Cevap Yaz Yazdır
Gösterim: 157.871|Cevap: 171|Güncelleme: 17 Haziran 2016

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

9 Temmuz 2009 16:19   |   Mesaj #71   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Türkiye'de Bir Ruh Sağlığı Bölge Hastanesindeki Hasta Bağlama Uygulamalarının Değişkenleri

Dr. Mustafa SERCAN, Dr. Rabia BİLİCİ

Sponsorlu Bağlantılar
GİRİŞ

Hastanın bulunduğu ortamı terk edemeyecek biçimde bir alanda kısıtlanmasına 'yalıtım' (tecrit, seclusion) denir. Yalıtım ortamında hastaların hareke tini kısıtlayan mekanik ya da bedensel girişimler 'bağlama' (tespit, restraint); standart günlük tedavinin yanı sıra, şiddeti veya saldırgan davranışı önlemek amacıyla uygulanan ek ilaç tedavisi 'kimyasal bağlama' (chemical restraint) olarak adlandırılır (HCFA, 1999; Busch ve Shore 2000; Schreiner ve ark. 2004).
Kısıtlamaların amacı intihar davranışını engellemek, gerginlik, huzursuzluk, kuşkuculuk, varsanı ya da saldırganlık gibi belirtilerin denetimini sağlamak, hastayı paranoid düşünceleri kışkırtan etkileşimlerden uzak tutmak ve duyusal aşırı yükü azaltmaktır (Gutheil 1987; Kaltiala-Heino ve ark. 2003). Oysa yalıtım-bağlama uygulamalarının her zaman bu ölçütleri karşılayıp karşılamadığı tartışmalıdır: Tartışmanın bir yanında bu uygulamaları tehlikeli davranışları önleme ve güvenliği sağlama yöntemi olarak görenler (Heyman 1987; Smith ve ark. 2005) durmaktadır. Öbür yanda bunların tedaviye herhangi bir katkısı olmadığını, yalnızca denetim ve boyunduruk altına alma amaçlı bir tür bedensel istismar ve tecavüz olduğunu, hatta tedavi uyumunu bozduğunu ileri sürenler vardır (Chamberlin 1985; Fisher 1994; Blanch ve Parrish 1990; Cashin 1996). Acil servislerde yalıtım-bağlamanın etkilerini, seçenekleri ile karşılaştıran kontrollü bir çalışma olmadığı gibi, uygulama standartları da bulunmamaktadır (Fisher 1994; Busch 2005; Crenshaw ve ark. 1997). Bu uygulamaları kaldırmaya yönelik kampanyaların da etkisiyle meslek örgütlerinin yönergeleri ve ABD'de birçok eyaletin düzenlemeleri yalıtım-bağlamayı tedavi yöntemi saymamakta; yalıtım-bağlama ya da ek ilaç tedavileri yalnızca acil durumlarda ve son çare olarak önerilmektedir (Martinez ve ark. 1999; HCFA, 1999; APA, 1999; OMHSAS, 1999; NASMHPD, 1999).

Psikiyatrik tedavi ortamında şiddet oranı diğer dallara göre iki kat daha fazladır. Ruh sağlığı çalışanlarının iş ortamında şiddete maruz kalma riskinin yüksek olduğu birçok yayında bildirilmiştir (Flannery ve ark. 2001; Snyder 1994; Erdos ve Hughews 2001; Black ve ark. 1994; May ve Grubbs 2002; Presley ve Robinson 2002). Acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinin yüksek riskli çalışma ortamları olduğu, özellikle saldırgan hastalar için önlemler gerektiği konusunda görüş birliği vardır. Öte yandan yalıtım-bağlama hasta ve çalışanları korumayan hatta belki riski arttıran, yaralanma ya da ölüme yol açan, dava açılmasını gerektiren uygulamalardır ve maliyeti de düşük değildir (Hill ve Petit 2005; Petit 2004; Glover 2005).

Pennsylvania Eyaleti Çalışmasında azaltma çabaları sonucunda yalıtım-bağlamanın sayı ve süresinin 5-24 kat düşmesine karşın, yaralanan çalışan oranında anlamlı bir değişiklik olmaması uygulama karşıtlarının savunmasını güçlendirmiştir (NETI, 2006; Smith ve ark. 2005; Fisher, 2003; Glover 2005; Schreiner ve ark. 2004). Yalıtım-bağlamanın kaldırılması, bazılarına kökten ve gerçekdışı bir hedef gibi gözükse de, Pennsylvania deneyimi bunun olabileceğini, en azından bu uygulamaların büyük ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir (Busch 2005).

Klinik yöneticilerinin açık desteği olmadan yalıtım-bağlamayı azaltma çabalarının başarı olasılığı düşüktür (Fisher 2003; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997). Davidson ve arkadaşları (1984), yapılan tek müdahale yönetim desteği olduğunda bile yalıtım kullanımında bir azalma sağlanabildiğini göstermişlerdir. "Takım liderliği" de önemli bir etmen olarak tanımlanmıştır (Visalli ve McNasser 2000).

Fisher "yalıtım ve bağlama oranları üzerinde kültürel önyargılar, görevlilerin görev anlayışı ve hastane yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşündedir. Minnick ve arkadaşları da, kısıtlayıcı uygulamaları azaltacak olumlu ortamlar ve kültürler yaratmak amacıyla ülke çapında stratejiler geliştirilmesini önermiştir. Bu iki görüş de hala geçerliliğini korumaktadır (Fisher 1994; Minnick ve ark. 1998; Fisher 2003). Kamuyu bilinçlendirme kampanyalarının, şiddetten koruyucu olduğu yönündeki yanlış inançları azaltma çalışmalarının ve "tedavide bir yöntem değil, tersine başarısızlık" olarak görülmesini sağlayan kültürel değişimin, uygulamaları hızla azalttığı gösterilmiştir (Palmer ve ark. 1999; Raja ve ark. 1997; Jensen ve ark. 1998; Dunbar ve ark. 1997; Cruz ve ark. 1997; Sundel ve ark. 1994; Busch 2005).

Bağlamayı azaltma programlarının, her yalıtım-bağlama ile ilgili ayrıntılı kayıt yapılmasına ve bu veri tabanının çözümlemesine gereksinim duyacağı açıktır. Araştırmalar önceden yalıtım-bağlama uygulanmış hastalar için daha kolay kısıtlama kararı verildiğini ve birçok krizin gündüz çalışma saatlerinden akşam vardiyasına geçişte yaşandığını göstermiştir. Servis içi gerginliğin azaltılması ve görev değişim zamanlarında alınan önlemler hem krizleri, hem de kısıtlama uygulamalarını azaltmıştır (Schreiner ve ark. 2004).

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi (BRSHH)'de yalıtım odası olmadığından, ağırlıklı kısıtlama yöntemi mekanik bağlamadır. Hastane yönetimince Ocak 2006'da bağlama sıklığını azaltmayı hedefleyen bir program başlatılmış, ilk adım olarak "bağlama endikasyonları ve uygulama ilkeleri" ile ilgili yönerge yayımlanmıştır. Bu yönergeye göre; bağlamanın sözle ya da ilaçla sakinleştirme etkisiz kaldığında son seçenek olarak görülmesi, bağlanma nedeninin hastaya açıklanması, uygulamanın olabildiğince kısa zamanda sonlandırılması gerekmektedir. Gömlekle bağlamadan kaçınılması, yalnızca yatağa bağlamanın yeğlenmesi, hastanın sıklıkla yüz yüze yeniden değerlendirilmesi (hemşirenin 15 dk.'da bir, doktorun saatte bir), iki saatte bir dolaşım rahatlamasının gerçekleştirilmesi, bağlı hastanın yanında bağsız hastanın bulundurulmaması önerilmektedir. Yönerge, bağlamaya hekimin karar vermesi ya da acil durumlarda hemşire tarafından bağlatılan hastanın en kısa zamanda hekim tarafından değerlendirilmesi, bağlama çizelgesinin doldurulması, tıbbi dosya servis bağlama defterine kayıt zorunluluğu getirmektedir. Ayrıca bağlanan her hastanın tıbbi dosyasına ve servis bağlama kayıt defterine gerekli bilgilerin kaydedilmesi zorunludur. Servis bağlama kayıt defterinin birinci bölümünde hastanın adı-soyadı, servis adı, dosya protokol no, tarih, bağlamanın başladığı ve bittiği saat, bağlama yöntemi (yatağa bağlama, gömlekle yatağa bağlama), bağlama noktaları (el bilekleri, ayak bilekleri, göğüs, diğer), bağlama sırasında uygulanan ek tedavi, kararı veren doktorun adı soyadı ve imzası yer almaktadır. İkinci bölümünde ise; bağlama izlemi sırasında her 15 dakikada bir hastanın bedensel rahatlık ve iyiliği, dolaşımı, beslenme ve su ya da tuvalet gereksinimi olup olmadığıyla ilgili hekim ya da hemşire notları yer alır. Ayrıca her saat ölçülmesi gereken kan basıncı, nabız, ateş ve solunum sayısının kaydedilmesi gerekmektedir.

Bu çalışma, yönergenin uygulamaya konulmasından dört ay sonra 15 Mayıs-14 Haziran 2006 tarihleri arasında hastanedeki tüm hastalara uygulanan mekanik bağlama oranlarını saptamak için planlanmıştır.

Bu araştırma ile Türkiye'nin en büyük ruh sağlığı bölge hastanesinde uygulanması başlatılmış olan bağlamayı azaltma-kaldırma çabalarına veri tabanı oluşturmak, bu hedefe yönelik durum saptaması yapmak, bağlama ile ilgili değişkenleri saptayarak azaltma çalışmaları için alınacak önlemleri güçlendirmek ve elde edilen sonuçları dünyadaki kısıtlama değişkenlerine göre değerlendirmek amaçlanmıştır (Bilici 2007).

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmanın yapıldığı dönemde BRSHSH, ülkenin en kalabalık kentinde (İstanbul-12 milyon), en geniş nüfusa (18 il/ yaklaşık 25 milyon kişi) hizmet veren, bir bölge hastanesi ve uzman yetiştiren bir eğitim kurumudur. Yerel olanaklarla tedavi edilemeyen ve ciddi psikotik bozukluğu olan hastalar yatırılarak tedavi edilmeleri için buraya gönderilmektedir. Ergen, adli ve alkol-maddeye bağlı psikotik bozukluğu olan hastalar cinsiyetlerine göre ilgili servislere yatırılmaktadır. Bu özelliği olanlar dışındaki erişkin psikotik hastalar ise herhangi bir seçim uygulanmadan geliş sırasına göre cinsiyetlerine uygun servislere yatırılmaktadır.

Bir aylık zaman diliminde hastanenin akut psikiyatri servislerinde (14 serviste toplam 628 yatak) yatırılarak tedavi gören ve mekanik bağlama uygulanan tüm hastalar araştırmaya alınmıştır. Adli (97), ergen (35) ve alkol-madde psikozu (20) servisleri bütün servislerle birlikte hastanenin geneliyle ilgili bağlama değerlendirmelerine katılmıştır. Ancak bu servisler hastalarının özellikleri, yatırılma koşulları ve nedenleri, yatış süreleri farklı olduğundan, bağlama ile ilgili değişkenlerin değerlendirilmesi için yapılan servisler arası karşılaştırmaya alınmamıştır. Hastaların başvuru sırasına göre ve herhangi bir seçim uygulanmaksızın sırayla yatırıldığı, dolayısıyla hasta yönünden türdeş olan 3 kadın ve 6 erkek akut psikoz servisi (476 yatak) karşılaştırılmıştır.

Gereçler

Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi: Araştırmacılar tarafından hazırlanmış üç bölümlü bir çizelgedir. 1) Sosyodemografik bilgiler; 2) Geçmişte şiddet içeren davranış, intihar davranışı, hastaneye yatış şekli, yatış sayısı ve alkol/madde kullanımı bilgileri; 3) Bağlama uygulamaları ile ilgili bilgiler.

Akut Psikiyatri Servisleri ile İlgili Çizelge: Akut psikiyatri servislerinin toplam yatak sayısı, yeni yatan hasta, çalışma saatlerinde ve nöbetlerde çalışan hemşire, hizmetli, klinik şefi, klinik şef yardımcısı, uzman ve asistan doktor sayısının kaydedildiği bir çizelgedir. Araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır.

Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham (1962)'ın geliştirdiği Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), daha sonra Lukoff ve arkadaşları (1986, 1993) tarafından genişletilmiş ve Soykan (1989) tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir.

Uygulama

Bütün uygulamaları tek araştırmacı gerçekleştirmiştir. Hastalarla ilk bağlanmalarından sonraki 24 saat içerisinde görüşülmüş, hastalara Yarı-Yapılandırılmış Görüşme ve Bilgi Çizelgesi (YYGÇ) ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ) uygulanmıştır. Hasta birden çok bağlanmışsa, her bağlanmasından sonraki 24 saat içinde hastayla yeniden görüşülmüş böylece sonraki bağlamalarla ilgili bilgiler de toplanmıştır.

İstatistiksel çözümleme

Veri dökümü ve çözümlenmesinde; kategorik verileri diğer kategorik verilerle kıyaslarken ki-kare testi kullanılmıştır. Toplam örnek grubunu içeren iki grubun nicel değerlerini kıyaslarken örnek sayısının yeterli olması nedeniyle bağımsız gruplar için t-testi, grup sayısı ikiden fazla (örneğin servisler için) olduğunda nonparametrik Kruskal-Wallis, tek yönlü ANOVA ve ilgili kıyaslamalarda post-hoc test olarak Scheffe testi, grup içi aynı birimli iki nicel değişkenin farkını incelerken eşli-t testi kullanılmıştır. Oransal niceliklerin birbirleriyle ilişkisine bakarken Pearson korelasyon katsayısı, yapay niceliklerin birbirleriyle veya başka niceliklerle ilişkisini değerlendirirken Spearman korelesyon katsayısı uygulanmıştır. Tüm testlerde anlamlılık sayısı 0.05 alınmıştır.

BULGULAR

Araştırmaya alınan 14 akut servise bir ayda yatırılan akut psikotik hasta sayısı 810, hastane genelinde bağlanan hasta sayısı 194 (%23.9)'dü. Bağlanmış hastalardan 12'si farklı nedenlerle 24 saat dolmadan hastaneden çıkarıldığından 182'si değerlendirmeye alındı. Özellikleri nedeniyle seçilmiş hastaların yatırıldığı Adli Psikiyatri, Alkol-madde Psikozu, Ergen Psikiyatrisi servisleri (toplam 27 hasta) hastane genel değerlendirmesine alınmış, ancak servisler arası kıyaslamalar 9 servisten 157 hasta üzerinden yapılmıştır (Tablo 1).

Genel değerlendirmeye alınan 182 hastanın 74'ü (% 40.6) kadın, 108'i (%59.3) erkektir. Bağlanmayan 628 hastanın ise 248'i (%39.5) kadın, 388'i (%60.5) erkektir, aradaki fark anlamlı değildi. Bağlanan hastalar (ortalama (m = 34.0, standart sapma ss = 11.5) tüm hasta grubuna (m = 40.15, ss = 12.26) göre anlamlı derecede (t = 4. 91, p< 0.001) daha gençti. Bağlanan hastaların en küçüğü 15 en büyüğü 77 yaşındadır, ortalama 34.0 (ss= 11.5). Kadınların yaş ortalaması 36.3 (ss= 12.4), erkeklerin 32.5 (ss= 10.7)'dir, aradaki fark anlamlı bulunmuştur (t= 2.211, p<0.05).

Servisler bağlama oranına (bağlanan hasta/toplam hasta) göre karşılaştırıldığında en yüksek oran İkinci Erkek Servisi'nde (%40.7), en düşük oran ise Altıncı erkek Servisi'nde (%13.7) saptanmıştır. Kadın servisleri arasında bağlama oranı yönünden fark saptanmamış, erkek servisleri arasında ise anlamlı bir fark görülmüştür. İleri ki kare çözümlemesinde de en çok bağlama oranı İkinci Erkek Servisi'nde, en az erkek Servisi'nde görülmüş ve anlamlılığın bu servisler arasındaki farktan kaynaklandığı saptanmıştır. Tüm erişkin servisleri kıyaslandığında bağlama oranlarının anlamlı derecede farklı olduğu saptanmış farkın burada da İkinci erkek Servisi'nden kaynaklandığı anlaşılmıştır (Tablo 2).

Tüm akut servislerde bir aylık sürede toplam 1524.3 saat bağlama uygulanmıştır. Ortalama süre 3.25 saattir. Servislerin bağlama ile ilgili veri tabanı değerlendirildiğinde, büyük farklılıklar olduğu görülmüştür. Toplam bağlanan hasta sayısı (30 kişi), toplam bağlama süresi (533.75 saat), hasta bağlanma riski (2.49), ortalama bağlama süresi (17.8 saat), en uzun süre bağlanma (150 saat), kişi başına bağlama süresi (5.21 saat) değişkenlerinin en yüksek olduğu servis 2. Kadın Servisi'dir. Buna karşılık en düşük bağlanan hasta sayısı (9 kişi) 4. Erkek Servisi'nde saptanmış, toplam bağlama süresi (18 saat), hasta bağlanma riski (0.25), ortalama bağlama süresi (1.80 saat), kişi başına düşen bağlama süresi (1.58 saat) bakımından en düşük değerler ise 6. Erkek Servisi'nde saptanmıştır (Tablo 3).

Bağlanan tüm hastaların toplam bağlama sayısı, kadınlarda ortalama 2.5, erkeklerde 2.3 bulunmuştur, fark anlamlı değildir. Kadınların toplam bağlama süresi ortalaması 12.9 saat, erkeklerinki 6.05 saattir (p<.01). Kişi başına ortalama bağlama süreleri ise kadınlar için 4.5, erkekler için 2.4 saattir (p<.001). Kadınların yatışları boyunca daha uzun süre bağlı kaldıkları görülmektedir. (Tablo 4).

Bağlanan hastalardan geçmişte şiddet davranışları olanlar %84, olmayanlar %11'dir. %4.9'undan bilgi edinilememiştir. Geçmişte %34'ünün insana, %2.2'nin mala, %47.8'inin ise hem insana hem mala yönelik şiddet uyguladığı; %17.6'sının şiddet davranışının hafif, %50.5'inin orta, %14.8'nin ciddi derecede olduğu, %1'inin ise çok ağır şiddet uyguladığı öğrenilmiştir. Servisler geçmişteki şiddet davranışlarının derecesi ile toplam bağlama süreleri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Bağlanan 182 hastadan 88 (%48)'inin 'Psikotik Bozukluklar', 89 (%49)'unun 'duygudurum bozuklukları' grubunda yer aldığı, kalan 5 hastadan üçünün 'alkol bağımlılığı', 'madde (kannabis) intoksikasyonu', 'davranım bozukluğu' tanılarıyla izlendiği, ikisinin 1. eksen tanılarının olmadığı görülmüştür. En fazla görülen tanı 'iki uçlu bozukluk-manik epizod' iken (64-%35), ikinci sırada 'şizofreni' (33-%18), üçüncü sırada 'başka türlü adlandırılmayan (BTA) psikotik bozukluk' (27-%15) yer almış, ikinci eksen tanılarına bakıldığında ise 12 kişide 'zekâ geriliği', 7 kişide 'antisosyal kişilik bozukluğu' ve 4 kişide diğer kişilik bozukluklarının olduğu saptanmıştır. Hastaların 1. eksen tanıları, bağlama sayıları ve ortalama bağlama süreleri t testi ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Nöbet ya da gündüz çalışma durumuna göre servislerde görevli hekim, hemşire, hizmetli sayısı ve görevli/hasta oranı saptanmış, bu değişkenler yönünden servisler arasında bir fark ve bu değişkenlerle bağlama arasında bir ilişki bulunamamıştır (Tablo 6).

Araştırmaya alınan tüm servislerde bağlamaların % 43.82'si (ss= 0.4270) çalışma saatlerinde geri kalanı gece ya da hafta sonu gerçekleşmiştir. Olağan çalışma saatlerinde toplam bağlama süresi ortalaması 3.5. çalışma dışı 4.9 saat olduğu görülmüştür. Fark anlamlıdır (t= 2.332, p< .05). Genelden tek ayrılan 6. Erkek Servisidir, burada çalışma saati içi toplam bağlama süresinin çalışma saati dışındakinden uzun olduğu görülmüştür.

Kadınların %50'si, erkeklerin %61'i tüm hastaların %56.6'sı en az bir kez bağlanmış, yatış süresince 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10.4 olmuştur. Kadın ve erkek bağlama sayıları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Birden çok bağlananların ilk üçündeki bağlanma nedenleri incelenmiş, ilkinde %39.2 insana dönük etkin şiddet, %28.1 insana dönük olası şiddet, %30.3 servis kurallarına uymama olarak bulunmuştur. Bu oranlar ikinci bağlamada %36.5, % 26, %36.6'ya; üçüncüde %35, %34.3 ve %27.8'e dönüşmektedir (Tablo 5).
İlk bağlanmadan sonraki 24 saat içinde KPDÖ uygulanan hastalarda saptanan puan en az 19, en çok 71 ve ortalama 44.4 (ss = 9.704) oldu. Servislerin toplam bağlama süresi ve toplam bağlama sayıları ile KPDÖ puanı arasında anlamlı ilişki elde edilememiş, KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi (r= 0.153, p< .05) ve bağlama sayısı (r= 0.259, p< .001) arasında anlamlı ama zayıf ilişkiler saptanmıştır.

Servislerdeki uzman, asistan, hemşire ve hizmetli sayısı ile toplam bağlama sayısı, toplam bağlama süresi ve ortalama bağlama süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

TARTIŞMA

Yalıtım ve bağlama farklı uygulamalardır. Hedef ve sonuçları da farklıdır. Aynı yöntem gibi algılanmamalı ve birbirleri yerine kullanılmamalıdır (Tsemberis ve Sullivan 1988). BRSHH'de bireysel yalıtım odaları olmadığından, araştırma sonuçlarının yalıtım odaları bulunan hastanelere göre farklı olması beklenir. Araştırmada bağlama ile ilgili sonuçların, genel anlamda BRSHH için "hastanın kısıtlanması" olarak algılanmasının daha doğru bir değerlendirme olacağı düşüncesindeyiz. Bu nedenle tartışmada hem yalıtım hem de bağlama ile ilgili araştırmalardan yararlanılmıştır.

Araştırmanın kısıtlılıklarından biri, "bağlamayı azaltma programı" öncesi kayıtlar, karşılaştırılabilir bir veri tabanı oluşturmadığından, hastane yönetiminin yayımladığı yönerge etkisiyle dört ayda değişiklik olup olmadığının saptanamamasıdır. Ancak araştırma verilerimizin gelecekteki araştırmalara bir karşılaştırma tabanı sağlaması beklenir.

Bağlanmış hastaların, çeşitli değişkenler yönünden bağlanmamış hastalarla karşılaştırılmamış olması da ikinci bir kısıtlılıktır. Bu kısıtlılık araştırma ile durumu raporlamak ve geleceğe dönük bir veritabanı oluşturmak amacıyla olanakların tamamını bağlanmış hastalarla ilgili verileri saptamaya yöneltmiş olmamızdan kaynaklanmakta.

Araştırmada cinsiyet, öğrenim, medeni durum, hastanın kimlerle yaşadığı, çalışma durumu, erkeklerin askerlik yapıp yapmaması, sosyal güvencesi olup olmamak gibi sosyodemografik özellikler ile bağlanma sayısı, toplam bağlanma süresi ve kişi başına ortalama bağlanma süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Kadın yaş ortalaması (36.2), erkek yaş ortalamasından (34.6) anlamlı ölçüde yüksekti. Gençlerin daha kısa süre bağlanması gerekmişti ve aradaki ilişki anlamlıydı, bu sonuç Smith ve arkadaşlarının (2005) sonuçları ile benzerdir.

Hastaların çoğunun (% 56.6) bir kez bağlandığı bulgusu, Thompson (1986) ve Üçok (1996)'un çalışma sonuçlarıyla uyumludur. Phillips ve Nasr'ın araştırmasında (1983) olduğu gibi çalışmamızda da tüm hastalarda 6 ve daha çok sayıda bağlanma oranı %10 olarak saptanmıştır. Kadınlar ortalama 2.5, erkekler 2.3 kez bağlanmışlardı ve bu fark anlamlı değildi. Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) bağlama sayı ve süreleri cinsiyetler arası farklılık göstermezken Forquer ve arkadaşlarının (1996) çalışmasında erkeklerde yalıtım veya bağlama uygulamaları daha fazlaydı. Hastanemizdeki ortalama bağlama sayısının, Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) sonuçlarına (3.8) göre düşük olduğu saptanmıştır.

Toplam bağlama süresi ortalaması 8.8 saat (ss= 15.3) olarak saptandı. Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmasında 19.4 saatti (ss: 21.9). Smith ve arkadaşlarının araştırmasında (2005) ise toplam bağlama süresi ortalaması 1992 yılında 12 saat iken, uygulanan programla 2000 yılında 1.9 saate düşmüştü. Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmasında ise toplam yalıtım süresi 1 ile 49 saat arasında değişirken toplam bağlama süresi ortalaması 9 saatti. Ortalama bağlama süresinin psikiyatri yazınında bildirilene oranla düşüklüğü, azaltma programının başında olan hastanemiz için umut vericidir.

Cinsiyete göre bağlama sayısı farklı olmadığı halde; erkek hastaların daha fazla saldırgan eylemlerde bulunmalarına karşın, kadınlar toplam ve ortalama olarak anlamlı ölçüde daha uzun süre bağlı tutulmuşlardı. Kadınların sıkıntılarını dile getirirken daha yüksek duygu dışavurumu göstermeleri ve öte yandan araştırmamızda saptanan en yaygın bağlama nedeninin 'aşırı gürültü çıkarma' olduğu göz önüne alındığında, kadınların daha uzun süre bağlanmış olmalarının amacı, servis içi sessizlik ve düzeni sağlamak olabilir.

Crenshaw ve arkadaşlarının (1997) araştırmasında geçmişte suç işlemiş akıl hastalarının toplam bağlama sayı ve sürelerinin daha uzun olduğu gösterilmiş olmasına rağmen araştırmamızda geçmişteki şiddet davranışlarının niteliği ile toplam bağlama süre ve sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Ayrıca adli servislerdeki bağlama sayı ve süreleri de diğer servislerden uzun değildi.

Bağlanan hastaların tanılarında psikotik bozukluklar çoğunlukta, duygudurum bozuklukları ikinci sıradaydı. Ancak BTA psikozlar ayrı tutulduğunda tanılarda ilk sırada 'iki uçlu bozukluk', ikinci sırada 'şizofreni' yer almaktaydı. Üçok ve arkadaşlarının (1996) araştırmasında da benzer sonuçlar bulunmuş olmakla birlikte Tunde-Ayinmode ve Little (2004) ve Kaltiala-Heino ve arkadaşlarının (2003) araştırmalarında tanı çoğunlukla 'şizofreni'ydi ve 'iki uçlu bozukluk' ikinci sıradaydı. Forquer ve arkadaşları (1996) da 'şizofreni' tanısının yalıtım veya bağlama için daha büyük risk oluşturduğunu saptamışlardı. Bağlama kararının hastaların tanısından çok davranışlarına ve hastane çalışanlarının tutumuna bağlı olduğu göz önüne alınırsa, her araştırmadaki sonucun hastaneye yatırılan hasta nüfusunun tanı özelliğine bağlı olacağı sonucuna varılabilir.

İlk üç bağlamada ek tedavi yapılıp yapılmadığına bakıldığında; toplam 311 bağlamanın 202'sinde (%65) ek tedavi uygulanmamış, tedavi uygulananların 89'unda (%81.6) tipik antipsikotik (%83'ü haloperidol, %12'si klorpromazin), 12'sinde (%11) benzodiazepin ve 8'inde (%7.3) atipik antipsikotik kullanılmıştı. Cannon ve arkadaşlarının araştırmasında ise kimyasal bağlama türlerine bakılmış ve hastaların %93'ünde haloperidol, %82'sinde midazolam ve %59'unda diazepam kullanıldığı saptanmıştır. Şiddeti ve saldırgan davranışı önlemek amacıyla standart günlük tedavinin dışında ek ilaç tedavisi önerilmemekte (Curie 2005), ayrıca nöroleptik malign sendrom, bağlanmış hastanın ajitasyonu nedeniyle oluşabilecek başka sakıncaları dikkat çekilmektedir. Araştırmamızda bağlanan hastaların çoğunda ek ilaç tedavisi uygulanmamış olması sevindiricidir.

Bağlanma nedenlerine bir grup olarak bakıldığında insana dönük etkin şiddet (%37.1) ilk sırayı, servis ortamıyla ilgili nedenler (%34.1) ikinci sırayı, insana dönük şiddet olasılığı (%28.8) üçüncü sırayı almaktadır. İlk üç bağlamanın nedenlerinin alt başlıklarına bakıldığında en sık bağlama nedeni aşırı gürültü çıkarma ve davranış bozukluğu (&.4) olarak saptanmıştır. Bunu tedavi ekibine saldırgan davranış (%17.4), şiddet davranışında bulunma tehdidi (%17.3), başka hastaya saldırgan davranış (%12.8), eşyaya yönelik şiddet (%11.5), kendini yaralama davranışı (%7.8) ve servisten izinsiz çıkma girişimi (%5) izlemiştir.

Bağlama nedenleri arasında etkin saldırgan davranış %40'a yakındır. İnsana dönük olası şiddet de eklendiğinde, yaklaşık 2/3'ü insana dönük etkin ve olası şiddet olarak öne çıkmaktadır. Yalıtım-bağlama gerekçeleri içinde en yaygın kabul edileni, diğer araçların yetersiz kalması durumunda 'gerçek şiddet' ya da 'şiddet tehdididir'. Brown ve Tooke (1992), yalıtım uygulama nedenleri üzerine yapılan 17 araştırmayı çözümlemiş, yalnızca ikisinde 'şiddetin' ve birinde de 'şiddet tehdidinin' en önemli neden olduğunu, altısında ise en önemli nedenin 'ajitasyon' olduğunu göstermişlerdir. Üçok ve arkadaşlarının (1996) ve Tunde-Ayinmode ve Little (2004)'in araştırmalarında en sık yalıtım nedeni hastanın kendisine veya başkalarına zarar vermesi olarak belirlenmiştir. Swett (1994), 'şiddet tehdidini' yalıtım ve bağlama kullanımında en yaygın neden olarak bildirmiştir. Oysa birçok araştırmada öne çıkan servis ortamıyla ilgili nedenlerdir (Brown ve Tooke 1992; Hammill ve ark. 1989; Heilburn ve ark. 1995; Soloff ve Turner 1981; Walsh ve Randell 1995). Servis ortamıyla ilgili nedenlerin, hastanın huzursuzca etrafta dolaşması, iletişimde öfkeli tepki vermesi, gürültülü, rahatsız edici eylemlerde bulunması, soyunma, masturbasyon gibi açıkta cinsellik sergilemesi, servisten çıkma girişimi gibi davranışları kapsadığı ve 'saldırgan olmayan taşkın davranış' olarak değerlendirildiği saptanmıştır. Servis ortamıyla ilgili neden olarak 1/3, hiç de azımsanacak bir oran değildir. Elbette ajite bir hastanın servis düzenini bozma davranışı daha sonra şiddet davranışına dönüşme tehdidi içermektedir ancak bununla başa çıkmak için daha az kısıtlayıcı ve daha fazla tedavi edici yollar aranmalıdır. Ayrıca bu hastaların kısıtlanmamaları halinde daha sonra gerçekten saldırganlaşıp saldırganlaşmayacakları tam bilinmemektedir. Kaltiala-Heino ve arkadaşları da (2000) psikiyatrik birimlerde zorlama ve kısıtlamaların belki de aşırı derecede ve erken aşamada kullanıldığını belirtmişlerdir.

Bağlamaların yaklaşık %44'ü çalışma saatleri içinde %56'sı nöbet saatlerinde gerçekleşmiştir. Çalışma saatleri toplam bağlama süresi ortalama 3.5 saat, nöbetlerde 5 saatti ve aradaki fark anlamlıydı. Nöbet saatlerinde hasta başına düşen doktor, hemşire ve yardımcı personelin gündüze göre daha az olduğu düşünülürse bağlamanın daha fazla olması ve daha uzun sürmesi şaşırtıcı değildir. Bununla birlikte yalıtım ve bağlamanın daha çok çalışma saatlerinde uygulandığını saptayan araştırmalar ağırlıktadır (Smith ve ark. 2005; Tunde-Ayinmode ve Little 2004; Phillips ve Nasr 1983). Smith ve arkadaşları'nın(2005) araştırmasında bağlı kalma süreleri hafta içi ve hafta sonu farklılık göstermemiştir. Saatlere göre değerlendiren araştırmalarda, bağlama gereksinimini artıran davranışların günlük işleyişin geçiş saatlerinde yükseldiği, hasta ve çalışanların karşılıklı beklentilerinin azaldığı zamanlarda saldırganlık potansiyelinin ve kısıtlama önlemlerine gereksinimin azaldığı görülmüştür (Way 1986; Silver ve Yudofsky 1987).
Morrison ve Lehane (1995) hasta-personel oranlarını araştırmış, personel sayısı az olduğunda yalıtımın fazla uygulandığını saptamışlardır. Birçok çalışmada günün saati ve yalıtım veya bağlama uygulamaları arasındaki olası ilişki incelenmiştir ancak bir tanesi hasta-personel oranını gözden geçirmiş ve akşam nöbetlerinde hasta-personel oranlarından bağımsız olarak daha fazla oranda yalıtım ve bağlama uygulandığını belirtmiştir (Way ve ark. 1992). Araştırmamızda hastaların nöbet sırasında daha çok sayıda ve daha uzun süre bağlanmış olması,­ olasılıkla çalışma saatlerinde çalışan kişi sayısının yüksek olmasıyla ilişkilidir. Bu koşullarda hekim ve hemşirelerin, daha çok sayıda hastadan sorumlu olmalarından gelen bir denetimsizlik kaygısıyla, daha kolay bağlama kararı verdikleri ve çözmekte aceleci davranmadıkları düşünülebilir.

İlk bağlamalardan sonraki 24 saat içinde yapılan KPDÖ uygulamalarında ortalama KPDÖ puanı 44.4 olarak ölçülmüş ve KPDÖ puanları toplam bağlama süreleri ve bağlama sayılarıyla karşılaştırıldığında servisler arasındaki farkların anlamlı olmadığı görülmüştür. KPDÖ puanı ile ortalama bağlama süresi ve bağlama sayısı arasında anlamlı ama düşük (r:0.15 ve r:0.26) korelasyonlar saptanmıştır.

BRSHH'de en düşük bağlama oranı ile en yüksek arasındaki fark yaklaşık 3 kattı (13.7-40.7). Bu fark, hastaların bağlı kalma süreleri yönünden 9.2 kata çıkmıştı (18 saat-166 saat). Kadınların bağlanma oranı, bağlı kalma süresi, yatan kişi başına bağlama süresi yüksekti. 2. Erişkin Kadın ve 2. Erişkin Erkek Servisleri'nde bulunan süreler diğer servislerden daha yüksekti. Araştırmanın yapıldığı dönemde bu servisler yeni kurulmuştu. Birinin ekibi önceden erkek psikoz servisinde, öbürününkiler ise psikotik olmayan hastaların yatırıldığı bir serviste çalışmaktaydı. Servislerdeki sağlık çalışanlarının genel mesleki deneyimlerinde bir fark saptanmamış olmasına karşın, bir servis ekibinin akut kadın hastayla, öbür ekibinse akut psikotik hastayla baş etme deneyimlerinin görece az olmasının sonucu etkileyeceği düşünülebilir. Bilindiği gibi kadın hastaların psikoz etkisindeki davranışları farklılık gösterir, öte yandan saldırgan hastayla baş etmede kuramsal bilgiden çok klinik deneyim belirleyicidir.

İki kadın ve bir erkek servisinde çalışma saatleri dışı toplam bağlama süresi istatistiksel olarak öbür servislere oranla anlamlı ölçüde daha uzundu. Bu durum, daha çok nöbetçi ekibin saldırgan hastaya karşı müdahaledeki zorluğunu düşündürebilir. Tüm bu farklılıkların servis çalışanlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmüş ancak bu değişkenlerle toplam bağlama sayı, süre ve ortalama bağlama süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Araştırmamızda BRSHH'nde hastaların bağlanma sayı ve oranları dünya geneline kıyasla orta değerlerde bulunmuştur. Hastanın bağlanma ve uzun süre bağlı kalma riski, kadın olmasına, yaşının ileri olmasına, psikotik belirtilerinin şiddetliliğine bağlı olarak yükselmektedir. Çalışma dışı saatler, hastanın daha çok ve daha uzun süre bağlanması açısından risklidir.

Fisher (1994), "kültürel önyargılar, çalışanların görev anlayışı ve klinik yönetiminin tutumları gibi klinik olmayan kurumsal etmenlerin, yaygın ve klinik etmenlere göre daha etkili olduğu" görüşünü öne sürmüştür. Araştırmamızda karşılaştırılan servislere sırayla ve seçimsiz hasta yatırıldığı, hastaların KPDÖ puanları ve hastalara özgü tüm veriler açısından servisler arasında bir fark saptanmadığı halde, servisler arasında bağlama uygulamalarında sayı ve süre olarak anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Bu durumda serviste çalışan hekimler başta olmak üzere tüm ruh sağlığı çalışanlarının, hastaların kısıtlanması ile ilgili önyargılarının, klinik yönetim anlayışlarının, deneyimlerinin, davranış ve tutumlarının önde gelen değiştirici etmen olarak öne çıktığı düşünülmektedir.

Ülkemizde de hasta kısıtlayıcı uygulamaların azaltılması ve kaldırılması için bir dizi çalışma gerektiğini düşünmekteyiz:
1) Yalıtım ve bağlama standartlarının saptanıp tüm ülkede geçerli kılınacak gereklerinin tamamlanması,
2) Tüm ruh sağlığı çalışanlarının ancak öncelikle acil poliklinik ve akut psikiyatri servislerinde çalışanların bu yönde tutum değiştirme ve beceri kazandırma eğitimine alınması,
3) Yalıtım ve bağlama uygulamalarının azaltılması için izleme programları oluşturulması ve uygulanması.
Yalıtım-bağlamayı azaltmada bir yol da, ilaç tedavisini saldırganlığı önleyecek duyarlılıkla düzenlemektir. Genel ilke, "her şeyi denedik" dememektir. Klasik tedaviler tükendiğinde bir dizi ilaç denemesi uygulanabilir. Örneğin klozapinin antipsikotik etkisinden bağımsız olarak saldırgan davranışı azalttığı gözlemi önemsenebilir. Birçok hasta için standart ilaç tedavilerine topiramat eklenmesi, klozapin uygulamasına dayanamayan ya da yanıt vermeyenlerde mezoridazin ve amantadin bileşiminin kullanımı ile önemli derecede başarı elde edilmiş, EKT'nin klozapine eklenmesinin de yardımcı olduğu ortaya çıkmıştır (Fisher 2003).

KAYNAKLAR

APA (1999) American Psychiatric Association (Mayıs 1999) Resource guide on seclusion and restraint by the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association.
Bilici R (2007) Psikiyatri kliniklerinde tecrit ve tespit uygulamaları. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ord. Prof. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8. Psikiyatri Birimi.
Black KJ, Compton WM, Wetzel M ve ark. (1994) Assaults by patients on psychiatric residents at three training sites. Hosp Community Psychiatry, 45: 706-10.
Blanch A, Parrish J (1990) Report on round table on alternatives to involuntary treatment Rockville, MD, National Institute of Mental Health. September, 14-15.1990.
Brown JS, Tooke SK (1992) On the seclusion of psychiatric patients. Soc Sci Med, 35(5):711-21.
Busch AB (2005) Introduction to the special section. Psychiatr Serv, 56: 9. 1104.
Busch AB, Shore MF (2000) Seclusion and restraint: A review of recent literature. Harvard Rev Psychiatry, 8: 261-70.
Cannon M, Sprivulis P, McCarthy J ve ark. (2001) Restraint practices in Australasian emergency departments. Aust N Z J Psychiatry, 35(4):464-7.
Cashin A (1996) Seclusion: the quest to determine effectiveness. J Psychosoc Nurs Ment Health Ser V, 34(11):17-21.
Chamberlin J (1985) An ex-patient's response to Soliday. J Nerv and Ment Dis, 173: 288-9.
Crenshaw WB, Cain KA, Francis PS ve ark. (1997) An updated national survey on seclusion and restraint Psychiatr Serv, 48: 395-397.
Cruz V, Abdul-Hamid M, Heater B ve ark. (1997) Research-based practice: Reducing restraints in an acute care setting-phase. J Gerontol Nurs, 20: 19-24.
Curie CG (2005) SAMHSA's commitment to eliminating the use of seclusion and restraint. Psychiatr Serv, 56: 1139- 40.
Davidson NA, Hemingway MJ, Wysocki T ve ark. (1984) Reducing the use of restrictive procedures in a residential facility. Hosp Community Psychiatry, 35: 164-7.
Dunbar JM, Neufeld RR, Libow LS ve ark. (1997) Taking charge: The role of nursing administrators in removing restraints. J Nurs Adm, 27: 42-8.
Erdos BZ, Hughews DH (2001) A review of assaults by patients against staff at psychiatric emergency centers Psychiatr Serv, 52: 1175-7.
Fisher WA (1994) Restraint and seclusion: A review of the literature. ** J Psychiatry, 151: 1584-91.
Fisher WA (2003) Elements of successful restraint and seclusion reduction programs and their application in a large, urban, state psychiatric hospital. J Psychiatr Pract, 9: 7-15.
Flannery RB, Stone P, Rego S ve ark. (2001) Characteristics of staff victims of patients assault: ten year analysis of the Assaulted Staff Action Program (ASAP). Psychiatr Q, 72: 237-248.
Forquer S, Earle K, Way B ve ark. (1996) Predictors of the use of restraint and seclusion in public psychiatric hospitals. Adm Policy Ment Health, 23: 527-32.
Glover RW (2005) Reducing the use of seclusion and restraint: A NASMHPD priority. Psychiatr Serv, 56: 1141-42.
Gutheil TG (1987) Observations on the theoretical bases for seclusion of the psychiatric inpatient. ** J Psychiatry, 135: 325-8.
Hammill K, McEvoy JP, Koral H ve ark. (1989) Hospitalized schizophrenic patient views about seclusion. J Clin Psychiatry, 50: 174-7.
HCFA: Health Care Financing Administration (1999) Hospital Condition of Participation. Federal Register Doc. 99-16543. Washington, DC, Government Printing Office.
Heilburn K, Golloway G, Shoukry V ve ark. (1995) Physical control of patients on an inpatient setting: forensic vs civil populations. Psychiatr Q, 66: 133-145.
Heyman E (1987) Seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 25: 9-12.
Hill S, Petit J (2000) The violent patient. Emerg Med Clin North **, 18: 301-15.
Jensen B, Hess-Zak A, Johnston SK ve ark. (1998) Restraint reduction: A new philosophy for a new millennium. J Nurs Adm, 28: 32-8.
Kaltiala-Heino R, Tuohimaki C, Korkeila J ve ark. (2003) Reasons for using seclusion and restraint in psychiatric inpatient care. Int J Law Psychiatry, 26: 139-149.
Lukoff D, Nuechterlein KH, Ventura J ve ark. (1986) Manual for Expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Schizophr Bull, 12: 594-602.
Lukoff D, Nuechhtriein KH, Vertura J ve ark. (1993) Bief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Version 3.0. Expanded Version. UCLA Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, West Los Angeeles Medical Center, Los Angeles.
Martinez RJ, Grim M, Adamson M ve ark. (1999) From the other side of the door. Patient views of seclusion. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 37: 13-22.
May DD, Grubbs LM (2002) The extent, nature and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center. J Emerg Nurs, 28: 11-7.
Minnick AF, Mion LC, Leipzig R ve ark. (1998) Prevalence and patterns of physical restraint use in the acute care setting. J Nurs Adm, 28: 19-24.
Morrison P, Lehane M (1995) Staffing levels and seclusion use. J Adv Nurs, 22: 1193-1202.
NASMHPD-National Association of State Mental Health Program Directors (1999). Position Statement on Seclusion and Restraint. 04.01.2008'dehttp://www.nasmhpd.org/nasmhpd_collections/collection1/position_statement/posses1.htm adresinden indirildi.
NETI-National Executive Training Institute (2006) Training curriculum for the reduction of seclusion and restraint. Alexandria, VA: National Technical Assistance Center (NTAC), National.
Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD).
OMHSAS-Office of Mental Health and Substance Abuce Service (1999). Report of the commonwealth of Pennsylvania: performance measurment system. Harrisburg, Pennsylvania: Type Commonwealth of Pennsylvania.
Overall JE, Gorham DR (1962) The Brief Psychiatric Rating Scale, Psychological Report, 10: 799-812.
Palmer L, Abrams F, Carter D ve ark. (1999) Reducing inappropriate restraint use in Colorado's long-term care facilities, Jt Comm J Qual Improv, 25: 78-94.
Petit J (2004) Handbook of emergency psychiatry. Philadelphia (PA), Lipincott Williams and Wilkins.
Petit J (2005) Management of the Acutely Violent Patient. Psychiatr Clin N **, 28: 701-11.
Phillips P, Nasr SJ (1983) Seclusion and restraint and prediction of violence. ** J Psychiatry, 140: 229-32.
Presley D, Robinson G (2002) Violence in the emergency department: nurses contend with prevention in the healthcare arena. Nurs Clin North **, 37: 161-9.
Raja M, Azzoni A, Lubich L ve ark. (1997) Aggressive and violent behavior in a population of psychiatric inpatients. Soc Psychiatr Epidemiol, 32: 428-34.
Schreiner GM, Crafton CG, Sevin JA ve ark. (2004) Decreasing the use of mechanical restraints and locked seclusion. Adm Policy Ment Health, 31: 449-463.
Silver J, Yudofsky S (1987) Documentation of aggression in the assessment of the violent patient. Psychiatr Ann, 17: 379-83.
Smith GM, Davis RH, Bixler EO ve ark. (2005) Pennsylvania state hospital system's seclusion and restraint reduction program. Psychiatric Services, 56: 1115-1122.
Snyder W (1994) Hospital downsizing and increased frequency of assaults on staff. Hosp Comm Psychiatry, 45: 378-80.
Soloff P, Turner S (1981) Patterns of seclusion a prospective study. J Nerv Ment Dis, 169: 37-44.
Soykan C (1989) Institutional differences, and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Ortadoğu Teknik Üniv. Ankara.
Sundel M, Garett RM, Horn RD ve ark. (1994) Restraint reduction in a nursing home and its impact on employee attitudes J ** Geriatr Soc, 42: 381-7.
Swett C (1994) Inpatient seclusion: description and causes. Bull ** Acad Psychiatry Law, 22: 421-30.
Thompson P (1986) The use of seclusion in psychiatric hospitals in the Newcastle area. Br J Psychiatry, 149: 471-4.
Tsemberis S, Sullivan C (1988) Seclusion in context: introducing a seclusion room to a children's unit of a municipal hospital. ** J Orthopsychiatry, 58: 462-465.
Tunde-Ayinmode M, Little J (2004) Use of seclusion in a psychiatric acute inpatient unit Australas Psychiatry, 12: 347-51.
Üçok A, Kora K, Bostanci F ve ark. (1996) Seclusion in closed psychiatric wards in Turkey. Eur J Psychiat, 10: 149-154.
Visalli H, McNasser G (2000) Reducing seclusion and restraint. Meeting the organizational challenge. J Nurs Care Qual, 14: 35-44.
Walsh E, Randell B (1995) Seclusion and restraint: what do we need to know' J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 8: 28-40.
Way BB (1986) The use of restraint and seclusion in New York State psychiatric centers. Int J Law Psychiatry, 8: 383-93.
Way BB, Braff JL, Hafemeister TL ve ark. (1992) The relationship between patient-staff ratio and reported patient incidents. Hosp Community Psychiatry, 43: 361-5.

_PaPiLLoN_
11 Temmuz 2009 17:18   |   Mesaj #72   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Asperger Sendromunda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi: Nöropsikolojik Testlerle İlişkisi

Dr. Özgür ÖNER, Dr. Halise Devrimci ÖZGÜVEN, Dr. Ferhunde ÖKTEM, Dr. Banu YAĞMURLU, Dr.Bora BASKAK, Dr. Şenay ÖLMEZ, Dr. Kerim MUNİR


GİRİŞ

Zihin kuramı (ZK) bireyin kendisinin ya da diğerlerinin zihinsel durumlarını anlama becerisidir ve sosyal zekanın bir parçasıdır (Abu-Akel 2003). Zihin kuramı bozuklukları ilk olarak otizm ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda tanımlanmıştır (Baron-Cohen ve ark. 1985). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların günlük hayatlarında başkalarının düşünce, beklenti ve hareketlerini tahmin etme, başkalarının duygularını anlama ve empati yapma, sır saklama, gerektiğinde yalan söyleme gibi becerileri kullanamadıkları ve tüm bunların zihin kuramı bozukluğu ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (Frith 2004). Bu bireyler dış dünyada olan olaylarla ilgili yanlış atıflarda bulunmakta, başkalarının olaylarla ilgili düşüncelerini analiz edememektedirler (Abell ve ark. 2000). Asperger Sendromu (AS) ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklarda ZK performansının incelendiği bazı çalışmalarda bu olguların ZK performansı normalden daha kötü bulunurken (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999), diğerlerinde farklı bulunmamıştır (Dahlgren ve Trillingsgaard 1996).

ZK'nın nöral temellerinin anlaşılabilmesi için beyin görüntüleme yöntemleri sıklıkla kullanılmıştır. İşlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme (iMRG) ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) çalışmaları ZK testleri sırasında sağlıklı bireylerin medial frontal korteks, anterior singulat korteks, inferior frontal korteks, temporal korteks ve serebellumu içeren geniş bir beyin bölgesini aktive ettiklerini, öte yandan AS olgularının atipik aktivasyon örüntüleri gösterdiğini ortaya koymuştur (Mundy 2003). ZK testleri sırasında otizm spektrumu olgularının medial frontal girus aktivitesi yerine dorsal medial frontal aktivitesi gösterdikleri (Happe ve ark. 1996); kontrollere gore daha az dorsal-medial frontal aktivite gösterdikleri (Castelli ve ark. 2002) ve sağ medial frontal aktivasyon göstermedikleri (Baron-Cohen ve ark. 1999) bildirilmiştir. Bu sonuçlar ZK testleri sırasında otistik olguların anormal beyin aktivitesi gösterdiklerini düşündürmektedir.

1H Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS), N-Asetil-Aspartat (NAA), kolin (Cho) ve kreatin (Cr) gibi metabolitlerin düzeyinin ölçülmesinde kullanılmaktadır (Passe ve ark. 1995). NAA sadece nöronlarda bulunan bir aminoasittir ve nöron yoğunluğunu gösterir; Cho membran yapım ve yıkımı, Cr ise enerji kullanımı ile ilişkilidir (Ross ve Sachdev 2004). MRS nörolojik ve psikiyatrik bozukluklarda patolojik mekanizmaların incelenmesinde, uzun dönemli değişikliklerin izlenmesinde ve son dönemde de bilişsel değişkenlerle nörometabolizma arasındaki ilişkinin incelenmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Ross ve Sachdev 2004). Otistik hastalarla yapılan MRS çalışmalarında farklı beyin bölgelerinde farklılıklar tespit edilmiştir. Bu çalışmaların ilkinde otizm olgularında dorsolateral prefrontal kortekste fosfokreatin düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur (Minshew ve ark., 1993). Bazı çalışmalarda otistik hastalarda hipokampus-amigdala (Otsuka ve ark. 1999), temporal korteks (Hisaoka ve ark. 2001) ve serebellum (Sokol ve ark. 2002) NAA düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada ise NAA/Cho oranında farklılık bulunmamıştır (Hashimoto ve ark. 1998).

Şu ana kadar yapılan bir çok çalışma anterior singulat korteks ve dorsolateral prefrontal korteksin otizm ve AS nörobiyolojisinin anlaşılmasında önemli olduğunu göstermektedir. Bazı çalışmalar anterior singulat korteksin "duygusal beyin"in bir parçası olduğunu ve bu bölgenin otistik hastalardaki ZK sorunları ile ilişkili olabileceğini göstemektedir (Mundy, 2003). MRG ve PET çalışmaları otizm hastalarında anterior singulat hacminin ve bu bölgedeki metabolizmanın azaldığını göstermiştir (Haznedar ve ark., 2000). Lezyon çalışmaları da ventromedial prefrontal korteks lezyonu olan hastalarda ZK işlev bozukluğu olduğunu göstermiştir (Dawson ve ark. 2002).

Bugüne kadar AS olguları ile yapılmış çok az MRS çalışması bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde 1H MRS ile 14 AS ve 18 sağlıklı kontrol olgusunun prefrontal ve parietal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeyleri incelenmiştir (Murphy ve ark. 2002). Araştırıcılar Weschler Yetişkinler İçin Zeka Ölçeği, Gözden Geçirilmiş Form (Weschler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R) ile olguların Zeka Bölümü (ZB) değerlerini ölçmüşlerdir. Çalışmanın sonuçları AS olgularının prefrontal NAA, Cho, Cr ve fosfokreatin düzeylerinin kontrollerden anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada ayrıca prefrontal NAA düzeyi ile sosyal davranış arasında ilişki bulunduğu da bildirilmiştir. Bizim yaptığımız bir çalışmada da erkek AS olgularının anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho değerlerinin kontrollerden daha yüksek olduğu ve ASK NAA/Cho düzeyi arttıkça obsesyonel/tekrarlayıcı davranışların yoğunluğunun arttığı bulunmuştur (Öner ve ark. 2007). 31P MRS ile gerçekleştirilen bir çalışmada yüksek işlevli otistiklerde MRS değişkenleri ile bilişsel performans arasındaki ilişki incelenmiş ve nöropsikolojik test puanları ile dorsal prefrontal fosfomonoester düzeyinin doğru, fosfodiester düzeyinin ise ters korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (Minshew ve ark. 1993).

Nörokimyasal ve nöropsikolojik değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi ile elde edilecek verilerin bir arada yorumlanması bu değişkenlerin öneminin daha iyi anlaşılabilmesine yardımcı olacaktır. Bu çalışmanın amacı yetişkin erkek AS olguları ve bunlarla yaş, cinsiyet, el kullanımı ve toplam ZB değişkenleri açısından benzeştirilen bir kontrol grubunda dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) ve anterior singulat korteks (ASK) NAA/Cho, NAA/Cr ve Cho/Cr değerleri ile ZK performansı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.

YÖNTEMLER

Denek Grubu

Çalışma 1 Ekim 2005 tarihinden başlayarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Genel Yetişkin Polikliniği'ne başvuran, çalışmayı yürüten en az iki araştırmacı tarafından tanısı AS olarak değerlendirilen hastalar arasından çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden (hastanın zihinsel durumu olur vermesine yeterli görülmediğinde, ailesi tarafından olur verilen) kişiler ile gerçekleştirilmiştir.

Çalışmaya alınma koşulları, 15-45 yaş arasında olmak, en az ortaokul mezunu olmak, sağ elli olmak, AS olgularının DSM-IV ölçütlerine göre (APA, 1994) AS tanısı almış olması, hastanın tanısının iki araştırmacı tarafından doğrulanması, hasta tarafından bilgilendirilmiş olur formunun imzalanmasıdır. Hasta 18 yaşından küçük olduğunda ya da zihinsel durumu çalışmanın koşullarını anlamaya ve olur vermeye yeterli görülmediğinde, olur formu hem hasta hem de yakını tarafından imzalanmıştır.

Çalışmadan dışlanma koşulları, psikoz ya da duygudurum bozukluğu ek tanısının bulunması, nörolojik bir hastalığın olması, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsünün olması ve WAIS-R Toplam ZB puanının 70'in altında olmasıdır. Toplam 18 hastaya AS tanısı konulmuş ancak 5 hasta dahil olma ölçütlerine uymadıkları ya da çalışmaya katılmayı kabul etmedikleri için çalışmaya alınamamıştır. Tüm olgularda eksen I tanıları DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I) ile taranmıştır (First ve ark. 1997).

Çalışmada kullanılan kontrol grubu hastane çalışanları arasından, AS grupları ile yaş, cinsiyet, el tercihi ve toplam ZB yönünden benzeştirilmiş olan 20 sağlıklı, sağ elli gönüllüden oluşturulmuştur. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, herhangi bir psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olan, bilinç kaybı ile seyretmiş kafa travması öyküsü olan ve birinci derece akrabalarında psikiyatrik hastalık olan kişiler kontrol grubuna alınmamıştır.

Klinik ve nöropsikolojik değerlendirme

Zihin Kuramı Testi(ZKT): Bu çalışmada Perner ve Wimmer (1985) tarafından kişilerin düşünce süreçlerini değerlendirmede kullanılan test temel alınarak Bowler (1992) tarafından kullanılan zihin kuramı testleri uygulanmıştır. Bu amaçla öyküler öncelikle Türkçeye çevrilmiştir. Daha sonra Türkçe ve İngilizce dillerine hakim iki klinik psikolog tarafından anlam değişikliği olup olmadığı kontrol edilmiştir.

ZKT'nde, aktarılan kısa öyküden sonra, olgulara doğru cevap vermeleri için kendilerini başkalarının yerine koyma becerisi gerektiren sorular sorulmaktadır. Öykünün aktarımı sırasında hatırlatıcı sorularla öyküyü iyi izlemeleri, verilen yanıtın hatırlama sorunundan mümkün olduğunca arınık olması sağlanmaya çalışılmaktadır. Yine verilen yanıtlarla deneklerin bellek ve dikkatini yoğunlaştırma durumları konusunda fikir edinilmektedir. Uygulanan öykü ve sorular ekte verilmiştir.

Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği Gözden Geçirilmiş Form (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R): Temelde, yetişkinlerin zeka düzeyini ölçmek amacıyla kullanılan bu test, içeriğindeki alt testlerin özellikleri nedeniyle nöropsikolojik değerlendirmede de yaygın olarak kullanılmaktadır. Test, Genel Bilgi, Sözcük Dağarcığı, Aritmetik, Yargılama, Benzerlikler, Sayı Dizisi gibi Sözel alt testlerinden ve Parça Birleştirme, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Şifre gibi Performans alt testlerinden oluşmaktadır. Toplam 11 alt ölçeği vardır. Ölçek bütün deneklere önerilen standart uygulama doğrultusunda verilmiş, puanlama, el kitabında belirtildiği biçimde yapılmıştır (Weschler 1981).

DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder/SCID-I): SCID-I, DSM-IV eksen I tanılarının konulması için First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş olan yarı yapılandırılmış bir görüşmedir ve eğitilmiş görüşmeciler tarafından kullanılır. Altı modülden oluşmakta ve tamamlanması 25 - 50 dakika sürmektedir. Türkçe'ye Çorapçıoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından çevirilerek geçerlik-güvenilirlik çalışması yapılmıştır.

MRS Değerlendirmesi

Multivoksel proton spektroskopik görüntüleme 1.5 Tesla tarayıcı (Siemens Symphony, Quantum Maestro Class, Erlangen Germany) ile tek boyutlu dört sıralı transvers Hadamard spektroskopik görüntüleme (1D-HSI) ve iki boyutlu kimyasal şift görüntülemeden oluşan (2D-CSI) hibrid tekniği yoluyla gerçekleştirilmiştir. FSE T2 ağırlıklı üç plan pilot görüntüler STEAM (stimulation echoes acqusition method) yöntemi ile örnekleme hacmini seçmek için kullanılmıştır. Örnekleme hacmi (VOI=volume of interest) 6 x 6 x 4 (veya 8 x 8 x 4) partisyondan oluşacak ve her biri 1.5 (veya 1.0) cm3 olacak şekilde belirlenmiştir. Söz konusu örnekleme hacmi sağ amigdala, anterior singulat girusun ventral ve dorsal bölgeleri, parietal, dorsolateral prefrontal ve orbitofrontal kortekse uygulanmıştır. Sekans parametreleri TE (time to echo) 270 msn, FA (flip angle) 90 derece, toplam görüntü edinim süresi (total acquisition time) her bir ilgi alanı için 4.45 dakika ve TR (time to repeat) 2000 msn olarak seçilmiştir. Görüntü işleme ile gerçekleştirilen metabolit ölçümü, cihaz içinde mevcut "Spectroscopic Evaluation Singo" yazılımı ile yapılmıştır.

İlgi alanları sağ anterior singulat korteks ve sağ dorsolateral prefrontal kortekse yerleştirilmiştir. Talairach atlasına göre (Talairach ve Tournoux 1998) anterior singulattaki vokseller Brodman alanı (BA) 24 ve 32, dorsolateral prefrontal korteksteki ise BA 9 ve 46'ya karşılık gelmektedir (Şekil 1). Otistik spektrum olgularında sağ kortikal bölgelerde aktivite azalması olduğunu belirten yayınlar ışığında (Mundy 2003) ve Murphy ve arkadaşlarının (2002) sonuçlarıyla karşılaştırma yapabilme amacıyla bu bölgeler seçilmiştir. Tüm AS ve kontrol olguları tam bir uyum sağlamıştır.

Veri analizi

ZKT ve MRS değerlendirmeleri aynı hafta içerisinde gerçekleştirilmiştir. Grupların ZKT performansının karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi kullanılmıştır. MRS değişkenleri ile ZKT performansının ilişkisinin incelenmesi için parametrik olmayan Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. AS ve kontrol olguları için korelasyonlar ayrı ayrı hesaplanmıştır. İki uçlu p değerleri bildirilmiştir.

BULGULAR

Deneklerin Demografik Özellikleri ve ZKT Performansları

Çalışmaya hepsi erkek ve sağ elli olan 17-37 yaş arası [(ortalama±ss) 24.5±7.4 yıl] 13 AS olgusu alınmıştır. Olguların 8'i ilaçsızken 4 olgu risperidon ve 1 olgu da olanzapin kullanmaktaydı. İlaç kullanan ve kullanmayan hastalar arasında demografik farklılıklar bulunmamaktadır. Kontrol grubunda 19-37 yaş arası [(ortalama±ss) 26.5±4.9 yıl] sağ elini kullanan 20 olgu bulunmaktadır. AS grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 88.4±11.1 ve kontrol grubunun WAIS-R Toplam ZB puanı 90.1±11.7'dir. AS olgularının ve kontrollerin yaşları ve WAIS-R Toplam ZB puanları arasında anlamlı farklılık yoktur. AS olgularının ortalama ZKT puanları (2.85±.80) kontrollerden (3.80±.52) anlamlı olarak düşüktür (z=-3.5 p=.002).

MRS Bulguları ile ZKT Performanslarının İlişkisi

Her iki gruptan elde edilen MRS spektrumları Şekil 2'de verilmiştir. MRS bulguları ile ZKT performansları arasındaki ilişkiler hasta ve kontrol gruplarında ayrı ayrı incelenmiştir. AS olgularında dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) NAA/Cho düzeyi ile ZKT puanı arasında anlamlı bir ters korelasyon saptanmış (r=-.738, p= .004); öte yandan, ZKT puanının DLPFK Cho/Cr değeri ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği de bulunmuştur (r= .656, p= .015). ASK MRS değişkenleri ile ZKT puanı arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 1). Kontrol grubunda ise MRS değişkenleri ile ZKT performansı arasından anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo 1).

TARTIŞMA

Bu çalışmanın amacı AS olgularında ZKT performansı ile beyin nörokimyası arasındaki ilişkinin incelenmesidir. Çalışmanın ana bulguları: 1) AS olgularının ZKT performansı kontrollerden daha kötü olması ve 2) DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ZKT performansı arasında anlamlı ilişkinin sadece AS olgularında saptanmış olmasıdır. İlk bulgu AS olgularında ZKT performansının daha düşük olduğunu belirten önceki çalışmalarla uyumludur (Baron-Cohen ve ark. 1997, Jolliffe ve Baron-Cohen 1999).

Bizim bilgimize göre daha önce hiçbir çalışma ZKT performansı ile nörokimyasal değişkenler arasındaki ilişkiyi incelememiştir. Sonuçlar AS olgularında ZKT performansının DLPFK Cho/Cr düzeyi ile düz, DLPFK NAA/Cho düzeyi ile ise ters korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda incelenen DLPFK ilgi alanı, ZKT performansı ile yakından ilişkili olduğu düşünülen ve ventral nöral ağın bir parçası olan (Abu-Akel 2003, Mundy 2003) BA9 alanını içermektedir. Bu ağın diğer parçaları arasında ASK, amigdala ve temporal korteks bulunmaktadır. Ancak bizim çalışmamızda ASK nörokimyasal değişkenleri ile ZKT performansı arasında hem AS hem de kontrol olgularında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bir diğer önemli nokta da, AS ve kontrol olguları arasında DLPFK metabolit oranlarının anlamlı bir farklılık göstermemesidir (Öner ve ark. 2007). Bu nedenle bu bölge için bildirilen korelasyonlar bir neden sonuç ilişkisine işaret etmiyor olabilir.

Daha önce yapılan analizlerde AS olgularında, NAA/Cho değerinin kontrollerden yüksek ve Cho/Cr değerinin ise kontrollerden düşük olduğu görülmüştür, ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir (Öner ve ark. 2007). ZKT performansı NAA/Cho ile ters ve Cho/Cr ile düz korelasyon gösterdiğinden, bu hastalarda Cho düzeyi arttıkça ZKT performansının arttığı, bu ilişkinin NAA ve Cr düzeyleri ile doğrudan bir ilişkisi olmadığı düşünülebilir. Bu bulgu, Murphy ve arkadaşlarının 2002 yılındaki, prefrontal kortekste NAA, Cho, Cr, ve fosfokreatin düzeylerini yüksek buldukları çalışmaları ile kısmen farklılık göstermektedir. Ancak sözü edilen çalışmada araştırmacılar metabolit oranlarını değil, doğrudan metabolit düzeylerini incelemişler ve metabolit düzeylerinin ZK performansı ile ilişkisini araştırmamışlardır. Cho tepesi çözünebilir membran lipidleri fosforilkolin (PCho), gliserofosfokolin (GPCho) ve çok az miktarda serbest kolinden oluşur (Miller ve ark. 1996). Cho tepesindeki artış membran yıkım ve dönüşümünün artışının yanı sıra, hücresel yoğunluk ve astrositoz ile de ilişkilidir (Miller ve ark. 1996). Membran dönüşümü ve astrositoz kolinerjik yolda işlev bozukluklarına yol açarak dolaylı bir biçimde bilişsel işlevleri etkileyebilir (Ross ve Sachdev 2004).

Ancak hücre zarı ile ilgili metabolitlerde artış, plastiklikle ilgili süreçlerde artış şeklinde de yorumlanabilir. Örneğin Exton (1994) Cho rezonansının hücre içi sinyal iletimi değişikliklerinden etkilendiğini bildirmiştir. Bu nedenle, AS hastaları arasında beynin bu bölgesinde plastikliğin daha yüksek düzeyde görüldüğü hastalarda zihin kuramı performansının daha iyi olduğu düşünülebilir. Bizim bulgularımız zihin kuramı performansı açısından Cho tepesinin yükselme ya da düşüşünün farklı anlamları olabileceğini düşündürmektedir. Toplam ZB, Wisconsin Kart Eşleme Testi ve California Sözel Öğrenme Testi ile 31P MRS değişkenlerinin incelendiği bir araştırmada sadece yüksek işlevli otistiklerde anlamlı bir ilişki saptanırken kontrol grubunda bir ilişki bulunmamıştır (Minshew ve ark. 1993). Bu çalışmada dorsal prefrontal fosfokreatin düzeyi düştükçe nöropsikolojik test performansının da düştüğüne vurgu yapılarak otizmde hipermetabolik enerji durumunun önemli olduğu belirtilmiştir. 31P MRS ile ölçülen PME (fosfomonoester) ve PDE (fosfodiester) de membran dönüşüm ve işlevi ile ilişkili olduğundan (Ross ve Sachdev 2004), bizim bulgularımızın yukarıda belirtilen bulgularla uyumlu olmaması, bu çalışmada sözü edilen metabolitlerin doğrudan düzeyinin değil, oranlarının ele alınması ile de ilgili olabilir.

Minshew ve arkadaşları (1993) gibi biz de kontrol grubunda bilişsel performans ve MRS değişkenleri arasında bir ilişki bulamadık. Bunun bir nedeni kontrol grubunun performansının tavana yakın olması, dolayısıyla varyasyonun daha az olması olabilir; varyasyon azaldıkça korelasyon değerlerinin düştüğü bilinmektedir. Bir diğer olasılık ise, metabolit düzeyiyle bilişsel değişkenler arasında anlamlı bir ilişkinin belli bir eşik değer altında ortaya çıkması olasılığıdır (Ross ve Sachdev 2004). Bu olasılığa göre kontrol grubunun "rezervi" AS grubundan daha yüksek olduğu için bilişsel performansla olan korelasyon daha düşüktür.

Çalışmanın en önemli kısıtlılığı, özellikle yapılan çoklu karşılaştırmalar göz önüne alındığında, örneklemin küçüklüğüdür. Bu nedenle sonuçların daha büyük örneklemli çalışmalarla tekrarlanması önemlidir. Bir diğer kısıtlılık ise örneklemin sadece erkeklerden oluşmasıdır. Ancak mevcut kısıtlılıklarına karşın bu çalışmanın sonuçları, ilk defa AS olgularında ZKT performansının DLPFK NAA/Cho ve Cho/Cr ile ilişkili olabileceğini göstermektedir.

KAYNAKLAR

Abell F, Happe F, Frith U ve ark. (2000) Do triangles play tricks? Attribution of mental states to animated shapes in normal and abnormal development. J Cog Develop, 15:1-20.
Abu-Akel A (2003) A neurobiological mapping of theory of mind. Brain Res Rev, 43:29-40.
American Psychiatric Association (1994) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. APA, Washington.
Baron-Cohen S, Leslie **, Frith U ve ark. (1985) Does the autistic child have a "theory of mind"?. Cognition, 21:37-46.
Baron-Cohen S, Joliffe T, Mortimore C ve ark. (1997) Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or Aspeger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 38:813-822.
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S ve ark. (1999) Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci, 11:1891-1898.
Baron-Cohen S, Wheelwright S, Stone VE ve ark. (1999) A mathematician, a physicist and a computer scientist with Asperger Syndrome: Performance on folk psychology and folk physics tests. Neurocase, 5:475-483.
Bowler DM (1992) "Theory of Mind" in Asperger's Syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 33:877-893.
Castelli F, Frith C, Happe F ve ark. (2002) Autism, Asperger syndrome and brain mechanisms for the attribution of mental states to animated shapes. Brain, 125:1839-1849.
Çorapçıoğlu A, Aydemir V, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12:33-36.
Dahlgren SO, Trillingsgaard A (1996) Theory of mind in non-retarded children with autism and Asperger's syndrome. A research note. J Child Psychol Psychiatry, 37: 759-763.
Dawson G, Webb S, Schellenberg GD ve ark. (2002) Defining the broader phenotype of autism: genetic, brain, and behavioral perspectives. Dev Psychopathol, 14:581-611.
Exton JH (1994) Phosphotidylcholine breakdown and signal transduction. Biochim Biophys Acta, 1212:26-42.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. American Psychiatric Press, Inc., Washington D. C., 1997.
Frith U (2004) Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome, J Child Psychol Psychiatry, 45:672-686.
Happe F, Ehlers S, Fletcher P ve ark. (1996) 'Theory of mind' in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syndrome. Neuroreport, 20:197-201.
Haznedar MM, Buchsbaum MS, Wei TC ve ark. (2000) Limbic circuitry in patients with autism spectrum disorders studied with positron emission tomography and magnetic resonance imaging. ** J Psychiatry, 157:1994-2001.
Hisaoka S, Harada M, Nishitani H ve ark. (2001) Regional magnetic resonance spectroscopy of the brain in autistic individuals. Neuroradiology, 43:496-8.
Hashimoto T, Kawano N, Fukuda K ve ark. (1998) Proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in three cases of Rett syndrome: comparison with autism and normal controls. Acta Neurol Scand, 98:8-14.
Jolliffe T, Baron-Cohen S (1999) The Strange Stories Test: a replication with high-functioning adults with autism or Asperger syndrome. J Aut Dev Disord, 29:395-406.
Miller BL, Chang L, Booth R ve ark. (1996) In vivo 1H MRS choline: correlation with in vitro chemistry/histology, Life Sci, 58:1929-1935.
Minshew NJ, Goldstein G, Dombrowski SM ve ark. (1993) Preliminary 31P MRS study of autism: evidence for undersynthesis and increased degradation of brain membranes. Biol Psychiatry, 33:762-773.
Mundy P (2003) Annotation: the neural basis of social impairments in autism: the role of the dorsal medial-frontal cortex and anterior cingulate system. J Child Psychol Psychiatry, 44:793-809.
Murphy DG, Critchley HD, Schmitz N ve ark. (2002) Asperger syndrome: a proton magnetic resonance spectroscopy study of brain. Arch Gen Psychiatry, 59:85-91.
Otsuka H, Harada M, Mori K ve ark. (1999) Brain metabolites in the hippocampus-amygdala region and cerebellum in autism:an 1H-MR spectroscopy study. Neuroradiology,41:517-9.
Öner Ö, Özgüven HD, Öktem F ve ark. (2007) Proton Magnetic Resonance Spectroscopy: higher right anterior cingulate N-Asetylaspertate Choline ratio in Asperger Syndrome when compared with healthy controls. AJNR, 28:1494-1498.
Passe TJ, Charles HC, Rajagopalan P ve ark. (1995) Nuclear magnetic resonance spectroscopy: a review of neuropsychiatric applications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 19:541-563.
Perner J, Wimmer H (1985) "John thinks that Mary thinks that...":Attribution of second order false beliefs by 5- to 10- year-old children. J Exp Child Psychol, 39: 437-471.
Ross AJ, Sachdev PS (2004) Magnetic resonance spectroscopy in cognitive research. Brain Res Rev, 44: 83-102.
Sokol DK, Dunn DW, Edwards-Brown M ve ark. (2002) Hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy in autism: preliminary evidence of elevated choline/creatine ratio. J Child Neurol, 17:245-9.
Talairach J, Tournoux P (1998) Co-Planar Stereotaxic Atlas of The Human Brain: 3D Proportional System: An Approach to Cerebral Imaging. New York, NY: Georg Thieme Verlag.
Weschler D (1981) Weschler Adult Intelligence Scale-Revised Manual. New York: Psychological Corporation.


_PaPiLLoN_
11 Temmuz 2009 17:31   |   Mesaj #73   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin Geliştirilmesi

Dr. Margorit Rita KRESPI, Dr.Mike BONE, Dr. Rashid AHMAD, Breeda WORTHINGTON; Peter SALMON

GİRİŞ


Son dönem böbrek yetersizliğinde (SDBY) uyum ve yaşam kalitesinin değerlendirmesi genel uyum ve yaşam kalitesi ölçümleriyle gerçekleştirilmektedir. Bu ölçümlerin bir kısmında önceden seçilmiş olan alanlar incelenerek değerlendirme yapılmaktadır, bu nedenle uyum konusundaki mesleki görüşler değerlendirmeye yansımaktadır. Öte yandan, Hemodiyaliz Yaşam Kalitesi Anketi (Hemodialysis Quality of Life Questionnaire/HQLQ) (Churchill ve ark. 1991) ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Renal-Dependent Individualized Quality of Life Questionnaire /RDQOL) (Bradley 1997) gibi alternatif ölçeklerde söz konusu alanlar hastalar ile yürütülen ayrıntılı görüşmelerle değerlendirilmektedir (bakınız Krespi ve ark. 2008).

İki nedenden dolayı beklentiler tam olarak karşılanamamıştır (Krespi ve ark. 2008). Birincisi, önceki araştırma bulgularımız (Krespi ve ark. 2008) hastaların karakterlerinde SDBY'e uyum ile hastalığa olumlu bir "anlam" atfetmek arasındaki ilişkiyi (Shontz 1975) ya da diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi (Salmon ve ark. 1996; Sodergen and Hyland 2000; Krespi ve ark. 2008) bir tür varoluşçu olgunlaşmayı (Sodergren ve ark. 2004) düşündüren olumlu değişiklikler yaşadıklarına işaret etmektedir. İkincisi, geçmişteki araştırma bulgularımıza göre hemodiyaliz hastalarının kendilerine bakım sağlayan kişilerle ilgili deneyimleri hem olumlu hem de olumsuz olmak üzere geniş bir yelpazede yer almaktadır. Daha açık ifade etmek gerekirse, hastalar bakım sağlayan kişileri destek ve anlayış konularında yetersiz olarak algılamaktadır ve onlarla ilişkilerinde gücenme, öfke, hayal kırıklığı, suçluluk gibi duygular yaşadıkları için bu kişileri güçlük ve sıkıntı kaynağı olarak görmektedirler. Hastalar ayrıca bağımlı olma duygularını hissetmelerine hastalıktan çok, kendilerine bakım veren kişilerin yol açtığını düşünmektedirler. Bu durum SDBY'nin sosyal yönünün daha önceki çalışmalarda ortaya konulandan daha karmaşık olduğunu göstermektedir. Başka bir ifadeyle, bu kanıtlara göre SDBY'de uyumun sosyal yönü SDBY'nin sosyal eylemlere ve rollere etkisi algılanan sosyal desteğe erişim ile ilişkilidir (bakınız Krespi ve ark. 2008).

Önceki bulgularımız yalnızca eldeki yaşam kalitesi ölçeklerinin yetersizliklerinin altını çizmeye yaramakla kalmamış aynı zamanda klinik uygulamada kullanılabilecek olası hedefleri de ortaya çıkarmıştır. Yine de, klinisyenlerin eldeki bilgiyi uygulamalarına yansıtabilmeleri için kanıta ihtiyaçları vardır. Klinisyenler için yalnızca hastaların yaşamlarını değerlendirmek amacıyla kullandıkları yöntem yelpazesini bilmek yeterli olmamakta, bunların ne sıklıkta olduğu hakkında da fikir sahibi olmaları gerekmektedir. Bundan dolayı, bulguları sayısal hale getirmek şarttır. Hastaların yaşamlarını değerlendirmekte kullanılan yöntemleri belirlemede hastaların anlatımlarının nicel hale dönüştürülmesi faydalı olabilecektir. Yine de bunun uyumu etkileyip etkilemeyeceği kesin değildir ve belirli bir alanın uyumu etkileyip etkilemediği gösterilmeden hedef seçilip, o alana yönelik bir girişim geliştirilmesi acelecilik olacaktır. Ayrıca, yaşamı değerlendirme yöntemlerinde değişiklik yaratmak amaçlı girişimlerle, söz konusu alandaki iyileşmeleri takip etmek zordur. Bu nedenle, yaşamı değerlendirme yöntemlerini güvenilir ve geçerli bir şekilde ölçen anketler geliştirmek ve bu anketlerin klinik kullanımını incelemek gerekir.

Bu çalışma yukarıdaki gerekçeler ile uyumlu olarak 3 temel amaca yönelik olarak tasarlanmıştır. Birinci amaç daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinden oluşan yelpazeyi nicel bir şekle dönüştürebilmek (Krespi ve ark. 2008) ve yaşamı değerlendirme yöntemlerini ölçen bir anket geliştirmektir (çalışma 1a). İkincisi, söz konusu anketin klinikte, uyumdaki değişkenliği açıklamak amacıyla kullanılabilirliğinin incelenmesidir (çalışma 1b). Üçüncüsü ise anketin kestirim geçerliliğinin incelenmesidir (çalışma 2).

ÇALIŞMA 1a


Bu çalışmanın amacı daha önceki çalışmamızda tanımlanan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin nicelleştirilmesidir (Krespi ve ark. 2008).


YÖNTEM


Örneklem


Bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisindeki ve bir uydu birimindeki ardışık hastalardan (n=166) çalışmaya katılmaları istendi. Son noktada örneklem 156 hastadan oluştu (87 erkek [%56] ve 69 kadın [%44]). Yaş ortalaması 54 (aralık: 17-81yıl) ve ortalama hemodiyaliz süresi 3 yıl (aralık: 1 ay-20 yıl) idi. Altmış yedi hastaya (%43) hastane ortamında ve 89'una (%57) uydu birimde hemodiyaliz uygulanıyordu. Hastaların 15'i çalışıyordu (%10), 44'ü işssizdi (%28), 72'si emekliydi (%46) ve 25'i ev kadınıydı (%16). Çalışmadan dışlanma ölçütleri arasında İngilizce konuşamamak veya anlamamak, arasında hemodiyalize bağlı bunamanın da yer aldığı katılıma engel olabilecek herhangi bir tıbbi sorun ve kör olmak yer almaktaydı.


İşlem


Hemodiyaliz hastalarında yaşam değerlendirme anketindeki 35 maddenin her biri daha önce tanımlanmış bir yaşam değerlendirmesi tipini temsil etmektedir (Krespi ve ark. 2008). Maddeler mümkün olduğu kadar hastaların kendilerini ifade etmek için seçtikleri sözcükleri korumaya çalışarak şekillendirildi. 10 hastalık pilot çalışmada anketin anlaşılabilirliği ve kapsamı sınandı. Bu süreçte ankete herhangi bir madde eklenmedi.


İstatistiksel Analiz


Her bir madde için sıklık ve yüzde hesaplandı. Ankette hastalardan maddeleri 5 puanlık Likert tipi skalaya göre değerlendirmeleri istendi. Tek uçlu maddelerde hastalar her bir maddeye katılma/katılmama derecelerini 5'li Likert tipi bir ölçek aracılığı ile değerlendirdiler. Yanıt yelpazesi 1 (tamamen katılıyorum) ile 5 (hiç katılmıyorum) arasında yer alır, 3 kararsızlığı belirtir. İki uçlu maddelerde hastaların her bir madde ile hemfikir olma düzeylerini 5 puanlık bir ölçek aracılığı ile ifade etmeleri istendi. Yanıt yelpazesi 1 (maddenin sol kutbuna tamamen katılıyorum) ile 5 (maddenin sağ kutbuna tamamen katılıyorum) arasında yer alırken, 3 kararsızlık belirtir. Orta noktadaki yanıtı seçenler göz ardı edildi. Anketin yapısı temel bileşenler analizi ile değerlendirildi. Korunacak bileşenlerin sayısı varimaks dönüştürmesi öncesinde yapılan bir tarama testiyle belirlendi. Bileşenlerin yorumlanmasında yükü 0.40'ın üzerinde olan maddeler kullanıldı. Bileşen temelli ölçek puanları her bileşene yüklenen maddelerdeki puanların toplamı aracılığı ile hesaplandı. İki uçlu maddelerde yükün işareti bileşenin hangi kutbu ile ilişki kurulacağına işaret edildi. Ölçeklerin güvenilirliği Cronbach Alfa katsayısı ile oluşturuldu; 0.87 ve 0.74 katsayıları iyi ve 0.67 kabul edilebilir olarak değerlendirildi.


BULGULAR


Hastaların yaklaşık olarak %50'sinin algısı SDBY ve tedavisinin kendilerini sınırladığı yönündeydi (30. madde) (Tablo 1). Yine de bu sınırlamalar genellikle üstesinden gelinebilecek sorunlar olarak görülüyordu (4. madde). En fazla fikir birliği bakım sağlayan kişilerden tatmini ifade eden maddelerde gözlendi. Bakım veren kişiler sıklıkla destekleyici ve ilgili olarak tanımlanmaktaydı; ancak, pek çok hasta bakım veren kişiler hakkında olumsuz deneyimlerini aktardı. Bu olumsuz deneyimler arasında destek olmama ve anlayış eksikliği yer almaktaydı (1. ve 2. maddeler). Hastalar ayrıca sıklıkla bakım veren kişileri bir sıkıntı ve güçlük kaynağı olarak algılamaktaydı. Yine de bakım verenlerin kendilerine yardım ettiğini düşünen hastaların sayısı (1. madde) bakım verenlere karşı endişe ya da suçluluk duyguları olanlardan daha fazlaydı (9., 10. ve 13. maddeler). Bakım verenlerin kendilerine aşırı korumacı bir şekilde yaklaşmasından yakınan hastaların sayısı (3. madde) ile bakım verenlerin yeteri kadar destek olmamasından yakınanların sayısı birbirine eşitti (1. madde). Sayısı küçük ama anlamlı olan bir hasta grubu ise bakım verenlere gücenme, öfke ve hayal kırıklığı hissettiklerini bildirmekteydi (31. ve 33. maddeler) (Tablo 1).


Hastaların yaklaşık %50'si farklı duygusal güçlüklerden birini yaşadığını bildirdi (17-20. maddeler) ve önemli sayıdaki bir azınlıkta özkıyım eğilimi saptandı (34. madde). Az sayıda hasta öfke ve çevresindekilere karşı yabancılaşma duygusu tanımladı (5., 14. ve 27. maddeler). Pek çok kişi karakter ya da kişiliklerinin temel özelliklerini bozduğunu bildirdi; hastaların yaklaşık %20'si daha bencilleştiklerini (29. madde), ve yaklaşık %33'ü hayata karşı daha kaba olduklarını (21. madde ) bildirdi. Hastaların çoğu daha anlayışlı olmak, diğerlerini daha iyi anlamak ve başkalarına daha yakın hissetmek gibi (15., 16. ve 25. maddeler) hastalığın karakterleri ve hayatları üzerinde olumlu etkilerinden söz ederken, bir kısmı olumlu bir etki algılamadıklarını belirtti (Tablo 1).


Üç bileşen maddelerdeki varyansın yaklaşık üçte birini (%32.3) açıklayabilmektedir. Olumsuz düşüncelerin öz değeri 7.19 idi ve varyansın %19.4'ünü açıklamaktadır. Bunun hem duygusal hem de bilişsel bileşeni bulunmaktadır. Duygusal bileşende hırçınlık, usanmışlık ve kendine acıma yer alırken bilişsel bileşene zihinsel aşırı meşguliyet, hayal kırıklığı ve ölüm endişesi girmektedir. İkinci bileşenin öz değeri 2.65, varyansın %7.20'sini açıklayabilmektedir. Bu bileşende hastaların hastalık ve tedavisi nedeniyle yaşadıkları güçlüklere rağmen "Hayatlarına Devam Etme" yöntemleri tanımlanmaktadır. 3. bileşenin öz değeri 2.11, varyansın %5.70'ini açıklayabilmektedir. Burada yabancılaşma, yani ilişkilerde hayal kırıklığı, bencillik, soyutlanma ve sertlik yer almaktadır. Bu analizlerin sonucunda 35 maddeden 29'u korundu. Bu 3 ölçekte Cronbach Alfa katsayısı tatminkardır (Tablo 1).


ÇALIŞMA 1b


Giriş


Bu çalışmanın amacı Hemodiyaliz Hastalarında Yaşamı Değerlendirme Anketinin hastalığa uyumdaki değişimleri açıklamak açısından klinik kullanımının incelenmesidir.

Eldeki anketin alt ölçekleri ile uyum arasındaki ilişki "hastalığın asimilasyonu" kavramı çerçevesinde anlaşılabilir. Burada adı geçen uyum şekli hastaların hastalıklarını yenmeleri yerine hastalık sonrasında duygusal bir olgunlaşma yaşamalarıdır (Salmon 2000). "Hayata devam etme" başlığına dahil olan bazı maddelerin hastaların hastalıklarını hayatlarının içerisinde asimile etme çabalarını yansıtıyor olabileceği düşünülmektedir. Burada SDBY'nin getirdiği zorunluluklarla hastaların yaşama karşı tutumlarının ne şekillerde değişebileceği ortaya konmaktadır. Öngörülen bu sürecin hayatı daha anlamlı kılma çabalarını destekleyeceğidir. Bu durumda SDBY'e rağmen hayatın daha tatmin edici olması arasında ilişki kurulması olasıdır. Öte yandan, olumsuz düşünceler ve yabancılaşma, hastaların tedavisi olmayan bir hastalıklarının olması ve zorlayıcı bir tedavi planına uyma zorunluluğu sonucunda yaşadıkları duygusal güçlükleri yansıtmaktadır. Başka kronik hastalıklarda hastalığın kişisel gelişim açısından bir fırsat olarak algılanmasının hayattan alınan doyumdaki artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Felton ve Revenson 1984). Bundan dolayı bu alt ölçekler yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkilendirilmelidir.

Bu ilişkileri inceleyebilmek için aşağıdaki varsayımlar oluşturulmuştur:

1. Hayata Devam Etmek daha iyi yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır.
2. Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum ile ilişkili olacaktır.

YÖNTEM


Örneklem


Bu çalışmadaki örneklem ve dışlama kriterleri Çalışma 1a'daki ile aynıydı.


İşlem


Varsayımları sınamak için duygusal uyum ve yaşam kalitesi ölçüldü. Duygusal uyum depresyon şiddetini ölçen 7 maddeden ve anksiyete şiddetini ölçen 7 maddeden oluşan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) (Zigmond ve Snaith 1983) ile ölçüldü. Her bir maddede hastalardan kendilerini nasıl hissettiklerini ifade edebilmeleri için 4 olasılıktan birini seçmeleri istendi. Bu tıbbi bedensel hastalığı olan hastalardaki duygusal uyumu ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. İç tutarlığı ve yapısal geçerliği yeterlidir (Zigmond ve Snaith 1983).

Yaşam kalitesi, Merdiven Ölçeği (MÖ) (Ladder Scale) (Andrews ve Withey 1976) ve Tıbbi Sonuçlar Çalışması-Kısaltılmış Sağlık Araştırması Anketi (Medical Outcomes Studies-Short Form Health Survey Questionnaire/SF-36) (Ware ve Sherbourne 1992; Ware ve ark. 1994) ile ölçüldü. Merdiven Ölçeği 9 basamaklı bir merdivenden oluşmaktadır. Hastalardan yaşam kalitesinde kendilerini merdivenin neresine yerleştirdiklerini göstermeleri için 9 (bekleyebileceğim en iyi hayat) ile 1 (bekleyebileceğim en kötü hayat) arasında olmak üzere basamaklardan birini seçmeleri istenmiştir. Ölçeğin test-yeniden test güvenilirliği (Andrews ve Withey 1976) ve yapısal geçerliliği (Atkinson 1982) yeterlidir.

SF-36 hem genel toplum hem de SDBY gibi kronik tıbbi hastalığı olan bireyler üzerinde yaygın kullanımı olan sağlık durumunu birden fazla boyutta ölçen genel bir ölçektir (Hays ve ark. 1994; Horne ve Weinman 1995). Yaşamın 8 boyutunu ölçen 36 madden oluşmaktadır (Ware and Sherbourne 1992): Bedensel işlevsellik, sosyal işlevsellik, kişinin bulunduğu konumun getirdiği kısıtlamalar ve duygusal sorunlar, ruh sağlığı, canlılık, ağrı ve genel sağlık algısı. Her maddede hastadan yanıt olasılıklarından birini seçmesi istenir. Her bir boyutun puanı 0 ile 100 arasında olacak şekilde ayrı ayrı hesaplanabilir (Ware ve ark. 1993) ve Bedensel Sağlık Özet Ölçeği (BSÖÖ) ve Ruh Sağlığı Özet Ölçeği (RSÖÖ) olmak üzere 2 özet ölçek oluşturulabilmektedir (Ware ve ark. 1994). Hem ölçeğin kendisi, hem de özet ölçeklerinin iç tutarlılık, test-yeniden test güvenilirliği ve yapısal geçerliği gibi psikometrik özellikleri yeterlidir (Brazier ve ark. 1992; Ware ve ark. 1994). Özet ölçekler hemodiyaliz hastalarında etkili bir şekilde kullanılmıştır (DeOreo, 1997).


Bu nedenlerle değerlendirme protokolüne bu ölçekler ve Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketi (HDHYA) (Life Evaluation Questionnaire for Hemodialysis Patients) dahil edilmiştir. Hastalardan hemodiyalizdeyken çalışmaya katılmaları istenmiştir, ancak hastaların %50'si değerlendirme protokolünü evde tamamlamışlardır.


İstatistiksel Analiz


Alt ölçek puanları ve yaşam kalitesi ölçümleri ve duygusal uyum arasında Pearson çarpım momenti korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Bütün analizlerde Windows SPSS v.10 yazılım paketi kullanılmıştır.


BULGULAR

Birinci varsayımda hayata devam ettiğini bildiren hastaların daha iyi yaşam kalitesi ve uyum bildirip bildirmediği incelendi. Bulgular bu varsayımı desteklemektedir. Hayata devam etmenin daha iyi duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = -0.50, P ≤ 0.001 ve r = -0.61, P ≤ 0.001), ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = 0.36, P ≤ 0.001, r = 0.37, P ≤ 0.001, ve r = 0.55, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir.

İkinci varsayımda olumsuz düşünceler ve yabancılaşma bildiren hastaların daha kötü yaşam kalitesi ve duygusal uyum bildirip bildirmedikleri incelenmiştir. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Olumsuz düşüncelerin daha kötü duygusal uyum (anksiyete ve depresyon için sırasıyla: r = 0.67, P ≤ 0.001 ve r = 0.54, P ≤ 0.001) ve yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.60, P ≤ 0.001, r = -0.24, P < 0.01, ve r = -0.65, P ≤ 0.001) ile ilişkili olduğu izlenmiştir. Yabancılaşmanın depresyon ile ilişkili olduğu görülürken (r = 0.27, P ≤ 0.001), anksiyete (r= 0.16) veya yaşam kalitesi (MÖ, SF-36 BSÖÖ ve SF-36 RSÖÖ için sırasıyla: r = -0.11, r = -0.07, ve r = -0.14) ile ilişkili olmadığı saptanmıştır.


ÇALIŞMA 2


Giriş


Bu çalışmada HHYD Anketinin kestirim geçerliği incelendi. Aynı zamanda gevşeme ve görsel imge tekniklerinin uyum ve yaşam kalitesi üzerine olan etkileri de incelendi ancak buna ait bulgular burada sunulmayacaktır.


Girişim belirli bir görsel imge tekniğinden oluşmaktadır. Kontrol süreci bir aktif kontrolden ve bir de tedavi almayan kontrol grubundan oluşmaktadır. Aktif kontrol grubuna gevşeme eğitimi ve genel imge teknikleri uygulandı. Gevşeme eğitimi sıcaklık, rahatlık ve gevşeme telkinleri şeklinde progresif kas gevşemesidir. Genel görsel imgelerde özel bir yer imgesi, iniş imgesi ve gevşeme halini daha da derinleştirmeyi hedefleyen sayma kullanıldı. Özel bir yer imgesi kişinin hoş, güvenli ve rahatlatıcı bir yer (bir bahçe ya da kumsal gibi) imgesi oluşturmasına yardımcı olacak telkinlerden oluşur ve terapide metaforların kullanımı temeline dayanır. Hastalara sunulan metafor "filtre" metaforuydu. Belirli bir imge sırasında hastalardan zihinlerinde hemodiyaliz makinesinin bir görüntüsünü yaratmaları istendi ve hemodiyalizi olumlu ve kıymetli bir deneyim olarak değerlendirebilecekleri yeni bir çerçeve oluşturmaları için telkinde bulunuldu. Telkinlere daha evvel tanımlamış olduğumuz hemodiyaliz imgeleri yerleştirildi (Krespi ve ark. 2004). Girişimler işitsel olarak bir kasetçalar aracılığı ile iletildi. Hastalar bu kaseti 6 hafta süreyle haftada 3-4 kez hemodiyalizdeyken dinlediler.


Eldeki anketin kestirim geçerliğini incelemek için Çalışma 1b'deki varsayımlar yeniden gözden geçirildi ve bunlar tedavi öncesinde eldeki alt ölçekler ile tedavi sonrası ve takip dönemindeki duygusal uyum ve yaşam kalitesinin yordanıp yordanamadığını incelemek üzere yeniden yapılandırıldı. Varsayımlar aşağıdadır:


1) Tedavi öncesi ve tedavi sonrası Olumsuz Düşünceler ve Yabancılaşma sırasıyla tedavi sonrasında ve takip dönemindeki daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısıdır.

2) Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında Hayata Devam Etmek sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıdır.

YÖNTEM


Örneklem


Örneklem bir üniversite hastanesinin hemodiyaliz servisi ile 4 uydu ünitesinde tedavi görmekte olan ardışık başvurudan oluşmaktadır (n=203). Toplamda 153 hasta (106 [%69] erkek ve 47 [%31] kadın) çalışmaya katılmayı kabul etti. Yaş ortalaması 54 idi (yaş aralığı: 23-85); 28 hasta (% 18) 1-6 ay, 26'sı (%17) 7-12 ay, 55'i (%36) 1-3 yıl, 35'i (%23) 3-8 yıl ve 9'u da (%6) 8 yıldan daha uzun bir süredir hemodiyaliz olmaktaydı. Elli beş hasta (%36) hastanede, 98 hasta (%64) ise uydu birimlerde hemodiyaliz olmaktaydı. On sekiz hasta (%12) çalışmaktaydı, 49'u (%32) işsizdi, 69'u (%45) emekliydi ve 17'si (%11) ev kadınıydı. Bu çalışmanın dışlama ölçütleri çalışma 1a ve 1b'ninkiler ile aynıydı.


Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar seçkisiz olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışma boyunca 23 hasta çalışmanın farklı evrelerinde çalışmadan ayrıldı. Buna ek olarak 10 hasta öldü, birine transplantasyon yapıldı ve biri tedavi şeklini değiştirdi. Son örneklemin önyargıya açık olup olmadığını incelemek için ölen ya da tedavi şeklini değiştiren hastalar ile birlikte çalışmayı tamamlayan hastalar (n=130), çalışmadan çekilen hastalar (n=23) ve başlangıçta çalışmaya katılmayı reddeden hastalar (n=50) demografik ve tıbbi değişkenlere göre karşılaştırıldılar: Bu 3 grup arasında fark izlenmedi (Tablo 2).


İşlem


Hastalarla ilişki hemodiyalizdeyken kuruldu. Hastaların yaklaşık olarak %90'ı değerlendirme protokolünü evde tamamladı. Varsayımları sınamak ve tip 1 hata riskini en aza indirmek için duygusal uyum ve yaşam kalitesi endeksleri iki adet olacak şekilde sınırlandırıldı. Depresyon hemodiyaliz hastalarında görülen başlıca duygusal güçlüklerden biri olduğu için duygusal uyum endeksi olarak seçildi. Ölçümünde HADÖ kullanıldı (Zigmond ve Snaith 1983). Genel bir yaşam değerlendirmesi ölçütü olduğu için yaşam kalitesi endeksi olarak MÖ (Andrews ve Withey 1976) seçildi. Bu ölçekler ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için çalışma 1b'ye bakınız. Hastalardan 3 farklı zamanda [çalışmanın başında, tedavi sonrası dönemde (9.-10. haftalar) ve 3 ay sonraki takip döneminde (21-22. haftalar)] değerlendirme protokolünü tamamlamaları istendi.


İstatistiksel Analiz


Yaşam kalitesi anketlerinin alt ölçeklerinin kestirim değerini incelemek için temelde birden fazla regresyon analizinin aynı anda hesaplanmasının bir yöntemi olan yolak analizi kullanıldı. Anlamlılık ölçütü P<0.05 idi Analizler EQS v.5.7b. kullanılarak gerçekleştirildi.


BULGULAR


Yolak analizinin sonuçları Şekil 1'de gösterilmiştir. Yolak katsayıları beta katsayılarıdır. Anlamlı katsayılar yordayıcı değişken üzerindeki ek etkiler kontrol edildikten sonraki anlamlı yolaklara işaret etmektedir.


Tedavi öncesi Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma tedavi sonrasındaki daha kötü yaşam kalitesini yordayabilmektedir. Bu Şekil 1a'da -0.33 ve Şekil 1c'de -0.24 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Tedavi sonrasında daha fazla olan Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşma takip döneminde daha kötü yaşam kalitesini yordamaktadır. Bu Şekil 1a'da -0.41 ve Şekil 1c'de -0.20 değerindeki anlamlı yolak katsayıları ile ilişkilidir. Depresyonda etkinin yönünün varsayımda öngörülenin aksi yönünde olduğu izlenmiştir. Yani, tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.26 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.25 değerindeki yolak katsayısı) yordamakta; tedavi sonrasındaki depresyon ise takip dönemindeki olumsuz düşünceleri (Şekil 1b'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) ve yabancılaşmayı (Şekil 1d'de 0.21 değerindeki yolak katsayısı) yordamaktadır. Bu bulgular ilk varsayımı kısmen desteklemektedir.


Tedavi öncesinde Hayata Devam Etmek, tedavi sonrasındaki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.22) ve tedavi sonrasında hayata devam etmek takip dönemindeki daha iyi yaşam kalitesinin yordayıcısıydı (Şekil 1e'deki yolak katsayısı 0.26). Depresyon için varsayımda öngörülen etki yönü tıpkı Olumsuz Düşünce ve Yabancılaşmada olduğu gibi zıt yöndeydi. Tedavi öncesindeki depresyon, tedavi sonrasında Hayata Devam Etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1f'deki yolak katsayısı -0.43) ve tedavi sonrası depresyon takip dönemindeki hayata devam etmenin yordayıcısı idi (Şekil 1e'deki yolak katsayısı -0.19). Bu bulgular ikinci varsayımı kısmen desteklemektedir.



TARTIŞMA



Çalışma 1a'da yaşam değerlendirmesi yollarının ölçülebilir hale getirilmesi klinik uygulamada bir takım hedeflerin belirlenmesine olanak sağladı. Hastalar arasında anlamlı bir azınlık SDBY ve tedavisinin yol açtığı kısıtlamaların üstesinden gelemeyeceklerini hissediyorlardı tartışamadılar. Klinisyenler, bu sınırlamaların üstesinden gelebilecek değişik yollarla ilgili nitel bulgularımızı kullanarak (Krespi ve ark. 2008) hastaların uyumunu iyileştirmeyi teşvik edecek girişimler geliştirebilir ve uyum konusunda güçlük yaşamaya aday olan bu hasta grubuna yardımcı olabilirler.

Hastaların çoğu bakım verenden memnundu; ancak, hastalar arasında anlamlı bir azınlık bakım verenleri anlayışsız bulduklarını ve başkalarına karşı yabancılaşma duygusuna ek olarak bakım verenlerle ilişkilerinde suçluluk, alınganlık, hayal kırıklığı ve bağımlılık yaşadıklarını bildirmişlerdir. SDBY'e uyumu kolaylaştırmada sosyal desteğin önemi daha önce bildirilmiştir (Kimmel ve ark. 1995; Elal ve Krespi 1999). Bu bulguya dayanarak bakım verenler ve başka insanlarla bu güçlükleri yaşayan hastaların uyum konusunda da güçlük yaşama olasılığı yüksektir. Bu güçlükler klinik uygulamada ve konsültasyonda hedef alınmalıdır. Önceki nitel çalışmalarımızdan elde ettiğimiz hastaların bakım verenlere karşı karma duygular hissettiklerine ilişkin bulgular, müdahale yöntemi geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir (Krespi ve ark. 2008). Bu girişimlerde özellikle bakım verenlerle iletişimin iyileştirilmesine ve böylelikle SDBY'e uyuma odaklanılması gerekir.

Daha önceki anksiyete ve depresyon çalışmalarının bulgularıyla uyumlu olarak (Cukor ve ark. 2007) pek çok hasta duygusal olarak kötüleşme hissetmiştir. Yine de ilginç bir şekilde, pek çoğunda hastalıklarının karakterleri ve yaşamları üzerinde olumlu bir etkisi olduğu algısı bulunmaktadır. Bu da SDBY'e uyumun hastalığa olumlu anlam atfedilmesini içerdiğini göstermektedir ve hastalığın olumlu etkilerinin olduğu algısı ile duygusal kötüleşme birlikte var olabilmektedir. McGee ve Bradley (1994) SDBY'de anlamın önemi olduğunu bildirmiştir ama SDBY'e anlamın nasıl atfedildiğini ancak bu çalışma göstermektedir. Muhtemelen bu gibi düzelmelerin algılanması SDBY'de uyumun korunmasına ya da kolaylaştırılmasına hizmet eden bir mekanizma oluşturacaktır. Ne yazık ki az ama önemli sayıda bir grup hasta SDBY'e atfedebilecekleri herhangi bir olumlu anlam bulamamıştır. SDBY'e herhangi bir olumlu anlamın atfedilemiyor olması, klinik uygulamanın ya da konsültasyonun bir başka odağı olabilir; yani, hastalıkları hakkında hiçbir olumlu algısı olmayan hastalar hastalıklarında olumlu bir anlam bularak uyum sağlama konusunda özel bir yardıma ihtiyaç duyacaktır. Önceki nitel çalışmamızın bulguları (Krespi ve ark. 2008) SDBY'e bir miktar olumlu anlam atfetmeyi kolaylaştıracak girişimler geliştirme konusunda klinisyenlere yol gösterebilir.

Temel bileşenler analizi esnasında birkaç madde korunamamıştır. Bu maddelerin neden korunamadığını tam olarak saptamak güçtür. Bazı maddeler sağlık çalışanlarının SDBY'e ve tedaviye nasıl uyum sağlandığı konusundaki görüşlerinin içselleştirilmesini yansıtmış olabilir ve bunlar hastaların kendi yaşam değerlendirmelerinde önemsedikleri alanlar arasında olmayabilir. Bu maddelerin arasında kısıtlamaları aşmak için özel düzenlemeler yapmak, transplantasyon, ya da hayatta daha fazla şey yapma hissi ile ilgili maddeler yer alabilir. SDBY hastalarına tıbbi konsültasyonlarda sıklıkla bu konularda tavsiyede bulunulur ve tatilde diyalize girmek gibi süreçleri kolaylaştıracak planların oluşturulması desteklenir.

Bulgularımıza göre ayrıca Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin alt ölçeklerinin de iç tutarlılığı bulunmaktadır. Ayrıca, eldeki alt ölçeklerin değerlendirici özellikleri olduğu da gösterildi; yani, alt ölçeklerdeki maddeler yaşam değerlendirmesini yalnızca SDBY ve tedavisinin neden olduğu yıkım ya da etki çerçevesinde ölçmemekte bunun yerine bu alt ölçeklerin maddeleri hastaların kendi bakış açıları ve tutumları doğrultusunda SDBY ile sürdürdükleri yaşamlarını etkin olarak değerlendirmelerine olanak sağlamaktadır. Hastalar kendilerini bir kurban olarak değil, yaşamları üzerinde söz sahibi ve uyum sürecini şekillendiren bireyler olarak değerlendirmişlerdir. Her bir alt ölçeğe duygusal tepkiler ve psikososyal işlevler gibi yaşam değerlendirmesinin farklı bir yönünü ele alan maddeler yerleştirilmiştir. Olumsuz düşüncelere geleceğe ilişkin korkular, karakter değişikliği hakkındaki değerlendirmeler kadar sıkıntı, öfke ve kasvet de dahildir. Benzer şekilde yabancılaşma yalnızca diğerlerinin duygusal destek sağlamakta yetersiz kaldığı algısıyla sınırlı değildir. Yabancılaşmaya aynı zamanda kişinin kendi doğasında değişim olduğu ve bu değişimin kişinin kendisini başkalarından soyutlamasına katkıda bulunduğu algısı da dahildir. Hayata devam edebilmek kavramı içerisinde kişinin kendi becerilerine duyduğu güven kadar başkalarına yük olmadığını algılaması da önem taşır.

Çalışma 1a'da Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin klinik kullanımını incelemek amacıyla iki varsayım sınanmıştır. Birinci varsayım olumsuz düşünce ve yabancılaşma bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha kötü olacağı şeklindeydi. İkinci varsayım ise hayata devam ettiğini bildiren hastaların duygusal uyum ve yaşam kalitesi bildirimlerinin daha iyi olacağını öngörüyordu. Bulgular bu varsayımlar için kısmi destek sağlamaktadır. Yabancılaşma daha fazla depresyon ile ilişkilendirilmiştir ancak yaşam kalitesi ya da anksiyete ile yabancılaşma arasında bir ilişki izlenmemiştir. Halbuki, olumsuz düşüncenin daha fazla depresyon, daha fazla anksiyete ve daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu görülmüştür. Benzer şekilde hayata devam etmek daha az depresyon, daha az anksiyete ve daha iyi yaşam kalitesi ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgular eldeki ölçeklerin yaşam kalitesi ve duygusal uyum ölçütleri ile tahmin edilebilen bir ilişki içerisinde olduğunu göstermektedir. Yine de, aralarındaki ilişkinin mütevazi boyutu ve değerlendirici doğaları, eldeki ölçeklerin alışılagelmiş olan yaşam kalitesi ve duygusal uyumu değil de bir başka şeyi ölçtüklerini düşündürmektedir. Bu bakımdan söz konusu ölçekler, olumsuz değişiklikler ile engellemeleri ölçen alışılmış yaşam kalitesi ölçekleri ve Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi (Bradley 1997) gibi hastaların bakış açısı temel alınarak geliştirilmiş olan yaşam kalitesi ölçütlerinden farklıdır. Bunlardan dolayı söz konusu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ve uyum ölçeği olarak değerlendirilmemiştir; yaşam değerlendirmesinde hastalığa özgü ölçümler sağlamışlardır.

Çalışma 2'de Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin kestirim geçerliğini incelenmiştir. İlk varsayım tedavi öncesinde ya da sonrasında olumsuz düşünce ya da yabancılaşma bildiren hastaların sırasıyla olmak üzere tedavi sonrasında ve takip döneminde daha fazla depresyon ve daha kötü yaşam kalitesi bildirecekleri şeklinde idi. Bulgular bu varsayımı kısmen desteklemektedir. Tedavi öncesindeki ve tedavi sonrasındaki olumsuz düşünceler ve yabancılaşma ayrı ayrı olacak şekilde daha kötü yaşam kalitesinin yordayıcısı idi. Bu durum tedavinin erken döneminde çok sarsılma ve yabancılaşma yaşanmasının sonraki dönemde daha kötü yaşam kalitesi açısından bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Neden sonuç etkisinin varsayım olarak ileri sürülen yönüne zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon olması hem tedavi sonrasında, hem de takip döneminde olumsuz düşünce ve yabancılaşmayı yordayabilmiştir. Bu bulgu hastalarda tedavinin erken döneminde depresyon olması durumunda hastaların daha sonra çok sarsılacaklarını ve yabancılaşma yaşayacaklarını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır.
İkinci varsayım tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam ettiğini bildiren hastaların sırasıyla tedavi sonrasında ve takip döneminde daha az depresyon ve daha iyi yaşam kalitesi bildirecekleri şeklindeydi. Bu varsayım da kısmen destek bulmuştur. Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında hayata devam etmek sonuç olarak daha iyi yaşam kalitesini yordamıştır. Bu durum tedavinin erken döneminde hayata devam edebiliyor olmanın daha sonra yaşam kalitesinin daha iyi olmasını desteklediğini düşündürmektedir. Bunun da sınanması gerekecektir. Yine varsayıma zıt bir şekilde tedavi öncesinde depresyon varlığı hem tedavi sonrasında hem de takip döneminde daha az Hayata Devam Etmenin yordayıcısıydı. Bu bulgu tedavinin erken döneminde hastalarda depresyon olmasının daha sonraki dönemde hastaların hayata devam etme becerilerinde azalmaya yol açacağını düşündürmektedir. Bu ilişkileri incelemek için de daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.

Genel olarak, bulgular eldeki ölçeklerin klinik kullanımı, yapısal geçerliği ve kestirim geçerliği için bir miktar destek sağlamaktadır. Dahası, eldeki ölçekler tasarımlarından dolayı içerik açısından da geçerli olduklarını göstermişlerdir. Bu bulgular aynı zamanda depresyonun hastaların genel uyumu açısından ne kadar önemli olduğuna işaret etmektedir.

Bu bulgular daha sonraki çalışmalara birkaç açıdan yol gösterecektir. Birincisi, klinisyenler ve araştırmacılar bu ölçekleri yaşamı hastalığa özgü bir şekilde değerlendirme yöntemi olarak kullanabilirler. İkincisi, bu ölçekler hastaların uyumunu veya gereksinimlerini hastaların bakış açılarına duyarlı bir şekilde takip etmekte (editörün yazısı, 1995) ve girişimlerin etkisini değerlendirmekte kullanılabilir. Üçüncüsü, bu ölçekler geleneksel yaşam kalitesi ölçeklerini destekleyebilirler. Dördüncüsü, bu bulgular duygusal uyum ve yaşam kalitesini iyileştirebilecek psikolojik ve eğitsel girişimler için hedef belirlemekte yardımcı olabilir.

Yine de bu alt ölçeklerin eldeki yaşam kalitesi ve uyum ölçeklerine ne kadar benzedikleri ya da onlardan ne kadar farklı oldukları açık değildir. Özellikle bu altölçeklerin Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketine (Bradley 1997) ne ölçüde yaklaştığını ya da ne ölçüde uzaklaştığını inceleyen yeni çalışmalar çok faydalı olacaktır. Çünkü, Böbrek Hastaları İçin Bireyselleştirilmiş Yaşam Kalitesi Anketi yalnızca hastaların bakış açılarına göre uyarlanmış bir ölçek olmakla kalmamakta, aynı zamanda yaşam kalitesinin ölçümüne bireysel bir yaklaşım da getirmektedir.

Bu altölçeklerin başka kültürlerde ne ölçüde geçerli olacağı da bilinmemektedir. Hemodiyaliz Hastalarında Yaşam Değerlendirmesi Anketinin geliştirilmesi sırasında daha önce yayınladığımız nitel bir aşama olmuştur (Krespi ve ark. 2008). Söz konusu önceki çalışma da, bu çalışma da İngiliz hemodiyaliz hastalarıyla yürütülmüştür. Tanımlanan ve daha sonra da anketi oluşturmakta kullanılan yaşamı değerlendirme yöntemlerinin kültürel ve toplumsal etmenleri yansıtması olasıdır. Kronik tıbbi hastalıklara uyumda kültürün ve toplumsal etkenlerin önemi daha önce bildirilmiştir (Radley 1989, Radley 1994). Hastalık, zorluk, engellilik ve kısıtlı olma, uyum ve iyileşmedeki sosyal engeller, belirli bir kültürde yakın ilişkilere verilen önem, bağımsızlığa karşı bağımlılık ile ilgili kavramlar, duyguların ifade edilmesine ilişkin toplumsal kabuller konularındaki toplumsal inançlar gibi etmenlerin hastaların SDBY tanısı sonrasında yaşam değerlendirmeleri üzerine etki edebilir. Yine de bu yansımanın doğasını açık bir şekilde görmek olası değildir; dolayısıyla, bu altölçekler herhangi bir başka kültürde kullanılmadan önce yeni çalışmalar ile ölçeklerin o kültürdeki güvenilirliği ve geçerliği incelenmelidir.

KAYNAKLAR

Andrews FM, Withey SB (1976) Social Indicators of Well-being: Americans' Perceptions of Life Quality. New York: Plenum.
Atkinson TA (1982) The stability and validity of quality of life measures. Soc Indicators Res, 10: 113-132.
Bradley C (1997) Design of a renal dependent individualized quality of life questionnaire. Adv Perit Dial, 13: 116-120.
Brazier JE, Harper R, Jones NMB ve ark. (1992) Validating the SF-36 Health Survey Questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ, 305: 160-164.
Churchill DN, Wallace JE, Ludwin D ve ark. (1991) A comparison of evaluative indices of quality of life and cognitive function in hemodialysis patients. Controlled Clin Trials, 12: 159-167.
Cukor D, Coplan J, Brown C ve ark. (2007) Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin J ** Soc Nephrol, 2: 484-490.
DeOreo PB (1997) Hemodialysis patient-assessed functional status predicts continued survival, hospitalisation and dialysis-attendance compliance. ** J Kidney Diseases, 30: 204-212.
Editorial (1995) Quality of life and clinical trials. Lancet, 346: 1-2.
Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression among hemodialysis patients. J Community Appl Soc Psychol, 9: 23-33.
Felton BJ, Revenson TA (1984) Coping with chronic illness: a study of illness controllability and the influence of coping strategies on psychological adjustment. J Consult Clin Psychol, 52: 343-353.
Hays RD, Kravitz RL, Mazel RM ve ark. (1994) The impact of patient adherence on health outcomes for patients with chronic disease in the medical outcomes study. J Behav Med, 17: 347-360.
Horne R, Weinman J (1995) The Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ): A new method for assessing lay beliefs about medicines. Proceedings of the Special Group in Health Psychology: British Psychological Society.
Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL ve ark. (1995) Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J ** Soc Nephrol, 6: 1418-1426.
Krespi M, Bone M, Ahmad R ve ark. (2004) Hemodialysis patients' beliefs about renal failure and its treatment. Pat Educ Counsel, 53: 189-196.
Krespi MR, Bone M, Ahmad R ve ark. (2008) Hemodialysis patients' evaluation of their lives. Turk Psikiyatri Derg, 19:365-372.
Krespi MR, Oakley D, Bone M ve ark. (baskıda) The effects of visual imagery on adjustment and quality of life of hemodialysis patients. Turk Psikiyatri Derg.
McGee HM, Bradley C (Eds.) (1994) Quality of Life Following Renal Failure: Psychosocial Challenges Accompanying High Technology Medicine. Harwood Academic Publishers.
Radley A (1989) Style, discourse and constraint in adjustment to chronic illness. Soc of Health Illness, 11:230-252.
Radley A (1994) Making Sense of Illness: The Social Psychology of Health and Disease. London: Sage.
Salmon P (2000) Psychology of Medicine and Surgery: A Guide for Psychologists, Counsellors, Nurses and Doctors. England: John Wiley & Sons, Ltd.
Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the meaning of life for Patients with incurable cancer: the Life Evaluation Questionnaire (LEQ). EJC, 32A: 755-760.
Shontz FC (1975) The Psychological Aspects of Physical Disease and Disability. New York: Macmillan.
Sodergren SC, Hyland ME (2000) What are the positive consequences of illness? Psychol Health, 15: 85-97.
Sodergren SC, Hyland ME, Crawford A ve ark. (2004) Positivity in illness: Self-delusion or existential growth? Br J Health Psychol, 9: 163-174.
Ware JE, Sherbourne CD (1992) The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection. Med Care, 30: 473-483.
Ware JE, Snow KK, Kosinski M ve ark. (1993) SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: Health Institute.
Ware JE, Kosinski M, Keller SD ve ark. (1994) SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual (2nd printing, revised). Boston, MA: Health Institute.
Zigmond AS, Snaith RP (1983) Hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67: 361-370.

_PaPiLLoN_
11 Temmuz 2009 17:43   |   Mesaj #74   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Madde Kullanım Bozukluğu Olan Ergenlerin Ebeveynlerinde Psikopatoloji ve Mizaç: Kontrollü Bir Çalışma

Dr. Zeki YÜNCÜ, Dr. Sermin KESEBİR, Dr. Burcu ÖZBARAN, Psik. Yaşar ÇELİK, Dr. Cahide AYDIN

GİRİŞ


Esneklik (resiliency) ya da direnç kavramı bazı ergenlerin diğerleri ile aynı olumsuz şartlarda, aynı çevresel şartlar ve risk etkenlerine karşılık, niye aynı olumsuz davranışları geliştirmediğini açıklamak üzere kurulmuştur (Ostoszewski ve Zimmerman 2006). Madde kullanım bozukluğu (MKB) olan ergenlerde direnci oluşturan koruyucu etkenlerin araştırılmasında bireysel özellikler, ailesel etkiler ve arkadaş çevresini kapsayan üç alan belirlenmiştir.

Çocukluk çağındaki ailesel bakımın niteliğinin sonradan duyguların ayrıştırılması ve kontrol edilmesinden sorumlu olduğu bilinmektedir (Chakroun ve ark. 2004). Bu durum bağımlı bireylerin öyküsünde sıklıkla bildirilmektedir. Böyle bir durum bağımlılık davranışına genetik yatkınlıkla birleştiğinde etkilenen çocuk bağımlılık davranışına duyarlı bir gelişim göstermektedir (Gerra ve ark. 2007). Anne çocuk ilişkisinin ve çocuğun bağlanma algısının, özellikle antisosyal özellikler taşıyan öfkeli bireylerde genetik ve çevresel etkenler arasında bir aracı gibi durduğuna dikkat çekilmektedir (Westermeyer ve ark. 2004). Bu noktada anne ve baba bakımının çocuk tarafından nasıl algılandığı kadar, ebeveynlerin öfkeli ve saldırgan kişilik özellikleri üzerinde de durulmaktadır (Chakroun ve ark. 2004).

Ebeveynlerdeki kişilik özelliklerinin alkolizm oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Tarter ve Vanyukov 1994). Sağlıklı kontrolleri MKB olan olgularla karşılaştırdığımızda, MKB olan olgularda çok sayılarda kötü uyum gösteren kişilik özellikleri saptanmıştır. Bu kötü uyum gösteren kişilik özelliklerinin, MKB ile ilişkili bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Dürtüsel, nörotik, uyum sorunu olan ve dışa dönük kişilik özelliklerinin MKB'larının gelişmesinde bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (Caspi ve ark. 1997, Cloninger ve ark. 1988, Jones 1968, Loper ve ark. 1973). Evlat edinme çalışmalarında, alkolik bir ebeveyn tarafından yetiştirilmiş olmanın alkolizm riskini belirgin bir şekilde artırmadığı saptanmıştır (Goodwin ve ark. 1974, Newlin ve ark. 2000). MKB olanlarda saptanan kişilik yapılarının ailesel bir risk etmeni (Tellegen ve ark. 1988) ve kalıtımsal olduğu saptanmıştır (Swendsen ve ark. 2002, McGue ve ark. 2001). Kişilik teorisyenleri bazı kişilik özelliklerinin daha sık kalıtıldığını bildirmişlerdir (Tellegen ve ark. 1988). Kişilik özelliklerinin %40-50 arasında bir oranının genetik faktörlere atfedildiği geniş tabanlı araştırmalarda bildirilmiştir (Bouchard ve ark. 1998, Reiman ve Raad 1998).

Uzun süreli madde kullanımı olan olgularda davranışsal, bilişsel ve affektif değişiklikler meydana gelir. Bu değişimler sosyal geri çekilme, irritabilite ve olumsuz emosyon olarak sıralanabilir. Bu durum madde kullanımının neden olduğu anksiyete ve depresif sendromdan kaynaklanmaktadır (Schuckit ve Hesselbrock 1994, Schuckit ve ark. 1997). MKB'nun başarılı bir şekilde tedavisinin ardından, bu kötü uyum gösteren durumların düzeldiği bildirilmiştir. Bu değişim, kötü uyumun kazanılmış bir durum olduğu yorumunu güçlendirmektedir (Fleischhacker ve Kryspin-Exner 1986, Sacks ve Levy 1979).

MKB olan ergenlerin ebeveynlerine psikopatoloji ve mizaç boyutunda yoğunlaşmak hem klinik hem de toplum sağlığı açısından risk faktörlerinin saptanması adına önemlidir. Bu amaçla MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri değerlendirmeye alınmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Bu çalışmanın örneklemini Ege Üniversitesi Çocuk, Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi'ne (EGEBAM) 2005-2007 yılları arasında tedavi amacıyla başvurmuş MKB olan ergenlerin anne ve babaları oluşturmaktadır. EGEBAM'a başvuran olguların %88.5'i erkek olması ve yine yataklı tedavi hizmetinden yalnızca erkek olguların yararlanması (Yüncü ve ark. 2006) nedeniyle çalışmaya erkek olgular alınmıştır. Ebeveynlerin çalışmayı sürdürmeyi engelleyecek düzeyde fiziksel ve ruhsal hastalığı olması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir.

47 MKB olan erkek ergenin anne ve babası ile görüşülmüştür. Bu çalışmada kapsamında değerlendirilen anne-baba çiftlerinden ikisinin boşanmış, bir diğer ikisinin de ayrı yaşadığı belirlenmiştir. 2 anne ve 1 babadan yeterli düzeyde bilgi alınamamıştır. Yeterli düzeyde bilgi alınamayan ebeveyn çiftleri çalışma dışı bırakılmışlardır. Kontrol grubu ise MKB öyküsü olmayan ergenlerin anneleri ve babalarından oluşturulmuştur. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet açısından olgu grubu ile eşleştirilmiş.

Değerlendirme araçları

Tanı görüşmeleri için DSM-IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 1 Disorders-SCID-I) Türkçe örneği (Çorapçıoğlu ve ark. 1999) ve DSM-III-R eksen 1 bozuklukları açısından hasta olmayan kişiler için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-nonpatients-SCID-NP) Türkçe örneği (Sorias ve ark. 1990) ve DSM-III-R eksen 2 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 2 Disorders-SCID-II) Türkçe örneği kullanılmıştır.

Ebeveynlerin mizacını belirlemek için, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire /TEMPS-A) ile değerlendirilmiştir. MPPS-MD baskın affektif mizacı (dominant affective temperament) değerlendirmek için Akiskal tarafından geliştirilmiştir. Anket depresif, hipertimik, sinirli, sikolotimik ve endişeli mizaçları belirlemek için düzenlenmiş 100 maddeden oluşur. Kişi tüm yaşamını düşünerek maddeleri evet ya da hayır olarak cevaplandırır. Bir kişide baskın depresif (19 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endişeli (24 madde) mizaç özelliklerinin varlığını belirlemek için kesim noktaları sırasıyla 13, 18, 20, 13 ve 18 puandır. Türkçe formu geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Türkçe formunun, her bir mizaç özelliği için ayrı ayrı hesaplanan test-yeniden test güvenirliği 0.73 ile 0.93 ve Cronbach-alpha katsayısı 0.77 ile 0.85 arasındadır (Vahip ve ark. 2005).

Sosyodemografik özellikler kapsamında yaş, eğitim yılı ortalaması, medeni durum, ailenin aylık ortalama geliri ve ailenin söz konusu ile başka bir bölgeden göç edip etmediği kaydedilmiştir.

Uygulama

Tüm ebeveynlerle SCID-NP ve SCID-I ile tanı görüşmesi yapılmıştır. Bunun ardından tüm ebeveynlere Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) uygulanmıştır.

Sosyodemografik özelliklerin, SCID-I ve II tanılarının ve mizaç puanlarının karşılaştırılması MKB olan ergenlerin ebeveynleri ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynleri arasında yapılmıştır. Ek olarak MKB olan ve olmayan ergenlerin anneleri ve babaları ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.
Bir ebeveynin birden çok kişilik bozukluğu (KB) tanı ölçütünü karşılaması durumunda her bir KB tipi istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. KB kümeleri değerlendirilmesindeyse, aynı olguda birden çok aynı kümeden KB varsa tekrarı önleme açısından ilki dışında değerlendirmeye alınmamıştır.

İstatistiksel değerlendirme


Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile, sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p< 0.05 olup tüm testler iki uçludur.

BULGULAR

Bu çalışmada yer alan MKB olan ergenlerin % 100'ü erkektir. Yaş ortalamaları 16.4±1.3, maddeyi ilk deneme yaşı ortalamaları 14.1±1.8 olarak hesaplanmıştır. Olguların maddeyi denemeleri ile tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Olguların % 100'ü sigara dışında alkol ya da bir diğer maddeyi kullanmaktadır. Tüm olguların %93.2'sı sigara kullanmaktadır. Olguların ilk olarak denedikleri maddelerin % 47.7'sini esrar % 36.4'ünü alkol, %13.6'sını uçucu, % 2.3'sini uyarıcı (ekstasi) oluşturmaktadır. Olguların % 77.3'ü esrar, % 61.4'ü alkol, % 54.5'i ekstasi, % 31.8'i uçucu, % 2.3'ü kokain kullanmaktadır. Olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü bulunmamaktadır (p=0.001).

Sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynleri (42.2±5.3) ile MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinin (43.6.±7.7) yaş ortalaması benzerdir (p=0.197). Anne ve baba olmaya göre ayrı ayrı değerlendirildiğinde de gruplar arasında fark saptanmamıştır (p=0.305 ve p=0.491). MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %33'ü (s=29), kontrol grubunu oluşturan ebeveynlerinin % 41.7'si (s=20) doğdukları şehirde yaşamaktadır. İki grup bu özellik açısından benzerdir (p=0.312).
MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması (6.5±2.9), kontrol grubunun eğitim yılı ortalamasından (12.1±3.5) daha düşüktür (p=0.000). MKB olan ergenlerin ailelerinin aylık gelirlerinin ortalaması (874.2±321.4 YTL) kontrol grubunun aylık gelirlerinin ortalamasından (1247.6±473.5 YTL) daha düşüktür (p<0.001).

Psikopatolojik özelliklerin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin %51.1'inde, kontrol grubu ebeveynlerinin ise %12.5'inde şu an ya da geçmişte en az bir psikiyatrik hastalık yaşadıkları saptanmıştır (p<0.001). Olgu grubunda en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk duygudurum bozukluğudur (%33). İkinci sıklıkta (%11.4) alkol ve MKB'na rastlanmıştır. Bu iki hastalık grubunu somatizasyon bozukluğu (%3.4), anksiyete bozukluğu (%2.3) ve cinsel işlev bozukluğu (%1.1) izlemektedir (Tablo 1). Olgu grubu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında herhangi bir I. Eksen tanısı ve duygudurum bozukluğu tanısı alma oranları açısından gruplar arası fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Alkol ve MKB oranları açısından ise gruplar arası fark istatistiksel düzeye yakındır (p=0.058).

Olgu grubunun anne ya da baba olmaya göre değerlendirdiğimizde annelerin %43.2'sinde babalarınsa %22.7 sinde duygudurum bozukluğu tanısı saptanmıştır. Duygudurum bozukluğu her iki ebeveyn grubu içinde en sık rastlanan psikiyatrik bozukluktur. Alkol ve MKB olgu grubunun babalarında ikinci sıklıkta (%20.4) saptanan psikiyatrik hastalıktır (Tablo 1). Annelerde duygudurum bozukluğu (p=0.01), babalarda ise duygudurum bozukluğu (p=0.011), alkol ve MKB (p=0.047), anksiyete bozukluğu (p=0.047) oranı kontrol grubuna göre istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur. Olgu grubunun ebeveynlerinin her ikisi birden I. eksen tanısı açısından değerlendirildiğinde duygudurum bozukluğu (p=0.041) ve alkol ve MKB (p=0.001) açısından gruplar arasında fark istatistiksel düzeyde anlamlıdır.

MKB olan ergenlerin ebeveynleri arasında eştanı sıklığı (s=13) da madde kullanmayan ergenlerin ebeveynleri arasında olduğundan (s=3) daha sıktır (p= 0.037). Olgu grubunda eştanılar arasında ilk sırayı somatoform bozukluklar almaktadır (s= 9).

Ailede MKB olan ve olmayan gruplar arasında, alkol ve MKB oranı açısından fak istatistiksel anlamlılık düzeyindedir (p<0.001). Bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan diğer I. eksen tanıları açısından, istatistiksel düzeyde anlamlı bir fark saptanmamıştır.

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde ikinci eksen tanısı sıklığı (%59.1) MKB olmayan ebeveynlerinkinden (%18.8) daha sıktır (p<0.001). Olgu grubunun %34.1'inde birden fazla II. eksen tanısı saptanmıştır. Kontrol grubunda birden fazla II. eksen tanısı yoktur. Olgu grubunda en sık C kümesi kişilik bozuklukları (KB) saptanmıştır (%42). Bunu A kümesi (%30.7) ve B kümesi (%12. 5) izlemektedir. En sık rastlanan KB'ları paranoid KB (%30.7), kaçıngan KB (%22.7) ve obsesif kompulsif KB'dur (%17). Ebeveynler anne ve baba olmaya göre değerlendirildiğinde annelerde en sık C kümesi KB'ları (%52.3) saptanmıştır. Kaçıngan KB ise (%34.1) annelerde en sık rastlanan KB tipidir. Bunu paranoid KB'ları izlemektedir. Babalarda en sık A Kümesi KB'larına ve paranoid KB'na (%38.6) rastlanmıştır. Bunu çok daha düşük oranla obsesif kompulsif KB izlemektedir (Tablo 2).

Olgu ve kontrol grubu KB kümeleri açısından değerlendirildiğinde A, B ve C kümesi açısından gruplar arasında fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001, p=0.011, p=0.000). Anne ve babalar kontrol gruplarına göre incelendiğinde annelerde A ve C kümesi açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde bulunmuştur. Babalardaysa yalnızca A kümesi KB'da fark istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (Tablo 2).

KB tipine göre ise olgu ve kontrol grupları arasında paranoid ve kaçıngan KB açısından fark anlamlıdır (p<0.001 ve p=0.002). Anne ve kontrol grubu arasında da benzer bir sonuç elde edilmiştir (p=0.011 ve p=0.001). Baba ve kontrol grubu arasında paranoid KB açısından bir fark saptanmıştır (p=0.024). Olgu grubunun anneleri ve babaları birlikte değerlendirildiğinde kaçıngan KB sıklığı açısından gruplar arasında fark saptanmıştır (p=0.011).
Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan 2. eksen tanıları açısından, bir fark saptanmamıştır.

Mizaç özelliklerinin karşılaştırılması

MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları (7.1±3.2, 7.7±4.3, 3.9±3.6 ve 8.3±5.4) madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden (5.4±3.3, 5.8±4.3, 3.3±4.4 ve 5.5±5.3) daha yüksek bulunmuştur. Olgu ve kontrol grubu karşılaştırıldığında depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaçlar açısından fark istatistiksel anlamlılık düzeyindedir. (p=0.001, p=0.015, p=0.002). Anne kontrol grupları arasında da benzer bir sonuç alınmıştır (p=0.023, p=0.05, p=0.003). Baba ve kontrol grupları arasında fark yalnızca depresif mizaç puanı açısından istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmuştur (p=0.013). (Tablo 3).
Aile öyküsünde MKB olan ve olmayan grupları arasında, mizaç puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

TARTIŞMA

MKB olan ergenlerin ebeveynleri MKB olan erişkinlerin çocuklarına göre daha az incelenmiştir. Bu çalışma MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde psikopatolojiyi birinci ve ikinci eksen ve mizaç boyutunda sistematik olarak inceleyen ilk çalışmadır. Bu çalışmada yer alan olgular maddeyi ilk olarak 14.1±1.8 yaşında denemektedir. Olguların maddeyi denemelerinden tedaviye başlamalarına kadar geçen süre 25.6 ±21.1 aydır. Tedavi merkezimizin ilk 2 yıllık poliklinik değerlendirmelerini inceleyen bir çalışmada olguların maddeyi ilk kullanma yaşı 13.7 ±2.16, kullanmaya başlama ile tedaviye başvurmaya kadar geçen süre 29 ±29±23.98 ay olduğu bildirilmiştir (Yüncü ve ark. 2006). Bu sonuçlar birbirine yakındır.

Bu çalışmanın ilk sonucu MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde herhangi bir birinci eksen tanısının madde kullanmayan ergenlerin ebeveynlerinden daha sık oluşudur. Ebeveynde ruhsal hastalığın olması ergenlik döneminde madde kullanımı için risk etkenlerinin başında gelmektedir (Clark ve ark. 2005). Her iki ebeveyninde de MKB olan ergenlerde, bir tek ebeveyninde MKB olan ergenlere göre bağımlılığın başlangıç yaşının daha erken ve bağımlılığın şiddetinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (Westermeyer ve ark. 2007). Bu çalışmada MKB olan ve olmayan ergenlerin ebeveynlerinde farklı sıklıkta olmakla beraber annelerde duygudurum bozukluğu, babalarda ise duygudurum ve alkol MKB en sık belirlenen birinci eksen tanılarıdır. MKB olan olguların yakınlarında psikiyatrik hastalık sorgulayan bir tek çalışmada opiyad bağımlılarının birinci derece yakınlarında MKB kontrollerden fazla bulunmuş ancak psikotik bozukluk, depresif bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları için gruplar arasında bir fark olmadığı bildirilmiştir (Prasant ve ark. 2006). Esrar deneyimi olan ergen ve genç erişkinlerle yürütülen uzunlamasına bir izlem çalışmasında ebeveynlerde ruhsal hastalık kötüye kullanım ve bağımlılığın öngörücüsü olarak kabul edilmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). MKB olan olguların % 75.4'ünde herhangi bir eş tanı bulunmazken diğer olgular arasında duygudurum ve anksiyete bozuklukları eştanıları daha sık olduğu bildirilmektedir (De Graaf ve ark. 2002).

Bu çalışmada MKB olan ergenlerin annelerinde duygudurum bozukluğu öyküsü daha sık bulunmuştur. Zatzick ve ark. (2006) benzer şekilde alkol kullanım bozukluğu olan ergenlerin ailelerinde depresif belirtilerin daha sık olduğu bildirilmiştir ancak ergenler ve ailelerinin depresif belirtileri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yürütmüş olduğumuz bu araştırmada yer alan ergenlerin önemli bir bölümünün çoğul madde kullanıcısı olmaları nedeniyle Zatzick ve arkadaşlarının çalışmasından farklılaşmaktadır. 13-17 yaş dönemindeki kızlarla yapılan bir çalışmada ailelerdeki depresif belirtiler, aile içi ilişkilerindeki yetersizlik ve zayıf aile davranışı madde kullanımı için risk etkenleri olarak sıralanmaktadır (Wiesner ve Juang 2004). MKB olan kızların ebeveynlerinin değerlendirilmemiş olması, bu çalışmanın bir kısıtlılığı sayılabileceği gibi erkek ergenleri kapsayan homojen bir grupta ailedeki depresif belirtilerin daha fazla olduğunu söylememize olanak tanımaktadır.

Alkol bağımlılarının çocuklarını I. eksen tanısı açısından değerlendiren bir çalışmada, bu çocuklarda anksiyete bozukluğu, depresif bozukluk, DEHB, dışa atım bozukluğu, öğrenme bozukluğu, tik bozukluğu, mental retardasyon gibi değişik tanı kümelerinden hastalıkların kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu saptanmış, DEHB'nun hem kontrol grubundan hem de % 6-9 olan toplumdaki yaygınlık oranlarından daha fazla olduğu bildirilmiştir (Çengel Kültür ve ark. 2006). Aile öyküsünde alkolizm olan ve olmayan ergenlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada ailesel alkolizmi olan ergenlerde öfke-saldırganlık ve suç işleme şeklinde ifade olunan davranışsal sorunlar daha çok izlenmiştir. Ailelerinden algıladıkları kabul görme ve duygusal yakınlık daha az, dışlanma ve red algıları daha fazladır. Aile öyküsünde alkolizm olan olgularda davranım bozukluğu ve antisosyal KB tanısını daha sık saptanmıştır (Barnow ve ark. 2002).

Erkek alkoliklerin oğullarında sağlıklı kontrollere göre daha sık öfkeli ve saldırgan olma, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve kötü okul başarısı belirlenmiştir (Vitaro ve ark. 1996). Aile öyküsünde alkolizm olan ergenlerde olmayanlara göre olumsuz duygulanım (negatif emosyon) strese tepki, öfke (agresyon) ve yabancılaşma puanları yüksek, buna karşın kendini iyi hissetme puanı daha düşük bulunmuştur (Elkins ve ark. 2004). Alkol kullanım bozukluğu (AKB) olan annelerin erkek çocuklarında, kızlara ve AKB olan babaların erkek çocuklarına göre psikososyal sorunlar daha sık bulunmuştur (Werner 1986). Bu çalışmada olguların %31.8'inde ailelerinde bağımlılık öyküsü varken %68.2'sinde ailelerinde bağımlılık öyküsü saptanmamıştır. Aile öyküsünde alkol ve MKB olanlarda olmayanlara göre bu hastalığa daha yüksek oranda rastlanmaktadır.

Babalarında MKB olan çocukların psikososyal gelişimine ve uyumuna etki eden etkenler ebeveynin yaşı, anne ve baba arasındaki öfkeli ve saldırgan davranışın sıklığı, babanın önceki yılki madde kullanım sıklığı, babanın antisosyal kişilik özellikleri ve annenin psikolojik stres düzeyi olduğu ifade edilmektedir (Fals-Stewart ve ark. 2003). Metadon tedavisi altındaki opiyad bağımlılarının erken ergenlik dönemindeki çocuklarında ebeveynin depresif yakınmaların varlığı, tekrarlayıcı stresin birikici etkisi ve tutarlı bir ebeveyn figürünün olmayışı madde kullanım sıklığının artmasına neden olmaktadır (Keller ve ark. 2002). Erken dönemde alkol ve MKB'nun ortaya çıkmasının kalıtımsal olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle erkeklerde kalıtımın önemli bir rol oynadığı buna karşın kadınlarda çevresel etkenlerin daha ön planda olduğu vurgulanmaktadır (McGue ve ark. 2001). Ailelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kız ergenler arasında farklılık göstermemektedir (Elkins ve ark. 2004). Mizaç boyutları ile yaşam boyu ruhsal hastalık ve MKB arasında önemli birliktelikler olduğu tahmin edilmektedir (Windle ve Windle 2006). Ebeveynlerinde MKB olan ergenler sınır koyma, kontrol, zarardan kaçınma ve geleneksellik açısından riskli olarak değerlendirilmiştir. Ailelelerinde MKB olan ergenlerin kişilik özellikleri erkek ve kızergenler arasında farklılık göstermemektedir. Olumsuz duygulanım ve sınır koyma önemli bir risk etmeni olarak karşımıza çıkmaktadır (Elkins ve ark. 2004).

Wills ve arkadaşları (2003) ailenin mizaç özelliklerinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediğini öne sürmüşlerdir. MKB olan olguların anne ve babalarının bazı kişilik özelliklerinden ve davranım biçimlerinden söz edilmekle birlikte mizaçlarının boyutsal olarak incelendiği ve bir ölçüm aracıyla araştırıldığı herhangi bir çalışma dizinde bulunmamaktadır. Çalışmamızın bir diğer sonucu, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerinden farklılaşan mizaç özellikleridir. MKB olan ergenlerin ebeveynlerinde depresif, siklotimik ve anksiyöz mizaç puanları, MKB olmayan ergenlerin ebeveynlerindekinden daha yüksek bulunmuştur. Anne ve babalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde MKB olan ergenlerin annelerinde depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları, kontrol grubundan yüksek bulunurken, babalarda ise depresif mizaç puanları daha yüksek bulunmuştur.

Annelerin yüksek depresif ve siklotimik mizaç puanları kendine güvenin azlığı, amaca yönelik davranış ve enerji azlığı, haz alma yetisinin azlığı gibi özelliklerle eşik altı bir depresif duygudurumla ve depresif bozukluk geliştirme ve bulundurma sıklığı ile uyum içerisindedir. Yüksek anksiyöz mizaç puanları ise duygu dışavurumunun düşüklüğü, bedensel ifadelerin ve kaçınma davranışlarının sıklığı gibi özellikleriyle somatoform bozukluk eştanısı ve kaçıngan KB tanısı ile paralellik göstermektedir. Bu görünüm çocukluk çağı duygusal ihmali, olumsuz özdeşim, hatalı ya da yetersiz savunmalar yoluyla bağımlılık davranışı geliştirmeye yatkınlıkla ilgili olabilir. Bir adım daha ileri gidilecek olursa bu görünümüm bağımlı bir kadınla benzeştiği bile öne sürülebilir (Gerra ve ark. 2007).

Bu çalışmada olgu ve kontrol grupları arasında İrritabl mizaç puanları açısından istatistiksel anlamlılık düzeyine yakın bir fark saptanmıştır. Yüksek irritabl mizaç puanları dürtüsellik ve dürtü kontrolünde zorlanma, yenilik ve heyecan arama, alınganlık ve şüphecilik, öfke ve saldırganlık gibi özellikleri yansıtmaktadır. Bu özellikler paranoid KB'ndaki tanımlananlara benzemektedir. Bu özellikler ergenin kabul görme ihtiyacını karşılamayabilir, iyi bir kontrol duygusu geliştirmesini engelleyebilir. Bu özellikleri olan ebeveynler ergenin bağımlılık davranışı geliştirmesine katkıda bulunabilir. Bu çalışmada paranoid KB anneler arasında ikinci, babalar arasında ise birinci sıklıkta gözlenen KB'dur. (Chakroun ve ark. 2007).

Ailenin eğitim düzeyinin erken ergenlikteki madde kullanımını etkilediği ileri sürülmüştür (Wills ve ark. 2003). Bu tarafımızdan desteklenmektedir, öyle ki, MKB olan ergenlerin ebeveynlerinin eğitim yılı ortalaması diğer anne babaların eğitim yılı ortalamasının altındadır. Ülkemizde yürütülen bir çalışmada MKB nedeni ile değerlendirilen olguların ebeveynlerinin eğitim düzeyinin sokak yaşantısı olan grupta 0-5 yıl arasında olduğu buna karşın sokak yaşantısı olmayan grubun ebeveynlerinin 6 yıldan fazla eğitim aldıkları saptanmıştır (Yüncü ve ark. 2007).

Düşük sosyoekonomik düzey daha önceki çalışmalarda MKB için risk etkeni olarak belirlenmiştir (Von Sydow ve ark. 2002). Bizim çalışmamızda MKB olan ergenlerin ailesinin ekonomik düzeyinin madde kullanmayan ergenlerin ailelerininkinden düşük olduğu izlenmektedir. Aynı zamanda ekonomik düzey ebeveynin madde kullanımı ile ilişkili değişkenlerin de başında gelmektedir (Von Sydow ve ark. 2002). Bu çalışmada saptanan diğer bir demografik veri de MKB olan ergenlerin aileleri arasında bir başka bölgeden göç etme sıklığının benzer bulunmuş olmasıdır. Her ne kadar göç edenler arasında MKB'nun daha sık görüldüğü (Ekşi 2002) belirtilse de, ailede göç yaşamamanın demografik bir koruyucu etken olarak araştırılması gerekir.

Bu çalışmanın önemli epidemiyolojik ve klinik sonuçları vardır. MKB olan erkek ergenlerin ebeveynleri 1. eksen tanısı, 2 eksen tanısı ve mizaç özellikleri açısından kontrol grubundan farklılık göstermektedir. Ailesel etkiler ergenin madde kullanımı üzerine bireysel özellikleri ve arkadaş etkisi kadar etkilidir. Bu ailesel etkiler ebeveynin ruhsal hastalığı ve baskın mizaç özellikleri yanında düşük eğitim düzeyi, düşük sosyoekonomik düzey ve göçmenlik gibi sosyokültürel özellikleri de barındırmaktadır.

KAYNAKLAR

Barnow S, Schuckit MA, Lucht M ve ark. (2002) The importance of a positive family history of alcoholism parental rejection and emotional warmth, behavioral problems and peer substance use for alcohol problems in teenagers: a path analysis. J Stud Alcohol, 63(3): 305-315.
Bouchard TJ, McGue M, Hur YM ve ark. (1998) A genetic and environmental analysis of the California Personality Inventory using adult twins reared apart and together. Eur J Personality, 12: 307-320.
Caspi A, Begg D, Dickson N ve ark. (1997) Personality differences predict health-risk behaviors in young adulthood: evidence from a longitudinal study. J Pers Soc Psychol, 73: 1052-1063.
Chakroun N, Daron J, Swendsen J ve ark. (2004) Substance use, affective problems and personality traits. Encephale, 30: 564-569.
Clark DB, Cornelius JR, Kirisci L ve ark. (2005) Childhood risk categories for adolescent substance involvement: a general liability typology. Drug Alcohol Depend, 77(1): 13-21.
Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M ve ark. (1988) Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcohol Clin Exp Res, 12: 494-505.
Çengel Kültür SE, Ünal FM, Özusta Ş ve ark. (2006) Alkol bağımlılığı olan babaların çocuklarında psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 17(1):3-11.
Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen 1 ruhsal bozukluklarına göre Türkçe yapılanıdırılmış klinik değerlendirmenin güvenirliği. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36.
De Graaf R, Bijl RV, Smit F ve ark. (2002) Risk factors for 12 month comorbidity of mood, anxiety and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. ** J Psychiatry, 159(4): 620-629.
Ekşi A (2002) Sığınmacı v göçmenlerde psikopatoloji. Türk Psikiyatri Derg, 13(3): 215-221.
Elkins IJ, McGue M, Malone ve ark. (2004) The effect of parental alcohol and drug disorders on adolescent personality. ** J Psychiatry, 161:670-676.
Fals-Stewart W, Kelley ML, Cooke CG ve ark. (2003) Predictors of the psychosocial adjustment of children in which fathers abuse drugs. Addict Behav, 28: 1013-1031.
Fleischhacker WW, Kryspin-Exner K (1986) The psychopathology of alcoholism. Drug Alcohol Depend, 17: 73-79.
Gerra G, Zaimovic A, Garafano L ve ark. (2007) Perceived parenting behavior in the childhood of cocaine users: relationship with genotype and personality traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr, 144(1): 52-57.
Goodwin DW, Schulsinger F, Moller N ve ark. (1974) Drinking problems in adopted and nonadopted sons of alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 1974; 31: 164-169.
Jones MC (1968) Personality correlates and antecedents of drinking patterns in adult males. J Consult Clin Psychol, 32: 2-12.
Keller TE, Ctalano RF, Haggerty KP ve ark. (2002) Parent figure transitions and delinquency and drug use among early adolescent children of substance abusers. ** J Drug Alcohol Abuse, 28(3): 399-427.
Loper RG, Kammeier ML, Haffmann H ve ark. (1973) MMPI characteristics of college freshmen males who later became alcoholics. J Abnorm Psychol, 82: 159-162.
McGue M, Iacono WG, Legrand LN ve ark. (2001) Origins and consequences of age at first drink. Familial risk and heritability. Alcohol Clin Exp Res, 25: 1166-1173.
Newlin DB, Miles DR, Van den Bree MB ve ark. (2000) Environmental transmission of DSM-IV substance use disorders in adoptive and stepfamilies. Alcohol Clin Exp Res, 24: 1785-1794.
Ostoszewski K, Zimmerman MA (2006) The effects of cumulative risks and promotive factors on urban adolescent alcohol and other rug use. ** J Community Psychol, 38(3-4): 237-249.
Prasant MP, Mattoo SK, Basu D ve ark. (2006) Substance use and other psychiatric disorders in first degree relatives of opioid dependents males: a case controlled study from India. Addiction, 101(3): 413-419.
Reiman R, De Raad B (1998) Behavioral genetics and personality (editorial). Eur J Personality, 12: 303-305.
Sacks JG, Levy NM (1979) Objective personality changes in residents of a therapeutic community. ** J Psychiatry, 136:796-799.
Schuckit MA, Hesselbrock V (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? ** J Psychiatry, 151: 1723-1734.
Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ve ark. (1997) Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. ** J Psychiatry, 154: 948-957.
Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-IIIR yapılandırılmış klinik görüşmesi, Türkçe versiyonu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi.
Swendsen JD, Conway KP, Rounsaville BJ ve ark. (2002) Are Personality Traits Familial Risk Factors for Substance Use Disorders? Results of a controlled family study. ** J Psychiatry, 159: 1760-1766.
Tarter RE, Vanyukov M (1994) Alcoholism: a developmental disorder. J Consult Clin Psychol, 62: 1096-1107.
Tellegen A, Lykken DT, Bouchard TJ ve ark. (1988) Personality similarity in twins reared apart and together. J Pers Soc Psychol, 54: 1031-1039.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85(1-2): 113-125.
Vitaro F, Dobkin PL, Carbonneau R ve ark. (1996) Persona land familial characteristics of resilient sons of male alcoholics. Addiction, 91: 1161-1177.
Von Sydow K, Lieb R, Pfister H ve ark. (2002) What predicts incident use of cannabis and progression to abuse and dependence. Drug Alcohol Depend, 68(1): 49-64.
Werner EE (1986) Resilient offsring of alcoholics: a longitudinal study from birth to age 18. J Stud Alcohol, 47(1): 34-40.
Westermeyer J, Thuras P, Waaijer A ve ark. (2004) Size and complexity of social networks among substance abusers: childhood and current correlates. ** J Addict, 13(4): 372-380.
Westermeyer J, Bennett L, Thuras P ve ark. (2007) Substance use disorder among adoptees: a clinical comparative study. ** J Drug Alcohol Abuse, 33(3):455-466.
Wiesner M, Juang L (2004) Parents life events and substance use among German adolescent girls: testing a family mediation model. J Adolesc, 27(4): 485-489.
Wills TA, Gibbons FX, Gerrard M ve ark. (2003) Family communication and religiosity related to substance use and sexual behaviour in early adolescence: a test for pathways through self-control and prototype perceptions. Psychol Addict Behav, 17(4): 312-323.
Windle M, Windle RC (2006) Adolescent temperament and lifetime psychiatric and substance abuse disorders assessed in young adult. Pers and individual differences, 4(1): 15-25.
Yüncü Z, Aydın C, Coşkunol H ve ark. (2006) Çocuk ve Ergenlere Yönelik Bir Bağımlılık Merkezine İki Yıl Süresince Başvuran Olguların Sosyodemografik Değerlendirilmesi. Bağımlılık Dergisi, 7(1): 31-37.
Yüncü Z, Özbaran B, Altıntoprak E ve ark. (2007) Sokak yaşantısı olan-olmayan madde kullanım bozukluğu olan ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri. Türkiye de Psikiyatri Dergisi, 9(1): 37-43.
Zatzick D, Russo J, Grossman DC ve ark. (2006) Posttraumatic stress and depressive symptoms, alcohol use and traumatic life events in a representative sample of hospitalized injured adolescent and their parents. J Pediatr Psychol, 31(4): 377-387.

_PaPiLLoN_
11 Temmuz 2009 18:08   |   Mesaj #75   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi

Nijerya'da Bir Üniversite Hastanesinin Psikiyatri Biriminde Yatış Süresinin Demografik ve Klinik İlişkileri

Dr. Dominic UKPONG, Dr. Samuel MOSAKU

Sponsorlu Bağlantılar
Ruh sağlığı alanında insan hakları savunucuları, siyasetçiler ve araştırmacılar psikiyatri birimlerinde uzun süreli yatışın olumsuz sonuçları üzerinde önemle durmuşlardır (Thompson ve ark. 2003). Hastanede yatış süresinin uzaması yaşam kalitesini ve sağlık kaynaklarını olumsuz olarak etkilemektedir (Gerber ve ark. 1998, Huntley ve ark. 1998).


Zamanla sınırlı tedavinin üzerinde durulduğu sağlık sektöründe, hem yatılı hem de ayaktan tedavi hizmeti sunan psikiyatri birimlerinde (özellikle de batı ülkelerinde), belirtileri dengede tutmayı hedefleyen psikotropik ilaçla tedavinin ortalama yatış süresinde (YS) azalma sağladığı belirlenmiştir (Mechanic ve ark. 1998, Hopko ve ark. 2001). Nijerya, temel sağlık hizmetlerinin ve genel psikiyatri hastanelerinin oldukça iyi geliştiği batılı ülkelerin aksine, ruh sağlığı hizmetlerini özellikle toplumsal düzeyde düzene koymak sorunu ile karşı karşıyadır. Nijerya'da ruh hastalıklarına sahip bireylerin birçoğu ikincil/üçüncül düzeyde sağlık hizmeti almakta ve sağlık sigorta programları yeteri kadar gelişmemiş ve yapılanmamış olduğundan sağlık hizmetleri için ödeme nakit ya da borçlanarak sonradan ödeme yolu ile yapılmaktadır. Yatarak tedavi gören hastaların taburculuğu sonrası yani geçişe yönelik (transitional) bakım şeklinde gerçekleşmesi beklenen toplumsal destek programları hemen hemen hiç oluşmamıştır.

Nijerya'da yürütülmüş çalışmalar genel sağlık hizmetleri ortamlarında bulunan yetişkinlerden % 25'inin kayda değer ölçüde psikolojik sıkıntı içinde olduğunu, % 10'unun ise ICD-10 tanı ölçütlerini karşılayan bir psikiyatrik bozukluğa sahip olduğunu ortaya koymuştur (Gureje ve ark. 1995, Gureje ve ark. 2002).

Ülkenin zengin petrol kaynağına rağmen, sağlık hizmetleri için finansal kaynak hükümet tarafından ayrılan yetersiz ödenek nedeniyle ile zayıf kalmaktadır. Ruh hastalıklarına yönelik herhangi bir tedaviye ulaşabilen Nijeryalı hastaların oranının %10 (Gureje ve Lasebikan 2006) olması, yetersiz finansal kaynakla işleyen sağlık sektöründe bu kısıtlı kaynakların ölçülü bir şekilde kullanılmasını gerektirmektedir. Batı ülkelerinde, yatan hasta maliyetinin ruh sağlığı kaynaklarının % 80'ini kapsadığı belirlenmiştir (Johnstone ve Zolese 1999). Ancak, Sahra-altı Afrika bölgesinde yapılan, özellikle kısıtlı kaynakların kullanımı ile ilişkilendirilen demografik, klinik ve hastaneye yatış değişkenlerini ele alan araştırmalar yetersizdir.


Hiç şüphesiz, hastanede yatılı olarak kalış süresi; finansal, sosyal ve yaşam kalitesi ile ilgili alanları etkilemektedir. Buna bağlı olarak, Nijerya'da psikiyatri hastalarının hastanede uzamış yatış süreleriyle ilişkili unsurları belirlemeye ihtiyaç vardır. Bu araştırmada, Nijerya'da yatılı bir psikiyatri birimininde tedavi gören akut psikiyatri hastalarının hastanede YS'leriyle ilişkili bazı demografik ve klinik değişkenleri incelemek üzere veri toplanması hedeflenmiştir.


YÖNTEMLER


Bu çalışmada, 5 yıllık (2001-2005) bir dönem boyunca yatılı hasta olarak psikiyatri birimine giriş yapan ve bu birimden taburcu olan hastaların kayıtlarına geriye dönük (retrospektif) analiz uygulanmıştır.

Ortam

Çalışma için gerekli veri Ile-Ife, Nijerya'da bulunan Obafemi Awolowo Üniversitesi Eğitim Hastanesi'nin Psikiyatri Birimi'nden taburcu olan hastaların klinik kayıtları kullanılarak toplanmıştır. Hastane hükümet tarafından finanse edilen, halka açık ve üçüncül sağlık hizmeti sunan bir kurumdur. Psikiyatri yataklı servisi 26 yataktan oluşur ve akut psikiyatrik bozuklukları olan hastaları tedavi eder. Taburculuk kararı çoğunlukla koğuş vizitleri sırasında uzman doktor tarafından, klinik durum gözetilerek alınır; karar aynı zamanda sorumlu öğretim üyesi tarafından da onaylanır. Hastanenin psikiyatri birimi Güneybatı Nijerya'da bulunan Osun, Ekiti, Ondo ve komşu bölgelerde yaşayan yaklaşık 10 milyon kişiye hizmet sunmaktadır (Nijerya Ulusal Nüfus Komisyonu, 1998). Psikiyatri birimi bünyesinde 5 uzman doktor, 6 psikiyatri asistanı, 1 klinik psikolog, 21 psikiyatri hemşiresi ve 2 sosyal hizmet uzmanı görev almaktadır. Hasta çizelgelerini ve kayıtlarını incelemek üzere kuruma bağlı etik ve araştırma komitesinden gerekli izin alınmıştır.

Veri erişimi

Bu çalışmada kullanılan kayıtlar yeni hastalara ya da bilinen psikiyatri hastalarına aittir. Kendi isteği üzerine taburcu edilen, yattığı koğuştan gizlice kaçan, diğer hastanelerden geçiş yapan ve ölen hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. 5 yıllık süre boyunca 989 kez hastaneye kabul edilen, 584 hastanın kaydı çalışmaya katılmaya uygun bulunmuştur. Her hastadan belirtilen değişkenlerle ilgili veriler toplanmıştır: Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni durum ve çalışma geçmişi. Çalışma, hastanın hastaneye yatmadan önce bir gelire sahip olduğu durumda kazançlı olarak değerlendirilmiştir.

Hastalar yaşlarına göre 50'nin altı ile 50 ve üstü olarak iki kategoriye ayrılmıştır. Bu noktada amaç, karşılaştırma sırasında orta yaşlı ve yaşlı hastaların örneklem içinde adil bir orana sahip olmasıdır (50 yaş üzeri hastalar gibi).

Klinik değişkenler arasında, taburculuk sırasındaki tanı (DSM-IV ölçütlerine dayanarak), YS, geçmişte geçirilmiş hastalık dönemi sayısı, geçmişte hastaneye yatış sayısı, ektanıların olup olmaması (hastaneye kabul sırasında rutin fiziksel muayene sonucunda ortaya çıkan fiziksel hastalık gibi) ve hastanede kaldığı sürede birden fazla antipsikotik ilaç verilip verilmediği (bu çalışma içinde çoğul antipsikotik kullanımı olarak kaydedilen, birden fazla antipsikotik) incelenmiştir.

Bir diğer klinik değişken de elektrokonvülsif tedavi (EKT) olarak kabul edilmiştir. EKT uygulama kararı sorumlu öğretim üyesi tarafından, en sık majör depresif bozuklukta verilmiştir. Manik bozukluk tanısı konan ve manik davranışları tehlikeli boyutlarda olan hastalar ile katatonik ve duygulanım belirtileri sergileyen akut şizofreni hastalarına da EKT uygulanmıştır.

Çalışma sırasında bir hastanın hastaneye birden çok yatışının bulunması halinde, veri analizinde hastaneye giriş yaptığı gün hesaplanan ağırlıklı gün sayısı (toplam gün sayısının toplam hastaneye kabul edilme sayısına bölünerek elde edilmesiyle hesaplanan) kullanılmıştır. Vaka kayıtlarının geriye dönük (retrospektif) değerlendirmesi birimdeki kıdemli psikiyatri asistanları tarafından yürütülmüştür.

İstatiksel Değerlendirme

Çalışmaya ait verilerin değerlendirilmesinde Windows için SPSS paket programının 11.0 sürümü (SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılmıştır. Kategorik değişkenler için ortalama ve standart sapmalar hesaplanmıştır. Grup içi farklılıkları incelemek üzere bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır. İstatiksel anlamlılık, p < 0.05 olarak kabul edilmiştir. YS'nin yordayıcılarını belirlemek amacıyla, anlamlı/orta derecede YS ile ilişkilendirilen değişkenlere (0.05 ve 0.1 arasındaki p değerleri) lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. YS ikili bir değişken olarak bağımlı değişken kabul edilirken, 25 gün ve daha az toplam gün sayısı kısa YS, 25 günden fazla toplam gün sayısı ise uzamış YS olarak belirlenmiştir. Hastaneye kabul edilen gün sayısı normal dağıldığından, ikiye ayrılma analiz için geçerli olarak varsayılmıştır.

Yordayıcı değişkenler için eşitsizlik oranları (EO) ve % 95 güven aralığı (GA) hesaplanmıştır.

BULGULAR

Değerlendirme süresince birime 647 hasta kabul edilmiştir. 26 (% 4.1) hasta hastaneden gizlice kaçmış, 13 (% 2) hasta taburcu olmayı talep etmiş, 17 hasta (% 2.6) başka bir hastaneden geçiş yapmış, 7 (% 1.1) hasta ise ölmüştür; bu hastaların kayıtları çalışmaya katılmamıştır. Dolayısıyla, 584 (% 90.2) yatan hastanın kaydı incelemeye alınmıştır, ilgili veriler aşağıda bulunmaktadır.

Örnekleme katılan hastalardan 294'ü (% 50.3) erkek, 290'ı (% 49.7) ise kadındır. Hastaların çoğunluğu evlenmemiş (s = 373, % 63.9) ve 50 yaşın altındadır (s = 535, % 92). Hastaların % 49'u işsizdir. Yaş ortalaması 31.8 ± 10.7 olarak hesaplanmıştır. Şizofreni en sık rastlanılan (% 54.8, s = 320) tanı olarak gözlenmiştir; şizofreniyi bipolar bozukluk (% 14.9, s = 87), depresyon (% 10, s = 58), mani (% 8.6, s = 50), psikoaktif madde kullanımı bozuklukları ve diğer tanı grupları (% 11.8, s = 69) takip etmiştir. Hastaların % 41'i (s = 239) psikiyatrik hastalıklarının ilk epizodunu geçirmişlerdir. Çalışmanın örneklemi için ortalama YS 25.2 gün olarak hesaplanmıştır. Geçmişte yaşanan epizodların ortalama sayısı 1.27 ± SD1.63 (aralık: 1-11) olarak saptanmıştır.

Çalışma süreci boyunca 584 hasta toplam olarak 989 kez hastaneye kabul edilmiştir. 357 (% 61) hasta bir kez, 125 (% 21.4) hasta iki kez, 62 (%10.6) hasta üç kez, 21 (% 3.6) hasta dört kez, 19 (% 3.3) hasta ise beş ya da daha fazla sayıda hastaneye kabul edilmiştir. Çalışma süresi boyunca hastaların ortalama hastaneye kabul edilme sayısı 1.69 olarak hesaplanmıştır. Hastalara ait bazı sosyodemografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir.

YS ile cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi ve yaş gibi demografik değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir. Bununla birlikte, kazançlı bir işe sahip olan ve evli olan hastaların daha kısa YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Tablo 2'de YS ile hastaların klinik parametreleri arasındaki ilişki özetlenmiştir. Şizofreni tanısı ile yatan hastaların, diğer tanılarla yatan hastalara göre (21 ± 15.5 gün) (P= 0.001) en uzun ortalama YS'ye (28.7 ± 27.0 gün) sahip oldukları belirlenmiştir. EKT ile tedavi olan hastalar, EKT'siz tedavi olan hastalara göre daha uzun YS'ye sahiptirler (51 ± 40.8 gün ve 22.2 ± 17.5 gün, p = 0.001). Bedensel hastalık ektanısı olan hastaların da daha uzun YS'ye sahip olduklarına işaret edilmiştir (30.3 ± 34 gün ve 24.4 ± 20.7 gün, p = 0.047). Birden fazla antipsikotik ilaç alımı ve geçmişte yaşanmış hastalık dönemlerinin varlığı ile daha uzun YS arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir.

Uzamış yatış süresinin ilişkileri

Hastalar, 25 gün ve daha az yatış süresi "kısa yatış", 25 günden fazla yatış süresi "uzamış yatış" olarak tanımlanan iki gruba ayrılmışlardır. Grup içi farklılıkları değerlendirmek amacıyla bağımsız grup t testi ve tek yönlü ANOVA uygulanmıştır (Tablo 1 ve 2).

Sonuçlar, şizofreni tanısının (p = 0.001), EKT tedavisinin (p = 0.001) ve yatış süresince tedavi gerektiren bedensel hastalık ektanısının (p = 0.047) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun YS olasılığını arttırdığını ortaya koymuştur. Bununla birlikte, bekar olmanın (p = 0.07), geçmişte hastaneye yatmış olmanın (p = 0.099) ve işsizliğin uzamış YS (p = 0.07) ile ilişkili olma eğilimi gösterdiği bulunmuştur.

YS'nin öngörücülerini belirlemek amacıyla anlamlı ve orta düzeyde YS ile ilişkilendirilen değişkenlere lojistik regresyon modeli uygulanması sonucu; yalnızca EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS olasılığını istatistiksel olarak anlamlı düzeyde öngördüğü saptanmıştır (Tablo 3).

Taburcu edilme sırasında tedavi sonucu

McGlasham'ın (1973) kriterleri kullanılarak, 123 (% 21) hastanın dikkate değer ölçüde gelişme kaydettiği (tüm hastalık belirtilerinin tamamen ya da neredeyse tamamen gerilemesi gibi), 374 (% 64) hastanın orta düzeyde gelişme gösterdiği (1-2 yıkıcı belirti gibi), 87 (% 15) hastanın ise taburcu edilme sırasında asgari düzeyde gelişme kaydettiği belirlenmiştir.

TARTIŞMA

Bu çalışmada, gelişmekte olan bir ülke olan Nijerya'da genel bir hastanenin psikiyatri servisinde, 5 yıllık bir süre boyunca (2001-2005) yatan hasta kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Çalışmanın odak noktası YS ve YS'nin hastayla ilgili demografik ve klinik değişkenler ile ilişkisidir. Hastaneye kabul edilen hastaların büyük bir kısmı 50 yaşın altında kadın ve erkek hastalardır. Hastaların çoğunluğu ilk kez bir psikiyatrik sağlık hizmeti almışlardır. Ortalama YS 25 gün olarak belirlenmiştir. Nijerya'da bulunan diğer genel hastanelerin psikiyatrik birimlerinden gelen araştırma sonuçları 21-30 gün arasında değişen YS'leri bildirmişlerdir (Anumonye 1975, Makanjuola 1985, Ikwuagwu ve ark. 1994). Bu çalışmada elde edilen, psikiyatri servisinde yatan hastaların çoğunluğunu şizofreni tanısı konulan hastaların oluşturduğuna (% 54.8) dair bulgu, bu bölgeden gelen daha önceki çalışmalarla uyum göstermektedir (Jegede ve Adaranjo 1976, Makanjuola 1985). Şizofreninin birincil tanısı ve EKT ile tedavi olmanın artan YS ile ilişkilendirilmesi de önceki araştırmalarda da ortaya çıkan bir bulgudur (Oiesvold ve ark. 1999, Stevens ve ark. 2001). Medeni ve çalışma durumunun çok değişkenli analizde YS'yi istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde öngörmemesine karşın; bekar ve işsiz hastaların uzamış YS'ye sahip olma eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Bekar olma, zayıf sosyal desteğin bir belirtisi olarak değerlendirilebileceği gibi psikiyatri ünitesinden taburcu olan hastalar kendi başlarına evlerine gönderilemeyeceklerinden taburcu olma süresini de geciktirebilir. Hastalardan resmi olarak iş sahibi olanların da daha kısa YS'ye sahip oldukları saptanmıştır. Bu bulgu sosyo-ekonomik unsurların etkisi olarak yorumlanabilir; hastanede uzamış yatış süresi hastanın çalışma durumunu tehlikeye soktuğu için hasta taburcu olmaya daha istekli hale gelir, dolayısıyla hastanın taburcu olma isteği uzman doktorun hastayı taburcu etme kararını etkileyebilir.

Çok değişkenli analiz sonuçları EKT tedavisinin, geçmişte yatılı hasta olarak kabul edilmiş olmanın ve şizofreni tanısının uzamış YS'yi öngördüğünü ortaya koymuştur. Her ne kadar bu bulgular geçmişte yapılan araştırma sonuçlarıyla uyumlu olsa da, bu çalışma öncelikli olarak YS ile ilişkilendirilen hastaya bağlı değişkenlerin üzerinde durmuştur. Bununla birlikte, bazı çalışmalar tedavi süreciyle ilgili değişkenlerin de YS'yi etkileyebileceklerini öne sürmüştür (Lyons ve ark. 1991). Hastaneye yatış masrafı, çoğunlukla yatılan gece olarak hesaplanmakla birlikte, hastaneden hastaneye büyük ölçüde değişiklik gösterir. Hastane politikaları da YS ile ilgili değişikliklerde etkili olabilir; aynı zamanda YS'ye bağlı bu değişiklikler kısmi olarak psikiyatrların uygulama modellerine de dayandırılabilir (Huntley ve ark. 1998, Lyons ve ark. 1991). Bunun yanı sıra, hastane politikaları da ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Örneğin, batılı ülkelerde, özellikle de ABD'de, maliyete bağlı değenlendirmeler YS'yi belirlerken; Güney Kore ve Japonya'da uzamış YS durumunda hastanelerin masrafları karşılandığından, psikiyatri birimlerinde yatan hastalar daha uzun süre hastanelerde kalabilmektedir (Fujita ve ark. 1991).

Her ne kadar Nijerya'da psikiyatri birimlerinde yatan hastanın hastanede yatış süresini sınırlandırmak üzere baskı yapan sigorta şirketleri olmasa da, bu çalışma klinisyenlerin dikkatini YS'yi etkileyebilecek diğer unsurlara çekmektedir. Sağlık sektöründeki olanakların kısıtlılığını göz önüne alarak hastalar, aileleri ve kurumlar için maliyeti azaltacak yönetim stratejilerini uygulamamız gerekmektedir.

Çalışmanın 26 yataklı, en az 3 bölgeden gelen hastalara hizmet sunan tek bir hastanede yapılmış olması çalışmanın kısıtlılıklarından biridir. YS aynı zamanda, akut vakaları yatırmak amacıyla koğuşlarda yer açmak üzere hasta taburcu etme baskısıyla karşı karşıya kalan uzman doktorların tutumundan etkilenmiş olabilir. Bu çalışmaya dahil edilmeyen, pskiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkilemiş olabilecek başka unsurların varlığından da söz edilebilir. Sözü edilen bu kısıtlılıkları aşmak için gelecekte çok merkezli prospektif bir çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.

SONUÇ

Bu çalışma, gelişmekte bir ülke olan Nijerya'da, genel bir hastanenin psikiyatri biriminde yatan hastaların YS'sini etkileyen demografik ve klinik değişkenleri bildirmiştir. Nijerya, sağlık sektöründe yüksek kaliteli ve zamanla sınırlı hastaneye yatış sağlayabilecek Medicare benzeri bir sisteme ya da işleyen bir ulusal sağlık sigortası planına sahip olmamaları nedeniyle Nijeryalılar sağlık hizmetleri için ceplerinden ödeme yapmaya devam etmektedirler. İyi yönetilen sağlık hizmetleri Nijerya'da gerçekleşmemiş olsa bile, Nijeryalı klinisyenlerin psikiyatrik tedavi planlaması ve uygulaması sırasında YS'yi etkileyen hastaya bağlı değişkenlerin bilincinde olmaları gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Anumonye A (1976) Psychiatric in patients in a Nigerian Type University General Hospital; Historical background. Afri. J Psychiatry, 2:17-23.
Fujita T, Hashimoto S (1991) Trends in Length of stay of psychiatric inpatients based on "patient survey". Nippon Koshu Eisei Zasshi, 134: 350-358.
Gerber GJ, Lafave HG (1998) Old Long-stay psychiatric in-patients in Ontario, Canada. Journal of Mental Health, 7: 519-525.
Gureje O, Chisholm D, Kola L ve ark. (2007) Cost-effectiveness of an essential mental health intervention package in Nigeria. World Psychiatry, 6:42-48.
Gureje O, Lasebikan VO (2006) Use of mental health services in a developing country: results from the Nigerian survey of mental health and wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41:44-49.
Gureje O (2002) Psychological disorders and symptoms in primary care: association with disability and service use after 12 months. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37:220-224.
Gureje O, Odejide OA, Olatawura MO ve ark. (1995) Psychological problems in general health care: results from the Ibadan centre. Mental illness across the world in general health care: an international study, TB Ustun, N, Sartorious (Ed), Chichester. Wiley, p.157-173.
Huntley DA, Cho DW, Christman J ve ark. (1998) Predicting Length of stay in an acute psychiatric hospital. Psychiatr Serv, 49:1049-53.
Hopko DR , Lachar D, Bailley SE ve ark. (2001) Assessing Predictive Factors for Extended Hospitalization at Acute Psychiatric Admission. Psychiatr Serv, 52: 1367-1373.
Ikwuagwu PU, Nafziger JC, Ihezue UH ve ark. (1994) A study of the social and clinical Characteristics of in-patients at a psychiatric unit in northern Nigeria. West Afr J Med, 13: 191-195.
.Jegede RO, Adaranijo H (1976) In-patient Psychiatry in a Nigerian Teaching Hospital. Afri. J Psychiatry, 2:311-314.
Ihezue UH (1983) Psychiatric in-patients in Anambra State, Nigeria. A psychosocial study. Acta Psychiatr. Scand, 68:277-286.
Johnstone P, Zolese G (1999) A systematic review of the effectiveness of planned short hospital stays for mental health care. BMJ, 318:1387-1390.
Lyons JS, O'Mahooney MT, Larson DB (1991) The Attending Psychiatrist as a predictor of Length of Stay. Hospital and Community Psychiatry, 42:1064-1066.
McGlasham T (1973) The Documentation of clinical psychotropic drug trial. Department of Health, Education and Welfare. Rockville.
Mechanic D, McAlpine DD, Olfson M ve ark. (1998) Changing patterns of psychiatric in patient care in the in the United States. 1988-1994. Arch Gen Psychiatry, 55: 785-791.
Makanjuola ROA (1985) Clinical and socio-cultural parameters in Nigerian psychiatric Patients. Acta Psychiatr. Scand, 72:512-521.
National Population Commission. Population Census of The Federal Republic of Nigeria. Abuja, Nigeria. National Population Commission 1998.
Oiesvold T, Saarento O, Systema S ve ark. (1999) The Nordic Comparative Study on Sectorized Psychiatry-Length of in- patient stay. Acta Psychiatr Scand, 100(3): 220-228.
Stevens A, Hammer K, Buchkremer G ve ark. (2001) A statistical model for length of psychiatric in-patient treatment and an analysis of contributing factors. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103:203-211.
Thompson EE, Neighbors HW, Munday C ve ark. (2003) Length of stay, Referral to after care, and Rehospitalization among psychiatric inpatients. Psychiatr serv, 54:1271-76.


_PaPiLLoN_
12 Temmuz 2009 19:42   |   Mesaj #76   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu Olan Okul Öncesi Yaş Grubu Çocukların Annelerinin Mizaç Özellikleri

Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Emel BELLİBAŞ, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Nagehan DEMİRAL BÜKÜŞOĞLU, Dr. Ender ALTINTOPRAK, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN

GİRİŞ

Genel bilgiler

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB); en az 4 hafta boyunca çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici anksiyete duyması şeklinde tanımlanabilir. Çocuğun bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir anksiyete yaşadığı, ayrılma korkusu nedeniyle, okula ya da başka bir yere gitmek istemediği görülür. Ayrılma anksiyetesi bozukluğunda çocuk, kendisi için önemli işlevsellik alanlarında (okulda ya da okul dışı arkadaş ilişkilerinde, sosyal yaşantısında) güçlükler yaşar (Masi ve ark. 2001).

Ayrılma anksiyetesi bozukluğunun oluşumunda çeşitli risk etmenleri suçlanmaktadır. Okulla ilgili bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde en çok durulan başlıklardır (Bernstein 1990, Lipsitz ve ark. 1994, Silove ve ark. 1996). Çocuğun okulla ilk tanıştığı dönemlerde, okulda yaşadığı başarısızlıklar geçici olarak okula gitmek istememesine neden olabilir; ancak bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir (Bernstein ve ark. 1990). Anksiyete bozukluğu olan çocuklarla ilgili çalışmalarda, çocuktaki uyum sorununun nöropsikolojik işlev bozuklukları, genetik özellikler ve kalıtımın yanında, çevresel etkileşimler ve ebeveynlerinin özellikleriyle de ilişkili olduğu bulunmuştur (Büküşoğlu 2004). Psikodinamik yaklaşıma göre; ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan çocuk, daha önceki gelişim dönemlerinden geçişinde sorunlar (bağlanma sorunları, önceki ayrılma güçlükleri gibi) yaşamış ve başarısız olmuştur (Field 1996).

AAB olgularının annelerinde anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar (Depresif sendrom, Major Depresyon, Distimik Bozukluk) sık görülmektedir (Masi ve ark. 2001). Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında AAB toplum örnekleminden daha yüksek bulunmuştur. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocukların, birinci derece akrabalarında da AAB görülme oranı yüksektir. Bu ruhsal bozukluklar, erken dönemde anne-çocuk ilişkisini bozarak çocukta anksiyete gelişimine neden olabilir ya da anksiyete bozuklukları için genetik geçişin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir (Silove ve ark. 1996). AAB gelişiminde bir diğer önemli değişken ise, anne çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran, güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı atlatamaması yanında, uyum sorunları geliştirmelerinden ve yaşamın ileri dönemlerinde ciddi psikopatolojilerin ortaya çıkmasından sorumlu tutulmaktadır (Muris ve ark. 1996).

Rutter'a (1997) göre çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır. Mizaç terimi, kişinin yaptığı şeyi ne şekilde yaptığı ile ilişkili olarak kullanılan bir terim olup yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışlar olarak tanımlanabilir.

Annenin mizacı ile çocuğun gösterdiği uyum sorunları ve davranış tarzı arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışma sayısı çok azdır. Çocuğun annesiyle kurduğu ilişkinin, annesinin mizaç özelliklerinden ve çocuğun davranış tarzı özelliği olarak tanımlanabilecek genel mizaç yapısından etkilenmesi kaçınılmazdır (Rothbart ve ark. 1994). Son yıllarda yapılan araştırmalara göre; hem çocuğun hem de ebeveynin mizaç özellikleri, birbirleriyle ilişkilerini etkilemektedir (Wamboldt ve Wamboldt 2000). Çocuğun önemli özdeşim nesnelerinden birinin annesi olduğunu ve doğumdan itibaren annesi ile uzun süreli bir ilişki kurduğunu düşünecek olursak; annenin mizaç özelliklerinin çocuğun stres verici yaşam olayları ile başa çıkmasında ve anksiyete gelişiminde ne kadar etkin olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu açıdan bakıldığında bireyin davranış biçimi, o kişinin mizacı ile aynı anlamı taşımaktadır. Bu nedenle AAB'nin oluşumunda risk faktörü olan aile ve ebeveyn özellikleri kapsamında; annenin mizaç özelliklerinin araştırılmasının önemli olduğunu düşündük.

Bu çalışmada, ayrılma anksiyetesi bozukluğu tanısı alan 4 -7 yaş arası çocukların annelerinin mizaç özellikleri ile herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olmayan çocukların annelerinin mizaç özelliklerini karşılaştırılması ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER


Çalışma grubuna, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı polikliniğine "okula gitmek istememe, okula başlamak istememe" yakınmasıyla getirilen 4-7 yaş arası çocukların, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı kriterlerine göre "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" tanısı alanların anneleri alınmıştır.

Kontrol grubuna ise AAB tanısı alan çocuklarla, AAB gelişiminde psiko-sosyal risk etmenleri olarak kabul edilen; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) bakımından eşleştirilmiş, yapılan değerlendirmede hiçbir psikiyatrik yakınması ve hastalığı olmayan çocukların anneleri alınmıştır.

Çalışmanın örneklemini oluşturabilmek için, okula gitmek istememe, anneden ayrılamama gibi nedenler yüzünden getirilen, 4-7 yaş arası toplam 141 çocuk değerlendirilmiştir. İlk görüşme sonunda 89 çocuğa DSM-IV tanı ölçütlerine göre AAB tanısı konmuş ve çalışma konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra tanıya kör bir hekim tarafından oyun odası gözlemi de eklenerek ikinci bir görüşme yapılmıştır. Bu görüşme sonucunda, 69 çocuğa AAB tanısı konmuş ve bu çocukların anneleri erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. DSM-IV tanı kriterlerine göre SCID-nonpatient (SCID-NP) (First ve ark. 1997, Özkürkçügil ve ark. 1999) uygulanarak yapılan psikiyatrik görüşme sonucu duygudurum bozukluğu, psikotik bozukluk, anksiyete bozukluğu tanısı almayan 60 çocuk ve anneleri bu çalışmaya alınmıştır.

Kontrol grubunu oluşturabilmek için de, çalışma grubuna dahil edilen, çocukların sınıfından, AAB risk faktörleri açısından eşleştirilmiş çocuklar, yapılan okul ziyaretlerinde belirlenmiş, gerekli izinler alınarak bu çocukların anneleriyle bağlantı kurulmuştur. Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul eden çocukların ve annelerinin psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış ve hem çocuğunda hem kendisinde psikiyatrik bir bozukluk saptanmayan 60 anne kontrol grubu kapsamına alınmıştır. Araştırmamızda, annelerin mizaç özelliklerini sorgulayan ölçekte yer alan önermelere verecekleri yanıtların mizaç özelliklerini yansıtması için psikiyatrik muayenelerinin yapılarak ruhsal rahatsızlıklarının olmadığının belirlenmesi önemli bir koşul olarak belirlenmiştir. Bu nedenle de, hem çalışma hem de kontrol grubu annelere SCID-NP uygulanmıştır.

Değerlendirme ölçekleri

1. Aile ve çocukla ilgili Sosyodemografik Veri Formu: Bu formda çocuk ve ailesiyle ilgili sosyo-demografik özelliklerle birlikte "Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu" açısından risk etmeni olduğu belirtilen özellikler sorgulanmıştır. Form anneler tarafından doldurulmuştur.

2. Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği-Anne-Baba Formu (ÇDDÖ) (Child Behavior Check-List = CBCL): 4-18 yaş arası çocuk ve gençlerin yeterlilik alanları ve sorun davranışlarını anne ve babadan elde edilen bilgiler doğrultusunda belirlemek amacıyla Achenbach ve Edelbroch (1978, 1979) tarafından geliştirilmiştir. "Sosyal Yeterlilik" ve "Sorun Davranışlar" şeklinde 2 bölümden oluşur. Ölçeğin 1981 formunun Türkçe'ye çevirisi, ilk kez ülkemizde Akçakın ve Savaşır tarafından 1983 yılında yapılmıştır. ÇDDÖ anneler tarafından doldurmuştur.

3. Mizaç Değerlendirme Ölçeği (The Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San-Diego-Autoquestionnaire-TEMPS-A): Akiskal tarafından geliştirilen, likert tipi bir ölçektir. Depresif, siklotimik, hipertimik, irritabl, anksiyöz mizaca ait özellikleri sorgulayan 110 sorudan oluşmaktadır. Soruların yanıtları evet-hayır şeklindedir. Bu soruların, kişinin tüm yaşamını göz önüne alarak doldurması istenir. Türkçe formu ile geçerlik ve güvenirlik çalışması Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Elde edilen 99 maddelik Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nin, güvenirliğinin tam ve iyi bir iç tutarlığa sahip olduğu belirtilmiştir. Ölçeği annelerin kendisi doldurmuştur.

4. SCID-nonpatient versiyonu (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Disorders, nonpatient version - SCID-NP): Hem hasta hem de kontrol grubu annelerine bir erişkin psikiyatrisi uzmanı tarafından uygulanmıştır. DSM-III-R'de belirtilen psikiyatrik bozuklukları dışlamak üzere yapılan yarı yapılandırılmış klinik görüşmedir.

İstatistiksel değerlendirme

Araştırmamızın verileri "SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 10.0. Release" istatistiksel paket programında değerlendirilmiştir. Analizlerde ortalama, ki-kare testi, Spearman korelasyon testi, Man Whitney U test analizi kullanılmıştır.

AAB tanısı konan çocuklarla kontrol grubundaki çocukların çocuk davranış değerlendirme ölçeği (ÇDDÖ) puanlarının ve annelerinin mizaç puanlarının karşılaştırılması; ayrıca AAB olan çocukların annelerinin mizaç puanları ile çocukların davranış sorunları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Araştırmamızda, okul öncesi çocuklarla çalışmamız nedeniyle ÇDDÖ'nün "etkinlik", "sosyallik" ve "okul" alt ölçekleri değerlendirme dışı bırakılmıştır. ÇDDÖ'nün ikinci bölümünde yer alan, çocuk ve gençlerde görülen davranış sorunlarını ve duygusal sorunları tanımlayan 118 madde (sorun davranışlar) değerlendirmeye alınmıştır.


BULGULAR

Sosyodemografik özellikler


Çalışma grubu annelerinin çocuklarının 32'si (%53,3) kız, 28'i (%46,7) erkektir. En küçüğü 4, en büyüğü 6 yaşında olup olguların yaş ortalaması 5,12 (±.0,85) bulunmuştur. Çalışma grubu ailelerinin 54'ünün (%90) çekirdek aile, 3'ünün (%5) boşanmış, 3'ünün (%5) ise geniş aile tipinde olduğu, ailelerin kendi algılarına göre; 7'nin (%11,7) düşük, 49'nun (%81,7) orta ve 4'nün (%6,7) yüksek sosyoekonomik düzeyde bulunduğu belirlenmiştir. Kontrol grubu olarak seçilen olgular; cinsiyet, yaş, kardeş sayısı, aile tipi, ailenin sosyoekonomik durumu açısından çalışma grubuyla eşleştirilmiştir.

Annelerin yaşları çalışma ve kontrol grubunda 22 -43 arasında değişmekte olup, aritmetik ortalama çalışma grubunda 31±3.5 kontrol grubunda ise 33±4.1 olarak bulunmuştur. Eğitim durumları incelendiğinde ise; çalışma grubunda, 19 (%31,7) annenin ilköğretimden mezun olduğu, 22'sinin (%36,7) liseyi bitirdiği, 19'unun (%31,7) üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde, 31'inin (%51,7) ev hanımı olduğu, 29'unun (%48,3) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir. Kontrol grubunda ise, annelerin 8'inin (%13,3) ilköğretim, 22'sinin (%36,7) lise, 30'unun (%50) ise üniversite mezunu olduğu görülmüştür. Çalışma durumları incelendiğinde annelerin 23'ünün (%38,3) ev hanımı olduğu, 37'sinin (%61,7) düzenli bir işte çalıştığı belirlenmiştir.

Annenin öğrenim düzeyi açısından, hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=6.95, p=0.031). AAB tanısı alan çocukların annelerinin, kontrol grubundaki çocukların annelerine göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Annelerin yaşı ve çalışma durumu açısından ise gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır.

4-18 Yaş Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği

AAB tanısı alan çocuklar (Grup I) ile bu tanıyı almamış (Grup II) çocukların ÇDDÖ'nün sorun davranışlar bölümünden aldıkları puanlar t testi ile karşılaştırılmış, sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

AAB tanısı alan çocukların kontrol grubundaki çocuklara göre; tüm davranış sorunları puanlarının yüksek olduğu görülmüştür. İçe yönelim puanlarının yüksekliği dikkat çekmiştir (p<.001). İçe yönelim puanları AAB olan çocuklarda, 67.68±6.65, kontrol grubunda 44.28±8.33 olarak bulunmuştur. Dışa yönelim puanı AAB olan çocuklarda 55.03±11.70, kontrol grubunda ise 45.58±10.38 olarak bulunurken toplam sorun puanları da bu iki grupta sırasıyla 64.51±7.19 ve 43.83±10.54'dür ve AAB tanısı konan çocuklarda kontrol grubundan yüksektir (p< .001).

Annelerin mizaç puanlarının karşılaştırılması

Çalışmamıza katılan çocukların annelerinin Mizaç Değerlendirme Ölçeği'nde (TEMPS-A) yer alan beş mizaç boyutunun Man Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Analiz sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur.

Anneye uygulanan Mizaç Değerlendirme Ölçeği (TEMPS-A) sonuçlarına göre AAB tanısı konan çocukların anneleri, kontrol grubunda yer alan çocukların annelerine göre anlamlı düzeyde daha yüksek depresif mizaç (z=-3,49, p<,0001), siklotimik mizaç (z=-3,59, p<,0001), irritabl mizaç (z=-4,20, p<,0001) ve anksiyöz mizaç (z=-5,29, p<,0001) puanları almışlardır. Hipertimik mizaç için gruplar arasında anlamlı bir farklılık (z=-1,12, p>,05) saptanamamıştır.

Araştırmamıza katılan tüm çocukların ÇDDÖ'deki alt ölçek puanları, annelerinin mizaç puanları ile Spearman korelasyon analizi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tablo 3'te sadece anlamlılık gösteren alt ölçeklerin korelasyon ve p değerleri gösterilmiştir.

ÇDDÖ'de yer alan alt ölçeklerden somatik sorun puanları annelerin depresif mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların anksiyete/depresyon puanları annelerin siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanlarıyla ilişkili bulunmuştur. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları anlamlı ilişki göstermiştir. Düşünce, dikkat ve saldırganlık puanları ile annelerin siklotimik mizaç puanları ilişkili bulunmuştur. Çocukların toplam sorun puanlarının, annelerin siklotimik ve irritabl mizaç puanları ile çocukların içe yönelim sorunlarının annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizacıyla, çocukların dışa yönelim sorunlarının annelerin siklotimik mizaç puanlarıyla anlamlı düzeyde ilişkili olduğu görülmüştür. ÇDDÖ alt ölçek puanlarından hiçbiri annelerin hipertimik mizaç puanıyla ilişkili bulunmamıştır.

TARTIŞMA

Çocuklarda AAB gelişimindeki etmenlerden, en çok okulla ilgili olumsuzluklar, kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne ya da babasının uzun süre evden ayrı kalması gibi yaşam olayları, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık üzerinde durulmaktadır. Son yıllarda, anne çocuk ilişkisindeki sorunlar ve bağımlılık en fazla tartışılan etkenlerdir (Silove ve ark 1996, Lipsitz ve ark 1994). Çalışmalarda, çocuğun ruhsal sorunları, ailede psikopatoloji, işlev kaybı incelenirken, aile içi ilişkilerin ve mizaç özelliklerinin de araştırılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir (Fagiolini ve ark 1998, Prior 1992). Bu çalışmada, yazında üzerinde az durulan, ama gelişim özellikleri dikkate alındığında önemli olduğu düşünülen bir konu olan; "AAB olan çocuklarda annelerin mizaç özellikleri" araştırılmıştır. Çalışmanın bulguları değerlendirilerek, önce, çocuğa ve anneye ait sosyodemografik değişkenlerin gözden geçirilmesi, daha sonra sırasıyla, çocuğun davranış değerlendirme ölçeği puanlarının ve annenin mizaç özelliklerinin gruplar arası farklılaşmasının ve en son olarak da, AAB tanısı alan grupta, çocukların davranış sorunları puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişkinin tartışılması planlanmıştır.

Sosyodemografik özellikler incelendiğinde; örneklem ve kontrol grubu arasında çocuklara ait sosyodemografik değişkenler açısından bir fark bulunmamaktadır. Annelerin ise, çalışma ve kontrol grubunda yalnızca eğitim durumu açısından farklılık gösterdiği dikkati çekmektedir.

AAB tanısı almış çocukların annelerinin (p<,05) öğrenim durumunun kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür. Literatürde de, okul fobisi bulgusu gösteren AAB olgularında ebeveynlerin öğrenim düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir (Moss ve ark. 1998).

Gruplar arasında sosyoekonomik düzey açısından fark olmadığı bulunmuştur. Ancak çalışmamızda, sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır.

Çocukların davranış sorunlarına ait değerler incelendiğinde; ÇDDÖ'de çalışma grubunun kontrol grubundan anlamlı (p<,0001) derecede yüksek davranış sorunları olduğu belirlenmiştir. AAB tanısı alan çocukların içe yönelim, dışa yönelim, toplam sorun puanlarının yanı sıra, anksiyete bozuklukları açısından önem taşıyan, sosyal içe dönüklük, somatik yakınmalar, anksiyete-depresyon ve sosyal sorunlar alt test puanları da kontrol grubundan yüksektir. Bu sonuç, hastalığın tanısını destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiş olup, daha önce yapılmış olan çalışmaların sonuçlarıyla da benzerlik göstermektedir (Büküşoğlu 2001). Okula gitmeme yakınması ile başvuran ve AAB tanısı konan 6-11 yaşları arasındaki 70 çocukla yapılan bir çalışmada da, ÇDDÖ'nün saldırganlık alt ölçeği dışındaki tüm alt ölçek puanları sağlıklı gruptan yüksek bulunmuştur. Bu sonuç, çocuklarda bulunan ruhsal sorunun boyutlarını göstermesi bakımından önem taşımaktadır (Büküşoğlu 2001).

Annelerin mizaç özelliklerinin karşılaştırılması sırasında AAB tanısı almış olan çocukların annelerinin kontrol grubundaki çocukların annelerine göre anlamlı (p<,0001) derecede yüksek depresif mizaç, siklotimik mizaç, irritabl mizaç ve anksiyöz mizaç puanları gösterdiği saptanmıştır. Anne mizacı ile çocuktaki AAB'nin ilişkisini davranışçı, analitik kuramlar ve genetik, biyolojik özellikler alt başlıkları altında değerlendirmek uygun olacaktır.

AAB olan çocukların annelerinin depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanlarının yüksekliği, literatürde AAB'nin oluşumundan sorumlu olduğu öne sürülen bazı kuramlar ve araştırma sonuçlarıyla örtüşmektedir:

Araştırmamızda Akiskal ve Malya'nın (1987) tanımladığı mizaç özellikleri kullanılmıştır. Buna göre; depresif mizaç puanları yüksek anneler; kederli, içe dönük, kötümser, mizah duygusundan yoksun, çok uyuyan ancak zaman zaman uykusuzluk çeken, şüpheci, şikayetçi, yetersizlik ve başarısızlık düşünceleri ile meşgul, bağımlı kişiler; irritabl mizaç puanları yüksek anneler diğerlerine göre daha karamsar, huzursuzluk yaşayan, yoğun duygu dışa vurumu olan, eleştirel, alaycı tavırlara sahip ve dürtüsel bireyler olarak tanımlanmışlardır. Anksiyöz mizaç puanlarının yüksek olması da ayrıca anksiyete, somatizasyon gibi içe yönelim belirtilerini içeren mizaç özelliklerini kapsamaktadır (Kesebir 2002).

AAB'nin oluşumunu açıklamaya çalışan davranışçı kurama göre, uygun olmayan anne-çocuk etkileşimleri ayrılmada güçlükler oluşturur (Miral ve Baykara 1998). Yapılan araştırmalarda annenin çocuğundan ayrılması ile ilgili duygu, davranış ve alışkanlıklarının, çocuğun algıladığı kontrol ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (Velez ve ark. 1989). Anne, çocuğun başlangıçtaki ayrılık sırasında duyacağı strese aşırı duyarlı ve koruyucu davranarak çocuğun sağlıksız tepkisini pekiştirmektedir. Bu bulgu, ailelerde anksiyetenin sürekliliğinin sağlanmasında bir model olarak ileri sürülmektedir (Ainsworth 1978, Capps ve ark. 1996).

Bowlby'e (1973) göre, birincil içgüdü "bağlanma"dır. Bebeğin bilişsel yetilerinin gelişimi öncesinde de anneye bağlılığı vardır. Çocuk varlığı hakkında bir tehdit duygusu yaşamıyorsa ya da bağlanma nesnesine kolayca ulaşabiliyorsa kendini güvende hisseder. İleride, okula başlama gibi, çocuğun sevgi nesnesinden ayrılmasını zorunlu kılan durumlarda, çocuğun kendisini yatıştırarak yeni duruma uyum sağlaması beklenir. Çocuğun bu gelişimsel görevi başarması genellikle annenin, yaşadığı ayrılık anksiyetesi tarafından engellenir. Ebeveynin ayrılma anksiyetesi ve aşırı koruyuculuğu, güvensiz bağlanma tarzları ile ilişkili bulunmuştur (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995). Annenin çocuktan ayrılırken yaşadığı ayrılık anksiyetesini, ruhsal bozukluk varlığının, annenin depresif ve anksiyöz mizaç özelliklerinin, ebeveynler arasındaki geçimsizliğin ve evlilik problemlerinin arttırdığı da belirtilmiştir (Cummings ve Davies 1994). Ayrıca anne, çocuk için önemli bir özdeşim nesnesidir. Çalışma grubumuzdaki çocukların da içinde bulunduğu psikoseksüel gelişim dönemi olan fallik dönemde, ödipal çatışmanın çözümlenmesi ve düzenlenmesinde, içsel kaynak, birincil olarak ebeveyn figürlerinden kaynaklanan özdeşimlere dayanan üstbenliktir (Meissner 2007).

Çalışmamızda AAB tanısı konan çocukların annelerinin anksiyöz, depresif ve irritabl mizaç puanlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştik. Annenin mizaç özelliklerine bağlı olarak çocukla kurduğu ilişkide karamsar, kötümser, güvensiz, şüpheci, huzursuz ve yetersizlik duyguları içinde olmasının hem bağlanma sürecini olumsuz etkileyebileceği, hem de özdeşim nesnesi olarak çocuğa olumsuz bir örnek olabileceği düşünülmüştür. Bu sonuçlar bağlanma ve ailedeki genel anksiyete duygusunun işlendiği yazın bilgisiyle uyum göstermektedir (Hock ve Schirtzinger 1992, Liotti 1992, Van Ijzendoorn 1995).

AAB tanısı alan çocukların annelerinde görmeyi beklemediğimiz bulgu, annelerin siklotimik mizacına ait puanların da kontrol grubuna göre yüksek bulunmasıydı. Kederli, sıkıcı durumdan neşeli, şakacı hale, içe dönük halden dışa dönük hale, suskun halden konuşkan hale ani geçişler gösteren, bu tür ani geçişleri gün içindeki uyku ve enerji düzeyinde de yoğun olarak yaşayan bu bireylerin çocuklarında AAB'ye bir eğilim olabileceğini öngörmemiştik. Bazı araştırmalar, siklotimik mizacın affektif hastalıklarla ilintili olduğunu ortaya koymuştur. Buna göre, ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olan, bipolar bozukluk tanılı bireyler hastalık öncesi dönemde daha çok siklotimik ve irritabl mizaç özellikleri göstermektedir (Vahip 2005). Çocuğun yaşamında, eğitiminde sevgi ve otorite dışında en önemli etmenlerden biri de tutarlılıktır (Yalın 2007).

Bu açıdan bakıldığında, çocuğun kendisine örnek aldığı, tutum ve tavırlarından dolaysız olarak etkilendiği ve genetik bir bağlantısı olan annesinin zaman içinde değişken mizaç özellikleri sergilemesi çocuğun uyumunu bozuyor olabilir. Ancak bu alanda yapılmış kontrollü ve ileriye yönelik izlem çalışmaları bulunmamaktadır.

Psikodinamik ve davranışçı yaklaşımlar yanında mizacın biyolojik yönüne ilişkin çalışmalar da yoğunluk kazanmıştır. Genetik özelliklerin bebeğin erken dönemlerdeki duygulanım, tavır ve davranışlarını büyük ölçüde belirlediği öne sürülmektedir (Panksepp 1982, Rothbart 1989, Rothbart ve ark. 1994). Bu bulguların ışığında annenin mizaç özelliklerinin çocuğu genetik olarak da etkileyen bir etmen olduğunu söyleyebiliriz.

Çalışmanın sonuçları içinde yer alan, çocukların davranış sorun puanları ile annelerin mizaç özellikleri arasındaki ilişki de dikkati çekmiştir. AAB olan çocukların önemli belirtilerinden biri olan somatik yakınmalar ile annelerin depresif, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki; çocukların olumsuz duygularını ifadede, annelerinin eleştirel, alaycı, şüpheci tutumlarından etkilenmiş ve farklı savunma düzeneklerine yönelmiş olabileceklerini düşündürmüştür. Benzer şekilde çocukların anksiyete/depresyon puanları ile annelerin siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç puanları arasındaki ilişki, annelerin karamsar, kötümser, anksiyöz tutumlarının çocuklarının davranışlarına da yansıdığını akla getirmiştir. Çocukların sosyal sorun puanları ile annelerin depresif mizaç puanları arasındaki ilişki de, içe dönük, edilgen yapıdaki annelerin çocuklarının da sosyal ilişkilerinde çekingen ve yetersiz olduğunu göstermesi bakımından önem taşımaktadır. Ancak bulgularımızı karşılaştırabileceğimiz başka çalışmalar olmadığı için, bu konuda yalnızca gelişim kuramları ve genel mizaç özellikleri çerçevesinde tartışabiliyoruz.

Sonuç olarak; AAB gelişiminde birçok etkenden bahsedilmektedir. Bu çalışmada da üzerinde çok durulan bir konu olan anne-çocuk ilişkisini etkileyebilecek bir değişken olan annelerin mizaç özelliği üzerinde durulmuştur. AAB olan çocukların annelerindeki irritabl, depresif, anksiyöz ve siklotimik mizaç puanlarındaki yükseklik dikkat çekici olup, annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasındaki ilişkinin de incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir.

SONUÇ ve ÇALIŞMANIN SINIRLILIKLARI

Çalışmamızın sonunda, AAB tanısı alan çocukların annelerinin sağlıklı gruba göre mizaç özelliklerinin farklı olduğu ve annelerin mizaç özellikleri ile çocukların sorun davranışları arasında bir ilişki bulunduğu belirlenmiştir. Ancak, AAB'de etkili olduğu düşünülen birçok değişken bulunmaktadır. Çalışmamızda bu değişkenlerden; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, son bir yıl içindeki önemli yaşam olayları (taşınma, okul değişikliği, göç, kardeş doğumu, anne-babanın boşanmış olması ya da aile içi ilişkilerde bozulma) açısından çalışma ve kontrol grubu birebir eşleştirilmiş olmakla birlikte, tüm değişkenleri eşitlemek mümkün olmamıştır. Ayrıca sosyoekonomik düzey, annenin algısına göre belirlenmiş olup, bu durum çalışmanın yöntem açısından bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozan ve bazen uzun süre psikiyatrik tedavi görmeyi gerekli kılan AAB gelişiminde rol sahibi olan risk etmenlerini belirlemek ve kontrol altına almak koruyucu ruh sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda annenin mizaç özellikleri ve çocuğu ile kurduğu ilişkinin niteliklerinin araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Ancak, çalışmamızda saptadığımız bulguların genellenebilmesi için olgu sayısının arttırılarak anne mizacı ile çocuğun davranışları arasındaki ilişki toplum örnekleminde de araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

Achenbach TM, Edelbrock CS (1978) The classification of child psychopathology: a review and analysis of empirical efforts. Psychol Bull, 85: 1275-1301.
Achenbach TM, Edelbrock CS (1979) The Child Behavior Profile: II. Boys aged 12-16 and girls aged 6-11 and 12-16. J Consult Clin Psychol, 47(2): 223-33.
Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E ve ark. (1978) Patterns of attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Akiskal HS, Malya G (1987) Criteria fort he "soft" bipolar spectrum: treatment implication. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Bernstein GA (1990) Anxiety Disorders. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent, W. B. Saunders Company, Chapter, 5:64-82.
Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM ve ark. (1990) School phobia: pattern of family functioning. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(1): 24-30.
Bowlby J (1973) Attachment and Lose: Vol. 2. London: Hogart Press.
Büküşoğlu N, Aysan F, Erermis S ve ark. (2001) Okul fobisi olan çocukların davranışsal özellikleri, annelerin ruhsal belirti düzeyleri ve aile fonksiyonlarının incelenmesi. Ege Tıp Dergisi, 40(2): 99-105.
Büküşoğlu N (2004) Çocuklarda okul fobisi gelişimine etki eden faktörlerin incelenmesi. Ege Pediatri Bülteni, 11(2): 125-134.
Capps L, Sigman M, Sena R ve ark. (1996) Fear, anxiety, and perceived control in children of agoraphobic parents. J Child Psychol Psychiatry, 37(4): 445-52.
Cummings E, Davies T (1994) Maternal depression and child development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 73-112.
Field T (1996) Attachment and separation in young children. Annu Rev Psychol, 47(4): 541-61.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM-IV clinical version (SCID-I/CV). Washington DC, American Psychiatric Press.
Hock E, Schirtzinger MB (1992) Maternal Separation Anxiety: Its developmental course and relation to maternal mental health. Child Development, 63(1): 93-102.
Kesebir S (2002) Ailede Bipolar Bozukluk Öyküsü Olan ve Olmayan Bipolar Bozukluk Tanılı Bireylerde ve Birinci Dereceden Yakınlarında Mizaç Özellikleri: Kontrollü bir Çalışma. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi.
Liotti G (1992) Disorganized/disoriented attachment in etiology of the dissosiative disorders. Dissociation, 5: 196-204.
Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S ve ark. (1994) Childhood separation anxiety in patients with adult anxiety disorder. ** J Psychiatry, 151: 927-9.
Masi G, Mucci M, Millepiedi S ve ark. (2001) Separation Anxiety Disorder in Children and Adolescents. Epidemiology, Diagnosis and Management. CNS Drugs, 15(2): 93-104.
Meissner W (2007) Kişilik Teorileri ve Psikopatoloji, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock V (eds), Aydın H, Bozkurt A (çev eds), Cilt 1, Sekizinci Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, 701-746.
Miral S, Baykara A (1998) Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Psikiyatri Temel Kitabı, Cilt 2, Güleç C, Köroğlu E (eds), Hekimler Yayın Birliği; 1165-67.
Moss E, Rousseau D, Parent S ve ark. (1998) Correlates of Attachment at School Age: Maternal Reported Stress, Mother-Child Interaction and Behavior Problems. Child Development, 69(5): 1390-1405.
Muris P, Steerneman P, Merckelbach H ve ark. (1996) The role of parental fearfulness and modeling in children's fear. Behav Res Ther, 34(3): 265-268.
Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe'ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 233-6.
Panksepp J (1982) Toward a general psychobiological theory of emotions. Behavioral and Brain Sciences, 5: 407-467.
Rothbart MK, Derryberry D, Posner ML ve ark. (1994) A psychobiological approach to the development of temperament. Temperament: Individual differences at the interface of biology and behavior. JE Bates, TD Wachs (Ed), Washington, DC: American Psychological Association, s. 83-116.
Rothbart MK (1989) Biological processes of temperament in childhood. Chichester, England: Wiley, s.77-110.
Rutter M, Hersov L (1997) Child Psychiatry: Modern Approaches. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London.
Silove D, Manicavasagar V, Curtis J ve ark. (1996) Is early separation anxiety a risk factor for adult panic disorder? A ciritical review. Compr Psychiatry, 37(3): 167-79.
Spitzer R, Williams J, Gibbon M ve ark. (1992) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History rationale and description. Arch Gen Psychiatry, 49: 624-629.
Wamboldt MZ, Wamboldt FS (2000) Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders: selected research findings. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(10): 1212-9.
Van Ijzendoorn MH (1995) Adult attachment representations parental responsiveness and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117: 382-403.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J. Affect. Disord, 85: 113-125.
Velez CN, Johnson J, Cohen P ve ark. (1989) A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 28: 861-4.
Yalın A, Oral N, Gökler I ve ark. (2007) Aile Terapisi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Soykan Aysev A, Işık Taner Y (ed.), Asimetrik Parelel, İstanbul, 917-933.

_PaPiLLoN_
12 Temmuz 2009 19:52   |   Mesaj #77   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Tedaviye Dirençli Bipolar Depresif Dönemlerin Tedavisinde Düşük Doz Pramipeksolun Yeri

Dr. Fisun AKDENİZ, Dr. Ebru ALDEMİR, Dr. Simavi VAHİP

GİRİŞ

Bipolar bozukluğun depresif döneminin tedavisinde temel hedef iyileşmeyi sağlamak olsa da tedaviyi planlarken hastalığın bütün seyrini gözetmek gerekir. Tedavideki zorluklardan biri manik/hipomanik kayma ve döngü hızlanmasıdır. Etkin tedavi stratejilerine rağmen bipolar bozukluğun seyrinde depresif dönemlerin daha uzun sürdüğü ve daha çok işlev bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir (Judd ve ark. 2005). İki ya da üç farklı tedavi uygulamasına yanıt alınamamış olgularda henüz yeterince sınanmamış deneysel seçenekler akılda tutulmalıdır. Bu seçenekler arasında uyku yoksunluğu, tiroid hormonu, psikostimülan ilaçlar ve dopamin agonistleri yer almaktadır (Vahip 2003).

Bipolar depresyon tedavisindeki deneysel seçeneklerden biri dopamin agonisti olan pramipeksoldur. Pramipeksol yapısal olarak diğer ergo türevlerinden (bromokriptin ve pergolid) farklı bir dopamin agonistidir. Sentetik aminotiazol türevidir, tam agonistik etki gösterir. Türkiye'de idiyopatik Parkinson hastalığının tedavisinde 1.5 ile 4.5 mg/gün dozlarında ruhsatlıdır. Ayrıca tüm dünyada huzursuz bacak sendromunun tedavisinde kullanılmaktadır. Önerilen doz 0.5-0.75 mg/gündür (Whiskey ve Taylor 2004).

Bipolar depresyon tedavisinde pramipeksol etkinliğinin sınandığı iki çift-kör, plasebo kontrollü çalışma vardır (Goldberg ve ark. 2004, Zarate ve ark. 2004). İlk çalışmaya en az iki farklı antidepresan stratejisine yanıt vermemiş bipolar depresyon hastaları dahil edilip ayaktan tedavi edilmiştir. Kullanmakta oldukları duygudurum dengeleyicilere ek olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Altı hafta sonunda pramipeksol alan grupta plasebo grubuna göre depresif belirtilerde anlamlı iyileşme görülmüştür. Hastaların %72'si çalışmayı tamamlayabilmiştir. Pramipeksol grubunda çalışmayı bırakma oranı %17, plasebo grubunda ise %40'tır (Goldberg ve ark 2004). İkinci çalışmaya dahil edilen hastaların büyük bir kısmı tedaviye dirençli, yarısı ise yatarak tedavi görmekte olan bipolar depresyon hastalarıdır. Valproat veya lityum ile altı haftalık başlangıç tedavisi sonrasında bu tedavi girişimine yanıt vermeyen hastalara -rastgele ekleme tedavisi olarak pramipeksol veya plasebo verilmiştir. Pramipeksol grubunda plasebodan etkinlik farklılığı üçüncü haftadan itibaren başlamış, bu grupta iyileşme altı hafta sonunda anlamlı düzeye ulaşmıştır. Çalışmaya 21 hasta dahil edilmiştir, her iki grupta çalışmayı tamamlama oranları yaklaşık %90'dır (Zarate ve ark. 2004). Çalışmalardaki pramipeksol dozu 1 ile 3 mg/gün arasındadır.

Bu çalışmalara dayanarak tedaviye tam uyumları olduğu halde tedaviye dirençli bipolar depresif dönemleri olan iki hastanın tedavisine pramipeksol eklenmiştir. Bu olgu sunumunda bipolar bozukluk tanısı ile izlenen ve ağır ve uzun süreli depresif yinelemeler yaşayan iki hastada, düşük doz (<1 mg/gün) pramipeksol kullanımı sonrasında uzun süreli iyililik hali bildirilecek ve düşük doz pramipeksol kullanımının avantajlarına değinilecektir.

Olgu Sunumu

Olgu 1


Bay A, 46 yaşında, lise mezunu, evli, serbest işle uğraşıyor. 30 yaşında bipolar I bozukluk tanısı koyulmuş, ancak 39 yaşında koruyucu amaçlı tedaviye yani lityuma başlanmıştır. Hasta lityumu 3 yıl süreyle doktorun önerdiği şekilde düzenli şekilde kullanmış ve lityum sonrası manik dönemler tekrarlamamış ama işlevselliğini bozan uzun ve ağır depresif dönemler yaşamaya başlamıştır. Hasta 3 yıllık sürede kaç depresif dönem yaşadığını tanımlamamaktadır ancak hastalığı süresince hiçbir zaman psikotik belirti olmadığını bildirmektedir. Erkek kardeşi şizoaffektif bozukluk, bipolar tip tanısıyla izlenmektedir. Flupentiksol depo kullandığı bildirilmiştir.

Hasta dört yıl önce (2003) özkıyım riskinin yüksek olduğu depresif dönem sırasında EÜTF Psikiyatri Affektif Hastalıklar Birimine başvurmuştur. Hasta başvuru sırasında 1200 mg/gün lityum karbonat ve 1 mg/gün risperidon kullanıyordu. Özkıyım planlarının yanı sıra ekstrapiramidal yan etkileri (özellikle parkinsonizm) vardı. Psikotik bulgu olmaması ve ekstrapiramidal yan etkiler nedeniyle risperidon kesildi, lityum kan düzeyi 1.35 mEq/L olduğu için dozu 900 mg/güne düşüldü. Lityum tedavisine lamotrijin (basamaklı doz artışı ile 200 mg/gün) ve venlafaksin (basamaklı olarak 225 mg/gün) eklendi. Belirtilen tedavi ile depresif dönemlerin süresinde kısalma görüldü (başlanan tedavi öncesi 8 aydır hastanın depresif dönemi devam ediyordu, 1-2 aylık depresif dönemler ve 2 haftalık iyileşme dönemleri görüldü), ancak depresif dönemin şiddetinde (özellikle özkıyım düşünceleri ve planları) değişiklik olmayınca farklı antidepresan ilaç stratejileri (venlafaksin ile sertralin, klomipramin, sertralin ve bupropion birlikte kullanımı) bir yıl kullanıldı. İlk önce lityum (900 mg/gün, kan düzeyi 0.70-0.80 mEq/L), lamotrijin (200-300 mg/gün), venlafaksine (225 mg/gün) sertralin 50 mg/gün eklendi. 4 ay sonrası venlafaksin ve sertralin kesilerek klomipramin 225 mg/gün başlandı. Lityum, lamotrijin ve klomipramin tedavisine de 4 ay devam edildi ve depresif dönem depreşmelerinin şiddetinde değişiklik olmayınca lityum, lamotrijine sertralin 100 mg/gün ve bupropiyon 450 mg/gün eklendi. Hastanın ayaktan izlemi sırasında ilaç uyumunda ve terapötik işbirliğinde bir sorun yoktu. Lityum kan düzeyleri 0.56 ile 0.85 mEq/L arasında seyretti. Dört yıllık izlem sırasında hastalık 15-20 günü aşmayan iyilik dönemlerinin eşlik ettiği depresif alevlenmeler (relaps) ile seyretti. Kasım 2006'da yoğun anksiyetesi ve özkıyım düşünceleri nedeniyle yatırılarak elektrokonvülzif tedavi (EKT) uygulandı ve 8 uygulama sonrası kısmi yarar sağlandı. EKT sonrası tedavisi lityum 900 mg/gün, venlafaksin 150 mg/gün ve reboksetin 6 mg/gün olarak düzenlenmiş ancak depresif dönem 4. haftanın sonunda kötüleşince (anhedoni, psikomotor yavaşlama, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü) mevcut tedaviye pramipeksol eklendi. Pramipeksol günde üç kez 0.125 mg ile başlandı ve ikinci hafta 0.75 mg/güne çıkıldı. Dörtlü tedavinin üçüncü haftasında idrar tutukluğu, spontan meni gelmesi ve idrar yaparken gaita kaçırma gibi yakınmalar görülünce reboksetin 2 gün içinde kesildi. Reboksetinin kesilmesi ile beraber yan etkiler ortadan kalktı. Pramipeksol başlanmasından 4 hafta sonra yapılan psikiyatrik bakıda anhedoni, psikomotor yavaşlama, konsantrasyon güçlüğü ve enerji kaybı yakınmalarında düzelme görüldü. Pramipeksol ile ilgili hastanın tek yakınması uyku süresinde kısalma (4-5 saati aşmayan uyku süresi) ve uyku sürekliliğinde (gece uykusu sırasında 3-4 kez uyanma) bozulmaydı. Uyku süresi ve sürekliliği için zopiklon 7.5 mg/gece başlandı ve 7-8 saatlik uykular sağlandı. Sekiz aylık izlemin dördüncü ayında 3 hafta süren hipomanik belirtiler (öfori, plan ve projelerde artış ve sosyal ilişkilerde girişkenlik) nedeniyle venlafaksin dozu 150 mg/günden 75 mg/güne düşüldü. İlaç dozu düşüldükten sonraki 1 hafta içinde hipomanik belirtiler kayboldu ve sonrasında depresif ya da hipomanik dönem gözlenmedi. Hasta son beş yıldaki en iyi işlevselliğine ulaştı, sekiz aydır düzenli çalışmakta ve sosyal ilişkilerini sürdürebilmektedir.

Olgu 2

Bayan A, 39 yaşında, üniversite mezunu, evli, malulen emekli. İlk kez 27 yaşında depresif yakınmaları başlamış, düzenli tedavi görmemiştir. Erkek kardeşi şizofreni tanısı ile izlenmektedir. Sertralin kullandığı sırada aşırı neşe, para harcama, enerji artışı ve uyku gereksiniminde azalma yaşadığı bir dönem olmuştur. 31 yaşında özkıyım düşüncelerinin olduğu bir depresif dönemde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniğine yatırıldı, bipolar II bozukluk tanısı koyuldu ve lityum karbonat tedavisi başlandı. Etkin kan düzeyinde lityum tedavisine rağmen hastanın 8 yıllık izleminde her sonbaharda (Eylül ile Ocak arasında) depresif dönemler yaşamaya devam etti. Yineleyen, ağır işlev bozukluğu ile seyreden ve beş-altı ay süren depresif dönemler nedeniyle hastaya pek çok değişik ilaç stratejisi uygulandı ve dört kez yatırılarak tedavi edildi. Yatışları sırasında EKT ve sonrası lityuma antidepresan (1999 ile 2007 arasında her sonbaharda ilaç stratejileri değiştirilip 1 yıllık izlem sürelerinde sırasıyla sertralin 200 mg/gün, paroksetin 40 mg/gün, venlafaksin 225-300 mg/gün, amitriptilin 200 mg/gün ve klomipramin maksimum225 mg/gün) eklenmesi, lityum ve antidepresana valproat eklenmesi (2003 yılında bir yıl süre ile 1000 mg/gün dozunda), lityum ve antidepresana lamotrijin eklenmesi (2004'den beri ve 200-300 mg/gün), sonbahar döneminde mevcut tedaviye parlak ışık tedavisi eklenmesi (2000'den beri Eylül ile Şubat ayları arasında öğle saatlerinde 15 dakika ile başlayıp 30 dakikaya çıkan seanslarda) gibi tedavi seçenekleri uygulandı. İdame tedavide EKT düşünüldü ise de hasta il dışında yaşadığı için uygulanmadı. En son lityum 600 mg/gün (serum lityum düzeyi 0.85 mEq/lt), lamotrijin 300 mg/gün, klomipramin 150 mg/gün ve ketiyapin 100 mg/gün kullanırken depresyonda depreşme görülmesi üzerine pramipeksol günde üç kez 0.125 mg başlandı ve ikinci haftada 0.75 mg/gün doza çıkıldı. Hastanın 4. haftadaki kontrolunda bulantı ve kusma yakınmaları nedeniyle doz 0.50 mg/gün düşürüldü. Tedavinin dördüncü haftasında anhedoni, enerji kaybı ve ciddi bilişsel bozukluk (konsantrasyon bozukluğu) yakınmalarında hızla gerileme oldu ve özellikle sabah saatlerindeki psikomotor yavaşlama hafifledi. İzlemin üçüncü ayında ketiyapin 25 mg/gün ve klomipramin 75 mg/güne düşüldü. Pramipeksol eklenmesinin altıncı ayında hastanın tam iyilik hali devam etmektedir. Hastanın 8 yıllık izleminde ilk kez 6 aylık tam iyilik dönemi gözlenmiştir.

KAYNAKLAR

Bennett JP, Piercey MF (1999) Pramipexole - a new dopamine agonist for the treatment of Parkinson's disease. J Neurol Sci, 163: 25-31.
Black KJ, Hershey T, Koller JM ve ark. (2002) A possible substrate for dopamine-related changes inmoodand behavior: Prefrontal and limbic effects of a D3-preferring dopamine agonist. Proc Natl Acad Sci USA, 99:17113-17118.
Carvey PM, McGuire SO, Ling ZD ve ark. (2001) Neuroprotective effects of D3 dopamine receptor agonists. Parkinsonism Relat Disord, 7:213-223.
Corrigan MH, Denahan **, Wright CE ve ark. (2000) Comparison of pramipexole, fluoxetine, and placebo in patients with major depression. Depress Anxiety, 11:58 -65.
DeBattista C, Solvason HB, Breen JA ve ark. (2000) Pramipexole augmentation of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol, 20:274 -275.
Drevets WC (2001) Neuroimaging and neuropathological studies of depression: Implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol, 11:240-249.
Goldberg JF, Frye MA, Dunn RT ve ark. (1999) Pramipexole in refractory bipolar depression (letter). ** J Psychiatry, 156:798.
Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ ve ark. (2004) Preliminary randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. ** J Psychiatry, 161:564-566.
Gupta S, Vincent JL, Frank B ve ark. (2006) Pramipexole: augmentation in the treatment of depressive symptoms. CNS Spectr, 11(3): 172-175.
Hubble JP (2000) Pre-clinical studies of pramipexole: clinical relevance. Eur J Neurology, 7 (suppl 1):15-20.
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ve ark. (2005) Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry, 62(12):1322-1330.
Lattanzi L, Dell'Osso L, Cassano P ve ark. (2002) Pramipexole in treatment-resistant depression: a 16-week naturalistic study. Bipolar Disord, 4:307-314
Le WD, Jankovic J (2001) Are dopamine receptor agonists neuroprotective in Parkinson's disease? Drugs Aging, 18:389-396.
Mayberg HS, Brannan SK, Tekell JL ve ark. (2000) Regional metabolic effects of fluoxetine in major depression: Serial changes and relationship to clinical response. Biol Psychiatry, 48:830-843.
Perugi G, Toni C, Ruffolo G ve ark. (2001) Adjunctive dopamine agonists in treatment-resistant bipolar II depression: An open case series. Pharmacopsychiatry, 34:137-141.
Piercey MF (1998) Pharmacology of pramipexole, a dopamine D3-preferring agonist, useful in treating Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol, 21:141-151.
Sharma V, Smith A (2007) A case of mania following the use of pramipexole. ** J Psychiatry, 164(2): 351.
Singh A, Althoff R, Martineau RJ ve ark. (2005) Pramipexole, ropinirole, and mania in Parkinson's disease. ** J Psychiatry, 162: 814-815.
Sporn J, Ghaemi SN, Sambur MR ve ark. (2000) Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression: A retrospective chart review. Ann Clin Psychiatry, 12:137-140.
Vahip S (2003) Depresyon dönemi sağaltımı. İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Kılavuzu'nda. Vahip S ve Yazıcı O (ed). Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, İstanbul, s: 53-74.
Whiskey E, Taylor D (2004) Pramipexole in unipolar and bipolar depression. Psychiatric Bulletin, 28:438-440.
Zarate CA, Payne JL, Singh J ve ark. (2004) Pramipexole for bipolar II depression: A placebo-controlled proof of concept study. Biol Psychiatry, 56: 54-60.
_PaPiLLoN_
12 Temmuz 2009 20:01   |   Mesaj #78   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi

Major Depresif Bozukluğu Olan Hastalarda Elektrokonvulsif Tedavinin Nöroaktif Steroidler Üzerine Akut ve Uzun Süreli Etkisi

Dr.Saliha ÖZSOY, Dr.Ertugrul ESEL, Dr.Yunus HACIMUSALAR, Dr.Zaliha CANDAN, Dr.Mustafa KULA, Dr.Tayfun TURAN

GİRİŞ

Depresyonun etyolojisinde beyin nörotransmitter sistemleri, hipotalamik-pitüiter-adrenal (HPA) eksen, sitokinler ve nörotrofinler gibi sistemlerin olası rolleri araştırılmaktadır (Stone ve ark. 2008). Son yıllarda monoamin nörotransmitterlerin yanı sıra glutamat ve gama amino butirikasit (GABA) gibi aminoasit nörotransmitterlerin de depresyondaki rolleri araştırılmaya başlanmıştır. GABA aktivitesi bozukluğunun major depresyonun etyopatogenezinde rol oynayan faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. Nöroaktif steroidlerin GABA reseptörlerine agonist ya da antagonist etki yaparak depresyonun etyolojisinde rol oynadıkları bildirilmiştir (Dubrovsky 2005). Progesteron metaboliti olan 3a-indirgenmiş nöroaktif steroidler (örn. allopregnanolone) GABA-A reseptörlerinin güçlü pozitif düzenleyicileridir. Testosteron ve progesteron gibi klasik steroid hormonlar da benzer şekilde reseptör etkinliklerini değiştirerek nöroaktif steroid görevi görürler. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) gibi nöroaktif steroidler ise GABA-antagonistik etki göstermektedir (Rupprecht 2003). Ayrıca DHEAS nöroaktif steroid olmasının yanı sıra antiglukokortikoid etkisi ile de depresyonda işe karışmaktadır (van Broekhoven ve Verkes 2003).


Depresyonda nöroaktif steroidlerde anormallikler olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyi ile ilgili araştırmalar çok tutarlı sonuçlar vermese de DHEAS düzeyinin artmış olduğunu bildiren çalışmalar çoğunluktadır (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Bazı araştırmalarda aksine özellikle yaşlı hastalarda DHEAS düzeyinin düşüklüğünün depresif belirtilerin artmış şiddeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Barrett-Connor ve ark. 1999, Morrison ve ark. 2001, Morsink ve ark. 2007).


Depresyonu olan erkek hastalarda testosteron düzeyinin düşük olduğu (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005) ve depresif belirtilerin testosteron tedavisi ile düzeldiği bildirilmiştir (Perry ve ark. 2002). Kadınlarda ise tersine depresif hastalarda testosteron düzeyinin yükselmiş olduğu bulunmuştur (Baischer ve ark. 1995, Weber ve ark. 2000). Ancak kadın hastalarda depresif belirtilerle testosteron arasında ters ilişki olduğunu bildiren (Morsink ve ark. 2007) veya ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (Barrett-Connor ve ark. 1999). Progesteronun da antidepresan (Molina-Hernandez ve Tellez-Alcantara 2001) ve anksiyolitik (Bitran ve ark. 1995) etkisinden söz edilmektedir. Ancak klinik çalışmalarda depresyonlu hastalarda progesteron düzeyinin kontrollerden farklı olmadığı gösterilmiştir (Baischer ve ark. 1995).


Depresyonlu hastalarda bazı nöroaktif steroid düzeylerindeki anormalliklerin antidepresan tedavi ile normale döndüğü bildirilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 2006). Artmış DHEAS düzeyinin antidepresan tedavi ile düştüğü gösterilmiştir (Takebayashi ve ark. 1998, Fabian ve ark. 2001). Progesteron düzeyinin antidepresan tedavi ile değişmediği gösterilmiştir (Romeo ve ark. 1998).


Elektro konvulsif tedavi (EKT) hâlen major depresyonda bilinen en etkili tedavi yöntemidir (UK ECT review group 2003). Bugün için EKT?nin antidepresan etkisinin hangi yollarla ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir. Nöroaktif steroidlerin EKT?nin antidepresan etkisinde rol oynayan faktörlerden birisi olabileceği ileri sürülmektedir (Maayan ve ark. 2000). Her ne kadar bazı çalışmalarda nöroaktif steroidlerin bir kısmının EKT ile değişmediği gösterilmişse de (Baghai ve ark. 2005) bir çalışmada, psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiği ve tedavi öncesindeki bazal DHEAS yüksekliğinin EKT?ye yanıtsızlıkla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Maayan ve ark. 2000). EKT?nin serum testosteron ve progesteron düzeylerini ise değiştirmediği gösterilmiştir (Cooper ve ark. 1989, Motta ve ark. 2005).


Bu çalışmada, major depresyonu olan kadın ve erkek hastalarda DHEAS, 17-hidroksi progesteron (17-OHP), testosteron ve kortizol düzeyleri, ayrıca tek EKT uygulamasının akut olarak ve tamamlanmış EKT?nin uzun dönemde bu hormon düzeylerini nasıl etkilediği araştırılmıştır. Depresyonlu hastalarda, DHEAS gibi GABA-antagonistik etkisi olan nöroaktif steroidler ile 17-OHP ve testosteron gibi GABA-agonistik etkisi olan nöroaktif steroidlerin düzeylerindeki değişikliklerin farklılık arz edebileceği ve EKT?nin bu nöroaktif steroid dengesindeki değişikliği etkileyebileceği varsayımından yola çıkarak çalışma planlanmıştır. Ayrıca kadınlarda ve erkeklerde bu nöroaktif steroidlerin gonadal üretimlerinin farklı olduğu bilgisi göz önüne alınarak, beklenen steroid hormon değişikliklerine cinsiyetin etkisinin de araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmanın sonuçlarının depresyonun etyopatogenezi ve EKT?nin etki mekanizması ile ilgili ipuçları verebileceği düşünülmüştür.


YÖNTEMLER


Denekler

Çalışmaya DSM-IV?e göre major depresif bozukluk tanısı konmuş, 18-60 yaşları arasında olan ve EKT endikasyonu olan 28 yatan hasta arasından EKT?ye yanıt vermiş olan 25 hasta (11 erkek, 14 kadın; yaş ortalaması: 43.96±12.45) dâhil edilmiştir. Aynı yaş grubunda, hastane personeli ve sağlıklı gönüllülerden seçilmiş 37 denek (17 erkek, 20 kadın; yaş ortalaması: 38.86±10.39) kont- rol grubu olarak alınmıştır.

Hasta ve kontroller, fizik ve psikiyatrik muayene ve rutin biyokimyasal tetkikler yapılarak seçilmiştir. En az son altı aydır EKT almamış ve en az bir haftadır ilaç almıyor olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar çalışma boyunca hastanede kalmış ve EKT dışında herhangi bir tedavi almamışlardır. Hastalar için herhangi bir fiziksel ya da ek psikiyatrik hastalık bulunması, alkol-madde kötüye kullanım veya bağımlılığı öyküsü, kadın hastalar için menopoz sonrası dönemde olmak ve oral kontraseptif kullanımı dışlama ölçütleri olarak alınmıştır. Kontrol grubu için de aynı ölçütlere ek olarak geçmişte ve halen herhangi bir psikiyatrik hastalık bulunması dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir.

Depresyon şiddetini ölçmek için, hastalara hastaneye yatışlarında ve 7-12 EKT uygulamasından sonra 17 maddeli ?Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği? (HDDÖ) uygulanmıştır (Akdemir ve ark. 1996). HDDÖ puanlarındaki %50 ya da daha fazla bir düşüşün olması tedaviye klinik yanıt olarak değerlendirilmiştir.

Araştırma protokolü Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunca onaylanmıştır. Hasta ve kontrollere, araştırmanın amaçları ve yapılış biçimi anlatılarak yazılı onayları alınmıştır.

İşlem

Hasta grubunda, her hastaya haftada üç kez genel anestezi altında toplam 7-12 kez EKT uygulanmıştır. EKT uygulaması sabah saat 08.00-10.00 arasında, bir gecelik açlıktan sonra, propofol (1 mg/kg), süksinil kolin (0.5 mg/kg) ve oksijen verilerek bifrontal yerleştirilmiş elektrotlarla yapılmıştır. Akım sinüzoidal ve stimulus yoğunluğu 5 saniye için 700 mA olarak standardize edilmiştir. Nöbetin oluşması turnike yöntemi ile gözlenmiştir.

Hastalarda serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri ilk EKT uygulamasından iki gün önce ve 10 dakika sonra, ayrıca son EKT uygulamasından üç gün sonra ölçülmüştür. Kontrollerde bu ölçümler bir kez yapılmıştır. Ölçümler için gereken kanlar, bir gecelik açlıktan sonra sabah saat 08.00-09.00 arasında alınmış, serumları ayrıldıktan sonra analiz zamanına kadar ?70oC?de saklanmıştır.

Serum kortizol, DHEAS, 17-OHP ve total testosteron düzeyleri radyoimmünoassay (RIA, DSL UK Ltd., İngiltere) kitleri ile ölçülmüştür. Kortizol için duyarlılık 0.3µg/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 5.01µg/dl için %8.4 ve 4.83 µg/dl için %9.1 idi. DHEAS için duyarlılık 17ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, 203 ng/ml için %9.4 ve 206 ng/ml için %9.6 idi. 17-OHP için duyarlılık 0.01 ng/ml, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 1.18 ng/ml için %9.3 ve 1.13 ng/ml için %9.7 idi. Testosteron ölçümlerinde ise duyarlılık 8 ng/dl, deneme içi ve arası varyasyon katsayıları sırasıyla, ortalama 94 ng/dl için %9.6 ve 70 ng/dl için %8.6 idi.

İstatistiksel Analiz

Hasta ve kontrol grubunun yaş ve beden kitle indeksi (BKİ) karşılaştırmaları bağımsız gruplar t testi ile yapılmıştır. Hasta ve kontroller arasındaki cinsiyet dağılımı ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Hastaların tedavi öncesi ve tedaviye yanıt sonrası hormon düzeyleri kontrollerinkiyle karşılaştırılırken, hastalık varlığı ve cinsiyet değişkenleri denekler arası faktörler ve yaş ve BKİ eş değişken (covariate) olarak alınarak iki yönlü ANCOVA testi uygulanmıştır. EKT?nin hastalarda hormon düzeylerine etkisini incelemek için tekrarlayan ölçümler ANOVA testi kullanılmıştır. Bu testte tedavinin zamanı (bazal, 1. EKT sonrası ve EKT?ye yanıt sonrası) ve cinsiyet sabit faktörler olarak, yaş ve BKİ eş değişken olarak alınmıştır. EKT?nin etkili bulunduğu hormon düzeyleri için, tekrarlayan ölçümler ANOVA testi tekrarlanmıştır. Cinsiyetin etkili olduğu hormon düzeyleri için aynı karşılaştırmalar erkek ve kadınlarda ayrı ayrı yapılmıştır. Demografik, klinik veriler ve hormon düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılmasında Pearson korelasyon testi kullanılmıştır.

BULGULAR


Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, BKİ ve cinsiyet dağılımı bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1). Tedaviden önce depresyonlu hastalar ve kontrol grubu arasında bazal kortizol düzeyleri açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. EKT tamamlandıktan sonra ise hastaların kortizol düzeyleri kontrollere göre anlamlı biçimde düşük bulunmuştur (F=5.67, df=1, 53, p<0.05) (Tablo 2). Bazal DHEAS düzeyleri hasta grubunda hem EKT?den önce, hem de tedaviye yanıt alındıktan sonra kontrollerinkinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (sırasıyla, F=4.59, df=1, 58, p<0.05; F= 11.80, df=1, 53, p<0.001) (Tablo 2). 17-OHP düzeyleri hem tedavi öncesi, hem de sonrasında kontrollerinkinden düşük bulunmuştur (sırasıyla, F=8.40, df= 1, 48, p<0.05; F= 6.06, df= 1, 44; p<0.05). Total testosteron düzeyleri hastalarda tedavi öncesinde kontrollerinkinden anlamlı ölçüde düşük iken (F=5.87, df=1, 57, p<0.05), tedaviye yanıttan sonra kontrollerinkinden farksız hale gelmiştir (F=2.36, df=1, 53, p>0.05) (Tablo 2).

EKT uygulaması akut olarak bazal kortizol ve DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde artırmıştır (sırasıyla, F=4.95, df=1, 21, p<0.05; F=10.32, df=1, 21, p<0.005). Testosteron ve 17-OHP üzerine ise EKT?nin akut bir etkisi gözlenmemiştir (Tablo 2).

Tamamlanmış EKT?nin hormon düzeylerine etkisi incelendiğinde, yalnız DHEAS?nin EKT?den sonra tedavi başlangıcına göre anlamlı olarak arttığı bulunmuştur (F=5.28, df=1, 20, p<0.05). Diğer hormonların tedavi öncesi ve sonrası düzeyleri arasında fark tespit edilmemiştir (Tablo 2).
DHEAS, 17-OHP ve testosteron düzeyleri üzerine cinsiyetin etkisi anlamlı bulunduğu için (sırasıyla, F=29.57, df=1, 58, p<0.0001; F=4.42, df=1, 48, p<0.05; ve F=168.29, df=1, 57, p<0.0001), erkek ve kadınlar ayrı gruplara ayrılarak bu hormonlar için karşılaştırmalar yapıldığında; DHEAS düzeylerinin erkek hastalarda hem tedavi öncesi, hem de sonrasında erkek kontrollerinkinden anlamlı ölçüde yüksek olduğu bulunmuştur (sırasıyla, F=4.95, df=1, 24, p<0.05; F=6.36, df=1, 22, p<0.05). Kadınlarda ise tedavi öncesinde hasta ve kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı değilken (F=0.004, df=1, 30, p>0.05), tedaviden sonra kadın hastalarda kontrollerinkinden anlamlı derecede yüksek hale gelmiştir (F=9.21, df=1, 28, p<0.005) (Tablo 3, Şekil 1). Nitekim kadın hastalarda EKT, DHEAS düzeylerini anlamlı biçimde yükseltmiştir (F=11.88, df=1, 11, p<0.005). Erkek hastaların 17-OHP düzeyi tedavi öncesinde ve sonrasında kontrollerinkinden farklı değilken, kadın hastalarınki hem tedavi öncesinde hem de tedavi sonrasında kontrollerinkinden düşük saptanmıştır(sırasıyla, F=5.75, df=1, 24, p<0.05; F=6.02, df=1, 22, p<0.05). Testosteron ise, erkek hastalarda tedavi öncesi ve sonrasında kontrollerden anlamlı derecede düşük düzeylerde iken (sırasıyla, F=10.47, df=1, 24, p<0.005; F=5.48, df=1, 22, p<0.05), kadınlarda herhangi bir fark bulunmamıştır (Tablo 3).

Hasta grubunda HDDÖ skorunun tedavi ile değişimi (∆HDDÖ) ile bazal DHEAS düzeyleri arasında (r=0.49, p<0.05) pozitif korelasyon bulunmuştur.

TARTIŞMA

Çalışmanın önemli bulgularından biri bazal DHEAS düzeyinin depresyonlu hastalarda yüksek olması ve EKT?nin hem akut etkisi ile hem de uzun süreli tedavi etkisi ile bu yükselmenin daha da belirginleşmesidir. Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin yüksek oluşu önceki araştırmaların sonuçları ile uyumlu bir bulgudur (Takebayashi ve ark. 1998, Maayan ve ark. 2000, Assies ve ark. 2004). Hastalardaki DHEAS yüksekliği, major depresyondaki HPA eksen aktivitesi artışının bir bileşeni olabilir. Ancak çalışmada depresyonlu hastalarda kortizolün normal olduğu görülmektedir. Bu durum önceki çalışmalarda da bildirildiği gibi depresyonda DHEAS?nin kortizolden daha duyarlı bir gösterge olabileceğine işaret edebilir (Assies ve ark. 2004).

Depresyonlu hastalarda DHEAS düzeyinin EKT?nin akut etkisi ile yükselmesi, EKT?ye gösterilen akut stres cevabı ile ilişkili olabilir. Nitekim kortizol düzeyinin de akut EKT etkisi ile yükseldiği görülmektedir. Uzun süreli tedavi ile DHEAS düzeyi daha da yükselmektedir. Bu bulgu psikotik depresyonu olan hastalarda DHEAS düzeyinin EKT ile yükseldiğini gösteren diğer bir çalışma bulgusu ile paralellik göstermektedir (Maayan ve ark. 2000). Bu çalışmada DHEAS yüksekliğinin EKT?ye dirençle ilişkili olduğu bildirilmiş olmasına rağmen bizim çalışmamızda aksine bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasında pozitif ilişki bulunmuştur. DHEAS?nin depresyonda bir endojen antidepresan olarak yükseliyor olabileceği düşünülebilir. Nitekim bu varsayım önceki çalışmalarda da ileri sürülmüştür (Wolkowitz ve ark. 1999, Mayan ve ark. 2000). Depresyonlu hastalarda var olan DHEAS yüksekliğinin EKT ile daha da artması ve bazal DHEAS yüksekliği ile tedaviye yanıt arasındaki pozitif ilişki olması bulguları bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca DHEAS depresyonda artmış kortizolün olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla da devreye giriyor olabilir (van Broekhoven ve Verkes 2003). Zira EKT?nin, HPA eksenin aktivite artışını normalleştirici etkisi olduğu bilinmektedir (Yuuki ve ark. 2005). Bizim çalışmamızda da depresyonlu hastalarda başlangıçta kortizol düzeyi normalken EKT?den sonra düşmektedir. Dolayısıyla EKT?nin HPA eksen aktivitesini düzeltici etkisi, hem kortizol düzeyini düşürerek hem de kortizole antagonist etkisi olduğu bilinen DHEAS düzeyini artırarak gerçekleşiyor olabilir. EKT?nin kortizol düzeylerini azaltırken DHEAS düzeylerini daha da artırıyor olması, bu iki hormonun adrenalden salgılanışının kontrolünün aynı yollarla olmadığını ve antidepresan tedavinin etkilerinin bu hormonlar üzerinde farklı biçimde olabileceğini akla getirmektedir.

DHEAS düzeyleri ile cinsiyet ilişkisi değerlendirildiğinde, EKT?nin erkeklerde DHEAS düzeylerini değiştirmediği, ancak kadınlarda belirgin biçimde artırdığı tespit edilmiştir. Öte yandan tedavi öncesinde erkek hastalarda DHEAS düzeyi erkek kontrollerinkinden yüksek iken kadın hastalarla kadın kontrollerin DHEAS düzeyleri farklı bulunmamıştır. Bu incelemenin sonuçları, cinsiyete göre iki ayrı gruba ayrılarak analiz edilen denek sayısının yetersizliği nedeniyle yanıltıcı olabilir. Ancak önceki çalışmalarda da DHEAS?nin depresif belirtilerle ilişkisinin cinsiyetler arasında farklılık gösterdiği bulunmuştur. DHEAS düzeyleri ile depresyon ilişkisi daha çok kadın hastalarda ortaya konmuştur (Yaffe ve ark. 1998, Barrett-Connor ve ark. 1999). Bazı çalışmalarda da erkeklerde depresif belirtiler ile DHEAS düzeyleri arasında ilişki olduğu bildirilmesine karşın kadınlarda böyle bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (Goldman ve Glei 2007). Kadınlarda DHEAS?nin hem adrenal hem de gonadal kaynaklı olması bu cinsiyet farklılığının nedeni olabilir.

Çalışmanın diğer bir önemli bulgusu depresyonlu hastalarda serum 17-OHP ve total testosteron düzeylerinin düşük oluşu ve tedavi ile değişmemiş olmasıdır. Testosteron düzeyi tedavi ile değişmemiş olmasına rağmen tedavi sonrasında kontrollerinkinden istatistiksel olarak farksız düzeye gelmişti. Depresyonlu hastalarda testosteron düzeyinin düşük oluşu ve bu durumun erkek hastalarda belirgin olması, önceki çalışmalarla uyumlu görünmektedir (Schweiger ve ark. 1999, Shores ve ark. 2005). Bu çalışmada saptanan17-OHP düşüklüğü, progesteron düzeyinin normal olduğunu bildiren çalışmalarla çelişmektedir (Baischer ve ark. 1995, Romeo ve ark. 1998). Önceki çalışmalardaki hasta gruplarının cinsiyet özellikleri bakımından farklı olması, bu çelişkinin nedeni olabilir. Depresyonlu hastalarda gonadal steroidlerin azalmış olmasının, depresyonda görülen cinsel işlev bozukluğu, azalmış enerji gibi belirtilerle ilişkili olabileceği ileri sürülebilir.

Çalışmanın sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, depresyonlu hastalarda progesteron, testosteron gibi pozitif GABA-A reseptör düzenleyicisi steroidlerde azalma, DHEAS gibi GABA-A reseptörler antagonisti olan steroidlerde artma olduğu göze çarpmaktadır. Depresyonu olan hastalarda GABA düzeyinin düşük olduğu ve EKT ile tedavinin GABA düzeyinde yükselmeye neden olduğu bildirilmiştir (Sanacora ve ark. 2003, Esel ve ark. 2008). Dolayısıyla önceki çalışmalarda da öne sürüldüğü gibi depresyonda GABA aktivitesi yetersizliğinin yanı sıra GABA-antagonistik nörosteroidlerde artma, GABA-agonistik nörosteroidlerde azalma şeklinde bir denge değişikliğinden söz edilebilir. Bu çalışmada ortaya konamamış olmakla birlikte, EKT depresyondaki tedavi edici etkisini bu nöroaktif steroidlerdeki dengesizliği düzelterek gösteriyor olabilir. Nitekim bu çalışmanın bulgularıyla uyuşacak biçimde önceki çalışmalarda da, depresyonda GABA-agonistik nörosteroidlerin plazma ve beyin omurilik sıvısındaki düzeylerinin düştüğü ve antidepresan tedaviden sonra düzeldiği tespit edilmiştir (Romeo ve ark. 1998, Uzunova ve ark. 1998). Öte yandan DHEAS gibi GABA-antagonistik nörosteroidlerin depresyonu olan hastalarda yüksek olduğu ve yine EKT?nin bunları etkilediği bilinmektedir (Mayan ve ark. 2000).

Çalışmanın kısıtlılıklarından birisi denek sayısının az olmasıdır. Kadın ve erkekler için ayrı analiz yapıldığında denek sayısı yetersiz kalmaktadır. Çalışmaya sadece bir cinsiyetteki hastalar alınmış olsaydı sonuçlar daha güvenilir olabilirdi. Ancak EKT yapılan hastaların çalışmaya alınması ve ek psikiyatrik hastalığı olanların dışlanması daha fazla sayıda hastayı dahil etmeyi zorlaştırmıştır. Çalışmanın kısıtlılıklarından biri de tedavi yöntemi olarak sadece EKT kullanılmış olmasıdır. İlaç tedavisi gibi farklı tedavi yöntemlerinin etkileri de araştırılabilir ve EKT?nin etkisiyle karşılaştırılabilirdi. Ayrıca hastanemizin laboratuar şartlarının yetersizliği nedeniyle allopregnanolone gibi diğer nörosteroidleri ölçememiş olmamız, depresyondaki nörosteroid değişikliklerini daha etraflı biçimde değerlendirmemizi engellemiş olabilir.

Sonuç olarak depresyonlu hastalarda GABA-antagonistik etkili bir nöroaktif steroid olan DHEAS?de artma, testosteron ve progesteron gibi GABA-agonistik nöroaktif steroidlerde azalma olmuş ve EKT?nin bu hormonlar üzerine etkisi de genel olmaktan çok özgün olmuş gibi görünmektedir. Depresyonda olan bu değişikliklerin cinsiyetle de ilişkisi dikkati çekmektedir. Ancak bu nöroaktif steroid düzeyi değişikliklerinin depresyonun patofizyolojisi ile ilişkili olup olmadığı ve EKT?nin tedavi edici etkisinde rollerinin bulunup bulunmadığı, daha geniş örneklemli ve özellikle ayrı ayrı cinsiyetlerde yapılacak çalışmalarla ortaya konabilir.

KAYNAKLAR

Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ)?nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(4): 251-259.
Assies J, Visser I, Nicolson NA ve ark. (2004) Elevated salivary dehydroepiandrosterone-sulfate but normal cortisol levels in medicated depressed patients: preliminary findings. Psychiatry Res, 128(2): 117-122.
Baghai TC, di Michele F, Schule C ve ark. (2005) Plasma concentrations of neuroactive steroids before and after electroconvulsive therapy in major depression. Neuropsychopharmacology, 30: 1181-1186.
Baischer W, Koinig G, Hartmann B ve ark. (1995) Hypothalamic-pituitary-gonadal axis in depressed premenopausal women: elevated blood testosterone concentrations compared to normal controls. Psychoneuroendocrinology, 20(5): 553-559.
Barrett-Connor E, von Muhlen D, Laughlin GA ve ark. (1999) Endogenous levels of dehydroepiandrosterone sulfate, but not other sex hormones, are associated with depressed mood in older women: the Rancho Bernardo Study. J ** Geriatr Soc, 47: 685-691.
Bitran D, Shiekh M, McLeod M ve ark. (1995) Anxiolytic effect of progesterone is mediated by the neurosteroid allopregnanolone at brain GABAA receptors. J Neuroendocrinol, 7(3): 171-177.
Cooper AJ, Finlayson R, Velamoor VR ve ark. (1989) Effects of ECT on prolactin, LH, FSH and testosterone in males with major depressive illness. Can J Psychiatry, 34: 814-817.
Dubrovsky BO (2005) Steroids, neuroactive steroids and neurosteroids in psychopathology. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 29: 169-192.
Esel E, Kose K, Hacimusalar Y ve ark. (2008) The effects of ECT on GABAergic function in major depressive patients. J ECT, Baskıda.
Fabian TJ, Dew MA, Pollock BG ve ark. (2001) Endogenous concentrations of DHEA and DHEA-S decrease with remission of depression in older adults. Biol Psychiatry, 50(10): 767-774.
Goldman N, Glei DA (2007) Sex differences in the relationship between DHEAS and health. Exp Gerontol, 42(10): 979-987.
Maayan R, Yagorowski Y, Grupper D ve ark. (2000) Basal plasma dehydroepiandrosterone sulfate level: a possible predictor for response to electroconvulsive therapy in depressed psychotic inpatients. Biol Psychiatry, 48(7): 693-701.
Molina-Hernandez M, Tellez-Alcantara NP (2001) Antidepressant-like actions of pregnancy, and progesterone in Wistar rats forced to swim. Psychoneuroendocrinology, 26(5): 479-491.
Morrison MF, Ten Have T, Freeman EW ve ark. (2001) DHEA-S levels and depressive symptoms in a cohort of African American and Caucasian women in the late reproductive years. Biol Psychiatry, 50(9): 705-711.
Morsink LF, Vogelzangs N, Nicklas BJ ve ark. (2007) Associations between sex steroid hormone levels and depressive symptoms in elderly men and women: Results from the Health ABC study. Psychoneuroendocrinology, 32(8-10): 874-883.
Motta E, Ostrowska Z, Kazibutowska Z ve ark. (2005) The effect of a single electroconvulsive shock on pituitary-thyroid-adrenal-gonadal axis function in men with severe depression-preliminary report. Psychiatr Pol, 39(3): 469-479.
Perry PJ, Yates WR, Williams RD ve ark. (2002) Testosterone therapy in late-life major depression in males. J Clin Psychiatry, 63(12): 1096-1101.
Romeo E, Ströhle A, Spalleta G ve ark. (1998) Effects of antidepressant treatment on neuroactive steroids in major depression. ** J Psychiatry, 155: 910-913.
Rupprecht R (2003) Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharmacological properties. Psychoneuroendocrinology, 28(2): 139-168.
Sanacora G, Mason GF, Rothman DL ve ark. (2003) Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. ** J Psychiatry, 160(3): 577-579.
Schweiger U, Deuschle M, Weber B ve ark. (1999) Testosterone, gonadotropin, and cortisol secretion in male patients with major depression. Psychosom Med, 61: 292-296.
Shores MM, Moceri VM, Sloan KL ve ark. (2005) Low testosterone levels predict incident depressive illness in older men: effects of age and medical morbidity. J Clin Psychiatry, 66(1): 7-14.
Stone EA, Lin Y, Quartermain D ve ark. (2008) A final common pathway for depression? Progress toward a general conceptual framework. Neurosci Biobehav Rev, 32(3): 508-524.
Takebayashi M, Kagaya A, Uchitomi Y ve ark. (1998) Plasma dehydroepiandrosterone sulfate in unipolar major depression. Short communication. J Neural Transm, 105(4-5): 537-542.
UK ECT review group (2003) Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361(9360): 799-808.
Uzunova V, Sampson L, Uzunov DP ve ark. (2006) Relevance of endogenous 3alpha-reduced neurosteroids to depression and antidepressant action. Psychopharmacology (Berl), 186(3): 351-361.
Uzunova V, Sheline Y, Davis JM ve ark. (1998) Increase in the cerebrospinal fluid content of neurosteroids in patients with unipolar major depression who are receiving fluoxetine or fluvoxamine. Proc Natl Acad Sci, 95: 3239-3244.
van Broekhoven F, Verkes RJ (2003) Neurosteroids in depression: a review. Psychopharmacology (Berl), 165(2): 97-110.
Weber B, Lewicka S, Deuschle M ve ark. (2000) Testosterone, androstenedione and dihydrotestosterone concentrations are elevated in female patients with major depression. Psychoneuroendocrinology, 25:765-771.
Wolkowitz OM, Reus VI, Keebler A ve ark. (1999) Double-blind treatment of major depression with dehydroepiandrosterone. ** J Psychiatry, 156: 646-649.
Yaffe K, Ettinger B, Pressman A ve ark. (1998) Neuropsychiatric function and dehydroepiandrosterone sulfate in elderly women: a prospective study. Biol Psychiatry, 43(9): 694-700.
Yuuki N, Ida I, Oshima A ve ark. (2005) HPA axis normalization, estimated by DEX/CRH test, but less alteration on cerebral glucose metabolism in depressed patients receiving ECT after medication treatment failures. Acta Psychiatr Scand, 112(4): 257-265.

_PaPiLLoN_
13 Temmuz 2009 01:46   |   Mesaj #79   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
İki Uçlu Bozuklukta Birikme Etkisi: İki Nesil Arasında Bir Karşılaştırma

Dr.Zeki YÜNCÜ, Dr.Sermin KESEBİR, Dr.Fisun AKDENİZ, Dr.Simavi VAHİP

GİRİŞ

İki uçlu bozukluğun gidişi her olguda aynı değildir (Bellivier ve ark. 2001). Olumsuz gidiş, nöropsikolojik gelişimde bozukluklar, akademik başarının düşük olması, kişilerarası ilişkilerde bozulma, hastalığın daha ağır seyretmesi (daha sık ve daha şiddetli dönemler), daha sık hastaneye yatış ve duygudurum dengeleyicilerine kötü yanıt gibi klinik değişkenlerle ilişkili bulunmaktadır (Carlson 1984, Strober ve ark. 1995, Schulze ve ark. 2002, Yıldız ve Sachs 2003). Erken başlangıç iki uçlu bozukluğun gidişini olumsuz yönde etkilemektedir (Bellivier ve ark. 2001). İki uçlu bozukluk gidişine etki eden ve hastalığın başlangıç yaşı ile ilişkili bir diğer görüngü (fenomen) antisipasyondur (McInnis ve ark. 1993).

Bu görüngü ilk kez myotonik distrofi, frajil X sendromu, frajile X?e bağlı zeka geriliği, Friedreich ataksisi, Huntington hastalığı, spinobulbar muskuler atrofi, tip 1 spinoserebellar ataksi, spastik parapleji, dentatorubral-pallidolusiyan atrofi ve Machado-Joseph hastalığı gibi nörodejeneratif bozukluklarda gösterilmiştir (Papadimitriou ve ark. 2005). Bu hastalıklarda birikme etkisinin trinükleotid tekrarı ile ilişkili dinamik bir mutasyonla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (Li ve el Mallakh 1997).

Antisipasyon (birikme etkisi) farklı bir kalıtım kalıbını ifade eder (McInnis ve ark. 1993). Buna göre hastalıkla etkilenmiş bireylerin ardışık nesillerinde hastalık daha erken yaşlarda başlamakta ve şiddetini artırmaktadır (Petronis ve Kennedy 1995). Bu görüngü genetik mekanizmalarla ilişkili olabilir. Ancak bu güne kadar yapılan moleküler genetik çalışmalarda BP bozuklukta birikme etkisini açıklayacak geçerli bir genetik tanımlama bulunmamıştır. Trinükletid tekrarı açısından yapılan genomik araştırmalar çelişkili sonuçlar vermiştir (Lindblad ve ark. 1995, O?Donovan ve ark. 1995, Vincent ve ark. 1999).

Bu çalışmada ardışık iki nesilde iki uçlu bozukluğun klinik özellikleri ve gidişi incelenerek birikme etkisi değerlendirilmeye çalışılmıştır. Bu çalışma bu alanda ülkemizde yapılmış ilk çalışmadır.

YÖNTEMLER

Bu çalışmanın amacı ardışık iki nesilde iki uçlu bozukluk tanılı bireylerde, iki uçlu bozukluğun klinik özellikleri ve gidişi yönünden farklılık gösterip göstermediğinin belirlenmesidir.

Örneklem

Bu çalışmanın örneklemi iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgular (s2= 31) ve onların aynı tanılı anne (s= 15, %48.4) ya da babalarından (s= 16, %51.6) (s1= 31) oluşmaktadır. Hem annesi hem de babası hasta olan olguların (s= 1) değerlendirme sırasında hatalı sonuçlara neden olduğu düşünülerek (Alda ve ark. 2000) çalışmaya alınmamıştır. Görüşme yapmayı ve sağlıklı bilgi toplamayı engelleyecek düzeyde bir psikiyatrik ya da fiziksel hastalığı olanlar, çalışmaya katılmayı kabul etmeyen ya da bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalamayanlar (s= 6) çalışmaya alınmamıştır. Şizofreni bozukluk ile ilgili olarak birikme etkisi görüngüsü öne sürülmüş, hatta KCNN3 geni için artmış sayıda CAG tekrarları için ilişki gösterilmiştir (Saleem ve ark. 2000): Bu nedenle çalışmaya alınan olguların ailelerinde şizofrenik ve şizoaffektif bozukluk öyküsünün olması da çalışmadan dışlama kriteri olarak kabul edilmiştir. Her iki grupta cinsiyet dağılımı 16 erkek 15 kadın olmak üzere birbirinin aynıdır. Çalışmaya alınan proband olgular arasında kardeş çiftler bulunmamaktadır. Yaş ortalaması s1?de 55.2±8.8, s2?de 28.8±9.3 olarak hesaplanmıştır.

Değerlendirme araçları

Tanı görüşmeleri için DSM-IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (Structured Clinical Interview for DSM-Axis 1 Disorders-SCID-I) Türkçe örneği (Özkürkçügil ve ark. 1999) ve DSM-III-R eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu-sağlıklı kişi formu (Structured Clinical Interview for DSM-nonpatients-SCID-NP) Türkçe örneği (Sorias ve ark. 1990) kullanılmıştır. Sosyodemografik bilgiler ve hastalık bilgileri için ise çalışmacıların hazırladığı form kullanılmıştır. Hastalık bilgileri başlangıç yaşı, ilk dönem tipi, hastalık süresi, hasta geçirilen süre, depresif, manik, hipomanik, karma, belirlenemeyen ve toplam dönem sayısı, ilk psikotrop ve ilk duygudurum düzenleyici kullanma yaşı, kayma olup olmadığı ve sayısı, manik ya da depresif kayma sayısı, psikotik bulgulu dönem olup olmadığı ve sayısı, duygudurum düzenleyici kullanımından önce ve sonra özkıyım girişimi olup olmadığı ve sayısı ile hastaneye yatış olup olmadığı ve sayısını içermektedir.

Birikme etkisinin değerlendirilmesi

Birikme etkisinin değerlendirilmesinde hastalığın başlangıç yaşı ve dönem sıklığı öncelikli olarak düşünülmüştür (McInnis ve ark. 1993). Başlangıç yaşı herhangi bir duygudurum dönemi ölçütlerinin karşılandığı, tanımlanabilen ilk dönemin yaşı şeklinde değerlendirilmiştir (Geller ve ark. 2004). Dönem sayılarını tek başına hasta geçirilen süreden bağımsız değerlendirilmesi doğru olmayacağı için onun yerine dönem sıklığının daha uygun olacağı düşünülmüştür. Dönem sıklığı toplam dönem sayısının (depresyon, mani, hipomani, karma ve belirlenemeyen tip), hastalığın başlangıcından bu yana (görüşme tarihi ya da ölüm) geçen süreye (ay X 12) bölünmesi ile hesaplanmıştır. Birikme etkisi iki nesil arasında bu iki ölçütle beraber dönem tipleri ve sayıları, psikotik bulgu olup olmaması, kayma olup olmaması, duygudurum dengeleyicileri (DD) kullanımı öncesinde ve sonrasında hastaneye yatış (HY) ve özkıyım girişimi olup olmaması gibi ölçütlerle de değerlendirilmeye çalışılmıştır. Karşılaştırma yaparken bu ölçütlerin bazılarının da sıklık olarak hesaplanmasının daha uygun olacağı düşünülmüştür.

Uygulama

Bu çalışma için uygun olanlar bireyler (anne ya da baba iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı ve bu ebeveynin iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı çocuğundan oluşan çiftler) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Afektif Hastalıklar Birimi arşiv kayıtları ve poliklinik başvuruları taranarak belirlenmiştir. Olgularda en az bir yıldır birimde izleniyor olma şartı aranmıştır. Bu bireyler telefon ve mektupla çalışmadan bahsedilerek davet edilmiştir. Uygulamaya gelen olgulardan bilgilendirilmiş gönüllü onay formu alınmıştır.

Görüşmeler s2?den başlayarak SCID-I ile yapılmıştır. İki uçlu bozukluk tip 1 tanısı doğrulanan olgulara ebeveynlerinde hastalık olup olmadığının anlaşılması için SCID-NP uygulandıktan sonra olası iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgularla da SCID-I ile iki uçlu bozukluk tip 1 tanısı doğrulanmıştır. Hem çocuk (s2) hem ebeveyn (s1) iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgular çalışmaya dahil edilmiştir.

Çalışmaya katılanların hastalık bilgileri hem kendilerinden hem arşiv kayıtlarından hem de hastalık öyküsünü bilen yakınları ile görüşülerek elde edilmeye çalışılmış, bu bilgilerin doğruluğu konusunda şüpheye düşülen olgular (s= 4) değerlendirilmemiştir.

İstatistiksel değerlendirme

Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile sınıfsal değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. Başlangıç yaşı ve dönem sıklığı değişkenlerini iki grup arasında karşılaştırmada spearman testi uygulanmıştır. Duygudurum dengeleyici kullanımı öncesi ve sonrası özkıyım girişimi ve hastaneye yatış sıklığı Kruskal-Wallis varyans analizi ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p< 0.05 olup tüm testler iki uçludur.

BULGULAR

Sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması


Öğrenim yılı ortalaması kadınlar arasında s2?de daha fazla bulunmuştur (u= 121, p= 0.019) (Tablo 1). s1?deki olguların % 90.3?ünün (s= 28), s2? de % 51.6?sının (s= 16) evli oldukları saptanmıştır (x2= 2145, p= 0.003).

Birikme etkisi yönünden başlangıç yaşı ile dönem sayı ve sıklığın karşılaştırılması

s2?de hastalığın başlangıç yaşı (19.3±4.2) s1?den (29.5±10.2) küçük bulunmuştur (u= 345, p< 0.001) (Tablo 2). Birinci ve ikinci nesil olguların başlangıç yaşları arasında negatif yönde doğrusal bir ilişki mevcuttur (rs= 0.554, p< 0.001).

Toplam dönem sayısı s1?de s2?den daha çok sayıda iken (13.9±12.3 ve 8.7±7), toplam dönem sıklığı s2?de (s1 ve s2 sırasıyla 0.6±0.3 ve 1.5±1.2) daha yüksektir (u= 357, p< 0.001). Depresif, manik ve karma dönem sayı ve sıklıkları için benzer bulgular geçerlidir (Tablo 2). Dönem sayıları s1?de daha fazla iken, dönem sıklıkları s2?de daha yüksektir (depresif, manik, karma dönem sıklıkları sırasıyla p= 0.05, p< 0.001, p= 0.031). Birinci ve ikinci nesil olguların toplam dönem sıklıkları arasında doğrusal bir ilişki vardır (rs= 0.312, p< 0.001).

Başlangıç yaşı ile toplam dönem sayısının frekansı arasında zayıf bir ilişki saptanmıştır (rs= - 0.254, p= 0.023).

Diğer klinik özellikler ve gidiş özelliklerinin karşılaştırılması

İlk dönem tipi yönünden depresif ve manik dönemlerin oranları s1?de (sırasıyla %67.7-s= 21 ve %32.3-s= 10) ve s2?de (sırasıyla % 51.6-s= 16 ve % 45.2-s= 14) istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.249). s2?de % 3.2 (s= 1) olguda ilk dönem tipi karma olarak saptanırken s1?de karma dönemle başlayan hastalık öyküsü bulunmamıştır.

Manik ya da depresif kayma (s1: % 54.8, s2: % 54.8, p=0.456) ve psikotik bulgulu dönem yaşama (s1: % 35.5, s2: % 48.4, p= 0.303) yönünden değerlendirildiğinde s1 ve s2 arasında fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildir. Yalnızca 8 ebeveyn ve çocuk çiftinde (%25.8) psikotik semptomlar gözlenmiştir. 8 S1-S2 çiftinde (%72.7) hem ebeveynlerde (n:11) hem de çocuklarında (nMsn Alien psikotik bulgu saptanmıştır. Buna karşın 7 (%35) S1-S2 çiftinde ebeveynlerde psikotik bulgu yok iken (n:20) çocuklarında saptanmıştır.

Özkıyım girişimi (s1: % 19.4, s2: % 16.1, p= 0.740) ile hastaneye yatış (s1: % 61.3, s2: % 58.1, p= 0.796) açısından değerlendirildiğinde her iki grup arasında fark istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildir. Hastaneye yatış sıklığı ise ikinci nesil iki uçlu bozukluk tip 1 tanılı olgularda (0.4±0.5) birinci nesilden (0.1±0.8) yüksektir (p= 0.004).

İlk psikotrop kullanma yaşı (s1: 30.2±11.7, s2: 19.7±4.9) ile ilk duygudurum dengeleyicisi kullanma yaşının (s1: 37.6±11.9, s2: 22.3±6.9) s2?de s1?de yer alan olgulara göre daha erkendir (p< 0.001 ve p< 0.001) (tablo-3). Duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları iki nesil iki uçlu bozukluk olguları arasında farklılık göstermemiştir. Ancak iki nesil arasında duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları arasındaki fark karşılaştırıldığında, bu farkın birinci nesilde daha fazla olduğu bulunmuştur (p= 0.035 ve p= 0.027).

TARTIŞMA

Bu çalışma iki uçlu bozuklukta birikme etkisini araştıran, ülkemizde yapılmış ilk çalışmadır. Bu çalışmada hem kendilerinde (s2) hem de ebeveynlerinden birinde (s1) hastalık bulunan iki uçlu bozukluk tanılı bireyler değerlendirilmiştir, iki uçlu bozukluğun klinik değişkenleri ardışık iki nesil arasında karşılaştırılmıştır. Hastalık öyküsünün geriye dönük sorgulanması bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı olmakla birlikte olguların en az bir yıldır birimde izleniyor olma şartı, bilgilere birim kayıtları, olgunun kendisi ve en az bir yakını ile görüşülerek ulaşılmış olması güvenilirliği artırmaya yönelik uygulamalardır.

Bu çalışmanın başka bazı kısıtlılıkları da vardır. BP da birikme etkisinin olduğunu öne süren çalışmalarda çeşitli nedenlerle yanlılık oluşturan karıştırıcı faktörlerin bulunduğu bildirilmektedir (Goossens ve ark. 2001). Bu karıştırıcı faktörler 1- hastalığın erken yaşta başladığı ebeveynlerde doğurganlık azalmış olacağı için tercihli olarak geç başlangıçlı ebeveynleri seçmiş olma (Bassett ve Honer 1994), 2- henüz risk dönemini tamamlamamış olan çocukların daha ileri yaşta geç başlangıçlı hastalık sergileyebilecekken değerlendirme zamanında henüz hastalanmadıkları için atlanabilmesi (Merette ve ark. 2000), 3- yıllar içinde klinik bilgilerdeki ilerlemeler hem hastalık şiddetinin daha fazla hem de başlangıç yaşının daha erken saptanması (Merette ve ark. 2000), ya da etkilenmiş bir ebeveynin hastalığı bildiği için çocuğunu daha dikkatle gözlemlemesine dolayısıyla çocukta erken tanı konmasına neden olması, ayrıca ebeveynde hatırlama ile ilgili güçlükler nedeniyle kendi hastalığının tanı aldığı tarihte oynamalara yol açması (Goossens ve ark. 2001), 4-??cohort (kuşak) etkisi?: 20. yüzyılda artan bir yaygınlık olduğunun bildirilmesi (Gershon ve ark. 1987). Özellikle ilk üçünün birikme etkisini araştıran çalışmalarda karıştırıcı etkileri olduğu üzerinde durulmaktadır (Goossens ve ark. 2001). Bu çalışmalar tasarlanırken sadece anne/baba ve çocukları değerlendiren çalışmalar yerine büyük soyağaçlarında her iki kuşaktan farklı kombinasyonlarda çiftler oluşturulmalıdır (Mc Innis ve ark. 1993, Macedo ve ark. 1999). Böylece her bir örnekleme yönteminde bulunabilecek karıştırıcı faktörlerin etkisine rağmen aynı sonuca ulaşıldığı sonucun gerçekten bu görüngünün etkisine bağlı olduğu test edilmelidir.

Bu çalışmada araştırılan iki uçlu bozuklukta birikme etkisi ikinci nesilde başlangıç yaşının daha erken ve dönem sıklığının daha fazla olması yönünde doğrulanmaktadır. Buna ek olarak bulgularımız, iki uçlu bozukluk tanılı olguların çocuklarında hastalık ortaya çıktığında bu olguların klinik izlemine ilişkin önemli öngörüler sağlamaktadır. Bu çalışmanın bulguları kuramsal bir soruyu da ortaya atmaktadır. Hangi klinik değişken birikme etkisi, hangisi hastalığın gidiş özelliği ve hangisi hastalığın şiddet göstergesidir? Bir klinik değişkenin gerçek bir birikme etkisi olup olmadığını anlamak için iki nesil arasında o değişkenle ilgili bir ilişkinin varolup olmadığını ve aynı değişkenin hastalığın şiddetine ve gidişine etki eden diğer değişkenlerle ilişkisini değerlendirmek gerekmektedir (Alda ve ark. 2000).

Başlangıç yaşının geriye dönük olarak mutlak belirlenememesi nedeniyle bu değere göre oluşturulan grupların kesin bir tanımı olamamaktadır. Önceki çalışmalarda ilk hastaneye yatış ya da ilk tedavi başvurusu başlangıç yaşı kabul edilirken (Tsuang 1967) tanısal ölçütlerin gelişmesi ile birlikte başlangıç yaşı, bir duygudurum dönemi ölçütlerinin karşılandığı tanımlanabilen ilk dönemin geçirildiği yaş olarak kabul edilmiştir (Geller ve ark. 2004). Çocukluk çağı başlangıçlı olgular için 12 yaş ve altı, ergenlik başlangıçlı olgular için 13-18, erken yetişkinlik başlangıçlı olgular için 19-29 ve geç erişkinlik başlangıçlı olgular için 30 yaş ve üzeri başlangıç yaşı olarak değerlendirilmektedir (Leverich ve ark. 2007).

Bir çalışmada birinci nesilde iki uçlu duygudurum bozukluğu tanılı olguların ikinci nesillerinde hastalık görülme oranı % 50 ve ortalama başlangıç yaşı 25 olarak bildirilmiştir (Macedo ve ark. 1999). Hastalığın ikinci nesilde ortalama 8.9?13.5 yıl daha erken başladığı belirtilmektedir (McInnis ve ark. 1993). Bir başka çalışmada ikinci nesil iki uçlu bozukluk tanılı olgularda erken başlangıçlı olguların oranı %79-83 olduğu söylenmektedir (Macedo ve ark 1999). Bizim örneklemimizde hastalık ikinci nesilde 10.2±6.0 yıl daha erken başlamaktadır. Bu bulgu önceki çalışmalarla uyumlu olmakla birlikte bizim ikinci nesilde bulduğumuz başlangıç yaşı önceki çalışmalarda bildirilen ortalamaların altındadır (19.3±4.2). Buna ek olarak birinci nesil olguların da başlangıç yaşı erken yetişkinlik yaşlarıdır (29.5±10.7). İkinci nesil olgular arasında erken başlangıç oranı % 42 olarak hesaplanmıştır. Birinci nesil olgular için bu oran % 18?dir. Buradan yola çıkarak ikinci nesildeki olumsuz gidişin sadece erken başlangıçla ilişkili olmayıp, olumsuz gidişi başlangıç yaşı ile birlikte etkileyecek başka etkenleri de akla getirmesi gerektiğini düşünebiliriz. Nitekim iki uçlu bozukluğun gidişi başlangıç yaşından etkilenmektedir (Kendell 1989), buna karşılık başlangıç yaşına göre homojen bir iki uçlu bozukluk gidişi tanımlanamamaktadır (Leboyer ve ark. 2005). Örneklemimizde birinci ve ikinci nesil olguların başlangıç yaşları arasında doğrusal bir ilişki mevcuttur. Bu bulgu kalıtımsal bir etkeni, birikme etkisini akla getirebilir. Başlangıç yaşı ile ilişkili bulunan bir diğer değişken toplam dönem sayısının sıklığıdır.

Dönem sıklığının iki uçlu bozukluk tanılı ardışık kuşaklarda artma eğiliminde olduğu gösterilmiştir (McInnis ve ark. 1993). Bizim bulgularımız da bunu desteklemektedir. Ancak buradaki soru dönem sıklığının fenotipik bir gösterge olarak mı yoksa hastalığın şiddetiyle ilişkili bir özellik olarak mı kabul edileceğidir. Birinci ve ikinci nesil olguların toplam dönem sıklıkları arasında doğrusal bir ilişki vardır. Aynı doğrusal ilişki manik dönem sıklığı için de mevcuttur. Dönem sıklığı hastalığın şiddetinin arttığının bir göstergesi olmakla birlikte diğer başlangıç yaşı dışında şiddet göstergesi olabilecek başka değişkenlerle (kayma yaşanması, psikotik bulgulu dönem yaşanması, özkıyım girişimi gibi) arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır.

Birinci ve ikinci nesil iki uçlu bozukluk tanılı olgular arasında psikotik bulgulu dönem oranları benzer bulunmuştur. Ancak psikotik bulgulu ebeveynlerin % 72.7?ünün çocuklarının da psikotik bulgulu dönem yaşadığı saptanmıştır. Buna ek olarak psikotik bulgusu olmayan ebeveynlerin çocukları arasında da psikotik bulgulu dönem yaşayanların oranı % 35 olarak belirlenmiştir. İki uçlu bozuklukta hastalığın şiddetini gösteren bir bulgu olarak sayılan psikotik bulgulu dönemlerin erken başlangıçla ilişkisini araştıran çalışmalarda erken başlangıçlı olgularda daha yüksek oranda psikotik bulgulu dönem yaşandığı bildirilmiştir (McGlashan 1988, Apter ve ark. 1988, Carlson ve ark. 2000). Bunu desteklemeyen çalışmalar da vardır (Erkıran ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda olgular erken başlangıçlı olanlar ve olmayanlar şeklinde gruplandığında psikotik bulgulu dönem yaşayanlar ve yaşamayanlarla yüksek oranda eşleşmektedir. Psikotik bulgulu dönem yaşayan ve yaşamayan olgularda hastalık şiddeti yönünden fark bulmayan çalışmalara karşılık (Potash ve ark. 2001) Bora ve arkadaşlarının çalışmasında (2007) psikotik bulgulu dönemleri olan olgularda bilişsel işlevlerin iyilik döneminde de bozuk olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada psikotik bulgular hem hastalığın şiddetini gösteren hem de olumsuz gidişe etki eden bir olarak yorumlanmıştır. Dizinde psikotik bulgularla ilişkilendirilen bir başka değişken de dönem sıklığıdır (Lange ve McInnis 2002). Biz çalışmamızda böyle bir ilişki bulamadık. Erken başlangıçlı olgularla ilişkisi ve iki nesilde ebeveyn-çocuk çiftlerinde görülme oranlarının yüksekliğinden yola çıkarak psikotik bulgulu dönem yaşamanın hastalığın şiddeti ile ilişkili olduğu ve olumsuz gidişi öngördüğü kadar, hastalığın kalıtılan özelliklerinden biri olduğunu, birikme etkisi ile ortaya çıktığını ya da birikme etkisine katkıda bulunan bir değişken olduğunu ileri sürebiliriz.

İlk dönem tipi yönünden iki nesil arasında bir farklılık bulunmamıştır. Ancak birinci nesilde yaşanmayan karma dönem ikinci nesilde % 3.2 oranında saptanmıştır. Dizinde hem erken başlangıçta (Krasa ve Tolbert 1994) hem de aile öyküsünün varlığında (Lish ve ark. 1994) daha çok izlendiği gösterilen karma dönemin daha olumsuz bir gidişle birlikte olduğu bilinmektedir (Moorhead ve Scott 2000). İki uçlu bozukluk tanılı iki nesil arasında kayma ve özkıyım girişimi varlığı ve sıklığı benzer bulunmuştur. İki nesil bireyler arasında kayma ve özkıyım yönünden bir ilişki ise bulunmamıştır. Özkıyım girişimi olan olgularda toplam dönem ve hasta geçirilen sürenin daha uzun olduğu saptanmıştır. Bu özkıyım girişiminin hastalığın şiddeti ile ilgili olduğu yönünde bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Kaymanın ise diğer şiddet değişkenleri ile arasında bir ilişki bulunmamıştır.

İki uçlu bozukluk tanılı ikinci nesilde hastaneye yatış ve hasta geçirilen süreler dizinle uyumlu olarak (Erkıran ve ark. 2003) daha yüksek bulunmuştur. Bu iki değişken de hastalığın ortaya çıktığı ikinci nesilde olumsuz gidiş göstergeleri olarak kabul edilebilir ancak bu değişkenler yönünden iki neslin bireyleri arasında bir ilişki gösterilememiştir.

İki uçlu bozukluğun şiddetini gösteren değişkenlerden biri de duygudurum dengeleyicilerine verilen yanıttır (Strober ve ark. 1998). Olguların ilk duygudurum dengeleyici kullanma yaşı başlangıç yaşıyla ilgili olarak ikinci nesilde daha küçüktür. Duygudurum dengeleyici kullanımından önce ve sonra özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları iki nesil arasında farklılık göstermemektedir. Ancak duygudurum dengeleyici kullanımının öncesinde ve sonrasında özkıyım girişimi ve hastaneye yatış oranları arasındaki fark birinci nesilde daha fazladır. Bu iki değişken ilaca yanıtın bir göstergesi sayılacak olursa birinci nesilde bu yanıtın daha iyi olduğu ileri sürülebilir.

İki uçlu bozukluk süregen doğası ve pek çok nedenle sosyal yıkıma neden olan bir bozukluktur (McElroy ve ark. 1997). Erken başlangıçlı yetişkin hasta grubunda yetişkin başlangıçlı olgulara göre daha yüksek çalışamama ve boşanma oranları mevcuttur. Bu çalışmanın bu alandaki verilerini karşılaştırmak iki nesillin yaş farkı nedeniyle hatalı sonuçlar verecektir. Eğitim yılıyla ilgili olarak ikinci nesilde kadın olgular lehine olan artışın ise ülkemizde iyileştirilen eğitim hizmetlerine bağlanabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmanın sonuçlarına göre, iki uçlu bozuklukta birikme etkisi, ikinci nesilde başlangıç yaşının daha erken ve dönem sıklığının daha fazla olması yönünde doğrulanmaktadır. Dönem tipleri içerisinde manik dönem sıklığının birikme etkisi ile ikinci nesilde arttığını vurgulanmaktadır. Buna ek psikotik bulgulu dönemler birikme etkisinin bir değişkeni olarak önerilmektedir. Bulgularımız, iki uçlu bozukluk tanılı olguların çocuklarında ortaya çıktığında hastalığın belirtilerinin daha şiddetli olacağını öngörmektedir: hasta geçirilen süre frekansları, hastaneye yatış sıklığı, özkıyım girişimi gibi. Aile öyküsü ile gelen ikinci nesilde karma dönem, duygudurum dengeleyicilere kötü yanıt gibi olumsuz gidiş özelliklerini bir kez daha ortaya koymaktadır.
Birikme etkisinin fenomenolojisini anlamak için bunun gibi pek çok klinik çalışmaya, kalıtımsal doğasını anlamak içinse daha da çok genetik çalışmaya ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev Ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Alda M, Grof P, Ravidran L ve ark. (2000) Anticipation in bipolar affective disorder: is a age at onset a valid criterion? ** J Med Genet, 4:96:804?807.
Apter A, Bleich A, Tyano S ve ark. (1988) Affective and psychotic psychopathology in hospitalized adolescents. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 27(1):116?120.
Bassett AS, Honer WG (1994) Evidence for anticipation in schizophrenia. ** J Hum Genet, 54(5):864?870.
Bellivier F, Goldmard Jl, Henry C ve ark. (2001) Admixture analysis of age at onset in bipolar I affective disorder. Arch Gen Psychiatry, 58(5):510?512.
Bora E, Vahip S, Akdeniz F ve ark. (2007) The effect of previous psychotic episodes on cognitive impairment. Bipolar Disord, 9(5): 468-77.
Carlson GA (1984) Classification issues of bipolar disorders in childhood. Psychiatr Dev, 2(4):273?285.
Carlson GA, Bromet EJ, Sievers S ve ark. (2000) Phenomenology and outcome of subjects with early-and adult-onset psychotic mania. ** J Psychiatry, 157:213?219.
Erkıran M, Karamustafalıoğlı N, Tomruk N ve ark. (2003) Ergen ve erişkin başlangıçlı maninin fenomelojik farklılıkları: Karşılaştırmalı bir çalışma. Türk psikiyatri dergisi, 14:21?30.
Geller B, Tillman R, Craney JL ve ark. (2004) Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch Gen Psychiatry, 61(5):459?467.
Gershon ES, Hamovitt JH, Guroff JJ ve ark. (1987) Birth-cohort changes in manic and depressive disorders in relatives of bipolar and schizoaffective patients. Arch Gen Psychiatry, 44(4):314-319
Goossens D, Del-Favero J, Van Broeckhoven C ve ark. (2001) Trinucleotide repeat expansions: do they contribute to bipolar disorder? Brain Res Bull, 56(3-4):243-257.
Kendell RE (1989) Clinical validity. Psychol Med, 19(1):45?55.
Krasa NR, Tolbert HA (1994) Adolescent bipolar disorder: a nine-year experience. J Affect Disord, 30:175?184.
Lange KJ, McInnis MG (2002) Studies of anticipation in BAD. CNS Spectr, 7(3): 196-202.
Leboyer M, Henry C, Pailere-Martinot ML ve ark. (2005) Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Bipolar Disord, 7(2):111?118.
Leverich GS, Post RM, Altshuler LL ve ark. (2007) The prognosis of childhood onset bipolar disorder. J Pediatr, 150(5): 459-460.
Li R, el-Mallakh RS (1997) Triplet repeat gene sequences in neuropsychiatric diseases. Harv. Rev. Psychiatry, 5: 66?74.
Lindblad K, Nylander PO, De Bryen A ve ark. (1995) Detection of expanded CAG repeats in bipolar affective disorder using the repeats expansion detection (RED) method. Neurobiol Dis, 2:55?62.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC ve ark. (1994) The National Depressive and Manic-depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord, 31:281?294.
Macedo A, Azevedo H, Coelho I ve ark. (1999) Genetic anticipation in Potruguese families with bipolar mood disorder. CNS spectrums, 4(5):25?31.
McElroy SL, Strakowski SM, West SA ve ark. (1997) Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. ** J Psychiatry, 154(1):44?49.
McGlashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. ** J Psychiatry, 145(2):221-223.
McInnis MG, McMahon FJ, Chase GA ve ark. (1993) Anticipation in bipolar affective disorder. ** J Hum Genet, 53(2):385?390.
Merette C, Roy-Gagnon MH, Ghazzali N ve ark. (2000) Anticipation in schizophrenia and bipolar disorder controlling for an information bias. ** J Med Genet, 96(1):61-68.
Moorhead S, Scott J (2000) Clinical characteristics of familial and non-familial bipolar disorder. Bipolar Disord, 2(2):136?139.
O?Donovan MC, Guy C, Craddock N ve ark. (1995) Expanded CAG repeats in schizophrenia and bipolar disorder. Nat Genet, 10:380?381.
Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe?ye uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç Tedavi Dergisi, 12:233-236.
Papadimitriou GN, Souery D, Lipp O ve ark. (2005) In search of anticipation in unipolar affective disorder. Eur Neuropsychopharmacol, 15(5):511-516.
Petronis A, Kennedy JL (1995) Unstable genes? Unstable mind? ** J Psychiatry, 152:164?172.
Potash JM, Willour VL, Chiu YF ve ark. (2001) The familial aggregation of psychotic symptoms in bipolar disorder pedigrees. ** J Psychiatry, 158:1258?1264.
Schulze TG, Muller DJ, Krauss H ve ark. (2002) Further evidence for age of onset being an indicator for severity in bipolar disorder. J Affect Disord, 68:343?345.
Saleem Q, Sreevidya VS, Sudhir J ve ark. (2000) Association analysis of CAG repeats at the KCNN3 locus in Indian patients with bipolar disorder and schizophrenia. ** J Med Genet, 96:744?748.
Sorias S, Saygılı R, Elbi H ve ark. (1990) DSM-IIIR yapılandırılmış klinik görüşmesi, Türkçe versiyonu. Bornova, Ege Üniversitesi Basımevi.
Strober M, Morrell W, Burroughs J ve ark. (1998)A family study of bipolar I disorder in adolescence. Early onset of symptoms linked to increased familial loading and lithium resistance. J Affectiv Dis, 15:255?268.
Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R ve ark. (1995) Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five-year naturalistic, prospective follow-up. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:724?731.
Tsuang MT (1967) A study of pairs of sibs both hospitalized for mental disorder. Br J Psychiatry, 113:283?300.
Vincent JB, Kovacs M, Krol R ve ark. (1999) Intergenerational CAG repeat expansion at ERDA1 in a family with childhood-onset depression, schizoaffective disorder, and recurrent major depression. ** J Med Genet, 5:88(1):79?82.
Yıldız A, Sachs GS (2003) Age onset of psychotic versus non-psychotic bipolar illness in men and in women. J Affect Disord, 74(2):197?201.

_PaPiLLoN_
13 Temmuz 2009 01:55   |   Mesaj #80   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Erkek Ergenlerde Cinsel Davranış ve Cinsel Bilgi Kaynakları: Sekiz Yıl Arayla Değerlendirme

Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN, Dr. Tezan BİLDİK, Dr. Serpil ERERMİŞ, Dr. Nagehan DEMİRAL, Dr. Burcu ÖZBARAN, Dr. Müge TAMAR, Dr. Cahide AYDIN


Sponsorlu Bağlantılar
GİRİŞ

Çocukluktan yetişkinliğe geçiş dönemi olan ergenlik, fiziksel, bilişsel ve psikososyal değişikliklerle belirlenmektedir. Bu dönemin önemli gelişimsel görevi, kimlik duygusunun oluşmasıdır. Kimlik duygusunun, toplumsal, mesleki ve cinsel kimlik öğeleri bulunmaktadır. Cinsel kimliğin oluşmasında, kişinin biyolojik özellikleri, cinsel yönelim ve davranışları, aile tutumu, toplumsal ve kültürel değerler etkilidir. Cinsellik, genellikle cinsel yönelim ve davranışlar olarak anlaşılmasına rağmen, sağlıklı cinsellik, bu sayılan etkenler ile kendilik kavramının bütünleşmesidir (Brown 2000). Ailenin değer yargıları, kültürel etkenler ve biyolojik yapı, erkeklik ve kadınlık hissinin yerleşmesinin yanı sıra cinsel özdeşim, cinsel yönelim ve cinsel davranışlar üzerinde de önemli rol oynamaktadır (Kaplan ve Sadock 2004).

15-17 yaşlarındaki orta ergenlik döneminde akran baskısı, risk alma davranışı, ebeveynlerden ayrımlaşma ve özerklik gereksiniminden kaynaklanan çatışmalar nedeniyle cinsel davranışlar konusunda tam ve sağlıklı bir değerlendirme yapılamayabilir (Kaul ve Alderman 2003). Erken yaşanan cinsel deneyim, istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi tıbbi risk etkenleri taşımakla birlikte, kültürel, sosyal etkenlerden kaynaklanan adli sorunlara da neden olabilmektedir. Gençlerin aileleriyle cinsellik de dahil tüm konuları açıkça ve rahat bir biçimde konuşabildikleri bir ilişki ortamı bulabilmeleri ve kendi değer sistemi gelişirken ailelerinin de değerlerini anlamaya çalışmaları önemlidir. Ancak ailelerin cinsel eğitim vermekten sıklıkla kaçındığı, cinsellikle ilgili bilgi verseler bile, mastürbasyon, homoseksüellik, cinsel haz gibi gençlerin çok meraklı olduğu, akran bilgisinin de yetersiz kaldığı konuları gündeme getirmedikleri bilinmektedir (Ryan 2000).

Cinsel davranışlar, tam cinsel birleşmeyi (koital) ve tam birleşme olmayan davranışları (öpüşme, memelere ve genital bölgeye dokunma) kapsamaktadır. Tam birleşme olmayan bu tür davranışlar, cinsel ilişki öncesi meydana gelen ilişki biçimleri olarak tanımlanmaktadır (Smith ve Udry 1985). Daha çok özbildirim ölçekleriyle bildirilen bu tür davranışlar etnik yapı, ırk ve sosyokültürel değişkenlerden etkilenmekte ve kültüre özgü farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde üniversiteli gençler arasında yapılan çalışmalarda, erkeklerin % 67.8?68'nin ve kızların % 4-11.4'nin karşı cinsle cinsel ilişkisi olduğu belirlenmiştir (Orçun ve ark. 2003, Özan ve ark. 2004).

Medyanın, değer yargılarının şekillenmesi üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Doksanlı yıllardan sonra televizyon, müzik, sinema, magazin gibi kitle iletişim araçlarının etkinliği daha da artmıştır. Bir ergen televizyonda yılda ortalama olarak cinselliğe gönderme yapan 14 000 programla karşılaşmaktadır (Villani 2001). Son birkaç yılda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de, hem internet ortamında hem de CD'lerde porno içerikli yayınların sayısında ve bunların gençler arasında yaygınlaşmasında hızlı bir artış göze çarpmaktadır. Bu iletişim araçlarının sağlıklı cinsel davranış gelişimine olan etkileri tam olarak bilinmemekle birlikte medyadaki cinselliğe gönderme yapan programlarla karşılaşma ergenlerde cinsel etkinliği ve erken yaşta cinsel ilişkiye girme riskini arttırmaktadır (Brown ve ark. 2006a). Kitle iletişim araçlarının ve internet kullanımının yaygınlaşmasına paralel olarak gençlerin cinsel davranışları geçtiğimiz on yıl içerisinde giderek artmıştır (Gökengin ve ark. 2003). Bu artışla beraber sağlıklı bilgi edinme kaynakları ve koruyucu sağlık sistemlerine olan gereksinim de giderek artmaktadır. Medyanın cinsel davranışları arttırması yanında olumlu etkileri de olabildiği dikkate alınmalıdır. Gençlere yönelik eğitici programların riskli davranışları ve cinsel yolla geçen hastalıkları azalttığı bilinmektedir. (Main ve ark. 1994, Coates ve Feldman 1997). Medyanın ulusal ve uluslararası boyutta yazılı ve sözel ilkelere uygun ve özdenetiminin sağlandığı yayınlar yapması önemlidir.

Ülkemizde hem genç kızlar hem de genç erkekler, evlilik öncesi cinsel ilişki yaşama konusunda, erkeklere daha hoşgörülü yaklaşmaktadır (Orçun ve ark. 2003). Erkek ergenlerde ilk cinsel ilişkiyi parayla ya da kendisiyle romantik ilişkisi olmayan biriyle yaşama oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir (Özan ve ark. 2004). Bu durumun çeşitli riskleri beraberinde getirdiği dikkate alındığında, erkek ergenlerin cinsel tutum ve davranış özelliklerinin belirlenmesi, yıllar içindeki değişimlerinin saptanması ve cinsellikte etkili olan aile, medya, arkadaş, pornografik filmler gibi bilgi kaynaklarının bu değişime olan etkilerinin belirlenmesi önemlidir. Bu çalışma, erkek ergenlerin cinsel tutum ve davranışlarını anlamaya, bu alanda yaşadıkları güçlükleri belirlemeye ve riskli cinsel davranışları önlemeye katkıda bulunacaktır.

Bu çalışmada bir lisenin erkek öğrencileri arasında, cinsel davranış ve cinsel bilgi edinme kaynaklarının sekiz yıl arayla değerlendirilmesi ve bilgi kaynaklarının gencin cinsel davranışına olan etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem: İzmir ili, Konak ilçe merkezinde bulunan, 1400 öğrenci kapasitesine sahip, daha çok orta sosyoekonomik düzeydeki gençlerin eğitim gördüğü, kız ve erkek öğrencilerin devam ettiği bir liseden oluşturulmuştur. Bu okulun 10. sınıf öğrencileri arasından rasgele yöntemle seçim yapılmıştır. Araştırmanın ilk aşaması olan 1996 yılında 80 (%34.8) kız ve 150 (%65.2) erkek öğrenciden oluşan 230 genç; ikinci aşama olan 2004 yılında 28 (%10.4) kız ve 242 (%89.6) erkek öğrenciden oluşan 270 genç değerlendirilmiştir. Araştırmanın II. aşaması olan 2004 yılında kız öğrencilerin sayısındaki azalma iki farklı zamandaki grubun eşleştirilmesini güçleştirdiği için örneklem grubundan kız öğrenciler çıkarılmış ve değerlendirmeye yalnızca erkek öğrenciler alınmıştır. Sonuç olarak çalışma örneklem grubu I. aşamada 150 ve II. aşamada 242, toplam 392 erkek ergenden oluşmuştur.

Araçlar: Araştırmacılar tarafından geliştirilen birinci bölümü 20, ikinci bölümü 14 olmak üzere toplam 34 sorudan oluşan, öğrencilerin kendileri tarafından doldurulan, birden fazla seçeneği de işaretleyebilecekleri çoktan seçmeli özbildirim ölçeği kullanılmıştır. Ölçeğin ilk bölümünde sosyodemografik özellikler sorgulanmakta olup ülkemiz için önem taşıyan göç, sosyoekonomik özellikler, yaşadığı aile tipi, evde kimlerle yaşadığı, kardeş sayısı, kaçıncı çocuk olduğu, anababanın eğitim düzeyi, işi ve kaybı değerlendirilmektedir. İkinci bölümde cinsel tutum ve davranışlarla ilgili sorular bulunmaktadır. Bu bölümde cinsel bilgi kaynakları (anne, baba, kardeş, diğer aile büyükleri; arkadaşları; gazete, dergi, bilimsel içeriği olan kitap, televizyon, pornografik filmler) cinsel tutum ve davranışları yönlendiren etkenlerin neler olduğu, karşı cinsten biriyle romantik ilişkisinin olup olmadığı, daha önce cinsel deneyim yaşayıp yaşamadığı, yaşadıysa bu ilişkinin boyutları (elele tutuşma, öpüşme, sarılma-okşama, tam cinsel birliktelik), bu konuyla ilgili duygu ve düşüncelerini kimlerle paylaştığı, evlilik öncesi cinsel ilişki yaşama konusundaki düşüncelerinin anne, baba ve arkadaşlarıyla karşılaştırdığında nasıl olduğu, mastürbasyonun anlamını bilip bilmediği, mastürbasyon yapıp yapmadığı ve eğer yaptıysa bu konuda yaşadığı duyguların neler olduğu, cinsel konularla ilgili sorun olarak yaşadığı duygu ve davranışlarının neler olduğu sorulmuştur.

İşlem: Çalışma için Milli Eğitim Bakanlığı, Konak İlçe Milli Eğitim Müdürlüğünden yazılı izin alınmıştır. Uygulama 1996 ve 2004 yıllarının Mayıs-Haziran aylarında, sekiz yıl arayla iki aşamada gerçekleştirilmiştir. Uygulama öncesinde okul idaresi ve rehberlik servisi veli toplantısı ile aileleri bu çalışma konusunda bilgilendirmiştir. Anketler, rehberlik servisi tarafından belirtilen en uygun ders saatlerinde birkaç kez gidilerek, iki araştırmacı tarafından sınıf ortamında uygulanmıştır. Öğrencilere çalışmanın amaçları açıklanmış, kimlik bilgilerinin sorgulanmayacağı ve alınan tüm bilgilerin sadece araştırma amacıyla kullanılacağı açıklanmıştır. Çalışmaya katılmak isteyenler anketi doldurmuştur. Ankete katılmak istemeyen öğrenci olmamıştır.

Analizler: Araştırmada SPSS 10.0 paket programı kullanılmıştır. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde ?ki kare testi?, sayısal ortalamaların karşılaştırılmasında ?t-testi? kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak seçilmiştir. İki aşamanın karşılaştırılmasında anlamlı farklılık gösteren değişkenler çok değişkenli ?binary lojistik regresyon? modeli ile incelenmiş, modele anlamlı katkısı olmayan değişkenler ayıklanmıştır. Modelde ?aşamalar? ve ?cinsel birleşme? bağımlı değişken, cinsel bilgi kaynakları ise yordayıcılar olarak ele alınmıştır.

BULGULAR

A. Sosyodemografik Bulgular: Araştırmanın ilk aşaması olan 1996 yılında 150, ikinci aşaması olan 2004 yılında 242 olmak üzere toplam 392 erkek ergen değerlendirilmiştir. Yaş ortalaması 1996 yılında 16.15±0.90, 2004 yılında 16.56 ± 0.84 olarak bulunmuştur. İki grubun yaş ortalaması karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır (t=-4.632, p>.05).
İki aşamada da öğrencilerin aile türü (çekirdek ya da geniş ailede yaşaması (c2 =7.177, p>.05), ev tipi (apartman dairesi, müstakil ev, gecekonduda yaşama (c2 =.679, p>.05), ebeveyn kaybı (c2 =2.006, p>.05 [ölüm, boşanma ya da iş nedeniyle]) ve gencin göç yaşaması (c2 =1.764, p>.05) gibi sosyodemografik özellikler açısından bir fark saptanmamıştır.

Annelerin ve babaların yaş ortalaması sırayla 1996 yılında 40.55±4.52 ve 44.74±5.11, 2004 yılında 39.84±7.61 ve 44.96±5.99 olarak bulunmuştur. Hem annelerin (t=1.010, p>.05) hem de babaların (t= 0.368, p>.05) yaş ortalamalarında yıllar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır.

Anne ve babaların eğitim düzeylerindeki değişim yıllar arasında anlamlı düzeyde farklılaşmıştır (anne; c2=8.16, p<.01, baba; c2=21.34, p<.001). Aşamalar arasında ebeveynlerin eğitim düzeylerindeki değişim: I. ve II. aşamada sırasıyla temel eğitim (anne: %34, %66; baba: %37, %63) ve orta eğitim (anne: %42, %58; baba: %31, %69) düzeyinde artma; yüksek eğitim düzeyinde (anne: %64, %36; baba: %70, %30) azalma olarak belirlenmiştir.

Tek başına kullandığı ayrı bir odasının olup olmadığı değerlendirildiğinde, 1996 yılında odası olanların oranı %50 iken, 2004 yılında bu oran %34'e gerilemiştir. Bu azalma istatistiksel açıdan anlamlı (c2 = 11.62, p<.05) bulunmuştur.

B. Cinsel Davranış ve Duygulara İlişkin Bulgular: Bu bölümde gençlerin tam cinsel birleşme, mastürbasyon, flört gibi cinsel davranış özellikleri ve cinsel yaşantılara ait duygu ve düşüncelerinin sekiz yıllık süreç içerisindeki değişimleri incelenmiştir. Cinsel davranış türlerine bakıldığında, yıllar içerisinde tam cinsel ilişki yaşamada (% 19,9 karşı % 34,4) ve flört etmede (% 29,7 karşı % 42,3) artış saptanırken, mastürbasyon yapmada (% 90 karşı % 83,5) bir değişiklik bulunmamıştır (Tablo 1).

Mastürbasyon yapan erkek ergenlerin buna ilişkin duyguları incelendiğinde, en fazla hoşlanma ve doğal karşılama duyguları (%98.0 karşı %97.1) belirlenmiştir. Mastürbasyonla ilgili yaşanan duygular iki aşamada sırasıyla, suçluluk duygusu (%10.2 karşı %5.4), bedeninin zarar görmesinden korkma (%8.2 karşı %5.4), aileden utanma (%8.8 karşı %10) ve aileden destek görme isteği (%1.4 karşı %2.9) olarak saptanmış ve mastürbasyon hakkındaki duygularda yıllar arasında bir farklılık bulunmamıştır. Gençlerin genel olarak cinsel konularla ilgili duygu ve düşüncelerinin yıllar içindeki değişimi incelendiğinde I. ve II. aşamada sırasıyla erkek ergenlerin akranlarının yanında cinsel yönden kendisini yetersiz hissetmede (% 10.9 karşı % 3.3) yıllar içinde önemli bir azalma gözlenirken (c2 =9.004 p<.05), karşı cinse ilgi duymama (% 6.1 karşı % 6.2), cinsel yetersizlik duyguları (%8.8 karşı %4.6), kendini cinsel yönden çekici bulmama (%15.0 karşı %9.6) ve cinsellikten ve karşı cinsle ilişkilerden korku duyma (%4.8 karşı %3.7) açısından ise önemli bir fark bulunmamıştır (Tablo 2).

C. Cinsel Konularda Bilgi Edinme Kaynaklarına İlişkin Bulgular: Erkek ergenlerin cinsel bilgi edinme kaynakları detaylı sorgulanmış daha sonra ?Aile (anne, baba, kardeş), Medya (gazete, dergi, kitap, televizyon), Arkadaş ve Pornografik Filmler? başlıkları adı altında dört gruba ayrılmıştır. Yıllar içindeki değişim ve tam cinsel birleşme üzerinde cinsel bilgi edinme kaynaklarının etkisi araştırılmıştır.

Erkek ergenlerin cinsel konulara ilişkin bilgi edinme kaynakları ile aşamalar (bağımlı değişken) arasındaki ilişki lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiş ve anlamlı bir farklılık bulunmuştur (c2=36.900; df=4; p<.0001).

Arkadaştan bilgi edinme (p>.05, B=-0,164, r=0.849) dışında diğer bilgi kaynaklarının yıllar içinde anlamlı bir farklılık gösterdiği belirlenmiştir. İkinci aşamada medyadan bilgi alma azalmış (p≤ .0001, B=-1,077, r=0.341), aileden (p<.05, B=0.462, r= 1.587) ve pornografik filmlerden (p≤ .0001, B=1,073, r= 2.924) bilgi alma artmıştır. Yıllar içinde pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinme olasılığının 2.9 kat, aileden bilgi alma olasılığının 1.5 kat arttığı dikkati çekmiştir (Tablo 3).

Cinsel konularda bilgi edinme kaynakları ve aşamalar tek tek ve birlikte bağımsız değişken, tam cinsel birleşme ise bağımlı değişken olarak ele alınmıştır. Bu değişkenler arasındaki ilişkisi lojistik regresyon analiziyle değerlendirilmiş ve anlamlı bir farklılık bulunmuştur (c2=19.030; df=6; p<.01).

Tam cinsel birliktelik yaşamayanlar ile yaşayanlar arasında aileden (p>.05,B=0.247, r=1.280) ve arkadaştan bilgi edinmede (p>.05, B=-0,058, r=1.059) anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Tam cinsel birliktelik yaşayanlarda medyadan bilgi alma anlamlı olarak azalmıştır (p<.05,B=-0.550, r=0.577). Pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinen gençlerin cinsel birleşmede bulunma olasılığı 1.812 kat (p<.01, B=0.595, r= 1.812) artmıştır. Yıllar içinde cinsel ilişkide bulunma olasılığı ise 1.704 kat artmıştır (p<0.05, B=-0.533, r=1.704). Tüm bilgi edinme kaynakları ve aşamalar bir arada regresyon analizine alındığında, değişkenler arasında anlamlı düzeyde etkileşim saptanmamıştır (p>.05,B=-0.54, r=1.055). Bu etkileşimin anlamsız bulunması, tam olarak cinsel birleşme yaşayan gençlerin bu davranışında yıllar içinde görülen değişikliğin cinsel bilgiyi alma kaynakları yanısıra bu değişikliği etkileyen başka nedenlerin de olabileceğini göstermektedir. Bilgi kaynakları ayrı ayrı ele alındığında ise sadece aile, medya ve pornografik filmler tam cinsel birleşmeyi yordayıcı bilgi kaynakları olarak saptanmıştır (Tablo 4). Hem anne hem de baba eğitim düzeyi ile tam cinsel birleşme arasında ilişki saptanmamıştır (anne: p<.111, B=-0.339, r=1.404; baba: p<.834, B=-0.041, r=1.041).

TARTIŞMA

Ülkemiz toplumsal, ekonomik ve kültürel olarak hızlı değişimlerden geçmektedir. Son yıllarda küreselleşme bu değişimi daha da hızlandırmaktadır. Cinsel ilişkide bulunma geçmişe göre giderek artmakta ve ilk cinsel ilişki yaşı ise düşmektedir (Pedersen ve Samuelsen 2003). Ülkemizde ilk cinsel ilişkinin 15-19 yaşları arasında yaşandığı bilinmektedir (Bulut ve ark. 2002).

Çalışmamızda sekiz yıl sonra cinsel ilişkide bulunma olasılığı 1.704 kat arttığı belirlenmiştir. Cinsel davranışlardaki bu artış literatürle uyumludur (Aşkun 2000, Kaplan 2000). Bu değişimin ailesel, eğitsel, yasal ve tıbbi bir çok sorunu beraberinde getirme riski bulunmaktadır. Özellikle korunmasız cinsel ilişki, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve istenmeyen gebelikler için risk faktörüdür (Klanger ve ark. 1993). Cinselliğin yıllar içinde artması, cinsel eğitim programlarının ilköğretim döneminde, ilk cinsel deneyimden önce başlaması gerektiğini ve bu programların önemini göstermektedir.

Gençler arasında mastürbasyon yapma, 70'li yıllarda % 45-60 olarak bildirilirken (Sorenson 1973) yakın zamanda ülkemizde yapılan bir çalışmada %93.9 olarak bildirilmiştir (Aras ve ark. 2003). Çalışmamızda mastürbasyon yapan gençler hem birinci hem de ikinci aşamada sırasıyla %90 ve % 83.5 gibi yüksek oranlardadır. Bu bulgumuz ülkemizde Aras ve arkadaşlarının (2003) yaptıkları çalışma sonuçlarıyla benzerdir. Bu oranda yıllar içinde bir farklılık görülmemesi mastürbasyon yapmanın yaygın ve toplumsal kabul gören bir cinsel tutum olduğunu düşündürmüştür.

Çalışmamızda mastürbasyona karşı gençlerin duygusal tepkilerinde doğal karşılama ve hoşlanma gibi olumlu duygu ve düşünceler her iki aşamada da yüksek oranda bulunmuştur. Anlamlı düzeyde olmasa bile suçluluk duygusu ve zarar görme endişesinde bir azalma belirlenmiştir. 60'lı yıllarda yapılan bir çalışmada (Clark 1966) mastürbasyonun isteksiz ve gönülsüz yapıldığı ileri sürülürken, yakın zamanlarda-erkeklerde mastürbasyon sonrası rahatlama ve mutluluk gibi duyguların ön planda olduğu bildirilmektedir (Özan ve ark. 2004). Bizim çalışmamızda da erkek ergenler arasında mastürbasyon hakkındaki olumlu duygu ve düşüncelerin yıllar içerisinde devam etmekte olduğu gösterilmiştir.

Çalışmamızda cinsel ilişkiye girme oranlarının yıllar içinde arttığı bulunmuştur. Tam cinsel birleşmede bilgi kaynaklarının etkisini araştırdığımızda, tam cinsel birliktelik yaşamayanlar ile yaşayanlarla arasında aileden ve arkadaştan bilgi edinmenin etkisi değişmemiş ancak medyanın etkisi azalmıştır. Pornografik film izleyerek cinsel bilgi edinen gençlerin cinsel birleşmede bulunma olasılığı 1.812 kat artmıştır. Sonuçta, pornografik filmler cinsel birleşmeyi öngören en önemli bilgi kaynağı olarak belirlenmiştir.

Cinsel bilgi kaynaklarının zaman içerisindeki değişimine baktığımızda, aileden bilgi edinme olasılığı 1.6 kat ve pornografik filmlerden bilgi edinme olasılığı 2.9 kat artmıştır. Bilgi edinme kaynakları ve bu alandaki değişim aşağıda ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

Medyanın, ergen cinselliğinde ve değer yargılarının oluşumunda önemli rolü olduğu bilinmektedir. (Neinstein ve Kaufman 1996). Son 20 yıldır çocuklar için yoğun cinsel bilgi edinme ya da cinsel içerikli programları izleme daha kolaylaşmıştır (Volbert 2000). Müzik, sinema, televizyon ve magazindeki cinsel içeriğin etkisinde kalmanın ergenlerin cinsel etkinlikte bulunmalarını ve erken cinsel ilişkiye girme riskini arttırdığı ileri sürülmektedir (Brown ve ark. 2006b). Çalışmamızda medya birinci aşamada %74.5 oranında en fazla cinsel bilgi kaynağı iken ikinci aşamada gerileyerek %56.2 oranında bulunmuştur. Medyanın zaman içinde azalan bilgi edinme kaynağı olması şaşırtıcıdır. Bu gerileme yukarıda aktarılan yazın bilgileriyle uyumsuz görünse de bu sonuç pornografik filmlerden bilgi almanın yıllar içerisinde 2.9 kat artmasıyla açıklanabilir. Pornografik filmleri görsel bir kaynak olarak değerlendirirsek görsel medyadan bilgi edinme devam etmektedir. Pornografik filmlerden bilgi edinmenin giderek artmasında evlerde, internet kafelerde bilgisayar kullanımının artması ve internet yayıncılığının hızla gelişmesinin etkili olduğu düşünülmüştür. İnternet kafelerin yaygınlaşması ve denetimlerinin yetersizliği pornografik sitelerden bilgi alınma olasılığını arttırmaktadır. İzmir İl Emniyet Müdürlüğü'nün 2007 yılındaki resmi verilerine göre, İzmir il merkezi ve 8 ilçede toplam internet kafe ve oyun salonu sayısı 1301 olarak belirlenmiştir. Bunların 301 tanesinin okula yakın ve okul çevresinde olduğu saptanmıştır (İzmir İl Emniyet Müdürlüğü-2007) Cinsellik, internet ortamında genç insanların en fazla ilgi duyduğu konular arasında yer almaktadır (Goodson ve ark. 2000). Gençlerin pornografiyi izleme nedeninin kızlar için meraklarını gidermek, erkekler için uyarılmak ve mastürbasyon yapmak olduğu belirtilmektedir (Wallmyr ve Welin 2006). Pornografinin ve internet ağında pornografinin çocuk ve gençleri örseleme ya da sapkın davranışları arttırma riski bulunmaktadır. Ciddi sapkın davranışlar ve internet bağımlılığının ergen cinselliğinin sağlıklı yaşanmasını zorlaştırdığı gösterilmiştir (Hayez 2002). Çalışmamızda genç erkekler arasında pornografik filmlerden bilgi edinmenin giderek artması ve pornografinin tam cinsel birleşme yaşamayı yüksek oranda (1.812) yordayan bilgi kaynağı olduğu dikkate alındığında cinsel eğitimin önemi ortaya çıkmaktadır. Cinsel eğitimde cinsellik hakkında doğru bilgileri vermenin ve pornografide sunulan mesajların etkisini azaltmanın önemli olduğu düşünülmüştür.

Ergenlerin sağlıklı cinsel davranışlarında anababa tutumlarının önemli olduğu bilinmektedir (Pick ve Palos 1995, Huerta?Franco ve Malacara 1999). Anababalarına kendini yakın hisseden ve ana babalarının değerlerini paylaşan ergenlerin erken yaşlarda cinsel deneyim yaşama daha az rastlanmaktadır (Yates 2002). Çalışmamızda aileden bilgi alma yıllar içerisinde 1.6 kat artar iken, alınan bilginin tam cinsel birleşmeyi yordayıcı bir etkisi olmadığı bulunmuştur. Bu sonuç, yıllar içinde aile ile genç arasında iletişim becerilerinin artmasına karşın bu iletişimin ve bilgi almanın tam cinsel birleşmeyle ilgili olmadığını düşündürmüştür. Sağlıklı cinsel gelişim açısından, gençler ile anababaları arasında cinsel konuların da konuşulabilmesinin ve bu konuda ebeveyn rehberliğinin yararlı olabileceği düşünülmüştür.

Arkadaşlardan bilgi edinmeye baktığımızda, cinsel bilgi kaynağı olarak arkadaşların ve yaşıt gruplarının önemi birçok araştırmada vurgulanmaktadır (Kaya 1991, Millan ve ark. 1995, Bulut ve ark. 2002, Gökengin ve ark. 2003, Orçun ve ark. 2003). Bizim çalışmamızda arkadaştan bilgi almanın yüksek oranda olduğu ve yıllar içerisinde değişmediği bulunmuştur. Gençlerin cinsel yaşantıya ilişkin duyguları içerisinde ?arkadaşlarına göre kendini yetersiz hissetme? de yıllar içerisinde azalma olması yaşıtları arasındaki etkileşimin olumlu yönde arttığını da göstermektedir. Arkadaşlar ve yaşıt gruplarının önemi dikkate alındığında, Akran Eğitimi Modeli gibi eğitim tekniklerinin (Özcebe ve Akın 2003, Shıner 1999) gençlerin cinsel eğitiminde kullanılması yararlı olacaktır.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle, örneklem yalnızca erkek ergenlerden oluşmuş ve kızlar değerlendirilmeye alınmamıştır. Kız ergenleri de kapsayan daha geniş örneklem grubuyla yapılacak çalışmalara gereksinim vardır. Ayrıca özbildirim ölçeklerinin geçerlilik ve güvenilirliği her zaman tartışmalıdır. Böyle bir çalışma deseninde başka bir seçenek bulunmamaktadır. Bu nedenle, cinsellik gibi bir konuda öğrencilerin verdiği yanıtları etkileyebileceği düşüncesiyle anketlerde kimlik bilgisi alınmamıştır. Verilerin bilimsel amaçlar dışında kimseyle paylaşılmayacağı konusunda bilgilendirilme yapılmış ve ölçek uygulanırken öğretmenleri sınıfta bulunmamıştır.

Bir diğer kısıtlılık, cinsel bilgi edinmenin önemli kaynaklarından olan internet kullanım özelliklerinin değerlendirilmemesidir. Bu durum çalışmanın başladığı 1996 yılında bilgisayar kullanım ve internet erişim olanaklarının sınırlı olmasından kaynaklanmıştır. Son zamanlarda internet kafeler ve oyun salonları aracılığıyla internet kullanımının giderek arttığı, çok daha açık ve kontrolsüz cinsel bilgilere ulaşılabildiği izlenimi edinilse de kesin yargıda bulunabilmek için bu konuda yapılacak çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

Sonuç olarak, yıllar içerisinde gençler arasında erken yaşlarda ilişkiye girenlerin sayısı hızla artmaktadır. Pornografik filmlerin tam cinsel ilişkiyi yüksek olasılıkla yordayan bilgi kaynağı olduğu bulunmuştur. Bu filmlerden bilgi edinmenin artmasında internet ağının yaygınlaşması ve korsan CD satışlarının etkili olabileceği düşünülmüştür.

Gençlik döneminde cinsel bilgi edinmenin normal gelişim özelliği olduğu göz önünde bulundurulduğunda, bu dönemde sağlıklı bilgi kaynaklarına gereksinim artmaktadır. Pornografiyle mücadele, medyanın öz denetim ve eğitici yayınlar yapması, cinsel eğitimin ilköğretim çağında ve ilk cinsel deneyimden önce başlaması, akran eğitimi modeli gibi eğitim tekniklerinin kullanılması ve ebeveyn rehberliğinin önemli olduğu düşünülmüştür.

Gençlerin edindikleri bilgileri yorumlayıp, günlük yaşamlarına uyarlamaları ve içinde yaşadıkları aile ve toplumun değer yargılarıyla birleştirebilmeleri koruyucu ruh sağlığı açısından önemlidir. Bu konuda daha geniş örneklemde ve kız ergenleri de kapsayan ileriye dönük çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Bu çalışmanın gençlerin kimlik gelişiminde önemli olan cinsel tutum ve davranışları belirleyerek bu alanda yapılacak çalışmalara katkı sağlayacağı düşünülmüştür.

KAYNAKLAR

Aras Ş, Orçın E, Özan S ve ark. (2003) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin cinsel tutum ve davranış özellikleri. 13. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh sağlığı ve Hastalıkları Kongresi Bildiri Tam Metin Kitabı, Ankara, Poster 50.
Aşkun D (2000) Türk üniversite öğrencilerinin cinsel tutum ve davranışlarının bir incelemesi: Cinsiyet farklılıklarına kültürel bir bakış. Klinik Psikoloji Yüksek Lisans Tezi, Boğaziçi Üniversitesi, İstanbul.
Bulut A, Nalbant H, Çokar M ve ark. (2002) Ergenlerin sağlık bilincini geliştirilmesi projesi. Kadın ve Çocuk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Birimi. İÜ İstanbul Tıp fakültesi, Proje No: Tur/03/01.07/P07.
Brown RT (2000) Adolescent sexuality at the dawn of the 21st century. Adolesc Med, 11: 19-34.
Brown JD, L'Engle KL, Pardun CJ ve ark. (2006a) Sexy media matter: exposure to sexual content in music, movies, television, and magazines predicts black and white adolescents' sexual behavior. Pediatrics, 117(4): 1018-1027.
Brown JD (2006b) Media literacy has potential to improve adolescents' health. J Adolesc Health, 39(4):459-60.
Clark AL (1966) The beginning family. ** J Nurs, 66(4): 802-805.
Coates TJ, Feldman MD (1997) An Overview of HIV prevention in the United States. J Acquir İmmune Defic Syndr, 14 (Suppl 2) 13-16.
Goodson P, McCormick D, Evans A ve ark. (2000) Sex and internet:a survey instrument to assess college student' behavior and attitudes. Cyber Psych. Behav. 3: 129-149.
Gökengin D, Yamazhan T, Özkaya D ve ark. (2003) Sexual knowledge, attitudes, and risk behaviors of students in Turkey. J Sch Health, 73(7): 258-263.
Hayez JY (2002) Confrontation of children and adolescents with pornography. Arch Pediatr, 9(11):1183-1188.
Huerta-Franco R, Malacara JM (1999) Factors associated with the sexual experiences of underprivileged Mexican adolescents. Adolescence, 34 (134): 389-401.
İzmir İl Emniyet Müdürlüğü (2007) Çocuk Şubesi 15/3/2007 tarih ve 536/07 sayılı, internet kafeler ile ilgili çalışma raporu.
Kaplan HI, Sadock BJ (2004) İnsan Cinselliği, Klinik Psikiyatri içinde, E Abay (çev ed), Nobel Tıp Kitap. Ltd. Şti s:243-267.
*Kaplan P (2000, Ocak 1) Cinselliği Bilmiyorlar. Radikal 2000. 1 ocak 2000'de Radikal - Haber, Türkiye, yaşam, ekonomi, spor, sağlık, sanat, sinema, müzik, DVD, eğ 1/turkiye/cin.shtml. adresinden indirildi.
Kaul SH, Alderman EM (2003) Teen sexuality. Patient Care, 1:41-48.
Kaya S (1991) Gençlerin cinsel bilgi, tutum, davranışları üzerine bir inceleme, yayınlanmamış uzmanlık tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir.
Klanger B, Tyden T, Ruusuvaara L ve ark. (1993) Sexual behavior among adolescents in Uppsala,Swedwn. J Adolesc Health, 14:464?478.
Main DS, İverson DC, Mc Gloin ve ark. (1994) Preventing HIV infection among adolescents: evaluation of a school?based education program. Prev Med, 23: 409-417.
Millan T, Valenzuela S, Vargas NA ve ark. (1995) Reproductive health in adolescent students : knowledge, attitudes and behavior in both sexes in community of Santiago. Rev Med Chil. 123 (3): 368-75.
Neinstein LS, Kaufman FR (1996) Normal Physical Growth and Development. Adolescent Health Care içinde, 3.baskı, Neinstein LS (ed) Baltimore, Williams & Wilkins s.328-340.
Orçun E, Aras Ş, Açık R ve ark. (2003) Üniversiteli gençlerin cinsel tutum ve davranışları. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi, 17(3): 169-174.
Özan S, Aras Ş, Şemin S ve ark. (2004) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin cinsel tutum ve davranış özellikleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Dergisi, 18 (1): 27-39.
Özcebe H, Akın L (2003) Effects of peer education on reproductive health knowledge for adolescents living in rural areas of Turkey. J Adolesc Health, 33(4): 217-218.
Pedersen W, Samuelsen SO (2003) New patterns of sexual behaviour among adolescents Tidsskr Nor Laegeforen, 123(21):3006-9.
Pick S, Palos PA (1995) Impact of the family on the sex lives of adolescents. Adolescence, 30(119): 667-675
Ryan G (2000) Childhood sexuality: A decate of study. Part I: research and curriculum development. Child Abuse Negl, 24:33-48.
Shıner M (1999) Defining peer education. J Adolesc. 22 (4): 555-566.
Smith EA, Udry JR (1985) Coital and non-coital sexual behaviors of white and black adolescents. ** J Public Health, 86:1200-1203.
Sorenson RC (1973) Adolescent Sexuality in Contemporary America. New York, NY: World Publishing.
Villani S (2001) Impact of media on children and adolescents: a 10-year review of the research. J ** Acad Child Adolesc Pscyhiatry, 40(4):392-401).
Volbert R (2000) Sexual knowledge of preschool children. Child Abuse Negl, 24:5-26.
Wallmyr G, Welin C (2006) Young people, pornography, and sexuality: sources and attitudes. J Sch Nurs, 22(5):290-295.
Yates A (2002) Childhood Sexualıty. Child and Adolescent Psychatry, 3. baskı, Melvın Lewis (Ed), Philadelphia-USA. Lıppıncott Wıllıams &Wılkıns, s. 274-286.

Cevap Yaz
paneli aç