK toplam puanları sağlıklı grupta normatif verilere (Cloninger ve ark. 1991, de la Rie ve ark. 1998, Hansenne ve ark. 1999, Miettunen ve ark. 2007) ve beklentimize koşut biçimde kadınlarda daha yüksektir (SK>SE). Buna karşılık, erkek TMB hastalarının ZK puanları literatürde tanımlanan ağrılı kas-iskelet hastalıklarındaki bulgularla uyumlu olarak (Malmgren-Olson ve Bergdahl 2006, Sanchez-Roman ve ark. 2007), sağlıklı erkeklerden daha yüksek bulunmuştur (HE>SE) ve bu grup, hem hasta kadınlardan hem de sağlıklı erkeklerden daha utangaçtır.

Akut TMB'nin kadınlarda erkeklere göre 3 ile 6 kat daha fazla görüldüğü ve kadın olmanın bu bozukluğun kronikleşmesi için bir risk etkeni olduğu belirtilmiştir (Philips ve ark. 2001). Tedavi arama davranışı, cinsiyet hormonları, ağrı eşiği farklılığı, stres vb. gibi etkenlerin bu cinsiyet farklılığını yarattığı öne sürülmekle birlikte, TMB'nin neden kadınlarda daha fazla görüldüğü henüz açıklığa kavuşmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda saptanan cinsiyetler arasındaki mizaç ve karakter farklılıklarının, TMB açısından yatkınlık yaratıcı ya da koruyucu etkenler olarak rol oynaması olasıdır. Örneğin, ZK yüksekliği yalnızca erkeklerde TMB gelişimi bir risk etkeni olabilir ve belki de TMB'ye sıklıkla eşlik eden depresyon ve anksiyete bozukluklarının gelişimini belirleyebilir. Öte yandan, TMB hasta grubundaki kadınların ?daha girişken ve sosyal?, erkeklerin ise ?daha utangaç? olması bulgumuz tedavi arama davranışını ve tedaviye ulaşma oranlarını etkilemesi mümkündür.

Genel toplum çalışmalarında mizaç boyutları açısından cinsiyete özgü farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Dünyanın çeşitli topluluklarında sağlıklılarda yapılan ve Arkar ve ark.'nın (2005) çalışma sonuçlarını da içeren 32 çalışmanın meta-analizi, kadınlarda ZK ve ÖB puanlarının erkeklerden daha yüksek olduğunu buna karşılık YA ve SE mizaçlarında ise anlamlı bir cinsiyet farklılığı olmadığını göstermektedir (Miettunen ve ark. 2007). Verilerimiz cinsiyetlere göre incelendiğinde, ZK mizaç boyutunun ?belirsizlik korkusu? ve ?kolay yorulma? alt boyutlarında kadınların erkeklere göre daha yüksek puan alması hemen tüm çalışmalarda yinelenen bu normatif eğilimi yansıtmaktadır. Kişilerin sosyalleşmesini gösteren ve kültürel etkilere açık olduğu bilinen ?ÖB mizaç boyutu? çoğu çalışmada kadınlarda daha yüksek olarak saptanmaktadır (Cloninger ve ark. 1991, de la Rie ve ark. 1998, Mendlowicz ve ark. 2000). Bu çalışmada ÖB açısından bir cinsiyet farkı saptamamış olmamız kültürel etkenlerden kaynaklanabilir. Çünkü yukarıda söz edilen meta-analizde cinsiyetler arasında ÖB farkının gösterilemediği tek çalışma Türkiye kökenlidir (Miettunen ve ark. 2007, Arkar ve ark. 2005). KY'nin kadınlarda daha düşük olduğunun bildirilmesine (Hansenne ve ark. 1999, Arkar ve ark. 2005) karşın, bu çalışmadaki kadınların ?KY mizacı toplam puanı? ve ?sorumluluk alma? ve ?beceriklilik? KY alt boyutlarında erkeklerden daha yüksek puan almaları sosyo-kültürel etkilerle açıklanamaz. Bu bulgu çalışılan örnekleme özgü olabilir.

Bu sonuçların diş hekimliği açısından klinik önemi şudur: TMB stomatognatik sistemi etkilediğinden birincil olarak diş hekimliğinin çalışma alanında görülmektedir, ancak birçok hastada rahatsızlığın yalnızca diş hekimleri ya da KBB uzmanları tarafından ve salt tıbbi yöntemlerle tedavi edilmesi yeterli olmamakta, yakınmalar kronikleşmektedir. Hastalardaki eksen I ve II ruhsal bozukluk ek tanılarının tedavi edilmesi kadar, bu sorunlara yatkınlık yaratan kişilik ve davranış özelliklerinin de ele alınması önemlidir. TMB hastalarının mizaç-karakter profillerinin bilinmesi, dental girişimlerin yanında psikofarmakoterapiyi (birincil olarak mizaca yönelik) ve/veya psikoterapiyi de (daha çok karakter sorunları için) içeren bireyselleşmiş tedavilerin oluşturulmasında işe yarayabilir (Svrakic ve ark. 2002). Erken dönemde yapılacak olan bireyselleşmiş ve kapsamlı girişimler hastalığın kronikleşmesini, yeni tıbbi ya da ruhsal sorunların eklenmesini, dolayısıyla da zaman ve para kaybını önleyecektir.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Saptadığımız mizaç ve karakter farklılıklarının etiyolojik ya da tetikleyici etken olup olmadıklarının kesitsel nitelikte olan bu çalışmayla kesin olarak belirlenmesi olanaksızdır. İkinci olarak, her ne kadar son bir yıl içinde ya da halen bir psikiyatrik tedavi alanlar dışlanmışsa da, hastalarda ve sağlıklılarda MKE'ye etki etme olasılıkları olan duygudurum ve anksiyete bozuklukları gibi eksen-I psikiyatrik bozukluklar yapılandırılmış görüşmelerle değerlendirilmemiştir. Dolayısıyla verilerimizi yorumlarken YA ve ZK mizaçlarının I. Eksen bozukluklarının varlığından etkilenebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (Goldman ve ark. 1994). Son olarak da, bu hastaların toplumda tedavi arayışı içine girmeyen hastalar bütününü temsil etmeyebileceği asla göz ardı edilmemelidir. TMB hastalarının mizaç ve karakter özelliklerinin yanı sıra eksen-I ve kişilik bozuklukları açısından yapılandırılmış görüşmelerle birlikte ileriye dönük biçimde değerlendirildiği çalışmalara gereksinim vardır.

Sonuç olarak, TMB hastaları sağlıklılara göre mizaç ve karakter açısından bazı farklılıklar göstermektedir. Bulgularımıza dayanarak TMB hasta grubunda, onları B küme kişilik bozukluklarına ve somatizasyona; ayrıca erkek TMB hastalarını TMB'ye sıklıkla eşlik ettiği bilinen depresyona ve bir ölçüde de anksiyete bozukluklarına yatkın kılan bir mizaç profilinin var olduğunu söyleyebiliriz. Bu profili akılda tutarak, TMB hastalarını biyopsikososyal bir bütün olarak değerlendirecek, psikofarmakolojik ve psikoterapötik yaklaşımları da içeren çok yönlü girişimler uygulayacak, konsültasyon-liyazon ilkelerini gözeten multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gereklidir.

KAYNAKLAR

Arkar H, Sorias O, Tunca Z ve ark. (2005) Mizaç ve Karakter Envanteri'nin Türkçe formunun faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliliği. Turk Psikiyatri Derg, 16: 190-204.
Battaglia M, Przybeck TR, Bellodi L ve ark. (1996) Temperament dimensions explain the comorbidity of psychiatric disorders. Compr Psychiatry, 37: 292-298.
Battaglia M, Bertella S, Bajo S ve ark. (1998) An investigation of the co-occurrence of panic and somatization disorders through temperamental variables. Psychosom Med, 60: 726-729.
Boz C, Sayar K, Velioğlu S ve ark. (2004) Kronik gerilim tipi baş ağrılı hastalarda mizaç ve karakter profili. Turk Psikiyatri Derg, 15: 105-111.
Brown SL, Svrakic DM, Przybeck TR ve ark. (1992) The relationship of personality to mood and anxiety states: a dimensional approach. J Psychiatr Res, 26: 197-211.
Cloninger CR (1987) A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Arch Gen Psychiatry, 44: 573-588.
Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM (1991) The Tridimensional Personality Questionnaire: US normative data. Psychol Rep, 69: 1047-1057.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-990.
Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM ve ark. (1994) The Temperament and Character Inventory (TCI): a guide to its development and use. St Louis, Missouri, USA: Center for Psychobiology of Personality.
Cloninger CR (2000) A practical way to diagnose personality disorder: a proposal. J Personality Disord, 14: 99-108.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (2006) Can personality predict future depression? A twelve-month follow-up of 631 subjects. J Affective Disord, 92: 35-44.
De la Rie SM, Duijsens IJ, Cloninger CR (1998) Temperament, character and personality disorders. J Personality Disord, 12: 362-372.
Dworkin SF (1991) Illness behavior and dysfunction: review of concepts and application to chronic pain. Can J Physiol Pharmacol, 69: 662-671.
Dworkin SF, LeResche L (1992) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord, 6: 301-355.
Eversole LR, Stone CE, Matheson D ve ark. (1985) Psychometric profiles and facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 60: 269-274.
Ferrando M, Andreu Y, Galdon MJ ve ark. (2004) Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 98: 153-160.
Fricton JR (1999) Masticatory myofascial pain: an explanatory model integrating clinical, epidemiological and basic science research. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol, 41: 14-25.
Gameiro GH, Andrade AS, Nouer DF ve ark. (2006) How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibuler disorder? Clin Oral Investig, 10: 261-268.
Gatchel RJ, Garofalo JP, Ellis E ve ark. (1996) Major psychological disorders in acute and chronic TMD: an initial examination. JADA, 127: 1365-1374.
Glaros AG, Lumley MA (2005) Alexithymia and pain in temporomandibular disorder. J Psychosom Res, 59: 85-88.
Goldman RG, Skodol AE, McGrath PJ ve ark. (1994) Relationship between the Tridimensional Personality Questionnaire and DSM-III-R personality traits. ** J Psychiatry, 151: 274-276.
Griffiths RH (1983) Report of the Presidents Conference on Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. JADA, 106: 75-77.
Grossi ML, Goldberg MB, Locker D ve ark. (2001) Reduced neuropsychologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain, 15: 329-339.
Grzesiak RC (1991) Psychologic considerations in temporomandibular dysfunction. A biopsychosocial view of symptom formation. Dent Clin North **, 35: 209-226.
Hansenne M, Reggers J, Pinto E ve ark. (1999) Temperament and Character Inventory (TCI) and depression. J Psychiatr Res, 33: 31-36.
Joffe RT, Bagby RM, Levitt AJ ve ark. (1993) The Tridimensional Personality Questionnaire in major depression. ** J Psychiatry, 150: 959-960.
Jyllhä P, Isometsä P (2006) Temperament, character and symptoms of anxiety and depression in the general population. Eur Psychiatry, 21: 389-395.
Köse S, Sayar K, Ak İ ve ark. (2004) Mizaç ve Karakter Envanteri (Türkçe TCI): Geçerlik, güvenirliği ve faktör yapısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: 107-131.
Laskin DM (1969) Etiology of the pain-dysfunction syndrome. JADA, 79: 147-153.
Madland G, Feinmann C, Newman S (2000) Factors associated with anxiety and depression in facial arthromyalgia. Pain, 84: 225-232.
Malmgren-Olsson EB, Bergdahl J (2006) Temperament and character personality dimensions in patients with nonspecific musculoskeletal disorders. Clin J Pain, 22: 625?631.
Meldelosi G, Picardi A, Accivile E ve ark. (2000) Personality and psychopathology in patients with temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. A controlled investigation. Psychother Psychosom, 69: 322-328.
Mendlowicz MV, Jean-Louis G, Gillin JC ve ark. (2000) Sociodemographic predictors of temperament and character. J Psychiatr Res, 34: 221-226.
Mercuri LG, Olson RE, Laskin DM (1979) The specificity of response to experimental stress in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Dent Res, 58: 1866-1871.
Michelotti A, Martina R, Russo M ve ark. (1998) Personality characteristics of temporomandibular disorder patients using M.M.P.I. Cranio, 16: 119-125.
Miettunen J, Veijola J, Lauronen E ve ark. (2007) Sex differences in Cloninger's temperament dimensions-a meta-analysis. Compr Psychiatry, 48: 161-169.
Mulder RT, Joyce PR, Cloninger CR (1994) Temperament and early environment influence comorbidity and personality disorders in major depression. Compr Psychiatry, 35: 225-233.
Mulder RT, Joyce PR, Sullivan PF ve ark. (1999) The relationship among three models of personality psychopathology: DSM-III-R personality disorder, TCI scores and DSQ defences. Psychol Med, 29: 943-951.
Ohrbach R, McCall WD (1996) The stress-hyperactivity-pain theory of myogenic pain: proposal for a revised theory. Pain Forum, 5: 51-66.
Pallegama RW, Ranasinghe AW, Weerasinghe VS ve ark. (2205) Anxiety and personality traits in patients with muscle related temporomandibular disorders. J Oral Rehab, 32: 701-707.
Parker MW, Holmes EK, Terezhalmy GT (1993) Personality characteristics of patients with temporomandibular disorders: diagnostic and therapeutic implications. J Orofac Pain, 7: 337-344.
Philips JM, Gatchel RJ, Wesley L ve ark. (2001) Clinical implications of sex in acute temporomandibular disorders. JADA, 132: 49-57.
Pud D, Eisenberg E, Sprecher E ve ark. (2004) The tridimensional personality theory and pain: harm avoidance and reward dependence traits correlate with pain perception in healthy volunteers. Eur J Pain, 8: 31-38.
Sanchez-Roman S, Tellez-Zenteno JF, Zermeno-Phols F (2007) Personality in patients with migraine evaluated with the ?Temperament and Character Inventory?. J Headache Pain, 8: 94-104.
Southwell J, Deary IJ, Geissler P (1990) Personality and anxiety in temporomandibular joint syndrome patients. J Oral Rehabil, 17: 239-243.
Suvinen TI, Reade PC (1995) Temporomandibular disorders: a critical review of the nature of pain and its assessment. J Orofac Pain, 9: 317-339.
Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ve ark. (2005) Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain, 9: 613-633.
Svrakic DM, Whitehead C, Przybeck TR ve ark. (1993) Differential diagnosis of personality disorders by the seven-factor model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 991-999.
Svrakic DM, Draganic S, Hill K ve ark. (2002) Temperament character and personality disorders: etiology, diagnostic, treatment issues. Acta Psychiatr Scand, 106: 189-195.
Tanaka E, Sakamato S, Kijima N ve ark. (1998) Different personalities between depression and anxiety. J Clin Psychol, 54: 1043-1051.
van der Laan GJ, Duinkerke AS, Luteijn F ve ark. (1988) Role of psychologic and social variables in TMJ pain dysfunction syndrome (PDS) symptoms. Community Dent Oral Epidemiol, 16: 274-277.
Wright AR, Gatchel RJ, Wildenstein L ve ark. (2004) Biopsychosocial differences between high-risk and low-risk patients with acute TMB-related pain. JADA, 135: 474-483.
Yap AU, Tan KB, Chua EK ve ark. (2002) Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent, 88: 479-484.
Yap AU, Tan KB, Chua EK ve ark. (2004) Relationships between depression/somatization and self-reports of pain and disability. J Orofacial Pain, 18: 220-225.

Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 18:21

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#94 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ)

D
r. Cengiz AKKAYA, Dr. Aslı SARANDÖL, Dr. Ayşen ESEN DANACI, Dr. E. Yusuf SİVRİOĞLU, Dr. Ender KAYA, Dr. Selçuk KIRLI

GİRİŞ

Kısıtlayıcı bir hastalık olan depresyonda depresif belirtilere ek olarak ?sosyal işlevsellik? kaybı ve buna bağlı iş ve sosyal yetilerde düşüş yaşanmaktadır (Broadhead ve ark. 1990, Wells ve ark. 1989). Sosyal işlevsellik, kişinin iş, ev, sosyal yaşam ve haz aldığı etkinliklerindeki işlevsellik yetisi olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte eş, ebeveyn, arkadaş ve iş arkadaşı rollerindeki yeterlilik ve doyumu da kapsamaktadır (Kasper 1999). Kişinin aile ve sosyal çevresindeki sorumluluklarını yerine getirememesi, yakın akrabalarının da sosyal işlevselliğini düşürmektedir (Coyne ve ark. 1987). Wells ve arkadaşları (1989) 11.242 kişide yaptıkları bir çalışmada; depresyondaki sosyal işlevsellik kaybının koroner arter hastalarındaki kayba eşit ancak diyabet, kronik akciğer, hipertansiyon ve artrit hastalarında meydana gelen sosyal işlevsellik kaybından daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.

Depresyon duygudurum ve nörovejetatif belirtilerine ek olarak kişinin sosyal yetilerini ve hayat kalitesini de etkiliyor olmasına rağmen sağaltım sonuçlarının değerlendirilmesi büyük ölçüde depresif belirtilerin şiddetinin ölçülmesi ile yapılmaktadır. Ancak depresif belirtilerin düzelmesi her zaman tam olarak sosyal işlevselliğe dönüş anlamına gelmemektedir (Kasper 1999, Healy 2000, Akkaya 2004). Son yıllarda depresyon hastalarının ayaktan sağaltımında günlük yaşamlarındaki işlevsellik önem kazanmış (Keller 2001) ve sağaltım sonuçlarının değerlendirilmesinde sosyal yeti kaybı üzerinde durulmaya başlanmıştır (Kasper 1999).

Birçok çalışmada depresif belirtilerdeki düzelmenin doğrudan işlevsellikte düzelmeye yol açmayacağı, dolayısıyla depresyon belirtilerinin ve işlevsellik kaybının birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilmesinin daha uygun olacağı belirtilmektedir (Akkaya ve ark. 2006, Sarandöl ve Akkaya 2003, Bosc 2000, Healy ve McMonagle 1997). Çalışmalarda depresif belirtilerin haftalar içinde gerilediği, ancak sosyal yeti kaybının daha uzun sürede düzeldiği dikkat çekmektedir (Mintz ve ark. 1992). Belirtilerdeki azalma kısa ve uzun süreli çalışmalarda benzer olmasına rağmen, işlevsellikteki düzelmenin depresyon sağaltımının süresi ile ilişkili olduğu ve işlevsellikteki en ileri düzelmenin 4. ile 6. aylarda ortaya çıktığı bildirilmektedir (Giller ve ark. 1988).

Depresyon ve sosyal işlevsellik kaybı arasında ilişki olduğunu gösteren veriler bulunmasına rağmen gidişleri farklılıklar göstermektedir (Johnson ve ark. 1992, Broadhead ve ark. 1990). İşlevsellik kaybı depresif atak sırasında en belirgin halini almakla beraber şiddeti depresyonun şiddeti hakkında (ya da tersi) belirleyici değildir (Paykel ve ark. 1978). Depresif belirtilerin giderilmesine rağmen sosyal işlevsellik kaybının sürdüğü sıklıkla görülmektedir (Weissman ve Bothwell 1976, Coryell ve ark. 1993). Bu konuda son yıllardaki baskın görüş, depresyon sağaltımının sadece depresif belirtilerin giderilmesi olmadığı, bozukluk öncesindeki sosyal işlevselliğe geri dönüşün sağlanmasının gerekli olduğudur (Keller 2001, Wells ve ark. 1989).

Sosyal işlevsellik düzeyi, depresyonun çekirdek belirtilerinin şiddetini ölçmeye odaklanmış ve sosyal işlevsellikle ilişkisi bulunan ancak bir ya da iki madde içeren ?Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (Hamilton 1960) ya da ?Montgomery ve Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (Montgomery ve Asberg 1979) gibi ölçeklerle tam olarak değerlendirilememektedir.

Depresyonda ?sosyal işlevselliğin? öneminin anlaşılması üzerine sağaltıma yanıtın ölçülmesi için çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Son yıllarda sosyal işlevselliği ölçmek için geliştirilen ölçekler genellikle kişilerin kendilerinin doldurduğu soru listeleridir (Weissman ve ark. 1974, Weissman ve Bothwell 1976). Bu ölçeklerin doldurulması için yetişmiş bir görüşmeciye gerek yoktur. Bu nedenle maliyetleri düşüktür ve görüşmecinin ön yargılı davranması ihtimali dışlanmıştır. Sosyal işlevselliğin hastanın bakış açısından değerlendirildiği düşünüldüğünde kendi kendini değerlendirmenin bir üstünlük olabileceği kabul edilmektedir (Keller 2001).

Sosyal işlevselliği ölçmeye özgü yeni bir kendi kendini değerlendirme ölçeği Bosc ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiştir. ?Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği? (SUKDÖ) (Social Adaptation Self-evaluation Scale) her yaştaki depresyon hastasında klinik araştırma amaçlı olarak, sosyal işlevsellik düzeyini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Klasik depresyon ölçeklerinin bir eksikliği olarak düşünülen yalnızca ?belirti düzeyinde düzelmeyi? ölçmelerinden doğan açığı kapatabileceği ve düzelmenin bir göstergesi olan ?normal sosyal işlevselliğe? dönüşü ölçtüğü öne sürülmektedir (Dubini ve ark. 1997a, Dubini ve ark. 1997b, Healy 2000).

SUKDÖ, 21-maddeli bir kendini-değerlendirme ölçeğidir ve sosyal işlevselliğin dört ana alanını (İş, boş vakit, aile ve çevreyi düzene koyma ve onunla baş etme yeteneği) sorgulamaktadır. Ölçeği dolduranlar motivasyonlarının ve davranışlarının, kendilik algılarının, günlük yaşamlarında sahip oldukları farklı rollere ilgilerinin ve aldıkları tatminin değerlendirilebilmesi amacıyla birbirlerini tamamlayan sorulara yanıt vermektedirler. SUKDÖ, depresif kişiler tarafından yaklaşık 10-15 dakikada doldurulabilmektedir. SUKDÖ'nün geçerlik çalışması Fransa'da genel toplumdan 3400'den fazla kişi ve 496 depresyonu olan kişide yapılmıştır (Bosc ve ark. 1997). 21 maddeden oluşan ölçeğin, 1. ve 2. maddelerinden biri meslek durumuna göre doldurulur ve her kişi toplam 0-3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. Her bir maddenin puanı toplanarak toplam değere ulaşılır (Ek 1). Ölçeğin puan aralığı 0-60 arasındadır. Kişinin normal bir sosyal işlevselliğe sahip olması için en az 35 puan alması gerekli görülmektedir. Kişinin 25 puanın altında bir puan alması durumunda, sosyal işlevselliğinde sorun olduğu düşünülmektedir. Testin depresif belirtilerde meydana gelen değişikliklere hassas ve güvenilirliğinin yüksek olduğu saptanmıştır.

Dilimizde klinik araştırma amaçlı olarak, depresyon sağaltımı ve takibinde sosyal işlevselliğin değerlendirilebileceği bir kendini değerlendirme ölçeği bulunmamaktadır. Bu çalışma ile geçerlik ve güvenilirliği yapılarak Türkçe'ye uyarlanması hedeflenen SUKDÖ ile bu açığın kapatılmasına bir katkı yapılabileceği düşünülmektedir.

YÖNTEMLER

Örneklem


Örneklem, 03/01/2005-30/06/2006 tarihleri arasında Uludağ ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakülteleri Psikiyatri polikliniklerine başvuran ve Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı'ya (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre, bir psikiyatri uzmanı tarafınca yapılmış yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşme sonucunda ?Majör Depresif Bozukluk? (MDB) tanısı alan ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan hastalar ile sağlıklı kontrollerden oluştu. Sağlıklı kontroller Uludağ ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültelerinde çalışan sağlık, temizlik ve güvenlik personeli arasından seçilmiştir. Çalışma ile ilgili olarak etik kurul onayı alınmıştır.

Çalışmaya MDB tanısını karşılayan 227 (%77.6) ve sağlıklı 66 (%22.4) denek olmak üzere toplam 293 (76 erkek, 217 kadın) denek alınmıştır. Depresyon grubunun yaş ortalaması 37.2±12.3 (yaş aralığı 18-66) ve sağlıklı kontrol grubunun yaş ortalaması ise 31.9±8.8 (yaş aralığı 19-59) olarak saptanmıştır. Ortalamalar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (T=3.243, p=0.001). Depresyon grubu 57 erkek (%25.1) ve 170 kadın (%74.9) hastadan; sağlıklı kontrol grubu ise 19 erkek (%28.4) ve 47 kadın (%71.6) denekten oluşmaktadır. Depresyon grubunun eğitim durumuna göre dağılımı ilkokul mezunu 66 (%29.5), ortaokul mezunu 22 (%9.8), lise mezunu 59 (&.3) ve yüksekokul mezunu 77 (%34.4) hasta biçimindedir. Sağlıklı kontrol grubu ise ilkokul mezunu 4 (%6.1), ortaokul mezunu 3 (%4.5), lise mezunu 14 (%21.2) ve yüksekokul mezunu 45 (%68.2) denekten oluşmaktadır. Depresyon grubunun eğitim süresi sağlıklı kontrol grubundan anlamlı biçimde daha düşüktür (ki-kare=30.069, p<0.0001).

Çalışmaya Alma ve Çalışmadan Dışlama Ölçütleri: Çalışmaya, 18-65 yaşları arasında bulunan, sosyal işlevselliğini bozabilecek herhangi bir bedensel hastalığı ve MDB dışında ek bir psikiyatrik rahatsızlığı bulunmayan kişiler ve sağlıklı kontroller alınmıştır. Depresyon grubuna alınacak hastaların 17 maddelik Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) puanının en az 16 olmasına dikkat edilmiştir. Bir psikiyatri uzmanı tarafından, DSM-IV'e göre yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşme neticesinde herhangi bir DSM-IV tanısı konamayan ve sosyal işlevselliğini bozabilecek herhangi bir bedensel hastalığı olmayan kişilerin sağlıklı kontrol olarak çalışmaya dahil olmaları uygun bulunmuştur. Çalışmaya alınan hastalardan ve sağlıklı kontrollerden, incelenmeye alınmadan önce araştırmacı tarafından yazılı bilgilendirilmiş olurları alınmıştır.

Veri toplama araçları

SUKDÖ ile kıyaslamak amacıyla çalışmada temel olarak HAM-D ve İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (İGD) ölçekleri kullanılmıştır.

Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: Hamilton ve arkadaşları (1960) tarafından, her yaştaki kişide klinik araştırma amacı ile depresyon düzeylerinin saptanması için geliştirilmiştir. Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirlik çalışması, Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. HAM-D'nin ?işlevselliği? sorgulayan tek maddesi olan 7. (Çalışma ve aktiviteler) maddesinin (HAM-D toplam puanının bu maddeyi tam olarak temsil etmemesi nedeniyle) ayrıca SUKDÖ ile korelasyonu araştırılmıştır.

Sosyal Uyum Kendini Değerlendirme Ölçeği: Bosc ve arkadaşları (1997) tarafından, klinik araştırmalarda kullanılmak üzere depresyon hastalarında ?sosyal işlevsellik? düzeylerinin saptanması amacıyla geliştirilmiştir. 21-maddeli bir kendini-değerlendirme ölçeğidir. 1. ve 2. maddelerinden meslek durumuna göre sadece biri doldurulduğundan, her kişi toplam olarak 0-3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. SUKDÖ'nün faktör analizi sonucunda üç ana faktör elde edilmiştir. Faktör 1 toplam varyansın %32'sini, faktör 2 %8'ini ve faktör 3 ise %5'ini temsil etmektedir. Ancak faktör 1'in tek başına tüm ölçeği bütün maddeleri ile temsil etme gücüne sahip olduğu tespit edilmiştir.

İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi Ölçeği: Tek bir ölçü kullanarak, genel çerçevesiyle kişilerin klinik gidişini izlemeye yardımcı bir ölçektir. İGD ölçeğiyle sadece psikolojik, toplumsal ve mesleki işlevsellik derecelendirilirken, fiziksel ya da çevresel kısıtlamalara bağlı işlevsellik bozulmaları değerlendirilememektedir. Ölçekle yapılan değerlendirme, o sıradaki veya geçmişteki bir dönem için klinisyen tarafından 1-100 arasında bir puan verilerek kişinin işlevselliğinin derecelendirilmesi ile yapılır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994).

Ölçeğin Türkçe'ye Çevirisi

SUKDÖ, geçerlik ve güvenilirlik çalışmasının yapılabilmesi için ölçek sahibi yazarlardan izin alınmasını takiben birbirinden bağımsız olarak İngilizce'ye hakim 3 çevirmen tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir. Daha sonra bu kişiler bir araya gelerek çevirilerin Türkçe'ye uygunluğunu karşılaştırmıştır. Çeviri sonrası sorgulama ile çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde durularak ortak bir ifade bulunmuş ve ölçek tek bir çeviri haline getirilmiştir. Ölçekte Türkçe'ye ve Türk kültürüne uygunluğun sağlanabilmesi amacıyla bazı değişikliklere gidilmiştir. Kişinin sosyal hayatın ne ölçüde içinde olduğunu sorgulayan 14. maddede bulunan ?such as clup, church, etc? örnekleri yerine toplumumuzun kültürel kimliğini daha iyi yansıttığını düşündüğümüz ?cemiyet, toplantı ve benzerleri? örnekleri verilmiştir. Ölçeğin aslında açık uçlu soru şeklindeki 5, 7, 8. ve 9. maddeleri Türkçe yazım kurallarına göre daha uygun ve anlaşılır olacağı düşünülerek soru işareti ile tamamlanmıştır. Üç çevirmenin ortak uzlaşısı ile oluşturulan ölçeğin son hali farklı sosyokültürel ve sosyoekonomik gruplardan 20 kişiye uygulanmış ve anlaşılabilirliği denenmiştir. Geri bildirimler doğrultusunda son şeklini alan ölçek, ölçeğin İngilizce aslına kör olan başka bir çevirmen tarafından İngilizce'ye geri çevrilmiştir. İngilizce'ye çevrilen ölçeğin ölçek sahibi yazarlardan onay alması üzerine çalışmaya başlanmıştır.

İşlem

Gerek depresyon gerekse de sağlıklı kontrol grubuna dahil olan tüm deneklere; bir psikiyatri uzmanı tarafınca DSM-IV'e göre, yarı-yapılandırılmış bir klinik görüşmede HAM-D ölçeği uygulanmış, İGD puanı verilmiş, SUKDÖ doldurtulmuş ve sosyodemografik özellikleri kaydedilmiştir. SUKDÖ ayrıca depresyon grubundaki 50 hastaya ilk uygulamadan 15 gün sonra test-tekrar test güvenilirliğini saptamak için yeniden uygulanmış ve 25 depresyon hastasında antidepresan sağaltımı ile ölçekten alınan puanlardaki değişim 4 ila 8 hafta aradan sonra incelenmiştir. Katılımcıların tamamı ölçeği başkasının yardımı olmaksızın ortalama 10 dakika içinde doldurmuştur.

İstatistiksel değerlendirme

İstatistiksel analizde, güvenilirliğin sınanmasında ölçeğin iç tutarlılığı için Cronbach alfa katsayısı ile madde-toplam puan korelasyon katsayıları kullanılmıştır. Ayrıca SUKDÖ ilk uygulamadan 15 gün sonra test-tekrar test güvenilirlik için yeniden uygulanmıştır. SUKDÖ'nün antidepresan sağaltıma yanıt verip vermediğinin araştırılabilmesi amacıyla SUKDÖ, yanıt (HAM-D<13) sonrası (yanıt için geçen süre; 4 ya da 8 hafta olarak alınmıştır) yeniden uygulanmış ve sağaltım ile ölçek puanında meydana gelen değişim incelenmiştir. Bu sağaltımla değişimin incelenmesi sırasında 25 hasta değerlendirmeye alındığı için Non-parametrik Wilcoxon Testi kullanılmıştır. Geçerlik çalışmasında ise eşzamanlı geçerlik için Pearson korelasyon yöntemi ile SUKDÖ'nün, İGD, HAM-D ve HAM-D'nin 7. maddesi ile arasındaki korelasyona bakılmıştır. Yapı geçerliği yönünden ana bileşenler yöntemi ile faktör analizi uygulanmıştır. Öz değeri 1'den büyük faktörler değerlendirmeye alınmış ve faktör yükü 0.4'ten büyük olan maddeler kabul edilmiştir. SUKDÖ'nün sağlıklı denekler ile MDB tanısını karşılayan denekleri ne ölçüde ayırt ettiğini araştırmak amacıyla, iki grup arasında yaş ve eğitim süresi açısından fark bulunması nedeniyle, her iki grubun ölçekten elde ettikleri puan ortalamaları ?multivariate analysis of covariance (MANCOVA)? testi ile incelenmiş ve yaş ve eğitim süresi bu analizde kovaryant olarak alınmıştır.

BULGULAR

Depresyon ve sağlıklı kontrol grubundaki deneklerin ölçeklerden elde ettikleri puanlar Tablo 1'de verilmiştir.

Güvenilirlik analizinde ölçeğin iç tutarlılığı Cronbach alfa değeri hesaplanarak incelenmiştir. Cronbach alfa değeri tüm grup değerlendirildiğinde 0.90, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.87 olarak elde edilmiştir. Güvenilirlik analizi açısından madde-toplam puan korelasyonlarına bakıldığında (Tablo 2) tüm grupta 0.22-0.66, depresyon grubunda ise 0.21-0.59 arasında bulunmuştur ve hepsi istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.01). SUKDÖ maddelerinden 17 ve 20'nin madde-toplam puan değerlerinin düşüklüğü dikkat çekmektedir.

Test-tekrar test güvenilirliğinde 50 hastaya 15 gün arayla yapılan iki uygulama değerinin korelasyon katsayısı 0.770 (p<0.0001) olarak elde edilmiştir. Hastalar sağaltıma yanıt verdikten sonra yapılan uygulamada ise, SUKDÖ değerinin sağaltım öncesi 29.4±8.1 değerinden 37.8±8.1 değerine yükseldiği ve bunun da anlamlı olduğu (Z=-3.845, p<0.0001) saptanmıştır.

Ölçeğin geçerliği eşzamanlı geçerlik ve yapı geçerliği ile incelenmiştir, Eşzamanlı geçerlik analizinde, tüm grupta SUKDÖ'nün İGD ile korelasyonu r= 0.620 (p<0.0001), HAM-D ile korelasyonu r= -0.597 (p<0.0001) ve HAM-D madde 7 ile korelasyonu r= -0.569 (p<0.0001) olarak elde edilmiştir. Korelasyon katsayılarının anlamlılığı iki yönlüdür.

Yapı geçerliğinde, ana bileşenler yöntemiyle faktör analizi uygulanmıştır. Faktör analizi sonucunda öz değeri 1'den büyük dört faktör elde edilmiştir. Bu faktörler içinden yalnızca birinci faktör 7.169 öz değeri ile toplam varyansın %35.8'ini açıklayarak tüm ölçeği tek başına temsil etmiştir. Faktör yükü 0.4'ün üzerindeki maddeler dikkate alındığından sadece 20. maddenin (Geçim kaynaklarını ve gelirlerini idare etmekte zorluk) 0.4'ün altında bir faktör yükü ile yüklendiği dikkati çekmiştir. Diğer faktörler ise öz değerlerinin 2'nin altında olması ve varyansı düşük oranda temsil etmeleri nedeniyle dikkate alınmamıştır. Tablo 3'te faktör analizinden elde edilen faktörün özdeğeri ve varyansı verilmiştir.

SUKDÖ'nün MDB olan hastalarla sağlıklı kontrolleri ayırt etme becerisine bakıldığında, depresyon grubunun SUKDÖ puan ortalaması 30.2±9.4, sağlıklı kontrol grubunun ise 44.5±6.2 olarak elde edilmiştir ve yaş ve eğitim süresi kontrol edilerek yapılan MANCOVA testi sonucunda, iki grup, arasındaki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu ve ölçeğin iki grubu ayırt ettiği dikkati çekmiştir (F=209.73, p<0.0001).

TARTIŞMA

Bu çalışmada genel olarak, SUKDÖ'nün Türkçe formunun özgün ölçekle benzer şekilde, MDB hastalarındaki ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçebilecek, yeterli geçerlik ve güvenilirliğe sahip olduğunu ve depresyonun sağaltımı ile değişime duyarlılık gösterdiğini destekleyen bulgulara ulaşılmıştır. Ölçek ?sosyal işlevsellik? kaybını değerlendirip sayısal veriye dönüştürmeye uygundur. Ayrıca ölçek tüm katılımcılar tarafından kolay anlaşılır ve uygulama açısından da basit olarak değerlendirilmiştir.

SUKDÖ'nün Türkçe formunun MDB hastaları için güvenilirliğine ilişkin bulgular, Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısının hesaplanmasıyla elde edilmiştir. Ölçeğin Türkçe formunun iç tutarlılığı yüksektir. Bu çalışmada Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı tüm grup göz önüne alındığında 0.90, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.87 olarak bulunmuştur. Bu değerlerin arzu edilen 0.80 değerinden (Nunnaly ve Bernstein 1994) yüksek olması, yeterliliği göstermektedir. Ölçeğin Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı, İspanyolca versiyonunda (Bobes ve ark. 1999) 0.88 olarak bulunan değerle tutarlılık gösterirken, özgün ölçekte (Bosc ve ark. 1997) bulunan 0.74 değerinin üzerinde çıkmıştır. Güvenilirlik analizi açısından madde-toplam puan korelasyonlarına bakıldığında elde edilen değerler tüm grup göz önüne alındığında 0.22-0.66, yalnızca depresyon grubu dikkate alındığında ise 0.21-0.59 arasında değişmektedir. Düzeltilmiş madde-toplam korelasyonlarının, 21 maddenin tümünde arzu edilen 0.20 değerinden (Nunnaly ve Bernstein 1994) büyük olması ölçeğin iç tutarlılığının yeterli olduğunu göstermektedir. SUKDÖ maddelerinden ?kendini ifade etmede güçlük çekmeyi? ölçen 17. maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi, Türk toplumunda duygu dışavurumunun batılı toplumlara göre sınırlılıklar göstermesi ile açıklanabilir. Ayrıca ?geçim kaynakları ve geliri idare etmekteki zorluğu? ölçen 20. maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi ise, gelir ve geçim üzerine konuşmanın toplumumuzda güç olması ile ilgili olabilir. Bunun yanında Türkiye'de aile geçiminin çoğunlukla erkekler tarafından karşılanıyor ya da idare ediliyor olması ve bu çalışmada örneklem grubunun cinsiyet dağılımında kadınların yüksek oranda bulunması 20. maddedeki düşük madde-toplam puanından sorumlu olabilir.

Test-tekrar test güvenilirliği korelasyon katsayısının 0.770 çıkması SUKDÖ'nün zaman içinde ölçeğe bağlı değişkenlik göstermediğini ve sabit kaldığını göstermektedir. Ayrıca ölçeğin antidepresan sağaltımının etkisine bağlı olarak anlamlı değişiklik sergilemesi, SUKDÖ'nün klinik çalışmalarda kullanılabilir olduğunu göstermektedir.

SUKDÖ'nün yapı geçerliğini incelemek amacıyla, ana bileşenler yöntemiyle faktör analizi yapılmıştır. Analiz sonucunda, 3 faktör altında toplanan özgün çalışmadan farklı olarak, maddelerin 4 faktör altında toplandığı bulunmuştur. Ölçeğin İspanyolca versiyonu da, bu çalışmaya benzer şekilde, 4 faktör altında toplanmaktadır (Bobes ve ark. 1999). Aynı faktöre giren maddeler arasındaki korelasyon incelendiğinde, bu maddelerin birbirleriyle yüksek korelasyon göstermesi aynı faktör altında toplanabileceklerine işaret etmektedir. Ancak orijinal ölçekte ölçeğin boyutlarından çok maddelerin bir faktöre toplanıp toplanmadığı araştırılmıştır. Bu sebeple SUKDÖ toplam değeri ile faktör 1 değeri arasında belirgin bir doğrusal korelasyon bulunduğundan faktör 1'in SUKDÖ'nün sosyal işlevselliği ölçmedeki yeteneğini tek başına temsil ettiği belirtilmiştir (Bosc ve ark. 1997). Ölçekte bulunan her maddenin faktör 1 ile pozitif ilişkisi olduğu ve toplam değerin oluşmasına katkıda bulunduğu tespit edilmiştir. Faktör 1'in orijinal ölçeğin tüm maddelerini temsil ettiği gösterilmiş ve ölçek maddelerinin tek bir faktör altında değerlendirilebileceği ifade edilmiştir. Bu çalışmada da faktör analizi sonucunda tüm maddeler tek faktörde toplanmıştır. Bu durum, ölçeğin uniform bir yapıda olduğunu göstermektedir. Ancak ?Geçim kaynakları ve geliri idare etmekteki zorluğu? ölçen 20. maddenin 0.4'ün altında (0.25) bir faktör yükü ile yüklenmiş olması, bu maddenin nispeten düşük madde-toplam puan değeri göstermesi ile ilgili yapılmış yorumlara bağlı olabilir.

Bu çalışmada SUKDÖ ile İGD ve HAM-D arasındaki ilişkiler incelenmiştir. SUKDÖ'nün İGD ile doğru, HAM-D ve HAM-D'nin 7. maddesi ile ters orantılı bir korelasyon göstermesi SUKDÖ'nün MDB ve şiddetli depresif belirtilerin neden olduğu ?sosyal işlevsellik kaybına? duyarlı olduğunu, depresyonun şiddeti arttıkça SUKDÖ ile ölçülen ?sosyal işlevsellik kaybının? derinleştiğini göstermektedir. SUKDÖ puan ortalamalarının, MDB hastalarıyla sağlıklı kontroller arasında anlamlı fark göstermesi ölçeğin psikopatolojiye duyarlı ve ayırt etme gücüne sahip olduğunu göstermektedir.

Klasik ölçekler (Örneğin; HAM-D ve MADRS) ile yapılan klinik çalışmalar, depresyon sağaltımında kullanılan ilaçların etkinliklerinin hangi noktalarda birbirlerinden ayrıldıklarını vurgulamakta yetersiz kalmakta ve antidepresanlar birbirlerinden ancak yan etki ve güvenilirlikleri açısından ayrılmaktadır. Bu çalışmalar HAM-D son değerleri üzerine odaklanırlar ve düzelme ile yanıtı, HAM-D ölçek puanı üzerinden tanımlarlar. Dolayısıyla, yapılan çoğu çalışmada, sosyal işlevsellik göz önünde bulundurulmadan klinik tablodaki düzelme ve yanıt ölçülmüştür. Sadece depresyon şiddetinin değerlendirilmesinin ilaçlar arasındaki farkı vurgulamakta yetersiz kaldığı görülmektedir. SUKDÖ'nün kullanıldığı iki ayrı çalışmada klasik depresyon ölçekleri ile ölçülen antidepresan etkinin birbirine yakın olmasına rağmen, SUKDÖ ile ölçülen sosyal işlevsellik düzeylerinin farklılıklar gösterdiği saptanmıştır (Dubini ve ark. 1997a, Massana ve ark. 1999).

MDB sağaltımında son yıllarda yanıtın yeterli olmadığı ve kalıntı belirtilerin yüksek depreşme oranı, ciddi sosyal işlevsellik kaybı ve özkıyım riski ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır (Bakish 2001). Düzelme ise kalıntı belirtilerin olmadığını gösteren, etkinliğin karşılaştırıldığı çalışmalarda ön plana çıkan bir kavramdır (Ferrier 2001). Dolayısıyla düzelmeye ulaşmanın ancak hastalık öncesi sosyal işlevselliğe dönüş ile mümkün olabileceği ve bu nedenle sosyal işlevselliği ölçmenin önemli olduğu iddia edilebilir.

Eşzamanlı geçerliği araştırmak için ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçen başka bir ölçeğin kullanılmamış olması ve sağlıklı kontrol grubunun depresyon grubuna göre daha genç ve eğitim süresinin daha yüksek olması araştırmanın önemli kısıtlılıklarıdır. Türkçede MDB'de ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçebilecek başka bir ölçek olmaması nedeniyle eşzamanlı geçerlik analizi İGD ve HAM-D ölçekleri ile HAM-D'nin 7. maddesi kullanılarak yapılmıştır. Dolayısıyla eşzamanlı geçerlik için kullanılan aracın yetersizliği çalışmanın önemli bir kısıtlılığı olarak öne çıkmaktadır. Sağlıklı kontrol ve depresyon grupları arasında bulunan yaş ve eğitim süresi farklılıkları, yaş ve eğitim süresinin kovaryant olarak alındığı MANCOVA testi uygulanarak aşılmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte her iki grubun sayıca da birbirine denk olmaması bazı karıştırıcı değişkenleri doğurmuş olabilir. Çalışmanın bu kısıtlılıklar göz önünde bulundurularak değerlendirilmesinin uygun olacağı kanaatindeyiz.

Bu çalışma sonucunda SUKDÖ'nün Türkçe formunun MDB hastalarında ?sosyal işlevsellik? kaybını ölçmede geçerli ve güvenilir olduğu kabul edilebilir. Dolayısıyla bu ölçeği kullanarak klinik çalışmalarda antidepresanların ?sosyal işlevsellik? kaybı üzerine farklı etkileri olup olamadığı araştırılabilir.

KAYNAKLAR

Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4: 251-59.
Akkaya C (2004) Depresyon, Sosyal İşlevsellik ve Farklı Kimyasal İleticilerle İlişkileri. Birinci Basamak İçin Psikiyatri, 3 (1): 1-13.
Akkaya C, Sivrioğlu EY, Sarandöl A ve ark. (2006) Majör Depresif Bozuklukta Sertralin ve Reboksetinin Sosyal İşlev Kaybı Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması: Randomize Açık Etiketli Bir Çalışma. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 19 (1): 5-13.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Bakish D (2001) New standart of depression treatment: remission and full recovery. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 26): 5-9.
Bobes J, Gonzalez MP, Bascaran MT ve ark. (1999) Validation of the Spanish version of the social adaptation scale in depressive patients. Actas Esp Psiquiatr, 27(2): 71-80.
Bosc M, Dubini A, Polin V ve ark. (1997) Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. Eur Neuropsychopharmacol, 7 ( Suppl 1): 57-70.
Bosc M (2000) Assessment of social functioning in depression. Compr Psychiatry, 41(1): 63-9.
Broadhead WE, Blazer DG, George LK ve ark. (1990) Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA, 264(19): 2524-8.
Coryell W, Scheftner W, Keller M ve ark. (1993) The enduring psychosocial consequences of mania and depression. ** J Psychiatry, 150(5): 720-7.
Coyne JC, Kessler RC, Tal M ve ark. (1987) Living with a depressed person. J Consult Clin Psychol, 55(3): 347-52.
Dubini A, Bosc M, Polin V ve ark. (1997a) Noradrenaline-selective versus serotonin-selective antidepressant therapy: differential effects on social functioning. J Psychopharmacol, 11 (4 Suppl): 17-23.
Dubini A, Bosc M, Polin V ve ark. (1997b) Do noradrenaline and serotonin differentially affect social motivation and behaviour? Eur Neuropsychopharmacol, 7 (Suppl 1): 49-55.
Ferrier IN (2001) Characterizing the ideal antidepressant therapy to achieve remission. J Clin Psychiatry, 62 (suppl 26): 10-5.
Giller E Jr, Bialos D, Riddle MA ve ark. (1988) MAOI treatment response: multiaxial assessment. J Affect Disord, 14(2): 171-5.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 23: 56-62.
Healy D, McMonagle T (1997) The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management of depression. J Psychopharmacol, 11 (4 Suppl): 25-31.
Healy D (2000) The assessment of outcomes in depression: measures of social functioning. Contemp Pharmacother, 11(5): 295-301.
Johnson J, Weissman MM, Klerman GL ve ark. (1992) Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA, 267(11): 1478-83.
Kasper S (1999) From symptoms to social functioning: differential effects of antidepressant therapy. Int Clin Psychopharmacol, 14 (Suppl 1): 27-31.
Keller M (2001) Role of serotonin and noradrenaline in social dysfunction: a review of data on reboxetine and the Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS). Gen Hosp Psychiatry, 23(1): 15-9.
Massana J, Moller HJ, Burrows GD ve ark. (1999) Reboxetine: a double-blind comparison with fluoxetine in major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 14(2): 73-80.
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ ve ark. (1992) Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry, 49(10): 761-8.
Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatr, 134: 382-9.
Nunnaly JC, Bernstein IH (1994) Psychometric Theory. 3. baskı, Mc Graw-Hill, New York.
Paykel ES, Weissman MM, Prusoff BA ve ark. (1978) Social maladjustment and severity of depression. Compr Psychiatry, 19(2): 121-8.
Sarandöl A, Akkaya C (2003) Depresyona Bağlı Sosyal İşlev Kaybına Venlafaksin ve Reboksetinin Etkisi. Birinci Basamak İçin Psikiyatri, 2(2): 41-44.
Weissman MM, Klerman GL, Paykel ES ve ark. (1974) Treatment effects on the social adjustment of depressed patients. Arch Gen Psychiatry, 30: 771-8.
Weissman MM, Bothwell S (1976) Assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatry, 33(9): 1111-5.
Wells KB, Stewart A, Hays RD ve ark. (1989) The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA, 262(7): 914-9.

Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 18:30

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#95 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Obsesif Kompulsif Belirtileri Olan Şizofreni Hastalarının Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk Hastaları İle Karşılaştırılması

Dr. Gülcan GÜLEÇ, Dr. Elif GÜNEŞ, Dr. Çınar YENİLMEZ

GİRİŞ

Gerek şizofreni hastalarında obsesif kompulsif (OK) belirtilerin, gerekse Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) hastalarında psikotik belirtilerin olması, OKB ve şizofreninin birlikte görülme sıklığının her birinin tek tek yaşam boyu görülme sıklığından daha yüksek olduğunun bildirilmesi, iki bozukluk arasında fizyopatolojik bağ olduğunun düşünülmesine yol açmıştır (Ohta ve ark. 2003, Bottas ve ark. 2005, Tippo ve Warneke 1999). Her iki hastalık da erken yaşta başlar, süreğen bir gidiş izler, kadın ve erkekleri eşit oranda etkiler ve her ikisinde de rahatsız edici düşünceler, tuhaf davranışlar vardır (Özerdem 1998, Payurovsky ve Koran 2005). Her iki hastalık için, anatomik olarak ortak kullanılan yolların yanı sıra, gelen bilgilerin talamus tarafından yeterince süzülmediği ile ilgili ortak bir varsayım da öne sürülmüştür (Demir ve Aslan 2005). Karşılaştırmalı çalışmalar ile şizofreni ve OKB'nin nörobiyolojik temeli açıklanmakla birlikte, tüm epidemiyolojik ve biyolojik kanıtlara rağmen bu ilişki tam olarak anlaşılamamıştır (Bottas ve ark. 2005).

Şizofreni hastalarında OK belirtilerin sıklığı, yirminci yüzyılın ilk yarısında yapılan çalışmalarda, ikinci yarısında yapılan çalışmalara göre göreceli olarak düşük oranlarda bildirilmiştir. Ayrıca bu dönemde yapılan araştırmalarda şizofreni hastalarında OK belirtilerin varlığının ?kişilik bölünmesi?ni geciktirdiği, ?kötü gidişli şizofreni? gelişimini önlediği ya da şizofreni hastalığında düzelmenin habercisi olduğu da ileri sürülmüştür (Bottas ve ark. 2005, Hwang ve ark. 2001). Daha sonraki araştırmalarda ise şizofreni hastalarında OK belirtilerin daha yüksek oranlarda olduğu, hatta son otuz yılda yapılan çalışmalarda bu oranın %10-52, şizofreniye eşlik eden OKB tanısı için ise oranın %7.8-36 olarak saptandığı bildirilmiştir (Bottas ve ark. 2005). Bu dönemde yapılan araştırmalarda OK belirtileri olan şizofreni hastalarında işlevselliğin ve hastalığın gidişinin OK belirtilerin olmadığı şizofreni hastalarına kıyasla daha kötü olduğu, nöropsikiyatrik bozuklukların daha sık görüldüğü ileri sürülmüştür (Hwang ve Hollander 1993, Hwang ve ark. 2001). OK belirtileri olan şizofreni hastalarının OK belirtileri olmayan şizofreni hastaları ile karşılaştırıldığı çalışmalarda, gruplar arasında belirti şiddetleri açısından farklılık saptanmadığı, OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha düşük pozitif veya negatif belirti şiddeti saptandığı ya da daha yüksek pozitif veya negatif belirti şiddeti saptandığına yönelik çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (Öngür ve Goff 2005).

OKB ve şizofreni birlikteliğini değerlendirmeye yönelik diğer bir epidemiyolojik yaklaşım, ilk olarak OKB tanısını alan hastaların psikotik belirtiler açısından değerlendirilmesidir. OKB'de psikotik belirtilerin sıklığı, geriye dönük bir çalışmada %0.7- %12.3 oranlarında bulunurken, daha yakın dönemli bir çalışmada %14 psikotik belirti, %4 şizofreni ölçütlerine rastlanılmıştır (Tibbo ve Warneke 1999). Thomsen ve Jensen (1994) ilk kez hastaneye başvuran 135 OKB'li hastanın %5'inin daha sonra şizofreni tanısı aldıklarını saptamıştır. Ülkemizde yapılan ve şizofreninin eşlik ettiği OKB hastalarının, şizofreninin eşlik etmediği OKB hastaları ile karşılaştırıldığı iki araştırmada (Özdemir ve ark. 2000, Özen ve ark. 1999) gruplar arasında OK belirtilerin şiddeti farklı bulunmamıştır. Özdemir ve arkadaşları (2000), OKB ve şizofreni birlikteliğinin OKB'nin bir alt tipini oluşturacak düzeyde farklılık göstermediğini, Özen ve arkadaşları (1999) ise şizofreni hastalarında OK belirti şiddeti ile pozitif belirti şiddetinin ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Sevinçok ve arkadaşları (2006) ise OK belirtilerin OKB'li hastalarda daha şiddetli olması nedeni ile bu iki grubun ayrıldığını, OK belirtilerin şiddeti ile şizofreni belirtilerinin şiddeti arasında ilişki olmaması nedeni ile de bu grubun ayrı bir şizofreni alt tipi olabileceğini ileri sürmüşlerdir.

Bu güne kadar yapılan araştırmalara rağmen OK belirtileri olan şizofreni hastalarının farklı bir hasta grubu mu, yoksa şizofreninin bir alt grubumu ya da iki ayrı hastalığa sahip ektanılı hastalar mı oldukları sorusuna kesin bir yanıt bulunamamıştır.

Bu araştırmada şizofreniye OK belirtiler eklendiğinde, şizofreninin klinik özelliklerinde bir şizofreni alt grubunun tanımlanmasına neden olabilecek şekilde, değişiklik meydana gelip gelmediği ve şizofrenide görülen OK belirtilerin OKB'de görülen belirtilerden farklı olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla şizofreni, OKB, OK-şizofreni grupları klinik ve demografik değişkenler açısından karşılaştırılmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

DSM IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı ölçütlerine göre OKB tanısı konan 20, şizofreni tanısı konan 40 ve OK belirtileri olan 20 şizofreni hastasının (OK-şizofreni) kadın ve erkek sayısı eşit olmak üzere araştırmaya alınması planlanmıştır. Tüm hastalar aynı görüşmeci tarafından değerlendirilmiştir. Ardı sıra başvuran şizofreni hastalarından, ayrıntılı anamnez ile OK belirtiler saptananlar OK-şizofreni grubuna, OK belirtiler saptanmayanlar şizofreni grubuna, cinsiyetlerine göre alınmıştır. OKB grubuna da her cinsiyet için ardı sıra başvuran hastalar alınmıştır. Her üç tanı grubunda, her cinsiyet için planlanan sayıda ardı sıra başvuran hastalar araştırmaya alındıktan sonra grupların yaş ortalamaları değerlendirilmiştir. OKB grubunun yaş ortalaması 33.50±11.13, şizofreni hasta grubunun yaş ortalamaları 34.92±9.45, OK-şizofreni grubunun ise yaş ortalamaları 32.10±8.82 olup gruplar arasında istatistiksel olarak yaş farkı bulunmamıştır.

Hastaların seçiminde 18-60 yaşları arasında olma, en az ilkokul mezunu olma, araştırma hakkında bilgilendirilip katılmayı kabul etme koşulları aranmıştır. Ayrıca nörolojik hastalık, mental retardasyonu olan hastalar ile değerlendirme sürecinde işbirliği kuramayacak olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Araştırmamız yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır.

İşlem ve Araçlar

Bütün hastalara araştırmacılar tarafından hazırlanmış sosyo-demografik veri formu, Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği (KPDÖ), Kısa Yeti Yitimi Anketi (KYYA), Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAS) uygulanmıştır. OKB ve OK-şizofreni grubuna ayrıca Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOKÖ) uygulanırken, şizofreni ve OK-şizofreni grubuna da ilave olarak Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ), Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ) uygulanmıştır.

OK-şizofreni grubunda obsesyon ve kompulsiyonlar değerlendirilirken Eisen ve arkadaşlarının (1997) obsesyon ve kompulsiyon tanımları esas alınmıştır: Obsesyonlar hastaların sanrılarından bağımsız, istemsiz, zorlayıcı ve tekrarlayıcı düşünceler olarak, kompulsiyonlar ise şizofreni de görülebilen garip yüz-göz hareketleri (manyerizm) veya durum alıştan farklı, tekrarlayıcı, amaca yönelik törensel hareketlerin sergilenmesi olarak tanımlanmışlar.

Sosyo-demografik Veri Formu: Araştırmanın amaçları göz önünde bulundurularak araştırmacılar tarafından hazırlanan bir formdur. Bu formda hastaların doğum yeri, medeni durumu, eğitim durumu, çalışma durumu, ekonomik durumu, birinci derece akrabalarda (anne-baba-kardeş) şizofreni- duygudurum bozukluğu-anksiyete bozukluklarının varlığını değerlendiren sorular bulunmaktadır.

Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham (1962) tarafından geliştirilmiş olan bu ölçek, bütünsel olarak psikopatolojinin ve belirtilerin şiddetini saptama amacıyla kullanılır. Ülkemizde Soykan (1989) tarafından görüşmeciler arası güvenirlik çalışması yapılmıştır. Ölçek uygulama sırasında, yarı yapılandırılmış, amaca yönelik bir görüşme ile doldurulur. Bazı maddeler görüşme sırasında, şimdi ve burada gözlemlerine bakılarak, diğer maddeler ise son 72 saat göz önüne alınarak doldurulur. Toplam 18 maddeden oluşmaktadır ve her madde 0-6 arasında puanlanmaktadır. Toplam puan, maddelerden elde edilen puanların toplanması ile hesaplanır.

Kısa Yeti Yitimi Anketi (KYYA): Bedensel ve sosyal yeti yitimini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir (Stewart ve ark. 1988). Türkçe'ye çevrilmiş ve test-tekrar test güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Kaplan 1995). Son bir aylık dönemin değerlendirildiği KYYA, 11 sorudan oluşur. Ayrıca anket son bir ay içinde günlük işlerin aksatıldığı ve yatakta geçirilen günlerin sayısının soruşturulduğu iki madde de içermektedir.

Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ): Depresyon düzeyini ölçmek için geliştirilmiş, 17 sorudan oluşur (Williams 1978). Ölçeğin uygulanmasından en yüksek 53 puan alınırken, 14 puan ve üzeri dep­resyona işaret eder. Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları (1996) tara­fından yapılmıştır.

Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAÖ): Hamilton (1959) tarafından geliştirilen bu ölçek, bireylerde anksiyete düzeyini, belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla hazırlanmış­tır. Hem ruhsal, hem bedensel belirtileri sorgulayan 14 maddeden oluşur. Ölçekte maddelerin varlığı ve şiddeti görüşmeci tarafından değerlendirilir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır.

Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOKÖ): Goodman ve arkadaşları (1989a, 1989b) tarafından geliştirilmiş olup, OK belirtilerin türü ve şiddetini ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Ölçekteki 1-5. sorular obsesyonların, 6-10. sorular kompulsiyonların şiddetini değerlendirmektedir. Her iki puanın toplamı ile YBOKÖ toplam puanları elde edilmektedir. Ülkemiz için geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Karamustafalıoğlu ve arkadaşları (1993) tarafından yapılmıştır. Hastaların OK belirtilerine yönelik iç görüleri, bu ölçeğin 11. maddesi ile (0=mükemmel iç görü, 4=iç görü yok) değerlendirilmektedir.

Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ): Andreasen (1983) tarafından geliştirilmiş ve Erkoç ve arkadaşları (1991a) tarafından geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Duygulanımda küntleşme, düşüncenin yoksullaşması (aloji), istemsizlik-ilgisizlik (avolisyon-apati), zevk alamama-toplumsal çekilme (anhedoni-asosyallik) ve dikkat bozukluğu olmak üzere beş alt ölçekte 25 belirti değerlendirilir.

Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ): Andreasen (1984) tarafından geliştirilmiş, Erkoç ve arkadaşları (1991b) tarafından geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Varsanılar, sanrılar, tuhaf davranış, pozitif yapısal düşünce bozukluğu alt ölçeklerinde 34 belirti değerlendirilir.

Verilerin değerlendirilmesi

Araştırmadan elde edilen veriler SPSS-13 paket programı kullanılarak çözümlenmiştir. Verilerin normal dağılıp dağılmadığına ve bu çerçevede normallik varsayımı altında çalışan istatistiksel analiz tekniklerinin kullanılıp kullanılmayacağına karar vermek için ilgili analizler Biyoistatistik Anabilim dalı ile birlikte yapılmış ve verilerin normal dağıldığı kabul edilerek normallik varsayımı altında çalışan tek yönlü varyans analizi (Oneway ANOVA, Post Hoc Test, Tukey HSD) üç grubun sayısal değerlerinin karşılaştırılmasında kullanılmıştır. İki gruba ait sayısal değerlerin analizinde t testi, sıklık karşılaştırmaları için ki-kare testi, ölçekler arasında ilişkinin değerlendirilmesi için ilişki (pearson korelasyon) analizi uygulanmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak benimsenmiştir.

BULGULAR

OKB, OK-şizofreni ve şizofreni gruplarının sosyo-demografik özellikleri karşılaştırıldığında, doğum yeri, medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır. Ekonomik durum (x²=8.28, p<0.02), ailede duygu durum bozukluğu öyküsü (x²=8.41, p<0.04) ve ailede şizofreni öyküsü (x²=9.75, p<0.02) ise gruplar arasında istatistiksel farklılık göstermiştir. OKB grubunun daha yüksek oranda kendine yetmekte, OK-şizofreni ve şizofreni gruplarının ise daha yüksek oranda dışarıdan yardım almakta olduğu saptanmıştır. Sosyo-demografik veri formu ile sorgulanan birinci derece akrabalarda duygu durum bozukluğu öyküsü en yüksek OKB grubunda, daha sonra OK-şizofreni grubunda, şizofreni öyküsü ise en yüksek OK-şizofreni grubunda, daha sonra şizofreni grubunda saptanmıştır. Araştırmada yer alan grupların sosyo-demografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1'de gösterilmektedir.

OKB ve OK-şizofreni grupları arasında OK belirtilerinin başladığı yaş, OK-şizofreni ile şizofreni grupları arasında da şizofreni belirtilerinin başladığı yaşta istatistiksel açıdan farklılık saptanmamıştır. Ayrıca üç grup arasında araştırmaya alındıklarındaki hastalık süresi, ilk kez tedaviye başvurdukları yaş ve ilk kez hastaneye yatış yaşında da farklılık saptanmamıştır. Tedaviye ilk başvurduklarındaki hastalık süresinin OKB grubunda şizofreni grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (F3.25, p<0.05). OKB grubu ile OK-şizofreni grubu, OK-şizofreni grubu ile şizofreni grubu arasında ise hastalık süresi açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Hastaneye yatış sayısı (F=4.05, p<0.05) ve toplam hastanede kalış sürelerinin (F=5.69, p<0.01) ise şizofreni grubunda OKB grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. OKB grubu ile OK-şizofreni grubu, OK-şizofreni grubu ile şizofreni grubu arasında hastaneye yatış sayısı (F=4.05, p<0.05) ve toplam hastanede kalış sürelerinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Araştırmada yer alan grupların hastalık ile ilgili yaş ve sürelerinin karşılaştırılması Tablo 2'de gösterilmektedir.

Üç grubun KPDÖ, KYYA, HDÖ, HAÖ'den aldıkları puanlar karşılaştırıldığında KPDÖ dışındaki ölçeklerden alınan puanlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptanmıştır. KYYA puan ortalamalarının OK-şizofreni grubunda diğer iki gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (p<0.001). HDÖ ve HAÖ puan ortalamaları ise OKB ve OK-şizofreni gruplarında şizofreni grubuna oranla anlamlı derecede yüksek olarak saptanmıştır (sırası ile; p<0.01, p<0.001) .

OKB ve OK-şizofreni grupları arasında YBOKÖ ortalama toplam puan, obsesyon alt ölçek ortalama puan, kompulsiyon alt ölçek ortalama puan ve iç görü ortalama puanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Obsesif kompulsif belirtilerin dağılımında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmayıp (p>0.05), her iki grupta da kirlenme ve saldırganlık obsesyonları ile temizleme ve diğer kompulsiyonlar en sık alarak rastlanan OK belirtilerdi.

OK-şizofreni ve şizofreni grupları arasında, PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçeklerin puanlarında gruplar arasında istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05).

Her üç grubun uygulanan ölçeklerden aldıkları ortalama puanlarının karşılaştırılması Tablo 3'de gösterilmektedir.

OK-şizofreni grubunun ölçeklerden aldıkları puanlar üzerinde yapılan ilişki analizi sonucunda YBOKÖ toplam puanlarının, PBDÖ ve NBDÖ ile ilişkisiz, HAÖ (r=.585, p<0.01) toplam puanı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. PBDÖ toplam puanları, KYYA(r=.694, p<0.01), HDÖ (r=.579, p<0.01), HAÖ (r=.492, p<0.01) ile ilişkiliyken NBDÖ toplam puanlarının KYYA (r=.748, p<0.01) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. KYAA puanlarının ayrıca HDÖ (r=.670, p<0.01) ve HAÖ (r=.588, p<0.01) ile de ilişkili olduğu görülmüştür.

TARTIŞMA


Bu araştırmada OKB, OK-şizofreni ve şizofreni olmak üzere üç hasta grubu arasında medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu açısından farklılık saptanmamıştır. Sonuçlar OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında yaş (Nechmad ve ark. 2003), çalışma durumu (Eisen ve ark. 1997), medeni hal, eğitim düzeyi (Poyurovsky ve ark. 1999) arasında farklılık saptanmadığını bildiren çalışmalar ile uyumludur.

Bu çalışmada OK-şizofreni ve şizofreni grubu arasında psikotik belirtilerin başladığı yaş, hastalık süresi, ilk tedaviye başvurdukları yaş, ilk kez hastaneye yattıkları yaş, ilk kez hastaneye yattıklarındaki hastalık süresi, hastaneye yatış sayısı ve hastanede yatış süresi bakımından gruplar arasında farklılık saptanmamıştır. Yazında sonuçlarımız ile uyumlu araştırmalar bulunmaktadır (Eisen ve ark. 1997, Poyurovsky ve ark. 1999, Poyurosky ve ark. 2001).

Fenton ve McGlashan (1986) OK belirtilerinin şizofrenide kötü prognoz için güçlü bir yordayıcı olduğunu, bu grup hastaların daha sonraki yıllarda diğerlerine göre 2 kat fazla zamanı hastanede geçirdiklerini bildirmiştir. OK belirtileri olan şizofreni hastalarının, şizofreninin bir alt tipi olabileceği görüşünün değerlendirildirildiği bir araştırmanın sonucunda, OK belirtileri olan şizofreni hastalarının hastalıklarının daha erken başladığı, daha erken ve daha fazla sayıda hastaneye yattıkları, bu grubun birinci derece akrabalarında daha az şizofreni ancak daha fazla tek uçlu depresyon riskinin olduğu bildirilmiştir (Samuels ve ark. 1993). Yazarlar bu sonuçlarla etiyolojik ve genetik çalışmalar için OK belirtili şizofreninin klinik bir alt tip olarak ayrılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Poyurovsky ve arkadaşları (2005), şizofreniden farklı bir şizo-obsesif tanı sınıfının varlığının geçerliğini desteklemek amacıyla yaptıkları çalışmanın sonucunda, OKB ek tanısı konan şizofreni hastalarının ailelerinde bu ek tanısı olmayan şizofreni hastalarının ailelerine göre şizofreni spekturum bozukluğu açısından fark saptanmazken, OKB spektrum bozukluğunun daha fazla oranda saptandığını bildirmişlerdir. Bu araştırmada ise OK-şizofreni grubunun birinci derece akrabalarında şizofreni oranı daha fazlayken, OKB ve depresyon ilişkisi ile uyumlu olarak (Mc Keon ve Murray 1987) duygu durum bozuklukları öyküsü, OKB grubunda daha fazla oranda saptanmıştır. Araştırmamızda OK-şizofreni grubunda şizofreni açısından daha yüksek oranda ailesel kümelenme olmasıbu hasta grubunun şizofreniden bağımsız bir tanı grubu olmadığını düşündürmektedir.
Yine OK belirtiler ile şizofreni arasındaki ilişkinin, psikotik belirtilerin şiddeti ve dağılımı bağlamında da yazında farklı araştırma sonuçları ile karşılaşılmaktadır. Fabish ve arkadaşları (1997) OK belirtileri olan şizofreni hastalarının daha şiddetli negatif belirtilere sahip olduğunu bildirmiştir. Lysaker ve arkadaşları (2000) ise OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha şiddetli pozitif semptom bulmuşlardır. Öngür ve Goff (2005) sadece şizofreni hastaları ile YBOKÖ toplam puanları 11'den düşük olan şizofreni hastaları ve YBOKÖ toplam puanları 12- üzeri olan şizofreni hastalarını karşılaştırdıklarında daha şiddetli OK belirtileri olan grupta PNSÖ pozitif alt ölçek belirtilerinden özellikle sanrı maddesinde anlamlı yükseklik bildirmişlerdir. Rosen (1957), OK belirtileri olan şizofreni hastalarında psikotik belirti şiddetinin daha düşük bulunduğunu bildirirken, Poyurovski ve arkadaşları (1999) da OK belirtileri olan şizofreni hastalarında yapısal düşünce bozukluğu ve duygulanımda küntleşme şiddetinin daha düşük bulunduğunu bildirmişlerdir. Tibbo ve arkadaşları (1999) ise, OK belirtileri olan şizofreni hastalarında daha düşük şiddette negatif belirti, daha yüksek düzey işlev düzeyi saptamış ve negatif belirtilerin doğrudan işlev ve gidiş ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Bu araştırmada, OK-şizofreni ve şizofreni grupları arasında uygulanan PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçeklerinden alınan puanlarda istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır. Bizim bulgularımıza benzer olarak Poyurosky ve arkadaşları (2001) OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hasta grupları arasında PBDÖ, NBDÖ toplam ve alt ölçek puanlarının farklı olmadığını bulmuşlardır. Bu araştırmada saptanan bulgular Byerly ve arkadaşlarının (2005) bulguları ile de uyumludur. Bu yazarlar da OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında pozitif ve negatif belirti ölçeği puanlarında anlamlı fark olmadığını bildirmiştir. Ancak sosyal ve mesleki işlev ölçeklerinde de fark bulunamayan bu araştırmadan farklı olarak burada sunulan araştırmada, OK-şizofreni grubunda KYYA puan ortalamaları anlamlı oranda yüksekti. Burada saptanan bulgulara benzer olarak Ohta ve arkadaşları (2003) da OK belirtileri olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında yaş, sizofreni başlangıç yaşı, hastalık süresi, PNSÖ (pozitif ve negatif sendrom ölçeği) pozitif belirtiler alt ölçeği, negatif belirtiler alt ölçeği, PNSÖ toplam puan ortalamaları açısından fark gösterememişlerdir.

Lysaker ve arkadaşları (2004), OK belirti ve şizofreni ilişkisini inceleyen ancak farklı sonuçlar bulan araştırmaların ışığında, şizofrenide OK belirtilerin ayırt edici bir klinik görünüm ile ilişkili olabileceğini ancak bu klinik görünümün örnekten örneğe değişebileceğini ileri sürmüşlerdir. İki farklı OK belirtileri olan şizofreni hastası grubunun olabileceğini ve birinde daha kötü işlevsellik varken diğer grupta bu belirtilerin daha iyi işlev ile ilişkili olabileceğini de öne sürmüşlerdir.

OK belirtileri olan şizofreni hastaları ile OKB hastalarının karşılaştırıldığı çalışmalarda da bu çalışmada elde edilen bulgularla uyumlu olarak gruplar arasında eğitim açısından fark saptanmazken (Özen ve ark. 1999, Eisen ve Rasmussen 1993, Sevincok ve ark. 2006), farklı olarak, şizofreni tanılı hastaların çoğunun bekar (Özen ve ark. 1999, Eisen ve Rasmussen 1993, Özdemir ve ark. 2000) olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmada OKB ve OK-şizofreni grupları arasında hastalık ile ilgili yaş ve sürelerde olduğu gibi, YBOKÖ toplam puan, obsesyon, kompulsiyon alt ölçek puanları ve iç görü puanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. OK belirtilerinin dağılımı da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermeyip her iki grupta da kirlenme ve saldırganlık obsesyonları ile temizleme ve diğer kompulsiyonlar en sık alarak rastlanan belirtilerdi. Bu sonuçlar şizofrenide görülen OK belirtilerinin içerik, şiddet ve gidişi OKB hastaları ile aynı olduğunu ileri süren Poyurovsky ve Koran (2005)'ın bulguları ile uyumludur. Özdemir ve arkadaşları (2000) da sosyodemografik özellikler, OK belirtilerin dağılımı, şiddeti ayrıca anksiyete ve depresyon düzeyleri ile eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların sıklığında OKB ve OKB'nin eşlik ettiği şizofreni grubunda farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Bu araştırmada da OK-şizofreni grubunun HAÖ ve HDÖ'den aldıkları ortalama puanlar OKB grubu ile benzer bulunmuştur. Özen ve arkadaşları (1999), OK belirtileri olan şizofreni hastalarının YBOKÖ toplam puanlarını OKB hastaları ile benzer, obsesyon ve kompulsiyon alt ölçek puanlarını ise OKB grubunda daha yüksek olarak bulmuşlardır. Ayrıca PBDÖ ile YBOKÖ toplam puanları arasında anlamlı bir ilişki saptamışlardır. Sevinçok ve arkadaşları (2006) da OK belirtileri olan şizofreni grubunda YBOKÖ toplam puan ve kompulsiyon alt ölçek puanlarının daha yüksek olduğunu saptamış olup, psikotik belirtiler ile OK belirtileri arasında ilişki saptamadıklarını bildirmiştir. Türkiye'de yapılan başka bir çalışmada, OKB ve OK belirtileri olan şizofreni hastalarının YBOKÖ toplam puan ortalamalarının, PNSÖ (pozitif ve negatif sendrom ölçeği) pozitif belirtiler alt ölçeği, PNSÖ toplam puan ve Calgary depresyon ölçeği toplam puanları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Kayahan ve ark. 2005). Ayrıca YBOKÖ, NBDÖ ve PBDÖ ile ilişkili olduğunu ileri süren başka çalışmalar da bulunmaktadır (Poyurovsky ve ark. 1999, Poyurovsky ve ark. 2001). Bu çalışmada da YBOKÖ toplam puanları HAÖ puanları ile ilişkiliyken (r=.59, p<0.01), PBDÖ, NBDÖ toplam puanları ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. OK-şizofreni grubunda YBOKÖ toplam puanlarının NBDÖ ve PBDÖ ile ilişkili olmaması, bu grupta OK belirtilerin şizofreninin çekirdek belirtilerinden ayrıldığı ve şizofreninin bir alt tipi olma olasılığını arttırdığını göstermektedir (Poyurovsky ve ark. 2001).

Araştırmamız, OKB, şizofreni ve OK belirtileri olan şizofreni hastalarının aynı çalışma tasarımı içinde değerlendirildiği bir çalışmadır. Bununla birlikte örneklem grubumuzun küçüklüğü, şizofreni grubundaki hastaların şizofreni tipinin belirlenmemiş olması, birinci derece akrabalarda OKB ve OKB ile ilişkili bozukluklara yönelik bir sorgulamanın yapılmamış olması ve aile öyküsüne yönelik bilginin sadece hastaya sorularak alınması, her üç grupta HDÖ, HAÖ uygulanmış olmakla birlikte bir tanı koyma aracı ile diğer birinci eksen bozukluklarının taranmamış olması araştırmamızın kısıtlılıklarındandır.

OKB, depresyon ve panik bozukluk gibi bazı psikiyatrik bozukluklar dikkat çekici oranlarda şizofreni ile eş zamanlı olarak ortaya çıksa da, DSM IV öncesi hiyerarjik tanı sistemleri bu bozuklukların şizofreni hastalarında klinik ve bilimsel olarak ?görülmesini?, başka bir deyişle şizofreni hastalarına ek olarak bu tanıların konulmasını engellemiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda, bu durumlarda bağımsız bir bozukluk tanısı mı koncağı ya da şizofreninin bir görünümü olarak mı değerlendirileceği netleştirilememiştir (Bermanzohn ve ark. 2000). Mc Glashan (1997), şizofreni ile birlikte görülen bu bozuklukların şizofreni ile rastlantısal olarak eş zamanlıortaya çıkmış olmaları, bir başka deyişle ektanı olarak kabul edilmeleri için, bu bozuklukların şizofreni hastalarında görülme oranlarının genel populasyonda görülme oranlarından yüksek olmaması gerektiğini ileri sürmüştür. Bland ve arkadaşları (1987) şizofreniye eşlik eden bozuklukların klinik geçerliğinin kabulü için; 1) eşlik eden psikiyatrik bozuklukların şizofreninin klinik gidişinde farklılık yaratması, 2) eşlik eden psikiyatrik bozuklukların, bu bozuklukların şizofreni ile birlikte görüldüğü hastaların ailelerinde, bu bozuklukların görülmediği şizofreni hastalarının ailelerine göre daha sık görülmesi, 3) şizofreni hastalarında görülen bu bozuklukların tek başına görüldüklerinde olduğu gibi tedavi edilebilir olmaları, gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Bu araştırmada YBOKÖ toplam puan ortalamalarının PBDÖ ve NBDÖ toplam puan ortalamaları ile bir ilişkisinin olmaması, bu belirtilerin psikotik belirtilerden kaynaklanmadığını düşündürmüştür. Bununla birlikte OK-şizofreni grubunun psikotik belirtilerinin şiddeti, dağılımı ve bu grupta şizofreninin gidişi şizofreni grubundan farklı olarak saptanmamıştır. OK-şizofreni grubunun ailesinde şizofreni oranlarının yüksek olması da bu grubun şizofreniden bağımsız bir tanı grubu olmadığı düşüncesini desteklemektedir. Psikotik belirtiler OK-şizofreni grubunda şizofreni grubundan daha şiddetli olmasa da bu hasta grubunun KYYA, HAÖ ve HDÖ puanlarının şizofreni grubundan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Araştırmanın kısıtlılıklarına rağmen elde edilen verilere dayanarak, OK belirtileri olan şizofreni hastalarının şizofreniden bağımsız bir klinik tanı olmadığı, psikotik belirtileri daha şiddetli olmayan ancak depresyonun ve anksiyete belirtilerinin daha şiddetli görüldüğü ve daha fazla yeti yitimine neden olan bir şizofreni alt tipi olabileceği öne sürülebilir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM IV), dördüncü baskı, (Çev Ed: Köroğlu E), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998.
Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, Türkçapar H, İşcan N, Özbay H (1994) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Andreasen NC (1983) The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) Iowa City, University of Iowa.
Andreasen NC (1984) The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) Iowa City, University of Iowa.
Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB ve ark. (2000) At ıssue: hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: a clinical study of co-occuring synddromes, Schizophr Bull, 26: 517-525.
Bland RC, Newman SC, Orn H (1987) Schizophrenia: lifetime comorbidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand, 75: 383-391.
Bottas A, Cooke RG, Rihter MA (2005) Comorbidity and pathophsycology obsessive-ompulsive disorder in schizophrenia: Is There evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia?, J Psychiatry Neurosci, 30:187-193.
Byerly M, Goodman W, Acholonu W ve ark. (2005) Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia: Frequency and clinical features. Schizophr Res, 76:309-316.
Demir YE, Aslan S (2005) Şizo-obsesif bozukluk: Tanı, sınıflandırma ve tedavi. Türkiye'de Psikiyatri, 7:38-43.
Eisen JL, Beer DA, Pato MT ve ark. (1997) Obsessive?compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. ** J Psychiatry, 154:271-273.
Eisen JL, Rasmussen AS (1993) Obsessive compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry, 54:373-379.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991a) Negatif semptomları değerlendirme ölçeği'nin (SANS) güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:14-19.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991b) Pozitif semptomları değerlendirme ölçeği'nin (SANS) güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:20-24.
Fabisch K, Fabisch H, Langs G ve ark. (1997) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res, 24:20.
Fenton WS, McGlashan TH (1986) The Prognostic Significance of Obsessive-Compulsive Symptoms in Schizophrenia. ** J Psychiatry, 143:437-441.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989a) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: I. Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:1006-1011.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989b) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: II. Validity. Arch Gen Psychiatry, 46:1012-1016.
Hamilton M (1959) The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hwang MY, Hollander E (1993) Schizo-Obsessive Disorders. Psychiatric Annals, 23:396-401.
Hwang MY, Bermanzohn PC, Opler LA (2001) Şizofreni ve eştanılı durumlar tanı ve tedavi (çev. Büyükkal B, çev. ed.: Üçok A). Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2002.
Kaplan İ (1995) Yarıkırsal bir sağlık ocağına başvuran hastalarda ruhsal bozuklukların yetiyitimi ile ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6:169-79.
Karamustafalıoğlu O, Üçışık **, Ulusoy M ve ark. (1993) Yale-Brown obsesyon kompulsiyon derecelendirme ölçeği'nin Türkçe'de geçerlik ve güvenirlik çalışması. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı, 29 Eylül-4 Ekim, Bursa.
Kayahan B, Öztürk O, Veznedaroğlu B ve ark. (2005) Obsessivecompulsive symptoms in schizophrenia prevalance and clinical correlates. Psychiatry Clin Neurosci, 59;291-295.
Lysaker PH, Marks KA, Picone JB ve ark. (2000) Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: Clinical and neurocognitive correlates. J Nerv Ment Dis, 188:78-83.
Lysaker PH, Lancaster RS, Nees MA ve ark. (2004) Patterns of obsessive-compulsive symptoms and social function in schizophrenia. Psychiatry Res, 1002:49-57.
McGlashan TH (1997) Are schizophrenia and OCD related disorders? CNS Spectr, 2: 16-18.
McKeon P, Murray R (1987) Familial aspect of obsessive compulsive neurosis. Br J Psychiatry, 151:528-534.
Nechmad A, Ratzoni G, Poyurovsky M ve ark. (2003) Obsessive-compulsive disorder in adolescent schizophrenia patients. ** J Psychiatry, 160:1002-1004.
Ohta M, Kokai M, Morita Y (2003) Features of obsessive-compulsive disorder in patients primarily diagnosed with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci, 57:67-74.
Overall JE, Gorham DR (1962) The brief psychiatric rating scale. Psychol Reports, 10:799-812.
Öngür D, Goff DC (2005) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: associated clinical features, cognitive function and medication status. Schizophrenia Res, 75:349-362.
Özdemir Ö, Tükel R, Türksoy N ve ark. (2000) Şizofreninin eşlik ettiği obsesif kompulsif bozuklukta klinik özellikler. Türk Psikiyatri Dergisi, 11:169-178.
Özen AR, Güz H, Dilbaz N (1999) Şizofrenide obsesif-kompulsif belirtiler şiddeti : içgörü ile ilişkisi. Türkiyede Psikiyatri, 2:97-107.
Özerdem A (1998) Obsesif-kompulsif bozukluk üzerine bir gözden geçirme. Klinik Psikiyatri, 2:98-102.
Poyurovsky M, Fuchs C, Weizman A (1999) Obsessive-compulsive disorder in patients with first-episode schizophrenia. ** J Psychiatry, 156:1998-2000.
Poyurovsky M, Hramenkov S, Isakov V ve ark. (2001) Obsessive-compulsive disorder in hospitalized patients with chronic schizophrenia. Psychiatry Res, 102:49-57.
Payurovsky M, Koran LM (2005) Obsessive-Compulsive disorder (OCD) with schizotypy vs. schizophrenia with OCD: diagnostic dilemmas and therapeutic implications. J Psychiatr Res, 39:399-408.
Payurovsky M, Kriss V, Weismann G ve ark. (2005) Familial aggregation of schizophrenia-spectrum disorders and obsessive-compulsive associated disorders in schizophrenia probands with and without OCD. ** J Med Genet, 133B:31-36.
Rosen I (1957) The clinical significance of obsessions in schizophrenia. J Ment Sci, 103:778-785.
Samuels J, Nestadt G, Wolyniec P ve ark. (1993) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res, 9:139.
Sevincok L, Akoglu A, Arslantaş H (2006) Schizo-obsessive and obsessive-compulsive disorder: Comparison of clinical characteristics and neurological soft signs. Psychiatry Res, 145:241-248.
Soykan C (1989) Institutional differences and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Master tezi, Ortadoğu Teknik Üniversitesi, Ankara.
Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr (1988) The MOS short-form general health survey: Reliability and validity in a patient population. Med Care, 26: 724-35.
Tibbo P, Kroetsch M, Chue P ve ark. (1999) Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia. J Psychiatr Res, 34:139-146.
Tibbo P, Warneke L (1999) Obsessive-Compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap. J Pschiatry Neurosci, 24: 15-24.
Thomsen PH, Jensen J (1994) Obsessive-compulsive disorder: admission patterns and diagnostic stability. A case register study. Acta Psychiatr Scand, 90:19-24.
Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117.
Williams BW (1978) A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatr, 45:742-747.

Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 18:38

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#96 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Şizofrenide Psikososyal Beceri Eğitiminin Belirti Örüntüsü, İçgörü, Yaşam Kalitesi ve İntihar Olasılığı Üzerine Etkisi

Dr. Artuner DEVECİ, Dr. Ayşen ESEN-DANACI, Dr. Fatma YURTSEVER, Dr. Filiz DENİZ, Dr. Ebru GÜRLEK-YÜKSEL

GİRİŞ

Şizofreni pozitif, negatif, bilişsel ve affektif belirtilerle kendisini gösteren beynin gelişimsel bir hastalığıdır. Şizofreni, genellikle yaşam boyu sürerek yaşam kalitesi ve işlevlerde ciddi sorunlara yol açan bir hastalıktır.

İlaç tedavisi temel öneme sahip olmakla birlikte ruhsal toplumsal tedavi programlarıyla yeterince desteklenmediklerinde başarısı sınırlı kalmaktadır. Şizofreni tedavisinde en uygun yöntem ilaç tedavisinin çeşitli, özgün ruhsal ve toplumsal girişimlerle bütünleştirilmesidir (Marder ve ark. 1996, Schooler 2006). Şizofreninin tedavisinde ilaç tedavisine eklenecek olan Psikososyal Beceri Eğitimi (PBE) hastaların hastalıkla başa çıkmalarını kolaylaştıran, hastalığın alevlenme ve yinelemelerinin önlenmesini, sosyal işlevselliği, hastalıkla ilgili içgörüyü, ilaç tedavisine uyumu ve yaşam kalitesini artıran bir programdır (Liberman ve ark. 1986, Herz ve ark. 2000, Roder ve ark. 2002). Özellikle ilk epizodunu geçiren şizofreni hastalarında psikososyal tedavilerin uygulanmasının belirtilerin azaltılması, hastalıkla başa çıkılması ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açarken alevlenmeyi azaltmada minimal bir etkisinin olduğu görülmüştür (Penn ve ark. 2005).

Bilişsel ve davranışsal tedavi tekniklerini kullanan psikososyal beceri eğitimlerinin şizofreninin rehabilitasyonuna önemli bir katkısı olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (Heinsen ve ark. 2000, Granholm ve ark. 2005). Xiang ve arkadaşlarının (2006) rutin kontrolleri devam eden 96 şizofreni hastası ile yaptıkları bir araştırmada 6 ay süreyle 48 hastalık bir gruba PBE ve diğer 48 kişilik gruba destekleyici danışmanlık uygulanmış. Her iki gruba araştırmanın başında ve sonunda Pozitif ve Negatif Belirti Ölçeği ile Sosyal Yetiyitimi Ölçeği uygulanmış, alevlenme ve hastane yatışları izlenmiş. PBE uygulanan grubun psikiyatrik belirtiler ve sosyal işlevsellik açısından diğer gruba göre anlamlı iyileşme gösterdiği, ayrıca alevlenme ve hastane yatışı açısından anlamlı olmasa da daha düşük oranlara sahip olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarının rehabilitasyonunda sıklıkla kullanılan PBE'nin (Liberman ve ark. 1993) Türkçe'ye uyarlanması gerçekleştirilmiş ve bir grup hastada uygulanmıştır (Yıldız ve ark. 2004). Yıldız ve arkadaşlarının (2004) araştırmasında PBE ile klinik belirtilerde azalma, yaşam kalitesi ve sosyal işlevsellikte artmanın olduğu bildirilmiştir. Yıldız ve arkadaşlarının (2002) başka bir araştırmasında Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) puanının 8 aylık grup uygulamasında 42 puandan 37.1 puana düşmesini anlamlı düzeyde olduğunu bildirmiştir. Üçok ve arkadaşlarının (2002) araştırmasında bir yıl süresince rutin olarak izlenen 10 şizofreni hastasına her hafta ilaç tedavisine ek PBE uygulanmış. Grup öncesi ve sonrasında klinik durum için Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) ve yaşam kalitesi için Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Nitelikleri Ölçeği (ŞHYNÖ) kullanılmış. Bir yıllık grup uygulamasını tamamlayan 10 hastada ŞHYNÖ toplam puanının yanı sıra kişiler arası ilişkiler, ruhsal bulgular, kişisel faaliyetler alt ölçekleri puanlarında anlamlı düzeyde yükselme gözlenirken, mesleki rol alt ölçeği puanı ile KPDÖ puanında anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır.

PBE şizofreni hastalarında belirti şiddetini azaltmakta, ilişkili olabilecek madde kullanımı bozuklukları gibi komorbidite durumlarını engellemektedir (Mueser ve Bond 2000). Şizofreni hastaları üzerinde yapılan izlem araştırmalarında ilaç tedavisi ve ilaç tedavisi+PBE uygulanan hasta grupları psikotik alevlenme açısından karşılaştırılmış, ilaç tedavisi+PBE grubunda psikotik alevlenme oranlarının daha düşük olduğu saptanmıştır (Hogarty ve ark. 1986, Hogarty ve ark. 1991). Diğer yandan beceri eğitim programı ile şizofreninin negatif belirtilerinin azaltılmasına yönelik bulgular elde edilmiştir (Dobson ve ark. 1995).

İntihar davranışı şizofrenide sık görülen bir durumdur (Heila ve ark. 1997, Heila ve ark. 1999). Henrikson ve arkadaşları (1993) şizofrenide %25 oranında intihar girişimi bildirmişlerdir. Şizofreni hastalarında oynak, beklenmedik anlarda ortaya çıkan depresif duygudurum intihar tehlikesinin önemli bir belirtisidir. İntihar düşünce ve davranışı genç, ilk epizoddaki hastalarda daha sık görülmüştür (Nordentoft ve ark. 2002).

Araştırmanın hipotezi ilaç tedavisine eklenecek PBE şizofreni hastalarının kiniğinde düzelme, içgörüde artış, yaşam kalitesinde düzelme ve depresif belirtiler ile birlikte intihar olasılığında azalma sağlayacağı şeklindeydi. Bu araştırmada şizofreni hastalarında PBE'nin belirti örüntüsü, içgörü, yaşam kalitesi ve intihar olasılığını nasıl etkilediği amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Araştırmanın Örneklemi


Bu araştırma Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü ve Manisa Şizofreniyle Yaşam Derneği'nin işbirliği ile yürütülmüştür. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Psikoz Polikliniğinde izlenen, DSM-IV'e göre şizofreni tanısı almış 22 hasta araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Hastaların ikisi klasik+atipik antipsikotik (Klozapin 400 mg/gün+Zuklopentiksol depo amp/15 günde bir, Risperidon 2mg/gün+Flupentiksol 3mg/gün), biri klasik antipsikotik (Tiyoridazin 25 mg/gün), diğerleri atipik antipsikotik (genellikle düşük dozlarda) kullanıyordu. Grup tedavileri süresince ilaçları ve dozları değişmemiştir. Toplam 19 hasta (%86) ayrı zamanlarda yapılan üç grubu oluşturmuştur. Gruplar üç yıl üst üste Ekim-Mart ayları arasında gerçekleştirilmiştir. 1. grup 8 hasta ile başlanmış, 1 kadın hasta neden bildirmeksizin ayrılmıştır. 2. grup yine 8 hasta ile başlanmış, hepsi de grup eğitimini tamamlamıştır. 3. grup 6 hasta ile başlanmış, 2 kadın hasta neden bildirmeksizin tedaviden ayrılmıştır.

Araştırmaya dahil olma ölçütleri

- 18-60 yaş arasında olmak,
- En az ilkokul mezunu olmak,
- Akut tedavisi tamamlanmış, idame ilaç tedavisi döneminde olmak,
- Hasta ve ailenin hastanın grup eğitimine katılmayı kabul etmesi.
Dışlama ölçütü olarak psikotik alevlenme döneminde olmak, mental retardasyon ve alkol-madde kullanım bozukluğu olması kabul edilmiştir.

Araştırmada Kullanılan Araçlar

Şizofreni'de PBE programı (Yıldız ve ark. 2004) hastaların psikolojik ve sosyal becerilerini iyileştirmek amacı ile bu alandaki temel kaynaklardaki bilişsel ve davranışsal tedavi tekniklerini kullanarak hazırlanmıştır. Program Liberman ve arkadaşlarının (1993) UCLA'ta uygulanan Sosyal Beceri Eğitiminin bazı modülleri (Social and Independent Living Skills, Medication Management, Symptom Management, Recreation for Leisure Modules) temel alınarak hazırlanmıştır. Bu eğitim programında hastaların hastalıkla daha kolay başa çıkabilmeleri, sosyal işlevselliklerinin artırılması ve daha bağımsız yaşamaları amaçlanmaktadır. Ayaktan tedavi gören şizofreni hastalarına grup tedavisi formatında uygulanmaktadır.

PBE'nde beceri alanları şu şekilde belirlenmiştir: iletişim becerileri, sorun çözme becerileri, psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, ilaç yan etkilerini öğrenmek, tedaviyi değerlendirmek, inatçı belirtiler ile baş etmeyi öğrenmek, uyarıcı işaretleri tanımak ve izlemek, alkol ve uyuşturucudan sakınmak, faydasız tedavi arayışlarından uzak durmak, stresle başa çıkmak, özgüveni artırmak, zamanı değerlendirmek ve günlük faaliyetler, arkadaşlık ve dostluk ilişkilerini geliştirmek, eğlenceli faaliyetler.

Becerilerin kazanılmasına aşama aşama küçük parçalar halinde ulaşılmıştır. Aktif öğretme yöntemleri kullanılmıştır. Bunlar; amacı oluşturma, bilgilendirme, model olma, davranış provaları yapma, rol oynama, istenen yanıt için destekleme, düzeltici geri bildirimde bulunma, davranışı biçimlendirme, uygun sosyal güçlendiricileri kullanma, alıştırmalar ve ev ödevleriyle genelleme eğitimi verme, ailenin bilgilendirilmesidir.

Hastalar için grup eğitimi öncesi ve sonrası aşağıdaki ölçekler kullanılmıştır

1. Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ): Andreasen (1990) tarafından geliştirilmiş şizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe formu için yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmasında kesme puanı hesaplanmamıştır (Erkoç ve ark. 1991a). Bu nedenle karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılır. 4 alt ölçek ve 34 maddeden oluşan 6 seçenekli bir ölçektir.

2. Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ): Andreasen (1990) tarafından geliştirilmiş şizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe formu için yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmasında kesme puanı hesaplanmamıştır (Erkoç ve ark. 1991b). Bu nedenle karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılır. 5 alt ölçek ve 25 maddeden oluşan 6 seçenekli bir ölçektir.

3. Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CŞDÖ): Addington ve arkadaşları (1992) tarafından geliştirilmiş şizofreni hastalarında depresyonu değerlendirmek ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmeye yarayan, görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir. Toplam 9 maddeden oluşmakta, dörtlü likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Ölçeğin Türkçe için duyarlılık ve özgüllük makalesinde kesme puanının 11/12 olarak kabul edildiği belirtilmiştir (Aydemir ve ark. 2000).

4. İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBDÖ): David (1990), içgörünün var ya da yok şeklinde değerlendirilemeyeceğini bildirerek, tedaviye uyum, hastalığın farkında olma, psikotik yaşantıları doğru olarak tanımadan oluşan üç bileşenden yola çıkarak, klinisyen tarafından uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendiren bu ölçeği geliştirmiştir. 8 sorudan oluşan, klinisyen tarafından uygulanan yarı yapılandırılmış bir ölçektir. İlk 7 sorunun en yüksek toplam puanı 14'tür. Sekizinci soru (??..durumlarında insanlar size inanmadıklarında kendinizi nasıl hissediyorsunuz?) hipotetik olarak sunulmuştur, bu sorunun sorulması görüşmeciye bırakılmıştır. Bu soru ile birlikte en yüksek toplam puan 18'dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçeğin Türkçe'de güvenilirlik ve geçerlik araştırması Aslan ve arkadaşları (2001) tarafından yapılmıştır.

5. Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ): Heinrichs ve arkadaşları (1984) tarafından geliştirilmiş, şizofreni hastalarının yaşam kalitesini değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. Bu ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik araştırması Soygür ve arkadaşları (2000) tarafından yapılmıştır. ŞHYNÖ yüz yüze görüşmeyle uygulanmakta, 21 maddeden her biri 0-6 arası puanlanmaktadır. Ölçeğin toplam puanının yanı sıra, kişiler arası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ve kişisel eşya/faaliyet alanlarına ilişkin alt ölçek puanları da elde edilebilmektedir.

6. İntihar Olasılığı Ölçeği (İOÖ): Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş, 1-4 arası likert tipi puanlanan, 36 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçek, ergenler ve yetişkinlerde intihar riskini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Ölçekten alınan yüksek puanlar intihar olasılığının yüksekliğine işaret eder. Ülkemizde ölçek üzerinde yapılan araştırmalar, geçerli ve güvenilir olduğuna ilişkin bulguları içermektedir (Batıgün ve Şahin 2003).

İşlem

Grup oturumları Manisa Şizofreniyle Yaşam Derneği'nde gerçekleştirilmiştir. Gruplarda sabit bir grup yöneticisi psikiyatri uzmanı (AD) ile birlikte üç ayrı yardımcı psikiyatri asistanı (FY, FD, EGY) görev almıştır. Grup yöneticisine (AD) M. Yıldız tarafından eğitim verilmiştir. Üç ayrı zamanda ayrı gruplar üzerinde yürütülmüştür. Her bir grup 6 ay sürmüştür. Gruplar iki haftada bir aynı gün ve saatte, 45'şer dakikadan iki seans halinde uygulanmıştır. Her alt başlığın ele alınması için en az bir seans ayrılmıştır. Ayrıca, grup üyelerine rol oynamaya konu olan beceri alanı ile ilgili olarak bir daha ki seansa kadar ev ödevleri verilmiştir. Ev ödevleri bir sonraki haftanın ilk seansında konuşulmuş, yorumlar ve geri bildirimler tartışılmıştır. Grup tedavisi süresince ailelere yönelik her ay yaklaşık 1 saat süren, verilen eğitimin içeriği ve özellikle ev ödevlerinin gerçekleşmesi için hem katkı hem de denetleme açısından ailenin bilgilendirilmesi yapılmıştır. Hastalar grup eğitimlerine devam ederlerken tedavilerini üstlenmiş olan hekimlerce düzenli kontrollerini sürdürmüştür. Hastaların hepsi gruba düzenli devam etmiş, tedavi süresince hiç alevlenme ya da hastaneye yatış gerçekleşmemiştir. Grup eğitiminin öncesinde ve sonrasında hastalar PBDÖ, NBDÖ, CŞDÖ, İÜBDÖ, ŞHYNÖ ve İOÖ ile değerlendirilmiştir. Araştırmada grup tedavilerinin başında ve sonunda ölçek değerlendirmesini gruplarda görev yapmayan, hastaları Psikoz Polikliniğinde izleyen araştırma ekibinden bir psikiyatri uzmanı (AED) gerçekleştirmiştir.

İstatistiksel Analiz

Araştırmanın verileri SPSS version 11.0 ile değerlendirilmiştir. Yaş, eğitim süresi, hastalık süresi, yatış sayısı ile ölçek toplam puanları arasındaki ilişki ?Pearson korelasyon analizi? ile değerlendirilmiştir. Cinsiyet, şizofreni alt tipi, ilaç tedavisine dirence göre ölçek toplam puanlarının karşılaştırılmasında ?Mann Whitney U testi? kullanılmıştır. Son olarak tüm ölçeklerin ilk ve son toplam puanları arasındaki farkın anlamlılıkları için ?Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi? kullanılmıştır.

BULGULAR

Araştırma üç grup üç ayrı dönemde toplam 19 hasta (%86) ile tamamlanmıştır. Gruba devam edemeyen 3 hasta (%14) olmuştur. Devam edemeyenlerin üçü de kadın idi, neden bildirmeksizin gruba devam etmemişlerdir. Hastaların yaş ortalaması 29.7±10.5 olarak saptanmıştır. Hastaların tümü ailesiyle oturmakta idi. Grupları tamamlayan hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.

Hastaları şizofreni alt tiplerine göre ayırdığımızda 9'u paranoid tip (%47.4), 10'u rezidüel tip (%52.6) idi. Hastaların %68.4'ünde (n=13) ilaç tedavisine direnç yok iken, %31.6'sında (n=6) var idi. Ayrıca hastalık süresi ortalaması 6.9±5.9 yıl, yatış sayısı ortalaması 1.2±0.9 olarak saptanmıştır.

Grup eğitiminin öncesinde ve sonrasında hastalar PBDÖ, NBDÖ, CŞDÖ, İÜBDÖ, ŞHYNÖ, ŞHYNÖ-kişilerarası ilişkiler alt ölçeği, SHYNÖ-mesleki rol alt ölçeği, ŞHYNÖ-ruhsal bulgular alt ölçeği, ŞHYNÖ-kişisel eşya/faaliyet alt ölçeği ve İOÖ ile değerlendirilmiş, puan karşılaştırmaları Tablo 2'de gösterilmiştir.

Grup öncesi ve sonrası İÜBDÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin yaş ile ilişkisi araştırılmış, yaş ile içgörü kazanma arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r= -.540, p= 0.017). Grup öncesi ve sonrası İOÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin yatış sayısı ile ilişkisi araştırılmış, yatış sayısı ile intihar olasılığı arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r= .518, p= 0.023).

Grup öncesi ve sonrası ŞHYNÖ-kişilerarası ilişkiler alt ölçeği toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin cinsiyet ile ilişkisi araştırılmış, kadın hastalarda alt ölçek toplam puanının erkeklere göre daha fazla artış gösterdiği saptanmıştır (sırasıyla 12.5±4.6 ve 8.0±4.3, Z= 1.994, p= 0.046). Grup öncesi ve sonrası İÜBDÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin ilaç tedavisine direnç durumu ile ilişkisi araştırılmış, ilaç tedavisine dirençli hastalarda içgörü puanlarının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla artış gösterdiği saptanmıştır (sırasıyla 7.6±3.0, 3.8±3.2, Z= 2.215, p= 0.027). Grup öncesi ve sonrası İOÖ toplam puanları arasındaki fark hesaplanarak, bu puanlardaki değişmenin ilaç tedavisine direnç durumu ile ilişkisi araştırılmış, ilaç tedavisine dirençli hastalarda intihar olasılığının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla olduğu saptanmıştır (sırasıyla 3.6±4.9, -7.2±6.3, Z= 2.911, p= 0.004).

TARTIŞMA

İlaç tedavisini sürdüren ve aynı zamanda PBE programına katılan hastalarda pozitif ve negatif belirtiler ile birlikte eşlik eden depresif belirtilerde belirgin bir azalma saptanmıştır.

Araştırmamızda hastaların eğitim sonunda kazandıkları sorun çözme becerileri, psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, stresle başa çıkma konularında bilgi ve becerilerle psikiyatrik belirtilerin azaldığı düşünülmüştür. Hastalar idame tedavi altındaki hastalar idi, olumlu değişikliğin ilaç tedavisinin bir etkisi mi, yoksa grup tedavisinin bir etkisi mi olduğu konusunda belirsizlik de olabilir. PBE'nin sosyal becerilerin artırılmasına yardımcı olduğu, buna karşın psikopatolojide düzelme ve alevlenmeleri önleme açısından yetersiz kaldığı bildirilmiştir (Bustillo ve ark. 2001). Fakat yine de literatür incelendiğinde öğrenilen becerilerle psikiyatrik belirtilerin sıklık ve şiddetinde azalmanın olduğu, alevlenme ve hastaneye yatışların azaldığı bilinmektedir (Dobson ve ark. 1995, Yıldız ve ark. 2002, Penn ve ark. 2005, Xiang ve ark. 2006). Moriana ve arkadaşlarının (2006) araştırmasında ilaç tedavisine ek 6 ay PBE uygulanan 32 hastadan oluşan bir grup ile sadece ilaç tedavisi uygulanan bir grup karşılaştırılmış, kombinasyon tedavisi alan grubun Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği puanlarının anlamlı olarak daha fazla düştüğü saptanmıştır. Bizim araştırmamızda PBE'nin pozitif ve negatif belirtilerin azaltılmasında ne kadar önemli bir tedavi yöntemi olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Araştırma öncesi belirlediğimiz hipotezin ne kadar doğru olduğunu gözlemledik. Psikoz ve şizofreniyi anlamak, antipsikotik ilaç tedavisini öğrenmek, ilaç yan etkilerini öğrenmek, tedaviyi değerlendirmek, inatçı belirtiler ile baş etmeyi öğrenmek başta olmak üzere kullandığımız bazı modüllerin de bu duruma katkısı olmuştur.

Yıldız ve arkadaşlarının (2002) çok merkezli bir araştırmasında sosyal beceri eğitiminin etkinliği araştırılmış. Toplam üç merkezde araştırmayı tamamlayan toplam 38 hastadan oluşan 8 grup ile çalışılmış. Hastaların %84'ü erkek, yaş ortalaması 32±7 olarak saptanmış. Grup eğitiminin başında ve sonunda Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ), Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Niteliği Ölçeği (ŞHYNÖ), İlaç Tedavisine Uyum Ölçeği (İTUÖ) ve programda yer alan ilk ve son testler uygulanmış. KPDÖ puanlarında anlamlı bir düşüş (başlangıçta 42.0, sonunda 37.1, p<0.02), ŞHYNÖ puanlarında anlamlı bir artış (başlangıçta 67.5, sonunda 75.3, p<0.01) saptanmıştır. Hastaların hastalığın tedavisi ve belirtileriyle ilgili bilgi düzeylerinde %20.6'lık bir artış gerçekleşmiştir. Grup eğitiminin sonunda hastaların ilaç tedavisine uyumlarında da artış gözlenmiştir. Bu araştırma sonucunda sosyal beceri eğitiminin ilaç tedavisine uyumu ve tedavi etkinliğini artırdığı, grup ortamının da katkısıyla kazanılan diğer becerilerle birlikte yaşam kalitesinin arttığı ileri sürülmüştür. Başka bir araştırmada 15 hastaya ek PBE uygulanmış, 15 hasta standart ilaç tedavi uygulamasına devam etmiş. Araştırmanın başlangıcı ve sonunda Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, Yaşam Kalitesi Ölçeği, Sosyal İşlevsellik Ölçeği, İşlevselliğin Global Değerlendirilmesi ölçekleri kullanılmış. Pozitif ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği puanlarında azalma, Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği puanlarında anlamlı artışlar olduğu gözlenmiş ve PBE'nin hastaların işlevselliğine önemli bir katkısının olabileceği ileri sürülmüştür (Yıldız ve ark. 2004). Diğer bir araştırmada Yıldız ve arkadaşları (2005) kendi grup uygulamalarını değerlendirdikleri bir araştırmada hastaların hastalık ve tedavi ile ilgili bilgi düzeylerinin arttığını, ailelerden alınan geri bildirimlere göre iletişim, toplumsallaşma, ilaç tedavisi ve hastalık belirtileri alanlarında daha becerili olduklarını saptamışlardır. Gruba katılan tüm hastalar aileleri tarafından hem iletişim ve toplumsallaşma alanlarında, hem de ilaç tedavisi ve belirtilerle baş etme alanlarında olumlu puanlar verilerek değerlendirilmiştir. Bu üç araştırmanın bulguları da bizim araştırmamızın sonuçlarını destekler niteliktedir.

Grup tedavisi sonrası yapılan ölçümlerde ŞHYNÖ toplam puanı ile birlikte kişilerarası ilişkiler, mesleki rol, ruhsal bulgular ve kişisel eşya/faaliyet alt ölçek puanlarında anlamlı düzeyde yükselme olması hastaların çoğu alanda yaşam kalitesinin arttığını göstermiştir. Beceri eğitimi alan bir şizofreni hasta grubunda yaklaşık iki yıllık izlemde hastaların toplumsal işlevselliğinde eskiye göre anlamlı yaşam becerilerinin kazanıldığı gözlenmiştir (Liberman ve ark. 1998). Yaşam kalitesi ile ilgili bulgularımız Üçok ve arkadaşlarının (2002) araştırmasında ŞHYNÖ mesleki rol alt ölçek puanında görülen değişimin anlamlı olmaması dışındaki bulguları ile uyumlu idi. Arkadaş ilişkilerinin gelişmesi, yeni beceriler ve hobiler edinilmesi, yapabileceği bir meslek yaşam kalitesinin de arttığını gösteren bulgulardır. Araştırmamızda ŞHYNÖ kişiler arası ilişkiler toplam puanı erkeklere göre kadınlarda daha fazla yükselmiştir. Bu durum toplumumuzun sosyokültürel özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir.

Günümüzde içgörünün ruhsal hastalığın farkına varma, hastalığın sosyal sonuçlarının ve tedavisinin etkisinin farkında olma ve semptomların farkındalığını içeren çok boyutlu bir kavram olduğu kabul edilmektedir. Şizofreni hastalarının çoğunda hastalığın bir döneminde içgörü bozulur (Mintz ve ark. 2003). PBE programları şizofreni hastalarında hastalık ile ilgili içgörüyü artırmakta, yaşam kalitelerini yükseltmekte, toplumla bütünleşmelerini sağlamaktadır (Roder ve ark. 2002). Şizofreni hastalarında içgörünün düşük olması ile tedaviye uyumda zorluk ve psikopatolojide artış birlikte gözükmektedir (Lysaker ve ark. 1994). Araştırmamızda hastaların akut dönem tedavisini tamamlamış ve idame tedavisinde olmaları, grup tedavisi öncesi içgörü puanlarının yüksek olmasının nedenidir. PBE programı ile anlamlı bir şekilde içgörü puan ortalaması artmıştır. Hastalığa karşı genel olarak PBE ile içgörünün arttığı saptanmakla birlikte, yaş ile içgörü kazanma arasında negatif bir ilişkinin olduğu saptanmıştır. Rossell ve arkadaşları (2003) araştırmalarında şizofrenide içgörü azlığının pozitif belirtilerle ilişkili olduğunu, ayrıca içgörü ve yürütücü işlevler arasında olumlu bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir. Yaşın da şizofrenide yürütücü işlevleri azaltmayı kolaylaştırdığı bilinmektedir (Fucetola ve ark. 2000), dolayısıyla araştırmamızla uyumlu olacak şekilde yaş ile içgörü düzeyi arasında negatif bir ilişkinin olabileceğini düşünebiliriz. İlaç tedavisine dirençli hastalarda içgörü puanının ilaç tedavisine direnci olmayan hastalara göre daha fazla artış göstermesinin nedeni bizce PBE'nin farkıdır. Bu eğitim programında hastalık ile ilgili bilgilerin işlenmesinin özellikle ilaç tedavisine rağmen pozitif belirtileri devam eden hastalarda çok daha etkili olduğunu, hastalık belirtileri ile ilgili içgörülerinin çok daha fazla arttığını göstermektedir.

İntihar davranışı şizofrenide sık görülen bir durumdur. Mortensen'e (1995) göre bir psikiyatrik bölümde izlenen ilk epizod şizofreni hastalarında ilk bir yıl içinde %1-2 oranında intihar saptanmıştır. İlk epizod şizofreni hastalarında bir yıllık izlem araştırmalarında intihar girişiminde bulunanlarda varsanı ve intihar girişimi öyküsünün en kuvvetli belirleyiciler olduğu saptanmıştır (Nordentoft ve ark. 2002). Hastalığın ağır olduğunu düşünmesi, klinikte kalış süresinin uzun olması, sık hastaneye yatırılma, çıkıştan kısa bir süre sonra kötüleşme, depresyonun eşlik etmesi ve daha önceki intihar girişimleri riski arttırıcı etmenlerdir (Heila ve ark. 1999, Tandon ve Jibson 2003). Pozitif belirtiler önemli risk etkenleri olarak kabul edilirken bazı araştırmalarda da bu görüş karşıtı bulgular, yani sanrı ve varsanılar ile intihar arasında herhangi bir ilişkinin olmadığı, özellikle depresyon ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (Grunebaum ve ark. 2001, Messias ve ark. 2001, Schwartz ve Cohen 2001). İntihar ile yüksek premorbid zeka (Siris 2001), madde kötüye kullanımı (Kamali ve ark. 2000), artmış içgörü (Schwartz 2001), ilacın yol açtığı akatizi (Atbaşoğlu ve ark. 2001) ilişkili bulunmuştur. Pozitif belirtilerin ve depresyonun tedavisi, madde kötüye kullanımının azaltılması, akatiziden kaçınma, morali yüksek tutma şizofrenide intiharın önlenmesi açısından önemli yaklaşımlardır. Yeni nesil antipsikotikler ve psikolojik yaklaşımlar, özellikle de bilişsel-davranışçı tedaviler şizofrenide intiharı azaltmada yararlıdır (Tandon ve Jibson 2003). Bir araştırmada kısa eğitim programı sonucu tedaviye içgörü ve tutumda bir iyileşme gözlenirken, diğer taraftan hastalarda intihar düşüncesinde bir artış gözlenmiştir (Cunningham Owens ve ark. 2001). Bizim araştırmamızda intihar olasılığında anlamlı bir azalma olmamasına rağmen puan ortalamasındaki azalma pozitif ve negatif belirtilerde azalma, depresif belirtilerde azalma, yaşam kalitesinde artma ile ilişkili olabilir. PBE'ne rağmen araştırmamızda hastaneye yatış sayısı ile intihar olasılığı arasında pozitif ilişki şeklindeki bulgumuz literatür ile uyumlu idi. Ayrıca ilaç tedavisine direnç gösteren hastalarda intihar olasılığının ilaç tedavisine direnç göstermeyen hastalara göre daha fazla olması literatür bulguları ile uyum gösteriyordu (Heila ve ark. 1999, Tandon ve Jibson 2003).

Araştırmamızın bazı sınırlılıkları vardır. Karşılaştırma yapılabilecek bir kontrol grubunun olmaması önemli bir sınırlılık olarak düşünülmüştür. Bu durumu gözeterek yeni araştırmalar yapılabilir. Araştırmamızda gruplardaki hasta sayısını artırmamaya dikkat etmekle birlikte, daha fazla grup yapıp hasta sayısı konusundaki kısıtlılığımızı giderebilirdik. Hasta sayısının düşük olması nedeniyle standardizasyon sorunu olduğu da düşünülmüştür. Araştırmanın tedavi sonrası değerlendirilmesi grup eğitiminden yaklaşık bir ay sonra yapılmıştır, bu bir avantaj olarak değerlendirilmekle birlikte daha uzun izlemde değerlendirmeler de gerekebilirdi. Ölçek değerlendirmesini grup tedavilerinde görev alan tedavicilerin yapmaması ve araştırma ekibinden başka birinin yapmasına dikkat edilmiş, fakat grup sonrası değerlendirmeyi başka bir araştırma ekibi üyesi bulunup yapılmaması araştırmanın bir sınırlılığı olarak düşünülmüştür. Sonuç olarak, bu araştırma PBE programının şizofreni hastaları için belirti ve işlevsellik alanlarında önemli katkıları olduğunu göstermiştir. Şizofreninin rutin tedavisine bu eğitim programının eklenmesinin önemli sonuçlar doğurması beklenir. PBE şizofreni tedavisinde etkinliği ile önemli bir seçenek olarak düşünülmeli, ülkemizde kullanımı yaygınlaştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E ve ark. (1992) Reliability and validity of a depression rating scale for schizophrenics. Schizophr Res, 6:201-208.
Andreasen NC (1990) Methods for assessing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 24:73-88.
Aslan S, Kılıç BG, Karakılıç HG ve ark. (2001) İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği: güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye'de Psikiyatri, 3:17-24.
Atbasoğlu EC, Schultz SK, Andreasen NC (2001) The relationship of akathisia with suicidality and depersonalization among patients with schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 13:336-341.
Aydemir Ö, Esen Danacı A, Deveci A ve ark. (2000) Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği'nin Türkçe versiyonunun duyarlılığı ve özgüllüğü. Nöropsikiyatri Arşivi, 37:210-213.
Batıgün AD, Şahin NH (2003) Öfke, dürtüsellik ve problem çözme becerilerindeki yetersizlik gençlik intiharlarının habercisi olabilir mi? Türk Psikoloji Dergisi, 18:37-59.
Bustillo J, Lauriello J, Horan W ve ark. (2001) The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. ** J Psychiatry, 158:163-175.
Cull JG, Gill WS. Suicide Probability Scale (SPS) Manual. Los Angeles: Western Psychological Services, 1988.
Cunningham Owens DG, Caroll A, Fattah S ve ark. (2001) A randomized controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic out-patients. Acta Psychiatr Scand, 103:362-369.
David A (1990) Insight in psychosis. Br J Psychiatry, 156:798-808.
Dobson DJG, McDougall G, Blusheikin J ve ark. (1995) Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatr Serv, 46:376-380.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991a) Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 4:20-24.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991b) Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin Güvenilirliği ve Geçerliliği. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 4:16-19.
Fucetola R, Seidman LJ, Kremen WS ve ark. (2000) Age and neuropsychologic function in schizophrenia: a decline in executive abilities beyond that observed in healthy volunteers. Biol Psychiatry, 48:137-146.
Granholm E, McQuaid JR, McClure FS ve ark. (2005) A randomized controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. ** J Psychiatry, 162:520-529.
Grunebaum MF, Oquendo MA, Harkavy-Friedman JM ve ark. (2001) Delusions and suicidality. ** J Psychiatry, 158:742-747.
Heila H, Isometsa ET, Henriksson MM ve ark. (1997) Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age-and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. ** J Psychiatry, 154:1235-1242.
Heila H, Heikkinen ME, Isometsa ET ve ark. (1999) Life events and completed suicide in schizophrenia: a comparison of suicide victims with and without schizophrenia. Schizophr Bull, 25:519-531.
Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT (1984) The quality of life scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull, 10:388-398.
Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A (2000) Psychosocial skills training for schizophrenia: lessons from the laboratory. Schizophr Bull, 26:21-46.
Henriksson MM, Hillevi MA, Marttunen MJ (1993) Mental disorders and comorbidity in suicide. ** J Psychiatry, 150:935-940.
Herz MI, Lamberti JS, Mintz J ve ark. (2000) A program for relapse prevention in schizophrenia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry, 57:277-283.
Hogarty G, Anderson C, Reiss D ve ark. (1986) Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry, 43:633-642.
Hogarty G, Anderson C, Reiss D ve ark. (1991) Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-years effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry, 48:340-347.
Kamali M, Kelly L, Gervin M ve ark. (2000) The prevalence of comorbid substance misuse and its influence on suicidal ideation among in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 101:452-456.
Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ (1986) Social skills training for schizophrenic individuals at risk of relapse. ** J Psychiatry, 143:523-526.
Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark. (1993) Innovations in skills training for the seriously mentally ill: the UCLA social and independent living skills modules. Innov Res, 2:43-59.
Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark. (1998) Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. ** J Psychiatry, 155:1087-1091.
Lysaker P, Bell M, Milstein R ve ark. (1994) Insight and psychosocial treatment compliance in schizophrenia. Psychiatry, 57:307-315.
Marder SR, Wirshing WC, Mintz J ve ark. (1996) Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 153:1585-1592.
Messias E, Kirkpatrick B, Ram R ve ark. (2001) Suspiciousness as a specific risk factor for major depressive episodes in schizophrenia. Schizophr Res, 47:159-165.
Mintz AR, Dobson KS, Romney DM (2003) Insight in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Res, 61:75-88.
Moriana JA, Alarcon E, Herruzo J (2006) In-home psychosocial skills training for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv, 57:260-262.
Mortensen PB (1995) Suicide among schizophrenic patients: occurence and risk factors. Clin Neuropharmacol, 18:1-8.
Mueser KT, Bond GR (2000) Psychosocial treatment approaches for schizophrenia. Curr Opin Psychiatry, 13:27-35.
Nordentoft M, Jeppesen P, Abel M ve ark. (2002) OPUS study: suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis. One-year follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 181(Suppl. 43):98-106.
Osby U, Correia N, Brandt L ve ark. (2000) Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm Country, Sweden. Schizophr Res, 45:21-28.
Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO ve ark. (2005) Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. ** J Psychiatry, 162:2220-2232.
Roder V, Brenner HD, Müller D ve ark. (2002) Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: result of a multicentre study. Acta Psychiatr Scand, 105:363-371.
Rossell SL, Coakes J, Shapleske J ve ark. (2003) Insight: its relationship with cognitive function, brain volume and symptoms in schizophrenia. Psychol Med, 33:111-119.
Schooler NR (2006) Relapse prevention and recovery in the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry, 67 (Suppl. 5):19-23.
Schwartz RC (2001) Self-awareness in schizophrenia: its relationship to depressive symptomatology and broad psychiatric impairments. J Nerv Ment Dis, 189:401-403.
Schwartz RC, Cohen BN (2001) Psychosocial correlates of suicidal intent among patients with schizophrenia. Comp Psychiatry, 42:118-123.
Siris SG (2001) Suicide and schizophrenia (review). J Psychopharmacol, 15:127-135.
Soygür H, Aybaş M, Hınçal G ve ark. (2000) Şizofreni hastaları için yaşam nitelikleri ölçeği: güvenirlik ve yapısal geçerlik çalışması. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 13:204-210.
Tandon R, Jibson MD (2003) Suicidal behavior in schizophrenia: diagnosis, neurobiology, and treatment implications. Curr Opin Psychiatry, 16:193-197.
Üçok A, Atlı H, Çetinkaya Z ve ark. (2002) Şizofreni hastalarında bütüncül yaklaşımlı grup tedavisinin yaşam kalitesine etkisi: bir yıllık uygulama sonuçları. Nöropsikiyatri Arşivi, 39:113-118.
Xiang Y, Weng Y, Li W ve ark. (2006) Training patients with schizophrenia with the community re-entry module: a controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41:464-469.
Yıldız M, Yazıcı A, Ünal S ve ark. (2002) Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Belirtilerle başetme ve ilaç tedavisi yaklaşımının Türkiye'de çok merkezli bir uygulaması. Turk Psikiyatri Derg, 13:41-47.
Yıldız M, Veznedaroglu B, Eryavuz A ve ark. (2004) Psychosocial skills training on social functioning and quality of life in the treatment of schizophrenia: a controlled study in Turkey. Int J Psych Clin Pract, 8:1-7.
Yıldız M, Yüksel AG, Erol A (2005) Şizofrenide ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi uygulaması. Grup eğitimi deneyimleri. Türkiye'de Psikiyatri, 7:25-32.


Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 18:55

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#97 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Ortoreksiya Nervoza ve Orto-11'in Türkçeye Uyarlama Çalışması

Gülcan ARUSOĞLU, Dr. Elif KABAKÇI, Dr. Gülden KÖKSAL, Dr. Türkan Kutluay MERDOL


GİRİŞ


ORTOREKSİYA NERVOZA ve ORTO-11'in TÜRKÇEYE UYARLAMA ÇALIŞMASI

Kültürler, alışkanlıklar, günlük yaşantı biçimi ve dolayısı ile yeme alışkanlıkları hızla değişim göstermektedir. Bu değişim, şimdiye kadar fark edilmeyen ya da dikkate alınmayan bazı davranış örüntülerinin patolojik sayılıp sayılmayacağı ya da var olan patolojilerden hangisine yakın olabileceği ile ilgili bir dizi araştırma ve tartışmaya zemin oluşturmaktadır. Tarihçesine bakıldığında, değişik şekillerdeki yeme bozukluklarının aslında uzun yıllar öncesinden beri var oldukları, ancak anoreksiya nervozanın (AN) ve bulimiya nervozanın (BN) resmi sınıflandırma sistemlerine daha yakın tarihlerde girmiş oldukları görülmektedir (Andersen ve Yager 2005). Benzer şekilde önceleri sadece endüstrileşmiş kültürlere ait bozukluklar olarak değerlendirilirken, günümüzde Batı'nın ?ideal kadın? figürü ile tanışık tüm kültürlerde ortaya çıktığı ve yaygınlık oranının hızla arttığı bilinmektedir. Bu örnekten de anlaşılacağı gibi önceleri sınıflandırma sistemlerinde bile yer almazken, bir bozukluğun tanı kriterleri belirlendikten sonra o bozuklukla ilgili yapılan araştırmalar arttıkça, bu konudaki bilgi birikimi de çoğalmaktadır.

Tıpkı AN ve BN tarihçesinde olduğu gibi, ortoreksiya nervoza (ON) henüz DSM de yer almamakla birlikte, araştırmacıların dikkatlerini yoğunlaştırdıkları ve bir bozukluk olarak tanımlanıp tanımlanamayacağı üzerinde durdukları yeni bir kategoridir. İlk kez Steven Bratman tarafından 1997'de AN'yı çeşitlendirmek üzere tanımlanmıştır. ?Orto? kelime olarak ?doğru?, ?gerçek? anlamına geldiği için Bratman uygun, sağlıklı yiyeceğin tüketilmesi ile ilgili patolojik fiksasyonu tanımlamak için ortoreksiya nervoza terimini kullanmıştır (Mathieu 2005). Ayrı bir tanı kategorisi olarak resmen kabul edilmemiş olmakla birlikte, ciddi sonuçları olan diğer yeme bozuklukları ile benzerlik ve ayrılıklarının olduğu ileri sürülmektedir. Tıpkı AN gibi kötü beslenmeye veya kilo kaybına yol açabileceği, buna karşılık AN ve BN'dan farklı olarak kişilerin tüketilen yiyecek miktarı ve zayıf görünüm yerine sağlıklı ve saf besinler tüketme konusu ile aşırı uğraş içinde oldukları bildirilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalar gibi vakitlerinin çoğunu katı kurallar ile ilgili aşırı uğraşı ile geçirdikleri ve zamanla sosyal işlevlerin bu yüzden zarar görebileceği ifade edilmektedir. Ancak aşırı uğraşı alanının yeme bozukluklarındaki gibi, ayrı bir kategoride tanımlanmayı hak edecek kadar belirgin ve sadece tüketilen yiyeceğin niteliği ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir (Strand 2004). Sağlıklı beslenme alışkanlıkları aslında patolojik değildir. Ancak aşırı uğraşı haline dönüştüğünde, uzun süreli olduğunda, günlük yaşamda olumsuzluklara yol açtığında kişilik ve davranış boyutlarını da ilgilendiren bir bozukluk olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir (Donini ve ark. 2004).
Yeni bir kavram olduğu, evrensel olarak kabul edilebilecek bir tanımı bulunmadığı ve geçerli tanısal kriter bulunmadığı için literatürde ortoreksiya ile ilgili henüz yeterli bilgi birikimine ulaşılmış değildir (Donini ve ark. 2004).

Donini ve arkadaşları (2004) literatürdeki bu boşluğu doldurmak üzere, ON tanı önerisi geliştirmek ve İtalyan örneklemde prevelansı incelemek amacıyla 525 denekle araştırma yapmışlardır. Katılımcılar hem besin seçimleri hem de obsesif kompülsif ve fobik özellikler açısından değerlendirilmiştir. Sağlıklı besin seçimi değerlendirmesinde, dağılımın uçta yer alan % 25' lik kısmına girenler ?sağlık fanatikleri? olarak tanımlanmıştır. Obsesif kompulsif ve fobik özelliklerin değerlendirilmesi amacıyla Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) kullanılmıştır. Yazarlar, hem sağlıklı beslenme seçiminde dağılımın % 25'lik kısmında yer almayı hem de MMPI da belirledikleri kesim noktasının üzerinde puan almayı araştırma protokollerinde ON tanısı için öngörmüşlerdir. Bu tanıma uyanların örneklemdeki yüzdelerinin 6.9 olduğunu, erkeklerde ve düşük eğitim düzeyinde prevelansın kadınlara ve yüksek eğitim düzeylerine oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yine Donini ve arkadaşları (2005) yaptıkları bir başka çalışmayla ON'yı değerlendirdiği ileri sürülen ORTO-15 ölçeği için geçerlik çalışması yapmışlardır. Donini ve arkadaşlarının çalışmaları dışında İspanya'dan bildirilen ve ortoreksiya özelliklerini taşıdığı ileri sürülen bir vaka çalışması bulunmaktadır (Zamora ve ark. 2005). Türkiye'de ise Bosi ve arkadaşları (2006) ORTO-15'i kullanarak 318 kişi ile tanımlayıcı tipte bir araştırma yapmışlar, kesme puanı olarak Donini ve arkadaşlarının belirledikleri puanı kullanmışlardır. Buna göre örneklemlerinin % 45.5'inin yeme alışkanlıkları konusunda aşırı duyarlı tutum gösterdiklerini bildirmişlerdir. Ancak ölçeğin Türkçe'ye uyarlanması ve psikometrik özelliklerine ait bir çalışma yapılmamıştır.

Kısıtlı literatüre dayanarak, ON'nın henüz geçerli tanısal kriterleri oluşmamış, geleceğin olası tanı kategorisi ya da var olan kategorilerden AN veya BN içinde yer alabileceği düşünülebilir. Gelecek için bir başka olasılık da ortorektik özelliklerin ?sağlıklı beslenme? çerçevesinde tanınıp bir bozukluk olarak nitelendirilmemesi de olabilir. Bu süreçte, ON'nın tanımı, evrenselliği, diğer psikopatolojilerle kesiştiği ve farklılaştığı noktaların açığa çıkartılması ve geliştirilen ölçekle ilgili farklı kültürlerden gelecek çalışmaların katkısının büyük olacağı düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı da geniş bir örneklemde ORTO-15 ölçeğinin Türkçe için uyarlamasını yapmak ve ortoreksiyanın yeme tutumu, obsesif belirtiler ve bazı demografik değişkenlerle olan ilişkisini araştırmaktır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Araştırma Hacettepe Üniversitesi akademik ve idari kadrolarında çalışan bireylerle yürütülmüştür. Veri toplama araçlarında yer alan ölçeklerin tamamını doldurmuş olan katılımcıların verileri üzerinden analizler yapılmıştır. Katılımcıların yaklaşık % 95'i ölçekleri eksiksiz doldurmuştur. Veri girişinden sonra veri temizliği yapılmış ve ölçek puanlarına göre aşırı uç değerde olan veriler değerlendirmeden çıkartılmıştır. Bu yolla son halini alan örneklem 994 kişiden oluşmuştur (578 kadın, 416 erkek). Örneklemin yaş aralığı 19-66 (ort: 35.57 ss: 9.43), toplam eğitim süresi ise 5-48 yıl (ort:17.37; ss: 5.31) arasında değişim göstermiştir.

Veri toplama araçları

ORTO-15


ORTO-15, Bratman (2000) tarafından hazırlanan 10 soruluk Ortoreksiya kısa soru kağıdında yer alan ifadelerin, Donini ve arkadaşları (2005) tarafından geliştirilmesi ve değiştirilmesi ile oluşturulmuştur. Bazı sorular çıkarılıp yerlerine farklı sorular eklenmiştir. Orijinal haliyle ORTO-15 ölçeği, ilk olarak İtalya'da geliştirilmiş, Ortoreksiya Nervoza eğilimini değerlendirmek için düzenlenmiş 15 maddelik bir kendini değerlendirme aracıdır.

Maddeler, bireylerin besin seçme, satın alma, hazırlama ve kendilerinin sağlıklı olarak nitelendirdikleri besinleri tüketme konularındaki davranışlarını araştırmaktadır. İfadeler kişilerin hem duygusal hem de rasyonel açıdan değerlendirilmeleri amacıyla geliştirilmiştir. Bu nedenle bazı maddeler "bilişsel-rasyonel alanı" (1, 5, 6, 11, 12, 14), bir bölümü "klinik alanı" (3, 7, 8, 9, 15), diğer kısmı da "duygusal alanı" (2, 4, 10, 13) incelemektedir. Her bir ifade 4'lü likert tipi derecelendirme ile değerlendirilir. Ölçekte, bireylerin kendilerini ne sıklıkla maddelerde tarif edildiği şekilde hissettiklerini ?her zaman?, ?sık sık?, ?bazen? ve ?hiçbir zaman? seçeneklerinden birini işaretleyerek belirtmeleri istenmektedir. Ortoreksiya için ayırt edici olduğu düşünülen cevaplara "1", normal yeme davranışı eğilimini gösteren cevaplara "4" puan verilmektedir. Düşük puanlar ortorektik eğilimi göstermektedir.

Yaptıkları geçerlik çalışmalarında, Donini ve arkadaşları (2005) farklı kesme noktaları denemişler ve kesme noktası 40 puan alındığında, ölçeğin yordama kapasitesinin yüksek olduğunu ve ortorektik eğilimi olanları ayırt edebildiğini göstermişlerdir. Ölçeğin psikometrik özelliklerine ilişkin başka çalışmaya literatürde rastlanmamıştır.

Bu çalışmada ise ilk olarak birinci ve üçüncü yazar tarafından ölçeğin bir ön çevirisi yapılmıştır. Ölçeğin Türkçe'ye çevrilmesi sürecinde yeni bir ifade geliştirilmemiş, ölçeğin orijinal biçimine bütünüyle bağlı kalınmıştır. Ölçeğin bu ön çevirisi, orijinaliyle birlikte 5 kişilik beslenme ve diyetetik, klinik psikoloji ve sosyolojide uzman grubunca birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilmiş, madde kontrolleri ve kültürel eşdeğerlilik çalışmaları ile tercümenin en etkin ve uygun hali saptanmaya çalışılmıştır. Ayrıca, maddeler profesyonel tercüman ve filologlarca incelenerek anlaşılır hale getirilmiş, daha sonra uzmanların ortak çoğunluk gösteren önerileri göz önünde bulundurularak maddelerin son hali oluşturulmuştur. Maddeler geri-çevirme yöntemi kullanılarak ayrı üç uzman tarafından Türkçeden İngilizceye çevrilmiş, orijinal ölçekle karşılaştırılmış ve üst düzeyde bir benzerliğin olduğu görülmüştür. Bu şekilde dilimize çevrilen ölçek araştırma örnekleminden bağımsız 32 kişiye uygulanmış ve soruların ne derece anlaşılır olduğunu değerlendirmeleri istenmiştir. Gelen öneriler doğrultusunda yapılan değişikliklerle yine araştırma örnekleminden bağımsız 50 ve daha sonra 200 kişiye uygulanarak ölçekte yer alan tüm maddelerinin uygulayıcılar tarafından anlaşılır hale gelmesi sağlanmıştır. Daha sonra ölçeğin psikometrik özellikleri ile ilgili analizler yapılmıştır. Bu analizlerin sonuçları araştırmanın bulguları ile birlikte verilmiştir.

Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi-MOKSL (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory)

Obsesif kompülsif belirtilerin türü ve yaygınlığını ölçmek amacıyla Hodgson ve Rachman (1977) tarafından geliştirilen kendini değerlendirme ölçeğidir. Yüksek puanlar obsesif kompülsif belirtilerin şiddetine işaret etmektedir. Türkçe'ye uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Erol ve Savaşır (1988) tarafından yapılmıştır.

Yeme Tutum Testi -YTT-40 (The Eating Attidute Test-40)

Anorektik hastaların yemek yemekle ilgili davranış ve tutumlarını, normal bireylerde var olan yeme davranışlarındaki olası bozuklukları değerlendirmek amacıyla Garner ve Garfinkel (1979) tarafından geliştirilmiştir. Yüksek puanlar yeme tutumu ve davranışlarındaki bozulmaya işaret etmektedir.

Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmaları, Savaşır ve Erol (1989) tarafından gerçekleştirilmiştir.

Kişisel bilgi formu

Demografik bilgiler dışında, boy, şimdiki ağırlık, olmak istenilen ağırlık, diyet uygulama durumları, beslenme bilgilerine erişim kaynakları ve doğru beslenme bilgilerine erişildiğinde davranış değişikliğinde bulunma durumları vb bilgileri almak amacıyla sorulan sorulardan oluşmaktadır.

İşlem

Araştırma önerisi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ilaç dışı araştırmalar etik kurulunun 15.12.2005 tarihli LUT 05/100-4 kayıt numaralı kararıyla uygun bulunmuştur. Her katılımcıya onam formu okutulup imzalatılmıştır. Daha sonra veri toplama araçları, sıralamadan doğabilecek yanlılığı önlemek amacıyla karışık sırada katılımcılara dağıtılmıştır.

İstatistiksel yöntemler

ORTO-15'in yapısal özelliklerini görebilmek amacıyla Temel Bileşenler ve Varimax dönüştürmesi yöntemiyle faktör analizi yapılmış, Cronbach Alfa değerleri ve madde toplam puan korelasyon katsayıları hesaplanmıştır.

Araştırmada kullanılan sürekli değişkenler (yaş, eğitim süresi, obsesif belirtiler, yeme tutumu, beden kitle indeksi) üç düzeyde ele alınarak varyans analizleri yapılmış, iki grup ortalamasını karşılaştırmak üzere t-test kullanılmış ve çoklu regresyon analizi yapılmıştır.

Demografik değişkenlerden yaş, eğitim süresi ve cinsiyetin ortorektik eğilimler üzerindeki etkisini araştırmak üzere (3X3X2) varyans analizi yapılmıştır. Yaş değişkeni 30 yaş ve altı, 30-45 yaş, 45 ve üstü olmak üzere üç düzeyde analize girmiştir. Eğitim süresi ise grubun dağılımı göz önüne alınarak lise ve altı, üniversite, ve üniversite sonrası eğitim olmak üzere üç düzeyde analize dahil edilmiştir. Ortorektik eğilimler üzerinde yeme tutumu etkisini görebilmek için tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. Yeme tutumu değişkeni için, YTT-40'dan alınan puanlar açısından, puan dağılımının % 33'lük bölümlerini ayıracak biçimde kesme noktaları hesaplanmıştır. Buna göre YTT-40'dan 11 ve altı puan alanlar yeme tutumu açısından düşük puana sahip grubu, 11-18 arasında puan alanlar orta grubu, 19 ve üstü puana sahip olanlar ise yüksek puanlı grubu oluşturmuştur. Ortorektik eğilimler üzerinde obsesif kompülsif belirtilerin etkisini görebilmek için tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. Obsesif belirtilerin düzeyi belirlenirken, MOKSL puan dağılımının %33'lük bölümlerine karşılık gelen kesme noktaları hesaplanmıştır. Buna göre 8 ve altında puan alanlar obsesif kompülsif belirtileri düşük grubu, 9-15 arası puan alanlar orta düzeydeki grubu, 16 ve üstü puan alanlar da obsesif kompülsif belirtileri yüksek grubu oluşturmuştur. Beden kitle indeksi ise, 18.5 altı, 18.5-25 ve 25 üstü olmak üzere üç düzeyde varyans analizine girmiştir.

Çoklu regresyonda ise araştırmada ele alınan sürekli değişkenler ve cinsiyet ortorektik eğilimlerin yordayıcıları olarak analize dahil edilmişlerdir. Tüm analizlerde .05 değeri en düşük istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak seçilmiştir.

BULGULAR

ORTO-15'in Psikometrik Özelliklerine İlişkin Bulgular

Yapısal özellikler, faktör analizi sonuçları


ORTO-15'in faktör yapısını incelemek üzere faktör analizi yapılmıştır. Temel Bileşenler ve Varimax dönüştürmesi yöntemiyle yapılan faktör analizi sonucunda özdeğeri 1.0 üstünde dört faktör belirlenmiştir. Bu dört faktörün varyansın % 47.87'sini açıkladığı görülmüştür. Ancak maddelerin faktörlere dağılımına bakıldığında dördüncü faktöre sadece tek bir maddenin yüklenmiş olduğu görülmüştür. Ayrıca faktör eğrisi (scree plot) incelendiğinde üç faktörlü çözüm daha uygun bulunmuş ve üç faktör için çözüm yapılmıştır.

Tablo 1'de gösterildiği gibi üç faktör toplam olarak varyansın % 40.62'sini açıklamıştır. Maddelerin faktör yüklerinin -0.44 ile 0.69 arasında değiştiği belirlenmiştir. Birinci faktöre yüklenen maddelerin genellikle sağlıklı beslenme ile ilgili endişeleri ve duyguları içerdiği, ikinci faktöre besin seçimi ile ilgili davranışları içeren maddelerin yüklendiği, üçüncü faktörü ise beslenme ile ilgili bilişleri içeren maddelerin oluşturduğu görülmüştür. Bu nedenle faktörlere sırasıyla duygu, davranış ve biliş adları verilmiştir. Faktörlerin iç tutarlılık katsayıları da sırasıyla 0.14, 0.44 ve 0.18 olarak bulunmuştur.

Ölçeğin Türkçe'de kullanımı için sadece 0.50 ve üzeri değerle faktörlere yüklenen maddeler seçilmiştir. Bunun bir nedeni ölçeğin orijinal formu için yapılmış faktör analizi çalışmasına rastlanmadığından, karşılaştırma yapma olanağının bulunmayışıdır. Bir diğer nedeni de henüz yeni tanımlanan bir kavramı değerlendirdiği ileri sürülen ölçekte, mümkün olduğunca istatistiksel gücü yüksek maddeleri seçmektir. Bu şekilde 11 madde belirlenmiş ve Türkçe'de ORTO-11 şeklinde kullanımına karar verilmiştir. Ölçekte, son haliyle 3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 ve 14 numaralı maddeler yer almıştır. Sadece 8. madde ters yönde puanlanmaktadır.

Ölçeğin iç tutarlılığını incelemek üzere 15 madde üzerinden hesaplanan Cronbach Alfa değeri 0.44 iken bu değer 11 madde üzerinden hesaplandığında 0.62 olarak belirlenmiştir. Ölçekte tutulmasına karar verilen 11 madde için yeniden faktör analizi yapılmış ve özdeğeri 1 in üzerinde üç faktör elde edilmiştir. Ancak maddelerin çoğunun birinci faktöre yüklenmesi, ikinci ve üçüncü faktörde ikişer madde bulunması nedeniyle iki faktörlü çözüme gidilmiş, bu durumda da birinci faktöre 8, ikinci faktöre 3 maddenin yüklendiği görülmüştür. Açıkladıkları varyans ise sırasıyla % 24.94 ve % 12.25 olarak hesaplanmıştır. Faktörler için elde edilen Cronbach Alfa değerleri de sırasıyla .70 ve .31 olarak bulunmuştur. İç tutarlılık değerleri, 15 madde üzerinden elde edilen faktör yapılarına ait değerlerden daha yüksek olmakla birlikte, ikinci faktörün iç tutarlılık katsayısının ve madde sayısının düşük olması nedeniyle, ölçeğin tek bir yapı halinde ele alınması daha uygun bulunmuştur.

Maddelerin toplam puanla korelasyonuna bakıldığında, değerlerin -0.5 ile 0.49 arasında değiştiği görülmüştür.

Ortoreksiyanın kavramsal özelliklerine ilişkin bulgular

Varyans analizi sonuçları

Ortoreksiya, yaş, eğitim ve cinsiyet


Demografik değişkenlerden yaş, eğitim süresi ve cinsiyetin ortorektik eğilimler üzerindeki etkisini araştırmak üzere varyans analizi yapılmıştır. Yaş (3)X Eğitim (3)X Cinsiyet (2) ANOVA sonucunda ortorektik eğilimler üzerinde sadece eğitim [F(2,992)=4.94; p<.01, h2= .010] ve cinsiyetin [F(1,993)=16.32; p<.001, h2= .016] temel etkilerinin anlamlı olduğu, yaş değişkeni temel etkisi ve etkileşim etkilerinin anlamlı olmadıkları bulunmuştur. Yapılan Tukey sonuçlarına göre üniversite üstü eğitim alanların ORTO-11 ortalamasının diğer gruplardan farklılaştığı anlaşılmıştır. Yaş, eğitim ve cinsiyete göre ayrılan grupların ORTO-11 puan ortalamaları Tablo 2'de yer almaktadır.

Tablo 2'den de anlaşılacağı gibi, üniversite üstü eğitim alan grubun ORTO-11 ortalaması yüksek yani ortorektik eğilimleri düşük bulunmuştur. Benzer şekilde erkeklerin puan ortalamasının yüksek yani ortorektik eğilimlerinin kadınlara oranla düşük olabileceği görülmüştür.

Ortoreksiya ve yeme tutumu

Ortorektik eğilimlerin yeme tutumundaki patoloji ile ilişkili olabileceği düşünüldüğünden ORTO-11 puanlarının, YTT-40 puanlarına göre farklılaşıp farklılaşmadığına bakılmak istenmiştir. Tek yönlü varyans analizi sonucuna göre ortorektik eğilimler üzerinde yeme tutumu etkisinin [F(2,993)=48,04 p<.001 h2=0.88] anlamlı olduğu görülmüştür. Yapılan Tukey sonucunda YTT-40 puanına göre farklılaşan tüm grupların ORTO-11 puanlarının birbirlerinden anlamlı derecede farklılaştığı görülmüştür. YTT-40 puanı düşükten yükseğe doğru sıralanan grupların ORTO-11 puan ortalamaları sırasıyla 28.22 (ss:3.81), 26.81 (ss:4.43) ve 24.88 (ss:4.63) olarak hesaplanmıştır. YTT-40 dan alınan yüksek puanların yeme tutumu patolojisini, ORTO-11'den ise alınan düşük puanların ortorektik eğilimleri gösterdiği hatırlanacak olursa, örneklem içinde yeme tutumu en ?bozuk? sayılabilecek grubun daha yüksek ortorektik eğilim gösterdiği düşünülebilir.

Ortoreksiya ve obsesif kompülsif belirtiler

Ortorektik eğilimler üzerinde obesif kompülsif belirtilerin etkisini incelemek üzere ORTO-11 puanı ve MOKSL puanı arasında tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. ANOVA sonucuna göre ortorektik eğilimler üzerinde obsesif kompülsif belirtilerin etkisinin anlamlı olduğu bulunmuştur [F(2,993)=27.56; p<.001, h2= .053]. Farkın kaynağını anlamak üzere yapılan Tukey testi sonunda obsesif kompülsif belirtiler açısından farklılaşan üç grubun da ortorektik eğilimler açısından birbirlerinden anlamlı olarak farklılaştığı görülmüştür. Obsesif belirtiler açısından düşükten yükseğe doğru sıralanan üç grubun ORTO-11 puan ortalamaları sırasıyla 27.95 (ss:4.24), 26.45 (ss:4.50), ve 25.44 (ss:4.40) olarak belirlenmiştir. Buna göre obsesif kompülsif belirtileri yüksek grubun daha fazla ortorektik eğilim gösterdiği anlaşılmıştır.

Ortoreksiya ve beden kitle indeksi (BKİ)


Ortorektik eğilimler ve BKİ arasındaki ilişkiyi incelemek üzere ANOVA yapılmıştır. Ancak ANOVA sonucuna göre BKİ'nin ortorektik eğilim üzerindeki etkisi anlamlı bulunmamıştır.

t-testi sonucu

Ortoreksiya ve diyet tedavisi


Tıbbi olarak sürekli diyet tedavisi uygulayan 63 kişinin ORTO-11 puanları grubun geri kalanı ile karşılaştırıldığında, bu grubun daha fazla ortorektik eğilim sergileyebileceği görülmüştür [t(982)=3.386,p<.001]. Diyet tedavisi uygulayan grubun ORTO-11 puan ortalaması 24.89 (ss:4.6) diğer grubun ortalaması ise 26.85 (ss:4.4) olarak hesaplanmıştır.

Regresyon analizi sonucu

Yaş, eğitim düzeyi ve cinsiyet gibi sosyodemografik değişkenlerle, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ'nin nasıl bir örüntü içinde ORTO-11 puanlarını yordadıklarını anlamak üzere çoklu, aşamalı (stepwise) regresyon analizi yapılmıştır. Sosyodemografik değişkenler birinci blokta, yeme tutumu (YTT-40 puanı), obsesif kompülsif belirtiler (MOKSL puanı) ve BKİ ikinci blokta analize girmiştir. Regresyon analizi sonuçları Tablo 3'de yer almaktadır.

Tablo 3'de görüldüğü gibi, sosyodemografik değişkenlerden cinsiyet ve eğitim süresi, obsesif kompülsif belirtiler, yeme tutumu ve BKİ regresyon eşitliğinde yer almış ve birlikte varyansın % 15'ini açıklamışlardır. Birinci blokta ilk olarak cinsiyet, daha sonra eğitim düzeyi eşitliğe girmiştir. Bu değişkenleri takiben yeme tutumu eşitlikteki yerini almıştır. İkinci blok değişkenlerin analize girmesiyle eğitim düzeyi anlamlılığını kaybetmiştir. Sosyodemografik değişkenlerle birlikte eğitimin yordayıcı gücü olduğu halde, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler ve BKİ ile bir arada olduğu koşulda yordayıcı değeri istatistiksel olarak anlamlılığını yitirmektedir. Yaş değişkeni eşitliğe girememiştir. Buna göre kadın olmanın, bozuk yeme tutumunun, artan obsesif kompülsif belirtiler ve yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabildikleri görülmüştür.

TARTIŞMA

Ortoreksiya nervoza henüz sınıflandırma sistemlerinde yer almadığı halde yeni tanımlanmaya ve araştırılmaya başlanan bir kavramdır. Bilinen yeme bozukluklarına benzemekle beraber, bu yeme bozukluğunda kilo verme isteğinden çok sadece ?saf? ve ?sağlıklı? yiyeceklerin tüketilmesi isteği ön plandadır. Bu isteğin zihinsel ve davranışsal olarak aşırı uğraşa dönüşmesi obsesif kompülsif bozukluğa da benzemektedir. (Donini ve ark. 2004, Strand 2004). Klinik gözlemler de henüz sayıca fazla olmamakla birlikte, AN tanı kriterlerini karşılayabilecek bazı hastaların, ?vücuda sadece yararlı besinlerin girmesi, gereksiz ve sağlıksız besinlerin vücuda alınmaması? düşüncesini yemeği reddetmeye gerekçe olarak göstermektedir. Bu hastalar; kilo kayıpları, amenore ve kısıtlı diyet uygulamaları açısından Ortorektikler, AN hastalarına benzemekle beraber, yiyecek seçimlerindeki kriteri kalori olarak almamakta, besinlerin ?sağlıklı ya da sağlıksız? oluşuna dikkat etmektedirler. Bu kişiler ?sağlıklı beslenme? gayretinin bir sonucu olarak kilo verdiklerini, aslında kilo ile bir uğraşılarının söz konusu olmadığını belirtmektedirler.

Kısıtlı sayıda da olsa bu gözlemler yakın gelecekte ortorektik eğilimleri olan kişilerle daha sık karşılaşılabileceğini düşündürmüştür. Bu doğrultuda ORTO-15 ölçeğinin Türkçe'ye uyarlanarak psikometrik özelliklerinin belirlenmesi ve ortoreksiyanın yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ve yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi bazı demografik değişkenlerle ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Literatürde ORTO-15 ölçeğinin psikometrik özelliklerine ilişkin detaylı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle karşılaştırma yapma olanağı olmaksızın ölçeğin Türkçe'de en iyi işlerlik düzeyine getirilmesi planlanmıştır. Ölçekten bazı maddeler çıkartıldığında (faktör yükleri 0.50 nin altı) iç tutarlılığın da yükseldiği görülmüştür. Teorik olarak düşünüldüğünde, örneğin ikinci maddeye (çeşitli yiyeceklerin olduğu bir yerde yiyecek seçmek durumunda kalırsanız kararsızlık yaşar mısınız?) ortorektik eğilimleri yüksek olan kişilerin ?hiçbir zaman? cevabını vermeleri beklenebilir. Çünkü bu kişilerin nelerin yenebileceği ve nelerin yenmemesi gerektiği konusunda kesin fikirleri olduğu düşünülebilir. Ancak bu maddenin gerek faktör yükü, gerekse madde çıkartıldığında yükselen Cronbach Alpha değeri düşünüldüğünde çok da iyi işlemediği anlaşılmıştır. Büyük olasılıkla ortorektik eğilimleri olan kişiler de çeşitli yiyecekler karşısında hangisinin ?en sağlıklı? olduğu konusunda kararsızlık yaşayabilmektedirler. Maddelerin istatistiksel özellikleri de dikkate alındığında en azından bu örneklemde, 11 maddelik hali ile ölçeğin olabilecek en iyi işlerlik düzeyine getirilebileceğine karar verilmiş ve ORTO-11 olarak adlandırılmıştır.

Faktör analizi bulguları ORTO-11'in tek faktör yapısı ile değerlendirilmesinin daha uygun olacağını göstermiştir. İki faktörlü çözümde ikinci faktöre yüklenen madde sayısının az oluşu ve tutarlılığının düşük olması tek faktörlü yapının en azından bu çalışmada daha uygun olduğunu göstermiştir. Ancak unutulmamalıdır ki, bu araştırma her ne kadar geniş bir örneklemle yapılmış da olsa, ölçek uyarlamaları tek bir çalışma ile kısıtlı kalmamalıdır. Bu nedenle ileride yapılacak çalışmalarda tüm maddelerin kullanılması, faktör analizlerinin yeniden yapılması ve yeterli bilgi birikiminden sonra Türkçede en iyi işlerlik düzeyine sahip maddelerin belirlenmesi önerilmektedir. Bu yolla madde değişikliklerine de gidilebileceği ve madde-toplam korelasyon katsayılarının da yükseltilebileceği düşünülebilir.

ORTO-11'in psikometrik özellikleri belirlendikten sonra cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi, yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ve diyet tedavisi ile ilişkisine bakılmıştır. Kadınların, erkeklere oranla daha fazla ortorektik eğilimleri olabileceği ve cinsiyetin ortorektik eğilimler için güçlü bir yordayıcı olduğu görülmüştür. Yeme bozukluklarına kadınlar arasında daha sık rastlandığı bilinmektedir. Türkiye'de de Batıgün ve Utku (2006), ergen örneklemle çalışmışlar ve kızlarda yeme tutumu ile ilgili bozuklukların erkeklere oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu açıdan kadınlarda ortorektik eğilimlerin daha yüksek olması beklenilen bir sonuçtur. Ancak bu bulgu Donini ve arkadaşlarının (2004) bulgularıyla uyuşmamaktadır. İtalya'da yaptıkları çalışmada erkeklerde düşük bekledikleri halde daha yüksek prevelans hesaplamışlardır. Bu tutarsızlık kültürel farklılıktan kaynaklanıyor olabilir. Donini ve arkadaşlarının da belirttikleri gibi bazı toplumlarda erkekler ?beden kültürü? (toplumun yönlendirmesi ile fiziksel özellikler ve dış görüntünün dikkate alınması) etkisine daha önce girmiş olabilirler. En sağlıklı yiyeceğin seçimi yoluyla estetik kaygılarına hizmet ediyor olabilirler. Oysa bizim toplumumuzda erkekler henüz bu etkiye maruz kalmamış olabilir ya da estetik kaygılarla ?sağlıklı beslenme? yerine başka davranış örüntüleri gelişmekte olabilir.

Bu çalışmada ORTO-11'den alınan puanın yaşa bağlı olarak değişmediği görülmüştür. Gerek varyans analizi sonuçları gerekse regresyon analizi sonuçları, bizim kültürümüzde yaşın ortorektik eğilimler için önemli bir değişken olmayabileceğini düşündürmüştür. Oysa, İtalyan örneklemde ortorektik grubun yaş ortalaması grubun geri kalanına oranla az da olsa yüksek bulunmuştur (Donini ve ark. 2004).

Eğitim ise varyans analizi ve regresyon analizinde farklı sonuçlar vermiştir. Bunun nedeni de eğitim düzeyinin, bir arada değerlendirildiği diğer değişkenlerle olan bağlantısıdır. Eğitim, diğer sosyodemografik değişkenlerle bir arada değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark yaratmıştır. Eğitim düzeyi yüksek grubun ortorektik eğilimlerinin daha düşük olduğu görülmüştür. Ancak yeme tutumu, obsesif kompülsif belirtiler, BKİ ile bir arada değerlendirildiğinde, eğitim düzeyinin ortorektik eğilimler üzerindeki önemi kaybolmuştur. Sonuçta eğitim düzeyinin, ortorektik eğilimler üzerinde güçlü bir belirleyici olmadığı düşünülebilir.

Araştırma bulgularına göre yeme tutumu bozuk bireylerin ORTO-11'den daha düşük puan aldıkları yani daha yüksek ortorektik eğilimler gösterebilecekleri anlaşılmıştır. Yeme tutumunun aynı zamanda ortorektik eğilimler için güçlü bir yordayıcı olabileceği de görülmüştür. Bu bulgu hem ölçeğin geçerliğine ait bilgi vermekte hem de literatür bilgileri ile paralellik göstermektedir. Benzer şekilde obsesif kompülsif belirtileri yüksek grupta ORTO-11'den alınan puanın da anlamlı olarak düştüğü ayrıca yüksek obsesif kompülsif belirti düzeyinin ortorektik eğilimleri yordayabileceği görülmüştür. Bu bulgu da ortoreksiyanın teorik olarak tanımı ile uyumludur. Ancak Donini ve arkadaşları (2005) ölçekten alınan puanların MMPI ile değerlendirilen obsesif kompülsif eğilimlere bağlı olarak değişmediğini, bu nedenle ölçeğe obsesif kompülsif davranışları da değerlendiren maddelerin eklenmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda obsesif kompülsif belirtiler farklılaştıkça, ORTO-11 den alınan puanın da beklenilen yönde farklılaştığı bulunmuştur. Bunun bir nedeni ORTO-15 üzerinde yaptığımız değişiklik olabilir. Ancak daha da önemlisi Donini ve arkadaşları (2005) obsesif kompülsif eğilimleri MMPI ile değerlendirmişlerdir. MMPI genel olarak anksiyeteyi değerlendirdiği halde, doğrudan obsesif kompülsif belirtilerin varlığını açığa çıkarmamaktadır. Oysa bu çalışmada kullanılan MOKSL sadece obsesif kompülsif belirtilerin değerlendirilmesi için geliştirilmiştir. Donini ve arkadaşlarının (2005) bulguları ile bu çalışmanın bulgularının farklılaşmasının asıl nedeni obsesif kompülsif belirtileri değerlendirmek için kullanılan ölçüm araçlarının farklılığı olabilir.

ORTO-11'den alınan puanların BKİ ve diyet uygulamaya bağlı olarak ne şekilde değiştiği de araştırılmıştır. Ortorektik eğilimler üzerinde BKİ'nin anlamlı etkisi bulunmamıştır. Bu sonuç Donini ve arkadaşlarının (2004) bulguları ile paralellik göstermektedir. Ayrıca ortorektik eğilimlerin düşük kilo ile birlikte giden yeme bozukluklarından da bir anlamda farklılaştığını göstermektedir. Ancak, yordama gücü açısından bakıldığında, bozuk yeme tutumu ve artan obsesif kompülsif belirtilerle bir araya geldiği koşulda, yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabildiği görülmüştür. Bu da BKİ'nin tek başına ortorektik eğilimler üzerinde etkisi olmazken, diğer değişkenlerle bir araya geldiğinde güçlü bir yordayıcı olarak işlev kazanabileceğini göstermektedir. Bu çalışmada tıbbi gerekçelerle diyet yapmakta olanların ortorektik eğimlerinin daha yüksek olabileceği anlaşılmıştır. Bu da bir anlamda diyet ve sağlıklı beslenmeye duyarlılaşma ile ortorektik eğilimlerin paralellik gösterebileceğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak bu çalışmada literatürde yeni olgunlaşmaya başlayan ortoreksiya kavramı geniş bir örneklem üzerinde araştırılmış, bozuk yeme tutumu ve obsesif kompülsif uğraşlardan etkileniyor olabileceği gösterilmiştir. BKİ'ne göre farklılaşan gruplar arasında ortorektik eğilimler açısından bir fark bulunmazken, bozuk yeme tutumu ve artan obsesif kompülsif uğraşlarla bir arada olduğunda, yüksek BKİ'nin ortorektik eğilimleri yordayabileceği görülmüştür. Literatürde bu sayıda örneklemle yapılmış ve ölçeğin psikometrik özelliklerinin bu şekilde incelendiği bir başka çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak araştırmanın bu güçlü yönlerinin yanı sıra, bazı kaçınılmaz zayıf yanları da vardır. Her şeyden önce ?ortoreksiya? henüz yeni bir kavram olduğu için karşılaştırma yapmaya olanak veren dışsal kriterler literatürde belirlenmemiştir. Bazı özelliklerden yola çıkılarak geliştirilmiş bir ölçek üzerinden araştırma yürütülmüş, teorik olarak ilişkili olabileceği düşünülen başka değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır. Bu durum, araştırmanın kaçınılmaz ve eleştiriye en açık noktasını oluşturmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki literatürdeki bilgi birikimi eksik yönleri olan öncü çalışmaların ilerletilmesi ile oluşturulmaktadır. Ayrıca ORTO-11 ile ilgili başka kapsamlı çalışmalara da gereksinim duyulmaktadır.

Bundan sonraki çalışmalarda klinik olarak ?ortorektik? özellikler taşıdığı düşünülen kişilerin, ORTO-11 puanı ile ayrıştırılıp ayrıştırılamadığına bakılabilir. Ortorektik eğilimler ayrıştırılabildiği koşulda tedavide ele alınması gereken noktaların da farklılaşması gerekmektedir. Örneğin belki de bu kişilerde ?zayıf olma isteği? nin altında yatan temel sayıltılar yerine ?saf besinler tüketme? isteğine yol açan sayıltıların ele alınması ve bilinen yeme bozuklukları için oluşturulmuş tedavi ilkelerinin ortorektik grubun gereksinimlerine uygun biçimde çeşitlendirilmesi gerekecektir.

SONUÇ

Ortorektik eğilimlerin yeme tutumu ve obsesif kompülsif belirtilerle ilişkili olabileceği, yeme tutumu bozuk ve obsesif kompülsif belirtileri fazla olan kişilerde BKİ de yükseldikçe ortorektik eğilimlerin artabileceği gösterilmiştir. Ancak gerek ORTO-11 gerekse ortoreksiya ile ilgili sonuçlar genellenmeden önce başka çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKLAR

Andersen AE, Yager J (2005) Eating disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. baskı, cilt 1. B Sadock, V Sadock (Ed), Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, s. 2005-2021.
Batıgün, AD, Utku Ç (2006) Bir grup gençte yeme tutumu ve öfke arasındaki ilişkinin incelenmesi. Türk Psikoloji Dergisi, 21(57): 65-78.
Bosi ATB, Çamur D, Akın Ç ve ark. (2006) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde çalışan araştırma görevlilerinin orthorexia nervosa sıklığı. V. International Nutrition and Dietetics Congress, 12-15 Nisan, Ankara.
Bratman S, Knight D (2000) Health Food Junkies: Overcoming the Obsession with Healthful Eating. New York. Broadway Boks.
Donini LM, Marsili D, Graziani MP ve ark. (2004) Orthorexia nervosa: A preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eat. Weight Disord, 9(2):151-157.
Donini LM, Marsili D, Graziani MP ve ark. (2005) Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis questionnaire. Eat. Weight Disord, 10 (June), e28-e32.
Erol N, Savaşır I (1988) Maudsley Obsesif-Kompulsif Soru Listesi, 24. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışma Kitabı. Ankara, 107-114.
Garner DM, Garfinkel PE (1979) The Eating Attitude Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med, 9:273-279.
Hodgson RJ, Rachman S (1977) Obsessional-Compulsive complaints. Behav Res Ther, 15: 389-395.
Mathieu J (Oct 2005) What is orthorexia? J ** Diet Assoc, 105(10):1510-1512.
Savaşır I, Erol N (1989) Yeme Tutum Testi: Anoreksiya nervoza belirtileri indeksi. Türk Psikoloji Dergisi, 23: 19-25.
Strand E (2004) A new eating disorder? Psychol Today, 37(5), 16, 1/3 p.
Zamora MLC, Bonaechea BB, Sanchez FG ve ark. (2005) Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder? Actas Esp Psiquiatr, 33(1):66-68.


Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 19:04

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#98 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Duygusal ve Cinsel Kıskançlık Açısından Temel Cinsiyet Farklılıkları: Evrimsel Yaklaşım ve Süregelen Tartışmalar

Dr. H. Andaç DEMİRTAŞ MADRAN

GİRİŞ

Yakın ilişkilerde kıskançlık, özellikle 1980'li yılların ortalarında klinik psikoloji, psikiyatri ve sosyal psikoloji alanlarında en çok ele alınan konulardan biri olmaya başlamıştır (Buunk 1981, Guerrero ve Eloy 1992). Son yıllarda Türkiye'de de kıskançlığın bir dizi bireysel, ilişkisel ve durumsal değişkenle ilişkisini ele alan çalışmalar (Demirtaş 2004, Demirtaş ve Dönmez 2006, Karakurt 2001, Öner 2001) yürütülmeye başlanmıştır.

Kıskançlık üzerine birçok farklı tanım yapılmıştır. Pines'a (1998) göre kıskançlık, ?önemsenen bir ilişkinin yitirilmesine ya da bozulmasına yol açabilecek bir tehlikenin algılanması sonucunda verilen karmaşık bir tepki?dir. DeSteno ve Salovey (1996) kıskançlığı ?değer verilen biriyle kurulmuş olan ilişkinin gerçekten bozulması ya da tehlikeye girmesiyle artan, öfke, mutsuzluk ve korku duygularıyla kendini gösteren sapkın bir duygu durumu? şeklinde tanımlarlar. Bir diğer tanıma göre kıskançlık ?bir rakibin varlığı nedeniyle yaşanan ilişki kaybı ya da ilişkinin kaybedilmesine yönelik bir tehdit sonucu yaşanan olumsuz duygu durumu?dur (Mathes ve Severa 1981).

Bugüne dek yürütülmüş olan çalışmalara bakıldığında, kıskançlıkla ilişkisi en çok sorgulanan değişkenlerden birinin cinsiyet olduğu göze çarpmaktadır (Hansen 1982, Hansen 1985, Mathes ve Severa 1981, Peretti ve Pudowski 1997, Pines ve Aronson 1983, White 1981). Bu araştırmalardan elde edilen bulguların çoğu, kadınlarla erkeklerin eşit düzeyde kıskançlık belirttiklerini göstermektedir (Demirtaş ve Dönmez 2006, Hupka 1981, Pines ve Aronson 1983, White 1981).

Kadınların mı erkeklerin mi daha yüksek düzeyde kıskanç oldukları tartışmaları bir yana, özellikle çağdaş evrim kuramcılarının önemle üzerinde durdukları bir başka konu da ?her iki cinsi kıskançlığa iten etmenlerin neler olduğu?dur. Acaba kadınlarla erkekler aynı şeyleri mi kıskanmaktadırlar? Duygusal ve cinsel kıskançlık açısından kadınlarla erkekler arasında farklılıklar gözlenmektedir?

Bu çalışmada, yukarıda yer verilen sorulara yanıt bulmak amacıyla gerçekleştirilmiş olan görgül araştırma sonuçlarından söz edilmesi, bu sonuçların evrim kuramcılarının getirdiği çarpıcı açıklamalar doğrultusunda tartışılması, bunun yanında, farklı yaklaşımların bu açıklamalara yönelik eleştirilerine kısaca değinilmesi amaçlanmaktadır. Bu amaçla, öncelikle duygusal ve cinsel kıskançlığa ilişkin kısa bir tanımlama yapılacaktır. Ardından evrim kuramının konuyla ilgili açıklamaları ele alınacak, ilgili araştırma bulgularına ve son olarak da bu bakış açısına getirilen eleştirilere yer verilecektir.

Bu göz­den ge­çir­me ya­zı­sın­da ilgili araştırma bulgularına ve kuramsal tartışmalara erişmek amacıyla ?kıskançlık, romantik kıskançlık, cinsel kıskançlık, yakın ilişkiler? anah­tar söz­cük­le­ri kul­la­nı­la­rak, Web of Science, Medline, PsycINFO, Proquest veri tabanları yardımıyla 1980 yılı Ocak ayından 2007 yılı Mart ayına dek yayımlanmış olan kay­nak­lar ta­ran­mıştır. Ayrıca, temel başvuru kaynaklarına ulaşmak için Ankara'da yer alan üniversite kütüphanelerinde ve Türkiye'de gerçekleştirilmiş tez çalışmaları için de Yükseköğretim Kurulu Tez Merkezi'nde tarama gerçekleştirilmiştir.

Duygusal kıskançlık/cinsel kıskançlık

Tanımlama

Kıskançlığın en önemli belirleyicilerinden birisinin ?durumsal değişkenler? olduğu gerçeğinden yola çıkılarak yapılan bir sınıflandırmaya göre kıskançlık ikiye ayrılır; duygusal ve cinsel kıskançlık.

Cinsel kıskançlık, bireyin eşinin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını bilmesi ya da bundan şüphelenmesi sonucunda yaşanan kıskançlıktır. Duygusal kıskançlıksa, bireyin eşinin bir başkasına duygusal olarak bağlandığını bilmesi ya da bundan şüphelenmesi durumunda ortaya çıkan kıskançlık türüdür (Harvey ve ark. 2004).

Duygusal ve cinsel kıskançlığın tetikleyicileri

Shackelford ve Buss, 1997 yılında gerçekleştirdikleri bir araştırma sonucunda, cinsel ve duygusal kıskançlığı tetikleyen belirli davranışlar olduğunu ortaya koymuşlardır. Cinsel kıskançlığı tetikleyen, yani, eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını açığa çıkaran ya da bu yönde bir kuşku doğmasına yol açan davanışlar şu şekilde sıralanabilir;

(1) Çiftin cinsel yaşamının ?özel?liğine aykırı olan bazı fiziksel işaretler (örn. eşin bir başkasıyla fiziksel yakınlığa girdiğine işaret eden bir koku).
(2) Cinsel aldatmayı açığa vurma (örn. eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşadığını itiraf etmesi).
(3) Cinsel yaşamın alışılmış sıklığının ve biçiminin değişmesi (örn. eşin farklı cinsel deneyimler teklif etmesi).
(4) Artan cinsel ilgi ve duyguların abartılı bir şekilde açığa vurulması (örn. eşin daha sık cinsellikten konuşması, her zamankinden daha sık sevgisini dile getirmesi).
(5) Cinsel isteksizlik ve sıkılma (örn. eşin her zamankinden daha az cinsel yakınlaşma başlatması).
Shackelford ve Buss (1997) aynı araştırma sonucunda, duygusal kıskançlığı tetikleyen 7 davranış belirlemişlerdir. Bunlardan aşağıda sıralanan ilk üçü ?ilişkisel yakınlığın azaldığı?na ve geriye kalan dördü de ?eşin iletişimsel özelliklerinin değiştiği?ne işaret etmektedir:
(1) İlişkisel doyumsuzluk ve aşkın yitimi (örn. eşin başkalarıyla da görüşmek istediğini belirtmesi).
(2) Duygusal ihmal (örn. eşin özel günleri unutması ve sevgisini dile getirmemeye başlaması).
(3) Beraber zaman geçirmede isteksizlik (örn. arkadaş toplantılarına eşini davet etmemeye başlama).
(4) Pasif reddetme ve düşüncesizce davranışlar sergilemeye başlama (örn. kaba davranışlar sergileme, daha az sevgi-saygı gösterme).
(5) Öfkeli, eleştiriye dayalı ve sorgulayıcı iletişime girme (örn. eşin sık sık yıkıcı eleştirilerde bulunması ve tartışma çıkarmaya çabalaması).
( 6)Belirli bir birey hakkında konuşmaktan kaçınma (eş ile o kişi arasında bir ilişki olduğu kuşkusuna yol açtığı belirtiliyor).
(7) Suçlu ve kaygılı bir iletişim tarzı benimseme (örn. aşırı gergin davranma ya da çok hoşgörülü ve affedici davranma).
Shackelford ve Buss (1997), ayrıca, her iki kıskançlık türünü de tetikleyen iki davranış türünden söz ederler; ?kayıtsız (apathetic) iletişim? ve ?üçüncü bir kişiyle kurulan iletişime işaret eden davranışlar?. Kayıtsız iletişimde, eş ilişkiye kayıtsız kalmakta, duygusal ve cinsel anlamda eşinden uzaklaşmaktadır. Bunun yanında, eşin üçüncü bir kişiyle anılması ya da bireye bir başkasının adıyla hitap etmesi gibi durumlar da her iki tür aldatmayı tetiklemektedir.

Evrim kuramı ve duygusal/cinsel kıskançlık

Kıskançlık çoğunlukla olumsuz bir duygu durumu olarak değerlendirilen ve patolojik boyutu vurgulanan bir olgudur. Evrim kuramcılarının kıskançlığa bakışı ise bu genel yaklaşımdan oldukça farklıdır. Onlara göre kıskançlık, insanoğlunun geçmişinden bugüne taşınan işlevsel, normal ve karmaşık bir olgudur (Harvey ve ark. 2004). Bu yaklaşıma göre milyonlarca yıl öncesinde de var olduğu belirtilen ve insanın yaşamsal uyumuna hizmet eden bir duygu olarak görülen kıskançlık, aldatılma ve terk edilmeye karşı bir savunma olarak ortaya çıkmıştır (Buss 2000).

Konu duygusal ve cinsel kıskançlık olduğunda birçok çalışmada evrimsel yaklaşımın temel alındığı görülmektedir. Evrimsel yaklaşım, bilindiği gibi, insan davranışını biyolojik yaşam döngüsüne ilişkin temel görüşlere dayanarak açıklayan ve yaygın kabul gören bir yaklaşımdır (Buss 1995).

Darwin, evrim kuramında ?cinsel farklılıkların evrimi?ne ilişkin önemli açıklamalara yer vermiş, kıskançlıkla ilgili görüşlerini daha çok cinsel farklılıklarla ilgili açıklamalarına dayandırmıştır. Ona göre, kıskançlığın kökeninde evrimsel nedenler yatmaktadır. Çünkü kıskançlık ilişkiyi koruma amacına hizmet eden bir içgüdüdür (Kenrick ve Trost 1997). Kıskançlıkla ilgili duygu ve davranışlar, çiftlerin ilişkilerini sürdürmelerini, üremelerini, çocuklarını büyütmelerini ve dolayısıyla da genlerini kopyalayarak soylarını sürdürmelerini sağlamaktadır.

Darwin'den sonra, evrimle duygular ve davranışlar arasındaki ilişki çağdaş evrimsel kuramcılar tarafından da işlenmeye devam etmiştir (Buunk ve ark. 1996, Buss 1994). Darwin, hem insanlarda hem de hayvanlarda süregelen, korku, üzüntü, mutsuzluk, öfke gibi evrensel duygular üzerine önemli gözlemler yürütmüş ve doğal ayıklanma kuramını bu konulara uyarlamıştır. Ona göre, duygu durumunu açığa vurma ve diğerlerinin duygularını anlama, insanların ve hayvanların hayatta kalabilmelerine ve soylarını sürdürmelerine hizmet eden mekanizmalar oldukları için evrimleşmiştir (Harvey ve ark. 2004). Çağdaş evrim kuramcıları, bu yaklaşımı eş seçimi ve bir ilişki kurup sürdürme gibi süreçleri açıklamada da kullanmaktadırlar (Buss 2000, Scheib 2001).

Son dönemlerde, evrimsel yaklaşımı benimseyen psikologlar özellikle ?eş seçimi? konusundaki cinsel farklılıklar üzerinde durmakta; kadınların, ekonomik açıdan doyurucu gelire sahip, toplumsal açıdan başat bir eş; erkeklerinse daha genç, sağlıklı ve fiziksel olarak çekici bir eş arayışı içinde olduklarını belirtmektedirler (Buss ve Barnes 1986, Kenrick ve ark 1993). Eş seçimindeki cinsel farklılıklardan yola çıkan çalışmalar, 1990'lı yıllarda yerini cinsel ve duygusal aldatma, kıskançlık, kıskançlığa verilen tepkiler gibi yeni çalışmalara bırakmaya başlamıştır (Buss ve ark 1999, Cramer ve ark 2001, DeWeerth ve Kalma 1993, Widerman ve LaMar 1998).

Evrimsel psikologlar, aldatılmaya verilen tepkilerde çok belirgin bir cinsel farklılığın olduğunu ileri sürmekte; kadınların duygusal sadakatsizliğe, erkeklerinse cinsel sadakatsizliğe açıkça daha şiddetli tepki verdiklerini ve sonuç olarak da, kadınların daha çok duygusal, erkeklerinse daha çok cinsel kıskançlık yaşadıklarını belirtmektedirler. Bu açıklamalar, daha çok anababasal yatırım modeline (parental investment model) dayandırılarak yapılmaktadır.

Anababasal yatırım modeli ve kıskançlık

Darwin'in cinsel ayıklanma kavramına dayanan anababasal yatırım modeli (Trivers 1972) duygusal ve cinsel kıskançlığı açıklamada kapsamlı bir alt yapı sunmaktadır. Cinsel ayıklanma süreci, canlı türlerinin eş seçmek ve cinsel başarıya ulaşmak amacıyla savaşmak için farklı yollar seçtiklerine işaret eder. Trivers'a göre (1972) cinsel ayıklanma süreci kadınlarla erkeklerde anababalarından aktarılan farklı dürtülerle işler. İki cins başarısız bir eş seçimi gerçekleştirdiklerinde farklı kayıplar yaşarlar ve bu nedenle de eş seçerken farklı yollar izlerler.

Anababasal Yatırım Modeli'ne göre, kadınlar çocuk büyütme ve koruma yönünde daha fazla biyolojik ve duygusal yatırımda bulunmaktadır. Erkekler biyolojik üretim aşamasında yalnızca üreme için biyolojik yatırımda bulunurken, kadınlar bunun yanında dokuz ay çocuklarını karınlarında taşımaktadırlar. Öte yandan, kadınlar çocuklarına bebeklikten ergenlik dönemine ve hatta yetişkinliğe ve sonrasına kadar babadan çok daha fazla bakım vermekte, duygusal, fiziksel ve zamansal yatırımda bulunmaktadırlar. Tüm bunlar nedeniyle kadınlar erkeklere göre eş konusunda (flört etme, geçici ilişkilere girme, evlilik) daha seçicidir. Geçici cinsel beraberlikler konusunda düşük düzeyde seçici olan erkeklerse, uzun süreli ilişkiler söz konusu olduğunda daha seçici hale gelmektedirler (Mathes ve ark. 2002).

Erkeklerin eş seçimlerinin birçok farklı belirleyicisi vardır. En başta, erkekler babalık kuşkusu yaşarlar. Doğurganlık kadına özgü olduğundan, erkekler, kadınların karşılaşmadığı bir sorunla karşı karşıya kalmakta, çocuklarının gerçek babası olup olmadıkları yönünde bir kuşkuya düşmektedirler. Babalıkla ilgili bu kuşku durumu insanlık tarihi boyunca süregelmiş bir gerçektir (Pietrzak ve ark. 2002). Bu da erkeklerin cinsel aldatılmaya daha duyarlı olacak şekilde evrimleşmelerine yol açmıştır (Buss 2000). Erkekler, cinsel açıdan ?tek? tercih olmayı koşul olarak koymaktadırlar. Cinsel sadakatsizlik durumunda erkek, öncelikle bir başkasının çocuğuna babalık etme olasılığıyla karşı karşıya kalmakta, dahası, eşi için harcadığı fiziksel enerji ve diğer maddi/manevi yatırımları riske girmektedir. Belki de kaynaklarını kendi soyundan olmayan bir çocuğa aktarmakta ve hatta belki de soyunun sürmesi engellenmektedir.

Kadınlar içinse, annelikle ilgili herhangi bir belirsizlik ya da kuşku durumu söz konusu değildir. Cinsel açıdan aldatılmak da bu anlamda kadın için bir tehdit oluşturmamaktadır. Ancak, kadın, eşi bir başkasıyla ilgilenmeye başladığında zamanını, enerjisini, kaynaklarını, yatırımlarını, korumacılığını ve bağlılığını boşa harcamış olacaktır. Duygusal açıdan aldatılmanın, kadın için ilişkisini yitirme tehlikesi anlamına geldiği, bu nedenle de kadınların böyle bir durumla karşı karşıya gelmekten daha çok rahatsızlık duydukları ve daha çok kıskançlık yaşadıkları görülmektedir (Buunk ve ark. 1996).

Evrim kuramına göre erkekler eş seçiminde, genlerini taşıyabilecek, sağlıklı ve doğurgan eşleri tercih etmektedirler. Bu durum, doğurganlığa işaret eden sağlıklı, cinsel açıdan sadık ve fiziksel çekiciliğe sahip kadınların tercih edilmesi şeklinde kendini göstermektedir (Fink ve ark. 2001). Kadınlarsa, annelikleri süresince ihtiyaçları olan maddi ve duygusal desteğe duydukları gereksinimi doyurabilecek, statü sahibi ve duygusal açıdan sadık erkekleri tercih etmektedirler. Kısaca, eş seçiminde kadınlar finansal kaynaklar, başatlık, hırs ve duygusal sadakat gibi özellikleri ön planda tutmakta; erkeklerse fiziksel çekicilik ve cinsel sadakatı dikkate almaktadırlar (Kenrick ve Trost 1997). Bu durumun kültürlerarası geçerliği de birçok çalışmayla kanıtlanmıştır (Buss ve ark. 1996, Buss ve Barnes 1986, Kenrick ve ark. 1990).

Anababasal yatırım modelini temel alan çalışmalar kıskançlıkla ilgili şu üç hipotezle yola çıkarlar;

a. Erkekler cinsel, kadınlarsa duygusal aldatılma durumunda daha çok kıskançlık sergilerler,
b. Erkeklerde ve kadınlarda kıskançlığa yol açan rakibin özellikleri birbirinden farklıdır,
c. Kadınlar ve erkekler kıskançlığa farklı tepkiler verir ve farklı başetme yolları seçerler.
Girişte de belirtildiği gibi bu çalışmada, yukarıda yer verilen 3 hipotezden birincisi ile ilgili araştırma sonuçları üzerinde durulması hedeflenmiştir. İzleyen alt bölümde ilgili araştırma bulguları aktarılmaktadır.

İlgili araştırma bulguları

Evrim kuramının açıklamalarına ilişkin kanıtlar

Kadınların erkeklerden daha çok duygusal, erkeklerinse kadınlardan daha çok cinsel kıskançlık yaşadıkları hipoteziyle yola çıkılarak birçok araştırma gerçekleştirilmiştir. Birkaç araştırma dışında (Harris ve Christenfeld 1996, Nannini ve Meyers 2000) bu hipotezin desteklendiği görülmektedir (Buunk ve ark. 1996, Buss ve ark. 1992, Demirtaş 2004, Cann ve ark. 2001, Cramer ve ark. 2001, Geary ve ark. 1995, Hupka ve Bank 1996, Wiederman ve Lamar 1998, Pines ve Friedman 1998).

Bu çalışmalara Buss ve arkadaşlarının 1992'de gerçekleştirdikleri etkileyici çalışmanın önderlik ettiği görülmektedir. Bu araştırmada, katılımcılara iki aldatılma durumu sunulmuş (duygusal/cinsel) ve hangisinin kendilerinde daha çok kıskançlık yaratacağını belirtmeleri istenmiştir. Bunun yanında, katılımcıların senaryolar yardımıyla eşlerinin bir başkasıyla ?çeşitli cinsel deneyimler? ya da ?birbirine aşık iki insanın geçirdiği yaşantılar? içinde olduklarını hayal etmeleri sağlanır ve bu durumların onları ne kadar kıskandırdığı sorulur. Aynı çalışmada, bu senaryolara verilen fizyolojik tepkiler (kalp atış hızı ve elektrodermal aktivite) ölçülür. Üç yolla elde edilen bulgular da evrim kuramının varsayımını doğrular niteliktedir. Diğer bir deyişle, duygusal sadakatsizliğin kadınlarda, cinsel sadakatsizliğin de erkeklerde daha güçlü bir tepkiye ve kıskançlığa yol açtığı görülmüştür. Aynı bulgulara, Çin, Almanya, Japonya, Kore, Hollanda, İsveç, Amerika ve Türkiye'de yapılan çalışmalarda da ulaşılmıştır (Buss ve ark. 1999, Cramer ve ark. 2001, Demirtaş 2004, Geary ve ark. 1995).

Literatüre giren birçok çalışmada önemle üzerinde durulan bu bulgu, evrimsel yaklaşımın kıskançlıkla ilgili önemli bir önermesi haline gelmiştir. Farklı örneklem gruplarıyla, farklı kültürlerde ve kısmen farklı senaryolar kullanılarak gerçekleştirilmiş birçok çalışmada benzer bulgular ortaya konmuştur. Tablo 1'de evrim kuramının sözü edilen varsayımına kanıt olma niteliği taşıyan araştırmalar ve bulguları yer almaktadır.

Tablo 1'de yer alan çalışmaların yanında, Harris (2003) zorunlu seçmeli soru yöneltme yoluyla gerçekleştirilmiş olan otuz iki araştırmayı kapsayan bir meta-analiz çalışması gerçekleştirmiş, bulgularının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde bir etkiye işaret ettiğini belirtmiştir. Ayrıca Dreznick (2003) 37 araştırmayı içeren bir meta-analiz çalışması gerçekleştirmiş ve benzer şekilde kuramın savunusunu destekleyen sonuçlara ulaşmıştır.

Ayrıca, tabloda yer verilen çalışmaların yanında cinsel ve duygusal aldatmayı konu alan önermelerle yapılandırılmış likert türü ölçekler yoluyla yapılan çalışmalar da vardır. Bu gruba giren çalışmalar da büyük oranda kuramın varsayımını destekler niteliktedir (Fernandez 2006, Geary ve ark. 1995, Geary ve ark. 2002, Shackelford ve ark. 2002, Sagarin ve ark. 2003).

Bir diğer araştırma grubu da, her iki tür aldatmayı da içeren senaryoların sunulmasının ardından deneklerin verdikleri fizyolojik tepkilerin ölçülmesi yoluyla gerçekleştirilen çalışmalardan oluşmaktadır. Bu araştırmalar, erkeklerin ve kadınların cinsel aldatılma ve duygusal aldatılma senaryoları karşısında elektrodermal aktivite, elektromiyografi ve kalp atış hızı farklarını ortaya koymak üzere gerçekleştirilmiştir. Harris'in (2000) çalışması dışında bu yöntemle yapılan araştırmaların tümü kuramı destekler doğrultuda, kadınlarla erkeklerin cinsel ve duygusal aldatılma karşısında anlamlı düzeyde farklı fizyolojik tepkiler verdiklerini göstermektedir (Buss ve ark. 1992, Grice ve Seely 2000, Pietrzak ve ark. 2002).

Ancak, tüm bu kanıtların yanında, birçok akademisyen, kadınlarla erkekler arasında gözlemlenen bu farklılığın temelde sosyal ve bilişsel öğrenme süreçleriyle ilişkili olduğunu savunarak evrimsel yaklaşımı eleştirmektedirler (DeSteno ve Salovey 1996).

Özellikle Pines (1998), kıskançlığın bir içgüdü olduğu, dolayısıyla ?doğal? olarak ele alınması gerektiği, kontrol edilemez bir mekanizma gibi değerlendirilişi ve bu mekanizmanın kadınlarla erkekler için farklı işlediği yönündeki açıklamaları, evrim kuramına yöneltilen temel eleştiriyle sorgulamaktadır. Bir davranışı içgüdüsel ve kontrol edilemez olarak görmek ve bunu kabullenmek, beraberinde bu davranış üzerine bilimsel çalışmaların yürütülmesinin gereksizliği sonucunu da getirmektedir. Bu önkabulle yola çıkıldığında, denetleme olanağı bulunmayan bir davranışı değiştirmek, ilgili yöntemlerle sağaltım yoluna gitmek bu durumda boşa emek harcamak olacaktır.

Pines'ın (1998) evrimsel yaklaşımın içgüdülere yüklediği önemi hedef alan ve aslında bu yaklaşımın diğer tüm davranışlara ilişkin açıklamalarına genellenebilecek olan bu eleştirisinin yanında, izleyen bölümde, duygusal ve cinsel kıskançlıkla ilgili evrimsel açıklamalara getirilen eleştiriler alt başlıklar halinde irdelenmektedir.

Temel eleştiriler

Bir iki istisna dışında, Tablo 1'de de görülebileceği gibi, kolaylıkla, neredeyse tüm çalışmaların evrim kuramının sözü edilen varsayımını kanıtlar nitelikte olduğunu söyleyebiliriz. Ne var ki, farklı kuramsal yaklaşımları savunan bilim adamları sözü edilen bu cinsiyete dayalı farklılığı evrim dışında başka kaynaklara, bu bulguları ortaya koyan araştırmalarda kullanılan sorulara/senaryolara ve yöntemsel bazı eksikliklere dayandırmaktadırlar. Aşağıda sırasıyla bu eleştiriler ele alınmaktadır.

Güç yaklaşımı

Mead (1977) ve White (1981) öncülüğünde gelişmiş olan bir görüşe göre, kadınlarla erkeklerin farklı kıskançlık türlerini sergiliyor olmaları evrime değil iki cins arasındaki güç farklılıklarına dayanmaktadır.

Kıskançlık üzerine önemli açıklamalar getiren Mead (1977), kıskançlığın, benlik saygısına yönelik tehditler nedeniyle doğduğuna inanmaktadır. Mead, bu açıklaması doğrultusunda, cinsiyetle ilgili olarak da, kadınların erkeklere kıyasla daha az kendilerine güvendiklerini, benlik saygılarının onlardan daha düşük olduğunu ileri sürmektedir. Bu durum ona göre kadını hem daha kıskanç yapmakta, hem de ilişkisini kaybetmeye dönük tehditlere farklı yaklaşmasına yol açmaktadır. Ancak, kadınların benlik saygılarının düşüklüğünün ve bu durumun körüklediği ?kıskançlıkta cinsiyet farklılıkları?nın evrimsel miras ya da gerçekte var olan bireysel yetersizliklerden değil, kadının, toplum içindeki düzenin yarattığı göreli güçsüzlüklerinden kaynaklandığını düşünmektedir (Mathes 1992).

White (1981), kıskançlıktaki cinsiyet farklılıklarını yine ?güç? kavramını temel alarak değerlendirmekte ve ilişkideki güç düzeyinin bireyin ne tür kıskançlığı ne kadar yaşayacağından kıskançlıkla nasıl baş edeceğine kadar belirleyici rolü olduğunu savunmaktadır. Güç Yaklaşımı, erkeğin çoğunlukla daha yüksek düzeyde ekonomik güce sahip olmasının ve kadının da bu güce bağımlı konumda yer almasının kadını duygusal kıskançlığa iten dinamikler olduğunu ileri sürmektedir (Berman ve Frazier 2005).

Alternatif bir yaklaşım; çifte darbe yaklaşımı

Bu yaklaşım, evrimsel yaklaşımın duygusal ve cinsel kıskançlık açısından gözlenen cinsiyet farklılıklarına ilişkin açıklamalarına alternatif olarak geliştirilmiştir. Yaklaşımı savunanlar, bu durumu evrimsel bir eğilime değil, kadınlarla erkekler arasında var olan, ?duruma özgü akıl yürütme becerisi? farklılıklarına bağlamaktadırlar (DeSteno ve Salovey 1996, Harris 2003).
Çifte darbe yaklaşımına göre kadınlarla erkekler, aslında her iki tür aldatılmayı da kıskanmaktadırlar, çünkü her ikisi de aslında diğerini kapsamaktadır. Sadece kadınlarla erkeklerin öncülleri farklıdır. Diğer bir deyişle, bir cinse göre cinsel aldatma aynı zamanda duygusal aldatmayı da kapsar, onun habercisidir, diğerine göreyse duygusal aldatma beraberinde cinselliği de getirir. Dolayısıyla, her iki cins de, hangisini daha çok kıskandıkları sorulduğunda farklı yanıtlar verseler de, sonuçta iki tür kıskançlığı da aynı anda yaşamaktadırlar. Yaklaşıma ?çifte darbe? adını veren temel açıklama da budur.

Kadınlar eşlerinin/sevgililerinin bir başkasıyla duygusal yakınlık yaşamasını daha çok kıskandıklarını belirtmektedirler ve aynı zamanda, aşık olan bir erkeğin aynı zamanda cinsel beraberlik de yaşayacağı görüşündediler. Bu durumda aslında hem duygusal hem de cinsel kıskançlığı aynı anda yaşamaktadırlar. Erkekler de kadınların cinsel bir beraberlik yaşamadan da bir erkeğe aşık olabileceklerini, ancak, eğer ortada cinsellik varsa kadınlar için mutlaka duygusal yakınlığın da söz konusu olacağını düşünmektedirler. Sosyal öğrenme sürecinde, neredeyse tüm kültürlerde, kadınların aşık olmadan bir erkekle cinsel beraberlik yaşamayacağı, erkeklerinse cinselliği duygularından bağımsız olarak yaşayabilecekleri vurgulanmaktadır. Bir başka ifadeyle, erkeklerle kadınların cinsel yaşamlarının altında farklı mekanizmaların yattığı öğretisiyle büyümek her iki cinsin de cinselliğe bakış açılarını, dolayısıyla da hangi tür aldatmaya ne tür bir anlam yükleyeceklerini belirlemektedir.

Daha önce de belirtildiği gibi, erkekler ve kadınlar farklı toplumsallaşma süreçlerinden geçmektedirler. Duygusal ve cinsel kıskançlık açısından gösterdikleri farklılıklar da tümüyle bu noktada düğümlenmektedir; cinsel ve duygusal aldatılmaya yükledikleri anlamlar birbirinden farklıdır (Pines 1998). Oliver ve Hyde (1993)'nin, iki cins arasındaki en büyük farkın cinsellik anlayışında olduğunu ortaya koyan çalışmasına değinilmişti. Kadınlar, cinselliği şefkat ve duygusal yakınlıkla; erkeklerse başarı, heyecan, denetim ve salt fiziksel rahatlamayla ilişkilendirmektedirler (Basow 1992). Cinselliğe tümüyle farklı anlamlar yükleyen kadın ve erkek (Oliver ve Hyde 1993), dolayısıyla cinsel ve duygusal kıskançlık açısından da farklılaşmaktadır. Harris ve Christenfeld (1996) bu farklılığı, kadınların ?erkekler aşık olmadan da cinsel beraberlik yaşayabilirler? şeklindeki düşüncelerine ve erkeklerin ?kadınlar yalnızca duygusal bağlılık yaşadıkları bir erkekle cinsellik yaşarlar? yönündeki öğrenmelerine bağlamaktadırlar.

Kadınlarla erkekler arasındaki psikolojik farklılıkları araştıran çalışmaların bir meta-analizi (Oliver ve Hyde 1993), iki cins arasındaki en büyük farkın cinsellik anlayışında olduğunu göstermektedir. Kadınlar, cinselliği şefkat ve duygusal yakınlıkla, erkeklerse başarı, heyecan, denetim ve salt fiziksel rahatlamayla ilişkilendirmektedirler (Basow 1992). Harris ve Christenfeld'e (1996) göre erkekler kadınların cinselliğe şefkat ve duygusal yakınlık yüklediklerinin farkında olduklarından cinsel aldatılma durumunda daha çok kıskançlık duymakta, kadınlar da erkeklerin cinselliği çoğunlukla heyecan ve fiziksel rahatlamayla ilişkilendirdiklerini düşündükleri için cinsel aldatılmadan çok duygusal aldatılma durumunda kıskançlık duymaktadırlar. Dolayısıyla, bu görüşe göre, sözü edilen farklılık evrimle değil öğrenmeyle açıklanabilir.

Yöntemle ilgili temel eleştiriler

Tüm bunların yanında, evrimsel yaklaşımı savunanların bulgularını yöntem açısından eleştirenler de vardır. Özellikle Buller (2005) son yıllarda, evrim kuramcılarının hipotezlerini, onların kullandıkları araştırma yöntemlerini, özellikle de ölçme araçlarının istatistiksel niteliklerini eleştirerek; farklı görgül yöntemlerle gerçekleştirdiği çalışmalar sonucunda duygusal ve cinsel kıskançlık açısından herhangi bir cinsiyet farklılığı ortaya koymadığını belirtmektedir. Buller (2005) ve evrim kuramcılarının, birbirlerine hitaben yazdıkları eleştiri ve savunu makaleleri son yıllarda bu konu üzerine çalışanlara yeni bakış açıları kazandırmaktadır (Buss ve Haselton 2005).

Harris (2003), Sabini ve Green (2004), Sagarin (2005) ve Berman ve Frazier (2005), evrimsel yaklaşımda savunulan açıklamaların, daha önce de sözü edilen ?zorunlu seçmeli? bir aldatma paradigmasının kullanıldığı çalışmalardan geldiğini vurgulamaktadırlar. Harris (2003), bu bulguların neredeyse tümünün üniversite öğrencilerinin katılımcı olarak yer aldığı araştırmalardan geldiğini de belirterek yaklaşıma ikinci bir görgül eleştiri getirir. Zira, daha önce yakın ilişki yaşamamış ya da halihazırda bir ilişki içinde olmayan üniversite öğrencilerinin verdiği yanıtların genellenmesinin yanıltıcı olduğu ileri sürülmektedir. Sabini ve Green (2004) ile Berman ve Frazier (2005)'ın çalışmaları, bu durumdaki kişilerin karşılaşmaları olası olan durumları dikkate alarak ya da gözlemlerine dayanarak yanıtlar verdiklerini göstermiştir. Ayrıca, katılımcılara ?eşlerinin kendilerini aldattığını hayal etmelerinin? söylendiği ya da çeşitli ayrıntılı senaryoların sunulduğu durumlarda sözü edilen cinsiyet farklılıklarının belirtilmediği ortaya konmuştur. Harris (2003), daha önce aldatılmış olan bireylerin tepkilerini ele alan çalışmaların bulgularını toplu olarak değerlendirdiğinde cinsel ve duygusal kıslançlık açısından sözü edilen cinsiyet farklılığının gözlenmediğini görmüştür.

Harris (2002) sözü edilen eleştirilerden de yola çıkarak, daha önce aldatılmış, heteroseksüel ve homoseksüel yetişkinlerle (üniversite öğrencisi olmayan) cinsel ve duygusal kıskançlığı ölçmek için 5 dereceli ikert tipi ölçek kullanarak (zorunlu seçmeli soru değil) bir araştırma gerçekleştirmiştir. Harris, ayrıca bu çalışmanın ardından (2003) daha önce aldatılmış ya da aldatılmamış (ya da bu yönde bir bilgisi olmayan) üniversite öğrencileriyle de bir çalışma yapmıştır. İlk çalışmada her iki grupta da bir cinsiyet farklılığı gözlenmeksizin duygusal kıskançlığın daha çok belirtildiği, ikincide ise, daha önce aldatılmış olan kız ve erkek öğrencilerin hem duygusal hem cinsel kıskançlığı eşit düzeyde yaşadıklarını belirttikleri görülmüştür.

Kültürel genellenebilirliğe ilişkin eleştiriler

Diğer yandan, birçok kapsamlı çalışmada bu bulgunun kültürlerarası geçerliliği olduğu sonucuna varılmışsa da; bu durumun kültürden kültüre değiştiğini ve tüm kültürlere genellenemeyeceği savunanlar da vardır. Özellikle evlilik dışı ilişkiye daha ılımlı yaklaşan kültürlerde farklı bulgulara ulaşıldığı, her iki cinste de duygusal aldatılmanın daha fazla kıskançlığa yol açtığı görülmüştür (Buunk ve ark. 1996, DeSteno ve Salovey 1996).

Sosyal-Bilişsel Yaklaşım, evrimsel yaklaşımın kıskançlık ve cinsiyetle ilgili açıklamalarına yönelik eleştirilerden yola çıkarak, sosyal öğrenme ve sosyal biliş odaklı açıklamalar getirmektedir (DeSteno ve Salovey 1996, Harris ve Christenfeld 1996b). Konu üzerine çok sayıda araştırma yürütmüş olan DeSteno ve Salovey (1996), evrimsel yaklaşımın kıskançlıkta cinsiyet farklılıkları üzerine getirdiği açıklamalara katılmakla birlikte, ?kültür? değişkenlerinin insan üzerindeki etkisinin yadsınamayacak kadar güçlü olduğunu ileri sürmektedirler.

Benzer şekilde Hupka ve Bank (1996), sosyo kültürel bakış açısını temel alarak, sözü edilen cinsiyet farklılıklarının evrim yoluyla ya da doğuştan belirlenmiş olamayacağını, toplumların geleneksel olarak kadın ve erkeklere dayattıkları normların bu durumun belirleyicisi olduğunu savunmaktadırlar. Aynı araştırmacılar, bu görüşten yola çıkarak gerçekleştirdikleri kapsamlı çalışmalarında, hem erkeklerin hem de kadınların daha çok ?duygusal kıskançlık? yaşadıklarını ortaya koymuşlardır.

Mead (1977), eş değiştirme geleneği ve çok eşlilik üzerine yaptığı incelemelerde eşin bir başkasıyla cinsel beraberlik yaşamasının kıskançlığa yol açmadığını görmüştür. Örneğin, Eskimolarda, erkekler eşlerini konuklarına ?sunmak?tadırlar ve bunun sonucunda kıskançlık yaşanmamakta, aksine gelenek yerine gelmezse erkeklerin kendilerine güvenleri sarsılmaktadır.

Çok eşli toplumlarda ise, kadınlar kocalarından yeni eş/eşler seçmelerini istemekte, bu durum bir tür statü göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Eşinin çok eşliliği kadını kıskandırmamakta, hatta bir anlamda onurlandırmakta, yüceltmektedir (Demirtaş ve Dönmez 2006).

SONUÇ

Kadınların duygusal, erkeklerinse cinsel aldatılma durumunda daha çok kıskançlık duydukları, şimdiye dek açıklandığı gibi, birçok araştırmayla kanıtlanmıştır. Ancak, sözü edilen bulguların yanında, özellikle son on yılda konuyla ilgili çelişkili bulguların ortaya konması (DeSteno ve ark. 2002, Sabini ve Gren 2004) kafaları karıştırmaya ve bir anlamda evrimsel yaklaşımın tahtını sarsmaya başlamıştır.

Tüm bunların yanında, duygusal ve cinsel kıskançlığa ve bu bağlamda cinsiyet farklılıklarını değerlendirirken benimsenen yaklaşım, kıskançlığın sağaltımı açısından da bir rehber görevi görmektedir. Bu yönde kadınla erkek arasında keskin hatlarla belirlenmiş farklılıklar olduğunu savunan evrimsel yaklaşımın aksine; psikodinamik yaklaşım, sosyal bilişsel öğrenme yaklaşımı, sosyal rol yaklaşımı, sosyal mübadele yaklaşımı ve davranışçı yaklaşım, terapide cinsiyet farklılıklarına benzer şekilde odaklanmamaktadır (Pines 1998).

Çok sayıda eleştiriye hedef olmuşsa da, evrimsel yaklaşımın duygusal ve cinsel kıskançlıkla ilgili açıklamaları yaygın olarak kabul edilmiş ve farklı birçok boyutta ilgili araştırmalara katkı getirmiştir. Bu konuda akademik çevrelerde, özellikle de 1990 yılından bu yana kayda değer bir başatlığı olan bu görüşün, akla yatkın açıklamalar getirdiği kuşku götürmemektedir. Ancak, özellikle kıskançlığın gelişimsel boyutunu ele alan sosyal öğrenme kuramı'nın açıklamalarını; konunun patolojik boyutu açısından Sullivan, Mead ve Freud'un konuya yaklaşımlarını; bilişsel boyutta Lazarus'un bilişsel-olgusal modelini de yok saymak mümkün değildir.
Bu açıdan, bu tür bireysel farklılıkları sorgularken, belirli bir kuramsal yaklaşımı benimsemek yerine, daha eklektik bir yaklaşım benimsemek daha akla yatkın görünmektedir.

KAYNAKLAR

Andersen PA, Eloy SV (1995) Romantic jealousy and relational satisfaction: A look at the impact of jealousy experience and expression. Comm Rep, 8: 77-86.
Basow SA (1992) Gender: Stereotypes and roles. Pacific Grove, CA. Brooks/Cole.
Berman MI, Frazier PA (2005) The effects of relationship power and betrayal experience on reactions to infidelity. Pers Soc Psychol Bull, 31: 1617-1627.
Brase GL, Caprar DV, Voracek M (2004) Sex differences in responses to relationship threats in England and Romania. J Soc Pers Relat, 21: 763-778.
Buller D J (2005) Evolutionary psychology: the emperor's new paradigm. Trends Cogn. Sci. 9: 277-283.
Buss DM (1994) The evolution of desire: Strategies of human mating. New York. Basic Books, s. 19-49.
Buss DM (1995) Evolutionary psychology: A new paradigm for psychological science. Psychol Inq, 6: 1-30.
Buss DM (2000) The dangerous passion: Why jealousy is as necessary as love and sex. New York. Free Press, 10-26.
Buss DM, Barnes M (1986) Preferences in human mate selection. J Pers Soc Psychol, 50: 559-570.
Buss DM, Haselton M (2005) The Evolution of jealousy: A reply to Buller. Trends Cogn Sci, 9(11): 506-508.
Buss DM, Larsen RJ, Westen D ve ark. (1992) Sex differences in jealousy: Evolution, physiology, and psychology. Psychol Sci, 3: 251-255.
Buss DM, Shackelford TD, Kirkpatrick LA ve ark. (1999) Jealousy and the nature of beliefs about fidelity: tests of competing hypotheses about sex differences in The United States; Korea and Japan. Pers Rel, 6: 125-150.
Buunk BP, Angleitner A, Oubaid V ve ark. (1996) Sex differences in jealousy in evolutionary and cultural perspective: Tests from the Netherlands, Germany, and the United States. Psychol Sci, 7: 359-379.
Cann A, Mangum J, Wells M (2001) Distress in response to relationship infidelity: The roles of gender and attitudes about relationships. J Sex Res, 38(3): 185-190.
Cramer RE, Abraham WT, Johnson LM ve ark. (2001) Gender differences in subjective distress to emotional and sexual infidelity: Evolutionary or logical inference explanation? Curr Psychol, 20 (4): 211-220.
Demirtaş HA, Dönmez A (2006) Yakın İlişkilerde Kıskançlık: Bireysel, İlişkisel ve Durumsal Değişkenler. Türk Psikiyatri Dergisi, 17(3):181-191.
Demirtaş HA (2004) Yakın İlişkilerde Kıskançlık (Bireysel, İlişkisel ve Durumsal Değişkenler). Yayımlanmamış Doktora Tezi. Ankara. Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü.
DeSteno DA, Bartlett MY, Salovey P ve ark. (2002) Sex differences in jealousy: Evolutionary mechanism or artifact of measurement? J Pers Soc Psychol, 83: 1103-1116.
DeSteno DA, Salovey P (1996) Evolutionary origins of sex differences in jealousy?: Questioning the ?fitness? of the model. Psychol Sci, 7: 367-372.
DeWeerth C, Kalma AP (1993) Female aggression as a response to sexual jealousy: A sex role reversal? Aggressive Behavior, 19: 265-279.
Dreznick M (2003) Heterosocial competence of rapists and child molesters: a meta-analysis. Sex Res, 40(2) :170-178.
Fernandez **, Vera-Villarroel P, Sierra JC ve ark. (2006) Distress in response to emotional and sexual ınfidelity: evidence of evolved gender differences in Spanish students. J Psychol, 141(1): 17-24.
Fink B, Grammer K, Thornhill R (2001) Human (Homo sapiens) facial attractiveness in relation to skin texture and color. J Comp Psychol, 115: 92?99.
Geary DC, DeSoto MC, Hoard MK ve ark. (2001) Estrogens and relationship jealousy. Human Nature, 12: 299?320.
Geary DC, Rumsey M, Bow-Thomas CC ve ark. (1995) Sexual jealousy as a facultative trait: Evidence from the pattern of sex differences in adults from China and the United States. Ethology and Sociobiology, 16: 355-383.
Goldenberg J, Landau M, Pyszczynski T ve ark. (2003) Gender-typical responses to sexual and emotional infidelity as a function of mortality salience induced self-esteem striving. Pers Soc Psychol Bull, 29: 585-595.
Guerrero LK, Eloy SV (1992) Relationship satisfaction and jealousy across marital types. Commun Rep, 5: 23-41.
Hansen GL (1982) Reactions to hypothetical jealousy producing events. Fam Relat, 31:513-518.
Harris CR (2002) Sexual and romantic jealousy in heterosexual and homosexual adults. Psychol Sci, 13: 7-12
Harris CR (2003) A review of sex differences in sexual jealousy, including self-report data, psychophysiological responses, interpersonal violence, and morbid jealousy. Pers Soc Psychol Rev, 7: 102-28.
Harris CR, Christenfeld N (1996a) Gender, jealousy, and reason. Psychol Sci, 7: 364-366.
Harris CR, Christenfeld N (1996b) Jealousy and rational responses to infidelity across gender and culture. Psychol Sci, 7:378-379.
Harvey JH, Sprecher S, Wenzel A (ed.) (2004) The Handbook of Sexuality in Close Relationships. Mahwah, NJ. Lawrence Erlbaum Associates.
Hupka RB (1981) Cultural determinant of jealousy. Alternative Lifestyles, 4: 310-356.
Hupka RB, Bank AL (1996) Sex differences in jealousy: Evaluation or social construction. Cross Cult Res, 30(1): 24-60.
Oliver MB, Hyde JS (1993) Gender differences in sexuality: A. meta-analysis. Psychol Bull, 114: 29?51.
Karakurt G (2001) The impact of adult attachment styles on romantic jealousy. Yayımlanmamış yüksek lisans tezi. Ankara. Orta Doğu Teknik Üniversitesi.
Kenrick DT, Sadalla EK, Groth G ve ark. (1990) Evolution, traits, and the stages of human courtship: Qualifying the parental investment model. J Pers, 58: 97?116.
Kenrick DT, Trost MR (1997) Evolutionary approaches to relationships. Handbook of personal relationships: Theory, research and interventions, S. Duck (Ed), Chichester. John Wiley & Sons, s. 160-175.
Mathes EW (1992) Jealousy: The psychological data. Lanham. University Press of America.
Mathes EW, King CA, Miller JK ve ark. (2002) An evolutionary perspective on the interaction of age and sex differences in short-term sexual strategies. Psychol Rep, 90: 949-956.
Mathes EW, Severa N (1981) Jealousy, romantic love, and liking: Theoretical considerations and preliminary scale development. Psychol Rep, 49: 23-31.
Mead M (1977) Jealousy: Primitive and civilized, Jealousy, G Clanton, L G Smith (Ed), Englewood Cliffs, NJ. Prentice Hall, s. 115-126.
Samantha MM, Robin RV, Todd KS ve ark. (2006) Relationship experience as a predictor of romantic jealousy. Pers Individ Dif, 40:761?769.
Nannini DK, Meyers LS (2000) Jealousy in sexual and emotional infidelity: An alternative to the evolutionary explanation. J of Sex Res, 37 (2): 117-122.
Öner B (2001) Factors predicting future time orientation for romantic relationships with the opposite sex. J Psychol, 135(4): 430-439.
Peretti PO, Pudowski BC (1997) Influence of jealousy on male and female college daters. Soc Behav Pers, 25: 155?160.
Pietrzak RH, Laird JD, Stevens DA ve ark. (2002) Sex differences in human jealousy: A coordinated study of forced-choice, continuous rating-scale, and physiological responses on the same subjects. Evol Hum Behav, 23(2): 83-94.
Pines A, Aronson E (1983) Antecedents, correlates and consequences of sexual jealousy. J Pers, 51: 108-136.
Pines ** (1998) Romantic Jealousy: Causes, symptoms, cures. New York. Routledge, s.2.
Pines **, Friedman A (1998) Gender differences in romantic jealousy. J Soc Psychol, 138:54-71.
Sabini J, Green MC (2004) Emotional responses to sexual and emotional infidelity: Constants and differences across genders, samples, and methods. Pers Soc Psychol Bull, 30: 1375-1388.
Sagarin BJ (2005) Reconsidering evolved sex differences in jealousy: Comment on Harris. Pers Soc Psychol Rev, 9: 62-75.
Sagarin BJ, Becker DV, Guadagno RE ve ark. (2003) Sex differences (and similarities) in jealousy: The moderating influence of infidelity experience and sexual orientation of the infidelity. Evol Hum Behav, 24:17-23.
Sagarin BJ, Guadagno RE (2004) Sex differences in the contexts of extreme jealousy. Pers Relat, 1: 319?328.
Scheib JE (2001) Context-specific mate choice criteria: Women's trade-offs in the contexts of long-term and extra-pair mateships. Pers Relat, 8: 371?390.
Shackelford TK, Buss DM (1997) Cues to infidelity. Pers Soc Psychol Bull, 23: 1034?1045.
Shackelford TK, Buss DM, Bennett K (2002) Forgiveness or breakup: Sex differences in responses to a partner's infidelity. Cognition and emotion, 16 (2): 299?307.
Shackelford TK, Voracek M, Schmitt DP ve ark. (2004) Romantic jealousy in early adulthood and in later life. Human Nature, 15: 283-300.
Trivers RL (1972) Parental investment and sexual selection. Sexual selection and the descent of man: 1871?1971, B. Campbell (Ed), Chicago. Adline, s 136?179.
Ward J, Voracek M (2004) Evolutionary and social cognitive explanations of sex differences in romantic jealousy. Aust J of Psych, (56)3: 165-171.
White GL (1981) A model of romantic jealousy. Motiv and Emot, 5: 295-310.
Wiederman MW, LaMar L (1998) ?Not with him you don't!?: Gender and emotional reactions to sexual infidelity during courtship. J of Sex Res, 35(3): 288-298.
Wiederman MW, Allgeier ER (1993) Gender differences in sexual jealousy: Adaptionist or social learning explanation? Ethology and Sociobiology, 14:115-140.

Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 19:18

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#99 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Tanıtım Kaynaklı Etik Sorunlara Yönelik Bir Öneri: Ulusal İlaç Bilgi Ağı

Dr. Murat CİVANER

GİRİŞ


?... Hakikaten kognitif terapilerin de depresyonu tedavi etme etkinli
ği var. Yani, depresyonun biyolojik bi temeli var, kabul, bunu yadsımıyorum; ama bizim pratik uygulamamız sadece ilaçla tedavi, yani biyolojik psikiyatri. Çünkü kognitif terapiler için belli bir eğitimden geçilmesi gerekli, buna ait destekler yok. Mesela firmaların hiçbiri psikanaliz kongrelerini desteklemez. Veya, kognitif davranışlı terapilere gitmek istersin, hiçbiri, o an bütün programları yapılmıştır, kımıldayamıyorlardır bi yere... Ama şeylerde, işte ne bileyim, ilaç şeylerinde, bi kongre var, tamamen firmaların kongresidir o, oraya uçak kaldırırlar yani, öyle bişey. (...) MR, PET, bir de o tür şeyler var. Yani glükoz utilizasyonuna bakıyor, oksijenasyonuna bakıyor, yani şimdi aç bak American Journal of Psychiatry'i, British Journal'ı, hep bu tarz çalışmalar görürsün, başka bişey yok. Hep böyle biyokimyasal çalışmalar, görüntüleme yöntemleriyle ilgili olan çalışmalar... Onun dışında, analitik bişey yoktur. (...) Mesela bi tez yapmak istersin, tabii onun bi maliyeti vardır, nerden o finansmanı sağlıycaksın, cebinden karşılamak gibi bi şansın olmaz, ondan sonra birilerinden destek aramaya başlarsın. Ancak biyolojik bişey yaptığın zaman birileri sana destek veriyor.? Devlet hastanesinde çalışan bir psikiyatristin anlatımı... (Civaner 2006).

TUTUNDURMA/TANITIM, SORUNLAR

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) akılcı ilaç kullanımını, ?hastaların klinik gereksinimleriyle uyumlu ilaçları, bireysel gereksinimlerini karşılayacak dozda, uygun bir süre boyunca ve kendileri ve toplumları için en düşük maliyette edinmeleri? biçiminde tanımlamaktadır (DSÖ 2002). Akılcı ilaç ise, ?en etkin, en güvenli, en kolay uygulanır ve en uygun maliyetli ilaç?tır (DSÖ 1994). Akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uyulmamasının, diğer deyişle akılcı olmayan ilaç kullanımının tüm dünyada reçete edilen ilaçların yaklaşık yarısı için söz konusu olduğu tahmin edilmektedir (News-Medical.Net 2004). Bu önemli sorunun yaygın biçimleri arasında, bir hasta için çok sayıda ilaç yazmak (polifarmasi), antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı (genellikle yanlış dozda ve bakteriyel olmayan hastalıklarda kullanım), ilacın oral formunu kullanmak daha uygunken enjektabl formunu kullanmak, klinik uygulama kılavuzlarını dikkate almadan reçete yazmak ve reçeteyle satılan ilaçları kendi kendine kullanmak sayılmaktadır (DSÖ 2002). Akılcı olmayan ilaç kullanımının önemli nedenlerinden biri olarak, ilaç şirketlerinin uyguladığı tutundurma yöntemleri ve ilaç satışlarının kâr güdümlü olması gösterilmektedir (DSÖ 2002).

Yine DSÖ'nün tanımına göre ilaç endüstrisinde tutundurma (promosyon), ?etkisi, ilaçların reçetelenme, temin edilme, satın alınma ve/veya kullanımını artırmak olan bilgilendirici ve ikna etmeye yönelik tüm etkinlikler?dir (DSÖ 1986). Ülkemizde geçerli olan ve ilaç endüstrisi için tutundurma çalışmalarının çerçevesini çizen 2003 tarihli ?Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik?te, tutundurma yerine ?tanıtım? kavramı kullanılarak benzer bir tanım yapılmaktadır (Sağlık Bakanlığı 2003):

?Beşeri tıbbi ürünün ruhsat ya da izin sahipleri tarafından ürünün teminini, satışını, reçetelenmesini ve kullanımını artırmak için gerçekleştirilen bütün hatırlatma, bilgi verme faaliyetlerini (...) ifade eder.?

Yönetmelik'te tanıtım etkinliklerinin kapsamı aşağıdaki gibi belirlenmiştir:

?Beşeri tıbbi ürünlerin tanıtım faaliyetleri özellikle;
a) Reçetesiz satılan beşeri tıbbi ürünlerin topluma tanıtımını,
b) Reçete ile satılan beşeri tıbbi ürünlerin sağlık mesleği mensuplarına tanıtımını,
c) Tıbbi satış temsilcilerinin hekim ve diş hekimine yaptıkları ziyaretleri,
d) Numunelerin dağıtımını,
e) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı promosyon toplantılarının sponsorluğunu,
f) Sağlık mesleği mensuplarının katıldığı bilimsel kongrelerin sponsorluğu ve özellikle söz konusu kişilerin bu kongrelerle ilgili seyahat ve konaklama masraflarının ödenmesini kapsar.?
İlaç şirketlerinin tanıtım etkinlikleri, son zamanlarda giderek sık biçimde sağlık çalışanlarının ve kamuoyunun gündemine girmeye başlamıştır (Gottlieb 1999, Giannakakis ve Ioannidis 2000, Sheldon 2001, Kjaergard ve ls-Nielsen 2002, Marwick 2002, Tonks 2002, Abbasi ve Smith 2003, Burton ve Rowell 2003, Koch 2003, Moynihan 2003, Lenzer 2004a, Lenzer 2004b, Moynihan 2004; Mutlu 2004). Yukarıda sözü edilen etkinliklerin yanı sıra, saygın bilim adamlarına ilaç propagandası karşılığında ücret ödemek, bilimsel araştırma sonuçlarını yönlendirmek, hekimlere yazdıkları ilaçlar karşılığında pahalı hediyeler vermek gibi yasal olmayan uygulamalardan da söz edilmeye başlanmış, yöntemlerin olumsuz etkileri yazında sık yer alır olmuştur. Çeşitli kaynaklarda tanıtım etkinliklerinin etik sorunlara yol açtığı, akılcı ilaç seçimini engelleyebildiği, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkilediği, ayrıca ilaç harcamalarını artırdığı ileri sürülmektedir (Norris ve ark. 2005, DSÖ 2006).

GİRİŞİMLER

Bu sorunların önlenmesi için sağlık çalışanlarının eğitilmesi, ilaç şirketleriyle ilişkilerde nasıl tutum alınması gerektiği üzerine yol gösterici meslek ahlakı kılavuzları yayımlanması, şirketlerin iş ahlakına yönelik düzenlemeleri yaşama geçirmesi gibi girişimler önerilmektedir. DSÖ, tutundurma etkinliklerinden kaynaklanan sorunların önlenmesi/azaltılmasına yönelik girişimlerin etkinliklerini araştıran 67 çalışmayı biraraya getirerek gözden geçirmiş ve sonuçlarını yayımlamıştır (Norris ve ark. 2005). Araştırmaların sonuçlarına göre, uygulanan girişimler etkili olanlar ve olmayanlar biçiminde sınıflanmıştır. İlaç endüstrisinin kendisine yönelik iş ahlakı düzenlemeleri, dergi editörlerinin denetimi, reklamlar ve satış temsilcilerine yönelik uygulama kılavuzları ve düzenlemeler ile pazarlama sonrası izlem araştırmalarında denetim uygulamaları etkisiz girişimler sınıfındadır. Etkili yöntemler ise, pazarlama yöntemleri hakkında eğitim verilmesi, aldatıcı pazarlama yöntemlerinin araştırılarak yayımlanması ve devletçe yürürlüğe konulan düzenlemelerdir. Özetle, ilaç şirketlerinin tutundurma çalışmalarından kaynaklanan etik sorunların önlenmesi ve azaltılması için başvurulması gereken iki yöntem, hekimlerin yöntemler hakkında eğitimi ve devlet tarafından düzenlemelerde bulunulmasıdır.

Eğitimsel girişimler iki nedenle kısıtlılık içerir. Birincisi, girişimin doğasından kaynaklanır; pazarlama yöntemlerine ilişkin farkındalık yaratma ve baş etme becerisi kazandırmaya yönelik eğitim etkin olduğu anda, şirketler buna karşı yanıt üretmek durumunda kalırlar. Burada eşitsiz bir durum söz konusudur:

Toplumsal yarar motivasyonuyla hizmet üreten taraf eğitim altyapısının yetersizlikleri, bürokrasi, değişimin geç algılanması gibi sorunların kâr motivasyonuyla etkinlikte bulunan tarafın değişen koşulları algılama ve hızla uygun yanıt üretme becerisi nedeniyle dezavantajlı konumda olacaktır. Bu koşullarda değişimin yönünü belirleyen taraf eğitilen hekimler değil, doğası gereği daima etkin (satış artırıcı) yöntem uygulamak/bulmak durumunda olan şirketler olacaktır. Diğer kısıtlılık ise, hekimin eğitim aldığı ve çalıştığı iş ortamındaki kişiler ve koşullardır; bilinenin ne derece uygulanabileceğini, uygulamaların zaman içinde neye dönüşeceğini belirleyen, bu değişkenlerdir. Bu nedenlerle tutundurma kaynaklı etik sorunlara yönelik girişimlerde devlet düzenlemeleri öncelikli olmalıdır.

Nasıl bir düzenleme?

Çeşitli kaynaklarda akılcı ilaç kullanımının sağlanabilmesine yönelik olarak basamaklı bir politika önerilmektedir (Laing ve ark. 2001, DSÖ 2002):
? Ulusal bir ilaç politikası geliştirmek için çok-disiplinli bir kurum kurulmalıdır.
? Kanıta-dayalı bilgileri temel alan standart uygulama kılavuzları oluşturulmalıdır.
? Toplumun öncelikli sağlık hizmeti gereksinimlerini karşılayan ve uygulama kılavuzlarını dikkate alan bir temel ilaç listesi oluşturulmalıdır.
? Bölge ve hastanelerde İlaç ve Tedavi Kurulları kurularak ilaçların güvenli ve etkin kullanımı güvenceye alınmalıdır.
? Tıp eğitiminde mezuniyet öncesi dönemde probleme-dayalı öğrenim yöntemi kullanılarak farmakoterapi eğitimi verilmelidir.
? Hizmet içi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri, yetki belgesi yenileme işlemleri için bir gereklilik olmalıdır.
? Gözetim, denetim ve geri-bildirim mekanizmaları kurulmalıdır.
? Hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratılmalıdır.

Bir parantez açarak, bu önerilerin uygulanabilmesi için doğal olarak öncelikle ülkedeki sağlık sorunlarının nitelik ve niceliksel olarak tanımlanması ve sürekli izlenmesi gerektiği belirtilmelidir; ki bu da ancak nüfus tabanlı örgütlenen, sağlık sorunlarına tümelci yaklaşan, ekip çalışmasıyla, ev ziyaretleriyle, toplum katılımıyla hizmet sunduğu toplumla bağ kuran sağlık ocağı sistemiyle olasıdır. Diğer bir gereklilik ise sağlığa ayrılan bütçenin yeterli düzeye çıkarılmasıdır.

Yukarıda temel hatları tanımlanan politika, kolayca öngörülebileceği gibi zaman, emek ve maddi kaynağın yanı sıra, politik kararlılık da gerektirmektedir. Bu politika, gereksinime göre sağlık hizmeti alma hakkıyla da uyumludur ve sağlık politikalarının temel taşlarından birini oluşturmalıdır. Bu makalede, hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratmak adına ulusal bir ilaç bilgi ağı oluşturulması önerilmektedir. Önerinin gerekçesi, aşağıdaki bölümde, hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkilerini ve bu ilişkiler üzerine yargılarını inceleyen araştırmaların sonuçları ile bağlantılandırılmaktadır.

İlaç şirketleri ile ilişkiler üzerine yargılar

Hekimlerin genel olarak tutundurma etkinliklerinin kendi davranışlarını etkilemediğine inandıkları çeşitli araştırmalarla saptanmıştır (DSÖ 2006, Wazana 2000, Charatan 2001, Steinman ve ark 2001). Ancak söz konusu meslektaşları olduğunda fikirleri değişmekte, diğer hekimlerin tanıtım çalışmalarından etkilendiklerini düşünmektedirler (DSÖ 2006). Diğer bir bilgi, günümüzde sağlık çalışanlarının ilaçlar hakkındaki bilgilerini büyük oranda ilaç şirketi kaynaklı etkinlikler aracılığıyla ediniyor olmalarıdır (McGettigan ve ark. 2001). Hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkiler üzerine yargılarını araştıran bir çalışma, ilişkileri kabul edilebilir bulan hekimlerin bu yargılarına dayanak olarak aşağıdaki gerekçeleri ileri sürdüklerini saptamıştır (Civaner 2006):

? ?Pazarlama yöntemleri reçetemi isteğim dışında yönlendiremez, hastam için en iyi/uygun ilacı seçmemi engelleyemez.?
? ?İlaç, diğer mal ve hizmetler gibi alınıp satılan, fiyatları pazar koşulları içinde oluşacak olan ticari bir meta olmalıdır. Dolayısıyla ilaç satışında pazarlama yöntemleri uygulanabilir.?
? ?İlaç şirketleri olmasa, yeni ilaç bulunamazdı. Dolayısıyla ürettiklerini yüksek kârlarla satmaya ve pazarlama yöntemleri uygulamaya hakları var.?
? ?Benim yapmamam bir şeyi değiştirmez. Çünkü;
? Şirketler bu parayı yasal olarak harcamak zorunda.
¨ Ben yapmasam başkası yapacak.
¨ Dünyanın her yerinde böyle.
¨ Herkes yapıyor.?
¨ ?Reddedersem ayıp olur/garip olur/hakaret olarak algılanır/saygısızlık etmiş olurum.?
¨ ?İlaç şirketlerinin eğitime yönelik maddi destekleri bilimsel katkı sağladığından kabul edilebilirdir.?

Bu gerekçeler, alıntı yapılan kaynakta etik açıdan çözümlenmiş ve sonuçta ilaç şirketleriyle pazarlama yöntemleri aracılığıyla kurulan ilişkilerin kabul edilebilir olduğuna ilişkin çıkarımların, sağlam veya ikna edici olmadığı belirlenmiştir. Bununla birlikte, ?bilimsel katkı sağlayan destekler?in kabul edilebilir olduğunu ileri süren çıkarım ile ?Reddedersem ayıp olur? gerekçesi üzerinde ayrıntılı durulmalıdır. Çünkü bu gerekçeler diğerlerinden farklı olarak tümüyle yanlış öncüllere dayanmamaktadır, dolayısıyla da etkinlikleri sadece eğitimle azaltılamaz.

Desteklerin bilimsel açıdan katkısı

?İlaç şirketinden alınan eğitime yönelik maddi destekler bilimsel katkı sağladığından kabul edilebilirdir? çıkarımında, sunulan sağlık hizmetini iyileştirmeye yönelik olarak hekimin bilimsel bilgisinin artması gerekliliği öne çıkarılmakta, bu gerekliliği sağlayacak olan desteklerin kabul edilebilir olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Bu çıkarımın değersel öncülü, korunması gereken bir değere işaret etmektedir. Sunulan sağlık hizmetinin niteliğinin iyileştirilmesi gereklidir; bunu sağlayacak etmenlerden biri de hekimin sürekli mesleki gelişimidir. Ancak bu çıkarımın bilgisel öncülü yanlıştır; bilimsel bilgi, pazarlama yöntemlerinin hekimlerin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun reçete yazmalarını engelleyebildiğini, dolayısıyla ilaç şirketlerinden alınan desteklerin bilimsel katkısının oldukça kuşkulu olduğunu göstermektedir (Haayer ve ark. 1983, Lurie ve ark. 1990, Caudill ve ark. 1996). Ticari kaynaklı bilgilerin hekimlerin reçete ettikleri ilaçları belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili oldukları bilinmektedir (Somerset ve ark. 2001). Ayrıca, tanıtım çalışmalarının genellikle taraflı ve yanlış bilgi içerdiği, hekimlerin hatalı reçete yazmasına neden olabildiği gösterilmiştir (DSÖ 2006). Bu konuda yapılan araştırmaların sonuçlarından bir derleme aşağıda görülmektedir:

? Hekimler ilaç reklamları ve şirket temsilcilerinin reçeteleri üzerinde çok düşük bir etkiye sahip olduğuna inansalar da, bir araştırmada, serebral vazodilatatörlerin etkinliğine ilişkin bilgilerinin ilaç reklamları tarafından yönlendirildiği gösterilmiştir (Somerset ve ark. 2001).
? Britanya'da 230 hastaneyi kapsayan bir araştırmada, hekimlerin yazdıkları yeni ilaçlar hakkındaki bilgilerini %42 oranında şirket temsilcilerinden edindikleri saptanmıştır (No Free Lunch 2006).
? Hekimlerin temsilcilerle toplantılara katılmalarının, tanıtılan ilaçların çalıştıkları hastaneye alınmasını istemeleri, yazdıkları reçetelerin maliyetinin artması ve akılcı ilaç kullanımının azalması ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Somerset ve ark. 2001).
? Hekimlerin aldıkları tanıtım malzemelerinin sayısı arttıkça, tanıtım etkinliklerinin kendilerini etkilemediğine ilişkin inançları da artmaktadır (Hodges 1995).
? İlaç şirketlerinin iki ilaç için düzenledikleri sempozyumlara katılan hekimlerin, sempozyum sonrasında bu ilaçları anlamlı biçimde daha fazla yazdıkları saptanmıştır (Orlowski ve Wateska 1992).
? Bir çalışmada, hekimlerin bilgi edinmeleri açısından bilimsel ve ticari kaynakların etkisi araştırılmıştır. Hekimler bilgilerinin akademik kaynaklı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ardından çeşitli tıbbi alanlardaki bilgileri sorulduğunda;
¨ %71'i azalmış serebral kan akımının demansın temel nedeni olduğunu,
¨ %32'si, serebral vazodilatatörlerin konfü durumdaki yaşlı hastalarda etkili olduğunu,
¨ %49'u propoxyphene'in aspirinden daha etkin olduğunu belirtmişlerdir.
Bu bilgilerin hiçbiri tıbbi literatür tarafından desteklenmemektedir (No Free Lunch 2006).
? Yeni bir ilaç hakkındaki bilgilerini ilaç temsilcilerinden edinen hekimler, diğer hekimlere göre;
¨ Yeni ilacı daha fazla oranda bir ?ilerleme? olarak nitelendirmektedirler.
¨ Yeni ilacı daha fazla reçete etmektedirler.
¨ Yeni ilacı alternatiflerine göre daha fazla tercih etmektedirler.
¨ İlaç temsilcisi ile görüşme sayısı arttıkça, hekimlerin ilacı reçete etme oranları artmaktadır (No Free Lunch 2006).
¨ Hekimlerin, temsilcilerin verdiklerin bilgilere güvenme oranı arttıkça, yazdıkları ilaçların maliyeti artmaktadır (No Free Lunch 2006).

Özetle bilimsel bilginin gösterdiğine göre, şirket destekleri, hekimleri bilimsel uygulamaların dışına yöneltebilmektedir. Hekimin mesleki gelişimine ve sunduğu hizmetin niteliğine olumlu katkıda bulunduğu oldukça kuşkulu olan şirket destekleri için, ?bilimsel katkı sağlar; o nedenle kabul edilebilirdir? yargısı haklı çıkarılamaz; çıkarım iç-tutarlıdır, ancak sağlam değildir.
Yanı sıra, hizmete yönelik doğrudan ya da dolaylı gereksinimleri şirketlerden maddi destek alarak karşılamanın olumsuz etkileri olduğu göz önünde tutulmalıdır. Şirketlerden destek alarak hekim, pazarlama yöntemlerinin akılcı ilaç seçimi üzerine olumsuz etkisini kabullenmiş ve toplumsal kaynakların olası en akılcı biçimde harcanması gerekliliğini dikkate almamış olur. Hekim ilaç şirketine istemese de borçlanır, vergiden düşülen bir desteği kabul ederek şirketin pazarlama giderinin topluma aktarılmasına katkıda bulunur. Ayrıca hizmete yönelik gereksinimlerin ilaç şirketlerince karşılanması, devlete ait sorumluluğun göz ardı edilmesine neden olur, kurumlara yönelik görev-sorumluluk algısını bozar ve bir süre sonra bu desteğin doğal kabul edilmesine yol açar (Civaner 2006).

İlaç şirketleri ile ilişkilerin kabul edilebilirliği üzerine diğer çıkarım, ?reddedersem ayıp olur? biçiminde özetlenebilecek gerekçeye dayanmaktadır. Hekim şirket temsilcisi ile görüşmeyi, onun görüşme sırasında vereceği hediye ve numune ilaçları reddetmenin çalışanın emeğine saygı göstermek gerekliliği ile çatışacağını, bu nedenle ayıp olacağını, bu yerleşik bir tavır olmadığından garip karşılanacağını ileri sürmektedir. Bu noktada hekim, toplumumuzdaki olumlu kültürel değerlerden olan çalışana saygı gösterme değeri ve nezaket kuralları ile mesleğini uygularken koruması gereken bilimselliği gözetme ödevi arasında kalmakta, çatışmayı kültürel değer lehine çözmektedir; dolayısıyla bu gerekçe kullanılarak şirketlerle kurulan ilişkiler haklı çıkarılamaz. Bununla beraber, tek başına hekimi böyle bir seçimde bulunduğu ve pazarlama yöntemlerinin etkili olmasına olanak tanıdığı için suçlamak özenli bir yorum olmaz. Bir ilaç şirketi temsilcisinin ifade ettiği gibi, pazarlama etkinliklerinde temel olan ikili ilişkileri geliştirmektir (Civaner 2006): ?İkili ilişki kurmak; hedef budur, her zaman budur.? Bu nedenle tüm sorumluluğu hekime yüklemek, hem hekimin içinde yetiştiği, yaşadığı ve çalıştığı toplumun değerlerinin hekimin ahlaki değerlerinin biçimlenmesi üzerine etkisini, hem de ilaç şirketlerinin insan ilişkilerini pazarlama için kullanma çabasını dikkate almamak anlamına gelir.

Sonuç olarak, ?desteklerin bilimsel katkı sağladığı? ve ?reddedilirse ayıp olacağı? gerekçelerinin, önemli bir gereksinimin karşılanmasındaki boşluğa ve insan ilişkilerinin, kültürel değerlerin pazarlama etkinliklerinde kullanılıyor oluşuna işaret ettiği söylenebilir. Hekimler ilaç şirketleri ile, çalışma yaşamı ve ülkedeki sağlık ortamının olumsuzluklarına ek olarak, devletçe karşılanmayan gereksinimlerin verdiği çaresizlik, pazarlama taktiklerine karşı yetersiz eğitim ve bilinçsizlik, ticari bakış ve söylemin egemenliğine kayıtsızlık/duyarsızlık içinde ilişki kurmaktadır. Buna karşın şirketler satış yapacakları ortamın özelliklerini sürekli izleyen, değişikliklere çok hızlı uyum sağlayan ve hatta değişikliklere yön veren, çalışanlarını insan psikolojisi, satış teknikleri, iletişim becerileri gibi konularda etkin biçimde eğiten ve girişimlerinin etkinliğini sürekli olarak değerlendiren yapılardır. Bu nedenlerle hekim ilaç şirketiyle kurduğu ilişkide savunmasızdır, dezavantajlıdır (Civaner 2006). Hekimlerin ilaçlarla ilgili bilgilerini büyük oranda ilaç şirketlerinden ediniyor olmaları, bu konumun önemini artırmaktadır. Hekimlerin mezuniyet öncesi, mezuniyet sonrası ve sürekli mesleki gelişim bağlamındaki eğitim gereksinimleri karşılanmadıkça ve hekimler şirket çalışanlarıyla birebir görüşmeye devam ettikçe yukarıda sözü edilen çatışmaları yaşamaları kaçınılmazdır. Bu koşullarda hekimin akılcı ilaç seçimi ölçütlerine uygun davranma olasılığı, onun bireysel ahlaki değerlerine ve bilgi düzeyine bağlı olmaktadır. Ancak gereksinime uygun sağlık hizmeti almak gibi bir hakkın varlığı tanınıyor ise, hizmet sunumunda bilimsel ölçütlerin/nesnel standartların belirleyici olması beklenir; sadece kişilerin ahlaki olgunluklarına ve mesleki yeterliklerine güvenilemez. Bu hakkın hizmet sunulan herkes tarafından kullanılabilmesini sağlamak için kurumsal önlemler alınması gerekir.

Öneri

Yazının buraya kadar olan bölümünde, hekimler için bağımsız bilgi kaynakları yaratmak adına ulusal bir ilaç bilgi ağı oluşturulması önerisi gerekçelendirilmeye çalışılmıştır. Hekimlerin ilaç şirketleri ile ilişkilerini ve bu ilişkiler üzerine yargılarını inceleyen araştırmalarla da gösterildiği gibi, şirketler ile doğrudan/ikili ilişkiler kurmak hem kültürel değerler ile mesleki değerlerin çatışmasına, hem de akılcı olmayan ilaç seçimine yol açabilmektedir; dolayısıyla yapılması gereken kurumsal düzenleme, hekimler ile şirketlerin ilaç tanıtımına yönelik doğrudan ilişkilerini engellemektir. Bunun anlamı, ilaç şirketlerinin devletçe boş bırakılan alandan geri çekilmeleridir. Eğitim gereksiniminden kaynaklanan bu boşluk, yukarıda gerekçelendirildiği gibi, devletçe doldurulmalıdır.

Bu amaçla, ilk aşamada, ?Ulusal İlaç Bilgi Ağı? olarak adlandırılabilecek bir yapı oluşturulabilir. Bu yapının temel amacı, akılcı ilaç ölçütlerini ve kanıta-dayalı bilgileri kullanarak piyasada bulunan ilaçları değerlendirmek ve bir akılcı ilaç listesi oluşturarak hekimlere ulaştırmak olmalıdır. Önemli olan, kolay ve hızlı güncellenen, tüm sağlık çalışanlarının kolayca ulaşabileceği, güvenilir ve ücretsiz bir bilgi kaynağı yaratmaktır. Sağlık Bakanlığı, bilim kurumları ve meslek örgütü temsilcilerinin birlikte çalışacağı bir kuruluş, interneti ve periyodik bültenleri kullanarak böylesi bir kaynak yaratabilir. Kuruluş, piyasada bulunan ilaçları kanıta-dayalı bilgi kaynaklarını kullanarak değerlendirir. Bu kaynaklara internet üzerinden ulaşılabilmektedir (AGREE Collaboration 2004, CIRE Public System 2007, The Cochrane Collaboration 2007, SIGN 2007, DSÖ 2007a, DSÖ 2007b). Özellikle DSÖ'nün hazırladığı Temel İlaçlar Kütüphanesi, tümüyle erişime açık olması ve işbirliği yapılan tüm kurumların verilerini derlemesi açısından oldukça yararlı bir kaynaktır (DSÖ 2007a). Akılcı ilaç ölçütlerini kullanarak yapılacak değerlendirme, bir süzgeç sistemi gibi düşünülebilir; bu ölçütlerde öncelikle ilacın etkinliği, sonrasında güvenilirliği, sonra uygulanırlığı/hasta tarafından kabul edilebilirliği, son olarak da maliyeti dikkate alınmaktadır. Oluşturulan liste, ilk aşamada piyasada bulunan ilaçlar arasında bir eleme yapmış ve hekimlere ilaç tedavisi planlarken yol göstermiş olacaktır.

Liste internet yoluyla ve ayrıca periyodik bir bültenle sağlık kurumları yöneticilerine ve sağlık çalışanlarına ulaştırılmalıdır. Bülten türü iletişim araçlarının akılcı ilaç reçeteleme davranışı üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (Denig ve ark. 1990, Dormuth ve ark. 2004). Bültenlerin kolay ulaşılır, kolay okunur, ucuz ve güvenilirliği yüksek olması nedeniyle pek çok örneği vardır (Olsson ve Pal 2006, Drug and Therapeutics Bulletin 2007; The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 2007; Prescriber's Letter 2007; DSÖ 2007c). 34 ülkeden 59 bültenin üye olduğu bir Uluslararası İlaç Bültenleri Derneği bulunmaktadır (ISDB 2007). Dernek DSÖ ile birlikte, ilaç bülteni yayımlamak için yol gösterici olmak üzere bir el kitabı yayımlamıştır (DSÖ ve ISDB 2005).

Gerek ulusal ilaç bilgi ağını yönetecek kuruluşun, gerekse de yayınlarının güvenilirliğini sağlamak ve sürdürmek için, uygulamalarının dayanaklarını kanıta-dayalı bilgileri kaynak göstererek açıklamasının yanı sıra, çıkar çatışmasından kaçınmak adına, tüm çalışanların ve yazarların ilaç endüstrisi ile ilişkileri olmadığını açıklamaları, ilaç şirketlerinden maddi destek alınmaması, ayrıca ilaç ve şirket reklamlarına yer verilmemesi gerekir.

Çalışanlara güncel, güvenilir ve kolay ulaşılır bir bilgi kaynağı yaratıldıktan sonra, ikinci aşamada, oluşturulan listeler geri-ödeme sisteminde kullanılmalıdır; bu uygulama hekimleri akılcı ilaç seçimine yöneltmek için DSÖ tarafından da önerilmektedir. Ulusal ilaç bilgi ağını yöneten kuruluş, bu aşamada, yeni ilaçların ruhsatlandırılmasında Sağlık Bakanlığı ile birlikte çalışır. Bu aşamada ilaç şirketlerinin hekimlere yönelik tanıtım amaçlı etkinliklerde bulunmaları engellenmelidir. Yine bu aşamada, akılcı ilaç kullanımını sağlamak için önerilen uygulamalara yönelik çalışmalarda bulunulmalı, toplum sağlığı sorunlarını saptamak ve izlemek için tüm ülkede sağlık ocağı sistemi etkinleştirilmeli, genel sağlık politikasıyla uyumlu bir ulusal ilaç politikası oluşturulmalı, standart yaklaşım kılavuzları oluşturulmalıdır. Yapılandırılması gereken diğer bir kurum, Britanya'daki National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ya da Danimarka'daki DACEHTA örneğinde olduğu gibi ulusal bir ilaç ve teknoloji değerlendirme kurumudur (NICE 2007; DACEHTA 2007). Değerlendirmenin yanı sıra kanıta dayalı bilgi üretme de hedefler arasında yer almalıdır; ki bu da ancak ulusal bir bilim politikası ile bu politika ve toplumun öncelikli sağlık sorunlarını temel alan ve kamu kaynaklarıyla desteklenen bilimsel çalışmalarla olasıdır.

SONUÇ

İlaç şirketlerinin tutundurma çalışmaları akılcı ilaç seçimini engelleyebilmekte, hasta-hekim ilişkisini ve mesleği olumsuz etkileyebilmekte ve maliyetlerin/harcamaların artmasına neden olmaktadır. Bu sorunları önlemenin/azaltmanın en etkin yöntemi, bugüne dek yapılan araştırmalarla gösterildiği gibi, devlet tarafından uygulamaya konulacak kurumsal girişimlerdir. Genel sağlık politikaları ile uyumlu, toplumun sağlık sorunlarına odaklanmış ulusal bir ilaç politikası oluşturmak, bu politikayla birlikte ulusal ilaç ve teknoloji değerlendirme kurumu kurmak ve standart yaklaşım kılavuzları yapılandırmak temel hedef olmalıdır. Akılcı ilaç kullanımını sağlamak için önerilen yöntemlerden biri, hekimler için bağımsız, güvenilir, kolay ulaşılır ve güncel bilgi kaynakları yaratmaktır. Bu amaca yönelik internet sayfaları ve ilaç bültenleri bu kaynaklara örnektir. Bu süreçte, kanıta dayalı bilgiye dayanan ve hekimlere ilaç şirketleri dışında bir bilgi seçeneği sunan kaynaklar yaratmak önemlidir. Bu uygulama görece kolay uygulanabilir, etkin ve daha büyük değişikliklere geçişi kolaylaştırıcı niteliktedir. Böylesi bir kaynak, hem şirketlerin hekimlere doğrudan tutundurma etkinliklerinde bulunmalarının, hem de ?eğitim gereksinimini karşılamak? gerekçesinin temelini ortadan kaldıracak, tutundurma kaynaklı etik sorunların azaltılmasına önemli derecede yardımcı olacaktır.

KAYNAKLAR

AGREE Collaboration (2004) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.agreecollaboration.org/adresinden erişildi.
Abbasi K, Smith R (2003) No more free lunches. BMJ, 326:1155-6.
Burton B, Rowell A (2003) Unhealthy spin. BMJ, 326:1205-7.
Caudill TS, Johnson MS, Rich EC ve ark. (1996) Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch Fam Med, 5:201-6.
Charatan F (2001) Doctors say they are not influenced by drug companies' promotions. BMJ, 322:1081.
CIRE Public System (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health: The INFO Project adresinden erişildi.
Civaner M (2006) Türkiye'de İlaç Şirketlerinin Kullandıkları Pazarlama Yöntemleri ve Hekimlerin Bu Konudaki Değerlendirmelerinin Etik Açıdan Sorgulanması (yayımlanmamış doktora tezi). Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara, 2006.
DACEHTA (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Siden ikke fundet adresinden erişildi.
Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DM (1990) Impact of a drug bulletin on the knowledge, perception of drug utility, and prescribing behavior of physicians. Ann Pharmacother, 24:87-93.
Dormuth CR, Maclure M, Bassett K ve ark. (2004) Effect of periodic letters on evidence-based drug therapy on prescribing behaviour: a randomized trial. CMAJ, 171:1057-61.
Drug and Therapeutics Bulletin (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.dtb.org.uk/dtb/do/home adresinden erişildi.
DSÖ (1986) Criteria for Medicinal Drug Promotion. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.psnc.org.uk/weblogs/uploaded_docs/33_Criteria%20For%20Drug%20Promotion.pdf adresinden erişildi.
DSÖ (1994) Guide to Good Prescribing. Geneva, WHO.
DSÖ (2002) Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicine, 5:1-6.
DSÖveISDB(2005)StartingorStrengtheningaDrugBulletin.30Mayıs2007tarihinde www.who.int/entity/medicines/areas/rational_use/startingstrengdrugbulletin.pdf adresinden erişildi.
DSÖ (2006) Drug promotion database. 30 Mayıs 2007 tarihinde Drug Promotion Database. adresinden erişildi.
DSÖ (2007a) WHO Essential Medicines Library. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://mednet3.who.int/EMLib/index.aspx adresinden erişildi.
DSÖ (2007b) WHO Model Formulary 2006. 30 Mayıs 2007 tarihinde http://mednet3.who.int/EMLib/wmf.aspx adresinden erişildi.
DSÖ (2007c) Pharmaceuticals Newsletter. 30 Mayıs 2007 tarihinde WHO | WHO Pharmaceuticals Newsletter adresinden erişildi.
Giannakakis IA, Ioannidis JP (2000) Arabian nights-1001 tales of how pharmaceutical companies cater to the material needs of doctors: case report. BMJ, 321:1563-4.
Gottlieb S (1999) Medical societies accused of being beholden to the drugs industry. BMJ, 319:1321.
Haayer FM, van der Werf GT, Wieringa NF ve ark. (1983) Use of cimetidine; parallels and discrepancies between the views of drug regulatory agencies and practicing physicians. Eur J Clin Pharmacol, 25:601-7.
Hodges B (1995) Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns and clerks. CMAJ 153:553-9.
ISDB International Society of Drug Bulletins (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde ISDB INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS adresinden erişildi.
Kjaergard LL, ls-Nielsen B (2002) Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ, 325:249.
Koch K (2003) Schering uses German medical association to promote HRT. BMJ, 326:1161-116a.
Laing R, Hogerzeil H, Ross-Degnan D (2001) Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries.Health Policy Plan, 16:13-20.
Lenzer J (2004a) FDA's counsel accused of being too close to drug industry. BMJ, 329:189.
Lenzer J (2004b) Scandals have eroded US public's confidence in drug industry. BMJ, 329:247.
Lurie N, Rich EC, Simpson DE ve ark. (1990) Pharmaceutical representatives in academic medical centers: interaction with faculty and housestaff. J Gen Intern Med, 5:240-3.
Marwick C (2002) US tackles drug company gifts to doctors. BMJ, 325:795.
McGettigan P, Golden J, Fryer J ve ark. (2001) Prescribers prefer people: The sources of information used by doctors for prescribing suggest that the medium is more important than the message. Br J Clin Pharmacol, 51:184-9.
Moynihan R (2003) Drug company secretly briefed medical societies on HRT. BMJ, 326:1161.
Moynihan R (2004) MPs launch inquiry into influence of drug industry. BMJ, 329:587-58a.
Mutlu M (2004) İlaçta promosyon adı altındaki saadet çarkı! Vatan gazetesi, 7 Ağustos 2004.
News-Medical.Net (2004) Almost half of all medicines globally are used irrationally according to WHO. 30 Mayıs 2007 tarihinde Almost half of all medicines globally are used irrationally according to WHO adresinden erişildi.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Welcome to the National Institute for Health and Clinical Excellence
No Free Lunch (2006) The Physician-Pharmaceutical Industry Relationship. 30 Mayıs 2007 tarihinde NO FREE LUNCH adresinden erişildi.
Norris P, Herxheimer A, Lexchin J ve ark. (2005) Drug promotion: what we know, what we have yet to learn. Geneva, WHO.
Olsson S, Pal S (2006) Drug bulletins: independent information for global use. Lancet, 368:903-4.
Orlowski JP, Wateska L (1992) The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. There's no such thing as a free lunch. Chest, 102:270-3.
Prescriber's Letter (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://www.prescribersletter.com
Sağlık Bakanlığı (2003) Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik. 30 Mayıs 2007 tarihinde BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNLERİN TANITIM FAALİYETLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) adresinden erişildi.
Sheldon T (2001) Drug company fined for excessive hospitality. BMJ, 322:382.
Somerset M, Weiss M, Fahey T (2001) Dramaturgical study of meetings between general practitioners and representatives of pharmaceutical companies; Commentary: dramaturgical model gives valuable insight. BMJ, 323:1481-4.
Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ (2001) Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. ** J Med, 110:551-7.
The Cochrane Collaboration (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde The Cochrane Collaboration
The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (2007) 30 Mayıs 2007 tarihinde http://medletter.com/adresinden erişildi.
Tonks A (2002) Authors of guidelines have strong links with drugs industry. BMJ, 324:383a.
Wazana A (2000) Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA, 283: 373-80.
adresinden erişildi.
adresinden erişildi. adresinden erişildi. adresinden erişildi.
Rapor Et
Eski 15 Temmuz 2009, 19:28

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

#100 (link)
_PaPiLLoN_
Ziyaretçi
_PaPiLLoN_ - avatarı
Tükenmişliğin Nörobiyolojisi: Hipotalamus-Pituiter-Adrenal Ekseni ve Diğer Bulgular

Dr. Özen ÖNEN SERTÖZ, Dr. İ. Tolga BİNBAY, Dr. Hayriye ELBİ METE


GİRİŞ

Çalışma ortamı kaynaklı bir psikosomatik sendrom olan tükenmişlik, kişilerin mesleğin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet götürdüğü insanlarla ilgilenemiyor oluşu ya da aşırı stres ve mesleki doyumsuzluğa tepki olarak kişinin kendini psikolojik olarak işinden geri çekmesi olarak tanımlanmaktadır (Kaçmaz 2005). Ana belirtilerini enerji kaybı, motivasyon eksikliği, negativist (olumsuz) tutum ve hizmet verdiklerinden geri çekilme oluşturmaktadır. Daha çok, doğrudan insana hizmet veren, hizmetin yürütülmesinde insan ilişkilerinin önemli bir yere sahip olduğu alanlarda (sağlık, eğitim, bankacılık) görülmektedir (Kaçmaz 2005).

Tükenmişlik, bilimsel kaynaklarda ilk olarak 1975'te kullanılmaya başlanmıştır (Freudenberger 1975). Maslach (1976) tarafından ise bireylerin tükenmişlik düzeyini taramak amacıyla bir ölçek (Maslach Tükenmişlik Envanteri, MTE) oluşturulmuştur. Ölçek zamanla birçok aşamadan geçmiş ve farklı işkollarındaki birçok tarama araştırmasında kullanılmıştır. Maslach'ın yaklaşımında işle ilgili tükenmişlik üç belirti boyutundan oluşmaktadır: duygusal tükenme, duyarsızlaşma (depersonalizasyon) ve mesleki başarı (Maslach ve Jackson 1986, Maslach ve ark. 2001).

Finlandiya'da yapılan bir çalışmada MTE ile katılımcıların %2,4'ünde ağır, %25,2'sinde ise hafif şiddette tükenmişlik saptanmıştır (Honkonen ve ark. 2006). Türkiye'de 7255 sağlık çalışanı ile yapılan bir çalışmada, özellikle pratisyen hekimler ve hemşirelerde MTE duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanları diğer gruplara göre daha yüksek bulunmuştur (Ergin 1996). Bir diğer çalışmada ise tükenmenin çalışma yaşantısının başlarında olma, uzun çalışma süresi, dönüşümlü ya da yalnız gündüz çalışma, günlük uyku saatiyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Aslan ve ark. 1996).

İş yerindeki kronik stresin tükenmişlik sendromuna neden olduğu genel kabul görmektedir (Maslach ve ark. 2001). Stresle ilişkili diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi tükenmişlikte de hipotalamus-pituiter-adrenal bez (HPA) ekseni işlevlerinin değişiklikler göstereceği beklenmektedir (Kudielka ve ark. 2006, Sonnentag 2006). Stresle ilişkili bozukluklar (depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu) ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişki birçok çalışmada ele alınmıştır (Heim ve ark. 2000, Ehlert ve ark. 2001, Raison ve Miller 2003). Stres ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir. Bazı çalışmalarda kısa ya da uzun süreli stres ile kortizol düzeyleri arasında pozitif bir ilişki olduğu belirtilirken (Melamed ve ark. 1999, Pruessner ve ark. 1999, Wüst ve ark. 2000), bazı çalışmalarda ise ya anlamlı bir ilişki bulunamamış ya da ters yönde bir ilişki bulunmuştur (Ockenfels ve ark. 1995, Sluiter ve ark. 2003, Weibel ve ark. 2003). Ayrıca iş stresi ile kortizol düzeyi arasındaki ilişki, başka sosyodemografik değişkenlerle (sosyoekonomik konum, cinsiyet) değişim göstermektedir (Kunz-Ebrecht ve ark. 2004). Stresle ilişkili hastalıklardan fibromyalji ve kronik yorgunluk sendromunda ise hipokortizolizm bildirilmiştir (Heim ve ark. 2000, Afari ve Buchwald 2003, Raison ve Miller 2003).

Stres ile bağışıklık sistemi ve monoaminerjik sistem arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırma sonuçları strese duyarlı iki endokrin yanıt sisteminin HPA-ekseni ve sempatik-adrenal-medüller sistem (SAM) olduğunu belirtmektedir (Cohen ve ark. 2007). HPA-ekseni uyarılması sonucu artan kortizol hormonu bağışıklık sistemi işlevlerini olumsuz yönde etkilemektedir. Benzer şekilde stres sonucu SAM uyarıldığında bu uyarıma yanıt olarak katekolaminler artmaktadır. Katekolaminler otonom sinir sistemi ile birlikte birçok sistemin (kalp damar sistemi, solunum sistemi ve bağışıklık sistemi gibi) işlevlerini düzenlemektedir. HPA-ekseni ve SAM sistemlerinin uzamış ya da tekrarlayıcı biçimde uyarılması psikiyatrik ve bedensel hastalıkların oluşma riskini arttırmaktadır (Cohen ve ark. 2007). Artan HPA-ekseni ve SAM hormonları ya lenfatik dokuda ilgili bölgelere bağlanarak bu dokuyu doğrudan uyararak ya da bağışıklık sistemi hücrelerinin fonksiyonlarını etkileyerek bağışıklık sistemi işlevlerini bozmaktadırlar.

Bu gözden geçirme yazısında tükenmişlik nörobiyolojisinin bilimsel kaynaklarda yer alan verilerle irdelenmesi amaçlanmıştır. Ciddi psikososyal sonuçlara neden olan tükenmişliğin etiyolojisinin aydınlatılması, tedavisi konusunda yeni yaklaşımların doğması, sınanması ve mevcut deneysel nitelikte olan tedavilerin değerlendirilmesi açısından da önem taşımaktadır.

YÖNTEM

Pubmed, Science Direct, Medline, GoogleScholar, ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türk Psikiyatri Dizini veritabanlarında, ?tükenmişlik, HPA-ekseni, kortizol, stres, nö­ro­bi­yo­lo­ji, nöron oluşumu, BDNF, bağışıklık, etiyoloji' anahtar sözcükleri çeşitli kombinasyonlar içerisinde kullanılarak 1990-2007 yılları arasında İngilizce ve Türkçe dillerinde yayınlanmış tüm makaleler incelenmiştir. Makalelerin kaynaklar bölümleri de olası İngilizce makaleler için taranmıştır. Stres-HPA-ekseni, stres-bağışıklık sistemi, stres-monoaminerjik sistem, stres-nöron oluşumu ilişkisini tükenmişlik sendromu kapsamı dışında araştıran makaleler konuyla doğrudan ilgilileri olmadıkları için tartışma dışında tutulmuştur.

Tarama sonucunda konuyla doğrudan ilgili toplam 25 makale bulunmuştur. Yirmi iki makale olgu-kontrol biçimindeki orijinal araştırma makalesiydi. Üç makale ise gözden geçirme/özgün fikir niteliğindeydi.

Orijinal araştırma makalelerinden 19 tanesi, tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi incelemekteydi. Bu makalelerden iki tanesi aynı örneklem grubuna ait verilere dayanmaktaydı (Ekstedt ve ark. 2004, Söderstrom ve ark. 2006). Bir makalede ise hem HPA-ekseni hem de sempatik-adrenerjik-medüller sistem göstergeleri ele alınmıştı (De Vente ve ark. 2003). Diğer bir makalede ise HPA-ekseninin yanı sıra diğer hormonal göstergeler de inceleme kapsamındaydı (Moch ve ark. 2003). İki makalede ise HPA-ekseninin yanı sıra bağışıklık sisteminin göstergeleri de ele alınmıştı (Grossi ve ark. 2003, Mommersteeg ve ark. 2006d). Bir makalede HPA-ekseni işlevlerinin yanı sıra merkezi serotonerjik-dopaminerjik sistemin tükenmişlik ile ilişkisi de araştırılmaktaydı (Tops ve ark. 2007). Tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi inceleyen 19 araştırmadan 11 tanesinde tükenmişlik tanısı alan hastalar, sorgulanan parametreler açısından sağlıklı kontrollerle ya da tedavi öncesi/sonrası olmak üzere kendi aralarında karşılaştırılmıştı. Diğerlerinde ise sağlıklı kontrol grubuna yer verilmemişti ve bireyler tükenmişlik ölçeklerinden aldıkları puanlara göre gruplandırılarak karşılaştırılmıştı.

Diğer üç makaleden ikisi tükenmişlik ve bağışıklık sistemi göstergeleri arasındaki ilişkiyi ele alan çalışmalardı (Nakamura ve ark. 1999, Bargellini ve ark. 2000). Bir makale tükenmişlikte sempatik-adrenal medüller sistem göstergelerini araştırmaktaydı (Zanstra ve ark. 2006).

Üç makale ise gözden geçirme niteliğindeydi. Bunlardan bir tanesinde, HPA-ekseni ve tükenmişlik arasındaki ilişki, bir klinik çalışmanın sonuçları temel alınarak derlenmişti (Sonnentag 2006). Diğerinde ise HPA-ekseni ile tükenmişlik ve bedensel tükenme (vital exhaustion) arasındaki ilişkiyi ele alan çalışmalar birlikte değerlendirilmişti (Kudielka ve ark. 2006). Tükenmişliğin nörobiyolojisinde HPA-ekseni ve nöron oluşumu ilişkisini araştıran klinik çalışma bulunamadı. Bu alanda sadece derleme niteliğinde bir makale bulundu (Eriksson ve Wallin 2004). Tükenmişlik sendromu nörobiyolojisinde HPA-ekseni işlevleri ve beyin kökenli nörotofik faktör (BDNF) düzeyleri ilişkisi yakın zamanda tarafımızdan araştırılmıştır. Bu yazıda çalışmanın sadece HPA-ekseni ile ilgili bulgularına değinilecektir.

BULGULAR

Tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri

Bilimsel kaynaklarda tespit edilen çalışmalar, yöntem farklılıkları nedeniyle iki grupta değerlendirildi. HPA-eksen işleyişi ve tükenmişlik ilişkisini, katılımcıları özbildirim ölçeklerinden aldıkları puana göre düşük/yüksek tükenmişlik şeklinde gruplandırarak araştıran çalışmalar tablo 1a'da toparlanırken, Tablo 1b'de ise yarı yapılandırılmış görüşmelerle klinik düzeyde tükenmişlik tanısı konan hastalarla sağlıklı kontrolleri karşılaştıran ya da hasta grubunu bir tedavi girişimi öncesi ve sonrası kendi içinde karşılaştıran çalışmalar bir araya getirildi. Katılımcıları, yanıtladıkları özbildirim ölçeklerindeki sonuçlara göre düşük ya da yüksek tükenmiş olarak gruplandıran çalışmalar arasında 8 makaleden iki tanesi aynı örneklemde yapılan çalışmalar olduğu için sadece bir tanesi (Ekstedt ve ark. 2004) tabloya alındı (Bknz. Tablo 1a). Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyle ilgili yapılan ilk çalışmada kortizol düzeylerinin yüksek tükenmişliği olan bireylerde hafif tükenmişliği olan bireylere göre daha yüksek saptanmasına rağmen bu fark sadece kronik yüksek tükenmişliği olan bireylerde istatistiksel anlamlılığa ulaşmıştır (Melamed ve ark. 1999). Üç yıllık bir izlem çalışmasında ise iş koşullarında yıllar içinde görülen düzelme ile tükenmişlik azalırken, kortizol düzeyi artış göstermiştir. Ancak yapılan ölçümlerde sabah kortizol düzeyi ile tükenmişlik arasında ilişki saptanmamıştır (Grossi ve ark. 1999). Diğer bir çalışmada ise birbirini izleyen üç iş günü boyunca ölçülen kortizol uyanma yanıtı (KUY), yüksek tükenmişlik saptananlarda, düşük tükenmişliği olanlara göre düşük bulunmuştur. Üçüncü iş günündeki ölçümlerden önce 0,5 mgr'lık deksametazon uygulanmıştır ve yüksek tükenmişliği olanlarda artmış baskılanma yanıtı elde edilmiştir (Pruessner ve ark. 1999). Bir başka çalışmada düşük tükenmişlik grubuna göre yüksek tükenmişlik grubunda sabah tükürük kortizol düzeyleri anlamlı düşük ve akşam tükürük kortizol düzeyleri anlamlı yüksek bulunmuştur (Morgan ve ark. 2002).

Grossi ve arkadaşları (2003) kadın çalışanları bağışıklık, metabolik ve endokrin göstergeler açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında, yüksek düzeyde tükenmişliği olan kadınların daha fazla iş stresi ve iş yerinde daha az sosyal desteklerinin olduğunu bildirmelerine, daha depresif ve kaygılı olmalarına karşın serum kortizol düzeylerinin düşük puan alan kadınlarla benzer bulunduğunu belirtmişlerdir. Ekstedt ve arkadaşlarının (2004) tükenmişlik ile KUY ve uyku özellikleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında düşük veya yüksek tükenmişliği olan gruplar arasında serum kortizol düzeyi, KUY (tükürük) ve diurnal kortizol düzeyleri (tükürük) açısından fark saptanmamıştır. Ancak sabah ölçülen kortizolün (serum ve tükürük) önceki gece uykuda oluşan ara uyanmaların en iyi belirleyicisi olduğu belirtilmiştir. Aynı verilere dayanan bir başka çalışmada ise yüksek tükenmişliği olan grupta hafta içi KUY'un hafta sonuna göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Söderstrom ve ark. 2006). Yüksek tükenmişliği olan grup hafta sonunda daha yüksek yorgunluk ve zihinsel aktivite düzeyleri bildirmiştir. Ayrıca ölçümlerin yapıldığı günden önceki gece, uyku sırasında oluşan uyanmaların kortizolün gün içinde artış genişliğinin daha yüksek olması ve iş gününde kortizolün daha erken tepe noktası değerine ulaşması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle uyku sırasındaki uyanma sıklıklarının kortizolün gün içindeki artışına katkıda bulunabileceği ve tükenmiş bireylerde gözlenen değişimlerin kısa süreli stresten uzak kalmayla (hafta sonu dinlenme) değişmediği için bu durumun da tükenme sürecinde önemli olabileceği önerilmiştir (Söderstrom ve ark. 2006).

Tükenmişliğe özel 8 haftalık bir bilişsel-davranışçı terapi uygulamasından önce ve sonra katılımcıların kortizol düzeylerini karşılaştıran bir çalışmada ise başlangıç ve 8 hafta sonundaki girişim sonrası kortizol düzeyleri arasında herhangi bir fark saptanmamıştır (Galantino ve ark. 2005).

HPA-ekseni işlevlerini tükenmişlik sendromu tanısı konan bireylerde kontrol grubuyla karşılaştıran çalışmalarda da bulgular farklılık göstermiştir (Tablo 1b). Dört ay süreyle stres yönetimi eğitimi uygulandıktan sonra kadın hastaların başlangıçta ve dört ay boyunca ayda bir kez olmak üzere HPA-ekseni işlevleri açısından eşit sayıdaki kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir çalışmada tükenmişlik grubunda bir tek idrar serbest kortizol düzeyinin anlamlı düşük olduğu ve eğitim programı sonunda psikolojik ve klinik iyileşme olmasına rağmen bu farkın değişmediği saptanmıştır (Moch ve ark. 2003). De Vente ve arkadaşları (2003) tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde kontrollere göre sabah kortizol düzeylerinin yüksek, gün içindeki dağılımlarının ve stres testi sonrası kortizolün farklı olmadığını bildirmişlerdir. Bu iki çalışmada tükenmişlik tanısı yapılandırılmamış görüşmelerle, bireylerin belirti ve işlevsellik düzeylerine göre konmuştur.

Grossi ve arkadaşlarının çalışması (2005) tükenmişlik tanısının klinik anlamlılığını sorgulayan ilk çalışmadır. Bu çalışmada yüksek düzeyde tükenmişlik sendromu bildiren bireylerin tanıları ilk kez bir sınıflandırma sistemine dayandırılmıştır ve DSM-IV'e (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre uyum bozukluğu sorgulanmıştır. Komorbid depresyon tanısı ve ek psikiyatrik hastalığı olanlar ise dışlanmıştır. Bu çalışmada tükenmişlik tanısı alan hastalar (n=22), orta (n=20) ve düşük (n=22) tükenmişlik düzeyi bildiren çalışanlarla KUY açısından karşılaştırılmıştır. Yazarlar klinik tanı almış kadın hastalarda KUY'nı, düşük düzeyde tükenmişlik bildiren kadınlara göre daha yüksek bulduklarını belirtmişlerdir. Erkekler arasında ise hasta grubu ve orta-düşük düzeyde tükenmişlik bildiren gruplar arasında farklılık saptanmazken, kortizol düzeyi orta düzeyde tükenmişlik bildiren grupta düşük düzeyde tükenmişlik bildirenlere göre daha yüksek bulunmuştur. (Grossi ve ark. 2005).

Mommersteeg ve arkadaşları (2006a) tükenmişlik patofizyolojisi ile ilgili bilimsel kaynaklardaki yöntemsel eksikliğe değinerek tükenmişlik sendromu tanılandırması için ilk kez yarı yapılandırılmış bir klinik görüşme kullanmışlardır. Kişiler klinik görüşmede tanıyı, ?ICD-10 işle ilgili nörasteni (F.48)' (Dünya Sağlık Örgütü 1992) kriterlerine göre almıştır ve tüm katılımcılara DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (First ve ark. 1997) uygulanmıştır. Tükenmişlik tanısı alan katılımcıların %95'i DSM-IV'e göre farklılaşmamış somatoform bozukluğu tanısı almıştır. Bu çalışmada klinik düzeyde tükenmişlik sendromu tanısı alan bireylerle sağlıklı kontroller arasında HPA-ekseni işlevleri açısından farklılık olmadığı bildirilmiştir (Mommersteeg ve ark. 2006a).

Aynı araştırma ekibi, önceki çalışmalarına (Mommersteeg ve ark. 2006a) dâhil ettikleri tükenmişlik sendromu tanılı hastaları, tükenmişlik yakınmalarına ve yakınmaların sürekliliğine neden olan etkenleri azaltmaya yönelik olarak bilişsel-davranışçı tedavi uygulamasına almışlardır. Katılımcıların HPA-eksen işlevleri önceki çalışmayla aynı yöntemlerle olmak üzere tedavi öncesi (n=74), tedaviden 8,5 ay sonra (n=62) ve ortalama 6,3 aylık izlem dönemi sonunda (n=55) değerlendirilmiştir (Mommersteeg ve ark. 2006b). Tedaviden 8,5 ay sonra yapılan değerlendirmede tükenme belirtilerinde belirgin azalma sağlanmasına rağmen 6,3 aylık izlemde ise bir öncekine göre belirti düzeyi aynı kalmıştır. Uyandıktan sonraki ve DST sonrası kortizol düzeyleri tedavi öncesi, sonrası ve izlemde farklılık göstermemiştir (Mommersteeg ve ark. 2006b).

Aynı ekibin, başka bir örneklemden gelen tükenmişlik sendromu tanılı hastaların HPA-ekseni işlevlerini uyguladıkları psikoterapi öncesi ve sonrası sağlıklı kontrollerle karşılaştırdıkları bir çalışmada ise, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde KUY başlangıçta daha düşük bulunmuştur. On dört seanslık tükenmişliğe özel bir bilişsel-davranışçı tedavi sonunda ise tükenmişlik hastalarında düşük bulunan sabah kortizol değerlerinde anlamlı yükselme ve yakınmalarda anlamlı düzeyde azalma bulunmuştur. Öznel yakınmalardaki ve kortizol düzeylerindeki değişim arasında ise anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006c).

Aynı ekibin bir diğer örneklemde bağışıklık sistemi ve endokrin işlevler açısından yürüttüğü çalışmada ise tükenmişlik sendromu tanılı bireylerde DHEAs düzeyleri kontrollere göre daha yüksek bulunmuş ancak KUY, DST sonrası KUY ve kortizol/DHEAs oranı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006d). Benzer parametrelerin incelendiği başka bir çalışmada da aynı yerde çalışan yöneticiler içinde tükenmiş ve iş uyumu iyi olanlar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında her üç grupta da hafta içi KUY, hafta sonuna göre daha yüksek bulunurken HPA-eksen işlevleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Langelaan ve ark. 2006). Tükenmişlik saptanan bireylerin serum bazal kortizol ve ACTH açısından kontrollerle karşılaştırıldığı başka bir çalışmada da iki grup arasında HPA-eksen işlevleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tops ve ark. 2007).

Kortizol düzeyi ile tükenmişlik belirtileri arasında gün içinde değişim gösteren bir ilişki olup olmadığını sorgulamak üzere yürütülen bir çalışmada, tükenmişlik sendromu tanısı olan hastalar gün içindeki tükenmişlik belirtilerini iki hafta boyunca elektronik bir günlüğe işlemişlerdir (Sonnenschein ve ark. 2007). Anlık değerlendirilen tükenme belirtileri ile endokrin ölçümler (KUY, DHEAs, ve DST sonrası kortizol) arasında anlamlı bir ilişki saptanmasına karşın benzer ilişki geriye yönelik tükenme belirtileri ile bulunamamıştır. Araştırmacılar daha ciddi tükenme belirtilerinin daha düşük sabah kortizol düzeyleri, daha yüksek DHEAS düzeyleri, daha düşük kortizol/DHEAS oranları ve DST sonrası kortizol salınımında güçlü bir baskılanma ile ilişkili olduğunu saptamışlardır (Sonnenschein ve ark. 2007).

Bizim yaptığımız bir çalışmada ise ICD-10 işle ilgili nevrasteni tanısı alan sağlık çalışanları ile kontroller arasında sabah serum kortizol düzeyi ve 1 mgr DST sonrası sabah serum kortizol düzeyi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (Önen Sertöz ve ark. 2007).

Tükenmişlik sendromunda stres yanıtı ve belirtiler için alternatif yollar

Geçtiğimiz on yıl içinde HPA-ekseninin hipokampal nöron oluşumu (nörogenez) üzerine olan etkisiyle ilgili bilgi artmıştır. Hipokampal nöron oluşumundaki azalmanın depresyon ve anksiyete bozukluklarından sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (Cameron ve Gould 1994, Duman ve ark. 2000, Kempermann and Kronenberg, 2003). Hayvan deneylerinde, kronik stres durumlarına yanıt olarak hipokampal nöron oluşumunun azaldığı gösterilmiştir (Gould ve ark. 1998). Kronik strese yanıt olarak hipokampal nöron oluşumunun baskılanmasında, artmış HPA-ekseni etkinliğinin aracılık yaptığı (Cameron ve Gould 1994) ve yine bu aracılığın depresyon ile bazı nöropsikiyatrik bozukluklar için olası patofizyolojik yollardan bir tanesi olduğu öne sürülmektedir (Sapolsky 2000). HPA-ekseni aracılı bu değişimi göz önünde bulundurarak bazı araştırmacılar depresyon, fibromyalji, kronik yorgunluk sendromu ve tükenmişlik gibi stresle ilişkili bozukluklar için ortak bir yolun bulunabileceğini tartışmaktadır (Ehlert ve ark. 2001). Tükenmişliğin duygusal ve bedensel klinik belirtilerinin bir kısmı, kronik iş stresine bağlı olarak artan HPA-ekseni işlevlerine ve artan glukokortikoitlerin hipokampal nöron oluşumunu baskılanmasına bağlı olabilir (McEwen 2001). Ancak tükenmişlikle ilgili var olan HPA-ekseni çalışmaları, glukokortikoitlerin arttığını ya da HPA-eksen işlevlerinin kontrollerden farklı olduğunu desteklemekten uzaktır.

Diğer yandan glukokortikoitlere atfedilen bazı belirtiler de yangısal (proinflamatuar) sitokinlerle ilgili olabilir. Sitokinlerin ?hastalık davranışı' olarak isimlendirilen bir sendroma yol açtığı bilinmektedir (Kent ve ark. 1992). Bu sendromun belirtileri olan anhedoni, anoreksi, kırgınlık, uyku düzensizlikleri ve bilişsel işlev bozukluğu stresle ilişkili birçok durumda görülen ortak belirtilerdir (Raison ve Miller 2003). Öte yandan kronik stresin bağışıklık yanıtının bozulmasına neden olabileceği ve iltihabi hastalık riskini arttırabileceği genel kabul görmektedir (Kiecolt-Glaser ve ark. 2002). Kronik iş stresine bağlı bir durum olan tükenmişlikte de bağışıklık işlevlerinin azalması beklenebilir. Bir çalışmada tükenmişliğin, nezle, grip-benzeri hastalık ve gastroenterit gibi hastalıklar için artmış sıklıkla ilgili olduğu bildirilmiştir (Mohren ve ark. 2003). Bağışıklık işlevleri ile tükenmişlik belirtileri arasındaki ilişkiyi araştıran iki çalışmada, çekirdek belirti konumundaki duygusal tükenme ile ilişkili bulunmasalar bile yüksek tükenmişlikte azalmış lenfosit sayısı ve etkinliği bildirilmiştir (Nakamura ve ark. 1999, Bargellini ve ark. 2000). Tükenmişlikte bağışıklık sistemi göstergelerini inceleyen çalışmalardan bir tanesinde TNF-a artmış olarak saptanırken (Grossi ve ark. 2003) klinik tanı almış hasta grubunda yapılan tek çalışmada ise monositlerden artmış IL-10 salınımı saptanmış, ancak TNF-a için kontrollere göre bir fark saptanmamıştır (Mommersteeg ve ark. 2006d).

Stresin yanı sıra hipokampal nöron oluşumunu etkileyen fiziksel aktivite, antidepresan tedavi, hipoglisemi, hipoksi gibi etkenler arasında nörotrofik faktörler de bulunmaktadır (Warner-Schmidt ve Duman 2006). Nörotrofik faktörler sinir hücresi ağlarının plastisitesi için önemli bir düzenleyici işlevi görürken hipokampüste ya kök hücre çoğalmasını uyarmakta ya da çoğalma sürecine aracılık etmektedirler (Huang ve Reichardt 2001). BDNF ve stres ilişkisi, yapılan birçok çalışma ile hem hayvan deneylerinde hem de stresle ilişkili psikiyatrik bozukluklarda değerlendirilmiştir (Duman ve Monteggia 2006). Çalışmalarda, depresyon hastalarının hem serum hem de plazma BDNF düzeylerinin düşük olduğu, (Shimizu ve ark. 2003, Gonul ve ark. 2005, Lee ve ark. 2007), etkin antidepresan tedavi sonucunda serum BDNF düzeylerinin arttığı bildirilmiştir (Gönül ve ark. 2005). Diğer yandan stresin hipokampal BDNF gen ekspresyonunu da azalttığı (Smith ve ark. 1995) ve bu azalmanın da antidepresan tedavi ile önlenebildiği gösterilmiştir (Tsankova ve ark. 2006).

Antidepresanların stresle ilişkili bozukluklarda ve tükenmişlikte kullanımı, tükenmişlik belirtilerinde gözlenen iyileşme ile söz konusu tedavinin azalmış BDNF düzeyini arttırıcı etkisi (Duman ve ark. 2000) arasında bir ilişki olup olmadığının sorgulanmasını gündeme getirmektedir. Eriksson ve Wallin (2004) hipokampal nöron oluşumunun tükenmişlik nörobiyolojisinde önemli olabileceğini, strese yanıt olarak azalan hipokampal nöron oluşumunun ve beyin plastisitesindeki bozulmanın tükenmişlikte rol oynayabileceğini öne sürmüşlerdir. Varsayımlarını iki temel bulguya dayandırmışlardır: (1) Erişkin hipokampüsünde stresin tetiklediği nöron oluşumunun azalması süreci HPA-ekseni aracılığıyla oluşmaktadır. Çünkü hipokampus, glukokortikoid salınımında negatif geribildirim uyaranlarının oluşumunda temel bölgedir. (2) Tükenmişlik sendromu tanısı alan hastaların antidepresan ilaçlarla tedavi edilmeleri, benzer şekilde depresyon tedavisinde antidepresanların kullanılması, antidepresanların beyinde yapısal değişikliklere (nöron oluşumunu etkileyerek hacim değişikliklerine neden olması) yol açtıklarının gösterilmesi, bunun yanı sıra tükenmişlik sendromu ve depresyon belirtilerinin birbiriyle örtüşmesi, her iki durumun da HPA-eksendeki değişimlere bağlı oluşabileceğini düşündürmektedir. Varsayımları doğrultusunda, stresin HPA-ekseni yoluyla nöron oluşumunu azalttığını, bunun sonucunda hipokampal fonksiyonların bozularak glukokortikoid salınımında negatif geribildirim mekanizmasının bozulacağını ve bu durumun da bireyin stresle daha yetersiz baş etmesine neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir (Eriksson ve Wallin 2004).

Diğer yandan tükenmişlikte görülen yorgunluk, kırgınlık, beden ağrıları, yanma duyumları gibi bedensel yakınmalar ile depresyonda görülen yorgunluk, bitkinlik, beden enerjisinde azalma gibi belirtiler benzer özelliklere sahiptir. Depresyonda duygudurumu ile ilgili belirtilerin serotonerjik sistem, bedensel belirtilerin ise noradrenerjik sistemle ilişkisi üzerinde durulmaktadır (Malhi ve ark. 2005). Kronik yorgunluk sendromunda ise azalmış ya da artmış serotonerjik aktivite, artmış serotonerjik duyarlılık bildiren yayınlar bulunmaktadır (Cleare ve ark. 1995). Ayrıca tükenmişlikte noradrenerjik sistemle ilgili sınırlı da olsa bazı bulgular bulunmaktadır. Sempatik-adrenerjik medüller sistem işlevlerinin incelendiği bir olgu-kontrol çalışmasında hasta grubunda sağlıklı kontrollere göre dinlenme anındaki kalp atım hızı yüksek, kan basıncı ise benzer bulunmuştur (De Vente ve ark. 2003). Klinik tanı almış tükenmişlik hastalarının (n=39) sağlıklı kontrollerle (n=40) sempatik-vagal etkinlik açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada ise uzun süreli iş yükü sonrasında gruplar arasında sempatik-vagal etkinlik desenlerinin farklı olduğu bildirilmiştir. Kontrol grubu uygulanan zihinsel ve performansa dayalı testler sonrasında daha çok toparlarken, tükenmişlik grubunda ise testler sonrasında sempatik baskınlık gözlenmiştir (Zanstra ve ark. 2006).

Yakın zamanlı bir çalışmada ise tükenmişlik olgularının bazal prolaktin düzeylerinin kontrol grubuna göre daha yüksek ya da daha düşük olan uç değerlerde dağılım gösterdiği bildirilmiştir (Tops ve ark. 2007). Bu çalışmada araştırmacılar katılımcılara 35 mgr kortizol ve plasebo uygulamıştır. Kortizol tedavisinin tükenmişlik grubunda ve bağlanma puanları yüksek olanlarda prolaktin düzeylerini azalttığı saptanmıştır. Araştırmacılar yüksek prolaktin düzeyi gösteren tükenmişlik hastalarının azalmış dopaminerjik aktivitesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Kortizol tedavisinin ardından bu olguların beden enerjisi artmış, bitkinlikleri ve yüksek olan prolaktin düzeyleri azalmıştır. Kortizol tedavisine olan yanıtın artan dopaminerjik etkinlik aracılığıyla, özellikle de D2 reseptörleri aracılığıyla oluştuğunu öne sürmüşlerdir. Diğer yandan düşük prolaktin düzeyi gösteren grubun ise kortizole yanıt vermediğini ve bu grupta düşük bağlanma puanları ile daha ağır anksiyete ve olumsuz (negatif) duygudurumu tespit edildiğini bildirmişlerdir. Söz konusu grupta düşük prolaktin düzeyinin sorumlusunun azalmış serotonerjik etkinlik olduğunu öne süren araştırmacılar, düşük serotonerjik aktivitenin tükenmişlik ile depresyon ve antidepresan tedavi arasındaki bağ olabileceğini öne sürmüşlerdir (Tops ve ark. 2007). Bu ilişkiyi destekleyebilecek bazı bulgular da bulunmaktadır, çünkü seçici serotonin geri alım engelleyicilerinin bazal prolaktin düzeylerini arttırdığı da bildirilmiştir (Cowen ve Sargent 1997). Diğer yandan düşük prolaktin için bir diğer sorumlu aracı da azalmış noradrenerjik etkinlik olabilir (Cowen ve Sargent 1997). Tükenmişlik tedavisinde de kullanılabilen bir seçici noradrenalin geri alım engelleyicisi olan reboksetinin hem prolaktin hem de kortizol salınımını uyardığı bilinmektedir (Schule ve ark. 2004). Bu sonuçları göz önünde bulundurarak Tops ve arkadaşları (2007) tükenmişlikte düşük serotonerjik ve düşük dopaminerjik işlevleri olan iki ayrı alt grubun olabileceğini öne sürmüşlerdir ve düşük dopaminerjik işlevleri olan grubun kortizol yerine koyma tedavisinden fayda görebileceğini bildirmişlerdir. Ancak serum büyüme hormonu ve prolaktin düzeylerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı bir çalışmada ise iki grup arasında herhangi bir fark saptanmamıştır (Moch ve ark. 2003).

TARTIŞMA

Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar birbiriyle çelişen sonuçlar bulmuşlardır. Konuyla ilgili ilk yayınlarda katılımcılar, göreceli sağlıklı bireyler arasından öz bildirim ölçeklerine dayandırılarak alınmış ve katılımcıların klinik düzeyde tükenmişlik belirtileri sorgulanmamıştır. Ayrıca örneklem sayısı küçük tutulmuş ve çoğu araştırmada sağlıklı kontrol grubuna yer verilmemiştir. İlerleyen yıllarda örneklem sayısı arttırılarak, klinik düzeyde tükenmişlik tanılı bireyler çalışmalara dâhil edilerek, HPA-ekseni işlevlerini daha iyi yansıtan KUY ölçülerek çalışma desenleri güçlendirilmiştir. Ancak çoğu çalışmada HPA-ekseni işlevlerini etkileyebilecek olası değişkenler (sigara, alkol, ilaç kullanımı, cinsiyet) kontrol edilmemiştir.

Tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar değerlendirildiğinde üç tanesinin tükenmişlikte artmış HPA-ekseni işlevlerini desteklediği (Melamed ve ark. 1999, Grossi ve ark. 2005, Söderstrom ve ark. 2006); beş tanesinin tükenmişlikte azalmış HPA-ekseni işlevlerini desteklediği (Pruessner ve ark. 1999, Morgan ve ark. 2002, Moch ve ark. 2003, Mommersteeg ve ark. 2006c, Sonnenschein ve ark. 2007) ve 11 tanesinin ise tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasında anlamlı bir ilişki bulmadığı belirlenmiştir (Tablo 1a ve Tablo1b).

Yayın taramamız sonucunda tükenmişlik sendromu ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişkiyi araştıran makaleler arasında hem çalışma deseni hem de örneklem büyüklüğü açısından daha üstün olduğunu düşündüğümüz üç çalışma (Momersteeg ve ark. 2006a, Langelaan ve ark. 2006, Sonnenschein ve ark. 2007) bulunmaktadır. İlk iki çalışmada tükenmişlik sendromunda HPA-ekseni işlevleri sağlıklılardan farklı bulunmamıştır. Diğer çalışmada ise tükenmişlik belirtileri anlık ölçümlerle değerlendirildiğinde tükenmişlikte HPA-ekseni işlevleri sağlıklılardan farklı bulunmuştur (Sonnenschein ve ark. 2007). Bu bulgunun konuya yeni bir bakış kazandırdığını düşünmekle birlikte tekrarlamaya ihtiyacı olduğunu düşünmekteyiz. Öte yandan HPA-ekseni işlevlerini değerlendiren tüm çalışmalarda eksen işlevlerinin üst sistem düzenleyicisi konumunda olan kortikotropin salıverici hormon (corticotrophine releasing hormone-CRH) hiç çalışılmamıştır. Hâlbuki üst sistem düzenleyicilerinin salınmasındaki bir azalma kortizol işlevlerinde farklılıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu durum tükenmişlikle benzer belirtileri paylaşan stresle ilişkili bozukluklardan atipik depresyonda (Geracioti ve ark. 1997), fibromyaljide (Torpy ve ark. 2000), kronik yorgunluk sendromunda (Scott ve ark. 1998) gösterilmiştir. Sonuç olarak, HPA-ekseni ve tükenmişlik arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, mevcut çalışma bulgularının tükenmişlik ve HPA-ekseni işlevleri arasında anlamlı bir ilişkinin bulunmadığına işaret ettiği söylenebilir.

Ancak, tükenmişlikte bir tek HPA-ekseni işlevlerinin değerlendirilmesi yeterli görünmemektedir. Tükenmişlik ve yangısal yanıtla ilgili dört araştırma yapılmış, sadece birinde bulgular kontrollerle karşılaştırılmıştır. Mevcut çalışma bulguları tükenmişlikte azalmış bağışıklık sistemi işlevlerini işaret etse de bu alanda yapılmış kontrollü çalışma sayısının yetersiz olması mevcut verilerle kesin bir yargıya varılmasını güçleştirmektedir. Öte yandan tükenmişlik ve serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistem arasındaki ilişkiyi inceleyen üç araştırmanın birinde noradrenerjik sistem, diğerinde sempatik-vagal etkinlik bir diğerinde ise dopaminerjik-serotonerjik sistem incelenmiştir. Çalışma bulgularının serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistemlerin kontrollerden farklı olduğuna işaret etmesine karşın bu alanda yapılan çalışma sayısının çok az olması verilerin genelleştirilebilirliğini azaltmaktadır. Sonuç olarak, gerek HPA-ekseni, gerek bağışıklık sisteminin, gerekse serotonerjik-noradrenerjik-dopaminerjik sistemlerin içine girdiği bir işlevsel bozulmanın, tükenmişlik belirtilerinin ortaya çıkmasında birincil rol oynadığını öne sürmek, var olan bilgiler göz önüne alındığında tartışmalı görünmektedir.

Tükenmişlikte kronik bir strese yanıt olarak duygusal ve bedensel yakınmaların ortaya çıktığı göz önüne alınırsa araştırmalarda ek bazı ilerlemelerin gerektiğini söyleyebiliriz. Birincisi strese yanıtta kişilik özelliklerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle biyolojik dayanakları olan kişilik boyutlarına dayanan ölçeklerin daha fazla bilgi verebileceği düşünülebilir. Depresyon hastalarında bu ilişkiyi gösteren çalışmalar (Cloninger ve ark. 1993) bulunmasına karşın, tükenmişlik sendromunda henüz araştırılmamıştır. İkincisi stresle ilgili çalışmalarda ele alınan nöron gelişimi ve nörotrofinler, tükenmişlik nörobiyolojisinin anlaşılmasına daha doğrudan katkıda bulunmaya adaydır. Üçüncüsü depresyonda rol oynayan monoaminerjik sistemlerle ilgili tükenmişlik çalışmalarının artması gerekmektedir. Paralel olarak tükenmişlik tedavisine dair sistematik çalışmaların olması da ek bilgi sağlayacaktır. Dördüncüsü tükenmişlikle benzer belirtilere sahip olan kronik yorgunluk sendromu ve fibromyalji gibi bozuklukların patofizyolojisinde araştırılan yangısal sitokinlerin ve CRH'nın da tükenmişlikte kontrol grubuyla karşılaştırmalı çalışılması gerekmektedir.
Tükenmişliğin özellikle insana hizmet veren işkollarında belirgin olduğu, bu iş kollarında hizmetin yerine getirilmesi sırasında bilişsel yargılamaların (karar verme, geriye dönük değerlendirme) önemli yer tuttuğu göz önüne alınarak psikososyal stresörlerin beyin üzerindeki etkisinin ve beynin insan ilişkilerindeki bilişsel işleyişine (moral cognition) dair bilgilerin (Moll ve ark. 2005) takip edilmesi yararlı olacaktır.

KAYNAKLAR

Afari N, Buchwald D (2003) Chronic Fatigue Syndrome: A Review. ** J Psychiatry, 160: 221?236.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Aslan H, Alpaslan NZ, Aslan O ve ark. (1996) Hemşirelerde tükenme, iş doyumu ve ruhsal belirtiler. NöroPsikiyatri Arşivi, 33: 192-199.
Bargellini A, Barbieri A, Rovesti S ve ark. (2000) Relation between immune variables and burnout in a sample of physicians. Occup Environ Med, 57: 453?457.
Cameron HA, Gould E (1994) Adult neurogenesis is regulated by adrenal steroids in the dentate gyrus. Neuroscience, 61: 203?209.
Cleare AJ, Bearn J, Allain T ve ark. (1995) Contrasting neuroendocrine responses in depression and chronic fatigue syndrome. J Affect Disord, 35: 283?289.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-990.
Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE (2007) Psychological stress and Disease. JAMA, 298: 1685-1687.
Cowen PJ, Sargent PA (1997) Changes in plasma prolactin during SSRI treatment: evidence for a delayed increase in 5-HT neurotransmission. J Psychopharmacol, 11: 345?348.
De Vente W, Olff M, van Amsterdam JGC ve ark. (2003) Physiological differences between burnout patients and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol responses. Occup Environ Med, 60: 54-61.
Duman RS, Malberg J, Nakagawa S ve ark. (2000) Neuronal plasticity and survival in mood disorders. Biol Psychiatry, 48: 732-739.
Duman RS, Monteggia LM (2006) A neurotrophic model for stress-related mood disorders. Biol Psychiatry, 59: 1116?11127.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması. (Çev. ed.: MO Öztürk, B. Uluğ, Çev.: F. Çuhadaroğlu, İ. Kaplan, G. Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993.
Ehlert U, Gaab J, Heinrichs M (2001) Psychoneuroendocrinological contributions to the etiology of depression, posttraumatic stress disorder, and stress-related bodily disorders: the role of the hypothalamus?pituitary?adrenal axis. Biol Psychol, 57: 141-152.
Ekstedt M, Akerstedt T, Söderström M (2004) Microarousals during sleep are associated with increased levels of lipids, cortisol, and blood pressure. Psychosom Med, 66: 925-931.
Ergin C (1996) Maslach Tükenmişlik Ölçeği'nin Türkiye sağlık personeli normları. 3P Dergisi, 4: 28-33.
Eriksson PS, Wallin L (2004) Functional consequences of stress-related suppression of adult hippocampal neurogenesis ?a novel hypothesis on the neurobiology of burnout. Acta Neurol Scand, 110: 275?280.
Freudenberger HJ (1975) The staff burnout syndrome in alternative institutions. Psychother Theory Res Pract, 12: 73?82.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version. Washington DC, American Psychiatric Press, Inc.
Galantino ML, Baime M, Maguire M ve ark. (2005) Association of psychological and physiological measures of stress in healthcare professionals during an 8-week mindfulness meditation program: mindfulness in practice. Stress Health, 21: 255?261.
Geracioti TD, Loosen PT, Orth DN (1997) Low cerebrospinal fluid corticotropin- releasing hormone concentrations in eucortisolemic depression. Biol Psychiatry, 42: 165?174.
Gönül AS, Akdeniz F, Taneli F ve ark. (2005) Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor levels in depressed patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 255: 381?386.
Gould E, Tanapat P, McEwen BS ve ark. (1998) Proliferation of granule cell precursors in the dentate gyrus of adult monkeys is diminished by stress. Proc Natl Acad Sci USA, 95: 3168?3171.
Grossi G, Theorell T, Jürisoo M ve ark. (1999) Psychophysiological correlates of organizational change and threat of unemployment among police inspectors. Integr Physiol Behav Sci, 34: 30-42.
Grossi G, Perski A, Evengård B ve ark. (2003) Physiological correlates of burnout among women. J Psychosom Res, 55: 309-316.
Grossi G, Perski A, Ekstedt M ve ark. (2005) The morning salivary cortisol response in burnout. J Psychosom Res, 59: 103?111.
Honkonen T, Ahola K, Pertovaara M ve ark. (2006) The association between burnout and physical illness in the general population-results from the Finnish Health 2000 Study. J Psychosom Res, 61: 59?66.
Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH (2000) The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology, 25:1?35.
Huang EJ, Reichardt LF (2001) Neurotrophins: roles in neuronal development and function. Annu Rev Neurosci, 24: 677?736.
Kaçmaz N (2005) Tükenmişlik (Burnout) sendromu. İst Tıp Fak Derg, 68: 29-32.
Kempermann G, Kronenberg G (2003) Depressed new neurons?adult hippocampal neurogenesis and a cellular plasticity hypothesis of major depression. Biol Psychiatry, 54: 499?503.
Kent S, Bluthe RM, Kelley KW ve ark. (1992) Sickness behavior as a new target for drug development. Trends Pharmacol Sci, 13: 24?28.
Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R (2002) Psychoneuroimmunology and psychosomatic medicine: back to the future. Psychosom Med, 64: 15?28.
Kudielka BM, Bellingrath S, Hellhammer DH (2006) Cortisol in burnout and vital exhaustion: an overview. G Ital Med Lav Erg, 28: (Suppl 1) 34-42.
Kunz-Ebrecht SR, Kirschbaum C, Steptoe A (2004) Work stress, socioeconomic status and neuroendocrine activation over the working day. Soc Sci Med, 58: 1523?1530.
Langelaan S, Bakker AB, Schaufeli WB ve ark. (2006) Do burned-out and work-engaged employees differ in the functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Scand J Work Environ Health, 32: 339-348.
Lee BH, Kim H, Park SH ve ark. (2007) Decreased plasma BDNF level in depressive patients. J Affect Disord, 101: 239?244.
Malhi GS, Parker GB, Greenwood J (2005) Structural and functional models of depression: from sub-types to substrates. Acta Psychiatr Scand, 111: 94?105.
Maslach C (1976) Burned-out. Human Behav, 5: 16?22.
Maslach C, Jackson SE (1986) Maslach Burnout Inventory Manual. 2nd ed. Consulting Psychologist Press, Palo Alto.
Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP (2001) Job burnout. Annu Rev Psychol, 52: 397?422.
McEwen BS (2001) Plasticity of the hippocampus: adaptation to chronic stress and allostatic load. Ann N Y Acad Sci, 933: 265?77.
Melamed S, Ugarten U, Shirom A ve ark. (1999) Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res, 46: 591-598.
Moch SL, Panz VR, Joffe BI ve ark. (2003) Longitudinal changes in pituitary-adrenal hormones in South African women with burnout. Endocrine, 21: 267-272.
Mohren DCL, Swaen GMH, Kant I ve ark. (2003) Common infections and the role of burnout in a Dutch working population. J Psychosom Res, 55: 201?208.
Moll J, Zahn R, de Oliveira-Souza R ve ark. (2005) The neural basis of human moral cognition. Nat Rev Neurosci, 6: 799-809.
Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Verbraak MJPM ve ark. (2006a) Clinical burnout is not reflected in the cortisol awakening response, the day-curve or the response to a low-dose dexamethasone suppression test. Psychoneuroendocrinology, 31: 216?225.
Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Verbraak MJPM ve ark. (2006b) A longitudinal study on cortisol and complaint reduction in burnout. Psychoneuroendocrinology, 31:793-804.
Mommersteeg PMC, Keijsers GP, Heijnen CJ ve ark. (2006c) Cortisol deviations in people with burnout before and after psychotherapy: a pilot study. Health Psychol, 25: 243-248.
Mommersteeg PMC, Heijnen CJ, Kavelaars A ve ark. (2006d) Immune and endocrine function in burnout syndrome. Psychosom Med, 68: 879-886.
Morgan CA, Cho T, Hazlet G ve ark. (2002) The impact of burnout on human physiology and on operational performance: a prospective study of soldiers enrolled in the combat diver qualification course. Yale J Biol Med, 75: 199-205.
Nakamura H, Nagase H, Yoshida M ve ark. (1999) Natural killer (NK) cell activity and NK cell subsets in workers with a tendency of burnout. J Psychosom Res, 46: 569?578.
Ockenfels MC, Porter L, Smyth J ve ark. (1995) Effect of chronic stres associated with unemployment on salivary cortisol levels, diurnal rhythm and acute stres reactivity. Psychosom Med, 57: 460-467.
Önen Sertöz Ö, Binbay IT, Elbi Mete ve ark. (2007) Clinical burnout is not related with hypothalamus-pituitary-adrenal axis functioning: Comparison of basal cortisol level and dexametasone suppression test with healthy controls [Poster sunumu]. American Psychiatric Association 160th Annual Meeting, San Diego, California, USA, May 19-24, 2007.
Pruessner JC, Hellhammer DH, Kirschbaum C (1999) Burnout, perceived stres, and cortisol responses to awekening. Psychosom Med, 61: 197-204.
Raison CL, Miller AH (2003) When not enough is too much: the role of insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress-related disorders. ** J Psychiatry, 160: 1554-1565.
Sapolsky RM (2000) Glucocorticoids and hippocampal athrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry, 57: 925-935.
Schule C, Baghai T, Laakmann G (2004) Mirtazapine decreases stimulatory effects of reboxetine on cortisol, adrenocorticotropin and prolactin secretion in healthy male subjects. Neuroendocrinology, 79: 54?62.
Scott LV, Medbak S, Dinan TG (1998) Blunted adrenocorticotropin and cortisol responses to corticotropin-releasing hormone stimulation in chronic fatigue syndrome. Acta Psychiatr Scand, 97: 450?457.
Shimizu E, Hashimoto K, Okamura N ve ark. (2003) Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants. Biol Psychiatry, 54: 70?75.
Sluiter JK, van der Beek AJ, Frings-Dresen MH (2003) Medical staff in emergency situations: severity of patient status predicts stres hormone reactivity and recovery. Occup Environ Med, 60: 373-375.
Smith MA, Makino S, Kvetnansky R ve ark. (1995) Stress alters the expression of brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3 mRNAs in the hippocampus. J Neurosci, 15: 1768 ?1777.
Sonnenschein M, Mommersteeg PMC, Houtveen JH ve ark. (2007) Exhaustion and endocrine functioning in clinical burnout: An in-depth study using the experience sampling method. Biol Psychol, 75: 176-184.
Sonnentag S (2006) Burnout and functioning of the hypothalamus-pituitary-axis-there are no simple answers. Scand J Work Environ Health, 32: 333-337.
Söderström M, Ekstedt M, Akerstedt T (2006) Weekday and weekend patterns of diurnal cortisol, activation and fatigue among people scoring high for burnout. Scand J Work Environ Health, 2: 35-40.
Tops M, Boksem MAS, Wijers AA ve ark. (2007) The Psychobiology of Burnout: Are There Two Different Syndromes? Neuropsychobiology, 55: 143?150.
Torpy DJ, Papanicolaou DA, Lotsikas AJ ve ark. (2000) Responses of the sympathetic nervous system and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis to interleukin-6: a pilot study in fibromyalgia. Arthritis Rheum, 43: 872?880.
Tsankova NM, Berton O, Renthal W ve ark. (2006) Sustained hippocampal chromatin regulation in a mouse model of depression and antidepressant action. Nat Neurosci, 9: 519?525.
Warner-Schmidt JL, Duman RS (2006) Hippocampal neurogenesis: opposing effects of stress and antidepressant treatment. Hippocampus, 16: 239?249.
Weibel L, Gabrion I, Aussedat M ve ark. (2003) Work-related stress in an emergency medical dispatch center. Ann Emerg Med, 41: 500-506.
Wüst S, Federenko I, Hellhammer DH ve ark. (2000) Genetic factors, perceived chronic stress, and the free cortisol response to awekening. Psychoneuroendocrinology, 25: 707-720.
Zanstra YJ, Schellekens JMHS, Schaap C ve ark. (2006) Vagal and sympathetic activity in burnouts during a mentally demanding workday. Psychosom Med, 68: 583?590.
Rapor Et
Cevap Yaz Yeni Konu Aç
Psikoloji ile ilgili Makaleler       Konusuna Benzer Konular
Gönderen: _PaPiLLoN_ Forum: Psikoloji ve Psikiyatri
Cevap: 101
Son Mesaj: 11 Temmuz 2014 12:35
Gönderen: Misafir Forum: Soru-Cevap
Cevap: 0
Son Mesaj: 27 Eylül 2012 18:15
Gönderen: Ziyaretçi Forum: Soru-Cevap
Cevap: 4
Son Mesaj: 24 Ekim 2011 18:21
Gönderen: Ziyaretçi Forum: Soru-Cevap
Cevap: 3
Son Mesaj: 18 Şubat 2010 19:38
Gönderen: Misafir Forum: Soru-Cevap
Cevap: 1
Son Mesaj: 1 Ocak 2010 14:40
Hızlı Cevap
Kullanıcı Adı:
Önce bu soruyu cevaplayın
Mesaj:








Yeni Soru
Sayfa 1.456 saniyede (96.46% PHP - 3.54% MySQL) 15 sorgu ile oluşturuldu
Şimdi ücretsiz üye olun!
Saat Dilimi: GMT +3 - Saat: 03:00
  • YASAL BİLGİ

  • İçerik sağlayıcı paylaşım sitelerinden biri olan MsXLabs.org forum adresimizde T.C.K 20.ci Madde ve 5651 Sayılı Kanun'un 4.cü maddesinin (2).ci fıkrasına göre tüm kullanıcılarımız yaptıkları paylaşımlardan sorumludur. MsXLabs.org hakkında yapılacak tüm hukuksal şikayetler buradan iletişime geçilmesi halinde ilgili kanunlar ve yönetmelikler çerçevesinde en geç 3 (üç) iş günü içerisinde MsXLabs.org yönetimi olarak tarafımızdan gerekli işlemler yapıldıktan sonra size dönüş yapılacaktır.
  • » Site ve Forum Kuralları
  • » Gizlilik Sözleşmesi