[_PaPiLLoN_]

Antidepresan İlaç Kesimi İle Tetiklenen Hipomanik/Manik Kayma

Dr. Kaan KORA, Dr. Pelin KAPLAN

GİRİŞ

Hipomanik/manik kayma riskinin antidepresif ilaç kullanan duygudurum bozukluğu, özellikle iki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda %10-40 arasında görüldüğü ve bu açıdan dikkat edilmesi gerektiği bildirilmektedir (Goldberg ve Truman 2003, Fava ve Mangelli 2003, Sherese ve Milev 2003). Antidepresif ilaç kullanırken hipomanik/manik bir kayma yaşayan ve o zamana kadar iki uçlu bozukluk tanısı konmamış hastalar yaygın olarak kullanılan tanı sınıflandırma sistemlerine göre henüz iki uçlu olarak kabul edilmemekle birlikte (Dünya Sağlık Örgütü 1992, Amerikan Psikiyatri Birliği 1994), giderek artan sayıda araştırmacı bu hastaları iki uçlu olarak tanımlamaktadır (Ghaemi ve arkadaşları 2001, Akiskal ve arkadaşları 2003, Chun ve Dunner 2004, Berk ve Dodd 2005). Kullanılan antidepresif ilacın dozu veya kullanım süresi gibi değişkenlerin tetikleme ile ilişkisi henüz kesin olarak ortaya konmamakla birlikte, ailede iki uçluluk öyküsü, daha önceki antidepresif ilaç denemelerinin fazla olması gibi değişkenlerin tetiklenme riskini arttırdığı bildirilmektedir (Goodwin ve Jamison 1990, Goldberg ve Truman 2003). En sık trisiklik antidepresif ilaçlarla bildirilmekle beraber, tüm antidepresif ilaçların hipomani/manik kaymaya yol açabileceği de artık kabul edilmektedir (Fava ve Mangelli 2003, Sherese ve Milev 2003). Kaymanın kendiliğinden atak geçirmesi önceden beklenen kişilerde mi ortaya çıktığı; kişiyi ileride yeni ataklar geçirmeye eğilimli hale getirip getirmediği, ve ilaçla her karşılaşmada bir kayma olup olmayacağı soruları ise yanıt beklemektedir (Post 2000).

Buna karşın, kullanım sırasında gözlenen sıklıkta olmasa da, antidepresif ilacın dozunun azaltılması sırasında veya ilaç kesimini takiben gelişen hipomanik/manik kayma da klinik ortamda gözlenen bir durumdur. Ancak literatürde yer alan bildirimlerin klinik ortamda gözlendiğinden çok daha az sayıda olduğu düşünülmektedir. Farkedilmemesi, başka etkenlere atfedilmesi, ya da tamamen farklı bir tablo olarak ele alınması bu konuda neden beklenenden çok daha az sayıda bildirim olduğunu açıklıyor olabilir (Andrade 2004). Bu makalede, hipomani/mani oluşumunun biyokimyasal temellerine ve yeni koruyucu sağaltım yaklaşımlarına ışık tutması açısından da önemli olduğu düşünüldüğü için, antidepresif ilaç kesimine bağlı olarak ortaya çıkan hipomanik/manik kaymanın iki olgu bildirimi eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

Olgu 1

25 yaşında, kadın, bekar, 3 kardeşin ikincisi.
Ani başlangıçlı sinirlilik, tanımadığı kişilerle tartışmaya girme, öfke patlamaları, uykusuzluk, çok konuşma, hızlı düşünme, cinsel istek artışı, aşırı para harcama, düşüncesizce karşı cinsle ilişkilere girme, moralinde hızlı değişkenlik yakınmaları ile acil polikliniğe başvurdu.

Yakınmasının öyküsünden, yakınmalarının yaklaşık 1 hafta kadar önce başladığı, şiddetinin giderek artmaya başladığı, uyku süresinin günde 3-4 saate kadar indiği ve bu yüzden işine devam edemediği öğrenildi. Hastalık öyküsünden, uzun zamandır hissettiği mutsuzluk, değersizlik, suçluluk duygularına eklenen intihar düşünceleri nedeniyle 2 yıl önce Marmara Üniversitesi Hastanesi psikiyatri polikliniğine başvurduğu öğrenildi. Distimi ve çifte depresyon tanısı konan hastaya sertralin 50 mg/gün başlandığı, sağaltımı 1 yıl boyunca düzensiz olarak sürdürdüğü, sonunda ayaktan sağaltımın düzenli sürdürülemeyeceğine karar verilerek psikiyatri anabilim dalı yataklı servisine yatırılarak sağaltımına devam edildiği, yatış sırasında klomipramin 150 mg/gün başlandığı ve augmentasyon amaçlı olarak lityum 900 mg/gün eklendiği öğrenildi. Kısmi iyileşme ile birlikte taburcu olan ve takibine yeniden poliklinik biriminde devam edilen hastada, yan etkilerinden rahatsız olması ve daha fazla iyileşme gözlenmemesi sebebi ile klomipramin ve lityum sağaltımının kesilerek yerine venlafaksin başlandığı anlaşıldı. 75 mg/gün olarak başlanan venlafaksin dozunun sağaltımının 3. ayında 300 mg/güne çıkıldığı, 8 ay boyunca ilaç sağaltımına aynı dozda devam edildiği, 8. ay sonunda tam iyileşme sağlandığı için azaltılıp kesilmesine karar verildiği öğrenildi. Doz azaltmaya başlanmasının 3. haftasında ve hasta 75 mg/gün venlafaksin kullanmakta iken aşırı sinirli olma, konuşma ve hareket etme isteğinde artma, uyku ihtiyacında azalma gibi şikayetlerinin başladığı ve yukarda belirtilen başvuru yakınmalarının eklenmesi ile birlikte acil polikliniğe başvurduğu öğrenildi.

Özgeçmişinde başka bir özellik tanımlanmayan hastanın, erkek kardeşinde alkol bağımlılığı ve bağımlılık sağaltımı için tekrarlayan hastane yatışları olduğu, kızkardeşinde de geçirilmiş major depresyon öyküsü bulunduğu öğrenildi.

Psikiyatrik muayenede duygudurumunun irritabiliteye kaydığı, düşünce hızının arttığı, fikir uçuşması olduğu, düşünce içeriğinde büyüklük temalı düşünceler dışında bozukluk bulunmadığı, uyku gereksiniminin azaldığı, psikomotor ajitasyonun bulunduğu saptanarak akut manik dönem tanısı konan hastaya valproat 1000 mg/gün başlandı, hastane yatışına gerek olmadığına karar verilerek ayaktan takibe alındı. 1. hafta sonunda belirtilerin şiddetinde değişme olmadığına karar verilerek risperidon 2 mg/gün eklendi. Sağaltımın 1. ayında hastanın tüm belirtilerinin yatıştığı ve işlevselliğinin normal düzeyine geri döndüğüne karar verildi. Risperidon kesilerek valproat ile sürdürüm sağaltımına devam etme kararı verildi.

Olgu 2

26 yaşında, kadın, bekar, iki kardeşin birincisi.
Hızlı konuşma, uyku ihtiyacında azalma, öfke patlamaları, bilgisini denediklerini düşündüğü için iş arkadaşlarından şüphelenme yakınmaları ile yakınları eşliğinde acil polikliniğe başvurdu.

Yakınma öyküsünden, son 2 gündür kendisini daha öfkeli hissetmeye başladığı, iş arkadaşları ve yakınları ile sık sık tartışmalara girmeye başladığı, son 2 gündür hiç uyumadığı, iş arkadaşlarının onun mesleki bilgisini ölçmek için çeşitli testler uyguladıklarını düşündüğü, sık sık evden çıkıp sokaklarda dolaştığı öğrenildi. Hastalık öyküsünden, ilk yakınmalarının bundan yaklaşık 8 ay önce isteksizlik, sürekli olarak kendini mutsuz ve yetersiz hissetme, sık sık iş ortamında başarısız olduğunu düşünme, dikkat ve konsantrasyon azalması sebebi ile ders çalışamama sürekli bitkinlik ve kendine bakımının azalması şeklinde başladığı, Marmara Üniversitesi Hastanesi psikiyatri polikliniğine başvurduğu ve bu belirtilerle major depresif dönem tanısı konarak venlafaksin 75 mg/gün başlandığı öğrenildi. Belirtilerin şiddetinde değişiklik görülmemesi üzerine 2 ay içinde venlafaksin dozunun 225 mg/gün düzeyine çıkartıldığı belirtildi. Bu dozda belirtilerin azalmaya başlaması üzerine sağaltıma 6 ay boyunca aynı şekilde devam kararı alındığı ve 6. ay sonunda tam iyileşme sağlandığı için ilaç dozunun azaltılarak kesilmesine karar verildiği anlaşıldı.

Doz kesiminin 3. haftasında venlafaksin dozunun 75 mg/gün düzeyinde olduğu sırada hastanın başvuru yakınmalarının başladığı öğrenildi.

Hastanın özgeçmişinde herhangi bir özellik bulunmamakla birlikte, hasta 12 yaşında iken babasının intihar sonucu öldüğü, diğer birinci derece yakınlarında herhangi bir psikiyatrik bozukluk bulunmadığı öğrenildi.

Psikiyatrik değerlendirmede duygudurumun irritabiliteye kaydığı, düşünce akışının hızlanmış olduğu, düşünce içeriğinde büyüklük temalı fikirler ve referans sanrıları olduğu, psikomotor ajitasyonun bulunduğu, uyku gereksiniminin azaldığı, çelinebilirliğinin arttığı saptandı. Bu bulgularla akut manik dönem tanısı konarak olanzapin 10 mg/gün ve lityum 900 mg/gün şeklinde sağaltım başlandı. 1 ay sonunda manik döneme ait belirtilerin kaybolduğu gözlendi ve olanzapin kesilerek lityum ile sürdürüm sağaltımının devam etmesine karar verildi.

TARTIŞMA

İki uçlu depresyonun sağaltımındaki en önemli noktalardan biri de, hiç şüphesiz ki, antidepresif ilaçlara bağlı gelişen hipomanik/manik kayma riskidir. Sıklıkla bu kaymanın sağaltımın ilk haftalarında daha fazla olduğu bildirilmektedir (Wada ve arkadaşları 2006). İki uçlu bozukluğu olan hastalar daha sık olmakla birlikte tek uçlu tekrarlayıcı depresif bozukluğu olan kişilerde de görülmektedir (Goodwin ve Jamison 1990). Öte yandan hipomanik/manik kayma yaşayan her hastanın iki uçlu bozukluk yelpazesi içinde kabul edilmesi gerektiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır (Ghaemi ve arkadaşları 2001, Akiskal ve arkadaşları 2003, Chun ve Dunner 2004, Berk ve Dodd 2005).

Kadınların (Post 2000), gençlerin ve hastalık başlangıç yaşı erken olanların (Goodwin ve Jamison 1990, Goldberg ve Truman 2003), birinci derece yakınlarında psikiyatrik hastalık öyküsü bulunanların (Goldberg ve Truman 2003, Wada 2006) kayma riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ancak bir başka çalışmada da yaş ve kayma riski arasında bir bağlantı kurulamamıştır (Goodwin 1990).

Antidepresif ilaç sağaltımının azaltılması veya kesimini takiben hipomanik/manik kayma görülmesi ise, literatürde uzun zamandır yer almasına karşın, olgu bildirimleri düzeyinde kaldığı için üzerinde fazla çalışılmamış bir konu olarak kalmaktadır (Mirin 1981, Nelson ve arkadaşları 1983, Dilsaver ve Greden 1984, Pickar ve arkadaşları 1984, Rothschild 1985, Altıntoprak ve arkadaşları 2006). Genellikle hafif geçmesi ve kendiliğinden düzelmesi, depresyonun iyileşme fazı olarak yorumlanabilecek bir süreç olması, ya da zamansal açıdan ilaç kesimi ile bağlantı kurulamaması ve kendiliğinden çıkan bir manik/hipomanik dönem olarak yorumlanması klinisyenlerin bu konudaki farkındalığını azaltıyor olabilir (Goldstein 1999, Andrade 2004).

Literatürde görülme sıklığının bildirildiği iki çalışma bulunmaktadır. Her iki çalışmaya da sadece iki uçlu duygudurum bozukluğu hastaları alınmıştır. Shriver ve arkadaşları (1998) 39 hastanın toplam 79 hastalık döneminin 12'sinin (%15.2) antidepresif ilaç kesimi ile ilgili olduğunu bildirmişlerdir. Bu konuda yapılmış tek ileriye dönük, açık, sistematik olarak risk faktörlerinin de değerlendirildiği çalışmada ise Goldstein ve arkadaşları. (1999), 73 hastanın 6'sında (%8.2) antidepresif sağaltımın kesilmesini takiben hipomanik/manik kayma saptamışlardır.

Bu olgularda ilk olarak ele alınması gereken, iki uçlu hastalığın doğal gidişi ve beklenen diğer durumlarla ayırıcı tanının güç olabileceğidir. Antidepresif ilaç kullanımı ile tetiklenen hipomanik/manik kayma, ajite depresyon, fiziksel yoksunluk sendromu ve iki uçlu bozukluğun doğal gidişi içinde gelişen hipomanik/manik dönem olmak üzere 4 tablo ayırıcı tanıda yer almaktadır (Goldstein ve arkadaşları 1999).

Antidepresif ilaç kullanımına bağlı tetiklenen manik dönemlerin tipik olarak antidepresan yanıtla yaklaşık aynı zamanda yani ilk 4-8 hafta içinde ortaya çıkması beklenmektedir (Altshuler ve arkadaşları 1995). Her iki olguda da manik dönemin ortaya çıkışının sağaltımın 6. ayından sonra olması bu olasılığı zayıflatmaktadır. Üstelik her iki olguda da ilaç daha düşük dozda kullanıldığı sırada manik dönem başlamıştır.

Yine her iki olgunun manik dönem için DSM-IV (APA 1994) ölçütlerini karşılıyor olmaları, özellikle düşünce hızı artışı, büyüklük temalı fikirler ve uyku gereksiniminde azalma gibi belirtilerinin var olması ajite depresyon tanısından uzaklaştırmaktadır.

Bildirdiğimiz olguların her ikisinde de venlafaksin gibi kesim sırasında yoksunluk belirtilerinin görülme sıklığının yüksek olduğu bir ilaç kullanılmaktaydı. Ancak, klinik düzeyde bu tür belirtilerin veya kolinerjik aktivite artışına ait herhangi bir belirtinin görülmemiş olması, etiyolojide öne sürülen modellerle aykırı düşse de, Goldstein'in (1999) verileri ile uyumlu gözükmektedir ve fiziksel yoksunluk sendromu olasılığını dışlamaktadır.

Ayrıca olgularda sağaltım öncesinde iki uçlu bozukluğu düşündürecek bir bulgu ya da hastalık dönemi bulunmamaktadır. Bu yüzden manik dönemlerin hastalığın doğal gidişi içinde ortaya çıkmış olma olasılığı da düşüktür. Dikkati çeken nokta, her iki olgunun soygeçmişinde de özellikle tek uçlu depresif bozukluk açısından yüklülük bulunması, iki uçluluğa ait herhangi bir işarete rastlanmamış olmasıdır.

Hastanın antidepresif ilaç sağaltımı sürerken hipomanik/manik kaymaya girmesi yüzünden ilaç kesiminin gerçekleşmiş olabileceği, ve bunun klinisyen tarafından yanlışlıkla antidepresif ilacın kesimine bağlı olarak gelişmiş bir durum şeklinde yorumlanabileceği ayırıcı tanıda gözetilmesi gereken bir faktördür (Andrade 2004). Bildirdiğimiz her iki olguda da ilaç kesimine klinisyen tarafından karar verilmiş olması, kesim kararının verildiği değerlendirmelerde herhangi bir yükselme belirtisinin bulunmaması, aynı dozda sürdürülen 6 aylık sağaltım sonunda ve doz azaltılması sırasında manik dönem belirtilerinin ortaya çıkmış olması bu olasılığı zayıflatmaktadır.

İlaç etkisinden farklı olarak aslında yoksunluk dönemi içinde yer alan başka biyolojik mekanizmaların da kaymayı tetiklediği düşünülmektedir. Bu dengesizlik durumunun duyarlı kişilerde tetikleyici rolü olması (Goodwin ve Jamison 1990), manik dönem oluşumu için ileri sürülen mekanizmalar dışında da açıklamaları olması gerektiğini akla getirmektedir. Noradrenerjik hiperaktivite ve kolinerjik-monoaminerjik etkileşim modelleri üzerinde en fazla düşünülen ve desteklenen teoriler olmakla birlikte hiposerotonerjik mani, REM uyku geri tepmesi, hiperdopaminerjik mani gibi çeşitli hipotezler bulunmaktadır (Sherese ve Milev 2003, Goldstein ve arkadaşları 1999). Noradrenerjik hiperaktivite teorisi, trisiklik antidepresan kesimini takiben, norepinefrin metabolizması göstergesi olan plazma ve üriner MHPG (3- metoksi - 4 hidroksifenil etilen glikol) seviyelerinin yükselmesine dayanmaktadır. Bu bulgu 7 hastada gösterilmiş olup, klinikte sadece birinde hipomanik davranışlar gösterilmiştir (Sherese ve Milev 2003). Kolinerjik-monoaminerjik etkileşim teorisi de yine antikolinerjik aktivitesi olan antidepresanların kesimi sonrası görülebilecek hipomani/mani tablolarını açıklamaktadır. Bu tür ilaçların kesimiyle kolinerjik inhibisyon yerini, kolinerjik uyarılmaya bırakmaktadır. Bunu takiben, homeostazı sağlamak amacıyla monoaminerjik sistem aktifleşir. Kolinerjik uyarılma hafiflediğinde, monoaminerjik sistemin de down-regulasyonu beklenirken, bazı durumlarda bu gerçekleşmez; görece monoaminerjik fazlalığı olur; bu da hipomanik/ manik tabloya yol açar. Her iki teori de antikolinerjik aktivitesi olan ilaçların kullanımıyla oluşmuş olgulara dayanmaktadır ve bu kısıtlılık yaratmaktadır (Sherese ve Milev 2003). Bildirdiğimiz iki olguda da antikolinerjik aktivitesi yüksek olan venlafaksin kullanılmış olması da bu modeli destekleyen ilginç bir tesadüftür.

Literatürde, karşılaşılan durumların bazısında ek bir sağaltıma gerek duyulmadan yükselme belirtilerinin kendiliğinden yatıştığı bildirilmektedir (Charney ve arkadaşları 1982, Dilsaver ve Greden 1984, Ghadirian 1986). Bazı olgularda, bu yazıda bildirilenlerde olduğu gibi, ek olarak duygudurum dengeleyici ya da antipsikotik ilaç kullanımı ile tablo kontrol altına alınabilmiştir (Sherese ve Milev 2003, Andrade 2004). Kaymanın etiyolojisini yoksunlukla ilişkilendirilebilecek bir diğer durum da, kesilmiş olan antidepresif ilacın yeniden başlandığı bazı olgularda kayma belirtilerinin gerilemiş olmasıdır (Nelson ve arkadaşları 1983, Goldstein ve arkadaşları 1999).

Antidepresif ilaç kesimine bağlı hipomanik/manik kayma klinik ortamda daha az rastlanır bir durum olması sebebi ile henüz geniş ve kontrollü çalışmalarla araştırılma olasılığı düşük bir konu olarak durmaktadır. Yaygınlığının, yordayıcılarının araştırıldığı geniş ölçekli çalışmalar ile birlikte iki uçlu bozukluğun hassas dengesi ile ilgili bilgilerimize ve yeni koruyucu sağaltım yaklaşımlarına yön verebilecek yeni bulgulara ulaşmak mümkün olacaktır.

KAYNAKLAR

Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF ve ark. (2003) Validating antidepressant-associated hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord, 73: 65-74.
Altıntoprak AE, Sertöz ÖÖ, Coşkunol H (2006) Antidepresan kesilmesinin neden olduğu mani: bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 16: 245-251.
Altshuler LL, Post RM, Leverich GS ve ark. (1995) Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a contoversy revisited. ** J Psychiatry, 152: 1130-1138.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. Ed: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Andrade C (2004) Antidepressant-withdrawal mania: a critical review and synthesis of the literature. J Clin Psychiatry, 65: 987-993.
Berk M, Dodd S (2005) Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Med Hypotheses, 65: 39-43.
Charney DS, Heninger GR, Sternberg DE ve ark. (1982) Abrupt discontinuation of tricyclic antidepressant drugs: evidence for noradrenergic hyperactivity. Br J Psychiatry, 141: 377-386.
Chun BJ, Dunner DL (2004) A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord, 6: 32-42.
Dilsaver SC, Greden JF (1984) Antidepressant withdrawal-induced activation (hypomania and mania): Is withdrawal-induced cholinergic overdrive causally significant? J Clin Psychopharmacol, 4: 174-175.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması. (Çev. Ed: MO Öztürk, B Uluğ; Çev.: F Çuhadaroğlu, I Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993.
Fava GA, Mangelli L (2003) Mania associated with venlafaxine discontinuation. Int J Neuropsychopharmacol, 6: 89-90.
Ghadirian ** (1986) Paradoxical mood response following antidepressant withdrawal. Biol Psychiatry, 21: 1298-1300.
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK (2001) The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7: 287-97.
Goldberg JF, Truman CJ (2003) Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disord, 5: 407-20.
Goldstein TR, Frye MA, Denikoff KD ve ark. (1999) Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 60: 563-7.
Goodwin FK, Jamison KR (1990) Medical Treatment of Acute Bipolar Depression. Manic Depressive Illness, Oxford, Oxford University Press, s. 643-651.
Mirin SM, Schatzberg AF, Creasey DE (1981) Hypomania and mania after withdrawal of tricyclic antidepressants. ** J Psychiatry, 138: 87-89.
Nelson JC, Schottenfeld RS, Conrad CD (1983) Hypomania after desipramine withdrawal. ** J Psychiatry, 140: 624-624.
Pickar D, Cowdry RW, Zis AP ve ark. (1984) Mania and hypomania during antidepressant pharmacotherapy. Clinical and research implications. Neurobiology of Mood Disorders, RM Post, JC Ballenger (Eds), Baltimore, Williams&Wilkins, s. 836-845.
Post RM (2000) Mood Disorders: Treatment of Bipolar Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. baskı, 1. cilt, BJ Sadock, VA Sadock (Eds), Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, s. 1417.
Rothschild AJ (1985) Mania after withdrawal of isocarboxazid. J Clin Psychopharmacol, 5: 340-2.
Sherese A, Milev R (2003) Switch to mania upon discontinuation of antidepressants in patients with mood disorders: a review of the literature. Can J Psychiatry, 48:258-64.
Shriver AE, Sachs GS, Baldassano CF (1998) Mania and hypomania following antidepressant discontinuation. New Research Program and Abstracts of the 151st Annual Meeting of the American Psychiatric Association, poster bildirisi, Toronto, Ontario, Canada.
Wada K, Sasaki T, Jitsuiki H ve ark. (2006) Manic/hypomanic switch during acute antidepressant treatment for unipolar depression. J Clin Psychopharmacol, 26: 512-5.

[_PaPiLLoN_]

Depremzedelerde Ruh Sağlığı Hizmeti Kullanımı

Dr. Cengiz KILIÇ

GİRİŞ

Toplumda ruhsal sorunlar için yardım arama ile ilgili araştırmalar, ciddi derecede ruhsal sorunu olduğu halde yardım alamayan çok sayıda insan olduğunu gösteriyor. Kessler ve arkadaşları (1999) toplumda herhangi bir DSMIII-R tanısı olan kişilerin %13.3'ünün ruhsal bir nedenle tedaviye başvurduğunu gösterdiler. Türkiye'de de rastgele örneklemde yapılan bir çalışmada benzer oranlar gösterildi (Kılıç 1998). Kessler ve arkadaşlarının çalışmasında (1999) son bir yılda tedavi başvurusu farklı ruhsal hastalıklar için %7-53 arasında değişiyordu. Tüm ruhsal hastalıklar arasında depresyon ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) toplum ve birey üzerinde en fazla yük oluşturan hastalıklardır (Kessler ve ark. 2000, THE ESEMeD/MHEDEA 2000 INVESTIGATORS 2004). Bu nedenle yüksek oranda depresyon ve TSSB'ye neden olduğu bilinen ruhsal travmalardan sonra tedavi hizmeti kullanımının araştırılması önem kazanmaktadır. Travma sonrası ruhsal nedenlerle tedavi hizmetine başvuru oranları ile ilgili bulgular tutarlı değildir. Kessler ve arkadaşlarının toplum örnekleminde yaptıkları çalışmada (1999) TSSB ile ilgili başvuru oranları yüksek (%28) bulunmuştur. İşkence mağdurlarında (Priebe ve Ismaili 1997), Oklahoma bombalamasından kurtulanlarda (North ve ark. 1999), 11 Eylül olaylarını yaşayanlarda (Boscarino ve ark. 2004), Vietnam gazilerinde (Hankin ve ark. 1999, Calhoun ve ark. 2002), saldırıya uğrayanlarda (Norris ve ark. 1990) ve ayaktan tedaviye başvuranlarda (Switzer ve ark. 1999) TSSB var ise ruh sağlığı hizmeti kullanımı da daha fazla bulunmuştur. Öte yandan, Vietnam gazileriyle yapılan en kapsamlı çalışmada Kulka ve arkadaşları (1990) TSSB'si olanlarda çok düşük tedavi başvurusu saptamışlar ve rahatsızlığı olanların ruh sağlığı hizmeti almaya isteksiz olduğu sonucuna varmışlardır. Cinsel saldırı mağdurlarında yapılan bir başka çalışmada da (Kimerling ve Calhoun 1994) ruhsal tedavi hizmeti başvurusu kontrol grubundan farklı bulunmamıştır; ancak bu çalışmada bir tanı görüşmesi kullanılmamıştır. Konuyla ilgili araştırmaların çoğunda TSSB varlığı tedavi hizmetine başvuruyu arttırıyor ise de, depresyonla ilişkili başvuru oranları TSSB ile ilgili olandan daha yüksek bulunmaktadır (Norris ve ark. 1990, Amaya-Jackson ve ark. 1999, Zimmerman ve Mattia 2000, Marshall ve ark. 1998). Travmalardan sonra tedavi hizmeti başvurusunu yordayan değişkenleri araştıran çalışmalar daha şiddetli travmanın daha fazla tedavi hizmeti başvurusuna yol açtığını göstermektedir. Vietnam gazilerinde yapılan bir çalışmada klinik tanısı olanlar arasında daha genç olanlar ve daha yüksek eğitimlilerin daha fazla tedaviye başvurduğu bulunmuştur (Hankin ve ark. 1999). Saldırıya uğrayanlar arasında ise demografik değişkenler başvuru oranlarını etkilememektedir (Norris ve ark. 1990).

Depremzedelerde sağlık hizmeti kullanımı literatürde pek araştırılmamıştır. Avustralya'daki Newcastle depreminden kurtulanlarla yapılan bir çalışmada (Webster ve ark. 1995) yerlilerle göçmenler arasında depremden sonra doktora başvuru oranları benzer bulunmuştur. Depremlerden sonra yüksek oranda TSSB ve depresyon görüldüğü bilinmektedir. Deprem sonrası TSSB oranları %6-87 arasında değişmektedir (Freedy ve ark. 1995, Carr ve ark. 1997, Armenian ve ark. 2000, Goenjian ve ark. 1994, Goenjian ve ark. 2000, Başoğlu ve ark. 2002, Kılıç ve Ulusoy 2003, Kuo ve ark. 2003, Yang ve ark. 2003, Başoğlu ve ark. 2004, Lai ve ark. 2004). Depresyon oranları ise %9-79 arasında bildirilmektedir (Freedy ve ark. 199, Başoğlu ve ark. 2002, Kılıç ve Ulusoy 2003, Kuo ve ark. 2003, Başoğlu ve ark. 2000, Mai ve ark. 1989, Papadatos ve ark. 1990, Sharan ve ark. 1996). İki hastalık çoğu kez bir arada bulunmaktadır (North ve ark. 1999, Armenian ve ark. 2000, Bleich ve ark. 1997, Kessler ve ark. 1995, Perkonigg ve ark. 2000). Doğal afetlerden sonra tedavi hizmeti kullanımının araştırılması afetlerden ciddi biçimde etkilenen toplulukların ihtiyaçlarına hangi tedavi hizmeti yaklaşımının uygun olduğunu belirlemek açısından önemlidir.

17 Ağustos ve 12 Kasım depremleri yaklaşık 20.000 kişinin ölümüne neden olmuştur (Başbakanlık Kriz Merkezi 1999). Bu çalışma Türkiye'deki depremlerden kurtulanlara yönelik özelleşmiş ruhsal tedavi uygulamayı amaçlayan ve Eylül 1999'da başlayan bir proje çerçevesinde yürütülmüştür. Epidemiyolojik çalışmanın sonuçları daha önce yayınlanmıştır (Başoğlu ve ark. 2004). Değirmendere ve Avcılar'da yaşayan, 1999 yılındaki iki depremin mağdurlarında ruhsal amaçlı tedavi hizmeti kullanım oranlarını ve başvuruyu yordayan faktörleri araştırdık. Hipotezimiz, daha şiddetli deprem travması yaşayanlar (merkezüstüne yakınlık, enkaz deneyimi, yakın kaybı), daha fazla ruhsal sıkıntısı olanlar, kadınlar ve ruhsal hastalık öyküsü olanların hizmet için daha fazla başvuracağı şeklinde idi.

YÖNTEMLER

Bu çalışma, depremzedelere yönelik özelleşmiş tedavi hizmeti sunmayı amaçlayan, 3 yıllık bir proje sırasında yürütüldü. Merkezüstü bölgesine yakınlık ve depreme bağlı yıkım dikkate alınarak iki merkez seçildi. İlk merkez, deprem öncesi nüfusu 25.000 olan, depremde 650 kişinin öldüğü, merkezüstünde yer alan Değirmendere idi. Diğer merkez ise merkezüstüne 100 km. uzaklıkta, İstanbul'un 200.000 nüfuslu Avcılar ilçesi idi. Avcılar İstanbul'da en fazla etkilenmiş bölgeydi ve merkezüstüne uzak olmasına rağmen Marmara denizindeki faya yakınlığı nedeniyle burada 246 kişi ölmüştü.

Değirmendere'de randomize örneklem deprem öncesi tüm hanelerin (N= 10.500) bir listesine dayanıyordu. Bilgisayarda oluşturulan rastgele sayılar yardımıyla 1000 hanelik bir örneklem seçildi. Avcılar'da ise çalışma depremden en fazla etkilenmiş olan Gümüşpala mahallesinde yürütüldü. Mahallenin deprem öncesi nüfusu 25.622 ve hane sayısı da 8743 idi. Mahalledeki her haneye bir rakam verildi ve gene bilgisayar yardımıyla rastgele seçilen 1000 haneye ulaşılması hedeflendi. Değirmendere'de ulaşılan 566 haneden beşi (%1) hastalık ve yaşlılık nedeniyle, 31 hane (%5) ise çalışmaya katılmayı reddettiği için dışarıda bırakıldı. Avcılar'da ise yaşlılık ve hastalık nedeniyle 11 hane (%2), red nedeniyle ise 129 hane (%23) dışarıda bırakıldı. Sonuçta Değirmendere'de 530 haneden 1234, Avcılar'da ise 420 haneden 773 kişi çalışmaya katılmış oldu. Ulaşma oranlarının düşük olması depremin yolaçtığı yıkıma bağlı idi. Anketörler hem gündüz, hem akşam saatlerinde, hem de haftasonu çalıştılar. Ulaşılan hanelerdeki 14 yaşından büyük herkesle görüşüldü. Depremi yaşamamış haneler çalışmaya alınmadı. Evde bulunmayan veya reddeden hanelerin yerine başka hane konmadı. Tabakalama veya ağırlık uygulanmadı. Üst yaş sınırı konmadı. Tek dışlama ölçütü, değerlendirmeyi engelleyecek derecede bedensel veya zihinsel engel idi. Veri toplanması Değirmendere'de Temmuz 2000-Mart 2001 arasında, Avcılarda ise Ağustos-Ekim 2000 arasında yapıldı. Araştırma araçlarının kullanımında eğitilmiş üniversite öğrencileri uygulamada görev aldılar. Anketörlere tamamladıkları anket başına küçük bir ücret ödendi. Anketörlere anketleri kişilerin doldurması için bırakmaları söylendi. Depremzedelerin %40'ı için ise eğitim eksikliği veya görme sorunu nedeniyle sorular anketörler tarafından yüksek sesle okundu ve cevapları kaydedildi. Araştırmaya katılmak için depremzedelerin sözlü rızası alındı. Değerlendirme sonucunda ruhsal yardıma ihtiyacı olduğu saptanan veya yardım isteyenlere ücretsiz tedavi hizmeti verildi. Çalışma Londra King's College etik kurulu tarafından onaylandı.

Araçlar

Depremzedelerde Travmatik Stres Tarama Aracı (The Screening Instrument for Traumatic Stress in Earthquake Survivors-SITSES): Üç bölümden oluşur. Birinci kısım olan 28 soruluk depremzede bilgi formu'nda demografik bilgiler, kişinin ve ailesinin ruhsal öyküsü, deprem deneyimiyle ilişkili bilgiler ve deprem anındaki korkunun derecesi sorgulanmaktadır. İkinci kısım Travmatik Stres Belirti Listesi'dir. 17 DSM-IV TSSB belirtisi ile altı adet depresyon sorusu olmak üzere 23 sorudan oluşur. Soruların tümü dörtlü Likert şeklinde puanlanır (0= hiç rahatsız etmiyor, 3= çok rahatsız ediyor). Üçüncü kısım ise Yetiyitimi Ölçeğidir. Bu ölçek genel sıkıntı derecesini soran iki soru (yukarıdaki sorunlar size ne kadar sıkıntı/rahatsızlık veriyor? (0= hiç, 3= çok fazla) ile iş, aile ve sosyal işlev alanlarındaki yetiyitimini soran bir sorudan oluşur (yukardaki sorunlar nedeniyle iş, aile veya sosyal hayatınız ne kadar etkilendi/kısıtlandı? 0= hiç, 3= aşırı). Travmatik Stres Belirti Listesi (TSBL)'nin geçerliliği, karşılaştırma aracı olarak CAPS (Klinisyen tarafından uygulanan TSSB Ölçeği) (Blake ve ark. 1996) ve SCID (First ve ark. 1996) depresyon modülünün kullanıldığı bir çalışmada gösterilmiştir. TSSB tanısı için, 17 maddelik TSBL'de kesme noktası 25 alındığında duyarlılık .81, özgüllük .81 ve toplam doğru sınıflama oranı %81 bulundu. Majör depresyon tanısı için ise 23 maddelik TSBL'de kesme noktası 38 olduğunda duyarlılık .83, özgüllük .73, toplam doğru sınıflama oranı ise %77 bulundu. TSSB ve depresyon oranları başka bir çalışmada bildirilmiştir (Başoğlu ve ark. 2004). Bu çalışmada TSBL'den elde edilen iki faktör skoru kullanılmıştır. Depremzedelerle yapılan önceki çalışmalarda (Kılıç ve Ulusoy 2003, Livanou ve ark. 2002, Şalcıoğlu ve ark. 2003). TSBL'nin faktör analizi benzer şekilde iki faktörlü sonuçlar vermiştir: birinci faktörde temel TSSB belirtileri yer alırken, ikinci faktörde depresyon belirtilerine ek olarak depresif nitelikli TSSB belirtileri (uzaklaşma, ilgi kaybı, hissizleşme) yer alır. Bu nedenle birinci faktöre TSSB faktörü, ikinci faktöre depresyon faktörü adını verdik.

Sağlık Hizmeti Kullanımı Anketi: Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında kullanılan ölçeğin (Kılıç 1988) depremzedelere uyarlanmış halidir. Deprem sonrası ruhsal sorunun varlığını (0=yok, 1=var) ve başvuru yakınmasının türünü araştırır. Başvuru yakınması açık uçlu sorularla taranmış, sonuçta 24 başvuru yakınması türü saptanmıştır. Bu yakınmalar daha sonra yedi gruba ayrılmıştır (1=genel stres/sinir, 2=uyku sorunu, 3= depreme bağlı korku/sıkıntı, 4=bellek sorunu, 5=depresyonla ilgili-üzüntü, zevk alamama, 6=kişilerarası ilişki sorunları, 7= diğer). Ankette ruhsal sorunla herhangi bir tedaviciye başvuru da değerlendirilmektedir. Tedavicinin türüne (1=sağlık ocağı veya hastanede çalışan pratisyen, 2=psikiyatri dışı uzman, 3=psikiyatr veya psikolog, 4=sivil toplum kuruluşları, 5=diğer-hemşire, eczacı, geleneksel tedaviciler..) ek olarak önerilen tedavi de gruplanmıştır (1=tedavi yok, 2=psikososyal girişimler-psikoeğitim, debriefing, psikoterapi, başaçıkma yöntemlerinin öğretilmesi, 3= ilaç tedavisi). Tedaviden yarar görme derecesi ise 1-7 arası puanlanmıştır (1=çok düzeldim, 4=değişiklik yok, 7=çok daha kötü oldum). Araştırma anında kullanılmakta olan psikotrop ilaçlar açık uçlu bir soruyla saptanmış ve dört grupta sınıflandırılmıştır (1=benzodiazepinler, 2=benzodiazepin olmayan sedatifler, 3=antidepresanlar, 4=diğer veya ismini bilmiyor). İki veya daha fazla ilaç bildirildiğinde gruplamada hiyerarşi kullanılmıştır: antidepresan ve diğer herhangi bir ilaç kullananlar antidepresan, benzodiazepin ve diğer sedatifin birlikte kullanımı benzodiazepin olarak kodlanmıştır. Bölgede çalışan ve depremzedelere ulaşma çabası gösteren sivil toplum kuruluşları olduğundan, sağlık hizmeti kullanımı her zaman aktif yardım arama değildi. Ankette depremzedelere depremden sonra ruhsal sorun için herhangi bir tedaviciye başvurup vurmadıkları ya da bir tedavicinin bu amaçla kendilerine ulaşıp ulaşmadığı sorulmaktadır. Kime başvurulduğu bilgisi soruşturulduğu halde tedavicilere kaç kez başvurulduğu sorulmamıştır. Hastanede başvurulan kişinin uzman doktor olduğu özellikle belirtilmemişse hastane doktoru pratisyen hekim grubuna sokulmuştur. Bölgede çalışan sivil toplum kuruluşları (STK) birbirinden amaç, tedavi türleri ve bulundurdukları tedavici türleri açısından birbirinden önemli farklılıklar göstermekteydi. Bu nedenle, özellikle de yurtdışından gelen yardım ekipleri söz konusu olduğunda, depremzedeler yardım aldıkları kişinin mesleğini bildirmekte zorlanıyorlardı. Bu nedenle STK'ları ayrı bir grup olarak sınıflamayı uygun bulduk, böylece STKların depremzedelere sağlık hizmeti sağlamaktaki rolü de araştırılabilecekti.

Veri analizi: İki merkezin verileri psikiyatrik yardım aramayı yordayan değişkenlerin analizi amacıyla birleştirildi. Sonuç değişkenleri depremden sonra ruhsal sorun nedeniyle herhangi bir tedaviciye başvurma, ilk kez başvurulan tedavicinin türü ve araştırma anında psikotrop ilaç kullanımı idi. Demografik değişkenlerle sonuç değişkenleri önce t-test (sürekli değişkenler için) ve ki-kare testi (kategorik değişkenler için) kullanılarak karşılaştırıldılar. Yordayıcı değişkenlerin sonuca bağımsız etkisini saptamak için ayrıca bağımlı değişkenlerin yordayıcıları ayrı ayrı lojistik regresyonla araştırıldı. Regresyonda psikopatoloji değişkeni olarak TSBL'nin faktör analizi sonucunda elde edilen TSSB ve depresyon faktör skorları kullanıldı.

BULGULAR

Demografik ve klinik değişkenler

İki merkezde toplam olarak 2007 kişi değerlendirilmiştir (Değirmendere'de 1234, Avcılar'da 773 kişi); depremden sonra geçen ortalama süre 410 gün idi (SS:61). Demografik özellikler ve sağlık hizmeti kullanımı ile ilgili bilgiler Tablo 1'de görülmektedir. Toplam grubun %59'u kadındı. Yaş aralığı 15-90 olup, ortalaması 38.2 (ss: 15.7) idi. Hem demografik, hem klinik değişkenler açısından iki merkez arasında anlamlı farklılıklar vardı. Değirmendere'deki grup Avcılar grubuna göre daha yaşlı, daha fazla eğitimli idi ve ruhsal hastalık veya başka travma öyküsü de daha fazlaydı. Değirmendere merkezüstünde yer aldığı için bu gruptakilerin kayıpları da daha fazlaydı.

Bildirilen ruhsal sorun oranı ve sağlık hizmeti kullanımı

Depremzedelerin 675'i (%34) deprem sonrasında herhangi bir ruhsal sorun yaşadığını bildirdi. Bildirilen sorun oranı Değirmendere'de Avcılar'dan daha fazlaydı (Tablo 2). Kadınlarda ruhsal sorun bildirenlerin oranı erkeklerden fazlaydı. Ruhsal sorun yaşadığını bildirenlerin yarısından daha azı (%42, N=275, toplam örneklemin %13.7'si) depremden sonra ruhsal sorun nedeniyle tedaviciye başvurduğunu belirtiyordu. Kadınların tedavi başvuru oranı erkeklerden fazlaydı (45%' e 35%, 2: 5.3, df: 1, p< .05). Tedavi başvurusu olup olmaması ile yaş, araştırma bölgesi, travmatik stres veya depresyon puanları arasında ilişki bulunmadı. Yardıma başvuranlar arasında 252 kişi sadece bir tedaviciye, 17 kişi iki tedaviciye, 6 kişi ise üç tedaviciye başvurmuştu. Tedavici sayısı hem depresyon hem travmatik stres puanlarıyla anlamlı ilişki gösteriyordu (travmatik stres için .25, depresyon için .20), bu da daha fazla sıkıntısı olanların ilk tedaviciden yarar görmedikleri veya aldıkları yardımın türünden memnun olmadıklarını düşündürmektedir. Tedaviye başvuranların ilk başvurdukları kişi sırasıyla ruh sağlığı çalışanı (psikiyatr veya psikolog, %35), psikiyatri dışı uzman (%22), pratisyen hekim (%20) ve STK'lar (%20) idi. Tedavici türü araştırma bölgesi ve yaşla ilişkili bulundu, cinsiyetle ilişki bulunmadı. Genç olmak psikiyatr veya psikologa başvurma ihtimalini arttırıyordu. İlk tedavici olarak bir STK'ya başvuranların oranı Değirmendere'de Avcılar'a oranla altı kat daha fazla idi (27.2%'ye 4.8%). Tersine, Değirmendere'de pratisyen hekime başvuru oranı da Avcılar'dan düşüktü. Bu bulgu STK'ların yardım çabalarını merkezüstü bölgede yoğunlaştırdıklarını, Avcılar'daki depremzedelerin ise hem STK'lara hem de uzman doktor ve psikiyatrlara ulaşım şansının daha az olduğunu göstermektedir.

Tedavi aramaya yolaçan nedenler sıklık sırasına göre genel stres/sinir (38%), depreme bağlı korku/sıkıntı (25%), uyku sorunu (16%), moral bozukluğu/zevk alamama (11%) ve unutkanlık (4%) idi. Başvuru nedenleri araştırma bölgesine ve cinsiyete göre farklılık gösteriyordu. Değirmendere'de Avcılar'a oranla moral bozukluğu/zevk alamama (13% e 4%) ve unutkanlık (5% e 1%) daha fazla bildirilmişti (2: 30.7, df: 6, p< .001). Depreme bağlı korku/sıkıntı kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazlaydı (29% a 15%, 2: 19.9, df: 6,
p< .01).

Önerilen tedaviler ve tedaviye bağlı düzelme

Tedavicilerin en sıklıkla önerdikleri (%56) tedavi türü ilaçlar (benzodiazepinler, antidepresanlar ve benzodiazepin olmayan sedatifler) idi. Depremzedelerin üçte birinden fazlası (%37) psikososyal müdahale (psikoterapi, tavsiyeler, debriefing, psikoeğitim) almıştı. Depremzedelerin %6'sına ise hiç tedavi önerilmemişti. Psikososyal müdahale Değirmendere'de Avcılar'a oranla daha fazlaydı, kadınlarda ise ilaç tedavisi erkeklerden daha fazlaydı. Önerilen tedavi sonucunda düzelme oranları toplam grupta 3.0 (SS:.9) idi (3= hafif düzelme) ve cinsiyet, araştırma bölgesi, yakınma türü veya başvurulan tedavici türüne göre değişiklik göstermiyordu. Düzelme oranları alınan tedavi türüne göre anlamlı farklılık gösteriyordu: ?tedavi önerilmeyen' grup diğerlerinden daha az düzelme bildiriyordu.

Halen kullanılan psikotrop ilaçlar

Halen psikotrop kullanım oranları Tablo 2'de verilmiştir. Depremzedelerin %6.6'sı halen psikotrop ilaç kullandıklarını belirtmişlerdir, bunların tümü de doktorun yazdığı ilaçlar değildir. Halen psikotrop kullanımı Değirmendere'de Avcılar'dan, kadınlarda erkeklerden fazlaydı. Halen kullanılan ilaçla ilk başvurulan tedavici türü ilişkili bulundu; önce bir psikiyatr veya başka uzmana başvuranların şu anda ilaç kullanıyor olma oranı, ilkönce pratisyene veya STK'ya başvuranlara oranla daha fazlaydı. Alınan tedavi türü de psikotrop kullanımıyla ilişkili bulundu: tedavicilerce psikotrop reçete edilenlerin şu anda ilaç kullanıyor olma ihtimali daha yüksekti; başvuru yakınmasının türü ise bu konuda etkili değildi. Şu anda psikotrop kullandığını söyleyenlerin üçte ikisi antidepresan almaktaydı. Benzodiazepin kullanımı iki merkezde de %10'un altındaydı. Değirmendere'de daha çok benzodiazepin dışı sedatifler, Avcılar'da ise daha çok antidepresanlar kullanılıyordu. Benzodiazepin dışı sedatiflerin kullanımı kadınlarda erkeklerden daha fazlaydı.

Tedavi başvurusunun yordayıcıları

Ruhsal sorun nedeniyle tedavi başvurusunu yordayan değişkenleri saptamak amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı. Bağımsız değişkenler Depremzede Bilgi Formu ve Sağlık Hizmeti Kullanımı Anketinden alındı. Regresyona sokulan bağımsız değişkenler şunlardı: yaş, cinsiyet, eğitim (1-6), medeni durum (1 = evli, 2 = evli değil), ruhsal hastalık öyküsü (0 = yok, 1 = var), ailede ruhsal hastalık (0 = yok, 1 = var), travma öyküsü (0 = yok, 1 = var), çalışma bölgesi (1= Değirmendere/merkezüstüne yakın, 2=Avcılar/merkezüstüne uzak), enkaz deneyimi, aile üyesi kaybı, akraba, komşu, arkadaş kaybı, kurtarma çalışmalarına katılma, maddi kayıp (tümü 0 = yok, 1 = var), evin hasar derecesi (1 = hasar yok, 2 = hafif, 3 = orta, 4 = ağır, 5 = yıkılmış), deprem anında korku derecesi (0 = hiç, 4 = çok fazla), travmatik stres ve depresyon faktör puanları, depremden beri geçen zaman (gün), ve deprem sonrası ruhsal sorunun türü (1= genel sıkıntı/sinirlilik, 2= uyku sorunu, 3= depreme bağlı korku veya sıkıntı, 4= depresyonla ilgili (moral bozukluğu/zevk alamama), 5= diğer). Tedavi başvurusu (0=yok, 1=var) bağımlı değişken, sayılan 19 değişken ise bağımsız değişkenler olmak üzere lojistik regresyon yapıldı (Tablo 3). Tedavi başvurusunu yordayan üç değişken saptandı: ruhsal hastalık öyküsü, depremden sonra moral bozukluğu/zevk alamama belirtileri yaşama ve maddi kayıp. Dolayısıyla ne demografik değişkenler, ne de travmatik stres tedavi başvurusunu yordamıyordu. Regresyon analizini çalışma bölgelerinde, erkekler ve kadınlar arasında, düşük veya yüksek TSBL puanlılar arasında tekrarlamak benzer sonuçlar verdi (veriler verilmemiştir).

Başvurulan tedavici türünün yordayıcıları

Hangi tedaviciye başvurulduğunu yordayan değişkenleri belirlemek için multinomial regresyon (NOMREG) analizi kullanıldı. İlk başvurulan kişi (1= pratisyen hekim, 2= psikiyatri dışı uzman, 3= psikiyatr veya psikolog, 4= STK) bağımlı değişken, yukarda bahsedilen 19 yordayıcı değişken ise bağımsız değişken olarak kullanıldı; ?diğer tedavici? grubunda çok az kişi olduğu için bu grup analizlere katılmadı. Tablo 4'te de görüleceği gibi, bir pratisyen yerine bir uzmana başvurmayı sadece Değirmendere'den olmak yorduyordu. Bir pratisyen yerine psikiyatr veya psikologa başvurmayı da Değirmendere'den olmak ve daha genç olmak yordamaktaydı. Pratisyen yerine STK'ya başvuruyu yordayan faktörler ise Değirmendere'den olmak, depremde daha fazla korkmuş olmak ve erkek olmak idi. Başvuru yakınmasının türü tedavici seçimi ile ilişkili bulunmadı. Yaşın etkisi oldukça azdı, diğer demografik, travma ile ilişkili ve klinik değişkenler de ilk başvurulan tedavicinin türünü yordamıyordu.

Psikotrop kullanımının yordayıcıları

Yukarıdaki değişkenler araştırma anındaki psikotrop ilaç kullanımı yordayıcılarını belirlemek için kullanıldı. Yukarıda değinilen lojistik regresyon analizi, eşitliğe ruhsal nedenle başvurulan tedavici türü eklendikten sonra tekrarlandı (Tablo 5). Şu anda psikotrop kullanımını (0=yok, 1=var) yordayan değişkenler depremden sonra bir psikiyatra veya uzmana başvurmak, geçmişte ruhsal hastalığı olmak, TSSB puanlarının yüksek olması, depresyon puanlarının yüksek olması, binada hasarın fazla olması ve daha yaşlı olmak olarak belirlendi.
Şu anda ilaç kullananların sayısı az olduğu için (N=132), her bir ilaç tipini yordayan faktörleri saptamak amacı ile multinomial regresyon analizi yapamadık. Ancak depremden sonra herhangi bir tedaviciye başvurmamış olanların %28'inin halen ilaç kullanmakta olduğunu saptadık. Bu kişiler muhtemelen deprem öncesinde de psikotrop kullanıyorlardı veya deprem sonrasında kendileri elde etmişlerdi. Bu kişilerin hiçbiri benzodiazepin kullanmıyordu, bu da (doktor yazmadığı halde ilaç kullananlar) yeşil reçete uygulamasının başarısını göstermektedir. Yapılan t-testi ve ki-kare analizlerinde kullanılan ilacın türünün çalışma merkezi, cinsiyet, yaş, TSSB veya depresyon faktörleriyle ilişkisi saptanmadı.

TARTIŞMA

Depremden sonra yedi depremzededen biri ruhsal sorunlar nedeniyle bir tedaviciye başvurmuştur. Bu oranlar hem Türkiye'de (Kılıç 1998) hem ABD'de (Kessler ve ark. 1999) yapılan çalışmalarda ruhsal hastalığı olanlarda saptanan başvuru oranlarına büyük benzerlik göstermektedir. Bu oran genel nüfusta yapılan randomize örneklemli bir çalışmada (Kılıç 1998) bulunan oranın (%4.7) yaklaşık üç katı fazladır Bir doğal afetten sonra yardım arama oranlarının artması beklenir bir bulgu olmasına rağmen, yardıma ihtiyacı olanların tümü yardıma başvurmamıştır. Yaş ve cinsiyet başvuruyu etkilemezken ruhsal hastalık öyküsü ve depremden sonra depresif belirtiler görülmesi en önemli yordayıcılardır. Geçmişte ruhsal hastalık yaşamış kişilerin tekrar ihtiyaç olduğunda yardım aramalarının daha kolay olacağı anlaşılabilir birşeydir. Depresif belirtilerin de yardım aramayla güçlü bir bağı olduğu anlaşılıyor; bazı araştırmalarda depresyon TSSB'ye oranla tedaviye başvuru ihtimalini daha fazla arttırmaktadır (Norris ve ark. 1990, Amaya-Jackson ve ark. 1999, Marshall ve ark. 1998). Depresyonun TSSB'ye oranla daha yüksek tedavi başvurusuna yolaçması depresyonun TSSB'den daha sıkıntı verici oluşuyla açıklanabilecek gibi görünmüyor. Amaya-Jackson ve ark. (1999) iki hastalığın neden oldukları yetiyitimi benzer olduğu durumda bile tedaviye başvuru oranlarının farklı olduğunu bildiriyorlar. Aradaki farklar büyük ihtimalle, yaygın toplum eğitiminin sonucunda depresyonun daha iyi tanınmasına bağlıdır. Diğer bir ihtimal ise, depresyonu olan bireylerin kendileri veya ailelerinde depresyon öyküsü olmasıdır; bu durum ruh sağlığı hizmetleriyle tanışık olmayı, ya da ruh hastalığı ile ilgili damgalanma korkusunu azaltmayı sağlamış olabilir.

Travmatik stres puanları yüksek olan bireylerin tedavi başvurusunun daha fazla olması beklenirken çalışmamızda böyle değildir; bu da yardıma ihtiyacı olan bazı kişilerin bu yardımı alamadıkları anlamına gelir. Ruh sağlığı hizmeti almayı engelleyen çok sayıda faktör vardır. Goldberg ve Huxley (1992) tedaviye başvuru kararını etkileyen faktörler arasında farkındalık, adını koyma, damgalama, ekonomik ve demografik faktörler gibi değişkenleri saymışlardır. Toplumda depresyonla ilgili farkındalık düzeyi giderek artarken, anksiyete bozuklukları için aynı durum söz konusu değildir. Bu nedenle bazı kişiler bir sorunları olduğunu, ya da tedavisi olduğunu bilmeyebilirler. Depremzedelerin ruhsal sorunları için yardıma ihtiyaç duyup duymadığını bir soruyla değerlendirdik. Depremden bu yana geçen zaman klinik değişkenlerin hiçbiriyle korelasyon göstermediğine göre bu değişkenin depremden bu yana değişmediğini varsayabiliriz. Tedavi ihtiyacını yordayan faktörler ruhsal hastalık öyküsü, ailede ruhsal hastalık öyküsü, depresyon ve travmatik stres faktörleri ile akraba ve arkadaş kaybı idi (veriler verilmemiştir). Bu durum travmatik stres puanları yüksek olanlar arasında tedavi başvurusunun yüksek olmamasının sadece sorunun farkında olmamakla açıklanamayacağını göstermektedir. Ekonomik faktörlerin tedavi başvurusunu etkilemesi mümkün ise de, bunun örneklemimizde önemli bir rol oynamadığını düşünüyoruz. Deprem bölgesindeki tüm STK'lar ücretsiz hizmet verdiği gibi, sağlık ocakları ve hastane hizmetleri de birçok kişi için ücretsizdir. Bazı kişiler sosyal açıdan dezavantajlı konumlarından veya sosyal destek sistemleri yetersiz olduğu için başvurmamış olabilirler. Ruh hastalığı ile ilgili damgalanma korkusu da başka bir neden olabilir. Son olarak, Schwartz ve Kowalsky (1992)'nin silahla taranan bir grupta yaptıkları çalışmada belirttikleri gibi, bazı kişiler semptomlarının doğası gereği başvurmuyor olabilirler. ?Terapi?nin travmadan bahsetmeyi gerektireceğini, bunun da rahatsız edici anıları canlandıracağını bilen bazı kişiler yardım aramaktan bu nedenle kaçınıyor olabilirler. Gerçekten de üç TSSB semptom kümesi içinde sadece kaçınma kümesi tedaviye başvuruyla anlamlı bir korelasyon göstermiyordu. Diğer iki kümenin korelasyonları ise düşük de olsa pozitif idi (veriler verilmemiştir). Kaçınma travmalardan sonra yaygın biçimde görülen ve yetiyitimine yolaçan bir semptom kümesidir ve tedaviye cevabı oldukça iyidir (Başoğlu ve ark. 2003). Bu nedenlerle karşılanmamış tedavi ihtiyacı sorununu çözmek için bu insanların tedaviye başvurmasını beklemek yerine onlara ulaşmayı hedefleyen, bunun yanısıra depreme bağlı semptomların özelliklerine ve tedavinin mümkün olduğuna vurgu yapan bir toplum eğitimini içeren bir yaklaşım gereklidir.

Tedavi başvurusunu travmatik stres puanları yordamadığı halde maddi kaybın yordamış olması ilginçtir. Kaybın travmatik stresten çok depresyonla ilişkili olduğu genellikle kabul edilir. Örneklemimizde, maddi kayıp hem depresyon hem de travmatik stres faktörleriyle ilişkiliydi; depresyonla ilişki daha güçlüydü (veriler verilmemiştir). Çalışmamızda maddi kayıp psikolojik sıkıntıyla ilişkili bulunmuş olsa da, bu bulgular maddi kaybın tedavi başvurusunu yordamasının psikolojik sıkıntıdan bağımsız olduğunu düşündürmektedir. Bu araştırmada incelemediğimiz başka faktörler de sorumlu olabilir ve maddi kaybın neden olduğu stresler araştırılmalıdır.
Araştırma anında psikotrop kullanma oranı (%6.6) daha önce ulusal örneklemde yapılan çalışmada (Kılıç 1998) bulunana (%5) benzerdir. Bu da depremden sonra genel psikotrop kullanımında önemli bir artışın olmadığını göstermektedir. Travmatik stres ve depresyon faktör puanları her iki araştırma bölgesinde de psikotrop kullanımıyla anlamlı ilişkili bulundu; travmatik stresle ilişki daha güçlüydü. Şu andaki psikotrop kullanımını yordayan değişkenler arasında doktorun reçete etmesi dışında da faktörler olması insanların ilaçlarını kendi kendine alabildiklerini, geçmişte kullanmışlarsa bu ihtimalin arttığını göstermektedir. Türkiye'de birçok psikotrop ilaç reçetesiz alınabildiği için, bu bulgu psikotrop kötüye kullanımına kimlerin aday olduğunu anlamakta yardımcı olabilir.

Değirmendere'de ilk başvurular en çok psikiyatr/psikoloğa yapılırken, Avcılar'da en çok başvurulan pratisyen hekimlerdi. İki araştırma bölgesi depremden sonra ayrılan kaynaklar açısından farklılık gösteriyordu, ayrıca Değirmendere'de yaşayanların ekonomik durumu da daha iyiydi. Bu bulgular, insanların ruhsal sorun söz konusu olduğunda eğer başka tedaviciye gitme şansları varsa pratisyen hekimleri atladıklarını göstermektedir. Amerikan by-pası adı verilen bu eğilim (Goldberg ve Huxley 1992). Türkiye'deki başka çalışmalarda da gösterilmiştir (Kılıç 1998, Kılıç ve ark. 1994). Değirmendere'de STK'ların önemli bir yer tuttuğu görülüyor; tedavi başvurusu olanların %27'si bir STK'ya başvurmuşlardır. STK'lar başvuranlara daha çok psikososyal müdahalelerde bulunurken, pratisyen hekimler veya diğer uzmanlar çoğu hastalarına ilaç tedavisi önermişlerdir. İlaç tedavileri hem doktor hem de hasta için başlangıçta cazip ve kolay gelebilir, ancak uzun vadede hem çeşitli riskler taşır hem de maliyeti daha fazladır. Üstelik, tedaviden görülen yarar da farklı tedavi türleri arasında farklılık göstermemektedir. Depremzedelerle tecrübelerimiz depreme bağlı ruhsal sorunların bilişsel-davranışçı tedavilerle (BDT) oldukça kısa sürede tedavi edilebildiğini göstermektedir (Başoğlu ve ark. 2003). BDT'nin bir diğer avantajı da diğer sağlık personeli, hatta meslekten olmayanlarca bile uygulanabilmesidir. Sağlık çalışanlarını BDT konusunda eğitmek, hem etkili tedavi uygulanmasını, hem uzmanların zamanından tasarruf etmeyi sağlayacak, hem de ilaç tedavilerinin maliyet ve risklerini önleyecektir.

Çalışmamızın birçok kısıtlılığı vardır. Hedeflediğimiz hanelerin ancak yarısından biraz fazlasına ulaşabildik. Bu oranın düşük olmasının ana sebebi depremin yolaçtığı geniş çaplı yıkım idi. Depresyon ve TSSB'nin saptanmasında yapılandırılmış bir görüşme kullanmadık. Ancak kullandığımız anketin geçerliliği CAPS ve SCID depresyon modülünün benzer bir örneklemde kullanıldığı bir çalışmada daha önce gösterilmişti (Başoğlu ve ark. 2001). Tedavicilere kaç kere başvurulduğunu değerlendirmedik, ayrıca anketimizde en fazla üç farklı tedaviciyi kaydetmeye imkan vardı. Bir tedaviciye kaç kere başvurulduğunu değerlendirmemizin büyük bir veri kaybına yol açmadığını düşünüyoruz, zira Kessler ve ark. (1999) tedaviciye başvuru sayısının başvurulan tedavici türü sayısıyla yakın ilişkili olduğunu bildiriyorlar. Tam olarak ne zaman tedaviye başvurulduğunu da değerlendirmedik; bu da şu andaki semptom düzeyini etkileyebilir. Çalışmanın bir başka kısıtlılığı da bedensel hastalıklar hakkında bilgi toplanmamış olmasıdır. Hem TSSB hem de depresyon sıklıkla bedensel hastalıklarla birlikte görülür (Breslau ve Davis 1992, Schnurr ve ark. 2000, Ouimette ve ark. 2004). Bazı çalışmalar TSSB ve depresyonu olan travma mağdurlarında tedavi başvurusunun yüksek olmasını bedensel hastalığın varlığına bağlamaktadırlar (Marshall ve ark. 1998, Deykin ve ark. 2001), ancak bu konuda bulgular tutarlı değildir. Bu nedenlerle gelecekteki çalışmalarda bedensel hastalıkların değerlendirilmesi ihmal edilmemelidir. Çalışmamızın güçlü yönü, tek tip ve ciddi bir travmaya uğramış büyük bir örneklemde yapılmış olmasıdır. Kessler ve ark. (1999) ile Amaya-Jackson ve ark. (1999) çalışmaları dışındaki çalışmaların çoğu tedavi başvurusu olan örneklemlerde yapılmıştır, bu yüzden de tedaviye hiç başvurmamış olan kişilerle ilgili bilgi vermemektedirler. Travmayı yaşamış kişiler arasından seçilen randomize toplum örneklemi kullanmak bu yanlılığı ortadan kaldırmaktadır.

SONUÇ

Çalışmamız, depremle ilişkili ruhsal sorun bildiren kişilerin çoğunun tedavi başvurusunda bulunmadığını göstermektedir. Ek olarak, tedavi başvurusunda bulunanlar da yardıma en çok ihtiyacı olanlar değillerdi: tedavi başvurusunu klinik değişkenlerin hiçbiri yordamıyordu. Bu bulgu depreme bağlı ruhsal sorunlar konusunda ciddi derecede karşılanmamış ihtiyaç olduğunu göstermektedir. TSSB ve depresyon ciddi yetiyitimine yolaçtığı ve toplum için de sosyal ve ekonomik yük getirdiği için tedavi başvurusunun arttırılması bu yükü azaltabilir. Bulgular afetlerden sonra hizmeti ihtiyacı olanların ayağına götürmenin önemini göstermektedir; zira ciddi sorunları olan birçok kişi yardım arama konusunda isteksiz, hatta tedavi edilebilir bir sorunu olduğundan habersiz olabilir. Kişiler sorunun farkında olsalar bile, ruhsal olmayan bir yakınma ile tedaviciye başvurmaları ve böylece rutin klinik ortamda ruhsal sorunlarının fark edilmemiş olması da mümkündür (Zimmerman ve Mattia 1999, 2000). Sıkıntısı olan kişiler damgalanma korkusundan, sağlık sistemine güvenmediklerinden dolayı yardım aramıyor veya tedavi sıkıntı verici anıları canlandıracağı için özellikle kaçınıyor olabilirler. Farkındalık kampanyaları ve pratisyen hekimlere yönelik eğitimler son on yılda depresyonun tanınma ve tedavi edilme oranlarını arttırmıştır (Sağduyu ve Özmen 1996). İki büyük depremde 20.000 insanımızı kaybetmiş olmamıza rağmen benzer kampanyalar ruhsal travmalar için yapılmamaktadır. Toplum eğitimi pratisyen hekimler ve diğer sağlık çalışanlarını da içermeli ve travmaya bağlı ruhsal sorunların tedavisinde kendilerine güven duymalarını sağlamayı hedeflemelidir.

Örneklemimizin dörtte biri ile beşte biri arasında bir oranda muhtemel TSSB veya depresyonu olduğu düşünüldüğünde, psikotrop kullanma oranları beklenenden düşüktür. Çoğu vakada ilacı yazan bir psikiyatr olmasına rağmen, ruhsal hastalık öyküsü ve şu andaki travmatik stres puanları da psikotrop kullanımını yordamaktaydı. Psikotropların denetimsiz kullanımı tıbbi tehlikelere ve uygun tedavinin gecikmesine yol açabileceği için kötüye kullanım ve antidepresanların gereksiz kullanımı araştırılmalıdır. Sağlık hizmeti kullanımı açısından iki araştırma bölgesi arasındaki farklılıklar sağlık örgütlenmesindeki aksamaya işaret etmektedir. Depremzedelerin ruhsal sorunların tedavisi konusunda pratisyen hekimlerin becerisine ve sır tutma sorumluluğuna güvenmiyor olmaları mümkündür. Bu bulgular temel sağlık hizmetleri personelinin ruh sağlığı hizmetleri konusundaki eğitimlerinin sürekli kılınmasının önemini de göstermektedir. Ülkemizdeki temel sağlık birimleri genellikle başvuruların poliklinik düzeyinde değerlendirildiği yerlerdir ve aşılama kampanyaları dışında hizmeti kişinin ayağına götürme pek uygulanmaz. Hizmetlerin ihtiyacı olanların ayağına götürülmesini sağlayacak şekilde yeniden düzenlenmesi deprem gibi afetlerden sonra oluşacak büyük sağlık sorunlarına cevap vermek için gereklidir.

KAYNAKLAR

Amaya-Jackson L, Davidson JR, Hughes DC ve ark. (1999) Functional impairment and utilization of services associated with posttraumatic stress in the community. J Trauma Stres, 12: 709-724.
Armenian H, Morikawa M, Melkonian A ve ark. (2000) Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: implications for policy. Acta Psychiatr Scand, 102: 58-64.
Başbakanlık Kriz Merkezi (1999) Kayıp tablosu. Şubat 11, 2001, http://www.basbakanlik. gov.tr/ krizyonetimmerkezi/depremhasar.htm.
Başbakanlık Kriz Merkezi (1999) Basın Bildirisi. Şubat 11, 2001 http://www. Basbakanlik.gov.tr/krizyonetimmerkezi/22aralikbasinbildirisi.htm.
Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2001) A Study of the Validity of a Screening Instrument for Traumatic Stress in Earthquake Survivors in Turkey. J Trauma Stress, 14: 491-509.
Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Livanou M ve ark. (2002) Traumatic stress responses in earthquake survivors in Turkey. J Trauma Stress, 15: 269-276.
Başoğlu M, Livanou M, Şalcıoğlu E, Kalender D (2003) A brief behavioural treatment of chronic posttraumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychol Med, 33: 647-654.
Başoğlu M, Kılıç C, Şalcıoğlu E, Livanou M (2004) Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder and Major Depression in Earthquake Survivors in Turkey: Two Epidemiological Studies. J Trauma Stres, 17: 133-141.
Blake DD, Weathers FW, Nagy LM ve ark. (1996) Clinician Administered PTSD Scale for DSM-IV-Current and Lifetime Diagnostic Version. National Center for Posttraumatic Stress Disorder. Behavioral Science Division, VA Medical Center, Boston.
Bleich A, Koslowsky M, Dolev A, Lerer B (1997) Post-traumatic stress disorder and depression. An analysis of comorbidity. Br J Psychiatry, 170: 479-82.
Boscarino JA, Galea S, Adams RE ve ark. (2004) Mental Health Service and Medication Use in New York City After the September 11, 2001, Terrorist Attack. Psychiatr Serv, 55: 274-83.
Breslau N, Davis GC (1992) Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity. ** J Psychiatry, 149: 671?675.
Calhoun PS, Bosworth HB, Grambow SC ve ark. (2002) Medical Service Utilization by Veterans Seeking Help for Posttraumatic Stress Disorder ** J Psychiatry, 159:2081-2086.
Carr VJ, Lewin TJ, Webster RA ve ark. (1997) Psychosocial sequelae of the 1989 Newcastle earthquake: II. Exposure and morbidity profiles during the first 2 years post-disaster. Psychol Med, 27: 167-178.
Deykin E, Keane TM, Kaloupek D ve ark. (2001) Posttraumatic Stress Disorder and the Use of Health Services. Psychosom Med, 63:835-841.
THE ESEMeD/MHEDEA2000 INVESTIGATORS (2004) Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand, 109 (Suppl.420): 38?46.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1996) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders-Non-patient edition. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.
Freedy JR, Addy CL, Kilpatrick DG ve ark. (1995) Disasters' impact upon adults & adolescents. Final report for National Institute of Mental Health, Grant no. RO1 MH47508. Submitted to Department of Health and Human Services Public Health Service.
Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS ve ark. (1994) Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. ** J Psychiatry, 151: 895-901.
Goenjian AK, Steinberg **, Najarian NM ve ark. (2000) Prospective study of posttraumatic stress, anxiety and depressive reactions after earthquake and political violence. ** J Psychiatry, 157: 911-916.
Goldberg DP, Huxley P (1992) Common Mental Disorders: A Bio-social model. London, New York: Tavistock/Routlege.
Hankin CS, Spiro A, Miller DR, Kazis L (1999) Mental Disorders and Mental Health Treatment Among U.S. Department of Veterans Affairs Outpatients: The Veterans Health Study. ** J Psychiatry, 156:1924-1930.
Kessler RC, Shanyang Z, Katz SJ ve ark. (1999) Past-year use of outpatient services for psychiatric problems in the national comorbidity survey. ** J Psychiatry, 156: 115-123.
Kessler RC (2000) Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry, 61 (supp 5): 4-12.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Nelson CB (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52:1048-1060.
Kimerling R, Calhoun KS (1994) Somatic symptoms, social support, and treatment seeking among sexual assault victims. J Consult Clin Psychol, 62:333-340.
Kılıç C (1998) Erişkin nüfusla ilgili sonuçlar: Türkiye Ruh Sağlığı Profili: anarapor. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, Keçeci M, Şimşek Z. Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara.
Kılıç C, Rezaki M, Üstün TB, Gater R (1994) Pathways to Psychiatric Care in Ankara. Soc Psychiatr Psychiatr Epidem, 29: 131-136.
Kılıç C, Ulusoy M (2003) Psychological effects of the November 1999 earthquake in Turkey: an epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 108: 232-8.
Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA ve ark. (1990) Trauma and the Vietnam War generation. New York: Brunner/Mazel.
Kuo CJ, Tang HS, Tsay CJ ve ark. (2003) Prevalence of Psychiatric Disorders Among Bereaved Survivors of a Disastrous Earthquake in Taiwan. Psychiatr Serv, 54: 249?251.
Lai TJ, Chang CM, Connor KM ve ark. (2004) Full and partial PTSD among earthquake survivors in rural Taiwan. J Psychiatr Res, 38: 313?322.
Livanou M, Başoğlu M, Şalcıoğlu E, Kalender D (2002) Traumatic Stress Responses in Treatment-Seeking Earthquake Survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis, 190: 816-823.
Maj M, Starace F, Crepet P ve ark. (1989) Prevalence of psychiatric disorders among subjects exposed to natural disaster. Acta Psychiatr Scand, 79: 544-549.
Marshall RP, Jorm AF, Grayson DA, O'Toole BI (1998) Posttraumatic Stress Disorder and Other Predictors of Health Care Consumption by Vietnam Veterans. Psychiatr Serv, 49:1609-1611.
Norris FH, Kaniasty KZ, Scheer DA ve ark. (1990) Use of mental health services among victims of crime: frequency, correlates and subsequent recovery. J Consult Clin Psychol, 58: 538-547.
North CS, Nixon SJ, Shariat S ve ark. (1999) Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing. JAMA, 282: 755-762.
Ouimette P, Cronkite R, Henson BR ve ark. (2004) Posttraumatic Stress Disorder and Health Status Among Female and Male Medical Patients. J Trauma Stres, 17: 1?9.
Papadatos Y, Nikou K, Potamianos G ve ark. (1990) Evaluation of psychiatric morbidity following an earthquake. Int J Soc Psychiatry, 36: 131-136.
Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU (2000) Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand, 101: 46-59.
Priebe S, Ismaili S (1997) Long-Term Mental Sequelae of Torture in Iran-Who Seeks Treatment? J Nerv Ment Dis, 185:74-77.
Sharan P, Chaudhary G, Kavathekar SA, Saxena S (1996) Preliminary report of psychiatric disorders in survivors of a severe earthquake. ** J Psychiatry, 153: 556-558.
Switzer GE, Dew MA, Thompson K ve ark. (1999) Posttraumatic stress disorder and service utilization among urban mental health center clients. J Trauma Stres, 12: 25-39.
Sağduyu A, Özmen E (1996) Mental Illness in General Health Care: Primary Care Physician's Psychiatric Diagnoses, Treatments, and Effects of Training Program. Turkish Journal of Psychiatry, 7: 176-184.
Schnurr PP, Spiro A, Paris AH ve ark. (2000) Physician-Diagnosed Medical Disorders in Relation to PTSD Symptoms in Older Male Military Veterans. Health Psychol, 19: 91-97.
Schwarz ED, Kowalski JM (1992) Malignant memories. Reluctance to utilize mental health services after a disaster. J Nerv Ment Dis, 180: 767-72.
Şalcıoğlu E, Başoğlu M, Livanou M ve ark. (2003) Long-term psychological outcome in non-treatment-seeking earthquake survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis, 191: 154-160.
Webster RA, Mcdonald R, Lewin TJ, Carr VJ (1995) Effects of a natural disaster on immigrants and host populations. J Nerv Ment Dis, 183: 390-397.
Yang YK, Yeh TL, Chen CC ve ark. (2003) Psychiatric morbidity and posttraumatic symptoms among earthquake victims in primary care clinics. Gen Hosp Psychiatry, 25: 253?261.
Zimmerman M, Mattia JI (1999) Is Posttraumatic Stress Disorder Underdiagnosed in Routine Clinical Settings? J Nerv Ment Dis, 187: 420-428.
Zimmerman M, Mattia JI (2000) Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatr Serv, 51: 1299-1304.

[_PaPiLLoN_]

Panik Bozukluğunda Adenozin Deaminaz ve Dipeptidil Peptidaz IV Enzim Düzeyleri

Dr. Aslı YOLAÇ YARPUZ, Dr. Ayşegül YILMAZ, Dr. Atilla SOYKAN, Dr. Serenay ELGÜN, Dr. Hakan KUMBASAR

GİRİŞ

Panik bozukluğu spontan, beklenmedik panik atakların yinelemesiyle karakterize, sosyal ve mesleki işlevsellikte ciddi sorunlara yol açan bir anksiyete bozukluğudur. Güncel hipotezler tek başına panik bozukluğun etiyolojisini açıklamaktan uzaktır ve çok sayıda ve birbirleriyle karşılıklı etkileşen nörotransmiterler ile beynin farklı alanlarında bir işlev bozukluğu olduğu öne sürülmektedir (Aydın ve ark. 2001).

Psikonöroimmünoloji (PNİ), normal ve patolojik santral sinir sistemi (SSS) gelişimini ve işlevlerini immünolojik teknikler kullanarak araştırır. Bu alanda yapılan çalışmalar SSS ve immün sistem etkinliğinin karşılıklı olarak birbirlerini etkilediğini göstermektedir (Aydın ve ark. 2001, Schwarz ve ark. 2001). Stres, nöroimmünomodülasyonda dengesizliğe yol açmakta ve stresin immün sisteme etkisi stresörün tipine, kontrol edilebilirliğine ve konağa göre değişiklik göstermektedir (Galinowski 1993).

Başta depresyon ve şizofreni olmak üzere bazı psikiyatrik hastalıklarda nöroendokrin ve immün değişiklikler görülmektedir (Maes ve ark. 1996, 2000, Schiepers ve ark. 2005). Bu durumun patofizyolojinin bir parçası ve hastalığın sebebi mi yoksa anormal beyin işlevinin bir yansıması mı olduğu hala tartışmalıdır. Bununla birlikte SSS'deki hücreler ve lenfositler arasında reseptör ekspresyonu ve transdüksiyon süreçlerinde benzerlikler bulunmakta ve bazı nöropsikiyatrik hastalıklarda SSS'deki metabolizma ve hücresel işlev değişiklikleri, kan lenfositlerindeki metabolizma ve işlev değişiklikleri ile benzer seyretmektedir (Gladkevich ve ark. 2004). Bu nedenle lenfositlerin beyin hücrelerinin metabolizmasını yansıttığı ve psikiyatrik bozukluklarla ilgili çalışmalarda kullanılabileceği öne sürülmektedir.

Panik bozukluğu allerji ve astım gibi immünolojik hastalıklarla yüksek oranda komorbidite göstermektedir (Kovalenko ve ark. 2001). Ayrıca panik bozukluğu immün cevaplarda sıkça değişiklik gözlenen major depresyon ile biyolojik, klinik ve terapötik özellikler açısından yakın benzerlikler göstermekte ve %50 gibi yüksek bir oranda depresyonla komorbid bulunmaktadır (Schleifer ve ark. 2002). Yapılan çalışmalarda depresyonu olan hastalarda tespit edilen geniş ve tutarlı immün sistem değişikliklerine karşılık panik bozukluğu ve immün sistem ilişkisinin araştırıldığı çalışmalar son derece azdır ve tutarlı olmayan sonuçlar içermektedir. O'Neill ve arkadaşları (1990) panik bozukluğu olan hastalarda polimorfonükleerlökosit (PMNL) etkinliğinde azalma olduğunu, Ramesh ve arkadaşları (1991) IgA düzeyinde artış olduğunu, Brambilla ve arkadaşları (1992) fitohemaglütinin mitojenine T lenfosit çoğalma yanıtında değişiklik olmadığını, Schmidt-Traub ve arkadaşları (1997) Ig E aracılı tip 1 allerjik yanıtta artış, Rapaport ve arkadaşları (1998) CD16 (doğal öldürücü hücre) ve CD19 B lenfositlerde artış, Schleifer ve arkadaşları (2002) CD19 B lenfositlerde azalma, Park ve arkadaşları (2005) toplam immün hücre sayısında fark yokken CD4 (yardımcı=Th)/ CD8 (supresör=Ts) oranında artış ve Ts sayısında azalma olduğunu bildirmişlerdir. Panik bozukluğunda sitokinler ile ilgili yapılan çalışmalarda da IL-2 düzeyinin yüksek olduğu ve IL-1 ve IL-1 düzeylerinde farklılık olmadığı (Rapaport ve ark. 1994), IL-2 ve IL-3 düzeylerinde farklılık olmadığı (Weizman ve ark. 1999), IL-18 düzeyinin arttığı (Kokaive ark. 2002) ve IL-2 üretimi ile lenfosit sayısında çoğalma yanıtının azaldığı (Koh ve ark. 2004) gösterilmiştir. Andreoli ve arkadaşları (1992)ise depresyonu olan panik bozukluğu hastalarında T hücre sayısı ve fitohemaglütinine mitojen cevabının yalnız depresyonu olan hastalara göre daha yüksek olduğunu bildirmiş ve panik bozukluğu komorbiditesinin depresyonda immünolojik parametrelerde anlamlı değişikliğe neden olduğunu öne sürmüştür. Kim ve arkadaşları (2004) panik bozukluğu hastalarında antidepresan tedavi öncesi lenfosit alt tiplerinde bir fark yokken 3 aylık tedavi sonrasında CD3, CD4 ve CD8 T lenfositlerde artış, CD19 B hücrelerde ise azalma olduğunu göstermişler ve farmakolojik tedavinin hastalardaki immün işlevleri etkileyebileceğini öne sürmüşlerdir.

Adenozin deaminaz (ADA) ve dipeptidil peptidaz IV (DPP IV), özellikle T lenfosit aktivasyonu ve hücresel immünitenin oluşumunda görev alan, normal immün cevapların sağlanması için gerekli enzimlerdir. DPP IV, sondan bir önceki pozisyonda prolin ya da alanin olan peptidlerden N terminal dipeptidleri ayıran bir ekzopeptidazdır. Tiroid, akciğer, dalak, karaciğer, kemik iliği, barsaklar gibi hemen hemen tüm memeli dokularında bulunmakla birlikte DPP IV etkinliği esas olarak Th lenfositlerde bulunmaktadır. Lenfositik DPP IV, total serum DPP IV etkinliğini yansıtmakta ve serum DPP IV, T lenfositlerden orijin almaktadır (Elgün ve ark. 1999a). Bir çok sitokin, kemokin ve büyüme faktörü DPP IV'e hassas, sondan önceki pozisyonda prolin ya da alanin bulunduran N terminal dizisine sahiptir. Bu nedenle DPP IV, T hücresel aracılı immün cevapta rolü olan bir çok biyolojik peptidin bölünmesinde rol almakta ve T hücre aracılı immün cevapta anahtar rol oynamaktadır. Peptidlerin DPP IV tarafından bölünmesi peptid etkinliğinde artış, azalma ya da değişme ile sonuçlanabilmektedir (Maes ve ark. 1991, Elgün ve ark. 1999a, Van West ve ark. 2000). DPP IV inhibisyonu IL-2, IL-10, IL-12 ve IFN üretiminde inhibisyona neden olmakta ve bu da T hücrelerin aktivasyon ve çoğalmasını bozmaktadır (Elgün ve ark. 1999b). DPP IV, lenfositlerde membrana bağlı formda olduğunda lökosit antijen CD-26 adını almakta ve T hücre aktivasyonu ile sitokin üretiminde (IL2 ve IFN) rol oynamaktadır. Yani hematopoetik sistemde DPP IV, CD26 olarak tanınmaktadır (Van West ve ark. 2000). DPP IV düzeyi immünitesi baskılanmış hastalarda, romatoid artrit, otoimmün kronik hepatit ve sistemik lupus eritamatozus gibi otoimmün hastalıklarda düşük bulunmuştur (Elgün ve ark. 1999b, Maes ve ark. 1996, Van West ve ark. 2000).

ADA, adenozin ve deoksiadenozinin, inozin ve deoksiinozine hidrolitik deaminasyonunu katalize eden bir pürin metabolizması enzimidir. T lenfo-monosit gelişimi ve işlevlerinde rol almaktadır (Da Cunha 1991). Enzim düzeyi esas olarak lenfositlerin mitojenik ve antijenik cevapları sırasında artmaktadır ve diğer taraftan ADA inhibitörleri lenfosit blastogenezini inhibe etmektedir. Bu nedenle ADA düzeyi T hücrelerde B lenfositlerden daha yüksek bulunmaktadır (Herken ve ark. 2006). Daha önceleri sitozolik bir enzim olarak bilinirken son zamanlarda başta T lenfositlerde olmak üzere hücre yüzeylerinde bulunduğu ve CD26/DPP IV'ün de içinde olduğu bazı membran proteinleriyle etkileştiği bilinmekte ve bir ekto-enzim olarak da değerlendirilmektedir. T hücrelerinde DPP IV/CD26 ve ADA'nın bu kolokalizasyonu T hücre aktivasyonu için önemlidir, çünkü ADA/CD26 etkileşimi T hücrelerde T hücre reseptör aktivasyonuna yol açan kostimulator sinyallerle sonuçlanmaktadır (Elgün ve ark. 2001).

DPP IV etkinliği daha önce bazı psikiyatrik hastalıklarda araştırılmış ve Livnat ve arkadaşları (1985), Maes ve arkadaşları (1991), Rapaport ve arkadaşları (1994) ve Herken ve arkadaşları (2006) depresyonda DPP IV etkinliğinin azaldığını bildirmişlerdir. Ayrıca interferon tedavisi alan hastalarda DPP IV düzeyinin azaldığı, depresyon belirtilerinin ortaya çıktığı ve depresif belirtilerin şiddetinin DPP IV düzeyi ile negatif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (Maes ve ark. 2001a, 2001b, 2004). Psikiyatrik hastalıklarda ADA düzeyi ile ilgili yapılan çalışmalar ise yok denecek kadar azdır. Elgün ve arkadaşlarının (1999b) depresyonlu hastalarda yaptıkları çalışmada ADA düzeyinin azaldığı, Herken ve arkadaşları (2006) tarafından panik bozukluğu olanlarda yapılan çalışmada da enzim düzeyinin arttığı gösterilmiştir.

Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma, panik bozukluğunda ADA ve DPP IV enzim düzeylerinin birlikte araştırıldığı ilk çalışmadır. Daha önce benzer bir çalışmaya rastlanmadığından ileride yapılacak çalışmalara öncülük etmesi ve panik bozukluğunun immünopatogenezinin araştırıldığı çalışmalara ışık tutması açısından önemlidir. Bu çalışmada, panik bozukluğu olan hastalarda T hücre ile ilişkili enzimler olan ADA ve DPP IV'ün serum düzeylerinin değişip değişmediği ve bu yolla bu hastalarda bir immun sistem bozukluğu olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmanın örneklemini Haziran 2004?Aralık 2005 arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı'na başvuran ve DSM-IV tanı ölçütlerine göre panik bozukluğu tanısı konulan 33 hasta oluşturmaktadır. Çalışmaya alınma ölçütlerine göre 18-65 yaş arasında olan, tıbbi olarak sağlıklı, değerlendirmeden önceki 1 ay boyunca herhangi bir psikotrop ilaç ve son 15 gün boyunca da herhangi bir ilaç almayan hastalar seçilmiştir. Psikiyatrik değerlendirme sonucunda Eksen-I bozukluğu ek tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Kontrol grubunu yaş, cinsiyet gibi sosyodemografik özellikler açısından hasta grubuna benzer özellikler taşıyan 24 sağlıklı birey oluşturmuştur.

Araçlar

Çalışmaya alınan hastalara ve kontrol grubuna sosyodemografik veri toplama formu, DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A) uygulanmıştır.

Sosyodemografik veri toplama formunda hastanın adı soyadı, yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, mesleği, halen yaşadığı yer vb. sosyodemografik bilgiler sorgulanmıştır.

SCID-I, major DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilen ölçek, Çorapçıoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından Türkçe'ye uyarlanmış ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Yapılandırılmış görüşmeler değerlendirme sürecinin standardizasyonuyla tanının güvenirliğinin artırılması, DSM-IV tanı ölçütlerinin uygulanmasını kolaylaştırması ile, tanıların geçerliliğinin artırılması, gözden kaçabilecek bazı belirtilerin sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir.

HAM-D, depresyon düzeyini ve şiddetini ölçmede kullanılan bir ölçektir. Her madde için 0 ile 4 arasında puanlar alınan ölçekte 17 madde bulunmaktadır. Hamilton (1967) tarafından geliştirilmiş, Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır.

HAM-A, deneklerde anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılır. Hamilton (1959) tarafından geliştirilmiş ve Yazıcı ve arkadaşları (1998) tarafından Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır. Her madde 0-4 arasında puanlanır, toplam 14 maddeden oluşmaktadır.

İşlem

Hastalara çalışmanın amacı, yapılış biçimi anlatıldıktan sonra gönüllü olanlar çalışmaya alınmış ve gönüllüler için bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmıştır. Çalışma için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi etik komitesinden onay alınmıştır. Çalışmaya alınma kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri ve ölçek uygulamaları yazının birinci yazarı tarafından yapıldıktan sonra rutin laboratuar tetkikleri (tam kan, biyokimya, tiroid işlev testleri, EKG ve idrar tetkikleri) ve biyokimyasal değerlendirme için kan örnekleri alınmıştır. Hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri ve kan örneği alımı panik atak sonrasında gerçekleştirilmiştir. Biyokimyasal değerlendirme için yaklaşık 5 cc venöz kan sitratli tüpe alınmış, 3500 x g'de 5 dakika santrifüj edildikten sonra plazmaları ayrılmıştır. Kan örnekleri analiz öncesi -20°C'de dondurulmuş ve değerlendirme Haziran 2004?Aralık 2005 arasında tüm kan örnekleri toplandıktan sonra yapılmıştır. Serum ADA ve DPP IV düzeyleri spektrofotometrik olarak ölçülmüş ve sonuçlar iu/L cinsinden verilmiştir (Nagatsu ve ark. 1976, Oosthuizen ve ark. 1993).

Analiz

Bulguların analizi ?SPSS for Windows 11.5? paket programında değerlendirilmiştir. Değerlendirmelerde hasta ve kontrol gruplarının karşılaştırılmasında ölçümle belirtilen veriler için student's t testi, kategorik veriler için ki-kare testi; HAM-D, HAM-A, ADA ve DPP IV değerlerini etkileyen faktörlerin belirlenmesinde kategorik veriler için student's t testi, ölçümle belirtilen veriler için ise pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak belirlenmiştir.

BULGULAR

Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri Tablo 1'de görülmektedir. Hasta ve kontroller arasında yaş ve çalışma durumu açısından anlamlı farklılık varken (p<0.05), toplam eğitim süresi, cinsiyet ve medeni durum açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).

Panik bozukluğu olan hastaların hastalık süresi 1 ay ile 120 ay (10 yıl) arasında değişmektedir. Hastaların 13'ü (%40.6) ilk atak sırasında, 19'u (%59.4) tekrarlayan atakta başvurmuştur. Hastaların 25'inde (%75.8) agorafobi panik bozukluğuna eşlik etmektedir. Hastaların ortalama HAM-D puanı 3.09 (±1.940), HAM-A puanı ise 9.81 (±5.899) olarak tespit edilmiştir.

Hem ADA, hem de DPP IV enzim düzeyleri hasta grubunda kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (ADA için p<0.001, DPP IV için p<0.05). Hasta ve kontrollerin ADA ve DPP IV enzim değerleri Tablo 2'de, dağılımı Şekil 1 ve 2'de gösterilmiştir.

Sosyodemografik değişkenler (yaş, cinsiyet, eğitim yılı) ile enzim düzeyleri arasında ise anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).

Enzim düzeyleri hastalık süresi, agorafobinin varlığı, stresör varlığı, panik atak toplam belirti sayısı, HAM-D ve HAM-A puanları ile de ilişkili bulunmamıştır (p>0.05).

Çalışmada ADA ve DPP IV enzim düzeylerinin kendi aralarında da anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05).

TARTIŞMA

Bu çalışmada panik bozukluğu olan hastalarda ve sağlıklı kontrollerde ADA ve DPP IV enzim düzeyleri araştırılmış, enzim düzeylerinin sosyodemografik değişkenler, hastalık belirtileri, HAM-D ve HAM-A ölçek puanlarıyla ilişkisi incelenmiştir. Başta hücresel immünite olmak üzere normal immün cevapların gelişiminde önemli rol oynayan ADA ve DPP IV enzimlerinin panik bozukluğundaki düzeylerinin belirlenmesi amaçlanmış, böylelikle hastalığın patofizyolojisinin anlaşılmasına katkıda bulunulabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmada panik bozukluğu olan hastalarda ADA ve DPP IV enzim düzeyleri sağlıklı kontrollere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu bulgu, daha önce Herken ve arkadaşlarının (2006) panik bozukluğu olan hastalarda ADA düzeyinin yüksek olduğunu bildirdikleri çalışmayla benzer bir sonuç içermektedir. Öte yandan Elgün ve arkadaşları (1999b) major depresyonda ADA düzeyini düşük olarak saptamışlardır. DPP IV düzeyi açısından bakıldığında da major depresyonu olan hastalarda (Livnat ve ark.1985, Maes ve ark. 1991, Rapaport ve ark.1994, Herken ve ark. 2006) ve interferon tedavisi sonrasında depresyon gelişen hastalarda (Maes ve arkadaşları 2001a, 2001b, 2004) DPP IV düzeyi düşük olarak saptanmıştır.

Depresyonu olan hastalarda enzim düzeylerinin düşük saptandığı çalışmalarda bu hastalıkta immün sistem bozukluğu olduğu ileri sürülmüştür. Bu durumda bizim çalışmamızda panik bozukluğu olan hastalarda saptanan enzim düzeylerindeki artışın hücresel immünitede de artışı yansıtabileceği düşünülebilir ancak bunu destekleyecek elimizde yeterince veri bulunmamaktadır. Organizmadaki birçok immün değişiklik nonspesifiktir ve immün cevabın son noktasından ziyade bir ara dönemini yansıtmaktadır. Bu nedenle immün kaskadın spesifik bir yönündeki değişiklik tek başına immün süreçlerdeki anlamlı bir değişikliğin kanıtı olmayabilir. Örneğin Hildebrandt ve arkadaşları (1999) anorektik hastalarda CD 26 pozitif hücreleri düşük, serum DPP IV etkinliği artmış olarak saptadıkları çalışmalarında serum DPP IV düzeyindeki artışın CD 26 hücre kaybını telafi etmeye yönelik olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu nedenle, bu çalışmada artmış enzim düzeylerinin immün cevabın hangi dönemini yansıttığının belirlenebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmamızda hastaların yaşı, cinsiyeti, eğitim yılı, hastalık süresi, agorafobinin varlığı, stresör varlığı, HAM-D ve HAM-A puanları ile enzim düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Depresyonlu hastalarda ise DPP IV düzeyindeki azalmanın depresyonun şiddeti ile orantılı olduğu saptanmıştır (Elgün ve ark. 1999, Maes ve ark. 1991, 2001a).

Hastaların HAM-D skorlarındaki düşüklüğün nedeni depresyonu olan hastaların çalışmaya dahil edilmemesidir. HAM-A skorlarındaki düşüklüğün nedeninin ise hastaların değerlendirmelerinin panik atağı geçtikten sonra yapılmış olması, bu nedenle ölçekteki daha yaygınlaşmış olarak algılanan anksiyete belirtilerine olumsuz yanıt vermeleri olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenle daha sonra yapılacak çalışmalar için panik bozukluğuna özgü ölçeklerin kullanılması önerilebilir. Anksiyete skorlarının düşüklüğünün bir başka nedeni de çalışma için yapılan görüşmenin hasta bir ruh sağlığı hekimi tarafından değerlendirildikten sonra yapılmış olması, böylelikle anksiyete belirtilerinin bir ölçüde yatışmış olması olabilir.

Çalışmamızda hasta ve kontrol grubunun yaşları arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05). Literatürde her iki enzimin yaş ile ilişkisine bakıldığında sıçanlarda ADA düzeyinin yaşla değişmediğini gösteren bir çalışma (Mackiewicz ve ark. 2006) ve hastaların diş plaklarında bakılan DPP IV düzeyinin yaşla birlikte arttığını gösteren bir çalışmaya (Hu ve ark. 1999) rastlanmıştır. Ancak bu konuda daha geniş ve ayrıntılı bilgiye ulaşılamadığından her iki grup arasındaki yaş farkı olası karıştırıcı değişken olarak değerlendirilmiştir.

Çalışmamızdaki kısıtlılıklardan biri hastalarda sigara içiminin dikkate alınmamış olmasıdır. Sigaranın potansiyel olarak immün sisteme etkisi olduğu öne sürülmektedir ve bazı çalışmalarda B lenfositler ve diğer immün sistem değerleriyle ilişkili bulunmuştur (Schleifer ve ark. 2002). Bir başka kısıtlılık da hastaya medikal tedavi başlanacağından, değerlendirme ve kan örneği alımının hasta kliniğe başvurduğu saatlerde yapılmış olması ve immün sistem işlevleri için önemli olan sirkadiyen ritmin gözetilememiş olmasıdır. Bu nedenle hastalardan alınan örnekteki enzim düzeyinin 24 saat için sabit olduğu tartışmalıdır. Ayrıca panik bozukluğu olan hastalar çalışmalarda duygudurum ve diğer anksiyete bozukluklarının aksine genellikle panik atak dışındaki zamanlarda değerlendirilmektedir. Bu nedenle immün sistemdeki geçici değişikliklerin panik atağın kendisinden mi kaynaklandığı bilinmemektedir.
Çalışmamız sırasında bazı güçlüklerle karşılaşılmıştır. Bunlardan biri panik bozukluğunun depresyonla sık komorbidite göstermesi ve bu nedenle depresyonu olan hastaların çalışma dışı bırakılmasıdır. Herhangi bir tıbbi hastalığın bulunması da enzim düzeylerini etkileyebileceğinden genel tıbbi hastalığı olan panik bozukluğu hastaları da çalışmaya dahil edilmemiş ve her iki durum da çalışanın vaka sayısının kısıtlı olmasına neden olmuştur. Hasta sayısını kısıtlayan bir başka etken de biyokimyasal değerlendirme için hastaların immün parametreleri etkileyecek herhangi bir ilaç almamış olma şartının aranmasıdır. Panik bozukluğu teşhisi daha önce konulmuş hastalar kliniğe başvurmadan önce sıklıkla yaşadıkları panik atağın ardından anksiyolitik ilaç almış olarak gelmektedirler. Alınan ilaçların enzim düzeylerini ne ölçüde etkileyeceği bilinmediğinden bu hastalar da çalışma dışı bırakılmıştır. Bununla birlikte sadece panik bozukluğu bulunan ve ek dahili hastalığı ve ilaç kullanımı olmayan bir örnekleme ulaşılmış olması aynı zamanda çalışmanın gücü olarak da nitelendirilebilir.

Sonuç olarak bu çalışmada panik bozukluğu olan hastalarda T lenfositler ile ilişkili enzimler olan DPP IV ve ADA'nın serum düzeylerinin değişip değişmediğine bakılmış ve her iki enzim düzeyinin de bu hastalarda yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar panik bozukluğunda hücresel immün sistem ile ilgili bir işlev bozukluğu olabileceğini düşündürmüştür. Yüksek bulunan enzim düzeyleri bu hastalıkta değişmiş olan immün cevabı yansıtıyor olabilir, ancak bu değişikliklerin hastalık sürecindeki rolünün tam olarak açıklanabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. İleride yapılacak çalışmalarda örneklemin genişletilerek daha geniş sayıda panik bozukluğu hastası ile çalışılması, hasta ve kontrol deneklerinde sigara içiminin kontrol edilmesi ve enzim değerlendirmeleri için hastalardan kan örneklerinin diürnal ritme uygun olarak sabit bir saatte ve tercihen sabah alınması önerilebilir. Panik bozukluğun immünopatolojisini araştırmaya yönelik yapılacak diğer çalışmalar ile psikonöroimmünoloji alanında birçok yararlı sonuca ulaşılacağına inanıyoruz.

KAYNAKLAR

Andreoli A, Keller SE, Rabaeus M, Zaugg L, Garrone G, Taban C (1992) Immunity, major depression, and panic disorder comorbidity. Biol Psychiatry, 31:896-908.
Akdemir A, Örsel SD, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ)'nin geçerliği-güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikofarmakoloji Dergisi, 4:251-259.
Aydın N, Kırkpınar İ (2001) Psikiyatrik Bozukluklar ve Otoimmünite. Erzuruh Yayınları, s.10-15.
Brambilla F, Bellodi L, Perna G, Battaglia M, Sciuto G, Diaferia G (1992) Psychoimmunoendocrine aspects of panic disorder. Neuropsychobiology, 26: 12-22.
Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Versiyon. Ankara, Hekimler Yayın Birliği.
Da Cunha JG (1991) Adenosine deaminase. A pluridisciplinary enzyme. Acta Med Port, 4:315-323.
Elgün S, Keskinege A, Akan H, Karaca L (1999a) Serum dipeptidyl peptidase IV activity correlates with the T cell CD26 antigen Clin Chem Lab Med, 37:839-40.
Elgün S, Keskinege A, Kumbasar H (1999b) Dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activity, decrease in depression. Psychoneuroendocrinology, 24:823-832.
Elgün S, Keskinege A, Yılmaz E (2001) Tissue dipeptidyl peptidase IV and adenosine deaminase activities in benign prostatic hypertrophyand prostate cancer. Cancer Research Therapy and Control, 11:107-111.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV). Washington D.C, American Psychiatric Press.
Galinowski A (1993) Stress and panic. Immunologic aspects. Encephale, 19 (Spec No 1):147-151.
Gladkevich A, Kauffman HF, Korf J (2004) Lymphocytes as a neural probe: potential for studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28:559-576.
Hamilton M (1959) The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-55.
Hamilton M (1967) Development of a rating scale for primary deppressie illness. Br J Soc Clin Psychol, 6:278-296.
Herken H, Akyol O, Yılmaz R, Tutkun H, Savas H, Ozen ME, Kalenderoglu A, Gulec M (2006) Nitric oxide, adenosine deaminase, xanthine oxidase and superoxide dismutase: alterations by antidepressant treatment. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 21: 53-59.
Hildebrandt M, Rose M, Mayr C, Schüler C, Reutter W, Salama A (1999) Alterations in expression and in serum activity of dipeptidyl peptidase IV in patients with hiporectic eating disorders. Scand J Immunol, 50: 536-540.
Hu T, Zhou X, Zhang J (1999) The activities of proteolytic enzymes in dental plaque of patients in different age-sex groups. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao, 30:368-369-378.
Kim Y, Park Q, Yu B (2004) Changes in lymphocyte subsets after short-term pharmacotherapy in patients with panic disorder. Psychiatry Research, 128:183-190.
Koh KB, Lee Y (2004) Reduced anxiety level by therapeutic interventions and cell-mediated immunity in panic disorder patients. Psychother Psychosom, 73:286-92.
Kokai M, Kashiwamura S, Okamura H, Ohara K, Morita Y (2002) Plasma interleukin-18 levels in patients with psychiatric disorders. J Immunother, 25 (Suppl 1)68-71.
Kovalenko PA, Hoven CW, Wu P, Wicks J, Mandell DJ, Tiet Q, Aust NZ (2001) Association between allergy and anxiety disorders in youth. J Psychiatry, 35:815-821.
Livnat S, Felten S, Carlson S, Bellinger DL, Felten D (1985) Involvement of peripheral and central catecholamine systems in neural-immune interactions. J Neuroimmunol, 10:5-30.
Mackiewicz M, Nikonova EV, Zimmermann JE, Romer MA, Cater J, Galante RJ, Pack (2006) Age-related changes in adenosine metabolic enzymes in sleep/wake regulatory areas of the brain. Neurobiol Aging, 27:351-360.
Maes M, Meester I, Vanhoof G, Scharpe S, Bosmans E, Vandervorst C, Verkerk R, Minner B, Suy E, Raus J (1991) Decreased serum dipeptidyl peptidase IV activity in major depression. Biol Psychiatry, 30: 577-586.
Maes M, Meester I, Scharpe S, Desnder R, Ranjan R, Meltzer HY (1996) Alterations in plasma dipeptidyl peptidase IV enzyme activity in depression and schizophrenia: effects of antidepressants and antipsychotic drugs. Acta Psychiatr Scand, 93:1-8.
Maes M, Chiavetto LB, Bignotti S, Tura JB, Pioli R, Boin F, Kenis G, Bosmans E (2000) Effects of atypical antipsychotics on the inflamatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. European Neuropsychopharmachology, 10:119-124.
Maes M, Capuron L, Ravaud A, Gualde N, Bosmans E, Egyed B (2001a) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity is associated with depressive symptoms and cytokine production in cancer patients receiving IL-2 based immunotherapy. Neuropsychopharmacology, 24: 130-140.
Maes M, Bonaccorso S, Marino V, Puzella A, Pasquini M, Biondi M, Artini M, Almerighi C, Meltzer H (2001b) Treatment with interferon-alpha (IFN alpha) of hepatitis C patients induces lower serum dipeptidyl peptidase IV activity, which is related to IFN alpha-induced depressive and anxiety symptoms and immune activation. Mol Psychiatry, 6:475-480.
Maes M, Bonaccorso S (2004) Lower activities of serum peptidases predict higher depressive and anxiety levels following interferon-alpha-based immunotherapy in patients with hepatitis C. Acta Psychiatr Scand, 109:126-131.
Nagatsu T, Hino M, Fuyamada H, Hayakawa T, Sakakibara S (1976) New chromogenic substrates for x-prolyl dipeptidyl aminopeptidase. Anal. Biochem, 74:466-476.
O'Neill B, Leonard BE (1990) Abnormal zymosan-induced neutrophil chemiluminescence as a marker of depression. J Affect Disord, 19:265-272.
Oosthuizen HM, Ungerer JPJ, Bissbort SH (1993) Kinetic determination of serum adenosine deaminase. Clin Chem, 39:2182-2185.
Park JE, Kim SW, Park Q, Jeong DU, Yu BH (2005) Lymphocyte subsets and mood states in panic disorder patients. J Korean Med Sci, 20:215-219.
Ramesh C, Yeragani VK, Balon R, Pohl R (1991) A comparative study of immune status in panic disorder patients and controls. Acta Psychiatr Scand, 84:396-397.
Rapaport MH, Stein MB (1994) Serum cytokine and soluble interleukin-2 receptors in patients with panic disorder. Anxiety, 1:22-25.
Rapaport MH (1998) Circulating lymphocyte phenotypic surface markers in anxiety disorder patientsand normal volunteers. Biol Psychiatry, 43:458-63.
Schiepers OJ, Wichers MC, Maes M (2005) Cytokines and major depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29:201-17.
Schmidt-Traub S, Bamler KJ (1997) The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol, 36 ( Pt 1):51-62.
Schwarz J, Chiang S, Müller N, Ackenheil M (2001) T-helper-1 and T-helper-2 Responses in Psychiatric Disorders. Brain Behav Immun, 15:340-370.
Schleifer SJ, Keller SE, Bartlett JA (2002) Panic disorder and immunity: few effects on circulating lymphocytes, mitogen response, and NK cell activity. Brain Behav Immun, 16:698-705.
Sperner-Unterweger B (2005) Immunological aetiology of major psychiatric disorders: evidence and therapeutic implications. Drugs, 65:1493-520.
Van West D, Monteleone P, Di Lieto A, Meester I, Durinx C, Scharpe S (2000) Lowered serum dipeptidyl peptidase IV activity in patients with anorexia and blumia nervosa. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250: 86-92.
Weizman R, Laor N, Wiener Z, Wolmer L, Bessler H (1999) Cytokine production in panic disorder patients.Clin Neuropharmacol, 22(2):107-9.
Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. (1998) Hamilton anksiyete değerlendirme ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117.

[_PaPiLLoN_]

Manik Dönemin Faktör Analizine Dayanan Alt-Tipleri ve Mizaçla İlişkisi

Dr. Murat ERKIRAN, Dr. Gamze SÖNMEZ, Dr. Cüneyt EVREN, Dr. Sema AYTAÇLAR, Dr. Timuçin ORAL

GİRİŞ

Manik dönemler, öfori, grandiyozite ve motor etkinlikte artma gibi klasik belirtilerin ötesinde depresyon, psikoz ve sinirlilik gibi belirti küme bileşenlerini de içeren karmaşık bir klinik tablodur. Klinik alt-tiplerin betimlenmesi Kraepelin'e dek uzanmakta olup iki uçlu bozukluk, manik, depresif ve karma durumlar olarak bölümlenmiş, manide boyutsal yapıya dikkat çekerek, maninin depresif ve labil özelliklerine işaret edilmiştir (Kraepelin 1921).

Mani ana-belirti yapısını ortaya koyan ilk sistemli çalışmalar, az sayıda olguyla yapılmış (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) ve değişik belirti kümelerini içermeyen ölçekler kullanılmış (Double 1990) olsa da yöntem olarak faktör analizinin oldukça kullanışlı olduğunu kabul ettiren çalışmalardır. 30 olguluk çalışmada manik dönemin taşkın-grandiyoz ve paranoid-yıkıcı olmak üzere iki faktörden oluştuğu, manide görülen depresif belirtilerin paranoid-yıkıcı alt grupla ilişkili olduğu gösterilmiştir (Murphy ve Beigel 1974). Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) kullanarak 81 olgu ile yapılan çalışma bu sonuçları desteklemiş, konuşma ve motor hareket bozukluğu, saldırganlık ve duygudurumda anormal yükselme şeklinde üç faktör belirlenmiştir (Double 1990).

Daha fazla sayıda belirtinin değerlendirildiği çalışmada (Cassidy ve ark. 1998) 237 iki uçlu hastanın manik belirti yapısını açıklayan 5 ortogonal faktör (birbiriyle bağıntı ilişkisi göstermeyen faktörler) saptanmış, birinci ve en güçlü faktörün disforik faktör olduğu, psikomotor hızlanma, psikoz, haz verici etkinlikte artma ve sinirlilik-saldırganlık faktörlerinin sırayla yer aldığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada iki uçlu manik dönemdeki 105 hastada 30 psikiyatrik belirti taranarak 4 bağımsız faktör (depresyon, uyku bozukluğu, mani ve sinirlilik-psikoz) saptanmıştır (Dilsaver ve ark. 1999). Sözü edilen çalışmalarda tek bir hastalık döneminin değerlendirilmesi önemli bir noktadır. Yaşamboyu manik belirtinin varlığı veya yokluğunu araştıran 509 iki uçlu hastada 17 manik belirti için faktör analizi çalışmasında psişik ve motor hızlanma, psikoz ve sinirlilik faktörleri elde edilmiştir (Seretti ve ark. 1999). Bu çalışmada depresif belirtiler değerlendirmeye dahil edilmemiş saf manik belirtiler taranmıştır.

Manik döneme ilişkin görüngüsel (davranışsal/boyutsal) alt-tiplerin belirlenmesi, hastalık fizyopatolojisinin dahi iyi anlaşılması (Swann ve ark. 1992), uygun sağaltımın seçimi (Swann ve ark. 2002) ve hastalık gidişinin yordanması (Sato ve ark. 2002) açısından önem kazanmaktadır.

Duygudurum bozukluklarının boyutlarını belirleme çabasına en önemli katkılardan biri de hiç kuşkusuz afektif mizaç (temperament) çalışmalarıdır. Akiskal ve Mallya (1987) iki uçlu duygudurum bozukluğuyla afektif mizaç özellikleri arasında ilişki bulunduğunu ve mizaç özelliklerinin duygudurum dönemlerinin ortaya çıkmasına yatkınlık yarattığını belirtmişlerdir. Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu kullanılarak iki uçlu duygudurum bozukluğu tek dönemli depresyon ve yineleyici depresif bozukluğu olan hastaların normal kontrollerle afektif mizaç yönünden karşılaştırıldığı bir çalışmada, depresif mizacın her iki depresyon grubunda, siklotimik mizacın her üç denek grubunda ve hipertimik mizacın yalnızca iki uçlu hastalarda anlamlı olarak daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Akdeniz ve ark. 2004).

İki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli mizaç oranlarının birbirine yakın olduğu ve afektif mizaç özelliklerinin hastalığın görüngüsünü etkilediği gösterilmiştir (Kesebir ve ark. 2005). Depresyon ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğu varsayımı ileri sürülmüş, siklotimik ve özellikle hipertimik mizacın iki uçlu bozuklukla ilişkili olduğu ve karma dönemin ise zemindeki depresif mizaçla ilişkili olduğu üzerinde durulmuştur (Perugi ve ark. 2001, Akiskal ve ark. 2003).

Bu çalışmada, iki uçlu duygudurum bozukluğu manik dönem hastalarında; 1) manik, depresif ve psikotik belirti boyutlarının faktör yapılarının ortaya konması, 2) belirlenen faktör skorlarına dayanarak meydana getirilen boyutların afektif mizaç özellikleriyle ilişkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmaya, 6 aylık bir dönem içinde Bakırköy Prof. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi genel psikiyatri kliniklerinde yatarak tedavi gören, akut dönemdeki, DSM-IV tanı ölçütlerine göre (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) iki uçlu duygudurum bozukluğu manik dönem tanısı konmuş ardışık 100 hasta alındı. Çalışma hakkında bilgi verilen hasta ve yakınlarından ölçeklerin uygulanması için sözlü onayları alındı. Çalışmada değerlendirilen hastaların, 54'ü kadın, 46'sı erkek; yaş ortalaması 34.37±10.48 idi. DSM-IV tanı ölçütlerine göre tüm olguların %55'i psikotik özellikliydi.

İşlem

Olguların şimdiki ve geçmişteki hastalık tanıları, DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) (First ve ark. 1997, Çorapçıoğlu ve ark. 1999) kullanılarak kesinleştirilmiştir. Birinci aşamada olgulara yatışlarından sonraki ilk üç gün içinde, araştırmacılar tarafından hazırlanan sosyodemografik veri formu, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) (Young ve ark. 1978, Karadağ ve ark. 2002), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PNSÖ) (Kay ve ark. 1987, Kostakoğlu ve ark. 1999), Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği (MADÖ) (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986, Hawley ve ark. 2002, Özer ve ark. 2001) ve Bütünsel Klinik İzlem Ölçeği (BKİÖ) (Guy 1976) uygulanmış, daha önce hastanede yatarak sağaltılanların eski kayıtları incelenmiş ve en az bir aile bireyi ile görüşülmüştür. Değerlendirme yazarlardan birinin denetiminde, bu konuda eğitim almış iki psikiyatri uzmanlık öğrencisi tarafından yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilme koşulları olarak, hastalarda DSM-IV tanı ölçütlerine göre iki uçlu duygudurum bozukluğu manik veya karma atak tanısının olması, zeka geriliği olmaması, genel tıbbi duruma bağlı duygudurum bozukluğu olmaması, alkol ya da madde kullanımına bağlı duygudurum bozukluğu olmaması belirlenmiştir. Hastalar, yattıkları süre içerisinde duygudurum dengeleyicileri (lityum, valproik asit ve/veya karbamazepin), antipsikotikler (tipik ve atipik) ve benzodiazepinler (klonazepam ve diazepam) ile sağaltıldı.

İkinci aşamada, hastalık belirtilerinin mizaç ölçümüne etkisini en aza indirebilmek için aldıkları ölçek puanlarına göre tam düzelen 72 hastaya, hastaneden taburculuklarından 2 ay sonra, Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç değerlendirme Anketi'nin Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A) ölçeği (Akiskal 1996; Vahip ve ark. 2005) uygulandı.

Çalışmada kullanılan ölçekler

Sosyodemografik veri formu: Yazarlar tarafından hazırlanarak çalışmaya katılan deneklerin kendileri ile ilgili çeşitli sosyodemografik bilgileri (yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu gibi) ve klinik özellikleri (hastalık başlama yaşı, hastalık süresi, geçirilmiş duygudurum dönem sayısı ve tipi, ilk duygudurum dönem tipi, hastaneye yatış sayısı gibi) değerlendirmek için uygulanmıştır.

DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I), majör DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir (First ve ark. 1997). Yapılandırılmış görüşme, tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını sağlayarak tanının güvenirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak tanıların geçerliliğinin arttırılması, semptomların sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir. SCID-I'in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları (1999)tarafından yapılmıştır.

Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ): Bu ölçek, 11 maddeden oluşmakta ve her biri 5 aşamalı belirti şiddeti ölçmektedir (Young ve ark. 1978). Ölçekteki maddeler, iki uçlu bozukluğun manik dönemindeki tanımlanmış çekirdek belirtileri (hafiften ağıra doğru derecelendirecek biçimde) kapsamaktadır. Ölçeğin doldurulması hastayla son 48 saatlik süre dilimi içindeki durumu esas alınarak yapılan görüşmeye ve görüşme sırasındaki gözlemlere dayanarak yapılır. İki bağımsız görüşmecinin toplam puanlar arasındaki doğrusal bağıntı katsayısı 0.93 ve her bir madde puanları arasındaki doğrusal bağıntı katsayılarının 0.66-0.92 arasında değiştiği bulunmuştur. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmasında (Karadağ ve ark. 2002) iç tutarlık katsayısı %79 olarak bulunmuş, çalışmacıların ölçek maddeleri arasındaki fikir birliği %63.3-%95.5, kappa değerleri 0.114-0.849 arasında bulunmuştur.

Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PNSÖ): Şizofreni veya diğer bir psikotik bozukluklarda pozitif ve negatif belirtiler, genel psikopatolojiyi değerlendirmekte ve bu belirtilerin düzeyini ölçmektedir. Ölçek, toplam 30 maddeden oluşur ve yedi puanlı şiddet değerlendirmesi içerir. Maddelerin 7 tanesi pozitif belirtileri, 7 tanesi negatif belirtileri, 16 tanesi ise genel psikopatoloji belirtilerini içermektedir (Kay ve ark. 1987). Türkçe geçerliği ve güvenirliği Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından (1999) yapılmıştır. Pozitif Sendrom Altölçeği puan aralığı 7-34, Negatif Sendrom Altölçeği puan aralığı 7-41 ve Genel Psikopatoloji Altölçeği puan aralığı 16-67 olarak bulunmuştur.

Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği (MADÖ): Depresyon tanısı alan hastalarda depresyonun çekirdek belirtilerinin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacı ile geliştirilmiş bir ölçektir (Montgomery ve Asberg 1979, Davidson ve ark. 1986). Toplam 10 maddeden oluşmaktadır. Her maddeden alınan puan 0-6 arasında belirlenir. Tedavi çalışmalarında MADÖ ölçeğinden alınan puanın 10'un altına düşmesinin hedeflenmesi önerilmiştir (Hawley ve ark. 2002). Türkiye'de geçerlik ve güvenirlik çalışmaları (Özer ve ark. 2001) yapılmıştır.

Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç değerlendirme Anketi Türkçe formu/MPPS-MD (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire/TEMPS-A): MPPS-MD baskın afektif mizacı (dominant affective temperament) değerlendirmek için Akiskal tarafından geliştirilmiştir (Akiskal 1996). Anket depresif, hipertimik, sinirli, siklotimik ve endişeli mizaçları belirlemek için düzenlenmiş 99 maddeden oluşur. Kişi tüm yaşamını düşünerek maddeleri evet ya da hayır olarak yanıtlar. Bir kişide baskın depresif (18 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), sinirli (18 madde) ve endişeli (24 madde) mizaç özelliklerinin varlığını belirlemek için kesim noktaları sırasıyla 13, 18, 20, 13 ve 18 puandır. Türkçe formu geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Vahip ve arkadaşları (2005) tarafından yapılmıştır. Türkçe formunun, her bir mizaç özelliği için ayrı ayrı hesaplanan test yeniden test güvenirliği 0.73-0.93 ve Cronbach-alfa katsayısı 0.77-0.85 arasındadır.

İstatistiksel işlemler

Alınan sonuçlar SPSS for Windows 7.5 istatistik programında oluşturulan veri tabanına aktarılmıştır. Faktör analizi uygulanması için olgulardaki manik, depresif ve psikotik belirtileri içeren YMDÖ, MADÖ ve PNSÖ pozitif sendrom ölçeklerinden elde edilen sonuçlar değerlendirilmiştir. Üç ölçekteki benzer maddeler, değişkenlerin sayısını azaltmak ve aynı özelliği birden fazla değerlendirmemek için çıkartıldı. Toplam olarak 24 klinik belirti değerlendirmeye alındı. Bu belirtiler şunlardı: yükselmiş duygudurum, hareket ve enerji artışı, cinsel ilgi, uyku, sinirlilik, konuşma hızı ve miktarı, düşünce yapı bozukluğu, düşünce içeriği, yıkıcı-saldırgan davranış, dışgörünüm ve içgörü; görünen keder, ifade edilen keder, içsel gerginlik, iştah azalması, bitkinlik/yorgunluk, kötümser düşünceler ve intihar düşünceleri; sanrılar, varsanılar, taşkınlık, büyüklük duyguları, şüphecilik/kötülük görme ve düşmanca tutum.

Bu çalışmada kullanılan veriler için frekans dökümleri yapılmış, kategorik değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi, sayısal değişkenler için Student t-testi ve gerekli olduğu durumlarda Mann Whitney U testi uygulanmıştır.

Faktör analizi: Ana bileşenler (Principal Components) yöntemi ve Varimax dönüştürmesi ile yapılan faktör analizi sonucunda özdeğeri 1'in üzerinde olan faktörler scree test (yamaç eğim testi) uygulaması ile kontrol edilmiş ve bulunan faktörlerin toplam varyansı açıkladığı oranları hesaplanmıştır. Faktörler içine giren maddeler ve faktör yükleri 0.40'tan yüksek olanlar tabloda gösterilmiştir.

Faktör skorları ve diğer sayısal değişkenlerin dağılımının normal olup olmadığı Kolmogorov-Smirnov testi ile yapıldı.

Değişkenler arasındaki bağıntı ilişkisinin yönü ve düzeyinin belirlenmesi için Spearman bağıntı analizi kullanıldı. Yapılan tüm istatistiksel analizler için anlamlılık düzeyi =0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan toplam 100 hastadan tam düzelenlerde (n=72) düzelmeyenlere (n=28) göre geçirilmiş manik dönem sayısı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az ve PNSÖ pozitif sendrom alt ölçeği puan ortalaması daha düşüktür. Gruplar diğer demografik ve klinik özellikler açısından benzerdir (Tablo 1).

Faktör yapısı: Yukarıda sözü edilen maddeleri içerecek şekilde Temel Bileşenler Yöntemi (Principal Components) ve ardından Varimax dönüştürmesi uygulanması sonucunda özdeğeri 1'in üzerinde olan ve toplam varyansın %67.48'ini açıklayan 7 faktörlü yapı elde edilmiştir (tablo2). Birinci faktör disfori faktörü olup toplam varyansın %23.4'ünü açıklamıştır. Bu faktör altına giren maddeler ifade edilen keder, kötümser düşünceler, görünen keder, intihar düşünceleri ve bitkinlik/yorgunluk maddeleridir. İkinci faktör psikomotor hızlanma faktörü toplam varyansın %12.2'sini açıklamış; konuşma hızı ve miktarı, düşünce yapı bozukluğu, hareket ve enerji artışı, taşkınlık ve yükselmiş duygudurum maddelerinden oluşmuştur. Üçüncü faktör toplam varyansın %8.06'sını açıklayan psikoz faktörüdür. Bu faktörle doğrusal bağıntı ilişkisi gösteren maddeler, şüphecilik/kötülük görme, sanrılar, varsanılar, uyku ve iştah azalması maddeleridir. Dördüncü faktör sinirlilik faktörü olup toplam varyansın %6.7'ini açıklamaktadır. Bu faktörle ilişkili maddeler, sinirlilik, yıkıcı-saldırgan davranış, içsel gerginlik, düşmanca tutum olarak bulundu. Beşinci faktör içgörü faktörüdür (%6.2). Bu faktörün kapsadığı maddeler dış görünüm ve içgörüdür. Altıncı faktör grandiyozite faktörü (%6.02) olup büyüklük duyguları ve düşünce içeriği maddelerini içermektedir. Yedinci faktör cinsel ilgi faktörüdür (%4.9).

Toplam yedi faktörün hesaplanan faktör skorlarının Kolmogorov-Smirnov testiyle yapılan değerlendirmesinde birinci faktör (disfori) dışındaki 6 faktör skorunun normal dağılıma uyduğu bulundu (Tablo 3). Faktör skorlarıyla MPPS-MD siklotimi, depresyon, hipertimi, sinirlilik ve anksiyete altölçek puan ortalamaları ile yapılan Spearman bağıntı analizi sonucu psikomotor hızlanma faktörüyle hipertimik mizaç arasında istatistiksel olarak anlamlı zayıf derecede doğrusal (r=0.255, p<0.05), cinsel ilgi faktörüyle depresif mizaç arasında zayıf derecede ters bağıntı ilişkisi (r=-0.248, p<0.05) bulundu (Tablo 3).

TARTIŞMA

Faktör analizi

İki uçlu duygudurum bozukluğu manik dönem hastalarında YMDÖ, MADÖ ve PNSÖ (pozitif sendrom alt ölçeği) ölçeklerinin bileşkesini kullanarak yaptığımız faktör analizine dayalı boyutları belirleme çalışmasında disfori, psikomotor hızlanma, psikoz, sinirlilik, grandiyozite, içgörü ve cinsel ilgi faktörleri bulunmuştur. Farklı ölçekler kullanılarak yapılmış olsa da bulduğumuz faktör yapısı, geniş belirti yelpazesinin değerlendirildiği diğer faktör analizi çalışmalarında bulunan genel olarak disfori, sinirlilik ve psikozun birbirinden bağımsız boyutlar olduğu bulgusuyla uyumluydu (Cassidy ve ark. 1998; Dilsaver ve ark. 1999; Perugi ve ark. 2001). Dolayısıyla depresif belirtilerin değerlendirilmediği ve Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin kullanıldığı Double (1990) ile 17 manik belirtinin yaşam boyu varlığı veya yokluğunu araştıran Seretti ve arkadaşlarının (1999) çalışmalarının sonuçlarından farklıydı.

Örneklemimiz manik dönem tanılı hastalardan oluşsa da bulduğumuz birinci faktör, literatürle uyumlu şekilde disfori olarak saptanmıştır. Karma dönem hastalarını hem içeren (Sato ve ark. 2002) ve hem de içermeyen (Cassidy ve ark. 1998, Rossi ve ark. 2001) çeşitli çalışmalar, manide depresif belirtilerin yaygın bir şekilde bulunduğuna işaret etmektedir. Cassidy ve arkadaşlarının 237 iki uçlu hasta üzerinde yaptıkları çalışmada elde ettikleri faktör yapısı, 33 karma dönem hastası çıkarıldıktan sonra tekrarlandığında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Benzer olarak Rossi ve arkadaşları, yatarak tedavi gören 124 manik ve 22 karma dönem hasta grubu üzerinde Bech-Rafealsen Mani ve Melankoli ölçekleriyle yaptıkları çalışmada, karma dönem hastaları çıkarıldıktan sonra da manideki depresyon boyutunun varlığını sürdürdüğünü, depresyon boyutunun karma dönem hastalarına özgü olmadığını ileri sürmüşlerdir.

Manideki depresif belirtilerin paranoid-yıkıcı faktörle ilişkili olduğu (Beigel ve Murphy 1971, Murphy ve Beigel 1974) depresif duygudurum yanı sıra, Kraepelin'in de belirttiği ve depresif inhibisyon olarak adlandırdıkları bağımsız ek bir faktör bulunduğu (Sato ve ark. 2002) bildirilse de, bizim çalışmamızın bulguları depresif belirtilerin, sinirlilik ve psikoz faktörlerinden bağımsız olduğunu bildiren çalışmalarla (Cassidy ve ark. 1998, Dilsaver ve ark. 1999) uyumludur.

Karma dönem tanısının mani ve major depresyon tanı ölçütlerini aynı anda ve tam karşılaması gerekliliği nedeniyle, depresif belirtiler gösterdikleri halde major depresyon ölçütlerini karşılamayan hastaların sınıflandırma sistemlerinde (DSM-IV ve ICD-10) tanılandırılmaları zorluk yaratmaktadır. Bu durum göz önüne alındığında çalışmamızın sonuçları manik dönem hastalarındaki depresif belirtilerin öneminin altını çizen çalışmaların (Gonzales-Pinto ve ark. 2004) sonuçlarıyla uyumludur.

Çalışmamızda özkıyım düşünceleri disfori faktörü içinde yer aldığından, disforinin birinci faktör olarak belirlenmesi nedeniyle karma dönem hastalarında özkıyım riskinin yüksek olduğu gibi (Strakowski ve ark. 1996) saf mani hastalarındaki özkıyım riski dikkatle değerlendirilmelidir. Bu konuya ilişkin ileri çalışmalara gereksinim vardır.

Bunların yanında önceki çalışmalarda faktör skorlarına dayanarak yaptıkları kümeleme analizinde klasik (öforik), depresif ve disforik üç alt küme tanımlamıştı (Dilsaver ve ark. 1999). Daha az sayıda depresif madde içeren ve DSM-IV'te belirtilen karma dönemden de farklı olarak tanımlanan disforik küme çalışmamızdaki disforik mani özellikleriyle uyum göstermektedir.

Bulduğumuz ikinci faktör olan psikomotor hızlanma, yükselmiş duygudurum ve taşkınlık maddelerini de kapsamakta olup, Cassidy ve arkadaşlarının (1998) psikomotor hızlanma, Dilsaver ve arkadaşlarının (1999) manik aktivasyon faktörleriyle uyum göstermiştir. Bazı araştırmacılar psikomotor hızlanmanın sadece duygudurumda yükselme ile birlikte maninin çekirdek belirti boyutu olduğunu (Seretti ve ark. 1999, Gonzales-Pinto ve ark. 2004) belirtmiştir. Perugi ve arkadaşları (2001) 153 manik hastadan oluşan örneklemde farklı olarak öforik-grandiyoz ve hızlanmışlık-uykusuzluk şeklinde iki faktör saptamışlardır. Oysa bizim araştırmamızda grandiyozite ve düşünce içeriği farklı bir faktör oluşturmuştur. Bu bulgu grandiyozitenin manide sık karşılaşılan bir durum olmasıyla öforiden bağımsız bir boyut olabileceğini düşündürmektedir.

Psikozun manide yaygın olduğu (%50) ve özgül bir durum olmadığı, manik dönemin sağaltımıyla psikotik belirtilerin de (psikoz boyutunun da) düzeldiği gösterilmiştir (Swann ve ark. 2004). Çalışmamızdaki üçüncü faktör olan psikoz faktörü literatürle uyumlu olarak depresyon ve sinirlilik faktörlerinden bağımsız bulundu (Cassidy ve ark. 1998, Sato ve ark. 2002, Gonzales-Pinto ve ark. 2004). İştah azalması ve uykusuzluk gibi vejetatif belirti maddelerinin psikotik belirtilerle bu faktör içinde yer alması psikotik belirtilerin manik dönemin şiddetli biçimine eşlik edebileceği (Swann ve ark. 2004) görüşüyle uyumlu bulundu.

Diğer sık rastlanan sinirlilik faktörü çalışmamızda yıkıcı-saldırgan davranış ve düşmanca tutum maddelerini de içermekte olup psikoz ve disfori faktöründen bağımsız olduğu (Sato ve ark. 2002) bulunmuştur.

Çalışmamızda cinsel ilgi faktörü, Akiskal ve arkadaşlarının (2003) Manik Durum Derecelendirme Ölçeği (Manic State Rating Scale/MSRS) kullanarak, 104 manik hasta üzerinde yaptıkları çalışmanın sonucuna benzer bağımsız bir faktör olarak saptanmış, ve bu bulgu yine onların belirttiği cinsel ilgi artışının öforiden bağımsız bir boyut olduğu görüşünü desteklemiştir.
Yine çalışmamızda içgörü faktörü, dış görünümle birlikte Akiskal ve arkadaşlarının (2003) bulgularına benzer olarak psikoz faktöründen bağımsız bulunmuştur ve daha önceki iki uçlu hastaların hastaneden taburculuklarında bir dereceye kadar içgörü eksikliği gösterdikleri ve içgörü eksikliğinin bu hastalarda psikotik özelliklerden bağımsız olarak iki uçlu bozukluğa özgül olabileceğini ileri süren çalışmalara da (Ghaemi ve ark. 1995, Peralta ve Cuesta 1998) uygunluk göstermiştir.

Manik dönem klinik görünümünü oluşturan belirti boyutlarının sağaltıma yanıtın yordanmasında önem taşıdıkları ileri sürülerek, valproatın dürtüsellik, düşmanlık ve sinirlilik boyutlarına daha etkin olduğu; lityum ve valproatın hiperaktivite boyutuna plasebodan daha iyi yanıt verdiği ve sonuç olarak, sağaltıma yanıt açısından manik dönemlerin doğal alt-tipleri bulunabileceği ileri sürülmüştür (Swann ve ark. 2001, Swann ve ark. 2002).

Faktör skorları ve mizaç arasındaki ilişki

Yapılan çalışmalar, hipertimik, siklotimik ve sinirli mizacın iki uçlu hastalarda (Kesebir ve ark. 2005), depresif mizacın ise depresyonlu hastalarda (Akdeniz ve ark. 2004) anlamlı olarak daha sık bulunduğunu göstermiştir. Bu bulgulara ek olarak zeminde var olan afektif mizacın manik görüngüyle ilişkili olduğu, depresif ve siklotimik mizacın karma manik dönem hastalarında daha sık görüldüğü (Akiskal ve ark. 1998, Hantouche ve ark. 2001, Brieger ve ark. 2003) bildirilmiş, zemindeki hipertimik mizacın manik dönem şiddetinin artışına yol açarken, depresif mizacın ise maniye disforik nitelik kattığı, diğer bir deyişle maniyi ?sessizleştirdiği' ileri sürülmüştür (Akiskal ve ark. 2003). Yine hipertimik mizacın manik hızlanmayla, depresif mizacın ise depresif-manik görüngüyle ilişkili (Perugi ve ark. 2001) olduğu gösterilmişse de, bu çalışmadaki mizaç ölçümünün hastalık epizodu esnasında yapılması dikkate alınmalıdır.

Çalışmamızın bu konudaki sonuçları kuvvetli ve aşikar bağıntılara sahip değildir. Manideki çekirdek belirti boyutu olarak kabul edilen psikomotor hızlanma faktör skoru ile hipertimik mizaç arasında zayıf derecede doğrusal bağıntı ilişkisi varken (Perugi ve ark. 2001), cinsel ilgi faktör skoru ile depresif mizaç arasında zayıf derecede ters bağıntı ilişkisi saptandı. Buna karşılık, disfori faktör skoru ile depresif ve/veya siklotimik mizaç arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Ancak yapılan çalışmalar her ne kadar karma veya depresif maninin zemindeki depresif mizaçtan köken aldığını ileri sürse de karma dönem tanısı konması için gerekli olan depresif belirtilerin birbirini takip eden (ardışık) hastalık dönemleri arasında sabit olmadığını göstermektedir (Bauer ve ark. 1994). Karma manik dönemdeki hastalarda geçirilmiş manik dönem sayısının daha yüksek bulunması ve daha sık hızlı döngülülük saptanmış olması duyarlılaştırma düzeneğiyle açıklanmıştır (Swann ve ark. 2001). Ayrıca diğer bazı çalışmalar, karma dönem geçiren tam düzelmiş iki uçlu hastalarda daha sık depresif ve endişeli (ansiyöz) mizaç, daha az sıklıkta hipertimik mizaç saptamışlardır (Brieger ve ark. 2003). Buna göre örneklemimizin DSM-IV'e göre manik dönemdeki hastalardan oluşmasının disfori faktör skoruyla depresif ve/veya siklotimik mizaç arasında ilişki bulunmamasını açıklayabileceği düşünülmüştür.

Mizaç değerlendirmeleri yapılan bu hastaların tüm belirtili dönemlerinin aynı alt-tipin özellikleri ile seyredip seyretmediğinin araştırılmasının, aynı hastanın mani ve depresyon dönemleri arasında veya aynı hastalık döneminde her hastaneye yatışında farklı özellikler gösterip göstermediğinin dönemler arası homojenlik ve istikrar açısından değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünüyoruz.

Çalışmanın kısıtlılıkları

Bulgularımızı yorumlarken öncelikle bu çalışmada kullandığımız bileşke ölçeğin standart bir ölçek olmadığını dikkate almak gerekir. Faktör analizinin bulguları kullanılan ölçeklerin kapsadığı belirtilerle sınırlı olduğundan maninin klasik belirtileri yanı sıra depresif ve psikotik belirti kümelerinin de kapsanması amaçlanmıştır. Çalışmamızda kullandığımız YMDÖ, MADÖ ve PANÖ (pozitif sendrom alt ölçeği) ölçeklerinin Türkçe geçerlik ve güvenilirliklerinin yapılmış olması bu kısıtlılığı görece geçersiz kılmakta ve değişik belirti kümelerinin ölçümüne olanak vermektedir.

Aynı manik dönemin farklı aşamaları olabileceği ve sağaltımın mani görüngüsünü etkileyebileceği dikkate alındığından bu durumun etkisini en aza indirmek için çalışma olgular, hastaneye yattıklarından sonraki ilk 3 gün içinde değerlendirilmiştir. Çalışmaya aldığımız örneklemde mizaç ölçümü yapılan olguların tam düzelenlerden oluşması, tam düzelmeyen olguların geçirilmiş manik dönem sayısının daha fazla olması ve daha şiddetli psikotik belirtilerinin varlığı elde ettiğimiz bulguların yorumlanmasında yanlılık oluşturabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, afektif mizaç ölçümünün tam düzelen hastalarda yapılması gerekliliği dikkate alınmıştır.

SONUÇ

Çalışmamızın bulguları, mani hastalarındaki faktör analizine dayanan klinik görüngünün birbirinden bağımsız disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlarından oluştuğu görüşünü desteklemektedir. Öte yandan zemindeki hipertimik mizacın manideki çekirdek belirti boyutu olarak kabul gören psikomotor hızlanmayla ilişkili olduğunu ileri sürebiliriz.

KAYNAKLAR

Akdeniz F, Kesebir S, Vahip S ve ark. (2004) Duygudurum bozuklukları ile mizaç arasında ilişki var mı? Türk Psikiyatri Dergisi, 15(3):183-90.
Akiskal HS (1996) The temperamental foundations of affective disorders, interperonal origin and course of affective disorders, Mund C ve ark. (Ed), London, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, s.3-30.
Akiskal HS, Azorin JM, Hantouche EG (2003) Proposed multidimensional structure of mania: beyond the euphoric-dysphoric dichotomy. J Affect Disord, 73: 7-18.
Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML ve ark. (1998) Gender, temperament and the clinical picture in dysphoric mania: Findings from a French national study (Epiman). J Affect Disord, 50: 175-86.
Akiskal HS, Mallya G (1987) Criteria for the soft bipolar spectrum: Treatment implications. Psychopharmacol Bull, 23: 68-73.
Akiskal HS, Pinto O (2000) Soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on the interface of hypomania, temperament and depression. In: Marneros A, Angst J (Eds.), Bipolar Disorders: 100 Years After Manic-Depressive Insanity. Kluwer, Dordrecht, s. 37-62.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. Ed: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Bauer MS, Whybrow PC, Gyulai P ve ark. (1994) Testing definitions of dysphoric mania and hypomania: prevalence, clinical characteristics and interepisode stability. J Affect Disord, 32: 201-11.
Beigel A, Murphy DL (1971) Assessing clinical characteristics of the manic state. ** J Psychiatry, 128: 688-94.
Brieger P, Roettig S, Ehrt U ve ark. (2003) TEMPS-A scale in mixed and pure manic episodes: new data and methodological considerations on the relevance of joint anxious-depressive temperament traits. J Affect Disord, 73: 99-104.
Cassidy F, Forest K, Murry E ve ark. (1998) A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatr, 55: 27-32.
Çoraçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I ruhsal bozukluklarına göre Türkçe yapılandırılmış klinik değerlendirmenin güvenirliği. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12: 33-36.
Davidson J, Turnbull CD, Strickland R ve ark. (1986) The Montgomery-Asberg Depression Scale: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand, 73: 544-48.
Dilsaver CD, Chen YR, Shoaib ** ve ark. (1999) Phenomenology of mania: Evidence for distinct depressed, dysphoric, and euphoric presentations. ** J Psychhiatry, 156: 426-30.
Double DB (1990) The factor structure of manic rating scales. J Affect Disord, 18: 113-119.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırılması. (Çev. ed.: MO Öztürk, B. Uluğ, Çev.: F. Çuhadaroğlu, İ. Kaplan, G. Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Uluğ). Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, Ankara, 1993.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured clinical interview for DSM- IV axis I disorders (SCID-I), clinical version. Washington D.C and London. American Psychiatric Press, Inc.
Ghaemi SN, Stoll AL, Pope HG ve ark. (1995) Lack of insight in bipolar disorder. J Nerv Ment Dis, 183: 464-67.
Gonzales-Pinto A, Aldama A, Gonzales Pinto A ve ark. (2004) Dimensions of mania: differences between mixed and pure episodes. European Psychiatry, 19: 307-10.
Guy W (1976) Clinical Global Impression. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised. National Institute of Mental Health, Rockville, MD.
Hantouche EG, Allilaire JF, Bourgeois ML ve ark. (2001) The feasibility of self assessment of dysphoric mania in the French National EPIMAN study. J Affect Disord, 67: 97-103.
Hawley CJ, Gale TM, Sivekumaran T ve ark. (2002) Defining remission by cut off score on the MADRS: selecting the optimal value. J Affect Disord, 72(2): 177-84.
Karadağ F, Oral ET, Aran Yalçın F ve ark. (2002) Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye'de geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 13: 107-114.
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA ve ark. (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull, 13(2): 161-76.
Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F ve ark. (2005) Affective temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their first degree relatives: a controlled study. J Affect Disord, 85: 127-33.
Kostakoğlu E, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 14(44): 23-32.
Kraepelin E (1921) Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Translated by Barclay RM, edited by Robertson GM. Edinburgh, E&S Livingstone.
Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry, 134:382-89.
Murphy DL, Beigel A (1974) Depression, elation, and lithium carbonate responses in manic patient subgroups. Arch Gen Psychiatry, 31: 643-48.
Özer S, Demir B, Tuğal Ö ve ark. (2001) Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği: Değerlendiriciler arası güvenilirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 12(3): 185-94.
Peralta V, Cuesta MJ (1998) Lack of insight in mood disorder. J Affect Disord, 49: 55-58.
Perugi G, Maremmani I, Toni C ve ark. (2001) The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. Psychiatr Research, 101: 249-258.
Rossi A, Daneluzzo E, Arduini L ve ark. (2001) A factor analysis of signs and symptoms of the manic episode with Bech-Rafaelsen Mania and Melancholia Scales. J Affect Disord, 64: 267-70.
Sato T, Bottlender R, Kleindienst N ve ark. (2002) Syndromes and Phenomenological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576 manic patients. ** J Psychiatry, 159: 968-974.
Seretti A, Rietschel M, Lattuada E ve ark. (1999) Factor analysis of mania. Arch Gen Psychiatr, 56: 671-72.
Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE ve ark. (1996) Suicidality among patients in mixed and manic bipolar disorder. ** J Psychiatry, 153: 674-76.
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR ve ark. (2002) Pattern of response to divalproex, lithium, or placebo in four naturalistic subtypes of mania. Neuropsychopharmacology, 26: 530-36.
Swann AC, Daniel DG, Kochan LD ve ark. (2004) Psychosis in mania: specificity of its role in severity and treatment response. J Clin Psychiatry, 65: 825-29.
Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR ve ark. (2001) Structure of mania: depressive, irritable, and psychotic clusters with different retrospectively-assessed course patterns of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord, 67: 123-32.
Swann AC, Stokes PE, Casper R ve ark. (1992) Hypothalamic-pituitary-adrenocortical function in mixed and pure mania. Acta Psychiatr Scand, 85:270-74.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. (2005) Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psyhometric data on the TEMPS-A. J Affect Disord, 85: 113-125.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE ve ark. (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry, 133: 429-35.

[_PaPiLLoN_]

Bilişsel Terapiyi Uygun-Yetkin Düzeyde Yürütme Ölçeği'nin Güvenirlik ve Geçerliğine İlişkin Bir Ön Çalışma

Dr. Gonca SOYGÜT, Dr. Sait ULUÇ, Dr. Zeynep TÜZÜN

GİRİŞ

Psikoterapi uygulama ve araştırmaları açısından, uygunluk (adherence) kavramı, belirli bir psikoterapi yaklaşımı ya da yönteminin aslına uygun yürütülme derecesine işaret etmektedir. Yetkinlik kavramı ise söz konusu yaklaşım ya da yöntemin ne düzeyde yetkin bir biçimde uygulandığını; başka bir deyişle uygulamanın kalitesini göstermektedir (Barber ve ark. 2003). Bu açıdan, yazarlara göre, bir tedavi yönteminin etkili bir biçimde yürütülebilmesi için, hem uygunluk hem de yetkinlik koşullarının bir arada sağlanması önemlidir. Uygunluk koşulunun sağlanmadığı bir uygulamada yetkinlik koşulunun sağlanabilmesi olanaklı görünmemektedir. Ayrıca, uygunluk koşulunun sağlanması da, yetkinlik koşulunun sağlanabileceği anlamına gelmemektedir.

Özellikle, bir tedavi yaklaşımının etkinliğinin incelenmesinin hedeflendiği psikoterapi sonuç (outcome) araştırmaları açısından, söz konusu yaklaşımların, uygulamada aslına uygun bir biçimde yürütülebilmesi, terapistin uygulama biçimlerinden kaynaklanabilecek karıştırıcı değişkenlerin kontrol edilebilmesi açısından oldukça önemlidir. Barber ve ark. (2003) tarafından da vurgulandığı gibi, bir tedavi sürecinin olması gereken protokolde yürütülmemiş olması, söz konusu tedavinin etki düzeyinin sınırlı kalmasının başlıca nedenlerinden biri olabilir. Buradan hareketle, psikoterapi araştırmalarının ilk dönemlerinde, yaklaşımlara özgü geliştirilmiş olan tedavi el kitaplarının kullanılması yaygın bir eğilim olarak gözlenmektedir. Bununla birlikte, uygulamalarda standardizasyonun sağlanabilmesi ve bir tedavi yaklaşımının uygulamada uygun düzeyde yürütülmesi açısından, sadece el kitaplarının temel alınmasının da yeterli bir çözüm olmadığı belirtilmektedir (Moncher ve Prinz 1991).

Diğer taraftan, psikoterapide etkinliğin ağırlıklı olarak ortak etkenlerden kaynaklandığına işaret eden (Lambert, Shapiro ve Bergin 1986) ve bu ortak etkenlerden özellikle terapötik ittifak değişkenini güçlü bir yordama gücü olduğuna vurgu yapan gözlemler (Horvath ve Greenberg 1989, Horvath ve Symonds 1991) yeniden mercek altına alınmaktadır. Bu açıdan, ?psikoterapide değişimi sağlayan nedir?? sorusuna daha özgül yanıtlar verilebilmesi için terapötik ilişkinin yanı sıra, teknik ve katılımcı özelliklerinin etkileşimlerinin de göz ardı edilmemesi gerekliliği vurgulanmaktadır (Castonguay ve Beutler 2006).

Psikoterapi araştırmaları alanında belirtilen gereksinimlerin bir sonucu olarak, psikoterapötik yaklaşımların uygulamalarda ne düzeyde yansıtıldıklarını, başka bir deyişle tedavi sürecinin iç geçerliğini, değerlendiren araçların geliştirilmeye başladığı görülmektedir. Bu açıdan, bilişsel terapiye uygunluk ve yetkinliğin değerlendirildiği psikoterapi araştırmalarında, öncelikle, uygulanan bilişsel terapi sürecinin ne düzeyde uygun yürütüldüğü değerlendirilerek bilişsel terapinin diğer bazı yaklaşımlardan ayırt edilebilirlik düzeyinin incelendiği izlenmektedir (Luborsky ve ark. 1982, DeRubeis ve ark. 1982, Barnackie ve ark. 1992, Hill ve ark. 1992, Blagys ve Hilsenroth 2002).

Diğer taraftan son dönemlerde, uygunluk ve yetkinlik düzeyinin tedavi sonuçları üzerindeki etkisi ve ilişkisel etkenler ile özgün teknikler arasında tedavi sonuçlarına katkıları açısından yapılan karşılaştırmalar (örn. McIntosh ve ark. 2005, Leob ve ark. 2005, Paivio ve ark. 2004) ve terapistlerin tedavi el kitaplarına ve yapılandırılmış tedavilere yönelik tutumları da sıklıkla incelenen konulardan biri olarak gözlenmektedir (Addis ve Krasnow 2000, Najavitz ve ark. 2000, Najavitz ve ark. 2004, Barber ve ark. 2006).

Belirtilen gereksinimler doğrultusunda geliştirilmiş olan değerlendirme araçları arasında ağırlıklı olarak bilişsel terapiye uygunluk için kullanılanlar dikkati çekmektedir. Bu araçlardan Bilişsel Terapi Ölçeği'nin (BTÖ) (Young ve Beck 1980) son 25 yıldır en yaygın kullanımı olan ölçüm aracı olduğu; bununla birlikte, psikometrik özellikler açısından yetersizliklerine vurgu yapılmaktadır (Whisman 1993, Barber ve ark. 2003).

Aktarılan değerlendirme araçlarının güçlü yanlarının yanı sıra çeşitli eksikliklerine dikkat çeken Barber ve arkadaşlarına (2003) göre, bu ölçekler uygunluk ve yetkinliği bir arada ölçmemekte ve bilişsel psikoterapideki çağdaş gelişmeleri yeterli düzeyde yansıtmamaktadırlar. Yazarlar buradan hareketle, dikkat çektikleri sınırlılıkların giderilmesi amacıyla Bilişsel Terapide Uygunluk ve Yetkinlik Ölçeği (BİLTER-UYET)'ni geliştirmişlerdir. Bu çalışma çerçevesinde BİLTER-UYET'in Türk örneklem üzerindeki geçerlik ve güvenilirlik incelenmesi amaçlandığı için izleyen bölümde araca ilişkin çalışmalar sunulmuştur.

Bilişsel Terapiyi Uygun ve Yetkin Yürütme Ölçeği (BİLTER-UYET)

BİLTER-UYET, Liese ve ark. (1995) tarafından BTÖ'de karşılaşılan sorunların üstesinden gelebilmek ve daha güvenilir ölçümler alabilmek amacıyla üretilmiştir.

Barber ve ark. (2003), oldukça geniş kapsamlı olarak yaptıkları geçerlik ve güvenilirlik çalışmasında, öncelikle BİLTER-UYET'in iç tutarlılığını değerlendirmişlerdir. Tüm ölçek için Cronbach Alfa değerleri uygunluk için .92 ve yetkinlik için .93 olarak belirlenmiştir. Bu bulgular ölçek toplam puanlarının ölçek maddelerine verilen tepkileri oldukça iyi yansıttığına işaret etmektedir. Yine aynı çalışmada, BİLTER-UYET'in yargıcılar arası güvenilirlik katsayılarının diğer uygunluk ve yetkinlik ölçeklerine göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (DeRubeis ve Feeley 1990, Hill ve ark. 1992, Vallis ve ark. 1986). Diğer taraftan, yargıcılar arası güvenilirlik, Sınıf-içi Korelasyon Katsayıları (ICC-Intraclass Correlation Coefficiency) hesaplanarak belirlenmiştir ve ICC<.40 olan maddeler (madde 12, 13, 14 ve 21) ölçeğin dışında bırakılmıştır. 21 maddeye indirgenmiş uygunluk toplam puanı için ICC= .67 (N=92) ve yetkinlik toplam puanları için ICC =.73 (N=92) olarak bulunmuştur. Genel değerlendirme, terapi yapısıyla ilişkili (gündem oluşturma ya da ev ödevleri gibi) maddeler için değerlendirmeciler arası güvenilirliğin arttığına ve işbirliği ve vaka formülasyonu boyutlarında (sıcaklık, kabul ve formülasyonu danışanla paylaşılması gibi) düştüğüne işaret etmiştir. BT'nin iyi yapılandırılmış bir psikoterapi yaklaşımı olduğu göz önünde bulundurulduğunda bu sonuçlar istatistiksel olarak oldukça anlamlı bulunmuştur. Ayrıca, Barber ve ark. (2003) değerlendirmecilerin puanları arasındaki tutarlılığın hastanın tarzından ve oturumun gündeminden de etkilendiğini göstermiştir. Son değerlendirmede, Barber ve arkadaşlarının (2003) elde ettiği sonuçlar BİLTER-UYET'in psikoterapi araştırmaları için psikometrik açıdan uygun bir değerlendirme aracı olduğuna işaret ettiği biçiminde yorumlanmıştır.

Daha önce belirtildiği gibi, bu ön çalışma BİLTER-UYET'in Türk örneklem üzerinde geçerlik ve güvenilirliğini değerlendirmektedir. Temel amaç, izleyen dönemde, kısa süreli bilişsel psikoterapi sürecinde çeşitli değişkenlerin incelenmesinin planlandığı bir dizi psikoterapi araştırmasında yürütülecek olan bilişsel psikoterapi uygulamalarına ilişkin uygunluk ve yetkinliğin değerlendirilebilmesidir. Ayrıca, bilişsel yaklaşımı temel alan eğitim ve uygulamaların ülkemizde yaygınlaştığı yönündeki gözlemlerden hareketle, ölçeğin geniş bir kullanım alanı olabileceği öngörülmektedir. Bu açıdan, bilişsel terapi alanındaki uygulamalardaki standardizasyonun sağlanmasında, eğitimlerin nesnel ölçütler temelinde sürdürülmesinde ve eğitimlerin etkinliğinin de değerlendirilmesinde yararlanılacak bir araç kazandırılmasının uygulama alanına önemli bir katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.

YÖNTEMLER

Ön çalışma

Çeviri çalışması

BİLTER-UYET'in klinik psikoloji alanında eğitim gören üç doktora öğrencisi tarafından yapılan ön çevirisi bu grubun da yer aldığı altı kişiden oluşan klinik psikoloji doktora öğrencileri tarafından gözden geçirilmiştir. Belirtilen çalışmalar sonucu üzerinde uzlaşılan çevirinin son hali ve özgün formu, bilişsel davranışçı terapi alanında en az 15 yıllık deneyimi olan beş yargıcıya gönderilerek kendilerinden çevirinin uygunluğu açısından değerlendirme yapmaları istenmiştir. Ayrıca, standart bir form aracılığı ile yargıcılardan, ölçeği dil kullanımı, anlaşılabilirlik, kültürel uygunluk ve klinik kullanım açısından incelemeleri istenmiştir. Yargıcıların önerileri doğrultusunda yapılan düzenlemeler sonucunda ölçek son halini almıştır.

Klinik uygulanabilirlik çalışması

Daha önce belirtildiği gibi, BİLTER-UYET, Bilişsel Davranışçı yaklaşımla yürütülen terapi oturumlarının işitsel ya da görsel kayıtlarının, belirli bir kodlama sistemi üzerinden değerlendirilmesine dayanmaktadır. Dolayısıyla, ölçeğin geçerlik ve güvenilirlik çalışmalarının başlatılmasının öncesinde, klinik uygulanabilirliğin sınanması ve kodlama sürecinde karşılaşılabilecek olası güçlüklerinin belirlenmesi amacıyla, çeviri çalışmasına ek bir ön çalışma daha yürütülmüştür. Bu ön çalışmada, H.Ü. Klinik Psikoloji Yüksek Lisans eğitimine devam eden öğrencilerin, Bilişsel Davranışçı Terapi yaklaşımı ile süpervizyon altında yürüttükleri oturumların görsel kayıtlarından yararlanılmıştır. Bu amaçla, 3 terapistin görüşmelerine ait seçkisiz yolla belirlenen 6 oturumun görsel kaydı, asıl çalışmada da yer alacak yargıcıların ön eğitimleri için kullanılmıştır. Toplam 3 yargıcının bulunduğu bu grup, ön çalışmanın yapıldığı dönemde, doktora yeterlik derecesine sahip ve BT alanında yaklaşık ikisi 5 yıl, biri 15 yıl deneyimi olan uzmanlardan oluşturulmuştur.

Grup çalışması olarak yürütülen ön eğitimde, 3 terapiste ait 4 BT görüşme oturumu yargıcıların değerlendirilmesine sunulmuştur. Bu görsel kayıtlara ilişkin kodlamaların analizleri sonunda BİLTER-UYET için yargıcılar arası güvenilirlik katsayıları her bir oturum için şöyledir: Oturum-1 ICC =.9059; Oturum-2 ICC =.5848; Oturum-3 ICC = .8915; Oturum-4 ICC=.6443. Görüldüğü gibi, dört oturumdan ikisine ilişkin ICC'lerde .90'a varan bir uyuşma gözlenirken; diğer ikisinde ICC'ler .58-.64 arasında değişmektedir. ICC incelemelerinde, istatistiksel olarak kabul edilebilir anlamlılık düzeyinin .70 olmasının beklendiği dikkate alındığında, ön çalışma niteliğindeki bu süreçte, yargıcılar arasında yeterli düzeyde bir uyuşma sağlanmadığı gözlenmiştir. Buradan hareketle yürütülen ikinci aşamada, yargıcılar arası uyuşmanın sağlanmadığı görüşme oturumlarına ilişkin değerlendirmeler grup tartışması sürecindeki gözlemlere göre, görüşme içeriği bilişsel terapiyi yansıtma düzeyi arttıkça puanlama kolaylaşmakta ve ICC yükselmektedir. Puanlama danışanın sorunundan etkilenmektedir. Belirli bir sorunun (örn. Eksen I Obsesif Kompulsif Bozukluk) puanlaması daha kolay ve yargıcılar arası tutarlılığı daha yüksek olmasına karşın; daha belirsiz sorun alanları için (örn. Belirli bir tanı kategorisi içinde yer almayan, kişisel gelişime yönelik sorunlar) yargıcılar arası tutarlılık düşmektedir. Ayrıca, daha güvenilir bir değerlendirme ve yargıcılar arası tutarlılığın yükselmesi için BİLTER-UYET'in değerlendirilmesine ilişkin bir yönerge ve eğitim paketi oluşturulmasında yarar görülmektedir. Aktarılan gözlemler çerçevesinde yargıcılar için standart bir değerlendirme yönergesi içeren bir el kitabı hazırlanmasına karar verilmiştir.

Asıl çalışma

Örneklem

Danışanlar

Araştırmanın danışan örneklemi, 2004-2006 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Psikoterapi Araştırmaları Laboratuarı'na (HÜ-PAL) başvuran 19-24 yaş aralığındaki 10 kadın danışandan oluşturulmuştur. Danışanların ilk değerlendirmesi Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Polikliniğinde ya da Hacettepe Üniversitesi Sağlık Merkezinde yapılmıştır. Araştırmada izlenen süreç kısa süreli bilişsel davranışçı tedavi yaklaşımı olduğu için kurumlar tarafından, yönlendirilen danışanın Eksen I Duygu Durum Bozukluğu ya da Kaygı Bozukluğu tanılarından birini almış olması ve Düşünce Bozukluğu bulunmaması ve Eksen II Bozukluğu tanısı almamış olması koşulları aranmıştır. Ön görülen koşulları karşılayan danışanlar araştırmaya katılmadan önce BT'ye uygunluk açısından değerlendirilmiş ve aydınlatılmış onam formunu imzalamışlardır. Danışanın BT'ye uygunluğu Kısa Süreli Bilişsel Davranışçı Tedaviye Vaka Seçimi Ölçeği aracılığıyla belirlenmiştir (Soygüt ve Dürü 2006). Gönüllü olmayı kabul eden danışanların görüşme kayıtları araştırma havuzuna katılmıştır. Danışanlar ortalama 4-5 ay boyunca haftada bir oturum olmak üzere bireysel görüşmeye alınmışlardır.

Tedavi ve terapistler

HÜ-PAL Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü bünyesinde etkinliklerini sürdüren Psikoterapide Süreç Değişkenlerinin incelendiği bir araştırma, uygulama ve eğitim laboratuarı olarak kurulmuştur. Eğitimlerinin bir parçası olarak HÜ-PAL'de uygulamalarını sürdüren 7 Yüksek Lisans ikinci sınıf öğrencisi bu araştırmanın terapist örneklemini oluşturmuştur. Terapist adaylarının tamamı kadındır ve yaşları 24-25 arasında değişmektedir. Her bir terapist araştırmaya katılmadan önceki bir yıllık bir zaman diliminde kuramsal ve uygulamalı nitelikte yoğun bir BT eğitiminden geçmiştir. Araştırma boyunca görüşmelerinin görsel kayıtları değerlendirilmiş ve görüşmelere süpervizyon altında devam etmişlerdir. Böylece, aldığı eğitimin türü, deneyim ve süpervizyon gibi terapistten kaynaklanabilecek karıştırıcı değişkenlerin etkisi mümkün olduğunca kontrol edilmiştir. Uygulamacılar bireysel görüşmelerini yapılandırırken ?Bilişsel Terapiler: Temel İlkeler ve Ötesi? (Beck 2001) bilişsel terapi el kitabını temel almışlardır.

Yargıcılar

i. Kapsam Geçerliği Çalışmasındaki Yargıcılar: Klinik psikoloji alanında doktora derecesi olan 4 yargıcıdan oluşmuştur.

ii. Güvenilirlik Çalışmasındaki Yargıcılar: Doktora ve üzeri derecede, uzmanlık alanı Bilişsel Davranışçı Terapi yaklaşımı olan iki klinik psikolog araştırmada yargıcı olarak görev almıştır. Yargıcılardan birinin deneyimi 5 yıl; diğerinin ise 15 yıldır. Daha önce belirtildiği gibi, yargıcılar araştırmaya katılmadan önce biLTer-uyet için hazırlanan yaklaşık 10 saatlik bir ön hazırlık sürecinden geçmişlerdir.

Veri toplama araçları

Görsel kayıtlar

Bu çalışmanın temel araçlarından biri yargıcıların değerlendirdiği görsel görüşme kayıtlarıdır. Her bir danışandan terapi süreci boyunca ortalama 14 görüşme kaydı alınmıştır. 3. görüşme öncesindeki görüşmeler daha çok bilgi toplama ile ilişkili olduğu; 10. görüşme sonrasındaki görüşmeler ise terapiyi bitirme ile ilişkili temalar içerebildiğinden araştırma havuzu dışında bırakılarak toplam 68 görüşme içeren bir araştırma havuzu oluşturulmuştur. Örneklem içinde herhangi bir danışanın fazla ya da az temsil edilmesini önlemek için görüşmeler danışanlara göre gruplanmış ve her bir gruptan 2 görüşme seçkisiz olarak örneklem grubuna atanmıştır. İşlemlerin sonunda 20 görüşmeden oluşan görüşme örneklemi oluşturulmuş ve bireysel değerlendirilmelerinin yapılması için yargıcı değerlendirmelerine sunulmuştur.

Bilişsel Terapiyi Uygun ve Yetkin Yürütme Ölçeği (BİLTER-UYET)

Araca ilişkin bilgiler önceki bölümlerde ayrıntılı olarak aktarılmıştır. Çalışmanın bu aşamasında toplam 25 maddeden oluşan ölçeğin araştırmacılarca kodlama sistemine uygun hale getirilen formu kullanılmıştır. Ölçekte yer alan her bir madde Uygunluk ve Yetkinlik boyutları açısından değerlendirilmiştir. Puan aralığı her iki boyut için de 1-7 arasındadır. Uygunluk için 1 puan maddede belirtilen durumun hiç ortaya çıkmadığına 7 puan ise tam olarak uygulandığına işaret etmektedir. Yetkinlik boyutunda ise 1 puan terapistin bu madde için uygulama becerisi gösteremediğine 7 puan ise uygulama becerisinin mükemmel olduğuna işaret etmektedir (Tablo 1).


Bilişsel Terapiyi Uygun ve Yetkin Yürütme Ölçeği (BİLTER-UYET) Yönergesi

Daha önce belirtildiği gibi ön çalışma sürecinde oluşan gereksinimler doğrultusunda, kodlama sisteminin daha standart bir biçimde yürütülmesini sağlayabilmek amacıyla araştırma ekibince bir yönerge geliştirilmiştir. Belirtilen yönerge, BİLTER-UYET'de kodlanan tüm maddelere karşılık gelen puan aralıklarının nasıl belirleneceğine ilişkin ayrıntılı tanımlamaları içermektedir. Yukarıda aktarılanlar ilk madde üzerinden örneklenecek olursa ?gündem oluşturulması? maddesi için aşağıdaki puanlama anahtarı oluşturulmuştur:

Yönergenin devamında, ölçeği oluşturan her bir madde için aynı strateji izlenmiştir.

BULGULAR

Kapsam geçerliği

Doktora dereceli 4 klinik psikoloji uzmanından oluşan yargıcı grubundan, standart bir form aracılığı ile BİLTER-UYET'in maddelerinin dağılımı ve sorularının bütünüyle Bilişsel ve Davranışçı Terapi oturumu ve sürecini ne kadar kapsadığı açılarından incelemeleri istenmiştir. Yargıcıların değerlendirmeleri çerçevesinde her bir maddenin boyutlar altındaki sınıflandırılma yüzdeleri Tablo 1'de verilmiştir.

Tablo 1'den izlenebileceği gibi, Boyut 1 Bilişsel Terapi Yapısı kapsamı içinde yer alan 1, 2, 3, 4, 7, 8 ve 9. maddeler, yargıcılar tarafından uzlaşmayla birinci boyuta yerleştirilmişlerdir. Ev ödevleri ile ilişkili olan 5 ve 6. maddeler Boyut 4- Bilişsel ve Davranışçı Teknikler altında yer almışlardır. Boyut 2- İşbirliğine Dayalı Bir Terapötik İlişkinin Gelişmesi kapsamı içinde yer alan 11, 12, 13, 14, ve 15. maddeler yargıcılar tarafından uzlaşmayla ikinci boyuta yerleştirilmişlerdir. BT modeli, kavramları, süreci ve yapısıyla tanıştırmayı içeren 10. madde Boyut 1- Bilişsel Terapi Yapısı kapsamı altında yer almıştır. Boyut 3- Vaka Formülasyonunun Gelişimi ve Uygulanması kapsamı içinde yer alan 18, 19, 20 ve 21. maddeler yargıcılar tarafından uzlaşmayla üçüncü boyuta yerleştirilmişlerdir. Bu kapsamda yer alması gereken 16. ve 17. maddeler ise Boyut 4- Bilişsel Davranışçı Teknikler kapsamı altına yerleştirilmiştir. Boyut 4- Bilişsel ve Davranışçı Teknikler kapsamı altında yer alan 22, 23 ve 24. maddeler yargıcılar tarafından tam bir uzlaşmayla dördüncü boyuta yerleştirilmişlerdir. Buna göre, genel olarak maddelerin yargıcılar tarafından, ölçeğin özgün formuna uygun olarak, yüksek bir uzlaşma yüzdesiyle alt kapsam alanlarına yerleştirildiği görülmektedir.

Güvenilirlik

Yargıcılar arası güvenilirlik katsayılarını belirlemek amacıyla 2 yargıcıdan elde edilen veriler için mutlak uzlaşım yöntemiyle Sınıf-içi Korelasyon Katsayıları, ICC (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanmıştır.

Sınıf-içi Korelasyon Katsayıları (ICC) hesaplanmadan önce yargıcıların her bir maddeye yönelik tepkilerinin sıklığı incelenmiştir. Analizler öncesindeki bu değerlendirmelerde, ?Süre giden dürtü kontrol sorunlarının gözden geçirilmesi? (madde 4) ve ?Alternatif Bilişsel-Davranışçı tekniklerin kullanılması? (madde 24)'ün yargıcılar tarafından vakaların çoğu için boş bırakıldığı görülmüştür. Bu nedenle, tüm Bilişsel Davranışçı görüşmelerde bulunma koşullu olmayabileceği göz önünde bulundurularak, her iki madde de izleyen analizlerin dışında bırakılmışlardır. Ek olarak, ?Kabul/Saygı? (madde 12), ?Doğru Empati? (madde 14) ve ?Kilit Konulara Değinme? (madde 19) için ICC değerleri düşük bulunmuştur (ICC<.40). Barber ve ark. (2003) özgün çalışmalarında madde 12 ve 14 için benzer sonuçlar elde etmişler ve ilgili maddeleri ölçek dışında tutmuşlardır. Ancak maddelerin sağladığı bilgilerin bazı görüşmelerde önem taşıyabileceği düşünüldüğünden ölçeğin son halinde bu üç maddenin korunmasına karar verilmiştir. Kalan 23 madde için ortalama, standart sapma ve ICC değerleri Tablo 2'de verilmiştir.

Uygunluk için (N=20) elde edilen ICC değerlerinin .13 ile .94 arasında değiştiği hesaplanmıştır. Sorunlu olduğu belirlenen 2 madde çıkarıldıktan sonra 23 maddelik Uygunluk ölçeği için ICC ortalaması .70 olarak belirlenmiştir. Yetkinlik için (N=20) ulaşılan ICC değerlerinin 0 ile .90 arasında değiştiği hesaplanmıştır. 23 maddelik Yetkinlik ölçeği için ICC ortalaması .60 olarak belirlenmiştir.

İç tutarlılık

Tüm ölçeğin iç tutarlılığını belirlemek için Cronbach Alfa katsayısı hesaplanmıştır. Uygunluk için ά =.84, Yetkinlik için ά = .83 olarak bulunmuştur. Analiz sonuçları, BİLTER-UYET toplam puanlarının ölçeği oluşturan maddeleri iyi bir şekilde yansıttığına işaret etmektedir.

Ayrıca, ölçeğin Uygunluk ve Yetkinlik boyutları arasındaki ilişki, Pearson Korelasyon Katsayısı aracılığıyla hesaplanmıştır. Yetkinlik ve Uygunluk boyutları arasındaki ilişki, birinci yargıcı için korelasyon katsayısı r= .95 (N=20, p<.001); ikinci yargıcı için r=.97 (N=20, p<.001) olarak belirlenmiştir.

Her iki boyutunda aynı yargıcı tarafından puanlanmasının bir yanlılık oluşturabileceği düşüncesinden hareketle, iki boyut arasındaki ilişkinin körlemesine değerlendirilmesine karar verilmiştir. Bu amaçla, aynı görüşme oturumu için, bir yargıcının puanladığı Uygunluk boyutu ile diğer yargıcın puanladığı Yetkinlik boyutu değerlendirmeleri arasındaki ilişki Pearson Korelasyon Katsayısı aracılığıyla çaprazlama hesaplanmıştır. Buna göre birinci çapraz grup için korelasyon katsayısı r= .77 (N=20, p<.001); ikinci çapraz grup için r=.68 (N= 20, p<.001) olarak belirlenmiştir. Analiz sonuçları yargıcının puanlama yanlılığından kaynaklanabilecek etkiler kontrol edildiğinde de, ölçeğin iki boyutu arasında yüksek düzeyde bir ilişki olabileceğine işaret etmiştir.

TARTIŞMA

BİLTER-UYET'in Türkiye'deki uygulamalarda kullanımını incelemek amacıyla yürütülen ön çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde, aracın kabul edilebilir düzeyde geçerli ve güvenilir olduğu görülmektedir. Buna göre, BİLTER-UYET'in, terapistlerin bir BT sürecini hangi düzeylerde uygun ve yetkin biçimde yürüttüklerini değerlendirmeye uygun kapsamda bir geçerliğe sahip olduğu belirtilebilir. Ayrıca, iç tutarlılığı yüksek düzeyde gözlenen ölçeğin bağımsız yargıcılar tarafından güvenilir bir biçimde değerlendirilebildiği söylenebilir.

Kapsam geçerliği açısından değerlendirildiğinde, genel olarak maddelerin yargıcılar tarafından, ölçeğin özgün formuna uygun olarak, yüksek bir uzlaşma yüzdesiyle alt kapsam alanlarına yerleştirildiği gözlenmektedir. Özgün formdan farklı yerleştirilen maddeler açısından, Bilişsel Terapi Yapısı boyutunda yer alan, 5. ve 6. maddelerin içeriğinin ev ödevleri ile ilişkili olmasının, yargıcıları, bu maddeleri Bilişsel Davranışçı Teknikler başlığı altında toplamaya yönlendirdiği düşünülebilir. İkinci Boyut olan İşbirliğine Dayalı Terapötik İlişkinin Gelişmesinde yer alan 10. madde içeriğinin de BT modeli, kavramları, süreci ve yapısı ile tanıştırmayı içermesinin bu maddenin Bilişsel Terapi Yapısı başlığı altına seçilmesine neden olduğu söylenebilir. Benzer bir şekilde Vaka Formülasyonunun Gelişimi ve Uygulanması boyutunda yer alması beklenen 16. ve 17. maddelerin içeriğinin, otomatik düşünce, temel inanç ve şemaların ortaya çıkarılması ile ilişkili olmasının bu maddelerin Bilişsel Davranışçı Teknikler başlığı altında toplanması yönünde bir eğilim oluşturduğu biçiminde yorumlanabilir. Belirtilen bir kaç maddenin yargıcılar tarafından özgün formdan farklı boyutlar altında yerleştirilmeleri kuramsal açıdan anlaşılır bulunmaktadır. Sözü edilen; maddeler, görüşmedeki bağlamına göre kimi zaman yapıyı, kimi zaman tekniği temsil edebilmektedir. Kapsama ilişkin yargıcı değerlendirmeleri, her hangi bir görüşme sürecini temel almayıp sadece form üzerinde yapılan bir değerlendirmeyi yansıttığı için gözlenen farklılaşma tarafımızca anlaşılır bulunmuştur. Asıl çalışma bölümünde, görüşme süreçlerini temel alan yargıcı değerlendirmelerinde, boyutların özgün formdaki kapsamında değerlendirilebildiği gözleminden hareketle, özgün formdaki kapsamın Türkçe formda da korunmasına karar verilmiştir. Özgün formda yer alan madde 4 ve madde 24 araştırma örnekleminin özelliklerinden dolayı son analizlerin dışında bırakılmıştır. Barber ve ark. (2003) özgün çalışmalarının örnekleminin ?Madde Kötüye Kullanımı? tanısı alan hastalardan oluştuğu dikkate alındığında, 4. maddenin sorgulanması, yani dürtüsel davranışların takibi özgün form için zorunlu görülmüştür. Diğer taraftan, 24. maddenin ise terapistin deneyim düzeyinden etkilenmeye açık olduğu düşünülmüştür. Bu açıdan, deneyimli terapistlerin görüşmeleri deneyimsiz olanlara görece daha yüksek bir teknik çeşitliliği içerebilmektedir. Araştırmanın danışan örnekleminde takip gerektiren dürtü kontrol sorunlarına rastlanmaması ve terapist örnekleminin eğitim sürecindeki deneyimsiz terapistlerden oluşması, madde 4 ve madde 24'ü puanlama açısından uygunsuz hale getirmiştir. Ancak, farklı terapist ve danışan gruplarıyla işlevsel olarak kullanılabileceği düşünülen bu maddelerin uyarlanan formda tutulmaya devam edilmesine karar verilerek bu maddeler için değerlendirme formlarına ?puanlamaya uygun değil? seçeneği eklenmiştir.

Diğer taraftan daha önce belirtildiği gibi ölçeğin iç tutarlılığı, her iki yargıcı değerlendirmesi açısından da, istatistiksel olarak yüksek bir anlamlılık katsayısı göstermiştir. Ayrıca, Barber ve arkadaşlarının (2003) çalışmasında olduğu gibi, Uygunluk ve Yetkinlik boyutları arasında da yüksek bir tutarlılık gözlenmiştir. Bununla birlikte, söz konusu gözlemin, ölçeğin yapısı açısından olumlu bir özellik olup olmadığı tartışılmaktadır. Barber ve arkadaşlarının (2003) ölçeği geliştirme sürecinde, Uygunluk ve Yetkinlik boyutlarının farklı olgular olmalarından hareket etmişlerdir. Giriş bölümündeki tanımlamalardan hatırlanacağı gibi, her iki boyut bir birinin gerekli koşulu olarak görülmediği için ölçekte de bu ayrımın ortaya konamaması yazarlar açısından beklenen bir durum değildir. Buna karşın, yazarlar tarafından, konuya ilişkin gözden geçirilen literatür bulguları da, hem Barber ve arkadaşlarının (2003) hem de bu çalışmanın sonuçlarını destekler niteliktedir. BT sürecinin değerlendirildiği çalışmaların (örn. Shaw ve ark. 1999) yanı sıra, psikanalitik yaklaşımla yürütülen görüşmelere ilişkin uygunluk ve yetkinlik değerlendirmelerinde (Barber ve Crits-Christoph 1996) de korelasyonun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunduğu belirtilmiştir. Araştırmacıların, belirtilen gözlemleri, yargıcı yanlılığı, derecelendirmenin iki boyut açısından birbirini izleyen sırada yapılması gibi etkenlere bağladıkları görülmektedir. Bununla birlikte, farklı yargıcı değerlendirmelerine ilişkin karşılaştırmaların da benzer sonuçlar verdiği bildirilmektedir (Barber ve ark. 2003). Yazarlar ayrıca, uygunluk ve yetkinlik boyutları arasında bekledikleri farklılaşmanın gözlenememiş olmasını çalışmalarındaki terapistlerin hepsinin oldukça deneyimli olmasına bağlamaktadırlar. Bununla birlikte, terapistlerin deneyim düzeyi düşük olmasına karşın, bu çalışmada da, Uygunluk ve Yetkinlik boyutları arasındaki ilişki oldukça yüksek olarak belirlenmiştir. Bu bulgu, BT açısından sözü edilen iki boyut arasındaki ilişkinin uygulamacının deneyim düzeyinden bağımsız olarak yüksek olduğuna işaret etmektedir. Ek olarak, yargıcıların, uygunluk ve yetkinliği ardışık puanlamalarından kaynaklanabilecek yanlılığı kontrol etmek için her bir boyuta ilişkin yargıcı puanlamaları çapraz olarak incelendiğinde de, iki boyut arasındaki korelasyon katsayısının düştüğü ancak hala orta ve yüksek düzeylerde istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlara ulaşıldığı gözlenmiştir. Bu bulgu da, Uygunluk ve Yetkinlik ölçümlerinin BT'nin yapısı gereği yüksek düzeyde bir ilişki gösteriyor olabileceği yönünde Barber ve arkadaşlarının (2003) yorumunu destekler niteliktedir. Aktarılan gözlemlere karşın, çalışmamızdaki deneyimlerimiz doğrultusunda, her ne kadar her iki boyut birbirine yakın düzeyde puanlansa da, Uygun ve Yetkin yürütme boyutlarının bağımsız değerlendirilmesi gerektiğini ve ölçeğin bu formunun korunmasının uygulama alanında daha yararlı olacağını düşünmekteyiz. Ayrıca, çalışmamız kapsamında geliştirmekte olduğumuz yönergede, her iki boyut arasındaki ayrımı sağlayabilecek ek açıklamalarla revizyona gidilmesini gerekli bulmaktayız.

Diğer taraftan, Barber ve arkadaşlarının (2003) gözlemlerine benzer biçimde, bizim çalışmamızda da, sürecin başlangıcındaki oturumlarda, terapistlerin ağırlıklı olarak BT'yi didaktik bir biçimde sürdürme eğiliminde oldukları; izleyen oturumlarda ise ilişkiye, işbirliğine daha fazla vurgu yaptıkları yönündeki gözlemlerimizi BT'nin doğasıyla bağlantılı doğal bir süreç olarak yorumlamaktayız. Bu noktada, ayrıca, BT yaklaşımının kendi içindeki gelişmeler doğrultusunda, terapötik işbirliği ve derindeki bilişsel yapıların değerlendirilmesi anlayışının BİLTER-UYET'de dengeli bir biçimde yansıtıldığını araca ilişkin güçlü bir yön olarak vurgulamak isteriz.

Araştırma sürecinin psikoterapi araştırmalarına genel katkısı açısından göz önünde bulundurulması gereken önemli bir katkıda da ölçeği puanlamak için geliştirilen el kitapçığıdır. Araştırma sürecindeki gözlemlerimiz ve analizler sonucu elde edilen bulgular, değerlendirmelerin yargıcılar tarafından yapıldığı bu tür çalışmalarda eğitim ve yönergelerin büyük bir önem taşıdığını ortaya koymuştur. Ek olarak, küçük gruplarla yaptığımız çalışmalar BİLTER-UYET yönergesi ve eğitim paketinin, psikoterapi eğitimi ve süpervizyonunun da kalitesini artırdığına işaret etmiştir.

Çalışmamızın, hem psikoterapi araştırmalarının doğasıyla hem de ülkemiz koşullarındaki pratik zorluklara bağlı önemli sınırlıkları bulunmaktadır. Öncelikle, farklı terapötik yaklaşımların izlendiği terapi oturumları değerlendirilememiş; dolayısıyla, BİLTER-UYET'in, Türk örneklem üzerindeki ayırt edici geçerliği incelenememiştir. Araştırma ekibinin bu yönde girişimleri olmakla birlikte, farklı kurumlarda çalışan terapistler ve danışanlarından görsel kayıt alınmasındaki pratik sorunlar ve etik açıdan yaşanabilecek olası sıkıntılar nedeniyle, araştırma grubuna eş değer bir örneklem bu aşamada oluşturulamamıştır.

Diğer bir sınırlılık olarak da, görüşmeleri izlenen terapist örnekleminin tamamının, ilk terapi deneyimleri olması düşünülebilir. Çalışmanın planlanma aşamasında, amaç açısından, terapistlerin deneyimden çok, yargıcıların derecelendirmeleri arasındaki tutarlılığın incelenmesi ön planda olduğu için bu durumun önemli bir sınırlılık yaratmayacağı öngörülmüştür. Çalışmamızın özünde, ?yargıcıların izledikleri aynı terapi oturumuna ilişkin puanlar arasında uzlaşma var mıdır?? sorusunun incelemesinden hareketle, terapistin deneyimsizliğine bağlı olarak tipik bir BT sürecini yansıtmaması bir sınırlılık olarak düşünülmemelidir. Bu açıdan, derecelendirmede, her iki yargıcının aynı oturumu benzer biçimde düşük puanlamasının da, BİLTER-UYET'in güvenilirliğine ilişkin bir destek olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca, uygulamada bu durumla ilgili belirgin bir zorluk yaşanmamış; tam aksine, terapistlerin ilk deneyimleri olmasının, terapiyi ?uygun yürütme? eğilimini; başka deyişle, kurama, yönergeye ve süpervizyona daha fazla bağlı kalma çabalarını artırdığı izlenmiştir. Yetkinlik puanları görece biraz daha düşük olsa da, yukarıda tartışıldığı gibi, istatistiksel olarak arada farklılık gözlenmemiş; görüşmeler, yargıcıların değerlendirmelerine yeterli veri oluşturacak düzeyde BT formatında sürdürülebilmiştir.

Araştırmanın sınırlılıkları söz konusu olduğunda göz önünde bulundurulması gereken bir diğer nokta, görüşme örnekleminin görece az sayıda (20 görüşme) olmasıdır. Bu durum temelde, yöntemsel olarak önemli güçlüklerin aşılmasını gerektiren bu tür bir çalışmanın, daha önce vurgulanan özellikle nitelikli uygulamacı ve değerlendirmeci bulunması konusundaki sınırlı kaynaklarla yürütülmesiyle ilişkilidir. Belirli sayıda psikoterapi görüşmesine sistematik olarak ulaşmak, araştırma örneklemini seçkisiz olarak atamak oldukça yoğun emek ve zaman gerektirmiştir. Bunun yanında, yargıcıların her bir görüşme için önemli bir zamanı aktarmaları gerekmiştir. Bu koşullar göz önünde bulundurulduğunda örneklem büyüklüğünün, bu ön çalışma aşamasında, kabul edilebilir olduğu düşünülmektedir. İzleyen araştırmalar için görüşme havuzunun genişletilmesi ve terapist örnekleminin daha heterojen olması konusundaki planlamalar sürdürülmektedir.

Yargıcı özellikleri açısından, her iki yargıcı arasındaki on yıllık deneyim farklılığı, yukarıda sözü edilen pratik zorluklarla ilişkilidir. Tarafımızca da, yöntem açısından bir sorun olabileceği düşünülen bu sınırlılığın giderilmesi için el kitapçığı geliştirilmiştir. Buradan hareketle, deneyim farklılığına karşın yargıcı kodlamalarında gözlenen tutarlılık, aracın klinik kullanımda yaygınlaşması açısından umut verici görülebilir. Belirli bir düzeyde eğitim ve deneyim sonrasında aracın uzmanlarca yaygın olarak kullanılabileceği öngörülebilir. Elbette, aracın kullanımı açısından yetkinlik kazanabilmek için BT yaklaşımı konusunda deneyimli olmanın yanı sıra bir ön eğitimden geçmek gerekli görünmektedir. Bu açıdan, araştırmacılar tarafından geliştirilmiş olan yönerge kullanımının da değerlendirmelerin daha sağlıklı yürütülmesinde yardımcı olacağı tahmin edilmektedir.

Bu ön çalışma çerçevesinde, BİLTER-UYET, psikoterapi araştırmaları dışında, uygulama alanına katkılar sağlayacağı düşünülmektedir. Araç, BT yaklaşımıyla sürdürülen süpervizyon eğitimlerinde, bireysel ve grup değerlendirmeleri açısından önemli geribildirimler verebilmektedir. Ayrıca, eğitim sürecinin etkinliğinin de değerlendirilmesinde yararlanılabilir. Başka bir deyişle, bilişsel terapi alanındaki uygulamalardaki standardizasyonun sağlanmasında, eğitimlerin nesnel ölçütler temelinde sürdürülmesinde katkı sağlayabilir.
Sonuç olarak, ölçeğin hem özgün hem de Türkçe formuna ilişkin çalışmalar başlangıç aşamasında olup ilerideki araştırmalarda incelenmeyi bekleyen pek çok nokta bulunmaktadır. İzleyen dönemdeki çalışmalarda, tedavi yaklaşımına uygunluğun, tedavi etkililiğini yordamadaki katkısı ve terapötik ittifak ile terapiyi uygun/yetkin yürütme arasındaki ilişkilerin incelenmesi önemli görülmektedir.

KAYNAKLAR Addis ME, Krasnow AD (2000) A national survey of practicing psychologists' attitudes towards psychotherapy treatment manuals. J Consult Clin Psychol, 68: 331-339.
Barber JP, Crits-Christoph P (1996) Development of a therapist adherence/competence rating scale for supportive-expressive dynamic psychotherapy: A preliminary report. Psyc Res, 6: 79-92.
Barber JP, Liese BS, Abrams MJ ve ark. (2003) Development of the Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Psyc Res, 13(2): 205-221.
Barber JP, Gallop G, Crits-Christoph P ve ark. (2006) The role of therapist adherence, therapist competence, and alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the National Institute Drug Abuse Colloborative Cocaine Treatment Study. Psyc Res, 16 (2): 229-240.
Barnackie K, Crits-Christoph P, Kurcias JS ve ark. (1992) Therapist techniques used during the cognitive therapy of opiate dependent patients. J Subst Abuse Treat, 9: 221-228.
Beck J (2001) Bilişsel Terapi: Temel İlkeler ve Ötesi. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Blagys MD, Hisenroth MJ (2002) Distinctive activities of cognitive- behavioral therapy. A review of the comparative psychoterapy process literature. Clin Psychol Rev, 22: 671-706.
Castonguay L, Beutler L (2006) Principles of Therapeutic Change: A Task Force on Participants, Relationships, and Techniques Factors. J Clin Psychol, 62: 631?638.
DeRubeis RJ, Hollon SD, Evans MD ve ark. (1982) Can psychotherapies for depression be discriminated? A systematic investigation of cognitive therapy and interpersonal therapy. J Consult Clin Psychol, 50: 744-756.
DeRubeis R, Feeley M (1990) Determinants of change in cognitive therapy for depression. Cogn Ther and Res, 14: 469-482.
Soygüt G, Dürü Ç (2006) Kısa Süreli Bilişsel Davranışçı Tedaviye Vaka Seçiminde Değerlendirme (Basılmamış El Kitapçığı).
Hill CE, O'Grady KE, Elkin I ve ark. (1992) Applying the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale to rate therapist adherence in cognitive-behavior therapy, interpersonal therapy, and clinical management. J Consult Clin Psychol, 60: 73-79.
Horvath A, Greenberg L (1989) Development and validation of the working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Horvath A, Symonds B (1991) Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. J Coun Psychol, 38: 139-149.
Lambert M, Shapiro D, Bergin A ve ark. (1986) The effectiveness of psychotherapy. In L. Garfield & Bergin (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd ed., (pp.157-216).
Leob KL, Pratt EM, Walsh BT ve ark. (2005) Therapeutic alliance and treatment adherence in two intervention for bulimia nervosa: A study of process and outcome. J Consult Clin Psychol, 73:1097-1107.
Liese BS, Barber JP, Beck AT ve ark. (1995) The cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Unpublished instrument, University of Kansas Medical Center.
Luborsky L, Woody GE, McClellan AT ve ark. (1982) Can independent judges recognize different psychotherapies? An experience with manual guided therapies. J Consult Clin Psychol, 50: 49-62.
McIntosh VVW, Jordan J, McKenzie JM, Luty SL ve ark. (2005) Measuring therapist adherence in psychotherapy for anorexia nervosa: Scale adaptation, psychometric properties, and distinguishing psychotherapies. Psycho Res, 15(3): 339-344.
Moncher FJ, Prinz RJ (1991) Treatment fidelity in outcome studies. Clin Psychol Rev, 11: 247-266.
Najavitz LM, Weiss RD, Shaw SR ve ark. (2000) Psychotherapists' views of treatment manuels. Psychother, 31: 404-408.
Najavitz LM, Ghinassi F, Horn AV ve ark. (2004) The therapist satisfaction with four manuel-based treatments on a national multisite trail: An explonatory study. Psychother, 41: 26-37.
Paivio SC, Holowaty KA, Hall IE ve ark. (2004) The influence of therapist adherence and competence on client reprocessing of child abuse memories. Psychother, 41(1): 56-68.
Shaw BF, Olmsted M, Dobson KS ve ark. (1999) Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. J Consult Clin Psychol, 67: 837-846.
Vallis TM, Shaw BF, Dobson KS ve ark. (1986) The Cognitive Therapy Scale: Psychometric Properties. J Consult Clin Psychol, 54: 381-385.
Whisman MA (1993) Mediators and moderators in cognitive therapy for depression. Psychol Bull, 114: 248-265.
Young J, Beck AT (1980) Cognitive therapy scale and manual. Unpublished manuscript

[_PaPiLLoN_]

Şizofreni Hastalarında Metabolik Sendrom Sıklığı ve İlişkili Etmenler

Dr. Cem CERİT, Dr. Eylem ÖZTEN, Dr. Mustafa YILDIZ

GİRİŞ

Son yıllarda özellikle yeni kuşak antipsikotiklerin kullanıma girmesiyle şizofreni hastalarında metabolik sorunlar daha sık tartışılır olmuştur (Allison ve Casey 2001). Bu sorunlar başlıca glukoz metabolizması, kalp-damar sistemi ve lipid metabolizması ile ilgili anormallikleri ve kilo alımını içermektedir. Bunun sonucu olarak şizofreni hastalarında sadece kardiyovasküler mortalite artışı (Brown ve ark. 2000) değil aynı zamanda işlevsellikte azalma (Lyketsos ve ark. 2002), psikotik ve depresif semptomlarda artma (Dixon ve ark. 1999) ve tedaviye uyumda azalma (Robinson ve ark. 2002) gözlenmektedir.

Metabolik sendrom (MS), diğer adlarıyla sendrom X ya da dismetabolik sendrom son 20 yıldır kardiyoloji ve endokrinolojinin ilgi alanına girmiştir. Özellikle son 5 yılda bu konudaki çalışmalarda artış olmuştur (McEvoy ve ark. 2005). Metabolik sendrom merkezi yağlanmada artış, lipid profillerinde damar sertliğine yol açan (aterosklerotik) bozulma, kan basıncında artış ve açlık kan şekeri yüksekliği gibi bazı metabolik parametrelerin bozulduğu bir sendromdur. Tablo 1'de metabolik sendromun tanımları yer almaktadır. En sık kullanılan MS tanımı Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) tarafından tanımlanmıştır (Adult Treatment Panel III 2001). Diğer bir tanımlama (ATP-III A) Amerika Kalp Birliği (AHA) tarafından yapılmıştır (Grundy ve ark. 2004). Hem ATP III hem de ATP-III A tanımlamalarında MS için 5 ölçüt belirlenmiştir ve bunlardan herhangi üçünün birlikte bulunması MS olarak tanımlanmıştır. Her iki tanımlama arasındaki tek fark açlık kan glukozu sınırının ATP-III ölçütlerine göre 110 mg/dl, ATP-III A ölçütlerine göre 100 mg/dl olarak kabul edilmesidir. En son tanımlama ise Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından yapılmıştır (International Diabetes Federation 2005). Bu tanımlamada da MS tanısı için 5 ölçüt belirlenmiştir. Bel çevresi uzunluğu daha aşağı çekilmiş ve tanı için bu ölçüt pozitif olmak kaydıyla ek 2 ölçütün daha pozitif olması koşulu aranmıştır.

Metabolik sendrom tanısı koymak için ATP-III ve ATP-III A ölçütlerine göre 5 ölçütten 3'ünün pozitif olması gerekirken IDF ölçütlerine göre bel çevresi zorunlu olmak kaydıyla ek 2 ölçütün daha pozitif olması gerekmektedir. Bunun yanında tüm tanımlamalar için antihipertansif tedavi alıyorsa kan basıncıyla ilgili ölçüt, insülin ya da hipoglisemik tedavi alıyorsa kan şekeri ile ilgili ölçüt pozitif olarak kabul edilir.

Metabolik sendrom artmış diyabet (Haffner SM ve ark. 1992), kalp-damar hastalığı (Isomaa ve ark. 2001) ve mortalite (Trevisan ve ark. 1998) riski ile ilişkilidir. Metabolik sendrom tanısı alanlar 3 kat artmış koroner arter hastalığı ve inme riskine, bunun yanında 6 kat artmış kardiyovasküler mortalite riskine sahiptirler (Isomaa ve ark. 2001).

Amerika Birleşik Devletleri'nde erişkinlerde MS sıklığı ATP-III'e göre % 21.8 olarak bulunmuştur (Ford ve ark. 2002). Türkiye'de yapılan METSAR (Metabolik Sendrom Araştırması) sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde MS sıklığı ATP III'e göre % 33,9 olarak saptanmıştır (Kozan ve ark. 2005).

Şizofreni hastalarında metabolik anormallikler özellikle yeni kuşak antipsikotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte son birkaç yıldır araştırmacıların dikkatini çekmeye başlamıştır. Şizofreni hastalarında MS sıklığı özellikle son 2-3 yıldır araştırma konusu olmuştur. Bu konuda bu dönem içinde yapılan bazı çalışmalar Tablo 2'de özetlenmiştir.

Şizofrenide MS sıklığının araştırıldığı çalışmaların bazı önemli bulguları şöyle özetlenebilir: Birincisi şizofrenide MS sıklığı sağlıklı nüfustan daha yüksek bulunmuştur (De Hert ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004,Heiskanen ve ark. 2003). Heiskanen ve ark. (2003) yaptığı çalışmada şizofreni hastalarında MS sıklığı aynı bölgedeki nüfustan 2-4 kat daha yüksek bulunmuştur. İkincisi kadınlarda MS sıklığı erkeklerden daha yüksektir (De Hert ve ark. 2006, McEvoy ve ark. 2005). McEvoy ve ark. (2005) yaptığı çalışmada MS sıklığı erkeklerde %36 bulunurken kadınlarda % 51.6 bulunmuştur. Üçüncüsü değişik ırklarda metabolik sendrom sıklığı farklılık göstermektedir. Örneğin bazı çalışmalarda siyah erkeklerde MS sıklığı beyaz erkeklerden daha düşük bulunmuştur (McEvoy ve ark. 2005, Ford ve ark. 2002).

Metabolik sendrom tanısı almak açısından şizofreni hastalığına sahip olmak, genel nüfusa göre erkeklerde % 85, kadınlarda %140 oranında daha fazla risk getirmiştir (Mc Evoy ve ark. 2005). Şizofreni hastalarında MS için risk etmeni olabilecek durumlar: fiziksel hareket azlığı, dengesiz beslenme, antipsikotik ilaç kullanımı, yüksek sigara kullanım oranı, obezite sıklığı, fiziksel sağlığı koruma, sürdürme ve bu konudaki yardım arayışında yetersizlikler olabilir.
Bu çalışmada Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Psikotik Bozukluklar Polikliniği'nde takip edilen şizofreni hastalarında metabolik sendrom sıklığının saptanması ve ilişkili etmenlerin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Psikotik Bozukluklar Polikliniğine 10 Mayıs-12 Haziran 2006 tarihleri arasında başvuran ve şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanıları konulan tüm hastalar (108 hasta) çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastaların nüfus ve klinik verileri kaydedildi. Bel çevresi ve kan basıncı ölçümleri yapıldı. Hastaların lipid profili ve açlık kan şekerini içeren biyokimyasal tetkikleri istendi. Çalışmaya alınan 108 hastanın 8'inin biyokimyasal tetkik sonuçlarının tamamlanamaması nedeniyle kalan 100 hasta değerlendirmeye alındı. İstatistiksel değerlendirmeler SPSS (statistics package for social sciences) 11.0 programında yapıldı. Veriler öncelikle yüzdeler ve ortalamalar olarak hesaplanarak tanımlayıcı istatistikler şeklinde sunuldu. Sürekli değişken özelliği taşıyan değişkenlerin karşılaştırılmasında t testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Hastaların bazı nüfus ve klinik özellikleri Tablo 3'de sunulmuştur. Buna göre hastaların yaş ortalaması 34.65±11.92'dir. Hastaların 41'i (% 41) kadın, 59'u (% 59) erkektir. Hastaların ortalama hastalık süresi 121.47±94.22 aydır. Hastaların ortalama tedavi süresi (ilk ilaç tedavisinden bugüne kadar geçen süre) 98.65±90.19 aydır. Hastaların 67'si (% 67) atipik antipsikotik, 33'ü (% 33) tipik antipsikotik kullanmaktadır. Hastaların kullandıkları ilaçlar ve ortalama dozları Tablo 4'de sunulmuştur. Hastaların yarısından fazlası (% 54) paranoid şizofreni tanısı almaktadır. 51 hasta (% 51) sigara kullanmaktadır. 41 hastanın (% 41) ailesinde diyabet, 54 hastanın (% 54) ailesinde hipertansiyon, 61 hastanın (% 61) ailesinde obezite öyküsü vardır.

Tablo 5'de farklı tanımlamalara göre MS ve MS ölçütlerinin sıklığı gösterilmiştir. Buna göre MS sıklığı, ATP III'e göre % 21, ATP III-A'ya göre % 34, IDF'ye göre % 41 olarak bulunmuştur (Şekil 1). Her 3 tanımlamaya göre de kadınlarda MS sıklığı erkeklere göre daha yüksek görünmektedir. Pozitif MS ölçütlerinin sıklığına bakıldığında, özellikle bel çevresi ve HDL ile ilgili ölçütlerin sıklığı dikkat çekmektedir (Şekil 2). Kadınlarda bel çevresi ve HDL, erkeklerde bel çevresi, HDL ve TG ile ilgili pozitif ölçütlerin sıklığı dikkat çekmektedir (Şekil 2). ATP III-A ve IDF ölçütleri esas alındığında kan şekeri ile ilgili ölçütün karşılanma oranının 2 kattan fazla arttığı izlenmiştir (Tablo 5). Pozitif ölçüt sayısı oranına bakıldığında, tüm tanımlamalara göre yaklaşık olarak üç hastadan birinin toplam 2 ölçütü karşıladığı ve MS tanısı almadığı söylenebilir. Bu çalışmada tüm ölçütleri karşılayan hasta olmamıştır.

Tablo 6'da MS ölçütlerinin ortalama değerleri gösterilmiştir. Buna göre bel çevresi ortalaması kadınlarda (94.26±14.04 cm) tüm tanımlamalara göre yüksek iken erkeklerde (97.69±13.03 cm) IDF ölçütlerine göre yüksektir. Kadınlarda HDL ortalaması (44.90±14.11 mg/dl) düşük, erkeklerde (40.11±8.10 mg/dl) sınırda görünmektedir. Erkeklerde TG düzeyi ortalaması (159.20±125.18 mg/dl) yüksek iken kadınlarda (106.60±55.68 mg/dl) normal sınırlardadır. Erkeklerde açlık kan şekeri ortalaması (109.81±76.37 mg/dl) ATP III-A ve IDF ölçütlerine göre yüksek iken kadınlarda (100.60±14.00 mg/dl) normal sınırdadır.

Tablo 7'de yaş gruplarına göre MS sıklığı gösterilmiştir. Buna göre yaş grubu yükseldikçe hastalar daha yüksek oranda MS tanısı almaktadırlar. Örneğin ATP III ölçütlerine göre 18-29 yaş arasındaki 43 hastanın % 7'si MS tanısı alırken, 50 yaş üstündeki 12 hastanın % 50'si MS tanısı almaktadır. Şekil 3'te her üç tanımlamaya göre de yaş grubu yükseldikçe MS sıklığının istikrarlı biçimde arttığı görülmektedir.

Tablo 8'de ATP III'e göre MS tanısı alan ve almayan hastalardaki nüfus ve klinik özelliklerin karşılaştırılması gösterilmiştir. Buna göre MS tanısı alan hastaların yaş ortalaması (41.90±11.15 yıl), MS tanısı almayan hastaların yaş ortalamasından (32.72±11.43 yıl) daha yüksektir. Kadınlarda MS daha sık gözlense de cinsiyetler arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Metabolik sendrom tanısı alanların hastalık süresi (183.90±110.40 ay) ve tedavi süresi (154.19±120.92 ay) MS tanısı almayanlardan (sırasıyla 104.87±82.55 ay ve 83.88±74.33 ay) daha yüksek bulunmuştur. Metabolik sendrom tanısı alanlarla almayanlar arasında kullanılan antipsikotik ilaç tipi açısından fark bulunmamıştır. Aynı şekilde sigara kullanımı, ailede hipertansiyon öyküsü ve ailede diyabet öyküsü açısından da MS tanısı alanlar ile almayanlar arasında fark bulunmamıştır. Bununla birlikte MS tanısı alanların ailelerinde, MS tanısı almayanlara göre obeziteye daha sık rastlanmıştır.

TARTIŞMA

Bu çalışmada şizofreni hastalarında MS sıklığı ATP-III ölçütlerine göre % 21, ATP-III A ölçütlerine göre % 34, IDF ölçütlerine göre % 41 bulunmuştur. ATP-III'e göre MS sıklığı Türkiye'de ve diğer ülkelerdeki şizofreni hastalarıyla yapılan çalışmalardakinden daha düşük bulunmuştur. Bunun birkaç nedeni olabilir: Birincisi bu çalışmadaki hasta grubunun yaş ortalamasının (34.65±11.92 yıl) düşüklüğü olabilir. Bu çalışmada hastaların %43'ü 30 yaşın altındadır. Otuz yaşın üstündeki 57 hastada MS sıklığı % 31.6 olarak bulunmuştur. İkincisi hastaların % 39'unda MS ölçütlerinden ikisi pozitif olarak bulunmuştur ve bu önemli orandaki hasta tanı açısından eşik altında kalarak MS tanısı almamıştır. Bu durum da yine genç yaştaki hasta oranının yüksekliği ile ilgili olabilir. Tüm bunların yanında daha esnek tanımlamalar olarak değerlendirebilecek ATP-III A ve IDF tanımlamaları kullanıldığında MS sıklığı dikkat çekici ölçüde artmış ve bu tanımlamaları kullanan diğer çalışmalardaki oranlara benzer sonuçlar bulunmuştur. Bu durum da eşik altı metabolik sorunların sıklığına işaret etmektedir.

Pozitif ölçütlerin sıklığına bakıldığında, özellikle bel çevresi ve HDL ile ilgili ölçütlerin sıklığı dikkat çekmektedir. Bir başka deyişle hastaların bel çevresi ortalamalarının yüksekliği ve kan HDL seviyesi ortalamalarının düşüklüğü dikkat çekicidir. Bel çevresi ölçümü merkezi tip yağlanma düzeyini göstermektedir. Kato ve arkadaşları (2004) metabolik sendromun merkezi tip yağlanma ile ilişkisinin obezite (beden kitle göstergesi) ile olandan daha güçlü olduğunu vurgulamaktadır. Yani yağlanmanın miktarından çok dağılımı risk arz etmektedir. Bu nedenle Kato ve arkadaşları (2004) tek başına bel çevresi ölçümünün MS'in önemli bir göstergesi olduğunu ifade etmişlerdir. METSAR çalışmasında ülkemizde erişkin nüfusta kan HDL düzeyi ortalaması 49 mg/dl olarak bulunmuştur. Buna göre bizim hasta grubumuzdaki kan HDL düzeyi ortalaması (42.08±11.16 mg/dl) daha düşük olarak bulunmuştur. Bir başka dikkat çeken ölçüt de özellikle erkeklerde görülen TG yüksekliği olmuştur. Erkeklerde TG düzeyi ortalaması normal sınırın üzerinde bulunmuştur (159.20±125.18 mg/dl). Açlık kan şekeri ve kan basıncı yüksekliği diğer pozitif ölçütlere oranla daha az sıklıkta izlenmiş olsa da özellikle ATP-III A ve IDF ölçütleri esas alındığında kan şekeri ile ilgili ölçütün karşılanma oranının ATP-III'e göre 2 kattan fazla olduğu gözlenmiştir (bu oran ATP-III'e göre %22 iken ATP-III A ve IDF'ye göre %50 olmuştur). Bu çalışmada kan şekeri ortalaması (106.04±59.30 mg/dl) yüksek bulunmuştur. Bu bulgu Mc Evoy ve arkadaşlarının (2005) ifade ettiği gibi şizofreni hastalarında prediyabet ve tip II diyabetin nispeten sık olduğu bulgusuna paralellik göstermektedir.

Metabolik sendrom ile ilişkili olabilecek nüfus ve klinik özelliklere bakıldığında MS tanısı alan hastaların MS tanısı almayanlara göre yaş ortalamasının daha ileri olduğu bulunmuştur. Bu bulgu yazınla uyumlu değildir (Hagg ve ark. 2006, Kato ve ark. 2004 ve Heiskanen ve ark. 2003). Yaşla birlikte metabolik parametrelerin bozulduğu bilinmektedir. Söz konusu çalışmalarda yaş ile MS tanısı arasındaki bu ilişki gösterilememiştir. Yaş gruplarına bakıldığında Hagg ve arkadaşlarının (2006) Yazıcı ve arkadaşlarının (2005) yaptıkları çalışmalarda yaş grupları ile MS sıklığı arasında düzensiz bir ilişki varken bu çalışmada yaş grubu arttıkça MS sıklığının istikrarlı biçimde arttığı izlenmiştir. Bu çalışmada dikkat çekici bir bulgu 30 yaşın altındaki 31 erkek hastanın sadece birine (% 3.2) MS tanısı konmuş olmasıdır. Yazıcı ve arkadaşlarının (2005) yaptığı çalışmada 30 yaşın altındaki erkeklerde MS sıklığı %37 olmuştur. Aynı çalışmada 30-39 yaş arası erkeklerde MS sıklığı daha düşük bulunmuştur (% 14.3). Cinsiyetler açısından bakıldığında her üç tanımlamaya göre de MS sıklığı kadınlarda daha yüksek bulunmuştur ancak MS tanısı konulması açısından cinsiyet etmeni istatistiksel olarak anlamlı olmamıştır. Kadınlarda sırasıyla HDL düşüklüğü ve bel çevresi genişliğinde artma dikkat çekerken erkeklerde sırasıyla HDL düşüklüğü, trigliserid yüksekliği ve bel çevresi genişliğinde artma dikkat çekici olmuştur. Bu çalışmada MS tanısı konulan şizofreni hastalarında hastalık ve tedavi süresinin MS tanısı almayanlardan daha uzun olduğu bulunmuştur. Bu durum iki şekilde yorumlanabilir: Hastalığın ve ilaç tedavisinin beraberinde getirmiş olabileceği metabolik bozulma (kilo alımı, tansiyon yüksekliği vs.) söz konusu olabilir ya da hastalık ve tedavi süresinin uzunluğu doğrudan yaş ile olan ilişkisinden kaynaklanıyor olabilir. Atipik antipsikotiklerin özellikle kilo alımı ve buna bağlı metabolik değişimleri tetiklediği yönünde yaygın bir inanç vardır. Bununla birlikte bu çalışmada antipsikotik ilaç tipi (tipik-atipik) MS tanısı ile ilişkili bulunmamıştır. Bu bulgu Kato ve arkadaşlarının (2004) Heiskanen ve arkadaşlarının (2003) bulgularıyla uyumludur. Ancak burada metabolik yan etkiler açısından atipik antipsikotik ilaçlar arasında da önemli farklar olduğu göz önüne alınmalıdır. Örneğin Meyer ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan bir çalışmada olanzapinden risperidona geçiş ile 20 haftalık bir sürede MS tanısı konulan hasta sıklığında anlamlı ölçüde düşüş bildirilmiştir. Bu çalışmada sigara kullanımı da metabolik süreçleri etkileyebileceğinden değerlendirilmiştir. Ancak sigara kullanımı ile MS tanısı konulması arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamıştır. Bu bulgu da Hagg ve arkadaşlarının (2005) Kato ve arkadaşlarının (2004)'nın çalışmaları ile uyumludur. Bu çalışmada ailede hipertansiyon ve diyabet öyküsü olması MS tanısı alma ile ilişkili bulunmamıştır. Bu bulgu ailede kardiyovasküler hastalık ve diyabet öyküsü ile MS tanısı konulması arasında ilişkinin olmadığını ifade eden Kato ve arkadaşlarının (2004) bulgularıyla paraleldir. Ancak bizim çalışmamızda ailede obezite öyküsü ile MS tanısı arasında anlamlı ölçüde ilişki bulunmuştur ki mevcut yazında böyle bir bilgiye rastlanmamıştır.

Şizofreni hastaları çeşitli nedenlerle MS ve ilişkili metabolik bozukluklar açısından sağlıklı kişilerden daha fazla tehdit altındadırlar. Bu da bu hastalarla çalışanların göz ardı etmemesi gereken bir durumdur. Özellikle ileri yaş, kadın olmak, uzun hastalık ve tedavi süresi, ailede obezite öyküsü gibi risk etmenlerinin varlığında klinisyenin hastanın metabolik durumunu gözden geçirmesi uygun olacaktır. Bu konuda yapılabileceklerin bazıları şunlardır: Fiziksel aktiviteyi arttırmaya yönelik öneri ve ödevler, diyet açısından öneriler ve diyetisyenlerle işbirliği, kan basıncı, bel çevresi ölçümü, kan biyokimya tahlili gibi kolayca yapılabilecek bazı ölçümlerin belli aralıklarla değerlendirilmesi ve gereğinde hastanın ilgili bölümlerle konsülte edilmesi, bu konuda riskli olduğu bilinen antipsikotik kullanımı mevcut ise bu tedavinin tekrar gözden geçirilmesi. Kato ve arkadaşları (2004) fiziksel değerlendirmede şizofreni hastalarında özellikle sık gördükleri bel çevresi genişliğinde artma ve lipid profilindeki bozulma nedeniyle bu ölçümlerin metabolik sendromu değerlendirmede en önemli parametreler olduğunu ve sık takip edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızın sonucu da bununla oldukça uyumludur.

Bu çalışmanın önemli bir özelliği de, MS sıklığını araştırırken metabolik sendromun tüm farklı tanımlamalarının kullanılmış olmasıdır. Bu durum bu çalışma için eşik altı metabolik sorunların gözden kaçırılmamasını sağlamıştır. Metabolik sendrom sıklığı ATP III' e göre benzer çalışmalardan düşük bulunmuşken, ATP-III A ve IDF gibi daha esnek olduğu söylenebilecek olan tanımlamalar kullanıldığında MS sıklığının belirgin şekilde arttığı bulunmuştur. Dolayısıyla bu çalışmadan çıkarılabilecek bir diğer önemli sonuçta ATP-III A ve IDF tanımlamalarının eşik altı metabolik sorunları gözden kaçırmak istemeyen klinisyenler için daha yararlı olabileceğidir.

Sonuç olarak bu çalışmada şizofreni hastalarında MS sıklığı ATP-III tanı ölçütlerine göre benzer çalışmalardan daha düşük bulunmakla birlikte ATP-III A ve IDF ölçütleri esas alındığında MS sıklığı önemli ölçüde artmıştır. Metabolik parametrelere bakıldığında bel çevresi genişliğinde artma ve HDL düşüklüğü dikkat çekici olmuştur. Metabolik sendrom ile ilişkili etmenler yaş, hastalık ve tedavi süresi, ailede obezite varlığı olmuştur. Şizofreni hastalığı olan kadınlarda MS sıklığı her üç tanımlamaya göre de erkeklerden fazla bulunmuştur. Bu çalışmanın önemli bir kısıtlılığı hasta sayısının azlığıdır. Bu çalışmanın sonuçlarının şizofreni hastaları için genellenebilmesi için daha fazla sayıda hastanın katıldığı çok merkezli çalışmalara gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

Adult Treatment Panel III (2001) Expert panel on detection and evaluation of treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 285: 2486-2497.
Allison DB, Casey DE (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry, 62: 22-31.
Basu R, Brar JS, Chengappa KNR ve ark. (2004) The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorder-bipolar subtype. Bipolar Disord, 6: 314-318.
Brown S, Inskip H, Barraclough B ve ark. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry, 177: 212-217.
Cohn T, Prud'homme D, Streiner D ve ark. (2004) Characterizing coronary heart desease risk in chronic schizophrenia: high prevalence of the metabolic syndrome. Can J Psychiatry, 49: 753-760.
De Hert MA, Winkel RV, Eyck DV ve ark. (2006) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia treated with antipsychotic medication. Schizoph Res, 83: 87-93.
Dixon L, Postrado L, Delahanty J ve ark. (1999) The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Ment Dis, 187: 496-502.
Ford ES, Giles WH, Dietz WH ve ark. (2002) Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: Findings from the third national health and nutrition examination survey. JAMA, 287: 356-359.
Grundy SM, Brewer B, Cleeman JL ve ark. (2004) Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung And Blood İnstitude/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation, 109: 433-438.
Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP ve ark. (1992) Prospective analysis of the insuline-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes, 41: 715-722.
Hagg S, Lindblom Y, Mjörndal T ve ark. (2006) High prevalence of the metabolic sydrome among a Swedish cohort of patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol, 21:93-98.
Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikainen R ve ark. (2003) Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 64: 575-579.
International Diabetes Federation (2005) The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, Brussels, 2005.
Isomaa B, Almgren P, Tuomi T ve ark. (2001) Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 24: 683-689.
Kato MM, Currier MB, Gomez CM ve ark. (2004) Prevalence of metabolic syndrome in hispanic and non-hispanic patients with schizophrenia. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 6: 74-77.
Kozan Ö, Oğuz A, Abacı A ve ark. (2005) Türkiye Metabolik Sendrom Prevelans Çalışması (METSAR) sonuçları. II. Metabolik Sendrom Sempozyumu. İstanbul, 2005.
Lyketsos CG, Dunn G, Kaminsky MJ ve ark. (2002) Medical comorbidity in psychiatric inpatients: relation to clinical outcomes and hospital lenght of stay. Psychosomatics, 43: 24-30.
McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC ve ark. (2005) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: Baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res, 80: 19-32.
Meyer JM, Pandina G, Bossie CA ve ark. (2005) Effects of switching olanzapine to risperidone on the prevalence of the metabolic syndrome in overweight and obese patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Analysis of a multicenter, rater-blinded, open-label study. Clin Ther, 27: 1930-41.
Osby U, Correia N, Brandt L ve ark. (2000) Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res, 45: 21-28.
Robinson DG, Woermer MG, Alvir JM ve ark. (2002) Predictors of medication discontinuation by patients with first episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res, 57: 209-219.
Trevisan M, Liu J, Bahsas FB ve ark. (1998) Syndrome X and mortality: a population based study. Risk factor and life expectancy Research group. ** J Epidemiol, 148: 958-966.
Yazıcı MK, Yağcıoğlu AEA, Ertuğrul A ve ark. (2005) The prevalence of metabolic syndrome in schizophrenic patients: a preliminary report. Eur Neuropsychopharmacol, 15: 520-521.

[_PaPiLLoN_]

Bipolar Duygudurum Bozukluğu Olan Anne Babaların Çocuklarında Psikopatoloji

Dr. Devrim AKDEMİR, Dr. Bahar GÖKLER

GİRİŞ

Son yıllarda ruhsal bir hastalığın erken dönemde tanınması ve o hastalığa özgü koruyucu stratejilerin geliştirilebilmesi amacıyla hastalığın öncül belirtilerinin ve risk etkenlerinin belirlenmesi önem kazanmıştır. Bipolar duygudurum bozukluğu hem toplumda sık olarak görülen hem de mortalite ve morbiditesi yüksek olan bir hastalıktır (Bauer ve Pfennig 2005). Bipolar duygudurum bozukluğunun patofizyolojisinde güçlü genetik etkilerin bulunması (Merikangas ve ark. 1988) ve bazı erişkinlerde hastalığın başlangıcının çocukluk ve ergenlikte olması (Lish ve ark. 1994), bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarının bu hastalık için risk altında olduğunu göstermektedir.

Bugüne kadar bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarında görülen psikopatoloji çeşitleri ve bu çocukların psikososyal gelişimleri üzerine yapılan araştırmalardan elde edilen sonuçlar birbirini destekler nitelikte olmamıştır. Çalışmaların çoğunda hem duygudurum ve anksiyete bozuklukları gibi içe atım, hem de karşı olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB), davranım bozukluğu (DB), dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) gibi dışa vurum bozuklukları ve madde bağımlılığı yüksek oranda bulunmuştur (Carlson ve Weintraub 1993, Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1987, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Gözden geçirme yayınları bu çocuklarda duygudurum bozuklukları ve diğer psikopatolojilerin sık görüldüğünü vurgulamaktadır (Chang ve ark. 2003, DelBello ve Geller 2001). Bazı araştırmalarda ise psikopatoloji oranlarında artma gösterilememiştir (Anderson ve Hammen 1993, Kashani ve ark. 1985, LaRoche ve ark. 1981, Wals ve ark. 2001). Sonuçlar arası farklılıklar; anne babalardaki bipolar duygudurum bozukluğunun ve kontrol gruplarının farklılıkları, eşlerin psikiyatrik durumlarının göz ardı edilmesi ve değişik ölçüm yöntemlerinin kullanılması ile ilişkili olabilir (Duffy ve ark. 2002, Wals ve ark. 2001). Ayrıca psikopatolojileri farklı kültür ve ırklardan gelen çocukları ele alarak karşılaştıran çalışma bulunmamaktadır. Çalışmaların birçok farklı ülkede ve kültürde yapılması elde edilen verilerin genellenebilir olmasını sağlayacaktır.

Bu çalışmada bipolar I bozukluk dışında başka bir psikiyatrik tanısı bulunmayan anne babaların çocuklarında psikiyatrik bozuklukların yaygınlığının belirlenmesi ve çocuklarda psikiyatrik bozukluk varlığı ile anne babalardaki bipolar duygudurum bozukluğunun özellikleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Araştırma grubu bipolar I bozukluk tanısı ile izlenen 28 anne ya da babanın 36 çocuğundan, kontrol grubu herhangi bir psikiyatrik bozukluğu olmayan 28 anne babanın 33 çocuğundan oluşmuştur. Araştırma Haziran 2002 ile Ekim 2003 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırma grubuna alınan anne ya da babalar için dahil edilme ölçütleri bipolar I bozukluk tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Kliniği'nde izleniyor olma, bipolar duygudurum bozukluğuna eşlik eden başka bir psikiyatrik tanı almamış olma, 6-17 yaş arasında çocuğu olma ve görüşmeye çocuk ile birlikte anne babadan en az birinin katılabilir olmasıdır. Öncelikle klinikteki farklı araştırmalarda yer aldıkları için ?Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Yaşamboyu Versiyonu? (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version, SADS-L) (Endicott ve Spitzer 1978) ile bipolar I bozukluk tanıları daha önceden doğrulanan ve başka bir psikiyatrik tanısı olmayan 27 hasta telefon ile aranmış, araştırmanın amacı ve yapılış şekline yönelik bilgi verilmiştir. Ancak bunların 6'sı çalışmaya katılmayı istemediğinden, 2'si çalışmaya uygun yaşta çocuğu bulunmadığından, 1'i randevuya gelmediğinden 18'i çalışmaya alınmıştır. Klinikte bipolar duygudurum bozukluğu tanısı ile izlenen ve çalışmayı kabul eden geri kalan 11 anne ya da babaya da SADS-L uygulanmış, birinde panik bozukluğu bipolar duygudurum bozukluğuna eşlik ettiğinden çalışmaya alınmamıştır. SADS-L'nin ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Saka ve ark. 1998, Uluşahin ve ark. 2000). Görüşme sırasında tüm anne ya da babalar ötimiktir.

Kontrol grubunu anne babalarının yaş ve eğitim düzeyi araştırma grubundaki anne babaların yaş ve eğitim düzeyi ile eşleştirilen ve pediatri polikliniklerine fiziksel yakınma ile başvuran çocuklar ve çalışmaya katılmayı isteyen hastane personelinin çocukları oluşturmaktadır. Çocukların cinsiyeti, yaş ortalamaları, çalışan anne sayısı, aile yapısı ve aylık gelir düzeyi gruplar arasında farklılık göstermemektedir (Tablo 1). Anne ya da babada geçirilmiş ya da henüz devam eden bir psikiyatrik hastalığın bulunması, görüşmeye anne ve babanın birlikte katılamaması kontrol grubu için dışlama ölçütü kabul edilmiştir. Ulaşılan 37 aileden 5'i annenin ya da babanın görüşmeye katılamaması sonucu çalışma dışı bırakılmıştır, 2 aile randevuya gelmemiştir. Geri kalan 30 aileye de SADS-L uygulanmış, bir annede panik bozukluğu ve bir babada major depresyon tanıları bulunduğundan bu aileler çalışmadan dışlanmıştır. Çalışmaya katılan tüm ailelerden ve çocuklardan sözel olarak onay alınmıştır.

Değerlendirme araçları

Ailenin sosyodemografik bilgileri, çocukların gelişimsel ve tıbbi öyküleri, anne babaların birinci ve ikinci derece akrabalarında bipolar duygudurum bozukluğu öyküsü ve anne ya da babadaki bipolar duygudurum bozukluğuna ilişkin özellikler araştırmacılar tarafından hazırlanan bilgi toplama formu ile sorgulanmıştır. Akrabalardaki bipolar duygudurum bozukluğu öyküsü bu kişilerdeki yakınmalar, hastane yatışları, almış oldukları tedaviler ve tanıları sorgulanarak belirlenmeye çalışılmıştır.

Çocuklardaki psikiyatrik tanılar

Çocukların tümüne ilk araştırmacı tarafından Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam boyu Şekli Türkçe uyarlaması-ÇDŞG-ŞY (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) (Kaufman ve ark. 1997) uygulanmıştır. Ölçeğin Türk örneklemi için geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Gökler ve ark. 2004). ÇDŞG-ŞY çocuk ve ergenlerde şimdiki ve yaşamboyu olan psikopatolojileri saptamak amacıyla kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. ÇDŞG-ŞY DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanı ölçütleri göz önüne alınarak uygulanmıştır. Form üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde çocuğun demografik özellikleri, genel sağlık durumu, varsa daha önceki psikiyatri başvurusu ve tedavisi, aile ve akran ilişkileri, okul bilgileri gibi genel bilgiler sorgulanır. İkinci bölüm özgül psikiyatrik belirtilerin sorgulandığı tarayıcı sorular ve değerlendirme ölçütlerini içermektedir. Tarama görüşmesi ile pozitif belirtiler varsa o psikopatolojiyi daha iyi değerlendirmek amacıyla ek belirti listesi sorgulanmaktadır. Belirtilerin varlığına ve şiddetine çocuğun ya da ergenin, anne babanın ve klinisyenin görüşleri birleştirilerek karar verilmektedir. ÇDŞG-ŞY ile duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, dışa atım bozuklukları, yıkıcı davranım bozuklukları, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları ve tik bozuklukları değerlendirilebilmektedir. Üçüncü bölüm çocuğun değerlendirme yapıldığı zamanda işlev düzeyini belirlemek amacıyla kullanılan genel değerlendirme ölçeğidir. Çalışmada değerlendirmeye çocuk hakkında bilgi verebilecek en az bir ebeveyn katılmıştır.

Bipolar ebeveynin eşindeki psikiyatrik belirti düzeyi

Araştırma grubunda bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların eşlerinde psikiyatrik belirtilerin varlığını taramak amacıyla Belirti Tarama Listesi-BTL (Symptom Check List-90-Revised, SCL-90-R) (Derogatis 1977) kullanılmıştır. Kişinin kendisinin doldurduğu 90 maddeden oluşan 5'li likert tipi bir ölçektir ve ölçekten genel belirti düzeyi (GBD), pozitif belirti toplamı (PBT) ile pozitif belirti düzeyi (PBD) puanları elde edilmektedir. Bipolar I bozukluğu olan anne babaların eşlerinin 21'i (%75) görüşmeye katılmış ve SCL-90-R'yi doldurmuştur.

Anne babaların çocuklara karşı tutumları

Çocukların anne babalarının tutumlarını algılayışları arasındaki farklılıkları değerlendirmek amacıyla Anne Baba Tutum Ölçeği-ABTÖ (Parenting Style Inventory, PSI) (Lamborn ve ark. 1991) kullanılmıştır. Ölçek 10 yaş ve üzerindeki çocuk ve ergenler tarafından doldurulan 26 maddeden ve kabul/ilgi, denetleme ve psikolojik özerklik olmak üzere üç boyuttan oluşmaktadır. Ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Yılmaz (2000) tarafından yapılmıştır. Ölçeği araştırma grubunda 4, kontrol grubunda 2 çocuk 10 yaşın altında olduğu için doldurmamıştır.

Verilerin analizi

Ölçümle belirtilen verilerin istatistiksel analizi parametrik test varsayımlarının karşılandığı durumlarda t-testi ile; parametrik test varsayımlarının karşılanmadığı durumlarda ise Mann-Whitney U testi ile yapılmıştır. Sayımla belirtilen verilerin değerlendirilmesinde ki-kare (2) testi ya da Fisher'in kesin ki-kare testi kullanılmıştır. Tüm analizlerde p değerinin 0.05'ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çocuklardaki psikiyatrik tanılar

Araştırma grubundaki çocuklarda kontrol grubundakilere göre hem psikopatoloji yaygınlığı hem de bu psikopatolojilerin yaşamboyu bir arada bulunma oranları anlamlı ölçüde yüksektir (Tablo 2). Duygudurum bozuklukları, araştırma grubunda 6 çocukta (%16.6) major depresyon, 2 çocukta (%5.5) distimi ve 1 çocukta (%2.8) bipolar II bozukluk olarak dağılmıştır. Kontrol grubundaki çocuklarda herhangi bir duygudurum bozukluğu tanısı saptanmamıştır.

Duygudurum bozuklukları açısından gruplar arası farklılığı yaratan tanının major depresyon olduğu belirlenmiştir (2= 8.330, P< 0.01). DEHB araştırma grubunda 9 çocukta (%25), kontrol grubunda 3 çocukta (%9.1); KOKGB araştırma grubunda 2 çocukta (%5.6) ve kontrol grubunda 1 çocukta (%3) görülmüştür. Davranım bozukluğu araştırma grubunda 4 çocukta (%11.1) bulunmuş, kontrol grubunda bu tanıyı alan çocuk olmamıştır. Yıkıcı davranım bozuklukları açısından gruplar arası farklılığı yaratan tanının davranım bozukluğu olduğu belirlenmiştir (Fisher'in kesin ki-kare testi; 2= 5.430, P < 0.05).

Çocuklardaki eşikaltı psikiyatrik belirtiler

Çocukların tanı aldıkları hastalıklar dışındaki psikopatolojilerin eşikaltı düzeydeki belirtileri her iki grupta karşılaştırılmıştır. Psikopatolojinin tarama sorularındaki herhangi bir belirtisi eşikaltı düzeyde bulunuyorsa o psikopatolojinin eşikaltı düzeyde belirtisi var kabul edilmiştir. Bu durumda araştırma grubunda yalnızca ?depresif bozukluklar? bölümünün eşikaltı belirtileri istatistiksel olarak kontrol grubundan yüksek bulunmuştur (Ki-kare testi; 2= 4.220, P< 0.05). Araştırma grubunda 13 (%36), kontrol grubunda 5 (%15) çocukta eşikaltı depresyon belirtisi görülmüştür. Diğer psikopatolojilerin eşikaltı belirtileri her iki grupta anlamlı farklılık göstermemiştir.

Araştırma grubundaki klinik değişkenler

Bipolar duygudurum bozukluğunun annelerde ya da babalarda bulunması ile çocuklarda genel psikopatoloji varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Bipolar duygudurum bozukluğu açısından aile öyküsü varlığı, anne babalardaki bipolar bozukluğun başlangıç ve tanı yaşı, anne babalarda bu hastalığa bağlı hastaneye yatış sayısı gibi değişkenlerde de psikopatolojisi olan ya da olmayan çocuklar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Bipolar duygudurum bozukluğu olan ebeveynlerin eşlerinin BTL puan ortalamaları da her iki grupta benzerlik göstermektedir (Tablo 3). Araştırma ve kontrol grubundaki çocukların hem ABTÖ kabul/ilgi hem de psikolojik özerklik alt ölçüm puan ortalamaları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Kabul/ilgi için araştırma grubu 27.2±4.4, kontrol grubu 29.5±3.7, t= -2.275 ve psikolojik özerklik için araştırma grubu 24.1±4.6, kontrol grubu 26.9±4.5, t= -2.400). Araştırma grubu içerisinde ise psikopatoloji bulunan çocukların yalnızca psikolojik özerklik alt ölçüm puan ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşüktür.

TARTIŞMA

Bu çalışmada anne ya da babaları bipolar I bozukluk tanısı ile izlenen çocuklarda yaşam boyu psikopatoloji yaygınlığının ve özgül psikopatolojiler arasında da major depresyon ve davranım bozukluğunun kontrol grubundaki çocuklara göre yüksek olduğu bulunmuştur. 17 çalışmanın sonuçlarını gözden geçiren bir meta-analiz çalışmasında, bipolar duygudurum bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarında herhangi bir psikiyatrik hastalık gelişiminin 2.7 kat, duygudurum bozukluğu gelişiminin ise 4 kat arttığı gösterilmiştir (LaPalme ve ark. 1997).

Çalışmaların çoğunda bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarında duygudurum bozukluklarının özellikle de major ve minör depresif bozuklukların artmış olduğu görülmüştür (Chang ve ark. 2000, Decina ve ark. 1983, Henin ve ark. 2005, LaRoche ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Bizim çalışmamızda da araştırma grubundaki çocuklar daha yüksek oranda major depresyon tanısı almakta, tanı almasalar bile depresyonun belirtilerini eşikaltı düzeyde göstermektedir. Erişkin hastaların %20-40'ında bipolar duygudurum bozukluğunun çocukluk döneminde başladığı ve başlangıç atağının sıklıkla depresyon olduğu bildirilmektedir (Lish ve ark. 1994). Hillegers ve arkadaşları (2005), bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların ergen çocuklarında ilk hipomanik ataktan ortalama 5 yıl önce depresyon görüldüğünü bildirmiştir. Ailede bipolar duygudurum bozukluğu öyküsü çocuk ve ergenlerde görülen major depresyon ataklarının bipolar bozukluk ile sonuçlanmasında risk etkeni olabilmektedir (Akiskal 1995, Geller ve ark. 1994, Strober ve Carlson 1982). Tüm bu veriler bipolar duygudurum bozukluğunun etyolojisinde genetik etkenlerin rolünü desteklemektedir. Ancak bu çocuklarda stresli yaşam olayları, ailenin işlevselliği ve kişilik özellikleri gibi depresyon gelişimine katkıda bulunabilecek çevresel etkenlerin rolünü değerlendiren çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

Anne babalarında bipolar duygudurum bozukluğu olan çocuklarla yapılan çalışmaların bazılarında davranım bozukluğunun artmış olduğu gösterilmiştir (Gershon ve ark. 1985, Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, Zahn-Waxler ve ark. 1988). Davranım bozukluğu tanısı alan bu çocukların gerçekte bipolar duygudurum bozukluğu olması olasıdır. Çocuk ve ergenlerde bu iki hastalık birbirlerinin ayırıcı tanısında yer almakta ve ortak belirtiler içermektedir (Bowring ve Kovacs 1992, Isaac 1992). Ergen bipolar hastalarda davranım bozukluğuna benzer şekilde patlayıcı ve dezorganize davranışlar, fiziksel saldırganlık, yasalar ile çatışma, çalma ve okulda disiplin problemleri bildirilmektedir (McGlashan 1988, Wicki ve Angst 1991). Dolayısıyla ergenlik döneminde başlayan bipolar duygudurum bozukluğu davranım bozukluğuna benzer şekilde karşımıza çıkabilir ya da bu dönemde görülen davranım bozukluğu ileride gelişecek olan bipolar duygudurum bozukluğunun öncülü olabilir. Ayrıca çocukluk ve ergenlikte bipolar duygudurum bozukluğuna sıklıkla davranım bozukluğu eşlik etmesi (Kovacs ve Pollock 1995, Kutcher ve ark. 1989, Masi ve ark. 2003) de bu iki hastalık arasında ilişki olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, davranım bozukluğunun etyolojisinde pek çok psikososyal değişkenin rol aldığı bilinmektedir (Popper ve ark. 2003) Bu durumda sosyokültürel düzey ve etyolojide rol alan psikososyal değişkenler açısından farklılık gösteren ailelerin çocuklarıyla yapılacak çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

Yazında annede bipolar duygudurum bozukluğu olduğunda çocuklarda bipolar bozukluk riskinin arttığı bildirilmiştir (Duffy ve ark. 2002, Klein ve ark. 1985). Ancak bipolar ebeveynin cinsiyeti ile çocuklardaki psikopatoloji arasında ilişki gösterilemeyen çalışmalar da bulunmaktadır (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989, LaRoche ve ark. 1987). Çocuklardaki psikopatoloji sıklığı anne babadaki hastalığın süresi arttıkça yükselmektedir (Duffy ve ark. 2002, LaRoche ve ark. 1985). Çocuklardaki psikopatolojilerin şiddetinin, anne/babadaki bipolar duygudurum bozukluğunun başlama yaşı ve diğer ebeveynde psikiyatrik hastalık bulunması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Grigoroiu-Serbanescu ve ark. 1989). Bipolar duygudurum bozukluğu olmayan ebeveynin psikiyatrik durumu ile çocuklardaki psikopatoloji arasında ilişki gösterilemeyen çalışmalar da vardır (Klein ve ark. 1985, Radke-Yarrow ve ark. 1992). Bu ve diğer araştırmalarda örneklem büyüklüğünün kısıtlı olması verilerin yorumlanmasını güçleştirmektedir. Bu araştırmada psikopatoloji bulunan çocukların akrabalarında bipolar duygudurum bozukluğu öyküsünün farklılık göstermemesi psikopatolojilerin özgül olarak bipolar bozukluk ile ilişkili olmadığını düşündürebilir. Ancak bu bulguları yorumlarken, akrabalardaki bipolar duygudurum bozukluğu öyküsünün anne babalara sorularak alındığı, BTL'nin psikiyatrik tanı aracı olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

ABTÖ ile ilişkili bulgular anne ya da babada bipolar duygudurum bozukluğu varlığında çocukların anne babalarından kabul/ilgi görme ve kendi kararlarını vermede bağımsız hissetme algılarının azaldığını göstermektedir. Bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocukları ile olumsuz ilişki kurduğu ve güvensiz bağlanma stilleri geliştirdiği, çevrelerindeki kişilerin farkına varma ve onları anlama becerilerinin azaldığı belirtilmektedir (Zahn-Waxler ve ark. 1984, Inoff-Germain ve ark. 1997). Bu bireylerin ailelerinde çatışmaların daha fazla, kendini ifade etme ve birlikteliğin daha az olduğu bulunmuştur (Chang ve ark. 2001, Romero ve ark. 2005). Ancak çocuklarda ruhsal bir sorunun varlığında anne babaların onlara karşı tutumlarının değişmesi ve olumsuzlaşması da olasıdır.

Bu çalışmanın çeşitli güçlü yanları ve kısıtlılıkları bulunmaktadır. Anne babalarda bipolar duygudurum bozukluğuna eşlik eden başka bir psikiyatrik hastalığın bulunmaması elde edilen bulguların bipolar bozukluğa özgül olma olasılığını arttırırken, bir yandan da gerçekte bu hastalığa yüksek oranda diğer psikopatolojiler eşlik ettiğinden örneklemin temsil gücünü azaltmaktadır. Bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların eşlerine psikiyatrik belirti tarama listesi uygulanması, anne babaların ve çocukların hepsinde psikopatoloji değerlendirmesinin klinik görüşme ve yapılandırılmış ölçeklerle yapılması bu çalışmanın güçlü yanlarını oluşturmaktadır. Anne babalar, çocuklarında ruhsal bir sorun olduğunu düşündükleri için çalışmaya katılmayı istemiş olabilirler. Hem araştırma hem de kontrol grubunda psikopatoloji oranlarının belirgin düzeyde yüksek olması bununla ilişkili olabilir. Örneklem grubunun küçük olması ve yalnızca sağlıklı anne babaların çocuklarının kontrol grubu olarak alınması çalışma sonuçlarının genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Çalışmanın kesitsel nitelikte olması ve çocuklardaki psikopatolojinin geriye dönük değerlendirilmesi de diğer bir kısıtlılıktır. Ayrıca görüşmecinin çalışma gruplarına kör olmayışı yansızlığı bozarak bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarında psikopatolojinin daha sık bulunmasına katkıda bulunmuş olabilir. Yazında, bu anne babaların çocuklarında dikkat eksikliği görülebileceği vurgulandığından, çocuklarda dikkatin nöropsikolojik testler aracılığıyla değerlendirilmesi daha güvenilir sonuçların alınmasını sağlayacaktır.

Sonuç olarak, bipolar duygudurum bozukluğu bulunan anne babaların çocuklarında yüksek oranda psikopatoloji özellikle de duygudurum ve yıkıcı davranım bozuklukları görülmektedir. Bu hastaları değerlendiren ya da izleyen hekimlerin hastaların çocuklarındaki psikiyatrik belirtileri sorgulaması ve gerektiğinde psikiyatrik yardım almaya yönlendirmesi uygun olacaktır. Bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarında duygudurum ya da yıkıcı davranış belirtileri ileride gelişebilecek bipolar bozukluğun öncülü olabileceğinden bu çocukların izlenmeleri gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Akiskal HS (1995) Developmental pathways to bipolarity: are juvenile-onset depressions pre-bipolar? J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:754-763.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev.ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Anderson CA, Hammen CL (1993) Psychosocial outcomes of unipolar depressed, bipolar, medically ill and normal women: A longitudinal study. J Consult Clin Psychology, 61:448-454.
Bauer M, Pfennig A (2005) Epidemiology of bipolar disorders. Epilepsia, 46(-Suppl. 4) 8-13.
Bowring MA, Kovacs M (1992) Difficulties in diagnosing manic disorders among children and adolescents. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:611-614.
Carlson GA, Weintraub S (1993) Childhood behavior problems and bipolar disorder- relationship or coincidence? J Affect Disord, 28:143-153.
Chang K, Steiner H, Ketter T (2003) Studies of offspring of parents with bipolar disorder. Semin Med Genet, 123C: 26-35.
Chang KD, Blasey C, Ketter TA ve ark. (2001) Family environment of children and adolescents with bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 73-78.
Chang KD, Steiner H, Ketter TA (2000) Psychiatric phenomenology of child and adolescent bipolar offspring. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:453-460.
Decina P, Kestenbaum CJ, Farber S ve ark. (1983) Clinical and psychological assessment of children of bipolar probands. ** J Psychiatry, 140:548-553.
DelBello MP, Geller B (2001) Review of studies of child and adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 3: 325-334.
Derogatis LR (1977) SCL-90-R, administration, scoring, and procedures manual for the R(evised) version. Johns Hopkins University, School of Medicine, Baltimore.
Duffy A, Alda M, Kutcher S (2002) A prospective study of the offspring of bipolar parents responsive and nonresponsive to lithium treatment. J Clin Psychiatry, 63:1171-1178.
Endicott J, Spitzer LR (1978) A diagnostic interview: The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35:837-844.
Geller B, Fox LW, Clark KA (1994) Rate and predictors of prepubertal bipolarity during follow-up of 6- to 12-year-old depressed children. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:461-468.
Gershon ES, McKnew D, Cytryn L ve ark. (1985) Diagnoses in school-age children of bipolar affective disorder patients and normal controls. J Affect Disord, 8:283-291.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B ve ark. (2004) Okul çağı çocukları için duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi-şimdi ve yaşamboyu şekli-Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 11:109-116.
Grigoroiu-Serbanescu M, Christodorescu D, Jipescu I ve ark. (1989) Psychopathology in children aged 10-17 of bipolar parents: Psychopathology rate and correlates of the severity of the psychopathology. J Affect Disord, 16:167-179.
Henin A, Biederman J, Mick E ve ark. (2005) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar disorder: A controlled study. Biol Psychiatry, 58:554-561.
Hillegers MHJ, Reichart CG, Wals M ve ark. (2005) Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord, 7:344-350.
Inoff-Germain G, Nottelmann ED, Radke-Yarrow M (1997) Relation of parental affective illness to family, dyadic, and individual functioning: an observational study of family interaction. ** J Orthopsychiatry, 67:433-48.
Isaac G (1992) Misdiagnosed bipolar disorder in adolescents in a special educational school and treatment program. J Clin Psychiatry, 53:133-136.
Kashani JH, Burk JP, Horwitz B ve ark. (1985) Differential effect of subtype of parental major affective disorder on children. Psychiatry Res, 15:195-204.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D ve ark. (1997) Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:980-988.
Klein DN, Depue RA, Slater JF (1985) Cyclothymia in the adolescent offspring of parents with bipolar affective disorder. J Abnorm Psychology, 94:115-127.
Kovacs M, Pollock M (1995) Bipolar disorder and comorbid conduct disorder in childhood and adolescence. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:715-723.
LaPalme M, Hodgins S, LaRoche C (1997) Children of parents with bipolar disorder: a metaanalysis of risk for mental disorders. Can J Psychiatry, 42:623-631.
Lamborn SD, Mounts NS, Steinberg L ve ark. (1991) Paterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent and neglectful families. Child Dev, 62: 1049-1065.
LaRoche C, Cheifetz P, Lester EP ve ark. (1985) Psychopathology in the offspring of parents with bipolar affective disorders. Can J Psychiatry, 30:337-343.
LaRoche C, Cheifetz PN, Lester EP (1981) Antecedents of bipolar affective disorders in children. ** J Psychiatry, 138:986-988.
LaRoche C, Sheiner R, Lester E ve ark. (1987) Children of parents with manic-depressive illness: a follow-up study. Can J Psychiatry, 32:563-569.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC ve ark. (1994) The national depressive and manic-depressive association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord, 31:281-294.
Masi G, Toni C, Perugi G ve ark. (2003) Externalizing disorders in consecutively referred children and adolescents with bipolar disorder. Compr Psychiatry, 44:184-189.
McGlashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. ** J Psychiatry, 145:221-223.
Merikangas KR, Prusoff BA, Weissman MM (1988) Parental concordance for affective disorders: psychopathology in offspring. J Affect Disord, 15:279-290.
Popper CW, Gammon GD, West SA ve ark. (2003) Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood or adolescence. Textbook of Clinical Psychiatry, 4. baskı, cilt 1, RE Hales, SC Yudofsky (Ed), Washington, DC. American Psychiatric Publishing Inc, s. 833-975.
Radke-Yarrow M, Nottelmann E, Martinez P ve ark. (1992) Young children of affectively ill parents: a longitudinal study of psychosocial development. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:68-77.
Romero S, DelBello MP, Soutullo CA ve ark. (2005) Family environment in families with versus families without parental bipolar disorder: a preliminary comparison study. Bipolar Disord, 7: 617-622.
Saka MC, Uluşahin A, Batur S ve ark. (1998) Duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi-Türkçe formu güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:265-268.
Strober M, Carlson G (1982) Bipolar illness in adolescents with major depression. Arch Gen Psychiatry, 39:549-555.
Uluşahin A, Özer SK, Batur S ve ark. (2000) Duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi-Türkçe formu-geçerlik ve güvenirlik çalışması. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 8:100-105.
Wals M, Hillegers MH, Reichart CG ve ark. (2001) Prevalence of psychopathology in children of a bipolar parent. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 40:1094-1102.
Wicki W, Angst J (1991) The Zurich study X. Hypomania in a 28- to 30-year-old cohort. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 240:339-348.
Yılmaz A (2000) Anne baba tutum ölçeğinin güvenirlik ve geçerlik çalışması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 7:160-172.
Zahn-Waxler C, McKnew DH, Cummings EM ve ark. (1984) Problem behaviors and peer interactions of young children with a manic-depressive parent. ** J Psychiatry, 141:236-240.
Zahn-Waxler C, Mayfield A, Radke-Yarrow M ve ark. (1988) A follow up investigation of offspring of parents with bipolar disorder. ** J Psychiatry, 145:506-509.

[_PaPiLLoN_]

Türkiye'de İç Göçün Ergenlerin Uyumundaki Rolü

Dr. Zübeyit GÜN, Fatih BAYRAKTAR

GİRİŞ

Fiziksel, sosyal ve kültürel ortam insan gelişiminde önemli etmenlerdir. Dolayısıyla fiziksel, sosyal ve kültürel çevredeki değişimler insan gelişimini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyebilmektedir. En önemli çevresel değişikliklerden biri de göçtür. Göç, bireylerin ya da grupların bir ülkeden başka bir ülkeye, bir bölgeden başka bir bölgeye ya da bir yerleşim biriminden başka bir yerleşim birimine hareket etmesi şeklinde tanımlanabilir. Göç yaşantısında çevresel değişim genellikle ani olduğundan, bireylerin uyum süreci bu değişimden olumsuz yönde etkilenebilmektedir (Rogler 1994, Moilanen ve ark. 1998, Rousseau ve Nadeau 2003). Özellikle çocuk ve ergenlerde göç yaşantısının etkileri daha olumsuz olabilmektedir. Magwaza (1994), çocuk ve ergenlerin göç sürecinde yetişkinlerden görece daha fazla risk altında olduklarını belirtmekte ve bunun nedenini göçle birlikte gelen ani değişim ve fiziksel-ruhsal büyümeyle aynı anda baş etme zorunluluğuna bağlamaktadır.

Göç eden çocuk ve ergenlerde en sık rastlanan sorunların davranış bozukluğu, kimlik karmaşası, düşük benlik saygısı, kaygı bozukluğu, depresyon, somatik bozukluklar, çift dillilikten kaynaklanan sorunlar, altını ıslatma, düşük akademik başarı ve kuşak çatışması olduğu belirtilmektedir (Alverez 1988, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998).

Türkiye toplumunun sosyo-kültürel, ekonomik ve psikolojik şekillenmesinde 1980 sonrası göçün önemli etkilerinin olmasına rağmen, göç, psikiyatri ve psikoloji dünyasında yeterli ilgi görmemiş ancak bazı önemli araştırmalar da yapılmıştır: Örneğin; Özen ve arkadaşları (2001), iç göç yaşayan lise oğrencilerinde ruhsal belirti şiddetinin cinsiyetle ilişkisini araştırmışlar ve göç yaşantısının cinsiyete göre farklı belirtilere neden olabileceğine işaret etmişlerdir. Başka bir çalışmada Sır ve arkadaşları (1998), yetişkinler arasında göç edenlerde travma oranını % 66 olarak bulmuşlardır. Aker ve arkadaşları (2002) ise işkence mağdurları ile zorunlu göç mağdurlarını yaşadıkları travma açısından karşılaştırmışlar ve birbirine yakın düzeyde TSSB (Travma Sonrası Stres Bozukluğu) belirlemişlerdir. Diğer yandan, sokak çocukları, çalışan çocuklar ve çocuk suçluluğu ile ilgiliçalışmalarda göçün önemli bir etken olduğu ortaya konmuştur (Hancı 1997, Engin 1994, Zeytinoğlu 1996, İlik 1994, Atauz 1990, Göktürk 1998).

Bu çalışmada göç süreci sonucunda farklılaştığı ve ergenlerin ruh sağlığıyla ilişkili olduğu düşünülen şu etmenler ele alınmıştır; benlik saygısı, yaşam doyumu, kültürlenme düzeyi ve sosyal destek ağları. Kültürlenme (Acculturation) kavramı bu çalışmada, farklı kültürel özelliklere sahip grupların teması/ilişkisi sonucu ortaya çıkan kültürel, davranışsal ve psikolojik değişmelere karşılık olarak kullanılmaktadır. Berry (1970, 1997) geliştirdiği kültürlenme modelinde dört kültürlenme stratejisi önermektedir; ayrışma (separation), marjinalleşme (marginalisation), bütünleşme (integration) ve asimilasyon (assimilation). Bu dört strateji aslında kültür şoku da diyebileceğimiz Kültürlenme Stresi'ne karşı gösterilen başa çıkma yollarıdır. Kültürlenme stresi ve bu stresle başa çıkma yolları birçok çalışmada benlik saygısı, yaşam doyumu ve sosyal destek ağları gibi psiko-sosyal değişkenlerle ilişkili bulunmuştur (Félix 2001, 2006). Bu çalışmada daha önce de belirtildiği gibi kültürlenme stresiyle ilişkili başa çıkma yolları değil bu yollarla ilişkili olduğu düşünülen psiko-sosyal değişkenler ele alınmaktadır.

Çalışmadaki örneklemin İzmir, Mardin, Kızıltepe ve Nusaybin'den seçilmesi bu yerleşim birimlerinin sosyo-kültürel özelliklerinden kaynaklanmaktadır. İzmir, Türkiye'nin üçüncü büyük metropolüdür; 2000 yılı genel nüfus sayımına göre ilin nüfusu 3.370.866 kişidir. İzmir, Akdeniz'deki en işlek liman kentlerinden biri olması yanında bir kültür ve üniversite kenti de olması nedeniyle yoğun göç almaktadır. 1990'da 2.694.770 olan nüfusun 10 yıl içinde yaklaşık %25 artması da bunu doğrulamaktadır. Kesin rakamlar bilinememekle birlikte araştırma öncesinde İzmir'e göçenlerin demografik özellikleri incelenmiş ve en yoğun göç aldığı illerin başında Mardin'in geldiği ortaya konmuştur. Mardin, Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nin en yoğun göç veren yoksul illerinden biridir. Türkiye İstatistik Kurumu'nun 1995-2000 yılları arasındaki verilerine göre Mardin nüfusu göç nedeniyle ?67.6 azalmıştır. Bu orana göre Mardin Türkiye'nin 6. en fazla göç veren kentidir. Mardin'deki bölge içi göç ise -il merkezinin SİT alanı olması ve farklı etnik özellikleri nedeniyle- daha çok ilçelerine (özellikle Kızıltepe ve Nusaybin'e) doğru olmaktadır. 2000 yılı genel nüfus sayımına göre Nusaybin'in nüfusu 103.863, Kızıltepe'nin nüfusu 183.475 iken Mardin şehir merkezininki 65.072 kişidir. Mardin'deki şehir ve köy nüfusu ise yaklaşık olarak aynıdır (şehir nüfusu =391.249, köy nüfusu= 313.849). Bu durum Mardin örneklemine köy doğumluların alınmasının araştırma sonuçlarının genellenebilmesi açısından önemli olduğunu göstermektedir. Hem bölge içi göç eden (Kızıltepe-Nusaybin), hem de bölge dışındaki büyük bir metropole (İzmir'e) göç eden iki ayrı ergen grubunun oluşturulmasının nedeni, sadece göç etmenin değil, nereye göç edildiğinin de önemli olduğunun düşünülmesidir.

YÖNTEMLER

Örneklem: Araştırmanın örneklemini Mardin'in köylerinde yaşayan; Mardin'in köylerinden Kızıltepe-Nusaybin'e ve İzmir'e göç eden; ve Kızıltepe-Nusaybin ve İzmir'de doğup yaşamakta olan toplam 305 ergen oluşturmaktadır. Örneklemin yaş aralığı 12-15'tir (ort: 13.6, SS: 1.2). Tüm örneklemde ve alt-örneklemlerde kız erkek sayıları dengelenerek cinsiyetin olası etkileri kontrol edilmeye çalışılmıştır. İzmir doğumlu ergenler (N=60) Bornova Yunus Emre Anadolu Lisesi'nden, İzmir'e göç edenler (N= 60) ise İzmir'in en çok göç alan semt ve ilçelerindeki (Kadifekale, Yamanlar, Eski İzmir) mahalle muhtarlarının yardımı ile rasgele örnekleme yöntemiyle oluşturulmuştur. Kızıltepe-Nusaybin örnekleminin (Kızıltepe-Nusaybin doğumlu ve Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden, N=124) oluşturulmasında da aynı yöntem izlenmiştir. Köy örneklemiyse (N=60) hem İzmir'e göç eden hem de Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden ergenlerin geldikleri köylerden üçüne (Girmeli, Haberli, Oyalı) ulaşılarak oluşturulmuştur. Örneklemin göç zamanı aralığı 1990-2000 yılları arasıdır ve bireyleri birinci kuşak göçmenlerdir. Ergenlerle görüşmeler, hem ailelerinin hem de kendilerinin onayı alınarak gerçekleştirilmiştir. Araştırmadaki ölçümler soyut düşünebilme ve bunu sözlü/yazılı ifade edebilme becerilerini gerektirdiği için zihinsel, işitsel vs. engeli bulunanlar dışında ulaşılan tüm ergenler örnekleme dahil edilmiştir. Örneklemlerin yaş ve cinsiyet dağılımlarına ilişkin veriler, ayrıca çalışma durumları, sosyo-ekonomik durumları, Yaşam Doyumu ve Benlik Saygısı Ölçekleri'nden alınan puanların ortalamaları ve standart sapmaları Tablo 1'de sunulmaktadır.

Ölçüm araçları

Bu çalışmada veri toplama aracı olarak bireysel bilgi formları, Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği, Yaşam Doyumu Ölçeği, Sosyal Destek Ağları Ölçeği ve Kültürlenme Düzeyi Ölçeği kullanılmıştır.

?Bireysel bilgi formunda katılımcılara şu açık uçlu sorular sorulmuştur?

1- Okul hakkında ne düşünüyorsun? 2- Boş zamanlarında ne yapıyorsun? 3- Anne-babana seni sorsak senin hakkında ne derler? 4- Sence göç ederek iyi ettiniz mi? 5- Gelecek hakkında ne düşünüyorsun? 6- Geleceğini nerede görüyorsun? 7- Büyüyünce ne olmak istiyorsun? 8- Bu koşullarda yaşadığın en önemli sorun nedir?

Bireysel Bilgi Formları: Farklı örneklem gruplarının özellikleri göz önünde bulundurularak, dört ayrı bireysel bilgi formu kullanılmıştır; ?İzmir'de yaşayan ergenler için bireysel bilgi formu?, ?Göç eden ergenler için bireysel bilgi formu? (İzmir'e ve Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden ergenler için hazırlanmıştır), ?Kızıltepe-Nusaybin'de yaşayan ergenler için bireysel bilgi formu? ve ?Köyde yaşayan ergenler için bireysel bilgi formu?.
Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği (Rosenberg Self-esteem Scale) (RBSÖ): Bu ölçek 1963 yılında Morris Rosenberg tarafından geliştirilmiş olup, kişinin kendini değerlendirirken takındığı genel tutumu açıklamaya çalışmakta, 63 madde ve 12 alt-ölçekten oluşmaktadır (Rosenberg, 1965). Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeğinin Türkiye'de güvenirlik ve geçerlik çalışmaları Çuhadaroğlu (1985) tarafından, 205 kişilik bir lise örneklemi grubunda yapılmıştır. Ancak bu çalışmanın amaçları doğrultusunda yalnızca, doğrudan benlik saygısını ölçen birinci alt-ölçek kullanılmıştır. Ölçeğin Cronbach Alfa değeri bu örneklemde .86 olarak bulunmuştur.

Yaşam Doyumu Ölçeği (Satisfaction with Life Scale): Ölçek Diener ve arkadaşları tarafından 1983 yılında geliştirilmiştir. 5 maddeden oluşan 7 dereceli bir ölçektir? (1= Tamamen yanlış, 7= Tamamen doğru) ?Ölçek maddeleri ise şöyledir:? ?Yaşamım birçok açıdan ideale yakındır.?, ?Yaşam koşullarım çok iyidir.?, ?Yaşamımdan mutluyum?, ?Şimdiye kadar hayatımda benim için en önemli olan şeyleri yaşadım.?, ?Yaşamıma yeni baştan başlasaydım, hemen hemen hiçbirşeyi değiştirmezdim?. Ölçeğin geçerlik-güvenirlik çalışmaları Yetim (1991) tarafından yapılmış olup, Cronbach Alpha değeri .74 olarak bulunmuştur.

Sosyal Destek Ağları Ölçeği: Ölçek 11 sorudan oluşmaktadır. Sorular kurgusal durumlarla ilgili olup, bu durumlarda kişinin çevresinde ona destekte bulunacak kişi sayısını belirlemeyi amaçlamaktadır. Sorular açık uçlu biçimde sorulmuş (Ör: ?Canın çok sıkılıyor. Kiminle zaman geçirmek istersin??, ?Başın derde girdi. Kimden yardım istersin??) ve destekte bulunan kişinin ergenle ilişkisi, hangi sıklıkta görüştükleri belirlenmiştir. Ölçek araştırmanın yazarları tarafından geliştirilmiş olup, ölçeğin Cronbach Alpha değeri .78 olarak bulunmuştur.

Kültürlenme Düzeyi Ölçeği: 22 maddelik 6'lı likert tarzı bir ölçektir (1= Bana Hiç Uymuyor, 6= Bana Tamamen Uyuyor). Chung ve arkadaşları (2004) tarafından kültürlenme düzeyini ölçmek için geliştirilmiş olup kültürel bilgi, kültürel davranış ve kültürel kimlikle ilgili sorular içermektedir. Puanın yüksekliği ergenin kültürlenme düzeyinin de yüksekliğini göstermektedir. Ölçeğin Türkçe çevrim -geri çevrimi İngilizce ve Türkçe'ye çok iyi hakim olan iki uzman tarafından yapılmış ve Türk örneklemine de uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Testin bir aylık arayla uygulanması sonucunda test-tekrar test güvenirliği r =.82 olarak bulunmuştur. İç tutarlık katsayısı ise .69'dur.

İşlem ve istatistiksel analiz

Tüm veriler araştırmacılar tarafından tek oturumda toplanmıştır. Bireysel bilgi formlarındaki açık uçlu sorulara verilen cevaplar, kasete kaydedilmiş ve daha sona içerik analizinden geçirilmiştir. Diğer ölçekler ise ergenlerin kendilerine verilmiş ve cevaplamaları istenmiştir. Oturum boyunca ergenle aynı ortamda bulunulmuş ve anlamadıkları sorularda yardım edilmiştir. İzmir doğumlu ergenler dışında tüm oturumlar ergenlerin evlerinde gerçekleşmiştir.
Araştırmada yukarda da belirtildiği gibi karşılaştırma amaçlı 5 bağımsız alt-örneklem oluşturulmuştur. Tüm karşılaştırmalar bu 5 grup arasında yapılmıştır. Niceliksel açıdan herhangi bağımsız iki grup arasında fark olup olmadığını test etmek için parametrik olmayan değerlerde Ki-Kare Testi, sürekli sayılar için de t-testi kullanılmıştır. Bağımsız değişkenin ikiden fazla değeri için tek yönlü varyans analizi yapılmıştır. Gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunduğunda, farklılığın kaynağını tespit etmek için Scheffe testi, korelasyonel karşılaştırmalarda ise Pearson Korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Regresyon testi olarak ise Stepwise analizi tercih edilmiştir. Verilerin analizi için SPPS for Windows 10.0 kullanılmıştır.

BULGULAR

Bireysel bilgi formunda sorulan açık uçlu sorulara verilen cevaplara uygulanan içerik analizi sonuçları

1- ?Okul hakkında ne düşünüyorsun??: Ergenlerin okul hakkındaki düşüncelerinden olan ?okula eğitim-öğretim için gidilir?, en yüksek oranda (%46.7) İzmir'e göç eden grup tarafından belirtilmiştir. Okulu ?gelecek garantisi? olarak görme düşüncesiise İzmir doğumlu (%28) grupta diğer dört gruba oranla daha düşüktür. Okul hakkındaki düşüncelerden olan ?olumlu, istekli gidilmeli? düşüncesi göç eden gruplar (İzmir'e göç: %80, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %78.3) tarafından diğer gruplara oranla daha yüksek oranda belirtilmiştir. İzmir doğumlu ergenlerin okulu ?sosyal ortam? olarak görme oranları (%18.3) diğer dört gruptan daha yüksektir. Okula engel olarak ?iş?i görenler köy doğumlularda (%4.9) daha yüksekken, okula engel olarak ekonomik durumlarını görenler ise göç eden iki gruptur (İzmir'e göç: %11.7, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %13.3). ?Değerlerin okula gitmede engel? olduğunu en yüksek oranda (%6.6) düşünen grup köy doğumlu gruptur. Değerlerden kast edilen geleneksel kapalı topluma ait tutumlardır (Örneğin kız çocuklarının okula gönderilmemesi gibi). ?Okulu bırakmaktan pişmanlık? ve ?gitme isteğinin? en yüksek olduğu gruplar göç eden gruplardır (İzmir'e göç: %18.3, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %20).

2- Boş zamanlarda neler yapıyorsun?: Boş zamanlarında ?evde oturduğunu? belirtenlerin önemli bir bölümünü (%25) İzmir'e göç edenler oluşturmaktadır. Boş zamanlarında daha çok ?ev işleri? yaptıklarını belirtenler ise hem İzmir'e hem de Kızıltepe/Nusaybin'e göç eden ergenlerden oluşmaktadır (İzmir'e göç edenler: %30, Kızıltepe-Nusaybin'e göç edenler: %30). Diğer yandan boş zamanlarını sinemaya giderek değerlendiren ergenlerin sayısı (%1.7) çok düşüktür.

3- Annene-babana seni sorsak senin hakkında ne derler?: Anne- babasının onun hakkında ?işe yaramıyor? diye düşündüğünü belirtenlerin oranı-köydeki çocukların önemli bir oranı tarla işlerinde çalışıyor olmasına rağmen- köy doğumlularda diğer gruplara oranla oldukça yüksektir (%49.2). Anne-babanın, onların kişiliğine olumlu atıfta bulunacağını en az düşünenler İzmir'e göç eden gruptur (%26.7). Buna eşdeğer biçimde anne- babasının onun hakkında ?olumsuz fikir? beyan edeceğini İzmir'e göç eden grup diğer dört gruptan daha yüksek bir oranda (%31.7) belirtmiştir.

4- Sence göç ederek iyi ettiniz mi?: Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden ergenler (%50) İzmir'e göç eden ergenlerden (%40) daha yüksek oranda ?Göç ederek kötü ettik? ifadesini kullanmışlardır. Ayrıca İzmir'e göç edenler (%33), Kızıltepe-Nusaybin'e göç (%24.5) edenlerden daha yüksek bir oranda göç ederek daha iyi imkanlara kavuştuklarını belirtmişlerdir.

5- Gelecek hakkında ne düşünüyorsun?: Gelecekten en az umutlu olanların İzmir (%15) ve Kızıltepe-Nusaybin'e (%6.7) göç edenler olduğu anlaşılmaktadır. Gelecekte ?ailesine yararlı? olmayı en az İzmir doğumlu (%1.7) grup düşünmektedir. Diğer gruplarda ise İzmir doğumlu gruba nazaran daha yüksek bir oranda gelecekte aileye yararlı olma niyeti görülmektedir. Gelecekte ?topluma yararlı? olmayı en yüksek oranda göç eden gruplar düşünürken köy doğumlular ve Kızıltepe-Nusaybin doğumlular onları takip etmektedirler. Gelecek hakkında ?olumsuz? düşünceyi, göç eden gruplar (İzmir'e göç:%11.7, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %6.7) diğer gruplara göre daha fazla belirtmişlerdir.

6- Geleceğini nerede görüyorsun?: Köy doğumluların önemli bir bölümü (%54.1) ?göç etme isteği? belirtirken, göç etmişlerin (İzmir'e göç: %55, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %48.3) önemli bir bölümü de ?geri dönmek istediğini? belirtmiştir.

7- Büyüyünce ne olmak istiyorsun?: Araştırmaya katılan tüm gruplarda ?öğretmenlik? (%30.8) ve ?doktorluk? (%18.7) en çok arzulanan meslekler olarak belirtilmiştir.

8- Bu koşullarda yaşadığın en önemli sorun nedir?: Göç eden gruplar, diğer gruplardan daha yüksek oranlarda (İzmir'e göç: %36.7, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %33.3), yaşadıkları en önemli sorunun ?ekonomik? olduğunu belirtmişlerdir.Kızıltepe-Nusaybin'e göç etmiş grup (%31.7) ?göçle ilgili sorunları? İzmir'e göç etmiş gruptan (%11.7) daha fazla yaşadığını belirtmiştir. İzmir doğumlu grup hem ?ailevi sorunları? (%8.3) hem de ?bireysel sorunları? (%33.3) diğer gruplardan daha fazla belirtmiştir. Son olarak İzmir'e göç eden grup ?okula gidememe?yi (%13.3) diğer gruplardan daha fazla sorun olarak görmüştür.

Tüm gruplardaki ergenlerin, yaşam doyumu, benlik saygısı ve sosyal destek ağlarının karşılaştırılmasıyla ilgili bulgular

Yaşam Doyumu: Yaşam doyumu açısından gruplar arasında farklılık olup olmadığı tek yönlü varyans analizi ile incelenmiştir. İzmir doğumlu, İzmir'e göç etmiş, Kızıltepe-Nusaybin doğumlu, Kızıltepe-Nusaybin'e göç etmiş ve köy doğumlu ergenler arasında yaşam doyumu puanları açısından farklılıkların olduğu bulunmuştur. Bu farklılıklar istatistiksel açıdan da anlamlıdır (F=16.53, s.d.=4, p<.0001). Farklar incelendiğinde İzmir'e göç etmiş ergenlerin (ort.= 9.76) yaşam doyumu puanlarının, İzmir doğumlu (ort.=13.06), Kızıltepe-Nusaybin doğumlu (ort.=13.42), Kızıltepe-Nusaybin'e göç etmiş (ort.=12.28) ve köy doğumlu (ort.=13.38) ergenlerin yaşam doyumu puanlarından daha düşük olduğu görülmektedir.

Benlik Saygısı: Gruplar arasında benlik saygısı puanları açısındanbir farklılaşmavardır. Bu fark istatistiksel açıdan da anlamlıdır (F=11.55, s.d.=4, p<.0001). İzmir'e göç etmiş ergenlerin (ort.=26.15) benlik saygısı puanları, İzmir doğumlu (ort.=29.56), Kızıltepe-Nusaybin doğumlu (ort.=29.09), Kızıltepe-Nusaybin'e göç etmiş (ort.=28.65) ve köy doğumlu (ort.=28.73) ergenlerin benlik saygısı puanlarından daha düşüktür.

Sosyal Destek Ağlarında En Yakın Hissedilen Kişi: Gruplar, sosyal destek ağlarında en yakın hissedilen kişi açısından karşılaştırıldıklarında en temel farklılık, İzmir doğumlu ergenlerin diğer gruplardan farklı olarak kendi akranlarından birini, en yakın hissettikleri kişi (%50) olarak daha fazla belirtmeleridir. Diğer gruplarda bu oran (İzmir'e göç edenler =%16.9, Kızıltepe-Nusaybin doğumlular = 21.3, Kızıltepe-Nusaybin'e göç edenler = 8.5, köy doğumlular =9.6) oldukça düşüktür. İzmir doğumlu grup dışında diğer tüm gruplarda en yakın hissedilen kişi olarak, aile bireyleri açık farkla daha fazla belirtilmiştir. Grupların, sosyal destek ağlarında en yakın hissedilen kişi açısından karşılaştırma sonuçları Şekil 1'de sunulmuştur.

Sosyal Destek Ağlarındaki Kişi Sayısı: Sosyal destek ağlarındaki kişi sayısı açısından karşılaştırılan ergen grupları arasındaki farklılıkların istatistiksel açıdan anlamlı oldukları görülmektedir (ort.=20.50, s.d.= 4, p<.0001). İzmir doğumlu ergenler (0-5= %78.3, 6 ve üstü = %21.7), İzmir'e göç eden ergenler (0-5= %78.3, 6 ve üstü= %21.7) ve Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden ergenler (0-5= %70, 6 ve üstü= %30) sosyal destek ağlarındaki kişi sayısı açısından benzeşirken diğer iki gruptan (Kızıltepe-Nusaybin doğumlu, köy doğumlu) farklılaşmaktadırlar. Kızıltepe-Nusaybin doğumlu ve köy doğumlu ergenler (0-5= %47.5, 6 ve üstü=%52.5), diğer gruplardan daha yüksek sayıda kişi bildirmişlerdir. Ayrıca, köy doğumlu ergen grubunda, diğer 4 gruptan farklı olarak 0-5 arasında kişi desteğine sahip olanların oranı, 6 ve üstü kişi desteğine sahip olanların oranından daha düşüktür. Grupların, sosyal destek ağlarını oluşturan kişi sayısı açısından karşılaştırma sonuçları Şekil 2'de sunulmuştur.

Göç etmiş ergenlerle göç etmemiş ergenlerin yaşam doyumu, benlik saygısı ve sosyal destek ağlarının karşılaştırılmasıyla ilgili bulgular

Yaşam Doyumu, Benlik Saygısı ve Göç Değişkeni: Göç etmeyen ergenler (ort.=13.39, s.s.=3.35) ile göç eden ergenler (ort.=11.02, s.s.=3.19) arasında yaşam doyumu puanı açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmuştur (t=4.641, s.d.=179, p<.0001). Göç etmeyen ergenlerin yaşam doyumu puan ortalaması göç eden ergenlerinkinden daha yüksektir. Benlik saygısı puanı da göç değişkeni açısından farklılaşmaktadır (t=2.861, s.d.=179, p<.01). Göç etmeyen ergenlerin benlik saygısı puanı ortalaması (ort.=28.73, s.s.=2.83) göç eden ergenlerin benlik saygısı puanı ortalamasından (ort.=27.4, s.s.=3.03) daha yüksektir. Bulgular Tablo 2'de sunulmaktadır.

Sosyal Destek Ağları ve Göç Değişkeni: Göç etmeyen ergenlerle göç eden ergenler sosyal destek ağlarındaki kişi sayısı bakımından farklılaşmaktadırlar (t=12.63, s.d.=1, p<.0001). Göç etmeyen ergenlerde, 0-5 arası sayıda kişi bildirenlerin oranı %47.5 iken göç edenlerde bu oran %74.2'dir. Ayrıca göç etmeyen ergenlerde sosyal destek ağlarındaki kişi sayısı olarak 6 ve daha fazla kişi bildirenlerin oranı %52.5 iken bu oran göç edenlerde %25.8'e kadar düşmektedir. Sonuç olarak göç etmeyen ergenlerin göç eden ergenlerden daha geniş bir sosyal destek ağına sahip oldukları söylenebilir. Göç etmeyen ergenlerle göç edenler arasında en yakın hissedilen kişi açısından istatistiksel açıdan bir farklılaşma bulunamamıştır (ort.= .33, s.d.=1, p=.56). Göç etmeyen ergenlerde aileden birinin en yakın hissedilme oranı %90.7 iken göç eden ergenlerde bu oran %87.3'dır. Diğer yandan göç etmeyen ergenlerde arkadaşların en yakın hissedilme oranı %9.6 iken bu oran göç edenlerde %12.7'ye kadar yükselmektedir.

Göç etmiş ergenlerin yaşam doyumu, benlik saygısı, sosyal destek ağları ve kültürlenme düzeyleri ile yaş ve cinsiyetleri arasındaki ilişkiye dair bulgular

Göç etmiş ergenlerde yaş sürekli bir değişken olarak ele alınmış ve Pearson Korelasyon analiziyle yaşam doyumu, benlik saygısı ve kültürlenme düzeyi puanlarıyla olan ilişkisine bakılmıştır. Bu analiz sonucunda yaşın yalnızca yaşam doyumu puanıyla olumsuz yönde ve anlamlı biçimde ilişkili olduğu görülmüştür (r=-.14, p<.05). Diğer bir deyişle yaş arttıkça yaşam doyumu azalmaktadır. Göç etmiş ergenler, cinsiyet açısından karşılaştırıldığında ise, yaşam doyumu (t =-1.117, s.d.=118 , p>.05), benlik saygısı (t =-1.193, s.d.=118, p>.05), sosyal destek ağları - en yakın hissedilen kişi (ort.=8.72, s.d.=2, p>.05), sosyal destek ağlarındaki kişi sayısı (ort.=2.19, s.d.=2, p>.05) ve kültürlenme düzeylerinde (t =-3.33, s.d.=118, p>.05) anlamlı farklılıklar bulunamamıştır.

Göç etmiş ergenlerin yaşam doyumu, benlik saygısı, sosyal destek ağları ve kültürlenme düzeyleri ile ilişkili değişkenlere dair bulgular

Okul Durumu: Göç etmiş ergenlerin yaşam doyumu puanları okul durumu değişkeni açısından karşılaştırıldığında okula gitme durumuna göre yaşam doyumu puanlarının farklılaştığı bulunmuştur (t=1.945, s.d=118, p<.05). Buna göre, okula giden ergenlerin yaşam doyumu puanı ortalamaları (ort.=11.43, s.s.=3.26) okula gitmeyen ergenlerinkinden (ort.=10.26, s.s.=2.93) daha yüksektir.

İş Süresi: Göç etmiş ergenlerin kültürlenme düzeyi puanları iş süresi değişkeni açısından karşılaştırıldığında iş süresinde göre kültürlenme düzeyi puanlarının değiştiği görülmüştür (t=-2.3, s.d=45, p<.05). Buna göre yarı zamanlı işlerde çalışan ergenlerin kültürlenme düzeyi puanı ortalamaları (ort.=46.80, s.s.=10.77) tam zamanlı işlerde çalışan ergenlerinkinden (ort.=39.77, s.s.=10.02) daha yüksektir.

Ekonomik Durum: Göç etmiş ergenlerden, ekonomik durum olarak iyi/orta olanlar (ort.=11.50, s.s.=3.02) ile kötü/çok kötü olanlar (ort.=10.36, s.s.=3.33) arasında yaşam doyumu puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardır (t=1.953, s.d.=118, p<.05). Ekonomik durumları iyi/orta olan ergenlerin yaşam doyumu puanı ortalamaları, ekonomik durumları kötü/çok kötü olan ergenlerinkinden daha yüksektir.

Göç Nedeni: Göç etmiş ergenlerin kültürlenme düzeyi puanları göç nedeni değişkeni açısından karşılaştırıldığında göç nedenine bağlı olarak kültürlenme düzeyinin değiştiği görülmüştür (t=2.601, s.d=118, p<.01). Buna göre güvenlik nedeni ile göç etmiş ergenlerin kültürlenme düzeyi puanı ortalamaları (ort.=45.44, s.s.=10.47) ekonomik nedenle göç etmiş ergenlerin kültürlenme düzeyi puanı ortalamalarından (ort.= 40.62, s.s.=9.67) daha yüksektir.
Geri Dönmek İster Misin? Göç etmiş ergenlerin kültürlenme düzeyi puanları, ?geri dönmek ister misin?? sorusuna verilen cevapla yaratılan ?geri dönmek isteyip istememe? değişkeni açısından karşılaştırıldığında, kültürlenme düzeyinin bu değişkene göre farklılaştığı görülmüştür (t=-2.695, s.d=118, p<.01). Buna göre geri dönmek istemeyen ergenlerin kültürlenme düzeyi puanı ortalamaları (ort.=47.31, s.s.=10.08) geri dönmek isteyen ergenlerin kültürlenme düzeyi puanı ortalamalarından (ort.=41.83, s.s.=10.20) daha yüksektir.

İzmir'e Göç Etmiş Grup ile Kızıltepe-Nusaybin'e Göç Etmiş Grup Arasında Kültürlenme Düzeyi Açısından bir Farklılaşmanın Olup Olmadığına Dair Bulgu

İzmir'e göç eden ergenlerin kültürlenme düzeyi ortalaması (ort.= 46.43, s.s.=10.16) Kızıltepe-Nusaybin'e göç edenlerinkinden (ort.=55.64, s.s.=10.36) daha düşüktür. İki grup arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (t =-8.704, s.d.=118, p<.0001).

TARTIŞMA

Bu araştırmada, öncelikle göç etmiş ergenlerle göç etmemiş ergenlerin yaşam doyumu, benlik saygısı ve sosyal destek ağları karşılaştırılmıştır. Bununla birlikte, göç etmiş ergenlerin yaşam doyumları, benlik saygıları, sosyal destek ağları ve kültürlenme düzeyleri ile ilgili olabilecek diğer değişkenler de incelenmiştir.

Göç etmiş ergenlerin (İzmir'e ve Kızıltepe-Nusaybin'e) yaşam doyumlarının diğer gruplardan daha düşük olduğu görülmektedir. Bu sonuçlar alan yazındaki diğer sonuçlarla tutarlılık göstermektedir. Göç etmiş ergenlerle yapılmış çalışmaların önemli bir kısmında göçle beraber ergenlerin yaşam doyumlarının da düştüğü bildirilmektedir (Liebkind 2000, Ying 1995). İzmir'e göç eden ergenlerin yaşam doyumlarının düşük olmasının bir nedeninin göçün mesafesi, diğer nedeninin ise göç edilen yerin kültürü ile göç edenlerin kültürleri arasındaki farklılıkların olabileceği düşünülmektedir. Göç eden ergenlerde yaşam doyumunu en olumsuz etkileyen gelişme ekonomik durumlarındaki kötüleşme olabilir. Nitekim, göç eden gruplar, diğer gruplardan daha yüksek oranlarda (İzmir'e göç: %36.7, Kızıltepe-Nusaybin'e göç: %33.3), ?ekonomik sorunların? yaşadıkları en önemli sorun olduğunu belirtmişlerdir. Diğer yandan, Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden grup, göç ettiği çevrenin özelliklerini bildiği için sosyal destek kaynaklarına daha kolay ulaşabilirken, İzmir'e göç eden grup için aynı durum bağlama yabancılık nedeniyle mümkün olmayabilir. Yaşla yaşam doyumu arasında ortaya çıkan olumsuz yöndeki ilişki de bu bulguları destekler niteliktedir. Diğer bir deyişle göç eden ergenin yaşı arttıkça, yaşam doyumu azalmaktadır. Bunun nedeni daha büyük yaştakilerin göç sürecinin getirdiği olumsuzlukları ve çatışmaları, gelişen bilişsel becerileriyle birlikte daha açık biçimde anlamlandırması ve bunun yaşam doyumuna olumsuz biçimde yansıması olabilir. Bilindiği gibi ergenlik hızlı bir psiko-sosyal ve bilişsel değişimi de beraberinde getirmektedir. 12-15 yaş arası orta ergenlik dönemi olarak adlandırılmaktadır ancak bu tanımlama bu evrenin başındaki ve sonundaki ergenlerin benzer özellikler gösterdikleri anlamına gelmemektedir.

İzmir'e göç etmiş grubun benlik saygısının, İzmir, Kızıltepe-Nusaybin ve köy doğumlu gruplardan daha düşük olması da alan yazındaki araştırma sonuçları ile tutarlıdır. Bir çok çalışma, göç ile benlik saygısı arasında anlamlı bir ilişkinin olduğunu ve göçle beraber ergenin benlik saygısında düşme olduğunu bildirmiştir (Sam 2000, Liebkind 2000, Aronowitz 1984). Bu sonuçlarda dikkat çeken bulgu, Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden ergenlerin benlik saygısının, İzmir, Kızıltepe-Nusaybin ve köy doğumlu gruplarla hemen hemen aynı olmasıdır. Bu sonuç alan yazın sonuçları ile tutarlı olmamakla beraber açıklanabilir bir durumdur. Göçü, ergenler için riskli kılan etmenlerin başında kültürel değişmenin geldiğini gösteren bir çok araştırma vardır (ör: Sam, 1991). Diğer yandan Kızıltepe-Nusaybin'e göç eden grup için, önemli bir kültürel değişmeden bahsedilmesi zordur. Çünkü, benzer kültürel değerleri paylaşan bir mekana göç edilmiştir. Yaşanılan göç kısa mesafelidir ve mesafeden dolayı göç edilen mekanla daha önceden ilişkilerin geliştirilmiş olması da olasıdır. Bu durumun tam tersi olarak, İzmir'e göç eden grup, farklı bir ilişki ağına ve kültürel değerler örüntüsüne göç etmiştir. Aronowitz'in (1984) bildirdiğine göre, yerli kültür ile göç edenlerin kültürleri arasındaki fark düzeyi göçten olumsuz etkilenme olasılığını da yordayabilmektedir. Öyle ki, göç eden ergenin, eski sosyal becerileri ile yeni ortamında başarılı olması ve toplumsal kabul görmesi mümkün değildir. Bu duruma ekonomik durumda düşme eşlik ederse benlik saygısının olumsuz etkilenmesi kaçınılmaz olabilmektedir.

Göç etmemiş ergenlerin benlik saygılarının daha yüksek olması ve göç etmiş ergenlerden anlamlı bir şekilde farklılaşma göstermesi alan yazındaki araştırma sonuçlarıyla paralellik taşımaktadır. Bireyin, benlik gelişimini tamamlamaya başladığı ergenlik döneminde göç etmesi, onda önemli sorunlara neden olabilmektedir. Diğer yandan ergenin benlik saygısı oluşumunda sosyal ilişkiler, sosyal ilişkilerin nitelikleri ve toplumsal onay önemli yer tutarken ergen göçle beraber bu bağlamını tamamen terk etmek zorunda kalabilmektedir. Eski toplumsal ve sosyal ilişkilerindeki beceri ve deneyimleriyle göç ettiği yerdeki yeni ilişkilerde kendini kanıtlaması ve onay alması zor olacağından, yaşayacağı başarısızlıklara koşut olarak benlik saygısında düşme beklenebilmektedir.

Bir çok çalışma, göçle birlikte sosyal destek ağlarında parçalanma, daralma ya da niteliksel değişmelerin olduğunu bildirmektedir (Hovey 2000, Aronowitz 1984, Boneva ve ark. 1998). Ayrıca yine bir çok çalışma, sanayileşmiş kent ve ülkelerde ergenlerde yaş ilerledikçe ebeveynlerle ilişkilerin azalmaya ve akranların ergen yaşamında daha başat hale gelmeye başladığına işaret etmektedir (Liebkind 2000). Yukarıdaki sonuçların tersine, araştırma örnekleminde göç eden grupların (İzmir'e, Kızıltepe-Nusaybin'e) geleneksel tavırlarını sürdürdükleri ve ailedeki bireyleri en yakın kişiler olarak belirtmeye devam ettikleri söylenebilir.

Sosyal destek ağlarındaki kişi sayısıbulguları ise, alan yazındaki çalışmalarla paralellik göstermektedir. Göçle birlikte göç eden ergenlerin sosyal destek ağlarında daralma gözlenmektedir. Sosyal desteğin göçün stresiyle baş etmede önemli bir etmen olduğu (Hovey 2000) düşünülürse, sosyal destekteki bu daralma göç etmiş ergenleri daha savunmasız ve güçsüz kılabilmektedir.

Sosyal destek ağları açısından, sosyal destek ağlarının kimlerden oluştuğu önemlidir. Göç etmemiş ergenlerde en yakın hissedilen kişi açısından başat olan grup ailedir. Aileyi ise akranlar takip etmektedir. Bu sonuç, geleneksel toplumlara uyan bir şemadır. Göç etmiş ergenlerde ailenin yerini akranlarla olan ilişkiler doldurmaya başlamaktadır. Bu yönleriyle göç etmiş ergenlerin geleneksel toplum değerleri ile modern toplum değerleri arasında bir yerde durdukları söylenebilir.

Liebkind ve arkadaşları'na (2000) göre, araştırmacıların büyük bölümü göçle birlikte ergenlerin yaşam doyumlarında bir gerilemenin olduğu konusunda hem fikirdirler. Göçle beraber yaşam doyumunun en iyi yordayıcılarından olan ekonomik durumda ve sosyal destek ağlarında, önemli sorunlar yaşanmaya başlamaktadır. Bu duruma kültürel değişmelerle baş etme ve yeni koşullara uyum görevleri de eklenince ergenlerde yaşam doyumunun düşük algılanması beklenebilir.

Göç eden ergenlerle yapılan çalışmaların önemli bir bölümü, ergenlerin uyumları ile ilgili en önemli etmenlerden birinin de okula gidip-gitmeme olduğuna işaret etmektedir (Sam 1991). Araştırma bulguları, alan yazındaki çalışmalarla paralellik göstermektedir. Göç etmiş ergenlerden okula gidenlerin yaşam doyumlarının, gitmeyenlerden daha yüksek olmasının bir çok nedeni olabilir. Aile kurumundan sonra eğitim kurumu da mevcut toplumun kültürünü, değerlerini kişiye aktarmada önemli işlevler yüklenmektedir. Göç eden ergenin bu noktadan (örgün eğitimden) o topluma katılmasının, onun uyum sürecini hızlandıracağı düşünülebilir. Ayrıca okulun göç eden ergene sağlayacağı sosyal ortam ve göç etmemiş çocuklarla ilişki kurma şansının önemli olduğu düşünülmektedir. Göç eden ergenlerin önemli bir oranı okula eğitim-öğretim için gidildiğini ve okulun gelecek garantisi olduğunu belirtmişlerdir. Bu yanıtlar da bize, okulun onların yaşamında ne denli önemli olduğu hakkında bilgi vermektedir.

Göçle beraber ergenin ekonomik durumunda düşüşler meydana geldiği düşünülmektedir. Göç eden ergenlerin önemli bir kısmı yaşadıkları en önemli sorun olarak ekonomik sıkıntıyı belirtmişlerdir. Yetim (1991), ekonomik durum ile yaşam doyumu arasında olumlu bir ilişki olduğunu ve bu ilişkinin diğer değişkenler kontrol altına alındığında da devam ettiğini bildirmiştir. Bu çalışmanın bulguları da Yetim'in (1991) tespitleri ile paraleldir. Ekonomik durumu iyi ve orta olanların yaşam doyumu, ekonomik durumu kötü ve çok kötü olanların yaşam doyumundan daha yüksektir.

Geriye dönmek isteyen ergenlerin kültürlenme düzeylerinin düşük olması beklenen bir sonuçtur. Geri dönmeyi düşünen biri, göç ettiği toplumu tanımaya, uyum sağlamaya çaba göstermeyebilecek, ilişkilerini ve hazırlıklarını geri dönmeye yönelik yapabilecektir. Göç ettiği toplumun sosyal, kültürel değerlerine mesafeli durabilecek ve öğrenmeye gayret etmeyebilecektir. Bu durumda geri dönmek isteyen ergenlerin kültürlenme düzeylerinin düşük olması doğal bir sonuç gibi görünmektedir.

Araştırmanın bulgularına toplu olarak bakıldığında, göçün, özelde İzmir'e göç eden ergenlerin yaşam doyumu ve benlik saygısını olumsuz etkilediği söylenebilir. Sosyal destek ağlarında görece farklılaşma gözlense de bunun göçten mi yoksa göç edilen yere uyum sürecinden mi kaynaklandığını ayırt etmek mümkün görünmemektedir. Diğer yandan, göç edilen yere göre ergenlerin kültürlenme düzeyleri farklılaşmaktadır. Bu sonuçta göç edilen yerdeki kültüre aşinalık düzeyi ve göç mesafesinin etkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, okul durumu, ekonomik durum, iş durumu, göç zamanı ve geri dönme isteği gibi etmenlerin göç eden ergenlerin yaşam doyumu, benlik saygısı ve kültürlenme düzeyleriyle ilişkili olduğu belirlenmiştir.

Türkiye'de yapılan araştırmalar, göçe, göç edilen yer ve göç edilen yerde yaşayanların penceresinden bakmaktadır. Oysa özellikle ruh sağlığı açısından düşünülünce göç edenlerin en ağır bedeli ödedikleri söylenebilir. Araştırma sonuçları, göç edilen yerin ergen ruh sağlığı açısından önemli bir etmen olduğunu işaret etmektedir. Göç edilen yer ile göç veren yer arasındaki kültürel, sosyal ve ekonomik farkların büyüklüğü ergen ruh sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

Her çalışmada olduğu gibi bu çalışmanın da sınırlılıkları mevcuttur. En önemli sınırlılık ise verilerin tek kaynaktan toplanmış olmasıdır. Diğer bir deyişle yalnızca ergenlerden veri toplamış olmak sonuçları yanlılaştırmış olabilir. Bu nedenle çok kaynaklı bir veri toplama tarzı (ebeveynlerden, akranlardan, öğretmenlerden vs.) bu çalışmanın bulgularını çok daha fazla zenginleştirebilecektir. Ayrıca Berry'nin (1970, 1997) önerdiği kültürlenme stratejilerine göre, ele alınan değişkenlerin farklılaşıp farklılaşmadığının incelenmesi göç eden ergenlerin başa çıkma yollarını daha iyi anlamamızı sağlayabilecektir. Diğer bir kısıtlılık ise istatistiksel açıdan tek değişkenli analizlerin kullanılmış olmasıdır. Göç gibi çok boyutlu süreçlerin bu boyutlara paralel olarak çok değişkenli istatistiklerle incelenmesi (MANOVA, hiyerarşik regresyon analizi vs.) değişkenler arasındaki ilişkileri de anlamamıza yardımcı olabilecektir. Son olarak yaş farklılıklarına bağlı değişimlerin boylamsal olarak incelenmesi orta ergenliğin farklı dönemlerindeki bireylerin psiko-sosyal özelliklerini daha açık bir biçimde görmemizi sağlayacaktır.

KAYNAKLAR

Alvarez WF (1988) Children of migrant farm families. ** J Public Health, 78: 934-936.
Aker T, Ayata B, Özeren M, Buran B, Bay A Zorunlu iç göç: Ruhsal ve toplumsal sonuçları. Anadolu Psikiyatri Derg, 2002; 3(2):97-103.
Aronowitz M (1984) The Social and Emotional Adjustment of Immigrant Children: A Review of Literature. Int Migration, 18: 237-257.
Atauz S (1990) Ankara ve Şanlıurfa'da Sokak Çocukları. Ankara, Kozan Ofset.
Berry JW (1970) Marginality, stres and ethnic identification in an acculturated Aboriginal community. J Cross Cultural Psychol, 1: 239-252.
Berry JW (1997) Lead article: immigration, acculturation and adaptation. Appl Psychol: An Int Rev, 46:5-68.
Boneva B, Irene HF, Anuska F, Eva J, Daniela P, Aida O (1998) Achievement, Power and Affliation as Clues to (E) migration Desires. Eur Psychologist, 4 (Suppl. 3): 247-254.
Bronfenbrenner U (1979) The Ecology of Human Development. London Harward University Press.
Chung RH, Kim BS, Abreu JM (2004) Asian American multidimensional acculturation scale: development, factor analysis, reliability, and validity. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol, 10: 66-80.
ÇuhadaroğluF (1985) Gençlerde benlik saygısı ile ilgili bir araştırma.XXI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 107-108.
Engin A (1994) Çalışan ve Çalışmayan Çocukların Ailelerinin Yapısal ve Psiko-Sosyal Özellikleri Açısından Karşılaştırılması. İzmir: E.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi.
Félix N (2001) Satisfaction with Life Among Adolescents from Immigrant Families in Portugal. J Youth Adolesc, 30 (Suppl. 1): 53-67.
Félix N (2006) Psycho-Social Predictors of Perceived Discrimination Among Adolescents of Immigrant Background: A Portuguese Studfy. J Ethnic Migration Studies, 32 (Suppl. 1): 89-109.
Göktürk A (1998) Bölge içi zorunlu göçten kaynaklanan toplumsal sorunların Diyarbakır kent ölçeğinde araştırılması. Ankara Kozan Ofset.
Hancı H (1997) Çocuk Suçluluğu. Adli Psikiyatri İzmir İntertıp Matbaacılık, 263-288.
Hovey JD (2000) Acculturative stress, depression and suicidal ideation in Mexican immigrants. Educational Publishing Foundation, 6 (Suppl. 2): 134-151.
LiebkindK (2000) Acculturation and psychological well-being among immigrant adolescets in finland: a comparative study of adolescents from different cultural backgrounds, J Adolesc Res, 4: 446-466.
İlik B (1994) Sokaktan Ustalığa. Ankara Kozan Ofset.
Korkmaz M (1996) Yetişkin örneklem için bir benlik saygısı ölçeğinin güvenirlik ve geçerlik çalışması. Yayınlanmamış Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: E. Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü.
Magwaza AS (1994) Migration and Psychological Status. J Gen Psychol, 155: 283-289.
Moilanen I, Antero M, Hanna E, Varpu P, Lauri V (1998) Long term outcome of migration in childhood and adolescents. Int J Circumpolar Health, 57: 180-187.
Rogler RS (1994) The immigration experience and mental health. Health and Behavior, 8: 72-84.
Özen Ş, Antar S, Özbulut Ö, Altındağ A, Oto R (2001) İç Göç Yaşayan Bir Grup Lise Öğrencisinde Ruhsal Belirti Şiddetinin Cinsiyet İle İlişkisi. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Derg, 8(3):156-162.
Rousseau C, Nadeau L (2003) Migration, exil et santé mentale. Baubet, T. ve Moro, M.R. : içinde, Psychiatrie et Migration, 148-154, Paris, Masson.
Rosenberg M (1965) Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Sam DL (1991) Acculturation of immigrants : A psychological survey among young immigrants in Norway. Bergen, Bergen University Press.
Sır A, Bayram Y, Özkan M (1998) Zorunlu İç Göç Yaşamış Bir Grupta Travma Sonrası Stres Bozukluğu Üzerine Bir Ön Çalışma. Türk Psikiyatri Derg, 9(3):173-180.
Yetim Ü (1991) Yaşam Doyumu. İzmir: E. Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi.
Ying YW (1995) Cultural Orientation and Psychological Well-Being in Chinese-Ameriacans. ** J Com Psychol, 23: 893-991.
Zeytinoğlu S (1996) Sokakta Çalışan ve/veya Yaşayan Çocuklar: Sınıflandırmalar, Araştırmalar, Bazı Öneriler. İstanbul WALD Sempozyum Kitabı, 159-181.

[_PaPiLLoN_]

Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği: Türkçe'de Geçerlik ve Güvenirliği

Dr. Zekiye KARAÇAM, Dr. Yeter KİTİŞ

GİRİŞ

Gebelik ve doğuma ilişkin herhangi bir komplikasyon olmasa bile, doğum sonrası dönemde kadın sağlığı, daha çok ruhsal rahatsızlıklar tarafından, olumsuz yönde etkilenebilir. Bir çok kadın gebelik ve doğum ile ortaya çıkan fizyolojik, psikolojik ve sosyal değişimlere kolaylıkla uyum sağlarken, bazı kadınlarda hafif, orta ve şiddetli düzeylerde ruhsal hastalıklar ortaya çıkmaktadır (Bashiri ve Spielvogel 1999, Dennis 2004, Gülseren 1999). Majör depresyon kadınlarda en çok görülen ruhsal bozukluktur ve giderek daha fazla kadını, özellikle çocuk doğurma yıllarında etkilemektedir (Georgiopoulos ve ark. 1999).

Yapılan çalışmalarda doğum sonrası depresyonun görülme sıklığı tanılama aracı, çalışmanın yöntemi, örneklem hacmi ve yerel farklılıklarına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Amerika ve Avrupa toplumlarında, standart tanı yöntemleri kullanılarak yapılan çalışmalarda, doğum sonrası depresyonun görülme sıklığının %3.5-17.5 (Bashiri ve Spielvogel 1999, Evins ve Theofrastous 1997) ve kendini bildirim ölçekleri ile yapılan çalışmalarda %3-42 olduğu bildirilmektedir (Cantwell ve Cox 2003, Chandran ve ark. 2002, Chaudron ve ark. 2001, Dennis 2004, Georgiopoulos ve ark. 1999). Türkiye'de ise, kendini bildirim ölçekleri ile yapılan çalışmalarda doğum sonrası depresyonun görülme sıklığının %21.2-54.2 arasında değiştiği görülmektedir (Bugdaycı ve ark. 2004, Büyükkoca 2001, Ekuklu ve ark. 2004, İnandı ve ark. 2002).

Doğum sonrası depresyon sağlıklı yaşamı, yaşam kalitesini ve güvenliğini ciddi bir şekilde tehlikeye koyması nedeni ile hem anne ve bebek, hem de ailenin diğer üyeleri için çok önemlidir (Beck 2001, Cantwell ve Cox 2003, McIntosh ve ark. 2001). Doğum sonrası depresyon kadının benlik saygısını, yeteneklerini, çocuklarının yaşamını, bakımını ve gelişimini, aile ve eşi ile ilgili sorumluluk ve rollerini olumsuz yönde etkileyebilir (Beck 1999, Britton ve ark. 2001, Diego ve ark. 2005, Jennings ve ark. 1999). Bu nedenle, doğum sonrası depresyonun erken tanı ve tedavisi önemlidir. Ancak kadınların tamamı ile klinik görüşme yapılmasının zaman alıcı olması ve kadınların sosyal damgalanma korkusu nedeni ile tıbbi yardım aramamaları, doğum sonrası depresyonun erken tanılanmasını engellemektedir (Albers 2000, Özmen ve Sağduyu 1997, Rezaki ve ark. 1995).

Diğer yandan, doğum sonrası kontrollerin, doğum sonrası depresyonun belirtilerini taramak için çok önemli bir fırsat olduğu ve maliyet-etkin bir yöntem olduğu bildirilmektedir (Maley 2002, Özmen ve Sağduyu 1997). Türkiye'de doğum sonrası altıncı haftada rutin muayene ve doğum sonrası ev ziyaretleri yapılmasına rağmen, doğum sonrası depresyonu belirlemek için tarama yapılmamaktadır. Sadece kendisi ya da ailesi tarafından depresyon belirtileri fark edilen kadınlar için yardım aranmaktadır. Fakat, doğum sonrası depresyon belirtileri, standart tarama araçları ile, birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan ebeler ve hemşirelerin doğum sonrası ev ziyaretleri esnasında taranabilir (Edebohls ve Ecklund 2002, Kennedy ve ark. 2002). Tarama sonucu doğum sonrası depresyon belirtilerinin olduğu belirlenen kadınlar ileri tetkik ve tedavi için sevk edilebilirler.

Normalde, doğum sonrası depresyonun tanısı klinik görüşme gerektirmektedir. Ayrıca kadının ruhsal durumunu değerlendirmek için kullanılabilen bazı standart kendini bildirim tarama araçları da bulunmaktadır. Depresyon belirtilerini ölçmeyi amaçlayan bu araçlar psikolojik sıkıntının derecesi hakkında bilgi verebilir ve kadının doğum sonrası depresyonda olduğunu gösterebilirler (Austin ve Priest 2005, Rivieres-Pigeon ve ark. 2004). Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği (Postpartum Depression Screening Scale), bu amaçla geliştirilen bir ölçektir (Beck ve Gable 2000). Bu ölçeğin doğum sonrası depresyonun taranmasında önemli bir araç olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, bu çalışmada Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği'nin Türkçe'ye uyarlanması ve Türkçe'de geçerlik ve güvenirliğinin incelenmesi amaçlanmaktadır.

YÖNTEMLER

Katılımcılar

Araştırma seçkisiz örnekleme yöntemi ile seçilen 445 kadın ile yapılmıştır. Araştırmaya 18 yaş ve üstünde olan, doğum sonrası 2-13. haftalarında, sağlıklı bebeğe sahip olan ve en az ilkokul mezunu olan kadınlar dahil edilmiştir. Veri toplama aracında kendini bildirim ölçeklerinin bulunması nedeni ile, örnekleme en az ilkokul mezunu olan kadınlar alınmıştır. İkiz bebeği olan ve bebeğinde herhangi bir sağlık sorunu bulunan kadınlar araştırmaya dahil edilmemiştir. Bu araştırma sağlam bebek izlemi ve bebeğine aşı yaptırmak için sağlık kurumuna gelen kadınlar ile yapılmıştır. Araştırmanın yapıldığı sağlık kurumlarının sağlam bebek izlem ve aşı kayıtlarına göre, yıllık takip edilen 0-3 aylık bebek sayısı 3192 idi. Araştırma kapsamına alınan kadınların yaş ortalamalarının 26.18 (Standart Sapma [SS]:5.21, aralık:18-43) olduğu, çoğunun ilkokul mezunu (%41.1) oldukları, doğum sonrası ortalama 9.95 haftada (SS:3.38, aralık 2-13) bulundukları ve ortalama yaşayan çocuk sayılarının 1.66 (SS:0.75, aralık:1-5) olduğu belirlenmiştir. Örnekleme alınan kadınlar ile ilgili ayrıntılı bilgiler Tablo 1'de verilmiştir.

Araştırma verileri Ankara il merkezinde yer alan, birinci basamak sağlık hizmeti veren ve sağlam çocuk izlemi yapan dört tane sağlık kurumunda toplanmıştır. Bu kurumların seçiminde, farklı eğitim düzeyi ve sosyo-kültürel özellikteki bireylere hizmet vermeleri dikkate alınmıştır.

Veri toplama araçları

Araştırmanın verileri tanıtıcı bilgilerin sorgulandığı soru formu, DDTÖ, BDE ve EDDÖ ile toplanmıştır. Soru formunda; annenin yaşı, eğitim düzeyi, çalışma durumu, obstetrik öyküsü, evlilik durumu, gelir düzeyi, gebeliğin planlı ve istenen bir gebelik olma durumu, bu gebelikten önce ve bu gebelik süresince depresyon yaşama durumu ve bebeğin doğum tarihini belirleyici sorular yer almıştır.

Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği: DDTÖ 35 maddeli, 7 boyutlu ve her boyutunda 5 madde bulunan, 5 dereceli (1-5) bir kendini bildirim ölçeğidir. Her madde annenin bebeğinin doğumundan sonraki duygularının nasıl olduğunu tanımlamaktadır. Ölçeğin doldurulmasında kadından, her madde için, son iki haftadan beri yaşadığı duyguları en iyi tanımlayan durumu 1'den (kesinlikle katılmıyorum) 5'e (kesinlikle katılıyorum) kadar derecelendirmesi ve belirlediği cevabı (sayıyı) daire içine alması istenmektedir. Ölçekten alınabilecek toplam puan 35-175 arasındadır (Beck ve Gable 2000).

Orijinal DDTÖ'nin geçerlik ve güvenilirliği doğum sonrası 2-6. haftasında olan 525 kadının yer aldığı bir çalışmada değerlendirilmiştir. Ölçeğin yapı geçerliği doğrulayıcı faktör analizi ve madde cevap teori tekniği ile saptanmıştır. Ölçeğin güvenilirliği madde analizi ve alfa iç tutarlılık güvenilirliği ile boyut düzey güvenilirliği hesaplanarak belirlenmiştir. Her boyut için belirlenen alfa iç tutarlılık güvenilirliği şöyledir: Uyuma/Yeme Bozukluğu, 0.83; Anksiyete/Güvensizlik, 0.83; Duygusal Değişkenlik, 0.89; Bilişsel Bozulma, 0.91; Benlik Kaybı, 0.94; Suçluluk/Utanma, 0.89; Kendine Zarar Vermeyi Düşünme, 0.93 (Beck ve Gable 2000).

Orijinal ölçeğin ileri geçerlik analizi doğum sonrası ortalama 6. haftasında olan 150 kadın ile gerçekleştirilmiştir. DSM-IV ile yapılan klinik görüşmenin standard olarak alındığı çalışmada; majör depresyonu belirlemede DDTÖ'nin kesme noktası 80 alındığında duyarlılık 0.94, özgüllüğü 0.98, pozitif yordama değeri 0.90 ve negatif yordama değeri 0.99 olduğu bildirilmiştir. Minör ya da majör depresyonu belirlemede DDTÖ'nin kesme noktası 60 alındığında duyarlılık 0.91, özgüllüğü 0.72, pozitif yordama değeri 0.59 ve negatif yordama değeri 0.95 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca DDTÖ ile BDE (r:0.81, p<0.0001) ve EDDÖ (r:0.79, p<0.0001) arasındaki yüksek düzeyde bir ilişkinin olduğu bildirilmiştir (Beck ve Gable 2001).

Ölçeğin orijinal formunun Türkçe'ye uyarlanmasında grup çevirisi, uzman görüşü yöntemleri kullanılmıştır. Önce ölçeğin orijinal formu İngilizce'yi iyi bilen üç akademisyen tarafından bağımsız olarak Türkçe'ye çevrilmiş ve bu çeviriler karşılaştırılarak tek bir çeviri metni oluşturulmuştur. Daha sonra Türkçe'ye çevrilen ölçeğin maddelerinin görünüm geçerliğini değerlendirmek için, beşi hemşirelik ve altısı psikoloji bölümünden olmak üzere toplam 11 tane İngilizce'yi iyi bilen öğretim üyesinden ve bir de dil bilim uzmanından, görüşleri alınmıştır. Bu görüşler doğrultusunda, ölçeğin Türkçe formu, orijinal maddeleri en iyi temsil ettiği bildirilen ifadeler seçilerek oluşturulmuştur.

Beck Depresyon Envanteri: Beck ve arkadaşlarının (1979) geliştirdiği bu ölçek, Hisli (1988) tarafından Türkçe'ye uyarlanmıştır. BDE depresyonda görülen duygusal, somatik, bilişsel ve motivasyona dayalı belirtileri ölçen, 21 maddelik, kendini bildirim ölçeğidir. Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. Bu ölçeğin İngilizce ve Türkçe formları arasındaki korelasyon katsayıları .81 ve .73 (dil geçerliği), yarıya bölme güvenirliği .74 ve MMPI-D skalası ile ölçüt bağıntılı geçerliği .63 olarak hesaplanmıştır. BDE'nin 17 ve üstündeki puanlarının %90'dan daha fazla doğrulukla tedavi gerektirebilecek depresyonu ayırt edebildiği belirlenmiştir. Değerlendirmede her madde 0 ile 3 arasında puan alır ve her maddeden alınan puanların toplanması ile depresyon puanı elde edilir. Alınabilecek en yüksek puan 63'tür (Savaşır ve Şahin 1997).

Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği: Cox ve ark. (1987) tarafından geliştirilen bu ölçek doğum sonrası dönemdeki kadınlarda depresyon riskini belirlemeye yönelik, tarama amaçlı olarak hazırlanmış olup, depresyon tanısı koymaya yönelik değildir. EDDÖ 10 maddeden oluşan, 4'lü likert biçiminde kendini bildirim ölçeğidir. Dört seçenekten oluşan yanıtlar 0-3 arasında puanlanmakta, ölçekten alınabilecek en düşük puan 0 ve en yüksek puan 30 olmaktadır. Değerlendirmede 1.,2., ve 4. maddeler 0,1,2,3 şeklinde puanlanırken, 3.,5.,6.,7.,8.,9., ve 10. maddeler 3,2,1,0 şeklinde, ters olarak puanlanmaktadır. EDDÖ'nin Türkçe uyarlaması Engindeniz (1996) tarafından gerçekleştirilmiştir. Engindeniz'in yaptığı geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında bu ölçeğin iç tutarlılık kat sayısı 0.79, iki yarım güvenilirliği 0.80; kesme noktası 12/13 alındığında duyarlılık 0.84, özgüllüğü 0.88, pozitif yordama değeri 0.69, negatif yordama değeri 0.94 olarak bulunmuştur. EDDÖ ile Genel Sağlık Anketi arasındaki korelasyon r:0.7 (p<0.0001) bulunarak geçerlilik kabul edilmiştir. EDDÖ'nin kesme noktası 13 olarak hesaplanmış olup, ölçek puanı 13 ve daha fazla olan kadınlar risk grubu olarak kabul edilmiştir.

İşlem

Postpartum Depression Screening Scale'ın Türkçe'ye çevrilmesi ve çoğaltılması için Western Psychological Services'ten izin alınmıştır. Araştırma verilerinin toplanması için, T.C. Sağlık Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Başhekimliği'nden izin alınmıştır. Bu araştırmanın protokolü Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Uygulamaları Etik Kurulu tarafından uygun bulunmuştur. Ayrıca örnekleme alınan kadınlara araştırmaya ilişkin bilgi verilerek, sözel olurları alınmıştır. Veri toplamada kullanılan ölçekler, sıralama etkisini ortadan kaldırmak için, eşit sayıda yer değiştirilerek dizgiye alınmıştır.

Araştırma verileri ölçek kullanımında deneyimi olan biri doğum, kadın sağlığı ve hastalıkları hemşireliği ve diğeri halk sağlığı hemşireliği alanında doktora eğitimi olan iki hemşire tarafından toplanmıştır. Örnekleme alınan bütün kadınlar ile yüz yüze görüşme yöntemi ile tanıtıcı bilgi formu doldurulmuş ve ardından DDTÖ, BDE ve EDDÖ' den oluşan veri toplama aracının diğer bölümlerinin doldurulması ile ilgili kadınlara açıklama yapılmış ve doldurmaları sağlanmıştır. Soru formunun doldurulması yaklaşık 5 dakikada ve DDTÖ, BDE ve EDDÖ'nin doldurulması yaklaşık 20-30 dakikada tamamlanmıştır. Bir sonraki aşıya gelirken getirebileceğini bildiren 100 kadına 15 gün sonra doldurmaları için DDTÖ'nin tekrar test formu verilmiş ve geriye dönen 90 form analize alınmıştır.

Verilerin analizi

Araştırma verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.5. ile analiz edilmiştir. Araştırmaya katılan kadınların toplam DDTÖ'i puan ortalamaları üzerinde eğitim düzeyinin ve araştırmaya katıldıkları bölgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile değerlendirilmiştir. DDTÖ'i toplam puan ortalamalarının hangi eğitim düzeyi tarafından etkilendiğini belirlemek için Tukey HSD (Honestly Significant Difference) çoklu karşılaştırma testi yapılmıştır. Ölçeğin güvenirliğini belirlemek için; iç tutarlık (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yarım test güvenirlik analizleri yapılmıştır. Ölçeğin yapı geçerliği Temel Bileşenler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile incelenmiştir. Ayrıca ölçeğin madde seçimi faktör analizi ile ve maddelerin ayırt edicilik gücünün belirlenmesi madde-toplam test korelasyon katsayıları ile yapılmıştır. DDTÖ ile BDE ve EDDÖ arasıdaki ilişkinin incelenmesinde Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır.

BULGULAR

Araştırma örneklemine alınan kadınların DDTÖ'i toplam puan ortalamaları üzerinde eğitim düzeyinin ve araştırmaya katıldıkları bölgenin etkileri varyans analizi (ANOVA) ile incelenmiştir. İlkokul, ortaokul, lise ve yüksek okul ve üstü eğitim düzeylerine göre yapılan incelemede; gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli (F(3;441)=3.68, P<0.01) olduğu belirlenmiştir. DDTÖ'i toplam puan ortalamalarının hangi eğitim düzeyi tarafından etkilendiğini belirlemek amacı ile yapılan Tukey HSD (Honestly Significant Difference) çoklu karşılaştırma test sonuçlarına göre; ilkokul mezunları (ortalama= 67.73, n=183, SS= 27.98) ile yüksekokul ve üstü eğitime sahip olanlar (ortalama= 56.75, n=77, SS= 18.20) arasındaki farkın anlamlı (ortalama fark= +10.98, SS= 3.37, P<0.01) olduğu görülmüştür. Araştırma verilerinin toplandığı dört sağlık kurumundan çalışmamıza katılan kadınların toplam puan ortalamaları arasında yapılan karşılaştırmada, gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak önemsiz (F(3;441)=0.98, P>0.05) olduğu bulunmuştur.

Güvenirlik bulguları

DDTÖ'nin Türkçe'de güvenirliği; iç tutarlık (Cronbach Alfa), test-tekrar test ve iki-yarım test güvenirlik analizleri ile incelenmiştir. DDTÖ'nin iç tutarlık katsayısı; .94 olarak belirlenmiştir. DDTÖ'nin Türkçe'de faktörlerinin iç tutarlık katsayıları ise; Duygusal Değişkenlik/Benlik Kaybı .89; Kendine Zarar Vermeyi Düşünme .87; Uyuma Bozukluğu .71; Suçluluk .76; Yeme Bozukluğu .63; Anksiyete .58'dir (Tablo 2).

DDTÖ'nin Türkçe'de test-tekrar test iç tutarlık katsayısı; .97 ve test-tekrar test faktörlerinin iç tutarlık katsayıları sırası ile .94, .94, .71, .89, .68 ve .65 olarak belirlenmiştir.

DDTÖ'nin Türkçe'de test-tekrar test kararlılık katsayıları; toplam puan için r=.86 (P<0.0001) ve faktörleri için, r kararlılık katsayılarının faktör sırasına göre .81, .80, .57, .66, .63 ve .72 (P<0.0001) olduğu belirlenmiştir. DDTÖ'nin iki-yarım test güvenirliği, r=.91 (P<0.0001) olarak bulunmuştur.

Geçerlik bulguları

DDTÖ'nin Türkçe'deki geçerliği; açıklayıcı faktör analizi (yapı geçerliği), ölçüt-bağıntılı geçerlik ve madde-toplam test korelasyon katsayıları (madde geçerliği) yöntemleri kullanılarak incelenmiştir.

Yapı geçerliği; faktör analizi: DDTÖ'nin Türkçe'deki yapı geçerliğini incelemek amacı ile orijinal ölçekte yer alan 7 faktörde toplanmış toplam 35 maddeden elde edilen puanlara dayalı Temel Bileşenler Analizi (Extraction Method: Principal Component Analysis) Varimax Rotasyonu (Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization) ile uygulanmıştır. Bu analiz sonucunda öz değeri (Eigenvalues) 1'in üstünde olan (1.15-11.46 arasında değişen) 6 faktör saptanmıştır (Tablo 2). Bu faktörlerin toplam varyansa ortak katkıları % 54.69; açıkladıkları varyans yüzdeleri sırası ile %15.52, %14.83, %7.19, %6.72, %5.23 ve %5.01'dir. Yeni yapıda faktörler, en fazla madde aldığı orijinal faktör adı ile adlandırılmıştır. Buna göre DDTÖ'nin faktörleri; birinci faktör orijinal ölçeğin duygusal değişkenlik (4 madde), benlik kaybı (3 madde), anksiyete/güvenlik (2 madde) ve bilişsel bozulma (2 madde) faktörlerinde yer alan toplam 11 maddeden oluşmuştur. Bu faktör, maddelerinin çoğunu duygusal değişkenlik ve benlik kaybı faktörlerinden aldığı için Duygusal Değişkenlik/Benlik Kaybı olarak adlandırılmıştır. İkinci faktör, orijinal ölçeğin kendine zarar vermeyi düşünme (5 madde) ile suçluluk/utanma (2 madde), benlik kaybı (2 madde) ve bilişsel bozulma (2 madde) faktörlerinden gelen toplam 11 maddeden oluşmuştur. Bu faktör, maddelerinin daha çoğunun kendine zarar vermeyi düşünme faktöründen alması ve aldığı diğer maddelerin tanımladıkları durumun da kendine zarar verme ile ilgili olduğu düşünüldüğünden, Kendine Zarar Vermeyi Düşünme olarak adlandırılmıştır. Üçüncü faktör, orijinal ölçeğin yeme/uyuma bozuklukları faktörünün uyma ile ilgili maddeleri (3 madde) ve anksiyete /güvensizlik (1 madde) faktöründen gelen 4 maddeden oluşmuştur. Bu faktörde toplanan maddelerin uyuma bozukluğu ile ilgili olması nedeni ile, Uyuma Bozukluğu olarak adlandırılmıştır. Dördüncü faktör, orijinal ölçeğin suçluluk/utanma faktörünün annelik rolüne ilişkin suçluluk ifade eden üç maddesinden oluşması nedeni ile, Suçluluk olarak adlandırılmıştır. Beşinci faktör, orijinal ölçeğin yeme/uyuma bozuklukları faktöründe bulunan yeme bozukluğu ile ilgili iki maddesi ve duygusal değişkenlik faktörünün bir maddesinden oluşmuştur. Bu faktör, maddelerin çoğunun yeme bozukluğu ile ilgili olması nedeni ile Yeme Bozukluğu olarak adlandırılmıştır. Altıncı faktör, orijinal ölçeğin anksiyete/güvenlik (2 madde) ve bilişsel bozulma (1 madde) faktörlerine ait üç maddeden oluşmuştur. Bu faktör maddelerinin çoğunu anksiyete/güvenlik faktörünün anksiyete ile ilgili maddelerinden oluştuğu için Anksiyete olarak adlandırılmıştır (Tablo 2).

Faktör analizi ile madde seçimi: Erkuş'a (2003) göre, madde seçimi yapılırken; faktör yükü pozitif ve .32 ve üstünde olan maddelerin faktörde yer alması uygundur. DDTÖ'nin Türkçe'sine uygulanan Temel Bileşenler Analizi sonucunda, bütün maddelerinin .34-.77 arasında pozitif yük ile bir faktöre ait oldukları görülmüştür (Tablo 2).

Ölçüt-bağıntılı geçerlik: DDTÖ'nin Türkçe'deki ölçüt-bağıntılı geçerliğini incelemek için, DDTÖ ile BDE ve EDDÖ arasıdaki korelasyonlar incelenmiş; DDTÖ ile BDE (r= .71, P<0.0001) ve EDDÖ (r= .71, P<0.0001) arasında anlamlı ve güçlü bir ilişkinin olduğu saptanmıştır (Tablo 3).

Madde geçerliği; madde-toplam test korelasyon katsayıları: DDTÖ'nin Türkçe'deki maddelerinin ayırt edicilik gücünün belirlenmesi, madde-toplam test korelasyon katsayıları ile yapılmıştır. Bu yönteme göre, bir maddeden alınan puanlar ile tüm ölçekten alınan puanlar pozitif yönde ve yeterince yüksek bir korelasyon gösteriyorsa, o madde ayırt edici olarak kabul edilmektedir (Erkuş 2003). DDTÖ'nin madde-toplam test korelasyon katsayılarının .35 ve .68 arasında ve madde-toplam faktör korelasyon katsayılarının .31 ve .71 (Tablo 2) arasında oldukları hesaplanmıştır.

TARTIŞMA

Doğum sonrası Depresyon Tarama Ölçeği'nin Türkçe'de geçerlik ve güvenirliğinin değerlendirildiği bu çalışmada, kadınların Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 2003 (TNSA 2003) sonuçlarına göre daha fazla eğitimli oldukları, benzer şekilde küçük bir bölümünün gelir getiren bir işte çalıştıkları (sırası ile %16.4 ve %14.7) ve tamamına yakınının evli oldukları (sırası ile %96.0 ve %95.0) görülmüştür (Hancıoğlu ve Ergöçmen 2004). Ayrıca, bu çalışmada kadınların %27.0'si gelir durumunu düşük olarak bildirmişlerdir. Ankara'da yapılan bir başka çalışmada da benzer sonuçlar bildirilmektedir (Karaçam ve Ançel 2005). Diğer çalışmalarda ise, kadının eğitimi, çalışma durumu ve gelir düzeyinin depresyon yaşaması ile ilişkili olduğunu bildirilmektedir (Çalışkan ve ark. 2005, Dindar ve Erdoğan 2005, Şirin ve Gözüyeşil 2005).

Yine bu çalışma sonuçlarına benzer şekilde, TNSA 2003'de son beş yıl içinde doğan çocukların ve halen devam eden gebeliklerin 1/3'ünün gebe kalındığı sırada planlanmadığı ve %20'sinin de istenmeyen gebelikler olduğu bildirilmiştir (Ünalan ve Yavuz 2004). Planlanmamış ve istenmeyen gebeliğin, gebelikte (Karaçam ve Ançel 2005) ve doğum sonrası dönemde (Robbins ve ark. 2005) depresyon ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Araştırma örnekleminde yer alan kadınların %20.2'si gebelikten önce ve %28.8'i gebeliği sırasında depresyon öyküsünün olduğunu bildirmişlerdir. Ruhsal hastalık öyküsü olan kadınlar daha fazla doğum sonrası depresyon yaşamaktadırlar (Dindar ve Erdoğan 2005).

Bu araştırmada ilkokul mezunlarının DDTÖ'i toplam puan ortalamalarının yüksekokul ve üstü eğitime sahip olanlara göre, istatistiksel olarak önemli bir şekilde daha fazla olduğu görülmüştür. Bu farkın bütün eğitim grupları arasında bulunmaması nedeni ile, bu çalışmada farklı bir uygulamaya gereksinim duyulmamıştır. Ancak, daha sonraki araştırmalarda bütün eğitim gruplarından eşit sayıda bireylerin oluşturduğu örneklem ile bu çalışma tekrarlanabilir.

DDTÖ'nin Türkçe'de güvenirliği iç tutarlık katsayısı, test-tekrar test kararlılık katsayısı ve iki-yarım test güvenirliği ile sınanmış ve yeterli olduğu görülmüştür. Çalışmamızda elde edilen ölçek iç tutarlık katsayısı (Cronbach Alfa = .94), Beck and Gable (2003) tarafından yapılan DDTÖ'nin İspanyolca Formunun geçerlik ve güvenirlik çalışmasında elde edilen iç tutarlık katsayısına (Cronbach Alfa= .95) benzerdir.

Erkuş (2003) iç tutarlık katsayısı için alt sınırın 70 olarak alınmasını önermektedir. DDTÖ'nin Türkçe'deki alt ölçeklerinin iç tutarlık katsayılarının .58-.89 arasında yer aldığı görülmüştür (Tablo 2). Orijinal ölçeğin alt ölçeklerinin iç tutarlık katsayılarının .83-.94 (Beck ve Gable 2000) ve İspanyolca versiyonunda .76-.90 (Beck ve Gable 2003) oldukları bildirilmiştir. Bu sonuçlara göre DDTÖ'nin Türkçe'deki alt ölçeklerinin iç tutarlık katsayılarının, orijinal ölçeğe göre biraz düşük, fakat yeterli olduğu söylenebilir. Ayrıca DDTÖ'nin Türkçe'deki beş ve altıncı faktörlerinin iç tutarlık katsayılarının (sırası ile .63 ve .58) düşük olmasının madde sayılarının az olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

Erkuş (2003) kültürel özellikler göz önüne alınarak, geliştirilen orijinal bir ölçeğin başka bir kültüre uyarlanması durumunda, açıklayıcı faktör analizine başvurulması gerektiğini bildirmektedir. Bu nedenle çalışmamızda açıklayıcı faktör analizi kullanılmıştır. Bu analiz sonucunda DDTÖ Türkçe'de 6 faktörden oluşmuş ve ölçekte yer alan maddelerin tamamı .34 ve daha fazla pozitif yük ile bir faktöre ait olmuşlardır. Erkuş (2003) maddelerin faktöre katkısının .32 ve üstü olması gerektiğini bildirmektedir. Bu sonuçlara göre orijinal ölçekteki tüm maddelerin DDTÖ'nin Türkçe formunda yer alması uygun görülmüştür.

Bu çalışmada açıklayıcı faktör analizi sonucuna göre, DDTÖ'nin faktör yapısı orijinal ölçekten farklı yapılanmıştır. Orijinal ölçekte duygusal değişkenlik faktörü altında yer alan dört madde ve benlik kaybı faktörü altında yer alan üç maddenin bir faktörde toplandığı görülmüştür. Ayrıca orijinal ölçeğin anksiyete/güvenlik faktörünün yalnızlık ile ilgili iki maddesi ve bilişsel bozulma faktörünün dikkati toplama ile ilgili iki maddesinin de duygusal değişkenlik/benlik kaybı olarak adlandırılan faktöre yüklendikleri belirlenmiştir.

Yine orijinal ölçeğin kendine zarar vermeyi düşünme faktörünün maddelerinin tamamının, DDTÖ'nin Türkçe'sinde de tek bir faktörde toplandığı, ancak örijinal ölçeğin suçluluk/utanma, benlik kaybı ve bilişsel bozulma faktörlerinden ikişer maddenin de bu faktöre yüklendiği gözlenmiştir. Kendine zarar vermeyi düşünme faktörüne yüklenen bu maddelerin daha yoğun duyguları ifade ettiği dikkati çekmektedir.

Orijinal ölçeğin yeme/uyuma bozuklukları faktörünün uyma ile ilgili üç maddesi ve yeme bozukluğu ile ilgili iki maddesi, DDTÖ'nin Türkçe'sinde farklı faktörlerde yer almışlardır. Ayrıca orijinal ölçeğin anksiyete/ güvensizlik faktörünün ?yerimden sıçradığımı hissediyorum? maddesinin bu çalışmada uyku ile ilişkilendirildiği ve uyuma bozukluğu faktörüne yüklendiği görülmüştür.

Orijinal ölçeğin duygusal değişkenlik faktörünün ?hiç sebep yokken çok fazla ağlıyorum? maddesinin de Türkçe'de iştahsızlık ile ilişkilendirildiği ve yeme bozuklukları faktörüne yüklendiği görülmektedir. Orijinal ölçeğin suçluluk/utanma faktörünün suçluluk ile ilgili üç maddesi Türkçe'de tek bir faktörde toplanmıştır. Yine orijinal ölçeğin anksiyete/güvenlik faktörünün aksiyete ile ilgili iki maddesi ve bilişsel bozulma faktörünün bir maddesi de Türkçe'de bir faktöre yüklenmişlerdir.

Hovardaoğlu (2000) ölçüt-bağıntılı geçerlik analizinde ölçekler arası korelasyonlar anlamlı olduğu takdirde, yapı geçerliğinin yeterli düzeyde olduğunu bildirmektedir. DDTÖ'nin Türkçe'de ölçüt-bağıntılı geçerliğini incelemek için yapılan istatistiksel analiz sonucunda, DDTÖ ile BDE ve EDDÖ arasındaki ilişkinin güçlü olduğu görülmektedir (Tablo 3). Beck ve Gable (2001) de çalışmalarında benzer sonuçları elde etmişlerdir. Bir başka çalışmada Hanna ve ark. (2004)'da DDTÖ ile EDDÖ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkinin varlığını bildirmişlerdir. Bu sonuçlar DDTÖ'nin ölçüt-bağıntılı geçerliğinin kanıtı olarak gösterilebilir.

Erkuş (2003) maddelerin pozitif olan korelasyon katsayılarının önemliliklerinin yorumunda, istatistiksel önemliliğin yanında, pratik önemliliğin de dikkate alınması gerektiğini bildirmektedir. Erkuş'a (2003) göre Ebel (1965) pratik önemlilikte; pozitif yükü .40 ve üstü olan maddelerin çok iyi ayırt edici; .30 ile .40 arası olanların iyi ayırt edici olduğunu; .20 ile .30 arasındakilerin düzeltilmesi gerektiğini; .20'nin altında olan maddelerin ise ölçekten çıkartılması gerektiğini bildirmektedir. DDTÖ'nin Türkçe'deki maddelerinin ayırt edicilik gücünün belirlenmesi amacı ile hesaplanan madde-toplam test korelasyon katsayılarının, .35 ve .68 arasıda ve madde-faktör test korelasyon katsayılarının .31 ve .71 (Tablo 2) arasında oldukları görülmüştür. Bu durumda DDTÖ'nin Türkçe'deki madde-toplam test korelasyon katsayılarına göre, sadece 3. ve 30. maddelerinin iyi ve diğer maddelerinin çok iyi ayırt edici; madde-toplam faktör korelasyon katsayılarına göre ise, sadece 23. ve 28. maddelerinin iyi ve diğer maddelerinin çok iyi ayırt edici olduklarını söylemek mümkündür.

Araştırmada tekrar test bilgilerinin katılımcıların sadece %20.2 (n=90)'den elde edilmesi, bu çalışmanın bir sınırlılığıdır. Bu nedenle araştırmanın tekrar test ile ilgili sonuçları katılımcıların tamamını temsil edemez.

Sonuç olarak, iç tutarlık katsayısı, test-tekrar test kararlılık katsayısı, iki-yarım test güvenirliği, açıklayıcı faktör analizi, ölçüt-bağıntılı geçerlik ve madde-toplam test korelasyon katsayısı analizleri, DDTÖ'nin Türkçe'de geçerlik ve güvenirlik bulgularının yeterli düzeyde olduğunu ve ülkemizde kullanılabileceğini göstermektedir. Bundan sonraki çalışmada DDTÖ'nin Türkçe'de doğum sonrası majör ve minör depresyon için kesme noktaları, duyarlılık ve secicilik ile pozitif ve negatif yordama gücünün belirlenmesi planlanmaktadır.

KAYNAKLAR

Albers LL (2000) Health problems after childbirth. J Midwifery Womens Health, 45: 55-7.
Austin MP, Priest SR (2005) Clinical issues in perinatal mental health: new developments in the detection and treatment of perinatal mood and anxiety disorders. Acta Pychiatr Scand, 112: 97-104.
Bashiri N, Spielvogel ** (1999) Postpartum depresyon: A cross-cultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns, 6: 82-7.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1979) Cognitive therapy of depression. New York Guilford Press.
Beck CT (1999) Postpartum depression: Stopping the thief that steals motherhood. AWHONN Lifelines, 3: 41-4.
Beck CT (2001) Predictors of postpartum depression, An update. Nurs Res, 50: 275-85.
Beck CT, Gable RK (2000) Postpartum Depression Screening Scale: Development and psychometric testing. Nurs Res, 49: 272-82.
Beck CT, Gable RK (2001) Further validation of the Postpartum Depression Screening Scale. Nurs Res, 50: 155-64.
Beck CT, Gable RK (2003) Postpartum Depression Screening Scale: Spanish Version. Nurs Res, 52: 296-306.
Britton HL, Gronwaldt V, Britton JR ve ark. (2001) Maternal postpartum behaviours and mother-infant relationship during the first year of life. J Pediatr, 138: 905.
Bugdaycı R, Sasmaz, CT, Tezcan H ve ark. (2004) A cross-sectional prevalence study of depression at various times after delivery in Mersin province in Turkey. J Womens Health, 13: 63-8.
Büyükkoca M (2001) Algılanan sosyal ile postpartum depresyon arasındaki ilişki. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi.
Cantwell R, Cox JL (2003) Psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Curr Obstet Gynaecol, 13: 7-13.
Chandran M, Tharyan P, Muliyil J ve ark. (2002) Post-partum depression in a cohort of women from a rural area of Tamil Nadu, India: Incidence and risk factors. Br J Psychiatry, 181: 499-504.
Chaudron LH, Klein MH, Regminton P ve ark. (2001) Predictors, prodromes and incidence of postpartum depression. J Psychosom Obstet Gynecol, 22: 103-112.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R ve ark. (1987) Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry, 150: 782-6.
Çalışkan D, Öncü B, Köse K ve ark. (2005) Gebelikte depresyon: Kontrollü bir çalışma. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı Kongresi Kitabı. Ankara BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., s. 255.
Dennis CL (2004) Can we identify mothers at risk for postpartum depression in the immediate postpartum period using the Edinburgh Postnatal Depression Scale? J Affect Disord, 72: 163-9.
Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M ve ark. (2005) Prepartum, postpartum and chronic depression effects on neonatal behavior. Infant Behav Dev, 28: 132-44.
Dindar İ, Erdoğan S (2005) Türk kadınlarında doğum sonrası ilk bir yıl boyunca postpartum depresyon taraması: Toplum örnekleminden bir profil. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı Kongresi Kitabı. Ankara BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., s. 196.
Edebohls L, Ecklund C (2002) Postpartum depression: Practical advice from two nurse practitioners. Paediatr Nurs, 22: 298-9.
Ekuklu G, Tokuc B, Eskiocak M ve ark. (2004) Prevalance of postpartum depression in Edirne, Turkey, and related factors. J Reprod Med, 49: 908-14.
Engindeniz N (1996) Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği'nin Türkçe Formu için Geçerlilik ve Güvenirlilik Çalışması. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi. İzmir: Ege Üniversitesi.
Erkuş A (2003) Psikometri Üzerine Yazılar: Ölçme ve Psikometrinin Tarihsel Kökenleri, Güvenirlik, Geçerlik, madde Analizi, Tutumlar; Bileşenleri ve Ölçülmesi. 1. baskı, Ankara. Türk Psikologlar Derneği Yayınları No:24. s. 34-148.
Evins GG, Theofrastous JP (1997) Postpartum depression: A review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/Gyns, 4: 241-6.
Georgiopoulos **, Bryan TL, Yawn BP ve ark. (1999) Population- Based Screening for Postpartum Depression. Obstet Gynecol, 93: 654-7.
Gülseren L (1999) Doğum sonrası depresyon: Bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg, 10: 58-67.
Hancıoğlu A, Ergöçmen BA (2004) Kadınların Temel Özellikleri ve Statüleri. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2003), Ankara. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, s. 33-42.
Hanna B, Jarman H, Savage S ve ark. (2004) The clinical application of three screening tools for recognizing post-partum depression. Int J Nurs Pract, 10: 72-9.
Hisli N (1988) Beck Depression Envanteri'nin geçerliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi, 6: 118-22.
Hovardaoğlu S (2000) Davranış Bilimleri İçin Araştırma Teknikleri. Ankara VE-GA Yayınları, s. 87-125.
İnandı T, Elci OC, Öztürk A ve ark. (2002) Risk factors for depression in postnatal firt year, in eastern Turkey. Int J Epidemiol, 33: 1201-7.
Jennings KD, Ross S, Popper S ve ark. (1999) Thoughts of harming infants in depressed and nondepressed mothers. J Affect Disord, 54: 21-28.
Karaçam Z, Ançel G (2005) Gebelikte depresyon, anksiyete ve etkileyici faktörler. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı Kongresi Kitabı, Ankara BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., s. 183.
Kennedy HP, Beck CT, Dricoll JW ve ark. (2002) A light in the fog: Caring for women with postpartum depression. J Midwifery Womens Health, 47: 318-30.
Maley B (2002) Creating a postpartum depression support group. AWHONN Lifelines, 6: 62-5.
McIntosh **, Holmes S, Gleeson S ve ark. (2001) Maternal recall bias, obstetric history and schizophrenia. Br J Psychiatry, 181: 520-5.
Özmen E, Sağduyu A (1997) Temel sağlık hizmetlerinden depresyon: Tanı sorunları ve öneriler. Turk Psikiyatri Derg, 8: 93-101.
Rezaki R, Kaplan İ, Özgen Üçok G ve ark. (1995) Temel sağlık hizmetlerinde ruhsal sorunlar üzerine bir alan araştırması. Turk Psikiyatri Derg, 6: 3-11.
Rivieres-Pigeon C, Saurel-Cubizolles MJ, Lelong N (2004) Considering a simple strategy for detection of women at risk of psychological distress after childbirth. BIRTH, 31: 34-42.
Robbins AS, Chao SY, Frost LZ ve ark. (2005) Unplanned pregnancy among active duty service women, U.S. Air Force, 2001. Mil Med, 170: 38-43.
Savaşır I, Şahin NH (1997) Bilişsel-Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler., Ankara Türk Psikologlar Derneği Yayınları, s. 23-38.
Şirin A, Gözüyeşil EY (2005) Gebe kadınlarda depresyon durumu. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı Kongresi Kitabı. Ankara BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., s. 252.
Ünalan T, Yavuz S (2004) Doğurganlık Tercihleri. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2003). Ankara Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, s. 99-106.

[_PaPiLLoN_]

Şizofreni Belirtilerinin Faktör Yapısı: Bağımsız Madde Analizi Nasıl Bir Modeli Destekliyor?

Dr. E. Tuğba ÖZEL KIZIL, Dr. M. Can SAKA, Dr. E. Cem ATBAŞOĞLU, Dr. A. Kemal GÖĞÜŞ


GİRİŞ

Heterojen bir bozukluk olan şizofreniyi daha iyi anlamak ve nörobiyolojik bileşenlerini araştırmak amacıyla çeşitli sınıflandırmalar yapılmış ve belirti boyutları tanımlanmıştır. Birtakım istatistiksel yöntemler (iç tutarlılık, korelasyon analizi, faktör analizi vb.) kullanılarak, ilişkili belirtilerin belirti kümeleri altında toplanması esasına dayanan boyut/faktör yaklaşımı, Andreasen ve Olsen'in (1982) ampirik ?pozitif? ve ?negatif? ayrımından sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu araştırmacıların çalışmaları son yirmi yılda şizofreninin belirti boyutlarının araştırıldığı birçok çalışmaya ivme kazandırmıştır. Andreasen ve ark. (1990) tarafından geliştirilen ?Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği? ve ?Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği? kullanılarak faktör analizi yöntemiyle iki ya da daha fazla sayıda boyut içeren modeller ortaya konmuştur. Ancak, izleyen çalışmaların çoğu pozitif-negatif dikotomisi yerine, Liddle'ın (1987) ortaya koyduğu 3 boyutlu modeli (pozitif/psikotik, psikomotor yoksulluk/negatif ve dezorganizasyon boyutları) desteklemiştir (Peralta ve Cuesta 2001). Ancak, bu çalışmaların hemen hepsinde ampirik olarak tanımlanan alt ölçek yapılarının geçerli olduğu (iç tutarlılıklarının yüksek olmasına dayanarak) ön kabulüne dayalı olarak, bütün maddeler değil, alt ölçeğin son maddesi olan genel değerlendirme esas alınmıştır (Örneğin, PBDÖ'deki Varsanılar alt ölçeğinin Varsanıların Genel Değerlendirilmesi maddesi vb.). Söz konusu çalışmalar güvenilir olmayan sonuçlar elde edilmesi bakımından eleştirilmekte ve belirti boyutlarının genel değerlendirmeler yerine bağımsız maddeler düzeyinde araştırılması önerilmektedir. Madde düzeyinde yapılan faktör analizi çalışmaları ise yetersiz sayıda olmaları ve yöntem sorunları (örneklem sayısının yetersiz olması, farklı istatistiksel yöntemler kullanılması vb.) bulunması nedeniyle tutarlı sonuçlar elde edilmemesi bakımından eleştirilmektedir (Peralta ve Cuesta 2001, Stuart ve ark. 1999).

Şizofreninin belirti boyutları konusunda yapılan çalışmaların bir bölümünü de, farklı kültürlerde yapılan çalışmalar oluşturmaktadır. Bu çalışmalarda özellikle negatif belirtiler açısından benzer sonuçlar elde edilmesi araştırmacılar tarafından belirti boyutlarının evrenselliği lehine yorumlanmıştır (Emsley ve ark. 2001, Lin ve ark. 1998, Kulhara ve ark. 2003, Gureje ve ark. 1995). Ülkemizde psikotik bozukluklarda birinci sıra belirtilerin faktör yapılarının araştırıldığı henüz yayınlanmamış bir araştırma (Turgut ve ark. 2004) ile Veznedaroğlu ve ark. (1995) şizofreni hastalarından oluşan küçük bir örneklemde genel altölçek maddeleri düzeyinde yaptıkları çalışma dışında, şizofrenide belirti boyutlarının incelendiği çalışmalara rastlanmamıştır.

Buradan yola çıkılarak bu çalışmada, madde düzeyinde çalışılmasına olanak verecek büyüklükte bir örneklemde, PBDÖ ve NBDÖ ile değerlendirilen şizofreni belirtilerinin faktör yapılarının standart istatistiksel yöntemler kullanılarak araştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca, bu ölçeklerin Türkçe'deki tek geçerlik çalışmasında (Erkoç ve ark. 1991a, Erkoç ve ark. 1991b) sadece iç tutarlılık incelenmiştir. Çalışmamızın ikinci amacı da, ölçeklerin yapı geçerliklerinin faktör analizi kullanılarak sınanmasıdır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Çalışmanın örneklemini 2001-2004 yılları arasında kliniğimizde ayaktan ya da yatarak tedavi gören ve DSM-IV tanı ölçütlerine (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre şizofreni tanısı konan,14-65 yaş arasındaki 180 hasta oluşturmuştur. Hastaların 152'si (%84.4) paranoid, 23'ü(%12.8) farklılaşmamış, 4'ü(%2.2) dezorganize, 1'i(%0.6) rezidüel tip şizofreni tanısı almıştır. PBDÖ ve NBDÖ ile değerlendirmeleri yapılan şizofreni hastaları örnekleme dahil edilmiştir. Hastalara bu ölçekler, uygulama konusunda eğitim almış değerlendirmeciler tarafından uygulanmıştır. Eksen I ek tanısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Kapalı psikoz servislerinde yatan (n=92), ayaktan polikliniğe başvuran (n=62) ve Gündüz Hastanesi'nde izlenen (n=26) hastalardan oluşan örneklemin %56.7'si (n=102) erkektir. Ortalama yaş 33.79 (± 12.75) olarak bulunmuştur. Hastaların çoğu bekar (%71.7) olup, ortalama toplam eğitim süresi 10.9 (±3.61) yıl olarak saptanmıştır. Hastaların 58'i (%32.2) hastalığı nedeniyle çalışamazken, 41'i (%22.8) çalışan, 37'si (%20.6) ev hanımı, 25'i (13.9) öğrenci, 16'sı (%8,9) emekli, 3'ü (%1.7) ise işsiz olup, iş arayan hastalardır. Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 23.1 (±7.51) yaş, ortalama hastalık süresi 128.8 (±127.29) ay, ortalama antipsikotik ilaç kullanım süreleri 95.5 (±112.5) aydır. Ortalama hastanede yatış sayısı 2.9 (±3.01), ortalama hastanede yatış süresi ise 2.9 (±4.29) aydır. Hastaların 151'i (%83.9) değerlendirme sırasında antipsikotik ilaç almaktayken, 29'u (%16.1) antipsikotik ilaç kullanmamaktadır.

Kullanılan ölçüm araçları

Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ): Şizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan bir ölçektir. Toplam 4 alt ölçek ve 35 madde içermektedir. Bu alt ölçekler Varsanılar, Sanrılar, Garip davranış ve Pozitif yapısal düşünce bozukluğudur. 35. madde uygunsuz duygulanım maddesidir ve ayrı bir alt ölçek olarak değerlendirilmektedir (Aydemir ve Köroğlu 2000a).

Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ): Şizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılan bir ölçektir. Toplam 5 alt ölçek ve 25 madde içermektedir. Bu alt ölçekler duygulanımda düzleşme ya da küntleşme, aloji,enerji ve isteğin azalması, zevk almama ve toplumsal çekilme ile dikkattir (Aydemir ve Köroğlu 2000b).

Her iki ölçek de hastayla görüşme, görüşme sırasındaki gözlemler ve hastanın çevresindeki kişilerden (yakınları, tedavi ekibi vb.) alınan bilgilere dayanarak puanlanır. Ölçekler altılı Likert tipi ölçüm sağlamaktadır, her maddenin puanlaması 0-5 arasında değişmektedir. Ölçeklerin Türkçe formlarının çalışmalarında iç tutarlılığa sahip bulunması geçerliliğe gösterge olarak alınmıştır (Erkoç ve ark. 1991a, Erkoç ve ark. 1991b).

İstatistiksel analiz

PBDÖ ve NBDÖ ölçeklerinin alt ölçek global değerlendirme maddeleri ile bağımsız 50 maddesine ayrı faktör analizi uygulanmıştır. Faktör yapısını belirlemek için ana bileşen analizi, faktör sayısını belirlemek için Kaiser kriteri ve faktörleri daha belirgin hale getirmek için en sık kullanılan rotasyon yöntemlerinden biri olan varimaks rotasyonu kullanılmıştır. Verilerin faktör modeli ile uyumlu olup olmadığı ise Kaiser-Meyer-Olkin değeri ile değerlendirilmiştir (Özdamar 2002). Ayrıca, maddelerin ölçekteki tanımı gereği belirtilerin kesin olarak var olduğu anlamına gelen 2 ve üzerinde puan alma sıklıkları hesaplanmıştır. Potansiyel korelasyon aralığını sınırlayabileceğinden nadir puanlanan (kesin var olma oranı %10'dan düşük olan) maddeler dışarıda bırakılarak madde düzeyinde ikinci bir faktör analizi yapılmıştır. Her üç analizde de, maddeler faktör yüklerinin en yüksek olduğu faktörlere dahil edilmiş ve elde edilen faktörler içeriklerine göre adlandırılmıştır. Tüm istatistiksel analizler SPSS 10.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır.

BULGULAR

Genel değerlendirmeler düzeyinde elde edilen bulgular

PBDÖ ve NBDÖ global değerlendirmeleri düzeyinde özdeğeri 1'den büyük, toplam varyansın %59.9'unu açıklayan 3 faktör elde edilmiştir. Bunlar; Duygulanımda düzleşme/küntleşme, Aloji, Enerji ve isteğin azalması alt ölçek maddelerini içeren ?Negatif faktör?, Sanrılar ve Varsanılar alt ölçek maddelerini içeren ?Pozitif faktör? ve Pozitif yapısal düşünce bozukluğu ile Uygunsuz duygulanımdan oluşan ?Dezorganizasyon faktörü?dür. Tablo 1'de elde edilen faktör yapısı, özdeğerler, varyans yüzdeleri ve faktörlere ait Cronbach  değerleri verilmiştir. Zevk almama ve toplumsal çekilme maddesi hem negatif, hem de pozitif faktöre benzer yüklerle yüklenmiştir. Bu analizde Kaiser-Meyer-Olkin değeri 0.743 olarak (verilerin faktör modeli ile uyumlu olduğunu göstermektedir) saptanmıştır.

Madde düzeyinde elde edilen bulgular

Tüm maddeler faktör analizine dahil edildiğinde toplam varyansın %68.3'ünü açıklayan, özdeğeri 1'den büyük 13 faktör elde edilmiştir. Kaiser-Meyer-Olkin değeri 0.766 olarak (verilerin faktör modeli ile uyumlu olduğunu göstermektedir) saptanmıştır. 9 madde tüm faktörlerde düşük (0.50'nin altında) yüklenmiştir. Bunlar; Kötülük görme sanrıları, Referans sanrıları, Saldırgan ve taşkın davranış, Yineleyici ya da stereotipik davranış, Baskılı konuşma, Klang çağrışım, Fizik enerjinin azalması, Cinsel etkinlik ve Mental durum değerlendirmesi sırasında dikkatsizlik maddeleridir.

Madde düzeyinde yapılan ikinci faktör analizinde ise %10'dan daha düşük oranda kesin olarak bulunan 4 madde (Düşünce çekilmesi, Enkoherans, Çelinebilir konuşma ve Klang çağrışım) dışlanmıştır. Geriye kalan 46 maddenin analizinde toplam varyansın %68'ini açıklayan 12 faktör elde edilmiştir. Tablo 2'de elde edilen faktör yapısı, özdeğerler ve varyans yüzdeleri ile faktörlere ait Cronbach  değerleri verilmiştir. Bu faktörler sırasıyla; Psikomotor yoksulluk, Pozitif yapısal düşünce bozukluğu, İşitsel/görsel varsanılar, Sosyal ve mesleki işlev kusuru, Tuhaf sanrılar, Dikkat/stereotipi, Paranoid özellikler, Bedensel varsanılar/Sanrılar, Görünüm, Büyüklük/Dinsel sanrılar, Uygunsuz duygulanım ve Kıskançlık sanrılarıdır.

TARTIŞMA

Genel değerlendirme maddeleri kullanılarak yapılan faktör analizi sonucunda, daha önce Liddle (1987) tarafından ortaya konulan 3 boyutlu modele benzer bir yapı elde edilmiştir. Zevk almama ve toplumsal çekilme maddesinin negatif ve pozitif faktörlere benzer yüklerle (0.540 ve 0.590) yüklendiği dikkat çekmektedir. Bu durum anhedoninin negatif belirtilerle olduğu kadar, pozitif belirtilerle de beraber görülebilen, sık rastlanan bir belirti olması ile açıklanabilir.

Madde düzeyinde ise, tüm maddeleri içeren ve nadir puanlananların dışlandığı iki farklı analiz yapılması ve sonuçların karşılaştırılması yoluna gidilmiştir. Minas ve ark. (1995) çalışmasında olduğu gibi, Kötülük görme ve Referans sanrıları gibi sık puanlanan (%70 ve %77.2) belirtilerin farklı boyutlara dağıldığı ve düşük faktör yüklerine sahip olduğu gözlenmiştir. Ancak, bozukluğun temel belirtilerini dışarıda bırakmak anlamına geleceğinden, sık puanlanan belirtilerin dışlanmasının hatalı bir yöntem olduğu düşünülmüştür. Dolayısıyla nihai analizde düşük faktör yüklerine sahip maddeler dışlanmamış, yalnızca nadir puanlanan 4 madde dışarıda bırakılmıştır. Her iki analizde de toplam varyansın %68'ini açıklayan benzer faktör yapıları elde edilmiştir.

Çalışmalarda farklı metodolojilerin kullanılması karşılaştırma yapılmasını güçleştirse de, elde edilen faktör yapıları benzerdir (Liddle 1987, Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1995, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Genel değerlendirmeler düzeyinde elde edilen ?Negatif faktör?e ait belirtilerin iki ana faktöre (Psikomotor yoksulluk ve Sosyal ve mesleki işlev kusuru) yüklendiği, Pozitif ve Dezorganizasyon faktörlerine ait belirtilerin ise diğer faktörlere dağıldığı izlenmiştir. Önceki çalışmalarca da desteklenen ilk dört faktörün iç tutarlılıkları da yüksek bulunmuştur.

İki analizde de, diğer çalışmalarda olduğu gibi Konuşma yoksulluğu, Duygulanımda düzleşme maddeleri ile aynı faktöre yüklenmiştir (Liddle 1987, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Emsley ve ark. 2001). Ek olarak Sosyal dikkatsizlik maddesini de içeren bu faktör, Liddle'ın tanımına uygun olarak ?Psikomotor yoksulluk? boyutu olarak adlandırılmıştır. İlk analizde Fizik enerjinin azalması maddesi de bu faktör altında yer alırken, ikinci analizde Zevk alamama ve toplumsal çekilme ile Enerji ve isteğin azalması maddeleriyle beraber ?Sosyal ve mesleki işlev kusuru? faktörü altında yer almasının klinik açıdan daha uygun olduğu düşünülmüştür.

Konuşma içeriğinde yoksulluk maddesinin diğer yapısal düşünce bozukluğu maddeleri ile aynı faktörde toplanması, tanımı gereği mantıklı bulunmuş ve bu faktörün ?Pozitif yapısal düşünce bozukluğu? olarak adlandırılmasının yerinde olacağı düşünülmüştür. Bu sonuç diğer çalışmalar tarafından da desteklenmektedir (Malla ve ark. 1993, Miller ve ark.1993, Minas ve ark. 1994, Peralta ve Cuesta 1999).

Schneider'in birinci sıra belirtileri arasında sayılan kontrol edilme, düşünce okunması, düşünce yayınlanması, düşünce sokulması, düşünce çekilmesi sanrıları önceki çalışmalardakine paralel olarak aynı faktör altında toplanmıştır. Suçluluk ve günahkarlık sanrılarını da içeren bu faktör, sanrıların bizar/tuhaf niteliklerinden yola çıkılarak ?Tuhaf sanrılar? olarak adlandırılmıştır. Büyüklük sanrıları ve Dinsel sanrılar klinik anlamda alışılmışa uygun biçimde aynı faktör altında toplanmış, bu faktör ?Büyüklük/Dinsel sanrılar? olarak adlandırılmıştır. Koku varsanıları, Somatik varsanılar ve Somatik sanrılar da aynı faktörde yer almışlardır. Bu iki sonuç daha önce Kitamura ve ark. (1998) elde ettiği faktör yapısı ile örtüşmektedir.

İşitsel ve Görsel varsanılar ise ayrı bir faktör oluşturmuşlardır, ancak bu sonuç önceki çalışmalar tarafından desteklenmemektedir.

Bu çalışmada dikkat çeken bir nokta da, Dikkat alt ölçek maddelerinin ayrı faktörlerde yer almasıdır. Sosyal dikkatsizlik, her iki analizde de Psikomotor yoksulluk faktörü altında yer almıştır ve bu sonuç sosyal dikkatsizliğin negatif belirtilerle, özellikle de duygulanımda düzleşme ile ilişkili bulunduğu çalışmalarla uyumludur (Malla ve ark. 1993, Minas ve ark. 1994, Andreasen ve ark. 1995, Toomey ve ark. 1997, Peralta ve Cuesta 1999, Emsley ve ark. 2001). Atbaşoğlu ve ark. (2003) da yaptıkları çalışmada, bu iki maddenin birbirleriyle ilişkili olmadığını, Sosyal dikkatsizlik maddesinin Tuhaf davranış ve Aloji ile ilişkili olup, nöropsikolojik testlerdeki performans ile ilişkili olmadığını saptamışlardır. Buna karşılık mental durum muayenesi sırasında dikkatsizlik maddesinin çeşitli nöropsikolojik testlerdeki performans ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada, Mental durum değerlendirmesi sırasında dikkatsizlik maddesi Bloklar, Yanıttan önce beklemenin uzaması ve yineleyici/stereotipik davranış belirtileri ile beraber yüklenmiş ve bu faktör ?Dikkat? boyutu olarak adlandırılmıştır. Madde düzeyinde yapılan diğer çalışmalarda ya faktör yapısına dahil edilmediğinden ya da analiz öncesi dışlandığından bu maddenin diğer maddelerle ilişkileri açıklığa kavuşmamıştır. Ancak bu çalışmada elde edilen sonuç, Peralta ve Cuesta'nın (1999) Mental durum değerlendirmesi sırasında dikkatsizlik maddesinin bloklar ve yanıttan önce beklemenin uzaması maddesi ile beraber yüklendiğini gösteren çalışmaları ile uyumludur.

Cinsel etkinlik maddesinin uygunsuz duygulanım ile beraber ayrı bir faktörde yer alması klinik açıdan şaşırtıcı bir bulgudur. Ancak bu maddenin sosyal ve mesleki işlev kusuru faktörüne de benzer yükle yüklendiği dikkat çekmektedir, bu nedenle bu faktöre dahil edilmesinin klinik açıdan daha uygun olduğu düşünülmüştür.

Kendine bakım ve temizlik ile giyim ve görünüm maddeleri her iki analizde de aynı faktörde yer almışlar ve ?görünüm? boyutu olarak adlandırılmışlardır. Peralta ve Cuesta'nın (1999) çalışmasında olduğu gibi, kıskançlık sanrıları bu çalışmada da tek başına ayrı bir faktör oluşturmuştur. Bu sonucun maddenin nadir puanlanmasından (%12.8) kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmanın önde gelen kısıtlılığı elde edilen boyut modelinde bazı faktörlerin(dikkat/stereotipi, paranoid özellikler, bedensel varsanılar/sanrılar, görünüm, büyüklük/dinsel sanrılar) iç tutarlıklarının orta-düşük bulunmasıdır. Bu da örneklemin hastalığın farklı evrelerindeki hastaları içeriyor olması ile açıklanabilir. Çalışmanın kesitsel nitelikte olması, yatan hastalar da alındığından örneklemin çoğunun paranoid tipte hastalardan oluşması, ilaç kullanımının faktör yapıları üzerindeki etkisinin araştırılamamış olması da diğer kısıtlılıklardır. Tüm bu kısıtlılıklara rağmen, faktör yapılarının varyansı yeterince açıklaması modelin geçerli olduğuna işaret eder niteliktedir.

Özetle, bu çalışmada NBDÖ belirtilerinin iki ana faktör altında toplandığı, PBDÖ belirtilerinin ise daha heterojen olup, diğer faktörlere dağıldığı gözlenmiştir. psikomotor yoksulluk, pozitif yapısal düşünce bozukluğu, işitsel/görsel varsanılar ve sosyal ve mesleki işlev kusuru boyutlarının iç tutarlılıklarının yüksek olması bu boyutların homojen olduğuna işaret etmektedir. Farklı kültürlerde yapılan çalışmaların sonuçları (Emsley ve ark. 2001) ile benzerlik gösteren bu sonuçlar özellikle psikomotor yoksulluk ile sosyal ve mesleki işlev kusuru boyutlarının kültürel farklılıklardan etkilenmediği izlenimini vermektedir. Ayrıca, bu sonuçlar geçerlik güvenirlik çalışmalarında iç tutarlılık yüksek bulunmasına rağmen, NBDÖ ve PBDÖ'nün Türkçe formlarının alt ölçek yapılarının geçerli olmadığını göstermiştir.

Buradan yola çıkılarak, pozitif belirtilerin nörobiyolojik ve klinik bileşenlerinin araştırıldığı çalışmalarda PBDÖ ve NBDÖ'nün alt ölçek genel değerlendirmelerinin ya da toplam puanlarının kullanılmasının hatalı sonuçlara yol açabileceği düşünülmektedir. Dolayısıyla ileride yapılacak çalışmalarda boyutlar düzeyinde çalışılması, hatta pozitif belirtiler için belirti düzeyinde çalışılmasının daha uygun olacağı söylenebilir. Bununla beraber, PBDÖ ve NBDÖ her ne kadar geniş psikotik belirti yelpazesine sahipse de, depresif, katatonik ve manik belirtileri içermemektedir. Bu yönüyle şizofrenide belirti boyutlarının araştırılması için bu ölçeklerin tek başlarına yeterli olmadıkları, başka ölçeklerle beraber kullanılarak faktör yapılarının araştırılması da önerilebilir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV). (Çev. Ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995: 337-363.
Andreasen NC, Olsen S (1982) Negative and positive schizophrenia:definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 39: 789-794.
Andreasen NC (1990) Methods for assesing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 24:73-88.
Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M (1995) Symptoms of schizophrenia. Methods, meanings, and mechanisms. Arch. Gen. Psychiatry, 52(5): 341-51.
Atbaşoğlu EC, Özguven HD, Ölmez S (2003) Dissociation between inattentiveness during mental status testing and social inattentiveness in the Scale for the Assessment of Negative Symptoms attention subscale. Psychopathology, 36(5):263-8.
Aydemir Ö, Köroğlu E (2000a) Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeği. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s. 46-70.
Aydemir Ö, Köroğlu E (2000b) Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s. 71-87.
Emsley RA, Niehaus DJH, Mbanga NI ve ark. (2001) The factor structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia. Sch Res, 47: 149-157.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E (1991a) Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenirliliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4: 20-24.
Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E (1991b) Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenirliliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:16-19.
Gureje O, Aderibigbe YA, Obikoya O (1995) Three syndromes in schizophrenia: validity in young patients with recent onset of illness. Psychol Med, 25: 715?725.
Kitamura T, Okazaki Y, Fujinawa A ve ark. (1998) Dimensions of schizophrenic positive symptoms: an exploratory factor analysis investigation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 248(3):130-5.
Kulhara P, Avasthi A (2003) Influence of depressive symptoms and premorbid adjustment on factor structure of phenomenology of schizophrenia: a study from India. Eur Psychiatry, 18(5):226-232.
Liddle PF (1987) The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive-negative dichotomy Br J Psychiatry, 151: 145-151.
Lin AS, Chen CH, Hwu HG ve ark. (1998) Psychopathological dimensions in schizophrenia: a correlational approach to items of the SANS and SAPS. Psychiatry Res, 77(2):121-130.
Malla AK, Norman RMG, Williamson P ve ark. (1993) Three syndrome concept of schizophrenia: A factor analytic study. Schizophr. Res, 10: 143-150.
Miller DD, Arndt S, Andreasen NC (1993) Alogia, attentional impairment, and inappropriate affect: their status in the dimensions of schizophrenia. Compr Psychiatry, 34(4): 221-226.
Minas IH, Klimidis S, Stuart GW ve ark. (1994) Positive and negative symptoms in the psychoses: principal components analysis of items from the Scale for the Assessment of Positive Symptoms and the Scale for the Assessment of Negative Symptoms. Compr Psychiatry, 35(2):135-144.
Özdamar K (2002) Bölüm 9 Faktör Analizi, Paket Programlar ile İstatistiksel Veri Analizi-2 (Çok Değişkenli Analizler), Cilt 2, 4. Baskı, Kaan Kitabevi, Eskişehir, s. 235-276.
Peralta V, Cuesta MJ (1999) Dimensional structure of psychotic symptoms: an item-level analysis of SAPS and SANS symptoms in psychotic disorders. Schizophr. Res, 38(1):13-26.
Peralta V, Cuesta MJ (2001) How many and which are the psychopathological dimensions in schizophrenia? Issues influencing their ascertainment. Schizophr Res, 49(3):269-285.
Stuart GW, Pantelis C, Klimidis S ve ark. (1999) The three-syndrome model of schizophrenia: meta-analysis of an artefact. Schizophr Res, 39(3):233-242.
Toomey R, Kremen WS, Simpson JC ve ark. (1997) Revisiting the factor structure for positive andnegativesymptoms: evidence from a large heterogeneous group of psychiatric patients. ** J Psychiatry, 154:371?377.
Turgut TI, Rezaki M, Özdemir H (2004) Akut psikoz veya psikoz belirtilerinde alevlenme olan hastalarda Schneider'in birinci sıra belirtilerinin tanısal değerleri ve faktör incelemesi. VIII. Bahar Sempozyumu, Program ve Bildiri Özet Kitabı, s. 154-158.
Veznedaroğlu B, Mete L, Akbay Ş ve ark. (1995) Şizofrenide Belirti Dağılımının Klinik Gidiş Özellikleri ve Bölgesel Beyin Kan Akımlarıyla İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6(3):163-167.