Cevap Yaz Yazdır
Gösterim: 158.665|Cevap: 171|Güncelleme: 17 Haziran 2016

Psikoloji ile ilgili Makaleler      

6 Temmuz 2009 18:26   |   Mesaj #61   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Kişilerarası Çatışma Çözme Yaklaşımlarında Kendilik Algısı ve Kontrol Odağı

Dr. Nesrin HİSLİ ŞAHİN, Dr. H. Nejat BASIM, Fatih ÇETİN


Sponsorlu Bağlantılar
GİRİŞ


Sosyal yaşamın her alanında yaşanan değişim ve gelişimle birlikte artan kişisel farklılıklar, kişilerarası çatışmaları da beraberinde getirmektedir. Kişiler arasındaki geçimsizliğe, uyuşmazlığa veya ahenksizliğe yönelik çatışmalar (Barki ve Hartwick 2004, Deutsch 1973, Hocker ve Wilmot 2001, Rahim 2002); farklı ihtiyaç ve çıkarlardan, kişi veya çatışmaya ilişkin geçmişten, çatışmanın içinde yaşandığı yapıdan, kişisel değerlerden, iletişimsel süreçlerden, karşılıklı engellemelerden, uyumsuzluk ve gerginliklerden, kaygı duygularından, düşmanlık veya olumsuz dışavurumlardan kaynaklanabilmektedir (Barki ve Hartwick 2001, Cahn 1990, Canary ve ark. 1995, Cupach ve Canary 2000, Dökmen 1994, Mayer 2000, Wall ve Callister 1995).

Kişilerarası çatışmalar, ilk bakışta her ne kadar olumsuz ve kaçınılması gereken bir durum gibi görünse de, gelişimin ve yaratıcılığın da kaynağı olarak görülebilmektedir. Bu yönüyle çatışma, sosyal/kişisel değişim ve gelişimin kökünde yer almakta; etkileşimlerin ve bu etkileşimlerde yapılan seçimlerin doğal bir sonucu olarak, pozitif bir değişimi ortaya çıkarma anlamında bir işlev yerine getirmektedir (Lulofs ve Cahn 2000). Özellikle çözümü açısından büyük önem taşıyan bu anlayış, çatışmaları, kaçınılması gereken bir sorun değil; değişimin ve gelişimin başlangıcı, normal karşılanması gereken bir durum olarak değerlendirmektedir. Çatışmaya yönelik bu algılama; kişilerarası ilişkilerin gelişmesine, yaratıcılıkların ortaya çıkmasına, yeni düşünce ve fikirlerin oluşmasına, iyi karar verme ve karşılıklı anlayışın gelişmesine, iş performansının artmasına ve kişilerin daha pozitif ve yapıcı olmalarına katkıda bulunarak, birçok olumlu sonuçları da beraberinde getirmektedir (Deutsch 1973, Chen 2006, Chen ve ark. 2005, Kurtzberg ve Mueller 2005, Pelled ve ark. 1999, Pitt 2005, Rahim 2002).

Çatışmaların anılan biçimlerde olumlu veya olumsuz olarak sonuçlanması, çatışmanın nasıl ele alındığı ve çözümüne yönelik hangi yaklaşımların sergilendiğiyle yakından ilişkilidir. Bu düşünce, çatışmalarda olumlu ve yapıcı çözüme ulaşılmasının önemini ortaya koyarak, çatışma çözme kavramını vurgulamaktadır. Çatışma çözme, taraflar arasında var olan anlaşmazlık ve uyuşmazlığın sona erdirilmesi konusundaki stratejileri ön plana çıkararak, sorunlara yönelik çözümün uzlaşma ile eşit tutulmasıdır (Jandt ve Pedersen 1996, Rahim ve ark. 1992).

Kişilerarası çatışmaların çözümlenmesine yönelik uygulamalardan biri, karşılıklı tarafların yüz yüze geldikleri bir yöntem olan, karşılıklı müzakeredir (Crawford ve ark. 2002). Literatürde, kişilerarası müzakere sürecine ilişkin çeşitli yaklaşımlar ortaya konmaktadır (Billingham ve Sack 1987, Blake ve Mouton 1964, Deutsch 1973, Knudson ve ark. 1980, Philips ve Cheston 1979, Putman ve Wilson 1982, Rahim 1983, Sillars 1980). Çoğunlukla, yönetsel süreçlerin kolaylaştırılmasına odaklanan, örgütsel davranışı veya çeşitli ortamlarında işlevsel olmayan ilişkileri değerlendirmek için ortaya konan bu yaklaşımlar, iletişim sürecinin sonuçlarına veya tarafların çıkarlarına odaklanmaktadır. Kişilerarası çatışmaların karşılıklı bir etkileşim süreci olduğu, kişilerin içinde bulunduğu kültür, ortam veya kişisel yapılar gibi birçok bağlamdan etkilendiği de dikkate alınırsa, iletişim sürecinin, çatışmaların hem nedeni hem de çözümü açısından öneminin, ön plana çıktığı gözlenmektedir.

Ayrıca müzakere süreciyle ilişkili bu yaklaşımlar, diğer bir çözüm uygulaması olan, tarafların ortak ve kabul edilebilir bir sonuca ulaşmalarına yardımcı olmak amacıyla üçüncü bir tarafın müdahalesi biçiminde tanımlanan, arabuluculuk süreçleri (Moore 2003) konusunda da bilgi vermemektedir. Yapılan birçok çalışma, arabuluculuk süreçlerinin kişiler arasındaki çatışmaları olumlu bir biçimde çözümlemede önemli rol oynadığını göstermektedir (Carter 2002, Johnson ve ark. 1994, Johnson ve Johnson 1996, Lane-Garon 2000, Lindsay 1998). Bununla birlikte, arabuluculuk süreçlerinin başarısı, tarafların bu süreçlere karşı sergiledikleri tutumlarıyla yakından ilişkilidir. Kişilerin arabuluculuk süreçlerine yönelik tutumlarının bilinmesi, her iki tarafın da kazançlı çıktığı, işbirliğine yönelik bir çözüme ulaşma açısından ayrıca önem taşımaktadır.

Arabuluculuk gibi, çatışma çözmeye yönelik uygulamalarla ilişkili, ayrıca çatışma süreçlerinde kültürel ve bireysel farklılıkları dikkate alarak, iletişim sürecine odaklanan diğer bir çözüm yaklaşımı da, ?yüzleşme?, ?genel/özel davranış?, ?yaklaşma/kaçınma?, ?kendini açma? ve ?duygusal ifade? gibi boyutlardan oluşmaktadır (Goldstein 1999).

Anlaşmazlığın ortadan kaldırılmasına yönelik atılan ilk adım olan ?yüzleşme?, çatışmalarda kişilerin karşı tarafla yüz yüze gelme isteklerini ifade etmektedir. ?Genel davranış?, kişilerin kendilerini her ortamda rahat hissettiklerini, olduğu gibi davrandıklarını gösterirken; ?özel davranış?, kişilerin davranışlarını ya tam olarak sergileyemediklerini ya da yalnızca belirli ortamlarda sergileyebildiklerini göstermektedir (Goldstein 1999). Kişilerin, çatışmayı genel anlamda nasıl algıladıklarıyla doğrudan ilişkili bir boyut olan, ?yaklaşma/kaçınma? yaklaşımı ise, kişilerin çatışmaya karşı tutumlarına işaret etmektedir. Yaklaşma, çatışmayı yapıcı, olumlu ve hoşgörülü karşılayarak, çatışmaya yaklaşmalarını; kaçınma ise yıkıcı ve olumsuz karşılayarak çatışmadan kaçtıklarını göstermektedir. ?Kendini açma? çatışma çözme süreçlerinde, tarafların rollerini, geçmişlerini, geleceğe yönelik arzu ve isteklerini ortaya koyarak, kişilerin kendilerini karşısındakilere ne derece açtıklarını belirtirken; ?duygusal ifade?, çatışma süreçlerinde duyguları rahat biçimde sergilemenin, çözüme katkı yapacağı düşüncesinden hareketle ortaya konmaktadır (Bodtker ve Jameson 2001).

Çatışma süreçlerinde yukarıda ifade edilen yaklaşımlardan hangisinin benimsendiği, kişisel özellikler bağlamında farklılaşabilmektedir. Diğer kişilerle karşılaştırdığında kendisini, genel anlamda olumlu veya olumsuz algılayan kişilerin yanında, davranışları ile sonrasında elde edeceği ödül veya cezalar arasında bir ilişki olduğunu düşünen veya böyle bir ilişkinin olmadığını düşünen kişilerin, çatışma çözme yaklaşımlarında farklılıklar gözlemlenmektedir (Canary ve ark. 1988) Kendilik algısı ve kontrol odağı şeklinde ifade edilen bu kişisel özelliklerin, çatışma süreçlerinde benimsenen davranışların açıklanmasında etkili olabileceği düşünülebilir.

Kendilik, kişinin, diğer kişilerden gelen geri bildirimler, pekiştirmeler ve atıflarla birlikte, tecrübeleri ve çevreyi yorumlamalarıyla biçimlenen, kendisi hakkındaki bakış açısıdır (Shavelson ve ark. 1976). Benlik saygısını da içine alan kendilik, tek bir yapı olarak, birçok çevresel bağlam içindeki etkilere karşı, kişinin yaptıkları ve tepkileri ile elde edilen ve sürdürülen, düzenlenmiş ve öğrenilmiş tepki biçimi olarak da düşünülebilir (Crain ve ark. 1994). Davranışsal yaklaşımla oluşturulan bir model, kendiliğin akademik, sosyal, aile, yeterlilik, fiziksel ve duygulanım boyutlarından oluştuğunu ve birbirleriyle etkileşimli bu boyutların, bünyelerinde genel bir kendilik algısını barındırdığını ortaya koymaktadır. Böylelikle kendilik algısı, teorik açıdan bu boyutların kesişme alanında yer alan bir olgu olmaktadır (Bracken ve Howell 1991).

Literatür incelendiğinde, genel kendilik algısının ve birçok bileşeninin (akademik kendilik algısı, benlik saygısı vb.), çoğunlukla kişilerin akademik ve performans yönleri ile birlikte ele alındığı görülmektedir. Kendilik algısı bu açıdan genel olarak kişilerin motivasyonları, kariyer arzuları, eğitim başarıları, fiziksel performans, ruhsal ve fiziksel sağlıkları ile ilişkilendirilmektedir (Hay ve ark. 1998, Baumeister ve ark. 2003, Brunner ve ark. 2008, Marsh ve ark. 2005, Marsh ve Craven 2006, Marsh ve ark. 2006, Özbay ve ark. 2002, Wang 2006, Wigfield ve Karpathian 1991). Sosyal yönü ele alındığında; kişilerin sosyal yeterlikleri, kişilerarası ilişkilerin başarısı ve devamı, kendilik algısıyla ilişkisi bulunmaktadır. Kendilik algıları olumlu kişiler daha popüler, daha işbirliğine yakın, ısrarcı, konuşkan ve baskın; kendilik algıları olumsuz kişiler ise sessiz ve içe dönük görülmektedir. Bunun yanında düşük benlik saygısı depresyonla, yüksek benlik saygısı ise iyi duygularla ve mutlulukla ilişkilendirilmektedir (Baumeister ve ark. 2003, Comer ve ark. 1986, Hay ve ark. 1998, Keefe ve Berndt 1996, Neuringer ve Wandke 1966). İlgili yazında, her ne kadar kişilerin çatışma çözme yaklaşımlarıyla, kendilik algıları arasındaki ilişkileri ele alan bir çalışmaya rastlanılmamışsa da, yukarıda değinilen çalışmalar kendilik algısının, kişilerarası ilişkilerde sergilenen davranışlarla da ilişkili olabileceğini göstermektedir.

Kontrol odağı ise, bir davranışın istenilen sonuçlara ulaşıp ulaşmayacağı konusunda, kişilerin beklenti içinde olduklarını ve bu beklentilerin, kişilerin yaptıklarının önemli bir göstergesi olduğunu varsaymaktadır (Rossier ve ark. 2005, Rotter 1954). Başka bir ifadeyle, kontrol odağı, bireylerin yaşadıkları pekiştirmelerin, yani elde ettikleri sonuçların nelere atfedildiği ile ilişkilidir. Bazı kişiler, davranışlar ile pekiştireçler arasında bir ilişkinin olduğunu varsayarak, pekiştireçlerin kendi davranışları tarafından kontrol edildiğini düşünürken; diğerleri bu ilişkinin olmadığını, pekiştireçlerin kendisi dışında bir güç tarafından kontrol edildiğini düşünmektedir. Böylece, kişilerin davranışları ve onları takip eden pekiştireçleri arasında etki-tepki ilişkisi olup olmadığına yönelik düşünceler oluşmaktadır. Davranışları ile pekiştireçler arasında bir ilişki olduğunu düşünen kişiler iç kontrol odaklı olarak tanımlanırken; böyle bir ilişki olduğunu düşünmeyenler dış kontrol odaklı olarak tanımlanmaktadır (Oliver ve ark. 2006, Rotter 1954, Twenge ve ark. 2004).

Dış kontrol odağına sahip bireyler, pekiştireçlerin kaderin, şansın veya kendileri dışındaki bazı güçlerin kontrolünde olduğunu düşünmektedir (Rotter 1954). Çevre üzerine denetimlerinin olmadığını düşünmeleri, bu kişilerin daha pasif ve kendilerine ve diğerlerine daha az güvenen kişiler olduklarını göstermektedir (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002). Bunun yanında kendine güveni olmayan bu kişiler, genel anlamda kendilerini yetersiz hissetmekte, edilgen, kuşkucu ve dogmatik olmakta ve sonuçta bu kişilerin anksiyete, stres ve depresyon seviyeleri daha yüksek olmaktadır (Ashby ve ark. 2002, Baydoğan ve Dağ 2008, Yağışan ve ark. 2007, Yeşilyaprak 2000). Ayrıca, bu kişilerin kendilik algılamalarında da sorunlar yaşadığı, kendilerini daha olumsuz gördükleri (Yağışan ve ark. 2007), artan şizofreni ve depresyon ile birlikte, öz saygı seviyelerinin de daha düşük olduğu görülmektedir (Goodman ve ark. 1982).

İç kontrol odağına sahip bireyler ise, başlarına gelen olaylardan kendilerini sorumlu tutmakta ve pekiştireçlerin kendi kontrollerinde olduğunu düşünmektedirler (Rotter 1954). Bu açıdan iç kontrol odaklılar, başarılı, etkili, atılgan, girişimci, güvenli ve bağımsız kişilerdir (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000). Ayrıca akademik olarak da daha başarılı, yarışma ortamlarında daha üstün ve toplumsal olaylarda daha aktif olmaktadırlar (Anderson ve ark. 2005, Diesterhaft ve Gerken 1983). Bunlara ilaveten, iç kontrol odaklı kişilerin, kendilik algılarının yüksek olduğu (Loosemore ve Lam 2004, Silvester ve ark. 2002), kendilerini daha sağlıklı hissettikleri (Ozolins ve Stenstrom 2003), başa çıkma becerilerinin daha yüksek olduğu (Elise ve ark. 1998) ve içsel motivasyonlarının daha fazla olduğu görülmektedir (Fazey ve Fazey 2001).

Kişilerarası ilişkiler ve sosyal beceriler açısından bakıldığında, dış kontrol odaklı kişiler, kişilerarası ilişkilerde daha yetersiz ve sosyal yetenek açısından daha zayıf olurken; iç kontrol odaklılar ilişkilerinde daha başarılı ve sosyal açıdan daha güçlüdürler (Martin ve ark. 2005). Çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklıların bütünleştirici; dış kontrol odaklıların ise kaçınmacı yaklaşım sergiledikleri gözlemlenmektedir (Canary ve ark. 1988). Evlilik literatüründe, iç kontrol odaklıların evlilikle ilgili problemlerini çözmede daha aktif çabalar gösterdikleri (sözlü davranışlar vb.), buna karşın dış kontrol odaklı kişilerin, kendi davranışlarının önemli olmadığını düşündükleri ve kişilerarası ilişkilerde daha pasif bir tutum sergiledikleri görülmektedir (Doherty 1981). Arkadaşlık ilişkilerinde ise, iç kontrol odaklılar kişilerarası ilişkiler kurmak için çabalamakta, bu ilişkilerinde ortaya çıkan problemleri daha aktif yollar kullanarak çözmektedirler. Dış kontrol odaklılar, ilişkilerinde yaşanan problemlere karşı daha pasif tutumlar takınmakta ve kişilerarası ilişkilerin olup olmaması yönünde çok fazla çaba göstermemektedir (Morry 2003).

Görüldüğü gibi kişiler, kendilik algılamaları sonucunda ve belirli beklentiler doğrultusunda hareket ederek, kişilerarası süreçlerde sergiledikleri davranışlarını belirlemektedirler. Bu anlayışla bu çalışmanın amacı, kendilik algısının ve kontrol odağının çatışma çözüm yaklaşımlarındaki rolünü ortaya çıkarmaktır. Literatürde, çoğunlukla tarafların çıkarlarına veya iletişim süreci sonuçlarına odaklanan çatışma çözüm yaklaşımlarından farklı olarak, mevcut çalışmada iletişim süreciyle ve arabuluculuk gibi çözüme yönelik uygulamalarla ilişkili çözüm yaklaşımları ele alınmıştır. Bu çözüm yaklaşımlarının açıklanmasında kendilik algısı ve kontrol odağının rolünü ortaya koyan bir araştırmaya rastlanılmaması, mevcut çalışmanın önemini artırmaktadır. Bu bulgunun, özellikle organizasyonlar açısından etkin ve yapıcı çözüme ulaşabilecek kişilik profilinin ortaya çıkarılması açısından yararlı olacağı değerlendirilmektedir.

YÖNTEMLER

Örneklem

Araştırmada Ankara'da öğrenim gören 352 üniversite öğrencisinden seçkisiz yöntem kullanılarak veri toplanmıştır. Sınıf ortamında ve nezaret altında uygulanan anketlerde, kayıp veriye ve uç değer analizine bakılması sonucu, 7 veri değerlendirme dışı bırakılmıştır. Böylelikle örneklem 345 kişiden oluşmuştur. Örneklemin, 209'u kadın (%60.6), 136'sı erkek (%39.4) olup; yaş ranjı 18-28, yaş ortalaması ise 21.54'tür (Ss=5.76).

Veri toplama araçları

Kişilerarası Çatışma Çözme Yaklaşımları Ölçeği: Kişilerarası çatışma çözme yaklaşımları ölçeği Goldstein (1999) tarafından geliştirilmiş olup, Arslan (2005) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Ölçek ?yüzleşme?, ?özel/genel davranış?, ?duygusal ifade?, ?yaklaşma/kaçınma? ve ?kendini açma? olarak adlandırılan ve her biri 15 maddeyle ölçülen 5 alt faktörden oluşmaktadır. Toplam 75 maddeden oluşan ve 5'li likert tarzında hazırlanmış olan ölçeğin her faktöründen alınan yüksek puanlar; kişilerin çatışma süreçlerinde daha fazla yüzleştiklerini, kendilerini açtıklarını, duygusal ifade sergilediklerini, genel davranış gösterdiklerini ve çatışmaya yaklaştıklarını göstermektedir. Ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır (Arslan 2005). Mevcut çalışmada ölçeğin alt faktörlerinin Cronbach Alfa güvenirlik değerleri .72 ile .81 arasında değiştiği görülmüştür.

Sosyal Karşılaştırma Ölçeği: Kişilerin kendilik algılarını ölçmek amacıyla, Gilbert, Allan ve Trent (1991) tarafından geliştirilen ?Sosyal Karşılaştırma Ölçeği?nin (Social Comparison Scale) Türkçeye uyarlanması Şahin ve Şahin (1992) tarafından yapılmıştır. Ölçek kişinin başkalarıyla kıyaslandığında, kendisini çeşitli boyutlarda nasıl gördüğüne ilişkin algılarını ölçmektedir. Ölçek iki kutuplu olup, toplam 18 madde içermektedir. İki kutuplu maddeler 6 noktalı boyutlandırma üzerinden alınan puanlara göre değerlendirilmektedir. Yüksek puanlar olumlu kendilik algısını; düşük puanlar olumsuz kendilik algısını işaret etmektedir. Ölçeğin güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları yapılmıştır (Şahin ve Durak 1994). Mevcut çalışmada ölçeğin Cronbach Alfa güvenirlik değeri .83 olarak hesaplanmıştır.

Kontrol Odağı Ölçeği: Kişilerin kontrol odaklarını ölçmek amacıyla Rotter'in (1966) ?İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği? (Internal- External Locus of Control Scale) kullanılmıştır. Türkçeye uyarlaması Dağ (1991) tarafından yapılmış olan ölçek, kişilerin genellenmiş kontrol beklentilerinin içsellik veya dışsallık boyutu üzerindeki konumunu ölçmek amacıyla geliştirilmiştir. Toplam 29 maddelik ölçekte, yüksek puanlar dış kontrol odağı inancındaki artışı göstermektedir. Ölçeğin güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları yapılmıştır (Savaşır ve Şahin 1997, Basım ve ark. 2006, Basım ve Şeşen 2006). Mevcut çalışmada ölçeğin Cronbach Alfa güvenirlik değeri .74 olarak bulunmuştur.

İşlem

Yukarıda tanımlanan ölçeklere demografik değişkenler de eklenerek, bir anket haline getirilmiş ve Ankara'daki bazı üniversitelerde uygulanmıştır. Araştırmaya katılan kişilere, araştırmanın amacı konusunda kısa bilgi verilerek gönüllülük esas alınmıştır. Uygulama süresi 20-30 dakika arasında değişmiş; veri analizleri SPSS 15.0 programıyla yapılmıştır.

İstatistiksel analiz


Çalışmamızın amacı doğrultusunda; öncelikle kişilerarası çatışma çözme yaklaşımları ve kişilerin kendilik algısı ve kontrol odağı puanları arasındaki ilişkileri belirlemek için korelasyon analizi yapılmıştır. İkinci aşamada kendilik algısı ve kontrol odağının, çatışma çözme yaklaşımlarındaki rolünü belirlemek amacıyla, hiyerarşik regresyon analizleri yapılmıştır. İlk adımda katılımcıların cinsiyet değişkeni (Kadın=1, Erkek=2 şeklinde kodlanmıştır), ikinci adımda kontrol odağı puanları, üçüncü adımda ise kendilik algısı puanları analize sokulmuştur. İlk regresyon analizinde bağımlı değişken ?yüzleşme? iken, daha sonra sırayla ?genel/özel davranış?, ?yaklaşma/kaçınma?, ?kendini açma? ve ?duygusal ifade? yaklaşımları, bağımlı değişkenler olarak analize alınmışlardır.

BULGULAR

Yapılan korelasyon analiz sonuçları Tablo 1'de sunulmuştur. Buna göre, kendilik algısı puanıyla, çatışma çözme yaklaşımlarından yüzleşme (r=.404, p<.01), kendini açma (r=.213, p<.01), duygusal ifade (r=.237, p<.01) yaklaşımlarıyla aynı yönlü ilişkilerin olduğu görülmüştür. Kontrol odağı puanının ise, yüzleşme (r=-.143, p<.01), genel/özel davranış (r=-.135, p<.05), yaklaşma/kaçınma (r=-.135, p<.05), kendini açma (r=-.131, p<.05) ve duygusal ifade (r=-.194, p<.01) yaklaşımlarıyla ters yönlü ilişki içinde olduğu ortaya çıkmıştır.

Yapılan regresyon analiz sonuçları ise Tablo 2'de sunulmuştur. ?Yüzleşme? yaklaşımını yordayan değişkenlerin neler olduğuna yönelik yapılan analizde; ikinci adımda toplam varyansın %2.2'lik kısmını açıklayan (F(1,341)=4.598, p<.01) kontrol odağı puanının (b=-.149, p<.01) ve üçüncü adımda toplam varyansın %16.1'lik kısmını açıklayan (F(1,340)=19.088, p<.001) kendilik algısı puanının (b=.396, p<.001) toplu olarak bu yaklaşımın %18.3'lük kısmını açıklayabildiği görülmüştür.

?Genel/özel davranış? yaklaşımı için Tablo 2 incelendiğinde; ilk adımda toplam varyansın %7.6'sını açıklayan (F(2,342)=14.129, p<.001) cinsiyetin (b=.270, p<.001), ikinci adımda ise %1.8'lik varyans açıklayan (F(1,341)=11.786, p<.001) kontrol odağı puanının (b=-.133, p<.05) denkleme girdiği ve bu değişkenlerin toplam varyansın %9.4'lük kısmını açıkladığı ortaya çıkmıştır.

?Yaklaşma/kaçınma? yaklaşımının yordayıcıları ise, ilk adımda %16.3'lük varyans açıklayan (F(2,342)=33.248, p<.001) cinsiyet (b=.395, p<.001) ve ikinci adımda %1.7'lik varyans açıklayan (F(1,341)=24.932, p<.01) kontrol odağı puanıdır (b=-.131, p<.01). Böylelikle toplam varyansın %18'lik bölümü açıklanmıştır.

?Kendini açma? yaklaşımını yordayan değişkenlere bakıldığında, ilk adımda analize sokulan ve toplam varyansın %3.8'ini açıklayan (F(2,342)=6.687, p<.01) cinsiyet (b=-.163, p<.01); ikinci adımda analize sokulan ve toplam varyansın %1.9'unu açıklayan (F(1,341)=6.878, p<.01) kontrol odağı puanı (b=-.140, p<.01); son adımda ise %3.2'lik varyans açıklayan (F(1,340)=8.271, p<.01) kendilik algısı puanının (b=.180, p<.01) anlamlı olduğu ortaya çıkmıştır. ?Kendini açma? yaklaşımının %8.9'luk kısmı, bu model ile açıklanmıştır.

Son olarak ?duygusal ifade? yaklaşımında ise, yine ilk adımda analize sokulan cinsiyetin (b=-.219, p<.001) yordayıcı olduğu ve toplam varyansın %5.1'ini açıkladığı (F(2,342)=9.150, p<.001); ikinci adımda %3.6'lık varyansı açıklayan (F(1,341)=10.869, p<.001) kontrol odağı puanının (b=-.191, p<.001) yordayıcı olduğu; üçüncü adımda ise kendilik algısı puanının (b=.196, p<.001) %3.8'lik varyans açıklayarak (F(1,340)=12.126, p<.001) yordayıcı olduğu belirlenmiştir. Böylelikle toplam varyansın %12.5'lik kısmı açıklanabilmiştir.

TARTIŞMA

Bu çalışma, kişilerarası çatışma çözme yaklaşımlarıyla, kişilerin kendilik algısı ve kontrol odağının nasıl bir ilişkisi olabileceğini ortaya çıkarmak amacıyla ele alınmıştır. Elde edilen bulgulardan biri, çatışma çözme yaklaşımlarından yüzleşme yaklaşımının yordanmasında, kendilik algısının rolüdür.

Bu bağlamda, kişilerin kendilik algılamaları olumlu oldukça, yüzleşme davranışlarının da arttığı, yüzleşme yaklaşımının toplam varyansının %16.1'lik kısmının, kişilerin kendilik algısı tarafından açıklanabildiği görülmektedir. İlgili yazında kendilik algısıyla yapılan bir başka çalışmada, kişilerarası ilişkilerin başarısı ve devamı ile kişilerin kendilerini olumlu algıması arasında aynı yönlü bir ilişkinin olduğu ortaya konmuştur (Neuringer ve Wandke 1966). Diğer bir çalışmada ise, olumlu kendilik algısının artmasıyla, sosyal yeterliliğin de arttığı gösterilmiştir (Comer ve ark. 1986). Kendilik algısının bir yönü olarak benlik saygısıyla yapılan bir başka çalışmada da, kişilerin benlik saygısı arttıkça, arkadaşlık ilişkilerinin sürekliliği ve kalitesinin de arttığı görülmüştür (Keefe ve Berndt 1996). Söz konusu bu bulgular, çalışmamızda elde edilen bulgularla örtüşmektedir. Kendilik algısı olumlu kişilerin, çatışma süreçlerinde yüzleşme davranışını benimsemeleri, bu kişilerin kişilerarası ilişkilerini korumaya ve geliştirmeye yönelik olarak, çatışmalarda yapıcı çözüme ulaşma isteklerinin bir sonucu olarak değerlendirilebilir.

Yüzleşme yaklaşımı, etkili ve olumlu çatışma çözümünde yapıcı rol oynamasına karşın; kültür başta olmak üzere, ortamsal veya kişisel birçok faktörden etkilenebilmektedir. Çatışan tarafların toplum içinde çatışmayı bir felaket veya aşırı hakaret olarak değerlendirmesi ve her iki tarafın ?küçük düşmesi? endişesi (Carter 2002, Gudykunst ve Ting-Toomey 1988), genel olarak neden yüz yüze gelmekten kaçınıldığını açıklayan bir sebep olarak değerlendirilebilir. Bu bağlamda olumlu kendilik algısı, ?küçük düşme? endişesinin daha az yaşamasına yol açabilecektir. Bu durumda kişilerin kendilik algılarını olumlu yönde artırmak için verilecek eğitimlerin, çatışmalarda pozitif ve yapıcı sonuçların elde edilmesi yönünde büyük katkılar sağlayabileceği ileri sürülebilir.
Tarafların yüzleşmesi ise genellikle olumlu ve yapıcı arabuluculuk ile sağlansa da, arabuluculuğun başarısı, iletişim süreçlerinin kalitesine bağlıdır (Nix ve Hale 2007). Arabulucuların bu konularda da iyi eğitilmiş olması, çatışma çözme süreçlerinin başarısı açısından önem taşımaktadır (Harris 2000). Çatışma süreçlerinde iletişimin önemli rol oynadığı bu bağlamda elde edilen bulgular, kendilik algısı ile yüzleşme yaklaşımı arasındaki ilişkiyi ortaya koyarak, arabuluculuk süreçlerinde hangi kendilik profilinin daha başarılı olabileceğini göstermesi bakımından da ayrı bir öneme sahiptir.

Yüzleşme yaklaşımını kendilik algısıyla birlikte yordayan diğer değişken ise kontrol odağıdır. Elde edilen bulgu, çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklı kişilerin yüzleşmeyi, buna karşın dış kontrol odaklıların yüzleşmeden kaçmayı tercih ettikleri şeklinde yorumlanabilir. Dış kontrol odaklıların, kişilerarası ilişkilerde pasif olmaları (Doherty 1981), kendilerine güvenmemeleri, kendilerini genel olarak yetersiz görmeleri (Ashby ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000) ve öz saygı seviyelerinin düşük olması (Goodman ve ark. 1982) gibi özellikler, çatışma çözme süreçlerinde neden yüzleşmeden kaçtıklarını açıklamaya yardımcı olabilir.

Çatışma çözümleme yaklaşımlarından biri olan genel/özel davranış yaklaşımında ise, kontrol odağının yordayıcı olduğu, diğer deyişle, davranışları ile sonrasında elde edeceği ödül veya ceza arasında ilişki kuran iç kontrol odaklıların, çatışma çözme süreçlerinde genel davranış sergilerken; böyle bir ilişki kurmayan, ödül veya cezaları şans, kader vb. güçlerin belirlediğini düşünen dış kontrol odaklıların, özel davranış sergiledikleri söylenebilir. İç kontrol odaklıların kendine güvenlerinin yüksek olmasının, daha bağımsız olmalarıyla ilişkili olduğu (Silvester ve ark. 2002, Loosemore ve Lam 2004) bunun yanında, dış kontrol odaklıların daha pasif ve edilgen olduklarına ilişkin bulgular (Ashby ve ark. 2002, Yeşilyaprak 2000), mevcut çalışmada elde edilen bulguyu desteklemekte ve iç kontrol odaklıların, çatışma çözme süreçlerinde daha rahat olabildiklerine işaret etmektedir.

Kişilerin genel olarak çatışmayı nasıl gördükleri ve algıladıklarıyla ilişkili yaklaşma/kaçınma yaklaşımında ise, yine kontrol odağının yordayıcı olduğu ortaya çıkmıştır. Yine etkili, atılgan ve girişimci (Yeşilyaprak 2000, Silvester ve ark. 2002) olan iç kontrol odaklıların yaklaşma; kendilerini yetersiz hisseden, kendine güvenmeyen ve edilgen (Loosemore ve Lam 2004, Ashby ve ark. 2002) olan dış kontrol odaklıların kaçınma yaklaşımını tercih ettikleri ileri sürülebilir. Ayrıca çatışma süreçlerinde iç kontrol odaklıların bütünleştirici; dış kontrol odaklıların ise kaçınmacı yaklaşım sergilemeleri konusunda elde edilen bir başka çalışma bulgusu da (Canary ve ark. 1988), mevcut çalışma bulgularını desteklemektedir.

Kişilerin kendilik algısıyla, bir diğer çatışma çözme yaklaşımı olan kendini açma yaklaşımı arasında bir ilişkinin olduğu da ortaya çıkmıştır. Çatışma süreçlerinde tarafların rollerini, geçmişlerini, geleceğe yönelik arzu ve isteklerini, ihtiyaçları doğrultusunda ifade etmeleri anlamında değerlendirilen kendini açma, çatışma çözme süreçlerinin yapıcı çözümlere ulaşmasında önemli rol oynamaktadır (Goldstein 1999). Çatışma süreçleri bu bağlamda bir problem olarak görüldüğünde; tarafların bu süreçde, korkuya kapılmadan ve kendini savunma davranışları içine girmeden, tutum, davranış ve bilgilerini paylaşarak kendilerini açmaları, süreç sonunda elde edilecek olumlu ve yapıcı çözümlere ulaşılmasına katkıda bulunabilecektir.

Çalışmada kişilerin kendilik algıları olumlu oldukça, çatışma çözme süreçlerinde kendilerini daha fazla açtıkları ortaya çıkmıştır. Yapılan önceki çalışmalar dikkate alındığında; kişilerarası ilişkilerde, benlik saygıları yüksek kişilerin, ne düşündüklerini açıkça söyleme konusunda daha çok istekli oldukları ve sonuçta daha girişken davrandıkları görülmüştür (Baumeister ve ark. 2003). Bunun yanında, olumlu kendilik algısına sahip kişilerin kendilerini daha fazla açtıkları, kendilik algısı konularında daha esnek davrandıkları ve daha iyi arkadaşlık ilişkileri yaşadıkları da ileri sürülmektedir (Shapiro ve Swensen 1977, Swensen 1973). Bu özelliklere sahip kişilerin ayrıca, daha popüler, işbirliğine daha yakın, daha ısrarcı, konuşkan ve baskın oldukları, buna karşın kendilik algıları olumsuz olanların, daha sessiz ve içe dönük oldukları belirtilmektedir (Hay ve ark. 1998). Anılan tüm bu çalışma bulguları, mevcut çalışmada elde edilen bulgularla tutarlılık göstermektedir.

Kendini açma konusunda bir diğer bulgu da kontrol odağının da bu yaklaşımı yordadığıdır. Dış kontrol odaklıların anksiyete, stres ve depresyon seviyelerinin daha yüksek olması ve kendilerini daha olumsuz görmeleri (Ashby ve ark. 2002, Yağışan ve ark. 2007, Yeşilyaprak 2000) yanında, iç kontrol odaklıların kendilik algılamalarının olumlu ve içsel motivasyonlarının yüksek olması (Fazey ve Fazey 2001, Silvester ve ark. 2002), iç kontrol odaklıların dış kontrol odaklılara göre kendilerini daha çok açtıkları yönünde elde edilen bulgularla paralellik göstermektedir.

Bir diğer çatışma çözme yaklaşımı, çatışma süreçlerinde duyguları rahat biçimde sergilemenin, çözüme katkı yapacağı düşüncesinden (Bodtker ve Jameson 2001) hareketle ortaya konan duygusal ifadedir. Duygular, çatışmanın ortaya çıkışını olduğu kadar çatışma çözmeyi de besleyen enerjiler olarak, çatışmaları hafifletebilmekte, önleyebilmekte veya kontrol altına alabilmektedir. Bu çalışmada kişilerin olumlu kendilik algıları ile duygularını ifade edebilmeleri arasında aynı yönlü bir ilişkinin olduğu görülmüştür. Ancak çeşitli araştırmacıların da belittiği gibi, kişilerin duygularını göstermesi, kişilik özelliklerine göre de farklılaştığından (Kokkonen ve Pulkkinen 2001, Mehl ve ark. 2006, Trierweiler ve ark. 2002); kendilik algısının, duygusal ifade yaklaşımını açıklamadaki gücünün düşük olması bu bağlamda anlaşılabilir bir olgu olarak değerlendirilebilir.

Kişilerin iyi arkadaşlık ilişkileri ile karşılarındaki kişilerin duygusal desteği ve olumlu kendilik algıları arasında aynı yönlü ilişkiler elde edildiği gibi (Cauce 1986, Vernberg 1990); düşük benlik saygısının da depresyonla (Hay ve ark. 1998), yüksek benlik saygısının ise iyi duygularla ve mutlulukla ilişkilendirildiği gözlenmektedir (Baumeister ve ark. 2003). Böyle bakıldığında, kişilerin kendilik algılarının olumlu olmasının, çatışma çözme süreçlerinde de duygusal anlamda rahat davranmalarına yol açabileceği, dolayısıyla etkili ve yapıcı çözümler açısından duygusal ifadelerin sergilenmesine de katkıda bulunabileceği düşünülebilir. Yine kontrol odağı da kişilerin duygusal ifade sergilemesini yordayan bir değişken olarak karşımıza çıkmıştır. İç kontrol odaklıların dış kontrol odaklılara göre duygularını daha fazla açmaları konusundaki bu bulgu, bu kişilerin kendine güvenli, aktif ve kendilik algılarının olumlu olması gibi özellikleriyle (Anderson ve ark. 2005, Loosemore ve Lam 2004) bağdaşmaktadır.

Bu çalışmada, demografik değişkenlerden cinsiyetin de çatışma çözme süreçlerinde benimsenen yaklaşımın açıklanmasında etkisi olduğu görülmüştür. Buna göre kadınların çatışmalarda erkeklere kıyasla daha fazla özel davranış sergileyip, kaçınmacı tutum izlerken, kendilerini daha çok açtıkları ve duygularını daha rahat ifade ettikleri belirlenmiştir. Cinsiyete ilişkin önceki çalışmalar incelendiğinde, kadınların iş ortamında çatışmadan kaçındıkları; buna karşın evde yaşanan çatışmalarda kaçınmayarak işbirliğine yönelik tutumlar takındıkları, erkeklerin ise tam tersine iş ortamında daha işbirliğine yatkın oldukları belirtilmiştir (Chusmir ve Mills 1989). Bir başka çalışmada, kadınların çatışma çözme süreçlerinde kaçınma yaklaşımını, erkeklerin ise baskınlık yaklaşımını tercih ettikleri gözlenmiştir (Brewer ve ark. 2002). Bir diğer çalışma, kadınların erkeklere nazaran çatışma çözme süreçlerinde daha problem çözücü ve uyumlu davrandıklarını ortaya koymuştur (De Wied ve ark. 2007). Tüm bu bulgular, bu çalışmada da ortaya çıkan, kadınların daha kaçınmacı davrandıklarına, kendilerini ve duygularını daha çok açtıklarına ilişkin bulguları destekler niteliktedir.

Sonuç olarak mevcut çalışmada, kendilik algıları olumlu ve iç kontrol odaklı kişilerin, çatışma çözme süreçlerinde pozitif ve yapıcı çözüme ulaşmada, daha etkili yaklaşımlar benimsedikleri ortaya çıkmıştır. Kendilik algısı ile iç kontrol odağı arasındaki ilişkinin karşılıklı olduğu ve birisini artırma çabalarının diğerini de artırdığı dikkate alınırsa (Marsh ve ark. 2005, Marsh ve Craven 2006), özellikle kendilik algısı konusunda verilecek eğitimlerle, kişilerin iç kontrol odaklı düşüncelerinin arttırılabileceği, dolayısıyla çatışma çözme becerilerinin de geliştirilebileceği değerlendirilebilir. Böylelikle gelişen iç kontrol odaklı düşünceler, kişilerin kendilik algılamalarının daha da olumlu yönde artmasına da katkıda bulunabilir.

Bu çalışmada elde edilen, çatışma çözme yaklaşımlarıyla kişilerin kendilik algıları arasındaki ilişkiler, seçilen örneklem çerçevesinde sınırlılık arz etmektedir. Ayrıca, bu yaklaşımlara etki eden ortamsal, kültürel ve ilişkisel etkilerin de ortaya çıkarılmasıyla, çözüm yaklaşımlarının daha iyi açıklanabileceği değerlendirilmektedir. Tüm bunlara ilaveten, elde edilen bulguların, bu alanda nitel ve nicel olarak farklılaşmış örneklemlerden elde edilecek verilerle birlikte değerlendirilmesi, daha genellenebilir sonuçlara ulaşılması açısından önem taşımaktadır.

KAYNAKLAR

Arbuckle JL (2006) Amos 7.0 User's Guide. Amos Development Corporation.
Anderson A, Hattie J, Hamilton RJ ve ark. (2005) Locus of Control, Self-Efficacy, and Motivation in Different Schools: Is Moderation the Key to Success?. Educational Psychol, 25(5): 517-535.
Arslan C (2005) Kişilerarası Çatışma Çözme ve Problem Çözme Yaklaşımlarının Yükleme Karmaşıklığı Açısından İncelenmesi (Yayınlanmamış Doktora Tezi). Konya: Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü.
Ashby JS, Kottman T, Draper K ve ark. (2002) Social Interest and Locus of Control: Relationship and Implications. J Individual Psychol, 58(1): 52-61.
Barki H, Hartwick J (2001) Interpersonal Conflict and Its Management in Information System Development. MIS Q, 25(2): 195-228.
Barki H, Hartwick J (2004) Conceptualizing The Construct of Interpersonal Conflict. Int J Conflict Management, 15(3): 216-244.
Basım HN, Şeşen H (2006) Kontrol Odağının Çalışanların Nezaket ve Yardım Etme Davranışlarına Etkisi: Kamu Sektöründe Bir Araştırma. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 16: 159-168.
Basım HN, Tatar İ, Şahin NH ve ark. (2006) İzlenim Yönetiminde Kendilik Algısı, Kontrol Odağı; Mesleki Hedeflere Ulaşma Düzeyi ve Stres: Bir Kamu Sektörü Örneği. Türk Psikoloji Dergisi, 21(58): 1-14.
Baumeister RF, Campbell JD, Krueger JI ve ark. (2003) Does High Self-Esteem Cause Better Performance, Interpersonal Success, Happiness, or Healthier Lifestyles? Psychol Sci in The Public Interest, 4(1): 1-44.
Baydoğan M, Dağ İ (2008) Hemodiyaliz Hastalarındaki Depresiflik Düzeyinin Yordanmasında Kontrol Odağı, Öğrenilmiş Güçlülük ve Sosyotropi-Otonomi. Türk Psikiyatri Dergisi, 19(1): 19-28.
Billingham RE, Sack AR (1987) Conflict Resolution Tactics and the Level of Emotional Commitment Among Unmarrieds. Hum Relations, 40: 59-74.
Blake RR, Mouton JS (1964) The Managerial Grid. Key Orientations for Achieving Production Through People. Houston, Texas: Gulf Publishing Company, s.350.
Bodtker **, Jameson JK (2001) Emotion in Conflict Formation and Its Transformation: Application to Organizational Conflict Management. Int J Conflict Management, 12(3): 259-276.
Bracken BA, Howell KK (1991) Multidimensional Self Concept Validation: A Three-Instrument Investigation. J Psychoeducational Assessment, 9: 319-328.
Brewer N, Mitchell P, Weber N ve ark. (2002) Gender Role, Organizational Status and Conflict Management Styles. Int J Conflict Management, 13(1): 78-94.
Brunner M, Lüdtke O, Trautwein U ve ark. (2008) The Internal/External Frame of Reference Model Revisited: Incorporating General Cognitive Ability and General Academic Self-Concept. Multivariate Behav Res, 43: 137-172.
Cahn DD (1990) Intimates in Conflict: A Communication Perspective. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, s.264.
Canary DJ, Cunningham EM, Cody MJ ve ark. (1988) Goal Types, Gender, and Locus of Control in Managing Interpersonal Conflict. Commun Res, 15(4): 426-446.
Canary DJ, Cupach WR, Messman SJ ve ark. (1995) Relationship Conflict: Conflict in Parent-Child, Friendship, and Romantic Relationships. Thousand Oaks: Sage Publications, s.192.
Carter CC (2002) Conflict Resolution at School: Building Commpassionate Communities. Social Alternatives, 21(1): 49-55.
Cauce ** (1986) Social Networks and Social Competence: Exploring the Effects of Early Adolescent Friendships. ** J Community Psychol, 14: 607-628.
Chen G, Liu C, Tjosvold D ve ark. (2005) Conflict Management for Effective Top Management Teams and Innovation in China. J Management Stud, 42(2): 277-300.
Chen M (2006) Understanding the Benefits and Detriments of Conflict on Team Creativity Process. Creativity and Innovation Management, 15(1): 105-116.
Chusmir LH, Mills J (1989) Gender Differences in Conflict Resolution Styles of Managers: At Work and at Home. Sex Roles, 20(3): 149-163.
Comer JP, Haynes MN, Hamilton-Lee M ve ark. (1986) Dimensions of Children's Self-Concept as Predictors of Social Competence. J Soc Psychol, 127(3): 321-329.
Crain M, Bracken R, Bruce A ve ark. (1994) Age, Race, and Gender Differences in Child and Adolescent Self-Concept: Evidence from A Behavioral Acquisition, Context-Dependent Model. School Psychol Rev, 23(3): 496-511.
Crawford DK, Schrumpf F, Bodline RJ ve ark. (2002) Okulda Çatışma Çözme ve Akran Arabuluculuk Program Rehberi. (Çev.: D Karaduman, FG Akbalık) İmge Kitabevi Yayınları, Ankara, 2007, s.372.
Cupach WR, Canary DJ (2000) Competence in Interpersonal Conflict, Waveland Pres, s.279.
Dağ İ (1991) Rotter'in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği'nin (RİDKOÖ) Üniversite Öğrencileri İçin Güvenirliği ve Geçerliği. Psikoloji Dergisi, 7(26): 10-16.
De Wied M, Branje SJT, Meeus WHJ ve ark. (2007) Empathy and Conflict Resolution in Friendship Relations Among Adolescents. Aggressive Behav, 33: 48-55.
Deutsch M (1973) The Resolution of Conflict, New Haven and London: Yale University Pres, s.448.
Diesterhaft K, Gerken K (1983) Self-Concept and Locus of Control as Related to Achievement of Junior High Students. J Psychoeducational Assessment, 12(1): 367-375.
Doherty WJ (1981) Locus of Control Differences and Marital Dissatisfaction. J Marriage and the Family, 43(2): 369-377.
Dökmen Ü (1994) İletişim Çatışmaları ve Empati, Sistem Yayıncılık, s.363.
Elise RH, Bryan H, Kathleen C ve ark. (1998) Adolescent Health: The Relationships Betwen Health Locus of Control, Beliefs and Behaviours. Guidance & Counseling, 13(3): 23-30.
Fazey DMA, Fazey JA (2001) The Potential for Autonomy in Learning: Perceptions of Competence, Motivation and Locus of Control in First-year Undergraduate Students. Stud in Higher Education, 26(3): 345-361.
Gilbert PS, Allan S, Trent D ve ark. (1991) A Social Comparison Scale: Psychometric Properties and Relationship to Psychopathology. Pers and Individual Differences, 19(3): 293-299.
Goldstein SB (1999) Construction and Validation of a Conflict Communication Scale. J Appl Soc Psychol, 29(9): 1803-1832.
Goodman JH, Cooley EL, Sewel DR ve ark. (1982) Locus of Control and Self-esteem in Depressed, Low Income African-American Women. Community Mental Healt J, 30(3): 259-269.
Gudykunst WB, Ting-Toomey S, Chua E ve ark. (1988) Culture and Interpersonal Communication, Newbury Park: Sage Publications, s.280.
Harris IM (2000) Peace-Building Responses to School Violence, NASSP Bulletin 84(614): 5-24.
Hay I, Ashman AF, Van Kraayenoord CE ve ark. (1998) Educational Characteristics of Students With High or Low Self-Concept. Psychol in the Schools, 35(4): 391-400.
Hocker JL, Wilmot WW (2001) Interpersonal Conflict, Benchmark Boston, MA: McGraw-Hill, s.384.
Jandt FE, Pedersen PB (1996) Constructive Conflict Management: Asia-Pacific Cases, Sage Publications, s.310.
Johnson DW, Johnson R (1996) Reducing School Violence Through Conflict Resolution Training. NASSP Bulletin, 80: 11-18.
Johnson DW, Johnson R, Dudley B ve ark. (1994) Effects of Conflict Resolution Training on Elementary School Students. J Soc Psychol, 134Msn Demon: 803-817.
Keefe K, Berndt TJ (1996) Relations of Friendship Quality to Self-Esteem in Early Adolescence. J Early Adolescence, 16: 110-129.
Knudson R, Sommers A, Golding S ve ark. (1980) Interpersonal Perception and Mode of Resolution in Marital Conflict. J Pers Soc Psychol, 38: 751-763.
Kokkonen M, Pulkkinen L (2001) Examination of the Paths Between Personality, Current Mood, its Evaluation and Emotion Regulation. European J Pers, 15: 83-104.
Kurtzberg TR, Mueller JS (2005) The Influence of Daily Conflict on Perceptions of Creativity: A Longitudinal Study. Int J Conflict Management, 16(4): 335-353.
Lane-Garon PS (2000) Practicing Peace: The Impact of A School-Based Conflict Resolution Program on Elementary Students. Peace & Change, 25(4): 467-482.
Lindsay P (1998) Conflict Resolution and Peer Mediation in Public Schools: What Works? Mediation Q, 16(1): 85-99.
Loosemore M, Lam ASY (2004) The Locus of Control: A Determinant of Opportunistic Behaviour in Construction Health and Safety. Construction Management and Economics, 22: 385-394.
Lulofs RS, Cahn DD (2000) Conflict from Theory to Action, Boston: Allyn and Bacon, s.384.
Marsh HW, Chanal JP, Sarrazin PG ve ark. (2006) Self-Belief Does Make a Difference: A Reciprocal Effects Model of The Causal Ordering of Physical Self-Concept and Gymnastics Performance. J Sports Sci, 24(1): 101-111.
Marsh HW, Craven RG (2006) Reciprocal Effects of Self-Concept and Performance From a Multidimensional Perspective. Perspectives on Psychol Sci, 1(2): 133-163.
Marsh HW, Trautwein U, Lüdtke O ve ark. (2005) Academic Self-Concept, Interest, Grades, and Standardized Test Scores: Reciprocal Effects Models of Causal Ordering. Child Dev, 76(2): 397-416.
Martin R, Thomas G, Charles K ve ark. (2005) The Role of Leader-member Exchanges in Mediating the Relationship Between Locus of Control and Work Reactions. J Occupational and Organizational Psychol, 78: 141-147.
Mayer B (2000) The Dynamics of Conflict Resolution, San Francisco: Jossey-Bass, s.263.
Mehl MR, Gosling SD, Pennebaker JW ve ark. (2006) Personality in Its Natural Habitat: Manifestations and Implicit Folk Theories of Personality in Daily Life. J Pers Soc Psychol, 90(5): 862-877.
Moore CW (2003) The Mediation Process: Practical Strategies For Resolving Conflict, San Francisco, Jossey-Bass, s.624.
Morry MM (2003) Perceived Locus of Control and Satisfaction in Same-sex Friendships. Personal Relationships, 10: 495-509.
Neuringer C, Wandke LW (1966) Interpersonal Conflicts in Persons of High Self-Concept and Low Self-Concept. J Soc Psychol, 68: 313-322.
Nix CL, Hale C (2007) Conflict within the Structure of Peer Mediation: An Examination of Control Confrontations in an At-Risk School. Conflict Resolution Q, 24(3): 327-348.
Oliver JE, Jose PE, Brough P ve ark. (2006) Confirmatory Factor Analysis of the Work Locus of Control Scale. Educational and Psychol Measurement, 66: 835-851.
Ozolins AR, Stenstrom U (2003) Validation of Health Locus of Control Patterns in Swedish Adolescent. Adolescence, 38(152): 650-658.
Özbay MH, Örsel S, Akdemir A ve ark. (2002) Ergenlerde Kendilik Algısı ile Psikopatoloji Arasında Bağıntı Var mı? Türk Psikiyatri Dergisi, 13(3):179-186.
Pelled LH, Eisenhardt KM, Xin KR ve ark. (1999) Exploring the Black Box: An Analysis of Work Group Diversity, Conflict and Performance. Administrative Science Q, 44: 1-28.
Philips E, Cheston R (1979) Conflict Resolution: What Works? California Management Rev, 21(4): 76-84.
Pitt M (2005) A Dynamic Model of Strategic Change in Growth-oriented Firms. Strategic Change, 14: 307-326.
Putman LL, Wilson CE (1982) Communication Strategies in Organizational Conflicts: Reliability and Validity of a Measurement Scale. In Burgoon M. (Ed.), Communication Yearbook 6: 629-652, Beverly Hills: Sage Publications.
Rahim MA (1983) A Measure of Styles of Handling Interpersonal Conflict. Academy of Management J, 26(2): 368-376.
Rahim MA (2002) Toward a Theory of Managing Organizational Conflict. Int J Conflict Management, 13(3): 206-235.
Rahim MA, Garrett FE, Buntzman GF ve ark. (1992) Ethics of Managing Interpersonal Conflict in Organizations. J Business Ethics, 11: 412-439.
Rossier J, Dahourou D, Mccrae RR ve ark. (2005) Structural and Mean-Level Analyses of the Five-Factor Model and Locus of Control: Further Evidence From Africa. J Cross-Cultural Psychol, 36: 227-246.
Rotter JB (1954) Social Learning and Clinical Psychology, New York: Prentice-Hall, s.478.
Rotter JB (1966) Generalized Expectancies for Internal Versus External Control of Reinforcements. Psychol Monographs, 80:1-28.
Savaşır I, Şahin NH (1997) Bilişsel-Davranışcı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler, Ankara, Türk Psikoloji Derneği Yayınları.
Shapiro A, Swensen CH (1977) Self-Disclosure as a Function of Self-Concept and Sex. J Pers Assessment, 41(2): 144-149.
Shavelson RJ, Hubner JJ, Stanton GC ve ark. (1976) Self-Concept: Validation of Construct Interpretations. Rev Educational Res, 46(3): 407-441.
Sillars AL (1980) Attributions and Communication in Roommate Conflicts. Commun Monographs, 47(3): 180-201.
Silvester J, Anderson-Gough FM, Anderson NR ve ark. (2002) Locus of Control, Attributions and Impression Management in the Selection Interview, J Occupational and Organizational Psychol, 75: 59-76.
Swensen CH (1973) Introduction to Interpersonal Relations. Glenview, IL: Scott and Foresman Co, s.474.
Şahin NH, Durak A (1994) Kısa Semptom Envanteri: Türk Gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi, 31: 44-56.
Şahin NH, Şahin N (1992) Adolescent Guilt, Shame and Depression in Relation to Sociotropy and Autonomy. World Congress of Cognitive Therapy. Haziran 17-21, Toronto, Canada.
Trierweiler LI, Eid M, Lischetzke T ve ark. (2002) The Structure of Emotional Expressivity: Each Emotion Counts. J Pers Soc Psychol, 82Msn Demon: 1023-1040.
Twenge MJ, Zhang L, Im C ve ark. (2004) It's Beyond My Control: A Cross-Temporal Meta-Analysis of Increasing Externality in Locus of Control, 1960-2002. Pers Soc Psychol Rev, 8(3): 308-319.
Vernberg E (1990) Psychological Adjustment and Experiences with Peers During Early Adolescence: Reciprocal, Incidental or Unidirectional Relationships. J Abnorm Child Psychol, 2: 187-198.
Wall JA, Callister RR (1995) Conflict and Its Management. Journal of Management, 21(3): 515-558.
Wang J (2006) An Empirical Study of Gender Difference in the Relationship between Self-Concept and Mathematics Achievement in a Cross-Cultural Context. Educational Psychol, 26(5): 689-706.
Wigfield A, Karpathian M (1991) Who ** I and What I Can Do? Children's Self-Concepts and Motivation in Achievement Situations. Educational Psychol, 26(3&4): 233-261.
Yağışan N, Sünbül **, Yücalan ÖB ve ark. (2007) Müzik Bölümü Öğrencilerinin Benlik İmgeleri ve Denetim Odaklarının İncelenmesi. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 22: 243-262.
Ybrandt H (2008) The Relation Between Self-Concept and Social Functioning in Adolescence. J Adolesc, 31: 1-16.
Yeşilyaprak B (2000) Eğitimde Rehberlik Hizmetleri. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, s.379.

_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 17:58   |   Mesaj #62   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi

Almanya'da Yaşıyan Genç Türk Hastalarda Kültürel Uyum, İki Kültürlülük ve Psikiyatrik Bozukluklar

Dr. Vahdet GÜL, Dr. Semra KOLB


GİRİŞ

Kültür, kimliğin şekillenmesinde önemli bir unsurdur. Kültürel dinamikler, ergenlik dönemindeki göçmenlerde duygusal ve davranışsal problemlerin ortaya çıkmasında kayda değer bir rol oynayabilir.

Bireyler bir ülkeden diğerine göç ettikleri zaman, kültürel ve etnik kimliklerinin yeni deneyimlerden etkilenmesi olasıdır (Mann 2006). Göçmenler ve mülteciler de dahil olmak üzere etnik azınlıklar baskın kültüre, kendi azınlık kültürlerine, her ikisine ya da hiçbirine ağırlık verebilirler. Kültürel uyum da dahil olmak üzere asimilasyon, dönüşüm, çok kültürlü ve kaynaşma modelleri gibi pek çok terim kültürlerarası süreçte psiko-sosyal etkileşimleri tanımlamak için kullanılmıştır (Floyd 2003, Machleidt ve Calliess 2005, Gül ve ark. 2008).

Kültürel uyum, baskın olmayan grup üyelerinin baskın kültürel normlara sosyo-kültürel anlamda uyum ve edinim olarak tanımlanmıştır. Kültürlenme stresi, kültürlenme sürecine eşlik edebilen psikolojik, somatik ve sosyal zorluklardır. Kültürel uyum stresinin, yeni kültürü kazanım sürecinde temel bir psikolojik güç olduğu öne sürülmüştür (Berry 2003, Hovey ve ark. 2006).

Kültürel uyum hiç bir zaman gerilimsiz bir süreç değildir. Ruh sağlığı problemleri, kültürlenme stresi ile şiddetlenip ait olunan etnik grubun geleneksel kültürü ile olası bir çatışmaya doğru ilerleyebilir (Ward ve Kennedy 1994, Kosic ve ark. 2006).

Etnik azınlıkların ruh sağlığı ile ilgili yapılan çalışmalar, kültürel uyum kavramı içinde, özellikle Berry'nin kültürel uyum modelini (Berry, 2003) kullanarak kültürel uyum stratejileri, kültürel uyum stresi, bireysel özsaygı ve kolektif özsaygı arasındaki ilişkileri araştırmışlardır.

İki kültürlülük, bireyin kendi kültürel kimliğini kaybetmeden iki kültür üzerinde de yetkinlik kazanmasıyla ortaya çıkan bir durumdur (La Framboise ve ark. 1993, Shuang 2007, Vamsi ve ark. 2007). İki kültürlü kimlik bazen, başka kültürlere karşı hoşgörü ve önyargının yaygın olduğu ev sahibi toplumda ayrımcılıktan kaçınmak için gizlenir. Göçmenler, iki kültürlülüğü kültürel uyum süreci için bir engel olarak da algılayabilirler. Bu tür olumsuz algı göçmenlerde aşırı bir sosyal kültürel uyum stresi yaratır (Ekşi ve Sığınmacı 2002, Bhugra 2006, Navas ve ark. 2007).

Kültürel değerler ve ruh sağlığı problemleri arasında pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir (Munir ve Beardslee 2001, Lahti ve ark. 2003). Bazı etnik toplumlarda, kültürel değerleri daha fazla koruma düşük özsaygı, yüksek durumluluk ve süreklilik anksiyetesi ve depresyon ile ilişkilendirilirken; dil ve etnik kimliğin ruh sağlığı üzerinde asgari bir etkisi olduğu görülmüştür (Mossakowski 2001, Hovey ve ark. 2006).

Ergenlik dönemindeki Türk gençleri arasında psikolojik uyum sağlama üzerine İsveç ve Norveç'te bir çalışma yapılmıştır. İyi uyumu öngören unsurlar Türk kimliği ve bütünleşme olarak belirlenmiş, zayıf uyum ise marjinalleşme ve algılanan ayrımcılık ile ilişkilendirilmiştir (Virta ve ark. 2004, Vedder ve Virta 2005).

Almanya'da Türk Deneyimleri

Türkler 45 yıldan fazla bir süredir Almanya'da yaşamaktadırlar. Almanya'ya göç eden ilk Türkler er geç Türkiye'ye dönmeyi hedeflemişler, fakat çok geçmeden kendilerini Almanya'ya yerleşmiş, evli ve çocuklu bir durumda bulmuşladır. Çocukları Alman okullarına gitmiştir. Almanca'yı öğrenmişlerdir. Aileler mülkiyet sahibi olmuş, iş kurmuş ve her geçen gün daha fazla kişiye iş vermişlerdir. Çok geçmeden, Almanya'da yaşayan göçmen topluluğunun yaklaşık %25'ni oluşturarak, en kalabalık yabancı topluluk haline gelmişlerdir. Almanya'da yaşayan 2.4 milyon Türk'ün yaklaşık 500,000 kadarının vatandaşlığa kabul edildiği tahmin edilmektedir (Migrationsbericht 2006).

Almanya'da yaşayan Türkler düşük nitelik ve eğitim düzeyi nedeniyle, Alman ve Güney Avrupa işçilerine göre 2-3 kat daha fazla ?çalışan yoksullar? grubuna girmektedir. Türkler aynı zamanda bu gruba göre önemli ölçüde daha fazla işsizlik ve sosyal yardım alma riski taşımaktadır. Bu durum, bir yandan Alman yaşamına sosyal bütünleşme anlamında, çocuklar ve genç ergenler için gergin ve sakıncalı bir ortam hazırlarken, diğer yandan da Türk ailelerini diğer gruplara göre daha hassas bir hale getirmektedir.

İkinci ve üçüncü nesil genç Türkler'in Almanya'da yaşayan Türk nüfusun %60'ını meydana getirdiği düşünülmektedir. Bu gençlerin yarısı Almanya'da doğmuş ve büyümüştür. Genç nesil daha fazla eğitim ve öğretim, daha yüksek profesyonel statü ve daha iyi gelişmiş dil becerilerine sahip olmalarıyla birinci nesilden ayrılır. Günümüzde, Türkler ve Almanlar arasındaki evlilikler azımsanamaz. Birçok örneğin de ortaya koyduğu üzere, pek çok genç Türk artık yalnızca Türk kültür ve yaşam tarzına sıkıca tutunmuş değildir. Alman toplumu ile bir hayli bütünleştiklerinden, ailelerinin de Türkiye'ye dönüş yapma istekleri azalmıştır. Buna rağmen, her Türk genci Alman ve Türk kültürleri arasındaki dengeyi kurmayı başaramamıştır (Yağdıran ve ark. 2001, Schmelling-Kludas ve ark. 2003, Murad ve ark. 2004, Gül ve ark. 2008, Gün ve Bayraktar 2008).

Avrupa ülkelerinde yaşayan yeni nesil Türkler'in iki kültüre de uyum süreçleri ile ilgili az miktarda bilimsel bulgu vardır (Uluşahin ve ark. 1994). Yine az miktarda araştırma Türk kimliği, kültürel değerler ve Türk dilini devam ettirme gibi unsurları Almanya'da yaşayan Türk kökenli genç bireylerin ruh sağlığını öngören unsurlar olarak incelemiştir.

İki kültürlü kimlik kavramının ortaya çıkmasıyla, kültürel uyum odaklı pek çok envanter ve ölçek geliştirilmiştir (özellikle Batı'da). Mevcut çalışmada kullanılan kültürel uyum ölçeği, ilk olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşayan Latin-Amerikalı göçmenlerin bireysel ve kolektif özsaygılarının değerlendirilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Bu model kültürel uyum ile ilgili çeşitli alanlar belirlemiştir: Çoğunlukla konuşulan dil, düşünce dili, etnik kimlik, doğum yeri ve ev sahibi topluluğa uyum düzeyi (Coronado ve ark. 2005).

Bu araştırma kültürel uyum ölçeğini kullanarak, ruh sağlığı bağlamında, Türk kökenli bireylerin Alman kültürü ve Türk kültürü ile ne derece özdeşleştiklerini incelemiştir.

YÖNTEMLER

Bu araştırma poliklinik ortamında ruhsal bozukluk tanısı almış genç Türk hastaların baskın dilleri, kültürel kimlikleri, doğum yerleri, benlik algıları ve sosyo-kültürel uyumlarını kültürel uyum çerçevesi içinde incelemiştir. Kültürel uyum ölçeği, her hastanın tercihi ve dildeki yetkinliğine göre, Türkçe ve Almanca olarak uygulanmıştır.

Hastalar

Mevcut çalışmanın verisi, Haziran 2007 ve Mayıs 2008 tarihleri arasında, kültürel uyum ölçeği ve ICD-10 kriterlerine göre rutin psikiyatrik muayene yoluyla toplanmıştır. Ölçeğin uygulanması ve psikiyatrik muayene Almanya'da ulusal sağlık sigorta planı yetkisiyle çalışan ruhsatlı bir psikiyatri polikliniğinde, uzman bir psikiyatrist tarafından yürütülmüştür.

Hastaların özdeğerlendirmelerine göre, toplanılmış veri kültürel uyumu sağlamış ve bütünleşmiş, ya da marjinalleşmiş ve ayrılmış olarak gruplandırılmışlardır. Daha sonra sonuçların değerlendirilmesinde, nüfusla ilgili istatistikleri ortaya çıkarmak amacıyla betimleyici istatistikler kullanılmıştır. Sonuçlar Tablo 1'de ortaya konmuştur.

Tanısal Yöntemler

1. Kültürel Uyum Ölçeği

Coronado ve meslektaşlarından (2005) uyarlanan, 5 maddelik kültürel uyum ölçeği Türk kültürüyle bağlantılı olan genç Türk bireylerin (18-30 yaşları arasında) kültürlenme süreçlerini ve iki kültürlü kimliklerini araştırmak amacıyla kullanılmıştır. Ölçek Almanca ve Türkçe olarak hazırlanmış ve her hasta psikiyatrik muayene sırasında dolduracakları değerlendirme için kullanmayı tercih ettikleri dili seçmiştir.

2. Psikiyatrik Süreç

Bu çalışmada kullanılan psikiyatrik muayene Almaya'da bu alanla ilgili otoritelerin uygun gördüğü resmi yönergeler altında yürütülmüş, tanılar ise ICD-10 kriterlerine göre koyulmuştur (WHO, Alman uyarlaması ?Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V, Klinisch-diagnostische Leitlinien?). Yaş, cinsiyet, iş durumu, mesleki eğitim, kültürlenme stresi, adaptasyon, uyum ve aile dinamikleri ilgili veri psikiyatrik muayene sırasında elde edilmiştir.

3. İstatistikler

İstatiksel ortalamalar ve standart sapmaların hesaplanması amacıyla betimleyici istatistikler uygulanmıştır. Buna ek olarak, iki örneklem arasında istatiksel bir karşılaştırma yapmak için x² (ki-kare) testinden yararlanılmıştır. Grup 1 ve 2 verileri için, sıfır hipotezinin olasılık testinin yapılması amacıyla Quick Method kullanılmıştır (Swinscow 1978).

4. Çıkarılma Kriterleri

Organik bir hastalığı olan hastalar çalışmanın örneklemine dahil edilmemiştir.

BULGULAR

Araştırmaya katılan hastaların yaş ve cinsiteye göre dağılımları 122 erkek (%55.45, ort. yaş: 24.34 ±3.87 yaş), 98 kadın (%44.55, ort. yaş: 21.88 ± 2.96 yaş) olarak saptanmıştır. Çalışmaya toplamda, ardışık olarak görülen 1148 hastadan 18-30 yaşları arasındaki 220 hasta (%19.16) (ort. yaş: 23.4 ± 3.49 yaş) dahil edilmiştir.

Bulguların ortaya koyduğu üzere, 220 hasta arasından, 154 hasta (%70) (88 erkek [%57.14], ort. yaş: 22.1 ± 3.26 yaş ve 66 kadın [%42.85], ort. yaş: 21.73 ± 1.19 yaş) ev sahibi topluma göreceli olarak iyi uyum sağlamış (grup 1); geri kalan 66 hasta ise (%30) (44 erkek [%66.6], ort. yaş: 26.3 ± 3.39 yaş ve 22 kadın [%33.3], ort. yaş: 25.88 ± 3.41 yaş) göreceli olarak zayıf uyum sağlamıştır (grup 2) (Tablo 1).

Bulgular aynı zamanda 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu göstermiştir (P < 0.001, x² testi). İki kültürlü katılımcılar kendilerini Alman toplumu ile bütünleşmiş olarak tanımlamışlardır. Daha iyi bir bütünleşme örneği sergileyen bireyler ilk grupta yer almışlardır. Bu gruptaki katılımcıların büyük bir çoğunluğu kendilerini iletişim ve düşünce amacıyla her iki dilde de kullanmaya yetkin olarak ifade etmiş; diğer yandan ikinci grupta baskın dil Türkçe olarak saptanmıştır. İkinci gruptaki katılımcıların Türk dili ve kültürü ile yakın bağlara sahip oldukları belirlenmiştir (P < 0.001).

Bulgularımız doğum yerinin de kültürel uyum sürecinde önemli bir rol oynadığını ortaya koymuştur; birinci gruptan daha fazla kişinin (%65) doğum yeri Almanya iken, ikinci gruptaki katılımcıların çoğunluğunun (%82) doğum yeri Türkiye'dir (P < 0.001).

Anamnez sırasında elde edilen iş durumu ve mesleki eğitim ile ilgili veriler kültürlenme sürecinin kolaylaştırılmasında bu unsurların önemli öngörücüler olduğunu ortaya koymuştur (P < 0.001).

Tablo 2'de sunulan bulgular etiyolojik olarak iki belirgin komorbidite örüntüsüne işaret etmektedirler. Ailevi çatışmaların neden olduğu endojen depresyon ve depresyon istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha iyi bütünleşme gösteren grupta daha fazla görülmüştür. Buna karşılık, psiko-sosyal uyumsuzluk ile tetiklenen depresyonun açık bir biçimde zayıf bütünleşme gösteren grupta daha yaygın olduğu ortaya çıkmıştır (P < 0.01).

Obsesif-kompulsif bozukluk birinci grupta daha çok gözlemlenirken, distimi yalnızca ikinci grupta ortaya çıkmıştır. Aksiyete bozuklukları, psikoz ve madde kötüye kullanımına her iki grupta da benzer sıklıkla rastlanmıştır.

TARTIŞMA

Bu araştırmada, Almanya'da doğmuş genç katılımcıların çoğunluğunun her iki kültürle de eşit derecede özdeşleştiklerini, bu iki kültürlü kimliğin ise Almanya'da yaşayan Türkler için bir başa çıkma kaynağı olduğunu destekleyen bulgulara ulaşılmıştır. Bunun yanı sıra, araştırmada Türk kimliği ve daha iyi ruh sağlığı arasındaki güçlü bir ilişkiyi işaret eden bulgulara rastlanmamıştır. İyi adaptasyonu öngören unsurlar iki dillilik, iki kültürlü kimlik ve Almanya'da doğmuş olmak olarak saptanmış; diğer yandan zayıf adaptasyon etnik kültür ve dilin baskın olma durumu ve Almanya dışında doğmak ile ilişkilendirilmiştir.

Mevcut araştırma, kültürel uyumun çeşitli alanlarının değerlendirilmesi yoluyla iki kültürlü kimliği destekleyen sağlam bulgular ortaya koymuştur: Çoğunlukla konuşulan dil, düşünce dili, etnik kimlik, doğum yeri ve ev sahibi topluma uyum düzeyi. Almanya'da yaşayan Türk kökenli bireyler iyi bütünleşmeyi tehdit, korku ya da kültürel, etnik ya da ırkla ilgili meselelerden kaynaklanan önyargılar olmaksızın Alman halkı ile birlikte yaşayabilme becerisi olarak tanımlamışlardır. Toplam kültürlenme stresi ve aileye özel kültürel uyum stresi yüksek olan bireyler arasında aynı zamanda ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluk görülme riski daha yüksektir. Bu bulgular genellikle, duygu durum bozuklukları ve kültürel uyum stresinin bu göstergelerindeki yüksek puanlar arasındaki ilişkiye bağlanmıştır. Bununla birlikte, kültürel uyuma bağlı aile stresi ve aynı zamanda ortaya çıkan madde ile ilgili ve psikiyatrik bozukluklar arasında, duygu durum bozuklukları başta olmak üzere, pozitif bir ilişki bulunmuştur. Kültürel uyum sürecine bağlı olarak ortaya çıkan aile stresine müdahale, komorbid ruh sağlığı problemlerinin de gelişmesini azaltabilir.

Kültür kökeni ve etnik kimliğin gücü belirgin bir biçimde algılanan fizik ve ruh sağlığı ile ilişkilendirilmiştir. Yapılan bazı araştırmalar, pek çok hastalığın sonuçlarının, birçok psikiyatrik durumda da olduğu gibi, kültüre göre değişkenlik gösterdiğini ortaya koymuştur. Bazı araştırmalar da, hastalara sağlık hizmeti sağlanırken, ülke kadar etnik kimliğin de göz önünde bulundurulması gerekliliğinin altını çizmişlerdir (Ward 2006, Gong 2007, Cleveland ve Laroche 2007).

Bu araştırmanın sonuçları daha önce yapılan araştırmalarla (Beiser ve Hou 2006, Gong 2007) uyumlu bulgular ortaya koymuş ve baskın dilin, doğum yerinin, iş durumunun ve iki kültürlü kimliğin kültürel uyum sürecinde ortaya çıkan psiko-sosyal stresle ilgili en önemli unsurlar olarak değerlendirmiştir. Buna ek olarak, bulgular endojen depresyonun meydana gelmesinde iki kültürlü kimliğin rolü olmadığını da göstermiştir. Psiko-sosyal uyumsuzluk nedeniyle ortaya çıkan depresyon daha çok etnik kimlik ile ilgili bulunmuştur.

Türkler'in 40 yılı aşkın bir süredir Almanya'da yaşamalarına rağmen, Türk ve Alman sosyo-kültürel yaşamları arasındaki büyük fark dikkat çekicidir (Migrationsbericht 2006). Şu anda, pek çok Türk kendilerini iki dünya arasında bölünmüş olarak görmektedir. Alman ve Türk kültürlerine doğru güçlü çekim, ergenlik dönemindeki her Türk genç tarafından başarılı bir şekilde idare edilememektedir (Ilkilic, 2002). Bu içsel çatışma çoğu zaman ?iki arada bir derede kalmak? şeklinde ifade edilebilir; bir yanda ailelerinin geleneksel dünyası, diğer yanda ise daha liberal olan ve birey olma hissini, özgürlüğü ve serbestliği destekleyen Alman kültürü vardır. Bu ikilem (özellikle) Türk gençlerini aşırı bir psikolojik baskı altında bırakmaktadır (Zielke-Nadkarni 2003, Pette ve ark. 2004, Virta 2004, Vedder ve Virta 2005). Bununla birlikte, kültürel edinim ve özümse ile ilgili doğrusal modellerin getirdiği varsayımlardan uzaklaşmak bu iki kültürü yakınlaştırmak açısından son derece önemli bir adımdır.

Yeni nesil Türkler'in pek çoğu (ikinci ve üçüncü nesil Almanlar) kendi ebeveynlerinden farklı bir yaşam tarzına sahiptir. Onlar ?iki kültürle de uzlaşan bilinçli kişiler? haline gelmişlerdir. Hemen hemen tamamen eğitimsiz işçilerden oluşan Almanya'da yaşayan ilk nesil Türkler'e göre, günümüzün nesli daha umut veren bir tablo çizmektedir: Günümüzde Türkler Alman sosyal piramidinin orta katmanlarından yaklaşık her birinde temsil edilmektedirler. Bu rol modellere rağmen, ev sahibi ülkenin kendini ne kadar çok kültürlü, tarafsız ve çok etnik yapılı bir toplum olarak görmeye hazır olduğu sorusu akla gelmektedir.

İleride Almanya'da yaşayan Türkler'in kültürel uyum üzerine yapılacak araştırmalar kültürel uyumun çeşitli alanlarına değinmelidir: Politik, ekonomik, sosyal, ailesel ve dinsel. Bunun yanı sıra, kültürel unsurların hem psikolojik dayanıklılığa hem de psikiyatrik problemler karşısında artan hassasiyete katkısını değerlendirmek üzere kapsamlı araştırmalar yürütülmelidir.

KAYNAKLAR

Beiser MN, Hou F (2006) Ethnic identity, resettlement stress and depressive affect among Southeast Asian refugees in Canada. Soc Sci Med, 63:137-50.
Berry JW (2003) Conceptual approaches to acculturation. In K. M. Chun, P. B. Organista, & G. Marín (Eds.), Acculturation: Advances in theory, measurement and applied research (pp. 17-37). Washington, D.C.: American Psychological Assoc.
Bhugra D (2006) Severe mental illness across cultures. Acta Psychiatr Scand Suppl. (429):17-23.
Cleveland M, Laroche M (2007) Acculturation to the global consumer culture: Scale development and research paradigm, J. Business Research, 60: 249-259.
Coronado GD, Thompson B, McLerran D ve ark. (2005) A short acculturation scale for Mexican-American populations. Ethn Dis, 15:53-62.
Eksi A (2002) Siginmaci ve Göcmenlerde Psikopatoloji (Psychopathology in asylum seekers and immigrants), Türk Psikoloji Dergisi, 13: 215-221.
Floyd WR (2003) Critical history of the acculturation psychology of assimilation, separation, integration and marginalization, Rev Gen Psychol, 7: 3-37.
Gong L (2007) Ethnic identity and identification with the majority group: Relations with national identity and self-esteem., Int J Intercultural Rel, 31: 503-523.
Gül V, Öner E, Uyar K ve ark. (2008) Kultur und Ethnicität: Ihre Rolle bei der Entstehung psychischer Störungen ** Beispiel der Türkischen Gemeinschaft in Deutschland. Psycho-Neuro, 34:97-99.
Gül V, Saglam H, Kolb S ve ark. (2008) Somatisierungsstörungen und psychische Komorbidität, Diagnose und Therapie Optionen ** Beispiel türkischer Patienten in Deutschland. Psycho-Neuro, 34: 213-215.
Gün Z, Bayraktar F (2008) The Role of Migration on the Adjustment of Adolescents in Turkey, Türk Psikiyatri Dergisi, 19: 167-176.
Hovey JD, Kim SE, Seligman LD ve ark. (2006) The influences of cultural values, ethnic identity, and language use on the mental health of Korean American college students. J Psychol, 140:499-511.
Ilkilic I (2002) Bioethical conflicts between Muslim patients and German physicians and the principles of biomedical ethics. Med Law 21: 243-56.
Kosic A, Mannetti L, Sam, David L ve ark. (2006) Self-monitoring: A moderating role between acculturation strategies and adaptation of immigrants. Int J Intercultural Rel, 30: 141-157.
La Fromboise T, Coleman HL, Gerton J ve ark. (1993) Psychological impact of biculturalism: evidence and theory. Psychol Bull, 114:395-412.
Lahti JJ, Liebkind K, Horenczyk G ve ark. (2003) The interactive nature of acculturation: perceived discrimination, acculturation attitudes and stress among young ethnic repatriates in Finland, Israel and Germany J Intern. Intercultural Rel, 27:79-97.
Navas M, Rojas AJ, García M ve ark. (2007) Acculturation strategies and attitudes according to the Relative Acculturation Extended Model (RAEM): The perspectives of natives versus immigrants. Int J Intercultural Rel, 31:67-86.
Machleidt W, Calliess IT (2005) Transkulturelle Psychiatrie und Migration?Psychische Erkrankungen aus ethnischer Sicht. Die Psychiatrie, 2:77-84.
Mann MA (2006) The formation and development of individual and ethnic identity: insights from psychiatry and psychoanalytic theory. ** J Psychoanal, 66:211-224.
Migrationsbericht (2006) Migrationsbericht des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge im Auftrag der Bundesregierung Bundesministerium des Inneren (Hrsg. 2007): Nürnberg.
Mossakowski KN (2003) Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect mental health? J Health Soc Behav, 44:318-331.
Munir KM, Beardslee WR (2001) A developmental and psychobiologic framework for understanding the role of culture in child and adolescent psychiatry. Child Adoles Psych Clin N **, 10: 667-677.
Murad SD, Joung IM, Verhulst FC ve ark. (2004) Determinants of self-reported emotional and behavioural problems in Turkish immigrant adolescents aged 11-18. Soc Psych Psych Epidemiol, 39:196-207.
Pette M, Pachaly J, David M ve ark. (2004) Turkish and German patients' recall of diagnosis and therapy before and following informed consent. Ethn Health, 9:213-223.
Schmeling-Kludas C, Fröschlin R (2003) Inpatient psychosomatic rehabilitation for Turkish migrants: what can be realized, what are the effects? Rehabilitation (Stuttg), 42:363-370.
Shuang L (2007) Living with others: Mapping the routes to acculturation in a multicultural society Int J Intercultural Rel, 31:761-778.
Swinscow TDV (1978) Statistics at Square Qne, reprint of the BMJ, published by British Medical Association.
Uluşahin A, Başoğlu M, Paykel ES ve ark. (1994) A cross-cultural comparative study of depressive Symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psych Epidemiol, 29:31-39.
Vamsi K, Koneru AG, Mamani W ve ark. (2007) Acculturation and mental health: Current findings and recommendations for future research. Applied and Preventive Psychology, 12:76-96.
Vedder P, Virta E (2005) Language, ethnic identity, and the adaptation of Turkish immigrant youth in the Netherlands and Sweden. International Journal of Intercultural Relations, 29:317-337.
Virta E, Sam DL, Westin C ve ark. (2004) Adolescents with Turkish background in Norway and Sweden: a comparative study of their psychological adaptation Scand J Psychol, 45:15-25.
Ward C, Kennedy A (1994) Acculturation strategies, psychological adjustment, and sociocultural competence during cross-cultural transitions International Journal of Intercultural Relations, 18; 329-343.
Ward C (2006) Acculturation, identity and adaptation in dual heritage adolescents International Journal of Intercultural Relations, 30: 243-259.
Yagdiran O, Haasen C, Krausz M ve ark. (2001) Psychotic experiences in a transcultural context - case report analysis on the importance of the second language for the therapeutic process. Psychiatr Prax, 28:380-382.
Zielke-Nadkarni A (2003) The meaning of the family: lived experiences of Turkish women immigrants in Germany. Nurs Sci Q, 16:169-173.

_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 18:11   |   Mesaj #63   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Ebeveynlik Biçimleri ile Psikolojik Belirtiler Arasındaki İlişkilerde Kişilerarası Şemaların Aracı Rolü: Şema Odaklı Bir Bakış

Psik. Gonca SOYGÜT, Psik. Zehra ÇAKIR


GİRİŞ

Bilişsel değerlendirme süreçlerinde, benlik, kişilerarası ilişkiler ve insanın içinde yaşadığı bağlam gibi temel şemalarla ilgili merkezi bilişsel özelliklerin ölçülmesinin göz ardı edilmesine yönelik eleştirilerin, alanda şema odaklı değerlendirme ve değişim modellerine ivme kazandırdığı gözlenmektedir (Hammen 1992, Safran, 1990, Young ve ark. 1992). Aralarında terminolojik farklar bulunmakla birlikte, şema kavramsallaştırmasının, Bowlby ?nin (1973) bağlanma kuramına dayandığı ve şemaların bağlanma figürleri ile olan etkileşimlerin temsilleri olarak tanımlandığı izlenmektedir (örn. Safran ve Segal 1998, Young ve ark. 1992). Sözü edilen kuramcılar arasında Safran (1990), bilişsel kuram çerçevesinde oluşturulmuş bilgi birikimini, kişilerarası ilişkilere yönelik kuramsal bir çerçeveyle bütünleştirip, bilişsel süreçleri ?benlik? ve ?diğerleri? açısından ele aldığı kişilerarası şema kavramını geliştirmiştir. İlgili kavram, kişilerarası kuramlarda vurgulanan tamamlama ilkesini temel almaktadır. Tamamlama ilkesi, kişilerarası kuramcıların etkileşimde bulunan iki insanın birbirlerinin davranışlarını karşılıklı olarak etkilediği gözlemini ifade etmektedir (Kiesler 1996). Tamamlama ilkesinden hareketle, Safran ve Segal (1998), işlevsel olmayan yapıların devamlılığının, bilişsel-kişilerarası bir döngüye işaret ettiğini belirtmektedir. Buna göre, kişilerarası şemalar, gelişimsel bağlamda uyuma yönelik olarak oluşmaktadır, ancak, bilişsel kişilerarası döngü nedeniyle, etkileşime girilen herkesle ve her bağlamda şekillenmeye devam ettikleri için yeni durumlara uyum sağlamakta güçlük yaratabilmekte, psikolojik belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Benzer biçimde, şemaların kökeninde erken dönem yaşantıların önemine dikkat çeken Young ve arkadaşlarına (2003) göre, bireylerin psikolojik olarak sağlıklı ve uyumlu yetişebilmeleri için çocuklukta evrensel bazı temel duygusal gereksinimlerin karşılanması gerekmektedir. Bu gereksinimler: diğerlerine güvenli bağlanma, otonomi, yetkinlik ve kimlik algısı, duyguların ve ihtiyaçların ifade edilmesi ile kendiliğinden olma ve oyundur. Uyumsuz şemalar aktive olduklarında genellikle çocuklukta ebeveynlerle yaşanan sahnenin bir benzeri tekrarlanmaktadır.

Sözü edilen şema odaklı kuramsal çerçevelerden hareketle, Batıda ve ülkemizde yürütülen çalışmalar, kişilerarası şemalar ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerin varlığını desteklemektedir (Hill ve Safran 1994, Soygüt ve Savaşır 2001, Soygüt ve Türkçapar 2001). Benzer biçimde, ebeveynlik biçimleri ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilere de işaret eden araştırmalar bulunmaktadır (örn. Sheffield ve ark. 2006, Çakır 2007). Ayrıca, algılanan ebeveynlik biçimiyle depresif belirtilerin oluşması arasındaki ilişkide, şemaların aracı rolü olabileceği görülmektedir (Harris ve Curtin 2002). Bu doğrultuda, ebeveynlik biçimi ile kaygı ve depresyon belirtileri arasındaki ilişkide, bilişsel özelliklerin aracı rolüne ilişkin gözlemler bulunmaktadır (McGinn ve ark. 2005).

Önceki çalışmaların bir uzantısı olarak, sözü edilen değişkenlerin bir arada ve de genel psikolojik belirtilerle olan ilişkiler açısından araştırılmasının hedeflendiği bu çalışmanın birinci aşamasında, bireylerin maruz kaldıkları ebeveynlik biçimlerine ilişkin algıları ile ebeveynlerine yönelik kişilerarası şema örüntüleri arasındaki ilişkiler değerlendirilmiştir. İkinci aşamada ise, algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde, kişilerarası şemaların aracı rolü incelenmiştir.

YÖNTEMLER

Katılımcılar

Bu araştırma, Hacettepe Üniversitesi'nin Edebiyat, Mühendislik, Fen ve Sağlık Bilimleri Fakültelerinin Psikoloji, Felsefe, Maden Mühendisliği, İstatistik, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinin 1-4. sınıflarına devam eden 17-26 yaş arasındaki 94 öğrenci üzerinden yürütülmüştür. Katılımcıların yaş ortalaması 21.02'dir (SS= 1.72). Katılımcıların %73.3'ü kadın, % 26.7'si erkektir.

Veri toplama araçları

Demografik Bilgi Formu: Katılımcıların yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, yaşadıkları yer gibi sosyodemografik özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla demografik bilgi formu kullanılmıştır.

Young Ebeveynlik Ölçeği (YEBÖ): Young (1994) tarafından geliştirilen ölçek, 72 maddeden oluşmakta ve anne-babanın erken dönem uyumsuz şemaların temelini oluşturduğu düşünülen çeşitli davranışlarını içermektedir. Ölçeğin özgün formunda, bahsedilen şemalara karşılık gelen 17 alt boyut önerilmektedir. Yönergede, katılımcıdan anne-babasını tarif eden davranışları, hem anne hem de babasını çocukluğu sırasında en iyi tanımlayan şekliyle 1 (tamamıyla yanlış) ile 6 (ona tamamı ile uyuyor) arasında derecelendirmesi istenmektedir. Özgün formun psikometrik özelliklerine ilişkin devam eden çalışmalar kabul edilebilir düzeylerde geçerlik ve güvenirliğe işaret etmektedir (Sheffield ve ark. 2006).

Ölçeğin Türkçe formunun, Soygüt ve arkadaşları (Baskıda) tarafından yürütülen geçerlik ve güvenirlik çalışmasında da ölçeğin kabul edilebilir düzeylerde geçerli ve güvenilir olduğu belirtilmektedir. Türkçe versiyonda, hem anne (YEBÖ-A) hem de baba (YEBÖ-B) formları için 10 faktörlü ortak bir yapıya ulaşılmıştır. Buna göre oluşan boyutlar; Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Sömürücü/İstismar Edici, Aşırı Koruyucu/Evhamlı, Koşullu/Başarı Odaklı, Aşırı İzin Verici/Sınırsız, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran Ebeveynlik'tir.

Kişilerarası Şema Ölçeği (KŞÖ): Hill ve Safran (1994) tarafından geliştirilen ölçek Kiesler'in (1983) ?1982 Kişilerarası Döngü? de (1982 Interpersonal Circle) temsil edilmekte olan kutuplu döngü modelindeki 16 bölümü temel alan kişilerarası davranışa ilişkin 16 senaryoyu içermektedir. Ölçekte, kişilerin önemli diğerlerinden hangi durumlarda hangi tepkileri bekledikleri, bu tepkilerin ya da kişilerarası durumların kişiler için ne derece istenir olduğu ve bu durumların anne, baba, arkadaş açısından ne gibi benzerlikler ya da farklılıklar gösterdiği ortaya konulmaktadır. Katılımcılardan, her bir senaryo için kendilerini kutuplu döngüde tanımlanan bir davranışı yaparken hayal etmeleri daha sonra da onların bu davranışları karşısında diğer kişilerin nasıl davranacaklarını beklediklerini kendilerine verilmiş 8 tepki arasından belirtmeleri istenmektedir. 16 madde üzerinde kişilerarası tepkilerin puan aralığı -1 ile +1 arasında değişmektedir. Ölçeğin, kişilerarası durum alt boyutları tamamlama ilkesini temel almaktadır. Buna göre, birlikte olma eksenini Dostluk ve Düşmanlık alt boyutları temsil etmektedir. Kontrol ekseninde ise Baskınlık ve Pasiflik alt boyutları yer almaktadır. Bu çalışmada ölçeğin anne ve baba formları kullanılmıştır. Özgün formuna ve Türkçe formuna ilişkin çalışmalar (Hill ve Safran 1994, Boyacıoğlu ve Savaşır 1995), ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğunu göstermiştir.

Belirti Tarama Listesi (Symptom Checklist Inventory-90-Revised, SCL-90-R): Deragotis (1977, 1994; akt Dağ 1991, 2000) tarafından geliştirilen ölçeğin ülkemizdeki geçerlik-güvenirlik çalışmaları Dağ (1991) tarafından yürütülmüştür. Psikolojik ve bedensel belirtileri, bireyin içinde bulunduğu zorlanmanın ya da yaşadığı olumsuz stres tepkisinin düzeyini ölçmeye yönelik psikiyatrik bir tarama aracı olan ölçek 5'li (hiç/çok az/orta derecede/oldukça fazla/ileri derecede) Likert tipi değerlendirmeye dayanan 90 maddeden oluşmakta ve kendini bildirime dayanmaktadır. Bu çalışmada, ölçeğin Genel Belirti Düzeyi (GSI) kullanılmıştır. Ölçeğin özgün ve Türkçe formuna ilişkin çalışmalar ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğuna işaret etmektedir.

İşlem

Katılımcılar demografik form ve ölçeklerden oluşan anket bataryalarını gruplar halinde doldurmuşlardır. Anket bataryalarının doldurulması ortalama olarak 40-45 dakika sürmüştür. Gönüllülük esasına dayandığı belirtilen çalışmada katılımcılara kimlik bilgilerinin gizli tutulacağı belirtilmiştir.

İstatistiksel analizler

Araştırma değişkenleri arasındaki ilişkilerin belirlenmesi ve aracı değişken analizleri için gerekli sayıltıların karşılaması amacıyla amacıyla yapılan korelasyon analizlerinin sonrasında algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordama gücü aşamalı regresyon analizleriyle incelenmiş; algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide kişilerarası şemaların aracı rolünün ortaya konması amacıyla ise hiyerarşik regresyon analizleri yürütülmüştür.

BULGULAR

Algılanan Ebeveynlik Biçimlerinin Kişilerarası Şemaları Yordamasına İlişkin

Regresyon Analizi Sonuçları

Aşamalı regresyon analizleri, her iki ölçeğin Anne ve Baba formları için bağımsız olarak, KŞÖ alt boyutları yordanan, YEBÖ alt boyutları ise yordayıcı değişken olarak alınarak yürütülmüştür. Buna göre toplamda yedi aşamalı regresyon analizi yapılmıştır. Araştırmada yer alan değişkenlerin Pearson korelasyon katsayıları Tablo 1'de gösterilmiştir. KŞÖ-A'da Baskınlık boyutunun YEBÖ'nün hiçbir alt boyutuyla anlamlı korelasyon göstermediği gözlendiğinden regresyon analizine belirtilen boyut dahil edilmemiştir.

Anneye ilişkin algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordamasına ilişkin regresyon analizi sonuçları

YEBÖ-A'daki, Aşırı Koruyucu/Evhamlı (F (1,90) = 9.15, p < .01) ve Cezalandırıcı Ebeveynlik (F (2,89) = 7.89, p < .001) alt boyutları, KŞÖ-A'daki Pasiflik boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta ve toplamda varyansın % 13'ünü açıklamaktadır. Aşırı İzin Verici/Sınırsız Ebeveynlik alt boyutu, Dostluk boyutunu anlamlı olarak yordamakta (F (1,91) = , 9.04, p < .01) ve varyansın % 8?ini açıklamaktadır. Son olarak, Cezalandırıcı (F (1,91) = 25.44, p < .001) ve Kötümser/Endişeli (F (2,90) 0 15.80, p < .001) Ebeveynlik alt boyutları ise Düşmanlık boyutunu yordamakta ve varyansın % 24'ünü açıklamaktadır (Tablo 2 ve Tablo 3).

Babaya ilişkin algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordamasına ilişkin regresyon analizi sonuçları

YEBÖ-B'nin Koşullu/Başarı Odaklı Ebeveynlik alt boyutu, KŞÖ-B'deki Baskınlık boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta (F (1,90) = 5.25, p < .05 ve varyansın % 4'ünü açıklamaktadır. Koşullu/Başarı Odaklı Ebeveynlik alt boyutu Pasiflik boyutunu anlamlı düzeyde yordamakta (F (1, 89) = 6.54, p < .05 ve varyansın % 6'sını açıklamaktadır. Küçümseyici/Kusur Bulucu Ebeveynlik alt boyutu Dostluk boyutunu anlamlı düzeyde yordamaktadır (F (1, 90) = 18.98, p < .001). İlgili alt boyut varyansın % 16'sını açıklamaktadır. Son olarak, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı (F (1,90) = 34.02, p < .001), Koşullu/Başarı Odaklı (F (2,89) = 19.64, p < .001) ve Kötümser/Endişeli (F (3,88) = 16.78, p < .001) Ebeveynlik alt boyutları ise Düşmanlık boyutunu anlamlı düzeyde yordamaktadır ve boyutlar varyansın % 34'ünü açıklamaktadır (Tablo 2 ve Tablo 3).

Algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü

İzleyen aşamada, algılanan ebeveynlik biçimleri (YEBÖ) ile psikolojik belirtiler (SCL-90-R GSI İndeksi) arasındaki ilişkiler açısından, kişilerarası şemaların (KŞÖ) aracı rolünün incelenmesi amacıyla hiyerarşik regresyon analizleri yapılmıştır. Her bir regresyon analizinde, yordayıcı değişkenin beta değerlerindeki farkın anlamlılığı ve aracı değişken ile yordayıcı ve yordanan değişkenler arasındaki ilişkinin anlamlılığı incelenmiştir. Beta değerlerindeki azalma miktarının anlamlılık düzeyi Sobel testi kullanılarak değerlendirilmiştir (Kenny ve ark. 1998). Analizler öncesi Baron ve Kenny (1986)'nin ileri sürmüş olduğu ölçütler göz önüne alınmıştır. Buna göre, birinci ölçüt, yordayıcı ve yordanan değişken arasında anlamlı ilişki olması; ikinci ölçüt aracı değişken ile yordayıcı değişken arasında anlamlı ilişki olması; üçüncü ölçüt aracı değişken ile yordanan değişken arasında, hem aracı değişken hem de yordayıcı değişken yordanan değişkeni birlikte yordarken, anlamlı bir ilişki olmasıdır. Son ölçüt ise aracı değişken(ler) ile yordayıcı değişken eş zamanlı olarak regresyon analizine girdiğinde daha önce yordayıcı ve yordanan değişken arasında var olan anlamlı ilişkinin anlamlı olmaktan çıkması ya da daha önceki anlamlılık düzeyinin azalmasıdır.

Buna göre ilk olarak, ilk iki ölçütün karşılanıp karşılanmadığının anlaşılması amacıyla korelasyon analizleri incelenmiştir. Sonuçlar Tablo 1'den izlenebilir. Yapılan incelemelerde, Anne formları açısından, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Kötümser/Endişeli Ebeveynlik algıları ile psikolojik belirtiler ve Düşmanlık boyutları arasındaki ilişkilerin her iki ölçütü de karşıladığı; buna göre Düşmanlık boyutunun aracı rolünün olabileceği görülmüştür. Baba formları açısından ise, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran Ebeveynlik algıları ile psikolojik belirtiler ve Düşmanlık boyutunu arasındaki ilişkilerin her iki ölçütü de karşıladığı; buna göre Düşmanlık boyutunun aracı rolünün olabileceği gözlenmiştir. Birbiri ile binişik olan son iki ölçüt bir dizi hiyerarşik regresyon analizi ile incelenmiştir. Buna göre toplamda 8 regresyon analizi yapılmıştır.

Anneye ilişkin algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü

Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, YEBÖ-A'nın Kuralcı/Kalıplayıcı (Sobel z= 1.94, p< .01), Küçümseyici/Kusur Bulucu (Sobel z= 1.96, p< .01) ve Kötümser/Endişeli (Sobel z= 2.18, p< .01) Ebeveynlik boyutları ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide KŞÖ-A'nın Düşmanlık boyutunun aracı rolünün bulunduğu gözlenmiştir. Buna göre, anneye ilişkin Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu ve Kötümser/Endişeli Ebeveynlik algısı arttıkça, Düşmanlık boyutunun tamamlanma beklentisi artmakta; bu durumla beraber psikolojik belirtiler de artmaktadır. İlgili değişkenlerin beta değerleri Şekil 1'den izlenebilir.

Baba formları için algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerde kişilerarası şemaların aracı rolü

Analiz sonuçlarına göre ilgili değişkenlerin beta değerleri Şekil 2'den izlenebilir. Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, YEBÖ-B'nin Kuralcı/Kalıplayıcı (Sobel z = 2.20, p< .01), Küçümseyici/Kusur Bulucu (Sobel z = 2.52, p< .05), Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı (Sobel z = 2.86, p< .05), Kötümser/Endişeli (Sobel z = 2.68, p< .05), Cezalandırıcı (Sobel z = 2.80, p< .05) ve Duygularını Bastıran/Değişime Kapalı (Sobel z = 2.38, p< .05) Ebeveynlik boyutları ile psikolojik belirtiler arasında KŞÖ-B'nin Düşmanlık boyutunun aracı rolünün bulunduğu gözlenmiştir. Buna göre babaya ilişkin Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı ve Duygularını Bastıran/Değişime Kapalı Ebeveynlik algısı arttıkça Düşmanlık boyutunun tamamlanma beklentisi artmakta; bu durumla beraber psikolojik belirtiler de artmaktadır.

TARTIŞMA

Genel değerlendirmede, bulgularımız, algılanan ebeveynlik biçimlerinin kişilerarası şemaları yordama gücü olduğuna işaret etmektedir. Ayrıca, algılanan ebeveynlik biçimleri ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişki örüntüsünde, kişilerarası şemaların aracı bir rol oynadığı gözlenmektedir. Bilindiği kadarıyla, bu çalışma kişilerarası şemalar ve Young tarafından önerilen ebeveynlik biçimlerinin karşılaştırıldığı ilk çalışma niteliğindedir. Bu nedenle, ulaşılan bulguların önceki çalışmalarla karşılaştırılmasına yönelik bir tartışma yürütülmesi olanaklı olmamıştır. Bulgular, ilgili değişkenlerin bağımsız incelendiği araştırma sonuçları, kuramsal beklentiler ve klinik gözlemlerle sınırlı kalınarak tartışılmaya çalışılmıştır.

Katılımcıların annelerine ilişkin değerlendirmeleri üzerinden yürütülen incelemelerde, annelerini Aşırı Koruyucu /Evhamlı olarak algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Pasiflik boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerinden ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, annelerinin onların bu istekleri doğrultusunda yaklaşacaklarını; yani istedikleri desteği vereceklerini beklemektedir. Belirtilen örüntü, önceki araştırmalarda (Hill ve Safran 1994, Soygüt ve Savaşır 2001) işlevsel bir kişilerarası şema döngüsü ile ilişkili bulunduğu için bu bulgu Young ve arkadaşlarının (2003) önerdiği çerçevede kuramsal olarak beklendik yönde görünmemektedir. Bu durum, Aşırı Koruyucu/Evhamlı olma tarzındaki ebeveynliğin, toplulukçu temelli kültürümüzde işlevsel bir ebeveynlik olarak algılanabileceğini akla getirmektedir. Bununla birlikte, belirtilen ebeveynlik biçimi ile psikolojik belirtiler arasında gözlediğimiz doğrusal ilişki ise bizi bu yorumdan uzaklaştırmaktadır. Ayrıca, klinik uygulamalarımızda, belirtilen ebeveynlik biçimi ile işlevsel olmayan şema örüntüleri ve psikolojik belirtiler arasında gözlediğimiz bağlantılar da salt kültürel bağlama odaklı bu yorumu bir ölçüde geçersiz kılmaktadır. Bu açıdan, ilgili bulgu diğer bir klinik gözlem çerçevesinde yorumlanabilir. Özellikle öngörüşme veya psikoterapi sürecinin başlangıcında, aşırı korumaya yönelik ebeveynlik biçimleri, hastalar tarafından olumlu bir durum olarak aktarılabilmektedir. Psikoterapi süreci ilerledikçe ancak, bireyler yaşadıkları zorluklar ile ebeveynlerinin aşırı koruyucu tarzı arasındaki olumsuz bağlantıyı görebilmektedir. Dolayısıyla çalışmamızda, ebeveynden destek beklentisine işaret eden kişilerarası şema örüntüsü, aslında ebeveynin aşırı korumaya yönelik sağlıksız tutumunu yansıtıyor olabilir ve bu nedenle de psikolojik belirti geliştirmeyle ilişkili görünebilir. Bu spekülatif yorumun izleyen çalışmalarda incelenmesi önemli görünmektedir.

Diğer incelemeler açısından ulaşılan bulgular kuramsal olarak beklendik yöndedir. Buna göre, annelerinin Cezalandırıcı olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Pasiflik boyutu tamamlanmamaktadır. Başka bir deyişle, bu bireyler, annelerinden ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, annelerinin onların bu isteklerini yerine getirmeyeceklerini beklemektedir. Hill ve Safran (1994) bu örüntünün, kişilerarası alanda güçsüzlük hissiyle ve kişilerarası ihtiyaçlar ortaya çıktığında terk edilme beklentisiyle ilişkili olabileceğini öne sürmüştür. Benzer doğrultuda, annelerinin Aşırı İzin Verici/Sınırsız olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Dostluk boyutu tamamlanmamaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerine dostça yaklaştıklarında bile onlardan dostluk, yakınlık göremeyeceklerini düşünmektedir. Annelerini Cezalandırıcı ve Kötümser/Endişeli olarak algılayan bireylerde ise kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, annelerine soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inanmaktadır. Bu bulgular, ülkemizde, kişilerarası şemalar ve çeşitli psikolojik belirtiler arasındaki ilişkilerin incelendiği çalışmaların (Soygüt ve Türkçapar 2001, Soygüt ve Savaşır 2001) işaret ettiği işlevsel olmayan örüntüleri destekler niteliktedir.

Katılımcıların babalarına ilişkin değerlendirmeleri üzerinden yürütülen incelemelerde ise, babalarının Koşullu/Başarı Odaklı olduğunu algılayan bireylerde kişilerarası şemaların Baskınlık boyutu tamamlanmamakta; Pasiflik boyutu ise tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, babalarıyla olan ilişkilerinde, yönlendiren ve karar veren kişi rolünü aldıkları durumlarda, onlardan bu rolün kabul göreceğini beklemektedir. Bununla birlikte, bu bireyler, Pasiflik boyutunda, babalarından ilişkideki kontrolü almalarını istedikleri durumlarda, babalarının onların bu istekleri doğrultusunda yaklaşacaklarını beklemektedir. Bu bulgu da, kuramsal olarak beklenmedik yönde (Hill ve Safran 1994, Young ve ark. 2003), işlevsel olmayan bir ebeveynlik biçimi ile işlevsel olan bir kişilerarası şema örüntüsü arasında, doğrusal bir ilişkiye işaret etmektedir. İlgili ebeveynlik biçiminin, babanın oldukça kontrolcü bir tarz sergilemesiyle ilişkili olabileceği varsayımından hareketle, bu bulgu tarafımızca anlaşılır görünmektedir. Baskınlık durumunda, bireyler karar veren olmayı istediklerinden bu durum bir çatışmaya yol açabilir. Pasiflik durumunda ise, bireyler kararı karşı tarafa bırakmayı tercih ettiklerinden, sözü edilen ebeveynlik tarzı, bu şemanın tamamlanmasına olanak sağlıyor olabilir. Bir diğer bulgu, babalarının Küçümseyici/Kusur Bulucu olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Dostluk boyutunun tamamlanmadığıdır. Dolayısıyla, bu bireyler, babalarına dostça yaklaştıklarında bile onlardan dostluk, yakınlık göremeyeceklerini düşünmektedir. Diğer taraftan, babalarının Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Koşullu/Başarı Odaklı ve Kötümser/Endişeli olduğunu algılayan bireylerde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutu tamamlanmaktadır. Buna göre, bu bireyler, babalarına soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inanmaktadır.

Genel değerlendirmede, belirtilen örüntüler, ebeveynlik biçimi ve işlevsel olmayan şemaların gelişimine ilişkin kuramsal önermelerle (Safran 1990, Young ve ark. 2003) uyumlu olup benzer nitelikteki önceki araştırma bulgularını (Soygüt ve Savaşır 2001, Soygüt ve Türkçapar 2001, Haris ve Curtin 2002, Sheffield ve ark. 2005) destekler görünmektedir. Buradan hareketle, ebeveynlik biçimleri ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkide, kişilerarası şemaların aracı rolü olup olmadığına ilişkin incelemelerin tartışılmasına geçecek olursak; ilk aşamada, katılımcıların annelerine ilişkin değerlendirmeleri açısından, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Kötümser/Endişeli ebeveynlik biçimlerinin psikolojik belirtilerle ilişkisinde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun tamamlanmasının aracı rolü olduğu görülmektedir. Başka bir deyişle, belirtilen ebeveynlik biçimlerine maruz kaldıklarını düşünen bireyler, annelerine soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inandıkları bir kişilerarası şema örüntüsü geliştirmişlerse, ileride psikolojik belirti ortaya çıkma olasılığı yükselmektedir. Babalara ilişkin değerlendirmelerde ise, Kuralcı/Kalıplayıcı, Küçümseyici/Kusur Bulucu, Duygusal Bakımdan Yoksun Bırakıcı, Kötümser/Endişeli, Cezalandırıcı, Değişime Kapalı/Duygularını Bastıran ebeveynlik biçimlerinin psikolojik belirtilerle ilişkisinde, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun tamamlanmasının aracı rolü olduğu görülmektedir. Buna göre, sözü edilen ebeveynlik biçimlerine maruz kaldıklarını düşünen bireyler, babalarına soğuk, uzak, tartışmacı yaklaştıklarında onların da kendilerine soğuk, uzak, ilgisiz kalacaklarına inandıkları bir kişilerarası şema örüntüsü geliştirmişlerse, ileride psikolojik belirti ortaya çıkma olasılığı yükselmektedir. Genel değerlendirmede, bu çalışma, şemaların ve bilişsel özelliklerin, ebeveynlik biçimi ile kaygı ve depresyon belirtileri arasındaki ilişkide aracı rolü olduğuna işaret eden çalışmaları (Harris ve Curtin 2002, McGinn ve ark. 2005) destekler niteliktedir. Bu çalışmada daha spesifik olarak, kişilerarası şemaların Düşmanlık boyutunun psikolojik belirtilerin oluşmasında aracı bir rolü olabildiği görülmektedir. Spekülatif bir yorum olarak, çocukluk döneminde maruz kalınan işlevsel olmayan bir ebeveynlik biçimin, yetişkinlik döneminde psikolojik bir soruna yol açabilmesi sürecinde, öncelikli olarak şema düzeyinde de işlevsel olmayan bir örüntünün oluşması önemli görünmektedir. Çalışmamız kapsamında, söz konusu gözlem sadece Düşmanlık boyutuyla sınırlı kalmıştır. Bu bulgu, kişilerarası şema boyutları arasında, Düşmanlık boyutunun daha fazla yordayıcı gücü olduğuna ilişkin bir gösterge olarak yorumlanabileceği gibi araştırmanın kendi içindeki sınırlılıklarıyla da ilişkili düşünülebilir. Nitekim Sheffield ve arkadaşlarının (2005) çalışması, Young tarafından önerilen ebeveynlik biçimleri ve şemalar boyutları arasındaki değişkenliğe işaret etmektedir. Dolayısıyla, izleyen çalışmalarda, söz konusu bulgunun sadece Düşmanlık boyutuna özgü olup olmadığı incelenmelidir.

Karşılaştırmalı incelemeler yapılmamakla birlikte, ilişkisel analizlerde dikkati çeken diğer bir nokta, gerek şemaları yordayan ebeveynlik biçimi gerekse şemalar ve psikolojik belirtilerle olan ilişkilerde, sadece Kötümser/Endişeli ebeveynlik biçiminin her iki ebeveyn açısından ortak değişken olmasıdır. Bu durum, işlevsel olmayan kişilerarası şema ve psikolojik belirti gelişiminde, anne ve babalar açısından işlevsel olmayan ebeveynlik biçimlerinin farklı hatlarda ilerleyip ilerlemedikleri sorusunu akla getirmektedir ve sorunun izleyen çalışmalarda incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu düşünülmektedir.

Çalışmamız, kısıtlı bir öğrenci örneklemi üzerinden yürütülmüş olup değerlendirme araçları, erken dönem yaşantılara ilişkin hatırlamalara ve kendini bildirime dayalı olmalarına ilişkin sınırlılıklar taşımaktadır. Ayrıca, Kağıtçıbaşı'nın (2007) dikkatimizi çektiği gibi, kendilik gelişimi açısından belirleyici bir öneme sahip olan ebeveynlik biçimlerinin, sosyokültürel bağlam içinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Konuya ilişkin yeterli veri havuzu bulunmayışı nedeniyle bu çalışmanın bulgularının kültürel farklılıklar bağlamında tartışılmasında sınırlı kalınmıştır.

Değinilen sınırlılıklarıyla birlikte, bulgular ebeveynlik biçimleri ile şemalar arasındaki ilişkilere ve şemaların aracı rolüne ilişkin önceki gözlemlere destek vermektedir. Başka bir deyişle, erken dönem yaşantılara yaptığı vurguyla klasik bilişsel yaklaşımdan ayrılan şema odaklı değişim modellerinin önemine dikkat çekmektedir. İzleyen dönemde, benzeri incelemelerin klinik örneklemler üzerinde, daha kapsamlı değerlendirmeler ile yürütülecek çalışmalarda sürdürülmesi; ayrıca söz konusu değişkenlerin kültürel bağlamı içinde, değişim süreçleri açısından incelenmesi önerilmektedir.

KAYNAKLAR

Baron RM, Kenny DA (1986) The moderator-mediator variable distinction in social-psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. J Pers Soc Psychol, 51: 1173-1182.
Bowlby J (1973) Attachment and Loss; Vol. I. Attachment. Australia. Pimlico.
Boyacıoğlu G, Savaşır I (1995) Kişilerarası şemalar ölçeğinin geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikoloji Derg, 35: 40-58.
Çakır Z (2007) Antisosyal kişilik bozukluğunda erken dönem uyumsuz şemalar, algılanan ebeveynlik stilleri ve şema sürdürücü başa çıkma davranışları arasındaki ilişkiler: Şema terapi modeli çerçevesinde bir inceleme. Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, yayınlanmamış yüksek lisans tezi, Ankara.
Dağ İ (1991) Belirti tarama listesi (SCL-90-R)'nin üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Türk Psikiyatri Derg, 2: 5-12.
Dağ İ (2000) Belirti tarama listesi (SCL-90-R). (Çev. ed. Aydemir Ö, Köroğlu E) Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Ankara, Hekimler Yayın Birliği, s. 33-40.
Hammen C (1992) Biliş ve Psikodinamik: Ilımlı bir öneri (Çev. Ş Tümer, E Düzen). Türk Psikoloji Derg, 27: 27-32.
Harris A, Curtin L (2002) Parental perceptions, early maladaptive schemas, and depressive symptoms in young adults. Cognit Ther Res, 26: 405-416.
Hill C, Safran J (1994) Assessing interpersonal schemas: Anticipated responses of significant others. J Soc Clin Psychol,13: 366-379.
Kagitcibasi C (2007) Family, Self and Human Development Across Cultures: Theory and Applications, 2. baskı. Hillsdale, NJ Lawrence Erlbaum, 27-58.
Kenny DA, Kashy DA, Bolger N ve ark. (1998) Data analysis in social psychology. The handbook of social psychology, D.T. Gibert, S.T. Fiske, G.Lindzey (Ed), Berlin. Springer-Verlag, s.203-227.
Kiesler D (1983) The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychol Rev, 90: 185-214.
Kiesler D (1996) Contemporary interpersonal theory and research. New York. Wiley, s. 83-110.
McGinn L, Cukor D, Sanderson C ve ark. (2005) The relationships between parenting style, cognitive style, and anxiety and depression: Does increased early adversity influence symptom severity through the mediating role cognitive style? Cognit Ther Res, 29: 219-242.
Safran J (l990) Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: I.theory. Clin Psychol Rev, 10: 87-105.
Safran J, Segal Z (1996) Interpersonal process in cognitive therapy. New York. Basic Books, s. 3-27.
Sheffield A, Waller G, Emanuelli F ve ark. (2006) Is comorbidity in the eating disorders related to perceptions of parenting? Criterion validity of the revised Young Parenting Inventory. Eat Behav, 7: 37-45.
Soygüt G, Savaşır I (2001) The relationship between interpersonal schemas and depressive symptomatology. J Counsel Clin Psychol, 48(3): 359-364.
Soygüt G, Türkçapar H (2001) Antisosyal Kişilik Bozukluğunda Kişilerarası Şema Örüntüleri: Bilişsel Kişilerarası Bir Bakış. Türk Psikoloji Derg, 16 (47): 55-69.
Soygüt G, Çakır Z, Karaosmanoğlu A ve ark. (Baskıda) Ebeveynlik biçimlerinin değerlendirilmesi: Young ebeveynlik ölçeğinin psikometrik özelliklerine ilişkin bir inceleme. Türk Psikoloji Yazıları.
Young J (1994) Young Parenting Inventory. Basılmamış Rapor.
Young J, Lindemann M (1992) An integrative schema-focused model for personality disorders. J Cognit Psychother, 6: 11-23.
Young JE, Klosko JS, Weishaar ME ve ark. (2003) Schema therapy: A practitioner's guide. New York. The Guilford Press.
_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 18:22   |   Mesaj #64   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Gecikmiş Uyku Fazı Tipi Uyku Bozukluğu ve Kronoterapi

Dr. Feride GÖKBEN HIZLI, Dr. Mehmet YÜCEL AĞARGÜN

GİRİŞ


İnsanda, biyolojik ritimlerle sosyal ritimler arasındaki uyum, kişilerarası ilişkiler ve davranışlarda belirleyici ve önemli bir rol oynar. Bu iki ritim arasındaki uyuşmazlığın derecesine bağlı olarak davranışsal, sosyal ve fiziksel sağlığa ilişkin sorunlar ortaya çıkabilir. Sirkadyen ritim bozukluğu gösteren bireylerde başta depresyon olmak üzere psikiyatrik bozukluklar sık olarak görülür; buna karşın psikiyatrik bozukluklarda da bir dizi sirkadyen değişiklikler ortaya çıkar.

Psikiyatrik sınıflandırma sistemlerinde sirkadyen ritim uyku bozuklukları oldukça iyi tanımlanmıştır. DSM IV-TR'de sirkadyen ritim uyku bozuklukları arasında gecikmiş uyku fazı tipi uyku bozukluğu (GUFTUB), vardiyalı çalışma (shift work) tipi uyku bozukluğu, jet lag tipi uyku bozukluğu ve belirlenmemiş tip uyku bozukluğu yer alır.

Geç uykuya dalma ve geç uyanma şeklinde kalıcı bir uyku-uyanıklık ritminin söz konusu olduğu GUFTUB'da arzu edilen saatlerde uykuya dalma ve uykudan uyanarak güne başlama gerçekleştirilemez. İlk kez 1979 yılında (Weitzman ve ark. 1979) tanımlanan bozukluk, uykuya başlangıç insomniası gibi gözüken ve geç kalmayla karakterize bir ritim gecikmesi şeklinde algılanmıştır. Bu bozuklukta uyku-uyanıklık ritmindeki gecikme, endojen sirkadyen ritimlerin (vücut ısısı ve plazma melatonin düzeyi gibi) ölçümlerinde de gözlenir. Bu bozukluğa sahip kişiler genel olarak kronik uyku yoksunluğu içindedirler ve gece saatlerinde uykusuzluk, buna karşın gündüz saatlerinde uykululuk gösterirler. Sonuç olarak okul, iş ve toplumsal ilişkilerle ilgili sorunlar yaşarlar.

Bozukluk genellikle geç çocukluk ve erken erişkinlik dönemleri arasında bir yaşta başlar. Ergenler arasında yaygınlığı yaklaşık % 7 (Regestein ve Pavlova 1995) ve erişkinlerde yaygınlığı % 0.17- 0.7 arasında bildirilmiştir (Schrader ve ark. 1993, Ando ve ark. 1995). Hastaların anamnezlerinde sıklıkla epizodik bir gidiş ve başarılı olmayan tedavi girişimleri bulunur. Joseph-Vandenpool ve arkadaşları (1988) daha sonraları GUFTUB'u gözden geçirerek üç ölçüt daha eklemişlerdir: 1) uyku örüntüsüne bağlı olarak ortaya çıkan kötü iş ve sosyal işlevsellik, 2) uyku-uyanıklık saatlerini daha öne almaya yönelik başarısız girişimler ve 3) sabah uyanıklık halinin güçlükle sağlanması.

GUFTUB'un patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır ancak birçok araştırmacı endojen sirkadyen ritmi düzenleyen homeostatik mekanizmaların bozukluğunu sebep olarak göstermiştir. Pineal bezden salınan melatonin, sirkadyen ritmi ve vücut ısısı ritmini düzenler. Akşam saatlerinde uygulanan melatonin uyku fazında erkene kaymaya, sabah erken saatlerde uygulanan melatonin ise uyku fazında geç saatlere kaymaya sebep olmaktadır (Okawa ve Uchiyama 2007). Human period 3 geni ve 3111 CLOCK geni polimorfizminin GUFTUB gelişimindeki önemi araştırmalarda bildirilmiştir (Ebisawa ve ark. 2001, Iwase ve ark. 2002, Hamet ve Tremblay 2006).

GUFTUB'un tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi seçenekleri fototerapi ya da parlak ışık tedavisi, melatonin uygulaması, B12 vitamin uygulaması ve kronoterapidir (Dagan 2002).
Parlak ışığa maruz kalmanın sirkadyen ritm fazlarını etkilediği bilinmektedir. Sabah 6:00?9:00 saatleri arasında iki saat süreyle bir hafta boyunca uygulanan 2500 lüks parlak ışık tedavisi ve öğleden sonra-akşam saatlerinde parlak ışıktan kaçınma ile daha erken saatlerde uykuya geçilebildiği bildirilmiştir (Rosenthal ve ark. 1990).

Kronoterapi yatma zamanının sistemli olarak geciktirildiği davranışçı bir tekniktir. Böylelikle 24 saatlik güne göre daha uzun bir biyolojik ritim sağlanır. Örneğin bir gün saat 13:00'da uykuya dalan ve on saat sonra uyanan kişiden ertesi gün 16:00'da uyuması ve on saat sonra uyanması istenir. Kişinin uykuya geçiş zamanı ile istenilen uykuya geçiş saati çakışana kadar uyku saati ileriye kaydırılır. Uykuya geçme ve uyanma zamanında günlük 3 saatlik gecikmeler uygulanması yolu ile bu çakışmanın sağlanması amaçlanır. Bu yazıda bir GUFTUB hastası ve kronoterapi uygulaması anlatılmıştır.

VAKA

Bayan A, 48 yaşında, evli, emekli öğretmen. Yaklaşık yirmibeş yıldan bu yana uyku-uyanıklık düzeninin normalden farklı olduğunu ve bu nedenle özellikle gündüzleri ailesel ve toplumsal ilişkilerinde sorun yaşadığını belirterek başvurdu. Bir yıldır depresyon tanısıyla izlendiğini ve sertralin 50 mg/gün kullandığını, depresif belirtilerin şiddetinin mevsimsel olarak değişmediğini ifade etti. Önde olan belirtilerin isteksizlik, ilgi kaybı, çabuk yorulma ve uyku bozukluğu olduğunu dile getirdi. Hastanın öyküsünden aralarında etkili doz ve süre sitalopram, venlafaksin ve fluoksetinin de bulunduğu antidepresan tedaviler aldığı, ancak düzelme sağlanamadığı öğrenildi. Uykuya dalma güçlüğü ve sabah uyanmadaki zorluğunun ise depresyon belirtilerinden daha önce başladığını, yaklaşık yirmibeş yıldır uyku bozukluğu yaşadığını belirtti.
Yapılan klinik görüşmede mutad yatağa yatış saatinin sabah 05.00, kalkış saatinin 15.00 olduğu anlaşıldı. Hasta, söz konusu yatış saatinden önce yatsa bile uykuya dalamadığını ve kalkış saatinden önce uyanmada zorluk çektiğini belirtti. Kalkış ve güne başlama saatinin geç oluşu nedeniyle gündelik işleri ve ilişkilerinde ciddi sorunlar yaşadığı anlaşıldı.

Hastaya 1 haftalık uyku günlüğü ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (Ağargün ve ark. 1996) doldurtuldu. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi'ne göre yattıktan sonra uykuya dalma için geçen süre (uyku latensi) ortalama 120 dakika, bir gündeki uyku süresi yaklaşık 10 saatti. Öznel uyku kalitesi ?çok kötü? olarak değerlendirildi.

Olgudan 6 gün boyunca her gece uykuya dalma ve sabah uyanma saatlerini uyku günlüğü çizelgesi üzerinde işaretlemesi istendi. Olgu tarafından doldurulan uyku günlüğü hastanın yatış ve kalkış saatlerinin oldukça gecikmiş olduğunu ortaya koyuyordu (Şekil 1).

Hastalığın şiddeti ile hastalık belirtilerindeki düzelmeyi genel olarak değerlendiren Klinik Global İzlenim Ölçeği (Guy 1976) uygulandı. Olgu 5 puan alarak ?Belirgin düzeyde hasta? olarak değerlendirildi. Bu ölçeği kullanan klinisyen, söz konusu hastalıkla ilgili bilgi ve deneyimlerinin ışığında, hastalığın şiddeti ile belirtilerdeki düzelmenin derecesini, 1'den 7'ye uzanan Likert tipi bir derecelendirme üzerinde değerlendirir.

Sabahçıl-Akşamcıl Ölçeği'nde (Ağargün ve ark. 2003) hasta 28 puan aldı. Bu puan hastanın belirgin şekilde ?akşamcıl? tipine uyduğunu gösteriyordu. ?Sabahçıl? ve ?akşamcıl? tiplerin tanımlanmasıyla kişilerin 24 saatlik zaman dilimi içinde fiziksel ve psikolojik performanslarının günün hangi zaman diliminde daha iyi olduğu ve uyku ve uyanıklık zamanları gibi değişik konulardaki tercihlerini belirlemek olasıdır.

Hastanın bir yıldır kullanmakta olduğu sertralin 50 mg/gün antidepresan ilaç tedavisi değiştirilmedi, iki hafta boyunca uygulanacak olan kronoterapi süresince mevcut ilaç tedavisine devamı istendi.

Kronoterapi protokolü

Hastayla mevcut uyku düzeni ve sorunu konusunda bilgilendirici görüşme yapıldı. Son bir haftalık uyku-uyanıklık ritmi konusunda doldurduğu günlük üzerinde duruldu.

Yatış ve kalkış saatlerinin giderek daha geç saatlere kaydırılacağı ve bu yaklaşımın paradoks gibi gözükmesine karşın, biyolojik ritmin öne almadan çok geriye alma düzenine daha yatkın olduğu belirtildi.

Hastadan her gün için bir öncekinden 3 saat daha geç olmak üzere yatış saatini ve kalkış saatini değiştirmesi istendi. Buna göre düzenlenen kronoterapi protokolü Tablo 1'de verilmiştir.
Hastadan kronoterapi protokolüne sıkı bir şekilde uyması istendi. 7. günden itibaren uyku-uyanıklık çizelgesi 7. güne uygun olarak sabitlendi ve iki hafta sonra kontrole çağrıldı.
Hasta kontrol muayenesinde protokolü düzgün bir şekilde uyguladığını ve bir sorun yaşamadığını ifade etti. Bir haftanın sonunda uyku-uyanıklık çizelgesini sabitleyebildiğini ve halen bu uyku-uyanıklık saatlerine uymaya devam ettiğini belirtti.

TARTIŞMA

Bu yazıda sık görülen GUFTUB'un tanıtılması ve tedavi amaçlı kronoterapi uygulamasının anlatılması amaçlanmıştır. GUFTUB sıklıkla depresif belirtilerle bir arada olabilir ve tanı güçlüğü yaşanabilir. Bayan A daha önce görüştüğü psikiyatristler tarafından depresyon olarak değerlendirilmiş ve var olan uyku/uyanıklık ritim değişikliği bir sirkadyen ritim uyku bozukluğu olmaktan çok depresyona ait bir uyku bozukluğu şeklinde değerlendirilmiştir. Depresyon, GUFTUB ile birlikte en sık izlenen komorbid psikopatolojidir. Ayrıca sirkadyen ritim uyku bozukluğu olanlarda öğrenme bozuklukları yaygınlığı %19.3 ve kişilik bozuklukları yaygınlığı %22.4 olarak bildirilmiştir (Dagan ve Einstein 1999). Ancak psikiyatrik belirtiler ile GUFTUB'un biyolojik temellerinin ilişkisi tam olarak bilinmemektedir. Depresyona bağlı anhedoni gibi belirtiler sebebiyle normal bir sosyal yaşamdan uzaklaşma GUFTUB'un bir sebebi olabilir. GUFTUB nedeniyle gün içi uykululuk ve gün ışığına maruz kalma süresinin kısalması, özellikle mevsimsellik gösteren depresyonu tetikleyebilir. Komorbid depresyonu ve GUFTUB olan bazı hastalar antidepresanlara cevap vermeyebilirken, melatonin ve parlak ışık uygulamaları ile uykunun düzelmesi sonrası gerileyen depresif belirtiler de izlenebilir. Depresyonda görülen faz gecikmesiyle GUFTUB ayırt edilmeli, tedaviye yeterli cevap alınamayan olgularda komorbid durumun varlığı ya da diğer tanı düşünülmelidir.

Şizofreni, Tourette Sendromu, Alzheimer Hastalığı gibi farklı hastalıkların tedavisinde haloperidol kullanımı ile ortaya çıkan sirkadyen ritim uyku bozuklukları bildirilmiştir. Literatürdeki bu olgularda haloperidol tedavisinin kesilmesi ile uyku ritmi tekrar düzene girmiştir (Dagan 1999).
Ayrıca fluvoksamin kullanımı ile uyku fazında 2,5-4 saat ileriye kayma izlenen bir obsesif kompulsif bozukluk vakasında tedaviye akşamları 3 mg/gün melatonin eklenmesi ile sirkadyen ritmin normal düzene döndüğü bildirilmiştir (Hermesh ve ark. 2001). Olgumuzda sunulan Bayan A, depresyon tanısı ile son bir yıldır sertralin kullanmaktaydı. Ancak tarif edilen gecikmiş uyku fazı tipi uyku bozukluğu antidepresan tedaviden uzun zaman önce başlamıştı. Kronoterapi uygulaması esnasında kullanmakta olduğu antidepresan tedavi kesilmemiş olmasına rağmen uyku fazı düzelmiştir.

GUFTUB tedavisinde parlak ışık tedavisi, melatonin ve kronoterapi yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Bunlar arasında kronoterapi pratiklik, maliyet ve etkinlik olarak diğer yöntemler arasında öne çıkmaktadır. Bu yazıda anlatılan vakada kronoterapi uygulanmış ve uygulama başarılı olmuştur.

Bu yazıda sunulan hastada daha önce çok sayıda tedavi girişimi olmuş, bunun yanı sıra hasta, ritmi değiştirme çabaları ve uygulamalarında bulunmuştur. GUFTUB olan hastalarda gecikmiş olan uyku-uyanıklık ritmini öne almaya yönelik çok sayıda başarısız girişim söz konusudur. Ritmi öne almadaki bu başarısızlığın birkaç nedeninden söz edilebilir (Regestein ve Monk 1995). Birincisi uyku-uyanıklık döngüsünü düzenleyen endojen sirkadyen peryod özellikle uzun olabilir. Bu döngünün uzunluğu ile sosyal ritmin uzunluğu arasındaki fark, daha erken saatlerde yatış-kalkış davranışı elde edilmesindeki güçlükle orantılıdır (Weitzman ve ark. 1982). İkinci neden günışığı/gece döngüsüyle ilgilidir. Sirkadyen ritim, dolayısıyla uyku/uyanıklık ritmi, parlak ışığa ya da gün ışığına maruz kalmakla kısalabilir ya da uzayabilir. Burada önemli olan ışığa maruz kalınan saattir. Uyanıklık saatlerinde erkenden gün ışığına ya da parlak ışığa maruz kalmak internal günü kısaltır (faz ilerlemesi). Buna karşın, uyanıkken geç saatlerde ışığa maruz kalmak internal günü uzatır (faz gecikmesi).

GUFTUB tedavisi önceleri arzu edilen yatış/kalkış saatleri için faz ilerletmesi şeklinde düşünülmüştür. Her iki günde bir 5 dakika ya da her hafta 30 dakikalık faz ilerlemeleri tedavi için önerilmişse de (Regestein ve Monk 1995) bu seçenekler pek de başarılı bulunmamıştır. ?Kronoterapi? deyimi ilk olarak 1981 yılında Czeisler ve arkadaşları (1981) tarafından faz gecikmesi uygulanmak üzere kullanılmıştır. Kronoterapide temel olarak yatış ve kalkış saatleri giderek daha geç saatlere kaydırılır ve bu gecikme genellikle 3 saatlik bir süreyi içerir. Hasta arzu edilen uyku/uyanıklık çizelgesine ulaştığında bu zamanlama sabitlenir. Bu yazıda sunulan Bayan A'da da benzeri bir yaklaşım izlenmiş ve ideal zamanlamaya ulaşılmıştır. Kronoterapi diğer tedavi yaklaşımları arasında GUFTUB için fizyolojiye uygunluğu ve doğal oluşu nedeniyle iyi bir seçenek olarak gözükmektedir.

KAYNAKLAR Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö ve ark. (1996) Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi'nin geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 7:107-15.
Ağargün MY, Cilli AS, Boysan M ve ark. (2003) Sabahçıl-Akşamcıl Anketi Türkçe Uyarlamasında Geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışması. 39. Ulusal Psikiyatri Kongresi poster sunumu, Antalya, Türkiye.
Ando K, Kripke DF, Ancoli-Israel S ve ark. (1995) Estimated prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. Sleep Res, 24: 509.
Czeisler CA, Richardson CS, Coleman RM ve ark. (1981) Chronotherapy: resetting the circadian clocks of patients with delayed sleep phase insomnia. Sleep, 4: 1-21.
Dagan Y (1999) Sleep wake schedule disorders as a possible side effect of CNS medications. Chronobiol Int, 16:25.
Dagan Y, Einstein M (1999) Circadian rhythm sleep disorders: Towards a more precise definition and diagnosis. Chronobiol Int, 16:213-22.
Dagan Y (2002) Circadian rhythm sleep disorders in psychiatry. Isr J Psychiatry Relat Sci, 39: 19-27.
Ebisawa T, Uchiyama M, Kajimura N ve ark. (2001) Association of structural polymorphisms in the human period3 gene with delayed sleep phase syndrome. EMBO Rep. Apr; 2(4):342-6.
Guy W (1976) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services Publication, s. 218-22.
Hamet P, Tremblay J (2006) Genetics of the sleep-wake cycle and its disorders. Met Clinic Exp, 55 : 7-12.
Hermesh H, Lemberg H, Abadi J ve ark. (2001) Circadian rhythm disorders as a possible side effect of fluvoxamine. CNS Spect, 6: 511-3.
Iwase T, Kajimura N, Uchiyama M ve ark. (2002) Mutation screening of the human Clock gene in circadian rhythm sleep disorders. Psychiatry Res, 109: 121?8.
Joseph-Vanderpool JR, Kelly KG, Schultz PM ve ark. (1988) Delayed sleep phase syndrome revisited: preliminary effects of light and triazolam. Sleep Res, 17: 38-41.
Okawa M, Uchiyama M (2007) Circadian rhythm sleep disorders: Characteristics and entrainment pathology in delayed sleep phase and non-24 sleep?wake syndrome. Sleep Med Rev, 11: 485-96.
Regestein QR, Monk TH (1995) Delayed sleep phase syndrome: a review of its clinical aspects. ** J Psychiatry, 152: 602-8.
Regestein QR, Pavlova M (1995) Treatment of delayed sleep phase syndrome. Gen Hosp Psychiatry, 17: 335-45.
Rosenthal NE, Joseph-Vanderpool JR, Levendosky AA ve ark. (1990) Phase-shifting effects of bright morning light as treatment for delayed sleep phase syndrome. Sleep, 13: 354-61.
Schrader H, Bovim G, Sand T ve ark. (1993) The prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. J Sleep Res, 2: 51-5.
Weitzman ED, Czeisler C, Coleman R ve ark. (1979) Delayed sleep phase syndrome: a biological rhythm disorder. Sleep Res, 8: 221.
Weitzman ED, Moline ML, Czcisler CA ve ark. (1982) Chronobiology of aging: temperature, sleep-wake rhythms and entrainment. Neurobiol Aging, 3: 299-309.
_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 18:36   |   Mesaj #65   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Genel Tıbbi Duruma İkincil Cinsel Kimlik Bozukluğu İle Başvuran Yas Olgusu

Dr. Ayşegül YILMAZ, Psik. Özge ÇERİ, Dr. Elif TATLIDİL, Dr. Orhan Murat KOÇAK, Dr. Atilla SOYKAN
Sponsorlu Bağlantılar

GİRİŞ


Yas tutma süreci, herhangi bir kayıp ya da değişikliğe psikolojik olarak yanıt verme sürecidir. Eric Lindemann, yası belirli semptomatolojisi ve seyri olan bir sendrom olarak ele almış ve şu şekilde tariflemiştir; ?kayıpla başlayan, duygusal, bilişsel, davranışsal, bedensel ve sosyal alanlarda değişimlerle belirlenen, dikkatle izlenmesi ve ele alınması gereken karmaşık bir süreç, bir yaşantıdır (Lindemann 1944).

Vamık Volkan ise, yas tutmayı ?herhangi bir yitim ya da değişikliğe verilen psikolojik yanıt, iç dünyamız ile gerçeklik arasında uyum sağlayabilmek için yaptığımız uzlaşmalar? olarak tanımlamıştır (Volkan ve Zintl 1999). Yas kelimesi zihnimizde neredeyse her zaman bir yakının kaybını canlandırsa da boşanma, organ kaybı, iş kaybı, sağlığın bozulması gibi pek çok farklı kayıptan ya da kayıp tehdidinden sonra yas sürecinin yaşanması söz konusudur (Çevik 1999, Freud 1917, Volkan ve Zintl 1999).

Freud'a göre sevilen bir yakının ya da nesnenin kaybı bireyin nesne üzerinden yaptığı yatırımı kesintiye uğratır. Bu durum kendilik değerinde azalmaya neden olur. Kaybı yaşayan birey tekrar tekrar anılara dönerek ve kaybı zihninde canlı tutmaya çalışarak somut anlamdaki kaybı ideasyonel anlamda tamir etmeye çalışır. Zaman içinde birey zihninde yaşadığı ile gerçekte olanın kopukluğunu farketmeye başlar. Bu farkındalıkla birlikte kayba yaptığı ancak somut nesnesi olmayan yatırımı başka nesnelere yönlendirmeye çalışır ve bu, hem kaybın kabulünü hem de bireyin yas sürecini tamamlamasını sağlar (Clewell 2004, Freud 1917, Koçak ve Çevik 2002).

Ancak kaybedilenin abartılı bir ego ideali oluşturması, kayıp yaşayan kişilerde ambivalansı artırır. Bu durumda yas komplike, patolojik bir hal alabilir. Ayrıca kaybın travmatikliği ve beklenmezliği ile ilişkili olarak yas sürecinin komplike olmasının daha muhtemel olduğu da bilinmektedir (Bowlby 1980, Brickell ve Munir 2008, Kersting 2007). Zira, ani kayıplarda, kaybın kişinin hayatında nasıl bir role sahip olduğu önemlidir. Kayıp genellikle kişinin kendini çaresiz, yetersiz, beceriksiz, çocuk gibi ya da yıkılmış olarak hissettiği yoğun bir regresyona yol açabilir (Worden 1991).

Bu yazı, ego ideali için önemli bir nesnenin beklenmedik bir şekilde kaybının ardından hastada ortaya çıktığı düşünülen yas sürecinin çok farklı psikopatolojik süreçleri biçimlendirebileceğini göstermeyi amaçlamıştır.

OLGU

D.G, 59 yaşında, yüksekokul mezunu, bankadan emekli, evli ve 3 çocuk babası erkek hasta. D.'nin şikayetleri 1997 yılında, 1996 yılında geçirdiği miyokard enfarktüsü (MI) nedeniyle geçirdiği bypass cerrahisi sonrasında başlamıştır. Hasta, MI öncesine kadar hiçbir şikayeti olmadığını ve hiç doktora gitmediğini, MI geçirdiği gün ilk kez ölüm duygusu ile karşı karşıya kaldığını ve çok korktuğunu belirtmiştir. Ameliyat öncesi, düzenli ve mutlu bir aile yaşantısı olan hastanın bypass cerrahisi öncesindeki son bir haftaya kadar, eşi ile haftada 2 kez düzenli cinsel ilişkisinin olduğu ve sertleşme, boşalma, haz ve istek konularında hiçbir sıkıntısının olmadığı öğrenilmiştir. Hasta, MI sonrası kendisini takip eden kardiyoloji doktorunun ve ürolog olan kardeşinin önerisi ile anjiografi yaptırmak üzere Ankara'ya bir üniversite hastanesine başvurmuştur. Niyetinin anjiografi sonucunun temiz çıktığını öğrendikten sonra bir an önce evine dönmek olduğunu belirten hasta, anjiografi sonrası damarlarının nasıl olduğunu kardeşine ve doktorlarına sorduğunda ?bir sorun yok? cevabını almıştır. Taburculuk işlemlerinin yapılmasını beklerken dosyasını görmek isteyen hasta, son paragrafta ?tedavi planı; bypass yapılması önerilir? cümlesini okuduktan sonra öfke ile kardeşi ve doktorunu görmek istemiştir. Kardeşine ne kadar öfkeli olduğunu söyledikten ve kandırılma nedenini öğrenmek istediğini belirttikten sonra yaptıkları tartışmada 3 damarının tıkalı olduğunu öğrenmiş, ameliyat olmaya ikna olmuş ve bypass cerrahisine girmiştir. Ameliyattan sonra bakıma ihtiyacı olabileceğini düşünmüş, eşi ve çocuklarının yoğun temposu nedeniyle kızkardeşinin yanına gitmiş ve 6 ay süre ile orada kalmıştır. Kalp yetmezliğine yönelik olarak diüretik (spironolakton) ve digital (digoksin) tedavisi başlanan hastanın bir süre sonra sertleşme problemi gelişmiştir. Ancak hasta, eşinden zaten uzakta olduğu ve ameliyat sonrası bu tür sorunların olabileceği düşüncesi ile bu durumu önceleri fazla önemsememiştir. Daha sonra ise göğüslerinde büyüme fark eden hasta doktoru ve kardeşine danıştığında, kullandığı spironolakton ve digoksine bağlı olarak böyle yan etkiler görülebileceği, ancak çok önemli bir durum olmadığı yanıtını almıştır. Sertleşme problemi giderek kötüleşirken, göğüslerindeki büyüme hastayı rahatsız etmeye başlamış, bakılan hormon profilinde, östrojen hormonunun kendisi yaşındaki bir erkek için olması gereken düzeyden yüksek olduğunu öğrenen hasta kendisinde meydana gelen değişiklikler ile ilgili kitap ve ansiklopedileri okumaya başlamıştır. Aldığı bilgilerle bu durumu ?benim göğüslerim büyüyor, hormonlarım da yükseliyor, ben kadın gibi hissetmeye başlamam öyle değil mi? diyerek doktoruna ve kardeşine danışmıştır. Kendisine durumun sadece yan etki olduğu, ilaçlara bağlı östrojen hormonunun yükselebileceği, zaten kalbi korumak için östrojenin yükselmesinin tedavideki hedeflerden biri olduğu, ancak ilaçların hisleri değiştirmesinin, onun kadın gibi hissetmesine neden olmasının imkansız olduğu belirtilmiştir. Başka bir üroloji doktoruna başvurmayan hasta ürolog olan kardeşinin ?ilaçları kesmen riskli, ilaçların yanına testosteron verilmesi daha da riskli, sildenafil (viagra) gibi ilaçları ise kalp yetmezliği nedeni ile kullanamazsın, zaten bu yaşlara gelen her erkek benzer sorunlarla karşılaşır, dolayısı ile hayatına bundan sonra cinsel yaşamı daha az aktif bir erkek olarak devam etmeye kendini alıştırsan iyi olur? demesi üzerine tartışmaya başlamıştır. Bu dönemden sonra birkaç yıl gibi uzun bir süre, hayattan ve yaşamaktan artık keyif almadığı, daha önce yaptığı (arkadaşları ile buluşmak, kahveye gitmek, tavla oynamak.. vb) aktivitelerin hiçbirinden zevk almadığı, dışarıya çıkmak istemediği bir dönem anlatan hasta, ailesinden kimseye haber vermeden bulunduğu şehirden ayrılarak sosyal çevresinden uzaklaşmış ve kendi deyimi ile intihara niyetlenerek kullandığı ilaçların hepsini kesmiştir. Ailesinden kimsenin kendisine ulaşamadığı bu birkaç aylık dönemde hastanın kilosu vücudundaki ödem nedeni ile 130 kiloya kadar ulaşmıştır (normaldeki kilosu 75 kilogram civarında). Ancak yine de ?ölemediğini? söyleyen hasta daha sonra yakınlarının kendisine ulaşması ile ailesinin yanına geri dönmüş ve aile yakınlarına ?bir daha böyle bir şeye kalkışmayacağına? dair söz vermiştir. Hasta ?ben hayatım boyunca verdiğim sözleri hep tuttum, tükürdüğümü de hiç yalamadım? şeklinde artık intihar fikrini hayatından çıkardığını anlatırken, ?ancak, şimdi ki aklım olsaydı o dönemde ilaçları kesmek yerine 3 tane digoksin alır ölürdüm? demiştir. D., ameliyattan sonra (5 yıl boyunca) eşinden hiç cinsel ilişki talebi olmamasına rağmen, evine geri döndüğünde (2002 yılında), eşine ?beni uyarmaya çalışsana? diyerek cinsel ilişki teklif etmiştir, ancak eşinin kendisini uyaramadığını, hiçbir şey hissedemediğini belirtmiştir. Aynı dönemde kendisinde değişiklikler fark etmeye başlayan hasta eskisi gibi kadınlardan hoşlanmadığını, hiçbir kadını düşünmenin, hayal etmenin, çok güzel bir kadınla birlikte olma fikrinin bile kendisini heyecanlandırmadığını fark etmiştir. Daha sonra ise erkek arkadaşlarından tamamen uzaklaşmış, onların ?belden aşağı' konuşmalarından rahatsız olmaya başlamıştır. Bu dönemde erkeklerden hoşlanma fikri gelişen hasta kendisini bir kadın olarak hayal ederken, kendisini uyaranın da bir erkek olduğunu düşlemeye başlamıştır (daha sonra öykü ayrıntılandırıldıkça fark edilen; burada uyarılmadan kastedilenin ereksiyon, ejakulasyon ya da orgazm gibi cinsel işleve ilişkin bir yaşantı olmadığıdır, hastanın ameliyat sonrası hızla kademeli olarak kötüleşen sertleşme problemi daha sonra düzelmemiştir, hastanın kastettiği durum, hoşuna gitme şeklinde, fiziksel olmaktan çok duygusal bir yaşantıdır). Yine evde geçirdiği bu dönemde, önceki dönemden farklı olarak, eşi ve çocuklarından habersiz, bir dükkandan kadın iç çamaşırları ve plastik penis ısmarlamış ve eşi ve çocuklarının evde olmadığı saatlerde çamaşırları giymeye ve plastik penis ile uyarılıp uyarılmayacağını görmek için anal bölgeden denemeler yapmaya başlamıştır. Yaptığı denemelerden keyif alan hasta, kadın çamaşırları giymekten hoşlandığını, aynada kendisine bu şekilde bakmaktan keyif aldığını belirtmiştir. D., ailesi ile paylaşmadığı bu dönem sonrasında yavaş yavaş kendisindeki ve giyim tercihindeki değişiklikler fark edildikçe saçlarını uzatmaya karar vererek, sütyen kullanmaya ve dış görünüşündeki farklılığı gizlemekten vazgeçerek vücudunun hatlarını belirginleştiren kıyafetler giymeye başlamıştır. Yakınlarının isteği ile bulunduğu şehirde bir psikiyatriste başvurmuş ancak görüşmelerden herhangi bir yarar görmemiştir. Eşi ve çocukları tarafından bu durum anlayışla karşılanmakla birlikte ?beni okula almaya gelmesen de olur? ya da ?işyerine bir süre gelmene gerek yok? şeklinde ifadeler kullanmalarına bağlı olarak ailesi ile aynı küçük yerleşim yerinde kalmasının kendisinin ve onların sıkıntısını artıracağını düşünerek şehir değişikliği kararı almış ve o dönemden itibaren aileden uzakta Ankara'da yaşamaya başlamıştır. Hasta, Ankara'ya geldiği dönemden itibaren düzenli olarak eşi ile görüştüğünü ve hala ilişkilerinin devam ettiğini bildirmiştir. Ankara'da yine önerilerle bir psikiyatriste gitmeye başlayan hasta, bu psikiyatristi ile daha iyi anlaştıklarını belirtmiştir. Antidepresan (sertralin 100 mg/gün) tedavi başlandıktan sonra, kendisini takip eden doktoru tarafından yapılan öneri ile kliniğimize başvuran hasta şu andaki durumunu ise mutsuz ancak, durumu ile barışık şeklinde tarif etmektedir. Kadın olarak hayatına devam etme kararı aldığını, eşi ve çocuklarından uzaklaşarak hayatını yeniden kurmak istediğini, Ankara'ya geldikten sonra tanıştığı ve yıllar önce ameliyat ile kadın kimliğine kavuşmuş arkadaşlarının desteği ile aynı yollardan geçerek pembe kimlik alacağını belirten hasta hastaneye yatma gerekçesini ise, ?nasıl kadın olunur onu öğrenmek ve kendisi için olan önerileri almak? şeklinde tanımlamaktadır.

Ameliyattan önce psikopatoloji tarif etmeyen ve öyküsünde homoseksüaliyeti düşündürecek bir durum ve psikotik semptom bulunmayan hastanın psikiyatrik bakısı aşağıda özetlenmiştir.

Psikiyatrik bakı

Hastamız 175 cm boyunda, yaklaşık 75 kg ağırlığında, esmer tenli, iri yapılı, erkek hasta. Başvurduğu dönemde, ilk bakışta giyimi sosyokültürel durumu ile uyumlu görünen hastanın yapılan ilk görüşmede jinekomastisi, giydiği dar kıyafetler nedeni ile fark ediliyordu. Göz ilişkisine girmekten başlarda kaçınan hasta yüksek sesle ve hızlı bir tempo ile konuşuyordu. Duydurumunda elem ya da anksiyete tarif etmeyen hastanın özellikle doktoru ve doktor olan kardeşi ile ilgili sorulara yanıt verirken öfkesi dikkati çekiyordu. Düşünce içeriğinde ?kadın olmak? ile ilgili tekrarlayan temalar dışında, oryantasyon, bellek, dikkat, algı, düşünce (yapısı, akışı) ve psikomotor aktivite alanlarında herhangi bir patoloji gözlenmemiştir. Öyküden, hastanın depresyon kriterlerini yaklaşık 6 aydır karşıladığı anlaşılmıştır. Başka bir psikopatoloji saptanmamıştır.

ÖZGEÇMİŞ

(Küçük bir yerleşim yerinde yaşayan hastanın özgeçmiş bilgileri etik endişeler nedeni ile kısıtlı verilmeye çalışılmıştır).

Hasta, 1949 yılı ???.. doğumlu. Anne-baba görücü usulüyle evlenmiş. Ailesinin cinsiyet beklentisi olmayan hastanın bebeklik ve çocukluk yıllarında ruhsal ve fiziksel gelişim dönemlerinde herhangi bir aksama tarif edilmiyor. Hastanın annesi 93 yaşında, babası ise 83 yaşında vefat etmiş.

D'nin çocukluk yıllarında, o dönemin siyasi şartları nedeniyle yaşadığı ortam çok karışıkmış. Çoğu zaman sokağa çıkma yasağı olduğu için günlerinin büyük bölümü evde geçermiş. Torunların içinde en büyük kendisi olduğu için hep D'nin dediği olurmuş. O dönemde daha çok dedesi ile vakit geçiren hasta en son 9 yaşında dedesi MI nedeni ile ani bir şekilde öldüğü zaman ağladığını söylüyor. Kendisinden 2 yaş küçük bir kız kardeşi ve 6 yaş küçük bir erkek kardeşi olan hasta okul döneminde başarılı bir öğrenciymiş. İlk cinsel deneyimini 16 yaşında genelevde yaşamış, bu ilişkide ve sonraki ilişkilerinde herhangi bir sıkıntı tanımlamıyor.

1960'ta siyasi olaylar azalmış, 1964'te Lise 1'de okurken askerlik yapmaya başlamış. Bir süre sonra askerlik yaptığı ekibin komutanı olmuş, 16 yaşında olmasına rağmen, emrinde yaşça kendisinden büyük kişiler varmış. Ancak o dönemde 2 kişinin ölümüyle sonuçlanan kararlar almak zorunda kalmış ve bu ölümler sonrası 3-4 yıl et yiyememiş. Liseden mezun olduktan sonra askerlik devam etmiş. Askerliği toplam yedi yıl süren hasta şimdiki kararlılığını, ?biz savaş yıllarında yaşayan insanların karar verdi mi bir daha arkasına bakmaması gerekir, tersi olur, biraz tereddüt yaşarsanız hayatta kalamazsınız? şeklinde açıklıyor.

1969 yılında üniversitede işletme bölümü'ne başlamış. 1970'de büyük bir bankada çalışmaya başlayan hasta gündüz çalışıyor, gece okuyormuş. Kız kardeşinin tanıştırdığı şimdiki eşi ile 1975'te evlenmişler. Mutlu bir birliktelikleri olduğunu söyleyen hasta eşi ile çok yakın arkadaş olduklarını, ondan hiçbir şeyini saklamadığını, hala onu sevdiğini ama eşi gibi görmediğini belirtiyor. Bir kızı ve iki oğlu olan hastanın, soygeçmişinde, psikiyatrik bozukluk öyküsü olan herhangi bir aile üyesi saptanmamıştır. Hastamız yaklaşık 20 yıldır günde 1 paket sigara kullanmaktadır.

Psikometrik testler

Hastaya Uygulanan Testler: Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE), Kısa Bilişsel Değerlendirme Çizelgesi (KKM), Bender-Gestalt Görsel Motor Algı Testi, Benton Görsel Bellek Testi, Minnessota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI), Beier Cümle Tamamlama Testi (BCT), Tematik Algı Testi (TAT), Beck Depresyon Envanteri, Beck Anksiyete Envanteri, Beck Umutsuzluk Ölçeği, Durumluk-Sürekli Öfke Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi, Young Şema Ölçekleri ve Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri.

Hastaya, uygulanan tüm organik test sonuçları normal sınırlarda değerlendirilmiş (MMSE puanı 30, KKM puanı 57) ve bu testlerde hastanın yaşından beklenenin üzerinde bir performans sergilediği gözlenmiştir. Uygulanan diğer testlerden elde edilen sonuçlar aşağıda sunulmuştur.

Minnessota Çok Yönlü Ki
şilik Envanteri (MMPI); testi geçerlik skalaları, testte kendini en iyi biçimde sunmaya çalışan hastanın; kabul edilmez duygularından, dürtülerinden ve sorunlarından kaçtığına ve bunları inkar ettiğine işaret etmektedir. MMPI testi profilinde; dünyayı uçlarda ?iyi ve kötü olarak ?gören hastanın; sevilme, kabul edilme ve kendisini yaşamı üzerinde kontrol sağlıyor gibi gösterme gereksinimi belirgin olarak izlenmektedir. Paralel olarak; sosyal ilişkilerinde reddedilme olasılığına yönelik endişe yaşadığı anlaşılan hastanın; öfke, kızgınlık gibi duygularından ve kendini ortaya koymayı içeren yüzleşme durumlarından kaçındığı izlenmektedir. Çoğunlukla çok katı bir optimizm gösterdiği düşünülen hastanın; bazı şeyler görünür biçimde felaket ya da başarısızlıkla çevrelenmişken bile bu iyimserliğini ısrarla sürdürdüğü söylenebilir. MMPI'da bu tip bir konfigürasyon; hastanın erkek rolüyle özdeşim kurduğuna, erkeksi ilgiler ve davranışlar sergilediğine işaret etmektedir.

Hastanın savunucu ve psikopatolojiyi inkar eden tutumunun diğer testlere de yansıdığı gözlenmiştir: Beck Depresyon Envanteri puanı: 2, Beck Anksiyete Envanteri puanı: 0, Beck Umutsuzluk Ölçeği puanı: 2 ve Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi puanı: 1 olarak hesaplanmıştır.

Hastanın BCT'de çoğunlukla; ?kurtulmak istediğim korku yoktur?, ?hatırımdan hiç çıkmayan an yoktur?, ?bugüne kadar yaptığım en kötü şey bulunmamaktadır?, ?sinirlerim hiç bozulmaz? türünden tek kelimelik yanıtlar vererek; bastırma ve inkar savunmalarını bu testte de sürdürdüğü anlaşılmaktadır. Yine BCT'de erkekleri sevgili, kadınları hemcinsleri olarak tanımlayan hastanın sorun alanlarının, kadın vücuduna kavuşmak ve cinsel kimliğini yasallaştırmak konularında daraldığı saptanmıştır.

Ek olarak Young Şema Ölçeklerinden; hastanın belirgin olarak ortaya çıkan şemasının ?cezalandırıcılık? olduğu saptanmıştır. Bu şema, hastanın, yaptıkları yanlışlar için insanların cezalandırılması gerektiğine dair bir inanç taşıdığına işaret etmektedir. Hastada, öfkelenme, acımasızlık, cezalandırıcılık, beklenti ve standartlara uymayan kişilere (kendisi de dahil) katlanamama eğilimi belirgin olarak izlenmektedir. Hafifletici nedenleri göremeyen ve insanın hatasız olması gerektiğini düşünen hastanın bu katı tutumunun başkaları için olduğu kadar kendisi için de geçerli olduğu anlaşılmaktadır. Yine Young Şema Ölçeklerine göre; yüzleşmekten kaçındığı duygu, düşünce ve olaylarla ?öfkeyi bastırma?, ?çocukluk dönemini idealleştirme?, ?üzüntüyü yok sayma?, ?anıları bastırma? ve ?işkoliklik? mekanizmaları ile baş ettiği anlaşılmaktadır. Son olarak; hem BCT'de hem de Young Şema Ölçeklerinde, hastanın anne-babasına yönelik duygu ve yaşantılarını dile getirmekten kaçındığı gözlenmiştir.
Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri sonuçlarından ise, hastanın kendisine ait olumlu, başkalarına ilişkin olarak ise olumsuz zihinsel modellere sahip olduğu anlaşılmaktadır. Bu örüntü içinde, bağlanma gereksiniminin kabul edilmemesi dolayısıyla bağlanma güvenliğinin yokluğu, saplantılı biçimde kendine güven ve diğerlerinden duygusal olarak uzak durma tercihi ile tanımlanan karmaşık bir mekanizmanın işlemekte olduğu anlaşılmaktadır. Çünkü bağlanma figürünü reddedişi karşısında olumlu benlik imgesini sürdürmenin tek yolu, kendini bu figürden uzak tutmak ve olumsuz duyguları önemsizleştirecek bir benlik modeli geliştirmektir.

Başkalarıyla oldukça mesafeli ilişkilere giren ve yakın ilişkilerden kaçınarak, bağımsız olmanın önemini vurgulayan hasta; kendisini reddedilme ve sonrasında yaşanan hayal kırıklıklarına karşı korumayı amaçlamaktadır. Yine bu testin sonuçlarına göre; kendine güven düzeyi oldukça yüksek olan ve her konuda tamamen yeterli bir benlik modeli sergileyen hastanın; kaygı veren koşullarda, eşinden destek aramak yerine kendisini eşinden hem psikolojik hem de fiziksel olarak geri çekme eğiliminde olduğu anlaşılmaktadır.

Hasta TAT kartlarındaki kuyruğa benzeyen bir uyaranı, hayatta kalabilmek için yok edilmesi gereken vahşi bir hayvan olarak betimlemiştir. Analitik açıdan bu uyaranın fallik bir imge, penis olarak yorumlanması da hastanın ölüm ile erkeklik arasında bir bağ kurduğuna işaret edebilir. Bütün test bulguları birlikte değerlendirildiğinde narsistik kişilik örgütlenmesi belirgin olarak izlenen hastanın, cinsel işlevlerindeki bozulma ve jinekomasti gelişimi sonrasında cinsel benlik bütünlüğüne dair algısının sarsıldığı anlaşılmaktadır. Bu açıdan hastanın cinsiyet değiştirme isteği yeniden kusursuz bir benlik bütünlüğü oluşturma çabası olarak yorumlanabilir.

Klinik gidiş

Şubat 2008 tarihinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı yataklı servisinde yatırılarak takip edilmesine karar verilen hastaya kat işleyişi çerçevesinde ilaç tedavisinin yanı sıra, haftada 2 kez bireysel psikoterapi (30 dk/gün) ve haftada 3 kez grup psikoterapisi (45 dk/gün) yapılması planlanmıştır. Her yeni yatan hastaya yapılan tam kan sayımı, biyokimya testleri (kan şekeri, elektrolit, kolesterol, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri), tiroid fonksiyon testleri, hepatit testleri, sedimentasyon, tam idrar testi, elektrokardiyografi (geçirilmiş MI dışında), ve akciğer grafisi sonuçları normal değerlerde gelen hasta için ayrıca kranial MRG (magnetik rezonans görüntüleme), EEG (elektroensefalografi), östrojen, progesteron, testosteron, LH (luteinizan hormon), FSH (folikül stimülan hormon), ve prolaktin testlerinin sonuçlarına yönelik hormon profili, meme ultrasonografisi (USG) ve üroloji konsültasyonu istenmiştir.

Kranial MRG; ?sağ serebellar hemisferde T2AG'lerde hiperintens sinyal özelliğinde alan ve ekstraaksiyel mesafede genişleme izlenmiştir. Geçirilmiş iskemi öyküsü varlığında görünüm kronik iskemiye işaret edebilir?

EEG; ?Normal trase?
Hormon profili; Prolaktin düzeyi= 40.16 nanogram/mililitre (üst sınır 21.4) dışında hormon profilinde anormallik yok idi.

Meme USG; ?bilateral jinekomasti, her iki memede 35x9 mm boyutlarında glandüler meme dokusu dışında, kontur veren solid ya da kistik kitle imajı ve bilateral aksiller bölgede patolojik boyut ve özellikte lenf nodu saptanmamıştır?.

Üroloji konsültasyonu; Organisiteyi düşündüren patolojisine yönelik olarak tetkikleri devam etmektedir.

Hastanın yattığı dönemde kullandığı ve ?fayda gördüm galiba? şeklinde tanımladığı antidepresan ilaç (sertralin 100 mg/gün) aynı şekilde önerilmekle birlikte bireysel ve grup terapilerinde hastaya ameliyat sonrası yaşadığı kaybı anlatabileceği, öfkesini, üzüntüsünü ifade edebileceği bir ortam sağlanması hedeflendi. Yatarak takip edildiği ilk gün diğer hastaların olması nedeni ile temkinli davranan hasta daha sonra kendisine ?D bey? şeklinde seslenilmemesini, sadece adının söylenmesini tercih ettiğini, odada erkeklerle kalamayacağını ve aynı tuvaleti, banyoyu kullanamayacağını ifade etti. Diğer hastalardan bu taleplere karşılık saygı gördüğü ve giyiminde giderek frapanlaşan (göğüslerini ortaya çıkarmak üzere askılı bluzlar ve balenli iç çamaşırları) tercihine rağmen olduğu gibi kabul edildiği gözlendi. Tedavi ekibi üyeleri ise kendisine ?D bey? şeklinde seslenmeye devam edeceklerini belirttiler. Diğer hastalara öyküsünü anlatırken hiçbir çekingenliği olmadığı fark edilen hasta, bu durumu kendi tercihi değil, ameliyat sonrası yaşamak zorunda kaldığı değişikliklerin bir sonucu olarak tanımlıyor, ?ya ölecektim, ya kadın olacaktım? şeklindeki ifadesi dikkati çekiyordu.Tercihi konusundaki düşüncesi sorulduğunda ?bu ilaçları kesemem, intihar etmeyeceğime söz verdim, bana testosteron da veremezler?.? şeklinde açıkladı. Yeni edindiği ve yaklaşık 20'li yaşların başında cerrahi operasyon sonrası pembe kimlik alan bir arkadaşının önerisi ile önce epilasyonla sakallarından kurtulmak istediğini, daha sonra ses telleri ameliyatı ile sesini incelteceğini ve sonrasında vajinoplasti için başvuracağını ve pembe kimlik ile hayatına devam etmek istediğini belirtiyordu. Bu durumu grup terapileri sırasında anlatırken hastalardan ?kendi tercihidir? şeklinde tepkiler aldığında daha soğukkanlı davrandığı ve memnun olduğu, ?bence bu bir hastalık, sonradan bu yaşta kadın olunmaz, zaten bu yaşta hiçbir sağlık kurulu kadın olman için sana onay da vermez, üstelik iktidarsızlık diye bir hastalık var? şeklinde ifadeler karşısında ise devamlı, tetkiklerden, ilaçların yan etkisinden, bir erkeğin vücudunda olması gereken maksimum östrojen seviyesinden bahsederek kendisini öfke ile savunmaya çalıştığı gözlendi. MI ve ameliyat sonrası yaşadığı ölüm korkusu ya da üzüntü, öfke ve hayal kırıklığı gibi konulardan bahsetmesi için yapılan müdahalelerde ise, tıbbi terimler kullanarak bu soruları geçiştirmeye çalıştığı fark edildi.

Yeniden yaslandırma tedavisinin hedef alındığı bireysel psikoterapilerinde ise, var olan savunma mekanizmalarından inkar ve bastırmanın şiddetinin azalmaya başladığı gözlendi. Hastanın takibi halen devam etmektedir.

TARTIŞMA

Ruh sağlığı kliniklerine başvuran hastaların %10-15'inin yaşadıkları ruhsal sorunların temelinde çözümlenmemiş bir yas tepkisi bulunduğu tahmin edilmektedir (Batemann 1992).

Yasın sağlıklı olarak çözümlenebilmesi için gelişimsel öykümüzde geride bıraktığımız kayıplara verdiğimiz tepkiler önemlidir. Bu türden gelişimsel kayıplar, yaşamın bir parçasıdır. Yaşamın ilk yıllarında yaşanan gelişimsel kayıplara verilen tepkiler, sonraki yıllarda kişinin yas tepkilerini nasıl yaşayacağına dair ipuçları veren modellerdir (Volkan ve Zintl 1999). Doğduğumuz günden itibaren bir şeylerden vazgeçerek büyürüz. Bebek sütünü bardaktan içmek için annesinin memesini bırakmayı kabullenir. Yürümeye başladığında kucakta taşınmanın güvenliğini kaybeder. Ödipal karmaşanın çözümüyle birlikte, karşı cinsten ebeveynin kendisine ait bir yasaksevi nesnesi olabileceği şeklindeki düşlemden (fantaziden) ve bunu ümit etmekten vazgeçer. Dolayısıyla, kayıplar çok çeşitlidir (Freud 1917, Volkan ve Zintl 1999).

Kuram üzerinde çalışan farklı yazarların tanımladığı farklı süreçler olsa da kayıptan sonra bireyin yas süreci içinde farklı basamaklardan geçtiği üzerinde genel bir kanı ortaklığı vardır. Elisabeth Kubler Ross kayıptan sonra sırasıyla inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabul olmak üzere beş aşamadan geçildiğini vurgulamıştır (Kubler Ross 1969). Parkes da benzer biçimde kayıptan hemen sonra bireyin ani bir şok, donukluk yaşadığını (faz 1) öne sürmüştür. Yazara göre faz 1'i, yoğun bir üzüntü, öfke ve kaybıyla ilişkili bir inkar (faz 2) dönemi, ardından dezorganizasyon ve umutsuzluk (faz 3) takip eder. Birey bu süreçleri aşarken ruhsal yapısının da yeniden düzenlendiği gözlenir (Parkes 1970).

Yas sürecinde yaşanan bu evreler doğrusal ve sıralı bir gidiş sergilemek durumunda değildir. Evreler arasında keskin sınırlar yoktur. Kişi evreler arasında zaman zaman gidiş gelişler gösterebilir. Genellikle tek bir döngü (inkar, öfke, pazarlık, depresyon, kabul) yeterli olmaz ve döngü tekrarlayabilir (Kubler Ross 1969).

Freud'a göre, sevilen bir yakının ya da nesnenin kaybı bireyin nesne üzerinden yaptığı yatırımı kesintiye uğratır. Bu durum kendilik değerinde azalmaya neden olur (Freud 1917). Yazarlar, kendilik değerini yükseltmek için kaybedilen nesneye ne kadar ihtiyaç duyuluyor ise, nesneyi bırakmanın o kadar zorlaşacağını söylemektedir (Volkan ve Zintl 1999). Parkes'a göre ?herhangi bir kayıpta, neyin yitirildiği nadiren tam olarak açıktır?. Örneğin bir kocanın ölümü, onun oynadığı özel rollere bağlı olarak aynı zamanda cinsel partnerin, arkadaşın, muhasebecinin, bahçıvanın, çocuk bakıcısının, yatak ısıtıcısının ve bir dinleyicinin kaybı vb.. anlamına da gelebilir (Parkes 1972).

Ancak kaybedilenin abartılı bir ego ideali oluşturması, kaybın travmatikliği ve beklenmezliği durumunda yas sürecinin komplike ve patolojik bir hal alabilmesinin daha muhtemel olduğu da bilinmektedir (Bowlby 1980, Brickell ve Munir 2008, Kersting 2007).

Lindemann patolojik yas tepkisini; kişinin beklenilenden fazla aktivite göstermesi, kaybedilenle ilgili temaların ısrarlı devamı, kişiler arası ilişkilerde bozulma olması, belirli kişilere beklenilenin dışında düşmanca tutum sergilemesi, kabul edilemeyen öfke ve düşmanca duygularla baş edebilmek için duygusal olarak robot gibi davranması, sosyal ilişkilerinde yetersizlik gözlenmesi, ekonomik ve sosyal alanda kendisine zarar verici davranışlar sergilemesi, intihar riski yüksek olan ajite depresyon tablosunun ortaya çıkması, maladaptif davranışlar sergilemesi, tıp dili ile konuşması, kendisinin ya da kaybettiği kişinin her türlü tetkikini en ince ayrıntısına kadar anlatması şeklinde tanımlamıştır (Lindemann 1944).

Bizim hastamızda; uygulanan tüm organik test sonuçlarının normal sınırlarda değerlendirilmesi ve bu testlerde hastanın yaşından beklenenin üzerinde bir performans sergilemesi, çekilen kranial MRG'da saptanan iskeminin serebellar olması tanı açısından demansdan uzaklaşmamıza neden olmuştur. Aynı zamanda hastanın öyküsünden, depresyon kriterlerini karşılayan dönemler hariç cinsel kimlik ile ilgili preokupasyonları (aşırı değerlendirilmiş düşünce) dışında mani ya da hipomaninin diğer kriterlerini karşılayan herhangi bir dönem olmadığı anlaşılmaktadır. Hastada preokupasyon olarak nitelendirilebilen ve psikotik bir süreci akla getirebilecek cinsel kimlik ile ilgili ısrarlı düşünceler ise hastanın formulasyonunun yas zemininde yapılmasına engel değildir. Hasta ile yapılan ilerleyen görüşmelerde bu düşüncelerin antipsikotik ilaç tedavisi verilmemesine rağmen zayıfladığı gözlenmiştir.

Lindemann'ın tarifindeki kriterleri karşıladığı öyküsünden de anlaşılan D.; kendisini mükemmelliyetçi, titiz, beklentileri yüksek, becerikli, tükürdüğünü yalamayan, hayatında sadece siyah ve beyazlar olan, insanların üzerinde belirgin otoritesi olan birisi olarak tanımlamıştır. 1997 yılında aterosklerotik kalp hastalığı ön tanısı ile geçirdiği bypass cerrahisi öncesine kadar cinsel, sosyal ve aile ilişkilerinde sıkıntı tanımlamayan hasta, ameliyat olmayacağını düşünerek Ankara'ya gelmiş ve bypass cerrahisi olacağını son dakikada öğrenmiştir. Ameliyat sonrası ise beklenmedik bir şekilde sertleşme problemi yaşamaya başlamıştır. Çalışmalarda ameliyat öncesi yaşanan sertleşme problemi ve yaşın ameliyat sonrası kötüleşen sertleşmeyi yordamada en önemli faktörler olduğu bildirilmekle birlikte, kalp hastalığı, ilaçlar, eşlik eden öfke ve depresyon, dominant kişilik özellikleri, sigara hastamızda yordayıcı faktörler gibi görünmektedir (Feldman ve Goldstein 1994, Heaton ve Evans 1996, Hızlı ve İşler 2007). Sertleşme probleminin başlaması ile yaşadığı ?erkeklik? kaybı duygusunun hastada yas sürecinin başlamasından sorumlu olduğu düşünülmüştür. İlaçların yan etkisi olarak kendisinde gelişen jinekomasti ve östrojen hormonunun artması ise hastanın sertleşme problemi ile başlayan ?artık eskisi gibi bir erkek değilim? düşüncesinin, ?eskisi gibi bir erkek değilsem, kadın mıyım?? şeklinde değişmesine katkıda bulunuyor gibi gözükmektedir. Yapılan çalışmalar, bypass cerrahisi ya da kalp yetmezliği nedeni ile 1-2 sene boyunca digital tedavisi kullanan hastalarda östrojen hormonunun düzeyinde artma olmadığını belirtirken aksi yönde sonuç bildiren makaleler de vardır (Kley ve Abendroth 1984, Marcus 1976, Persson ve Landahl 1982, Stoffer ve Hynes 1973). Ayrıca tedaviye eklenen digital ve spironolakton tedavisi ile ölüm oranlarında %30'luk bir azalma olduğu dikkati çekerken, jinekomasti sıklığı %0.5-9 oranında bildirilmiştir (Nielsen 1990, Nolan 2004, Thompson 1993, Wolfe 1975). Ameliyat öncesi yaşantısından da anlaşılacağı gibi yas tutma yetisi düşük olan ve savunma olarak genellikle inkar ve bastırma mekanizmalarını kullanan hastanın öfke, hayal kırıklığı, çaresizlik, üzüntü gibi duygularını sözelleştirmek yerine yok saymayı tercih ettiği anlaşılmaktadır. ?En kötü karar kararsızlıktan iyidir? ya da ?benim hayatım konusunda kontrol kendi elimde olmalı, başka birilerinin buna karar vermesine tahammül edemem? şeklindeki ifadeleri ameliyat öncesi kontrolü başkalarının eline vermekten dolayı yaşadığı pişmanlığa işaret etmektedir. Ancak bu duygularını ifade etmekten kaçınan hastanın, yasının uygun biçimde ve yeterince çözümlenebilmesi için yaşaması gereken duyguları yaşamak adına kendisine izin vermediği fark edilmektedir (Trunnell ve Holt 1974, Worden 1991). D., yakınlarına intihar etmeyeceğine söz vermiş olmakla birlikte, ailesinden hem bedensel olarak uzaklaşmış, hem de bu yaşa kadar sürdürdüğü kimlik yerine başka bir kimlikle hayatına devam etme kararı almıştır. Bu durum bize göre, intihar riski açısından hastanın ayrıntılı değerlendirilmesini ve takip edilmesini gerektirmektedir.

Tedavide, yas tutamayan bu kişilere kayıplarının gerçek olduğunu anlamalarına yardım etmek, duygularını tanımalarına, bunları ifade etmelerine, kaybedilen kişi ya da nesne olmadan yaşamlarına devam edebilmelerine yardımcı olmak, acılarını yaşamaları için zaman ve destek sağlanması önerilmektedir (Worden 1991).

?Duygusal enerjiyi kayıptan geri çekme ve bunu başka bir ilişkiye yatırma?nın yas tutabilmede önemine dikkat çeken Freud'tan (Freud 1917) sonra Vamık Volkan da, ?yeniden yaslandırma tedavisi? kavramını getirmiştir. Bu yöntem kişinin genel psikolojik varlığı yerine, somut yitime verilen tepkiler üzerinde odaklanmaktadır. Bu terapi yöntemi ile kişinin yasın hangi evresinde saplandığı belirlenmekte, bu saplanmayı gevşetmek ve yas tutan kişinin o noktadan başlayarak kaybı için ?yeniden yas tutması? hedeflenmektedir. Genellikle haftada 3-4 kez, 2-4 ay boyunca devam eden bu görüşmeler sonrası kişilerin yaslarını daha sağlıklı bir şekilde tutabildikleri gözlenmiştir (Volkan 1992). 1988 yılında Pan-** uçak kazasında oğlu ölen bir anne tedavi sonrası yasını tutabilmeye başladığında şöyle demiştir; ?sorun bir yanıt bulabilmek değil, yanıtsız yaşayabilmekmiş? (Schuhter ve Zisook 1986).

Yas tutma hastalığını fetişizme benzeten yazarlar, iki hastalıkta da kişinin bazı nesneleri, bu nesneler büyülü imişler gibi kullandıklarını, fetişlerin daha çok kastrasyon, bağlantı nesnelerinin ise ayrılık anksiyetesine çare olarak kullanıldığını belirtmişlerdir (Volkan 1992). Bizim hastamızda ise fetiş olarak kullanılan nesneler (iç çamaşırları.. vb) hem kastrasyon hem de ayrılık anksiyetesi için kullanılıyor gibi gözükmektedir. Kastrasyon ve ayrılık anksiyetelerinin bir arada ele alınması gerektiği izlenimi edinilen hastamızın takibi devam etmektedir.

Hastamız, literatürde daha önce rastlanmayan genel tıbbi durum sonrası cinsel kimlik bozukluğu olarak nitelenebilecek bir klinik tablo ile karşımıza çıkmış bir yas olgusudur. DSM-IV'de ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel işlev bozukluğu? sınıflaması olmakla birlikte ?kimlik bozukluğu? tanımlanmamıştır. Literatürde bypass cerrahisi sonrası sertleşme problemi ve ilaç yan etkisi olan jinekomasti olgularına rastlanmıştır ancak, bu duruma bağlı olarak cinsel kimlik bozukluğu gelişen herhangi bir vaka henüz bildirilmemiştir. Bu vakanın ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel işlev bozukluğu? ve ilişkili yas olgusu olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Tanımsal olarak DSM-V'de ?genel tıbbi duruma ikincil cinsel kimlik bozukluğu? şeklinde yeni bir tanı kategorisi eklenip eklenemeyeceğinin tartışılmasının literatüre katkı sağlayacağına inanıyoruz.

KAYNAKLAR

Bateman A, Broderick D, Gleason L ve ark. (1992) Dysfunctional grieving. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 30(12):5-9.
Bowlby J (1980) Attachment and loss. Anxiety and Mourning. NewYork, Basic Books, Vol. 2.
Brickell C, Munir K (2008) Grief and its complications in individuals with intellectual disability. Harv Rev Psychiatry, 16(1):1-12.
Clewell T (2004) Mourning beyond melancholia: Freud's psychoanalysis of loss. J ** Psychoanal Assoc, 52:43-67.
Çevik A (1999) Avrupa'daki göçmen Türklerde kimlik sorunlarının reaktivasyonu ve bunun kliniğe yansıması: yas, kimlik sorunları ve somatizasyon. Turkiye Klinikleri J Psychiatry, 1:55-61.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG ve ark. (1994) Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 151(1):54-61.
Freud S (1917) Mourning and Melancholia, Standart Edition, p.243-258.
Heaton JP, Evans H, Adams MA ve ark. (1996) Coronary artery bypass graft surgery and its impact on erectile function: a preliminary retrospective study. Int J Impot Res, 8(1):35-9.
Hizli F, Işler B, Güneş Z ve ark. (2007) What is the best predictor of postoperative erectile function in patients who will undergo coronary artery bypass surgery? Int Urol Nephrol, 39(3):909-12.
Kersting A, Kroker K, Steinhard J ve ark. (2007) Complicated grief after traumatic loss: A 14-month follow up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 257Msn Note:437-43.
Kley HK, Abendroth H, Hehrmann R ve ark. (1984) No effect of digitalis on sex and adrenal hormones in healthy subjects and in patients with congestive heart failure Klin Wochenschr, 16;62(2):65-73.
Koçak OM, Çevik A (2002) Obsesif Kompulsif Bozukluk Tanısını Alan iki Hastada Komplike Yas. Turkiye Klinikleri J Psychiatry, 3:6-11.
Kubler-Ross E (1969) On Death and Dying. New York:Macmillan.
Lindemann E (1944) Akut yasın semptomatolojisi ve yaklaşım. Çev.Uslu R. Kriz Dergisi, 1997. 1(2):104-9.
Marcus R, Korenman SG (1976) Estrogens and the human male. Annu Rev Med, 27:357-70.
Nielsen BB (1990) Fibroadenomatoid hyperplasia of the male breast. ** J Surg Pathol, 14Msn Note:774-7.
Nolan PE Jr (2004) Integrating traditional and emerging treatment options in heart failure. ** J Health Syst Pharm, 1;61(2)14-22.
Parkes CM (1970) The first year of Bereavement: A kongitudinal study of the reaction of London widows to death of husbands. Psychiatry, 33:444-467.
Parkes CM (1972) Bereavement: Studies of grief in adult life. NewYork: International Universities Press.
Persson G, Landahl S, Svanborg A ve ark. (1982) Metabolic effects of digitalis. Age Ageing, 11(4):261-5.
Schuhter SR, Zisook S (1986) Treatment of spousal bereavement: A multidimensional approach. Psychiatric Annals, 16;295-305.
Stoffer SS, Hynes KM, Jiang NS ve ark. (1973) Digoxin and abnormal serum hormone levels. JAMA, 24;225(13):1643-4.
Trunnell EE, Holt WE (1974) The concept of denial or disavowal. J ** Psychoanal Assoc, 22(4):769-84.
Volkan V (1992) Psikanaliz yazıları. Çev. Çevik A, Ceyhun B. Hekimler Yayın Birliği, s.58-95.
Volkan VD, Zintl E (1999) Kayıptan Sonra Yaşam (Çev. Vahip I, Kocadere M). Halime Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfı Eğitim Notları No:1, İzmir, 1999, s.57-77.
Wolfe CJ (1975) Case report. Gynecomastia following digitalis administration. J Fla Med Assoc, 62(12):54-5.
Worden JW (1991) Yas danışmanlığı ve yas terapisi; Ruh sağlığı çalışanları için el kitabı. Çev. Öncü B. (2003) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, No:452.
Thompson DF, Carter JR (1993) Drug-induced gynecomastia. Pharmacotherapy, 13(1):37-45.

_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 18:57   |   Mesaj #66   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Otizmde Beyin Görüntüleme Bulguları: Bir Gözden Geçirme

Dr. Halime Tuna ULAY, Dr. Aygün ERTUĞRUL


GİRİŞ


Otizm, yaşamın er+ken dönemlerinde başlayan, yaşam boyu süren, sosyal ilişkiler, iletişim ve davranış alanlarında sorunlar ile bilişsel gelişmede gecikme ve sapmayla belirli, nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Otizmin ailesel ve çevresel etmenlerden kaynaklanan bir bozukluk olarak tanımlanmasından günümüze kadar geçen yarım yüzyıllık süre içinde otizme zeka geriliğinin, epileptik bozuklukların ve EEG anormalliklerinin sıklıkla eşlik ettiği anlaşılmıştır (Eigsti ve Shapiro 2003). Genetik çalışmaların yaygınlaşması ve beyin anatomisi, fizyolojisi, histolojisi ve işlevleri alanında yapılan çalışmalar, bu karmaşık sendromun nörobiyolojik bir bozukluk olduğu yönünde önemli veriler sağlamıştır (Lainhart 2006). Elde edilen tüm verilere karşın otizme yol açan beyin bölgelerinin ve düzeneklerinin saptanabildiğini söylemek olası değildir.

Kanner'in otizmi tanımlamasından günümüze kadar geçen süre içinde otizmde nöroanatomik bozuklukları araştırmaya yönelik çok sayıda yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Görüntüleme çalışmaları, otizmin gerek nöroanatomisini gerekse patofizyolojisini açıklama çabaları açısından önemli ve yol göstericidir. Ancak otizmde nörogörüntüleme çalışmalarını değerlendirirken pek çok farklı çalışma deseninin ve sonucunun olduğu, bu sonuçların farklı patofizyolojik mekanizmalarla açıklanmaya çalışıldığı göz önünde bulundurulmalı ve nörogörüntüleme çalışmalarının sonuçları bütüncül olarak değerlendirilmelidir. Bu gözden geçirmenin amacı otizmde olası patofizyolojilerin açıklanmasına katkı sağlayan son yıllarda yapılan nörogörüntüleme çalışmalarının bütüncül bir bakış açısıyla derlenmesidir. Bu amaçla Pubmed otizm, otizm spektrum bozuklukları, nörogörüntüleme, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), manyetik rezonans spektroskopi (MRS), pozitron emisyon tomografi (PET), tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve difüzyon tensor görüntüleme (DTG) anahtar kelimeleri kullanılarak taranmıştır. Öncelikli olarak son 10 yıldaki yeni gelişmelerin derlenmesi amaçlandığından 1997-2007 yılları arasındaki araştırma yazıları taranarak, kontrol grubu olan, örneklemi homojen ve geniş olan, örneklem ve kontrol grubu arasında mümkün olduğunca eşleştirme yapılmış olan ya da alanda öncü çalışma olması nedeniyle önem kazanmış olan çalışmalar derlemeye dahil edilmiştir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda Pubmed dışı arama motorlarında aranarak ulaşılan çalışmalar ve Türkiye verileri derlemeye eklenmiştir.

OTİZMDE YAPISAL BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ

Otizmi olan çocuklarda baş çevresi büyüklüğünün sık saptanan bir bulgu olması yapısal beyin görüntüleme çalışmalarının ilk çıkış noktası olmuştur (Courchesne ve ark. 2004). Türkiye'de otizmi olan 40 çocuğun EEG, BT ve MRG ile değerlendirildiği bir çalışmada, değerlendirilen çocukların %53'ünde EEG anormallikleri, %22'sinde BT ile ve %24'ünde MRG ile kraniyal patolojiler saptanmıştır (Yorbık ve ark. 2001). Baş çevresi ölçüm çalışmaları ve ölümardı çalışmaların bulguları ışığında yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında öncelikle toplam beyin hacmine odaklanılmış, daha sonra hacim artışının beynin hangi yapılarından kaynaklandığını bulmak amacıyla beynin alt bölümleri tek tek incelenmeye başlamıştır. Otizmde yapısal beyin görüntüleme çalışmaları ve temel bulguları Tablo 1'de özetlenmiştir.

Toplam beyin hacmi

Kanner'in otizmi tanımladığı ilk zamanlardan beri otistik çocuklarda baş çevresinin büyük olduğu gözlenmiş, görüntüleme çalışmalarında ve ölümardı çalışmalarda beyin hacminin büyük olduğu sıkça saptanmıştır (Courchesne ve ark. 2004). Bolton ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları vaka kontrollü kohort çalışmasında 5-12. aylarda makrosefalisi olan erkek bebeklerin 1 yaşından sonra otizm tanısı alma olasılıkları normal baş çevresine sahip bebeklere göre 5 kat fazla saptanmıştır. Çocukluk yaş grubunda baş çevresi büyüklüğünün hem normal hem de otizmi olan bireylerde beyin hacmi ile ilişkili olduğu beyin görüntüleme çalışmalarında gösterilmiştir (Bartholomeusz ark. 2002). Bu nedenle, hem baş çevresi hem de görüntüleme yöntemleri ile yapılan beyin hacmi çalışmaları toplam beyin hacmi konusunda bilgi kaynağı olarak kullanılmaktadır.

Baş çevresi takip çalışmalarında, otistik çocukların doğumda baş çevreleri normal sınırlar içindeyken 1 yaşa doğru baş çevresi büyüme hızında artış, %14-30'unda 1 yaşa doğru gelişen ve makrosefali (>97P) boyutlarına ulaşan baş çevresi büyüklüğü, %20-95'inde ise normal kontrollerle karşılaştırıldığında ortalama %10 daha büyük baş çevresi olduğu görülmüştür. Bu bulguların sonradan gelişen frontal korteks gibi yüksek işlevlerle ilgili bölgelerdeki gelişim bozukluğuna işaret edebileceği düşünülmektedir (Courchesne ve ark. 2001; Fidler ve ark. 2000; Miles ve ark. 2000). Bebeklik döneminden sonra baş çevresindeki hızlı büyüme giderek yavaşlamakta, hatta normal gelişen çocukların baş çevresi büyüme hızının altına düşmektedir. Baş çevresi büyüklüğü ve büyüme hızı çocukluk dönemi ile birlikte otizmdeki anlamlı farklılığını yitirmektedir. Ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde baş çevresi ve beyin hacimleri açısından otizmde belirgin farklar görülmemektedir (Lainhart ve ark. 1997; Bolton ve ark. 2001). Özgün bir bulgu olmamasına karşın, baş çevresi büyüme hızındaki artışın klinik belirtilerden önce başlıyor olması dikkat çekicidir. Ancak baş çevresi büyüme hızındaki artışın beyin gelişimi ya da hastalığın patofizyolojisindeki yeri, hastalığın birincil nedeni mi olduğu, yoksa patolojiye ikincil mi geliştiği halen yanıt bekleyen sorulardır. Diğer yandan, bu sonuçlar değerlendirilirken, yaşamın ilk yıllarında baş çevresinin ve beyin hacminin pek çok farklı genetik ve çevresel faktörden de etkileneceği de akılda tutulmalıdır.

Sonraki dönemlerde yapılan beyin görüntüleme çalışmalarda doğumda normal olan toplam beyin hacminin, 2-4 yaşları arasında kortikal beyaz ve gri cevherde olmak üzere arttığı, normal kontrollere göre ortalama %6-10 büyük olduğu, ancak ilerleyen yaşlarda (6-16 yaş) hacim artış hızında azalma hatta duraklama ile hem gri hem de beyaz cevher hacminin kontrollerle benzer boyutlara geldiği gözlenmiştir (Aylward ve ark. 2002; Courchesne ve ark. 2004 ve 2005; Sparks ve ark. 2002). Otizmde toplam beyin hacmi konusundaki veriler çoğunlukla farklı yaş gruplarının kesitsel olarak değerlendirilmesinden derlenmiştir. Yazında bebeklik döneminden erişkinlik dönemine dek izlenmiş örneklemlerde beyin hacmi takip çalışmalarına ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Toplam beyin hacimlerini çocukluk çağındaki farklı gelişimsel hastalıklarda ya da yaygın gelişimsel bozuklukların farklı alt tiplerinde karşılaştıran çalışmalar da yapılmıştır. Yaygın gelişimsel bozukluklarda yapılan ilk yapısal MRG çalışmalarından birinde çocuklarda toplam beyin hacmi sırası büyükten küçüğe doğru yüksek işlevli otizm, düşük işlevli otizm, gelişimsel dil bozuklukları, normal kontrol ve mental retardasyon grupları olarak saptanmıştır (Filipek ve ark. 1992). 2003 yılında yapılan bir çalışmada, otizmi ve başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukların baş çevresi büyüme hızları 0-2 yaşları arasında karşılaştırıldığında otizmi olanların 6-14. aylar arasında baş çevrelerinin daha hızlı büyüdüğü gösterilmiş ve baş çevresinde daha hızlı büyümenin daha ağır hastalık tablosuyla ilişkili olabileceği tartışılmıştır. (Courchesne ve ark. 2003).

Artmış toplam beyin hacmine karşın beyin metabolizmasının ne durumda olduğu teknik gelişmeler doğrultusunda ancak son on yıldır araştırılmaya başlanmıştır. 3-4 yaşlarında toplam beyin hacminde artış bulgusu olan otistik çocuklarda yapılan MRS çalışmalarında hacim artışına karşın serebral kortekste N-asetil aspartat (NAA), kreatin ve miyoinositol düzeyleri düşük saptanmıştır. Artmış hacme karşın, çoğunlukla nöron gövdeleri ve aksonlarda bulunan bu metabolitlerin azalması çelişkili görünse de, nöronlardan çok glial hücreler, dendrit ve sinapsların toplam beyin hacmini arttırması, aksodendritik budanma, programlanmış hücre ölümü, ve nöroinflamasyon gibi farklı mekanizmalarla açıklanmaya çalışılmıştır (Freidman ve ark. 2003).

Ölümardı çalışmalarda çocuk yaş grubunda beynin bazı bölgelerindeki nöronlarda hacimce büyüklük ve yaşın ilerlemesiyle nöronlarda hacimce küçülme, sayıca azalma olduğu bildirilmiş, bunların beyin hacim değişikliğinin altında yatan patofizyolojik süreç olduğu iddia edilmiştir (Courchesne ve ark. 2004). Beyin hacmindeki artış bulgusu, dendritik dallanma, yeni sinaps yapımı ve aksonal miyelinizasyonda artış, ardından dendritik ve sinaptik budanmada azalma sonucunda karmaşık ve hedefe yönelik olmayan ağların gelişmesi, çok sayıda, ancak normalden küçük olan ve sık yerleşmiş nöronların varlığı gibi patogenez ile ilgili farklı hipotezlerin ortaya atılmasına neden olmuştur.

Gri ve beyaz cevher değişiklikleri

Hacim artışının dağılımına bakıldığında gri cevherde %18'e, beyaz cevherde ise %38'e varan artışlar bildirilmiştir (Courchesne ve ark. 2001; Herbert ve ark. 2003). Büyüme hızının yavaşlayarak beyin hacminin normal kontrollerle benzer boyutlara yaklaştığı ergenlik döneminde hem gri hem de beyaz cevher hacim artış hızında azalma tespit edilmiştir. Gri ve beyaz cevherin hacim artış hızındaki azalmaya bakıldığında ise beyaz cevher artış hızının daha fazla azaldığı görülmüştür (Lainhart 2006). Beyaz ve gri cevher miktarının farklı bölgelere göre dağılımına bakıldığında ise sonuçlar çelişkili olmakla birlikte, ergen otistiklerde sağ fronto-temporal ve fronto-oksipital bölgelerde beyaz cevherde görece daha fazla azalma, frontostriatal ve serebellar bölgelerde ise gri cevherde görece daha fazla azalma olduğu bildirilmektedir (Waiter ve ark. 2004, 2005). Beyin yüzey anatomisi hakkında bilgi veren bir kortikal sulkal haritalama çalışmasında ise frontal ve temporal bölgelerdeki major sulkuslarda kaymalar tespit edilmiş ve bu bulguların kortikal gelişimdeki duraklamaya işaret edebilecekleri düşünülmüştür (Levitt ve ark. 2003).

Beyaz cevher bütünlüğünün çalışılmasına olanak sağlayan DTG çalışmaları, otizmde beynin birbirine uzak bölgeleri arasındaki bağlantılarda azalma, birbirine yakın bölgeleri arasındaki bağlantılarda ise artma hipotezleri nedeniyle ilgi görmektedir. Otizmde yapılan ilk DTG çalışmasında medyal ve dorsolateral prefrontal korteks, temporoparyetal bileşke ve korpus kallozum ön bölgesinde beyaz cevher difüzyon örüntülerinde bozukluklar saptanmıştır (Barnea-Goraly ark. 2004). Son 1 yılda yapılan çalışmalarda ise korpus kallozumda ve frontal lobda beyaz cevher difüzyon örüntülerinde bozukluklar bildirilmiştir (Keller ve ark. 2007; Bashat ve ark. 2007).

Serebral korteks

Toplam beyin hacmindeki artış bulgusu ışığında yapısal görüntüleme çalışmalarında hacim artışının temelde beynin hangi bölgelerinden kaynaklandığı anlaşılmaya çalışılmıştır. Bu amaçla beynin farklı bölgelerinin hacimleri toplam beyin hacmine göre düzeltilerek normal kontrollerle karşılaştırılmıştır. Temel bulgu hacim artışının serebral korteks, serebellum ve limbik yapılardaki beyaz ve gri cevher artışına bağlı olduğu yönündedir. Beynin farklı lobları karşılaştırıldığında hacim artışı sırasıyla en çok frontal, temporal ve paryetal loblarda dikkat çekmiştir (Carper ve ark. 2002; Carper ve Courchesne 2000; Sparks ve ark. 2002). En yüksek hacim artışının saptandığı frontal lobu detaylı olarak inceleyen çalışmalarda ise özellikle dorsolateral prefrontal korteks ve ön singulat korteksinde içinde bulunduğu medyal frontal kortekste hacim artışı saptanmıştır (Carper ve ark. 2002; Carper ve Courchesne 2005).

MRS çalışmalarında ise hacim artışına karşın serebral korteks ve serebellumda yaygın olarak düşük NAA ve kreatin seviyeleri tespit edilmiştir (DeVito ve ark. 2007).

Limbik yapılar

Özellikle amigdala ve hipokampus başta olmak üzere temporal lobu etkileyen patolojik olayların otizme benzer belirtilerin gelişimi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Otopsi çalışmalarında bu bölgelerde hacimce küçük ve sık yerleşimli nöronlar tekrarlayan bulgular arasında yer almaktadır (Bauman ve Kemper 2005). Yapısal MRG çalışmalarında özellikle yüksek işlevli otistiklerde sıklıkla amigdala hacminde iki taraflı artışlar gösterilmiştir (Howard ve ark. 2000). Ancak normal ya da azalmış amigdala hacmi bildiren çalışmalar da yazında dikkat çekici sayıdadır (Eigsti ve Shapiro, 2003). Sparks ve ark. (2002)'nın otizm ve başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluğu karşılaştırdığı çalışmada otistik grupta amigdala hacim artışı daha fazla bulunmuş, bu sonuç amigdala hacim artışının hastalık şiddeti ile ilişkili olabileceği ihtimalini akla getirmiştir. Erişkin otistik hastalarda hipokampal hacimler ise azalmış (Aylward ve ark. 1999) ya da normal (Sparks ve ark. 2002) olarak bildirilmektedir. Alıcı (receptive) konuşma alanı olması nedeniyle temporal lobun üst tarafında yerleşmiş olan planum temporale de çalışılan alanlarda biri olmuştur. Bu alanın normalde konuşma merkezinin olduğu hemisferde asimetrik olarak büyük olması beklenir, ancak yapılan çalışmalarda otizmde bu asimetri saptanamamaktadır ve hatta bir çalışmada ters asimetri saptanmıştır (Rojas ve ark. 2002). Bu bulgu otizmde erken gelişimsel bozukluğun bir işareti olarak kabul edilmekte ve otizmdeki dil bozukluklarının altında yatan patolojiden sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

Serebellum

Ölümardı çalışmalarda en çok tekrarlanan bulgulardan biri serebellumda purkinje hücrelerinde azalmadır. Görüntüleme çalışmalarında ise, serebellum hemisferleri ve arka vermis lobülleri VI ve VII'de (üst arka vermis, dekliv, folyum ve tüber) hacimce azalma saptayan çalışmaların yanı sıra (Hashimoto ve ark. 1995; Courchesne ve ark. 2001), değişiklik saptamayan ya da hacim artışı saptayan çalışmalar da bulunmaktadır (Sparks ve ark. 2002). Bu sonuçlarla ilgili olarak otistik bozukluğun serebellum patolojisi yönünden iki farklı alt tipinin olabileceği (Courchesne ve ark. 1994), bu farklı sonuçların otizmden değil örneklemlerin farklı zeka düzeylerinden kaynaklanmış olabileceği, otizmin daha çok azalmış serebellum hacmi, mental retardasyonun ise artmış serebellum hacmi ile ilişkili olabileceği (Piven ve ark. 1997) öne sürülmüş, serebellumun temel patolojiden en çok etkilenen yerlerden biri olduğu belirtilmiştir. Ayrıca frontal lob hacminde artış ile serebellum hacminde azalmanın ilişkili olabileceği, serebellumda azalmış olan purkinje hücrelerinin yeterince önleyici (inhibitör) sinyal gönderememesinin, serebellumdan çıkan uyarıcı (eksitatör) sinyallerin artmasının frontal büyüme ile ilişkili olabileceği iddia edilmiştir (Courchesne ark. 2004). Allen ve Courchesne (2003) serebellum tarafından düzenlenen, birbirini izleyen olaylar arasında yordayıcı ilişkileri öğrenme becerisinin otizmde hacim kaybına paralel olarak bozulmuş olabileceğini vurgulamışlardır. MRS kullanılarak yapılan bir çalışmada da serebellumda NAA düzeyinde azalma saptanmıştır (Chugani ve ark. 1999a). Arka fossadaki diğer yapılar ile ilgili çalışma sonuçları da serebelluma benzer nitelikte çoğunlukla hacim azalması bildirmektedir.

Bazal gangliyonlar ve talamus


Son 10 yıla kadar bazal gangliyonlarda hem görüntüleme hem de otopsi çalışmalarında hacim ve nöron sayısında daha sıklıkla azalmadan bahsedilmekteydi (Sears ve ark. 1999). Ancak son dönemde yapılan çalışmalarda bazal gangliyonların farklı kısımlarının daha detaylı incelenmesiyle farklı sonuçlar da elde edilmeye başlanmıştır. Kaudat çekirdek hacminde artış olduğuna ve bu artışın stereotipik belirtilerle ilişkisine işaret eden sonuçlar bildirilmiştir (Sears ve ark. 1999). Otizmde talamus hacminde daha önce herhangi bir farklılık saptanmamış olmasına karşın (Herbert ve ark. 2003), yakın dönemde yapılan bir çalışmada yüksek işlevli erkek hastalarda toplam beyin hacmine göre düzeltildiğinde talamus hacminde azalma gösterilmiştir (Tsatsanis ve ark. 2003).

OTİZMDE İŞLEVSEL BEYİN GÖRÜNTÜLEMESİ

İşlevsel beyin görüntüleme teknikleri ile dinlenme sırasında ya da belirli duyusal, motor ve bilişsel görevler sırasında beyin metabolizmasının gözlemlenebilmesi otizm patofizyolojisinin aydınlatılması yolunda yeni olanaklar sağlamıştır. Ancak yapısal beyin görüntüleme çalışmalarındaki kısıtlılıklar işlevsel çalışmalarda artarak devam etmiştir. Farklı görevler sırasında farklı tekniklerle görüntüleme, görev içeren çalışmaların çoğunlukla yüksek işlevli otizm ve Asperger Sendromu olan ergen ve erişkinlerle yapılabilmesi gibi pek çok desen farklılığı nedeniyle farklı sonuç ve hipotezler karşımıza çıkmaktadır.


Dinlenme sırasında işlevsel beyin görüntülemesi

Otizmi olan çocuklarda EEG bozukluklarına sık rastlanması magnetoensefalografi (MEG) çalışmalarını başlatmıştır. EEG ile otizm ve başka türlü adlandırlamayan YGB olan çocuklarda %68 oranında epileptiform aktivite saptanırken eş zamanlı çekilen MEG ile %82 oranında epileptiform aktivite saptanmıştır, özellikle sağ frontal lobda etkinlik artışı gözlenmiştir (Lewine ve ark. 1999).

Diğer işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarının aksine, SPECT çalışmalarında düşük işlevli otistik çocuklarla daha çok çalışılmıştır. Yüksek çözünürlüklü SPECT cihazları ile bağımsız gruplar tarafından tekrarlanan en önemli sonuç her iki temporal lobda bölgesel beyin kan akımında azalmadır (Gendry Meresse ve ark. 2005; Ohnishi ve ark. 2000). Bu bulgunun ışığında otizmde temporal lob işlev bozukluğunun patofizyolojide temel olduğu hipotezi taraftar toplamıştır. Alıcı konuşma merkezinin ve işitme merkezinin bulunması, fronto-paryetal ve limbik yapılarla yoğun bağlantılarının bulunması, temporal lob patolojilerinde otistik belirtilerin gözlemlenmesi nedeniyle temporal lobun otizm patofizyolojisinde temel merkez olabileceği düşünülmüştür (Eigsti ve Shapiro 2003). Türkiye'de yaşları açısından eşlenmiş 18 otistik çocuk ve 11 sağlıklı kontrol kullanılarak yapılan bir SPECT çalışmasında otizm grubunda frontal, fronto-temporal, temporal ve temporo-oksipital alanlarda beyin kan akımında azalma saptanmıştır (Kaya ve ark. 2002).

Beş düşük fonksiyonlu otistik çocukla yapılan bir SPECT çalışmasında 2-4 yaşlarında frontal lobda azalmış bölgesel beyin kan akımı saptanırken, aynı çocuklar 6-7 yaşlarında tekrar değerlendirildiklerinde kontrol grubuna göre herhangi bir farklılık saptanmamıştır. Bu sonuç nesne sürekliliği, yürütücü işlevler ve zihin kuramı işlevleri gibi yüksek bilişsel işlevlerden sorumlu olan frontal lobun gelişiminde gecikme olarak yorumlanmıştır (Zilbovicius ve ark. 1995). Türkiye'de düşük ve yüksek fonksiyonlu otizmi olan ilkokul çağında 11'er çocuğun karşılaştırıldığı bir SPECT çalışmasında 2 grup arasında bölgesel kan akımı değerlerinin frontal ve paryatal bölgelerde farklı asimetri değerleri aldığı görülmüştür (Erman 1997). 6-12 yaşları arasında otizmi olan 6 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada, risperidon tedavisi öncesi beynin her iki tarafında medyal temporal ve prefrontal alanda kan akımının azaldığı ve tedavi sonrasında prefrontal bölge kan akımının arttığı bulunmuştur (Özdemir 2004).

Dinlenme sırasında otistik bireylerde yapılan PET çalışmalarında ise kontrollere göre metabolik hızda fark olmadığını bildiren çalışmaların yanı sıra artma veya azalma olduğunu bildiren pek çok farklı sonuçla karşılaşılmaktadır (Boddaert ve Zilbovicius, 2002). Ancak yüksek işlevli hastalarda yapılan iki çalışmada düşük işlevli hastalarla yapılan SPECT çalışmalarının sonuçlarına paralel olarak, her iki temporal lob metabolizmasında azalma bildirilmiştir (Chungi ve ark. 1996; Zilbovicius ve ark. 2000).

Otizmde patofizyolojinin nörotransmitter (NT) düzeyinde araştırılmaya başlamasını takiben, tek bir NT sisteminin tüm patolojiden sorumlu olamayacağı düşünülmekle birlikte, otistik hastalarda PET yöntemi ile serotonerjik sistem incelenmiştir. Normal bireylerde çocukluk döneminde beyin serotonin sentez düzeyinin yüksek olması ve yaşla azalması beklenir. Ancak farklı yaşlardaki otistik bireylerde yapılan çalışmalarda erken çocukluk döneminde beyin serotonin sentez düzeyinin oldukça düşük olduğu, yaşla arttığı, 15 yaş civarında normal erişkin düzeyinin 2 katından fazla olduğu ve yüksek seyrettiği saptanmıştır (Chugani ve ark. 1999). Yine PET çalışmalarında işaretlenmiş triptofan uygulamasını takiben otistik çocuklarda özellikle dentatotalamokortikal yollarda bölgesel serotonin sentezinde artma saptanmıştır (Chugani ve ark. 1997). Bu çalışmalar ışığında doğum öncesi ve erken doğum sonrası dönemlerde serotonin sentez anormalliklerinin talamokortikal bağlantıları bozarak otizme yatkınlık yarattığı düşünülmüştür (Chugani ve ark. 1999). Dinlenme sırasında yapılan işlevsel beyin görüntüleme çalışmaları ve temel bulguları Tablo 2'de özetlenmiştir.

Etkinlik sırasında işlevsel beyin görüntülemesi

Son 10 yılda PET ve fMRG ile yapılan etkinlik çalışmalarında otizmde dil alanında ve bilişsel alandaki patolojilerin nöral temelleri araştırılmaya başlamıştır. Bu çalışmalarda önceden tanımlanmış çeşitli görevler yerine getirilirken beyin kan akımı ve etkinlik değişiklikleri saptanarak normal kontrollerle karşılaştırılmış ve otizmde farklı olarak hangi bölgelerin daha az ya da daha çok etkinleştiği saptanmaya çalışılmıştır. Etkinlik sırasında yapılan işlevsel beyin görüntüleme çalışmaları, verilen görevlerin yerine getirilebilmesi gerekliliği nedeniyle çoğunlukla yüksek işlevli otizm ve Asperger Sendromu olan ergen ve erişkinlerle yapılmıştır. Gerek görevlerin ve sonuçların çeşitliliği, gerekse örneklemlerin küçüklüğü nedeniyle bu çalışmalar henüz patofizyoloji hakkında fikir veren keşif çalışmaları olarak görülmelidir.

Sağlıklı bireylerde beyinde yüz ve nesne işlemlemenin farklı mekanizmaları olduğu, bebeklerin yaşamın ilk dakikalarından itibaren yüze ya da yüze benzeyen şekillere bakmayı tercih ettikleri gösterilmiştir (Jemel ve ark. 2006). Sağlıklı bireylerde PET ya da fMRG kullanılarak yapılan çalışmalarda yüz işlemlemenin ventral görme korteksi, fuziform girus (FG), üst temporal sulkus (ÜTS), amigdala ve insula nöron ağında yapıldığı ve tanıdık yüzler karşısında FG'nin, nesne işlemleme sırasında ise alt temporal girusun (ATG) daha fazla etkinleştiği görülmüştür (Haxby ve ark. 2002). Otistik bireylerde yüz işlemleme ile ilgili yapılan ilk fMRG çalışmalarında yüz işlemleme sırasında FG daha az etkinleşirken ATG'nin daha fazla etkinleştiği görülmüş ve otistik bireylerin yüzü de nesneye benzer şekilde işlemledikleri düşünülmüştür (Shultz ve ark. 2000). Yüksek işlevli otistik ergenlerde yüz-duygu eşleme, tanıdık tanımadık yüzleri ayırt etme gibi görevler sırasında bakışların odaklandığı yerlerin, sürelerinin saptandığı ve beyin etkinliğinin ölçüldüğü bir çalışmada otistik ergenlerin sağlıklı kontrollere göre göze odaklanma sürelerinin daha kısa olduğu, FG ve ÜTS etkinliğinin daha az olduğu ve kontrollerin aksine tanıdık yüzlere bakmanın FG etkinliğini arttırmadığı saptanmıştır. Bu çalışmada otizm grubunda göze odaklanma süresinin amigdala etkinliği ile doğru orantılı, FG etkinliği ile ise ters orantılı olduğu görülmüştür. Çalışma sonucunda otistik bireylerde göze odaklanmanın ve sosyal uyaranların amigdalanın aşırı etkinleşmesine yol açabileceği, bu aşırı uyarılmışlık halini engellemek için FG etkinliği azaltılarak yüze, göze ve sosyal uyaranlara karşı zihinsel bir körlük halinin gelişmiş olabileceği öne sürülmüştür (Dalton ve ark. 2005).

Otistik bireylerde konuşma sesi kullanılarak işitsel uyaran verilen PET çalışmalarında sağlıklı kontrollere göre sağ arka üst temporal girusta daha fazla, solda ise daha az etkinlik olduğu saptanmıştır (Muller ve ark. 1999; Zilbovicius ve ark. 2000). Sözel işitsel uyaranlar karşısında gözlenen bu ters lateralizasyonun sese tepkileri ve dil gelişimini bozabileceği ve otizmde temporal lob işlev bozukluğu hipotezlerini destekleyeceği düşünülmüştür (Zilbovicius ve ark. 2000).

Otizm pek çok farklı alanda klinik belirtilerle karşımıza çıkmaktadır, ancak yazında sosyal becerilerdeki bozulmaların hastalıkta temel ve belirleyici belirti olduğundan bahsedilmektedir (Eigisti ve Shapiro 2003). Baron-Cohen tarafından 1985'te zihin kuramı ve otizmin çekirdek belirtilerinin zihin kuramı işlevlerindeki temel bozukluklardan kaynaklandığı hipotezi ortaya atıldığından beri bu alanda çalışmalar hızla artmıştır. Otizmde sosyal bilişin araştırıldığı bu çalışmalarda göz resimlerine bakarak duyguyu tahmin etme, yazılı bir hikaye okunduktan sonra hikayedeki bir karakterin duygularını tahmin etme, yüzlere bakarak kişilerin ne kadar güvenilir olduğunu tahmin etme gibi zihin kuramı görevleri kullanılmaktadır. Bu görevler sırasında sağlıklı bireylerde frontal-temporal kortikal ve subkortikal alanlarda, sol amigdala, üst temporal girus, sol hipokampal girus, her iki insula ve sol striatumda etkinlik artışı gözlenmiştir. Yüksek işlevli otistiklerde ise sağlıklı bireylerden farklı olarak orbitofrontal ve medyal frontal kortekste, amigdalada daha az etkinlik, ÜTG'de daha fazla etkinlik saptanmıştır (Baron-Cohen ve ark. 1997; Baron-Cohen ve ark. 1999).

Taklit yaşamın erken yıllarında öğrenmenin temel yollarından birisidir. Taklit ve sosyal biliş arasında güçlü bir ilişki bulunduğuna inanılmaktadır (Dapretto ve ark. 2006). Taklit becerisinde bozulmanın otizmin temel belirtilerine neden olabileceğinin düşünülmesiyle birlikte hayvanlarda ve insanlarda taklit sırasında etkin olduğu saptanan ayna nöron sistemi (ANS), giderek daha fazla araştırılmaya başlanmıştır. İnsanlarda taklit, başkasının davranışını gözlemleme veya amacını tahmin etme görevleri sırasında, ANS'yi içerdiği düşünülen alt frontal korteksin arka parçası ve alt paryetal lobülün ön parçasında etkinlik artışı olduğu farklı araştırma grupları tarafından gösterilmiştir (Iacoboni ve Dapretto 2006). Ayna nöron sisteminin limbik sistem ile ilişkili olarak başkasının duygu ve amaçlarını anlamada işlevsel olduğu düşünülmektedir. Yüksek işlevli otistik çocuklarda yüz ifadelerinin bakarak taklit edilmesi görevi sırasında ANS'de etkinlik saptanmazken, görme korteksi, özellikle yüzü ilgilendiren motor ve premotor alanlar ve amigdalada etkinlik artışı saptanmıştır. Sonuç olarak otistik çocukların ANS işlevindeki yetersizlik nedeniyle ek görsel kortikal alanları etkinleştirerek, duygusal anlam atfetmeden, yüz taklidi yapmaya çalıştıkları hipotezi ortaya atılmıştır (Dapretto ve ark. 2006).

SONUÇ

Otizmin pek çok farklı çevresel, biyolojik ve genetik faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan heterojen nöropsikiyatrik bir bozukluk olduğu bilinmektedir. Otizmin olası etiyolojik etmenlerini, nöroanatomisini ve patofizyolojisini araştırmaya yönelik çok sayıda yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır.

Yapısal beyin görüntüleme çalışmaları ile pek çok farklı anatomik değişiklikler ortaya konmuştur ki, bu da gelişimin erken dönemlerinde nöron ağlarında olan yaygın bir bozukluğa işaret etmektedir (Bauman ve Kemper, 2005). Yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında örneklemlerin küçük ve heterojen olması, cinsiyet, zeka düzeyi, yaş, eşlik eden nörolojik hastalık gibi değişkenlerin kontrol edilmemesi her yaş grubu için geniş örneklemli normal hacim çalışmalarının bulunmaması ve toplam beyin hacmi farklılıkları gibi pek çok karıştırıcı değişken çalışma sonuçlarındaki farklılıklara neden olmuş olabilir. Yapısal çalışmalardaki hacim farklılıklarını değerlendirirken hacimde artma, azalma ya da değişiklik olmadığının bildirilmesinin söz konusu bölgenin işlevselliği ile ilgili doğrudan bilgi vermediğini unutmamak gerekir. İşlevsel görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını da göz önüne alırsak ileride yapılacak yapısal görüntüleme çalışmalarında daha homojen hasta gruplarında öncelikle temporal lob, amigdala üzerinde durulacağı tahmin edilebilir. Aynı zamanda kesitsel çalışmalar yerine daha erken yaşlarda başlayan takip görüntüleme çalışmalarının artması gerekmektedir.

İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında dil ve sosyal biliş alanında işlev gösteren temporal lob ve amigdalada etkinlik farklılıkları saptanırken, arka kortikal alanlarda etkinlik artışı saptanmıştır (Shultz ve ark. 2000). Otistik bireyler dil ve sosyal biliş alanında, sanki beyinlerinin etkin olması gereken yerlerini etkinleştiremiyor ve farklı alanları etkinleştirerek aynı işleri yapmaya çalışıyor gibi görünmektedir (Baron-Cohen ve ark. 1999). Otizmde işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarının henüz çok yeni ve deneysel olması, pek çok farklı ve çelişkili gibi görünen sonuçlar bulunması, otizmin nörobiyolojisinin aydınlatılması alanında hayal kırıklığı yaratmış gibi görünse de, bu farklı sonuçların pek çok yeni hipotezin ortaya atılmasına öncülük ettiği ve alanda yeni ufuklar açtığı unutulmamalıdır. İşlevsel görüntüleme çalışmalarında temel kısıtlılıklar otistik bireylerin çoğunluğunun çalışmalarda kullanılan görevleri yerine getirememesi nedeniyle çalışma dışında bırakılması, bu sebeple örneklemlerin küçülmesi ve genellikle ergen ya da erişkin yüksek işlevli otistik bireylerden oluşması ve çalışmalarda kullanılan görevlere ait sağlıklı bireylerde yapılmış geniş örneklemli normal verilerin olmaması olarak sıralanabilir. Beyinde normal gelişim sürecindeki olağan değişikliklerin tam aydınlatılmamış olması da otizmle ilgili çalışma sonuçlarının yorumlanmasını güçleştirmektedir. Gelişimsel psikoloji alanında yapılacak olan beyin görüntüleme çalışmaları gelişimsel bir psikopatoloji olan otizmin nörobiyolojisinin aydınlatılmasında yol gösterici olabilir. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında da gelişimsel bakış açısıyla yapılacak, erken yaşlarda başlayan takip çalışmalarına ihtiyaç vardır. Gerek yapısal gerekse işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında sağlıklı kontrollere ek olarak mental retardasyon, dil bozuklukları ve diğer gelişimsel psikopatolojileri olan bireylerle yapılacak karşılaştırmalar da nörobiyolojiyi aydınlatma yolunda yeni ufuklar açabilir.

Klinik gözlemlerin ve görüntüleme çalışmaların sonuçlarının harmanlanmasıyla otizmin patofizyolojisini aydınlatmak amacıyla ortaya atılmış pek çok hipotez bulunmasına karşın, hastalığın nörobiyolojisine yönelik kesin bir çıkarım yapmak için erken görünmektedir.

KAYNAKLAR

Allen G, Courchesne E (2003) Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. ** J Psychiatry, 160:262?273.
Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G ve ark. (1999) MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology, 53:2145?2150.
Aylward EH, Minshew NJ, Field K ve ark. (2002) Effects of age on brain volume and head circumference in autism. Neurology, 59:175?183.
Barnea-Goraly N, Kwon H, Menon V ve ark. (2004) White matter structure in autism: Preliminary evidence from diffusion tensor imaging. Biol Psychiatry, 55:323?326.
Baron-Cohen S, Leslie **, Frith U (1985) Does the autistic child have a ?theory of mind'?. Cognition, 21:37?46.
Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C ve ark. (1997) Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 38:813-22.
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S ve ark. (1999) Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci, 11:1891-8.
Bartholomeusz HH, Courchesne E, Karns CM ve ark. (2002) Relationship between head circumference and brain volume in healthy normal toddlers, children, and adults. Neuropediatrics, 33:239?241.
Bashat BD, Kronfeld-Duenias V, Zachor DA ve ark. (2007) Accelerated maturation of white matter in young children with autism: A high b value DWI study. Neuroimage, 37:40-7.
Bauman ML, Kemper TL (2005) Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions. Int. J. Devl Neuroscience, 23:183?187.
Boddaert N, Zilbovicius M (2002) Functional neuroimaging and childhood autism. Pediatr Radiol, 32:1-7.
Bolton PF, Roobol M, Allsopp L ve ark. (2001) Association between idiopathic infantile macrocephaly and autism spectrum disorders. Lancet, 358:726?727.
Carper RA, Courchesne E (2000) Inverse correlation between frontal lobe and cerebellum sizes in children with autism. Brain, 123:836?844.
Carper RA, Moses P, Tigue ZD ve ark. (2002) Cerebral lobes in autism: early hyperplasia and abnormal age effects. Neuroimage, 16:1038?1051.
Carper RA, Courchesne E (2005) Localized enlargement of the frontal lobe in autism. Biol Psychiatry, 57:126?133.
Chugani HT, Da Silva E, Chugani DC ve ark. (1996) Infantile spasms: III. Prognostic implications of bitemporal hypometabolism on PET. Ann Neurol, 39:643?649.
Chugani DC, Muzik O, Rothermel R ve ark. (1997) Altered serotonin synthesis in the dentatothalamocortical pathway in autistic boys. Ann Neurol, 42:666-9.
Chugani DC, Sundram BS, Behen M ve ark. (1999a) Evidence of altered energy metabolism in autistic children. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 23:635-41.
Chugani DC, Muzik O, Behen M ve ark. (1999) Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:287?295.
Courchesne E, Saitoh O, Yeung-Courchesne R ve ark. (1994) Abnormality of cerebellar vermian lobules VI and VII in patients with infantile autism: identification of hypoplastic and hyperplastic subgroups with MR imaging. AJR ** J Roentgenol, 162:123?130.
Courchesne E, Karns C, Davis HR ve ark. (2001) Unusual brain growth patterns in early life in patients with autistic disorder: an MRI study. Neurology, 57:245?254.
Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N ve ark. (2003) Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism. JAMA, 290:337?344.
Courchesne E, Redcay E, Kennedy DP ve ark. (2004) The autistic brain: birth through adulthood. Current Opinion in Neurology, 17:489?496.
Dalton KM, Nacewicz BM, Johnstone T ve ark. (2005) Gaze fixation and the neural circuitry of face processing in autism. Nat Neurosci, 8:519-26.
Dapretto M, Davies MS, Pfeifer JH ve ark. (2006) Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders.Nat Neurosci, 9:28-30.
DeVito TJ, Drost DJ, Neufeld RW ve ark. (2007) Evidence for cortical dysfunction in autism: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging study. Biol Psychiatry, 61:465-73.
Eigsti IM, Shapiro T (2003) A systems neuroscience approach to autism: biological, cognitive and clinical perspectives. MR and Dev Dis Res Rev, 9:206?216.
Erman H (1997) Otistik belirtiler ve beyin kan akımının incelenmesi. Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
Gendry Meresse I, Zilbovicius M, Boddaert N ve ark. (2005) Autism severity and temporal lobe functional abnormalities. Ann Neurol, 58:466-9.
Fidler DJ, Bailey JN, Smalley SL ve ark. (2000) Macrocephaly in autism andother pervasive developmental disorders. Dev Med Child Neurol, 42:737?740.
Filipek PA, Richelme C, Kennedy DN ve ark. (1992) Morphometric analysis of the brain in developmental language disorders and autism. Ann Neurol, 32:475?475.
Friedman SD, Shaw DW, Artru AA ve ark. (2003) Regional brain chemical alterations in young children with autism spectrum disorder. Neurology, 60:100-7.
Hashimoto T, Tayama M, Murakawa K ve ark. (1995) Development of the brainstem and cerebellum in autistic patients. J Autism Dev Disord, 25:1?18.
Haxby JV, Hoffman EA, Gobbini MI ve ark. (2002) Human neural systems for face recognition and social communication. Biol Psychiatry, 51:59-67.
Herbert MR, Ziegler DA, Deutsch CK ve ark. (2003) Dissociations of cerebral cortex, subcortical and cerebral white matter volumes in autistic boys. Brain, 126:1182?1192.
Howard MA, Cowell PE, Boucher J ve ark. (2000) Convergent neuroanatomical and behavioural evidence of an amygdala hypothesis of autism. Neuroreport, 11:2931?2935.
Iacoboni M, Dapretto M (2006) The mirror neuron system and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neurosci, 12:942-51.
Jemel B, Mottron L, Dawson M ve ark. (2006) Impaired face processing in autism: fact or artifact? J Autism Dev Disord, 36:91-106.
Kaya M, Karasalihoğlu S, Üstün F ve ark. (2002) The relationship between Tc-HMPAO brain SPECT and the scores of real life rating scale in autistic children. Brain and Development, 24:77-81.
Keller TA, Kana RK, Just MA ve ark. (2007) A developmental study of the structural integrity of white matter in autism. Neuroreport, 18:23-7.
Lainhart JE, Piven J, Wzorek M ve ark. (1997) Macrocephaly in children and adults with autism. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:282?290.
Lainhart JE (2006) Advances in autism neuroimaging research for the clinician and geneticist. ** J Med Genet C Semin Med Genet, 142(1):33-9.
Levitt JG, Blanton RE, Smalley S ve ark. (2003) Corticalsulcal maps in autism. Cereb Cortex, 13:728?735.
Lewine JD, Andrews R, Chez M ve ark. (1999) Magnetoencephalographic patterns of epileptiform activity in children with regressive autism spectrum disorders. Pediatrics, 104:405?418.
Miles JH, Hadden LL, Takahashi TN ve ark. (2000) Head circumference is an independent clinical finding associated with autism. **. J. Med. Genet, 95:339?350.
Muller RA, Behen ME, Rothermel RD ve ark. (1999) Brain mapping of language and auditory perception in high-functioning autistic adults: a PETstudy. J Autism Dev Disord, 29:19-31.
Özdemir Foto D (2004) Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda risperidon tedavisinin beyin kan akımı ile değerlendirilmesi. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
Piven J, Saliba K, Bailey J ve ark. (1997) An MRI study of autism: the cerebellum revisited. Neurology, 49:546?551.
Rojas DC, Bawn SD, Benkers TL ve ark. (2002) Smaller left hemisphere planum temporale in adults with autistic disorder. Neurosci Lett, 328:237?240.
Schultz RT, Gauthier I, Klin A ve ark. (2000) Abnormal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry, 57:331-40.
Sears LL, Vest C, Mohamed S ve ark. (1999) An MRI study of the basal ganglia in autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 23:613?624.
Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW ve ark. (2002) Brain structural abnormalities in young children with autism spectrum disorder. Neurology, 59:184?92.
Tsatsanis KD, Rourke BP, Klin A ve ark. (2003) Reduced thalamic volume in high-functioning individuals with autism. Biol. Psychiatry, 53:121?129.
Waiter GD, Williams JH, Murray AD ve ark. (2004) A voxel-based investigation of brain structure in male adolescents with autistic spectrum disorder. Neuroimage, 22:619?625.
Waiter GD, Williams JH, Murray AD ve ark. (2005) Structural white matter deficits in high-functioning individuals with autistic spectrum disorder: A voxel-based investigation. Neuroimage, 24:455?461.
Yorbık Ö, Özdağ MF, Söhmen T ve ark. (2001) Otistik bozuklukta EEG, BBT ve MRI inceleme sonuçları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 2: 94-98.
Zilbovicius M, Garreau B, Samson Y ve ark. (1995) Delayed maturation of the frontal cortex in childhood autism. ** J Psychiatry, 152:248?252.
Zilbovicius M, Boddaert N, Belin P ve ark. (2000) Temporal lobe dysfunction in childhood autism: a PET study. ** J Psychiatry, 157:1988-93.
_PaPiLLoN_
7 Temmuz 2009 23:51   |   Mesaj #67   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Şizofreni Tedavisinde Yeni Farmakolojik Yaklaşımlar

Dr. İ. Tayfun UZBAY

GİRİŞ


Şizofreni halen psikiyatrik bozuklukların en ağırı kabul edilmektedir. Toplumda yaklaşık olarak %1 sıklıkla görülen, nörogelişimsel bozuklukla ilişkili önemli bir beyin hastalığıdır. Nörogelişimsel bozukluk beynin ?algı?, ?bilişsel işlevler?, ?düşünce? ve ?duygulanım? gibi neredeyse tüm fonksiyonlarında sorun yaratarak karmaşık bir tablo ortaya çıkarır. Şizofrenide nörogelişimsel probleme genetik, çevresel ve sosyal faktörler de katkıda bulunur. Bu durum hastalığın kesin tedavisini güçleştiren en önemli etkenlerden biridir (Stefan ve ark. 2002; Uzbay 2007).

Şizofreni görülme sıklığının demografik faktörlerle pek fazla değişik sergilemediği göz önüne alınırsa halen dünyada 60 milyondan fazla şizofreni hastası bulunduğu öngörülebilir. Bu rakam ülkemiz için yaklaşık olarak 350 bin hastadır. Mevcut farmakoterapinin kesin bir çözüm getirmemesi, ilaç yan etkilerinin sıklıkla tedaviyi bırakmayı veya değiştirmeyi gerektirecek ölçüde şiddetli olabilmesi ve şizofreni hastalarının ilaç uyumunun çok iyi olmaması tedavide yeni arayışları gündeme getirmektedir. Daha etkili, yan tesirleri daha hafif ve hasta tarafından daha kolay tolere edilebilen ilaçlar üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir. Şizofreni etiyopatogenezinin daha da netleştirilmesi ve tedavisine yönelik yeni ilaçların geliştirilmesi halen nöropsikofarmakolojinin en çok yatırım yapılan alanlarından birini oluşturmaktadır. Yoğun araştırmalar sonucu yakın gelecekte tedaviye girmesi muhtemel yeni moleküller geliştirilmiştir. Bunların bir kısmı preklinik süreci başarı ile geçmiş ve kısıtlı sayıda klinik araştırmalarda umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Öte yandan şizofreninin etyopatogenezinin anlaşılmasına yönelik çalışmalarda ilgi çekici bazı sonuçlara ulaşılmaktadır.

Bu derleme makalenin amacı, yakın gelecekte şizofreni tedavisine katılması olası yeni ilaçları ve etiyopatogeneze katkı sağlayabilecek yenilikleri güncel literatür ışığında sunmaktır.

Şizofreninin güncel farmakoterapisinde temel yaklaşımlar

Dopaminerjik sistemde, özellikle dopamin D2 reseptörleri üzerinden yürütülen nörokimyasal aşırım ve ilişkili postsinaptik sinyal transdüksiyon değişiklikleri gerek şizofreni oluşumu gerekse antipsikotik ilaçlarla tedavi açısından oldukça önemlidir. Dopamin D2 reseptörlerin yanısıra D3 ve D4 reseptörler ile bunların sinaptik bölgedeki lokalizasyonları da halen şizofreni farmakoterapisindeki önemini korumaktadır. Dopaminerjik blokajın neden olduğu ekstrapiramidal yan etkilerin azaltılması çabaları sonunda başka nörotransmitter sistemlerinin de farmakoterapide yeri olabileceği görülmüştür. Özellikle serotonerjik 5-HT2A ve 5-HT2C reseptör blokajı yeni nesil atipik antipsikotiklerin etki düzeneğinde ön plana çıkmıştır (Tablo 1). Şizofreninin serotonerjik sistem ile ilişkisine işaret eden hipotez dopaminerjik hipotezden daha eskidir. Bir halüsinojen olan liserjik asid dietil esterinin (LSD) serotonin aracılığı ile etki göstermesine dayanır ve 1950'li yıllarda ortaya atılmıştır (Wolley ve Shaw 1954). Serotonerjik ve dopaminerjik sistemler arasında işlevsel bir etkileşim de söz konusudur. Örneğin, 5-HT2A reseptörlerinin bloke edilmesi dopaminerjik etkinliği artırabilmektedir. Klasik antipsikotik ilaçların aksine yeni tedaviye giren atipik antipsikotiklerin çoğu 5-HT2A reseptörlerine dopamin D2 reseptörlerinden ve klasik antipsikotiklere göre daha yüksek bir afinite ile bağlanırlar (Stefan ve ark. 2002; Schatzberg ve ark. 2003).

GABA-erjik ve glutamaterjik sistemlerle ilişkili nörogelişimsel sorunlar da şizofreni oluşumunda önemlidir (Konradi ve Heckers 2001; Stefan ve ark. 2002). Son zamanlarda şizofreni oluşumunda nöroplastisite kavramı önem kazanmaya başlamıştır. Bu bağlamda, başta dopaminerjik sistem olmak üzere serotonerjik, GABA-erjik ve glutamaterjik sistemlerde nörogenezis ve nörotrofik faktörlerin şizofreni oluşumu ve tedavisindeki rolleri üzerinde durulmaktadır (Frost ve ark. 2004; Showal ve Weizman 2005).

Şizofreni nörobiyolojinde son gelişmeler ve şizofreni tedavisi açısından önemi

Şizofreni ve nöroplastisite


Antipsikotik ilaçların etkilerinin başlaması için gizil bir süreye gereksinim bulunmaktadır. Bilim insanları antipsikotik etkinin ortaya çıkması için gerekli gizil sürenin sinaptik plastisite ve nörogenezisin sağlanması için gerekli olan süre olabileceği hipotezinden hareketle antipsikotik ilaçların nöroplastisite üzerine etkilerine dikkat çekmişlerdir. Üzerinde en çok çalışılan ilaç klasik bir antidopaminerjik olan haloperidoldür ve haloperidol ile çalışmaların çoğu striatuma odaklanmıştır.

Kronik haloperidol verilmesi sıçanlarda striatal hacmi artırmaktadır (Chakos ve ark. 1998). Haloperidolün şizofreni hastalarının striatal hacminde artış yaptığına işaret eden birçok makale yayınlanmıştır (Swayze ve ark. 1992; Bilder ve ark. 1994; Doraiswamy ve ark. 1995; Gur ve ark. 1998; Shiabuddin ve ark. 1998). Kronik olarak haloperidol verilen sıçanlarda striatal akson uçlarının büyüklüğünde artış gözlenmiştir. Haloperidol tedavisinin kesilmesi ile bu etki ortadan kalkmaktadır (Benes ve ark. 1985; Uranova ve ark. 1991; Kerns ve ark. 1992).

Haloperidolün striatal hacmi artırıcı etkilerini şu şekilde oluşturduğu sanılmaktadır (Konradi ve Heckers 2001): Kronik haloperidol verilmesi ile dopaminerjik D2 reseptörler inhibe olur. Bunu izleyerek adenilat siklaz aktive olur ve cAMP düzeyleri artar. Artan cAMP düzeyleri protein kinaz A (PKA) aktivasyonuna neden olur. PKA bir yandan sinapsta iyon kanallarını ve reseptörleri fosforilleyerek sinaptik işlevi modüle ederken diğer taraftan cAMP yanıt elementi bağlayan protein (CREB) gibi gen ekspresyonunu regüle eden faktörleri de aktive eder. PKA aracılığıyla CREB aktivasyonu nöroplastisite ve bellek oluşumunda önemli bir role sahiptir. Bu şekilde kronik haloperidol tedavisi ile bozulan sinaps oluşumu ve stabilizasyonu düzeltilebilir. Bu durum özellikle şizofreninin negatif semptomlarının düzeltilmesine yardımcı olabilir.


Atipik antipsikotikler ile çalışmalar daha çok klozapin ve olanzapin üzerine yoğunlaşmıştır. Bu ilaçların striatum üzerine etkileri daha zayıftır. Klozapin ve olanzapinin striatum dışında prefrontal korteks başta olmak üzere birçok beyin bölgesinin nöroplastisitesi üzerine etkileri daha çok ?gen ekspresyonu? düzeyinde incelenmiştir. Çalışmalar bu ilaçların özellikle cfos ekspresyonunu indüklediklerine ve bu etkilerinin striatumda haloperidol gibi konvansiyonel antipsikotiklere göre daha zayıf iken striatum dışında daha güçlü olduğuna işaret etmektedir (Nguyen ve ark. 1992; Wan ve ark. 1995; Robertson ve Fibiger 1996; Deutsch ve Duman 1996; Leveque ve ark. 2000). Bu durum, atipik ilaçların ekstrapiramidal yan etkilerinin çok düşük olması ile ilişkili olabilir.

Sinir büyüme faktörü (Nerve growth factor= NGF) kolinerjik nöron gelişiminde önemli bir role sahiptir ve şizofreni hastalarının beyinleri üzerinde gerçekleştirilen post-mortem incelemeler düşük kolinerjik aktiviteye dikkat çekmektedir. Şizofreni hastalarında gerek tedavi öncesi gerekse haloperidol başta olmak üzere tedavi sonrası normallere göre plazma NGF düzeylerinde de anlamlı düşüklük olduğu gösterilmiştir (Bersani ve ark. 1999; Parikh ve ark. 2004a; Parikh ve ark. 2004b). Bu verilerden hareketle şizofreninin bilişsel yıkım belirtilerine NGF yetersizliğinin olası bir katkısının söz konusu olabileceği ve klasik antipsikotiklerle tedavinin NGF eksikliği üzerine önemli bir etki oluşturmadığı ileri sürülebilir.

Şizofreni hastalarında serumda, dorsolateral frontal kortekste ve hipokam****a beyinden köken alan nörotrofik faktör (BDNF) düzeylerinde de düşüşler saptanmıştır (Durany ve ark. 2001; Toyoka ve ark. 2002; Weickert ve ark. 2003). Yeni nesil atipik antipsikotiklerden ketiyapinin strese maruz kalan sıçanlarda (Park ve ark. 2006) ve klozapinin şizofreni hastalarında (Grillo ve ark. 2007) azalmış BDNF üzerine bazı olumlu etkileri rapor edilmiştir.
Şizofreni hastalarının beyinleri üzerinde gerçekleştirilen post-mortem çalışmalar frontal ve parietal kortikal alanlarda nörotrofin 3 (NT-3) konsantrasyonlarında anlamlı azalmaya işaret etmektedir (Durany ve ark. 2001). Dopaminerjik nöron gelişimindeki rolü de göz önüne alındığında NT-3'ün en az NGF ve BDNF kadar şizofreni açısından önemli bir nörotrofin olduğu anlaşılmaktadır.

Klozapin tedavisinin transgenik farelerde motor nöronlarda doza bağımlı bir şekilde proaptotik reseptörlerden p75NTR ekspresyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (Turner ve ark. 2003). Ancak bunun önemi henüz anlaşılamamıştır. Haloperidol verilmesi de sıçan hipokampusunda antiaptotik reseptörlerden TrkB reseptör yoğunluğunu azaltırken, olanzapin verilmesi ile TrkB reseptör yoğunluğunda anlamlı bir değişiklik oluşmamaktadır (Parikh ve ark. 2004a).
Nörotrofinlerin gerek şizofreni hastalarında gerekse şizofreni modeli oluşturulmuş deney hayvanlarında hipokampus, bazal önbeyin, prefrontal korteks gibi beyin bölgelerinde düzeylerinin yükseldiğine işaret eden çok sayıda makale yayınlanmıştır. Ayrıca haloperidol başta olmak üzere antipsikotik tedavinin bu yükseklikleri normal seviyelerine getirdiği veya düşürdüğüne de işaret edilmiştir (Shoval ve Weizman 2005). Bu yükseklikler nöron gelişimi ile ilişkili erken dönemde ortaya çıkan sorunlara bir tepki yanıtı olarak değerlendirilebilir.

Antipsikotik ilaçların doğrudan nöroplastisite üzerine etkileri dopaminerjik ve serotonerjik gibi nörokimyasal sistemler üzerine olan etkilerinden daha önemli olabilir. Haloperidol başta olmak üzere bazı antipsikotiklerin özellikle hipokampus nöroplastisitesi üzerine etkileri bu görüşü destekler niteliktedir. Bununla beraber, haloperidolün gerbil hipokampusunda nörogenezisi artırmasına karşın (Dawirs ve ark. 1998) sıçan hipokampusunda etkisiz kalması (Malberg ve ark. 2000) antipsikotiklerin nöroplastisite üzerine etkilerinin türe bağımlı olabileceği izlenmini vermektedir. Hipokampus dışında şizofreni açısından daha önemli beyin bölgeleri olan talamus ve prefrontal kortekste de araştırmalar yapılmasına ihtiyaç vardır.


Alkol ve madde bağımlılığı ile şizofreni ilişkisi

Alkol ve madde bağımlılığı ile şizofreni arasında bir ilişki olabileceği ileri sürülmektedir (Batel 2000; Davidson 2005). Ancak, bu ilişkinin nörobiyolojik zemini henüz netleştirilebilmiş değildir. Dopamin D2 reseptör eksikliği veya duyarsızlaşması ile ortaya çıkan ödül eksikliği sendromu ile alkol ve madde bağımlılığı gelişimi arasında bir ilişkiye işaret eden yayınlar yapılmıştır (Blum ve ark. 2000; Comings ve Blum 2000; Bowirrat ve Oscar-Berman 2005). Ödül eksikliği sendromunun ayrıca patolojik kumar oynama ve hiperseksüalite gibi başka bağımlılıkların yanısıra dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, Tourette sendromu, şizofreni ve antisosyal davranışlar gibi abartılı dürtüsel kompulsif davranışlarla karakterize hastalıkların da bir parçası olabileceği ileri sürülmektedir (Blum ve ark. 2000; Comings ve Blum 2000; Bowirrat ve Oscar-Berman 2005). İlginç olarak, bazı yakın tarihli deneysel (Unsalan ve ark. 2008) ve klinik (Kranzler ve ark. 2008; Anton ve ark. 2008) çalışmaların sonuçları yeni nesil atipik antipsikotiklerin alkol bağımlılığı tedavisine katkı sağlayabileceğine işaret etmektedir. Alkol bağımlılığı ile şizofreni arasındaki ilişkinin nörobiyolojik temellerini incelemeye yönelik araştırmaların sonuçları şizofreni etyopatogenezinde bilinenlerin dışında başka nörotransmitterlerin de rolü olabileceğini düşündürmektedir.

Santral nitrerjik sistem ve şizofreni

Nitrik oksid (NO) periferde olduğu kadar santral sinir sisteminde de önemli biyolojik aktivitesi olan labil ve çok kısa ömürlü (6-10 sn) bir serbest radikal gazdır. NO, prekürsör L-argininden NO sentaz'ın (NOS) katalizlediği bir reaksiyonla sentezlenir (Snyder ve Bredt, 1992). NO'nun santral sinir sisteminde yeni bir nörotransmitter olabileceği ve santral L-arginin-NO yolağının varlığı da ileri sürülmüştür (Moncada ve Higgs 1993). NO'nun nosisepsiyon (Moore ve ark. 1993), öğrenme ve bellek (Yamada ve ark. 1995), anksiyete (Yıldız ve ark. 2000), epileptik aktivite (Kaputlu ve Uzbay 1997), yeme ve içme davranışı (Calapai ve ark. 1992), dopamin gibi bazı nörotransmitterlerin salıverilmesinin kontrolü (Yamada ve ark. 1995) ve alkol, opioidler ve nikotin başta olmak üzere çeşitli maddelere fiziksel bağımlılık gelişimi (Uzbay ve Oglesby 2001) gibi önemli santral olaylarla ilişkili olduğu yolunda güçlü bilimsel kanıtlar elde edilmiştir.
Santral nitrerjik sistemdeki değişikliklerin şizofreni ile ilişkisine işaret eden bazı araştırma sonuçları yayınlanmıştır. Gerek beyin dokusunda gerçekleştirilen post-mortem çalışmaların sonuçları (Karson ve ark. 1996; Yao ve ark. 2004), gerekse plazma örneklerine dayanan biyokimyasal çalışmaların sonuçları (Yanık ve ark. 2003; Taneli ve ark. 2004) şizofreni hastalarında nitrik oksid (NO) aktivitesinde artış olduğuna işaret etmektedir. Bu veriler, NO sentezleyen enzim olan NO sentazı (NOS) bloke eden L-NAME gibi ilaçların farelerde oluşturulan şizofreni modeli üzerinde olumlu etkilerinin saptandığına işaret eden deneysel verilerle (Klamer ve ark. 2001) de desteklenmektedir. Buna zıt yönde deneysel (Black ve ark. 1999) ve klinik (Bernstein ve ark. 2005) verilerin de yayınlanmış olması konunun daha kapsamlı araştırılması gerektiğine işaret etmektedir. Nitrerjik sistemin şizofreni gelişimindeki rolünü netleştirmeye yönelik araştırmalar devam etmektedir.

Agmatin ve şizofreni

Agmatin arginin dekarboksilaz enziminin katalizlediği bir reaksiyonla argininin dekarboksilasyonu sonucu oluşan katyonik bir amindir (Şekil 1). Agmatin biyolojik olarak aktif bir maddedir (Lortie ve ark. 1996) ve yüksek bir afinite ile imidazolin ve a2-adrenerjik reseptörlere bağlandığı gösterilmiştir (Li ve ark. 1994; Piletz ve ark. 1995; Regunathan ve Reis 1996).


Agmatinin rodentlerde morfin ve alkol yoksunluk sendromunun bir çok belirtisini hafiflettiği ve bu etkisinden NOS inhibisyonu yapıcı veya NMDA reseptörlerini inhibe edici özelliklerinin sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür (Aricioglu-Kartal ve Uzbay 1997; Uzbay ve ark. 2000). Agmatinin NOS inhibisyonu ve NMDA reseptör antagonisti özellikleri ile anksiyete ve epilepsi gibi başka eksitatör nitelikli nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği veya nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların etkilerine katkı sağlayabileceği düşünülebilir.

Şizofrenide özellikle negatif belirtilerin glutamat hipofonksiyonu ile ilişkili olabileceğinden hareketle agmatinin NMDA reseptör bloke edici özelliğinin şizofreni oluşumuna katkı sağlayabileceği düşünülebilir. Arginin metabolizma yolağının son ürünleri olan spermin ve spermidinin de deney hayvanlarında şizofreni benzeri semptomlar oluşturması (Ramchand ve ark. 1994) agmatinin şizofrenide yeni bir hedef olabileceği hipotezini güçlendirmektedir. Laboratuvarımızda gerçekleştirmiş olduğumuz çalışmaların sonuçları da bu hipotezi desteklemektedir (Uzbay ve ark., 2008 a,b; Uzbay ve ark., 2009). Bu çalışmada, agmatin irkilme refleksinin zayıf bir ön uyaran aracılığı ile önlenmesi (pepulse inhibition of startle reflex, PPI) düzeneğinde sıçanlarda şizofreniyi modelleyen apomorfine (Swerdlow ve ark. 2000) benzer etkiler oluşturmuş ve birlikte verildiklerinde apomorfinim etkilerini güçlendirmiştir. Konu ile ilişkili araştırmalarımız devam etmektedir.

Yeni şizofreni ilaçları

Glutamat reseptör agonistleri


Glutamat santral sinir sisteminin bilinen en önemli eksitatör nörotransmitteridir. Glutamatın anksiyete, epilepsi ve madde bağımlılarında maddeden ani kesilme dönemlerinde ortaya çıkan yoksunluk belirtilerinin modülasyonunda rol oynadığı iyi bilinmektedir. Presinaptik uçtan salıverilen glutamat postsinaptik bölgede kendine özgül reseptörler üzerinden etkisini ortaya çıkarır. Son zamanlarda NMDA reseptörleri ve metabotropik glutamat reseptörleri gibi glutamata özgül reseptörlerin şizofreni fizyopatolojisinde önemli bir role sahip oldukları ve farmakoterapide önemli hedefler olabilecekleri yolunda yayınlar yapılmaktadır (Lindsley ve ark. 2006; Harrison 2008). Şizofrenide özellikle negatif belirtilerin glutamat hipofonksiyonu ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Nitekim, dopaminerjik etkisi belirgin olan ilaçların negatif belirtiler üzerine etkileri sınırlıdır. Öte yandan, fensiklidin ile ketamin gibi NMDA reseptör antagonistleri insanlarda ve deney hayvanlarında şizofreninin pozitif, negatif ve bilişsel belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Tsai and Coyle, 2002; Lindley ve ark. 2006). mGluR1 ve mGluR5 gibi grup I ve mGlu2/3 gibi grup II metabotropik glutamat reseptörlerindeki işlevsel bozuklukların da şizofreniye neden olabileceği düşünülmektedir (Pietraszek ve ark. 2006; Imre 2007). LY379268 isimli güçlü mGlu2/3 reseptör agonistinin deney hayvanlarında fensiklidin ve ketamin gibi NMDA antagonistleri ile oluşturulan lokomotor hiperaktivite ve motor bozuklukları düzeltirken, dışarıdan gelen uyarıların işlenerek cevaba dönüştürülmesi ile ilişkili filtre edici zihinsel işlevlerdeki (duyusal kapılama/sensorimotor gating) sorunu yansıtan irkilme refleksinin zayıf bir ön uyarı ile önlenmesi (prepulse inhibition of startle reflex, PPI) modelinde etkisiz bulunmuştur (Imre 2007). Bu veriler LY379268'in şizofrenideki etkinliğinin sınırlı olabileceğini düşündürmektedir.


NMDA/glisin bağlanma yerini modüle eden glisin, D-serin ve D-sikloserin gibi tam veya parsiyel glisin agonistlerinin de kısıtlı sayıda klinik olguda şizofreni tedavisinde etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Glisin aktivitesinin artırılmasına yardımcı olan NFPS (ALX-NPS 5407), Org 24461/24598, SSR 504734 ve sarkozin (N-metilglisin) gibi glisin transport inhibitörlerine de geleceğin şizofreni ilaçları gözü ile bakılmaktadır (Javitt 2002, Javitt 2008). Sarkozin ile özellikle Tayvan'da bazı sınırlı sayıda klinik çalışmalar yapılmıştır. Güvenli kullanımı ile ilişkili yeterli veri yoktur. Klozapin ile kombinasyonu etkisiz iken risperidon ile kombinasyonu tek başına risperidon kullanımına göre şizofreninin pozitif ve negatif belirtileri üzerine daha etkili bulunmuştur (Lane ve ark. 2005; Javitt 2008). Asya'da elde edilen sonuçlar çarpıcı olsa da Avrupa ve Amerika bu ilacın şizofreni tedavisinde kullanımına ihtiyatlı yaklaşmaktadır. Asya çalışmalarında sarkozinin risperidon ile kombinasyonunun olumlu sonuçlar ortaya çıkarırken klozapin ile kombinasyonun etkisizliğinin nedeni açıklığa kavuşturulması gereken diğer bir önemli noktadır.

Glisin ve D-sikloserin gibi glisin tam veya parsiyel agonistlerinin şizofreni tedavisindeki etkinliğini inceleyen geniş örneklemli ve kontrollü bir çalışma olan CONSIST çalışmasının sonuçları bu ilaçların şizofreninin blişsel ve negatif semptomarı üzerine etkisinin plasebodan anlamlı ölçüde farklı olmadığına işaret etmektedir (Buchanan ve ark. 2007). Glisin agonistlerinin şizofreni tedavisindeki etkinliğinin net bir şekilde ortaya konabilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Seçici dopamin D3 reseptör antagonistleri

Dopamin D3 reseptörlerinin şizofreni patofizyolojisinde ve tedavisinde önemine işaret eden raporlar da yayınlanmıştır. Seçici D3 reseptör antagonistleri sentezlenerek deney hayvanlarında olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Yakın tarihli çalışmalar SB 277011 ve S 33084 isimli iki seçici D3 reseptör antagonisti ile asenapin isimli seçici olmayan bir molekülün şizofreninin deney hayvanlarında modellenen pozitif ve negatif belirtileri ile bilişsel bozukluklar üzerine etkili olabileceğine işaret etmektedir (Joyce ve Millan, 2005; Micheli ve Heidbreder, 2006; Gyertyan ve Saghy, 2007). Asenapin D3 reseptörlerin yanı sıra 5-HT2A, 5-HT2B,5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7 ve adrenerjik alfa2B reseptörlere de etkilidir (Shahid ve ark. 2008).

Seçici nikotinik a-7 reseptör agonistleri

Şizofreni patofizyolojisinde rolü olabileceğine dair güçlü kanıtlar elde edilen bir başka reseptör grubu da kolinerjik alfa 7 nikotinik reseptörlerdir. Özellikle hipokampal alfa 7 nikotinik reseptör sayısında veya aktivitesinde azalma ile şizofreni arasında bir bağlantı kurulmaktadır (Woodruff-Pak ve Gould, 2002; Olincy ve Stevens, 2008). Alfa 7 nikotinik reseptörlere özgül agonistlerin bu reseptörleri uyararak hipokampal internöronlardan GABA salıverilmesini artırmaları şizofreni tedavisi için yeni bir hedef olmuştur. 3-(2,4 dimetoksi) benziliden-anabasein (DMXBA) gibi seçici agonistlerin gerek deney hayvanlarında gerekse sınırlı sayıda klinik olguda şizofreninin özellikle bilişsel bozukluklarla ilişkili belirtileri üzerine olumlu etkileri saptanmıştır (Martin ve ark. 2004; Martin ve Freedman 2007).

SONUÇ

Sonuç olarak, seçici D3 reseptör antagonistleri, glutamatın metabotropik ve NMDA reseptörlerinin özgül agonistleri ile nikotinik alfa 7 reseptör agonistlerinin yakın tarihlerde yeni nesil antipsikotik ilaçlar olarak tedaviye girmesi beklenebilir. Santral nitrerjik sistem ve özellikle agmatin şizofreni etiyopatogenezi ve yeni ilaçların geliştirilmesi için ilginç ve önemli yeni hedefler olarak görünmektedir.

KAYNAKLAR

Anton RF, Kranzler H, Breder C ve ark. (2008) A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of aripiprazole for the treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol, 28: 5-12.
Aricioglu-Kartal F, Uzbay IT (1997) Inhibitory effect of agmatine on naloxone-precipitated abstinence syndrome in morphine dependent rats. Life Sci, 61: 1775-81.
Batel P (2000) Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry, 15: 115-22.
Benes FM, Paskevich PA, Davidson J ve ark. (1985) The effects of haloperidol on synaptic patterns in the rat striatum. Brain Res, 329: 265-73.
Bernstein HG, Bogerts B, Keilhoff G ve ark. (2005) The many faces of nitric oxide in schizophrenia. A review. Schizophr Res, 78: 69-86.
Bersani G, Iannitelli A, Maselli P ve ark. (1999) Low nerve growth factor plasma levels in schizophrenic patients: a preliminary study. Schizophr Res, 25: 201-3.
Bilder RM, Wu H, Chakos MH ve ark. (1994) Cerebral morphometry and clozapine treatment in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 55: 53-6.
Black MD, Selk DE, Hitchcock JM ve ark. (1999) On the effect of neonatal nitric oxide synthase inhibition in rats: a potential neurodevelopmental model of schizophrenia. Neuropharmacology, 38: 1299-306.
Blum K, Braverman ER, Holder JM ve ark. (2000) Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs, 32 (Suppl. i-iv):1-112.
Bowirrat A, Oscar-Berman M (2005) Relationship between dopaminergic neurotransmission, alcoholism, and reward deficiency syndrome. ** J Med Genet, 132B: 29-37.
Buchanan RW, Jawitt DC, Merder SR ve ark. (2007) The cognitive and negative symptoms in schizophrenia trial (CONSIST): The efficacy of glutamatergic agents for negative symptoms and cognitive impairments. ** J Psychiatry, 164: 1593-602.
Chakos MH, Shirakawa O, Lieberman J ve ark. (1998) Striatal enlargement in rats chronically treated with neuroleptic. Biol Psychiatry, 44: 675-84.
Comings DE, Blum K (2000) Reward deficiency syndrome: genetic aspects of behavioral disorders. Prog Brain Res, 126: 325-41.
Davidson M (2005) Normal behaviour, abnormal behaviour and mental ill ness are biologically on a continuum. ECNP Newsletter, 8: 2-3.
Dawirs RR, Hildebrandt K, Teuchert-Noodt G ve ark. (1998) Adult treatment with haloperidol increases dentate granule cell proliferation in the gerbil hippocampus. J Neural Transm, 105: 317-27.
Deutch AY, Duman RS (1996) The effects of antipsychotic drugs on Fos protein expression in the prefrontal cortex: Cellular localization and pharmacological characterization. Neuroscience, 70: 377-89.
Doraiswamy PM, Tupler LA, Krishnan KR ve ark. (1995) Neuroleptic treatment and caudate plasticity. Lancet, 345: 734-5.
Durany N, Michel T, Zoehling R ve ark. (2001) Brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3 in schizophrenic psychoses. Schizophr Res, 52: 79-86.
Frost DO, Tamminga CA, Medoff DR ve ark. (2004) Neuroplasticity and schizophrenia. Biol Psychiatry, 56: 540-3.
Grillo RW, Ottoni GL, Leke R ve ark. (2007) Reduced serum BDNF levels in schizophrenic patients on clozapine or typical antipsychotics. J Psychiat Res, 41: 31-5.
Gur RE, Maany V, Mozley PD ve ark. (1998) Subcortical MRI volumes in neuroleptic-naive and treated patients with schizophrenia. ** J Psychiatry, 155: 1711-7.
Gyertyán I, Sághy K (2007) The selective dopamine D3 receptor antagonists, SB 277011-A and S 33084 block haloperidol-induced catalepsy in rats. Eur J Pharmacol, 572: 171-4.
Harrison PJ (2008) Metabotropic glutamate receptor agonists for schizophrenia. Br J Psychiatry, 192: 86-7.
Imre G (2007) The preclinical properties of a novel group II metabotropic glutamate receptor agonist LY379268. CNS Drug Rev, 13: 444-64.
Javitt DC (2002) Glycine modulators in schizophrenia. Curr Opin Investig Drugs, 3: 1067-72.
Javitt DC (2008) Glycine transport inhibitors and the treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry, 63: 6-8.
Joyce JN, Millan MJ (2005) Dopamine D3 receptor antagonists as therapeutic agents. Drug Discov Today, 10: 917-25.
Kaputlu I, Uzbay IT (1997) L-NAME inhibits pentylenetetrazole and strychinine-induced seizures in mice. Brain Res, 753: 98-101.
Karson CN, Griffin WS, Mrak RE ve ark. (1996) Nitric oxide synthase (NOS) in schizophrenia: Increases in cerebellar vermis. Mol Chem Neuropathol, 27: 275-84.
Kerns JM, Sierens DK, Kao LC ve ark. (1992) Synaptic plasticity in the rat striatum following chronic haloperidol treatment. Clin Neuropharmacol, 15: 488-500.
Klamer D, Engel JA, Svensson L ve ark. (2001) The nitric oxide synthase inhibitor L-NAME, block phencyclidine-induced disruption of prepulse inhibition in mice. Psychopharmacology, 156: 182-6.
Konradi C, Heckers S (2001) Antipsychotic drugs and neuroplasticity: Insights into the treatment and neurobiology of schizophrenia. Biol Psychiatry, 50: 729-42.
Kranzler HR, Covault J, Pierucci-Lagha A ve ark. (2008) Effects of aripiprazole on subjective and physiological responses to alcohol. Alcohol Clin Exp Res, 32: 573-9.
Lane HY, Chang YC, Liu YC ve ark. (2005) Sarcosine or D-serine add-on-treatment for acute exacerbation of schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry, 62: 1196-204.
Leveque JC, Macias W, Rajadhyaksha A ve ark. (2000) Intracellular modulation of NMDA receptor function by antipsychotic drugs. J Neurosci, 20: 4011-20.
Li G, Regunathan S, Barrow CJ ve ark. (1994) Agmatine: an endogenous clonidine-displacing substance in the brain. Science, 263: 966-9.
Lindsley CW, Shipe WD, Wolkenberg SE ve ark. (2006) Progress towards validating the NMDA receptor hypofunction hypothesis of schizophrenia. Curr Top Med Chem, 6: 771-85.
Lortie MJ, Novotny WF, Peterson OW ve ark. (1996) Agmatine, a bioactive metabolite of arginine. J Clin Invest, 97: 413-20.
Malberg JE, Eisch AJ, Nestler EJ ve ark. (2000) Chronic antidepressant treatment increases neurogenesis in adult rat hippocampus. J Neurosci, 20: 9104-110.
Martin LF, Kem WR, Freedman R ve ark. (2004) Alpha-7 nicotinic receptor agonists: potential new candidates for the treatment of schizophrenia. Psychopharmacology, 174: 54-64.
Martin LF, Freedman R (2007) Schizophrenia and the alpha7 Nicotinic Acetylcholine Receptor. Int Rev Neurobiol, 78: 225-46.
Micheli F, Heidbreder C (2006) Selective dopamine D3 receptor antagonists: a review 2001-2005. Recent Patents CNS Drug Discov, 1: 271-88.
Moncada S, Higgs A (1993) The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med, 329: 2002-12.
Moore PK, Wallace P, Gaffen Z ve ark. (1993) 7-nitro indazole, an inhibitor of nitric oxide synthase exhibits anti-nociceptive activity in the mouse without increasing blood pressure. Br J Pharmacol, 108: 296-7.
Nguyen TV, Kosofsky BE, Birnbaum R ve ark. (1992) Differential expression of c-fos and zif268 in rat striatum after haloperidol, clozapine, and amphetamine. Proc Natl Acad Sci USA, 89: 4270-4.
Olincy A, Stevens KE (2007) Treating schizophrenia symptoms with an alpha7 nicotinic agonist, from mice to men. Biochem Pharmacol, 74: 1192-201.
Parikh V, Khan MM, Mahadik SP ve ark. (2004a) Olanzapine countercts reducion of brain-derived neurotrophic factor and TrkB receptors in rat hippocampus produced by haloperidol. Neurosci Lett, 356: 135-9.
Parikh V, Terry AV, Khan MM ve ark. (2004b) Modulation of nerve growth factor and choline acetyltransferase expression in rat hippocampus after chronic exposure to haloperidol, risperidone, and olanzapine. Psychopharmacology, 172: 365-74.
Park SW, Lee SK, Kim JM ve ark. (2006) Effects of quetiapine on the brain-derived neurotrophic factor expression in the hippocampus and neocortex of rats. Neurosci Lett, 402: 25-29.
Pietraszek M, Nagel J, Gravius A ve ark. (2007) The role of group I metabotropic glutamate receptors in schizophrenia. Amino Acids, 32: 173-8.
Piletz JE, Chikkala DN, Ernsberger P ve ark. (1995) Comparison of the properties of agmatine and endogenous clonidine-displacing substance at imidazoline and alpha 2-adrenergic receptors. J Pharmacol Exp Ther, 272: 581-7.
Ramchand CN, Das I, Gliddon A ve ark. (1994) Role of polyamines in the membrane pathology of schizophrenia. A study using fibroblasts from schizophrenic patients and normal controls. Schizophr Res, 13: 249-53.
Regunathan S, Reis DJ (1996) Imidazoline receptors and their endogenous ligands. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 36: 511-44.
Robertson GS, Fibiger HC (1996) Effects of olanzapine on regional c-fos expression in rat forebrain. Neuropsychopharmacology, 14: 105-110.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C ve ark. (2003) Manuel of Clinical Pharmacology. Fourth Edition, Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.
Shahid M, Walker GB, Zorn SH ve ark. (2008) Asenapine: a novel psychopharmacologicagent with a unique human receptor signature. J Psychopharmacol, (in press).
Shihabuddin L, Buchsbaum MS, Hazlett EA ve ark. (1998) Dorsal striatal size, shape, and metabolic rate in never-medicated and previously medicated schizophrenics performing a verbal learning task. Arch Gen Psychiatry, 55: 235-43.
Shoval G, Weizman A (2005) The possible role of neurotrophins in the pathogenesis and therapy of schizophrenia. Eur Neuropharmacol, 15: 319-29.
Snyder SH, Bredt DS (1992) Biological roles of nitric oxide. Sci **, May: 68-77.
Stefan M, Travis M, Murray RM ve ark. (2002) An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group.
Swayze VW, Andreasen NC, Alliger RJ ve ark. (1992) Subcortical and temporal structures in affective disorder and schizophrenia: a magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry, 31: 221-40.
Swerdlow NR, Martinez ZA, Hanlon FM ve ark. (2000) Toward understanding the biology of a complex phenotype: Rat strain and substrain differences in the sensorimotor gating-disruptive effects of dopamine agonists. J Neurosci, 20: 4325-336.
Taneli F, Pırıldar S, Akdeniz F ve ark. (2004) Serum nitric oxide metabolite levels and the effect of antipsychotic therapy in schizophrenia. Arch Med Res, 35: 401-5.
Toyoka K, Asama K, Watanabe Y ve ark. (2002) Decreased levels of brain-derived neurotrophic factor in serum of chronic schizophrenic patients. Psychiatry Res, 110: 249-57.
Tsai G, Coyle JT (2002) Glutamatergic mechanisms in schizophrenia. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 42: 165-79.
Turner BJ, Rembach A, Spark R ve ark. (2003) Opposing effects of low and high-dose clozapine on survival of transgenic amyotrophic lateral sclerosis in mice. J Neurosci Res, 74: 605-13.
Unsalan N, Saglam E, Kayir H ve ark. (2008) Effects of olanzapine on ethanol withdrawal syndrome in rats. Eur J Pharmacol, 579: 208-14.
Uranova NA, Orlovskaya DD, Apel K ve ark. (1991) Morphometric study of synaptic patterns in the rat caudate nucleus and hippocampus under haloperidol treatment. Synapse, 7: 253-9.
Uzbay IT, Yeşilyurt Ö, Çelik T ve ark. (2000) Effects of agmatine on ethanol withdrawal syndrome in rats. Behav Brain Res, 107: 153-9.
Uzbay IT, Oglesby MW (2001) Nitric oxide and substance dependence. Neurosci Biobehav Rev 25: 43-52.
Uzbay IT (2007) Nöropsikofarmakoloji: Rasyonel ilaç kullanımı. İstanbul, Yorum Yayıncılık-İstanbul Tıp Kitabevi, s. 81-99.
Uzbay IT, Kayir H, Goktalay G ve ark. (2008) Şizofreni tedavisi için yeni bir farmasötik şekil. Resmi Patent Bülteni, 2008-02: 438.
Uzbay IT, Kayir H, Göktalay G ve ark. (2008b) Agmatine induces schizophrenia like-symptom in Wistar rats. European Neuropsychopharmacol, 18 (Suppl. 4): S399.
Uzbay IT, Kayir H, Göktalay G ve ark. (2009) Agmatine disrupts prepulse inhibition of acoustic startle reflex in rats. J Psychopharmacol (in press).
Wan V, Ennulat DJ, Cohen BM ve ark. (1995) Acute administration of typical and atypical antipsychotic drugs induces distinctive patterns of Fos expression in the rat forebrain. Brain Res, 688: 95-104.
Weickert CS, Hyde TM, Lipska BK ve ark. (2003) Reduced brain-derived neurotrophic factor in prefrontal cortex of patients with schizophrenia. Mol Psychiatry, 8: 592-610.
Wolley DW, Shaw E (1954) A biological and pharmacological suggestion about certain mental disorders. Proc Natl Acad Sci USA, 40: 228-31.
Woodruff-Pak DS, Gould TJ (2002) Neuronal nicotinic acetylcholine receptors: involvement in Alzheimer's disease and schizophrenia. Behav Cogn Neurosci Rev, 1: 5-20.
Xiberas X, Martinot JL, Mallet L ve ark. (2001) In vivo ekstrastriatal and striatal D2 dopamine receptor blockade by amisulpiride in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 21: 207-214.
Yamada K, Noda Y, Nakayama S ve ark. (1995) Role of nitric oxide in learning and memory and in monoamine metabolism in the rat brain. Br J Pharmacol, 115: 852-8.
Yanık M, Vural H, Kocyigit A ve ark. (2003) Is the arginine-nitric oxide pathway involved in the pathogenesis of schizophrenia? Neuropsychobiology, 47: 61-65.
Yao JK, Leonard S, Reddy RD ve ark. (2004) Increased nitric oxide radicals in postmortem brain rom patients with schizophrenia. Schizophr Bull, 30: 923-934.
Yıldız F, Ulak G, Erden BF ve ark. (2000) Anxiolytic-like effects of 7-nitroindazole in the rat plus-maze test. Pharmacol Biochem Behav, 65: 199-202.
_PaPiLLoN_
8 Temmuz 2009 18:13   |   Mesaj #68   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Lise ve Üniversite Öğrencilerinde İntihar Riskini Belirlemeye Yönelik Bir Modelin Sınanması

Psik. Nesrin HİSLİ ŞAHİN, Psik.Ayşegül DURAK BATIGÜN


GİRİŞ

İntihar konusu evrensel bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde kaba intihar hızı 3.30/100.000'dur (TÜİK, İntihar İstatistikleri 2002). Bu yüzde, nüfusla oranlandığında 2301 kişiye karşılık gelmektedir. Bu sayının %32.42 si, diğer deyişle 746 kişi, 15-24 yaş grubundadır. İntihar girişimleri ise kuşkusuz daha fazladır. Son dönemde yapılan kapsamlı bir çalışmada, 1998 ve 2001 yılları arasında intihar girişimi hızının ortalama 78.89/100.000 olduğu belirtilmekte ve bu yıllar arasında %93.59'luk bir artıştan söz edilmektedir (Özgüven ve Sayıl 2003).
Konuya ilişkin son yıllarda yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde, dürtüsel davranışlar, öfke/saldırganlık ve problem çözme becerilerindeki yetersizlikler gibi değişkenlerin sıklıkla ele alındığı dikkatleri çekmektedir.

Dürtüsel davranışlar, "bir işe başlamadan, ya da bir tepki vermeden önce yeterince düşünmemek şeklinde kendini gösteren bilişsel bir fonksiyon" olarak tanımlanmaktadır (Dickman 1990). Dürtüsel özellik taşıyan intihar girişimlerinin özellikle gençlerde daha sık görüldüğü, ayrıca kadınlarda da erkeklere oranla daha fazla rastlandığı belirtilmektedir (Williams ve ark. 1980).

Öfke ve saldırgan davranışlar da, intihar davranışı için önemli bir risk olarak ele alınmaktadır. Saldırganlık, dürtüsel davranışlar ve intihar arasındaki ilişkileri destekleyen çalışmalara sıklıkla rastlanmaktadır (Michaelis ve ark. 2004, Zouk ve ark. 2006).

Problem Çözme Becerileri de sıklıkla ele alınan bir diğer değişkendir. Stres altında bulunan bireyler eğer katı bir bilişsel yapıya sahipse ve/veya problem çözme becerilerinde bir yetersizlikleri varsa bu kişilerin intihar etme ya da intihar girişiminde bulunma olasılıkları artmaktadır (Clum ve ark. 1979). Lise ve üniversite öğrencileri (Chang 2002) ve psikiyatrik hastalarla yapılan çalışmalar (Pollock ve Willims 2004, Özgüven ve ark. 2003), problem çözme becerilerindeki yetersizliğin, hem tek başına hem de yaşam olayları ile etkileşim halinde intihar davranışlarını yordadığını göstermektedir.

Ülkemizde, intihar olasılığı ile ilişkili olarak bu değişkenlerin hep birlikte ele alındığı kapsamlı bir çalışma bulunmaktadır (Batıgün ve Şahin 2003). Bu çalışmada 14-65 yaş arası bireylere gidilerek, çeşitli stres yaratan olaylar karşısında akıllarına gelen ilk çözüm yolunun ne olacağı sorulmuş ve akıllarına "intihar ederdim" seçeneği gelen bireyler ile başka çözüm yolları üretenler arasındaki farklılıklara bakılmıştır. Sonuçta, stresli olaylarla karşılaşan kişilerin intiharı ilk çözüm yolu olarak akıllarına getirme eğilimini ve intihar olasılığı ölçeğinden alınan yüksek puanları yordayan değişkenlerin; "yaş", "öfke", "problem çözme becerilerinde algılanan yetersizlik" ve "dürtüsel davranışlar" olduğu görülmüştür. Araştırıcılar bu bulgulardan hareketle, aşağıdaki gibi ifade edilen bir model önermişlerdir: "13-24 yaş arasında bulunan gençler, problem çözme becerileri açısından kendilerini yetersiz algıladıklarından, haksızlığa uğrama ve eleştirilme gibi olaylar ile karşı karşıya kaldıklarında, kendilerini engellenmiş hissedip öfkelenmektedirler. Bu yaş grubundaki gençler aynı zamanda daha da fazla dürtüsel olduklarından, stresli durumlar karşısında intiharı bir çözüm yolu olarak akıllarına daha sık getirebilirler, dolayısıyla intihar olasılıkları da artabilir. Bu nedenle problem çözme becerilerinde yetersiz, dürtüselliği ve öfkesi yüksek olan öğrenciler tespit edilirse bunlar intihar açısından bir risk grubu olarak değerlendirilebilir".

Bu çalışmanın da temel amacı yukarıda söz edilen modelin sınanmasıdır. Ayrıca söz konusu değişkenlerin yaş, cinsiyet ve sosyo-ekonomik düzey (SED) gibi sosyodemografik değişkenler açısından nasıl bir değişim gösterdiğini incelemek de araştırmanın diğer bir amacını oluşturmaktadır.

YÖNTEMLER

Örneklem

Araştırma Ankara ilinde okuyan lise ve üniversite öğrencileri üzerinde yürütülmüştür. Lise örneklemi, Milli Eğitim Bakanlığı'nın izin verdiği ve üç sosyo-ekonomik düzeyi (SED) temsil ettiği düşünülen Çankaya, Yenimahalle ve Mamak ilçelerindeki toplam 8 liseden rastgele örnekleme yöntemi (haphazard sampling) ile oluşturulmuştur. Liselerin 1., 2. ve 3. sınıflarındaki Türkçe-Matemetik, Matematik-Fen ve Sosyal ağırlıklı dersleri okuyan öğrencilerden mümkün olduğunca eşit sayıda kişiye ulaşılmaya çalışılmıştır. Uygulama, ders öğretmenlerinin izin verdiği saatlerde, 5 araştırmacı tarafından sınıflarda toplu olarak paralel biçimde yapılmıştır. Üniversite örneklemi ise Ankara ili sınırları içerisinde bulunan 4 devlet ve 2 vakıf üniversitesinden yine rastgele örnekleme yöntemi ile elde edilmiştir. Formlar, bu üniversitelerin Fen-Edebiyat Fakültesi, İdari Bilimler Fakültesi, Eğitim Fakültesi, Eczacılık Fakültesi, Hukuk Fakültesi, Tıp Fakültesi ve Veteriner Fakültesinde, 1., 2., 3. ve 4. sınıflarında okuyan öğrencilerine sınıflarda toplu olarak ya da yurtlarda bireysel olarak uygulanmıştır. Liselerde ve üniversitelerde toplam 3000 form dağıtılmış olmasına rağmen, 2343 tanesi analize alınabilmiştir. Bunların 1358'i lise, 985'i ise üniversite öğrencisidir. Örneklemin %56.3'ü kız, %42.5'i erkektir. Anne eğitimi, SED göstergesi olarak ele alınmıştır. Annesi okur-yazar olmayan, okur-yazar olan ve ilkokul mezunu olanlar "düşük" (%38.4), ortaokul ve lise mezunu olanlar "orta" (%42.6), yüksek okul ve üniversite mezunu olanlar ise "yüksek" (%19) SED olarak sınıflandırılmıştır. Yaş aralığı 15-25, yaş ortalaması 18.17'dir (ss= 2.59).

Veri toplama araçları

İntihar Olasılığı Ölçeği (İOÖ). Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş, 1-4 arası Likert tipi puanlanan, 36 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçekten alınan yüksek puanlar intihar olasılığının yüksekliğine işaret eder. Ölçeğin, Cull ve Gill (1988) tarafından geliştirilmiş olan orijinal formunun Türkçe'ye çevirisi ve üzerindeki ilk çalışma Eskin (1993) tarafından yapılmıştır. Kültürümüze uyarlanması ile ilgili ayrıntılı bilgiler Tüzün (1997) tarafından verilmektedir. Ölçeğin bu çalışmada kullanılan formu ise, Şahin ve Batıgün (2000)'ün yapmış olduğu bir çalışmada kullanılan formdur. Bu çalışmada ölçeğin geçerlik ve güvenirliğine ilişkin ayrıntılı bilgiler yer almaktadır.

Kısa Semptom Envanteri (KSE). Çeşitli psikolojik belirtileri taramak amacıyla Derogatis (1992) tarafından geliştirilmiş ve 0-4 arası puanlanan 53 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin belirtilerinin sıklığını gösterir. KSE'nin Türkiye uyarlaması iki ayrı çalışma ile gerçekleştirilmiştir (Şahin ve Durak 1994, Şahin ve ark. 2002). Ölçeğin "anksiyete", "depresyon", "olumsuz benlik", "somatizasyon" ve "öfke/saldırganlık" adı verilen beş faktörden oluştuğu bildirilmektedir.

Problem Çözme Envanteri (PÇE). Heppner ve Petersen (1982) tarafından geliştirilen ve bireyin problem çözme becerileri konusunda kendini algılayışını ölçen, 35 maddelik kendini değerlendirme türü bir ölçektir. 1-6 arası Likert tipi puanlanmaktadır. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin problem çözme becerileri konusunda kendini yetersiz olarak algıladığını gösterir. Ölçeğin Türkiye uyarlaması, Şahin ve arkadaşları (1993) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin "aceleci yaklaşım", "düşünen yaklaşım", "kaçıngan yaklaşım", "değerlendirici yaklaşım", "kendine güvensiz yaklaşım" ve "plansız yaklaşım" olmak üzere 6 faktörden oluştuğu bildirilmektedir.

Dürtüsel Davranışlar Alt Ölçeği (Çok Yönlü Kişilik Envanteri-MMPI ). MMPI üzerinde Gough tarafından 1957 yılında gerçekleştirilen bir çalışma sonucu elde edilen 20 maddelik özel bir alt ölçektir. Ölçekten alınan yüksek puanlar dürtüsel davranışların sıklığına işaret etmektedir (Dahlstrom ve ark. 1979). Bu alt ölçek, daha önce sözü edilen, konuya ilişkin çalışmada (Batıgün ve Şahin 2003) kullanılmış geçerli ve güvenilir olduğu saptanmıştır.

Çok Boyutlu Öfke Ölçeği. İnsanların öfke konusundaki duygu, düşünce ve tutumlarını belirlemeyi amaçlayan ve 5 bölümden oluşan bir bataryadır. Likert tipi, 1-5 arası puanlanmaktadır (Balkaya ve Şahin 2003). Bu çalışmada, bataryanın, intihar davranışları ile ilişkili olabileceği düşünülen Öfkeye Yol Açan Etmenler: Ciddiye Alınmama (20 madde), Haksızlığa Uğrama (17 madde) ve Eleştirilme (5 madde) alt ölçekleri ve Kişilerarası Öfke Tepkileri: İntikama Yönelik Tepkiler (24 madde), Pasif-Agresif Tepkiler (10 madde), İçedönük Tepkiler (10 madde) ve Umursamaz Tepkiler (3 madde) alt ölçekleri kullanılmıştır. Ölçeğin bu bölümleri, daha önce sözü edilen, konuya ilişkin çalışmada (Batıgün ve Şahin 2003) kullanılmış, geçerli ve güvenilir olduğu belirlenmiştir.


İşlem

Liselerden veri toplayabilmek için önce Milli Eğitim Bakanlığı'ndan gerekli izinler alınmış ve rehber öğretmenlerin de yardımı ile uygulamalar sınıflarda grup halinde yapılmıştır. Formların nasıl doldurulacağı ayrıntılı bir biçimde açıklanmış ve değerlendirmenin bireysel değil grup halinde yapılacağı belirtilerek isimlerini yazmalarının gerekli olmadığı, ancak araştırma sonuçları hakkında bilgi edinmek isteyenlerin formlarının üzerine e-posta adreslerini yazabilecekleri belirtilmiştir. Üniversitelerde de uygulamalar benzer şekilde, sınıflarda grup halinde ya da yurtlarda bireysel olarak yapılmıştır. Ölçekler, sıra etkisini kontrol etmek amacı ile demografik form başta olmak üzere farklı sıralarda dizilerek batarya haline getirilmiştir. Uygulamalar 40-50 dakika sürmüştür.

BULGULAR


1. Risk gruplarının belirlenmesi

Söz konusu modelin sınanması amacıyla ilk aşamada, "Çok Boyutlu Öfke Ölçeği", "Dürtüsellik Ölçeği" ve "Problem Çözme Envanteri"nin toplam puanları dikkate alınarak birer Risk Grubu ve Karşılaştırma Grubu oluşturulmuştur. Toplam örneklemin (N= 2343), öfke puanları ortalaması 336.60 (ss= 48.02), dürtüsellik puan ortalaması 9.54 (ss= 4.01) ve problem çözme puan ortalaması 92.31 (ss= 19.85) olarak belirlenmiştir. Bu nedenle, bu ortalamaların yaklaşık olarak bir standart sapma altı ve üstü göz önünde bulundurularak, aynı anda öfke toplam puanı 380 ve üzeri, dürtüsellik puanı 12 ve üzeri, problem çözme puanı 109 ve üzeri olanlar "modele göre intihar riski yüksek grup-risk grubu" olarak tanımlanmıştır. Öfke toplam puanı 292 ve daha az, dürtüsellik puanı 6 ve daha az, problem çözme puanı 76 ve daha az olanlar ise "modele göre intihar riski düşük grup-karşılaştırma grubu" olarak tanımlanmıştır.

Söz konusu modelin değerlendirilmesi amacıyla ilk aşamada bu iki grubun, intihar olasılığı ve psikolojik belirtiler açısından farklılaşıp farklılaşmadığına bakılmıştır. Bu amaçla yapılan t-testi analiz sonuçları Tablo 1'de verilmiştir.

Tablo 1'de görüldüğü gibi, gruplar arasında İntihar Olasılığı Ölçeği ve Kısa Semptom Envanteri puanları açısından anlamlı farklılıklar bulunmuştur. Risk grubu'nun her iki ölçek toplam puanı ve alt ölçek puanları, karşılaştırma grubunun puanlarından anlamlı düzeyde yüksektir.

Bir sonraki aşamada, İntihar Olasılığı Ölçeği'nin intihar olasılığını geçerli ve güvenilir olarak ölçtüğü varsayımından hareket edilerek; öfke, dürtüsellik ve problem çözme envanteri puanlarına göre belirlenen yüksek ve düşük risk gruplarındaki deneklerin, İOÖ puanlarına göre ait oldukları gruplara doğru olarak atanıp atanmadıklarına bakılmıştır. Bu amaçla örneklemin İOÖ toplam puanı ortalaması (x= 73.07, ss= 12.25) göz önüne alınmış; intihar olasılığı puanı ortalamanın bir standart sapma üzerinde (85) olanlar "intihar olasılığı yüksek", bir standart sapma altında (61) olanlar ise "intihar olasılığı düşük" olarak tanımlanmıştır. Daha sonra modele uygun olarak belirlenen risk grupları ile İOÖ toplam puanına göre belirlenen intihar olasılığı grupları arasındaki ilişkiyi (grupların birbirinden bağımsız olup olmadıklarını) test etmek üzere "Ki-Kare Bağımsızlık Testi" yapılmıştır. Sonuçlar Tablo 2'de verilmektedir.

Tablo 2'de de görüldüğü gibi, modele göre belirlenen risk grupları ile, İOÖ toplam puanına göre belirlenen gruplar arasında anlamlı bir ilişki vardır [X2 = (1, 30)= 30, p< .000]. Diğer bir deyişle; İntihar Olasılığı Ölçeği'nden alınan toplam puanlar ölçüt olarak alındığında, modele göre belirlenmiş olan gruplardan yüksek intihar riskine sahip olanların tahmin edilme olasılığı %43.3 iken, düşük intihar riskine sahip olanların tahmin edilme olasılığı %56.7'dir. Ayrıca, modele göre yüksek riskli olacağı düşünülen hiçbir kişinin İOÖ toplam puanına göre intihar olasılığı düşük olan grupta yer almadığı; ya da modele göre düşük riskli olacağı düşünülen hiçbir kişinin İOÖ toplam puanına göre intihar olasılığı yüksek grupta yer almadığı görülmektedir.

Modelin değerlendirilmesine yönelik olarak yapılan bir diğer analiz, model değişkenleri olan problem çözme yeterliliği, dürtüsellik ve öfkenin hangi boyutlarının, örneklemi oluşturan bireylerin intihar olasılıklarını ("intihar olasılığı yüksek" ve "intihar olasılığı düşük"), ayrıştırdığını anlamak için yapılan Diskriminant (Ayırma) analizidir. Analizde yordayıcı değişkenler olarak sözü edilen bu ölçeklerin alt ölçekleri alınmış ve bir diskriminant fonksiyonu bulunmuştur. Model, bağımlı değişkendeki varyansın %61'ini açıklamaktadır (Canonical Correlation= .78). Bağımlı değişkendeki varyansın tamamı tek bir fonksiyon tarafından açıklanmakta (özdeğer= 1.57) ve grupları anlamlı olarak birbirinden ayırmaktadır (Wilks Lambda= .39, ss= 8, p< .001). Bağımsız değişkenlerin önemini değerlendirmek için kullanılan diskriminant fonksiyon katsayıları ve yapı matrisleri Tablo 3'de verilmiştir.

Tablo 3'den de anlaşılacağı gibi, "Kaçıngan yaklaşım", "Güvensiz yaklaşım", "Haksızlığa uğrama", "Eleştirilme", "Saldırgan davranışlar", "Pasif-agresif davranışlar", "İçedönük davranışlar" ve "Dürtüsellik" ayırt edici bağımsız değişkenler olarak karşımıza çıkmıştır.
Diskriminant fonksiyon analizi, sınıflandırma sonuçlarına göre incelendiğinde de, katılımcıların %88.7'sini doğru sınıflandırdığı görülmektedir. Katılımcıların gruplara doğru olarak sınıflandırılma oranlarına bakıldığında da; yüksek riskli grubun %87.3'lük oranla, düşük riskli grubun ise %90.2 gibi yüksek bir oranla doğru olarak sınıflandırıldığı bulunmuştur.

II. Demografik değişkenlere yönelik bulgular

Çalışmada, ölçeklerden alınan puanların "Yaş", "Cinsiyet" ve "SED" değişkenlerine göre gösterdiği farklılıkların incelenmesi amacıyla her bir ölçek (bağımlı değişken) için ayrı ayrı 2 (Cinsiyet) x 2 (Yaş) x 3 (SED) ANOVA yapılmıştır. Yaş, 14-17 (N= 1229) ve 18-25 (N= 1047) olmak üzere 2 gruba, SED ise örneklem tanıtımında açıklandığı gibi "düşük", "orta" ve "yüksek" olmak üzere üç gruba ayrılarak analize sokulmuştur.

Yapılan analiz sonucunda İntihar Olasılığı Ölçeği [F(1,1781)= 15.71, p< .05], Kısa Semptom Envanteri [F(1, 1598)= 15.56, p< .05], Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(1, 1766)= 54.16, p< .001], Öfkeyle İlişkili Davranışlar [F(1, 2035)= 36.93, p< .001] ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeği'nde [F(1, 2039)= 22.07, p< .05] cinsiyet temel etkisi gözlenmiştir. Kısa Semptom Envanteri (Kızlar: x= 55.92 ss= 34.60, Erkekler: x= 49.26 ss= 32.60) ve Öfkeye Yol Açan Etmenler Ölçeği'nden (Kızlar: x= 165.62 ss= 20.74, Erkekler: x= 157.03 ss= 24.43) kızlar; İntihar Olasılığı Ölçeği (Kızlar: x= 71.80 ss= 12.07, Erkekler: x= 74.58 ss= 12.20), Öfkeyle İlişkili Davranışlar (Kızlar: x= 43.04 ss= 9.63, Erkekler: x= 46.09 ss= 10.58) ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeğinden (Kızlar: x= 9.14 ss= 4.00, Erkekler: x= 10.08 ss= 3.94) ise erkekler anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar almışlardır. Ayrıca; Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(1, 1766)= 33.07, p< .001], Öfkeyle İlişkili Davranışlar [F(1, 2035)= 49.94, p< .001] ve Kişilerarası Öfke Tepkileri Ölçeğinde [F(1, 1794)= 20.03, p< .001] yaş temel etkisi de gözlenmiştir. Her üç ölçekten de 14-17 yaş grubu 18-25 yaş grubundan daha yüksek puanlar almışlardır. Yaş gruplarının ölçeklerden aldıkları puan ortalamaları ve standart sapmaları şu şekildedir: Öfkeye Yol Açan Etmenler Ölçeği [14-17 yaş: x= 165.20 ss= 22.10, 18-25 yaş: x= 158.71 ss= 22.99], Kişilerarası Öfke Tepkileri Ölçeği [14-17 yaş: x= 134.50, ss= 31.22, 18-25 yaş: x= 128.48 ss= 25.27], Öfkeyle İlişkili Davranışlar Ölçeği [14-17 yaş: x= 45.97 ss= 10.72, 18-25 yaş: x= 42.55 ss= 9.18].

Ölçeklerden alınan puanlara SED değişkeni açısından bakılacak olursa; İntihar Olasılığı Ölçeği [F(2, 1781)= 6.92, p< .01], Öfkeye Yol Açan Etmenler [F(2, 1766)= 6.76, p< .01] ve Dürtüsel Davranışlar Ölçeği'nde [F(2, 2039)= 13.51, p< .001] temel etki bulunduğu gözlenmektedir. Bu temel etkilerin yönünü belirlemek için yapılan Post-Hoc Tukey testi sonuçları Tablo 4'de verilmektedir.

Tablo 4'den de anlaşılacağı gibi, "İntihar Olasılığı Ölçeği" ve "Dürtüsel Davranışlar Ölçeği"'nden alt SED grubunda bulunan bireyler, orta ve üst SED'de bulunan bireylerden daha yüksek puanlar almışlardır. "Öfkeye Yol Açan Etmenler" ölçeğinde de alt SED grubu yine üst SED grubundan daha yüksek puanlar almıştır. Bu ölçekte ayrıca orta SED grubunun üst SED grubundan daha yüksek puanlar aldıkları da görülmektedir.

TARTIŞMA

Hatırlanacağı gibi, bu çalışmanın temel amacı Batıgün ve Şahin (2003) tarafından önerilen modelin geçerli olup olmadığının sınanmasıdır. Bu amaçla yapılan analizler sonucunda modelin intihar olasılığı yüksek olan grubu doğru tahmin gücünün %43, intihar olasılığı düşük olan grubu doğru tahmin gücünün %56.7 olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, modelin yanlış tahmin olasılığı da %0 olarak saptanmıştır. Bu bulgulardan hareketle, modelin açıklayıcı olduğu söylenebilir. Çalışmada ayrıca Diskriminant (Ayırma) analizi de yapılmıştır. Bu analiz sonucunda da problem çözme açısından en önemli olan boyutların kaçıngan ve güvensiz yaklaşımlar olduğu gözlenmiştir. Öfke açısından bakıldığında da haksızlığa uğrama, eleştirilme gibi durumların, genel olarak saldırgan davranışların ve kişilerarası ilişkilerde de pasif-agresif ve içedönük tepkilerin, intihar olasılığı gruplarını anlamlı bir biçimde ayırt ettiği görülmüştür. Bu kişilik özellikleri ya da alışkanlıklar, aynı zamanda dürtüsellikle birleştiğinde genç için intihar riski açısından dikkate alınmaya değerdir. Öyle ki, bu analiz, sınıflandırma sonuçlarına göre incelendiğinde, yüksek riskli grubun %87.3'lük oranla, düşük riskli grubun ise %90.2 gibi yüksek bir oranla doğru olarak sınıflandırıldığı gözden kaçmamalıdır.

Sonuç olarak, bu model kullanılarak belirlenecek olan risk gruplarına uygulanabilecek koruyucu/önleyici müdahaleler için bir yol açıldığı söylenebilir. Bu çalışmada, modele göre belirlenen yüksek riskli birey sayısı 29'dur (etik kaygılar nedeniyle, yüksek riskli olarak belirlenen bu bireylerden, formları üzerine e-post adreslerini yazmış olanlara ulaşılmaya çalışılmıştır). Bu da tüm örneklemin %1.24'ü anlamına gelmektedir. TÜİK verilerine göre 2005-2006 öğretim döneminde Ankara ili merkez sınırları içerisinde okuyan ortaöğretim öğrencilerinin sayısının (Mesleki ve Teknik Liseler hariç) 157.315, üniversite öğrencileri sayısı ise 149.107 olduğu düşünülecek olursa (www: tuik.gov.tr); Ankara ili içerisindeki riskli birey sayısının 3796 olduğu anlaşılabilir. Bu da oldukça yüksek bir sayıdır.

Sonuç olarak araştırıcılar, intihar açısından bakıldığında gençler arasındaki risk gruplarını belirleyebilecek bilimsel bir modelin elde edildiğini düşünmektedirler.Bu modelin, gerek Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı liselerde, gerekse üniversitelerin Rehberlik ve Danışma Merkezlerinde, öğrencilerin intihar riskini belirlemeye yönelik bir yöntem olarak kullanılabileceği ileri sürülebilir. Kuşkusuz bu durum, müdahale programlarının oluşturulması açısından da önemlidir. Bu çalışma yalnızca risk gruplarının belirlenmesini değil, gençlere yönelik ruh sağlığı programlarının da gerekliliğini bilimsel olarak ortaya çıkartmıştır.

Çalışmada ortaya çıkan bulgulara göre, kaçıngan ve kendine güvensiz bir problem çözme yaklaşımına sahip olmak, ciddiye alınmama ve eleştirilme gibi durumlarda yoğun öfke yaşamak, bu öfkeyi pasif-saldırgan ya da saldırgan davranışlarla ifade etmek ve kişilerarası ilişkilerde yaşanan öfkeyi de daha çok içe atmak, intihar olasılığı açısından risk taşıyan özelliklerdir. Bu durumda da bu bilimsel araştırma aracılığıyla, gençler için liselerde ve üniversitelerde verilecek kişilerarası iletişim, öfke yönetimi ve problem çözme becerileri gibi eğitimlerin önemi bir kez daha vurgulanmış olmaktadır.

Mevcut araştırmanın diğer bulguları da demografik değişkenlerle yapılan varyans analizi sonuçlarına yöneliktir. Yapılan bu analizler sonucunda, erkeklerin İntihar Olasılığı Ölçeği'nden anlamlı düzeyde daha yüksek puan aldıkları gözlenmiştir. Konuya ilişkin çalışmalar "cinsiyet" değişkeni açısından farklı bulgular göstermektedir. Bu farklılıkların, incelenen değişkenin intihar girişimi ya da intihar düşünceleri/olasılığı oluşundan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. İntihar olasılığı söz konusu olduğunda, bazı çalışmalarda kadınların erkeklerden anlamlı derecede daha fazla intihar düşüncelerine sahip oldukları belirtilmekte (Uçar 1999, He ve Lester 2001); bazılarında ise cinsiyetler arası anlamlı bir farklılığın bulunmadığı bildirilmektedir (Kjoller ve Helveg-Larsen 2000). Bu araştırmada ise erkekler aleyhine, bir sonuç elde edilmiştir. Ülkemizde, "İntihar Olasılığı Ölçeği" kullanılarak yapılan iki farklı çalışmada da, erkeklerin kadınlardan anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar aldıkları belirtilmektedir (Tüzün 1997, Batıgün 2005). Bulgulardaki bu tutarsızlık, intihar olasılığının cinsiyet ile doğrudan bağlantılı olması yerine farklı ara değişkenlerin devreye giriyor oluşu ile açıklanabilir. Örneğin; bir çalışmada erkeklerin ketleyici ilişki tarzlarını daha çok kullandıkları vurgulanarak, bu durumun yalnızlık ve umutsuzluk duygularının artmasına ve kendisini yaşama bağlayabilecek nedenleri görememesine neden olabileceği; dolayısıyla da intihar riskinin artabileceği belirtilmektedir (Batıgün 2008).

Benzer bir durum dürtüsellik değişkeni için de geçerlidir (Williams ve ark. 1980). Bu tutarsızlığın anlaşılabilmesi için de yine, dürtüselliğe yol açabilecek cinsiyet dışındaki başka değişkenlerin rolünün incelenmesinde yarar olacaktır.

Cinsiyetler arası farklılık konusuna öfke değişkeni açısından bakıldığında da yazın ile uyumlu sonuçlar görülmektedir (Balkaya ve Şahin 2003, Batıgün ve Şahin, 2003, Pompili ve ark. 2007). Lester (1997)'a göre, birçok kültürel norm nedeniyle kadınlar saldırgan davranışlarını bastırmakta, genellikle sözel yöntemler kullanmaktadırlar. Aynı durumun bizim kültürümüz için de geçerli olabileceği düşünülmektedir. Kadınlar öfkeyle ilişkili etmenlerden daha fazla etkilenmelerine rağmen, bunu dışa vurma konusunda utanç ve toplum tarafından reddedilme kaygısı ile kendilerini engelliyor olabilirler.

İntihar konusunda "yaş" grupları arasındaki farklılıklar, tıpkı cinsiyet değişkeninde olduğu gibi, hemen her çalışmada vurgulanmaktadır. Özellikle 14-24 yaş grubu intihar için risk grubu olarak değerlendirilmektedir ve aynı durum intihar düşünceleri için de geçerlidir (Kjoller ve Helweg-Larsen 2000). Bu çalışmanın örneklemini de bu yaş grupları arasındaki bireyler oluşturmaktadır. Ancak bu grup içerisinde de, ergenlik ve geç ergenlik diye adlandırılabilecek olan yaş grupları arasında acaba farklılıklar olabilir mi? düşüncesi ile örneklem kendi içerisinde 14-17 (ergenlik) ve 18-25 (geç ergenlik) olarak ikiye ayrılarak değerlendirmeye alınmıştır. Analiz sonuçları yaş değişkeni açısından incelendiğinde, yalnızca öfke ölçeklerinden 14-17 yaş grubunun 18-25 yaş grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar aldıkları görülmüştür. İlgili yazında da bu bulguyu destekler sonuçlar yer almaktadır (Cairns ve ark. 1989, Balkaya ve Şahin 2003, Batıgün ve Utku 2006). Yaş ilerledikçe öfkeye yol açan durumların ve tepkilerin azaldığına ilişkin bulgular da mevcuttur (Cummings ve Ballard 1991).

Hatırlanacağı gibi, çalışmada alt SED'de bulunan bireyler anlamlı düzeyde daha fazla intihar olasılığı, dürtüsellik ve öfkeye yol açan etmen puanlarına sahiptir. İlgili yazında SED değişkeni özellikle vurgulanmakta ve alt SED'de intihar girişimlerine daha sık rastlandığı belirtilmektedir (Beautrais ve ark. 1998, Ercan ve ark. 2000).

Öfke açısından bakıldığında ise, yurt dışında yapılan çalışmalarda SED değişkenine ilişkin herhangi bir bulguya rastlanamamıştır. Ancak ülkemizde, yüksek SED'de bulunan bireylerin daha fazla intikama yönelik tepkiler ve saldırgan davranışlar sergilediklerine ilişkin bir bulgu mevcuttur (Batıgün ve Utku 2006). Bu bulgu ise bizim çalışmamız ile tutarlı değildir. Bu durumun SED ölçütü olarak ele alınan değişkenlerin farklılığından kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Şöyle ki, Batıgün ve Utku (2006) çalışmalarında ailenin gelir düzeyini SED ölçütü olarak almışlardır. Hatırlanacağı gibi bu çalışmada SED ölçütü anne eğitimidir.
Dürtüsel Davranışlar ile ilgili olarak ise, SED değişkenine ilişkin hem yurt içinde hem de yurt dışında herhangi bir bulguya rastlanamamıştır.

Buraya kadar demografik değişkenlere ilişkin söz edilmiş olan ve çoğunlukla da yazınla tutarlı olan araştırma bulguları, bir anlamda bu çalışmadaki verilerin güvenirliğine ilişkin ek kanıtlar olarak değerlendirilebilir.

Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı, modelin sınanması sırasında tek geçerlik kriteri olarak İntihar Olasılığı Ölçeği puanlarının kullanılmış olmasıdır. Her ne kadar, ilgili literatürde söz konusu ölçeğin diğer intihar göstergeleriyle yüksek korelasyonları olduğu ve intihar olasılığını geçerli ve güvenilir bir şekilde ölçtüğü gösterilmiş de olsa, mevcut araştırmada incelenen modelin geçerliğinin diğer intihar değişkenleri de ele alınarak incelenmesinde yarar olacağı düşünülmektedir. Bu nedenle, etik sınırlılıklar çerçevesinde geçerlik kriteri olarak umutsuzluk ve depresyon puanlarının da ele alınmasıyla benzer çalışmaların yapılması önerilmektedir. Bunun yanında, intihar girişiminde bulunan klinik örneklemlerden elde edilecek öfke, dürtüsellik ve problem çözme algısına yönelik puanların da incelenmesi ilginç olacaktır.

Çalışmanın diğer kısıtlılıkları da mevcuttur. Örneğin, örneklem olarak sadece uygulamanın yapıldığı saatlerde dersleri uygun olan ve öğretmenlerinin izin verdiği sınıflardaki öğrenciler alınabilmiştir. Bu nedenle de her okuldan ve her sınıftan eşit sayıda öğrenciye ulaşmak mümkün olmamıştır. Bu durum üniversite örneklemi için de geçerlidir. Buna ek olarak, çalışmamız için ek geçerlik kriteri sağlayabileceğimiz, bireyde ve ailede intihar davranışları etik nedenlerle sorgulanmamıştır. Ayrıca çalışma yalnızca Ankara ili sınırları içerisinde gerçekleştirilmiş, SED düzeyi olarak da yalnızca anne eğitimi alınmıştır.

Sonuç olarak; önerilen modelin geçerli olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Bu modelin gerek Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı liselerde, gerekse üniversitelerin Rehberlik ve Danışma Merkezlerinde, öğrencilerin intihar riskini belirlemeye yönelik bir yöntem olarak kullanılabileceği düşünülebilir.

KAYNAKLAR

Balkaya F, Şahin NH (2003) Çok Boyutlu Öfke Ölçeği. Türk Psikiyatri Dergisi, 14(3):192-202.
Batıgün AD (2005) İntihar olasılığı: Yaşamı sürdürme nedenleri, umutsuzluk ve yalnızlık açısından bir inceleme. Türk Psikiyatri Dergisi, 16(1): 29-39.
Batıgün AD, Utku Ç (2006) Bir grup gençte yeme tutumu ve öfke arasındaki ilişkinin incelenmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 21(57): 65-78.
Batıgün AD (2008) İntihar olasılığı ve cinsiyet: İletişim becerileri, yaşamı sürdürme nedenleri, yalnızlık ve umutsuzluk açısından bir inceleme. Türk Psikoloji Dergisi, (Değerlendirme Aşamasında).
Batıgün AD, Şahin NH (2003) Öfke, dürtüsellik ve problem çözme becerilerindeki yetersizlik gençlik intiharlarının habercisi olabilir mi?. Türk Psikoloji Dergisi, 18(51): 37-59.
Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT ve ark. (1998) Youth suicide attempts: A social and demographic profile. Aust N Z J Psychiatry, 32: 349-357.
Bille-Brahe UB (2001) The epidemiology of suicide attempts in Europe. Kriz Dergisi, 9(1): 19-32.
Cairns RB, Cairns BD, Neckerman HJ ve ark. (1989) Growth and aggression: Childhood to early adolescence. Dev Psychol, 25(2): 321-330
Chang EC (2002) Predicting suicide ideation in an adolescent population: Examining the role of social problem solving as a moderator and a mediator. Personality and Individual Differences, 32(7): 1279-1291.
Clum GA, Patsiokas A, Luscomb R ve ark. (1979) Emperically based comprehensive treatment program for parasuicide. J Consult Clin Psychol, 47: 937-45.
Cull JG, Gill WS (1988) Suicide Probability Scale (SPS) Manual. Western Psychological Services, Los Angeles.
Cummings EM, Ballard M (1991) Responses of children and adolescents to interadult anger as a function of gender, age, and mode of expression. Merrill-Palmer Quarterly, 17(4): 543-560.
Dahlstrom WG, Welsh GS, Dahlstrom LE ve ark. (1979) An MMPI Handbook. Volume II: Research Applications: University of Name Minnesota Press.
Derogatis LR (1992) The Brief Symptom Inventory-BSI Administration, Scoring and Procedures Manual-II. Clinical Psychometric Research Inc.: USA.
Dickman SJ (1990) Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates. J Pers Soc Psychol, 58(1): 95-102.
Ercan EE, Varan A, Aydın C ve ark. (2000) İntihar girişiminde bulunan ergenlerde sosyodemografik, psikiyatrik ve ailesel özelliklerin araştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 7: 81-91.
Eskin M (1993) Age specific suicide rates and the rates of increase, and suicide methods in Sweden and Turkey: A Comparison of the official suicide statistics. Reports from the Department of Psychology, Stockholm Type University, No: 772.
HE ZX, Lester D (2001) Sex differences in suicidal ideation in a community sample from China. Crisis, 22(3): 132-134.
Heppner PP, Petersen CH (1982) The development and implications of a personal problem solving inventory. Journal of Counseling Psychology, 29: 66-75.
Kjoller M, Helweg-Larsen M (2000) Suicidal ideation and suicide attempts among adult Danes. Scandinavian Journal of Public Health, 28: 54-61.
Lester D (1997) Gender differences in suicidal behavior. Making Sense of Suicide, The Charles Press, Publishers, Inc, s. 93-99
Michaelis BH, Goldberg JF, Davis GP ve ark. (2004) Dimensions of impulsivity and aggression associated with suicide attempts among bipolar patients: A preliminary study. Suicide Life Threat Behav, 34(2): 172-177.
Milli Eğitim Bakanlığı İstatistikleri (2007) http//www. meb.gov.tr/istatistikler, (2005-2006).
Özgüven HD, Sayıl I (2003) Suicide attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO multicentre study on suicidal behaviour. Can J Psychiatry, 48(5): 324-329.
Özgüven HD, Soykan Ç, Haran S ve ark. (2003) İntihar girişiminde depresyon ve kaygı belirtileri ile problem çözme becerileri ve algılanan sosyal desteğin önemi. Türk Psikoloji Dergisi, 18(52): 1-17.
Peck DL (1987) Social-psychological correlates of adolescent and youthful suicide. Adolescence, 22(88): 863-78.
Pollock LR, Williams JM (2004) Problem-solving in suicide attempters. Psychol Med, 34: 163-167.
Pompili M, Innamorati M, Lester D ve ark. (2007) Gender effects among undergraduates relating to suicide risk, impulsivity, aggression and self-efficacy. Personality and Individual Differences, 43: 2047-2056.
Şahin N, Şahin NH, Heppner PP ve ark. (1993) Psychometric proporties of the Problem Solving Inventory in a group of Turkish university students. Cognitive Therapy and Research, 17(4): 379-96.
Şahin NH, Batıgün AD, Uğurtaş S ve ark. (2002) Kısa Semptom Envanteri: Ergenler için kullanımı. Türk Psikiyatri Dergisi, 16(1): 29-39.
Şahin NH, Durak A (1994) Kısa Semptom Envanteri: Türk gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi, 9(31): 44-56.
Şahin N, Batıgün AD (2000) Yaşamı sürdürme nedenleri ve intihar olasılığı, (Yayınlanmamış Çalışma).
TÜİK İntihar İstatistikleri (2002) Türkiye İstatistik Kurumu, Ankara.
Tüzün Z (1997) Life events, depression, social support systems, reasons for living and suicide probability among university students, (Unpublished master thesis), The Graduate School of Social Sciences of METU, Ankara.
Uçar N (1999) Correlates of suicide ideation and relation to ego identity status among Adolescents, (Unpublished Master Thesis), The Graduate School of Social Sciences of METU, Ankara.
Williams CL, Davidson JA, Montgomery I ve ark. (1980) Impulsive suicidal behavior. J Clin Psychol, 36(1): 90-94.
Zouk H, Tousignant M, Seguin M ve ark. (2006) Characterization of impulsivity in suicide completers: Clinical, behavioral and psychosocial dimensions. J Affect Disord, 92: 195-204.
_PaPiLLoN_
9 Temmuz 2009 15:41   |   Mesaj #69   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
Türk Üniversite Öğrencileri Üzerinde Endişe Şiddeti Ölçeği'nin Güvenirlik ve Geçerliği

Uzm. Psik. Şebnem TUNAY, Psik.Gonca SOYGÜT

GİRİŞ

Şiddetine bağlı olarak, normal bir bilişsel aktivite olarak düşünülen endişe olgusu, yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) doğasını anlamada önemli bir bileşen olarak önerilmektedir. Endişenin, YAB'de merkezi konuma gelme sürecinde, anksiyetenin bilişsel bir bileşeni olarak değerlendirildiği ve anksiyeteden ayrı olarak kavramsallaştırılmasının gereksiz bulunduğu görülmektedir (O'Neill 1985). İzleyen dönemde ise, endişe ile anksiyetenin kavramsal olarak birbirinden farklılıklar gösterdiğinin vurgulanmaya başlandığı dikkati çekmektedir (Davey ve ark. 1992).

Endişe ve anksiyetenin birbirinden ayrı olarak kavramsallaştırılmasıyla, YAB'nin etiyolojisine odaklanan çalışmaların endişe kavramına yönelik bilgi birikimine önemli derecede katkıda bulundukları görülmektedir. Bu çalışmalar endişenin algılanan kontrol edilemezliğini, yaygınlığını, sıklığını, günlük yaşamı bozucu etkisini ve meta endişenin varlığını vb. patolojik veya daha ciddi endişenin belirtileri olarak tanımlamaktadırlar (Craske ve ark. 1989, Dugas ve ark. 2005, Dubuy ve ark. 2001, Francis ve Dugas 2004, Gladstone ve ark. 2005, Wells ve Carter 1999).

Artan bilgi birikimi, endişenin, anksiyete bozukluklarında olduğu kadar duygulanım bozukluklarında da rol oynadığının anlaşılmasına yol açmıştır (Borkovec ve ark. 1998, Nolen-Hoeksema ve Morrow 1993, Mould ve Mackintosh 2005, Starcevic 1995). Son dönemlerde depresyon ve anksiyete belirtilerinde endişe şiddetinin ne kadar farklılaştığı dikkatleri çekmiş (Chelminski ve Zimmelman 2003, Gladstone ve ark. 2005, Starcevic 1995) ve depresyon ile anksiyete bozukluklarının neden sıklıkla birlikte görüldüklerinin anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir rolünün olduğu vurgulanmaya başlanmıştır (Diefenbach ve ark. 2001, Gladstone ve ark. 2005).

İlgili yazında, endişenin şiddeti konusu başka açılardan da önem kazanmaya başlamaktadır. Araştırmalarda, yüksek düzey endişesi olup da YAB tanısını karşılamayanlara rastlanması, YAB'nin patolojik endişe ile aynı anlama gelmeyebileceği tartışmasını gündeme getirmiştir. Bu bağlamda son dönem çalışmalar, normal endişe ile patolojik endişe arasında bulunan farklılıkların iki ayrı endişe deneyimi arasındaki niteliksel bir sınırı mı, yoksa aynı boyutun düşük ve yüksek düzeyindeki farklılaşmaları mı yansıttığını araştırmaktadırlar. Araştırma sonuçları, normal ve patolojik endişe ayrımının yanlış olabileceğini, bunun yerine düşükten yükseğe doğru yaşanan endişe şiddetinin dikkate alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır (Ruscio 2002, Ruscio ve ark. 2001).

Diğer yandan, yukarıda sözü edilen çalışmalarla birlikte patolojik endişeyi daha iyi tanımak ve tedavi etmek amacıyla farklı kendini değerlendirme ölçekleri de geliştirilmiştir. Bazı ölçüm araçları tıpkı, Endişe İçeriği Ölçeği (Worry Domains Questionaire, WDQ; Tallis ve ark. 1992) ve Öğrenci Endişe Ölçeği (Student Worry Scale, SWS; Davey ve ark. 1992)'nde olduğu gibi bireylerin ne ile ilgili endişelendiklerine odaklanırken, diğer ölçüm araçları Penn State Endişe Ölçeği (Penn State Worry Questionaire, PSWQ; Meyer ve ark. 1990) gibi genel olarak endişenin sıklığını ve yoğunluğunu değerlendirmektedir. Ancak ilgili yazında işlevsel olmayan ve patolojik endişenin ayırıcı ana özelliklerini tanımlayan maddeleri (örn. kontrol edilemezlik, problem çözmeyi engelleyicilik, duygu durum bozukluğu, meta endişe gibi.) içeren hiçbir kısa ölçek bulunmamaktadır (Gladstone ve ark. 2005). Buradan hareketle, Gladstone ve ark. (2005) yukarıda belirtilen eksikliğin giderilmesi amacıyla EŞÖ'yü geliştirmişlerdir. Dolayısıyla bu çalışmada EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğinin incelenmesi amaçlandığından izleyen bölümde araca ilişkin bilgiler sunulmuştur.

Endişe şiddeti ölçeği

Endişe Şiddeti Ölçeği, depresyon ve anksiyete bozukluklarında endişenin ayırıcı şiddetini ve aşırı endişeli bireylerin klinik özelliklerini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Aracın madde havuzu patolojik endişenin özelliklerini kapsayan ilgili yazın gözden geçirilerek oluşturulmuş ve 26 soru hazırlanmıştır.

İlk aşamada, katılımcılar 26 sorudan 4'ünde endişelerinin bazı özelliklerini (kabul edilebilirlik, şiddet, kontrol edilemezlik vb.) farklı likert tipi ölçeklerle değerlendirmişlerdir. Geriye kalan patolojik endişenin özelliklerini kapsayan 22 soru katılımcılar tarafından aynı 4'lü likert tipi ölçekle cevaplanmıştır.

Diğer aşamada, 22 sorunun madde toplam puan bağıntıları belirlenmiş ve diğer sorularla bağıntısı düşük olan sorular çıkarılmıştır. Ayrıca, "endişenin kabul edilebilirliği" bağımlı değişken olarak alınıp, grupları ayırt etmeyen maddeler ayıklanmıştır. Bu işlemler sonucunda 16 madde elde edilmiş ve bu maddelerin toplam varyansın % 61'ini açıkladığı belirlenmiştir. Daha sonra faktör yükleri yüksek olan ve regresyon analizi sonucunda, hastanın statüsünü (hasta-öğrenci), endişenin kontrol edilemezliğini, endişenin şiddetini, algılanan kontrol edilemezliğini en iyi yordayan 8 madde seçilmiştir.

İzleyen aşamada, ölçeğin geçerliğini test etmek için depresyon grubu ve doğum öncesi grup kullanılmıştır. Depresyon grubu yaş ortalaması 39.6 (SS=12.7) olan, 110 (%60)'u kadından oluşan 184 kişiyi kapsarken; doğum öncesi grup ayrı bir boylamsal çalışmada, doğum sonrası depresyon riskini değerlendirmek için oluşturulan, yaş ortalaması 30.5 olan (SS=5.23) 748 kadını içermektedir. EŞÖ'nün son hali ile birlikte, depresyon grubundan olan katılımcılar, Neo Kişilik Envanteri (Costa ve McCrae 1985)'ni, Penn State Endişe Ölçeği (Meyer ve ark. 1990)'ni, 7 Faktörlü Karakter Envanteri (Cloninger ve ark. 1993)'ni ve Kişilik Ölçeği (Parker ve ark. 2000)'ni; doğum öncesi gruptan olan katılımcılar ise Sürekli Anksiyete Envanterini doldurmuşlardır.

Yapılan analizler sonucunda, ölçeğin iç tutarlılık katsayısının .92 olduğu bulunmuştur. EŞÖ'nün PSEÖ ile olan bağıntısının .75; Sürekli Anksiyete Envanteri ile olan bağıntısının ise .68 olduğu belirlenmiştir. Ölçeğin ortaya çıkan tek faktörü ise, depresyon grubunda toplam varyansın % 67'sini açıklarken, doğum öncesi grupta %56'sını açıklamıştır. Ayrıca, aşırı endişenin histriyonik, obsesif, anksiyeteli ve içe dönük kişilik özellikleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Ölçeğin ayırt edici geçerlik sonuçları ise sadece anksiyete bozukluğu olanlarda, sadece depresyonu olanlara göre endişe şiddeti puanlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, Gladstone ve ark. (2005)'nın elde ettiği bu bulgular EŞÖ'nün psikometrik açıdan uygun bir değerlendirme aracı olduğu biçiminde yorumlanmıştır.

Daha önce de belirtildiği gibi, bu çalışmanın amacı EŞÖ'nün Türkçe'de güvenirlik ve geçerliğini değerlendirmektir. İlgili yazın incelendiğinde YAB'nin, diğer anksiyete bozukluklarının ve depresyonun daha iyi anlaşılmasında endişe şiddetinin önemli bir bileşen olduğu görülmektedir. Ayrıca endişenin boyutsal özelliği olduğu ileri sürüldüğünden, araştırmalarda ve uygulamalarda normal/patolojik ayrımından çok endişe şiddetine odaklanılmasının daha doğru bir yaklaşım olduğu belirtilmektedir. Yukarıda bahsedilen görüşlerden hareketle EŞÖ'nün Türkçe'ye uyarlanmasının ve ülkemizde yapılacak çalışmalarda kullanılabilirliğinin gösterilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.


YÖNTEMLER

Ön çalışma

a. Çeviri çalışması


İlk olarak EŞÖ, Mütercim Tercümanlık ve İngiliz Dil Bilimi öğretim üyelerinden oluşan dört kişi tarafından Türkçe'ye çevrilmiş, daha sonra araştırmacılar tarafından çevirisinde farklılıklar bulunan maddeler üzerinde ortak ifadelerde anlaşılmıştır. İzleyen aşamada, Türkçeleştirilmiş bu form, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya verilerek, ölçek maddeleri üzerinde psikolinguistik düzeltmeler yapılmıştır. Yargıcıların önerileri doğrultusunda ifadelerde düzeltmeler yapıldıktan sonra ölçek, Hacettepe Üniversitesi'nin çeşitli bölümlerine devam eden bir grup öğrenciye uygulanmıştır. Bu uygulamada, öğrencilerden ölçekteki her bir maddeyi anlaşılırlık düzeyi açısından değerlendirmeleri istenmiştir. Uygulama sonrasında katılımcılar tarafından anlaşılmasında güçlük olduğu belirtilen maddelerde ifade değişikliğine gidilerek, ölçekteki son düzeltmeler yapılmıştır.

b. Kapsam geçerliği


Ölçek maddeleri, klinik psikoloji alanında uzman 3 yargıcıya sunulmuş ve maddelerin patolojik endişenin hangi özelliğine atıf yaptığı sorulmuştur. Yargıcılardan elde edilen verilere bakıldığında 6 maddede tam uyuşmanın, 2 maddede de % 66 uyuşmanın olduğu gözlenmiştir. Tüm ölçek maddeleri için yargıcılar arası uyuşmanın derecesini belirlemek amacıyla 3 yargıcıdan elde edilen veriler için mutlak uzlaşım yöntemiyle Sınıf-içi Bağıntı Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient with Absolute Agreement Definition) hesaplanmıştır. Yapılan analiz sonucunda, yargıcılar arası uyuşma derecesinin .82, p<0.05 olduğu saptanmıştır.

Asıl çalışma

Örneklem

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin ilk aşaması olan test tekrar test, iç tutarlılık, ölçüt ve birleşen geçerlik çalışmasına H.Ü.'de okuyan 210'u (%55,3) kız; 170'i (%44,7) erkek olmak üzere toplam 380 kişi katılmıştır. Katılımcıların yaş ortalaması 20.17 (SS=3.52) dir. İzleyen aşamada, ölçeğin ayırıcı geçerliğini değerlendirmek amacıyla 659'u (%82) kız 146'sı (%18) erkek, yaş ortalaması 20.70 (SS=1,47) olan toplam 805 kişiye Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Beck Anksiyete Envanteri (BAE) uygulanmıştır. Tablo 1'de depresyon ve anksiyete gruplarını belirlemek amacıyla kullanılan örneklemin BDE ve BAE'nden elde ettikleri puanların ortalamaları ve standart sapmaları özetlenmiştir.

Örneklemin, BDE ve BKE elde ettikleri puanları belirlendikten sonra, BDE'de medyanın bir çeyrek yukarısında kalanlar depresyon belirtilerinin, BKE'de grubun &'sının üzerinde bulunanlar ise kaygı belirtilerinin yüksek olduğu grup olarak kabul edilmiş ve bu şekilde depresyon ve kaygı grupları oluşturulmuştur. Sonuç olarak ölçeğin ayırıcı geçerliğinin değerlendirileceği örneklem 50 (38 kız)'si kaygı grubunda 14 (10 kız)'ü depresyon grubunda olmak üzere 64 kişiyi kapsayan 2 ayrı örneklem grubundan oluşmaktadır.

Veri toplama araçları

Beck Depresyon Envanteri (BDE )


Bu çalışmada, BDE anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BDE, Beck ve ark. tarafından (1978) geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Hisli (1988, 1989) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Beck Anksiyete Envanteri (BAE)

Bu çalışmada, BAE de anksiyete ve depresyon gruplarını belirlemek amacıyla kullanılmıştır. BAE, Beck ve ark. (1988) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Ulusoy ve ark. (1993) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ)


Bu çalışmada PSEÖ, EŞÖ'nün ölçüt geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Meyer ve ark. (1990) tarafından geliştirimiştir. Ölçeğin Türkçe'ye uyarlaması E. Yılmaz (2006) tarafından doktora tezi kapsamında yürütülmektedir. Ölçeğin, kabul edilebilir düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

Durumluk-Sürekli Anksiyete Envanteri (DSAE)

Bu çalışmada, DSAE EŞÖ'nün birleşen geçerliğini değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. Bu ölçek, Spielberger ve ark. (1970) tarafından geliştirilmiş ve Türkçe'ye uyarlaması Öner ve Le Compte (1985) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir.

İşlem yolu

Veri toplama işlemi, öğrencilerin aldıkları dersler kapsamında gerçekleştirilmiş ve öğrencilere endişe ile ilgili bir ölçeğin güvenirlik ve geçerlik çalışması yapıldığı ön bilgisi verilmiştir. Demografik bilgi formu ile birlikte, ilk olarak bir gruba EŞÖ, PSEÖ ve DSAE, izleyen aşamada farklı bir gruba BDE, BAE ve EŞÖ uygulanmıştır. Her iki uygulama ortalama 20 dakika sürmüştür.

İstatistiksel analizler

İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında SPSS for Windows 9.05 kullanılarak yapılmıştır. EŞÖ'nün puanlarının kararlılığını sınamak için üç hafta arayla test-tekrar test puanları arasındaki korelasyona bakılmış, ölçeğin iç tutarlılığı için ise Cronbach alfa güvenirlik katsayısı hesaplanmıştır. EŞÖ'nün yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. İkinci aşamada ölçeğin birleşen geçerliğini değerlendirmek için DSAE ile arasındaki bağıntılar, üçüncü aşamada ölçüt geçerliğini değerlendirmek için ise PSEÖ ile bağıntısı incelenmiştir. Ayrıca dördüncü aşamada ölçeğin ayırt etme geçerliğinin değerlendirilmesi için EŞÖ puanlarının depresyon ve anksiyete gruplarında t-testi karşılaştırmaları yapılmıştır.

BULGULAR

Güvenirlik bulguları

a. Test-tekrar test güvenirliği


Endişe Şiddeti Ölçeği'nin test tekrar test güvenirliğini belirlemek amacıyla uygulamanın yapıldığı gruptan 214 katılımcıya ortalama üç hafta arayla tekrar uygulama yapılmıştır. Test tekrar test uygulamasının yapıldığı grubun 129'u (% 60,3) kadın, 85'i (%39,7) erkektir. Grubun yaş ortalaması 18.17 (SS=5.15) dir. Yapılan analizler sonucunda iki uygulama arasındaki bağıntı r = .76 p< .05 düzeyinde bulunmuştur.

b. İç tutarlılık

Ölçeğin iç tutarlılığını belirlemek amacıyla Cronbach Alfa ve madde toplam puan bağıntı katsayıları hesaplanmıştır. Hesaplanan madde toplam puan bağıntı katsayılarına ilişkin sonuçlar Tablo 2'de sunulmuştur. Tablo 2'den de izlenebileceği gibi, ölçeğin, madde toplam puan bağıntı katsayıları . 32 ile .58 arasında değişirken, Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısının .88 p<=.05 (N=380) düzeyinde olduğu görülmüştür.

Geçerlik bulguları

Yapı geçerliği

a. Faktör analizi

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliği ilk olarak faktör analizi ile incelenmiştir. EŞÖ maddelerinden elde edilen bağıntı matrisine Temel Bileşenler Analizi (Principal Component Analysis) uygulanmış ve özdeğeri (eigenvalue) 1'den büyük olan bir faktör elde edilmiştir. Bu bir faktör ölçeğin, %56'sını açıklamaktadır. Faktör analizinde ilk çözümlemeden sonra bir faktör elde edildiği için, diğer çözümleme yollarına gidilmemiştir. Tablo 3'de EŞÖ'nün faktör yapısı gösterilmiştir.

b. Birleşen geçerlik

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek için ikinci aşamada DSAE ile arasındaki bağıntılar incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, EŞÖ'nün SAE ile arasındaki bağıntı, r=.72, p<.05 iken; DAE ile arasındaki bağıntı, r=. 46 p<.05 düzeyinde bulunmuştur (Tablo 4).

c. Ölçüt geçerliği

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin yapı geçerliğini incelemek amacıyla üçüncü aşamada PSEÖ ile arasındaki bağıntı incelenmiştir. Yapılan analiz sonucunda, r=. 75 (p< .05) olarak belirlenmiştir (Tablo 4).

d. Ayırt edici geçerlik

Ölçeğin, yapı geçerliğini incelemek amacıyla dördüncü aşamada, depresyon ve anksiyete grubunun EŞÖ'nden aldıkları puanların farklılaşıp farklılaşmadıklarını değerlendirmek amacıyla eşleştirilmiş gruplar için t testi uygulanmıştır.

Analiz sonuçlarına göre, anksiyete grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlar (X=11,56, SS=5,11), depresyon grubunun EŞÖ'den aldıkları puanlardan (X=8,14, SS=4,03) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir, t(63)=-12,84, p<0.05'dir.

TARTIŞMA

Aktarılan bulgular genel olarak değerlendirildiğinde, araştırmanın yürütüldüğü örneklem açısından, EŞÖ'nün güvenirlik ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğu görülmektedir.

Endişe Şiddeti Ölçeği'nin güvenirliği, iç tutarlılık ve test tekrar test yöntemi olmak üzere iki farklı yolla irdelenmiştir. Ölçeğin test tekrar test bağıntısının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olması, ölçekten alınan puanların zamanda tutarlılığı açısından güvenirliğini destekleyen bir bulgu olarak görülmektedir. Diğer yandan, ölçeğin güvenirliğine ilişkin başka bir destekleyici bulgu da iç tutarlık katsayısının istatistiksel olarak anlamlı olmasıdır. Elde edilen iç tutarlık katsayısı, ölçeğin özgün formuyla uyumlu olduğunu ve maddelerin birbirlerine oldukça benzediklerini göstermektedir. Ancak, ölçeğin madde toplam puan bağıntı katsayılarının, özgün formundaki değerlerden daha düşük olduğu görülmektedir. EŞÖ'deki maddelerin, meta endişe, kontrol edilemezlik gibi patolojik endişe ile ilgili özellikleri içerdiği dikkate alındığında, iki çalışma arasındaki niceliksel farklılık, özgün çalışmanın klinik örneklem grubuyla yürütülmüş olmasından kaynaklanabilir.

Geçerlik incelemeleri açısından, ilk olarak kapsam geçerliği değerlendirildiğinde, maddelerin yargıcılar tarafından, ölçeğin özgün formuna uygun olarak, yüksek bir uzlaşma yüzdesiyle patolojik endişenin ilgili özelliklerine yerleştirildiği gözlenmektedir. Yargıcılar arasındaki sözü edilen yüksek düzeyde uyuşma, ölçeğin kapsam geçerliğine bir destek olarak yorumlanmaktadır.

Diğer taraftan, hatırlanacağı gibi, EŞÖ'nün yapı geçerliğine ilişkin kanıtlar dört aşamada incelenmiştir. Birinci aşamada, ölçüt geçerliği kapsamında, EŞÖ ile PSEÖ arasındaki ilişki incelenmiştir. Buna göre elde edilen bağıntı katsayıları her iki ölçüm aracı arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgu, özgün forma ilişkin çalışmanın sonuçlarını desteklemektedir (Gladstone ve ark. 2005).

İkinci aşamada, birleşen geçerlik çerçevesinde, ölçeğin DSAE ile olan bağıntısı incelenmiştir. Buna göre, ölçeğin SAE ile olan bağıntı katsayısının, DAE ile olan bağıntı katsayısından daha yüksek düzeyde olduğu görülmektedir. Bu bulgu farklı endişe ölçeklerinin kullanıldığı çalışmalarla tutarlılık göstermektedir (Borkovec ve ark. 1983, Meyer ve ark. 1990, Tallis ve ark. 1992). Dolayısıyla endişenin durumsal duygusal tepkiden çok, durağan bir özellik olduğu söylenebilir (Gladstone ve Parker 2003).

Ölçeğin yapı geçerliğine ilişkin diğer bir inceleme açısından, üçüncü aşama olarak temel bileşenler analizi uygulanmıştır. Buna göre, ölçeğin tek faktörlü bir yapı gösterdiği ve bu tek faktörün toplam varyansın %56'sını açıkladığı görülmektedir. Ortaya çıkan bu tek faktör, ölçeğin özgün formundaki faktör yapısı ile tutarlılık göstermektedir (Gladstone ve ark. 2005). Bu bulgu, tek bir endişe faktörünün toplam varyansın çoğunu açıkladığı anlamına gelmektedir. Dolayısıyla 8 maddenin her birinin patolojik veya işlevsel olmayan endişenin özelliklerini değerlendiği söylenebilir.

Dördüncü aşamada, ölçeğin ayırt etme gücünün incelendiği t testi sonuçları, anksiyete grubunun EŞÖ puanlarının, depresyon grubunun puanlarından anlamlı olarak yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulguya göre, anksiyete grubunda, endişenin, depresyon grubundan daha şiddetli olduğu söylenebilir. Bu beklenilen yönde bir bulgudur, ancak bu bulgu Penn State Endişe Ölçeği (PSEÖ)'ni kullanarak anksiyete ve depresyon gruplarının endişe şiddetinde bir farklılaşma olmadığını ileri süren Starcevic (1995)'in çalışması ile tutarlı değildir. İki çalışmanın bulguları arasındaki farklılığın nedenlerinden biri farklı ölçeklerin kullanılmış olması olabilir, PSEÖ'nün EŞÖ kadar endişe şiddetine duyarlı olmadığı belirtilmektedir (Gladstone ve ark. 2005). Diğer taraftan, ayırıcı geçerliğe ilişkin elde edilen bulgular, ölçeğin özgün formu ile tutarlılık göstermektedir. Ayrıca Chelminski ve Zimmerman (2003) de anksiyeteli bireyler için endişenin depresyonlu bireylere göre daha fazla problem olduğunu ileri sürmektedirler.

Görüldüğü gibi, dört aşamada aktarılan incelemeler, EŞÖ'nün yapı geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde olduğuna işaret etmektedir.

Çalışma sınırlılıkları açısından değerlendirildiğinde, cinsiyet oranının eşit bir şekilde dağılmaması ve depresyon grubunu oluşturan öğrenci sayısının görece az olması bir sınırlılık olarak düşünülebilir.

Sonuç olarak güvenirlik ve geçerlik çalışmaları bir arada değerlendirildiğinde, EŞÖ'nün güvenirliğinin ve geçerliğinin kabul edilebilir düzeylerde desteklendiği görülmektedir. Araştırma sonuçları, şiddetli endişenin depresyonda da rol oynamakla birlikte anksiyete bozuklukları ile daha fazla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu açıdan, ülkemizde ölçeğin depresyon ve anksiyete bozukluklarının ayırt edilmesini içeren araştırma ve uygulamalarda kullanılabileceği söylenilebilir. Bununla birlikte bu ölçekten tedavi sürecinde de faydalanılabilir. Endişenin boyutsal özellik taşıdığı ileri sürüldüğünden, depresyon ve kaygı bozukluklarında terapötik değişim endişe şiddetinde yavaş bir azalmayla ortaya çıkabilir. Dolayısıyla endişeyi süreklilik halinde değerlendiren bu ölçüm aracı, tedavinin etkililiğini değerlendirmede kullanılabilir. Ayrıca ölçeğin kolay anlaşılır, basit ve kısa oluşunun da uygulanabilirliğini artıracağı düşünülmektedir. Ancak, bu çalışmanın ilk çalışma olması açısından aktarılan bulguların ilerideki çalışmalarla incelenmeye devam edilmesi önemlidir.

KAYNAKLAR

Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56:893-897.
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1978) Cognitive Therapy of Depression, New York: Guilford Pres, s. 229-256.
Borkovec TD, Ray WJ, Stöber J ve ark. (1998) Worry: a cognitive phenomenon ıntimately linked to affective, physiological and ınterpersonal behavioural processes. Cognitive Ther Res, 22: 561-576.
Borkovec TD, Robınson E, Pruzınsky T ve ark. (1983) Preliminary exploration of worry some characteristics and process. Behav Res Ther, 21: 9-16.
Chelminski I, Zimmerman M (2003) Pathological worry in depressed and anxious patients. J Anxiety Disord, 17: 533-546.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR ve ark. (1993) A psyhobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50: 975-989.
Costa PT, McCrae RR (1985) The neo personality manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Craske MG, Rapee RM, Jackel L ve ark. (1989) Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R generalized anxiety disorder subjects and nonanxious controls. Behav Res Ther, 27: 397-402.
Davey GCL, Hampton J, Farrell J ve ark. (1992) Some characteristics of worrying:evidence for worrying and anxiety as a separate constructs. J Affect Disord, 13: 133-147.
Diefenbach JG, McCarthy EM, Wiliamson DA ve ark. (2001) Anxiety, depression and the content of worriers. Depress Anxiety, 14: 247-250.
Dubuy JB, Beaudoin S, Rheaume J ve ark. (2001) Worry: daily self report in clinical and non-clinical populations. Behav Res Ther, 39: 1249-1255.
Dugas MJ, Hedayati M, Karavidas A ve ark. (2005) Intolerance of uncertanity and information processing evidence of biased recall and interpretations. Cognitive Ther Res, 29: 57-70.
Francis K, Dugas JM (2004) Assessing positive beliefs about worry: validation of structured interview. Behav Res Ther, 37: 405-415.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanteri'nin geçerliği üzerine bir çalışma. Türk Psikoloji Dergisi, 6: 118-126.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanteri'nin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 7: 3-13.
Gladstone G, Parker GB (2003) What's the use of worrying? ıts function and ıts dysfunction. Aust N Z J Psychiatry, 37: 347-354.
Gladstone GL, Parker GB, Mitchell PB ve ark. (2005) A brief measure of worry severity: personality and clinical correlates of severe worries. J Anxiety Disord, 3: 1411-1432.
Mennin DS, Turk CL, Heimberg RG ve ark. (2002) Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clin Psychol: Sci Pract, 9:85-90.
Meyer TJ, Mıller ML, Metzger RL ve ark. (1990) Development and validation of the Penn State Worry Questionaire. Behav Res Ther, 28: 487-495.
Moulds M, Mackintosh B (2005) Comparisons between rumination and worry in a non- clinical population. Behav Res Ther, 32: 546-567.
Nolen-Hoeksema S, Morrow J (1993) Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood. Clin Psychol Rev, 7: 561-570.
O' Neill GW (1985) Is worry a valuable concept? Behav Res Ther, 23: 481-482.
Öner N, Le Compte A (1985) Durumluk Sürekli Anksiyete Envanteri el kitabı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları.
Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Wilhem K ve ark. (2000) Modeling and measuring the personality disorders. J Personal Disord, 14: 189-198.
Roemer L, Molina S, Borkovec TD ve ark. (1997) An investigation of worry content among generally anxious ındıvıduals. J. Nerv. Ment Dis, 185: 314-317.
Ruscio **, Borkovec TD, Ruscio J ve ark. (2001) A taxometric investigation of the latent structure of worry. J Abnorm Psychol, 110: 413-422.
Ruscio ** (2002) Delimiting the boundaries of generalized anxiety disorder: differentiating high worriers with and without GAD. J Anxiety Disord, 16: 377-400.
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE ve ark. (1970) Manual for State-Trait Anxiety Inventory. California: Consultıng Psychologist Pres.
Starcevic V (1995) Pathological worry in majör depression: apreliminary report. Behav Res Ther, 33: 55-56.
Stevens HH, Borkovec TD (2004) Interpretive cues and ambiguity in generalize anxiety disorder. Behav Res Ther, 42: 881-892.
Tallis F, Eysenck M, Mathews A ve ark. (1992) A questionaire for the measurement of nonpathological worry. Pers Indiv Differ, 13: 161-168.
Ulusoy (1993) Beck Anksiyete Envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul.
Wells A, Carter K (1999) Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther, 37: 585-594.
Yılmaz E (2006) Cross cultural investigation of metacognitive factors associated with anxiety and mood symptoms following stres. Unpublished Dissertation. Metu. Social Sciences Institute.


_PaPiLLoN_
9 Temmuz 2009 15:52   |   Mesaj #70   |   
Avatarı yok
Ziyaretçi
İntihar Davranışının Genetiği
Dr. Elvan ÖZALP

GİRİŞ

Sponsorlu Bağlantılar
Bir hastalığın ya da davranışın oluşumunda etkili genetik etkenlerin belirlenebilmesi için ilk olarak o hastalığın ya da davranışın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması çok önemlidir. Hastalığın kalıtsal olup olmadığının anlaşılması için "genetik modelleme" olarak adlandırılan hastalığın kalıtım kalıbının saptanması, yani kalıtımın kuşaklar arası dağılımının (segregation) belirlenmesi gerekmektedir. Ne yazık ki psikopatolojinin genetik modellemesi şimdiye kadar tam anlamı ile başarılamamıştır. Bugün için intihar davranışının kuşaklar arasında karmaşık kalıtım yoluyla aktarıldığı düşünülmektedir. Yani intihar davranışı birden fazla genin birbiriyle etkileşimi ve çevre faktörlerinin de olaya katılmasıyla çok etkenli bir şekilde kuşaklar arası aktarılmaktadır. İntihar davranışında genetik etkenlerin rolünü belirlemeye yönelik, ilk olarak; aile, ikiz, evlat edinme çalışmaları yapılmıştır. Daha sonra tıbbın bu alanda gelişmesiyle intihar davranışının hangi kromozom üzerinde yerleştiğinin tahmin edilebildiği gen haritalama işlemi gerçekleştirilmiştir ve ilişkilendirme (association), bağlantı (linkage) analizleri ile intihardan sorumlu olduğu düşünülen aday genler tespit edilmiştir.


Araştırma sonuçları intihar davranışı üzerinde genetik faktörlerin rolünün, diğer ruhsal hastalıklar ve psikolojik stresörlerden bağımsız olarak %30-50 oranında olduğunu göstermektedir (Roy ve ark. 1995, Mc Guffin ve ark. 2001). Yani bazı bireylerin yapısal olarak intihar davranışına daha yatkın oldukları ve bu yapısal yatkınlığın dürtüsellik, agresyon gibi kalıtılabilir kişilik özellikleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Brent ve ark. 2005). Bu yapısal yatkınlığın nedenlerini oluşturan genetik faktörlerin aydınlatılması gerekmektedir.


Bu gözden geçirme yazısı, intihar davranışının nörobiyolojisinde rol oynayan genetik faktörleri aydınlatabilmek için geçmişten bugüne kadar yapılmış araştırmaları tarihsel bir bütünlük içinde sunmayı ve sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu amaca yönelik olarak yurtdışı ve yurtiçi psikiyatri yazını incelenmiştir. PubMed, EMBASE, ISI Web of Science gibi uluslararası ve ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Psikiyatri Dizini gibi ulusal veri tabanlarında 1979-2008 yılları arasında bulunan yurtdışı ve yurtiçi makaleler özet kısmında belirtilen anahtar sözcükler kullanılarak taranmıştır, konuyla ilgili gözden geçirme, metaanaliz çalışmaları başta olmak üzere, sonuçları alanyazına önemli katkılar sağlamış araştırmalardan yararlanılmıştır. Bu gözden geçirme yazısında ilk olarak intihar davranışının genetik bir boyutu olduğuyla ilgili güçlü kanıtlar sunan ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarından söz edilecek, daha sonra son yıllarda intihar davranışıyla en çok ilişkili olduğu düşünülen genlerle ilgili yapılmış çalışmalara değinilecektir.


İkiz çalışmaları


İkiz çalışmaları, intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu gösteren ilk araştırmalardır. Başlangıçta küçük örneklemlerle çalışılmış olmasına rağmen, daha sonra yapılan ikiz çalışmalarında çeşitli değişkenler göz önünde bulundurulmuş ve daha geniş örneklemlerle intihar ve genetik etkenlerin ilişkisi netleştirilmeye çalışılmıştır: 5995 ikizin, intihar düşünceleri, hafif şiddetli intihar girişimleri, ciddi intihar girişimleri olarak üç grupta incelendikleri bir çalışmada, tüm gruplarda tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı (concordance), çift yumurta ikizlerine oranla yüksek bulunmuştur ayrıca eğer eş ikizde ciddi bir intihar girişimi var ise tek yumurta ikizlerinde intihar riski diğer ikizlere göre 17 kat artmaktadır (Statham ve ark. 1998). Bu alanda yapılan diğer çalışmalarda intihar girişimi eş hastalanma oranı tek yumurta ikizlerinde % 13.2- 25, çift yumurta ikizlerinde %0.7-12.8 oranında bulunmuştur (Roy ve ark. 1991, Roy ve Segal 2001, Glowinski ve ark. 2001). Bu çalışmaların tümünde, major depresyon öyküsü, yetişkin antisosyal kişilik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, panik bozukluğu, madde bağımlılığı gibi psikiyatrik tanılar, hem intihar düşüncesi hem de girişimi açısından risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir. Özetle bu verilere göre; hem intihar girişimi hem de tamamlanmış intiharlar tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine oranla daha fazla görülmektedir ve bu durum intihar davranışının genetik bir temeli olduğunu ve bunun da psikiyatrik hastalıklarla ilişkili olduğunu göstermiştir.


Evlat edinme çalışmaları


Evlat edinme çalışmaları da genetik etkenlerin intihar davranışında etkili olduğunu destekleyen, ayrıca çevresel etkenlerin rolünü belirlemek konusunda da önemli veriler sunan çalışmalardır. Bu alanda yapılmış iki önemli temel çalışma vardır: Schulsinger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (1979); intihar girişiminde bulunan 269 evlat edinilmiş bireyin 12'sinin biyolojik akrabalarında intihar girişimi öyküsü varken, kontrol grubunun sadece ikisinin biyolojik akrabalarında intihar girişim öyküsü saptanmıştır. Yine diğer bir çalışmada, major depresyonu olan evlat edinilmiş bireylerin biyolojik akrabalarında ve kendilerini evlat edinenlerde intihar davranışının sıklığı karşılaştırılmıştır; biyolojik akrabalarda intihar sıklığı 15 kat daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca evlat edinilmiş affektif bozukluk tanılı hasta grubu ile evlat edinilmiş sağlıklı kontrol grubu, biyolojik akrabalarındaki intihar davranışı açısından karşılaştırılmış; affektif bozukluğu olan grubun akrabalarında intihar girişimi daha fazla bulunmuştur ve bu kişilerin girişimleri yaşamsal krizlere bağlı olarak daha çok reaksiyonel şekilde gelişmiştir (Wender ve ark. 1986). Son araştırmanın da vurguladığı gibi evlat edinme çalışmaları, intihar davranışında genetik faktörlerin önemini vurgulamakla birlikte, çevresel faktörlerin de rolünün araştırılması gerektiğini göstermektedir.


Aile çalışmaları


Aile çalışmalarının çoğunda intihar davranışının ailesel bir kümelenme gösterdiği saptanmıştır. Uzun yıllar intihar davranışının ailesel yatkınlığının psikiyatrik hastalıklarla ve özellikle de major depresyonla ilişkisi üzerinde çalışılmıştır; psikiyatrik hastaların birinci derece akrabalarında intihar riskinin normal kontrollere göre 8 kat daha fazla olduğu bulunmuştur (Tsuang 1983). Ancak daha sonra yüz yıllık kayıtların incelendiği bir araştırmada tamamlanmış intihar olgularının ailelerinde intihar davranışı öyküsünün, psikopatolojilerden daha ön plana çıktığı saptanmıştır (Egeland ve Sussex 1985). Bu çalışmaya kadar intihar davranışının ailesel geçişinin sadece psikopatolojilerle bağlantılı olduğu düşünülürken ilk kez bu çalışma, intihar genetiğinin psikiyatrik hastalıklardan bağımsız bir yanının olabileceği tartışmalarını başlatmıştır. Bu çalışmayı izleyen bazı çalışmalarda da benzer şekilde ailelerinde intihar girişim öyküsü olanların, ailelerinde psikiyatrik hastalık olup intihar öyküsü olmayanlara göre daha fazla intihar girişiminde bulundukları ve intihar davranışında bulunanların çocuklarında yüksek oranda psikopatolojinin varlığı (Mitterauer ve ark. 1988, Qin ve ark. 2003, Runeson ve Asberg 2003), intihar davranışı açısından genetik yüklülüğü daha fazla olan (kendisi ve kardeşinde intihar öyküsü) ebeveynlerin çocuklarında intihar davranışı riskinin arttığı (Brent ve ark. 2003) saptanmıştır. Sonuç olarak, bu çalışmalarla ailede intihar öyküsünün varlığının, psikopatoloji öyküsünden bağımsız bir şekilde, intihar davranışı açısından önemli bir risk faktörü olduğu yönünde önemli kanıtlar elde edilmiştir.


ADAY GEN ÇALIŞMALARI


İnsan genom projesi geliştirilene kadar psikiyatrik hastalıkların genetik boyutu ile ilgili bilgilerimiz, ikiz, evlat edinme, aile çalışmalarının verileri ile sınırlıydı. Günümüzde moleküler genetik başlığı kapsamında hastalıkla ilişkili olduğu düşünülen pek çok genin (aday gen) nükleotid dizilimleri belirlenebilmektedir. Bu aday genlerin DNA'larında polimorfizm olarak adlandırılan baz dizi değişiklikleri meydana gelmektedir. İntihar davranışının çalışıldığı araştırmalarda oluş mekanizmaları ve bulundukları yerlere göre farklı tipte polimorfizmler gösterilmişse de, günümümüzde en çok tek nükleotid polimorfizminin (SNP-single nucleotid polymorphism) gösterildiği ilişkilendirme analizleri yapılmaktadır. SNP, tek bir DNA bazında başka bir baza değişmeyi ifade etmektedir. Bugün için özellikle triptofanhidroksilaz (TPH), serotonin taşıyıcı reseptör (SERT), bazı serotonin reseptörleri (5HT1A, 5HT1B, 5HT2A), katekol-o-metiltransferaz (COMT), monoaminoksidaz A (MAO A) ve tirozin hidroksilaz (TH) genleri intihar davranışıyla ilişkili bulunmuşlardır.
Triptofan hidroksilaz geni

Triptofan hidroksilaz (TPH), hız kısıtlayıcı olarak serotonin biyosentezinde rol alan ve dolayısıyla serotoninin sinaptik aralıktaki düzeyini belirleyen enzimlerden birisidir. Bu yüzden intihar alanında TPH geni ile ilgili bağlantı çalışmaları çok fazla yapılmıştır. Şimdiye kadar farklı kromozomlar üzerinde yerleşmiş iki TPH geni saptanmıştır (Walther ve ark. 2003). İlk olarak keşfedilen TPH1 geninin beyinde ekprese olmadığı, periferik dokularda serotonin üretimi ile ilgili olduğu, daha sonra keşfedilen TPH2 geninin ise, beyinde eksprese olduğu düşünülmektedir.

TPH1


İnsanda TPH1 ekspresyonunun periferik dokulara özgün olduğu görüşü yaygınsa da son yıllarda yapılmış bir çalışmada, rafe çekirdeğinde TPH2 mRNA düzeyi daha yüksek oranlarda olmakla birlikte, TPH1 mRNA düzeyi de önemli oranlarda saptanmıştır (Zill ve ark. 2007). İntihar girişimiyle TPH1 gen polimorfizmi arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır. TPH1 geninin, 11p15.3-p14 kromozomu üzerinde, A779C ve A218C olmak üzere iki yaygın polimorfizmi vardır ve her iki polimorfizm birbiriyle yakından ilişkilidir (Bondy ve ark. 2006). Bu alanda yapılan çalışma sonuçlarında A779C polimorfizmi ile düşük BOS 5-HIAA düzeyi, dürtüsellik, intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Nielsen ve ark. 1998, Roy ve ark. 2001). Bu çalışmaları A218C polimorfizm çalışmaları izlemiş ve genel olarak özellikle unipolar depresif intihar girişiminde bulunan hastalarda CC genotipinin daha yüksek sıklıkta olduğu saptanmıştır (Sourey ve ark. 2001).


İlginç pozitif verileri olan araştırmalara karşın negatif verileri olan araştırmalar da mevcuttur (Du ve ark. 2000a, Ohtani ve ark. 2004, Stefulj ve ark. 2005). Bu araştırma sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan metaanalizlerden ilkinde A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki bulunmazken (Lalovic ve Turecki 2002), diğerlerinde ise A218C polimorfizmi ile intihar davranışı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (Rujescu ve ark. 2003a, Bellivier ve ark. 2004). Yöntemsel farklılıkları olan, değişik tanı kategorileri kullanılarak ve birbirinden farklı etnik gruplarla yapılan bu çalışmalarla kesin bir sonuca ulaşılamamıştır. Bu yüzden ilgi daha çok TPH2 ile ilgili yapılan araştırma sonuçlarına kaymıştır.


TPH2


TPH'ın ikinci izoformu olan TPH2 geni, 12q15 kromozomu üzerinde bulunmaktadır (Walther ve ark. 2003). TPH2'nin beyne özgün olması intihar çalışmaları için daha iyi bir aday gen olabileceğini düşündürmektedir. TPH2 geni ile intihar ilişkisini araştıran çalışmalar çok yenidir: İki çalışmada, intihar davranışı olan olgularda dorsolateral prefrontal kortekste TPH2 geninin mRNA düzeyi değerlendirilmiş, çalışmalardan birinde, intihar olgularında intihar girişiminde bulunmayan depresif hastalara göre mRNA düzeyleri daha yüksek bulunurken ( Zill ve ark. 2007) diğer çalışmada böyle bir farklılık bulunmamıştır (De Lucas ve ark. 2004). Ancak bu araştırmalar, mRNA düzeylerinin serotonin nöronlarının sadece terminal uçlarının bulunduğu kortekste ölçülmesinin çok doğru olmayacağı şeklinde eleştirilmiştir. Bunun üzerine daha yeni bir postmortem çalışmada, serotonin nöronlarının gövdelerinin bulunduğu dorsal ve median rafe çekirdeğinde mRNA düzeyleri ölçülmüş ve intihar kurbanlarının intihar girişiminde bulunmayan olgulara göre mRNA düzeylerinin arttığı gösterilmiştir (Bach-Mizrachi ve ark. 2006). İntihar girişiminde bulunmuş depresif hastalardaki TPH2 geni mRNA düzeylerindeki bu artış, serotonin düzeylerindeki süreğen düşüşe cevap olarak gelişen homeostatik bir durum olarak yorumlanabilir. TPH2 aktivitesindeki genetik farklılıkların rolünün ve bunların intihar davranışı üzerindeki etkisinin daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Son yıllarda bazı araştırmalarda TPH2 genine ait çeşitli polimorfizmler, saptanmışsa da henüz tutarlılık gösteren bir veri elde edilememiştir (Mann ve ark. 2008).


Serotonin taşıyıcı reseptör geni


Serotonin taşıyıcı reseptörü (SERT), işlevini tamamlamış serotoninin sinaptik aralıktan geri alınması sağlar ve böylece serotonerjik nörotransmisyonda dengeleyici bir rol üstlenir. Pek çok çalışmada intihar davranışı ile beynin inhibisyon ve kısıtlama görevi ile ilgili bölgesi olan ventral prefrontal korteksteki SERT bağlanmasındaki değişiklikler ilişkili bulunmuştur (Mann ve ark. 2000). Bu nedenle bu reseptör geni ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. SERT, 17. kromozom üzerinde SLC6A4 genince kodlanır. En yaygın polimorfizmi, serotonin taşıyıcı ile bağlantılı promotor bölgedir 5HTTLPR, kısa ve uzun alelleri vardır (Lesch ve ark. 1996). S aleli, DNA üzerindeki bilgilerin RNA üzerine yazdırılma işleminin azalmasına, böylece düşük gen ekspresyonuna sonuç olarak da, serotonin geri alımının azalmasına sebep olur. S aleli bazı araştırmalarda anksiyeteyle ilişkili kişilik özellikleri ile bağlantılı bulunmuştur (Lesch ve ark. 1996). Bu araştırmayı, S alelinin dürtüsel özellikler ve intihar davranışı ile ilişkisini inceleyen çalışmalar izlemiştir. Farklı etnik gruplarla yapılmış çalışmalarda, S alelinin tamamlanmış ve şiddet içeren intihar girişimleriyle (Courtet ve ark. 2004) ve intihar davranışının sık ve öldürücülüğüyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Campi-Azevedo ve ark. 2003).


5HTTLPR polimorfizmi ile impulsivite ve kompulsivitenin ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada; obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda S aleli daha düşük bulunurken, dürtüsel intihar davranışında bulunanlarda S aleli daha yüksek bulunmuştur (Baca-Garcia 2005). Bu sonuç S alelinin psikiyatrik bozukluklar açısından klinik tablonun tamamıyla değil, bazı belirtilerle daha fazla oranda ilişkili olduğunu düşündürmektedir. SERT geninin intihar davranışında ne gibi bir rolü olduğunu açıklamaya çalışan araştırmaların çelişkili sonuçlarına rağmen, bu konuya odaklanmış yeni çalışmalara devam edilmektedir. Bu konuda yapılan metaanalizlerin sonucunda S alelinin, intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar girişimleri ile ilişkili olduğu desteklenmiştir (Anguelova ve ark. 2003, Lin ve Tsai 2004). SNP çalışmalarının ardından daha ileri teknikler kullanılarak, SERT geninde DNA'nın daha büyük bloklar şeklinde tekrarlandığı uzun DNA baz tekrarı (VNTR-Variable number tandem repeats) polimorfizm çalışmaları yapılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında, psikotik ve bipolar hastalarda VNTR polimorfizmi ile intihar davranışı arasında herhangi bir ilişki saptanmazken (De Lucas ve ark. 2006, Lopez ve ark. 2006), en son yapılan bir çalışmada umut verici bir şekilde, hem SNP (5-HTTLPR polimorfizminin S aleli), hem de VNTR polimorfizmleri beyin SERT aktivitesi ile ilişkili bulunmuştur. Bu veri intihar girişiminde bulunanlarda SLC6A4 gen polimorfizmlerinin, SERT ekspresyonunu etkileyebileceğini göstermesi bakımından çok önemli bir bulgudur (Bah ve ark. 2008).


Serotonin reseptörleri


5-HT2A


Pek çok çalışma, intihar kurbanlarının beyninde prefrontal kortikal 5-HT2A bağlanmasında artış bulmuştur. Bu artışın, serotonerjik iletideki bir bozukluğa ikincil olarak gelişen ve genetik değişimlerin aracılık ettiği homeostatik bir yanıt olduğu düşünülmektedir (Carballo ve ark. 2008). Bu nedenle 5-HT2A gen ekspresyonundaki değişimler ve bu gene ait polimorfizmler araştırılmıştır. 5-HT2A reseptör geni 13. kromozomda (13q14-q21) bulunmaktadır ve bu aday genin psikiyatrik hastalıklarla ilişkili en sık T102C ve A-1438G polimorfizmleri saptanmıştır (Norton ve Owen 2005). Ancak bu polimorfizmlerin intihar davranışıyla ilişkisini araştıran çalışmalar çok çelişkilidir. Major depresyon hastalarında T102C polimorfizmi ile intihar düşüncesi arasında pozitif ilişkinin saptandığı (Du ve ark. 2000b), yine intihar girişiminde bulunanlarda bulunmayanlara göre hem T102C ve hem de A-1438G polimorfizminin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Arias ve ark. 2001). Ancak farklı tanı gruplarıyla yapılan diğer çalışmalarda ve metaanaliz sonuçlarında intihar davranışı ile T102C polimorfizmi (Ertuğrul ve ark. 2004, Khait ve ark. 2005 Arango ve ark. 2003, Anguelova ve ark. 2003) ve A-1438G polimorfizmi (Bonnier ve ark. 2002) arasında herhangi bir ilişki saptanamamıştır.


5-HT1A


Antidepresanların özellikle rafe çekirdeğindeki 5-HT1A reseptörlerini desensitize etmeleri ve böylece serotonin iletimini artırdıkları anlaşıldıktan sonra 5-HT1A reseptör geni depresif hastalar için aday gen olmuştur. Aslında 5-HT1A geni daha çok anksiyete ile ilgilidir. 5-HT1A reseptör geni ile ilgili en yaygın polimorfizm C- 1019G'dir (Wu ve Comings 1999). Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, major depresyon tanılı tamamlanmış intihar girişimi olan olgularda homozigot C-1019G alelinin kontrollere göre daha yüksek oranda bulunması ve bu polimorfizmin limbik ve kortikal alanlarda 5-HT1A reseptör ekspresyonunu arttırdığının saptanması (Lemonde ve ark. 2003) intihar davranışıyla ilgili olarak bu polimorfizmin önemine dikkatleri çekmişse de, başka bir çalışmada C-1019G polimorfizminin intihar davranışı ile ilişkisi gösterilememiştir (Huang ve ark. 2004a, Mann 2003).


5-HT1B ve diğer serotonin reseptör genleri


Hayvan modeli çalışmalarında 5-HT1B geninin intihar, agresyon, major depresyon, alkol ve madde kötüye kullanımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu reseptör sinir uçlarından serotonin salınımını inhibe eder yani somatodendritik otoreseptör olarak nöronal ateşlemeyi inhibe eder. 5-HT1B reseptörünün daha çok G861C ve daha nadir olan F124C polimorfizmi vardır (Nöthen ve ark. 1994). G861C aleli alkolizm ve antisosyal kişilik özellikleriyle (Lappalainen ve ark. 1998) ve alkol dışı madde kullanımıyla (Mann 2003) ilişkili bulunmuştur. Son yıllarda keşfedilen 161T polimorfizmi ile intihar davranışı arasında, şizofreni (Hong ve ark. 2004) depresyon hastalarında (Tsai ve ark. 2004) herhangi bir ilişki bulunamamıştır.


Diğer serotonin reseptörleriyle ilgili araştırmalar oldukça azdır. 5-HT2C (Stefulj ve ark. 2004), 5-HT6 (Okamura ve ark. 2005) ve 5-HT7 (Turecki ve ark. 2003) serotonin reseptörleri ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır. Özetle 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Ama 5-HT1B reseptörünün, özellikle alkolizm ve antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkisi nedeniyle yine de dürtüsellik, şiddet içeren intihar davranışı açısından daha detaylı bir şekilde araştırılması gerekmektedir.


Tirozin hidroksilaz geni


Nörotransmitter biyosentezinde hız kısıtlayıcı enzim olan tirozin hidroksilaz (TH) intihar çalışmalarında aday gen olarak araştırılmıştır. Ama bu konuda yapılmış az sayıda araştırma vardır. Bir çalışmada uyum bozukluğu tanılı intihar girişiminde bulunan hastalarda, TH-K3 alel polimorfizmi ile intihar davranışı ilişkili bulunmuştur (Persson ve ark. 1997). Tamamlanmış intihar girişimi olgularıyla yapılan bir çalışmada ise intihar davranışı ile bu genin polimorfizmleri ile arasında bir ilişki bulunamamıştır (Hattori ve ark. 2006). Yine başka bir çalışmada, DOPA dekarboksilaz ve tirozin hidroksilaz gen polimorfizmlerinin intihar davranışı ile ilişkisi araştırılmış; DOPA dekarboksilaz gen polimorfizmi, intihar davranışı ve agresyon ile ilişkili bulunurken, TH geni ile intihar davranışı arasında bir ilişki bulunamamıştır (Giegling ve ark. 2008).


Monoamin oksidaz A (MAO A)


Bu enzim monoaminlerin metobolizmasında anahtar rol oynayan mitokondrial membran enzimidir. MAO A geni X kromozomlarının kısa kolunda yer almaktadır ve cinsiyet bağlantılıdır. Araştırmalar bu enzim aktivitesinin, şiddet davranışı ile ilişkili olduğu yönündedir. Erkeklerde görülen daha agresif ve dürtüsel intihar girişimlerinin MAO polimorfizmine ikincil olarak gelişebileceği düşünülmektedir (Du ve ark. 2002). Bu enzime ait çeşitli polimorfizmler tanımlanmıştır; bunlardan en yaygını, MAOA-uVNTR polimorfizmidir (Sabol ve ark. 1998). MAOA-uVNTR polimorfizmi, sağlıklı erkeklerde dürtüsel agresyonla ilişkili bulunurken (Manuck ve ark. 2000), takip eden bir çalışmada bu sonuç bulunamamıştır (Garpenstrand ve ark. 2002). MAOA-uVNTR polimorfizminin erkeklerde çocukluk çağı cinsel ve fiziksel kötüye kullanımla ve dürtüsellikle ilişkili olduğu düşünülmektedir (Huang ve ark. 2004b). Yine bu polimorfizmin düşük BOS 5-HIAA düzeyi, bipolar bozukluk, major depresyon, alkolizm, dürtüsel agresyon, antisosyal kişilik özelikleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Williams ve ark. 2003, Mann 2003, Hattori ve ark. 2005).


Katekol-O-Metil-Transferaz (COMT)


COMT, temel olarak monoaminlerin yıkımından sorumlu enzimdir. COMT geni, 22q11 kromozomu üzerinde en yaygın olarak; 108/158 pozisyonunda Val ve Met değişimi sonucu H (yüksek aktivite ) ve L (düşük aktivite) alelleri olan iki polimorfizme sahiptir. Val/Val genotipi en yüksek enzim aktivitesini sağlarken, Met/Met genotipi en düşük enzim aktivitesini sağlamaktadır (Lachman ve ark. 1996). Bugüne kadar yapılan çalışmalar sonucunda, bu enzim polimorfizmi ile psikiyatrik tanılar arasında kesin bir ilişkiden bahsetmek zor olsa da hastalık grupları içinde kimi fenotiplerle COMT polimorfizmi arasında bazı ilişkiler saptanmıştır: L aleli ile şiddet, intihar davranışı arasında bir ilişki bulan araştırmaların (Rujescu ve ark. 2003b, Ono ve ark. 2004) yanı sıra, ilişki bulamayan araştırmalar da (Liou ve ark. 2001) mevcuttur. Şiddet davranışının bu enzimle olan ilişkisi; bu enzim gen polimorfizmi ile kişilik özelliklerinin ilişkisinin araştırılmasına yol açmıştır. Son olarak yapılmış bazı çalışmalarda zarardan kaçınma gibi kişilik özellikleri ve öfke ile L aleli ilişkili bulunmuştur (Hashimato ve ark. 2007, Rujescu ve ark. 2003b, Baud ve ark. 2007). Şimdilik COMT geni polimorfizmi ile ilgili sonuçlar, bu genin intihara yatkınlıktan ziyade, intihar davranışının fenotipini etkileyebileceği yönündedir ve intihar davranışı, öfke ve kişilik özellikleri arasındaki ilişkinin daha net bir biçimde ortaya konması gereklidir.


Dopaminerjik sistem ve diğerleri


Dopamin reseptörü daha çok alkolizm ile bağlantılı bulunmuştur. D4 reseptörünün (DRD4) VNTR polimorfizmi ile yenilik-heyecan arayışı gibi bazı kişilik özellikleri arasında bir ilişkinin bulunmasının (Ebstein ve ark. 1996) ardından diğer çalışmalar yapılmışsa da, intihar davranışıyla ilgili pozitif sonuçlar elde edilememiştir (Kluger ve ark. 2002, Munafò ve ark. 2003).


GABA


Postmortem araştırmalar, intihar kurbanlarının bazı korteks alanlarında GABA reseptörünün alt grupları olan GABA alfa 1 and GABA beta 3 reseptörlerinde aktivite artışı saptamıştır. Bu araştırma sonuçlarına dayanarak GABA reseptör alt gruplarının intihar davranışında biyolojik bir gösterge olabileceği düşünülmüştür (Choudary ve ark. 2005).


Kolesistokinin


Kolesistokinin ile ilgili olarak en yaygın saptanan polimorfizm CCK-196G/A'dır. İntihar kurbanlarında bu polimorfizm araştırılmış, erkek cinsiyette intiharla ilişkili bulunmuştur (Shindo ve ark. 2005).


Nörotrofinler


Son yıllarda beyinde nöron devamlılığı ve sinaptik plastisitede önemli rol oynayan nörotrofinlerin intihar ile ilişkisini araştıran çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Nörotrofinler içinde hakkında en çok bilgiye sahip olduğumuz beyin kaynaklı nörotrofik faktör (brain -derived neurotrophic factor-BDNF) (Huang ve Reichardt 2001). Postmortem bir çalışmada, intihar kurbanlarının prefrontal korteks ve hipokampuslarında BDNF mRNA düzeyinde bir azalma olduğu saptanmıştır(Dwivedi ve ark. 2003). Aday gen çalışmalarında ise sonuçlar kesinlik taşımamaktadır. BDNF'nin en yaygın polimorfizmi; Val66Met polimorfizmi bipolar ve unipolar hastalarda intihar davranışı ile ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve bir ilişki saptanamamıştır (Hong ve ark. 2003). Daha sonra yapılan bir çalışmada, çocukluk çağı travma öyküsü olan yetişkin bireylerde şiddet içeren intihar girişimi ile BDNF- Val66Met polimorfizmi ilişkili bulunmuştur (Perroud et al. 2008). Araştırmacıların genel kanısı nörogenezisin intihar etiyopatogenezinde rol oynabileceğidir. Ama kesin veriler için bu konuyla ilgili yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.


Endokanabinoid sistem


Endokanabinoidler (EC) santral sinir sisteminde özellikle serebral korteks, bazal ganglionlar ve limbik yapılarda yer alan amid, ester ve doymamış yağ asitlerinden oluşan ve kanabinoid reseptörleri aracılığıyla aktivasyon gösteren maddelerdir (Mechoulam ve ark. 1991). Bilinen reseptörleri; kanabinoid 1 (CB1) ve kanabinoid 2 (CB2)'dir. CB2, daha çok periferik yapılarda yer alıp, immun sistemle ilişkilidir. CB1 ise, daha çok beyinde bulunmaktadır ve G protein ile ilişkilidir. EC, CB1 reseptörleri aracılığıyla çeşitli nörotransmitterlerin salınımını düzenler (Matias ve ark. 2006). Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının dorsolateral prefrontal kortekslerinde kontrol grubuna göre, CB1 yoğunluğundaki artış ve CB1 reseptörünün aktive ettiği G protein aktivasyonunda artış endokanabinoid sistemin intihar davranışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür (Hungund ve ark. 2004). Benzer bir sonucun alkol bağımlısı olan intihar kurbanlarında da görülmüş olması bu konuya ilgiyi artırmıştır (Vinod ve ark. 2005). CB1 reseptörlerinin ve EC düzeyinin yükselmesinin patofizyolojisi netliğe kavuşmamıştır. Major depresyon tanısı alan intihar kurbanlarının prefrontal kortekslerinde, hücre içi ileti sistemlerinden biri olan siklik AMP döngüsünde anormallikler olduğu (Dwivedi ve ark. 2004) ve bu döngüdeki değişikliğin CB1 yoğunluğundaki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. CB1 artışı, G proteinini aktive etmekte ve bu döngünün önemli enzimlerinden biri olan adenilsiklaz inhibisyonuna yol açarak bazı anormalliklere sebep olmaktadır (Vinod ve Hungund 2006).


SONUÇ


Günümüzde modern teknikler kullanılarak yapılan polimorfizm çalışmaları, intihar davranışının moleküler temellerinin anlaşılmasında önemli katkılar sağlamış olmakla birlikte; bugün için kesin sonuçlar olarak değerlendirilemezler. Aslında psikopatolojilerin genetiğinin anlaşılmasındaki kimi güçlüklerin intihar davranışı için de geçerli olduğunu söylemek mümkündür: İntihar davranışını klinik olarak tanımlama güçlüğü, kalıtım biçiminin karmaşıklığı, intihar davranışında etkili çevresel etkenlerin rolünün yeterince anlaşılamamış olması, gen ekspresyonunu tamamen değiştirebilecek epigenetik değişikliklerin tanımlanmamış olmaları ve genetik araştırmaların yöntemsel sınırlılıkları gibi nedenler bilimsel verilerin değerlendirilmesini güçleştirmektedir (Atabey ve ark. 2004). Elimizdeki verilerle intihar davranışıyla ilgili olarak söylebildiklerimiz sınırlı olsa da, yeni araştırmalar intihar davranışının kalıtsal boyutuyla ilgili olarak her geçen gün ufkumuzu genişletmektedir. Artık intihar davranışının psikopatolojilerden ve psikolojik stresörlerden bağımsız bir şekilde kuşaklar arasında aktarıldığını biliyoruz. Psikopatolojilerin, olumsuz yaşam olayları gibi çevresel etkenlerin ancak yatkın bireylerde intihar davranışıyla sonuçlanabileceğini söylemek mümkündür. Öfke, dürtüsellik gibi bazı ara fenotiplerin temelindeki genetik mekanizmaların intihar davranışıyla bağlantılarının gösterilmesi yapısal yatkınlık kavramına yeni bir boyut kazandırmıştır.


İntiharla ilgili en önemli nörokimyasal bulgular serotonerjik sisteme ait bulgulardır: Son yıllarda keşfedilen TPH2 geni ve intihar davranışı arasındaki ilişkiyi sorgulayan çalışmalar oldukça günceldir. SERT geni ile ilgili olarak S alelinin intihar davranışı ile özellikle de şiddet içeren intihar davranışı ile ilgili olduğu saptanmıştır. 5-HT2A reseptörü ile ilgili bazı pozitif sonuçlara karşın genelde serotonin reseptörleri ve intihar davranışı arasında bir ilişki elde edilememiş gibi görünmektedir. Nörotransmitterlerin yıkımından sorumlu enzimlere dair ilginç sonuçlar vardır: Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, MAO A'ın özellikle erkek cinsiyetin intihar davranışının fenotipi hakkında bilgi verdiğini göstermektedir ayrıca yine bu enzimle ilgili veriler, dürtüsellik, şiddet, antisosyal kişilik özellikleri gibi ara fenotiplerin intihar davranışıyla ilişkisine ışık tutmaktadır. COMT geni de intihar, öfke, dürtüsellik kavramları arasında bir bağlantıya işaret etmektedir. BDNF, endokanabinoid sistem çalışmaları hücre içi ileti sistemlerine dair bazı değişikliklerin varlığını göstermektedir. Sonuç olarak, henüz bütün bu biyolojik değişimlere dair verilerin ne anlama geldiği çok net olmasa da, intihar davranışı gibi karmaşık bir durumun anlaşılabilmesinde çok önemli ipuçları elde edilmiştir.


KAYNAKLAR
Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G ve ark. (2003) A systematic review of association studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter: I. Affective disorders. Mol Psychiatry, 8: 574-591.
Arango V, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2003) Genetics of the serotonergic system in suicidal behavior. J Psychiatr Res, 37(5):375-86.
Arias B, Gasto C, Catalan R ve ark. (2001) The 5-HT(2A) receptor gene 102T/C polymorphism is associated with suicidal behavior in depressed patients. ** J Med Genet, 105: 801-804.
Atabey N, Eresen Ç, Sakızlı M ve ark. (2004) Psikiyatrik genetik araştırmalarda kullanılabilecek genetik yöntemler: IV-B. İnsan Genomu projesi ve psikiyatri genetiği. 3P dergisi, (Ek.1)50-62.
Baca-García E, Salgado BR, Segal HD ve ark. (2005) A pilot genetic study of the continuum between compulsivity and impulsivity in females: the serotonin transporter promoter polymorphism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(5):713-7.
Bach-Mizrachi H, Underwood MD, Kassir SA ve ark. (2006) Neuronal tryptophan hydroxylase mRNA expression in the human dorsal and median raphe nuclei: Major depression and suicide. Neuropsychopharmacology, 31:814-824.
Baud P, Courtet P, Perroud N ve ark. (2007) Catechol-O-methyltransferase polymorphism (COMT) in suicide attempters: A possible gender effect on anger traits. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 144:1042-7.
Bah J, Lindström M, Westberg L ve ark. (2008) Serotonin transporter gene polymorphisms: Effect on serotonin transporter availability in the brain of suicide attempters. Psychiatry Res, 15;162(3):221-9.
Bellivier F, Chaste P, Malafosse A ve ark. (2004) Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: a meta-analysis. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 124(1):87-91.
Bondy B, Buettner A, Zill P ve ark. (2006) Genetics of suicide. Mol Psychiatry, 11(4):336-51.
Bonnier B, Gorwood P, Hamon M ve ark. (2002) Association of 5-HT(2A) receptor gene polymorphism with major affective disorders: the case of a subgroup of bipolar disorder with low suicide risk. Biol Psychiatry, 51:762-765.
Brent DA, Oquendo M, Birmaher B ve ark. (2003) Peripubertal suicide attempts in offspring of suicide attempters with siblings concordant for suicidal behavior.** J Psychiatry, 160:1486-93.
Brent DA, Mann JJ (2005) Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. ** J Med Genet C Semin Med Genet, 133C:13-24.
Campi-Azevedo AC, Boson W, De ML ve ark. (2003) Association of the serotonin transporter promoter polymorphism with suicidal behavior. Mol Psychiatry, 8: 899-900.
Carballo JJ, Akamnonu CP, Oquendo MA ve ark. (2008) Neurobiology of Suicidal Behavior. An Integration of Biological and Clinical Findings Archives of Suicide Research, 12:93-110.
Choudary PV, Molnar M, Evans SJ ve ark. (2005) Altered cortical glutamatergic and GABAergic signal transmission with glial involvement in depression. Proc Natl Acad Sci, 25;102(43):15653-8.
Courtet P, Picot MC, Bellivier F ve ark. (2004) Serotonin transporter gene may be involved in short-term risk of subsequent suicide attempts. Biol Psychiatry, 55:46-51.
De Lucas V, Mueller DJ, Tharmalingam S ve ark. (2004) Analysis of the novel TPH2 gene in bipolar disorder and suicidality. Molecular Psychiatry, 9:896-897.
De Lucas V, Zai G, Tharmalingam S ve ark. (2006) Association study between the novel functional polymorphism of the serotonin transporter gene and suicidal behaviour in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol, 16(4):268-71.
Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2000a) Tryptophan hydroxylase gene 218A/C polymorphism is not associated with depressed suicide. Int J Neuropsychopharmacol, 3:215-220.
Du L, Bakish D, Lapierre YD ve ark. (2000b) Association of polymorphism of serotonin 2A receptor gene with suicidal ideation in major depressive disorder. ** J Med Genet Neuropsychiatric Genet, 96: 56-60.
Du L, Faludi G, Palkovits M ve ark. (2002) High activity-related allele of MAO-A gene associated with depressed suicide in males. Neuroreport, 13: 1195-1198.
Dwivedi Y, Rizavi HS, Conley RR ve ark. (2003) Altered gene expression of brain-derived neurotrophic factor and receptor tyrosine kinase B in postmortem brain of suicide subjects. Arch Gen Psychiatry, :804-15.
Dwivedi Y, Rizavi HS, Shukla PK ve ark. (2004) Protein kinase A in postmortem brain of depressed suicide victims: altered expression of specific regulatory and catalytic subunits. Biol Psychiatry, 55(3):234-43.
Ebstein RP, Novick O, Umansky R ve ark. (1996) Dopamine D4 receptor (D4DR) exon III polymorphism associated with the human personality trait of Novelty Seeking. Nat Genet, 12(1):78-80.
Egeland JA, Sussex JN (1985) Suicide and family loading for affective disorders. 1: JAMA, 16;254(7):915-8.
Ertugrul A, Kennedy JL, Masellis M ve ark. (2004) No association of the T102C polymorphism of the serotonin 2A receptor gene (HTR2A) with suicidality in schizophrenia. Schizophr Res, 69: 301-305.
Garpenstrand H, Norton N, Damberg M ve ark. (2002) A regulatory monoamine oxidase a promoter polymorphism and personality traits. Neuropsychobiology, 46(4):190-3.
Giegling I, Moreno-De-Luca D, Rujescu D ve ark. (2008) Dopa decarboxylase and tyrosine hydroxylase gene variants in suicidal behavior. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 147(3):308-15.
Glowinski AL, Bucholz KK, Nelson EC ve ark. (2001) Suicide attempts in an adolescent female twin sample.J ** Acad Child Adolesc Psychiatr, 40(11):1300-7.
Hashimoto R, Noguchi H, Hori H ve ark. (2007) A possible association between the Val158Met polymorphism of the catechol-O-methyl transferase gene and the personality trait of harm avoidance in Japanese healthy subjects. Neurosci Lett, 428(1):17-20.
Hattori E, Liu C, Zhu H ve ark. (2005) Genetic tests of biologic systems in affective disorders. Mol Psychiatry, 10: 719-740.
Hattori H, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2006) No evidence of an association between tyrosine hydroxylase gene polymorphisms and suicide victims. Kobe J Med Sci, 52:195-200.
Hong CJ, Huo SJ, Yen FC ve ark. (2003) Association study of a brain-derived neurotrophic-factor genetic polymorphism and mood disorders, age of onset and suicidal behavior. Neuropsychobiology, 48: 186-189.
Hong CJ, Pan GM, Tsai SJ ve ark. (2004) Association study of onset age, attempted suicide, aggressive behavior, and schizophrenia with a serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism. Neuropsychobiology, 49: 1-4.
Huang EJ, Reichardt LF (2001) Neurotrophins: roles in neuronal development and function. Annu Rev Neurosci, 24:677-736.
Huang YY, Battistuzzi C, Oquendo MA ve ark. (2004a) Human 5-HT1A receptor C_(1019)G polymorphism and psychopathology. Int J Neuropsychopharmacol, 7: 441-451.
Huang YY, Cate SP, Battistuzzi C ve ark. (2004b) An association between a functional polymorphism in the monoamine oxidase a gene promoter, impulsive traits and early abuse experiences. Neuropsychopharmacology, 29: 1498-1505.
Hungund BL, Vinod KY, Kassir SA ve ark. (2004) Upregulation of CB1 receptors andagonist-stimulated [35S]GTPgammaS binding in the prefrontal cortex of depressed suicide victims. Mol Psychiatry, 9(2):184-190.
Joiner TE Jr, Brown JS, Wingate LR ve ark. (2005) The psychology and neurobiology of suicidal behavior. Annu Rev Psychol, 56:287-314.
Qin P, Agerbo E, Mortensen PB ve ark. (1981) Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997.
Khait VD, Huang YY, Zalsman G ve ark. (2005) Association of serotonin 5-HT2A receptor binding and the T102C polymorphism in depressed and healthy Caucasian subjects. Neuropsychopharmacology, 30(1):166-172.
Kluger AN, Siegfried Z, Ebstein RP ve ark. (2002) A meta-analysis of the association between DRD4 polymorphism and novelty seeking. Mol Psychiatry, 7(7):712-7.
Lachman HM, Papolos DF, Saito T ve ark. (1996) Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics: description of a functional polymorphism and its potential application to neuropsychiatric disorders. Pharmacogenetics, 6(3):243-50.
Lalovic A, Turecki G (2002) Meta-analysis of the association between tryptophan hydroxylase and suicidal behavior. ** J Med Genet, 114(5):533-40.
Lappalainen J, Long JC, Eggert M ve ark. (1998) Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5-HT1B receptor gene in 2 populations. Arch Gen Psychiatry, 55(11):989-94.
Lemonde S, Turecki G, Bakish D ve ark. (2003) Impaired repression at a 5-hydroxytryptamine 1A receptor gene polymorphism associated with major depression and suicide. J Neurosci, 23(25):8788-99.
Lesch KP, Bengel D, Heils A ve ark. (1996) Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science, 274: 1527-1531.
Lin PY, Tsai G (2004) Association between serotonin transporter gene promoter polymorphism and suicide: results of a meta-analysis. Biol Psychiatry, 55: 1023-1030.
Liou YJ, Tsai SJ, Hong CJ ve ark. (2001) Association analysis of a functional catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in schizophrenic patients in Taiwan. Neuropsychobiology, 43: 11-14.
Lopez de Lara C, Dumais A, Rouleau G ve ark. (2006) STin2 variant and family history of suicide as significant predictors of suicide completion in major depression. Biol Psychiatry, 15;59(2):114-20.
Mann JJ, Huang YY, Underwood MD ve ark. (2000) A serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major depression and suicide. Arch Gen Psychiatry, 57:729-38.
Mann JJ (2003) Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci, 4: 819-828.
Mann JJ, Currier D, Murphy L ve ark. (2008) No association between a TPH2 promoter polymorphism and mood disorders or monoamine turnover. J Affect Disord, 106(1-2):117-21.
Manuck SB, Flory JD, Ferrell RE ve ark. (2000) A regulatory polymorphism of the monoamine oxidase-A gene may be associated with variability in aggression, impulsivity, and central nervous system serotonergic responsivity. Psychiatry Res, 95: 9-23.
Matias I, Bisogno T, Di Marzo V ve ark. (2006) Endogenous cannabinoids in the brain and peripheral tissues: regulation of their levels and control of food intake. Int J Obes (Lond), 30 Suppl 17-S12.
McGuffin P, Marusic A, Farmer A ve ark. (2001) What can psychiatric genetics offer suicidology? Crisis, 22: 61-65.
Mechoulam R, Devane WA, Breuer A ve ark. (1991) A random walk through a cannabis field. Pharmacol Biochem Behav, 40(3):461-4.
Mitterauer B, Leibetseder M, Pritz WF ve ark. (1988) Comparisons of psychopathological phenomena of 422 manic-depressive patients with suicide-positive and suicide-negative family history. Acta Psychiatr Scand, 77(4):438-42.
Munafò MR, Clark TG, Moore LR ve ark. (2003) Genetic polymorphisms and personality in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry, 8(5):471-84.
Nielsen DA, Virkkunen M, Lappalainen J ve ark. (1998) A tryptophan hydroxylase gene marker for suicidality and alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 55(7): 593-602.
Norton N, Owen MJ (2005) HTR2A: association and expression studies in neuropsychiatric genetics. Ann Med, 37: 121-129.
Nöthen MM, Erdmann J, Shimron-Abarbanell D ve ark. (1994) Identification of genetic variation in the human serotonin 1Db receptor gene. Biochem Biophys Res Commun, 205:1194-1200.
Ohtani M, Shindo S, Yoshioka N ve ark. (2004) Polymorphisms of the tryptophan hydroxylase gene and serotonin 1A receptor gene in suicide victims among Japanese. Tohoku J Exp Med, 202: 123-133.
Okamura K, Shirakawa O, Nishiguchi N ve ark. (2005) Lack of an association between 5-HT receptor gene polymorphisms and suicide victims. Psychiatry Clin Neurosci, 59: 345-349.
Ono H, Shirakawa O, Nushida H ve ark. (2004) Association between catechol-O-methyltransferase functional polymorphism and male suicide completers. Neuropsychopharmacology, 29: 1374-1377.
Perroud N, Courtet P, Vincze I ve ark. (2008) Interaction between BDNF Val66Met and childhood trauma on adult's violent suicide attempt.Genes Brain Behav, 7(3):314-22.
Persson ML, Wasserman D, Geijer T ve ark. (1997) Tyrosine hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res, 72: 73-80.
Roy A, Segal NL, Centerwall BS ve ark. (1991) Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry, 48(1):29-32.
Roy A, Segal NL, Sarchiapone M ve ark. (1995) Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. ** J Psychiatry, 152: 1075-1076.
Roy A, Rylander G, Forslund K ve ark. (2001) Excess tryptophan hydroxylase 17 779C allele in surviving cotwins of monozygotic twin suicide victims. Neuropsychobiology, 43: 233-236.
Roy A, Segal NL (2001) Suicidal behavior in twins: a replication. J Affect Disord, 66(1):71-4.
Rujescu D, Giegling I, Sato T ve ark. (2003a) Genetic variations in tryptophan hydroxylase in suicidal behavior: analysis and meta-analysis. Biol Psychiatry, 54(4):465-73.
Rujescu D, Giegling I, Gietl A ve ark. (2003b) A functional single nucleotide polymorphism (V158M) in the COMT gene is associated with aggressive personality traits. Biol Psychiatry, 54(1):34-9.
Runeson B, Asberg M (2003) Family history of suicide among suicide victims. ** J Psychiatry, 160:1525-6.
Sabol SZ, Hu S, Hamer D ve ark. (1998) A functional polymorphism in the monoamine oxidase A gene promoter. Hum Genet, 103: 273-279.
Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D ve ark. (1979) A family study of suicide. Prevention and treatment of affective disorders. M Schou (Ed), Orlando: Academic press, s. 278-287.
Shindo S, Yoshioka N (2005) Polymorphisms of the cholecystokinin gene promoter region in suicide victims in Japan. Forensic Sci Int, 150: 85-90.
Souery D, Van Gestel S, Massat I ve ark. (2001) Tryptophan hydroxylase polymorphism and suicidality in unipolar and bipolar affective disorders: a multicenter association study. Biol Psychiatry, 49(5):405-9.
Statham DJ, Heath AC, Madden PA ve ark. (1998) Suicidal behaviour: an epidemiological and genetic study. Psychol Med, 28(4):839-55.
Stefulj J, Buttner A, Kubat M ve ark. (2004) 5HT-2C receptor polymorphism in suicide victims. Association studies in German and Slavic populations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 254: 224-227.
Stefulj J, Kubat M, Balija M ve ark. (2005) Variability of the tryptophan hydroxylase gene: study in victims of violent suicide. Psychiatry Res, 134: 67-73.
Tsai SJ, Hong CJ, Yu YW ve ark. ( 2004) Association study of serotonin 1B receptor (A-161T) genetic polymorphism and suicidal behaviors and response to fluoxetine in major depressive disorder. Neuropsychobiology, 50: 235-238.
Tsuang MT (1983) Risk of suicide in the relatives of schizophrenics, manics, depressives, and controls. J Clin Psychiatry, 44(11):396-7.
Turecki G, Sequeira A, Gingras Y ve ark. (2003) Suicide and serotonin: study of variation at seven serotonin receptor genes in suicide completers. ** J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 118: 36-40.
Vinod KY, Arango V, Xie S ve ark. (2005) Elevated levels of endocannabinoids and CB1 receptor-mediated G-protein signaling in the prefrontal cortex of alcoholic suicide victims. Biol Psychiatry, 57(5):480-6.
Vinod KY, Hungund BL (2006) Role of the endocannabinoid system in depression and suicide. Trends Pharmacol Sci, 27(10):539-45.
Walther DJ, Peter JU, Bashammakh S ve ark. (2003) Synthesis of serotonin by a second tryptophan hydroxylase isoform. Science, 299: 76.
Wu S, Comings DE (1999) A common C-1018G polymorphism in the human 5-HT1A receptor gene.: Psychiatr Genet, 9(2):105-6.
Wender PH, Kety SS, Rosenthal D ve ark. (1986) Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of adopted individuals with affective disorders. Arch Gen Psychiatry, 43(10):923-9.
Williams RB, Marchuk DA, Gadde KM ve ark. (2003) Serotonin-related gene polymorphisms and central nervous system serotonin function. Neuropsychopharmacology, 28: 533-541.
Zill P, Buttner A, Eisenmenger W ve ark. (2007) Analysis of tryptophan hydroxylase I and II mRNA expression in the human brain: A post-mortem study. J Psychiatr Res, 41(1-2):168-73.



Cevap Yaz
acebook yorumları
paneli aç